Cette partie ne concerne que les bnficiaires
des anciens rgimes de remboursement
HOSPITALISATION
Prire joindre le rapport mdical et une facture dtaille
DATE CODE
DATE SORTIE MONTANT CACHET ET SIGNATURE
ENTREE ETABLISSEMENT
BULLETIN DE REMBOURSEMENT
DES FRAIS DE SOINS
CONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRES A REMPLIR PAR LASSURE SOCIAL
Il est indispensable dindiquer la dent traite, de dsigner les actes pratiqus en se rfrant aux codes et cotations de
la nomenclature officielle IDENTIFIANT
COTA HONORAI CODE du professionnel CACHET ET
DATE DENT CODE ACTE UNIQUE
TION RES de sant SIGNATURE
Rgime complmentaire : :
Compagnie dassurance
ou Mutuelle
Lassur social
Prnom : ................................................................................................................................ :
11 21
12 22 Nom : .................................................................................................................................... :
13 23
14 24
15 25 52
51 61
62
Adresse : ............................................................................................................................. :
16 26 63
53
17 27 54
.......................................................................................................................................................
64
18 28 55 65
Code postal : ................................ : .............................................................................
D G D G
48 38 85 75
47 37 84 74
73
Le malade
46 36 83
45 35 82 72
81 71
44 34 (**) (*)
43
33 Lascendant (**) Lenfant (*) Le conjoint Lassur social
42 41 31 32
(*) 1er Enfant = 01 ; 2me = 02 ; 3me = 03 etc ... 03 = 02 = 01 = )*(
PROTHESES DENTAIRES (**) Le Pre = 01 ; La Mre = 02 02 = 1 = )**(
COTA HONORAI CODE du professionnel CACHET ET
DATE DENTS CODE ACTE
TION RES de sant SIGNATURE PRENOM :............................................................................................................................... :
NOM :.................................................................................................................................... :
DATE DE NAISSANCE : .................................................................................................. :
ACTES PARAMEDICAUX SIGNATURE DE LASSURE
COTA HONORAI CODE du professionnel CACHET ET
DATE CODE ACTE
TION RES de sant SIGNATURE
Trs important : veuillez dposer ce :
formulaire au centre rgional ou local le .
plus proche de votre domicile.
ACCOUCHEMENT
A REMPLIR PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTE Joindre obligatoirement lextrait de naissance du nouveau n
CODE CODE
DATE FORFAIT CACHET ET SIGNATURE
Soins effectus ou Prescrits dans le cadre de : HOSPITALISATION clinique
APCI Suivi de la grossesse Autres
Date prvue
daccouchement __ __ / __ __ / __ __ __ __
PHARMACIE
NOM ET PRENOM DU MALADE : ................ DATE CODE du professionnel
MONTANT CACHET ET SIGNATURE
(de dispensation) de sant
CONSULTATIONS ET VISITES
DESIGN CODE du professionnel
DATE HONORAIRES CACHET ET SIGNATURE
ATION de sant
ACTES MEDICAUX
Joindre obligatoirement la prescription prcisant lacte effectu
COTA HONORAI CODE du professionnel CACHET ET
DATE CODE ACTE
TION RES de sant SIGNATURE
BIOLOGIE
CODE du professionnel
DATE MONTANT CACHET ET SIGNATURE
de sant
) Ce bulletin doit tre rempli soigneusement et avec la plus grande prcision.
.(
) Ce bulletin ne peut servir que pour un seul malade.
) Toute fraude ou fausse dclaration est passible des poursuites judiciaires et des sanctions .(
prvues par la rglementation en vigueur. .(
