SOUS MODULE

Pathologie infectieuse
Parasitologie

3ème Année médecine

MINI MODULE D’AUTOAPPRENTISSAGE

LE PALUDISME

Elaboré par :
Pr. Ag. Adnène Toumi (Maladies Infectieuses)
Dr Jihène Chelli (Maladies Infectieuses)
Dr Azer Ben Salah (Parasitologie – Mycologie)

Durée : 4 heures

Année Universitaire
2021-2022
 Le Paludisme

PREAMBULE

Le paludisme ou malaria est une maladie potentiellement mortelle. C’est la première endémie
parasitaire à l’échelle mondiale en termes d’incidence et de mortalité. Elle est principalement
tropicale et subtropicale.
Le paludisme a été éradiqué dans notre pays depuis 1979. Toutefois, nous restons concernés par
cette pathologie et ce, pour 2 principales raisons : (i) le risque de réapparition de la maladie dans
notre pays, (ii) le fait que le paludisme constitue une menace potentiellement mortelle pour tout
voyageur partant d’une zone indemne vers une zone endémique et ceci est valable aussi pour le
voyageur tunisien (non immunisé contre le parasite). Depuis 1979, les cas déclarés dans notre
pays sont des cas d’importation qui restent toutefois rares (moyenne de 50 cas/an). A cause de
cette rareté, il est possible que les professionnels de la santé ne connaissent pas bien la maladie et
que le diagnostic soit tardif exposant ainsi le malade à une issue fatale. D’où l’importance d’être
sensibilisé à cette pathologie.
Le paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique. Il doit être évoqué devant toute
fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre. Le diagnostic doit être confirmé par la goutte
épaisse et le frottis sanguin. Le meilleur traitement reste la prévention basée sur l’information et
la chimioprophylaxie pour tous les voyageurs partant d’une zone indemne vers une zone
d’endémie palustre.

Pré-requis
▪ Cours de Microbiologie élémentaire (Parasitologie)
▪ Cours de Sémiologie

Taches de l’apprenant
▪ Lire le document
▪ Répondre aux tests d’auto-évaluation
▪ Pour en savoir plus, consulter :
- Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales. Association Française des
enseignants de parasitologie et mycologie. 5ème Edition. Paludisme. 2016. p17-70.
- E. Pilly 2014, Maladies Infectieuse et Tropicales, 24ème édition, Ouvrage du collège
des universitaires de maladies infectieuses et tropicales.

1
 Le Paludisme
- Guide national de prise en charge du paludisme en Tunisie. Ministère de la Santé
Publique 2016.

Concepts clés :
1- P. falciparum est l’espèce la plus fréquente et la plus redoutable. C’est quasiment la
seule espèce qui tue
2- La protection des individus contre les piqures de moustiques le soir, la pulvérisation des
insecticides (pour éliminer les femelles) et l’assèchement des collections d’eau stagnante
(pour éliminer les stades aquatiques) représentent 3 mesures importantes de lutte contre le
paludisme.
3- Les sujets neufs, non prémunis, sont à haut risque de développer des formes graves à P.
falciparum.
4- Contrairement aux autres espèces, les hématies parasitées par les trophozoites âgés et les
schizontes de P. falciparum sont séquestrées dans les capillaires profonds des viscères.
Ces formes matures sont donc absentes de la circulation sanguine périphérique.
5- La schizogonie érythrocytaire dans les capillaires profonds des viscères (encéphale ++)
est caractéristique de P. falciparum et explique la survenue d’accès graves dus à cette
espèce.
6- Toujours évoquer un paludisme devant une fièvre chez un voyageur en retour d’une
zone d’endémie palustre.
7- Primoinvasion et accès périodiques sont des formes de paludisme simple, sans signes de
gravité, mais sont des URGENCES MEDICALES, car ils peuvent évoluer vers un accès
grave potentiellement mortel s’ils sont dus à P. falciparum
8- Diagnostic du paludisme = Frottis sanguin + Goutte épaisse

9- Le paludisme est une maladie potentiellement mortelle. Il faut systématiquement

rechercher les signes de gravité par l’examen clinique et les examens complémentaires.
10- Le paludisme est une urgence thérapeutique. La rapidité du traitement conditionne
l’évolution vers les formes graves. Le traitement doit tenir compte de la chloroquino-
résistance. Un conseil adapté et une chimioprophylaxie sont à la base de la prévention
chez tout voyageur en zone d’endémie.

2
 Le Paludisme

OBJECTIFS EDUCATIONNELS :
1. Enumérer les différentes espèces plasmodiales responsables du paludisme.
2. Préciser les modes de transmission du paludisme.
3. Exposer les aspects épidémiologiques du paludisme dans le monde et en Tunisie.
4. Décrire le cycle évolutif du parasite.
5. Préciser les caractéristiques de l’immunité antipalustre.
6. Décrire la physiopathologie du paludisme dans ses 2 formes simple et grave.
7. Poser le diagnostic d’un accès palustre en se basant sur les données de l’interrogatoire, de
l’examen physique et des examens complémentaires.
8. Enumérer les signes de gravité d’un paludisme à Plasmodium falciparum.
9. Planifier le traitement curatif et préventif d’un accès palustre.
10. Enumérer les moyens de lutte collective contre le paludisme en zones endémiques.

3
 Le Paludisme
PRE-TEST
1) Les espèces plasmodiales pathogènes pour l’Homme sont :
A. Plasmodium falciparum
B. Plasmodium vivax
C. Plasmodium ovale
D. Plasmodium malariae
E. Plasmodium knowlesi
Réponse: ……………………………………………………………..
2) Les Plasmodium sp peuvent être transmis à l’Homme suite à :
A. Une piqure de phlébotome femelle infesté
B. Une piqure de moustique femelle infesté
C. Une baignade en eau douce contaminée
D. La consommation de crudités souillées
E. Une transfusion de sang contaminé
Réponse: ……………………………………………………………..

3) Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui s’appliquent au cycle des
Plasmodium responsables du paludisme chez l’Homme ?
A. Le phlébotome femelle peut transmettre toutes les espèces plasmodiales
B. La phase hépatique chez l’Homme est asymptomatique
C. Une bilirubinémie élevée est constante lors de la phase hépatique
D. La fièvre est contemporaine de la phase érythrocytaire
E. Toutes les espèces plasmodiales donnent des accès de reviviscence tardifs
Réponse: ……………………………………………………………..

4) Les sujets exposés à un haut risque de développer une forme grave de paludisme
sont les :
A. Femmes enceintes
B. Adultes autochtones
C. Enfants de moins de 5 ans
D. Sujets atteints de drépanocytose
E. Voyageurs provenant de zones indemnes
Réponse: ……………………………………………………………..

4
 Le Paludisme
5) Parmi les arguments suivants, lequel (lesquels) étaye(nt) l’hypothèse d’un accès
palustre ?
A. Adénopathies cervicales
B. Urticaire
C. Hyperéosinophilie
D. Absence de chimioprophylaxie
E. Retour d’une zone d’endémie palustre depuis plus de 10 jours
Réponse: ……………………………………………………………..

6) Parmi les propositions suivantes concernant le diagnostic de l’accès palustre à

Plasmodium falciparum, quelles sont celles qui sont exactes ?
A. Il repose sur la recherche d’anticorps sériques
B. La ponction lombaire révèle une augmentation des IgM dans le LCR
C. Un Frottis/Goutte épaisse est indispensable
D. Un examen parasitologique des selles est obligatoire
E. La recherche d’antigènes solubles est une aide précieuse
Réponse: ……………………………………………………………..

7) Quel examen biologique doit être demandé en urgence pour confirmer un accès
palustre ?
A. Une recherche d’anticorps spécifiques
B. Une ponction lombaire
C. Une ponction ganglionnaire
D. Une hémoculture
E. Un frottis de sang et une goutte épaisse
Réponse: ……………………………………………………………..

8) Parmi les examens suivants, certains sont demandés devant la suspicion d’un accès
palustre. Lesquels (lequel) ?
A. Une recherche d’anticorps spécifiques
B. Une recherche d’antigènes circulants
C. Une numération formule sanguine
D. Un frottis mince
E. Une goutte épaisse
Réponse: ……………………………………………………………..

5
 Le Paludisme
9) Sur un frottis de sang positif à Plasmodium falciparum, les éléments parasitologiques
de gravité sont :
A. Association avec Plasmodium vivax
B. Présence exclusive de trophozoites jeunes
C. Présence de trophozoites âgés
D. Presence de gamétocytes
E. Parasitémie de 10%
Réponse: ……………………………………………………………..

10) Parmi les examens suivants, certains sont demandés dans le cadre du suivi post-
thérapeutique d’un paludisme. Lesquels (lequel) ?
A. Une recherche d’anticorps spécifiques
B. Une ponction lombaire
C. Une hémoculture
D. Un frottis mince
E. Une goutte épaisse
Réponse: ……………………………………………………………..

11) Un homme tunisien de retour d’un voyage au Sénégal vous consulte pour
complément de prise en charge. A l’interrogatoire, il rapporte la notion de fièvre, 2
mois avant son retour, traitée par un médicament anti-palustre sans preuve
parasitologique. Il aimerait vérifier s’il a bien contracté le paludisme. Quel est
l’examen biologique le plus adapté à cette situation ?
A. Numérotaion formule sanguine
B. Frottis/Goutte épaisse
C. Recherche d’anticorps spécifiques
D. Recherche d’antigènes circulants
E. PCR sur sang
Réponse: ……………………………………………………………..

12) Parmi les propositions suivantes concernant le paludisme en Tunisie, quelles sont
celles qui sont exactes ?
A. Le paludisme pose un problème de santé publique
B. Le paludisme est une maladie à declaration obligatoire (MDO)
C. Le nombre moyen de nouveaux cas autochtones est de 50 cas/an
D. L’espèce plasmodiale la plus fréquente est Plasmodium falciparum
E. La vaccination est préconisée pour le voyageur vers les zones endémiques
6
 Le Paludisme
Réponse: ……………………………………………………………..

13) La lutte collective contre le paludisme en zones endémiques repose sur :

A. La vaccination de masse de la population exposée
B. La pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticides rémanents
C. L’application de répulsifs cutanés anti-moustiques
D. La chimioprophylaxie chez les femmes enceintes
E. L’utilisation de moustiquaires imprégnés d’insecticides
Réponse: ……………………………………………………………..

14) La prévention du paludisme chez un voyageur se rendant en zone endémique repose

sur les mesures suivantes :
A. La vaccination
B. La pulvérisation d’insecticides
C. La chimioprophylaxie
D. L’application d’un répulsif cutané
E. L’utilisation de moustiquaires imprégnés d’insecticides
Réponse: ……………………………………………………………..

15) Parmi les propositions suivantes concernant la prévention du paludisme chez un

voyageur se rendant en zone endémique, quelles sont celles qui sont exactes ?
A. Elle concerne exclusivement le continent africain
B. Elle est inutile pour un séjour < 3 jours
C. La vaccination est obligatoire pour un séjour > 1 an
D. La chimioprophylaxie doit être adaptée au pays visité
E. La chimioprophylaxie n’est pas prescrite pour un séjour > 6 mois
Réponse: ……………………………………………………………..

16) Pour pouvoir conseiller un jeune homme tunisien se rendant bientôt au Nigéria
concernant le paludisme, vous devez connaitre les éléments suivants :
A. Ses conditions de séjour
B. La durée prévue de son séjour
C. Son profil de vaccination
D. La chimiorésistance de P. falciparum au Nigéria
E. La chimiorésistance de toutes les espèces plasmodiales endémiques au Nigéria
Réponse: ……………………………………………………………..

7
 Le Paludisme
17) Parmi les propositions suivantes concernant la chimioprophylaxie anti-palustre chez
un voyageur se rendant en zone endémique, quelles sont celles qui sont exactes ?
A. Elle prévient l’impaludation
B. Elle prévient la piqure de moustiques
C. Elle prévient le développement de signes clinqiues
D. Elle prévient le développement de forms graves
E. Elle prévient la mortalité
Réponse: ……………………………………………………………..

18) Un étudiant d’origine camérounaise, ayant séjourné en Tunisie pendant 3 années

universitaires successives, décide de rentrer chez lui pour les vacances d’été. Quelles
sont vos recommandations pour lui ?
A. Sérologie anti-palustre avant son départ vers le Caméroun
B. Chimioprophylaxie adaptée au profil de sensibilité de Plasmodium ovale au Caméroun
C. Chimioprophylaxie adaptée au profil de sensibilité de Plasmodium falciparum au Caméroun
D. Measures de protection contre les piqures de moustiques
E. Frottis/Goutte épaisse au retour du Caméroun en Tunisie
Réponse: ……………………………………………………………..

CAS CLINIQUE
Un homme âgé de 35 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, consulte pour fièvre à
39°C évoluant depuis 3 jours, associée à des douleurs abdominales et à une diarrhée liquidienne.
Il vous rapporte la notion de voyage au Cameroun il y a 15 jours.
Q1- A ce stade, les diagnostics à évoquer sont :
A. Fièvre typhoïde
B. Paludisme de primo-invasion
C. Toxi-infection alimentaire à Staphylocoque
D. Amibiase intestinale
E. Gastroentérite à E. coli

Les examens complémentaires montrent : GB = 2500/mm3, Hb = 7 g/dL, plaquettes :

100.000/mm3, Glycémie : 3 mmol//l, Créatinémie : 300 µmol/l, Parasitémie : 6%.
Q2- Selon l’OMS, les signes de gravité du paludisme chez ce patient sont :
A. L’anémie à 7 g/dL
B. La thrombopénie à 100.000/mm3
8
 Le Paludisme
C. La glycémie à 3 mmol/l
D. La créatinine sanguine à 300 µmol/l
E. La parasitémie à 6%

Q3- Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous pour ce malade, en considérant que le

Cameroun est une zone 3 pour la chloroquino-résistance ?
A. Mefloquine per os
B. Artémether par voie IM
C. Quinine par voie IV
D. Chloroquine per os
E. Atovaquone + Proguanil per os

9
 Le Paludisme
LE PALUDISME

I. INTRODUCTION
Le paludisme ou malaria est une parasitose potentiellement mortelle, due à un hématozoaire du
genre Plasmodium, transmis par un moustique l’anophèle femelle. A l’échelle mondiale, le
paludisme est une endémie parasitaire majeure et demeure un problème majeur de santé publique
car elle coute très cher en termes de vies humaines et frais médicaux et ce, malgré les efforts
déployés par l’OMS depuis des décennies. En Tunisie, le paludisme a été éradiqué (= éliminé)
mais la vigilance reste de mise pour éviter la reprise de la transmission locale de la maladie. Pour
cela, le paludisme est une maladie à déclaration obligatoire (MDO).
Le paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic doit être suspecté
devant toute symptomatologie surtout fébrile avec la notion d’un séjour en pays endémique et
doit être confirmé dans le plus bref délai par la goutte épaisse et le frottis sanguin.
Le paludisme est grave en raison de la létalité potentielle lorsque l’espèce Plasmodium
falciparum en est la cause. Par ailleurs, l’infestation par cette espèce plasmodiale est de plus en
plus difficile à traiter et à prévenir à cause de sa chimiorésistance croissante à divers
antipaludéens.

II. EPIDEMIOLOGIE
A. Agents pathogènes : 5 espèces de Plasmodium sont pathogènes et causent le
paludisme chez l’Homme :
1. Plasmodium falciparum :
▪▪ C’est l’espèce la plus redoutable ; celle qui tue.
▪▪ La plus fréquente, la plus répandue.
▪▪ La plus concernée par le développement de résistance aux traitements antipaludéens.
▪▪ Sa longévité dépasse rarement les 2 mois, mais parfois jusqu’à 6 mois à 1 an.
▪▪ Pas de rechutes à distance de l’infestation.
2. Plasmodium vivax :
▪▪ C’est la 2ème espèce par ordre de fréquence.
▪▪ Répandue surtout en Asie et en Amérique latine. Elle est rare en Afrique noire (non réceptivité
des noirs africains qui sont du groupe sanguin Duffy négatif).
▪▪ Sa longévité est de 3 à 5 ans.
▪▪ Des rechutes à distance de l’infestation sont possibles.

10
 Le Paludisme

3. Plasmodium ovale :
▪▪ Il est plus rare ; remplace P. vivax en Afrique.
▪▪ Même longévité que P. vivax (de 3 à 5 ans).
▪▪ Des rechutes à distance de l’infestation sont possibles.
4. Plasmodium malariae :
▪▪ Réparti en foyers localisés et épars.
▪▪ Sa longévité est très grande excédant parfois 20 ans voire plus.
5. Plasmodium knowlesi :
▪▪ Présent uniquement en Asie du Sud-est, en zones forestières où vivent des singes macaques
(réservoirs de l’espèce).
▪▪ Les cas de paludisme dus à cette espèce ont commencé à être rapportés depuis 2004 mais
restent très rares.

B. Répartition géographique
Le paludisme est une maladie qui sévit principalement dans les régions tropicales et
subtropicales. Selon le rapport de l’OMS de 2016 :
- Près de la moitié de la population mondiale vit dans des pays endémiques exposés au risque
du paludisme.
- Le paludisme est endémique dans 91 pays (parmi les plus pauvres).
- Incidence (nouveaux cas) en 2015 : 212 millions cas.
- Mortalité : 429 000 décès.
- 90% des cas et 92% des décès sont survenus en Afrique.
- Les cas restants sont survenus en Amérique latine, Asie du Sud-est et le Moyen orient.
- Plus de 80% des décès ont été observés chez des enfants < 5 ans.

Concept clé : P. falciparum est l’espèce la plus fréquente et la plus

redoutable. C’est quasiment la seule espèce qui tue.

11
 Le Paludisme

C. Situation en Tunisie :
Grace au programme national de lutte contre le paludisme, la Tunisie est parvenue à éliminer la
maladie. Le dernier cas autochtone (= local) a été rapporté en 1979 à Aïn Draham, depuis, les
seuls cas observés dans notre pays sont des cas importés (tunisiens ayant séjourné en zones
endémiques ou des africains provenant de ces zones et viennent résider en Tunisie comme les
étudiants et les sportifs).
Le lieu de contamination : principalement Afrique subsaharienne, rarement pays d’Asie.
Espèce en cause : principalement P. falciparum (85% des cas).
Incidence du paludisme d’importation : moyenne de ~ 50 cas/an, mais en augmentation !!
Il importe de souligner que le cycle de transmission du paludisme exige : Parasite + Homme +
Anophèle
La transmission locale de ce cycle a été interrompue dans notre pays par l’élimination du
parasite. Les 2 autres éléments sont toujours présents : Homme et Anophèle. Donc il suffit de
réintroduire le parasite en Tunisie pour que le cycle local reprenne. La réintroduction du parasite
peut se faire à cause des cas d’importation. Pour cela, la vigilance est de mise et ce, par un
système de surveillance rigoureux. Cette surveillance constitue la dernière étape du programme
national de lutte contre le paludisme qui est toujours d’actualité. Pour cela, le paludisme est une
MDO.
D. Mode de transmission :
➢ Piqûre d’un moustique : la transmission du paludisme d’un sujet à un autre est indirecte par la
piqûre d’un moustique vecteur infesté, l’anophèle femelle, qui est la seule hématophage. Une
seule piqûre est suffisante pour acquérir la maladie. Ce mode de transmission reste de loin le
plus fréquent.

➢ Autres modes possibles mais rares :

▪▪ Transfusion sanguine, greffe d’organes
▪▪ Transmission par la seringue (drogues intraveineuses)
▪▪ Voie transplacentaire (Mère ⇢ Fœtus)
E. Vecteur = anophèle femelle :
Les vecteurs du paludisme sont des moustiques du genre Anopheles. Seules les femelles sont
hématophages ; le sang étant indispensable pour la maturation de leurs œufs.
L’activité des femelles est nocturne : elles piquent leurs hôtes le soir (du coucher de soleil à
l’aube).

12
 Le Paludisme

Après accouplement des adultes (males et femelles) et le repas de sang pris par les femelles,
celles-ci pondent leurs œufs dans des collections d’eau où ces œufs vont éclore pour donner des
larves, puis des nymphes puis des adultes qui s’envolent. Les stades œufs, larves et nymphes sont
aquatiques et leur évolution nécessite de la chaleur (≥ 20°C) et de l’humidité.

Concept clé (Intérêt du cycle de vie des moustiques) : la protection

des individus contre les piqures de moustiques le soir, la pulvérisation des
insecticides (pour éliminer les femelles) et l’assèchement des collections d’eau
stagnante (pour éliminer les stades aquatiques) représentent 3 mesures
importantes de lutte contre le paludisme.

13
 Le Paludisme

F. Cycle parasitaire
Il se déroule entre Homme et anophèle femelle.

1. Chez l’Homme : Cycle asexué ou schizogonique

Il comporte 2 phases :

▪▪ Une phase de schizogonie intra-hépatique (exo-érythrocytaire), cliniquement muette.

▪▪ Une phase de schizogonie sanguine (intra-érythrocytaire), responsable des manifestations
cliniques.

▪ Étape hépatique (exo-érythrocytaire) :

Piqûre d’anophèle femelle infesté : Inoculation de sporozoïtes dans la circulation sanguine

 Gagnent le foie en moins de 30 minutes
Pénétration du parasite dans des hépatocytes ⇢ Multiplication asexuée pendant 1 à 2 semaines

Formation de schizontes mûrs (dits corps bleus) comprenant des milliers de mérozoïtes

Éclatement des hépatocytes parasités ⇢ Libération de mérozoïtes dans la circulation sanguine

▪ Étape sanguine (érythrocytaire) :

Pénétration des mérozoïtes dans les hématies


Transformation en trophozoïtes qui dégradent l’hémoglobine en pigment malarique (Hémozoine)

Multiplication du noyau ⇢ Formation de schizontes ⇢ Formation de nombreux mérozoites

Éclatement des globules rouges ⇢ Libération de mérozoites qui vont parasiter d’autres hématies

Après plusieurs cycles schizogoniques, apparaissent dans les hématies des gamétocytes mâles et
femelles qui sont les formes infestantes pour le vecteur.

14
 Le Paludisme
Ce cycle général est valable pour les 5 espèces plasmodiales pathogènes pour l’Homme.
Cependant, 3 particularités selon l’espèce sont à retenir :
▪ 1ère Particularité : la durée d’un cycle schizogonique érythrocytaire (depuis la pénétration du
mérozoïte dans l’hématie jusqu’à l’éclatement de l’hématie) varie selon l’espèce. Il est de :
▪▪ 48 heures pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale.
▪▪ 72 heures pour P. malariae.
▪▪ 24 heures pour P. knowlesi
La durée du cycle érythrocytaire est responsable de la périodicité de la fièvre (tierce pour P.
falciparum, P. vivax et P. ovale, quarte pour P. malariae et quotidienne pour P. knowlesi).

▪ 2ème Particularité : pour P. vivax et P. ovale, les sporozoïtes inoculés par l’anophèle, et qui
pénètrent dans les hépatocytes ont une 2ème destinée possible. Certains peuvent, en effet, rester
quiescents ou dormants dans les hépatocytes sous la forme d’hypnozoïtes, donc sans donner
immédiatement de schizontes intra-hépatiques. Mais ces hypnozoïtes ont la capacité de « se
réveiller » quelques mois ou années plus tard pour subir à leur tour une schizogonie hépatique
puis érythrocytaire. Ce phénomène de reprise de multiplication hépatique et érythrocytaire est
responsable de rechutes cliniques à distance de la phase initiale de l’infestation. Ces rechutes
(dues aux formes hépatiques quiescentes) ne sont observées qu’avec P. vivax et P. ovale. D’où la
longévité de ces 2 espèces (pouvant aller jusqu’à 5 ans).

▪ 3ème Particularité : pour P. falciparum, la schizogonie érythrocytaire se déroule dans les

capillaires profonds des viscères (cerveau, poumons, reins, etc.) contrairement aux autres espèces
où la schizogonie érythrocytaire se déroule dans le sang périphérique. C’est ce qui explique le
fait que P. falciparum soit l’espèce la plus dangereuse, quasiment la seule qui peut tuer car elle
peut donner des formes graves (dites accès pernicieux) avec atteintes cérébrales ou
multiviscérales associées à une mortalité élevée.

2. Chez l’anophèle femelle (Cycle sexué ou sporogonique) :

Anophèle femelle pique un sujet infesté : absorbe les hématies contenant des gamétocytes

Fécondation des gamétocytes ⇢ Formation d’un zygote (dit aussi oocyste)

Genèse de sporozoites ⇢ Stockés dans glandes salivaires du moustique ⇢ Ils seront inoculés à un
sujet réceptif lors de la prochaine piqure

15
 Le Paludisme

Cycle du Plasmodium chez l’Homme : 1- Anophèle femelle prenant un repas de sang et inoculant des
sporozoites. 2- Infection d’hépatocytes. 3- Multiplication du noyau et formation de schizontes. 4- Rupture
des schizontes hépatiques et libération des mérozoites dans la circulation sanguine. 5- Pénétration du
mérozoite dans l’hématie. 6- Eclatement des schizontes murs. 7- Formation de gamétocytes males et
femelles. 8- Anophèle femelle prenant un repas de sang contenant des gamétocytes.

G. Chimiorésistance
Actuellement, un des principaux problèmes que soulève le paludisme, à l’échelle mondiale, est
représenté par la résistance de P. falciparum aux produits antipaludéens. Cette résistance a
commencé dans les années 1960s avec la chloroquine (le produit le plus utilisé à cette époque).
Cette chimiorésistance concerne actuellement la quasi-totalité des antipaludéens. Le paludisme à
P. falciparum est devenu de plus en plus difficile à traiter et à prévenir.
La connaissance de la résistance de P. falciparum pour chaque pays endémique est utile pour le
choix du traitement curatif et prophylactique qui doit être adapté à la zone présumée de
contamination. Chaque année, la cartographie de la chimiorésistance de P. falciparum est mise à
jour par l’OMS pour guider ce traitement.

16
 Le Paludisme
III. IMMUNITE ANTI-PALUSTRE :
1) Résistance naturelle : certains facteurs génétiques confèrent à certains sujets une protection
partielle à l’infestation palustre. Exemples :

▪▪ Certaines hémoglobinopathies comme la drépanocytose protègent contre le paludisme grave.

▪▪ Sujets du groupe sanguin Duffy (-) (la majorité des noirs africains) sont résistants à P. vivax.

2) Immunité acquise : cellulaire et humorale, elle se constitue lentement, sur des années, chez
les sujets soumis à des réinfestations répétées. Cette immunité :

-- est spécifique d’espèce. Exemple : l’immunité contre P. vivax ne protège pas contre
P. falciparum.
-- n’est pas stérilisante : le parasite peut persister chez le sujet infesté malgré son
immunité. Il s’établit ainsi une sorte de « paix armée » entre le parasite et l’hôte, elle
est désignée alors par Prémunition.
-- elle est obtenue au prix d’une mortalité infantile élevée chez les enfants (par
neuropaludisme).
-- disparaît quelques mois ou années après l’élimination du parasite (sous l’effet du
traitement ou lorsque les sujets ayant acquis cette immunité quittent la zone
d’endémie et ne sont donc plus soumis à l’infestation).
-- diminue chez les femmes enceintes.

Les sujets non prémunis sont dits « sujets neufs » et sont représentés par: enfants < 5 ans,
femmes enceintes, autochtones ayant quitté les zones endémiques, les voyageurs provenant de
zones indemnes.

Concept clé : Les sujets neufs, non prémunis, sont à haut risque de
développer des formes graves à P. falciparum.

IV. PHYSIOPATHOLOGIE
Durant la phase hépatique, moins d’une centaine de cellules hépatiques sont parasitées. Leur
destruction lors de la schizogonie hépatique n’entraine aucune lésion inflammatoire et par
conséquent aucun signe biologique ni clinique. Pour cela, la phase hépatique est muette =
asymptomatique (sur le plan biologique et clinique).
Les signes cliniques et biologiques du paludisme sont liés à la schizogonie érythrocytaire.

17
 Le Paludisme
1. Paludisme simple
On désigne par paludisme simple ou accès palustre simple toute infestation par Plasmodium sans
signes de gravité.

Eclatement des hématies contenant des schizontes murs (mérozoites)

Hémolyse

Libération d’hémozoine Libération Ag parasitaires

par le parasite

Libération hémoglobine Anémie

Fièvre Stimulation Lymphocytes,
Macrophages
Foie : ⇢ Bilirubine ⇢ Subictère
Reins : ⇢ Hémoglobinurie
Libération cytokines
pro-inflammatoires (TNFα, IL1, IL6)

Fièvre
Signes généraux
Signes digestifs

Physiopathologie d’un accès palustre simple.

▪ Au début de la phase sanguine, les cycles schizogoniques (par conséquent l’éclatement des
schizontes) ne sont pas synchrones ⇢ La fièvre est anarchique ou apparemment continue.
▪ Après plusieurs jours d’évolution sans traitement, les cycles schizogoniques deviennent
synchrones et l’éclatement de tous les schizontes se fait :
▪▪ toutes les 48 h pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale ⇢ la fièvre apparait à J1 puis à J3, J5,
etc. Elle est dite tierce.
▪▪ toutes les 72 h pour P. malariae ⇢ la fièvre apparait à J1 puis à J4, J7, etc. Elle est dite
quarte.
▪▪ toutes les 24 h pour P. knowlesi ⇢ la fièvre apparait à J1, J2, J3, etc. Elle est quotidienne.

18
 Le Paludisme
2. Paludisme grave = accès pernicieux :
Il s’observe uniquement avec P. falciparum. Sa physiopathologie n’est pas totalement élucidée. Il
est du à la multiplication (= schizogonie) de P. falciparum dans les capillaires viscéraux en
particulier ceux du cerveau, mais aussi des autres organes comme les poumons, les reins, le foie,
etc. Pour cela, les signes neurologiques sont au premier plan du tableau clinique qu’on désigne
par neuropaludisme. Deux principales hypothèses expliquent le paludisme grave ; la
séquestration et la production de cytokines pro-inflammatoires et de toxines.
▪ la séquestration des hématies parasitées : les hématies parasitées par les trophozoites âgés
et les schizontes de P. falciparum développent à leur surface des molécules parasitaires appelées
« Knobs » qui vont jouer le rôle de ligands.
L’endothélium capillaire des viscères (particulièrement le cerveau) exprime des récepteurs à la
surface des cellules.
La fixation des ligands aux récepteurs est responsable de l’adhérence des hématies parasitées (par
les formes matures : trophozoites âgés et schizontes) aux capillaires. C’est la cyto-adhérance.
Ces ligands sont responsables aussi de la fixation de l’hématie parasitée à des hématies non
parasitées formant ainsi des « rosettes ». C’est le phénomène du Rosetting.
La cyto-adhérence et le rosetting sont responsables de la réduction de la lumière des capillaires
entrainant une diminution du flux sanguin et une hypoperfusion des tissus. D’où l’hypoxie
tissulaire et la diminution de l’élimination des produits métaboliques responsables de l’atteinte de
l’organe.
▪ la production des médiateurs pro-inflammatoires : l’obstruction des capillaires et la
production de toxines parasitaires induisent également une réaction inflammatoire locale avec
recrutement de cellules inflammatoires puis la production de médiateurs pro-inflammatoires
(TNFα, IL1, IL6, NO, etc.) qui participe à la défaillance viscérale.

Concept clé : Contrairement aux autres espèces, les hématies parasitées par les
trophozoites âgés et les schizontes de P. falciparum sont séquestrées dans les capillaires
profonds des viscères. Ces formes matures sont donc absentes de la circulation
sanguine périphérique.

19
 Le Paludisme

Physiopathologie du paludisme grave – Hypothèse mécanique :

Séquestration des hématies parasitées par P. falciparum.

Concept clé : la schizogonie érythrocytaire dans les capillaires profonds des

viscères (encéphale ++) est caractéristique de P. falciparum et explique la survenue
d’accès graves dus à cette espèce.

V. CLINIQUE
Les manifestations cliniques du paludisme sont diverses dans leur expression et leur gravité et
dépendent à la fois du parasite (espèce et densité parasitaire dans le sang) et de l’état immunitaire
du sujet.
Certains tableaux cliniques sont communs à toutes les espèces plasmodiales avec des degrés
d’intensité variables selon le parasite.
1. Primo invasion
Elle se manifeste chez un sujet neuf non immun : l’enfants et femmes enceintes en zone
d’endémie, les sujets ayant perdu leur prémunition et ceux provenant d’une zone indemne.
L'incubation est cliniquement muette. Elle est en moyenne de 7 à 21 jours.
L'invasion est marquée par une fièvre d’apparition brutale, élevée, en plateau, continue ou
oscillante. Cette fièvre n'est jamais périodique.
La fièvre est souvent associée à :
• Un syndrome algique : asthénie, myalgies, arthralgies, douleur abdominale ;
• Des signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, anorexie.
• Des signes neurologiques : céphalées intenses, parfois une réaction méningée.
20
 Le Paludisme
Non traité, cette forme évolue le plus souvent vers des accès périodiques ou vers l’aggravation.
2. Accès périodiques
Les accès périodiques débutent soit brutalement soit après une phase prodromique associant,
céphalée, anorexie et vomissements.
Chaque accès se déroule en 3 stades successifs :
- Stade de frissons : les frissons sont intenses avec sensation de froid intense. Le malade
demande à se couvrir. Ce stade dure 1 heure.
- Stade de chaleur : Les frissons cessent, la fièvre augmente rapidement à 40 - 41 °C. Le
malade jette les draps. Ce stade dure 1 à 4 heures.
- Stade de sueurs : La température s’effondre brusquement avec une phase d’hypothermie
accompagnée de sueurs profuses. Ce stade est parfois suivit d’une sensation d’euphorie
et de bien être et le malade s’endort.
L’examen clinique trouve une splénomégalie, parfois un ictère et un pouls en rapport mais
parfois dissocié.

Concepts clés :
▪ Toujours évoquer un paludisme devant une fièvre chez un voyageur en retour
d’une zone d’endémie palustre.
▪ Primoinvasion et accès périodiques sont des formes de paludisme simple, sans
signes de gravité, mais sont des URGENCES MEDICALES, car ils peuvent évoluer
vers un accès grave potentiellement mortel s’ils sont dus à P. falciparum.

VI. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Le diagnostic de paludisme doit être évoqué systématiquement devant un séjour, même bref, en
zone d’endémie, dans les dernières années et à fortiori les derniers mois.
1. Diagnostic parasitologique
Le diagnostic est confirmé ou éliminé par 2 techniques parasitologiques : la goutte épaisse et le
frottis sanguin qui permettent la recherche du parasite dans le sang. Ces deux techniques sont
les 2 moyens diagnostiques de référence selon l’OMS. Elles doivent être pratiquées en urgence,
avant le traitement et par un biologiste expérimenté. Elles sont indissociables et doivent être
faites en parallèle. Elles sont réalisées sur du sang veineux (prélevé au niveau de la veine du
coude) ou au bout du doigt.
21
 Le Paludisme
▪▪ Le frottis mince permet :
- le diagnostic de paludisme (dans un délai de moins de 2 heures après le prélèvement).
- de préciser l’espèce plasmodiale en cause (voir annexe).
- d’évaluer l’importance de la parasitémie = densité parasitaire (% des hématies parasitées).
▪▪ La goutte épaisse est une technique d’enrichissement qui est particulièrement
intéressante en cas de parasitémie faible où le frottis sanguin peut être négatif. Elle a donc une
sensibilité supérieure à celle du frottis.
Le frottis mince et la goutte épaisse sont utilisés également pour le suivi sous traitement. Ces 2
techniques sont réalisées à J3, J7 et J28 du début du traitement. Ces contrôles parasitologiques
servent à détecter un éventuel échec thérapeutique et dépister ainsi une résistance de la souche au
produit antipaludéen utilisé.

Goutte épaisse

Frottis mince

2. Diagnostic immunologique
▪▪ Les tests diagnostiques rapides (TDR) permettent de rechercher des Ag circulants
dans le sang en utilisant des bandelettes réactives. Ce sont des tests simples, rapides donnant un
résultat au bout de 10-15 minutes.
Ils ont une sensibilité comparable à celle du frottis mince mais ils ne permettent pas d’estimer la
parasitémie. Ils ne doivent en aucun cas remplacer le frottis mince et la goutte épaisse. Ils doivent
être utilisés comme une aide au diagnostic.
▪▪ La sérologie : elle permet de détecter les Ac antipalustres dans le sérum. Elle n’est pas
utilisée pour le diagnostic d’urgence. Elle est utilisée pour :
- Le diagnostic rétrospectif du paludisme
- Le dépistage des donneurs de sang pour prévenir le paludisme transfusionnel
- Le diagnostic étiologique d’un syndrome fébrile indéterminé
- Les études épidémiologiques en zones endémiques.

22
 Le Paludisme
3. PCR : elle a un intérêt taxonomique et épidémiologique. Pour le diagnostic, elle est mal
adaptée au contexte d’urgence d’un accès palustre car elle nécessite au moins plusieurs heures
pour sa réalisation.
4. Signes biologiques d’orientation :
- Leuco-neutropénie modérée.
- Anémie, thrombopénie.
- CRP élevée
- Hypocholestérolémie, hypertriglycéridémie.
- Hyperbilirubinémie.

Concept clé : Diagnostic du paludisme = Frottis sanguin + Goutte

épaisse

VII. FORMES CLINIQUES

1. Formes selon l’espèce
1.1. Paludisme à P. falciparum
1.1.1. Accès simple
Les accès simples, que se soit de primo-invasion ou d’accès périodiques, ont une
symptomatologie clinique plus intense par rapport aux autres espèces plasmodiales. L’incubation
est de 7 jours au minimum et au maximum de 2 mois dans 90% des cas.
Lors des accès périodiques, la fièvre est souvent irrégulière parfois tierce (fièvre à j1, j3, j5…) et
la séquence frissons –chaleur –sueurs n’est jamais nettement réalisée. L’évolution spontané est
parfois favorable après une quinzaine de jours, mais à tous moment il y un risque d’accès
pernicieux.

T
°
40°
C

37°
C
1 3 5 Jours

23
 Le Paludisme

1.1.2. Accès pernicieux ou graves

Ils constituent toute la gravité du paludisme. Il survient chez les sujets non immuns.
Typiquement il s'agit d'un coma fébrile. Il existe des formes non comateuses avec manifestations
psychiques, hypothermie et état de choc. L'OMS a établi des critères du paludisme grave. Ainsi,
celui-ci est suspecté devants des antécédents d'exposition récente possible et aucune autre
affection connue OU mise en évidence de P. falciparum associé à un ou plusieurs des
caractéristiques suivantes :
- C Collapsus cardio-vasculaire.
- A Anémie normocytaire grave < 5 g/dl ou hématocrite < 15%.
- C Hémorragie spontanée (CIVD).
- H Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l).
- I Insuffisance rénale aiguë (diurèse < 400 ml/24 h ou créat > 265 µmol/l).
- C Coma stade 2.
- A Acidose (pH < 7,25 ou bicarbonates < 15 mmol/l).
- C Convulsions généralisées.
- H Hémoglobinurie macroscopique.
- O Œdème aigue du poumon ou SDRA.
Autres critères de gravité : Parasitémie > 5% chez un sujet non immun, Troubles de la
conscience, Ictère ou bilirubine > 50 µmol/l, Température > 41°C.
1.2. Les autres espèces plasmodiales
Le tableau clinique est moins bruyant que celui de P. falciparum. Pour P. vivax et P. ovale, la
fièvre est de type tierce au cours des accès périodiques, et la présence d'hypnozoïtes est
responsable de rechutes. Pour P. malariae la fièvre est de type quarte (fièvre à j1, j4, j7…).

T
°

1 4 7

24
 Le Paludisme

2. Formes selon le terrain

2.1. Femme enceinte
Le paludisme est grave avec risque de prématurité et de faible poids à la naissance.
2.2. Enfant
L’évolution vers l’accès pernicieux est très fréquente et très grave. La symptomatologie clinique
est trompeuse (tableau de gastro-entérite fébrile avec convulsions).
2.3. VIH Positif
Le paludisme stimule la réplication du VIH. Ainsi, le paludisme, parait accéléré la progression
clinique de l’infection à VIH. Un échec clinique du traitement du paludisme est plus fréquent que
chez l'immunocompétent.
3. Formes symptomatiques
3.1. Paludisme viscéral évolutif
Le PVE s’observe lors d'infestations répétés et/ou chez des sujets exposés à des infections par P.
falciparum résistant à la chloroquine et se soumettant à une prophylaxie par ce médicament. Le
tableau clinique et bruyant associant :
- Altération évidente de l’état général, asthénie, anorexie et amaigrissement pouvant
aller jusqu'à la cachexie.
- Splénomégalie constante.
- Parfois une fébricule à 38°C.
- Parfois sub-ictère et anémie.
3.2. Fièvre bilieuse hémoglobinique
Exceptionnelle, elle est caractérisée par une hémolyse massive avec un état de choc et fièvre. Elle
est déclenchée par l’ingestion de quinine et serait d’origine immunoallergique.
4. Formes associées
Les sujets peuvent être infectés par plusieurs espèces plasmodiales.
Le sujet peut évoluer avec d’autres infections fébriles : fièvre typhoïde, amibiase, hépatite virale.
Ce qui rend le diagnostic différentiel parfois difficile.

Concept clé : le paludisme est une maladie potentiellement mortelle. Il faut

systématiquement rechercher les signes de gravité par l’examen clinique et les examens
complémentaires.
25
 Le Paludisme
VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
De retour d’une zone endémique, devant une fièvre et malgré une chimioprophylaxie bien
conduite, le diagnostic doit être évoqué de principe.
1. Formes avec signes digestifs
- Fièvre typhoïde : Hémocultures, coprocultures et sérologie de Widal.
- Amibiase : examen parasitologique des selles.
- Diarrhée des voyageurs : coproculture, examen parasitologique des selles.
2. Fièvre pseudo-palustre (périodique)
- Angiocholite : Echographie.
- Pyélonéphrite aigue.
3. Fièvre récurrente
Borréliose : examen au microscope à fond noir.
4. Encéphalopathie fébrile
- Méningite bactrienne : ponction lombaire.
- Méningo-encéphalite virale de : ponction lombaire, sérologie.
5. Ictère fébrile
- Hépatite virale : la fièvre disparaît lorsque l’ictère s'installe.
- Leptospirose : hémoculture.
- Fièvre jaune : Fièvre hémorragique à arbovirus. Le diagnostic est sérologique.

IX. TRAITEMENT
Le but du traitement est l’éradication du parasite. Ce traitement est une urgence médicale. Ainsi,
il faut répondre à 3 questions pour amorcer un traitement efficace :
• L’infection est elle causée par P. Falciparum ? : c’est le biologiste qui répond à cette question.
En cas de doute, cette espèce doit être considérée comme étant en cause de l’infection.
• S’agit-il d’une infection grave ? il faut se référer aux critères de gravité de l’OMS (chapitre
accès pernicieux ou graves).
• L’infection a-t-elle été acquise dans une région de pharmaco-résistance au paludisme ? il faut
se référer au site web de l’OMS. En cas de doute, le paludisme doit être traité comme due à
une souche de P. falciparum résistant (BEH n° 22-23, 4 juin 2013).
D’autre part, le choix du traitement dépend de plusieurs critères :
• La disponibilité des médicaments, leurs contre indications et leurs effets indésirables.
• Le terrain : grossesse, enfants, antécédents neuropsychiatriques, cardiaques …
• De la présence de vomissements ou de troubles de la conscience.

26
 Le Paludisme
• De la prise récente d’un traitement antipaludique à visée prophylactique.
• Du pays de séjour : zone de chloroquino-résistance.

1. Traitement curatif
1.1. Traitement du paludisme simple
1.1.1. P. Falciparum en zone de chloroquino-résistance
On donne de l’artémisinine associé à un autre antipaludéen tel que le Coartéméther
(Coartem®) pendant 3 jours : cp Artéméther 20 mg + Luméfontrine 120mg. Aux posologies
suivantes :
• Enfant : ≥ 10 kg : 1cp x 2/j ; ≥ 15 et < 25 kg : 2cp x 2/j ; ≥ 25 et < 35 kg : 3cp x 2/j.
• Adulte : 4cp x 2/j
Autres alternatives :
• Quinine (Quinimax® cp500) : 1 cp x 3/j x 7 jours.
• Mefloquine (Lariam® cp 250) : 3 cp – 2 cp – 1 cp en 1 jour (8 heures d’intervalle).
• Atovaquone-Proguanil (Malarone cp 250-100) : 4 cp/j x 3 jours (au milieu des repas.
• Doxycycline 100 mg x 2 / jour x 7 jours
1.1.2. Paludisme à P. falciparum sensible à la Chloroquine ou à P. vivax, P. ovale, P. malariae
Chloroquine per os (cp 100mg) : J1-J2 : 10 mg de sel base/kg en 1 prise puis à J3 : 5mg base/kg
en 1 prise.
Si P.vivax ou P. ovale : Après la chloroquine on donne de la primaquine 0,25 mg/kg/j en 1 prise
x 14 jours afin d'éviter les rechutes (hypnozoïtes).
1.2. Traitement du paludisme grave
• Artésunate IV ou IM
o 2,4 mg/kg en IV : H0, H12, H24, H48, H72 (3 mg/kg si enfant < 20 kg)
o Un relais est possible per os a partir du 4ème jour (traitement complet)
o En cas de relais impossible, le traitement par artésunate peut être poursuivi jusqu’a
7 jours pleins (9 doses)
• Quinine par voie intraveineuse :
o 25 mg/kg/24h en 3 à 4 perfusions IV de 4 heures chacune
o Dose de charge 17 mg/kg en perfusion de 4 heures.
o Toxicité cardiaque et risque d’hypoglycémie
o Surveillance : ECG prélable puis /j / dextro (hypoglycémie) / EI: acouphènes,
vertiges, diplopie, nausées, vomissements / Surdosage : hypotension, trouble de la
conduction, TV, angor
Puis, dès que la voie orale est possible Coartéméther pendant 3 jours.
27
 Le Paludisme

1.3. Cas particulier de la femme enceinte

Artémisinine est contre-indiquée au 1er trimestre.
• Accès simple : quinine per os : 30 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours.
• Paludisme grave : quinine en IV.
• Paludisme à P. falciparum sensible à la Chloroquine ou à P. vivax, P. ovale, P. malariae :
Chloroquine per os.
• A partir du 2ème trimestre :
o Artéméther-Luméfantrine : 4 cp (en une prise) x 2/j : H0, H8, H24, H36, H48, H60
o Si vomissement : Quinine en IV
1.4. Traitements complémentaires
- Repos au lit.
- Correction hydroélectrolytique.
- Diazépam si convulsion.
- Transfusion si anémie sévère (Hb < 5 g/dl).
- Sérum glucosée à 30% si hypoglycémie.
- Paracétamol chez l'enfant fébrile.
- Furosémide ou épuration extrarénale si insuffisance rénale.
1.5. Surveillance
- Température, état hémodynamique, conscience.
- Biologie : NFS (J7, J14, J21 et J28), créatininémie sanguin, ionogramme.
- Monitorage de la quininémie (10 à 12 mg/l ou 30 à 36 µmol/l) à H24 et/ou H72.
Quininémie optimale : 12 mg/L
- Parasitémie à J3, J7 et J28 qui devrait diminuée puis disparaître, sinon il faut craindre
une résistance.
2. Traitement préventif
En Tunisie : déclaration obligatoire.
En cas de voyage en zone endémique :
❖ Protection individuelle :

• Moustiquaire imprégnée d’insecticide.

• Port de manches longues et pantalon (surtout le soir).
• Application de répulsifs.
• Insecticides domestiques.

28
 Le Paludisme

❖ Chimioprophylaxie individuelle : dépend du pays de destination et de la durée du séjour.

o Séjour bref (< 3 mois) :
Trois zones (ou groupes) sont régulièrement mises à jour par l’OMS (Annexe 2):
▪ Zone I : pas de chloroquinorésistance ou pas de P. falciparum.
chloroquine 2 mg/kg/j (100 mg/j adulte).
▪ Zone II : chloroquinorésistance présente.
chloroquine + proguanil (Paludrine ®) : 3 mg/kg/j (200 mg/j adulte).
▪ Zone III : chloroquinorésistance élevée.
méfloquine (Lariam ®) 4mg/kg/ semaine (250 mg/semaine adulte).
o Séjour > 3 mois :
▪ Protection individuelle.
▪ Pas de chimioprophylaxie mais si nécessaire chloroquine  proguanil

Concept clé : le paludisme est une urgence thérapeutique. La rapidité du traitement

conditionne l’évolution vers les formes graves. Le traitement doit tenir compte de la
chloroquino-résistance. Un conseil adapté et une chimioprophylaxie sont à la base de la
prévention chez tout voyageur en zone d’endémie.
X. PROPHYLAXIE COLLECTIVE EN ZONES ENDEMIQUES
1- Lutte contre les anophèles vecteurs :

▪▪ Pulvérisation intra-domiciliaire (à l’intérieur des habitations) d’insecticides pour la lutte

contre les insectes adultes.
▪▪ Epandage d’insecticides à la surface des gîtes larvaires.
▪▪ Assèchement des collections d’eau stagnante et drainage des marécages qui constituent des
gites larvaires, etc.
▪▪ Utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides par la population exposée.
Cette lutte contre les moustiques se heurte au coût élevé et aux résistances des anophèles aux
insecticides.

2- Chimioprophylaxie intermittente : pour les femmes enceintes et les nourrissons

autochtones.
3- Vaccination : de nombreux types de vaccins ont été proposés, mais font encore l’objet
d’essais et d’évaluation.

29
 Le Paludisme
XI. CONCLUSION
Le diagnostic de paludisme doit être évoqué de principe devant une fièvre de retour d’un pays
endémique. Le diagnostic est confirmé par la goutte épaisse et le frottis sanguin pratiqués en
urgence. L’accès pernicieux fait toute la gravité de la maladie. La connaissance du pays de séjour
est primordiale dans le traitement curatif et préventif du paludisme.

Symptomatologie fébrile + Retour d’une zone palustre

1er Diagnostic à évoquer : Paludisme

Frottis mince + Goutte Chercher des signes de

épaisse gravité selon les critères OMS

- Confirmer ou éliminer le paludisme

- Identifier l’espèce : P. falciparum ou pas ?
- Parasitémie (% ?)

REFERENCES
1. Le paludisme. Parasitose et mycoses des régions tempérées et tropicales. Association
française des enseignants de Parasitologie et Mycologie. 5ème Edition, 2016, p47-70.
2. Paludisme. Danis M et Gentilini M. Médecine tropicale. 6ème Edition, 2012, p191-227.
3. Rapport sur le paludisme dans le monde. OMS 2016.
http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2016/report/fr/ (Consulté
le 2 Aout 2017).
4. Paludisme. Organisation Mondiale de la Santé. Aide-mémoire N°94. Avril 2017.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/fr/ (Consulté le 2 Aout 2017).
5. https://www.cdc.gov/malaria/ (Consulté le 2 Aout 2017).

30
 Le Paludisme
AUTO-EVALUATION

1) Les espèces plasmodiales pathogènes pour l’Homme sont :

A. Plasmodium falciparum
B. Plasmodium vivax
C. Plasmodium ovale
D. Plasmodium malariae
E. Plasmodium knowlesi
Réponse: ……………………………………………………………..
2) Les Plasmodium sp peuvent être transmis à l’Homme suite à :
A. Une piqure de phlébotome femelle infesté
B. Une piqure de moustique femelle infesté
C. Une baignade en eau douce contaminée
D. La consommation de crudités souillées
E. Une transfusion de sang contaminé
Réponse: ……………………………………………………………..

3) Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui s’appliquent au cycle des
Plasmodium responsables du paludisme chez l’Homme ?
A. Le phlébotome femelle peut transmettre toutes les espèces plasmodiales
B. La phase hépatique chez l’Homme est asymptomatique
C. Une bilirubinémie élevée est constante lors de la phase hépatique
D. La fièvre est contemporaine de la phase érythrocytaire
E. Toutes les espèces plasmodiales donnent des accès de reviviscence tardifs
Réponse: ……………………………………………………………..

4) Les sujets exposés à un haut risque de développer une forme grave de paludisme
sont les :
A. Femmes enceintes
B. Adultes autochtones
C. Enfants de moins de 5 ans
D. Sujets atteints de drépanocytose
E. Voyageurs provenant de zones indemnes
Réponse: ……………………………………………………………..

1
 Le Paludisme
5) Parmi les arguments suivants, lequel (lesquels) étaye(nt) l’hypothèse d’un accès
palustre ?
A. Adénopathies cervicales
B. Urticaire
C. Hyperéosinophilie
D. Absence de chimioprophylaxie
E. Retour d’une zone d’endémie palustre depuis plus de 10 jours
Réponse: ……………………………………………………………..

6) Parmi les propositions suivantes concernant le diagnostic de l’accès palustre à

Plasmodium falciparum, quelles sont celles qui sont exactes ?
A. Il repose sur la recherche d’anticorps sériques
B. La ponction lombaire révèle une augmentation des IgM dans le LCR
C. Un Frottis/Goutte épaisse est indispensable
D. Un examen parasitologique des selles est obligatoire
E. La recherche d’antigènes solubles est une aide précieuse
Réponse: ……………………………………………………………..

7) Quel examen biologique doit être demandé en urgence pour confirmer un accès
palustre ?
A. Une recherche d’anticorps spécifiques
B. Une ponction lombaire
C. Une ponction ganglionnaire
D. Une hémoculture
E. Un frottis de sang et une goutte épaisse
Réponse: ……………………………………………………………..

8) Parmi les examens suivants, certains sont demandés devant la suspicion d’un accès
palustre. Lesquels (lequel) ?
A. Une recherche d’anticorps spécifiques
B. Une recherche d’antigènes circulants
C. Une numération formule sanguine
D. Un frottis mince
E. Une goutte épaisse
Réponse: ……………………………………………………………..

2
 Le Paludisme
9) Sur un frottis de sang positif à Plasmodium falciparum, les éléments parasitologiques
de gravité sont :
A. Association avec Plasmodium vivax
B. Présence exclusive de trophozoites jeunes
C. Présence de trophozoites âgés
D. Presence de gamétocytes
E. Parasitémie de 10%
Réponse: ……………………………………………………………..

10) Parmi les examens suivants, certains sont demandés dans le cadre du suivi post-
thérapeutique d’un paludisme. Lesquels (lequel) ?
A. Une recherche d’anticorps spécifiques
B. Une ponction lombaire
C. Une hémoculture
D. Un frottis mince
E. Une goutte épaisse
Réponse: ……………………………………………………………..
11) Un homme tunisien de retour d’un voyage au Sénégal vous consulte pour
complément de prise en charge. A l’interrogatoire, il rapporte la notion de fièvre, 2
mois avant son retour, traitée par un médicament anti-palustre sans preuve
parasitologique. Il aimerait vérifier s’il a bien contracté le paludisme. Quel est
l’examen biologique le plus adapté à cette situation ?
A. Numérotaion formule sanguine
B. Frottis/Goutte épaisse
C. Recherche d’anticorps spécifiques
D. Recherche d’antigènes circulants
E. PCR sur sang
Réponse: ……………………………………………………………..

12) Parmi les propositions suivantes concernant le paludisme en Tunisie, quelles sont
celles qui sont exactes ?
A. Le paludisme pose un problème de santé publique
B. Le paludisme est une maladie à declaration obligatoire (MDO)
C. Le nombre moyen de nouveaux cas autochtones est de 50 cas/an
D. L’espèce plasmodiale la plus fréquente est Plasmodium falciparum
E. La vaccination est préconisée pour le voyageur vers les zones endémiques
Réponse: ……………………………………………………………..
3
 Le Paludisme

13) La lutte collective contre le paludisme en zones endémiques repose sur :

A. La vaccination de masse de la population exposée
B. La pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticides rémanents
C. L’application de répulsifs cutanés anti-moustiques
D. La chimioprophylaxie chez les femmes enceintes
E. L’utilisation de moustiquaires imprégnés d’insecticides
Réponse: ……………………………………………………………..

14) La prévention du paludisme chez un voyageur se rendant en zone endémique repose

sur les mesures suivantes :
A. La vaccination
B. La pulvérisation d’insecticides
C. La chimioprophylaxie
D. L’application d’un répulsif cutané
E. L’utilisation de moustiquaires imprégnés d’insecticides
Réponse: ……………………………………………………………..

15) Parmi les propositions suivantes concernant la prévention du paludisme chez un

voyageur se rendant en zone endémique, quelles sont celles qui sont exactes ?
A. Elle concerne exclusivement le continent africain
B. Elle est inutile pour un séjour < 3 jours
C. La vaccination est obligatoire pour un séjour > 1 an
D. La chimioprophylaxie doit être adaptée au pays visité
E. La chimioprophylaxie n’est pas prescrite pour un séjour > 6 mois
Réponse: ……………………………………………………………..

16) Pour pouvoir conseiller un jeune homme tunisien se rendant bientôt au Nigéria
concernant le paludisme, vous devez connaitre les éléments suivants :
A. Ses conditions de séjour
B. La durée prévue de son séjour
C. Son profil de vaccination
D. La chimiorésistance de P. falciparum au Nigéria
E. La chimiorésistance de toutes les espèces plasmodiales endémiques au Nigéria
Réponse: ……………………………………………………………..

4
 Le Paludisme
17) Parmi les propositions suivantes concernant la chimioprophylaxie anti-palustre chez
un voyageur se rendant en zone endémique, quelles sont celles qui sont exactes ?
A. Elle prévient l’impaludation
B. Elle prévient la piqure de moustiques
C. Elle prévient le développement de signes clinqiues
D. Elle prévient le développement de forms graves
E. Elle prévient la mortalité
Réponse: ……………………………………………………………..

18) Un étudiant d’origine camérounaise, ayant séjourné en Tunisie pendant 3 années

universitaires successives, décide de rentrer chez lui pour les vacances d’été. Quelles
sont vos recommandations pour lui ?
A. Sérologie anti-palustre avant son départ vers le Caméroun
B. Chimioprophylaxie adaptée au profil de sensibilité de Plasmodium ovale au Caméroun
C. Chimioprophylaxie adaptée au profil de sensibilité de Plasmodium falciparum au Caméroun
D. Measures de protection contre les piqures de moustiques
E. Frottis/Goutte épaisse au retour du Caméroun en Tunisie
Réponse: ……………………………………………………………..

CAS CLINIQUE

Un homme âgé de 35 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, consulte pour fièvre à
39°C évoluant depuis 3 jours, associée à des douleurs abdominales et à une diarrhée liquidienne.
Il vous rapporte la notion de voyage au Cameroun il y a 15 jours.
Q1- A ce stade, les diagnostics à évoquer sont :
A. Fièvre typhoïde
B. Paludisme de primo-invasion
C. Toxi-infection alimentaire à Staphylocoque
D. Amibiase intestinale
E. Gastroentérite à E. coli

5
 Le Paludisme
Les examens complémentaires montrent : GB = 2500/mm3, Hb = 7 g/dL, plaquettes :
100.000/mm3, Glycémie : 3 mmol//l, Créatinémie : 300 µmol/l, Parasitémie : 6%.
Q2- Selon l’OMS, les signes de gravité du paludisme chez ce patient sont :
A. L’anémie à 7 g/dL
B. La thrombopénie à 100.000/mm3
C. La glycémie à 3 mmol/l
D. La créatinine sanguine à 300 µmol/l
E. La parasitémie à 6%

Q3- Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous pour ce malade, en considérant que le

Cameroun est une zone 3 pour la chloroquino-résistance ?
A. Mefloquine per os
B. Artémether par voie IM
C. Quinine par voie IV
D. Chloroquine per os
E. Atovaquone + Proguanil per os

REPONSES

▪ Cas clinique :
Q1- A- B - E
Q2- D - E
Q3- B - C

6
 Le Paludisme

ANNEXE

Identification de l’espèce plasmodiale

Elle est basée sur un ensemble d’éléments morphologiques qui tiennent au parasite
lui-même ; mais aussi à l’hématie parasitée.

1) Plasmodium falciparum :

- le frottis ne montre habituellement que des trophozoïtes jeunes (ou

annulaires) car la schizogonie s’effectue dans les capillaires viscéraux profonds,
cérébraux notamment  la présence de schizontes est évocatrice de gravité.
Le frottis a un aspect « monotone ».
- les trophozoïtes annulaires sont souvent binucléés.
- le polyparasitisme (présence de plus d’un trophozoite par hématie) est
fréquent.
- les gamétocytes, de morphologie très caractéristique (en faux, en cigare, en
banane) peuvent également se voir mais plus tard que les trophozoïtes.
- toutes les hématies, quel que soit leur âge, peuvent être parasitées et
contiennent parfois des taches appelées « taches de Maurer ».

2) Plasmodium vivax :

- P. vivax parasite les hématies jeunes (réticulocytes) → les hématies

parasitées par P. vivax sont de grande taille.
- présence dans l’hématie de granulations particulières appelées
« granulations de Schüffner ».
- contrairement à P. falciparum, tous les stades de la schizogonie peuvent se
voir à l’examen du sang périphérique.
- les trophozoïtes âgés et les schizontes jeunes prennent souvent un aspect
amiboïde (corps amiboïdes).
- le corps en rosace renferme de 18 à 24 noyaux.
I
 Le Paludisme
- les gamétocytes sont arrondis et de grande taille.

3) Plasmodium ovale :

- comme P. vivax, P. ovale parasite les globules rouges jeunes qui sont en
plus ovalisés en ballon de rugby (d’où le nom de l’espèce) et prennent un
aspect frangé.
- tous les stades sanguins peuvent être présentés sur le frottis
- le polyparasitisme est possible.
- les granulations de Schüffner sont plus précoces et plus abondantes que
chez P. vivax.
- les corps en rosace ne portent que 6 à 10 noyaux.
- les gamétocytes sont arrondis mais plus petits que ceux de P. vivax.

4) Plasmodium malariae :

- seules les hématies âgées sont parasitées → les hématies parasitées par P.
malariae sont de plus petite taille et paraissent foncées.
- tous les stades sanguins peuvent être présents sur le frottis
- les schizontes jeunes prennent souvent un aspect assez caractéristique en
bande équatoriale, ou en drapeau, ou en écharpe, ou en quadrilatère.
- les corps en rosace portent de 6 à 8 noyaux disposés régulièrement comme
les feuilles d’une marguerite (corps en marguerite).
- P. malariae se caractérise enfin par l’abondance et la précocité du pigment
palustre.

II
 Le Paludisme

Plasmodiums à divers stades (aspects schématiques sur frottis sanguin).

NB : les schizontes de P. falciparum sont exceptionnellement observés dans le sang périphérique

car la schizogonie de cette espèce se fait dans les capillaires profonds des viscères.

I
 Fin du
Document..

Bon travail