طهب انتعٕيض عٍ فمذاٌ انشغم لطب انتعٕيضبث
Demande d’indemnité pour perte Pôle Prestations
يذيزيت انتعٕيضبث انعبئهيت ٔاالجتًبعيت
d’emploi Direction des Prestations Familiales et Sociales
تاريخ اإليداع N° Dossier رقم انمهف
Date de dépôt
Cadre réservé à l’assuré (e) )إطبر يخصص نهًؤيٍ نّ(ْب
) نه
N° d’immatriculation : رلى انتسجيم
Je soussigné, ، ّأَب انًٕلع أسفه
Nom : االسى انعبئهي Prénom : : االسى انشخصي
N° de CNI : ................................................................................................................... : رلى البطبلت انٕطُيت لنتعزيف
N° téléphone : ................................................................................................................... : رلى انٓبتف
Adresse Email : ................................................................................................................... : انبزيذ اإلنكتزَٔي
Adresse personnelle : .................................................................................................................. : انعُٕاٌ انشخصي
Code Postal : : انزيز انبزيذي Ville : : انًذيُت Pays : : انبهذ
:
Déclaration sur l’honneur تصزيخ ببنشزف
déclare avoir perdu mon emploi auprès de l’Employeur : : أصزح أَُي فمذث عًهي نذٖ انًشغم
.
en date du : : بتبريخ
et m’engage à aviser la CNSS en cas de reprise d’activité,
dans les huit jours qui suivent. ّتٕليع انًؤيٍ ن ٌٔ أنتزو بئشعبر انصُذٔق انٕطُي نهضًب
Signature de l’assuré ،االجتًبعي في دبل استئُبف انعًم يٍ جذيذ
.داخم أجم ثًبَيت أيبو
Cadre réservé à l’Employeur إطبر يخصص نهًشغم
) نه
Raison Sociale : : انًشغم
إيضبء ٔ ختى انًشغم
N° Affiliation : : رلى االَخزاط Visa et Cachet de
l’employeur
N° téléphone (1) : : (1) رلى انٓبتف
Déclaration de l’employeur تصزيخ انًشغم
Déclare que le salarié ci-haut ًّأصزح أٌ األجيز انًذكٕر إ س
identifié a perdu son emploi le : : أعالِ فكد شغهّ بتبريخ
Suite à (2) : : )2( نهسبب انتبني
Démission ………………………………….…………. ............................................................................... استمبنت
Départ volontaire……………………………………… ...................................................................... يغبدرة طٕعيت
Abandon de poste …………………………………….. .................................................................. تخهي عٍ انًُصب
Des circonstances indépendantes de sa volonté………….. ....................................................... : ّظزٔف خبرجت عٍ إرادت
A préciser : : دذد ْذِ انظزٔف
...………......…………....................…………………………. ..........................................................................................
(1) facultatif ) اختيبري1(
(2) Cochez la case correspondante ) ضع عاليت في انخبَت انًُبسبت2(
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
Voir au verso les informations concernant les .تىجد خهفه انمعهىماث حىل شزوط االستفادة
conditions d’ouverture de droit.
Conditions d’ouverture de droit à l’indemnité شزٔط االستفبدة يٍ انتعٕيض عٍ فمذاٌ انشغم
pour perte d’emploi
1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires 36 يىما مه انتصزيحاث باألجىر خالل780 ًانتىفز عه -1
pendant les 36 derniers mois précédant la date de يىما مصزح بها260 شهزا انسابقت نتاريخ فقدان انعمم مىها
perte d’emploi dont 260 jours durant les 12 . شهزا انسابقت نهذا انتاريخ12 خالل
derniers mois précédant cette date.
2- Perte d’emploi suite à des circonstances .فقدان انشغم بسبب ظزوف خارجت عه إرادة انمؤمه نه -2
indépendantes de la volonté de l’assuré.
3- Dépôt de la demande d’indemnité pour perte 60 وضع طهب انتعىيض عه فقدان انشغم داخم أجم ال يتعدي -3
d’emploi dans un délai ne dépassant pas 60 jours à .يىما ابتداء مه تاريخ فقدان انشغم
compter de la date de perte d’emploi.
4- Inscription à l’ANAPEC pour recherche d’emploi انتسجيم بانىكانت انىطىيت إلوعاش انتشغيم وانكفاءاث نهبحث -4
. عه شغم
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
