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Imagerie des régions sellaire

et parasellaires
F. Domengie, P. Francois, F. Benoudiba, R. Souillard, D. Doyon

L’imagerie de choix des régions sellaire et parasellaires est à ce jour l’imagerie par résonance magnétique
(IRM). En combinant une importante définition anatomique et une forte puissance diagnostique, elle
permet le bilan lésionnel de processus intra- et parasellaires, tumoraux ou non. Le scanner à rayons X
reste la technique d’imagerie la plus accessible. Sa sensibilité permet la découverte parfois fortuite de
pathologies hypophysaires ou suprasellaires. Il permet de détecter des destructions osseuses, des
calcifications et fait un bilan osseux morphologique avant chirurgie par voie transrhinoseptale. Enfin, le
scanner à rayons X reste parfois la seule technique d’imagerie possible quand le patient présente une
contre-indication à passer l’IRM. Nous proposons une vue d’ensemble des principaux critères
diagnostiques IRM et tomodensitométriques, et les principales données cliniques retrouvées dans les
lésions congénitales, tumorales, infectieuses, inflammatoires et vasculaires des régions sellaire et
parasellaires.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : IRM ; Régions sellaire et parasellaires ; Adénome hypophysaire ;

Lésions congénitales et tumorales ; Lésions inflammatoires et infectieuses

Plan ¶ Pathologie infectieuse des régions sellaire et parasellaires 23

Arachnoïdite suprasellaire postinfectieuse 23
¶ Introduction 1 Tuberculose 24
Abcès hypophysaires 24
¶ Imagerie et radioanatomie 1 Kystes parasitaires 24
Scanner à rayons X 2
¶ Pathologie inflammatoire des régions sellaire et parasellaires 24
Imagerie par résonance magnétique 3
Histiocytose X et maladie de Hand-Schüller-Christian 24
Variantes anatomiques, artefacts et pièges 5
Sarcoïdose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann 24
Technique de lecture 6
Hypophysite lymphocytaire auto-immune 25
¶ Lésions congénitales des régions sellaire et suprasellaires 9 Syndrome de Tolosa-Hunt 25
Kystes de la poche de Rathke 9 ¶ Pathologie vasculaire des régions sellaire et parasellaires 26
Kystes arachnoïdiens 10 Anévrismes de la carotide interne intracaverneuse 26
Selle turcique vide 10 Fistule artérioveineuse de l’orbite ou fistule carotidocaverneuse 27
Position ectopique de la neurohypophyse 12 Thrombose du sinus caverneux 27
Hamartome 12 Apoplexie hypophysaire et syndrome de Sheehan 27
Interruption du pédoncule hypophysaire 12 ¶ Conclusion 28
¶ Pathologie tumorale à prédominance intrasellaire 12
Pathologie tumorale adénomateuse 12
Pathologie tumorale non adénomateuse 15
¶ Pathologie tumorale à prédominance suprasellaire 16 ■ Introduction
Craniopharyngiome 16
Tumeurs dermoïdes, tératomes, lipomes 17 .
L’imagerie de choix des régions sellaire et parasellaires est à
Tumeur épidermoïde 18 ce jour l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le scanner
Tumeurs de l’hypothalamus 19 à rayons X peut parfois être une aide au diagnostic lésionnel en
particulier pour le bilan osseux. De ce fait, après des rappels de
Germinome 19
radioanatomie, nous proposons une vue d’ensemble des princi-
Gliome optochiasmatique 19
.
paux critères diagnostiques IRM et tomodensitométriques des
Métastases 20
principales lésions congénitales, tumorales, infectieuses, inflam-
¶ Pathologie tumorale à prédominance latérosellaire 20 matoires et vasculaires des régions sellaire et parasellaires.
Neurinomes du III, IV, V et VI 20
Chordomes 22
Chondromes et chondrosarcomes 23 ■ Imagerie et radioanatomie
Tumeurs de voisinage 23
Le temps de la radiologie conventionnelle est révolu au profit
du scanner à rayons X et de l’IRM.

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Endocrinologie-Nutrition 1
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

réalisables. Elles sont millimétriques, chevauchées, étendues du

plancher sellaire jusqu’à la citerne chiasmatique et permettent
des reconstructions dans les plans frontal et sagittal en fenêtres
parenchymateuses et osseuses.

Radioanatomie
Réseau vasculaire
Sur des coupes frontales, les artères carotides internes intra-
caverneuses et supraclinoïdiennes sont opacifiées en une dizaine
de secondes après le bolus iodé. Dès lors, apparaît le lit capillaire
secondaire, sous forme d’une bande dense de 3 à 4 mm d’épais-
seur, au niveau de la partie antérieure et médiane de la glande,
en avant du pédoncule hypophysaire. Il reste opacifié 1 minute
environ après le bolus. Un déplacement du lit capillaire ou son
asymétrie d’opacification sont des critères diagnostiques de
processus tumoraux intrahypophysaires. Sur les coupes axiales,
le lit capillaire secondaire est moins bien visible mais elles
permettent, en revanche, l’opacification fugitive de la neuro-
hypophyse, concomitante de celle des artères carotides internes.
Hypophyse
C’est en une trentaine de secondes que la glande s’opacifie
par voie centrifuge, de façon homogène, pour à peu près
30 minutes. L’hypophyse apparaît quadrangulaire, dense,
homogène. Elle repose sur le plancher sellaire. Elle est limitée
latéralement par les sinus caverneux et en haut par la citerne
chiasmatique, hypodense, liquidienne.
Son pôle supérieur peut paraître horizontal, rectiligne ou
légèrement concave vers le haut, d’autant qu’existe une déhis-
cence du diaphragme sellaire. Un aspect convexe peut aussi se
voir si le plancher sellaire est étroit, si les artères carotides
internes sont intrasellaires, et s’il s’agit d’une femme jeune. Au
niveau du foramen hypophysaire, le pôle supérieur hypo-
physaire peut enfin apparaître comme une voussure triangulaire
médiane. Les coupes coronales ne permettent généralement pas
de repérer la neurohypophyse du fait d’un phénomène de
Figure 1. Scanner en coupes frontales directes avec injection intravei- volume partiel avec le dorsum sellae. Quand elle est individua-
neuse de produit de contraste : la technique d’angioscanner, avec injec- lisée, la neurohypophyse apparaît ovalaire, moins dense que
tion en bolus, montre l’opacification du pédoncule hypophysaire et du lit l’adénohypophyse. Elle est plaquée contre le dos de la selle
capillaire (A) et une opacification de l’hypophyse à 1 minute (B). turcique qui présente en regard une petite dépression concave
en avant.
Loges caverneuses
Scanner à rayons X Dans les sinus caverneux sont parfois bien individualisés,
L’IRM est l’examen de choix du bilan radiologique hypophy- outre les artères carotides internes, les nerfs crâniens III, IV, VI,
saire et parasellaire. Actuellement, le scanner à rayons X peut V1, V2. Ils paraissent hypodenses le long du feuillet cérébral.
être considéré comme complémentaire compte tenu de sa plus Seuls les nerfs moteurs oculaires communs sont toujours
grande disponibilité, de ses capacités d’exploration des structu- visibles, localisés sous les processus clinoïdes antérieurs.
res osseuses et parenchymateuses. Avec les scanners hélicoïdaux, Cavité trigéminée
les acquisitions sont volumiques. L’analyse des images se fait
dans les trois plans de l’espace sur la console de retraitement Le ganglion trigéminé, ovalaire, hypodense, est situé dans le
des données. C’est la seule imagerie possible en cas de contre- plan du dos de la selle turcique, sur les coupes postérieures.
indication à l’IRM. Il semble d’ailleurs plus performant que Citernes suprasellaire et chiasmatique
l’IRM pour le bilan préchirurgical et l’analyse de l’extension
La citerne suprasellaire comporte d’avant en arrière, la citerne
latérale lésionnelle [1].
de la lame terminale, la citerne chiasmatique (en étoile), la
citerne intercrurale (interpédonculaire). Elles sont limitées en
Technique
avant par les lobes frontaux, latéralement par les uncus, en
Des coupes coronales directes, jointives ou reconstruites, de arrière par les pédoncules cérébraux. La citerne suprasellaire se
1 mm ou 2,5 mm d’épaisseur centrées sur la région sellaire sont prolonge en haut par la fissure longitudinale du cerveau et
réalisées. L’exploration se fait d’avant en arrière. Elle doit passer latéralement par les fosses latérales du cerveau.
par le pédoncule hypophysaire. Les coupes doivent s’étendre du Dans la citerne chiasmatique, se distinguent :
plancher sellaire jusqu’à la citerne chiasmatique. Elles peuvent • le chiasma optique sous la forme d’une bande transversale en
faire jusqu’à 5 mm d’épaisseur, lorsqu’une tumeur volumineuse contraste spontané ; il est masqué parfois après contraste par
est suspectée cliniquement ou radiologiquement (visible lors de l’opacification des artères cérébrales et communicante anté-
la coupe de repérage en contraste spontané). L’angioscanner rieures ;
centré sur l’excavation sellaire est réalisé dans le plan frontal. Il • les artères carotides supraclinoïdiennes et leurs branches ;
se fait par injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé • le pédoncule hypophysaire, médian, fortement rehaussé après
non ionique avec un injecteur automatique. Il permet de suivre contraste.
l’opacification progressive du lit capillaire puis de l’hypophyse
(entre 1 et 2 minutes) et des sinus caverneux (Fig. 1). Il peut Sphénoïde
être complété par des coupes plus fines. Des coupes axiales Le plancher de la selle turcique sépare la loge hypophysaire
réalisées dans un plan parallèle à la base du crâne complètent du sinus sphénoïdal dont le degré de pneumatisation est plus
ou remplacent les coupes frontales quand elles ne sont pas ou moins important. À noter que les coupes axiales sont

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Radioanatomie
Adénohypophyse
La taille et les caractéristiques IRM de l’adénohypophyse
varient en fonction de l’âge du sujet et de son statut hormonal.
Elle apparaît en hypersignal T1 par rapport à la substance
blanche du tronc cérébral pendant les 2 premiers mois de la vie
(par défaut de maturation de la substance blanche) et pendant
la grossesse. Durant les autres périodes de la vie, elle est en
isosignal, y compris en post-partum avec alors une prise de
contraste glandulaire homogène.
Sa taille est proportionnelle à son niveau d’activité métaboli-
que [2] avec une hypophyse qui apparaît convexe, voire bulleuse
lors des périodes de forte activité soit :
• les 2 premiers mois de la vie ;
• à la puberté où elle peut atteindre 8-10 mm chez la jeune
Figure 2. Technique de saturation de la graisse. fille (une hypophyse de plus de 7 mm chez le jeune homme
A. Avant saturation de la graisse, la neurohypophyse se confond avec le est suspecte) ;
dorsum sellae. • pendant la grossesse où la hauteur hypophysaire s’allonge de
B. Après saturation de la graisse du sphénoïde, la neurohypophyse est façon linéaire à raison de 0,1 mm par semaine. La glande
bien individualisable. peut atteindre jusqu’à 11-11,5 mm de haut (Fig. 4), voire
12 mm en post-partum immédiat. À partir de la deuxième
semaine, elle doit revenir à sa taille normale qu’il y ait ou
souvent artefactées par le phénomène de volume partiel lié à la non allaitement.
proximité de l’air du sinus sphénoïdal et des structures osseuses Lorsque l’activité hormonale hypophysaire est « normale »,
de la base du crâne. l’adénohypophyse apparaît concave.
Il en est ainsi, à partir de 2 mois et jusqu’à la puberté. Il y a
Imagerie par résonance magnétique une horizontalisation du diaphragme sellaire. À partir de 1 an,
la glande recommence à croître mais plus en largeur qu’en
Il s’agit de la technique de référence pour l’exploration des hauteur.
régions sellaire et parasellaires. L’hypophyse est inférieure ou égale à 6 mm après 30 ans
dans 99 % des cas. À partir de 50 ans, l’hypophyse involue
Technique progressivement en raison de la réduction de la fonction
Le plan frontal est le plus adapté à l’exploration des régions sécrétoire de l’hypophyse. Cependant, chez les femmes en
sellaire et parasellaires car outre sa bonne définition anatomi- périménopause, la hauteur hypophysaire semble augmenter
que, il minimise les artefacts dus aux effets de volume partiel légèrement en raison d’une sécrétion accrue de GnRH (gonado-
induits par les structures anatomiques adjacentes. Le plan tropin releasing hormone).
sagittal, utilisé comme séquence de repérage, permet d’apprécier Neurohypophyse
le volume hypophysaire. Les coupes dans le plan frontal
(inclinées dans l’axe du pédoncule hypophysaire) permettent L’étude de la neurohypophyse se fait avec coupes sagittales et
l’étude des structures de la ligne médiane (pédoncule hypophy- axiales en pondération T1. Plaquée et centrée contre le dorsum
saire, neurohypophyse, plancher du troisième ventricule). Le sellae, elle apparaît souvent sous la forme d’une image bicon-
plan axial est aussi utile pour l’exploration de la neurohypo- vexe, médiane, en forme de croissant, en franc et homogène
physe, du pédoncule hypophysaire ; il établit aussi les exten- hypersignal T1, même après élimination du signal de la graisse
sions latérales vers les sinus caverneux, antérieures vers les (Fig. 2). Elle peut être également rectiligne. En T2, son signal est
orbites. variable. Cet hypersignal T1 de la neurohypophyse correspond
Le protocole d’étude débute par des séquences en écho de .
aux vésicules neurosécrétoires qui transportent l’antidiuretic
spin pondérées en T1 dans les plans sagittal (repérage) et hormone (ADH) de l’hypothalamus à la neurohypophyse via le
frontal, en contraste spontané et une séquence en écho de spin pédoncule hypophysaire.
rapide en pondération T2 dans le plan frontal. Les coupes sont À 1 mois de vie, l’hypersignal physiologique de la neuro-
fines, de l’ordre de 2-3 mm. Elles peuvent être agrandies à hypophyse n’est visible que chez deux tiers des nourrissons. Il
5-6 mm quand les lésions sont volumineuses. L’utilisation de est absent chez 10 à 20 % des adultes en l’absence de toute
séquences en suppression du signal de la graisse ou fat-sat pathologie hypophysaire. L’intensité du signal est proportion-
permet de mieux détecter l’hypersignal physiologique de la nelle à l’âge avec une perte de signal de 1 % par an entre
neurohypophyse compte tenu de la composante graisseuse du 7 mois et 85 ans. Cet hypersignal peut également disparaître
dorsum sellae (Fig. 2). Bien que jamais réalisée d’emblée, lors d’anomalies de régulation du secteur intracellulaire, sous
l’administration de contraste sensibilise la mise en évidence des des contraintes pharmacologiques. Lorsqu’un processus interfé-
microadénomes, même si la majorité des adénomes se voient en rent empêche le transport des vésicules neurosécrétoires, un
contraste spontané. De faibles doses de gadolinium sont système de suppléance s’établit avec aspect de neurohypophyse
suffisantes à raison de 0,1 ml/kg, soit une moitié de dose ectopique, lié à l’accumulation des vésicules déversant l’ADH
usuelle. Au décours de l’injection, des coupes fines en écho de qui sont bloquées en amont (Fig. 5).
spin sont réalisées dans les trois plans. Les vascularisations artérielles du pédoncule hypophysaire et
Dans le bilan d’un microadénome principalement, une étude de la neurohypophyse étant de type artériel direct, elles sont
dynamique peut être réalisée en écho de gradient T1, après généralement bien visibles en une trentaine de secondes après
administration rapide du bolus, à raison de cinq coupes de administration de contraste.
3 mm d’épaisseur toutes les 10 secondes, à 1 minute puis à
Pédoncule hypophysaire
3 minutes (Fig. 3). Au décours de cette étude dynamique, des
séquences d’écho de spin T1 tardives sont réalisées au mieux Fin, vertical ou oblique en bas et en avant, il est tendu entre
dans les trois plans. le pôle supérieur et médian de l’hypophyse et l’infundibulum
De façon courante, ces bilans d’imagerie hypophysaire sont de l’hypothalamus. Son épaisseur varie entre 2 et 3 mm (dia-
réalisés sur des IRM 1,5 Tesla. La définition des IRM 3 Tesla mètre du tronc basilaire), même au cours de la grossesse. Dans
semble plus performante pour étudier les régions sellaire et 46 % des cas, son inclinaison existe en dehors de tout processus
parasellaires mais ces machines sont moins accessibles. pathologique.

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Endocrinologie-Nutrition 3
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 3. Étude en imagerie par résonance magnétique de l’hypophyse, dans le plan frontal.
A, B. Coupes frontales en pondération T1 (A) et T2 (B). 1 : chiasma optique ; 2 : adénohypophyse ; 3 : artère carotide interne intracaverneuse.
C. Coupe sagittale en pondération T1. 1 : neurohypophyse en hypersignal spontané ; 2 : corps mamillaire ; 3 : chiasma optique.
D. Étude dynamique, plan frontal : opacification progressive de l’adénohypophyse, visible à 30 secondes avec opacification du lit capillaire et totale à 1 minute.
E. Coupe frontale en T1 après injection de contraste : l’opacification du sinus caverneux permet de visualiser les nerfs crâniens III, VI, V1 et V2. À noter
l’hyposignal de flux des artères carotides internes, en T1, T2 avant et après contraste (A, B, E). S.S. : sinus sphénoïdal.

pondération T1, avant et après contraste (Fig. 3). Les veines de

gros calibre, à flux rapide, sont en hyposignal T1 tandis que les
veines plus petites, à flux lent, apparaissent en hypersignal.
Après contraste, le signal des veines à flux lent est le seul à se
modifier, devenant plus intense. Ainsi, les sinus coronaires sont
parfois visibles en hypersignal après gadolinium. Les nerfs
crâniens III, IV, V1, V2, VI apparaissent après contraste comme
des nodules en hyposignal relatif par rapport aux sinus caver-
neux bien que leurs gaines se rehaussent lentement. Le III
toujours identifié, en position supérieure et latérale, est parfois
silhouetté par les espaces subarachnoïdiens en hypersignal T2.
La dure-mère de la paroi latérale du sinus caverneux apparaît en
hyposignal T1 spontané et prend intensément le contraste. Le
bord médial du sinus caverneux est considéré par certains
comme constitué de tissu conjonctif dense, qui entoure la
Figure 4. Hypophyse d’une jeune femme à 38 semaines d’aménorrhée.
glande [3-6]. Cela expliquerait, outre sa mauvaise visibilité en
Coupe frontale en pondération T2.
IRM, l’aptitude des processus occupant la fosse hypophysaire à
diffuser facilement d’un sinus caverneux à l’autre. Pour d’autres,
Loges caverneuses il s’agit bien d’un feuillet de dure-mère. Le diaphragme sellaire
Dans les sinus caverneux, les artères carotides internes est parfois visible en pondération T2 sous la forme d’un
apparaissent en hyposignal de flux (rapide) en T2 et en hyposignal linéaire suprahypophysaire.

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Figure 5. Panhypopituitarisme avec rupture du pédoncule hypophy- Figure 6. Aspect de selle concha par défaut de pneumatisation du sinus
saire probablement à la naissance. Coupe sagittale en pondération T1 : sphénoïdal. Coupe sagittale en pondération T1 après injection de
l’hypophyse est de petite taille et la neurohypophyse, en hypersignal T1 gadolinium.
(flèche), est en position ectopique au niveau du plancher du IIIe ventricule.
Le pédoncule hypophysaire n’est pas visible.

de tonalité calciques sous la forme d’hyperdensités spontanées

Cavité trigéminée et repère une épine sellaire [7], une lithiase intrasellaire qui, par
mimétisme, peuvent faire dévier un diagnostic.
La cavité trigéminée est bien explorée en IRM de haute
résolution, en écho de spin T1 et écho de spin rapide T2. Ces Non-visibilité de l’hypersignal physiologique
séquences permettent de visualiser, au sein du liquide cérébro- de la neurohypophyse
spinal, les nombreux faisceaux du V et le ganglion trigéminé
dans sa cavité, à sa partie antérieure. Pour être affirmée, il faut réaliser des coupes fines, dans les
trois plans de l’espace et idéalement avec réalisation d’une
Sphénoïde séquence avec saturation de la graisse et/ou en utilisant la
La corticale de l’os sphénoïde apparaît en hyposignal en technique de soustraction (superposition d’un cliché injecté
pondérations T1 et T2, tandis que l’os spongieux est en hyper- avec le même cliché non injecté tiré en négatif).
signal T1 et T2. Kystes de la neurohypophyse

Variantes anatomiques, artefacts et pièges Ils apparaissent comme des images de 1 à 2 mm, en franc
hyposignal en pondération T1 et en hypersignal T2. Ils ne sont
Variantes anatomiques pas rares et peuvent être considérés comme une variante de la
normale.
Hauteur hypophysaire
Artère trigéminée
Celle-ci varie avec l’âge, le statut hormonal. Elle mesure 6 à
7 mm chez l’homme. Elle peut atteindre 9 à 10 mm chez la Il s’agit d’une anastomose embryonnaire intrasellaire persis-
femme. Pendant la grossesse, son bord supérieur devient tante entre les artères carotide interne et basilaire, qui traverse
convexe pouvant donner le change avec une pathologie adéno- le dorsum sellae. Il faut informer le neurochirurgien de son
mateuse (Fig. 4). existence en préopératoire (Fig. 7).
La hauteur hypophysaire dépend également du contenant
hypophysaire. S’il est étroit, le contenu paraît plus étendu. Artefacts
Ainsi, un aspect convexe de l’hypophyse doit faire rechercher
une selle turcique plate, un plancher sellaire étroit. Effet de volume partiel

Selle turcique Il est lié à l’épaisseur des coupes utilisées qui peut faire
apparaître dans le même plan, deux formations qui ne le sont
Le scanner à rayons X est la méthode de choix pour recher- pas. Il peut former des images faussement pathologiques. Il est
cher une empreinte osseuse accompagnant un processus expan- essentiel pour l’éliminer de confronter les différents plans, de
sif intrasellaire. En effet, il est difficile d’apprécier en IRM la prendre en compte l’épaisseur de coupe, de vérifier le siège de
trame osseuse puisque l’air du sinus sphénoïdal et la corticale cette image, d’utiliser tous les critères scanographiques menant
osseuse sont tous deux en hyposignal T1 et T2. Il permet au diagnostic positif, en particulier les déformations osseuses.
également de bien individualiser le plancher sellaire, qui,
asymétrique, peut induire une déviation du pédoncule hypo- Images fantômes
physaire, en dehors de tout processus pathologique.
Par ailleurs, le plancher de la selle turcique sépare la loge Les artefacts de mouvement, les battements vasculaires, les
hypophysaire du sinus sphénoïdal dont le degré de pneumati- pulsations physiologiques du liquide cérébrospinal peuvent
sation est plus ou moins important. Il est essentiel de préciser créer de fausses images anatomiques se projetant sur la glande
le degré de cette pneumatisation pour la prise en charge pituitaire ou la citerne suprasellaire.
chirurgicale des lésions de la loge sellaire par abord transnari- Artefacts de susceptibilité magnétique
naire. L’absence de pneumatisation ou « selle concha » nécessite
un fraisage du sinus sphénoïdal (Fig. 6). Fréquents, ils sont liés à une capacité d’aimantation différente
selon les tissus. Ces artefacts sont très fréquents en écho de
Images de tonalité calcique gradient. Ils donnent des signaux aberrants comme le « spot
Elles apparaissent habituellement en hyposignal T1 et artefact » au niveau de l’insertion de la cloison du sinus
T2 mais passent le plus fréquemment totalement inaperçues en sphénoïdal ou des artefacts en hypersignal, de forme et de
IRM. Le scanner à rayons X individualise nettement ces images signal variables, en regard du plancher sellaire (Fig. 8).

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Figure 7. Artère trigéminée. Angioscanner.

A, B. Coupes axiales en contraste spontané (A) et après contraste (B) montrant une communication vasculaire anormale entre la loge caverneuse gauche (*)
et l’artère basilaire (**).
C, D, E. Les reconstructions d’angioscanner (C, D dans le plan sagittal et E dans le plan frontal) montrent la persistance d’une artère trigéminée (flèche) entre
l’artère basilaire et l’artère carotide interne gauche en intracaverneux. À noter l’intégrité des artères vertébrales droite et gauche bien vue sur la coupe frontale
(E).

Cushing peuvent être confondus avec le plancher sellaire si les

fenêtres sont mal réglées.
En IRM, lorsqu’un adénome hypophysaire occupe la totalité
de la glande, son repérage peut être rendu difficile en l’absence
de tissu hypophysaire sain de référence. Il faut alors se référer
au signal de la substance blanche (tronc cérébral, centres semi-
ovales) et rechercher un hyposignal relatif tumoral en T1.

Technique de lecture
Tout processus pathologique des régions sellaire et parasellai-
res doit être analysé en contraste spontané et après injection de
contraste. Il faut définir la lésion, la localiser nettement en
intrasellaire (médian, latéralisé à un aileron sellaire) ou parasel-
laire, préciser son extension lésionnelle et son effet de masse
(Tableaux 1 à 5).
En scanner à rayons X, la quantification de la densité
lésionnelle se fait en référence à la densité de structures
adjacentes comme le parenchyme cérébral par exemple
Figure 8. Artefact de susceptibilité magnétique apparaissant en hyper- (Tableau 2). En IRM, l’étude du signal se fait le plus souvent en
signal spontané en T1, à la partie inférieure de la glande (flèche). Plan référence au signal de la substance blanche (pont, centre semi-
frontal. .
ovale) (Tableaux 3 et 4).
L’imagerie permet le bilan d’extension tumorale (Tableau 5,
Pièges Fig. 9 à 11).
L’extension infrasellaire doit faire rechercher des déforma-
Fausses images d’adénome tions osseuses du plancher sellaire (érosion, ballonnisation), son
En scanner à rayons X, les adénomes hypophysaires sont effondrement, un envahissement du sinus sphénoïdal avec
hypodenses par rapport au tissu glandulaire sain après contraste. sinusite « réactionnelle » en hypersignal T2.
De fausses images d’adénome peuvent être construites par des L’extension suprasellaire se traduit par un comblement de la
artefacts de reconstruction, des effets de volume partiel, des citerne chiasmatique. Au moment du passage du diaphragme
kystes de la pars intermedia. sellaire, un aspect de constriction du processus tumoral, en
« brioche » ou « bouchon de champagne » est typique du
Prise à défaut de l’imagerie pour le diagnostic d’un adénome macroadénome (Fig. 9). Les voies visuelles peuvent être compri-
En scanner à rayons X, les adénomes plans hypophysaires, mées. Le plancher du IIIe ventricule peut être soulevé. Si la
souvent antérieurs, entrant dans un contexte de maladie de compression s’étend aux foramen interventriculaires, elle

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Tableau 1.
Points clés du descriptif lésionnel (hors étude de la densité ou du signal lésionnel).
Composantes
Types : charnue, kystique, calcique Caractère : homogène/hétérogène Quantification : unicité/multiplicité
Description
Contours : réguliers ou non, lésion Forme : arrondie, oblongue, Mesures dans les trois plans de l’espace Contenu : portion charnue, kystes,
infiltrante polylobée, en « bouchon de (plans orthogonaux) et volume nécrose, graisse, calcifications
champagne » (pariétales, en masse), sang
Localisation, extension
Purement intrasellaire Extension suprasellaire Pédoncule hypophysaire, diaphragme sellaire, chiasma, plancher
Définir l’aileron atteint du IIIe ventricule, branches de la carotide interne
Extension latérosellaire Sinus caverneux, fosse cérébrale moyenne
Extension infrasellaire Toit du sinus sphénoïdal
Extension rétrosellaire Clivus, tronc basilaire, citernes subarachnoïdiennes et tronc cérébral

Tableau 2. Tableau 4.
Étude de la densité lésionnelle. Étude du signal lésionnel en pondération T2.
En contraste spontané Hypersignal (blanc) Liquide cérébrospinal, œdème, kyste
Hyperdense (blanc) Sang, calcifications, kyste à fort liquidien, nécrose, calcium (corticale osseuse,
contenu protéique, hypercellularité calcifications), sang (méthémoglobine libre),
tumorale flux vasculaire lent ou thrombose

Hypodense (noir) Œdème, kyste liquidien, nécrose, Hyposignal (noir) Sang (désoxyhémoglobine, méthémoglobine
graisse intracellulaire, hémosidérine, ferritine), kyste
à fort contenu protéique, graisse, flux
Isodense (gris) Hypophyse normale, composantes vasculaire lent
charnue tumorale ou kystique, sang en
voie de dégradation Isosignal (gris) Adénohypophyse, pédoncule hypophysaire,
substance blanche, composantes charnue
Après injection de produit de contraste iodé tumorale ou kystique (à contenu protéique
Rehaussement vasculaire : Rehaussement : faible), sang (oxyhémoglobine)
- des vaisseaux normaux : - tumoral, inflammatoire, infectieux
artères carotides internes - de la composante charnue, d’une paroi
et ses branches, sinus kystique, Tableau 5.
caverneux
- d’intensité variable : Descriptif des extensions lésionnelles potentielles et approche clinique.
- des vaisseaux pathologiques
• intense par néovascularisation
(anévrismes) Intrasellaire
et/ou hypervascularisation
- du parenchyme Compression, troubles endocriniens
• faible par hypoperfusion
hypophysaire Extension suprasellaire
- de type : nodulaire, en cocarde
Pédoncule hypophysaire Déviation, compression (diabète
insipide)
Diaphragme sellaire Bombement, striction
Voies optiques (chiasma, Soulèvement, compression
Tableau 3. bandelettes et radiations Hémianopsie bitemporale (chiasma),
optiques) baisse de l’acuité visuelle, cécité
Étude du signal lésionnel en pondération T1.
monoculaire (nerf optique),
En contraste spontané hémianopsie latérale homonyme
Hypersignal (blanc) Sang (méthémoglobine libre), kyste à fort (bandelette optique)
contenu protéique, graisse, flux vasculaire Plancher du IIIe ventricule et Compression et hydrocéphalie non
lent foramen interventriculaires communicante, atrophie optique
Hyposignal (noir) Liquide cérébrospinal, air (sinus), calcium Branches de l’artère carotide Compression, sténose et ischémie
(corticale osseuse, calcifications), œdème, interne (ACI)
kyste liquidien, nécrose, sang supraclinoïdienne
(hémosidérine, ferritine), flux vasculaire Extension latérosellaire
rapide Sinus caverneux Convexité de la paroi latérale,
Isosignal (gris) Adénohypophyse, pédoncule sténose/envahissement de l’ACI
hypophysaire, substance blanche, (ischémie), paralysie des III, IV, VI, V
composantes charnue tumorale ou Fosse cérébrale moyenne Envahissement
kystique (à contenu protéique faible), Extension infrasellaire
sang (oxyhémoglobine, Incurvation, érosion, lyse, effondrement du plancher sellaire, brèche
désoxyhémoglobine, méthémoglobine ostéoméningée, envahissement tumoral, sinusite
intracellulaire) Extension rétrosellaire
Après injection de produit de contraste (chélate de gadolinium) Clivus Érosion, lyse, brèche ostéoméningée
Rehaussement vasculaire : Rehaussement : Tronc basilaire Compression, sténose, ischémie
- des vaisseaux normaux : - tumoral de la composante charnue, Citernes subarachnoïdiennes Compression/envahissement des citernes
artères carotides internes de la paroi kystique, inflammatoire, et tronc cérébral prémésencéphalique/pontique, du tronc
et ses branches, sinus infectieux, d’intensité variable : cérébral, de l’aqueduc du mésencéphale
caverneux • intense par néovascularisation
- des vaisseaux et/ou hypervascularisation
pathologiques (anévrismes) • faible par hypoperfusion aboutit à une hydrocéphalie. Un effet de masse sur les branches
- de l’hypophyse de l’artère carotide interne supraclinoïdienne et sur les artères
- de types : nodulaire, en cocarde
cérébrales antérieures est à rechercher.

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Endocrinologie-Nutrition 7
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 9. Macroadénome non sécrétant.

A, B. Coupes axiale (A) et frontale (B) en pondération T1 après injection de gadolinium. Extension suprasellaire polylobée en « bouchon de champagne » par
constriction de l’adénome au passage du diaphragme sellaire. La tumeur s’étend jusqu’aux foramen interventriculaires.
C. Vue chirurgicale par abord frontotemporal droit (voie haute) : exposition de l’adénome (Ad) refoulant le chiasma optique (Ch) vers le haut.
D. Dissection du pédoncule hypophysaire (PH) qui est conservé (flèche). A : avant ; D : droite.

Figure 10. Adénome laterosellaire droit enclos. Coupes frontales en pondération T1 sans (A) et après injection de contraste (B). Coupe axiale en pondération
T1 après contraste (C). Effondrement du plancher sellaire en regard de l’adénome, déviation du pédoncule hypophysaire à gauche (A, B). Du fait de
l’acquisition tardive, l’adénome apparaît en hypersignal par rapport à l’hypophyse saine restante (flèche) (A, B). Invasion de la loge caverneuse droite (B, C).

L’extension latérosellaire se caractérise par un envahissement principaux signes de respect du sinus caverneux sont la visualisa-
d’un sinus caverneux, dont la prévalence est de 12,7 % dans la tion d’une languette de tissu hypophysaire sain entre la tumeur et
littérature [8] (Fig. 10, 11). le sinus caverneux et une bonne visualisation du compartiment
L’artère carotide interne intracaverneuse peut être refoulée, veineux médial. Moreau et al. [8] préconisent dans le cas où un de
englobée partiellement ou totalement. Un recouvrement de l’artère ces deux signes manque, de rechercher systématiquement une
carotide interne intracaverneuse supérieur à 25 % de sa périphérie asymétrie de taille du sinus caverneux suspect, un bombement du
est fortement en faveur d’un envahissement du sinus. Deux des mur latéral, le refoulement del’artère carotide interne. Si ces critères

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8 Creator Trial Endocrinologie-Nutrition
 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 11. Adénome hypophysaire ayant envahi latéralement le sinus caverneux droit où il englobe l’artère carotide interne. En haut, il refoule le chiasma.
Coupes frontales en pondération T2 (A), T1 (B) et frontale (C) et axiale (D) en T1 après injection de gadolinium.

Figure 12. Macroadénome hypophysaire hyperdense spontanément (A), ayant lysé le dorsum sellae (B).

n’existent pas, le sinus n’est pas envahi. En revanche, leur présence sie [10]. Ils sont deux fois plus fréquents chez la femme que
n’affirme pas formellement son envahissement. Par ailleurs, le chez l’homme. Cliniquement, ils restent le plus souvent
dépassement de la ligne bicarotidienne latérale semble un signe asymptomatiques et sont de découverte fortuite. Dérivant de
sensible et spécifique d’envahissement du sinus caverneux. Cette reliquats embryonnaires de la poche de Rathke, ils sont le
ligne est tendue entre les parois latérales des portions intra- et plus souvent centrés au sein de la glande (90 %), entre
supracaverneuses de l’artère carotide interne [9]. l’adéno- et la neurohypophyse (Fig. 13) mais peuvent être
En scanner à rayons X, une érosion, une déformation du trouvés à n’importe quel point du trajet de migration de la
dorsum sellae est à rechercher (Fig. 12) ainsi que la présence de neurohypophyse, du pharynx à la fosse pituitaire. Habituelle-
calcifications pouvant faire évoquer un craniopharyngiome. ment, ils sont peu évolutifs, pouvant régresser spontanément.
Ils sont généralement de petite taille, ovalaires, intrasellaires.
■ Lésions congénitales des régions Une fois sur trois, ils ont une extension suprasellaire, en avant
du pédoncule hypophysaire, pouvant alors avoir un aspect en
sellaire et suprasellaires .

« bouchon de champagne » du fait de la constriction du kyste

Kystes de la poche de Rathke au passage du diaphragme sellaire [11].

Rares, ce sont malgré tout, de loin, les kystes les plus C’est généralement entre 40 et 60 ans qu’ils deviennent
fréquents. Ils sont retrouvés dans 12 à 33 % des cas d’autop- symptomatiques en raison de leur effet de masse sur les struc-

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Endocrinologie-Nutrition 9
 10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 13. Kyste de la poche de Rathke interposé entre l’adéno- et la neurohypophyse.

A, B. Coupes frontale (A) et sagittale (B) en pondération T1.
C. Coupe frontale en T2.
D. Coupe frontale en pondération T1 après injection de gadolinium. Pas de rehaussement pariétal.

tures adjacentes (céphalée, compression chiasmatique, dysfonc- effet, le contenu des kystes de la poche de Rathke semble avoir
tionnement hypophysaire...). De rares cas d’abcédation, de un ADC plus élevé que les autres lésions sellaires kystiques.
.
rupture ont été rapportés [10, 12].
En scanner à rayons X, la densité de ces kystes varie en Kystes arachnoïdiens
fonction de leur contenu : séreux, mucoïde, mixte.
Leur paroi, peu vascularisée, est souvent mal visualisée car La découverte des kystes arachnoïdiens se fait dès l’enfance et
constituée d’une seule couche de cellules épithéliales. Ils sont jusqu’à 20-30 ans. Ils sont plus fréquents chez l’homme. Ils
généralement spontanément hypodenses (densité liquidienne) représentent 1 % des tumeurs intracrâniennes. Dans 50 % des
mais ils peuvent être iso- voire hyperdenses, en fonction de leur cas ils sont de localisation intra- ou parasellaire, en particulier
contenu mucoïde. L’injection de contraste révèle parfois un suprasellaire. Congénitaux, ils sont liés à une anomalie de
rehaussement pariétal fin et régulier. Ce rehaussement peut développement des espaces subarachnoïdiens qui forment un
devenir circonférenciel par tassement du parenchyme hypophy- diverticule arachnoïdien qui fait hernie à travers un diaphragme
saire normal adjacent ou par réaction inflammatoire parié- sellaire incomplet (Fig. 14). Ils peuvent être aussi secondaires à
tale [10, 11]. une arachnoïdite postinfectieuse, à une hémorragie. Ces kystes
refoulent en arrière l’adénohypophyse et le pédoncule hypo-
En IRM, les kystes à contenu plutôt séreux sont hypo-
physaire, plaquant la glande en bas du dorsum sellae, l’hypo-
intenses en T1 et hyperintenses en T2 par rapport au liquide
physe ayant conservé un volume normal. Cela conduit à un
cérébrospinal. Ceux à composante mucoïde sont iso- à hyperin-
aspect de selle turcique vide (cf. infra).
tenses en T1. Ils ne sont généralement pas rehaussés après
En imagerie, ils apparaissent comme des formations réguliè-
contraste sauf parfois leurs parois kystiques. Cela permet de les res, arrondies, finement limitées, de densité ou de signal
distinguer des kystes de liquide de stase « huileux » des cranio- liquidien identique à celui du liquide cérébrospinal (LCS) le plus
pharyngiomes, en hypersignal T1 et T2. souvent. En T2, le kyste peut toutefois être en iso- ou hypersi-
Par ailleurs, il est décrit la présence de nodules, de granulo- gnal homogène. Il n’y a pas de prise de contraste du kyste ni
mes intrakystiques [13, 14] , mobiles, en hypersignal T1, en de calcification, ce qui permet de le distinguer le plus souvent
hyposignal T2 par rapport au contenu des kystes et qui ne se du craniopharyngiome, d’un kyste de la poche de Rathke, d’un
rehaussent pas après contraste. adénome hypophysaire kystique. L’imagerie peut montrer une
Les principaux diagnostics différentiels sont : le craniopharyn- empreinte osseuse, un aspect concave du plancher sellaire, une
giome kystique, l’adénome kystique ou hémorragique, le kyste amputation du dorsum sellae et évaluer l’effet de masse sur les
arachnoïdien. Un scanner de complément permet souvent de structures adjacentes.
différencier craniopharyngiome et kyste de la poche de Rathke en
mettant en évidence des calcifications lésionnelles qui sont
retrouvées dans 87 % des craniopharyngiomes versus 13 % pour
Selle turcique vide
les kystes [11]. L’équipe de Kunii et al. [15] utilise la mesure du Le sujet présentant une selle turcique vide est le plus souvent
coefficient apparent de diffusion (ADC) pour différencier les asymptomatique. Sa découverte est fortuite. Cliniquement, elle
kystes de la poche de Rathke des craniopharyngiomes et les peut être découverte dans le bilan de céphalées, troubles
adénomes hémorragiques à un stade de saignement subrécent. En mnésiques, d’une obésité, voire d’un tableau d’insuffisance

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10 Creator Trial Endocrinologie-Nutrition
 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 14. Volumineux kyste arachnoïdien suprasellaire qui réalise une importante hernie à travers le diaphragme sellaire d’un enfant de 5 ans. Il plaque
l’hypophyse contre son plancher. Coupes sagittale (A) et frontale (B) en pondération T2.

“ Points importants “ Points importants

Kyste de la poche de Rathke Kyste arachnoïdien
Origine : congénitale Origine : congénitale ou secondaire
Terrain : femme, 40-60 ans Terrain : enfance jusqu’à 20-30 ans
Types : reliquats embryonnaires de la poche de Rathke Types :
Clinique : découverte fortuite+++, céphalées • primaires : anomalie de développement des espaces
Localisation : entre adéno- et neurohypophyse subarachnoïdiens ;
Évolution : peu évolutifs, compressifs tardivement, • secondaires : arachnoïdite postinfectieuse ou
abcédation, rupture hémorragique.
Forme et contours : arrondie, limites nettes Clinique : découverte fortuite+++, céphalées
Scanner : Localisation : sellaire
IV- : hypo- à hyperdense (fonction du contenu) Évolution : peu évolutifs, selle turcique vide avec ± signes
IV+ : fin rehaussement pariétal parfois circonférenciel compressifs et endocriniens
IRM : Forme et contours : arrondie, limites nettes
T1 IV- : contenu séreux : hyposignal Scanner :
• contenu mucoïde : iso- à hypersignal • IV- : isodense au liquide cérébrospinal (LCS) ;
• contenu mixte : variable • IV+ : pas de rehaussement.
• nodules intrakystiques : hypersignal Fenêtre osseuse : empreinte
T1 IV+ : pas de rehaussement ou fine prise de contraste IRM :
des parois kystiques • T1 IV- : iso-intense au LCS ;
T2 : contenu séreux : hypersignal • T1 IV+ : pas de rehaussement ;
• Nodules intrakystiques : hyposignal. • T2 : iso-intense au LCS.
Diffusion : ADC du contenu des kystes plus élevé que pour Densité de proton, FLAIR, séquences très pondérées en T2
les kystes retrouvés dans les autres tumeurs (diagnostics (CISS, Fiesta...), diffusion : isosignal au LCS
différentiels) Diagnostics différentiels : craniopharyngiome, kyste de la
Diagnostics différentiels : craniopharyngiome kystique, poche de Rathke, adénome kystique.
adénomes kystique ou hémorragique, kyste arachnoïdien

La forme secondaire peut provenir d’une nécrose spontanée

antéhypophysaire, de troubles visuels, d’une hyperprolactiné- de l’hypophyse ou d’un adénome hypophysaire (au décours ou
mie, d’une rhinorrhée de LCS. Cette symptomatologie semble non d’un traitement), d’une hypophysite ou faire suite à une
alors en rapport avec une pression intracrânienne élevée ou une prise en charge chirurgicale d’un adénome intrasellaire. Cet
altération de la régulation du LCS. aspect est également retrouvé dans l’hypertension intracrâ-
Il existe deux formes distinctes de selle turcique vide : la nienne bénigne [16].
forme primitive, la forme secondaire ou selle turcique vidée. L’imagerie retrouve dans le type primitif, une selle turcique
La selle turcique vide primitive traduit l’extension vers la loge élargie, ballonnée où le chiasma optique peut se ptoser. Le
hypophysaire de la citerne suprasellaire quand il n’existe pas, de pédoncule hypophysaire, médian, vertical est étiré et en
façon congénitale, de diaphragme sellaire où qu’il est déhiscent continuité avec l’hypophyse restante. Dans le type secondaire,
(20-25 % des cas). Il semble que cette déhiscence soit favorisée l’hypophyse et/ou le plancher sellaire sont asymétriques. En
par les grossesses multiples et par l’augmentation de la pression IRM sur une coupe sagittale médiane, en pondération T1, il faut
du LCS. Cette hernie des espaces subarachnoïdiens exerce un rechercher une hypophyse laminée, plaquée contre le plancher
effet de masse vers le bas et en arrière de l’hypophyse qui est de la selle turcique tandis que le pédoncule hypophysaire est en
refoulée et plaquée contre la face antérieure du dorsum sellae place, médian. Il faut, dans le cadre d’une hypertension
(Fig. 15). crânienne bénigne rechercher des zones de déhiscence osseuses

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Endocrinologie-Nutrition 11
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 15. Découverte fortuite d’une arachnoïdocèle se traduisant par un aspect de selle turcique vide primitive. Coupes scanographiques injectées dans les
plans frontal (A) et sagittal (B). Noter l’aspect de ballonnisation de la selle, le refoulement de l’hypophyse contre le dorsum sellae et la belle visualisation du
pédoncule hypophysaire.

de la base du crâne, des méningocèles et/ou encéphalocèles

associées à des risques de brèche ostéoméningée [16-19].

Position ectopique de la neurohypophyse

Elle est découverte le plus souvent dans le cadre d’un déficit
en hormone de croissance. En IRM, la neurohypophyse ectopi-
que est bien mise en évidence sur les séquences en pondération
T1 au niveau du plancher du troisième ventricule. Il faut dans
ce cadre rechercher la présence ou non du pédoncule hypophy-
saire [16] (Fig. 5).

Hamartome
Un hamartome est décrit comme une hétérotopie de tissu
neural (substance grise) désorganisé, de densité cellulaire
identique à celle de l’hypothalamus. Le plus souvent, il est de
découverte fortuite, lors d’autopsies, mais il peut être mis en Figure 16. Rupture du pédoncule hypophysaire post-traumatique res-
évidence dans le bilan d’un tableau de puberté précoce chez ponsable d’un diabète insipide. Coupe sagittale en pondération T1 mon-
l’enfant, d’une acromégalie par production excessive d’hormo- trant une solution de continuité à la partie moyenne du pédoncule
nes gonadotrophiques et d’hormone de croissance. Générale- hypophysaire (flèche) témoignant de sa section.
ment, cette anomalie n’est pas évolutive. Chez l’enfant, l’astro-
cytome hypothalamique est à éliminer.
Les hamartomes du plancher du IIIe ventricule sont typique- ■ Pathologie tumorale
ment localisés au niveau du tuber cinereum, entre le pédoncule
hypophysaire en avant et le corps mamillaire et le tronc à prédominance intrasellaire
basilaire en arrière. Ils peuvent être aussi attachés au corps Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes qui
mamillaire. représentent 10 à 15 % des tumeurs cérébrales intracrâniennes.
En scanner à rayons X, ce processus pseudotumoral, arrondi, Ils représentent le type histologique tumoral intrasellaire le plus
pédiculé ou sessile, de petite taille est isodense au cortex, non fréquent. Des études autopsiques ont démontré que des adéno-
rehaussé après contraste. En IRM, il est le plus souvent en iso- mes, sans expression clinique tumorale ou endocrinienne,
ou hyposignal en T1 et iso- à hypersignal T2 [20]. D’après les étaient retrouvés de façon variable entre les séries, entre 2,7 et
études spectroscopiques réalisées par Freeman [20], l’hamartome 27 % des sujets [21].
contiendrait une densité neuronale moindre et un certain degré
de gliose par rapport à la substance grise normale adjacente. Sa Pathologie tumorale adénomateuse
localisation est essentielle au diagnostic. Faisant généralement
Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs arrondies,
moins de 2 cm de diamètre, il exerce peu d’effet de masse sur
ovoïdes ou planes, bien circonscrites et homogènes dont la taille
les structures adjacentes.
est souvent proportionnelle à leur activité hormonale. L’hyper-
sécrétion d’une hormone hypophysaire est révélatrice dans
Interruption du pédoncule hypophysaire 75 % d’un microadénome. L’hyposécrétion révèle plus souvent
un macroadénome non fonctionnel. Leurs autres modes de
Elle peut être révélée par un diabète insipide, un tableau révélation sont liés à leur effet de masse sur les structures
d’insuffisance hypophysaire, être découverte fortuitement, adjacentes : céphalée, troubles visuels, atteinte oculomotrice ou
associée ou non à des malformations complexes (syndromes de du nerf trijumeau, hypertension intracrânienne (Tableau 5).
la ligne médiane) (Fig. 5). La cause secondaire, post-trauma- Les prolactinomes sont les plus fréquents. Ils sont latéralisés
tique, reste la plus fréquente (Fig. 16). au sein de la glande. Leur extension est à prédominance
L’IRM révèle le niveau de l’interruption, montre la possible suprasellaire plus que latérosellaire. L’imagerie (l’IRM le plus
position ectopique de la neurohypophyse, voire son absence souvent) est un bon indicateur de régression tumorale sous
(souvent sans diabète insipide) et recherche des malformations traitement médical, voire de progression lésionnelle estrogéno-
du corps calleux, de l’adénohypophyse (hypoplasie) en contexte dépendante au cours de la grossesse, avec dans ce cas, un risque
malformatif. connu de compression des voies visuelles.

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Figure 17. Adénome hypophysaire somatotrope au niveau de l’aileron hypophysaire gauche à l’origine d’un syndrome dysmorphique caricatural.
A. Coupe frontale en pondération T1 après injection de contraste. Formation relativement arrondie latérosellaire gauche paraissant en hyposignal par rapport
au parenchyme hypophysaire sain du fait de son rehaussement tardif. À noter le discret affaissement du plancher sellaire en regard de l’adénome.
B. Plis nasogéniens saillants, rides profondes, saillie des arcades sourcilières.
C. Macroglossie.
D. Mains trapues par comparaison avec la main de l’examinateur à gauche.
E. Traitement chirurgical par voie transnarinaire droite, spéculum nasal en place avec exposition du rostre sphénoïdal (*).
F. Exérèse terminée avec diaphragme sellaire visible (flèche) et loge sellaire évidée à gauche (**). HT : haut ; G : gauche.

Dans la maladie de Cushing, les adénomes à adrenocorticotro-

phic hormone (ACTH) sont intrasellaires, ne faisant que quelques
millimètres. Ils sont plans, antérieurs et peuvent être confondus
avec le plancher sellaire.
“ Points importants
Dans l’acromégalie (Fig. 17), de diagnostic souvent tardif, un Adénome hypophysaire
développement adénomateux important est retrouvé, compte
Origine : tumorale
tenu de la pseudolatence clinique. L’adénome se situe préféren-
tiellement dans la partie antérolatérale de la glande avec une Terrain : adulte
extension préférentielle infrasellaire. Types : sécrétants ou non
La sécrétion d’hormones de croissance aboutit à un tableau Clinique : signes endocriniens ou compressifs
dysmorphique caricatural. Elle a une répercussion sur les Localisation : point de départ sellaire, glandulaire
structures osseuses avec un épaississement de la voûte du crâne, Évolution : augmentation de taille, nécrose, hémorragie,
une hypertrophie de la protubérance occipitale externe, un abcédation
prognathisme avec ouverture de l’angle mandibulaire, une Forme et contours : arrondie, limites nettes
hypertrophie des sinus frontaux. Microadénome : < 1 cm / Macroadénome : > 1 cm
.
La polyadénomatose se caractérise par la présence synchrone Scanner :
de multiples adénomes qui présentent ou non des sécrétions
• IV- : iso- à hypodense/tissu hypophysaire sain ;
semblables.
• Sang : hyperdense ;
Microadénomes • IV+ : hypodense/tissu sain.
IRM :
Les adénomes hypophysaires de moins de 1 centimètre sont
• T1 IV- : hyposignal ;
des microadénomes. Par ordre de fréquence, se distinguent les
adénomes à prolactine, puis ceux à hormone de croissance, à • T1 IV+ : relatif hyposignal initial ;
corticotropine, et exceptionnellement à thyréostimuline. • T2 : iso- à hypersignal.
En scanner à rayons X, en contraste spontané, ils paraissent Sang : hypersignal T1 T2
isodenses ou hypodenses par rapport au tissu hypophysaire sain. Nécrose : hyposignalT1, hypersignal T2
Quand ils sont hyperdenses, ils sont soit calcifiés, soit hémor- Diagnostics différentiels : méningiome
ragiques du fait d’une apoplexie hypophysaire (Fig. 12). Après
contraste, ils paraissent hypodenses par retard d’imprégnation
de l’adénohypophyse du côté de l’adénome.
En IRM, ils apparaissent hypo-intenses par rapport au tissu ovales de face et tronc cérébral de profil) en pondération T1.
hypophysaire sain ou à la substance blanche (centres semi- Après administration de contraste, le tissu hypophysaire sain se

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Endocrinologie-Nutrition 13
 10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 18. Microadénome à prolactine. Coupes frontales en pondération T1 (A), T2 (B) et T1 après injection de contraste (C). Formation arrondie
latérosellaire gauche infracentimétrique apparaissant en hyposignal T1 et T2 par rapport au parenchyme hypophysaire et se rehaussant de manière retardée.
À noter le discret affaissement du plancher sellaire en regard du microadénome.

. rehausse plus vite et plus intensément que le tissu tumoral qui macroadénomes est essentiel car en l’absence de tout traite-
apparaît alors en relatif hyposignal (Fig. 18), ce qui est bien mis ment, Karavitaki [24] a montré que les macroadénomes, non
en évidence par l’étude dynamique. sécrétants, avaient un potentiel de croissance significatif avec
La réalisation de coupes tardives (45 minutes) montre un répercussion sur le champ visuel sur une période de 2 ans.
signal adénomateux en relatif hypersignal par rapport au tissu
hypophysaire sain (Fig. 10). En pondération T2, les adénomes Aspects postopératoires [16, 25-27]
sont iso- ou hyperintenses. La mesure de la lésion dans les plans
L’IRM a un intérêt majeur dans le suivi des adénomes traités
axial et frontal permet de distinguer pico- et microadénome et
par voie chirurgicale, pour rechercher un reliquat ou une
a fortiori les macroadénomes. Quand ils subissent une transfor-
récidive, ce d’autant qu’ils sont non sécrétants. Après résection
mation hémorragique, au stade subaigu, ils apparaissent en
par voie transsphénoïdale le plus souvent, le site opératoire est
hypersignal T1 et T2 (cf. Fig. 34) ; quand ils se nécrosent, ils
comblé par du matériel chirurgical : graisse, muscle, Spongel®.
sont en hyposignal T1 et hypersignal T2.
En scanner à rayons X, le tissu de comblement paraît hétéro-
Les signes tumoraux indirects à rechercher sont une déviation
gène comportant des plages hyperdenses dues au sang et
du lit capillaire secondaire, à l’opposé de la tumeur ou tuft sign,
hypodenses liées à la graisse.
une érosion localisée du plancher sellaire (Fig. 18), un bombe-
En IRM, la graisse apparaît en hypersignal T1, hyposignal T2,
ment du diaphragme, une déviation du pédoncule
disparaissant après saturation de la graisse. Le Spongel® est en
hypophysaire.
isosignal T1 par rapport à la substance grise et de signal variable
en T2. La présence d’un tissu de granulation explique la prise
Macroadénomes et adénomes extensifs de contraste. Le tissu de comblement se résorbe en quelques
Les macroadénomes, de taille supérieure à 1 centimètre, sont mois de façon variable, aboutissant à une régression des masses
le plus souvent chromophobes, non sécrétants. Leur découverte sellaire et suprasellaire, voire à une selle turcique partiellement
est tardive, alors qu’ils sont volumineux. Cliniquement, ils ou totalement vidée. L’hypophyse saine restante se réexpand. Le
peuvent être révélés d’un point de vue hormonal par un tableau pédoncule hypophysaire reste souvent latérodévié. La neurohy-
d’insuffisance antéhypophysaire (un tiers des sujets âgés [22]), un pophyse peut rester en position ectopique ou revenir sur la
diabète insipide ou par une atteinte neurologique liée à leur ligne médiane. Il existe parfois une ptose du chiasma optique.
effet de masse sur les structures adjacentes (Tableaux 1 et 5). La présence de tissu de comblement sphénoïdal peut persister
Leur découverte peut aussi être fortuite (incidentalome). indéfiniment et induire une sinusite chronique, une mucocèle.
En scanner à rayons X, ils possèdent les mêmes caractéristi- Compte tenu de ces données, il est conseillé de ne réaliser les
ques en termes de densité que les microadénomes. Pour Miki et contrôles postopératoires qu’entre 3 et 6 mois. Le résidu
al. [1], les scanners hélicoïdaux permettent de mieux identifier tumoral a les mêmes caractéristiques que la lésion initiale ; la
les limites latérales des macroadénomes que l’IRM, sous réserve récidive est évoquée devant une augmentation de taille du
que ni les scanners ni l’IRM ne permettent d’identifier nette- volume hypophysaire sur deux contrôles d’imagerie successifs,
ment les parois médiales des sinus caverneux, ce qui est d’autant que ses contours sont sphériques (Fig. 19). Certains
préjudiciable pour la recherche de leur envahissement. préconisent des IRM postopératoires précoces, sous 3 jours en
.
En IRM, ils suivent le même signal en T1 et en T2 que les général, permettant une reprise chirurgicale ou une radiochirur-
microadénomes. Après injection de contraste, leur rehaussement gie précoce de complément par Gamma Knife. Ils réalisent un
est variable (Fig. 9, 11). bilan d’imagerie hypophysaire comportant des séquences
En cas de nécrose intratumorale, les zones kystiques apparais- dynamiques. La présence d’un rehaussement nodulaire intrasel-
sent en hyposignal T1, hypersignal T2. Un aspect en hypersi- . laire isolé ou accompagné d’une prise de contraste en anneau
gnal T1 et T2 signe l’hémorragie intralésionnelle, favorisée par périphérique du « fantôme » de la lésion initiale est en faveur
le traitement médical (cf. infra) [23]. Lorsqu’un adénome occupe d’un résidu (Fig. 20) [28].
la totalité de la glande, son repérage peut être rendu difficile en Les complications opératoires peuvent être dues à un excès de
l’absence de tissu hypophysaire sain de référence. Il faut alors comblement tissulaire qui peut comprimer les voies optiques,
se référer au signal de la substance blanche adjacente et les loges caverneuses, une fuite de LCS, une dislocation du tissu
rechercher un hyposignal tumoral relatif en pondération T1. de comblement ou du néoplancher sellaire, sans oublier le
L’imagerie permet le bilan d’extension tumorale. En particu- risque hémorragique, les atteintes artérielles comme une sténose
lier, l’IRM est plus performante que le scanner pour apprécier la ou un pseudoanévrisme carotidiens, les fistules carotido-
compression des voies visuelles [1]. Le suivi par imagerie des caverneuses.

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 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 19. Macroadénome hypophysaire.

A, B. Aspect préopératoire : coupes frontales en pondération T1 sans (A) et après gadolinium (B).
C, D. Contrôle postopératoire à 6 mois : résidu latérosellaire gauche apparaissant sous la forme d’une image arrondie en hyposignal T1 (coupe frontale C) et
restant hypo-intense après contraste (coupe frontale après contraste D). Dextrodéviation du pédoncule hypophysaire.

Pathologie tumorale non adénomateuse Méningiome

Les méningiomes représentent 15 % des tumeurs intracrâ-
Tumeur de la neurohypophyse niennes. De 10 à 15 % des méningiomes sont de localisation
Le choristome, myoblastome, tumeur d’Abrikossoff, ou encore parasellaire. Ils sont découverts le plus souvent à l’âge adulte
tumeur à cellules granuleuses est une tumeur rare, bénigne, de (40-50 ans), alors que les tumeurs sont volumineuses. Leur
la neurohypophyse présente surtout chez la femme âgée. Elle est présence chez un sujet jeune doit faire évoquer une maladie de
nodulaire, bien limitée, parfois encapsulée, et est souvent de Recklinghausen. Leur fréquence augmente avec l’âge. Ils
petite taille. Elle est le plus souvent de découverte fortuite mais touchent deux fois plus les femmes que les hommes. Les
peut être compressive avec surtout une atteinte visuelle et des principales localisations tumorales sont : le jugum sphénoïdal,
signes d’insuffisance hypophysaire. Quand son diagnostic est .
le tubercule de la selle (Fig. 21), les sillons chiasmatiques et
évoqué, il faut prévenir l’équipe neurochirurgicale car cette olfactifs, le diaphragme sellaire, les processus clinoïdes anté-
pseudotumeur hypervasculaire comporte un important risque rieurs et le sinus caverneux.
hémorragique peropératoire. L’IRM révèle une masse hétérogène Les méningiomes intrasellaires purs sont exceptionnels et
au parenchyme, en lieu et place de la neurohypophyse, en iso- sont alors issus du diaphragme sellaire. Ce sont des tumeurs
ou hypersignal T1 et T2, prenant le contraste. bénignes à croissance extrêmement lente qui deviennent
symptomatiques en raison de leur effet de masse. Agressifs, ils
peuvent envahir les sinus caverneux, la base du crâne, le sinus
sphénoïdal, l’orbite, aboutissant parfois à une thrombose

“ Points importants
veineuse ophtalmique. Leur recherche doit être effectuée en
scanographie surtout. Il existe toutefois quelques signes sémio-
logiques radiographiques qui peuvent orienter vers le diagnostic
Choristome de méningiome. Leur diagnostic est essentiel car la voie d’abord
Origine : pseudotumorale chirurgicale utilisée est une craniotomie contrairement aux
adénomes dont la voie d’abord est surtout transsphénoïdale.
Terrain : femme âgée
En scanner à rayons X, l’étude osseuse montre un ostéome
Types : hypervasculaire
d’insertion avec une image typique d’hyperostose, un aspect
Localisation : neurohypophyse soufflé de l’os (blistering), une lyse osseuse. Environ 20 % des
Forme et contours : nodulaire, limites nettes, parfois méningiomes comportent des calcifications. La tumeur supra-
encapsulée ou latérosellaire, spontanément iso- ou légèrement hyperdense,
IRM : est bien limitée et prend le contraste de façon intense et
• T1 IV- : iso- à hypersignal ; homogène. Pour les méningiomes du sinus caverneux, il faut
• T1 IV+ : rehaussement ; rechercher un aspect convexe du bord latéral du sinus et une
• T2 : iso- à hypersignal. extension au bord libre de la tente, en « queue d’aronde » ou
« queue de comète », bien vue après contraste.

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Endocrinologie-Nutrition 15
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 20. Exemple d’image de fantôme à 1 semaine d’une exérèse complète d’un macroadénome hypophysaire.
A, B, C. Imagerie préopératoire : coupes frontales en pondération T2 (A) et T1 sans (B) et après contraste (C).
D, E, F. Imagerie postopératoire : coupes frontales en pondération T2 (D) et T1 sans (E) et après contraste (F).

En IRM, la tumeur charnue apparaît en iso-, voire léger Il est de développement suprasellaire dans 90 % des cas,
hyposignal en pondérations T1 et T2, parfois en hypersignal T2, intrasellaire dans 4 à 10 % des cas, voire mixte intra- et
avec des angles de raccordement obtus. Elle s’accompagne de suprasellaire dans 50 à 70 % des cas.
zones d’épaississement méningé de voisinage. Après contraste, le Il comporte trois composantes distinctes : charnue, kystique
rehaussement du signal tumoral est intense, homogène, carac- et calcique.
téristique. Les méningiomes de localisation intrasellaire miment Le scanner à rayons X reste un examen important car il
parfois un adénome hypophysaire ou une apoplexie hypophy- étudie la composante calcique tumorale [31]. Les calcifications
saire. Les envahissements du sinus caverneux, voire de l’artère
hyperdenses spontanément peuvent être linéaires et dessiner les
carotide interne sont à rechercher. Cette tumeur hypervasculaire
contours du kyste, nodulaires, punctiformes, peu marquées.
comporte parfois des hyposignaux de flux vasculaires (flow
Elles sont présentes chez 70 à 90 % des enfants et 40 à 60 %
voids). Les structures osseuses apparaissent en hyposignal mais
sont mieux analysées en scanographie. des adultes. La composante charnue apparaît spontanément iso-
ou hypodense, voire hyperdense et se rehausse faiblement après
contraste mais de façon homogène. La portion kystique, de
■ Pathologie tumorale densité liquidienne généralement, peut paraître iso- ou hyper-
dense en raison d’un contenu protéique dense. Ses parois se
à prédominance suprasellaire rehaussent faiblement après contraste.
En IRM, les aspects rencontrés sont aussi hétérogènes que la
Craniopharyngiome composition tumorale. La composante charnue peut apparaître
hypo-, iso- ou hyperintense en pondérations T1 et T2. La partie
Le craniopharyngiome dérive des cellules épithéliales squa-
kystique peut apparaître hyperintense en T1, reflet d’un
meuses de la poche de Rathke [29]. Il représente 3 % des tumeurs
contenu protéique important, de stigmates hémorragiques, voire
primitives intracrâniennes de l’adulte avec un pic entre 50 et
70 ans et une prépondérance féminine. Il est la troisième d’une composante graisseuse du kyste. Il n’est pas exceptionnel
tumeur intracrânienne la plus fréquente de l’enfant entre 5 et de rencontrer un signal en T1 et T2 proche de celui du LCS. Les
10 ans. Deux formes se distinguent : la forme adamantinoma- calcifications vont apparaître en hyposignal T1 et T2. L’écho de
teuse, invasive, typique de l’enfant et de l’adulte jeune de moins gradient met bien en évidence les calcifications de faible signal.
de 20 ans et la forme papillaire de l’adulte plus âgé, moins L’injection de contraste va conduire au rehaussement des parties
typique en imagerie car ne comportant pas de calcification ni charnues et des parois kystiques.
de formation kystique [30]. Sa gravité provient de sa localisation L’extension tumorale se fait vers le plancher sellaire qui
et de ses capacités diverses d’extension tumorale (plancher du apparaît souvent concave vers le haut, par dépression médiane ;
IIIe ventricule, chiasma optique...) ; chez l’enfant se pose un le dos de la selle peut paraître amputé ; la selle turcique peut
problème de croissance. prendre un aspect érodé ou évasé. L’extension vers le haut peut

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 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 21.
A, B. Méningiome du tubercule de la selle refoulant le pédoncule hypophysaire sur les coupes axiale (A) et sagittale T1 après injection de gadolinium (B). Le
plan sagittal montre l’hypophyse saine en arrière et le méningiome, qui se rehausse massivement et de façon homogène, centré sur le tubercule de la selle. La
flèche indique l’axe de l’abord chirurgical et permet de comprendre C, D et E.
C. Abord transnarinaire droit exposant le méningiome (M). H : hypophyse saine.
D. Zoom sur la voie transnarinaire : hypophyse saine (H) visible sous le méningiome (M).
E. Exérèse terminée exposant le pédoncule hypophysaire (PH) et l’hypophyse (H). HT : haut ; G : gauche.

.
aboutir à une verticalisation chiasmatique, à une hydrocéphalie
par obstruction des foramen interventriculaires après que la
tumeur ait soulevé le plancher du troisième ventricule (Fig. 22). “ Points importants
Tumeurs dermoïdes, tératomes, lipomes [7] Méningiome
La tumeur dermoïde est une tumeur congénitale bénigne Origine : tumorale
fréquente de l’enfant de sexe masculin. De croissance lente, elle Terrain : adulte
est développée à partir du revêtement dermique et peut contenir Types : variables
des annexes cutanées, des cheveux, des glandes sébacées et Clinique : signes compressifs
sudoripares, du tissu épithélial squameux, kératinisé (riche en Localisation : parasellaire surtout
cholestérol). Cette tumeur est très proche des tératomes. De
Évolution : augmentation de taille
localisation suprasellaire fréquente, elle peut aussi être intrasel-
laire et parasellaire, et s’étendre soit vers le lobe temporal, soit Forme et contours : limites nettes, angle de raccordement
vers l’angle pontocérébelleux. Elle est préférentiellement située obtus
sur la ligne médiane. Lorsque cette tumeur se rompt, son Scanner :
contenu se déverse dans les espaces subarachnoïdiens et dans les • IV- : iso- à hyperdense ;
ventricules donnant un tableau clinique de méningite chimique. • IV+ : rehaussement intense relativement homogène,
En scanner à rayons X, ces tumeurs comportent des îlots « queue de comète ».
hypodenses graisseux. Lorsqu’une tumeur dermoïde se rompt, Fenêtres osseuses : ostéome d’insertion, blistering,
les particules de graisse déversées, hypodenses, sont bien vues calcifications, lyses osseuses
dans le LCS. Les parois des tumeurs dermoïdes et des tératomes IRM :
sont souvent calcifiées, hyperdenses (Fig. 23).
• T1 IV- : hypo- à isosignal ;
Le lipome est une tumeur à limites nettes, régulières (Fig. 24).
En IRM, l’aspect hétérogène des tumeurs dermoïdes et des • T1 IV+ : rehaussement intense relativement homogène,
tératomes provient de leur composition variable. En pondéra- « queue de comète » ;
tion T1, tout contenu graisseux tumoral est en franc hypersignal • T2 : hypo- à hypersignal.
T1 (signal variable en T2) y compris les particules de graisse Hyposignal de flux vasculaire
libérées dans le LCS en cas de rupture d’une tumeur dermoïde. Calcifications : hyposignal T1 T2
Les calcifications mieux explorées en scanographie apparaissent Diagnostics différentiels : adénome, apoplexie
en hyposignal T1 et T2.

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Endocrinologie-Nutrition 17
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 22. Craniopharyngiome.

A, B, C. Examen tomodensitométrique en contraste spontané, dans le plan axial (A) et frontal (B) et plan frontal après injection de contraste (C). Noter la
présence de calcifications punctiformes, hyperdenses spontanément au pôle inférieur lésionnel et qui dessinent les contours du kyste. Faible prise de contraste
homogène de la paroi du kyste.
D à G. L’IRM met en évidence un volumineux kyste en discret hypersignal T1 (coupes D dans le plan sagittal et E dans le plan axial) et en hypersignal T2 franc
(F, plan axial). L’injection de contraste objective un rehaussement pariétal par endroit nodulaire bien individualisé sur la coupe G, dans le plan frontal, en
pondération T1.

Le lipome pouvant facilement être confondu avec la neuro- bords festonnés, irréguliers qui s’insinue progressivement à
hypophyse nécessite de réaliser une séquence avec saturation de travers le parenchyme cérébral sain [32].
la graisse. En scanner à rayons X, elle est généralement hypodense mais
légèrement plus dense que le LCS comportant parfois quelques
Tumeur épidermoïde calcifications en marge de la tumeur. Elle ne se rehausse pas
après contraste.
Cette tumeur bénigne, congénitale, développée à partir du
revêtement épidermique, touche autant les hommes que les En IRM, la tumeur est iso-intense ou légèrement plus intense
femmes. Son diagnostic tardif se fait entre 40 et 50 ans. Il s’agit que le LCS en pondérations T1 et T2 vraie, mais présente un
d’inclusions ectodermiques épithéliales squameuses survenues signal différent de celui du LCS, apparaissant en discret hyper-
lors de la fermeture du tube neural. Cela explique la composi- signal, en densité de proton et avec les séquences très pondérées
tion tumorale accumulant des débris de cholestérol et de en T2 (dont la dénomination change avec les constructeurs
kératine. Ses localisations préférentielles sont l’angle pontocéré- CISS, Fiesta...), FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Rrecovery) et avec
belleux et la région parasellaire mais de façon non exclusive. un hypersignal marqué en diffusion [16]. Cette caractéristique
Elle est latéralisée par rapport à la ligne médiane. Elle est plus permet de la distinguer du kyste arachnoïdien qui reste toujours
intradurale qu’extradurale. C’est une tumeur polylobée aux en isosignal par rapport au LCS et confirme la nature solide du

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 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 23.
A. Coupe frontale. Tératome apparaissant sous la forme d’une masse
latérosellaire droite en hypersignal T1 spontané (graisse).
B. La coupe frontale reconstruite en scanner confirme la densité graisseuse
ainsi que la présence de calcifications en périphérie.

kyste épidermoïde. Par ailleurs, les limites d’un kyste épider-

moïde sont plus anguleuses que celles d’un kyste arachnoïdien
qui marque parfois une empreinte osseuse à son insertion,
caractéristique. Il n’existe pas de prise de contraste tumorale.

Tumeurs de l’hypothalamus
Les gliomes hypothalamiques sont des tumeurs invasives aux
contours irréguliers, qui peuvent se révéler par une hydrocépha-
lie sus-jacente en cas d’obstruction des foramen interventricu-
laires, de diabète insipide. Leur extension aux bandelettes
optiques et aux thalami est fréquente.
En scanner à rayons X, les gliomes apparaissent isodenses ou Figure 24. Lipome du tuber cinereum de découverte fortuite.
légèrement hyperdenses, les calcifications tumorales étant A. Il apparaît sur l’examen scanographique (injecté) sous la forme d’une
hyperdenses. En IRM, ils sont souvent en hypo- ou isosignal lésion franchement hypodense (dans le plan axial) de densité graisseuse.
T1 et en iso- ou hypersignal T2. Ils se rehaussent intensément B, C. En IRM, il apparaît comme une lésion bien limitée en hypersignal
et de façon homogène après contraste. T1et T2 (en axial).
Des lymphomes primitifs ou secondaires se rencontrent aussi
dans cette région. Ils prennent aussi intensément le contraste.
que la tumeur est invasive, permet de révéler la présence de
métastases. Une perte de l’hypersignal de la neurohypophyse et
Germinome un élargissement de l’infundibulum sont à rechercher (Fig. 25).
Le germinome est la tumeur germinale intracrânienne la plus
fréquente (0,5 %). Il touche préférentiellement les hommes. Cette Gliome optochiasmatique
tumeur au fort potentiel métastatique (10 %), dissémine des Il représente 2 % des tumeurs orbitaires. Il s’agit le plus
cellules tumorales dans les espaces subarachnoïdiens et dans les souvent d’un astrocytome de bas grade, survenant dans 75 %
ventricules. La découverte de foyers tumoraux synchrones n’est des cas avant l’âge de 10 ans. L’atteinte chiasmatique est
pas exceptionnelle. Ses localisations préférentielles sont sur la rarement isolée. L’extension peut se faire en avant vers les nerfs
ligne médiane : la région suprasellaire, le corps pinéal, le cône optiques et en arrière vers les tractus optiques et les régions
terminal. Les germinomes primitifs de la région suprasellaire sont hypothalamiques. Il est souvent difficile de définir le point de
plus fréquents chez l’enfant et l’adulte jeune, entre 5 et 25 ans, départ hypothalamique ou optique de la tumeur. Sa transforma-
sans facteur de prédilection pour un sexe donné. Cette tumeur tion maligne est possible, d’autant plus invasive qu’elle survient
infiltrante peut s’étendre rapidement vers l’hypothalamus et son chez l’adulte. Dans ce cadre nosologique, il faut rechercher
infundibulum (diabète insipide), le IIIe ventricule (hydrocéphalie), systématiquement une neurofibromatose, la présence de
vers les voies optiques et la région sellaire [33, 34]. tumeurs multicentriques, d’hamartomes.
En scanner à rayons X, cette tumeur homogène, aux limites En scanner à rayons X, les gliomes sont isodenses, voire
nettes, rarement kystique, est légèrement hyperdense spontané- hyperdenses et prennent peu le contraste. Le sillon chiasmati-
ment et se rehausse après injection de contraste. que, creusé, peut aboutir à un aspect de selle turcique en
En IRM, il apparaît en isosignal T1 par rapport au paren- omega.
chyme cérébral et est iso-intense, voire en discret hypersignal en En IRM, les coupes axiales et frontales montrent un chiasma
T2. La prise de contraste, homogène, d’autant plus importante optique élargi, déformé, envahi, parfois kystique, apparaissant

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Endocrinologie-Nutrition 19
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 25. Germinome apparaissant sous la forme d’une masse

suprasellaire s’étendant en haut vers le troisième ventricule et en
bas au niveau du pédoncule hypophysaire.
A, B, C. Coupes frontales.
D. Coupe sagittale. Il apparaît en discret hypersignal T2 (A),
isosignal T1 (B) et se rehausse de façon intense et relativement
homogène (C, D).

associées à des foyers métastatiques intracérébraux. Certaines

métastases peuvent s’étendre au sinus caverneux avec alors une
atteinte des nerfs crâniens, en particulier trigéminée fréquente
et oculomotrice. Les métastases se distinguent des adénomes par
leur vitesse rapide de croissance constatée sur deux examens
successifs, un élargissement du pédoncule hypophysaire, de
l’infundibulum, une destruction de l’os sphénoïde plutôt qu’un
remodelage.
En scanner à rayons X, seules les métastases volumineuses
sont bien visualisées. La présence d’un diabète insipide avec
étude scanographique initiale normale doit faire renouveler
l’examen, les signes radiologiques étant de survenue plus
tardive. Après contraste, la masse de densité tissulaire, plus ou
moins arrondie et régulière, se rehausse de façon variable mais
souvent homogène et intense permettant parfois de silhouetter
une plage de nécrose intratumorale hypodense. Le scanner est
d’autant plus utile qu’il permet d’étudier l’invasion de l’os
sphénoïde, les élargissements du foramen rond et de la fissure
orbitaire supérieure.
Figure 26. Gliome optochiasmatique. Coupe frontale en pondération En IRM, les métastases apparaissent en hyposignal T1, sont de
T1 injectée montrant une augmentation du volume du chiasma sans signal variable en T2. Elles se rehaussent après gadolinium.
rehaussement notable. L’IRM permet d’apprécier l’extension tumorale en particulier
aux sinus caverneux et en périneural en particulier aux bran-
ches du nerf trijumeau. Dans près de 85 % des cas, l’hypersignal
en iso- ou hyposignal T1 et en léger hypersignal T2. La prise de la neurohypophyse est absent (Fig. 27).
de contraste est modérée souvent, proportionnelle à l’évolutivité

■ Pathologie tumorale
tumorale (Fig. 26). L’infiltration des voies optiques est
courante.
à prédominance latérosellaire
Métastases
Les métastases sont à évoquer préférentiellement chez le sujet
Neurinomes du III, IV, V et VI
de plus de 50 ans présentant une symptomatologie endocri- Les neurinomes représentent 5 à 8 % des tumeurs intracrâ-
nienne « sellaire ». Leur découverte lors d’autopsies est fré- niennes. Ils surviennent entre 35 et 60 ans et sont deux fois
quente. Elles sont rarement purement intrahypophysaires, se plus fréquents chez la femme. Les schwannomes périsellaires
localisant préférentiellement au niveau de la neurohypophyse et sont développés à partir des nerfs crâniens intracaverneux. Le
du pédoncule hypophysaire (compte tenu de leur vascularisa- nerf trijumeau est le plus souvent atteint, particulièrement au
tion artérielle directe), avec dans ce cas, un tableau clinique de niveau du ganglion trigéminé mais aussi plus distalement au
diabète insipide (28-70 %). Elles sont volontiers d’origine solide niveau de ses branches ophtalmique et maxillaire (Fig. 28). Ces
mammaire, pulmonaire, gastro-intestinale, rénale, prostatique, tumeurs bénignes, lentement expansives, érodent progressive-
mélanique ou hématologique : leucémique et lymphomateuse. ment les parois osseuses, particulièrement le plancher de la fosse
De croissance rapidement progressive, elles sont souvent cérébrale moyenne, la pointe du rocher (empreinte trigéminée),

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20 Creator Trial Endocrinologie-Nutrition
 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 27. Métastase d’un cancer testiculaire, localisée au niveau du sinus caverneux droit et révélée par une atteinte des nerfs V et VI droits. Coupes A à C
dans le plan axial et D dans le plan frontal. Aspect convexe du sinus caverneux droit du fait de son envahissement par la masse lésionnelle qui apparaît en
isosignal en pondération T1 (A) et T2 (B) et qui se rehausse de façon intense après contraste. Noter l’envahissement du ganglion trigéminé droit (C) et
l’extension périneurale en infratemporal par le V3 (D).

Figure 28. Neurinome du ganglion trigéminé, dans sa loge. Ses limites sont nettes. Il se rehausse en périphérie. Il est nécrosé en son centre. Coupes frontales
en pondération T1 sans (A) et avec (B) injection de contraste.

la fissure orbitaire supérieure, les foramen ovale et rond lorsque isodense et se rehausse de façon variable mais le plus souvent
le processus tumoral infiltre les différentes branches du nerf homogène après contraste. Une hypodensité parenchymateuse
trijumeau. Elles refoulent l’artère carotide interne intracaver- péritumorale correspondant à de l’œdème vasogénique est
neuse médialement. Cliniquement, l’atteinte trigéminée se possible. Une image d’empreinte ou d’érosion osseuse, en
traduit par des douleurs, des dysesthésies et une hypoesthésie particulier de l’apex du rocher est à identifier, en fenêtre
dans le territoire d’innervation atteint. Une diplopie, des osseuse. Il n’y a pas de calcification.
troubles de l’oculomotricité doivent faire rechercher une
atteinte des nerfs III, IV, VI. En IRM, la tumeur, bien limitée, est en iso- ou hyposignal
En scanner à rayons X, la tumeur centrée sur le nerf atteint T1 par rapport au parenchyme, se rehaussant franchement après
paraît extensive, infiltrante. Ses limites sont nettes. Elle est gadolinium et en iso- ou hypersignal en pondération T2.

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Endocrinologie-Nutrition 21
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

“ Points importants “ Points importants

Craniopharyngiome Tumeur épidermoïde
Origine : tumorale Origine : congénitale
Terrain : enfant : 5 à 10 ans / femme : 50 à 70 ans Terrain : 40 à 50 ans
Types : adamantinomateux : invasif (enfant, adulte jeune) Types : inclusions ectodermiques épithéliales
avec calcifications et kystes lésionnels/ papillaire : sujet âgé Clinique : signes compressifs chez l’adulte
Clinique : signes compressifs chez l’adulte (vision), puis Localisation : angle pontocérébelleux et parasellaire, sur la
endocriniens, retard de croissance chez l’enfant ligne médiane
Localisation : point de départ suprasellaire Évolution : augmentation de taille
Évolution : augmentation de taille, hémorragie, kystes Forme et contours : polylobée, bords festonnés, anguleux,
Forme et contours : arrondie, limites nettes irréguliers
Scanner : Scanner :
• IV- : • IV- :
C composante charnue : iso- à hypodense voire C hypodense mais plus dense que le LCS ;
hyperdense C calcifications : hyperdenses, en marge de la tumeur ;
C calcifications : hyperdenses, linéaires, nodulaires, • IV+ : pas de rehaussement.
punctiformes Fenêtres osseuses : pas d’empreinte osseuse
C kyste : iso- à hyperdense IRM :
• IV+ : • T1 IV- :
C composante charnue à faible rehaussement C iso-intense ou un peu plus hyperintense que le LCS ;
homogène C calcifications : hyposignal ;
C kyste : faible rehaussement pariétal • T1 IV+ : rehaussement des portions charnues et
IRM : kystiques ;
• T1 IV- : • T2 :
C composante charnue : iso- à hypersignal (important C iso-intense ou un peu plus hyperintense que le LCS ;
contenu protéique, sang, graisse) ; C calcifications : hyposignal (T2*).
C calcifications : hyposignal ; Densité de proton, FLAIR, séquences très pondérées en T2
C kyste : hyposignal (contenu liquidien) à hypersignal (CISS, Fiesta...) : discret hypersignal par rapport au signal
(contenu protéique, liquide des stases « huileux ») ; du LCS
• T1 IV+ : rehaussement des portions charnues et Diffusion : hypersignal
kystiques ; Diagnostics différentiels : kyste arachnoïdien
• T2 :
C composante charnue : iso- à hypersignal ;
C calcifications : hyposignal (T2*) ;
C kyste : variable (hypersignal si contenu liquidien ou
liquide de stase).
Diagnostics différentiels : kyste de la poche de Rathke,
“ Points importants
adénomes kystique ou hémorragique Germinome
Origine : tumeur germinale
Terrain : hommes/formes primitives : enfant et adulte
jeune

“ Points importants
Clinique : signes compressifs
Localisation : ligne médiane : suprasellaire et corps pinéal
Évolution : métastases dans les espaces subarachnoïdiens
Tumeur dermoïde et ventricules, rares kystes
Origine : congénitale Forme et contours : limites nettes
Clinique : signes compressifs Scanner :
Localisation : supra-, intra-, latérosellaire • IV- : hyperdense, homogène ;
Évolution : augmentation de taille, rupture et dissé- • IV+ : rehaussement.
mination dans les espaces subarachnoïdiens ou dans les IRM :
ventricules • T1 IV- : isosignal ;
Scanner : • T1 IV+ : rehaussement homogène proportionnel à
• IV- : l’agressivité lésionnelle, y compris métastases ;
C îlots graisseux : hypodenses • T2 : iso- à discret hypersignal.
C calcifications : hyperdenses
IRM :
• T1 IV- : Chordomes
C îlots graisseux : hypersignal Ces tumeurs représentent 1 % des tumeurs intracrâniennes.
C calcifications : hyposignal Ce sont des tumeurs osseuses sphénoïdales (corps du sphénoïde,
Diagnostics différentiels : tératome, lipome clivus dans 39 %), dérivées de la notochorde primitive, tou-
chant autant les hommes que les femmes entre les 3e et 4e
décennies. Bénignes, elles sont toutefois localement invasives et
récidivantes. Elles sont de topographie médiane ou paramé-
Nécrotique, elle présente un hyposignal T1 en son centre diane. Leur diagnostic différentiel essentiel est le chondrome.
(Fig. 28). Elles restent rarement purement intrasellaires. Leur extension

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Figure 29. Chordome du clivus.

A. Coupe axiale en pondération T1 post-contraste montrant l’effraction médiane du clivus.
B. Coupe sagittale T1 après gadolinium montrant le chordome développé en dessous de la selle turcique, épargnant l’hypophyse, mais venant au contact de
l’artère basilaire.
C. Coupe tomodensitométrique en fenêtres osseuses, dans le plan axial, montrant le potentiel ostéolytique de la tumeur.
D. Abord transnarinaire droit avec pertuis dans la méninge exposée.
E. Exérèse terminée exposant le bord droit du tronc basilaire (*). HT : haut ; G : gauche.

variable peut se faire vers le chiasma optique, les sinus caver- denses, intratumorales. Elle révèle des zones lytiques alternant
neux (diplopie, trouble oculomoteur, atteinte du V), l’angle avec des zones condensantes, des semis de calcifications dans
pontocérébelleux, le pharynx, le tronc cérébral avec auparavant les chondrosarcomes.
un envahissement de la citerne prépontique [35]. En fenêtre parenchymateuse, la masse est charnue, polylobée,
En scanner à rayons X, l’étude osseuse recherche une érosion, bien limitée. La prise de contraste est tardive.
voire des zones de destruction à la base d’implantation tumo- En IRM, la composante graisseuse de la moelle osseuse est en
rale, affectant essentiellement le clivus, l’apex du rocher, la hypersignal hétérogène T1 tandis que la composante cartilagi-
fissure orbitaire supérieure. Un ballonnement du plancher neuse est en hypersignal hétérogène, par rapport au paren-
sellaire, son amincissement, voire sa destruction sont possibles. chyme, en pondération T2. Les chondrosarcomes ont un signal
Des calcifications sont présentes dans 50 % à 60 % des cas. Ces plus hétérogène apparaissant en hypo-, isosignal T1, tandis
tumeurs apparaissent spontanément hyperdenses, tout comme qu’en T2 alternent des zones en hypo- et hypersignal. Les
les chondromes, en raison des calcifications. La prise de calcifications sont en hyposignal T1 et T2. Leur rehaussement
contraste est faible et non homogène. est hétérogène (Fig. 30).
En IRM, les chordomes, hétérogènes, sont en iso- ou hyposi-
gnal en pondération T1 et en hypersignal en T2, par rapport à Tumeurs de voisinage
la substance grise, comportant parfois des cloisonnements
fibreux en hyposignal. Ils sont rehaussés intensément après Essentiellement représentées par les lymphomes et les cancers
contraste. Les calcifications et l’envahissement osseux sont indifférenciés du nasopharynx (ou UCNT [Undifferenciated
mieux appréciés en scanner (Fig. 29). Carcinoma Nasopharynx Tumor]), ces tumeurs de voisinage
peuvent s’étendre à la région sellaire.
Chondromes et chondrosarcomes
Il s’agit de tumeurs osseuses proches des chordomes. Elles
surviennent entre 20 et 50 ans, touchant indifféremment les
■ Pathologie infectieuse
deux sexes. Leur topographie est plus latéralisée par rapport aux des régions sellaire et parasellaires
chordomes. Leurs sièges électifs sont la fosse temporale
moyenne, la région parasellaire et le foramen lacerum. Les
chondrosarcomes sont plus fréquents que les chondromes et
Arachnoïdite suprasellaire postinfectieuse
siègent dans les régions parasellaires, rétrosellaire et parfois en Dans les suites de méningites à Mycobacterium tuberculosis ou
sellaire [35, 36]. à Streptococcus pneumoniae, peuvent survenir des arachnoïdites
En scanner à rayons X, l’étude en fenêtre osseuse apprécie suprasellaires qui se traduisent en scanner à rayons X et en IRM
l’étendue de la lyse osseuse et les calcifications, grossières, très par un feutrage des citernes de la base, une prise de contraste

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Endocrinologie-Nutrition 23
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 30. Chondrosarcome de la loge caverneuse gauche. Coupes en pondération T1, dans le plan frontal sans (A) et avec gadolinium (B) et axiale après
contraste (C). Tumeur hétérogène en hypo-, isosignal en pondération T1, respectant la loge hypophysaire (A). Rehaussement lésionnel hétérogène du fait de
la présence de nombreuses calcifications, en hyposignal (B, C).

méningée intense à contours irréguliers se prolongeant souvent Kystes parasitaires

au niveau des fosses latérales du cerveau. L’imagerie recherche
la présence de tuberculomes. Des kystes hydatiques et cysticercosiques ont été rapportés,
paraissant spontanément hypodenses. Ils ont le même compor-
Tuberculose tement en IRM que les abcès d’origine bactérienne.
Elle peut se révéler, outre par une arachnoïdite suprasellaire,
par la présence de tuberculomes sellaires ou suprasellaires
disséminés par voie hématogène ou directement par un abcès
■ Pathologie inflammatoire
tuberculeux de la base du crâne. Une méningite basilaire est des régions sellaire et parasellaires
fréquente. Cliniquement, les signes d’appel hypophysaires sont
le dysfonctionnement endocrinien et des anomalies du champ Histiocytose X et maladie
visuel. Lorsque le tuberculome est localisé sur le pédoncule
hypophysaire, il peut être interprété comme un volumineux de Hand-Schüller-Christian
adénome, pouvant s’étendre à l’hypothalamus. Cela se traduit Cette affection idiopathique touche les enfants et adultes
alors en imagerie par un aspect de gros pédoncule hypophy- jeunes. Il s’agit d’une pathologie inflammatoire avec proliféra-
saire, se rehaussant fortement après contraste. Dans ce cas, le tion histiocytaire. La forme multifocale de cette maladie ou
diagnostic différentiel essentiel est l’hypophysite granulo- maladie de Hand-Schüller-Christain associe un diabète insipide,
mateuse [37]. une exophtalmie, des lésions osseuses lytiques. Généralement,
La prise de contraste d’un tuberculome se fait fréquemment l’envahissement du tissu neural se fait par contiguïté avec une
en « anneau », en « cible » contrairement aux granulomes tumeur osseuse mais de façon primitive les foyers tumoraux
sarcoïdosiques. Une prise de contraste leptoméningée est à intracrâniens naissent préférentiellement du pédoncule hypo-
rechercher en T1 post-contraste mais également en T2 Flair physaire et de l’hypothalamus.
post-gadolinium, séquence qui rend aussi particulièrement bien En imagerie, le pédoncule hypophysaire est le plus souvent
compte de l’aspect feutré des espaces subarachnoïdiens [38]. volumineux avec un rehaussement homogène après contraste
qui peut s’étendre jusqu’à l’hypothalamus. Il peut aussi avoir
Abcès hypophysaires une taille normale et un rehaussement « physiologique »
Une fois sur trois ils surviennent sur une pathologie hypo- homogène mais dans ce cas, un nodule hypothalamique unique
physaire préexistante. Les abcès intrasellaires sont pour la prenant franchement le contraste est retrouvé de façon conco-
plupart induits par une sinusite sphénoïdale qui vient au mitante. En scanner, les fenêtres osseuses recherchent des
contact d’un adénome [39]. Ils peuvent survenir aussi lors d’une lacunes de la voûte et de la base du crâne. En IRM, l’hypotha-
méningite. Ils sont rarement d’origine hématogène, sur hypo- lamus apparaît en isosignal T1, hypersignal T2. Une absence
physe saine. Leur origine postopératoire ou traumatique doit d’hypersignal physiologique de la neurohypophyse est
être évoquée à l’anamnèse certes, mais aussi devant une fréquente [44].
rhinorrhée ou des méningites récidivantes. Une thrombophlé-
bite d’un sinus caverneux peut se voir mais est rare [40]. Les Sarcoïdose ou maladie
germes en cause sont les cocci à Gram positifs, les Aspergillus,
les Cryptococcus, les Candida albicans, etc. Leur diagnostic
de Besnier-Boeck-Schaumann
préopératoire est rare car souvent, les patients ne présentent La neurosarcoïdose est exceptionnelle. Elle détermine une
aucun signe infectieux. atteinte leptoméningée chronique basilaire pouvant envahir le
En scanner à rayons X et IRM, leurs centres « nécrotiques » parenchyme cérébral par le biais des espaces périvasculaires (de
paraissent hypodenses, en hypo- ou isosignal T1, et iso- à Virchow-Robin). La localisation préférentielle est suprasellaire
hypersignal T2. En périphérie, ils sont entourés par une coque avec atteinte de l’hypothalamus, du pédoncule hypophysaire,
épaisse, se rehaussant bien après contraste. Ils érodent la selle du chiasma optique [45]. Les granulomes sarcoïdosiques appa-
turcique. Il y a souvent une perte de l’hypersignal de la raissent comme des masses arrondies.
neurohypophyse. On recherche des signes de méningite asso- En scanner à rayons X, ils sont hyperdenses spontanément,
ciée [38, 41, 42], une sinusite sphénoïdale. Sabbah et Osaka [41, 43] se rehaussant fortement après contraste. Quand ces granulomes
décrivent toutefois un aspect lésionnel qui doit faire évoquer un ne s’individualisent pas nettement, un aspect de gros pédoncule
abcès hypophysaire : une masse kystique arrondie iso-intense à hypophysaire, hyperdense spontanément peut être observé. Des
la substance grise en T1, hyperintense en T2 avec prise de contrôles scanographiques itératifs sont à réaliser chez un
contraste périphérique en « anneau » associée à un épaississe- patient présentant cette granulomatose et un diabète insipide
ment du pédoncule hypophysaire et un diabète insipide avec un premier bilan scanographique « normal », compte tenu
(Fig. 31). de la lenteur de progression de ce processus inflammatoire.

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24 Creator Trial Endocrinologie-Nutrition
 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 31. Abcès hypophysaire.

A, B. Coupes frontale (A) et sagittale (B) en pondération T1 après gadolinium. Lésion centronécrotique hétérogène en hypo-, isosignal T1 avec prise de
contraste en coque périphérique. La possibilité d’un craniopharyngiome ou d’un adénome à centre nécrotique ne peut être éliminée.
C. Pus franc confirmant le diagnostic d’abcès hypophysaire après abord transnarinaire droit.
D. Abcès drainé, cavité de l’abcès vide, sac dural hypophysaire (*) et antéhypohyse saine (**). HT : haut ; G : gauche.

En IRM, la localisation hypothalamique des granulomes se La corticothérapie a un effet spectaculaire et évite une
traduit par un aspect d’infiltration et une prise de contraste du décompression chirurgicale [47, 48].
plancher du IIIe ventricule. Le plus souvent, il existe un gros
pédoncule hypophysaire, en isosignal en pondération T1 et en
iso- à hypersignal T2 par rapport à la substance grise, prenant Syndrome de Tolosa-Hunt
le contraste, ainsi qu’un rehaussement leptoméningé de la Ce syndrome est d’étiopathogénie inconnue. Souvent unila-
citerne suprasellaire et des voies optiques. téral, il est caractérisé par l’apparition d’un tissu de granulation
En fait, l’imagerie ne permet pas de bien distinguer la au niveau de la fissure orbitaire supérieure s’étendant au sinus
neurosarcoïdose des autres pathologies inflammatoires des caverneux. Cliniquement, il se traduit par d’importantes
régions sellaire et parasellaires. Cela rend obligatoire la confron- douleurs rétro-orbitaires, des ophtalmoplégies récurrentes
tation des résultats de l’imagerie aux données cliniques, régressant sous corticoïdes.
biologiques et au suivi clinique et radiologique des patients. Scanner à rayons X et IRM révèlent une masse pseudotumo-
rale intracaverneuse pouvant s’étendre à la fissure orbitaire
Hypophysite lymphocytaire auto-immune supérieure, à l’apex orbitaire, au plancher de la fosse cérébrale
moyenne et régressant sous corticoïdes [49] . Une extension
Il s’agit d’une maladie de type inflammatoire auto-immune, possible à l’hypophyse a été décrite par Kita et al. [50]. En T1, la
en réponse à la présence d’antigènes hypophysaires, qui masse est en hypo- ou isosignal à la substance grise ; en T2, elle
typiquement touche la jeune femme en fin de grossesse ou en apparaît iso-intense. Elle prend fortement le contraste. Elle peut
post-partum immédiat. Cliniquement, cela se traduit par un aboutir à un englobement de l’artère carotide interne, à une
tableau subaigu d’apoplexie hypophysaire avec céphalées, thrombose d’un sinus caverneux ou d’une veine ophtalmique
compression des voies optiques, hypertension intracrânienne, supérieure [49, 51] . Haque et al. préconisent l’utilisation de
hypopituitarisme clinique et biologique, diabète insipide, séquences dynamiques pour révéler la présence des granulomes,
absence de montée laiteuse et aménorrhée. Vingt à 25 % de ces qui, accolés aux nerfs crâniens, se rehaussent progressivement
patients présentent par ailleurs une autre atteinte auto-immune après contraste [51] . En T2, il faut rechercher des stigmates
(thyroïdite). L’IRM, clé du diagnostic, retrouve un aspect d’inflammation et de fibrose des granulomes et de la dure-mère
pseudotumoral intrasellaire avec une masse en isosignal au adjacente qui sont épaissis et en franc hyposignal [50]. Le suivi
parenchyme cérébral, à rehaussement homogène, à possible évolutif et la régression lésionnelle lente sous corticoïdes aident
expansion suprasellaire. Contrairement à l’adénome, la selle à poser le diagnostic de syndrome de Tolosa-Hunt en excluant
turcique est intacte et il n’y a pas de remaniement nécroticohé- les principaux diagnostics différentiels que sont les métastases,
morragique. Il peut exister un rehaussement des méninges les fistules carotidocaverneuses, les anévrismes de l’artère
adjacentes. Un aspect de gros pédoncule hypophysaire à fort carotide interne intracaverneuse ou de l’artère cérébrale posté-
rehaussement uniforme peut également s’observer (Fig. 32) [46]. rieure, la sarcoïdose, le lymphome, le méningiome [52, 53].

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Endocrinologie-Nutrition 25
10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Figure 32. Hypophysite lymphocytaire chez une jeune femme révélée par un diabète insipide.
A. Coupe frontale en T1 après injection de gadolinium montrant une prise de contraste globale de l’hypophyse et du pédoncule hypophysaire qui paraît élargi.
B. Coupe sagittale en T1 après injection de gadolinium : aspect de gros pédoncule hypophysaire se rehaussant massivement. Prise de contraste étendue à la
neurohypophyse.

Figure 33.
A. Anévrisme géant intracaverneux droit révélé par une atteinte du III et du V1.
B, C. Coupes frontales. Aspect stratifié et de signal variable de l’anévrisme en T1 (B) et T2 (C).

■ Pathologie vasculaire des régions d’autres dilatations anévrismales associées (artères communicante
antérieure et postérieure, ophtalmique, carotide interne supracli-
sellaire et parasellaires noïdienne, etc.). Il n’est pas rare que le problème du diagnostic
différentiel avec un adénome hypophysaire ou un méningiome
Anévrismes de la carotide interne reste ouvert.
intracaverneuse En IRM, il existe un hyposignal de flux marqué en T1 et
T2 dans la cavité anévrismale, en l’absence de thrombose, de
De 2,5 % à 5 % des anévrismes intracrâniens sont des
turbulence ou de flux lents qui apparaissent plus intenses. Le
anévrismes géants. De 3 % à 11 % sont intracaverneux, déve-
thrombus disposé en couches concentriques, d’aspect stratifié, a
loppés à partir de l’artère carotide interne intracaverneuse ou
un signal qui varie en fonction du stade de dégradation de
dans sa portion supraclinoïdienne. Ils peuvent être congénitaux,
l’hémoglobine (thrombi successifs) mais apparaît généralement
d’origine athéromateuse ou septique [54]. Ils peuvent se révéler
par une hémorragie subarachnoïdienne, une épistaxis, une en hypersignal T1 et T2 entouré d’une coque en hyposignal
ophtalmoplégie douloureuse, une atteinte du champ visuel, une (calcifications, hémosidérine). L’angio-IRM permet d’établir les
insuffisance hypophysaire par compression de la glande, une rapports de l’anévrisme avec les autres vaisseaux (Fig. 33),
fistule carotidocaverneuse, une simple céphalée. d’individualiser d’autres formations anévrismales synchrones, de
En scanner à rayons X, les calcifications pariétales en « coquille rechercher des signes de vasospasme. Pour cela, des séquences
d’œuf », dessinent les contours réguliers de l’anévrisme. Le dites 3D TOF pratiquées sans injection de contraste permettent
remodelage des structures osseuses peut modifier la fissure de reconstruire le cercle artériel de la base du crâne (polygone
orbitaire supérieure, élargir la selle turcique, éroder les processus de Willis). L’administration de gadolinium peut être nécessaire
clinoïdes, réaliser une empreinte sur la paroi latérale du sinus au bilan. Elle rehausse parfois le thrombus mais la lumière
sphénoïdal. Les anévrismes apparaissent spontanément iso- ou vasculaire reste vide de signal sauf turbulences. Dans le cadre
hyperdenses. Leur prise de contraste est très intense, vasculaire, à d’une hémorragie méningée, il faut compléter l’examen avec
prédominance pariétale ; un thrombus intra-anévrismal hypodense des séquences en T2*, T2 Flair à la recherche de sang dans les
peut être silhouetté, cerné par le contraste endoluminal, l’ensem- espaces subarachnoïdiens. La diffusion permet d’éliminer une
ble prenant un aspect en « cocarde ». L’angioscanner recherche ischémie survenue sur vasospasme.

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26 Creator Trial Endocrinologie-Nutrition
 Imagerie des régions sellaire et parasellaires ¶ 10-017-E-10

Figure 34. Apoplexie hypophysaire développée à partir d’un macroadénome et révélée par une baisse de l’acuité visuelle. Coupes frontales en pondération
T2 (A), T1 sans (B) et après contraste (C) et sagittal T1 post-contraste (D). Volumineuse masse intrasellaire, à développement suprasellaire, prenant un aspect
en « bouchon de champagne » au passage du diaphragme sellaire. Elle comprime le chiasma. Elle apparaît hétérogène et hyperintense en T1 témoignant de
l’hémorragie intralésionnelle. En T2, elle est hétérogène. Après injection de contraste, rehaussement hétérogène avec aspect de surlignement de la paroi. Pour
mémoire, kyste du septum pellucidum.

Fistule artérioveineuse de l’orbite ou fistule En scanner à rayons X et en IRM, le sinus caverneux élargi
comporte un aspect endovasculaire de défaut de remplissage ou
carotidocaverneuse filling defect : il se rehausse incomplètement après contraste. Un
Elle peut être spontanée sur dysplasie vasculaire, mais, le plus œdème périorbitaire, une proéminence de la veine ophtalmique
souvent, elle se révèle quelques semaines ou mois à la suite d’un supérieure, une exophtalmie, une sinusite sphénoïdale avec ou
traumatisme de la base du crâne par un tableau clinique sans niveau hydroaérique sont à rechercher. Le thrombus est
associant brutalement des céphalées rétro-orbitaires, une spontanément en hypersignal. Le bilan d’imagerie doit recher-
exophtalmie typiquement pulsatile, réductible à la palpation cher un anévrisme mycotique secondaire [54].
avec perception d’un thrill, un souffle systolique perçu par le
malade et découvert à l’auscultation de l’orbite et des tempes,
des paralysies oculomotrices, une vasodilatation des vaisseaux Apoplexie hypophysaire et syndrome
conjonctivaux en « tête de méduse » et de la veine centrale de de Sheehan
la rétine au fond d’œil.
L’angioscanner montre une veine ophtalmique supérieure et Apoplexie hypophysaire
un sinus caverneux homolatéral élargis. La fissure orbitaire
supérieure élargie a ses parois érodées. L’exophtalmie est C’est un infarcissement nécroticohémorragique de la glande
mesurée par rapport à la ligne bicanthale. hypophysaire. Le tableau clinique est le plus souvent brutal,
L’IRM révèle une masse de type vasculaire, latérosellaire, en bruyant, marqué par des céphalées intenses, des vomissements
hyposignal de flux sanguin, en T1 et T2, dépendant du sinus pouvant simuler une méningite, une compression chiasmatique,
caverneux et de la veine ophtalmique. une ophtalmoplégie [59, 60]. Le pronostic vital peut être menacé
avec état de choc, en raison d’un hypopituitarisme aigu. La
découverte de l’apoplexie hypophysaire peut aussi être fortuite,
Thrombose du sinus caverneux en l’absence de symptomatologie clinique ou en l’absence de
Elle peut résulter d’un processus septique ou iatrogène [55]. La prise en charge médicale lors de l’épisode aigu.
voie septique est devenue rare de nos jours avec l’utilisation Elle se produit le plus souvent sur un macroadénome et
d’antibiothérapies à large spectre et les précautions d’asepsie. Elle exceptionnellement un microadénome, complique un trauma-
résulte souvent d’une sinusite sphénoïdale par contiguïté, d’un tisme crânien, un traitement anticoagulant, une grossesse, un
foyer infectieux le plus souvent de la face (périorbitaire ou traitement estrogénique ou par bromocriptine. Il a été démontré
nasal), drainé par la veine angulaire et qui se jette dans le sinus que presque la moitié des adénomes traités par bromocriptine
caverneux mais qui peut être aussi d’origine dentaire ou otogé- présentent des stigmates hémorragiques en IRM. Les macroadé-
nique [40, 56-58]. Les traitements chirurgicaux ou endovasculaires nomes sont plus à même de réaliser une apoplexie qu’ils sont
des fistules carotidocaverneuses ou des malformations durales hypervascularisés et risquent une transformation hémorragique
sont aussi pourvoyeurs de thromboses caverneuses iatrogènes. puis un infarcissement (Fig. 34).

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Endocrinologie-Nutrition 27
 10-017-E-10 ¶ Imagerie des régions sellaire et parasellaires

Syndrome de Sheehan [14] Byun WM, Kim OL, Kim D. MR imaging findings of Rathke’s cleft
cysts: significance of intracystic nodules. Am J Neuroradiol 2000;21:
C’est une apoplexie hypophysaire survenant au moment d’un 485-8.
accouchement, d’un avortement hémorragique, en post-partum [15] Kunii N, Abe T, Kawamo M, Tanioka D, Izumiyama H, Moritani T.
immédiat. Il est souvent découvert par une absence de montée Rathke’s cleft cysts: differentiation from other cystic lesions in the
laiteuse et de retour de couches. Il peut réaliser un panhypopi- pituitary fossa by use of single-shot fast spin-echo diffusion-weighted
tuitarisme et régresser totalement ou non. MR imaging. Acta Neurochir (Wien) 2007;149:759-69.
[16] Rennert J, Doerfler A. Imaging of sellar and parasellar lesions. Clin
Imagerie Neurol Neurosurg 2007;109:111-24.
En scanner à rayons X, l’hémorragie du tissu hypophysaire [17] Schlosser RJ, Bolger WE. Significance of empty sella in cerebrospinal
apparaît spontanément hyperdense tandis que le tissu nécroti- fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:32-8.
que est hypodense. [18] Schlosser RJ, Bolger WE. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks
En IRM, à la phase hyperaiguë de l’hémorragie, le saignement and empty sella syndrome: a clinical association. Am J Rhinol 2003;
apparaît en isosignal en pondération T1 et T2, caractéristique de 17:91-6.
l’oxyhémoglobine. Au stade aigu, soit à 24-48 heures, la [19] Silver RI, Moonis G, Schlosser RJ, Bolger WE, Loevner LA.
désoxyhémoglobine apparaît en isosignal en pondération T1 et Radiographic signs of elevated intracranial pressure in idiopathic
en hyposignal T2. Au stade subaigu, en pondération T1 la cerebrospinal fluid leaks: a possible presentation of idiopathic
intracranial hypertension. Am J Rhinol 2007;21:257-61.
méthémoglobine intracellulaire apparaît hyperintense, en
[20] Freeman JL, Coleman LT, Wellard RM, Kean MJ, Rosenfeld JV,
T2 elle reste hypo-intense. Au delà du 5e jour, les stigmates de
Jackson GD, et al. MR imaging and spectroscopic study of
méthémoglobine libre apparaissent en hypersignal en T1 et T2.
epileptogenic hypothalamic hamartomas: analysis of 72 cases. Am
Enfin, au stade séquellaire, au delà de 1 an, l’hémosidérine
J Neuroradiol 2004;25:450-62.
présente un hyposignal en pondération T1 et T2. Les cavités
[21] FitzPatrick M, Tartaglino LM, Hollander MD, Zimmerman RA,
nécrotiques présentent le signal de l’eau, sauf important
Flanders AE. Imaging of sellar and parasellar pathology. Radiol Clin
contingent protéique en leur sein (hypersignal en T1 et T2).
North Am 1999;37:101-21.
[22] Del Monte P, Foppiani L, Ruelle A, Andrioli G, Bandelloni R, Quilici P,
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■ Conclusion elderly. Aging Clin Exp Res 2007;19:34-40.
[23] Berthelot JL, Rey A. Pituitary apoplexy. Presse Med 1995;24:501-3.
L’IRM représente l’examen le plus contributif dans l’explora- [24] Karavitaki N, Collison K, Halliday J, Byrne JV, Price P, Cudlip S, et al.
tion de la région sellaire. Le scanner ne doit être réservé qu’à What is the natural history of nonoperated nonfunctioning pituitary
une étude complémentaire pour le bilan osseux ou la recherche adenomas? Clin Endocrinol (Oxf) 2007;67:938-43.
de calcifications. La sémiologie tomodensitométrique doit [25] Steiner E, Knosp E, Herold CJ, Kramer J, Stiglbauer R, Staniszewski K,
cependant être connue, dans les cas où l’IRM n’est pas réalisable et al. Pituitary adenomas: findings of postoperative MR imaging.
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F. Domengie, Assistante hospitalo-universitaire des hôpitaux de Tours ([email protected]).

Service de neuroradiologie, 10, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.
Laboratoire d’anatomie, 2 bis, boulevard Tonnellé, 37032 Tours, France.
P. Francois, Praticien hospitalo-universitaire des hôpitaux de Tours.
Laboratoire d’anatomie, 2 bis, boulevard Tonnellé, 37032 Tours, France.
Service de neurochirurgie, 10, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.
F. Benoudiba, Praticien hospitalier.
R. Souillard, Chef de clinique-assistant.
D. Doyon, Professeur de radiologie.
Service de neuroradiologie, Hôpital Bicêtre, 78, avenue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Domengie F., Francois P., Benoudiba F., Souillard R., Doyon D. Imagerie des régions sellaire et
parasellaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-017-E-10, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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