Apport du scanner multibarrettes dans

le diagnostic des cellulites orbitaires

W. Douira-Khomsi, S. Bejar, H. Louati, L. Ben Hassine, R. Attaoui, L. Lahmar, I. Bellagha

Service de Radiologie Pédiatrique

Hôpital d’Enfants de Tunis

JFR 2011
Introduction

 Cellulites orbitaires: urgences diagnostique et thérapeutique

 Pic de fréquence: enfant > 2 ans +++
 Clinique fondamentale +++
 Imagerie: TDM >>>
 Diagnostic positif + bilan lésionnel

 Etiologies multiples: infection sinusienne +++

 Evolution imprévisible

 Objectif: Préciser l’intérêt de la TDM dans sa prise en charge

Matériels & Méthodes
 Étude rétrospective (Janv 2008 à Déc 2010)
 29 cas de cellulites orbitaires
 23 de sexe masculin et 6 de sexe féminin

 Age moyen: 23 ans (11mois → 75 ans)

 Explorations radiologiques

 TDM orbito-cérébrale avec injection de PDC dans tous les cas

▪ Acquisition hélicoïdale avec un pitch de 1, reconstruction MPR

 Echographie orbitaire 1ère chez les enfants < 16 ans

Résultats
 TDM: cellulite orbitaire dans tous les cas

Exophtalmie 15

Grade 1 5
Grade 2 10
Grade 3 0

Topographie de la cellulite
Préseptale 16
rétroseptale 7
Mixte 6
Résultats

Classification de Chandler guidée par les données de la TDM

Infiltration palpébrale 20

Abcès palpébral 7

Abcès sous-périosté 6

Abcès intra-orbitaire 1

Thrombose du sinus caverneux 0

Résultats

Lésions associées
Lyse os planum 4
Myosite 4
Ténonite 3
Infiltration de la graisse intra-conique 5
Refoulement et/ou PDC du nerf optique 4
Fosse temporale externe 6
Infiltration glande lacrymale 1
Pneumorbite 1
Collection chambre antérieure 1
Résultats

Etiologies

Sinusienne 9

Origine dentaire 4

Traumatisme 2

Dacryocystite 1

Cutanée 1

Post-opératoire 1

Indéterminées (données cliniques insuffisantes) 11

Résultats
Garçon de 10 ans, tuméfaction orbitaire droite avec des signes inflammatoires
évoluant depuis 5 jours


 
*

TDM orbitaire APC, coupes coronale, axiale et sagittale oblique droite: cellulite
orbitaire droite avec une collection abcédée palpébrale () étendue à la fosse
temporale externe homolatérale (*) et en retroseptale le long de la paroi externe
et supérieure de l’orbite ()
Résultats
Garçon de 16 ans, exophtalmie droite douloureuse depuis 3 jours, strabisme et
signes inflammatoires locorégionaux

**
*
*  *

TDM orbitaire APC, coupes axiales et coronale en fenêtre parenchymateuse et

osseuse: abcès sous périosté de la paroi médiale de l’orbite droite (*) associé à une
infiltration de la graisse extra conique, à un refoulement des muscles droits interne (*) et
inférieur (*) ainsi que du nerf optique ( ). Notez la lyse de l’os planum () et le
comblement pansinusien droit ( )
Résultats
Garçon de 2 ans, exophtalmie droite douloureuse évoluant depuis 2 jours dans
un contexte fébrile

TDM orbitaire APC, coupes axiale et coronale en fenêtre

parenchymateuse: éthmoïdite aiguë compliquée d’un abcès sous-
périosté droit (*). Exophtalmie grade 2
Résultats
Homme de 43 ans, diabétique, cellulite orbitaire droite survenant 10 après une
extraction dentaire

*


TDM orbitaire APC, coupes axiales et coronale en fenêtres parenchymateuse et

osseuse: sinusite dentaire droite compliquée d’une cellulite orbitaire retroseptale avec
exophtalmie grade 1, densification de la graisse extra-conique (*), épaississement
du muscle droit interne, déhiscence de la paroi médiale de l’orbite et présence de
bulles d’air (). Ostéolyse du maxillaire en regard de la zone d’extraction dentaire ( )
Résultats
Garçon de 10 ans, traumatisme orbitaire il ya 15 jours

 

TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale oblique droite: cellulite

préseptale droite non collectée avec densification de la graisse
palpébrale () et de la fosse temporale externe homolatérale ()
Résultats
Garçon de 12 ans, traumatisme violant orbitaire

TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale oblique droite: cellulite

préseptale droite non collectée secondaire à une plaie perforante de l’orbite
droite avec épaississement et prise de contraste intense de la cornée ()
Résultats
Homme de 52 ans, tuméfaction palpébrale gauche évoluant depuis 5 jours avec
des signes inflammatoires locaux

* *
* * *
* *

TDM orbitaire APC, coupes coronale et axiale: cellulite préseptale gauche

secondaire à une dacryocystite aiguë avec glande lacrymale gauche tuméfiée
(*) et infiltration de la graisse palpébrale ( ). Intégrité du compartiment rétro-
septal (*) et pneumatisation normale des sinus de la face (*)
Résultats
Fille de 9 ans, tuméfaction canthale interne droite chaude et douloureuse suite à
une piqure d’insecte

TDM orbitaire APC, coupe axiale en fenêtre parenchymateuse:

collection abcédé canthale interne droite (*) hypodense rehaussée en
périphérie avec discrète densification des la graisse adjacente
Discussion
Discussion
Définitions et épidémiologie

 Cellulite orbitaire: infection localisée ou diffuse de l’orbite

 Préseptale: limitée aux paupières en avant du septum orbitaire

 Rétroseptale: atteinte orbitaire en arrière du septum

 1ère affection orbitaire qui touche souvent le sujet jeune

 Peut être d’origine bactérienne virale, fongique ou parasitaire
 Germes les plus fréquents
 Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes ou Pneumoniae

 Haemophilus influenzae chez l’enfant

Discussion
Définitions et épidémiologie

 Etiologies: multiples
 Infection sinusienne (éthmoïdale +++)

 Plaie perforante de l’orbite

 Corps étranger intra orbitaire

 Foyer infectieux dentaire ou auriculaire

 Traumatisme orbitaire

 Chirurgie oculo-orbitaire,…..
Discussion
Anatomie et physiopathologie
PAROIS DES SINUS
 Sinus de la face: 2/3 des parois de l’orbite
 Paroi supérieure de l’orbite: base du sinus frontal
 Paroi médiale: cellules ethmoïdales
 Paroi inférieure: sinus maxillaire

 Sinus frontaux et maxillaires  paroi osseuses épaisses

 Cellules ethmoïdales  paroi osseuses mince

Point de départ le plus fréquent de cellulite orbitaire (enfant+++)

Discussion
Anatomie et physiopathologie
PERIOSTE

 Le périoste
 Barrière à l’extension de l’infection sinusienne à l’orbite

 Mince et résistant

 Tapisse la cavité orbitaire

 Peu adhérent à la paroi de l'orbite en arrière du septum

Son décollement  abcès souspériosté

Sa rupture  phlegmon de l'orbite
Discussion
Anatomie et physiopathologie
SEPTUM ORBITAIRE

Lame fibreuse mince et mobile de la base du cône orbitaire, c’est une

expansion du périoste orbitaire, qui relie le rebord orbitaire au bord
périphérique des tarses  différencier cellulite préseptale et cellulite
rétroseptale
Discussion
Anatomie et physiopathologie
VEINES

 Les veines de la face et des sinus

 Se drainent dans les veines ophtalmiques puis le sinus caverneux
 Sont dépourvues de valves et peuvent avoir un flux rétrograde

L’infection peut se propager depuis les structures profondes vers

les structures superficielles et vice versa  risque de thrombose
septique du sinus caverneux
Discussion
Clinique
 Cellulites préseptales
 Sans caractère inquiétant
 Concernent les paupières
 Œdème palpébral et chémosis
 Possibilité d’extension aux tissus adjacents de la face
 Cellulites rétro ou post septales
 Exophtalmie
 Troubles oculo-moteur
 Inflammation du contenu orbitaire
 BAV
 Possibilité d’extension vers le sinus caverneux
 Classification
5 stades évolutifs selon CHANDLER 1970
Stade Description Traitement
I Cellulite préseptale
Abcès préseptal
Médical
II Vraie cellulite orbitaire: œdème diffus du contenu
de l’orbite
Post-Septale

III Abcès sous périosté (souvent médial ou

supérolatéral)
IV Abcès orbitaire Drainage
chirurgical
V Thrombose du sinus caverneux
Syndrome de l’apex orbitaire

Classification basée sur les données cliniques

En pratique, distinction cellulite préseptale et rétroseptale parfois difficile

 Nécessité d’une imagerie en coupe (TDM+++/IRM)

Discussion
Imagerie
 TDM +++
 Examen de référence et de 1ère intention en urgence

 D’emblé avec injection de PDC

 Acquisition hélicoïdale 1.25 mm/0.6

 Reconstructions axiale, sagittale // NO et coronale ┴

 Filtre os + parties molles, 3 D surfacique et VRT

 Objectifs
▪ Confirmer l’atteinte orbitaire
▪ Préciser le diagnostic topographique et le bilan lésionnel
▪ Rechercher des complications
▪ Rechercher une étiologie
Discussion
Imagerie
 TDM
 Coupe axiale: ligne tangente au bord postérieur des deux
cristallins
▪ En avant: espace préseptal
▪ En arrière: espace rétroseptal
Discussion

*
*

TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale: cellulite préseptale droite

(stade I de CHANDLER). Collection abcédée palpébrale (*)
Discussion

*
*

TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale: cellulite mixte pré et

rétroseptale (stade II de CHANDLER). Collection de la chambre antérieure
() avec tétonite () et densification de la graisse intra-conique (*). Notez
l’exophtalmie droite grade II
Discussion

TDM orbitaire APC, coupe axiale en fenêtre parenchymateuse: cellulite

orbitaire mixte (stade III de CHANDLER). Abcès sous-périosté (*) de la paroi
médiale de l’orbite droite siège d’une bulle d’air. Le muscle droit interne est
refoulé en dehors ( ) avec présence d’une exophtalmie grade I
Discussion
Imagerie
 Echographie orbitaire
 Peut visualiser sans soumettre l’enfant à une irradiation

▪ Un abcès collecté

▪ Un corps étranger

▪ Une hypoéchogénicié de la graisse orbitaire ou un refoulement des muscles

 IRM
 Indiquée si suspicion de complications intra crânienne ou de

thrombose du sinus caverneux

Discussion
Diagnostic différentiel

 Tumeurs orbitaires

 Pseudotumeurs inflammatoires

 Fasciites nécrosantes péri orbitaires

Discussion
Traitement & évolution

 Traitement

 Antibiothérapie parentérale + corticothérapie

 Drainage des abcès

 Traitement étiologique avec prévention des récidives

 Evolution

 Imprévisible dépend de la précocité de la prise en charge

A retenir
 Cellulite orbitaire affection grave
 Double urgence entravant
 Pronostic vital à court terme
 Pronostic fonctionnel visuel à moyen et long terme
 Diagnostic positif clinique
 Imagerie
 Diagnostic topographique et étiologique
 Diagnostic de gravité
 Guider le traitement
▪ TDM avec injection de PDC : examen clé+++
▪ Échographie en 1ère intention chez l’enfant
▪ IRM en cas de complications cérébrales
QCM1

 Les 2 barrières anatomiques les plus importantes contre

la propagation de l’infection sinusienne à l’orbite sont

A- Veines de la face

B- Périoste

C- Parois des sinus

D- Septum orbitaire

E- Graisse et muscles oculomoteurs

QCM2

 L’étiologie la plus fréquente de cellulite orbitaire chez

l’enfant est
A- Traumatisme orbitaire

B- Ethmoïdite aiguë

C- Piqure d’insecte

D- Sinusite frontale

E- Corps étranger intra-orbitaire

QCM3

 Les 2 indications formelles d’un drainage chirurgical

d’une cellulite orbitaire
A- Cellulite préseptale

B- Cellulite séreuse diffuse avec ténonite et myosite

C- Cellulite orbitaire stade II de CHANDLER

D- Abcès orbitaire

E- Syndrome de l’apex orbitaire et thrombose du sinus caverneux

Réponses

 QCM1: B et D

 QCM2: B

 QCM3: D et E