Evaluation des prothèses de

hanche douloureuses

Protocole PLIDET et SEMAR

Meyer JB CCA
 Plan

I. Introduction
II. Analyse d’une prothèse de hanche
III. Protocole PLIDET
IV. SEMAR
 I. Introduction
• Arthroplastie de hanche : intervention fréquente
– 100 000 interventions / an en France
– Age moyen : 70 ans
– Indications :
• Coxarthrose primitive (75%)
• Dysplasie
• Ostéonécrose
• Fractures du col fémoral
• Autres (coxarthrose destructrice rapide, arthrose post-
traumatique, arthrite rhumatoïde, Legg-Perthes-Calvé…)

SoFCOt : Rapport Annuel 2013

 I. Introduction
• Type de prothèse
PTH conventionnelle 74,5%

PTH avec cupule à double mobilité (DM) 18,4%

Prothèse fémorale à cupule mobile 2,7%

Resurfaçage complet 2,4%

PTH à tige fémorale courte 1,5%

Autres (resurfaçage fémoral isolé…) 0,5%

SoFCOt : Rapport Annuel 2013

 I. Introduction
• Type de prothèse
Autres
2%

Hybride
22%
Non
cimentée
Cimentée 60%
16%

Hybride : Pièce fémorale cimentée / Cupule non cimentée SoFCOt : Rapport Annuel 2013
 I. Introduction
• Type de prothèse
Couple de frottement %

Alumine / Alumine (= céramique) 27,5

Inox / Polyéthylène (PE) 24,8

Alumine / PE 24,5

Cobalt-Chrome / PE 16,3

Métal / Métal 6

Autres 0,9

SoFCOt : Rapport Annuel 2013

 I. Introduction
• Reprise chirurgicale de PTH : 10%
– Radiologues souvent confrontés à l’évaluation d’une
prothèse douloureuse avant la ré-intervention
– Indications = Complications des PTH :
• Descellement aseptique (50%)
• Luxation prothétique
• Usure et/ou ostéolyse
• Fracture péri-prothétique
• Infection profonde
• Douleur
• Autre : descellement septique, fracture d’implant,
calcifications…

SoFCOt : Rapport Annuel 2013

 I. Introduction
• Facteurs de risque de reprise chirurgicale
– Age :
• +7% de risque de reprise pour fracture péri-prothétique / an
– Sexe :
• Femme
– Plus de risque de reprise pour douleur
– Moins de risque de reprise pour infection profonde
– Fixation
• PTH Cimentée :
– Plus de risque de reprise pour descellement aseptique
– Moins de risque de reprise pour luxation, usure, fracture péri-prothétique
• PTH Hybride :
– Plus de risque de reprise pour descellement septique et usure/ostéolyse
– Moins de risque de révision pour luxation et fracture péri-prothétique
• PTH Hybride inversée :
– Plus de risque de révision pour déscellement aseptique

SoFCOt : Rapport Annuel 2013

 I. Introduction

• Facteurs de risque de reprise chirurgicale

– Couple de frottement :
• Co-Cr/PE vs Inox/PE :
– Plus de risque (X4) de reprise pour descellement aseptique et
infection chronique
– Moins de risque de reprise pour douleur et fracture d’implants
• Alumine/Alumine vs Inox/PE :
– Plus de risque de reprise pour fracture d’implant (X2)
– Moins de risque de reprise pour luxation

SoFCOt : Rapport Annuel 2013

 II. Analyse d’une prothèse de hanche

• 4 étapes
1. Prothèse
2. Interface os/prothèse ou os/ciment
3. Stock osseux
4. Tissus mous
 1. Prothèse de hanche
• A) Type de prothèse
– Hémi-arthroplastie = prothèse cervico-céphalique
• Conservation de la couverture cartilagineuse du cotyle
• Indication : fracture du col fémoral
• Unipolaire (= Monobloc) vs Bipolaire (= PIH)
 1. Prothèse de hanche
• A) Type de prothèse
– Prothèse totale de hanche
• Classique vs Resurfaçage
 1. Prothèse de hanche
• A) Type de prothèse
– Prothèse totale de hanche
• Double mobilité
– Mobilité accrue
– Insert en PE sphérique
 1. Prothèse de hanche
• A) Type de prothèse
– Différence entre hémi-arthroplastie bipolaire et PTH ?
• Cartilage préservé sur le versant acétabulaire
• Sphéricité cupule > 50%

Hémi-arthroplastie bipolaire PTH

1. Prothèse de hanche

?
 1. Prothèse de hanche
• A) Type de prothèse :
– Cas particulier :

• Spacey :

– Prothèse en résine +

antiobiotiques

– Dépose/repose en cas de

descellement septique
 1. Prothèse de hanche
• B) Composants et couples de frottement

Céramique/PE Céramique/Céramique Cr-CO/PE Métal/Métal

 1. Prothèse de hanche
• B) Composants et couples de frottement

Metal/PE Ceramique-ceramique Ceramique- Metal-metal

polyethylene (resurfaçage)

Jamais de couple céramique/métal

 1. Prothèse de hanche

• B) Composants et couples de frottement

– Complications spécifiques
• Céramique/céramique :
– Fracture +++
– Usure très limitée
• Métal/métal
– Métallose et passage sanguin d’ion métallique
– Usure limitée
• Inox/PE Cr-CO/PE ou Ceramique/PE :
– Usure du PE (Inox/PE et Cr-CO/PE ++)
– Granulome sur débris de CE
 1. Prothèse de hanche

• B) Composants et couples de frottement

– Complications spécifiques

Quel couple de frottement ?

Complication ?
 1. Prothèse de hanche

• B) Composants et couples de frottement

– Complications spécifiques

Céramique/Céramique
 Intérêt d’un fenêtrage adapté

Fracture de l’implant cotyloïdien en céramique

avec débris de céramique
 1. Prothèse de hanche
• C) Fixation des composants à l’os
– Tige fémorale cimentée ou non cimenté
– Implants acétabulaire cimenté, non cimenté ou fixé
• Cimentée : fixité imédiate
• Non cimentée : impaction dans l’os puis ostéo-intégration
• Vissée
Implant acétabulaire

Metal-back impacté Implant acébulaire Métal-back vissé Metal back fixé par
cimenté vis
 1. Prothèse de hanche

Pièce acétabulaire en PE
Ostéo-intégration favorisée par revètement bio-actif cimentée
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Radiographies standard :
• Comparatifs +++ et taille réelle
• Bassin de face
• Clichés centré sur la prothèse
– Face, en charge
– Profil urétral
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Radiographies standard :
Incidences Fémur Cotyle
¾ urétral Vrai profil 3/4
Faux profil de Lequesne Vrai profil
Profil chirurgical Vrai profil Vrai profil
d’Arcelin

¾ urétral Faux profil de Lequesne Profil chirurgical d’Arcelin

 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Récupération d’une égalité de longueurs des membres
inférieurs
• Ligne passant par les petits trochanters
• Ligne de fond du « U » radiologique
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Respect du cintre cervico-obturateur
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Offset
• Normal : 41-44mm
• Effet de lévier du muscle moyen fessier

-Si trop petit : Risque de luxation

- Si trop élevé : Douleurs par
étirement excessif des glutéaux
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Orientation de la cupule
• Plan frontal : Cupule à 45° par rapport à l’horizontale
• Plan sagittal : antéversion de 10 à 20° (scanner++)

Verticalisation de la
cupule
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Orientation de la cupule
• Plan frontal : Cupule à 45° par rapport à l’horizontale
• Plan sagittal : antéversion de 10 à 20° (scanner++)

 PIH
Positionnement ?
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Orientation de la cupule
• Plan frontal : Cupule à 45° par rapport à l’horizontale
• Plan sagittal : antéversion de 10 à 20° (scanner++)

Antéversion excessive
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Antéversion du col prothétique par rapport à l’axe bicondylien :
Scanner +++
• Normal : 10 à 20°

Si > 20 : augmente le risque de luxation antérieure

Si < 10 : augmente le risque de luxation postérieure
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
– Centrage de la tête fémoral = absence d’usure du PE

Usure du PE

NB : Prothèse avec PE douloureuse ou non  Contrôle annuel pour éliminer un

déscellement par réaction granulomateuse
 1. Prothèse de hanche
• D) Positionnement de la prothèse
Usure du PE ? Luxation du PE
Analyse dans un contexte clinique!

2 mois post pose de PTH

2. Interface os/prothèse ou os/ciment

• Règle d’or : interprétation dans un contexte

clinique
– Imagerie antérieure :
• Analyse comparative (clichés taille réelle +++)
– Hanche douloureuse?
– Syndrome inflammatoire? Fièvre?
 2. Interface os/prothèse ou os/ciment
• Critères de normalité
– Liseré clair péri-prothétique ou entre le ciment et l’os ≤ 2mm, non évolutif
– Zone de croissance osseuse : ostéo intégration prothétique
– Modification des contraintes : « stress shielding »  résorption osseuse à la
partie haute et sclérose osseuse à la partie basse de la tige fémorale

Zone 1 Zone 2

Zone 3
Zone 3
1 7 14 8
Zone de GRUEN
pour l’implant
fémoral et LEE 2 6 13 9
pour la pièce
acétabulaire 12 10
3 5

4 11
 2. Interface os/prothèse ou os/ciment
• Critères de normalité
– Liseré clair péri-prothétique ou entre le ciment et l’os ≤ 2mm, non évolutif
– Zone de croissance osseuse : ostéo intégration prothétique
– Modification des contraintes : « stress shielding »  résorption osseuse à la
partie haute et sclérose osseuse à la partie basse de la tige fémorale
 2. Interface os/prothèse ou os/ciment
• Critères de normalité
– Liseré clair péri-prothétique ou entre le ciment et l’os ≤ 2mm, non évolutif
– Zone de croissance osseuse : ostéo intégration prothétique
– Modification des contraintes : « stress shielding »  résorption osseuse à la
partie haute et sclérose osseuse à la partie basse de la tige fémorale

2012 2014
 2. Interface os/prothèse ou os/ciment

• Descellement probable
– Liseré clair péri-prothétique
ou entre le ciment et l’os >
2mm
– « Bead sheading » :
particules de métal lié au bris
de matériel
– Fracture de matériel ou du
ciment Descellement avec passage de PDC
 2. Interface os/prothèse ou os/ciment

• Descellement avéré
– Pièce acétabulaire mobilisée
ou migrée
– Tige fémorale mobilisée ou
migrée

Horizontalisation de la
cupule Descellement granulomateux
2. Interface os/prothèse ou os/ciment
• Descellement septique vs aseptique
– Modifications osseuses
• En dehors des zones de contraintes
• Ostéolyse mal circonscrites floues
• Plurifocales
• Appositions périostées plurifocales
– Modifications des parties molles ++++
• Epanchement intra articulaire
• Bursite
• Collections des parties molles
• Fistules
 3. Stock osseux

• Systématique avant
reprise chirurgicale
• Perte du stock osseux
= région claire péri-
prothétique
• Scanner : Sensibilité
accrue
• Classification utilisée
– Praprosky acetabular
defect

Importante lyse osseuse sur corps

étrangers (usure du PE)
 Paprosky acetabular defect classification

Pelvic
II IIIA IIIA IIIA IIIB
discontinuity
Courtesy from Zimmer®
 4. Tissus mous

• Pathologies des parties molles péri-prothétiques :

– Moins fréquente que le descellement prothétique
– Engendre incapacité fonctionnelle
– Analyse entravée par les artéfacts métalliques au
scanner
• Intérêt des logiciels de réduction des artéfacts métallique
(MAR)
– Bursite, conflit psoas/cupule, Granulome, Métallose…
• Avènements des logiciels de réductions des
artefacts métalliques
 4. Tissus mous

Bursite ilio-psoas Bursite moyen fessier Hématome

Arthrite septique Alval Métallose

 Analyse d’une prothèse de hanche

• Connaissance des prothèses et de leurs

complications

Complications aiguës Complications chroniques

Hématome Ossification péri prothétiques

Fracture Descellements/Usure

Luxation Conflit cupule psoas

 Ossification péri-prothétiques

• Douleurs modérées avec enraidissement

progressif
• Classification de brooker
Ossification péri-prothétiques

Contrôle à un an
 III. Protocole PLIDET

• Etude évaluant les performances diagnostiques

des capteurs plans avec la double énergie, de la
tomosynthèse et de l’arthroscanner dans
l’identification d’un descellement de prothèse
douloureuse de la hanche.
 Critères d’inclusion
• Patients adressé pour la réalisation d’un
arthroscanner d’une prothèse douloureuse, sans
contre indication à l’arthrographie ni à l’injection
de produit de contraste
• Patient majeur
• Patient conscient et coopératif
• Patient ayant donné son consentement éclairé
après avoir reçu une information orale et écrite,
claire et intélligible
• Patient affilié à un régime de sécurité sociale
 Critères de non inclusion

• Toute contre-indication à l’arthrographie ou à

l’injection de produit de contraste
• Patiente enceinte ou susceptible de l’être
• Patient sous placement juridique
• Refus ou impossibilité de recueil du
consentement éclairé du patient
 Déroulement du protocole
• Bilan pré-arthrographique :
– Radiographies standard (Salle capteur plan : double énergie)
• Face
• Profil urétral
– Tomosynthèse (Salle capteur plan)
• Face
– Scanner
• Aquilion One
• Mode séquentiel wide volume : 2 ou 3 volumes pour couvrir l’ensemble de la prothèse.
• Reconstruction MAR
• Arthrographie + clichés de contrôle
• Bilan post-arthrographique :
– Radiographies standard (Salle capteur plan : double énergie)
• Face
• Profil urétral
– Tomosynthèse
• Face
– Scanner
• Aquilion One
• Mode séquentiel wide volume : 2 ou 3 volumes pour couvrir l’ensemble de la prothèse.
• Reconstruction MAR

NB : Recherche INTERVENTIONNELLE : Nécessité de recueillir le consentement du patient

par écrit
Bilan pré-arthrographique
Face double énergie
Bilan pré-arthrographique
Profil double énergie
Bilan pré-arthrographique
Tomosynthèse
Bilan pré-arthrographique
Scanner
Arthrographie
Bilan post-arthrographique
Face double énergie
Bilan post-arthrographique
Profil double énergie
Bilan post-arthrographique
Tomosynthèse
Bilan post-arthrographique
Scanner

Repose de PTH
Analyse
Analyse
 IV. SEMAR

• SEMAR ® : Single Energy Metal Artifact

Reduction (Toshiba)
• Intérêt pour l’analyse des parties molles péri-
prothétique et de leurs complications :
– Moins fréquentes que le descellement
prothétique
– Incapacité fonctionnelle
– Echographie et IRM : analyse difficile
 IV. SEMAR

• Artéfacts métalliques & scanner :

– Liés à plusieurs mécanismes
• Durcissement du faisceau et rayonnement diffusé
• Bruit photonique
• Artefacts de mouvements
• Artefacts de bords
– Liés au numéro atomique du métal
Métal Numéro atomique (Z)
Titane 22
Chrome 24
Fer 26
Cobalt 27
Zirconium 40
IV. SEMAR
IV. SEMAR
 IV. SEMAR
Patient de 54 ans avec prothèse bilatérale de hanche

AIDR 3D

AIDR 3D + SEMAR
B
B
 IV. SEMAR
Patient de 65 ans avec prothèse bilatérale de hanche

AIDR 3D

AIDR 3D + SEMAR
B
 IV. SEMAR
Patiente de 70 ans avec PTH gauche

AIDR 3D

AIDR 3D + SEMAR
 IV. SEMAR
Patiente de 82 ans avec PTH droite

AIDR 3D AIDR 3D + SEMAR