Les strabismes
Pr Abdellaoui M
Service d’ophtalmologie CHU Hassan II
I- Introduction, définition
• Le strabisme est un défaut de parallélisme des
axes visuels résultant d’un déséquilibre moteur
entre les deux yeux (un œil dévié par rapport à
l’autre).
• Ceci est à l’origine d’une perturbation de la vision
binoculaire (vision simultanée des deux yeux).
• Deux composantes:
– Motrice
– Sensorielle
I- Introduction, définition
• Affection de l’enfance fréquente
• Primitif++, secondaire (grave)
• Pronostic visuel mis en jeu: AMBLYOPIE
• Paralysies oculomotrices exclues
Intérêts
• Comprendre le mécanisme Physiopathologique
• Savoir faire le diagnostic d’un strabisme et d’une
amblyopie
• Savoir éliminer une cause organique du
strabisme+++
• Connaitre les étapes thérapeutiques
II- Rappel anatomique
VUE ANTERIEURE DES MUSCLES OCULAIRES DROITS
COUPE ANATOMIQUE DES MUSCLES OBLIQUES
III- Rappel physiologique
•Mouvements oculaires:
• Mouvements monoculaires
• Mouvements binoculaires:
• Versions: même direction
• Vergences: de sens opposé
• Chaque muscle possède un antagoniste homolatéral et
un agoniste controlatéral
• En position de regard primaire les axes des deux yeux
sont parallèles entre eux
En position de regard primaire les axes des deux yeux
sont parallèles entre eux
III- Rappel physiologique
•Mouvements oculaires
–Champ d’action:
Elévation
Adduction Abduction
Abaissement
III- Rappel physiologique
• Les lois innervationnelles des MOM:
– La loi de Hering:
• Lors de mouvements binoculaires, l’influx nerveux
est envoyé en quantité égale aux muscles
agonistes des deux yeux.
– La loi de Sherington:
• Quand les muscles synergistes se contractent, les
muscles antagonistes se relâchent
III- Rappel physiologique
•Mouvements oculaires
• Mouvements Reflexes:
• Reflexe de fixation: Aligner les deux yeux sur un
stimulus
• Reflexe de fusion : permet d’avoir l’mage sur les deux
fovéas
• Reflexe de convergence: Reflexe de fusion en vision
de prés, il est synergique avec le reflexe
d’accommodation
III- Rappel physiologique
• Reflexe de convergence:
avec
accommodation
• Phénomène d’accommodation: Modification de la courbure du cristallin sous
l'influence du muscle ciliaire, qui permet de remettre l’image retrorétinienne sur la
rétine, en vision de prés
• Chez l’enfant l’accommodation est utilisée en vison de loin et de prés car la
biométrie (taille) de son œil est encore petite
III- Rappel physiologique
• Vision binoculaire:
– le cerveau reçoit une image en provenance de chaque
œil et les intègre pour que nous n’en percevions
qu’une seule : c’est la fusion
– Deux conditions nécessaires:
• La vison des deux yeux doit être égale
• Mouvements des deux yeux sont parfaitement
coordonnés et parallèles pour que l’image se projette sur
deux points rétiniens de même direction visuelle
=Points correspondants, les fovéas+++
Correspondance rétinienne normale
III- Rappel physiologique
• Vision binoculaire:
III- Rappel physiologique
• Développement visuel chez l’enfant et amblyopie:
• La maturation des voies visuelles de l’enfant n’est pas terminée à la
naissance. Elle se poursuit jusqu’à la période critique de 6 ans
• La vision binoculaire se développe durant les premiers mois
• Toute anomalie oculo-motrice, réfractive peut être responsable d‘un trouble
de développement visuel souvent asymétrique appelé amblyopie
fonctionnelle se manifestant par une acuité visuelle basse (malgré la
correction optique)
• Cette amblyopie est réversible si elle est traitée durant cette période de
développement visuel (jusqu’à l’âge de 6ans).Au delà elle devient irréversible
• Il convient de distinguer:
• l’amblyopie fonctionnelle (à œil normal+ trouble de réfraction)
• l’amblyopie organique liée à une anomalie anatomique oculaire
(rétinoblastome, cataracte congénitale, tumeur du nerf optique…).
III- Rappel physiologique
• Développement visuel chez l’enfant et
amblyopie:
L’amblyopie fait toute la gravité du
strabisme +++.
IV-Physiopathologie et conséquences
du strabisme
• perte de parallélisme des axes visuels œil
gauche dévié:
IV-Physiopathologie et conséquences
du strabisme
• perte de parallélisme des axes visuels œil
gauche dévié: B
– f+a: points non correspondant
• Diplopie
– f+f’: points correspondants mais
images différentes (A,B)
• Confusion
– Suppression par le cerveau
des images de l’œil dévié:
Neutralisation Amblyopie
Correspondance rétinienne anormale (fovéa d’un œil et un point
extrafovéal de l’autre)= vison binoculaire anormale
IV-Physiopathologie
Trouble sensoriel: Déséquilibre innervationnel
Perturbation de la moteur (héreditaire/acquis)
fusion
Déviation des axes visuels
Strabisme
Altération de la
Amblyopie vision binoculaire
Trouble sensoriel:
Altération de la
vision binoculaire
IV-Physiopathologie
• Conséquences du strabisme dépendent
de :
– L'âge d’installation
• Congénital 0 à 8mois
• Acquis
– La constance (intermittence)
– L’unilatéralité ou alternance
V-Étude clinique
• Circonstances de diagnostic:
– Déviation oculaire permanente ou intermittente
constatée par les parents
• Interrogatoire:
– Age de début
– Variabilité de la déviation dans le temps
– Antécédents personnels:
• Correction optique
• Affection oculaire
• Rééducation d’amblyopie
– Antécédents familiaux:
• Strabisme
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
✔Un strabisme n’est jamais normal
✔Le strabisme de l’enfant n’est qu’un
symptôme, tout strabisme doit faire
rechercher une pathologie organique
sous-jacente en urgence
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Bilatéral, symétrique, méthodique
– Eliminer une cause organique+++
– Dépistage d’une amblyopie+++
– Dépistage d’une amétropie
– Caractéristiques de la déviation
– Evaluer la vision binoculaire
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Inspection:
• Déviation oculaire
• Torticolis
– Mesure de l’acuité visuelle:
• <2ans: évaluer la poursuite d’un objet
Test à l’occlusion d’un œil puis de l’autre
• >2ans: Vision de loin et de prés, œil par œil
Echelles: dessins, E, lettres
• Souvent diminuée témoignant de l’amblyopie
L’amblyopie = différence d’acuité visuelle entre les deux
yeux d’au moins 2/10 avec correction
Echelles de mesure d’acuité
visuelle
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Mesure de l’acuité visuelle:
• La réfraction toujours sous cycloplégie:
– Collyres cycloplégiques: cyclopentolate (Skiacol*)
Atropine collyre
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen oculomoteur:
• Affirmer la déviation et son sens:
– Méthode des reflets cornéens: les reflets d’un
faisceau lumineux sur la cornée d’un enfant
regardant de face, ne sont pas centrés
symétriquement sur chaque pupille.
En position de regard primaire (de face) les reflets
cornéens sont centrés
Méthode des reflets cornéens
Pupille
Absence de strabisme
Strabisme convergent
Strabisme divergent
Strabisme vertical
Strabisme convergent
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen oculomoteur:
• Affirmer la déviation et son sens:
– Test à l’écran: Cacher alternativement chaque œil et voir
le mouvement que fait l’œil à l’ablation du cache lorsqu’il
reprend la fixation, le sens de ce mouvement détermine le
type de déviation
Ce mouvement est appelé mouvement de restitution
Test à l’écran d’un strabisme
convergent
Mouvement de restitution
dedans en dehors
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen oculomoteur:
• Mesurer l’importance de la déviation
– Interposition de prismes de puissance
croissante devant un œil jusqu’à obtention de
l’annulation du mouvement de restitution sous
écran= valeur de l'angle de déviation
• Mesure de l’angle de déviation:
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen oculomoteur:
• Caractère alternant ou dominant ou unilatéral:
– Les deux yeux dévient alternativement: strabisme alternant
– Un Œil est plus fréquemment dévié: œil dominé / œil adelphe dominant
– Un œil fixateur et l’autre dévié
• Caractère intermittent ou permanent
• Caractère concomitant ou incomitant:
– Variabilité de l’angle de déviation selon la position du regard, vision de
loin ou de prés
• Motilité oculaire:
– Eliminer une paralysie oculomotrice (cause neurologique)
– Rechercher les hypo et hyperactions musculaires
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen de la vision binoculaire:
• Correspondance rétinienne anormale
• Evaluation de la vision stéréoscopique
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen des segments antérieur et postérieur
Eliminer une cause organique du strabisme +++
notamment un rétinoblastome ou une cataracte
• Examen général:
– Neurologique
VI-Examens complémentaires
• Rarement nécessaires
– Électrorétinogramme
– Potentiels évoqués visuels
– Examen neuroradiologique
VII- Les formes cliniques
• Strabismes convergents ou estropies:
– Les plus fréquents : 90% des strabismes
– Strabismes accommodatifs:
• Début: 1-3ans
• Enfants hypermétropes+++
• Accommodation constante
• Reflexe de convergence en permanence
• Disparition du strabisme avec le port de la correction optique
d’hypermétropie: strabisme accommodatif pur
• Disparition partielle: strabisme accommodatif partiel
Strabisme accommodatif
VII- Les formes cliniques
• Strabismes convergents ou estropies:
– Esotropie précoce:
• Début: 6 à 8 premiers mois
• Angles grands et stables (> 30D)
• Fixation alternée en position primaire
• Altération irréversible de la vision binoculaire
VII- Les formes cliniques
• Strabismes divergents ou exotropies:
– Exotropie constante:
• Chez l’enfant:
– Début précoce les premiers mois de vie
– Réfraction normale
– Anomalies neurologiques fréquentes
• Chez l’adulte:
– Plus fréquent
– Amblyopie profonde
– Exotropies intermittentes:
• Début:> 2ans
• Yeux droits Bonne vision binoculaire
• Yeux divergents phénomène de suppression
Exotropie intermittente:
VII- Les formes cliniques
• Strabismes vertical:
– Souvent associé au strabisme horizontal
– Isolé : rare, paralysie oculomotrice
Formes cliniques du strabisme
VII- Les formes cliniques
• Formes étiologiques:
– Strabismes secondaires:
• Obstacle à la perception visuelle:
– Cataracte, opacité cornéenne, rétinoblastome+++,autre
rétinopathie..
– Devant tout strabisme éliminer une
cause organique en premier+++
– Strabismes primitifs
• Souvent+++
• Causes mal connues
• Dérèglement cérébral innervationnel incriminé
Strabismes secondaires
Strabisme convergent avec
microphtalmie et cataracte
rétinoblastome congénitale unilatérale droite
Cataracte congénitale bilatérale avec strabisme
convergent
VIII-Diagnostic différentiel
• Les faux strabismes:
– Un épicanthus
– Hypertélorisme
– base du nez large
VIII-Diagnostic différentiel
• Les faux strabismes:
– Un épicanthus
– Hypertélorisme
– base du nez large
VIII-Diagnostic différentiel
• Les paralysies oculomotrices:
– Diplopie
– Limitation des mouvements oculaires
– une variation de l’angle selon l’œil fixateur.
• Asymétrie oculaire:
– Exophtalmie
– Forte myopie unilatérale
• Avant 3 mois, un strabisme minime,
intermittent et alternant ne doit pas
inquiéter (immaturité visuelle)
IX-Pronostic
Les facteurs de mauvais pronostic :
L’âge d’apparition précoce ≤3mois
Strabisme ancien
Strabisme unilatéral non alternant
correspondance rétinienne anormale
Prise en charge tardive de l’amblyopie
>6ans
X-Traitement
• But:
– Traitement de l’amblyopie
– Correction de la déviation oculaire
– Normalisation de la vision binoculaire
X-Traitement
• Moyens:
– Médicaux:
• La correction optique (CO) +++
– Prescrire la CO totale obtenue à la réfraction
sous cycloplégique +++
– Portée à partir de 6mois, en permanence du
réveil au coucher
– Montures spéciales pour enfants, verres en
plastique, ficelle de maintien derrière la tête,
verres organiques.
– Changement 1 fois/ 4mois la première année
puis 1 fois/6mois
X-Traitement
• Moyens:
– Médicaux:
• Traitement de l’amblyopie:+++
Rééducation orthoptique:
– Principe:
» Pénaliser la vision du bon œil pour supprimer la
neutralisation et faire fonctionner le mauvais jusqu’à
isoacuité
– Traitement d’attaque::
» Occlusion totale maximale du lever au coucher par pansement sur
la peau
» Surveillance de l’œil occlus
– Succès de l’occlusion:
» Amélioration de la vision
» Apparition de l’alternance du strabisme
X-Traitement
• Moyens:
– Médicaux:
• Traitement de l’amblyopie:+++
Rééducation orthoptique:
– Traitement d’entretien:
» Occlusion partielle par verre opaque
» Occlusion intermittente par pansement
» Jusqu’à 12ans
Le succès du traitement de l’amblyopie
nécessite une bonne coopération médecin-
enfant-parents
X-Traitement
• Moyens:
– Chirurgicaux:
• Toujours après traitement de l’amblyopie et atteinte de
l’isoacuité
• Plus tardif, souvent vers 3 à 6 ans
• But:
– Esthétique +++
– Réalignement des yeux permettant le développement d’une
vision binoculaire (rarement)
• Principe:
– Chirurgie musculaire d’un ou des deux yeux
– Affaiblir un muscle en reculant son insertion sur la sclère
– Renforcer un muscle par résection ou plissement
Chirurgie du strabisme
Résection du
Recul du muscle
muscle
Le droit externe
est tendu
X-Traitement
• Indications:
– Traitement de l’amblyopie toujours en premier+++
• Strabisme accommodatif pur:
– CO totale sous cycloplégie
• Strabisme accommodatif partiel:
1.CO totale sous cycloplégie
2.rééducation de l’amblyopie
3.Correction chirurgicale ultérieure de l’angle résiduel avec CO
• Strabisme convergent précoce:
1.CO totale sous cycloplégie
2.rééducation de l’amblyopie
3.Correction chirurgicale précoce
X-Traitement
• Indications:
– Traitement de l’amblyopie toujours en premier+++
• Strabisme divergent ou autres:
1. CO totale sous cycloplégie
2. rééducation de l’amblyopie
3. Correction chirurgicale ultérieure
CAT devant un strabisme
Eliminer une cause organique++
Correction optique totale sous cycloplégie
Rééducation de l’amblyopie
Isoacuité+bonne alternance
Chirurgie si angle résiduel important avec CO
Traitement d’entretien pour éviter la rechute de l’amblyopie jusqu’à
12ans (CO + rééducation)
XIII-Conclusion
• Pathologie fréquente
• Eliminer une cause organique en premier
• Nécessité d’un dépistage précoce de
l’amblyopie (avant l'âge de 2ans) et d’un
traitement rapide
• La chirurgie est un complément
thérapeutique
