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68 : TROUBLES PSYCHIQUES DU SUJET AGE

- Spécificité du sujet âgé : - Evénements de vie : deuil, perte, fragilisation psychologique et corporelle, perte d’autonomie…
- Pathologie médicale non psychiatrique : démence, iatrogénie…
= Très fréquent : 1 à 4% d’épisode dépressif et 10% de symptômes dépressifs, & jusqu’à 25% en EHPAD et hôpital
- Non-diagnostiqué dans 50% des cas : critères diagnostiques non adaptés, douleur morale non exprimée, symptômes
dépressifs mis sur le compte d’une maladie ou du vieillissement
- Surmortalité = +30% dans les 3 ans : ( observance et suivi, facteurs psychologiques, réactionnels et environnementaux
’ L’âge n’est pas en soi un facteur de risque, mais plusieurs facteurs de risque se retrouvent préférentiellement chez le
sujet âgé : pathologie médicale non psychiatrique, perte d’autonomie, iatrogénie, événement de vie…
= Critères identiques à l’adulte non âgé, avec certaines spécificités :
- La plainte de tristesse ou d’humeur dépressive est rarement présente
Episode dépressif
- Risque élevé de déclin fonctionnel
caractérisé - Risque augmenté de passage à l’acte suicidaire, avec probabilité plus élevée de décès (1/4) et
idées suicidaires moins verbalisées : IMV (femmes ++), pendaison (hommes ++), armes à feu…
= Symptômes somatiques, en rapport ou non avec une pathologie médicale non psychiatrique :
- Plaintes spécifiques : désordres gastro-intestinaux, mauvais état général, douleurs…
Episode dépressif
- Plaintes générales : troubles du sommeil, altération de l’appétit, mauvais état général, plaintes
masqué mnésiques, difficultés de concentration
’ Tableau parfois dominé par les symptômes cognitifs, évocateur de maladie neurodégénérative
= Plus fréquent dans l’épisode dépressif caractérisé du sujet âgé
Episode dépressif
- Idées délirantes : le plus souvent de persécution, de jalousie, de culpabilité ou de registre
à caractéristique
hypocondriaque, voire syndrome de Cotard (négation d’organe ou de sa propre personne)
psychotique - Phénomène hallucinatoire associée relativement rare
Dépression - Perte de contact avec la réalité, prostration majeure, mutisme, parfois agitation/anxiété
TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE

mélancolique - Perte de poids importante, insomnie prédominante en fin de nuit

- Troubles anxieux : anxiété généralisée et troubles phobiques surtout, trouble panique plus rare
Comorbidité
- Trouble bipolaire : 15 à 20% diagnostiqués > 55 ans, symptômes maniaques souvent atténués
psychiatrique
- Trouble dépressif caractérisé récurrent
- Plainte d’allure dépressive, plainte anxieuse (notamment matinale), insomnie
- Plainte mnésique, difficultés de concentration
SF - Anorexie, amaigrissement, asthénie
- Désintérêt pour les activités habituelles, irritabilité, changement de comportement
- Plainte médicale d’allure non psychiatrique : douleurs gastro-intestinales, articulaires…
- Tristesse ressentie, idées de découragement, de mort, idées suicidaires, pertes d’intérêt et de plaisir
- Recherche de symptômes délirants, retentissement fonctionnel et médical, comorbidité psychiatrique

C - GDS (Geriatric Depression Scale) = mini-GDS (4 items), version courte (15 items,
Echelle dépression probable si ≥ 5), version normale (30 items, dépression probable si ≥ 11) : en
d’évaluation auto-évaluation ou hétéro-évaluation, non utilisable en cas de démence
- Echelle Montgomery-Asberg (= MADRS), échelle d’Hamilton : en hétéro-évaluation
- Deuil : phénomène normal ’ aucune indication de traitement antidépresseur
Diagnostic

- Pathologie non psychiatrique : trouble ionique, métabolique, neurologique, cardiovasculaire

’ Selon points d’appel : NFS, iono, calcémie, albuminémie, TSH, vitamine B9, B12, imagerie cérébrale…
- Trouble psychiatrique : troubles délirants, trouble somatoforme, trouble de l’adaptation…
- Démence : symptômes psycho-comportementaux (apathie…) ’ réévaluation sous antidépresseur
Démence Dépression
Etat affectif Fluctuant, labile Tristesse, permanent
DD
Ralentissement Activités intellectuelles, complexes Globale sur toutes les activités
Anhédonie Plaisir préservé aux activités simples Globale, massive, constante
Etat émotionnel Préservé, fluctuant Emotions négatives amplifiées, permanente
Perte de poids Rare, progressive Précoce, par anorexie
Trouble du sommeil Inversion du cycle Insomnie matinale (précoce)
Plainte somatique Rares Nombreuses
 - Maladie souvent associée : AVC, démence, maladie de Parkinson, IDM, insuffisance cardiaque,
Contexte
diabète, dysthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercorticisme, andropause, cancer, douleur chronique
associé
- Médicaments : corticoïdes, clonidine, β-bloquant, L-dopa, amantadine, neuroleptiques
Trouble dépressif

’ Hospitalisation, éventuellement sans consentement, en cas de symptômes dépressifs sévères ou graves

mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital (risque suicidaire surtout)
- Soutien psychologique et psychothérapie
- Adaptation du traitement pour limiter le risque de syndrome dépressif iatrogène (psychotrope, cardiotrope,
PEC
antalgique, anticancéreux, antihormonaux…)
ère
- Traitement antidépresseur si symptômes modérés/sévères : ISRS en 1 intention, introduit à faible posologie,
adapté à la fonction rénale et augmenté progressivement
- Electro-convulsivo-thérapie : si dépression sévère, mélancolique, avec anorexie majeure ou résistante
= 10% des sujets âgés : troubles anxieux généralisés et phobies plus fréquemment, trouble panique plus rare
Troubles
- Peu de spécificités liés au sujet âgé : critères identiques à l’adulte
anxieux - Traitement anxiolytique non systématique
’ 15 à 20% des troubles bipolaires sont diagnostiqués > 55 ans
Troubles - Présentation clinique peu différente : symptômes maniaques souvent atténués, épisodes thymiques plus
bipolaires rarement mixtes, moins de symptômes psychotiques et meilleure réponse au lithium
- Thymorégulateur si trouble bipolaire : lithium, avec cible de lithémie abaissée à 0,4 à 0,7 mEq/L
- Atténuation des idées délirantes et accentuation des troubles cognitifs avec l’âge
Schizophrénie
- Symptômes dépressifs plus fréquent
vieillie ’ 50% des patients schizophrènes ne sont plus assez autonome pour rester à domicile sans aide
= Critères identiques : - Schizophrénie à début tardif > 40 ans = LOS (Late-Onset Schizophrenia)
- Très tardif > 60 ans = VLOSLP (Very Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis)
Schizophrénie
- Prédominance féminine
tardive
TROUBLES PSYCHOTIQUES

- Hallucinations (visuelles, cénesthésiques, olfactives) et délire de persécution plus fréquents

- Moins de symptômes de désorganisation et de symptômes négatifs
Troubles = Fréquent, critères diagnostiques identiques au sujet jeune : présence isolée d’idées délirantes
délirants isolées et persistantes, sans symptômes négatifs ou de désorganisation
- Trouble de l’humeur avec symptômes psychotiques : symptômes généralement congruent à l’humeur (idée
délirante de grandeur, érotomanie, culpabilité, ruine, hypocondriaque…), hallucinations auditives moins
courantes, les symptômes affectifs précèdent généralement les symptômes psychotiques
- Symptômes psycho-comportementaux de la démence : idées délirantes, souvent de persécution, troubles de
DD l’identification (en lien avec les troubles cognitifs), hallucinations visuelles
ère
’ 1 cause de symptômes psychotiques du sujet âgé, parfois de façon précoce dans la maladie
ndr
- Trouble psychotique 2 à une pathologie somatique : syndrome confusionnel avec symptômes psychotiques
(hallucinations visuelles d’apparition brutale), pathologie neurologique, métabolique, endocrinienne
- Trouble psychotique iatrogène : morphinique, psychotrope, sevrage de benzodiazépine ou d’alcool
- Antipsychotique atypique à doses modérées (4 x inférieures aux doses du sujet jeune)
PEC
- Prise en charge psychothérapeutique, et du handicap si nécessaire
= SPCD : présent chez > 80% des patients avec maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée
Symptômes psycho-comportementaux des démences

- Apathie (60%) : perte ou réduction de l’initiation et/ou des réponses du patient dans le domaine
Symptômes comportemental, cognitif et émotionnel
de retrait - Symptômes dépressifs (50%) : tristesse de l’humeur, culpabilité, pessimisme, idées de mort,
généralement sans remplir les critères de trouble dépressif caractérisé
- Idées délirantes (20%) : principalement idées de persécution et troubles de l’identification (idées
délirantes de vol d’objet, d’occuper un domicile qui n’est pas le sien, qu’une autre personne habite
Symptômes
son domicile, voire syndrome de Capgras (délire des sosies)
psychotiques - Hallucinations (10%) : le plus souvent visuelles (souvent complexes, mettant en scène des animaux,
des personnages, avec une participation affective modérée), ou auditives, cénesthésiques
- Agitation/agressivité (30%) : accès de colère avec violence et opposition
- Anxiété (40%) : trouble anxieux, symptômes d’attaque de panique, ruminations
- Euphorie (5%) : joie excessive, tendance à la régression puérile et à l’humour excessif
- Désinhibition (10%) : tendance à l’impulsivité, hyper-familiarité, perte des convenances
Autres
- Irritabilité (30%)
- Comportements moteurs aberrants (30%) : déambulation…
- Troubles du sommeil (15%)
- Altération de l’appétit (20%)
 - Identification des SPCD par échelles psychométriques : NPI = inventaire neuropsychiatrique sur 13 items
- Ecarter une cause médicale non psychiatrique : iatrogénie, syndrome confusionnel…
Dg
- Rechercher un trouble psychiatrique favorisant : épisode dépressif caractérisé, trouble anxieux, trouble délirant,
trouble psychiatrique vieilli décompensé…
’ Hospitalisation en cas de risque vital, mise en danger du patient ou des proches, risque de maltraitance ou
SPCD

nécessité de surveillance médicale rapprochée

- Inhibiteur de l’acétylcholinestérase et antiglutamate : efficacité modeste sur les SPCD
PEC - Psychotropes réservés aux SPCD avec retentissement sévère et uniquement après échec des mesures non
médicamenteuses : antidépresseur sérotoninergique, antipsychotique sur une courte durée (rispéridone…)
’ Les antidépresseurs ne sont pas indiqués dans l’apathie (majoration de l’apathie)
’ Les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans les troubles de l’identification
= Très fréquente : 50% des patients > 70 ans ont ≥ 1 psychotrope, avec risque augmenté d’effets indésirables
- Modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement : - Hypersensibilité cérébrale aux psychotropes
- Elimination et métabolisation ralentie
- Comorbidité médicale : risque de décompensation
- Polymédication : - Inhibiteur enzymatique : fluoxétine, paroxétine, fluvoxamine, venlafaxine
- Inducteur enzymatique : carbamazépine
- Début à une posologie plus faible que chez l’adulte jeune
Règles de - Augmentation posologique lente
prescription - 1 seul psychotrope par classe, en évitant les associations
- Evaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance
Benzodiazépine : efficacité rapide, bonne tolérance chez le sujet âgé
- Prescription : à faible posologie, sur quelques jours uniquement, maximum de 12 semaines pour les
anxiolytiques et 4 semaines pour les hypnotiques, privilégier les demi-vies courtes
Anxiolytique - Trouble anxieux : antidépresseur ISRS ou IRSNA en 1ère intention, anxiolytique en 2nd intention
- EI au long cours : somnolence diurne, troubles cognitifs, confusion, risque de chute, réaction
paradoxale, syndrome amnésique, insuffisance respiratoire aiguë, dépendance
- En situation aiguë : benzodiazépine de demi-vie courte (oxazépam, lorazépam)
ère
ISRS = traitement de 1 intention : bonne efficacité, bonne tolérance
- EI : - Nausées, céphalées, agitation, insomnie, troubles sexuels, prise de poids
Psychotrope

- SIADH avec hyponatrémie : potentiellement mortelle, réversible à l’arrêt

- Risque dose-dépendant de chute et de fracture
- Temps de saignement augmenté : augmente le risque hémorragique
- Symptômes extrapyramidaux (rares)
Anti- - Avantages : non pourvoyeur d’hypotension orthostatique, et moins de troubles cognitifs, d’effets
dépresseur anticholinergiques et cardiovasculaires indésirables que les tricycliques
- Prescription : posologie basse (citalopram 10 mg/j, sertraline 25 mg/j) puis augmentation progressive
- Réponse thérapeutique plus longue à obtenir que chez l’adulte jeune
er
- Durée : ≥ 1 an si 1 épisode dépressif, ≥ 2 ans si récidive d’épisode dépressif
- Arrêt progressif sur 3 mois (si prescrit < 1 an) ou 6 mois (si prescrit > 1 an)
Autres antidépresseurs utilisables : IRSNA, mirtazapine, mianzérine
’ Les tricyclique sont déconseillés : cardiotoxique (allongement du QT), anticholinergique
Lithium = traitement de référence : utilisation prudente, cible de lithémie inférieure au sujet jeune
Thymo- - Contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, même modérée (< 85 mL/min)
régulateur - Interactions nombreuses (diurétique, IEC, AINS…)
Anticonvulsivant : alternative mieux tolérée, risque d’encéphalopathie
- Risque plus élevé de syndrome extrapyramidal
- Sensibilité supérieure à l’effet anticholinergique : sécheresse buccale (aggravation de problèmes
Anti- dentaires), constipation (risque d’occlusion), rétention urinaire (risque majoré par l’HBP), risque de
psychotique glaucome aigu à angle fermé
- Surmortalité par AVC en cas de prescription> 3 mois chez le sujet avec maladie d’Alzheimer
’ Rispéridone recommandé en 1 intention : demi vie courte, moins d’effets anticholinergiques
ère