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URGENCES
GYNECOLOGIQUES
I. THOMASSIN-NAGGARA - M.BAZOT

2013
 INTRODUCTION

•  La théorie : basée sur interrogatoire, examen

clinique gynécologique soigneux et une
échographie pelvienne avec voie endovaginale
de qualité

•  Beta HCG ++++

•  En cas de Beta HCG négative, la pratique :

Diagnostic de première intention sur TDM réalisée
en urgence sur mauvaise orientation clinique...
 OBJECTIFS

•  Connaitre la gamme diagnostique des pathologies

rencontrées chez une patiente enceinte présentant
des douleurs abdominales (excepté pathologie non
gynécologiques

•  Connaitre les affections rencontrées lors du post

partum

•  Détailler les signes de l’ensemble des pathologies

gynécologiques rencontrées en dehors de la
grossesse rencontrées en urgence clinique
 AINSI...

Devant toute douleur abdomino pelvienne aigue ou

subaigue et devant tout saignement abondant chez
une femme en période d’activité génitale, la
première chose à faire est de doser les Beta HCG
 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

Devant des douleurs pelviennes, la toute première

urgence thérapeutique à éliminer est
la grossesse extra utérine

Incidence: 2% des grossesses Siège Fréquence

Siège tubaire : > 99 % Cornual/ interstitiel 3%
Facteurs de risque (Infection Isthme 10-15%
génitale, ATCD GEU, DIU, FIV, Ampoule 75-80%
chirurgie) Pavillon 5%

Clinique : Douleurs, syncope Autres 0,5%

BetaHCG = 1500-2000
 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

la grossesse extra utérine

•  Echographie endovaginale +++

•  Utérus vide – Endomètre épaissi de
façon variable (DD grossesse jeune
ou avortement spontané)
•  Signes endométriaux
•  pseudo sac
•  kystes déciduaux Se : 25% Spe 92%
•  Flux avec IR <0.6 (VPN = 97%)

VPN : 97%
 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

la grossesse extra utérine

•  Echographie endovaginale +++

•  Signes annexiels
•  Embryon extra-utérin : 8 - 26 %
•  Sac gestationnel : 40 - 68 %
•  « Masse tubaire » : 89 - 100 %
•  Epanchement pelvien
•  Non spécifique
•  Non prédictif de rupture
•  Échogénicité variable

Atri et al. Radiographics 1996

 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF
GEU Corps jaune Myome sous-séreux

Flux Doppler peu discriminant ++++

 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

la grossesse extra utérine

•  Si doute en échographie,
répéter toutes les 24-48h
avec dosage des
BetaHCG

•  Si choc ou hypotension
sans élément évident en
faveur d’une GEU >>>
TDM
•  « ring of fire » lateroutérin
•  +/- extravasation de PDC
 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

la grossesse extra utérine

•  Quand y-a-t-il un enjeu vital ? =

risque de rupture
•  Grossesse tubaire interstitielle ou
cornuale (>>12SA)
•  Grossesse extra tubaire (cornuale,
cervicale, ovarienne, cicatrice de
cesarienne, abdominale) (>>20SA)

•  Rupture avec hémorragie majeure

•  Echographie endovaginale + IRM

en urgence si doute

Kucera et al. Fertil Steril 2000

 Grossesse extra utérine interstitielle ou cornuale

KEY POINT
Faire le DD avec une GIU
située en latérofundique.
Evaluer la présence de
myomètre sain entre la
grossesse et la cavité
endométriale +++
30 ans, ut tricicatriciel
curetage il y a un mois.
Saignement vaginal.
βHCG = 674
Suspicion de
choriocarcinome

Grossesse extra utérine sur cicatrice de cesarienne

US Risque hémorragique
majeur
Malformation vasculaire
Intérêt d’une embolisation
pré thérapeutique
(>>résolution progressive)

Grossesse extra utérine cervicale

T2 T2
Su et al. UOG 1999
T2 T2 T2

GROSSESSE
ABDOMINALE

Grossesse extra utérine abdominale

Diagnostic
tardif
Grossesse
évoluée
Risque
hémorragique
cataclysmique
majeure

T1
Grossesse extra utérine ovarienne
 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

Devant des douleurs pelviennes, la seconde urgence

thérapeutique chez la femme enceinte à éliminer est
la torsion d’annexe

•  Risque 1% durant la grossesse (=8%)

•  Typiquement <12SA(rare après 20SA
et si<6cm))
•  Complication d’une masse
organique (kyste dermoide ++)
Torsion d’annexe droite sur cystadénome séreux végétant
 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

Devant des douleurs pelviennes, la seconde urgence

thérapeutique chez la femme enceinte à éliminer est
la torsion d’annexe

•  Mais aussi, un gros ovaire fonctionnel lié à 27A/ 32SA

Douleurs aigues FIG
une pathologie en cours de grossesse+++
(risque = 16% en cas d’hyperstimulation
ovarienne)

HASTE
T2 T1
Hyperreactio lutealinis + torsion gauche

T1 fat sat T1 fat sat gado

 2 mois plus tard

T2 T1
Hyperreactio lutealinis + torsion droite

T1 fat sat T1 fat sat gado

 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

Devant des douleurs pelviennes, pensez à demander

à la patiente si la grossesse est spontanée afin
d’évaluer le risque de
Syndrome d’hyperstimulation

•  Hyperstimulation endogène (hCG +++)

•  Multiplication anormale des kystes fonctionnels
•  Association éventuelle à maladie trophoblastique ++
•  Diagnostic différentiel : Tumeur ovarienne épithéliale
mucineuse
Patiente 29A vue à 23SA

Surveillance
échographique
>>> Résolution en
fin de grossesse

TSE T2 TSE T2
 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

Syndrome d’hyperstimulation

Classification Degré Symptômes

Légère 1 Tension abdominale, troubles digestifs,
2 Hypertrophie ovarienne < 12 cm
Modérée 3 Ascite « échographique »
4 Ascite clinique, pleurésie

Grave 5 Tb crase, tb hydro-électrolytiques

Insuffisance Rénale
Hypertrophie ovarienne > 12cm
•  Hyperstimulation endogène (hCG +++)

Contexte Procréation Médicalement Assistée ++

 PARTIE 1 : BETA HCG POSITIF

Devant des douleurs pelviennes (+/- métrorragies),

une autre hypothèse diagnostique chez la femme
enceinte est la nécrobiose de myome
T2 T1
•  Diagnostic
différentiel en cas
de position sous
séreuse pédiculée
•  Même critères T1 FS gado T1 gado
diagnostiques
qu’en l’absence
de grossesse
 PARTIE 1/2 : BETA HCG POSITIF
OU POST PARTUM
Devant des métrorragies, pensez à demander à la
patiente s’il existe un antécédent récent de grossesse
arrétée afin d’évaluer le risque de
rétention trophoblastique

•  Après fausse-couche-spontanée
ou IVG
•  Beta HCG jamais nulle +++
•  Échographie :
•  Rétention intracavitaire
•  Anomalies « jonctionnelles »
•  Flux anormaux
Retention trophoblastique
Retention trophoblastique
Retention trophoblastique
Retention trophoblastique
 PARTIE 2 : POST PARTUM

L’étiologie la plus fréquente de douleurs est

l’infection soit isolée soit associée à une
thombophlébite de la veine ovarienne

•  Infections :
•  Endométrite, pyelonephrtie...
•  Diagnostic clinique et biologique
•  NB: Air dans cavité utérine dans
20%, peut persister jusqu’à 3
semaines post partum.
 PARTIE 2 : POST PARTUM

L’étiologie la plus fréquente de douleurs est

l’infection soit isolée soit associée à une
thombophlébite de la veine ovarienne
•  Thombophlébite de la veine
ovarienne :
•  1/1000 accouchement
•  Droit 80%
•  Hyperthermie et douleur aiguë du flanc
•  TDM : , structure tubulée rehaussée à
centre hypodense (tardif), élargissement
de la veine, infiltration de la graisse
adjacente.
•  DD: Appendicite aigue
 PARTIE 2 : POST PARTUM

De façon moins spécifique, on peut observer toute

complication chirurgicale en cas de césarienne
(abcès pariétal, plaie interne ...)
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

Douleurs pelviennes (+/- Métrorragies isolées

métrorragies)
Théoriquement
Echographie pelvienne
mais en pratique TDM +++

Hémopéritoine Absence
d’hémopéritoine
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

Douleurs pelviennes (+/-métrorragies)

Absence
d’hémopéritoine

•  Causes gynécologiques
•  Torsion d’annexe
•  Maladie inflammatoire du pelvis
•  Causes digestives
•  Appendicite aigue
•  Causes urologiques
•  Pyélonéphrite aigue
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

•  Maladie inflammatoire du pelvis

•  Diagnostic difficile
•  Pathologie bilatérale
•  Images tubulées latéroutérines
•  Signes associés
•  Endométrite : Elargissement +
rehaussement anormal et/ou liquide
intra endométrial
•  Ovarite : Gros ovaires polykystiques
•  Masse annexielle à parois épaisses
•  Oedème pelvien +++
 KEY POINT
Attention l’oedème
plevien peut être
piège et source
d’erreurs
diagnostiques

Sans injection

Avec injection
Infection tubo ovarienne bilatérale
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

•  Torsion d’annexe
•  Quasiment jamais sur ovaire sain en dehors de la grossesse
•  Douleur paroxystiques récidivantes (vomissements ++)
•  Annexe
•  Epaississement pariétal régulier de la masse kystique, plutôt
excentrique
•  Annexe déplacée (1/3 N, 1/3 controlat, 1/3 médian)
•  Epaississement tubaire (20-40mm) Hémorragie / Prise de contraste
(stase veineuse)
•  +/- Tour de spire
•  Utérus dévié du coté torsion (50%)
•  Signes associés
•  Infiltration graisse
•  Ascite
•  Iléus
Annexe déplacée Tour de spire + épaississement tubaire
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

•  Complications de myomes
•  Torsion d’un myome sous séreux pédiculé
•  Rupture sous capsulaire d’un myome
•  Nécrobiose d’un myome
Torsion de myome sous-séreux pédiculé
 •  Rupture vasculaire sous-capsulaire
Rupture vasculaire d’un myome sous séreux
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

•  Forme aigue de douleurs dans l’endométriose

•  Occlusion digestive
•  Appendicite aigue
•  Douleurs pariétales
•  Rupture ou infection endométriome
T1 gado
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

Douleurs pelviennes (+/-métrorragies)

Hémopéritoine

•  Causes gynécologiques
•  Rupture d’un kyste (lutéal hémorragique ou autre)
•  Rupture d’un myome en nécrobiose
•  (GEU rompue)
•  (HELLP syndrome)
•  Causes tumorales
•  Rupture adénome hématique ou CHC
•  Rupture spontanée de rate (CMV, EBV..)
•  Causes traumatiques
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

•  Fissuration ou rupture de kyste lutéal hémorragique

•  US : kyste échogène, septa non vascularisé, sang coagulé
autour ovaire
•  TDM : kyste +/- affaissé, parois épaisses rehaussées, sang
coagulé autour ovaire
•  TRT : surveillance (US 2 mois) sauf si instabilité
hémodynamique.
 Fissuration d’une kyste lutéal hémorragique

Rehaussement
pariétal varaible

Toujours revenir à
l’échographie

Si fissuration,
aplatissement
d’un kyste lutéal
typique
Rupture d’un kyste dermoide
Rupture d’un endometriome ovarien
PARTIE 3 : EN DEHORS DE LA GROSSESSE

Métrorragies aigues isolées

•  Malformations artériveineuses
•  Siège myométrial ou paramétrial
•  Acquise ou post traumatique (Anévrysme circoide +++ et
faux anévrisme de l’artère utérine)
Anévrysme circoide
Faux anévrysme de l’artère utérine
 SYNTHESE

Post partum En dehors de la grossesse

Grossesse et du post partum
•  Infection génitale
•  GEU haute METRORRAGIES
•  Rétention •  Thombophlébite DOULEURS
trophoblastique veine ovarienne ABDOMINALES (+/-
METRORRAGIES) •  Malormation
•  Torsion annexe •  Abcès pariétal
arterio veineuse
•  Nécrobiose
myome
•  Hyperstimulatio PAS D’HEMOPERITOINE
n •  Hémorragie intra
HEMOPERITOINE kystique
•  Rupture kyste •  Torsion d’annexe ou
ovarien (lutéal de myome
hémorragique +) •  Pelvis inflammatoire
•  Rupture myome •  Nécrobiose myome
•  Endométriose aigue