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Demande de validation
des périodes d’inscription
sur la liste des sportifs
de haut niveau
Cette notice a été réalisée
pour vous aider à compléter
votre demande.
Pour nous contacter :
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cerfa Réf. S5128b – 05/2021
en attente
Notice – Demande de validation des périodes d’inscription cerfa
sur la liste des sportifs de haut niveau
en attente
(art. L. 351-3 du code de la sécurité sociale)
Pour votre information
Ce formulaire vous permet de demander la prise en compte, par année civile, de périodes d’inscription sur
la liste ministérielle des sportifs de haut niveau, pour l’ouverture de droits à la retraite auprès de l’Assurance
retraite, sous certaines conditions d’âge, de ressources et de nombre total de trimestres.
La demande peut être effectuée uniquement pour les périodes d’inscription sur la liste ministérielle des sportifs
de haut niveau postérieures au 31 décembre 2011.
Qui peut faire cette demande ?
Pour bénéficier de ce dispositif, vous devez remplir, pour l’année civile concernée par votre demande, trois
conditions cumulatives :
être inscrit sur la liste ministérielle des sportifs de haut niveau prévue à l’article L. 221-2 du code du sport
pendant tout ou partie de l’année ;
être âgé d’au moins 20 ans1 pendant tout ou partie de cette période d’inscription sur la liste ministérielle
des sportifs de haut niveau ;
justifier de ressources (tous revenus confondus) inférieures à 75 % du plafond de la Sécurité sociale. Ce
plafond change annuellement, vous pouvez trouver son montant sur legislation.cnav.fr
L’année concernée par la demande doit être antérieure à la date de la demande (par exemple : en 2021,
vous pouvez demander une validation pour l’année 2020).
Quelles sont les conditions de validation des trimestres ?
1 trimestre est validé par période d’inscription continue de 90 jours sur la liste ministérielle des sportifs
de haut niveau.
Dans ce cadre, la validation de trimestres ne peut dépasser :
4 trimestres par année civile, si vous n’avez validé aucun autre trimestre par ailleurs, tous régimes de
retraite de base confondus ;
16 trimestres durant toute votre carrière.
Quels documents justificatifs joindre à la demande ?
Vous devez nous transmettre en plus du formulaire rempli, daté et signé, les copies lisibles en votre possession :
d’un justificatif de vos revenus de l’année concernée :
- soit l’avis d’impôt sur le revenu ou l’avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu (ASDIR),
- soit l’avis d’impôt sur le revenu ou l’avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu (ASDIR) du foyer
fiscal de rattachement,
- soit, si vous n’êtes pas considéré comme fiscalement domicilié en France, un document attestant de vos
revenus établi par l’autorité étrangère compétente ;
de votre livret de famille ;
de votre pièce d’identité ;
d’un extrait d’acte de naissance si vous n’avez pas de numéro de sécurité sociale.
Quand et comment transmettre votre demande ?
Votre demande (formulaire et documents justificatifs) doit être adressée à l’adresse suivante entre le 1er octobre
et le 31 décembre :
CNAV Assurance retraite Ile de France
CS 70009
93166 NOISY LE GRAND CEDEX
Attention : toute demande envoyée à une autre adresse que celle indiquée ci-dessus ne pourra pas être traitée.
Si votre demande est incomplète, surchargée ou illisible, l’Assurance retraite vous contactera afin d’obtenir les
informations ou justificatifs nécessaires. Vous disposerez alors d’un délai de réponse de 30 jours.
Vous recevrez une réponse avant le 30 avril de l’année suivant celle du dépôt de votre demande.
1. Seule la période d’inscription sur la liste ministérielle des sportifs de haut niveau à partir du lendemain du 20e anniversaire sera prise en compte
pour l’ouverture de droits à la retraite dans le cadre de ce dispositif.
lassuranceretraite.fr
3960 (service gratuit + prix appel)
De l’étranger, composez le +33 9 71 10 39 60. Réf. S5128b – 05/2021
II
Demande de validation des périodes d’inscription sur la liste cerfa
des sportifs de haut niveau (art. L. 351-3 du code de la sécurité sociale) en attente
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Pour les pièces justificatives, nous adresser des photocopies de bonne qualité. Ne pas les scotcher ou les agrafer,
ni les surligner en couleur.
Votre identité
N° de sécurité sociale
Madame Monsieur
Nom de naissance : .......................................................................................................................................................
Nom d’usage : ................................................................................................................................................................
Prénoms (soulignez votre prénom usuel) : ...............................................................................................................................
Date de naissance
Nationalité : ....................................................................................................................................................................
Commune de naissance : .............................................................................................................................................
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Département de naissance : ............................................ Pays de naissance :..........................................................
Vos coordonnées
Adresse (numéro et voie) : ...........................................................................................................................................
Complément d’adresse (bât., esc., étage, lieu-dit) : ...................................................................................................
Code postal Commune : ......................................................................................................................
Pays : ..............................................................................................................................................................................
Adresse e-mail1 : ...........................................................................................................................................................
Téléphone1
La période en tant que sportif de haut niveau (à partir de l’année N-1 uniquement)
Vous avez été inscrit(e) par arrêté ministériel sur la liste des sportifs de haut niveau2 du
au et vous demandez la validation de cette période au titre de l’année
(dite « année concernée » dans la suite du formulaire).
Sport pratiqué : ............................................................................................................................................................
Fédération d’affiliation : .............................................................................................................................................
1. Nous avons besoin de ces informations pour étudier votre demande et notamment pour vous contacter par la suite.
2. Mentionnée au premier alinéa de l’article L. 221-2 du code du sport.
Réf. S5128b – 05/2021
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Demande de validation des périodes d’inscription sur la liste cerfa
des sportifs de haut niveau (art. L. 351-3 du code de la sécurité sociale) en attente
Votre situation professionnelle
Si vous avez exercé, au cours de l’année concernée, une autre activité professionnelle que celle exercée en tant
que sportif de haut niveau, précisez :
la période d’activité : du au ;
la nature de l’activité :
□ travailleur salarié,
□ travailleur non salarié,
□ agent non titulaire de la fonction publique,
□ fonctionnaire,
□ autre ..........................................................................................................................................................................
Vos revenus perçus à l’étranger
Si vous avez, au cours de l’année concernée, perçu des revenus hors de France ou versés par une organisation
internationale non soumis à l’impôt sur le revenu en France, précisez :
.le montant total de ces revenus perçus hors de France : .............................................. €.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
J’ai pris connaissance qu’une fausse attestation de ma part m’expose à des sanctions pénales.
Fait à : ...................................................... le
Votre signature :
Conformément au droit à la protection des données, vous disposez de droits sur vos données
personnelles (un droit à l’information, d’accès, de rectification, etc.) que vous pouvez exercer
auprès du délégué à la protection des données (DPO) de votre caisse de retraite. Si vous estimez,
après avoir contacté le délégué à la protection des données, que vos droits informatique et libertés
ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL ou par voie
postale. Pour plus d’information, rendez-vous sur lassuranceretraite.fr à l’onglet «Informatique et
libertés».
Si vous vous êtes trompé, signalez-le dès que
possible à votre caisse de retraite. Elle corrigera les
informations concernées.
Si vous êtes de bonne foi et que c’est votre première
erreur, vous ne serez pas sanctionné1.
En revanche, si vous commettez une fraude ou de
fausses déclarations pour obtenir des avantages
auxquels vous n’auriez pas droit, vous risquez une
amende et/ou une peine d’emprisonnement, comme
prévu par la loi2.
1. Connectez-vous sur le site oups.gouv.fr/ pour en savoir plus sur le droit à l’erreur.
n application des articles 313-1 à 313-3, 433-19, et 441-1 à 441-9 du code pénal. L’intégralité de ces textes de loi sont disponibles sur le site
2. E
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