Manuel d'utilisation de la solution "Gestion Intégrée des Sinistres Santé" :
Introduction :
La gestion des sinistres de santé est une opération complexe dans ses traitements et règlements, une
première solution a été adopté pour subvenir aux besoins de cette opération notamment "GOSS"
(Gestion Optimisée des Sinistres Santé) mais comme des insuffisances ont été constatées, la
Direction des systèmes d'information a mis en place une solution pour palier à ces insuffisances.
La solution "GISS" Gestion Intégrée des Sinistres Santé, est la solution proposée par la DSI, elle est
intégrée avec le logiciel ORASS qui est le noyau de la compagnie CAARAMA Assurance, donc cette
solution "GISS" puise l'information des polices d'assurance groupe depuis ORASS pour mieux gérer
les remboursements des sinistres santé.
Utilisation de la solution "GISS" :
La solution est purement web, donc on utilise un browser (à noter Google Chrome), donc on accède
via une adresse comme sur la figure ci-dessous.
http://10.144.112.183/giss2/public
Un nom utilisateur et un mot de passe sont requis pour l'accès à la plate-forme, donc une fois le nom
utilisateur et le mot de passe sont fournis l'utilisateur pourra accéder à son espace de travail.
Le menu principal prendra part sur l'écran de l'utilisateur, ce menu est constitué principalement de
deux volets :
Polices : Il donne accès aux polices sur lesquelles l'utilisateur à le droit d'opérer.
Paramétrage :Il donne accès aux différents paramétrages à faire sur la solution.
A noté : Le menu principal diffère d'un utilisateur à un autre selon son profile.
On verra l'utilisation de chaque menu en détail dans ce qui suit.
1 - Le menu polices :
Ce menu comporte trois volets :
Liste des polices.
1 - 1 - Liste des police :
Une fois le menu sélectionné la liste des polices groupe concernées par l'utilisateur est afficher on
pourra par la suite appliquer des filtres de recherche sur une ou plusieurs colonnes en haut de la
grille.
Une fois la police trouvée on clique dessus pour faire apparaitre la liste des bordereaux qui lui sont
respectifs.
Une fois la liste des bordereaux est apparue, plusieurs opérations sont possibles.
Ajout d'un bordereau.
Modification d'un bordereau.
1 - 1 - 2 - Ajout de bordereau :
Pour ajouter un bordereau il faut d'abord le créer au niveau de ORASS et le laisser ouvert, cette
action nous permettra d'avoir un numéro de l'avis de sinistre qu'on utilisera comme numéro de
bordereau dans la solution "GISS" pour pouvoir faire la correspondance avec l'avis de sinistre en
question.
L'ajout d'un bordereau se fait en sélectionnant d'abord la police auquel le bordereau fera référence
puis en cliquant sur le bouton "Ajouter", une fois fait, le formulaire d'ajout d'un bordereau apparait
et on renseigne les différentes informations.
Le numéro de l'avis de sinistre saisi préalablement sur ORASS.
L'exercice du sinistre, qui peut remonter à moins de trois ans.
Date de déclaration, qui doit être antérieure à la date du jour, on voit bien que les date
postérieures à celle du jour sont grisées (on ne peut pas les sélectionner).
Le type du bordereau (FMED : Frais médicaux, FORF : Indemnités forfaitaires)
Une fois n termine la saisie on enregistre et le bordereau est crée dans la liste des bordereaux avec le
statut "Ouvert".
On double-clique sur ce dernier et le bordereau est ouvert en étant vide.
Maintenant on pourra ajouter des prestations en cliquant sur le bouton "+Ajouter", un formulaire
s'affiche.
On recherche l'adhérent pour lequel on saisira la prestation (à noter que la liste des adhérents
devrait être charger dans la police en question avec l'outil "Import risques"), on saisi les trois
premières lettre du nom ou du prénom ou bien les trois premiers chiffre du numéro de sécurité
sociale.
Une fois l'adhérent sélectionné, la liste des bénéficiaires de ce dernier est affichée ou presque, car ça
se peut qu'un bénéficiaire manque dans la liste mais on pourra le rajouter.
On sélectionne le bénéficiaire puis on précise le mode de remboursement qui est à défaut "Après
CNAS" sinon on le met à "Avant CNAS" (à noter qu'on pourra changer le mode de remboursement si,
bien sûr, la police en question possède l'option "Avant CNAS").
Puis on saisi la date de survenance du sinistre santé sachant qu'elle ne peut être antérieure à la date
du bordereau ni postérieure à la date du jour.
On sélectionne la prestation à prendre en charge.
Puis on saisi les frais réels déboursés par l'adhérent puis le remboursement CNAS (en mode Après
CNAS), le remboursement CAARAMA est calculé automatiquement selon la formule prédéfinie dans
la police en question.
Cas particulier :
Dans liste des prestations on trouve des prestation colorées en rouge, ces dernières sont ne sont pas
couvertes par la police mais si une demande de remboursement dont la prestation n'est pas couverte
on doit la saisir mais elle sera rejetée par le système avec motif "Prestation non couverte".
