Mise à jour le 16/06/2017
PRÉFET DE MAYOTTE
Attestation de présence en France (renouvellement CR)
Je, soussigné (e) ………………………………………………………..
de nationalité …………………….., né(e) le …………………………………….
atteste sur l’honneur ne pas avoir séjourné plus de 3 années consécutives
hors de France durant ces 10 dernières années.
Signature : Date :
Attestation de non polygamie
Je, soussigné (e) ………………………………………………………..
de nationalité …………………….., né(e) le …………………………………….
atteste sur l’honneur ne pas vivre en état de polygamie.
Signature : Date :
Déclaration de communauté de vie
LE (LA) DÉCLARANT(E) :
NE(E) LE :………………………………... A :…………………………………………………
ET SON (SA) CONJOINT(E) :
……………………………………………………………………….
NE(E) LE : ……………………………….. A :…………………………………………………
Déclarent sur l’honneur, en présence du représentant du Préfet de Mayotte, que la
communauté de vie n’a pas cessé entre eux.
Fait le………………………à………………….
SIGNATURE DÉCLARANT (E) : SIGNATURE CONJOINT (E) :
LE REPRÉSENTANT DU PRÉFET :
Mise à jour le 16/06/2017
PRÉFET DE MAYOTTE
Attestation d’hébergement à titre gratuit
(si vous êtes hébergé)
AVERTISSEMENT : Tout courrier administratif et notamment ceux provenant de la préfecture et ayant trait à la situation de la
ou les personnes que vous hébergez doit parvenir rapidement aux administrés, sous peine de faire courir des délais qui non
respectés entraînent des conséquences graves. La Préfecture se réserve le droit de procéder à la vérification de l’exactitude de
ces déclarations.
L’article 441-7 du Code Pénal permet de sanctionner toute personne ayant établi sciemment une attestation ou un certificat
faisant état de faits matériellement inexacts.
Je, soussigné (e),
NOM/PRÉNOM :…………………………………………………………………………………
NÉ(E) LE :…………………………………………A :
ADRESSE :…………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………...…
reconnaît avoir pris connaissance de l’avertissement ci-dessus et certifie sur l’honneur
héberger à mon domicile ci- dessus mentionné :
NOM /PRÉNOM …………………………………………………………………………….…
NE(E) LE :……………………………………………A :………..…………………………...
…
Fait le …………………à…………………….. SIGNATURE :
Déclaration d’engagement à respecter les principes
régissant la République Française
Je, soussigné (e),
NOM/PRÉNOM :…………………………………………………………………………………..
NÉ(E) LE …………………………………………A :………………………………………....
NATIONALITÉ :…………………………………………………………………………………..
ADRESSE :…………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………..
déclare sur l’honneur m’engager à respecter les valeurs et les principes régissant la
République Française, ses lois, ses règles, ainsi que les autorités et institutions qui la
représentent
Fait le …………………à…………………….. SIGNATURE :
