FICHE D’INTERPRETATION DE LA MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE

Date de l’examen : _ _ / _ _ / _ _ _ _

IDENTIFICATION
Nom et Prénom du Radiologue L1 Centre de Radiologie
Nom de jeune fille :
(ou étiquette à coller) _______________________

Nom marital : _______________________

Cachet et Signature
Prénom : _______________________
du radiologue
Date de naissance: __/__/__

À renseigner
Adresse : _______________________
Code postal : ___ ___ ___ ___ ___ Numéro NNI
Ville : _______________________ Nom et Code de l’Organisme Assurance Maladie
(à saisir si absence de P.E.C) :
Mail : __ __ __ __ __ __ __@__ __ __ __ __

N° de Tél. Fixe : ___ ___ ___ ___ ___

Portable : ___ ___ ___ ___ ___

A renseigner Médecin Généraliste à informer Gynécologue / Sage-femme à informer

Nom - Prénom
Adresse – code postal
Commune
N° de Tél.

MARQUE, TYPE ET MODELE DE L’INSTALLATION DE MAMMOGRAPHIE

Utilisation d’un système de CAD :  OUI  NON
 Numérique CR Marque et Modèle du lecteur Marque et modèle des écrans ERLM
 Numérique DR Marque et Modèle du mammographe Option Tomosynthèse :  oui  non
(à cocher uniquement si utilisée lors de cet examen)
Marque et modèle de la console d’interprétation :

ANTÉCÉDENTS (A remplir par le Radiologue)

Mammographie antérieure ?  Oui  Non  Ne sait pas Si Oui, précisez la date :

Traitement hormonal substitutif de la ménopause en cours :  Oui  Non  Ne sait pas

Antécédents Personnels Antécédents familiaux connus de cancers du sein ou de l’ovaire ?
(plusieurs réponses possibles) Y a-t-il eu chez une femme de votre famille proche (côtés père ou
 Non Droite Gauche mère, ou parmi leurs enfants) ? : Branche : Père Mère
 Cancer du sein  
- une mutation BRCA 1/2 identifiée  
Si oui, précisez l’année : _ _ _ _ - un cancer du sein avant 30 ans  
 Chirurgie pour lésion à risque   - un cancer du sein entre 30 et 39 ans  
Si oui, précisez le type de lésion et l’année : - un cancer du sein entre 40 et 49 ans  
Si oui, combien : _ _
 Chirurgie pour lésion bénigne  
- un cancer du sein entre 50 et 69 ans  
Si oui, précisez le type de lésion : Si oui, combien : _ _
- un cancer de l’ovaire avant 70 ans  
 Chirurgie plastie   Y a-t-il eu chez un homme de votre famille proche
(côtés père ou mère, ou parmi leurs enfants) ?  
Maladie de Hodgkin avec irradiation thoracique  Oui  Non - un cancer du sein (quel que soit l’âge)
Indiquez l’âge de survenue le plus précoce :

CONTEXTE EVOCATEUR D’UN HAUT RISQUE

 Oui  Non
 INTERPRÉTATION DU PREMIER LECTEUR
(Joindre le compte rendu et les derniers clichés antérieurs)
 un cancer de l’ovaire avant 70 ans
Examen clinique :
(saisir au moins un de ces items)
Date de l’examen : __ __ /__ __ /__ __ __ __
 Refus Situer, sur le schéma
 Normal Cicatrice / 
 Bénin Nævus • 
 Asymétrie mammaire Anomalie x 
 Suspect  Faire un bilan de diagnostic immédiat Préciser : …………………….

Difficulté(s) technique(s) : (pectus excavatum, prothèse, chirurgie, etc.., ne pas mentionner ici la densité mammaire)

 Oui  Non Si oui, précisez : …………………………………………………………………………………

Type de première lecture :  Sur films  Sur console d’interprétation

Comparaison avec clichés antérieurs réalisable :  Oui  Non Densité glandulaire : Cf. classification BI-RADS ACR des densités
Si oui, précisez la date du bilan comparé : __ __ / __ __ / __ __ __ __ a b c d

CAS n°1 : MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE NORMALE/BENIGNE et EXAMEN CLINIQUE NON SUSPECT

Résultat de la lecture Droite Gauche

Normal BI-RADS ACR1  

Bénin BI-RADS ACR2  

Cliché(s) complémentaire(s)
Si oui, précisez le côté :
 Oui  Non

Echographie  Oui  Non Résultat de l’échographie (Mammographie ACR 1 ou 2)

ACR Echographie Droite Gauche
(L’ACR de votre échographie ne doit pas modifier le classement ACR de votre
mammographie, mais peut modifier la prise en charge de la femme) ACR 1  
Si oui, précisez le motif : ACR 2  
 densité mammaire  implant  antécédent de chirurgie  autre ACR 3  
Si « autre », précisez : ……………………………………………………………………………………………
ACR 4  
ACR 5  
 Dépistage  Prélèvement (cytoponction, biopsie) Si « Suivi rapproché », veuillez préciser :
Conduite à tenir :
 Suivi rapproché (< 2 ans)  la fréquence de contrôle : …… mois
 IRM  Avis spécialisé  l’examen demandé :

CAS n°2 : MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE ANORMALE ou EXAMEN CLINIQUE SUSPECT

Résultat de la lecture Droite Gauche

Anormal BI-RADS ACR [0, 3, 4 ou 5] *  

*Classement provisoire avant bilan

Situer sur le schéma : dessiner et localiser la ou les anomalies afin de pouvoir les identifier et les situer avec précision
Droite Gauche
 Masse (circonscrite ou non)  
 Calcifications  
 Masse + Calcifications  
 Distorsion architecturale  
 Asymétrie focale de densité  
(Plusieurs items peuvent être cochés)
BILAN DE DIAGNOSTIC IMMEDIAT Refus : 

Date du bilan : __ __ /__ __ /__ __ __ __

Motif du Bilan de diagnostic immédiat
 Clinique  Mammographique  Les deux

Bilan de diagnostic immédiat :  Agrandissements  Autres clichés  Echographie

 Tomosynthèse  Autre technique

Si « Autre technique », précisez :

Conclusion en cas d’anomalie détectée par IMAGERIE :

 Lésion visible en mammographie et/ou avec une autre technique : l’ACR FINAL correspond à l’ACR le plus élevé

 Lésions multiples dans un même sein ne retenir que la lésion la plus péjorative pour l’ACR FINAL, soit l’ACR le plus élevé

ACR FINAL au terme du Bilan Sein Droit Sein Gauche

ACR 1  
2ème lecture (sauf si examen clinique suspect*)
ACR 2  
ACR 3  
ème
ACR 4   Pas de 2 lecture
ACR 5  

Si ACR FINAL égal à 3, 4 ou 5, précisez alors si la lésion est détectée par :

Sein Droit Sein Gauche

Mammo seule  
Echographie seule  
Mammo et Echographie  
Autre technique seule  

 Dépistage  Suivi rapproché  Prélèvement (cytoponction,biopsie)

Conduite à tenir 
 Avis spécialisé  IRM

Si « Suivi rapproché », veuillez préciser la fréquence de contrôle : …….. mois

Précisez l’examen demandé :

(A la fin du Bilan de diagnostic immédiat, si ACR FINAL = 3,4, ou 5 alors informer le(s) médecin(s) correspondant(s)).

* En cas d’examen clinique suspect avec un bilan d’imagerie normal ou bénin (ACR1 ou ACR2)*

Conduite à tenir   Avis spécialisé  IRM  Prélèvement (cytoponction, biopsie)

*A la fin du Bilan de diagnostic immédiat, si examen clinique suspect avec un bilan d’imagerie normal ou bénin alors informer le(s) médecin(s) correspondant(s).
 INTERPRETATION DU DEUXIEME LECTEUR
en cas d’ACR 1 ou 2 et d’examen clinique normal par le PREMIER LECTEUR

Date de la 2
ème
lecture : __ __ /__ __ /__ __ __ __ Identification du Lecteur 2 : Numéro Lecteur

Type de seconde lecture :  Sur films  Sur console d’interprétation (1)

(1)
Cette modalité n’est autorisée que sur dérogation de la DGS dans le cadre de projets d’expérimentation et d’évaluation de la dématérialisation
des flux d’information associés à la mammographie numérique réalisée sous convention avec l’INCa.

Clichés Techniquement Insuffisants :  Oui  Non

Si Oui, veuillez préciser : Droite Gauche

Positionnement  
Qualité de l’image  
Mauvaise qualité de l’impression de la mammographie numérique  
Réimpression du cliché (si l’image a été archivée, sinon le refaire)
En clair : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Donner des renseignements suffisamment précis pour que le radiologue puisse corriger les insuffisances techniques)

Comparaison avec clichés antérieurs réalisable :  Oui  Non

Précisez la date :_ _ / _ _ / _ _ _ _
Droite Gauche
Image Apparue  
Plus suspecte  
Identique ou Moins suspecte  

Résultat deuxième lecture

Si le bilan de diagnostic n’a pas été fait en 1ère lecture, il est impossible de classer BI-RADS ACR 3 ou 4 sans bilan. Dans ce cas, classer BI-RADS ACR
0 et demander les examens complémentaires nécessaires. Le classement définitif et la conduite à tenir ne seront précisés que dans le cas où le
bilan pratiqué par le 1er lecteur est suffisant, ou dans le cas d’images BI-RADS ACR5.

Droite Gauche
Normal BI-RADS ACR1  
Bénin BI-RADS ACR2  
Anormal
BI-RADS ACR0*  
BI-RADS ACR3  
BI-RADS ACR4  
BI-RADS ACR5  
*Bilan à réaliser ou à compléter Situer sur le schéma : dessiner et localiser la ou les anomalies afin de pouvoir les identifier et les situer avec précision

Droite Gauche
Masse (circonscrite ou non)  
Calcifications  
Masse + Calcifications  
Distorsion architecturale  
(Plusieurs items peuvent être cochés) Asymétrie focale de densité  

Examen(s) recommandé(s) pour le bilan de diagnostic  Clichés complémentaires  Agrandissement  Echographie

Préciser :

Conduite à tenir :  Dépistage  Suivi rapproché  Prélèvement (cytoponction, biopsie)  Avis spécialisé IRM

Si « Suivi rapproché », veuillez préciser la fréquence de contrôle : …….. mois

Précisez l’examen demandé :
CONCORDANCE L1-L2 :  OUI  NON