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HSE QUESTIONNAIRE

QUESTIONNAIRE n.1 - HSE Management and Policies

 Mise à jour le:_____________

Policies
 HSE Requirements Questionnaire
Name the project/Tender n°:
Bidder name
HSE QUESTIONNAIRES
QUESTIONNAIRE n.1 - HSE Management and Policies
Questions Questions Bidders Answers
A POLICIES POLITIQUES
Please provide bidder's HSE Policy veuillez présenter la politique HSE du PGS HSE Policy
A.1 soumissionnaire
Please provide bidder's Smoking Policy veuillez présenter la politique anti tabac du PGS HSE Policy
A.2
soumissionnaire
Please provide bidder's Driving Policy veuillez présenter la politique de conduite du PGS HSE Policy
A.3
soumissionnaire
How are these HSE policies communicated to all of Comment ces politiques HSE sont-elles with the purshase order /Contract and when entering
A.4 Bidder’s and sub-contractors personnel communiquées à tout le personnel (soumissionnaire et the construction site
soutraitants)

Bidder and all its sub-contractor shall adhere and le soumissionnaire et ses sous-traitants s'engagent à Yes, HSE Engagement when signing off the HSE
A.5 respect the Contracting Authority’s HSE Policies in respecter la politique HSE de l'Autorité Contractante Plan
the framework of the contract. (Yes/No) dans le cadre du contrat. (Oui/Non)

B ROLES and RESPONSIBILITIES ROLES ET RESPONSABILITES

Please provide bidder's organization chart and details Veuillez fournir l'organigramme et les détails du Organization Chart -Rev 07
B.1 of key personnel personnel clé
Please provide bidder's Project/Contract proposed Veuillez fournir l'organigramme proposé du Project Organisation Chart on the last page of
organization chart (including HSE Organization) with projet/contrat du soumissionnaire (y compris Organization Chart -Rev 07
B.2 roles and responsibilies and details of key personnel l'Organisation HSE) avec les rôles et responsabilités
et les détails du personnel clé

Please provide bidder's HSE staff experience (CV). Fournir les CV du personnel HSE du soumissionnaire CV Sabrine MESSADAA
B.3 attestant de leur experience. CV Sami MOSBAHI
Company will assess and formaly agree all key Le maitre de l'ouvrage procèdera à l'évaluation ainsi Yes,this is included in the hiring process
position (CV) in the HSE organization. (Yes/No) qu'à l'approbation officielle de tous les postes clés au
B.4 sein de l'organisation HSE. (Oui/Non)

C Sub-Contractors SOUS-TRAITANTS
The bidder shall be responsble to ensure that any sub- Le soumissionnaire aura la responsabilité de s'assurer Yes
contractor(s) (n-1; n-2…) and/or joint venture que tout sous-traitant (s) (n-1, n-2 ...) et / ou
partners have appropriate HSE management system, partenaires associés dispose d'un système de gestion
C.1 policies, plans and procedures in compliance with the HSE, de politiques, de plans et de procédures en
Company requirements. (Yes/No) conformité avec les exigences de l'entreprise
(Oui/Non)

As per Company policy the bidder will be considered conformément à la politique du maitre de l'ouvrage ,le Yes
as responsible of all actions of its sub-contractors (n- soumissionnaire est responsable des actes de ses
C.2 1; n-2…) during the contract. Yes/No sous-traitants pendant la durée du contrat. (Oui/Non)

As per Company policy it will be considered that all conformément à la politique du maitre de l'ouvrage Yes
requirements requested by the Contracting authority toutes les exigences issues de l'autorité contractante
within the contract shall be fully followed and applied pendant la durée du contrat seront strictement
C.3 by its sub-contractors (n-1; n-2…). (Yes/No) appliquées par les sous-traitants (n-1; n-2...)
Accepterez-vous cela? (Oui/Non)

In case of non compliance, as per Company policy, En cas de nécessité; conformément à la politique du Yes
the bidder shall implement all the Contracting maitre de l'ouvrage, le soumissionnaire doit mettre en
Authority requirements instead of its sub- œuvre toutes les exigences de l'Autorité contractante
C.4 contractor(s) (n-1; n-2…). (Yes/No) au lieu de son/ses sous-traitant (s) (n-1, n-2 ...).
Accepterez-vous? (Oui/Non)

Does the bidder have a sub-contractor's disciplinary Le soumissionnaire a-t-il une politique de discipline Plan HSE
policy? If yes, please describe the process and give pour ses sous-traitant? Si oui, veuillez décrire le
C.5 some examples. processus et donner quelques exemples.
 BIDDER HSE MANAGEMENT SYSTEM (MS) EXIGENCES DU SYSTEME DE GESTION HSE
D
REQUIREMENTS DU SOUMISSIONNAIRE
Does the bidder have an HSE Certification? Which Le soumissionnaire a-t-il un certificat HSE? Lequel? Yes , ISO 45001:2018 & ISO 14001:2015
one? It is valid for the activities included inside the est-il valable pour les activités inclues dans le
D.1 Contract? Please provide the certificate. contrat? veuillez fournir le certificat.

If not, does the bidder has started the certification Si non, le soumissionnaire a-t-il commencé le
D.2 process (which one)? When will the process be processus de certification (lequel)? Quand le
concluded? processus sera-t-il terminé?

Please provide a copy of the HSE Management veuillez fournir une copie du manuel de gestion QHSE Manual
D.3 manual (Table of Contents). HSE ( table des matières)
Which of the following items are included in your Des articles suivants, désignez lesquels figurent dans
D.4 HSE Management System? le système de gestion HSE?
Permit to Work system Système du permis de travail Yes
Emergency Response Plan and Procedures Plan d'intervention d'urgence et procédures Yes
Environmental Management System Système de gestion de l'environnement Yes
Audits & Equipment Inspections Audit et inspection d'équipements Yes
Equipment, Facilities and Procedures Equipements ,installations et proédures Yes
Hazard Identification and Risk Assessment Identification de dangers et évaluation des risques Yes

Risk register - Please Provide Registre des risques (à fournir) Yes , Hazards identification and Risk assesment
Analysis
Management of non-conformities Gestion des non conformités Yes , Hazards identification and Management
assesment Analysis
Hazardous goods management and register gestion des produits dangereux et registre Yes
Job Safety Analysis Analyse des risques aux postes de travail Yes
Use of HAZID / HAZOP’s Utilisation de HAZID/HAZOP'S N/A
Simultaneous Concurrent Operations Opérations simultanées Yes
Unsafe Act / Behavioral Safety Reporting system système de reporting des actes et comportement Yes
dangereux
Confined Space Entry management Gestion entrée en espace confiné. Yes
Working at Height management Gestion des travaux en hauteur Yes
Lifting Gear and equipment register Engins de levage et registre d'équipement Yes
Dropped Objects management Gestion des chutes d'objets Yes
Legal and Other requirements Exigences juridiques et autres Yes
Audit and Inspection Audit et inspection d'équipements Yes
Management Review Revue de direction Yes
Pressure Testing Test de pression N/A
ACCIDENT/INCIDENT AND REPORTING ACCIDENT/INCIDENT ET PROCEDURE
F
PROCEDURE DE REPORTING
Does the Bidders record the following events? Est-ce que les soumissionnaires enregistrent les
F.1 évènements suivants?
Fatality Fatalité Yes
LTI LTI Yes
RWDC RWDC Yes
MTC MTC Yes
FAC FAC Yes
Damage Dégats Yes
Near Miss presque accident Yes
Unsafe Acts/Unsafe Conditions Actes dangereux/ conditions dangereuses No
Road Traffic incident Accident de la circulation Yes
Man-hours Nbr d'heurs travaillees annuel Yes ,
LTIF taux de fréquence Yes
TRIR Taux de gravité Yes
Does the bidder has an Accident/Incident Est-ce que les soumissionnaire dispose d'une Yes, Accident investigation Procedure
F.2 investigation and reporting procedure ? Please procédure de reporting et d'investigation des
provide accident/incident? Veuillez fournir la procédure.

conformémant à la politique du maitre de l'ouvrage, le Oui , Investigation Report

soumissionnaire sera tenu en cas d'accidents/incidents
As per Company policy, in case of de mener une invistigation et de fournir un rapport
accidents/Incidents the bidder shall carry out an complet conformément à la procédure du maitre de
investigation and provide a complete report according l'ouvrage. Une notification verbale sera transmise
F.3 to Company procedure. An immediate notification immédiatement à la Compagnie, de plus qu'un
has to be done in a verbal way to the company and a premier rapport dans les 24 heures qui suivent
first report has to be provided after 24 hours of the l'évènement.
event. Do you accept ?

As per Company policy the incident/accident en ce qui concerne la politique du maitre de l'ouvrage Yes
investigation is a very important process. The events l'unvestigation est un processus extrêmement
shall be analyzed following a dedicated methodology important. Les évènement devront être analysés
as root causes or causal tree analysis. Do you accept suivant un e méthodologie dédiée garantissant une
F.4 to implement these methodologies? consolidation sûre et transparente, telles les caauses
profondes ou l'analyse de l'arbre des causes?
Accepteriez- vous de mettre en œuvre ces
méthodologies?
 toutes les recommendations qui émergent au cours de Yes
All the recommendation risen during an investigation l'investigation devront se traduire en actions à suivre
F.5 has to be translated in action to be followed on a régulièrement avec un plan d'action. Accepteriez-
regular basis with an action plan. Do you accept? vous cela?

Please provide bidder's examples of investigation Veuillez fournir des exemples de rapports Yes , investigation Report walid Khlifi
F.6 reports for the last 12 months. d'investigation des 12 derniers derniers mois
Does the bidder has an HSE Reporting procedure? Si le soumissionnaire dispose d'une procédure de Journal HSE
F.7 Please provide reporting, veuillez nous la fournir.
Accepteriez-vous le système de reporting du maitre Yes
Do you accept the company reporting system de l'ouvrage concernant la santé,la sécurité et
concerning Heatlh, Safety and Environment (SHFCP- l'environnement (SHFCP-HSE-PRO-INT-05-ENG-
F.8
HSE-PRO-INT-05-ENG-00_HSE Performance 00_HSE Performance Monitoring and Reporting)?
Monitoring and Reporting)?

Bidder shall provide details of its annual safety Le soumissionnaire devra fournir ses enregistrements Tableau de Bord HSE
records for the last three years (on a year by year annuels de sécurité des 03 dernières années(année par
F.9 basis) covering: année) couvrant:

Fatality Fatalité 0
LTI AAA (accident avec arret de travail) 1
RWDC travail aménagé 0
MTC traitement médical 1
FAC Premiers soins 2
Damage dégat meteriel 1
Near Miss presque accident 1
Unsafe Acts/Unsafe Conditions Actes dangereux/ conditions dangereuses N/A
Road Traffic incident Accident de la circulation 0
Man-hours Nbr d'heurs travaillees annuel 202829
LTIF taux de fréquence 4,39
TRIR Taux de gravité 0.014
Company will implement a KPI system that will be Le maitre de l'ouvrage mettra en œuvre un système
managed and followed by the winner. The KPI shall KPI qui sera géré et appliqué par le prestataire. Le
be submitted by the winner regularly to the company. système KPI sera soumis par le prestataire
F.10 Yes
Do you accept ? (Yes,No) règulièrement au maitre de l'ouvrage. L'Accepterez-
vous ? (Oui/Non)

EMPLOYEE ORIENTATION PROGRAM PROGRAMME D'ORIENTATION POUR LES

G
(Induction) EMPLOYES (INDUCTION)
As per company policy each worker need to follow a conformément à la politique du maitre de l'ouvrage, Yes
safety orientation program (induction) before entering chaque employé doit suivre un programme
on Company sites. In addition it is considered that d'orientation (induction HSE) avant d'être autorisé a
contractors and its subcontractors (n-1; n-2…) shall travailler sur ses sites. Outre cela, l'Entrepreneur et
G.1 implement their own safety induction program. Do ses sous-traitants(n-1; n-2….) devront mettre en
you accept? Please describe the process œuvre leur propre programme d'induction. si vous
acceptez veuillez décrire le processus.

As per Company policy, Bidder shall be responsible conformément la politique du maitre de l'ouvrage, le Yes
to organize, prepare and follow all the safety soumissionnaire devra, s'occuper de l'organisation,la
induction process concerning its subcontractors (n-1; préparation et le suivi de tout le processus d'induction
G.2 n-2…). Do you accept? (Yes/No) de sécurité concernant ses sous-traitants (n-1, n-2…)
L'accepteriez-vous? (Oui/Non)

H HSE TRAINING PROGRAM PROGRAMME DE FORMATION HSE

As per company policy each worker needs to follow conformément à la politique du maitre de l'ouvrage, Yes
specific trainings according to the risks associated to chaque employé doit suivre des formations
his job. Does the bidder have an HSE Training spécifiques aux risques associés à son poste. Est-ce
H.1 procedure? (Yes/No) que le soumissionnaire dispose d'une telle procédure
de formation? (Oui/Non)

Does the training process include all bidders est-ce que tout personnel du soumissionnaire ,y Yes
H.2 personnel up to top management? compris la direction générale, sont concernés par le
processus de formation ?

Please decribe bidder's training process veuillez décrire le processus de formation du A Training Need Form signed by the hiearchical
soumissionnaire Manager and the QHSE Manager or a HSE
competences Matrix is processed in order to identify
H.3
any deviation and dress a HSE training program

Please provide the bidder's training matrix veuillez presenter la matrice de formation du Training program
H.4 soumissionnaire
Bidder shall be responsible for the training of its le soumissionnaire s'engage a assurer la formation de Yes
H.5 subcontractor (n-1; n-2…). Do you accept ? (Yes/No) ses sous-traitants( n-1,n-2…). Accepteriez-vous cela?
(Oui/Non)

Bidder shall adhere to Company HSE Training Le soumissionnaire est tenu d'adhérer à la matrice de Yes
H.6 Matrix. Do you accept? (Yes/No) formation HSE de la Compagnie. Accepteriez-vous
cela? (Oui/Non)
 Which training is mandatory to be followed by bidder Selon la matrice de formation du soumissionaire Fire Fighting and First Aids
and subcontractors (n-1; n-2…) personnel as per quelle est la formation que le personnel de ce dernier It depends on project and Work position , Some
H.7 bidder training matrix? et de ses sous-traitants sont tenus de suivre training are compulsory as Hight Work Risk and
obligatoirement? confined sapce entry

Permit to work system Système du permis de travail Yes

Task Risk Assessment Evaluation des risques des tâches Yes
Work Method Statement Déclaration de la méthode de travail Yes
First Aid premiers secours Yes
Control of hazardous materials on site contrôle du materiel dangereux sur site It depends /NA
Confined space entry entrée dans les espaces confinés Yes
Lifting and handling Levage et manipulation Yes
Working at height Travail en hauteur It depends
Defensive driving Conduite défensive Yes
Emergency Response (e. fire fighting, well control...) Iintervention d'urgence ( lutte anti-incendie,contrôle Yes
de puits)
I SAFETY MEETING PROGRAM PROGRAMME DE REUNIONS DE SECURITE
Please provide bidder's in-house safety meetings Fournir la fréquence et les détails des réunions de Biweekly
I.1 frequency and details? sécurité interne du soumissionnaire
Company request that the future contractor organizes La Compagnie exige que l'Entrepreneur organise ,au Yes
at least once a week an HSE meeting with all the moins une fois par semaine, une réunion HSE avec
personnel from the top management to the workers, tout le personnel,y compris les sous-traitants(n-1,n-2,
I.5
including the subcontractors (n-1; n-2…). Do you …) ; l'acceptez-vous ? (Oui/Non)
accept ? (Yes/No)

J Permit to Work System Systeme du Permis de Travail

veuillez fournir la procédure du système du permis de Each Potential & hazardeous activity
Please provide bidder's Permit To Work system travail et décrire son processus de mise en œuvre
J.1
procedure and describe its implementation process requires a PTW ( Working at height ,
Lifting >5T , Confined sapce …
Please describe bidder's preparation process of the Veuillez décrire le processus de préparation du travail
work (e.g. Work Methods Statement/Job Safety (e.g.déclaration des méthodes de travail/ Analyse de
J.2
Analysis) Method declaration & Risk analysis
la sécurité du travail)

How is bidder's PTW system monitoring and audit Comment la gestion du systéme du permis de travail
J.3
process carried out? est-elle gérée et auditée? HSE audit
K AUDIT AND INSPECTIONS Audit ET INSPECTION
Does the bidder develop and implement an internal Est-ce que le soumissionnaire développe et met en Yes
and external Audit Plan in order to evaluate the œuvre un programme d'audits interne et externe afin
K.1 efficiency of his own HSE MS applied to the Contract d'évaluer l'efficacité de son propre HSE-MS appliqué
activities? aux activités du contrat?

As per company policy , bidder shall implement an Conformément à la politique du maitre de l'ouvrage, Yes
audit and ispection plan including the subcontractor le soumissionnaire doit mettre en œuvre un audit et un
K.2 (n-1, n-2…). plan d'inspection y compris pour les sous-traitants
(n-1, n-2 ...) .

In accordance with general conditions of Contract, the Conformément aux conditions générales du contrat, le Yes
Company shall acces and conduct Audits and maitre de l'ouvrage se reserve le droit d'acceder et de
inspections to any bidder's and sub-contractors mener des audits dans n'importe quel site du
K.3 worksites (n-1. n-2…) Do you accept? (Yes/No) soumissionnaire et de ses sous-traitants (n-1. n-2 ...)?
L'acceptez-vous? (Oui/Non)

The bidder shall implement a material management Le soumissionnaire doit mettre en œuvre un système Yes
system in order to control regularly equipments and to de gestion du matériel afin de contrôler régulièrement
assure the appropriate maintenance used in the les équipements et s'assurer de l'entretien adéquat de
framework of the contract. The bidder will have to tout le matériel utilisé dans le cadre du contrat.il est
K.4 provide all the evidence requested by the company on tenu de presenter tout justificatif a la demande du
demand. Do you accept ? If yes please describe the maitre de l'ouvrage.l'Acceptez-vous? Si oui veuillez
process. décrire l'organisation proposée.

L PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE) EQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUEL

The bidder must provide and maintain appropriate Le soumissionnaire doit fournir et entretenir les EPI Yes
L.1 PPE adequate for the type of work carried out. Do adéquats au travail à réalisere. L'acceptez-vous?
you agree? (Yes/No) Oui/Non

Le soumissionnaire accepterait-il de se conformer aux Yes

Does bidder accept to comply with Company spécifications techniques SH-FCP-HSE-TS-
L.2 technical specification SHFCP-HSE-TS- 01eng.01_PPE en respectant Les normes CE ?
01.eng.01_PPE respecting CE standard? (Yes/No) (Oui/Non).

M EMERGENCY RESPONSE INTERVENTION D'URGENCE

Le soumissionnaire dispose-t-il d'un un plan Yes, Evacuation Procédure & Emergency Scenario
Does the bidder have an Emergency Response Plan? d'intervention d'urgence? si oui, veuillez le fournir.
M.1
if yes, please provide

Do you have an updated emergency contact list? If Avez-vous une liste de contacts d'urgence mise à jour Yes
M.2 ? Si oui,veuillez la fournir
yes, please provide
N Health & Environment SANTE ET ENVIRONNEMENT
Est-ce que le soumissionnaire dispose d'une politique
N.1 Does the bidder have a Health Policy? How is it commude santé? Comment est-elle communiquée aux Yes , HSE Policy
membres du personnel?
De quelle manière la promotion de la santé est-elle
N.2 In which way is developped the Health Promotion?
développée? Video , Brochure , Meeting
 le soumissionnaire dispose-t-il d'un programme de
N.3 Does the bidder have a health program ? Please provide
santé? A fournir SVP. Yes
Does bidder have an Occupational Health standard? Le soumissionnaire a-t-il des normes en ce qui
N.4 ISO 45001:2018/ NEBOSH
Please describe concerne la santé au travail? Decrire SVP
Comment le soumissionnaire controle-t-il la
N.5 How does the bidder control the health performance ? Tableau de Bord HSE
performance de la santé?

Yes , The Procurement Manager/ Buyer

consult the QHSE department before bying
Does bidder have MSDS (Material Safety Data Sheet) Le soumissionnaire a-t-il un FDS (fiche De Securité) any chemical Products to validate it and
N.6 for each chemical products used ? Please describe the pour chaque produits chimique utilisé? Veuillez
management of MSDS décrire la gestion des FDS gives entire details concerning the
technical datat sheet and the safety data
sheet
How does the bidder control the exposure to noisy Comment le soumissionnaire contrôle-t-il dB Meter
N.7 environment? Which measures are adopted? Please l'exposition à un environnement bruyant? Quelles
describe sont les mesures adoptées? Veuillez décrire

comment le soumissionnaire gere-t-il le processus de

N.8 How does bidder manage the occupational health proces
la santé au travail? Veuillez décrire. QHSE Processus

veuillez fournir la liste des examens médicaux Medical Examintation List / Aptitude
Please provide the medical examination list
N.9 effectués lors de la visite annuelle de la santé au
performed during the annual occupational health visit.
travail. Médical

Conformément à la loi et à la politique du maitre de

As per law and Company policy all bidders and their l'ouvrage, tout le personnel des soumissionnaires et
subcontractors (n-1. n-2…) personnel shall renew the leurs sous-traitants (n-1. n-2 ...) doivent renouvler
N.10
annual Fitness to Work certificate. How the bidder is annuellement leur certificat d'aptitude au travail. Medical Examintation Procedure
organized in order to comply with this requirement? Comment le soumissionnaire est-il organisé pour se
conformer à cette exigence ?

Does the bidder have a system to minimise exposure Le soumissionnaire dispose-t-il d' un système Hazardeous substances management compatibility
N.11 to hazardous substances? Please describe permettant de minimiser l'exposition à des substances matrix
dangereuses? Veuilllez décrire
Q1-S3 Section 3 - Risk Management Section 3- Gestion des Risques
the bidders shall describe the HSE risk management Le soumissionnaire décrira le processus de gestion Yes , identification of Hazards and risk assesment
S3.1 process and provide HSE Risk Register if any des risques HSE et fournira le registre des risques
HSE, si disponible.

Does the bidder implement the risk register during the Le soumissionnaire mettra-t-il en œuvre le registre yes
S3.2 contract? des risques au cours du contrat?
How is managed the tolerability criteria ? Please Comment sont gérés les critères de tolérance du yes
S3.3 provide examples risque? S'il vous plaît fournir des exemples
Does bidder involve the Company in the Risk le soumissionnaire implique t'il le maitre de l'ouvrage yes
S3.4 management process ? dans le processus de gestion des risques?

Please describe bidder's communication process of décrire le processus de communication du Toolbox meetings , HSE PTW causerie , consignes
work practices, safety instructions and emergency soumissionnaire avec son personnel, sur les pratiques HSE
S3.5 response procedures to its personnel? de travail, consignes de sécurité et les procédures
d'intervention d'urgence ?

Does Bidder have a formal Works Methods Statement Le soumissionnaire a-t-il une déclaration officielle yes
and Job Safety Analysis or similar process in place? des méthodes de travail et d' analyse des risques aux
S3.6 Please describe postes ou un processus similaire? Veuillez décrire

How are identified the mitigation measures in the Comment sont identifiées les mesures d'atténuation Safe site Action plan , HSE Occupational plan
S3.7 bidder's management system ? dans le système de gestion du soumissionnaire?

How are defined the responsibilities and the Comment sont définies les responsabilités et la regarding the Operational & Functional Manager
S3.8 ownership of the mitigation measures ? propriété des mesures d'atténuation?
Does bidder accept the use of the Comapny HSE risk Le soumissionnaire acceptera-t-il l'utilisation de la Yes
S3.9 Matrix during all its evaluation ? matrice des risques HSE du maitre de l'ouvrage
pendant toute sont évaluation?