IMAGERIE DE LA
PROSTATE
Dr Mélanie Chiaradia
Dr Mohamed Bouanane
CHU Henri Mondor
Généralités
Anatomie zonale de Mc Neal
• Evolution de la structure
de la prostate avec l’âge
• Zone périphérique
• Prédominante chez le sujet
jeune
• Zone transitionnelle
• S’hypertrophie avec l’âge
• Stroma fibromusculaire
antérieur
• Zone centrale
• Glandes périurétrales
Généralités
• Aspect de la prostate en imagerie
• Variable avec l’âge
• Sujet jeune :
• Homogène
• Différenciation zonale moins marquée en T1 et T2
• ZP et ZC de même signal
• ZT représente 5% de la prostate
• SFMA et glandes périurétrale en franc hyposignal T2
Généralités
• Modifications induites par le
développement de l’HBP
• ZP refoulée en arrière voire laminée, en
hypersignal T2
• ZT + glandes périurétrales :
hétérogène, multinodulaire
• Signal variant suivant la composition
histologique des lésions :
• Nodule en hyposignal : conjonctif, musculaire
ou mixte
• Nodule en hypersignal : dilatations
glandulaires
• ZC : souvent incorporée dans la ZT lors
de la pousse de l’HBP
• Discret hyposignal T2, symétrique de la
base jusqu’au veru montanum
• Discrete restriction de diffusion
• SFMA : hyposignal T2 homogène.
CANCER DE LA PROSTATE
Généralités
• Cancer de la prostate :
• Le plus fréquent chez l’homme
• 2ème cause de mortalité
• Problématique de sur-diagnostic et sur-traitement
• Intérêt de l’IRM
• Patient à risque élevé (Gleason > 7 ou PSA>20 ou stade clinique T2c) =
IRM en bilan d’extension locorégionale
• Patient à risque intermédiaire (Gleason =7 ou PSA entre 10 et 20 ou
stade clinique T2c) = IRM pour ne pas rater un T3
• Patient à faible risque (Gleason ≤6, <33% de biopsie +, T1c ou T2a) =
pas d’IRM sauf si surveillance active
IRM prostatique
• Examen standardisé
• CR standardisé
• PIRADS v2
PIRADS v2
• 14 études
• PIRADS 1.0 Se 73% - Sp 75%
• PIRADS 2.0 (séquence
dominante) Se 82% - Sp 82%
• 21 études – 3857 patients
• PIRADS v1 : Se 88% (80-93%),
Sp 73% (47-89%)
• PIRADS v2 : Se 95% (85-98%),
Sp 73% (36-94%)
IRM de prostate
• Préparation du patient
• Antispasmodique : limiter les artéfacts dus au péristaltisme rectal
• 6 à 8 semaines après biopsies : limiter les artéfacts hémorragiques
• Décubitus dorsal
• Durée de l’examen entre 20 et 30 minutes
IRM de prostate : technique
• IRM 3T de préférence
• +/- antenne endorectale
• Séquence T2 TSE :
• Champ de vue : 12 – 20 cm (prostate + VS)
• Épaisseur de coupe 3 mm
• 2 plans au minimum
• Même plan de coupe pour la DWI et la DCE
• Ou séquence 3D T2 isotropique
Polanec SH et al. Eur Radiol 2017
T
2
Extension extra prostatique :
- Asymétrie ou invasion des bandelettes neurovasculaires
- Bombement capsulaire
- Aspect interrompu ou spiculé de la capsule
- Comblement de l’angle recto-prostatique
- Contact de la tumeur avec la capsule > 1 cm
- Franchissement capsulaire avec tumeur dans la graisse
périprostatique ou dans la vessie
PIRADS 2
PIRADS 3
PIRADS 5
PIRADS 2
PIRADS 5
• Séquence axiale diffusion
• Valeur de b ≥ 1400 s/mm2 (acquise ou calculée)
• pas de b0 mais b entre 50 et 100 s/mm2
• Calcul de l’ADC
• Épaisseur de coupe ≤ 4 mm
• FOV : 16 – 22 cm
D
W
I
PIRADS 4
• Séquence de perfusion
• Echo de gradient T1
• Avec saturation du signal de la graisse
• Sans et après injection dynamique de gadolinium
• Épaisseur de coupe : 3 mm
• Résolution temporelle < 15 s (<7s +++) – temps total d’observation
≥ 2 min
D
C
E
CR standardisé
• Renseignements cliniques :
• Indication
• Calcul de la densité du PSA
• Résultat du TR/ des biopsies
• Technique
• Résultats
• Taille de la prostate
• Analyse zone par zone
• Localisation précise de l’anomalie
• Score PIRADS et extension extra prostatique
• Conclusion
Adénocarcinome de prostate Gleason 9 (4+5)
Patient de 66 ans, adénocarcinome Gleason 7 (3+4)
ZONE PÉRIPHÉRIQUE
SCORE DWI SCORE PIRADS
Pas d’anomalie sur la diffusion et
1 l’ADC 1
Discrète restriction de l’ADC sans
2 lésion focale 2
3 Discrète restriction de l’ADC et - 3
discret ou isosignal en diffusion DCE
+
Restriction de l’ADC et
4 hypersignal franc en diffusion 4
5 Idem 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP 5
PIRADS 2
Biopsies ciblées -
PIRADS 5
Gleason 7
ZONE TRANSITIONNELLE
SCORE T2 SCORE PIRADS
1 Signal intermédiaire homogène 1
Nodule hétérogène ou hypointense,
2 bien circoncrit, encapsulé 2
3 Lésion hétérogène avec marge ≤4 3
indistincte DWI
5
Lésion lenticulaire ou non
4 circonscrite modérément 4
hypointense
5 Idem que 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP 5
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA
PROSTATE
Symptomatologie du bas appareil urinaire
• De la phase de remplissage (signes irritatifs) : pollakiurie,
nycturie, urgenturie, incontinence
• De la phase mictionnelle (signes obstructifs) :
nécessité de pousser, jet faible, interruption du jet, attente
pré mictionnelle
• De la phase post mictionnelle : gouttes retardataires,
sensation de vidange incomplète
• Etiologie multifactorielle
Symptomatologie du bas appareil urinaire
Multi factorielle
HBP : association de SBAU et d’augmentation de volume de la prostate
HBP
• Augmentation du volume de la prostate
• Dès l’âge de 30 ans
• 8% des hommes de 40 ans
• 50% des hommes de 60 ans
• 90% à 90 ans
• Complications sévères :
• Rétention d’urine
• Hydronéphrose
• Infections urinaires récidivantes
• Calculs vésicaux
• Hématurie macroscopique
• Insuffisance rénale
HBP : traitements
EMBOLISATION?
Alpha Bloquants
Phytothérapie
Inhibiteur de la 5 Chirurgie /
surveillance alpha réductase Prostiva laser
HBP : bilan (recommandations AFU)
• Examen clinique avec TR – score de qualité de vie (IPSS,
QoL)
• BU
• Examens complémentaires
• Créatininémie : obligatoire si prise en charge chirurgicale
• PSA : obligatoire si prise en charge chirurgicale
• débitmétrie
Modéré: IPSS < 7 Intermédiaire: 7>IPSS<18 Sévère: > 18
HBP : bilan
• Echographie de l’appareil urinaire
• Par voie sus pubienne
• Analyse des reins : urétérohydronéphrose?
• Analyse de la vessie
• Évaluation du volume prostatique (mais surestimation)
• Résidu post mictionnel
• Par voie endorectale
• Indispensable en cas d’indication chirurgicale
• Détermine la voie d’abord chirurgicale
• Echographie de l’appareil urinaire
• Anatomie zonale par Mc Neal
• Concept échographique de glande centrale et périphérique
• Dana et al, Rifkin et al
• 3 parties :
• Prostate antérieure : aglandulaire, stroma fibromusculaire. Forme la capsule
prostatique latéralement et en arrière
• Glande centrale : urètre proximal, ZT : de la base prostatique au veru
montanum. 5% de tissu glandulaire, développement de l’adénome. 20% des
cancers.
• Glande périphérique : ZC (20% du tissu glandulaire) et ZP (75% du tissu
glandulaire). 80% des cancers
Echographie de l’appareil urinaire
• Échographie de l’appareil urinaire
• Sémiologie de l’HBP :
• Augmentation de volume de la prostate > 30 cc
• au dépens de la glande centrale
• Aspect variable :
• Nodules
• Hypo – iso ou hyperéchogène par rapport à la glande périphérique
• Entourés d’une bande hypoéchogène
• Calcifications
• Kyste de rétention
IRM
• Pas de place dans l’étude de l’HBP
• Examen de choix pour analyse de la glande et évaluation du
poids
• Développement au sein de la ZT
• Hétérogénéité des nodules
• Composante glandulaire prédominante : hypersignal
• Composante fibreuse ou musculaire prédominante : hyposignal
• Encapsulé
• Intérêt avant embolisation de prostate
• Eliminer un cancer
• Étude du réseau vasculaire
Ishida J et al – Radiology 1994
Little MW et al – CVIR 2017
Scanner
• Pas de place dans le bilan classique
• Intérêt en pré embolisation?
• Recherche des artères prostatiques et de leur variante
• Évaluation du réseau vasculaire
• Taille de la prostate
Scanner
• Protocole
• Centré sur le pelvis
• 150 mL de pdc
• 5 cc/s
• Temps artériel avec
smart prep
• +/- phase veineuse
Bilhim et al. JVIR 2012
Recherche des variantes
anatomiques
Maclean D et al – CVIR 2017
Bilhim et al. Tech Vasc Interv Rad 2012
De Assis et al. CVIR 2015
Technique
Injection sélective Dt
Rehaussement de toute la glande
Contrôle post-embolisation
Résultats
• Réduction du volume prostatique de 25 – 30 % en
moyenne
• Amélioration du score IPSS
Pré embolisation À 3 mois
Little et al – CVIR 2017
Prostate de
180 g
Embolisation
Bilatérale
RPM: 30cc à
45 J
Zone de
nécrose: LM
< 20% VP
Et chez le sujet âgé?
Bathia S et al, JVIR 2017
Expérience Henri Mondor
• Étude prospective
• Décembre 2012 – maintenant
• 36 patients inclus (moyenne d’âge : 82 ans – moyenne volume
prostatique : 81mL, range: 20-200)
• Résultats similaires dans l’ablation de la sonde
Conclusion
• 2 pathologies principales :
• Cancer
• HBP
• IRM de prostate avec CR standardisé PIRADS v2
• Echographie sus pubienne +/- endorectale en cas de
chirurgie d’HBP
• Embolisation de prostate avec CT préopératoire
