EMC-Dentisterie 1 (2004) 2–24

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Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix

et montage des dents. Polymérisation des bases
Removable partial denture: occlusion, tooth
choice, tooth placement. Polymerisation
R. Esclassan (Assistant hospitalo-universitaire, praticien hospitalier) *,
E. Esclassan-Noirrit (Assistante hospitalo-universitaire, praticien
hospitalier), M.-H. Lacoste-Ferré (Assistante hospitalo-universitaire,
praticien hospitalier), J.-J. Guyonnet (Professeur des Universités,
praticien hospitalier)
Faculté d’odontologie, université Paul Sabatier, sous-section prothèse,
3, Chemin des Maraîchers, 31400 Toulouse, France

MOTS CLÉS Résumé La réussite d’un traitement par prothèse partielle adjointe dépend essentielle-
Prothèse partielle ment de l’intégration occlusale des différentes constructions prothétiques réalisées selon
adjointe ; le plan de traitement initialement défini. Un montage sur articulateur des modèles est
Occlusion ; obligatoire tant pour l’étude du cas que pour la réalisation des prothèses et la transmis-
Montage des dents ; sion des informations au prothésiste. Selon la nature et l’importance de l’édentement, il
Choix des dents ;
faut choisir une référence dentaire : l’occlusion en intercuspidie maximale (OIM), ou
Polymérisation
articulaire : la relation centrée (RC), ainsi que des matériaux d’enregistrement adaptés.
Le choix des techniques d’empreinte est également important, en particulier dans le cas
de la réalisation de prothèses composites associant prothèse fixée et prothèse amovible.
Le choix et le montage des dents sont des étapes importantes dans la future intégration
esthétique de la (ou des) prothèse(s) partielle(s) adjointe(s). Il faut tenir compte des
souhaits du patient, des dents restantes et également de la « dentogénique » (facteur
sexe, personnalité, âge) décrite par Frush et Fisher. Il est également possible de réaliser
des maquillages de surface aussi bien sur les dents résines qu’en porcelaine. Le montage
des dents sera facilité par les préparations pré- et proprothétiques intra- et interarcades
qui permettront de rétablir des courbes fonctionnelles satisfaisantes. Enfin, la polyméri-
sation et la finition sont des étapes de laboratoire qu’il ne faut pas négliger et qui font
l’objet du même soin que les étapes cliniques. Les propriétés de la résine sont brièvement
rappelées. L’objectif final est d’obtenir des prothèses adjointes alliant esthétique dans
les zones visibles et prophylaxie et facilité d’entretien dans les zones plus postérieures.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Success of a treatment with removable partial denture (RPD) essentially de-
KEYWORDS
Removable partial pends on the occlusal integration of the different prosthetic constructions realised
denture; according to the treatment planning intially defined. An articulator’s set-up of the plaster
models is necessary as far for the case’s study as for the prosthetic realisation and

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (R. Esclassan).

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doi: 10.1016/S1762-5661(03)00011-4
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 3

information’s transmission to the technician. Considering the gaptoothed situation, a

Occlusion; different reference is to be chosen : dental reference : the maximal intercuspidian
Tooth placement; occlusion (MOI) or articular : the centric relation. Different materials can be used. Choice
Tooth choice; of impression’s techniques is important, particularly for the realisation of mixed prosthe-
Polymérisation sis. Tooth choice and tooth placement are important stages for the future esthetic
integration of the RPD. Patients wishes must be considered and also remaining teeth and
dentogenics, described by Frush and Fisher. It is also possible to make up the resin and
porcelaine teeth. Techniques are described in this article. Tooth placement will be
facilitated by the pre and pro-prosthetic preparations intra and inter arch, which will
restore satisfaying compensation curves. Polymerisation and finition are finally important
laboratory’s stages which must not be neglected. Resin properties are briefly reminded.
The final purpose is to obtain RPD that combines esthetic in visible parts and prophylaxis
in posterior areas.
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Introduction Occlusion et prothèse adjointe partielle

Lorsque l’ensemble des structures d’appui des pro-
La réalisation de prothèses adjointes partielles thèses partielles adjointes (PAP)est correctement
(PAP) d’usage obéit à un certain nombre de règles préparé, l’objectif prioritaire est la construction de
qui prennent notamment en compte les données la prothèse dans le contexte occlusal défini dans le
cliniques, les souhaits des patients et la transmis- plan de traitement.32
sion des informations entre le praticien et le pro- Un enregistrement fiable des rapports maxillo-
thésiste de laboratoire. Lors de l’élaboration du mandibulaires pour transférer les moulages au la-
plan de traitement, le praticien doit envisager les boratoire permet de majorer la précision des cons-
différentes étapes : observation clinique, étapes de tructions pour ensuite minimiser leur temps
préparation préprothétiques, réalisation des pro- d’ajustage clinique.37
thèses, intégration et maintenance.19,43 L’occlusion en PAP amène le praticien à se poser
Aux stades concernant l’occlusion, le choix et le un certain nombre de questions dans le cadre de sa
montage des dents, la collaboration entre le prati- réflexion clinique :
cien, le prothésiste et le patient doit être optimale, • Quand et comment utiliser l’articulateur ?
afin de pouvoir garantir à ce dernier la meilleure • Quelle position mandibulaire enregistrer en
intégration biofonctionnelle et esthétique des pro- fonction de l’édentement ?
thèses adjointes. • Quel support d’enregistrement utiliser ?
• Quel type d’empreinte réaliser ?
En ce qui concerne l’occlusion, nous détaillerons • Quel concept occlusal choisir ?
au cours de cet article le rôle de l’articulateur,
aussi bien pour la réalisation de prothèses adjointes Quand et comment pratiquer l’articulateur
seules que de prothèses combinées, ainsi que son en PAP ?25,40
importance dans le cadre de la transmission des
données au laboratoire.43 Nous aborderons les mé- Les articulateurs sont des instruments destinés à
thodes et les moyens pour enregistrer l’occlusion simuler, avec plus ou moins de précision, les rap-
de la manière la plus précise possible en fonction de ports d’occlusion et de désocclusion. De nombreux
l’édentement du patient. auteurs ont décrit leur intérêt, leurs avantages et
leurs inconvénients en PAP.
Nous envisagerons ensuite successivement les
P.H. Dupas18 définit ainsi l’articulateur : « l’arti-
différents matériaux préconisés pour le choix des
culateur est un appareillage qui permet la repro-
dents en prothèse adjointe et/ou combinée, les
duction mécanique plus ou moins précise, en fonc-
possibilités offertes de maquiller efficacement les
tion de sa programmation, de la cinématique
dents, et améliorer ainsi l’esthétique et les diffé-
mandibulaire du patient. Il se compose de deux
rentes règles de montage des dents antérieures et
branches : supérieure et inférieure. La première
postérieures.
représente la partie moyenne de la face, la seconde
Enfin, nous terminerons par des rappels concer- l’étage inférieur mandibulaire. Il est conçu selon un
nant la nature des résines employées en prothèse plan de référence : le plan axio-orbitaire. Celui-ci
partielle adjointe, les grands principes de la poly- passe par les deux émergences de l’axe charnière
mérisation et des finitions des prothèses. et par un des deux points sous-orbitaires ».
4 R. Esclassan et al.

Pour J.D. Orthlieb et al.,33 « l’articulateur pro-

grammé à partir d’informations enregistrées sur le
patient permet de mieux intégrer ou de transfor-
mer la morphologie dentaire pour l’harmoniser
avec les déterminants de l’occlusion non modifia-
bles par l’odontologiste. Il aide également à opti-
miser les fonctions occlusales : éviter les déviations
(centrage), créer une hauteur cuspidienne maxi-
male (calage) et permettre une désocclusion mini-
male (guidage) ».
En PAP, selon J. Schittly,40 la spécificité de l’uti-
lisation d’un articulateur réside dans la difficulté
des manipulations et des stratégies d’élaboration
prothétique liées aux édentements sectoriels de
moyenne ou grande étendue.
Ainsi, au stade de l’étude du cas et de l’analyse Figure 1 Patient partiellement édenté dont les incisives mandi-
occlusale, l’objectif pour le praticien est de com- bulaires viennent s’indenter au niveau de la crête incisive maxil-
laire.
pléter l’examen clinique de l’occlusion pour abou-
tir au diagnostic concernant cinq critères à analyser
systématiquement : dimension verticale, occlusion la perte de calage en OIM et l’instabilité parodon-
d’intercuspidie maximale (OIM)-occlusion en rela- tale des secteurs antérieurs peuvent contribuer à
tion centrée (ORC), propulsion, diduction et cour- altérer la DVO (Fig. 1).
bes fonctionnelles.
L’articulateur permet également de différer La perturbation des courbes fonctionnelles, liée
dans le temps l’étude de l’occlusion du patient. le plus fréquemment à l’égression d’une dent ou
Cette analyse a posteriori sans la présence du pa- d’un groupe de dents, entraîne deux types de diffi-
tient se fait en toute objectivité. Le praticien réa- cultés (Fig. 2) :
lisant cette étude au calme, seul ou en groupe peut • des prématurités en relation centrée (RC) qui
se concentrer davantage sur son travail. L’articula- provoquent une différence importante de di-
teur peut être manipulé tout le temps de l’analyse mension verticale entre l’ORC et l’OIM et ren-
occlusale et rester indéfiniment dans une position dent aléatoire l’enregistrement de la RC ;
définie au préalable par le praticien.17 • des égressions importantes ou des hyperplasies
Il autorise une étude prospective fiable grâce de crêtes ménageant un espace trop réduit
aux possibilités qu’il offre de faire des maquettes pour mettre en place un support d’enregistre-
de prothèses fixées et des montages directeurs de ment tel qu’une maquette d’occlusion.
dents prothétiques.
Au stade de la réalisation des prothèses, l’arti-
culateur est utilisé en clinique, lors et à l’issue des
divers enregistrements, lors des séquences d’es-
sayage et au laboratoire pour la réalisation des
différentes pièces prothétiques fixées et amovi-
bles.40

Réflexions cliniques autour de la PAP

et de l’occlusion

Difficultés liées aux édentements sectoriels37

En présence d’édentements intercalaires anciens,
la dimension verticale d’occlusion (DVO) et les
courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont très
souvent perturbées. L’évaluation de la DVO peut
présenter des difficultés en raison d’abrasions im-
portantes : existe-t-il une diminution de la DVO ou
bien y a-t-il eu égression des dents pour compenser
la perte de hauteur progressive des couronnes cli-
niques ? Les versions mésiales des dents cuspidées, Figure 2 Perturbations des courbes fonctionnelles.
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 5

Face à une perte de calage entre les dents natu-

relles, le praticien doit réévaluer la DVO et contrô-
ler sa bonne tolérance grâce aux prothèses transi-
toires.

Quelle position mandibulaire enregistrer ?37

Deux situations sont à considérer :
• position à référence dentaire : l’OIM ;
• position à référence articulaire : la relation
centrée (RC).
Lorsque le choix se pose entre l’OIM et la RC, une
règle simple s’applique :27 si l’OIM est utilisable
comme référence, elle doit être utilisée ; dans le
cas contraire, la RC est la seule solution possible.
En présence d’un nombre suffisant de dents,
l’enregistrement de l’occlusion s’effectue bouche Figure 3 Cire d’enregistrement de relation centrée (RC). La cire
ne doit pas être perforée afin d’assurer l’absence de contacts
fermée avec les dents présentant un maximum de
dentaires lors de l’enregistrement de la RC.
contacts occlusaux. Il s’agit d’un enregistrement
essentiellement statique. Support de cire aménagé (Fig. 3)
Selon M. Laurent et al.,27 on définit par OIM Il s’agit d’un support à appui exclusivement dento-
thérapeutique optimale, le concept qui représente parodontal.
le modèle de construction artificielle, véritable Les étapes cliniques de réalisation sont décrites
aboutissement des traitements prothétiques ou or- par de nombreux auteurs dans la littérature.15,41
thodontiques. Ce concept préfigure la restitution Ce type de support permet notamment d’effec-
optimale (en s’approchant du modèle théorique) tuer un enregistrement de la RC avec une très
des fonctions occlusales (centrage et calage) adap- faible ouverture buccale, autorisant ainsi un mon-
tées aux structures dentosquelettiques particuliè- tage du moulage maxillaire à partir d’un axe char-
res du patient. nière, approché avec une précision acceptable.1
En revanche, en l’absence de tout contact entre – Maquette d’occlusion.
dents antagonistes, un enregistrement de la situa- La maquette d’occlusion prend appui sur les
tion donnée par les articulations temporomandibu- surfaces muco-osseuses et exploite les possibilités
laires (ATM) est réalisé : on parle d’enregistrement de stabilisation offertes par les dents restantes.37
de la relation articulaire de référence ou relation Caractéristiques
centrée. Les maquettes d’occlusion préfigurent en forme
Cet enregistrement peut être statique mais sur- et en volume la future restauration prothétique
tout cinétique, ce qui élargit le choix d’un simula- amovible.35
teur de mouvements mandibulaires pouvant faire Elles permettent :
intervenir des enregistrements extraoraux comme • la stabilisation du moulage maxillaire sur la
fourchette de l’arc facial (Fig. 4) ;
l’axiographie.
• l’enregistrement des rapports intermaxillaires
dans les trois plans de l’espace ;
Quel type de support d’enregistrement utiliser ?
Historiquement, le premier enregistrement inter-
maxillaire à l’aide de pâte thermoplastique a été
décrit en 1756, par Philippe Pfaff, dentiste de
Frédéric Le Grand de Prusse.
Christensen fut le premier à employer le terme
d’enregistrement en 1905. C’est en 1929 que Ha-
nau introduisit la notion d’égalité de pression lors
de l’enregistrement.20
Pour enregistrer les rapports maxillomandibulai-
res, deux types de support sont classiquement uti-
lisés : le support de cire dure aménagé et la ma-
quette d’occlusion.
Tous deux doivent répondre à des impératifs de
résistance mécanique, de rigidité et de stabilité sur Figure 4 Mise en articulateur des modèles : montage du modèle
leur surface d’appui.20 maxillaire grâce à la maquette d’occlusion.
6 R. Esclassan et al.

Figure 6 Maquette d’occlusion en bouche : le volume des bour-

Figure 5 Maquette d’occlusion en résine avec bourrelets en cire
relets préfigure en bouche le volume des dents absentes.
Moyco Hard®.

• d’établir le plan d’orientation prothétique ; Quand utiliser un support de cire

• de préfigurer le volume des structures de sou- ou une maquette d’occlusion ?
tien des éléments de la cavité buccale et d’en- La conséquence principale de l’édentation est la
registrer différents repères (soutien de la lèvre création de déséquilibres biomécaniques des arca-
et des joues, orientation des dents, position de des dentaires, prises isolément et lors de leur rela-
la ligne du sourire, axe médian) ; tion occlusale.
• de servir de plan de montage des dents prothé- L’examen clinique permet d’évaluer ces désé-
tiques au laboratoire. quilibres et de déterminer ainsi les techniques de
Les maquettes d’occlusion sont constituées mise en place des moulages sur simulateur.
d’une base et d’un bourrelet (Fig. 5).
Le support de cire est utilisé uniquement lors des
– Base.
enregistrements maxillomandibulaires, alors que la
Elle est réalisée dans un matériau lui conférant
maquette d’occlusion peut servir également lors du
rigidité et résistance mécanique lors des différen-
montage du moulage maxillaire.40
tes manipulations : résine ou « plaque base » ar-
mées d‘un fil de renfort. Plusieurs situations cliniques peuvent alors être
Les limites vestibulaires sont tracées environ à envisagées selon la stabilité ou non de l’OIM et de la
1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm DVO.
des freins. La limite palatine passe par une ligne
joignant la face distale des deuxièmes molaires et La DVO est définie et l’OIM est stable37
passant à 2 mm en avant des fossettes palatines. La Il s’agit du cas le plus favorable et le plus simple à
limite linguale respecte le frein de la langue et traiter cliniquement. Lorsque les deux moulages en
passe à 2 mm en deçà de la ligne mylohyoïdienne. plâtre sont stabilisés en OIM, grâce à l’existence
– Bourrelets37. d’un polygone occlusal de sustentation, la relation
Ils sont classiquement réalisés en stens ou en cire centrée est enregistrée avec un support de cire
dure (Moyco Hard®). Leur hauteur est supérieure aménagé.15
d’environ 1 mm à celle de la surface occlusale de la Le choix du montage des moulages en OIM ne
dent la plus haute de l’arcade. Leur largeur corres- peut être effectué que si le patient répond aux
pond à celle des tables occlusales des dents qu’ils critères d’une OIM stable assurant guidage, cen-
remplacent. Leur limite postérieure se situe en trage et calage.32
regard de la face distale de la deuxième molaire Un risque d’erreur survient lorsque l’enregistre-
(Fig. 6). ment de l’OIM est fait selon la technique de la cire
Leur axe médian suit l’axe de crête à la mandi- percée, ou à l’aide de silicone. L’interposition de
bule. Au maxillaire, pour compenser la résorption matériau crée un dérapage lié en grande partie à la
centripète, ils sont vestibulés de 2 à 3 mm. proprioception et à un phénomène de « rebond » du
Avant la phase clinique d’enregistrement, il est matériau, susceptible de fausser complètement la
possible de stabiliser la (ou les) maquette(s) d’oc- mise en place correcte du moulage mandibulaire.37
clusion grâce à de la pâte à l’oxyde de zinc Eugénol – Protocole d’enregistrement.
sur le (ou les) modèle(s) préalablement isolé(s) Une préindentation des cuspides d’appui du
(immersion dans de l’eau savonneuse). moulage maxillaire est faite dans la cire Moyco®. La
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 7

cire est durcie à l’eau froide. La flamme de la rence entre moulages est à éliminer, ainsi que tout
torche ou l’eau à 52 °C réchauffent la surface utile contact entre cire et tissus mous.
du support. La cire est adaptée en bouche sur les Le pointeau incisif de l’articulateur est réglé en
cuspides d’appui des dents maxillaires grâce aux fonction de l’épaisseur de la cire (+2 à +4 mm). Du
préindentations, par une légère pression digitale. plâtre à prise rapide (Snow White® de Kerr) permet
La séquence d’enregistrement de la RC peut la solidarisation du moulage mandibulaire et de la
alors commencer. Dans la littérature, des manipu- branche inférieure de l’articulateur.
lations variées ont été proposées par différents Le montage est vérifié grâce à un second enre-
auteurs. D. Brocard9 décrit deux formes d’enregis- gistrement, réalisé à la même dimension verticale.
trement, unimanuelle et bimanuelle, donnant tou- Les deux moulages sont repositionnés sur l’articu-
tes deux de bons résultats à la condition que soient lateur sans engrènement de la double base maxil-
respectées certaines règles fondamentales. laire.
• installation du patient dans une position La double base solidaire de la branche supérieure
confortable : de l’articulateur est rabattue sur la base du mou-
C ambiance calme, sans bruit ni agitation ; lage.
C le patient est positionné confortablement, Le repositionnement exact de cette double base
assis ou allongé et la tête bien calée ; confirme ou infirme l’exactitude du premier enre-
• entraînement du patient sans interposition de gistrement. En cas d’erreur, une nouvelle séquence
matériau entre les arcades : est réalisée afin de valider l’un ou l’autre des
C effectuer des mouvements de rotation man- précédents enregistrements.
dibulaire rapides et de faible amplitude ; – Précautions, erreurs à éviter.
C manipuler la mandibule a minima, de façon Plusieurs points sont source d’erreur car « opé-
verticale, en évitant de la pousser vers l’ar- rateur-dépendant ». Il faut donc que :
rière ; • lors des enregistrements, la partie médiane
C utiliser une butée antérieure en résine si le renforcée de la cire soit parfaitement rigide ;
patient n’arrive pas à réaliser ces mouve- • l’abaissement mandibulaire soit faible afin de
ments. Cette butée contribue à obtenir plus rendre négligeable l’erreur résultant de la lo-
rapidement la décontraction des muscles calisation de l’axe charnière ;
masticateurs ; • les indentations sur le support d’enregistre-
• mise en évidence des contacts prématurés, en ment soient peu profondes et bien réparties
demandant au patient où il perçoit des pour assurer sans ambiguïté le repositionne-
contacts ; ment des moulages ;
• vérification visuelle de ces contacts avec un • la cire ne soit pas perforée.
papier marqueur ;
• répéter plusieurs fois cette manipulation avant La DVO est définie et l’OIM est instable
d’interposer le support d’enregistrement ; Si le polygone de sustentation occlusal est réduit
• le pouce et l’index gauches sont alors placés (OIM seulement définie par un ou deux couples de
sur les canines maxillaires. Ils maintiennent la dents en occlusion), l’utilisation d’une ou de deux
cire en place. Le pouce droit écarte la lèvre maquettes est nécessaire pour l’enregistrement de
inférieure, sans pression, pour permettre un la RC.
accès visuel, l’index droit étant sous le men- – Une seule maquette est nécessaire.
ton. On manipule doucement la mandibule de Les bourrelets sont préalablement réchauffés
haut en bas. dans un bain thermostaté.
Aucune contrainte ne doit être exercée vers l’ar- Une inocclusion de 1 mm entre les bourrelets de
rière. Quand la rotation pure de la mandibule est la maquette et les dents antagonistes est réalisée.
obtenue, les cuspides mandibulaires marquent de Une épaisseur de feuille Aluwax® est déposée sur
faibles indentations dans la cire réchauffée. Afin de les bourrelets puis réchauffée. La maquette remise
parfaire celles-ci, il est utile de recommencer les en bouche, la RC est enregistrée comme précédem-
enregistrements dans le même ordre en ajoutant de ment, en maintenant la maquette sur sa surface
la cire Aluwax® ou du Temp-Bond® côté mandibu- d’appui avec la pulpe des doigts.
laire. L’enregistrement est vérifié une deuxième – Deux maquettes sont nécessaires.
fois en situation clinique, et en affrontant les deux Il est préférable de commencer à régler la ma-
moulages. quette ayant le plus de dents antagonistes. Les
– Montage en articulateur37,40. maquettes doivent être stables pendant l’enregis-
La cire est interposée entre le moulage maxil- trement. Des crochets peuvent aussi être ajoutés
laire et le moulage mandibulaire. Toute interfé- pour améliorer la stabilisation.
8 R. Esclassan et al.

La RC est enregistrée avant tout contact entre Séquences de montage en articulateur

les dents du patient. L’enregistrement effectué, des moulages40
les encoches ou les plots des bourrelets visibles
dans l’Aluwax® appliquée sur le bourrelet antago- Au stade de l’étude du cas
niste permettent un repositionnement précis des
deux moulages. Montage du moulage maxillaire
Le montage du moulage maxillaire sur l’articula-
La DVO n’est pas définie ou erronée, les courbes teur précède tout enregistrement des rapports
fonctionnelles sont à reconstruire maxillomandibulaires.
Il s’agit du cas le plus complexe. Deux maquettes Dans le cas d’un patient partiellement édenté, le
sont impérativement nécessaires. Les bourrelets de positionnement du moulage sur la fourchette de
la maquette maxillaire sont réglés d’après le plan l’arc facial peut entraîner quelques variantes de
de Camper (point sous-nasal tragus) grâce à une manipulations, en fonction de la morphologie des
règle de Fox. arcades, avec recours ou non à une maquette d’oc-
Lorsque les dents naturelles égressées créent des clusion :
interférences avec la plaque de Fox, le bourrelet • la répartition des dents sur l’arcade des dents
est taillé de façon homothétique dans le sens ver- restantes forme un polygone suffisamment
tical. Des rainures ou des plots de stabilisation sont étendu pour placer le moulage de façon stable
gravés sur les bourrelets maxillaires. Ceux-ci sont et reproductible dans les indentations mar-
ensuite isolés avec de la vaseline afin d’éviter quées dans la cire Moyco® recouvrant le four-
l’adhérence avec les bourrelets mandibulaires. chette. Dans ces conditions, la manipulation
La recherche de la DVO s’effectue selon les est identique à celle pratiquée pour une arcade
mêmes modalités que celles préconisées en pro- complète ;
thèse totale amovible. La présence de dents peut • l’instabilité du moulage sur un plan horizontal
donner quelques informations complémentaires, rend nécessaire le recours à une maquette
mais en tenant compte toutefois de leur situation d’occlusion répondant aux critères de réalisa-
souvent erronée sur l’arcade (dents versées ou tion précédemment décrits :
égressées). C rigidité, résistance mécanique : utilisation
La technique d’enregistrement est la même que de plaque base ou de résine pour la base et
celle décrite précédemment, avec comme diffi- de cire dure ou de stent pour les bourrelets ;
culté supplémentaire le maintien des maquettes C stabilité en bouche et sur le moulage.
sur leur surface d’appui.12 Les bourrelets, parallèles au plan de Camper,
– Précautions, erreurs à éviter. sont placés légèrement plus haut que la dent la plus
Avant de transmettre les données du montage de haute de l’arcade. À ce stade, deux façons de
la relation intermaxillaire au laboratoire, il est procéder sont proposées :
impératif d’observer minutieusement les moulages • les bourrelets sont collés sur la surface de la
devant être montés sur articulateur. fourchette avec de la cire collante ou de la
Les maquettes peuvent également être source pâte de Kerr verte ;
d’erreur. Il peut en effet exister une interférence • des sillons de stabilisation sont gravés sur les
entre les bases (zone recouvrant trigone et tubéro- bourrelets et l’ensemble moulage-maquette
sité). Celles-ci doivent être correctement stabili- est positionné dans la cire Moyco® recouvrant
sées sur le moulage pour assurer une coaptation et la fourchette.
une stabilisation correctes en bouche sur les bases Cette situation doit être reproductible clinique-
muqueuses lors de l’enregistrement. ment et ne présenter aucun signe d’instabilité. La
Des maquettes instables ou déformées par des mise en place de l’arc facial peut alors s’effectuer
réglages répétés à la flamme sont susceptibles de façon conventionnelle.
d’engendrer une erreur d’enregistrement. Les
bourrelets doivent être correctement placés et so- Montage du modèle mandibulaire
lidement fixés à la base pour permettre leur affron- Le montage du moulage mandibulaire s’effectue
tement. Il est donc préconisé d’utiliser des bains grâce à l’enregistrement des rapports maxilloman-
thermostatés à la température de ramollissement dibulaires.
de la cire ou du stent. La très grande diversité des situations cliniques
Enfin, les indentations effectuées dans les bour- pour des patients partiellement édentés rend diffi-
relets doivent être peu profondes et réparties, pour cile toute systématisation. Au stade de l’étude du
éviter des pressions trop importantes et un reposi- cas, l’enregistrement de l’occlusion doit rester ex-
tionnement erroné des moulages en articulateur. ceptionnel, et n’intéresser que les cas pour les-
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 9

quels ORC et OIM sont confondues, ou bien les cas

de dysfonctionnements de l’appareil manducateur
(DAM) rendant impossible la manipulation de la
mandibule en relation centrée.
Dans tous les autres cas, c’est la relation centrée
qui doit être enregistrée, avec interposition d’un
support d’enregistrement : plaque de cire préfor-
mée ou maquette d’occlusion.

Au stade de l’élaboration prothétique

Le traitement des édentements sectoriels associe
fréquemment prothèse fixée et prothèse amovible.
L’étendue des restaurations et le nombre impor-
tant d’actes de spécialités différentes imposent Figure 7 Montage en articulateur des modèles, stabilisés par
d’emblée une démarche thérapeutique logique. En des maquettes d’occlusion.
effet, la difficulté de ce type de prothèse réside
dans l’organisation des séquences cliniques et de
laboratoire, et nécessite donc une bonne coordina-
tion ainsi qu’une étroite collaboration entre le pra-
ticien et le (ou les) différent(s) prothésiste(s).13

Réalisation des prothèses fixées : enregistrement

des rapports maxillomandibulaires
Pour servir de référence, les prothèses transitoires
et les montages directeurs jouent un rôle impor-
tant.19,28
La difficulté est plus importante lorsque l’enre-
gistrement des rapports maxillomandibulaires né-
cessite l’utilisation d’une, voire de deux maquettes
d’occlusion ou de tout autre support prenant appui Figure 8 Réalisation de la prothèse fixée avec attachements.
sur les crêtes.
Le montage du moulage maxillaire s’effectue Les moulages issus d’une empreinte des prothè-
selon les modalités précédemment définies, avec ses provisoires, ainsi que le (ou les) montage(s)
ou sans maquette, pour assurer la stabilisation sur directeur(s) constituent les éléments de référence.
la fourchette de l’arc facial.
Afin de limiter le nombre de séances cliniques et Réalisation des prothèses amovibles
diminuer les risques d’erreur, plusieurs techniques Lorsque l’ensemble des structures d’appui des pro-
ont été décrites dans la littérature, permettant de thèses amovibles partielles a été correctement pré-
fixer les rapports entre maxillaire et mandibule à la paré, l’objectif prioritaire est la construction de la
dimension verticale correcte.4,21,40 prothèse dans le contexte occlusal défini dans le
Leur principe commun est d’enregistrer la rela- plan de traitement avec un maximum de préci-
tion centrée à la dimension verticale correcte, sion.38
prothèses transitoires fixées en place, à l’aide Les difficultés qui peuvent apparaître sont liées
d’une maquette d’occlusion ou bien d’une réplique le plus souvent à une maîtrise insuffisante de la
de montage directeur en résine. DVO, du comportement des tissus de soutien et des
L’empreinte destinée à la prothèse fixée est techniques d’enregistrement. Il est donc indispen-
ensuite prise avec le support d’enregistrement sable :
amovible en place. Le moulage de travail peut ainsi • de déterminer, de valider et d’enregistrer une
être affronté à son antagoniste sans problème pour DVO correcte ;
le transfert sur l’articulateur. Le support d’enregis- • de prendre une empreinte tenant compte du
trement peut ensuite être utilisé pour enregistrer comportement des structures d’appui.
les déterminants de l’occlusion (propulsion, latéra- Empreinte et occlusion sont étroitement liées et
lité, axiographie...)39 (Fig. 7, 8). interdépendantes.2
Ainsi, la pose des attachements et la réalisation Le nombre et la situation des dents restantes
des fraisages peuvent s’effectuer avec précision sur permettent de déterminer si le patient perçoit une
articulateur et sur paralléliseur. prédominance de proprioception desmodontale ou
10 R. Esclassan et al.

Figure 9 Empreinte anatomofonctionnelle sous contrôle de Figure 10 Dents en porcelaine pour prothèse adjointe (docu-
l’occlusion. Ce type d’empreinte est parfaitement indiqué dans ment Ivoclar) (A, B).
le cas d’un édentement bilatéral terminal (classe I de Kennedy-
Applegate) (A, B). Matériaux
une prédominance d’extéroception fibromu-
queuse. Dents en porcelaine (Fig. 10)
En présence d’une prédominance de l’extéro- Leurs qualités sont indéniables en ce qui concerne
ception, l’empreinte doit être anatomofonction- l’esthétique, leur état de surface lisse et de très
nelle pour enregistrer la situation des tissus fibro- faible porosité, leur dureté de surface et leur résis-
muqueux et des insertions périphériques dans des tance à l’abrasion. Elles sont donc indiquées pour
conditions de pression, de tension et de contraintes maintenir les rapports occlusaux et participer ainsi
proches de celles qu’ils supporteront lors des diffé- à la pérennité de l’équilibre occlusal.
rentes fonctions et lors de l’utilisation des maquet- Lorsque le manque d’espace prothétique dans le
tes d’occlusion4 (Fig. 9). sens vertical impose des retouches trop importan-
Une empreinte anatomofonctionnelle des surfa- tes du talon des dents par meulage, une fracture de
ces d’appui permet d’enregistrer et de reproduire la porcelaine est à craindre. La résine est alors
sur le modèle de travail l’état de surface et la préférée, malgré ses moins bonnes qualités esthé-
forme qui seront adoptés par ces structures d’appui tiques et mécaniques dans le temps.29
durant les enregistrements occlusaux, assurant
ainsi de façon précise leur transfert au labora- Dents en composite ou en résine (Fig. 11)
toire.2 Elles sont indiquées lorsque l’espace prothétique
est insuffisant pour monter des dents en porce-
laine, lorsque les secteurs édentés présentent des
Choix des dents prothétiques crêtes flottantes non opérables chirurgicalement,
lorsque le patient est atteint de la maladie de
Seuls les matériaux et les dimensions des dents Parkinson ou lorsqu’il s’agit d’un édentement inter-
prothétiques concernent l’occlusion. calaire de très faible étendue (une ou deux dents).
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 11

Figure 13 Critères de choix des dents antérieures : différentes

formes disponibles (document Ivoclar)

maxillaire enregistré et le montage des dents anté-

rieures lorsqu’il s’agit de contreplaques.
Figure 11 Dents en résine pour prothèse adjointe (document Derrien et Jardel ont montré dans un article
Ivoclar).
récent16 qu’une prothèse amovible avec châssis
Dents métalliques massives ou contre-plaques métallique peut maintenir une DVO thérapeutique
(Fig. 12) stable, créer un guidage antérieur fonctionnel et
Coulées en même temps que le châssis, elles trou- protéger les incisives restantes, par l’utilisation de
vent leur indication en présence d’un espace pro- surfaces occlusales coulées ou overlays.
thétique faible (supracclusie incisive, infragnathie
molaire). Leur élaboration nécessite un prémon- Dimensions
tage pour valider cliniquement le rapport inter-
Que ce soit pour une selle encastrée ou pour une
selle en extension, le choix se fait en fonction du
volume disponible (hauteur, largeur vestibulolin-
guale et distance mésiodistale), de la morphologie
et de la situation des dents antagonistes. Dans les
cas d’édentements de très grande étendue, une
réduction des tables occlusales est indiquée dans le
sens vestibulolingual, sans toutefois affecter le rôle
de calage en OIM.
Pour une selle en extension, la distance mésio-
distale disponible pour le montage est limitée pos-
térieurement par la partie antérieure de la tubéro-
sité au maxillaire et du trigone à la mandibule.
En ce qui concerne la forme et la dimension des
dents, les six dents antérieures sont choisies en
premier.
En l’absence de documents préextractionnels
valables (portrait photo, modèles), il est possible,
au stade initial de l’observation clinique, en fonc-
tion de la forme du visage, de choisir la forme de
l’incisive centrale (règles de Williams).
Des dents correspondant aux trois grands types
de visage (carré, triangulaire, ovoïde) (Fig. 13) et à
leurs intermédiaires existent dans le commerce. En
revanche, la dimension des dents (Fig. 14) n’est
choisie qu’après réglage du bourrelet de la ma-
quette d’occlusion maxillaire et montage des mo-
dèles en articulateur.
Le bourrelet est réglé selon les règles de mon-
tage classique de la prothèse adjointe complète :
parallèle au plan de Camper et à la ligne bipupil-
Figure 12A Dents contre-plaques : la plaque du châssis se
prolonge pour constituer les faces palatines des dents prothéti- laire. Il assure par sa forme, son orientation et sa
ques. 12B Dent massive sur châssis de prothèse partielle ad- longueur, un soutien naturel à la lèvre supérieure
jointe coulée, afin de rétablir un contact occlusal postérieur. ainsi qu’un léger contact avec la lèvre inférieure
12 R. Esclassan et al.

Figure 14 Carte de forme (document Ivoclar). Exemple de

forme ovale.

Figure 16 Édentement antérieur de petite étendue (A). Pro-

thèse adjointe partielle en bouche avec une bonne intégration
au niveau des bords libres et de la teinte (B).

• L = un quart de la largeur du nez (indice de

Lee) ;
• L = un quatorzième de la distance bizygomati-
que (pour les hommes).
Ces indices peuvent être utiles, mais il n’en
Figure 15 Réglage du bourrelet antérieur : positionnement du demeure pas moins que l’expérience du praticien,
bord libre et du point interincisif. son sens esthétique et les souhaits du patient sont
lors de la prononciation de certains phonèmes tels les principales « clefs » d’une bonne intégration
que « FE » et « VE » (Fig. 15). esthétique pour les dents antérieures.
Le point interincisif tracé selon le plan sagittal Le choix de dents pluricuspidées se fait secondai-
médian, le bourrelet préfigure la situation des fa- rement par mesure de l’espace prothétique dispo-
ces vestibulaires et des bords libres des futures nible :29
dents prothétiques antérieures. • dans le sens mésiodistal, entre la face distale
Après enregistrement des rapports interarcades de la canine et la potence située sur la face
et montage des modèles sur articulateur, le bour- mésiale de la dent bordant l’édentement. Le
relet permet de connaître la hauteur et la largeur manque d’espace peut conduire à monter une
de l’espace prothétique réellement disponible. dent en moins (montage hétéronombre) ou à
L’utilisation d’indices biométriques est égale- monter une prémolaire à la place d’une mo-
ment possible. Une étude statistique menée par laire (montage hétérotopique) ;
Benbelaïd et Postaire5 souligne le caractère statis- • dans le sens vertical, entre la face occlusale
tiquement significatif de certains de ces indices des dents antagonistes et la rétention du châs-
exprimés en centimètres. Par exemple, pour la sis. Le manque d’espace et la nécessité de
largeur de l’incisive centrale : monter des prémolaires de hauteur coronaire
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 13

suffisante, en harmonie avec les dents du

groupe incisivocanin, peuvent imposer le choix
de dents postérieures en résine.

Considérations esthétiques en PAP

En PAP, de nombreux facteurs sont à prendre en

considération afin d’envisager cette forme de réha-
bilitation dans un souci d’esthétique. Ainsi, lorsque
la réhabilitation intéresse le sourire et les dents
antérieures, il faut prendre en compte (Fig. 16) :
• le choix des dents ;
• leur forme ;
• leur dimension ;
• leur teinte ;
• la position et la finition de la fausse gencive.
Une prothèse intégrée par le patient « est une
prothèse qui s’oublie ».7 L’objectif du praticien est
donc de rechercher une parfaite intégration bio-
fonctionnelle, occlusale et esthétique de la pro-
thèse partielle.
Le choix des dents repose trop souvent sur un
simple « compromis » standard à travers les réfé-
rences d’un teintier parfois incomplet. Or les dents
vieillissent en même temps que les patients et il est
donc important d’effectuer le choix des dents en
fonction des critères de la dentogénique, histori-
quement décrits par Frush et Fisher,24 qui pre-
naient en compte le sexe, la personnalité et l’âge
du patient (facteur SPA).
Ainsi, il est admis que le choix des dents sur la
simple base d’un compromis acceptable avec un
teintier peut donner des résultats esthétiques insa-
tisfaisants. De surcroît, les teintiers font référence
à la dentition d’un adulte jeune et s’éloignent donc
des réalités physiologiques liées au vieillissement
(Fig. 17).
M.V. Berteretche, O. Hüe et al.7,26 proposent
ainsi une méthode de maquillage des dents prothé-
tiques en résine et en porcelaine.

Dents en résine

Choix des dents antérieures

Il faut tenir compte de la dimension et de la forme
des dents restantes.

Choix de la couleur Figure 17 Dents prothétiques résines « standard » et mêmes

dents maquillées (A, B, C). Noter la qualité du maquillage de
La couleur choisie est la plus proche de celle des
surface (documents Ivoclar).
dents restantes. Elle est choisie sur le teintier
(Chromascop®, Ivoclar) (Fig. 18) et sert de couleur
de base pour les caractérisations.

Informations et schémas complémentaires teinte sont directement influencées par ces para-
Le prothésiste doit connaître le sexe et l’âge du mètres. Des documents photographiques du patient
patient, car les caractérisations de forme et de lorsqu’il était denté sont également fort utiles.
14 R. Esclassan et al.

Figure 18 Teintier Chromascop® (Ivoclar vivadent).

Le maquillage des dents résine peut ainsi s’effec-

tuer en plusieurs étapes :
• caractérisation de la morphologie des dents
(collets, bords libres, pointes canines) par
soustraction (irrégularités de surface, dépres-
sions, fissures et addition, collets creusés afin
d’être colorés...) ou par addition (adjonction
de résine) ;
• apport de colorants ;
• traitement de surface afin d’assurer une
liaison entre les dents artificielles et le ma-
quillant ;
• application du maquillant (Fig. 19) ;
• prépolymérisation afin de fixer le maquillant ; Figure 20 Polissage et finition des dents résines (A, B).
• photopolymérisation ;
• élévation de température pour améliorer les élevée, résistance à l’abrasion supérieure à celle
qualités mécaniques du matériau et sa durée de l’émail. En revanche, elles possèdent une faible
de vie ; résistance à la flexion et à la fracture. En bouche,
• polissage, finition (Fig. 20). elles ont une stabilité dimensionnelle très supé-
Le résultat final garantit une intégration esthé- rieure à celle des dents en résine.
tique de qualité pour le patient et l’aide à oublier En prothèse adjointe en général et en prothèse
les inconvénients liés à l’amovibilité des PAP adjointe complète en particulier, elles sont très
(Fig. 21). intéressantes car elles permettent d’assurer le
maintien de la DVO et la stabilité de l’occlusion, en
Dents en porcelaine26 raison de leur résistance à l’abrasion.
Les dents en résine occupent aujourd’hui 98 % du Le maquillage des dents en porcelaine classique-
marché des dents commercialisées, mais les dents ment décrit associe un maquillage superficiel à un
en porcelaine ont été les premières à être fabri- remodelage par soustraction.
quées industriellement.
Les dents en porcelaine possèdent des qualités Caractérisation des dents porcelaine
mécaniques supérieures à celles en résine : dureté Vivoperl PE (Ivoclar)

Cette caractérisation se déroule en cinq temps :

• modification des formes de la dent (Fig. 22) par
soustraction à l’aide d’instruments rotatifs
adaptés ;
• traitement des états de surface, afin d’optimi-
ser la liaison entre la dent et les colorants. La
dent est ensuite nettoyée à la vapeur ;
• maquillage proprement dit à l’aide de ma-
quillants spécifiques dont la gamme s‘étend du
translucide au noir. Les colorants sont placés
Figure 19 Application du maquillant de surface (document Ivo- spécifiquement dans les régions que l’on sou-
clar). haite maquiller (Fig. 23). Ils sont ensuite fixés
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 15

Figure 23 Application au pinceau du maquillant de surface

permettant de simuler par exemple une fêlure.

dent est alors placée dans un four à une tem-

pérature de 940 °C ;
• le polissage mécanique. Cette étape n’est pas
obligatoire mais a un rôle important si les
modifications de forme de la dent ont été
marquées. Ce polissage accentue l’effet de
brillance dans certaines régions et l’effet
« mat » dans d’autres.

Figure 21 Prothèse adjointe partielle maxillaire et mandibu- Montage des dents en PAP
laire avant polymérisation, avec dents résines maquillées (docu-
ment Ivoclar) (A). Prothèses en bouche : excellente intégration
esthétique (B). Édentements antérieurs de grande
étendue29

Montage des dents antérieures

Il est guidé par des critères esthétiques ainsi que
par des impératifs fonctionnels : élocution, phona-
tion et guidage incisivocanin en accord avec le
schéma occlusoprothétique retenu.
Le montage esthétique conventionnel sur cire
des six dents antérieures est réalisé au laboratoire,
en fonction du gabarit du bourrelet de la base
d’occlusion réglé en bouche et du schéma occluso-
prothétique retenu.
Lors de l’essayage en bouche, le montage est
contrôlé du point de vue fonctionnel et esthétique
selon la règle de la « dentogénique » de Frush et
Fisher.24
Les modifications éventuelles portent sur la si-
tuation des collets (ressortis ou rentrés), sur les
Figure 22 Modification par soustraction des dents porcelaine
(A, B). rotations possibles de l’angle mésial de l’incisive
latérale et de la canine afin d’animer le montage,
grâce à un passage au four à céramique à et sur le décalage des bords libres entre incisives
850 °C ; centrale et latérale.
• le glaçage : il donne à la dent un aspect brillant
et lisse et il protège les maquillants des phéno- Montage des dents postérieures
mènes d’abrasion directe. La glaçure est appli- Il est guidé prioritairement par des impératifs fonc-
quée et permet la vitrification du matériau. La tionnels et dans une moindre mesure, esthétiques.
16 R. Esclassan et al.

Il doit :
• rétablir des contacts occlusaux nombreux, si-
multanés et bien répartis avec les dents de
l’arcade antagoniste ;
• assurer l’équilibre de la prothèse lors des mou-
vements excentrés de la mandibule, à vide et B
1 23
au cours de la mastication ; A
• être en harmonie du point de vue esthétique
avec le montage antérieur. Les règles du mon-
tage fonctionnel sont celles de la prothèse Figure 24 A. Différentes formes de contact entre les faces
complète : occlusales des dents résines (dents SR Postaris, Ivoclar). Il faut :
C montage des dents sur la ligne faîtière des favoriser les contacts 1 (contact travaillant), 2 (contact balan-
crêtes édentées ; çant) et 3 (contact et relation centrée) ; contrôler les espaces
libres de mouvement ; conserver les espaces libres interocclu-
C réalisation de courbes occlusales compati-
saux ; conserver l’Overjet.
bles avec le schéma occlusoprothétique re- B. Cuspides éloignées les unes des autres (en orange) et fosse de
tenu initialement. tolérance (en jaune).
Lorsque des dents persistent face à l’édente-
ment partiel, des aménagements sont souvent in-
dispensables. La correction des dents prothétiques risque de basculement et de diminuer la pression
par meulage, la réalisation de coronoplasties sous- sur les crêtes édentées.
tractives (améloplasties) ou additives (prothèse Le montage est validé cliniquement, puis la poly-
scellée) au niveau des dents naturelles permettent mérisation est réalisée avec rigueur afin de contrô-
d’adapter des surfaces occlusales antagonistes.10 ler au mieux les modifications occlusales qui pour-
Si le sourire s’étend jusqu’aux prémolaires, voire raient se produire par rétraction de la résine. Lors
aux molaires, le montage postérieur prend une de l’insertion, la précision des rapports est contrô-
dimension esthétique de première importance : lée et, si nécessaire, une équilibration est entre-
• le bord libre des cuspides vestibulaires doit prise.
s’inscrire dans la courbe du sourire déterminée Les dents SR Postaris® d’Ivoclar présentent des
par les six dents antérieures ; caractéristiques de montage intéressantes. Au ni-
• la situation des faux collets et la hauteur de veau occlusal, les cuspides sont très éloignées les
couronne clinique qu’ils déterminent doivent unes des autres et les pentes cuspidiennes forment
être en harmonie depuis les incisives jusqu’aux des espaces libres concaves (Fig. 24).
prémolaires ; Pour la cuspide travaillante, cela offre une li-
• le corridor buccal existant, lors du sourire, berté de mouvement comparable à celle obtenue
entre faces vestibulaires des dents postérieu- par la technique de la cire ajoutée.
res et angle des lèvres doit être préservé.
Dans le cas particulier des édentements mandi- Édentements antérieurs de petite étendue
bulaires uni- et bilatéraux postérieurs en exten-
sion, le montage « 3HM » d’Ackerman est recom- Ces édentements concernent une partie du groupe
mandé :8 incisivocanin.
• H : Hétéronombre. Le nombre des dents pro- Le choix de la teinte, de la forme, de la dimen-
thétiques est inférieur à celui des dents à sion et le montage des dents prothétiques sont
remplacer. La troisième molaire n’est pas rem- conduits en fonction des dents adjacentes et anta-
placée, et une prémolaire mandibulaire peut gonistes restantes.
être supprimée (classe II d’Angle) ;
• H : Hétéromorphie. Diminution des diamètres Choix de la couleur
vestibulolingual et mésiodistal ; Il est d’autant plus important que les dents prothé-
• H : Hétérotopie. La situation des dents prothé- tiques se trouvent juxtaposées aux dents naturelles
tiques n’est pas forcément conforme à celle dans une zone visible.
des dents à remplacer. Ainsi, parfois, la Le rendu de teinte est fonction de la couleur de
deuxième molaire est remplacée par une pré- base, du degré de saturation, de la luminosité et de
molaire ; la translucidité, mais aussi de la répartition de ces
• M : Médiane. Concentration des forces sur la différents paramètres au sein de la couronne den-
partie médiane de la crête. taire. Très souvent, la canine permet de définir
Ce type de montage, où les dimensions des dents plus aisément la couleur de base, les autres dents
prothétiques sont réduites, permet d’éviter tout étant moins saturées.
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 17

l’espace mésiodistal disponible ne permet pas le

montage de dents adaptées en forme et en dimen-
sions. Selon l’importance des migrations, plusieurs
solutions sont envisagées :8,29
• coronoplasties soustractives des faces proxi-
males des dents bordant la crête ;
• montage des dents prothétiques avec de légers
chevauchements ;
• légère modification de l’axe d’insertion ;
• extraction dans les cas extrêmes.
Dans certaines circonstances, l’espace mésio-
distal peut être augmenté par l’orthodontie.
Plus rarement, en cas « d’excès » d’espace mé-
siodistal (diastèmes...), l’espace mésiodistal oc-
cupé par les dents prothétiques choisies est infé-
Figure 25 Faible espace prothétique utilisable dans le secteur rieur au périmètre d’arcade disponible. La
antérieur. reproduction des diastèmes lors du montage est la
règle, après avoir discuté avec le patient et obtenu
En présence de dents naturelles très caractéri- son consentement. Le montage de dents surnumé-
sées, le praticien doit parfois faire face à : raires ou de plus grandes dimensions, afin de com-
• une variation du degré de saturation, de trans- bler le surcroît d’espace disponible, doit être envi-
lucidité ; sagé avec la plus grande prudence.
• la présence de pigmentations, de taches ou de
fêlures. Notions de concept occlusoprothétique en
PAP3
Choix et montage des dents
Le facteur SPA (sexe, personnalité, âge) oriente En PAP, il n’y a pas de concept occlusoprothétique
encore le choix, mais lorsque des documents préex- spécifique. M. Begin3 décrit différents paramètres
tractionnels existent (modèles, photos ou dents devant être pris en compte afin d’établir le schéma
naturelles lorsque les extractions sont récentes), ils occlusoprothétique :
fournissent des renseignements indispensables au • l’arcade antagoniste : en présence de deux
praticien. prothèses antagonistes, celle dont l’équilibre
Si, pour une DVO correcte, il existe un espace est le plus instable dicte le schéma occlusopro-
vertical disponible peu important entre le bord thétique à établir ;
libre des incisives et des canines mandibulaires et • la valeur parodontale des dents restantes : la
la crête antagoniste (cas d’égression dentoalvéo- participation d’une dent à un mouvement ex-
laire ou de supraclusion incisive), une fracture de la centré de la mandibule est directement liée à
résine qui maintient les dents est à craindre sa valeur parodontale ;
(Fig. 25). Afin de corriger ce problème, une amélo- • l’étendue de l’édentement : lorsque l’édente-
plastie des dents antagonistes et un éventuel remo- ment est de petite étendue, la possibilité de ne
delage chirurgical de la crête peuvent être suffi- faire participer que des dents restantes aux
sants pour le montage des dents. guidages mandibulaires est réelle. Elle s’ame-
Lorsque ces options ne sont pas envisageables ou nuise quand l’édentement est plus étendu. Ce
indiquées, la réalisation de « contre-plaques » est paramètre est à conjuguer avec le suivant ;
alors possible : le métal du châssis se prolonge pour • la répartition des dents restantes.
constituer les faces palatines des dents prothéti-
ques, sur lesquelles des facettes vestibulaires en Règles générales
matériau cosmétique sont élaborées.
Dans le cas d’un manque d’espace mésiodistal, Occlusion en OIM
lorsque l’édentement n’a pas été compensé rapide- Des contacts bilatéraux simultanés sont nécessaires
ment après les extractions, le praticien se trouve et concernent à la fois les dents restantes et les
confronté à des versions qui réduisent l’espace dents prothétiques.
prothétique disponible et perturbent le choix de
l’axe d’insertion. Occlusion en propulsion et en diduction
En présence d’édentements encastrés antérieurs En propulsion et en diduction, pour assurer la sta-
d’une ou deux dents, le problème peut se poser si bilité prothétique, il faut trois contacts prothéti-
18 R. Esclassan et al.

ques non alignés ou aucun. Le guidage doit être dents naturelles) et ne sont donc pas déséquili-
assuré par au moins trois dents prothétiques non brants pour la PAP. Pour cela, le recouvrement
alignées ou bien uniquement par les dents naturel- canin ou cuspidien doit être suffisant et la courbe
les : occlusale doit être peu accentuée dans le plan
• si les contacts s’établissent sur les seules dents frontal.
restantes, ils ne sont pas déséquilibrants pour Des contacts non travaillants ne sont pas recher-
la PAP ; chés quand les contacts travaillants se répartissent
• si les contacts s’établissent à la fois sur les entre les dents restantes et les dents prothétiques.
dents restantes et les dents prothétiques, ils La recherche de contacts non travaillants est fonc-
ne sont en général pas déséquilibrants pour la tion de l’état parodontal des dents restantes gui-
PAP ; dant la diduction, et de l’importance des aménage-
• si les contacts s’établissent sur les dents pro- ments occlusaux nécessaires à l’obtention de
thétiques uniquement, selon leur répartition, contacts non travaillants.
ils peuvent être déséquilibrants. Des contacts non travaillants sont recherchés
quand les contacts travaillants existent unique-
Contacts occlusaux en propulsion ment sur les dents prothétiques ou lorsque la pro-
En propulsion, la présence de contacts postérieurs thèse antagoniste est une prothèse complète. Cela
est liée à la qualité du guide antérieur : nécessite un faible recouvrement canin, une faible
• les contacts postérieurs sont à éviter si les profondeur cuspidienne et une courbe occlusale
contacts prothétiques antérieurs ne sont pas accentuée dans le plan frontal. Ce qui prime, c’est
déséquilibrants et si les dents antéro- l’équilibre prothétique : il faut rechercher des
inférieures et antérosupérieures sont de valeur contacts non travaillants sur la prothèse, sinon
suffisante pour assurer le guidage. Il faut donc l’instabilité prothétique provoque une traction sur
un recouvrement incisif suffisant et une courbe les dents restantes par l’intermédiaire des cro-
occlusale peu accentuée dans le plan sagittal ; chets.
• les contacts postérieurs sont à rechercher si
les contacts prothétiques antérieurs sont désé- Concepts occlusaux et prothèse composite
quilibrants ou si les dents antérieures sont En PAP, les coronoplasties occlusales des dents
absentes ou de faible valeur parodontale. Pour restantes permettent d’établir un schéma occlusal
cela, un faible recouvrement incisif est néces- favorable à l’équilibre de la prothèse.
saire, associé à une accentuation de la courbe En prothèse composite, la réalisation d’éléments
occlusale dans le plan sagittal pour obtenir des fixés dont la morphologie occlusale répond parfai-
contacts postérieurs. tement au schéma occlusoprothétique retenu
contribue à améliorer l’équilibre de la prothèse
Contacts occlusaux en diduction
amovible. Pour un résultat optimal et pour que les
Lors de la diduction, la présence de contacts non
relations clinique-laboratoire soient efficaces, le
travaillants est directement dépendante de la si-
projet prothétique global doit être matérialisé
tuation et de la qualité des contacts du côté tra-
d’emblée grâce aux moulages d’étude mis en arti-
vaillant.
culateur et à un montage directeur global.
Contacts du côté travaillant Pour atteindre cet objectif, à chaque étape pro-
Si la valeur parodontale des canine est bonne ou s’il thétique il faut transférer le montage directeur sur
existe une attelle ou un bridge intéressant la ca- le moulage de travail concerné. Ce transfert peut
nine, une fonction canine est recherchée. se faire en utilisant la technique du montage direc-
Si les canines sont déficientes, il faut établir une teur polymérisé ou en adaptant le montage direc-
fonction de groupe : teur initial sur les moulages de travail successifs,
• soit sur les dents naturelles ; après enregistrement des rapports interarcades à
• soit à la fois sur les dents naturelles et prothé- l’aide d’une maquette d’occlusion stabilisée.
tiques ;
• soit, dans certains cas extrêmes, uniquement Apports de la prothèse composite au schéma
sur les dents prothétiques. occlusal 3
– Restauration d’un guidage antérieur en propulsion
Contact du côté non travaillant et en diduction : la prothèse composite, grâce à la
Des contacts non travaillants sont évités quand les restauration des faces palatines et des faces occlu-
contacts travaillants s’effectuent sur les dents na- sales des dents restantes, facilite l’élaboration du
turelles (fonction canine ou fonction de groupe des concept occlusoprothétique choisi.
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 19

– Grande liberté dans le choix de la surface et de

la situation des taquets occlusaux afin de répondre
au schéma occlusal choisi.
– Utilisation d’un appui radiculaire pour amélio-
rer la stabilité de la PAP : conserver un appui
radiculaire, en présence d’un édentement anté-
rieur (classe IV de Kennedy-Applegate) de grande
étendue ou postérieur en extension (classes I et II
de Kennedy-Applegate), contribue à la sustenta-
tion, voire à la rétention en présence d’un bon état
parodontal, et permet de simplifier le concept oc-
clusal classiquement admis dans ces cas d’édente-
ment.
Dans les cas où un guidage antérieur est impossi- Figure 26 Mise en moufle des modèles : la résine a été coulée
ble à établir, la prothèse composite permet, par dans les moufles avant polymérisation.
une orientation des surfaces occlusales des dents
restaurées par couronnes fraisées, d’obtenir un
équilibre occlusal favorable à la fois à la pérennité
des dents restantes et à l’équilibre de la PAP.14
– Deux facteurs pérennisent les facteurs occlu-
saux statiques et cinématiques établis lors de la
réalisation de la PAP. Il s’agit d’une conception
rigide du châssis, d’un choix et d’un montage des
dents adaptés au cas clinique.3 Une défaillance de
l’un de ces deux facteurs aurait pour conséquence
une surcharge des dents restantes et une résorption
accélérée des surfaces d’appui ostéomuqueuses.

Polymérisation (Fig. 26, 27)

Figure 27 Prothèses adjointes partielles avant mise en moufle

Principales propriétés des résines utilisées et polymérisation.
en prothèse adjointe11,42

Ce sont surtout :
• propriétés mécaniques, physiques et chimi- C absence d’adhérence des aliments ou
ques : d’autres éléments introduits en bouche afin
C résistance, élasticité et résistance à l’abra- de faciliter l’entretien de la prothèse ;
sion dans des conditions de port normales ; • qualités esthétiques :
C stabilité dimensionnelle et en bouche ; C aspect final du matériau suffisamment trans-
C densité basse et conductivité thermique éle- lucide, de manière à reproduire fidèlement
vée ; la gencive avec possibilité de le teinter ou
• absence d’interférences avec le milieu buccal d’inclure des colorations ;
C insolubilité dans la salive ou les liquides ingé- C stabilité des couleurs et de l’apparence du
rés ; matériau après finition et une fois en bou-
C température de ramollissement supérieure à che ;
celle des corps chauds introduits en bouche ; C grande qualité de transparence : un échan-
C imperméabilité aux fluides buccaux afin de tillon de 3 mm d’épaisseur transmet environ
rester saine et de ne générer ni goût, ni 90 % de la lumière incidente ;
odeur désagréables ; • facilité de réparation :
C absence de goût, d’odeur, de toxicité et C réparation facile et durable en cas de frac-
d’effet irritant ; ture à l’aide d’un matériel simple.
20 R. Esclassan et al.

Caractéristiques et cahier des charges thacrylate (PMMA). Les réactions de polymérisation

de la résine conduisent, à partir de la répétition d’unités de
monomère (méthylméthacrylate MMA), à la forma-
Sur le plan mécanique tion de molécules complexes (macromolécules) de
poids moléculaire élevé : les polymères.
Résistance à la flexion
En raison des contraintes subies par la PAP (lors des Composition chimique de la résine
fonctions de mastication et lors des parafonctions), Classiquement, ce matériau se présente sous la
la principale qualité recherchée dans une résine est forme de poudre et liquide.
la résistance à la fatigue. Il faut donc choisir une
résine dont le coefficient de résistance à la flexion Poudre
est élevé afin d’éviter les fractures. Plusieurs éléments entrent dans sa composition :
Si la résistance à la flexion est en relation directe • un PMMA (polymère). Il peut être modifié par
avec les caractéristiques physiques du matériau de addition de monomères différents, formant
base (module d’élasticité et module de dureté), ainsi un copolymère avec enchaînement de
elle dépend également de la qualité de la mise en macromolécules de motifs structuraux diffé-
œuvre. Ainsi, des inclusions d’air ou une structure rents (résines dentaires), à l’inverse des homo-
non homogène perturberont les qualités mécani- polymères qui présentent des motifs identi-
ques du produit fini. ques ;
• un initiateur ou amorceur. Il s’agit de molécu-
Absorption d’eau
les permettant, sous certaines conditions,
De par sa nature moléculaire polaire, la résine est
l’obtention de radicaux libres ;
« hydrophile ». L’absorption d’eau s’effectue tou-
• des pigments ;
tefois lentement. La résine absorbe en fait 1 % de
• des opacifiants ;
son poids, ce qui correspond à une dilatation li-
• des fibres synthétiques colorées.
néaire d’environ 0,23 %. Le temps nécessaire pour
atteindre la saturation dépend de l’épaisseur de la
Liquide
prothèse considérée. En moyenne, une prothèse
partielle en résine acrylique immergée dans de Sa formulation comprend :
l’eau à température ambiante se sature complète- • du méthylméthacrylate MMA (monomère) ;
ment en près de 17 jours.11 • un comonomère ;
• un stabilisant-inhibiteur ;
Solubilité • un accélérateur-activateur accélérant le cli-
Bien que les résines soient solubles dans de nom- vage de l’amorceur contenu dans la poudre ;
breux solvants, elles sont normalement insolubles • des agents plastifiants ;
dans la plupart des fluides avec lesquels elles en- • des agents de liaison, permettant de relier les
trent en contact dans la cavité buccale. chaînes de polymères entre elles.
La solubilité des résines autopolymérisables est
légèrement supérieure à celle des résines à poly- Réaction de polymérisation
mérisation à chaud, mais cette différence n’a tou- Schématiquement, l’addition du monomère sur le
tefois pas de signification pratique. prépolymère, en présence d’un initiateur et d’un
activateur, provoque une réaction de polymérisa-
Sur le plan physique tion. Celle-ci consiste en une série de réactions
chimiques où la macromolécule (le polymère) se
Stabilité dimensionnelle forme à partir d’une seule molécule : le monomère.
Obtenu à partir d’empreintes mucostatiques, le Deux types de polymérisation sont à distinguer :
modèle de travail permet de reproduire le plus • la polymérisation par condensation ou polycon-
fidèlement possible l’état de surface des muqueu- densation, donnant lieu à l’élimination d’une
ses d’appui de la prothèse. L’intrados doit être molécule, sous-produit de la réaction. Les rési-
dimensionnellement identique au modèle de tra- nes dentaires ne sont pas concernées par ce
vail. type de transformation ;
• la polymérisation par addition ou polymérisa-
Résines acryliques et polymérisation36 tion radicalaire (résines dentaires).
Le mécanisme de cette réaction fait intervenir
Définitions trois étapes :
La formulation chimique de base des résines acryli- – initiation (amorçage de la réaction). Elle est
ques pour prothèses adjointes est le polyméthylmé- assurée par la décomposition (thermique, chimi-
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 21

que, photochimique) d’un composé qui donne des radiations solaires (photodégradation), l’élévation
radicaux libres. La phase d’initiation correspond à de température, les constituants salivaires, les mo-
l’activation du monomère par les radicaux libres difications du pH (peroxydes alcalins des produits
ainsi formés ; d’entretien). Monsenego30 a montré de manière
– propagation. Cette phase correspond à l’addi- expérimentale que des PAP en résine anciennes
tion successive des unités de monomère sur la sont plus perméables que des prothèses récentes.
partie active de la chaîne moléculaire de crois-
sance ;
– terminaison. Cette phase correspond à la dispa-
Finition
rition des centres actifs de la chaîne macromolécu- Après la mise en moufle et la polymérisation, la
laire. finition est une étape à ne pas négliger. L’état de
surface des prothèses et leur aspect doivent donner
Les 5 phases de la formation de la pâte résine22 une illusion de naturel. Il faut trouver un équilibre
Le mélange passe classiquement par plusieurs pha- entre d’une part le rendu esthétique des muqueu-
ses qu’il faut impérativement reconnaître : ses, et d’autre part la facilité de nettoyage et
• sédimentation du polymère dans le mono- d’entretien par le patient.
mère : le mélange présente un aspect sableux ; La finition des cires, la cuisson et le
• phase liquide de dissolution (ou liquide) : le grattage/polissage de la résine doivent être réali-
monomère diffuse dans le polymère ; le mé- sés avec autant d’attention qu’en prothèse ad-
lange présente un aspect mousseux ; jointe complète.23
• phase chimique d’attaque (ou collante : la
masse devient collante, il se forme des fils si on Aspect de surface
l’étire ;
• phase plastique : les particules de poudre sont Impératif de prophylaxie
toutes dissoutes. La masse devient plastique, Seules les parties visibles de la PAP (lors du sourire
ne colle pas au pot, ni aux mains. C’est la phase et des fonctions) sont sculptées afin d’avoir une
d’utilisation, la consistance est idéale pour le illusion de naturel. Pour les parties postérieures
bourrage ; non visibles, l’objectif est de permettre une hy-
• phase élastique (ou évaporation) : le mono- giène efficace, grâce à un état de surface le plus
mère finit par disparaître par pénétration dans souvent convexe et lisse afin d’éviter tout dépôt de
le polymère. Le mélange devient élastique et plaque dentaire.
poreux ; il ne peut plus être moulé.
Traitement de l’état de surface
Dégradation des polymères Le polissage de la prothèse doit être rigoureux afin
Plusieurs types de réaction peuvent conduire à une de limiter le dépôt de tartre et de plaque bacté-
modification de la structure initiale des polymères, rienne.
libérant des composés qui peuvent remettre en Les surfaces prothétiques doivent également fa-
cause la biocompatibilité des résines acryliques. Le ciliter la mise en place des prothèses et n’occasion-
monomère résiduel entraîne des réactions allergi- ner aucune blessure. L’intrados ne comporte donc
ques. pas de partie saillante ou d’anfractuosités. Il doit
être poli à l’aide d’une fraise douce (caoutchouc ou
Vieillissement physique silicone). Les bords sont arrondis (environ 2 mm)
Il correspond à tout phénomène d’évolution irré- afin d’éviter des blessures muqueuses sous l’effet
versible du matériau non induit par une modifica- de tassement des prothèses (Fig. 28).
tion chimique des macromolécules. Il est lié à la
disparition des plastifiants, à l’absorption des sol- Choix des instruments de polissage (Fig. 29)
vants, aux contraintes mécaniques. Burdairon11
souligne que ce type de vieillissement est plus Grattage
fréquent que le vieillissement chimique. Les instruments rotatifs pour le surfaçage et le
grattage des prothèses en résine suivent l’évolution
Vieillissement chimique des pièces à main. Leurs performances de coupe,
Il regroupe des mécanismes entraînant une altéra- associées à une bonne manipulation du micromo-
tion des macromolécules par coupure des chaînes, teur, en font des outils très efficaces.
par réticulation de chaînes initialement linéaires, Le résultat obtenu avec un instrument rotatif
par réaction au niveau des groupes latéraux. Les varie selon la dureté de la résine choisie (sèche ou
facteurs de ce type de vieillissement sont : les grasse) et selon la vitesse de rotation.
22 R. Esclassan et al.

Figure 28 Ulcération provoquée par un bord prothétique de

prothèse adjointe partielle résine.

Afin de rationaliser cette étape et d’être effi-

cace, mieux vaut limiter le nombre d’instruments
en tirant au maximum partie de leur potentiel. Les
instruments sont évidemment utilisés par ordre
croissant de finesse, de façon à commencer par
l’étape grossière pour terminer par le surfaçage des
petits détails.

Ponçage et polissage
Le choix des brosses à polir s’effectue suivant les Figure 30 Prothèses adjointe partielle (PAP) maxillaire et pro-
mêmes critères que les instruments rotatifs. La thèse adjointe complète (PAC) mandibulaire polymérisées et
résine a évolué, et présente une dureté à l’abrasion polies, avant la mise en bouche (A, B). PAP et PAC en bouche :
parfois supérieure à celle des dents du commerce : noter la bonne correspondance des contacts occlusaux.
il faut faire attention à ne pas diminuer les faces
occlusales précédemment réglées après équilibra- jours, le traitement par PAP a évolué : le praticien
tion, avec un polissage trop « agressif ». ne se contente pas de remplacer les dents absen-
L’objectif final est d’obtenir une prothèse bio- tes. Il cherche à rétablir la fonction et l’esthétique
fonctionnelle tout en limitant le dépôt de plaque tout en préservant les dents restantes dans un
dentaire grâce à un polissage appliqué. Cette étape environnement parodontal sain.4
est d’autant plus aisée que l’on aura correctement Pour atteindre ces objectifs, un abord pluridisci-
traité le relief alvéoloprothétique, dès l’étape de plinaire et des connaissances dans le domaine de
sculpture de la cire et de grattage (Fig. 30). l’occlusion sont nécessaires. L’occlusion prend une
grande importance en PAP, car l’harmonie des
Conclusion contacts dentaires est primordiale dans le maintien
de l’équilibre physiologique et anatomique de l’ap-
La conception d’une PAP est un acte thérapeutique pareil manducateur tant sur le plan statique que
global et non « une prouesse technique ».23 De nos dynamique.
Selon Schittly,38 cinq conditions doivent impéra-
tivement être réunies afin de tendre vers un « suc-
cès » prothétique en PAP :
• être en présence de tissus sains ;
• exploiter les propriétés des prothèses transi-
toires ;
• maîtriser les différentes techniques de prise
d’empreinte ;
• maîtriser les problèmes liés à l’enregistrement
de l’occlusion ;
Figure 29 Instruments utilisés pour la finition (grattage/ • adapter la conception prothétique aux exigen-
polissage) des prothèses adjointes en résine. ces d’équilibres prothétique et tissulaire.
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases 23

Le choix et le montage des dents ne doivent pas 4. Begin M, Mollot P. Édentement bi-maxillaire de classe I et
se faire de façon aléatoire, et doivent prendre en prothèse composite. Proposition de plan de traitement.
Cah Prothèse 1991;76:74–82.
compte les exigences esthétiques du patient et la
5. Benbelaïd M, Postaire M. Indices faciaux et choix de la
recherche du naturel, garantes d’une bonne inté- dimension des dents antérieures en prothèse adjointe
gration. Les matériaux, associés au sens clinique du complète. Cah Prothèse 1995;89:45–54.
praticien et au savoir-faire du prothésiste, permet- 6. Bergman B, Hugoson A, Olsson CO. Caries, periodontal and
tent aujourd’hui d’obtenir de très bons résultats prosthetic findings in patients with removable partial den-
tant esthétiques que fonctionnels dans le domaine tures. A 10-year longitudinal study. J Prosthet Dent 1982;
48:506–514.
de la PAP.
7. Berteretche MV, Ciers JY, Hüe O. Vieillissement des dents
En dépit du caractère amovible de ces prothèses naturelles et maquillage des dents en prothèse amovible.
et des contraintes engendrées, Vanzeveren44 a 1re partie: les dents résines. Strat Prothét 2000;2:271–283.
montré dans une étude récente que les PAP res- 8. Borel JC, Schittly J, Exbrayat J. Manuel de prothèse amov-
taient des restaurations prothétiques fiables dans ible. Paris: Masson; 1994.
le temps. Des études longitudinales ont également 9. Brocard D. Relation centrée. Occlusodontie pratique.
Paris: CdP; 2000. p.213.
montré que les patients ayant une PAP bien conçue
10. Buch D, Batarec E. Abrégé de prothèse partielle adjointe.
en sont satisfaits.6,31
Paris: Masson; 1989 195p.
Les études sur la durée de vie des PAP ne sont pas 11. Burdairon G. Abrégé de biomatériaux dentaires. Paris:
fréquentes, et sont généralement réalisées avec Masson; 1990. p. 247–265.
des patients bien contrôlés, dans des unités de 12. Carlier F, Schittly J. Le plan de référence occlusal en
formation et de recherche (UFR) dentaires ou par prothèse partielle amovible. Inf Dent 1992;8:555–564.
des équipes spécialisées.44 La durée de vie 13. Catarina A. Traitement de l’édentement partiel par pro-
moyenne d’une PAP dans ces conditions est de 8-10 thèse composite: les différentes étapes de réalisation
[thèse pour le diplôme d’État de docteur en chirurgie
ans, avec des visites de contrôles régulières et une dentaire]. 2003.
bonne maintenance.34 14. Cheylan JM, Buch D. Couronnes fraisées. Principes de
Bien évidemment, aujourd’hui l’implantologie conception. Cah Prothèse 2002;119:59–65.
doit être indiquée en première intention lorsque les 15. Dawson P. L’occlusion clinique. Évaluation, diagnostic,
conditions générales et locales le permettent. traitement. Paris: CdP; 1991.
Néanmoins, elle présente aussi ses limites (coût, 16. Derrien G, Jardel V. Prothèse amovible partielle et réta-
blissement de la fonction occlusale. Cah Prothèse 2002;
durée du traitement...). La PAP reste donc un
120:81–90.
traitement d’actualité.19,43 17. Descamp F. Analyse occlusale et simulation du projet
prothétique sur articulateur. Cah Prothèse 2002;120:
53–65.
Remerciements 18. Dupas PH. Les articulateurs semi-adaptables. Comment ?
pourquoi ? quand ? Guide clinique. Paris: CdP; 1996 118p.
19. Esclassan R, Champion J, Esclassan-Noirrit E, Guyonnet JJ.
Nous tenons à remercier la société Ivoclar pour
Plan de traitement en prothèse partielle amovible. Encycl
sa collaboration à cet article, et tout particulière- Méd Chir 2003:10p (Elsevier SAS, Paris). Odontologie,
ment Catherine Nardari pour nous avoir transmis de 23-310-E-10.
nombreux documents iconographiques ainsi que 20. Escure S. Enregistrement de l’occlusion en prothèse amo-
pour sa compétence. vible. Cah ADF 2000;8:25–35.
Nous remercions monsieur le Docteur Marcel 21. Ferrari JL. Rationalisation de la réalisation des prothèses
composites. Cah Prothèse 1991;74:72–82.
Blandin (MCU-PH) pour ses précieux conseils, ainsi
22. Ferrary B. De la bonne utilisation des résines au labora-
que pour son iconographie. toire. Prothèse Dent 1999;153/154:17–18.
Nous remercions enfin pour leur fidélité, le labo- 23. Fromentin O, Pretto P, Ogolnick R. Réflexions sur la con-
ratoire Atelier Dentaire à Toulouse et monsieur ception des prothèses partielles amovibles. Art Tech Dent
Jean-Michel Garcia, prothésiste à Toulouse ainsi 1998;9:177–182.
qu’Alexis Gaudin, interne à Toulouse pour leur par- 24. Frush J, Fisher R. Dentogenics. J Prosthet Dent 1958;8:
ticipation. 558–581.
25. Grimonster J, Vanzeveren Ch, Simon JF, Honorez P. Pro-
thèse amovible partielle: occlusion, choix et montage des
dents, polymérisation des bases. Encycl Méd Chir 1991:7p
Références (Elsevier SAS, Paris). Odontologie. 23-310-F10.
26. Hüe O, Nardari C, Berteretche MV. Vieillissement des dents
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tion Dentaire; 2002 175 p. 2e partie: les dents en porcelaine. Strat Prothét 2000;
2. Begin M. Rôles du praticien et du prothésiste en prothèse 2(n°5):327–338.
composite. Art Tech dent 2000;11:11–14. 27. Laurent M, Laborde G, Orthlieb JD. Choix et enregistre-
3. Begin M. Cinématique des rapports occlusaux en prothèse ment de la position de référence. Occlusodontie pratique.
amovible partielle. Cah Prothèse 2000;112:37–50. Paris: CdP; 2000. p. 79–84.
24 R. Esclassan et al.

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directeur: matérialisation des différents paramètres thèse partielle amovible. Les questions d’odonto-
occlusaux en prothèse amovible partielle. Strat Prothét stomatologie. Chir Dent Fr 1989;462:33–37.
2002;2:41–51. 36. Preckel E. Les résines acryliques: comprendre le matériau.
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antérieurs traités par la PAP à crochets métalliques: 37. Schittly E, Cariou F. Édentements sectoriels: enregistre-
problèmes esthétiques. Réal Clin 1995;6:467–479. ments des rapports maxillo-mandibulaires. Cah Prothèse
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 25–39

www.elsevier.com/locate/emcden

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

Surgical treatment of periodontal pockets
F. Louise (Professeur des Universités) *, J. Cucchi (Assistant),
C. Fouque-Deruelle (Attaché hospitalier), M.F. Liebart (Attaché
hospitalier)
Département de parodontologie, faculté d’odontologie, université de La Méditerranée, 27, boulevard
Jean-Moulin, 13385 Marseille, France

MOTS CLÉS Résumé En présence de poches parodontales résiduelles, la réévaluation qui suit la
Poches parodontales ; thérapeutique initiale va déterminer l’attitude du praticien. En fonction de la motivation
Chirurgie
du patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lésions, plusieurs
parodontale ;
Débridement ;
attitudes chirurgicales peuvent être définies. Si le débridement ou l’assainissement
Ostéoectomie ; demeurent les techniques les plus employées, la chirurgie résectrice conserve néanmoins
Ostéoplastie ; ses indications. Pour les lésions osseuses, la régénération – même partielle – des tissus
Régénération détruits reste l’objectif que l’on peut atteindre par le développement de la chirurgie
régénératrice.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract The reevaluation which follows initial therapy will determine the clinical
Periodontal pockets; attitude of the medical practitioner in case of residual periodontal pockets. According to
Periodontal surgery; the patient’s motivation, the global treatment planning and the lesion morphology,
Debridement;
several surgical procedures can be performed. If the debridement or the stabilization are
Osteoectomy;
Osteoplasty; usually planed, the resective surgery keeps always its indications. For intrabony lesions,
Regeneration the regeneration - even if it leads to partial results - remains the final goal that we can
achieve by various regenerative procedures.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction Si nous souhaitons éliminer les poches résiduel-

les, il nous faut choisir des techniques chirurgicales
En présence de poches parodontales, la réduction permettant :
ou l’élimination de ces poches constitue l’objectif • soit la suppression de ces poches et éventuel-
principal de nos actes chirurgicaux. lement des défauts osseux qui leur sont asso-
Si le détartrage et le surfaçage radiculaire repré- ciés (ce sont les techniques de gingivectomie-
sentent le geste essentiel de la thérapeutique ini- gingivoplastie, de lambeau positionné apica-
tiale, ils ne permettent le plus souvent qu’une lement avec ou sans ostéoectomie). Si les
atteintes sont trop importantes, on peut éga-
réduction des profondeurs de sondage, insuffisante
lement éliminer la composante dentaire des
pour stabiliser une parodontite.
lésions (hémisection, amputation radiculaire,
extraction stratégique) ;
* Auteur correspondant. • soit la reconstruction des tissus lésés pour ten-
Adresse e-mail : [email protected] (F. Louise). ter leur régénération (ce sont les techniques de
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00010-2
26 F. Louise et al.

greffes osseuses, de régénération tissulaire lées et corrigées. Des corrections de restaurations

guidée, d’emploi de protéines amellaires, sous-gingivales débordantes sont également possi-
voire d’association de ces techniques. bles.
Cet accès permet aussi d’apprécier la quantité
de tissus mous marginaux et de la modifier si néces-
Objectifs du traitement chirurgical saire : en effet, l’obtention d’une architecture
gingivale compatible avec le maintien d’un
Améliorer les résultats de la thérapeutique contrôle de plaque efficace par le patient est un
initiale argument décisionnel dans la mesure où il péren-
nise les résultats obtenus.
La chirurgie s’inscrit dans la continuité de la théra-
peutique initiale quand, au moment de la réévalua- Évaluer les défauts osseux
tion, chez un patient motivé et assurant un bon
contrôle de plaque, le sondage parodontal met en Il faut évaluer leur morphologie, leur profondeur et
évidence des profondeurs de poches résiduelles leur environnement afin de déterminer une atti-
supérieures à 4 mm et/ou provoquant un saigne- tude thérapeutique adaptée. Si leur résection est
ment.42 Le saignement au sondage n’est pas, à lui envisagée, on doit évaluer la perte d’os de soutien
seul, un motif suffisant pour justifier une interven- consécutif à leur correction et les conséquences en
tion chirurgicale. Le saignement ponctuel au son- termes de rapport couronne-racine. Si leur régéné-
dage ne permet pas de déterminer l’activité du ration est tentée, il faut apprécier leur potentiel de
site.33 Il ne dénote qu’un écart par rapport à l’état cicatrisation pour choisir la technique la plus fia-
sain.40 ble.
La première phase du traitement de toute mala- Avec Sato (2002),65 on peut résumer ainsi les
die parodontale consiste à éliminer le biofilm et les objectifs de la chirurgie parodontale (limitée au
dépôts de tartre adhérents aux surfaces radiculai- traitement des poches) :
res. Cependant, l’efficacité du surfaçage radicu- • accessibilité des instruments aux surfaces radi-
laire dépend de plusieurs paramètres. L’anatomie culaires ;
radiculaire, de par ses concavités et ses multiples • élimination de l’inflammation ;
versants, a un effet majeur sur l’efficacité du sur- • création d’un environnement buccal permet-
façage radiculaire. En effet, le surfaçage est essen- tant un contrôle de plaque efficace :
tiellement fondé sur le sens tactile, aussi toute C par l’élimination des poches parodontales ;
anomalie de surface accroît le risque de laisser des C par la correction des défauts gingivaux et de
dépôts de plaque et de tartre sur les racines.43 la morphologie osseuse pouvant entraver le
Bower10 met en évidence des résultats moins bons, contrôle de plaque ;
en termes de gain d’attache clinique et de diminu- C par la réalisation d’amputations radiculaires
tion de profondeur au sondage, au niveau des mo- ou de traitements susceptibles de faciliter la
laires par rapport aux dents monoradiculées. Pour maintenance ;
Matia et al.,45 le traitement non chirurgical est peu C par la création d’embrasures accessibles à
efficace sur les molaires mandibulaires. La profon- l’hygiène ;
deur des poches parodontales est un autre facteur • régénération des lésions induites par la mala-
de limitation de l’efficacité du surfaçage radicu- die parondontale.
laire. Jones et O’Leary36 montrent qu’au-delà de
5 mm de perte d’attache, 18 à 20 % de dépôts de
tartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussi Principes des traitements chirurgicaux
est-il fréquent de retrouver des profondeurs de
poches parodontales résiduelles supérieures à Parmi la multitude de techniques décrites, il est
4 mm lorsque les lésions initiales étaient plus pro- difficile de définir lesquelles peuvent s’appliquer à
fondes ou situées dans des zones difficiles d’accès. un cas clinique donné. Des variables comme la
Dans ce contexte, l’accès direct aux surfaces quantité de tissu kératinisé, la présence de lésions
radiculaires par un procédé chirurgical permet intraosseuses, la situation plus ou moins esthétique
d’atteindre les dépôts tartriques résiduels, le tissu des zones concernées ou encore la possibilité que
de granulation ainsi que l’épithélium de poche qui plusieurs techniques puissent être combinées ont
peuvent être localisés et éliminés. Des projections conduit certains auteurs à établir une « stratégie »
et/ou des perles d’émail situées à l’entrée des chirurgicale en fonction de la composante tissus
espaces interradiculaires, souvent responsables de mous et/ou tissus durs de la lésion sur un site
lésions interradiculaires, peuvent aussi être déce- donné79.
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 27

En présence d’une lésion supraosseuse – concer- Dans le lambeau de Widman modifié, l’incision
nant donc les seuls tissus mous – le choix est celui primaire à biseau interne est festonnée, située à
d’un lambeau non déplacé (lambeau de Kirkland ou 0,5-1 mm du rebord gingival (cette première inci-
lambeau de Widman modifié) ou déplacé apicale- sion peut être même intrasulculaire si les poches
ment. sont inférieures à 2 mm ou si les critères esthéti-
En présence d’une lésion intraosseuse, les choix ques sont déterminants). Cette incision rejoint la
se font entre l’assainissement de ce défaut (en crête osseuse.
espérant une certaine réparation de celui-ci par À ce stade, un lambeau mucopériosté est ré-
remplissage osseux) ou bien l’élimination de ce cliné, donnant accès au rebord osseux qu’on expose
défaut par ostéoectomie–ostéoplastie) ou enfin la à minima. L’incision secondaire est intrasulculaire
régénération par l’application d’une technique pour atteindre le fond de la poche. Les mêmes
adaptée. Les lambeaux sont alors soit déplacés principes sont appliqués pour les incisions palatines
apicalement en cas de résection osseuse soit visent ou linguales.
à préserver la totalité des tissus en cas de techni- Une troisième incision, perpendiculaire aux deux
que régénératrice (lambeau esthétique d’accès ou premières, permet la section des fibres résiduelles
de préservation papillaire). et l’éviction d’une collerette gingivale qui contient
En fonction du type de lésion (défaut supra- l’épithélium de poche et le conjonctif infiltré
osseux ou intraosseux), de la quantité de tissu (Fig. 1).
kératinisé et de nos objectifs thérapeutiques, les En pratique, ces trois incisions sont rarement
lambeaux sont d’épaisseur totale (lambeaux muco- réalisées, mais le clinicien garde à l’esprit les prin-
périostés), d’épaisseur partielle ou encore associa- cipes de conservation tissulaire et de respect du
tion de ces deux techniques quand on souhaite système d’attache résiduel. En fait, en présence
avoir un accès osseux et repositionner les lambeaux d’un tissu peu inflammatoire et fibreux, l’éviction
soit coronairement, soit apicalement. gingivale est minimale (incisions à 1 mm du rebord
gingival ou encore intrasulculaires) surtout si les
Chirurgie d’accès sites concernés sont antérieurs. En revanche, sur
les sites postérieurs, l’économie tissulaire est
Dans la plupart des cas, le clinicien utilise une moindre surtout si le but recherché est la réduction
technique « classique » donnant accès aux lésions à maximale des poches existantes. La section des
traiter et la modifie si des particularités anatomi- tissus interproximaux est faite à l’aide d’un bistouri
ques (profondeur des poches, quantité de tissu d’Orban ou de Buck pour éviter leur dilacération.
kératinisé et morphologie osseuse par exemple) ou On veille également à festonner le plus possible les
des options thérapeutiques l’exigent. Nous décri- incisions au niveau interdentaire de façon à inclure
rons donc cette chirurgie « d’accès » appelée en- le maximum de tissu papillaire dans les lambeaux.
core « lambeau–curetage, d’assainissement ou de
débridement ».
1 2
La situation la plus courante consiste à élever un
lambeau d’épaisseur totale et à le repositionner
dans sa situation initiale. Parmi les nombreuses
techniques proposées, les plus utilisées semblent
associer celle du lambeau de Kirkland37 et du lam-
beau de Widman modifié publié par Ramfjord et
Nissle en 1974.59 Dans leur conception, ces chirur-
gies étaient déjà conservatrices en éliminant peu 3
de tissu gingival et en respectant le système d’atta-
che existant à la base de la poche.
Pour Kirkland,37 une incision unique intrasulcu-
laire et festonnée permet l’accès aux surfaces radi-
culaires. Après réclinement du lambeau et débride-
ment, les lambeaux sont suturés dans leur position
initiale. Aucune éviction de gencive marginale
n’ayant été réalisée, l’épithélium de la poche n’est A B
donc pas éliminé et les réductions de poches sont
Figure 1 Les trois incisions du lambeau de Widman modifié.
donc minimes. Cette technique peut encore trou- A. Première incision à distance du rebord gingival (1 mm).
ver ses indications sur les secteurs esthétiques où B. Deuxième incision intrasulculaire et troisième incision ortho-
ce compromis peut être adopté. gonale pour sectionner le tissu gingival.
28 F. Louise et al.

Figure 2 Incision palatine avec feston amplifié permettant de

réduire la profondeur de la poche tout en assurant la fermeture
interproximale du lambeau. Figure 3 Suture type « matelassier horizontal croisé » dans
l’espace 24-25.
Au niveau palatin, l’incision primaire peut être
intention. Dans ce but, des sutures en « matelas-
accentuée (2 mm) en regard des faces palatines des
sier » croisé permettent le bon positionnement des
dents de façon à pouvoir plus facilement coapter
papilles et évitent la présence des fils de suture
les berges interproximales lors de la fermeture des
sous les papilles (Fig. 3).
lambeaux (Fig. 2).
Des incisions de décharge verticales peuvent Particularités anatomiques
être réalisées dans la mesure où le lambeau n’est
pas déplacé. Elles ne sont pas impératives mais Accès distal des sites édentés
elles améliorent l’accès si le lambeau concerne peu Il est fréquent d’observer en distal des molaires une
de dents. Ces incisions réduisent la revascularisa- quantité de tissus mous qui nous oblige à modifier
tion des lambeaux surtout si nous sommes en pré- nos tracés d’incision pour pouvoir assainir les lé-
sence de tissus fins. Elles évitent les zones papillai- sions présentes et retrouver – après chirurgie – une
res et sont placées au tiers mésial ou distal des anatomie plus favorable à la maintenance. C’est la
dents adjacentes au site opératoire. technique du «distal wedge » proposée par Robin-
Le débridement consiste en l’ablation des dépôts son62 dont plusieurs variantes permettent d’adap-
sous-gingivaux situés sur les racines, en l’élimina- ter les tracés en fonction de la profondeur des
tion du tissu de granulation ainsi qu’en la réalisa- lésions et de la quantité de tissu kératinisé exis-
tion du surfaçage radiculaire au moyen de curettes tante.
adaptées et/ou d’inserts ultrasoniques appliqués
sans pression excessive et avec une irrigation pou- Préservation papillaire au niveau des sites
vant contenir des antiseptiques. Ce débridement antérieurs
mécanique à « ciel ouvert » permet un bon contrôle Le lambeau esthétique d’accès30 utilise des inci-
des sites traités et semble donner des résultats au sions intrasulculaires périradiculaires. La sépara-
moins égaux à ceux obtenus avec les instruments tion des lambeaux vestibulaire et palatin (ou lin-
manuels.29 gual) se faisant au moyen d’une incision
Dans son esprit, cette chirurgie d’accès n’est pas perpendiculaire de la gencive interdentaire dépor-
entreprise pour réaliser une chirurgie osseuse ré- tée en palatin (ou lingual). La totalité de la gencive
sectrice ou régénératrice, on préfère, pour ces interdentaire est alors disséquée et emportée dans
indications, réaliser des lambeaux déplacés ou des le lambeau vestibulaire (Fig. 4). Ce type d’incisions
techniques de préservation papillaire. Toutefois, permet une bonne stabilité de la plaie de par le
en présence de défauts minimes, une discrète cor- repositionnement précis des papilles. Proposée
rection osseuse peut être effectuée. sous d’autres noms ultérieurement,20,75 cette tech-
Les sutures, discontinues, replacent les lam- nique permet non seulement de réaliser un débri-
beaux dans leur situation initiale. On fait en pre- dement avec un risque restreint de récession sur
mier lieu les sutures des incisions de décharge (s’il des sites esthétiques, mais permet aussi d’effec-
y a lieu) puis les sutures interdentaires. Il faut tuer des chirurgies régénératrices.
impérativement que les berges interproximales des Évaluation de la régénération après
lambeaux vestibulaire et palatin (ou lingual) se les chirurgies d’accès
rejoignent au mieux dans les espaces interdentaires
pour obtenir sur ces sites une bonne protection du Bien que ce type de chirurgie ne soit pas destiné au
caillot et tenter une cicatrisation par première traitement des défauts intraosseux, des études ont
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 29

Chirurgie résectrice des tissus mous

La gingivectomie constitue la thérapeutique chirur-
gicale la plus ancienne. Son principal objectif est
de supprimer les tissus mous constituant les parois
de la poche parodontale. Son indication actuelle
devrait être limitée à la création d’un contour
gingival physiologique harmonieux et à l’élimina-
tion des poches gingivales ou « pseudo-poches »
formées au cours d’un accroissement gingi-
val.23,26,41
Nabers en 195451 a introduit la notion de gencive
attachée positionnée apicalement, mais c’est
Friedman, en 1962,28 qui a proposé le terme de
Figure 4 Lambeau de préservation papillaire : l’intégralité de la « lambeau positionné apicalement ». Ce lambeau
papille et une partie de la gencive palatine sont réclinées avec le de pleine épaisseur positionné au niveau de la crête
lambeau vestibulaire.
alvéolaire permet d’éliminer la poche parodontale
montré qu’une certaine régénération osseuse est en préservant la gencive kératinisée.
possible. La quantité d’os néoformé varie selon la
forme du défaut (trois parois ou défaut circulaire), Chirurgie résectrice des tissus durs
de sa profondeur, de la quantité de résorption La chirurgie osseuse résectrice est, elle aussi, an-
osseuse crestale ainsi que du niveau de mainte- cienne. Elle corrige les déformations osseuses
nance effectué par le praticien et le patient.4,64,78 créées par la maladie parodontale. Widman, en
En aucun cas on observe une nouvelle attache 1918,81 puis Neumann, en 1920,52 ont décrit les
conjonctive. Un long épithélium de jonction (dont techniques de chirurgie résectrice comportant une
les cellules les plus apicales sont situées au niveau résection osseuse superficielle. Crane et Kaplan, en
de l’attache présente en préopératoire) s’interpose 1931,22 considéraient que l’os environnant les dé-
entre la racine et l’os néoformé16,17. fauts osseux était « nécrotique » et par conséquent
En ce qui concerne la récession tissulaire margi- devait être éliminé. La résection osseuse est alors
nale, celle-ci se développe dès la phase initiale de devenue plus importante dans le dessein de préve-
la cicatrisation et se poursuit pendant 6 à 12 mois nir l’évolution de l’atteinte parodontale. Depuis les
(Fig. 5). Son développement varie essentiellement études d’Orban en 193957 qui ont montré que l’os
selon l’importance des lésions initiales,63 mais doit n’est ni nécrotique, ni infecté mais détruit par
être aussi corrélé avec l’épaisseur des tissus mous un processus inflammatoire, la chirurgie osseuse
et la quantité de résorption osseuse crestale.79 résectrice n’est utilisée que dans l’objectif de
recréer un contour osseux physiologique
Chirurgie résectrice
(Fig. 6). 1,14,27,46,67
La chirurgie résectrice permet l’élimination des En ce sens, la chirurgie osseuse résectrice est
excès de tissus mous et/ou de tissus durs. Elle a été indiquée dans les cas de défauts intraosseux et de
la chirurgie de choix pour le traitement chirurgical cratères osseux peu profonds (inférieurs à 3 mm),
des poches parodontales jusque dans les années étroits et larges.31
1990. Depuis, les exigences esthétiques ont évolué En présence de tels défauts, la résection osseuse
et la chirurgie résectrice, ayant toujours pour est le seul moyen d’obtenir un contour gingival
conséquence l’allongement de la couronne clini- physiologique et de permettre d’obtenir – à partir
que, a vu ses indications limitées aux secteurs d’une architecture gingivale dite « négative » ou
postérieurs ou dans certaines situations cliniques. « inversée » créée par la maladie parodontale – une
architecture gingivale dite « positive »14,26. Dans
Principes les cas de cratères osseux interdentaires, le remo-
La chirurgie résectrice a pour but de réduire la delage osseux d’un des sommets suffit à recréer
profondeur de la poche parodontale et d’améliorer une anatomie convexe et donc à faciliter le
l’architecture gingivale et osseuse afin de donner contrôle de plaque. L’accès aux instruments d’hy-
au parodonte une anatomie facilitant le contrôle de giène étant plus facile par le côté palatin au niveau
plaque.26 du maxillaire, le sommet palatin est réséqué et
La chirurgie résectrice peut être réalisée au inversement à la mandibule.56
moyen d’une gingivectomie (excision de gencive) La chirurgie osseuse résectrice doit cependant
ou d’un lambeau positionné apicalement associé ou respecter un rapport couronne clinique-racine cli-
non à une résection osseuse. nique supérieur à 1 afin de ne pas compromettre le
30 F. Louise et al.

Figure 5 Chirurgie d’accès (de 13 à 23) sur une patiente atteinte d’une parodontite agressive. A. Réévaluation après thérapeutique
initiale : sondage > 6 mm. B. Radiographie 11-21-22-23. C. Lambeau de pleine épaisseur avec incision intrasulculaire. D. Sutures
discontinues. E. Cicatrisation à 1 an : aspect assaini des tissus mais la récession est patente (de 1 à 2 mm) (Dr F. Étienne).

pronostic des dents. Elle est limitée par l’exposi- Techniques

tion possible des espaces interradiculaires au ni- La chirurgie résectrice, comme toute thérapeuti-
veau des dents pluriradiculées.14,74 que chirurgicale, nécessite une analyse préopéra-
La résection osseuse doit être un compromis toire.74 Cette analyse permet d’envisager les diffé-
entre la quantité d’os à éliminer pour obtenir une rents éléments de décision thérapeutique tels que :
morphologie tissulaire physiologique et une résorp- • le rapport couronne clinique/racine clinique ;
tion intrinsèque liée à l’exposition osseuse lors du • la profondeur des poches parodontales ;
réclinement des tissus mous.46 • la quantité de gencive kératinisée et atta-
Dans le cas de défauts osseux interradiculaires, chée ;
la chirurgie osseuse résectrice peut être associée • le contour gingival ;
aux techniques d’hémisection, d’amputation radi- • la position de la ligne du sourire.
culaire ou de tunnellisation, toujours dans le des- La possibilité de réduire ou non un excès tissu-
sein de créer des conditions plus favorables au laire par la chirurgie résectrice dépend de la possi-
contrôle de plaque.14,46,54 bilité d’allonger la couronne clinique.9
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 31

Figure 6 Correction d’un balcon osseux par ostéoectomie-ostéoplastie (site 24-25). A. Exposition du balcon par un lambeau de pleine
épaisseur. B. Remodelage par ostéoectomie (fraise boule à lames sous irrigation pour redonner une architecture déflectrice plus
harmonieuse (docteur A. Santini).

La profondeur des poches parodontales et la rette gingivale est éliminée à l’aide d’une curette,
hauteur de gencive kératinisée et attachée, appré- et l’accès aux surfaces radiculaires est alors créé.
ciées par le sondage, permettent de déterminer la Des sutures en point simple permettent de réappli-
technique appropriée et de présager des résultats quer les tissus gingivaux sur les tissus dentaires. La
postopératoires. cicatrisation de première intention offre un confort
Le choix d’une chirurgie résectrice dans le sec- postopératoire et les mesures d’hygiène peuvent
teur antérieur doit dépendre de la position de la reprendre rapidement. L’intervention est simple,
ligne du sourire afin d’éviter un préjudice esthéti- rapide et sans douleur. Quelle que soit la technique
que.9,77 utilisée, une fois les surfaces radiculaires exposées,
un surfaçage radiculaire soigneux est réalisé. Une
Chirurgie résectrice des tissus mous épaisseur trop importante de tissu peut être ré-
– Gingivectomie-gingivoplastie. duite par une gingivoplastie qui améliore le contour
La gingivectomie peut être utilisée lorsque la gingival. Après une GBE, les cellules épithéliales
gencive kératinisée est en quantité importante migrent sur la plaie cruantée de 0,5 mm par jour en
(plus de 3 mm).60 La gingivectomie à la lame 15 est direction coronaire. La cicatrisation de la plaie se
la technique la plus employée car les gingivecto- fait en 7 à 14 jours. La GBI cicatrise par un épithé-
mies au bistouri électrique (électrotomie) et au
laser occasionnent une altération des tissus et un
retard de cicatrisation. La gingivectomie peut être
à biseau interne (GBI) ou à biseau externe (GBE)
(Fig. 7) La GBE consiste en un marquage des poches
réalisé à l’aide d’une précelle de Crane-Kaplan ; les
points sanglants, qui indiquent le fond des poches,
dessinent le tracé d’incision. L’incision est conti-
nue en direction coronaire avec un angle de 45° par
rapport à l’axe de la dent. Les bistouris d’Orban ou
de Buck peuvent faciliter l’excision des tissus inter-
dentaires. Le surfaçage peut alors être réalisé à
« ciel ouvert ». Un pansement parodontal de type
Coe-Pack® est souvent indiqué pour protéger la A B
zone cruantée. La cicatrisation de seconde inten-
tion génère des douleurs postopératoires et une Figure 7 Incisions de gingivectomies. A. Gingivectomie à biseau
externe : la lame sectionne le tissu gingival pour rejoindre le
hémostase souvent difficile à contrôler. Ces incon-
fond de la poche avec une angulation voisine de 45°. B. Gingi-
vénients font que les praticiens préfèrent la GBI. Le vectomie à biseau interne : incision à distance du rebord gingival
tracé d’incision de la GBI est festonné en biseau réalisée selon le grand axe de la dent. L’économie tissulaire est
interne jusqu’au contact des tissus durs. Une colle- évidente.
32 F. Louise et al.

À retenir
La GBE est indiquée en présence de pseudo-poches et s’il existe une quantité suffisante de gencive
kératinisée.
La GBI est indiquée seule ou associée à un lambeau pour réduire la quantité de tissus mous.
Quelle que soit la technique, lorsque le sourire est gingival, les considérations esthétiques doivent
être prises en compte.

lium jonctionnel long qui migre le long de la surface L’ostéoplastie permet une harmonisation des
radiculaire en direction apicale. La cicatrisation contours (irrégularités, épaisseur) en restant éco-
complète intervient en 4 à 5 semaines.26,77 nome de tissu osseux.46
– Lambeau positionné apicalement (LPA). La quantité d’os à éliminer ne peut être décidée
L’objectif du LPA est de repositionner la totalité que pendant l’intervention après l’élévation du
de la gencive kératinisée dans une situation plus lambeau et l’élimination du tissu granulomateux,
apicale. Il est indiqué lorsque la hauteur de gencive lorsque l’on a un accès visuel de l’os et des défauts.
kératinisée est égale ou inférieure à 3 mm et lors- La réalisation de la chirurgie osseuse résectrice
que les poches parodontales sont peu profondes.77 se fait à l’aide de fraises boules à lames, en carbure
L’intervention comporte trois incisions : une in- de tungstène, à vitesse lente et sous irrigation.
cision intrasulculaire festonnée et deux incisions de Autour des surfaces radiculaires, le remodelage
décharge verticales. Le lambeau est décollé en osseux peut être amélioré grâce aux ciseaux à os
épaisseur totale jusqu’au rebord osseux crestal puis d’Oschenbein. L’architecture osseuse doit refléter
disséqué en épaisseur partielle afin de permettre le
l’architecture gingivale souhaitée.24
repositionnement apical au moyen de sutures pé-
L’os éliminé peut être conservé à l’aide d’un
riostées de type matelassier vertical. La distance
récupérateur d’os de type OCT® (osseous coagulum
entre le bord libre gingival et l’os crestal doit être
trap) ou Bone-Trap® afin de combiner cette chirur-
d’environ 3 mm dans le dessein de restaurer un
gie résectrice à une chirurgie régénératrice en
espace biologique.24,39,61 Les décharges sont sutu-
rées par des points simples. Le LPA cicatrise par comblant un défaut avec cet os autogène.
deuxième intention au niveau interproximal du fait Une résorption osseuse de 0,2 à 1 mm, indépen-
du repositionnement apical. Histologiquement, on dante de la quantité d’os éliminé, est observée.
retrouve un long épithélium de jonction. Le décol- Plus l’os est fin, plus la résorption est importante.
lement du lambeau exposant l’os alvéolaire en- Elle a pour cause une nécrose superficielle pendant
traîne une légère résorption osseuse suivie d’une 2 à 3 semaines suivie d’une phase d’apposition
réparation. Une controverse existe quant à la posi- osseuse à 4 semaines.14,46
tion du bord libre gingival après complète cicatri-
sation. Bragger et al., en 1992,12 décrivent une Chirurgie résectrice des tissus mous et des tissus
migration coronaire ou «creeping » de la gencive durs
alors que Kois, en 1994 38, décrit une migration
Le tracé de la GBI dépend de la profondeur des
apicale de cette gencive. Un déplacement de la
poches mais également de la présence de lésions
gencive est observé mais la position des tissus mous
après cicatrisation diffère très peu de celle du osseuses. La GBI permet de réaliser les lambeaux
lambeau au moment des sutures si la distance bord d’accès sur ces lésions osseuses avec une perte plus
libre gingival-rebord crestal de 3 mm a été respec- ou moins significative de tissu kératinisé. Le LPA est
tée. Le niveau d’attache clinique est stable à un lambeau d’accès repositionné apicalement qui
6 mois postopératoires.14,24,26 permet de traiter les défauts intra-osseux en
Du fait du déplacement apical du lambeau, le conservant le tissu kératinisé.
LPA ne peut être réalisé en palatin mais dans cette En présence de lésions osseuses et dans le cas de
zone, la gencive étant entièrement kératinisée, poches parodontales profondes, le LPA peut être
l’indication ne se pose pas. associé à une GBI. L’incision se fait plus ou moins à
distance du rebord gingival en fonction de la pro-
Chirurgie résectrice des tissus durs fondeur des poches et des sites considérés si un
La chirurgie résectrice des tissus durs comprend compromis doit être trouvé dans les secteurs esthé-
l’ostéoectomie et l’ostéoplastie. L’ostéoectomie tiques.10 L’ostéoplastie combinée à un LPA permet
permet un remodelage des procès alvéolaires en une meilleure adaptation des lambeaux mucopé-
éliminant de l’os de soutien contrairement à l’os- riostés au moment des sutures, l’objectif étant de
téoplastie qui ne nécessite pas l’élimination de l’os reproduire une anatomie osseuse idéale en situant
de soutien.27 les tissus gingivaux plus apicalement.14,46,54
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 33

La chirurgie résectrice, dans le traitement de la pourront être traitées par ces thérapeutiques en
maladie parodontale, est une procédure chirurgi- sachant que la prévisibilité des résultats est fonc-
cale ancienne qui a pour objectifs : tion des caractéristiques de la lésion. Un défaut
• de supprimer la poche parodontale ; intraosseux étroit, profond à trois parois (ou com-
• de créer une architecture gingivale harmo- biné deux-trois parois) offre un pronostic favora-
nieuse et un contour physiologique de la gen- ble. De plus, il est nécessaire de corréler ces don-
cive dans une situation plus apicale ; nées à d’autres facteurs tels que le rapport
• d’établir une situation clinique stable en faci- couronne-racine, l’état pulpaire (en présence
litant le contrôle de plaque. d’une lésion endoparodontale, il faut réaliser préa-
La chirurgie résectrice perturbe la flore micro- lablement le traitement endodontique) l’environ-
bienne en modifiant l’environnement et la compo- nement osseux des dents adjacentes ou encore la
sition du biofilm sous-gingival. Elle permet ainsi de situation stratégique de cette dent si la lésion est
réduire de façon efficace et fiable à long terme la peu favorable à l’application d’une technique régé-
poche parodontale à condition que la maintenance nératrice.
soit respectée.46
Pour les lésions interradiculaires, c’est essentiel-
Les techniques de chirurgie résectrice sont la
lement les classes II mandibulaires qui offrent un
gingivectomie ou le lambeau positionné apicale-
pronostic raisonnable de régénération.
ment associés ou non à une résection osseuse.
Le traitement de la maladie parodontale par la
Techniques et résultats
chirurgie osseuse résectrice diminue le support pa-
rodontal des dents, crée des sensibilités dentinai-
res et génère souvent un préjudice esthétique. De Greffes osseuses
ce fait, les indications de la chirurgie résectrice Matériaux : un matériau de comblement doit être
sont limitées à des défauts osseux peu profonds. biocompatible, ostéogénique (ostéoconducteur
Les défauts osseux supérieurs à 3 mm sont traités et/ou ostéo-inducteur) résorbable, et être disponi-
par des thérapeutiques régénératrices si leur mor- ble en quantité suffisante. De plus, il doit pouvoir
phologie le permet. se manipuler aisément. Parmi les matériaux utilisa-

Chirurgie régénératrice

Les principes de la chirurgie régénératrice ont

consisté dans un premier temps à placer au sein de
la lésion un matériau osseux, de façon à favoriser
une reconstruction osseuse et la formation d’une
nouvelle attache.58 Ensuite, le principe de l’exclu-
sion épithéliale et conjonctive pour privilégier la
colonisation du site par les cellules desmodontales
et osseuses a permis le développement de la régé-
nération tissulaire guidée.32 Plus récemment, l’em-
ploi de protéines amellaires a aussi permis la régé-
nération de telles lésions.
En fait, tous ces principes ont prouvé leur effica-
cité clinique pour parvenir à une régénération paro-
dontale, même si celle-ci est partielle dans la plu-
part des cas. B

Indications
Les techniques régénératrices ne s’adressent
C
qu’aux lésions intraosseuses angulaires ou circonfé-
rentielles égales ou supérieures à 3 mm. Indépen-
damment de la profondeur et de la largeur de la
lésion, le nombre de parois osseuses résiduelles D
ainsi que leur morphologie et leur situation vont
Figure 8 Morphologie des lésions intraosseuses. A. Lésion à deux
être déterminantes pour l’application de ces tech-
parois en mésial d’une 21. Les parois vestibulaire et mésiale sont
niques. détruites. B. Lésion à une paroi peu favorable à une régénéra-
Les lésions intraosseuses à une, deux ou trois tion. C. Lésion à deux parois. D. Lésion à trois parois très
parois (Fig. 8) ainsi que les lésions interradiculaires favorable.
34 F. Louise et al.

bles, on distingue les matériaux osseux et non encore avec un filtre à os monté sur la canule
osseux (alloplastiques). d’aspiration. Toutes ces techniques sont efficaces,
– Autogreffes. la commercialisation de filtres (Praxis®, Astra® ou
Extraorales. Introduites par Schallhorn et Hiatt OCT®) a rendu la technique plus fiable en amélio-
en 197066 à partir de moelle de crête iliaque, elles rant la quantité d’os prélevé.
sont ostéo-inductrices mais peuvent entraîner des – Allogreffes (Fig. 9).
résorptions radiculaires ou des ankyloses même Il s’agit d’os d’origine humaine. Ce matériau est
après congélation du matériau. Ces complications, distribué par des banques d’os qui prélèvent sur un
ajoutées au geste chirurgical du prélèvement, ont donneur sélectionné et selon des conditions stériles
fait abandonner cette technique en chirurgie paro- dans les 24 heures qui suivent le décès. En dépit du
dontale. traitement rigoureux de cet os, il ne faut pas
Ces autogreffes intraorales seraient les maté- oublier qu’il pourrait exister un risque potentiel de
riaux de choix pour le traitement des lésions in- contamination même si, à ce jour, aucune preuve
traosseuses. Pour certains auteurs11,25 elles se- de transmission virale n’a été signalée en dépit
raient à l’origine d’une véritable régénération du d’une large utilisation de ce matériau.2
parodonte, avec néoformation osseuse et présence À l’heure actuelle, le risque de transmission
d’une nouvelle attache. L’obligation d’un d’agents non conventionnels (Creutzfeldt-Jakob)
deuxième site chirurgical et la faible quantité d’os ne peut pas être totalement écarté3.
disponible sont les inconvénients de cette techni- Ces allogreffes sont constituées d’os lyophilisé,
que. Les sites donneurs sont nombreux (crêtes congelé et déminéralisé (demineralized freeze
édentées, tubérosités, symphyse mentonnière, si- dried bone allograft ou DFDBA) ou non déminéralisé
tes d’extraction récents – 8 à 12 semaines –, ramus, (freeze dried bone allograft ou FDBA). Ces maté-
exostoses) et sont choisis en fonction du cas clini- riaux seraient, selon Mellonig,48 biocompatibles et
que, de la qualité et de la quantité d’os nécessaire. résorbables. Pour certains auteurs,11 l’emploi du
Les protocoles de prélèvement varient du « coa- DFDBA permet une régénération importante des
gulum osseux », récupéré avec une fraise boule, au lésions de par ses propriétés ostéo-inductrices,
«bone-blend » prélevé à l’aide d’un trépan ou pour d’autres,6 le pouvoir ostéo-inducteur de ces

Figure 9 Allogreffe osseuse (DFDBA) site 21. A. Lésion ciconférentielle en mésio-palato-distal en cours de débridement. B. Mise en
place de la greffe osseuse sans surcomblement. C. Situation clinique à 2 ans. D. Radiographie de départ (gauche) et contrôle à 2 ans
(droite).
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 35

matériaux est faible. Il est probable que la variabi- Les incisions de décharge (non impératives si les
lité des résultats peut être expliquée par la nature incisions initiales donnent un accès suffisant au
de l’allogreffe utilisée.68 site) sont biseautées. Le débridement de la lésion
– Xénogreffes. est méticuleux et il est suivi du surfaçage des
Essentiellement d’origine bovine, elles sont racines concernées. La mise en place de la greffe
constituées d’une trame minérale osseuse dépro- osseuse se fait graduellement à l’aide de fouloirs
téinée par un traitement à l’ammoniaque et une jusqu’au remplissage de la lésion sans réaliser de
cuisson entre 250 °C et 600 °C. Une étude de Wenz surcomblement qui pourrait entraîner une mau-
et al.80 analyse les risques de transmission de vaise coaptation des berges des lambeaux lors de la
l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) par les fermeture du site, ce qui retarderait la cicatrisa-
greffes osseuses d’origine bovine, et confirme la tion et entraînerait une fuite du matériau. Les
sécurité du matériau notamment par l’absence de sutures seront les plus hermétiques possibles
protéines dans le Bio-Oss® et par le pouvoir d’inac- (points de matelassier) afin d’éviter toute exposi-
tivation des prions éventuels lors du traitement tion du matériau et tenter une cicatrisation par
alcalin. première intention. Les soins postopératoires com-
Le Bio-Oss® est commercialisé sous trois formes : prennent une antibiothérapie (6 jours) et des bains
cortical, spongieux et spongieux associé à du colla- de bouche à la chlorhexidine (0,12 %). Après dépose
gène. Ces matériaux sont très proches de l’os spon- des sutures, une reprise progressive de l’hygiène
gieux humain.73 Ils possèdent une excellente est instaurée.
conductivité et se résorbent lentement.15,68 Ces
matériaux peuvent être utilisés en remplacement Régénération tissulaire guidée (RTG)
des allogreffes et/ou pour pallier le manque de Les travaux de Melcher47 puis de Nyman55 sont à la
disponibilité d’os autogène intraoral. Les résultats base du concept de la RTG.32 Le principe consiste à
cliniques sont encourageants et les études histolo- promouvoir les cellules desmodontales et osseuses
giques chez l’homme15,49,53 ont montré un certain lors de la cicatrisation en retardant la migration des
degré de régénération sur des lésions intraosseuses. cellules épithéliales et conjonctives au moyen
– Greffes alloplastiques. d’une membrane (Fig. 10).
Ce sont pour la plupart des matériaux synthéti- Des études cliniques5,7,18,32 et histologiques13
ques ou organiques utilisés pour pallier aux incon- ont montré qu’une régénération parodontale était
vénients des autres matériaux d’origine animale ou patente au niveau de lésions intraosseuses et inter-
humaine. Depuis une vingtaine d’années, nombre radiculaires (essentiellement les classes II mandi-
de ces matériaux ont été testés (carbonates de bulaires). Pour cela, la membrane doit respecter
calcium, phosphates tricalciques, hydroxyapatites, plusieurs impératifs. Parmi ceux-ci, le maintien
bioverres...). La plupart de ces matériaux présen- d’un espace sous la membrane et la protection du
tent une bonne biocompatibilité et sont ostéocon- caillot constitué dans cet espace de cicatrisation
ducteurs. Cliniquement, une réduction significative sont déterminants.
des profondeurs de poches, un gain d’attache clini-
que et un maintien de ces résultats ont été mon-
trés50,82 mais l’histologie n’a jamais pu démontrer
de réelle régénération avec ces matériaux alloplas-
tiques.
Dans l’avenir, ces matériaux pourraient servir de
support pour véhiculer in situ des protéines mor-
phogénétiques osseuses (rhBMP-2) qui auraient un
rôle dans la régénération des lésions intraosseu-
ses.8
Les techniques de lambeaux utilisés pour ces
greffes osseuses sont superposables et vont inclure
des tracés d’incision visant à conserver la quasi-
totalité des tissus mous pour favoriser la cicatrisa-
tion des plaies par première intention.
L’incision intrasulculaire est festonnée et res-
pecte les papilles. Dans les zones antérieures où
l’esthétique est déterminante, nous réalisons un Figure 10 Principe de l’exclusion épithéliale et conjonctive au
lambeau esthétique d’accès ou de préservation pa- niveau d’une lésion intraosseuse par interposition d’une mem-
pillaire. brane.
36 F. Louise et al.

Les membranes peuvent se classer en deux gran- « cellularité » des lésions (composante verticale ;
des catégories : non résorbables et résorbables. présence d’os interproximal ; hauteur du tronc
– Membranes non résorbables. radiculaire...) permet la bonne mise en place de la
Constituées de polytétrafluoroéthylène expansé membrane et le maintien d’un espace de cicatrisa-
(ePTFE) et commercialisées par la firme Gore®, tion. C’est cependant une technique difficile dans
elles présentent une partie occlusive aux cellules laquelle l’indication et la rigueur opératoire sont
(mais pas aux fluides) qui se termine, dans leur de mise.
portion coronaire, par un étroit bandeau semi- Les résultats en termes de régénération sont
perméable. Ces membranes présentent différentes semblables, que les membranes soient résorbables
formes adaptées à plusieurs types de lésions en ou non.4,19
fonction des dents concernées. Pour éviter leur
affaissement dans l’espace cicatriciel, ces mem- Association membrane – greffe osseuse
branes peuvent aussi être armées de lamelles en Cette association a pour but d’empêcher l’effon-
titane. L’inconvénient de ces membranes est la drement de la membrane dans la lésion, elle contri-
nécessité d’une deuxième intervention afin de les bue donc au maintien d’un espace cicatriciel consé-
déposer (28 jours). quent. De plus, selon les propriétés du matériau mis
– Membranes résorbables. en place, la néoformation osseuse pourrait être
Elles sont constituées principalement de copoly- améliorée. Les auteurs rapportent des résultats
mères d’acide polylactique et d’acide polyglycoli- variables. Ainsi, Nevins53 assure que la prédictiblité
que (Resolut®) ou de collagène d’origine bovine ou des traitements des lésions intraosseuses profondes
porcine (Bio-Gide®). Ces membranes se résorbent s’en trouve améliorée alors que pour Luepke et
lentement (cycle de Kreps : de 15 à 120 jours) sans al.44 cette association n’améliore pas les résultats
signes inflammatoires.80 de l’une des deux techniques utilisée seule.
La technique chirurgicale comprend des incisions D’autres auteurs comme Sato65 limitent cette tech-
intrasulculaires et de décharges qui permettent nique aux lésions pour lesquelles l’espace sous la
l’élévation de lambeaux mucopériostés, donnant membrane ne peut être maintenu du fait de la
un large accès à la lésion afin que la membrane la morphologie de la lésion.
recouvre largement (3-4 mm). Après débridement
soigneux de la lésion, des pertuis sont aménagés Protéines dérivées de la matrice de l’émail
dans les parois du défaut si celui-ci est corticalisé C’est un concept récent dans lequel ni un apport
de façon à favoriser la formation d’un caillot. osseux ni une exclusion épithéliale ne sont impli-
La membrane la mieux adaptée est ajustée puis qués pour obtenir une régénération. Embryologi-
suturée autour de la dent par un point suspendu quement, les protéines de l’émail ont un rôle clé
pour assurer sa tenue et la meilleure sertissure dans le développement des tissus de soutien des
possible autour du collet de la dent. Le lambeau est dents en induisant la cémentogenèse. L’application
ensuite repositionné sur le site de façon à recouvrir d’amélogénines sur la(ou les) paroi(s) radiculaire(s)
de façon parfaite la membrane, il est souvent posi- décontaminée(s) d’une lésion intraosseuse peut
tionné coronairement de façon à recouvrir parfai- permettre la régénération de cette lésion.34,35,69
tement la membrane, ce qui limite les risques Elles sont commercialisées sous le nom d’Emdo-
d’exposition donc de contamination bactérienne gain®. Bien qu’étant d’origine porcine, ces protéi-
génératrice de mauvais résultats. nes sont reconnues par l’organisme.
La prescription d’antibiotiques par voie systémi- – Technique.
que et d’antiseptiques locaux à la chlorhexidine Elle comporte une chirurgie d’accès convention-
(0,12 %) est de rigueur. Les sutures sont déposées à nelle ; les incisions intrasulculaires respectent les
10-12 jours puis un nettoyage professionnel hebdo- papilles pour favoriser la coaptation intime des
madaire est instauré pendant 4 à 6 semaines date à berges lors de la fermeture de la plaie. Un lambeau
laquelle une deuxième intervention est program- de pleine épaisseur est décollé des surfaces vesti-
mée si une membrane non résorbable a été choisie. bulaire et palatine (ou linguale) des dents concer-
– Résultats. nées. Les incisions de décharge se font à distance
Le nombre de parois osseuses délimitant la lésion du site. La lésion est soigneusement débridée puis
semble être un facteur déterminant dans la prévi- les racines sont mordancées avec un gel neutre
sibilité du comblement osseux et du gain d’attache d’éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) pendant
bien que les résultats ne semblent pas forcément 2 minutes. Après rinçage abondant, Emdogain®
liés à ces critères.21,76 En ce qui concerne les peut être appliqué à l’aide d’une seringue munie
lésions interradiculaires, la RTG apparaît prédicti- d’une aiguille mousse sur les racines concernées et
ble pour les lésions de classe II mandibulaires si la dans la lésion. Les lambeaux sont ensuite suturés
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 37

Figure 11 Traitement d’une lésion intra-osseuse par Emdogain®. A. Vue initiale, sondage 9 mm en distal de 21. B. Après débridement
de la lésion, application d’Emdogain® gel sur la surface radiculaire. C. Radiographie initiale de la 21. D. Vue clinique à 3 ans. E.
Radiographie de contrôle à 3 ans.

soigneusement. Les soins postopératoires compren- l’appréciation de leur potentiel de cicatrisation.

nent des bains de bouche à la chlorhexidine Pour les lésions interradiculaires – moins favorables
(0,12 %). Les sutures sont déposées à 10-12 jours. – les techniques de RTG semblent plus prédictibles.
Le résultat clinique (profondeur de sondage) et
radiographique s’observe à long terme (Fig. 11).
– Résultats.
Les études cliniques et histologiques ont montré Conclusions
que le traitement des lésions intraosseuses par
amélogénines donnait des résultats superposables à Face à une parodontite, l’élimination des facteurs
ceux obtenus par RTG,70 cependant, cette régéné- étiologiques effectuée par le praticien et le patient
ration demande de longs mois et peut être entravée constitue la base de nos traitements. Lors de la
par l’affaissement du lambeau dans des lésions peu réévaluation, la réduction ou la suppression chirur-
favorables à une et à deux parois.72 Pour pallier ce gicale des poches résiduelles doit être réalisée au
problème, certains auteurs ont proposé d’associer moyen de techniques adaptées permettant la sta-
à ce traitement des greffes osseuses dans le dessein bilisation de la maladie parodontale.
de maintenir l’espace de cicatrisation mais les ré-
sultats ne semblent pas montrer un résultat signifi- Pour les lésions intraosseuses, la chirurgie régé-
catif versus une greffe osseuse seule.71,72 nératrice est appliquée après avoir précisé les pa-
En présence d’une lésion intraosseuse, diverses ramètres cliniques et techniques permettant d’ob-
techniques permettent l’obtention d’une régénéra- tenir des résultats fiables.
tion plus ou moins significative. Pour les lésions Dans tous les cas, la maintenance des sites trai-
angulaires sur les monoradiculées, le pronostic dé- tés est incontournable pour valider à long terme
pend avant tout de la morphologie des lésions et de nos traitements chirurgicaux.
38 F. Louise et al.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 40–48

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Étude clinique de la carie

Dental caries
C. Badet (Maître de conférences des Universités, praticien
hospitalier) *, B. Richard (Maître de conférences des Universités,
praticien hospitalier)
UFR d’odontologie, 16/20, Cours de la Marne, 33082 Bordeaux cedex France

MOTS CLÉS Résumé La carie dentaire est la pathologie la plus répandue dans le monde. Un diagnostic
Carie dentaire ; clinique correct de l’atteinte carieuse permet de mettre en œuvre non seulement des
Diagnostic ; techniques de soin et de restauration adaptées, mais aussi des mesures de prophylaxie.
Classification ; Deux classifications principales existent à l’heure actuelle : la classification de Black, qui
Risque carieux ne concerne que les caries coronaires, et le concept SISTA qui englobe également les
caries radiculaires. Elles sont valables pour les deux dentitions. À l’heure actuelle, les
termes de récidive carieuse ou de carie récurrente sont préférés à celui de carie
secondaire. Il s’agit, en fait, d’une lésion cliniquement et radiologiquement similaire à
une carie primaire apparaissant dans des zones de stagnation de plaque dentaire. Les
méthodes de diagnostic sont variées (examen visuel, sondage, radiographie, radiovisio-
graphie). Ces différents outils de diagnostic sont d’autant plus efficaces qu’ils sont
utilisés en association.
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KEYWORDS Abstract Dental caries is the most shared pathology in the world. A good clinical diagnosis
Dental caries; allows adapted care and the settlement of prophylactic measures. Now, there are two
Diagnosis; principal classifications: classification from Black, concerning only coronal caries, and
Classification; SISTA concept concerning coronal and root caries. Secondary caries are clinically and
Carious risk radiologically similar to a primary lesion. They appear in dental plaque stagnation zones.
There are various diagnosis methods (visual examination, probe, radiography).These
différent tools are more efficient when using together.
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Introduction néralisation successive des tissus durs de la dent.

Ce processus aboutit, à plus ou moins long terme, à
La carie dentaire est la pathologie la plus répandue une perte de substance irréversible.
dans le monde. Jusqu’à une période très récente, Les acides organiques qui en sont responsables
presque tous les individus avaient fait l’expérience proviennent du métabolisme bactérien. En effet, le
de cette pathologie au moins une fois dans leur vie. milieu buccal est un écosystème riche et varié dans
Cette maladie infectieuse se traduit par une démi- lequel s’établit une flore complexe composée, en-
tre autres, de plus de 300 espèces bactériennes. Un
* Auteur correspondant.
équilibre remarquable s’établit entre la masse bac-
Adresse e-mail : [email protected] térienne, en constante multiplication et en cons-
(C. Badet). tant apport, et les facteurs de contrôle de cette
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doi: 10.1016/S1762-5661(03)00009-6
Étude clinique de la carie 41

masse, qu’ils soient propres au milieu buccal ou liés

à la compétitivité entre micro-organismes. Cepen-
dant, dans certaines conditions, les mécanismes de
défense locaux peuvent être débordés, et une
croissance opportuniste de certaines espèces bac-
tériennes être à l’origine des pathologies de la
dent. C’est ainsi que la rupture de l’homéostasie
microbienne par un facteur environnemental (aug-
mentation de l’apport en hydrates de carbone fer-
mentescibles par exemple) va conduire à la prolifé-
ration, voire la prédominance de micro-organismes
cariogènes.9,41
Figure 1 Sillon de première molaire permanente. Difficulté du
Les micro-organismes impliqués dans le proces- diagnostic carieux.
sus carieux appartiennent à trois genres bacté-
riens :24 Caries coronaires
• le groupe des Streptococcus mutans,37 impli-
qué dans l’initiation de la lésion ca- Elles s’observent principalement chez l’enfant et
rieuse ;7,13,15,37,40,41 l’adulte jeune.
• le genre Lactobacillus, impliqué dans la pro- Deux classifications principales existent à
gression de la lésion carieuse ;7,19,23 l’heure actuelle : la classification de Black,6 et le
• le genre Actinomyces, impliqué plus particuliè- concept SISTA,22 qui englobe également les caries
rement dans les caries radiculaires.8,32,42 radiculaires. Elles sont valables pour les deux den-
Si la carie dentaire ne peut pas être considérée titions.
comme une maladie de la nutrition, elle résulte
pourtant de l’effet d’un déséquilibre dans l’apport Classification de Black modifiée
journalier en hydrates de carbone fermentescibles.
Ce n’est pas tant la quantité globale de sucres Elle répartit les atteintes carieuses en six classes :
ingérés qui est primordiale mais bien la fréquence • classe I : caries des puits et fissures (dents
d’ingestion. antérieures et postérieures) (Fig. 1, 2, 3) ;
• classe II : caries proximales des dents posté-
Une diminution de la prévalence de la carie est rieures (Fig. 4, cf. Fig. 10) ;
observée dans les pays industrialisés. Mais il existe • classe III : caries proximales des dents anté-
encore de grandes variations entre les populations rieures sans atteinte du bord incisif (Fig. 5, 6) ;
de niveaux socioéconomiques différents. La mala- • classe IV : caries proximales des dents anté-
die carieuse reste un problème de santé publique, rieures avec atteinte du bord incisif (Fig. 7) ;
puisque 80 % des atteintes sont retrouvées chez
20 % de la population.
L’indice CAO permet de mettre en évidence le
degré d’atteinte carieuse d’une population. Cet
indice est la somme du nombre de dents cariées
(C), du nombre de dents absentes pour cause de
caries (A) et du nombre de dents obturées (O).
L’indice de la population étudiée est la moyenne
des indices des sujets. Figure 2 Carie des sillons des molaires permanentes.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS)

s’était fixé pour objectif, en 2000, un CAO moyen
de 3 à l’âge de 12 ans.11 En France, cet objectif a
été atteint avant cette date, puisqu’en 1998
l’Union française de la santé buccodentaire
(UFSBD) a mis en évidence un CAO moyen, chez les
enfants de 12 ans, de 1,94.
Un diagnostic clinique de la carie permet de
mettre en œuvre des techniques de soin et de Figure 3 Lésions blanches (white spot) consécutives à un trai-
restauration adaptées. tement multibagues.
42 C. Badet, B. Richard

Figure 4 Carie sur une face proximale de molaire temporaire.

Figure 8 Caries cervicales coronaires avec différents degrés de
• classe V : caries cervicales (antérieures et pos- dégradation.
térieures) (Fig. 8, 9) ;
• classe VI : caries des bords incisifs et du som- Atteintes de l’émail
met des cuspides. La lésion initiale se forme au niveau de la subsur-
Cette classification indique la localisation de face et est recouverte d’une couche d’émail appa-
l’atteinte carieuse, mais pas le niveau atteint par remment intacte.
cette atteinte. Il faut donc distinguer, au sein des Il existe deux types de carie de la surface de
différentes classes, atteintes de l’émail et attein- l’émail :
tes de la dentine. • à évolution rapide : tache blanchâtre à la sur-
face de l’émail (Fig. 3) ;
• à évolution lente : tache brune (pigmentée)
colorée par des substances d’origine salivaire
ou bactérienne.
Ces lésions sont réversibles.
Quand l’émail s’effondre, une cavité apparaît et
les espérances de reminéralisation deviennent fai-
bles : c’est la carie avec cavitation.

Atteintes de la dentine
La carie dentinaire se présente sous la forme d’un
Figure 5 Caries sur les faces proximales de 11, 12, 21. Lésion
débutante : vue vestibulaire. cône carieux (avant effondrement de l’émail) dont
la base se situe au niveau de la jonction émail
dentine.
Trois zones sont décrites :14
• dentine opaque : zone la plus superficielle ;
• dentine transparente : dentine sclérosée ;
• dentine apparemment normale.

Dents temporaires et permanentes jeunes

et maladie carieuse

Les particularités anatomiques et physiologiques

des dents temporaires (émail mince et peu minéra-
lisé, profondeur des puits et fissures) et permanen-
Figure 6 Caries sur les faces proximales de 11 et 12. Lésion
tes jeunes (émail immature) les rendent particuliè-
débutante : vue palatine.

Figure 7 Caries sur les faces proximales d’incisives temporaires. Figure 9 Caries coronoradiculaires.
Étude clinique de la carie 43

rement sensibles à la carie et en conditionnent les Concept SISTA (SItes, STAdes)22

formes cliniques :
• concernant la denture temporaire, du fait de Une meilleure compréhension du processus carieux
la faible épaisseur d’émail, en particulier au et donc une mise au point de techniques de préven-
niveau du tiers cervical des faces proximales, tion plus efficaces, ainsi que l’avènement de nou-
les caries jumelles sont la forme carieuse la veaux matériaux adhésifs ont rendu la classification
plus fréquente (Fig. 10) ; de Black, qui correspond à des préparations pour
• concernant la denture permanente jeune, la restaurations à l’amalgame, obsolète. Une nouvelle
situation postérieure de la première molaire au classification a donc été mise au point par Mount et
niveau de l’arcade, son éruption précoce et Hume30 suivant les sites et les stades des lésions
son émail immature en font la dent la plus carieuses. Cette classification ne tient compte que
fréquemment atteinte par le processus ca- des lésions avancées nécessitant une intervention
rieux. Dans une enquête effectuée chez des chirurgicale. C’est pourquoi Lasfargues22 a proposé
enfants âgés de 12 ans, une atteinte de cette le concept SISTA, permettant de mettre en œuvre
dent a été mise en évidence dans 35 % des cas. des méthodes de prophylaxie. Ce concept inclut un
Les premières molaires permanentes représen- stade 0 correspondant à une lésion initiale pouvant
tent 73 % de l’indice CAO des enfants de être traitée par des méthodes non invasives (appli-
12 ans.18 cation de fluor).
Il est à noter que cette classification n’intéresse
que les dents pouvant être conservées vivantes, et
ne prend pas en considération l’état de santé pul-
Caries radiculaires paire.

Sites
Les caries radiculaires apparaissent lorsque le cé-
ment est mis à nu à la suite de récessions gingiva- Trois sites sont distingués :
les. Elles sont plus fréquentes chez le sujet âgé. • site 1 : lésions occlusales (lésions des puits,
Aux États-Unis, elles affectent 22 % de la popula- sillons, fosses, fossettes de toutes les dents y
tion.45 compris le cingulum des dents antérieures) ;
Une classification histopathologique proposée • site 2 : lésions proximales (lésions concernant
par Westbook44 permet de différencier les niveaux les faces proximales de toutes les dents) ;
d’atteinte : • site 3 : lésions cervicales (lésions carieuses
• atteinte du cément ; débutant au niveau cervical (émail ou cément)
• atteinte dentinaire sans destruction de la den- sur toutes les faces de toutes les dents).
tine intercanaliculaire ; Les érosions et abrasions ne sont pas incluses
• atteinte dentinaire avec destruction de la den- dans cette classification.
tine intercanaliculaire ;
• atteinte pulpaire. Stades évolutifs
Billings5 a, plus récemment, proposé une classi-
fication clinique dans laquelle il décrit quatre sta- Ils sont au nombre de cinq :
des : • stade 0 : lésion initiale (pas de cavité visible) ;
• stade I : lésion initiale ; • stade 1 : microcavitations en surface attei-
• stade II : lésion superficielle ; gnant le tiers externe de la dentine ;
• stade III : lésion cavitaire ; • stade 2 : cavité de taille moyenne atteignant le
• stade IV : lésion avec atteinte pulpaire. tiers médian de la dentine sans affaiblir les
Nyvad et Fejerskov31 décrivent deux phases dans cuspides ;
• stade 3 : cavité de taille importante atteignant
le développement de la carie radiculaire :
le tiers profond de la dentine et pouvant fragi-
• lésion active : couleur jaune ou marron clair.
liser les cuspides ;
Au sondage, le tissu est crayeux. Il peut y avoir
• stade 4 : cavité atteignant la zone parapulpaire
ou non cavitation ;
et ayant détruit une partie des cuspides.
• lésion arrêtée : couleur marron foncé à noire.
Au sondage, la surface est dure.
Lésions occlusales
Le diagnostic différentiel avec les mylolyses est Elles correspondent au site 1 du concept SISTA :
basé essentiellement sur la présence de dépôts de • SISTA 1.0 : tache blanche opaque de déminéra-
plaque dentaire abondants. lisation (leucome), au fond ou sur les berges
44 C. Badet, B. Richard

des sillons, ne pouvant être détectée qu’après ration existante ». À l’heure actuelle, les termes de
un séchage correct de l’émail. récidive carieuse ou de carie récurrente sont pré-
• SISTA 1.1 : opacité ou coloration de surface férés à celui de carie secondaire.
(visible sans séchage) associée à des microca- Il s’agit, en fait, d’une lésion cliniquement et
vitations localisées (Fig. 1, 2) ; radiologiquement similaire à une carie primaire
• SISTA 1.2 : cavité de l’émail et/ou coloration apparaissant dans des zones de stagnation de pla-
grisâtre due à la présence de dentine ramollie que dentaire.21
sous-jacente ; Il existe deux indicateurs de récidive carieuse :
• SISTA 1.3 : cavité franche de l’émail accompa- • un ramollissement des tissus au niveau des
gnée de coloration grisâtre, sans perte de cus- limites du matériau, détectable à l’aide d’une
pide ou de crête marginale ; sonde ;
• SISTA 1.4 : cavitation large, dentine ramollie • la présence d’un hiatus important ( 0,4 mm)
exposée, destruction de cuspides ou de crêtes au niveau des limites du matériau d’obtura-
marginales. tion. Ce défaut d’étanchéité est associé à un
très fort degré de colonisation par des bacté-
Lésions proximales ries cariogènes.
Elles correspondent au site 2 du concept SISTA : Un défaut d’étanchéité inférieur à 0,4 mm est le
• SISTA 2.0 : absence de cavitation cliniquement
signe d’une carie secondaire débutante ; en revan-
décelable mais présence d’une altération de
che, une simple décoloration n’est pas suffisante
translucidité de l’émail, détectable par tran-
pour poser un diagnostic de carie secondaire.21
sillumination. Présence de taches de déminé-
Des études histologiques ont décrit deux zones
ralisation interproximales, si l’anatomie de
au niveau des caries secondaires :17
l’embrasure autorise leur visibilité ;
• SISTA 2.1 : opacité ou coloration de l’émail • une lésion externe se formant à la surface de
proximal, associée à des microcavitations ; l’émail à proximité d’une obturation ;
• SISTA 2.2 (Fig. 5, 6) : cavitation décelable de • une lésion apparaissant au niveau des murs de
l’émail proximal au niveau de la surface de la cavité quand il y a une perte d’étanchéité.
contact, et/ou coloration grisâtre accompa- Chez les adultes et les personnes âgées, la réci-
gnée ou non de fissure de la crête marginale ; dive fait partie des pathologies carieuses dominan-
• SISTA 2.3 (Fig. 4) : cavitation franche de tes.25 Elle constitue la raison principale de réfec-
l’émail proximal si la crête est effondrée, ou tion ou de remplacement des restaurations.29
présence d’un cerne grisâtre dû à l’extension
de la dentine ramollie sous la crête marginale,
avant l’effondrement de celle-ci ; Évaluation du risque carieux
• SISTA 2.4 (Fig. 7) : cavitation franche avec
effondrement de la crête marginale et destruc- Le développement des méthodes de traitement non
tion associée des cuspides. invasives des caries débutantes, justifiant la classi-
fication SISTA, rend indispensable l’évaluation du
Lésions cervicales (Fig. 8, 9) risque carieux individuel pour le choix de la mé-
Elles correspondent au site 3 du concept SISTA : thode de traitement. Cependant, cette évaluation
• SISTA 3.0 : absence de cavitation, que la lésion n’a de sens que si l’on peut compter sur la collabo-
soit coronaire (émail) ou radiculaire (cément) ; ration du patient.
• SISTA 3.1 : cavitation superficielle associée à L’évaluation du risque carieux permet de détec-
des colorations visibles sans séchage ; ter les individus hautement susceptibles de déve-
• SISTA 3.2 : cavitation de l’émail ne concernant lopper des lésions carieuses. Elle aboutit en outre à
qu’une seule face (vestibulaire ou linguale) ; un diagnostic personnalisé permettant de détermi-
• SISTA 3.3 : cavitation franche mettant à nu la ner quelles mesures préventives seront efficaces, si
dentine cariée. La lésion atteint l’émail et le les lésions peuvent être traitées de manière non
cément, et au moins deux faces sont concer-
invasive, et quels matériaux utiliser pour la restau-
nées ;
ration.
• SISTA 3.4 : carie étendue à tout le pourtour
Les facteurs de risque carieux sont de plusieurs
radiculaire avec risque de fracture.
ordres :
• facteurs liés à l’hôte ;
Caries secondaires • préexistence de lésions carieuses et restaura-
tions ;
Selon Baume,3 la carie secondaire est une « lésion • susceptibilité faible : faces occlusales unique-
carieuse se développant aux marges d’une restau- ment ;
Étude clinique de la carie 45

• susceptibilité moyenne : faces occlusales + fa- Cette méthode est à utiliser avec prudence dans
ces proximales postérieures ; le cas de lésions initiales, car elle peut être iatro-
• susceptibilité élevée : faces occlusales + dents gène. Elle reste toutefois utile pour détecter la
antérieures, particulièrement les incisives in- perméabilité dentinaire dans des lésions cavitaires.
férieures ; D’autre part, cette technique peut favoriser la
• anatomie dentaire, qualité de l’émail : pré- contamination de surfaces saines en transportant
sence de sillons anfractueux, émail immature, des bactéries d’un site à un autre.26,27
faible exposition au fluor ;
• facteurs familiaux : ils regroupent des facteurs Radiographie (Fig. 10)
génétiques et environnementaux ; Cet examen complémentaire est utilisé en particu-
• débit salivaire, pouvoir tampon : une diminu- lier pour la détection des lésions proximales, mais
tion du débit salivaire (débit non stimulé infé- sa fiabilité reste faible dans les cas où l’épaisseur
rieur à 0,25 ml/min) est un facteur de risque de tissu minéralisé est importante, et son interpré-
certain ; tation doit se faire avec prudence. Une des erreurs
• habitudes d’hygiène inefficaces, présence de les plus fréquentes est d’assimiler une image radio-
plaque en excès ; claire à une cavité. En effet, la radiotranslucidité
• conditions socioéconomiques : le risque ca- est liée à une déminéralisation qui ne s’accompa-
rieux est plus élevé dans des populations pré- gne pas obligatoirement d’une cavitation. Une
sentant un faible niveau socioéconomique, la étude de Pitts et Rimmer33 a mis en évidence que la
race et l’ethnie jouent également un rôle ; majorité des images radioclaires sur des faces
• facteurs médicaux aggravants : certaines pa- proximales correspondent à des lésions non cavitai-
thologies et certaines thérapeutiques comme res et sont donc susceptibles d’être traitées chimi-
l’anorexie, le syndrome de Gougerot-Sjögren, quement.
le diabète,38 la prise de neuroleptiques, une L’utilisation de cette méthode de diagnostic doit
radiothérapie, peuvent augmenter le risque être limitée à la détection de cavités de petite
d’apparition de caries ; taille.43
• facteur microbien : le taux de micro- Les recommandations de L’Agence nationale
organismes cariogènes (Streptococcus mutans d’analyse et d’évaluation des soins (Anaes)1
et Lactobacillus sp.) peut être évalué à l’aide concernant l’utilisation de la radiographie sont les
de tests microbiens. Il faut noter toutefois le suivantes :
manque de sensibilité et de spécificité des • lors d’une première visite :
tests actuellement disponibles ; C chez un enfant en denture temporaire, un
• facteur alimentaire : la consommation de su- examen rétrocoronaire des régions distales si
cres cariogènes est un facteur de risque pri- les surfaces proximales des dents ne sont ni
mordial, la forme et la fréquence de cette visibles ni sondables ;
consommation étant directement liées au ris- C chez un enfant en denture mixte, des clichés
que carieux. rétrocoronaires postérieurs, accompagnés
ou non de clichés occlusaux,
C en denture permanente, des clichés rétroco-
Méthodes de diagnostic ronaires des régions distales ;

Examen visuel

Avant d’entreprendre tout examen visuel, il

convient de nettoyer et de sécher correctement les
surfaces dentaires.10
Le praticien doit s’attacher à mettre en évidence
des changements de teinte, de translucidité ou de
structure des tissus dentaires.
Les lésions initiales sont plus difficiles à évaluer.
L’utilisation de la transillumination peut permettre
un meilleur diagnostic.

Sondage
Le sondage est utilisé pour permettre d’évaluer la Figure 10 Radiographie d’une molaire temporaire présentant
consistance des tissus dentaires. une cavité proximale.
46 C. Badet, B. Richard

• lors des visites suivantes, en présence de caries proximales. Elle comporte plusieurs branches se
cliniques ou d’un risque carieux élevé : différenciant principalement par la longueur
C chez un enfant en denture temporaire ou d’onde d’excitation de fluorescence (entre 488 et
mixte, un examen rétrocoronaire des régions 655 nm). L’excitation à des longueurs d’ondes cour-
distales tous les 6 mois, ou jusqu’à dispari- tes (488, 511 nm) permet de révéler des zones de
tion de toute lésion carieuse ; dents déminéralisées par la réduction d’intensité
C chez les adolescents, c’est-à-dire avant de fluorescence. La QLF, utilisant l’excitation à
éruption des dents de sagesse, des clichés 632 et 655 nm (exemples : DIAGNOdent®, KaVo),
rétrocoronaires des régions distales, tous les détecte une augmentation de concentration de ma-
6 à 12 mois, ou jusqu’à disparition de toute tière organique dans les lésions, par augmentation
lésion carieuse ; d’intensité de fluorescence des structures molécu-
C chez les adultes, des clichés rétrocoronaires laires basées sur des porphyrines présentes à forte
des régions distales tous les 12 à 18 mois, ou concentration dans les bactéries. La QLF est princi-
jusqu’à disparition de toute lésion carieuse ; palement applicable sur des surfaces lisses des
• lors des visites suivantes, en l’absence de carie dents, car la référence de fluorescence (intensité
clinique ou d’un risque carieux élevé : de fluorescence des tissus sains des dents) ne doit
C chez un enfant en denture temporaire ou pas être affectée par la forme topologique de la
mixte, un examen rétrocoronaire des régions surface fluorescente. La spécificité et la sensibilité
distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces du laser pour le diagnostic des caries s’élève à plus
proximales des dents ne sont ni visibles ni de 80 %.
sondables ;
C chez les adolescents, c’est-à-dire avant Fluorescence exaltée par colorant
éruption des dents de sagesse, des clichés La DELF est une méthode très sensible de détection
rétrocoronaires des régions distales tous les des lésions carieuses, mais nécessite un apport de
18 à 36 mois ; molécules fluorescentes exogènes (colorants) sur
C chez les adultes, des clichés rétrocoronaires les surfaces dentaires (une étude de réaction aller-
des régions distales tous les 24 à 36 mois. gique du patient est indispensable). D’autre part,
la DELF ne permet pas de quantifier le degré de
déminéralisation. Des artefacts de détection, liés à
Radiovisiographie
des déviations morphologiques des dents, et des
concentrations des colorants dans des structures
Les techniques de radiovisiographie peuvent égale- biologiques qui ne sont pas liées à une carie, rédui-
ment être utilisées dans le diagnostic carieux. Ce- sent considérablement la possibilité d’application
pendant, certaines études ont mis en évidence une de la DELF dans le diagnostic de carie.
sensibilité moindre de ces techniques.16,36
Ces différents outils de diagnostic sont d’autant Spectroscopie électrochimique de l’impédance
plus efficaces qu’ils sont utilisés en association. L’ECM est une technique de diagnostic de carie
Toutefois, la fiabilité de ces tests augmente lorsque potentiellement très sensible (93 % à 96 % de sensi-
l’on est en présence de cavitation. Or les thérapeu- bilité selon les examinateurs). Mais, en raison de la
tiques non invasives ne peuvent être mises en œu- nature des mesures électriques qu’elle implique,
vre que si un diagnostic précoce est posé. elle est sujette aux erreurs de préparation des
C’est pourquoi d’autres techniques de diagnostic surfaces des dents pour recevoir les électrodes
sont étudiées. (sondes). Ainsi, les variations de pH intrabuccal, la
variation de composition chimique salivaire ou les
Autres techniques de diagnostic différents types de dents affectent les mesures de
l’impédance et, en même temps, réduisent la fia-
Actuellement, deux méthodes sont utilisées, la bilité de cette méthode. D’autre part, l’ECM n’est
fluorescence des dents ainsi que la spectroscopie pas une méthode visuelle et donc son utilisation
électrochimique de l’impédance (ECM). La mé- demande une grande expérience de la part du
thode de fluorescence se divise en deux parties, praticien.
l’autofluorescence quantitative (QLF) et la fluores-
cence exaltée par colorant (DELF). Adaptation des techniques de diagnostic aux
différents types de lésions
Autofluorescence quantitative
La QLF est utilisée principalement pour la détection Lésions de site 1 (puits et sillons)
des lésions carieuses sur des surfaces lisses des L’examen visuel reste prépondérant dans le cas de
dents et l’ECM pour des surfaces occlusales et cavitations franches. Il peut être amélioré grâce à
Étude clinique de la carie 47

l’utilisation d’une loupe ou d’un microscope opéra- • stade 2 : la préparation d’une cavité en vue
toire, et ceci en particulier au niveau des sillons d’une obturation adhésive doit être relative-
anfractueux. ment conservatrice ;
Dans le cas des lésions initiales, l’utilisation de la • stade 3 : la préparation cavitaire doit préserver
sonde est contre-indiquée et la radiographie insuf- et renforcer les structures dentaires résiduel-
fisante.26,35 Pour ce type de lésions, les méthodes les affaiblies ;
électriques semblent les plus appropriées.12 La sen- • stade 4 : la préparation est effectuée en vue
sibilité et la spécificité de détection des caries d’une obturation indirecte et doit protéger par
occlusales est de 80 % pour les atteintes dentinaires recouvrement les structures dentaires rési-
et 70 % pour les atteintes de l’émail.2 La radiogra- duelles.
phie n’est une technique fiable que dans le cas de
lésions avancées.
Remerciements
Lésions de site 2 (faces proximales)
L’examen radiographique est recommandé bien Les auteurs remercient le Docteur Y. Delbos pour
qu’insuffisant dans le cas de lésions initiales. sa participation iconographique.
L’examen visuel est peu sensible et peu spécifi-
que dans le cas de ce type de caries. Il peut être
nettement amélioré par des techniques de transil- Références
lumination.39
D’autre part, afin de rendre ces sites plus acces- 1. ANAES. http://www.anaes.fr.
sibles à l’examen visuel, il est possible de réaliser 2. Ashley PF, Blinkhorn AS, Davies RM. Occlusal caries
un écartement des dents à l’aide de coins interden- diagnosis: an in vitro histological validation of the elec-
taires ou d’élastiques séparateurs utilisés en ortho- tronic caries monitor (ECM) and other methods. J Dent
1998;26:83–88.
dontie. 3. Baume LJ. General principles concerning the international
Enfin, la présence d’une restauration proximale standardization of dental caries statistics. Int Dent J 1962;
sur la dent adjacente est un indicateur très fort de 12:65–75.
risque de lésion.34 4. Beighton D, Lynch E, Heath MR. A microbiological study of
primary root-caries lesions with different treatment
needs. J Dent Res 1993;72:623–629.
Lésions de site 3 (zones cervicales) 5. Billings RJ. Restoration of carious lesions of the root.
Au niveau coronaire, un examen visuel permet de Gerodontology 1986;1:43–49.
mettre en évidence ces lésions même au stade 6. Black GV. A work on operative dentistry. Chicago: The
initial de la tache blanche.20 medico-dental publishing co; 1908.
Les lésions évoluées sont mises en évidence par 7. Bowden GH. Which bacteria are cariogenic in humans?. In:
Johnson NW, editor. Risk markers for oral diseases Vol 1:
un changement de couleur et/ou la présence de Dental caries. Cambridge: University Press; 1991.
cavitation. p. 266–286.
Au niveau radiculaire, l’examen par sondage ac- 8. Bowden GH, Nolette N, Ryding H, Cleghorn BM. The diver-
compagné d’un examen visuel permettent une sity and distribution of the predominant ribotypes of Acti-
bonne détection (changement de couleur et de nomyces naeslundii genospecies 1 and 2 in samples from
enamel and from healthy and carious root surfaces of
consistance).4,28 teeth. J Dent Res 1999;78:1800–1809.
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Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of
occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an
Les indications des techniques thérapeutiques sont in vivo examination with histological validation. Caries Res
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Dent J 1982;32:74–77.
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néralisation (exemple : vernis fluorés) ou de of some diagnosis system in the prediction of occlusal
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est indispensable ; J Dent 1998;26:403–408.
• stade 1 : il convient d’effectuer des cavités 13. Fitzgerald RJ, Keyes PH. Demonstration of the etiologic
role of streptococci in experimental caries in hamster. J
très conservatrices et d’utiliser des matériaux
Am Dent Assoc 1960;61:9–19.
d’obturation adhésifs injectés. Ceci doit s’ac- 14. Frank RM. Structural events in the caries process in
compagner d’un traitement prophylactique enamel, cementum and dentin. J Dent Res 1990;69:
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48 C. Badet, B. Richard

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 49–54

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Antiseptiques en parodontie
Use of antiseptics in periodontology
O. Jame (Assistant hospitalo-universitaire) V. Orti (Assistante
hospitalo-universitaire), P. Bousquet (Maître de conférences),
I. Calas (Attachée hospitalière), P. Gibert (Professeur des Universités) *
UFR d’Odontologie de Montpellier, 545, avenue Professeur Jean-Louis Viala,
34193 Montpellier cedex 5, France.

MOTS CLÉS Résumé L’étiologie bactérienne des affections parodontales est aujourd’hui parfaite-
Antiseptiques ; ment établie ; l’utilisation d’antiseptiques dans le traitement de ces affections s’impose
Biofilm ; donc comme une thérapeutique incontournable. Quand et comment les utiliser ?, Quelle
Bain de bouche ; spécialité ? Pour quelle pathologie ?, Indications et contre-indications ? Effets positifs,
Irrigation ; effets négatifs ? Cet article énumère donc les principales molécules antiseptiques ainsi
Bactéries
que leur mode d’utilisation.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract The bacterial etiology of periodontal diseases has now been perfectly proved ;
Antiseptics; therefore using antiseptics to treat such diseases is an absolutely imperative therapy.
Biofilm; When and now do they have to be used ? For what kinds of specialties or pathologies ?
Mouthwash;
What are their indications and contra-indications ? What are their positive and negative
Irrigation;
Bacteria
effects ? In this article, the main antiseptic molecules are listed, as well as the
instructions to use them.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction cetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis

(Pg), Prevotella intermedia (Pi), Fusobacterium
Il a été longtemps considéré que la quantité de nucleatum (Fn), ... pourrait favoriser le développe-
plaque et le temps de contact de celle-ci avec les ment d’une maladie parodontale plus ou moins
tissus étaient les principaux déterminants de la générale et plus ou moins agressive.
maladie parodontale. Cependant, l’unique présence de ces bactéries
Les techniques chirurgicales étaient basées sur ne peut à elle seule tout expliquer.
la résection des poches par gingivectomie- En effet, il faut prendre en compte la réponse de
gingivoplastie et ostéoectomie-ostéoplastie. l’hôte face à l’agression bactérienne.
Actuellement, les mécanismes pathogéniques Cette réponse (notamment les défenses immu-
précis des maladies parodontales ne sont pas entiè- nitaires) est génétiquement déterminée mais
rement élucidés. peut être modifiée sous l’effet de paramètres mul-
Il semblerait que la présence de certaines bacté- tiples (tabac, stress, apparition de maladies géné-
ries virulentes, telles que Actinobacillus actinomy- rales ...).
Le but de cet article est d’étudier les différents
* Auteur correspondant. antiseptiques permettant de lutter contre la forma-
Adresse e-mail : [email protected] (P. Gibert). tion de plaque appelée aujourd’hui le « biofilm ».
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00003-5
50 O. Jame et al.

Biofilm2 En effet, elles dégradent des molécules comple-

xes en produits plus simples qui vont être plus
Ce concept a émergé il y a une dizaine d’années facilement utilisés par d’autres bactéries.
après la constatation de phénomènes contradictoi- Des canaux aqueux au sein du biofilm permettent
res comme : en outre les échanges de nutriments et les commu-
• la persistance au niveau de la cavité buccale de nications intercellulaires.
bactéries anaérobies dans un milieu où les Cette collaboration interbactérienne, ces échan-
conditions aérobies prédominaient ; ges nutritionnels, cette protection, sont tels que
• la présence de bactéries anaérobies parodon- beaucoup de concepts thérapeutiques chimiques
topathogènes ne provoquerait pas systémati- sont remis en question de nos jours.
quement la maladie ; D’après Wilson30 et Pratten22, plus le biofilm est
• la sensibilité de certaines bactéries à des molé- mature moins les antibiotiques et antiseptiques
cules antibiotiques serait différente in vivo, sont efficaces.
qu’in vitro. De même, Gilbert10 indique qu’il existe un autre
Ces différents phénomènes trouveraient un dé- facteur pouvant expliquer ces phénomènes de ré-
sistance du biofilm : l’efflux pomp system.
but d’explication si l’on considère la plaque bacté-
Ce sont des pompes capables d’éliminer rapide-
rienne non pas comme une accumulation de 400-
ment l’antibiotique ou l’antiseptique, qui n’a alors
450 espèces de bactéries, mais plutôt comme une
plus le temps d’agir.
communauté spécifique de bactéries adhérentes
sur une surface, les unes aux autres, en interaction
et dans une structure complexe appelée « biofilm2.
Antiseptiques

Les antiseptiques sont des agents antibactériens

Définition
d’utilisation locale utilisés en complément du dé-
bridement mécanique.
Un biofilm est une communauté bactérienne adhé- Ils font partie de notre arsenal thérapeutique
rant à une surface, enchâssée au sein d’une matrice avec leurs avantages et leurs inconvénients.
d’exopolymères. Par définition, ils préviennent et arrêtent la
croissance bactérienne soit en inhibant l’action des
micro-organismes, soit en les détruisant21.
Mode de formation d’un biofilm18 Un large choix de molécules antiseptiques est
disponible (chlorhexidine, héxétidine, sanguina-
La formation d’un biofilm se fait selon trois étapes rine, dérivé iodé, ...)1,13, sous différentes formes
majeures : d’utilisation (bains de bouche, sprays, gels, denti-
• attachement ; frices, ...).
• colonisation ; La difficulté pour le praticien est de savoir dans
• croissance. quel cas il est préférable d’utiliser telle ou telle
Certaines bactéries comme Fusobacterium nu- molécule, sous quelle forme, à quelle concentra-
cleatum jouent un rôle très important car elles tion et pendant combien de temps7,19.
adhèrent à la pellicule exogène acquise très rapi-
dement ; on parle de bactéries colonisatrices pri- Chlorhexidine
maires ou pionnières.
Cette agrégation permet à d’autres bactéries La chlorexidine est un biguanide chloré.
également d’adhérer et de se fixer entre elles16. C’est un désinfectant largement employé dans
Peu à peu, la communauté s’organise, s’accroît de nombreux domaines de la médecine, en raison
et l’on peut voir l’apparition comme la disparition de sa faible toxicité et de son large spectre antibac-
de certaines bactéries au fur et à mesure que la térien29.
communauté se développe. À concentration habituelle, son effet serait bac-
Par exemple, les Neisseria sont capables d’élimi- tériostatique en altérant la structure de surface de
ner tout l’oxygène présent dans le milieu. la paroi bactérienne.
Cela entraîne donc la mort ou le détachement Selon Sixou et Hamel26, elle serait bactériostati-
des bactéries aérobies, et cela favorise le dévelop- que à faible dose et bactéricide à forte dose.
pement des bactéries anaérobies. En effet, à faible concentration, la membrane
De la même façon, les streptocoques et les Pre- cellulaire serait lésée, ce qui entraînerait la fuite
votella jouent le rôle d’alimenteurs primaires. des éléments cytoplasmiques, tandis qu’à forte
Antiseptiques en parodontie 51

concentration les protéines et les acides nucléiques une capacité de rétention aux surfaces dentaires
précipiteraient. bien moins importante que la chlorhexidine14.
La forme chimique la plus utilisée est le digluco-
nate de chlorhexidine. Sanguinarine
Il semblerait que son efficacité optimale se si-
tuerait dans des concentrations situées entre 0,1 % C’est un alcaloïde de synthèse extrait de Sanguina-
et 0,2 %6,27. ria canadensis qui a des propriétés antibactérien-
Il est clair que son efficacité est liée à sa concen- nes et anti-inflammatoires.
tration mais aussi et surtout à son pouvoir d’adhé-
Il inhiberait les mécanismes d’adhésion des bac-
sion et de rétention sur les surfaces dentaires.
téries à la pellicule exogène acquise.
Trente pour cent de la quantité de produit intro-
Malgré tout, cet agent tend à disparaître de la
duit persiste après 1 minute de rinçage29.
Donc, l’efficacité de la chlorhexidine resterait plupart des spécialités, car son activité in vivo reste
stable pendant 8 à 12 heures. faible.
Elle est inactivée par le pus, le sang et certaines En effet, certains ont démontré une activité tant
bactéries. sur les bactéries que sur l’inflammation gingivale,
Pg possède des vésicules qui inhiberaient l’action d’autres semblent mettre en doute l’efficacité du
de la chlorhexidine12. produit29.
Son efficacité est différente suivant les micro-
organismes, et est sous l’influence de différents Dérivés iodés
facteurs comme le Ph, la formulation, la concentra-
tion26. La PVP-I, plus connu sous le nom de Bétadine®, est
Présentée le plus souvent sous la forme de bains formée par l’association de l’iode et d’un agent
de bouche, on peut la retrouver dans des gels ou surfactant, la polyvinylpyrrolide (PVP), qui solubi-
des dentifrices. lise l’iode.
On peut également l’utiliser dans un système à L’iode est un oxydant capable de pénétrer la
libération lente, elle semblerait alors avoir une paroi bactérienne des micro-organismes très rapi-
action plus efficace que sous la forme de bain de dement26.
bouche28. Les mécanismes d’action demeurent inconnus.
Ce produit se présente sous la forme d’une pla-
À l’intérieur de la cellule, l’iode provoque une
quette (appelée Periochip®) qui est introduite di-
réaction avec des enzymes de la chaîne respiratoire
rectement à l’intérieur de la poche gingivale ou
et un blocage des protéines cytoplasmiques.
parodontale et laissée en place jusqu’à dissolution
complète (7 à 10 jours). Son activité antibactérienne est bonne aussi bien
Ces différents supports ont été développés pour sur les bactéries à Gram positif que sur les bactéries
diminuer voire supprimer les effets secondaires de à Gram négatif.
ce produit sous la forme de bain de bouche. Des phénomènes d’allergies ont souvent étaient
Il est vrai que l’emploi à long terme entraîne décrits, mais pas de résistance.
l’apparition de résistances, mais les effets secon- Greenstein11 décrit les effets secondaire de la
daires les plus évidents sont : PVP-I lors de son utilisation régulière en odontolo-
• les colorations noirâtres des dents ; gie. Il explique que ce produit pourrait provoquer la
• la desquamation de la muqueuse ; coloration des dents et de la langue (mais cela de
• la perturbation du goût. manière réversible) ; il serait contre-indiqué chez
les femmes enceintes, chez les femmes qui allai-
Hexétidine tent, chez les personnes allergiques à l’iode. Il
pourrait aussi induire des dysfonctionnements de la
C’est un antiseptique de synthèse dérivé de la thyroïde si son utilisation est excessive.
pyrimidine. Son utilisation est indiquée sous la forme de
Son action serait antibactérienne en bloquant la gargarismes et de bains de bouche à une concentra-
synthèse d’adénosine triphosphate (ATP), et anti- tion de 10 %.
fongique. Elle présenterait un spectre d’action large avec
Elle présenterait une action in vitro supérieure une action bactéricide par simple contact.
ou égale à la chlorhexidine sans les effets secondai- L’efficacité de la PVP-I comme antiseptique oral
res. a été mise en avant dans la prévention du risque
Malheureusement les résultats in vivo sont diffé- d’endocardite à porte d’entrée parodontale ou pos-
rents, il semble notamment que cet agent possède textractionnelle23.
52 O. Jame et al.

Phénols En effet, Cummins et al.5 ont démontré qu’à long

terme cela provoquerait des ulcérations gingivales,
Ils agissent en dénaturant les protéines et la mem- des retards de cicatrisation ainsi que la coloration
brane cytoplasmique en fonction de leur concentra- de la langue (noire villeuse).
tion26.
Les principaux dérivés phénoliques retrouvés
dans des bains de bouche sont : Différents supports
• la listérine. C’est une huile essentielle, qui
présenterait un spectre d’action large en inhi- Le support le plus connu est le bain de bouche, mais
bant les enzymes bactériennes. Elle présente- il y a aussi les gels, les sprays, les dentifrices, ...
rait une activité antiplaque et anti-
inflammatoire, mais très peu d’effets Sprays
secondaires (certaines sensations de brûlures
ou altérations du goût ont pu être décrites)3 ; Les sprays présenteraient plusieurs avantages :
• le triclosan. C’est un antibactérien de syn- • la quantité d’antiseptique utilisée sous cette
thèse. Utilisé dans les dentifrices et les bains forme est beaucoup moins importante que sous
de bouches, son action semble positive vis-à- la forme de bain de bouche8 ;
vis de la formation de la plaque. Cette molé- • d’autre part, ce support présenterait un avan-
cule possèderait un large spectre d’action et tage pour les personnes handicapées.
une action sélective vis-à-vis de certaines es-
pèces bactériennes, notamment sur Strepto- Gels
cossus mutans, Actinomycetes viscosus. Asso-
cié au citrate de zinc ou au sulfate de zinc, le Les gels sont intéressants car ils permettent de
triclosan verrait son action potentialisée en- déposer la quantité nécessaire d’antiseptique et
vers Fusobacterium nucleatum, Porphyromo- ceci dent par dent.
nas gingivalis25. Il a une action sur les bactéries Les résultats dépendent donc fortement de l’ha-
à Gram positif et à Gram négatifs, ainsi que sur bileté du patient.
les anaérobies. Ce type de support est déconseillé pour les per-
sonnes handicapées ou présentant une mobilité
Ammoniums quaternaires réduite.

Ce sont des antiseptiques cationiques utilisés prin- Irrigations

cipalement sous la forme de bains de bouche.
Le plus connu est le chlorhydrate de cétylpyridi- C’est Miller en 1890 qui a décrit le premier le
nium (Alodont®), on retrouve également le benzal- principe de l’irrigation.
conium chloride. Différentes molécules et différents moyens d’ir-
Les ammoniums quaternaires se sont révélés fort rigation furent testés avec plus ou moins de succès.
décevants20. La chlorhexidine fut la molécule la plus utilisée
En effet, Luc et al.17 montraient en 1991 une lors des différentes expérimentations.
activité bactéricide quasi nulle envers les princi- On peut distinguer deux types d’irrigation : l’irri-
paux germes impliqués dans les parodontites, cons- gation personnelle ou à domicile et l’irrigation pro-
tatation confirmée par les travaux de Gelle et al.9 fessionnelle.
en 2001.
Irrigation personnelle ou à domicile
Agents oxydants Réservée pour les patients motivés car longue et
fastidieuse, cette méthode est aussi préconisée au
Les agents oxydants (peroxyde d’hydrogène ou niveau des secteurs faciles d’accès, c’est-à-dire les
« eau oxygénée ») ont des propriétés antiseptiques secteurs antérieurs.
par libération d’oxygène.
Le spectre d’activité est large, il concerne prin- Irrigation professionnelle
cipalement les bactéries anaérobies (par libération En dehors de l’effet directement positif sur la flore
d’oxygène) ainsi que les virus. bactérienne par l’utilisation d’antiseptiques, cette
Longtemps utilisés pour diminuer l’inflammation technique présente un réel intérêt car elle vient
gingivale (pâte de Keyes [eau + eau oxygénée + compléter le traitement parodontal classique.
bicarbonate de potassium]) leur efficacité n’est pas De plus, cela permet de vérifier la cicatrisation,
remise en doute, mais leur utilisation à long terme la maintenance ainsi que la motivation de notre
est fortement déconseillée. patient.
Antiseptiques en parodontie 53

Tableau 1 Utilisation d’antiseptiques en parodontie

Gingivite (bain de Parondontite chronique (irrigation) Parondontite agressive
bouche) (irrigation)
Chlorhexidine +++ +++ ++
Hexétidine ++ ++ +
Ammoniums quaternaires + - -
Dérivés iodés ++ + +
Agents oxydants - + ++

Les voies de recherche sont à l’heure actuelle Dans une situation de parodontite de l’adulte,
vers des produits comme le peroxyde d’oxygène, avec une symptomatologie modérée, l’utilisation
capable de modifier le potentiel redox jusqu’à un de chlorhexidine à 0,12 % serait préférable.
niveau suffisant pour interdire toute croissance Une molécule de remplacement dans ce cas se-
bactérienne. rait l’héxétidine à 0,1 %.
La PVP-I (Bétadine®) possèderait une action bac- Enfin il nous arrive fréquemment, suite à l’insis-
téricide par simple contact15. tance du patient, de prescrire des antiseptiques
Rosling et al.24 ont obtenu une diminution de malgré l’absence de pathologie.
poche et une réduction de la perte d’attache en Dans ce cas, il serait souhaitable26 de prescrire
utilisant la PVP-I en irrigation. les molécules présentant l’activité la plus faible.
Charon préconise, après avoir éliminé le maxi- On privilégie les ammoniums quaternaires, la san-
mum de tartre, l’irrigation de l’entrée de toutes les guinarine et les huiles essentielles, afin de préser-
lésions avec une solution d’eau oxygénée à 10 volu- ver l’écosystème buccal.
mes suivie d’une irrigation à l’aide d’une solution
de chlorhexidine à 0,12 % ou 0,2 % (Parodex®)4.
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www.elsevier.com/locate/emcden

Détartrage et surfaçage radiculaire

Scaling and root planing
P. Laffargue (Ancien assistant hospitalo-universitaire, attaché
hospitalier), S. Soliveres (Ancien assistant hospitalo-universitaire,
attaché hospitalier), E. Challot (Attaché hospitalier),
F. Jame (Professeur), P. Gibert (Professeur d’université) *
Service de parodontologie, UFR d’odontologie, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala,
34070 Montpellier, France

MOTS CLÉS Résumé Après le contrôle de plaque, le traitement de la maladie parodontale est initié
Détartrage ; par le détartrage-surfaçage qui permet l’élimination du biofilm et du tartre lors de la
Surfaçage radiculaire ; thérapeutique étiologique. Il est ensuite utilisé dans le cadre thérapeutique de soutien
Tartre ;
parodontal. Ces actes réalisés à l’aide d’instrumentations manuelles et/ou ultrasoniques
Débridement
doivent permettre la plus grande préservation des tissus parodontaux et en particulier du
parodontal ;
Thérapeutique cément non infiltré par les bactéries et les endotoxines bactériennes. Cette nouvelle
étiologique ; attitude plus conservatrice permet d’optimiser la cicatrisation parodontale se traduisant
Instrumentation cliniquement par une réduction de l’inflammation, une diminution de la profondeur de
poche et un gain d’attache. Cette thérapeutique est suffisante pour les traitements de la
gingivite, ainsi que pour la majorité des parodontites chroniques. Après réévaluation, sa
justification en tant que thérapeutique initiale est toujours associée aux traitements
chirurgicaux de ces pathologies.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract After the plaque control, the treatment of periodontal diseases is initiated by
Scaling; the scaling-root planing that allows the elimination of the biofilm and the calculus during
Root-planing; the etiological treatment.Then it is adapted to the supportive periodontal therapy.These
Calculus; acts, realized with the help of manuel and/or ultrasonic instrumentations, have to allow
Periodonta (root) the greatest preservation of the periodontal tissue and especially of the cementum not
debridement;
infiltrated by bacteriums and bacterial endotoxins. This new attitude that is more
Etiological therapy;
Instrumentation
conservative, allows to optimize the peridontal healing translating clinically into a
reduction of the inflammation, a diminution of the depth of pockets and an attachment
gain. This therapy will be enough for the treatment of the gingivitis as well as the majority
of the chronic periodontisis. After revaluation, its justification as initial therapy is always
associated to surgical treatments of these pathologies.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Gibert).

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/S1762-5661(03)00004-7
56 P. Laffargue et al.

Introduction consistance friable, il est relativement peu

adhérent aux surfaces colonisées. Il est aisé-
Le premier objectif du traitement parodontal, c’est ment coloré par le tabac, le thé, les aliments
d’éliminer le biofilm, les toxines bactériennes et le ou les produits du catabolisme bactérien ;
tartre qui sont les facteurs étiologiques de la mala- • le tartre sous-gingival ou tartre sérique est de
die ; leur persistance permet également l’évolution couleur brune, de consistance ferme, très ad-
des lésions. Face à ce constat depuis longtemps hérent aux surfaces radiculaires. Sa localisa-
reconnu, il doit être mis en œuvre des thérapeuti- tion est irrégulière au sein de la cavité buccale.
ques spécifiques permettant l’élimination physique Son enfouissement intrasulculaire peut passer
de ces agents pathogènes. Le détartrage et le sur- inaperçu lors de l’inspection visuelle mais se
façage radiculaire donnent des résultats reproduc- détecte au sondage parodontal. Il se forme à
partir des composants venant du fluide gingi-
tibles sur la réduction de l’inflammation, le gain
val. Sa différence brune pourrait être due au
d’attache et la réduction de la profondeur de po-
type de flore bactérienne rencontrée à ce ni-
che. L’ensemble de ces thérapeutiques sont réu-
veau et par l’exsudat sanguin fréquent à cet
nies sous le terme de thérapeutiques étiologiques.
endroit.
À l’examen clinique, l’inspection des surfaces en
regard des canaux excréteurs qui sont les faces
Définitions linguales des incisives inférieures et les faces ves-
tibulaires des premières molaires supérieures per-
Le détartrage représente l’acte qui permet d’élimi- met de mettre en évidence les calculs de tartre
ner les dépôts de plaque, de tartre et les colora- sus-gingivaux. En revanche, le tartre sérique, qui
tions diverses au niveau des surfaces dentaires. En est enfoui dans le sulcus, peut passer inaperçu lors
fonction de la localisation des dépôts, le détartrage de l’inspection visuelle et être détecté lors du
sera dit sus- ou sous-gingival. sondage parodontal. À l’examen radiographique, il
Le surfaçage radiculaire élimine la flore micro- se différencie, soit sous forme de masse se super-
bienne adhérant aux surfaces radiculaires ou évo- posant à l’image des tissus durs dentaires, soit par
luant librement à l’intérieur de la poche, du tartre de petits spicules visibles le long des racines au
résiduel ainsi que du cément et de la dentine niveau des espaces interdentaires.
contaminée par les bactéries et leur produit23.
Lorsque ces termes sont employés conjointe- Formation du tartre
ment (détartrage-surfaçage), ils définissent des ac-
tes non chirurgicaux réalisés à l’aveugle sans récli- De nombreuses études ont démontré que le tartre
naison de lambeaux, la surface radiculaire n’étant est toujours précédé d’accumulation de pla-
alors pas accessible à l’inspection visuelle. que21,28. Cette accumulation sert de matrice orga-
nique pour la minéralisation subséquente du dé-
Ces dernières années, un autre terme est préféré
pôt18.
au surfaçage radiculaire : le débridement parodon-
Le temps requis à la formation du tartre sus-
tal30. Traitement plus conservateur, il a pour but la
gingival chez les patients sensibles peut être de
décontamination radiculaire ainsi que l’élimination
l’ordre de 2 semaines et contenir à cette date
des agents toxiques à l’aide d’instruments manuels
environ 80 % de la quantité de matériau inorganique
ou ultrasoniques, mais il n’inclut pas le lissage
que l’on trouve dans le tartre mature22. Cepen-
radiculaire ainsi que l’élimination systématique du
dant, le développement d’un dépôt possédant une
cément9.
composition cristalline caractéristique du tartre
mature requiert plusieurs mois.
La minéralisation de la plaque dentaire débute
Étude du tartre 4 à 8 heures après sa formation. Elle se produit par
un dépôt de cristaux à la surface de la plaque
Aspect clinique préexistante, puis se poursuit plus lentement en
profondeur. Cette minéralisation s’explique de la
Le tartre est une calcification de la plaque dentaire façon suivante :
qui se dépose sur les dents ainsi que sur toutes • la salive est sursaturée en sels minéraux et par
autres structures solides de la cavité buccale. conséquent capable d’entretenir une crois-
On en distingue couramment deux types : sance cristalline. Mais cela ne peut se faire
• le tartre sus-gingival que l’on retrouve plus sans que la solution soit ensemencée par
fréquemment en face des canaux excréteurs d’autres cristaux sur lesquels de nouveaux cris-
des glandes salivaires. De couleur claire et de taux pourraient venir ce fixer ;
Détartrage et surfaçage radiculaire 57

• les cristaux nécessaires au processus de nu- Il a pour but histologique de diminuer fortement
cléation sont présents sur les surfaces dentai- la masse bactérienne en désorganisant le biofilm et
res et pourraient être des bactéries en état de les endotoxines bactériennes imprégnant le cément
dégénérescence, qui se calcifieraient par dé- qui est qualifié d’infiltré.
pôt de phosphate de calcium. Le nombre de bactéries responsables de perte
Plusieurs autres hypothèses ont été avancées, osseuses (Bacteroides forsythus [Bf], Porphyro-
n’incluant aucunement les bactéries car l’on re- mona gingivalis [Pg], Treponema denticola [Td])
trouve également la formation de tartre chez le rat est diminué ainsi que le pourcentage de sites colo-
gnotobiote18. nisés17.
L’élimination des endotoxines telles que les lipo-
Structure polysaccharides (LPS) va permettre une recolonisa-
tion des surfaces radiculaires par les fibroblastes1.
Le tartre possède une structure stratifiée dans la-
À l’heure actuelle, il n’est plus préconisé d’éli-
quelle le degré de calcification varie en fonction
miner la totalité du cément, mais d’obtenir une
des différentes strates. Il est caractérisé par la
surface de cément propre et lisse2.
présence de cristaux d’apatite inorganique sous
forme d’aiguilles. La longueur de ces aiguilles varie
entre 5 et 100 lm. À l’intérieur du matériau miné-
ralisé, on peut discerner des contours de bactéries Indications
calcifiées et, à la surface, une couche de tartre
immature non minéralisé. Les indications découlent des buts du détartrage et
du surfaçage radiculaire.
Ultrastructure Il est, à l’heure actuelle, clairement établi que le
détartrage-surfaçage radiculaire est indiqué pour
Le tartre renferme 70 à 80 % de sels inorganiques, tout les types de parodontite, qu’il soit associé ou
dont les deux tiers sont sous forme cristalline. non à un traitement antibiotique en fonction du
Le calcium (Ca) et le phosphore (P) constituent diagnostic.
les éléments les plus importants avec un rapport Le détartrage constitue la démarche de base du
Ca/P compris entre 1,66 et 2. Le reste des éléments traitement des gingivites et des parodontites. Il
inorganiques est constitué de petites quantités de constitue le seul traitement dans les cas les plus
magnésium, sodium et carbonates de fluor. simples de gingivite dans lesquelles il n’y a pas de
Les principales formes cristallines présentes perte d’attache. Associé au surfaçage radiculaire,
sont : il peut également être un traitement suffisant dans
• l’hydroxyapatite ; les parodontites débutantes ou modérées qui révè-
• la whitelockite de magnésium (plutôt présente
lent de faibles pertes d’attache3,4. Dans tous les cas
dans le tartre sous-gingival) ;
il est au moins présent en tant que thérapeutique
• le phosphate octocalcique ;
initiale à un traitement chirurgical, en préparant
• la brushite (présente en grande proportion
les surfaces radiculaires et en diminuant l’inflam-
dans le tartre sus-gingival)28.
mation.
La plus grande partie organique du tartre (envi-
ron 20 %) est constituée de protéines et d’hydrates Pour de nombreux auteurs, les limites du surfa-
de carbones, les lipides ne constituant qu’une por- çage radiculaire en tant que traitement unique
tion mineure. d’une parodontite varient selon la profondeur de
poche. Plus la profondeur est élevée, plus les rési-
dus tartriques après traitement sont impor-
Indications et contre-indications tants5,32.

Le détartrage-surfaçage a pour but clinique

• d’éliminer le tartre sus- et sous-gingival ; Contre-indications
• d’obtenir une réduction de l’inflammation ;
• d’obtenir une réduction de la profondeur de Sur le plan local, il n’en existe aucune tant que le
poche ; pronostic de conservation dentaire n’est pas sans
• de permettre le nettoyage plus aisé des surfa- espoir.
ces radiculaires par le patient et le praticien en Sur le plan général, elles sont de deux ordres :
offrant des surfaces plus dures, propres et liées à la bactériémie ou liées au saignement en-
lisses. gendré par l’acte.
58 P. Laffargue et al.

Elles sont liées à la bactériémie pour le patient une très grande quantité de substance (cément,
présentant : dentine) est éliminée25. Concernant les curettes, il
• des prothèses valvulaires ; convient de travailler avec la partie convexe de
• un canal artériel ; l’instrument et non avec sa partie concave, en
• une cardiopathie congénitale cyanogène ; exerçant une force en direction coronaire.
• une communication interventriculaire ; Le succès du surfaçage repose sur un quadrillage
• des lésions intracardiaques traitées ; mécanique et systématique de la bouche réparti en
• une sténose aortique ; quadrants nécessitant des temps opératoires
• des lésions valvulaires ; conséquents.
• des implants intracardiaques non valvulaires ;
• une immunosupression (exemple : syndrome de Instruments ultrasoniques
l’immunodéficience acquise [sida]) ;
• un diabète insulinodépendant non équilibré. Ils sont utilisés depuis plus de 40 ans9.
Elles sont liées au saignement engendré surtout Les générateurs ultrasoniques utilisent des fré-
lors du surfaçage radiculaire : quences variant de 25 000 à 50 000 Hz (20 000 à
• une hémophilie ou trouble de l’hémostase ; 40 000 cycles par seconde). Ils transforment le
• un patient sous anticoagulant avec un taux de courant électrique en vibration par l’intermédiaire
prothrombine (TP) inférieur à 40 %. d’un cristal de quartz (instruments piezoélectri-
ques) ou de lamelles (instruments magnétostric-
tifs).
Les instruments magnétostrictifs génèrent de la
Protocole opératoire chaleur lors de leur utilisation, d’où la nécessité
d’utiliser de l’eau fraîche pour refroidir les inserts
Instrumentation manuelle dont le mouvement est elliptique.
Les instruments piézoélectriques produisent
Sur la base d’études menées dans les années 1960 moins de chaleur. Ils nécessitent aussi un flux d’eau
et 1970 sur des dents extraites, les instruments pour créer le phénomène de cavitation et éviter les
manuels ont été considérés pendant longtemps élévations de température entre l’insert et la dent.
comme la référence en matière de débridement Le mouvement de l’insert est linéaire. Certains
parodontal13. d’entre eux sont aujourd’hui couplés à des systè-
Notre but n’est pas de traiter de tous les instru- mes d’irrigation qui permettent une désinfection
ments existants, ceux-ci sont fort nombreux et une de la lésion au cours du débridement.
sélection s’impose pour des raisons pratiques. Ce système utilise des quantités importantes
Avec de l’expérience, un opérateur améliore sa d’antiseptiques.
dextérité et apprend rapidement à réduire le nom- Ces dix dernières années, plusieurs formes d’in-
bre des instruments. Leur forme doit être simple et serts ont été développées, de section ronde, demi-
permettre un affûtage facile. ronde, rectangulaire et en forme de losange à bord
mousse ou tranchant33.
Affûtage Selon Low et al., la forme des inserts est un
Le passage sur une pierre à affûter doit s’effectuer élément de première importance en ce qui
selon un angle préétabli. Le contrôle de l’efficacité concerne l’ablation de la plaque et des calculs
des bords se fait sur le manche en plastique d’un tartriques ; les facteurs limitatifs sont la profon-
stylo. deur sulculaire et l’anatomie radiculaire.
Dragoo a montré que des embouts fins, modifiés,
Curette étaient les plus efficaces pour atteindre le fond du
La curette (spécifique : un seul bord tranchant ou sulcus, supprimer le tartre et les moindres rugosités
universelle : deux bords tranchants) est l’instru- de la surface radiculaire.
ment classique du débridement sous-gingival. Exis- Les instruments soniques et ultrasoniques peu-
tant en plusieurs tailles, elle doit être conçue de vent être utilisés pour la détoxification de la racine
façon à s’insérer dans des espaces fins. Son manche et favorisent une cicatrisation tissulaire optimale,
doit être rigide car il doit pouvoir transmettre les sans « sur-instrumentation » radiculaire ni élimina-
sensations de rugosité engendrées par le passage tion intempestive du cément8.
des zones non lissées. Elle est utilisée en traction. Selon cet auteur, les détartreurs présentent des
Lorsque le but est d’éliminer le plus de tartre avantages qui leur sont spécifiques :
possible, les meilleurs instruments à main sont les • l’effet de cavitation associé aux ultrasons aug-
scalers, les houes, les curettes. Si les pressions mente la désorganisation et la dispersion bac-
exercées sur l’instrument sont trop importantes, tériennes ;
Détartrage et surfaçage radiculaire 59

• l’effet de détersion dû au spray permet de de cément ne semble ni nécessaire ni justifiée.

disloquer les biofilms sous-gingivaux libres ou Grâce à une étude sur 71 sujets atteints de paro-
faiblement adhérents à la racine ; dontite chronique17, certains auteurs ont mis en
• la possibilité d’irriguer la poche parodontale évidence que ce débridement mécanique, obtenu
avec de l’eau ou des solutions chimiques amé- par détartrage-surfaçage radiculaire, avait pour ré-
liorerait le gain d’attache clinique. sultat des changements significatifs à 3 mois (en
nombre et pourcentage de sites colonisés) sur trois
Instrumentations soniques espèces (Bf, Pg, Td).
Ces effets antimicrobiens étaient accompagnés
Elles fonctionnent à l’aide d’air comprimé faisant d’une diminution globale significative de la profon-
vibrer un insert, à des fréquences inférieures à deur de poche et du niveau d’attache moyen17.
6 000 Hz (de 2 000 à 6 000 cycles par seconde). Le De nombreuses études ont démontré que l’effi-
mouvement décrit par l’insert est elliptique, ce qui cacité du détartrage-surfaçage radiculaire était li-
mitée par l’instrumentation6,14, les résultats obte-
lui permet d’être actif sur toutes les faces. Les
nus étant identiques que l’instrumentation soit
inserts des détartreurs soniques ont en général une
manuelle, sonore ou ultrasonore7,12,16,19.
extrémité plus réduite que celle des détartreurs
D’autres études ont rapporté des effets modes-
ultrasoniques, ce qui donne plus de sensibilité tac-
tes sur les changements microbiens de la flore
tile.
sous-gingivale ; avec peu ou pas d’effet sur Aa26,27.
Pour Gotteher et Reynolds, « le choix du type
Ainsi que des fréquences et niveaux réduits pour Bf
d’instrumentation à utiliser reste du domaine de la et Pg17.Ce manque d’efficacité est aussi lié au
décision du praticien ; bien que la rapidité de déficit d’accès et de visibilité, aux irrégularités de
l’intervention de débridement, alliée à la facilité la surface radiculaire et à la possibilité, pour cer-
d’utilisation, au confort du patient et du praticien taines bactéries, de résider au sein des tissus
soient des éléments importants, le but essentiel mous6,12,17.
doit demeurer la guérison optimale ». Les facteurs majeurs influençant les résultats du
débridement sous-gingival sont opérateur-dépen-
dant (expérience, entraînement et habileté).
Effets du détartrage-surfaçage Le fait d’intervenir avec un détartreur au sein
d’une poche parodontale modifie le potentiel
Détartrage supragingival d’oxydoréduction par rapport à l’oxygène. Ainsi,
les bactéries anaérobies se trouvent transitoire-
Après le contrôle de plaque par le patient par des ment dans un environnement moins favorable à leur
mesures et du matériel d’hygiène appropriés, la croissance.
désorganisation du biofilm par des moyens physi- Haffajee et al. ont montré que le détartrage-
ques est considérée comme la première étape du surfaçage produisait des effets sur l’immunité cel-
traitement de toute maladie parodontale. Une lulaire et humorale ; le taux et la spécificité des
étude de suivi en thérapeutique de soutien de anticorps circulants dirigés contre les bactéries vi-
18 patients atteints de parodontite chronique34 à rulentes sont modifiés par le détartrage-
pu mettre en évidence une diminution significative surfaçage24. C’est dans cette mesure que certains
à 3 mois de la masse bactérienne totale après auteurs ont pu parler « d’effet vaccinant » du
simple détartrage supragingival. Cette diminution détartrage10.
se poursuivrait à 1 an. Ils en concluaient qu’une
Effets cliniques du détartrage surfaçage
diminution du réservoir de micro-organismes po-
tentiellement pathogènes était d’une importance L’élimination du tartre provoque un certain nombre
majeure dans la réduction du risque de récurrence d’effets cliniques bénéfiques, notamment la dimi-
et de stabilité à long terme. La plaque supragingi- nution de la profondeur des poches due à la combi-
vale, en hébergeant des pathogènes parodontaux, naison de deux phénomènes, les récessions gingiva-
peut servir de réservoir pour la propagation ou la les et les gains d’attache.
réinfection de sites sous-gingivaux31.
Récessions gingivales
Débridement sous-gingival La suppression des agents infectieux entraîne des
récessions gingivales qui sont d’autant plus impor-
L’objectif principal de l’instrumentation sous- tantes que le parodonte superficiel est avant tout
gingivale est d’éliminer le tartre et le contenu thérapeutique, œdématié, hypervascularisé, tu-
bactérien de la poche. L’élimination d’une couche méfié et cyanosé11.
60 P. Laffargue et al.

Les muqueuses gingivales épaisses et fibreuses Dans tous les cas, la thérapeutique étiologique
ont moins de risque de subir des récessions que est indispensable, en tant que traitement initial, à
celles qui sont fines et peu fibreuses29. tout acte chirurgical ultérieur permettant d’inter-
venir sur des tissus non enflammés.
Gains d’attache Dans le cadre de la phase de maintenance, le
Les gains d’attache cliniques obtenus après élimi- détartrage-surfaçage a un rôle prépondérant dans
nation du tartre sont d’autant plus importants que le maintien de la santé parodontale.
les lésions sont profondes15.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 62–70

www.elsevier.com/locate/emcden

Antibiothérapie et maladies parodontales

Antibiotherapy and periodontal diseases
V. Orti (Assistante hospitalo-universitaire), O. Jame (Assistant
hospitalo-universitaire), I. Calas (Attaché hospitalier d’odontologie),
P. Gibert (Professeur des Universités) *
UFR d’Odontologie de Montpellier, 545, avenue Pr. J.-L. Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLÉS Résumé L’antibiothérapie en parodontologie est de nos jours une thérapeutique indis-
Antibiothérapie pensable à certains traitements conventionnels, qu’ils soient étiologiques (traitements
systémique ; non chirurgicaux) ou symptomatiques (traitements chirurgicaux). En effet, les maladies
Antibiothérapie parodontales ayant une composante infectieuse caractérisée par la présence de bactéries
locale ; virulentes parfois difficiles à éliminer, cette antibiothérapie permet lorsqu’elle est bien
Antibioprophylaxie ;
menée, d’éradiquer au mieux le facteur infectieux. Pouvant présenter différents aspects,
Facteur infectieux ;
Maladie parodontale
l’antibiothérapie peut se pratiquer de façon systémique ou de façon locale. Il ne faut pas
non plus négliger son importance chez les patients à risque qui nécessitent, pour tout acte
thérapeutique, une antibioprophylaxie, cette dernière devant être de courte durée (24 à
48 heures).
© 2003 Publié par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Abstract The antibiotherapy in periodontology is nowadays a therapeutic essential to
Systemic way certain conventional treatments which they are etiologic (no surgical treatments) or
antibiotherapy; symptomatic (surgical treatments). Indeed, the periodontitis diseases having an infec-
Local way tious component characterized by the presence of virulent bacteria sometimes difficult to
antibiotherapy; eliminate, this antibiotherapy to allow when it is well carried out, to eliminate at best the
Antibioprophylaxy; infectious factor. Being able to cover various aspects, the antibiotherapy will be able to
Infectious factor; be practised in a systemic way or in a local way. One will not have either to neglect its
Periodontal diseases importance among patients at the risks which will require, for any therapeutic act, a
antibioprophylaxy, the latter having to be of short duration (24 to 48 hours).
© 2003 Publié par Elsevier SAS.

Introduction même sujet diffèrent dans leur composition bacté-

rienne9,29,36.
Les maladies parodontales sont des maladies infec- L’infection serait de type opportuniste22,23, l’ap-
tieuses à étiologie bactérienne et à manifestations parition de la maladie étant la conséquence d’une
inflammatoires. prolifération sélective d’espèces pathogènes et
Elles sont caractérisées par une certaine spécifi- d’une permissivité de l’hôte.
cité bactérienne24. À chaque forme de parodontite Le traitement de la maladie parodontale passe
est associée une flore différente49, et les sites d’un donc par le contrôle bactérien.
Bien que des résultats positifs soient obtenus par
un débridement mécanique des lésions3,4,52, il se-
* Auteur correspondant. rait toutefois illusoire de croire que celui-ci soit à
Adresse e-mail : [email protected] (P. Gibert). même d’éliminer complètement les bactéries pa-
© 2003 Publié par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00002-3
Antibiothérapie et maladies parodontales 63

thogènes de la poche parodontale, et encore moins particulier Porphyromonas gingivalis. Dans les for-
de l’organisme du patient34,35. mes présentant des lésions actives et évolutives,
L’antibiothérapie systémique ou locale, adjointe Slots a décrit une association synergique de Actino-
au traitement mécanique, serait susceptible de bacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
diminuer le recours à la chirurgie27, avec une sta- gingivalis46. Plus récemment, dans une étude de
bilité des résultats à 5 ans en cas de visite de comparaison de la prévalence de pathogènes dans
contrôle stricte tous les 3 mois26. deux populations, atteinte et non atteinte de paro-
dontopathies, Van Winkelhoff et al. concluent que
Microbiologie des maladies parodontales les souches Actinobacillus actinomycetemcomi-
tans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella inter-
Notion de spécificité bactérienne media et Bacteroides forsythus sont des marqueurs
Le développement important de la microbiologie de maladie destructrice50.
parodontale au cours de ces dernières années dé-
coule directement du concept de spécificité bacté- Parodontites agressives localisées
rienne. Chaque type de pathologie parodontale et généralisées
présente une flore sous-gingivale constituée d’une
association de micro-organismes qui lui est pro- Anciennement parodontite à progression rapide
pre31. (PPR)
La plupart des micro-organismes intervenant Les formes de parodontite de l’adulte les plus
dans ces pathologies sont des bacilles à Gram néga- agressives et les plus rapides dans leur évolution
tif, anaérobies stricts (Porphyromonas gingivalis sont caractérisées par la présence d’un micro-
[Pg], Prevotella intermedia [Pi], Fusobacterium organisme à haut pouvoir pathogène : Porphyromo-
nucleatum [Fn], Campylobacter rectus [Cr] ...) ou nas gingivalis31.
capnophiles (Actinobacillus actinomycetemcomi-
tans [Aa], Eikenella corrodens [Ec], Capnocyto- Anciennement parodontite juvénile localisée
phaga ochracea [Co] ...)31. et généralisée (PJL et PJG)
Pathologies parodontales La parodontite juvénile localisée (ou parodontite
agressive localisée) est caractérisée par la pré-
Une variabilité bactérienne importante en fonction
sence d’un agent étiologique primaire bactérien
des différentes parodontopathies est mise en évi-
qui est Actinobacillus actinomycetemcomi-
dence. Ces pathologies ont été classées en 1999 en
tans30,47.
cinq groupes2.
La microbiologie de la parodontite juvénile gé-
Gingivite associée à la plaque dentaire néralisée (parodontite agressive généralisée) est
(anciennement gingivite chronique réversible) caractérisée par une association de Porphyromonas
Sa flore est composée à 60 % de bactéries à Gram gingivalis et d’autres bacilles à Gram négatif (Eike-
positif, anaérobie facultative ou anaérobie stricte, nella corrodens, Capnocytophaga sp., Actinobacil-
avec principalement Actinomyces sp. et Strepto- lus actinomycetemcomitans, ...)19.
coccus sp.31. La présence, en faible pourcentage,
de bacilles à Gram négatif, anaérobies stricts (Fu- Parodontite associée au VIH (P-VIH)
sobacterium nucleatum et Prevotella intermedia) La composition de la flore bactérienne est proche
est à noter48. de celle des parodontites de l’adulte avec une
augmentation du pourcentage de Campylobacter
Maladies parodontales nécrosantes rectus. Parfois, des entérobactéries peuvent désta-
(anciennement ginigivite ulcéronécrotique biliser la flore buccale31.
[GUN] )
Il faut noter la disparition dans la nouvelle clas-
La flore sous-gingivale est caractérisée par la pré-
sification de la parodontite réfractaire dont l’exis-
sence de bacilles à Gram négatif, anaérobies stricts
tence est discutée.
(Prevotella intermedia et Fusobacterium nuclea-
tum), de spirochètes (Treponema sp.) et des Sele- L’éradication de ces pathogènes parodontaux
monas sp. dits « primaires » doit donc être un objectif théra-
peutique. Or, parfois ces formes de maladies paro-
Parodontite chronique localisée ou généralisée dontales ne peuvent être contrôlées par simple
(anciennement parodontite de l’adulte [PA] ) débridement mécanique associé aux antiseptiques
La flore est dominée par la présence de bactéries habituels, et nécessitent un recours à une antibio-
anaérobies et capnophiles à Gram négatif, avec en thérapie50.
64 V. Orti et al.

Antibiothérapie curative systémique Une analyse après antibiothérapie fournit donc

des informations quant à l’efficacité du traitement.
Le traitement mécanique seul est habituellement
suffisant pour contrôler la majorité des parodonti- Principales familles d’antibiotiques utilisées
tes. Mais dans le cas de parodontites agressive et en parodontologie 6
réfractaire ou encore de patients à haut risque de
maladies parodontales, l’antibiothérapie doit être Le choix des antibiotiques pour le traitement des
systémique37,40. maladies parodontales infectieuses doit se faire en
fonction des bactéries pathogènes supposées pré-
Indications de l’antibiothérapie 7 sentes au cours d’une pathologie donnée, du spec-
tre de l’activité antibactérienne et de la pharma-
Cette antibiothérapie est donc indiquée en cas de : cocinétique des antibiotiques31.
• parodontites agressives avec détection de bac-
téries comme le Aa, le Pg, le Pi et le Bf, Bêtalactamines
bactéries exogènes non éliminées sans antibio- L’action bactéricide des pénicillines du groupe A,
thérapie ; inhibant la formation de la paroi bactérienne, est
• réponse clinique moyenne ou mauvaise après particulièrement bien ciblée sur les germes habi-
thérapeutique conventionnelle, notamment tuellement rencontrés dans les maladies parodon-
pour les poches profondes et les lésions inter- tales.
radiculaires ; Les pénicillines du groupe A peuvent être divi-
• récidive pendant la thérapeutique parodontale sées en deux sous-groupes, l’ampicilline et ses déri-
de soutien par un mauvais contrôle de plaque vés dont l’amoxicilline (para-hydroxyampicilline)
de la part du patient avec une réinfection de utilisée en parodontologie, et les
poches ; N-acylpénicillines.
• possibilité de réinfection parodontale à partir Amoxicilline :
d’autres sites oropharyngés infectés ; • formule brute : C16H19N3O5S
• patients à risque avec antécédents d’endocar- • masse moléculaire : 365,40
dites ou porteurs de prothèses valvulaires, ou • pKa : 2,67/7,11
encore de diabétiques non équilibrés nécessi- • point de fusion : 216-218
tant une antibioprophylaxie pour tout traite- La biodisponibilité de l’amoxicilline (Clamoxyl®,
ment parodontal. Hiconcil®, ...) par voie orale est meilleure compa-
rée à l’ampicilline (Proampi®, Totapen®, ...) :
Tests bactériologiques • dose (mg) : 1 000
• C0 (mg/l) : -
Différents pathogènes ont des susceptibilités varia- • Cmax (mg/l) : 8,2
bles, et une antibiothérapie non discriminante • Tmax (h) : 1,75
aurait pour conséquence soit d’augmenter les résis- • C8h (mg/l) : 0,3
tances bactériennes in vivo, soit de favoriser une Les taux sériques obtenus par l’amoxicilline (7 à
croissance excessive de bactéries déjà résistantes8. 10 mg/l en 2 heures) sont supérieurs à ceux de
Au contraire, ciblée sur le(s) pathogène(s), l’ad- l’ampicilline (3 à 4 mg/l en 2 heures). La bacampi-
ministration systémique d’antibiotique (amoxicil- cilline (Penglobe®), avec un spectre identique à
line, métronidazole, cyclines) n’augmente que pro- celui de l’ampicilline et de l’amoxicilline, possède
visoirement le pourcentage d’espèces résistantes, une meilleure absorption intestinale, d’où son pic
avec un retour aux niveaux préthérapeutiques sérique plus élevé et plus précoce (7,8 mg/l en 45 à
après 90 jours10. 60 minutes à 400 mg ; 9 mg/ml en 45 à 60 minutes à
C’est pourquoi, la prescription d’une antibiothé- 600 mg) et une concentration dans la gencive et l’os
rapie systémique est indissociable d’une analyse trois fois plus élevée que celle de l’amoxicilline38.
microbienne préalable, afin de pouvoir individuali- L’efficacité des pénicillines, leur bonne tolé-
ser les acteurs en présence8. De nos jours, les rance, l’absence d’effets secondaires mis à part les
sondes acide désoxyribonucléique (ADN) présen- phénomènes d’allergie, l’absence pratiquement
tent les avantages, par rapport aux cultures bacté- d’interactions médicamenteuses, expliquent qu’el-
riennes, de ne pas nécessiter de bactéries vivantes, les sont prescrites en première intention.
d’être faciles d’emploi à la fois pour le praticien et Quant à la prescription de l’association acide
le laboratoire. Toutefois, elles présentent les désa- clavulanique-amoxicilline (Augmentin®), elle doit
vantages d’être semi-quantitatives et de posséder être réservée à des affections graves et ne doit être
une grande spécificité. prescrite qu’en deuxième intention.
Antibiothérapie et maladies parodontales 65

Tableau 1 Activité du métronidazole sur les anaérobies stricts.

Espèces bactériennes Valeurs moyennes des CMI (mg/l)
Anaérobies stricts Écart des CMI CMI50 CMI90
Prevotella sp. 0,03-2 1 2
Porphyromonas gingivalis < 0,25 - -
Actinomyces sp. 2 à 128 32 > 128
Fusobacterium nucleatum 0,03-4 0,25 0,5-4
Veillonella sp. 0,5-2 1 2

Nitro-imidazolés microbiologique. Les résultats d’une étude plus

Les dérivés imidazolés sont bactéricides, actifs sur récente de Rooney et al.43, randomisée et en dou-
les souches anaérobies sans induire de résistances ble aveugle sur 66 patients atteints de forme chro-
et ont peu d’action sur la flore oropharyngée com- nique avancée, confirment les effets significative-
mensale. ment supérieurs de cette association jusqu’à
Le métronidazole fait partie de la famille des 6 mois.
nitro-5-imidazolés. Il est commercialisé sous le nom Ce régime antibiotique permet une réduction du
de Flagyl®, et sous celui de Rodogyl® et Birodogyl® nombre de sites en progression28 et un gain d’atta-
lorsqu’il est associé à la spiramycine. che significativement supérieur (notamment dans
Métronidazole : les cas de poches de profondeur initiale supérieure
• formule brute : C6H9N3O3 à 6 mm)5.
• masse moléculaire : 171,16 Rooney et al.43 concluent d’ailleurs que cette
• pKa : 2,62 association apporte des bénéfices considérables
• point de fusion : 159-163 °C dans le traitement des maladies parodontales avan-
Les valeurs de concentration minimale bactéri- cées par rapport aux monothérapies d’amoxicilline
cide (CMB) des imidazolés sur les anaérobies stricts ou de métronidazole.
sont égales ou très voisines de celles des concentra- Van Winkelhoff51 propose, dans le cas d’une in-
tions minimales inhibitrices (CMI).
fection en présence de Aa, la prescription de mé-
L’activité du métronidazole sur les anaérobies tronidazole associé à de l’amoxicilline (250 mg de
stricts peut être résumée selon le tableau 1.
métronidazole et 375 mg d’amoxicilline), trois fois
Parmi les différents antibiotiques, plusieurs étu- par jour, pendant 7 jours.
des ont prouvé que le métronidazole atteint des
concentrations antibactériennes efficaces dans les La posologie selon la molécule antibiotique choi-
tissus gingivaux et le fluide gingival, avec des effets sie peut être résumée selon le tableau 2.
plus marqués et à plus long terme10,25, ainsi que des
indices cliniques statistiquement améliorés. Cette 100
efficacité en termes de réduction de profondeur de 90
poche et de gain d’attache a été confirmée selon
80
les études jusqu’à 6 mois18, 12 mois10, et 24 mois45.
Le métronidazole seul peut éliminer Porphyromo- 70
nas gingivalis et Prevotella intermedia, germes 60
rencontrés dans les parodontites agressives et an- 50
ciennement réfractaires. 40
Dans certaines formes où plusieurs pathogènes
30
coexistent, l’association d’antibiotiques sytémi-
ques a été étudiée dans le but d’élargir le champ 20
microbien (Figure 1). 10
Les associations les plus étudiées ont été réali- 0
sées avec la spiramycine où une synergie est obser- Porph.sp Prev.sp Fusobact. Veillon.sp
vée sur les souches Bacteroides, Prevotella, un MOL AMX AMC
effet additif sur les Actinomyces. Cette synergie a
été mise à profit dans le traitement des infections Figure 1 Histogramme du pourcentage des souches de bactéries
parodontales. Winkel et al.53, chez 49 patients, ont anaérobies à Gram négatif inhibées pour chacune des concen-
trations critiques en mg/l. MOL : métronidazole (16) ; AMX :
prouvé l’efficacité supérieure d’une association amoxicilline (4) ; AMC : amoxicilline + acide clavulanique
métronidazole-amoxicilline comparativement à la (16/2) ; Porph.sp. : Porphyromonas sp. ; Prev.sp. : Prevotella
thérapie initiale seule, tant sur le plan clinique que sp. ; Fusobact. : Fusobacterium ; Veillon.sp. : Veillonella sp.
66 V. Orti et al.

Tableau 2 L’antibiothérapie systémique.

Molécules Germes concernés Posologie habituelle
Amoxicilline Actinobacillus 1,5 g/j (7 jours)
actinomycetemcomitans
Métronidazole Porphyromonas gingivalis 1 g/j (7 jours)
Prevotella intermedia
Métronidazole + amoxicilline Porphyromonas gingivalis 1 g/j + 1,5 g/j (7 jours)
Prevotella intermedia
Actinobacillus actinomycetemcomitans

Cyclines L’antibiotique administré per os aux doses habi-

Le groupe des cyclines a été le premier groupe tuelles de 1 à 2 g/j, se concentre préférentielle-
d’antibiotiques à large spectre à être décrit. La ment dans le fluide gingival16 à des taux de 4 à
première cycline, la chlortétracycline, a été isolée 8 lg/ml, doubles à triples de ceux observés au
en 1944 par B.-M. Duggar et commercialisée en niveau sérique17.
1948. Les analogues semi-synthétiques, la doxycy-
Les cyclines sont des antibiotiques bactériostati-
cline et la minocycline (Tableau 3), ont été décou-
ques, le rapport des CMB sur CMI étant en moyenne
vertes respectivement en 1966 et en 1972. Ce sont
de 4. Elles peuvent avoir éventuellement un effet
des molécules de cycline de deuxième génération,
bactéricide sur des souches bactériennes avec des
semi-synthétiques, avec une demi-vie plasmatique
CMI très basses quand les taux sériques et tissulai-
longue. Les tétracyclines ont un mode d’action
res sont supérieurs à la CMB (Tableau 4).
bactériostatique par inhibition de la synthèse pro-
téique des bactéries12,32. Elles sont actives vis-à-vis
de toutes les bactéries à Gram négatif et à Gram
positif de la flore buccale, et notamment vis-à-vis
Antibiothérapie locale
de l’Aa, généralement résistant à la pénicilline.
Outre son potentiel bactériostatique, l’intérêt
résiderait surtout dans la capacité de cet antibioti-
Avantages par rapport au traitement
que à inhiber la collagénase13 et la résorption os-
systémique
seuse15. La diminution des éléments de dégradation
tissulaire entraînerait une réduction de l’effet chi-
mioattractant exercé sur les polymorphonucléaires Toutes les dents ne sont pratiquement jamais tou-
neutrophiles, avec pour conséquence la résolution chées dans la même mesure par la maladie. Même
de l’inflammation14. sur une dent individuelle, la maladie ne progresse
Après avoir été utilisées dans la spécialité pour pas de manière uniforme. Par voie de conséquence,
des pathologies infectieuses de moyenne impor- on serait tenté de se demander s’il n’est pas préfé-
tance, elles ne sont pratiquement plus prescrites rable de traiter des lésions parodontales circonscri-
qu’en parodontologie (surtout dans les cas de paro- tes par des antibiotiques appliqués de façon locale,
dontites agressives localisées). plutôt que de procéder par voie systémique11.

Tableau 3 Minocycline et doxycycline.

Formule brute Masse moléculaire pKa
Minocycline C23H27N3O7 457,49 2,8
Doxycycline C22H24N2O8 444,45 3,5

Tableau 4 Concentration minimale inhibitrice (CMI) de la doxycycline et de la minocycline pour des bactéries anaérobies.
Micro-organismes Doxycycline Minocycline
CMI50 CMI90 CMI50 CMI90
Gram positif
– Streptocoques 0,2 1 - -
– Actinomyces 0,5 2 - -
Gram négatif
– Fusobacterium 0,125 0,5 0,125 0,5
Antibiothérapie et maladies parodontales 67

L’antibiothérapie locale offre des avantages sur Intérêts

les applications systémiques :
• elle cause moins d’effets indésirables ; Les propriétés d’Elyzol® ont permis d’obtenir des
• elle cause moins d’interactions médicamen- résultats cliniques d’abord chez l’animal, puis chez
teuses ; l’homme. D’autres études sont venues par la suite
• elle fournit des concentrations au niveau des confirmer ces premiers résultats avec, en outre,
poches parodontales plus élevées en agents, des résultats à long terme avec contrôle bactério-
tout en diminuant les quantités de produits logique (18 et 24 mois) chez des patients en théra-
utilisées avec une concentration très supé- peutique parodontale de soutien20.
rieure à la concentration minimale inhibitrice Radvar et Kinane41 ont comparé trois types d’ap-
(CMI) ; plication locale : des fibres de tétracyclines, un gel
• elle minimise les problèmes de compliance. de métronidazole et un gel de minocycline combiné
au détartrage/surfaçage radiculaire, comparé au
détartrage/surfaçage radiculaire seul. Tous ces
Historique
traitements ont montré une augmentation de gain
d’attache à 6 mois (en moyenne 0,5 mm), mais pas
Depuis l’avènement des antibiotiques, bon nombre de différence significative entre les diverses op-
de tentatives ont été entreprises afin de traiter la tions.
parodontite au moyen de substances antimicro- Cette antibiothérapie locale fait donc appel à
biennes introduites directement dans la poche pa- des systèmes de libération lente (< 24 heures) ou à
rodontale. libération contrôlée (> 1 jour) dans le but de main-
L’éventail s’étend du simple rinçage de la poche tenir une concentration efficace de l’agent.
par l’injection de pâtes ou de gel à base d’antibio- Une étude clinique récente de Salvi et al.44 me-
tiques, jusqu’à la mise au point de nouvelles formu- née sur 47 patients a comparé les effets cliniques et
les appelées Local Delivery Devices (LDD), ou systè- microbiologiques de trois polymères biodégrada-
mes de libération prolongée. Ces derniers sont bles (Atridox®, Elyzol® Dental Gel et Periochip®). Si
destinés à la diffusion continue de différents agents les auteurs observent une réduction significative
antibactériens dans la poche parodontale. des profondeurs de poches pour les trois systèmes
Afin que cette approche antimicrobienne puisse (après une thérapeutique étiologique comprenant
être couronnée de succès, il est non seulement détartrage et surfaçage radiculaire) avec une ré-
nécessaire que la substance antimicrobienne puisse duction moyenne de 0,3 mm, seule l’application
atteindre l’ensemble de la région touchée par la d’Atridox® permettait la survenue de résultats cli-
maladie, mais elle doit également être à même niques supérieurs aux deux autres, avec une réduc-
d’exercer, à une concentration suffisamment éle- tion moyenne de poche de 0,7 mm et un gain
vée au niveau local et durant un temps suffisam- d’attache de 0,6 mm. Ceci était observé de façon
ment long, son action sur les germes33. concomitante à une réduction du nombre bactérien
total.
Compte tenu du volume restreint de la poche
parodontale d’une part, et du tonus élevé au sein
du parodonte d’autre part, il paraît improbable que
Limites
le rôle de réservoir puisse être joué par un substrat
qui ne soit pas placé dans la poche parodontale sous La magnitude des résultats attendus semble modé-
rée comparativement à ceux d’une thérapie initiale
forme d’un objet physiquement solide.
conventionnelle 44. Les réductions additionnelles,
Plusieurs méthodes d’application locale ont été en termes de perte d’attache et d’alvéolyse, sem-
décrites ces dernières années, comme l’application blent limitées, et aucun bénéfice antimicrobien n’a
de métronidazole (Elyzol® contenant 25 % de mé- pu être mis en évidence21,39,44.
tronidazole), de tétracycline (Actisite®) ou de Ce mode d’administration présente des inconvé-
doxycycline (Atrisorb®). nients conséquents :
Aucun produit ne répond encore complètement • difficulté de traiter un grand nombre de sites ;
aux spécifications requises (efficacité, durée d’ap- • absence de contrôle du temps d’action ;
plication, absence d’interférences avec la cicatri- • risque de recontamination par non-éradication
sation, facilité d’utilisation). des réservoirs.
Les supports résorbables sont certainement à L’ensemble de ces éléments doit nous mettre en
privilégier, encore faut-il qu’il soit possible de dé- garde vis-à-vis de cette thérapeutique adjuvante
terminer de façon précise la durée de résorption in qui ne doit jamais se substituer à une antibiothéra-
vivo. pie systémique quand elle est indiquée.
68 V. Orti et al.

Cette antibiothérapie est donc surtout réservée

Tableau 5 L’antibioprophylaxie en soins ambulatoires.
aux lésions localisées survenant en cas d’activité
Molécules Posologie (voie orale)
pathologique résiduelle (après thérapeutique étio-
Absence Amoxicilline 2 g per os chez
logique) ou de récidive pendant la thérapeutique d’allergie aux l’adulte
parodontale de soutien. bêtalactamines 50 mg·kg-1 chez
l’enfant
Allergie aux Clindamycine ou 600 mg chez l’adulte
Antibioprophylaxie bêtalactamines Pristinamycine 15 mg·kg-1 chez
l’enfant
1 g chez l’adulte
Patients à risques 25 mg·kg-1 chez
l’enfant
Deux grands groupes de sujets à risque infectieux
sont définis.
Conclusion
Groupe A
Risque d’infection identifiée localement et/ou de Le biofilm va imposer une modification de notre
surinfection générale (septicémie). attitude thérapeutique dans le contrôle du facteur
Ce sont des patients susceptibles à l’infection en infectieux. Une approche non raisonnée de l’anti-
raison d’une pathologie sous-jacente, que celle-ci biothérapie peut conduire au développement de
soit d’origine métabolique (diabète non contrôlé), souches résistantes.
L’antibiothérapie en parodontologie intervient
maligne (maladie de Hodgkin, ...), infectieuse (in-
dans le cadre de l’éradication de pathogènes et
fection par le virus de l’immunodéficience humaine
dans le contrôle de flore déstabilisée, notamment
[VIH], ...), médicamenteuse (agents immunosup-
dans les formes les plus agressives de parodontites.
presseurs ou cytotoxiques) ou auto-immune42.
Toute prescription à visée curative doit faire
Une prescription anti-infectieuse prophylactique
intervenir une réflexion du clinicien sur la nature
s’impose quelle que soit la procédure chirurgicale
des germes en présence et leur sensibilité aux
envisagée.
antibiotiques, afin de déterminer la famille d’anti-
biotiques la mieux adaptée.
Groupe B
La posologie, la fréquence des prises et la durée
Risque d’infection lié à une localisation secondaire du traitement devront être déterminées en fonc-
de la bactérie, créant un néofoyer infectieux à tion de la localisation de l’infection, de la charge
distance du foyer primaire (endocardite infec- bactérienne, de la demi-vie plasmatique de l’anti-
tieuse, infection d’une prothèse articulaire, par biotique et de son accessibilité jusqu’au site de
exemple). Ce risque concerne les sujets présentant l’infection.
une cardiopathie définie « à risque d’endocardite Aujourd’hui, l’antibiothérapie locale amène des
infectieuse » et des sujets porteurs de prothèse42. résultats pour le moment insuffisants mais reste
Dans ce cas, l’antibioprophylaxie s’avère indis- une voie thérapeutique à exploiter.
pensable, ces patients étant hautement suscepti-
bles de développer un processus infectieux.
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Antibiothérapie et maladies parodontales 69

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 71–81

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Physiologie de l’hémostase
The Normal Haemostatic Process
T. de Revel (Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef de service
adjoint) a,*, K. Doghmi (Assistant des Hôpitaux des Armées,
spécialiste d’hématologie) a,b
a
Service d’hématologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101 avenue Henri-Barbusse,
92141 Clamart, France
b
Service d’hématologie, Hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

MOTS CLÉS Résumé Le processus physiologique de l’hémostase est déclenché par le développement
Hémostase primaire ; d’une brèche vasculaire. Il vise à son obturation et au colmatage de la fuite sanguine par
Coagulation ; deux étapes distinctes mais intriquées et dépendantes l’une de l’autre : l’hémostase
Fibrinolyse ; primaire et la coagulation plasmatique. L’hémostase primaire est le mécanisme d’ur-
Plaquettes ; gence mettant en jeu les plaquettes sanguines circulantes qui adhèrent à l’endothélium
Thrombine ;
pour former le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Secondairement, le thrombus
Fibrine ;
Temps de céphaline
plaquettaire est consolidé par la constitution d’un réseau de fibrine qui enserre les
activé ; plaquettes agrégées dans ses mailles. La fibrine insoluble est générée à partir d’une
Temps de Quick protéine plasmatique soluble, le fibrinogène, sous l’action de la thrombine, produit final
de la cascade d’activation enzymatique du système de la coagulation. Le thrombus
fibrinoplaquettaire est secondairement résorbé par la mise en œuvre d’une enzyme
protéolytique, la plasmine, principale protéine du système fibrinolytique. Les différentes
phases de l’hémostase sont hautement régulées par un système d’activateurs et d’inhi-
biteurs plasmatiques assurant un contrôle local de la constitution du caillot et évitant
l’activation de la coagulation à distance de la brèche vasculaire.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Haemostasis is a physiological process triggered by a breach in a blood vessel.

Primary haemostasis; Haemostasis plugs the breach and stops the loss of blood via two distinct but intertwined
Coagulation; and interdependent mechanisms: primary haemostasis and plasma coagulation. Primary
Fibrinolysis; haemostasis is an emergency mechanism in which circulating blood platelets adhere to
Platelets;
the injured endothelium to produce a white thrombus or platelet plug. Then, the platelet
Thrombin;
Fibrin;
plug is strengthened by the development of a fibrin network that entraps the aggregated
Activated partial platelets. Insoluble fibrin is produced when the soluble plasma protein fibrinogen is
thromboplastin time; exposed to thrombin, the final product of a cascade of enzymatically activated reactions
Prothrombin time among clotting factors. The fibrin-platelet thrombus is eventually dissolved by the
proteolytic enzyme plasmin, which is the main protein of the fibrinolytic system. The
various phases of haemostasis are tightly regulated by a system of plasma activators and
inhibitors that locally control the development of the clot and avoid activation of
coagulation at a distance from the vascular injury.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (T. de Revel).

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/S1762-5661(03)00007-2
72 T. de Revel, K. Doghmi

Introduction cellules musculaires lisses et la couche externe de

tissu conjonctif ou adventice.
Toute rupture de l’intégrité du circuit vasculaire à La propriété fondamentale de la paroi vascu-
l’origine d’une fuite sanguine, déclenche une série laire, qui sous-tend l’équilibre physiologique des
de processus cellulaires et biochimiques assurant mécanismes de l’hémostase, est l’hémocompatibi-
l’obturation de la brèche et le contrôle de l’hémor- lité de la cellule endothéliale au repos qui est ainsi
ragie. L’hémostase 1,2 répond à l’ensemble de ces thromborésistante en prévenant l’activation du
mécanismes physiologiques et comprend plusieurs système de la coagulation. En revanche, la cellule
étapes intriquées et interdépendantes qu’il endothéliale activée et surtout les structures sous-
convient d’isoler par souci descriptif en : endothéliales sont hautement thrombogènes.
• hémostase primaire, première étape d’ur- Toute rupture de l’intégrité de la couche endothé-
gence du contrôle hémorragique, conduisant liale met ainsi à nu les structures sous-
au thrombus plaquettaire en une durée de 3 à endothéliales qui, en contact direct avec le sang
5 minutes ; circulant, induisent les phénomènes de l’hémos-
• hémostase secondaire, ou coagulation plasma- tase primaire et de la coagulation à l’origine d’un
tique, dont le rôle est de consolider le throm- thrombus.
bus plaquettaire par la constitution d’un ré-
seau protéique de fibrine en une durée de 5 à Cellule endothéliale
10 minutes ; Les cellules endothéliales tapissent la surface in-
• fibrinolyse assurant secondairement la dégra- terne de la lumière vasculaire et sont agencées en
dation enzymatique de la masse fibrinopla- une monocouche de cellules cohésives dont les
quettaire à l’issue de la réparation vasculaire propriétés sont nombreuses et varient en fonction
en une durée de 48 à 72 heures. de leur état d’activation : thrombomodulation,
L’ensemble de ces processus est étroitement production protéique, perméabilité sélective assu-
régulé par la mise en œuvre d’un système très rant les échanges entre le sang et le milieu inté-
complexe d’activateurs et d’inhibiteurs, permet- rieur. Les cellules endothéliales sont arrimées sur
tant à l’hémostase de se développer au foyer même une couche de macromolécules qu’elles synthéti-
de la brèche vasculaire sans extension à distance. sent elles-mêmes et qui sont très thrombogènes :
collagène, fibronectine, laminine, VWF, glycosami-
noglycanes.
Hémostase primaire La thromborésistance de la face interne de la
cellule endothéliale est assurée par des propriétés
Il s’agit de l’ensemble des mécanismes physiologi- actives et passives qui sont la charge ionique néga-
ques conduisant à l’obturation initiale de la brèche tive de la membrane, l’agencement antiadhésif des
vasculaire et aux premières étapes de sa répara- protéines de surface, la production locale de mé-
tion. Le clou plaquettaire, ou thrombus blanc, est diateurs antiagrégants plaquettaires, d’inhibiteurs
le produit final de l’hémostase primaire qui est de la coagulation ou encore d’activateurs de la
secondairement consolidé par la mise en œuvre des fibrinolyse. La thrombogénicité de la cellule endo-
processus de la coagulation. théliale s’exprime à travers la modulation de ces-
Quatre acteurs principaux dominent cette propriétés induite par divers médiateurs activa-
phase : les composants de la paroi vasculaire, les teurs tels que les endotoxines bactériennes, les
plaquettes sanguines, et deux protéines plasmati- cytokines pro-inflammatoires (interleukine [IL-1],
ques qui sont le fibrinogène et le facteur Wille- tumor necrosis factor [TNF]) ou encore la throm-
brand (VWF). Nous allons les décrire brièvement bine. La cellule endothéliale activée exprime des
avant d’aborder les différentes étapes de leurs protéines prothrombotiques (phospholipides, fac-
interactions conduisant au thrombus plaquettaire. teur tissulaire...) à sa surface membranaire, dé-
clenchant ainsi les phénomènes d’adhésion/
Partenaires de l’hémostase primaire agrégation plaquettaire ou les réactions de la coa-
gulation.
Paroi vasculaire La cellule endothéliale est par ailleurs le siège
La composition anatomique des vaisseaux repose d’une activité métabolique intense conduisant no-
sur un assemblage de plusieurs couches cellulaires tamment à la production de nombreuses molécules
et non cellulaires variant selon la nature et le impliquées dans les phénomènes d’hémostase :
calibre vasculaire. On retrouve, de dedans en de- • le collagène, une des principales protéines
hors, la monocouche de cellules endothéliales, les prothrombogène ;
Physiologie de l’hémostase 73

• le facteur, protéine d’adhésion plaquettaire, • système membranaire complexe intracytoplas-

stocké sous la forme de multimères de haut mique ;
poids moléculaire ; • système microtubulaire et microfibrillaire ;
• le facteur tissulaire, récepteur du facteur VII, • système de granulations intracytoplasmiques.
initiant la voie extrinsèque de la coagulation ; La membrane plaquettaire est classiquement
• la thrombomoduline qui, en présence de constituée, comme toute membrane cellulaire,
thrombine, active la protéine C, facteur inhi- d’une double couche lipidique au sein de laquelle
biteur de la coagulation ; viennent s’arrimer des glycoprotéines hydrophobes
• les protéines vasoactives telles que le mo- riches en acide sialique déterminant la charge né-
noxyde d’azote (NO) vasodilatateur ou l’endo- gative. Les phospholipides constituent 80 % des
théline vasoconstrictrice ; lipides membranaires et sont polarisés au niveau du
• les protéines modulant à la fois l’activité pla- feuillet interne lorsque la plaquette est au repos. À
quettaire et la vasomotricité telles la prostacy- l’état d’activation plaquettaire, les phospholipides
cline (PGI2), antiagrégante et vasodilatatrice sont exposés sur le versant externe de la mem-
ou la thromboxane A2 (TXA2), proagrégante et brane, au contact des composants plasmatiques,
vasoconstrictrice. assurant ainsi leur fonction procoagulante. Les gly-
coprotéines ancrées dans la membrane jouent un
Cellules musculaires lisses rôle de récepteur dont la fonction est de transmet-
Elles assurent le tonus vasomoteur, par le biais du tre un signal vers les structures cytoplasmiques,
système nerveux autonome et de médiateurs chimi- contractiles ou sécrétrices par exemple. Les glyco-
ques vasoactifs synthétisés par la cellule endothé- protéines dont les fonctions sont les mieux connues
liale comme le NO et l’endothéline. Leur proliféra- sont le complexe gpIb/IX, récepteur de VWF impli-
tion est sous la dépendance de facteurs de qué dans l’adhésion plaquettaire à l’endothélium,
croissance d’origine endothéliale (platelet derived et le complexe gpIIb/IIIa, récepteur du fibrinogène
growth factor [PDGF], fibroblast growth factor impliqué dans le processus d’agrégation plaquet-
[FGF]) dont le rôle est avancé dans la pathogénie taire.
des lésions d’athérosclérose. Un système membranaire complexe intracyto-
plasmique caractérise la cellule plaquettaire et ses
Plaquettes fonctions de sécrétion. Le système canaliculaire
Il s’agit de cellules anucléées de 2 à 3 lm de ouvert est un réseau membranaire constitué à par-
diamètre et d’un volume de 8 à 10 ftl, produites tir d’invaginations de la membrane plasmique, dont
dans la moelle osseuse par le biais d’une fragmen- le rôle est de permettre le déversement et le
tation cytoplasmique de leurs précurseurs mégaca- stockage des substances des granulations plaquet-
ryocytaires. Le taux de plaquettes sanguines varie taires. Le système tubulaire dense n’est pas ouvert
de 150 à 400 109/l, le tiers du pool plaquettaire sur l’extérieur et consiste en un lieu de stockage du
périphérique étant séquestré dans la rate ; elles ont Ca++ utilisé par les structures contractiles.
une durée de vie de 8 à 10 jours. Les microtubules et les microfibrilles représen-
Les cellules plaquettaires, ou thrombocytes, tent l’appareil contractile de la cellule plaquet-
présentent une structure très particulière en ac- taire ; ils assurent le maintien de sa forme discoïde
cord avec leurs fonctions primaires d’adhésion à au repos et ses mouvements et changements de
l’endothélium et d’autoagrégation (Fig. 1) : forme caractérisant son état d’activation, par le
• membrane cytoplasmique riche en glycoprotéi- biais des deux principales protéines contractiles qui
nes fonctionnelles ; sont l’actine et la myosine.
Trois types de granules intracytoplasmiques sont
individualisables, dont le rôle réside dans le stoc-
kage de nombreuses substances spécifiques à cha-
cune d’entre elles. Les granules alpha sont les plus
abondants et sont mis en évidence par leur teinte
azurophile en coloration par le May-Grünwald-
Giemsa en microscopie optique. Ils contiennent des
facteurs de la coagulation et des cytokines (PDGF,
transforming growth factor [TGF], epidermal
growth factor [EGF]...). Les granules denses sont
Figure 1 Représentation schématique d’une plaquette. Ga :
granules a ; Gd : granules denses ; Ly : lysosomes ; sco : système
les moins nombreux, de l’ordre de 5 à 10 par
canaliculaire ouvert ; mit : mitochondrie ; std : système tubu- cellule ; individualisables en microscopie électroni-
laire dense. que, ils contiennent des substances proagrégantes
74 T. de Revel, K. Doghmi

et vasoactives (adénosine diphosphate [ADP], adé- Temps vasculaire

nosine triphosphate [ATP], sérotonine, histamine, Le temps vasculaire est l’étape initiale secondaire
Ca++...). Les lysosomes, enfin, sont le lieu de stoc- à la constitution de la brèche vasculaire : il en
kage de diverses enzymes à activité antibacté- résulte une vasoconstriction réduisant le calibre
rienne ou protéolytique (phosphatase acide, pro- vasculaire qui ralentit le débit sanguin, permettant
téase, collagénase...). par là une réduction des pertes et une certaine
stase circulatoire qui favorise la mise en œuvre des
Facteur von Willebrand différentes étapes de l’hémostase.
Il s’agit d’une protéine synthétisée à la fois par les La vasoconstriction réflexe est induite par l’élas-
cellules endothéliales et par les mégacaryocytes. ticité de la tunique sous-endothéliale des cellules
Son précurseur est un monomère de 2 050 acides musculaires lisses, mais aussi par le système ner-
aminés d’un poids moléculaire de 270 kDa qui se veux neurovégétatif innervant les structures vascu-
polymérise secondairement en VWF de haut poids laires. De nombreuses substances sécrétées par les
moléculaire pour être stocké par la cellule endo- cellules endothéliales ou les plaquettes activées,
théliale, au sein des corps de Weibel-Palade, ou par comme la sérotonine, l’endothéline ou le TXA2,
les plaquettes, au sein des granules a, avant d’être entretiennent ou accroissent la vasoconstriction.
libéré dans la circulation.
Temps plaquettaire
Son rôle est double. Il permet l’adhésion des
plaquettes aux cellules endothéliales activées, ou
Adhésion plaquettaire
au sous-endothélium, via son récepteur plaquet-
Il s’agit d’un phénomène passif induit par la ren-
taire gpIb/IX. Ce rôle s’exprime essentiellement
contre des plaquettes circulantes avec les structu-
lors des contraintes hémodynamiques fortes. Le
res sous-endothéliales hautement thrombogènes
VWF représente en outre la protéine transporteuse
comme le collagène, mises à nu par la rupture de la
du facteur VIII coagulant, ou facteur antihémophi-
couche endothéliale. L’adhésion plaquettaire est
lique A.
permise par la fixation du VWF au collagène qui
s’arrime à la membrane plaquettaire par son récep-
Fibrinogène
teur, la gpIb. Différentes glycoprotéines plaquet-
Il s’agit d’une protéine soluble synthétisée par le taires participent également à cette adhésion des
foie, substrat final de la coagulation qui est trans- plaquettes, qui est un préalable indispensable à
formé en fibrine insoluble par la thrombine (cf. leur activation. En effet, l’interaction des récep-
coagulation). Le fibrinogène exerce en outre un teurs glycoprotéiques plaquettaires avec leurs li-
rôle important au niveau de l’hémostase primaire gands respectifs conduit à la transduction d’un
en assurant les ponts moléculaires interplaquettai- signal intracytoplasmique déclenchant les différen-
res à l’origine des agrégats plaquettaires. tes réactions métaboliques d’activation cellulaire.

Différentes étapes de l’hémostase primaire Activation plaquettaire

L’activation des cellules plaquettaires est caracté-
risée par deux phénomènes principaux, leur chan-
L’hémostase primaire met en œuvre une barrière gement de forme et leur activation métabolique. Il
hémostatique d’urgence par la constitution d’un s’agit de processus actifs nécessitant de l’énergie,
« clou plaquettaire », ou thrombus blanc, venant sous forme d’ATP dérivant du métabolisme du glu-
obstruer la brèche vasculaire. Ses caractéristiques cose, et la disponibilité intracytoplasmique des ions
sont la rapidité de sa génération mais aussi sa calcium (Ca++) indispensables à l’activation du sys-
fragilité, requérant une consolidation secondaire tème contractile actine-myosine.
par un réseau protéique de fibrine, produit final des Discoïdes à l’état de repos, les plaquettes acti-
processus enzymatiques de la coagulation plasma- vées deviennent sphériques, émettent des pseudo-
tique. podes et s’étalent sur la surface d’adhésion. Les
Plusieurs étapes permettent la formation du clou granules intracytoplasmiques fusionnent avec le
plaquettaire : système canaliculaire ouvert et y libèrent leur
• la vasoconstriction ; contenu, qui se déverse ainsi dans le plasma envi-
• l’adhésion des plaquettes au sous-endo- ronnant. Ce phénomène de sécrétion plaquettaire,
thélium ; libère de nombreuses substances proagrégantes
• l’activation et la sécrétion plaquettaire ; (ADP, fibrinogène, sérotonine), procoagulantes
• l’agrégation des plaquettes entre elles abou- (facteur V, VWF, fibrinogène) ou vasomotrices (sé-
tissant au clou plaquettaire. rotonine, NO, TXA2) contribuant à l’amplification
Physiologie de l’hémostase 75

du processus d’hémostase primaire et créant les Le processus central de la coagulation est la

conditions favorables à la coagulation plasmatique. génération de la molécule de thrombine, enzyme
Par ailleurs, la plaquette activée génère de nom- clé de la coagulation, permettant la transformation
breuses substances pharmacologiquement actives à du fibrinogène en fibrine et assurant la rétroactiva-
partir de ses phospholipides membranaires comme tion et l’amplification des différentes étapes tant
l’acide arachidonique. Celui-ci est métabolisé par de la coagulation que de l’hémostase primaire.
la phospholipase A2 pour aboutir à la TXA2, puissant
agent vasoconstricteur et proagrégant, et à Facteurs de la coagulation
d’autres prostaglandines modulant les activités
plaquettaire et vasculaire. On entend par facteurs de la coagulation des pro-
Un autre phénomène essentiel se déroulant au téines plasmatiques participant au processus de la
cours de la phase d’activation plaquettaire est le coagulation et dont on distingue trois groupes dif-
phénomène de « flip-flop » membranaire, permet- férents : les protéines à activité enzymatique, les
tant aux structures internes de la membrane de se protéines dénuées d’activité enzymatique mais ser-
repositionner vers l’extérieur en contact avec le vant de cofacteurs et les protéines ayant un rôle de
plasma. Cette modification permet aux phospholi- substrat (Tableau 1).
pides chargés négativement, et notamment la Ces protéines plasmatiques ont été initialement
phosphatidylsérine, de s’extérioriser et de devenir reconnues par défaut au cours de pathologies hé-
disponibles pour la fixation des facteurs de la coa- morragiques héréditaires liées à un déficit de syn-
gulation vitamine K-dépendants, amplifiant par là thèse. Elles ont été ensuite isolées, purifiées et
considérablement les processus enzymatiques de la leurs gènes séquencés, ce qui a permis l’étude de
cascade de la coagulation. leur régulation génétique et pour certaines leur
synthèse par voie recombinante.
Agrégation plaquettaire
Elles sont au nombre de 12 et bien qu’elles aient
L’ADP et les traces de thrombine initialement pro-
chacune un nom usuel, un numéro en chiffre romain
duites par les premières étapes de la coagulation
leur a été attribué selon la nomenclature interna-
sont les principaux agonistes de l’agrégation pla-
tionale (Tableau 1). Le facteur activé est désigné
quettaire, qui est ensuite amplifiée par d’autres
par son numéro suivi du suffixe « a ».
substances telles que la TXA2, l’adrénaline ou la
Les facteurs de la coagulation sont synthétisés au
sérotonine.
niveau du foie par l’hépatocyte, et toute insuffi-
L’agrégation est permise par le fibrinogène qui
sance hépatocellulaire sévère entraîne une diminu-
crée de véritables ponts adhésifs interplaquettaires
tion globale des facteurs de la coagulation par
par le biais de sa fixation à son récepteur membra-
défaut de production.
naire spécifique, la gpIIb/IIIa. Il s’agit d’un phéno-
Il est essentiel de bien comprendre que chaque
mène actif requérant ici aussi énergie et disponibi-
facteur de la coagulation est défini par son activité
lité de Ca++.
coagulante évaluée par des tests in vitro de la
Si les phénomènes d’adhésion, d’activation et
coagulation, et par son activité antigénique éva-
d’agrégation plaquettaire sont individualisables in
luée par le dosage de la protéine. Un défaut fonc-
vitro, ils se déroulent simultanément in vivo avec
tionnel se traduit ainsi par une diminution de l’acti-
un phénomène de recrutement amplifiant la masse
vité coagulante avec conservation de l’activité
cellulaire active conduisant au clou plaquettaire
antigénique.
hémostatique.
Précurseurs enzymatiques
Coagulation Les facteurs vitamine K-dépendants II, VII, IX, X
d’une part, et les facteurs contacts XI, XII, prékal-
L’hémostase obtenue par le clou plaquettaire est licréine d’autre part, circulent dans le plasma sous
fragile et temporaire, et doit être consolidée par la la forme d’un précurseur enzymatique inactif, ou
génération d’un réseau protéique qui réalise ainsi proenzyme. Ils possèdent un site actif protéolyti-
une hémostase permanente. Il s’agit du processus que au niveau de la région C terminale, qui est
de coagulation du plasma sanguin aboutissant à la masqué tant que la molécule n’est pas activée. Ce
transformation du fibrinogène plasmatique circu- domaine catalytique est caractérisé par une sé-
lant soluble en fibrine insoluble enserrant le clou quence précise d’acides aminés comportant notam-
plaquettaire par le biais d’une série de réactions ment un résidu sérine dans une conformation spa-
enzymatiques dont le contrôle continu permet une tiale particulière, d’où leur nom de sérine-
restriction locale sans diffusion à distance de la protéase. L’activation consiste en une hydrolyse
zone lésionnelle. partielle de la molécule démasquant le site sérine-
76 T. de Revel, K. Doghmi

Tableau 1 Facteurs et protéines de la coagulation.

Facteur Nom Fonction Lieu de synthèse Vitamine K dépendance
Facteurs de la coagulation
I Fibrinogène Substrat Foie
II Prothrombine Zymogène Foie +
V Proaccélérine Cofacteur Foie
VII Proconvertine Zymogène Foie +
VIII Facteur antihémophilique A Cofacteur Foie
IX Facteur antihémophilique B Zymogène Foie +
X Facteur Stuart Zymogène Foie +
XI Facteur Rosenthal Zymogène Foie
XII Facteur Hageman Zymogène Foie
XIII Facteur stabilisant la fibrine Zymogène Foie
Facteur tissulaire Récepteur VIIa Multicellulaire
Facteurs inhibiteurs
Antithrombine Inhibiteur Foie
Protéine C Zymogène Foie +
Protéine S Cofacteur Foie +
Thrombomoduline Récepteur IIa Cellule endothéliale

protéase. Le facteur activé a ainsi la capacité d’ac- pent aux processus de la fibrinolyse et de l’inflam-
tiver par hydrolyse un autre facteur dans une véri- mation, tous deux étroitement reliés au système de
table cascade enzymatique. la coagulation.
La vitamine K est nécessaire à l’acquisition des
propriétés fonctionnelles des facteurs II, VII, IX et X Cofacteurs : facteurs V et VIII
dénommés ainsi facteurs vitamine K-dépendants. Les facteurs V et VIII sont dépourvus d’activité
Le rôle de la vitamine K consiste en une carboxyla- enzymatique mais accélèrent les réactions entre
tion des résidus d’acide glutamique de la partie N une enzyme et son substrat, d’où leur nom de
terminale de la chaîne polypeptidique. La carboxy- cofacteurs. Ils sont activés par la thrombine (Va et
lation est nécessaire à la fixation du calcium, véri- VIIIa) qui réalise une hydrolyse partielle des molé-
table pont entre la chaîne polypeptidique et la cules, démasquant ainsi les sites de liaison du co-
surface phospholipidique plaquettaire ou tissulaire. facteur à l’enzyme et à son substrat. Les facteurs
En l’absence de vitamine K, le foie libère des Va et VIIIa ont donc un rôle de potentialisateur des
facteurs décarboxylés très faiblement actifs. interactions enzymatiques et interviennent respec-
La fixation des sérines protéases procoagulantes tivement au sein de deux complexes enzymatiques
à la surface des phospholipides confère trois types de la cascade de la coagulation, le complexe tenase
d’avantages au processus de coagulation : un ac- (VIIIa) et le complexe prothrombinase (Va) (cf.
croissement de la concentration accélérant les in- infra).
teractions entre les différents facteurs, une restric- Ces facteurs ne sont pas vitamine-K dépendants
tion locale de l’activation de la coagulation, une et sont synthétisés dans l’hépatocyte. Le facteur
protection des enzymes procoagulantes vis-à-vis VIII, ou facteur antihémophilique A, circule dans le
des inhibiteurs circulants de la coagulation. plasma associé au VWF qui joue ainsi le rôle de
Les facteurs contacts (facteurs XI, XII, prékalli- protéine transporteuse. Le gène codant pour le
créine), dont la synthèse ne dépend pas de la facteur VIII est situé sur le chromosome X.
vitamine K, sont essentiellement définis par leur
rôle dans le développement de la coagulation du Fibrinogène
plasma in vitro. En effet, leur activation est déclen- Le fibrinogène représente le troisième type de fac-
chée par le contact avec une surface non mouilla- teur de la coagulation, jouant un rôle de substrat
ble (verre du tube par exemple), ou chargée néga- sans activité enzymatique ou catalytique propre. Il
tivement (sous-endothélium). Il semble que leur s’agit du substrat final de la coagulation, hydrolysé
rôle dans l’hémostase physiologique soit mineur, par la thrombine qui le transforme en chaînes inso-
et, bien que leur déficit congénital perturbe gran- lubles de fibrine. Le fibrinogène est synthétisé par
dement les tests de coagulation, les sujets atteints l’hépatocyte et son taux plasmatique est de l’ordre
ne présentent pas de manifestations hémorragi- de 2 à 4 g/l, taux accru lors des états infectieux ou
ques. En revanche, les facteurs contacts partici- inflammatoires ou bien diminué par consommation
Physiologie de l’hémostase 77

excessive dans certains états pathologiques (coagu-

lation intravasculaire disséminée [CIVD] ou fibrino-
génolyse primitive).
Il s’agit d’un polypeptide formé de six chaînes
identiques deux à deux, reliées par des ponts disul-
fures. L’effet hydrolytique de la thrombine permet
la polymérisation des chaînes de fibrinogène en gel
de fibrine.
Le fibrinogène intervient également au niveau
de l’hémostase primaire, permettant l’agrégation
des plaquettes entre elles en se fixant sur son
récepteur membranaire gpIIb/IIIa.
Le facteur XIII, ou facteur de stabilisation de la
fibrine, renforce la cohésion des molécules de fi-
brine par la création de liaisons covalentes inter-
moléculaires, rendant le réseau de fibrine plus
stable et plus solide.

Phospholipides activateurs de la coagulation

Figure 2 Schéma simplifié de la cascade de la coagulation. Les
phospholipides, plaquettaires ou pariétaux, restreignent la cas-
Ils constituent une surface moléculaire catalytique cade enzymatique à leur surface. FT : facteur tissulaire ; IIa :
permettant le déclenchement de la coagulation par thrombine.
l’activation des facteurs procoagulants. Il faut en
effet comprendre que la coagulation est un proces- téine aux multiples fonctions. Son rôle à ce stade
sus de surface dont le déclenchement, la rapidité repose sur la transformation du fibrinogène en un
d’exécution et la restriction locale sont assurés par gel de fibrine qui est la finalité même de la cascade
ces phospholipides membranaires exposés lors de de la coagulation, mais la thrombine interagit aussi
conditions pathologiques ou réactionnelles. La fixa- sur de nombreux systèmes tels que l’hémostase
tion aux phospholipides membranaires de l’enzyme primaire, l’inflammation ou la fibrinolyse.
protéolytique, de son substrat et du cofacteur cata- Phénomène complexe, la coagulation in vivo est
lytique accélère grandement leurs interactions. régie par un certain nombre de principes fonda-
Les phospholipides impliqués dans le déclenche- mentaux que nous avons détaillés (cf. supra) :
ment et le déroulement de la coagulation compren- • elle est définie par une cascade de réactions
nent la phosphatidylsérine plaquettaire, ancienne- enzymatiques dont les facteurs circulent dans
ment dénommé facteur 3 plaquettaire (F3P), et le le plasma à l’état de précurseurs inactifs qui
facteur tissulaire ou thromboplastine tissulaire. sont activés par une hydrolyse partielle de leur
La phosphatidylsérine plaquettaire est exprimée chaîne protéique démasquant le site actif ;
à la surface de la membrane plaquettaire lors de • elle s’opère localement au contact des surfa-
son activation. Le facteur tissulaire, protéine trans-
ces phospholipidiques des membranes plaquet-
membranaire, est exprimé de façon inductible par
taires ou vasculopariétales ;
la cellule endothéliale activée, et de façon consti-
• elle est amplifiée par l’activité de cofacteurs
tutive par les cellules sous-endothéliales, fibroblas-
catalytiques et par des boucles de rétroactiva-
tes et cellules musculaires lisses. Le facteur tissu-
tion enzymatique ;
laire est ainsi exposé aux protéines procoagulantes
• elle est contrôlée par un système de régulation
lors d’une brèche vasculaire, avec mise à nu des
très précis lié à l’existence de protéines inhi-
structures sous-endothéliales.
bitrices de la coagulation et d’un système de
Le facteur tissulaire est le récepteur du facteur
destruction secondaire du caillot de fibrine, la
VII activé et leur liaison déclenche le processus de
fibrinolyse (cf. infra).
cascade enzymatique de la coagulation [cf. infra].
Plusieurs étapes sont identifiées :
Déroulement de la coagulation in vivo • 1re étape : déclenchement de la coagulation
par activation du facteur VII ;
La coagulation in vivo se déroule en plusieurs éta- • 2e étape : activation du facteur X et formation
pes qui sont intriquées avec les différentes phases du complexe enzymatique prothrombinase ;
de l’hémostase primaire (Fig. 2). • 3e étape : formation de la thrombine ;
L’ultime étape de la coagulation repose sur la • 4e étape : formation du réseau de fibrine inso-
génération de son enzyme clé, la thrombine, pro- luble.
78 T. de Revel, K. Doghmi

Déclenchement de la coagulation par activation Formation de la thrombine

du facteur VII
La rupture de la tunique endothéliale thromborésis- Le complexe prothrombinase assure la protéolyse
tante, secondaire à une lésion vasculaire, permet de la prothrombine (facteur II) en thrombine (fac-
le contact du sang circulant avec les structures teur IIa), protéine clé de la coagulation responsable
sous-endothéliales. La fixation du facteur VII plas- de la génération du caillot de fibrine. En outre, la
matique au facteur tissulaire, qui est exprimée de thrombine assure une amplification du rendement
façon constitutive par les cellules musculaires lisses de la cascade enzymatique en activant les cofac-
et les fibroblastes, représente le signal du déclen- teurs V et VIII qui accélèrent considérablement
chement de la cascade enzymatique. La liaison du l’activité des complexes de la prothrombinase (Va)
facteur VII permet en outre son autoactivation, et de la tenase (VIIIa), conduisant à un accroisse-
amplifiant considérablement l’activité du com- ment explosif de la production de la thrombine. On
plexe facteur tissulaire-facteur VII (FT-FVII). considère en effet que la présence du cofacteur
activé au sein du complexe enzymatique accroît
Activation du facteur X et formation du son rendement par un facteur 106. Ce phénomène
complexe enzymatique prothrombinase est nommé double boucle de rétroactivation de la
Le complexe FT-FVII active très rapidement par génération de thrombine sur laquelle repose toute
protéolyse le facteur X en facteur Xa. Celui-ci ac- l’efficacité et la puissance du système.
tive en retour le facteur VII, rendant le complexe
beaucoup plus actif et amplifiant ainsi sa propre Fibrinoformation
production. Le facteur Xa forme, en association La dernière étape repose sur la transformation du
avec les phospholipides plaquettaires, le calcium et fibrinogène soluble par l’hydrolyse de ces différen-
le cofacteur Va (cf. infra), un complexe enzymati- tes chaînes polypeptidiques en monomères de fi-
que assurant le clivage protéolytique de la brine, qui s’associent les unes aux autres grâce à
des liaisons hydrogène de faible affinité pour for-
prothrombine qui génère ainsi la molécule de
mer un gel de fibrine, ou le caillot de fibrine, qui
thrombine, d’où son nom de complexe prothrombi-
est tout d’abord instable. Le facteur XIII, facteur de
nase.
stabilisation de la fibrine, préalablement activé par
Par ailleurs, le complexe FT-FVII active, mais
la thrombine, solidifie alors les molécules de fibrine
beaucoup plus lentement, le facteur IX (facteur par l’établissement de liaisons covalentes entre les
antihémophilique B) en facteur IXa. Il se forme de différentes molécules conduisant à une polymérisa-
la même façon un complexe enzymatique, appelé tion des monomères de fibrine.
complexe tenase, associant facteur IXa, phospholi-
pides plaquettaires, calcium, et le cofacteur VIIIa
Régulation de la coagulation
(cf. infra), qui active le facteur X en facteur Xa,
amplifiant considérablement le rendement de la
Un système physiologique très complexe de régula-
production de prothrombinase.
tion de la coagulation est mis en œuvre, afin de
Il existe donc deux voies d’activation protéolyti- limiter l’extension locale du caillot et d’éviter la
que du facteur X qui sont distinctes dans leur ciné- diffusion à distance de la fibrinoformation. Celui-ci
tique. L’activation directe par le complexe FT-FVII a été démembré par l’identification de protéines
est très rapide, et constitue le starter de la cascade déficitaires chez des sujets présentant une patho-
enzymatique, pour aboutir précocement aux pre- logie thrombotique récidivante dans un contexte
mières molécules de thrombine, alors que la voie familial.
indirecte passant par l’activation du facteur IX est L’antithrombine a été la première molécule dé-
beaucoup plus lente à se mettre en place mais est crite et est l’un principaux inhibiteurs physiologi-
quantitativement prépondérante. ques de la coagulation. Il s’agit d’une glycoprotéine
Il existe une autre voie d’activation passant par synthétisée par le foie mais non dépendante de la
le facteur XI qui est activé lentement par la throm- vitamine K. Elle neutralise préférentiellement l’ac-
bine nouvellement formée. Le facteur XIa active en tivité de la thrombine (IIa) mais aussi celle des
retour le facteur IX pour renforcer la génération du autres facteurs de la coagulation à activité enzyma-
complexe tenase. Le facteur XI peut également tique (VIIa, IXa, Xa), à distance du caillot de fi-
être activé par les facteurs contacts après exposi- brine. Associée à son récepteur endothélial, l’hépa-
tion des composants du sous-endothélium, mais rane sulfate, son activité inhibitrice est con-
l’importance de cette voie d’activation est mineure sidérablement accrue, de l’ordre d’un facteur
et les déficits en facteurs contacts n’entraînent pas 1 000. L’antithrombine n’est pas active à la surface
de troubles hémorragiques. plaquettaire, lieu de formation du caillot, mais
Physiologie de l’hémostase 79

neutralise les facteurs enzymatiques dès qu’ils dif- sur le plasminogène est déclenchée lors de son
fusent à distance. adsorption sur la fibrine. La sécrétion vasculaire de
Le système protéine C-protéine S est de décou- t-PA est initiée par de nombreux stimuli d’activa-
verte plus récente. Il s’agit de deux protéines syn- tion de la cellule endothéliale : thrombine, cytoki-
thétisées par le foie sous la dépendance de la nes pro-inflammatoires, anoxie, acidose, stase...
vitamine K. La pro-urokinase ou activateur urinaire du plasmi-
La protéine C est activée par la thrombine après nogène (u-PA), est le second activateur du plasmi-
liaison à la thrombomoduline exprimée par la mem- nogène présent dans de nombreux tissus mais dont
brane endothéliale. La protéine C activée (PCa) en le rôle physiologique est moins connu que celui de
présence de protéine S neutralise les cofacteurs Va la t-PA.
et VIIIa, ralentissant par là considérablement la Les inhibiteurs de la fibrinolyse comportent des
vitesse de génération de la thrombine. Les person- inhibiteurs de la plasmine proprement dits et des
nes présentant des déficits constitutionnels hétéro- inhibiteurs de l’activité du plasminogène.
zygotes en protéine C et protéine S sont à risque L’a–2–antiplasmine est la principale protéine à acti-
accru de thrombose veineuse spontanée ou en pré- vité antiplasmine ; il s’agit d’une glycoprotéine
sence de facteurs de risque surajoutés. Plus récem- synthétisée par la cellule hépatique qui neutralise
ment a été décrite une mutation du gène du facteur la plasmine plasmatique circulante non liée à la
V, rendant la protéine insensible à l’action inhibi- fibrine. Le PAI de type 1 ou PAI-1 est le principal
trice de la protéine C activée : il s’agit de la inhibiteur des activateurs du plasminogène (PAI) ; il
« résistance à la protéine C activée », pourvoyeur s’agit d’une glycoprotéine synthétisée par la cel-
de thromboses familiales d’identification récente. lule endothéliale qui inhibe le t-PA et l’u-PA par
formation d’un complexe covalent. Le PAI-1 est
majoritairement localisé dans les granules a des
Fibrinolyse physiologique plaquettes, et est libéré lors de l’activation pla-
quettaire qui initie le processus de l’hémostase. Le
La fibrinolyse est un processus physiologique per- PAI de type 2 (PAI-2) est un autre inhibiteur synthé-
mettant la dissolution du caillot de fibrine. La tisé par le placenta au cours de la grossesse.
fibrinolyse est bâtie selon la même conception que Ce système très fin de régulation de l’activité de
le système de la coagulation comprenant des molé- la plasmine et de sa restriction à la surface de la
cules à activité protéolytique, qui agissent sur un fibrine explique le fait que la fibrinolyse physiolo-
substrat, contrôlées par un système d’activateurs gique soit un processus qui reste localisé au niveau
et d’inhibiteurs permettant une régulation physio- du thrombus. Son rôle réside en effet dans la lyse
logique très précise. progressive du caillot après la cicatrisation de la
L’enzyme centrale de la fibrinolyse est la plas- brèche vasculaire, mais aussi dans la prévention de
mine qui dérive d’un précurseur plasmatique inac- son extension évitant par là l’occlusion de la lu-
tif, le plasminogène, glycoprotéine d’origine hépa- mière vasculaire.
tique. Le plasminogène possède une grande affinité Une hyperfibrinolyse primitive pathologique
pour la fibrine, et s’y fixe par un récepteur spécifi- avec syndrome hémorragique peut s’observer au
que aux côtés de son activateur, permettant ainsi décours d’interventions chirurgicales intéressant
la génération locale de plasmine via le démasquage des organes très riches en activateurs du plasmino-
des sites protéolytiques. La plasmine protéolyse le gène (t-PA et u-PA). Il existe par ailleurs des ta-
fibrinogène et la fibrine en divers fragments de bleaux de fibrinolyse secondaire à des processus
tailles variables, identifiés comme les produits de pathologiques de CIVD se développant au cours de
dégradation de la fibrine, ou PDF, qui sont quanti- certaines hémopathies ou états septiques sévères.
fiables dans le plasma. Le taux de PDF plasmatiques
est ainsi un reflet de l’activité de la plasmine et
donc de l’activation de la coagulation. Les PDF sont Exploration de l’hémostase
emportés dans le courant plasmatique et épurés au
niveau du foie par le système macrophagique. Tout événement clinique hémorragique pathologi-
La fibrinolyse est contrôlée par deux systèmes que ou tout antécédent de manifestation(s) hémor-
équilibrés d’activation et d’inhibition de l’activité ragique(s) anormale(s) doit faire entreprendre un
de la plasmine. bilan d’hémostase à la recherche d’une cause ac-
Les activateurs principaux du plasminogène sont quise ou constitutionnelle. De même, une explora-
le t-PA (activateur tissulaire du plasminogène) et la tion de l’hémostase doit s’envisager à titre de bilan
pro-urokinase. Le t-PA est une sérine protéase opératoire pour des interventions chirurgicales pré-
d’origine endothéliale dont l’activité protéolytique sentant un risque hémorragique.
80 T. de Revel, K. Doghmi

L’interrogatoire est déterminant dans la acquises ou héréditaires, perturbant les fonctions

conduite du diagnostic, qui reposera sur un ensem- plaquettaires, ou dans la maladie de Willebrand. La
ble de tests biologiques explorant l’hémostase pri- maladie de Willebrand est la plus fréquente des
maire ou la coagulation plasmatique. L’existence maladies hémorragiques héréditaires et est carac-
d’antécédents hémorragiques familiaux oriente térisée par un déficit, quantitatif ou qualitatif, en
d’emblée vers une pathologie constitutionnelle. VWF dont on rappelle qu’il joue un double rôle
L’interrogatoire fait par ailleurs préciser la nature d’adhésion des plaquettes à la paroi endothéliale et
des épisodes hémorragiques, leur sévérité, leur de transporteur plasmatique du facteur VIII. Le
fréquence, les circonstances déclenchantes et diagnostic de maladie de Willebrand doit être évo-
l’âge d’apparition des premiers signes. qué devant un allongement du TS associé à un
accroissement modéré du temps de céphaline acti-
Exploration de l’hémostase primaire vée (TCA) (cf. infra). Le diagnostic est affirmé par
la diminution de l’activité fonctionnelle du VWF
Numération plaquettaire (agglutination des plaquettes en présence de risto-
Devant l’apparition d’un syndrome hémorragique, cétine) et de son activité antigénique (dosage im-
la numération plaquettaire à la recherche d’une munologique).
thrombopénie précède tout autre test. Rappelons
que le taux normal de plaquettes se situe entre Tests fonctionnels
De nombreux tests étudient in vitro les différentes
150 et 400 109/l. Un taux supérieur à 30 109/l
fonctions plaquettaires telles l’adhésion, la sécré-
n’entraîne pas de risque de saignement spontané.
tion ou l’agrégation. Ils sont indiqués devant un
La découverte d’une thrombopénie requiert un
syndrome hémorragique sans cause évidente avec
contrôle sur lame et une nouvelle numération sur
un TS allongé et une numération plaquettaire habi-
anticoagulant citraté, l’éthylène diamine tétra-
tuellement normale, ou modérément abaissée, à la
acétique (EDTA) habituellement utilisé pouvant gé-
recherche d’une thrombopathie héréditaire. Ils ne
nérer une agglutination des plaquettes in vitro,
sont pas de pratique courante et sont réservés aux
minorant par là le décompte particulaire de l’auto-
laboratoires spécialisés.
mate. En cas de thrombopénie avérée, la démarche
diagnostique s’emploie à retrouver l’étiologie,
qu’elle soit centrale par défaut de production mé- Exploration de la coagulation
dullaire ou bien périphérique par excès de destruc-
tion. Le TCA et le temps de Quick (TQ) sont les deux tests
de dépistage universellement utilisés pour explorer
Temps de saignement les différentes phases de la coagulation. Le dosage
Il s’agit de la pierre angulaire de l’exploration de spécifique des facteurs de la coagulation, à la re-
l’hémostase primaire, et il est défini comme le cherche d’un déficit isolé, est effectué en fonction
temps nécessaire à l’arrêt spontané d’un saigne- des résultats des tests précédents.
ment provoqué par une petite coupure superfi- Le TCA et le TQ explorent chacun la voie d’acti-
cielle. Il explore les différents éléments concourant vation de la coagulation qui lui est spécifique. En
à l’hémostase primaire, soit les plaquettes, la paroi effet, l’exploration in vitro de la coagulation a
vasculaire et le VWF. La standardisation des tech- depuis longtemps isolé deux voies distinctes d’acti-
niques par des procédés à usage unique a amélioré vation, la voie endogène mettant en jeu les fac-
la fiabilité de ce test qui s’effectue classiquement, teurs contacts et les facteurs IX et VIII jusqu’au
selon la méthode décrite initialement par Ivy, par complexe prothrombinase, et la voie extrinsèque
une incision cutanée superficielle au niveau de d’activation par le facteur tissulaire impliquant le
l’avant-bras sous une pression constante de facteur VII. La voie commune comprend la throm-
40 mmHg. Dans ces conditions, le temps de saigne- binoformation et implique les facteurs V, X et II et
ment (TS) se situe entre 4 et 8 minutes. Avant toute la fibrinoformation. Il est dorénavant admis que ce
schéma n’est pas directement applicable in vivo
pratique d’un TS, l’interrogatoire doit rechercher
mais qu’il reste utile dans l’exploration in vitro. Le
la prise de salicylés ou d’anti-inflammatoires non
TCA explore donc la voie dite endogène et le TQ la
stéroïdiens, qui allongent le TS par l’inhibition
voie extrinsèque, tous deux impliquant par ailleurs
pharmacologique des fonctions plaquettaires. Rap-
le tronc commun terminal (Fig. 3).
pelons par ailleurs qu’il est parfaitement inutile de
demander un TS devant une thrombopénie, et no- Temps de céphaline activé
tamment pour un taux inférieur à 50 109/l. En
l’absence de thrombopénie, le temps de saigne- Le TCA correspond au temps de coagulation d’un
ment est allongé dans les cas de thrombopathies, plasma, décalcifié et déplaquetté, en présence de
Physiologie de l’hémostase 81

V, II et le fibrinogène. Il est compris entre 10 et

13 secondes en fonction de la thromboplastine uti-
lisée, et est exprimé en pourcentage par rapport à
un pool de plasma calculé selon une courbe de
référence. On le nomme alors taux de prothrom-
bine (TP), ce qui peut amener une certaine confu-
sion terminologique. La normalité se situe entre
70 et 100 %. Le TQ pratiqué dans le cadre de la
surveillance d’un traitement anticoagulant par an-
tivitamine K doit s’exprimer en INR (international
normalized ratio) calculé selon un index internatio-
nal permettant de s’affranchir des variations de
sensibilité des différents réactifs utilisés.

Dosage spécifique des facteurs

Figure 3 Exploration in vitro de la coagulation. Le temps de de la coagulation
céphaline activé (TCA) explore les facteurs de la voie endogène
et de la voie commune ; le temps de Quick (TQ) explore le
facteur VII activé par le facteur tissulaire et les facteurs de la Ils doivent être demandés devant des tests de dé-
voie commune. pistage (TCA ou TQ) anormaux à la recherche d’un
déficit, acquis ou constitutionnel, en un ou plu-
céphaline, d’un activateur des facteurs de la phase sieurs facteurs de la coagulation. Il repose sur la
contact et de calcium. La céphaline est un substitut capacité du plasma à tester et à corriger le temps
des phospholipides plaquettaires dont il existe plu- de coagulation d’un plasma spécifiquement défici-
sieurs formes commercialisées, et l’activateur de la taire en un facteur à mesurer.
phase contact le plus communément utilisé est le
kaolin. Exploration de la fibrinoformation
Le TCA explore les facteurs contacts (facteurs
XII, XI, ) et les facteurs IX, VIII, X, V, II et le Elle repose sur deux tests simples, le dosage du
fibrinogène. Le temps normal dépend des activa- fibrinogène et le temps de thrombine.
teurs et de la céphaline utilisée par chaque labora- Le dosage du fibrinogène est effectué par diver-
toire, et varie de 30 à 40 secondes. Le TCA d’un ses méthodes et son taux est normalement compris
patient donné doit être comparé au TCA témoin du entre 2 et 4 g/l.
laboratoire, et on considère qu’un temps est patho- Le temps de thrombine est le temps de coagula-
logique pour une valeur supérieure de 6 à 10 secon- tion d’un plasma après apport d’une quantité fixe
des au-dessus du témoin. et diluée de thrombine. Il est déterminé pour être
Un TCA allongé de façon isolée, sans allongement normalement compris entre 16 et 20 secondes. Le
du TQ, chez un patient qui saigne, doit faire évo- temps de thrombine explore spécifiquement la fi-
quer un déficit en facteur IX (hémophilie B) ou en brinoformation et est allongé en cas d’anomalie
facteur VIII (hémophilie A), les déficits pour les quantitative ou qualitative du fibrinogène, ou en
autres facteurs de la voie endogène étant peu présence d’inhibiteurs de la thrombine, telle l’hé-
hémorragipares. parine par exemple.

Temps de Quick

Le temps de Quick correspond au temps de coagu- Références

lation d’un plasma, décalcifié et déplaquetté, en
1. Boneu B, Cazenave JP. Introduction à l’étude de
présence de thromboplastine, source de facteur
l’hémostase et de la thrombose. Reims: Boehringer
tissulaire, et de calcium. Ingelheim; 1997.
Le TQ explore le facteur VII, facteur de la voie 2. Sampol J, Arnoux D, Boutière B. Manuel d’hémostase.
extrinsèque, et les facteurs de la voie commune, X, Paris: Elsevier; 1995.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 82–100

www.elsevier.com/locate/emcden

Distraction alvéolaire
Alveolar distraction
Y. Benchemam (Chef de clinique-assistant) a,*, H. Benateau (Praticien
hospitalier universitaire) b, D. Labbé (Praticien hospitalier) b,
E. Kaluzinski (Praticien hospitalier) c, M. Mundreuil (Praticien
hospitalier) c, P. Sabin (Attaché des hopitaux) b, J.-F. Compere
(Professeur des Universités, praticien hospitalier) b
a
Service de stomatologie, CHU de Saint-Étienne, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 02,
France
b
Service de stomatologie, CHU de Caen, avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex 5, France
c
Service de stomatologie, CHG de Cherbourg, 46, rue Val-de Saire, BP 208, 50102 Cherbourg cedex,
France

MOTS CLÉS Résumé La chirurgie préimplantaire s’est enrichie récemment de la technique de distrac-
Bord alvéolaire des tion alvéolaire. Après avoir rappelé les principales indications et le protocole de distrac-
maxillaires ; tion alvéolaire, les auteurs insistent sur les problèmes retrouvés durant la distraction et
Chirurgie notamment les problèmes de vecteur. Ils présentent enfin quelques cas cliniques.
préimplantaire ;
Distraction osseuse © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
ostéogénique ;
Implants dentaires

Abstract Alveolar distraction is a recently developed method for surgery prior to dental
KEYWORDS implantation. The main indications are reviewed and the treatment protocol is described.
Alveolar ridge;
Problems with this method are discussed, with emphasis on difficulties related to the
Preimplant surgery;
vector. A few clinical cases are presented.
Distraction
osteogenesis; © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Dental implants

Introduction • le comblement par des biomatériaux (hy-

droxyapatite) ; ils présentent un risque impor-
Les pertes de substance d’os alvéolaire post- tant de résorption et d’infection ; l’ostéo-
traumatiques ou secondaires à une perte dentaire intégration des implants est faible, compliquée
font appel à de nombreux procédés d’aménage- parfois de migration des implants ;4
ment osseux préimplantaire. • la greffe osseuse autologue, très largement
Il existe divers procédés de comblement osseux : utilisée aujourd’hui en chirurgie préimplan-
• la régénération tissulaire guidée utilisant des taire ; elle est utilisée en apposition (onlay) ou
membranes résorbables ou non résorbables ; en interposition (inlay) ; d’ossification idéale-
les résultas sont limités et imprévisibles ;1,2,3 ment membraneuse, elle est le plus souvent
* Auteur correspondant. prélevée sur la mandibule ou la voûte crâ-
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Benchemam). nienne en fonction des besoins en volume.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00005-9
Distraction alvéolaire 83

Malheureusement, cette technique s’accompa- McCarthy a développé des distracteurs intra-

gne d’une morbidité potentielle sur le site donneur, oraux à l’origine de la conception des différents
d’une résorption du greffon à moyen terme, d’un types de distracteurs alvéolaires actuels.17
risque d’infection non négligeable et surtout de En 1996, Chin et Toth ont pour la première fois
difficultés de couverture muqueuse en cas de com- utilisé cette technique en chirurgie humaine préim-
blement osseux important.5,6,7,8 plantaire et présenté cinq cas de distraction alvéo-
Une nouvelle technique issue du développement laire suivis de réhabilitation prothétique implanto-
récent de la distraction osseuse en chirurgie portée. Il s’agissait de cas de pertes de substance
maxillofaciale est devenue une alternative de choix d’os alvéolaire post-traumatiques.
aux greffes osseuses autologues en chirurgie préim- Le distracteur utilisé était un distracteur interne
plantaire : il s’agit de la distraction alvéolaire qui, « endobuccal ».18,19
dans de nombreux cas, s’avère être une technique
moins invasive, avec des résultats en termes d’aug-
mentation de la crête alvéolaire plus prédictibles. Définition
La distraction alvéolaire est définie par l’élévation
Historique de la distraction osseuse localisée du rebord alvéolaire par déplacement
contrôlé d’un segment d’os alvéolaire mobilisé pro-
Les premiers cas d’allongement osseux par distrac- gressivement selon les principes énoncés par Iliza-
tion progressive reviennent aux orthopédistes. rov, à savoir l’ostéogenèse par la contrainte en
C’est à Codivilla,9 en 1905, que semble revenir la traction.
première description d’allongement des membres Cette technique est donc utilisée en cas de perte
inférieurs. Mais c’est Ilizarov dans les années 1950 de substance localisée d’os alvéolaire et intéresse
qui révolutionna la technique d’allongement osseux l’os alvéolaire aussi bien maxillaire que mandibu-
en précisant le concept de l’ostéogenèse par la laire.
contrainte en traction (distraction). Il développe un Le but de la distraction alvéolaire est la répara-
système orthopédique basé sur la capacité de l’os à tion structurale de la crête alvéolaire, dans un but
former un nouveau tissu osseux au niveau d’un fonctionnel et esthétique.
defect osseux progressivement allongé, sous des Les principaux avantages par rapport aux autres
conditions techniques strictes.10,11 techniques sont d’éviter la morbidité d’un site don-
En 1992, McCarthy12 introduit la distraction os- neur de greffe osseuse, de combler le déficit avec
seuse en chirurgie maxillofaciale et rapporte les cas un os autogène vascularisé (donc moins de risque de
de trois enfants traités pour des microsomies hémi- résorption et d’infection), d’adapter l’allongement
faciales et d’un enfant porteur d’un syndrome de à la hauteur de la crête alvéolaire désirée, et
Nager. d’augmenter de façon concomitante le volume du
Les études de Karp13 de 1992 ont montré que le tissu osseux et celui des tissus mous. Ce dernier
processus histologique de formation osseuse après constitue sûrement l’intérêt principal de la distrac-
distraction mandibulaire est identique à celui ob- tion alvéolaire. De la muqueuse vestibulaire est
servé sur les os longs. créée et permet d’éviter souvent la réalisation
Ortiz-Monasterio14 en 1995 rapporte l’utilisation d’une vestibuloplastie secondaire. De la gencive
de la technique sur 67 cas d’hypoplasie mandibu- attachée est aussi créée, diminuant les problèmes
laire uni- ou bilatérale. La plupart des cas étaient ultérieurs de péri-implantites.
des cas de microsomies hémifaciales ; il y avait La finalité de cette technique est la réhabilita-
aussi des syndromes de Treacher Collins, un syn- tion prothétique implantoportée.
drome de Robin et des séquelles d’ankylose tempo- L’application de cette technique est exclusive-
romandibulaire. ment intraorale et fait appel à des distracteurs
En 1996, Block15 parvient expérimentalement internes.
chez le chien à augmenter de l’os alvéolaire verti-
calement, en utilisant la technique de distraction
alvéolaire. Le travail inclut une analyse clinique, Indications
radiologique et histologique. Deux ans plus tard, il
montre chez le chien l’ostéo-intégration d’implants Les principales indications de la distraction alvéo-
mis en place dans l’os alvéolaire distracté.16 laire concernent des pertes de substance d’os al-
Depuis, de nombreuses équipes de par le monde véolaire post-traumatiques et atrophiques par
ont adopté la distraction osseuse dans leur arsenal perte dentaire. Il existe d’autres indications plus
thérapeutique et multiplié les indications. rares (indications orthodontiques, implants mal po-
84 Y. Benchemam et al.

en prenant trois points de mesure sur le maxillaire

et la mandibule. Ils ont proposé une classification
en six stades selon le degré de résorption.
De plus, il existe une relation significative entre
l’ostéo-intégration de l’implant et sa longueur. Les
études de Friberg,25 corroborées par les résultats
de Jemt,26 objectivent une baisse considérable de
la stabilité dans le temps des fixtures courtes
(7 mm) par rapport aux résultats obtenus avec des
implants plus longs (10 mm). En effet, sur une
période de 3 ans, les échecs à la mandibule sont
sept fois plus fréquents avec des implants courts
qu’avec des implants longs.25
La distraction alvéolaire est une solution préim-
Figure 1 Exemple de crête alvéolaire post-traumatique.
plantaire dans ces mandibules atrophiques.
sitionnés, chirurgie préimplantaire après résection Cependant, lorsque la résorption osseuse est im-
tumorale). portante, le nerf alvéolaire inférieur affleure fré-
quemment le sommet de la crête alvéolaire éden-
Pertes de substance d’os alvéolaire tée et représente alors une limite anatomique à la
post-traumatiques réalisation du procédé. La seule alternative peut
être représentée par le déroutement du nerf, qui
Il s’agit de pertes de substance très fréquentes expose à d’importants risques de troubles sensitifs
après fractures alvéolodentaires et concernant sur- secondaires.27 Les techniques d’apposition d’os
tout les secteurs antérieurs incisivocanins (Fig. 1). autologue peuvent présenter le même risque lors
Il s’agit des secteurs les plus faciles à distracter de l’ostéosynthèse du greffon.
car leur accès est plus direct que les secteurs Perdijk et Van Strijen28,29,30 rapportent leur ex-
maxillomandibulaires postérieurs.20 D’ailleurs, les périence de distraction alvéolaire sur mandibule
premiers cas de distraction alvéolaire décrits par atrophique. Pour eux, la principale complication à
Chin concernaient des pertes de substance d’os redouter est la fracture de la baguette basilaire qui
alvéolaire d’origine traumatique.18 peut survenir lors de la pose du distracteur ou
Les cas post-traumatiques sont de très bonnes pendant la distraction. Ils déplorent également des
indications de distraction alvéolaire : la « distrac- problèmes de vecteurs de distraction plus fré-
tion » des tissus mous permet d’éviter souvent une quents avec les distracteurs intraosseux qu’avec les
vestibuloplastie secondaire ; selon certains distracteurs sous-muqueux, d’où leur préférence
auteurs, des cicatrices muqueuses post-traumati- pour ces derniers.
ques importantes peuvent gêner la distraction et Selon Chin,31 il est également possible de dis-
nécessiter une vestibuloplastie secondaire.21,22 tracter un secteur qui a déjà bénéficié d’une greffe
On sait également que la pression de ces tissus osseuse autologue.
cicatriciels augmenterait la résorption d’un greffon
osseux autologue.
Distraction alvéolaire après chirurgie
Pertes de substance d’os alvéolaire carcinologique
atrophiques par perte dentaire
La chirurgie d’exérèse carcinologique des carcino-
Après des extractions dentaires ou des pertes den- mes épidermoïdes du plancher buccal peut faire
taires, la crête osseuse alvéolaire s’atrophie rapi- appel à la résection en bloc des tissus mous du
dement, notamment durant la première année. Le plancher et d’un segment dentoalvéolaire (pelvi-
degré de résorption alvéolaire varie selon les pa- mandibulectomie non interruptrice).
tients et semble plus important à l’os alvéolaire Smatt32 propose dans ces cas une réhabilitation
mandibulaire qu’à l’os alvéolaire maxillaire. Il prothétique implantoportée par distraction alvéo-
existe également une différence notable de résorp- laire verticale.
tion alvéolaire entre les hommes et les femmes, Le distracteur proposé par Smatt est constitué
phénomène expliqué partiellement par l’ostéopo- d’une vis d’activation centrale maintenue par deux
rose apparaissant après la ménopause.23 miniplaques et reliée à une prothèse provisoire par
En 1988, Cawood et Howell24 ont étudié des laquelle il est possible d’effectuer la distraction
phénomènes de résorption osseuse sur 300 crânes, quotidienne (LOG II Paraimplant System®).
Distraction alvéolaire 85

Cet appareillage permet le port de prothèse Buis et Vazquez38 ont proposé récemment un
pendant la période d’élongation, notamment en distracteur qui permet d’éviter dans ces cas précis
cas de déficit étendu. une seconde gingivopériostoplastie.
Aucune équipe n’a pour l’instant rapporté son En effet, les multiples cicatrices muqueuses re-
expérience de distraction alvéolaire sur os « radio- présenteraient un obstacle à la réussite d’une se-
thérapé ». conde greffe osseuse.
Compte tenu de l’absence de support osseux, les
Implants mal positionnés et distraction distracteurs traditionnels ne peuvent être utilisés.
alvéolaire multidirectionnelle Une plaque d’ostéosynthèse positionnée sous la
muqueuse des fosses nasales permet l’appui néces-
Les jeunes patients souffrant d’oligodontie peuvent saire à la translation verticale du fragment ascen-
bénéficier à un âge précoce d’une réhabilitation seur.
prothétique implantoportée. Malheureusement, la D’autres équipes ont proposé la fermeture de
croissance des maxillaires peut entraîner à l’âge larges fentes alvéolaires par distraction alvéolaire
adulte une malposition de ces implants.) antéropostérieure.39
Watzek33,34 a mis au point un prototype de dis-
tracteur alvéolaire permettant des mouvements Distraction verticale des lambeaux libres
multidirectionnels dans ces indications précises et de fibula
a publié huit cas avec déplacement des implants
dans une position prothétique favorable.34 Le lambeau microanastomosé de fibula est un lam-
Mommaerts35 a proposé dans les cas de crête beau de choix pour des reconstructions mandibulai-
alvéolaire hypoplasique secondaire à des agénésies res. Les avantages de ce lambeau sont multiples :
dentaires une distraction alvéolaire par traction • grande quantité d’os prélevable ;
orthodontique sur les dents temporaires dans les • une vascularisation double, périostée et endos-
segments d’ostéotomie. tée ;
• un os bicortical de géométrie tridimentionnelle
Indications orthodontiques de la distraction proche d’une mandibule édentée, et donc
alvéolaire compatible avec une réhabilitation prothéti-
que implantoportée.40
La distraction alvéolaire peut s’appliquer aux dents Cependant, la hauteur limitée de cet os peut
ankylosées, restées en infraclusion. La traction or- poser certains problèmes au plan prothétique.
thodontique sans ostéotomie préalable échoue En effet, il est souvent nécessaire de réaliser des
dans tous les cas. En revanche, la distraction alvéo- couronnes allongées, inesthétiques, engendrant en
laire peut facilement remettre à niveau le plan outre un rapport couronne-racine défavorable qui
occlusal en regard de ces béances localisées. peut conduire à une surcharge des implants.
Hidding36 a décrit plusieurs cas de distraction Certains auteurs ont proposé d’utiliser deux bar-
alvéolaire sur dents ankylosées. Cette technique reaux de péroné superposés,41 d’autres des greffes
n’est évidemment possible qu’avec des distrac- osseuses autologues d’apposition42 afin d’augmen-
teurs sous-muqueux. Shierle37 a proposé un distrac- ter la hauteur.
teur exclusivement fixé sur les dents par l’intermé- Nocini43 puis Chiapasco44 ont publié deux cas de
diaire d’un arc orthodontique pour éviter ainsi le distraction verticale de lambeaux libres de fibula,
risque de lésion radiculaire par les vis de fixation. 1 an après l’intervention initiale, rétablissant une
hauteur compatible avec la pose d’implants dans de
Distraction alvéolaire dans les fentes bonnes conditions anatomiques.
alvéolaires
Cas particulier de la distraction horizontale
Le rétablissement de la continuité osseuse et gingi-
vale dans les fentes alvéolaires est indispensable au Dans un certain nombre de cas de crête alvéolaire
bon positionnement des dents adjacentes à la fente atrophique, la hauteur est conservée mais le déficit
alvéolaire, à l’obtention d’un environnement paro- osseux se fait aux dépens de l’épaisseur de la crête.
dontal, osseux et gingival satisfaisant sur les plans Ces déficits transversaux peuvent être corrigés
fonctionnel et esthétique, et enfin à la bonne crois- par une distraction alvéolaire classique « verti-
sance du secteur prémaxillomaxillaire. cale », jusqu’à une hauteur permettant une régu-
La gingivopériostoplastie réalisée dans les cas de larisation de cette crête atrophique (hypercorrec-
fentes alvéolaires larges peut parfois être insuffi- tion puis régularisation).
sante et nécessiter une seconde intervention avec Chin45 a proposé un artifice chirurgical capable,
greffe osseuse. par une distraction verticale, d’augmenter simulta-
86 Y. Benchemam et al.

nément les dimensions verticales et transversales tant un allongement maximal de 10 mm pour des
de la crête alvéolaire. La technique consiste après déficits alvéolaires localisés et le TRACK 2,3® per-
la réalisation de l’ostéotomie et avant la pose du mettant un allongement maximal de 23 mm pour
distracteur à donner au fragment ascenseur un des déficits alvéolaires plus étendus. Nous rappe-
mouvement de rotation de telle sorte que les ber- lons que, pour Perdrijk et Van Strijen,28,29,30 il est
ges des corticotomies vestibulaires soient espacées préférable en cas de déficit alvéolaire étendu maxil-
de 4 mm et que les berges des corticotomies lingua- laire ou mandibulaire d’utiliser ces distracteurs
les soient en contact. On obtient ainsi une chambre sous-muqueux. Ils permettent alors un meilleur
de régénération osseuse triangulaire avec un vec- contrôle du vecteur de distraction par une stabilité
teur de distraction permettant l’augmentation d’os accrue (due aux attaches osseuses étendues) et par
alvéolaire dans les deux directions voulues. la possibilité de recourber les miniplaques.
Bernini46 propose, lui, une distraction de vecteur Millesi-Schobel50 préconise dans les cas de déficit
horizontal à l’aide de distracteur transosseux alvéolaire étendu mandibulaire un tracé en L inversé
(OGD™ Osteogenic Distractor commercialisé par afin de ne pas augmenter la hauteur alvéolaire en
ACE surgical supply et CAD™ commercialisé par Plan secteur distal qu’il juge inutile et peu conforme au
1 Health). profil naturel de la crête alvéolaire. Il utilise le
Pour ce faire, il est nécessaire de réaliser une même distracteur TRACK® mais complète le tracé
corticotomie transversale, complétée par deux cor- par une ostéosynthèse par microplaque au niveau de
ticotomies verticales et une corticotomie horizon- l’éperon distal du segment ascenseur, afin qu’il ne
tale. s’y réalise qu’un mouvement de rotation.
Gaggl et Schultes47 ont publié la plus grande Il existe un autre distracteur sous-muqueux sem-
série de distraction transversale (sept patients, blable au système TRACK®, le système « Verona »®
14 implants appareillés avec succès). commercialisé par Medicon Instrumente et utilisé
lIs insistent sur les particularités techniques des par Nocini.51
distractions transversales :
• incision muqueuse paracrestale ; Distracteurs transosseux
• corticotomie transversale ;
• distraction quotidienne de 0,35 mm du fait des Le chef de file des distracteurs utilisant une vis
dimensions réduites du fragment ascenseur. centrale transosseuse est le distracteur LEAD Sys-
tem® (Leibinger Endosseous Alveolar Distraction
system) commercialisé par les laboratoires Leibin-
Différents types de distracteurs ger. C’est le distracteur utilisé par Chin,45,48 le
précurseur de la distraction alvéolaire. Il est cons-
Il existe trois grands types de distracteurs alvéolai- titué d’une vis centrale maintenue par deux mini-
res : les distracteurs sous-muqueux, les distracteurs plaques. Ce système permet une augmentation de
trans-osseux et les implants-distracteurs. volume de l’os alvéolaire dans les sens vertical,
horizontal et antéropostérieur. L’inconvénient de
Distracteurs sous-muqueux cet appareil est l’intégration des plaques dans le
cal osseux, celui-ci pouvant être lésé lors de l’abla-
Le système TRACK 1,5® (Tissue Regeneration by tion du matériel. Par ailleurs, il n’est utilisable
Alveolar Callus distraction-Köln) commercialisé par qu’en cas de déficit assez localisé.
Martin Medizintechnik GmBH est un distracteur en Le GDD® (Gröningen Distraction Device) com-
titane permettant un allongement maximal de mercialisé par Martin Medizintechnik GmBH et uti-
15 mm. Il est utilisé par Hidding et al.49 Il est lisé par Raghoebar52 est constitué d’une vis guide,
constitué d’un système à vérin relié à des minipla- de deux vis de distraction et de deux extensions. À
ques d’une largeur de 50 mm permettant une dis- l’ablation des vis de distraction, ceux-ci sont rem-
traction sur un déficit étendu. Ces miniplaques placés par des implants. Ce distracteur est surtout
peuvent être coupées si nécessaire, la fixation des utilisé dans des cas de mandibules atrophiques.
miniplaques se faisant à l’aide de vis monocortica- Raghoebar52 rapporte 14 cas avec perte d’un seul
les. Le système est fourni avec le tournevis d’acti- implant.
vation (1 tour = 0,5 mm). Les distracteurs ACE Osteogenic Distractor®
C’est l’un des seuls distracteurs autorisant le commercialisés par ACE Surgical Supply et les dis-
transport de fragments porteurs de dents ankylo- tracteurs CAD TM® commercialisés par Plan
sées. 1 Health sont quasi identiques. Ils comportent une
Depuis peu, le système TRACK® s’est enrichi de vis centrale télescopique permettant une distrac-
deux nouveaux distracteurs, le TRACK 1,0® permet- tion alvéolaire de bonne qualité de 5 à 10 mm53. Il
Distraction alvéolaire 87

s’agit de distracteurs ayant un diamètre de • une hauteur de distraction limitée ou insuffi-

3,75 mm comme les implants dentaires convention- sante du fait des limites même des distracteurs
nels. En fin de distraction et après la phase de transosseux ;
contention, ils sont remplacés par les implants den- • la difficulté à manipuler plusieurs vis de façon
taires. Mc Allister53 rapporte une série de dix cas simultanée par les patients.
avec un recul de 2 ans.
Le « Maastricht Distraction screw system »® com-
mercialisé par Medicon et utilisé par Poukens54 est Protocole de distraction alvéolaire
séduisant par sa simplicité. Il s’agit d’une vis en
titane dont la rotation entraîne une translation Bilan préopératoire
verticale du segment ascenseur. Ces distracteurs
sont utilisés par Poukens dans des cas de mandibule Il est essentiellement clinique évaluant l’impor-
atrophique, les orifices de positionnement des dis- tance du defect alvéolaire à reconstruire, mais le
tracteurs étant remplacés à terme par des implants panoramique dentaire voire le denta-scanner peu-
dentaires. Poukens rapporte cinq cas avec mise en vent nous donner de précieux renseignements sur la
place de dix implants au total. proximité des éléments nobles, notamment le nerf
alvéolaire inférieur.
Implants distracteurs
Technique chirurgicale
Le système DISSIS ® (Distraction Implant SIS-Trade
Inc, Klagenfurt, Austria) associe les qualités tech- Nous rapportons la technique chirurgicale telle que
niques d’une vis de distraction et d’un implant proposée par Chin.58
dentaire.
L’implant distracteur est en titane et disponible Incision muqueuse
en longueur de 7, 9, 11 et 13 mm. Ce système a la On réalise une voie d’abord vestibulaire horizontale
particularité de ne nécessiter qu’un seul temps sous la gencive attachée, sur toute la longueur de la
opératoire ; la vis centrale de distraction est rem- perte de substance d’os alvéolaire.
placée en fin de distraction par des piliers de On réalise alors un décollement sous-périosté
cicatrisation pendant toute la période de conten- jusqu’à la crête alvéolaire à reconstruire (de ma-
tion, puis par une tête d’implant dentaire au mo- nière à pouvoir réaliser des ostéotomies verticales)
ment de la réhabilitation prothétique.55,56,57 et sur toute la surface osseuse nécessaire à la pose
Gaggl rapporte une série de 17 cas avec perte du distracteur.
d’un seul implant.56 Le plus important est de respecter le périoste
Il est évident que le principal avantage de ces lingual ou palatin, garant de la vascularisation du
implants distracteurs par rapport aux autres dis- segment ascenseur. Le distracteur est alors fixé
tracteurs est l’utilisation d’un appareillage « dou- temporairement et les sites de corticotomie mar-
ble emploi » en un temps chirurgical unique. Leur qués à la fraise.
principal problème réside dans le bon positionne-
ment de l’implant en vue de la réhabilitation pro- Réalisation des ostéotomies
thétique ultérieure. La réalisation des ostéotomies est bicorticale, avec
évidemment respect du périoste lingual ou palatin.
Choix du distracteur Elle est réalisée après dépose du distracteur, et
comprend une ostéotomie horizontale et deux os-
Une étude comparative entre les distracteurs sous- téotomies verticales rejoignant la crête alvéolaire.
muqueux et les distracteurs transosseux a été me- Ces ostéotomies sont réalisées à l’aide de mi-
née par Perdijk et Van Strijen.28,29,30 croscies oscillantes ou alternatives. Il est important
Cette étude, portant sur des déficits alvéolaires lors de la réalisation des ostéotomies verticales de
étendus et notamment des mandibules atrophi- pratiquer des ostéotomies dont les axes sont légè-
ques, est en faveur des distracteurs sous-muqueux. rement divergents vers la crête alvéolaire afin de
Les inconvénients des distracteurs transosseux rap- ne pas gêner le mouvement d’ascension. La mobi-
portés par ces auteurs sont : lité du fragment ostéotomisé est vérifiée à l’aide
• la difficulté de positionner les vis transosseuses d’un élévateur.
de distraction de façon parallèle (surtout en
cas de déficit étendu) ; Pose du distracteur
• l’instabilité du segment ascenseur par traction Nous décrivons la pose d’un distracteur sous-
des tissus mous pelvibuccaux ; muqueux type Martin, la technique étant différente
88 Y. Benchemam et al.

avec des distracteurs transosseux. Le distracteur Période de contention et de consolidation

sous-muqueux est mis en place et fixé à l’aide de suivie de l’ablation du distracteur
microvis monocorticales : une miniplaque fixe vers
le bord basilaire et la miniplaque mobile solidaire Cette période dure 6 semaines (selon Chin45) à
de la vis de distraction sur le fragment ascenseur. 12 semaines (selon Hidding49). Il s’agit de la période
Un orifice est réalisé sur la gencive attachée au suffisante pour avoir un cal osseux distracté de
sommet de la crête alvéolaire pour la sortie de la qualité satisfaisante.
vis d’activation. Selon Paranque,49 le cal osseux est d’une excel-
lente qualité au contrôle tomodensitométrique
Fermeture muqueuse réalisé à 12 semaines, avec objectivation d’un os de
Une fois le fonctionnement du distracteur vérifié en densité 2 selon l’ossification de Lenkholm et Zarb.
activant la vis de distraction, la suture muqueuse Par ailleurs, Paranque insiste sur le fait que ces
est réalisée. En fin d’intervention, seule la vis données d’imagerie sont confirmées par les sensa-
d’activation est extramuqueuse. tions cliniques lors du forage implantaire et par la
stabilité des fixtures après leur pose.
Rythme de distraction Consolo61 a réalisé une étude histologique de l’os
néoformé à 40, 60 et 88 jours après la fin de la
Le rythme de distraction est variable selon les distraction :
auteurs, mais il s’effectue globalement avec le • à 40 jours, il retrouve une ostéogenèse dans la
même rythme de distraction que pour l’os basal portion centrale du cal distracté ;
mandibulaire, c’est-à-dire 1 mm par jour. La plu- • à 60 jours, il existe une importante formation
part des auteurs préconisent une période de la- osseuse dans la totalité du cal avec la présence
tence avec un distracteur statique non actif de 5 à massive d’os trabéculaire ;
7 jours. • enfin à 88 jours on retrouve un os quasi mature
La distraction peut alors commencer sur un avec un maximum d’os lamellaire.
rythme de 1 mm par jour en une fois selon Chin58 ou Cette étude confirme le délai raisonnable de
en deux fois 0,5 mm selon Aldegheri.59 Cette pé- 3 mois qu’observent la plupart des auteurs pour
riode de distraction varie entre 7 et 15 jours selon décider de l’ablation du distracteur.
le gain de hauteur désiré d’os alvéolaire.
Certains auteurs proposent d’inclure le distrac- Quand faut-il poser les implants ?
teur à une prothèse provisoire par laquelle il est
possible d’effectuer la distraction quotidienne. Cet Dans le protocole de distraction alvéolaire, la date
appareillage permet le port de prothèse pendant la la plus controversée est la date de pose des im-
période d’élongation, notamment en cas de déficit plants dentaires.
étendu. Les publications les plus anciennes sur la distrac-
Tous les auteurs s’accordent à dire58,60 qu’il faut tion alvéolaire recommandaient un délai supplé-
réaliser une hypercorrection de la hauteur alvéo- mentaire de 4 semaines avant la pose des implants
laire (de 1 à 2 mm) car il y a toujours à la fin de la dentaires.49
période de contention une résorption osseuse mo- Hidding49 et Chin,45 les chirurgiens ayant les plus
dérée. grandes séries de distraction alvéolaire, recom-
mandent la pose des implants en même temps que
Surveillance de la distraction l’ablation du distracteur. Ceci permet l’économie
d’un temps opératoire. Les études histologiques de
La surveillance s’effectue par des clichés rétroal- Consolo61 ont montré la prédominance de l’activité
véolaires ou un panoramique dentaire. Ces clichés ostéoclastique à partir du 88e jour, d’où la néces-
ne visualisent pas le cal osseux de distraction qui sité de poser les implants précocement, et même
est à ce stade encore immature, mais visualisent de les mettre en charge rapidement pour éviter des
l’élévation progressive du fragment ascenseur et phénomènes de résorption osseuse.
l’absence de complications (fracture du bord basi- Vereecke62 et Labbe63 livrent leur impression
laire, fracture de plaque, migration de vis). L’éva- clinique positive du comportement de l’os néo-
luation clinique est fondamentale pour surveiller un formé vis-à-vis de l’implant.
éventuel problème de vecteur du fragment dis- Labbe et al.64 pensent que l’implantation pré-
tracté. coce dans un os immature ne gêne pas, voire favo-
Urbani et Consolo60 proposent une surveillance rise une ostéo-intégration d’excellente qualité.
radiologique tous les 3 jours pendant la période de Cela semble aller dans le sens des travaux récents
distraction. rapportés par Bränemark avec l’implant Novum.65
Distraction alvéolaire 89

Nosaka66 montre la parfaite ostéo-intégration Fractures de la baguette basilaire

d’implants mis en place très précocement dans de Elles surviennent surtout en cas de distraction al-
l’os distracté (étude histologique menée chez l’ani- véolaire sur mandibule atrophique. Elles nécessi-
mal avec pose d’implants à 3 semaines de la fin de tent une ostéosynthèse de la fracture et un report
la distraction). de la distraction après consolidation.68

Mise en charge des implants Consolidations prématurées

Les consolidations prématurées surviennent en cas
Les délais observés avant la mise en charge des de distraction trop lente ou après la réalisation
implants sont des délais classiques de 3 à 5 mois, d’une ostéotomie incomplète. Oda68 en recense un
c’est-à-dire les délais nécessaires à l’achèvement cas. Elles nécessitent, dès le diagnostic, fait une
de l’ostéo-intégration des implants. Il s’agit des reprise chirurgicale avec nouvelle ostéotomie.
délais habituellement observés par Chin45 et Hid-
Problème du vecteur de distraction
ding.49
Ce problème est le problème retrouvé par tous les
Cependant, Degidi67 a proposé une mise en
auteurs.69,70. Cette palatoversion ou linguoversion
charge immédiate des implants. Il s’agit d’un du fragment distracté est très fréquente ; elle
concept relativement récent en implantologie, résulte de la traction de la fibromuqueuse palatine
dont les résultats semblent prometteurs en termes et des tissus mous pelvilinguaux.
de survie de l’implant.67 Cette technique diminue Cette linguo- ou palatoversion du fragment as-
l’inconfort de l’édentement du patient sur une cenceur est imprévisible. Quand elle survient en
longue période. cours de distraction, il est nécessaire, pour ne pas
compromettre la réhabilitation prothétique im-
Choix de l’anesthésie plantoportée, de la corriger.
De nombreuses solutions chirurgicales, ortho-
L’anesthésie locale, parfois associée à une séda- dontiques et prothétiques ont été proposées.70
tion, est la règle pour Chin45 et Hidding49 qui ont les Une pression manuelle sur l’os néoformé (encore
plus grandes séries de distraction alvéolaire. Les souple) réalisée lors d’une ablation précoce du
auteurs avec une moindre expérience20,59 préfè- distracteur permet un réalignement du fragment
rent réaliser les deux premiers temps opératoires ascenseur sur la crête alvéolaire préexistante. Une
(pose et dépose du distracteur) sous anesthésie contention par gouttière ou ostéosynthèse est alors
générale ; mais cette technique semble tout à fait préconisée.
réalisable en totalité sous anesthésie locale à l’ex- La réalisation après consolidation vicieuse d’une
ception des déficits alvéolaires étendus. nouvelle ostéotomie est envisageable.70
Tous les auteurs préconisent une antibiothérapie Il est également possible lors de la pose du
peropératoire et durant la phase de distraction. distracteur afin de contre-carrer l’obliquité de la
symphyse mandibulaire de fraiser l’os de la corti-
Problèmes rencontrés pendant cale externe et d’y loger le distracteur afin de
la distraction donner une orientation plus verticale au vecteur de
distraction.
Lors de la distraction alvéolaire, on peut rencontrer Hidding49 utilise des distracteurs sous-muqueux
des problèmes assez exceptionnels tels que des et propose de corriger le vecteur de distraction en
infections du site de distraction, des fractures de la recourbant les mini-plaques selon l’axe désiré.
baguette basilaire ou une consolidation prématu- Herford70 a proposé quatre solutions orthodonti-
rée, mais le principal problème est le problème de ques en cas de survenue de linguo- ou palatoversion
vecteur de distraction. lors de la phase de distraction :
• un dispositif multiattache est posé sur les dents
Épisodes infectieux adjacentes au site de distraction avec contrôle
Selon Oda,68 l’infection est la complication la plus du vecteur de distraction par un élastique or-
fréquente mais elle est sans gravité ; une antibio- thodontique relié à la vis de distraction ; il est
thérapie et une bonne hygiène dentaire sont fonda- recommandé de placer les brackets sur un mi-
mentales durant la période de distraction. nimum de deux dents de chaque côté du site de
En cas de survenue d’une désunion muqueuse ou distraction afin de ne pas exercer des forces
d’un écoulement purulent dans le site de distrac- non désirées sur les dents saines adjacentes
tion, une irrigation locale avec un antiseptique (mouvement de rotation) ;
associée à l’antibiothérapie doivent facilement ré- • un arc orthodontique sécurisé sur les dents
soudre le problème infectieux. adjacentes par des brackets est relié à la vis de
90 Y. Benchemam et al.

distraction par un élastique orthodontique de téogènes dans le site greffé, ainsi que la dispersion
vestibuloversion ; des particules greffées par le biais des membranes.
• l’ascension du fragment distracté est guidée en Ces membranes résorbables (treillis de Vicryl®)
encerclant la vis de distraction par un arc ou non résorbables (Gore-Tex® ou titane) utilisées
orthodontique rigide fixé sur les dents adja- en association avec une greffe osseuse, des bioma-
centes ; il est fondamental de positionner l’arc tériaux et des facteurs de croissance osseux
orthodontique près du plan occlusal afin de ne (plasma riche en plaquettes) produisent indénia-
pas gêner l’ascension du fragment distracté ; blement une certaine quantité d’os néoformé.
• en cas de distraction alvéolaire étendue sans Néanmoins, les résultats en termes d’augmenta-
dents adjacentes permettant d’appliquer les tion de la crête alvéolaire sont limités (au maxi-
techniques précitées, la distraction selon le mum 5 mm) et les complications non négligeables
vecteur désiré est guidée en incluant la vis de (infection).72
distraction dans une attelle acrylique.
Une solution prothétique est également possible
avec la réalisation de prothèses implantoportées en Biomatériaux
porte-à-faux avec des contraintes mécaniques dé-
favorables. Ceci est en accord avec les premières Ils sont rarement utilisés seuls ; ils sont réputés
études de Bränemark de réhabilitation implanto- pour leur importante résorption et les risques im-
portée sur mandibule édentée totale qui compor- portants d’infection.4 Il s’agit essentiellement de
tait des porte-à-faux importants (supérieurs à matériaux bioactifs créant des ponts ostéogéniques
1 cm), avec cependant une stabilité dans le temps avec le tissus osseux (phosphates de calcium).
des implants.

Greffes osseuses autologues

Autres techniques en chirurgie
préimplantaire Elles restent actuellement la technique standard
pour reconstruire l’os alvéolaire et sont les techni-
Des techniques de chirurgie préimplantaire alter- ques de choix quand la perte de substance d’os
natives à la distraction alvéolaire ne reconstruisant alvéolaire affleure le nerf dentaire inférieur, la
pas l’os alvéolaire ont été décrites : distraction alvéolaire étant alors impossible.
• la transposition du nerf alvéolaire inférieur C’est également dans la zone maxillaire posté-
(technique lourde et risquée sur le plan sensi- rieure jouxtant le plancher sinusien que la greffe
tif) ; osseuse autologue devient la technique de choix
• le placement d’implants courts ou inclinés per- (sinus lift).73,74
mettant d’éviter des éléments anatomiques Ces greffes sont d’origine soit intraorale (men-
tels que le nerf alvéolaire inférieur ou le sinus ton, zone rétromolaire, tubérosité maxillaire), soit
maxillaire. Ceci se fait au prix d’un compromis extraorale (calvariale ou iliaque).75
fonctionnel, esthétique ou mécanique aboutis- Ozaki et Buchman76 ont montré et comparé le
sant parfois à la fracture de l’implant, du fait devenir des greffes ectomésenchymateuses (calva-
d’un rapport couronne-implant défavorable. rial, mandibulaire) et mésenchymateuse (iliaque),
La reconstruction alvéolaire apparaît donc comme et ont montré la supériorité du greffon d’origine
un préalable indispensable pour retrouver des rap- membraneuse par rapport au greffon d’origine en-
ports anatomiques optimisés. Pour ce faire, plu- chondrale quant à la maintenance du volume osseux.
sieurs techniques sont à la disposition du chirurgien.

Résultats et avenir de la distraction

Expansion crestale aux ostéotomes alvéolaire
Il s’agit d’une méthode qui élargit l’alvéole en la
Les deux plus grandes séries cliniques de distraction
fracturant en bois vert pour en augmenter la seule
alvéolaire dans le monde ont été publiées par Hid-
dimension horizontale et qui permet un minimum
ding76 et Chin.49 Ils ont traité à eux deux plus de
d’épaisseur crestale afin d’y insérer des implants.71
300 patients et posé environ 450 implants dentai-
res. Le gain de hauteur alvéolaire était satisfaisant
Régénération tissulaire guidée dans 95 % des cas et la perte d’implants inférieure à
2 % avec un recul allant jusqu’à 6 ans.
Il s’agit d’un concept permettant d’éviter la crois- La distraction alvéolaire semble donc être une
sance et l’invagination des tissus muqueux non os- technique séduisante en chirurgie préimplantaire
Distraction alvéolaire 91

en dépit du coût relativement élevé du matériel

(1 200 à 1 600 euros). Elle a plusieurs avantages :
• permettre l’expansion simultanée de l’os et
des tissus mous ;
• diminution du délai de mise en charge des
implants ;
• absence de complications liées au site donneur
de greffe osseuse ;
• réalisable en ambulatoire sous anesthésie lo-
cale.
Bianchi69 a préfiguré l’avenir de la distraction
alvéolaire avec des appareils de plus en plus minia-
turisés et résorbables, économisant ainsi le second
temps opératoire d’ablation du distracteur. Il pro-
pose d’agir sur le vecteur dès la phase de distrac-
tion. Les champs d’application de la distraction
alvéolaire devraient ainsi s’élargir de plus en plus.

Figure 3 Régularisation de la crête afin de distracter un frag-

Cas cliniques ment osseux d’épaisseur suffisante.

Cas clinique 1 : Alyette D., âgée de 19 ans, victime

d’un accident de la voie publique en septembre 1999
avec perte des dents 31, 32 et 33, se présente à
notre consultation en septembre 2000 pour un avis
prothétique. Nous lui proposons une solution implan-
toportée avec au préalable une reconstruction de sa
crête par distraction alvéolaire (Fig. 2 à Fig. 15).
Cas clinique 2 : Benjamin P. est victime à 11 ans
d’une chute de sa hauteur avec fracture alvéolo-
dentaire du secteur 31-32, entraînant secondaire-
ment la perte de ces deux dents. Il consulte à 16 ans
pour avis prothétique (Fig. 16 à Fig. 28).
Cas clinique 3 : Jean G., âgé de 14 ans, est
victime en août 1998 d’une chute de vélo. Il pré-
sente une fracture symphysaire horizontale asso-
ciée à une fracture alvéolodentaire de 31 à 43, avec
perte de substance du rempart alvéolaire antérieur Figure 4 Réalisation des ostéotomies.
(Fig. 29 à Fig. 43).

Figure 2 La crête alvéolaire à reconstruire. Figure 5 Pose du distracteur Martin®.

92 Y. Benchemam et al.

Figure 6 Fermeture muqueuse.

Figure 9 Fin de la période de contention, lors du temps de

dépose du distracteur à 3 mois.

Figure 7 Début de la distraction.

Figure 8 Fin de la distraction (j12) avec une légère hypercor- Figure 10 Pose de deux implants dans le même temps opéra-
rection souhaitée. toire.
Distraction alvéolaire 93

Figure 14 Réalisation d’une prothèse en porte-à-faux pour com-

penser la linguoversion de la crête reconstruite.

Figure 11 La crête est rehaussée mais légèrement linguoversée.

Figure 15 Résultat prothétique satisfaisant sur le plan esthéti-

que.

Figure 16 Fermeture de l’espace 31-32 par mésialisation pro-

gressive des autres dents.
Figure 12 Piliers de cicatrisation en place.

Figure 17 Ouverture orthodontique de l’espace 31-32 et réali-

Figure 13 Ostéo-intégration des implants. gnement.
94 Y. Benchemam et al.

Figure 21 Pose du distracteur Martin®.

Figure 18 La crête alvéolaire est très fine sans solution implan-
taire.

Figure 22 En cours de distraction.

Figure 19 Reconstruction de la crête par distraction alvéolaire.

Figure 23 Rétroalvéolaire objectivant l’ascension du fragment

Figure 20 Réalisation des ostéotomies. distracté.
Distraction alvéolaire 95

Figure 26 Quatre mois après la mise en place des implants, on

réalise des couronnes titane-céramique scellées provisoirement
sur les faux moignons. Malheureusement, on observe à distance
sur le rétroalvéolaire une légère résorption para-implantaire qui
nous oblige à desceller les coiffes titane-céramique.

Figure 24 Migration linguale du mobile alvéolaire.

Figure 27 Réalisation de nouvelles prothèses à partir des em-

preintes de la résorption para-implantaire avec des masques
esthétiques en céramique rose.

Figure 25 Pour corriger cette linguoversion, réalisation d’une

section de la vis d’activation à sa base, puis traction vestibulaire
sur cale de disclusion en fer à cheval (fixée sur les faces
triturantes des dents mandibulaires) avec surplomb vestibulaire
en regard de la zone à implanter. Une traction progressive par
fils d’acier permet un alignement de la crête.

Figure 28 Résultat esthétique satisfaisant au sourire.

96 Y. Benchemam et al.

Figure 32 Utilisation d’une microscie alternative.

Figure 29 Ostéosynthèse de la fracture symphysaire. Tentative

de réimplantation et de contention du secteur 31-43.

Figure 30 Après échec de la contention alvéolodentaire et

cicatrisation muqueuse, on observe une perte de substance d’os
alvéolaire en lame de sabre.

Figure 33 Pose du distracteur avec au préalable la création

d’une logette osseuse pour le distracteur afin de contre-carrer
l’obliquité de la symphyse et de permettre un vecteur de dis-
traction plus vertical.

Figure 34 Fermeture muqueuse. Seule la vis d’activation est

extramuqueuse.
Figure 31 On décide alors de reconstruire la crête par distrac-
tion alvéolaire : réalisation des ostéotomies.
Distraction alvéolaire 97

Figure 35 On observe l’ascension de fragment osseux distracté.

Figure 38 Ablation du distracteur.

Figure 36 Légère hypercorrection en fin de distraction. Il y a
souvent pendant la période de contention une légère résorption
osseuse.

Figure 39 Pose de trois implants dans le même temps opéra-

toire que la dépose du distracteur.
Figure 37 Résultat de la distraction alvéolaire : la crête est
rehaussée et plus épaisse.
98 Y. Benchemam et al.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 101–117

www.elsevier.com/locate/emcden

Céramiques dentaires
Dental ceramics
J.-M. Poujade (Ancien assistant hospitalo-universitaire) *,
C. Zerbib (Assistante hospitalo-universitaire), D. Serre
(Maître de conférences des Universités)

MOTS CLÉS Résumé Les propriétés biophysiques des matériaux céramiques ont permis leur utilisation
Céramique ; dans de nouvelles applications cliniques. Avec le développement croissant de nouveaux
Prothèses ; produits, il est important pour le clinicien de connaître leur classification et de compren-
Cosmétique dre les facteurs qui vont conduire au succès ou à l’échec de la réalisation prothétique.
Afin d’évaluer un nouveau procédé, il faut garder à l’esprit une série de questions
concernant les qualités mécaniques, l’importance de la réduction tissulaire, l’esthétique,
le joint marginal, l’abrasion, les études cliniques et le coût. Au cours des 10 dernières
années, l’application des procédés de haute technologie a conduit au développement de
nouveaux matériaux céramiques pressés, injectés et «slip-casting ». Cet article propose
une revue des nouvelles céramiques incluant la leucite, l’alumine, le spinelle et la
zircone. Le rappel des propriétés mécaniques et leur procédé d’élaboration est décrit.
Les procédés automatiques de production des restaurations prothétiques, la qualité des
matériaux employés ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques, les systèmes
classiques et CAO/CFAO sont décrits afin que chacun puisse objectivement choisir et
assurer le succès clinique. La recherche continue d’élaborer des matériaux de restaura-
tion plus résistants, plus esthétiques et permettant de multiples applications cliniques
telles que couronnes, bridges, inlays et onlays.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract The properties of ceramic materials including biocompatibility, stability, dura-
Ceramics; bility and optical qualities have resulted in new clinical applications. With more and more
Porcelains; materials being introduced it is important that dentists understand the variety available
Cosmetic and the factors which will contribute to the success or failure of the restoration. When
faced with the task of evaluating a new or alternative ceramic system you should have a
number of question in mind : the flexural strenght, tooth reduction needed, aesthetic,
marginal fit, abrasivity, clinical studies support and cost. For the last ten years, the
application of high-technology process to dental ceramics allowed for the development of
new materials such as heat-pressed, injection-molded and slip-cast ceramics . This paper
review advances in new materials and process available for ceramic restoration. The most
recent ceramic materials are review including leucite, alumina, spinel and zirconia. An
overview of mechanical propertes is included. The automatic production methods for
dental restorations, the high quality of the materials used have opened up new possibili-
ties in therapy, the current state of analog and CAD/CAM systems is described and
analysed to make an informed decision and maximize clinical success. Research is
continuing to develop materials which are strong, aestheticand suitable for multiple
applications, including crowns, bridges, inlays and onlays.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant. Jean-Marc Poujade, 137, avenue Victor-Hugo, 83700 Saint-Raphaël, France.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/S1762-5661(03)00006-0
102 J.-M. Poujade et al.

Introduction Généralités

Le terme céramique provient de « keramos », mot Définitions

grec signifiant argile. Il a d’abord désigné des pote-
ries recouvertes d’émail avant d’être étendu à Les céramiques sont des matériaux inorganiques,
toute la porcelaine et à d’autres produits essentiel- composés d’oxydes, de carbures, de nitrures et de
lement constitués de silicates et qui représentent borures. Les céramiques présentent des liaisons
les céramiques classiques. Peut être considéré chimiques fortes de nature ionique ou covalente.
comme céramique tout matériau inorganique, fra- Les céramiques sont mises en forme à partir d’une
gile, et mis en forme à haute température à partir poudre de granulométrie adaptée qui est agglomé-
d’une poudre dont la consolidation se fait par frit- rée. Puis une deuxième étape consiste à densifier
tage, cristallisation ou prise d’un liant hydraulique. et consolider cet agglomérat par un traitement
En odontologie, les céramiques sont essentielle- thermique appelé frittage. Le frittage est un trai-
ment employées dans des applications prothétiques tement thermique avec ou sans application de pres-
mais peuvent également être utilisées en implanto- sion externe, grâce auquel un système de particules
logie, en orthodontie, en matériau de restauration individuelles ou un corps poreux modifie certaines
esthétique comme dans le cas d’inlays, onlays ou de ses propriétés dans le sens d’une évolution vers
facettes. La plus grande partie des nouveaux systè- un état de compacité maximale. Actuellement, on
mes très sophistiqués apparus ces dernières années considère que le traitement de consolidation peut
sont des améliorations technologiques d’un produit être aussi une cristallisation ou une prise hydrauli-
apparu il y a plus d’un siècle. que.
Les céramiques sont un type de verre obtenu par
la fusion d’oxydes métalliques à haute température Porcelaine
qui deviennent solides à température ambiante. La porcelaine est une céramique contenant de l’ar-
Les céramiques dentaires sont des matériaux de gile sous forme de kaolin (aluminosilicate hydraté)
structure composite comprenant une structure vi- et du feldspath (aluminosilicate).
treuse appelée matrice de verre renforcée par dif-
férentes phases cristallines qui permet d’adapter le Céramiques dentaires
coefficient de dilatation thermique du matériau. La Ce sont des matériaux composés à 99 % d’oxydes
fabrication se fait en chauffant le mélange au- mis en forme par frittage en phase liquide ou so-
dessus de la température de fusion de la matrice lide. Pour la plupart, ils ont une structure biphasée
vitreuse et en dessous de celle des cristaux. La de verre chargé (une phase vitreuse et une phase
phase cristalline accroît la résistance et réduit les cristalline). Ce sont des matériaux fragiles.
fractures. Un autre facteur clef est le contrôle de la
rétraction thermique résiduelle. Verre
Un verre est un composé minéral fabriqué à base de
La nature de la phase cristalline présente dans la silice, qui possède une structure vitreuse désordon-
céramique conditionne principalement les proprié- née car constituée d’atomes de dimensions très
tés physiques, mécaniques et optiques (réflexion différentes. Il est mis en forme par frittage et
lumineuse et couleur) de la restauration finale. Elle possède une grande stabilité chimique car ses ato-
s’oppose notamment à la propagation des disloca- mes constitutifs sont unis par des liaisons chimiques
tions et microfractures de surface au sein du maté- fortes, covalentes ou ioniques. Cette propriété leur
riau. Ces matériaux sont soumis à deux types de confère une très bonne biocompatibilité. Les verres
défauts, sources de leur fragilité : des défauts de sont des matériaux fragiles : ils n’ont pratiquement
fabrication (inclusion de porosités lors de l’élabo- aucune possibilité de déformation plastique.
ration) et des défauts de surface (différence de
contraction entre les deux phases vitreuse et cris- Classification des céramiques
talline lors du refroidissement) et aussi des défauts
de surface liés aux meulages lors de l’élaboration.
Selon l’historique
Durant cette décennie, un grand nombre de ma- L’historique des céramiques dentaires peut se résu-
tériaux et de procédés d’élaboration de restaura- mer selon le Tableau 1.
tion tout céramique ont été mis à notre disposition.
Ils peuvent être classés suivant leur technique Classification traditionnelle (en fonction
d’élaboration et aussi suivant la composition de de la température de fusion)
leur phase cristalline. Elle peut se résumer selon le Tableau 2.
Céramiques dentaires 103

coefficient de dilatation thermique augmenté. El-

Tableau 1 Annexe historique des céramiques.
les sont alors utilisées sans armature.
1774 La céramique est introduite dans l’art dentaire par Céramiques alumineuses : leur constituant prin-
Alexis Duchateau et développée par Dubois de Chement
cipal est l’alumine (Al2O3). On distingue en fonction
1808 Fonzi développe les dents individuelles avec tige de
platine de la teneur en alumine :
1886 Land dépose le brevet de la couronne « Jacket » • 40 % : « Jacket » de Mac Lean ;
1952 Stookey développe la technique de la céramique de • 65 % : Cérestore®, AllCeram® ;
verre pour la société Corning Glass • 85 % : In-Céram® ;
1958 Vines et al. développent la cuisson sous vide des • 98 % : Procera®.
poudres fines de céramique Vitrocéramiques : elles comportent des maté-
1962 Weinstein et al. décrivent une composition moyenne riaux de nature chimique différente.
pour obtenir l’adhésion céramométallique
• Apatite : Cérapearl®;
1963 Par ajout de l’alumine Mc Lean et Hughes créent la
première coiffe porcelaine alumineuse
• Micatétrafluorosilicate : Dicor®, matériau mis
1968 Mc Culloch applique la céramique de verre à la en forme à l’état de verre puis traité thermi-
dentisterie pour les dents de prothèse amovible quement pour obtenir une cristallisation
1977 Hobo et Hiwata créent le procédé Cérapearl® contrôlée et partielle.
1983 Riley et Sozio proposent le procédé Cérestore® Matériaux en cours d’évolution :
1984 Grossman et Adair proposent une nouvelle expression • Zircone (ZrO2) : propriétés mécaniques amélio-
de la vitrocéramique que la firme De Trey commercialise rées
sous le nom de Dicor®
• Spinelle : contient du magnésium améliorant la
1985 Sadoun met au point le slip-casting. Ce n’est qu’en
1989 que la firme Vita commercialise le procédé In-Céram®
résistance et la translucidité.
1987 Sharer et Wohlwend proposent une céramique pres- – Selon le procédé de mise en forme (avec ou sans
sée. Le laboratoire Ivodar Vivadent en 1991 développe ainsi armature métallique).
le système IPS Empress® Avec support métallique.
1988 Duret introduit la CAO/CFAO en dentisterie Le rôle de ce support métallique est de renforcer
1989 Mörmann et Brandestini développent le procédé mécaniquement la prothèse et de servir de support
Cerec® de cuisson sur lequel va s’annuler la rétraction de
1993 Anderson et Oden créent le procédé Procera®
frittage par pyroplasticité de la phase vitreuse.
Cette armature peut être :
• une feuille d’or ou de platine brunie sur le
Classification de Sadoun et Ferrari
modèle positif unitaire. Diverses évolutions vi-
Les propriétés finales des prothèses céramiques -
sant à renforcer mécaniquement ce support
résistance mécanique, microstructure, précision ont été décrites. Il existe différentes expres-
d’adaptation et propriétés optiques - résultent de sions commerciales de ce principe ;
la nature chimique du matériau et du procédé de • une armature coulée en alliage précieux ou
mise en forme. Un même matériau peut être mis en non précieux.
forme de façons différentes, modifiant ainsi ces Sans support métallique.
propriétés. Un même procédé de mise en forme Cuite sur revêtement : à peu près toutes les
peut être utilisé pour différents matériaux. Il est céramiques peuvent être frittées sur un revête-
donc indispensable d’établir une classification ba- ment compatible et chimiquement inerte.
sée sur la nature chimique, la microstructure et les Coulée et vitrocéramisée : usinée ou injectée :
procédés de mise en forme. • à basse température ;
– Selon les constituants chimiques. • à haute température ;
Céramiques feldspathiques : ce sont les cérami- • Barbotine + frittage + infiltration
ques traditionnelles destinées à l’émaillage des
couronnes céramométalliques. De nouvelles céra- Selon la microstructure
miques feldspathiques à haute teneur en leucite, Matrice vitreuse avec charges dispersées ou ma-
ont une résistance mécanique améliorée et un trice cristalline avec phase vitreuse infiltrée.

Tableau 2 Classification des céramiques suivant leur intervalle de fusion (D’après Sadoun M. 1995).
Type de céramiques Température de fusion Indications
Céramique haute fusion 1280 °C-1390 °C Prothèse adjointe
Céramique moyenne fusion 1090 °C-1260 °C « Jacket » ou matrice platine
Céramique basse fusion 870 °C-1065 °C Céramométallique pour émaillage des métaux
Céramique très basse fusion 660 °C- 780 °C Céramométallique pour émaillage du titane et de l’or
à bas intervalle de fusion
104 J.-M. Poujade et al.

Tableau 3 Composition minéralogique d’une céramique.

ARGILE 5% QUARTZ1 5% FONDANT OU FLUX 80%
Kaolin Feldspath Feldspathoïde (néphéline + leucite)
(phyllosilicate) (albite +orthose)
Al2O3, 2SiO2,
3H2O
COMPOSITION Na2O, K2O, NaKO K2O
Al2O3,6SiO26SiO2 Al2O3 Al2O3
2SiO2 4SiO2
TEMPÉRATURE DE FUSION 1800 °C 1700 °C 1150-1300 °C
REMARQUES Facilite le Charge qui Le rapport Na/K Minéraux + stables Forte dilatation
remodelage et renforce la règle la viscosité et + durs jusqu’à 625 °C
l’opacification structure Si Na/K ↑,
viscosité ↑ et
fluage ↓
PROPRIÉTÉS Réaction Liaison avec le
pyrotechnique fondant
avec le fondant
PHASES PHASE CRISTALLINE PHASE VITREUSE

Céramiques feldspathiques • Opacifiants (ZrO2, SnO2, TiO2), 6 à 15 % ;

• Fondants (B2O3, Na2B4O7), 0 à 5 %, ils abaissent
Composition la température de cuisson ;
• Colorants (oxydes métalliques et terres rares) :
Composition physique TiO2 pour le jaune, Fe2O3 pour le marron, CoO
La poudre est composée de grains de diamètre de pour le bleu, NiO pour le gris, V2O5 pour le
4 à 100 lm. Elle contient de plus des plastifiants jaune.
hydrosolubles (alginate, sucre) facilitant la mise en
forme et des colorants. Fabrication industrielle
Broyage des éléments, mélange des poudres obte-
Composition minéralogique nues avec de l’eau à saturation, frittage à 1 300 °C
Elle est résumée dans le Tableau 3. (température inférieure à la température de fu-
sion) lequel entraîne une fusion partielle, puis
Composition chimique broyage de la fritte obtenue et adjonction de colo-
– Oxydes principaux. rants et de plastifiants pour le modelage.
• Oxyde de silicium SiO2 : 55 à 78 % (phase
vitreuse et phase cristalline dispersée) ; Nouvelles céramiques
• Oxyde d’aluminium Al2O3 : < 10 % (phase vi- La leucite contenue dans ces céramiques entraîne
treuse essentiellement mais aussi parfois une rétraction plus importante de ces matériaux
phase cristalline, diminue alors la transluci- lors du refroidissement. Ceci est dû à leur impor-
dité). tant coefficient de dilatation thermique et au chan-
Ces oxydes augmentent la température de cuis- gement de structure cristalline lors du refroidisse-
son, la tension superficielle, la résistance et la ment. La formation de fissures peut alors
rétraction à la cuisson. compromettre le renforcement de ces matériaux.
– Oxydes alcalins modificateurs. De plus, ce coefficient de dilatation thermique ne
Oxydes de cations alcalins monovalents (Na2O, permet pas la cuisson de ces matériaux sur des
K2O, Li2O) : 10 à 17 % essentiellement modificateurs armatures métalliques.
de la phase vitreuse, ils abaissent la température – Mise en forme par injection à haute tempéra-
de ramollissement, augmentent le coefficient de ture : Empress® (Ivoclar)51
dilatation thermique en dessous de la température Élaboration d’une maquette en cire, mise en
de transition vitreuse, diminuent la température de revêtement réfractaire spécial, chauffage du cylin-
solidification et la viscosité. dre à 850 °C (3 à 6 °C par minute) et maintien
Les céramiques à fortes teneurs en K2O (> 11 %) pendant 1,5 heures. Puis préchauffage des lingotins
sont le siège d’une cristallisation à des températu- de céramique et du piston en Al2O3 (montée en
res voisines de 700 °C et 1 200 °C en particulier de température jusqu’à 280 °C [6 °C/min], palier de
leucite (K2O, Al2O3, 4SiO2). 1 heure, montée en température jusqu’à 850 °C en
– Oxydes mineurs. 1 heure). Mise en place dans le four, montée en
Céramiques dentaires 105

Tableau 4 Propriétés mécaniques des céramiques conventionnelles, de l’émail et de la dentine.

Opaque Céramique Émail Dentine
Module élastique (GPa) 95 60 80 20
Résistance à la rupture (compression) (MPa) 1000 500 500 230
Résistance à la rupture (en tension) (MPa) 130 60 7 60
Dureté (VHN) 410 380 320 70

température à 1 100 °C (60 °C/min), palier de • minéraux : Al2O3 granulométrie 2,5 lm et

20 minutes puis injection sous 3,5 bars. Enfin, re- 40 lm : 17,3 % ;
froidissement, démoulage et élimination du revête- • verre aluminosilicate de baryum (BaO 53 %,
ment par sablage à l’alumine. SiO2 42 %, Al2O3 5 %) : 13 % ;
Deux techniques sont alors possibles : • MgO : 8,5 % ;
• maquillage : la totalité de la restauration est • liant thermoplastique : résine silicone 12 % ;
réalisée par injection puis maquillée en sur- • plastifiants : 6 %.
face ; La mise en forme est réalisée classiquement par
• stratification : une armature en Empress® est modelage en cire de la chape sur un modèle en
réalisée et recouverte par une céramique résine époxy.
feldspathique adaptée au procédé.
– Céramiques très basse fusion. Propriétés mécaniques des céramiques
Leur originalité provient du verre qui les consti-
Les céramiques dentaires sont peu résistantes en
tue, dans lequel ont été incorporés des ions hy-
traction et en flexion mais sont très résistantes en
droxyles. Les verres ainsi obtenus ont des proprié-
compression. La caractéristique principale est la
tés chimiques améliorées, une meilleure stabilité
rupture dite fragile, c’est-à-dire sans déformation
et une température de cuisson plus basse. Ces
plastique. Depuis Griffith, on sait que la fracture
produits sont utilisés dans la technique céramomé-
d’une céramique se fait par propagation d’une fis-
tallique avec des armatures à très haute teneur en
sure à partir d’un défaut initial.
or ou en titane. Ils sont aussi utilisés seuls pour
Les propriétés mécaniques des céramiques
confectionner des inlays, onlays et coiffes en céra-
conventionnelles sont résumées dans le Tableau 4.
mique pure.
– Fabrication assistée par ordinateur. Facteurs influençant la résistance mécanique
L’empreinte optique et la fabrication assistée Elle est directement liée au nombre et à la taille
par ordinateur permettent d’éliminer l’étape de la des défauts issus de la mise en œuvre, du montage,
réalisation des modèles positifs unitaires, de la de la poudre de céramique, de la cuisson et du
fabrication de la maquette en cire, de la coulée... glaçage.
pour la réalisation des restaurations. Taux de porosité : il dépend de la distribution
Exemple : les systèmes Cerec® (1987) et Pro- granulométrique et du mode de mise en forme de la
cera® (1992). pâte crue (compactage). Le compactage par vibra-
tion permet d’augmenter de 40 % la résistance par
Céramiques alumineuses rapport à une céramique non compactée. La cuis-
son sous vide fait passer le taux de porosité de 4 % à
Elles contiennent une proportion importante d’alu- 0,1 %.
mine dans le but de renforcer les produits. Plu- Température et cycle de cuisson : l’élévation de
sieurs types de matériaux ont été successivement la température et de la durée de cuisson entraîne
développés. une augmentation de la résistance. Cependant,
La « Jacket » de Mac Lean : la céramique propo- au-delà d’un certain seuil ou lors de la multiplica-
sée par Mac Lean contient 40 % en poids d’alumine tion des cuissons, on assiste à une diminution de ces
et sert d’infrastructure à une céramique cosméti- caractéristiques, due à une dissolution dans le
que dont le coefficient de dilatation thermique est verre des phases cristallines dispersées.
adapté. Contraintes internes : elles résultent d’un diffé-
Le Cérestore® : mis au point par Riley et Sozio, le rentiel de coefficient de dilatation thermique entre
procédé consiste à substituer aux infrastructures les différentes phases du matériau ou entre le
métalliques des couronnes céramométalliques une matériau et le support (métal ou céramique d’in-
chape à base d’alumine mise en forme par injection frastructure).
d’une pâte thermoplastique. Cette céramique d’in- Microstructure : la résistance augmente avec la
frastructure contient : proportion de phase cristalline et avec la quantité
106 J.-M. Poujade et al.

d’interfaces verre/cristal et donc la dispersion de d’onde, des porosités et de la microstructure, et

cette phase cristalline. L’état de surface et surtout une partie est réfléchie. La structure de la cérami-
les défauts de surface jouent un rôle important. que présente plusieurs interfaces entre le verre et
Pour remédier aux défauts de surface, le glaçage les cristaux d’indices de réfractions différents. Les
thermique ou l’emploi d’une glaçure permet en interactions sont donc multiples et complexes.
obturant les pores et en refermant les fissures La fluorescence : aptitude d’un corps à absorber
d’améliorer les propriétés mécaniques des cérami- des photons de longueur d’onde en dehors du visi-
ques feldspathiques d’environ 400 %. De plus, la ble. La désexcitation se produit par émission de
glaçure possédant un coefficient d’expansion ther- photons dans le visible.
mique plus faible que celui de la céramique sous- La couleur : elle présente trois dimensions : la
jacente met la surface en compression. teinte ou tonalité chromatique (longueur d’onde du
photon émis), la luminosité et la saturation.
Propriétés physiques des céramiques

– Thermiques : les céramiques sont des isolants Céramiques « basse fusion »

thermiques (conductivité = 0,01 J/s/cm2 ou
Devant les exigences esthétiques croissantes des
°C/cm2). Leur coefficient de dilatation thermique
patients, la qualité des matériaux utilisés n’a cessé
est adaptable en fonction de leur utilisation en
de s’améliorer et de nouvelles techniques se sont
modifiant la teneur en K2O du verre.
développées. C’est dans ce contexte que sont ap-
– Électriques : le déplacement des charges élec-
parues des céramiques aux propriétés optiques et
triques ne pouvant se produire que par diffusion
physiques presque « parfaites ».7
ionique, les céramiques sont des isolants électri-
Bien que commercialement appelées « basse fu-
ques.
sion », les céramiques « basse fusion » sont en fait
– Optiques : au-delà des propriétés optiques,
des céramiques à « très basse fusion » (de 660 °C à
c’est l’impression visuelle qui compte. Celle-ci ré-
780 °C), utilisées dans la technique céramométal-
sulte de la combinaison de nombreux facteurs rela-
lique pour l’émaillage d’alliages à base de titane ou
tifs aux propriétés optiques de la surface, des dif-
d’or à bas intervalle de fusion, pour réaliser les
férentes phases et des différentes couches, de la
joints céramique-dent ou bien encore pour réparer
couleur et du spectre de la lumière incident. Les
des fractures ou des éclats de céramique, enfin,
rendus des diverses céramiques vont de l’opaque au
utilisées seules, elles permettent la confection
transparent, avec des luminosités variables, des
d’inlays, d’onlays céramique.50
effets de fluorescence, d’opalescence, avec des
couleurs et des saturations différentes. Tout ceci
Céramique Ducéram LFC®31,50,72
est obtenu en jouant sur la composition, la nature
chimique, la taille, la quantité et l’indice de réfrac- En 1991, naît, par dérivation du quartz de synthèse,
tion des charges cristallines et des pigments répar- la céramique LFC.
tis dans la phase vitreuse. L’originalité de sa fabrication est l’incorporation
La réflexion : il existe la réflexion spéculaire qui d’ions hydroxyles dans la phase vitreuse (ceci étant
est celle du miroir et la réflexion diffuse qui est réalisé dans une atmosphère chargée de vapeur
celle d’une dent naturelle. Lorsque la surface d’un d’eau sous l’action de la chaleur). Les verres ainsi
corps est plane on a une réflexion spéculaire. Lors- obtenus présentent des propriétés chimiques amé-
que la surface présente des reliefs, il existe diffé- liorées, une meilleure stabilité et une température
rents angles d’incidence et en conséquence, diffé- de fusion plus basse.
rentes directions de réflexion, le faisceau réfléchi Il s’agit alors d’une « hydrolyse de quartz » selon
apparaît diffus. la formule :
Indice de réfraction : si un faisceau lumineux
passe de l’air dans un verre, sa vitesse de propaga- SiO2 + H2O → 2SiOH
tion est réduite ; si l’angle d’incidence est oblique, C’est pourquoi, dans la littérature, on lui attri-
la trajectoire est modifiée selon la loi de la réfrac- bue le nom de verre « hydrothermal ».
tion. Toute la lumière ne pénètre pas dans le verre Le matériau Ducéram LFC® se définit comme un
qui possède un pouvoir réfléchissant. Dans un maté- matériau monophasique ne contenant pas de phase
riau dense, la vitesse de propagation dépend de la cristalline donc aussi comme un verre à base de
longueur d’onde, de l’indice de réfraction, c’est le quartz fluorhydrique.15
phénomène de dispersion. En effet, il se compose de :
Dans le cas d’une céramique dentaire, une partie • quartz hydrolysé : 70 % (ou verre de silice Si, O,
du faisceau est absorbée en fonction de sa longueur Na, K, OH) ;
Céramiques dentaires 107

Tableau 5 Propriétés mécaniques et biologiques des céramiques« basse fusion ».

Émail Ducéram LFC Ducéragold Finesse
Mécaniques Résistance à la rupture et à la flexion (Mpa) 50 108 100 110
Dureté (HVN) 340 420 420 NC
Biologiques Résistance à l’hydrolyse NC En accord avec normes DIN/ISO

• verre fluorhydrique : 20 à 25 % ; Propriétés mécaniques et biologiques

• feldspaths : 5 à 10 %. Elles sont représentées dans le Tableau 5.

Propriétés mécaniques et biologiques État de surface

Elles sont représentées dans le Tableau 5. Ducera prétend que c’est la régularité de la répar-
tition des cristaux de leucite qui assure l’homogé-
État de surface néité de la structure et qui bien évidemment a des
La Ducéram LFC® se caractérise par un réseau de effets positifs sur l’état de surface.
structure homogène, ce qui lui donne sa brillance
remarquable. Céramique Finesse®7,35

Propriétés optiques16,31,64,85 La céramique Finesse® est une céramique basse

La LFC permet de créer des effets optiques et des fusion à faible teneur en leucite de l’ordre de 8 à
jeux de lumière identiques à ceux de la dent natu- 10 %. Les cristaux de leucite qui la composent sont
relle, surtout si l’on utilise comme support de la plus fins (3 lm) que ceux dispersés dans la cérami-
LFC une chape en céramique conventionnelle Ducé- que conventionnelle (30 lm). Ils y sont aussi moins
ram (ou la nouvelle Ducéram-Plus®) car la lumière nombreux, de façon à optimiser leur utilisation et à
va alors pénétrer sans obstacle la LFC pour être obtenir les meilleures qualités possibles (moins
dispersée dans toutes les directions à l’intérieur de d’abrasion). Elle s’adapte aux alliages d’or de type
la masse hétérogène de dentine en céramique III ou IV, du fait de leurs coefficients de dilatation
conventionnelle. Cet effet peut encore être ren- thermique élevés.
forcé par l’emploi de matériaux opalescents.
Propriétés mécaniques et biologiques
Céramique Ducéragold ®50 Elles sont représentées dans le Tableau 5.
On pensait que plus une céramique était dure,
plus elle était abrasive ; cependant, certains
La céramique Ducéragold® est une céramique den-
auteurs (Komma O. 1993, Suzuki S. 1997) ont dé-
taire hydrothermale adaptée à un alliage riche en
montré que l’état de surface primait sur la dureté
or dénommé Dégunorm® (alliage or-platine jaune
pour expliquer ces phénomènes d’abrasion. Dans la
de la classe IV caractérisé par une zone de fusion de détermination de l’usure de l’émail, aucune rela-
900°C à 990°C et un coefficient de dilatation ther- tion critique n’a été établie entre la dureté et le
mique de 16,4 10-6/°C, pour qu’une céramique degré d’usure d’une surface d’émail dentaire.48
puisse cuire sur ce type d’alliage, elle doit se Grâce à sa faible teneur en leucite, la porcelaine
différencier des céramiques conventionnelles par Finesse® userait 70 % de moins l’émail de surface
une température de cuisson inférieure de 150 °C et qu’une porcelaine haute fusion traditionnelle.50
un coefficient de dilatation thermique augmenté La porcelaine Finesse® permettrait donc de réa-
de 15 à 20 %). liser des restaurations durables et son degré
Elle est aussi appelée hydrothermale, car au d’usure serait comparable à celui des restaurations
sortir du four la masse en fusion s’écoule en un en alliage à haute teneur en or.
filament qui est refroidi dans un bain spécifique
hautement chargé en hydrogène. État de surface
La régularité de la surface est liée à la finesse des
Structure cristaux de leucite et à l’homogénéité de la micro-
Des cristaux de leucite très petits ont été introduits structure. Plus la surface est lisse, plus la porce-
en proportion régulière dans une phase vitreuse laine est facile à polir.
hydrothermale. Pour cette raison, la céramique
Ducéragold® peut être décrite comme une cérami- Propriétés optiques
que dentaire hydrothermale, biphasée, à cuisson Le système de teintes Finesse®, qui s’appuie sur la
compatible (grâce à la leucite) avec son alliage. méthode IOT (point d’épaisseur optique infinie ou
108 J.-M. Poujade et al.

épaisseur à laquelle l’aspect de la porcelaine est ture.19,83 Il existe une différence d’adhérence
rigoureusement identique, que cette dernière soit significative de la céramique selon le traite-
sur fond noir ou blanc) brevetée par CeramCo, ment de surface effectué (sablage à 50 lm
constitue le moyen de s’assurer que les teintes des laissant un film d’oxyde de 0,4 lm, et sablage à
différentes porcelaines (opaques, dentines, 100 lm laissant un film de 0,2 lm) ;24
dentines-opaques et modificateurs de dentine) sont • une liaison par compression de la céramique
parfaitement coordonnées entre elles, dans un sys- sur l’armature durant la cuisson. Cette réten-
tème complet de correspondance de teintes. tion est permise par l’adaptation des coeffi-
C’est le système de communication des couleurs cients de dilatation thermique des différentes
(CCS). couches de céramique entre elles, avec des
La fluorescence est aussi représentée depuis les valeurs décroissantes en progressant vers la
opaques jusqu’aux maquillants de surface et à la surface de la restauration.62
glazure, en passant par la dentine et l’émail. Les différentes céramiques pour titane actuelle-
ment sur le marché sont des céramiques pour titane
Céramiques « basses fusion » pour appartenant à la famille des céramiques « basse
titane4,10,28,46,53,54,75,76,79 fusion » dont la recherche a été relancée intensive-
ment avec le titane. Aujourd’hui, les propriétés de
L’intérêt croissant pour le titane en prothèse den- ces céramiques s’annoncent équivalentes à celles
taire ne devait pas être freiné par l’impossibilité de des céramiques conventionnelles grâce à l’amélio-
le recouvrir par un cosmétique. Pour pouvoir être ration de leurs propriétés physiques et chimiques
employé en technique céramométallique sur ti- qui étaient leurs points faibles. Elles se caractéri-
tane, le matériau céramique doit répondre à une sent par une température de transition vitreuse
exigence technique principale, le coefficient de relativement basse (500 °C).60
dilatation thermique doit être bas, en accord avec Les céramiques spécialement développées pour
celui du titane (8,4 à 8,7 × 10-6 /°C) sinon il se le titane cuisent nécessairement en dessous de
produit des craquelures et des tensions, dans le 882,5 °C.
corps, néfastes à leurs propriétés mécani- Malgré un début relativement confidentiel, les
ques.19,43,44 céramiques sur titane sont représentées par quatre
En effet, pour assurer une liaison satisfaisante, il marques différentes : Detrey TiBond® - Vita Titan-
est admis que les coefficients de dilatation thermi- keramik® - Ducératin® - Noritake T122® ; une cin-
que (CDT) de la céramique et de la chape titane quième est désormais à notre disposition : Trice-
doivent être aussi proches que possible, avec tou- ram® (groupe Dentaurum numéro CE 0483)
tefois, celui de l’alliage légèrement supérieur (dans (Tableau 6).
un rapport de 10 à 15 %) pour créer un effet de
compression dans la céramique.62 Outre ce facteur,
on sait que le titane change de structure cristallo-
Matériaux pour céramiques sans
graphique à 882,5 °C, lorsque la température est
supérieure à 882,5 °C, il devient cubique centré (en armature métallique1,55,97
phase ß). Ces modifications structurales sont irré-
versibles avec une persistance partielle, après re- La double composition vitreuse et cristalline des
froidissement, de phase ß, à l’origine d’une varia- céramiques a permis durant cette décennie l’élabo-
tion dimensionnelle néfaste. Ceci implique l’emploi ration de nouveaux matériaux et procédés de res-
d’une céramique basse fusion dont la température tauration tout céramique tels que le slip-casting, la
de cuisson doit être inférieure à 882,5 °C.82 pressée à chaud et l’usinage.23
Les propriétés particulières du titane entraînent Ces matériaux peuvent être classés suivant la
la conception de céramiques nouvelles adaptées technique d’élaboration et aussi suivant la compo-
aux exigences spécifiques de ce métal. La rétention sition de leur phase cristalline.93
céramique-titane est le fait de trois facteurs prin-
cipaux, communs à toute rétention de céramique Céramiques frittées
sur une armature métallique :
• une liaison chimique, par la réalisation d’une Céramique feldspathique renforcée à la leucite :
réaction entre la couche d’oxyde superficielle Optec HSP®
et la céramique 19,61 ; Optec HSP® est une céramique contenant plus de
• une liaison mécanique, grâce à une fluidité 45 % en volume de leucite tétragonale, ce qui
suffisante, la porcelaine peut se glisser entre augmente fortement sa résistance à la rupture et à
les interstices présents à la surface de l’arma- la compression et lui confère un coefficient de
Céramiques dentaires 109

50
Tableau 6 Comparatif des différentes propriétés des céramiques pour titane commercialisées (d’après Praud C. ).
Résistance mécanique Solubilité chimique Coefficient de dilatation Dureté Vickers
(MPa) (lg/cm2) (/°C à 400°) (200 g)
DETREY TIBOND
Opaque A3 85,4 820 °C (27,1) 830 °C 8,3 10-6 640
Dentine A3 71,5 820 °C 42,5 790 °C 8,1 10-6 -
VITA
Opaque A3 72,7 840 °C 95,0 860 °C 10,2 10-6 588
Dentine A3 53,7 840 °C 25,8 860 °C 8,2 10-6 -
DUCÉRATIN
Opaque A3 75,0 775 °C 78,7 785 °C 9,1 10-6 543
Dentine A3 65,4 775 °C 58,0 785 °C 8,5 10-6 -
NORITAKE
Opaque A3 82,1 830 °C (23,0) 830 °C 7,4 10-6 557
Dentine A3 69,2 810 °C 31,5 810 °C 7,9 10-6 -
TRICÉRAM
Opaque A3 90,2 55 8,8 10-6 580
Dentine A3 85 31 8,5 10-6 -

dilatation thermique (CDT) élevé. La différence de tion comme restauration et conduit à un produit
CDT entre la leucite (22 à 25 × 10-6 / °C) et la final homogène en comparaison des céramiques
matrice vitreuse (8 × 10-6 / °C) entraîne le dévelop- feldspathiques. La céramique de verre à base de
pement de forces compressives tangentielles mica (aluminosilicate de magnésium) compose le
autour des cristaux de leucite qui s’opposent à la procédé Dicor®. La phase cristalline principale
propagation des microfractures et renforce le ma- (45 %) est le fluormica-tétrasilicic (K2Mg5-Si4-O10-
tériau. F2). Au sein de la matrice de verre, les cristaux de
mica sont fortement enchevêtrés formant une
Céramique feldspathique renforcée à l’alumine : structure en « nid d’abeilles » donnant sa résistance
Hi-Céram® au matériau et leur orientation aléatoire s’oppose à
La chape alumineuse est l’exemple typique de la propagation des fêlures.38,39
l’augmentation des propriétés physiques par l’ad- Le Dicor® est le plus translucide des matériaux
jonction d’une phase cristalline représentant 40 à mais ses propriétés mécaniques 90 à 120 MPa ont
50 % en poids. L’alumine a un haut module d’élas- limité son utilisation. Le système Dicor® n’est plus
ticité (350 GPa) et une résistance à la rupture utilisé, mais il a permis d’ouvrir la voie vers les
élevée (4 MPa.m1/2). Sa dispersion au sein de la procédés actuels qui lui sont proches.
matrice de verre de CDT similaire entraîne la majo-
ration de la résistance physique. Le procédé Hi- Céramiques de verre
Céram® en est l’expression récente.
À base d’hydroxyapatite et de disilicate de lithium,
elles ont été utilisées à titre expérimental.
Céramique feldspathique renforcée à la zircone
Des fibres de zircone tétragonale sont incluses dans
une céramique feldspathique conventionnelle. La Céramiques pressées à chaud
zircone subit une transformation cristallographique
à 1173 °C et l’utilisation d’oxydes (CaO, MgO, Y2O3 Céramique feldspathique renforcée : Empress®
et CeO) permet sa stabilisation à température am- La structure finale de l’IPS Empress® présente 40 à
biante. Cette propriété cristallographique permet 50 % en volume d’un cristal tétragonal de leucite
de stopper la propagation des craquelures de sur- (K2O-Al2O3-4SiO2). Les cristaux mesurent de 1 à
face. La zircone stabilisée par l’yttria augmente 5 lm et sont répartis au sein d’une matrice de
fortement la résistance à la fracture et aux chocs verre. La résistance à la flexion est augmentée par
thermiques. Toutefois, les propriétés optiques et la la pressée à chaud (120 MPa) et les cuissons (160 à
température de fusion sont modifiées. 180 MPa), ce résultat est dû à la répartition des fins
cristaux de leucite et aux forces compressives is-
Céramiques coulées sues du refroidissement entre les cristaux et la
matrice.23 Les restaurations sont très translucides
Céramique de verre à base de mica : Dicor® mais moins que le Dicor®. L’utilisation en région
Le contrôle thermodynamique de la nucléation des canine et postérieure montre un taux d’échec élevé
cristaux dans la phase vitreuse permet son utilisa- pouvant atteindre 15 % à 7 ans.38
110 J.-M. Poujade et al.

D’autres systèmes basés sur ce principe existent • Pro CAD® Ivoclar est une céramique feldspathi-
comme le système OPC® de Jeneric Pentron, le que renforcée à la leucite. Résistance à la
système Finesse® de Ceramco et le système Vita- flexion 3 points 180 à 200 N/mm2.
press® Oméga 900 de Vita. Tous ces procédés ont
les propriétés mécaniques de l’OPC (150 à 160 MPa) Céramique préfrittée
dues à leur finesse de grain de 3 lm et une concen- In-Céram préfritté Alumina® est d’une structure
tration optimale de 55 % en volume. plus homogène (taille des particules) que le maté-
riau destiné à la barbotine, sa teneur en oxyde
Empress II® d’alumine est de 80 %. Infiltré avec un verre de
La structure finale de l’IPS Empress II® présente lanthane, sa résistance à la flexion avoisine celle de
70 % en volume d’un cristal de silicate de lithium l’oxyde d’alumine très pure (500 MPa).
(Li2O-2SiO2). Les cristaux mesurent de 0,5 à 4 lm. In-Céram Spinelle® renforcé par Mag.alumin.spi-
La résistance à la flexion approche 320 à 350 MPa. nel (MgAl2O4) : résistance à la flexion 3 points
La structure du matériau et celle de la céramique 292 N/mm2. Le matériau présente une grande
de recouvrement sont totalement différentes de translucidité.
l’IPS Empress® et non compatibles. Avec un seul In-Céram Zirconia® : le mécanisme de renforce-
pontique, les bridges sont possibles jusqu’à la 2e ment du matériau (ténacité à la rupture) par les
prémolaire, 38,45 le taux de succès récent est bon. cristaux de zircone s’explique par le changement
de structure du cristal qui passe d’une structure
Céramiques frittées puis infiltrées : tétragonale métastable à une structure monocycli-
In-Céram® que avec augmentation de volume, dissipant
l’énergie de la fissure.
La proportion d’alumine contenue dans le produit
slip-cast est de 90 % au moins avec des particules de Procera AllCéram®
tailles comprises entre 0,5 et 3,5 lm. Après cuisson Elle est composée de grains d’alumine pure agglo-
(1100 °C) la chape d’alumine poreuse est infiltrée mérés, sous haute pression, sur une réplique de la
lors d’une deuxième cuisson (1150 °C) par un verre préparation puis usinée pour l’extrados. Un frittage
de lanthanum. entre 1600 °C et 1700 °C pendant 3 heures
La forte agrégation des particules d’alumine et « soude » les grains entre eux pour donner à la
la réduction de porosité par l’interpénétration des chape polycristalline sa résistance finale sans phase
deux phases confère à la restauration ses propriétés vitreuse (600 MPa).
mécaniques (450 à 600 MPa).
In-Céram Spinelle® est renforcé par une poudre Zircon TZP®
de magnésium aluminate de structure cristalline de La zircone subit une transformation cristallographi-
type MgAl2O4. Les grains de 1 à 5 lm occupent un que à 1173 °C et l’utilisation d’oxydes (CaO, MgO,
volume de plus de 8 % qui confère à la restauration Y2O3 et CeO) permet sa stabilisation à température
ses propriétés mécaniques (350 MPa). Le spinelle ambiante.
est 40 % plus translucide, mais 20 % plus fragile que La zircone pure, oxyde de zirconium (ZrO2 : 93 %
l’Alumina. Y2O3 : 5 % HfO2 : 2 %) est un polycristal tétragonal
In-Céram Zirconia® est renforcé par de l’alumine stabilisé par l’yttrium et l’afnium. Sa résistance à la
pour 67 % et de la zircone pour 33 %. Les grains de flexion est la plus élevée avec 900 MPa. Ces pro-
1 à 5 lm avec un volume de plus de 85 % confèrent priétés mécaniques deux fois plus élevées que l’In-
à la restauration ses propriétés mécaniques Céram Alumina® et l’Empress II®, vont permettre
(750 MPa). Les grains de zircone ont un pouvoir son utilisation pour des bridges postérieurs et aussi
d’absorption des contraintes par changement de de réduire l’épaisseur des armatures. La dureté
volume de 3 % et font obstacle à la propagation des élevée (490 HV02) du matériau allonge le temps
fractures. d’usinage34 (Tableau 7, Fig. 1, 2).

Céramiques usinées
Différents systèmes de céramique sans
Céramique feldspathique renforcée support métallique
• Vita Mark II® et Vita Celay® sont une céramique
feldspathique renforcée par du cristal de sani- Historique des anciens systèmes
dine (KAlSi3O8) au sein d’une matrice vitreuse.
La sanidine rend opaque le matériau. Résis- La céramique fut introduite dans l’art dentaire au
tance à la flexion 3 points 120 N/mm2.100; XVIIIe siècle par Alexis Duchateau et développée
Céramiques dentaires 111

Tableau 7 Suggestion d’utilisation clinique.

Dates Procédés Couronnes Bridges Inlay/Onlay/Facettes
AntR PostR
1984 DICOR Oui Non Non Oui
1987 EMPRESS Oui Non Non Oui
1987 CEREC 1 Oui Oui Non Oui
1987 OPTEC HSP Oui Non Non Oui
1990 IN-CÉRAM Oui Oui Oui Oui
1992 CELAY Oui Oui Non Oui
1993 EMPRESS 2 Oui Oui Oui (seulement Oui
3 éléments)
1993 CEREC 2 Oui Oui Non Oui
1993 OPC SYSTEM Oui Oui Non Oui
FINESSE ALL CERAM
GOLDEN GATE
CERA QUICKPRESS
1995 PROCERA Oui Oui Oui Non
1998 WOL CERAM Oui Oui Oui Oui
FIT CICERO
2000 GIRRBACH DIGIDENT Oui Oui Oui (toute portée) Oui
2001 CEREC 3 Oui Oui Oui Oui
2002 CYNOVAD PRO 50 Oui Oui Oui Oui
2002 CERCON Oui Oui Oui Oui

par Dubois de Chement.48,59 Au début, les restau- ramiques pour prothèses amovibles, confection-
rations esthétiques furent élaborées à partir de nées à partir de poudres fines de céramique, cuites
facettes préfabriquées incluses dans l’armature ou sous vide.
de restaurations « tout céramique » sur une feuille À la fin des années 1970 apparaissent les cérami-
de platine au demeurant très fragile.25,48 En 1958, ques sur feuille, 56,68,69,94 qui bien que commercia-
apparaissent les premières dents prothétiques cé- lisées sous différentes formes et d’élaboration
aisée n’ont pas obtenu un succès clinique car
[MPa]
1000
d’autres types de céramique sont apparus. En ef-
fet, au cours des années 1970, de nouvelles techni-
900
800 9

700 9

600 8
500
7
400
5,6
300 6

200 4,7
5
Dureté
100 [MPa m 1/2]
4 3,2
0
A B C D E F G H I J K
3 2,5
Céramiques 2
1,8
Dicor In-Céram Spinell 2 1,2
fusionnées au métal Empress II 1
SiO2-barbotine, Optec HSP In-Céram
1
IPS Empress In-Céram renforcées ZrO2
Cerek Mark II Zircone-TZP
conventionnelles pressées 0
90 120 200 240 400 410 410 530 930
Figure 1 Qualités mécaniques des céramiques : résistance en
flexion (d’après Tinschert J.97). A : céramiques Dicor ; B : Résistance en flexion [MPa]
céramiques fusionnées au métal ; C : céramiques SiO2-
barbotine, Optec HSP ; D : céramiques IPS Empress ; E : cérami- Omega MK II Empress
Dicor MGC In-Céram IPS Empress 2
ques Cerec Mark II ; F : céramiques conventionnelles pressées ; In-Céram Alumina In-Céram Zirconia Zirconia
G : céramiques In-Céram-Spinelle ; H : céramiques Empress II ; I :
céramiques In-Céram ; J : céramiques In-Céram renforcées Figure 2 Propriétés mécaniques des matériaux de restauration
ZrO2 ; K : céramiques Zircone-TZP. « tout céramique ».
112 J.-M. Poujade et al.

ques de réalisation de couronnes céramiques sans minimale de 0,8 mm pour les coiffes et une
collier métallique remplacent la couronne « Jac- connexion de 4 × 4 mm entre l’élément intermé-
ket » classique.18,66 L’acte de naissance de cette diaire et l’élément pilier. Une tige d’alimentation
construction est antérieur au siècle et la paternité est fixée sur chacun des éléments piliers puis on
doit en être attribuée à C.H. Land qui a déposé le procède à la mise en revêtement. Après que le
brevet en 1887.48,57,59,73 L’idée d’éliminer la cylindre ait atteint la température de 850 °C lors
feuille d’or et de la remplacer par l’application d’une montée progressive en température, un lin-
d’une céramique de haute résistance sera bientôt gotin est ensuite placé dans le conduit et l’ensem-
obtenue par les céramiques alumineuses.58,66 Dans ble est placé sur le support du four qui effectue
celles-ci, la dispersion de cristaux de céramique de automatiquement le cycle de pressée à une tempé-
haute résistance à l’intérieur de la matrice de verre rature de 990 °C pour le concept de stratification et
augmente la résistance et le module d’élasticité de de 1075 °C pour le concept de colorisation. Le
l’ensemble. Mc Lean et Hughes67 utilisent ce pro- bridge est adapté sur le modèle de travail et une
cédé pour réaliser la première coiffe porcelaine première cuisson de connexion est réalisée à
alumineuse qui ouvrira la voie aux procédés Céres- 800 °C. On procède ensuite à l’élaboration de la
tore® et Hi-Céram®.17,18,25 pièce prothétique avec la céramique IPS Empress
Au cours des années 1980, les céramiques de II®, qui est adaptée au coefficient de dilatation
verre sont introduites sur le marché. Grossman et thermique du matériau pressé. Sa température de
Adair proposent une nouvelle expression de la vitro- frittage est de 800 °C, et le glaçage s’effectue à
céramique, que la firme De Trey commercialise 770 °C. Le temps de réalisation d’une pièce pressée
sous le nom de Dicor®.41 La transparence du Dicor® est de 3 à 4 heures. Elle est destinée à la réalisation
procure un effet de mimétisme caméléon avec les de couronnes unitaires, facettes, inlays et bridges
dents adjacentes. Bien que très esthétique, la fra- 3 éléments jusqu’à la seconde prémolaire (résis-
gilité des restaurations collées a limité son utilisa- tance à la flexion
tion. 350 MPa).2,6,9,14,20,26,36,37,45,47,49,78,95
En 1985, Michaël Sadoun met au point le slip- D’autres systèmes sont basés sur le même prin-
casting, procédé d’élaboration simple permettant cipe. On trouve principalement :
d’obtenir une coque d’alumine avec une capacité • OPC System® (Jeneric Pentron) ; 30
de résistance suffisamment importante pour per- • Finesse All-Ceram® (Ceramco) ; 14,63
mettre de réduire son épaisseur et de la rendre • Cera Quick-Press® (Elephant).5
comparable avec une chape métallique convention-
nelle.8,33,65,70,89 Ce n’est qu’en 1989 que la firme Systèmes à usinage
Vita commercialise le procédé avec l’appellation Il faut distinguer les procédés selon la technique
In-Céram®. Cette nouvelle céramique montre à la d’acquisition par la lecture optique (rayon laser) ou
fois la plus grande résistance à la flexion et à la mécanique (palpeur) du die (ou de la maquette).
rupture de toutes les céramiques disponibles ac- L’usinage de l’infrastructure prothétique se fait au
tuellement.80 laboratoire ou dans un centre spécifique dédié à la
Le développement de céramiques de haute résis- méthode.
tance sera le fer de lance de la recherche de ce
nouveau siècle21,32,89 (Fig. 1). Procédé Celay®
Le procédé Celay® est une technique de reproduc-
Nouveaux systèmes de céramique dit « tout tion mécanique, permettant de réaliser des restau-
céramique » rations tout céramique (sans armature métallique).
Le procédé Celay® permet l’usinage des couronnes
Systèmes pressés et des bridges par fraisage. Sur le maître modèle
Empress II® (Ivoclar) : après l’Empress I®, précur- est d’abord fabriquée une maquette en composite
seur en la matière, dont la résistance en flexion photopolymérisable sous vide nécessaire à la copie.
était de 117 MPa, la société Ivoclar a développé un La prothèse définitive est découpée dans un bloc de
nouveau produit à base de disilicate de lithium céramique. Un palpeur, guidé manuellement, suit
permettant d’augmenter sa résistance à la flexion à les contours de la restauration témoin. La reconsti-
350 MPa (soit 3 fois celle de l’IPS Empress I®). Cette tution esthétique et anatomique de la dent est
haute résistance permet la réalisation de petits faite classiquement par couches successives avec la
bridges ainsi qu’un scellement conventionnel dans céramique Vitadur alpha®. En fonction des indica-
les cas favorables. La technique de mise en œuvre tions (inlays, onlays, couronnes partielles ou facet-
reste simple puisqu’il convient de réaliser une in- tes), différents matériaux sont utilisables : cérami-
frastructure en cire en respectant une épaisseur que feldspathique, In-Céram Alumina, In-Céram
Céramiques dentaires 113

Spinelle... Cette méthode convient également pour concernant les dents antérieures est similaire pour
les couronnes jaquettes des moignons d’implants les systèmes de restauration tout céramique In-
unitaires.1,80,81,91 Céram®, IPS Empress®, Procera® et Cerec®.
Pour Oden et Robbiani, 74,87 le Procera® présente
Procera® (Nobel Biocare) 96,9 % de taux de succès.12,21,32,90
Destiné à la réalisation de couronnes céramocéra-
miques antérieures et postérieures, c’est le sys- Système Cerec®
tème le plus solide mais également le plus lourd en Le système Cerec® existe depuis 1987, depuis 1993
investissement et en gestion du temps dans les dans sa version 2 et cette année est apparue la
systèmes pressés. L’accès au système implique la version 3 et le Cerec Lab®29,52 (Fig. 3).
possession d’un scanner, d’un ordinateur et d’un Cette machine-outil à commande numérique est
modem pour transmettre après analyse les données conçue pour usiner un plot de céramique à partir
informatiques vers la station de fabrication des d’une empreinte optique réalisée par une caméra
chapes en Suède. Après avoir préparé le die, il est et d’un logiciel de traitement de l’image. Le Cerec
fixé sur un support qui, par un système rotatif, va 2® permet de réaliser toutes les restaurations uni-
permettre à un palpeur d’enregistrer environ taires, inlays, onlays et facettes mais aussi les
30 000 points de mesure afin de reproduire la forme couronnes dont on décrit trois types : couronne
exacte du moignon. Ces données numériques digi- simplement maquillée, couronne réduite complé-
talisées sont transmises sur un écran pour permet- tée par apport de céramique cosmétique, et chape
tre au prothésiste de définir la limite cervicale très Alumina Vita secondairement stratifiée. L’indica-
précisément. Il peut également définir l’angle tion de chaque type se fait en fonction des deman-
d’émergence de la chape, son épaisseur et sa des esthétiques. Pour une couronne maquillée, réa-
forme. L’empreinte optique est ensuite transmise lisée au laboratoire, l’empreinte optique est faite
par modem sous forme de fichier à la station Pro- sur le moulage en 4 minutes. L’usinage du bloc de
cera en Suède. Là-bas, deux copies du die sont céramique monochrome demande quant à lui, un
fraisées à l’aide d’une machine-outil, dont l’une apport de maquillants de surface. Ce type de réali-
est surdimensionnée de 20 % pour compenser le sation, dont la teinte ne peut être parfaite, est à
retrait de l’alumine lors du frittage. La seconde réserver au secteur molaire. La couronne réduite
copie sert au contrôle de l’ajustage après cuisson. est obtenue à partir d’une fonction spécifique du
Une poudre d’oxyde d’alumine de très grande pu- logiciel qui permet de réduire sélectivement les
reté est compactée et pressée sur le die surdimen- épaisseurs sur lesquelles on veut secondairement
sionné positionné dans un moule spécifique subis- ajouter de la céramique cosmétique qui améliore
sant une pression d’environ 2 tonnes, c’est ce qui considérablement le résultat obtenu. Le système
confère la densité et l’homogénéité parfaite néces- Cerec 2® permet d’obtenir par usinage une chape
saire à la dureté de la chape. La forme extérieure sans devoir passer par les étapes de barbotine, ce
est obtenue par fraisage puis la pièce est frittée qui évite par ailleurs tout risque de bulles au sein de
entre 1 600 et 1 700 °C pendant 3 heures. La chape la chape. Celle-ci est obtenue en 6 minutes, cali-
en alumine frittée est ajustée sur le die de contrôle brée par informatique aussi bien pour l’intrados
et expédiée en 48 heures par courrier express au que pour l’extrados. Elle est d’une épaisseur par-
laboratoire. La céramique cosmétique utilisée doit faitement régulière d’environ 6/10 de mm, ce qui
être compatible avec le CDT de la chape alumine permet une infiltration avec le verre. Le traitement
qui est de 7 × 10-6 °C. La société Ducera a donc informatique demande 1 à 2 minutes. Le poids du
élaboré une céramique appropriée et commerciali- verre d’infiltration est de 20 % du poids initial de la
sée sous le nom de AllCeram®. La résistance à la chape, l’infiltration elle-même se faisant par capil-
flexion est de 687 MPa.1,3 larisation. La céramique cosmétique Vitadur alpha®
Un des points forts de cette céramique cosméti- est ensuite montée par stratification et/ou seg-
que est sa finesse de grains qui lui confère une mentation selon les habitudes de chacun.
moindre rétraction après la cuisson à 910 °C. Sa Le système Cerec®, conçu initialement pour rem-
surface tendre et facile à polir présente également placer de façon extemporanée les amalgames par
l’avantage de limiter l’usure des dents naturelles. des inlays de céramique, a considérablement évo-
La technique de scellement du Procera® est lué du fait des grandes possibilités de la machine et
similaire aux techniques de scellement des céramo- des performances de l’informatique. Si le Cerec 1®
métalliques et ne nécessite aucun mordançage. La ne permettait de faire que des pièces prothétiques
couronne peut être scellée à l’aide d’un verre d’un ajustage médiocre, il en est tout autrement
ionomère, de ciment oxyphosphate, de Vitremer® pour le Cerec 2® qui permettrait une précision
ou de ciment composite.11 Le risque de fracture cervicale de l’ordre de 20 lm. Le système est en
114 J.-M. Poujade et al.

Figure 3 Réalisation au laboratoire d’une armature tout céramique par le procédé CAO/CFAO Cerec In Lab ®.
A. Chaîne technique Cerec In Lab ®.
B. Scanning du die.
C. Identification des limites de la préparation sur l’image du die.
D. Insertion du bloc d’usinage In-Céram® Alumina et usinage de l’armature dans le bloc In-Céram® Alumina.
E. Armature avant finition.

évolution permanente, ainsi le Cerec 3® permet de per et perfectionner les machines automatiques de
réaliser aujourd’hui des bridges de trois élé- conception et de fabrication de coiffes partielles et
ments.13,71,92 totales, armatures de bridge, inlays, onlays et
« abutements » pour implants afin d’améliorer,
Autres procédés d’usinage d’optimiser le temps laboratoire et le temps cabi-
D’autres procédés d’usinage sont également com- net dentaire. Il est important de prévoir un délai
mercialisés. On trouve principalement : convenable entre la réception de l’empreinte et la
• DCS Precident® (Dental AG Suisse) ;40,42,96 fourniture de la prothèse. Malgré les résultats très
• Cicero® (Computer Integrated Ceramic Recons- prometteurs et le taux réduit de fractures, des
truction) ;22,98 études relatives à la longévité des couronnes « tout
• Digital Dental System (Cynovad PRO50).27,86. céramique » d’une durée supérieure à 5 ans, bien
La demande croissante de restaurations esthéti- que peu nombreuses, montrent un taux d’échec
ques et sans métal pousse les fabricants à dévelop- acceptable d’environ 2 %.77,84,88,99
Céramiques dentaires 115

Conclusion 7. Beressi R. Les céramiques « basse fusion ». 1999 [thèse de

chirurgien dentiste], Paris VII 92p.
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de réduction nécessaire pour la préparation, la 10. Cai Z, Watanabe T, Watanabe E, Nakajima H, Okabe T. An
qualité du joint dentoprothétique, le gain esthéti- electrochemical study of cast Ti and Ti alloys. J Dent Res
1998;77(special issue):402.
que, l’abrasion, l’étude clinique à long terme, la
11. Chai J, Takahashi Y, Sulaiman F, Chong K, Lauten-
réalisation des bridges et le coût. L’analyse compa- schlager EP. Probability of fracture of all-ceramic crowns.
rative des propriétés mécaniques des nouveaux ma- Int J Prosthodont 2000;13:420–424.
tériaux pour restauration tout céramique montre 12. Chelala P. Procera : une technologie pointue au service du
des propriétés très supérieures aux procédés déjà savoir-faire du céramiste. Tech Dent 2000;165/166:81–83.
existants (résistance à la rupture supérieure à 13. Chen HY, Hickel R, Setcos LC, Kunzelmann KH. Effects of
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350 MPa).
of CAD-CAM and pressed-ceramic crowns. J Prosthet Dent
L’analyse des résultats de résistance à la frac- 1999;82:468–475.
ture des matériaux pour restauration tout cérami- 14. Chiampo L. Finesse All Ceram : simplicité et sécurité. Tech
que indique que la céramique pour usinage pré- Dent 2000;165/166:61–64.
sente une très faible probabilité de fracture à long 15. Cufi N. Céramique basse fusion : étude de nouveaux
terme sous contrainte. Si le procédé industriel ga- matériaux. 1994 [thèse de chirurgien dentiste], Toulouse
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fluence des imperfections dues à l’usinage n’est « basse fusion ». Réal Clin 1991;2:491–498.
cependant pas encore connue. Si les propriétés 17. Dayez O, Vidal R. La céramique pressée (Système
mécaniques peuvent présager de bonnes perfor- Cérestore®) 1re partie : description de la technique. Cah
mances, seul l’essai clinique confirme la validité Prothèse 1985;50:111–119.
des tests. 18. Dayez O, Vidal R. La céramique pressée (Système
Cérestore®) 2e partie : exemples cliniques. Cah Prothèse
Le matériau de base de fabrication des bridges 1985;50:121–126.
s’oriente vers l’oxyde de zirconium. La porcelaine a 19. Degorce T. La céramique pour titane. Prothèse Dent 1995;
été utilisée comme matériau de choix pour les 99:13–17.
restaurations esthétiques durant la dernière moitié 20. Degorce T, Pennard J. Réalisation d’un bridge Empress 2,
de ce siècle pour ses qualités esthétiques et sa étapes cliniques et de laboratoire. Synergie Proth 1999;1:
19–30.
résistance. À cause de son pouvoir abrasif, de la
21. Deklerck E, Andrieu P. Procera. Synergie Proth 2000;2:
transmission des impacts occlusaux et des possibi- 145–149.
lités limitées de réparation, pourra-t-elle être rem- 22. Denissen H, Dozic A, Van Der Zeld J, Van Waas M. Marginal
placée ? Le développement de la technologie fit and short-term clinical performance of porcelain-
CAD/CAM est le signal du bouleversement de notre veneered Cicero, Cerec, and Procera onlays. J Prosthet
profession par la cybernétique, ainsi huit millions Dent 2000;84:506–513.
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www.elsevier.com/locate/emcden

Introduction à la prothèse maxillofaciale

Introduction to maxillofacial prosthesis
P. Pomar (Maître de conférences universitaire, praticien hospitalier) a,*,
J. Dichamp (Professeur, chef du département de prothèse
maxillofaciale) b
a
Unité de prothèse maxillofaciale, service d’odontologie, centre hospitalier universitaire Rangueil,
3, chemin des Maraîchers, 31403 Toulouse cedex 4, France
b
UFR de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLÉS Résumé Les auteurs proposent une mise au point nécessaire dans l’établissement d’indi-
Chirurgie cations thérapeutiques face au problème posé par la reconstruction de pertes de
cervicofaciale ;
substance étendues de la face. La réhabilitation prothétique apparaît comme une
Prothèse
maxillofaciale ;
alternative intéressante à prendre en compte en complémentarité avec la reconstruction
Symbiose chirurgicale. Après une définition élargie de la prothèse maxillofaciale, une terminologie
chirurgicoprothétique ; appropriée est présentée dans le cadre d’une symbiose chirurgicoprothétique. Le champ
Prothèse extraorale ; d’activité et les possibilités de la prothèse sont envisagés avant de livrer des pistes
Prothèse endo-orale d’indications à poser tant pour la reconstruction chirurgicale que prothétique.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Abstract The authors propose a necessary clarification about the eventual indications to
KEYWORDS
Cervicofacial surgery; a problem caused by the reconstruction of important maxillofacial defects. Prosthetic
Maxillofacial rehabilitation appears to be considered as an interesting alternative, in complementary
prosthesis; with surgical reconstruction. After a wide definition of maxillofacial prosthesis, an
Surgical-prosthetic appropriate terminology is defined within the context of a surgical-prosthetic symbiosis.
symbiosis; The sphere of activity and different prosthesis possibilities are considered before propo-
Extra-oral prosthesis; sing indications as well for the surgical reconstruction as for the prosthesis.
Intra-oral prosthesis
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Introduction Il nous apparaît important de livrer dans cet

article une mise au point visant à présenter la
Malgré son ancrage historique qui remonte à la plus prothèse maxillofaciale dans sa globalité, ainsi que
haute Antiquité et son aspect spectaculaire qui de situer sa place et son rôle au sein des spécialités
frappe irrémédiablement les consciences, la pro- médicochirurgicales.
thèse maxillofaciale reste cependant une discipline
mal connue tant par sa terminologie propre, où
beaucoup de confusions règnent encore, que dans
son exercice, qui se trouve souvent limité à un seul Vers une définition
de ses aspects ou à de rares praticiens isolés.
* Auteur correspondant. Discipline à part entière, la prothèse maxillofaciale
Adresse e-mail : [email protected] (P. Pomar). est à la fois l’art et la science de la reconstruction
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(04)00054-6
Introduction à la prothèse maxillofaciale 119

artificielle du massif facial dans les cas de pertes de Atteinte oncologique grave
substance acquises ou de malformations congénita-
les.
Le principal objectif de cette discipline tend vers Chirurgie d'exérèse curative
une réhabilitation à la fois fonctionnelle, esthéti- + radio- et chimio-thérapie
que et psychologique.
Elle se situe à un carrefour entre des spécialités Pathologie congénitale Traumatologie
médicochirurgicales et odontologiques ayant pour Fentes faciales - balistique
Divisions labiomaxillaires - voirie (accident
souci principal de redonner au patient une vie Syndromes polymalformatifs de la voie publique
relationnelle acceptable et une intégration sociale - domestique
optimale. - divers
Son rôle et sa fonction ne peuvent se concevoir
que dans le cadre d’une collaboration avec la chi-
rurgie cervicofaciale, dans les cas fréquents de Perte de substance
gestes d’exérèse étendue laissant des pertes de
substance à reconstruire où alternativement chirur-
Sociologie de la santé Prise en charge
gie et prothèse doivent intervenir. Ici, ces deux psychologique
disciplines ne sont pas en « compétition », mais (psychologie médicale)
bien au contraire mises en œuvre en complémenta-
rité dans un souci de prise en charge optimale des
patients concernés. Problème de la
Dans une autre approche, on ne peut nier son reconstruction
rôle éminemment fonctionnel dans le sens d’abord
d’une préparation tissulaire au geste chirurgical et
ensuite dans le sens d’une rééducation mettant en
alternance Réhabilitation
œuvre des techniques dynamiques qui ont pour but Chirurgie Prothèse prothétique
d’atténuer ou de récupérer une fonction altérée Complémentarité
par un geste chirurgical, ou par les effets secondai-
res d’un traitement complémentaire tel que la Figure 1 Symbiose chirurgicoprothétique dans un contexte de
reconstruction d’une perte de substance faciale étendue.
radiothérapie, ou par des séquelles de pathologie
locale ou générale. Ici apparaît la prise en charge
d’une partie du corps en totalité ou en partie,
de tous les problèmes liés aux limitations de
reproduisant la forme et si possible en rendant les
l’ouverture buccale dans le cadre de désordres
mêmes services fonctionnels.
craniomandibulaires.
Orthèse : du grec orthos : droit, et tithêmi : je
La pratique d’une telle discipline ne se conçoit
place. Dispositif destiné à protéger, immobiliser ou
que dans le cadre d’une démarche médicale devant
soutenir le corps ou une de ces parties auxquelles il
prendre en compte l’ensemble des facteurs garants
est directement fixé (exemples : orthèse de soutien
de la bonne gestion des cas cliniques, de leur
d’un lambeau, appareil guide, appareil de mécano-
analyse, de leur traitement et de leur suivi.
thérapie, etc.).
Épiprothèse ou épithèse : du grec epi : sur,
Vers une compréhension au-dessus, et tithêmi : je place. Dispositif de rem-
placement d’un organe situé à une extrémité du
Symbiose chirurgicoprothétique dans
corps (exemples : épithèse faciale, épithèse digi-
la reconstruction du massif facial tale, etc.).
Elle est illustrée par la Figure 1. Champ d’activité1
Réhabilitation fonctionnelle maxillofaciale
On distingue plusieurs types de prothèse selon leur
situation et en fonction du rôle que l’on veut leur
Elle est détaillée sur la Figure 2.
faire jouer.
Étymologie Tout d’abord, deux grands types :
• prothèses externes : dispositif à usage ex-
Elle permet de comprendre différents termes utili- terne, amovible, en contact avec la peau, les
sés, souvent à tort, dans le domaine de la prothèse. muqueuses ou les dents, et destiné à une réha-
Prothèse : du grec pro : au lieu de, et tithêmi : je bilitation esthétique, fonctionnelle et psycho-
place. Dispositif de remplacement d’un organe ou logique ;
120 P. Pomar, J. Dichamp

Chirurgie d'exérèse res, plan ou gouttière de surocclusion, appa-

± radiothérapie reils guides, guides cicatriciels, orthèses
mandibulaires d’avancée lors d’apnée du som-
Pathologie locale Traumatologie
et/ou générale - occlusale meil, etc.) ; ici, ces appareillages sont de type
- articulaire dynamique, c’est-à-dire qu’ils autorisent une
- maxillofaciale réelle réhabilitation fonctionnelle par action
- polytraumatique directe ou indirecte sur les tissus.

Troubles de la cinétique mandibulaire Vers des indications : la réhabilitation

maxillofaciale au sein de la symbiose
chirurgicoprothétique
Chirurgie reconstructive : avantages,
Défaut de propulsion inconvénients2,3,4,5
d'un condyle ou des deux
Elle constitue la forme la plus parfaite de recons-
truction.
Elle masque « définitivement » la perte de subs-
tance et permet une étanchéité excellente.
Mobilisation active/passive Elle bénéficie des progrès remarquables réalisés
- occlusodontie depuis ces dernières décennies, notamment avec la
- mécanothérapie
- kinésithérapie
technique des lambeaux libres, l’apport de l’ima-
gerie et des techniques de vidéo-intervention (en-
doscopie), mais aussi avec des nouvelles techniques
d’anesthésie.
Réhabilitation fonctionnelle Elle s’impose dans les cas de perte de substance
Figure 2 Réhabilitation fonctionnelle maxillofaciale. faible ou de moyenne étendue.
Mais elle peut présenter des risques opératoires
• prothèses internes ou endoprothèses : disposi- et anesthésiques, et des problèmes posés :
tif non amovible destiné à être implanté chi- • par un résultat qui n’est souvent pas immédiat,
rurgicalement dans l’organisme et assurant
avec nécessité d’interventions itératives et
une contention ou une substitution en vue de
d’équipes spécialisées multidisciplinaires ;
permettre une réhabilitation fonctionnelle et
• par le site prélevé ;
esthétique.
• par l’attente du résultat final dans des condi-
En prothèse maxillofaciale, nous devons aussi
tions parfois difficiles et douloureuses ;
distinguer parmi les prothèses externes :
• par un terrain irradié ;
• les prothèses endo-orales, situées dans la ca-
• par la reconstruction d’organes de formes com-
vité buccale, soit pour des pertes de substance
plexes et volumiques avec absence de tissu dur
maxillaire soit pour des pertes de substance
en infrastructure.
mandibulaire, qui se composent surtout de
prothèses dentaires adjointes adaptées à cha- Prothèse : avantages, inconvénients6,7,8,9
que cas ;
• les prothèses extra-orales, situées hors de la Elle permet une reproduction fidèle de l’organe à
cavité buccale, qui sont destinées à masquer reconstituer (par la technique des moulages) avec
des pertes de substance cutanée (pyramide une esthétique de bonne qualité.
nasale, pavillon de l’oreille, région oculopal- Elle se réalise en ambulatoire avec un résultat
pébrale, etc.) ; immédiat en réglant le problème fonctionnel et
• les associations de prothèses endo- et extra- esthétique.
orales, mises en œuvre dans les cas de pertes Elle autorise une observation du site sous-jacent
de substances étendues et complexes, qui en vue d’une surveillance.
jouent un rôle non négligeable sur le plan Elle répond à toutes les contre-indications de la
psychothérapeutique ; chirurgie reconstructrice.
• Les orthèses maxillofaciales, qui autorisent On la préfère dans les cas de très grandes pertes
des traitements complémentaires et alterna- de substance, avec un rôle psychothérapique pri-
tifs, utilisées seules ou en association avec mordial.
d’autres prothèses (exemple : orthèses de ré- Elle sait s’adapter à la majorité des patients et
habilitation des désordres craniomandibulai- des cas cliniques.
Introduction à la prothèse maxillofaciale 121

Son coût de réalisation est faible. va devoir prévoir et prévenir certaines conséquen-
Cependant, les contraintes se révèlent nombreu- ces de gestes chirurgicaux, de traitements complé-
ses. Le patient garde sa perte de substance ; il la mentaires ou de pathologies diverses en agissant de
voit tous les jours ; son image de soi reste toujours façon dynamique sur les tissus.
altérée. Un enchaînement de problèmes se succède Dans tous les cas, là aussi la notion d’équipe
du fait de la reconstruction artificielle : pluridisciplinaire s’impose pour une prise en charge
• problèmes fonctionnels : inertie de la pro- optimale de patients dont la vie de relation n’est
thèse, jonction prothèse-tissu vivant, étan- plus tout à fait possible.
chéité, etc. ; On le voit, le rôle de la prothèse maxillofaciale
• problèmes mécaniques : intégration fonction- au sens large du terme prend ici toute son impor-
nelle, fixation et ancrage de la prothèse, etc. ; tance et celui-ci ne doit pas être cantonné au seul
• problèmes physiologiques : condensation avec comblement de cavités chirurgicales, mais étendu
écoulement des fluides et sécrétions, absence à une véritable prise en charge médicale tant dans
de vasopression périphérique, etc . ; la surveillance de l’évolution des cas clinique que
• problèmes d’hygiène : au quotidien, avec une dans l’établissement d’une réhabilitation globale
maintenance parfois lourde ; d’ordre dynamique.
• problème esthétique : le plus souvent dû à un
manque de symbiose entre les équipes chirur-
gicale et prothétique, entraînant des surcon- Références
tours prothétiques sur des éléments naturels
ou artificiel (implant) qui sont disgracieux. 1. Banzet P, Servant JM. Chirurgie plastique reconstructrice
L’ensemble de ces problèmes se résout au cas et esthétique. Paris: Flammarion; 1994 2e partie: Tête et
par cas et selon l’expérience du praticien, tout en cou 917 p.
2. Benoist M. La réhabilitation chirurgico-prothétique en car-
gardant à l’esprit que seul un compromis peut être
cinologie maxillo-faciale. Actual Odonto-Stomatol 1982;
réalisé. 137:121–124.
3. Benoist M. Réhabilitation et prothèse maxillo-faciales.
Symbiose Paris: J Prelat; 1978 354 p.
4. Benoist M, Dichamp J, Poulain G. Les problèmes esthé-
chirurgicoprothétique10,11,12,13,14,15 tiques de restauration prothétique de la face en fonction
de l’environnement. Actual Odonto-Stomatol 1984
À travers ce qui précède, on se rend compte des (n°148).
difficultés rencontrées pour les cas de reconstruc- 5. Converse JM. Reconstructive plastic surgery. Philadelphia:
tion étendue d’une région du massif facial et ce, WB Saunders; 1977 1671 p.
6. Dichamp J, Guilbert F, Vaillant JM. Prothèse plastique
surtout dans les choix à faire. Des options décisives
faciale. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris) 1990 Stoma-
doivent être prises, parfois même avant le geste tologie, 22-087-M-10.
d’exérèse. 7. Gerard JP. Guérir le cancer sans mutiler. Paris: Howath;
Il est évident que la reconstruction chirurgicale 1995 207 p.
arrive en préférence. Il faut cependant concevoir 8. Goldwin RM, Murray JF. Long-term results in plastic and
une approche en symbiose, dans le sens où la pro- reconstructive surgery. Boston: Little Brown; 1980 124 p.
9. MacCraw JB, Dibbel DG. Experimental definition of inde-
thèse est indiquée en attente d’une chirurgie ou pendant myocutaneous vascular territories. Plast Reconstr
que la chirurgie peut préparer un geste prothéti- Surg 1970;60:212–220.
que. 10. MacKinstry RE. Fundamental of facial prosthetics.
Pour les reconstructions volumiques, une asso- Arlington: ABI Professional Publication; 1995 208 p.
ciation chirurgicale et prothétique mise en œuvre 11. Morel-Fatio D. Chirurgie des pertes de substance cutanée.
Face. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris) 1984:45–190
en alternance, en complémentarité, va autoriser Techniques chirurgicales – Chirurgie plastique 45-191.
une prise en charge complète du patient. La pro- 12. Pomar P, Pessey JJ, Soulet H. Prothèse obturatrice après
thèse peut prendre le relais de la chirurgie et vice maxillectomie. Rev Laryngol Otol Rhinol 1994;115:
versa ; l’essentiel réside dans une réhabilitation 147–151.
psychologique et sociale qui parvienne à satisfaire 13. Pomar P, Soulet H. Facial prosthesis. Face 1994;3:39–42.
14. Saade AK, Caron J, Pomar P, Toulouse E, Poulain G. La
le patient, son entourage et l’équipe thérapeuti-
relation cabinet-laboratoire en prothèse maxillo-faciale.
que. Réal Clin 2002;13:191–201.
Un autre aspect de la prothèse maxillofaciale 15. Thomas KF. Prosthetic rehabilitation. London: Quintes-
transparaît dans la réhabilitation fonctionnelle qui sence Publishing; 1994 312 p.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 122–130

www.elsevier.com/locate/emcden

Psychologie et relation d’aide

en réhabilitation maxillofaciale
Psychology and assistance
in maxillo-facial rehabilitation
E. Vigarios (Assistante hospitalo-universitaire),
M. Fontes-Carrère (Infirmière sophrologue conseillère de santé),
P. Pomar (Maître de conférences des Universités, praticien
hospitalier) *, K. Bach (Chargée d’enseignement clinique)
Unité fonctionnelle de prothèse maxillofaciale, service d’odontologie de Toulouse-Rangueil,
Centre hospitalier universitaire Rangueil, 3, chemin des Maraîchers, 31403 Toulouse cedex 4, France

MOTS CLÉS Résumé En proposant une alternative à la chirurgie reconstructrice, la prothèse maxillo-
Prothèse faciale permet la correction d’anomalies de cette région anatomique. Quelle qu’en soit
maxillofaciale ; l’origine, la mutilation faciale place au cœur de la démarche de réhabilitation la question
Réhabilitation ; de la souffrance psychique du patient. Un accompagnement et une relation d’aide
Relation d’aide ; thérapeutique s’avèrent indispensables pour la réussite du traitement prothétique, ainsi
Prise en charge
que pour le bien-être physique et moral du sujet. La prise en charge psychologique du
psychologique ;
Souffrance psychique
patient et de sa famille est le fait d’une équipe pluridisciplinaire. Elle s’effectue tout au
long de l’histoire médicale du patient. L’apport de diverses techniques de relation d’aide
et plus précisément de la sophrologie est incontestable en termes notamment de gestion
du stress et de mobilisation de ressources personnelles.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

KEYWORDS Abstract As an alternative to reconstructive surgery, maxillo-facial prosthesis allows the

Maxillo facial rehabilitation of maxillo-facial abnormalities. Whatever the origin of the abnormality,
prosthesis; undertaking restoration of the facial mutilation induces dealing with the patient’s
Rehabilitation; psychological suffering. The success of the prosthetic procedure depends on the thera-
Psychological support; peutic management which should include a close support of the patient. A psychological
Assistance; management of the patient and of his family is necessary throughout the patient’s
Psychological suffering medical history, and necessitates the involvement of a multidisciplinary team. Various
techniques for supporting patients exist, such as sophrology, and are of utmost impor-
tance in terms of stress coping and in mobilizing patient’s personal resources.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Pomar).

© 2004 Publié par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/S1762-5661(04)00057-1
Psychologie et relation d’aide en réhabilitation maxillofaciale 123

Introduction La première communication interpersonnelle est

d’ordre visuel et nous comprenons du coup la diffi-
La prothèse maxillofaciale est probablement la plus culté ressentie parfois comme un obstacle insur-
ancienne des disciplines consacrées à la réhabilita- montable par le sujet mutilé facial.
tion du corps humain et se présente comme une Étymologiquement, visage vient de vis-à-vis, ce
alternative à la chirurgie reconstructrice pour la dernier se faisant à trois niveaux :5
correction des anomalies maxillofaciales.1 • face à face (face à soi-même) : on dit souvent
Qu’elle soit d’origine congénitale, traumatique, que le visage est le miroir de l’individu, le
tumorale ou toxi-infectieuse, la mutilation maxillo- reflet de sa personnalité ;
faciale retentit lourdement sur le psychisme et le • face à l’autre (face à son entourage proche) :
comportement du sujet atteint. La réhabilitation le miroir est projeté, traversé par le regard des
maxillofaciale implique, de fait, un travail autres ;
d’équipe où de nombreux thérapeutes intervien- • face aux autres : c’est l’image de soi dans le
nent, cancérologue, chirurgien, oto-rhino-laryngo- monde socioprofessionnel.
logiste, plasticien, phoniatre, orthophoniste, odon- Le visage est, de toutes les zones du corps hu-
tostomatologiste, psychologue, infirmière sophro- main, celle où se condensent les valeurs les plus
logue, kinésithérapeute, etc., un abord multidisci- élevées. En elle se cristallise, entre autres choses,
plinaire incontournable afin de concourir à une le sentiment d’identité, s’établit la reconnaissance
amélioration de la qualité de vie des patients. de l’autre, se fixent les qualités de séduction et
La multiplicité des traitements chirurgicaux, les s’identifie le sexe.6
traitements radiothérapiques avec leur cortège Le corps amputé, mutilé, privé d’une partie de
d’effets secondaires, le temps de cicatrisation, lui-même (organe, partie molle, segment osseux...)
font que la durée de la réhabilitation est souvent devient un corps autre. Le corps n’est plus tout à
longue. C’est dans cet espace d’attente qu’appa- fait lui-même. L’identité est conservée dans la
raissent les processus mentaux inhérents au travail non-ressemblance. L’individu a un sentiment
de deuil et les problèmes liés à la modification du d’étrangeté à l’égard de l’évolution traumatique
schéma corporel, à l’image de soi, à l’identité, au de son corps, il a des difficultés d’adaptation à
rôle socioprofessionnel et familial.2 cette nouvelle image. Il lui est difficile de se re-
Après avoir mis en place quelques éléments de trouver dans ce visage. Le Breton parle même de
psychologie et de sociologie relatifs à la notion privation d’identité.6
d’identité et de personne, nous traiterons des mo- Le visage est, avec le sexe, le lieu le plus investi,
dalités de prise en charge psychologique en matière le plus solidaire du Moi. La valeur à la fois sociale et
de réhabilitation maxillofaciale. individuelle qui distingue le visage du reste du
corps, son éminence dans la saisie de l’identité,
tiennent au sentiment que l’être entier est là.6
Éléments de la problématique
Expérience de la mutilation
Rôle du visage
Tout d’abord, il nous semble utile de rappeler la
Dans la vie quotidienne, la présence du spectacle définition de la mutilation. Selon Le Nouveau Petit
des visages et des silhouettes est constante et Robert, il s’agit d’une perte accidentelle ou une
inéluctable. Le visage est à la charnière de l’indivi- ablation d’un membre, d’une partie externe du
duel et du social, elle est la partie visible, la face corps, qui cause une atteinte irréversible à l’inté-
s’offre à la perception d’autrui. À travers le visage grité physique. Ce substantif convient davantage
se lit l’humanité de l’homme et s’impose en toute aux pertes de substance d’origine tumorale, trau-
évidence la différence infime qui le démarque de matique ou toxi-infectieuse. Nous emploierons le
l’autre.3 terme de difformités pour les étiologies congénita-
La paléontologie et l’anthropologie ont montré les.
la lente régression du volume facial, de l’appareil
masticateur, du nombre de dents chez le sujet Origine congénitale : divisions labiomaxillaires
humain entre autres modifications. De cette évolu- isolées ou non
tion physique est née inexorablement une notion de Au cours de la morphogenèse, les bourgeons faciaux
« normalité ». sont le siège d’un développement volumétrique,
L’adjectif « normal » tend à définir dans l’in- d’une coalescence épiblastique provisoire et d’une
conscient collectif le profil physique indispensable mésodermisation. Un défaut de mésodermisation
à l’intégration dans le « groupe ».4 empêche l’accolement des bourgeons qui se sépa-
124 E. Vigarios et al.

rent sous l’influence des jeux musculaires et indui- Origine tumorale

sent la formation de fentes faciales. Qu’elle soit bénigne ou maligne, une tumeur néces-
Les formes cliniques des divisions labiomaxillai- site souvent une prise en charge chirurgicale en
res sont nombreuses et s’organisent selon deux matière d’exérèse et de reconstruction, à l’origine
grandes catégories conformément à la classifica- parfois de tout un cortège de difficultés relatives à
tion de Chancholle : les formes bénignes et les la réhabilitation prothétique ultérieure (réhabilita-
formes graves. En évaluant le degré de gravité, tion à visée fonctionnelle et esthétique).
cette classification donne les orientations en ma- Lorsque le pronostic vital est incertain, il faut,
tière de thérapeutique chirurgicale. au-delà des doléances esthétiques et fonctionnel-
les du patient, entendre sa souffrance, ses inquié-
Selon les variétés de formes cliniques, les trou-
tudes, ses angoisses à propos de son avenir et
bles fonctionnels et esthétiques diffèrent. Il est
fonder par le biais de la prise en charge psycholo-
indispensable de prendre la mesure de l’impact
gique des espoirs de survie ou, au contraire, prépa-
psychologique de cette affection sur l’entourage de
rer un travail de deuil.
l’enfant et sur l’enfant lui-même. C’est pourquoi la
Dans le cas d’un cancer maxillofacial, le patient
correction de ces malformations intervient préco-
est la proie d’une double menace. Celle inhérente à
cement dans la vie de l’enfant (traitement par
la maladie cancéreuse se manifeste par une projec-
orthèse dès les premiers jours de la vie du nouveau-
tion inéluctable dans la mort, une rupture avec le
né ; première intervention chirurgicale correctrice
monde socioprofessionnel et familial, la douleur,
dès les premières semaines ou premier mois de la
une rupture avec son image inconsciente corporelle
vie).
par perte de son intégrité corporelle. À ces élé-
Dans le cadre de ces difformités congénitales, il ments s’ajoute la menace plus spécifique liée à la
est indispensable de rassurer les parents et de les situation anatomique de la pathologie : la défigura-
déculpabiliser. tion, l’altération des fonctions de la sphère orofa-
Actuellement, en France, il existe peu de struc- ciale et donc de la vie de relation du sujet, des
tures spécialisées. Cette thérapeutique d’entou- préjudices esthétiques visibles ayant pour consé-
rage (très pratiquée en Angleterre notamment) quence une perturbation avec le monde extérieur
permet aux familles d’affronter leurs inquiétudes, et des effets de stigmatisation, enfin des problèmes
leurs déceptions parfois, ceci afin de les aider à de camouflage de la perte de substance.
accueillir cet enfant, à l’aimer et à l’éduquer sans La virulence de l’expérience de la défiguration
stigmatiser son handicap. L’accompagnement psy- est telle que la majorité des individus mutilés af-
chologique est une nécessité pour donner à l’enfant firme choisir la mort plutôt que de revivre cette
et aux parents des armes contre la discrimination expérience ou de voir s’étendre davantage l’am-
véhiculée par le regard social. D’autre part, par pleur de la mutilation.
cette thérapeutique d’entourage, l’équipe pluridis- À chaque instant, l’individu mutilé doit lutter
ciplinaire s’attache à obtenir la coopération fami- contre son propre corps, il doit lutter contre la
liale indispensable à la réussite du traitement. souffrance inhérente aux actes thérapeutiques,
contre le mal qui le ronge de l’intérieur, et il doit
Origine traumatique réapprendre les actes élémentaires tels que mâ-
cher ou parler.
Les pertes de substance d’origine traumatique sont
L’acteur dont le visage est abîmé subit une per-
de deux ordres : celles consécutives à un trauma-
turbation profonde de sa relation au monde, il vit
tisme d’origine volontaire (tentative d’autolyse par
provisoirement sur une image enfouie en lui, celle
arme à feu) et celles consécutives à un trauma-
de son corps d’avant ; parallèlement, son corps
tisme involontaire (accident de la voie publique,
actuel lui est intolérable.6
accident domestique, accident professionnel).
La vie entière de l’individu est tournée vers les
Les contextes d’irruption de ces deux genres de manifestations corporelles auxquelles il portait
traumatismes sont manifestement différents et auparavant une attention moindre. Selon Le Bre-
cette différence doit être prise en considération ton, « la conscience que le sujet a de lui-même se
afin d’adapter la prise en charge psychologique fait dans le déchirement de son incarnation ».3
menée tout au long de la réhabilitation maxillofa- Le degré d’atteinte de l’identité dépend du nom-
ciale. bre et de l’importance des aspects du soi qui sont
L’acceptation des difficultés de reconstruction perdus, de la possibilité de les récupérer, de la
liées à l’étendue de la perte de substance relève capacité à découvrir de nouveaux modes d’action,
d’une prise en charge collective impliquant toute de la capacité à transcender son corps, de la capa-
une équipe médicale et paramédicale. cité à surmonter des pertes, et à construire une
Psychologie et relation d’aide en réhabilitation maxillofaciale 125

nouvelle conception de soi-même autour de ces • l’ostéomyélite à localisation préférentielle-

limitations et de ces désorganisations.7 ment mandibulaire ;
La mutilation faciale et les dysfonctions qu’elle • la syphilis, occasionnant conjointement perfo-
implique sont source de performances ratées ; ces rations palatines et effondrement de la pyra-
situations peuvent engendrer un état de désespoir mide nasale ;
et de frustration. De tels sentiments ébranlent • une intoxication mercurielle ou phosphorique ;
l’identité et la chaîne des conceptions biographi- • l’ostéite postradique, responsable de nécrose
ques du corps. tissulaire ;
Le seuil de tolérance à la douleur de notre so- • les affections candidosiques rares (asper-
ciété décroît au fur et à mesure que les produits gillose, etc.).
antalgiques se banalisent. La question de la douleur
est toute entière absorbée par la culture médicale. Réhabilitation maxillofaciale :
Mais, la souffrance étant principalement émotion- une réhabilitation singulière
nelle, les moyens disponibles à l’individu mutilé ne
sont autres que sa propre tolérance à la souffrance De façon générale, le corps doit passer inaperçu
et le soutien de ses proches. dans l’échange entre les acteurs, même si une
La peur de souffrir dépasse souvent celle de situation implique fortement sa présence ; il doit se
mourir ; la souffrance est perçue comme un non- résorber dans les codes en vigueur et chacun doit
sens absolu, une torture, elle traduit l’irruption du pouvoir retrouver, comme dans un miroir, ses pro-
pire que la mort. pres attitudes corporelles.
La désorganisation des sphères de la vie quoti- Il n’y a pas dans le discours social des traces de
dienne de l’individu mutilé commence par une mort réponses habituelles disponibles pour l’acteur mu-
sociale, sorte d’exil volontaire qui débute à l’ins- tilé afin d’orienter la régulation de ses conduites
cription de la mutilation, et donc durant l’hospita- face aux dérèglements introduits par la défigura-
lisation qui constitue le commencement d’une tion dans l’ensemble des sphères de la vie quoti-
perte progressive de contact avec l’extérieur. Les dienne.
séquelles fonctionnelles entravent la sociabilité de Par sa seule présence, il arrive que l’apparence
l’individu mutilé. Ne pas pouvoir parler de manière du corps provoque un profond malaise et cesse
intelligible, la nécessité de s’alimenter liquide, d’être le miroir rassurant ; au contraire, il devient
mixé ou par sonde nasogastrique, sont autant de lourdement présent et embarrassant. La défigura-
facteurs d’exclusion du sujet malade. tion est une situation limite du fait de l’importance
En proposant une réhabilitation prothétique au des enjeux qui la caractérisent, des perturbations
sujet mutilé, celui-ci a les moyens de gérer comme qu’elle implique. C’est en ce sens-là qu’il y a une
il le souhaite l’information sur sa mutilation. Il particularité dans l’approche d’une réhabilitation
camoufle ainsi la plaie béante qui le stigmatise.8 maxillofaciale.10
Le travail du médecin consiste également à mo- Dans la partie qui suit, nous traiterons de la prise
difier le sens donné à l’expérience de la mutilation, en charge plus spécifique que nécessite la réhabili-
à lui donner une définition médicale afin que l’indi- tation maxillofaciale induite par un cancer.
vidu puisse s’identifier à une catégorie socialement
définie alors, que jusque-là, il pensait son expé-
rience unique et sans ressource pour gérer cette Mise en œuvre de la prise en charge
douloureuse situation dont il n’est jamais fait men-
tion dans le discours social.9 Quelle soit d’origine tumorale, congénitale, trau-
En matière de chirurgie carcinologique, il faut matique ou toxi-infectieuse, la perte de substance
bien saisir que c’est l’acte médical qui génère la engendre une perturbation du schéma corporel,
mutilation. Le corps n’est certainement pas une une altération du sentiment d’identité et génère de
machine dont on puisse aisément soustraire les fait de l’anxiété.
composantes pour les remplacer par d’autres sans Cette anxiété est une des expressions de la souf-
que nombre d’obstacles (moraux, éthiques, médi- france du sujet mutilé et nécessite une prise en
caux, anthropologiques) se rencontrent sur le che- charge indiscutable, notamment en matière de
min. perte de substance d’origine carcinologique. Le
patient doit « faire face » dans un contexte où sa
Origine toxi-infectieuse propre face est altérée ; cette expression « faire
Les pertes de substance d’origine toxi-infectieuse face » est hautement symbolique.
nécessitent presque toujours une thérapeutique Les stratégies d’adaptation que privilégie le su-
prothétique. Les étiologies le plus fréquemment jet sont celles qui favorisent la dissimulation, le
recensées sont : repli sur soi, l’isolement social et familial.
126 E. Vigarios et al.

La prise en charge en matière de réhabilitation par une phase d’isolement consécutive à la gêne
maxillofaciale relève de l’intervention infirmière engendrée par l’attention qu’il suscite à chacune
centrée sur le soin relationnel, associée au soin de ces sorties. Il est victime du regard discriminant
technique du médecin et du spécialiste de prothèse de la société. Ainsi, on peut comprendre combien il
maxillofaciale. est important d’accompagner le patient dans cette
Un des premiers objectifs est d’agir sur les fac- nouvelle épreuve ; les liens avec le milieu médical
teurs intraphysiologiques et extrapersonnels pou- ne doivent pas s’interrompre afin de ne pas générer
vant déstabiliser la personne ; le deuxième objectif chez le malade un sentiment d’abandon.
est d’offrir à la personne un espace et des moyens
pour s’adapter, se reconnaître et éventuellement À la consultation de prothèse maxillofaciale
s’accepter. Plusieurs situations peuvent se présenter.2
Le patient a bénéficié d’une consultation en
Moments prothèse maxillofaciale avant l’intervention chirur-
gicale et d’un accompagnement pendant l’hospita-
À l’annonce de la maladie lisation. Après la chirurgie et la radiothérapie, les
Selon la personnalité du sujet, les attentes et com- informations ont souvent été déformées ou
portements diffèrent. En revanche, le sentiment oubliées quand vient le temps de la réhabilitation
d’anxiété est une constante invariable.11 maxillofaciale. Le spécialiste de prothèse maxillo-
Parfois, le patient est en attente d’informations faciale doit faire face à une double exigence : celle
très précises à propos de la chirurgie, de l’anesthé- d’attendre la stabilisation tissulaire et celle de
sie, du temps d’hospitalisation, de la confection de satisfaire au mieux le besoin du patient de camou-
la prothèse, etc. Il a besoin d’explications dé- flage de la plaie béante sur son visage ou de pallier
taillées sur le déroulement des opérations. Cepen- les troubles fonctionnels de déglutition, mastica-
dant, ces interrogations traduisant un besoin de tion et phonation.
maîtrise peuvent déclencher une attitude de coping La personne a subi une ou plusieurs tentatives de
vigilant (stress extrême). reconstructions chirurgicales qui se sont soldées
À l’opposé, certains patients, résignés, subissent par un échec du fait de l’évolution défavorable de
les événements sans aucune forme d’implication. la maladie ou de problèmes d’intégration tissulaire
D’autres préfèrent consulter différents spécialistes ou vasculaire du greffon. Dans ce contexte clinique,
ou montrent un refus catégorique du traitement la perte de confiance du malade à l’égard du corps
chirurgical avec départ de l’hôpital la veille de médical est quasi systématique et s’accompagne
l’intervention. d’un sentiment d’être un laissé–pour-compte du
Quoi qu’il en soit, la diversité des réactions milieu médical. Face à la résignation, la méfiance
observées signe une souffrance profonde et oblige ou l’agressivité du malade, accueil, écoute et sou-
le soignant à s’adapter à la personne malade. tien lors de la première consultation de prothèse
maxillofaciale sont de rigueur lorsque le spécialiste
Pendant l’hospitalisation énonce les propositions de réhabilitation prothéti-
En préopératoire, l’une des croyances est que que et leurs limites. Ce premier contact est souvent
l’évolution de la maladie va être stoppée par la déterminant par rapport à l’acceptation de la pro-
chirurgie et les traitements secondaires. Le facteur thèse.
extrapersonnel qui peut induire ou renforcer cette La personne a subi l’exérèse tumorale, le traite-
croyance est la qualité de l’information donnée par ment de radiothérapie, et n’a pas bénéficié de
le chirurgien. L’état d’anxiété fait place à la peur, proposition de réhabilitation. Elle consulte sur pro-
peur de ne pas se réveiller, peur de souffrir, etc. position d’un tiers. Cette perspective est une nou-
En postopératoire, le facteur intrapsychologique velle étape dans l’histoire du malade et est de ce
essentiel est la prise de conscience de la modifica- fait génératrice d’émotions et d’anxiété. La qualité
tion de l’image corporelle consécutive à l’acte de l’information concernant la prothèse doit être
médical. Associé aux facteurs intraphysiologiques pertinente. Au préalable, des soins de kinésithéra-
tels que la douleur (site de prélèvement, site opé- pie et de mécanothérapie peuvent être prescrits
ratoire, système de drainage) et à la perturbation dans le cadre d’une préparation tissulaire à la mise
du sommeil, il entraîne un état d’épuisement avec en place de la prothèse ultérieure.
risque d’effraction des lignes de résistance.12
Modalités
Après l’hospitalisation
De retour à son domicile, dans un centre de réédu- Afin d’adapter au mieux les techniques relationnel-
cation ou en maison de retraite, le patient passe les et comportementales, il faut bien comprendre
Psychologie et relation d’aide en réhabilitation maxillofaciale 127

ce qui se joue au plan personnel et identitaire dans est une médiation, un relais nécessaire pour éviter
le cas d’une mutilation faciale. toute rupture du sentiment de continuité, le temps
Le détour anthropologique éclaire la pratique de développer les propres capacités à assurer une
médicale en soulignant ce que celle-ci néglige sou- représentation acceptable de l’acteur stigmatisé.
vent dans sa démarche thérapeutique : la dimen- L’ajout de sens opéré par la relation thérapeutique
sion de sens et de valeurs qui touche la relation de désamorce l’intolérable qui imprègne la situation
l’homme à son corps. douloureuse et en modifie la perception par l’indi-
La médecine, par son exercice, laisse sur le corps vidu. L’action symbolique émousse la douleur en
des cicatrices qui renvoient à certains types de modifiant sa signification et, par la suite, sa nature.
maladies ou de pathologies ainsi visibles du premier Phase d’agrégation : la restauration chirurgicale
coup d’œil. ou la réhabilitation prothétique agissent au plan
L’intervention chirurgicale marque comme un réel en instaurant un nouvel ordre, celui d’une
rite de passage un moment décisif de la vie (phase esthétique d’allure normative. Au plan symbolique,
de liminarité). elles agissent comme une sorte d’exorcisme en
La dimension rituelle ne résume pas tout le supprimant ou réparant ce qui est vécu par l’indi-
vidu comme un stigmate, un défaut, qui tendait à le
contenu de l’expérience de la mutilation faciale,
maintenir à l’écart ou dans l’indétermination.
mais cette dimension est cependant très présente.
L’apparence est restaurée, elle devient alors le
Si on se réfère à la théorie des rites de passage de
gage d’une « re-naissance » possible et d’une autre
Van Gennep,3 chaque séquence de passage se ca-
vie. La réhabilitation prothétique autorise un re-
ractérise par une succession de trois stades.
tour à la vie « normale » qui va permettre une
Phase de séparation : la souffrance due au mar-
réorganisation de l’ensemble des sphères sociales.
quage dans la chair n’est pas sans rappeler la La restauration physique et la réorganisation men-
douleur qui accompagne les rites initiatiques de tale ainsi opérées permettent la substitution d’un
nombreuses sociétés traditionnelles ; elle est une nouvel ordre au désordre.
mémoire chevillée au corps, une marque qui signe Un certain nombre de facteurs personnels au
l’apparence physique de l’« initié ». Elle atteste de malade sont à prendre en considération lors de la
la mutilation ontologique, du passage d’un univers prise en charge psychologique.2 Le facteur extra-
social à un autre, bouleversant l’ancien rapport au personnel essentiel est le temps d’attente ; en
monde. La cicatrice traduit dans la peau l’apparte- effet, la réhabilitation maxillofaciale est engagée
nance à une nouvelle communauté, elle matérialise dans un minimum de 6 mois après l’intervention
la douleur en une mémoire tangible du changement chirurgicale.
de statut. Elle est une puissance de métamorphose Les facteurs intrapersonnels socioculturels en-
qui marque dans la chair une mémoire indélébile du globent l’histoire et les habitudes de vie du ma-
changement. La marque constituée par l’acte mé- lade, son âge, son sexe, ses principes d’éducation,
dical implique une modification du corps avec vio- ses représentations de la maladie et de la santé,
lence sur le corps. C’est cette violence qui atteste son niveau d’études. Ces facteurs jouent un rôle
de son efficacité symbolique. Dans le cadre de la incontestable dans les phénomènes de résistance
pratique médicale, cette violence est exercée par ou au contraire de mobilisations de ressources.
une personne désignée pour cela. L’« initié » est Chaque consultation peut apporter des éléments
socialement redéfini par une modification physique permettant d’évaluer les besoins ou les difficultés
de son apparence ayant une éminente valeur sym- rencontrées par rapport aux facteurs intraphysiolo-
bolique. giques (cicatrisation de la plaie, œdèmes, risques
Phase de marge : la stigmatisation perturbe les infectieux, mucites, brûlures cutanées, manifesta-
interactions qui aboutissent à l’isolement de l’indi- tions douloureuses, écoulement de sécrétions, as-
vidu, période pendant laquelle se déroule la mise thénie) et aux facteurs intrapsychologiques (réac-
au point de la restauration du visage. L’exérèse de tion de dégoût exprimée par l’entourage, peur du
la partie atteinte s’intègre dans la prise en charge regard des autres, isolement social et familial).
médicale du cancer, elle devient alors efficace D’autre part, des facteurs de risque intraphysio-
parce qu’elle intervient dans le cadre du soin et logiques (évolution tissulaire, phénomènes de
qu’elle est proposée par le médecin, trouvant sa condensation, nettoyage de la prothèse, altération
légitimation scientifique dans un système interpré- cutanée liée à une mauvaise utilisation des produits
tatif reconnu par la collectivité. L’idéologie biomé- de fixation) et intrapsychologiques (peur de perdre
dicale met en place un système cohérent que le la prothèse, difficulté à intégrer le nouveau schéma
malade accepte, et qui répond aux représentations corporel) sont présents et nécessitent de la part de
et au système interprétatif de notre époque. L’ac- l’équipe pluridisciplinaire une prise en charge
tion thérapeutique est nécessaire à l’individu, elle adaptée (Fig. 1).
128 E. Vigarios et al.

Diagnostic et annonce
souvenir de soins techniques traumatisants par le
de la maladie contact de matériaux, la gêne respiratoire ou la
perte de contact visuel. Elle peut déclencher une
Médecin généraliste ou spécialiste de la famille,
réaction de peur verbalisée ou non. La prise d’em-
spécialiste CHU
preinte dans la cavité buccale peut provoquer une
sensation d’étouffement, de peur de perdre le
Hospitalisation contrôle des réflexes de déglutition, des nausées.
pour l'intervention
Au cours de ce cheminement, différents outils de
relation d’aide peuvent être proposés.
Avant Phénomène de liminarité Après
intervention intervention Sophrologie
Elle est considérée par son fondateur (Dr Caycedo)
CMF CMF, PMF comme la science de la conscience et des valeurs
PMF Orthophoniste
Infirmière sophrologue Infirmière de l’existence, la conscience étant la force respon-
Psychologue Psychologue sable du dynamisme des structures psychologiques
Psychiatre Psychiatre de l’être.
Orthophoniste Kinésithérapeute
Assistante sociale Diététicien
Après avoir donné une information sur la techni-
Famille Famille que et obtenu l’accord de la personne pour la
pratiquer, la séance de sophrologie ou sophronisa-
tion se déroule en trois étapes.
Après hospitalisation Le premier temps est celui de la relaxation. Elle
Retour à la maison
permet de s’isoler des stimulations extérieures et
CMF, PMF, kinésithérapeute, orthophoniste, de passer d’un état de vigilance normale à un état
diététicien, famille, psychologue, infirmière, proche du sommeil. Ensuite vient l’activation pen-
infirmière sophrologue dant laquelle la personne mobilise ses capacités
physiques par la respiration ou par des mouve-
ments, ainsi que ses capacités mentales à travers la
Figure 1 Place des différents intervenants dans la réhabilitation visualisation de ressources ou de valeurs existen-
maxillofaciale.3
CHU : centre hospitalier universitaire ; CMF : chirurgien maxillo- tielles.
facial ; PMF : spécialiste en prothèse maxillofaciale. Le retour à l’état de vigilance normale ou dé-
sophronisation se fait progressivement. La per-
sonne prend conscience des phénomènes ressentis,
Travail infirmier de ces capacités d’adaptation à travers les diffé-
rentes stratégies d’ajustement ou d’adaptation mi-
Relation d’aide ses en place.
Selon Rogers, « la relation d’aide est une relation La sophrologie est une discipline adaptée aux
professionnelle dans laquelle une personne doit stratégies adoptées par le patient. Elle aide celui
être assistée pour opérer son ajustement personnel qui tend à se replier sur lui-même, qui refuse les
à une situation à laquelle elle ne s’adaptait pas visites, qui manque de savoir exprimer ou identifier
normalement. Ceci suppose que l’aidant est capa- ses émotions, etc.
ble de comprendre le problème et d’aider la per-
sonne à évoluer dans le sens de sa meilleure adap- Autres techniques
tation ».2 La programmation neurolinguistique, l’approche
La relation d’aide consiste en la prise en charge Simonton (psychothérapie amenant le patient à
de la souffrance physique et psychologique endurée mettre en place un scénario pour lutter contre la
par le patient du fait de sa mutilation. maladie) sont d’autres méthodes en matière de
Le soin relationnel est basé sur l’écoute de la relation d’aide.13
personne dans son langage, ses demandes ou be- Dans ce travail d’accompagnement, de gestion
soins immédiats, sur l’observation de son compor- de l’anxiété et de la douleur, le soignant doit
tement non verbal. La proposition de techniques de garder sa neutralité et laisser le libre choix de la
relaxation ou de sophrologie est rarement acceptée méthode à son patient. D’autre part, au nom de
d’emblée, la personne étant persuadée de contrô- l’éthique médicale, le respect de la personne doit
ler la situation. présider à la relation de soin de manière à éviter les
Dans la réalisation de la prothèse, la prise d’em- dérives sectaires dont certains ont pu accuser les
preinte est un moment dérangeant qui rappelle le adeptes de la méthode Simonton.
Psychologie et relation d’aide en réhabilitation maxillofaciale 129

Travail du chirurgien et du spécialiste l’équipe soignante et participer aux prises de déci-

de prothèse maxillofaciale sions thérapeutiques. Son rôle en matière d’apaise-
Avant l’annonce de la maladie, une relation de ment et d’accompagnement est essentiel.
confiance, d’écoute basée sur le respect mutuel Les ressources personnelles, familiales et socia-
doit s’établir. les dont dispose le patient doivent être évaluées
Le praticien a, dans le cadre de la relation afin de prévoir un éventuel soutien psychologique.
contractuelle qui le lie à son patient, un devoir
d’information. Après une information complète, il
s’agit d’aider le patient à évacuer les fantasmes
Discussion
destructifs qu’il prête à sa maladie et sa thérapeu- De façon générale, le corps doit passer inaperçu
tique. dans l’échange entre les acteurs, même si une
Après l’hospitalisation, le chirurgien doit inspec- situation implique fortement sa présence ; il doit se
ter la plaie opératoire et vérifier l’absence d’évo- résorber dans les codes en vigueur et chacun doit
lution d’un processus néoplasique sous-jacent. pouvoir retrouver, comme dans un miroir, ses pro-
D’autre part, la compétence du médecin ne se pres attitudes corporelles.
limite pas à un acte technique, il doit pouvoir Il n’y a pas, dans le discours social, traces de
identifier une éventuelle détresse psychique et réponses habituelles disponibles pour l’acteur mu-
orienter le patient vers les spécialistes compétents. tilé afin d’orienter la régulation de ses conduites
Le praticien spécialiste en prothèse maxillofa- face aux dérèglements introduits par la défigura-
ciale doit répondre aux interrogations du patient et tion dans l’ensemble des sphères de la vie quoti-
le rassurer quant aux étapes de réalisation de la dienne.
prothèse. Il doit évaluer les effets de la rééducation L’individu stigmatisé participe à la vie sociale en
fonctionnelle et agir en conséquence. Le facteur fonction d’une qualité particulière, d’un « moi
temps est un paramètre important dans la relation particulier ». Par sa seule présence, il arrive que
au malade, car celui-ci montre souvent de l’impa- son apparence provoque un malaise profond, il
tience pour sa réhabilitation et ne comprend pas cesse d’être le miroir rassurant, le corps devient
toujours la nécessité de l’attente. lourdement présent, terriblement embarrassant.3
Pour le monde médical et paramédical, la pro- La défiguration, quelle que soit son origine, est
thèse est une pièce destinée à remplacer partielle- une situation limite du fait de l’importance des
ment ou totalement un membre, un organe ou à enjeux qui la caractérisent, des perturbations
rétablir une fonction, ceci afin de permettre à la qu’elle implique.14
personne une vie relationnelle acceptable. La réa- Cependant, une part importante de la prise en
lisation de cette prothèse répond à des indications charge de la mutilation se fait hors du système
bien précises et à des modalités d’exécution bien médical ; la famille et les proches en constituent
spécifiques. une source importante. Néanmoins, il revient aux
Pour le patient, la prothèse est un corps étranger soignants le soin d’orchestrer au mieux cette prise
qui permet de dissimuler la mutilation qui le stig- en charge, et ceci dans une vision holistique de la
matise, une pièce que l’on va chercher à intégrer personne.
au visage par le biais de maquillage. L’amovibilité La prise en charge psychologique en matière de
de la prothèse assure une fenêtre de surveillance réhabilitation maxillofaciale conduit l’équipe soi-
indispensable mais renvoie au patient l’histoire de gnante à se poser plusieurs questions. À la question
sa meurtrissure et la perturbation de son image « Que dire ? » , le milieu médical est, pour répon-
corporelle. L’inertie mécanique et thermique de dre, confronté à une double évolution : celle de la
l’artifice prothétique oblige le patient à penser à connaissance médicale du grand public et celle de
son comportement dans la vie sociale et relation- la réglementation de la recherche clinique. Deux
nelle : gestion des écoulements, des sécrétions, de sortes de pratiques différentes, toutes deux éloi-
l’alimentation, de la phonation et des problèmes gnées d’un paternalisme bienveillant, animent
d’hygiène. l’exercice médical : la première, d’usage aux États-
Unis, est basée sur la notion de vérité scientifique ;
Travail d’autres intervenants la seconde relève plutôt d’une démarche éthique
Après la chirurgie, afin de pallier les troubles fonc- plus intuitive, de rigueur en France.
tionnels (déglutition, phonation, mastication), ki- De nombreux témoignages montrent que les su-
nésithérapeute et orthophoniste s’associent pour jets mutilés faciaux parviennent à une réidentifica-
prendre en charge la rééducation. tion lorsqu’ils bénéficient d’une bonne information
Quant à la famille, elle doit être omniprésente à relative au diagnostic, au traitement médical et au
toutes les étapes du traitement, voire s’intégrer à pronostic.
130 E. Vigarios et al.

En associant le stigmate à la maladie et à son conduit à évoquer la notion de « prothèse psycho-

traitement, le sujet donne un sens médicalisé et thérapique ».
donc institutionnalisé à sa mutilation. Cependant, La prothèse maxillofaciale est une réelle plaque
il revient au médecin d’interpréter au mieux la tournante au sein de l’équipe thérapeutique. Elle
demande d’information du patient. Si ce dernier a s’inclut dans une prise en charge médicale globale
le droit d’être informé, il a également le droit de où la dimension humaine est au centre des priorités
conserver une certaine maîtrise sur la quantité de chacun.
d’informations qu’il peut recevoir.
En ce qui concerne la question « Comment
dire ? », après une information complète, il n’est Références
pas interdit de dédramatiser, de rassurer, de re-
construire. En effet, il faut pouvoir aider le patient 1. Benoist M. La réhabilitation chirurgico-prothétique en car-
à évacuer les fantasmes destructifs qu’il prête à sa cinologie maxillo-faciale. Actual Odonto-Stomatol 1982;
maladie et sa thérapeutique.15 137:121–124.
2. Bach K, Fontes-Carrere M, Pomar P. Prise en charge psy-
chologique et relation d’aide en cancérologie dans le cadre
Conclusion de la restauration maxillo-faciale. Actual Odonto-
Stomatol 2003;224:379–392.
3. Routelous C. La mutilation faciale: des identités en souf-
L’attente d’objectivation du trouble par le patient
france. [mémoire de maîtrise de Sociologie des Imagi-
fonde le médecin comme ingénieur du corps. naires]. Université Toulouse II Le Mirail; 1998 65p.
Cependant, la maladie n’est pas réductible à sa 4. Lambert S. Approche psychologique du malade au cours de
seule définition biomédicale et le médecin ne peut la réhabilitation maxillo-faciale. Toulouse: Université
se satisfaire de n’incarner qu’un technicien du Paul Sabatier; 1997 [thèse de Docteur en Chirurgie Den-
taire] 124p.
corps.16
5. Flahault F. Face à face. Histoires de visages. Paris: Plon;
Montrer de la sincérité, de l’honnêteté, de l’hu- 1989 199p.
manité à travers les mots et les gestes fait partie de 6. Le Breton D. Sociologie du corps. Paris: PUF; 2002 127p.
la compétence relationnelle du médecin. 7. Le Goues G. Image du corps, image de soi. Evol Psychiatr
La prise en charge psychologique en matière de 1990;55:503–512.
réhabilitation maxillofaciale demande aux acteurs 8. Pomar P, Soulet H. Facial prosthesis. FACE 1994;1:39–42.
9. Pomar P, Soulet H. Mise en œuvre d’un élastomère de
de cette prise en charge une disponibilité intellec-
silicone dans la réalisation d’organes artificiels faciaux.
tuelle, une capacité d’écoute et d’adaptation.17 Actual Odonto-Stomatol 1996;193:79–91.
Chaque patient est unique, il exprime de manière 10. Chiland C. L’entretien clinique. Paris: PUF; 1983 175p.
unique ses souffrances et ses attentes. La démar- 11. Dalbies S, Delon S, Fontes-Carrere M, Goncalvez De Car-
che vise à considérer la singularité d’une personne, valho E, Lepage S. Effets de la préparation sur l’anxiété
d’une situation, de refuser de l’inscrire dans des avant la fibroscopie bronchique. 1996 Recherches en soins
infirmiers, Direction des soins infirmiers. CHU Toulouse
généralités, afin de satisfaire au mieux les grands 38p.
principes de l’éthique médicale.18 12. Gou F. Prise en charge infirmière pré- et post-opératoire
Cette prise en charge psychologique est le fait en chirurgie maxillo-faciale. Rev Interbloc 1998;XVII:
d’une équipe pluridisciplinaire dont l’action s’arti- 15–16.
cule autour de l’intervention médicale à chaque 13. Ancelin Schutzenberger A. Vouloir guérir. L’aide au
malade atteint d’un cancer. Paris: Erès-La Méridienne;
moment de l’histoire médicale du patient. Son ob-
1985 150p.
jectif majeur est de rechercher avant tout la 14. Ouvrard J. Masques et grimaces. Actual Odonto-Stomatol
meilleure qualité de vie pour les patients. 1972;100:421–425.
En bout de course de la réhabilitation maxillofa- 15. Sicard D. La médecine sans le corps. Une nouvelle réflex-
ciale, la prothèse maxillofaciale apparaît, au-delà ion éthique. Paris: Plon; 2002 273p.
de ses rôles esthétiques et fonctionnels, comme 16. Adam P, Herzlich C. Sociologie de la maladie et de la
médecine. Paris: Nathan-Université/HER; 2001 127p.
une prolongation du travail psychothérapeutique
17. Chardot C. Introduction aux Xes journées de l’association
mené tout au long de la prise en charge. « Psychologie et cancer ». Bull Cancérol 1993;80:877–878.
La réhabilitation se présente elle-même comme 18. Emanuel EJ, Emanuel L. Four models of the physician-
une véritable prise en charge psychologique et patient relationship. JAMA 1992;267:2221–2226.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 131–146

www.elsevier.com/locate/emcden

Examen neurologique facial à l’usage

de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial
Neurologic facial testing for odontologist and
maxillofacial surgeon
H. Taillia (Spécialiste des hôpitaux des Armées) *,
T. de Greslan (Assistant des hôpitaux des Armées),
J.-L. Renard (Spécialiste des hôpitaux des Armées),
F. Flocard (Professeur agrégé du service de santé des Armées)
Service de neurologie, hôpital d’instruction du Val-de-Grâce,
74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Cette mise au point traite de l’examen du visage et de la cavité buccale. Elle est
Motricité de la face ; divisée en trois chapitres : motricité, sensibilité (et gustation), et fonctions neurovégé-
Fonction
tatives. À chaque étape de l’examen sont rappelées les bases anatomiques indispensables
neurovégétative ;
Motricité buccale ;
à la compréhension des signes cliniques décrits. Les principales pathologies neurologiques
Troubles de la de la face viennent illustrer notre propos et se veulent appropriées à la pratique courante
phonation de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial. Plusieurs schémas sont adjoints : ils ont
pour but de résumer et de synthétiser le texte.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract In this article, we approach three independant chapters about the examination
Motricity of the face; of the face and the buccal cavity : motricity, sensory-sensitivity and neurovegetative
Neurovegetative functions. The necessary anatomical basis are reminded in order to understand clinical
function;
signs and principal neurological diseases of the face, interesting odontologists, are
Motricity of buccal
developped. Lastly, we add several synoptic and/or synthetic tables to display an
centry;
Phonation disorders immediate exploitation of the text.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction lité et de la motricité du cou qui ne seront pas

abordés ici) permet de fournir au praticien une
Le but de cette mise au point est de fournir un outil séméiologie riche, parfois nuancée et subtile,
clinique à l’odontologiste et au chirurgien maxillo- l’aidant dans son diagnostic topographique lésion-
facial. En effet, l’examen neurologique du visage et nel ainsi que dans le suivi postopératoire du pa-
de la cavité buccale (à l’exclusion de l’examen de tient. Une constante correspondance entre signes
l’appareil pharyngolaryngé, de l’oculomotricité, de cliniques et anatomie s’avère donc nécessaire. Elle
la vue, de l’audition, de l’olfaction, de la sensibi- se heurte cependant bien souvent aux nombreuses
variations anatomiques auxquelles sont sujets les
* Auteur correspondant. filets nerveux. Il s’agit donc, ici, d’édicter des
Adresse e-mail : [email protected] (H. Taillia). règles générales, issues de l’observation, plutôt
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00015-1
132 H. Taillia et al.

Tableau 1 Terminologie des nerfs crâniens.

Ordre Terminologie commune Terminologie internationale Terminologie latine
III N. moteur oculaire commun N. oculomoteur N. oculomotorius
IV N. pathétique N. trochléaire N. trochlearis
V N. trijumeau N. trijumeau N. trigeminus
V1 N. ophtalmique (de Willlis) N. ophtalmique N. ophthalmicus
V2 N. maxillaire supérieur N. maxillaire N. maxillaris
V3 N. maxillaire inférieur N. mandibulaire N. mandibularis
VI N. oculomoteur externe N. abducens N. abducens
VII N. facial N. facial N. facialis
VII bis N. intermédiaire (de Wrisberg) N. intermédiaire N. intermedius
VIII N. vestibulocochléaire N. vestibulocochléaire N. vestublocochlearis
IX N. glossopharyngien N. glossopharyngien N. glossopharyngeus
X N. pneumogastrique (ou vague) N. vague (ou pneumogastrique) N. vagus
XI N. spinal N. accessoire N. accessorius
XII N. grand hypoglosse N. hypoglosse N. hypoglossus

que de rendre compte de tous les cas de figures de discrète asymétrie faciale doit être confrontée à
rendus possibles par les variations anatomiques in- une photographie d’identité afin de confirmer (ou
terindividuelles. La face est innervée au niveau non) son caractère récent. On note en particulier
moteur, sensitif et végétatif (système lacrymal et l’effacement du pli nasogénien ou des rides fronta-
salivaire en particulier) par le nerf facial (VII), le les du côté atteint, les possibilités d’occlusion de la
nerf trijumeau (V) et les nerfs mixtes (IX, X, XI et paupière, la présence d’un écoulement salivaire ou
XII) (Tableau 1). Le nerf oculomoteur (III), respon- l’impression de commissure labiale discrètement
sable essentiellement de mouvements du globe tombante du côté atteint. Puis la motricité faciale
oculaire, mais également impliqué dans la contrac- est étudiée de manière dynamique, d’abord par
tion du releveur de la paupière supérieure (et donc accomplissement de mouvements sur ordre, puis
dans l’ouverture des yeux), ne fait pas l’objet par étude de la mimique spontanée (recherche
d’une étude spécifique dans cet article. Trois cha- d’une dissociation automaticovolontaire).
pitres sont respectivement abordés : la motricité, L’atteinte de la motricité du nerf mandibulaire
la sensorisensibilité et les fonctions végétatives du apparaît surtout lors de l’ouverture de la bouche
visage et de la cavité buccale. Pour des raisons (ou lors des mouvements de propulsion et de rétro-
didactiques évidentes, l’examen de la face est di- pulsion de la mâchoire inférieure) qui démasque le
visé ici en entités anatomophysiologiques distinc- classique aspect de « bouche oblique ovalaire »,
tes. C’est un leurre et un biais pédagogique. L’exa- témoin d’une part de la flaccidité des muscles
men neurologique ne se conçoit, en fait, que dans masticateurs et du muscle digastrique du côté at-
sa globalité et on ne peut conclure en termes de teint et d’autre part de l’hyperactivité compensa-
diagnostic topographique neurologique qu’après trice des muscles controlatéraux (Fig. 1D). L’at-
avoir réalisé un examen neurologique complet de la teinte du contingent moteur du V3 est très
face (moteur, sensitif, sensoriel et végétatif) mais rarement isolée et ce tableau de « bouche oblique
aussi du corps entier. ovalaire », souvent confondu avec une paralysie de
la branche cervicofaciale du VII (ou nerf facial
inférieur) devant la constatation d’une bouche asy-
Motricité métrique, tombante, est généralement aisément
reconnu par son association à une hypoesthésie
Motricité du visage (Fig. 1) homolatérale du territoire cutané en regard de la
mandibule et par l’absence d’effacement du pli
Si la motricité du visage est essentiellement assu- nasogénien homolatéral. La branche motrice du V3
rée par le nerf facial (VII), la fonction masticatoire innerve également le muscle péristaphylin externe
est globalement dévolue au contingent moteur du (muscle élévateur du voile du palais) et le muscle
nerf mandibulaire (V3), branche du nerf triju- du marteau. Son atteinte peut se traduire par une
meau.3,7 L’examen clinique débute par l’inspection perte du rôle atténuateur de ce muscle dans la
du visage au repos, à jour frisant, à la recherche transmission acoustique et donc par une hyper-
d’une amyotrophie, d’une activité musculaire acousie.1,2 Parfois, lors de lésions irritatives de la
spontanée (myokimies, fasciculations, spasme hé- branche V3, le patient peut présenter un trismus
mifacial), yeux ouverts puis fermés. L’impression par contraction du masséter et des muscles pté-
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial 133

rygoïdiens (myokimies). Parmi les causes principa- cun de 0 à 3 (0 : pas de contraction ; 1 : ébauche de
les d’irritation du V3, on cite le contact de ce nerf mouvement ; 2 : contraction contre-résistance pos-
avec une dent de sagesse ou lors de son extraction sible mais déficitaire ; 3 : contraction normale), le
(accidents de la dent de sagesse) et les lésions total étant donc à 30. En cas de paralysie faciale,
directes du nerf maxillaire inférieur (contusion, un testing totalisant plus de 15/30 serait de pronos-
blessure par arme blanche, etc.). tic favorable (Fig. 1, 2). À noter que lorsqu’on
L’étude de la motricité du nerf facial a été demande au patient de montrer les dents (ou de
standardisée par Freyss, grâce à un testing simple, sourire), seule la commissure labiale du côté sain va
reproductible et précis. Celui-ci étudie les 10 chefs être mobile. Cela donne l’impression que le patient
musculaires les plus importants en les cotant cha- « fume la pipe » du côté sain (Fig. 1B).

Inspection du visage
Au repos et lors de la mimique
En comparaison avec une photographie d'identité

Bouche oblique ovalaire Asymétrie constitutionnelle

Effacement du pli
Absence d'effacement du pli nasogénien = normalité
nasogénien = atteinte du VII
Hypoesthésie du territoire du V3 ou atrophie des tissus sous-cutanés :
= atteinte du V3 syndrome de Parry-Romberg

Prédominance sur le territoire inférieur Atteinte homogène des

dissociation automaticovolontaire territoires supérieur et inférieur
signe des cils de Souques signe de Charles Bell, inocclusion palpébrale

Paralysie faciale centrale Paralysie faciale périphérique

(atteinte des voies corticonucléaires ou (atteinte du tronc du nerf dans son segment pré-,
du noyau facial protubérantie) intra- ou extrapétreux ou d'une des branches
supérieure ou inférieure intra- ou extraparotidienne)

Testing de Freyss
Localisation lésionnelle
0 : pas de contraction
1 : ébauche
2 : contraction contre-résistance déficitaire
3 : normal Signe labyrinthique : sécheresse nasolacrymale
: hyperacousie
latéraux frontal : relever les sourcils : perte du goût (2/3 antérieurs de la langue)
orbiculaire des paupières : fermer les yeux : discrète xérostomie
zygomatique : sourire forcé
buccinateur : gonfler les joues Signe tympanique : hyperacousie
triangulaire des lèvres : tirer les lèvres en arrière : perte du goût (2/3 antérieurs de la langue)
paramédians sourcilier : froncer les sourcils : discrète xérostomie
pyramidal : froncer le nez
releveur du nez et lèvre supérieure : bouche en carré Signe mastoïdien : perte du goût (2/3 antérieurs de la langue)
orbiculaire des lèvres : museau de tanche : discrète xérostomie
mentonnier : faire la lippe
Signe extrapétreux : paralysie faciale périphérique isolée
score total : /30
Branche temporofaciale : atteinte prédominante front/œil

Branche cervicofaciale : atteinte prédominante péribuccale

Pronostic Suivi évolutif (sans dissociation automaticovolontaire)
Bon score > 15/30 et objectif
A
Figure 1 A. Tableau récapitulatif de l’examen de la motricité du visage. B. Paralysie faciale gauche périphérique et signe de Charles
Bell (à la fermeture des paupières). C. Paralysie faciale centrale gauche et signe des cils de Souques (à la fermeture des paupières) :
effacement moindre des plis frontaux et respect relatif de la courbure du sourcil. D. Bouche oblique ovalaire par atteinte du
contingent moteur du V3 droit.
134 H. Taillia et al.

En fait, les principales questions qui se posent au supérieur, ne croisent pas. Ainsi, lors d’une paraly-
clinicien devant une atteinte du nerf facial n’est sie faciale centrale, le défaut de commande de la
pas tant le diagnostic différentiel (atteinte du V3, branche temporofaciale (ou faciale supérieure) est
syndrome de Parry-Romberg) que le diagnostic en partie compensée par la voie corticonucléaire
étiologique topographique (paralysie faciale cen- controlatérale à la lésion centrale. Cliniquement,
trale ou périphérique) et le niveau de lésion du nerf le patient parvient à fermer l’œil du côté paralysé
quand le caractère périphérique est confirmé. Ces mais cette occlusion est imparfaite et discrètement
questions impliquent un nécessaire rappel anatomi- hypotonique. Une discrète saillie de la partie infé-
que.5 rieure de la paupière supérieure apparaît, laissant
Au niveau central, le premier motoneurone de la ressortir les cils : c’est le « signe des cils de Sou-
commande faciale naît dans la convexité du cortex ques » (Fig. 1C). Au contraire, dans la paralysie
de l’aire précentrale (en avant de la scissure de faciale périphérique, il n’y a aucun système de
Rolando, aire frontale ascendante ou aire motrice compensation possible. La paupière supérieure ne
primaire, siège d’une somatotopie décrite sous le se ferme pas, mettant en péril l’œil (risque fré-
nom d’homunculus de Penfield) controlatérale à quent de kératoconjonctivite). Lorsqu’on demande
l’hémiface concernée. L’axone passe par le bras au sujet de fermer avec force les yeux, la paupière
antérieur de la capsule interne homolatérale au ne s’abaisse qu’à peine tandis que le globe oculaire
cortex moteur pour adopter ensuite un trajet glo- opère un mouvement d’éversion (commandé par le
balement vertical, descendant, et atteindre, en nerf oculomoteur, intact) : c’est le signe de Charles
décussant au niveau protubérantiel, le noyau facial Bell (Fig. 1B).
controlatéral. Cependant, une partie de ces fibres, Lorsqu’il existe une paralysie faciale périphéri-
ayant principalement pour cible le territoire facial que, la question du niveau d’atteinte lésionnelle se

Effacement des à l'occlusion des yeux,

plis frontaux la paupière supérieure
et sourcil ne s'occlut pas complètement

signe de Charles Bell :

inocclusion palpébrale
et éversion de l'œil
(en haut et en dehors)
Les cils de la
Effacement paupière supérieure
du pli apparaissent plus visibles
nasogénien («signe des cils de Souques»)
à la contraction (sourire)
inversion de l'inocclusion
labiale (fume la pipe) 1 C. Paralysie faciale périphérique gauche.
Ouverture de
la commissure
labiale

1 B. Paralysie faciale centrale gauche.

1 D. Atteinte de la branche motrice du V3 droit.

Figure 1 (suite)
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial 135

M. temporal (muscle sans action motrice notable)

Branche temporo-faciale

M. occipitofrontal : soulever les sourcils

M. sourcilier : froncer les sourcils

M. orbiculaire des paupières : fermer les yeux avec force

M. transverse du nez : attraction des ailes du nez en haut et en
dehors

M. pyramidal : froncer le nez

M. releveur de l'aile du nez et de la lèvre supérieure : plissement

de la partie supérieure du pli nasogénien, bouche carrée
M. dilatateur de la narine : dilatation des narines
M. orbiculaire des lèvres : museau de tanche, siffler
Branche cervico-faciale

M. myrtiforme : abaisser et fermer la partie inférieure de la

narine
M. petit et grand zygomatiques : plissement de la partie
inférieure du pli nasogénien (sourire forcé)
M. canin (en profondeur) : découvrir l'arcade dentaire supérieure
M. de la houppe du menton : faire la lippe
M. carré du menton : attraction de la lèvre inférieure vers le bas
M. triangulaire des lèvres : abaisser la commissure labiale
M. bucinateur (en noir) et risorius (en avant et en blanc) : tirer en
arrière les commissures labiales, gonfler les joues
Ventre antérieur du M. digastrique et des M. ptérygoïdiens
interne et externe (en profondeur) : propulsion, rétropulsion,
diduction de la mandibule
M. des peauciers du cou
M. masséter : abaissement et élévation de la mandibule
(mastication)

Figure 2 Vue antérieure schématique de l’hémiface droite. Les flèches noires : action des muscles innervés par le VII ; Les flèches
grises: action des muscles innervés par le V3.

pose. Par définition, l’atteinte « périphérique » est VIII et pénètre dans l’aqueduc de Fallope. Il décrit
la traduction d’une lésion située au niveau du se- dans le rocher un trajet en baïonnette. Ce trajet
cond motoneurone du nerf facial, de sa naissance intrapétreux est divisé en trois : d’abord, le seg-
(au niveau de la synapse dans le noyau facial) à ses ment labyrinthique, long de 3 mm, qui se termine
branches terminales. Au sortir du noyau facial, le en s’élargissant pour donner naissance au ganglion
contingent moteur du nerf facial est d’abord isolé. géniculé ; puis le segment tympanique d’où émerge
Il décrit un arc de cercle au sein de la protubérance le grand nerf pétreux superficiel qui, se joignant au
dans un trajet initial en dedans et en arrière, grand nerf pétreux profond (provenant du IX), re-
contourne le noyau abducens (du nerf abducens ou çoit le nom de nerf vidien à destinée lacrymona-
VI) puis adopte un trajet en dehors et en avant au sale ; enfin, le segment mastoïdien au sein duquel il
cours duquel il reçoit son contingent de fibres végé- donne naissance au muscle de l’étrier et à la corde
tatives (système lacrymo-muco-nasal, noyau sali- du tympan, nerf à destinée salivaire (glandes sous-
vaire supérieur, noyau du faisceau solitaire) et maxillaire et sublinguale) et recevant par le nerf
sensitives (nerf VII bis ou nerf facial intermédiaire lingual les afférences gustatives des deux tiers an-
de Wrisberg). Le VII et le VII bis émergent au niveau térieurs de la langue. Le nerf facial sort alors du
du sillon bulboprotubérantiel, parallèlement au massif crânien par le trou stylomastoïdien, à la base
nerf vestibulocochléaire (VIII) et forment rapide- du crâne. Avant d’entrer dans la glande parotide, il
ment avec ce dernier le paquet acousticofacial reçoit le nerf sensitif de Ramsay-Hunt dont les
avant d’entrer dans le rocher par le canal auditif fibres empruntent la voie du nerf intermédiaire de
interne. Le contingent facial se sépare alors du nerf Wrisberg et émet des branches à destinée motrice
136 H. Taillia et al.

(rameau du muscle stylohyoïdien et du ventre pos- bulbe, émerge par une dizaine de filets dans le
térieur du muscle digastrique, muscles styloglosse sillon collatéral antérieur. Ces filets nerveux se
et palatoglosse). Au sein de la parotide, le nerf réunissent en un tronc unique avant de passer dans
facial est comme un signet dans un livre, ce qui le canal condylien antérieur, intracrânien. Dès sa
explique son exposition dans la chirurgie et la pa- sortie, le XII entre en contact avec l’artère carotide
thologie parotidienne. Enfin, c’est dans son trajet interne et ses satellites – ganglion parasympathique
intraparotidien que le nerf facial se divise en deux plexiforme et ganglion sympathique cervical supé-
branches supérieure et inférieure. rieur – autour desquels il s’enroule dans un trajet
Les émergences du nerf facial, en particulier lors globalement descendant (cette contiguïté explique
de son trajet intrapétreux, permettent de localiser la fréquente symptomatologie linguale dans les dis-
le site lésionnel en fonction des signes cliniques sections de l’artère carotide interne en particu-
associés à la paralysie faciale périphérique :1,3,5,7 lier). Le XII est également doublé à la sortie du
• l’atteinte du segment labyrinthique associe canal condylien antérieur d’un rameau sensitif mé-
une symptomatologie homolatérale à la lésion ningé expliquant ainsi les céphalalgies et cervical-
comprenant une sécheresse des fosses nasales gies homolatérales dans la dissection ou la chirurgie
et de l’œil (atteinte du nerf vidien), une hyper- carotidienne. Il oblique ensuite vers l’avant en un
acousie (atteinte du nerf de l’étrier, ou nerf trajet horizontal et en dedans jusqu’à la langue non
stapédien, qui n’atténue plus les mouvements sans avoir émis lors de son virage un rameau moteur
de cet osselet dans la transmission du signal descendant, juxtacarotidien à destination des mus-
sonore), une perte du goût des deux tiers anté- cles cervicaux ainsi qu’une anastomose avec les IIe
rieurs de l’hémilangue, une xérostomie (at- et IIIe nerfs cervicaux.
teinte du nerf lingual), une hypoesthésie de la L’atteinte du XII est à l’origine d’une hémiatro-
conque de l’oreille (atteinte du nerf de Ram- phie linguale homolatérale très précoce avec fasci-
say-Hunt) ; culations bien visibles (faire reposer la langue sur le
• l’atteinte du nerf facial dans son segment tym- bord de l’arcade dentaire inférieure) et d’une para-
panique préserve de l’assèchement de l’œil et lysie de l’hémilangue. Il s’ensuit des troubles arti-
des fosses nasales au niveau homolatéral ; culatoires et de la déglutition. La protraction de la
• la lésion du segment mastoïdien est à l’origine langue dévie celle-ci du côté paralysé. La rétrac-
d’un tableau qui s’allège encore avec dispari- tion de langue la dévie du côté sain. En cas d’at-
tion de l’hyperacousie homolatérale (Fig. 1). teinte bilatérale du XII, une ébauche de mouve-
Au décours d’une paralysie faciale périphérique, ments linguaux est cependant rendue possible par
même en cas de récupération complète de la force l’intermédiaire du nerf glossopharyngien qui com-
motrice, on assiste fréquemment à des manifesta- mande en partie le muscle styloglosse et le pharyn-
tions musculaires séquellaires à type de syncinésies goglosse (petits muscles latéraux pairs de la langue)
ou de spasme hémifacial. Une manifestation à part et le nerf vague (X) qui innerve également le pha-
doit enfin être individualisée : il s’agit du spasme ryngoglosse et le glossostaphylin.
médian de la face ou syndrome de Meige ou blépha-
rospasme. Il correspond à un mécanisme dystoni- Examen du voile du palais1,2,3,6,7
que de nature inconnue et se traduit par une Le voile du palais se présente comme le prolonge-
contraction intense et longue (jusqu’à 1 minute) ment arrière du palais osseux. Il se poursuit de côté
des deux paupières provoquant ainsi leur fermeture par le pilier antérieur et postérieur (l’amygdale pa-
inopinée. Ce phénomène croît à la lumière et à latine est située entre ces deux piliers) et au milieu
l’émotion et cède au relèvement mécanique de la par la luette. Les muscles péristaphylins (interne et
paupière supérieure par le doigt.1 externe) suspendent le voile du palais et, en se
contractant, agissent comme tenseurs et élévateurs
Motricité de la cavité buccale (Fig. 3) du voile. Les muscles des piliers sont disposés en arc
d’ogive (muscle glossostaphylin pour le pilier anté-
L’examen clinique de la cavité buccale que prati- rieur et muscle pharyngostaphylin pour le pilier pos-
que le neurologue se limite à l’examen de la langue térieur) et abaissent le voile en se contractant. Le
et du voile du palais. Au niveau fonctionnel, il muscle palatostaphylin, médian, naît du bord posté-
s’intéresse à la phonation et à la déglutition. rieur du palais osseux et constitue le muscle de la
luette qu’il élève en se contractant. La commande
Examen de la langue2,6,8 motrice du voile du palais est dédiée au X, hormis
Les 12 muscles de la langue sont essentiellement pour le muscle péristaphylin externe commandé par
innervés par le nerf hypoglosse (XII). Le noyau du le V3. L’atteinte de ce dernier n’est pas suffisante
XII, situé dans la partie paramédiane antérieure du pour provoquer une symptomatologie au niveau du
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial 137

Déviation de la langue du côté A à la protraction, déviation du côté B à la rétraction

= atteinte du XII du côté A
(bulbe homolatéral puis trou condylien antérieur, puis trajet au contact de la carotide interne, du ganglion parasympathique
plexiforme, du ganglion sympathique cervical supérieur puis langue)

Abaissement du voile du palais du côté A et élévation compensatoire du voile du côté B

(épreuve sensibilisée quand on demande au patient d'émettre le son [é])
ou
stimulation du voile par abaisse-langue provoquant une contraction du voile uniquement du côté B (réflexe du voile)
± associée à des troubles de la phonation et fausse-route aux liquides
= atteinte du X du côté A

Déviation de la paroi postérieure de l'oropharynx du côté B qui seule se contracte à l'émission du son [a] (signe du rideau)
± associée à troubles de la phonation et fausse-route aux liquides
= atteinte du X (ou du IX) du côté A

Fausses-routes aux liquides, nasonnement, réflexe nauséeux négatif, hypotonie globale du voile
± associés à une discrète diplégie faciale (amimie), voire un rire et un pleurer spasmodique
= syndrome pseudobulbaire
(atteinte des voies corticonucléaires bilatérales à destinée des noyaux ambigus)

Voix bitonale isolée

= atteinte unilatérale du nerf récurrent ou du nerf laryngé supérieur ou externe

Laryngoscopie

Absence de bascule homolatérale du cartilage thyroïde Paralysie homolatérale des cordes vocales
sur le cartilage cricoïde

Hypoesthésie laryngée Sensibilité laryngée normale

Nerf laryngé supérieur Nerf laryngé externe Nerf récurrent (= nerf laryngé inférieur)
homolatéral homolatéral homolatéral

Voix bitonale non isolée (cf. Fig. 4 et 5) Côté de l'atteinte déterminé par laryngoscopie

Atteinte du X entre le tiers inférieur du ganglion plexiforme Atteinte du X au-dessus du tiers inférieur
et l'émergence du nerf récurrent du ganglion plexiforme
(atteinte associée des fibres destinées au
plexus pharyngé)

Troubles neurovégétatifs : pouls irrégulier ou tachycardie Idem (troubles neurovégétatifs)

rythme respiratoire irrégulier +
Radiographie pulmonaire paralysie phrénique homolatérale troubles de la déglutition aux liquides
toux coqueluchoïde réflexe du voile et signe du rideau

Figure 3 Orientation du diagnostic lésionnel et topographique en fonction des troubles de la motricité de la langue ou de la cavité
buccale.
138 H. Taillia et al.

Figure 4 Vue sagittale du voile, du pharynx et du larynx. Correspondances anatomocliniques. En pointillé figurent les nerfs dont
l’atteinte isolée n’a pas (ou très peu) de traduction clinique motrice. Tous les nerfs représentés sur ce schéma sont impliqués dans la
déglutition (hormis le nerf laryngé externe).

voile. Le noyau moteur du X est situé dans le noyau clonie du voile ou vélopalatine. Il s’agit clinique-
ambigu. Son trajet sera étudié au chapitre suivant ment de secousses rythmiques rapides du voile du
(« Troubles de la phonation et de la déglutition »). Au palais diffusant parfois à la face, constantes même
sortir du ganglion plexiforme, les fibres motrices du durant le sommeil. Elles traduisent une lésion sur le
X à destinée du voile (et du pharynx) se détachent du circuit reliant le noyau dentelé cérébelleux homo-
contingent principal et constituent le plexus pharyn- latéral au noyau olivaire bulbaire controlatéral.
gien. L’atteinte du X se traduit, au niveau du voile,
par une abolition de la motricité du palais membra- Troubles de la phonation
neux homolatéral qui sera hypotonique, tombant, et et de la déglutition1,2,3,6,7,8
par une élévation compensatrice du bord libre du Il ne nous appartient pas ici de décrire les mécanis-
voile controlatéral. La recherche du réflexe du voile mes complexes impliqués dans la phonation et la
(stimulation tactile du voile par un abaisse-langue) déglutition mais plutôt de fournir, en cas d’atteinte
provoque de même une contraction limitée au côté de ces deux fonctions, des arguments cliniques en
sain. L’émission du son [é], qui normalement élève faveur d’une origine neurologique (et d’en déduire
au maximum le voile du palais, provoque, lors de la le niveau lésionnel). Outre le voile du palais, le
paralysie de l’hémivoile, une augmentation de pharynx et le larynx interviennent dans ces méca-
l’asymétrie entre côté sain et atteint. nismes (Fig. 4).
La fonction principale du voile étant l’occlusion
du nasopharynx (cavum), les conséquences de la Pharynx
paralysie du voile s’objectivent surtout lors de la Le pharynx peut être assimilé à un conduit vertical
phonation et de la déglutition. Une mauvaise occlu- tapissant en arrière la colonne vertébrale cervicale
sion vélopalatine aboutit à un défaut de prononcia- et ouvert en avant et en haut vers les fosses nasales
tion des sons [p], [t] et [k], ainsi qu’une fuite d’air (nasopharynx ou choane), en avant et en son tiers
par le nez à l’origine d’un nasonnement caractéris- moyen vers la cavité buccale (oropharynx), en
tique. Au cours de la déglutition, on observe de avant et en bas vers le larynx, partie supérieure de
même une régurgitation par le nez des aliments et la trachée et de l’arbre bronchorespiratoire (hypo-
surtout des liquides. pharynx). Il se prolonge, à sa partie inférieure, par
De manière beaucoup plus rare, on décrit une l’œsophage (bouche de l’œsophage). Il est innervé
entité pathologique désignée sous le terme de myo- par le X et accessoirement par le IX. Les muscles du
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial 139

pharynx sont divisés en deux groupes : les muscles térales sont atteintes de manière extensive. Si les
constricteurs (supérieur, moyen et inférieur) com- lésions touchent les voies de commande de la mo-
mandés par le nerf pneumogastrique et le muscle tricité faciale, le patient a au maximum une diplé-
stylopharyngien, élévateur, essentiellement in- gie faciale, au minimum une amimie. Enfin s’y
nervé par le nerf glossopharyngien. Le déficit de la associe souvent alors un rire et un pleurer spasmo-
motricité du pharynx se traduit par un trouble de la dique par dérégulation de la traduction par la mimi-
phase finale de la déglutition (temps pharyngien : que du ressenti émotionnel.
fermeture de l’épiglotte) et donc par un risque
important de fausse-route. Ce trouble apparaît Larynx
d’autant plus volontiers que le bol alimentaire est Le larynx constitue la partie initiale et supérieure
suffisamment fissible pour passer l’étroite filière du tractus respiratoire. Il est composé de l’os
épiglottique, situation privilégiée lors de la déglu- hyoïde, d’éléments cartilagineux (cartilage cri-
tition des liquides et de la salive. En pratique, il coïde, thyroïde – la pomme d’Adam, aryténoïdes,
n’est pas possible, lors de l’examen bouche- corniculés et de l’épiglotte), de ligaments et de
ouverte du pharynx, de différencier une atteinte du membranes qui maintiennent ces cartilages entre
groupe constricteur d’un déficit de l’élévateur. À eux et de muscles. Ceux-ci se divisent en deux
l’examen, la paroi postérieure du pharynx dévie du groupes : les muscles extrinsèques qui amarrent le
côté sain lors de l’émission du son [a] (signe du larynx (et le pharynx) à la langue et à la colonne
rideau). Les fibres motrices du IX et du X ont une vertébrale, et les muscles intrinsèques qui assurent
origine et un trajet contigus si bien que leur at- les mouvements de fermeture-ouverture du larynx
teinte est en règle concomitante. Leurs noyaux et donc la phonation. Ces derniers sont innervés par
moteurs sont regroupés au sein du noyau ambigu, deux branches du X auquel s’adjoint le nerf spinal
situé en position paramédiane postérieure bul- bulbaire (naissant à la partie inférieure du noyau
baire. Les fibres efférentes sortent du bulbe en ambigu, il suit le trajet du X du trou déchiré posté-
avant et en dehors de la lame dorsale de l’olive et rieur aux muscles laryngés intrinsèques) : le nerf
traversent le crâne au niveau du trou déchiré pos- laryngé inférieur ou nerf récurrent et, plus acces-
térieur (en compagnie de la racine bulbaire du nerf soirement, la branche inférieure (nerf laryngé ex-
spinal). Le nerf vague forme, avec le nerf spinal terne) du nerf laryngé supérieur (Fig. 5).
bulbaire, le ganglion plexiforme. Les fibres motri- Les deux nerfs récurrents ont des trajets très
ces du X à destinée du pharynx (et du voile) sortent différents. Le nerf récurrent droit se détache du nerf
du ganglion plexiforme et rejoignent celle du IX vague alors que celui-ci chemine verticalement en
dans le plexus pharyngien avant de faire synapse arrière du principal paquet artérioveineux cervical :
avec les muscles effecteurs. Le premier motoneu- carotide primitive en dedans et veine jugulaire in-
rone cortical à destination du noyau moteur du IX terne en dehors. Deux centimètres au-dessus de la
croise au niveau bulbaire tandis que le faisceau division du tronc artériel brachiocéphalique, le nerf
corticonucléaire faisant synapse avec le noyau mo- récurrent se détache donc et effectue une boucle de
teur du X envoie non seulement des fibres qui l’avant vers l’arrière autour de la portion initiale de
décussent à l’étage bulbaire mais aussi des fibres l’artère sous-clavière droite (en regard du dôme
homolatérales au premier motoneurone. Ainsi, en pleuropulmonaire droit), puis rejoint, en un trajet
termes de motricité pharyngée, on comprend que oblique en haut et en dedans, l’angle trachéo-
l’atteinte unilatérale du noyau ambigu entraîne un œsophagien droit et la loge thyroïdienne droite. À
trouble de la déglutition tandis que l’atteinte d’un cet étage, il est donc au contact en dehors avec la
faisceau corticonucléaire ne compromet que la face postéro-interne du lobe thyroïdien droit (où il
commande du muscle stylopharyngien, muscle ac- croise sur son trajet la glande parathyroïde infé-
cessoire, insuffisant à provoquer un trouble de la rieure), en dedans avec l’artère thyroïdienne infé-
déglutition. Il faut donc une atteinte des deux voies rieure, en avant avec la trachée et en arrière avec
corticonucléaires à destination des noyaux ambigus l’œsophage. Il se termine au niveau du larynx où il
pour provoquer une symptomatologie similaire à émet des terminaisons vers tous les muscles intrinsè-
une lésion bulbaire : c’est le syndrome pseudo- ques hormis le muscle cricothyroïdien. Le nerf récur-
bulbaire. Celui-ci associe des troubles de dégluti- rent gauche a un trajet encore plus long. Il suit,
tion de type bulbaire et des troubles de la phona- comme son homologue, la face postérieure du pa-
tion uniquement en cas d’atteinte des voies quet vasculaire artère carotide primitive-veine jugu-
corticonucléaires droite et gauche à destination laire interne, contourne d’avant en arrière la portion
des noyaux ambigus et en particulier de leur zone horizontale de la crosse de l’aorte, avant de remon-
médiane (noyau moteur du X). Ce syndrome peut se ter en un trajet globalement vertical dans l’angle
compléter lorsque les voies corticonucléaires bila- trachéo-œsophagien gauche. Son trajet, jusqu’à sa
140 H. Taillia et al.

noyau ambigu branches du X (et IX) à

destinée pharyngée
(troubles de la déglutition, rideau)
trou déchiré postérieur

ganglion plexiforme
nerfs laryngés supérieurs :
ils croisent sur leur trajet le XII,
veine jugulaire interne le ganglion cervical supérieur
du sympathique et la carotide interne
artère carotide primitive

thyroïde
branche supérieure : branche inférieure :
nerfs vagues sensibilité du larynx nerf laryngé externe,
moteur du muscle
trachée en avant LARYNX cricothyroïdien
œsophage en arrière
moteurs pour les muscles
artère sous-clavière droite du larynx sauf le muscle
cricothyroïdien
tronc brachiocéphalique
nerfs récurrents :
dôme pleural droit
nerfs laryngés inférieurs
crosse de l'aorte

Figure 5 Trajet des nerfs laryngés inférieurs (= nerfs récurrents) et des nerfs laryngés supérieurs.

terminaison, est alors symétrique au nerf récurrent tension des cordes vocales que l’on observe au
droit. mieux en laryngoscopie. Lorsque l’atteinte a son
Les nerfs laryngés supérieurs ont des trajets origine en amont de la naissance de la branche
identiques à droite et à gauche. Le nerf laryngé récurrentielle du nerf vague mais au-dessous du
supérieur naît du ganglion plexiforme et se dirige ganglion plexiforme, la symptomatologie s’enrichit
en bas et en dedans vers la paroi latérale du pha- de signes neurovégétatifs transmis par le X (tachy-
rynx. Il croise sur sa trajectoire la carotide interne, cardie ou instabilité du rythme cardiaque, modifi-
le ganglion cervical supérieur du sympathique et cation du rythme respiratoire, toux coqueluchoïde,
nerf hypoglosse. Il émet ensuite une branche supé- troubles respiratoires en rapport avec l’atteinte de
rieure, sensitive et une branche inférieure, mo- la motricité diaphragmatique homolatérale, trans-
trice, le nerf laryngé externe qui va innerver essen- mise par le nerf phrénique). Le tableau se complète
tiellement le muscle cricothyroïdien du larynx. encore lorsque l’atteinte concerne la portion allant
Le déficit unilatéral de la motricité du larynx est à du noyau ambigu au ganglion plexiforme : voix
l’origine d’une voix bitonale caractéristique dont le bitonale et nasonnée, fausses-routes aux liquides
grand pourvoyeur est la paralysie récurrentielle, en avec régurgitation nasale, signes végétatifs, para-
particulier après chirurgie thyroïdienne. Mais, on lysie de l’hémivoile et de l’hémipharynx (signes du
voile et du rideau), signes sensitifs (cf. chapitre
l’a compris, bien d’autres étiologies peuvent être
suivant : « Sensibilité »).
en cause : atteinte des nerfs laryngés supérieur ou
L’atteinte motrice bilatérale du larynx (syndro-
externe, atteinte du nerf vague en amont de la
mes bulbaires, pseudobulbaires ou lésions bilatéra-
division récurrentielle. L’atteinte récurrentielle
les sur le trajet des nerfs à destinée laryngée)
peut se voir lors de pathologies aussi variées qu’une
s’accompagnent d’une aphonie. L’épiglotte
dissection aortique (paralysie gauche), qu’une tu-
n’étant plus mobilisée, une dyspnée ne tarde pas à
meur du dôme pleuropulmonaire droit (paralysie
apparaître. Les autres signes d’accompagnement
droite), qu’une tumeur œsophagienne ou trachéo-
dépendent du niveau lésionnel.
laryngée. En laryngoscopie, la corde vocale est en
adduction mais parfois, elle est tout de même
ouverte par persistance de la commande du muscle Sensibilité
cricothyroïdien. L’atteinte du nerf laryngé supé-
rieur ou du nerf laryngé externe, à l’origine d’une Sensibilité du visage (Fig. 6)
paralysie du muscle cricothyroïdien, se traduit par
une absence de bascule du cartilage thyroïde sur le Elle dépend essentiellement des branches sensiti-
cartilage cricoïde. Il s’ensuit une diminution de la ves du nerf trijumeau (V), au nombre de trois :4 le
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial 141

nerf dentaire luette

supérieur puis palais
nerf sous-
orbitaire pharynx

Nerf frontal
nerfs palatins
puis ganglion
IX
sphénopalatin
V1 = nerf
ophtalmique V3
Gasser - V2
de Willis
Nerf nasal

Nerf lacrymal
hélix innervé par le nerf auriculo-
V2 = nerf temporal (branche du V3)
maxillaire

conque de
l'oreille
IX = nerf innervée par
glossopharyngien les autres le VII bis
segments et le X
V3 = nerf
auriculaires
mandibulaire
dépendent du
C2-C3 plexus cervical

Figure 6 Sensibilité de la face, de la langue, du palais, de l’arcade dentaire supérieure et de l’oreille (droite).

nerf ophtalmique de Willis (V1), le nerf maxillaire puis chemine dans la paroi du sinus caverneux, au
(V2) et le nerf mandibulaire (V3). Ils se partagent la contact de l’artère carotide interne, avant d’at-
sensibilité du visage hormis une petite zone en teindre la partie supérieure du ganglion de Gasser.
regard de l’angle mandibulaire (encoche massété- Ainsi, l’atteinte de l’apex orbitaire, de la fente
rienne dépendante des racines C2 et C3), le scalp sphénoïdale ou du sinus carverneux se traduisent,
occipito-pariéto-temporal (innervé par les racines entre autres, par un déficit de la sensibilité dans le
C2-C3), et les deux tiers postérieurs de l’oreille territoire du V1.
(l’antitragus et la conque sont innervés par le nerf Le territoire du V2 comprend la partie juxtaorbi-
intermédiaire de Wrisberg et le nerf vague, la par- taire externe, l’ensemble de la joue, de la paupière
tie médiane et postérieure du pavillon dépendent inférieure à la lèvre supérieure et englobe l’aile du
des racines C2-C3 ; seuls le tragus et la partie nez. Il traverse l’os malaire par le canal sous-
antérieure de l’hélix dépendent du nerf auriculo- orbitaire puis se regroupe avec les nerfs alvéolaires
temporal, branche du V3) (Fig. 6). supérieurs et le ganglion sphénopalatin. Le V2 tra-
Le territoire du V1 comprend l’œil, la paupière verse ensuite le crâne au niveau du trou grand rond
supérieure, le front, le scalp frontal et la racine du et rejoint la partie médiane du ganglion de Gasser.
nez. Le V1 est formé en dedans du nerf nasal ou La région innervée par le V3 correspond au men-
nasociliaire qui innerve le dos du nez, la partie ton (jusqu’à la lèvre inférieure) et se projette
interne de la paupière supérieure et l’œil. Il repré- globalement sur la mandibule à l’exception de l’en-
sente la voie afférente du réflexe cornéen : la coche massétérienne d’innervation cervicale. Le
stimulation tactile de l’œil par gaze stérile (nerf nerf mentonnier pénètre dans l’os maxillaire infé-
nasal) provoque la fermeture des paupières (nerf rieur par le trou mentonnier puis est rejoint pro-
facial). En situation médiane, on trouve le nerf gressivement par les rameaux incisifs et dentaires
frontal (interne et externe) qui innerve la portion inférieurs dans le canal dentaire (creusé dans la
médiane de la paupière supérieure, la partie in- mandibule) où il prend le nom de nerf alvéolaire
terne et externe du front. En dehors, le nerf la- dentaire inférieur. À son entrée dans le crâne par le
crymal est responsable de la sensibilité de la région trou ovale, il atteint, juste avant d’arriver à la
externe de l’orbite et de la paupière supérieure. partie inférieure du ganglion de Gasser, le nerf
Les trois branches du nerf ophtalmique de Willis se mandibulaire (V3). Le V3 reçoit également les affé-
rejoignent pour traverser la fente sphénoïdale en rences du nerf lingual, nerf gustatif et sensitif des
compagnie des nerfs oculomoteurs (III : nerf oculo- deux tiers antérieurs de la langue et nerf végétatif
moteur ; IV : nerf trochléaire ; VI : nerf abducens) (le nerf auriculotemporal, qui assure la sensibilité
142 H. Taillia et al.

cutanée en regard de la branche montante de la siologiques complexes : territoires tronculaires (C2-

mandibule mais aussi une fonction végétative paro- C3, VII de Wrisberg, V), territoires des branches du
tidienne et motrice sur les muscles temporaux ; des nerf trijumeau, somatotopie des noyaux sensitifs
fibres végétatives provenant du ganglion otique). du V, somatotopie thalamique et corticale. Les
Enfin, on rappelle que le nerf mandibulaire est le troubles de la sensibilité sont divers : douleurs de
relais de la branche motrice du nerf trijumeau (cf. type névralgique, paroxystiques allant de l’hyper-
chapitre « Motricité du visage »). esthésie à l’hyperpathie (retentissement affectif
Le ganglion de Gasser est situé dans le cavum de disproportionné à l’intensité de la stimulation),
Meckel puis rejoint la face antérolatérale du tiers paresthésies, hypoesthésie. Ils sont testés par la
médian de la protubérance ou pont. Une partie des piqûre, les tubes d’eau chaude (40-45 °C) et d’eau
fibres sensitives atteignent le noyau sensitif princi- froide (5-15 °C), le contact avec le coton, la pulpe
pal du V homolatéral sur les berges du quatrième des doigts de l’examinateur, la sensation vibratoire
ventricule. Contrairement aux autres noyaux des d’un diapason maintenu sur une crête osseuse (pal-
nerfs crâniens, le noyau du trijumeau est un noyau lesthésie), la discrimination de chiffres tracés sur la
triple. En effet les fibres afférentes, sensitives, peau (graphesthésie), la localisation précise d’une
rejoignent non seulement le noyau principal à stimulation (topoesthésie) ou d’une double stimu-
l’étage pontique mais aussi le noyau mésencépha- lation (compas de Weber permettant de mesurer la
lique (en situation périaqueducale en dedans du distance à partir de laquelle deux stimulations cu-
pédoncule cérébelleux supérieur) et le noyau de la tanées concomitantes sont perçues séparément).
racine descendante (ou noyau spinal) qui s’étend Deux situations pathologiques retiennent l’at-
sur toute la hauteur du bulbe et des trois premiers tention dans l’atteinte de la sensibilité du vi-
étages cervicaux. Le noyau principal est le relais de sage.1,2,8 La névralgie du nerf trijumeau (névralgie
la sensibilité tactile discriminative du visage. Le faciale) dont on distingue classiquement deux ty-
noyau mésencéphalique concentre les informations pes : la névralgie essentielle qui n’est pas accom-
sensitives proprioceptives médiées par les grosses pagnée d’un déficit sensitif à l’examen et la névral-
fibres myélinisées en provenance des fuseaux neu- gie symptomatique qui, par définition, est
romusculaires des muscles masticateurs. Le noyau secondaire à une atteinte de tout ou partie des
de la racine descendante, centre de la sensibilité branches trigéminales et donc révèle un déficit à
thermoalgique, possède, au niveau cervical, une l’examen sensitif soigneux du visage (et de la cavité
somatotopie précise : au niveau C1, terminaison buccale). La physiopathogénie de la névralgie es-
des fibres du V3 ; à l’étage C2, terminaison des sentielle est désormais mieux comprise. Elle ré-
fibres du V2 ; à l’étage C3, terminaison des fibres sulte d’une agression mécanique sur les grosses
du V1. Pour Kunc (1970) la somatotopie du noyau fibres sensitives myéliniques (intervenant dans le
spinal serait différente. Le visage se diviserait en gate-contrôle exercé par ces fibres et jouant un
cercles centrés sur la bouche et discrètement ex- rôle d’atténuation de la perception douloureuse
centrés vers le haut. Au centre (région péribuccale) transmise par les fibres sensitives amyéliniques).
la sensibilité thermoalgique dépendrait de la partie Les lésions peuvent se situer sur une des branches
supérieure du noyau spinal. Le cercle le plus ex- du trijumeau ou au niveau du ganglion de Gasser.
terne (partie inférieure du menton et de la branche Elles n’abolissent donc en rien la sensibilité mais
horizontale de la mandibule, partie postérieure de libèrent seulement la traduction hyperesthésique
la branche montante de la mandibule, tempe et du signal sensitif. Des calcifications durales au ni-
partie supéroexterne du front) relaierait dans la veau de l’orifice du cavum de Meckel, une simple
portion la plus caudale du noyau spinal. surélévation du rocher due au vieillissement, un
Enfin à un niveau supérieur, après leurs relais contact avec des artères athéromateuses ou si-
situés au niveau du tronc cérébral, les fibres sensi- nueuses (boucle vasculaire) suffisent à déclencher
tives du nerf trijumeau font synapse au niveau des une névralgie faciale essentielle. Cela explique
différents noyaux avec un second neurone qui dé- l’efficacité des techniques d’interposition de maté-
cusse immédiatement avant de remonter verticale- riel (intervention utilisant la technique décrite par
ment vers le noyau ventro-postéro-latéral du thala- Janetta) qui abolissent les zones de contraintes
mus (où il existe aussi une somatotopie). Le mécaniques au contact des fibres myélinisées sen-
neurone thalamique (3e neurone sensitif) se pro- sitives. Des techniques plus radicales sont parfois
jette au niveau de l’aire sensitive primaire (aire utilisées au prix de séquelles anesthésiques défini-
pariétale ascendante controlatérale à l’hémiface tives : destruction partielle du ganglion de Gasser
testée). ou du ganglion sphénopalatin en cas de névralgie du
L’examen de la sensibilité du visage ne peut donc V2. La deuxième pathologie fréquemment en cause
pas faire abstraction de ces données anatomophy- est le zona ophtalmique qui touche l’ensemble du
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial 143

Sensibilité Gustation

Proprioceptif : noyau
mésencéphalique du
trijumeau Droite Gauche

Tactile : noyau
Thermoalgique : pontique Avant
noyau spinal du principal du
trijumeau trijumeau

Bulbe homolatéral

Trou déchiré postérieur (avec X et XI) Tiers postérieur = IX

Ganglion d'Andersch (paracarotidien)

Espace sous-parotidien
postérieur puis ganglion
IX chemine dans l'espace sous-parotidien d'Andersch puis bulbe
postérieur puis longe la carotide interne et homolatéral
la veine jugulaire interne
Noyau du
faisceau
solitaire
Tiers postérieur = IX (bulbe)

V lingual constitué de
papilles caliciformes

2/3 antérieurs = V3 2/3 antérieurs = V3

Nerf lingual
Nerf lingual naît à la partie
postéro-inférieure de la
langue puis adopte un trajet
ascendant au niveau de la Ganglion de Gasser
dent de sagesse Gencives, dents de la mâchoire
inférieure innervées par : le nerf
incisif qui chemine d'avant en
Trou ovale Corde du tympan
arrière le long de l'arcade dentaire
où le rejoignent les rameaux
Ganglion de Gasser prémolaires. Il devient alors le
nerf dentaire inférieur VII bis

Figure 7 Orientation du diagnostic lésionnel et topographique en fonction des troubles de la sensibilité de la langue ou de la cavité
buccale inférieure et de la gustation.

territoire du nerf ophtalmique où l’on peut obser- coton-tige permettant d’explorer la zone anté-
ver une efflorescence bulleuse caractéristique, rieure et la partie avant de la zone postérieure. Il
mettant parfois en jeu le pronostic fonctionnel de n’apporte cependant que rarement des éléments
l’œil atteint. supplémentaires contributifs aux conclusions de
l’examen du voile et de la cavité buccale.
Sensibilité des fosses nasales, de la cavité
buccale et goût (Fig. 6, 7) Sensibilité de la langue, des gencives et du
palais3,4,6,7
Sensibilité des fosses nasales3,7 La langue peut être divisée en deux parties distinc-
Le tiers antérieur des fosses nasales dépend du V1 tes séparées entre elles par une frontière matéria-
(ainsi que la dure-mère, le sinus frontal et sphénoï- lisée par le V lingual, à pointe médiane et posté-
dal), les deux tiers postérieurs des fosses nasales rieure, constituée de l’alignement en V de grosses
sont innervés par le V2 (ainsi que les cellules eth- papilles caliciformes.
moïdales postérieures et une partie du sinus sphé- En avant s’étendent les deux tiers antérieurs de
noïdal). L’examen neurologique sensitif des fosses la langue ou langue mobile, recouverts de fines
nasales n’est pas courant, mais ne comporte pas de papilles et innervés par le nerf maxillaire inférieur.
difficultés insurmontables : il se fait à l’aide d’un En arrière, la base de la langue, verticale, d’aspect
144 H. Taillia et al.

goudronné est innervée par le nerf glossopharyn- antérieurs, gagnent le ganglion sphénopalatin, ap-
gien. La gencive inférieure, la partie interne de la pendu à la partie inférieure du tronc du nerf maxil-
lèvre inférieure et le pilier antérieur du palais sont laire, 2 cm en avant du ganglion de Gasser.
innervés par le V3. La muqueuse jugale, le palais, la Enfin, l’anatomie du nerf glossopharyngien doit
gencive supérieure et la partie interne de la lèvre être brièvement rappelée. La 9e paire crânienne
supérieure sont innervés par le V2. La pointe de est un nerf mixte neurovégétatif et sensitif (et
luette, le pilier postérieur et les amygdales sont gustatif). Un contingent moteur, limité, provenant
sous la dépendance du IX. La sensibilité du pharynx de la partie supérieure du noyau ambigu, projette
est sous la dépendance du nerf glossopharyngien, ses fibres à destination du muscle stylopharyngien,
tandis que le nerf vague est responsable de l’inner- élévateur du pharynx (Fig. 4), et du styloglosse,
vation sensitive de l’épiglotte, du larynx et de la muscle accessoire et rétracteur de la langue. Les
trachée. fibres sensitives proviennent de la partie posté-
Les voies de la sensibilité trigéminale sont dévelop- rieure du voile du palais, du tiers postérieur de la
pées dans le chapitre « Sensibilité du visage » (supra). langue et du pharynx. Les différents filets nerveux
Parmi les branches du V3 impliquées dans la pharyngiens et linguaux se regroupent, dans l’es-
sensibilité de la bouche, nous étudierons principa- pace sous-parotidien postérieur, en un tronc ascen-
lement le nerf lingual et le nerf dentaire (ou alvéo- dant et oblique vers l’arrière, qui longe le muscle
laire) inférieur. Le nerf lingual qui rejoint le nerf styloglosse. Puis le tronc du IX contourne la caro-
dentaire inférieur juste avant de gagner le ganglion tide interne, passe en arrière et rejoint le ganglion
de Gasser est le nerf sensitif (et gustatif) des deux d’Andersch, paracarotidien, pour ensuite pénétrer
tiers antérieurs de la langue. Au sortir de la face dans le crâne par le trou déchiré postérieur. Il se
inférolatérale de la langue mobile, il entre en trouve donc dans sa portion exocrânienne initiale
contact avec la glande sublinguale, le canal de en contact étroit avec le X, le XI bulbaire, la
Wharton, et avec la glande sous-maxillaire. Puis, en carotide interne mais aussi la veine jugulaire in-
regard de la racine de la dernière molaire, il décrit terne. Il traverse ensuite la citerne pontocérébel-
une boucle à convexité postéro-inférieure avant leuse avant de rejoindre le bulbe au niveau de la
d’adopter un trajet ascendant vers le ganglion de partie supérieure du sillon collatéral supérieur. Les
Gasser. L’extraction des « dents de sagesse » infé- fibres sensitives tactiles du nerf glossopharyngien
rieures constitue donc un risque de léser le nerf terminent leur trajet dans le noyau principal du
lingual. Le nerf dentaire inférieur a un trajet rela- nerf trijumeau, tandis que les fibres conduisant la
tivement parallèle au nerf lingual. À son extrémité sensibilité thermoalgique atteignent le noyau spi-
initiale, il reçoit le nerf mentonnier mais aussi le nal du trijumeau. Le contingent sensitif du nerf
nerf incisif (innervation de la canine, des deux glossopharyngien représente la voie afférente du
incisives et de la gencive adjacente). Dans le canal réflexe nauséeux qui est donc aboli en cas d’at-
dentaire intramandibulaire confluent vers lui trois teinte du IX. Lorsqu’il existe un phénomène irritatif
ou quatre rameaux dentaires innervant les prémo- de ce nerf, on assiste à une névralgie du glossopha-
laires, les molaires et la gencive adjacente. La ryngien dont les caractéristiques cliniques ressem-
partie interne de la lèvre inférieure est innervée blent à celles de la névralgie essentielle du V mais
dans sa portion cutanée par le nerf mentonnier et pour un territoire sensitif différent lingual posté-
dans sa portion muqueuse par le nerf incisif. rieur et pharyngolaryngé. La névralgie du IX est
La partie supéroantérieure de la cavité buccale donc électivement déclenchée par la stimulation
jusqu’au pilier antérieur et la base de la luette ont de ces régions (trigger-zone), par exemple lors de
une innervation sensitive trigéminale dépendant du la phonation et de la déglutition. En cas de syringo-
V2. L’arcade dentaire supérieure et la muqueuse myélie atteignant les premiers étages médullaires
gingivale adjacente sont innervées par les trois cervicaux, on comprend dès lors la fréquente intri-
nerfs dentaires antérieur, moyen et postérieur. cation de névralgies du V et du IX par lésion directe
Ceux-ci décrivent un véritable plexus dentaire en- du noyau spinal du trijumeau.
voyant, pour chaque racine dentaire, des filets
osseux et muqueux. Ils rejoignent, en un trajet Fonctions gustatives7
ascendant et discrètement oblique vers l’arrière, le Le goût est étroitement dépendant de l’olfaction.
nerf sous-orbitaire. La muqueuse jugale et la face Sans olfaction (sans retour rétronasal d’air), pas de
interne de la lèvre supérieure sont innervées par les goût. Il n’existe que quatre critères gustatifs « pri-
branches jugolabiales qui gagnent le nerf sous–or- maires » à partir desquels se décline à l’infini la
bitaire juste après sa traversée de l’os malaire. Les palette des goûts des aliments : sucré, salé, amer,
nerfs palatins antérieur, moyen et inférieur, en acide. À l’aide de substances sapides plus ou moins
charge de la sensibilité du palais et des piliers concentrées, on peut déterminer un seuil de détec-
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial 145

Glandes lacrymales rameau orbitaire du noyau maxillaire (V2)

Nerf mucolacrymonasal VII ganglion géniculé Nerf grand pétreux (endocrânien) ganglion sphénopalatin (V2)
Nerf vidien (exocrânien)

Anastomose VII-V2 Muqueuses nasales

Nerf salivaire supérieur VII puis VII bis corde du tympan Noyau lingual (V3) Glande sous-maxillaire
(juste avant le ganglion otique) Glande sublinguale

Anastomose VII bis-V3

Nerf salivaire inférieur IX Nerf de Jacobson Noyau petit pétreux puis ganglion otique (V3) Noyau auriculotemporal

Anastomose IX-V3
Glande parotide

Figure 8 Fonctions neurovégétatives.

tion, un seuil de reconnaissance mais aussi une qui croise au même étage et rejoint le ruban de Reil
localisation linguale des sensibilités gustatives. médian qui fait relais dans le noyau ventro-postéro-
En terme neuroanatomique, les fonctions gusta- latéral du thalamus. Le troisième neurone thalamo-
tives sont prises en charge, nous l’avons dit, par le cortical parvient à la partie inférieure de l’aire
V3 pour les deux tiers antérieurs de la langue et par pariétale ascendante.
le IX pour le tiers postérieur de la langue. Les
papilles gustatives linguales sont de différentes
sortes : papilles caliciformes de gros calibre, cons- Fonctions neurovégétatives (Fig. 8)
tituant le V lingual, papilles fungiformes sur les
bords latéraux et la pointe de la langue, papilles Elles comprennent la régulation des sécrétions des
foliées en avant du V lingual et sur les bords de la glandes lacrymales, de la muqueuse nasale et des
langue. Chaque papille est tapissée, en profondeur, glandes salivaires.1,3,7,8 Les nerfs efférents ont
par des bourgeons gustatifs, pièces centrales du pour point commun de prendre leur origine dans
dispositif sensoriel gustatif. Il existe des bourgeons des formations végétatives bulboprotubérantielles
du goût non seulement sur la langue mais sur les paramédianes indépendantes, de suivre le trajet du
piliers, l’épiglotte et la paroi postérieure du pha- VII (ou VII bis) ou du IX, puis de s’anastomoser et de
rynx. Les zones les plus sensibles n’en demeurent rejoindre les fibres des branches du trijumeau
pas moins les bords latéraux et la pointe de langue. avant d’atteindre leur cible. La Figure 8 détaille la
Les filets nerveux gustatifs de la langue mobile trajectoire des fibres végétatives de la face. À la
empruntent le nerf lingual. Juste avant d’atteindre lumière de ce schéma, on comprend la fréquente
le ganglion de Gasser, les fibres gustatives quittent association, comme dans l’algie vasculaire de la
le tronc du nerf lingual et gagnent par un filet face par exemple, d’un larmoiement d’un œil et
nerveux d’anastomose (la corde du tympan), le VII d’une rhinorrhée de la narine homolatérale. Les
bis. Celui-ci rejoint le bulbe et se termine dans la fibres régulant ces deux fonctions se rejoignent en
partie rostrale du noyau du faisceau solitaire.
effet sur une grande partie de leur trajet (noyau
Les fibres gustatives de la langue verticale em-
muco-lacrymo-nasal puis nerf grand pétreux). De
pruntent le même trajet que les neurones sensitifs
même, les fibres médiant la sensibilité, la gustation
du nerf glossopharyngien. Dans leur trajet termi-
et la salivation (pour les glandes sous-maxillaires et
nal, elles rejoignent la partie médiane du noyau du
sublinguales) passent toutes par le nerf lingual,
faisceau solitaire.
expliquant la synergie de ces fonctions.
La partie caudale de ce noyau est également le
relais de quelques fibres gustatives provenant de la
partie postérieure de l’épiglotte dont le trajet suit Références
celui du nerf pneumogastrique.
Le deuxième neurone, dont le corps est situé 1. Cambier J, Masson M, Dehen H. Neurologie. Paris: Masson;
dans le noyau du faisceau solitaire, envoie un axone 2000.
146 H. Taillia et al.

2. Gouaze A. L’examen neurologique et ses bases Fasciculations : activité spontanée d’une unité
anatomiques. Paris: Expansion Scientifique Française; motrice isolée se traduisant par des secousses
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3. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Anatomie. Système brèves apparaissant sur le muscle au repos ou
nerveux et organes des sens. Paris: Flammarion Médecine- favorisée par le froid ou la percussion. Cette
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Paris), Neurologie, 17-001-E-10.
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VII et du VIII. Encycl Méd-Chir 1986:22p (Elsevier SAS, Myokimies : activité spontanée d’une ou de plu-
Paris), Neurologie, 17-001-O-10. sieurs unités motrices se traduisant par des sec-
6. Lacombe H, Keravel Y. Vues anatomiques commentées des
nerfs mixtes. Encycl Méd-Chir 1989:20p (Elsevier SAS, ousses musculaires un peu plus prolongées que
Paris), Neurologie, 17-001-P-10. les fasciculations. Elles ont une traduction élec-
7. Legent F, Perlemuter L, Quere M. Anatomie. Nerfs tromyographique différente des fasciculations
crâniens et organes correspondants. Paris: Masson; 1974. (battement répétitif d’un ou de plusieurs PUM).
8. Mas JL, Leger JM, Bogousslavsky J. Interprétation des
troubles neurologiques. Paris: Doin; 2000.
Parfois pathologiques, elles correspondent
généralement à un mécanisme physiologique
Glossaire plus fréquent chez les sujets anxieux.
Amyotrophie : atrophie d’un groupe de fibres mus- Spasme hémifacial : contraction involontaire et
culaires souvent associée à une diminution de unilatérale des muscles innervés par le nerf fa-
force musculaire. La topographie de cial, de type tonique ou par secousses cloniques.
l’amyotrophie est caractéristique d’une atteinte Il débute habituellement par les paupières puis
d’un tronc nerveux ou d’une racine nerveuse. gagne l’ensemble de l’hémiface. Il peut être
Dissociation automaticovolontaire : troubles de primitif ou secondaire à une atteinte du nerf
la motricité essentiellement dévoilés lors de la facial.
mimique automatique et non sur ordre, dissocia- Syncinésies : mouvements produits dans un terri-
tion que l’on retrouve dans les paralysies faciales toire paralysé à l’occasion de mouvements vo-
d’origine centrale. lontaires effectués dans un autre territoire.
Éversion : élévation en haut et en dehors du globe Voix bitonale : dissociation du timbre de la voix
oculaire (lors de l’occlusion palpébrale). suivant deux modalités tonales (aigu-grave).
EMC-Dentisterie 1 (2004) 147–158

www.elsevier.com/locate/emcden

Accidents d’évolution des dents de sagesse

Evolutive injury of wisdom teeth
J.-M. Peron (Professeur de chirurgie)
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, centre hospitalier universitaire de Rouen,
hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Les accidents occasionnés par l’évolution des dents de sagesse (DS) sont fré-
Dent de sagesse ; quents dans la pratique courante et sont dominés par les accidents infectieux. L’évolution
Troisièmes molaires ; des DS peut ne pas aboutir à une mise en place normale sur l’arcade dentaire du fait d’un
Inclusion dentaire ; manque de place, ou du fait d’une anomalie dans son cheminement qui nécessite une
Évolution anormale ; verticalisation du germe en croissance. Ce cheminement peut se trouver notamment
Péricoronarite ;
bloqué par la couronne de la 2e molaire qui lui sert de guide. Le résultat est une dent dont
Cellulites ;
Ostéites ;
une partie de la couronne est visible sur l’arcade et dont le reste est recouvert par un
Kystes péricoronaires capuchon muqueux ; la même situation se rencontre lorsque la DS subit une désinclusion,
c’est-à-dire la mise à nu de sa couronne par récession muqueuse et osseuse. Les
péricoronarites sont les accidents les plus fréquents et s’accompagnent habituellement
d’adénopathies. Ces accidents peuvent se compliquer de cellulites aiguës qui évoluent au
niveau du carrefour oropharyngé et peuvent être une menace grave pour la liberté des
voies aériennes. Les autres accidents aigus, telles les stomatites, sont moins fréquents.
Les accidents subaigus sont rares, comme les sinusites, les ostéites, voire les thrombo-
phlébites. Parfois, c’est en raison d’un accident mécanique, comme la destruction de la
couronne de la 2e molaire, que la DS fait parler d’elle ; il est des cas où la pathologie dont
elle est responsable est une découverte fortuite d’examen radiologique des maxillaires :
les kystes péricoronaires (dentigères) sont les plus fréquents. Le traitement des accidents
infectieux repose sur le traitement de la cellulite ou de tout autre foyer aigu ou subaigu
de façon concomitante avec le traitement du foyer causal. Les accidents pseudotumoraux
requièrent obligatoirement un examen anatomopathologique de toute pièce d’exérèse ;
de même que des prélèvements bactériologiques spécifiques sont indispensables dans
toute évolution traînante malgré un traitement primaire bien conduit.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Abstract Accident occasionned by wisdom teeth are frequent in our practice, and mostly
Pericoronaritis; due to infection. Achievement of third molar growth needs several factors : a normal
Sinusitis; tooth bud which evolution will be tutored by the second molar in order to be situated on
Osteitis; the right place in the posterior aspect of mandibular arch. Lack of growth of the mandible
Third molar in an anteroposterior direction, lack of space in the arch, developmental abnormality in
the positioning of the tooth germ or an aberrant path of eruption, cause an impaction or
a partial eruption. The crown appears to be partially covered by a gum flap, which
inflammation causes the most common complication : an acute péricoronaritis, which
main symptoms are : pain, limitation of jaw movements, and fever. If it is mis-treated, an
abcess can spread in the oropharyngeal area ant threatens the airways. Subacute
complications are sinusitis, osteitis are caused by a long-term evolution and favorised by
a treatment which neglected the cause of infection. Mecanical complications are also

Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Peron).

© 2004 Publié par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/S1762-5661(03)00013-8
148 J.-M. Peron

frequent : third molars may be responsible for the destruction of the crown of the second
molar, to create an area of weackness in angular fractures. Multiplication of X rays permit
to discover quiescent impacted teeth wich are surrounded by important dentigerous
cysts, which histologic analysis is mandatory in order to eliminate an ameloblastoma.
Treatment of these complications include the treatment of the acute pathology without
forget the treatment of the responsible tooth.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Introduction

La 3e molaire ou « dent de sagesse » (DS) est, selon

Darwin, une dent en voie normale de disparition,
etc. Pour l’instant, la pathologie qu’elle est suscep-
tible d’occasionner à un individu, au cours de son
évolution, reste un motif de consultation fréquent.
Les accidents des DS surviennent au moment de
leur éruption physiologique qui se situe, en
moyenne, entre 18 et 25 ans : ce sont les accidents
d’évolution proprement dits, que l’on distingue du Figure 1 Position des germes dentaires au stade de l’organe en
classique accident de « désinclusion » survenant « cloche », d’après Cantaloube :2 1 : Muqueuse buccale ; 2 : lame
dentaire ; 3 : sac folliculaire ; 4 : papille mésenchymateuse ; 5 :
plus tardivement ; leur dénominateur commun est organe de l’émail.
l’infection qui peut entraîner des complications
graves, locorégionales ou à distance. cement » de la dent précédente, qui va cependant
En règle générale, c’est la DS mandibulaire qui évoluer derrière elle et non la rhizalyser pour pren-
est la plus grande pourvoyeuse de ce type d’acci- dre sa place (Fig. 1).
dents. En effet, après la formation de leur couronne,
Les DS peuvent également être responsables ces deux dents migrent progressivement vers la
d’accidents mécaniques au niveau de la denture de gencive en se verticalisant au contact de la face
voisinage, ou tumoraux et, dans ce cas, leur décou- distale de la molaire précédente, décrivant la clas-
verte peut en être tout à fait fortuite : la DS peut sique « courbe de Capdepont ».
être incluse ou ectopique et n’avoir jamais fait
parler d’elle auparavant.
Anomalies d’évolution des dents
L’élaboration de ces dents, leurs conditions
d’éruption sur les arcades, leur environnement de sagesse et leurs conséquences
anatomique, rendent compte des situations patho-
Normalement, le processus de verticalisation abou-
logiques habituellement rencontrées.
tit à l’éruption de la dent en bonne position sur
l’arcade ; l’épithélium gingival se continue sans
interruption avec l’épithélium péricoronaire qui
Élaboration des dents de sagesse disparaît au moment de la mise en place définitive
de la couronne. Puis la couronne va à la rencontre
Vers la 16e semaine de vie intra-utérine, à l’extré- de ses antagonistes, tandis que se termine l’édifi-
mité distale de la lame dentaire primitive, appa- cation des racines et du parodonte.
raissent des digitations épithéliales qui formeront Le premier écueil à ce bon ordonnancement est
les germes des 2e et 3e molaires permanentes : la le manque de place sur l’arcade pour l’évolution de
première molaire définitive occupe la partie termi- la dent : pour la 2e molaire, l’espace postérieur est
nale postérieure de cette lame et son iter dentis est le plus souvent suffisant ; ce n’est pas toujours le
rattaché à la crête gingivale. Les ébauches des cas pour la DS inférieure notamment, coincée sous
deux dents suivantes apparaissent comme des dé- le bord antérieur de la branche montante par insuf-
pendances des dents qui les précèdent : la 2e fisance de l’espace rétromolaire. De plus, cette
molaire se différencie à partir du bourgeon de la 1re dent se met en place à un moment où l’os mandi-
molaire et celui de la DS à partir de celui de la 2e bulaire est mature : elle va devoir traverser un os
molaire. Leur iter dentis est rattaché au guberna- particulièrement compact dans cette région.
culum de la 1re molaire et non à la gencive. Cette Le deuxième écueil peut être l’impossibilité pour
dent apparaît ainsi comme une dent de « rempla- la DS inférieure de se verticaliser complètement,
Accidents d’évolution des dents de sagesse 149

Ainsi, quel que soit le mécanisme incriminé, la

résultante finale est une DS dont la couronne est
plus ou moins complètement exposée sur l’arcade ;
la partie restante est recouverte par un « capuchon
muqueux » ; la porte est ouverte aux accidents
infectieux, dont la pathogénie reste discutée.
La théorie de Capdepont attribue un rôle essen-
tiel à la formation d’une cavité péricoronaire au
Figure 2 Blocage dans la concavité du système radiculaire de la
niveau de laquelle une prolifération bactérienne
2e molaire.
est à l’origine des complications : la DS oblique en
même en présence d’un espace rétromolaire suffi- avant vient buter sur la couronne de la 2e molaire,
sant : un redressement d’axe trop important pour la ce qui provoque l’écrasement et l’ouverture du sac
dent en formation peut être incriminé, de sorte que péricoronaire. Une cavité se forme alors entre la
la dent n’achève pas son trajet et sa couronne reste muqueuse buccale et le sac folliculaire qui a fu-
enclavée sous le collet de la dent de 12 ans ; de sionné avec elle. Cette cavité est le lieu d’une
plus, à une obliquité potentiellement défavorable stagnation salivaire, d’accumulation de débris ali-
du germe se surajoute le développement vers l’ar- mentaires et de bactéries à l’origine d’une inflam-
rière de l’arc mandibulaire, qui entraîne également mation puis d’une suppuration qui ne peut s’éva-
vers l’arrière l’ébauche des racines en les incurvant cuer complètement en raison du capuchon
(Fig. 2). Bien sûr, c’est sans compter une éven- muqueux qui fait obstacle en persistant partielle-
tuelle malformation du germe, une détérioration ment sur la couronne de la dent.
traumatique, voire iatrogène lors de l’avulsion Pour d’autres, la survenue de l’infection est due
d’une 2e molaire, ou une tumeur bénigne qui lui à la présence d’un kyste péricoronaire, cavité
ferme le chemin (Fig. 3).
réelle qui apparaît lors de la constitution de la dent
Au maxillaire, l’absence d’obstacle osseux per-
avant la fusion avec la muqueuse gingivale. Cette
met à la DS de faire plus facilement son éruption,
théorie expliquerait pourquoi certaines DS sont à
soit en bonne position, soit plutôt en vestibulover-
l’origine d’accidents de désinclusion tandis que
sion sur le versant inféroexterne de la tubérosité.
d’autres, dont la situation anatomique est compa-
Pour expliquer l’inclusion de cette DS, en dehors
rable, ne sont jamais à l’origine d’accidents d’évo-
d’une pathologie du germe dentaire, Cauhépé évo-
lution. Cela a été confirmé histologiquement par de
que le rôle de la sangle musculotendineuse pté-
rygoïdienne qui conditionnerait l’orientation de nombreux auteurs. Cliniquement, la présence
croissance de l’os alvéolaire tubérositaire et re- d’une cavité se vérifie en tentant d’introduire une
pousserait en avant la DS. sonde entre la couronne dentaire et la muqueuse
En fait, les deux étiologies qui viennent d’être qui la recouvre (Fig. 4).
exposées (manque de place, défaut de verticalisa- L’hypothèse selon laquelle l’apparition d’un
tion) paraissent le plus souvent s’intriquer. kyste péricoronaire pourrait être favorisée par un
Il faut y ajouter le processus de « désinclusion » obstacle mécanique n’est pas non plus exclue.
qui intervient plus tardivement, après l’âge normal Enfin, la région de la DS, difficilement accessible
d’éruption : il s’agit alors plutôt d’un « dégage- à un brossage rigoureux, est à l’origine de lésions
ment » secondaire de la dent, dû à une récession carieuses fréquentes. Ces lésions carieuses peuvent
gingivale et osseuse, ou causé par l’infection d’une aussi survenir sur une dent incluse ou enclavée et
poche parodontale développée sur la face distale conduire à la mortification et à ses complications.
de la 2e molaire.

Environnement anatomique des dents

de sagesse

Dent de sagesse supérieure

De forme très variable, souvent naine, elle est

située dans la partie postéroexterne de la tubéro-
sité du maxillaire entre la 2e molaire supérieure en
avant, l’espace ptérygomaxillaire, en arrière et
plus particulièrement, à ce niveau, la sangle mus-
Figure 3 Odontome barrant la route de 48. culotendineuse formée par les ptérygoïdiens, le
150 J.-M. Peron

En dedans, le voile du palais est situé à l’aplomb

de la tubérosité du maxillaire et de l’aile interne de
l’apophyse ptérygoïde.
En haut et en avant, elle est en rapport avec le
fragile plancher du sinus maxillaire (Fig. 5).

Dent de sagesse inférieure

Elle est moins inconstante dans sa forme que son

homologue supérieure ; ses rapports anatomiques
sont complexes.
En avant, la 2e molaire est le rapport primordial
rencontré par la DS : guide dans son évolution
normale, ou obstacle plus ou moins infranchissable.
Comme au niveau de l’arcade maxillaire, l’environ-
nement parodontal de cette dent est important à
prendre en compte.
En arrière, c’est la corticale osseuse dense du
trigone rétromolaire ou du bord antérieur de la
branche montante mandibulaire qui la recouvre
parfois en tout ou partie.
En bas, elle est en rapport avec le canal mandi-
bulaire et son contenu vasculonerveux, expliquant
les difficultés chirurgicales rencontrées lors des
avulsions et ce, d’autant qu’il existe une dysmor-
phose radiculaire, une malposition ou une inclusion
Figure 4 Conditions réelles de la péricoronarite sur les 3e molai- dentaire.
res inférieures, d’après Cantaloube :2 En haut, elle est bien entendu en rapport avec
A. Ancienne conception scolaire, classique depuis Capdepont : ses homologues antagonistes ; en cas de rétention
ouverture du « sac folliculaire » ou de la « cavité virtuelle ou d’inclusion, elle n’est pas recouverte par de l’os
péricoronaire » considérée comme un caractère anatomique
constant ; péricoronarite secondaire.
alvéolaire, mais par un os compact comme nous
B. Réalité anatomique normale (habituelle) : présence de l’atta- l’avons vu.
chement épithélial adhérant fortement à l’émail ; absence de En dehors, la DS est classiquement à distance de
cavité ; absence de péricoronarite. la corticale externe et ce, d’autant qu’elle est plus
C. Réalité pathologique (accidentelle) : présence d’un kyste évoluée sur l’arcade. L’angle mandibulaire est re-
d’éruption (péricoronaire, intrafolliculaire) préexistant :
l’ouverture du kyste dans la bouche provoque la péricoronarite.
couvert par la puissante sangle massétérine et les
espaces de glissement celluleux situés au contact
ligament ptérygomaxillaire et le buccinateur, qui de la face externe de la branche montante mandi-
cravate la tubérosité maxillaire. bulaire.
En dehors, elle est contiguë au muscle buccina- Par ailleurs, il existe une particularité anatomi-
teur et à la boule graisseuse de Bichat. que régionale qui est la gouttière buccinatomaxil-

Figure 5 Panoramique de « débrouillage » montrant : l’intimité des rapports entre le bas-fond sinusien et les DS supérieures ; le kyste
marginal postérieur sur 48 ; la destruction de la couronne de 37 occasionnée par 38.
Accidents d’évolution des dents de sagesse 151

c b
a

g
d

Figure 7 Péricoronarite aiguë.

f
Elle se manifeste par une douleur spontanée de
e la région rétromolaire. L’examen retrouve une mu-
queuse rouge, œdématiée, laissant apparaître une
partie de la couronne de la DS. La pression est
Figure 6 Muscle buccinateur et région génienne, d’après Gines-
douloureuse et peut faire sourdre un liquide séro-
tet. a : Base de l’os malaire ; b : fosse ptérygomaxillaire ; c :
fosse canine (muscles zygomatiques) ; d : vestibule buccal ; e : sanglant. Les empreintes des cuspides de la dent
abcès de Chompret et L’Hirondel ; f : fusée vestibulaire du antagoniste peuvent être observées sur ce capu-
précédent ; g : espace interptérygoïdien. chon muqueux (Fig. 7).
Dès ce stade, la radiographie panoramique per-
laire qui vient s’ouvrir en avant dans la région
met de se rendre compte des possibilités d’évolu-
génienne au niveau du quadrilatère de moindre
tion de la dent incriminée, ainsi que de la situation
résistance de Chompret (Fig. 6).
des autres DS.
En dedans, la DS est en relation plus ou moins
L’évolution est variable : soit l’accident guérit
intime avec la corticale interne sur laquelle est
avec la mise en place de la dent sur l’arcade ; soit
plaqué le nerf lingual ; ses apex se situent sous la
se constitue un des tableaux suivants.
ligne d’insertion du muscle mylohyoïdien ; elle est
toute proche de l’espace para-amygdalien qui est
Péricoronarite aiguë suppurée
le carrefour stratégique des régions celluleuses cer-
C’est le classique « accident de la DS », qui succède
vicofaciales en continuité avec les espaces média-
à la péricoronarite congestive ou en constitue l’épi-
stinaux.
sode inaugural. Le sac péricoronaire est le siège
Cette situation au sein d’un carrefour de régions
d’une infection (Fig. 8).
anatomiques profondes est importante à retenir.
Pour ce qui est de la diffusion d’une infection, la Le patient se plaint de douleurs plus intenses,
position anatomique de la DS (incluse et plus ou qui deviennent insomniantes, avec otalgies violen-
moins inclinée suivant différents plans de l’espace, tes. La péricoronarite s’accompagne d’un trismus,
ou ectopique) peut influer dans une certaine me- d’une dysphagie, d’une gêne à la mastication et
sure sur la localisation initiale ; en fait, tous les parfois d’une fébricule. Malgré le trismus, on peut
espaces communiquent, ce qui rend potentielle-
ment dangereux tout accident infectieux de cette
région.

Accidents infectieux
Péricoronarites

Péricoronarite aiguë congestive

C’est une inflammation du sac péricoronaire et de
la fibromuqueuse adjacente survenant au cours de
l’éruption de la dent dans la cavité buccale. Sa
symptomatologie est celle rencontrée lors des acci-
dents de dentition, mais elle est exacerbée. Figure 8 Péricoronarite suppurée.
152 J.-M. Peron

Figure 10 Mortification d’origine carieuse sur dent de sagesse

ectopique, révélée par une cellulite.

propage en sous-gingival vers les espaces celluleux

adjacents. Ils peuvent être provoqués également
Figure 9 Péricoronarite chronique.
par la mortification de la DS due à la carie, même
observer une muqueuse rouge, œdématiée sur dent complètement incluse (Fig. 10), ou à une
jusqu’au pilier antérieur et au sillon gingivojugal. Il atteinte parodontale profonde (cul-de-sac paro-
existe une adénopathie régionale douloureuse. dontal entre 2e et 3e molaires) ; l’infection se
La pression extrêmement douloureuse du capu- propage par voie transosseuse. Ces infections peu-
chon muqueux laisse sourdre un liquide purulent. vent être aiguës circonscrites, diffuses d’emblée,
Chaque accident permet à la dent de se dégager ou subaiguës.
un peu plus lorsqu’il régresse ou bien évolue vers
une abcédation ou le passage à la chronicité. Cellulites aiguës
Nous rappelons ici les différentes formes cliniques
Péricoronarite chronique (Fig. 9) qui peuvent s’observer à partir d’un accident
Les douleurs s’atténuent, avec quelques périodes d’évolution des DS.
de réchauffement qui sont parfois traitées médica-
lement sans geste sur la porte d’entrée. Une adé- Cellulites à évolution externe
nopathie sous-maxillaire est fréquente, indolore. Abcès buccinatomaxillaire de Chompret-L’Hirondel
Dans cette forme, il existe une suppuration chroni- C’est le classique « abcès migrateur » ; il se
que du sac péricoronaire entraînant une fétidité de forme en dehors et en avant. La collection chemine
l’haleine. dans le tissu cellulaire compris entre la table os-
seuse externe et le buccinateur ; le soulèvement
Accidents muqueux muqueux vestibulaire, parfois discret, est centré
en regard de la dent causale. Au bout de quelque
Ils succèdent ou accompagnent une péricoronarite. temps se développe une tuméfaction génienne ap-
On décrit des ulcérations de la région du trigone pliquée sur la partie moyenne de la face externe de
rétromolaire, des gingivostomatites de gravité va- la mandibule, alors que les régions mentonnières et
riable, allant de la gingivite érythémateuse aux angulaires sont libres. L’examen clinique et radio-
formes ulcérées et ulcéromembraneuses. Dans ce graphique de l’arcade dentaire homolatérale ne
cadre, citons la forme classique décrite par Chom- retrouve pas de dent mortifiée et objective le foyer
pret : la « stomatite odontiasique » : c’est une causal ; la pression de la collection externe qui
gingivite érythémateuse qui évolue très rapide- permettrait de voir sourdre du pus dans la région de
ment vers une forme ulcérée et se propage à une la DS est caractéristique.
hémiarcade, voire aux deux. Elle s’accompagne
d’une altération de l’état général, avec asthénie, Abcès massétérin
fièvre et anorexie liée à la douleur, et d’une réac- Il va se collecter en arrière et en dehors. Sa symp-
tion ganglionnaire. tomatologie est dominée par un trismus serré, des
Ces gingivostomatites peuvent se compliquer douleurs violentes qui rendent l’examen difficile :
d’une angine ulcéromembraneuse de Vincent ho- la collection fait corps avec la face externe de
molatérale et de pharyngites. l’angle mandibulaire, tandis que la tuméfaction
vestibulaire se situe en dehors du bord antérieur de
Accidents cellulaires5 la branche montante. Le danger est la diffusion de
la collection vers les espaces infratemporaux et
Ils compliquent une péricoronarite qui échappe au vers la face interne de la mandibule via l’échan-
traitement ou qui a été négligée ; l’infection se crure sigmoïde. La séquelle classique de ce type
Accidents d’évolution des dents de sagesse 153

d’abcès est la constriction permanente due à l’in- table blindage sur la face externe de la mandibule ;
volution fibreuse des masses musculaires régiona- bien entendu, l’ouverture buccale se limite au
les. cours de cet épisode. Une fistule cutanée ou mu-
queuse peut être observée avec écoulements puru-
Cellulites à évolution interne lents itératifs, pérennisant cette évolution chroni-
Elles sont graves de par leur retentissement pré- que. La dent en cause est désignée par la
coce et rapidement évolutif sur la filière respira- constatation d’une masse corticale externe au
toire. contact d’un foyer de péricoronarite.
L’abcès sous-mylohyoïdien est responsable d’une Ce tableau peut être dû à un traitement incom-
collection qui fait corps avec le bord basilaire de la plet ; mais bien plus, sa persistance, voire son
branche horizontale mandibulaire, puis s’étend passage à la chronicité doit faire évoquer un ta-
vers l’espace sus-hyoïdien latéral pour évoluer vers bleau d’infection spécifique, ou tumoral, et faire
les téguments cervicaux. pratiquer les prélèvements indispensables.
L’abcès sus-mylohyoïdien donne une tuméfac-
tion collée à la table interne de la branche horizon- Accidents ganglionnaires
tale. Les signes fonctionnels sont importants : dou-
leur, trismus, dysphagie ; leur exacerbation rend Ils accompagnent une inflammation ou une infec-
compte de la diffusion de la collection vers le tion muqueuse ou cutanée. Les premiers relais gan-
plancher buccal et l’oropharynx : c’est l’urgence en glionnaires des régions molaires et rétromolaires
matière de pathologie due aux DS. sont les ganglions sous-angulomandibulaires et
sous-maxillaires.
Cellulites postérieures
Inaugurales, ou plus souvent extension de la cellu- Adénite congestive
lite sus-mylohyoïdienne, elles en partagent le Elle est banale : cette petite tuméfaction sensible
même pronostic évolutif. Elles se collectent au de la région sous-maxillaire attire l’attention du
niveau de la face interne de la mandibule, soule- patient chez qui s’installe une péricoronarite
vant le pilier antérieur et le voile et sont à distin- aiguë. Les ganglions sont augmentés de volume,
guer du phlegmon périamygdalien. sensibles à la palpation, souples. Cette adénite
Le danger est la possible diffusion du processus peut parfois évoluer vers la suppuration.
infectieux vers le médiastin via l’espace sous-
parotidien antérieur. Adénite suppurée
Il a été décrit une forme de cellulite plus spéci- La péricoronarite causale ne cède pas et se surin-
fique à la DS supérieure,6 le phlegmon sus- fecte. Le ganglion satellite devient franchement
amygdalien de Terracol : la tuméfaction siège au- douloureux, augmente rapidement de volume et
dessus de l’amygdale, sous forme oblongue, devient rénitent. Une réaction inflammatoire loca-
soulevant une muqueuse lisse et rouge ; le trismus lisée masque ses contours. Des signes généraux
est beaucoup plus modéré. Le danger reste la dif- (fièvre, asthénie) s’installent. Non traitée, ou chez
fusion aux espaces parapharyngés. un malade aux défenses immunitaires altérées, elle
peut évoluer vers un adénophlegmon.
Cellulites diffuses
Elles peuvent constituer l’évolution d’une cellulite Adénophlegmon
circonscrite et sont alors qualifiées de « diffu- C’est la diffusion de l’infection aux espaces cellu-
sées » ; elles s’opposent aux cellulites d’emblée leux adjacents de l’adénite. Il se manifeste par une
diffuses, qui sont des fasciites nécrosantes au pro- tuméfaction très douloureuse, insomniante, sous-
nostic très défavorable du fait de leur toxicité et du mandibulaire mal limitée dissimulant les reliefs de
fait de leur extension rapide aux tissus cervicaux et la mandibule. Le patient est gêné par un trismus
médiastinaux. serré par atteinte du masséter, voire par un torti-
colis par contracture du muscle sterno-cléido-
Cellulites subaiguës mastoïdien. Les signes généraux sont marqués avec
Le patient se plaint d’une tuméfaction persistante fièvre, frissons et asthénie. Localement, la peau
ou en augmentation de volume, évoluant depuis est inflammatoire. La zone ganglionnaire, centrale,
plusieurs semaines ; l’épisode infectieux initial n’a est dure et extrêmement sensible, la zone périphé-
pas conduit à un traitement étiologique. rique est œdémateuse et garde le godet. Le dia-
La tuméfaction sous-cutanée angulaire est sensi- gnostic différentiel est celui d’une cellulite sous-
ble, mais devient inflammatoire, douloureuse au mylohyoïdienne en début d’évolution, qui reste à
moment des poussées, avec constitution d’un véri- vrai dire le diagnostic le plus évoqué de nos jours.
154 J.-M. Peron

Accidents osseux

Comme tous les accidents infectieux, ils sont essen-

tiellement observés au niveau mandibulaire.

Ostéite subaiguë
Elle se constitue rarement d’emblée ; elle s’installe
dans les suites d’un accident infectieux d’évolution
lente (Fig. 11) et doit faire rechercher un facteur
favorisant local (irradiation cervicale) ou général
(immunodépression, diabète).

Ostéite chronique
Elle est rare ; elle provoque une tuméfaction de
l’angle mandibulaire sensible, recouverte par des
téguments érythémateux, peu inflammatoires, où
peut parfois être observée une fistule cutanée. Il
Figure 13 Refoulement de la cavité sinusienne (muqueuse sinu-
peut exister une anomalie de la sensibilité dans le sienne saine).
territoire du nerf alvéolaire inférieur. La radiogra-
phie montre des corticales épaissies entourant un La survenue d’une ostéite reste enfin une com-
foyer de densification osseuse ; au maximum se plication classique de l’avulsion d’une DS, après
trouve ainsi réalisée une forme hyperostosante alvéolite, fracture, etc.
(Fig. 12).
Accidents sinusiens

La DS supérieure est en relation avec le sinus maxil-

laire ; mais c’est surtout la mortification de cette
dent après évolution sur l’arcade qui est responsa-
ble de sinusites et non un accident d’évolution. La
pathologie sinusienne d’origine dentaire évolue es-
sentiellement selon un mode subaigu ou chronique,
se traduisant par des signes unilatéraux (obstruc-
tion nasale, jetage plus ou moins purulent avec
cacosmie).
Même en cas de très volumineux développement,
un kyste péricoronaire refoule à sa périphérie une
Figure 11 Ostéite sur suppuration chronique d’un kyste périco-
cavité sinusienne, dont la muqueuse est en règle
ronaire.
générale saine, et n’est pas, en général, responsa-
ble d’infection sinusienne (Fig. 13).

Accidents vasculaires d’origine infectieuse

Exceptionnelles, mais gravissimes, les thrombo-

phlébites craniofaciales peuvent survenir par em-
bolie septique ou suppuration chronique. Leur loca-
lisation est, soit superficielle, facio-ophtalmique,
soit profonde, ptérygoïdienne. Elles peuvent, en
l’absence de traitement, aboutir à de graves sé-
quelles oculaires, ou nerveuses.

Accidents infectieux à distance

Figure 12 Ostéite hypertrophique de la branche montante gau-

Dès lors que la pathologie dont est responsable une
che due à une péricoronarite chronique (kyste marginal posté- DS constitue un tableau d’infection subaiguë ou
rieur). chronique, une infection focale à distance par dis-
Accidents d’évolution des dents de sagesse 155

mésiale provoquée par les DS : à ce jour, aucune

preuve scientifique ne peut venir confirmer ce
point de vue.1,7
Il en est de même des troubles des articulations
temporomandibulaires considérés comme la consé-
quence de ces modifications d’articulé (Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
[Anaes]) ; cependant, l’expérience clinique montre
que des douleurs des articulations temporomandi-
bulaires peuvent être mises sur le compte d’une
modification de la cinétique mandibulaire appa-
Figure 14 Destruction de la 2e molaire. raissant lors du contact douloureux du capuchon
muqueux inflammatoire par la dent antagoniste ; il
sémination vasculaire peut être redoutée. Partant s’agit d’une occlusion de convenance temporaire
de ce foyer, les bactériémies peuvent contaminer qui s’installe à titre antalgique.
le cœur (endocardites sur pathologie valvulaire ou
autre), le rein (greffons, glomérulonéphrites), l’ap- Lésions muqueuses mécaniques
pareil pulmonaire (infections à répétitions), l’œil
(uvéites, iridocyclites) ; l’infection autour de pro- L’éruption en position vestibulaire de la DS supé-
thèses orthopédiques a été également signalée.1 rieure est responsable de traumatismes de la mu-
queuse jugale qui peuvent probablement être évo-
qués, par leur chronicité, dans l’installation de
Accidents mécaniques lésions leucoplasiques, voire plus agressives.6
Les prothèses adjointes sont parfois accusées de
Leur survenue permet souvent de révéler la pré- favoriser la désinclusion de DS : la muqueuse est
sence d’une DS incluse ou enclavée. détruite entre la couronne dentaire et la prothèse ;
bien souvent, il est observé une ankylose entre les
Lésions de la face distale de la 2e molaire racines de la DS et l’os environnant éburné.

Ces accidents sont d’autant plus probables que la Fragilisation de l’angle mandibulaire
DS est en situation mésioversée et bloquée par la 2e
molaire. La présence d’une DS inférieure incluse au niveau
L’appui continu de la couronne de la 3e molaire de l’angle mandibulaire rompt les lignes de résis-
sur la face distale de la 2e peut provoquer des tance de cette région et constituerait logiquement
lésions carieuses du collet ou de la couronne (Fig. 5, une zone de fragilité par laquelle passe le trait de
14). fracture. L’étude de Lee confirme le fait que la
Lorsque l’appui et les phénomènes de pression présence d’une DS double le risque de fracture
s’effectuent plus bas au niveau de la racine de la angulaire ; elle montre, en revanche, qu’il n’y a pas
dent, ils peuvent provoquer une rhizalyse et de corrélation significative entre la position de la
conduire à la mortification ; bien souvent se cons- dent incluse et le pourcentage de risque.4
titue également une alvéolyse localisée aboutissant Bien sûr, la DS incluse dans le foyer reste une
à la création d’un foyer parodontal difficile d’accès menace d’infection à prendre en compte dans le
pour les soins d’hygiène et dont les conséquences traitement d’une fracture angulaire.
ont été précédemment évoquées.

Troubles de l’articulé dentaire Accidents kystiques

La pression d’éruption des DS, surtout lorsqu’elles Kystes marginaux et latéraux

sont en position mésioversée, peut être à l’origine
de rotations et chevauchement au niveau des sec- Ils se forment à partir du sac péricoronaire.
teurs prémolaires et molaires ; il s’agit d’une dys- Le kyste marginal postérieur se développe à la
harmonie dentomaxillaire postérieure. face distale de la couronne de la DS inférieure et
En revanche, l’existence d’une dysharmonie forme, sur la radiographie, un croissant clair enco-
dentomaxillaire antérieure, se traduisant notam- chant la branche montante (Fig. 5, 15).
ment par un chevauchement incisif, était classique- Le kyste marginal antérieur se situe à la face
ment considérée comme la résultante d’une force antérieure de la couronne d’une DS inférieure en
156 J.-M. Peron

Figure 15 Kyste marginal postérieur.

version mésiale et forme un croissant radioclair

sous la couronne de cette dent ; il est difficile de le
distinguer d’un foyer parodontal, bien banal dans
cette situation.
Le kyste latérodentaire se développe à la face
vestibulaire des racines ou de la couronne de la
dent. Sur la radiographie, l’image kystique est super-
posée à celle des racines.

Kystes dentigères (péricoronaires)

Ils se constituent par accumulation de sérosités

Figure 16 A. Kyste péricoronaire de l’angle mandibulaire gau-
entre la couronne de la dent déjà formée et l’épi-
che, tuméfaction osseuse et déplacement dentaire.
thélium de l’émail devenu inactif, ou bien, ils pour- B. Kyste péricoronaire de l’angle mandibulaire gauche, destruc-
raient se former en dehors du follicule dentaire, tion osseuse régulière et rhizalyse des dents voisines.
aux dépens d’îlots épithéliaux de voisinage inclus
dans le conjonctif. maxillaire, avec un kyste qui l’occupe en entier.
Ils sont parfois diagnostiqués fortuitement : une L’examen anatomopathologique de toute la pièce
radiographie panoramique est demandée dans un opératoire est indispensable3 pour confirmer le dia-
bilan systématique et permet de découvrir une gnostic et surtout éliminer une greffe améloblasti-
lésion qui évolue sans doute depuis longtemps et que. De façon très exceptionnelle, il a été rapporté
n’a jamais occasionné de souci particulier. le développement d’un carcinome épidermoïde ou
Le plus souvent, un retard d’éruption dentaire mucoépidermoïde à partir de l’épithélium kysti-
asymétrique, l’apparition d’une tuméfaction, vo- que.
lontiers de siège mandibulaire (Fig. 16A), la surve-
nue d’un épisode infectieux périmaxillaire condui-
sent à demander le bilan radiographique. L’image Autres accidents
observée est radioclaire, régulière, presque tou-
jours uniloculaire, avec un liseré de condensation Toute une symptomatologie hétéroclite a pu être
périphérique ; elle englobe la couronne de la dent qualifiée d’accidents dus aux DS et rangée sous
incluse, les parois du kyste venant s’insérer à son l’appellation « accidents réflexes », prenant en
collet. On peut observer une rhizalyse des dents compte le fait que les DS se situent dans des régions
adjacentes, traduisant l’évolution lente et progres- richement vascularisées et innervées par les nom-
sive du kyste (Fig. 16B), et parfois un refoulement breuses branches du nerf trijumeau ; la physiopa-
des germes ou des dents adjacentes de la dent thologie des maladies évoquées fait appel à des
causale. Selon la taille du kyste, la dent peut se phénomènes vasomoteurs, ou d’irritation réflexe,
trouver en situation ectopique, refoulée dans le pour expliquer : les troubles trophiques (pelade),
condyle mandibulaire, le coroné ou dans le sinus musculaires (spasme, tic, torticolis), sécrétoires
Accidents d’évolution des dents de sagesse 157

(sialorrhée, larmoiement), vasculaires (érythème, Lésions carieuses

acouphènes), neurologiques (algie inexpliquée, hy- Lorsque celles-ci sont importantes et ne sont pas
poesthésie, paralysie faciale ou oculaire). accessibles à une restauration, l’avulsion est indi-
Aujourd’hui, ce concept est pour le moins quée.
controversé ; pour ce qui concerne la DS inférieure,
au terme d’une étude bibliographique exhaustive, Accidents muqueux
l’Anaes conclut (en 1997) « qu’il n’existe aucun Les ulcérations répétées conduisent le plus souvent
argument scientifique prouvant la relation de cause à l’avulsion de la DS causale.
à effet entre la présence d’une 3e molaire mandi- Quant aux gingivostomatites, leur lien avec
bulaire en désinclusion et l’une quelconque de ces l’évolution d’une DS n’est pas toujours évident en
manifestations ».1 l’absence de signes locaux. Un traitement sympto-
À l’évidence, le problème est de dépister une matique est préconisé, mais c’est l’absence d’amé-
cause systémique ou locorégionale, notamment tu- lioration ou la récidive qui fait poser l’indication
morale profonde, devant des signes sémiologiques d’avulsion.
disparates.
Accidents cellulaires [5]
Les cellulites aiguës causées par les DS sont dange-
Traitement reuses parce qu’elles intéressent, comme nous
l’avons vu, les structures postérieures de la cavité
Nous avons vu que les accidents d’évolution des DS buccale et de l’oropharynx ; elles sont préoccupan-
étaient nombreux dans leur localisation et leur tes aussi parce que difficiles à prendre en charge
type. Nous ne détaillons pas la prise en charge parfois de façon simple, en raison de leur retentis-
thérapeutique de chaque type d’accident mais les sement sur l’état général, du trismus gênant le
grandes lignes de traitement, notamment des com- geste opératoire, ou lorsque des difficultés d’avul-
plications infectieuses qui sont les plus fréquentes. sion sont prévisibles du fait de la morphologie et/ou
de la situation de la dent.
Dans tous les cas, l’indication d’extraction de la
En effet, le geste étiologique sur la porte d’en-
DS responsable ne peut être posée qu’après un
trée infectieuse est l’extraction de la dent, mais
bilan clinique et radiologique permettant de se
aussi l’ablation de tout le tissu habituellement fon-
rendre compte d’éventuelles difficultés opératoi-
gueux et inflammatoire qui s’est développé autour
res et d’en apprécier le possible retentissement
de l’inclusion ; cela pour rappeler également que
général, ou fonctionnel locorégional, dont on aver-
ce n’est pas l’antibiothérapie qui est le traitement
tira le patient.
de la porte d’entrée.
Au stade de cellulite séreuse, l’avulsion peut
Traitement des complications infectieuses être encore parfois effectuée sous anesthésie lo-
cale, sinon il vaut mieux procéder comme dans le
Péricoronarites cas suivant d’autant plus que l’état général est
Un premier accès de péricoronarite congestive né- atteint par la durée d’évolution, la douleur, la
cessite des soins locaux comportant des bains de fatigue du patient, etc.
bouche antiseptiques, la prescription d’antalgiques Au stade de cellulite suppurée, le drainage de la
et l’application méticuleuse d’acide trichloracéti- collection est nécessaire en urgence, sous anesthé-
que dilué sur le capuchon muqueux inflammatoire. sie générale : c’est la seule façon de soulager
L’acide trichloracétique peut causer très rapide- efficacement le patient, en réalisant d’emblée un
ment des brûlures de la muqueuse adjacente et il traitement complet. Une analyse bactériologique
faut veiller à ne pas toucher lèvres et muqueuses en permet d’adapter l’antibiothérapie.
insérant le coton imbibé dans la cavité buccale. Ce schéma de traitement complet en un temps
Lorsque les accès se répètent, l’indication d’avul- s’impose quand un foyer infectieux doit être impé-
sion de la dent causale est posée à froid. rativement éradiqué du fait d’une pathologie géné-
Les péricoronarites suppurées nécessitent une rale associée ; il est recommandé en cas d’évolu-
antibiothérapie visant les streptocoques et les ger- tion traînante, subaiguë, encore trop souvent due à
mes anaérobies ; il peut être recommandé en pre- la prescription isolée d’une antibiothérapie à
mière intention les associations macrolide- l’aveugle.
métronidazole ou bêtalactamine-métronidazole,
prescrites en plus des antalgiques et bains de bou- Accidents ganglionnaires
che habituels. Leur traitement est confondu avec celui de la dent
C’est à froid que l’avulsion de la DS est réalisée. causale ; ils régressent sous antibiothérapie le plus
158 J.-M. Peron

souvent. L’adénophlegmon collecté requiert un ques et bien évidemment du degré d’atteinte de

drainage chirurgical. l’environnement parodontal causé par la mésiover-
sion de la DS.
Accidents osseux
En règle générale, l’abord chirurgical du foyer est Fractures de l’angle mandibulaire
indiqué pour prélèvements bactériologiques stan- L’avulsion est recommandée, sauf lorsqu’elle com-
dard et spécifiques, biopsies, et éradication du promet la stabilité de la réduction ; une sur-
foyer causal ; parfois, le geste osseux associé est veillance attentive doit être instituée dans l’évolu-
d’emblée une séquestrectomie. tion secondaire de la fracture. L’indication
Le traitement antibiotique doit être adapté, d’avulsion est recommandée après consolidation de
mais délicat en raison du faible tropisme osseux des façon concomitante avec l’ablation du matériel de
antibiotiques. Cette antibiothérapie à doses effica- contention.
ces est donc prolongée.
Dans certains cas, un curetage du foyer d’os-
téite, une décortication, sont indiqués, encadrés
par l’antibiothérapie. Traitement des accidents kystiques
Le traitement d’une anomalie générale pouvant
favoriser le développement de l’ostéite doit évi- Leur traitement est chirurgical et comprend l’énu-
demment être mis en œuvre. cléation kystique soigneuse et l’avulsion de la DS en
cause. Parfois, l’avulsion des dents adjacentes re-
Accidents sinusiens foulées par le kyste est nécessaire si les conditions
Leur traitement comporte une antibiothérapie, la d’exérèse ne sont pas satisfaisantes sans ce geste.
suppression de la cause, c’est-à-dire l’avulsion de
la DS. Parfois, une ponction-drainage du sinus s’im-
pose. La survenue d’une communication buccosinu-
sienne est à redouter dans les suites d’accidents Références
sinusiens ; elle doit être prévenue par une ferme-
ture buccosinusienne soigneuse lors de l’avulsion 1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
de la dent causale et après avoir éradiqué tout Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes
molaires mandibulaires. 1997 Recommandations et
foyer infectieux sinusien, sous peine d’échec et de
références médicales.
passage à la chronicité.
2. Cantaloube D, Fusari JP. Accidents d’évolution des dents
de sagesse. Encycl Méd Chir 1991:12p (Elsevier SAS, Paris),
Accidents vasculaires d’origine infectieuse
Stomatologie, 22-032-E-10.
Leur diagnostic nécessite la mise en route en ur-
gence d’une antibiothérapie intraveineuse massive 3. Curran AE, Damm DD, Drummond JF. Pathologically signifi-
cant pericoronal lesions in adults: histopathologic evalua-
et d’un traitement anticoagulant. tion. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:613–617.
4. Lee JT, Dodson TB. The effect of third molar presence and
Accidents infectieux à distance
position on the risk of an angle fracture. J Oral Maxillofac
Sur des terrains favorisant la survenue de greffe Surg 2000;58:394–398.
bactérienne, comme les patients valvulaires,
5. Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules d’origine den-
l’avulsion sous antibioprophylaxie des DS en désin- taire. Encycl Méd Chir 2002:14p (Elsevier SAS, Paris), Sto-
clusion est préconisée. matologie, 22-033-A-10.
6. Ragot JP. Pathologie de la dent de sagesse supérieure.
Traitement des accidents mécaniques Actual Odontostomatol 1981;133:103–143.
7. Van Der Schoot EA, Kuitert RB, Van Ginkel FC, Prahl-
Lésions de la deuxième molaire Andersen B. Clinical relevance of third permanent molars
Après avulsion de la DS traumatisante, son avulsion in relation to crowding after orthodontic treatment. J Dent
dépend des possibilités de restauration endodonti- 1997;25:167–169.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 159–178

www.elsevier.com/locate/emcden

Traumatismes dentaires et alvéolaires

Injuries of the teeth and alveolar bone
A. Tardif, (Chef de clinique-assistant) *, J. Misino, (Ancien chef de
clinique-assistant),
J.-M. Péron, (Professeur de chirurgie maxillofaciale et stomatologie)
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Rouen, hôpital Charles Nicolle, 1, rue de
Germont, 76031 Rouen cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Touchant enfants comme adultes avec des évolutions et des implications diffé-
Fractures dentaires ; rentes, les traumatismes dentaires et/ou alvéolaires sont des lésions fréquentes motivant
Luxations dentaires ; la consultation d’un praticien, souvent en urgence, puis la collaboration entre stomato-
Traumatismes osseux ; logues ou chirurgiens maxillofaciaux et dentistes. La difficulté réside en la nécessité d’un
Lésions des parties
diagnostic et d’une prise en charge précoces (parfois impossibles à obtenir en cas de
molles ;
Vitalité pulpaire ; polytraumatisme ou éloignement d’un spécialiste), mais est également liée à la nature du
Surveillance ; terrain : enfants, détresse vitale associée, état buccodentaire médiocre... Quoi qu’il en
Certificat médical soit, l’évolution de ces lésions est imprévisible et une grande retenue devra être faite,
même en cas de succès apparent, auprès du patient ou de sa famille. Compte tenu des
implications fonctionnelles, cosmétiques et financières en cas d’échec du traitement, la
rédaction rigoureuse du certificat médical initial est d’une importance capitale. Une
surveillance attentive est indispensable : hebdomadaire en début de traitement, elle
s’étendra ensuite sur plusieurs années.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Abstract Even if implications are different in children or adults, injuries of the teeth and
KEYWORDS alveolar bone represent reasons to consult in emergencies department, stomatology or
Dental fractures; maxillo-facial surgery unit, dentistry unit. Diagnosis must be immediately determined and
Dental luxations; treatment quickly achieved to obtain success, but difficulty consists in particular situa-
Dental avulsions; tions : children, vital prognosis, poor dental condition... However, lack of foresight is
Injuries of the bone constant, even if success seems to be occurred, and must be explained to the patient or
and soft tissues;
his family. Primary medical attestation is an important thing to give with prescription.
Pulpal vitality;
Follow-up; Follow-up is essential : weekly in the beginning, up to several years.
Medical attestation © 2004 Publié par Elsevier SAS.

Généralités licitant souvent les médecins des services d’ac-

cueil, ils sont idéalement gérés lorsque le recours à
Contexte clinique un spécialiste de la cavité buccale est possible,
celui-ci possédant les compétences requises et le
Les traumatismes dentaires et alvéolaires sont des matériel adéquat.
motifs fréquents de consultation en urgence.1 Sol-
L’examen systématique d’un blessé devrait tou-
* Auteur correspondant.
jours comporter au moins une inspection de la
Adresse e-mail : [email protected] cavité buccale et notamment des organes dentai-
(A. Tardif). res. Il n’en est pas toujours ainsi, surtout en cas de
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00014-X
160 A. Tardif et al.

lésion vitale prédominante où la priorité est donnée simplement l’ouverture de son sac, en cas d’ingres-
au traumatisme crânien ou thoracoabdominal. Le sion de la dent temporaire.36
diagnostic est alors porté tardivement, compro- Entre 3 et 6 ans, l’enfant acquiert la vitesse de
mettant grandement les chances de succès du trai- déplacement, et les risques ne font que s’accroître
tement. lorsque il est scolarisé. Les chocs peuvent être
La situation est légèrement différente lorsque le directement transmis à la dent, mais il est fréquent
polytraumatisme englobe des lésions de la région de voir des traumatismes occasionnés par une chute
maxillofaciale, car l’intervention précoce du spé- alors que l’enfant portait un objet dans la bouche,
cialiste fait rapidement bénéficier le patient d’un entraînant dans le même temps des atteintes mu-
examen complet de la cavité buccale.33 queuses et osseuses, notamment au niveau du pa-
De même, le diagnostic de fractures alvéoloden- lais. À cet âge, l’os alvéolaire reste malléable et les
taires est parfois posé fortuitement à la lecture de attaches parodontales lâches, la racine est raccour-
clichés radiographiques de la face ou du crâne cie par la rhizalyse physiologique : tous ces facteurs
demandés de manière systématique chez un trau- privilégient toujours les luxations dentaires par
matisé inconscient. rapport aux fractures. Les ingressions dentaires
Les patients présentant un traumatisme dentaire restent fréquentes, tout comme les versions palati-
isolé représentent un groupe à part, dans la mesure nes ou vestibulaires. Avec la résorption progressive
où ils font eux-mêmes le diagnostic de leurs lésions de la racine, on voit diminuer le risque de compli-
et consultent spontanément. Les chances maxima- cations pour l’os alvéolaire et le germe de la dent
les de succès sont pourtant inégales et varient en définitive.
fonction du délai avec lequel ils rencontrent le
praticien qui débutera le traitement ou bien selon En denture mixte
les conditions de conservation de l’organe trauma- Pendant cette période qui s’étale en moyenne en-
tisé. tre 6 et 12 ans, les incisives centrales supérieures
Enfin, il est habituel d’avoir à faire le diagnostic sont les premières à apparaître et restent les plus
rétrospectif de traumatisme dentaire devant un touchées par les traumatismes. Mais durant les
tableau de cellulite circonscrite que n’explique premières années, l’édification radiculaire en cours
aucune lésion carieuse ou parodontale : bien sou- confère quelques spécificités : la racine courte
vent le traumatisme dentaire est méconnu, notam- permet les luxations, même si l’os alvéolaire de-
ment chez l’enfant qui ne le signale pas..., ou vient plus compact et plus résistant aux déplace-
considéré comme bénin et négligé par le blessé ou ments latéraux et axiaux ; le canal radiculaire est
l’entourage. large et protège le paquet vasculonerveux des for-
ces de cisaillement et de la strangulation par
Physiopathologie l’œdème post-traumatique ce qui évite le plus sou-
vent la mortification pulpaire. Les lésions fracturai-
Les enfants représentent une population à risque res des organes dentaires apparaissent avec l’allon-
pour les traumatismes dentaires et alvéolaires,24 gement des racines et la densification osseuse.
mais les maturations osseuse et dentaire évoluent
tout au long de la croissance et, selon le stade de En denture permanente
leur évolution, ces deux structures offrent des ré- À partir de l’adolescence, la denture définitive est
sistances différentes aux agents vulnérants. édifiée et les conséquences d’un traumatisme al-
véolodentaire sont plus lourdes. Ce sont les activi-
En denture temporaire tés sportives qui semblent générer le plus d’acci-
Entre 6 mois et 3 ans, il existe une forte croissance dents chez les sujets jeunes.
des maxillaires, et le remodelage osseux important À tout âge, rixes et agressions sont des causes
aboutit à la formation d’un os alvéolaire peu dense fréquentes de fractures et luxations dentaires.
et peu minéralisé, donc malléable, favorisant les L’adulte partage également tous ces facteurs de
luxations des organes dentaires plutôt que les frac- risque, auxquels il faut ajouter le vieillissement
tures. Par ailleurs, le retard de croissance de la physiologique de la denture, des tissus de soutien
mandibule par rapport au maxillaire génère une et parfois le mauvais état buccodentaire. Il existe
proalvéolie supérieure relative qui expose préfé- alors quelques causes iatrogènes telles que l’intu-
rentiellement les incisives supérieures. C’est éga- bation endotrachéale anesthésique (où la luxation
lement durant cette période, vers l’âge de 3 ans, des incisives centrales supérieures est possible sur-
que les rapports entre apex de la dent lactéale et tout en cas de parodontolyse associée), ainsi que
germe de la dent définitive sont les plus étroits, les avulsions dentaires si les instruments sont utili-
menaçant de blessure ce dernier, ou provoquant sés de manière inappropriée.
Traumatismes dentaires et alvéolaires 161

Il est classique de dire que la proalvéolie supé- tances de survenue, variant de 1/1 pour les acci-
rieure favorise la survenue de tels accidents, les dents domestiques chez l’enfant à 1/10 pour les
incisives étant alors particulièrement exposées aux accidents du travail (1/2 pour les traumatismes
agents vulnérants du fait de leur vestibuloversion. sportifs et 1/8 pour les agressions).
Les traitements orthodontiques plus largement dé-
veloppés tendent à réduire actuellement ce risque. Prévention
En revanche, le port d’appareillage modifie l’his-
toire naturelle des traumatismes dentaires, tantôt Elle est applicable à plusieurs niveaux et nécessite-
en assurant une contention solide qui limite dans rait un effort collectif.
une certaine mesure les dégâts, tantôt, au
contraire, en mobilisant en bloc un groupe dentaire Concernant le patient
à distance du point d’impact. Elle se limite à la pratique des sports. Beaucoup
Après 12 ans, les lésions des tissus de soutien et d’entre eux ne requièrent pas de protection den-
des organes dentaires s’équilibrent donc et sont taire, même en compétition : c’est le cas du cy-
déterminées par les caractéristiques des agents clisme, du patinage ou de l’équitation où le casque
vulnérants : Les projectiles de faible masse percu- ne protège que le crâne et pas la face. Dans les
tant des dents nues à vitesse rapide aboutiront aux sports de ballon ou de combat, le port de protège-
fractures coronaires radiculaires ou mixtes. Le pro- dents est préconisé voire obligatoire, et les diffé-
cessus carieux majore ce risque. Les agents conton- rentes études mettent en évidence la nette supé-
dants, lourds et à déplacement lent, surtout s’ils riorité des protections personnalisées réalisées par
percutent des dents protégées par des tissus mous des odontologistes sur les protections thermofor-
tels que les lèvres, engendreront des luxations. mées du commerce.31 Il importe de réaliser un
Avec l’âge, le vieillissement des tissus parodon- fenêtrage qui permet une respiration buccale tout
taux favorise le retour des luxations quelle que soit en gardant les mâchoires serrées : cette zone de
la nature du traumatisme. faiblesse est palliée par l’inclusion d’une armature
rigide ; de même, pour la plongée, il faudrait
adapter l’embout respiratoire à la cavité buccale
Épidémiologie
du plongeur.
Enfin, le traitement des dysmorphies faciales
Il est évident qu’il existe une sous-estimation de
peut être considéré comme un moyen indirect de
l’incidence et de la prévalence des traumatismes
prévention des traumatismes dentaires et alvéolai-
dentaires parce que, d’une part les patients ne
res.
viennent pas tous consulter, et d’autre part, les
lésions ne sont pas toutes diagnostiquées.
Concernant l’entourage
Ce sont néanmoins des affections fréquentes :
Il s’agit plutôt d’une prévention des complications,
pour Gineste,20 un individu sur dix a été victime
c’est-à-dire d’une prévention secondaire alors que
d’un traumatisme dentaire ou alvéolodentaire à
le traumatisme est survenu.
l’âge de l’adolescence, et pour Delattre,10 cela
Le but est donc de former les catégories de
concerne 13,6 % des enfants de 6 à 15 ans. La
population susceptibles d’être confrontées aux
fréquence de ces traumatismes diminue d’ailleurs
traumatismes dentaires. En premier lieu, les pro-
avec le vieillissement des sujets : 50 % avant 10 ans
fesseurs des écoles : certains d’entre eux connais-
pour 30 % entre 10 et 30 ans.17
sent la conduite à tenir en urgence, la majorité des
Pour Gassne,17 les traumatismes dentaires ac-
autres est demandeuse de formation.4 Il en est de
compagnent 48,25 % des traumatismes craniofa-
même des moniteurs sportifs qui reçoivent les in-
ciaux et se répartissent essentiellement en acci-
formations nécessaires au cours de leur tronc com-
dents de circulation (10 à 54 % selon les séries),
mun.18
agressions (13 à 48 %) et sports (6 à 33 %), les
Enseigner aux parents serait l’idéal mais paraît
accidents domestiques et du travail représentant
illusoire devant le trop grand nombre. Enfin, le
une part négligeable.
personnel des professions para-médicales et tous
Jeux de ballons, sports de combat, équitation et
les médecins devraient connaître les principes de
cyclisme sont les activités les plus citées. Récem-
traitement d’urgence.
ment, VTT, patins en ligne, skate-board et trotti-
nette ont corrigé à la hausse des chiffres que la
diminution des accidents de circulation avait Examen du sujet
contribué à faire baisser.
Il existe une écrasante prédominance masculine, Comme pour toute pathologie ou traumatisme, il se
même si le sex-ratio est variable selon les circons- doit d’être méthodique et systématisé. Après avoir
162 A. Tardif et al.

installé confortablement et rassuré la victime, cet taire supérieure. Ce matériel est rarement disponi-
examen débute par un interrogatoire qui est un ble dans les services d’accueil et d’urgences, où
temps capital dans la démarche diagnostique. Ins- l’alternative consiste à examiner un patient en
pection et palpation sont suivies de clichés radio- décubitus à la lumière d’un miroir frontal.
graphiques, souvent multiples. C’est à ce terme Il convient d’avoir à portée de main, outre des
qu’a lieu la rédaction du certificat médical initial. gants d’examen, une aspiration douce, car les
gingivo- ou stomatorragies sont fréquentes. Le pra-
Anamnèse ticien utilise un miroir dentaire, une sonde, une
pince « précelle », du coton et une bombe réfrigé-
La première partie de l’interrogatoire concerne rante pour tester la vitalité pulpaire, des compres-
l’accident à proprement parler : le praticien s’en- ses. Du matériel pour réaliser une anesthésie locale
quiert alors des date, heure et lieu de survenue, est nécessaire, même s’il n’est utilisé le plus sou-
perte de connaissance initiale. Il se renseigne éga- vent qu’au moment du traitement des lésions.
lement sur l’agent vulnérant, car ses différentes Sur un patient préalablement rassuré et calmé,
caractéristiques (consistance, direction, point surtout s’il s’agit d’un enfant, et chez lequel la
d’impact, cinétique...) peuvent orienter vers tel ou douleur a été atténuée par une prise médicamen-
tel type de lésions. Les conditions de survenue, teuse, on débute par une inspection globale de la
accident de la vie privée ou causé par un tiers, de cavité buccale et de ses annexes (versant cutané
loisir ou de sport de compétition, du travail, agres- puis muqueux des lèvres). Toutes les lésions doi-
sion, ont un rôle déterminant sur les conséquences vent être soigneusement analysées puis consignées
juridiques et l’indemnisation du préjudice. sur le certificat médical initial, comme celles des
Les questions sont ensuite orientées vers le sujet tissus mous (lèvres, gencives, langue) qui sont trop
et ses antécédents médicochirurgicaux : interven- souvent oubliées.
tions chirurgicales antérieures, pathologies L’inspection globale des organes dentaires ap-
connues, troubles de l’hémostase, allergies médi- précie l’ampleur des dégâts et notamment l’ab-
camenteuses, traitements en cours, statut vaccinal sence de couronnes, pour laquelle il faudra définir
notamment contre le tétanos. La notion de traite- s’il s’agit de luxation totale ou de fracture radicu-
ments buccodentaires en cours ou passés est impor- laire avec racine restante. L’observation des dents
tante à recueillir pour déterminer un « état anté- en place analyse leur coloration (normale, grisâtre
rieur » à l’actuel traumatisme. pour une mortification ancienne, rosée pour une
Enfin, le recueil des signes fonctionnels est une fracture récente), leur position ou variation d’axe
bonne étape de transition entre interrogatoire et traduisant un déplacement dont le caractère an-
examen clinique : existence de douleurs et condi- cien ou récent peut être reconnu par l’étude des
tions d’apparition (chaud, froid, alimentation, po- facettes d’usure. L’examen des couronnes recher-
sition), paresthésies ou anesthésie dans un terri- che une fêlure ou fracture et toute amputation,
toire précis, plaintes associées concernant d’autres même minime, est notée.
organes. La palpation est un temps de l’examen plus
Impossible chez le polytraumatisé ou le sujet délicat à réaliser, car le patient craint que le pra-
souffrant de troubles neurologiques, cette étape du ticien ne réveille une douleur qui s’était spontané-
diagnostic est également délicate chez l’enfant, ment atténuée. Comme pour l’inspection, il est
surtout si celui-ci n’est pas accompagné de proches important de ne pas oublier les structures annexes :
parents munis du carnet de santé. Effectivement, on recherche un éventuel corps étranger, dentaire
le traumatisme récent a tendance à rendre les ou non, au sein des plaies des lèvres, dont on
enfants mutiques ou au contraire très agités, donc apprécie également la sensibilité au toucher. Les
peu coopérants pour l’interrogatoire comme pour bases osseuses sont examinées à la recherche d’une
l’examen physique. Chez eux, il est indispensable fracture associée, par exemple en palpant le bord
de commencer par rassurer la mère, ce qui a pour basilaire mandibulaire ou la cinétique des condyles
effet de calmer l’enfant. dans les deux régions prétragiennes.
La mobilité des dents est testée manuellement
Examen clinique ou à l’aide de la précelle, et l’amplitude des mou-
vements possibles dans les divers plans de l’espace
Celui-ci est idéalement réalisé par un spécialiste de est cotée. Chaque dent est examinée indépendam-
la cavité buccale parce qu’il requiert un matériel ment et le déplacement d’un groupe dentaire en
adéquat : le fauteuil inclinable et le scialytique monobloc fait suspecter une fracture de l’os alvéo-
permettent une excellente inspection de l’ensem- laire. En revanche, en cas de mobilité d’une seule
ble de la bouche, plus difficile pour l’arcade den- dent, il faut différencier les mouvements de la
Traumatismes dentaires et alvéolaires 163

couronne (signe de fracture coronoradiculaire) des

Tableau 1 Classification de l’Organisation mondiale de la
mouvements de la dent dans son ensemble (qui santé (OMS) et ses références.
traduisent une luxation incomplète).
Fractures
Enfin, l’examen se termine par les tests de vita- Coronaires -Éclats de l’émail : N 873.60
lité pulpaire des dents suspectées traumatisées et -Simples : N 873.61
des dents attenantes. Parmi les différentes possibi- -Expositions pulpaires :
lités (électricité, température...), c’est le test au N 873.62
froid qui semble être le plus utilisé. Les réponses Coronoradiculaires -Simples : N 873.64
sont inscrites sur un schéma qui doit absolument -Expositions pulpaires :
N 873.64
être daté ; en fait, ce n’est pas la réponse actuelle
Radiculaires N 873.64
qui importe le plus mais son évolution avec le
Luxations
temps : certaines dents initialement insensibles Contusions N 873.66
peuvent retrouver une vitalité normale (phéno- Subluxations -Intrusions/extrusions :
mène de sidération nerveuse), le contraire est éga- N 873.67
lement possible, et comme la mortification pul- -Luxations latérales :
paire entraîne un cortège de complications, il faut N 873.66
savoir la dépister précocement. Avulsions Avulsions
Fractures des procès alvéo- Mandibulaires : N 802.20
laires Maxillaires : N 802.40
Examen radiographique Dilacérations gingivales N 873.69

C’est lui qui permet le plus souvent d’affirmer le

diagnostic, mais il n’est pas toujours réalisable de
manière aussi complète que le praticien le vou-
utiles pour le dépistage notamment de fractures
drait. Le très jeune enfant, agité car anxieux, ne se
incomplètes des structures osseuses, qui n’appa-
soumet pas toujours à ces examens qui nécessitent
une immobilité parfaite. Le polytraumatisé ne peut raissent pas toujours sur la radiographie panorami-
pas bénéficier de l’apport du cliché panoramique que.
dentaire réalisé en orthostatisme ou éventuelle- En cas d’impossibilité de réaliser ces radiogra-
ment chez un patient assis. phies, il convient de demander des images en
Néanmoins, dans la majorité des cas, l’accès à « maxillaires défilés » (incidences obliques qui dé-
une séquence d’examens est possible et nous décri- gagent en deux clichés les hémimandibules droite
rons ici les clichés idéaux et leurs alternatives. et gauche), une « face basse » qui visualise tout
Le cliché « panoramique des maxillaires » pos- l’arc mandibulaire ou une incidence de Blondeau
sède l’avantage de montrer sur un seul film radio- pour mettre en évidence la région centrale de
logique l’ensemble des deux arcades dentaires, l’arcade maxillaire.
leurs bases osseuses alvéolaires et basilaires, les
branches montantes mandibulaires et les articula-
tions temporomandibulaires. Il représente un ex-
cellent cliché de débrouillage en permettant de
recenser les dents manquantes ou de dépister les
Classification
fractures mandibulaires associées. La qualité des
images est meilleure à la mandibule qu’au maxil- La classification la plus utilisée, celle de l’Organi-
laire en raison d’artefacts provoqués par les cavités sation mondiale de la santé (OMS) (Tableau 1), a le
aériennes sus-jacentes. mérite de la simplicité. Elle décrit avec précision
Les clichés rétroalvéolaires qui viennent au be- les lésions des tissus de soutien : procès alvéolaires
soin compléter l’examen précédent apportent des et gencive. En revanche, elle ne mentionne pas la
renseignements plus précis. En cas de doute, il est topographie des fractures radiculaires qui, selon la
important de multiplier ces clichés sous diverses hauteur, ont des implications thérapeutiques diffé-
incidences afin de mettre en évidence un trait de rentes. Elle ne fait pas état non plus de la possibi-
fracture suspecté par le seul examen clinique. Ils lité de fêlure de l’émail, atteinte qui passe trop
permettent de visualiser plus précisément la struc- souvent inaperçue.
ture de l’organe dentaire, l’état de la chambre
pulpaire et le degré d’édification radiculaire, ainsi C’est pourquoi, nous lui préférons une classifica-
que l’os alvéolaire et l’espace ligamentaire. De ces tion descriptive plus complète (Tableau 2) qui dis-
clichés, on peut rapprocher les clichés endobuc- tingue les atteintes ligamentaires, dentaires, os-
caux occlusaux ou « mordus » qui sont également seuses et des tissus mous périphériques : c’est
164 A. Tardif et al.

Tableau 2 Classification plus complète utilisée pour la description anatomique des lésions.
Atteintes des tissus de soutien Contusions
Subluxations Intrusions
Extrusions
Déplacements latéraux
Avulsions
Atteintes de l’organe dentaire Fêlures
Éclats de l’émail
Fractures sans exposition pulpaire Transversales ou obliques de la couronne
Longitudinales coronoradiculaires
Fractures avec exposition pulpaire Transversales ou obliques de la couronne
Coronoradiculaires
Radiculaires du tiers cervical
Radiculaires du tiers moyen
Radiculaires du tiers apical
Lésions osseuses Alvéolaires périradiculaires
Alvéolaires sus-apexiennes
Fractures d’os basilaire
Fractures de l’épine nasale antérieure
Lésions des tissus mous Dilacérations gingivales
Plaies de la langue
Plaies des lèvres
Lésions des muqueuses jugales

cette classification qui sert de trame à notre étude Anatomie descriptive

anatomoclinique. Enfin, il faut rappeler que le
traumatisme dentaire ou dentoalvéolaire ne prend Lésions des tissus de soutien
de valeur que replacé dans son contexte : état
parodontal correct ou défectueux, denture défini- Contusions
tive, lactéale ou mixte, traumatisme isolé ou asso- Souvent décrites avec les luxations, les contusions
cié à d’autres lésions, surtout si elles engagent le en représentent en fait le premier stade, à ce détail
pronostic vital du patient. Il nous a donc paru près que leur diagnostic n’est pas évident à la
nécessaire de parfois regrouper des lésions anato- simple inspection, du fait de l’absence de déplace-
miquement différentes mais débouchant sur une ment de la dent dans son alvéole. Elles correspon-
même conduite à tenir : simple surveillance de la dent à un traumatisme, le plus souvent par com-
vitalité, restauration anatomique a minima, geste pression ou écrasement, des fibres ligamentaires
endodontique nécessaire, avulsion obligatoire, et qui unissent la dent à son os alvéolaire. Les phéno-
ainsi de proposer une classification originale selon mènes inflammatoires qui en découlent sont res-
l’attitude thérapeutique adoptée initialement : ponsables d’un œdème d’autant plus néfaste qu’il
celle-ci est donnée (Tableau 3) dans le chapitre se produit en vase clos dans l’espace inextensible
réservé au traitement. de l’alvéole, entraînant des phénomènes d’isché-

Tableau 3 Gestes initiaux à réaliser en fonction des situations rencontrées.

Simple surveillance de la vitalité pulpaire Contusion isolée
Fêlure de l’émail
Ingression d’une dent lactéale
Subluxation réduite et stable
Restauration coronaire d’emblée Éclat de l’émail
Fracture sans exposition pulpaire
Traitement endodontique immédiat Exposition pulpaire douloureuse
Avulsion avec long délai extraoral ( cf. tableau 4)
Dépulpation à distance Constatation d’une mortification secondaire
Avulsion en urgence Luxation dans un contexte de parodontose dépassée
Dents porteuses de lésions irréversibles
Luxation instable d’une dent lactéale chez le tout jeune enfant
Traumatismes dentaires et alvéolaires 165

A2 B2

A1 B1
Figure 1 Rapports entre les germes des dents définitives et les apex des dents temporaires chez l’enfant. A1, A2 : de 1 à 3 ans ; B1,
B2 : à partir de la 4e année.3

mie du desmodonte et, par répercussion, de la enfants âgés de 1 à 3 ans car l’os alvéolaire fragile
pulpe dentaire. et la présence du germe définitif favorisent la
Si ces phénomènes sont réversibles, on assiste pénétration de la dent dans le maxillaire.
dans un premier temps à une diminution ou une Si la pénétration est complète, l’absence de dent
disparition de la vitalité pulpaire, qui se normalise sur l’arcade peut faire croire à une luxation totale,
progressivement dans les jours ou les semaines qui et c’est le cliché radiographique qui fait le diagnos-
suivent : on parle alors de sidération pulpaire. tic de l’ingression. Il tente alors de préciser les
Plus grave est la compression prolongée du pa- rapports entre la dent ingressée et le germe de la
quet vasculonerveux aboutissant à la mortification dent définitive dont l’embrochage peut avoir de
pulpaire, responsable à distance d’accidents infec- fâcheuses conséquences sur son évolution.
tieux. En fait, la situation est plus complexe puisque,
Cliniquement, cet accident de compression des selon l’âge de survenue du traumatisme, les rap-
fibres ligamentaires se traduit par des douleurs ports entre dent temporaire et germe varient
d’intensité modérée spontanément, mais qui s’in- (Fig. 1) et les lésions attendues sont différentes.
tensifient lors des mouvements et manœuvres axia- C’est entre 1 et 3 ans que les rapports entre ces
les (occlusion ou percussion) pour rappeler les si- deux organes sont les plus étroits (le sac qui
gnes cliniques de la desmodontite, classique « dent contient le germe est à l’aplomb de l’apex den-
trop longue ». Il n’existe pas de mobilité dentaire taire) et les lésions les plus préoccupantes : il n’est
et les tests de vitalité pulpaire ne sont pas fiables pas rare que le télescopage des deux structures
initialement. Le cliché rétroalvéolaire peut mon- entraîne une modification de l’axe radiculaire de la
trer un élargissement de l’espace desmodontal. dent définitive qui aboutit à l’éruption d’une dent
En cas de traumatisme isolé, il convient de sur- mal positionnée, ou bien une blessure du germe qui
veiller pendant 6 semaines au minimum la vitalité se traduit par l’éruption d’une dent hypoplasique
pulpaire ; l’évolution confirmant la non-réponse (Fig. 2).
aux tests à distance de l’épisode, il importe de Avant 1 an, l’apex de la racine de la dent lac-
réaliser une trépanation de la dent avec pulpecto- téale est plus vestibulaire que le germe et les
mie et obturation canalaire pour éviter la survenue lésions de celui-ci sont rares. À partir de 4 ans, la
d’épisodes infectieux.
Chez l’enfant, la contusion dentaire ne présente
que peu de spécificité : elle reste rare pour des
dents à racines non édifiées, laissant la place, dans
ce cas, à la luxation ou subluxation. De plus, dans
un canal radiculaire large, l’œdème est responsa-
ble d’une ischémie moins sévère de la pulpe et
entraîne probablement moins souvent une mortifi-
cation.

Ingressions dentaires Figure 2 Dysplasie dentaire survenue sur des incisives centrales
Cette forme de luxation axiale semble être l’apa- supérieures à l’état de germes et blessées par l’ingression des
nage des incisives supérieures lactéales chez des apex des dents temporaires.
166 A. Tardif et al.

rhizalyse est suffisamment avancée pour que les La difficulté de cette catégorie de traumatismes
lésions induites par la pénétration de la dent tem- réside en la présence du caillot ligamentaire qui
poraire soient plus importantes sur celle-ci que sur fait obstacle à la réimpaction dentaire tentée par
le germe de la dent définitive. le praticien avant fixation de la dent.
Quoi qu’il en soit, la surveillance est de mise et
la migration de la dent impactée permet le plus Déplacements latéraux
souvent son retour sur l’arcade en quelques semai- Beaucoup plus fréquents dans le sens antéroposté-
nes à quelques mois. Il convient d’émettre les plus rieur que dans le sens mésiodistal, ils représentent
grandes réserves quant à l’avenir de la dent perma- la variété la plus fréquente de luxations incomplè-
nente, dont l’éruption est guettée en analysant sa tes. Les subluxations de dents lactéales sont fré-
position, sa forme et sa coloration, ainsi que sa quentes car favorisées par la rhizalyse et l’appro-
vitalité : ceci doit être parfaitement compris par che de la chute physiologique. Chez l’adulte, c’est
les parents. la parodontolyse avec résorption de l’os alvéolaire
L’impaction des dents définitives est plus rare et qui est pourvoyeuse de déplacements dentaires.
volontiers incomplète, ce qui rend le diagnostic À l’examen, c’est la malposition de la dent qui
clinique plus facile. En revanche, elle s’accompa- fait porter le diagnostic ainsi que la mobilité de la
gne toujours de dégâts alvéolaires par « éclate- couronne. La version peut être palatine ou vestibu-
ment », perceptibles à la palpation vestibulaire laire. Il existe également une hémorragie au collet
sous forme d’une voussure osseuse irrégulière, et gingival. Les manœuvres de mobilisation sont inu-
confirmés par le cliché rétroalvéolaire. Les tests de tiles et douloureuses, et c’est le cliché rétroalvéo-
vitalité pulpaire sont souvent perturbés et leur laire ou le cliché occlusal antérieur qui confirme le
surveillance doit être prolongée jusqu’au reposi- diagnostic, en montrant l’intégrité de la racine et
tionnement de la dent sur l’arcade (au minimum un élargissement asymétrique de l’espace desmo-
6 semaines). dontal. L’état de l’os alvéolaire est tout aussi im-
portant à préciser.
Égressions dentaires Une fois encore les tests de vitalité pulpaire ne
Cette forme de traumatisme correspond bien à la sont que peu contributifs le jour du traumatisme,
notion de luxation puisqu’il existe effectivement car leur négativité peut correspondre à un phéno-
une perte des rapports normaux alvéolodentaires, mène de sidération nerveuse et l’évolution peut se
ainsi qu’une lésion plus ou moins sévère du liga- faire spontanément vers leur normalisation. À l’op-
ment qui les unit (les luxations totales sont traitées posé, leur positivité initiale n’est que faussement
à part). rassurante et ne doit pas dispenser du suivi habituel
Parmi les cas d’égression partielle, il faut diffé- en raison de la possibilité de mortification secon-
rencier les simples étirements du ligament des dé- daire de la pulpe.
chirures dont le pronostic est probablement plus
sévère. Dans les cas les plus limités, a priori plus Luxations totales
favorables, l’hématome qui remplit l’espace alvéo- Elles correspondent au stade ultime des luxations,
lodentaire fait place à un tissu de granulation répa- et le diagnostic est d’autant plus facile que le
rateur « favorable » à une cicatrisation ligamen- patient ou sa famille se présente avec la dent
taire ; le faible déplacement de la dent n’engendre expulsée de son alvéole. Dans le cas inverse, le
qu’un étirement du pédicule vasculonerveux, avec diagnostic différentiel d’ingression dentaire reste à
de moindres conséquences à long terme sur la poser, et c’est à nouveau le cliché radiographique
vitalité pulpaire. qui confirme l’hypothèse d’avulsion en montrant un
L’inspection retrouve une dent sortie de son alvéole déshabité.34
alvéole, mobile, associée à une hémorragie au col- Lorsque la dent n’a pas été retrouvée, il importe
let gingival. Le cliché radiographique montre un de s’assurer qu’elle n’a pas été inhalée par le
élargissement, parfois asymétrique, de l’espace al- patient : l’interrogatoire recherche les signes (toux
véolodentaire ; il doit éliminer une fracture radicu- suffocante, dyspnée avec tirage, cyanose, agita-
laire et/ou de l’os alvéolaire. tion...) faisant craindre un « syndrome de pénétra-
Les tests de vitalité pulpaire sont fréquemment tion » des voies aériennes et, en cas de doute, une
perturbés, mais bien souvent il ne s’agit que d’une radiographie thoracique de face doit être prescrite,
simple sidération nerveuse, et tout revient dans à la recherche de cet éventuel corps étranger qui
l’ordre dans un délai de quelques jours à quelques favoriserait les pneumopathies. La déglutition de la
semaines. Parfois, lorsque le déplacement a été dent ne comporte aucun risque majeur, et le cliché
plus important, la subluxation aboutit à la mortifi- abdominal ne présente pas d’autre intérêt que de
cation pulpaire et un traitement endodontique de- faire cesser les recherches si la dent est visualisée
vient nécessaire. en projection de l’aire gastrique.
Traumatismes dentaires et alvéolaires 167

La réimplantation d’une dent lactéale n’est gé-

néralement pas tentée car le geste est lourd et le
risque infectieux secondaire grand pour le peu de
bénéfice attendu.
La question se pose, bien sûr, lorsqu’il s’agit
d’une dent permanente, mais selon les nombreuses
études réalisées le pronostic est différent selon le
contexte : les chances de réussite (obtention à
2 mois d’une dent stable et vivante) sont maximales
en cas de réimplantation rapide (inférieure à
1 heure pour certains) d’une dent dont l’apex n’est
pas complètement édifié, chez un individu au bon
état buccodentaire et présentant des dents avoisi-
nantes saines ce qui permet un ancrage efficace
pour la contention.
L’intégrité de l’os alvéolaire est également un
facteur de réussite, tout comme la nature du milieu
de conservation pendant le délai extraoral.
Il existe des contre-indications relatives à la Figure 3 Rhizalyse débutante à 1 an de la réimplantation de la
11 avulsée.
remise en place de la dent (comme la parodonto-
lyse) ou absolues telles que les cardiopathies valvu-
laires, en raison du risque de mortification pulpaire
et de formation d’une lésion infectieuse apicale.
Lorsque cette réimplantation est tentée, il im-
porte de ne pas léser les structures ligamentaires,
en évitant un curetage trop appuyé dans l’alvéole
et un brossage de la racine dentaire.
Dans les cas les plus favorables, il existe une
cicatrisation ligamentaire qui passe par l’édifica-
tion d’un tissu de granulation alvéolaire et la réin-
nervation est parfois constatée pour des dents à
apex ouvert : dans ce cas, la vitalité pulpaire réap-
paraît à distance du geste.
Une autre forme de consolidation est représen-
tée par l’ankylose : le ligament détruit cède la
place à un tissu inflammatoire ostéoïde néfaste, et
l’espace alvéolodentaire est alors comblé par un os
spongieux qui favorise l’interpénétration de la den- Figure 4 Même dent que Figure 3 à 2 ans du traumatisme :
disparition quasi totale de la racine.
tine et des ostéoblastes. La stabilité de la dent ainsi
« ankylosée » n’est que provisoire ; elle risque
d’être fortement compromise par une rhizalyse
secondaire plus ou moins rapide (Fig. 3, 4).

Fractures dentaires

Fêlures
Elles peuvent être considérées comme le premier
stade des fractures coronaires. Le diagnostic en est
d’autant plus difficile que l’aspect macroscopique
de la couronne semble normal. La radiographie ne
montre aucune image suspecte et c’est l’examen
clinique en lumière tangentielle, ou mieux par Figure 5 Traumatisme a priori bénin de la 21 avec éclat de
transillumination (Fig. 5, 6), qui permet de mettre l’émail du bord occlusal.
en évidence cette atteinte isolée de l’émail. L’examinateur utilise alors une sonde dentaire dont
Comme à l’habitude, ce sont les incisives supé- le passage sur la face vestibulaire « accroche »,
rieures qui sont les plus fréquemment touchées. éventuellement en reproduisant une douleur si
168 A. Tardif et al.

Fractures amélodentinaires sans exposition

pulpaire
Elles représentent une variété fréquente de trau-
matismes et posent des problèmes différents selon
le terrain. La conduite thérapeutique n’est pas la
même en présence d’une lésion de dent lactéale ou
définitive et, chez l’adulte, les signes cliniques et
les implications sont différents s’il s’agit d’une
dent vivante ou, à l’opposé, mortifiée suite à un
accident ancien.
Enfin, l’irradiation du trait de fracture vers la
racine, synonyme de fracture ouverte, est de plus
Figure 6 Même dent que Figure 5 vue par transillumination qui mauvais pronostic que l’atteinte coronaire isolée.
permet de dépister des fêlures profondes associées. Quoi qu’il en soit, devant toute fracture de la
couronne, la première préoccupation du praticien
celle-ci n’était pas spontanée. Une fois de plus,
est d’éliminer une exposition pulpaire, et c’est ce
c’est le test de vitalité pulpaire qui détermine la
cas que nous traitons ici.
gravité de l’atteinte : le plus souvent, la dent est
Les fractures amélodentinaires coronaires des
vivante et le traitement peut consister en un simple
dents lactéales sont rares et surtout rencontrées
polissage. Si les tests de vitalité sont négatifs ini- entre 2 et 4 ans car, après cet âge, la rhizalyse et la
tialement, il faut rassurer le patient ou sa famille, structure fragile de l’os alvéolaire favorisent de
car il ne s’agit le plus souvent que d’une simple loin la survenue des luxations aux dépens des frac-
sidération de la pulpe, et la normalisation se fait tures. Néanmoins, lorsqu’ils surviennent, ces trau-
spontanément en quelques jours à quelques semai- matismes n’entraînent que peu de conséquences à
nes. moyen et long termes, notamment sur l’éruption de
Quand l’atteinte est plus profonde, la lésion peut la dent définitive. L’essentiel est de surveiller la
se prolonger à travers la dentine jusqu’à la pulpe et vitalité pulpaire et, ici encore, la survenue éven-
on se rapproche alors des fractures de la couronne, tuelle d’une mortification peut engendrer des acci-
même s’il n’existe pas de mobilité de celle-ci. Le dents infectieux avant la chute de la dent trauma-
patient présente alors des douleurs spontanées à tisée.
type de pulpite et la fissure peut être visible à l’œil Les fractures coronoradiculaires de dents lactéa-
nu. Dans ce cas, la mortification pulpaire est plus les sont également rares et exposent fréquemment
fréquente et il est important de surveiller l’évolu- la pulpe : ce cas sera donc traité plus loin.
tion de la vitalité de la dent pendant plusieurs Les fractures de dents définitives se rencontrent
semaines avant de prendre une décision thérapeu- couramment et répondent aux mêmes mécanismes
tique. que les éclats de l’émail. En revanche, la diminu-
tion d’épaisseur de la dentine amène à constater
Éclats de l’émail des signes cliniques sensiblement différents, puis-
Ce sont de véritables fractures de la couronne et, à que la couche de tissu isolant est plus fine. Le
la différence des fêlures, l’observation à l’œil nu patient présente des douleurs au chaud et au froid,
met en évidence une amputation partielle de celle- réveillées par la palpation à la sonde dentaire qui
ci, ne touchant que l’émail et respectant la dentine recherche une communication vers une corne pul-
(Fig. 5). Ces variétés de traumatismes se rencon- paire. Il est souvent préférable d’éviter les tests de
trent fréquemment au niveau des incisives et se vitalité pulpaire qui déclenchent des douleurs in-
limitent le plus souvent à un angle du bord libre de tenses, et l’examen s’oriente d’emblée vers la
la dent. Il est possible également de rencontrer des réalisation du cliché rétroalvéolaire qui apprécie
éclats de l’émail dans les régions prémolaires et l’épaisseur de tissu dur restant et recherche une
molaires, supérieures comme inférieures, lors d’un éventuelle fracture radiculaire associée. Dans ce
choc de l’arcade mandibulaire contre l’arcade cas, la communication avec l’espace desmodontal
maxillaire (choc sur le menton bouche ouverte par transforme cette lésion en fracture ouverte, de
exemple), ou au cours de l’alimentation lorsque le mauvais pronostic car générant des risques infec-
sujet cherche à broyer un élément dur. tieux notables, mais aussi parce que l’interposition
Le risque de mortification pulpaire étant quasi- de tissus épithéliaux dans le foyer de fracture cons-
ment nul compte tenu de la nature du traumatisme, titue un obstacle à la formation du cal. La suppres-
le traitement consiste en la simple restauration sion du petit fragment peut être recommandée,
prothétique de la couronne, voire un polissage du mais crée des difficultés quant à la restauration
bord libre. prothétique.
Traumatismes dentaires et alvéolaires 169

conserver la pulpe radiculaire, il protège cette

dernière par un « pansement-bouchon » à l’hy-
droxyde de calcium ou à l’eugénol-oxyde de zinc,
en effectuant ce geste dans des conditions d’asep-
sie rigoureuses et sous couverture antibiotique de
8 jours environ. La restauration prothétique est
envisagée dans un deuxième temps.
La surveillance consiste à apprécier la vitalité
pulpaire et comprend des clichés radiographiques
centrés qui éliminent une rhizalyse secondaire.
Figure 7 Fractures coronaires avec exposition pulpaire de 11 et Lorsque la conservation pulpaire n’est pas envi-
21.
sageable, la pulpectomie doit être réalisée préco-
Plusieurs situations semblent favoriser ces frac- cement et être suivie d’une obturation canalaire
tures amélodentinaires : la mortification secon- qui permet la pose d’une prothèse ultérieurement.
daire à un traumatisme antérieur et la dévitalisa-
tion d’une dent cariée avec mise en place d’un
Fractures coronoradiculaires
amalgame rendent plus fragiles les tissus durs de la
dent (notamment si « émail non soutenu »). Il en est Elles se rencontrent dans des conditions traumati-
de même de certaines maladies de système30 telles ques particulières : dans les secteurs postérieurs,
que l’hyperparathyroïdie, l’hypothyroïdie ou le dia- elles peuvent être secondaires à un choc contre une
bète, et on en rapproche les variations hormonales dent de l’arcade opposée, mais il est également
au cours de la grossesse. Enfin, les malpositions classique de les induire par des manœuvres endo-
dentaires sont également des facteurs décrits. dontiques. Les fractures de la portion dentée de la
mandibule se compliquent fréquemment de fractu-
Fractures avec exposition pulpaire res coronoradiculaires, et il se pose alors la ques-
Quelle que soit la localisation du trait de fracture, tion de leur maintien sur l’arcade lors du traite-
coronaire, radiculaire ou mixte, il existe dans cette ment chirurgical ou orthopédique. L’obliquité du
catégorie de traumatismes une ouverture de la trait de fracture et l’ouverture vers le desmodonte
chambre pulpaire qui fait communiquer celle-ci rendent la conservation pulpaire difficile, et on lui
avec le milieu septique de la cavité buccale. L’irri- préfère la dévitalisation avant restauration anato-
tation des éléments nerveux entraîne des douleurs mique.
intenses à type de pulpite, au moindre contact, ou
si le fragment proximal coronaire ou coronoradicu-
laire est mobile. Selon la hauteur du trait, les Fractures radiculaires pures
possibilités thérapeutiques sont différentes, mais
le praticien a toujours à l’esprit l’éventuelle Horizontales, elles se traitent différemment selon
conservation intégrale ou partielle de la pulpe, afin la hauteur de la lésion, cervicale, du tiers moyen ou
de tenter de préserver la vitalité de l’organe den- apicale. Elles sont souvent associées à des fractures
taire. Quand ce geste est possible initialement, une de l’os alvéolaire, surtout si la lésion radiculaire est
surveillance à long terme est de rigueur. proche de l’apex.
On distingue alors : les fractures coronaires ex- Lorsque la dent persiste sur l’arcade, la compo-
clusives, les fractures coronoradiculaires et les sante douloureuse est extrêmement variable car
fractures radiculaires pures. elle est directement liée à la mobilité du fragment
proximal, d’autant plus importante que la lésion
Fractures coronaires exclusives est proche du collet. Les tests de vitalité sont
Elles sont fréquentes dans le secteur antérieur, le presque toujours négatifs initialement en raison
trait est oblique ou bien horizontal et alors situé le d’une sidération nerveuse, mais leur évolution peut
plus souvent au collet de la dent. Le diagnostic est se faire favorablement en quelques semaines. C’est
évident dès le début de l’examen, que le fragment le cliché rétroalvéolaire qui fait le diagnostic topo-
proximal soit resté en place ou non. Dans les lésions graphique de la fracture et recherche en outre une
récentes avec amputation du petit fragment, l’exa- lésion osseuse associée. Il est parfois nécessaire de
minateur aperçoit la pulpe centrale et de colora- réaliser plusieurs incidences avec des angles diffé-
tion rosée, parfois hémorragique (Fig. 7). Les tests rents afin de mettre en évidence le trait (Fig. 8, 9).
de vitalité sont bien sûr contre-indiqués, et le La consolidation n’est pas toujours acquise et
cliché rétroalvéolaire recherche une atteinte asso- Bouyssou6 a décrit quatre modalités d’évolution
ciée de la racine. Lorsque le praticien tente de (Fig. 10) :
170 A. Tardif et al.

l’arcade n’est possible que si le trait de frac-

ture est proche de l’apex.
Lorsque couronne et partie proximale de la ra-
cine ont disparu suite au traumatisme, le diagnostic
de luxation dentaire complète peut être porté à
tort, et c’est la radiographie qui rétablit la vérité.
Le traitement est alors guidé par l’état buccoden-
taire du patient, les lésions associées de l’os alvéo-
laire et la longueur de racine restante.

Figure 8 Fracture du tiers moyen de la racine de la 21. Lésions osseuses associées

• le cal de type I comble l’espace interfragmen- L’os alvéolaire serait lésé six fois sur dix d’après
taire et la chambre pulpaire puis aboutit à une Pasturel,30 l’atteinte de l’os basilaire est en revan-
ankylose entre l’alvéole et la dent (ce tissu che beaucoup moins fréquente. Il n’y a que peu
mortifié possédant une solidité quasi défini- d’éléments communs à ces deux entités dont les
tive) ; mécanismes lésionnels et les signes cliniques révé-
• le cal de type II remplit l’espace fracturaire en lateurs sont très différents.
isolant deux demi-pulpes, la partie apicale
pouvant rester vivante ; Fractures alvéolaires périradiculaires
• le cal de type III entoure la chambre pulpaire Elles semblent être les plus fréquentes et sont
qu’il laisse en monobloc ; essentiellement le fait des luxations incomplètes
• dans le quatrième cas, l’absence de cal conduit des organes dentaires lorsque ceux-ci pivotent
à la pseudarthrose et le maintien de la dent sur autour d’un point fixe, généralement situé à la
hauteur des tiers moyen et cervical de la racine. Il
s’agit le plus souvent d’une fracture-tassement
d’un des deux murs alvéolaires avec prédominance
sur le versant vestibulaire lorsque la luxation est
une version palatine ou linguale.
L’inspection retrouve une tuméfaction et des
ecchymoses de la muqueuse gingivale et, à un stade
plus avancé, l’adhérence de celle-ci à l’os alvéo-
laire conduit à sa déchirure si le déplacement est
important. La mobilisation douce retrouve une mo-
bilité associée de la (ou des) dent(s) et de l’os
alvéolaire. Les tests de vitalité pulpaire sont le plus
souvent perturbés. C’est le cliché rétroalvéolaire
qui fait le diagnostic de la fracture osseuse tout en
appréciant l’intégrité ou non de la racine dentaire.
Figure 9 Même dent que Figure 8 après évolution favorable :
consolidation et persistance de la vitalité pulpaire. Dans ces cas fréquents mais souvent méconnus
de fracture osseuse limitée, il convient de reposi-
tionner au mieux les petits fragments avant d’assu-
rer la contention de la dent traumatisée. Ce geste
est le plus souvent réalisable sous anesthésie locale
lorsque le traumatisme est peu important, et on en
profite pour réaliser la suture de la muqueuse gin-
givale si celle-ci est nécessaire.
Une couverture antibiotique de 8 à 10 jours est
généralement instaurée, associée à la prescription
de bains de bouche.
1 2 3 4 Grâce à toutes ces précautions, les accidents
Figure 10 Les quatre évolutions possibles des fractures radicu-
infectieux immédiats sont rares et les complica-
laires selon Bouyssou.6 1. Type I ; 2. type II ; 3. type III ; 4. tions à distance restent le fait de mortifications
pseudarthrose. dentaires passées inaperçues.
Traumatismes dentaires et alvéolaires 171

Figure 11 Traumatisme alvéolaire avec luxation en bloc du

secteur incisif maxillaire chez un homme jeune déjà partielle-
ment édenté.
Figure 12 Importants dégâts d’os alvéolaire et basilaire suite à
Fractures alvéolaires sus-apicales la luxation des quatre incisives supérieures chez une jeune
Elles sont la conséquence d’un traumatisme plus femme victime d’un accident de la voie publique. Noter la
important et dont l’agent vulnérant s’est réparti comminution osseuse périradiculaire.
sur un groupe de dents. De ce fait, les organes
dentaires sont restés solidaires de l’alvéole et c’est • lésion apicale préexistante ;
une véritable ostéotomie qui s’est réalisée. Le dia- • fracture radiculaire ;
gnostic est fréquemment posé devant la mobilité • lésions carieuses non restaurables par les tech-
de plusieurs dents en monobloc, associée à une niques usuelles ;
dilacération des tissus muqueux en regard (Fig. 11). • gêne à la réduction du foyer.
Il n’est pas rare d’assister à une épistaxis par at- Quoi qu’il en soit, dans les fracas osseux impor-
teinte de la muqueuse des fosses nasales quand cet tants, la conservation des multiples fragments sem-
arrachement global touche le bloc incisif supérieur. ble la règle admise, à condition de recouvrir ceux-ci
Les tests de vitalité sont presque constamment d’une unité gingivopériostée qui assure la persis-
perturbés et le bilan exact des lésions osseuses et tance de leur vitalité.
dentaires est radiographique.
Fractures associées du vestibule nasal
Traumatismes de l’os basilaire Lors des dégâts étendus du bloc incisif supérieur, il
Ils répondent à des mécanismes lésionnels diffé- est possible de constater un traumatisme associé du
rents et plutôt à des chocs directs. Leur traitement plancher des fosses nasales, des orifices piriformes
fait appel à des techniques orthopédiques ou san- et de l’épine nasale antérieure (Fig. 12, 13). La
glantes dont il n’est pas question ici, mais se pose dislocation de ces différents fragments entraîne
parfois le problème de la luxation ou de la fracture une déchirure de la muqueuse nasale, responsable
radiculaire de la dent à cheval sur les deux frag- d’épistaxis dont le tarissement n’est pas toujours
ments mandibulaires. Il est traditionnel de dire que
le maintien sur l’arcade de cette dent permet une
meilleure coaptation des deux berges du foyer,
d’autant plus que son avulsion, relativement diffi-
cile, peut aggraver le déplacement des fragments
et occasionner des lésions du pédicule dentaire
inférieur. En revanche, l’éventuelle mortification
de cette dent peut entraîner des complications
infectieuses, retardant ou empêchant la consolida-
tion osseuse, lorsqu’on décide de laisser la dent en
place. Devant l’existence d’avantages et d’incon-
vénients à ces deux attitudes, il paraît une fois de
plus nécessaire d’entreprendre une surveillance ré-
gulière.
Dierks12 propose cinq indications à l’avulsion im-
médiate de la dent dans le foyer fracturaire : Figure 13 Même patiente que Figure 12 : le traumatisme
• importante mobilité de la dent sans mobilité concerne également l’épine nasale antérieure et est responsa-
osseuse ; ble d’une luxation du pied de la cloison cartilagineuse.
172 A. Tardif et al.

spontané, ainsi qu’une luxation du pied de la cloi-

son nasale, qui se trouve déviée latéralement. Dans
les cas les plus sévères, il peut apparaître de véri-
tables fractures du cartilage de la cloison ou héma-
tomes, dont le diagnostic doit être posé rapide-
ment sous peine d’évoluer vers l’infection puis la
nécrose du cartilage.14
Le traitement du traumatisme dentaire doit im-
pérativement être accompagné du drainage d’une
éventuelle collection, du repositionnement du pied
de la cloison et d’un tamponnement antérieur des
fosses nasales sous couvert d’une antibiothérapie.

Lésions des tissus mous

Ce sont des atteintes fréquentes lors des traumatis- Figure 14 Kyste symphysaire (révélé par une complication in-
mes du tiers inférieur de la face,29 mais elles pas- fectieuse) secondaire à la mortification d’incisives inférieures.
Le traumatisme initial était passé inaperçu.
sent trop souvent au second plan derrière les trau-
matismes alvéolodentaires, tant sur le plan Plaies des lèvres
thérapeutique que dans leur description dans le Elles peuvent être causées par l’impaction directe
certificat médical initial.28
des dents opposées ou bien par l’agent vulnérant
lui-même, et il s’agit alors plutôt de traumatismes
Plaies gingivales
par éclatement occasionnés par l’interposition de
Elles sont fréquentes lorsqu’il existe une atteinte
la lèvre entre l’objet contondant et le plan dur que
de l’os sous-jacent ou une fracture déplacée des
représentent les dents et l’os en arrière. La répa-
bases osseuses. Elles sont dues à l’adhérence de la
ration est indispensable.
fibromuqueuse sur la corticale osseuse. Leur dia-
Si la plaie est transfixiante, on commence par
gnostic est fait dès l’inspection, et c’est la pré-
assurer la suture du plan musculaire, et la
sence de ces dilacérations qui doit faire rechercher
deuxième préoccupation est d’aligner la ligne de
l’atteinte osseuse en profondeur.
Trop souvent, leur suture est difficile voire im- jonction entre la lèvre blanche et le vermillon.
possible du fait de la contusion des tissus ou des Le choix de l’anesthésie, locale ou générale, est
pertes de substance. Dans ce cas, un bourgeonne- guidé par l’âge du patient et les dégâts alvéoloden-
ment par cicatrisation spontanée reste la seule taires associés.
évolution possible sous couverture antibiotique as-
sociée à une antisepsie buccale. Lésions des joues
Lorsque les plaies sont nettes et que les berges Elles sont rares et correspondent à des morsures
sont vivantes, une suture est réalisée sous anesthé- dans les régions molaires lorsque le traumatisme
sie locale, à l’aide de fil résorbable monté sur une survient bouche ouverte. On y rencontre essentiel-
aiguille à pointe ronde qui respecte mieux ces tissus lement des contusions ou ecchymoses, plus fré-
fragiles. quentes que les plaies véritables.

Plaies de la langue
Elles sont induites par l’interposition de celle-ci Séquelles
entre les deux arcades dentaires lors de l’accident.
Leur exploration doit être systématique. On y re- On entend par « séquelle » une forme d’évolution
trouve parfois des fragments dentaires de couron- défavorable survenant à distance du traumatisme,
nes lésées de manière concomitante. le plus souvent prévisible, et correspondant à un
Devant une plaie superficielle, il n’est pas impé- état de stabilisation des lésions que seule l’inter-
ratif de suturer. Il n’en est pas de même lorsque la vention du praticien peut modifier. Il faut les dis-
lésion touche le muscle en profondeur ou lorsque la tinguer des « complications » qui surviennent dans
plaie est transfixiante. Il faut d’abord rassurer le un délai variable et de manière inopinée, et qui
patient et son entourage devant une hémorragie sont parfois révélatrices du traumatisme ancien
qui semble abondante. passé inaperçu : c’est le cas de l’épisode infectieux
Chez l’enfant, le recours à l’anesthésie générale (cellulite ou fistule) par réchauffement d’une lé-
pour l’exploration des plaies et leur traitement sion apicale secondaire à la mortification à bas
chirurgical est presque toujours nécessaire. bruit d’une dent lésée (Fig. 14).
Traumatismes dentaires et alvéolaires 173

de l’examen clinique et des radiographies, que l’on

peut prétendre dispenser un traitement approprié.
Le résultat est d’autant meilleur que le traitement
est débuté rapidement. La mise en place dans
l’alvéole d’une dent luxée sur les lieux mêmes de
l’accident en est probablement le meilleur exem-
ple. De même, lorsque plusieurs dents sont trauma-
tisées ou lorsqu’il existe des lésions associées, il est
nécessaire d’entreprendre les différents traite-
ments simultanément.
Figure 15 Dysharmonie dentodentaire survenue après l’avulsion Seules quelques lésions échappent à la notion
de la 11 chez un sujet en « bout-à-bout incisif ». Une prothèse d’urgence thérapeutique mais ne dispensent pas,
provisoire pour maintenir l’espace aurait pu éviter le déplace- malgré tout, de l’avis d’un spécialiste : il s’agit
ment mésial de la 12.
entre autres de l’éclat de l’émail dont l’égalisation
Elles sont à la fois fonctionnelles et esthétiques. ou la réparation peut se faire à distance ; l’ingres-
sion d’une incisive maxillaire lactéale nécessite
Citons :
une surveillance qu’il faut assurer jusqu’à l’érup-
• la perte d’une dent définitive par absence de
tion de la dent permanente.
consolidation ligamentaire, qui pose le pro-
En pratique, plusieurs cas de figures se présen-
blème de son remplacement, tant sur le plan
tent. La contusion simple, qui associe une dent
technique que pécuniaire ;
stable, non déplacée et sans exposition de la pulpe,
• le déplacement, souvent latéral, des dents
est probablement le cas le plus favorable puisqu’il
bordant l’espace édenté et pour lequel la pré-
ne requiert pas de soins d’urgence même si la
vention consiste à placer une prothèse provi-
vitalité pulpaire est douteuse ou nulle, car nous
soire qui vise à maintenir l’espace en atten-
avons vu que seule la persistance du déficit sensitif
dant la réhabilitation définitive. Lorsque la
pendant plusieurs semaines devait conduire à la
dysharmonie est avérée (Fig. 15), il importe
pulpectomie avec obturation canalaire.
d’entreprendre un traitement orthodontique
Toutes les autres situations nécessitent de réali-
de réalignement ;
ser un geste d’emblée :
• la résorption d’os alvéolaire en secteur édenté
• le déplacement d’une dent doit faire poser
impose de réaliser une greffe osseuse avant
l’indication de sa réduction dans les meilleurs
réhabilitation prothétique, surtout si on a re-
délais suivie de la pose d’une contention effi-
cours à l’implantologie ;
cace ;
• la mortification d’une dent est la séquelle la
• l’ouverture pulpaire fait discuter la pulpecto-
plus fréquente : elle nécessite la pulpectomie
mie immédiate ou la conservation partielle
avec obturation canalaire pour éviter la surve-
avec coiffage ;
nue des complications infectieuses.
• enfin, la luxation complète d’une dent défini-
Elles peuvent également concerner la dent défi-
tive peut être considérée comme une urgence
nitive traumatisée à l’état de germe par l’apex fonctionnelle : pour la majorité des praticiens,
ingressé de la dent lactéale : la réimplantation doit être tentée quel que soit
• dyschromie coronaire avec éventuelle hypopla- le délai qui sépare le traumatisme de la possi-
sie de l’émail ; bilité thérapeutique.7 L’attitude quant à la
• dilacérations coronaires ; conservation pulpaire est sujette à variations
• anomalies radiculaires à type d’angulation ou selon le temps écoulé et l’intégrité desmodon-
arrêt de la maturation ; tale.
• anomalies de l’éruption : absence, retard ou Cinq types de gestes peuvent être proposés, à
ectopie. réaliser le jour du traumatisme ou à distance (Ta-
bleau 3).

Principes du traitement et cas Traitement des fractures selon leur siège

particuliers
Atteinte isolée de l’émail
Généralités Les lésions superficielles qui ne touchent que
l’émail des couronnes, fêlures et éclats, ne néces-
Ce n’est qu’après avoir établi un diagnostic précis sitent que des gestes simples et sans urgence. Après
et exhaustif des lésions, directement lié à la qualité s’être assuré de la persistance de la vitalité pul-
174 A. Tardif et al.

paire, le praticien effectue un simple polissage ou

égalisation du bord occlusal, ou bien fait l’adjonc-
tion d’un petit fragment de composite pour restau-
rer l’anatomie coronaire.

Mise à nu de la dentine sans exposition pulpaire

La préoccupation est la protection de la dentine
des agressions bactériologiques et chimiques, car
elle y est beaucoup plus sensible que l’émail. L’ap-
plication d’hydroxyde de calcium est indispensable
pour obturer les tubuli dentinaires avant d’envisa-
ger toute réparation prothétique définitive. Bien
entendu, une surveillance prolongée de la vitalité
de la dent est une fois de plus nécessaire.

Exposition pulpaire des fractures coronaires

L’irritation pulpaire est constante lorsque le frag-
ment proximal de la couronne persiste et qu’il est Figure 16 Fracture du tiers radiculaire apical d’une incisive
mobile : la solution consiste en la suppression de centrale. La contention est assurée par une ligature en berceau
sur arc de Dautrey en raison de la mobilité importante du
celui-ci associée à une pulpectomie partielle si fragment coronoradiculaire.
possible, sinon totale.
Le coiffage pulpaire direct est réservé aux lé- Fractures coronoradiculaires
sions pulpaires limitées et prises en charge dans des Elles associent les inconvénients des lésions coro-
délais ne dépassant pas 6 heures, quel que soit le naires et radiculaires, et le trait vertical ne permet
degré de maturation dentaire. On lui préfère la pas souvent le maintien de la dent sur l’arcade. La
pulpotomie cervicale en cas de nécrose pulpaire sanction la plus fréquente est donc représentée par
superficielle. La pulpotomie partielle, ou techni- l’avulsion de la dent traumatisée, surtout si la
que de Cvek,8 est indiquée pour les dents immatu- fracture concerne plus de 3 à 4 mm de racine.5
res ou matures jeunes, prises en charge tardive-
ment (15 à 18 heures), suivie d’un coiffage à Traitement des luxations
l’hydroxyde de zinc ou au Mineral Trioxide Aggre-
Le déplacement dentaire, partiel ou complet, défi-
gate (MTA).8
nit le principe de la luxation et se traduit par la
Certains auteurs préconisent une pulpectomie lésion plus ou moins étendue des tissus desmodon-
d’emblée en cas de dent mature. taux. Le traitement obéit à la séquence « réduc-
tion-contention-surveillance ».
Fractures radiculaires Un cas particulier est celui de l’avulsion den-
L’atteinte pulpaire est évidente mais le traitement taire : le temps écoulé hors alvéole et le milieu de
est différent selon la hauteur du trait lésionnel :
• au tiers cervical, la mobilité de la couronne
rend la consolidation difficile, mais la racine
restante est suffisamment longue pour suppor-
ter une reconstruction fixe, après traitement
endocanalaire ;
• devant les fractures du tiers moyen, on tente
un maintien sur l’arcade du fragment proximal
à l’aide d’une contention rigide maintenue en
place pendant 3 à 6 mois, et le traitement
endodontique est réalisé à distance si la pulpe
s’est mortifiée dans l’intervalle de temps ;
• enfin, dans les fractures du tiers apical, l’ab-
sence de mobilité incite souvent à laisser la
dent sur l’arcade et à réaliser une résection
apicale du petit fragment, après pulpectomie Figure 17 Même dent que Figure 16 après traitement endodon-
et obturation canalaire du fragment cervical tique et résection du fragment apical. La contention par arc a
(Fig. 16, 17). cédé la place à des boîtiers d’orthodontie collés.
Traumatismes dentaires et alvéolaires 175

Tableau 4 Conduite à tenir avant réimplantation d’une dent permanente luxée selon son degré de maturation et le délai passé
hors cavité buccale (d’après Nivet27).
Délai extraoral Dent immature Dent mature
Moins de 15 minutes Doxycycline 5 minutes Rinçage Hanks
Moins de 2 heures à sec Hanks 30 minutes Hanks 30 minutes
Moins de 6 heures dans lait ou sérum Doxycycline 5 minutes
Moins de 24 heures dans le milieu de Doxycycline 5 minutes Néant
Hanks
Plus de 2 heures à sec Curetage ligamentaire + traitement canalaire
Acide citrique 3 minutes + dérivé fluoré 15 minutes
Doxycycline 5 minutes

conservation de la dent pendant le délai extraoral des enfants) semblent donner de moins bons résul-
sont des facteurs influençant la réussite thérapeu- tats que les milieux de conservation ou de culture
tique.7,25 cellulaire utilisés en activité hospitalière (milieu de
Hanks utilisé par les anatomopathologistes et mi-
Réduction du déplacement lieu de Viaspan pour les transplantations d’orga-
Ce geste doit être réalisé le plus précocement nes).21,35 Enfin Duggal13 et Matson26 trouvent en
possible, et il faut privilégier l’anesthésie locale l’acide citrique, qui décape la dentine radiculaire,
chez un patient adulte calme ; il est important de une indication de stimuler l’ankylose des dents
contrôler la qualité de la réduction, ainsi que l’état réimplantées tardivement.
de l’os alvéolaire après le geste, par un cliché
radiographique centré. Les autres situations néces- Contention
sitent le recours à l’anesthésie générale, surtout si Devant le large éventail de techniques d’immobili-
la bascule est fixée. sation, le praticien se pose la question du choix de
Il est également nécessaire de rétablir l’articulé la plus adaptée au cas particulier à prendre en
dentaire préexistant et non un « articulé idéal ». charge.
Le mouvement de réduction est réalisé prudem-
ment entre pouce et index, pour contrôler l’ampli- Ligatures exclusives sans pose d’arc métallique
tude du geste et éviter l’avulsion dentaire, et non à Elles dérivent toutes de la classique ligature en
l’aide de daviers. échelle (Fig. 18). Elles ont l’avantage d’être rapi-
La réinsertion dans son alvéole d’une dent avul- dement réalisées et ne nécessitent que peu de
sée répond à des critères stricts, surtout si on veut matériel. On utilise des fils d’acier 3/10 et 4/10.
tenter de retrouver une vitalité ou à défaut une Ces techniques semblent un peu délaissées en rai-
stabilité par ankylose aux dépens de la régénéra- son de leurs multiples inconvénients : desserrage
tion du ligament desmodontal. De nombreuses étu- spontané, lésions iatrogènes de la gencive et ten-
des récentes ont démontré l’importance du délai dance à l’égression des dents réimplantées. On
extraoral le plus bref possible,15,16 de l’utilisation peut citer la ligature de Wilde (Fig. 19A) qui néces-
de milieux de conservation et topiques locaux avant site l’adjonction d’une résine polymérisable à la
réimplantation, ainsi que le lien entre l’évolution face palatine ou linguale des dents, la ligature de
et le degré de maturation dentaire.11 La conduite à
tenir que nous proposons (Tableau 4) est inspirée
de Nivet.27 La revascularisation pulpaire est favori-
sée par la largeur du canal radiculaire des dents
immatures à apex ouvert,8,12 surtout si on prend le
soin d’immerger celles-ci au préalable dans une
solution antibiotique pour éviter la nécrose pul-
paire d’origine septique (la pénicilline jadis utilisée
est maintenant remplacée par les tétracyclines
auxquelles on peut associer des dérivés fluorés dans
le but de diminuer les phénomènes de rhiza-
lyse).9,23,32 En attendant la mise en place dans
Figure 18 Ligature en échelle (d’après Benoist2) : les fils des
l’alvéole, la conservation en milieu liquide doit
montants sont d’un diamètre supérieur à celui des fils des
débuter le plus précocement possible : les milieux barreaux. Les dents absentes sont remplacées par des « boulet-
« usuels » disponibles à domicile tels que lait ou tes » de résine autopolymérisable pour éviter le déplacement
sérum physiologique (pour la désinfection nasale secondaire des dents bordant les espaces.
176 A. Tardif et al.

A Fil 4/10 Résine

1 2

Résine Fil 4/10

Figure 20 Contention de 11 et 21 avulsées par des ligatures en

berceau sur arc de Dautrey (la denture mixte et l’absence de
Résine
12 rendant difficile le collage de boîtiers).

3 4 saine par une ligature. Ainsi stabilisé, l’arc réalise

un point fixe qui sert d’attelle à la dent traumati-
B Fil 5/10 sée, elle-même fixée par une ligature métallique
qui assure une excellente contention y compris
dans le sens vertical. Citons la ligature en berceau
(Fig. 20) et la ligature en sautoir qui sont les plus
utilisées.

1 Tube Gouttières de contention

plastique
Elles sont les moyens les moins agressifs pour le
patient, aux dépens d’un léger préjudice esthéti-
que pendant leur port.
La prise d’empreintes qu’elles nécessitent re-
présente un traumatisme supplémentaire pour la
2
dent fracturée ou luxée qui vient d’être reposition-
née.
La gouttière de Grazide en résine autopolyméri-
sable et de réalisation simple a progressivement
cédé la place à la gouttière en résine molle ou à la
3 gouttière thermoformée rigide, plus esthétiques
car transparentes.
Ces gouttières doivent être portées, comme les
ligatures et les arcs, 6 à 8 semaines pour les luxa-
tions dentaires, et de manière plus prolongée en-
core pour certains cas de fractures. L’immobilisa-
4
tion moins stricte qu’elles assurent devrait les faire
Figure 19 Les ligatures de De Wilde (A) et de Stout (B), dérivées réserver à certaines formes de luxations où la sta-
de la ligature en échelle, restent les plus utilisées. bilité dentaire est obtenue sitôt la réduction effec-
Stout (Fig. 19B) dont les boucles vestibulaires per- tuée.
mettent également d’assurer un blocage maxillo-
mandibulaire associé et la ligature en échelle Immobilisation par boîtiers d’orthodontie
(Schéma 3) qui permet de choisir exactement la Le principe, récemment rappelé par Gigon,19 re-
longueur totale de la contention mais trouve ses présente une technique peu invasive pour le pa-
limites en cas d’édentement partiel. tient : après un mordançage de l’émail, on fixe les
boîtiers à la face vestibulaire des couronnes par un
Ligatures sur arc métallique mélange de colle et d’activateur. La solution de
Celui-ci peut être lisse ou muni de porte-manteaux facilité consiste ensuite à les réunir par une liga-
ou crochets et fixé autour du collet de chaque dent ture métallique en « huit de chiffre » (Fig. 21)
Traumatismes dentaires et alvéolaires 177

Au début du traitement et à chaque consulta-

tion, le praticien vérifie la solidité du montage et la
stabilité des dents traumatisées. Des clichés cen-
trés sur les dents sont réalisés à chaque consulta-
tion et classés dans l’ordre chronologique, afin de
dépister une complication osseuse ou une rhizalyse
à distance. Enfin, l’évolution de la vitalité pulpaire
est notée.
Il est également important de profiter de ces
consultations pour prodiguer les conseils hygiéno-
diététiques au patient ou à sa famille, en rappelant
l’importance de l’alimentation molle initialement,
puis de la remise en charge progressive des dents,
ou en précisant la date de reprise du brossage.

Figure 21 Contention par des boîtiers d’orthodontie collés et

ligature en « huit de chiffre ».
Références
serrée à l’une des extrémités. Lorsque plusieurs
dents doivent être immobilisées, le serrage de la 1. Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic inju-
ligature a tendance à entraîner une version posté- ries of the teeth. Copenhagen: Munksgaard International
Publishers; 1990.
rieure des dents, et on lui préfère alors une fixation 2. Benoist M. Réhabilitation et prothèse maxillo-faciales.
par arc métallique dans la rainure des boîtiers. Paris: Julien Prélat; 1978.
Cette technique de contention semi-rigide respecte 3. Bertrand JC, Menard P. Traumatismes dentaires et
la mobilité physiologique des dents et semble dimi- alvéolaires. Encycl Méd Chir 1991:11p (Elsevier SAS, Paris),
nuer le risque d’ankylose. Stomatologie, 22-067-A-05.
4. Blakytny C, Surbuts C, Thomas A, Hunter ML. Avulsed
permanent incisors: Knowledge and attitudes of primary
Procédés d’ancrage endodontique school teachers with regard to emergency management.
Ils sont bien utiles dans les cas d’édentation en Int J Paediatr Dent 2001;11:327–332.
bordure de la région traumatisée. Ils représentent 5. Bourgeois A. Données récentes sur les traumatismes den-
des moyens solides de stabilisation à la face posté- taires des dents permanentes : du diagnostic au traite-
ment. 1999 [thèse pour le doctorat en chirurgie dentaire],
rieure des dents, au moyen de fils de métal pré-
Lille n° 99 LIL2 D050.
cieux insérés dans les tissus durs de la dent (inlay) 6. Bouyssou M. Les cals de fractures dentaires comparés aux
ou fixés par de la résine (attelle de Berliner). cals de fractures osseuses. Rev Fr Odontostomatol 1970;
17:1293–1316.
Surveillance 7. Cho SY, Cheng AC. Replantation of an avulsed incisor after
prolonged dry storage: a case report. J Can Dent Assoc
2002;68:297–300.
À l’issue du premier geste, une surveillance rappro- 8. Cvek M. Pulp revascularization in reimplanted immature
chée doit être instaurée. Le rythme peut varier monkey incisors: predictability and the effect of antibiotic
selon les praticiens et la nature des traumatismes. systemic prophylaxis. Endod Dent Traumatol 1990;6:
Il est important de ne prendre aucune décision 157–169.
quant à la vitalité pulpaire avant la 6e semaine, 9. Cvek M. Principal effects of topical application of doxycy-
cline on pulp revascularization and periodontal healing in
voire plus. Après réduction d’une luxation, qu’elle
reimplanted monkey. Endod Dent Traumatol 1990;6:
soit totale ou non, la contention est maintenue 170–176.
6 semaines minimum, parfois 8 semaines en cas de 10. Delattre JP, Resmond-Richard F, Allanche C, Perrin M,
mobilité résiduelle. Passé ce délai, il ne semble pas Michel JF, Leberre A. Dental injuries among schoolchildren
exister de bénéfice à laisser le matériel en place. aged from 6 to 15, in Rennes (France). Endod Dent Trau-
matol 1995;11:186–188.
En cas de fracture radiculaire, ce traitement peut
11. Demars-Fremault C, Michel A. Traumatologie de l’incisive
s’étendre sur 4, voire 6 mois.3 permanente immature. Rev Odontolstomatol 1997;26:
Lorsque le traitement dure environ 2 mois, le 235–244.
patient consulte chaque semaine au début, puis 12. Dierks EJ. Management of associated dental injuries in
toutes les 2 semaines, jusqu’à l’ablation du sys- maxillofacial trauma. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:
tème de contention. La réhabilitation prothétique 165–179.
13. Duggal MS. Replantation of avulsed permanent teeth with
peut alors être envisagée sur une dent solide. Dans
avital peridontal ligaments: case report. Endod Dent Trau-
tous les cas, un contrôle de la vitalité pulpaire à matol 1994;10:282–285.
moyen puis à long terme est recommandé, en re- 14. Escada P, Penha RS. Fracture of the anterior nasal spine.
voyant le patient tous les 6 mois. Rhinology 1999;37:40–42.
178 A. Tardif et al.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 179–192

www.elsevier.com/locate/emcden

Phytothérapie et aromathérapie buccodentaires

Buccodental phytotherapy and aromatherapy
H. Lamendin (Dr. ès-Sciences, DSO, ancien directeur-adjoint de
l’institut de recherches appliquées au domaine de la santé -
département biologie - de l’université d’Orléans) a,*, G. Toscano
(Pharmacien, DU de phytothérapie et plantes médicinales de la faculté
de pharmacie de Montpellier) b, P. Requirand (DSO, Professeur
honoraire de la faculté d’odontologie de Montpellier) c
a
Chalet Marcus, 5, chemin des Noyers, 05600 Guillestre France
b
Faculté de pharmacie, université Montpellier I, 15, avenue Charles-Flahaut,
34093 Montpellier cedex 5 France
c
UFR d’odontologie, université Montpellier I, 545, avenue du Professeur J.-L. Viala,
34193 Montpellier cedex 5 France

MOTS CLÉS Résumé L’usage des plantes médicinales, à des fins préventives, thérapeutiques ou pour
Plantes médicinales ; l’hygiène buccodentaire, relève de la capacité professionnelle des médecins-
Réglementation ;
stomatologistes et chirurgiens-dentistes. Mais il faut qu’ils soient compétents en la
Phytothérapie ;
matière, d’autant qu’aucune plante n’est anodine. Après une information réglementaire,
Aromathérapie ;
Protéomique à titre documentaire, sont rapportés quelques exemples d’emploi et, pour terminer, une
ouverture vers une phytothérapie systémique.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Medicinal plants used for bucco-dental prevention, therapeutic or hygiene
Medicinal plants; depends of stomatologists and dentists capacity. But a competence is required, because
Regulation; no one plant is innocuous. After regular information, some use examples are given and a
Phytotherapy; systemic phytotherapy overture is done.
Aromatherapy; © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Proteomics patterns

Introduction praticien. Il existe, cependant, une phytothérapie

médicale (dont buccodentaire), prescrite sur or-
Alors qu’il existe une demande de plus en plus donnance. Hélas, beaucoup trop ne pensent pas à y
importante pour des traitements par les plantes, faire appel, ou ne le font pas par manque de
beaucoup considèrent encore ceux-ci comme des formation et d’information à ce sujet. Car l’ensei-
survivances de « pratiques populaires », la plupart gnement de la phytothérapie, qui se dispense dans
du temps de bon sens, certes, mais seulement des facultés de médecine et de pharmacie, n’est
employées pour attendre un rendez-vous chez son pas encore entré en faculté de chirurgie dentaire,
alors que pourtant : « la promotion de l’usage des
* Auteur correspondant. Chalet Marcus, 5, chemin des Noyers, plantes médicinales et leur intégration dans le sys-
05600 Guillestre. tème de santé, font partie des priorités de l’Orga-
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00008-4
180 H. Lamendin et al.

nisation Mondiale de la Santé ». À noter qu’en Divers arrêts de la Cour de cassation ont estimé
France même, la production de plantes médicinales que les plantes sont des « médicaments » par
est en augmentation significative depuis 20 ans, présentation (indications, thérapeutiques, posolo-
bien que depuis le milieu des années 1980, les gie...), que seules celles « en l’état » figurant sur
prescriptions magistrales de phytothérapie ne les listes fixées par décrets (cités ci-dessus) peu-
soient plus prises en charge par la Sécurité Sociale. vent être vendues en dehors des officines, et que
On peut s’interroger. celles ayant subi des opérations de micronisation et
Un avis du Conseil national de l’Ordre des méde- de nébulisation vendues en gélules, ou présentées
cins25 a précisé : « La phytothérapie devrait faire sous forme d’ampoules, ne doivent plus être consi-
partie de l’arsenal de tout médecin ; tout généra- dérées comme « en l’état ». L’Agence française de
liste devrait la pratiquer ; elle ne peut donc être sécurité sanitaire pour les produits de santé (Afs-
considérée comme une spécialité ». À l’évidence, il saps), quant à elle, a classé les plantes en deux
devrait en être de même pour les chirurgiens- catégories : celles dont les bénéfices sont supé-
dentistes. rieurs aux risques et celles dont les risques sont
trop importants pour qu’elles soient utilisées.
Les interactions entre certaines plantes et des
Législation et réglementation traitements médicamenteux restent aussi à étu-
Mis à part les végétaux alimentaires courants (fruits dier, de façon approfondie. Par exemple, un simple
et légumes, condiments) qu’on trouve en épicerie jus de pamplemousse peut parfois augmenter l’ac-
ou sur les marchés, la vente des plantes médicina- tion des bêtabloquants, des anticalciques, des inhi-
les inscrites à la Pharmacopée française (et euro- biteurs des protéases ou diminuer celle de la ciclos-
péenne) relève du monopole pharmaceutique, sauf porine, de la digoxine, ainsi que de certains
dérogations établies par décrets. De par la loi du 1er hypotenseurs et antihistaminiques.9 En phytothéra-
juillet 1960, cinq plantes simples seulement béné- pie, il est donc indispensable que les prescriptions
ficiaient d’une dérogation : le tilleul, la camomille, ou conseils d’utilisation ne soient donnés que par
la verveine, l’oranger et la menthe. Les autres un praticien (médecin, chirurgien-dentiste dans le
étaient débitées en officines ou en herboristeries. domaine qui le concerne) ou un pharmacien.
D’assez nombreuses herboristeries existaient en-
core, bien que déjà en voie de disparition, l’article
59 de la loi du 11 septembre 1941 (signée Philippe Huiles essentielles
Pétain) ayant supprimé l’École nationale d’herbo-
risterie, et donc le diplôme qu’elle délivrait. En La vente des huiles essentielles (dont la liste a été
1939, on recensait environ 40 000 herboristeries en fixée par le décret du 23 juin 1986 : essences
France. En 1972, on n’en comptait plus que 600 provenant de l’absinthe, la petite absinthe, l’ar-
(dont une trentaine à Paris). Depuis lors, la profes- moise, le cèdre, l’hysope, la sauge, la tanaisie, le
sion s’est pratiquement éteinte. Mais une associa- thuya) relève également du monopole pharmaceu-
tion pour le « renouveau de l’herboristerie » a été tique (loi du 30 juin 1984), ainsi que leurs dilutions
créée et dispense même un certain enseignement. et préparations, ne constituant des produits ni
Depuis le décret du 15 juin 1979, la liste des « cosmétiques », ni à usage ménager, ni des den-
plantes « libérées » (si l’on peut dire) s’est consi- rées ou boissons alimentaires (loi du 1er juillet
dérablement allongée. Aux cinq précédentes sont 1998). À noter que la frontière entre médicaments
venues s’adjoindre vingt-neuf autres : la bardane, et aliments (ou compléments alimentaires) est de
le bouillon blanc, le bourgeon de pin, la bourrache, moins en moins nette, d’autant que certaines plan-
la bruyère, le chiendent, le cynorrhodon (fruit de tes sont, à la fois, alimentaires et médicinales.
l’églantier), l’eucalyptus, le frêne, la gentiane, la Aucune réglementation n’a encore tranché.
guimauve, l’hibiscus, le houblon, la lavande, le Les huiles essentielles (HE) ne sont pas des corps
lierre terrestre, la matricaire, la mauve, la mélisse, simples, mais, en général, des assemblages de mo-
le ményanthe, l’olivier, l’ortie blanche, la parié- lécules ayant chacune leurs propriétés particuliè-
taire, la pensée sauvage, les pétales de rose, les res. L’importance de la connaissance des familles,
queues de cerise, la reine des prés, les feuilles de genres et espèces botaniques est évidente, mais
ronces, le sureau, la violette. Ces plantes ne peu- aussi de celle de leur provenance. Des plantes
vent être vendues mélangées entre elles ou à botaniquement identiques peuvent, en effet, don-
d’autres espèces, à l’exception des suivantes, dont ner des essences dont les différences peuvent être
les mélanges entre elles sont autorisés : tilleul, plus ou moins importantes. C’est notamment le cas
verveine, camomille, menthe, oranger, cynorrho- pour le romarin, dont les spécificités biochimiques
don (églantier), hibiscus. et les propriétés varient selon qu’il provient d’Afri-
Phytothérapie et aromathérapie buccodentaires 181

que du Nord, de Corse ou de France continentale.5 et fongicides) contre les micro-organismes patho-
Une même espèce botanique, en fonction de diffé- gènes des huiles essentielles, sont dues à une acti-
rentes conditions (sol, ensoleillement, saison de vité chimique directe, découlant de leur causticité
cueillette, partie de la plante), peut fournir des et toxicité à leur égard.
huiles essentielles de compositions différentes. Ces Ayant leur spécificité, associées à des complexes
variations génèrent la notion de chémotype. C’est d’huiles essentielles, les huiles végétales vierges
pourquoi des contrôles systématiques des huiles (HV) entrent dans bon nombre de préparations thé-
essentielles ou essences (avec les techniques les rapeutiques (exemples : HV d’amande douce, noi-
plus modernes) sont toujours nécessaires avant em- sette, bourrache, onagre...). Elles doivent être ex-
ploi. La distillation demande aussi beaucoup d’at- traites de façon naturelle par première pression à
tention (les détartrants chimiques doivent être ab- froid et ne subir ni traitement ni raffinage. Peuvent
solument bannis). Il ne faut donc employer que des aussi être utilisés (tels quels) des hydrolats aroma-
huiles essentielles de bonne qualité, à l’espèce tiques (HA) ou distillats (eau ayant servi pour la
botanique certifiée (attention, la lavande est sou- distillation), qui contiennent en moyenne 2 ‰
vent falsifiée) et dont l’extraction et le produit d’huiles essentielles, pour lavages de bouche ou
final sont garantis. L’huile essentielle d’eucalyp- instillations profondes de poches parodontales.
tus, par exemple, si elle est rectifiée (redistillée) Pour cela, il est possible d’employer, notamment,
afin de la concentrer en eucalyptol perd certaines le distillat de lavande.
qualités médicinales, des composants actifs à l’état Enfin, un mélange d’huiles essentielles diffusé
de traces ayant disparu.5 en aérosol, ou par simple évaporation au moyen
d’une petite lampe, peut assurer la destruction de
Différents types germes contenus dans l’air, tout en dégageant une
odeur discrète et agréable, pouvant masquer celle
À noter que certaines huiles essentielles sont pres- de l’habituel eugénol. Cette méthode est utilisable
que exclusivement constituées d’une seule molé- pour tous les cabinets dentaires,16 y compris les
cule (comme Mentha pulegium, par exemple) ou de salles d’attente. D’aucuns ont observé un autre
deux ou trois (telles que Salvia sclarea rosaedora, effet bénéfique de cette méthode, qui est celui
Citrus reticulata, Eugenia caryophyllus), mais la d’être calmant (thérapeutique « antistress »). Ceci,
plupart sont polymoléculaires (molécules de même sans compter, dit-on, la sensation de « bien-être »
famille chimique ou non). Parmi les huiles essen- (améliorant la qualité de vie et les performances au
tielles utilisées en médecine dentaire (cette déno- travail) procurée au praticien et à ses collabora-
mination, utilisée dans plusieurs pays, est plus ap- teurs.14 Les huiles essentielles de lavande, pin,
propriée que celle de chirurgie dentaire, par trop romarin, thym, eucalyptus... sont, entre autres,
restrictive), on peut citer : Chamaemelum nobile employées à cet effet. Il est important de bien
(camomille romaine), Cinnanomum verum (vrai choisir l’huile essentielle (ou le mélange d’huiles
cannelier), Cistus ladaniferus (ciste de Crête), essentielles), ainsi qu’un appareil adapté au lieu.
Eugenia caryophyllus (clous de girofle), Heli-
chrysum italicum (hélicryse d’Italie, immortelle Conditions d’emploi
des sables), Laurus nobilis (laurier d’Apollon), Me-
laleuca alternifiolia (mélaleuque à feuilles alter- Pour illustrer nos précédents propos sur la phyto-
nes, arbre à thé, tea-tree), Mentha piperata (men- thérapie13,25 et l’aromathérapie,26,32 voici quel-
the poivrée). Bien entendu, cette énumération est ques citations, de divers auteurs :
loin d’être exhaustive. À propos d’huiles essentiel-
les, il a été dit qu’elles sont « d’une efficacité « ... Les constituants végétaux sont biodisponi-
redoutable » contre les parodontopathies ; ce qui bles et peuvent agir... Le végétal peut donc
sous-entend la nécessité d’emploi et de prescrip- soigner, il peut guérir, il peut aussi tuer », pré-
tion pertinents. face de Maurice Jacob.25 « La phytoaromathéra-
Pour un effet bien ciblé, on peut procéder à des pie...on ne le répétera jamais assez, est une
aromatogrammes (analyses de biologie clinique), médecine dangereuse, car elle agit... ».32 « Il est
dont le mode opératoire et l’interprétation sont dangereux de se lancer dans l’usage des simples
identiques avec ceux des antibiogrammes, avec la en néophyte. Il faut les connaître, les étudier et
seule différence qu’au lieu de tester les actions apprendre à les manier. Cela peut prendre des
d’antibiotiques issus de la synthèse chimique années ».11 « La phytothérapie est une thérapeu-
contre des germes bactériens identifiés, ce sont des tique à part entière ; c’est une thérapeutique
huiles essentielles, produits naturels, qui sont tes- d’application difficile, qui nécessite une sé-
tées. Les actions (bactériostatiques, bactéricides rieuse connaissance en la matière ».25
182 H. Lamendin et al.

Cela démontre, une fois encore, qu’il serait né- par des praticiens qu’en médecine populaire. Di-
cessaire de développer l’enseignement de la phyto- verses enquêtes, ici ou là, ont montré que les
thérapie et de l’aromathérapie en faculté d’odon- connaissances à propos des plantes médicinales
tologie, si l’on veut que les chirurgiens-dentistes ne buccodentaires sont toujours d’actualité dans un
soient pas privés d’une partie de moyens thérapeu- large public.8,20,23,27 De nombreux médicaments
tiques utiles, auxquels ils peuvent avoir recours, et contemporains et produits d’hygiène buccodentai-
relevant de leur capacité professionnelle. res contiennent d’ailleurs des extraits de plantes
La « phytothérapie » proprement dite, utilise des (sous différentes formes).17,19,21 À titre documen-
plantes ou leurs organes, dans leur ensemble, sans taire, parmi les plantes les plus connues en phyto-
dissocier les constituants chimiques. L’emploi de ce thérapie pour leur utilité dans le domaine bucco-
totum est basé sur le fait qu’il doit exister une dentaire (elles sont plus de 130), une dizaine
synergie d’activités pharmacologiques entre plu- d’entre elles sont présentées ci-après.
sieurs constituants. C’est le cas, par exemple, de la
prêle des champs, dont on peut prescrire de quatre Camomille (encadré 1)
à six gélules (de 0,350 g) de poudre, par jour, pour
ses effets reminéralisants. « L’usine végétale » est La camomille (Chamaemelum) est un genre de
capable de multiples synthèses et ses possibilités plante de la division des composées-radiées. On
étant encore à peine entrevues,26 un autre type de classe les trois principales espèces médicinales en
thérapeutique est représenté par la « plante- camomille romaine (Anthemis nobilis), camomille
matière-première »28, dont l’étude a prit le nom de puante, dite « maroute » (Anthemis cotula), et
« matière médicale », puis de « pharmacogno- camomille pyrèthre (Anthemis pyrethrum).
La fleur de camomille (parfois, vulgairement ap-
sie ».13
pelée « marguerite ») ressemble à un soleil. Au IIe
En phytothérapie, comme aussi en aromathéra-
siècle, Galien fut le premier à utiliser la camomille
pie, n’existant pas de « pensée unique », les exem-
pour soigner les migraines et les névralgies. Les
ples d’emploi de végétaux rapportés à la suite, soit
camomilles, en général, sont originaires d’Europe
pour traitements d’appoint, soit comme curatifs ou
occidentale et d’Afrique du Nord, mais elles sont
préventifs par eux-mêmes, sont documentés à par-
souvent acclimatées et cultivées partout ailleurs.
tir d’expérimentations pratiques faites par diffé-
En infusion, la camomille est employée comme
rents praticiens ou pharmacologues compétents. La calmant et contre les inflammations des muqueu-
phytothérapie et l’aromathérapie, en plus de leur ses. Elle soulage également des douleurs aphteu-
usage local, peuvent être employées en pathologie ses. Les qualités analgésiques de la camomille ro-
buccodentaire par voie systémique en fonction de maine sont toujours bien connues de notre temps.
la sémiologie des protéines sériques issues du gé- L’huile essentielle de camomille est employée
nome et modifiées par l’environnement. La phyto- comme anti-inflammatoire, antalgique, préanes-
thérapie est alors prescrite au moyen des techni- thésique, calmante (système nerveux central).
ques bio-informatiques des « profils protéiques », Comme principe actif, on trouve de la camomille
surtout lorsque les patients sont asymptomatiques dans des dentifrices actuels (particulièrement à
sur le plan général.7 visée parodontothérapique) et des gommes à mâ-
cher.17 Il en figure aussi dans des bains de bouche
médicamenteux.19
Phytothérapie buccodentaire La camomille sauvage (Matricaria recutita), une
matricaire, est signalée comme étant particulière-
L’usage de plantes pour des applications buccoden- ment efficace (en infusion de fleurs séchées) contre
taires est connu depuis la plus haute Anti- les douleurs de dents chez les enfants. Un labora-
quité.6,18,22 Il a perduré à travers les siècles, tant toire a proposé un nouveau gel pour massage des

Encadré 1 La camomille.
Indications : douleurs dentaires et de dentition chez les nourrissons, aphtes, parodontopathies.
Prescriptions : conserver en bouche une tisane de camomille, laquelle soulage des douleurs ; huile
essentielle en traitement local ; dilutions homéopathiques en 9 ou 15 CH de Camomilla, qui sont en
réalité des dilutions de matricaire allemande (Matricaria camomilla), lesquelles sont très efficaces
dans les éruptions dentaires du nourrisson.
Précautions d’emploi : des sujets allergiques à l’ambroisie peuvent réagir de la même façon avec la
matricaire camomille.
Phytothérapie et aromathérapie buccodentaires 183

gencives afin d’apaiser les douleurs de poussées de praticiens peuvent également avoir recours à
dents chez les enfants. Il est composé de safran, l’eugénol. L’huile essentielle extraite des boutons
guimauve et... camomille. floraux contient 70 à 80 % d’eugénol. Elle a des
propriétés anesthésiante et cautérisante pulpaire,
Girofle (encadré 2) anti-infectieuse et antibactérienne à large spectre
d’action, antivirale et antifongique. Du girofle
Le girofle (qui est un nom masculin, contrairement (sous diverses formes) entre dans des bains de
à l’usage courant) ou gérofle ou clou de girofle, est bouche, des dentifrices et des gommes à mâcher.
le bouton floral d’un arbre originaire des Îles Molu-
ques, lesquelles sont la patrie du giroflier (Eugenia Guimauve (encadré 3)
caryophyllata, ou caryophyllus, Myrtacées). « Des
patriotes François très-eftimables (sic), ont tra- La guimauve (Althaea officinalis, Malvacées) ou
vaillé avec fuccès à introduire, en 1770, dans les Bourdon de Saint-Jacques, est souvent plus connue
Îles de France (Maurice), de Bourbon (Réunion) & (surtout dans les textes anciens) sous le nom d’al-
de Séchelles, des plants de girofliers ... C’eft au théa, expression grecque signifiant, dit Pline : « ri-
zele de M. Poivre particulièrement, que la France a che en remèdes ». Pourtant, le même Pline attri-
cette obligation : de là ces arbres ont été transplan- buait ce nom d’althéa non pas à la guimauve, mais
tés à Cayenne... » a rapporté Jean-Christophe Val- à une mauve « à grandes feuilles et racines blan-
mont de Bomare. ches ». En fait, il devait pourtant s’agir d’une
Le girofle existait dans l’arsenal thérapeutique guimauve, dont une des appellations anciennes est
arabe et se trouve dans la pharmacopée de la d’ailleurs « mauve blanche ». Le nom de guimauve
médecine chinoise, où il servait de « masticatoire » viendrait d’une déformation du latin bismalva,
(terme qu’employait déjà Hippocrate). Il ne fut « deux fois la mauve », afin de mettre l’accent sur
importé en Europe que vers le VIIIe siècle. En la force de ses propriétés ; cette plus grande effi-
France, c’est en 1623 que le clou de girofle a été cacité est d’ailleurs signalée par Pline. Venue des
introduit en thérapeutique dentaire comme analgé- steppes asiatiques bien avant l’ère chrétienne, la
sique et antiseptique. Il a surtout été employé en le guimauve s’est facilement acclimatée en Europe et
plaçant, in situ, dans la carie dentaire. De plus, était recensée dans un des capitulaires de Charle-
Pierre Fauchard proposa une « Poudre pour netteier magne.
et blanchir les dents » dans laquelle il faisait entrer En son temps, parlant de la manière de rendre
du girofle. les dents blanches et d’entretenir les gencives,
Le clou de girofle renferme des cellules à es- Pierre Fauchard proposait une composition très éla-
sence connue sous le nom d’eugénol (allyl-gaïacol), borée de racines de guimauves, précisant que
composant, avec l’oxyde de zinc, le classique eugé- « pour préparer les racines de guimauve & les
nate toujours utilisé par les chirurgiens-dentistes. entretenir douces & molles, il faut les cueillir à
En cas d’alvéolite après extraction dentaire, les l’automne, choifir les plus droites & les plus unies,

Encadré 2 Le girofle.
Indication : antisepsie et analgésie dentaire.
Prescriptions : infusion de clous de girofle ou solution d’essence de girofle, en bains de bouche, pour
toutes affections buccales ; huile essentielle en traitement local.
Conseils : placer du clou de girofle dans la carie d’une dent douloureuse, comme solution d’attente
avant le rendez-vous chez le chirurgien-dentiste.
Précautions d’emploi : l’eugénol peut donner des eczémas de contact : « l’allergie est croisée avec
celle que provoque le Baume du Pérou ou de San Salvador tiré de Myroxylon pereirae ».

Encadré 3 La guimauve.
Indications : parodontopathies, stomatites, glossites, douleurs de dentition des nourrissons.
Prescriptions : bains de bouche avec une décoction de guimauve (50 g de racines pour 1 l d’eau) pour
toutes les inflammations de la cavité buccale (on peut associer des feuilles de sauge à cette décoction).
Conseils : pour les éruptions dentaires chez le nourrisson, faire mâchonner, sous surveillance, une
racine de guimauve afin de décongestionner la gencive et de calmer la douleur.
Contre-indications : néant.
184 H. Lamendin et al.

les couper de la longueur que le fouhaite, & les « Les fleurs et les feuilles de lavande excitent
faire fécher au soleil, ou dans un lieu médiocre- puissamment la salivation, quand on les tient
ment chaud, jufqu’à ce qu’elles ne contiennent dans la bouche et qu’on les mâche » indiquait
plus d’humidité... ». La guimauve a d’importantes Jean-Christophe Valmont de Bomare. Cet effet
propriétés émolliente et anti-inflammatoire pour sialagogue est toujours reconnu. Il permet, no-
les muqueuses. On en trouve, notamment, dans un tamment et par principe, l’élévation du pouvoir
« gel premières dents », très récent. tampon salivaire, lequel favorise la défense des
dents contre les attaques acides. Scarron, dans
Lavande (encadré 4) une épître, a cité la lavande parmi les plantes
que les courtisanes avaient en bouche « pour
La lavande vraie (Lavandula vera ou angustifolia ou avoir le flavier doux ». C’est toujours un bon
officinalis) fait partie des Labiées. Elle croît en moyen pour lutter contre l’halitose d’origine
Europe méditerranéenne, sur des terrains calcai- buccale. Actuellement, en pharmacie, on trouve
res, de 700 m jusqu’à 1 800 m d’altitude. Ses toujours des bains de bouche dans lesquels la
feuilles sont longues, étroites et blanchâtres, toute lavande figure comme « principe actif ».17
la plante a une odeur aromatique très agréable. Pour soulager la douleur dentaire, autrefois, il
L’étymologie de lavande viendrait de « lavare » qui était conseillé de placer dans la carie de l’huile
signifie « laver » d’où le nom de lavandières de nos essentielle d’aspic sur un coton. Cette pratique
campagnes et la tradition de la lavande dans le n’est plus usitée, mais toujours utile, en cas de
linge. En Europe, la lavande a été cultivée pour son besoin. Présentement, pour les abcès dentaires,
huile essentielle dès le XVIe siècle. La lavande vraie par voie interne (avec visée antiseptique), certains
est inscrite dans la liste des tisanes à la Pharmaco- indiquent des gélules gastrorésistantes contenant
pée française (Xe édition). des huiles essentielles, dont de lavande. De l’huile
La grande lavande dite spic ou aspic (Lavandula essentielle de lavande figure parmi les composants
spica ou latifolia), qui croît également sur terrains d’un gel gingival. Pour en soulager la sensibilité,
calcaires, ne se développe pas au-dessus de 800 m l’huile essentielle de lavandin faite au Monastère
d’altitude. Elle est plus grande, à odeur camphrée. de la Paix-Dieu (Gard) est conseillée en application
Les hybrides de la lavande aspic et de la lavande sur les aphtes (humecter un coton-tige et tampon-
vraie donnent les lavandins, cultivés pour leur forte ner la partie ulcérée).
teneur en huile essentielle.
Il existe une autre espèce qui croît sur terrains Mélaleuque à feuilles alternes (encadré 5)
siliceux à basse altitude : la lavande stoechade
(Lavandula stoechas), stoechas d’Arabie ou lavande Le mélaleuque à feuilles alternes (Melaleuca alter-
des îles d’Hyères (appelées par les Anciens « Isles nifolia, Myrtacées), originaire d’Australie, a été
Stécades »), aux fleurs pourpres, à l’odeur entê- baptisé « arbre à thé » (tea tree) par l’équipage du
tante. La lavande stoechade et la lavande aspic capitaine Cook, qui avait utilisé ses feuilles pour
sont surtout provençales, mais se trouvent égale- remplacer la boisson nationale une fois leur provi-
ment en Algérie. Elles fleurissent 1 mois après la sion épuisée. C’est sous cette appellation de tea
lavande vraie. La lavande stoechade se caractérise tree qu’il est le plus connu et généralement dési-
par une forte teneur en oxyde (1,8 cinéole). gné.

Encadré 4 La Lavande.
Indications : xérostomie, halitose buccale, aphtes.
Prescriptions : fleurs et feuilles de lavande, en masticatoire ; infusion de sommités en bains de
bouche (une cuillerée à dessert par tasse) ; hydrolat de lavande en bains de bouche ; huile essentielle
pour attouchements sur les aphtes.
Précautions d’emploi : néant.

Encadré 5 Le tea tree.

Indications : aphtoses, stomatites, parodontopathies, abcès dentaires.
Prescriptions : huile essentielle en traitement local.
Conseils : pour le blanchiment des dents, mettre une goutte d’huile essentielle sur la brosse à dent.
Contre-indications : néant.
Phytothérapie et aromathérapie buccodentaires 185

Le Melaleuca alternifolia est utilisé depuis des coule par la bouche ». De son côté, Scribonius
siècles par les Bundjalung (tribu aborigène d’Aus- Largus conseillait « de mâcher de la menthe sau-
tralie) pour soigner toutes sortes d’affections de la vage, de faire passer la salive sur les dents doulou-
peau, avec des compresses de feuilles écrasées. reuses, de l’y maintenir un certain temps, et ainsi
Des colons s’emparèrent de ce remède et en de permettre à la salive de pénétrer la cavité
tirèrent une huile essentielle à puissante activité pathologique ».
bactéricide, antivirale et fongicide, laquelle est La sensation de fraîcheur que l’on éprouve
très vite devenue le remède national polyvalent des lorsqu’on mâche de la menthe est due à l’engour-
Australiens. Pendant la Seconde Guerre mondiale, dissement des muqueuses de la bouche. En usage
l’armée australienne a inclus un flacon de cette externe, la menthe possède, en effet, des proprié-
huile dans le paquetage de tous ses soldats. Cepen- tés anesthésiques et analgésiques puissantes que
dant, du fait d’un petit nombre d’arbres disponi- l’on peut utiliser au cabinet. Elle est également
bles, la distillation de cette huile demeura long- décongestionnante, antiprurigineuse, anti-inflam-
temps artisanale, et afin de ne pas nuire à une matoire et antinauséeuse.
production déjà faible, les coupeurs de feuilles De l’essence de menthe est utilisée dans des
furent exemptés de service militaire. Mais, après la pâtes et élixirs dentifrices d’aujourd’hui. Dans le
guerre, des recherches aboutirent à des plantations Vidal® figurent plusieurs médicaments composés
mécanisées, ce qui augmenta considérablement la pour partie de menthol (tiré de la menthe), propo-
production. Une équipe de chercheurs australiens a sés en traitement adjuvant ou local d’appoint, pour
récemment constaté que l’huile essentielle de tea les parodontopathies, stomatites, aphtes, douleurs
tree a une action blanchissante sur les dents. dentaires, blessures sous prothèses, ou en bains de
bouche, après extractions dentaires. En outre, le
Menthe (encadré 6) menthol entre dans la composition du liquide (ou
mélange) de Bonain (phénol + menthol + cocaïne),
La menthe (Mentha), dérivé de Mintha, nom grec anesthésique local de contact, employé en chirur-
d’une nymphe que Perséphone (la Proserpine des gie dentaire. Le menthol est aussi présent dans des
romains) jalouse, assassina, et qui fut transformée pâtes et élixirs dentifrices.
en menthe par son amant, Hadès, dieu des Enfers.
La menthe comporte de nombreuses espèces. Les Millepertuis (encadré 7)
plus connues sont les menthes : sauvage (herbe-du-
mort), sylvestre, des champs, Pouliot, aquatique, Le millepertuis (Hypericum perforatum, Hypérica-
verte et crispée, frisée ou crépue, très commune en cées) est dit « herbe aux mille trous », « herbe aux
Sibérie. La menthe officinale, dite « poivrée » piqûres » et « chasse diable ». Le millepertuis est
(Mentha piperata), est un hybride de la menthe une « herbe de la Saint-Jean. La dénomination
aquatique et de la menthe verte. Sa première des- « herbe de la Saint-Jean » a été attribuée à sept
cription botanique remonte à 1696 (à Mitcham, plantes, dont la millefeuille, la petite joubarbe, la
Angleterre). Les menthes font partie des Labiées. grande marguerite, l’armoise, la sauge et le lierre
Celse proposait ce remède : « lorsque la dent fait terrestre. Ces herbes devaient être récoltées entre
mal, il faut arracher de la menthe sauvage avec ses l’Angélus de midi du 23 juin et celui de midi du 24 !
racines et la mettre dans un chaudron, verser des- La distribution du millepertuis couvre la plupart
sus de l’eau, placer le malade assis tout contre, de l’Europe, l’Asie occidentale et centrale... et il
recouvert de tout côté d’un linge. Alors on jette s’est naturalisé sur tous les continents. Il croît
dans le chaudron des pierres brûlantes... et le parfois en masse et sa densité s’étend sur de gran-
patient, la bouche ouverte reçoit la vapeur..., il des étendues. C’est ainsi qu’aux États-Unis, sur la
s’ensuit une sueur abondante et la pituite retenue région côtière du Pacifique, un coléoptère dut être
(en ancienne médecine, l’une des quatre humeurs) importé d’Australie pour délivrer du millepertuis

Encadré 6 La menthe.
Indications : érosions buccales, douleurs gingivales.
Prescriptions : feuilles fraîches de menthe, en masticatoire, pour les érosions buccales ; bains de
bouche avec une décoction de feuilles de menthe (10 pincées par litre d’eau) pour atténuer les
douleurs gingivales ; huile essentielle en traitement local.
Contre-indications : les dentifrices contenant de la menthe sont interdits aux personnes en cours de
traitement homéopathique ; l’huile essentielle, riche en cétones, est contre-indiquée chez la femme
enceinte ou allaitante et l’enfant de moins de 6 ans.
186 H. Lamendin et al.

Encadré 7 Le millepertuis.
Indications : inflammations buccales.
Prescriptions : bains de bouche de tisane de prêle des champs et de millepertuis, qui agit
favorablement sur toutes les inflammations de la bouche (50 g de chaque en décoction) ; applications
locales d’huile essentielle, laquelle peut être employée seule ou additionnée d’autres huiles essentiel-
les appropriées.
Précautions d’emploi : à utiliser en usage externe (par voie interne, l’activité antidépressive du
millepertuis nécessite des précautions et comporte des contre-indications).

200 000 hectares de pâturages ; la consommation avait le pouvoir d’arrêter les fièvres, toux, bronchi-
excessive de millepertuis pouvant provoquer des tes et rhumatismes... On croyait qu’elle avait des
phénomènes de photosensibilisation chez le bétail. vertus magiques. C’était un peu la sorcière de la
Le parenchyme des feuilles du millepertuis a la famille : « celui qui veut vivre à jamais doit manger
particularité d’être parsemé de petites glandes à la sauge en mai ». L’École de Salerne prônait cet
essence translucides qui, regardées en transpa- axiome : « pourquoi mourrait l’homme dont le
rence, apparaissent comme mille petits trous, d’où jardin héberge la sauge ? ». « Qu’à de sauvi din soun
son appellation. Le millepertuis contient beaucoup jardin, a pas besoun de médecin » est un dicton
d’huile essentielle. Il était dénommé «andosae- provençal, qu’on connaît toujours bien.
mon » par les Anciens Grecs, parce que ses feuilles La culture de la sauge doit remonter au début de
écrasées entre les doigts donnent un sang rouge, notre ère, tout d’abord en Grèce puis en Italie. Au
comparable au sang humain, parfois dit « sang du Moyen-Âge, les moines bénédictins l’introduisent
Christ ». Paracelse et bien d’autres ont toujours dans leur jardin. De là, elle ira dans ceux des
paysans. Elle était recommandée dans les Capitu-
vanté ses propriétés. L’huile de millepertuis, pré-
laires de Charlemagne. La sauge, « herbe sacrée
parée par macération et digestion (500 g de sommi-
des Latins », est aussi dite « thé » de Provence, de
tés fleuries pour 1 l d’huile d’olive) est vulnéraire,
France, de Grèce et d’Europe. Selon Saint-Simon,
calme les brûlures, régénère et cicatrise les plaies.
Louis XIV buvait chaque matin, à son lever, deux
Elle est active sur les douleurs, surtout nerveuses.
tasses de sauge et de véronique. Cette habitude est
Les feuilles de millepertuis légèrement pilées et confirmée dans des notes de Fagon (premier méde-
mises dans le trou de l’oreille calment souvent les cin du Roi), datant de 1701.
maux de dents, disait-on. De nos jours, on peut se La sauge officinale possède des propriétés loca-
procurer facilement une pâte dentifrice et un les astringentes et cicatrisantes. La sauge des prés
chewing-gum dentifrice (à dominante végétale) (Salvia pratensis) et la sauge sclarée (Salvia scla-
contenant du millepertuis (comme antiseptique et rea) ont les mêmes propriétés. La sauge officinale,
cicatrisant), en compagnie de camomille et de à la différence de la sauge sclarée, fournit une huile
souci des jardins, entre autres. essentielle composée à 50 % de thuyone, laquelle
est neurotoxique. Dans le Vidal® (section produits
Sauge (encadré 8) de soins, d’hygiène et de santé) on trouve une
spécialité antiseptique contenant un extrait hydro-
La sauge (Salvia officinalis, Labiées) était considé- glycolique de sauge. Son nom s’inspire d’ailleurs du
rée chez nos ancêtres (les Gaulois), ainsi que chez mot « sauge ». La sauge officinale est inscrite à la
tous les autres peuples de l’Antiquité, comme la Pharmacopée française (Xe édition) et dans la liste
plante salvatrice par excellence, tellement mer- des tisanes.
veilleuse qu’ils la jugeaient tous capable de guérir Autrefois, on donnait ce conseil : « faut frotter
toutes les maladies. Aux yeux des Druides, la sauge les dents et laver la bouche tous les matins à jeun

Encadré 8 La sauge.
Indications : aphtes, parodontopathies, stomatites.
Prescriptions : bains de bouche prolongés de décoction d’une poignée de fleurs et de feuilles de
sauge dans 1 l d’eau, ce qui est préconisé pour les trois indications mentionnées ci-dessus (pour les
parodontopathies, on peut y associer de la guimauve).
Contre-indications : néant.
Précautions d’emploi : l’huile essentielle de sauge n’est à employer en usage interne que sur
prescription d’un praticien averti.
Phytothérapie et aromathérapie buccodentaires 187

avec les feuilles de sauge ou de la décoction ». Pour 200 mg/kg), le nombre des sujets indemnes de
apaiser la douleur des dents la sauge a aussi été caries dentaires (47,2 % versus 24,1 %) dans les deux
indiquée en masticatoire : « mâchez des feuilles de populations d’enfants s’est trouvé directement
romarin ou de sauge, baissez la tête, et laissez corrélé à la teneur en fluor des thés produits et
couler les eaux qui en tombent en crachant, la consommés sur place. Cette importante étude épi-
fluxion et le mal s’apaiseront » (sic). Aujourd’hui, démiologique demeure de référence.
on emploie de l’essence essentielle de sauge offici- En matière de coloration des dents par le thé,
nale dans des dentifrices et bains de bouche. La cela n’est pas contesté, mais toutes les personnes
sauge entre dans la composition du « Tégarome » buvant du thé n’ont pas les dents colorées, même si
(de Jean Valnet), produit d’hygiène à base de plan- elles en sont parfois grandes consommatrices. Les
tes pouvant être utilisé contre les aphtes et les différents types individuels de variations de pH
parodontopathies (Le « Tégarome » est un mélange salivaire (en liaison avec celles du débit et du
d’essences de lavande, thym, sauge, eucalyptus, pouvoir tampon), pourraient expliquer le fait que
romarin, cyprès, niaouli et géranium). d’aucunes présentent des dents tachées par le thé
(mais aussi le café, le tabac, la chlorhéxidine...) et
Thé (encadré 9) d’autres pas, quelles que soient leur consommation
et hygiène. Hormis son aspect inesthétique, cette
Le thé était déjà connu en 2737 avant J.-C. Le mot coloration ne présente pas d’inconvénient du point
thé, dont la forme est tirée du latin, vient du de vue buccodentaire et ne peut donc être opposée
chinois «teh » par le néerlandais ou «theh », mot aux incontestables avantages du thé en matière de
usité dans la Province de Fokien. Le thé fut signalé prévention.
pour la première fois en Occident par le vénitien Bien entendu les prescriptions de phytothérapie
Ramusio (1485-1557). On dit qu’il arriva à Paris en doivent être précises (doses, mode d’emploi) et
1636, à Londres en 1650 et à Moscou en 1659. En obligent à la rédaction d’une ordonnance. Les
France, la première thèse médicale consacrée au conseils d’utilisation de plantes (en matière de
thé fut celle de de Mauvillain, filleul de Richelieu, prévention et d’hygiène) ne nécessitent pas d’être
soutenue en mars 1648. mis par écrit. Cependant, dans tous les cas, il est
Le thé est une substance constituée par les prudent de bien indiquer les modalités d’usage et
feuilles du théier (Thea officinarum ou sinensis, contre-indications éventuelles en cas de prise
Ternstroemiacées), arbrisseau cultivé principale- concomitante de certains médicaments, ce qui
ment en Chine, au Japon, à Ceylan (Sri Lanka), en sous-entend une connaissance éclairée en matière
Inde et Insulinde... mais qui a aussi été introduit de phytothérapie, d’où une formation nécessaire.
dans notre hémisphère. À notre époque, l’Inde et Ceux qui désireraient en savoir plus sur d’autres
Ceylan totalisent 75 % des exportations mondiales plantes médicinales ayant des applications bucco-
de thé. Celui-ci est un puissant antioxydant grâce à dentaires peuvent notamment consulter les articles
ses flavonoïdes, notamment les catéchines et les publiés à ce propos dans la revue « Le Chirurgien-
polyphénols (dans le thé vert). Ces flavonoïdes ont Dentiste de France », depuis 1998, dans la rubrique
une action beaucoup plus puissante que les vitami- « Connaissances d’hier et d’aujourd’hui ».
nes C ou E.
La présence de fluor dans le thé (environ de 30 à
500 mg/kg, selon la variété et la provenance), lui Aromathérapie buccodentaire
confère des propriétés particulières en prévention
buccodentaire. D’autant qu’il est le végétal le plus On le sait, les huiles essentielles possèdent de
riche en fluor. En effet, une petite tasse de thé nombreuses propriétés : antibactériennes, antivi-
contient déjà, au minimum, 0,3 mg de fluor. La rales, antalgiques, anti-inflammatoires, antiœdé-
teneur en fluor des thés de deux vallées étant mateuses, antispasmodiques, anxiolytiques, désin-
significativement différente (de 600 mg à fectantes de l’air... .3,12,32 Ces propriétés trouvent

Encadré 9 Le thé.
Indication : prévention contre la carie dentaire.
Conseils : consommer du thé et, chez l’adulte, prendre le temps de le laisser séjourner en bouche
avant de l’avaler.
Précaution d’emploi : le thé contient de la théine (caféine) pour laquelle, dans l’urine, il existe un
seuil maximum toléré (12 lg/ml) au-dessus duquel un contrôle de dopage chez un sportif serait déclaré
positif. Une tasse de thé contient 150 mg de théine, au maximum.
188 H. Lamendin et al.

tout naturellement leurs applications au cabinet du • HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre à
praticien et en prescriptions.14,26 Ci-après sont thé) : 5 ml (antibactérienne, antivirale) ;
donnés quelques exemples d’utilisation quoti- • HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) :
dienne [signification des abréviations : Ess : es- 3 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ;
sence ; HE : huile essentielle ; HV : huile végétale ; • HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,2 ml (bac-
(z) : zeste ; CT : chémotype ; (éc.) : écorce ; qsp : téricide, fongicide, antalgique puissant) ;
quantité suffisante pour]. • HE Commiphora molmol (myrrhe) : 2,8 ml
(anti-infectieuse, anti-inflammatoire) ;
Action relaxante et déstressante • HV Calophyllum inophyllum (calophylle ino-
phylle) qsp : 30 ml (cicatrisante, anti-
On peut diffuser dans la salle d’attente le mélange inflammatoire).
suivant :
• Ess (z) Citrus aurantium ssp. bergamia (berga- Herpès
mote) : 5 ml (relaxante, sédative, hypnotique
légère) ; Déposer sur les lésions, ou appliquer avec un doigt,
• HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) : 2 gouttes de la composition ci-dessous, toutes les
3 ml (calmante, décontracturante) ; 2 heures :
• HE Litsea citrata (litsée citronnée) : 2 ml (cal- • HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) :
mante, sédative) ; 4 ml (antivirale, anti-infectieuse, anti-inflam-
• HE Ocimum basilicum var bas (basilic exoti- matoire) ;
que) : 2 ml (antispasmodique puissant). • HE Ravensara aromatica (ravensare aromati-
que) : 4 ml (antivirale, anti-infectieuse) ;
Désinfection atmosphérique • HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre à
thé) : 2 ml (antibactérienne, antivirale).
L’air du cabinet du praticien peut être assaini par
Névrites ou névralgies faciales
ce mélange :
• Ess (z) Citrus limonum (citron) : 2 ml (anti- Appliquer localement sur la zone sensible, 6 fois par
infectieuse) ; jour, quelques gouttes de ce mélange :
• HE Eucalyptus radiata (eucalyptus radié) : 2 ml • HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,5 ml (an-
(antibactérienne, antivirale) ; talgique puissant, antispasmodique) ;
• HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre à • HE Mentha piperita (menthe poivrée) : 0,5 ml
thé) : 2 ml ( anti-infectieuse majeure) ; (antalgique, anti-inflammatoire, anesthé-
• HE Pinus pinaster (pin maritime) : 4 ml (anti- siante) ;
septique). • HE Tanacetum annuum (tanaisie annuelle) :
0,5 ml (anti-inflammatoire) ;
Éruptions dentaires • HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,1 ml
(antihématome, anti-inflammatoire).
Appliquer sur la gencive ce mélange, avec un doigt,
chez les nourrissons et enfants : Inflammations gingivales
• HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) :
0,2 ml (antibactérienne, antivirale, antifongi- Faire un massage local, deux fois par jour, avec la
que) ; composition suivante :
• HE Lavandula latifolia (lavande aspic) : 0,5 ml • HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) :
(antalgique) ; 0,5 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgi-
• HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,5 ml que) ;
(antihématome) ; • HE Eucalyptus citriodora (eucalyptus ci-
• HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp : tronné) : 0,3 ml (anti-inflammatoire) ;
30 ml (excipient). • HE Mentha piperita (menthe poivrée) : 0,1 ml
(antalgique, anesthésiante, anti-inflamma-
Aphtes, lichen buccal toire) ;
• HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,1 ml
Déposer ou appliquer localement, avec un doigt, (antihématome) ;
quelques gouttes, 6 fois par jour, du mélange sui- • HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,1 ml (bac-
vant : téricide, fongicide, antalgique puissant) ;
• HE Ravensara aromatica (ravensare aromati- • HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp :
que) : 5 ml (antivirale, anti-infectieuse) ; 10 ml (cicatrisante et régénératrice des tissus).
Phytothérapie et aromathérapie buccodentaires 189

Parodontopathies • HE Chamaemelum nobile (camomille ro-

maine) : 3 ml (anti-inflammatoire, antispasmo-
Instiller dans les poches la préparation suivante, dique) ;
préalablement diluée à 3 % dans le mélange d’hui- • HE Cinnamomum zeylanicum (écorce) (can-
les végétales ci-dessous : nelle de Ceylan) : 1,5 ml (antibactérienne,
• HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre à antifongique très puissant) ;
thé) : 3 ml (antibactérienne, antivirale) ; • HE Pimpinella anisum (anis vert) : 1,5 ml (cor-
• HE Laurus nobilis (laurier noble) : 3 ml (bacté- recteur de goût).
ricide, fongicide, antalgique puissant) ; Badigeonner autour des sites implantaires avec
• HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) : cette solution :
2 ml (antivirale, anti-infectieuse, anti-inflam- • HE Laurus nobilis (laurier noble) : 1 ml (bacté-
matoire) ; ricide, fongicide, antalgique puissant) ;
• HE Helichrysum italicum (immortelle) : 1 ml • HE Lavandula angustifolia (lavande offici-
(antihématome) ; nale) : 1 ml (antiseptique, cicatrisante, antal-
• HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : 1 ml gique) ;
(antibactérienne, antivirale, antifongique) ; • HE Chamomilla reticuta (matricaire) : 1 ml
• HV Calophyllum inophyllum (calophylle ino- (anti-inflammatoire, cicatrisante) ;
phylle) : 20 ml (cicatrisante, anti-inflamma- • HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre à
toire) ; thé) : 1 ml (antibactérienne, antivirale) ;
• HV Hypericum perforatum (millepertuis) : • HE Pimpinella anisum (anis vert) : 0,6 ml
80 ml (cicatrisante et régénératrice des tissus). (agent de saveur) ;
• HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,3 ml
Infections buccodentaires
(antihématome) ;
Avaler une gélule 4 fois par jour entre les repas, • HV Calophyllum inophyllum (calophylle ino-
pendant 5 à 7 jours : phylle) : 3 ml (cicatrisante, anti-inflamma-
• HE Origanum compactum (origan compact) : toire) ;
50 mg (anti-infectieuse puissante à large spec- • HV Rosa rubiginosa (rose musquée) qsp : 30 ml
tre) ; (cicatrisante, régénératrice).
• HE Cinnamomum zeylanicum (écorce) (can-
nelle de Ceylan) : 25 mg (antibactérienne, Hémorragie
antifongique très puissante) ;
Appliquer une compresse imbibée de quelques
• excipient qsp : 1 gélule n °30.
gouttes de ce mélange :
Anesthésie de contact • HE Cistus ladaniferus CT pinène (ciste ladani-
fère) : 3 ml (antihémorragique puissante, anti-
Déposer, ou appliquer avec un doigt, 2 gouttes sur infectieuse) ;
la zone à anesthésier, 10 minutes avant l’injection • HE Pelargonium × Asperus c. u Egypte (géra-
ou un autre acte douloureux : nium rosat) : 2 ml (antihémorragique) ;
• HE Mentha piperita (menthe poivrée) : 4 ml • HE Myrte communis CT cinéole (myrte verte) :
(anesthésiante, antalgique) ; 1 ml (astringente, décongestionnante) ;
• HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : 1 ml • HV Corylus avelana (noisette) qsp : 10 ml (exci-
(antibactérienne, antivirale, antifongique). pient).

Extraction, pose d’implant Régénération muqueuse après chirurgie

Prendre 2 jours avant l’intervention sur un petit Tamponner les gencives, après l’acte, avec cette
morceau de sucre, ou très peu de miel, 3 gouttes solution :
3 fois par jour de la composition suivante : • HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) :
• HE Laurus nobilis (laurier noble) : 7,5 ml (bac- 10 ml (antibactérienne, antivirale, antifongi-
téricide, fongicide, antalgique puissant) ; que) ;
• HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre à • HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre à
thé) : 7,5 ml (antibactérienne, antivirale) ; thé) : 10 ml antibactérienne, antivirale) ;
• HE Thymus vulgaris CT thymol (thym CT thy- • HE Laurus nobilis (laurier noble) : 10 ml bacté-
mol) : 4,5 ml (anti-infectieuse puissante) ; ricide, fongicide, antalgique puissant) ;
• HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : • HE Lavandula angustifolia (lavande offici-
4,5 ml (antibactérienne, antivirale, antifongi- nale) : 10 ml (antiseptique, cicatrisante, antal-
que) ; gique) ;
190 H. Lamendin et al.

• HE Chamaemelum nobile (camomille ro- Tissus

maine) : 10 ml (anti-inflammatoire, antispas-
ADN ARNm Protéome extracellulaire
modique) ; Génome Transcriptome
• HE Artemisia dracunculus (estragon) : 10 ml Sérum
(antispasmodique neuromusculaire) ; Phytothérapie
• HE Helichrysum italicum (immortelle) : 5 ml
(antihématome) ; Figure 1 Génome et protéome. ADN : acide désoxyribonucléi-
que ; ARNm : acide ribonucléique messager.
• HV Calophyllum inophyllum (calophylle ino-
phylle) : 10 ml (cicatrisante, anti-inflamma- remèdes à action locale dans le but de réduire
toire) ; l’inflammation et la douleur, d’éviter la surinfec-
• HV Rosa rubiginosa (rose musquée) : 15 ml tion des tissus nécrosés ou d’améliorer la cicatrisa-
(cicatrisante, régénératrice). tion. On peut aussi utiliser les plantes médicinales
par voie systémique au moyen des techniques bio-
Nausées, hypotension informatiques qui se développent depuis que l’on
est dans la phase postgénomique.
Dés apparition du symptôme, faire sucer un petit
morceau de sucre imprégné de 3 gouttes de : Génome et protéome
• HE Mentha piperita (menthe poivrée) : 4 ml
(antivomitive, neurotonique, hypertensive). Le séquençage du génome humain est presque ter-
Les compositions et mélanges ci-dessus ne com- miné. La communauté scientifique s’accorde pour
portent aucune contre-indication, sauf restriction considérer que ces nouvelles connaissances doivent
d’emploi voulue par le prescripteur. Très rarement, maintenant être valorisées par l’étude des protéi-
on peut observer une réaction d’intolérance chez nes issues des gènes. L’ensemble des protéines est
certains sujets sensibles ; le praticien doit alors appelé protéome depuis 1995. La protéomique étu-
remplacer l’huile essentielle en cause (test cutané) die la structure et la fonction du protéome ainsi que
par une autre de même intention. Il faut absolu- l’action des médicaments sur les protéines. C’est
ment éviter tout contact d’huiles essentielles avec dans le cadre de l’action des médicaments sur le
les yeux. Si cela se produisait, rincer la cavité protéome que la phytothérapie et l’aromathérapie
oculaire avec de l’huile végétale alimentaire. trouvent leur place (Fig. 1).
Les préparations aromatiques regroupent plu-
sieurs composants (parfois beaucoup), lesquels Protéome sérique reflet de la pathologie
agissent en synergie (certains potentialisant
d’autres) comme cela se trouve en phytothérapie La Figure 2 donne un exemple des possibilités de
dans les extraits de plantes, qui sont complexes mise en parallèle des protéines de structure de la
naturellement en eux-mêmes (à noter que suite à matrice extracellulaire des tissus parodontaux et
des expérimentations, dans le souci identique du protéome sérique.
d’une meilleure efficacité thérapeutique, la plu- Jayle a été le premier à suggérer une corrélation
part des spécialités pharmaceutiques de synthèse métabolique entre ces constituants du tissu
sont, elles aussi, complexes). Sur ordonnance, on conjonctif et l’augmentation des glycoprotéines sé-
peut se procurer les formules précédemment énu- riques telles que l’orosomucoïde et l’haptoglobine
mérées dans toutes les pharmacies, qu’elles soient au cours de la réaction inflammatoire.24 Puis, plus
composées directement sur place ou par l’intermé- récemment, il a été constaté que : « Les modifica-
diaire d’une autre officine ou d’un laboratoire spé- tions pathologiques à l’intérieur d’un organe peu-
cialisé. vent avoir un reflet dans des modèles protéomiques

Fibroblastes Hépatocytes

Plantes médicinales et protéomique

Glycoprotéines de structure Glycoprotéines de l’inflammation
(de la tradition à la modernité)

Le texte suivant, du professeur Pierre Requirand, TISSUS SANG

propose une autre approche de l’utilisation de la Ostéopontine 44 kDa Orosomucoïde 44 kDa

phytothérapie, choisie à partir d’une symptomato- Ostéonectine 33 kDa Haptoglobine β 48 kDa
logie biochimique. Figure 2 Mise en parallèle des protéines de structure de la
La phytothérapie depuis longtemps et l’aroma- matrice extracellulaire des tissus parodontaux et du protéome
thérapie plus récemment proposent de nombreux sérique.
Phytothérapie et aromathérapie buccodentaires 191

sériques ».29 Enfin, il a pu être avancé que : « La différentes d’un patient à l’autre et appellent une
protéomique est la prochaine étape pour compren- phytothérapie et une aromathérapie adaptées à
dre comment les gènes sont reliés aux fonctions chaque cas.
biologiques et aux maladies ».31 La thrombose peut se traduire dans le sérum par
une augmentation des protéines de la phase aiguë
Thérapeutique et protéome de l’inflammation (orosomucoïde, haptoglobine,
céruléoplasmine...). L’aphtose est dans un
« Il est valable de considérer la relation entre contexte de microangiopathie. Quelques plantes
maladie et thérapeutique au niveau de l’expres- agissent sur ces protéines :
sion protéique »..31 « Les médicaments doivent • la ballote fétide appelée aussi marrube noir
être regroupés en fonction de leur action sur les (Ballota nigra, Labiées) :
protéines ».1 La phytothérapie doit faire partie, • la bourse à Pasteur (Capsella bursa pastoris,
au même titre que les produits de synthèse, des Crucifères) :
remèdes agissant sur le protéome. Une nouvelle • la menthe sylvestre (Mentha sylvestris, La-
discipline est proposée :15 la Bio-informatique du biées) :
Médicament. Dans la chimiothèque des substan- • la menthe à feuilles rondes (Mentha rotundifo-
ces pouvant agir sur le protéome, il est estimé lia, Labiées).
qu’il faudrait tester, en plus des produits de
La thrombose peut se traduire dans le sérum par
synthèse, au moins 15 000 substances naturelles
une association de ces protéines de l’inflammation
connues ou à découvrir et « ... explorer le poten-
et des lipoprotéines, du cholestérol et/ou des tri-
tiel des médecines traditionnelles parvenues
glycérides. On est alors dans les conditions d’une
jusqu’à nous ».
aphtose dans un contexte d’athérothrombose. La
Pour l’instant, les cliniciens ne disposent que phytothérapie a beaucoup de possibilités en ce
d’une méthode réunissant les deux aspects de la domaine. Quelques plantes agissent sur le com-
bio-informatique : celle du Centre européen d’in- plexe inflammatoire lipidique :
formatique et d’automation.30 Le protéome du pa- • l’artichaut (Cynara scolymus, Composées) :
tient est représenté sous la forme d’un profil pro- • le genêt d’Espagne (Spartium junceum, Papi-
téique. La phytothérapie et l’aromathérapie sont lionacées) :
proposées à partir d’un programme informatique • l’arbre de Judée (Cercis siliquastrum, Papilio-
superposant le potentiel d’action sur les protéines nacées) :
d’environ 600 plantes et le protéome du patient. • le damiana (Turnera aphrodisiaca, Turnera-
cées), bien connu des phytothérapeutes sexo-
Exemple d’application : le traitement logues qui l’utilise pour son action vasodilata-
des aphtoses trice :
• la myrrhe (Commiphora myrrha, Burseracées).
L’étiologie de cette pathologie reste encore du Cette famille agit sur le métabolisme des lipi-
domaine des hypothèses, et on ne peut proposer un des ; contrairement aux statines et aux fibra-
traitement spécifique pouvant s’adapter à tous les tes, la myrrhe agit au niveau de l’élimination
patients. du cholestérol par les acides biliaires.10
La thrombose peut aussi se faire dans un
Données de l’histologie7 contexte de vascularite par complexes immuns. La
Au stade de l’ulcération, l’infiltrat inflammatoire production d’anticorps peut se voir dans des impré-
est surtout constitué de polynucléaires neutrophi- gnations hormonales4 ou à partir de production
les. Les artérioles et les veinules sont obstruées et d’autoantigènes.2 Quelques plantes modèrent l’ac-
envahies par des microthrombi fibrineux. Mais on tivité anticorps :
fait aussi l’hypothèse qu’il y aurait production • la menthe des champs (Mentha arvensis, La-
d’immunoglobulines jouant un rôle dans la vascula- biées) ; on remarquera que toutes les menthes
rite. n’ont pas le même potentiel ;
• le cerisier (Cerasus vulgaris, Rosacées) ;
Données du protéome • l’orme (Ulmus campestris, Ulmacées) ;
Les modifications du protéome sérique sont en ac- • le lierre terrestre (Glechoma hederacea, La-
cord avec ces deux aspects de l’histologie, et biées) ;
confirment que l’ulcération de l’aphte peut être • la réglisse (Glycyrrhyza glabra, Papiliona-
considérée comme une microthrombose. Mais les cées) ;
protéines impliquées dans la microthrombose sont • l’essence de verveine (Verbena, Verbénacées).
192 H. Lamendin et al.

Conclusion 9. Ducros J. Alimentation et médicaments : interactions. Méd

Nutr 2001;6:283–288.
10. Dugail J. Guggulu, une plante aux vertus hypolipémiantes
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d’aphtose, d’herpès ou de divers lichens sont le 13. Girre L. Les plantes et les médicaments. Bruxelles:
plus souvent asymptomatiques sur le plan général. Delachaux et Niestlé; 2001.
La bio-informatique remplace alors l’absence de 14. Goeb P. La diffusion atmosphérique d’huiles essentielles :
signes cliniques généraux par la recherche d’une bien-être olfactif, purification de l’air et bienfaits
thérapeutiques. Inf Dent 1995;41:3371–3374.
sémiologie protéique. C’est la sémiologie protéique
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qui appelle une phytothérapie adaptée à chaque défis, nouvelles stratégies. Méd/Sci 2000;16:1332–1339.
patient. 16. Irsa A, Elkabbach M. Les dents. Paris: Flammarion; 1986.
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18. Lamendin H. Pline l’Ancien et les remèdes bucco-
Remerciements dentaires. Chir Dent Fr 2000;979:52–54.
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Pour leur aide documentaire, à : Dominique Bau- buccales, notamment. Chir Dent Fr 2001;1019:136–138.
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aujourd’hui (enquête en France métropolitaine). Chir Dent
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ciens, ainsi qu’à Jean-Louis Disdier (Blanzy), Régis 21. Lamendin H. Plantes et dentifrices, plus ou moins anciens.
Lhermite (Avignon) et Louis-Henry Limouza (Lyon), Chir Dent Fr 2003;1125:60–61.
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remèdes végétaux, dentaires. Chir Dent Fr 2002;1080:
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23. Lamendin H, Mazri MR, Remache S, Bencheikh-Lafgoun A.
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Paris), Stomatologie, 22-050-N-10, 1999:12p. proteomics to modern medicine: understanding the path-
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aujourd’hui (enquête au Sénégal). Chir Dent Fr 2003; Academy of Sciences Backgrounder; 2002.
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 193–199

www.elsevier.com/locate/emcden

Le chirurgien-dentiste des armées.

Missions et rôles
Military dentist surgeon. Missions and roles
B. Fenistein (Chirurgien-dentiste) a, A. Benmansour (Chirurgien-dentiste
en chef) b, B. Tavernier (Chirurgien-dentiste en chef,
maître de conférences des Universités, praticien hospitalier) c,
B. Peniguel (Chirurgien-dentiste principal) d,
P. Loiseleux (Chirurgien-dentiste principal) e,
V. Vetter (Chirurgien-dentiste principal) f, S. Dejean de la Batie
(Chirurgien-dentiste principal) g, F. Hardy (Chirurgien-dentiste) h,
M. Gunepin (Chirurgien-dentiste) i, B. Voisin (Chirurgien-dentiste) j,
P. Zimmermann (Chirurgien-dentiste) k,
P. Kahl (Chirurgien-dentiste en chef, consultant national pour
l’odontologie dans les armées) l,*
a
Secteur dentaire inter-armées de Mourmelon, France
b
Secteur dentaire inter-armées d’Île-de-France, service d’odontologie de l’hôpital d’instruction
des armées du Val-de-Grâce, Paris, France.
c
Correspondant du service de santé des armées auprès de la Faculté de chirurgie-dentaire de Paris
V-René Descartes, France
d
Hôpital d’instruction des armées Bégin, Paris, secteur dentaire inter-Armées d’Île-de-France, France
e
Hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne, Toulon, secteur dentaire inter-armées de Toulon,
France
f
Secteur dentaire inter-armées de Cayenne, France
g
Secteur dentaire inter-armées de Metz, service d’odontologie de l’hôpital d’instruction des armées
Legouest, Metz, France
h
Secteur dentaire inter-armées de Clermont-Ferrand, France
i
Secteur dentaire inter-armées de Strasbourg, France
j
Secteur dentaire inter-armées de Montpellier, France
k
Secteur dentaire inter-armées d’Île-de-France, France
l
Secteur dentaire inter-armées de Lyon, service d’odontologie de l’hôpital d’instruction des armées
Desgenettes, 69000 Lyon, France

* Auteur correspondant. Hôpital d’instruction des Armées Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France.

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/S1762-5661(04)00016-9
194 B. Fenistein et al.

MOTS CLÉS Résumé La chirurgie dentaire militaire regroupe des formes multiples, originales et
Chirurgien-dentiste habituellement méconnues d’exercice où la culture de la polyvalence, de l’efficacité et
militaire ;
du professionnalisme peut s’exprimer. Si l’idée de la création d’un corps de chirurgiens-
Corps de carrière ;
Soins dentaires ;
dentistes de carrière au sein des armées françaises est ancienne, sa réalisation effective
Opérations ne date que de l’an 2000. Permise par la professionnalisation des armées, elle est en fait
extérieures ; le fruit d’une longue évolution qui dépasse le milieu militaire et s’intègre dans la
Secteurs dentaires reconnaissance progressive et générale de notre profession au sein du monde médical.
interarmées Son organisation repose avant tout sur une sectorisation géographique s’affranchissant de
l’opposition unité/hôpital et permettant à tous les chirurgiens-dentistes d’exercer au
plus près des forces et à leur profit. Les synergies avec le monde civil dans les soins
quotidiens, au décours des actions de formation continue ou dans les activités de
recherche concourent à maintenir le lien Armée-Nation. L’intégration des praticiens de
réserve dans toutes les activités militaires procède de cette logique. Disposant de moyens
de qualité, robustes, régulièrement entretenus et aux normes de sécurité et d’hygiène,
les praticiens peuvent se consacrer à leur raison d’être : participer, à côté de leurs
camarades médecins et en collaboration avec eux, à obtenir et à maintenir le meilleur
état de santé possible des ressortissants de la défense. Parfaitement intégrés, polyvalents
et disponibles, les chirurgiens-dentistes militaires accompagnent nos soldats partout où
ils se trouvent. Leurs rôles à l’étranger, en plus du soutien des forces armées françaises ou
alliées, incluent bien souvent des missions à vocation humanitaire, illustrant les devises
de nos écoles « pro patria et humanitate » et « mari transve mare hominibus semper
prodesse ».
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Military dental surgery covers many original and generally unrecognised forms of
Military dental practice where skills such as versatility, efficience and professionalism come into their
surgeon;
own. Although the idea of creating a regular corps of dental surgeons within the French
Regular corps;
armed forces is not new, this project has been effectively implemented only in 2000,
Dental care;
External operations; together with the military reforms. Although the “professionalisation” of the nation’s
Joint military dental armies opened the door to implementation, this realisation is nonetheless the result of a
sectors long evolution which goes beyond the military environment, reflecting the gradual,
general recognition of our profession within the medical world. Its organisation is based
first and foremost on geographical sectoring which breaks the mould of the unit/hospital
dichotomy, enabling all dental surgeons to practice in proximity to and for the benefit of
the troops. Synergies with the civilian world in daily care, vocational training or research
activities help to maintain the Army-Nation relationship. The integration of reserve
practitioners into all military activities was the next logical step in the process. Robus-
tness, quality, regular maintenance and compliance with health and safety standards of
their equipment help dental surgeons to devote themselves to their “raison d’être”:
working in close cooperation with their medical colleagues to obtain and preserve the
best possible state of health for the defence personnel. Fully integrated, versatile and
available, military practitioners accompany our soldiers all over the globe. In addition to
supporting French or allied armed forces, their roles in foreign countries often include
missions of a humanitarian nature, illustrating the mottoes of our schools: “pro patria et
humanitate” * and “mari transve mare hominibus semper prodesse”**.
* For our Country and Humanity, **Always serving Mankind across the seas
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction offertes comme l’hospitalier, l’hospitalo-univer-

sitaire ou le mutualiste par exemple. Méconnu,
« Le nouvel humanisme du chirurgien-dentiste ». l’exercice de l’art dentaire en milieu militaire
Un exercice original où l’initiative devient la règle autorise un style différent et unique alliant l’initia-
au profit exclusif de nos patient. tive à la polyvalence.
Si l’exercice de la chirurgie dentaire est tradi- En exerçant la chirurgie dentaire en qualité de
tionnellement connu du grand public sous son as- militaires, nous sommes intégrés dans une commu-
pect libéral, d’autres formes d’exercice nous sont nauté solidaire qui permet, par le truchement
Le chirurgien-dentiste des armées. Missions et rôles 195

d’exercices dans de nombreux cadres en France ou avec l’aide de ses adjoints qui sont des praticiens
à l’étranger, d’acquérir une expérience profession- soit de carrière, soit sous contrat (formes d’enga-
nelle, humaine et humanitaire irremplaçable. No- gements plus souples), soit encore des praticiens
tre jeune corps, ne serait-ce que par la réalisation civils qui exercent en tant que militaires réservis-
de son organisation propre, concrétise pratique- tes. De plus, cette organisation laisse la place à
ment la caractéristique inter-armées partagée beaucoup de contacts et de synergie avec le monde
théoriquement avec l’ensemble du service de civil comme nous le verrons.
santé.13 En fonction des besoins des forces que nous La richesse qui entoure l’art dentaire en milieu
servons, en fonction de nos aspirations aussi, nous militaire se retrouve dans deux grandes formes
pouvons être amenés à exercer indifféremment d’exercice : l’exercice hospitalier et l’exercice au
dans les hôpitaux militaires, en gendarmerie, dans sein des forces, sachant que ce clivage n’est que
la marine nationale, au sein des armées de terre ou didactique car il existe des passerelles pour tra-
de l’air. Ces possibilités de connaître ces différents vailler successivement ou quelquefois simultané-
mondes sont une chance. Elles permettent d’exer- ment dans ces deux structures. Par ailleurs, ces
cer un seul métier de différentes façons et dans des deux entités complémentaires et synergiques ont
cadres divers. pour objectif principal le soutien de nos forces.14 Il
Après une description du corps des chirurgiens- existe neuf hôpitaux d’instruction des armées (HIA)
dentistes des armées, après l’avoir replacé dans en métropole qui, par leur plateau technique, leur
son contexte historique et dressé les contours de encadrement, les liens qu’ils entretiennent avec
son organisation, nous essayerons d’appréhender, les universités, leurs missions, en font les pendants
dans leurs grandes diversités, ses missions, d’abord des centres hospitalo-universitaires (CHU) dans
en France puis à l’étranger. bien des domaines. Les hôpitaux s’intègrent aussi
dans des secteurs dentaires inter-armées ; à ce
titre, les chirurgiens-dentistes hospitaliers peu-
Le corps des chirurgiens-dentistes vent, au cours de vacations ponctuelles ou réguliè-
des armées res, exercer aussi au sein des unités.12 Les
chirurgiens-dentistes affectés en HIA ont toutes les
Pour obtenir notre corps de 58 chirurgiens-dentis- attributions des praticiens hospitaliers. Marqué par
tes, officiers d’active, de carrière ou sous contrat, l’omnipratique, l’exercice de certains s’oriente
répartis au sein des unités ou dans les hôpitaux sur plus vers l’une de nos huit disciplines majeures pour
tout le territoire (Fig. 1), selon un plan défini par la
direction centrale du service de santé,13 il a fallu
un long cheminement de près d’un siècle que nom-
breux ont essayé de faciliter. Parmi ceux-ci nous
citerons le médecin général inspecteur Pons dont
nous nous devons d’honorer ici la mémoire.
Cette évolution s’inscrit dans le développement
de la reconnaissance générale de la chirurgie-
dentaire dans le monde médical (fin des écoles
dentaires, intégration des enseignants dans le
monde hospitalo-universitaire, création de l’inter-
nat, statut hospitalier des étudiants). L’histoire du
statut peut être utilement consultée dans deux
numéros du CDF.3,4 La professionnalisation des ar-
mées (1996-2002)14 a permis la création d’un véri-
table corps autonome de carrière.8 Son organisa-
tion a véritablement débuté en 2001.13 La prise en
considération de cette histoire singulière dans le
service de santé et de ces récents développements
permet de comprendre l’intérêt que les praticiens
actuels ont d’exercer dans un tel cadre qu’ils peu-
vent encore façonner.
L’organisation générale, très simplement, re-
pose sur un découpage territorial en secteurs den- Figure 1 Répartition géographique des postes de chirurgiens-
taires inter-armées.13 À la tête de chaque secteur, dentistes des armées en France (Il existe deux autres postes à
un chirurgien-dentiste organise le soutien dentaire l’étranger : Dakar et Djibouti).
196 B. Fenistein et al.

en faire un pôle d’excellence. En plus de cet exer- des missions, les pathologies buccodentaires sont
cice, qui est un exercice hospitalier habituel, responsables d’une grande demande de consomma-
s’ajoutent des missions dont l’un des intérêts pro- tion de soins, source de détournement d’efficacité
fessionnels réside dans les conditions particulières, au détriment de la mission de nos armées, mais
souvent rustiques, où la polyvalence et les compé- aussi que nombre de ces problèmes peuvent être
tences de chacun peuvent s’exprimer pleinement. prévenus par une préparation efficace en amont
Inter-armées par excellence, les HIA sont à la fois visant à restaurer un état de santé buccodentaire
une synthèse et une référence du service de santé et un pronostic compatible avec le succès de la
des armées. mission.1,2,5,7,10 Ceci sous-entend une culture gé-
Cette richesse d’exercice se retrouve également nérale large des pathologies buccodentaires et de
au sein de nos unités. À bien des égards, l’exercice leurs possibilités d’évolution mais aussi une bonne
technique peut être de haut niveau et proche de connaissance des textes réglementaires, des condi-
l’exercice hospitalier. Les praticiens des forces tions sur le terrain, des plateaux techniques dé-
sont plongés dans la vie des nombreuses unités ployés sur les théâtres, des possibilités de trans-
qu’ils soutiennent. Chacune d’elles possède des port, etc...
particularismes tant dans sa vocation, ses traditions En marge de la préparation des opérations mili-
que son histoire. taires et des soins dentaires, beaucoup de missions,
Les perspectives sont donc prometteuses. même ponctuellement, peuvent échoir aux
Comme un essai au rugby, elles méritent d’être chirurgiens-dentistes militaires, comme des mis-
transformées. En effet, la création de notre corps, sions de formation7,12,13 (assistante dentaire, mé-
tout comme le respect qui entoure son développe- decins généralistes, voire d’autres publics). Le
ment extrêmement rapide laissent présager une contexte militaire permet en outre de mener des
vraie reconnaissance de nos spécificités, de notre actions d’information dans le cadre de la préven-
autonomie et de notre qualité d’acteurs de santé à tion primaire et, dans une certaine mesure, d’en
part entière. Bien que regroupant des praticiens évaluer l’efficacité.
aux statuts et engagements divers, le corps des Conseiller du commandement, le chirurgien-
chirurgiens-dentistes des armées constitue une en- dentiste est amené à donner son avis dans tous les
tité cohérente, efficace et soudée. domaines de sa compétence.13 L’illustration humo-
ristique de la Figure 2 veut souligner le volume
important de la population militaire, son aspect fini
Missions en France et contrôlable qui lui donne un attrait supplémen-
taire dans le cadre d’études cliniques ou épidémio-
Les missions en France s’articulent autour de deux logiques18 ou lors d’examen de situations indivi-
grands pôles essentiels que sont la préparation aux duelles dans le cadre d’une expertise par exemple.
missions d’une part et les soins d’autre part.13,14 Si nous avons souhaité faire découvrir le corps
Ces deux pôles majeurs sont complétés par la né- dans toute sa diversité, il n’en reste pas moins vrai
cessité bien comprise par le service de la formation que les soins dentaires représentent une part pré-
continue.7,12,13,14 Très personnalisée, elle peut pondérante dans l’activité quotidienne, que ce soit
prendre des formes diverses pour s’adapter aux en France, en opérations extérieures ou sur des
cahiers des charges de chacun et de l’intérêt de bâtiments de la marine nationale. Le milieu mili-
l’institution. Par ailleurs, certains peuvent se voir
confier des missions de recherches, surtout clini-
ques ou épidémiologiques, dans différents ca-
dres.15 Afin de pouvoir accompagner les forces
partout où elles peuvent être amenées à se trouver,
les chirurgiens-dentistes doivent toujours se tenir
prêts à être projetés. Enfin, le rôle social dévolu à
tout officier prend toute sa dimension quand on
appartient au service de santé.
La mise en condition opérationnelle est le travail
par lequel les unités se préparent à servir. Si la mise
en condition du matériel ou des armes relève de
l’évidence, la préparation médicale en général et
dentaire en particulier en fait aussi par-
tie.2,5,6,10,11,18 Toutes les unités ont besoin de per-
sonnels prêts à les servir. Or, on constate que lors Figure 2 Secrétariat médical, Mourmelon 2002.
Le chirurgien-dentiste des armées. Missions et rôles 197

Figure 4 Autoclave de classe B.9

suivis. La prévention primaire se fait systématique-

ment de manière individuelle ; son volet « conseil
du patient » est prépondérant. Sa force réside dans
le désintéressement du praticien. La prévention
primaire se fait également de manière collective.
Cette démarche est indissociable du traitement
étiologique des pathologies buccodentaires. Si on
prend l’exemple de la pathologie carieuse, il est
désormais bien admis que la maîtrise des causes de
la pathologie est l’une des conditions du succès du
traitement. Le mode de vie militaire rend cette
partie du traitement plus évidente dans sa logique
et plus aisée dans sa réalisation. Les traitements
médico-chirurgicaux classiques rassemblent l’éven-
tail le plus large des soins dentaires. Par ailleurs,
les soins ou traitements dentaires s’entendent bien
comme l’accomplissement d’un plan de traitement
global. En plus de répondre à la demande des
patients, le milieu militaire, parce qu’il exige des
intéressés et des dentistes des résultats concrets
dans des délais fixés, systématise la réalisation de
cet objectif. De plus, les visites régulières et obli-
gatoires prescrites par le commandement rendent
réels et réguliers le suivi et la maintenance.
Les collaborations interdisciplinaires qui sont
une des richesses de l’exercice se réalisent à deux
niveaux, aussi bien au sein des unités que dans les
Figure 3 Conditionnement du matériel à stériliser, nettoyage de hôpitaux.
l’unité.
Par exemple, entre spécialistes de notre sphère :
taire dans le domaine de la santé assure d’excellen- un cas clinique nécessitant un remplacement de
tes conditions d’exercice et un plateau technique dents manquantes peut associer un chirurgien-
de qualité, et ce au quotidien. dentiste assurant soins conservateurs et prothèse,
Les moyens mis à disposition sont robustes, régu- le chirurgien maxillofacial pour une éventuelle
lièrement entretenus et les moyens humains dé- greffe osseuse et un chirurgien-dentiste qualifié
ployés permettent de respecter les normes d’hy- pour la pose d’implants.
giène et de sécurité les plus strictes (Fig. 3, 4).9,14 Entre médecins et chirurgiens-dentistes : la
Les soins dentaires parce qu’ils s’adressent à une proximité géographique et l’esprit de corps de l’en-
population de militaires et de ressortissants de la semble du service de santé favorisent le support
défense sont caractérisés par des besoins considé- social et les discussions interdisciplinaires enrichis-
rables et variés et des possibilités remarquables de santes pour tous. Les médecins peuvent s’initier à
198 B. Fenistein et al.

Figure 5 Évacuation sanitaire. Figure 6 Véhicule de l’avant blindé (VAB) version sanitaire.

la prise en charge des urgences dentaires.13 Les

pathologies générales à manifestations buccales
tout comme les manifestations muqueuses donnent
lieu à des prises en charge conjointes. Il en va de
même pour les hospitalisations par exemple des
cellulites cervico-maxillo-faciales.
Le rôle du chirurgien-dentiste dans les armées ne
se limite pas à ses fonctions techniques. Il est
officier d’un corps dont la devise est de servir. Il
peut, tout comme les médecins et souvent avec
eux, être parfois amené à participer au travail des
psychologues, de l’aumônier, des assistantes socia-
les, et même à proposer, le cas échéant, sa média-
tion à l’autorité.

Missions à l’étranger

Comme en France, la mission prioritaire du service

Figure 7 Porte-avions Charles-de-Gaulle.
de santé et donc des chirurgiens-dentistes des ar-
mées à l’étranger est le soutien des forces.1,14,16,17 tées.1,2,3,4,14,16,17 Il n’est donc pas rare que nos
Nos soldats acceptent de s’engager dans toutes les opérations aient une composante humanitaire
missions nécessaires par vocation certes, mais ils et/ou s’intègrent dans des coopérations internatio-
apprécient particulièrement de savoir que le ser- nales sous l’égide de l’ONU par exemple (Fig. 8 et
vice de santé les accompagne et les soutient par- 9).
tout où ils se trouvent et qu’il mobilise parfois des
moyens considérables (Fig. 5). Le service de santé
des armées français est depuis longtemps et Conclusion
aujourd’hui encore apprécié des populations et des
armées étrangères auxquelles il dispense ses soins. La chirurgie dentaire militaire regroupe des formes
Il participe ainsi au renom de la France et de sa multiples, originales et habituellement méconnues
présence hors du territoire national. d’exercice où la culture de la polyvalence, de l’ef-
La chirurgie dentaire s’intègre dans la chaîne ficacité et du professionnalisme peut s’exprimer.
santé. Notre spécialité n’est pas isolée, elle béné- Les synergies avec le monde civil dans les soins
ficie de toute la logistique militaire appliquée à la quotidiens, au décours des actions de formation
santé, que ce soit au niveau des transports, du continue ou dans les activités de recherche concou-
ravitaillement, etc... (Fig. 6, 7). rent à maintenir le lien armée-nation. L’intégration
Par ailleurs, les conflits ayant beaucoup évolué, des praticiens de réserve dans toutes les activités
les missions de nos forces se sont adap- militaires procède de cette logique. Enfin, tous les
Le chirurgien-dentiste des armées. Missions et rôles 199

2. Benmansour A. Préparation odontologique des militaires

français: aptitude théorique et résultats. Méd Armées
2000;28(n° 6-7).
3. Benmansour A. Histoire du statut des chirurgiens-dentistes
militaires français. CDF 2002(n° 1063/64):34–39.
4. Benmansour A. Histoire du statut des chirurgiens-dentistes
militaires français. CDF 2002(n° 1065):52–56.
5. Circulaire ministérielle no 1233/DEF/DCSSA/ASR/TEC du
17 avril 1985 relative à l’aptitude « dentaire » à servir
outre-mer ou en opération extérieure
6. Circulaire ministérielle no 389/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du
26 août 1999 relative à la mise en condition sanitaire du
personnel avant départ en opérations extérieures (OPEX)
7. Circulaire ministérielle no 26 453/DEF/DCSSA RH/ENS/3 du
27 décembre 2001 relative au schéma directeur de la
formation continue du service de santé des armées.
Figure 8 Photo Sirpa.
8. Décret n° 2000-187 du 1er mars 2000 modifiant le décret
n° 74-515 du 17 mai 1974 portant statut particulier des
corps militaires des médecins, des pharmaciens chimistes
et des vétérinaires biologistes des armées. JO
04/03/2000;n° 54:3447.
9. Fenistein B, Lusardi L. Stérilisation dans les services hospi-
taliers d’odontologie. Normes et procédures actuelles.
CDF 2002(n° 1099):21–27.
10. Fenistein B. Pourquoi tant de consultations dentaires en
Opex ? Méd Armées 2003 (sous presse).
11. Instruction ministérielle no 812/DEF/EMAT/APP/RES du
28 mai 1998 relative aux normes médicales d’aptitude
applicables au personnel militaire de l’armée de terre.
12. Instruction ministérielle no 4000/DEF/DCSSA/RH/ENS/3 du
16 décembre 1999 relative à la formation continue.
13. Instruction ministérielle no 3162/DEF/DCSSA/OL/OERI-
Figure 9 Hélicoptère des Nations Unies, Kosovo, 2001. 2079/DEF/DCSSA/AST/TEC du 22 mai 2001 relative à
l’organisation et au fonctionnement du soutien dentaire
degrés d’investissement sont possibles pour servir dans les armées.
dans les forces maritimes, aériennes ou terrestres 14. Le service de santé des armées professionnalisé 2002.
ou dans les hôpitaux, en France, à l’étranger, dans DCSSA, 24 septembre 2002.
la mesure où il existe des formes nombreuses de
15. Note no 3777/DEF/DCSSA/AST/REC du 3 octobre 2001 con-
liens au service, de quelques jours par an (engage- cernant la recherche clinique.
ments dans la réserve) à quelques années
16. Peniguel B. Le chirurgien-dentiste des armées en opéra-
(contrats), voire pour un engagement total dans
tion. CDR 1993(n° 31):8–14.
une carrière complète.
17. Peniguel B. Mission opérationnelle. Rôle du chirurgien-
dentiste des armées. Méd Armées 1995;23:361–363.
Références 18. Seigneuric JB, Gouzien G, Bellavoir A. Apport de la consul-
tation itinérante de stomatologie à l’évaluation de l’état
1. Benmansour A. Les soins dentaires en opérations bucco-dentaire au sein des forces. Étude sur douze mois.
extérieures. Armées Aujourd’hui 1998;229:6–7. Méd Armées 2000;28:149–153.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 201–213

www.elsevier.com/locate/emcden

Anatomie du vieillissement craniofacial

Anatomy of the aging face
C. Vacher (Maître de Conférence des Universités) *
Faculté de médecine Xavier Bichat (Paris VII), 16, rue Henri-Huchard, BP 416, 75870 Paris cedex 18,
France, Institut d’anatomie de Paris, faculté biomédicale des Saints-Pères, 45, rue des Saints-Pères,
75270 Paris cedex 06, France

MOTS CLÉS Résumé Le vieillissement de la face ne peut se réduire à la simple ptose cutanée faciale.
Vieillissement ; Il existe des modifications qui intéressent aussi les plans sous-cutanés musculoaponévro-
Édentation ;
tiques, les muscles masticateurs, et le squelette. Le vieillissement cutané se caractérise
Anatomie ;
par une atrophie et une perte d’élasticité. Le système musculoaponévrotique superficiel
Os alvéolaire ;
Os maxillaire ; se relâche, ainsi que le septum orbitaire favorisant l’apparition de hernies graisseuses
Mandibule sous-cutanées. Certains muscles peauciers sont infiltrés par la graisse sous-cutanée, et le
muscle masséter présente un épaississement de ses aponévroses. Le vieillissement des
maxillaires et de la mandibule est surtout causé par l’édentation. Il se produit une
résorption osseuse et une diminution de hauteur de l’étage inférieur de la face.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The aging of the face is not limited to the cutaneous ptosis. There are changes
KEYWORDS
Aging;
interesting the sub-cutaneous tissues, masticators muscles and facial skull. The cuta-
Edentulousness; neous aging is characterized by a skin atrophy and a loss of elasticity. The superficial
Anatomy; musculo-aponevrotic system get loose as the orbital septum. Some cutaneous muscles are
Alveolar bone; invaded by sub-cutaneous fat and the masseter muscle shows thicked aponeurosis. Maxilla
Maxilla; and mandible aging is caused by edentulousness. There is a bone resorption and a loss of
Mandible height of the lower third of the face.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction • le vieillissement des plans sous-cutanés de la

face, qui explique la ptose cutanée faciale très
Le vieillissement de la face doit être envisagé variable suivant les localisations ;
comme la résultante d’un processus global qui af- • le vieillissement musculaire des muscles mas-
fecte l’ensemble des tissus qui composent la face. ticateurs, qui ne peut être totalement séparé
Il faut donc considérer successivement : du vieillissement neurosensoriel ;
• le vieillissement cutané, qui est le plus appa- • le vieillissement osseux facial, marqué par un
rent et qui est étroitement lié à l’exposition phénomène majeur : l’édentation et la résorp-
solaire ; tion osseuse qui en dépend.

* Auteur correspondant. Service de chirurgie maxillofaciale et

stomatologie, Hôpital Beaujon, AP–HP, 100, boulevard
Vieillissement cutané facial
Général-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France
Adresse e-mail : [email protected] Le vieillissement cutané est sans doute, après le
(C. Vacher). grisonnement des cheveux, le meilleur marqueur
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.02.002
202 C. Vacher

du vieillissement apparent d’un individu.50 Il se

manifeste à la fois par des modifications moléculai-
res, cellulaires, histologiques et cliniques. Il
convient d’aborder successivement ces différents
aspects du vieillissement cutané.

Altérations moléculaires et cellulaires

responsables du vieillissement cutané

Deux grandes théories ont été émises pour expli-

quer le vieillissement cellulaire. Il s’agit d’une part
de l’altération des mécanismes assurant la vie de la
cellule, et d’autre part de l’apoptose ou « mort
cellulaire programmée génétiquement ». Ces théo-
ries permettent d’expliquer chacune une partie des
altérations suivantes qui participent à ce vieillisse-
ment cellulaire :
• diminution de la prolifération cellulaire : Hay-
flick a montré en 1964 que les lignées cellulai- Figure 1 Vieillissement pathologique cutané lié à l’exposition
solaire. Présence de zones d’hétérochromie et d’un épithélioma
res in vitro ont une durée définie de multipli- basocellulaire de la racine du nez.
cation ;27
• perte des télomères des chromosomes : au régulièrement exposées au soleil,9 rendant la peau
cours de la vie se produit un raccourcissement plus sensible aux ultraviolets. Il se produit une
progressif des télomères (séquences d’acide hétérochromie des zones cutanées exposées au so-
désoxyribonucléique [ADN] qui terminent les leil, c’est-à-dire un mélange de zones hyperpig-
chromosomes). Ceci entraîne une perte de ma- mentées et de zones hypopigmentées39,41 (Fig. 1).
tériel génétique et des lésions de l’ADN ;1 La diminution des cellules de Langerhans réduit
• apoptose : cette mort cellulaire qui serait pré- l’immunité de la peau et pourrait diminuer les
vue génétiquement pourrait être responsable mécanismes de défense contre les tumeurs cuta-
de l’amincissement de la peau par perte cellu- nées.
laire de kératinocytes (qui sont les cellules de
l’épiderme) et des fibroblastes présents dans Derme
le derme ; Il présente globalement une atrophie au cours du
• ralentissement du renouvellement de la machi- vieillissement normal liée à une diminution de la
nerie cellulaire : il traduit par des modifica- densité en fibrocytes, et des altérations de la ma-
tions du cycle cellulaire telles que l’oxydation, trice extracellulaire. Celle-ci se traduit par une
l’altération des communications intercellulai- raréfaction des protéoglycanes, des glycosamino-
res, et la formation de radicaux libres. glycanes et de la fibronectine. La quantité de col-
lagène de type 1 diminue, ce qui altère les proprié-
Altérations histologiques liées au
tés mécaniques de la peau. Le nombre de fibres
vieillissement cutané
d’élastine est également en diminution.
Le vieillissement cutané s’exprime au niveau de
toutes les couches de la peau. Hypoderme
Dans la région cervicofaciale, se produit une atro-
Épiderme phie de l’hypoderme.
On observe une diminution de l’épaisseur de l’épi- Au cours du vieillissement normal se produit une
derme et une diminution de la taille des crêtes atrophie cutanée par diminution des éléments
épidermiques, ce qui se traduit par un aplatisse- constitutifs des trois couches de la peau.40
ment de la jonction dermoépidermique. Les kérati-
nocytes peuvent présenter une anisocytose. Une Modifications cliniques du vieillissement
parakératose puis une acanthose précèdent l’appa- normal40
rition de lésions précancéreuses telles la kératose
actinique, ou néoplasiques (carcinomes basocellu- Il est souvent difficile à apprécier au niveau de la
laires ou spinocellulaires). face, qui est une zone exposée au soleil pour la-
Il se produit une diminution de la densité des quelle vieillissement normal et vieillissement acti-
mélanocytes au niveau des zones qui ne sont pas nique sont souvent intriqués. Il est cependant pos-
Anatomie du vieillissement craniofacial 203

sible de noter chez les sujets âgés qui ne se sont pas

exposés au soleil (souvent pour des raisons culturel-
les) les éléments suivants :
• une atrophie et une fragilité de la peau ;
• une perte de l’élasticité qui rend plus visibles
les rides d’expression ;
• une xérose ;
• des altérations fonctionnelles telles qu’un re-
tard à la cicatrisation, et une diminution des
capacités de thermorégulation.

Vieillissement actinique40

Il est particulièrement important au niveau de la

Figure 2 Anatomie superficielle de la région latérale de la face.
face qui est très exposée au soleil. Les lésions La peau est réclinée montrant les plans sous-jacents, c’est-à-
histologiques observées sont les suivantes : dire le système musculoaponévrotique superficiel unissant le
• une alternance de zones d’hypertrophie et de fascia temporal superficiel en haut et le fascia parotidien en
zones d’atrophie de l’épiderme ; bas. Sous le fascia temporal superficiel apparaît le fascia inno-
• des atypies nucléaires des kératinocytes (dys- miné.
kératose, parakératose) ; culière appelée système musculoaponévrotique su-
• une pigmentation irrégulière avec alternance perficiel (SMAS).37 Sous ce terme générique, on
de zones hyperpigmentées et dépigmentées ; retrouve selon les auteurs des structures différen-
• une horizontalisation et un épaississement de tes. Le SMAS (Fig. 2, 3) comprend au sens strict du
la jonction dermo-épidermique ; terme le fascia parotidien dans la région faciale, le
• une élastose du derme (accumulation de subs- muscle platysma dans la région cervicale auquel il
tance présentant des similitudes avec les fibres est attaché, le fascia temporal superficiel qui le
élastiques). poursuit dans la région temporale et le petit muscle
Les lésions cliniques sont les suivantes : risorius (inconstant) tendu du fascia superficiel du
• un épaississement cutané ; muscle masséter au modiolus. Certains auteurs ap-
• des rides profondes ; pellent SMAS l’ensemble des tissus sous-cutanés de
• une sécheresse cutanée ; la face, considérant que toute la face est couverte
• une laxité cutanée augmentée ; par ce système, qui est pourtant difficile à mettre
• des télangiectasies ; en évidence au niveau de la partie antérieure de la
• une pigmentation irrégulière ; face chez l’homme. Il ne faut pas confondre le SMAS
• des lésions actiniques (kératoses, carcinomes, avec les muscles peauciers de la face qui possèdent
mélanose de Dubreuilh). une insertion périostée profonde et une insertion
cutanée superficielle, et qui vont donc traverser les
Autres causes du vieillissement
tissus sous-cutanés au cours de leur trajet. Le
pathologique de la peau40 SMAS, très dense à la partie latérale de la face (au
Le tabac potentialise l’effet des ultraviolets et
aggrave le vieillissement actinique. Il favorise no-
tamment l’apparition d’une élastose du derme.
La ménopause : la carence œstrogénique,
lorsqu’elle n’est pas compensée par un traitement
substitutif, favorise l’atrophie cutanée et la perte
d’élasticité de la peau.

Vieillissement des tissus sous-cutanés

de la face
Système musculoaponévrotique superficiel
(SMAS) Figure 3 Anatomie superficielle de la région latérale de la face.
La peau et le système musculoaponévrotique superficiel sont
Au niveau de la face, le tissu sous-cutané est repré- réclinés. L’artère temporale superficielle vascularise les plans
senté par une couche musculoaponévrotique parti- superficiels de la région temporale.
204 C. Vacher

niveau du fascia parotidien) s’affaiblit donc en En effet, les études morphologiques ne peuvent
avant de la parotide, est traversé par les muscles nous renseigner que sur la taille, la surface muscu-
peauciers et le corps adipeux de la bouche, rendant laire, mais ces éléments sont bien insuffisants pour
son individualisation par la dissection très difficile. appréhender une structure dynamique. L’étude de
Au cours du vieillissement normal, il se produit un la force musculaire est bien difficile à réaliser au
relâchement du SMAS, à l’exception du fascia paro- niveau de la face, car les mouvements que l’on peut
tidien qui reste assez adhérent à la glande. Le tester (ouverture ou fermeture buccale par exem-
platysma se réduit chez le sujet âgé.45 Ce phéno- ple) font interagir plusieurs muscles, sans parler de
mène va faciliter la constitution de hernies grais- l’innervation motrice.
seuses entre les muscles peauciers de la face, par-
ticulièrement entre les deux muscles zygomatiques Généralités
et entre les deux muscles platysmas, qui aggravent Au cours du vieillissement, on a mis en évidence
la ptose cutanée. d’une manière générale au niveau de tous les mus-
Il a été décrit des « points fixes ostéocutanés de cles de l’organisme :
la face » qui sont en réalité des zones d’adhérence • au plan fonctionnel, une myopathie dégénéra-
du derme au SMAS, lui-même adhérent au périoste : tive responsable d’une diminution de 30 % en-
• Psillakis a décrit un point fixe orbitaire situé en viron de la masse musculaire totale entre 30 et
regard de la suture frontozygomatique ;42 80 ans. Le mécanisme principal en est la dimi-
• Mac Gregor a décrit un point fixe zygomatique nution du nombre et de la taille des fibres
situé sur le cintre maxillozygomatique au ni- musculaires, des vaisseaux et une diminution
veau du processus temporal de l’os zygomati- des activités enzymatiques musculaires. La di-
que ;36 minution du nombre de neurones moteurs par-
• Furnas16 a décrit un point fixe mandibulaire au ticipe sans doute à cette myopathie ;
niveau de la partie latérale de la symphyse • au plan morphologique, une diminution du vo-
mandibulaire au niveau du bord inférieur de la lume des muscles par diminution de la densité
mandibule. et de la surface musculaire.
Ces points fixes vont délimiter des zones anato- Certaines particularités des muscles de la face
miques de ptose cutanéoaponévrotique. ont été mises en évidence.
Ainsi entre le point zygomatique en arrière et le
point mandibulaire se trouve limitée la « bajoue » Muscles peauciers de la face
ou ptose cutanée jugale. Ces points ont aussi l’inté-
L’anatomie des muscles peauciers de la face se
rêt de mettre en évidence que la chirurgie de
modifie. Selon Rubinstenn,45 le muscle abaisseur de
vieillissement cutané de la face est une chirurgie
la lèvre inférieure se situe en avant du muscle
qui devrait ascensionner les tissus de la face, et non
platysma chez le sujet âgé, ce qui s’explique pro-
seulement les retendre vers l’arrière.
bablement par la raréfaction des fibres du muscle
Région orbitaire platysma. Si on compare l’activité neuromusculaire
de la lèvre inférieure à celle de la partie supérieure
Au niveau des paupières, le septum (couche fi- de la face, on constate qu’il se produit au cours du
breuse qui sépare la graisse palpébrale sous- vieillissement un déséquilibre de l’activité neuro-
cutanée de la graisse orbitaire) devient déhiscent musculaire aux dépens de la lèvre supérieure.11
et laisse se constituer des hernies graisseuses qui L’anatomie superficielle du nez subit des modifica-
forment les « poches palpébrales » dont l’exérèse tions importantes. Dans la moitié des cas se produit
est réalisée au cours des blépharoplasties esthéti- une infiltration graisseuse globale des muscles
ques. L’aponévrose du releveur de la paupière su- peauciers du nez (Fig. 4, 5). Cette infiltration pour-
périeure devient également déhiscente, ce qui fa- rait participer à la chute de la pointe du nez décrite
vorise la constitution d’un ptosis dit involutif ou chez les sujets âgés.53 Le plus souvent, les muscles
sénile. de la pointe du nez, dilatateur et constricteur de la
Il se produit une saillie de la partie latérale de narine, et partie alaire du muscle nasal notamment
l’arcade sourcilière due à la résorption du tissu involuent, ce qui explique qu’il est important dans
adipeux sourcilier, l’apparition de rides frontogla- une rhinoplastie chez le sujet âgé de privilégier la
bellaires et d’une ptose frontosourcilière.11 fonction et d’utiliser des techniques conservatri-
ces.21,22,23,53
Vieillissement musculaire facial Muscle frontal
Cet aspect du vieillissement facial est sans doute le Le muscle frontal est souvent considéré comme
plus mal connu et le plus difficile à étudier. faisant partie intégrante d’un seul muscle peaucier
Anatomie du vieillissement craniofacial 205

Muscles masticateurs

Les muscles masticateurs subissent également des

modifications morphologiques. Selon Gaudy,20 le
muscle masséter subit des modifications structura-
les liées à l’âge qui concernent le muscle masséter
superficiel et le masséter intermédiaire :
• la couche superficielle du muscle masséter su-
perficiel présente une aponévrose qui tend à
devenir plus épaisse et à s’allonger ; ce phéno-
mène étant d’autant plus important que le
patient est édenté sans prothèse. Cette notion
était déjà notée dans les travaux de Gas-
Figure 4 Anatomie superficielle du nez. Sous la peau qui est pard ;17,18
réclinée, il existe une infiltration des muscles peauciers par du • la couche profonde du muscle masséter super-
tissu adipeux. ficiel présente chez le sujet âgé édenté non
appareillé, d’épaisses lames tendineuses indé-
pendantes les unes des autres ;20,46,47
occipitofrontal réunissant le muscle occipital en
• le muscle masséter intermédiaire présente une
arrière et le muscle frontal en avant, unis par la
insertion mandibulaire dont la hauteur tend à
galéa aponévrotique. Ce muscle présente des anta-
diminuer avec l’âge.19,20
gonistes (muscle corrugator du sourcil et muscle
On peut supposer que des modifications de
procerus). Au cours du vieillissement, l’action du
même nature se retrouvent sur les autres muscles
muscle frontal diminue, entraînant une ptose de la élévateurs de la mandibule.
partie latérale du sourcil et un déséquilibre de la Les muscles abaisseurs de la mandibule (autres
balance muscle frontal/muscle antagoniste au pro- que le platysma dont nous avons déjà parlé), c’est-
fit des muscles corrugator et procerus.11 Les chirur- à-dire les muscles digastriques, géniohyoïdiens et
giens qui pratiquent l’exérèse sous endoscopie de mylohyoïdiens subissent également un relâchement
ces deux muscles tentent de faciliter ainsi la mise lié à l’âge qui se traduit par une ptose de l’os
en tension du muscle frontal, et par la même occa- hyoïde, un angle cervicomentonnier ouvert, norma-
sion de la peau frontale. Selon Gola, le muscle lement entre 105 et 120° selon Ellenbogen13 avec
digastrique occipitofrontal n’existe pas. La galéa un aspect de pseudo-double menton.11
aponévrotique reçoit le muscle occipital sur sa face
profonde et le muscle frontal sur sa face superfi-
cielle. Il décrit une unité cutanéo-musculo- Vieillissement neurosensoriel
aponévrotique frontale (UCMA) qui ptose vers
l’avant à cause du relâchement de la galéa.24,25 Le but n’est pas, dans ce chapitre, de détailler le
vieillissement neurologique, mais de résumer briè-
vement les conséquences tout à fait fondamentales
de ce vieillissement au niveau de la face.

Vieillissement visuel

Il est essentiellement marqué par l’opacification du

cristallin, par la diminution du diamètre pupillaire
qui favorise le rétrécissement du champ visuel, la
dégénérescence maculaire liée à l’âge et à l’accu-
mulation de matériel hyalin au niveau de la rétine.

Vieillissement cochléovestibulaire

Les cellules ciliées de l’oreille interne se contrac-

Figure 5 Anatomie superficielle du nez. La peau et le tissu
tant moins bien, on observe une presbyacousie liée
adipeux sous-cutanés sont réclinés. On constate la disparition
des muscles peauciers du nez. L’os nasal, le cartilage latéral et à l’âge. Les sujets âgés utilisent moins leur système
le grand cartilage alaire sont situés directement sous la graisse vestibulaire, ce qui peut générer des troubles de
sous-cutanée. l’équilibre.
206 C. Vacher

Vieillissement osseux craniofacial

Le vieillissement osseux facial est dominé par la

perte des dents et la résorption alvéolaire qu’elle
entraîne. Ce vieillissement, autrefois considéré
comme normal est maintenant à décrire à part, ce
qui amène à distinguer le vieillissement normal et
le vieillissement lié à l’édentation. La difficulté
essentielle est de faire la part entre ce qui revient à
la perte des dents et des phénomènes d’apposition
et de résorption osseuse attribuables uniquement
au vieillissement.
D’une manière générale, Delachapelle et al.10
ont mis en évidence, sur des téléradiographies de
profil de sujets d’âge différent, de grandes tendan-
ces :
• flexion de la tête sur la colonne cervicale et
augmentation de la lordose cervicale ;
• tendance au prognathisme mandibulaire par
ouverture de l’angle goniaque ;
• tendance au rétrognathisme facial qui serait
liée plutôt à l’édentation qu’à l’âge.
Laude et al. ont montré l’absence de modifica- Figure 6 Téléradiographie de profil d’un sujet âgé de plus de
tion de la base du crâne au cours du vieillisse- 70 ans. La mandibule est le siège d’une résorption osseuse
ment.34 importante dans la région du corpus avec une encoche préangu-
Une étude plus récente utilisant la même mé- laire.
thode sur un plus grand nombre de sujets a permis crit le vieillissement de la mandibule comme un
de préciser les grandes lignes évolutives de l’extré- processus qui se manifeste par :
mité céphalique au cours du vieillissement :12 • une apposition osseuse sur les faces linguale et
• augmentation de l’épaisseur de la calvaria ; vestibulaire de la partie basale du corps de la
• augmentation de la lordose cervicale et perte mandibule, ce qui se traduit par une augmen-
de hauteur globale ; tation de la largeur de l’os mandibulaire alors
• peu de modifications concernant la mandi- que la partie alvéolaire du corps est marquée
bule ; par une résorption ;
• augmentation de la dimension verticale posté- • un recul de la partie alvéolaire de la symphyse
rieure du massif facial, alors que la partie mandibulaire par résorption de la face vestibu-
antérieure du maxillaire restait stable. laire, alors que la partie basale tend à s’épais-
Ces deux études montrent la complexité des sir ;
modifications osseuses du massif facial au cours du • la branche de la mandibule devient plus étroite
vieillissement, alors qu’au niveau de la colonne dans les plans antéropostérieur et latéromé-
vertébrale cervicale il y a moins de controverses. dial ;
La plupart des auteurs48 considèrent que la perte • l’apparition d’une encoche préangulaire qui
de hauteur de l’étage inférieur maxillomandibu- peut être liée à une ouverture de l’angle gonia-
laire de la face liée à l’édentation a pour consé- que (Fig. 6).
quences : Les constatations de Enlow ne sont pas argumen-
• l’accentuation des plis nasogéniens ; tées par une étude scientifique sur de nombreux
• une perte de projection labiale ; cas, mais rapportent l’expérience importante de
• une proéminence du menton (menton de sor- l’auteur. C’est la raison pour laquelle de nombreu-
cière). ses études ont suivi, qui cherchaient à établir des
différences statistiquement valables entre mandi-
Vieillissement mandibulaire bule dentée et édentée.
La diminution de hauteur de l’os mandibulaire
La plupart des auteurs qui se sont intéressés à ce au niveau du corps de la mandibule est l’élément le
sujet ont comparé la mandibule édentée et la man- plus souvent retrouvé. Selon certains auteurs, elle
dibule dentée. L’un des premiers auteurs à avoir ne se produit pas seulement après l’édentation
décrit ce vieillissement est Enlow.14 Celui-ci a dé- mais semble être un processus continu lié à l’âge,
Anatomie du vieillissement craniofacial 207

Figure 7 Panoramique dentaire chez le même sujet que la Figure 9 Panoramique dentaire chez le même sujet que la
Figure 6. Figure 8.

accentué par les pertes dentaires6 (Fig. 7, 8, 9, 10, que chez l’homme est confirmée par d’autres étu-
11, 12, 13). D’autres auteurs54 ont montré que la des.28
perte osseuse mandibulaire liée à l’édentation ne Bras et al. suggèrent que la résorption osseuse
portait pas seulement sur l’os alvéolaire mais aussi chez l’édenté n’est pas seulement liée à des fac-
sur l’os basal. Carlsson et Persson8 ont montré teurs locaux, mais serait également corrélée à une
qu’au niveau de la partie antérieure de la mandi- perte de la masse de calcium osseux mesurée par
bule la hauteur d’os diminue de 2 mm dans les absorptiométrie.7
2 premiers mois après extraction, un peu plus de Lorsqu’il se produit une perte de hauteur de la
4 mm 1 an après et environ 7 mm à 5 ans en mandibule, apparaît une apposition osseuse au ni-
moyenne.
Cette diminution de hauteur de la mandibule
édentée est plus importante chez la femme que
chez l’homme,49 ce qui suggère que l’ostéoporose
pourrait jouer un rôle. Cette résorption alvéolaire
après édentation plus importante chez la femme

Figure 10 Mandibule sèche édentée avec résorption impor-

tante.

Figure 8 Téléradiographie de profil d’un sujet âgé de plus de

70 ans. La résorption osseuse mandibulaire est peu importante
alors que l’édentation est aussi ancienne. Figure 11 Mandibule sèche avec résorption osseuse minime.
208 C. Vacher

Figure 12 Différents stades de résorption osseuse mandibulaire après édentation selon Atwood.3,4

veau de la corticale interne qui compense la perte ques). Il se produit une inclinaison linguale de la
de diamètre de la mandibule par un phénomène mandibule plus marquée dans la région canine que
d’adaptation fonctionnelle.26 dans la région incisive26 (Fig. 14, 15).
La résorption osseuse est variable selon les dif- Dans la région prémolaire, la résorption osseuse
férentes parties du corps de la mandibule. Quelle peut également dépasser 65 % du volume osseux
que soit la région mandibulaire, la perte de volume initial avant édentation. Selon le stade d’atrophie,
osseux peut dépasser 65 % du volume initial avant la distance entre le bord alvéolaire et le canal
édentation. mandibulaire peut varier entre 20,5 et 0,5 mm.
Dans la région incisivocanine, la hauteur de la Alors que l’épaisseur de la mandibule varie de 8 à
mandibule peut varier de 30 mm à moins de 5 mm 13,1 mm au niveau de l’os basal, elle peut n’être
en cas d’atrophie très sévère. L’épaisseur de la que de 1 mm au niveau de la crête alvéolaire en cas
mandibule est de 10 à 15,5 mm au niveau du de crête en lame de couteau.
menton, et de 8,5 à 13 mm au niveau des canines. Dans la région molaire, la résorption peut aussi
La corticale est toujours plus épaisse à la face dépasser 65 % du volume initial osseux. Le diamètre
linguale qu’à la face labiale, en raison des inser- transversal est plus important que dans la région
tions osseuses puissantes qui siègent sur cette face
(muscles génioglosses, géniohyoïdiens, et digastri-

Figure 14 En cas de résorption alvéolaire mandibulaire impor-

tante dans la région incisive, les épines mandibulaires (apophy-
Figure 13 En cas de résorption alvéolaire mandibulaire impor- ses géni) peuvent être sous-muqueuses au niveau du plancher de
tante, le foramen mentonnier qui donne naissance au nerf la bouche. Dans ce cas, la prothèse dentaire mobile posée sur la
mentonnier, rameau terminal du nerf alvéolaire inférieur, peut crête mandibulaire entraînait une ulcération du plancher au
être très superficiel. contact des épines mandibulaires.
Anatomie du vieillissement craniofacial 209

lation controlatérale dont le fonctionnement est lié

à l’occlusion dentaire. On peut donc comprendre
que, bien que cette articulation ne soit pas une
articulation portante, comme le genou et la hanche
dont le vieillissement se traduit par un processus de
dégénérescence arthrosique presque obligatoire,
l’édentation notamment molaire augmente les
contraintes mécaniques qui s’exercent sur cette
articulation. L’autre particularité importante de
cette articulation est d’être divisée en deux com-
partiments supérieur et inférieur par le passage du
tendon du muscle ptérygoïdien latéral épaissi qui
forme un disque articulaire. Les surfaces osseuses
Figure 15 Abrasion chirurgicale des épines mandibulaires (apo-
en présence (processus condylaire de la mandibule,
physes géni). En arrière du bord alvéolaire de la mandibule, le fosse mandibulaire et tubercule articulaire de l’os
plancher buccal a été incisé, laissant apparaître les muscles temporal) sont le plus souvent l’objet d’une démi-
génioglosses. néralisation diffuse et d’un amincissement des cor-
ticales osseuses sans dégénérescence arthrosique.
antérieure, et peut aller de 1 à 10 mm. La distance
Le disque articulaire est marqué en général par un
entre le bord alvéolaire et le canal mandibulaire va
amincissement sans perforation. Dans un certain
de 17,5 à 1 mm. Dans certains cas exceptionnels, le
nombre de cas, une arthrose vraie est constatée au
nerf alvéolaire inférieur affleure sous la muqueuse,
niveau des surfaces articulaires, marquée par
pouvant ainsi faire l’objet de traumatismes par des
l’existence de géodes, d’ostéophytes, de tasse-
prothèses dentaires.
ments du processus condylaire souvent associés à
D’autres variations ont été mises en évidence sur
des perforations du disque articulaire. La fré-
la mandibule édentée, notamment la tendance au
quence de ces perforations dans une population
prognathisme mandibulaire. Il faut sans doute se
âgée varie selon les auteurs.
méfier des études qui mesurent la projection de la
mandibule par rapport au maxillaire, car en cas
d’édentation mandibulaire non appareillée, il se Vieillissement maxillaire
produit une rotation mandibulaire qui projette le
menton vers l’avant.29 Unger et al. n’ont retrouvé La résorption de l’os alvéolaire maxillaire chez les
aucune relation entre la longueur de la mandibule patients édentés est plus lente qu’au niveau de la
et la résorption osseuse chez l’édenté.52 D’autres mandibule (Fig. 16, 17). Selon Atwood et Coy5 et
facteurs ont été évoqués qui pourraient expliquer Tallgren,51 la résorption verticale est de 0,1 mm
un éventuel prognathisme authentique en dehors par an pour le maxillaire. Une classification de la
de toute rotation mandibulaire. résorption osseuse alvéolaire maxillaire après
Il s’agit notamment de l’angle goniaque. Sa va- édentation a été établie par Fallschüssel15
riation éventuelle au cours de l’édentation reste un
sujet de controverse. Alors qu’Enlow avait décrit
une augmentation de l’angle goniaque chez le sujet
édenté retrouvée par Ohm et Silness38 qui, selon
Enlow, se traduisait par l’apparition fréquente
d’une encoche préangulaire, des études plus récen-
tes ne retrouvent aucune corrélation entre l’angle
goniaque et les éléments suivants : âge du patient,
édentation, et importance de la résorption alvéo-
laire.30,44
La position du condyle mandibulaire pourrait être
plus antérieure chez les patients édentés, ce qui
pourrait favoriser un prognathisme mandibulaire.43

Vieillissement de l’articulation
temporomandibulaire

Cette articulation condylaire présente pour parti- Figure 16 Téléradiographie de profil chez un sujet de plus de
cularité d’être une articulation couplée à l’articu- 70 ans. Expansion du sinus maxillaire.
210 C. Vacher

Figure 17 Différents stades de résorption osseuse maxillaire en coupe frontale après édentation selon Fallschüssel.15

(Fig. 18). Cette résorption osseuse est plus impor- lamelle extrêmement fine. Cette expansion du si-
tante dans la partie antérieure du maxillaire que nus maxillaire vers la cavité buccale serait aussi
dans la partie postérieure. aggravée par l’édentation. Elle est souvent maxi-
Dans la région incisivocanine, la hauteur des os male en regard du site où a commencé la perte
maxillaires mesurée entre crête alvéolaire et paroi dentaire, c’est-à-dire habituellement dans la ré-
inférieure des cavités nasales varie entre 20 et gion molaire. La hauteur d’os varie dans la région
8 mm.26 prémolomolaire maxillaire entre 21 et 0,5 mm.
Dans la région prémolomolaire, même si la ré- C’est dans la région de la tubérosité maxillaire
sorption osseuse liée à l’édentation est moins im- que la résorption osseuse est la moins importante.
portante, la hauteur d’os maxillaire est moins im- La distance entre crête et sinus maxillaire varie
portante en raison de l’expansion du sinus entre 10 et 4 mm.
maxillaire qui se poursuit tout au long de la vie. Laude a bien mis en évidence une tendance au
Dans certains cas, le sinus maxillaire envahit tota- rétrognathisme facial34 au cours du vieillissement.
lement la crête alvéolaire qui se réduit alors à une Ce recul maxillaire est dû à une atténuation des

Figure 18 Différents stades de résorption osseuse maxillaire en coupe parasagittale après édentation selon Fallschüssel.15
Anatomie du vieillissement craniofacial 211

Figure 19 Vieillissement facial. Vue de face. Le relâchement du Figure 20 Vieillissement facial. Vue de profil. Présence de
système musculoaponévrotique superficiel est responsable de la bajoues, des bandes platysmales et des rides d’expression.
formation de bajoues au niveau de la face et de bandes platys-
males au niveau du cou. Le relâchement du septum orbitaire Jost avait montré par une étude photographique
favorise la formation de poches palpébrales. Les rides d’expres- tout au long de la vie sur les mêmes sujets que la
sion sont dues à l’action des muscles peauciers.
pointe du nez ne tombait pas avec l’âge31,32,33
piliers de la face zygomatiques et canins. Ces modi- contrairement à l’opinion encore actuellement gé-
fications seraient plutôt liées à l’édentation qu’à néralement admise, mais des études de ce type
l’âge.35 sont très rares. Si les manifestations cliniques du
vieillissement sont difficiles à étudier, au plan fon-
Vieillissement crânien damental de nombreux auteurs ont tenté de donner
un sens à ce processus. Williams a proposé la théo-
Selon Gola,24 il se produit une involution osseuse rie suivante : parmi les protéines qui favorisent le
crânienne qui est due à la réduction des fonctions développement de l’homme et assurent sa fécon-
manducatrices avec l’âge. L’accentuation des bos- dité, certaines pourraient aussi favoriser le déclen-
ses frontales s’explique par l’atrophie osseuse chement ultérieur de notre vieillissement. Ceci ex-
autour des sinus frontaux. pliquerait que ces protéines aient été transmises au
cours de l’évolution, car avant d’avoir un effet
néfaste elles constituent un avantage pour notre
Conclusion espèce qui aurait été sélectionné2. Cette concep-
tion un peu finaliste traduit notre connaissance
Les manifestations cliniques du vieillissement, bien encore très partielle du vieillissement.
qu’elles soient apparentes au niveau de la face
(Fig. 19, 20), restent encore l’objet de controver-
ses. C’est le cas notamment pour le vieillissement Références
osseux craniofacial. Il est difficile de savoir ce qui
revient à l’édentation dans ce processus de vieillis- 1. Allsopp RC, Vaziri H, Patterson C, Golstein S, Younglai EV,
sement osseux. D’une manière plus générale, le Futcher AB, et al. Telomere length predicts replicative
vieillissement est la résultante de facteurs multi- capacity of human fibroblasts. Proc Natl Acad Sci USA
ples génétiques, environnementaux (tels que le 1992;89:10114–10118.
soleil pour la peau et l’édentation pour l’os), et 2. Ameisen JC. La sculpture du vivant. Le suicide cellulaire
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hormonaux, pour ne citer qu’eux. La difficulté pour
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analyser scientifiquement ce processus est qu’il est as illustrated by microradiography of midsagittal sections
très compliqué d’étudier chez les mêmes patients and serial cephalometric roentgenograms. J Prosthet Dent
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www.elsevier.com/locate/emcden

Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité

buccale du nouveau-né et du nourrisson
Tumour and angioma of the oral cavity of the infant
B. Michel (Chef de clinique-assistant des Hôpitaux),
G. Couly (Professeur des Universités, stomatologiste
et chirurgien maxillofacial des hôpitaux de Paris) *
Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale pédiatriques, hôpital Necker–Enfants-Malades,
149-161, rue de Sèvres 75015 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé La cavité buccale du nourrisson et du nouveau-né est le siège de multiples
Tumeur ; manifestations tumorales ou pseudotumorales. Les plus fréquentes sont les kystes épithé-
Pseudo-tumeur ; liaux d’évolution parfaitement bénigne. À l’opposé, les sarcomes embryonnaires sont des
Angiome ;
lésions exceptionnelles mais de pronostic réservé. Entre les deux se situent une multitude
Épulis congénitale ;
Kyste mucoïde
de lésions bénignes. Certaines sont de diagnostic clinique, confirmé par le geste chirur-
gical (grenouillette, épulis congénitale, hamartome...). Certaines sont de diagnostic
clinique mais nécessiteront un bilan d’imagerie avant exérèse (angiomes). Certaines
pourront bénéficier dans certains cas d’une abstention thérapeutique (angiome plan,
hémangiome, papillome, nævus, petit kyste mucoïde) sous couvert d’une surveillance.
Certaines peuvent avoir une valeur prédictive (névromes myéliniques de l’apudomatose
IIb). D’autres lésions plus rares sont possibles et sont alors le plus souvent de diagnostic
histologique.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract The most frequently encountered lesions are epithelial cysts which are absolu-
Tumour; tely benign. On the other side, sarcomas are uncommon but have a poor prognosis. Many
Tumour-like; other benign lesions may be identified by clinical examination. Diagnosis will be confir-
Angioma; med by histology. Most lesions will need surgical treatment. In some cases, no treatment
Congenital epulis; is required (haemangioma, papilloma, naevus, small mucous retention cyst, capillary or
Mucocele lymphatic malformation...). Some lesions may be of prognostic value (nevromas of the
phacomatosis). The oral cavity of the infant or the new-born may be affected by various
tumours or tumour-like lesions.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction fusion, après contact, de bourgeons recouverts

d’ectoderme, dans lesquels migrent les cellules de
Le développement de la cavité stomodéale em- la crête neurale.
bryonnaire (future cavité buccale) procède de la
La différenciation des cellules de la crête neu-
rale est à l’origine de la majorité des tissus orofa-
* Auteur correspondant. ciaux. Seules les cellules endothéliales ont une
Adresse e-mail : [email protected] (B. Michel). origine mésodermique21 (Tableau 1).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.02.003
Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité buccale du nouveau-né et du nourrisson 215

Tableau 1 Dérivés de la crête neurale (d’après N. Le Doua- Tableau 2 Principales étiologies des formations tumorales
rin, 1999). congénitales de diagnostic anténatal.
Dérivés mésectodermiques céphaliques : Le diagnostic prénatal de tuméfaction de la cavité buccale
– squelette facial (os, cartilage) ; est réalisé par l’échographie. Celui-ci n’est généralement
– odontoblastes ; réalisé que dans le cas de lésions volumineuses. Le dia-
– paroi des arcs aortiques (3e, 4e, 6e) ; gnostic sera étayé par une imagerie par résonance magné-
– derme, face et cou, muscle horripilateur ; tique (IRM). Il est le plus souvent possible de définir la
nature liquidienne ou tissulaire de la lésion. Les lésions les
– conjonctif :
plus fréquemment rencontrées sont le lymphangiome, le
- thymus ;
kyste mucoïde du plancher buccal et l’épulis congénitale.
- parathyroïdes ;
– Angiomes
- thyroïde ;
– Épulis congénital
– squelette viscéral : glandes :
– Kystes mucoïdes, grenouillette
- salivaires ;
– Tératomes
- lacrymales ;
– Hamartomes, hétérotopie neurogliale (Fig. 1)
- hypophyse ;
– Sarcomes embryonnaires
- participation à la musculature faciale ;
- sclérotique, muscles ciliaires.
Cellules nerveuses :
considérer la présence de telles lésions comme
– neuroblastes bipolaires :
-ganglions rachidiens ;
normale. Ils se présentent sous la forme de lésions
-ganglions des nerfs crâniens (V, VII, IX, X) ; blanchâtres ou jaunâtres arrondies régulières, en-
– neuroblastes multipolaires ; châssées dans la muqueuse gingivale ou la mu-
- à phénotype cholinergique (parasympathique queuse palatine, de moins d’un millimètre à quel-
bulbaire) ; ques millimètres de diamètre. Ils sont plus
- à phénotype adrénergique (sympathique). fréquents chez l’enfant né à terme.
Cellules de soutien : Les lésions gingivales siègent le plus souvent sur
– de Schwann ; la crête alvéolaire et sont volontiers multiples.
– des méninges (pie-mère, arachnoïde) ;
D’origine discutée, ces lésions peuvent être consi-
– satellites.
Cellules pigmentaires
dérées comme l’équivalent muqueux des kystes
Cellules endocriniennes :
– cellules C à calcitonine ; Tableau 3 Lésions tumorales et pseudotumorales de la ca-
– cellules I et II du corps carotidien ; vité buccale ayant une valeur prédictive ou étant un mode de
– glandes médullosurrénales et paraganglionnaires. découverte d’une maladie.
– Névromes myéliniques de l’apudomatose IIb
– Lentigines labiales ou de la langue des syndromes de
Contrairement à la muqueuse digestive, la mu- Peutz-Jeghers et cardiopigmentaires
queuse buccale composée d’épithélium pavimen- – Hamartomes linguaux des syndromes oro-digito-faciaux
teux non kératinisé est issue de l’ectoderme. Cette – Nævus d’Ota
similitude d’origine entre cette muqueuse et la – Angiome plan du syndrome de Sturge-Weber
peau explique la correspondance entre les glandes – Nævus sébacé du syndrome de Schimmelpenning
salivaires séreuses et les glandes sébacées d’une – Hyperplasie gingivale dans les leucémies monocytaires
ou myélomonocytaires
part et entre les glandes muqueuses et les glandes
sudoripares d’autre part.
La multitude des processus dysembryoplasiques
explique la variété des lésions pseudotumorales de
la cavité buccale rencontrées chez le nouveau-né.
Les lésions tumorales vraies chez le nouveau-né et
le nourrisson sont plus rares. Les lésions tumorales
ou pseudotumorales les plus fréquemment rencon-
trées sont les kystes épithéliaux, les dysplasies
salivaires et les angiomes.35,36

Description des différentes lésions

(Tableaux 2, 3) (Fig. 1)3,36
Kystes épithéliaux5,16,27,30
La prévalence des kystes épithéliaux chez le Figure 1 Hétérotopie neurogliale (collection privée du profes-
nouveau-né est très élevée (60 %) pouvant faire seur Gérard Couly).
216 B. Michel, G. Couly

Figure 2 Kyste épithélial gingival (collection privée du profes- Figure 4 Excédent embryonnaire médiopalatin (collection pri-
seur Gérard Couly). vée du professeur Gérard Couly).

épithéliaux congénitaux faciaux (grains de milium)

(Fig. 2).
Appelés perles d’Epstein ou nodules de Bohn, les
lésions palatines sont souvent plus volumineuses :
elles siègent sur le raphé médian au niveau du
palais secondaire (Fig. 3).
Quelle que soit leur origine, ces kystes disparais-
sent spontanément et dans la grande majorité des
cas au cours de la première année de vie, par
ouverture spontanée dans la cavité buccale.

Reliquats embryonnaires
et hamartomes2,12,13

Ils correspondent, sur le plan embryonnaire, à une

anomalie de fusion entre les bourgeons maxillaires Figure 5 Fibrochondrome de la face interne de la joue (collec-
tion privée du professeur Gérard Couly).
et mandibulaires pour les lésions situées à la face
interne de la joue. Une anomalie de fusion des deux
bourgeons mandibulaires, maxillaires ou des deux
hémilangues est responsable, pour sa part, de lé-
sions situées sur la ligne médiane. Elles se présen-
tent sous la forme d’hamartomes le plus souvent
fibreux (Fig. 4, 5, 6).
En dehors de ces zones de fusion, les hamarto-
mes linguaux peuvent rentrer dans le cadre des

Figure 3 Kystes épithéliaux médiopalatins (collection privée du Figure 6 Hamartomes médiolinguaux (collection privée du pro-
professeur Gérard Couly). fesseur Gérard Couly).
Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité buccale du nouveau-né et du nourrisson 217

Figure 7 Hamartomes linguaux dans le cadre d’un syndrome Figure 8 Kyste mucoïde du plancher buccal (collection privée du
oro-digito-facial (collection privée du professeur Gérard Couly). professeur Gérard Couly).

syndromes oro-digito-faciaux dont les plus fré-

quents sont le type I (syndrome de Papillon-Léage
et Psaume) et le type II (syndrome de Mohr). L’asso-
ciation aux autres signes cliniques permet habituel-
lement d’en faire le diagnostic (peudofente labiale
médiane supérieure, freins multiples, fissure lin-
guale, fente palatine, anomalies des extrémités,
etc.) (Fig. 7).

Kystes mucoïdes4,9,15,28

Les kystes mucoïdes ou mucocèles représentent

une pathologie très fréquente chez l’enfant. On
distingue classiquement les kystes par rétention en Figure 9 Kyste mucoïde de la lèvre inférieure (collection privée
rapport avec une obstruction du canal de drainage du professeur Gérard Couly).
(origine traumatique, bouchon muqueux ou épithé-
lial) et les kystes par extravasation (traumatisme
de la glande ou du canal excréteur). Le plus sou-
vent, seul l’examen histologique permet d’en faire
la distinction car la présentation clinique est simi-
laire. La localisation est variable mais limitée aux
régions présentant des glandes salivaires au sein
d’une muqueuse lâche.29 La lèvre inférieure et le
plancher buccal sont les régions les plus concernées
alors que la gencive, le palais et la face dorsale de
langue ne sont jamais affectés.
Ces kystes se présentent le plus souvent sous la
forme de tuméfactions bleutées, translucides, mol-
les, d’aspect caractéristique. Le contenu est mu-
coïde, filant. Le plus souvent, aucun facteur trau-
Figure 10 Kyste mucoïde rétrocommissural extériorisé (collec-
matique déclenchant n’est retrouvé. L’évolution
tion du docteur Benoît Michel).
est souvent évocatrice lorsque l’interrogatoire re-
trouve la notion d’affaissement brutal de la masse rapport avec la glande sublinguale ; une extension
suivi d’une récidive. Parfois, le diagnostic est plus sous-mylohyoïdienne est possible (Fig. 11).
difficile devant une lésion inflammatoire pédiculée D’évolution capricieuse, les kystes mucoïdes
correspondant à un kyste mucoïde affaissé diap- peuvent parfois disparaître spontanément mais
neuisé (Fig. 8, 9, 10). peuvent également prendre un volume considéra-
Le volume du kyste mucoïde est très variable ble gênant la déglutition ou occasionnant un préju-
allant de quelques millimètres à quelques centimè- dice esthétique important. En cas de petit kyste
tres. Les formes volumineuses sont toujours locali- mucoïde non invalidant, une abstention est possi-
sées au plancher buccal (grenouillette) et sont en ble. Dans le cas contraire, un geste chirurgical est
218 B. Michel, G. Couly

Figure 13 Imperforation du canal de Wharton (collection privée

du professeur Gérard Couly).

niveau de l’ostium du canal. Une simple incision

sous anesthésie locale est le plus souvent suffisante
pour éliminer ce kyste rétentionnel et redonner sa
fonction à la glande sous-maxillaire. Une ouverture
et une guérison spontanée sont possibles1,6
(Fig. 13).
Figure 11 Grenouillette (collection du docteur Benoît Michel).
Papillomes, condylomes acuminés, verrues
le plus souvent proposé : soit une exérèse, soit une vulgaires, hyperplasie épithéliale
marsupialisation. Une récidive est toujours possi- focale20,27,28,31
ble, en rapport avec une exérèse incomplète ou un
traumatisme d’un canalicule de glande salivaire Ces lésions ont en commun leur origine virale :
accessoire. Un examen anatomopathologique est infection par le HPV (human papilloma virus). Selon
préférable afin d’éliminer d’autres lésions kysti- le type responsable, les manifestations cliniques
ques exceptionnelles : carcinome mucoépider- seront variables. Ces lésions pseudotumorales réa-
moïde, kyste bronchogénique, kyste hétérotopique lisent une excroissance muqueuse kératinisée de
gastrique. taille variable.
Il est décrit des kystes mucoïdes congénitaux Lorsqu’elles ont une forme plutôt filiforme, on
dont le diagnostic est parfois porté en anténatal. parle de papillome ; quand elles sont sessiles et
L’origine de ces kystes congénitaux est mal définie kératinisées, on parle de verrue vulgaire ; quand
(des kystes par rétention et par extravasation sont elles sont volumineuses et molles, on parle de
possibles [Fig. 12]). condylomes acuminés ; quand elles sont multiples
On rapproche des kystes mucoïdes l’imperfora- sessiles et peu kératinisées, on parle d’hyperplasie
tion congénitale des canaux de Wharton qui se épithéliale focale (Fig. 14, 15).
manifeste par une tuméfaction bleutée du plancher Verrues vulgaires et papillomes sont le plus sou-
buccal dont une des extrémités est localisée au vent liés à une infection par HPV 2, 4, 6, 16. Les

Figure 12 Volumineux kyste mucoïde congénital (collection pri- Figure 14 Papillome lingual (collection privée du professeur
vée du professeur Gérard Couly). Gérard Couly).
Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité buccale du nouveau-né et du nourrisson 219

Hémangiomes
Ils correspondent à une tumeur vasculaire fré-
quente (environ 10 % des nourrissons) d’évolution
particulière. Après une phase évolutive d’environ
1 an suit une phase de stabilisation puis d’involu-
tion progressive jusque vers l’âge de 7 ans. L’aspect
clinique est évocateur quand la lésion est superfi-
cielle et affecte peau et muqueuse avec l’aspect
tubéreux classique de la lèvre. Moins fréquem-
ment, la lésion est sous-cutanée ou muqueuse pure.
La couleur bleutée, le caractère relativement
ferme de la lésion associée au profil évolutif per-
met le plus souvent de poser le diagnostic. En cas
de doute diagnostique, l’imagerie (échographie
mais surtout imagerie par résonance magnétique
Figure 15 Hyperplasie épithéliale focale (collection privée du [IRM] avec injection) permet d’éliminer une mal-
professeur Gérard Couly). formation vasculaire. La biopsie permet d’éliminer
une autre tumeur rapidement évolutive (sarcome
condylomes sont liés à une infection par HPV 6, 11, embryonnaire).
16, 18. L’hyperplasie épithéliale focale est liée à L’involution spontanée est la règle justifiant le
une infection par le HPV 13 et 32. non-recours à des traitements agressifs. En cas de
Dans la majorité des cas, la contamination se fait nécrose, d’ulcération ou de saignement peut se
par contact physique étroit (possibilité de contami- justifier un recours au traitement médical (cortico-
nation de la cavité buccale par des verrues digita- thérapie à fortes doses) ou au traitement chirurgi-
les). cal (chirurgie d’exérèse a minima). En cas de reten-
Le diagnostic précis se réalise par identification
tissement fonctionnel important (déformation des
du type spécifique (par polymerase chain reaction
arcades dentaires, incompétence labiale) ou de
[PCR]). Les condylomes étant le plus souvent en
retentissement esthétique majeur peut se discuter
rapport avec une contamination génitobuccale, la
un geste chirurgical précoce d’exérèse ou de réduc-
découverte de lésions par HPV 6, 11 ou 16 chez
tion volumétrique. La chirurgie garde sa place dans
l’enfant doit faire suspecter la possibilité d’abus
le traitement des séquelles comme par exemple
sexuel sans pouvoir exclure une transmission ma-
dans le rétablissement de la ligne cutanéomu-
ternelle lors de l’accouchement.
queuse de la lèvre (Fig. 16).
Hyperplasie fibreuse réactionnelle
et diapneusie27,31 Malformations vasculaires
Située essentiellement sur la face interne de la Angiome plan
joue, elle peut se situer également au niveau de la Le plus souvent associé à un angiome plan cutané
muqueuse labiale. La lésion se présente sous la du territoire du trijumeau correspondant (V2 ou
forme d’une tuméfaction régulière, parfois pédicu- V3), l’angiome plan muqueux peut également être
lée, ferme, recouverte d’une muqueuse normale. isolé (Fig. 17,18).
On retrouve souvent une notion de traumatisme
responsable. La lésion est entretenue ou accentuée
par l’aspiration.
Il est difficile de faire la différence clinique et
histologique entre fibrome vrai et hyperplasie fi-
breuse réactionnelle.

Angiomes10,27,28,31,33,38
Le terme angiome correspond à de multiples enti-
tés cliniques et histologiques. On distingue actuel-
lement deux grands types de pathologies : les hé-
mangiomes et les malformations vasculaires dont le
profil évolutif est très différent. Les hémangiomes
involuent constamment contrairement aux malfor- Figure 16 Hémangiome labiojugal (collection du docteur Benoît
mations vasculaires. Michel).
220 B. Michel, G. Couly

position déclive. La muqueuse en regard est nor-

male. Le diagnostic essentiellement clinique est
documenté par l’échographie et/ou l’IRM avec in-
jection (hypersignal en T2, rehaussement au gado-
linium). Ces malformations sont de retentissement
fonctionnel et esthétique très variable selon leur
localisation et leur volume. Le traitement peut
faire appel soit à l’abstention, soit à un traitement
par radiologie interventionnelle (sclérose par al-
cool absolu, Ethibloc), soit à la chirurgie. Une em-
bolisation préopératoire peut permettre de réduire
le risque hémorragique. Des gestes chirurgicaux
itératifs sont le plus souvent nécessaires dans les
Figure 17 Angiome plan labial inférieur (collection privée du formes étendues.
professeur Gérard Couly). La localisation labiale, jugale ou linguale expose
à un risque de saignement important en cas de
Lorsqu’il a une topographie V2 ou V3, il s’associe
traumatisme (morsure). La localisation gingivale ou
volontiers à une hyperplasie des tissus mous ou
une extension intraosseuse expose également à un
osseux correspondants, donnant un aspect pseudo-
risque hémorragique en cas d’avulsion dentaire
tumoral à la lèvre, à la gencive, au palais ou défor-
(Fig. 19, 20).
mant les arcades dentaires.
L’aspect cosmétique de surface de la lèvre blan- Malformations lymphatiques (lymphangiomes)11
che peut être amélioré par traitement au laser à Elles atteignent volontiers la cavité buccale et sont
colorant pulsé. L’atteinte muqueuse ne justifie le souvent associées à des formes étendues cervicofa-
plus souvent pas de traitement. La chirurgie pru- ciales. De volume variable au cours de temps, la
dente peut permettre de corriger certaines asymé- lésion n’est pas toujours visible à la naissance. Les
tries en cas d’hypertrophie associée. épisodes infectieux ou inflammatoires (éruptions
Malformations veineuses22 dentaires) majorent le volume de la lésion.
Elles se manifestent par des tuméfactions bleutées Le lymphangiome se manifeste par une tuméfac-
molles, dépressibles, de volume augmenté par la tion mal limitée, molle, non augmentée par le
décubitus. L’atteinte de la muqueuse est caracté-
ristique par la présence de vésicules claires en
regard de celle-ci donnant un aspect de « frai de

Figure 18 Syndrome de Sturge-Weber (collection privée du pro- Figure 19 Malformation veineuse jugale (collection du docteur
fesseur Gérard Couly). Benoît Michel).
Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité buccale du nouveau-né et du nourrisson 221

Figure 21 Lymphangiome palatin (collection privée du profes-

seur Gérard Couly).

Figure 20 Malformation veineuse labiale supérieure (collection

du docteur Benoît Michel).

grenouille ». Lors des poussées inflammatoires, ces

vésicules deviennent souvent hématiques.
Les lymphangiomes peuvent être responsables
de déformations cervicofaciales majeures avec re-
tentissement respiratoire. Il a été décrit à l’opposé
des formes très limitées gingivales monocavitaires
de disparition spontanée.15
L’imagerie par IRM (avec injection) apporte le
diagnostic (hypersignal en T2 sans réhaussement
par le gadolinium), sa nature macro-, microkysti-
que ou mixte et son extension. Figure 22 Lymphangiome lingual (collection privée du profes-
Les formes macrocavitaires sont généralement seur Gérard Couly).
de pronostic plus favorable, accessibles soit à un
traitement chirurgical soit à une sclérothérapie toire. L’abstention thérapeutique sera souvent pro-
(OK-432, Ethibloc, alcool absolu). Les atteintes posée en gardant présent à l’esprit le risque hémor-
buccales sont malheureusement le plus souvent ragique majeur en cas de traumatisme de la lésion.
microcavitaires avec infiltration des tissus muscu-
laires. Des gestes de réduction chirurgicale pru-
dents peuvent permettre de réduire le volume de la Épulis congénital du
masse. L’exérèse totale est le plus souvent impos- nouveau-né7,17,18,24,25,26,27,31,32
sible et le risque de récidive important. L’absten-
L’épulis congénital est une tumeur gingivale qui est
tion est parfois préférable dans les formes micro-
aussi connue sous le terme de tumeur à cellules
kystiques à retentissement esthétique limité.
Lors des poussées inflammatoires, un traitement granuleuses congénitale ou tumeur de Neumann.
médical par corticothérapie en cures courtes asso- Les filles sont neuf fois plus touchées que les gar-
ciée à des antibiotiques peut permettre de limiter çons. La localisation maxillaire est la plus fré-
l’augmentation de volume (Fig. 21, 22). quente sous la forme d’une tumeur unique ferme
sur la gencive, assez régulière, parfois polylobulée,
Malformations artérioveineuses pédiculée ou sessile. Elle est recouverte d’une mu-
Plus rares que les autres malformations vasculaires, queuse d’aspect normal. La taille peut varier de
ces malformations se manifestent par une tuméfac- quelques millimètres à une dizaine de centimètres.
tion tissulaire chaude, rouge, avec thrill. Le reten- La taille de la tumeur ne semble pas évoluer après
tissement esthétique et fonctionnel est variable la naissance. Quelques cas de régression spontanée
mais le traitement est, dans tous les cas, difficile. ont été décrits par nécrose spontanée probable-
Le diagnostic apporté par l’échographie-doppler et ment en rapport avec la finesse du pédicule. L’ori-
l’IRM avec injection sera documenté par l’artério- gine de cette tumeur est mal définie. Bien qu’his-
graphie. Le traitement repose sur la chirurgie de tologiquement proche des tumeurs à cellules
type carcinologique après embolisation préopéra- granuleuses de l’adulte, cette tumeur s’en diffé-
222 B. Michel, G. Couly

Figure 25 Nécrose spontanée d’un épulis congénital (collection

Figure 23 Diagnostic anténatal d’épulis congénital par échogra- privée du professeur Gérard Couly).
phie (collection privée du professeur Gérard Couly).
Une distribution nævique muqueuse diffuse à la
rencie par une expression antigénique différente : muqueuse buccale sur un territoire du trijumeau
les tumeurs congénitales n’expriment pas la pro- est retrouvée dans le nævus fusco-caeruleus
téine S100 et la neuron-specific enolase (NSE) opthalmo-maxillaris d’Ota. Une atteinte méningée
contrairement à celles de l’adulte. est le plus souvent associée dans ce cas (Fig. 30).
Elles peuvent être volumineuses et sont alors Une atteinte diffuse des lèvres sous la forme de
souvent diagnostiquées en anténatal. Le risque hé- lentigines est évocatrice du syndrome de Peutz-
morragique (arrachement du pédicule) peut justi- Jeghers ou du syndrome LEOPARD (Fig. 31).
fier alors un accouchement par césarienne. Une
détresse respiratoire aiguë ou des troubles de la
déglutition sont possibles.
Le traitement consiste en une exérèse chirurgi-
cale a minima qui peut être une simple section du
pédicule. Le traitement chirurgical est précoce si
cette lésion est volumineuse et occasionne une
gêne à l’alimentation ou à la respiration. Aucun cas
de récidive n’a été décrit même en cas d’exérèse
incomplète (Fig. 23, 24, 25, 26, 27).

Dysplasies pigmentaires19,27
Les nævi, dans leurs différentes formes, peuvent
affecter la cavité buccale. Ils peuvent être intra-
muqueux, bleus, composés, jonctionnels ou combi-
nés. Un risque de dégénérescence en mélanome est Figure 26 Épulis congénital de volume habituel (collection du
théoriquement possible (Fig. 28, 29) docteur Benoît Michel).

Figure 24 Épulis congénital (même enfant que la Figure 22) Figure 27 Volumineux épulis congénital (collection privée du
(collection privée du professeur Gérard Couly). professeur Gérard Couly).
Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité buccale du nouveau-né et du nourrisson 223

Figure 30 Nævus d’Ota (collection privée du professeur Gérard

Couly).

Figure 28 Nævus palatin (collection privée du professeur Gé-

rard Couly).

Figure 31 Lentigine labiale du syndrome de Peutz-Jeghers (col-

lection privée du professeur Gérard Couly).

Autres tumeurs ou pseudotumeurs plus

rares
Tumeurs malignes14,31,34
Les tumeurs malignes de la cavité buccale sont
exceptionnelles chez l’enfant. Les tumeurs d’ori-
gine épithéliale le sont encore plus. La tumeur
Figure 29 Nævus lingual (collection privée du professeur Gérard maligne la moins rare est le rhabdomyosarcome (de
Couly).
type embryonnaire ou alvéolaire essentiellement).
La localisation buccale représente 4 % des rhabdo-
Tumeurs nerveuses28,32 myosarcomes du pôle céphalique de l’enfant. La
tumeur peut être présente dès la naissance
(Fig. 34).
Elles peuvent être isolées (schwannome) ou multi-
ples rentrant alors dans le cadre des phacomatoses. Tératome37
Il s’agit d’une véritable tumeur congénitale formée
Les névromes de la cavité buccale sont fréquem- de différents tissus qui ne sont pas issus de l’endroit
ment rencontrés dans la neurofibromatose (type I) ou se trouve la tumeur. Lorsqu’il est suffisamment
mais peuvent également être rencontrés dans volumineux pour faire saillie hors de la bouche du
l’apudomatose IIb ayant alors une haute valeur nouveau-né on parle de tératome épignathe. Bien
prédictive (carcinomes à cellules C de la thyroïde et que cette lésion soit exceptionnelle, elle présente
phéochromocytomes). Ils se présentent dans ce un caractère de gravité quand elle est volumineuse
dernier cas comme de petits névromes myéliniques pouvant entraîner une obstruction totale de la fi-
des lèvres et de la langue (Fig. 32, 33). lière aérienne. Le diagnostic anténatal et la docu-
224 B. Michel, G. Couly

Figure 34 Rhabdomyosarcome du plancher buccal (collection

privée du professeur Gérard Couly).

Figure 32 Atteinte linguale dans une neurofibromatose de type

I (collection privée du professeur Gérard Couly).

Figure 35 Tératome épignathe (coupe sagittale en imagerie par

résonance magnétique [IRM]) (collection privée du professeur
Gérard Couly).

brale avec retard mental et épilepsie, anomalies

ophtalmologiques, cardiaques...) (Fig. 36).
Botryomycome (granulome pyogénique)27,39
Cette lésion a pour origine un traumatisme de la
muqueuse buccale responsable d’une prolifération
conjonctive exagérée. La lésion apparaît le plus
Figure 33 Névromes myéliniques linguaux de l’apudomatose IIb souvent pédiculée, molle, inflammatoire. Elle sai-
(collection privée du professeur Gérard Couly). gne volontiers au contact. On peut en rapprocher le

mentation tumorale par IRM fœtale permettent une

prise en charge chirurgicale dès la naissance après
les premiers gestes de réanimation (Fig. 35).
Nævus sébacé et syndrome
de Schimmelpenning37
De grande fréquence, le nævus sébacé de Jadas-
sohn affecte cependant rarement la cavité buccale.
Dans ce dernier cas, la lésion est le plus souvent
étendue et affecte aussi bien la peau labiale que la
muqueuse buccale. Elle peut rentrer alors dans le
cadre d’une phacomatose : le syndrome du nævus
linéaire (syndrome de Schimmelpenning-Feuerstein- Figure 36 Syndrome du nævus sébacé linéaire (collection privée
Mims) associant nævus sébacé, malformation céré- du professeur Gérard Couly).
Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité buccale du nouveau-né et du nourrisson 225

différencier lipome et hamartome graisseux

(Fig. 38).
Kyste dermoïde28,32
Présent dès la naissance, cette lésion est située le
plus souvent sur la ligne médiane au niveau du
plancher buccal. Elle va augmenter de taille lente-
ment et progressivement pour ne paraître sympto-
matique que dans la 2e ou la 3e décennie. Elle
correspond à une anomalie de fusion du premier ou
deuxième arc branchial. Le traitement est chirurgi-
cal.
Kyste branchial du premier arc
Présent le plus souvent à la naissance, il peut se
manifester cliniquement plus tardivement. Le plus
Figure 37 Botryomycome de la langue (collection du docteur souvent visualisé sous la forme d’une tuméfaction
Benoît Michel).
sous-maxillaire, une localisation endobuccale au
niveau du plancher est possible.
granulome de Riga-Fede (granulome éosinophile
traumatique) qui correspond à une tuméfaction Myofibromatose infantile23,31
inflammatoire située au niveau du frein lingual. La localisation à la cavité buccale est possible
Celle-ci est en rapport avec un traumatisme récur- (essentiellement localisation linguale). Elle peut
rent occasionné par les incisives inférieures. Cette être de forme uni-, multiloculaire ou généralisée.
lésion peut se rencontrer chez le nouveau-né pré- Les formes uni- ou multiloculaires ont le plus sou-
sentant des dents natales (Fig. 37). vent une résorption spontanée (Fig. 39).

Lipome Xanthogranulome juvénile8,31

Rares et parfaitement bénignes, ces lésions sont La localisation endobuccale est possible, prenant
plus fréquemment retrouvées au niveau du plan- alors un aspect papillomateux. Le diagnostic est
cher buccal. La forme et la coloration jaune sont histologique, le plus souvent sur examen de la pièce
très évocatrices. Seul le profil évolutif permet de d’exérèse.
Hyperplasies gingivales27
L’hyperplasie gingivale congénitale est rencontrée
dans l’hyperplasie gingivale diffuse héréditaire,
dans la fibrohyalinose juvénile et dans l’histiocy-
tose X congénitale (Fig. 40, 41).
L’hyperplasie gingivale inflammatoire est ren-
contrée après éruption dentaire. Elle peut avoir
une origine iatrogène (hydantoïnes, ciclosporine)
mais elle doit, dans tous les cas, laisser évoquer le
diagnostic de leucémie aiguë (essentiellement mo-
nocytaire ou myélomonocytaire).

Figure 38 Lipome du plancher buccal (collection privée du Figure 39 Myofibrome lingual (collection privée du professeur
professeur Gérard Couly). Gérard Couly).
226 B. Michel, G. Couly

Figure 40 Hypertrophie gingivale héréditaire (collection privée Figure 43 Syndrome de Wiedemann-Beckwith (collection du
du professeur Gérard Couly). docteur Benoît Michel).

Figure 44 Hypertrophie des boules de Bichat (collection privée

Figure 41 Histiocytose X (collection privée du professeur Gérard
du professeur Gérard Couly).
Couly).
res. La gencive présente une tuméfaction de
coloration bleutée d’environ 1 cm de diamè-
tre. La tuméfaction est régulière, de colora-
tion bleutée caractéristique. Le diagnostic est
purement clinique. La rupture spontanée du
sac péricoronaire conduit à l’éruption de la
dent (Fig. 42) ;
• la macroglossie du syndrome de Wiedemann-
Beckwith et l’hypertrophie linguale dans la
neurofibromatose de type I (Fig. 43) ;
• les tumeurs osseuses et dysplasies fibreuses,
torus palatin, exostoses ;
• le cal de succion ;
• l’hypertrophie bilatérale des boules de Bichat
Figure 42 Kyste d’éruption dentaire (collection privée du pro-
fesseur Gérard Couly).
(Fig. 44).

Diagnostic différentiel Conclusion

Le diagnostic différentiel s’établit avec les patho- Bien que le diagnostic des tumeurs ou dysplasies
logies suivantes : tumorales de la cavité buccale de l’enfant soit le
• les kystes d’éruption dentaire. L’éruption den- plus souvent clinique (kystes épithéliaux, kystes
taire des dents lactéales ou définitives peut mucoïdes, papillomes, hémangiomes...), il peut
être précédée du gonflement du sac péricoro- être nécessaire de recourir à des explorations com-
naire de la dent concernée. Cela est particuliè- plémentaires. Ces dernières (en particulier l’IRM)
rement rencontré lors de l’éruption des molai- permettent de préciser le diagnostic ou l’exten-
Tumeurs et dysplasies tumorales de la cavité buccale du nouveau-né et du nourrisson 227

sion. En cas de doute, seule l’exérèse suivie d’un 18. Junquera LM, de Vicente JC, Vega JA, Losa JL, Albertos JM,
examen anatomopathologique fournit le diagnostic Lopez-Arranz JS. Granular-cell tumours: an immunohis-
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Une extension rapide associée à des limites mal 19. Kitagawa S, Townsend BL, Hebert AA. Peutz-Jeghers syn-
définies doit toujours pouvoir faire redouter une drome. Dermatol Clin 1995;13:127–133.
tumeur maligne (sarcomes embryonnaires essen- 20. Kui LL, Xiu HZ, Ning LY. Condyloma acuminatum and
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 228–243

www.elsevier.com/locate/emcden

Fractures de la mandibule
Mandibular fractures
G. Touré a, J.-P. Meningaud b,*, J.-C. Bertrand b
a
Service de chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier intercommunal, 40, allée de la Source,
94190 Villeneuve-Saint-Georges, France
b
Service de chirurgie maxillofaciale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé La fracture de mandibule est l’une des fractures les plus fréquentes du squelette
Mandibule ; humain. La mandibule représente l’étage inférieur de la face et le seul os mobile de la
Étage inférieur ; face. L’étude anatomique et biomécanique rend compte du comportement et des zones
Biomécanique ; de fragilité de cet os vis-à-vis des traumatismes. Les fractures de la mandibule présentent
Fractures ; un caractère multifactoriel ; les deux étiologies les plus fréquentes sont les rixes et les
Rixe ;
accidents de la circulation. Il s’agit de fractures de l’homme jeune. L’examen clinique
Homme jeune
minutieux tient une place importante dans le diagnostic qui est confirmé par un bilan
radiographique approprié. Si l’évolution est habituellement favorable après un traite-
ment bien conduit, la surveillance doit être rigoureuse dans tous les cas.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract The mandible has been reported to be one of the most fractured bone in human.
Mandible; Several factors are involved in mandible fracture such as anatomy and biomechanisms.
Fracture; Long-term studies show a progressive increase in the incidence of mandibular fractures.
Anatomy; The two predominant mechanisms of these injuries are interpersonal violence associated
Biomechanism; with addictive substance abuse, and vehicle accidents. Young males constitute the
Interpersonal predominant population concerned by mandibular fractures. In this context, the accuracy
violence; of clinical signs and symptoms is high. Appropriate radiographic evaluation is utilised to
Young male
confirm diagnosis.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction l’adulte jeune, les fractures de l’enfant et du sujet

âgé méritent néanmoins un grand intérêt par leurs
Les fractures de la mandibule sont les fractures les caractéristiques mais aussi par leur relative fré-
plus fréquentes du massif facial (fractures isolées quence.
des os nasaux exclues). La topographie et la mobi- Les études anatomiques et biomécaniques per-
lité de la mandibule par rapport à la base du crâne mettent de mieux comprendre le comportement de
expliquent sa vulnérabilité. l’os mandibulaire vis-à-vis du traumatisme et donc
Leur traitement vise à restituer une anatomie de mieux adapter le traitement.
fonctionnelle et stable. Si les fractures de la man-
dibule sont en règle générale des fractures de Anatomie
* Auteur correspondant. La mandibule est un os membraneux constitué par
Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Meningaud). la fusion des deux os dentaires. C’est un os impair
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.05.001
Fractures de la mandibule 229

médian, symétrique qui constitue l’étage inférieur

de la face. Unique structure mobile de la face, elle
comprend un corpus en forme d’arc horizontal qui
porte les dents et sur lequel s’insèrent les muscles
abaisseurs. À l’aplomb des prémolaires se situe le
foramen mentonnier, orifice de sortie du nerf al-
véolaire inférieur. Le corpus est prolongé en arrière
de deux branches, les ramus, qui sont des lames
quadrilatères verticales aplaties transversalement
et surmontées de deux processus, condylaire et
coronoïdien, séparés par l’incisure mandibulaire.
Figure 1 Position des apex dentaires par rapport aux tables
Sur le ramus s’insèrent de puissants muscles éléva- osseuses.
teurs, à sa face interne se trouve l’orifice d’entrée
du nerf alvéolaire inférieur bordé en avant par la Le nerf alvéolaire inférieur parcourt le canal
lingula.1,2 La tête condylienne est une saillie ovoïde dentaire de son origine, le foramen mandibulaire,
à grosse extrémité médiale, orientée en arrière et au foramen mentonnier. Il innerve les dents, la
en dedans soutenue par un col rétréci. Elle s’arti- gencive et la région labiomentonnière.
cule avec la base du crâne par l’intermédiaire de La vascularisation intraosseuse est sous la dépen-
l’articulation temporomandibulaire, diarthrose de dance de l’artère maxillaire et assurée essentielle-
type bicondylien qui forme une unité fonctionnelle ment par l’artère alvéolaire inférieure qui se ter-
avec l’articulé dentaire. mine par l’artère mentonnière au niveau du
L’architecture du col mandibulaire en fait une foramen mentonnier. L’artère sous-mentale ou
zone de faiblesse qui protège la base du crâne en submentonnière (issue de l’artère faciale) apporte
absorbant les ondes de choc. Malgré la faible épais- une vascularisation périostée. Il existe des anasto-
seur et la fragilité du toit de la fosse mandibulaire moses entre les deux systèmes.
temporale, les luxations crâniales avec impactions La croissance osseuse de la mandibule est sous la
intratemporales du processus condylaire sont ex- dépendance des noyaux cartilagineux condyliens et
trêmement rares. Les changements de courbure au de l’ossification périostée sous l’action combinée
niveau de la symphyse, les deux angles mandibulai- de l’ensemble des muscles s’insérant sur la mandi-
res et les dents incluses créent des zones de fai- bule : les muscles linguaux, masticateurs et peau-
blesse favorables à la survenue de fracture.3,4 ciers. L’ostéogenèse d’origine périostée est en re-
L’os mandibulaire est un os corticospongieux qui lation avec la croissance du condyle. L’adaptation
présente une corticale externe dont les propriétés morphofonctionnelle de la mandibule est sous l’in-
lui permettent de supporter l’essentiel des fluence des stimuli sensitivomoteurs et de la dyna-
contraintes mécaniques. Entre les corticales in- mique de la croissance.
terne et externe se trouve l’os spongieux dans La coordination de la croissance de la mandibule
lequel est creusée la gouttière du pédicule alvéo- et du reste de la face se fait par l’intermédiaire de
laire inférieur. Le bord inférieur ou basilaire est l’articulé dentaire et du complexe condylo-disco-
épais et convexe. Le bord supérieur ou arcade musculaire.
alvéolaire est creusé par les alvéoles dentaires. La mandibule provient d’une ossification de type
L’os alvéolaire apparaît et disparaît avec les dents. membraneux et de la fusion de plusieurs sous-
Les sollicitations mécaniques de la fonction occlu- unités qui représentent différents sites d’induc-
sale sont nécessaires à son maintien. Les apex des tion. L’induction neurale trigéminale est assurée
incisives centrales et latérales sont plus proches de par le nerf alvéolaire inférieur qui crée un axe
la corticale externe que de la corticale interne. neuromatriciel. L’induction neuroectodermique
L’apex de la canine en fait la dent la plus longue de correspond à l’invagination des lames dentaires et
l’arcade dentaire inférieure et il est situé à proxi- à l’édification des procès alvéolaires et dentaires.
mité de la corticale externe ; en outre, à son L’induction musculaire aboutit à la formation des
niveau, se situe le changement de courbure de la processus d’insertion des muscles (symphyse men-
mandibule. Le site d’implantation de la canine tonnière, coroné, condyle, angle). Les deux os den-
devient ainsi une zone de faiblesse. Les racines des taires droit et gauche sont indépendants jusqu’à
prémolaires sont équidistantes des corticales in- l’âge de 1 an, avant l’ossification totale de la
terne et externe et les racines des molaires infé- symphyse mentonnière. D’où la possibilité de dis-
rieures sont d’autant plus proches de la table in- jonction et de fracture symphysaire médiane chez
terne qu’elles sont postérieures (Fig. 1). La le nouveau-né et le nourrisson. Chez l’adulte, les
topographie des apex dentaires trouve une applica- fractures symphysaires sont en règle paramédia-
tion dans le traitement chirurgical des fractures. nes.
230 G. Touré et al.

Biomécanique2,4,5 seuses s’inscrivent sur le revêtement sous forme de

franges lumineuses qui sont étudiées en lumière
Étude par la méthode des éléments polarisée. Elle permet une analyse de la structure
finis (MEF) ou modélisation réelle par un examen de surface. Les études de
physicomathématique photoélasticimétrie effectuées par Kessler trou-
vent dans l’axe du col mandibulaire des flux de
L’os mandibulaire est une structure vivante aniso- contrainte en compression (segment antérieur) et
trope et viscoélastique, dont l’étude biomécanique en traction (segment postérieur) ; et parallèlement
est complexe et pose des problèmes qui ne sont pas à l’incisure mandibulaire, des flux de contrainte en
tous résolus. L’étude par la MEF permet une appro- traction. Par ailleurs, il est admis que les forces de
che physicomathématique. Elle consiste à établir traction s’exercent au niveau du rebord alvéolaire
un modèle plus simple que la structure à étudier. La et les forces de compression sur le bord basilaire.
structure réelle est découpée en un nombre d’élé- L’ostéosynthèse a pour objet de transformer les
ments géométriques simples et homogènes dont le forces de traction en forces de compression, sinon
comportement mécanique est facile à déterminer. de s’opposer aux forces de traction. Or, Kessler
Son application à la mandibule, bien que séduisante note également des flux de traction au niveau du
et permettant une analyse tridimensionnelle, pré- bord basilaire. Ce dernier point est en contradic-
sente plusieurs difficultés : la connaissance exacte tion avec les principes habituellement admis, et
des propriétés mécaniques de l’os mandibulaire et énoncés notamment par Champy.
la validation par des données expérimentales fia-
bles. Malgré ces difficultés, l’étude par la MEF Théories sur le fonctionnement
prend de plus en plus d’importance dans les études biomécanique de la mandibule
biomécaniques. Les modèles tridimensionnels ac-
tuels sont très perfectionnés et permettent des Plusieurs théories ont été émises quant au fonction-
représentations réalistes, indéfiniment réutilisa- nement biomécanique de la mandibule. La mandi-
bles dans des conditions variées. bule peut être assimilée à une structure anatomi-
La validité du modèle par éléments finis a été que avec des « fusibles mécaniques ». En
confirmée par : mécanique, quand la rupture d’une structure est
• la reproduction de fractures à la suite de solli- inévitable, elle est prévisible en des endroits pré-
citations sur le menton conformes aux données cis. Les sièges préférentiels des fractures peuvent
anatomocliniques classiques ; être assimilés à des « fusibles mécaniques ». On
• la suppression des muscles du modèle donne conçoit ainsi qu’un traumatisme du menton en-
lieu à des fractures aberrantes démontrant traîne successivement selon son intensité une frac-
ainsi l’importance de l’environnement immé- ture sous-condylienne, angulaire, parasymphysaire
diat anatomique dans la mécanique mandibu- et symphysaire. Aussi bien les études biomécani-
laire ; ques de la mandibule que les statistiques des frac-
• la démonstration que la mandibule est une tures confirment l’existence de zones d’élection
structure à revêtement travaillant ; son inertie pour les foyers de fractures.7,8,9
est déterminée par la corticale ; le tissu spon- En assimilant la région condylienne à un « fusible
gieux maintient la distance intercorticale quel- mécanique », on comprend la rareté des fractures
les que soient les pressions exercées ; de la fosse temporale avec pénétration intracrâ-
• l’assimilation du condyle à un « pion de cen- nienne du processus condylaire. La protection du
trage » destiné à guider des mouvements com- crâne est liée à la conjonction de trois éléments :
plexes par l’étude des contraintes et des mo- musculaires, articulaires, mandibulaires.
ments de force ; La mandibule est un os appendu, soutenu par les
• la description d’un système de protection de la muscles élévateurs qui absorbent une partie de
base du crâne par l’absorption de l’énergie l’énergie cinétique due aux traumatismes. La dis-
cinétique par les tissus périmandibulaires position des veines périarticulaires et de la fosse
(muscles suspenseurs et plexus vasculaires), la infratemporale de même que la pression positive de
cavité articulaire et les « fusibles mécaniques » la cavité discotemporale jouent un rôle dans la
que représentent les différentes zones de fra- dispersion de l’énergie cinétique.
gilité de la mandibule.6
Classification classique
Photoélasticimétrie par réflexion
La classification classique des fractures de la man-
C’est l’étude des déformations se produisant dans dibule depuis Dingman et Natvig subdivise la man-
un revêtement biréfringent. Les déformations os- dibule en sept unités topographiques (Fig. 2) :10
Fractures de la mandibule 231

Figure 2 Répartition topographique des fractures mandibulai-

res. 1. Région condylienne ; 2. région de la branche montante ;
3. région de l’angle ; 4. région de l’apophyse coronoïde ; 5.
région des procès alvéolaires ; 6. région de la branche horizon-
tale ; 7. région de la symphyse.

• au niveau de la portion dentée : la symphyse

entre les faces distales des deux canines, la
branche horizontale entre la face mésiale de la
première prémolaire et la face distale de la
deuxième molaire, l’angle réalisé par une ligne
verticale passant par la face distale de la
deuxième molaire et une ligne horizontale pro-
longeant le rebord alvéolaire mandibulaire ;
• au niveau de la portion non dentée : la branche
montante entre l’angle et l’échancrure mandi-
bulaire (incisure mandibulaire) ; la région
condylienne au-dessus d’une ligne prolongeant
en bas et en arrière le bord postérieur du
coroné ; le coroné est situé au-dessus d’une
ligne prolongeant le bord antérieur du col
condylien.
Se référant à des données embryologiques, ana-
tomiques et biomécaniques, la classification propo-
sée par Gola et al.2 mérite d’être connue : les
fractures du corpus comprennent les fractures de la
symphyse (symphysaire médiane et paramédiane),
les fractures préangulaires et les fractures alvéolo-
dentaires ; les fractures du ramus comprennent les
fractures de l’angle, du condyle (capitale ou condy-
lienne, cervicale ou sous-condylienne, basicervi-
cale ou sous-condylienne basse) et du coroné Figure 3 Déformations de l’arcade dentaire. A. Décalage. B.
(intra-, extratemporale). Chevauchement. C. Torsion. D. Angulation.

notamment des deux roues, les agressions, les acci-

Épidémiologie - Physiopathologie1,2,11,12 dents de sport, les accidents domestiques dont
essentiellement les chutes,13 plus rarement les
Épidémiologie fractures pathologiques et iatrogènes.
Malgré le caractère multifactoriel (niveau so-
Malgré quelques variations liées aux biais de recru- cioéconomique, centre urbain ou rural, crimina-
tement, il est possible de préciser les données lité...) de l’épidémiologie des fractures de la man-
essentielles. La fracture de la mandibule survient dibule, des modifications ont été observées ces
dans 70 à 80 % des cas chez l’adulte jeune de sexe dernières années ; elles sont essentiellement géo-
masculin. Les circonstances de survenue sont varia- graphiques. Dans les centres urbains, les fractures
bles et comprennent les accidents de la circulation de la mandibule surviennent dans environ 80 % des
232 G. Touré et al.

cas à la suite de violences interpersonnelles, chez Déplacements des fragments fracturaires (Fig. 3)
des sujets de sexe masculin et dans plus de la Les déplacements se font sous l’influence de plu-
moitié des cas associées à l’usage de substances sieurs facteurs : le mécanisme de la fracture, le
addictives (alcool, marijuana, cocaïne, héroïne, siège et le nombre des traits de fractures, leur
LSD...). La ceinture, l’air bag, l’ABS, le casque orientation, l’articulé dentaire et l’action des mus-
intégral ont considérablement fait chuter le taux cles.
de fractures liées à des accidents de circulation.14 On distingue trois types de déplacements : l’an-
L’épidémiologie en fonction des foyers de frac- gulation dans le plan frontal, le chevauchement
dans le plan horizontal et le décalage dans le plan
ture sera détaillée dans les chapitres correspon-
vertical.
dants.
Ainsi, les muscles abaisseurs de la mandibule et
protracteurs de la langue qui s’insèrent sur la sym-
Physiopathologie physe provoquent une glossoptôse en cas de frac-
Mécanismes ture parasymphysaire bilatérale par recul de la
symphyse et de ses insertions musculaires.
Deux types de traumatisme peuvent aboutir à la
Le muscle ptérygoïdien latéral entraîne un dé-
fracture de la mandibule :
placement ventromédial du fragment crânial des
• direct, la fracture se produit au niveau du point
fractures du condyle. Son action sur le disque peut
d’impact, indépendamment de l’architecture
compromettre la fonction articulaire en le lésant
osseuse et dentaire du site lorsqu’une grande
ou en le désolidarisant du processus condylaire.
force est appliquée sur une petite surface de la Le trait de fracture peut être favorable ou défa-
mandibule ; vorable selon les déplacements induits par la résul-
• indirect, la fracture se produit à distance du tante des forces musculaires de part et d’autre du
point d’impact, au niveau des zones de fai- point de rupture. Les muscles peuvent faciliter la
blesse que sont le col, l’angle et la parasym- coaptation des fragments osseux ou au contraire
physe. leur séparation (Fig. 4, 5).
Un traumatisme latéral peut entraîner une frac- L’édentation augmente l’amplitude des déplace-
ture parasymphysaire par diminution de la distance ments par inexistence de cale dentaire. Sur le
bigoniale ou un traumatisme antéropostérieur peut ramus, les muscles élévateurs (temporal, masséter
entraîner une fracture angulaire par augmentation et ptérygoïdien médial) auront leur action majorée
de la distance bigoniale. par l’absence de dents postérieures.

Figure 4 A. Fractures de la symphyse : favorable (A1), non favorable (A2). B. Fractures de l’angle favorable (B1, B3), non favorable
(B2, B4).
Fractures de la mandibule 233

associées viscérales ou ostéoarticulaires, notam-

ment du rachis cervical.

Interrogatoire

L’interrogatoire du blessé ou des témoins du trau-

matisme précise la date, l’heure, les circonstances
de l’accident, afin d’évaluer l’importance du trau-
matisme et de la possibilité de lésions associées. Il
précise une modification de l’engrènement den-
taire.
Les antécédents généraux à type de crise comi-
tiale, d’insuffisance cardiorespiratoire, de diabète,
d’anorexie..., les terrains psychologique et somati-
que doivent être soigneusement appréciés afin
d’éviter une décompensation postopératoire et de
proposer une prise en charge globale et appropriée.
On apprécie également les antécédents maxillofa-
ciaux familiaux, congénitaux, acquis, et de traite-
ment orthodontique.
Les signes fonctionnels peuvent être importants
avec une douleur, une gêne, une impossibilité de la
mastication, de la déglutition et de la phonation.

Examen physique

Il doit être méthodique et noté sur un schéma. Des

photographies peuvent être utiles. L’examen est
exobuccal et endobuccal (Fig. 6, 7, 8).
L’examen exobuccal : l’inspection recherche des
éraflures, des plaies (siège, profondeur, degré et
type de souillure, pigmentation...), des ecchymo-
ses, des hématomes ou des déformations osseuses,
avec modification nasale, élargissement de la dis-
tance intercanthale, effacement de la pommette,
l’extériorisation d’une épistaxis, d’une otorragie,
une rétrogénie, une déviation de la pointe du men-
ton ou une plaie du menton.
Figure 5 Action des muscles manducateurs. La palpation minutieuse recherche une irrégula-
A. 1. Rétropulseurs : muscle temporal (partie postérieure) et rité douloureuse du contour mandibulaire. Une
muscle masséter (partie profonde) ; 2. propulseur : muscle douleur de la région condylienne sera appréciée
ptérygoïdien latéral ; 3. élévateurs : muscle masséter, muscle directement ou par introduction d’un doigt dans le
ptérygoïdien médial, muscle temporal (partie antérieure) ; 4.
conduit auditif externe, par palpation prétragienne
abaisseurs-rétropulseurs : muscles digastriques et géniohyoï-
diens. ou à la pression sur le menton. La recherche d’un
B. 1. Muscles mylohyoïdiens ; 2. muscles géniohyoïdiens. trouble de la sensibilité labiomentonnière est sys-
C. 1. Muscle temporal ; 2. muscles ptérygoïdiens latéraux ; 3. tématique.
muscles digastriques ; 4. muscles géniohyoïdiens ; 5. muscles À l’examen endobuccal, on recherche : les plaies
ptérygoïdiens médiaux. muqueuses, les luxations ou les fractures dentaires,
un hématome pelvilingual ; le type de denture
Diagnostic (définitive, mixte, lactéale), l’état des dents (ca-
ries, amalgames, édentation...), du parodonte,
Le diagnostic repose sur le triptyque : interroga- l’existence de prothèses fixes ou amovibles, un
toire, examen clinique et imagerie. trouble de la dynamique mandibulaire, une limita-
L’examen du traumatisé de la face se passe bien tion douloureuse de l’ouverture buccale ou de la
souvent dans un service d’urgence, il doit être fermeture buccale favorisant l’écoulement d’une
toujours précédé d’un examen général afin d’élimi- salive sanguinolente, une anomalie et/ou une mo-
ner des urgences vitales et de dépister des lésions dification de l’articulé dentaire (déviation du point
234 G. Touré et al.

Figure 7 Recherche de la mobilité des fragments. A. Par la

palpation bimanuelle. B. Par la morsure sur une cale.

Figure 8 Exploration neurologique (territoire du nerf alvéolaire

inférieur).

articulé antérieur se fait le plus souvent grâce aux

facettes d’usure dentaires.
Figure 6 Palpation faciale de la mandibule. A. Une pression La palpation explore le vestibule inférieur gingi-
antéropostérieure réveille une douleur préauriculaire en cas de
vojugal ; en cas de doute, la morsure d’une cale
fracture condylienne. B. Palpation du bord basilaire. C. Une
pression latérale réveille une douleur symphysaire. D. Palpation entraîne une mobilité douloureuse. La vitalité des
de la région condylienne. dents de part et d’autre du foyer de fracture est
testée. Une hypoesthésie en aval du trait de frac-
interincisif, béance, linguoversion...) sinon une ture témoigne d’une lésion du nerf alvéolaire infé-
modification de l’articulé dentaire. Tous les pa- rieur. Le déclenchement d’une douleur prétra-
tients n’étant pas en classe I, la référence à un gienne à la mobilisation du menton fait suspecter
Fractures de la mandibule 235

une fracture du condyle. De même, le déclenche-

ment d’une douleur antérieure à la pression des
angles mandibulaires oriente vers une fracture
symphysaire.
L’examen clinique permet d’affirmer ou de sus-
pecter la fracture de la mandibule ; des lésions
associées maxillofaciales et générales sont recher-
chées. Au terme de ce bilan clinique, des radiogra-
phies sont demandées.
Imagerie

L’orthopantomogramme (Fig. 9) sera demandé

chaque fois que sa réalisation est possible. Il per-
met l’étalement de la totalité de la mandibule sur
un seul cliché et d’apprécier l’état dentaire. Il
présente certains inconvénients : pour la plupart
des appareils, la nécessité d’être assis ou debout ;
au niveau symphysaire, il y a une superposition de
densités osseuses ; la direction et l’importance des
traits et des déplacements peuvent être parfois mal
appréciés.13 Cependant, lorsqu’il est correctement
effectué et lu avec attention, il permet le diagnos-
tic dans tous les cas.
Pour une meilleure appréciation des lésions den-
taires, des clichés rétroalvéolaires sont nécessai-
res.
Quand le cliché panoramique n’est pas réalisable
ou pour le compléter, d’autres incidences sont
utiles (Fig. 10, 11, 12, 13) :
• l’incidence face basse bouche ouverte (front -
nez - plaque) permet d’apprécier en partie la Figure 10 Incidence face basse : double fracture angulaire (A, B).
région condylienne, la branche montante, les
angles et la partie postérieure de la branche noïde. D’autres incidences, telle l’incidence
horizontale ; la région symphysaire projetée de Worms ou le profil simple réalisé si possible
sur le rachis est mal visualisée. Elle permet en téléradiographie peuvent être utiles. L’inci-
d’apprécier les déplacements dans un plan dence de Hirtz montre l’ensemble de la man-
frontal ; dibule et le déplacement de la tête condy-
• les clichés occlusaux permettent la mise en lienne. Une incidence de Schüller peut être
évidence des fractures symphysaires ou de la utile dans les fractures du condyle. La multipli-
branche horizontale, les fractures unicortica- cité des incidences peut être avantageusement
les et en « bois vert ». remplacée par la tomodensitométrie, notam-
• les incidences de Blondeau et de Waters visua- ment chez le polytraumatisé qui nécessite dans
lisent le bord basilaire et le processus coro- tous les cas une imagerie encéphalique.
La tomodensitométrie en incidence axiale, avec
reconstructions coronales, voire sagittales, est
utile dans l’analyse de la trame osseuse des fractu-
res pathologiques et dans le diagnostic des fractu-
res hautes du condyle (intracapitales).
Ce bilan radiographique confirme le diagnostic
de fracture et permet de préciser les choix théra-
peutiques. L’analyse précise le siège des traits de
fracture, les déplacements des différents frag-
ments, la denture, l’existence d’une anomalie os-
seuse sous-jacente (fracture pathologique).
Quelques pièges radiographiques,13 bien que ra-
Figure 9 Orthopantomogramme. Technique. res, sont intéressants à connaître ; ils sont rencon-
236 G. Touré et al.

Figure 11 Blondeau. Noter la bonne visualisation du bord basi-

laire et des coronés.

Figure 12 Incidence de Waters (explore bien le bord basilaire

trés généralement sur le panoramique dentaire. jusqu’aux angles et les coronés).
Les erreurs par « excès » sont des fractures mono-
corticales internes qui apparaissent comme des Formes cliniques
fractures complètes mais ne sont pas retrouvées
lors de l’intervention chirurgicale par un abord Les formes radiocliniques de la mandibule sont
vestibulaire. Des erreurs d’appréciation topogra- nombreuses selon le nombre de traits, la topogra-
phique sont possibles du fait de l’étalement de la phie, les lésions associées, les complications, le
mandibule sur le cliché panoramique dentaire. Les terrain.
fractures obliques, à biseau tangentiel de la bran-
che horizontale, ou spiroïdes, donnent un aspect de Formes topographiques
double fracture lié à la vision distincte des traits Fractures symphysaires et parasymphysaires
des corticales interne et externe. Des fractures Elles surviennent le plus souvent à la suite d’un
sagittales à biseau très allongé de la branche hori- traumatisme direct. Ce dernier peut provoquer une
zontale, des fractures monocorticales internes, les ou plusieurs fractures à distance (condyle, an-
fractures peu déplacées en « bois vert » peuvent gle...). Le trait médian symphysaire entre les deux
être ignorées sur le panoramique. incisives est rare chez l’adulte. Il peut parfois déta-
L’examen clinique reste primordial.14 Le dia- cher un troisième fragment osseux basilaire ou être
gnostic repose sur la confrontation radioclinique. comminutif. Un arrachement des apophyses geni
La mandibule doit être appréciée dans les trois peut être à l’origine d’un hématome du plancher
plans de l’espace. Une incidence de face basse sera buccal. Le déplacement est faible du fait de l’équi-
donc associée au panoramique dentaire, et dans libre des forces de part et d’autre de la fracture. Du
certains cas à un cliché occlusal. fait de la solidité de l’éminence mentonnière, les
Les difficultés d’interprétation au niveau de la fractures symphysaires sont presque toujours para-
région condylienne sont résolues par l’exploration symphysaires, l’alvéole de la canine étant un point
par tomodensitométrie. faible statique.
Fractures de la mandibule 237

Figure 14 Fracture verticale du ramus gauche.

angles mandibulaires ; plus rarement, il est direct

sous la forme d’un choc sur la joue. Le trait de
fracture est généralement oblique en bas et en
Figure 13 Occlusal
arrière et passe par l’alvéole d’une dent de sagesse
Le trait paramédian unilatéral entraîne un dépla- partiellement ou totalement incluse qui fragilise la
cement modéré. Il épargne habituellement le nerf région. Les déplacements dépendent du trait de
alvéolaire inférieur. Le fragment le plus court est fracture, de la présence de la dent de sagesse sur
attiré en haut et en dedans par les muscles éléva- l’arcade, de la position de la mandibule lors du
teurs, et l’autre fragment subit un abaissement traumatisme et de la violence du choc. Le déplace-
sous l’action des muscles abaisseurs sus-hyoïdiens. ment peut être minime et accompagné d’une tumé-
La fracture paramédiane bilatérale détache un faction douloureuse de l’angle, d’un trismus et
fragment symphysaire qui se déplace dans le sens d’un trouble modéré de l’occlusion. Les déplace-
rostrocaudal avec ptôse de la langue dans l’oropha- ments entraînent une latérodéviation mandibu-
rynx. Les deux fragments latéraux sont attirés en laire, avec déviation du point interincisif du côté
haut et en dedans sous l’effet des muscles éléva- fracturé, une béance controlatérale qui augmente
teurs. des incisives aux molaires. L’hypoesthésie labio-
mentonnière est fréquente.
Fractures de la branche horizontale
Le mécanisme est le plus souvent direct. Le trait Fractures de la branche montante (Fig. 14)
est vertical ou souvent oblique en bas et en arrière, Cette région est en effet bien protégée par d’épais
de haut en bas. Il y a une ascension médiale du muscles masticateurs. Lorsqu’elles sont sans dépla-
fragment postérieur, avec chevauchement- cement, l’articulé dentaire est conservé, il y a une
raccourcissement, déviation du menton du côté ecchymose jugale, conséquence du choc, une dou-
fracturé. Les déplacements se font dans l’espace leur à la palpation directe et à la pression sur le
selon l’action des muscles élévateurs sur le frag- menton.
ment caudal et des muscles abaisseurs sur le seg-
ment rostral. Les deux segments subissent des mou- Fracture verticale
vements inverses. L’amplitude des déplacements Elle s’étend de l’angle à l’incisure, à la suite d’un
peut être augmentée par l’orientation du trait et cisaillement qui entraîne une ascension modérée
par l’édentation. La gencive est habituellement du volumineux fragment antérieur et un déplace-
déchirée et le pédicule alvéolaire inférieur est sou- ment en dehors du petit fragment postérieur avec
vent blessé. une bascule interne du condyle. Le tableau clinique
est caractérisé par des contacts dentaires molaires
Fractures de l’angle précoces homolatéraux, une béance controlaté-
Elles sont très fréquentes. L’impact a souvent lieu à rale, une limitation douloureuse de l’ouverture
distance, sur le menton, et peut fracturer les deux buccale et une tuméfaction jugale ; il n’y a habi-
238 G. Touré et al.

tuellement pas d’atteinte du nerf alvéolaire infé-

rieur.

Fracture horizontale
Plus ou moins oblique, elle est due à un choc direct.
Si le choc est violent, le petit fragment crânial est
attiré en haut, en avant et en dedans sous l’action
du temporal et du ptérygoïdien latéral ; le frag-
ment caudal est attiré vers le haut par le masséter
et le ptérygoïdien médial. Le tableau clinique est
celui d’un raccourcissement du ramus. Le nerf al-
véolaire inférieur peut être lésé par le fragment
crânial.

Fractures de la région condylienne (Fig. 15, 16)

Elles sont uni- ou bilatérales, articulaires ou extra-
articulaires. Elles intéressent la tête condylienne et
le col sous-jacent, jusqu’à une ligne oblique qui
prolonge le bord postérieur du processus coronoïde.
L’appareil capsulo-disco-ligamentaire est toujours
concerné à des degrés divers.
Le mécanisme est en règle indirect, à la suite
d’un traumatisme sur le menton. Les déplacements
sont classiquement une bascule ventromédiale du
fragment crânial par le muscle ptérygoïdien latéral
et une ascension du fragment caudal par les mus-
cles élévateurs (ptérygoïdien médial et masséter).
Très rarement, il peut y avoir une pénétration Figure 16 Trois types de fracture capitale. A. Fracture du pôle
intracrânienne du processus condylaire, un dépla- médial de la tête condylienne. B. Fracture-décapitation. C.
cement postérieur par fracture de l’os tympanal, Fracture comminutive de la tête condylienne avec section de la
latéral par déchirure du ligament latéral et une lame rétrodiscale inférieure.
fracture de l’arcade zygomatique.
En cas d’arrachement du muscle ptérygoïdien qui va favoriser la survenue d’arthrose, voire d’une
latéral, il y a un risque de nécrose condylienne. ankylose.
Dans la pratique, cet arrachement est le plus sou- L’examen clinique recherche une douleur spon-
vent lié à une intervention intempestive. tanée, augmentée par l’ouverture buccale, une
Les lésions discales sont davantage dues à des douleur prétragienne, une otorragie, une dysocclu-
contusions articulaires qu’à des fractures non dé- sion avec latérodéviation du point interincisif, un
placées ou capitales car la fracture peut être com- contact molaire précoce homolatéral, une béance
prise comme un mécanisme de protection des controlatérale, une rétrognathie et une latérodé-
structures sus-jacentes. Il peut exister des déchiru- viation mandibulaire lors de l’ouverture buccale.
res des attaches discales, avec un hématome, une
inflammation ; la déchirure discale avec perfora- Fractures sous-condyliennes basses
tion va entraîner la mise en contact directe du ou basicervicales
processus condylaire et de la fosse mandibulaire, Ce sont les plus fréquentes de la région condy-
lienne. Ces fractures passent par la base du col. Ce
sont des fractures extra-articulaires. Elles siègent
dans une zone limitée en bas par une ligne qui
prolonge le bord postérieur du coroné et en haut
par une ligne horizontale juste au-dessus de l’inci-
sure mandibulaire. Sur les radiographies, le trait de
fracture est souvent oblique en bas et en arrière de
profil, oblique en bas et latéralement de face ; dans
ce cas, les muscles ont tendance à coapter les
fragments et à minimiser les déplacements. Quand
Figure 15 Fractures du condyle (A, B). a. Fracture capitale ; le trait est oblique en bas et en dedans, les dépla-
b. fracture cervicale ; c. fracture basicervicale. cements sont favorisés.
Fractures de la mandibule 239

Fractures cervicales ou sous-condyliennes hautes endommagés. La palpation de l’articulation est

Ce sont des fractures articulaires qui concernent le douloureuse, une otorragie est possible par frac-
col anatomique du processus condylaire. Le méca- ture de la paroi antérieure du conduit auditif ex-
nisme de survenue est indirect, suite à un choc sur terne.
le menton. De profil, le trait est souvent horizon-
tal ; de face, il est horizontal ou oblique en bas et Fractures du processus coronoïde (coroné)
en dedans. Le fragment crânial a un déplacement Le coroné donne insertion au muscle temporal,
ventromédial sous l’influence du muscle ptérygoï- profondément situé et protégé par d’épais muscles
dien latéral. L’artère centro-osseuse est rompue et masticateurs et par le zygoma. Sa fracture est rare
la tête ne reçoit son irrigation que par l’intermé- et souvent associée à une autre fracture mandibu-
diaire du ptérygoïdien latéral. laire ou à celle du zygoma. Le trait de fracture est
oblique en bas et en avant, souvent linéaire. La
Fractures - luxations traduction clinique est pauvre (trismus modéré,
Dans les fractures-luxations, il y a une vacuité de la ecchymose muqueuse, douleur à la palpation du
fosse mandibulaire. Le disque reste solidaire du coroné) et le diagnostic est radiographique
processus condylaire quand la fracture passe sous la (Fig. 17).
lame rétrodiscale inférieure et que celle- ci n’est
pas lésée. Mais quand il y a rupture de la lame Fractures partielles du bord basilaire isolées
rétrodiscale inférieure et que la lame rétrodiscale Elles surviennent à la suite d’un traumatisme direct
supérieure est seulement tendue, le disque ne suit qui éclate le bord basilaire détachant une ou plu-
pas le processus condylaire en dehors de la fosse sieurs esquilles osseuses (Fig. 18).
mandibulaire. S’il y a une désinsertion totale du Fractures alvéolodentaires, avec ou sans perte
disque avec luxation antérieure, il faut en tenir de substance osseuse alvéolaire
compte lors du traitement. Elles peuvent être isolées sans interruption de la
continuité de la mandibule ou associées à une frac-
Fractures condyliennes vraies ou capitales
ture de la mandibule. Le groupe incisivocanin est le
Ce sont des fractures articulaires qui exposent à
plus concerné. Les expulsions traumatiques, les
l’arthrose ou à l’ankylose. Elles s’accompagnent de
luxations ou fractures dentaires sont notées.
lésions de l’appareil discal. Plusieurs types de traits
sont observés. Le plus souvent, c’est la partie mé- Fractures plurifocales
diale de la tête qui cède, avec un déplacement
ventromédial. Parfois, il s’agit d’une fracture hori- Associations de fractures
zontale qui détache l’ensemble de la tête (fracture Elles sont fréquentes. Elles sont bifocales, trifoca-
– décapitation). Le déplacement est fréquent, la les, rarement plus, symétriques ou asymétriques,
perte de hauteur du ramus faible, le risque de unilatérales ou bilatérales ; elles doivent faire re-
nécrose élevé quand un repositionnement chirurgi- chercher d’autres lésions dans le cadre d’un poly-
cal est tenté. traumatisme ; elles sont instables et nécessitent
Enfin, il arrive que le processus condylaire (tête) souvent un traitement chirurgical. Malgré une
éclate en plusieurs fragments, le condyle est aplati, grande variabilité, certaines associations sont clas-
le disque et le cartilage articulaire sont souvent siques :

Figure 17 Fracture du coroné droit.

240 G. Touré et al.

Figure 18 Fracture-éclatement du bord mandibulaire.

• fracture bicondylienne associée à une fracture Les associations varient en fonction de l’impor-
symphysaire : le mécanisme est direct au ni- tance du traumatisme, de la position de la mandi-
veau de la symphyse et indirect au niveau des bule lors de l’impact et de la denture (Fig. 19). Des
condyles. Tout traumatisme ou plaie du men- associations sont évocatrices de l’étiologie de la
ton doit faire rechercher une fracture du fracture : le complexe condyle-symphyse est évo-
condyle ; cateur d’accident de véhicules, tandis que le com-
• fracture symphysaire ou parasymphysaire d’un plexe branche horizontale ou parasymphyse et an-
côté et angulaire ou condylienne controlaté- gle évoque une altercation.
rale ;
• fracture condylienne bilatérale avec rétrogé- Fractures comminutives
nie, une béance interincisive, contact molaire Les fractures comminutives sont liées à un impact
prématuré bilatéral, trismus ; violent direct, qui entraîne un éclatement de l’os
• fracture parasymphysaire d’un côté et de l’an- sous-jacent. Les traumatismes balistiques en sont
gle ou du condyle ou de la branche horizontale la forme emblématique.
du même côté ;
• fracture parasymphysaire bilatérale, fracture Fractures associées
des deux angles, associées à une fracture de la La recherche d’autres lésions faciales, orthopédi-
branche horizontale ou du condyle. ques ou neurologiques, est guidée par les circons-

Figure 19 Fracture quadrifocale de la mandibule (parasymphysaire droite, sous-condylienne bilatérale et coroné gauche).
Fractures de la mandibule 241

tances de survenue et s’impose dans le cadre d’un Il y a un cal vicieux quand la consolidation se fait
polytraumatisme. en mauvaise position.
Fractures compliquées Retentissement articulaire
Il peut se manifester par un dysfonctionnement,
Complications immédiates
une arthrose, une ankylose, une cicatrisation fi-
Elles sont dues au terrain (décompensation d’une
breuse des muscles masticateurs (masséter, tempo-
tare : diabète, éthylisme, insuffisance respira-
toire...), aux lésions associées faciales (étage ral) avec constriction permanente des mâchoires ou
moyen), viscérales, neurologiques, orthopédiques, un trouble de la croissance mandibulaire chez l’en-
rarement à la fracture mandibulaire seule. fant.
L’asphyxie peut être due à une double fracture
Fractures pathologiques (Fig. 20)
symphysaire avec glossoptose, ou à des corps étran-
gers (dents, corps étrangers, caillots, prothèse...).
Elles surviennent sur un os pathologique, dans le
L’hémorragie est rarement grave sauf en cas de
trouble de l’hémostase ou de lésions associées. cadre d’une ostéite radique, d’une tumeur osseuse
L’ouverture de la fracture en endobuccal par primitive ou secondaire, ou d’un volumineux kyste.
effraction de la muqueuse buccale est quasi cons- Les fractures pathologiques représentent environ
tante au niveau du corpus mandibulaire. L’ouver- 5 % de l’ensemble des fractures mandibulaires,
ture en exobuccal est plus rare. Les lésions cuta- l’âge moyen de survenue est d’environ 60 ans ; les
nées sont d’importance variable ; l’examen circonstances de survenue les plus fréquentes sont
clinique recherchera des signes de lésion du rameau la mastication puis les chutes ; plus de la moitié de
mentonnier (rameau marginal) du nerf facial. ces fractures siègent au niveau du corps mandibu-
Les lésions vasculonerveuses : lésion de l’artère laire, puis par fréquence décroissante l’angle, la
faciale, du rameau mentonnier du nerf facial, du région condylienne et la symphyse ; l’étiologie la
pédicule alvéolaire inférieur (le nerf est très rare- plus fréquente dans la littérature est l’ostéoradio-
ment rompu) ; le nerf lingual est rarement lésé ; nécrose.15
dans les fractures très déplacées du condyle - plaie
ou faux anévrisme secondaire à un traumatisme de Fractures mandibulaires selon le terrain
l’artère maxillaire, contusion du nerf facial, du
Fractures de l’enfant (Fig. 21)
nerf auriculotemporal, avec paresthésie ou syn-
La mandibule est relativement moins volumineuse
drome de Frey, de la corde du tympan avec dys-
et plus en retrait par rapport au squelette cranio-
gueusie, glossodynie, du nerf buccal avec hypoes-
facial. Son élasticité plus importante explique les
thésie jugale - sont des éventualités rares.
fractures en « bois vert ». La jonction corporéora-
Les pertes de substance uni- ou pluritissulaires,
souvent d’origine balistique, posent le problème de mique se trouve en arrière de la dernière dent sur
la réparation. Tous les tissus peuvent être concer- l’arcade et se modifie en fonction de l’âge. Les
nés : cutané, musculaire, muqueux et osseux avec points de fragilité se situent au niveau du germe de
des fractures comminutives. la canine définitive, de celui de la deuxième mo-
laire et surtout au niveau du col du condyle. Cette
Complications secondaires et tardives zone de faiblesse devient progressivement basicer-
Ce sont l’infection, les troubles de la consolidation vicale avec la croissance.
osseuse et les retentissements articulaires. Les fractures de l’enfant sont dominées par les
fractures du condyle, en raison de leur fréquence
Infection (40 à 70 % des fractures de mandibule) et des
L’abcès périmandibulaire est la conséquence d’une
complications redoutables susceptibles de survenir
plaie muqueuse, d’un foyer dentaire infectieux, du
en l’absence de diagnostic et de prise en charge
manque d’asepsie opératoire et du manque d’hy-
adéquate.
giène postopératoire. L’ostéite mandibulaire est
Dans la période néonatale, les fractures du
plus rare.
condyle passent souvent inaperçues et elles n’en
Anomalies de consolidation sont pas pour autant moins redoutables. Elles se-
Il y a un retard de consolidation lorsque la fracture ront révélées par des complications : limitation de
présente une mobilité douloureuse au-delà de l’ouverture buccale, ankylose temporomandibu-
2 mois. laire, anomalie de développement de la face avec
Il y a une pseudarthrose quand la fracture ne une microrétrognathie ou une asymétrie faciale.
consolide pas au-delà de 6 mois. Elle peut être Plus tard le diagnostic sera systématiquement
lâche, serrée, septique ou aseptique. Le foyer de évoqué devant tout traumatisme du menton (chute
fracture est mobile et indolore. sur le menton, plaie, éraflure...) ; il est d’autant
242 G. Touré et al.

Figure 20 A, B. Fracture sur ostéite radique.

Fractures de l’édenté et du sujet âgé18,19

La proportion des sujets âgés augmente parmi les
traumatisés de la face, 5 à 29 % selon les séries.
Au-delà de 60 ans, le sex-ratio homme – femme est
d’environ 1 : 1,1. Les causes les plus fréquentes
sont les accidents de la circulation et les chutes.
Les chutes qui entraînent les lésions les plus sévères
sont celles qui s’accompagnent de troubles de la
conscience ; la lésion maxillofaciale la plus fré-
quente est alors la fracture mandibulaire.12,16,17
La mandibule du sujet âgé se caractérise par la
fréquence de l’édentation et de l’ostéoporose qui
entraînent la résorption de l’os alvéolaire et la
fragilisation osseuse. La symptomatologie est pau-
vre en cas de traumatisme minime et de fracture
peu déplacée.
L’absence des dents, donc de cale, fait que
l’ensemble des forces est orienté sur le condyle ; en
cas de déplacement, la course des fragments os-
seux sera plus grande. La région symphysaire est
située entre le deux foramens mentonniers. Les
fractures siègent le plus souvent au niveau du
condyle et de la branche horizontale. Quand la
fracture est unifocale, le siège condylien prédo-
mine ; quand les fractures sont plurifocales, le
siège molaire devient le foyer le plus fréquent,
l’angle étant protégé par les muscles masticateurs
(Fig. 22).
Ces fractures posent des problèmes thérapeuti-
ques : prise en charge, nutrition d’un sujet âgé,
Figure 21 Fractures mandibulaires de l’enfant : rôle des germes retentissement sur l’état général et psychologique,
dentaires. A. 2 ans. B. 6 ans. absence de la référence occlusale, sauf si le sujet
plus difficile que l’enfant est jeune ou qu’il s’agit est porteur d’une prothèse. L’évolution de ces frac-
d’un contexte de polytraumatisme. tures est dominée par les problèmes de vasculari-
Ces fractures posent également des problèmes sation avec risque de retard de consolidation et de
thérapeutiques de contention en denture lactéale pseudarthrose.
ou mixte, de rééducation quand la collaboration de
l’enfant est nécessaire. Conclusion
Après l’apparition de la deuxième molaire sur
l’arcade, les fractures de l’enfant s’identifient à Les fractures de la mandibule sont des fractures
celles de l’adulte. fréquentes qui existent aux extrêmes de la vie avec
Fractures de la mandibule 243

Figure 22 Fracture parasymphysaire gauche d’une mandibule édentée.

une prédominance de l’adulte jeune de sexe mas- 8. Ferré JC, Barbin JY, Laude M, Helary JL. A physiomathe-
culin. Le plus souvent, le diagnostic repose sur matical approach to the structure of the mandible. Anat
Clin 1984;6:45–52.
l’examen clinique, un cliché panoramique et un 9. Feller KU, Schneider M, Hlaswistschka M, Pfeifer G,
cliché de face basse bouche ouverte. Lauer G, Eckelt U. Analysis of complications in fractures of
the mandibular angle: a study with finite element compu-
tation and evaluation of data of 277 patients. J Craniom-
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 244–274

www.elsevier.com/locate/emcden

Traumatismes craniofaciaux
Cranio-facial traumas
O. Giraud (Chirurgien maxillofacial des Hôpitaux des Armées,
chef de service adjoint) a, F. de Soultrait (Neurochirurgien des Hôpitaux
des Armées, chef de service adjoint) b,*, O. Goasguen (Assistant
des Hôpitaux des Armées) b, G. Thiery (Assistant des Hôpitaux
des Armées) c, D. Cantaloube (Professeur agrégé du Val de Grâce,
chef de service) a
a
Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy,
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France
b
Service de neurochirurgie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy,
101, avenue Henri-Barbusse. BP 406, 92141 Clamart cedex, France
c
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hôpital d’Instruction des Armées Laveran,
4, boulevard A.-Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armées, France

MOTS CLÉS Résumé Les traumatismes craniofaciaux intéressent de manière concomitante la face et
Traumatismes le crâne, en particulier au niveau de la partie antérieure de la base de celui-ci. Leur
craniofaciaux ; gravité tient tout d’abord dans leur risque létal, en raison de la possible atteinte de
Sinus frontal ; l’encéphale et d’effraction de la dure-mère. Ils ont aussi un retentissement majeur
Sinus ethmoïdal ;
d’ordre fonctionnel, visuel, olfactif, voire masticatoire et également d’ordre esthétique.
Rhinorrhée
post-traumatique ; Les mécanismes en cause sont variés et les nombreuses classifications proposées rendent
Fistule compte de leur complexité. Différents tissus et éléments importants de la face et du
carotidocaverneuse ; crâne peuvent être concernés. L’atteinte craniofaciale peut être centrale, latérale ou
Méningite à combinée, résultant dans ce cas de traumatismes très violents, souvent associés à des
pneumocoque ; lésions multiples, viscérales et orthopédiques aggravant le pronostic. La prise en charge
Endoscopie des blessés craniofaciaux doit être immédiate, dès les lieux de l’accident. Le diagnostic
lésionnel repose sur l’examen clinique, neurologique et maxillofacial, et sur les moyens
modernes de l’imagerie médicale, au premier rang desquels se trouve la tomodensitomé-
trie. Les risques de complications conditionnent la prise en charge des traumatismes
craniofaciaux. Ils sont essentiellement représentés par l’existence, la persistance ou la
récidive d’un écoulement de liquide cérébrospinal par brèche ostéoméningée avec risque
de méningite. Néanmoins, ces rhinorrhées sont de mieux en mieux diagnostiquées et
prises en charge, en particulier grâce aux techniques d’exploration et de réparation
endoscopiques transnarinaires. Le traitement chirurgical comprend selon les cas, et après
réduction des fractures, des procédés de réparation osseuse tels que l’ostéosynthèse par
plaques métalliques et l’utilisation de greffons osseux en cas de fractures comminutives
ou de pertes de substance étendues. Les lésions de la dure-mère doivent également être
réparées lorsqu’elles donnent lieu à une rhinorrhée abondante ou ne se tarissant pas
spontanément. Le devenir du sinus frontal, en première ligne dans ces traumatismes,

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. de Soultrait).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/j.emcden.2004.01.002
Traumatismes craniofaciaux 245

dépend de l’atteinte de ses parois antérieure et postérieure, de son plancher et du canal

nasofrontal. Ce type de traumatismes montre la nécessité d’une collaboration étroite
entre chirurgiens maxillofaciaux, neurochirurgiens et oto-rhino-laryngologistes pour
conduire un traitement primaire définitif en un temps, auquel sont associés les ophtal-
mologistes et les anesthésistes-réanimateurs.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Cranio-facial traumas associate concomitant traumatic injuries of face and

KEYWORDS skull, particularly the anterior cranial base. Their severity is potentially lethal due to the
Cranio-facial trauma; possible lesions of the brain tissues and dura mater. They also have a major impact on
Paranasal sinuses; some functions such as vision, olfaction, mastication, and may affect the aesthetic of the
Post-traumatic head. Various mechanisms are involved and the numerous classifications that have been
rhinorrhea;
proposed reflect their complexity. Different tissues and major elements of the face and
CSF leakage;
skull can be concerned. The trauma can be central, lateral or both, illustrating its
Post-traumatic
meningitis violence; it may be associated with visceral and orthopedic lesions that aggravate the
Endoscopy prognosis. Management must be immediate, from the accident’s scene. Clinical neurolo-
gical and maxillo-facial examination, using modern CT scan and MRI allows the lesion’s
inventory. Complications are mainly represented by presence, persistence or recurrence
of a cerebrospinal fluid (CSF) leakage with post-traumatic meningitis risk. Nevertheless,
nowadays these CSF leaks are easily visualized and safely treated by transnasal endosco-
pic techniques. Early single-stage repair of complex craniofacial trauma includes bony
repair methods with rigid fixation and uses grafts when massive comminutions or tissue’s
lost occurs. Damaged dura must also be repaired. Frontal sinus state depends on
involvement of the anterior table, the posterior table, the floor and the naso-frontal
duct. This kind of traumas requires a close co-operation between maxillo-facial surgeons,
neuro-surgeons, and ENT specialists to manage a one-stage definitive primary treatment
with which ophthalmologists and anesthesiologists are associated.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction ou vulnérables aux chocs du fait de caractéristiques

structurelles et biomécaniques variables.
Les traumatismes craniofaciaux (TCF) associent des Le traitement des lésions des différentes struc-
lésions traumatiques ouvertes ou fermées intéres- tures craniofaciales n’est donc pas univoque. Il doit
sant à la fois la face et la boîte crânienne, princi- s’attacher à restaurer la morphologie de cette en-
palement la partie antérieure de celle-ci, ainsi que tité en préservant les fonctions et les rapports avec
les éléments qu’elles abritent. la voûte et la base du crâne en haut et en arrière et
Ils concernent une zone frontière particulière avec la mandibule en bas, afin de reconstituer un
fréquemment désignée sous le vocable de confins ensemble céphalique cohérent.
craniofaciaux ; il s’agit là d’un véritable carrefour Dans la grande majorité des cas, ce sont les
anatomique qui comporte de nombreux éléments lésions intracrâniennes qui conditionnent le pronos-
dont l’importance vitale, fonctionnelle et esthéti- tic vital initial, les lésions de la face tolérant quant
que fait toute la gravité des atteintes de cette à elles plus couramment une prise en charge légè-
région. rement différée.
Souvent liés à des chocs violents, ces traumatis- Le traitement doit être idéalement rapide et
mes peuvent entraîner des lésions importantes des complet, suivant ainsi la règle des quatre T édictée
diverses structures osseuses et des parties molles par Jean Pons : traiter Tout, Tôt, Totalement, en
ainsi que des éléments nobles qu’elles renferment, un Temps.
tout particulièrement la dure-mère qui enveloppe Il est réalisé au mieux par une équipe multidisci-
et protège l’encéphale. Ils deviennent ainsi suscep- plinaire associant neurochirurgiens, chirurgiens
tibles de mettre en jeu le pronostic vital dans des maxillofaciaux, ophtalmologistes et réanimateurs.
délais et selon des modalités variables suivant le
type d’atteinte.
Sur le plan anatomique, la région craniofaciale Épidémiologie
présente un agencement rendu particulièrement
complexe par ses nombreux éléments étroitement Les traumatismes craniofaciaux représentent des
liés les uns aux autres, alternativement résistants atteintes fréquentes de la face et du crâne. Ils sont
246 O. Giraud et al.

provoqués par des chocs, le plus souvent très vio- conséquence de voir augmenter le nombre de trau-
lents dans leur intensité et leur vélocité, liés essen- matisés craniofaciaux admis dans les centres de
tiellement aux accidents de la voie publique. La traitement des grandes villes.
vitesse excessive diminue voire annule la protec-
tion conférée par les zones d’absorption des chocs,
qui ont été largement développées ces dernières Rappel anatomique
années dans la conception des véhicules automobi-
les. La ceinture et les coussins gonflables de sécu- Les traumatismes craniofaciaux concernent une ré-
rité ainsi que les casques des motocyclistes n’of- gion particulière où s’unissent de façon intime le
frent quant à eux qu’une protection limitée à « crâne facial » et le « crâne cérébral » des anato-
grande vitesse. mistes (Fig. 1). Il s’agit de la réunion entre, d’une
Plus rarement, on retrouve de tels traumatismes part, l’étage supérieur de la face, et d’autre part,
à la suite d’accidents du travail (chute d’échafau- l’étage antérieur de la base du crâne et la partie
dage, éclatement de roue d’engin de chantier par frontale de la voûte crânienne qui la coiffe et dont
exemple), d’accidents de sport (montagne) ou l’épaisseur varie selon les individus et la localisa-
d’agressions avec des objets contondants, mais tion.
aussi de tentatives de suicide par armes à feu. L’os frontal constitue la clé de voûte d’un en-
Les traumatismes craniofaciaux sont rarement semble anatomique particulièrement complexe,
isolés et sont habituellement associés à des lésions formé également du côté crânien par le sphénoïde
endocrâniennes et ophtalmologiques mais aussi du et l’ethmoïde, qui relient le squelette du massif
reste du massif facial et de la mandibule, ceci en facial à la base du crâne.
raison même de l’importance des forces appliquées
à l’extrémité céphalique naturellement peu proté- Étage supérieur de la face
gée. Ils entrent également souvent dans le cadre
d’un polytraumatisme, majorant alors la mise en Appendu à la base du crâne, il s’articule avec la
jeu du pronostic vital par l’altération des fonctions région frontale de la voûte crânienne au niveau de
respiratoires, cardiocirculatoires ou neurologiques. la suture frontonasale au centre, et des deux sutu-
Les lésions liées à ces traumatismes particulière- res frontomalaires latéralement.
ment vulnérants peuvent être d’une telle gravité Le tiers médian est composé des os propres du
qu’elles échappent à toute description classique, nez et de la partie médiale des orbites, tandis que
comportant un nombre important de fractures com- les tiers latéraux sont constitués par la partie laté-
minutives et de pertes de substance de localisation rale des orbites (située en dehors de la fissure
et d’importance variables. supraorbitaire) et le pilier frontal de l’os zygomati-
Par ailleurs, l’amélioration constante des que.
moyens d’évacuation et des techniques de réani- La paroi latérale des orbites est très épaisse ;
mation utilisés dans ce type de traumatismes a pour elle constitue un pilier de résistance aux chocs dans

A B
Figure 1 Vues de face (A) et de profil (B) du crâne et de la face.
Traumatismes craniofaciaux 247

sa partie antérieure et est en rapport direct avec la La partie médiale de l’orbite est en relation
voûte crânienne en rejoignant la paroi latérale de étroite avec le complexe ethmoïdal. Par ailleurs,
celle-ci. elle est en rapport, d’une part avec le ligament
L’orbite constitue une autre entité anatomique palpébral interne et ses deux tendons et d’autre
intéressée dans ces traumatismes, qu’ils soient mé- part, avec les voies lacrymales dont la gouttière
dians ou latéraux. Sa partie antérieure est consti- lacrymale et le canal lacrymonasal qui lui fait suite
tuée par un rebord ou margelle et par quatre parois puis s’ouvre au niveau du méat inférieur de la
qui maintiennent le globe oculaire qui est mobilisé cavité nasale. La paroi médiale, particulièrement
par les muscles moteurs oculaires. Sa partie posté- mince, constitue un élément de fragilité. L’angle
rieure (Fig. 2) comporte à l’apex le trou optique, supéro-interne comporte les orifices orbitaires des
orifice antérieur du canal optique où cheminent le deux canaux ethmoïdaux antérieur et postérieur
nerf optique et l’artère ophtalmique. La fissure qui livrent passage à des éléments vasculonerveux.
orbitaire supérieure est également située au fond
du cône orbitaire, à l’angle supéroexterne de Base du crâne
l’apex orbitaire (Fig. 3). Elle est le lieu de passage
d’autres éléments nobles : veines ophtalmiques, Elle comporte trois étages : antérieur, moyen et
nerfs moteurs oculaires commun (III) et externe postérieur (Fig. 4).
(VI), nerf pathétique (IV), branches lacrymale, na-
sale et frontale du nerf ophtalmique (V1), première Fosse crânienne antérieure
branche du nerf trijumeau (V). Appelée également étage facial ou étage ethmoï-
dofrontal de la base du crâne, elle est constituée de
trois os imbriqués entre eux : le frontal, l’ethmoïde
1
et le sphénoïde qui entretiennent des rapports
2 étroits avec les os de la face :
• le maxillaire s’encastre littéralement sous
l’ethmoïde et le frontal ;
4
• la lame criblée de l’ethmoïde forme la voûte
des fosses nasales ;
• la face inférieure du frontal constitue le toit
3 des orbites et du complexe ethmoïdal.

Figure 2 Vue de face de la région orbitomalaire : portion posté-

rieure de l’orbite. 1. Trou optique ; 2. gouttière lacrymale ; 3. 1
fissure orbitaire inférieure ; 4. fissure orbitaire supérieure.

11
1
10
9
2
8
7 2

6 3

5
4
3
Figure 3 Coupe frontale de la fissure orbitaire supérieure et du
trou optique avec leurs éléments de passage. 1. Nerf optique
(II) ; 2. artère ophtalmique ; 3. nerf nasal (V1) ; 4. veine
ophtalmique inférieure ; 5. branche inférieure du nerf oculomo-
teur (III) ; 6. veine ophtalmique supérieure ; 7. nerf abducens Figure 4 Vue supérieure des trois étages de la base du crâne.
(VI) ; 8. branche supérieure du nerf oculomoteur (III) ; 9. nerf 1. Fosse crânienne antérieure ; 2. fosse crânienne moyenne ;
trochléaire (IV) ; 10. nerf frontal (V1) ; 11. nerf lacrymal (V1). 3. fosse crânienne postérieure.
248 O. Giraud et al.

L’os frontal est par ailleurs le siège du sinus Communiquant avec les fosses nasales (Fig. 5),
frontal situé entre la table externe et la table
interne de la voûte du crâne et à la jonction de 1
celle-ci avec la base. 12 2
Résultat de la colonisation de l’os frontal par une
cellule ethmoïdale, il s’agit donc plutôt d’un sinus 11
ethmoïdofrontal. Cavité aérienne parfois absente 3
en cas d’agénésie, de taille très variable, le plus 4
souvent paire et asymétrique, elle constitue une
5
zone de faiblesse au milieu du front et au-dessus 10
6
des orbites, mais aussi dans une certaine mesure
une zone d’absorption des chocs. Elle comporte une 7
paroi antérieure directement exposée aux trauma- 9
tismes et siège de l’abord chirurgical, et une paroi 8
postérieure très mince siège des canaux de Bres-
che30 permettant la communication des réseaux
veineux intrasinusiens et extraduraux.46 La dure- Figure 5 Coupe frontale passant par le milieu de l’orbite mon-
mère de la fosse crânienne antérieure adhère for- trant les rapports entre le sinus frontal, les cellules ethmoïdales
tement à cette paroi postérieure. La paroi infé- et les fosses nasales. 1. Crista galli ; 2. lame criblée de l’eth-
rieure ou plancher comporte une portion médiale, moïde ; 3. cornet supérieur ; 4. lame perpendiculaire de l’eth-
ethmoïdonasale, et une portion latérale, orbitaire, moïde ; 5. orbite ; 6. fosses nasales ; 7. sinus maxillaire ;
8. vomer ; 9. cornet inférieur ; 10. cornet moyen ; 11. cellules
constituant le toit de l’orbite. ethmoïdales ; 12. sinus frontal.
La cavité sinusienne est tapissée d’une mu-
queuse de type respiratoire avec un épithélium l’ethmoïde expose ainsi à de sévères complications
cylindrique cilié et des formations glandulaires. infectieuses méningées lorsqu’il est traumatisé. La
Elle recouvre également ces pertuis vasculaires ; cavité nasale est également en relation avec le
son atteinte peut entraîner des complications in- sinus sphénoïdal dont l’orifice se situe au niveau du
fectieuses à type de sinusites ou tumorales à type segment postérieur de la voûte des fosses nasales
de mucocèles. (Fig. 6).
Le sinus frontal comporte un seul système de
drainage constitué par le canal nasofrontal situé en 1
arrière et en dedans du plancher ; il le fait commu-
7
niquer avec la fosse nasale correspondante, le plus 6 2
souvent au niveau du méat moyen. L’atteinte de ce
canal est importante à reconnaître car elle peut
elle aussi être cause de complications en cas d’obs- 6 3
5
truction, le drainage du sinus frontal ne pouvant
plus être effectué. 5
4
L’ethmoïde prolonge en arrière la pyramide na-
sale, entre la partie horizontale de l’os frontal et la 8 9 2
partie antérieure de la base du crâne ; il est donc
souvent concerné par les traumatismes de la ré-
gion.
Le sinus ou labyrinthe ethmoïdal, constitué
d’une partie antérieure et d’une partie posté-
rieure, représente un élément de fragilité, surtout
en arrière où il est en rapport direct avec la dure-
mère qui adhère fortement au toit ethmoïdal. Il est Figure 6 Coupe sagittale des fosses nasales montrant la paroi
également en relation en arrière avec le sinus sphé- latérale. Communication avec les sinus paranasaux. 1. Dure-
noïdal. mère ; 2. sinus frontal ; 3. cornet moyen ; 4. cornet inférieur ;
5. sinus sphénoïdal ; 6. cellules ethmoïdales postérieures ; 7.
Dans sa partie endocrânienne, l’ethmoïde ac- bulbe et nerfs olfactifs ; 8. sinus maxillaire ; 9. cellules ethmoï-
cueille les bulbes olfactifs dans les gouttières olfac- dales antérieures.
tives. Ces lames très fragiles, situées de part et
d’autre de l’apophyse crista galli, sont considérées Fosse crânienne moyenne
comme le point faible de l’étage antérieur de la En arrière et de chaque côté, le sphénoïde désigne
base du crâne. par sa petite aile la frontière entre la fosse crâ-
Traumatismes craniofaciaux 249

nienne antérieure en avant et la fosse crânienne sont très exposées dans les traumatismes craniofa-
moyenne en arrière. À sa partie postérieure mé- ciaux.
diane, il forme la selle turcique qui abrite la glande
hypophyse, bordée par deux gros lacs veineux aux
parois constituées de dure-mère : les sinus caver- Éléments de biomécanique
neux. Ceux-ci sont traversés par les artères caroti-
Les études classiques décrivent, tant au niveau du
des internes à leur entrée dans la boîte crânienne.
massif facial que du crâne, des zones de forte
résistance aux traumatismes et des zones plus fra-
La dure-mère
giles.
Elle tapisse la face interne de la boîte crânienne.
Les premières sont celles où vont s’épuiser les
C’est-à-dire, pour la partie qui nous intéresse, dans forces traumatiques jusqu’au point de rupture où
le plan vertical, la face endocrânienne de l’os se produit la fracture ; les zones plus fragiles se
frontal en avant et latéralement, mais également, rompent pour des forces de moindre importance
dans le plan horizontal, la face supérieure de la mais permettent l’absorption d’une partie de
fosse crânienne antérieure, représentée de chaque l’énergie de l’impact, ce qui épargne les structures
côté par le toit des orbites et les gouttières olfac- avoisinantes.
tives. Elle forme une enveloppe fibreuse et résis- Au niveau du massif facial,7 les zones de résis-
tante, constituée de deux feuillets : tance sont constituées par des piliers : ce sont des
• d’une part, le périoste, couche externe adhé- coulées d’os compact destinées à absorber l’éner-
rente à l’os endocrânien, richement innervé et gie des forces appliquées au massif facial, en par-
vascularisé ; ticulier celles de la mastication qui sont de direc-
• d’autre part, la dure-mère proprement dite, tion verticale. Il est décrit trois piliers superficiels
représentant la couche interne. (antérieur, latéral et postérieur) et un pilier pro-
Par endroits, ces deux feuillets se séparent pour fond qui s’étend du palatin au corps du sphénoïde.
former de larges sinus veineux, comme les sinus Cette disposition ne protège guère des traumatis-
caverneux déjà cités, ou le sinus sagittal supérieur, mes de direction horizontale. L’os spongieux est
dont le diamètre augmente depuis l’apophyse organisé en travées entre ces piliers, tandis qu’on
crista galli en avant jusque vers l’arrière de la voûte trouve un os particulièrement fin, papyracé, au
crânienne. niveau de l’ethmoïde et du plancher orbitaire. Cet
Appendue au sinus sagittal supérieur et suivant os permet d’alléger le squelette mais n’offre aucun
le même axe, la faux du cerveau forme une cloison caractère protecteur.
de dure-mère interhémisphérique sagittale, parti- Au niveau de la base et de la voûte du crâne, est
cipant au soutien des deux hémisphères cérébraux. décrit un système d’arcs-boutants et d’entre-
L’adhérence de la dure-mère à l’os est plus ou boutants (toit des orbites). Les entre-boutants
moins importante, alternant des zones décollables constituent des zones de faiblesse. Les arcs-
(convexité frontale, jugum sphénoïdal, toit de l’or- boutants, éléments de solidité, présentent eux
bite) et des points d’ancrage plus solides (apophyse aussi cependant des points de fragilité (lame cri-
crista galli, gouttières olfactives, bord libre de la blée de l’ethmoïde, canal optique, fissure orbitaire
petite aile du sphénoïde). Cette disposition facilite supérieure).
les déchirures et les décollements traumatiques Si l’os de la voûte crânienne est épais, sauf au
dans les zones plus fragiles, entraînant des brèches niveau du sinus frontal, celui de la base du crâne
ostéoméningées. est fin et fragile.
Des études plus récentes45 font référence à un
Lobes frontaux et organe de l’odorat concept d’unités anatomiques regroupant des élé-
Protégés par la dure-mère, les lobes frontaux sont ments osseux, en distinguant au niveau de la sphère
posés sur le relief osseux de la fosse crânienne craniofaciale des zones superficielles et profondes,
antérieure. Les pôles antérieurs de ces deux lobes d’une part, et une région centrale et deux régions
sont situés directement au contact de la paroi latérales, d’autre part :
postérieure du sinus frontal. Cette situation expli- • au niveau de la région centrale :
que les contusions frontales et les séquelles neuro- C en surface, l’os frontal forme une unité mé-
logiques présentées par certains patients. canique avec les os centraux de la face, et
Les filets olfactifs remontent depuis la muqueuse l’on peut décrire un pilier superficiel consti-
des fosses nasales au travers de la lame criblée de tué par la zone glabellaire, la partie médiale
l’ethmoïde pour rejoindre les bulbes olfactifs posés des bords supraorbitaires, l’épine nasale du
dans les gouttières, prolongés en arrière par les frontal, la partie supérieure des os nasaux et
nerfs olfactifs. Toutes ces structures de l’odorat le processus frontal du maxillaire ;
250 O. Giraud et al.

C en profondeur, on distingue deux structu-

res : une structure de disposition horizon-
tale formée par la partie orbitaire du frontal
(qui constitue la partie horizontale du plan-
cher de la fosse crânienne antérieure) et par
les petites et grandes ailes du sphénoïde;
une structure de disposition verticale for-
mée par le processus médian du frontal qui
se poursuit par l’apophyse crista galli, la
lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le
vomer, l’ensemble formant un pilier verti-
cal ;
• au niveau des régions latérales :
C en surface, on décrit un pilier tridimension-
nel formé par le processus zygomatique de
l’os frontal, le processus orbitaire de l’os
zygomatique, le processus pyramidal du
maxillaire, l’arcade zygomatique et le bord
infraorbitaire ;
C en profondeur, l’association de l’os frontal à
la grande aile du sphénoïde forme un seul
pilier vertical de forte résistance mécani- Figure 7 Fractures centrales (CNEMFO).
que, décrit par Couly comme un pilier
ptérygo-sphéno-frontal. Pathogénie
Au total sont décrites :
• une plate-forme supérieure crânienne (fron- Traumatismes localisés
tosphénoïdale) formée par la partie horizon-
tale de l’os frontal et par les grandes et les Ils peuvent être médians ou latéraux.
petites ailes du sphénoïde ;
• une plate-forme inférieure faciale (palatine) Traumatismes médians
formée par les os palatins. Ils occasionnent des fractures centrales (Fig. 7) au
niveau de la région nasofrontale et atteignent le
Ces deux plates-formes sont reliées par sept
CNEMFO ou complexe naso-ethmoïdo-maxillo-
piliers verticaux, trois médiaux et quatre latéraux : fronto-orbitaire soit de façon directe, soit par pro-
• les trois piliers médiaux comprennent deux pagation de l’énergie traumatique appliquée initia-
éléments fronto-naso-maxillaires superficiels lement sur la voûte crânienne. Cet ensemble
et symétriques et un élément fronto- anatomique et biomécanique comporte une partie
ethmoïdo-vomérien profond ; antérieure et une partie postérieure.
• les quatre piliers latéraux comprennent deux
éléments fronto-zygomatico-maxillaires super- Partie antérieure
ficiels et deux éléments frontosphénoïdaux Dense et résistante, elle est constituée, d’une part,
profonds. par le bandeau frontal, fragilisé cependant par la
Ces descriptions restent néanmoins théoriques. présence d’une cavité aérienne, le sinus frontal, de
Plus récemment, en s’inspirant de techniques liées taille variable, et, d’autre part, par l’épine nasale
à l’aéronautique et en rappelant que l’os est une du frontal qui, elle, constitue un véritable noyau de
structure composite, les données biomécaniques de résistance.
la face et du crâne ont été modernisées en les Lors du contact avec les forces traumatiques, les
comparant à un système aréolaire organisé en plu- os propres du nez et le processus frontal du maxil-
sieurs caissons qui ont un rôle d’allègement des laire sont repoussés en arrière tout en s’écartant
structures.1 latéralement, ce qui provoque une véritable impac-
tion de la pyramide nasale. Le bord infraorbitaire
Les caissons sont agencés en un système triple :
peut être interrompu et la paroi orbitaire médiale
cavités nasales au centre, cavités orbitaires et sinus être le siège d’une fracture comminutive en raison
maxillaires latéralement. notamment de sa minceur particulière.
Ce système est renforcé par un ensemble de L’existence d’un sinus frontal bien pneumatisé
cadres qui en assure la rigidité. permet l’absorption au moins partielle de la force
Traumatismes craniofaciaux 251

du traumatisme, au prix souvent d’une fracture de

sa paroi antérieure, préservant ainsi la paroi posté-
rieure qui est en rapport direct avec la base du
crâne. Lorsque le sinus frontal est de petite taille, il
existe un risque accru d’atteinte de la dure-mère
par l’intermédiaire du toit de l’orbite ou de la paroi
postérieure du sinus.6,18 On s’expose ainsi à une
fuite de liquide cérébrospinal (LCS) par brèche
ostéoméningée.

Partie postérieure
Grêle et fragile, elle est constituée par des élé-
ments appartenant à l’ethmoïde : masses latérales,
apophyse crista galli, lame perpendiculaire et la-
mes criblées. Cet ensemble est sous la protection
de la partie antérieure précédemment décrite,
jusqu’à un certain point de rupture lié à l’intensité
du traumatisme. Dans ce cas, l’épine nasale du
frontal, qui avait jusque–là un rôle protecteur, de-
vient alors vulnérante pour les structures qui lui
sont postérieures. Plus en arrière, la selle turcique
peut elle-même être atteinte. Figure 9 Fractures étendues centrales et latérales.

Traumatismes latéraux l’extrémité postérolatérale de la grande aile du

Appliqués au complexe fronto-zygomato-malaire, sphénoïde ; en arrière, à la face latérale de la fosse
ils entraînent des fractures latérales (Fig. 8) de la crânienne moyenne, au niveau temporal, se situe la
face et du crâne. En traversant le pilier fronto- zone décollable de Gérard Marchant, lieu classique
zygomatico-maxillaire, les traits de fracture peu- de décollement de la dure-mère à l’origine de
vent s’étendre parfois à la grande aile du sphénoïde saignements extraduraux.
et la région du ptérion, juste en arrière du pilier L’atteinte de l’os frontal se produit au niveau du
orbitaire. Ce point repère correspond à la conver- bord supraorbitaire et de son processus zygomati-
gence des sutures coronale, pariétosphénoïdale et que ainsi que, parfois, du toit orbitaire. Ces élé-
frontosphénoïdale. En dedans du ptérion se trouve ments sont alors déplacés en dehors. Le déplace-
ment externe de la paroi latérale et du plancher de
l’orbite se traduit par une dystopie canthale et une
énophtalmie.
Superficiellement, l’atteinte de la région zygo-
matique peut se traduire par un élargissement de
cette zone située au niveau de la pommette tandis
qu’en cas de fracture comminutive de sa paroi
latérale, l’orbite peut se trouver en communication
avec la fosse temporale où peut parfois migrer de la
graisse périorbitaire.18
En profondeur, les traits de fracture peuvent
s’étendre à l’os pariétal, à l’os temporal et à la
grande aile du sphénoïde6 qui peut être déplacée,
entraînant alors une exophtalmie par diminution du
diamètre de l’orbite. L’atteinte du sphénoïde peut
également intéresser la fissure orbitaire supé-
rieure, lésant alors les éléments nobles vasculoner-
veux qui la traversent.

Traumatismes violents localisés

Des traumatismes très violents mais restant locali-
sés peuvent atteindre à la fois les éléments cen-
Figure 8 Fractures latérales. traux et latéraux décrits précédemment (Fig. 9),
252 O. Giraud et al.

6 5 4
Figure 10 Fractures panfaciales.
Figure 11 Sectorisation traumatotopographique (d’après
entraînant des lésions comminutives et particuliè- J. Pons). 1. Étage supérieur ; 2. étage moyen ; 3. étage infé-
rieur ; 4. tiers latéral gauche ; 5. tiers médian ; 6. tiers latéral
rement instables ; il existe une véritable disloca- droit.
tion de la face au niveau de sa liaison avec la base
du crâne et un risque accru d’atteinte endocrâ- fractures à l’origine de lésions des éléments nobles
nienne au niveau de la fosse antérieure mais aussi par esquilles osseuses, ces traumatismes génèrent
de la fosse moyenne. des lésions de l’encéphale par coups et contre-
coups, mettant en jeu le pronostic vital et neurolo-
Traumatismes étendus gique.
Pour plus de clarté concernant les lésions cranio-
Les traumatismes étendus atteignent l’ensemble faciales proprement dites, on peut s’aider, sur le
craniofacial d’une façon plus globale. plan traumatotopographique, d’un schéma qui
comporte un quadrillage divisant la face en trois
Au niveau de la face tiers dans le plan horizontal et dans le plan vertical
Peuvent être touchés les étages supérieur et moyen (Fig. 11), et proposer la localisation des lésions de
(avec des lésions de type disjonctions craniofacia- la façon suivante :
les Le Fort II et III homo-, contro-, ou bilatérales • dans le plan horizontal : localisation au tiers
associées à des dislocations orbitonasales). Les for- supérieur et à la partie haute du tiers moyen ;
ces traumatiques appliquées au massif facial peu- • dans le plan vertical : localisation au tiers
vent diffuser par l’intermédiaire du CNEMFO, zone médian frontonasal et aux deux tiers latéraux
de fragilité, jusqu’à l’encéphale.22 Inversement, un fronto-orbito-ptérioniques.
traumatisme appliqué sur la voûte crânienne peut
atteindre la base du crâne et la face.
L’étage mandibulaire peut être concerné dans Anatomopathologie
les grands traumatismes dans le cadre des associa-
tions lésionnelles régionales. Celles-ci, appelées Les lésions varient en fonction de l’intensité, de la
également fractures panfaciales, transforment la localisation et de la direction des forces traumati-
région en un véritable puzzle traumatique dont la ques appliquées à l’ensemble craniofacial.
reconstitution est particulièrement ardue (Fig. 10). Le revêtement cutané peut être le siège de
plaies, uniques ou multiples, franches, linéaires ou
Au niveau du crâne contuses, dilacérées, avec ou sans perte de subs-
Peuvent être atteints la voûte crânienne, la fosse tance. On peut également observer des signes de
crânienne moyenne voire postérieure, la région de contusion (ecchymose, hématome) sans véritable
la selle turcique, le parenchyme cérébral. Outre les plaie ; ceci ne préjuge pas de la gravité des éven-
Traumatismes craniofaciaux 253

tuelles lésions sous-jacentes, dont une possible at-

teinte des cavités sinusiennes frontales ou ethmoï-
dales, le traumatisme étant alors considéré comme
ouvert. Le scalp, très vascularisé, peut être à l’ori-
gine de pertes sanguines importantes.
L’atteinte osseuse peut se traduire par une em-
barrure au niveau de la voûte frontale, par des
traits simples localisés ou irradiés, isolés ou multi-
ples, par une comminution avec présence de nom-
breux fragments, par une véritable dislocation
voire par des disparitions ; on parle alors de fracas
craniofacial. Les traits de fracture sont ici souvent
complexes et échappent à toute systématisation.
Certains éléments nobles peuvent être intéres-
sés par les dégâts osseux : Figure 13 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction frontale
• le globe oculaire et ses annexes peuvent être en fenêtre osseuse : coupe frontale passant par l’apex orbitaire,
directement touchés par l’impact, responsable dislocation orbitaire droite. Réduction du diamètre du cône
de lésions variées pouvant aller jusqu’à la per- orbitaire droit.
foration voire l’éclatement ;
d’écoulement de liquide cérébrospinal sont ma-
• dans le cône orbitaire, une fracture déplacée,
jeurs, provoquant une rhinorrhée ou une otorrhée.
un hématome, peuvent provoquer une atteinte
La carotide intracrânienne peut être blessée
du nerf optique par compression, notamment
dans le canal carotidien qui traverse la base du
au niveau de l’apex (Fig. 12, 13) ;
crâne ou dans le sinus caverneux. Si la lésion n’en-
• au niveau de l’ethmoïde, ce sont les filets du
traîne pas un saignement intarissable rapidement
nerf olfactif qui peuvent être arrachés ;
létal, elle peut être à l’origine d’un pseudoané-
• dans la partie inféromédiale de l’orbite, le
vrisme ou d’une fistule carotidocaverneuse. Cette
canal lacrymonasal peut être lésé ;
dernière survient à la suite d’une plaie de la caro-
• au niveau du plancher du sinus frontal, dans sa
tide ou d’une de ses branches collatérales dans leur
partie médiale, c’est le canal nasofrontal qui
trajet intracaverneux. Elle est favorisée par les
peut être fracturé ou occlus.
fractures irradiées à la base du crâne. L’effraction
La dure-mère peut présenter des lésions aux
de la paroi artérielle dans ce lac veineux est à
aspects différents selon leur localisation et la force
l’origine d’une fistule à haut débit correspondant le
du traumatisme : plaie punctiforme en relation
plus souvent à un type A selon la classification de
avec un embrochage osseux mais aussi déchirure
Barrow.5,10,28 Ce reflux de sang artérialisé dans le
par cisaillement. Dans ce cas, la cicatrisation spon-
réseau de drainage veineux de la base du crâne
tanée est fortement compromise et les risques
(veines ophtalmiques, sinus sphénopariétal, sinus
pétreux) rend compte de la symptomatologie clini-
que exposée plus loin. Le reflux, qui peut aller
jusqu’aux veines corticales, représente alors un
risque hémorragique non négligeable.
L’encéphale et les espaces méningés peuvent
présenter des lésions en tous points de la boîte
crânienne du fait des mécanismes de coups et de
contre-coups qu’ils subissent. Par ordre de fré-
quence dans les traumatismes craniofaciaux, il
peut s’agir :
• de contusions parenchymateuses frontales di-
rectement en arrière du bandeau frontal, fai-
tes de pétéchies et d’œdème cérébral, voire
d’hématomes intraparenchymateux dont la lo-
calisation frontobasale menace l’olfaction.
Leur volume, avec l’effet de masse généré sur
l’encéphale, peut être à l’origine d’un engage-
Figure 12 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre
osseuse : fractures déplacées de la paroi latérale de l’orbite et ment cérébral létal ;
de l’apex orbitaire droits avec fragment au contact du nerf • des épanchements aériques intracrâniens, ou
optique. pneumocéphalies, alimentés par les brèches
254 O. Giraud et al.

compte de la difficulté de schématiser ces attein-

tes qui peuvent toucher un nombre variable d’élé-
ments anatomiques avec des répercussions vitales,
fonctionnelles et esthétiques distinctes.

Classification de Fain et Péri

Elle reste d’actualité, mais son intérêt pratique

n’est pas toujours facile à déterminer ; elle com-
prend cinq types associant de façon variable, d’une
part, la face au niveau de ses étages supérieur et
moyen et, d’autre part, la base du crâne au niveau
de la fosse crânienne antérieure :
• type I : fracture de la paroi antérieure du sinus
frontal ; il peut exister de façon exceptionnelle
des fractures de la paroi postérieure ;
• type II : enfoncement médiofacial ; c’est la
dislocation naso-orbito-ethmoïdo-frontale ou
DONEF de la classification de Paul Tessier. Une
disjonction craniofaciale de type II ou III peut y
être associée ;
Figure 14 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale : héma- • type III : fractures de la voûte irradiées à la
tome extradural temporal gauche (lentille biconvexe typique)
base avec trait simple ou embarrure ; en cas
avec effet de masse modéré.
d’embarrure, les lésions de la base sont plus
ostéoméningées et pouvant devenir compres- fréquentes de même que les atteintes de la
sifs pour l’encéphale ; dure-mère ;
• des hémorragies méningées post-traumatiques • type IV : association des types II et III ;
qui n’ont pas le caractère de gravité des hé- • type V : lésions exceptionnelles isolées de
morragies par rupture anévrismale, sauf l’étage antérieur.
lorsqu’elles entraînent une inondation ventri-
culaire avec l’hydrocéphalie menaçante qui en Classification de Sturla45
découle par trouble de la circulation du liquide
cérébrospinal (LCS) ; Elle est basée sur une étude expérimentale réalisée
• des hématomes intracrâniens, tels les hémato- à partir de têtes de sujets anatomiques :
mes extraduraux (Fig. 14), dont l’effet de • fractures centrales : atteinte du pilier superfi-
masse menace rapidement le pronostic vital. ciel et de l’ethmoïde. Atteinte isolée ou asso-
Les hématomes sous-duraux aigus sont souvent ciée avec une fracture transversale de type Le
liés à d’importantes contusions parenchyma- Fort et/ou avec une fracture du crâne. Il existe
teuses œdématohémorragiques extrêmement une communication entre le toit des cavités
graves ; nasales et la fosse cérébrale antérieure ;
• des lésions axonales diffuses, liées à un effet • fractures latérales : atteinte du pilier latéral
d’accélération et de décélération, atteignant superficiel et de la grande aile du sphénoïde.
surtout le corps calleux et compromettant le Atteinte isolée ou associée avec une fracture
réveil et la rééducation neurologique des pa- transversale de type Le Fort et/ou une fracture
tients. Elles sont accusées d’être responsables du crâne.
des comas d’emblée ; Il existe une communication entre l’orbite et la
• enfin, des plaies craniocérébrales avec exté- fosse cérébrale antérieure et/ou moyenne.
riorisation à la peau de matière cérébrale. Leur
risque septique est majoré quand il s’agit
Classification proposée au XXXIIe congrès
d’une lésion d’origine balistique avec pénétra-
de stomatologie et chirurgie maxillofaciale1
tion intracrânienne de l’agent vulnérant.
Plus récente, elle se rapporte à la biomécanique du
Classification des lésions traumatisme :
• fractures médiobasicrâniennes :
Divers auteurs ont proposé depuis plusieurs années C fractures du sinus frontal ;
différentes classifications des TCF. Ceci rend bien C fractures du CNEMFO ;
Traumatismes craniofaciaux 255

• fractures latérobasicrâniennes : d’éventuels témoins. Il s’attache à reconstituer les

C fractures fronto-orbitaires latérales ; circonstances de l’accident, la nature du vecteur
C fractures fronto-sphéno-temporales ; du traumatisme, l’existence d’une perte de
C fractures irradiées de la voûte à la base ; connaissance initiale, le terrain médical et chirur-
C fractures par contrecoup. gical du patient.
Comme toute classification, celle-ci reste sché- L’obtention de photographies antérieures à l’ac-
matique, mais semble plus pratique pour élaborer cident élimine une éventuelle déformation préexis-
une stratégie thérapeutique et poser les indications tante et aidera à établir le schéma thérapeutique.
opératoires. C’est celle que nous préconisons.
Examen neurologique
Conduite à tenir et bilan lésionnel Score de Glasgow et déficits moteurs
L’examen neurologique évalue d’emblée l’état de
La conduite à tenir débute sur le lieu de l’accident
conscience par le score de Glasgow. Celui-ci cote
par le sauvetage du blessé et la mise en œuvre des
trois fonctions d’intérêt majeur, notant la
mesures de réanimation qui seront poursuivies lors
meilleure réponse possible à la stimulation pour
de la prise en charge à l’hôpital, l’évaluation de
chacune d’elles, la meilleure note obtenue étant
l’état neurologique, des fonctions cardiocirculatoi-
15 sur 15.
res et respiratoires pouvant imposer une ventilation
Ces trois fonctions sont :
assistée par intubation orotrachéale, voire trachéo-
• l’ouverture des yeux, cotée de 1 à 4 ;
tomie. Cette dernière est préconisée lorsque la
• la réponse verbale, cotée de 1 à 5 ;
ventilation artificielle doit être prolongée, compte
• la réponse motrice, cotée de 1 à 6.
tenu des risques infectieux de l’intubation orotra-
chéale au long cours, la mise en place des voies Il faut tenir compte de l’état du patient lors de sa
veineuses se faisant de manière concomitante. Une relève sur le terrain et de son arrivée à l’hôpital.
antibiothérapie de principe est préconisée, elle Certains patients ont pu être intubés et sédatés du
doit être réévaluée secondairement. fait d’une agitation, d’une confusion ou de délabre-
Un premier bilan lésionnel initial doit être rapi- ments de la face rendant difficile leur prise en
dement fait pour évaluer les modalités de la prise charge. Cette sédation gêne alors toute cotation
en charge prévisible. D’abord global, il sera com- fiable selon le score de Glasgow. Il est donc impor-
plété à l’hôpital, après contrôle ou stabilisation des tant de savoir si des troubles de conscience ou un
grandes fonctions, par un examen clinique méticu- déficit touchant les membres existaient aupara-
leux et par les données de l’imagerie médicale. vant, pour pouvoir suspecter à bon escient un hé-
matome intracrânien menaçant ou un traumatisme
Bilan clinique vertébromédullaire.
Outre la réalisation du testing musculaire et
Selon les conditions du traumatisme et l’état du sensitif, même de façon sommaire, il est important
blessé, priorité doit être donnée à la recherche de de rechercher un syndrome pyramidal qui est ca-
lésions susceptibles d’engager le pronostic vital. Un ractérisé par des réflexes ostéotendineux vifs, dif-
examen complet est donc souvent nécessaire, fai- fusés, polycinétiques et associés à un signe de
sant appel à différents spécialistes, au premier plan Babinski homolatéral. Ce syndrome pyramidal té-
desquels se trouvent les neurochirurgiens, les chi- moigne de la souffrance des voies chargées de la
rurgiens viscéralistes et les chirurgiens orthopédis- motilité volontaire, notamment au niveau cérébral.
tes. Tout traumatisé crânien ou craniofacial est,
jusqu’à preuve du contraire, un traumatisé du ra- Analyse des nerfs crâniens et des pupilles
chis cervical. Ainsi, le maintien d’une minerve Face à un patient comateux, si l’œdème palpébral
jusqu’à l’élimination d’une lésion ostéo-disco- et le chémosis le permettent, on s’attache à re-
ligamentaire cervicale est impératif, a fortiori si le trouver une mydriase qui, dans un contexte trau-
patient est comateux. Le chirurgien maxillofacial matique, peut avoir plusieurs significations. Le plus
peut également être sollicité en cas de détresse souvent, elle est due à une souffrance du nerf
respiratoire ou d’hémorragie faciale particulière- moteur oculaire commun (III) par engagement du
ment abondante. lobe temporal homolatéral venant menacer le tronc
Les urgences étant maîtrisées, le bilan général cérébral. Elle résulte d’un processus expansif hé-
des lésions effectué, l’examen clinique du trauma- morragique ou œdémateux qui se produit en géné-
tisé craniofacial peut être complété. ral du même côté.
Il débute par l’interrogatoire du patient si son Le réflexe photomoteur, recherché à l’aide d’un
état le permet, ou par celui de son entourage ou faisceau lumineux dirigé sur la pupille, entraîne
256 O. Giraud et al.

normalement un myosis. Le réflexe consensuel, Recherche d’une rhinorrhée cérébrospinale, à

caractérisé par l’apparition d’un myosis controlaté- la phase clinique
ral, témoigne de la bonne transmission du message À la suite d’un traumatisme craniofacial, la recher-
lumineux par le nerf optique de l’œil étudié. che d’une rhinorrhée cérébrospinale doit être sys-
Une mydriase qui ne diminue plus à l’illumination tématique lors de la phase aiguë et des visites de
est dite aréactive. Elle indique un accroissement de contrôle. Elle est due le plus souvent à une brèche
la souffrance du III avec des risques majeurs de ostéoméningée provoquée par une fracture de la
lésions cérébrales gravissimes et irréversibles met- paroi postérieure du sinus frontal. Elle s’écoule
tant en jeu le pronostic vital. Lorsque la mydriase alors par le canal nasofrontal. Son risque principal
devient bilatérale, on doit suspecter un engage- est représenté par la survenue d’une méningite à
ment cérébral central signant une souffrance géné- pneumocoque, diversement estimée selon les étu-
des. Globalement, entre 7 et 30 % de tous les
ralisée de l’encéphale ; la mortalité est alors très
patients présentant une rhinorrhée post-
élevée (85 % de décès si la mydriase dure plus d’une
traumatique constitueront une méningite.12
demi-heure).
La rhinorrhée peut être variable dans son expres-
Lorsque le réflexe consensuel est absent face à sion. Elle est difficile à mettre en évidence chez un
une mydriase, on doit évoquer une lésion du nerf patient intubé ; elle peut être déglutie sans que le
optique de l’œil examiné. patient ne le signale. Il faut penser à la rechercher
Enfin, l’analyse des autres nerfs crâniens ne peut le matin sous la forme d’une tache claire sur
être réalisée de manière fiable chez les patients l’oreiller.
comateux ou sédatés. Dans ce contexte, la moindre Dans sa forme typique, de diagnostic aisé, elle
anomalie clinique impose la réalisation d’un exa- est décrite comme un écoulement par le nez de
men tomodensitométrique cérébral en urgence. liquide clair, intermittent, souvent favorisé par la
Face à un déficit hémicorporel, on recherche une position tête penchée en avant. La recherche de
paralysie faciale dont on détermine le caractère glucose dans cet écoulement par bandelette est
central (déficit moteur de la partie inférieure de la définitivement obsolète, du fait de la présence de
face) ou périphérique (déficit moteur de l’ensem- celui-ci dans les sécrétions nasales.
ble de la face). Pour cela, on réalise la manœuvre Lorsque le recueil de l’écoulement est possible,
de Pierre Marie et Foix, qui consiste à agripper par c’est le dosage de la b2-transferrine, protéine hau-
l’arrière les branches montantes de la mandibule, tement spécifique du LCS, absente des autres flui-
ce qui déclenche une grimace du côté sain mais pas des de l’organisme, qui confirme la rhinorrhée. Il
du côté atteint. faut prendre soin de réaliser une électrophorèse
Si l’état du patient le permet, on recherche des protéines sanguines pour éliminer la présence
l’atteinte d’autres nerfs crâniens : de b2-transferrine pathologique dans l’organisme
• des troubles de l’odorat doivent faire suspec- (cirrhose hépatique...).48 Lorsque l’écoulement est
ter une lésion des nerfs olfactifs (I), en sachant trop intermittent ou trop modeste, et que le dosage
que des réactions inflammatoires post- ne peut être réalisé, c’est le bilan endoscopique et
d’imagerie qui aide à en déterminer l’origine par la
traumatiques peuvent altérer fortement l’odo-
localisation de la brèche.
rat sans que ses récepteurs ne soient atteints ;
• les nerfs III, IV et VI sont étudiés plus loin ;
Examen maxillofacial
• le nerf trijumeau (V) est testé par l’analyse de
Sur le plan maxillofacial, l’examen doit être débuté
la sensibilité de la face dans les trois territoires
au plus tôt, l’extension rapide des œdèmes et des
correspondant à ses trois branches sensitives, hématomes au niveau des tissus mous masquant
sa branche motrice innervant quant à elle les une partie des signes. Ceci peut avoir une répercus-
muscles de la manducation ; sion néfaste sur la conduite du traitement. Il fau-
• le nerf facial, qui peut être lésé en cas d’at- drait alors attendre la résorption de ceux-ci pour
teinte du rocher, est évalué par l’examen de la réaliser un examen fiable, ce qui n’est pas compa-
motricité de la face ; tible avec les modalités modernes de prise en
• l’ensemble cochléovestibulaire (VIII) est som- charge thérapeutique.
mairement testé par le contrôle de l’audition L’inspection, réalisée de face et de profil, sous
et l’absence de syndrome vestibulaire (nystag- bon éclairage, menée de façon bilatérale et symé-
mus, troubles de la marche et de la statique) ; trique, peut retrouver une atteinte des téguments
• le nerf glossopharyngien (IX), exceptionnelle- sous la forme de plaies plus ou moins hémorragi-
ment atteint, est évalué par l’analyse de la ques et dilacérées, avec ou sans pertes de subs-
déglutition, du réflexe nauséeux et de la motri- tance, laissant parfois entrevoir le plan osseux
cité du pharynx. sous-jacent avec des traits de fracture.
Traumatismes craniofaciaux 257

L’examen doit comporter l’exploration non seu-

lement des zones médianes et latérales de la région
craniofaciale, mais aussi l’ensemble de la voûte
crânienne, les différents étages de la face y com-
pris l’étage mandibulaire et la région rétroauricu-
laire. La présence à ce niveau d’un hématome peut
révéler une fracture du rocher.

Examen ophtalmologique
Il fait appel de manière systématique à un ophtal-
mologiste. Il est souvent gêné par l’œdème post-
traumatique, qui rend parfois très difficile l’ana-
lyse de l’œil sous-jacent. Il évalue l’acuité visuelle
et explore le globe oculaire qui peut être le siège
d’une plaie, d’une hémorragie ou d’un hématome.
Figure 15 Hématome en lunettes typique d’une fracture de
Il teste sa mobilité intrinsèque et extrinsèque,
l’étage antérieur de la base du crâne.
cette dernière au besoin par une épreuve de duc-
La présence d’ecchymoses ou d’hématomes pé- tion forcée à la recherche d’une incarcération mus-
riorbitaires, dits « en lunettes » (Fig. 15), peut culaire, et recherche un éventuel ptosis.
suggérer une atteinte de la base du crâne même si Ainsi pourront être retrouvés :
ce signe n’est pas formellement pathognomonique • un syndrome de la fissure orbitaire supérieure
d’une telle lésion. comportant l’atteinte motrice des IIIe, IVe et
L’existence d’une épistaxis est notée de même VIe nerfs crâniens constituant une ophtalmo-
que son caractère uni- ou bilatéral et son abon- plégie avec ptosis. L’atteinte concomitante de
dance qui peut nécessiter un tamponnement nasal. la 1re branche du nerf trijumeau se traduit par
L’état du système lacrymal doit être également une altération de la sensibilité du front, des
évalué, surtout en cas d’atteinte de la partie infé- paupières et du nez ainsi que de la cornée.
rieure et médiale de l’orbite. Cette symptomatologie résulte d’un trait de
Des déformations peuvent apparaître : fracture irradié à la fissure orbitaire supé-
• rétrusion ou déviation de la pyramide nasale ; rieure ;
• recul du massif facial ; • un syndrome de l’apex orbitaire associant à
• élargissement de la distance intercanthale réa- cette ophtalmoplégie une atteinte du nerf op-
lisant un télécanthus traumatique qui doit être tique avec amblyopie sévère, voire cécité du
mesuré ; côté atteint.
• énophtalmie par élargissement du contenant La recherche d’une fistule carotidocaverneuse
orbitaire dû aux fractures des parois ; (FCC) doit être systématique et répétée durant les
• exophtalmie par fistule carotidocaverneuse ou jours qui suivent le traumatisme craniofacial. En
mouvement de la grande aile du sphénoïde effet, si seulement 0,2 % des traumatisés crâniens
pouvant par ailleurs être associée à une frac- développent une FCC,15 l’apparition de ses signes
ture en « blow-in » du toit orbitaire, piégeant spécifiques n’est pas toujours brutale et peut se
les éléments sous-jacents à celui-ci (tendons faire de manière différée, avec les risques de cé-
des muscles droit et oblique supérieurs, graisse cité que cela implique. Les patients conscients se
orbitaire) ; plaignent d’une diplopie avec exophtalmie pulsa-
• aplatissement de la zone orbitozygomatique tile et douloureuse du fait de la distension veineuse
qui forme le relief de la pommette ; périoculaire.
• enfoncement du bandeau frontal, notamment Malgré un chémosis bien banal chez un trauma-
dans sa portion centrale. tisé craniofacial, on recherche :
La palpation doit être douce, méthodique, pra- • une dilatation des vaisseaux conjonctivaux et
tiquée de manière aussi aseptique que possible. scléraux ;
Elle peut retrouver une crépitation « neigeuse » de • une paralysie oculomotrice touchant, de façon
la peau (témoignant de la présence anormale d’air globale ou isolée, les IIIe, IVe ou VIe nerfs
au niveau du tissu sous-cutané), des points doulou- crâniens ;
reux électifs, des déformations osseuses à type • une atteinte de l’acuité visuelle pouvant être
d’enfoncement ou de déviation, une mobilité anor- d’origine multiple et notamment traumatique
male de segments osseux évocatrice d’une disjonc- au niveau du globe oculaire ou du nerf opti-
tion craniofaciale fréquemment associée. que ;
258 O. Giraud et al.

• un souffle systolodiastolique perçu par le pa- Les clichés standards classiques sont les sui-
tient et par l’auscultation des régions tempo- vants :
rales et périorbitaires. • le crâne de face et de profil ;
L’exophtalmie peut très vite occasionner des • l’incidence de Blondeau ;
lésions cornéennes qu’il faut s’attacher à prévenir • si l’état du rachis cervical du patient le per-
d’emblée. De même, une altération de l’acuité met : l’incidence nez-front-plaque et l’inci-
visuelle constitue une urgence thérapeutique. À ce dence de Hirtz.
stade, devant toute suspicion de FCC, un examen
doppler des vaisseaux du cou, réalisé au lit du Examen tomodensitométrique craniofacial
patient, confirme l’accélération et l’augmentation Il est réalisé de façon systématique, les patients
du débit sanguin de la carotide primitive. Elles se étant habituellement évacués dans des centres de
traduisent par une baisse de l’index de résistance traumatologie qui disposent de ce moyen d’investi-
due à la fuite par la fistule. gation moderne.
Les appareils tomodensitométriques de dernière
Bilan paraclinique génération, dits multibarettes, permettent en
quelques secondes l’acquisition de nombreuses
Il repose actuellement sur les données de l’image-
coupes dans un plan axial. Dans l’exploration du
rie médicale, majoritairement représentée ici par
complexe craniofacial, on peut ainsi réaliser plus
la tomodensitométrie.
de 200 coupes, d’une épaisseur de 1,25 mm et
Radiographies standards espacées par un intervalle de 0,7 mm. Ces coupes
Les radiographies standards ne sont plus d’actualité natives, qui se chevauchent, permettent d’obtenir
dans le bilan lésionnel initial. Elles peuvent cepen- des reconstructions bidimensionnelles selon, le plus
dant se révéler utiles dans des centres non équipés souvent, un plan coronal ou sagittal mais aussi selon
d’appareils de tomodensitométrie, en permettant tout autre plan désiré (axe du cône orbitaire par
un diagnostic de qualité moindre (Fig. 16). Elles exemple). Les reconstructions tridimensionnelles,
seront par ailleurs réservées éventuellement au obtenues également à partir des coupes natives,
suivi opératoire de certains patients pour des pro- permettent de disposer d’une reconstitution des
blèmes ponctuels au niveau facial. parties molles (dont le plan cutané) et des plans
osseux avec des images globales. Si elles restent
accessoires, ces reconstructions permettent néan-
moins d’avoir une vue générale des lésions tant
faciales que crâniennes, et apportent une aide à la
stratégie opératoire.6 Elles peuvent aussi fournir
des renseignements sur le canal nasofrontal et ses
rapports avec les traits de fracture30 (Fig. 17). Par
soustraction numérique, on peut également aboutir
à la représentation tridimensionnelle des différents
plans anatomiques.

Figure 17 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction sagit-

tale ; hémosinus frontal et ethmoïdal avec fracture non dépla-
Figure 16 Radiographie de profil de la face ; fracture déplacée cée des deux parois du sinus frontal respectant le canal na-
de la paroi antérieure du sinus frontal. sofrontal.
Traumatismes craniofaciaux 259

Figure 18 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale : trauma-

tisme craniofacial majeur ; embarrure frontotemporale avec
contusion œdématohémorragique droite entraînant une dévia- Figure 19 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre
tion de la ligne médiane, contusion hémorragique frontale gau- osseuse : pneumocéphalie en rapport avec une fracture de la
che et inondation hémorragique ventriculaire bilatérale. paroi postérieure du sinus frontal gauche.

Ainsi la tomodensitométrie craniofaciale, incluse

dans un examen « corps entier », présente de
multiples intérêts :
• elle facilite un diagnostic précis des fractures
et de leurs déplacements ;
• elle permet d’obtenir en une seule séance des
images nettes à la fois du crâne et de la face ;
• elle détecte des lésions qui peuvent rester
méconnues lors de l’examen clinique ;
• elle diminue fortement l’irradiation liée à la
réalisation de radiographies multiples.
Les fenêtres osseuses permettent de distinguer
les fractures et les déformations osseuses, notam-
ment les embarrures, tandis que les fenêtres « par-
ties molles » analysent l’état de l’encéphale et des
annexes de l’œil. Ainsi, on visualise un hématome
intracrânien (Fig. 14, 18), une contusion hémorra-
gique, une pneumocéphalie (Fig. 19, 20), éléments
menaçants, relevant au besoin d’un geste de dé-
Figure 20 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale : pneu-
compression encéphalique en urgence.
mocéphalie majeure par plaie craniocérébrale envahissant les
Si le sinus frontal est parfaitement analysable ventricules latéraux.
quant à l’atteinte de ses parois antérieure et pos-
térieure, les éventuelles lésions du canal nasofron-
tal restent malgré tout difficilement identifiables. Face à une suspicion de fistule carotidocaver-
Au niveau de la face, un tel examen permet une neuse, devant une exophtalmie pulsatile, l’examen
exploration particulièrement fiable des orbites et TDM montre l’œdème des muscles orbitaires et la
de leur contenu : rebords orbitaires, parois latéra- dilatation des veines ophtalmiques. L’injection de
les et médiales, plancher, toit, apex orbitaire et produit de contraste, dans ce cas, visualise le shunt
nerf optique. Celui-ci peut être lésé par une es- artérioveineux et les veines de drainage, imposant
quille osseuse (Fig. 12, 13) ou par un hématome la réalisation d’une angiographie carotidienne pour
compressif qui sera identifié par la tomodensitomé- préciser les lésions et éventuellement traiter la
trie (TDM). fistule.
260 O. Giraud et al.

Place de l’imagerie par résonance magnétique verticale et la dimension transversale19 telles

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’a pas qu’elles étaient avant le traumatisme.
d’intérêt en urgence dans l’exploration de ce type
de traumatisme, d’autant plus que les appareils de Stratégie thérapeutique
TDM de dernière génération visualisent très bien les
parties molles. En revanche, elle est d’un grand Auparavant, il était d’usage de traiter ce type de
intérêt dans la prise en charge de la rhinorrhée et traumatisme en deux étapes :
de la localisation des brèches ostéoméningées. • neurochirurgicale d’abord, dans l’urgence,
pour réparer les lésions endocrâniennes (at-
Angiographie cérébrale teintes du parenchyme cérébral, lésions de la
L’angiographie cérébrale est demandée de manière dure-mère) et ophtalmologiques (atteinte du
exceptionnelle dans deux situations : globe oculaire ou du nerf optique) ;
• devant un déficit hémicorporel où l’examen • faciale ensuite, lors d’une seconde interven-
doppler des vaisseaux du cou fait redouter une tion réalisée plusieurs jours après.
dissection post-traumatique de la carotide in- En l’absence de lésions neurochirurgicales ur-
terne ; gentes, le principe était de traiter les atteintes
• lorsqu’une fistule carotidocaverneuse est sus- faciales après stabilisation médicale de l’état neu-
pectée par la clinique ou l’examen TDM ; elle rologique avec diminution de l’œdème cérébral
permet de confirmer le shunt artérioveineux et fréquemment présent. Les pertes de substance os-
d’analyser le drainage vers les veines habituel- seuse étaient réparées de façon secondaire voire
lement affluentes du sinus caverneux. L’opaci- même tertiaire.
fication des veines du cortex cérébral par le Actuellement, la plupart des auteurs6,14,18,19,20,38,39
shunt témoigne d’un risque hémorragique ma- recommande un traitement précoce, en un seul
joré du fait de l’artérialisation de ces veines. temps opératoire, même si cela nécessite une pro-
Dans le même temps, l’angiographie doit per- longation de la durée initiale de l’anesthésie. Cette
mettre un traitement endovasculaire en ur- stratégie thérapeutique moderne, aidée par l’ima-
gence par ballonnet largable respectant le flux gerie médicale, présente plusieurs avantages :
carotidien et occluant la fistule.8,21 • traitement de l’ensemble des lésions, qu’elles
soient craniofaciales, maxillofaciales ou oph-
Certificat médical talmologiques, dans le même temps que l’ex-
ploration neurochirurgicale ;
Ce bilan lésionnel permet la rédaction précise d’un • diminution des interventions itératives et donc
certificat descriptif, éventuellement associé à des des épisodes d’hospitalisation et d’anesthésie ;
photographies des lésions, à des fins médicoléga- • réduction du nombre de séquelles fonctionnel-
les. les et cosmétiques parfois liées à un traitement
trop tardif et particulièrement difficiles à cor-
riger (par exemple rétraction des parties mol-
Traitement les).
Selon la prépondérance des dégâts d’une région
Après stabilisation des fonctions vitales, le traite- par rapport à une autre, priorité sera donnée à la
ment des lésions traumatiques peut être effectué. face ou au crâne :
En dehors du cadre de l’urgence, il est préférable • lorsque l’atteinte crânienne est minime et le
de temporiser quelques heures voire quelques jours traumatisme facial important, le squelette fa-
selon les cas, afin d’affiner le bilan lésionnel et de cial est reconstruit sur le crâne qui constitue la
s’accorder avec les autres spécialistes concernés zone d’appui ;
sur la stratégie thérapeutique à adopter. • lorsque les lésions osseuses crâniennes sont
importantes, la face est d’abord traitée de
Objectifs du traitement façon « isolée » puis solidarisée aux éléments
restés stables du crâne. Ce dernier est ensuite
Les objectifs du traitement sont multiples : reconstruit, le massif facial constituant alors la
• protéger l’encéphale sur les plans mécanique zone d’appui.
et infectieux ;
• restaurer les différentes fonctions ; Moyens de réparation
• reconstituer l’anatomie initiale et son corol-
laire esthétique avec, en particulier dans cette Voies d’abord19,20,35,37,38,47
région, le retour à la projection, la dimension Pour les lésions craniofaciales proprement dites :
Traumatismes craniofaciaux 261

A B C

D E F

Figure 21 Voies d’abord de la face et du crâne dans les traumatismes craniofaciaux. A. Voie coronale linéaire ; B. voie coronale
sinusoïdale ; C. voie sourcilière bilatérale et voie intercanthale ; D. voie sous-ciliaire et voie palpébrale inférieure ; E. voie
vestibulaire ; F. voie canthale interne et voies sourcilières.

• voie coronale (Fig. 21A) linéaire stricte ou sui- à la fosse crânienne antérieure dont la région
vant la ligne sinusoïdale d’implantation des de la selle turcique, en évitant l’atteinte des
cheveux (Fig. 21B) : elle donne accès à la filets olfactifs et la rétraction des lobes fron-
partie supérieure des orbites, au front, au taux ;
complexe nasoethmoïdal au centre, au com- • voie sourcilière (Fig. 21C) : elle permet un
plexe zygomatomalaire latéralement. Elle per- abord du sinus frontal uni- ou bilatéral en se
met d’aborder, par l’intermédiaire d’un volet réunissant au niveau de la racine du nez. Elle
osseux, le sinus frontal et la fosse crânienne expose au risque d’anesthésie cutanée frontale
antérieure (Fig. 22) ; par atteinte du nerf supraorbitaire et de sé-
• voie transethmoïdale classique : l’abord endo- quelles esthétiques cicatricielles.
nasal se fait par endoscopie ; il est limité à la Pour les lésions associées :
lame criblée et au toit de l’ethmoïde ainsi qu’à • voies transconjonctivale, sous-ciliaire ou pal-
la région de la selle turcique. Elle est insuffi- pébrale inférieure (Fig. 21D) : elles permettent
sante en cas de lésions étendues de la base du l’accès au plancher orbitaire ;
crâne et d’atteintes multiples de la dure-mère. • voie vestibulaire (Fig. 21E) : elle est indiquée
• voie transethmoïdale élargie par association pour l’étage moyen du massif facial et en par-
avec une voie sourcilière :37,38 elle donne accès ticulier l’os zygomatique ; elle peut être com-
262 O. Giraud et al.

plétée par un décollement de la muqueuse au

niveau de l’épine nasale et des orifices pirifor-
mes si nécessaire ;
• voie canthale interne (Fig. 21F) : elle permet
l’accès à la paroi médiale de l’orbite. La paroi
latérale peut être abordée par une voie prolon-
geant la queue du sourcil.
Par ailleurs, selon leur emplacement et leur im-
portance, les plaies cutanées peuvent être utilisées
pour l’exploration voire le traitement des fractu-
res.

Matériels d’ostéosynthèse
Toute fracture déplacée doit faire l’objet d’une
réduction puis d’une contention par ostéosynthèse
au fil d’acier en présence de petits fragments, et
par plaques miniaturisées vissées (miniplaques et
microplaques) (Fig. 23, 24) en présence de frag-
ments plus importants. Cette ostéosynthèse par
plaques métalliques en titane, utilisée également
pour les greffons osseux, permet une fixation rigide
Figure 23 Ostéosynthèses par plaques métalliques miniaturisées
et stable des éléments fracturés. Il est important vissées.
de reconstituer ou de renforcer les piliers19,20 qui
maintiennent les rapports du massif facial avec la
base du crâne et la mandibule. Il s’agit des piliers
nasomaxillaires et zygomaticomaxillaires qui sont
des structures antérieures. Le maintien ou le retour
à l’occlusion précédant le traumatisme constitue
également un élément essentiel. Parfois, pour de
grosses pertes de substance, on peut faire appel à
des plaques en titane multiperforé adaptable au
galbe crânien (Fig. 25, 26).

Figure 24 Radiographie du crâne de face : reconstruction du

bandeau frontal par miniplaques.

Greffons et plasties
En présence de lésions comminutives ou de pertes
de substance étendues,20 comme c’est le cas des
traumatismes par arme à feu, on a recours à l’uti-
lisation de greffons osseux autologues (Fig. 27)
d’origines diverses pouvant être associés à diffé-
rents lambeaux reconstituant les parties molles. Ils
sont prélevés dans le même temps opératoire,
avant le développement des œdèmes et la rétrac-
tion des tissus mous.
Les greffons calvariaux,9,14,47 d’origine membra-
neuse et essentiellement corticaux, ont l’avantage
Figure 22 Volet frontal médian. de résister au phénomène de résorption et de se
Traumatismes craniofaciaux 263

Figure 25 Cranioplastie frontale par plaque de titane multiper-

forée.

Figure 27 Greffes osseuses crâniennes et faciales.

1
5

Figure 26 Radiographie du crâne de face : cranioplastie frontale

par plaque de titane multiperforée.

trouver sur le même site opératoire (Fig. 28). Selon

les auteurs, ces greffons peuvent être utilisés de
2
pleine épaisseur, le site donneur faisant alors l’ob-
jet d’une autre greffe calvariale, dont le prélève-
ment est monocortical et controlatéral, ou bien on 3
a recours à la table externe ou à la table interne.34
Dans ce dernier cas, les deux tables sont clivées Figure 28 Site de prise de greffe sur la calvaria. 1. Os frontal ;
l’une de l’autre, puis la table externe est remise en 2. site de prélèvement du greffon pariétal ; 3. écaille occipitale ;
4. écaille temporale ; 5. projection du sinus sagittal supérieur.
place sur le site de prélèvement et ostéosynthésée.
Les autres sites donneurs sont variables : côtes, En cas de communication entre les cavités crâ-
crêtes iliaques antérieure et/ou postérieure.14 Mal- niennes et nasales, celles-ci sont séparées par des
gré une résorption plus importante, ils peuvent lambeaux de fascia temporopariétal ou d’épicrâne
compléter les greffons calvariaux en cas de pertes qui apportent un tissu mou vascularisé fiable.
de substance étendues.
L’os iliaque apporte une grande quantité de tissu Prise en charge et indications
spongieux pouvant servir à un comblement. thérapeutiques37,38
Les côtes permettent de disposer de greffons
osseux et/ou cartilagineux utiles dans la réparation La prise en charge hospitalière initiale des lésions
des traumatismes du nez.14,16,17 maxillofaciales des traumatisés craniofaciaux est
264 O. Giraud et al.

Figure 29 Algorithme no 1. Prise en charge des traumatismes craniofaciaux (TCF) dans les 8 premiers jours.

idéalement réalisée après les premiers jours • les traumatismes craniofaciaux ouverts, en rai-
d’œdème mais avant l’engluement des fractures en son de leur risque infectieux, nécessitent
position vicieuse. Cette phase estimée en moyenne d’être opérés dans l’urgence quel que soit le
à 8 jours conditionne en partie les algorithmes type de lésion sous-jacente. L’existence d’une
suivants. brèche ostéoméningée (BOM) et a fortiori
d’une plaie craniocérébrale (PCC) est alors ici
Dans les huit premiers jours un facteur aggravant ;
Les indications thérapeutiques initiales face à un • la dominante neurochirurgicale peut se limiter
traumatisme craniofacial sont résumées dans la aux stigmates patents d’une brèche ostéomé-
Figure 29. On peut décrire cinq situations, que nous ningée (rhinorrhée abondante, pneumocépha-
avons schématiquement regroupées en trois types lie importante, embarrure apparaissant neu-
roagressive). L’intervention chirurgicale revêt
selon la prédominance de l’atteinte neurologique
alors un caractère moins urgent et peut être
ou maxillofaciale.
réalisée de manière légèrement différée de 2 à
8 jours en fonction de l’état clinique du patient
Traumatismes craniofaciaux de type I
et de la sévérité des lésions associées.
Ils sont à dominante neurochirurgicale, qu’il y ait
ou non un coma associé. Ils ont un caractère de Traumatismes craniofaciaux de type II
gravité certain du fait de la menace neurologique À dominante maxillofaciale, ils n’ont pas de lésions
qu’ils génèrent. Ceci impose toujours un geste chi- neurologiques imposant un geste chirurgical en ur-
rurgical dont le délai de réalisation et les indica- gence. Les fractures de la voûte crânienne ne sont
tions varient : pas déplacées et l’on n’observe pas de lésion ex-
• les lésions expansives intracrâniennes, princi- pansive intracrânienne. Le patient peut être coma-
palement les hématomes menaçants décrits teux et la rhinorrhée, si elle existe, est modérée.
précédemment, mais aussi parfois les pneu- L’intervention chirurgicale, indiquée par le dé-
mocéphalies expansives, nécessitent d’inter- placement des lésions maxillofaciales, est réalisée
venir en urgence voire en extrême urgence du dans les 8 jours en fonction notamment de l’état
fait de la mise en jeu du pronostic vital ; neurologique.
Traumatismes craniofaciaux 265

Figure 30 Algorithme no 2. Prise en charge d’une rhinorrhée post-traumatique au-delà du huitième jour. TDM : tomodensitométrie ;
IRM : imagerie par résonance magnétique ; DLE : dérivation lombaire externe ; DLP : dérivation lombopéritonéale.

abondante et de diagnostic clinique aisé, la recher-

Traumatismes craniofaciaux de type III che de son origine est le plus souvent fructueuse.
Nous les appelons traumatismes « légers » ; ils En revanche, lorsqu’elle est douteuse, intermit-
présentent des fractures craniofaciales non dépla- tente et peu abondante, son faible débit est sou-
cées ne nécessitant pas de réduction sanglante. S’il vent lié à une fistule de très petit calibre parfois
s’y associe une discrète pneumocéphalie (infé- bien difficile à mettre en évidence.
rieure à 5 mm) ou une rhinorrhée modeste ou Quel que soit son type, la prise en charge d’une
douteuse, nous privilégions la surveillance armée et rhinorrhée ne doit pas être précipitée. En effet,
nous complétons le bilan étiologique si la sympto- entre 53 et 95 % d’entre elles se tarissent sponta-
matologie persiste plus de 8 jours. nément dans les semaines qui suivent le trauma-
tisme.12,24 Cette évolution est d’autant plus fré-
Au-delà du huitième jour quente que les fractures sont peu déplacées. Ceci
Une fois passée la phase aiguë, outre les séquelles n’élimine pas pour autant le risque de récidive
maxillofaciales, qu’une intervention chirurgicale d’écoulement de LCS ni de méningite.43 Le dosage
ait eu lieu ou non, se pose le problème d’une de la protéine b2-transferrine dans le liquide re-
rhinorrhée persistante ou d’apparition secondaire. cueilli confirme son origine cérébrospinale. La brè-
Sa prise en charge est résumée dans la Figure 30. che ostéoméningée, lieu de la fistule, doit être
localisée précisément. Plusieurs méthodes d’ima-
Exploration d’une rhinorrhée gerie sont utilisables en fonction des habitudes et
À ce stade, dans les cas les plus sévères, le patient possibilités de chaque centre. Il est licite de débu-
peut encore se trouver sous la dépendance d’un ter cette recherche par les examens les moins
système de ventilation du fait de ses lésions neuro- invasifs pour le patient.
logiques. La rhinorrhée passe alors facilement ina- • Tomodensitométrie crânienne.
perçue et peut être à l’origine d’une méningite. Les coupes tomodensitométriques du crâne
Cette complication impose la réalisation d’une avec reconstructions coronale et sagittale per-
ponction lombaire systématique au moindre doute. mettent dès l’accueil du patient de suspecter
Lorsque le patient n’est pas comateux, la rhinor- les lieux potentiels de fistule de LCS. Lorsque
rhée est plus facilement dépistée. Lorsqu’elle est la rhinorrhée se confirme ou perdure, des cou-
266 O. Giraud et al.

Figure 31 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction frontale

Figure 32 Imagerie en résonance magnétique encéphalique, en
en fenêtre osseuse : mise en évidence d’une perte de substance
séquence fortement pondérée en T2 (CISS ou FIESTA) et épais-
ethmoïdale (flèche) jouxtant l’apophyse crista galli authenti-
seur de coupe submillimétrique : la mise en évidence de liquide
fiant une brèche ostéoméningée. (Avec l’aimable autorisation
dans les cellules ethmoïdales sous-jacentes affirme la fuite de
du professeur Y.S. Cordoliani ; service de radiologie de l’HIA du
liquide cérébrospinal par la brèche (flèche). (Avec l’aimable
Val-de-Grâce, Paris).
autorisation du professeur Y.S. Cordoliani ; service de radiologie
de l’HIA du Val-de-Grâce, Paris).
pes fines millimétriques centrées sur la base du
crâne permettent de visualiser les solutions de fait la preuve de sa sensibilité et de sa spécifi-
continuité osseuses (Fig. 31) et d’orienter la cité dans les périodes d’écoulement actif. Les
recherche en IRM. coupes coronales objectivent à la fois la lésion
• Imagerie par résonance magnétique. osseuse et l’issue de LCS des espaces sous-
Elle n’a pas la finesse de la tomodensitométrie arachnoïdiens vers les cavités nasales. Parfois,
pour objectiver les lésions osseuses. C’est sur- cependant, lorsqu’il existe plusieurs fuites
tout le signal d’un écoulement qui est recher- concomitantes, la localisation précise de cha-
ché. Elle est réalisée suivant les séquences cune d’entre elles devient difficile.32
habituelles, complétées par des séquences ap- • Endoscopie nasale couplée à l’injection intra-
pelées « CISS » (constructive interference in thécale de fluorescéine.
steady state ; Siemens®) ou « Fiesta » (General L’injection intrathécale de fluorescéine était
Electric®). Il s’agit de séquences d’écho de controversée il y a quelques années du fait de
gradient très pondérées en T2 avec saturation crises comitiales ou d’accidents allergiques,
de la graisse, permettant des coupes inframil- tous régressifs, survenus pour des doses éle-
limétriques jointives avec possibilité de re- vées de ce produit fluorescent.26,32 Actuelle-
construction multiplanaire. Elles ont une ment, elle n’a pas d’autorisation de mise sur le
grande sensibilité pour la mise en évidence de marché pour cette indication intrathécale,
la brèche ostéoméningée.23,25 Le LCS apparaît mais semble bénéficier d’un regain d’intérêt
très blanc au niveau des citernes de la base du avec le développement des techniques de ré-
crâne et la communication avec les cavités paration endoscopique.4,31,32 Elle est très
sinusiennes en est rendue d’autant plus évi- appréciée par certaines équipes.2,44,50 Wolf50
dente (Fig. 32). décrit seulement trois crises convulsives surve-
• Cisternographie tomodensitométrique ou cis- nues pour 925 examens réalisés entre 1970 et
ternoscanner. 1995. Le patient, sous anesthésie générale, est
Elle permet de localiser la fistule après injec- placé en position de Trendelenburg après une
tion lombaire intrathécale d’un produit iodé injection intrathécale de fluorescéine en ré-
qui, après mise en procubitus et position de gion lombaire. La solution diffuse vers les ci-
Trendelenburg du patient, diffuse vers les ci- ternes de la base et facilite la recherche de la
ternes de la base du crâne. Cette technique est fuite par l’endoscopie nasale réalisée dans la
plus agressive que les précédentes, mais elle a demi-heure qui suit. Lorsque le point de fuite
Traumatismes craniofaciaux 267

est localisé par l’apparition de la fluorescéine, serait alors justifiée pour en limiter la survenue et
et si les lésions sont accessibles, le traitement les conséquences.
de la brèche peut être réalisé dans le même
temps opératoire. Certains auteurs26 propo- Traitement des fistules de LCS
sent comme alternative à l’utilisation intrathé- Deux grands types de techniques dominent la prise
cale de fluorescéine son application sur la mu- en charge chirurgicale des fistules de LCS post-
queuse nasale lors d’un examen endoscopique. traumatiques avec des indications différentes :.
La fuite est alors suspectée par l’apparition Ils peuvent avantageusement être aidés par les
d’un écoulement eau de roche décolorant la systèmes de navigation intracrânienne et faciale,
zone fluorescente. notamment couplés à un endoscope (exemple :
• Cisternographie par résonance magnétique. Digipointeur® de Collin orl-cmf, France).
Plusieurs équipes préconisent la réalisation • Abords chirurgicaux transcrâniens.
d’une cisternographie par résonance magnéti- Ils sont indiqués devant une rhinorrhée persis-
que après injection intrathécale lombaire de tante dans :
gadolinium. Actuellement, l’autorisation de C les gros fracas de la base du crâne avec
mise sur le marché pour ce type de produit et pertes de substance osseuse ou atteinte de la
dans cette indication n’est pas encore obte- paroi postérieure du sinus frontal ;
nue. Cette technique paraît prometteuse pour C les lésions non accessibles par endoscopie ;
affiner le dépistage des fistules de LCS lorsque C les fistules non localisées au terme du bilan
les autres méthodes sont en échec ou contre- d’imagerie ;
indiquées (allergie aux produits de contraste C certaines fractures multiples passant par les
iodés) en diminuant les faux positifs de l’IRM.À gouttières olfactives ayant récidivé après un
ce stade, dans la majorité des cas la fistule est premier colmatage.11,33
localisée. Elle se situe principalement à trois Ils ont un taux d’anosmie non négligeable et un
niveaux, qui sont, d’avant en arrière, la paroi taux de récidive de la rhinorrhée variant de 10 à
postérieure du sinus frontal, les gouttières ol- 40 %.4
factives et le sinus sphénoïdal. L’extériorisa-
tion de l’écoulement se fait alors respective- Voies neurochirurgicales classiques
ment : par le canal nasofrontal, la lame criblée Sur un patient en décubitus dorsal, elles commen-
et la partie supérieure des fosses nasales, enfin cent par une incision coronale (ou bitragale) allant
par leur paroi postérieure. Toute rhinorrhée d’un tragus à l’autre, passant en arrière de la ligne
post-traumatique qui ne fait pas sa preuve au capillaire, et réalisant le décollement d’un lam-
niveau de l’étage antérieur de la base du crâne beau de scalp vers l’avant, associé à la découverte
doit inciter à rechercher son origine au niveau des muscles temporaux jusqu’aux piliers orbitaires
d’une fracture du rocher. externes. Il faut prendre garde à ne pas dénuder
ces muscles trop bas pour ne pas léser la branche
Évaluation du risque de méningite frontale du nerf facial. Une fois le bandeau frontal
C’est le spectre de la méningite qui conditionne découvert jusqu’aux arcades orbitaires, il faut dé-
l’attitude thérapeutique face à la fistule de LCS. gager les nerfs supraorbitaires, ainsi que la racine
Pour certains, il semble que le risque soit relative- du nez. À ce stade, il y a trois manières d’accéder
ment faible, compris entre 1 et 2 % dans l’année qui aux lésions de la base, notamment en fonction de
suit le traumatisme.36 Pour d’autres, ce sont entre leur étendue :1
7 et 30 % des patients présentant une fistule de LCS • par voie transfrontale, au dessus des sinus : un
post-traumatique qui feront un jour une ménin- volet uni- ou bilatéral, adapté à l’étendue des
gite.3,12 Les germes responsables sont ceux des lésions et situé au-dessus des sinus frontaux,
voies aériennes supérieures, pneumocoque en tête donne accès à la base du crâne en limitant les
avec 50 % des cas.36 La méningite à pneumocoque, risques d’anosmie. Cette voie est d’autant plus
ayant mauvaise réputation du fait de son taux de indiquée que les sinus sont de petite taille ou
mortalité, a probablement conditionné dans les inexistants, en permettant un abord plus tan-
années 1980 les nombreuses indications opératoires gentiel de la base. En revanche, elle ne donne
de principe face aux fractures de l’étage antérieur. pas un excellent jour pour les lésions de la base
Néanmoins, l’importance de ces infections était étendues vers le jugum. Elle peut au besoin
relativisée40 sur le constat de méningites précoces être facilitée par les techniques de navigation
et fréquentes ne récidivant pas, opposées aux mé- intracrânienne visualisant les limites des sinus
ningites tardives exceptionnelles mais récidivant et permettant de les respecter tout en évitant
fréquemment. La vaccination antipneumococcique les volets trop haut situés ;
268 O. Giraud et al.

• par voie trans-sinusienne : beaucoup plus fré-

quente, elle réalise un volet au ras des arcades
sourcilières traversant les sinus (Fig. 22). Elle 5
permet un accès plus tangentiel vers la base du
crâne et ses lésions, en imposant un écarte-
ment moindre au cerveau pour accéder au
jugum. Ceci limite l’œdème cérébral. L’anos-
7
mie est quasiment inéluctable si l’abord est
bilatéral ;
• par voie transfracturaire : elle représente sou- 1
vent un accès associé à l’un des deux précé- 2
dents. En effet, les TCF touchent rarement 3
l’étage antérieur de la base du crâne sans léser 4 6
le bandeau frontal. Outre d’éviter parfois la
réalisation d’un volet osseux, elle permet l’in-
ventaire des lésions sous-jacentes à la frac-
ture ;
• exploration et réparation : quelle que soit la
voie d’abord, un temps d’exploration est alors
indispensable. Il peut se limiter à un décolle- Figure 33 Cranialisation du sinus frontal et mise en place d’un
ment de la dure-mère très antérieur si les lambeau pédiculé d’épicrâne en position sous-frontale. 1. Lobe
lésions intéressent la face postérieure du sinus frontal gauche protégé par la dure-mère ; 2. poudre d’os com-
frontal, épargnant ainsi l’odorat. Si elle s’éten- blant les canaux nasofrontaux ; 3. sinus sagittal supérieur ;
4. suture coronale ; 5. zone de dissection de l’épicrâne pédiculé
dent en arrière, l’exploration doit pouvoir aller
par sa base, puis glissé en dessous de la dure mère frontale
jusqu’au jugum sphénoïdal et au tubercule de réparée, créant ainsi un plan de séparation entre la cranialisa-
la selle turcique. L’exérèse à la pince de l’apo- tion et la dure mère ; 6. clips hémostatiques du scalp ; 7. fils
physe crista galli permet d’aplanir l’espace tracteurs sur la face interne du scalp.
interhémisphérique antérieur après décolle-
ment des adhérences dure-mériennes. À ce
niveau, si une exploration intradurale, sous-
frontale est décidée, la ligature du sinus sagit-
tal supérieur juste en arrière du trou borgne et
la section de la partie antérieure de la faux du
cerveau sont nécessaires. Ceci facilite la re-
cherche des lésions durales, même si elle im-
pose l’écartement doux et progressif des lobes
frontaux. Si cette voie intradurale est unilaté-
rale, l’épargne olfactive devient possible mais
avec le risque d’ignorer une fistule proche des
filets olfactifs moins bien explorés. Il vaut
mieux sacrifier l’odorat du côté atteint et en
assurer l’étanchéité. L’abord intradural per-
met l’accès aux lésions cérébrales éventuelles,
mais c’est la voie extradurale qui est la mieux
adaptée pour la suture des lésions de la dure-
mère. Cette suture se fait par points simples ou Figure 34 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre
surjet passé de fil non résorbable 4/0. Pour en osseuse : cranialisation du sinus frontal après reconstruction de
la paroi antérieure par miniplaques.
garantir l’étanchéité, une doublure doit être
assurée par lambeau libre ou pédiculé d’épi- est la règle après effraction traumatique ou
crâne garni de colle biologique (Fig. 33). Il faut chirurgicale classique de leurs deux parois (voir
proscrire les plasties synthétiques dans cette cas particuliers). Le bandeau frontal est re-
région a priori contaminée. La réparation du constitué après exérèse des esquilles non via-
plan osseux de la base se fait ensuite ou préa- bles car trop petites ou souillées. Le position-
lablement en fonction de l’étendue des dégâts nement des miniplaques à cheval sur les
et de leur accessibilité à l’aide des techniques emplacements des trous de trépan assure un
déjà citées. La cranialisation des sinus (Fig. 34) meilleur résultat esthétique (Fig. 24).
Traumatismes craniofaciaux 269

Voie nasofrontale33,37,38 net moyen ou inférieur et parfois de fascia

Elle peut être proposée pour la prise en charge de lata, de muscle ou d’aponévrose temporale,
gros délabrements postérieurs ou lors de récidives voire de graisse abdominale. Ces lambeaux
de fuites de LCS après un premier traitement en- peuvent être associés entre eux et idéalement
doscopique ou transcrânien infructueux. À partir fixés par une colle biologique associée à du
d’une incision bitragale, elle réalise un décolle- Surgicel®. La muqueuse adjacente de la fistule
ment sous-périosté du scalp vers l’avant puis un est nettoyée du tissu fibreux cicatriciel pour
écartement de la périorbite de la paroi supéro- permettre un meilleur contact entre l’os et le
interne des deux orbites isolant la racine du nez, en greffon choisi. Le nez est ensuite méché à
prenant garde aux nerfs supraorbitaires de chaque l’aide d’une gaze grasse type Tulle-gras®.
côté (au besoin libérés de leur arcade). Ceci per- L’ablation des mèches se fait entre quelques
met de sculpter un volet frontal bilatéral empor- jours et 3 semaines plus tard.31 Au préalable,
tant avec lui une pièce fronto-naso-orbitaire. Puis, une ethmoïdectomie permet de visualiser l’en-
par une dissection extradurale, notamment mé- semble de l’étage antérieur de la base du
diane, refoulant la masse cérébrale en arrière, on crâne. Si nécessaire, une ouverture du sinus
coagule les filets olfactifs au contact des gouttières sphénoïdal est également pratiquée. L’abord
olfactives. Ceci favorise les fistules de LCS au tra- par voie endonasale d’une fistule située au
niveau du sinus frontal est très difficile. Les
vers des orifices de ces filets. Néanmoins, ce décol-
résultats de ces techniques endoscopiques sont
lement permet de retrouver les brèches existantes
très bons, entre 80 et 100 % de succès.4,13,31 De
et les fractures en cause. Elles sont suturées au fil à
plus, elles sont grevées d’une moindre morbi-
dure-mère non résorbable. Une ethmoïdectomie
dité, ne donnant qu’exceptionnellement une
associée à l’ouverture de la paroi antérieure du
anosmie, et ne laissent aucune cicatrice. Ces
sinus sphénoïdal donne une large exposition de la
qualités incitent à retenir le traitement endos-
région ethmoïdosphénoïdale et permet l’accès aux copique en première intention pour le colma-
lésions de cette région. La résection de la mu- tage des brèches ostéoméningées qui réunis-
queuse est obligatoire. Une pièce d’épicrâne préle- sent les caractéristiques suivantes :
vée en arrière de l’incision bitragale peut être C accessibles à l’endoscopie ;
apposée en extradural pour la renforcer ou rempla- C sur des fractures peu ou pas déplacées ;
cer une perte de substance. Enfin, l’épicrâne du C lorsque l’abord neurochirurgical n’a pas été
lambeau de scalp antérieur est découpé et glissé nécessaire par ailleurs.
sous la dure-mère basale antérieure et suturé à • Moyens adjuvants.
celle-ci. Il faut y associer l’application de colle Face à une fistule de LCS avérée et active, la
biologique et de gaze hémostatique résorbable prise en charge thérapeutique peut être aidée
type Surgicel®. Il est recommandé de combler par par différents moyens adjuvants :
des paquets de graisse abdominale la cavité créée C l’antibioprophylaxie initiale contre le pneu-
sous ce plan tendu entre le toit des deux orbites. mocoque est très controversée. Elle peut
Pour finir, le bandeau frontal est reconstruit à être proposée pendant la première semaine
l’aide de miniplaques. L’inconvénient majeur de sur les critères du grand nombre de tarisse-
cette technique est l’anosmie complète et défini- ments spontanés de brèches ;36
tive. C la vaccination antipneumococcique systéma-
• Voies extracrâniennes transfaciales. tique a été proposée et pourrait réduire la
Elles ont été décrites mais, outre la cicatrice gravité des méningites secondaires.49 Nous y
qu’elles imposent parfois, elles n’offrent pas avons recours systématiquement ;
un jour suffisant pour la visualisation et la cure C enfin, de petits moyens visant à diminuer la
des brèches. pression intracrânienne sur la fistule peuvent
• Abord endoscopique endonasal.4,13,29,31,32 se révéler d’une grande aide, notamment
L’abord par voie basse transnarinaire endosco- l’interdiction des efforts à glotte fermée
pique permet de visualiser l’écoulement du pendant 1 à 2 mois : mouchage, éternuement
LCS au niveau de l’orifice muqueux, soit après retenu, mais aussi en limitant la toux et en
localisation de la fistule par les examens administrant des laxatifs contre la constipa-
d’imagerie, soit lorsque ceux-ci ne la retrou- tion. Le patient doit dormir pendant une
vent pas (cf. supra). Dans le même temps opé- quinzaine de jours la tête surélevée, voire en
ratoire, elle permet de colmater la brèche au position demi-assise, en évitant le décubitus
niveau de l’écoulement muqueux en utilisant strict ;
différents types de lambeaux. Il s’agit essen- C les dérivations du LCS, mises en place par
tiellement de fragments de muqueuse du cor- voie lombaire, permettent une vidange par-
270 O. Giraud et al.

tielle et contrôlée des espaces sous- lorsque les images tomodensitométriques montrent
arachnoïdiens. Elles sont placées pour quel- une lésion à ce niveau nécessitant son oblitération.
ques jours sous forme d’une dérivation Cette exclusion du sinus frontal (Fig. 36C) est obte-
lombaire externe (100 à 200 cm3/24 h), ou à nue par le comblement de la cavité sinusienne
demeure, en dérivation lombopéritonéale. proprement dite et du canal nasofrontal, de préfé-
Elles représentent un complément de la cure rence à l’aide de greffons spongieux ou cortico-
locale de la brèche en diminuant la pression spongieux.
intracrânienne sur la fistule, permettant En cas de fracture associée de la paroi posté-
ainsi aux plasties et colmatages de cicatri- rieure, si celle-ci est à trait simple sans déplace-
ser. ment ou avec un déplacement minime inférieur à
son épaisseur (Fig. 36D), on s’abstient de tout
Cas particuliers6,18 traitement particulier en reconstruisant unique-
ment la paroi antérieure en l’absence de rhinorrhée
Fractures du sinus frontal (Fig. 35) (Fig. 36E).
Le traitement dépend du type de fracture, de sa Lorsque la paroi postérieure est le siège d’une
localisation, de l’existence d’un déplacement, de fracture plus importante, voire d’une comminution
la présence d’une rhinorrhée. (Fig. 36F), il y a un risque d’atteinte de la dure-
Les fractures simples de la paroi antérieure, mère par brèche ostéoméningée. Si cette atteinte
fermées, non déplacées, sans atteinte concomi- est effective et persistante sous la forme d’une
tante de la région du canal nasofrontal ne sont pas rhinorrhée, le traitement consiste alors en l’exé-
opérées mais restent surveillées (Fig. 36A). rèse de cette paroi postérieure. Seule la paroi
Les fractures complexes de la paroi antérieure antérieure est reconstruite. On réalise alors une
(Fig. 36B), ouvertes ou déplacées (Fig. 37) font « crânialisation » du sinus frontal (Fig. 34, 36G), en
l’objet d’une exploration chirurgicale, avec exé- associant un curetage complet de toute la mu-
rèse méticuleuse de la muqueuse lésée et des élé- queuse sinusienne à l’exérèse de sa paroi posté-
ments étrangers éventuels, puis traitement des lé- rieure. On en complète l’étanchéité en obstruant le
sions osseuses par ostéosynthèse avec ou sans canal nasofrontal à l’aide de poudre d’os récupérée
greffe osseuse reconstituant le bandeau frontal. lors de la trépanation mélangée à de la colle biolo-
Lorsque la fracture intéresse la partie inférieure gique, puis en séparant les cavités nasales, conta-
du sinus frontal, l’atteinte du canal nasofrontal minées, de la cavité crânienne, par l’interposition
peut se compliquer d’obstruction, de mucocèle ou d’un lambeau pédiculé d’épicrâne. Celui-ci, glissé
de sinusite. Son exploration chirurgicale s’impose sous la face endocrânienne de la dure-mère

Figure 35 Algorithme no 3. Prise en charge des fractures du sinus frontal. LCS : liquide cérébrospinal.
Traumatismes craniofaciaux 271

A B C D

E F G
Figure 36 Techniques de prise en charge des fractures du sinus frontal.
A. Fractures simples de la paroi antérieure.
B. Fractures complexes de la paroi antérieure.
C. Exclusion du sinus et reconstruction de la paroi antérieure.
D. Fracture complexe de la paroi antérieure associée à une fracture simple de la paroi postérieure.
E. Reconstruction d’une fracture complexe de la paroi antérieure et abstention chirurgicale sur une fracture simple de la paroi
postérieure.
F. Fracture complexe de la paroi antérieure et de la paroi postérieure.
G. Cranialisation du sinus et reconstruction de la paroi antérieure.

souvent appel à une greffe osseuse (calvaria) pour

reconstituer cette paroi orbitaire.
Les fractures du toit de l’orbite34 sont rares et
souvent associées à une atteinte du bord supraorbi-
taire. Elles sont soupçonnées par la présence d’une
ecchymose de la paupière supérieure et d’une hé-
morragie sous-conjonctivale. Elles peuvent entraî-
ner une diplopie par œdème ou hématome intraor-
bitaire ou par incarcération des muscles droit
supérieur et oblique supérieur et un ptosis par
lésion du muscle releveur de la paupière supé-
rieure. Par ailleurs, l’exophtalmie est ici plus fré-
quente que l’énophtalmie. Par le trait de fracture
du toit orbitaire, on peut réaliser la désincarcéra-
tion d’un muscle ou de la périorbite.
Figure 37 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre Enfin, l’exploration des voies optiques est très
osseuse : fracture déplacée des parois antérieures et non dépla- controversée du fait des taux d’échec impor-
cées des parois postérieures des sinus frontaux.
tants.27,42
(Fig. 33), vient idéalement renforcer la suture Elle n’est éventuellement indiquée qu’en pré-
d’une brèche durale. sence d’une cécité post-traumatique avérée, avec
image de compression du tractus optique d’origine
Fractures de l’orbite osseuse (Fig. 12, 13) ou par hématome. Elle se fait
Leur réduction nécessite une bonne exposition dans surtout par voie transethmoïdosphénoïdale mé-
les trois dimensions de l’espace pour éviter la sur- diane ou pour certains par voie endoscopique.41
venue de déformations secondaires difficiles à re-
dresser. Fractures du complexe fronto-naso-ethmoïdal
Les lésions de la paroi orbitaire médiale exposent L’atteinte concomitante des os propres du nez et
au risque d’atteinte du sinus ethmoïdal avec agran- du septum nasal entraîne des déformations et une
dissement du contenant orbitaire se traduisant par instabilité particulièrement délicates à corriger en
une énophtalmie. La correction chirurgicale fait première intention. Il faut s’attacher à reproduire
272 O. Giraud et al.

atteinte des cavités sinusiennes de l’eth-

moïde, du sphénoïde et du maxillaire ;
C réapparition d’une rhinorrhée avec ou sans
méningite.
Autres complications :
• pneumocéphalie se traduisant par la présence
d’air dans la boîte crânienne par communica-
tion avec le milieu extérieur signant ainsi une
brèche dure-mérienne pouvant nécessiter une
intervention ;
• atteinte oculaire concernant le globe par trau-
matisme direct ou le nerf optique intéressé par
un trait de fracture ou par un œdème ou un
hématome compressif. Cette atteinte peut
parfois nécessiter l’exentération du contenu
Figure 38 Radiographie du crâne de face : ostéolyse d’un frag- orbitaire.
ment osseux du bandeau frontal après reconstruction par mini-
plaques. Séquelles
la projection de la pyramide nasale, après réduc-
Elles résultent19,20 d’une erreur de diagnostic, d’un
tion des déplacements, à l’aide de greffons osseux
bilan lésionnel incorrect, d’un traitement primaire
ou cartilagineux. Si la projection reste insuffisante,
mal adapté ou insuffisant ou d’une complication du
la présence du greffon sert cependant à limiter la
traitement initial et parfois de lésions graves et
rétraction des parties molles, réduisant ainsi les
complexes. Les séquelles fonctionnelles peuvent
difficultés d’une reconstruction secondaire.
être définitives telles que l’anosmie ou être diffici-
lement corrigeables comme la diplopie. Enfin, les
Complications
séquelles esthétiques peuvent nécessiter une cor-
rection ardue exigeant plusieurs étapes.
Au-delà de la mise en jeu du pronostic vital engen-
drée par les lésions neurologiques, elles sont essen- Séquelles fonctionnelles
tiellement infectieuses et peuvent se manifester de Elles peuvent être :
façon précoce ou tardive : • l’anosmie : séquelle souvent définitive ou de
• complications précoces : récupération très partielle pouvant se révéler
C sinusites frontales ou ethmoïdales favorisées très invalidante, elle peut être liée aux lésions
par les lésions muqueuses, par la présence initiales quand elles atteignent le complexe
d’un hématome, d’un œdème, par la proxi- frontoethmoïdal ou aux explorations et traite-
mité des fosses nasales. Elles peuvent se ments d’une rhinorrhée. Dans sa forme bilaté-
compliquer d’une méningite ; rale, elle peut s’accompagner d’une dysgueu-
C méningite par plaie craniocérébrale évi- sie aggravant ainsi l’atteinte sensorielle ;
dente, par brèche dure-mérienne insidieuse • la cécité, la baisse de l’acuité visuelle, l’ampu-
parfois à distance des foyers de fracture ; tation du champ visuel : séquelles également
C abcès orbitaire ; définitives par atteinte directe ou indirecte du
C ostéite, ostéomyélite au niveau des élé- nerf optique, se manifestant de façon uni- ou
ments fracturés ou d’os en contact avec des bilatérale, symétrique ou non ;
foyers infectieux. Elles peuvent se traduire • la diplopie : pouvant se manifester dans les
par des douleurs localisées accompagnées ou différents secteurs du champ visuel mais plus
non de céphalées, avec une tuméfaction, fréquemment dans le regard vers le haut, elle
une hyperthermie, une fistule cutanée et est souvent difficile à corriger à distance du
une image radio-claire de lyse osseuse traumatisme, les lésions causales (atteinte de
(Fig. 38) ; muscles moteurs oculaires ou de leurs tendons,
C abcès du cerveau et empyème péricérébral : fibrose) étant alors fixées ;
ils restent peu fréquents ; • l’atteinte des voies lacrymales par malposi-
• complications tardives : tion, compression ou section, pouvant se tra-
C mucocèle et mucopyocèle ; duire par une épiphora ou une dacryocystite ;
C sinusite frontale pouvant se développer à bas selon les cas, une dacryocystorhinostomie peut
bruit et se transformer en pan-sinusite par être pratiquée ;
Traumatismes craniofaciaux 273

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www.elsevier.com/locate/emcden

Prothèse maxillofaciale et conception

et fabrication assistées par ordinateur (CFAO)
Maxillofacial prosthesis and CAM concept aided
design/concept aided manufacturing
C. Bou (Attaché universitaire) a, P. Pomar
(Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier) b,*,
E. Vigarios (Assistant hospitalo-universitaire) b,
E. Toulouse (Épithésiste universitaire) b
a
Département santé publique-Informatique, faculté de chirurgie dentaire Bordeaux II,
16-20, cours de la Marne, 33082 Bordeaux cedex, France
b
Équipe médicale de prothèse maxillofaciale, service d’odontologie,
centre hospitalier universitaire Rangueil, 3, chemin des Maraîchers, 31062 Toulouse cedex, France

MOTS CLÉS Résumé La face peut faire l’objet d’une mutilation suite à une perte de substance
Prothèse acquise ou congénitale. Elle peut être à l’origine d’une destruction de l’identité et
maxillofaciale ; entraîner certaines formes d’exclusion, nécessitant une reconstruction chirurgicale et
CFAO ; parfois prothétique. La prothèse maxillofaciale se définit comme l’art et la science de la
Réhabilitation
reconstruction artificielle du massif facial. La demande des patients pour ce type de
maxillofaciale ;
prothèse est sans cesse croissante avec le développement de nouveaux matériaux et de
Prototypage rapide
nouvelles méthodologies et techniques. Le nouveau concept « conception et fabrication
assistées par ordinateur » (CFAO) permet désormais de combiner les avantages de la
méthode traditionnelle en prothèse maxillofaciale et le potentiel du prototypage rapide
pour valoriser le temps et la qualité. Dès lors le praticien peut se concentrer sur sa tâche
principale, l’optimisation dans la création individuelle de la prothèse faciale. La prothèse
maxillofaciale avec ce nouveau concept CFAO doit prendre sa place en médecine du fait
de l’ensemble des réhabilitations qu’elle apporte tant sur le plan esthétique que
psychologique, mais aussi et surtout fonctionnel.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

KEYWORDS Abstract Acquired or congenital loss of structure can cause facial deformity. This may
Maxillofacial result in destroyed identity and certain forms of exclusion. In these cases, surgical
prosthesis; reconstruction and sometimes prosthetic reconstruction are required. Maxillofacial pros-
CAD; thesis refers to the art and science of artificial reconstruction of facial bones. There is a
CAM; continual increase in patient demand for this type of prosthesis with the development of
Maxillofacial new materials, methodologies and techniques. New technologies such as the Computer
rehabilitation;
Aided Design (CAD) and Computer Aided Manufacturing (CAM) make possible nowadays to
Prototyping
combine the advantages of traditional facial prosthesis and the potential of Rapid
Prototyping, resulting in an improvement in terms of time and quality. Therefore the

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Pomar).

© 2004 Publié par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/j.emcden.2004.04.001
276 C. Bou et al.

practitioner can concentrate on his main task which is to optimise individually created
facial prosthesis. This new concept of maxillofacial prosthesis should find its place in
medicine given the overall scope of rehabilitations that it makes available, in terms of
aesthetic and psychology as well, but above all in terms of functional perspective.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Introduction entre les départements couverts par un registre et

l’estimation France entière sont importantes allant
Nous proposons dans cet article une méthodologie de : - 41 % (Tarn) à + 41 % (Bas-Rhin), supérieures
de réalisation de prothèses maxillofaciales dans le aux écarts de mortalité variant de - 48 % (Tarn) à +
cadre d’une conception et fabrication assistées par 24 % (Calvados).
ordinateur (CFAO). Chez la femme, les écarts sont un peu plus
Les progrès de l’imagerie médicale et des tech- faibles, l’incidence variant de –50 % (Tarn) à + 21 %
niques informatiques nous permettent désormais (Bas-Rhin) et la mortalité de – 44 % (Tarn) à 16 %
de travailler les données médicales des patients et (Haut-Rhin).
en particulier les images tomodensitométriques De façon plus générale, les taux départementaux
pour effectuer des reconstructions volumiques tri- de mortalité les plus élevés sont observés dans le
dimensionnelles des structures anatomiques. nord-ouest et l’est du pays. Les taux départemen-
taux les plus faibles restent cependant supérieurs
aux taux européens.5
Épidémiologie
Étiologie traumatologique
Les pertes de substance réhabilitées par la prothèse
L’amélioration de la sécurité de nos véhicules a
maxillofaciale ont trois étiologies principales : car-
entraîné une diminution de 70 % des traumatismes de
cinologique, traumatologique et congénitale.1
la face lors d’accidents automobiles (AVP : accidents
de la voie publique), alors que progressent les trau-
Étiologie carcinologique matismes maxillofaciaux liés à des rixes, agressions
ou accidents de sports. En matière de traumatologie
Elle demeure l’étiologie prépondérante dans la ré- balistique, des cas complexes se présentent à la
habilitation en prothèse maxillofaciale. Une étude consultation, suite à des tentatives d’autolyse, et le
multicentrique dans différents pays montre que les profil psychologique particulier de ces patients sera
tumeurs des voies aérodigestives supérieures à prendre en compte, en plus de la difficulté de la
(VADS) représentent 5 à 7 % de la totalité des réhabilitation prothétique. La situation de la France
cancers et demeurent pour certains pays un pro- au sein de la Communauté européenne n’est pas
blème majeur de santé publique.2,3 favorable en termes de suicides des jeunes. Que ce
En Europe, l’incidence des cancers de la cavité soit pour les hommes ou pour les femmes, la France
buccale est très variable, les taux d’incidence stan- se situe en effet parmi les pays dont les taux de décès
dardisés à l’Europe sont respectivement de sont les plus élevés après la Finlande et l’Autriche.
39,7 pour 100 000 hommes et de 4,9 pour La majorité des tentatives de suicide donnent lieu à
100 000 femmes.4 un recours au système de soins. Celles-ci peuvent
Chez l’homme, la France présente les taux des être estimées à environ 160 000 par an avec une
cancers du tractus aérodigestif supérieur les plus fourchette comprise entre 130 000 et 180 000. La
élevés en Europe : deux fois supérieurs aux pays moitié d’entre elles donne lieu à l’intervention d’un
d’Europe du Sud, quatre fois supérieurs au Dane- médecin généraliste et sept sur huit à une prise en
mark et aux Pays-Bas. Chez la femme, la France se charge par les urgences, directement ou après le
situe parmi les pays présentant les taux les plus recours au médecin de ville.6
importants avec le Danemark et les Pays-Bas.
En France en 1995, les cancers de la lèvre, de la Étiologie congénitale
cavité buccale et du pharynx occupent en termes
d’incidence, avec 10 882 cas estimés chez Les grands syndromes (du premier arc, de Frances-
l’homme, la quatrième place après les cancers de chetti, otomandibulaire, de Pierre Robin) sont à
la prostate, du poumon et les cancers colorectaux, l’origine d’agénésie du pavillon de l’oreille, de
et en termes de mortalité le quatrième rang avec fente labioalvéolaire et/ou vélopalatine uni- ou
4 460 décès. De même, les variations d’incidence bilatérale.7 Devant la prise en charge aujourd’hui
Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) 277

systématique des malformations congénitales dès

la naissance, par une équipe multidisciplinaire
obéissant à un calendrier thérapeutique bien codi-
fié, les cas d’adultes relevant de la réhabilitation
prothétique se font de plus en plus rares.

Conception d’une épithèse faciale

Généralités

La réalisation d’une épithèse faciale nécessite de

nombreuses séquences cliniques et de laboratoire. Figure 1 Prise d’empreinte faciale à l’alginate.
Le praticien devra montrer des qualités d’ordre thé-
rapeutique, une maîtrise de la technique de labora-
toire associée à un certain sens artistique ; l’expé-
rience acquise prendra ici toute son importance.
Afin de faciliter le travail du praticien dans la
sculpture de la future prothèse par la méthode
classique actuelle, un nouveau concept dit par
« CFAO », faisant appel aux principes de l’imagerie
médicale associés aux techniques du prototypage
rapide, est proposé (Tableau 1).

Méthode classique actuelle

Figure 2 Sur empreinte de plâtre.
Elle comprend différentes étapes que nous décri-
rons de manière succincte car elle a été déjà évo- sur les zones voisines (orbitaires, jugales) en une
quée précédemment.8 couche régulière d’environ 1 cm d’épaisseur. Le
patient respire par la bouche légèrement entrou-
Étape de la prise d’empreinte faciale verte (Fig. 1).
La première étape est celle de la prise d’empreinte Ensuite, du plâtre de type Snow-White est pré-
faciale à l’aide d’alginate. Elle nécessite une pré- paré et étalé sur l’alginate en commençant par le
paration psychologique du patient. En effet l’expli- front, puis le centre du visage et enfin les bords, sur
cation du déroulement de l’opération est indispen- une épaisseur de 1 cm (Fig. 2).
sable pour rassurer et éviter toute crispation Cette empreinte faciale sera ensuite coulée en
musculaire. plâtre « dur » de consistance crémeuse en une
L’alginate de consistance crémeuse est versée au couche homogène de 1 à 2 cm d’épaisseur.
niveau du front et de l’arête nasale, puis étalé
Confection de la maquette en cire
progressivement, en évitant la formation de bulles,
Une fois le modèle en plâtre réalisé, la confection
de la maquette en cire de la future prothèse
Tableau 1 comme une épithèse nasale peut être réalisée
Méthode classique Méthode CFAO (Fig. 3), selon deux méthodes :
Patient Patient • directe : la sculpture s’effectue par adjonc-
Imagerie ( non exploitée) Imagerie ( exploitée ) tions successives de cire ramollie ;
Empreinte faciale CAO • indirecte : à partir d’un modèle en plâtre « don-
Moulage facial FAO
neur », une empreinte de l’organe à reconsti-
Maquette en cire Maquette en cire
tuer est prise et investie de cire par enduction.
Essayage Essayage
Moule Moule
• L’organe obtenu est ensuite adapté au maître-
Coulée silicone Coulée silicone modèle par modelage, adjonction et suppres-
Prothèse Prothèse sion de cire.
CFAO : conception et fabrication assistées par ordinateur ;
CAO : conception assistée par ordinateur ; FAO : fabrication Mise en moufle de la maquette en cire
assistée par ordinateur. Une fois la maquette en cire essayée sur le patient,
son adaptabilité vérifiée, la mise en moufle de la
278 C. Bou et al.

autoriser la fabrication de maquettes physiques 3D

des pièces anatomiques.13
Ce concept par CFAO comprend deux phases
successives :
• phase I : phase de conception assistée par
ordinateur (CAO), phase de reconstruction et
de simulation 3D ;
• phase II : phase de fabrication assistée par
ordinateur (FAO), phase de fabrication de la
maquette à partir de machines de prototypage
rapide.

Figure 3 Élaboration de la maquette en cire sur le modèle en Phase de conception assistée par ordinateur
plâtre. Cette phase permet d’effectuer dans un premier
temps la reconstruction informatique des structu-
res anatomiques existantes, comme par exemple la
perte de substance faciale ; et ensuite dans un
second temps la simulation de la future épithèse à
partir des informations recueillies préalable-
ment.14,15

Phase de reconstruction 3D
Les nouvelles technologies utilisées dans l’acquisi-
tion des données (scanner à acquisition spiralée ou
imagerie par résonance magnétique [IRM])16 vont
nous permettre de recueillir des informations de
plus en plus précises avec des temps d’exposition
Figure 4 Mise en moufle de la maquette en cire. moindres.17,18,19,20 (Fig. 5).

maquette peut s’effectuer selon le principe de la

cire perdue (Fig. 4).
Classiquement le moule est constitué de deux
contreparties, correspondant respectivement à
l’intrados et à l’extrados de la prothèse. Ensuite on
procède à la coulée du silicone après élimination de
la cire.
La prothèse en silicone est de nouveau position-
née sur le patient pour apprécier ses limites, ainsi
que sa morphologie. Le maquillage final de la pro-
thèse peut être réalisé ; pour cela vont être utilisés
des pigments naturels et de la CAF et du cyclo-
hexane, qui seront appliqués par couches successi-
ves.9

Méthode par conception et fabrication

assistées par ordinateur

Principe général
Les progrès dans l’acquisition des données médica-
les et l’amélioration des techniques informatiques
nous permettent désormais de travailler les images
tomodensitométriques des patients pour effectuer
des reconstructions virtuelles volumiques tridimen-
sionnelles des structures anatomiques.10,11,12
Dès lors l’exportation de ces images tridimen- Figure 5 Coupes axiale (A) et sagittale (B) de la région nasale
sionnelles sous un format de fichier approprié va dans le cas d’une amputation de la pyramide nasale.
Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) 279

Figure 6 Reconstruction isosurface cutanée dans le cas d’une perte de substance nasale.

De même, la standardisation des formats de fi- être reconnu par le logiciel de simulation 3D afin de
chiers d’importation tomodensitométriques (ACR- concevoir la future prothèse (Fig. 8).
NEMA/DICOM) associée à du matériel informatique
sans cesse performant et l’utilisation de divers Phase de simulation 3D
progiciels (C2000 / AMIRA) dans le traitement du L’utilisation de logiciels qui sont des modeleurs
signal et de l’image nous offrent la possibilité graphiques va nous permettre de modéliser aussi
d’analyser et de segmenter les images scanner afin bien en polygones qu’en non uniform rational
d’obtenir des reconstructions surfaciques ou volu- Bézier-Spline (NURBS) les futures prothèses
métriques tridimensionnelles.21,22,23,24 maxillofaciales.25
En fonction de la nature de la perte de subs-
tance, nous choisirons une reconstruction isosur-
face pour une perte de substance faciale (nasale,
oculopalpébrale, auriculaire, faciale) (Fig. 6A, B,
C), et une reconstruction volumique pour une perte
de substance endobuccale (communication naso-
buccale par exemple) (Fig. 7).
Une fois la reconstruction anatomique 3D exécu-
tée, l’exportation du fichier est effectuée sous un
format de « maillage » (.DXF / .STL ...) qui puisse

Figure 7 A. Afin de diminuer la taille du fichier informatique,

une reconstruction de la seule région d’intérêt sera effectuée.
B. Reconstruction isosurface cutanée dans le cas d’une perte du
pavillon de l’oreille.
C. Reconstruction volumique d’une communication bucconasale Figure 8 Transformation de la perte de substance nasale en
après maxillectomie. facettes selon la norme DXF.
280 C. Bou et al.

Figure 9 Modélisation d’une épithèse nasale (A, B).

De nombreux outils transforment les courbes en fabrication de maquettes physiques dans le do-
surfaces qui peuvent être déformables à volonté. maine médical et plus particulièrement chirurgical
Les différentes méthodes de lissage obéissant à la pour faciliter le diagnostic et simuler certaines
géométrie dynamique, les opérations booléennes, interventions complexes.26,27,28
la tesselation ou la décimation sont des outils qui
Après l’utilisation de machines-outils trois ou
vont nous permettre de concevoir le contour et le
cinq axes,29 la majorité des reconstructions anato-
volume de ces maquettes (Fig. 9, 10).
miques physiques actuelles sont effectuées en ré-
Une fois la pièce prothétique réalisée, le fichier
sine selon le principe de la stéréolithographie (fais-
est exporté selon le format .stl pour pouvoir être lu
par les différents types de machines de prototypage ceau laser qui va polymériser la résine couche par
rapide. couche).30,31,32,33,34,35
L’inconvénient majeur de ce prototypage pour la
Phase de fabrication assistée par ordinateur prothèse maxillofaciale est la difficulté d’éliminer
L’évolution de la technologie concernant le proto- la résine lors de la mise en moufle du mo-
typage rapide permet désormais de standardiser la dèle.36,37,38
Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) 281

Figure 10 Modélisation d’une épithèse auriculaire (A, B).

Une autre méthode de prototypage existe ; il Une fois la maquette réalisée, elle sera essayée
s’agit du procédé de fabrication d’objets par jet de et adaptée sur le patient, pour être ensuite trans-
gouttes sur demande (drop-on-demand inkjet). formée en silicone selon la technique de la cire
L’avantage de cette technique est d’utiliser un perdue (Fig. 12).
matériau avec un point de fusion de 90° à 113°,
donc très intéressant dans la technique de la cire
perdue. Discussion
Un logiciel décompose le modèle CAO 3D (.stl) de
la pièce anatomique en un ensemble de couches L’amélioration des techniques chirurgicales d’exé-
élémentaires 2D, correspondant à la coupe trans- rèse et de reconstruction entraîne une situation
versale. paradoxale. La France présente l’incidence la plus
Les prothèses sont fabriquées par un procédé élevée des cancers des VADS en Europe ; la prise en
d’impression de jet de gouttes couche par couche. charge chirurgicale des patients est satisfaisante,
Deux têtes d’impression, déplacées par un chariot cependant, la mutilation faciale induite postchirur-
mobile dans un plan x-y, déposent deux matériaux à gicale entraîne fréquemment l’exclusion du patient
bas point de fusion sous forme de gouttes sur un de la société, alors que cette dernière a mis tout en
matériau de support collé sur la plate-forme. La œuvre pour le traiter et le sauver.39
maquette est construite par superposition succes- La réhabilitation par prothèse maxillofaciale de-
sive de couches, à partir de celle du bas, selon les meure une alternative incontournable et repose sur
sections horizontales du modèle CAO 3D (Fig. 11A, une symbiose chirurgicoprothétique des différents
B, C). acteurs. Le diagnostic et le traitement du patient

Figure 11 A. Maquette de la communication bucconasale.

B. Maquette en cire d’une épithèse nasale.
C Maquette en cire d’une épithèse de l’oreille.
282 C. Bou et al.

d’examens tomodensitométriques de patients, ou

d’acquisition laser de surface, de proposer au pa-
tient différentes simulations de sa future épithèse,
afin qu’il puisse faire lui-même un choix ou avec
l’aide de son entourage.
Malheureusement, ces prothèses en silicone ont
une durée de vie limitée dans le temps ; il est
désormais possible, grâce aux systèmes de sauve-
garde, de réaliser de manière rapide une nouvelle
prothèse à l’identique de la précédente, avec un
gain de temps non négligeable, car les étapes préa-
lables ne sont plus nécessaires.

Figure 12 Réalisation finale d’une épithèse nasale (A, B). Conclusion

doivent reposer sur une équipe médicale multidis- Grâce à cette nouvelle méthodologie par CFAO,
ciplinaire, dont le seul objectif est de permettre l’étape de conception au laboratoire de la ma-
une réhabilitation globale de qualité de vie du quette en cire et de la réhabilitation prothétique
patient. En effet, le chirurgien doit connaître les d’une manière générale se trouve facilitée, per-
limitations, les principes biomécaniques de ces pro- mettant ainsi de répondre à la dialectique de la
thèses maxillofaciales afin de synchroniser le geste satisfaction des besoins, que ce soit pour les diffé-
chirurgical à la future réhabilitation prothétique rents prestataires de services ou mieux pour les
qui va suivre. patients.
Un avantage majeur de la prothèse maxillofa-
ciale est de permettre une surveillance carcinolo-
gique. Les récidives des cancers des VADS variables Références
selon les auteurs (7,5 % selon Marchetta ou 14 %
1. Wiens JP. Maxillofacial prosthetics: vital signs. J Prosthet
selon Vikram)40,41 soulignent l’importance du pra-
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 284–311

www.elsevier.com/locate/emcden

Travail des alliages dentaires

Manufacturing processes of dental alloys
P. Rocher (Maître de conférences des Universités,
praticien hospitalier) a,*, J.-J. Guyonnet (Professeur des Universités,
praticien hospitalier) b,
G. Grégoire (Professeur des Universités, praticien hospitalier) b
a
Faculté de chirurgie dentaire, place de Verdun, 59000 Lille, France
b
Faculté de chirurgie dentaire, 3, chemin des Maraîchers, 31062 Toulouse cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Les alliages dentaires sont utilisés dans toutes les disciplines odontologiques. Ils
Alliages dentaires ; peuvent constituer des dispositifs médicaux utilisables en l’état ou être mis en œuvre
Prothèses dentaires ; pour entrer dans la composition de dispositifs médicaux sur mesure. Ceux-ci sont
Métallurgie des représentés par les prothèses dentaires et les appareils d’orthodontie. La confection de
alliages dentaires ; ces dispositifs nécessite divers procédés de mise en forme des alliages dentaires tels que
Soudure des alliages
la fonderie, le frittage, l’électrodéposition et le façonnage. Tous ces procédés répondent
dentaires ;
Brasure des alliages
à des critères d’utilisation et à des impératifs de réalisation qui sont décrits ici ou dans ce
dentaires chapitre.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Dental alloys are used in all odontological fields. They can constitute medical
Dental alloys; devices usable as they are or be implemented as part of medical custom-made devices
Dental prosthesis; such as dental prosthesis and orthodontic appliances. Preparation of these devices
Dental alloys requires various processes such as the foundry of the dental alloys, its sintering,
metallurgy;
electro-deposition and shaping. All these processes meet criteria and requirements which
Dental alloys welding;
Dental alloys brazing
are described in this chapter.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction en forme relève du technicien de laboratoire, mais

ce dernier engage sa responsabilité légale et doit
Les alliages et les procédés de mise en forme doi-
donc veiller à toutes les étapes.
vent permettre la réalisation de pièces biofonction-
nelles complexes qui sont utilisées dans les techni- Nous pouvons distinguer différents procédés de
ques restauratrices, prothétiques, orthopédiques mise en forme d’un matériau :1
ou implantologiques. • la fonderie : mise en forme à partir de l’état
Selon la directive 93/42/CEE sur les dispositifs liquide ;
médicaux, les prothèses sont fabriquées suivant la • le frittage : mise en forme à partir de l’état
prescription écrite d’un praticien indiquant les ca- pulvérulent ;
ractéristiques de conception spécifiques. La mise • l’électrodéposition : mise en forme à partir de
sels d’alliages ;
* Auteur correspondant. • le façonnage : mise en forme à partir de l’état
Adresse e-mail : [email protected] (P. Rocher). solide.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.04.002
Travail des alliages dentaires 285

Ce dernier procédé se divise en trois groupes : élastique) ou irréversiblement (déformation plasti-

• assemblage : soudage, brasage ; que). Seules les déformations plastiques permet-
• formage : mise en forme sans enlèvement de tent le travail des métaux, mais il faut noter que les
matière ; deux phénomènes, s’ils sont indépendants, sont
• usinage : mise en forme avec enlèvement de souvent associés. Ainsi observe-t-on après déforma-
matière (fraisage, électrosoustraction ...). tion une récupération élastique qui diminue la dé-
La réalisation d’une pièce prothétique métalli- formation permanente :
que nécessite l’utilisation de plusieurs des procé-
dés cités. Leur succession constitue la « gamme de déformation permanente =
fabrication » de la pièce : moulage par coulée déformation totale − déformation élastique.
métallique, sablage, dégrossissage, usinage, recti-
fication, surfaçage, finition, superfinition par polis- Une élévation de température a pour consé-
sage, lustrage et brillantage. quence une diminution du domaine élastique, ce
Sous l’impulsion des industriels, de laboratoires qui explique partiellement le travail plus aisé des
de recherche et de laboratoires de prothèse, les métaux à chaud.
techniques de conception et de fabrication assis- Les déformations plastiques sont le résultat, soit
tées par ordinateur prennent une importance ma- de translations, soit de maclages. Le mode par
jeure dans le domaine des prothèses dentaires. translation est le plus fréquent et les glissements se
Mais le développement de ces techniques s’oriente font le long des plans de grande densité atomique
actuellement vers la réalisation de reconstitutions dans les directions pour lesquelles la tension criti-
entièrement en céramique et concurrencent peu que de glissement est la plus faible (loi de Schmidt).
les procédés actuels de mise en forme. Ces techni-
ques ne sont pas abordées dans cet article.
Fonderie de précision
Approche théorique Principe
La notion de déformation, faisant suite à une solli- La coulée métallique ou fonderie de précision à la
citation physique (mécanique ou thermique), est cire perdue nécessite la réalisation d’une maquette
fondamentale pour la compréhension des phéno- de la pièce métallique souhaitée. Cette maquette
mènes régissant le travail des matériaux.1 est habituellement réalisée en cire ou en résine
calcinable. Après fixation d’une tige de coulée, la
Notion de diffusion, d’écoulement maquette est investie dans un matériau réfractaire
visqueux, de plasticité visqueuse (ou revêtement) qui va épouser parfaitement sa
forme. Après solidification du revêtement, la ma-
Aux températures élevées, les solides perdent leur
quette est totalement éliminée par chauffage.
rigidité en raison de l’augmentation de l’agitation
L’alliage en fusion est alors injecté dans le vide
thermique (qui est nulle à 0 °K ou -273,15 °C).
ainsi créé. Après solidification de l’alliage et des-
La diffusion est un déplacement aléatoire d’ato-
truction du moule, la pièce métallique obtenue doit
mes ou d’ions dans le réseau cristallin, provoqué
être la reproduction la plus précise possible de la
par l’agitation thermique.
maquette originale.1
La diffusion joue un rôle essentiel dans toutes les
Les techniques de coulées à cire perdue sont
étapes de préparation et de transformation, qu’il y
ait ou non changement de phase. confrontées à deux problèmes majeurs : la varia-
Pour les alliages chimiquement non homogènes, tion dimensionnelle de la cire ou de la résine utili-
la diffusion se manifeste par la disparition progres- sée pour la réalisation des maquettes, ainsi que
sive des gradients de concentration (tendance à celle des alliages utilisés pour leur reproduction.
l’homogénéisation). Ce type de diffusion (diffusion Ces variations volumétriques, matérialisées par
chimique) est à l’origine des traitements superfi- une contraction linéaire lors du refroidissement
ciels et thermochimiques des aciers. (estimées à 0,4 % pour la cire, 1,3 % pour les alliages
La diffusion intervient également dans la fabri- précieux et de 2,1 à 2,3 % pour les alliages non
cation des pièces métalliques par frittage comme précieux) doivent être compensées par une expan-
dans les techniques d’assemblage par soudage. sion correspondante du revêtement compensateur
utilisé pour la réalisation des moules lors de la
Déformation des métaux fonderie de précision.2
Les techniques permettant de contrôler les dif-
Suivant la contrainte appliquée, un solide cristal- férentes variations dimensionnelles peuvent se ré-
lisé peut se déformer réversiblement (déformation sumer dans l’équation décrite sur la Figure 1.
286 P. Rocher et al.

{
• expansion de prise
6 à 8 mm
+
Contraction de la cire • expansion hygroscopique
+ = Expansion du revêtement +
Contraction de l’alliage • expansion thermique
+
1
• expansion de la cire

Figure 1 Techniques permettant de contrôler les différentes 2

variations dimensionnelles.

De nos jours, deux groupes d’alliages dentaires 3

sont utilisés : les alliages dentaires précieux et les
alliages dentaires non précieux. L’or est le compo-
4
sant principal des alliages précieux. Il est associé à
d’autres métaux précieux (métaux de la mine de
platine : platine, iridium, osmium, palladium,
rhodium, ruthénium) ainsi qu’à de l’argent et de Figure 2 Position des différents éléments dans le cylindre.
petites quantités de métaux communs (cuivre, in- 1. Canal d’alimentation ; 2. nourrice au centre thermique ; 3.
dium, étain, zinc, etc.). L’alliage ainsi constitué tige de coulée ; 4. refroidisseur.
présente les qualités physiques optimales pour cha-
que domaine d’utilisation.3 Parmi les alliages non couler et de l’isoler ensuite lors de la solidification,
précieux, trois catégories sont utilisées : les nickel- grâce aux refroidisseurs (Fig. 2). Les canaux d’ali-
chrome (molybdène), les cobalt-chrome (molyb- mentation sont fixés sur les éléments piliers et dans
dène) avec divers additifs modificateurs et le titane les zones les plus fines (généralement la face ves-
commercialement pur. tibulaire des pièces prothétiques). Elles sont déli-
Pour appréhender toute la complexité de la fon- cates à couler du fait de leur finesse qui favorise un
derie de précision, nous serons amenés à aborder la refroidissement rapide. Les canaux d’alimentation
préparation de la maquette en cire en vue de sa sont positionnés selon un angle inférieur à 45 ° afin
mise en revêtement, puis la mise en revêtement de faciliter l’écoulement de l’alliage dans la ma-
proprement dite. Enfin, nous détaillerons la fonte quette, sans créer de turbulences qui retarderaient
et la coulée de l’alliage. le remplissage et favoriseraient les défauts métal-
lurgiques.
Préparation de la maquette en cire3,4,5
Tiges de coulées
La gestion contrôlée de la solidification des alliages
Leur rôle est de conduire le plus rapidement possi-
a pour but de diriger les zones à solidification lente
ble l’alliage en fusion dans la maquette à couler,
dans les endroits les plus appropriés, pour les isoler
via la barre nourricière et les canaux d’alimenta-
par des zones à solidification rapide.
tion. Leurs formes peuvent être très diverses :
Le processus de solidification peut se résumer en
volants, triangles pleins ou encore râteaux. Toutes
deux étapes.
L’alliage en fusion remplit la maquette, com- ces formes présentent des embranchements qui
mence sa solidification accompagnée d’une dimi- doivent être arrondis pour éviter une érosion du
nution de volume et puise de l’alliage encore en revêtement due à l’impact et au frottement de
fusion dans la nourrice. l’alliage lors de son passage. Les particules de silice
La nourrice se retrouve ensuite isolée par la arrachées pollueraient et fragiliseraient l’alliage.
solidification accélérée du canal d’alimentation, Pour éviter ces embranchements, la forme de barre
grâce aux refroidisseurs. Les défauts de coulée se courbée en C permet de mener l’alliage rapidement
concentrent alors vers le noyau de chaleur situé au dans le moule sans rencontrer d’obstacle ou de
centre de la maquette. Cette technique permet de bifurcation. Il ne se forme aucune turbulence, ce
limiter les défauts de solidification (porosités, pi- qui optimise les qualités de la coulée (Fig. 3, 4).
qûres, craquelures...) dans les régions où ils ne
peuvent affecter les qualités mécaniques de la Refroidisseurs ou évents
pièce prothétique. Le rôle des refroidisseurs est d’accélérer le proces-
sus de solidification d’une zone critique afin de lui
Canaux d’alimentation assurer des qualités métallurgiques optimales
Leur rôle est de permettre le passage de l’alliage en (structure homogène et dense, exempte de retraits
fusion depuis la nourrice jusqu’à la maquette à de coulées et de porosités). Ils sont, par exemple,
Travail des alliages dentaires 287

A B
a

Figure 5 Positionnement des petits bridges dans le cylindre

(figure Heraeus Kulzer). A. Favorable. B. Défavorable.

taire trop importante dont l’inertie thermique

ralentirait le refroidissement. Dans l’absolu, le
moule réfractaire devrait avoir sensiblement la
Figure 3 Le choc d’un métal en fusion peut arracher des parti- même forme que celle de la maquette. Pour une
cules de revêtement dans la barre horizontale et le remplissage maquette de bridge, la forme ovale permet un
se fait d’abord par le côté qui est situé dans la zone de la enrobage de réfractaire plus homogène. Néan-
résistance des forces avec des risques de manque à la coulée moins, les cerclages ronds sont les plus répandus
pour les zones de remplissage tardif. a. Résultante des forces ;
b. sens de rotation.
parce que plus anciens, mais n’offrent pas les avan-
tages du précédent. Les masses réfractaires
n’étant pas réparties équitablement autour de la
d maquette, la température varie énormément entre
e son centre et ses extrémités (Fig. 5).

c Cerclages
Pour permettre la coulée du revêtement à l’état
liquide, il faut avoir recours à un moule qui lui
b
conférera sa forme. Le cerclage peut être métalli-
que ou plastique.
Certains revêtements (principalement ceux à
forte teneur en cristobalite) ne supportent pas
d’être chauffés sans cerclage métallique sous peine
de se fendre lors de la chauffe. La présence de cet
anneau induit automatiquement un effet inhibiteur
a sur le revêtement réfractaire lors de ses différentes
expansions, surtout lors de l’expansion de prise,
Figure 4 Système d’alimentation en barre courbée en C avec
malgré la présence de la bande compensatrice
une orientation de la courbure parallèle au plan vertical. Ceci
détermine une inclinaison des cires vers la résultante des forces. d’expansion qui ne résout que partiellement le
a. Plan vertical ; b. centre thermique dans le plan horizontal ; c. problème.
résultante des forces ; d. axe central thermique ; e. sens de A contrario, la plupart des revêtements moder-
rotation du cylindre. nes à liant phosphate possèdent une remarquable
résistance aux chocs thermiques, ce qui permet la
placés au niveau des canaux d’alimentation et des coulée sans cerclage métallique. Ils possèdent aussi
connexions de bridges. une expansion de prise très importante, qui oblige à
laisser cette expansion se faire librement dans tou-
Mise en revêtement2,3,5,6 tes les directions, afin de ne provoquer aucune
déformation de la maquette en cire. La désinser-
Volume de revêtement tion du moule réfractaire doit être effectuée dès
Le volume et la forme de la masse réfractaire que le revêtement a atteint une viscosité suffisante
enrobant la maquette à couler jouent un rôle pré- pour ne pas être déformé.
pondérant dans la chauffe et le refroidissement de
l’ensemble. Nous savons qu’un alliage solidifié rapi- Nature du revêtement
dement présente de meilleures propriétés mécani- Pour la fabrication de prothèses selon le procédé de
ques. Il est donc logique d’éviter une masse réfrac- coulée à la cire perdue, les masses d’enrobage
288 P. Rocher et al.

doivent être adaptées aux compositions et aux pro- est de 750 °C. Au-dessus de 750 °C, en présence de
priétés des différents alliages dentaires. Les masses carbone (issu de la maquette en cire), le plâtre
d’enrobage se composent d’un matériau réfrac- commence à se décomposer en dégageant du sou-
taire, la silice, d’un liant et d’autres produits chi- fre. Celui-ci contaminerait l’alliage d’or et fragili-
miques. Les variétés de silice les plus utilisées sont serait la pièce coulée. D’autre part, les résidus de
le quartz et la cristobalite. Le liant est un hémihy- carbone peuvent réduire la porosité du moule et
drate de sulfate de calcium, un phosphate d’ammo- provoquer ainsi, au moment de la coulée de l’al-
nium ou un silicate colloïdal. liage, une contre-pression due à une mauvaise éva-
Un bon revêtement doit posséder les propriétés cuation des gaz, avec pour conséquence des man-
suivantes : ques ou la présence de porosités dans la coulée.
• avoir un temps de travail suffisant (environ
4 minutes) ; Revêtements à liant phosphate
• avoir un temps de durcissement ni trop long ni En raison de la décomposition du plâtre au-dessus
trop court (environ 3 minutes) ; de 750 °C, les alliages qui nécessitent une tempé-
• être dur et solide ; rature de fusion élevée (alliages précieux pour cé-
• présenter un état de surface aussi lisse que ramique, alliages non précieux) sont coulés dans
possible sur l’objet de moulage ; des moules constitués de revêtement à liant phos-
• ne pas se décomposer lors du préchauffage et phate. La constitution de ces masses d’enrobage
du coulage ; est semblable aux masses à liant plâtre (cf. ci-
• son comportement à l’expansion doit pouvoir dessus). Elles sont également constituées d’un ma-
être contrôlé. tériau réfractaire, la silice, et d’un liant. Celui-ci
Trois mécanismes d’expansion sont exploités lors est un mélange d’oxyde de magnésium et de phos-
des processus de durcissement et de préchauffage phate d’ammonium. Après la cristallisation du
des masses d’enrobage : phosphate d’ammonium-magnésium, la masse
• l’expansion de durcissement ; d’enrobage se renforce et durcit complètement.
• l’expansion hygroscopique ; Pendant le renforcement de la masse d’enrobage,
• l’expansion thermique. apparaît l’expansion de durcissement. Elle varie en
L’expansion de durcissement est une expansion fonction du rapport poudre/liquide.
volumique qui a lieu pendant la prise de la masse Ces revêtements sont employés aussi bien pour
d’enrobage à l’air. la coulée d’alliages précieux pour céramique que
L’expansion hygroscopique a lieu lors du durcis- pour les alliages précieux conventionnels.
sement en présence d’eau en excès. Elle n’est
possible que pour les revêtements à liant hémihy- Revêtements à liant silicique
drate de sulfate de calcium. L’eau présente en Ces revêtements se composent de poudre de silice
excès provoque une expansion maximale lors de la à laquelle on ajoute comme liant des silicates col-
prise. loïdaux. Les masses d’enrobage durcissent égale-
L’expansion thermique est l’augmentation de ment à température ambiante et sont ensuite
volume de la masse d’enrobage au cours de la chauffées lentement à la température de préchauf-
montée en température lors de la préchauffe. fage du cylindre. Les silicates se transforment alors
en silice et forment des masses solides et compac-
Revêtement à liant plâtre (hémihydrate de sulfate tes. Actuellement, ces revêtements ne sont em-
de calcium) ployés que rarement, car leur temps de durcisse-
Dans le cas des masses d’enrobage à liant plâtre, il ment est bien plus long que celui des revêtements à
s’agit d’un mélange de variétés de silice, de liant liant plâtre ou phosphate.
hémihydrate de sulfate de calcium (CaSO4
1/2 H2O). Pendant la prise, la silice se place entre Mise en œuvre
les cristaux de plâtre en formation, entraînant une Après avoir mélangé manuellement la poudre avec
expansion de durcissement. Lors du chauffage, le son liquide, la spatulation est terminée mécanique-
revêtement se dilate. L’expansion thermique varie ment sous vide afin d’éliminer les bulles d’air. Il
avec l’augmentation de la température et selon la convient ensuite de laisser reposer le mélange
variété de silice. La cristobalite entraîne une ex- quelques secondes sous pression atmosphérique
pansion plus importante que le quartz. afin de le « détendre » et lui permettre d’évacuer
Ces revêtements sont utilisés avec des alliages les gaz formés par la réaction chimique. Puis la
de coulée à faible température comme les alliages maquette en cire (éventuellement badigeonnée
base or dont le liquidus se situe vers 1 000 °C. La d’un agent mouillant) est badigeonnée délicate-
température de préchauffage maximale du cylindre ment de revêtement à l’aide d’un pinceau, avec un
Travail des alliages dentaires 289

minimum de vibrations. Après quoi, le coffrage est plus récents comme la fonte par effet Joule ou par
mis en place et rempli jusqu’à recouvrir la ma- induction. Elles ont toutes leurs particularités.
quette avec une épaisseur de 1 cm environ, si L’utilisation d’une de ces techniques influence
possible sans faire vibrer l’ensemble, car les vibra- aussi le choix du matériau constituant le creuset.
tions sont génératrices de bulles d’air. Les revête-
ments modernes sont suffisamment de basse visco- Procédés de fusion
sité pour le permettre. Les alliages précieux et non précieux, hormis le
Au moment de la prise du revêtement, il se titane, peuvent être fondus avec de nombreux pro-
forme un « glacis » de surface qui rend la couche cédés.
superficielle imperméable. Ce glacis s’explique par
la sédimentation des particules lourdes, ne laissant Fusion à la flamme
que les particules fines en surface. Pour faciliter La fusion des alliages s’effectue au moyen d’un
l’échappement des gaz, il est recommandé d’élimi- chalumeau alimenté avec un mélange gazeux de
ner cette couche superficielle au taille-plâtre avant propane et d’air, de gaz naturel et d’air, ou d’acé-
d’insérer le moule réfractaire dans le four de tylène et d’oxygène.
chauffe. Ce procédé de fusion peut conduire à un chauf-
fage incontrôlé et irrégulier, et à une surchauffe de
Élimination de la cire l’alliage. D’autre part, le réglage du chalumeau est
Si la cire est calcinée dans le moule au moment de un facteur essentiel pour, d’une part protéger la
la chauffe, la majeure partie de cette cire charge de l’oxygène de l’air et, d’autre part, pour
s’écoule, mais une fraction de celle-ci imbibe les empêcher l’absorption d’hydrogène. La qualité de
parois du revêtement avant d’être calcinée en y ce réglage dépend de l’expérience du prothésiste.
laissant des résidus de carbone. Ces résidus ne Une absorption d’oxygène ou d’hydrogène de la
peuvent pas être éliminés. part de l’alliage peut provoquer sa porosité.
Pour pallier cet inconvénient, il existe différen- Lors de la fusion à la flamme oxypropane, il faut
tes méthodes pour éliminer les cires des moules prendre soin d’éviter un excès de gaz ou d’oxygène
réfractaires avant leur mise au four, comme plon- et de fondre de l’alliage en utilisant la zone réduc-
ger le cylindre dans de l’eau bouillante, chauffer le trice de la flamme (Fig. 6). Il est recommandé de
cylindre dans le four de chauffe puis chasser la cire régler la pression du propane à 0,5 bar et l’oxygène
liquide par la force centrifuge, ou enfin utiliser la de 1,5 à 2 bar. Les alliages de métaux précieux ne
vapeur d’eau. doivent pas être fondus avec flamme oxyacétyléni-
que car la température de cette flamme est trop
Chauffe des moules réfractaires élevée. D’autre part, il y a risque d’absorption
d’hydrogène ou de carbone par l’alliage. La fusion à
La température de préchauffage du bloc réfractaire
la flamme ne peut pas être utilisée pour le titane
est en relation avec l’intervalle de fusion des allia-
car elle entraînerait sa contamination.
ges à couler. En ce qui concerne les alliages pré-
cieux à basse fusion destinés aux inlays, inlays-
Fusion par chauffage à effet Joule
core, couronnes, petits bridges et métallo-
La température de coulée est produite par une
céramiques basse fusion, leur intervalle de fusion
résistance chauffée par le passage du courant.
se situe entre 800 et 1 000 °C. Leur température de
préchauffage conseillée est de 650 à 700 °C.
Les alliages précieux destinés à la technique
céramométallique ou les alliages non précieux
nickel-chrome, dont l’intervalle de fusion est situé
entre 1 050 et 1 350 °C, doivent impérativement 1
être coulés dans des revêtements à liant phosphate 2
préchauffés entre 780 et 820 °C. Les inlays et
inlays-core en particulier doivent être coulés dans 3
un revêtement sans expansion hygroscopique.

Fonte des alliages3,7,8,9

Actuellement, plusieurs méthodes sont utilisées Figure 6 Réglage de la flamme. L’alliage doit être fondu dans la
pour fondre les alliages avant leur coulée, de la plus zone réductrice de la flamme (figure Cendres et Métaux). 1.
ancienne au chalumeau, aux systèmes électriques Zone réductrice ; 2. zone neutre ; 3. zone oxydante.
290 P. Rocher et al.

L’avantage de cette technique par rapport à la Creuset en graphite avec cupule intérieure
précédente consiste en la possibilité de régler la en céramique
température de coulée et de la maintenir par un L’échauffement avec un tel dispositif est plus ra-
thermostat pour chaque alliage. Celui-ci est donc pide et efficace car l’effet inductif se produit cor-
coulé exactement à sa température de fusion. Une rectement dans le graphite. L’alliage est alors
surchauffe ou une sous-chauffe incontrôlées, et chauffé indirectement par le rayonnement du gra-
donc une dégradation de l’alliage, sont dans une phite incandescent. Cette technique avec une
large mesure éliminées. fronde de faible puissance est meilleure, mais né-
cessite cependant une grande habitude pour déter-
Fusion par chauffage à induction miner si la température idéale de coulée est at-
teinte. Là encore, une pellicule solidifiée de métal
Le four électrique par induction est un transforma-
non coulée reste dans le creuset et le métal n’est
teur dont la bobine primaire est excitée par un
pas protégé par une action réductrice du milieu.
courant alternatif et qui produit un champ magné-
tique variable dans le creuset où l’on doit fondre
Creuset en graphite
l’alliage. Le courant haute fréquence induit provo-
L’échauffement avec un tel dispositif est rapide et
que la fusion de l’alliage. Les masses d’alliages, présente l’avantage de protéger l’alliage pendant
comme celles qui sont nécessaires pour les coulées la fusion par l’action réductrice du gaz carbonique.
dentaires, peuvent être amenées en 1 minute à la Cette technique ne convient pas très bien aux allia-
température de fusion par ce procédé. L’instant où ges précieux palladiés à haute teneur en métaux de
la charge doit être versée est déterminé à vue ou au la mine de platine. Il est essentiel de ne pas sur-
moyen d’un capteur de rayonnement qui doit être chauffer l’alliage ni de le maintenir trop longtemps
régulièrement nettoyé et étalonné pour éviter une à haute température afin d’éviter une contamina-
dérive. tion par le graphite ou une absorption de gaz pen-
dant la fusion. Le graphite se désagrégeant rapide-
Fusion par chauffage à l’arc électrique ment à haute température dans l’air, il est
L’arc électrique en courant continu est produit nécessaire de renouveler régulièrement les creu-
entre deux électrodes constituées l’une par l’al- sets.
liage, l’autre par une électrode en tungstène re-
froidie à l’eau. Les températures dans l’arc électri- Creuset en graphite vitrifié
que sont de plus de 4 000 °C. L’alliage fond très Cette technique est certainement la meilleure car
rapidement en raison des hautes températures de le graphite vitrifié se désagrège beaucoup moins
l’arc électrique. Le danger de surchauffe de l’al- rapidement et déploie une action protectrice effi-
liage est très grand par ce procédé. Une surchauffe cace sans risquer une dégradation de l’alliage en
de quelques secondes de la charge suffit à endom- fusion. C’est en utilisant ces creusets pour les allia-
mager l’alliage en raison d’un apport excessif. ges à haute teneur en métaux précieux que l’on
obtient la meilleure régularité des résultats pour la
Matériaux du creuset technique de fonte par induction.
En général, un matériau qui n’entre pas en réaction
Creuset en cuivre
et qui n’endommage pas l’alliage doit être utilisé
Pour le titane, un creuset en cuivre refroidi par une
comme matériau de creuset.
circulation d’eau peut aussi être utilisé. La fusion
se fait dans un four électrique à arc sous vide.
Creuset en céramique
Dans le cas de fusion en creuset céramique avec Coulée des alliages3,10,11
une fronde à induction de faible puissance, il n’est
pas possible d’atteindre rapidement la tempéra- Seules des forces agissant sur la masse en fusion,
ture de coulée lorsque la masse à couler est petite. lors de la coulée centrifuge ou de la coulée sous
Le couplage inductif faible exige un long temps pression/dépression, assurent un écoulement com-
d’échauffement qui peut nuire à l’alliage et, en plet dans le moule.
conséquence, déclencher la coulée à une tempéra-
ture non idéale. Il reste toujours une pellicule Coulée par centrifugation
solidifiée de métal non coulée dans le creuset. Dans la technique de coulée par centrifugation, la
Cette pellicule de métal est polluée par le creuset. masse en fusion d’alliage est propulsée dans un
L’inconvénient de ce type de creusets réside dans moule tournant autour d’un axe, ce qui produit, par
le fait que l’alliage n’est pas protégé par une action la force centrifuge, l’écoulement de la charge jus-
réductrice du milieu. que dans les parties les plus fines du moule (Fig. 7).
Travail des alliages dentaires 291

Système de fonte
La fusion se fait avec un système électrique, sou-
vent par effet Joule ou par induction, mais aussi par
arc électrique pour la fonte du titane. La fonte des
alliages non précieux peut être protégée par un flux
de gaz neutre pour empêcher l’oxydation du métal.
R Il n’est pas nécessaire de mettre autant d’alliage
Zi
que pour une coulée conventionnelle. Le poids
Cylindre
nécessaire à la coulée de la pièce prothétique, de
la nourrice et des tiges de coulée est suffisant. Il est
Four inutile d’avoir une masselotte importante puisque
la poussée de l’alliage se fait par pression/
dépression de gaz.

Déroulement de la coulée
Lorsque l’alliage a atteint la température de fusion
Contrepoids
préréglée, le cylindre est positionné sur le creuset.
La cuve est ensuite fermée et mise sous vide.
Quand le vide souhaité est atteint, la cuve est
basculée ou l’obturateur est ouvert selon le type de
Figure 7 Représentation schématique de la coulée par centrifu- machine. La masse d’alliage en fusion s’écoule de
gation (figure Hereaus Kulzer). son propre poids dans le moule, la pression
surmonte la tension superficielle et provoque le
La force centrifuge accélère par à-coups la remplissage complet. Le remplissage des cylindres
charge par à-coups qui est injectée jusque dans les par un alliage pénétrant sans brutalité évite tout
parties les plus fines du moule. La force centrifuge écrasement et déformation des revêtements par
est augmentée par une plus grande quantité d’al- l’absence d’impact. Après la fin du processus de
liage. C’est pourquoi on utilise toujours pour la durcissement, la cuve est automatiquement dé-
coulée par centrifugation une quantité d’alliage pressurisée et le cylindre contenant le moulage
relativement plus grande que celle de la pièce à terminé est retiré de la cuve (Fig. 8).
couler. L’accélération nécessaire est de 200 G pour
le titane et de 70 à 80 G pour les autres alliages. Manipulations après de la fronde1

Coulée par pression/dépression Le cylindre est retiré de la fronde au moyen de

Cette méthode de coulée est d’apparition relative- pinces spéciales prévues à cet effet. Il convient
ment récente en France. Elle comporte quelques d’attendre que la masselotte ait perdu sa couleur
particularités par rapport à la méthode classique de rouge cerise pour plonger le cylindre dans l’eau
coulée par centrifugation. froide. Il en résulte une trempe du métal coulé.
La pièce coulée est débarrassée du revêtement,
Préparation de la maquette en cire puis sablée. Les tiges de coulée sont sectionnées
puis la pièce nettoyée (décapage, ultrasons). Un
Globalement, les maquettes peuvent être plus fi- éventuel traitement thermique peut précéder les
nes qu’avec une technique de coulée par centrifu- opérations de finition et de polissage.
gation. En pratique, un simple trempage du die Le terme de traitements thermiques désigne un
dans un réchauffeur de cire suffit. ensemble d’opérations effectuées sur des pièces
métalliques, qui comprend un chauffage suivi d’un
Mise en revêtement maintien à une température fixe, puis d’un refroi-
Elle peut se faire avec ou sans cylindre métallique. dissement plus ou moins rapide jusqu’à tempéra-
Il est préférable d’utiliser un revêtement à grain ture ambiante.
fin, il n’en sera que plus étanche. Il ne faut pas On distingue :
oublier que, contrairement aux autres méthodes de • les traitements thermiques de base, nécessai-
coulée pour lesquelles il est nécessaire d’évacuer res pour améliorer l’homogénéisation de la
une partie des gaz par la porosité du revêtement, structure et pour chercher l’état d’équilibre ;
ici, au contraire, ce dernier doit être hermétique il s’agit de traitements effectués sur pièces ou
afin qu’il n’y ait pas de réintroduction d’air dans le sur lingots à l’état brut de coulée ; on cherche
cylindre lors de la mise sous pression. alors à favoriser la diffusion des éléments d’al-
292 P. Rocher et al.

Air
comprimé

Air

CO2
CO

Pompe
vide

Figure 8 Représentation schématique de la coulée par pression/dépression (figure Hereaus Kulzer).

liage pour obtenir une structure homogène ; après coulée. Effectuer les coulées à partir de
ces traitements comprennent l’homogénéisa- plots d’alliage métallurgiquement stables rend
tion et le recuit ; pratiquement impossible la présence de ce défaut
• les traitements thermiques orientés vers les dans les pièces prothétiques coulées. En revan-
applications, pour créer des structures le plus che, la réaction avec l’oxygène des alliages non
souvent hors d’équilibre et qui permettent précieux implique un appauvrissement en chrome
d’améliorer la résistance à la déformation, au dans les prothèses coulées ainsi que dans les mas-
choc, à l’usure, à l’abrasion ; ces traitements selottes récupérées, d’où une composition de la
comprennent la trempe, le revenu, le durcisse- pièce différente de celle du plot d’alliage de
ment structural. départ.
Se pose alors la question de la réutilisation des
Défauts de coulée3,12,13,14 masselottes après coulée. Quel que soit l’alliage
étudié (nickel-chrome ou cobalt-chrome), plus l’al-
Tous les matériaux présentent à l’état liquide un liage est régénéré, plus la coulée présente de poro-
volume supérieur à celui qu’ils ont à l’état solide. sités, et plus les propriétés mécaniques et les ca-
Cela est dû au rapprochement des molécules lors ractéristiques microstructurales diminuent.
du passage de l’état liquide à l’état solide. Ceci
est particulièrement vrai lors de la cristallisation Défauts dus à la contraction
des alliages pendant leur solidification dans le La contraction volumique est un phénomène qui
cylindre de coulée. Après injection de l’alliage apparaît lors du refroidissement des alliages (sauf
liquide dans le cylindre, on obtient immanquable- pour quelques rares alliages). Elle ne poserait pas
ment au démoulage une pièce qui présente des de problème si la contraction de l’alliage était
défauts. constamment compensée par un apport de nouvel
alliage (Fig. 9). En pratique, cela est impossible,
Types de défauts l’alliage refroidit dans la totalité du moule aussi
Plusieurs types de défauts existent. Ceux en rap- bien au niveau de la pièce prothétique que des
port avec la contraction de l’alliage sont les plus masselottes, des canaux et des tiges de coulée,
importants. La préparation de la mise en revête- entraînant des défauts (Fig. 10, 11). Le déficit
ment permet de les minimiser. volumique apparaissant est provoqué par trois
contractions différentes :
Hétérogénéités chimiques • la contraction liquide, qui est la contraction en
Elles représentent des différences de composition volume de la charge pendant le processus de
chimique au sein de la pièce prothétique obtenue refroidissement dans le domaine de tempéra-
Travail des alliages dentaires 293

Système de tiges Système de tiges

t0 de coulée t0 de coulée
Moulage Moulage

t1 t1

t2 t2

t3 t3

t4 t4

Liquide Solide Retassure Liquide Solide Retassure

Figure 9 Représentation schématique du durcissement idéal Figure 10 Représentation schématique du durcissement réel
avec une alimentation constante du moulage (figure Hereaus lors du refroidissement dans les tiges de coulée (figure Hereaus
Kulzer). Kulzer).

tures entre celle de la coulée et celle de liqui-

dus ;
• la contraction de durcissement, qui a lieu en-
tre la température de liquidus et la tempéra-
ture du solidus dans l’alliage ; dans cet inter-
valle de solidification, de l’alliage liquide et de
l’alliage déjà cristallisé sont simultanément en
présence ; le passage de l’état liquide à l’état
solide est accompagné d’une forte perte en
volume ;
• la contraction solide, qui se produit quand
l’alliage s’est solidifié en passant sous la tem-
pérature de solidus ; il poursuit sa contraction
de façon continue pendant la suite du proces- Figure 11 Retassures dans un alliage dues à une nourrice sous-
sus de refroidissement à la température am- dimensionnée (photo Cendres et Métaux).
biante (Fig. 12).
Les espaces vides provoqués par la contraction Les tensions présentes dans le moule peuvent
de durcissement sont appelés selon leur taille des être éliminées par un traitement thermique d’ho-
retassures ou des microretassures. mogénéisation.
Mis à part les retassures, des tensions peuvent
apparaître dans le moule pendant le processus de Recherche des causes et remèdes
refroidissement de l’objet en raison d’importants Il faut comprendre l’origine des « défauts de cou-
gradients de températures à l’intérieur du moule, lée » pour pouvoir y remédier. Plusieurs types de
qui proviennent de sa géométrie. défauts et leurs remèdes vont être abordés.
294 P. Rocher et al.

D
Contraction
liquide
C
Volumes spécifiques (cm3g-1)

Contraction de
durcissement

Déficit
volumique
B
Contraction
solide
A Figure 14 Inclusions solides dues à une utilisation prématurée
du revêtement (photo Cendres et Métaux).

• Temps de préchauffage du cylindre trop court :

la température finale doit être maintenue 30 à
50 minutes avant la coulée.
Température (°C)
• Épaisseur de la couche de cire trop fine : elle
Température ambiante Température de coulage doit être d’au moins 0,4 mm.
Solidus Liquidus • Mauvaise préparation du système de tiges de
Domaine de durcissement
coulée : la longueur et le diamètre des tiges de
Figure 12 Changement de volume spécifique d’un alliage non coulée, le positionnement et le diamètre de la
eutectique en fonction de la température (figure Hereaus Kul- matrice ainsi que le diamètre des canaux d’ali-
zer). mentation doivent permettre un remplissage
rapide du moule.
Pièces coulées de manière incomplète (Fig. 13) • Augmentation de la teneur d’oxydes dans l’al-
• Quantité d’alliage insuffisante : elle doit être liage : lors de la réutilisation de masselottes, il
déterminée en pesant la maquette et le sys- est nécessaire de les décaper et de respecter la
tème de tiges de coulée en cire. quantité adéquate d’alliage neuf.
• Température trop basse ou trop haute de l’al-
liage lors de la coulée : elle doit être égale à la Inclusions solides ou gazeuses
température de liquidus de l’alliage augmen- dans l’alliage (Fig. 14)
tée de 80 à 150 °C. • Inclusions de revêtement : les cires doivent
• Température de préchauffage du cylindre trop être lissées et ne pas présenter d’angles. Le
basse : elle est fonction de l’intervalle de revêtement doit être assez résistant et avoir
fusion des alliages : environ 650 à 700 °C pour terminé sa prise. La coulée ne doit pas être
les alliages précieux, 780 à 820 °C pour les trop violente.
alliages précieux céramisables et les alliages • Inclusion de particules de céramique et/ou de
non précieux. graphite : les creusets doivent être bien entre-
tenus et changés régulièrement.
• Résidus de gaz au sein du revêtement : les
revêtements liés au phosphate sont particuliè-
rement denses. Pour permettre l’évacuation
de l’air lors de la coulée, la surface lisse du
cylindre doit être éliminée (cf. ci-dessous).
• Mauvais réglage de la flamme : lors de la fusion
à la flamme oxypropane, il faut fondre l’alliage
en utilisant la zone réductrice de la flamme.
• Surchauffe de l’alliage : iI ne faut pas surchauf-
fer l’alliage car il peut absorber une quantité
excessive de gaz qui provoque des porosités
dans la coulée.

Fracture de l’objet coulé (Fig. 15)

Figure 13 Coulée incomplète en rapport avec une armature en • Fracture au moment du démoulage : le démou-
cire trop fine (photo Cendres et Métaux). lage doit toujours se faire après refroidisse-
Travail des alliages dentaires 295

d’une paroi car une chauffe inhomogène du

cylindre peut entraîner des craquelures.
• Épaisseur trop faible de la couche de revête-
ment : une épaisseur minimale de 6 mm en tous
points de la maquette doit être laissée pour
garantir une résistance mécanique suffisante
du revêtement lors de la coulée et éviter la
fuite de l’alliage par le fond du cylindre.
• Revêtement trop sec : une certaine humidité
du revêtement est nécessaire pour obtenir une
bonne élimination de la cire.

Figure 15 Fracture d’un alliage palladié démoulé à chaud à Métallurgie des poudres
l’aide d’un marteau (photo Cendres et Métaux).

ment de l’alliage, en particulier pour les allia- Principe1,15

ges à haute teneur en palladium qui sont
fragiles à chaud. Le principe du frittage, ou sintérisation, est le
• Fragilisation par le soufre : les revêtements à pressage des particules de poudres métalliques
liant plâtre ne doivent pas être chauffés à plus pour favoriser de nombreuses zones de contact et
de 750 °C, sinon ils se décomposent en libérant les chauffer ensuite à une température proche ou
du soufre qui rend fragiles les alliages conte- supérieure aux deux tiers de leur point de fusion
nant du platine et du palladium. pour initier des apparitions de liaisons entre les
particules. On obtient ainsi un matériau facile à
Défauts de surface (Fig. 16) mettre en œuvre et précis après frittage final
• Vide insuffisant lors du mélange du revête- (Fig. 17).
ment : si le vide n’est pas suffisant, des bulles En opposition à la technique de coulée, la sinté-
d’air sont incorporées au revêtement. risation ne comporte aucune phase liquide.
• Vibrations trop importantes lors de la coulée À ce jour, c’est une des deux méthodes, avec la
du revêtement : il faut limiter l’intensité des fabrication par électrodéposition, permettant la
vibrations, voire pour certains revêtements ne conception de chapes pour reconstitutions céramo-
pas utiliser de vibreur pour ne pas générer la métalliques en or pur.
formation de bulles.
• Montée en température du revêtement trop Mise en œuvre
rapide. La cinétique de montée en tempéra-
ture doit être respectée pour éviter l’appari- Préparation des particules
tion de fissures. Des microsphères de métal d’une dimension com-
• Position du cylindre dans le four de préchauf- prise entre 1 et 30 lm sont produites par un atomi-
fage : le cylindre ne doit pas être trop près seur. Celui-ci se présente comme une fondeuse à
induction maintenant de l’or pur (99,9 % d’or et
traces d’iridium, rhodium, tantale, fer) à l’état
liquide dans un creuset. L’or liquide est déversé au
travers d’un jet de gaz azoté qui le désintègre en

Figure 17 Étapes du frittage.

A. Les particules sont en contact.
B. Elles se lient par des ponts.
Figure 16 Perles de coulée dues à un revêtement qui n’a pas été C. Les ponts deviennent de plus en plus nombreux sous l’effet de
préparé sous vide (photo Cendres et Métaux). la chaleur.
296 P. Rocher et al.

microparticules, dans un réservoir où il est refroidi Après refroidissement, l’élément dégagé révèle
par une brumisation d’eau. une couleur or naturelle, il est nettoyé à l’eau et
La solidification instantanée de l’or en fusion aux ultrasons et ne doit présenter aucun défaut.
provoquée par le gaz azoté (l’atomisation) le fige
en microsphères stables au niveau de leurs formes Cuisson de la céramique
et leurs dimensions. L’or pur sintérisé peut être recouvert par toutes les
Après séchage et tamisage, les particules d’or céramiques compatibles avec les alliages dont le
sont mélangées à un liant organique et compressées CDT est compris entre 13,8 et 15,2 10–6/ °C à
dans un moule qui restitue une feuille d’une épais- 600 °C.
seur de 0,35 mm, souple et manipulable comme Aucun liant n’est nécessaire puisque l’accro-
une feuille de cire. chage est assuré par l’aspect rétentif de la surface.
La structure à « microsphères » dont est doté le
matériau favorise un empilement particulièrement
dense qui lui donne une précision d’adaptation Électrodéposition
remarquable après sintérisation.
Ce processus s’effectue sous atmosphère dans un Principe16
four à céramique conventionnel et ne demande
donc aucun matériel spécifique.
L’électrodéposition consiste à déposer une couche
Au début de la sintérisation, les sphères se lient
de métal par l’action du courant électrique dans un
entre elles par des petits ponts. Sous l’action de la
bain électrolytique nommé aussi solvant. Le dupli-
chaleur, les liaisons deviennent plus franches pour
cata conducteur du modèle positif est placé en
atteindre une structure homogène tout en conser-
cathode (pôle négatif). Un régulateur permet de
vant une surface rugueuse, propice à l’accrochage
doser l’intensité de courant circulant entre l’anode
micromécanique de la céramique.
(pôle positif) et le duplicata.
Modelage de la cupule Le bain est chargé de molécules de sels d’or qui,
Après avoir apposé les couches d’espaceur et isolé sous l’effet du courant, se décomposent en deux
le die de façon habituelle, la feuille de pâte métal- ions. II existe des ions positifs (cations), ici l’or
lique prélevée est appliquée sur celui-ci en sorte (Au+), qui se déposent sur le modèle dupliqué et des
que la jonction soit située sur la face palatine. ions négatifs (anions) qui se déposent sur l’anode
La jonction des bords est réalisée avec une spa- (Fig. 18).
tule légèrement chauffée. La cupule est ensuite Dès la mise sous tension, les ions négatifs mi-
brunie délicatement pour appliquer uniformément grent vers l’anode et les ions positifs (Au+) migrent
la feuille sur les parois du die. Sa forme définitive vers le modèle dupliqué, où ils récupèrent les élec-
est réalisée par petits apports successifs de matière trons manquants et se transforment en or stabilisé.
à chaque fois soudés à la masse déjà présente avec Ce mécanisme appelé galvanisation crée un dépôt
une spatule tiède. métallique uniforme qui prend ensuite la forme
d’une chape régulière dont l’épaisseur est fonction
Enrobage du temps et de l’intensité du courant.
La chape ainsi préparée peut être enrobée dans le
matériau réfractaire approprié mélangé à de l’acé- Cathode (-)
tone pur. La première étape consiste à enduire
l’extrados et à retourner l’ensemble pour noyer la
cupule jusqu’aux limites cervicales dans un dôme
de revêtement préalablement préparé sur un sup-
Anode (+)
Anode (+)

port réfractaire. Après séchage, le die est retiré

délicatement. L’intrados est à son tour rempli du
même revêtement, en prenant soin de bien débor-
der pour que l’enrobage soit total. Électrolyte

Frittage Alimentation électrique

Le cycle de frittage doit être scrupuleusement res- mA courant continu redressé
pecté. Il conditionne directement la qualité de la
chape (son homogénéité), ainsi que les propriétés Figure 18 Sous l’action d’un courant électrique, les molécules
mécaniques de l’alliage obtenu. La température d’or se scindent en deux Au+ qui se déposent sur la cathode et un
finale est de l’ordre de 1 000 °C. électron qui migre vers l’anode.
Travail des alliages dentaires 297

galvanisée. Cette solution d’argent assure la trans-

mission du courant sur toute la surface où elle est
appliquée. Il est aussi nécessaire d’établir le
contact avec la tige de cuivre. Enfin, une gaine de
plastique est enfilée sur la tige de cuivre jusqu’au
die en plâtre. Cette gaine en plastique va se rétrac-
ter sous l’effet de la chaleur et assurer un rôle
d’étanchéité (Fig. 20).

Mise en place dans l’appareil et électrodéposition

La tige de cuivre est insérée dans le couvercle de
l’appareil. Celui-ci est repositionné sur l’appareil
et verrouillé correctement afin d’éviter tout risque
de fuite.
La durée du cycle et l’intensité électrique sont
choisies. Ces paramètres déterminent l’épaisseur
Figure 19 Préparation du modèle positif unitaire (photo He- de la chape. Suivant le nombre de modèles à traiter
reaus Kulzer).
et l’épaisseur souhaitée, la durée du cycle est de
Mise en œuvre 5 à 20 heures (Fig. 21).

Préparation du modèle positif unitaire

La précision extrême de la technique de galvano-
plastie ou électrodéposition peut parfois poser des
problèmes ; en effet, tous les détails de la prépa-
ration sont reproduits, détails désirables ou indési-
rables. Le technicien de laboratoire doit corriger
sur le modèle positif unitaire les éventuelles imper-
fections et contrôler les zones de frictions futures,
et le cas échéant les zones de contre-dépouille
(Fig. 19).

Réalisation d’un duplicata

Une fois préparé, le modèle positif unitaire peut
être dupliqué. Chaque modèle positif unitaire est
placé dans un moule en plastique destiné à contenir
le matériau de duplication en silicone. Après posi-
tionnement correct, du silicone est coulé. Figure 20 Duplicata recouvert d’une laque d’argent et connecté
Ensuite, le duplicata est coulé en plâtre spécifi- à l’électrode (photo Hereaus Kulzer).
que destiné à la technique de galvanoplastie. Ce
plâtre doit pouvoir se décomposer (sous l’action
d’un bain de rinçage éventuellement associé à des
ultrasons) une fois la phase de galvanisation termi-
née.

Préparation du duplicata
Après avoir contrôlé la qualité du duplicata, un
petit orifice de quelques millimètres de profondeur
est percé à l’aide d’une fraise cylindrique à quel-
ques millimètres au-dessous de la limite cervicale.
Une tige de cuivre est insérée dans cet orifice.
Une goutte de colle placée à son extrémité assure
le contact électrique. Ensuite, l’ensemble de la
préparation est recouverte au pinceau d’une fine
couche de solution d’argent. Une zone oubliée ou
une arête insuffisamment recouverte peut avoir Figure 21 Mise en place des duplicatas préparés dans le système
pour conséquence un trou une fois la chape finie et d’électrodéposition (photo Hereaus Kulzer).
298 P. Rocher et al.

Figure 22 Ajustage et finition de la chape (photo Hereaus

Kulzer).
Ajustage et finition de la chape
La galvanisation finie, le plâtre est dissout. Le peu
de plâtre restant dans l’intrados de la chape est Figure 23 Chape terminée (photo Hereaus Kulzer).
éliminé par un sablage doux. Celui-ci doit égale-
Façonnage des métaux
ment éliminer toute trace de solution d’argent. En
effet, des résidus d’argent, si minimes soient-ils,
Soudage et brasage des alliages
pourraient migrer dès la première cuisson dans la
structure aurifère et en abaisser le point de fusion dentaires17,18,19,20,21,22
qui s’approcherait trop de celui de la céramique et
Les assemblages par soudage ou brasage sont utili-
par conséquent entraîner de gros risques pour la
suite du travail (Fig. 22). sés en odontologie pour joindre des parties entre
La galvanisation de l’or se produisant toujours en elles ou des éléments entre eux, tels que :
trois dimensions, les limites des préparations se • assemblage de plusieurs couronnes ou d’élé-
trouvent légèrement recouvertes ; mais il est aisé, ments d’un bridge ;
en observant l’intrados, de situer les limites. • assemblage de bagues, crochets ou fils d’or-
L’ajustage se fait à l’aide d’une fraise caoutchouc thopédie dentofaciale ;
assez tendre. Il ne s’agit pas réellement d’un ajus- • réparations en prothèse adjointe : plaques
tage, il faut simplement diminuer et réduire le coulées, crochets ;
surplus de métal déposé au-delà de la limite cervi- • réparations en prothèse conjointe : perfora-
cale. Après correction, la chape descend d’elle- tions de couronnes, fractures de bridges ;
même sur la préparation sans aucun autre fraisage • positionnement d’attachements conjoncteurs ;
ou ajustage de l’intrados. L’épaisseur de la chape • assemblages primaires et secondaires en tech-
varie de 0,15 à 0,4 mm (Fig. 23). nique céramométallique.

Cuisson de la céramique Brasage

Après rectification du bord vestibulaire de la chape En métallurgie, le brasage est le processus thermi-
en vue de l’épaulement céramique, la chape est que qui permet de joindre deux pièces métalliques
plongée dans un bain d’acide fluorhydrique afin par un apport de métal, la brasure. Ce procédé est
d’éliminer toute trace de graisse et autres conta- couramment utilisé dans l’application dentaire.
minations. Son succès dépend de la bonne diffusion des allia-
Une couche d’agent de liaison est appliquée sur ges en présence, ce qui implique une certaine
toute la surface de la chape, car l’or pur à 99 % ne affinité entre l’alliage de base et la brasure qui doit
peut produire suffisamment d’oxyde. Pour l’adhé- présenter de bonnes propriétés mécaniques. Le
rence de la céramique, il est nécessaire d’apporter point liquidus de la brasure doit être suffisamment
artificiellement ces oxydes. Certains agents de inférieur au point solidus du métal de base pour que
liaison sont composés d’or et de céramique, ce qui ce dernier conserve son état solide et ne se dé-
permet, en complément de la liaison chimique, forme pas lors du brasage. L’utilisation de désoxy-
d’assurer une liaison mécanique par l’intermé- dants de surface, appelés fondants, permet un
diaire des particules de céramique. meilleur étalement de la brasure.
Travail des alliages dentaires 299

Étude de la liaison
La liaison par brasage est réalisée par la création
localisée d’un nouvel alliage : il y a diffusion entre
le métal liquide et le métal solide de base. Dans un
premier temps, le mouillage permet un rapproche-
ment étroit entre les atomes qui échangent des
électrons périphériques. L’élévation de tempéra-
ture favorise le mouvement des atomes qui vont
ainsi former un nouveau composé de liaison par
dissolution : c’est le phénomène de diffusion. Cela
aboutit à la formation de zones caractéristiques : la
zone médiane et la zone interfaciale.
L’importance relative de ces couches varie en
fonction : Figure 24 Formation de porosités de rétraction dans le métal
d’apport en raison d’un interstice de brasage trop important
• de l’épaisseur du joint ;
(photo Cendres et Métaux).
• de la température de brasage ;
• du temps de maintien à cette température. Aspect de la brasure. La brasure doit s’assortir
aux parties à braser. Quand la technique de brasage
Caractéristiques des brasures dentaires est correcte, le joint, après polissage, doit demeu-
L’intervalle de fusion de la brasure doit être infé- rer invisible.
rieur à celui des parties à braser, en général de Résistance à la ternissure et à la corrosion et
100 °C. Il est réglé par la composition de la brasure biocompatibilité. La brasure peut être soumise à
elle-même. plusieurs types de corrosion, notamment à haute
La composition des brasures doit être telle qu’el- température, mais également en milieu humide
les puissent s’écouler facilement après fusion. Les (cavité buccale). Pour les métaux précieux, un titre
facteurs qui conditionnent l’écoulement sont liés à en or élevé constitue une bonne prévention contre
la fluidité, à la tension superficielle et à la capacité la corrosion en milieu humide. Dans les autres cas,
de la brasure à adhérer aux pièces. Une brasure qui le choix de la brasure dépend de la nature des
adhère trop aisément risque de pénétrer le métal réalisations à effectuer : titre inférieur en prothèse
au lieu de couler le long de sa surface. À l’inverse, adjointe pour ne pas sacrifier la résistance mécani-
une brasure s’écoulant aisément « mouille » facile- que ou pour les appareils orthodontiques de nature
ment et rapidement des surfaces métalliques pro- temporaire.
pres. Elle pénètre dans les petites anfractuosités et
se concentre aux points de contact par pénétration Composition des brasures
capillaire. Deux cas de figure se présentent ; le brasage homo-
Porosités (ou piqûres). La fusion de la brasure gène ou le brasage hétérogène.
ne doit pas causer de porosité au niveau du joint. Le brasage est homogène lorsque l’alliage de
Or, il s’agit là d’un défaut fréquemment observé base et la brasure sont à base du même métal.
dans ces techniques d’assemblage. Les porosités C’est le cas des alliages précieux : les brasures
sont dues habituellement à une technique incor- d’alliages précieux sont à base d’or.
recte ou à une brasure contenant trop de métaux Le brasage est hétérogène lorsque l’alliage de
vils qui, surchauffés, se volatilisent, leurs vapeurs base et la brasure sont de nature différente. Cette
créant des piqûres. solution est souvent proposée pour les alliages non
Les porosités sont également bien souvent liées à précieux. Malgré les progrès importants pour l’éla-
la distance ou à l’espace vide séparant les deux boration de brasures à base de nickel et d’or, le
pièces à braser (Fig. 24). Si l’opération de chauf- brasage des alliages non précieux provoque une
fage est excessivement prolongée, le fondant se oxydation et, par conséquence, une corrosion qui
sature en oxydes et prend la formulation d’un verre rend le résultat aléatoire. Ainsi, pour l’assemblage
de bore, dont la viscosité l’empêche d’être re- des alliages non précieux, la méthode de soudage
poussé de la zone de jonction par la pression capil- serait préférable.
laire exercée par le métal liquide. Il subsiste alors Afin de faciliter le choix de la brasure, les fabri-
des inclusions de fondant. cants d’alliages établissent des tableaux de corres-
La résistance de la brasure doit être au moins pondance entre l’alliage de base et l’alliage d’ap-
aussi grande que celle des parties à braser. La port. Ces tableaux tiennent compte de l’écart
dureté et la résistance des brasures d’alliages d’or entre la température de brasage et la température
augmentent quand la teneur en or (titre) diminue. de solidus de l’alliage.
300 P. Rocher et al.

Cas des brasures pour alliages précieux. Les graphite (pointe de crayon au plomb) constitue
compositions de ces brasures « à l’or » sont varia- un excellent antiflux. Dans les cas de hautes
bles et elles contiennent également du platine, du températures ou de chauffages prolongés, on
palladium, mais aussi de l’argent, du cuivre, du peut employer une suspension de rouge anglais
zinc et de l’étain pour en abaisser le point de (oxyde ferrique déshydraté) ou de carbonate
fusion. Les proportions sont les suivantes : de calcium (blanc d’Espagne), en suspension
• or : de 65 à 80,9 % ; dans l’alcool. L’antifondant est appliqué sur
• argent : de 8,1 à 16,3 % ; les pièces, pour circonscrire la zone à braser,
• cuivre : de 6,8 à 16,4 % ; avant l’application du fondant sur les surfaces
• zinc : de 2,1 à 3,9 % ; à braser.
• étain : de 1,7 à 3,1 %.
Les températures de fusion peuvent varier de Manipulations. Techniques de brasage
745 à 940 °C selon la composition. Le cuivre abaisse Le brasage avec mise en revêtement a, pour prin-
la température de fusion et améliore également la cipe, une clé d’occlusion des éléments à braser
tenue de l’alliage. L’argent améliore la diffusion et réalisée sur le modèle de référence (Fig. 25). La
l’étalement de la brasure et contribue à en éclaircir surface de brasage minimale est de 6 à 8 mm2, pour
la couleur. Le zinc et l’étain abaissent la tempéra- opposer une résistance suffisante aux contraintes
ture de fusion. Le nickel peut remplacer le cuivre si de torsion et de flexion. Si un bridge doit être
sectionné, il est préférable, dans la mesure du
un alliage plus « blanc » est souhaité.
possible, d’effectuer la découpe en travers d’un
Cas des brasures pour éléments céramométal-
élément intermédiaire massif pour augmenter la
liques. Ces brasures primaires doivent résister aux
surface de brasage.
températures élevées de cuisson et glaçage des
L’ensemble est extrait avec soin de ce modèle et
porcelaines. Pour ces raisons, elles contiennent
investi dans un revêtement réfractaire (Fig. 26). La
plus de métaux précieux, et moins d’étain et de
masse de matériau réfractaire doit être aussi petite
zinc. Elles ne doivent pas non plus contenir de que possible pour éviter qu’elle n’absorbe la cha-
cuivre ou d’argent qui risquent d’entraîner des leur de la pièce à braser.
colorations verdâtres dans la porcelaine. La cire est éliminée à l’eau bouillante. Le revê-
Cas des brasures dites « à l’argent ». Elles tement est chauffé et les éléments à braser portés
contiennent en général de 10 à 80 % d’argent, de à température de fusion avec une flamme air-gaz.
15 à 50 % de cuivre, de 4 à 35 % de zinc et, en faibles La brasure est alors effectuée.
quantités, du cadmium, de l’étain et du phosphore Une appréciation correcte de la distance qui doit
pour abaisser la température de fusion. séparer les éléments à braser est importante pour
empêcher les éventuelles déformations.
Fondants et antifondants (ou flux et antiflux) Cette distance est liée à trois facteurs :
• Borax : c’est le fondant habituellement em- • la dilatation thermique du revêtement pen-
ployé pour les brasures pour alliages précieux. dant le chauffage ;
Il est obtenu à partir de borax déshydraté • la dilatation thermique des pièces d’alliage ;
(Na2B4O7), d’acide borique (H3BO3) et de silice • le retrait de la brasure pendant sa solidifica-
(SiO2). Le borax en fusion est un excellent tion.
désoxydant de surface, permettant ainsi un Au plan pratique, il convient donc de veiller à ce
meilleur étalement de la brasure. Il peut être que les parties à braser ne soient pas en contact
utilisé sous forme de poudre, de pâte, de sus-
pension dans de l’alcool. Le fondant est appli-
qué avant la brasure. Appliqué en excès, il
peut entraîner une brasure poreuse.
• Fondant à base de fluorures : ils sont utilisés
pour les alliages contenant du chrome. Les
fluorures sont, en effet, les seuls à pouvoir
dissoudre convenablement les oxydes de
chrome. La composition de ces flux est en
général à base de fluorures de potassium,
d’acide borique, de borax minéral, de carbona-
tes de sodium et de silice.
• Antifondant : il permet de limiter l’écoule-
ment de la brasure et de la confiner précisé- Figure 25 Clé d’occlusion prise sur le modèle de référence
ment dans la zone où elle est souhaitée. Le (photo Cendres et Métaux).
Travail des alliages dentaires 301

avant que le chauffage du revêtement n’inter- affaiblissent la résistance de la liaison. Elles peu-
vienne. Un espace de l’ordre 0,05 à 0,20 mm paraît vent également être responsables de la formation
idéal pour favoriser l’aspiration par capillarité de la de bulles lors de la cuisson de la céramique.
brasure dans la séparation (Fig. 27). Si l’espace est Il ne faut pas enfouir trop profondément dans le
plus large, il faut y introduire un morceau d’alliage revêtement les pièces à braser, afin de laisser
de base pour le réduire. Une épaisseur irrégulière accéder la partie chaude de la flamme au point de
de brasure favorise la formation de porosités qui métal qui doit être le plus chaud.
Pour le brasage proprement dit, le bloc revê-
tement/pièces à braser peut, soit être chauffé
directement à la flamme, soit être soumis à un
préchauffage qui permet d’éviter les risques de
fragilisation ou de fissuration du revêtement pen-
dant les opérations de brasage. Le préchauffage
sert également à déshydrater le revêtement et à
limiter son expansion thermique.
Le chauffage excessif d’un revêtement peut en-
traîner une contamination sulfurée de l’alliage et
de la brasure.
Après cette première période de chauffage, le
fondant est étalé, uniquement sur l’emplacement
où sera déposée la brasure.
Le chauffage des pièces à braser est alors repris
Figure 26 La pièce prothétique est investie dans un revêtement graduellement avec une flamme réductrice jusqu’à
réfractaire (photo Cendres et Métaux).
ce que le fondant coule. La température est ensuite
amenée à la température de brasage.
La brasure est alors déposée. La flamme du
chalumeau est dirigée depuis le côté opposé à
l’apport de la brasure pour que celle-ci soit aspirée
vers la partie chaude et remplisse parfaitement
l’espace à braser. Si l’opération est convenable-
ment menée, la brasure doit s’écouler spontané-
ment et uniformément (Fig. 28). Si la brasure ne
coule pas immédiatement et régulièrement, il est
préférable d’interrompre aussitôt l’opération.
Il faut dégager au plus tôt la pièce métallique du
matériau réfractaire pour accélérer son refroidisse-
ment, sans la plonger dans l’eau et la laisser refroi-
Largeur de joint (0,05-0,2 mm) dir jusqu’à température ambiante.
Après brasage, le flux, en refroidissant, peut
Joint laisser une pellicule vitreuse. Ce dépôt est facile-
ment éliminé par sablage.

Alliage Brasure Zone de

diffusion
B
Figure 27 Les surfaces à braser doivent être parallèles l’une à
l’autre et distantes de 0,05 à 2 mm pour favoriser l’aspiration Figure 28 La brasure doit s’écouler spontanément et uniformé-
par capillarité de la brasure (A, B) (photo Cendres et Métaux). ment dans l’espace à braser (photo Cendres et Métaux).
302 P. Rocher et al.

Dans certains cas, comme les brasures secondai- • un fondant inefficace ;

res de prothèses céramométalliques, on peut être • une interface incorrecte : moins la distance
amené à braser secondairement des éléments céra- entre les pièces est grande, plus la brasure y
mométalliques préalablement élaborés : est attirée (action capillaire). Cependant, une
• les éléments antérieurs et les éléments inter- interface trop étroite peut également contri-
médiaires sont céramométalliques et les élé- buer à augmenter la porosité de la jonction.
ments postérieurs entièrement métalliques ; L’écoulement de la brasure est influencé par la
• exigences esthétiques particulières pour les pesanteur, la température, la capillarité et les
embrasures des secteurs antérieurs ; forces d’adhésion. La brasure se dirige toujours
• lorsque l’adaptation est défectueuse lors de vers la zone de température la plus élevée. La
l’essayage, il peut être nécessaire de section- flamme pointue est donc utile ; elle permet
ner les éléments qui sont alors repositionnés in d’orienter l’écoulement de la brasure.
situ. Certaines opérations de brasage peuvent être
Il est à noter que ce type de brasage ne peut être effectuées « à main levée » (brasage à main levée)
réalisé sur les alliages à base palladium sans argent pour l’assemblage d’appareillages orthodontiques
à cause de la formation importante d’oxydes qui par exemple.
empêche une diffusion suffisante. Il faut, pour ces Les sources de chaleur restent essentiellement le
alliages, se limiter aux brasages primaires. chalumeau air-gaz, le bec Bunsen ou, mieux, des
La difficulté de l’assemblage réside essentielle- petites torches à recharges.
ment dans le fait que la céramique a été réalisée Les brasures se présentent soit en plaque ou en
avant le brasage. Le plus délicat est de s’assurer, ruban, dont on découpe des paillons de 1 à 2 mm de
avant la mise en revêtement, que toutes les surfa- largeur sur 2 à 4 mm de longueur, soit sous forme de
ces de porcelaine soient recouvertes d’un film de tubes, le fondant étant inclus à l’intérieur (brasu-
cire afin que le revêtement ne puisse absolument res au palladium).
pas entrer en contact avec elles. Il en est de même Le maintien des pièces en contact se fait soit
avec le flux qui ne doit être appliqué que sur les simplement par juxtaposition des deux extrémités
seules zones métalliques concernées par le brasage des fragments se recouvrant l’un l’autre, soit par
et ne doit, en aucun cas, être en contact avec la ligature avec un fil de liasse, soit par précelles à
porcelaine. Un non-respect de ces précautions en- souder à serrage automatique. Pour garder la li-
traîne des risques de fracture ou de décoloration de berté des deux mains, il est possible de poser les
la céramique. pièces à braser sur un petit support réfractaire
Les brasures sont plus résistantes si elles sont prévu à cet effet.
effectuées dans un four : La technique de brasage est simple :
• préchauffer l’ensemble pendant 10 minutes • le matériel est préparé : bloc d’amiante ou
sur le plateau du four stabilisé à 450 °C ; support réfractaire, précelles, paillons de bra-
• positionner les paillons de brasure, préalable- sure, source de chaleur ;
ment enduits de décapants, dans les espaces à • la pièce à braser, tenue par les précelles ou
braser ; non, est chauffée sans interruption (flamme
• après un nouveau préchauffage de 10 minutes, courte) ;
procéder à un cycle de cuisson sous vide en • quand le métal est de couleur rouge orangé
élevant la température de 55 °C par minute assez clair, les paillons y sont déposés ;
jusqu’à dépasser de 60 à 80 °C le point liquidus • la brasure coule parfaitement, d’elle-même,
de la brasure ; dans la zone à braser ; c’est la chaleur du métal
• lâcher le vide et stabiliser une minute à cette qui doit faire fondre la brasure.
température finale pour permettre une bonne Cas des fils minces en orthodontie : ils doivent
diffusion. être fermement maintenus en contact pour éviter
Ensuite, l’ensemble est rapidement sorti du four un risque de rétrécissement de la section transver-
et la pièce métallique aussitôt dégagée du maté- sale de la zone brasée sous l’effet de la tension
riau réfractaire pour éviter un déséquilibre entre superficielle de la brasure. Il en résulte une perte
les coefficients de dilatation thermique et des ris- de résistance de la jonction brasée.
ques d’éclatement de la céramique. Les fils peuvent, par ailleurs, être très facile-
Les causes d’insuccès sont : ment soumis à une surchauffe exagérée qui leur fait
• un mauvais réglage de la flamme : chauffe perdre toutes leurs propriétés mécaniques.
insuffisante (flamme oxydante) ; L’emploi de torches orthodontiques spécifiques,
• un nettoyage insuffisant des pièces : la brasure avec des flammes en forme de dards minuscules
se met en boule (oxydation) ; permettant le chauffage de zones ponctuelles, est
Travail des alliages dentaires 303

particulièrement recommandé. La surchauffe in- fusion superficielle et localisée des surfaces en

contrôlée d’un fil d’acier inoxydable entraîne une contact, par effet Joule.
précipitation de carbures qui se traduit par un
adoucissement du métal et donc une perte de ses Principe
qualités. Les deux pièces à unir sont serrées entre deux
électrodes de cuivre parcourues par un courant de
Propriétés fort ampérage (de 250 à 750 A), mais sous basse
• Structure de la jonction brasée. L’union de la tension (de 2 à 6 V), pendant un temps déterminé
brasure aux pièces à braser est le résultat (de 0,02 à 0,04 seconde). La résistance des pièces
d’une adhésion par liaison métallique pri- en acier étant supérieure à celle des électrodes de
maire. Le mode de chauffage influe sur la cuivre, il se produit un important dégagement de
résistance des jonctions brasées (une sur- chaleur qui entraîne une fusion superficielle, loca-
chauffe rend le métal beaucoup plus mou). lisée au point de contact. Les deux électrodes sont
• Traitement thermique. Les brasures pour allia- l’une mobile, l’autre fixe. Une pression peut être
ges précieux sont généralement très sensibles exercée pendant le passage du courant.
à un traitement de durcissement thermique,
notamment en ce qui concerne la réduction de Soudeuses électriques
leur ductilité. Un durcissement des brasures Ce sont des appareils simples qui comprennent
peut être observé par précipitation immédiate principalement :
• un transformateur branché sur le courant sec-
des pièces brasées dans l’eau. Il y a cependant
teur, 220 V pour 10 à 15 A ; ce transformateur
un risque de déformation. Il est possible de
produit un courant de sortie de 200 à 300 A sous
trouver un compromis et de procéder comme
un faible voltage (de 2 à 6 V) ;
suit : après brasage, on laisse refroidir pendant
• un rhéostat, qui permet de modifier l’inten-
5 minutes, puis on trempe les pièces. On réduit
sité ;
ainsi au minimum les risques de déformation et
• deux électrodes, branchées sur le secondaire
on améliore les propriétés mécaniques sans du transformateur, en cuivre rouge (faible ré-
pour autant réduire le pourcentage d’allonge- sistance), qui vont en s’affinant vers leur ex-
ment. trémité ; elles doivent être propres, de surface
• Résistance des zones brasées. Elle est, réduite, sur le même axe ;
rappelons-le, fonction de l’espace libre entre • une pédale, qui va assurer le contact sous
les éléments au moment du brasage. Si cet pression entre les pièces à souder, par l’inter-
espace est un peu trop grand, la brasure peut médiaire des deux électrodes, et le contact
le « combler », mais, à l’état fondu, elle tend à électrique qui permet le passage du courant.
se rassembler en gouttelettes en raison de sa
tension superficielle. Il s’ensuit une mauvaise Technique de soudage par points
solidarisation. De plus, si l’espace est vraiment Un affûtage à la lime des électrodes est préalable-
trop important, l’action de la tension superfi- ment effectué. Les pointes des électrodes ne doi-
cielle peut diminuer la section transversale de vent pas être trop pointues, elles risqueraient de
la brasure. trouer le métal par brûlure. À l’inverse, des élec-
trodes trop arrondies offrent une surface trop im-
Soudage autogène ou soudage électrique portante ; la chaleur obtenue est insuffisante pour
par « points » pratiquer un soudage. Le métal est détrempé sans
soudage.
Généralités Pour la préparation de la jonction à souder, les
Le soudage électrique est essentiellement réservé pièces doivent être propres, exemptes d’oxydation
aux aciers dans la confection de bagues orthodon- (notamment de salive ou de sang). Un recouvre-
tiques et d’arcs avec fils ou points d’ancrages sou- ment réciproque des deux bords sur une distance de
dés. 1 mm est aménagé. Les points de soudure sont
Ce procédé permet de réunir deux pièces sans appliqués dans la limite de cette zone et disposés
chauffage de la totalité du métal, donc sans risquer en quinconce.
d’altérer ses propriétés mécaniques et sans risquer La pression des électrodes et l’intensité du cou-
d’oxyder à chaud les pièces à souder. rant sont réglables sur la soudeuse. Elles doivent
Cette soudure s’effectue par plastification en varier suivant l’épaisseur des pièces à souder. De
des points précis des deux pièces à assembler. Les plus en plus, le réglage de la pression et du temps
deux pièces métalliques sont réunies par interpéné- de passage est effectué automatiquement sur les
tration des trames cristallines à l’occasion d’une soudeuses de dernière génération.
304 P. Rocher et al.

Détails pratiques : la surface de contact au ni-

veau de la zone de soudage doit être suffisante pour
pouvoir appliquer les électrodes car l’étendue de
cette surface peut modifier la résistance. Si la
surface est petite, la résistance est élevée, et vice
versa. Si la surface est faible, la chaleur engendrée
est plus grande et la soudure est insuffisante au
plan de la résistance mécanique. Si la surface est
trop grande et les électrodes arrondies, par défaut
d’affûtage, la chaleur dégagée est insuffisante pour
souder et l’on risque le détrempage du métal sans
soudage.
La pression des électrodes doit être également 1 2 3 4
suffisante : une pression insuffisante entraîne une
soudure incomplète. La résistance peut augmenter Figure 29 Structure métallographique d’un joint soudé. 1.
Structure granulaire équiaxe ; 2. zone de recristallisation ; 3.
à un point tel que la soudure risque de se produire
zone périphérique du point de soudure ; 4. surface.
entre les électrodes et les parties à souder au lieu
d’intervenir au niveau souhaité. À l’inverse, à une laire équiaxe, par opposition à la structure
pression plus élevée correspond une chaleur plus dirigée, conférée au métal par le laminage. Il y
faible, ce qui permet d’éviter les surfusions ou les a eu recristallisation immédiate autour du
brûlures. point de fusion partielle (Fig. 29). En cas de
Il convient donc de veiller à : courant excessif au moment du soudage, on
• un réglage convenable de l’intensité ; l’obten- assiste à un grossissement granulaire complet
tion d’un point de soudure bleuté se traduit par avec inclusion d’oxydes, ce qui donne une très
une désolidarisation des pièces : l’intensité est
mauvaise soudure.
trop faible ; en revanche, un point noir avec
• Résistance à la rupture : lorsque l’opération de
son centre perforé est le résultat d’une trop
soudure a été correctement réalisée, les jonc-
forte intensité ;
tions soudées se fracturent rarement au tra-
• obtenir un maximum de pression au point de
vers des points de soudure. La résistance à ce
soudure ;
niveau dépend essentiellement de la structure
• avoir des électrodes en cuivre non dur, qui,
sous l’effet de la pression, peuvent « épouser » métallographique obtenue dans le pourtour du
très localement les surfaces à souder et assurer point de soudure lui-même. Le phénomène de
ainsi une surface optimale permettant d’at- fissuration à froid est le défaut le plus redouté.
teindre une bonne soudure à l’interface des Son apparition est essentiellement provoquée
deux pièces. par une structure martensitique dans la zone
La pression des électrodes doit être, en outre, affectée thermiquement et la zone de liaison.
suffisante pour éviter tout déplacement de la jonc- • Résistance à la corrosion-biocompatibilité : les
tion lors du passage du courant. jonctions par soudage d’aciers inoxydables
Il risque de se produire un arc électrique si la peuvent se corroder en bouche. Du fait de la
différence de potentiel est trop élevée et si les température atteinte au moment du soudage,
parties à souder n’ont pas un contact intime. Il il peut se produire une précipitation rapide de
survient une décharge électrique dans la zone d’air carbures de chrome dans la région soudée, ce
entre les parties à souder. La température de l’arc qui va entraîner une diminution de la passivité
électrique est très élevée et les parties métalliques naturelle du métal. Ces zones de précipités
en présence en subissent les effets ; elles fondent peuvent, en outre, constituer des zones de
ou brûlent. Autour de l’impact, le métal va recris- faiblesse mécanique de l’alliage. Une hyper-
talliser avec un grain grossier, ce qui donne un trempe permet de remédier à ce phénomène.
métal fragile. L’utilisation d’aciers stabilisés au titane ou au
La formation d’arcs électriques ou d’étincelles niobium empêche la formation de carbures de
est à éviter en veillant à ce que les extrémités des chrome.
électrodes appuient complètement et fermement • La différence de structure granulaire entre le
sur toute la surface intéressée. métal et la zone soudée peut être à l’origine de
la formation de micropiles, génératrices elles-
Propriétés mêmes de pigmentations et de colorations du
• Structure métallographique : le point de sou- métal. La diffusion d’ions métalliques dans le
dure est caractérisé par une structure granu- milieu vivant peut par la suite, localement, se
Travail des alliages dentaires 305

traduire également par des pigmentations gin- tenu de la température très élevée obtenue locale-
givales. L’imperfection des jonctions à certains ment, de sa diffusion et du changement d’état qui
points de soudure peut entraîner des risques de s’ensuit, les deux surfaces, ayant atteint la fusion
corrosion localisée par crevasses en milieux complète, entrent en contact intime, se mélangent
occlus ou confinés par installation d’une aéra- et forment une soudure parfaite après solidifica-
tion différentielle, à laquelle les aciers sont tion.
particulièrement sensibles. Le travail est contrôlé visuellement sous un sté-
réomicroscope à un grossissement × 25 permettant
Soudure au laser une précision de l’ordre du demi millimètre.
Cette technique semble pouvoir se présenter ac- Les soudeuses au laser sont compactes et doivent
tuellement comme une solution de remplacement être équipées d’un système de captage intégré de
potentielle des procédés de soudage classiquement façon à ne pas émettre de gaz ou de poussières
utilisés en odontologie. dangereux. Elles fonctionnent sur le voltage stan-
dard du secteur. Il est nécessaire de relier l’unité à
Mode de fonctionnement une bonbonne de gaz protecteur argon amené par
La soudeuse au laser est composée d’un dispositif un conduit sur la zone de travail afin d’éliminer
laser (light amplification by stimulated emission of l’oxygène et prévenir ainsi la formation d’oxydes
radiation, amplification de la lumière par émission pendant l’opération de soudage, ce qui est essen-
stimulée de radiations), de composants optiques tiel lorsque l’on soude du titane et du chrome.
pour guider le faisceau et d’une zone de travail
pour permettre la manipulation et le positionne- Applications
ment de la pièce à souder (Fig. 30). Les trois principales applications d’une soudeuse
Le laser produit une onde lumineuse cohérente laser sont les suivantes :
d’intensité élevée qu’il est possible de concentrer • connecter deux composants ;
en des points précis. En choisissant la durée d’émis- • effectuer des ajouts de matériau (par exem-
sion et l’intensité adéquates, la fusion de métaux ple, combler un défaut, rajouter un contact) ;
peut être obtenue sur des zones extrêmement peti- • rectifier les distorsions de bridges (déformer,
tes, sans risquer la propagation de modifications ajuster).
microstructurales alentour. Dans la technique de Cette dernière rectification est possible car la
soudage au laser, le rayon est focalisé au niveau de soudure liquéfie le métal et, au moment de la
la jonction des deux pièces, de façon à faire fondre solidification, il se produit une petite rétraction qui
simultanément les deux surfaces opposées. Compte réduit la largeur du raccord et tire légèrement les
composants (phénomène connu sous le terme de
gauchissement).
La force d’un faisceau laser est déterminée par
trois paramètres :
• la puissance du faisceau, mesurée en kW et
réglable ;
• le foyer correspondant au diamètre du fais-
ceau, qui peut également être réglé ; un dia-
mètre inférieur produit un faisceau plus puis-
sant ; le faisceau émis par la soudeuse au laser
n’est pas constant, il est pulsé ;
• la durée de l’impulsion, qui peut être allongée
pour accroître le volume mélangé et le temps
de solidification ; le rythme de répétition de
l’impulsion (nombre d’impulsions par seconde)
peut aussi être modulé.

Critères de réussite
Pour une soudure solide et de qualité, il est impor-
tant d’adapter les paramètres à l’alliage. Le fais-
ceau laser doit pénétrer les trois quarts de la zone à
souder. Une soudure trop solide constitue un noyau
affaibli et une soudure insuffisamment forte soude
Figure 30 Soudeuse laser (photo Hereaus Kulzer). seulement partiellement la zone, constituant un
306 P. Rocher et al.

raccord faible. La qualité de la soudure est égale-

ment affectée.
Des alliages différents nécessitent des combinai-
sons de paramètres différentes. Par exemple, les
alliages nickel-chrome et les chrome-cobalt sont
plus durs (point de fusion plus élevé) et nécessitent
donc une durée d’impulsion plus longue. Les allia-
ges d’or ont un point de fusion plus bas et requiè-
rent donc une durée d’impulsion plus courte.
Une fois les paramètres déterminés, l’opérateur
doit faire preuve de grandes compétences pour
réussir des soudures correctement ordonnées et
localisées.

Exemple d’application
Un des risques lors de la coulée des alliages est
d’avoir une contraction incontrôlée qui est suscep-
tible d’entraîner des défauts (cf. ci-dessus).
Ceux-ci peuvent se traduire, pour une armature de
bridge de grande portée, par de légères distorsions
qui empêchent son ajustage passif. Pour remédier Figure 31 Possibilité d’apporter un même alliage pour parfaire
un point de contact (photo Hereaus Kulzer).
au problème, le technicien de laboratoire est alors
obligé de le couper puis de resolidariser les mor-
ceaux. Cela peut être fait par brasage ou soudure
laser.
Il est nécessaire de disposer d’une large zone de
contact entre les deux segments lorsqu’ils sont
replacés sur le modèle avant de commencer à sou-
der.
Pour réussir une soudure, il est nécessaire de
comprendre comment l’armature se gauchira en
fonction de l’emplacement et de la façon dont le
faisceau laser sera appliqué. Il est important de
suivre un ordre de soudage de façon à prévenir le
gauchissement. Il faut diviser la zone à souder en
quatre secteurs. Ceux-ci doivent être soudés dans
l’ordre : un quart, ensuite son quart opposé sur la
diagonale, avec le même nombre de soudures pour
chaque secteur. Pour terminer, il faut sceller les
intervalles entre les points de soudure. Pour s’assu-
rer qu’aucune distorsion ne s’est produite, l’ajus-
tage peut être vérifié sur le modèle.
Figure 32 Possibilité de souder des alliages non précieux avec
ou sans apport d’alliage (photo Hereaus Kulzer).
Avantages de la soudure laser
• Réalisation de soudures plutôt que de brasu- • Soudage d’alliages non précieux : alors que le
res : le principal intérêt de cette technique est brasage d’alliages non précieux pose encore de
de s’affranchir de l’introduction d’un alliage nombreux problèmes (oxydation et utilisation
différent dans la réalisation prothétique. Bien de brasure de composition très éloignée de
que les brasures soient adaptées aux alliages, celle de l’alliage de base), la soudure laser
elles présentent toujours une hétérogénéité donne de bons résultats sur ces alliages
avec l’alliage de base qui peut engendrer des (Fig. 32).
problèmes de corrosion ou de biocompatibilité. • Gain de temps : si la distorsion est mineure, il
• Apport d’un métal identique : les porosités, les est possible de ne pas scinder le bridge. La
manques de coulée, les défauts, les points de distorsion d’un bridge peut être corrigée en
contact manquants, peuvent être retouchés appliquant quelques soudures stratégiquement
avec une soudeuse laser en apportant de l’al- placées. L’ajustage peut être contrôlé sur le
liage pour combler les manques (Fig. 31). modèle tout au long de la procédure. Si la
Travail des alliages dentaires 307

Le sens du mot forgeage s’est élargi et comprend

également, maintenant, les opérations de forgeage
à froid, telles que l’extrusion (filage), la frappe à
froid, l’étirage, le tréfilage, le laminage à froid,
l’emboutissage, le profilage, le pliage, etc.
Par cette extension de sens, le forgeage se défi-
nit actuellement comme la mise en forme des mé-
taux et alliages par déformation plastique à chaud
ou à froid, pratiquement sans enlèvement de ma-
tière.
La mise en forme par déformation plastique a
d’importantes répercussions sur la structure du mé-
tal et ses propriétés physicochimiques.
Le forgeage provoque normalement une homo-
généisation du métal et un affinage du grain. Les
propriétés mécaniques et de ductilité des produits
forgés sont donc nettement supérieures à celles
des produits moulés. Ces techniques ne concernent
plus guère, de nos jours, le travail des métaux en
laboratoire de prothèse dentaire. Seuls sont
Figure 33 Possibilité de souder des pièces très petites du fait de concernés par ces techniques certains éléments
la précision des soudures (photo Hereaus Kulzer).
produits industriellement comme les fils d’ortho-
dontie, les crochets préfabriqués ou les implants
distorsion est suffisamment importante pour
forgés ...
nécessiter la découpe du bridge, ce procédé
demeure plus rapide qu’un protocole de
Usinage–Polissage1,23
brasage.
• Réalisation de travaux de précision : en raison
Définitions
du diamètre et de la précision du faisceau
Le façonnage à l’outil de coupe est désigné sous
laser, seul le point de fusion est travaillé,
le nom d’usinage. Il résulte de l’action d’outils
offrant ainsi un meilleur contrôle et une plus
tranchants par enlèvement de copeaux. L’outil
grande précision. La soudeuse au laser peut
est nécessairement plus dur que le métal à fa-
alors être utilisée pour des travaux de précision
çonner.
comme la solidarisation d’attachements Chaque couche de métal enlevée correspond à
(Fig. 33). une passe de travail.
L’usinage peut servir, d’une part à donner une
Qualité de la soudure forme, à la modifier ou à la parfaire, d’autre part
La soudure au laser réarrange la structure de grains à améliorer l’état de surface, ou les deux à la
de l’alliage dans la zone du raccord, renforçant fois.
même sa solidité par rapport à celle de la coulée
initiale. La résistance du raccord est également Conditions de coupe des outils
accrue car, comparée à un brasage avec une bra-
sure basse fusion, la soudure au laser fusionne Facteurs intervenant dans la coupe
réellement le raccord sans introduire de nouvel • Usinabilité de la matière, qui diminue lorsque
alliage. sa ténacité augmente.
• Géométrie de l’outil.
Mise en forme par forgeage1 • Nature du matériau des outils : aciers au car-
bone, aciers rapides, carbures de tungstène,
Le forgeage est l’opération de façonnage d’un mé- abrasifs.
tal ou d’un alliage par déformation plastique à • Dispersion de la chaleur de coupe, qu’on peut
l’état solide pour lui donner une forme, des dimen- faciliter par un spray « air-eau ».
sions et des caractéristiques nouvelles, bien défi- • Mode de travail : fraisage, abrasion, etc.
nies. • Dimensions du copeau.
Cette opération se pratique classiquement à • Vitesse de coupe.
chaud, soit par chocs à l’aide d’un marteau ou d’un
pilon, soit par pression progressive à l’aide d’une Procédés d’amélioration des états de surface
presse ou d’un laminoir. Le grattage est une opération manuelle.
308 P. Rocher et al.

La rectification est un procédé mécanique de Toutefois, ce polissage ne correspond pas au

finition à l’outil-meule. polissage réel habituellement obtenu sur les pro-
La superfinition et le polissage sont destinés à thèses dentaires, car les conditions opératoires ne
l’élimination des rugosités et des altérations méca- sont obligatoirement plus les mêmes (forme, di-
niques de surface, consécutives à la rectification au mensions et fragilité des pièces à polir).
moyen d’abrasifs de plus en plus fins. Le polissage prothétique est donc effectué à
Ils s’achèvent par le brillantage et le lustrage. « main levée ».

Relations entre état de surface Instruments rotatifs, abrasifs

et comportement biomécanique Les meules et meulettes artificielles utilisées ac-
L’état de surface a une influence considérable sur tuellement sont constituées de petits grains d’abra-
l’aptitude de la surface à remplir la fonction qui lui sifs retenus par un agglomérant ou liant. Les inters-
est assignée (Fig. 34). tices qui les séparent et qu’on s’attache à laisser
La rectification et le polissage des métaux sont vides sont les pores de la meule ou « entre-cris-
parmi les plus complexes de tous les processus de taux ». Chaque grain, animé d’une grande vitesse
coupe. circonférentielle, se comporte comme un outil à
Le polissage d’une pièce métallique est une opé- coupe négative et détache un petit copeau. La
meule peut être considérée comme un outil de
ration qui consiste à rendre la surface plane et
coupe à taillants multiples (Fig. 35).
brillante de façon à ce qu’elle ne présente aucune
rayure susceptible de compromettre sa fonction ou
Caractéristiques des meules
sa tenue en service, c’est-à-dire son intégration
La forme et les dimensions sont adaptées à l’usage
biofonctionnelle en ce qui concerne une prothèse
envisagé au plan géométrique et la composition est
médicodentaire.
la caractéristique fondamentale au plan du travail
Au plan biologique, il est important que les élé-
de coupe.
ments métalliques soient parfaitement polis, c’est-
Parmi les abrasifs les plus couramment utilisés,
à-dire lisses, brillants et propres. Ainsi, il n’y a pas
citons :
de rétention de plaque bactérienne, les phénomè- • le corindon affiné, oxyde d’aluminium, pour
nes de relargage de produits toxiques, suite à une les métaux tenaces (bronzes durs, aciers) ;
corrosion, sont minimisés ou évités. • le carbure de silicium ou carborundum, pour le
Au plan mécanique, un état de surface irrépro- cuivre, l’aluminium, les métaux précieux ;
chable accroît la solidité et la longévité des pièces • l’émeri, mélange d’oxyde naturel d’aluminium
sollicitées par diminution de la corrosion, notam- et d’oxyde de fer ;
ment de la corrosion par piqûres et crevasses. • l’alumine, matériau abrasif synthétique (meu-
La destruction d’un métal par corrosion a pour lettes à polir blanches) ;
conséquence une diminution très sensible de ses • le papier de verre, particules cristallines de
caractéristiques mécaniques : c’est la fatigue- quartz collées sur un disque support en papier ;
corrosion. • le diamant naturel, qui est le plus dur des
Lorsqu’il s’agit d’une pièce de forme géométri- abrasifs ; son prix élevé le fait réserver au
que simple (cube ou cylindre), le polissage peut meulage de corps très durs : nickel-chrome,
être effectué grâce à l’emploi de machines à polir cobalt-chrome ;
automatiques, stables et fixes, permettant d’obte- • le diamant artificiel, grains de carbure de bore
nir un poli quasi parfait, de l’ordre du micron. (B4C), qui est, après le diamant naturel, le plus
Liant
4
0 Pore Agglomérat
Fluide
1 d'arrosage
3 Abrasif
2
Grain
5 Produit
interfacial
6
Frontal Latéral Sillon
Figure 34 Schématisation des défauts de surface. Écart d’un
profil réel de surface. 0. Surface géométrique spécifiée ; 1. Copeau Bourrelet Pièce
écart de forme du premier ordre ; 2. ondulations périodiques du Rainure
Produit interfacial
deuxième ordre ; 3. rugosités du troisième ordre ; 4. marques
d’outil du quatrième ordre ; 5. structures cristallines, cinquième Figure 35 Mode d’action d’une meule. Présentation schémati-
ordre ; 6. réseau cristallin, sixième ordre. que de l’interface abrasive.
Travail des alliages dentaires 309

dur des abrasifs ; il est utilisé pour les maté- Comment s’effectuent les opérations
riaux très durs : carbures de tungstène, cobalt- de rectification et de polissage en pratique
chrome-molybdène ; odontologique ?
• le tripoli, poudre à polir fine à base de silice La finition et le polissage prothétique sont effec-
noyée dans un liant à base de cire ; tués habituellement selon une chronologie bien
• le rouge anglais, composé d’oxyde de fer établie.
(Fe2O3), commercialisé également sous forme La première séquence est à assimiler à une rec-
de « pains » ; tification, procédé mécanique à l’outil-meule qui
• l’oxyde de chrome, souvent employé comme améliore surtout la géométrie de la surface.
agent de polissage, particulièrement pour les Elle correspond à l’utilisation d’un abrasif de
aciers inoxydables. forte granulométrie qui supprime les rugosités.
L’état de surface obtenu dépend de la grosseur Des défauts microgéométriques demeurent
des grains (granulométrie). compte tenu de la granulométrie employée, de la
Ainsi, les très gros grains laissent une trace gros- structure de la meule ainsi que de la nature du
sière, les grains moyens une rugosité nettement métal façonné (Fig. 36).
visible, les grains fins un très bon fini et les poudres L’élimination de ces rugosités et des altérations
(no 600) permettent d’obtenir un poli miroir. mécaniques de surface consécutives à la rectifica-
Les dimensions sont respectivement : tion est alors assurée par l’opération de superfini-
• 46 lm pour no 240 ; tion au moyen d’instruments rotatifs à granulomé-
• 36 lm pour no 280 ; trie de plus en plus fine.
• 28 lm pour no 320 ; Le frottement des grains abrasifs de taille dé-
• 18 lm pour no 400 ; croissante sur l’alliage coulé est à l’origine de
• 9 lm pour no 600. rayures de moins en moins profondes, dont la taille
La dureté d’une meule caractérise la force avec diminue au cours de cette étape pour devenir mi-
laquelle l’agglomérant (ou liant) retient les grains, croscopique.
c’est-à-dire la résistance à la désagrégation de la La phase de polissage proprement dite est réali-
meule en cours de travail. La dureté de la meule est sée avec des pointes montées ou meulettes, des
donc totalement indépendante de la dureté de disques abrasifs en papier ou en caoutchouc impré-
l’abrasif. gné d’abrasifs, des fraises « à finir » et des pâtes à
Elle est exprimée en termes tendre, moyen, dur. polir, véhiculées par des brossettes rotatives.
La structure est l’indice d’espacement des grains L’ultime opération consiste à pratiquer un
(entre-cristaux) dans la masse de la meule. Elle « brillantage » grâce à du tripoli, du rouge anglais
spécifie donc la grandeur des pores. Une meulette ou des compositions dérivées utilisées avec des
présentant des pores petits est dite à structure meulettes en peau de chamois ou des peaux de
fermée, alors que lorsque les pores sont plus gros mouton.
on a une meule à structure ouverte. Pour un travail
de finition, il faut une structure fermée. Considérations techniques
Une rectifieuse et une polisseuse de précision peu-
Énergie de meulage vent obtenir un état de surface final dont l’ampli-
Le mécanisme de la rectification dépend de trois
types d’actions qui peuvent exister simultané- 3
ment : 2
1
• une action de frottement copeau-outil ;
• une action de labourage qui déforme plastique-
ment le métal ;
• une action de coupe à l’origine de la formation
du copeau.
En rectification, l’énergie de frottement repré-
sente environ 50 % de l’énergie totale. Elle est
dissipée sur la face de frottement du grain, et se
répartit dans le copeau et dans la meule. L’autre
moitié de l’énergie totale est dissipée dans le plan
de cisaillement, une partie de cette énergie diffu- A B
sant par ailleurs dans la pièce sous forme de cha- Figure 36 Structures des abrasifs agglomérés. A. Structure
leur. La quasi-totalité de l’énergie apparaît donc ouverte. B. Structure fermée. 1. Cristal ou grain ; 2. liants ; 3.
sous forme d’énergie thermique. pores.
310 P. Rocher et al.

tude des aspérités peut être inférieure à 1 lm, avec • les dépôts organiques sont essentiellement des
une tolérance dimensionnelle inférieure à 2 lm. peintures et des matières plastiques ; ces tech-
Dans le cas du polissage prothétique, les métho- niques ne sont pas utilisées en odontologie ;
des sont différentes. • les traitements par dépôt métallique en bain
La pièce à façonner est tenue à la main. Les fondu (zincage, étamage) ;
doigts de l’opérateur agissent comme des mors ; la • les projetats sur le métal de fines gouttelettes
pièce se trouve maintenue de manière élastique et d’un métal de revêtement en fusion (shoo-
amortie. Ceci génère des vibrations lorsque l’ins- page, métallisation au pistolet) ; cette techni-
trument rotatif vient au contact. que était utilisée notamment en prothèse
Les possibilités de travail des pièces prothéti- dentaire céramométallique, le projetat per-
ques s’établissent essentiellement de deux maniè- mettant la réalisation d’un système de réten-
res : tion pour l’émaillage des chapes en alliage non
• soit à main levée, c’est-à-dire avec l’outil « en précieux ;
l’air » qui, au contact avec la pièce à travailler, • les dépôts d’hydroxyde de calcium sur la sur-
vibre, parce que l’outil et la pièce sont tenus face de prothèse de hanche, sous très haute
de façon élastique ; température, grâce au pistolet à plasma.
• soit avec un tour fixe de laboratoire, mais la
pièce est toujours tenue de façon élastique par
la main de l’opérateur. Conclusion
Il existe enfin un certain nombre de paramètres
qui contribuent largement aux imperfections du En pratique odontologique, en matière de travail
polissage prothétique et qui ne peuvent être igno- des métaux, la particularité première est la peti-
rés. Il s’agit : tesse des pièces à travailler, dont les armatures
• des pinces de serrage ; métalliques mécaniquement résistantes se trou-
• des instruments excentrés ; vent de plus en plus rapetissées pour offrir au
• du moteur d’entraînement qui vibre ; patient un confort accru et permettre la mise en
• du travail par petits contacts nombreux et place d’éléments cosmétiques de plus en plus sou-
répétés ; haités et même exigés, ceci amenant à des arma-
• des vitesses utilisées (3 000 à 4 000 tr/min à tures de plus en plus réduites, mais cependant
20 000 ou 40 000 tr/min ou plus...). résistantes pour que le devenir des prothèses den-
taires soit conservé et même si possible augmenté.
Traitements de surface1 Pour cela, nous avons la chance que la petitesse des
pièces diminue les défauts de fonderie, mais
Les « traitements de surface » représentent l’es- l’éventail sans cesse accru des nouveaux produits
sentiel des opérations mécaniques, chimiques, que nous offrent la métallurgie moderne et les
électrochimiques ou physiques qui ont pour consé- aciers spéciaux nécessite de notre part encore plus
quence de modifier l’aspect ou la structure de la de précision dans la conception et de rigueur dans
surface des matériaux, afin de l’adapter à des la technologie de notre travail.
conditions d’utilisation données.
Leur but est variable. Ils tendent à améliorer les
propriétés optiques ou l’aspect esthétique, la résis-
Remerciements
tance à la corrosion sèche ou humide, la tenue de
Nous tenons à remercier les sociétés Cendres et
surfaces soudées, la conductibilité, les propriétés
Métaux et Heraeus Kulzer pour la mise à disposition
mécaniques ou la résistance au frottement et à
des dessins et photographies, ainsi que le Profes-
l’usure.
seur Pierre Millet de Reims pour ses précisions et
Citons simplement ici :
mises au point diverses. Nous conseillons la lecture
• les traitements anodiques, non employés en
du livre de Yves Mahiat La matière apprivoisée.
odontologie ;
• les traitements cathodiques, également non
utilisés en odontologie ;
• les dépôts métalliques et minéraux : les dépôts Références
par électrolyse sont parfois employés en pro-
1. Guyonnet JJ, Grégoire G, Champion S, Champion J, Joniot
thèse dentaire ; en revanche, les dépôts miné- B. Notions fondamentales sur le travail des métaux. Encycl
raux ne sont pas utilisés (protection des aciers Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-646-A-10,
par phosphatation, chromatation...). 1992: 8p.
Travail des alliages dentaires 311

2. Grosgogeat B, Balayre F, Malquarti G, Vincent B. Revête- 13. Ingersoll CE, Briggs P, Chatelier JL. Les lois de la coulée en
ments compensateurs. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, métallurgie dentaire. Art Tech Dent 1996;6:383–392.
Paris), Odontologie, 23-066-A-10, 1996: 8p. 14. Kurlander A. Réutilisation des masselottes : économie ou
3. Behlouli A. Le moulage dentaire de précision. Art Tech- perte de temps? Prothèse Dent 1998;139:31–35.
Dent 2000;11:197–209. 15. Mahiat Y. Infrastructures en or pur. Tech Dent 2002;188:
4. Cresp J. Échec aux porosités. Tech Dent 2001;176:17–21. 23–28.
5. Mahiat Y. La mise en revêtement. In: Mahiat Y, editor. La 16. Delauney D, Hanft P, Knoblach H. Les armatures par gal-
matière apprivoisée. Boulogne-sur-Mer: CRG; 1998. vanoplastie de l’or. Prothèse Dent 1991;62:9–15.
p. 93–103. 17. Dutel I. Soudure secondaire. Prothèse Dent 1997;134:
6. Millet P, Coeuriot JL. Confection des appareils de prothèse 13–16.
partielle amovible. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), 18. Grynfas S. Réussir 100 % des coulées : rêve ou réalité. Tech
Odontologie, 23-370-P-10, 2000: 6p. Dent 2000;160:23–28.
7. Susz C, de Larocque G, Jacquet D, Reclaru L, Robin C. 19. Guyonnet JJ, Grégoire G, Champion J, Champion S, Joniot
Fragilité du métal et bulles d’air dans la céramique. Pro- B. Assemblage par soudures. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS,
thèse Dent 1998;139:37–38. Paris), Odontologie, 23-646-G-10, 1992: 8p.
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revêtement métallique et des couronnes de substitution. apprivoisée. Boulogne-sur-Mer : CRG; 1998. p. 104–112.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-380- 21. New S, Hamill R, Brooker T. Soudure : la puissance de la
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9. Witter P. La coulée au chalumeau avec le Tri-Caster. Art 22. Walter B. Étapes de laboratoire concernant l’assemblage
Tech Dent 1996;7:61–67. des éléments d’une prothèse conjointe plurale. Encycl Méd
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1999;158:23–30. 4p.
11. Desprez R. Coulée par pression–dépression : mise au point. 23. Grimonster J, Bercy P, Reusens B, Catalan A. Polissage et
Tech Dent 2001;171:13–17. finition. Techniques pour tous les matériaux d’obturation
12. Behlouli A. Les défauts de coulée, comment les éviter? Art et de prothèse. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris),
Tech Dent 1998;9:136–140. Odontologie, 23-360-J-10, 1994: 10p.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 312–325

www.elsevier.com/locate/emcden

Facteurs étiologiques généraux

de la pathologie pulpodentinaire
General etiologic factors of dentin-pulp pathology
B. Alliot-Licht (Maître de conférences des Universités,
praticien hospitalier), V. Armengol (Maître de conférences des
Universités, praticien hospitalier), S. Dajean-Trutaud (Maître de
conférences des Universités, praticien hospitalier), D. Marion (Maître de
conférences des Universités, praticien hospitalier) *
Faculté de chirurgie dentaire, 1, place Alexis-Ricordeau, B.P. 84215, 44042 Nantes cedex 1, France

MOTS CLÉS Résumé Certaines pathologies générales peuvent avoir des conséquences sur la pulpe et
Pathologies la dentine. Au niveau pulpaire, elles peuvent provoquer des nécroses, des calcifications
générales ; et des métaplasies. Au niveau dentinaire, un excès ou un défaut de dentinogenèse et/ou
Syndromes de minéralisation sont observés. Une revue de la littérature récente permet d’évoquer les
héréditaires ;
diverses pathologies pulpodentinaires et les mécanismes pathogéniques en cause induits
Pulpopathies ;
par le diabète non contrôlé, l’athérosclérose, l’hyperbilirubinémie, les pathologies
Pulpolithe ;
Dentinogenèse ; rénales chroniques, l’oxalose, l’anachorèse, les troubles de la parathyroïde, l’hypervita-
Défaut dentinaire minose D, la sclérodermie, certaines tumeurs malignes, des maladies génétiques comme
les rachitismes héréditaires, l’hypophosphatasie, l’ostéogenèse imparfaite et divers
syndromes héréditaires rares, les carences diététiques en ions et en vitamines, les
intoxications mercurielles, l’infection fongique à Candida, le zona, la lèpre, ainsi que
divers traitements généraux (glucocorticoïdes, tétracyclines, suppléments fluorés et
traitements anticancéreux).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Some general pathologies may have consequences on dental pulp and dentin.
General pathologies; The incidence of such diseases on pulp can be necrosis, calcification, and metaplasia. On
Hereditary syndromes; dentin, an excess or a defect of dentinogenesis and/or mineralisation have been obser-
Dental pulp diseases; ved. A review of recent literature provides new information on the various pulp-dentinal
Pulpstone; pathologies and on the pathogenic mechanisms involved; these may be induced by poorly
Dentinogenesis; controlled diabetes mellitus, atherosclerosis, hyperbilirubinemia, chronic renal patholo-
Dentin defect gies, oxalosis, anachoresis, disorders of parathyroid, hypervitaminosis D, scleroderma,
certain malignant tumours, genetic diseases such as hereditary rickets, hypophosphata-
sia, osteogenesis imperfecta and various rare hereditary syndromes, dietetic ion and
vitamin deficiencies, mercury intoxication, fungal infections with Candida, zona, leprosy,
and various general treatments (glucocorticoids, tetracyclines, fluoride supplementation
and anti-cancer therapy).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Marion).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/j.emcden.2004.03.001
Facteurs étiologiques généraux de la pathologie pulpodentinaire 313

Introduction composition ionique du fluide présent dans les

tubuli dentinaires et intervient dans la sécrétion
Les facteurs locaux responsables des pathologies et le transport des composants nécessaires à la
pulpaires, ainsi que des altérations dentinaires, dentinogenèse. La formation de la dentine qui est
sont généralement bien connus des cliniciens. En sous le contrôle de nombreux facteurs systémi-
revanche, les étiologies générales susceptibles ques (hormones et vitamines) et locaux (facteurs
d’être impliquées dans ces phénomènes leur sont de croissance) passe par la synthèse d’une couche
beaucoup moins familières et ne sont donc que de prédentine essentiellement composée de col-
rarement évoquées dans le diagnostic étiologique lagène de type I qui se minéralise secondairement.
des pulpopathies. La minéralisation de la prédentine dépend de la
concentration locale en phosphates, en calcium et
Pourtant, les progrès de la médecine ces derniè-
en protéines spécifiques. Une pathologie générale
res décennies permettent de maintenir en vie des
qui provoque une perturbation des ions, des hor-
malades, en particulier des enfants, atteints de
mones, des vitamines et de la matrice impliqués
pathologies autrefois fatales. Ces patients, malgré
dans la dentinogenèse peut donc entraîner un
des handicaps parfois lourds, ont maintenant be-
manque ou un excès et/ou des malformations de
soin de soins dentaires et il importe de connaître les
la dentine.
répercussions de ces pathologies sur leur état buc-
codentaire, et notamment pulpaire, afin d’adapter La vascularisation pulpaire est terminale, il
nos traitements. n’existe pas de circulation collatérale et l’ensem-
Si de nombreux travaux de recherches cliniques ble du paquet vasculonerveux pénètre dans la
et fondamentales ont porté sur l’influence des lé- pulpe par le foramen apical. Une pathologie vascu-
sions dentaires sur les pathologies générales (infec- laire d’ordre général pourra donc avoir des réper-
tions focales, endocardites bactériennes, rôles des cussions dramatiques sur le tissu pulpaire et par
parodontopathies sur l’évolution des maladies sys- voie de conséquence, sur la dentinogenèse.
témiques...), l’intérêt des chercheurs est nette-
ment moins axé sur la manière dont une maladie Toute irritation de l’organe pulpodentinaire en-
générale peut avoir une répercussion sur la santé traîne inévitablement une inflammation pulpaire
pulpodentinaire. Une revue de la littérature ré- aiguë ou chronique dont l’évolution dépend de
cente permet de faire la part de ce qui relève dans l’intensité et de la durée de l’agression, mais éga-
ce domaine des lieux communs non prouvés scien- lement de l’état préalable de la pulpe. L’atteinte
tifiquement et de ce qui peut être étayé et expli- pulpaire peut évoluer en fonction de facteurs étio-
qué par des études cliniques ou des protocoles logiques généraux (maladies, traitements) qui pro-
expérimentaux reproductibles. Nous limiterons ce voquent soit une irritation pulpaire en tant que
travail sur les étiologies générales des pathologies telle, soit une diminution des capacités de défense
pulpodentinaires aux seuls facteurs endogènes, ou de régénération de la pulpe. De plus, sans étio-
c’est-à-dire provenant directement de pathologies logie locale associée, la pulpe dentaire peut subir
générales propres aux patients ou consécutives à chez des patients atteints de pathologies généra-
leurs traitements, en excluant donc tout ce qui est les, une dégénérescence de différentes natures :
en rapport avec des étiologies exogènes, liées à une fibrose pulpaire caractérisée par un nombre
l’environnement (barotraumatismes, variations élevé de fibroblastes et une synthèse exagérée de
thermiques, irradiations...). De même, nous n’évo- fibres matricielles, une dégénérescence calcique
querons pas ce qui résulte de phénomènes physio- avec des calcifications (pulpolithes) plus ou moins
logiques, tels que le vieillissement, ainsi que de importantes dans la pulpe camérale et radiculaire,
pathologies héréditaires n’affectant que les seuls responsables d’un rétrécissement de l’espace cana-
tissus dentaires. laire, et une dégénérescence nécrotique aboutis-
sant à une nécrose de la pulpe, accompagnée en
général de complications périapicales. Une patho-
logie générale peut également entraîner une méta-
Pathologies pulpodentinaires plasie pulpaire à l’origine de résorption dentinaire
interne. Enfin, des mécanismes de défense inap-
Le tissu pulpaire est un tissu conjonctif spécialisé, propriés (sur des dents ne présentant ni carie, ni
fibreux, qui assure les fonctions dentinogénéti- traumatisme) peuvent se produire dans la pulpe
ques, nutritives, sensorielles et de défense de la (dentine tertiaire) et au niveau de la dentine (for-
dent. La palissade d’odontoblastes située en péri- mation de dentine sclérotique par fermeture des
phérie de la pulpe contrôle les mouvements et la tubuli).1
314 B. Alliot-Licht et al.

Pathologies générales et leurs paires en forme de faucille3 ou amorphes.4 En

conséquences pulpodentinaires revanche, seule l’étude de Russell3 fait état de
troubles vasculaires et d’épaississement des mem-
branes basales des capillaires pulpaires.
Diabète
Chez les patients diabétiques non contrôlés, les
dommages vasculaires et l’inhibition de l’activité
Le diabète sucré est une maladie qui touche le antibactérienne des PMN sont considérés comme
métabolisme des hydrates de carbone et des lipi- des facteurs aggravants du risque d’infection pul-
des. Cette pathologie est causée par un trouble de paire. Une augmentation du nombre des lésions
la sécrétion ou de la fonction d’une hormone, l’in- périapicales est observée chez les patients dont le
suline, provoquant une augmentation de la glycé- diabète n’est pas contrôlé.5 En revanche, lorsque la
mie. Il existe deux types de diabètes. Le diabète de glycémie est équilibrée, la prévalence de lésions
type I, associé à une anomalie ou à l’absence des périapicales est identique à celle observée sur les
cellules qui produisent l’insuline, cellules bêta lo- patients non diabétiques.2 De plus, des résultats
calisées dans les îlots de Langerhans du pancréas, récents semblent montrer une augmentation de la
apparaît chez l’enfant ou l’adolescent. Le diabète
prévalence d’agents microbiens endodontiques
de type I est dit insulinodépendant car les malades
dans la pulpe nécrotique de patients diabétiques.5
ont besoin d’un apport d’insuline exogène pour
survivre. En absence d’un traitement régulier, les Bender2 décrit le cas d’une patiente de 32 ans
malades peuvent développer une acidose grave qui présente des douleurs dentaires bilatérales,
avec comas et diverses lésions dégénératives. Le sans rapport avec des dents cariées et dont huit
diabète de type II, appelé non insulinodépendant dents ne répondent pas positivement aux tests de
ou diabète gras est plus courant. Il est dû à une vitalité pulpaire. Le diabète de cette patiente a été
diminution de la fonction des cellules bêta ou à une diagnostiqué et donc traité à la suite de cette
résistance à l’insuline. Les malades atteints de première visite. Six mois après, l’examen radiologi-
diabète de type II ne peuvent pas développer d’aci- que révèle la présence de lésions périapicales sur
dose grave et leur traitement consiste à stimuler la les dents qui ne répondaient pas aux tests de vita-
sécrétion d’insuline. Classiquement, le diabète de lité. Ces cas d’« odontalgie diabétique » qui appa-
type II apparaît à partir de 50 ans mais un surpoids raissent en absence de carie sont attribués aux
peut provoquer un diabète dès l’enfance. processus d’anachorèse ou aux troubles circulatoi-
res liés au diabète non contrôlé. Cependant, des
Quel que soit le type de diabète, l’excès de
études plus poussées sont nécessaires pour mieux
glucose dans le sang provoque de nombreux trou-
comprendre ces mécanismes.2
bles vasculaires. Tous les vaisseaux sont atteints,
de l’aorte aux fins capillaires. L’hyperglycémie pro-
voquée par un diabète non contrôlé entraîne une Athérosclérose
déshydratation cellulaire et la formation excessive
d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) moins efficace L’athérosclérose est une pathologie dans laquelle
dans le transport de l’oxygène et responsable de l’obstruction de la lumière des artérioles par des
l’épaississement de la membrane basale des capil- plaques athéromateuses (dépôts lipidiques) provo-
laires. Cette modification a des conséquences sur la que une ischémie et une dégénérescence tissulaire.
réponse immunitaire. Elle diminue la réponse leu- Les patients souffrant d’athérosclérose coronaire
cocytaire et entrave le rôle antibactérien des poly- présentent un plus grand nombre de dents avec des
morphonucléaires (PMN). Les diabétiques ne sont calcifications pulpaires que des patients sains.6
pas plus sujets aux infections bactériennes mais Bernick et al.7 ont aussi décrit des altérations pul-
présentent une plus grande probabilité de dévelop- paires athérosclérosiques (calcification, nécrose),
per une infection grave en raison de cette diminu- mais ces études portent sur des patients âgés de
tion de la réponse immunitaire mais aussi de l’aug- 40 à 70 ans et il est connu que l’âge provoque des
mentation de la teneur en sucre dans la région modifications considérables au niveau des vais-
pathologique qui peut accélérer la multiplication seaux pulpaires. L’effet de l’athérosclérose seule
bactérienne.2 sur la pulpe dentaire n’a pas été confirmé chez
Contrairement aux maladies parodontales, les l’animal. Oguntebi et al.8 ont mis en évidence un
conséquences du diabète non contrôlé sur la pulpe rétrécissement des artérioles pulpaires sur des
dentaire ont été peu observées. Seules deux études porcs miniatures présentant une hypercholestéro-
effectuées dans les années 19603,4 sur l’état histo- lémie induite. Des plaques d’athéromes ont été
pathologique des pulpes dentaires de patients dia- observées mais la forte concentration de cholesté-
bétiques révèlent la présence de calcifications pul- rol n’a jamais provoqué d’obstruction vasculaire
Facteurs étiologiques généraux de la pathologie pulpodentinaire 315

complète au sein de la pulpe. De même, aucun taire, les patients souffrant de pathologies rénales
changement dégénératif (nécrose ou calcification) chroniques ayant subi une transplantation rénale
n’a été décelé dans les tissus pulpaires examinés.8 présentent des calcifications pulpaires et un rétré-
L’absence d’altération pulpaire a été confirmée sur cissement de la chambre pulpaire par excès de
des singes sur lesquels une arthérosclérose a été dentinogenèse secondaire.14,15,16 Il est possible que
induite expérimentalement.9 Il semble donc que les le traitement immunosuppresseur à base de gluco-
artérioles pulpaires ne soient pas propices au dépôt corticoïdes administré aux patients ayant subi une
athéromateux. greffe rénale soit responsable du rétrécissement de
la chambre pulpaire.15 Mais il est observé un épais-
Hyperbilirubinémie sissement de la prédentine sur des patients insuffi-
sants rénaux chroniques n’ayant reçu aucun traite-
La bilirubine est le pigment jaune rougeâtre pré- ment à base de corticoïdes.14,17 L’excès de
sent entre autres dans la bile et le sérum. Elle production de prédentine irrégulière est aussi ex-
provient de la dégradation de l’hémoglobine par pliqué par l’hypophosphatémie et le rachitisme dus
perte du fer. Dans les cas d’anémie hémolytique à la déficience en vitamine D3 ou par l’hyperpara-
précoce à bilirubine indirecte dont l’origine peut thyroïdisme observé lors d’une insuffisance rénale
être une incompatibilité de types sanguins Rhésus chronique.14,17
fœtomaternelle ABO (érythroblastose fœtale),10 ou Les affections rénales peuvent être associées à
dans les pathologies provoquant des dysfonctions une ostéomalacie due à une contamination par
hépatiques ou biliaires ainsi que dans les patholo- l’aluminium dans l’eau de dialyse ou à la consé-
gies qui déclenchent une hémolyse, l’excès de bili- quence d’un traitement à base de sel d’aluminium
rubine provoque des colorations des dents tempo- prescrit pour réguler le phosphate. Quoi qu’il en
raires. La bilirubine pénètre dans la dentine soit, l’aluminium s’accumule au front de minérali-
donnant une couleur jaune, brune, grise ou bleu- sation des tissus calcifiés où il pourrait inhiber la
tée. Les dents prennent une couleur verdâtre lors- minéralisation. De plus, une oxalose secondaire en
que la bilirubine absorbe la lumière bleue et association avec une intoxication en aluminium se-
s’oxyde en biliverdine. Ces colorations particulière- rait responsable de la perte des dents à la suite de
ment visibles au niveau radiculaire s’estompent résorptions radiculaires internes et externes.18
avec l’âge.1,11,12
Hyperoxalurie et oxalose
Pathologie rénale chronique
L’hyperoxalurie, qu’elle soit primaire (maladie hé-
Lors des pathologies rénales, quelle qu’en soit l’ori- réditaire rare dont le mode de transmission est
gine, primaire ou secondaire à un diabète, à une autosomique récessif) ou secondaire à une patholo-
hypertension ou à une glomérulonéphrite, le pro- gie rénale, provoque un dépôt de cristaux d’oxalate
cessus pathologique conduit à une détérioration de calcium appelé oxalose dans les tissus conjonc-
puis à une destruction des néphrons. Une des tifs extrarénaux. La forte concentration en oxalate
conséquences de la perte de la fonction des néph- plasmatique et les altérations de la perméabilité
rons est une diminution de la filtration des glomé- vasculaire seraient responsables de la formation de
rules rénaux, provoquant une augmentation de la ces cristaux.19 L’hyperoxalurie primaire est carac-
concentration en phosphate dans le sérum. L’excès térisée par des altérations rénales graves (néphro-
de phosphate entraîne une incorporation du cal- lithiases, néphrocalcinose et précipitations de cris-
cium dans le tissu osseux par régulation homéosta- taux d’oxalate dans les reins) nécessitant des
sique. Il en résulte une diminution de la concentra- dialyses et à terme une transplantation rénale.
tion du calcium dans le sérum qui stimule la glande Chez des patients qui présentent une hyperoxalurie
parathyroïde. Un autre effet des pathologies réna- primaire, des manifestations dentaires comme des
les est l’impossibilité de produire la forme active douleurs et des résorptions apparaissent, mais uni-
de la vitamine D (1,25-dihydroxyvitamine D3), ce quement avec une pathologie rénale chronique as-
qui entraîne une diminution de l’absorption intesti- sociée.18 Hedemark20 a montré, sur une patiente de
nale du calcium et une sécrétion continue d’hor- 25 ans qui souffrait d’une hyperoxalurie primaire,
mone parathyroïdienne. Des troubles osseux (os- la présence de cristaux d’oxalate dans la pulpe
téodystrophie rénale) de type ostéomalacie, dentaire fibrosée. Cette patiente ne présentait
ostéite fibreuse généralisée ou ostéosclérose appa- aucune pathologie dentaire jusqu’à l’âge de 18 ans,
raissent alors. Après une greffe de rein, toutes les puis un traitement orthodontique a été mis en
valeurs redeviennent normales.13 Au niveau den- œuvre et sans que ce traitement puisse être incri-
316 B. Alliot-Licht et al.

miné, de nombreuses résorptions dentaires sont Troubles de la parathyroïde

apparues. Pendant le traitement orthodontique,
cette patiente a subi deux greffes rénales puis une La parathormone (PTH) est une hormone qui agit à
greffe rein-foie.20 Dans d’autres cas similaires, la deux niveaux : le tissu osseux où elle régule le
présence de cristaux d’oxalate a été décrite dans la remodelage osseux, et les reins où elle augmente la
pulpe dentaire mais aussi au niveau de la préden- sécrétion de phosphate et inhibe la sécrétion de
tine et de la dentine tertiaire.21 Des zones de calcium. De plus, la PTH catalyse l’hydroxylation de
résorption interne sont comblées par de l’ostéo- la vitamine D qui à son tour contrôle la minéralisa-
dentine qui s’étend dans la pulpe et qui contient tion et l’absorption intestinale du calcium.25
des cristaux d’oxalate. Enfin, des pulpolithes for-
més autours des cristaux d’oxalate de la pulpe
Hyperparathyroïdisme
fusionnés avec l’ostéodentine provoquent de larges
calcifications intrapulpaires.22 Une hyperparathyroïdie primaire est le plus souvent
engendrée par un adénome bénin de la glande
L’étiopathogénie de ces lésions pulpaires pour- parathyroïde. L’hyperparathyroïdie secondaire à
rait être l’hypovitaminose d’origine rénale qui in- une anomalie rénale mobilise à la fois le calcium et
duit à son tour un déficit en ostéopontine, glyco- le phosphate à partir du tissu osseux.
protéine phosphorylée connue pour inhiber la Sur une patiente de 18 ans, une calcification
formation de cristaux d’oxalate de calcium.23 La complète de la pulpe a été observée sur deux dents
réaction granulomateuse inflammatoire induite par ne présentant que de petites lésions carieuses.26
les cristaux d’oxalate de calcium dans la pulpe L’hyperparathyroïdisme a été évoqué pour expli-
serait à l’origine des résorptions internes des quer l’apparition de ces calcifications pulpaires ;
dents18,21 et des douleurs pulpaires.21 cependant, dans ce cas, toutes les valeurs biologi-
ques étant normales, l’origine de ces calcifications
Anachorèse semble idiopathique.
De plus, de nombreuses recherches ont montré
que les hormones qui régulent la calcémie jouent
L’anachorèse est la localisation et la fixation, dans un rôle important dans la minéralisation de la den-
des zones inflammatoires, de micro-organismes tine. Chez la souris, une forte dose de PTH n’a pas
provenant d’une autre source et véhiculés par voie d’effet sur la différenciation des cellules mésen-
sanguine.2,24 Il a été prouvé que les réactions in- chymateuses en préodontoblastes mais interfère
flammatoires causées par les soins dentaires sont avec la cytodifférenciation des préodontoblastes
capables d’attirer vers la pulpe, par voie hémato- en odontoblastes et inhibe la formation de préden-
gène, des micro-organismes issus d’une pathologie tine.27
infectieuse éloignée de la dent.2
Chez le chien, 24 heures après une injection Hypoparathyroïdisme
intraveineuse d’une suspension de streptocoques a, Les dents de patients atteints d’hypoparathyroïdie,
aucun micro-organisme n’est décelé dans les pulpes de candidose et de retard mental ont été exami-
contrôles non enflammées ; en revanche, dans tou- nées. Tous les malades présentaient une concen-
tes les pulpes ayant subi un coiffage direct à l’hy- tration sérique en calcium très basse et un taux en
droxyde de calcium et présentant donc une inflam- phosphate très élevé. Au niveau dentinopulpaire,
mation, la pulpe est infectée par des micro- des cavités pulpaires larges dues à une hypoplasie
organismes identiques à ceux qui ont été injectés résultant d’un arrêt de la dentinogenèse sont décri-
par voie sanguine. Les auteurs en concluent que les tes ainsi que l’obstruction des chambres pulpaires
pulpes non inflammatoires n’attirent pas les bacté- par de l’ostéodentine. Cependant, il est difficile de
ries par voie anachorétique et que l’action chimi- savoir si ces anomalies sont dues directement à
que de l’hydroxyde de calcium peut être considé- l’hypoparathyroïdisme.25
rée comme un facteur favorisant l’infiltration vers
Un défaut de minéralisation par la formation de
la pulpe de bactéries issues du sang.24
dentine interglobulaire au niveau radiculaire est
Le processus d’anachorèse explique comment la rapporté dans les cas de pseudohypoparathyroï-
pulpe dentaire peut développer des nécroses ou des disme, maladie due à l’absence de réponse des
pulpites « a retro » sans carie et sans infiltration cellules osseuses et rénales à la PTH et dans les cas
bactérienne à partir d’une infection à distance sur d’hypoparathyroïdisme idiopathique où les anoma-
des patients souffrant de pathologie générale lies dentinaires sont associées à des infections pul-
comme le diabète.2 paires répétées liées à Candida.11
Facteurs étiologiques généraux de la pathologie pulpodentinaire 317

Hypervitaminose D Tumeurs malignes

La fonction biologique principale de la 1,25- Lymphome de Burkitt

dihydroxyvitamine D est de maintenir une concen- Le lymphome de Burkitt est un lymphome malin
tration normale en calcium et en phosphate dans le constitué par la prolifération des cellules souches
sérum afin d’assurer les fonctions cellulaires essen- lymphoïdes et frappant les adolescents de certai-
tielles et de permettre la minéralisation des tissus nes régions d’Afrique, mais il existe une forme
durs. Les besoins en vitamine D sont en général
européenne. Le virus Epstein-Barr (agent étiologi-
fournis par l’alimentation et l’exposition aux rayon-
que de la mononucléose infectieuse) serait co-
nements solaires. Giunta28 décrit un cas rare d’hy-
responsable de ce lymphome qui se développe dans
pervitaminose D due à un excès d’absorption de lait
les maxillaires en envahissant les tissus mous. Dès
enrichi en vitamine D, chez un enfant de 7 ans qui
le début de la maladie, les études histologiques
présente de nombreux troubles digestifs et des
montrent que les papilles dentaires des dents voi-
calcifications ectopiques. L’excès de vitamine D a
sines sont envahies par le processus lymphomateux.
entraîné une hypercalcémie marquée et prolongée
La tumeur pénètre dans la papille dentaire par
due à une accélération de l’absorption intestinale
l’apex provisoire et progressivement les cellules
et à une résorption du tissu osseux. Au niveau
lymphoïdes remplacent les cellules pulpaires.32
pulpaire, il est noté l’apparition de calcifications.28
Face aux traitements chimiothérapiques, le lym-
De même, des ponts radio-opaques sont observés
phome de Burkitt régresse rapidement et le tissu
au niveau des chambres pulpaires de toutes les
osseux se régénère autour des dents mais l’examen
incisives permanentes maxillaires et mandibulaires
histologique des dents après traitement montre une
dans un cas d’hypercalcémie iatrogène d’un enfant
dentine irrégulière avec une démarcation entre la
atteint d’ostéodystrophie rénale et traité par de
dentine normale, formée avant la maladie et la
trop fortes doses de vitamine D.29 Chez l’animal, en
dentine formée pendant la maladie. Cette démar-
plus des calcifications pulpaires, une déformation
cation peut être une bande étroite de dentine
des racines, un vieillissement prématuré du com-
moins minéralisée ressemblant à de la prédentine.
plexe pulpodentinaire et la formation d’ostéoden-
Dans les dents en cours d’évolution pendant le
tine ont été mis en évidence.30 Pour mieux com-
lymphome, après le traitement, dans la majorité
prendre les mécanismes responsables de ces excès
de minéralisation dentaire, il a été montré sur des des cas, le diaphragme épithélial est préservé, la
cultures de cellules pulpaires que la vitamine D dentinogenèse radiculaire se poursuit normalement
augmente la synthèse d’ostéopontine associée à la et une pulpe saine est observable. Si le diaphragme
formation de dentine de réparation et à l’appari- épithélial est détruit, une fibrose pulpaire se pro-
tion de calcifications pulpaires.23 duit. La formation de dentine normale après le
traitement est le signe de la présence d’odonto-
blastes sains qui ont pu remplacer les odontoblastes
Sclérodermie
détruits lors du processus métaplasique. Une défor-
mation de la racine après traitement et guérison du
La sclérodermie est une maladie des tissus mésen-
lymphome est souvent observée et peut être consi-
chymateux caractérisée par une prolifération ex-
dérée comme une preuve indirecte de l’envahisse-
cessive de collagène dans les tissus sous-cutanés.
ment de la papille par la tumeur.32
Cette pathologie, plus fréquente chez la femme, se
développe sur un mode chronique. Plusieurs étiolo-
gies de la sclérodermie ont été proposées, des Infiltration métastatique
facteurs neurotrophiques, une anomalie fonction- Un cas de métastase maxillaire envahissant la pulpe
nelle de la glande thyroïde mais aussi certaines dentaire a été récemment décrit33 à partir d’un
conditions atmosphériques, des intoxications médi- médulloblastome, la plus fréquente des tumeurs
camenteuses, des infections aiguës ou des réac- cérébrales chez l’enfant, représentant 15 à 20 %
tions allergiques. Au niveau dentaire, la fermeture des tumeurs pédiatriques. Les métastases extracé-
localisée des tubuli dentinaires entraîne une dimi- rébrales de ces tumeurs sont rares. Dans le cas de
nution du nombre des tubuli principalement à ce jeune enfant, la radiographie panoramique per-
proximité de la chambre pulpaire. Une étude en met d’observer la présence d’une image radioclaire
microanalyse montre de nombreuses modifications autour de certaines dents. L’examen histologique
de la composition minérale de la dentine avec une révèle une importante infiltration de la pulpe den-
augmentation du taux de phosphate, la disparition taire des dents temporaires et de la papille des
du magnésium et une modification du rapport dents définitives en formation par des cellules tu-
calcium-phosphate.31 morales.
318 B. Alliot-Licht et al.

La destruction de la pulpe par des métastases différents, alors que l’hypophosphatémie est simi-
périapicales dans le cas d’une tumeur maligne a été laire. De plus, les lésions pulpodentinaires sont
décrite sur une femme de 45 ans.34 Une biopsie de observables même lorsque les malades ont un trai-
la pulpe et du périapex des dents présentant des tement dès l’enfance qui permet de restaurer le
images radioclaires périapicales a révélé que la taux de phosphate sérique à des valeurs norma-
lésion périapicale contenait des cellules métastati- les.43 Il a été démontré que les anomalies dentaires
ques alors que les fragments pulpaires présentaient observées dans les cas d’HLX sont la conséquence
des calcifications, des cellules pycnotiques et de deux processus séparés, l’un qui est dû à l’hypo-
n’avaient plus de vascularisation. Contrairement au phosphatémie d’origine rénale, l’autre affectant
cas précédent, les modifications néoplasiques sont directement la dentinogenèse secondaire.36 Une
restées confinées dans les maxillaires et n’ont pas fois induite génétiquement, la dentinogenèse se-
envahi la pulpe dentaire. La destruction de la pulpe condaire est continue, lente et régulière et ne
serait la conséquence de l’arrêt de la circulation semble pas dépendre de la concentration en phos-
sanguine pulpaire dû à la prolifération des cellules
phate.36,44
tumorales au niveau périapical.
Des nécroses pulpaires (dans 40 % des cas d’HBD,
Maladies génétiques 50 % des HLX chez la femme et 100 % des HLX chez
l’homme) et des abcès au niveau de dents tempo-
raires et définitives non cariées sont décrits sans
Rachitisme héréditaire
que la cause de ces abcès soit clairement défi-
nie.38,39 Au niveau des dents temporaires, la faible
Rachitisme hypophosphatémique vitamine D- épaisseur d’émail puis l’envahissement bactérien
résistant (HVDRR) de la dentine hypominéralisée ou l’attrition amé-
Il existe deux types d’hypophosphatémie hérédi- laire entraînant une exposition pulpaire au niveau
taire appelée aussi rachitisme familial résistant à la des cornes pulpaires effilées pourraient expliquer
vitamine D : l’hypophosphatémie liée à l’X (HLX), la nécrose pulpaire42 alors que sur les dents défini-
cas le plus courant de rachitisme héréditaire dans tives, les abcès sont inexpliqués.38 La progression
lequel le trouble de la réabsorption du phosphate des micro-organismes dans les défauts microscopi-
au niveau rénal provoque une hypophosphatémie ques de l’émail et de la dentine semble une hypo-
avec un rachitisme sévère, une ostéomalacie et une thèse probable.42 Bien que ces abcès dits « sponta-
synthèse anormale de dihydroxyvitamine D3 et, nés » apparaissent dès l’âge de 2 ans, l’intérêt de
d’autre part, la maladie osseuse hypophosphaté- pulpotomies prophylactiques chez les jeunes pa-
miante autosomique dominante (HBD), pathologie
tients atteints de rachitisme résistant à la vitamine
héréditaire dans laquelle le trouble de réabsorption
D a été discuté37 et depuis 2002, ce traitement
rénale, différent de celui de l’HLX, entraîne des
n’est plus recommandé.39
anomalies osseuses mais pas de rachitisme uni-
forme bien que le niveau de phosphate dans le Dans la pathologie liée à l’X, les anomalies den-
sérum soit aussi faible.35 taires sont plus accentuées chez les hommes que
chez les femmes (ceci est dû à l’atténuation du
Les signes dentaires de ces deux syndromes sont
phénotype par l’allèle sain).35,36,37,45
un émail normal mais fin, une cavité pulpaire élar-
gie avec des cornes pulpaires qui s’étendent
jusqu’à la jonction émail/dentine et un taurodon- Rachitisme vitamine D-dépendant (VDDRI
tisme. La taille anormale de la pulpe est la consé- et VDDRII)
quence d’une dysplasie de la dentinogenèse secon- La bioactivation de la vitamine D requiert l’activité
daire et/ou d’une déficience de la minéralisation enzymatique de la 1a-hydroxylase rénale. La défi-
(dentine interglobulaire).36,37,38,39,40 Un excès de cience ou l’absence de cette enzyme est provoquée
zinc dans les espaces interglobulaires pourrait ex- par une maladie autosomale récessive rare appelée
pliquer ce trouble de la minéralisation denti- rachitisme vitamine D-dépendant de type I (VDDRI
naire.41,42 En effet, contrairement au tissu osseux, ou rachitisme vitamine D-pseudodéficient). Le
le déficit en phosphate ne semble pas être la cause VDDRII ou rachitisme vitamine D-dépendant de type
principale des défauts de minéralisation dentinai- II (aussi nommé rachitisme hypocalcémique vita-
res, tandis que le zinc, connu pour inhiber la miné- mine D-résistant) est une autre forme de rachitisme
ralisation dentinaire et observé en excès dans les à transmission autosomique récessive causée par
espaces interglobulaires sur un modèle de souris une anomalie du récepteur à la vitamine D et donc
HLX, jouerait un rôle déterminant.41 résistante au traitement vitaminique. Les signes
Les malades atteints d’HLX et d’HBD présentent cliniques du syndrome du VDDRI sont nombreux ;
tous des anomalies dentaires mais à des degrés on y retrouve des anomalies squelettiques mais
Facteurs étiologiques généraux de la pathologie pulpodentinaire 319

aussi musculaires et des convulsions. Le bilan bio- les patients atteints d’ostéogenèse imparfaite est
logique révèle une hypocalcémie, une hypophos- de 8 à 40 %.
phatémie, un taux de PTH élevé et une forte Qu’elle soit de type I ou de type II, les dents des
phosphatase alcaline. Dans le VDDRII, les signes patients atteints de dentinogenèse imparfaite sont
cliniques du VDDRI sont retrouvés avec en plus une caractérisées par une couleur jaune (en « sucre
alopécie et un taux élevé de 1,25- d’orge sucé ») et un coefficient d’usure très rapide,
dihydroxyvitamine D.40 L’étude d’un cas présen- l’émail ayant disparu par attrition. Les dents tem-
tant un VDDRI montre des altérations dentaires poraires sont plus atteintes que les dents définiti-
avec, au niveau radiologique, une pulpe dentaire ves. L’aspect radiologique est spécifique avec des
large et des racines courtes et d’un point de vue racines courtes, des couronnes bulbeuses dues à
histologique, des altérations comparables à celles une constriction cervicale et une oblitération de la
décrites précédemment dans le rachitisme hypo- chambre pulpaire. D’un point de vue histologique,
phosphatémique vitamine D-résistant. Cependant, la dentine présente des zones amorphes dépour-
il est intéressant de noter qu’il n’a pas été observé vues de tubuli, ou des tubuli irréguliers et ramifiés,
d’abcès. Les signes dentaires du VDDRII sont iden- des inclusions cellulaires et de la dentine interglo-
tiques à ceux du VDDRI.40 bulaire. Cependant, dans la dentinogenèse impar-
faite de type I (associée à l’ostéogenèse impar-
Hypophosphatasie faite), il y a de très grandes variations en ce qui
L’hypophosphatasie est une maladie héréditaire concerne la gravité des altérations de la dentine.
autosomale récessive provoquant l’absence d’acti- Malmgren et Lindskog,46 en observant un grand
vité phosphatase alcaline (enzyme qui libère le nombre de patients atteints d’ostéogenèse impar-
phosphate en milieu basique). Il existe une forme faite, ont mis en évidence une corrélation entre la
infantile de cette maladie où les enfants décèdent gravité de l’ostéogenèse imparfaite et la quantité
avant l’apparition des premières dents, une forme d’anomalies dentinaires. De plus, cette étude mon-
juvénile et une forme adulte. Les malades présen- tre qu’il y a peu de différences entre les dents d’un
tent des déformations osseuses ressemblant à cel- même patient, que sur une même dent s’il y a une
les du rachitisme.11 La dentine radiculaire est par- différence, l’atteinte radiculaire est toujours plus
ticulièrement affectée. La dentine apicale est très accentuée que l’atteinte coronaire, que la dentine
fine avec des fibres de collagène épaisses, des circum-pulpaire est plus sévèrement atteinte que
inclusions de débris cellulaires et de nombreux la mantle dentine et que les patients qui présentent
espaces interglobulaires. À la radiographie, la une ostéogenèse imparfaite sans dentinogenèse im-
pulpe dentaire de certains patients est extrême- parfaite détectable cliniquement ont des anoma-
ment large, faisant penser à des « dents en co- lies dentinaires plus importantes que chez des pa-
quillage ».11 tients sains.
La corrélation entre la sévérité de l’ostéogenèse
Ostéogenèse imparfaite imparfaite et les anomalies dentinaires46 montre
qu’un même défaut génétique de la biosynthèse du
L’ostéogenèse imparfaite est une maladie généti-
collagène de type I provoque un même degré d’ano-
que où la mutation du gène COL1A1 ou du gène
malies de la dentine et de l’os.
COL1A2 qui codent pour les chaînes pro-a1 et
pro-a2 du collagène de type I provoque des alté-
rations de la minéralisation de cette protéine de la Syndromes héréditaires rares
matrice osseuse et dentinaire. Il existe quatre
types d’ostéogenèse imparfaite classés en fonc- Syndrome d’Ehlers-Danlos (EDS) de type I
tion des signes cliniques, radiologiques et généti- L’EDS de type I est une anomalie héréditaire des
ques ou en fonction du degré de mobilité du tissus conjonctifs collagéniques caractérisée par
malade. La dentinogenèse imparfaite de type I est une peau hyperélastique, anormalement fragile,
une forme de dysplasie dentinaire associée à l’os- qui a du mal à cicatriser, et des problèmes articu-
téogenèse imparfaite. Il convient de différencier laires. Dans les cas d’EDS I, la morphologie radicu-
la dentinogenèse imparfaite de type I de la denti- laire des incisives mandibulaires est altérée. Les
nogenèse imparfaite de type II, anomalie généti- racines sont anormalement courtes, avec un élar-
que liée à une mutation au niveau du gène DSPP gissement de leur partie centrale et une oblitéra-
dont le phénotype est uniquement dentaire. Tous tion de la chambre pulpaire par de la dentine
les malades atteints d’ostéogenèse imparfaite ne contenant peu de tubuli et pouvant ressembler à du
présentent pas de dentinogenèse imparfaite ; la cément intermédiaire. La dentine de ces dents peut
prévalence de la dentinogenèse imparfaite chez faire penser à une dysplasie dentinaire de type I
320 B. Alliot-Licht et al.

(DDI = type radiculaire). Cependant, dans la DDI, Mucopolysaccharidose (type III : maladie
toutes les racines de toutes les dents sont atteintes de Sanfilippo, type VII : syndrome de Dyggve
de façon homogène alors qu’ici, les altérations sont ou syndrome de Sly)
variables et plus ou moins importantes.1,47 Comme Due à une déficience enzymatique héréditaire af-
pour l’ostéogenèse imparfaite, des anomalies du fectant le métabolisme des mucopolysaccharides,
collagène d’origine héréditaire sont à mettre en la maladie de Sanfilippo provoque l’oblitération de
cause. la chambre pulpaire. En revanche, le syndrome de
Dyggve entraîne l’apparition d’hypoplasies denti-
Calcinose tumorale naires.1 Une étude sur un modèle de rat atteint de
mucopolysaccharidose de type VII a montré que les
La calcinose tumorale est une maladie métabolique cellules qui présentent une activité de synthèse
héréditaire rare (transmise sur un mode autosomal importante comme les odontoblastes sont les plus
dominant) caractérisée par une élévation des taux touchées, elles sont dilatées par l’accumulation de
de phosphate et de 1,25-dihydroxyvitamine D dans vacuoles contenant probablement des glycosamino-
le sérum provoquant l’apparition de calcifications glycanes. Il en résulte la formation de fibrilles de
tumorales solides. Au niveau dentaire, les racines collagène anormales au niveau de la prédentine et
sont courtes et bulbeuses, les calcifications pulpai- des troubles de la minéralisation dentinaire.1,50
res entraînent une oblitération plus ou moins im-
portante de la cavité pulpaire. D’un point vue his- Maladie de Günther = porphyrie érythropoïétique
tologique, la dentine coronaire et une quantité congénitale = uroporphyrie érythropoïétique
variable de dentine radiculaire apparaissent nor- Il s’agit d’une maladie à transmission autosomique
males. À un moment non spécifique, la dentine récessive caractérisée par des anomalies cutanées
radiculaire en cours de développement rencontre de photosensibilisation, par une anémie hémolyti-
une masse de tissu calcifié. La dentinogenèse radi- que et des lésions oculaires et osseuses. Les dents
culaire se poursuit autour de cet amas calcifié peuvent présenter une coloration rouge-brun ou
formé d’espaces ovoïdes entourés de calcifications révéler une fluorescence rouge en lumière ultravio-
amorphes. À ce niveau, la dentine radiculaire est lette par affinité de la porphyrie pour les phospha-
irrégulière.48 tes de calcium de la dentine.1,11,12,51

Syndrome de Kabuki Progeria de Hutchinson-Gilford

Les malades atteints du syndrome de Kabuki pré- Les enfants atteints de progeria ont un vieillisse-
sentent un faciès similaire aux acteurs traditionnels ment accéléré. Ils sont de petite taille et de faible
japonais, un retard mental modéré, une petite poids, ils ont la peau ridée, les cheveux blancs et
taille et des anomalies squelettiques et dermatolo- clairsemés, mais ne souffrent jamais de cancers
giques. L’étiologie de ce syndrome reste inconnue ; associés au vieillissement, ni de cataracte ou de
ce serait une maladie autosomale dominante avec sénilité. Le pronostic vital de cette maladie géné-
une expressivité variable. Au niveau dentaire, les tique rare est très mauvais du fait de l’apparition
chambres pulpaires des molaires et des incisives d’athéromatose précoce et d’insuffisance endocri-
sont larges avec des calcifications. Ces anomalies nienne.52 Au niveau dentaire, la sclérose des tubuli
dentaires pourraient aider au diagnostic et à la dentinaires et la formation de dentine secondaire
compréhension de la pathogénie de ce syndrome caractéristique des dents des personnes âgées
encore mal connu.49 aboutissent à une oblitération pulpaire11 et à une
coloration brun jaunâtre des dents.1
Maladie de Fabry
Drépanocytose
Cette maladie héréditaire liée à l’X, observée uni- C’est une anomalie héréditaire du sang, transmise
quement chez l’homme, est due à un déficit de selon le mode autosomique récessif, caractérisée
l’enzyme a-galactosidase. Les conséquences sont par la présence d’une hémoglobine anormale qui
une accumulation de glycolipides dans les cellules déforme les globules rouges qui prennent alors un
endothéliales du rein, du cœur, du système ner- aspect de faucille. Si les deux chromosomes sont
veux et le développement d’angiokératomes. Les atteints, la drépanocytose peut provoquer une ané-
vaisseaux de la pulpe dentaire sont, eux aussi, mie hémolytique très grave mais aussi des infec-
atteints et le collagène dentinaire contient de lar- tions bactériennes et des crises de douleurs vaso-
ges dépôts de glycolipides et de céramidotrihexosi- obstructives.53 Les hématies déformées peuvent en
des.11 effet provoquer une occlusion des capillaires, inter-
Facteurs étiologiques généraux de la pathologie pulpodentinaire 321

rompre le flux sanguin et entraîner une anoxie pulpaire et une dentinogenèse radiculaire anor-
tissulaire, une nécrose, des douleurs, voire un in- male avec des zones d’ostéodentine.1,11 Le syn-
farctus. Ces globules rouges en faucille ont égale- drome de Rothmund-Thomson (poïkilodermie
ment été identifiés dans les pulpes dentaires.53,54 congénitale) présente des oblitérations des cham-
Par conséquent, des nécroses sur des dents ne bres pulpaires.1 Des hypoplasies dentinaires sont
présentant ni caries, ni traumatismes peuvent sur- observées chez les patients atteints de la maladie
venir à la suite d’une obstruction des vaisseaux d’Albers-Schönberg (ostéopétrose ou maladie des
pulpaires. os de marbre).1

Alcaptonurie Carences diététiques

D’origine familiale et héréditaire, l’alcaptonurie
est une maladie qui ne s’accompagne dans l’en- Déficience en acide ascorbique (scorbut)
fance d’aucun signe clinique et qui entraîne l’appa-
L’acide ascorbique (vitamine C) est essentiel pour
rition dans les urines d’alcaptones issues d’un trou-
la biosynthèse et la sécrétion du collagène, consti-
ble de la décomposition de la phénylalanine et de la
tuant majeur de la matrice dentinaire. En cas de
tyrosine. Dans certains cas, une coloration rougeâ-
carence en vitamine C, il est décrit une dentine
tre ou brun-rose (érythrodontie) des dents définiti-
ves peut être observée.1,11 déficiente en quantité et en qualité avec des tubuli
rares et irréguliers, des dépôts intrapulpaires et
une diminution de la taille des odontoblastes.1
Maladie de Cooley ou b-thalassémie majeure
Chez les rats déficients en acide ascorbique, il a été
Cette anémie hémolytique infantile due à de nom- clairement observé une réduction de la formation
breuses anomalies héréditaires de l’élaboration de de dentine.55 Deux explications sont suggérées :
l’hémoglobine est transmise selon un mode autoso- une altération de la différenciation des odontoblas-
mique dominant. Les enfants atteints présentent tes ou une résorption par les odontoblastes eux-
une hépatosplénomégalie marquée, une cardiomé- mêmes du collagène anormal.56
galie, des anomalies osseuses et une coloration
grise, voire brune des dents.1
Carence en phosphate, en calcium, en
magnésium et en vitamine D
Syndrome d’Elsahy-Waters = syndrome de Unger-
trott = syndrome branchio-squeletto-génital Dans les cas d’hypophosphatémie ou d’hypovitami-
nose induites par un régime alimentaire carencé,
Ce syndrome à transmission autosomique récessive
des défauts de minéralisation dentinaire sont tou-
(ou peut-être lié à l’X) associe un crâne brachy-
jours décrits.12 Les chambres pulpaires sont anor-
céphalique, des troubles oculaires, un retard men-
malement larges et les racines sont courtes chez les
tal, des convulsions, des anomalies squelettiques et
patients présentant une hypocalcémie.1 En revan-
maxillaires. Au niveau dentaire, il est décrit une
che, chez le rat, une carence en magnésium induit
dysplasie dentinaire ressemblant à une dysplasie de
des défauts de la minéralisation de la dentine et
type radiculaire (DDI) ou un taurodontisme avec
des calcifications pulpaires.1
souvent une oblitération des chambres pulpai-
res.1,11
Acrodynie (maladie de Swift-Feer par
Syndrome tricho-dento-osseous intoxication mercurielle)
Syndrome héréditaire autosomique dominant pré-
sentant des altérations des cheveux et des ongles et Elle s’accompagne de troubles neurologiques et
de nombreux troubles dentaires. Au niveau pulpo- cardiaques, d’atteintes cutanées, de stomatite et
dentinaire, les dents temporaires et définitives ont au niveau dentaire d’un élargissement de la pré-
de longues cornes pulpaires qui s’étendent jusqu’à dentine, d’une dentine très irrégulière ondulée, au
la jonction émail-dentine et comme dans les cas de niveau apical et au niveau pulpaire, d’hémorragies
rachitisme vitamine D-résistant, une usure de massives.1
l’émail entraîne des microexpositions pulpaires et
des abcès. La dentine a une épaisseur réduite et Infection fongique (« Candida albicans »)
présente des espaces interglobulaires.11
L’espèce Candida, qui fait partie de la flore nor-
Autres syndromes male de la peau, de la cavité buccale et de l’appa-
Le syndrome d’Hallermann-Streiff (oculo- reil gastro-intestinal, est la cause la plus fréquente
mandibulo-dyscéphalie) provoque une oblitération des infections fongiques chez l’homme. L’augmen-
322 B. Alliot-Licht et al.

tation de l’incidence des infections fongiques et la caractérisée par des lésions pouvant envahir tout le
détection de ce champignon dans des canaux radi- corps (macules, papules, nodules et plaques). Ses
culaires infectés a généré un intérêt considérable complications les plus fréquentes sont des patholo-
pour l’étude de son rôle dans les infections endo- gies oculaires, une alopécie, des abcès sur les nerfs
dontiques. Des études récentes ont montré en mi- périphériques, la tuberculose, un érythème noueux
croscopie électronique à balayage que Candida al- et une amyloïdose. Des complications orales peu-
bicans colonise la dentine57,58 et produit des agents vent apparaître, avec des ulcères sur le palais, les
collagénolytiques qui dégradent la matrice denti- amygdales et la langue, ainsi que la perte de plu-
naire. De plus, Candida agit sur l’inflammation sieurs dents. Des anomalies morphologiques des
pulpaire. En effet, le mannan, un des composants dents ont également été notées. Mycobacterium
de la surface de Candida, peut directement ou leprae a d’autre part été retrouvé dans les pulpes
indirectement activer le système du complément. dentaires des malades et l’envahissement pulpaire
En revanche, la sécrétion d’adénosine (facteur de par la bactérie peut entraîner une nécrose pul-
virulence) bloque la dégranulation des PMN neutro- paire, ce qui peut justifier, soit des dépulpations
philes. Enfin, Candida albicans est résistant aux préventives, soit les extractions des dents, afin
agents thérapeutiques intracanalaires, ce qui expli- d’éviter la contamination des tissus périmaxillai-
que son association aux infections canalaires persis- res.63
tantes.57,59

Zona Traitements et leurs conséquences

pulpodentaires
Le zona est une infection secondaire causée par un Glucocorticoïdes (ou glucocorticostéroïdes)
virus de la famille Herpesviridae (herpesvirus).
L’infection primaire est la varicelle, maladie de Les glucocorticoïdes (exemple : prednisone) sont
l’enfance caractérisée par une éruption cutanée et des dérivés synthétiques des hormones stéroïdes
des ulcérations orales et dans laquelle le virus est sécrétées par les corticosurrénales qui exercent
disséminé par voie hématogène. Le virus reste à des actions multiples ; anti-inflammatoire, antipy-
l’état latent dans les ganglions des nerfs sensoriels rétique, antiallergique et inhibitrice des réactions
et il peut être réactivé lorsque les défenses immu- immunitaires.
nitaires de l’hôte faiblissent (phase de résurgence). Après une greffe rénale, l’administration de for-
Il se produit alors une éruption cutanée et/ou mu- tes doses de prednisone provoque un rétrécisse-
queuse sur le territoire du nerf concerné ; 18,5 % ment de la chambre pulpaire par stimulation de
des zonas affectent le nerf trijumeau60 et dans l’activité dentinogénique des odontoblastes.15 Ce-
cette localisation, les douleurs sur le territoire du pendant, il est difficile de savoir si ces modifica-
nerf peuvent simuler une pulpite durant les prodro- tions pulpaires sont dues à la pathologie initiale ou
mes (2 à 14 jours avant l’éruption vésiculaire).60 au traitement corticoïde seul. Une étude récente a
Bien que les mécanismes pathogéniques soient in- montré, chez le rat sain, que les effets dentaires de
connus, le zona est classiquement rendu responsa- l’administration continue de prednisone varient en
ble de résorptions radiculaires internes et exter- fonction de l’état de développement des dents et
nes, de minéralisations importantes des chambres de la dose de glucocorticoïdes utilisée. Contraire-
pulpaires,61 de pertes de vitalité pulpaire (non- ment aux molaires immatures, la prednisone provo-
réponse aux tests électriques)60 et d’inflammations que sur les molaires matures un épaississement de
pulpaires et/ou apicales.62 Le virus n’est pas direc- la dentine au niveau du plancher pulpaire. Le mode
tement impliqué dans les pathologies du tissu ner- d’action des glucocorticoïdes ne serait pas direct
veux dentaire (inflammations pulpaires) provo- mais se ferait par l’intermédiaire des hormones de
quées par le zona du trijumeau, puisqu’il n’est pas croissance ; si les odontoblastes et les cellules
décelable dans les pulpes des dents atteintes.62 pulpaires expriment le récepteur de l’hormone de
croissance dans les dents immatures, dans les dents
Lèpre matures, l’expression n’est observable qu’après
traitement à la prednisone.64

La lèpre est une maladie qui touche tous les âges et Tétracycline
toutes les races. Causée par Mycobacterium leprae,
elle est transmise par un contact prolongé. La lèpre La tétracycline produit une coloration intense (gri-
touche d’abord la peau et les muqueuses et est sâtre, jaunâtre, verdâtre ou brunâtre) des dents.
Facteurs étiologiques généraux de la pathologie pulpodentinaire 323

L’incorporation des pigments fluorescents dans les traitement et de la dose d’irradiation. La dentine
tissus calcifiés se fait par leur affinité pour les des dents situées dans la zone d’irradiation pré-
cations polyvalents et par la formation de comple- sente des anomalies de structure de type os-
xes insolubles avec les cristaux de la dentine. Au fur téoïde.67
et à mesure de l’exposition des dents à la lumière Les effets de la chimiothérapie sur la dentine
du jour, la couleur jaune se change en gris ou brun sont variables en fonction des drogues utilisées, de
et la fluorescence diminue graduellement. La té- la fréquence des cures et de l’état de différencia-
tracycline passant la barrière placentaire, les deux tion des cellules odontogéniques et de leur suscep-
dentures peuvent être atteintes puisque la colora- tibilité au moment du traitement.68 Il existe des
tion marque la dentine en formation lors de la prise différences dans la cytotoxicité et le caractère
du traitement antibiotique.1,12 réversible des dommages pulpodentinaires entre
les différentes drogues anticancéreuses. L’actino-
Suppléments fluorés mycine D, la daunorubicine et la vincristine sont
très toxiques alors que le méthotrexate semble non
Des suppléments fluorés peuvent trouver une place toxique.69 Une étude chez le hamster montre que
en prévention de la carie, pendant la minéralisation l’actinomycine D provoque des défauts dentaires
des dents. La posologie doit s’adapter à l’enfant irréversibles lorsque le traitement est administré
receveur et faire l’objet d’un suivi. Une étude pendant la phase de formation des dents. Les cel-
récente65 compare les pulpes de molaires tempo- lules les plus sensibles sont les préodontoblastes
raires non cariées de deux groupes d’enfants. L’un non différenciés, puis les préaméloblastes. Les
est non supplémenté en fluorures, l’autre est cons- odontoblastes matures ne semblent pas touchés par
titué d’enfants ayant reçu des comprimés fluorés ce traitement.70 Il est probable que les préodonto-
de la naissance à 10 ans, à des doses supérieures blastes en phase proliférative soient plus sensibles
aux recommandations actuelles (0,25 mg/j de 0 à au processus d’apoptose induit par l’actinomycine
24 mois, 0,50 mg/j de 25 à 35 mois, 0,75 mg/j de D que les cellules plus différenciées.
3 à 6 ans, 1 mg/j après 6 ans). L’analyse en micros- Une neutropénie a été induite chez des rats en
copie photonique des pulpes dentaires révèle un leur injectant un agent immunosuppresseur et anti-
nombre significativement plus élevé de calcifica- carcinogène habituellement utilisé dans les traite-
tions pulpaires dans le « groupe fluoré ». Ces calci- ments de la leucémie aiguë et du carcinome (le
fications sont préférentiellement localisées au ni- méthotrexate). Les études histologiques montrent
veau du plancher pulpaire et sur les parois qu’à la suite d’une exposition pulpaire, la nécrose
radiculaires et sont constituées parfois d’un tissu pulpaire est plus importante dans le groupe des rats
proche d’une fibrodentine. La présence de calcifi- expérimentaux que dans le groupe contrôle, alors
cations pulpaires de ce type n’est pas toujours qu’il n’y a pas de différence en ce qui concerne les
retrouvée. La notion de susceptibilité individuelle lésions périapicales. La neutropénie induite par le
entre en compte, ainsi que la régularité de la prise traitement augmente la réaction nécrotique consé-
des comprimés, leur période de consommation, la cutive à une exposition pulpaire expérimentale
posologie proposée, le stade de développement des chez le rat.71 Le rôle des PMN neutrophiles dans
cellules odontoblastiques au début de la prise de l’inflammation pulpaire (phagocytose des bactéries
fluorures. Ainsi, les préodontoblastes sont plus sen- et destruction tissulaire lors de la dégranulation)
sibles à la présence de fluorures que les odontoblas- est largement décrit dans la littérature. Cepen-
tes matures. De plus, in vitro, l’exposition de dents dant, les conséquences d’une modification du nom-
de rat à de fortes concentrations de fluorures en- bre des PMN neutrophiles sur la réponse inflamma-
traîne des modifications des constituants de la ma- toire de la pulpe ont été peu observées.
trice extracellulaire de la dentine qui pourraient
perturber sa minéralisation.66
Conclusion
Traitements anticancéreux (radiothérapie
et chimiothérapie) Cette revue de la littérature récente montre que
les interférences entre la dent, en particulier l’or-
La radiothérapie utilisée en oncologie pédiatrique gane pulpodentinaire, et l’organisme sont nom-
est connue pour avoir un effet sur les dents en breuses et variées, mais parfois encore mal
développement. La sévérité des conséquences dé- connues. De vastes champs de recherche, tant fon-
pend du stade embryologique dans lequel se trou- damentale que clinique, sont donc ouverts pour
vent des cellules odontogéniques au moment du tenter de mieux comprendre les mécanismes pa-
324 B. Alliot-Licht et al.

thogéniques de ces inter-relations. Par ailleurs, la 15. Nasstrom K. Dentin formation after corticosteroid treat-
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 326–333

www.elsevier.com/locate/emcden

Recherche évaluative en chirurgie esthétique

maxillofaciale
Outcome research in cosmetic maxillofacial
surgery
J.-P. Meningaud a,*, G. Toure b
a
Service de chirurgie maxillofaciale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
b
Service de chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier intercommunal, 40, allée de la Source,
94190 Villeneuve-Saint-Georges, France

MOTS CLÉS Résumé Tout comme la recherche clinique, la recherche évaluative s’intéresse aux
Recherche évaluative ; résultats des thérapeutiques. Elle s’en distingue par le fait de se placer systématique-
Esthétique ; ment du point de vue du patient. Ainsi les mesures ne concernent pas des données
Chirurgie physiques ou des tests de laboratoire mais visent à évaluer ce que ressent le patient. Ce
maxillofaciale ; type d’étude est absolument fondamental en chirurgie esthétique car le bénéfice réel de
Éthique
ce type de chirurgie n’est pas fonctionnel mais subjectif. La recherche évaluative permet
d’apporter des réponses au problème éthique du rapport bénéfice-risque des interven-
tions de chirurgie esthétique. Elle permettra, au fur et à mesure de ses progrès, de mieux
cerner les indications. En recherche évaluative, la mesure peut être recueillie sous la
forme d’un indice de satisfaction, d’une échelle de qualité de vie ou d’une échelle
d’évaluation en psychologie. Les indices de satisfaction ont l’immense avantage de leur
simplicité mais souffrent de la facilité avec laquelle des réponses peuvent être induites.
Ils fonctionnent essentiellement avec des échelles visuelles analogiques sur le modèle de
ce qui très répandu pour l’évaluation de la douleur. Les tests de qualités de vie intègrent
en un seul score différents domaines comme des critères physiques, sociaux, psychologi-
ques et émotionnels. On distingue les tests génériques et les tests spécifiques. Les
derniers tiennent compte de la pathologie ou de demande de soins du patient, en
l’occurrence d’une demande de chirurgie esthétique. Les tests génériques visent à
quantifier la qualité de vie globale du patient sans tenir compte de sa demande, ils sont
souvent moins biaisés. Enfin, les échelles d’évaluation en psychologie sont naturellement
les plus employées étant donné la nature psychologique de la demande de chirurgie
esthétique. Elles explorent la dépression, l’anxiété, l’image corporelle, etc. Une revue de
la littérature fait apparaître que la chirurgie esthétique maxillofaciale n’améliore pas les
indices de dépression. Elle améliore indiscutablement la confiance en soi, l’estime de soi
et l’image corporelle. La chirurgie esthétique améliore les tests génériques ou spécifiques
de qualité de vie lorsque ceux-ci incluent certains paramètres psychologiques précités.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Meningaud).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/j.emcden.2004.03.002
Recherche évaluative en chirurgie esthétique maxillofaciale 327

KEYWORDS Abstract The outcome research, like the clinical research, examines the end results of
Outcome research; medical interventions. However, unlike clinical research, the outcome research systema-
Cosmetic; tically considers outcomes from the patient’s perspective. Therefore, assessments do not
Aesthetic; focus on physical data or laboratory test, but on the patient’s feelings. This approach is
Maxillofacial surgery; essential in cosmetic surgery where the main outcome is psychological and subjective
Ethics rather than functional. Outcome research is useful in solving the ethical problem of the
risk-benefit ratio in cosmetic surgery. Parallel to its evolution and advances, it should
allow a better definition of the indications for cosmetic surgery. In outcome research, the
assessment may be an index of satisfaction, a scale for quality of life, or a scale for
psychological evaluation. Satisfaction indexes present a great advantage related to their
simplicity, but such easiness of response constitutes also a limitation. They are essentially
based on visual analogue scales such as those commonly used to assess pain. Evaluation
tests for quality of life assessment include in a single score several dimensions such as
physical condition, and social, psychological, and emotional criteria. Specific tests take
into account the pathology or the need for care as asked by the patient, such as cosmetic
surgery. Generic health status tests focus on the quantification of overall quality of life
independently from the patient’s demand; this makes them less biased. Finally, psycho-
logical scales are the most commonly used due to the psychological aspect of a need for
cosmetic surgery. They screen depression, anxiety, etc. A literature review revealed that
maxillofacial surgery doesn’t improve depression indexes. It improves significantly self-
confidence, self-esteem, and physical self-image. Cosmetic surgery improves the results
of generic or specific tests for quality of life assessment, provided these tests include
some of such psychological parameters.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Qu’est-ce que la recherche évaluative ? évaluative permet d’apporter des réponses au pro-
blème éthique du rapport bénéfice-risque des in-
Il est difficile de trouver un équivalent français de terventions de chirurgie esthétique. Elle permet-
l’expression anglaise « outcome research ». En tra, au fur et à mesure de ses progrès, de mieux
effet, la traduction littérale « recherche sur les cerner les indications. En recherche évaluative, la
résultats » reste ambiguë et ne permet pas une mesure peut être recueillie sous la forme d’un
distinction vis-à-vis de la recherche clinique classi- indice de satisfaction, d’une échelle de qualité de
que. L’expression, souvent employée, « évaluation vie ou d’une échelle d’évaluation en psychologie.
Ainsi la recherche évaluative se propose d’objec-
des pratiques » embrasse un champ beaucoup plus
tiver et de mesurer les différents paramètres qui
large, puisqu’elle s’intéresse tout aussi bien à des
reflètent la satisfaction du patient suite à un acte
aspects organisationnels, institutionnels ou écono-
thérapeutique. En chirurgie esthétique pure, le
miques. L’expression « étude de qualité de vie » est
principal (voire l’unique) critère du succès est la
en revanche trop restrictive. En effet, la qualité de satisfaction du patient. On conçoit aisément que si
vie n’est que l’une des composantes permettant de chacun peut parfaitement vivre avec des poches
mesurer la satisfaction globale du patient. Enfin sous les yeux, des bajoues, ou une bosse ostéocar-
l’expression « enquête de satisfaction » a tendance tilagineuse, la demande est en fait d’origine psychi-
à faire référence à des études où le patient cote que. Or, ce bénéfice peut être quantifié. Nous
lui-même directement sa satisfaction. C’est pour- avons tous eu, dans nos consultations, des patients
quoi, faute de mieux, nous adopterons dans notre dont le résultat opératoire nous a déçu, mais qui
propos, l’expression « recherche évaluative ». étaient paradoxalement très heureux de leur inter-
Tout comme la recherche clinique, la recherche vention. Réciproquement, nous avons vu des pa-
évaluative s’intéresse aux résultats des thérapeuti- tients, pour lesquelles nous avions techniquement
ques. Elle s’en distingue par le fait de se placer honoré le contrat, s’avérer très insatisfaits. Cela
systématiquement du point de vue du patient. Ainsi illustre la nécessité des études en recherche éva-
les mesures ne concernent pas des données physi- luative, pour nous aider à faire porter l’indication
ques ou des tests de laboratoire mais visent à opératoire sur ceux qui auront une chance d’être
évaluer ce que ressent le patient. Ce type d’étude satisfaits, et à mieux conseiller ceux qui auraient a
est absolument fondamental en chirurgie esthéti- priori moins de chance de l’être.
que car le bénéfice réel de ce type de chirurgie De même, des études prenant en compte la
n’est pas fonctionnel mais subjectif. La recherche satisfaction finale du patient pour différents ris-
328 J.-P. Meningaud, G. Toure

ques permettraient de pondérer au mieux l’impor- voir des patients demander un traitement ortho-
tance du geste à réaliser. Ainsi les résultats de la dontique pour une légère rotation d’une seule
recherche évaluative peuvent être mis en rapport dent, la mise en place de facettes, ou le change-
avec les « études de risque ». L’un des meilleurs ment de tous les amalgames pour des composites.
critères pour prendre une décision thérapeutique En France, d’après le journal Les Echos, le « mar-
est le rapport « bénéfice sur risque ». Cependant ce ché » de la chirurgie esthétique augmente de 10 %
« bénéfice » est souvent si peu estimé en chirurgie par an. L’ASAPS prévoit une augmentation impor-
que l’on se contente du rapport « risque de faire sur tante de cette activité au États-Unis en 2004, et
risque de ne pas faire ». Ce mode décisionnel est l’attribue à l’amélioration du taux de croissance de
certes souvent opérant, en chirurgie carcinologique l’économie américaine.
par exemple, mais nettement moins en chirurgie Une pratique qui concerne par an environ 3 %
sans bénéfice fonctionnel telles la chirurgie de d’une population et près de 10 % de l’effort chirur-
donneur vivant, la chirurgie de conversion sexuelle gical d’une nation mérite que les professionnels
et, bien entendu, la chirurgie esthétique. Imagi- ouvrent le débat éthique et peut-être d’autant plus
nons que plusieurs études concordantes retrouvent qu’elle concerne des personnes « bien portantes,
que la satisfaction est la même après un lifting avec demandeuses et consentantes ». Bien que la chirur-
dissection complète du système musculoaponévro- gie esthétique soit le domaine en plus forte expan-
tique superficiel (SMAS) ou avec des plicatures ; il sion de la chirurgie, ses effets sur les patients ne
deviendrait alors évident qu’à satisfaction identi- sont par encore bien compris.
que, il faudrait réaliser l’intervention jugée par une
étude ad hoc comme la moins risquée.
Quelques données qualitatives pour
situer l’importance de l’enjeu
Quelques données épidémiologiques Le corps semble vécu par nos contemporains
situent l’importance d’une évaluation comme un matériau d’une grande plasticité comme
en témoignent la mode du body-building, l’obses-
D’après l’ASPS (American Society of Plastic Sur- sion des régimes alimentaires, la chirurgie de
geons), il y a eu, pendant l’année 2000 aux États- conversion sexuelle, l’engouement pour le ta-
Unis (260 millions d’habitants, 73 millions d’inter- touage et le piercing et naturellement la chirurgie
ventions chirurgicales), 7,4 millions d’interventions esthétique.26 Au-delà des demandes classiques de
de chirurgie esthétique, soit 2,84 % de la population chirurgie de rajeunissement ou d’embellissement
en 1 an ou 10 % de l’effort chirurgical du pays. Pour qui prennent pour modèle un idéal de jeunesse ou
la même année, l’American Society for Aesthetic de beauté gréco-romaine, émergent les demandes
Plastic Surgery (ASAPS : http : //www.surgery.org/ dites « Star treck ». Dans nos consultations appa-
press/statistics-2002.asp) avance un chiffre moin- raissent ainsi de plus en plus des requêtes qui
dre mais tout de même de 5,7 millions (6,9 millions sortent de la norme ; réalisation d’une fossette ou
en 2002) et précise que ces chiffres ont augmenté d’un pli au niveau du menton, création d’un relief
de 25 % en un an et de 173 % entre 1997 et 2000. par mise en place d’un implant sous la peau du
Selon la même source depuis 1997 : les interven- front, bridement des yeux d’un Européen, allonge-
tions pour liposuccion ont augmenté de 113 %, les ment des canines sont quelques exemples que nous
prothèses mammaires de 101 %, les mammoplasties avons pu personnellement rencontrer.
de réduction de 88 %, les abdominoplasties de 72 %, Pourtant, parallèlement, les psychothérapies
les blépharoplasties de 33 % ; et le lifting de 4 %. Les abondent : familiales, comportementales, analyti-
chiffres de la médecine esthétique ont explosé que, etc. Notre société réclame des psychologues
avec une augmentation du Botox® de 120 % soit dans toutes sortes de situations : en victimologie
1 096 611 de procédures. Ces chiffres ont été (victimes et professionnels), au travail (harcèle-
obtenus à partir de différents types de déclara- ment moral, sexuel, plans sociaux...), en privé
tions. Ils sont donc forcément sous-évalués. Une (divorce, addiction...), en milieu scolaire (syn-
partie des interventions, liposuccions, paupières drome d’hyperactivité, racket...), dans les institu-
supérieures, implants de cuir chevelu, ainsi que tions (prisons, hôpitaux, service d’aide médicale
certaines injections (Botox®, acide hyaluronique, d’urgence [Samu] social...), etc. La presse, les
etc.) échappent à ce recensement. De plus, les émissions de télévision et de radio consacrées à la
procédures esthétiques en rapport avec l’orthodon- psychologie ont un immense succès. Les séminaires
tie, l’orthopédie dento-maxillo-faciale et la chirur- professionnels sur la gestion du stress, la communi-
gie dentaire ne sont pas prises en compte dans cation, la caractériologie ou la gestion des conflits
cette statistique. Il est de plus en plus fréquent de abondent.
Recherche évaluative en chirurgie esthétique maxillofaciale 329

Ainsi notre société ne renie donc pas, bien au mande ? », « depuis quand avez-vous envie de vous
contraire, l’apport d’une réflexion et un appel à faire opérer ? » ou « depuis combien de temps
l’aide sur les mécanismes de la pensée. Mais, après envisagez-vous de vous faire opérer ? » (l’envie
la révolution sexuelle, elle se prépare à vivre une pouvant précéder le passage à l’acte de plusieurs
révolution non moins capitale dans son histoire, années) et surtout lorsque l’on instaure un climat
celle du corps, conduisant à vivre de façon radica- de confiance. Une grande différence d’âge avec le
lement différente les rapports corps, âme, esprit ; conjoint, un divorce récent, un problème relation-
en rupture avec une vision séculaire. Le corps ne se nel non résolu avec l’un des parents (« le nez du
contente plus d’être entretenu pour le profit de père ») ne sont que quelques exemples courants.
l’esprit selon l’adage mens sana in corpore sano. Le Ainsi, les procédures esthétiques posent des pro-
corps mortel n’est plus méprisé comme la dernière blèmes éthiques considérables. Peut-on faire courir
entrave face à une vie spirituelle gage d’éternité. Il un risque, si faible soit-il, à un patient lorsqu’on
n’est plus réduit à sa composante génétique, vision n’est pas sûr du bénéfice que cette intervention
commode pour exclure une partie de l’humanité, pourra lui apporter ? Une information bien faite et
même si les tentations eugénistes demeurent ré- un consentement suffisent-ils à rendre cette inter-
currentes. Le corps n’est plus davantage vécu de vention éthique ? Cela reviendrait à privilégier le
façon exclusivement positiviste, étendard d’une concept d’autonomie du patient, actuellement très
médecine triomphante. Notre société postmoder- favorisé dans la problématique éthique anglo-
niste, orientée par la recherche d’une certaine saxonne, beaucoup moins par les préférences phi-
liberté formelle, l’éclectisme et la fantaisie, sou- losophiques françaises, plus paternalistes. Ce point
haite pouvoir modeler le corps à l’image de ses mériterait d’être beaucoup plus détaillé. Il est
représentations. La technique aidant, le corps de- toujours saisissant de constater comment les prati-
vient plus plastique que la pensée. Notre société ques médicales et notamment les attentes des pa-
veut s’en libérer afin de passer d’un corps objet à tients (clients, usagers) diffèrent en fonction des
un corps sujet, d’un corps que l’on a, à un corps que statuts juridiques de part et d’autre de l’Atlanti-
l’on est. que.
Concernant les procédures esthétiques, les deux
aspects qui sont très majoritairement abordés sont
La recherche évaluative est les techniques et les aspects juridiques. Pourtant,
une exigence éthique cela ne permet pas de répondre aux questions
fondamentales. Quelle est la motivation réelle des
La chirurgie esthétique pose le problème éthique personnes en demande d’une procédure esthéti-
du rapport bénéfice/risque des interventions sans que ?31 Au-delà de l’apparence, qu’est-ce qui est
bénéfice fonctionnel. Lorsqu’un patient présente réellement changé après une chirurgie esthétique ?
une fracture de jambe, une occlusion intestinale, Dans quelle mesure ? Pour quels patients ? Toute
ou un trouble de la perméabilité des fosses nasales, intervention comprend un risque et un bénéfice. De
le bénéfice attendu de l’intervention est évident. l’estimation de ce rapport peuvent découler une
En revanche, concernant les procédures esthéti- indication pertinente et un consentement mieux
ques, ce bénéfice est beaucoup plus subtil à appré- éclairé. Pourtant en chirurgie esthétique, si les
hender. S’il existe, il se situe à un niveau psycholo- risques sont parfois étudiés, les bénéfices réels ne
gique. Il faut donc mettre en balance un risque le sont que très ponctuellement.
certain, celui d’une anesthésie générale, d’une Avant chaque acte chirurgical, le chirurgien
complication éventuelle, d’une indisponibilité tem- consciencieux se pose deux types de questions :
poraire, d’un coût avec un bénéfice difficile à dois-je faire ? et si oui, comment faire ? Les corol-
évaluer par le clinicien. « Me sentir mieux dans ma laires de cette question sont, bien entendu : que se
peau », « avoir plus confiance en moi », « améliorer passera-t-il si je le fais ? quel bénéfice ? pour quel
l’estime de moi-même » sont en général les objec- risque ? que se passera-t-il si je ne fais pas ?
tifs affichés du patient lorsqu’on lui pose, avec Contrairement à ce que pense le sens commun, des
conviction, la question : « que changera cette centaines de milliers d’interventions chirurgicales
intervention dans votre vie ? ». Les raisons profes- ont été réalisées sans répondre à cette question
sionnelles, certains motifs fonctionnels ne sont, la qui paraît pourtant aller de soi. Des centaines de
plupart du temps, que des alibis. Des raisons beau- milliers de patients ont été opérés sans certitude
coup plus subtiles peuvent se cacher derrière la sur la pertinence scientifique de l’indication. Ainsi
demande esthétique. On parvient quelquefois à les en est-il des appendicectomies systématiques
appréhender lorsque l’on demande au patient jusqu’au jour où fut établi que le risque (occlusion
« quel est l’événement qui a déclenché la de- sur bride) était supérieur au bénéfice.
330 J.-P. Meningaud, G. Toure

Une pratique médicale ne peut être responsable échelles d’évaluation en psychologie, et les études
que si elle se met en capacité de mesurer les de qualité de vie. Les évaluations objectives n’en
conséquences de ses actes. En chirurgie esthétique, font pas partie ; elles quantifient directement des
la recherche évaluative est indispensable. changements physiques. Il s’agit pour l’essentiel de
méthodes anthropométriques1 éventuellement as-
Quelles sont les caractéristiques sistées par ordinateur.2 Naturellement, les évalua-
tions objectives ne quantifient pas le bénéfice réel
d’une bonne échelle d’évaluation ?
de la chirurgie esthétique, mais peuvent avoir un
Lorsque l’on choisit un test, plusieurs critères sont intérêt du point de vue technique et en association
nécessaires. Il faut d’abord vérifier son domaine avec les méthodes précitées.
d’application, c’est-à-dire ce qu’il est supposé me-
surer, par exemple la qualité de vie, la dépres- Échelles de satisfaction
sion,39 l’anxiété, la confiance en soi, etc. Il faut
ensuite s’intéresser à son mode de passation. Quel- Elles ont l’immense avantage de leur simplicité.
les sont les consignes de l’auteur du test pour le Elles mesurent la satisfaction du patient à l’aide
faire passer ? S’agit-il d’un questionnaire en auto- d’une note ou d’une échelle visuelle analogique sur
évaluation ? d’un jeu de rôle ? d’un entretien semi- le modèle de ce qui se fait pour la douleur. Elles
directif ? etc. Puis, il faut vérifier le mode de souffrent de la facilité avec laquelle des réponses
cotation du test. Y a-t-il une grille de cotation ? Une peuvent être induites. Pour éviter ce biais, il est
double grille ? Une échelle visuelle analogique ? souvent fait appel à une interface, évaluateur indé-
etc. Enfin, et c’est le plus important, il faut vérifier pendant ou photo. Malgré leur faiblesse, leur usage
comment le test a été validé. Les études de valida-
est certainement appelé à augmenter pour plu-
tion sont l’équivalent de l’étalonnage pour la pe-
sieurs raisons : beaucoup de problèmes en chirurgie
sée. Il faut tout d’abord vérifier que le test a été
esthétique relèvent intuitivement de cette techni-
validé sur une population similaire à celle que l’on
que d’évaluation, ce type d’échelle peut être com-
veut étudier. En effet, un test validé sur une popu-
biné aux autres modes, enfin ce type d’étude est le
lation anglo-saxone n’est pas directement utilisa-
ble sur une population européenne. Les études de plus simple à mettre en œuvre pour le chercheur
validation réalisées, explorent, bien entendu, les qui souhaite commencer à quantifier ses résultats
notions classiques de la statistique telle la sensibi- en se plaçant dans la perspective du patient.
lité, la spécificité, mais aussi la fiabilité test-
retest, la fidélité inter-juge, la validité de conver- Tests de qualité de vie
gence, et éventuellement la consistance interne.
La fiabilité test-retest mesure la probabilité d’ob- Les tests de qualité de vie intègrent en un seul
tenir le même score à très brève échéance. Un test score différents domaines comme des critères phy-
où les notes seraient très différentes alors siques, sociaux, psychologiques, émotionnels, voire
qu’aucune action n’a été entreprise sur le patient spirituels. On distingue les tests génériques et les
ne peut pas être considéré comme fiable. La fidé- tests spécifiques. Les derniers tiennent compte de
lité inter-juge mesure que le test n’est pas ou peu la pathologie ou de la demande de soins du patient,
passeur-dépendant. Cette donnée est importante en l’occurrence d’une demande de chirurgie esthé-
lorsque plusieurs personnes font passer les tests, tique. Les tests génériques visent à quantifier la
notamment dans les études multicentriques. La qualité de vie globale du patient sans tenir compte
validité de convergence est une donnée absolu- de sa demande, ils sont souvent moins biaisés. Le
ment fondamentale. En effet, l’étalonnage des Tableau 1 donne quelques exemples (non exhaus-
tests ne se fait pas ex nihilo, il se fait par référence tifs) d’études utilisant des échelles de qualité de
à d’autres tests souvent beaucoup plus lourds à vie.
faire passer. La consistance interne est une donnée
Ne pouvant tous les décrire, nous décrivons très
évaluant la cohérence d’un test lorsque celui-ci
succinctement le EQ-5D3 à titre d’exemple : c’est
mesure plusieurs aspects.
un test générique développé par un groupe multi-
disciplinaire de chercheurs européens en 1987. Il a
Quels sont les principaux instruments été conçu pour être rempli directement par les
utilisés en recherche évaluative sujets enquêtés. Simple dans sa formulation, ne
plastique et maxillofaciale ? prenant qu’une minute à remplir, il convient très
bien pour de grandes enquêtes cliniques. Le EQ-5D
Les instruments existants peuvent être classés en se présente essentiellement sous forme de deux
trois catégories : les échelles de satisfaction, les pages, i.e. : un questionnaire fermé, permettant un
Recherche évaluative en chirurgie esthétique maxillofaciale 331

Tableau 1 Exemples d’échelles de qualité de vie utilisées en chirurgie esthétique faciale.

Échelle Générique/spécifique Étude décrivant l’échelle Étude utilisant l’échelle
Derriford apparence Scale8 Spécifique Klassen et al, 19987 Harris et Carr 20013
(étude de validation)
EQ–5D Générique The EuroQol Group 19903 Meningaud et al. 20013
Meningaud et al. 200310
Health Measurement Questionnaire Générique (en fait quelques Gudex et Kind198811 Cole et al. 199412
éléments spécifiques) Rankin et al. 199813
Short Form 36 Générique Ware 199314 Klassen et al. 199615
Rhinoplasty Outcomes evaluation Spécifique Alsarraf 200016 Alsarraf 200217
(étude de validation)
Facelift Outcome Evaluation Spécifique Alsarraf 2000 Alsarraf 2002
(étude de validation)
Blepharoplasty Outcome Evaluation Spécifique Alsarraf 2000 Alsarraf 2002
(étude de validation)
Skin Outcome Evaluation Spécifique Alsarraf 2000 Alsarraf 2002
(étude de validation)

autoportrait de l’état de santé orienté sur cinq Échelles d’évaluation en psychologie

aspects fondamentaux, chaque aspect donne lieu à
trois réponses possibles. Au total, 243 états de Ce sont naturellement les plus employées étant
santé possibles peuvent être définis de cette façon. donné la nature psychologique de la demande de
Le EQ-5D VAS (visual analogic scale) reflète l’état chirurgie esthétique. Le Tableau 2 donne quelques
de santé global (physique et psychologique) estimé exemples de tests utilisés dans cette catégorie. Ne
par le patient grâce à une échelle visuelle analogi- pouvant tous les décrire, nous décrirons (très suc-
que graduée de 0 à 100 sur le modèle d’un thermo- cinctement) le Social Interaction Self-Statement
mètre. Test (SISST) à titre d’exemple4. C’est l’une des

Tableau 2 Exemples d’échelles d’évaluation en psychologie utilisées en chirurgie esthétique faciale.

Échelle Cible Étude décrivant l’échelle Étude utilisant l’échelle
Facial Appearence Sorting Test Image corporelle Copas et Robin 198918 Robin et Copas 198819
Body Image Inventory Image corporelle Berscheid et al.197320 Ozgur et al. 199821
Multidimensional Body-Self Relations Image corporelle Cash 200022 Pertschuk 199823
Questionnaire (MBSRQ)
Semantic differential test Image corporelle Osgood et al. 195724 Burk et al. 198525
Body Cathexis Scale Image corporelle Secord et Jourard 195326 Marcus 198427
Rosenberg’s Self Esteem Scale Estime de soi Ronsenberg 196528 Klassen et al. 199615
Self-Esteem Inventory Estime de soi Coopersmith 198629 Ozgur et al. 199821
Minnesota Multiphasic Personality Évaluation psychiatrique Hathaway et Wright 197531
Index (MMPI) générale McKinley 197030
Brief Symptom Inventory Évaluation psychiatrique Derogatis et al. 198232 Goin et Rees 199133
générale
Crown Crisp Experimental Index Évaluation psychiatrique Crown et Crisp34 Slator et Harris 199235
générale
Beck Depression Inventory Dépression Beck et al. 199036 Goin et al. 198037
Hamilton depression scale Dépression Hamilton 196738 Goin et al. 198033
Montgomery and Asberg Depression Dépression Montgomery et Meningaud et al. 20019
Rating Scale (MADRS) Asberg 197939 Meningaud et al. 200310
Social Interaction Self-Statement Test Relations interpersonnelles Glass et al. 19824 Meningaud et al. 20019
(SISST) Meningaud et al. 200310
Fundamental Interpersonal Relations Relations interpersonnelles Schutz 195840 Goin et al. 198033
Orientation-Behavior (FIRO-B)
Body dysmorphic disorder Dysmorphophobie Rosen et Reitter199641 Sarwer et al.42
Examination self-report
General Health Questionnaire Bien-être psychologique Goldberg et Hillier 197943 Klassen et al. 199615
332 J.-P. Meningaud, G. Toure

meilleures échelles d’évaluation développées pour tion des scores d’image corporelle et la diminution
quantifier la sévérité de la phobie sociale et la de certains symptômes psychiatriques.19 Des effets
symptomatologie anxieuse dans le contexte des bénéfiques psychologiques et comportementaux
relations hétérosociales grâce à un double score ont pu être mis en évidence aussi bien à court
(pensées facilitatrices ou inhibitrices). Il s’agit terme qu’à long terme.27 La chirurgie esthétique
d’une échelle d’autoévaluation comprenant 30 va- faciale améliore aussi bien les tests génériques ou
riables cotées de 1 à 5 (de 1 = je n’ai presque jamais spécifiques de qualité de vie mais cela semble lié
eu cette pensée à 5 = j’ai très souvent cette pen- exclusivement à l’amélioration de certains paramè-
sée). Plusieurs études ont montré une bonne cohé- tres psychologiques précités contenus dans ces
rence interne et une bonne validité convergente. tests.10 Les patients atteints du « body dysmorphic
Seule l’échelle négative différencie deux types de disorder » (terme non strictement équivalent à
sujets phobiques sociaux : les sujets ayant peur de dysmorphobie dans la nosographie psychiatrique
l’interaction sociale ont de plus hauts scores que actuelle), représentent environ 5 % des patients de
les sujets ayant peur de parler en public. la clientèle d’un chirurgien esthétique.5 C’est sta-
tistiquement le nez qui est le plus souvent le centre
de leurs préoccupations. Ils ne bénéficient pas de la
Quelques résultats en recherche chirurgie esthétique. Un dépistage de ce syndrome
par le chirurgien lui-même apparaît nécessaire afin
évaluative dans le domaine que le patient puisse être adressé au praticien
de la chirurgie esthétique maxillofaciale compétant.42 Ces patients ne doivent pas être
adressés à un autre chirurgien, comme cela peut
En préambule, précisons que les résultats de la souvent se voir lorsque le premier chirurgien se sent
chirurgie esthétique faciale ne sont pas superposa- dépassé, mais à un psychiatre en vue d’une psycho-
bles à ceux de la chirurgie esthétique de la sil- thérapie comportementale et/ou d’un traitement
houette.10 Les problématiques sont différentes. Le médicamenteux.6 Sur un autre plan, une étude
visage est le centre de l’identité, l’interface privi- explorant une cohorte de patients 5 ans après leur
légiée de la relation sociale. La chirurgie de réduc- rhinoplastie n’a pas montré que la demande de
tion mammaire, la liposuccion et la plastie abdomi- rhinoplastie était le symptôme précoce d’une ma-
nales sont souvent liées à des problèmes de ladie psychiatrique sévère.35
surpoids et indirectement à des problèmes fonc-
tionnels. Ainsi les résultats de la chirurgie esthéti-
que générale ne sont pas directement extrapola- Conclusion
bles à la chirurgie esthétique faciale. De même une
distinction devrait théoriquement être faite entre En guise de conclusion, nous voudrions insister sur
la chirurgie d’embellissement facial et la chirurgie trois aspects importants.
de rajeunissement. Sur cet aspect, les données sont Tout d’abord, au vu des résultats de la recherche
encore très fragmentaires. évaluative, on conçoit que la chirurgie esthétique
La population candidate à une chirurgie esthéti- est un acte médical à part entière puisqu’il peut se
que faciale a des indices de dépression supérieurs à révéler thérapeutique.
la population générale.9 La chirurgie esthétique Par ailleurs, la recherche évaluative en chirurgie
faciale n’améliore pas les indices de dépression.10 esthétique n’en est qu’à ses prémices. Des études
Les réactions dépressives sont fréquentes après une beaucoup plus fines seront réalisées dans les an-
chirurgie esthétique (notamment le lifting37). Il nées à venir. Elles auront notamment pour objectif
s’agit le plus souvent d’une intensification passa- de comparer des procédures chirurgicales en utili-
gère de symptômes préopératoires.37 En revanche, sant comme outil de mesure des échelles d’évalua-
elle améliore indiscutablement la confiance en soi tion, de telle sorte que des rapports bénéfice/
qu’il s’agisse de la chirurgie de rajeunissement37 ou risque puissent être calculés.
celle d’embellissement. Il en va de même pour Enfin, il semble indispensable pour le profession-
l’estime de soi33 et bien entendu pour ce que l’on nel qui s’oriente vers la chirurgie esthétique d’avoir
pourrait qualifier le bien-être psychologique glo- une formation initiale et continue sur les données
bal.15 Elle améliore statistiquement les scores des de la recherche évaluative. Un chirurgien orthopé-
échelles d’image corporelle, notamment dans le diste, cardiaque, ou viscéral est capable d’évaluer
domaine de la rhinoplastie.19 Elle améliore la cohé- le bénéfice de ses interventions. Il devrait en être
rence entre l’image corporelle faciale et l’image de même dans le domaine de la chirurgie esthéti-
corporelle globale, cette dernière étant souvent que. Cela n’exclut pas le recours ponctuel à un
bonne.25 Il existe une corrélation entre l’améliora- psychiatre.
Recherche évaluative en chirurgie esthétique maxillofaciale 333

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 334–344

www.elsevier.com/locate/emcden

Stratégie des explorations en imagerie

maxillofaciale
Guidelines for prescribing dental radiography
G. Teman *, A. Lacan, M. Suissa, L. Sarazin
Institut de radiologie de Paris Scanner Hoche, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé L’indication des examens d’imagerie dentofaciale doit être parfaitement posée
Anomalies dentaires ; en fonction du type et de la localisation de la lésion afin d’apporter la réponse la plus
Lésions du maxillaire ;
adaptée et la plus précise à un problème donné. Ce chapitre décrit les principes
Imagerie dentofaciale
d’interprétation radiographique, les anomalies dentaires, les pathologies dentaires, les
lésions des maxillaires y compris l’articulation temporomandibulaire.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Guidelines for prescribing dental radiography are necessary in order to warrant
Dental abnormalities; the most adapted and the most precise approach to a given problem. This chapter
Jaw’s lesions; describes the principles of radiographic interpretation, various dental abnormalities and
Odontics imaging diseases, and lesions of the jaws (the temporomandibular joint is included).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction Quels examens d’imagerie sont

à réaliser devant une symptomatologie
Un bon traitement découle obligatoirement d’un donnée ?1,2,3,4
bon diagnostic. L’imagerie maxillofaciale est un
outil indispensable pour permettre ce bon diagnos- Ils sont représentés dans le Tableau 1.
tic ; il doit néanmoins être précédé d’un examen
clinique complet qui permettra d’orienter vers le
type d’imagerie à réaliser. Surtout, l’interprétation Périodicité des examens radiologiques
diagnostique de l’examen d’imagerie maxillofa-
dans le cadre d’un bilan dentaire
ciale ne sera satisfaisante que si cet examen est
corrélé à la symptomatologie et à l’examen clini-
En cas de lésion carieuse ou infectieuse ou de
que.
facteur de risque de ce type de lésion, il est néces-
Il est indispensable de connaître le guide du saire de répéter le panoramique tous les 18 mois
cheminement des examens d’imagerie afin de limi- éventuellement complété par des clichés rétroal-
ter les examens d’imagerie uniquement à ceux qui véolaires et rétrocoronaires, au mieux par un bilan
sont utiles, et de permettre d’avoir une stratégie long cône. NB : il faut limiter au maximum l’explo-
diagnostique cohérente. ration radiologique des femmes enceintes surtout
pendant l’embryogenèse (4 premiers mois de gros-
sesse). Néanmoins si un examen radiologique pré-
* Auteur correspondant. sente un caractère urgent, notamment avec un
Adresse e-mail : [email protected] (G. Teman). risque infectieux important, des examens d’image-
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.03.003
Stratégie des explorations en imagerie maxillofaciale 335

Tableau 1 Examens d’imagerie à réaliser devant une symptomatologie donnée.

Pano occl RA/BW Inc.Spec Téléc LC Tom Sialo Écho TDM IRM
Bilan de la 1ère consul- 1+ 2
tation dentaire
Algie 1+ 2+ (+) (+) 3+
Caries 1+ 2+ 3+
Lésion infectieuse 1+ (+) 2 (+) 3 4+
Bilan orthodontique 1+ RA 2+ (+)
Anomalie dentaire 1+ (+) 2+ + 3
Dent incluse 1+ 2 RA (+) (+) 3+
Bilan endodontique 1 2+ 3+
Bilan parodontal 1 (+) 2+ (+)
Bilan pré-implantaire 1 (+) (+) (+) (+) 2+
Bilan avant greffe 1 2+ ++
Bilan postimplantaire 1+ (+) 2 RA 3+
Complications post- 1 2 RA + (+) 3+
thérapeutiques
Traumatisme 1+ (+) 2+ (+) 3+
Pathologie buccosinu- 1 (+) 2+ (+)
sienne
Lésion sectorielle 1+ 2+ (+) 3+
Tumeur osseuse 1+ (+) (+) 2+ 3+
Anomalie des parties (+) (+) 1+ 2+ 3
molles
ATM : anomalie osseuse 1 (+) (+) 2+
ou arthrosique
ATM : suspicion de +
lésion discale
Pano : panoramique dentaire ; Occl : clichés occlusifs ; LC: bilan long cône ; RA/BW : clichés rétroalvéolaires/ Bite Wings ; Inc
Spec : incidence radiologique spéciale ; Téléc : télécrâne ; Tom : tomographie ; Sialo : sialographie ; Echo : échographie ; TDM :
examen tomodensitométrique (avec Dentascan) ; IRM : examen IRM ; ATM : articulation temporomandibulaire.
Numéro dans la case du tableau : ordre chronologique des examens ; (+) : examen possible mais avec un intérêt limité ; + : examen
souvent indispensable

rie maxillofaciale doivent être réalisés avec le entre l’arcade supérieure et l’arcade inférieure
consentement éclairé de la patiente et avec la mise dans le sens antéropostérieur alors que la classifi-
en place d’un tablier de protection sur le ventre. cation de Balard étudie les rapports osseux entre le
maxillaire et la mandibule :
Bilan orthodontique (Fig. 1, 2)5,6 • classe I : c’est une occlusion engrenée avec une
canine inférieure et une première molaire infé-
Classes d’angle rieure mésialisées d’une demi-dent par rapport
Le télécrâne de profil permet de définir la classifi- à leurs homologues supérieures ;
cation d’angle et la classification de Balard. Les • classe II : la canine supérieure et la première
classes d’angle déterminent la relation dentaire molaire supérieure sont mésialisées d’une
demi-dent par rapport à leurs homologues infé-
rieures (division 1 : vestibuloversion des incisi-
ves supérieures, division 2 : palatoversion des
incisives supérieures) ;
• classe III : il existe une augmentation de la
mésio-occlusion de la première molaire infé-
rieure par rapport à la classe I avec générale-
ment une occlusion inversée du secteur anté-
rieur, les incisives antérieures étant en
situation postérieure par rapport aux incisives
inférieures.
Ces différentes classifications sont mieux visua-
Figure 1 Canine incluse bloquée par un composé odontoïde lisées par le télécrâne de profil qui permet égale-
(reconstruction 3D). ment des analyses céphalométriques standardisées
336 G. Teman et al.

mandibule), et la duplication de dents surnumérai-

res (hyperdontie). Les composés odontoïdes sont
une forme particulière d’anomalie de nombre avec
des dents surnuméraires dysmorphiques ; on diffé-
rencie l’odontome composé, qui est formé de nom-
breuses microdents malformatives accolées dans un
sac, de l’odontome complexe qui correspond à une
formation grossière anarchique composée de tissu
dentaire et notamment amélaire très dense au
scanner.

Anomalies de position
En ce qui concerne les anomalies de position, on
différencie les anomalies au niveau de crête, telles
que le diastème ou la transposition qui correspond
à une inversion de situation entre deux dents des
anomalies éloignées de la crête (ectopie et dent
incluse). Il est important de localiser la dent incluse
et d’étudier ses rapports avec les dents adjacentes
et les sinus maxillaires pour l’arcade du haut ; il est
indispensable de connaître, au niveau de la mandi-
bule, les rapports des dents incluses dans les sec-
teurs postérieurs (38 et 48), avec le canal mandibu-
laire. Si 38 et 48 doivent être extraites et se
projettent sur le cliché panoramique en regard du
canal mandibulaire, un complément tomodensito-
métrique (TDM) apparaît nécessaire pour détermi-
Figure 2 Le scanner permet de localiser de façon précise les ner avec précision la situation vestibulolinguale du
rapports du canal mandibulaire avec les racines des dents de canal mandibulaire et surtout l’importance du
sagesse ; dans ce cas, le canal mandibulaire est au contact des
contact entre les racines et le canal mandibulaire.
apex de 48, s’insinuant entre les racines vestibulées et la racine
linguale. L’examen d’imagerie permettra de déterminer par-
fois la cause de l’inclusion (malposition dentaire ou
les plus connues étant celles de Steiner, de Wits, de manque de place dans le cadre d’une dysharmonie
Tweed et de Ricketts. Actuellement, il existe des dentomaxillaire) ; une ankylose pourra être suspec-
programmes informatiques permettant une analyse tée en cas d’absence d’espace périradiculaire et
céphalométrique quasi immédiate, en plaçant les d’une dédifférenciation entre le cément et la spon-
points et plans céphalométriques. gieuse. Il faudra enfin rechercher les complications
secondaires aux dents incluses telles que les réper-
Anomalies morphologiques dentaires cussions sur les dents voisines (résorption de la
Les anomalies morphologiques dentaires les plus racine, déplacement de la dent, gêne à l’éruption
fréquentes sont : la microdontie (12, 18, 22, 28), la d’une dent adjacente). La dent incluse peut être un
macrodontie (11, 21) le taurodontisme (35, 36, 45, facteur prédisposant à la formation d’un kyste ou
46), la dilacération (distorsion de la dent), la fusion même d’une tumeur. Le scanner, dans le cadre
(11-12, 21-22), la concrétion (union des racines de d’une dent incluse, doit toujours comporter un
deux dents par une masse cémentaire) et la « dens Dentascan ainsi qu’une reconstruction 3D.
in dente » (invagination d’une microdent sur une Les anomalies dentaires, en nombre ou en posi-
dent) (12-22). tion, peuvent être associées à des malformations
Les autres anomalies sont des anomalies plus faciales, la plus connue étant la fente palatine qui
localisées et plus parcellaires telles que des anoma- peut être unilatérale ou bilatérale, médiane ou
lies de couronnes ou de racines (par exemple la paramédiane. Les reconstructions TDM en 3D per-
rhizalyse qui correspond à une résorption plus ou mettent au chirurgien d’appréhender, après préci-
moins complète d’une racine). sion, la malformation à « réparer ».

Anomalies en nombre Anomalies acquises dentaires

Les anomalies en nombre sont assez fréquentes Les anomalies acquises dentaires peuvent être :
notamment l’agénésie (surtout les incisives latéra- • des phénomènes de « destruction » secondai-
les du maxillaire et les deuxièmes prémolaires de la res à des formes d’abrasion tels que l’attrition
Stratégie des explorations en imagerie maxillofaciale 337

qui est une usure du sommet des couronnes,

des conséquences infectieuses ou inflammatoi-
res telles que les caries et les granulomes
internes, des aspects post-thérapeutiques tels
que des lacunes de bords nets au niveau des
couronnes, des conséquences d’un trauma-
tisme, des phénomènes de résorption parfois
inexpliqués ;
• des phénomènes de « construction » au niveau
dentaire tels que la dentine secondaire qui est
un épaississement dentinaire rétrécissant la
chambre pulpaire souvent après une « agres-
sion » de la dent, ou tels que l’hypercémentose
qui est un épaississement dentinaire d’origine Figure 4 Dépassement de pâte dentaire dans le canal mandibu-
inflammatoire donnant un aspect épaissi des laire.
apex en forme de massue. Le calcul pulpaire et
la sclérose sont plus rares et se traduisent par
NB : une lacune limitée de l’os, en regard d’apex
des opacités intrinsèques de la chambre pul-
tronqués d’une dent obturée, peut être un aspect
paire.
de résection apicale.
Bilan endodontique (Fig. 3, 4)3
Bilan parodontal (Fig. 5)3,4
L’imagerie a plusieurs intérêts en endodontie : elle
détermine des anomalies inhabituelles en nombre Le bilan parodontal d’un patient se fait par un
ou en morphologie des racines permettant une re- examen clinique avec sondage pour déterminer la
prise d’obturation canalaire (les incisives et les profondeur des poches parodontales et par un exa-
canines ont généralement une racine, les prémolai- men radiologique ; l’examen radiologique de réfé-
res deux racines, les molaires trois racines) ; une rence est le bilan long cône avec parfois grille
obturation incomplète entraîne le plus souvent une millimétrique. On distingue deux types de lésions
lésion osseuse périapicale. On recherchera égale- parodontales :
ment d’autres complications de traitement endo- • la récession osseuse est un phénomène plus ou
dontique telles qu’une fissuration de racine ou un moins généralisé de « rétraction » osseuse avec
dépassement de pâte dentaire. Le dépassement de un niveau de crête trop haut pour le maxillaire
pâte dentaire a des conséquences pathologiques et trop bas pour la mandibule. Les racines des
lorsqu’il fuse dans le sinus maxillaire pour le maxil- dents sont « découvertes » et sont moins pro-
laire, et quand il rentre dans le canal mandibulaire tégées ;
pour la mandibule. • la lésion parodontale verticale est un phéno-
mène plus local. Elle correspond à une résorp-
tion des tissus de soutien périradiculaire de la
dent, avec lyse osseuse. Elle peut aller jusqu’à
la poche parodontale et traduit généralement
un phénomène inflammatoire local qui peut
être dû à une prothèse débordante.

Figure 3 Racine mésiovestibulée bilobée de 16 et 26 avec une

obturation canalaire incomplète de cette racine au niveau de
16 engendrant une petite zone d’ostéolyse périapicale en re-
gard. Figure 5 Récession osseuse importante avec alvéolyse de 32.
338 G. Teman et al.

Pathologie infectieuse (Fig. 6, 7)7 est une lacune de plus petite taille que le kyste, en
forme de goutte d’eau et correspondant à un phé-
On différencie les lésions infectieuses dentaires, nomène de défense d’une dent mortifiée. Le trai-
des lésions péridentaires intéressant les tissus de tement peut parfois être chirurgical par résection
soutien des dents, l’os ou les parties molles. apicale.
La péricoronarite est une inflammation du capu-
Caries chon péricoronaire pour une dent incluse, pouvant
Les caries sont des zones de décalcification nécro- grossir et se transformer en kyste péricoronaire.
tique créant une lacune de bords flous au niveau de Les infections plus diffuses telles que les celluli-
la couronne, du collet, parfois des racines au pano- tes et les abcès pour les parties molles montrent en
ramique dentaire ou au cliché rétrocoronaire et échographie et en scanner un feutrage tissulaire
rétroalvéolaire. Il faut faire attention de ne pas avec des zones d’aspect liquidien en cas d’abcès.
diagnostiquer une carie devant une fine image en Les ostéites ont la même sémiologie radiologique et
demi-teinte en périphérie de la dent car il existe tomodensitométrique que sur le reste du corps. Ce
des fausses images radiologiques dues à des effets sont des lésions de siège ubiquitaire, dans un
de bord ; la confrontation à l’examen clinique est contexte clinique inflammatoire. Leur aspect ra-
alors indispensable. L’examen tomodensitométri- diologique se traduit par une modification de la
que a peu d’intérêt dans une recherche de caries. texture osseuse avec des zones de résorption, des
séquestres, des plages hétérogènes de bords flous,
Infection péridentaire parfois associées à des appositions périostées.
L’infection péridentaire va de la simple desmodon-
tite qui provoque un élargissement du ligament Pathologies buccosinusiennes
alvéolodentaire, au kyste apicodentaire qui donne Les infections sinusiennes maxillaires, surtout si
une lacune finement cerclée périapicale, les raci- elles sont unilatérales, peuvent avoir une origine
nes pouvant se résorber. Le granulome périapical dentaire. La forme la plus habituelle de sinusite
maxillaire d’origine dentaire provient d’une lésion
osseuse périapicale en regard d’une prémolaire ou
d’une molaire du maxillaire ; la corticale de l’in-
frastructure du sinus maxillaire peut alors être
déformée, refoulée vers le haut, amincie et même
déhiscente en regard de la lésion périapicale. Le
scanner permet au mieux, avec des reconstructions
Dentascan, de visualiser la morphologie de la corti-
cale du bas-fond du sinus maxillaire ainsi que le
retentissement inflammatoire du sinus maxillaire
contigu à la lésion dentaire. Les deux autres causes
de sinusite d’origine dentaire à connaître sont la
communication buccosinusienne, et la présence
Figure 6 Communication buccosinusienne avec comblement in-
d’un corps étranger d’origine dentaire (le plus sou-
flammatoire du sinus maxillaire. vent de la pâte dentaire). Elles sont diagnostiquées
par l’exploration conjointe clinique et tomodensi-
tométrique.
La communication buccosinusienne est due à un
defect du bas-fond sinusien rompant la barrière
naturelle entre la bouche et le sinus maxillaire. Elle
crée une infection et un comblement du sinus
maxillaire ; si la transparence du sinus maxillaire
est respectée, cela signifie qu’il persiste une bar-
rière muqueuse même si la paroi osseuse est déhis-
cente. La communication buccosinusienne est sou-
vent secondaire à une extraction dentaire difficile
ayant créé une brèche dans la paroi du sinus maxil-
laire ; il faudra également rechercher un fragment
migré de la dent extraite dans le sinus. La présence
d’un corps étranger en situation intrasinusienne
Figure 7 Ostéite ; la texture osseuse est hétérogène. provoque des complications inflammatoires ou in-
Stratégie des explorations en imagerie maxillofaciale 339

fectieuses ; le dépassement de pâte dentaire dans

les secteurs prémolaires et molaires du maxillaire
peut migrer dans le sinus maxillaire, parfois en
situation très haute. Quand il existe un comble-
ment intrasinusien adjacent à la pâte dentaire, la
présence de petites calcifications au sein de ce
comblement peut témoigner d’une greffe aspergil-
laire secondaire. Le traitement chirurgical doit
alors être réalisé.

Pathologie tumorale (Fig. 8, 9, 10, 11)8,9

Seule l’histologie permet d’avoir une certitude dia-

gnostique ; néanmoins, l’imagerie est le meilleur
moyen d’exploration avant la chirurgie, permettant
un diagnostic d’extension et une orientation sur le
type de lésion (Tableau 2).
Il existe d’assez nombreuses formes histologi-
ques de lésions carcinomateuses et sarcomateuses
odontogéniques, certaines proviennent d’une dé-
générescence maligne d’anciennes lésions odonto-
géniques. De ce fait, malgré le risque faible devant
certaines lésions odontogéniques, une chirurgie ap-
paraît quasiment toujours nécessaire.

Figure 9 Ostéosarcome ; les calcifications envahissent les par-

ties molles.

Figure 10 Métastase d’un cancer bronchique dans la région de

l’articulation temporomandibulaire (ATM), touchant le lobe
Figure 8 Kyste péricoronaire ; la lésion osseuse, lobulée, refoule temporal (prise de contraste en imagerie par résonance magné-
les corticales. tique [IRM]).
340 G. Teman et al.

• une luxation partielle ou complète de la dent ;

• une fissuration, voire une fracture de la dent ;
• une lésion osseuse associée.
Le pronostic n’est pas le même selon la topogra-
phie de la fracture dentaire, celles ayant le pronos-
tic le plus favorable étant les fractures coronaires
sans effraction de la chambre pulpaire. Si le trau-
matisme est suffisamment important pour avoir
atteint une dent, il faut éliminer une fracture os-
seuse du massif facial et surtout des maxillaires si
possible par exploration tomodensitométrique. En-
fin, un suivi clinique et radiologique après un trau-
matisme doit être fait car il existe des complica-
tions tardives même pour les simples contusions :
un kyste périapical, une mortification de la dent ou
un arrêt de développement d’une dent définitive
Figure 11 Tori palatins. sont les complications tardives les plus graves.
Pathologie de l’articulation Devant un traumatisme facial, l’examen TDM
temporomandibulaire (ATM) (Fig 12, 13)3 permet une exploration exhaustive de toutes les
lésions ; on recherchera des fractures multiples. Le
On retrouve les pathologies de toutes les articula- risque septique est important quand la solution de
tions ; ce qui la différencie, c’est la présence de continuité se situe au niveau de la cavité buccale,
lésions méniscales (explorées en imagerie par réso- surtout au niveau des zones dentées. Si la fracture
nance magnétique [IRM]). Le ménisque, en situa- intéresse la mandibule et plus particulièrement la
tion normale, s’interpose entre le condyle mandi- région de l’ATM, le pronostic fonctionnel est en-
bulaire et l’os temporal, tant en position bouche gagé. La fracture des parois des cavités sinusiennes
fermée qu’en position bouche ouverte. Les luxa- provoque un hémosinus. Le fait qu’une fracture du
tions discales peuvent se faire dans tous les plans massif facial intéresse le cadre orbitaire est un
de l’espace mais principalement dans le plan anté- facteur de gravité.
rieur. L’interposition discale peut être partielle ; le
pronostic sera plus péjoratif si l’interposition dis- Bilan préimplantaire (Fig. 16)11,12,13,14
cale est totalement absente et si la luxation per-
siste lors de l’épreuve dynamique jusqu’à l’ouver- Évaluation des risques possibles d’échec
ture maximale. Les autres pathologies du ménisque Avant la réalisation d’un examen type Scanora ou
à rechercher sont le disque fixé (ankylose discale) mieux tomodensitométrique en vue de la pose d’un
et la perforation discale. implant, il est impératif d’évaluer les facteurs de
Outre les pathologies discales, les problèmes risque possibles d’échec :
fonctionnels peuvent provenir uniquement d’ano- • nombreuses lésions carieuses ;
malies condyliennes ou de la cavité articulaire • lésions parodontales adjacentes (furcation,
(TDM+) : une dysmorphie condylienne, une malpo- poche parodontale...) ;
sition du condyle dans sa cavité glénoïde en posi- • déminéralisation osseuse du secteur implanta-
tion bouche fermée (surtout s’il existe des troubles ble ;
d’occlusion), ou des phénomènes dégénératifs de • anomalies orthodontiques réduisant l’espace
type arthrosique. L’ouverture buccale peut être implantable ;
gênée par des phénomènes inflammatoires ou par • bilan occlusal défavorable ;
un processus occupant intra-articulaire (tumeur • infection buccosinusienne.
bénigne ou maligne, pannus dans le cadre d’une Cette évaluation est au mieux effectuée par la
polyarthrite rhumatoïde). réalisation d’un panoramique dentaire, au besoin
complété par un bilan long cône.
Traumatologie (Fig. 14, 15)10
Indications des techniques d’imagerie
Devant un traumatisme dentaire, on recherchera
en imagerie (panoramique, rétroalvéolaire, scan- Panoramique dentaire
ner) : Il est réalisé en première intention, mais insuffi-
• une absence de lésion, une simple contusion sant. Il permet une évaluation du secteur édenté et
n’ayant pas de traduction radiologique ; une estimation approximative de la hauteur de l’os,
Stratégie des explorations en imagerie maxillofaciale 341

Tableau 2 Orientation diagnostique.

Orientation Orientation
vers la bénignité vers la malignité
Où ? ++ Une lésion lytique englo-
L’épicentre de la lésion est une dent ou un de ses composants surtout si la lésion est bant une dent peut égale-
périapicale ment être maligne
Quand ? Contexte
Lésion connue ou présente sur un ancien cliché de plus de 5 ans +++
Évolutivité lente ++
Contexte infectieux +
Contexte de métastases ou de lésion maligne anciennement opérée dans la ++
même région
Comment ? Morphologie de la lésion
Lésion lytique + +
Lésion mixte +
Lésion condensante sans contexte de métastases ++
Excroissance osseuse bien limitée avec une corticale +
torus/exostose
Tumeur différenciée « structurée » ++
Présence de cloisons ++ +
Lésion différenciée contenant des images très denses évoquant de l’émail ++
Lésion destructurée ++
Absence de contraste en IRM ++
Prise de contraste isolée au niveau de la lésion en IRM + +
Formation arrondie à bords réguliers ++
Coque périphérique ++
Bords irréguliers ++
Bords flous, mal définis ++
À la périphérie de la lésion :
Refoulement des corticales (avec amincissement des corticales), des dents, ++
du canal mandibulaire
Prise de contraste en périphérie de la lésion, infiltrant les parties molles +++
Résorption radiculaire régulière au contact de la lésion ++ +
Perte rapide de dent +
Respect du ligament alvéolodentaire de la dent au contact de la lésion +
Infiltration du ligament alvéolodentaire avec un aspect élargi et irrégulier ++
Dent maintenue dans une masse ostéolytique +
Corticales rompues lysées avec des bords irréguliers sans refoulement ++
Corticales « en feu d’herbe » +++
Destructuration des travées osseuses par infiltration contiguë à la lésion ++
Envahissement ou infiltration des parties molles +++
Tumeur des parties molles lysant les structures osseuses contiguës, sans ++
refoulement des corticales
Formation arrondie isolée dans le sinus ++
Lacune de Stafné +++
Image radioclaire visible sur le panoramique non retrouvée en scanner +++
Artefact/Projection
aérique/raréfaction iso-
lée des travées osseuses
IRM : imagerie par résonance magnétique.

compte tenu d’un facteur d’agrandissement cons- met de s’affranchir des artéfacts métalliques. Tou-
tant. Il ne permet pas une étude dans le plan tefois, il est moins précis que le scanner en raison
vestibulopalatin ou lingual. d’un facteur d’agrandissement constant et d’une
résolution spatiale moins bonne.
Scanora
Il permet de réaliser des radiographies panorami- Télécrâne de profil
ques et des tomographies perpendiculaires à la Il permet une étude complémentaire de la zone
courbure des maxillaires. Dans certains cas, il per- édentée notamment au niveau symphysaire.
342 G. Teman et al.

Figure 12 Le ménisque s’interpose entre le condyle mandibu-

laire et l’éminence temporale en situation bouche ouverte (as-
pect normal).

Figure 14 Luxation de 11 avec fracture de la table osseuse

vestibulée ; absence de 21 et fissuration de 12.

Figure 15 Fracas osseux maxillaire et zygomatique.

Figure 13 Luxation discale irréductible ; le ménisque reste en

position, trop antérieur, en situation bouche fermée (13-1) et en
situation bouche ouverte (13-2).

Scanner
Le scanner, associé au Dentascan, est maintenant
reconnu comme l’examen d’imagerie de référence Figure 16 Modèle implantaire positionné sur les reconstructions
en implantologie orale (intérêt médicolégal). Il coronales obliques.
permet une étude anatomique fiable et précise :
Dans le Dentascan classique
pas de déformation, ni de facteur d’agrandisse-
Les coupes réalisées à l’aide du logiciel de recons-
ment et étude dans les trois plans de référence.
truction sont coronales obliques, verticales, per-
pendiculaires à un axe de référence tracé sur le
Guide d’interprétation d’un scanner dentaire
topogramme en vue occlusale. On sélectionne en-
dans le cadre du bilan préimplantaire
suite le secteur à implanter, puis on repère le
Il faut différencier le Dentascan classique du Den- numéro de la coupe coronale oblique correspon-
tascan angulé. dant à ce secteur. Sur la coupe coronale oblique, on
Stratégie des explorations en imagerie maxillofaciale 343

mesure successivement l’épaisseur de crête et la anatomique selon l’axe d’implantation prévu par le
hauteur d’os disponible qui, pour le maxillaire, va guide. Son intérêt est plus net sur les repères en
jusqu’aux corticales des fosses nasales ou de l’in- regard du foramen mentonnier : une angulation
frastructure du sinus maxillaire (en fonction du site mésiale d’un guide peut rendre l’axe chirurgical à
antérieur ou postérieur) ; pour la mandibule, on distance du foramen mentonnier et du canal man-
repère la hauteur maximale d’os disponible par dibulaire. Les guides sont radio-opaques, sans gé-
rapport à la corticale basilaire et le foramen men- nérer d’artéfacts et avec une longueur suffisam-
tonnier pour les secteurs antérieur et prémolaire et ment grande (5 mm) pour créer l’axe chirurgical
par rapport à la corticale supérieure du canal du (par exemple, tube en titane).
nerf alvéolaire pour le secteur molaire. Les mesu-
res doivent être effectuées jusqu’à la crête ; quand Denta PC™ ou S implant™
elle est amincie, elles sont faites avec une épais- Il s’agit d’un logiciel destiné au chirurgien. Chaque
seur virtuelle de 5 mm. On doit également considé- dossier est stocké dans un support type disquette
rer une éventuelle coudure ou angulation de l’os ou cédérom. Ses intérêts sont la simulation implan-
disponible. Au niveau mandibulaire, le repère du taire. On peut placer un implant virtuel sur les
canal du nerf alvéolodentaire inférieur – canal man- coupes réalisées dans les trois plans de l’espace
dibulaire – est donc fondamental. Il ne doit pas être tout en faisant varier l’axe et les dimensions de cet
confondu avec une simple image géodique sus- ou implant, et prévoir plusieurs plans de traitement
sous-jacente. Le meilleur moyen de le repérer pour choisir le compromis le plus adapté en fonc-
quand la corticale n’est pas visible, est de le re- tion du projet prothétique et du volume osseux
trouver sur des coupes adjacentes ; ainsi, par extra- disponible. Il aide également à l’analyse de la qua-
polation, la position exacte du canal peut être lité de l’os dans la zone d’ostéo-intégration. L’im-
retrouvée. Le temps suivant constitue une étude pression de document se fait en grandeur réelle.
volumique en tenant directement compte du mo- Par ailleurs, le support numérique permet l’archi-
dèle de l’implant qui va être utilisé. L’implant vage et la télétransmission.
étant figuré en taille réelle sur un calque, on s’as-
sure successivement des impératifs suivants : Perspectives
• l’implant doit avoir son « apex » à distance Citons la navigation chirurgicale et l’utilisation de
supérieure ou égale à 2 mm de la corticale la robotique dans la mise en place des implants.
supérieure du canal mandibulaire ;
• il doit exister une bande d’os de 1 mm autour
de l’implant. On s’en assure donc en évaluant
la quantité d’os autour de l’implant sur la
coupe centrale ainsi que sur la coupe adja-
cente mésiale et distale ; il s’agit donc d’une
étude volumique sur 6 mm en mésiodistal (cha-
Figure 17 Implant mal positionné dans le canal mandibulaire.
cune des coupes fait 2 mm d’épaisseur).
La densité osseuse est estimée de façon subjec-
tive sur le Dentascan. Elle est calculée de façon
objective grâce au logiciel Denta PC™.
• On classe cette densité en quatre types :
• type I : os corticalisé ; spongieuse hyperdense ;
• type II : os corticospongieux dense ; corticales
épaisses ;
• type III : os corticospongieux peu dense avec
corticales fines ;
• type IV : importante raréfaction osseuse avec
corticales fines.

Dans le Dentascan angulé

Il s’agit d’un Dentascan avec guides chirurgicaux.
On réalise une reconstruction coronale oblique se-
lon l’axe chirurgical des guides (à la différence du
Dentascan classique où les reconstructions corona-
les obliques sont verticales, perpendiculaires à Figure 18 Greffe osseuse préimplantaire dans le sinus maxil-
l’axe de référence). Il s’agit donc d’une étude laire.
344 G. Teman et al.

Bilan postimplantaire (Fig. 17, 18) 4. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and
En l’absence de complication, le contrôle s’effec- interpretation. Saint-Louis: CV Mosby; 2000.
5. Bassigny F. Manuel d’orthopédie dento-faciale. Paris:
tue à l’aide d’un panoramique et de clichés rétroal-
Masson; 1991.
véolaires. En cas de complication (douleur, infec- 6. Sassouni V. Orthodontics in dental practice. Saint-Louis:
tion, anesthésie) le meilleur examen de contrôle CV Mosby; 1971.
est le scanner. Il permettra de préciser l’état de 7. Stockdale CR, Chandler NP. The nature of the periapical
l’implant, sa localisation et ses rapports (avec le lesion: a review of 1108 cases. J Dent 1988;16:123.
canal mandibulaire ou le sinus maxillaire), l’état de 8. Martin-Duverneuil N, Chiras J. Imagerie maxillo-faciale.
l’os péri-implantaire (signes d’ostéolyse), la pré- Paris: Flammarion; 1997.
9. Sarazin L, Teman G, Lacan A, Sarazin G. Indications du
sence d’une fistule, d’une encoche corticale, d’un Dentascanner en odontologie. Rev Odontostomatol 2002;
foyer infectieux. 31:109–123.
10. Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic inju-
ries to the teeth. Copenhagen: Munksgaard; 1990.
Références 11. Lacan A. Nouvelle imagerie dentaire. Paris: CDP; 1993.
12. Lacan A. Interprétation d’un examen scanner. Dentascan
1. Chomenko AG. Atlas for maxillofacial pantomographic en implantologie dentaire. Alternatives février 1999(n°1).
interpretation. Chicago: Quintessence Publishing; 1985. 13. Lacan A, Teman G. Étude de la densité osseuse. Intérêt du
2. Goaz P, White SC. Oral radiology, principles and interpre- logiciel Denta PC. Alternatives mai 1999(n°2).
tation. Saint-Louis: CV Mosby; 1987. 14. Treil J, Escude B, Cavezian R, Pasquet G. L’imagerie en
3. Teman G, Lacan A, Sarazin L. Imagerie maxillo-faciale coupes en implantologie: tomodensitométrie avec logiciel
pratique. Paris: Quintessence International; 2002. spécifique. Actual Odontostomatol 1993;181:73–89.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 345–348

www.elsevier.com/locate/emcden

Certificat médical initial en odontologie

C. Laborier (Expert national agréé par la Cour de cassation,
chirurgien-dentiste, Docteur en sciences HDR) *,
C. Georget (Expert national agréé par la Cour de cassation,
chirurgien-dentiste, docteur d’Université)
16, rue de Montchapet, 21000 Dijon, France

Définition Ce document permet d’établir la matérialité des

blessures ainsi que leur imputabilité à l’accident ou
Le certificat médical initial est le premier acte à l’agression. Ici la notion d’état antérieur est
médico-légal effectué par un praticien lorsqu’une capitale.
personne est victime d’un accident ou d’une agres- Sur le plan pénal, il contribue à éclairer un
sion. Il est remis directement au blessé. Ce docu- magistrat sur la peine encourue par l’auteur des
ment capital fixe un état pathologique à la suite blessures.
immédiate des faits qui ont généré le dommage. Le
fait causal peut être volontaire, involontaire ou
Difficultés rencontrées par les praticiens
provoqué.
lors de la rédaction de ce certificat
en odontologie
Importance du certificat médical initial
Le certificat médical initial est souvent rédigé dans
l’urgence. Chez un blessé polytraumatisé, il décrit
Le certificat médical initial est le premier docu-
les blessures les plus voyantes, occultant bien sou-
ment remis à un blessé à la suite de la toute
vent le dommage odontologique. Dans la pratique,
première consultation médicale ou odontologique
s’il existe une description, une formule laconique
qui suit un accident ou une agression.
sert de certificat médical initial odontologique. Les
La rédaction et la délivrance de ce document traumatismes dentaires se résument quelquefois à
doivent se faire dès la fin des soins d’urgence. « dents fracturées, appareils cassés ».
Le certificat médical initial doit être rédigé de Dans les faits, le processus vital passe en priorité
façon rigoureuse et être délivré rapidement aux et les traumatismes dentaires loin derrière les pré-
fins de communiquer les informations qu’il contient occupations des médecins-urgentistes. Par la suite
le plus fidèlement possible. le problème s’inverse. le blessé est guéri, ou conso-
À partir de ce document, un expert pourra dé- lidé. Le dommage dentaire surgit cruellement avec
crire un état séquellaire au moment de la consoli- l’inéluctable aspect financier. Combien doit-on
dation des blessures. payer pour réparer le dommage ? Qui doit payer ?
Tous les éléments recueillis lors de sa rédaction Quelle est la vraie nature du dommage ?
concourent à éclairer une juridiction civile pour Les éléments fournis par le certificat médical
fixer une indemnisation la plus juste possible ou initial permettent à l’expert de répondre au plus
une juridiction pénale pour déterminer une peine juste à ces interrogations.
éventuelle. Le certificat médical initial est une pièce essen-
tielle sur laquelle pourra s’appuyer l’expert plu-
* Auteur correspondant. sieurs mois, voire plusieurs années après la consti-
Adresse e-mail : [email protected] (C. Laborier). tution du dommage.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.03.004
346 C. Laborier, C. Georget

Qualités d’un certificat médical à usage Description des lésions et des signes
médico-légal
C’est le temps capital de l’examen. C’est la consi-
Ce type de document doit être : gnation d’un état constaté. Il engage le praticien.
• méthodique, complet et concis ; Sont notés :
• précis. Il doit tout relater sans phrases inuti- • l’aspect général de la victime ;
les ; • toutes les lésions traumatiques observées sont
• clair et explicite. Destiné à des personnes qui décrites complètement et rigoureusement.
ne sont pas forcément des médecins ou des Certaines lésions qui semblent paraître sans
odontologistes, il doit être compréhensible par importance lors de l’examen peuvent, dans un
tous. second temps, entraîner des conséquences
Il faut « tout dire brièvement, le dire bien et graves et soulever des discussions médico-
nettement ». légales dès lors qu’elles ne seraient pas notées
Il décrit un fait médical. Il doit toujours être sur le document initial ;
rédigé sur papier libre après l’examen du blessé. • la nature, la localisation et l’intensité des dou-
leurs doivent être consignées ;
• les gênes fonctionnelles sont notées après ana-
lyse ;
Rédaction du certificat initial
• les fractures osseuses et dentaires, les plaies,
les luxations sont décrites minutieusement. Il
Le certificat comporte plusieurs rubriques.
convient d’indiquer si des examens radiologi-
• Nom prénom, qualités, adresse du praticien,
ques ont été réalisés. Le praticien doit inter-
éventuellement sa spécialité. La seule spécia- préter les clichés. « Une fracture de... est
lité reconnue actuellement étant l’orthodon- visible radiologiquement sur le cliché réa-
tie. lisé... » ;
• Nom, date de naissance, domicile de l’inté- • la conduite d’urgence qui a été tenue ou reste
ressé. à tenir. L’intervention qui a été pratiquée en
Afin d’éviter de rédiger un faux certificat, le urgence est également consignée (extraction,
praticien doit s’entourer de précautions en préci- obturation canalaire, contention, suture...).
sant qu’il transcrit des renseignements émanant Le certificat initial doit aussi préciser une durée
des déclarations recueillies par la victime elle- de l’incapacité temporaire totale (ITT) ou l’incapa-
même ou de ses représentants légaux (si la per- cité temporaire de travail si nécessaire. Cette du-
sonne est mineure ou incapable). Dans la pratique, rée est évaluée en nombre de jours, de semaines ou
des accompagnateurs présents à l’examen tentent de mois. Ce chiffrage capital peut avoir des consé-
parfois de prendre la parole à la place des intéres- quences désastreuses pour l’auteur d’un accident si
sés eux-mêmes. l’ITT est mal évaluée. Notons que dans les services
• Dans le même souhait d’objectivité, l’énoncé d’urgences et plus précisément les services d’ur-
des signes fonctionnels est rédigé sous forme gences médico-judiciaires (dans les grands cen-
de dires. Monsieur ou Madame X qui me dit... tres), les praticiens évaluent l’ITT plus justement
souffrir... constater... que la plupart des praticiens libéraux. Ces derniers
• Le lieu où l’examen est pratiqué, la date et parfois, par manque d’habitude, et par souci de ne
l’heure sont consignées. pas « déplaire » à leurs patients gratifient ces
derniers de jours d’ITT sans réel rapport avec l’im-
portance des dommages. Ils ignorent là, que des
Rédaction du certificat avocats peuvent s’emparer de ces documents pas
forcément justifiés médicalement et conduire des
Elle peut être la suivante : personnes jusqu’à l’incarcération. La bienveillance
excessive n’est pas forcément en harmonie avec
« Je soussigné Dr..., chirurgien-dentiste, exer- l’objectivité élémentaire demandée lors de la ré-
çant à .... daction de ce certificat.
Certifie avoir examiné en urgence ... La date de l’établissement du certificat est no-
un blessé qui me dit être Mr ..., né le ... habi- tée en toutes lettres. La signature est manuscrite.
tant ... Le certificat médical initial est remis en mains
Et qui me déclare avoir été victime de ... (acci- propres à la victime ou à ses représentants légaux.
dent, agression ...) le ... à .... Il est indiqué de terminer la rédaction du certificat
L’examen a eu lieu le .... à .... » par la formule :
Certificat médical initial en odontologie 347

« Certificat délivré à la demande de... et remis Art. 17

en mains propres à l’intéressé (aux représen-
tants légaux de l’intéressé) le... pour faire va- Sont interdits
loir ce que de droit ». Tout acte de nature à procurer à un patient un
avantage matériel injustifié ou illicite ;
Un double de ce document doit être conservé Le code de déontologie des chirurgiens-dentistes
dans le dossier médical. qualifie bien comme une faute disciplinaire l’éta-
blissement d’un rapport tendancieux à travers ces
deux articles.
Utilisation du certificat médical initial L’établissement de faux certificats engage éga-
lement la responsabilité d’un praticien (Art. 226 du
Le blessé est libre d’utiliser le certificat comme il Code pénal).
l’entend. L’établissement d’un certificat médical initial
Il est fondamental de préciser à la victime de n’est pas considéré comme un acte de soins. Il peut
garder précieusement ce document et d’en faire être établi par un praticien qui n’est pas forcément
des photocopies. le praticien habituel du patient. Les choses peuvent
Le blessé doit produire la copie de ce certificat se compliquer si le blessé demande un certificat à
dès lors qu’il envisage un dédommagement de son un praticien afin de faire constater des malfaçons
préjudice par une compagnie d’assurance ou s’il sur un travail exécuté par un de ses confrères. Dans
saisit une juridiction. ce cas, le rédacteur doit être vigilant. Il ne doit en
aucun cas dénigrer le travail effectué sous peine de
voir sa responsabilité disciplinaire engagée. Le de-
Certificat médical initial mandeur peut réclamer ce document pour établir
en accident du travail un commencement de preuve utile dans une procé-
dure de référé.
C’est le certificat délivré aux salariés au titre des
accidents du travail de trajets et de maladies pro-
fessionnelles. Il est établi sur la liasse CERFA four- Secret professionnel et certificat
nie par les caisses de sécurité sociale (S 6909 a) . Ce médical initial
document sera rempli intégralement. Les constata-
tions détaillées concernent le siège, la nature des Il faut porter l’attention sur le risque de révélation
lésions et les séquelles fonctionnelles. Les consé- de données médicales qui n’auraient pas de rapport
quences se traduisent par un arrêt de travail éven- avec les faits décrits. Le certificat ne doit être
tuel dont la durée est indiquée et par la prévision remis qu’à l’intéressé lui-même.
d’une incapacité permanente le cas échéant. Les
volets 1 et 2 de la liasse sont adressés par le
praticien sous 24 heures à l’organisme dont dépend Incapacité temporaire totale
la victime. Le volet 3 est remis à la victime. Le volet
« certificat d’arrêt de travail » est remis à la La victime d’un accident ou d’une agression est en
victime qui pourra selon les cas l’adresser à son droit de réclamer à l’auteur responsable une in-
employeur ou à l’ASSEDIC. demnisation pendant la durée de son incapacité
temporaire.
Code de déontologie Code pénal et ITT
des chirurgiens-dentistes et certificats
Si, en matière pénale, l’ITT dépasse 8 jours dans le
Titre I Devoirs généraux cas de coups et blessures volontaires (Art. 222-11
des chirurgiens-dentistes Nouveau Code pénal [NCP]) et 3 mois en matière de
coups et blessures involontaires (Art. 222-19 NCP),
La pratique de l’art dentaire comporte normale- l’infraction devient un délit poursuivi devant le
ment l’établissement de certificats. tribunal correctionnel. D’où l’extrême gravité
d’une décision aussi engageante qui serait prise par
Art. 10 un praticien influencé, désireux de surprotéger une
victime.
Il est interdit d’établir un rapport tendancieux ou Le qualificatif « total » avait été ajouté par le
de délivrer un certificat de complaisance. législateur aux articles 309, 320, et R.40-1° et 4°
348 C. Laborier, C. Georget

du Code pénal par les ordonnances des 4 juin et le blessé. C’est le constat de base. Il doit être
24 août 1960, afin de réserver les rigueurs de la loi condensé et précis. Il rapporte un ensemble de
aux infractions les plus graves et notamment de dires et de faits.
porter devant les tribunaux de police la plus grande Les dires : ce sont les déclarations du blessé
partie des affaires de coups et blessures involontai- auquel il est demandé de répondre aux questions :
res. Les praticiens, pour ces raisons, doivent être • qui ? Quoi ? Quand ? Où ? Comment ? Par qui ?
très stricts dans l’évaluation de l’incapacité totale Par quoi ?
de travail. Notons que les tribunaux ne sont nulle- • C’est aussi la description des signes fonction-
ment liés par les certificats médicaux qui sont nels. Ces éléments sont notés par le rédacteur
versés aux débats par les victimes (Max Le Roy. du certificat sous la totale responsabilité du
L’évaluation du préjudice corporel. Treizième édi- demandeur.
tion. Litec ; p. 23-24). Les faits : ce sont les constatations médicales et
odontologiques.
Code civil et ITT Elles prennent en compte l’examen clinique ob-
jectif :
Sur le plan des intérêts civils le problème est très
• la conduite d’urgence qui a été tenue ;
différent. Ici, il faut tenir compte de nombreux
• les faits cliniques sont décrits sous la responsa-
éléments qui peuvent influer spécifiquement sur la
bilité du praticien. Ce sont des éléments tech-
durée de l’incapacité.
niques et médicaux qui permettront d’éclairer
En odontologie, la gravité d’une blessure et ses
un expert sur l’existence d’un état antérieur.
conséquences professionnelles peuvent différer
Les examens complémentaires radiologiques et
d’une profession à l’autre. L’activité du blessé peut
photographiques, surtout depuis l’avènement de la
être totalement interrompue dans certains cas
photographie numérique sont actuellement d’un
pour, par exemple, la fracture de dents antérieures
grand secours.
(artistes, présentateurs de télévision, vendeurs...).
À la suite de ces constatations, le praticien devra
À l’inverse, certains métiers peuvent être exercés
se déterminer sur la durée de l’ITT.
alors que le dommage est similaire.
Le certificat médical initial est une pièce fonda-
mentale. Il est déterminant pour un expert afin
Conclusion d’établir l’imputabilité d’un dommage dont les sé-
quelles éventuelles pourront faire l’objet d’une
La rédaction du certificat médical initial est un indemnisation. Il permet à une juridiction pénale
acte très engageant pour le praticien, comme pour d’appliquer une peine.
EMC-Dentisterie 1 (2004) 349–360

http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/

PARODONTOPATHIES ET HYGIÈNE BUCCODENTAIRE

Prophylaxie des parodontopathies et hygiène

buccodentaire
Periodontal disease: prophylaxis and oral hygiene
procedures
J.-M. Svoboda (Maître de Conférences, praticien hospitalier) *,
T. Dufour (Interne en odontologie)
Section de parodontologie, UFR d’odontologie de Reims, 2 rue du Général Koenig, 51100 Reims France

MOTS CLÉS Résumé Le développement des parodontopathies est en relation avec la présence de
Hygiène plaque dentaire (ou biofilm). L’accumulation de ces dépôts bactériens crée une niche
buccodentaire ; écologique où chaque espèce bactérienne va pouvoir se développer, favorisant ainsi une
Brosse à dents ; flore pathogène pour le parodonte. Si le travail du chirurgien-dentiste consiste à éliminer
Fil dentaire ;
les dépôts tartriques et bactériens de manière mécanique ou chirurgicale, il doit
Brossage ;
Révélateur de plaque
également enseigner au patient les techniques d’hygiène buccodentaire à appliquer
dentaire ; quotidiennement. Cet enseignement répondra à trois objectifs : le matériel disponible,
Phase de soutien l’utilisation de ce matériel et l’adaptation à la situation clinique propre à chaque patient.
Associé à un entretien professionnel régulier, l’hygiène buccodentaire individuelle doit
permettre de maîtriser l’évolution des parodontopathies et demande un contrôle perma-
nent de la part du patient et du praticien.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS
Abstract Periodontitis development is related to the presence of dental plaque (biofilm).
Oral hygiene Bacterial deposit accumulation creates an ecological niche where each bacterial species
procedure; will be able to grow, promoting the development of a pathological periodontal flora.
Toothbrush; Dental surgery has to eliminate, mechanically or surgically, calculus and bacterial
Dental floss; deposits, but the surgeon must also teach the patient daily oral hygiene procedures. This
Teeth brushing; information must be adapted to the nature of the available material, its utilisation, and
Disclosing agents; the adequacy of its use regarding the specific clinical situation of the patient. Associated
Supportive care with regular professional cleaning interventions, individual oral hygiene procedures must
allow controlling periodontitis evolution; it necessitates permanent follow-up by both the
patient and the practitioner.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction est nécessaire de s’intéresser au rôle fondamental

joué par l’accumulation bactérienne aux différen-
Pour évaluer l’importance de l’hygiène buccoden- tes surfaces que représentent les dents et les tissus
taire dans la prévention des parodontopathies, il mous. La facilité avec laquelle les micro-
* Auteur correspondant. organismes peuvent coloniser ces sites est en rap-
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Svoboda). port avec la multitude de niches, fissures et anfrac-
1762-5661/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.08.002
350 J.-M. Svoboda, T. Dufour

tuosités présentes ; les moyens physiques de

nettoyage représentés par la langue, les joues et
les lèvres peuvent être qualifiés de défense super-
ficielle dans la mesure où l’atteinte des endroits
difficiles d’accès est impossible.
Si le dentifrice est actuellement considéré
comme le principal vecteur de fluor, la brosse à
dents reste l’élément indispensable à son applica-
tion et surtout à l’élimination mécanique de la
plaque dentaire.

Importance de l’élimination de la plaque

supragingivale Figure 1 Patient sans aucune hygiène buccodentaire.

L’action d’une prophylaxie individuelle a pour but

Les études de Löe1 ont clairement établi que l’ac-
de maîtriser l’accumulation de plaque dentaire su-
cumulation de plaque dentaire entraînait l’appari-
pragingivale, indispensable au développement de
tion d’une inflammation gingivale, réversible lors
la plaque sous-gingivale, beaucoup plus pathogène
de la reprise des techniques d’hygiène buccoden-
pour les tissus parodontaux et impliquée dans la
taire. La plaque dentaire est un des nombreux
progression des maladies parodontales.5 De nom-
biofilms du corps humain, retrouvé dans la cavité
breuses études à long terme ont prouvé qu’un haut
buccale et difficile à éliminer. Il est constitué de
niveau d’hygiène buccale pouvait réduire, voire
400 à 1000 espèces bactériennes, toutes en relation
éviter la progression d’une parodontite.6–9
les unes avec les autres, et devant faire face à des
La phase de soutien (ou phase de maintenance)
situations favorables ou défavorables à leur crois-
effectuée par le professionnel de santé reste la
sance. Une étude récente de Thien-Fah Mah2 (2003)
condition indispensable à la stabilisation d’une pa-
a montré que la croissance de Pseudomonas aeru-
rodontite traitée, mais l’hygiène quotidienne du
ginosa développe une résistance aux antibiotiques
patient en est le garant au long terme, voire peut-
beaucoup plus complexe lorsqu’il croît sous forme
être même la condition indispensable à ce succès.10
de biofilm que lorsqu’il est mis en culture seul.
Si la brosse à dents et le dentifrice sont les plus
Appliqué à la cavité buccale, il est possible de
connus des matériels utilisés, les moyens complé-
comparer la plaque dentaire à un véritable « tissu
mentaires le sont peu du grand public, même dans
bactérien » dont la virulence est très supérieure à
des pays mieux informés par les moyens de commu-
une simple association de bactéries. Si cette com-
nication modernes.
plexité implique une modification de nos thérapeu-
tiques médicamenteuses, l’importance de l’élimi-
nation quotidienne de la plaque dentaire apparaît
encore plus fondamentale dans nos thérapeutiques Moyens d’élimination de la plaque
parodontales. La présence de salive et l’action dentaire
naturelle des muqueuses, joues et langue contri-
buent à l’élimination des débris alimentaires situés Brossage
sur les dents, mais n’est pas suffisante pour élimi-
ner la plaque dentaire, véritable « colle » impré- La brosse à dents est l’instrument couramment
gnée aux diverses surfaces présentes, surtout si le utilisé pour éliminer la plaque dentaire, alors que
patient ne prend pas soin de l’éliminer quotidien- d’autres instruments moins élaborés sont retrouvés
nement (Fig. 1) selon les traditions ou cultures existant dans les
Il est donc indispensable que le patient utilise de différents pays.
façon régulière des instruments d’hygiène adaptés Quels sont les critères à prendre en considéra-
à sa propre bouche ; le praticien doit donc le tion pour éliminer la plaque dentaire lors du bros-
motiver, lui enseigner ces techniques et bien sage dans les meilleures conditions ?
connaître tout le matériel disponible. • la forme de la brosse ;
Des études ont montré que même si ces techni- • l’habileté de l’utilisateur ;
ques bien utilisées peuvent empêcher le dévelop- • la fréquence et la durée d’utilisation.
pement d’une gingivite, elles ne sont pas suffisan- Ces trois critères devraient être suffisants pour
tes si une thérapeutique professionnelle n’est pas maintenir un niveau d’hygiène buccale élevé à long
parallèlement mise en œuvre de façon adéquate.3,4 terme ; malheureusement, il semble que la techni-
Prophylaxie des parodontopathies et hygiène buccodentaire 351

que la plus couramment utilisée soit une technique Il existe une multitude de brosses à dents, mais
de brossage horizontal, pendant un laps de temps avec pour chacune une conception différente, tant
trop court, la durée idéale reconnue par les profes- dans le matériau que dans la présentation (Fig.
sionnels étant de deux minutes par jour.11 4,5).
Parmi les brosses à dents disponibles actuelle-
Brosse à dents ment sur le marché, on ne peut affirmer avec
Il arrive encore, pour des raisons économiques ou certitude qu’une possède toutes les qualités requi-
d’éducation, qu’une même brosse à dents soit uti- ses ou est supérieure aux autres.
lisée par toute la famille ! et que la notion d’usure Certaines formes visaient à atteindre toutes les
ne soit pas comprise par tous les patients (Fig. 2). faces dentaires en même temps (Fig. 6) et en
multipliant la direction des rangées de poils (Fig.
Idéalement, quels sont les critères de qualité 7), un meilleur accès aux surfaces proximales a été
d’une brosse à dents (Fig. 3) ? recherché.
Ils ont été définis lors du Workshop européen sur En ce qui concerne la densité idéale et la dureté
le Contrôle de Plaque :12 des poils, peu de différences sont trouvées d’un
• avoir une taille adaptée à l’âge du patient et à point de vue clinique quant à leur efficacité à
sa dextérité ; éliminer la plaque dentaire.
• avoir une taille adaptée à la bouche du patient ; De toutes les études, bien souvent à court terme
• avoir des poils en nylon ou polyester dont les et impliquant des patients particulièrement moti-
pointes sont arrondies avec un diamètre de vés comme des étudiants en chirurgie dentaire, il
20/100 de millimètres au maximum ; ne ressort pas une brosse à dents idéale ; en fait, la
• avoir une douceur de poils compatible avec les meilleure brosse à dents sera celle utilisée de la
normes internationales (normes ISO) ;
• avoir des extrémités de poils favorisant l’élimi-
nation de la plaque dentaire dans les espaces
proximaux et le long de la gencive marginale.

Figure 4 Vue au microscope électronique à balayage de poils de

brosse à dents neuve.

Figure 2 Brosse hors d’utilisation.

Figure 5 Vue au microscope électronique à balayage de poils

Figure 3 Brosses à dents neuves. d’un autre type de brosse à dents également neuve.
352 J.-M. Svoboda, T. Dufour

Technique verticale (technique de Leonard)

La position de la brosse est identique à la technique
précédente ; seul le mouvement change, devenant
vertical, parallèlement au grand axe de la dent.

Technique de Stillman (vibratoire)

La tête de la brosse est positionnée obliquement
vers l’apex, recouvrant la zone gencive marginale-
partie cervicale de la couronne, puis un léger mou-
vement vibratoire est effectué, sans déplacer la
brosse.

Technique de Stillman modifiée

Elle est la même que la précédente mais se termine
par un mouvement de rouleau vers les faces occlu-
sales.

Figure 6 Brosse à dents avec trois têtes.

Technique de Charters
L’orientation de la brosse par rapport à la dent est
l’inverse de celle de la technique de Stillman,
dirigée donc vers la couronne dentaire, et le mou-
vement rotatoire est effectué vers le bord incisif
des dents. Cette technique est intéressante lorsque
les papilles interdentaires ne remplissent plus l’es-
pace interdentaire, dans la mesure où les poils de la
brosse vont venir s’écraser le long des faces proxi-
males des dents.

Technique de Bass
C’est l’une des plus conseillées. Elle consiste à
positionner la tête de la brosse à 45 degrés par
rapport à la couronne dentaire (Fig. 8), les poils
Figure 7 Brosse avec plusieurs directions pour les poils.

meilleure manière par le patient chez qui elle sera

le mieux adaptée.13

Techniques de brossage
Il existe de nombreuses méthodes de brossage, cha-
cune prenant en compte un aspect particulier des
recommandations visant à éliminer la plaque den-
taire. La meilleure méthode de brossage pourrait
être définie comme celle contribuant à l’élimina-
tion d’un maximum de plaque dentaire en un mini-
mum de temps, sans causer de lésions tissulaires.14

Technique horizontale
La tête de la brosse est positionnée perpendiculai-
rement à la surface externe de la dent et des
mouvements horizontaux sont appliqués au man-
che ; les surfaces occlusale, linguale et palatine
sont brossées bouche ouverte et la surface vestibu-
laire bouche fermée.
C’est la technique la plus utilisée par les patients Figure 8 Angulation de la brosse à 45° par rapport à la couronne
car la plus facile, mais pas la plus efficace ! dentaire.
Prophylaxie des parodontopathies et hygiène buccodentaire 353

recouvrant la gencive marginale et la partie cervi- Méthodologie du brossage

cale de la dent, mais surtout pénétrant dans le
sulcus (d’environ 0,5 mm). Un mouvement antéro- Personnalisation du brossage
postérieur est effectué, sans déplacer le manche Aucune technique de brossage n’ayant prouvé une
(Fig. 9). efficacité supérieure aux autres, il semble préféra-
ble d’adapter la propre technique du patient en
Technique de Bass modifiée fonction de l’examen clinique.
À la fin de la technique précédente, un mouvement Ainsi, en présence de récessions gingivales, voire
de rotation en direction occlusale est effectué (Fig. de bourrelets gingivaux (festons de Mac Call) (Fig.
10). 12), la position horizontale de la brosse ne permet-
tra pas d’atteindre la zone cervicale (Fig. 13) ; il est
Cliniquement, la technique de Bass modifiée est
montré au patient qu’une position verticale est plus
l’une des plus utilisées, mais il faut noter qu’elle
efficace pour éliminer la plaque dentaire (Fig. 14).
peut entraîner la formation de récessions gingivales
D’une manière plus générale, il est préférable de
chez les patients au parodonte fin (Fig. 11).
demander au patient droitier de commencer le
brossage par le côté droit de sa cavité buccale, et
au gaucher par le côté gauche, dans la mesure où
bien souvent, c’est l’inverse qui est fait de façon
toute naturelle.
De même, il est souhaitable de commencer ce
brossage par les faces linguale et palatine, faces
bien souvent oubliées ou trop rapidement net-
toyées.
Il faut noter que certaines brosses à dents ont été
conçues dans le but de faciliter une technique de
brossage particulière. Dans le cas de la Figure 15, la
forme de la tête permet aux poils les plus longs de
Figure 9 Mouvements vibratoires sans déplacer la brosse.

Figure 10 Mouvement de rouleau terminal dans la technique de

Bass modifiée. Figure 12 Bourrelets gingivaux.

Figure 11 Technique de Bass modifiée. Figure 13 Brosse horizontale.

354 J.-M. Svoboda, T. Dufour

En ce qui concerne la durée du brossage, même si

de nombreuses études l’ont évoqué, elle dépend de
façon très personnelle de chaque individu. La majo-
rité des patients en fait moins qu’elle n’en dit, et
actuellement une moyenne de 30 à 60 secondes est
à prendre en considération, temps à comparer aux
deux minutes quotidiennes recommandées par les
professionnels.

Usure des brosses a dents

La technique de brossage peut influencer la vitesse
d’usure d’une brosse, en rapport également avec sa
propre qualité de fabrication. Il est du devoir du
chirurgien-dentiste d’enseigner au patient non seu-
Figure 14 Brosse positionnée verticalement pour atteindre la
zone cervicale.
lement une technique adéquate mais également le
moment où il doit considérer sa brosse comme
inefficace (Fig. 2). Les études ne sont pas toutes
unanimes, mais il semble tout de même logique de
penser qu’une brosse à dents neuve est plus effi-
cace dans l’élimination de la plaque dentaire
qu’une brosse ancienne.

Brosses à dents électriques

Existant depuis plus de 50 ans, les brosses à dents
électriques étaient considérées comme une aide
chez les patients peu habiles de leurs mains ou
présentant un handicap interdisant la manipulation
d’une brosse manuelle. Effectuant un mouvement
essentiellement horizontal et vertical, elles n’ont
jamais prouvé leur supériorité sur les brosses à
dents manuelles. Les nouvelles brosses électriques
présentent une tête bien souvent ronde et effec-
Figure 15 Brosse permettant de respecter les principes de la tuent des mouvements rotatifs/oscillatoires ou vi-
technique de Bass. bratoires, avec une fréquence de vibrations des
s’insérer dans le sulcus alors que les poils les plus poils élevée (Fig. 16).
courts s’appliquent sur les faces dentaires, comme Il semblerait d’après les études cliniques compa-
recommandé dans la technique de Bass. ratives, que le mouvement de rotation/oscillation
donne de meilleurs résultats que le mouvement
Fréquence et durée du brossage vibratoire.16 Elles seraient également moins trau-
Plus que le nombre de brossages quotidien, il sem- matiques que les brosses à dents manuelles, notam-
ble que la qualité de ce brossage intervienne dans ment au niveau des tissus gingivaux fins, si elles
la prévention des parodontopathies. Ramberg et sont bien utilisées après une explication détaillée
al.15 préconisent au minimum un brossage par jour, du praticien et un peu d’entraînement.
surtout chez les patients présentant une inflamma- Un autre point non négligeable à prendre en
tion gingivale, situation tissulaire favorisant une considération est l’apport de ces brosses électri-
accumulation de plaque plus rapide. ques dans le nettoyage interproximal, même si
Mais concrètement, et en raison d’un manque de elles ne remplacent pas les moyens traditionnels.
motivation à un brossage de qualité chez la plupart Rapley et Killoy17 ont montré suite à des extrac-
des patients, deux brossages par jour semblent tions dentaires que chez les patients utilisant des
acceptables, en insistant bien sur la notion de brosses manuelles, 30,6 % des surfaces proximales
qualité de brossage plus que de « quantité » de ne présentaient plus de plaque dentaire alors que le
brossage. Il faut cependant noter que les notions score était de 53,2 % chez les utilisateurs de brosse
d’haleine fraîche et de dents blanches se dévelop- électrique. Cette notion est à prendre en compte
pent chez les patients, en relation avec une média- car il est sûr qu’une grande majorité de la popula-
tisation pas toujours rigoureuse d’un point de vue tion n’utilise pas de moyens spécifiques au net-
scientifique mais évocatrice d’une prise de cons- toyage interdentaire, la brosse électrique pouvant
cience. être naturellement un plus à cet égard.
Prophylaxie des parodontopathies et hygiène buccodentaire 355

Figure 17 Patient présentant une inflammation gingivale.

gingivite. Mais la transformation d’une gingivite en

parodontite n’atteignant que 10 à 15 % des pa-
tients, le rôle du nettoyage des zones interdentai-
res a pu être remis en question. Comme pour les
brosses à dents, un nombre de plus en plus impor-
tant de matériel nécessaire au nettoyage interden-
taire a été élaboré. Mais de la même façon, il faut
adapter à chaque situation clinique (largeur de
l’espace, forme des dents, présence ou non de
Figure 16 Brosse à dents électrique.
récessions gingivales...) la prescription du matériel
Enfin, la durée de nettoyage avec les brosses a priori idéal.
électriques est moins importante qu’avec les bros-
ses manuelles, d’où une préférence naturelle pour Fil dentaire
les patients. Cependant, l’effet « nouveauté » est C’est le plus connu et le plus utilisé des matériels
également à double tranchant, car bien souvent de nettoyage interdentaire ; associé au brossage, la
après la découverte d’un nouveau « jouet », les quantité de plaque éliminée est beaucoup plus
patients ont la tentation de revenir à des matériels importante que lors du brossage effectué seul ;19 il
et techniques plus conventionnels.18 est ainsi vivement indiqué chez les patients présen-
À l’heure actuelle, l’utilisation des brosses à tant une inflammation marginale et interdentaire
dents électriques peut être indiquée chez les pa- importante (Fig. 17). Il est également plus efficace
tients handicapés mentaux ou physiques, chez les que d’autres moyens de nettoyage interdentaire en
patients peu habiles de leurs mains, chez ceux peu présence d’une papille gingivale remplissant toute
motivés à un effort quotidien et chez les patients l’embrasure.
atteints de maladie parodontale et peu motivés à Correctement utilisé, il peut ôter jusqu’à 80 % de
conserver un haut niveau d’hygiène. plaque dentaire localisée en interdentaire, et éga-
lement pénétrer en sous-gingival dans la mesure où
Nettoyage interdentaire il peut être introduit de 2,5 à 3 mm sous le sommet
de la papille gingivale.
En accord avec les définitions proposées lors du Sa présentation est variée, ciré ou non ciré, mais
Workshop européen sur le contrôle de plaque méca- sans preuve évidente d’une meilleure efficacité
nique en 1999, les zones proximales sont les espa- pour l’une ou l’autre des formes (Fig. 18), et l’uti-
ces visibles entre les dents mais non situés sous les lisation d’un porte-fil permet d’atteindre les zones
points de contact alors que le terme interproximal postérieures (Fig. 19).
(ou interdentaire) concerne la zone située au ni- Il peut être également présenté sous forme de
veau et sous le point de contact entre deux dents. ruban ou avec une partie rigide permettant de
Dans ces zones, le brossage seul n’est pas suffisant l’utiliser chez les porteurs de prothèse conjointe
pour éliminer la plaque dentaire, même à l’aide plurale, la partie rigide permettant de passer sous
d’une brosse électrique, et surtout chez les pa- les intermédiaires prothétiques (Fig. 20).
tients atteints de maladie parodontale. Cet acte L’éducation du patient prend encore toute son
est moins souvent effectué que le brossage par les importance dans la mesure où il lui est souvent
patients, permettant ainsi le développement d’une inconnu. Son utilisation nécessite une courte zone
356 J.-M. Svoboda, T. Dufour

Figure 18 Tube de fil dentaire. Figure 20 Fil dentaire permettant de passer sous les intermé-
diaires de bridge.

Figure 21 Utilisation du fil dentaire.

patients présentant des pertes d’attache inter-

proximales, l’utilisation d’autres adjuvants parais-
sant possible et avec vraisemblablement plus d’ef-
ficacité.

Bâtonnets interdentaires
Généralement constitués à partir d’un bois tendre,
de forme triangulaire, les bâtonnets interdentaires
sont plus utilisés que le fil dentaire car plus mania-
Figure 19 Porte-fil. bles (Fig. 22). On les préférera dans les zones où la
papille gingivale est rétractée, donnant ainsi plus
de travail, le fil devant être utilisé après le bros- facilement accès aux surfaces dentaires. En revan-
sage et devant un miroir. Il est bien souvent consi- che, leur utilisation chez des patients indemnes de
déré par les patients comme l’instrument néces- rétraction gingivale peut entraîner une perte d’at-
saire au nettoyage des « aliments » restés entre les tache pouvant atteindre 2 mm, perte inesthétique
dents, mais cette interprétation est erronée et doit surtout dans les régions antérieures.
être signalée de façon positive avec démonstration
à l’appui (Fig. 21). Brossettes interdentaires
Un doute subsiste cependant quant à l’utilisation Présentées au début de leur fabrication comme une
régulière du fil dentaire chez les patients au paro- alternative aux bâtonnets interdentaires, les bros-
donte sain et sans perte de papille,20 et chez les settes sont devenues des éléments importants dans
Prophylaxie des parodontopathies et hygiène buccodentaire 357

Figure 22 Bâtonnet interdentaire en place.

Figure 24 Brosse monotouffe.
la prévention et le traitement des espaces inter- Adjuvants aux méthodes traditionnelles
dentaires dénudés. Elles sont disponibles sous plu-
sieurs tailles, avec possibilité de les utiliser sur un Si l’utilisation des matériels vus précédemment
manche permettant d’atteindre les zones posté- n’est pas systématique par les patients, loin s’en
rieures de la cavité buccale (Fig. 23) ; « l’écrase- faut, il faut noter que les professionnels ont
ment » des poils lors du passage entre les dents d’autres possibilités à proposer aux patients, qui,
favorise l’élimination de plaque, avec même la chez la plupart de ceux motivés, représentent une
possibilité de les utiliser dans les atteintes interra- aide non négligeable dans l’ensemble des méthodes
diculaires des pluriradiculées. de prévention.
Elles peuvent être les vectrices de solution anti-
septique telle que la chlorhexidine, mais même si Révélateur de plaque dentaire
elles sont d’utilisation plus aisée que le fil dentaire, C’est le seul moyen de mettre en évidence la
leur principal inconvénient est la nécessité d’en plaque dentaire, bien souvent invisible à l’œil nu
utiliser plusieurs dans une bouche aux espaces in- en faible quantité, mais également de permettre
terdentaires de taille différente. Mal utilisées, el- au patient de vérifier l’efficacité de son hygiène
les peuvent entraîner également des hypersensibi- buccodentaire.
lités d’origine dentinaire. Présenté sous différentes formes (pastilles, li-
quide...) (Fig. 25), sa composition est générale-
Brosses monotouffes ment à base d’éosine, érythrosine ou fuchsine.
Leur utilisation, plus spécifique, concerne les zones L’inconvénient de ces produits est une coloration
difficiles d’accès, telles que les furcations interra- persistante après utilisation ; des formes plus dis-
diculaires ouvertes, les faces distales des dernières crètes à base de fluorescéine ont été mises au
molaires ou les faces linguales des molaires mandi- point, la révélation de la couleur jaune caractéris-
bulaires où l’adaptation de la gencive marginale est tique étant possible grâce à l’utilisation de lampe à
souvent irrégulière (Fig. 24). ultraviolet (Figs 26,27).

Figure 25 Différentes présentations de révélateur de plaque

Figure 23 Brossettes interdentaires. dentaire.
358 J.-M. Svoboda, T. Dufour

Figure 26 Révélateur à base de fluorescéine en bouche sans Figure 28 Mise en évidence de la colonisation bactérienne de la
lampe UV. langue par un révélateur de plaque dentaire à base de fluores-
céine et utilisation d’une lampe UV.

Figure 29 Gratte-langue.

Dentifrices et bains de bouche

Dentifrices
Les dentifrices sont toujours considérés par les
patients comme l’élément le plus important dans la
Figure 27 Mise en évidence de la plaque dentaire après utilisa-
tion de la lampe UV. recherche d’une hygiène buccodentaire parfaite,
bien souvent à cause de la médiatisation qui en est
Si l’utilisation du révélateur de plaque dentaire a faite. Dans le but d’éliminer la plaque dentaire, des
une importance dans les premiers temps dans la éléments abrasifs pour leur action mécanique ou du
mise en évidence de cette plaque, il peut devenir fluor pour son action chimique ont été incorporés
après un certain temps un contrôle pour le patient, depuis de nombreuses années aux pâtes dentifri-
contrôle de la qualité du nettoyage effectué. ces.
Actuellement, et dans le souci de prévenir le
Hydropulseurs développement des maladies parodontales, sont
incorporées des substances antibactériennes, anti-
Leur fonctionnement consiste en une propulsion tartre ou avec des propriétés désensibilisantes.
d’eau ou de solutions antiseptiques, mais leur ac- Malheureusement, leur efficacité n’est pas prouvée
tion est assez limitée. Cependant, il peut aider les de façon évidente, bien souvent à cause des agents
patients porteurs de bridge notamment, à éliminer (détergents ou parfums) qui leur sont associés. La
les éventuels débris alimentaires dans les zones chlorhexidine et le triclosan sont les substances
postérieures difficiles d’accès. chimiques les plus couramment utilisées, mais l’ef-
ficacité à long terme n’est pas prouvée, notam-
Gratte-langue ment sur l’aggravation des parodontites actives.21
La face dorsale de la langue abrite une flore bacté- Les dentifrices « antitartre » où l’on retrouve des
rienne en quantité énorme, qui peut servir de point pyrophosphates dans la composition sont essentiel-
de départ de la colonisation des différents sites de lement actifs sur la formation du tartre supragingi-
la cavité buccale (Fig. 28). Si les résultats ne sont val.
pas concluants en ce qui concerne la diminution de
la formation de la plaque dentaire, le brossage ou Bains de bouche
le grattage de la langue de façon régulière inter- La multitude des bains de bouche disponibles sur le
viennent cependant dans la diminution de l’hali- marché avec chacun une action spécifique ne doit
tose, due à des composés volatils sulfurés (Fig. 29). pas cacher leur action thérapeutique ; à cet égard,
Prophylaxie des parodontopathies et hygiène buccodentaire 359

une utilisation quotidienne ne peut être envisagée

qu’en présence d’indications très précises (après
chirurgie, en cas d’inflammation importante...). De
plus, leur action est essentiellement dirigée contre
la formation de la plaque dentaire supragingivale et
en aucun cas contre la plaque sous-gingivale. Une
application professionnelle peut être envisagée
dans le cas de poches parodontales, mais en privi-
légiant ceux actifs en présence de suppuration
et/ou saignement, en l’occurrence ceux contenant
de l’iode dans leur composition, la chlorhexidine
étant dénaturée par les protéines.

Mauvaise utilisation des instruments Figure 31 Récessions gingivales et abrasions dentaires.

d’hygiène buccodentaire
À partir du moment où de nombreuses possibilités
de prévention existent, une mauvaise utilisation
peut entraîner des effets nocifs sur les tissus den-
toparodontaux.
Un brossage inadéquat peut entraîner des bles-
sures au niveau gingival, sous forme d’érosions ou
de récessions gingivales (Fig. 30).
Un mauvais brossage associé à l’utilisation d’un
dentifrice trop abrasif entraîne plus fréquemment
des récessions gingivales et des abrasions dentaires
(Fig. 31).
Une mauvaise utilisation des brossettes inter-
dentaires peut également entraîner la formation de
blessures gingivales associées ou non à des destruc- Figure 32 Destruction de la papille gingivale et usure dentaire
tions dentaires (Fig. 32). en rapport avec une mauvaise utilisation de brossette interden-
taire.
Enfin, la présence de certaines substances médi-
camenteuses dans les dentifrices ou bains de bou-
che peut naturellement entraîner des colorations
(chlorhexidine), des réactions allergiques (pyro- et le rôle du professionnel de santé est fondamen-
phosphates, parfums, détergents...) ou des altéra- tal. La méthodologie de cet apprentissage peut
tions des muqueuses buccales. commencer par la mise en évidence de la plaque
dentaire par du révélateur de plaque dentaire,
puis, après l’élimination effectuée par le patient
Conclusion sans lui donner de conseils, il sera nécessaire de
faire avec lui un premier bilan de son travail. Après
L’utilisation de tous ces matériels d’hygiène bucco-
démonstration, il est plus aisé lors des visites sui-
dentaire nécessite un apprentissage pour le patient
vantes de contrôler les zones difficilement attein-
tes et de conseiller le patient.
Toute thérapeutique de soutien (ou de mainte-
nance) doit avoir pour but non seulement d’élimi-
ner le biofilm présent mais également de contrôler
et renforcer la méthode de nettoyage utilisée par le
patient.
Il existe de nombreuses possibilités permettant
aux patients d’entretenir une hygiène buccoden-
taire compatible avec le maintien de sa santé paro-
dontale mais le maître mot est de renforcer fré-
quemment cette hygiène lorsqu’elle montre une
moins grande efficacité, toujours dans le souci
Figure 30 Érosion gingivale débutante. d’encourager le patient et non de le décourager.
360 J.-M. Svoboda, T. Dufour

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 361–377

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RESTAURATION FONCTIONNELLE

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

Functional restoration by occlusal adjustment
C. Bodin, Professeur de l’Université de Brescia [Italie] a,*,
P.-L. Foglio-Bonda, Professeur de l’Université du Piémont Oriental –
Novara [Italie] b,
J. Abjean, Professeur émérite des Universités
a
Clinica Odontoiatrica dell’Università di Brescia, Spedali Civili, 25100 Brescia, Italie
b
Clinica Odontoiatrica dell’Università del Piemonte Orientale, Viale Pzza d’Armi 1, 28100 Novara, Italie

MOTS CLÉS Résumé L’ajustement occlusaI a pour but d’obtenir une occlusion stable et fonction-
Occlusion ; nelle. L’examen anatomique et fonctionnel de l’occlusion est établi au travers de
Ajustement occlusal ; l’évaluation de la position mandibulaire (physiologique ou d’adaptation), de l’intercuspi-
Position mandibulaire dation maximale (PIM), des surplombs et recouvrements (overjet et overbite) de toutes
de repos les dents, de l’étude de la profondeur cuspidienne et des courbes occlusales. La situation,
la direction et la profondeur des facettes d’usure permettent de différencier l’usure
physiologique, due à la mastication, de l’usure parafonctionnelle due au bruxisme.
L’examen est complété par la recherche des interférences occlusales et des parafonctions
orofaciales (Iinguales et labiales) qui peuvent compliquer le cadre cIinique. La valeur du
décalage existant entre la position mandibulaire physiologique et la position d’intercus-
pidation habituelle conditionne la première phase thérapeutique. Si le décalage est égal
ou inférieur à 1 mm, les précontacts sont effacés mais la PIM du patient conservée. Si le
décalage est supérieur à 1 mm, la correction nécessite une modification de la PIM du
patient. Cette première phase est suivie par l’ajustement des trajets fonctionnels et si
nécessaire par la correction des fonctions orofaciales.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract The goal, for occlusal adjustment, is to ensure stable and functional occlusion.
Occlusion; Anatomical and functional examination of the occlusion is performed by assessing the
Occlusal adjustment; mandibular position (physiological position or adaptative position), maximal intercuspi-
Rest mandible position dation, all teeth overjets and overbites, cuspid depth and occlusal curves. The localiza-
tion, direction, and depth of wear facets allows differentiating mastication-induced
physiological erosion from bruxism-induced para-functional erosion. As complementary
examination, a screening for occlusal interferences and orofacial (lingual and labial)
parafunctions that may constitute a complication of the clinical presentation. The value
of the shift between the physiological mandible position and the habitual intercuspidation
position is the basis of the first therapeutic phase. In case of a shift ≤ 1 mm, precontacts
are removed but the maximal intercuspidation is preserved. If the shift is > 1 mm,
correction necessitates a modification of patient’s maximal intercuspidation. This first
phase is followed by the adjustment of functional courses and, if necessary, by the
correction of orofacial functions.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Bodin).

1762-5661/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.07.003
362 C. Bodin et al.

Introduction bulaire (DCM) d’étiologie occlusale13, encore appe-

lée temporo-mandibular disorders (TMD) ou d’une
Dans la pratique quotidienne, il est courant d’ob- occlusion traumatisante en parodontie, la théra-
server des patients qui présentent de nombreux peutique occlusale est exécutée après avoir exa-
désordres occlusaux non associés à des altérations miné les paramètres occlusaux du patient. Les dé-
de la cinématique articulaire ou à des altérations fauts occlusaux sont éliminés soit par addition soit
de l’activité musculaire ou encore à des lésions par soustraction de matériau dentaire : la décision
parodontales. A priori, l’adaptation à ces condi- thérapeutique n’est prise qu’après l’examen anato-
tions n’imposerait donc pas de traitement occlusal. mofonctionnel qui doit être exécuté avec méthode.
Toutefois, cette considération ne peut être retenue Cet examen occupe une place importante dans la
comme règle car la plus petite restauration peut résolution des problèmes auxquels l’omnipraticien
déclencher un processus pathologique jusqu’alors se trouve quotidiennement confronté. Il est déter-
asymptomatique. Il est donc indispensable d’iden- minant puisque la recherche d’une occlusion sta-
tifier et de corriger les défauts occlusaux avant ble, esthétique et fonctionnelle en dépend.14
d’entreprendre une réhabilitation unitaire ou plu- Pour les cas complexes, il est conseillé de monter
rale, de même qu’il est nécessaire de rectifier une les modèles d’étude sur un articulateur semi-
courbe occlusale altérée en regard de la recons- adaptable ou adaptable. Cette opération facilite
truction envisagée. L’ajustement occlusal consiste l’étude des rapports anatomiques et met en évi-
à modifier, par soustraction ou par addition, le dence les caractéristiques individuelles des trajets
relief des faces occlusales afin d’obtenir une occlu- occlusaux du patient. Elle offre la possibilité de
sion stable et fonctionnelle. réaliser les différentes étapes de l’ajustement oc-
clusal, par meulage des modèles de plâtre, et par là
même d’en objectiver les résultats. Il faut toutefois
Indications rappeler que la thérapeutique occlusale est effec-
tuée directement en bouche et, par conséquent, il
L’indication du traitement occlusal semble s’impo- est nécessaire de s’entraîner à la lecture directe
ser lorsque le patient consulte pour des douleurs des arcades du patient, savoir identifier les
musculaires, articulaires, alors qu’elle est encore contacts et les trajets occlusaux et être en mesure
discutée dans les pathologies parodontales. Actuel- d’apporter les corrections nécessaires pour obtenir
lement, la majorité des auteurs semblent considé- une occlusion fonctionnelle.
rer que le traumatisme occlusal ne provoque ni
n’aggrave la gingivite marginale, pas plus qu’il ne
Examen occlusal anatomique
provoque, à lui seul la parodontite, mais qu’il peut
accélérer la lyse osseuse et la formation des poches Examen de la position d’intercuspidation
si une inflammation due à la plaque bactérienne est maximale
préalablement établie : Saito et al.1 notent la sur-
production de médiateurs de l’inflammation stimu- Cet examen est essentiel pour connaître les para-
lant l’ostéoclasie, en présence de traumatisme oc- mètres individuels que présente le patient et les
clusal. Seymour2 admet difficilement que la seule mettre en relation avec d’éventuelles altérations
infection du parodonte marginal puisse expliquer fonctionnelles.
l’invasion du parodonte profond, même s’il retient L’examen de la position d’intercuspidation maxi-
la particulière susceptibilité de certains hôtes. Jin male (PIM) ne se réduit pas à la seule observation
et Cao3 observent une augmentation de la largeur de la distribution des points de contacts dentaires.
de l’espace desmodontal en présence de contacts Il doit informer sur le caractère fonctionnel ou
non travaillants. Pour Keough4, en présence d’une dysfonctionnel de l’intercuspidation au travers de
atteinte parodontale, il semble qu’il y ait coalition la lecture visuelle directe :
destructrice de l’inflammation et des forces occlu- • des surplombs (overjet) et recouvrements
sales. Burgett et al.5 remarquent que le gain d’at- (overbite) ;
tache parodontale est significativement plus élevé • des profondeurs cuspidiennes ;
chez les patients traités par ajustement occlusal. • des courbes occlusales ;
Aussi, chez un patient qui présente une parodon- • d’éventuelles facettes d’usure.
dite associée à des troubles occlusaux, la règle à Il s’agit donc d’effectuer une lecture anatomo-
adopter est l’élimination et le contrôle de la plaque fonctionelle de l’occlusion en PIM.
et de l’inflammation suivie d’un ajustement occlu- Examen des points de contacts en PIM
sal.6–12
Toutefois, que ce soit dans le cadre d’une restau- L’observation des contacts en PIM est effectuée par
ration prothétique d’une dysfonction craniomandi- le contrôle des surfaces d’appui. Le nombre des
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 363

dents en contact influe directement sur la stabilité trajet fonctionnel. Cet examen permet de distin-
occlusale, c’est pourquoi les béances et inocclu- guer7,13,15 :
sions dentaires sont soigneusement repérées. La • la ou les dents qui assurent le trajet fonctionnel
surface, l’intensité et la distribution spatiale des au plus près de la PIM ;
points de contact7,14,15 sont donc examinées. La • les dents qui ne jouent qu’un rôle de fonction-
stabilité occlusale est obtenue au travers de la relais ;
répartition bilatérale de points de contacts puncti- • les dents qui n’entrent pas dans la fonction mais
formes et d’intensité égale7,16 : l’irrégularité peut sont exclusivement le siège des points de
expliquer une instabilité de l’occlusion. contacts d’intercuspidation.
Toutefois, l’évaluation de la PIM est sujette à
discussion car elle peut être le résultat d’une adap- Examen de la profondeur cuspidienne
tation de la position mandibulaire. Il est donc indis-
pensable de réévaluer la distribution des points de Il est indispensable de confronter les valeurs des
contacts, l’aspect des courbes occlusales et la va- surplombs immédiats et des recouvrements anté-
leur des overjet et overbite après avoir retrouvé rieurs (overjets immédiats et overbites antérieurs)
une PIM physiologique. En revanche, les résultats à la profondeur cuspidienne des dents cuspidées.
sur la profondeur cuspidienne et sur les facettes Dans le cas d’un déterminant antérieur faible asso-
d’usure sont des valeurs anatomiques indépendan- cié à une profondeur cuspidienne marquée, il est
tes de la position mandibulaire anatomique. probable que les dents postérieures entrent en
interférence lors des mouvements de latéralité. Ce
cas est fréquent dans les parodontopathies avec
Examen des surplombs
migration des dents antérieures, qui, de ce fait,
et des recouvrements perdent leur valeur fonctionnelle, ou bien dans le
cas de béance secondaire à des traitements dentai-
L’examen des secteurs incisifs et latéraux est réa- res. Alors, seule l’observation d’éléments anatomi-
lisé à travers l’observation des surplombs immé- ques, en l’occurrence des profondeurs cuspidien-
diats (overjet immédiat) et des recouvrements nes, permet de retrouver les caractéristiques
(overbite). Alors que le surplomb terminal (overjet anatomofonctionnelles individuelles du patient et
terminal), habituellement utilisé17–19, est identifié de guider le praticien dans l’exécution des traite-
au niveau du bord occlusal, le surplomb immédiat ments dentaires, y compris des corrections occlusa-
(overjet immédiat) est observé au plus près de la les (Fig. 2).
PIM (Fig. 1). Il correspond à l’angle formé par la
face palatine de la dent supérieure et la face Examen des courbes occlusales
vestibulaire de son antagoniste, au niveau de la
PIM.13 Il permet l’identification immédiate de l’as- Les courbes de Spee dans le sens sagittal, et la
pect fonctionnel d’une dent. En effet, pour qu’une courbe de Wilson dans le sens frontal, condition-
dent conduise la fonction, il faut qu’elle présente nent l’harmonie des trajets occlusaux. Les égres-
un contact en PIM et un surplomb immédiat (over- sions et les versions mésiodistales modifient les
jet immédiat) le plus faible possible, associé à un courbes de Spee et provoquent des interférences
recouvrement suffisant, assurant la continuité du non travaillantes protrusives, rétrusives et latéra-
les.
Les versions vestibulaires des molaires supérieu-
res et linguales des molaires inférieures accentuent
la courbe de Wilson et provoquent essentiellement
des interférences non travaillantes latérales, lors-
que le guidage antérieur n’est pas suffisant et en
particulier en présence d’inocclusion antérieure.

Examen des facettes d’usure

Les facettes d’usure sont recherchées méthodique-

ment en faisant coapter la facette de la dent man-
dibulaire sur la facette de la dent maxillaire
concernée (Fig. 3). Leur localisation permet de
caractériser le bruxisme : en PIM, sur les trajets
Figure 1 a. Surplomb immédiat. b. Surplomb terminal. fonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels.
364 C. Bodin et al.

On peut distinguer deux types de facettes

d’usure.

Facettes correspondant à l’abrasion

physiologique
Elles s’établissent progressivement au cours des
cycles de mastication (centripètes) et de façon
bilatérale : l’abrasion se situe sur les sommets des
cuspides inférieures (groupe l et 2 d’Abjean-Kor-
bendau)7,15, sur les sites maxillaires qui reçoivent
les cuspides mandibulaires et les trajets sur les-
quels elles glissent. Cette usure est le témoin de
l’activité fonctionnelle écoulée.20,21

Facettes d’abrasion pathologique

Elles traduisent différents bruxismes.

Bruxisme en PIM
Encore appelé crispation ; les facettes d’usure sont
situées sur les cuspides supports, dans les fosses ou
sur les crêtes marginales des dents maxillaires et
mandibulaires (Fig. 4A).

Bruxisme sur les trajets fonctionnels

Les facettes d’usure sont provoquées par le dépla-
cement des cuspides supports inférieures (groupes l
Figure 2 A. La profondeur cuspidienne est importante. B. Les
et 2) sur les faces occlusales supérieures dans les
canines qui présentent un surplomb accentué ne peuvent
conduire la fonction auprès de la position d’intercuspidation mouvements centripète et centrifuge.
maximale. Les facettes d’usure en rétrusion se rencontrent
en général sur le versant mésial interne des cuspi-
des palatines supérieures (Fig. 4B).
Les facettes protrusives travaillantes se locali-
sent sur le versant palatin et sur le bord libre des
incisives supérieures (Fig. 5).
Les facettes protrusives non travaillantes se ren-
contrent sur le versant distal interne des cuspides
vestibulaires supérieures (Fig 4C).
Les facettes en latéralité travaillante se situent
sur le versant mésial interne et le sommet des
cuspides vestibulaires supérieures (Fig. 4D).

Figure 3 Facettes d’usure en latéralité sur 23 et 33.

Leur direction permet de distinguer le sens du

mouvement mandibulaire : protrusif, rétrusif, laté-
ral, antérolatéral, travaillant ou non travaillant.
Parfois, il n’existe pas de coaptation parfaite des
facettes d’usure en raison d’habitudes nocives qui
consistent à interposer les ongles, les moustaches,
un crayon, une pipe, un instrument à vent, un
embout... provoquant une abrasion spécifique. Figure 4 a. Facette d’usure en position d’intercuspidation
Dans ce cas, le patient est interrogé pour identifier maximale ; b. en rétrusion ; c. protrusive non travaillante ;
l’habitude et sa localisation. d. latérale travaillante ; e. latérale non travaillante.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 365

sur les trajets fonctionnels pour diminuer ou

éliminer les obstacles occlusaux ;
• des habitudes nocives, imposant une hyperfonc-
tion musculaire en dehors des trajets fonction-
nels (par exemple onychophagie).

Facettes d’usure situées au niveau

vestibulocervical des dents (abfraction lesions)
Ces lésions non carieuses sont dues à des trauma
occlusaux. Il est donc important d’intégrer une
évaluation occlusale et un éventuel traitement
chez les patients qui présentent ce type d’abrasion
cervicale.22

Figure 5 Facettes d’usure protrusive travaillante.

Les facettes en latéralité non travaillante se Examen occlusal fonctionnel

trouvent sur le versant distal interne et le sommet
des cuspides palatines supérieures (Fig. 4E). Identifier la position mandibulaire

Bruxisme sur des trajets parafonctionnels La première partie de l’examen occlusal fonction-
Les limites de tels trajets sont données par l’enve- nel consiste à identifier la position de la mandibule
loppe des mouvements mandibulaires. Les facettes et donc à vérifier la validité du rapport occlusal
d’usure peuvent se situer au sommet ou à l’angle maxillomandibulaire. Au cours des années, diverses
d’une cuspide : la similitude de morphologie de positions mandibulaires ont été proposées comme
deux facettes d’usure antagonistes en permet une référence. Pour Gysi23 la référence est dans la
superposition exacte7,13,15 (Fig. 6). position la plus reculée des condyles. Pour
L’examen des facettes d’usure permet d’identi- Atwood24,25, la plus reculée, non forcée. Pour
fier les muscles responsables des excursions centri- Schuyler26, elle est superposable à la position d’in-
fuges et centripètes : la coaptation des dents tercuspidation maximale. Pour Gillings27 l’enregis-
maxillaires et mandibulaires impose toujours l’acti- trement de la position centrée peut varier d’un
vité des muscles élévateurs. Elle est conjuguée à opérateur à l’autre et les patients ainsi traités
l’hyperfonction des muscles directionnels et à l’ac- présentent un déplacement antérieur progressif de
tivité des antagonistes et des compensateurs. la mandibule. Lucia28,29 propose son joint incisal
Les causes du bruxisme sont recherchées au tra- guidance (JIG) qui permet de transmettre la pres-
vers : sion occlusale au niveau des condyles et d’obtenir
• de la crispation provoquant l’usure en PIM, avec leur élévation dans la position la plus haute de la
participation émotionnelle ; cavité glénoïde. Pour Dawson30, la relation centrée
• des interférences travaillantes ou non tra- est obtenue sans tenir compte des rapports dento-
vaillantes, dues à la réduction des cycles de dentaires, par manipulation manuelle de la mandi-
mastication par la prothèse, l’orthodontie ou la bule. Jankelson31,32 adopte la relation musculaire
dentisterie restauratrice, induisant un bruxisme comme référence et propose son myo-monitor : par
stimulation électrique transcutanée il obtient la
décontraction musculaire et la contraction isotoni-
que des muscles élévateurs. Pour Weinberg33, la
position physiologique de repos mandibulaire est
définie au travers de l’activité minimale électro-
myographique des muscles masticateurs.33 Dans
cette position physiologique de repos, seuls les
temporaux antérieurs conservent une activité qui
s’oppose à l’effet de gravité sur la mandibule.
Cette position de repos mandibulaire est la plus
fréquente lorsque le sujet est dans un état de
passivité relative impliquant un rythme respiratoire
lent, et une tranquillité émotionnelle.7,15 De la
position physiologique de repos à la position d’in-
Figure 6 Facettes d’usure parafonctionnelles 11 et 31. tercuspidation, la mandibule effectue un trajet de
366 C. Bodin et al.

fermeture physiologique guidé par la contraction que mais clinique. L’activité musculaire qui guide
isotonique et symétrique de tous les muscles éléva- ce chemin de fermeture d’adaptation dépend du
teurs avec prédominance d’action des fibres anté- réflexe proprioceptif dû à la présence du contact
rieures du temporal.7,15,32,34–37 Dans le plan sagittal prématuré.7,15,35
médian, le point interincisif décrit une légère Le premier contrôle de l’occlusion est donc
courbe dirigée de bas en haut et d’arrière en avant l’évaluation de la position mandibulaire pour iden-
(Fig. 7A). Dans le plan frontal, son trajet est verti- tifier si le patient présente une position mandibu-
cal7,15,34,38,39 (Fig 7B). Durant ce mouvement, les laire physiologique ou bien d’adaptation. Abjean et
condyles effectuent essentiellement un mouve- Bodin proposent l’utilisation d’une butée occlusale
ment de rotation.32 Chez un sujet présentant une incisive comme moyen clinique pour obtenir le relâ-
occlusion équilibrée et aucune contracture muscu- chement musculaire nécessaire à l’analyse du che-
laire, l’intercuspidation maximale est obtenue au min de fermeture physiologique et à l’analyse de la
moment du contact initial des dents mandibulaires position mandibulaire de repos physiologique.
et maxillaires : elle s’accompagne d’une contrac- Cette butée occlusale incisive d’Abjean induit une
tion optimale et symétrique de tous les muscles déprogrammation musculaire en l à 4 minutes. Elle
élévateurs (Fig. 8). Cette intercuspidation est en permet alors à la mandibule de se situer dans
harmonie avec la position physiologique de repos : l’espace sous la seule dépendance d’une activité
c’est la position physiologique d’intercuspida- musculaire minimale qui conditionne la position des
tion.7,15 Au contraire, en présence d’un contact condyles dans les cavités glénoïdes.15,35
prématuré, l’intercuspidation maximale est obte-
nue après déviation mandibulaire sur ce premier Butée occlusale incisive
contact occlusal. Le trajet de fermeture mandibu- La butée occlusale d’Abjean et le JIG de Lucia sont
laire est un trajet d’adaptation pour éviter le deux entités différentes : la butée occlusale a pour
contact prématuré : les muscles conservent une but d’obtenir une activité électromyographique
légère contracture résiduelle qui détermine une minimale. Elle présente une forme palatine qui
position de repos mandibulaire non plus physiologi- épouse le relief des incisives supérieures recouver-
tes. Il n’existe qu’un seul contact entre sa face
palatine et l’incisive mandibulaire la plus médiane.
La butée impose un léger mouvement d’abaisse-
ment mandibulaire qui se situe sur le chemin de
fermeture physiologique : le mouvement condylien
qui en résulte est un mouvement de rotation sans
translation antérieure. Le JIG de Lucia a pour but
d’obtenir une élévation des condyles dans les cavi-
tés glénoïdes grâce à la pression occlusale effec-
tuée sur son plan palatin qui présente une marche
inclinée du bas vers le haut et d’avant en arrière sur
laquelle plusieurs incisives inférieures viennent
Figure 7 Chemin de fermeture physiologique. A. Dans le plan prendre appui.
sagittal. B. Dans le plan frontal (PIM : position d’intercuspidation
maximale). Réalisation de la butée
La butée occlusale incisive est confectionnée en
résine autopolymérisable sur les incisives centrales
supérieures qu’elle englobe aux deux tiers. Sa sta-
bilité doit être soigneusement contrôlée. Une fenê-
tre est aménagée sur sa face vestibulaire (Fig. 9)
pour permettre une lecture du trait de repère
vertical sous-jacent, précédemment tracé alors
que le patient se situe en PIM clinique. Sa face
palatine reproduit l’anatomie des incisives recou-
vertes et ne supporte qu’un point de contact avec
l’incisive centrale mandibulaire la plus médiane
(Fig. 10). L’épaisseur de la butée assure une désoc-
clusion molaire de 1 mm quel que soit le type
Figure 8 Position intercuspidienne établie sur le chemin de d’occlusion antérieure, pour éviter les interféren-
fermeture avec une contraction optimale des muscles. ces occlusales au niveau des dents cuspidées et
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 367

Utilisation de la butée
L’utilisation de la butée occlusale permet de réali-
ser le test d’élévation, test clinique qui permet
d’observer ou non un relâchement musculaire. Si le
test d’élévation est positif on peut identifier un
éventuel décalage entre les positions d’intercuspi-
dation et de repos physiologique, noter le sens du
décalage et enregistrer les contacts occlusaux pré-
maturés, responsables du glissement mandibulaire
de la position de repos physiologique à la PIM.
Avant l’introduction de la butée et l’examen de
la position de repos physiologique, une ligne verti-
cale est tracée sur l’incisive centrale supérieure au
plus près de la ligne médiane. Elle est prolongée sur
Figure 9 Butée occlusale incisive et repère vertical. l’incisive inférieure alors que le patient est en PIM
clinique (Fig. 12). La butée, positionnée sur les
incisives centrales supérieures, laisse donc apparaî-
tre le trait vertical dans la fenêtre vestibulaire
réalisée à cet effet (Fig. 9). Le patient est installé
en position allongée, la tête dans l’alignement du
corps. Sa respiration est lente et il positionne ses
bras le long du corps pour participer à la détente. Il
est invité, pendant quelques instants, à se déten-
dre sans serrer sur la butée. Il peut toutefois avaler
sa salive. Après 1 à 3 minutes, le praticien réalise le
Figure 10 La butée occlusale incisive : reproduit le relief de la test d’élévation mandibulaire pour contrôler l’éta-
face palatine de l’incisive centrale supérieure (A) ; ne supporte blissement du relâchement musculaire. Ce test cli-
qu’un point de contact avec l’incisive centrale inférieure la plus nique s’effectue à l’aide de la partie dorsale de
médiane (B). l’index par tapotement de la partie antéro-
inférieure de la mandibule qui s’élève librement en
permettre l’interposition d’une cire occlusale émettant un son clair à chaque contact avec la
d’enregistrement. Dans les cas de béance, l’épais- butée. Ce test est effectué avec douceur et sans
seur de la face palatine de la butée est augmentée manipulation : le praticien ne doit jamais imprimer
en respectant l’anatomie des dents recouvertes et de force ou de guidage. Il est réalisé pour contrôler
en assurant une même désocclusion postérieure de la libre élévation de la mandibule33 (Fig. 13).
l mm. Dans les cas de bout à bout incisif ou d’inver- Si le test d’élévation est négatif, le port d’une
sion occlusale (cross bite antérieur), la face pala- plaque occlusale transitoire est indiqué. La recher-
tine de la butée est prolongée de façon légèrement che de la position de repos physiologique à l’aide de
concave et inclinée en bas et en avant. De ce fait, la butée occlusale ne s’effectue qu’après la dispa-
la désocclusion molaire est souvent légèrement rition des signes de contractures et l’obtention
supérieure à l mm (Fig. 11). d’un test d’élévation positif.
Si le test est positif, la recherche du décalage
entre PIM clinique et PIM physiologique peut être

Figure 11 Forme de la butée en présence d’occlusion inversée Figure 12 Repère vertical tracé en position d’intercuspidation
incisive. maximale au plus près du plan sagittal.
368 C. Bodin et al.

Figure 13 Test d’élévation mandibulaire.

exécutée, de même que la situation et l’enregistre-
ment des contacts prématurés : le patient est invité
à entrouvrir très légèrement la bouche de sorte que
la butée puisse être retirée par le praticien. Le
patient referme la bouche lentement jusqu’au pre-
mier contact occlusal qu’il perçoit. Le praticien
observe alors le décalage transversal et/ou sagittal
qui sépare la PIM clinique de la PIM physiologique.
Cette observation est essentielle pour mettre en Figure 15 Un décalage important (3 mm) entre la position
corrélation les éventuelles tensions, raideurs, gê- d’intercuspidation maximale (PIM) (A) et le chemin de ferme-
ture physiologique (B) : on doit changer la PIM.
nes, voire douleurs musculaires dont le patient
peut se plaindre ; pour identifier le sens du glisse- être changée, mais il est conseillé de tester la
ment qui amène la mandibule de la PIM physiologi- nouvelle PIM, de façon réversible, par le port
que à la PIM clinique ; pour choisir le type d’ajus- d’une plaque occlusale réalisée sur le chemin de
tement occlusal qui corrigera les contacts fermeture physiologique ou par l’adjonction de
prématurés : composites, ou encore par la réalisation de pro-
• lorsque le décalage entre PFR et PIM est infé- thèses provisoires.
rieur ou égal à 1 mm : (Figs. 12, 14), l’équilibra-
tion occlusale simple peut être retenue comme Rechercher les interférences occlusales
voie thérapeutique. La PIM du patient est travaillantes et non travaillantes
conservée et le chemin de fermeture est en
harmonie avec la PIM dès lors que le (ou les) Ash38,39 définit les interférences occlusales comme
contact(s) prématuré(s) est (sont) effacé(s) ; des contacts occlusaux qui entravent les fonctions
• lorsque le décalage entre PFR et PIM est supé- et considère qu’elles doivent être corrigées. Elles
rieur à 1 mm (Fig. 15 A, B), la PIM du patient doit sont repérées pour établir le diagnostic occlusal
mais ne sont corrigées qu’après les deux premières
phases du traitement occlusal : thérapeutique sur
le chemin de fermeture et établissement de la PIM
physiologique.
Elles sont soigneusement notées par marquage à
l’aide de papiers carbone fins soutenus par des
pinces de Miller. Le marquage des seuls glissements
centrifuges est source d’erreur et ne peut être
retenu comme élément diagnostique. En effet, les
trajets centripètes (fonctionnels) et centrifuges
(analyse) sont conduits par des muscles différents.
Figure 14 Décalage de faible amplitude (< 1 mm) entre la C’est pourquoi il est conseillé d’observer les trajets
position d’intercuspidation maximale (PIM) et le chemin de occlusaux après avoir fait exécuter des cycles de
fermeture physiologique : on conserve la PIM. mastication sur les papiers occlusaux (Fig. 16).
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 369

tient à respiration nasale que chez le patient à

respiration orale.

Dynamique linguale
Pour confirmer une dysfonction linguale, la position
de la langue est examinée au repos, lors de la
déglutition et au cours de la parole. Selon Fou-
mier40, les trois examens constituent un ensemble
diagnostique indissociable ; il n’existe pas de déglu-
Figure 16 A. Le patient simule une mastication sur les papiers
occlusaux tenus par des pinces de Miller. B. Interférences occlu- tition atypique isolée.
sales sur molaires. Une position basse située entre les dents anté-
Évaluer les fonctions orofaciales rieures ou aplatie sur les secteurs latéraux (souvent
associée à une empreinte des faces internes dentai-
Dans les cas de dysfonctions craniomandibulaires, res sur la partie inféro-latérale de la langue) est
de béance antérieure (open bite), de migration des considérée comme dysfonctionnelle.
dents antérieures, d’apparition de diastèmes ou de Lors de la déglutition, l’appui lingual s’effectue
mobilité dentaires, il est nécessaire d’évaluer la plus largement sur les papilles palatines. Normale-
dynamique linguale et la tonicité labiale. Souvent ment, les dents sont en contact, sans participation
l’instabilité occlusale est compensée par la de la sangle labiale. L’aspiration des lèvres, la
contraction des muscles élévateurs ainsi que participation des scalènes, la double déglutition,
l’abaissement et l’étalement de la langue qui ten- sont les caractéristiques dysfonctionnelles à re-
tent d’immobiliser la mandibule. L’interposition chercher au cours de la déglutition.13,15
linguale et/ou labiale entretient un déséquilibre
qu’il est essentiel d’analyser avant d’établir un Lors de la prononciation des « palatales » (L, N,
plan thérapeutique. Mais le premier examen clini- D, T), la langue se situe normalement sur les pa-
que concerne la respiration : il est indispensable pilles palatines : la surface d’appui augmente du L
d’évaluer le type respiratoire (nasale, orale, mixte) au T.
pour compléter le diagnostic et donner un pronostic
aux thérapeutiques orofaciales et par conséquent Tonicité labiale
aux traitements dentaires des béances ou des mi- Elle est évaluée par la palpation, au repos et lors
grations. des fonctions : la partie médiane et les parties
latérales sont pincées légèrement entre le pouce et
Évaluation de la respiration l’index pour y vérifier leur caractère flasque ou
La motilité des ailes du nez est évaluée au travers tonique et identifier une éventuelle hypertonie ou
du test de réflexe narinaire. Il s’exécute bouche hypotonie des lèvres. L’observation est complétée
fermée. Les ailes du nez sont pincées pendant par la recherche des incompétences labiales ainsi
2 secondes puis relâchées : normalement les ailes que par l’évaluation du degré de tension des sillons
du nez vibrent et se dilatent dès la première inspi- labiomentonnier et nasolabiaux.13,15
ration.
Le second test, test de Rosenthal, est également
effectué bouche fermée. Le patient est invité à
respirer par le nez 10 fois de suite. L’opérateur en Thérapeutique par équilibration
contrôle le pouls. Un patient avec respiration na-
occlusale
sale ne présente ni ouverture intempestive de la
bouche, ni collapsus des ailes du nez, ni vertige, ni
inspiration bruyante, ni fatigue, ni accélération du Première étape : équilibration occlusale sur
pouls, ni intervention des muscles scalènes. Le
le chemin de fermeture physiologique
patient avec respiration mixte présente une ou
plusieurs des altérations précédemment citées sans
toutefois être obligé à une ouverture de la bouche. La technique d’équilibration occlusale est fonction
Le patient qui a une respiration orale ouvre la du décalage entre la PIM habituelle et la PIM phy-
bouche dès les premières inspirations.40 siologique (PRP). Ce décalage est diagnostiqué lors-
Ces tests permettent d’évaluer le degré de diffi- que le patient présente un relâchement musculaire
culté du traitement orofacial : les objectifs théra- suffisant et répond positivement au test d’éléva-
peutiques sont plus faciles à atteindre chez le pa- tion.
370 C. Bodin et al.

Distance entre les deux positions

PIM-PRP ≤ 1 mm

Règles de l’équilibration occlusale conservant

la PIM du patient
Le décalage entre la PIM physiologique et la PIM de
convenance est ≤ 1 mm, l’équilibration occlusale a
pour but d’établir une PIM clinique en harmonie
avec le chemin de fermeture physiologique, en
effaçant la surface de glissement provoquée par le
contact prématuré qui induit une déviation mandi-
bulaire et une activité musculaire asymétrique. La
PIM du patient est donc conservée.
Figure 18 On observe la répétitivité des contacts prématurés
Recherche du contact prématuré sur trois cires des dents cuspidées gauches.
Matériel. L’enregistrement du contact prématuré
Si les contacts occlusaux enregistrés à l’aide des
s’effectue à l’aide de la butée incisive et de cires
cires sont répétitifs, l’équilibration sur le chemin
« occlusal indicator » de Kerr.
de fermeture peut être entreprise.
Méthode. La butée est replacée sur les incisives
L’absence de répétitivité des contacts occlusaux
après que les cires « occlusal indicator » soient
est une contre-indication à l’équilibration occlu-
collées sur les demi-arcades supérieures, des cani-
sale, car elle signe une activité musculaire rési-
nes ou premières prémolaires aux dernières molai-
duelle et variable qui ne permet pas d’identifier
res, en prenant soin d’y apposer leur surface
avec certitude les surfaces occlusales à corriger.
brillante et de les appliquer avec une très faible
pression pour ne pas provoquer d’indentations
Marquage du contact prématuré
(Fig. 17).
En présence d’une répétitivité des contacts occlu-
Le patient est invité à se détendre l à 2 minutes
saux, une quatrième série de cire est positionnée
avant de vérifier le relâchement mandibulaire à
sur les dents maxillaires et, avec le même proto-
l’aide du test d’élévation.
cole, le contact prématuré est identifié sur les cires
La butée occlusale est retirée en prenant soin de
et marqué au crayon aniline (Fig. 19).
faire ouvrir la bouche au minimum.
Le patient élève la mandibule lentement
Ajustement occlusal
jusqu’au premier contact occlusal, le marque légè-
Les cires sont déposées et la correction s’effectue
rement puis entrouvre la bouche pour que le prati-
avec une fraise turbine à grain très fin, de forme
cien repositionne la butée ; les cires sont retirées,
poire. Le contact prématuré (le trajet de glisse-
en prenant soin de ne pas les déformer, pour y
ment) est effacé en prenant soin de conserver le
identifier l’intensité des contacts occlusaux.
point qui correspond à la PIM (la partie finale du
L’opération est renouvelée trois fois pour véri-
trajet de glissement) (Fig. 20). Parfois, les cires
fier s’il existe ou non une répétitivité des contacts
présentent plusieurs contacts occlusaux, d’intensi-
(Fig. 18).
tés légèrement différentes permettant d’identifier

Figure 17 Les cires et la butée sont positionnées et le patient Figure 19 Le contact prématuré a été marqué au travers de la
est invité à se détendre pendant 1 à 2 minutes. cire.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 371

Distance entre les deux positions

PIM-PRP > 1 mm

Règles de l’équilibration occlusale modifiant

la PIM du patient
Lorsque le décalage entre la PIM clinique et le
chemin de fermeture physiologique est supérieur à
1 mm (Fig. 15), la PIM doit être changée : elle est
établie sur le chemin de fermeture physiologique
pour obtenir un équilibre neuromusculaire stable.
Pour l’objectiver, une étude préalable sur articula-
teur est indispensable.
Le port de la plaque occlusale d’Abjean
(POA)13,41 contribuant à l’amélioration cinémati-
Figure 20 Le contact prématuré est effacé en conservant les
que et symptomatologique permet de tester la
points supports de la position d’intercuspidation maximale. nouvelle PIM qui sera construite à travers des règles
différentes des précédentes.
Matériel. L’enregistrement du contact préma-
turé s’effectue à l’aide de la butée incisive et de
cires « occlusal indicator » de Kerr.
les contacts successifs qui sont corrigés en effaçant Méthode. Il faut, en premier lieu, déterminer les
les contacts postérieurs en premier lieu. L’objectif dents susceptibles de conduire les fonctions.
est d’obtenir un à deux contacts bilatéraux de Les contacts prématurés situés sur les dents
même intensité et le plus symétrique possible sur choisies pour guider les fonctions seront corrigés
les prémolaires et les premières molaires. sur les dents maxillaires : l’approfondissement des
Durant l’ajustement occlusal, le patient ne doit fosses cuspidiennes supérieures permet l’élévation
pas retrouver sa PIM habituelle : la butée occlusale de la pointe cuspidienne de la dent antagoniste
est donc systématiquement replacée sur les incisi- inférieure et, de ce fait, réduit l’angle du surplomb
ves centrales. immédiat (overjet immédiat) et rend la dent fonc-
Dans les cas de faible décalage, la PIM du patient tionnelle (Fig. 21 A, B, C).
est donc conservée : elle se trouve en harmonie Les contacts prématurés situés sur les autres
avec le chemin de fermeture physiologique après dents (qui n’ont pas été choisies comme guides des
effacement des glissements occlusaux dus aux pre- trajets fonctionnels) seront corrigés sur les dents
miers contacts dentaires identifiés grâce à l’obten- mandibulaires : le relief cuspidien mandibulaire
tion du relâchement musculaire. sera réduit et, de ce fait, ouvrira l’angle de sur-

Figure 21 Règles de l’ajustement occlusal lorsque la position d’intercuspidation maximale doit être changée. A. Contact prématuré
sur le chemin de fermeture. B. Pour augmenter la fonction latérale travaillante. C. On approfondit le sillon central supérieur. D, E.
Pour éviter d’interférer en latéralité travaillante et non travaillante. F. On diminue la pointe cuspidienne inférieure.
372 C. Bodin et al.

Figure 22 Les contacts du groupe I sont respectés et s’établissent dans la gouttière occlusale supérieure.

plomb immédiat (overjet immédiat) et ne permet- bulaires dans la gouttière occlusale maxillaire
tra pas à la dent choisie de participer au guidage (Fig. 22). Les cuspides de support des groupes l et
occlusal. Cette dent, au travers de son contact avec 2 sont respectées pour maintenir la dimension ver-
son antagoniste, participera seulement au maintien ticale d’occlusion (Figs. 23, 24). Les cuspides de
de la stabilité occlusale (Fig. 21 D, E, F). groupe 3 peuvent supporter des corrections surtout
Dans les cas de très fort décalage entre la PIM lorsqu’elles présentent des surfaces de contacts
clinique et le chemin de fermeture, il est possible très étendues sur les trajets non travaillants
que la thérapeutique occlusale ne puisse être ef- (Figs. 25, 26).
fectuée par ajustement (par soustraction) : elle est En présence de facettes d’usure importantes si-
alors réalisée par adjonction de composites, par la gnant un bruxisme, il est recommandé de réduire
réalisation de dents provisoires ou bien au travers leur surface sur les dents mandibulaires, pour déso-
d’un traitement orthodontique. rienter le bruxisme et diminuer l’intensité des for-
En résumé, dans le cas de fort décalage entre la ces transmises au parodonte. Cette correction réta-
PIM clinique et le chemin de fermeture (d > l mm), blit, si possible, la convexité de la dent. La facette
la thérapeutique occlusale doit donc établir :
• une PIM sur le chemin de fermeture physiologi-
que ;
• une PIM répartie sur le maximum de dents, par
des contacts punctiformes et de même inten-
sité ;
• des glissements s’effectuant aisément en rétru-
sion, latéralité et propulsion.

Deuxième étape : établissement d’une PlM

stable Figure 23 Premier groupe mandibulaire : points supports de
l’occlusion des cuspides inférieures et aires d’appui supérieures.
Pour obtenir la stabilité occlusale, les points de
contacts occlusaux doivent se répartir bilatérale-
ment avec une intensité égale.
Des papiers marqueurs extrafins sont montés sur
des pinces de Miller et servent à contrôler la répar-
tition, l’intensité et la surface des contacts occlu-
saux.
Le patient est invité à claquer des dents sans
forcer sur les papiers marqueurs (la butée n’est
plus utilisée). En effet, en présence d’inocclusion
légère, un claquement forcé peut induire une élé-
vation mandibulaire et marquer des contacts
inexistants.
La stabilité est obtenue en respectant la répar- Figure 24 Deuxième groupe mandibulaire : points supports de
tition d’un maximum de contacts dentaires mandi- l’occlusion au niveau du groupe incisivocanin.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 373

Figure 25 Troisième groupe mandibulaire : points supports des

cuspides palatines et aires d’appui inférieures.

Figure 28 Trajets rétrusifs trop marqués sur 15 et 16.

fonction, il faut qu’il y ait continuité entre le trajet

fonctionnel et le contact en PIM.

Ajustement occlusal en rétrusion

Le patient mastique les papiers marqueurs puis
claque les dents en PIM, afin de pouvoir identifier
les trajets rétrusifs et les contacts occlusaux en
PIM. Les trajets de rétrusion s’effectuent sur la
partie mésiale de la cuspide palatine des prémolai-
res et des molaires (Fig. 28). Normalement, ils sont
Figure 26 Les surfaces trop étendues du groupe III sont modi-
fiées par soustraction en conservant le sommet des cuspides.
bilatéraux et parallèles à l’axe sagittal médian,
quelle que soit la position des dents concernées.
d’usure, située sur une cuspide support (Fig. 27) ou Pour obtenir une rétrusion non traumatisante, il
dans un sillon est réduite partiellement en se réfé- est conseillé de conserver ou d’établir les trajets
rant à la localisation idéale des points supports et rétrusifs sur les premières prémolaires en respec-
sans changer la dimension verticale d’occlusion. Le tant la répartition bilatérale. En effet, au cours de
remodelage d’une facette d’usure située sur une la mastication, les molaires supportant les trajets
surface de guidage ne doit pas altérer les fonctions de rétrusion sont très sollicitées par le jeu des
incisive et latérales. muscles rétruseurs (digastriques postérieurs, mas-
séters profonds et temporaux postérieurs) qui sont
Troisième étape : établissement des trajets à proximité immédiate. Lorsqu’il n’existe pas de
fonctionnels en rétrusion, en latéralité rétrusion sur les premières prémolaires, les trajets
et en propulsion sont conservés sur les dents cuspidées les plus
antérieures : deuxième prémolaire, cuspides mé-
Les trajets fonctionnels sont repérés sur des dents siales des premières molaires...
maxillaires à l’aide des papiers marqueurs après L’ajustement occlusal s’effectue par élimination
mastication (trajets centripètes). Pour qu’il y ait progressive des trajets rétrusifs molaires en conser-

Figure 27 A. La réduction de la facette s’effectue sur la zone qui n’est pas nécessaire à la fonction latérale. B. Le point support est
conservé. C. La partie la plus éloignée du sillon central est supprimée. D. Le point support est conservé.
374 C. Bodin et al.

Figure 29 Les trajets sont éliminés sur les 15 et 16 en conser-

vant les points supports. Le trajet rétrusif sur 14 est respecté.

vant soigneusement les points supports de l’occlu-

sion (Fig. 29). Parfois, pour obtenir un glissement
bilatéral en rétrusion, il est indiqué de faire une Figure 30 A. Interférence non travaillante située sur le versant
adjonction de composite sur le versant mésial de la interne de la cuspide palatine de la 16. B. Schéma de la retouche
cuspide palatine d’une prémolaire. occlusale.
Le sommet de la cuspide support (groupe III) doit parfois être
Ajustement occlusal en latéralité supprimé, mais il est impératif de conserver les points supports
situés dans le sillon central (aires d’appui des cuspides du groupe
Après mastication et claquement sur les papiers I).
marqueurs, les trajets latéraux travaillants et non
travaillants sont identifiés ainsi que les contacts Au niveau de la mandibule, la cuspide linguale
occlusaux en PIM. qui interfère est réduite en conservant les points de
Les interférences non travaillantes sont toujours contact situés près du sillon central (Fig. 32).
effacées avant les trajets travaillants car elles peu- Si l’élimination de l’interférence travaillante
vent induire des interférences travaillantes en mo- doit aggraver les interférences non travaillantes, il
difiant le trajet mandibulaire. Elles sont suppri- faut rétablir la fonction par adjonction de matériau
mées en respectant les points supports du groupe l sur les dents plus mésiales sans réduire l’enveloppe
(Fig 30).
Le patient est invité à mastiquer et à claquer de
nouveau sur les papiers marqueurs. Les trajets tra-
vaillants sont établis en vérifiant le type de fonc-
tion du patient : groupe ou canine, ainsi qu’en
fonction de l’état du parodonte.
Au risque de fermer l’enveloppe fonctionnelle,
la fonction groupe ne peut être transformée par
addition, en fonction canine, dans le but de suppri-
mer l’interférence latérale travaillante. Elle est
établie en harmonie avec les dents les plus anté- Figure 31 L’interférence latérale travaillante est éliminée en
rieures pour réduire les forces traumatisantes dues conservant les points supports.
à l’activité musculaire (en particulier des ptérygo-
ïdiens médians) au cours de la mastication.
L’interférence latérale travaillante peut être éli-
minée par soustraction sur la surface de guidage
concernée ou par addition sur une dent collatérale.
Au maxillaire, l’interférence est éliminée en mo-
difiant la pente cuspidienne depuis le sommet de la
cuspide jusqu’au sillon en respectant les points de
contact en PIM (Fig. 31). Il faut contrôler attentive-
ment l’ajustement de cette surface de guidage qui
doit s’intégrer dans la fonction groupe à laquelle Figure 32 Zone de meulage de la cuspide linguale inférieure qui
participent les dents plus mésiales. interfère en latéralité.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 375

Figure 33 Création d’une surface de guidage sur la canine par

matériau adhérant à l’émail. A. Absence de contact en position
d’intercuspidation maximale. B. La pente reconstituée s’intègre Figure 35 Les surplombs terminaux (au niveau du bord incisif)
dans la fonction latérale sans fermer les cycles de mastication. et les recouvrements sont identiques : la valeur fonctionnelle
dépend essentiellement du surplomb immédiat. L’incisive (A)
dont le surplomb est réduit conduit mieux la fonction auprès de
fonctionnelle déterminée par les surplombs
la position d’intercuspidation maximale (PIM).
(Fig. 33). Dans le cas d’un parodonte affaibli, la
contention peut s’imposer lorsque la dent qui inter- niveau de la canine guidant la fonction, il est
fère doit guider la fonction. conseillé d’en augmenter le surplomb afin d’établir
Parfois la fonction latérale est prise en charge une fonction groupe avec les incisives latérales.
successivement par plusieurs dents ; il s’agit d’une Toutefois, il faut veiller à ne pas créer d’interfé-
fonction-relais que l’on conserve en l’harmonisant rences non travaillantes ; la contention s’impose
pour que le mouvement s’effectue de manière dans certains cas pour réduire la mobilité.
aisée.
Dans les cas de parodontite profonde, il est Ajustement occlusal en propulsion
conseillé de répartir la fonction sur plusieurs dents Idéalement, la fonction incisive est établie par
en privilégiant les dents les plus antérieures pour glissement des incisives médianes inférieures sur
réduire les forces occlusales au cours de la fonction leurs homologues supérieures. Les interférences
(Fig. 34). travaillantes et non travaillantes sont objectivées
La fonction canine est conservée si elle n’induit par les papiers marqueurs que le patient doit inci-
pas une cinématique mandibulaire dysfonction- ser et mastiquer. Les interférences non travaillan-
nelle. Parfois, les traitements prothétiques ou or- tes situées sur les versants distaux des molaires et
thodontiques ou encore les reconstructions conser- prémolaires supérieures (Fig. 36) sont effacées
vatrices sont effectués sans tenir compte de la avant toute interférence travaillante qui peut être
valeur individuelle du surplomb immédiat, et rédui- induite par une déviation secondaire. Lors de
sent l’enveloppe fonctionnelle. Une augmentation l’ajustement occlusal, il est essentiel de respecter
du surplomb immédiat s’impose alors pour retrou- les points de contact en PIM (Fig. 37).
ver une aire masticatrice tolérable (Fig. 35). La Idéalement, l’incision est distribuée sur les deux
correction s’effectue jusqu’à l’obtention d’une dy- incisives centrales supérieures. La correction oc-
namique latérale harmonieuse sans qu’apparais- clusale d’une interférence travaillante incisive ne
sent d’interférences non travaillantes controlaté- s’effectue qu’après avoir vérifié la valeur de la
rales. Dans les cas de parodontite profonde au désocclusion postérieure. L’ajustement peut se
faire par réduction si la désoclusion postérieure est
suffisante. Si la désocclusion postérieure n’est pas

Figure 34 A. Interférences latérales non travaillantes et tra-

vaillantes sur 24 et 25 qui présentent une mobilité II. B. Les
interférences non travaillantes sont supprimées. Les trajets Figure 36 L’interférence protrusive non travaillante est élimi-
travaillants restent légèrement marqués pour s’intégrer dans la née en conservant le point de contact en position d’intercuspi-
fonction groupe avec la canine. dation maximale.
376 C. Bodin et al.

Dans tous les cas, les thérapeutiques physiques

sont effectuées après avoir réalisé l’ajustement
occlusal qui assure une stabilité de l’intercuspida-
tion ainsi que des trajets occlusaux harmonieux,
conditions indispensables pour obtenir une cinéma-
tique mandibulaire fonctionnelle.

Conclusion

La restauration par ajustement occlusal est effec-

Figure 37 La réduction de la pente incisive ne doit pas induire
tuée après étude précise des paramètres occlusaux
d’interférences non travaillantes. individuels et recherche de la position mandibu-
laire de référence qui détermine le type de théra-
suffisante ou par adjonction pour éviter l’appari- peutique occlusale : ajustement occlusal sur le
tion d’interférences postérieures. De même, en cas chemin de fermeture physiologique en maintenant
de mobilité incisive et d’impossibilité de réduire le la PIM du patient dans les cas de faible décalage
trajet fonctionnel, l’adjonction d’un composite sur entre la PIM clinique et la position de repos physio-
une autre incisive permet d’assurer une meilleure logique, ou bien ajustement occlusal en modifiant
répartition des forces sans réduire l’enveloppe la PIM dans les cas de fort décalage.
fonctionnelle. Parfois, tout comme pour la fonction L ’ajustement occlusal, indiqué pour tous les
latérale, la contention peut s’imposer. patients qui doivent être traités par thérapeutique
En présence d’une béance antérieure, la fonc- conservative, prothétique, occlusoparodontale ou
tion incisive ne peut être assurée dans sa totalité. Il orthodontique permet d’établir une occlusion sta-
est indiqué d’établir un glissement propulsif bilaté- ble et fonctionnelle qui assure une cinématique
ral sur les dents latérales les plus antérieures (cani- mandibulaire harmonieuse. Elle doit être complé-
nes ou/et prémolaires). tée par les thérapeutiques fonctionnelles orofacia-
Il est parfois nécessaire de compléter les théra- les lorsque des dysfonctions musculaires compli-
peutiques occlusales par la correction des dysfonc- quent le cadre occlusal.
tions linguolabiales pour éviter l’accentuation des
migrations, des mobilités dentaires, des béances,
conditions qui induisent une surcharge fonction- Références
nelle au niveau des secteurs latéraux et posté-
rieurs. 1. Saito M, Saito S, Ngan P, Shanfeld J, Davidovitch Z.
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 378–381

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Contaminations microbiologiques
par les dispositifs médicaux dans les unités
dentaires
Microbiological contamination induced
by medical devices in dental care units
R. Djeribi a,*, M. Zaghez b
a
Groupe de recherche en procédés biotechnologiques appliqués à l’environnement,
département de biochimie, Faculté des sciences, Université d’Annaba, Algérie
b
Département de chirurgie dentaire, Faculté de médecine, Université d’Annaba, Algérie

MOTS CLÉS Résumé Les micro-organismes qui adhèrent aux surfaces sont responsables de la conta-
Unité dentaire ; mination des instruments et donc de plusieurs types d’infections microbiennes et de
Infection ; maladies. Une étude sur la contamination des conduits des unités dentaires (résultats non
Instrument ; publiés) a révélé l’existence, dans les conduits d’eau, d’une souche de Corynebacterium
Eau
pseudotuberculosis. L’isolement de cet agent pathogène respiratoire opportuniste nous a
conduit à réfléchir sur sa provenance ainsi que sur son mode de dissémination. L’hypo-
thèse d’une origine autre que l’eau est apparue probable. Cette présente étude a été
menée afin de mettre en évidence l’existence d’un phénomène d’aspiration, par les
instruments, d’aérosols contaminés provenant des cavités buccales de patients. Les
résultats obtenus ont révélé que les instruments utilisés en soins dentaires peuvent
être responsables de dissémination d’agents pathogènes provenant des cavités buc-
cales.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Dental unit; Abstract The contamination of medical instruments, and thus many types of microbial
Infection; infections and diseases are due to surface-adherent micro-organisms. A previous study on
Instrument; the contamination of conduits in dental care units (results non published) has revealed
Water the presence of Corynebacterium pseudotuberculosis strain in water conduits. The
isolation of this opportunist pathogenic agent led us to analyse its origin and dissemina-
tion process. The present study has been carried out to give evidence to the existence of
a possible instrument-induced aspiration of contaminated aerosols from buccal cavities of
patients. The resuts indicate that the instruments used in dental care may be responsible
for the dissemination of pathogenic agents originating from buccal cavities.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (R. Djeribi).

1762-5661/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.07.002
Contaminations microbiologiques par les dispositifs médicaux dans les unités dentaires 379

Introduction Seulement, pour des raisons de sécurité et de fai-

sabilité, la cavité buccale du patient s’est vue, pour
notre recherche, substituée par une cavité buccale
Si le risque infectieux au cours des soins dentaires
animale. Ce choix est justifié par le fait que cette
existe, il semble plus concerner la transmission de
cavité buccale de substitution présente des simili-
virus que de bactéries.1 Les infections transmises tudes structurales avec celle de l’homme.
en milieu dentaire, du fait d’une part de leur rareté
et d’autre part de la difficulté à les mettre en
évidence chez les sujets traités en ambulatoire, Préparation et désinfection de la cavité
sont probablement sous-estimées. Une contamina- buccale animale
tion par le sang des instruments utilisés en dentis-
terie n’est pas rare. Il faut rappeler que même une La désinfection de la cavité buccale a été réalisée à
quantité très faible de sang dont le praticien ne l’aide d’une solution antiseptique commerciale
réalise pas forcément la présence au niveau d’un (Hextril®) dans le but de neutraliser la microflore
instrument peut entraîner une hépatite B chez le buccale naturelle de l’animal. Après un temps de
patient suivant si l’instrument ne subit pas, avant contact avec l’agent chimique (2 à 3 min), une série
de resservir, un traitement adapté.2 de rinçage des mâchoires à l’eau distillée stérile a
Le risque viral le plus élevé semble être lié à été réalisée afin d’éliminer toute trace du désin-
l’usage des porte-instruments rotatifs. Diverses fectant.
études expérimentales ont montré qu’un refoule-
ment des liquides biologiques vers les canaux et la Contamination artificielle de la cavité
chambre internes se faisait même avec les appa- buccale
reils équipés de système antiretour. Ensuite, lors
de la réutilisation de l’appareil, un relargage pro- L’inoculation des mâchoires de l’animal a été réa-
gressif de produits biologiques potentiellement in- lisée aseptiquement à l’aide d’une suspension de
fectants s’effectue dans la bouche du patient sui- Staphylococcus aureus. La souche bactérienne
vant.3–6 préalablement isolée, identifiée et purifiée a été
Une étude sur la contamination des conduits des soigneusement entretenue au laboratoire grâce à
unités dentaires (CUD) réalisée sur des unités de une série de repiquages successifs sur milieu Chap-
soins dentaires (résultats non publiés) a révélé man à 37 °C. La contamination a été réalisée par
l’existence, dans l’un des multiples conduits d’eau, une simple aspersion des différents composants
d’une souche de Corynebacterium pseudotubercu- tissulaires et dentaires de la mâchoire de l’animal
losis. L’isolement de cet agent respiratoire nous a (gencives, dents et muqueuses) avec la suspension
conduit à réfléchir sur sa provenance ainsi que sur bactérienne contenue dans une seringue stérile.
son mode de dissémination. L’hypothèse d’une
source autre que l’eau, provenant des réseaux Simulation de soins et inoculation du milieu
d’aqueduc, apparaît probable. Pour cela, un proto- de culture
cole expérimental a été mis au point afin de mettre
en évidence l’existence de phénomènes d’aspira-
Pour la réalisation de l’expérimentation, il a été
tion, par les instruments, d’aérosols contaminés
demandé au praticien de simuler, dans les condi-
provenant des cavités buccales de patients. tions identiques à celles réalisées en pratique cou-
rante sur des patients, des soins sur la dentition de
l’animal par l’utilisation d’une turbine (fraise)
équipée d’un dispositif de refroidissement à eau.
Matériels et méthodes
Outre l’action mécanique de la fraise sur la struc-
ture dentaire, l’eau s’introduisant dans la cavité
Le protocole expérimental a été réalisé en colla- buccale à forte pression a pour conséquence la
boration avec les collègues du service de parodon- genèse de microaérosols dans la cavité buccale de
tologie du centre hospitalier universitaire d’An- l’animal. Les micro-organismes initialement pré-
naba. Une unité dentaire a été mise à notre sents adhèrent aux microgouttelettes d’eau for-
disposition tout au long de la réalisation de l’expé- mées au cours des soins utilisant cet instrument. Le
rimentation. Le travail expérimental a été réalisé principe de la manipulation fut d’actionner à plu-
dans des conditions similaires à celles effectuées sieurs reprises la turbine et par conséquent l’eau de
par le praticien lors d’un traitement de routine refroidissement émergeant de l’ouverture située à
réalisé au niveau de la cavité buccale d’un patient. l’extrémité inférieure du dispositif.
380 R. Djeribi, M. Zaghez

Les multiples actions de la turbine sont entre- tient succédant au premier, est exclusivement as-
coupées par des inoculations directes et simulta- socié aux aérosols qui sont constitués de particules
nées des milieux Chapman et gélose nutritive préa- microbiennes présentes au niveau des mâchoires et
lablement coulés et refroidis dans des tubes en des muqueuses associées aux divers éclats issus du
verre de 2,8 cm de diamètre interne. Le surplus traitement mécanique de la dent du patient. Ces
d’eau émergeant de la turbine au moment de l’en- aérosols peuvent : soit adhérer aux structures ex-
semencement et ayant été en contact quasi instan- ternes de l’instrument dans une région voisine de
tané avec les milieux de culture a été aseptique- l’émergence de l’eau et qui sont plus tard expul-
ment éliminé avant l’incubation des tubes. Ces sées avec l’eau au moment de l’action de la tur-
derniers sont incubés à 37 °C pendant 24 à 48 heu- bine ; soit se retrouve aspirés à l’intérieur du
res. conduit d’eau de la turbine suite à l’arrêt de l’ac-
Le tube en verre inoculé est considéré comme un tion de celle-ci. Ce dernier phénomène est dû à
potentiel patient susceptible d’être contaminé ul- l’absence de clapet de non-retour sensé prévenir
térieurement par un instrument utilisé chez un toute pression négative dans les conduits d’eau et
précédent patient (l’animal utilisé dans notre ex- éliminer la réaspiration de l’eau. Ce résultat ob-
périmentation) porteur d’un micro-organisme pa- tenu montre que les instruments utilisés en soins
thogène. Une éventuelle contamination de la tur- dentaires peuvent être à l’origine de dissémination
bine par Staphylococcus aureus sera sans aucun d’agents pathogènes provenant des cavités bucca-
doute mise en évidence au niveau des tubes ense- les de patients.
mencés. L’insuffisance de la décontamination basée uni-
quement sur la diffusion passive de produit de
désinfection doit inciter à réfléchir sur la nécessité
du nettoyage de l’intérieur des tubes et des cavités
Résultats et discussion poreuses afin de réduire la charge bactérienne des
sécrétions du patient. Ce principe fondamental
Au bout de 48 heures d’incubation à 37 °C, des d’hygiène est, depuis plusieurs années, prôné par
colonies diffuses, compte tenu du mode d’ense- les fabricants de matériels dentaires, et a pour
mencement adopté dans notre manipulation, de exemple conduit à la prescription de la Commu-
coloration jaune sont apparues sur la gélose Chap- nauté dentaire canadienne (CDC, 1985) que les
man avec virage de la couleur du milieu de culture. instruments rotatifs soient stérilisés après chaque
Des examens microscopiques réalisés sur la culture utilisation au même titre que les autres instruments
bactérienne après coloration de Gram ont permis la dentaires entrant en contact avec les éléments de
mise en évidence de cellules en forme de cocci la cavité buccale.
regroupées en amas et gardant le violet de gentiane
après décoloration à l’alcool (Gram +). Ces carac-
téristiques macroscopiques et microscopiques sont
celles de l’espèce Staphylococcus aureus initiale-
Conclusion
ment inoculée dans la cavité buccale de l’animal et
qui a été retrouvée au niveau des tubes après À l’issue de cette expérimentation, le résultat ob-
manipulation de la turbine par le praticien. Le tenu montre effectivement que les instruments
pourcentage de transfert de la bactérie a été es- utilisés en soins dentaires peuvent être responsa-
timé à 70 % (pourcentage des tubes dans lesquels a bles de dissémination d’agents pathogènes prove-
été constatée l’apparition de colonies de Staphylo- nant des cavités buccales de patients.
coccus aureus). Sur le milieu de culture gélose L’insuffisance de la décontamination basée uni-
nutritive, aucune croissance bactérienne n’a été quement sur la diffusion passive de produits de
décelée, ce qui explique l’efficacité de la neutrali- désinfection doit nous inciter à réfléchir sur la
sation de la microflore buccale par l’antiseptique nécessité du nettoyage de l’intérieur des tubes et
utilisé. L’absence de croissance du staphylocoque des cavités poreuses afin de réduire la charge bac-
sur ce milieu est due au fait que la gélose nutritive, térienne des sécrétions du patient. Les instruments
compte tenu de sa composition, ne permet pas la rotatifs doivent être stérilisés après chaque utilisa-
croissance de bactéries exigeantes. tion au même titre que les autres instruments den-
Le phénomène physique responsable du transfert taires entrant en contact avec les éléments de la
des particules bactériennes de la cavité buccale de cavité buccale. En outre, les clapets de non-retour
l’animal vers les tubes utilisés et considérés, dans peuvent également être utilisés afin de diminuer le
notre expérimentation, comme un deuxième pa- risque de transfert de matières infectieuses.
Contaminations microbiologiques par les dispositifs médicaux dans les unités dentaires 381

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 382–416

www.elsevier.com/locate/emcden

Paralysie faciale
Facial paralysis
M. Stricker*, E. Simon, L. Coffinet, S. Sellal, F. Duroure
Sercice de chirurgie maxillofaciale, Hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,
54035 Nancy cedex, France

MOTS CLÉS Résumé La paralysie faciale résulte de l’atteinte du nerf moteur des muscles peauciers,
Paralysie le nerf facial, VIIe paire crânienne. Si le diagnostic positif est évident cliniquement, le
faciale/chirurgie ; diagnostic topographique et étiologique nécessite le recours à des examens paracliniques.
Syndrome de Moebius ;
Le traitement chirurgical fait appel, suivant l’étiologie, l’âge et le délai écoulé depuis la
Nerf facial ;
Greffe nerveuse ;
survenue de l’infirmité, à différents procédés : une suture simple du nerf facial, une
Transfert musculaire greffe nerveuse, une anastomose à un nerf voisin, un transfert musculaire qui pourra être
pédiculé ou micro-anastomosé. La rééducation joue un rôle essentiel, afin d’entretenir le
fonctionnement musculaire. Une place à part peut être faite à la réhabilitation de la
fente palpébrale, à visée fonctionnelle, afin de protéger la cornée, mais également dans
l’esthétique du regard. Le traitement de la paralysie faciale est une véritable gageure
pour le chirurgien, qui devra en analyser les différentes composantes, afin d’établir une
stratégie efficace de prise en charge.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Facial paralysis results from a lesion on the motor nerve of skin muscles, the
Facial facial nerve, cranial nerves VII. Even in case of positive diagnosis with clinical evidence,
paralysis/surgery; further investigations are necessary to establish topographic and aetiological diagnosis.
Moebius syndrome; Depending on the aetiology, patient’s age, and time of onset of the event, surgical
Facial nerve; treatment may be a simple stitch of the facial nerve, a nerve grafting, an anastomosis
Nerve grafting;
with a bordering nerve, or a pediculate or micro-anastomotic muscular transfer. Rehabi-
Muscular transfer
litation plays a major role in maintaining muscular functioning. Special attention must be
paid to the functional rehabilitation of the palpebral cleft, in order to preserve both the
cornea and an aesthetic eye expression. The treatment of facial paralysis represents a
real challenge for the surgeon who has to analyse its various aspects prior to implemen-
ting any adequate management.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction muscles peauciers, le nerf facial, 7e paire crâ-

nienne :
La paralysie faciale, perte de la mobilité d’une • le diagnostic positif est évident ;
hémiface, résulte de l’atteinte du nerf moteur des • le diagnostic topographique et étiologique est
orienté par la clinique et confirmé par les exa-
mens paracliniques ;
• l’évolution est rarement favorable ;
* Auteur correspondant. • le traitement, difficile, est une véritable ga-
Adresse e-mail : [email protected] (E. Simon). geure pour le chirurgien.

1762-5661/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.07.001
Paralysie faciale 383

Anatomie de la mimique avec le VII bis (nerf intermédiaire de Wrisberg) et le

VIII, le pédicule acousticofacial dans la citerne
La mimique faciale, 2e terme de l’expression après pontocérébelleuse latérale, au-dessus de l’émer-
le langage, compose une physionomie à mimique gence des nerfs mixtes. Le pédicule acousticofacial
volontaire, intentionnelle ou spontanée, émotion- pénètre dans le conduit auditif interne, engainé
nelle par le jeu de la diversification hypersophisti- par un manchon arachnoïdien. Au fond du conduit,
quée des mouvements des muscles peauciers, dont les éléments se séparent, le nerf facial s’engage
la traduction picturale cutanée se trouve dans les dans l’aqueduc de Fallope à travers le rocher,
plis et rides d’expression du visage. louvoyant entre oreille interne et oreille moyenne.
L’animation de la face se définit à travers la La 2e portion intrapétreuse emprunte l’aqueduc
relation privilégiée entre : de Fallope, le long duquel elle se décompose en
• une commande nerveuse unique : le nerf facial ; trois segments séparés par deux angulations.
• un effecteur musculaire dispersé, les peauciers Le premier segment labyrinthique s’insinue en-
de la face et du cou, organisés en un masque tre limaçon en avant et vestibule et canaux semi-
continu. circulaires en arrière, selon un axe perpendiculaire
à celui du rocher.
Commande nerveuse La première angulation ou genou du facial s’élar-
git pour former la loge du ganglion géniculé.
Le nerf facial, 7e paire crânienne, à vocation mo- Le second segment tympanique longe la paroi
trice prédominante, naît du tronc cérébral et tra- interne de la caisse du tympan jusqu’à sa paroi
verse le rocher pour gagner la région latérofaciale. postérieure, où il décrit sa seconde angulation. Le
Trois éléments sont à mettre en exergue : nerf chemine entre le vestibule et la caisse ; tout
• le trajet et la distribution ; proche de la fenêtre ovale, selon un axe horizontal
• la vascularisation ; antéropostérieur.
• l’organisation architecturale. La seconde angulation ou coude du facial répond
au changement de direction, le conduit devient
Trajet (Fig. 1) vertical, traversant la mastoïde. À ce niveau se
Il comporte trois portions à caractéristiques diffé- situe le seuil de l’aditus ad antrum.
rentes et à retentissement clinique spécifique. Le troisième segment mastoïdien s’étend du
La 1re portion intracrânienne émerge du tronc coude jusqu’au trou stylomastoïdien. Le nerf ré-
cérébral par le sillon bulboprotubérantiel, formant pond à ce niveau :
• en avant, à la paroi postérieure de la caisse, puis
au sulcus tympanicus, et ensuite à la paroi pos-
térieure du conduit auditif externe osseux ;
• en arrière, à la pneumatisation de la mastoïde.
Pour la 3e portion extrapétreuse ou extracrâ-
nienne, le nerf émerge du rocher au trou stylomas-
toïdien, en avant de l’apophyse mastoïde, en ar-
rière de l’apophyse styloïde. Il se porte vers l’avant
selon une direction oblique vers le haut, en avant
du ventre postérieur du muscle digastrique, en
dessous du conduit cartilagineux et s’engage dans
la glande parotide, qu’il clive en deux lobes. Le
tronc du nerf, dans un trajet ascendant d’environ
15 mm, est rejoint par l’artère stylomastoïdienne,
branche de l’artère auriculaire postérieure, le plus
souvent, de l’occipitale parfois.
L’artère stylomastoïdienne, véritable artère
nourricière du nerf, se divise à son contact en deux
rameaux : une branche descendante, l’artère col-
latérale du nerf facial de Friteau1 (Fig. 2), une
branche ascendante, l’artère stylomastoïdienne à
trajet rétrograde dans l’aqueduc de Fallope.
La division nerveuse à angle droit en ses deux
Figure 1 Les trois portions du trajet du nerf facial : portion branches terminales, supérieure temporofaciale et
intracrânienne, portion intrapétreuse et portion extrapétreuse. inférieure cervicofaciale, s’effectue au contact du
384 M.Stricker et al.

• le tronc peut être porté vers la superficie par un

processus tumoral du lobe profond de la paro-
tide ;
• la branche temporale est plus constante dans sa
topographie, mais plus variable dans ses moda-
lités de division ;
• la branche cervicofaciale est plus constante
dans sa division, mais plus variable dans sa topo-
graphie, le rameau buccal inférieur affectant
une position qui varie entre 1 cm au-dessus et
2 cm au-dessous du bord basilaire de la mandi-
bule ;
• un rameau à destinée cervicofaciale peut se
détacher du tronc en amont de la division ;
• la distribution des rameaux est volontiers plexi-
forme ou selon une modalité en boucles succes-
sives ; de ce fait, il est illusoire et dangereux de
se fier à l’existence d’une zone soi-disant
muette, décrite par Friteau, reprise par Gines-
Figure 2 Zone muette selon Friteau. tet,2 zone située dans l’écartement des bran-
ches de division. Une boucle unissant le rameau
bord postérieur du ramus mandibulaire, au point de
buccal supérieur à l’inférieur est constante à la
croisement de la face superficielle de la veine
partie antérieure de la glande parotide. Les
communicante intraparotidienne de Launay (por-
boucles jugales sont observées dans 80 % des
tion initiale de la veine jugulaire externe) :
dissections, les boucles sur les rameaux mandi-
• la branche temporofaciale, la plus volumineuse,
bulaires sont plus rares, dans 5 à 10 % seule-
s’épanouit immédiatement en quatre ou cinq
ment.
rameaux divergents, temporaux, frontaux, pal-
pébraux, sous-orbitaires et buccaux supérieurs.
Plexus génien
Parfois un rameau plus volumineux, le ramus
maximus de Fröhse, satellite du canal de Sté- Le Quang3 a décrit un plexus génien (Fig. 3) situé au
non, distribue les filets sous-orbitaires et buc- bord antérieur du muscle masséter, sorte de se-
caux supérieurs ;
• la branche cervicofaciale, la plus grêle, se dirige
verticalement en situation superficielle dans
l’épaisseur de la glande parotide, vers l’angle de
la mâchoire. Elle distribue des rameaux buccaux
inférieurs, mentonniers et cervicaux.

Distribution
La portion intracrânienne est celle des tumeurs de
l’angle pontocérébelleux et plus particulièrement
des neurinomes de l’acoustique. Le nerf est croisé
par l’artère cérébelleuse postérieure dont la res-
ponsabilité est évoquée dans l’étiologie de certains
hémispasmes faciaux.
La portion intrapétreuse est celle des accidents
de la cophochirurgie, mais surtout du conflit facial-
rocher dans la traversée pétreuse, plus long trajet
nerveux intraosseux de l’économie, au cours du-
quel le nerf peut s’étrangler dans son canal osseux
inextensible.
La portion extrapétreuse est celle de la chirurgie
faciale et de lésions accidentelles. Il importe donc,
pour prévenir une section chirurgicale malencon-
treuse des rameaux, de bien posséder sa topogra-
phie et son mode de distribution : Figure 3 Plexus génien selon Le Quang.
Paralysie faciale 385

conde division plus distale, formant un noyau de stricte entre la topographie d’un rameau nerveux
forme variable entre le rameau sous-orbitaire de la et la destinée des fibres qu’il contient. Un muscle
branche temporofaciale et le rameau buccal infé- reçoit des fibres empruntant des trajets différents
rieur de la branche cervicofaciale. pour une destination commune, disposition anato-
De ce noyau naissent les branches efférentes mique favorable à la réalisation des neurectomies
destinées aux peauciers de l’étage moyen, les mus- hypersélectives chères à Clodius. Cette absence de
cles du sourire. disposition spatiale rigoureuse, même distale, a été
Smith avait déjà attiré l’attention sur cette dis- récemment soulignée à nouveau par Mc Kinnon et
position anatomique, favorable au branchement Dellon.4,5
distal d’une greffe nerveuse transfaciale ou du nerf
d’un transfert musculaire libre. Effecteur musculaire : peauciers de la face

Vascularisation Les peauciers de la face sont de fins voilages mus-

Le nerf facial présente la sensibilité à l’ischémie culaires différant par leur nature, leurs modalités
caractéristique des nerfs des mammifères ; préser- d’insertion et la richesse de leurs combinaisons
ver son contingent vasculaire est primordial, tant dynamiques du reste du système musculaire. Leur
dans la dissection que dans la réparation. La dispo- fonction est double :
sition longitudinale des vaisseaux autorise une cer- • sphinctérienne, originelle, de protection des
taine extensibilité du nerf à 8 % d’élongation, mais orifices buccal et palpébraux ;
une élongation à 15 % entraîne de facto une isché- • expressive, secondaire, par sophistication pro-
mie. gressive de l’environnement des sangles orifi-
De même, la dissection du tronc et des rameaux cielles, la fresque de ces petits muscles dessi-
doit ménager les vasa nervorum, excepté, bien nant un véritable masque mimique (Fig. 4, 5).
entendu, dans les englobements de rameaux par
des processus tumoraux, car dès lors, une dissec- Morphogenèse
tion au ras du nerf ou le sacrifice du rameau sont Ils émanent de la nappe musculaire cervicodorsale,
nécessaires à un bon résultat. qui a fait mouvement vers la face pour se disposer
On distingue deux territoires vasculaires : en deux couches superficielle et profonde d’évolu-
• une arcade vasculaire cheminant à la surface du tion différente.
périnèvre depuis le conduit auditif interne
jusqu’à la division, arcade constituée d’un triple Morphologie
apport : Un muscle peaucier présente une insertion mobile,
C la branche supérieure de l’artère stylomastoï- cutanée et une fixe, osseuse ou aponévrotique. La
dienne ;
C une branche de l’artère méningée moyenne,
collatérale des nerfs pétreux ;
C une branche de l’artère auditive interne, elle-
même issue de l’artère cérébelleuse
moyenne ;
• une artère collatérale du nerf facial décrite par
Friteau, branche de division inférieure de l’ar-
tère stylomastoïdienne.

Organisation architecturale
Les nombreux travaux expérimentaux et cliniques,
en raison de leurs discordances, amènent à
conclure que la systématisation topographique in-
tranerveuse est illusoire avec de très nombreux
échanges de fibres.
Deux notions, néanmoins, se dégagent.
Dans la 3e portion, mastoïdienne, de l’aqueduc
de Fallope, le contingent inférieur, cervicofacial,
est antérieur.
Les fibres nerveuses destinées à un muscle peau-
cier n’empruntent pas toutes le trajet du rameau
dévolu à ce muscle. Il n’y a pas de correspondance Figure 4 Masque mimique.
386 M.Stricker et al.

Chaque sangle palpébrale est assujettie à un

complexe élévateur, releveur de la paupière, fron-
tal et sourcilier et, à un moindre degré, à des
expansions émanées de la couronne des élévateurs
vers le chef inférieur de l’orbiculaire.
L’ensemble du masque mimique est, en outre,
organisé autour du plan sagittal selon :
• une symétrie au repos par le tonus musculaire,
garant de la stabilité des parties molles ;
• une variabilité au mouvement entre symétrie de
la réaction émotionnelle et dissymétrie éven-
tuelle des mimiques intentionnelles.

Physiologie
La fonction archaïque sphinctérienne et celle, évo-
luée, d’expression sont indissociables, les muscles
orbiculaires s’intégrant à l’expression mimique.

Fonction sphinctérienne
Figure 5 Masque mimique organisé en trois sangles.
La sangle palpébrale assure l’ouverture et l’occlu-
plupart des peauciers sont dépourvus de fascia, à sion de la fente palpébrale, en synergie avec le
l’exception des muscles auriculaires, de l’occipi- releveur de la paupière supérieure. Elle contribue,
tofrontal, du buccinateur et du plastysma. Ils sont en outre, à l’évacuation des larmes vers le nez par
très intriqués avec le fascia superficialis céphalique amorçage de la pompe lacrymale.
(Charpy), l’ensemble dessinant une nappe conti- La sangle buccale, dévolue à la préhension des
nue, le système musculoaponévrotique superficiel aliments, contribue à la manducation par le bras-
(SMAS), popularisé par Tessier et son école. Ils sont sage alimentaire, la contention salivaire, et à la
agencés en trois sangles autour de trois points fixes déglutition dans son temps initial avec le concours
ostéopériostés : du buccinateur. L’occlusion labiale régit les varia-
• la sangle buccale, impaire et médiane, est sus- tions de pression intrabuccale, autorise la succion
pendue à l’épine nasale antérieure du maxil- et assure l’équilibre entre les arcades dans le cou-
laire, référence fixe complétée par deux points loir occlusal.
mobiles à géométrie variable, les modioli com-
missuraux, zone d’équilibre de la transition cu- Fonction expressive
tanéomuqueuse labiale latérale. On lui adjoint
deux sangles incomplètes, supérieure nasale, Le mouvement expressif résulte d’une combinaison
inférieure mentonnière ; de contractions musculaires, Duchenne de Boulo-
• les sangles palpébrales, paires et symétriques, gne6 distinguait les muscles peauciers en trois caté-
se concentrent sur les ligaments palpébraux in- gories :
ternes, tendons d’insertion des muscles orbicu- • complètement expressifs ;
laires, dont la contraction les ramasse vers les • incomplètement expressifs ;
canthi internes. • expressifs complémentaires.
Chez l’animal, les sangles auriculaires orientent Il analysait également les différentes mimiques,
les pavillons, récepteurs des sons, mais chez l’es- classées en trois rubriques : attractives, répulsives
pèce humaine, elles ont perdu cette activité. Elles et satisfaites.
sont réduites à leur plus simple expression. L’expression faciale, délicate et fugace, parce
La sangle buccale est mobilisée dans quatre di- qu’émotionnelle, peut devenir intentionnelle par
rections par quatre groupes musculaires : création factice d’une expression ou d’une impas-
• en propulsion par les muscles compresseurs des sibilité. Elle fait intervenir un troisième person-
lèvres ; nage, le tégument facial, qui transcrit les émotions
• en élévation par la couronne des élévateurs ; par un lacis de rides dans les zones d’équilibre
• en excursion latérale par les dilatateurs, essen- tensionnel.
tiellement le buccinateur ; La mimique est un schéma inné de réponse,
• en abaissement par les abaisseurs, triangulaire celles d’un enfant sourd ou aveugle de naissance ne
des lèvres et carré du menton. différant guère de la normale.
Paralysie faciale 387

Examen clinique de la face paralysée caution ; en effet, on distingue quatre stades d’ac-
tivité musculaire :
Le déséquilibre statique et dynamique altère sé- • le tonus, tension minimale de la fibre muscu-
vèrement le faciès du patient, qui adopte une laire ;
attitude inclinée visant à le dissimuler. L’asymétrie • l’hyperactivité, augmentant le volume du mus-
est déjà flagrante au repos, les reliefs médians se cle en cause ;
décalent vers le côté indemne, ils s’estompent, la • l’hypertonie, spontanément réversible ;
joue est flaccide et détendue, l’angle buccal • la contracture, spontanément irréversible.
abaissé dans un affaissement global de l’hémiface. Le terme d’hyperactivité paraît plus adapté.
L’occlusion palpébrale est impossible ; à la tenta- Les signes cliniques d’altération fonctionnelle
tive de fermeture, le globe oculaire s’élève en haut associent :
et en dehors (S. de Charles Bell), signe typique de la • le larmoiement, parfois dans un contexte de
paralysie périphérique. La réaction émotionnelle conjonctivite avec œil rouge ;
tord la face en grimace intense et brève. • le déficit inspiratoire nasal par déficit de la
L’analyse menée d’un côté à l’autre et d’une valve affaissée en un clapet interne ;
région à l’autre dégage trois éléments : la ptôse, la • l’incontinence salivaire ;
distension, l’asymétrie. • le syndrome du hamster, constatation d’une
poche latérobuccale de vidange difficile par
Ptôse atonie du buccinateur.
L’examen du voile du palais (Gosserez)7 est
anecdotique, mais peut révéler un déficit du côté
Le tégument relâché par les muscles atoniques est
lésé.
soumis à la contrainte de la pesanteur, cet affais-
sement déforme de façon éloquente les sangles
musculaires et leurs repères morphologiques :
Examen ophtalmologique
• la commissure buccale s’abaisse et se porte en
Les manifestations oculaires obéissent à un triple
dehors, étirant les hémilèvres homolatérales. La
déterminisme :
lèvre supérieure exagère son débord sur l’infé-
• morphologique par agrandissement de la fente
rieure ;
palpébrale et ectropion palpébral inférieur ;
• le front est relâché, le sourcil s’abaisse, surtout
• lacrymal par larmoiement chronique très invali-
en dehors ;
dant ;
• la paupière inférieure, sollicitée en avant par le
• cornéen par altération de la sensibilité de la
déroulement cutané et déséquilibrée par l’ato-
cornée lors de l’atteinte du trijumeau dans les
nie musculaire, s’affaisse, puis s’éverse en un
tumeurs de l’angle pontocérébelleux.
ectropion variable selon la composante sénile
La cornée est en danger lorsque sa sensibilité est
surajoutée.
altérée et que l’élévation du globe s’avère défec-
tueuse, la laissant exposée à la dessication. La
Distension ptôse palpébrale inférieure se complique d’une
irritation cutanée par le larmoiement, lequel ré-
Les parties molles abandonnées à elles-mêmes et à sulte du désamorçage de la pompe lacrymale et de
la pesanteur modifient leur structure et leur topo- la dystopie progressive du point lacrymal inférieur,
graphie. La ptôse se solde, à terme, par une disten- qui quitte le contact avec la conjonctive bulbaire.
sion cutanée très sensible à la commissure buccale, Chez le patient âgé, l’ectropion occupe le devant
au niveau de laquelle la réserve tégumentaire se de la scène, mais la cornée se dessèche plus volon-
distribue en s’étalant, les hémilèvres s’allongent. Il tiers, affectée d’un « dépoli » dans son quadrant
en est de même des paupières, mais à un moindre inférieur.
degré, en raison de leur armature tarsale. La quatrième dimension, le temps écoulé depuis
Le tégument est aminci, son compartiment cel- le début de la paralysie, a une influence très péjo-
lulaire sous-cutané s’est réduit, la peau est flasque, rative :
ayant perdu l’essentiel de son élasticité. • l’ancienneté de la lésion limite l’efficacité thé-
rapeutique ;
Asymétrie • l’âge du patient introduit la dissociation entre
deux tableaux cliniques (Fig. 6) :
À l’examen, le contraste entre hémiface saine et C chez l’enfant et l’adulte jeune, l’altération
paralysie est flagrant. Classiquement, on évoque est surtout dynamique, le visage au repos est
l’hypertonie du côté sain, mais le terme est sujet à peu modifié, la paupière inférieure et l’hémi-
388 M.Stricker et al.

Figure 6 Les trois âges de la paralysie. A. Chez l’enfant. B. Chez l’adulte jeune. C. Chez le sujet âgé.

lèvre supérieure sont discrètement abaissées ; Fonction motrice

C chez le sujet âgé, la distension est affichante,
le fait sénile aggrave le fait paralytique, sur- Elle concerne les fonctions sphinctérienne et mimi-
tout à la paupière inférieure, siège d’un ectro- que, mais également l’accommodation acoustique.
pion.
En ce qui concerne le diagnostic clinique, l’ana- État du nerf
lyse clinique de la face paralysée définit le type, L’état du nerf est apprécié par l’exploration :
central ou périphérique, de l’atteinte du nerf fa- • de l’activité électrique des unités motrices, par
cial, apprécie l’état des différents muscles ou grou- l’électromyogramme (EMG) de détection, qui
pes musculaires, constate le retentissement sur les explore tous les muscles faciaux par électrode
parties molles et le squelette et mesure les diffé- monopolaire, au repos et à la contraction volon-
rences d’activité avec le côté sain. taire ;
Les examens paracliniques vont permettre de • de la conduction des fibres nerveuses par l’EMG
de stimulodétection :
fixer le niveau lésionnel sur le trajet du nerf.
C par stimulation directe du nerf facial par une
Le retentissement psychologique de la mutila-
électrode bipolaire avec recueil du potentiel
tion de l’expression doit faire l’objet d’une évalua-
par une électrode tripolaire au niveau des
tion. En effet, le comportement, reflet de la struc-
territoires supérieur (frontal et orbiculaire
ture mentale du patient, intervient dans la décision
palpébral) et inférieur (orbiculaire des lèvres
chirurgicale. Le recours à des protocoles thérapeu- et triangulaire) ;
tiques complexes et aléatoires ne doit être envi- C par stimulation réflexe du nerf sous-orbitaire
sagé que chez des patients aptes à percevoir l’in- et réception par électrode bipolaire au niveau
formation et à s’impliquer dans une rééducation. de l’orbiculaire des paupières.
Le test de Hilger, la neurographie selon Esslen
sont des tests d’évolution dans les formes « a
Examens paracliniques frigore », dans les 10 premiers jours. Une réponse
normale ou peu altérée entre le 3e et le 10e jour au
Ils permettent de préciser le siège de la lésion, la test de Hilger est de pronostic favorable.
gravité et donc le pronostic de la paralysie. Leur La neurographie recueille par une électrode de
intérêt est essentiel dans les paralysies idiopathi- surface la réponse à une stimulation cutanée du
ques de Charles Bell, dites « a frigore », car ils tronc du nerf. Elle reflète la proportion de fibres
légitiment l’intervention précoce de décompres- nerveuses dégénérées. Au 4e jour, une dégénéres-
sion. Dans les paralysies anciennes, ils renseignent cence de plus de 50 % des fibres ou une aggravation
sur l’état des fibres nerveuses et des muscles peau- de 15 à 20 % dans les 48 heures suivantes est l’indice
ciers. d’une forme grave.
Paralysie faciale 389

L’EMG intégré de surface enregistre la contrac- Fonction sensorielle

tion volontaire en la comparant au côté sain ; ce qui
définit la proportion de fibres en fonction. L’exploration du goût par l’électrogustométrie est
d’un intérêt mineur, valable au stade initial, mais
État du muscle d’interprétation subjective.
L’état du muscle est apprécié par la stimulation Le réflexe acoustique et le test de Schirmer ont
galvanique et le testing musculaire, rarement par un certain intérêt pronostique, mais surtout topo-
la biopsie musculaire. graphique. Ce sont les examens électromyographi-
La stimulation galvanique et faradique montre ques et le testing musculaire qui présentent le plus
après 3 semaines : d’intérêt dans l’optique d’une chirurgie de réhabi-
• une excitabilité faradique ; litation.
• une lenteur galvanique qui traduit la persistance L’étude de l’évolution de la paralysie intrapé-
de la trophicité musculaire et donc la possibilité treuse relève de la stricte compétence oto-rhino-
de réinnervation. La disparition de la lenteur laryngologique ; toute aggravation clinique ou élec-
galvanique signe l’atrophie musculaire irréversi- trique dans la première semaine s’avère un facteur
ble. de gravité.
Le testing musculaire selon Freyss8 étudie la Le chirurgien demande à être renseigné sur :
motricité, le tonus et la coordination. Chaque mus- • l’intensité de la lésion nerveuse et du retentis-
cle est coté de 0 à 3 : sement musculaire ;
• 0 : aucun mouvement ; • la possibilité de réinnervation spontanée et la
• 1 : visible à jour frisant ; qualité fonctionnelle de ladite récupération.
• 2 : ample, mais faible ; Nous avons adopté le schéma suivant pour le
• 3 : normal, analogue au côté sain. contrôle électrique :
On distingue le groupe musculaire médian (sour- • un 1er examen la première semaine ;
cilier, pyramidal, élévateur commun, orbiculaire • un 2e à la 4e semaine ;
labial et mentonnier), susceptible de recevoir une • un 3e au 3e mois ;
innervation croisée et le groupe latéral (frontal, • un 4e au 8e mois ;
• un dernier entre 12 et 18 mois.
orbiculaire palpébral, zygomatiques, buccinateur
Le pronostic peut être évalué dès le premier
et triangulaire des lèvres).
examen :
Le tonus est coté de –3 à 0 pour l’hypotonie et de
• si la réponse distale est normale et constante
1 à 3 pour l’hypertonie.
dans les 3 premières semaines, le pronostic est
La coordination musculaire recherche les synci-
favorable ;
nésies.
• si la réponse distale est modifiée, le pronostic
Le réflexe stapédien, ou contraction du muscle est défavorable à court terme, mais la récupé-
de l’étrier limitant les mouvements des osselets, ration peut survenir avec des erreurs de réinner-
est de valeur pronostique s’il est conservé et dia- vation et un hémispasme fréquent ;
gnostiqué, ou s’il coïncide avec une paralysie fa- • si le nerf est inexistant, le pronostic est défavo-
ciale persistante, indiquant alors l’existence d’un rable à court et à long terme.
processus tumoral de la partie basse de l’aqueduc Le 3e mois est la date charnière de la réinnerva-
de Fallope. tion et plus cette dernière est tardive, plus les
séquelles sont importantes.
Fonction parasympathique

Le test de Schirmer explore la sécrétion lacrymale Formes cliniques

par l’imbibition d’un papier buvard dans le cul-de-
sac conjonctival externe après l’inhalation d’une Seules seront envisagées les paralysies périphéri-
solution ammoniaquée. ques, de façon non exhaustive, selon un détermi-
Le test salivaire de Blatt mesure la sécrétion nisme topographique sur le trajet du nerf :
sous-maxillaire, mais il est peu utilisé, car il impose • la première portion endocrânienne est celle des
le cathétérisme des canaux de Wharton. tumeurs de l’angle pontocérébelleux, principa-
lement le neurinome de l’acoustique, à sympto-
Fonction sensitive matologie initiale otologique, également les
neurinomes du trijumeau ;
On vérifie la sensibilité cutanée de la zone de • la deuxième portion intrapétreuse est celle des
Ramsay-Hunt. paralysies a frigore, zostériennes, des accidents
390 M.Stricker et al.

de la chirurgie otologique et des fractures du upper limb, face, thorax). La clinique est centrée
rocher. La paralysie faciale du polytraumatisé sur le visage au faciès figé caractéristique, aux
inconscient doit être systématiquement recher- lèvres minces et rétractées.
chée : La lésion est nucléaire, parfois objectivable à la
C par la manœuvre de Pierre Marie et Foix, la résonance magnétique nucléaire. L’absence de
pression au bord postérieur des branches mon- nerf facial identifiable au trou stylomastoïdien a
tantes de la mandibule entraîne une asymétrie été vérifiée dans plusieurs cas (Stricker).9 Pitner,
faciale ; au cours de l’autopsie d’un nouveau-né de 1 mois,
C par l’inspection du tonus musculaire, la joue découvre une dégénérescence graisseuse des peau-
du côté paralysé se soulève à l’expiration : le ciers atrophiés, mais y note la présence de fibres
blessé « fume la pipe » ; nerveuses.
• la troisième portion extrapétreuse est la victime
d’agressions chirurgicales, le plus souvent invo- Syndrome de Cayler (Fig. 8)
lontaires, mais parfois délibérées en cas de chi- L’agénésie musculaire correspond à la théorie mé-
rurgie tumorale. sodermique de la séquence de Moebius. L’aplasie
des abaisseurs de la lèvre inférieure se rencontre
Paralysies congénitales dans l’« asymmetric crying facies » ou syndrome de
Cayler, qui y associe des malformations cardiaques.
Syndrome de Melkersson-Rosenthal
Il associe une langue plicaturée, une paralysie fa- Dysplasies latérales
ciale surtout inférieure, parfois à bascule et une Les dysplasies de la pyramide pétreuse, isolées ou
macrochéilie œdémateuse. intégrées à une dysplasie latérofaciale, parfois à
une microsomie hémifaciale, s’accompagnent fré-
Syndrome de Moebius (Fig. 7) quemment d’une paralysie faciale :
Von Graefe a, le premier, fait état en 1880 d’une • partielle dans le territoire inférieur dans le syn-
paralysie faciale bilatérale. Le syndrome malfor- drome de Gérard ; la dysplasie retentit sur
matif décrit par Moebius en 1888 associe une diplé- l’aqueduc et le contingent facial inférieur est
gie faciale, une paralysie de l’abducens et des comprimé, parce qu’en situation la plus anté-
altérations des extrémités, ainsi que du thorax, de rieure ;
sorte que les auteurs américains décrivent une • totale dans les dysplasies sévères. Le rocher est
séquence, le CLUFT syndrome (cranial, lower limb, plicaturé, recroquevillé vers l’intérieur, l’aque-

Figure 7 Séquence de Moebius. A. Chez un enfant. B. Chez un adulte.

Paralysie faciale 391

Figure 8 Syndrome de Cayler par aplasie des abaisseurs et de la

Figure 9 Anastomose V-VII prédominant dans le territoire sous-
lèvre inférieure gauche.
orbitaire.
duc de Fallope est dystopique, le facial émerge substitution fonctionnelle par la partie motrice du
très en avant et en dedans, la prudence est de V2 (le nerf maxillaire supérieur précède le facial
mise dans sa découverte chirurgicale. Le nerf dans l’innervation de la face) à la lumière d’un cas
est vacuolaire. clinique célèbre. Vingt pour cent des anastomoses
entre le trijumeau et le facial concernent, selon
Paralysie de la lèpre Mundnich, le rameau buccal du V (Fig. 9).
Les deux dernières modalités évolutives que l’on
La phase chronique de l’atteinte lépreuse com- observe sont les complications et les séquelles.
porte volontiers une paralysie faciale.
Complications oculaires
Formes évolutives Secondaires à la disparition du rôle protecteur de la
paupière, elles peuvent apparaître en cours d’évo-
Le mode évolutif va définir trois tableaux cliniques lution lors des récupérations tardives. La cornée est
selon les caractéristiques de la récupération mo- en danger surtout si la sensibilité est altérée. Le
trice : dépistage des kératites impose une répétition des
• la récupération, complète au plan clinique, est contrôles et une protection est mise en place à la
le plus souvent partielle au plan électrique, car moindre menace. Le risque conjonctival est plus
50 % des axones suffisent pour une motricité élevé chez le patient âgé, sujet à un ectropion
cliniquement normale ; accentué.
• la récupération incomplète est la règle ;
• l’absence de récupération traduit la dégénéres- Syndrome des larmes de crocodile
cence irréversible des plaques motrices, les Le larmoiement prandial unilatéral est rare. Il signe
peauciers s’atrophient. Le muscle dénervé évo- une atteinte du nerf en amont du ganglion géniculé
lue vers une stabilité relative acquise au 3e avec déviation du réflexe gustatosalivaire en ré-
mois, la perte de poids est de 60 à 80 %, le tissu flexe gustatolacrymal par erreur de réinnervation.
connectif s’épaissit (Sunderland),10 mais la fibre
musculaire garde son identité jusqu’au 15e mois Hémispasme postparalytique
au minimum ; bien que des délais paradoxaux de Il survient dans les formes graves par atteinte tron-
reprise d’activité aient été avancés par culaire avec réinnervation partielle et comporte :
Conley11,12 avec des survies très longues, attri- • un élément statique, la rétraction musculaire
buées à l’activité supplétive du trijumeau. par atrophie, variant de la simple exagération
Martin13 prétend que 20 % des interruptions péri- du tonus de repos au rictus permanent, rétrécis-
phériques totales du facial sont améliorées par la sant la fente palpébrale, amincissant la commis-
392 M.Stricker et al.

que inextensible se déroulent dans le trajet intra-

pétreux et sont d’obédience strictement oto-rhino-
laryngologique.
Avant d’envisager les protocoles de réhabilita-
tion et leurs indications, il importe de dresser le
constat technique de la repousse nerveuse et des
réinnervations musculaires.

Constat technique

Le chirurgien, dont l’ambition est de rétablir la

relation neuromusculaire, est confronté à une série
de faits incontournables, comme autant de voies
sans issue.

Impasse musculaire
Elle est à la fois morphologique et fonctionnelle.

Figure 10 Syncinésie palpébrobuccale gauche. Morphologique

Le masque mimique des peauciers est d’une telle
sure labiale et rétractant la région nasogé-
complexité qu’il est illusoire de prétendre repro-
nienne ;
duire sa configuration et son action par le recours à
• des éléments dynamiques :
un autre muscle ou groupe de muscles. L’animation
C les myokymies, secousses musculaires en
faciale met en jeu 10 muscles par côté, leur sub-
éclair, provoquées par un mouvement volon-
stituer un ou plusieurs vecteurs d’animation est à
taire ou réflexe ;
l’évidence un pis-aller. Par ailleurs, tout oppose le
C les syncinésies (Fig. 10), contractions muscu-
laires involontaires, associées à un mouve- muscle peaucier, fin, délicat, dépourvu d’aponé-
ment volontaire d’un territoire adjacent. Elles vrose, arrimé à la peau à un substitut épais, massif,
traduisent une erreur d’aiguillage (Lipschitz en un mot « grossier » même dans les transpositions
1893)14 lors de la repousse axonale. La plus partielles.
fréquente, palpébrobuccale, consiste en une
élévation labiale lors de l’occlusion palpé- Fonctionnelle
brale. Selon d’autres auteurs (Zülch, Le quotient d’innervation musculaire, qui est le
Fowler),15 elles résultent d’une repousse dé- nombre de fibres innervées par un axone, est de
sordonnée avec dispersion de « neurones vaga- 25 pour les peauciers (Feinstein 1955),17 muscles
bonds » de Ford et Woodhal ;16 qualifiés d’« intelligents » par Terzis (1983),18 alors
C les mouvements de masse, mobilisant en bloc que le quotient des transplants utilisés est de 1 à
un ensemble musculaire régional. 2 000 pour les muscles proximaux qualifiés de « stu-
Ces dyskinésies sont la rançon obligatoire des pides » (gracilis, pectoralis major) et de 1 à
récupérations partielles et de nombre de répara- 200 pour les muscles distaux, tel l’extensor digito-
tions nerveuses par déficit quantitatif de la re- rum brevis (pédieux).
pousse axonale et par erreur des axones dans leur La qualité de contraction dépend du rapport de
destination topographique. proportion entre les unités motrices lentes, les
L’hémispasme serait dû à une démyélinisation fibres rouges et rapides, les fibres blanches. Les
des fibres, d’origine vasculaire par dévascularisa- peauciers comportent un pourcentage élevé d’uni-
tion, autorisant une impulsion d’axone à axone sans tés lentes (Kidd, 1984).19 Après dénervation, toutes
passage synaptique. les unités motrices retrouvent le type lent, le re-
tour au type rapide ne pouvant s’effectuer que par
réinnervation par l’axone d’un neurone rapide.
Traitement Réinnerver un muscle lent par le nerf d’un mus-
cle rapide inverse le type de contractilité du mus-
Les interventions de décompression qui visent à cle réinnervé par changement des fibres du type
libérer le nerf de son carcan osseux et aponévroti- 1 au type 2 (Buller, Eccles et Eccles 1960).20
Paralysie faciale 393

Impasse nerveuse repousse axonale, et l’addition de laminine exogène

Elle est d’ordre biologique, en fonction de la re- favorise la rapidité de la repousse (Toyota 1990).
pousse axonale, qui s’avère, le plus souvent, assez Une interruption nerveuse peut, de ce fait, être
imparfaite : pontée par une greffe musculaire. Ce neurotro-
• la population axonale diminue, 20 à 50 % seule- pisme, pressenti par Forssman (1898) et R. Cajal, est
ment des axones atteignent les fibres musculai- à haute spécificité fasciculaire et tissulaire (spécifi-
res et cette diminution s’accentue avec l’âge ; cité de la réinnervation motrice Brushart 1988).
• la régénération axonale est grevée d’une dimi- Le NGF, facteur de croissance nerveuse, fait mal-
nution de diamètre des axones et d’une réduc- heureusement preuve de toxicité hépatique. Le rôle
tion de la myélinisation ; ce qui entraîne une de la vascularisation est essentiel, les fibres proches
moindre vélocité de l’impulsion nerveuse, abais- des vaisseaux ont la repousse la plus rapide.
sée de 50 à 20 millisecondes (Mayou 1981) ;21
• la repousse axonale est stimulée par des fac- Neurotisation nerveuse
teurs neurotrophiques distaux à spécificité to- Le muscle récupère une fonction contractile à par-
pographique démontrée (Seckel)22 et pourtant tir d’éléments nerveux par implantation d’un nerf
l’erreur de réinnervation est constante, à l’ori- sain dans un muscle dénervé (Heinicke 1914),23 une
gine des syncinésies. plaque motrice se formant à l’endroit de l’implan-
tation.
Modalités de récupération Expérimentalement, un broyat musculaire, mis
au contact d’un nerf, se réorganise en fibres, aptes
La réinnervation des muscles s’effectue selon trois à se contracter (Mira).24 Qui plus est, l’implanta-
modes différents : tion d’un nerf dans un muscle normalement innervé
• la repousse nerveuse ; provoque une hyperneurotisation par formation de
• la neurotisation nerveuse ; plaques motrices supplémentaires (Hoffmann
• la neurotisation musculaire. 1951),25 mais une seule est opérationnelle.

Repousse nerveuse Neurotisation musculaire

L’interruption du nerf déclenche une dégénéres- Elle existe au sein du muscle, entre les unités
cence distale et proximale jusqu’au nœud de Ran- motrices, ainsi qu’à partir de muscles voisins. Un
vier. La repousse est lente, 1,5 mm j–1, aléatoire, muscle sain, amené au contact d’un muscle dé-
tributaire de facteurs généraux et locaux et très nervé, est capable de le coloniser et de le réinner-
sensible au rôle nocif de la fibrose cicatricielle. Nous ver, à condition que la barrière aponévrotique ait
en avons envisagé les aléas et les avatars. La re- été réséquée. Ce fait, avéré expérimentalement
pousse serait provoquée par un signal chimique par Erlacher en 1915 chez le cobaye,26 a été
émané de la myéline en dégénérescence et des confirmé histologiquement par Steindler (1916),27
cellules de Schwann. La laminine, protéine de la puis Aitken (1950).28
lame basale du muscle, joue un rôle prépondérant Cette aptitude colonisatrice du muscle a été à
dans le chimiotactisme (Fig. 11), le blocage de son l’origine de la greffe musculaire selon Thomp-
activité par un anticorps spécifique réduit de 90 % la son,29,30 un transplant musculaire, préalablement
dénervé, servant de support de neurotisation entre
un muscle sain et les peauciers dénervés.
La dénervation réalise une forme de métabo-
lisme économique favorable à la résistance des
fibres musculaires (Romanul et Hogan).31
Pour Carlson et al. (1979),32 les fibres nerveuses
débutent l’envahissement du greffon à la 3e se-
maine et les synapses neuromusculaires se forment
après la 4e semaine.
Dans tous les cas, le retour à une authentique
mimique spontanée est l’exception, la mimique est
toujours modifiée, souvent falsifiée.

Mimique modifiée
L’altération est le fait des erreurs de réinnervation,
Figure 11 La repousse axonale est tributaire du chimiotaxisme rançon obligatoire des réparations nerveuses homo-
distal. latérales, mais aussi de l’incitation motrice contro-
394 M.Stricker et al.

latérale après une greffe nerveuse transfaciale,

utilisant comme moteur le nerf facial opposé.

Mimiques falsifiées
La falsification résulte de la modification de l’inci-
tation motrice, puis, au stade suivant, de l’emploi
d’un effecteur musculaire différent sous contrôle
nerveux variable.

Mimique de substitution
La commande motrice diffère, émanant parfois du
phrénique ou du spinal, le plus souvent de l’hypo-
glosse. La réhabilitation du tonus est remarquable,
la mimique volontaire existe, mais sans dissociation
entre le facial supérieur et l’inférieur et la mimique
émotionnelle est nulle ; le patient grimace, surtout
lorsque la langue s’anime.

Mimique caricaturale
Lorsque l’effecteur est hors d’usage, la transposi-
tion de muscles voisins ou bien la transplantation
de muscles éloignés, même si le nerf facial contro- Figure 12 Signe du croisement.
latéral les anime, ne procure qu’une caricature de
mimique. complémentaire pour récidive tumorale. La réin-
Recourir aux transplants musculaires aboutit à nervation débute entre 8 et 14 mois au niveau des
un raccourci de la mimique, la réduisant à quelques élévateurs de la sangle buccale, s’étendant peu à
mouvements élémentaires simplifiés, quelle que peu dans le masque mimique, sauf à ses extrémités.
soit leur amplitude. On obtient un mouvement, Certains auteurs ont invoqué une réinnervation
rarement une mimique, à l’exception d’un sourire trans-sagittale par le VII opposé, c’est le signe du
particulier. croisement (Fig. 12), bien connu des électrologis-
La réhabilitation de la relation neuromusculaire tes. Dans un cas de Fisch,33 le blocage du VII opposé
facial-peauciers porte sur trois paliers : stoppait la mimique récupérée. Mais ce croisement
• tonus ; est limité dans l’espace, ne dépassant qu’excep-
• mimique volontaire ; tionnellement la commissure labiale.
• mimique émotionnelle. L’intrication entre trijumeau et facial et leur
L’analyse objective des récupérations montre à complicité sont étayées par de nombreux faits ana-
l’évidence que le nerf prime tout, assurant seul le tomiques et cliniques.
dernier palier émotionnel, à condition qu’il s’agisse Une intrication plexiforme entre les rameaux
du facial lui-même. terminaux du V et du VII est une disposition anato-
mique commune aux mammifères (Bowden et Ma-
Réinnervations paradoxales : intrication hran).34 Des fibres nerveuses émanées du V chemi-
trigéminofaciale nent avec les rameaux du VII, véhiculant la
Les réhabilitations paradoxales après interruption proprioception et la sensibilité profonde (Baumel
chirurgicale avérée du nerf facial ont été souvent 1974).35 La cénesthésie faciale relaie dans les gan-
attribuées à une repousse à travers le défect, re- glions du V vers le noyau sensitif (Fig. 13).
pousse guidée par le neurotropisme distal. Pour Des fibres du VII empruntent la voie du V (Olesh-
Martin et Helsper (1957),13 25 % des cas de destruc- kevich).36
tion chirurgicale du VII ont une récupération spon- La stimulation électrique du V provoque une
tanée. réaction réflexe des peauciers.
Martin, arguant de huit cas cliniques, dont un, Le 1er temps du réflexe de clignement est d’ori-
célèbre, de chanteuse, émit l’hypothèse d’une ré- gine musculocutanée faciale (Kugelberg) ;37
cupération par la voie du trijumeau. La patiente, (l’anesthésie locale des téguments n’affecte pas
après exérèse d’une tumeur parotidienne empor- ledit réflexe Rushworth).
tant les branches du VII, avait récupéré une moti- Une anesthésie locale dentaire provoque une
lité hémifaciale et cette mimique n’avait pas été parésie faciale (Hollinshead) et Cushing38 a observé
modifiée par une réintervention avec exérèse large des parésies faciales après destruction de la racine
Paralysie faciale 395

Nous décrirons les méthodes et les indications

dans une optique pragmatique ; trois situations se
présentent :
• le facial est réparable ;
• l’effecteur musculaire est utilisable, mais le
facial est hors d’usage ;
• l’effecteur musculaire est hors d’usage, l’alter-
native existe alors entre les transferts musculai-
res et la chirurgie de rééquilibration des parties
molles.

Facial réparable
Le rétablissement de la continuité nerveuse et de
l’alignement des fascicules par suture ou par greffe
est un concept ancien, initialement mécanique ; le
nerf étant assimilé à un conduit, structure guide de
la repousse axonale.

Suture (Fig. 14)

La suture épineurale depuis Hueter (1873)39 ré-
tracte le périnèvre, affronte les fascicules de façon
défectueuse et s’accompagne de la formation d’un
cal fibreux obstructif. De ce fait, à la suite de
Millesi,40 la suture est devenue périneurale fascicu-
laire (Fig. 15).
Le traumatisme est réduit, la recoupe des extré-
mités nerveuses est franche. La prévention de la
prolifération conjonctive et de la fibrose est assu-
rée par la résection de l’épinèvre, l’utilisation d’un
matériel minimum, la suppression des engaine-
Figure 13 Intrication facial-trijumeau. ments de la suture et l’absence de tension. La
tension est nocive, génératrice de fibrose, à tel
titre que Millesi prônait le recours à la greffe pour
des pertes de substance de plus de 1 cm.
motrice du V ou du ganglion de Gasser ; ces fibres
empruntent la voie du grand nerf pétreux ; en
effet, les lésions intracrâniennes du nerf facial ne
donnent jamais lieu à récupération.
Conley11,12 a confirmé l’hypothèse de Martin ;
l’anesthésie locale des terminaisons trigéminales
interrompt la fonction mimique récupérée, fait
confirmé par les électromyogrammes de contrôle.
Cette complicité V/VII, ainsi que la proximité des
noyaux de ces nerfs constituent un élément très
favorable à la rééducation, aussi bien des anasto-
moses nerveuses que des transferts musculaires.

Méthodes et indications

L’histoire de la réhabilitation de la face paralysée

est faite d’une succession d’espoirs déçus, tant la
disparité est grande entre les satisfactions infracli-
niques, biologique et électrique et l’insatisfaction
clinique. Le postulat actuel est plutôt pessimiste.
Restaurer la plénitude d’une expression faciale
spontanée et symétrique est une gageure quasi Figure 14 La suture d’épine durale est devenue péridurale, en
irréaliste. raison du risque de chevauchement et de fibrose.
396 M.Stricker et al.

Figure 15 Patient présentant une paralysie faciale droite traumatique. A. aspect préopératoire. B. Aspect après suture et
récupération.

Parfois, le déroutement du nerf permet un gain faute de quoi une nécrose centrale est à redouter.
de longueur suffisant pour éviter la greffe. La longueur du greffon induit un risque de déficit de
revascularisation et donc de réinnervation. La qua-
Greffe lité vasculaire du lit receveur est également impor-
La greffe équivaut à une double suture, elle obéit à tante. Ces considérations ont conduit à la pratique
certaines règles. de greffes nerveuses vascularisées.

Choix du greffon Greffe vascularisée

Le greffon autologue offre les meilleures garanties, Bien que la greffe fasciculaire ait réduit le risque
car les greffes homologues conservées n’ont pas d’ischémie et donc la production conjonctive par la
fait la preuve de leur validité. Le prélèvement est barrière sclérale, la greffe nerveuse vascularisée a
effectué : connu une certaine faveur. Le nerf sural présente
• soit au plexus cervical superficiel situé à proxi- un type de vascularisation favorable à ce protocole,
mité immédiate ; type 2 de Breidenbach et Terzis42 à un pédicule
• soit au saphène externe ou sural dont le long dominant. La greffe est réalisée en un fragment
trajet est favorable. selon Taylor et Ham (1996),43 en plusieurs frag-
ments selon Facchinelli (1981),44 mais les résultats
Choix de la technique en sont relativement décevants.
En raison du double obstacle conjonctif, la re-
pousse nerveuse, après avoir franchi la première Greffe en « boucle » (Fig. 16, 17)
suture, peut venir s’épuiser sur la seconde, de sorte Le prélèvement de la branche auriculaire du plexus
que certains auteurs préconisent la réalisation en cervical superficiel autorise la restauration de la
deux temps. Le nerf facial est un terrain favorable
pour la greffe nerveuse, Conley affiche 75 % de bons
résultats, Millesi et Samii 85 à 90 %. Cependant,
l’école de Gottingen avec Stennert41 estime que les
résultats sont surévalués et que la neurotisation
hétéromorphique responsable des mouvements de
masse est la règle.

Facteur vasculaire
Le rôle de la vascularisation est primordial, tant au
niveau du muscle, qu’à celui du nerf. Le diamètre
de la greffe nerveuse ne doit pas excéder 5 mm, Figure 16 Mise en place d’une greffe nerveuse en boucle.
Paralysie faciale 397

Figure 17 Aspect de patient présentant une tumeur maligne de la région parotidienne, ayant nécessité une résection du nerf facial
et reconstruction par montage en boucle. A. Aspect initial. B. Résultat postopératoire immédiat après boucle nerveuse. C. Aspect à
distance.

continuité entre le tronc et les branches de division

dans certains modes de distribution du plexus. Dans
le cas contraire, il est possible de recourir au mon-
tage en boucle, arrimant la totalité des segments
distaux au segment tronculaire proximal. Le chemi-
nement de la réinnervation s’effectue avec la ran-
çon habituelle d’erreurs des neurones vagabonds.
La repousse est guidée par le signal chimique distal
et les axones franchissent le périnèvre, sans qu’il
soit nécessaire de le fenêtrer. Ce fait a été ample-
ment démontré par la pratique des anastomoses
latéroterminales de Viterbo (1992)45,46 (Fig. 18).
L’anastomose latéroterminale, procédé répandu
depuis Flourens (1828), amplement utilisée depuis
lors ainsi qu’en témoigne le travail de Sherren
(1906),47 était passée de mode jusqu’à sa remise à
l’honneur par Viterbo. Sa validité a été confirmée
par Lundborg (1994).48 Le segment rattaché :
• attire les axones, tant sensitifs que moteurs, par
prolifération collatérale et d’autant plus s’il a
été soumis à une prédégénération, qui aug-
Figure 18 Anastomose latéroterminale selon Viterbo avec des
mente le nombre de cellules de Schwann ; variantes.
• procure aux muscles une récupération à 60 % de
leur force contractile à 90 jours ; la dégénéres- employés comme structures guides de la régénéra-
cence distale sur le nerf donneur est minime, tion nerveuse :
même si une fenêtre périneurale est pratiquée. • la greffe veineuse. La veine, dont la paroi est de
Cependant Dellon,49 s’appuyant sur les expéri- faible tonicité, se collabe sous l’effet de la
mentations de Kalliainen, émet des réserves : la pression cicatricielle ;
masse musculaire serait moindre et le pourcen- • le tube de silicone. L’utilisation du matériau
tage de fibres dénervées plus élevé dans la non biologique déjà récusée par Sunderland
variante latéroterminale. (1978),10 l’a été plus récemment par Merle et al.
(1989) ;50
Conduits guides • les conduits résorbables en polyglycolique sont
Les greffes veineuses, les tubes de silicone et les prônés par Mac Kinnon et Dellon (1989)4 pour
tubes résorbables en acide polyglycolique ont été des pertes de substances inférieures à 3 cm.
398 M.Stricker et al.

aisés, la morbidité est réduite, l’efficacité satisfai-

sante. Dans la technique classique, le tronc du XII
est transposé sur le bout distal du VII, tandis que la
branche descendante du XII est transposée sur le
tronc pour minimiser la séquelle linguale. Dans la
modification de Tucker,52 le XII est transposé sur le
bout distal du VII, mais la branche descendante du
XII, prélevée avec les fragments des muscles
sous-hyoïdiens, est transposée sur l’orbiculaire pal-
pébral. La rééducation a pour objet de rendre
indépendante la nouvelle unité motrice. Les tra-
vaux de Holstege53 sur les noyaux moteurs des V,
VII, XII ont montré la coordination motrice entre
ces nerfs. À la suite de l’anastomose hypo-glosso-
faciale, le réflexe trigéminofacial est remplacé, à
partir du motoneurone hypoglosse, par un réflexe
trigéminohypoglosse étudié par Stennert,54 dans
lequel la réponse primaire, musculaire, est plus
Figure 19 Anastomose hypo-glosso-faciale avec implantation lente, de l’ordre de 14 ms, que la normale de
de la branche descendante dans le tronc de l’hypoglosse.
11 ms.
Facial irréparable : effecteur musculaire en état Les résultats sont bons sur le tonus et sur la
Il faut substituer au nerf facial un autre moteur par sangle buccale, en quelques mois, mais l’efficacité
une anastomose nerveuse (Fig. 19), déroutant un palpébrale est plus réduite, plus tardive et plus
nerf voisin sur le bout distal du facial ou dérivant aléatoire. La séquelle linguale amyotrophique n’est
l’influx par un branchement latéroterminal. L’idée invalidante que dans 25 % des cas.
est ancienne, la réalisation également, puisque dès L’anastomose XII/VII est utilisée dans trois indi-
1879 Drobnik51 anastomose le XI au VII. Deux proto- cations distinctes :
coles essentiels sont les plus en vogue. • comme suppléance globale du facial lésé ;
• comme suppléance du seul facial inférieur, se-
Anastomose hypo-glosso-faciale (Fig. 20) lon Miehlke, qui, avec Stennert, considère que
Elle est la plus ancienne, mais aussi la plus actuelle, les territoires inférieur et supérieur sont diffé-
le XII tout proche est d’accès et de prélèvement rents, et donc à traiter différemment ;

Figure 20 Patiente présentant une paralysie faciale droite après neurinome du VIII. A. Aspect initial. B, C. Aspects postopératoires
à distance après récupération d’une anastomose hypo-glosso-faciale.
Paralysie faciale 399

Figure 21 Différents modes d’anastomose transfaciale (A, B, C, D).

• comme donneur de tonus, préservant les mes (Ortiguela) et une perte de la sensibilité du
muscles peauciers dans l’attente de la repousse bord externe du pied et de la cheville. Zucker a
axonale d’une greffe transfaciale, l’hypoglosse proposé le prélèvement endoscopique pour limi-
jouant le rôle de « baby-sitter » (Terzis).55 ter le préjudice cicatriciel ;
• le greffon saphène externe est inversé, orien-
Anastomose faciofaciale ou greffe transfaciale tant son extrémité proximale du côté paralysé,
(Fig. 20, 21) de façon à prévenir les fausses routes dans les
L’idée de réanimer la face paralysée par une greffe collatérales nerveuses (O’Brien 1980, Mac Kin-
nerveuse branchée sur le nerf facial controlatéral non et Dellon 1988) ;5,59
est le fait de Scaramella. Elle fut reprise, modifiée • la greffe transfaciale permet de dériver sur un
et codifiée par Smith, Anderl, Samii56-58 et bien transplant musculaire un rameau du VII opposé,
d’autres : assurant la fonction demandée au transplant et,
• le nerf donneur est le sural ; dans ce cas, le protocole en deux temps permet
• l’intervention se déroule en un temps, mais plus d’attendre la repousse axonale pour transférer
volontiers en deux temps à 6 mois d’intervalle le muscle, qui est ainsi immédiatement réin-
pour minimiser le risque de blocage conjonctif à nervé.
la 2e suture ; La greffe transfaciale, transmission synchrone de
• le branchement est proximal pour certains, dis- l’influx nerveux émané du facial sain aux branches
tal pour la plupart, en aval du plexus génien ; correspondantes du côté paralysé (Anderl 1973)57
• l’implantation est nerveuse, mais faute de est :
mieux, musculaire (Anderl)57 lorsque aucun nerf • séduisante dans sa conception ;
utile n’est retrouvé ; • controversée dans sa réalisation ;
• la morbidité sur le côté sain est réduite, la • convaincante dans sa validité biologique et phy-
pratique des neurectomies sélectives a montré siologique ;
que 40 % du contingent nerveux peuvent être • décevante dans son efficacité clinique, en rai-
interrompus sans séquelle paralytique, mais son de la lacune quantitative de la repousse
avec le risque du spasme de régénération ; axonale par insuffisance du quota de neurotisa-
• la morbidité sur le site de prélèvement se chif- tion, selon Harii60,61 ; 20 % seulement des axones
fre à 27 % de complications, dont 6 % de névro- atteignent l’hémiface paralysée. Trois facteurs
400 M.Stricker et al.

entrent en ligne de compte selon Gary topographie similaire au mouvement recherché.

Bobo :62,63 Les résultats médiocres, même après dénervation
C insuffisance du nombre de fibres myélinisées sélective du nerf tibial antérieur et utilisation ex-
au sein des greffes ; clusive de ses fascicules moteurs ont conduit à
C différences de calibre et d’épaisseur de la l’abandon de ces procédés (Nicolaï 1981).66
gaine de myéline, responsables d’un asynchro- De toute manière, au sein du muscle dénervé se
nisme de transmission de l’influx ; produit une compétition entre la repousse des filets
C variabilité dans le temps du processus de myé- du V et la réinnervation par la greffe transfaciale.
linisation (coexistence de fibres en dégénéres-
cence et de fibres en myélinisation). Transferts musculaires réinnervés
Il en résulte (Rayment, Poole et Rushworth et revascularisés (Fig. 22)
1987) :64 La préservation de la vascularisation garantit la
• une diminution de 50 % de la vélocité de l’in- vitalité du transplant et donc, en théorie, son effi-
flux ; cacité dynamique. Les techniques utilisées varient
• une diminution du nombre d’axones atteignant avec :
le muscle (20 à 50 % selon Harrison (1985) ; • le site de prélèvement musculaire ;
• une diminution du nombre d’unités motrices • le site de revascularisation ;
réinnervées ; • le moteur de réinnervation et le mode de bran-
• et donc une asymétrie de la mimique faciale. chement.
En ce qui concerne le site de prélèvement, il
Muscles hors d’usage répond aux critères définis par Harii, de discrétion
L’aréflexie galvanique signe l’incapacité du muscle du préjudice fonctionnel et du caractère unique,
à être réhabilité par une fibre nerveuse (Chouard avec une orientation et une longueur favorables des
1932), le délai de 2 ans étant habituellement re- pédicules vasculonerveux.
tenu pour les paralysies anciennes invétérées. Le Nombre de muscles ont été testés, peu restent
recours au muscle s’effectue selon de multiples utilisés :
protocoles : • le pectoralis minor (petit pectoral), préconisé
• la greffe musculaire selon Thompson29,30 prépa- par Terzis,18 puis Harrison,67 présente de nota-
rée par dénervation préalable ; bles inconvénients de son mode d’innervation ;
• le transfert musculaire réinnervé, initié par • l’extensor digitorum brevis (pédieux), com-
Thompson et Gustafson ; porte quatre tendons distaux favorables à la
• le transfert musculaire réinnervé et revascula- dissociation d’action, mais les chefs musculaires
risé par son pédicule ; sont courts et le nerf tibial antérieur est mixte ;
• les transpositions musculaires de voisinage, uti- • le latissimus dorsi (grand dorsal) est irrigué par
lisant les muscles masticateurs. un système dominant, l’artère thoracodorsale,
et peut être prélevé partiellement ;
Greffe musculaire • le gracilis (droit interne) est un muscle rubanné
Sa conception repose sur le concept de neurotisa- à fibres longues (24 cm), comportant deux ter-
tion musculaire et sur l’avidité à la neurotisation ritoires neuromusculaires (Manktelow 1984),68
des muscles préalablement dénervés (3 semaines). l’antérieur sous dépendance d’un pédicule uni-
La dénervation préalable réduit les besoins nutritifs que contient 25-50 % du muscle, ce qui autorise
de la fibre musculaire (Romanul et Hogan 1965),65 son prélèvement sélectif. Guelinckx69 a préco-
accélère la vitesse de régénération axonale et amé- nisé le prélèvement du nerf obturateur sur une
liore la synthèse protéique, qui va de pair. grande longueur ;
Thompson29 utilisait le pédieux et le grand pal- • le serratus anterior (grand dentelé) est irrigué
maire, transposés sur toute la longueur de leurs par deux pédicules vasculaires principaux, son
fibres ; le pédieux était en charge de la sangle innervation est commune à celle du grand dorsal
palpébrale, le grand palmaire de la sangle buccale. et il est de volume trop important.
L’insuffisance du résultat sur le plan dynamique Le site de revascularisation se situe à l’artère
conduisit à une modificaton du protocole, visant à temporale superficielle ou à l’artère faciale.
conjuguer neurotisation nerveuse et neurotisation Le choix du moteur de réinnervation (Fig. 23) est
musculaire. d’une importance capitale. Trois options sont envi-
sageables :
Transferts musculaires réinnervés • le nerf facial homolatéral. Le moignon facial
Le nerf moteur du muscle dénervé est anastomosé à proximal est utilisable à court, voire à moyen
une greffe transfaciale branchée sur un rameau de terme, sous réserve de vérification de son apti-
Paralysie faciale 401

Figure 22 Réhabilitation par transfert musculaire réinnervé et revascularisé.

chez l’enfant, dans les paralysies congénitales

acquises (forceps), qui constituent 88 % des cas
(Falco).71 La contraction du transplant muscu-
laire réapparaît au 6e mois et l’évaluation des
résultats montre leur haute qualité ;
• le nerf facial controlatéral peut être choisi,
mais l’aléa constant de la GTF est la longueur du
trajet qui entraîne un déficit notable de réin-
nervation. Les transpositions à court trajet sont
de loin préférables ;
• le nerf massetérin était initialement employé
par Spira,72 mais Manktelow et Zuker68 y ont eu
recours, en particulier dans les transferts mus-
culaires fasciculaires bilatéraux dans les Moe-
bius. La symétrie du mouvement obtenu est
assez remarquable, peut-être en raison de l’ap-
partenance trigéminale du nerf massétérin.
L’évolution actuelle des protocoles (Gousheh,
Zuker)73 amène à l’utilisation de transferts partiels
du gracilis (Fig. 24) ou du latissimus dorsi (Fig. 25)
avec un nerf long branché sur le nerf massétérin ou
à la rigueur sur une greffe nerveuse transfaciale
courte, sachant que :
• la valeur dynamique du muscle transplanté est à
25 à 50 % de la normale, seulement 10 % selon
Yamaha ;
Figure 23 les différents moteurs de réinnervation. A. Nerf
facial homolatéral. B. Nerf facial controlatéral. C. Nerf massé- • la diminution de volume avoisine 50 % ;
térin. • la fibre musculaire doit être prélevée en totalité
et suturée sous une tension adéquate pour béné-
tude à la repousse par l’absence d’interférences ficier de la puissance et de l’amplitude de
à l’EMG et de la réalisation d’un test de Karno- contraction du muscle transplanté. La puissance
vsky à la cholinestérase sur la biopsie du moi- maximale est obtenue en début de contraction
gnon. Ueda et al.70 ont préconisé ce procédé et diminue au fur et à mesure que le muscle se
402 M.Stricker et al.

• la transposition micro-anastomosée du frontal

ou du platysma, proposée par Terzis,42 n’est
qu’un exercice de style ;
• la transposition du digastrique et du mylo-
hyoïdien sur l’artère sous-mentale, branche de
l’artère faciale et le nerf mylo-hyoïdien, bran-
che du nerf dentaire, détaché juste avant
l’épine de Spix est plus intéressante. Le trans-
plant possède un arc de rotation de 5 cm et peut
être utilisé en neural pur ou en neurovasculaire
pour réanimer le groupe abaisseur de la sangle
buccale.
L’efficacité de ces procédés est évaluée par le
déplacement de la commissure buccale, en éléva-
tion et en translation, un déplacement de 1,5 à
2,5 cm en direction physiologique est considéré
Figure 24 Transfert partiel du territoire neuromusculaire anté- comme un bon résultat.
rieur du muscle gracilis.

Transposition des masticateurs

raccourcit (Elftman 1966). La diminution de la
tension de repos s’accompagne d’une perte Les muscles masticateurs, voisins immédiats, ont
fonctionnelle. Deux artifices sont utiles pour été mis à contribution pour réanimer les sangles
conserver sur le site récepteur la tension de faciales. L’idée initiale était de neurotiser les
repos du site d’origine. peauciers par transposition de languettes musculai-
O’Brien59 place deux sutures à la surface du res, procédé phare de l’école allemande avec Erla-
muscle et maintient leur écartement. cher, Rosenthal et Lexer.26,76 Ces convictions ne se
Frey74 tend un fil de soie entre les extrémités du sont pas maintenues et les muscles sont actuelle-
muscle. ment utilisés essentiellement comme vecteurs
La vitalité est, le plus souvent excellente, la d’animation, dans une direction donnée, d’un
réinnervation est soumise aux aléas de la greffe groupe de muscles ou d’une sangle. Il convient d’en
transfaciale, mais la récupération n’est jamais envisager les données anatomiques, les protocoles
complète ; pourtant, la progression fonctionnelle de transposition et les compléments de rééduca-
pourrait se poursuivre 2 ans après les premiers tion, aussi bien orthophoniques que kinésithérapi-
signes de réinnervation, peut-être par augmenta- ques.
tion de la myélinisation et de la taille des axones Données anatomiques. En ce qui concerne
(Tolhurst 1982).75 l’anatomie du sourire (Fig. 26), alors que la sangle
D’autres transferts musculaires ont été envisa- palpébrale oscille dans un plan frontal curviligne
gés : entre ouverture et fermeture de la fente, la sangle

Figure 25 Enfant présentant une paralysie faciale congénitale droite. A. Aspect initial. B. État d’une transposition musculaire libre
partielle de grand dorsal réinnervée.
Paralysie faciale 403

Figure 27 L’effilement commissural est à prévenir par un mode

de fixation adapté.

• le sourire esquissé ou ébauché, par l’action du

risorius à excursion courte de la commissure ;
• le sourire appuyé à course longue de la commis-
Figure 26 Les trois types morphologiques de sourires.
sure sur un trajet de 1 à 2,5 cm, selon une
buccale est animée dans toutes les directions par direction oblique à 30° à 80° sur l’horizontale
trois groupes de muscles ou rênes d’animation : selon les types individuels, rieur à bouche géné-
• le groupe releveur ou couronne des élévateurs reuse ou rébarbatif à bouche pincée ;
des anatomistes ; • l’éclat de rire, en « flash », lequel n’est possible
• le groupe élongateur ou dilatateur, responsable qu’à la faveur d’une transmission ultra-rapide
de l’excursion latérale par le buccinateur et le de l’influx.
risorius ; Anatomie des transplants. Leur choix tient
• le groupe abaisseur composé du triangulaire des compte d’un ensemble d’impératifs :
lèvres et du carré du menton. • de vitalité : la préservation de la vascularisation
Rubin,77 en 1974, distingue trois types morpho- est essentielle pour éviter la fibrose, qui rédui-
logiques de sourire, en fonction de la disposition rait le muscle à l’état de languette fibreuse
des muscles et de leur insertion dermique, en par- inerte ;
ticulier de l’élévateur de la lèvre supérieure et des • de contractilité : bien évidemment, l’innerva-
particularités du soubassement osseux et occlusal : tion doit être respectée, en fonction des don-
• le sourire « Mona Lisa » (67 %) sous la dominante nées anatomiques lors du prélèvement muscu-
du grand zygomatique à direction oblique, rele- laire. De plus, on doit s’assurer que le potentiel
vant les commissures et découvrant légèrement contractile du transplant n’a pas été affecté par
la denture ; l’étiologie de la paralysie faciale, (exemple
• le sourire « canin » (31 %) sous la prépondérance type : la poliomyélite) ;
des élévateurs de la lèvre supérieure à direction • d’orientation : le muscle transplanté se situera
verticale, exposant les canines ; dans la direction d’action du groupe musculaire
• le sourire « gingival » (2 %) caractérisé par à réanimer (Fig. 28) ;
l’excès de hauteur de soubassement maxillo- • de rééducation : l’innervation de ces trans-
dentaire, découvrant l’arcade alvéolodentaire. plants par un nerf dont le noyau moteur est
Cette analyse est capitale pour définir le mode voisin de celui du VII, ce qui crée une condition
de fixation des transplants musculaires, arrimage à favorable au processus de rééducation et, par
double étage, musculaire profond au niveau du ailleurs, la cinétique mandibulaire s’y adapte
sillon nasogénien, dermique superficiel au plus près aisément. De ce fait, les muscles masticateurs
de la commissure et de la lèvre. constituent les transplants les plus appropriés :
Cette pratique est indispensable pour éviter l’ef- C le temporal pour l’élévation ;
filement commissural (Fig. 27) et son antépulsion C le masséter pour l’élongation ;
lors de la contraction des transplants. C le digastrique pour l’abaissement.
L’analyse du mouvement montre qu’il existe Protocoles d’utilisation. Nous décrirons la
trois modes de sourire : transposition du digastrique et du masséter, en
404 M.Stricker et al.

courtes incisions, l’une sous-mentale oblique et

l’autre dans le pli mentolabial, procurent un accès
adéquat.
Masséter. Le faisceau antérieur est isolé en ar-
rière de l’artère faciale par une incision verticale
oblique en avant dans un pli cutané. Le hamac
périosté est incisé sur la face postérieure du rebord
mandibulaire, le muscle est ruginé, puis discisé à la
spatule pour atteindre le pédicule. L’hémimasséter
antérieur est volté vers le haut et vers l’avant dans
une tunnellisation pour gagner la région commissu-
rale.
Le muscle temporal est le muscle essentiel de la
réanimation faciale, de par son emplacement, ainsi
que ses caractéristiques morphologiques et fonc-
tionnelles.
L’ingéniosité chirurgicale s’est donné libre
cours dans les protocoles d’utilisation, mais nous
ne décrirons que les deux méthodes à retenir à ce
jour : l’utilisation globale, palpébrale et buccale
et le procédé de Labbé78 de transposition-glisse-
ment :
• l’utilisation globale. Nombre d’auteurs s’en
Figure 28 Les trois transplants masticateurs et leur direction sont fait les champions, prolongeant le muscle
d’action. par des bandelettes de son aponévrose :
insistant sur celle du temporal, qui est le pivot de C le chef antérieur est transféré sur la sangle
cette réanimation. palpébrale à travers une perforation de la
Digastrique (Fig. 29, 30, 31). Le ventre anté- paroi orbitaire externe pour éviter la luxation
rieur, innervé par le V, est utilisable pour le trans- antérieure des paupières, les bandelettes apo-
fert sur les abaisseurs. Le corps musculaire court et névrotiques gagnent par tunnellisation le can-
trapu doit être prolongé : thus interne et sont arrimées au ligament pal-
• soit par une bandelette tendineuse ou aponévro- pébral interne (LPI) ;
tique ; C les chefs moyen et postérieur sont transférés
• soit par son tendon intermédiaire, prélevé en sur la sangle buccale dans la coulisse tempo-
dehors jusqu’au sein du ventre postérieur. rale de préférence, parfois par devant l’ar-
Ce prolongement est arrimé en boucle sur le cade zygomatomalaire dont la hauteur est ré-
triangulaire des lèvres et le carré du menton. Deux duite par abrasion ;

Figure 29 Transposition du ventre antérieur du digastrique.

Paralysie faciale 405

Figure 30 Enfant présentant une paralysie congénitale des abaisseurs ; réhabilitation par transfert du muscle digastrique. A. Aspect
initial. B, C. Aspects à distance.

C la région temporale est deshabitée, déprimée agressives. Le muscle coulisse sur le coussinet
en un « creux » disgracieux, constrastant avec de glissement de la sysarcose. La qualité de
la surépaisseur sous-jacente due au retourne- récupération du mouvement labiocommissural
ment musculaire ; est tributaire de la fixation des transplants et
• le protocole de Labbé78 (Fig. 32). Ce dernier a de la rééduction.
initié une technique de transposition-glissement Fixation. Le mode de fixation est essentiel pour
du muscle sur son pédicule avec section du l’équilibre et la symétrie du mouvement réhabi-
tendon, qui est transféré sur la sangle buccale lité : l’accès à la sangle buccale se conçoit de trois
dans la coulisse rétromalaire, à travers la sysar- manières :
cose manducatrice de la boule de Bichat. La • accès latéral par la voie du lifting, préférentiel
technique très logique est de simplicité appa- pour Zuker ;79,80
rente, mais de réalisation parfois délicate, les • accès nasogénien avec résection cutanée éven-
points de détails sont d’importance : tuelle ;
C le tendon temporal s’enroule très bas sur le • accès endobuccal, préférable à nos yeux chez
coroné ; il doit être soigneusement ruginé en les patients jeunes. La voie muqueuse dessine
spirale avant la section osseuse et ce geste un U très évasé étendu d’une lèvre à l’autre en
peut être mené de façon plus précise par une s’éloignant de la commissure.
courte incision endobuccale ; Le lambeau muqueux trapézoïdal est levé sur
C la distance de transfert varie selon la morpho- une charnière commissurale. La discision sous-
logie faciale et les faces courtes sont moins cutanée conduit sur les peauciers ou leurs reli-
favorables ; quats. La référence fournie par l’activité du côté
C la section osseuse de l’arcade doit être très sain est en partie fallacieuse, en raison de l’hyper-
antérieure pour dégager largement la cou- tonie habituelle, ce qui contraint à un facteur de
lisse ; pondération. Les manœuvres peropératoires de
C les attaches musculaires, surtout préarticulai- traction sur la sangle affinent les emplacements de
res temporomandibulaires, doivent être le- fixation.
vées et parfois, le pédicule temporal profond L’arrimage du transplant est effectué, si possi-
postérieur est à disséquer pour obtenir l’arc ble, de muscle à muscle, soit d’un seul tenant, soit
de rotation souhaité. La morbidité est réduite, dissocié, par des languettes disposées en éventail
le galbe temporal est peu altéré, car le muscle avec de notables différences selon les auteurs :
est resuturé à la portion aponévrotique anté- • certains arriment au niveau du sillon nasogé-
rieure préservée. L’hématome intramuscu- nien ;
laire est le risque majeur, l’hémostase est • d’autres (Rubin) prônent un ancrage dissocié
rigoureuse et les manœuvres musculaires peu entre les peauciers et le derme ;
406 M.Stricker et al.

Figure 31 Patient présentant une paralysie faciale inférieure par tumeur maligne de la glande sous-maxillaire. A. Aspect initial. B.
Aspect après exérèse tumorale. C et D. Résultats de la transposition du muscle digastrique.

• d’autres, enfin, recommandent d’utiliser un re- thérapie de complément, autrefois fort utilisée, est
lais de contrôle vers le côté sain. tombée en désuétude. Le training neuromusculaire
Dans le cas de transplant libre, l’arrimage proxi- se décompose en trois phases (Barat) :81
mal se situe à l’arcade zygomatique. • initiale passive ;
Rééducation. Les protocoles de rééducation ga- • secondaire d’aide active ;
rantissent l’entretien des peauciers, athlétisent les • terminale active par les mécanismes de « bio-
transplants, procurent une aptitude indubitable à feedback ».
une mimique intentionnelle, mais l’obtention du La phase passive correspond à l’entretien des
palier émotionnel est sujette à caution. La physio- muscles, la phase d’aide active à l’athlétisation des
Paralysie faciale 407

et le facial, déjà envisagée au chapitre des réinner-

vations paradoxales.
La rééducation intervient donc à deux niveaux :
• locorégional, primaire, mécanique par exercisa-
tion différentielle des peauciers devant le mi-
roir ;
• neurocérébral, secondaire, d’intégration ou
d’engrammation du substitut musculaire ou
neuromusculaire.
Trois protocoles précis et argumentés ont été
décrits, l’un par l’école de Gottingen avec Sten-
nert,41 l’autre par l’école de Caen avec Lambert-
Prou,82 le troisième par l’école d’Amsterdam avec
Devries :83
• le protocole de Gottingen fait appel à des tech-
niques de contrôle du corps, inspirées du yoga et
à des exercices de rééducation devant le miroir,
en présence du rééducateur avec contrôle du
côté sain ;
• le protocole de Caen repose sur le bilan préala-
ble des fonctions de la face et l’étude de l’ex-
cursion commissurale du côté sain selon les prin-
cipes de Manktelow. Le travail porte sur le
transplant, mais aussi sur les différents phonè-
mes ; phonèmes étirés par abduction, élévation
labiale (i, é, in), phonèmes bilabiaux en propul-
sion (p, b, m) et phonèmes labiodentaires (f, v).
Selon l’auteur, la récupération du sourire se
déroule en trois stades :
C le sourire mandibulaire, obtenu par la cinéti-
que de la mandibule ;
C le sourire temporal volontaire, sous la seule
dépendance du transplant ;
C le sourire temporal, qualifié de spontané,
mais dont la spontanéité est équivoque ;
• pour le protocole d’Amsterdam, la maîtrise de
la mimique est obtenue grâce au concours d’un
mime, les exercices respiratoires sont réalisés
pour atteindre la relaxation nécessaire ; le VII
étant considéré comme le nerf respiratoire de la
face (Bell 1821).
Soutien psychologique. « Il n’est pas d’exemple
qu’un homme atteint de paralysie faciale ait joué
un rôle de quelque importance dans la vie publi-
que » Hélène Janvier (1951).84
Figure 32 Transposition du muscle temporal selon le protocole La spécificité humaine du visage et sa fonction
de Labbé (A, B). sociale sont des évidences :
• mon visage me dit qui je suis et il dit aux autres
qui je suis :
contingents musculaires, de réalisation difficile à la C dans l’identification/constitution du moi ;
face (les fibres de type 1 sont seules accessibles à C dans la relation au monde de l’individu ;
l’exercisation). L’implication du patient est essen- C en tant qu’être social tenu et porté par la
tielle, mais délicate, car il se trouve directement communication.
confronté à son handicap par l’effet du miroir et Le soutien du sujet fragile qu’est le paralysé
doit dépasser ses inhibitions. La compréhension des facial demande à être maintenu sur du long terme,
mécanismes de « biofeedback » à la face impose de car l’intensité du retentissement peut être impré-
revenir sur la relation privilégiée entre le trijumeau visible dans le vécu du patient.
408 M.Stricker et al.

Figure 33 Réhabilitation des parties molles chez un patient présentant une paralysie faciale droite. A. Aspect initial. B , C. Aspect
final.

Le transfert partiel de l’hémi-orbiculaire labial quatre tentacules (Guerrero Santos).85 Lesdites

sain sur le côté paralysé mérite d’être mentionné. suspensions ne procurent que des satisfactions mi-
Il peut améliorer une paralysie modérée des abais- tigées :
seurs par un effet de sustentation et peut-être aussi • les bandelettes aponévrotiques se distendent ou
de neurotisation musculaire. s’enraidissent ;
• les implants élastiques (PTFE) fragiles à l’infec-
Chirurgie palliative par rééquilibration tion sont à éviter.
des parties molles (Fig. 33)
Ultime recours des paralysies au long cours chez le Étage orbitopalpébral
patient âgé, c’est une chirurgie de remise en ten- La démarche chirurgicale, en matière de paralysie
sion sur le côté paralysé avec une réduction tissu- palpébrale, obéit à quelques principes fondamen-
laire obligatoire. Elle est à visée morphologique taux :
prédominante à la sangle buccale et à visée fonc- • l’occlusion à tout prix est une démarche idéa-
tionnelle prédominante sur la sangle palpébrale. liste, liée à un activisme chirurgical répréhensi-
Un complément d’action sur le côté sain s’avère ble ;
indispensable pour tendre à une symétrie • le rôle de la pesanteur est fondamental mais
meilleure, surtout au repos. contradictoire, bénéfique à la paupière supé-
rieure, nocif à la paupière inférieure ;
Étage buccal • la paupière inférieure est plus altérée que la
La distension des parties molles et leur allongement supérieure chez le patient âgé ;
sont majeurs au niveau buccal, la commissure est • la sensibilité de la cornée et la mobilité du globe
abaissée, l’allongement des hémilèvres paralysées, oculaire vers le haut sont deux éléments essen-
la déporte en dehors. La réduction dimensionnelle tiels.
doit porter directement sur les lèvres et sur la Chez le patient jeune et lors des récupérations
région naso-génio-labiale ; la remise en tension spontanées, le préjudice palpébral est modeste et
latérale classique n’ayant qu’une résultante très ne requiert pas, le plus souvent, d’intervention.
indirecte. Chez le patient âgé, la paupière inférieure ectro-
La réduction est totale en épaisseur, cutanéo- pionée occupe le devant de la scène.
musculaire, mais le muscle orbiculaire labial de la Les objectifs thérapeutiques sont les suivants :
portion réséquée est conservé pour être tunnellisé • symétriser la fente palpébrale qui est agrandie
vers la commissure, puis arrimé à un transplant ou à dans sa dimension verticale, en raison du relâ-
une suspension passive. De même, le derme naso- chement palpébral inférieur et de la prédomi-
génien peut être conservé et taillé en pieuvre à nance du releveur ;
Paralysie faciale 409

Figure 34 Canthopexie externe selon Edgerton modifié Montandon (A, B, C, D).

• corriger la ptôse du sourcil ; dre une suspension par bandelette aponévrotique

• améliorer l’occlusion en s’opposant au rele- temporale en Y ou en boucle.
veur ; Améliorer l’occlusion. S’opposer au releveur se
• remettre en tension la paupière inférieure ; conçoit de trois manières :
• rétablir la dérivation des larmes vers la fosse
nasale.
Symétriser la fente palpébrale. La canthorra-
phie externe de Mac Laughlin86 adosse les quarts
externes avivés des tarses après avoir fixé la com-
missure par une canthopexie, ainsi que le recom-
mande Tessier.87
La canthoplastie est une canthopexie externe
d’Edgerton et Wolfort,88 modifiée par Montandon89
(Fig. 34).
L’avivement des tarses est prolongé par la désé-
pidermisation d’un lambeau cutané triangulaire ho-
rizontal. Ce lambeau dermique est arrimé à l’apo-
physe montante du malaire à travers un orifice
osseux.
Corriger la ptôse du sourcil. La simple résection
cutanéomusculaire suprasourcilière n’assure Figure 35 Amélioration de l’occlusion par implants métalliques
qu’une correction provisoire. Il convient d’y adjoin- d’alourdissement.
410 M.Stricker et al.

plus mince et plus galbée, pour accompagner

par son incurvation la courbure de la paupière.
De ce fait, le taux d’extrusion est tombé à 4 %.
Hormis les rares épisodes infectieux, les in-
convénients sont mineurs, par déplacement
de l’implant, déformant la paupière ou réduc-
tion de la dimension de la fente palpébrale en
position verticale. Il est d’usage de compléter
cet alourdissement palpébral supérieur par
une inclusion souple de cartilage à la paupière
inférieure ;
C les aimants de Muhlbauer.92 Le champ magné-
tique, développé par les implants, supplée
l’action de l’orbiculaire déficient. L’occlusion
obtenue est une occlusion « collée » dans sa
Figure 36 Cerclage par fil d’Arion.
phase terminale et la majeure partie de leur
efficacité semble bien le fait de l’alourdisse-
• par l’action directe d’allongement du tendon ment. Royer a proposé d’alléger les aimants ;
par tenotomie ou par greffe aponévrotique ; C les entraves au releveur. La greffe de conque
• par l’action indirecte d’antagonistes passifs ou de 0,75 g par Greco perturbe le relief palpé-
d’entrave au libre jeu du releveur : bral et la greffe de peau totale de Tessier
C l’alourdissement par inclusion prétarsale d’un donne un aspect cicatriciel peu engageant ;
implant métallique en acier inoxydable • par l’action indirecte d’antagonistes « actifs » :
(Fig. 35) a été décrit par Sheehan en 1927,90 C le cerclage dynamique d’Arion93 (Fig. 36)
repris par Freeman, puis par Illig (1958)91 avec consiste en l’inclusion d’un fil d’élastomère
un implant rectangulaire en or d’un poids de de silicone de 8/10e de millimètre de diamè-
0,8 g à 1,2 g selon le sexe. En raison du tre dont la courbe d’allongement correspond à
pourcentage élevé d’extrusions (30 %), la pla- peu près à celle de l’orbiculaire. Le fil est
que rectangulaire à deux trous a été modifiée, passé dans les tunnellisations par une aiguille
devenant elliptique à trois trous, plus longue, mousse à courbure adaptée. Il est placé en

Figure 37 Patiente présentant une paralysie palpébrale. Réhabilitation par ressort de Morel Fatio de faciaux synthésé. A. Aspect
initial. B. Aspect final.
Paralysie faciale 411

la branche inférieure, même protégée pou-

vant induire un ulcère de cornée.
Remettre en tension la paupière inférieure.
Cette remise en tension est difficile, car le béné-
fice vertical est rarement direct, le plus souvent
indirect, par la composante verticale de la tension
horizontale.
Les suspensions par bandelette tendue d’un can-
thus à l’autre sont inefficaces :
• elles ne tiennent pas compte de la distension ;
• elles exercent leur tension sur la courbe du
globe et tendent à glisser vers le bas, comme la
ceinture serrée sur le ventre de l’obèse.
Pour l’armature palpébrale, les différents im-
plants, qu’il s’agisse de la conque ou de la prothèse
de Grignon, distordent la paupière et tendent à
Figure 38 Schéma de cure de l’ectropion selon la technique de
Kuhnt-Szymanowski-Pokhissof. faire issue à travers le tégument.
Le Kuhnt-Szymanowski-Pokhissof (Fig. 38, 39) est
situation juxtamarginale pour éviter une éver- le procédé clé de la cure de l’ectropion, qu’il soit
sion des bords libres, surtout le bord inférieur. sénile ou paralytique. Il clive frontalement la pau-
Il est fixé au périoste en dehors, au ligament pière en deux lames :
palpébral interne en dedans, après passage • interne tarsoconjonctivale attirée en dedans ;
sous ledit LPI. Le geste est mené sous anesthé- • externe cutanéomusculaire liftée en dehors
sie locale pour bénéficier de la coopération du avec résection triangulaire haut située au-delà
patient dans le réglage de la tension. La rup- du canthus.
ture du cerclage est la complication à redou- Dans les canthorraphies, l’adossement des tarses
ter ; avivés est un procédé d’exception dans sa concep-
C le ressort palpébral de Morel Fatio et Lalar- tion ancienne médiopalpébrale de protection cor-
drie,94 (Fig. 37) de conception ingénieuse, est néenne. Elles ne sont légitimes que dans les angles.
d’une indéniable efficacité dans des mains La tarsorraphie interne prélacrymale de Terson95
entraînées. La stabilisation de la boucle par (Fig. 40, 41) procure une sustentation satisfaisante
fixation osseuse transmalaire et l’engaine- de la paupière inférieure, tend à ramener le point
ment de protection de la branche inférieure lacrymal au contact de la conjonctive bulbaire,
ont considérablement réduit les risques d’ex- mais cette synéchie peut échouer ou se rompre et,
tériorisation. Cependant, toutes les confor- par ailleurs, elle empiète sur l’iris, lors de la rota-
mations orbitopalpébrales ne se prêtent pas à tion nasale du globe.
ce procédé et il est préférable de l’éviter dans Les différentes canthoplasties internes sont le
les cas de cornée insensible, le frottement de plus souvent décevantes à moyen terme.

Figure 39 Ectropion palpébral inférieur paralytique et sénile. Correction selon la technique de Kuhnt-Szymanowski. A. Aspect initial.
B. Aspect postchirurgical.
412 M.Stricker et al.

• la lacorhinostomie par mise en place d’un drain

de Talmant dans le canal lacrymonasal. La col-
lerette supérieure est menacée d’obturation
par la prolifération conjonctivale.
Complément d’action sur le côté sain. L’hyper-
tonie du côté sain participe à l’asymétrie et à
l’aspect grimaçant de la face ; il importe donc de
réduire son activité. Pour ce faire, l’action peut
porter sur les muscles ou sur les nerfs par chirurgie
ou par utilisation d’une toxine :
• myectomie (Niklison 1965).96 La section ou
mieux, la résection partielle interruptrice des
peauciers hypertoniques, est pratiquée indiffé-
remment par voie cutanée ou endobuccale, en
fonction de la topographie. L’étude préalable
de l’efficacité par un test à la botuline rensei-
Figure 40 Canthorraphie interne prélacrymale selon Terson.
gne, à la fois, le chirurgien et le patient ;
• neurectomie. Elle se doit d’être sélective et
Rétablir le drainage lacrymonasal. Le déficit de distale et de porter sur plusieurs rameaux.
la pompe lacrymale désamorcée n’est pas toujours Clodius (1976)97 thuriféraire du procédé l’uti-
invalidant, en raison du rôle de l’évaporation. Si lise :
handicap il y a, les dérivations sophistiquées par C pour symétriser le sillon nasogénien ;
greffe veineuse ou artérielle ne sont pas de mise. C pour traiter les parésies partielles, labiomen-
Trois options s’offrent au chirurgien : tonnières ou frontales. Cependant, la réinner-
• la lacodacryostomie, par bascule du dôme du vation est habituelle avec son risque synciné-
sac dans le lac lacrymal ; tique ;
• la lacorhinostomie par mise en place d’un drain • toxine botulique. La dénervation chimique de la
de Lester-Jones. L’inconvénient majeur résulte plaque motrice par la toxine botulique A sur-
du reflux conjonctival des sécrétions nasales vient par inhibition de la sécrétion présynapti-
lors du mouchage ; que d’acétylcholine. L’efficacité en est tempo-

Figure 41 Patient présentant une paralysie palpébrale. Résultat de la technique de Terson. A. Aspect initial. B. Aspect
postopératoire.
Paralysie faciale 413

raire et les nerfs sont exposés à une diffusion Chez le patient âgé, en état précaire, l’anasto-
locale du produit (Eleopra 1996).98 mose hypo-glosso-faciale est un geste rapide, fia-
ble, peu agressif.
Indications Sinon, chez les adultes jeunes et motivés, les
transplantations musculaires semblent préférables.
Se soucier du nerf facial, c’est avant tout le préser- L’information est donnée au patient pour se déter-
ver lors des interventions sur l’étage latéral, c’est miner entre une simple transposition des mastica-
aussi le réparer à tout prix, en tout lieu et à tout teurs ou un transplant réinnervé et revascularisé,
âge, par suture ou par greffe. de réalisation plus complexe, soumis aux aléas de la
En cas de paralysie invétérée, l’activisme chirur- réinnervation.
gical sur les paupières est éminement critiquable, Enfin, la rééquilibration des parties molles avec
l’occlusion à tout prix est une hérésie perfection- ou sans suspension sera réalisée dans les autres cas.
niste, car le plus souvent, la cornée n’est pas en
danger et il faut préserver la morphologie de la
Paralysies partielles et parésies résiduelles
fente palpébrale. Au niveau buccal, il faut toujours
proposer un protocole de réhabilitation permettant
d’accéder à une mimique intentionnelle rééduca- Une combinaison judicieuse d’affaiblissement, de
ble ; les procédés passifs de suspension ne sont résections et de remise en tension permet une
indiqués que chez les patients réticents. amélioration significative dans de nombreux cas.

Paralysies de l’enfant
Critères d’évaluation des résultats
Conflits facial/rocher
La dysplasie du rocher s’accompagne d’une dysto- Les tables de cotation des muscles peauciers et la
pie de l’aqueduc de Fallope avec issue faciale aty- définition d’un score sont d’un intérêt plus théori-
pique du nerf en situation très antérieure. La paré- que que réel, appliquées, en général, aux résultats
sie faciale prédomine dans le territoire inférieur,
des réparations intrapétreuses et sujettes à cau-
car le contingent nerveux inférieur est en situation
tion, en raison de leur caractère éminement sub-
antérieure dans le rocher, et donc, première vic-
jectif.
time du garrot osseux. Tel est le cas dans :
Plus intéressante est l’approche de Lalardrie
• le syndrome de Gerard ;
(1967),99 de mensuration de la distance entre le
• la microsomie hémifaciale. Ortiz Monasterio a
réalisé chez ces patients très jeunes une greffe point interincisif et l’angle commissural et de sa
nerveuse transfaciale ; attitude, à notre sens, différence avec le côté sain, entre le repos et le
très abusive ; tous ces cas relevant plutôt d’une mouvement :
décompression intrapétreuse avec neurolyse • 0-5 mm : bon ;
fasciculaire éventuelle ; • 5-10 mm : décevant ;
• le syndrome de Moebius (Fig. 42). La transplan- • plus de 10 mm : médiocre.
tation musculaire est de mise, soit des tempo- En réalité, le seul critère objectif est dynamique
raux selon le protocole de Labbé, soit sous par le biais du film ou de l’image vidéo.
forme de transfert partiel micro-anastomosé,
réanimé par une greffe transfaciale courte ou
par le nerf massétérin (Zuker). Cette dernière Conclusion
technique autorise une réhabilitation émotion-
nelle meilleure et assure une excellente, quoi- Le chirurgien, confronté aux effets néfastes du
que paradoxale, symétrie. Harrison67 recom- couple pesanteur/paralysie dispose d’une gamme
mande d’étoffer les lèvres amincies par de procédés de réhabilitation pour rétablir le 1er
l’aplasie de l’orbiculaire ; palier de la mimique, celui du tonus au repos et
• le syndrome de Cayler. La symétrisation labiale accéder au 2e palier, celui de la mimique intention-
fait appel à l’affaiblissement du côté sain par la nelle. Malheureusement, même avec le secours de
toxine botulique ou une neurectomie hypersé- la rééducation, un constat est à dresser, à savoir
lective très distale. l’impuissance à retrouver une réelle mimique émo-
tionnelle symétrique, même avec la réparation du
Paralysies invétérées
nerf facial ou le recours à son homologue opposé.
Si le nerf facial est irréparable et les peauciers en Ce constat ne doit pas déboucher sur un immobi-
état, le choix existe entre les anastomoses nerveu- lisme chirurgical, améliorer est la règle, réanimer
ses et les transpositions musculaires. cette hémiface inerte est une satisfaction pour le
414 M.Stricker et al.

Figure 42 Patient présentant un syndrome de Moebius. A, B, C. Anomalies faciales tronculaire et digitale. D, E , F. Aspects après
réhabilitation après transfert temporal classique. À noter la dépression au niveau de la fosse temporale.

patient et son chirurgien, mais ce dernier doit se 5. Mackinnon SE, Dellon AL, Hunter DA. Histological assess-
garder de la tentation de la prouesse chirurgicale. ment of the effects of the distal nerve in determining
regeneration across a nerve graft. Microsurgery 1988;9:46–
En effet, le retentissement psychologique est ma- 51.
jeur, souvent mal évalué et se prolonge à très long
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 417–428

http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/

Relations pathologiques œil-dent : point de vue

du stomatologiste et de l’odontologiste
Eye-tooth pathological relationships: dentist and
stomatologist viewpoint
F. Jordana (Chirurgien-dentiste, assistante hospitalo-universitaire,
attachée de recherche) a,b, Y. Fronty (Chirurgien-dentiste,
adjoint au chef de service) c,
P. Barbrel (Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service) d,*
a
Faculté d’odontologie, Université Bordeaux 2, 16, cours de la Marne, 33000 Bordeaux, France
b
Laboratoire d’anatomie médicochirurgicale appliquée, Université Bordeaux 2,
246, rue Léo-Saignat, 33000 Bordeaux, France
c
Service d’odontologie, Hôpital d’Instruction des Armées Robert Picqué, 351, route de Toulouse, BP 28,
33998 Bordeaux Armées, France
d
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Robert Picqué,
351, route de Toulouse, BP 28, 33998 Bordeaux Armées, France

MOTS CLÉS Résumé Les relations pathologiques entre l’œil et la dent sont connues depuis long-
Œil ; temps, bien qu’elles soient extrêmement rares. Il existe de nombreuses manifestations
Dent ; oculaires d’origine dentaire (uvéite, cellulite, conjonctivite, trouble de l’accommoda-
Infection focale ; tion, larmoiement...). Les séquelles ophtalmiques à long terme d’une pathologie dentaire
Uvéite odontogène ; peuvent être extrêmement graves : diminution permanente de l’acuité visuelle, diplopie
Cellulite orbitaire
ou même cécité... Les conséquences d’une infection orofaciale affectant l’orbite et le
système nerveux central peuvent être l’hémiparalysie, voire la mort. Le stomatologiste,
le chirurgien-dentiste et l’ophtalmologiste doivent associer leurs compétences pour
l’établissement d’un diagnostic et la mise en place d’un traitement local et/ou général.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Pathological relations between the eye and the tooth are known for a long time,
Eye; although they are extremely rare. There are many ocular demonstrations of dental origin
Tooth; (uveitis, cellulitis, conjunctivitis, accommodation disturbances, watering...). Long-term
Focal infection; ophthalmic sequelae of a dental pathology can be extremely serious : permanent
Odontogenic uveitis;
reduction of vision, diplopia or even blindness... Consequences of oro-facial infection
Orbital cellulitis
affecting orbit and central nervous system can be hemiparalysy, even death. Stomatolo-
gists, dental surgeons and ophthalmologists should associate their competences for the
diagnosis establishment, and the implementation of a local and/or general treatment.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Barbrel).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/j.emcden.2004.06.003
418 F. Jordana et al.

Introduction nes bactériennes. Celle-ci serait la cause principale

des troubles à distance. « La bouche est l’ennemie
Devant une pathologie oculaire, le stomatologiste, mortelle de l’œil ». Ces thèses eurent peu d’écho
l’odontologiste et l’ophtalmologiste doivent asso- en France, mais en eurent beaucoup outre-
cier leurs compétences ; de leur étroite collabora- Atlantique.27
tion dépend le traitement (local et/ou général) En 1914, les travaux français de Dor (Lyon) et de
dispensé au patient. La guérison, l’avenir fonction- Polliot (Besançon) démontrent le rôle des lésions
nel de l’œil, la prévention des récidives dépendent apicales, souvent cliniquement muettes, dans
de leur précocité et de l’efficacité du traitement. l’étiologie des uvéites. Les extractions dentaires se
Le stomatologiste et le chirurgien-dentiste multiplient alors.27 Fromaget publie, en 1924,
jouent un rôle important et doivent donc connaître d’importants travaux sur les rapports entre lésions
les relations entre l’œil et la dent. Ils doivent oculaires et lésions dentaires. Les manifestations
établir un diagnostic étiologique et dispenser un oculaires d’origine dentaire ne sont alors plus niées
traitement buccodentaire. (Worms et Bercher, Lepoivre, Dechaume, Reilly...).
Ces auteurs prônent une position moins catégori-
Nous verrons tour à tour, après un rapide histo-
que.27
rique et un rappel sur les rapports embryologiques
En 1951, au congrès de l’Association dentaire
et anatomiques entre l’œil et la dent, l’étiopatho-
américaine, les participants furent unanimes pour
génie, les affections dentaires causales, les ta-
considérer comme minime le danger des infections
bleaux cliniques susceptibles d’être rencontrés.
focales.
Nous finirons sur l’examen stomatologique et la
Actuellement, les cliniciens ont une position plus
conduite à tenir pour le stomatologiste et le
modérée. L’étiologie dentaire est possible, mais
chirurgien-dentiste.
rare.
Il n’existe que peu d’études récentes documen-
tées sur ce sujet. La littérature existante se résume
Historique souvent à des cas cliniques.

Les relations pathologiques sont connues depuis

longtemps. Rapports
Le Code d’Hamourabi (fondateur de l’empire
babylonien), 2258 avant JC, décrit, dans ses tables, Rapports embryologiques
les relations entre les maladies de l’œil et celles
des dents. Il existe un lien ontogénique étroit entre l’œil et la
Hippocrate, dans ses Aphorismes périopsos, dé- dent.
finit la relation de cause à effet entre certaines L’origine embryologique des dents est double :
suppurations intraorbitaires et un foyer infectieux l’ectoderme du stomodeum est issu du premier arc
dentaire. branchial, l’ectomésenchyme des crêtes neurales
L’iconographie chrétienne représente volon- encéphaliques. De même, le globe oculaire a une
tiers, main dans la main, sainte Apolline (protec- double origine embryologique : l’œil est constitué
trice des dents) et sainte Lucie (protectrice des d’une vésicule optique, émanation du diencéphale,
yeux). qui préside à l’élaboration de la rétine sensorielle
Pour Ambroise Paré, la canine maxillaire corres- et pigmentaire. Autour de celle-ci, vers le 40e jour,
pond à la « dent de l’œil » ou « œillère ». Il définit affluent les cellules des crêtes neurales encéphali-
les rapports de contiguïté entre les dents et le ques qui vont se différencier en enveloppes et
globe oculaire. structures périoculaires (choroïde, sclérotique, en-
Des auteurs anglo-saxons dénoncent l’impor- dothélium de la cornée, cellules pigmentaires de
tance des foyers infectieux dentaires dans la ge- l’iris...).11 L’œil et la dent ont donc une origine
nèse des infections focales. En 1910, Hunter accuse embryologique commune : ils dérivent de l’épi-
la septicité apicale dentaire d’être le point de blaste.
départ de nombreuses infections, dans sa confé- Les éléments ectodermiques de l’œil (cristallin
rence publiée dans The Lancet. Ce médecin colonel et rétine) et le développement du maxillaire et de
anglais prône l’extraction dentaire systématique et la mandibule évoluent dans la même période (entre
accuse les « mausolées d’or (couronnes, bridges, la cinquième et la septième semaine).
onlays...) sur des tombeaux de microbes ».56 En Mais, plus encore, c’est la mise en place des
1912, Billings énonce sa théorie de l’infection fo- structures de soutien qu’il faut considérer.56 Le
cale qui repose sur l’essaimage à distance de toxi- développement volumétrique et la fusion médiane
Relations pathologiques œil-dent : point de vue du stomatologiste et de l’odontologiste 419

des bourgeons faciaux de la cinquième et la sixième La face supérieure du maxillaire est une fine
semaines expliquent la contiguïté entre la cavité lame osseuse, rendue encore plus fragile par la
orbitaire et la cavité buccale, malgré leur éloigne- présence du canal infraorbitaire. La mince sépara-
ment topographique. C’est à ce stade de dévelop- tion entre sinus maxillaire et cavité orbitaire expli-
pement de la face que des défauts mineurs de que la propagation des infections ou des tumeurs.
fusion entre bourgeon nasal interne et bourgeon Parmi les rameaux vasculonerveux inclus dans la
maxillaire expliquent l’agénésie, voire l’ectopie de paroi antérieure du sinus maxillaire, un émanant de
certains germes dentaires, par dysmigration des l’alvéole de la canine vient s’ouvrir en avant du
odontoblastes. Leur évolution pourra être à l’ori- canal lacrymal au niveau de l’angle inféromédial de
gine d’accidents infectieux ophtalmologiques. l’orbite. C’est par cette voie intraosseuse que peu-
La complexité du développement de la face de vent se propager, jusqu’au grand angle de l’œil,
l’embryon explique l’éventualité des malforma- des suppurations ayant une origine alvéolaire. Ces
tions craniofaciales. Anomalies dentaires et oculai- canaux (dits « de Parinaud ») favorisent la diffusion
res coexistent fréquemment dans de nombreux syn- de l’infection vers l’œil.
dromes craniofaciaux, comme le syndrome de Le même périoste recouvre les canalicules den-
Crouzon, la maladie de Marfan, le syndrome de taires, le canal lacrymonasal et l’orbite.63
Pierre Robin...17 Le volume des sinus étant variable, les rapports
dents – sinus le sont également. Dents et sinus
Rapports anatomiques maxillaire sont séparés par 2 à 4 mm d’os spon-
gieux. Parfois, certains apex font saillie dans le
Du fait des rapports anatomiques de voisinage entre sinus (sinus procident) ; les dents antrales corres-
l’œil et la dent, une lésion dentaire peut, par pondent aux prémolaires et premières molaires
simple contiguïté et par diffusion, provoquer une maxillaires, rarement des deuxièmes et troisièmes
atteinte de l’œil. molaires et des canines. De plus, la barrière osseuse
n’est pas perméable. Elle est traversée par de
Rapports osseux nombreux pertuis où passent de fines ramifications
Le maxillaire supporte les dents supérieures dans sa des nerfs, artérioles et veinules dentaires. Chez
partie inférieure, entre dans la constitution de la l’enfant, les germes des dents définitives se super-
cavité orbitaire par sa partie supérieure, et com- posent à ceux des dents déciduales et se trouvent
prend une cavité centrale : le sinus maxillaire situés très près de l’orbite ; comme chez l’adulte
(Fig. 1). Certains auteurs comme Worms et Bercher dans les cas d’ectopie ou d’inclusion dentaire.
pensent que la propagation d’une infection den- Cette disposition explique la propagation fréquente
taire à l’œil doit se faire par le relais sinusien (la des suppurations d’origine dentaire au rebord infé-
« sinusite latente »).14 rieur de l’orbite chez l’enfant.39

Rapports vasculaires

Artères
Il existe de nombreuses anastomoses (Fig. 2) :
• entre l’artère maxillaire et l’artère ophtalmi-
que (branche de l’artère carotide interne) ;
• entre l’artère faciale et l’artère ophtalmique
par l’artère angulaire de l’œil.
Le système carotidien externe (destiné à la face,
aux téguments de la tête et à la partie supérieure
de l’axe aérodigestif) participe à la vascularisation
orbitaire.

Veines
Il existe des anastomoses (Fig. 3) :
• entre la veine ophtalmique supérieure et le
tronc thyro-linguo-facial par la veine angu-
laire. La veine ophtalmique supérieure se jette
dans le sinus caverneux, ce qui explique la
Figure 1 Rapports osseux œil-dent. 1. Cavité orbitaire ; 2. sinus possibilité des thrombophlébites craniofacia-
maxillaire. les ;
420 F. Jordana et al.

• entre les veines ophtalmiques supérieure et

inférieure.
De plus, les veines faciale et angulaire sont dé-
pourvues de valvules ; le sens du courant sanguin
peut s’inverser.

Vaisseaux lymphatiques
Les nœuds lymphatiques submandibulaires, au
nombre de trois à six de chaque côté, reçoivent les
lymphatiques des paupières et de la conjonctive,
de la joue, des lèvres, des gencives et du plancher
buccal.
Pour Larmande et al.32, l’absence de système
lymphatique orbitaire semble exclure toute propa-
gation de l’inflammation par voie lymphatique.
Pour cet auteur, il est exceptionnel qu’une infec-
tion dentaire entraîne une cellulite orbitaire par
l’intermédiaire d’une septicémie.

Rapports nerveux
Figure 2 Rapports vasculaires artériels œil-dent. 1. Artère
L’innervation sensitive de l’œil et des dents est
maxillaire ; 2. artère carotide externe ; 3. artère ophtalmique ; assurée par la Ve paire des nerfs crâniens, le nerf
4. artère angulaire ; 5. artère faciale ; 6. artère maxillaire. trijumeau, par sa racine sensitive (racine supé-
rieure, la plus volumineuse).
L’innervation de l’œil et des arcades dentaires
est donc sous la dépendance des branches du triju-
meau, le nerf le plus réflexogène de l’organisme.36
Le trijumeau est en connexion étroite avec la plu-
part des nerfs crâniens (nerf facial, nerf oculomo-
teur, nerf trochléaire), des nerfs cervicaux, des
systèmes sympathique et parasympathique.
Ainsi, toute irritation de la pulpe, qui est très
riche en fibres neurovégétatives, entraîne une at-
teinte trigéminale et sympathique. Cela peut occa-
sionner ensuite un accident oculaire réflexe.

Rapports cellulaires
Les espaces celluleux font largement communiquer
la région jugale et le plan musculaire des paupiè-
res.
Au niveau de l’apex de la canine et des premières
prémolaires, prend naissance une coulée cellulaire
verticale, qui s’étale dans la région génienne
haute, s’allonge dans le sillon nasogénien pour
aboutir à l’angle médial de l’œil. Seul le rebord
orbitaire sépare les tissus celluleux orbitaire et
Figure 3 Rapports vasculaires veineux œil-dent. 1. Veine jugu- nasogénien. Une ostéite diffuse du maxillaire peut
laire interne ; 2. veine jugulaire externe ; 3. sinus caverneux ; 4.
ainsi intéresser l’orbite. Le tissu nasogénien se
veine ophtalmique supérieure ; 5. veine ophtalmique inférieure ;
6. veine angulaire ; 7. veines ptérygo-ophtalmiques ; 8. veines poursuit dans le tissu celluleux lâche de la paupière
ptérygocaverneuses ; 9. plexus ptérygoïdien ; 10. veine faciale. inférieure. Cela explique la diffusion rapide de
certaines cellulites aiguës géniennes vers l’angle
• entre la veine ophtalmique inférieure et le médial de l’œil et la présence alors d’un œdème
plexus ptérygoïdien (qui draine les plexus orbi- palpébral. Le tissu celluleux de la région infra-
taire, sinusaux et péridentaires et qui possède temporale peut être infecté directement par une
des anastomoses avec le sinus caverneux) par dent de sagesse supérieure et propager l’infection
la veine infraorbitaire ; au tissu celluleux de l’orbite, par voie postérieure.
Relations pathologiques œil-dent : point de vue du stomatologiste et de l’odontologiste 421

Ceci est exceptionnel, sauf en cas de participation Manifestations immunitaires

veineuse.39
Le globe oculaire évolue dans une atmosphère Des réactions allergiques de type humoral I, II, III ou
celluleuse à l’intérieur d’une cavité osseuse bien de type retardé IV semblent être la cause dans les
plus grande que lui. Cela lui permet une grande uvéites, les vascularites rétiniennes et les neuropa-
mobilité, mais aussi la diffusion des processus sep- thies optiques observées lors de pathologies dentai-
tiques au sein du cône orbitaire et vers l’étage res. Les antigènes bactériens et la nature antigéni-
moyen de la base du crâne.56 que de biomatériaux dentaires en seraient à
l’origine, le typage immunogénétique human
leukocyte antigen (HLA) B27 les favoriserait.17
Étiopathogénie Pour Hamard et al.23, c’est la théorie la plus
souvent admise actuellement. Seul, alors, le foyer
Les interactions sont le plus souvent hypothétiques infectieux dentaire compte et son siège importe
ou établies par la disparition de l’affection oculaire peu.
après traitement de la pathologie dentaire, a pos- Il est probable qu’une cause infectieuse puisse
teriori. entraîner des phénomènes immunitaires secondai-
res, analogues à ceux rencontrés au cours des uvéi-
Elles expriment une réalité clinique quotidienne
tes non infectieuses et responsables de la pérenni-
et justifient un examen buccodentaire systémati-
sation de l’inflammation intraoculaire. Il paraît
que pour une pathologie oculaire dont l’étiologie
donc impossible de dissocier les causes infectieuses
n’est pas connue.
des mécanismes purement immunitaires.35
Manifestations réflexes
Affections dentaires responsables
Elles seraient dues à la richesse des connexions
anastomotiques nerveuses (nerf trijumeau et sys-
de complications ophtalmiques
tème sympathique). Pour Lepoivre et Raison36, cha-
L’étiologie dentaire peut apparaître plus ou moins
que fois qu’une pulpe dentaire est irritée, il y a
évidente selon les signes retrouvés lors de l’examen
atteinte trigéminale et sympathique.
clinique et radiologique.6,64
Elles sont très souvent évoquées pour expliquer
certaines manifestations fonctionnelles chroni- Causes dentaires
ques : douleur, troubles de l’accommodation, pho-
tophobie, blépharospasme.17
Les causes dentaires sont répertoriées dans le Ta-
bleau 1.
Manifestations oculaires infectieuses
de voisinage Causes péridentaires et diverses

Il s’agit de la propagation, le plus souvent aux Elles sont plus rarement retenues (Tableau 2).
annexes, d’un foyer infectieux, par extension de
proche en proche (périoste, sinus, fosse infra-
temporale et fente fissure orbitaire inférieure) ou Tableaux cliniques
par voie veineuse rétrograde.
Dans le rapport de la Société française d’ophtal- L’orbite est la cible favorite des manifestations
mologie de 1986, concernant les neuropathies opti- ophtalmologiques de la pathologie dentaire. Elle
ques, Hamard et al.23, se basant sur l’article de doit ce privilège à sa proximité anatomique, à la
François et Van Oye sur les uvéites et les névrites richesse de ses connexions vasculonerveuses et à
optiques20, considèrent que l’infection par conti- son hétérogénéité tissulaire.17
guïté (par voie osseuse, périostée, par le sinus
maxillaire) est exceptionnelle ; pour l’infection Atteintes infectieuses
focale (propagation par voie sanguine jusqu’à
l’œil), cet auteur rappelle qu’aucun germe n’a été Au niveau des paupières
mis en évidence au niveau de l’œil. Dans son rap- Œdèmes et abcès palpébraux inférieurs. Par conti-
port de 1997, la Société française d’ophtalmolo- guïté d’une dent infectée.
gie17 considère la propagation par contiguïté
comme la cause principale des atteintes oculaires Au niveau du rebord orbitaire
d’origine dentaire. Ostéopériostite aiguë.
422 F. Jordana et al.

Tableau 1 Causes dentaires7,10,13,18,21,22,31,32,38,42,45,46,48,52,53,57,58,60,61.

Causes Exemples
Mortification pulpaire Nécrose7
Kyste10,53
Granulome13,58
Abcès dentaire21,45,46,60
Ostéite
Caries Profondes7,18
Traumatisme Avec vitalité pulpaire menacée22,32
Accidents d’évolution Enfant (passage de la denture lactéale à la denture définitive)
Adolescent et adulte jeune (dents incluses, ectopies, péricoronarites, odontomes)7,42,52,57
Causes iatrogènes Tous nos gestes :
- extraction31,38,48,61
- soins conservateurs
- soins prothétiques
Traitements endodontiques Obturation insuffisante, incomplète ou dépassement10

Tableau 2 Causes péridentaires et diverses7,43,56.

Causes Exemples
Lésions parodontales Parodontite43, desmodontite7
Lésions muqueuses De type infectieux, inflammatoire, tumoral
Au niveau des parois de la cavité buccale, de la langue, des amygdales
Solution de continuité osseuse Consécutive à un traumatisme facial, se traduisant par un trouble de l’articulé dentaire, un
hématome intéressant la cavité buccale ou orbitaire, un trouble de l’oculomotricité, une
dysesthésie infraorbitaire56
Lésions tumorales Bénigne (kyste d’origine dentaire)
Maligne (muqueuse ou alvéolodentaire)
Traumatismes Prothèses fixées ou amovibles

Au niveau des voies lacrymales : dacryocystite – La carie profonde ou la pulpite, accompagnée

péricystite41 parfois d’une périodontite ou d’une péricoronarite,
Elles font suite à une ostéopériostite du maxillaire. en est le plus souvent l’origine.28 La fracture ou
Elles sont caractérisées par une tuméfaction l’extraction d’une dent peut aussi en être respon-
rouge, chaude, douloureuse, intéressant l’angle sable.
médial des paupières jusqu’à l’aile du nez. La pres- Kaban et Mac Gill29 distinguent, selon le franchis-
sion de la région fait sourdre du pus au niveau de sement du septum orbitaire par le processus in-
l’angle médial palpébral.51 flammatoire, les cellulites périorbitaires (ne
concernant que les paupières) et les cellulites orbi-
Au niveau de l’orbite taires, rares et graves avec œdème palpébral, ché-
mosis, exophtalmie, ophtalmoplégie et anesthésie
Cellulite orbitaire cornéenne.
Elle est la traduction habituelle de l’orbitopathie Il existe cinq stades évolutifs de la cellulite orbi-
inflammatoire d’origine dentaire. La propagation taire (sans traitement) selon la classification de
du processus infectieux dentaire emprunte des Smith et Spencer, modifiée par Chandler et al.9 :
voies différentes selon les dents causales : • I : œdème inflammatoire des paupières : cel-
• pour les molaires, et notamment les dents de lulite préseptale ;
sagesse : la fosse infra-temporale, la fente • II : exophtalmie inflammatoire : cellulite intra-
fissure orbitaire inférieure22,32, la fosse pté- orbitaire ;
rygopalatine (avec parfois trismus)18 ; • III : abcès orbitaire sous-périosté25 (retrouvé
• pour les prémolaires et les molaires : le sinus souvent chez l’enfant)32 : exophtalmie doulou-
maxillaire22,32 ; 70 à 80 % des cellulites orbitai- reuse et inflammatoire non axile (l’œil dérive
res sont d’origine sinusienne, 10 à 20 % des du côté opposé à l’abcès) ;
sinusites maxillaires sont d’origine dentaire ; • IV : abcès intraorbitaire : ophtalmoplégie, di-
• pour les incisives et les canines : voie périostée minution de l’acuité visuelle et atteinte des
et/ou cellulaire32 et veineuse.22 réflexes pupillaires, anomalies du fond d’œil ;
Relations pathologiques œil-dent : point de vue du stomatologiste et de l’odontologiste 423

• V : thrombophlébite du sinus caverneux. : Atteintes inflammatoires

forme très grave avec une forte mortalité,
avec protrusion du globe oculaire, vasodilata- Uvéites
tion conjonctivale et épisclérale, ophtalmoplé- L’uvéite est la manifestation oculaire la plus fré-
gie, œdème papillaire, signes généraux et mé- quente de la pathologie dentaire, avec une étiolo-
ningés de type septicémique. Elle peut se gie dentaire retrouvée dans 1 % des cas.14
compliquer d’une atrophie optique, voire L’uvée est constituée de l’iris, du corps ciliaire
d’une méningite et d’un abcès cérébral. et de la choroïde. C’est une véritable éponge vas-
Cette classification est également thérapeuti- culaire dans laquelle l’infection se localise et se
que : les stades I et II justifient un traitement développe avec une grande facilité.64
médical, les stades III et IV un traitement chirurgi- L’uvéite correspond à une inflammation endocu-
cal.22,32 laire.59 L’uvéite est souvent séreuse et non granu-
La pathologie dentaire s’exprime au niveau orbi- lomateuse.17 Il peut exceptionnellement s’agir
taire surtout par les stades I et II, mais elle peut d’une endophtalmie après extractions dentaires
aussi être à l’origine, dans 7 % des cas, d’une multiples31 ou au cours d’une périodontite provo-
thrombophlébite du sinus caverneux, pouvant se quée par Peptostreptococcus intermedius ou As-
pergillus flavus. 43
compliquer d’une méningite ou d’un abcès céré-
L’uvéite antérieure ou iridocyclite aiguë (42 %
bral.17
des uvéites)16 est une inflammation de l’iris (iritis)
La flore microbienne peut être aérobie (Entero-
et du corps ciliaire. Elle est non séreuse, non gra-
coccus faecalis) ou anaérobie (Fusobacterium, Pep-
nulomateuse et non synéchiante.56 Elle s’accompa-
tostreptococcus, Veillonella, Bacteroides).17 Chez
gne d’une baisse d’acuité plus ou moins impor-
les jeunes sujets, il peut s’agir d’Haemophilus in- tante, de photophobie et de douleurs oculaires.12
fluenzae.60 C’est l’uvéite où la recherche d’un foyer infectieux
Il existe trois facteurs déterminants dans leur buccodentaire est la plus utile, celui-ci est retrouvé
survenue : prescription de corticostéroïdes et sur- dans 20 % des formes non rhumatismales et son
tout d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, une an- traitement permet d’éviter que l’uvéite ne de-
tibiothérapie mal adaptée, un traitement chirurgi- vienne chronique.16
cal initial insuffisant ou absent. Les facteurs Les uvéites intermédiaires (28 % des uvéites)16
favorisants sont l’âge, les déficits immunitaires, les correspondent à l’inflammation de la partie
néoplasies, le diabète, voire l’éthylisme.33 moyenne de l’œil. Son origine est inconnue, la
présence d’aucun organisme n’a pu être démon-
Autres formes cliniques plus rares trée.16
Ont été décrits un abcès intraconal, secondaire à Les uvéites postérieures (29 % des uvéites)64 sont
l’infection de prémolaires et de molaires56 et une des troubles inflammatoires de la choroïde.64 Elles
gangrène gazeuse de l’orbite13, suite à un granu- correspondent à un ensemble hétérogène d’affec-
lome périapical infecté d’une dent de sagesse tions choriorétiniennes.59
maxillaire. Les uvéites totales (11 % des uvéites)64 corres-
Falcone, cité par Newman46, relate un syndrome pondent au syndrome de panuvéite64 (association
de la fissure orbitaire supérieure (œdème périorbi- d’une uvéite antérieure et d’une uvéite posté-
rieure).
taire, ecchymose subconjonctivale, ptôse, ophtal-
moplégie, dilatation pupillaire), complication d’un
Conjonctivites
kyste infecté.
Œil douloureux, conjonctive rouge plus ou moins
œdématiée pouvant aller jusqu’au chémosis
Atteintes oculaires par essaimage infectieux
(œdème de la conjonctive) les caractérisent. Pho-
Elles sont très rares. Nous avons repris la classifica- tophobie, larmoiement et prurit en sont les signes
tion de Rives et al.56 : fonctionnels.64
• les kératites à Capnocytophaga50 chez des pa-
tients immunodéprimés (corticostéroïdes24,49, Vascularites
syndrome de l’immunodéficience acquise)62, Sous forme de périphlébites le plus souvent, elles
ou à Candida albicans47 ; peuvent produire des réactions vitréennes secon-
• les panophtalmies infectieuses, endophtal- daires avec opacification, rétraction et proliféra-
mies44 ; tions vasculaires responsables d’hémorragies réci-
• les métastases septiques de l’iris : suite à un divantes qui caractérisent le syndrome de Eales.56
abcès d’une molaire maxillaire, diagnostiqué Bloch-Michel2 classe les vascularites parmi les pan-
par angiographie du fond d’œil.21 uvéites.
424 F. Jordana et al.

Neuropathies optiques (névrites optiques) tomoses avec le nerf facial et le sympathique en

Elles sont révélées par une baisse de l’acuité vi- particulier.3
suelle avec altération plus ou moins importante du • Névralgie trigéminée réflexe : le sujet projette
champ visuel. Il s’agit de l’inflammation de la tête sa douleur dans un territoire cutané avec er-
du nerf optique (papille œdémateuse au fond reurs de projection possibles. Elle peut être
d’œil) ou de la portion rétrobulbaire du nerf opti- infraorbitaire, rétro-orbitaire ou intéresser le
que (aspect normal de la papille).7 segment antérieur du globe oculaire. Des mi-
L’atteinte du nerf optique est alors uni- ou ipsi- graines ophtalmiques ont été décrites.20
latérale.7 Les neuropathies optiques se rencontrent • Algies oculo-orbitaires : elles sont fréquem-
sous forme de papillite55,57 ou de névrite optique ment d’origine dentaire, mais elles sont obser-
rétrobulbaire, parfois controlatérale. vées dans 25 % des carcinomes du sinus maxil-
Les lésions supposées responsables sont les gra- laire.17
nulomes apicaux, l’ostéite périradiculaire, et plus • Photophobie : elle accompagne le plus souvent
rarement la carie profonde et la pulpite chroni- d’autres troubles réflexes et signe l’atteinte
que.23 Mais elles relèvent vraisemblablement d’un du trijumeau.
mécanisme immunologique, car les foyers infec- • Anesthésie sélective de branches périphéri-
tieux dentaires ou parodontaux sont de fortes sour- ques du nerf trijumeau.1
ces antigéniques.17
L’évolution avec traitement des affections den- Troubles moteurs
taires et ophtalmologiques conduit à une récupéra- Ils sont répertoriés dans le Tableau 3.
tion totale ou à une atrophie totale ou partielle du Il existe également des troubles :
nerf optique.56 • sécrétoires : larmoiement unilatéral1, séche-
resse oculaire ou hypocrinie17 ; Pour Flament
Épisclérites et Storck17, la sécheresse oculaire est fré-
C’est une inflammation de l’épisclère (fin tissu quemment considérée comme symptomatique
conjonctif dense et vascularisé54, recouvrant la d’une carie dentaire. Mais ces deux entités
sclère, l’enveloppe protectrice de l’œil).8 Elle se sont très fréquentes. Pour Roth et al.57, cela
présente comme une rougeur limitée, douloureuse n’a jamais été signalé comme conséquence
lors des mouvements oculaires ou à la pression.12 Il d’une affection dentaire ;
y a sensation de gêne et larmoiement ; l’association • sensoriels : cécité transitoire ;
de douleur, de photophobie est possible, mais • vasomoteurs : angiospasme, glaucome aigu.3
beaucoup plus rare.8
Plus rarement, on a décrit des kératites nummu- Atteintes tumorales
laires, des kératoconjonctivites, des conjonctivites
récidivantes, des hémorragies sous-conjonctivales Il s’agit de tumeurs à point de départ dentaire,
qui ont régressé après extraction dentaire.56 Une développées dans le maxillaire ou par envahisse-
hémorragie intraoculaire a été rapportée après la ment du sinus maxillaire. La confirmation et
pose de plusieurs implants dentaires réalisée sous l’étude des rapports de la lésion avec le globe
anesthésie locale.30 oculaire se fait grâce à une radiographie panorami-
que, une radiographie en incidence de Blondeau et
Manifestations réflexes au scanner. Ce dernier permet l’orientation théra-
peutique et pronostique lors de tumeur maligne.
Troubles sensitifs L’imagerie par résonance magnétique permet de
Ils relèvent de l’irritation du nerf trijumeau (V), un différencier les lésions inflammatoires des lésions
des nerfs les plus réflexogènes de l’organisme36, tumorales.56
l’action à distance s’expliquant par les rapports Nous citons comme exemple une tumeur
étroits entre les trois branches du V et leurs anas- conjonctivale à point de départ dentaire.58

Tableau 3 Manifestations réflexes, troubles moteurs3,57.

Localisation Troubles
Paupières Blépharospasme, plus rarement lagophtalmie ou ptosis
Musculature oculaire extrinsèque Paralysies oculomotrices et phénomènes spasmiques, aboutissant à un strabisme ou une
diplopie57
Musculature oculaire intrinsèque - troubles pupillaires : mydriase unilatérale, myosis3
- troubles de l’accommodation
Relations pathologiques œil-dent : point de vue du stomatologiste et de l’odontologiste 425

Troubles iatrogènes ou liés Examen de la cavité buccale

à des traitements dentaires
Examen clinique
Il n’est pas rare de constater, au cours de la reprise
des soins dentaires, un réveil infectieux local qui
peut déclencher la reprise des foyers secondai- Nous n’insistons pas sur les étapes classiques d’un
res.34 examen stomatologique, en particulier sur l’exa-
Ainsi, une extraction dentaire, un traitement men exobuccal (à la recherche d’une tuméfaction,
endodontique ou parodontal peuvent entraîner une rougeur) ou l’examen fonctionnel (trismus, dyspha-
aggravation de l’état du patient, voire en être la gie...)40 (Tableau 4).
cause.21 Nous citerons comme exemple un phleg-
mon orbitaire dû à un traumatisme par une pro- Examens complémentaires
thèse dentaire19, une endophtalmie par plaie cau-
sée par un système de traction orthodontique Examens radiologiques (Tableau 5)
extraorale26, quatre cas de cellulite orbitaire qui
La radiographie panoramique est réalisée même
ont suivi des extractions, avec un délai de 2 heures
chez un édenté et permet la recherche de racines
à 13 jours5, ou encore une thrombophlébite facio-
résiduelles, de dents incluses ou ectopiques.
ophtalmique après mise en place d’un pansement
nécrotique occlusif.15
Examens spécialisés
L’emphysème orbitaire peut être provoqué par
une extraction dentaire utilisant un instrument ro- Ils sont généralement demandés par l’ophtalmolo-
tatif refroidi par air.4 Il peut se compliquer d’une giste.
oblitération de l’artère centrale de la rétine et Une sinuscopie pour une lésion sur une dent
d’une neuropathie optique ischémique.48 Il est antrale peut être réalisée ; elle est diagnostique
beaucoup plus grave quand il est observé dans le (kyste radiculodentaire...) et peut être également
contexte d’une gangrène gazeuse.17 thérapeutique (dépassement...).

Tableau 4 Examen clinique.

Examens Observations
Anamnèse Antécédents médicaux, dentaires, familiaux
Traitements conservateurs, prothétiques
Antécédents d’accidents d’évolution
Inspection Hygiène buccodentaire
Caries, dents absentes, occlusion, fractures
Lésions et tuméfactions muqueuses, communication buccosinusienne, gingivites et parodonti-
tes, ulcération, fistule, parulies chez l’enfant
Signes de mortification : coloration
Adaptation des prothèses fixées et amovibles
Présence d’obturation
Palpation - percussion Mobilité des dents, douleurs
Vitalité dentaire : tests thermiques et électriques (pulp tester)
Bilan parodontal (sonde), suintement gingival

Tableau 5 Examen radiologique18,19,21,25,29,48,56.

Examens Localisation, but, indications
Panoramique Systématique : cliché de dépistage
Rétroalvéolaires (argentique ou numérique), Qualité des traitements endodontiques
mordu occlusal : pour les dents suspectes Dents mortifiées, parodontiques ou en présence d’un kyste
Incidences de Blondeau (ou Waters) et Hirtz Foyer dentosinusien (dépassement, kyste...)
Tomodensitométrie Signes orbitaires importants ou lésion tumorale25,48
Précise les lésions des parties molles et de l’os18,19,29
Imagerie par résonance magnétique Processus tumoraux avec traduction neuro-ophtalmologique
Étude du cône cérébral et/ou atteinte cérébrale (étages antérieur et moyen de
la base du crâne)56
Angiographie21 Dans les thrombophlébites56
426 F. Jordana et al.

Figure 4 Arbre décisionnel.

Examens biologiques Tout geste, radical ou conservateur, est réalisé

• Sur le plan général : numération-formule san- sous antibioprophylaxie, de façon à ne pas aggraver
guine, vitesse de sédimentation, électropho- l’affection ophtalmologique.
rèse des protéines sont demandées systémati-
quement. Le dosage antigénique (HLA B27)
n’est pas demandé systématiquement. Références
• Sur le plan local : les prélèvements spécifiques
isolent le germe au niveau buccodentaire ; il 1. Barrett AP, Buckley DJ. Selective anesthesias of peripheral
doit être comparable à celui retrouvé au ni- branches of the trigeminal nerve due to odontogenic infec-
veau ophtalmologique. Les prélèvements (pré- tion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62:226–228.
lèvements apicaux et alvéolaires, radiculaires, 2. Bloch-Michel E. Physiopathologie des uvéites : place de
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logique. Il faut rappeler que seul le foyer infectieux 6. Cavezian R, Pasquet G, Iba-Zizen MT, Haut J, Cabanis EA.
dentaire compte et son siège importe peu. Œil et dent : importance d’une approche anatomo-
Il faut distinguer les foyers buccodentaires : radiologique simultanée. Bull Soc Ophtalmol Fr 1982;82:
• patents : ce sont des lésions évidentes, avec 1002–1007.
7. Chaabouni M, Hachicha L, Ben Hadj Hamida F, Chebihi S.
possibilité de signes cliniques et radiologiques La neuropathie optique d’origine dentaire : à propos de
(dent délabrée, kyste infecté, accidents d’évo- 4 observations. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1991;92:
lution...) ; 259–261.
• latents : le foyer d’infection dentaire n’est pas 8. Chaine G. Ophtalmologie. Paris: Doin; 2000 298p.
évident. Ce sont les dents incluses, kystes non 9. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The patho-
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Relations pathologiques œil-dent : point de vue du stomatologiste et de l’odontologiste 427

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http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/

Transplantations et réimplantations dentaires

Tooth transplantations and reimplantations
J. Recoing
Centre Gilbert Schneck, 73, avenue du Maréchal Joffre, 92340 Bourg-la-Reine, France

MOTS CLÉS Résumé Utilisées chez l’homme depuis des siècles, les transplantations dentaires n’ont
Autotransplantations ; épuisé ni leurs indications, ni les améliorations susceptibles d’optimiser leur pronostic,
Réimplantations ; ainsi qu’en témoignent les nombreux travaux scientifiques qui leur ont été consacrés au
Greffes ; cours des dernières décennies. Elles ont pour but la mise en place chirurgicale, sur une
Rhizagenèse ;
arcade dentaire, de dents incluses ou ectopiques, le remplacement de dents perdues ou
Desmodonte
la compensation d’agénésies. En raison du principe de précaution, les autotransplanta-
tions sont seules envisageables. Les réimplantations de dents luxées accidentellement et
les déplacements chirurgicaux de dents en malposition sont envisagés à la suite des
autotransplantations. Les problèmes posés et leurs solutions sont proches. L’ensemble de
ces techniques forme un tout qui trouve naturellement place dans les plans de traitement
des omnipraticiens et des orthodontistes.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Teeth transplantations have been used since centuries. This surgical method has
KEYWORDS
Autotransplantations; been used in many new situations and has constantly been making breakthrough discove-
Reimplantations; ries. A great number of scientific studies have been published within the last few decades
Grafts; on this subject. Transplantations are used to put back impacted or ectopic teeth in their
Rhizogenesis; normal situation. They can also be used as substitute to lost teeth or to compensate for
Periodontial ligament agenesis. As a precaution, only autotransplantations are performed. The re implantation
of accidentally lost teeth and the surgical setting of malpositioned teeth are developed
with autotransplantations. Difficulties and solutions are similar to those encountered in
transplantation procedures. All of these surgical methods are included in oral surgeons’
and orthodontists’ daily practice.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction dent ébranlée ou mal située à la greffe d’une dent

encore entourée de son os alvéolaire ont fait l’ob-
De la réimplantation, immédiate ou différée, d’une jet au cours de l’histoire de périodes d’enthou-
dent luxée accidentellement à la transplantation siasme suivies de phases de pessimisme. Sous l’im-
raisonnée d’un organe dentaire, destinée à sup- pulsion de l’école scandinave, mais aussi des
pléer une agénésie ou à remplacer une dent déla- auteurs allemands, américains, anglais ou français,
brée ou perdue, toute une gamme de manipulations de très nombreux travaux scientifiques nous per-
a été tentée depuis des temps fort anciens. Ces mettent actuellement de mieux comprendre les
techniques qui vont du simple replacement d’une critères de réussite et les causes d’échec de ces
manipulations. Ils éclairent les praticiens dans le
Adresse e-mail : [email protected] (J. Recoing). choix de leurs indications. Ils les aident à améliorer
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.06.002
430 J. Recoing

leur technique et à rendre fiables les résultats Nous retiendrons ici les autotransplantations, de
qu’ils en escomptent, le but de la transplantation loin les plus pratiquées. Nous évoquerons égale-
étant, pour Gineste, « d’amener en position fonc- ment les techniques de repositionnement chirurgi-
tionnelle une dent incluse, impossible à dégager cal de dents mal situées qui, sans être des trans-
par les procédés orthopédiques ou chirurgico- plantations au sens défini plus haut, posent des
orthodontiques ».21,39 problèmes et rencontrent des difficultés analo-
Nous résumerons ici des données récentes qui, gues.
pour l’essentiel, concernent la croissance des ger- Nous réservons le terme d’implantation à l’inser-
mes dentaires, leur phase d’éruption, l’histologie tion intraosseuse de matériaux hétérogènes, soit
et la physiologie de la pulpe dentaire et du desmo- pour l’essentiel, actuellement, les implants en ti-
donte. La compréhension du comportement des tane. Leur grande diffusion et l’amélioration des
divers tissus intéressés dans les processus de trans- prothèses qu’ils supportent mettent aujourd’hui
plantation et de réimplantation, avant et après leurs indications en compétition avec celles des
l’acte chirurgical, permet de mieux lutter contre transplantations.
l’inflammation, voire l’infection liée à la mortifica-
tion d’un transplant, et surtout contre la résorption
radiculaire et l’ankylose, bêtes noires de ces tech- Un peu d’histoire
niques. Les indications ont elles aussi connu des
changements. Les progrès de l’orthodontie ont « C’est un vieux rêve humain que de transplanter
rendu certaines d’entre elles obsolètes tandis que les dents, et si les échecs ont été nombreux, il faut
d’autres voyaient leur utilité confirmée. De même, admirer la persévérance des thérapeutes et quel-
le développement de l’implantologie nous fait par- quefois leur imagination » (Durivaux).29 La remise
fois hésiter à choisir entre implant non biologique en place de dents ébranlées ou luxées, les réim-
et transplant. Avant un bref rappel historique qui plantations, les transplantations, ont tenté les pra-
éclaire à travers les siècles la démarche qui conduit ticiens de l’art dentaire depuis des temps fort
à réimplanter ou à transplanter des dents, il reculés. Un bref survol de ce chapitre de l’histoire
convient de préciser le sens des termes utilisés. de la médecine éclaire les espoirs, les difficultés,
les trouvailles, les solutions apportées par ces tech-
niques.
Terminologie Pour Renier, c’est au troisième millénaire av.
J.-C. que remontent les premiers écrits concernant
Greffe : transfert d’un fragment de tissu ou d’or- les réimplantations.78
gane d’un point à un autre d’un même individu ou Il est mentionné dans un compendium médical
d’un individu à un autre.30 trouvé en Chine : « Lorsque les dents sont ébranlées
Transplantation : transfert d’un organe entier ou sorties de leurs alvéoles, on les remet en place
d’un donneur, impliquant le rétablissement de la et on les maintient à l’aide de baguettes de bambou
continuité vasculaire afférente et efférente de cet reliées entre elles par des fils d’or ». Réimplanta-
organe avec l’appareil circulatoire du receveur.30 tion et contention sont déjà mentionnées, et ce en
Les transplantations dont nous parlons ici, trans- 3216 et 2636 av. J.-C. sous les règnes des empe-
plantations dentaires, correspondent mieux en fait reurs Chin-Noug et Hou-Angty.
à la définition que donnent Vincent et Merle-Béral En Égypte, des fils d’or maintenaient des dents
de ce qu’ils nomment « greffe dentaire » : « opéra- branlantes et supportaient des dents artificielles
tion qui consiste à placer dans une cavité alvéolaire ou, peut-être, des dents réimplantées. Ces métho-
naturelle ou préparée artificiellement une dent des sont utilisées dans l’Antiquité chez les Étrus-
récemment extraite, une dent conservée ou un ques, les Grecs et les Romains. En 460 av. J.-C.,
germe dentaire ». Lorsque le même sujet est à la Hippocrate aurait conseillé de mettre en place les
fois le donneur et le receveur, on parle d’auto- dents dérangées lors de fractures du maxillaire
greffe ou d’autotransplantation (ou autologue ou inférieur et de les maintenir à l’aide de fils d’or. La
autogène).38 Si le donneur et le receveur sont des grande civilisation arabe en fut peut-être l’héri-
sujets différents mais appartiennent à la même tière et en l’an mille, Abulcassis emploie lui aussi
espèce, il s’agit d’homogreffe ou d’homotransplan- des fils d’or ou d’argent lorsqu’il faut fixer des
tation (ou homologue ou allogénique). Enfin, si le dents ou les transplanter.13,18
donneur et le receveur appartiennent à des espèces À l’époque de la Renaissance, le célèbre anato-
animales différentes, nous employons la dénomina- miste André Vésale (1514-1564), dégagea lui-même
tion d’hétérogreffe ou d’hétérotransplantation (ou une de ses canines maxillaires. En 1554, Ambroise
hétérologue ou xénogénique).15,23 Paré rapporte un cas d’homotransplantation : « Un
Transplantations et réimplantations dentaires 431

homme digne d’être creu m’a affirmé qu’une prin- transplantations et les implantations de dents, en-
cesse ayant fait arracher une dent, s’en fit remet- tre 1876 et 1885.87
tre subit une autre d’une sienne damoiselle, la- Il faudra attendre le XXe siècle pour voir se
quelle se reprint, quelques temps après, maschait dessiner un corpus scientifique fondé sur l’expéri-
dessus comme sur celle qu’elle avait fait arracher mentation, la clinique, l’histologie, et la compré-
auparavant ».43 En 1595, dans Le miroir de la hension des processus de cicatrisation. À partir de
beauté et santé corporelle , Guyon affirme que « si ces données, indications, techniques et résultats
l’on arrache une dent pour une autre, il faut la retiennent l’attention de beaucoup d’auteurs et
remettre soudain dans son alvéole et qu’on l’atta- font l’objet de très nombreuses publica-
che avec filet à la voisine et se reprendra ainsi que tions.12,20,25,28,42,69,91
je l’ai vu souvent ». En 1633, Dupont, opérateur du
roi Louis XIII traite des odontalgies par la réimplan-
tation immédiate après extraction de la dent dou- Choix du (ou des) transplant(s) –
loureuse. Il décrit des cas de traitement d’édenta- Indications
tion partielle par hétéro- ou homotransplantation
de dents prélevées sur des cadavres ou sur des
La transplantation a pour but le remplacement
vivants.
d’une dent perdue ou manquante, ou de plusieurs,
Au XVIIIe siècle, l’incontournable Pierre Fau-
par une ou plusieurs autres qui en assurent les
chard32 publie à plusieurs reprises sur ce sujet. En
fonctions dans des conditions physiologiques les
1720, il décrit le cas d’un capitaine dont la canine,
plus proches possibles de la normale et, à tout le
extraite pour cause de carie, fut remplacée par
moins, acceptables. Ce résultat obtenu, une trans-
celle d’un soldat de sa compagnie. En 1728, il
plantation idéale est, pour nous, celle où le trans-
recommande dans son traité, Le Chirurgien Den-
plant se comporte dans sa nouvelle situation
tiste, la réimplantation ou la transplantation d’une
comme une dent vivante. La question que l’on doit
bouche à une autre, mais surtout chez les person-
se poser avant de l’entreprendre est : « le patient
nes jeunes. Il décrit également le « redressement
n’a-t-il rien à y perdre, a-t-il tout à y gagner ? ».
forcé » d’une dent en malposition sur l’arcade,
Paulsen la formule ainsi : « une transplantation
dont la suite logique sera, à notre époque, la corti-
réussie apporterait-elle au patient une solution
cotomie de repositionnement. En 1771, John Hun-
meilleure que toute autre ? L’échec de la transplan-
ter s’inspire d’une ancienne méthode chinoise
tation entraînerait-il un résultat plus mauvais que
consistant à greffer les ergots de jeunes coqs sur
lorsqu’elle n’est pas tentée ? ».3,12,71
leur crête : il greffe des dents saines de provenance
animale et humaine dans des crêtes de coqs. Il Que transplanter ? Où transplanter ? Quand
assure ainsi leur préservation et les garde vivantes. transplanter ?
En 1780, il décrit lui aussi des cas de traitements Ces questions ne se posent pas pour une réim-
d’édentations partielles par des hétéro- ou des plantation. Le site est l’alvéole de la dent luxée, le
homotransplantations de dents prélevées sur des transplant, la dent elle-même. La réimplantation
morts ou sur des vivants. doit être pratiquée le plus tôt possible après la
Des idées nouvelles apparaissent au XIXe siècle. luxation. Il en va différemment dans le cas des
Dès 1804, Pfaff conseille de renoncer « à la manie transplantations.
de transplanter des dents d’une bouche à une
autre » après avoir constaté que de telles interven- Que transplanter ?
tions pouvaient entraîner la transmission de mala-
dies. Malgré cela, il était encore courant à Londres Une dent. Une dent saine dont on n’a pas l’usage ou
en 1843 d’acheter des dents fraîchement extraites, qui n’est pas à sa place sur l’arcade : dent ectopi-
pour les transplanter. En 1861, Vasey (cité par que, c’est le cas fréquent des transplantations de
Andreasen) proposait « la transplantation dentaire canines ; dent surnuméraire de morphologie conve-
avant que la dent ait terminé sa formation et ceci nable ; dent appelée à être extraite en raison d’un
pour éviter une résorption et la transmission d’une encombrement, d’une dysharmonie dentomaxil-
infection ». En 1874, Legros et Magitot sont les laire. Le choix le plus fréquent est alors celui d’une
premiers à publier leurs essais de transplantation prémolaire ou d’une troisième molaire. Dans le cas
de germes dentaires.52 Il serait fastidieux de réper- d’une prémolaire, une dent à racine unique et
torier toutes les publications faites sur ce sujet à conique est la mieux adaptée : l’extraction est
cette époque. Rappelons simplement que l’Index of simple et les risques de lésion du desmodonte limi-
periodical literature de 1885 enregistre près de tés.34 C’est délibérément que nous éliminons de ce
300 articles concernant les réimplantations, les chapitre les homo- et, a fortiori, les hétérotrans-
432 J. Recoing

plantations. Le risque de transmission de patholo- nant le transplant : sinus maxillaire, canal mandi-
gies virales, en particulier VIH et hépatites B et C, bulaire, trou mentonnier, racines des dents adja-
n’autorise pas une transplantation directe d’indi- centes...80
vidu à individu. Les études récentes ont montré la Citons pour mémoire l’obturation d’une commu-
présence de prions dans la pulpe dentaire et dans le nication buccosinusienne par un transplant den-
parodonte. L’on connaît les difficultés rencontrées taire proposée par Politis et al.75
pour détruire les prions. Les banques de dents
constituées en Belgique ou au Danemark utilisaient Quand transplanter ?
la cryoconservation dans l’espoir de garder aux
cellules desmodontales un potentiel de vitalité lors Répondre à cette question oblige à distinguer deux
de leur réchauffement.75 Détruire les prions revien- groupes d’indications.
drait à conserver dans ces banques des organes Le premier concerne des transplants à visée or-
dentaires utilisables seulement sous forme de thodontique. Il s’agit des canines ectopiques et des
transplants inertes. agénésies de prémolaires essentiellement. On peut
Les seuls transplants que nous devions utiliser lui associer le remplacement d’une incisive cen-
actuellement sont donc les transplants autologues. trale par une prémolaire chez un sujet jeune dont
la croissance osseuse est loin d’être terminée et
Où transplanter ? n’autorise pas la mise en place d’un implant.27
Dans ces cas, le moment de l’intervention est
Là où l’on en a besoin et où la morphologie du choisi en accord avec l’orthodontiste, en fonction
transplant correspond à l’usage auquel il est des- du déroulement de son traitement, et du degré de
tiné, tant pour l’esthétique que pour la fonction. maturation de la dent transplantée. Il s’agit là
Si le transplant est une prémolaire, il est utilisé d’une donnée essentielle pour l’évolution du trans-
pour remplacer une autre prémolaire, le plus sou- plant.
vent dans le cas d’une agénésie. Une prémolaire Le deuxième groupe d’indications s’adresse aux
surnuméraire peut servir dans la même indica- transplants destinés à remplacer une dent extraite,
tion.43,71 le plus souvent pour cause de carie négligée, ou à la
Une prémolaire peut également remplacer une suite d’un traumatisme. Il s’agit le plus souvent du
incisive centrale maxillaire, sous réserve d’une co- remplacement d’une molaire par une dent de sa-
ronoplastie, car si leurs dimensions sont proches, la
gesse ou par son germe. La première molaire est en
morphologie de leurs couronnes diffère.27
effet la dent qui est le plus souvent et le plus tôt
Une troisième molaire peut remplacer une pre-
atteinte par la carie. Le transplant se fait au mo-
mière ou, moins souvent, une deuxième molaire,
ment où la dent « perdue » ne peut plus être
soit parce qu’elle est délabrée par la carie ou par
utilement restaurée et laissée en fonction.15 C’est
un traumatisme, soit parce qu’elle a dû être ex-
en général chez un adolescent ou chez un adulte
traite en raison d’une situation ectopique ou d’une
jeune et tous les auteurs sont d’accord pour dire
altération de sa morphologie.89
que la jeunesse favorise les chances de réussite des
Une indication plus rare est la compensation, par
transplants. À un âge plus avancé, cette solution
un transplant de dent de sagesse, d’une agénésie
est parfois proposée pour des raisons économiques
d’une, ou plus souvent de deux prémolaires, sur la
chez un patient qui ne peut assumer le coût d’une
même hémiarcade.
prothèse classique ou d’un implant.89
Garcia a également publié des cas de restaura-
tion des édentements maxillaires postérieurs par
greffes de dents de sagesse sous-sinusiennes.36,37
Enfin, une troisième molaire hypotrophique a pu Données actuelles
être proposée pour le remplacement d’une incisive
maxillaire, il s’agit là d’un cas d’exception. Évolution du transplant
Une dent ectopique, le plus souvent une canine,
sera transplantée dans l’alvéole de la dent de lait Il est difficile de savoir ce qui se passe dans l’inti-
qui lui correspond après aménagement orthodonti- mité d’un transplant. Les travaux expérimentaux,
que de l’espace qui lui est nécessaire et remode- ceux de Skoglund82,83,84,85,86 en particulier, mais
lage de l’alvéole. Si la dent de lait a été retirée aussi ceux de Monsour et Adkins,60,61 de Pogrel...74
auparavant, un nouvel alvéole devra être créé par nous permettent d’en savoir un peu plus grâce à
le chirurgien. Dans tous les cas, l’anatomie de la l’emploi de techniques histologiques et histochimi-
région où se fait la transplantation, doit être prise ques sur :
en compte afin de respecter les structures avoisi- • la conservation de l’anatomie pulpaire ;
Transplantations et réimplantations dentaires 433

• la conservation de l’activité pulpaire ; Évolution des dents matures transplantées

• les modifications pulpaires ; Skoglund a repris ses travaux sur un échantillon de
• l’évolution des dents matures transplantées. dents de chien à apex fermés. Elle a observé les
modifications vasculaires après transplantation se-
Conservation de l’anatomie pulpaire lon les mêmes protocoles. Deux lots ont été choisis.
L’étude des procédés de revascularisation de la Dans le premier lot les dents ont subi une résection
pulpe des dents transplantées chez le chien a été d’apex avant d’être transplantées. Les dents du
réalisée grâce à une injection de sulfate de ba- deuxième lot ont été transplantées en l’état. Dans
ryum, combinée à une microangiographie. Après le lot n’ayant subi aucune apicectomie, elle ob-
10 jours, des vaisseaux visibles sont repérés dans la serve au bout de 120 jours une destruction totale
moitié apicale de la pulpe et après 30 jours dans des vaisseaux. Dans l’autre lot, l’apicectomie est
toute la pulpe. Et 180 jours après le transplant une réalisée dans le même temps opératoire que la
seule dent sur 15 était exempte de vaisseaux visi- transplantation au niveau du delta apical. La pulpe
bles. Les 14 restantes présentaient des vaisseaux est ainsi plus largement en contact avec les tissus
sur toute la hauteur de la pulpe. Ces expériences périapicaux. Dans ce lot, après 180 jours, 80 % des
ont porté sur un échantillon de dents de chien avec dents étaient revascularisées. Ce processus n’est
apex largement ouvert : édification radiculaire aux pas « ad integrum » spécialement dans la zone au
trois quarts.82 contact de la dentine. La revascularisation est
moins rapide que dans le cas des germes.83
Dans la plupart des cas, la revascularisation sem-
Monsour et Adkins ont prolongé leurs observa-
ble provenir du développement interne de nou-
tions au-delà du 180e jour. Ils ont noté un rétrécis-
veaux vaisseaux.
sement progressif de la taille de la chambre pul-
paire et des canaux. Dans certains cas, ils ont
Conservation de l’activité pulpaire
assisté à une obturation complète des canaux pul-
Skoglund a mesuré l’activité des enzymes oxydo- paires induisant une nécrose aseptique. La résorp-
réducteurs. Dans un premier temps, jusqu’à tion de la racine a affecté toutes les dents. Cepen-
10 jours, on mesure une diminution progressive de dant, la réparation de la plupart des lacunes de
l’activité des oxydoréductases de la pulpe vers le résorption a été observée 120 jours après l’inter-
foramen apical. Une reprise de cette activité avec vention.61
remplacement du tissu nécrosé par du tissu sain En résumé, après transplantation chez le chien :
apparaît entre le 10e et le 30e jour dans la totalité • dans un premier temps, la pulpe subit une
de la pulpe. Seul le tissu du foramen apical survit phase de nécrose ;
à la transplantation. Le reste de la pulpe est • avec des dents immatures la réparation pul-
progressivement remplacé par un tissu qui se dé- paire intervient par croissance interne d’un
veloppe à l’intérieur de la cavité pulpaire à partir tissu conjonctif bien vascularisé et riche en
de l’apex.86 cellules qui atteint la chambre après 30 jours ;
• la capacité de revascularisation des dents ma-
Modifications pulpaires tures se manifeste si l’on pratique une apicec-
Au 4e jour suivant la transplantation la structure tomie pendant la transplantation ;
morphologique de la pulpe est reconnaissable, mais • le tissu mou apparu par croissance interne à
les composants cellulaires sont faiblement colorés. l’intérieur de la racine et de la chambre pul-
Au niveau du foramen et jusqu’au tiers apical, la paire est graduellement remplacé par du tissu
pulpe est réparée par une structure bien vasculari- dur.
sée, riche en cellules et en vaisseaux. Au-delà du L’étude des relations entre le transplant et son
foramen, sa structure est fantomatique. Au 30e site receveur est indispensable pour reconnaître les
jour, la réparation se propage dans le canal radicu- facteurs qui favorisent la réussite – ou entraînent
laire. On voit encore dans la pulpe coronaire, des l’échec – des transplantations. Le rôle du desmo-
cellules inflammatoires adjacentes à de petites donte est primordial.
zones de nécrose. Au 180e jour, le tissu est moins
riche en cellules et en vaisseaux qu’avant la trans- Desmodonte
plantation. Un tissu dur, néo-os ou néocément ap- et cicatrisation34,51,54,57,60,65,66,70,72
paraît. Il oblitère partiellement la chambre pul-
paire. Toutefois, dans certains cas, si la Le desmodonte est un tissu conjonctif. Vascularisé
revascularisation intervient rapidement avant le 4e et innervé, il unit les dents et leur alvéole par
jour, la structure de la pulpe semble ne pas avoir l’intermédiaire des fibres de Sharpey. Elles consti-
varié. Elle semble ne s’être pas nécrosée.84,85 tuent l’essentiel du ligament alvéolodentaire, et
434 J. Recoing

s’insèrent dans le cément, tissu minéralisé qui re- Évolution des germes transplantés
couvre la dentine radiculaire, et dans l’os alvéo-
laire. Le desmodonte intervient dans la transmis- Dans les cas où les organes transplantés sont des
sion des informations extéro- et proprioceptives et germes enfouis, le pronostic dépend de leur capa-
dans la régulation de l’intensité des forces mastica- cité à faire leur éruption et à édifier leurs racines.
toires.90 Il est cémentogène par sa face interne et Cette édification comporte la synthèse de la den-
ostéogène par sa face externe. Après une auto- tine radiculaire et la formation de l’ensemble des
transplantation, les phénomènes de cicatrisation tissus de soutien de la dent. Elle est sous la dépen-
intéressent le complexe cément-desmodonte-os al- dance de la gaine de Hertwig.10 Issue des épithé-
véolaire. liums adamantins interne et externe, elle sépare le
Après destruction du ligament alvéolodentaire sac folliculaire de la pulpe.40 Formée de deux assi-
avant réimplantation, aucune attache conjonctive ses épithéliales accolées l’une à l’autre, elle pro-
n’est obtenue. Ces travaux sont confirmés par ceux gresse en doigt de gant jusqu’à la région apicale en
de Proye et Polson sur les transplants effectués induisant la formation des odontoblastes qui édi-
chez des singes : après dénudation des surfaces
fient la dentine de la racine. Sous l’induction de
radiculaires, ils n’observent pas de nouvelle atta-
cette dentine radiculaire, les cémentoblastes se
che conjonctive.76 Melcher insiste sur l’importance
différencient à partir des cellules mésenchymateu-
des cellules dérivées du desmodonte et de l’os
ses du sac folliculaire pour synthétiser le cément.
alvéolaire dans la réparation des lésions parodonta-
Dans une étude portant sur 100 transplantations
les.58
Le processus de réparation et de cicatrisation à de prémolaires humaines, Kristerson montre que la
la suite d’une transplantation a été bien décrit par transplantation à un stade précoce de développe-
Andreasen : dès le 4e jour qui suit la transplanta- ment radiculaire aboutit à une longueur radiculaire
tion, le caillot sanguin qui entoure la dent s’orga- finale plus courte que celle que l’on obtient en
nise en tissu de granulation. À 7 jours, des fibres transplantant des germes à un stade d’évolution
gingivales du transplant se lient à celles du site radiculaire plus tardif. Il observe également que les
récepteur et des fibres du ligament semblent s’unir germes transplantés qui ont été difficiles à ex-
à l’os alvéolaire. Au 34e jour, le nouvel alvéole est traire, ce qui augmente le risque de traumatiser la
constitué incluant des fibres de Sharpey.12 gaine de Hertwig, développent une longueur radi-
Le rôle des restes desmodontaux est bien mis en culaire moindre par rapport à ceux dont l’avulsion
évidence par les travaux expérimentaux de Saffar ne pose pas de problème.50
et Garcia : si le desmodonte de la racine transplan- Le rôle du sac folliculaire est crucial dans la
tée est préservé, une revascularisation des restes phase d’éruption. Il est particulièrement riche en
desmodontaux se produit au bout de quelques jours facteur de croissance (epidermal growth factor ou
et ces restes empêchent les ostéoclastes de péné- EGF), pendant la phase de développement desmo-
trer le tissu dentinaire et de résorber la surface dontal. Les observations de Pogrel, à propos de
radiculaire.33 400 cas de transplantations, montrent que le main-
Lindskog et Hammartröm ont mis en évidence un tien de son intégrité lors du temps chirurgical est
facteur anti-invasif (AIF), dont la production n’est nécessaire à la bonne conservation du ligament.74
possible que si la vitalité des cellules desmodonta- Les germes dentaires transplantés induisent la for-
les est préservée. Ce facteur inhibe la production mation d’os autour de leurs racines.46 Le respect du
des ostéoblastes et protège les dents contre le sac folliculaire est un élément primordial du succès
processus d’ankylose.53 de la greffe d’un germe. Une étude de Kristerson et
Andreasen confirme que la présence de cellules Andreasen sur le transplant d’incisives de singe
desmodontales intactes et vivantes à la surface de dont les racines sont au quart de leur édification
la racine du transplant est le facteur primordial confirme que le germe s’ankylose et ne fait pas son
pour assurer une cicatrisation parodontale sans ré- éruption si l’on supprime le sac folliculaire.49
sorption radiculaire. Il est donc indispensable que Monsour et Adkins ont publié en 1983 les résul-
l’exposition extraorale du transplant soit la plus tats de leurs études sur le chien.59 Ils ont trans-
brève possible afin d’éviter la déshydratation de la planté des germes de dents dont au moins un tiers
surface radiculaire qui nuirait à la survie des cellu- de la racine est évolué. Ils observent : après 7 jours
les desmodontales.8,9 les couronnes sont juste visibles cliniquement. La
Tous les auteurs qui pratiquent des transplanta- muqueuse est inflammatoire, la dent sensible au
tions s’accordent à l’heure actuelle sur la nécessité toucher. Au 14e jour la couronne est plus visible. Il
de préserver le desmodonte tant au moment de n’y a pas de mobilité pathologique. L’inflammation
l’extraction que pendant l’installation du trans- de la muqueuse subsiste. Au 28e jour, la dent a fait
plant dans son site receveur. totalement son éruption et est en position d’occlu-
Transplantations et réimplantations dentaires 435

sion. La longueur radiculaire a augmenté. Et Spee et l’occlusion. On repère, s’il existe, un tic de
60 jours après le transplant la majorité des dents mordillement, de succion, une anomalie de pulsion
est en occlusion fonctionnelle sans qu’aucune mo- linguale.
bilité excessive soit relevée. Les racines ont pour-
suivi leur élaboration et les apex se ferment. L’es- Étude de moulages des arcades
pace desmodontal observable sur les radiographies Elle complète utilement l’examen clinique. Elle
est régulier et son épaisseur semble physiologique. permet d’anticiper avec précision l’occlusion de la
L’on peut en conclure qu’après transplantation res- dent transplantée.
pectant le desmodonte, chez le chien, le potentiel
desmodontal est conservé. Bilan radiographique
Un bilan radiographique suffisant et précis est in-
dispensable. Dans les cas simples, un cliché pano-
Éléments de technique ramique numérisé de rapport 1/1, des clichés ré-
troalvéolaires status long cône, un cliché occlusal
Considérations générales suffisent. Mais dès que l’on prévoit une difficulté,
pour le prélèvement du transplant ou au niveau du
La décision de transplanter un organe dentaire doit site receveur, un examen tomodensitométrique est
être prise en accord avec le patient et son praticien demandé. Les techniques tridimensionnelles don-
habituel, stomatologiste ou chirurgien-dentiste, nent à l’opérateur une excellente approximation
orthodontiste. Cet acte est rarement une réponse de ce qu’il va rencontrer au cours de son interven-
simple à un problème isolé. Il s’inscrit dans un plan tion. L’imagerie tridimensionnelle par soustraction
de traitement dont l’étude doit déterminer le but ou par transparence des différentes densités per-
de la transplantation et le moment où elle a les met, comme l’a bien montré Pajoni, de déterminer
meilleures chances de réussir. Il est indispensable avec précision les rapports des dents entre elles
dans les trois dimensions de l’espace.67,68 Elle ré-
d’obtenir le consentement éclairé du patient, et,
vèle en outre la morphologie du transplant, une
s’il est mineur, de ses parents ou tuteurs légaux.
éventuelle courbure de sa racine, et dépiste des
Les risques et les possibilités d’échec doivent être
dysplasies, des anomalies ligamentaires, voire des
clairement expliqués.
zones de résorption ou d’ankylose. Les images sca-
nographiques aident aussi à situer exactement les
Bilan
rapports avec les cavités sinusiennes des maxillai-
res, les fosses nasales, le canal sous-orbitaire au
Bilan général
maxillaire, le canal dentaire inférieur et le trou
Un bilan général, la consultation du carnet de
mentonnier à la mandibule. Elles facilitent l’appré-
santé, au besoin la prise de contact avec le médecin
ciation de l’état d’évolution du transplant en visua-
de famille, permettent de dépister des contre- lisant le degré d’ouverture ou de fermeture de son
indications d’ordre général telles que risque oslé- apex lorsque celui-ci est peu visible sur les clichés
rien, diabète insulinodépendant, patient immuno- classiques. Enfin, les données du scanner permet-
déprimé ou atteint de troubles neurologiques tent, par stéréolithographie, la réalisation de mo-
entraînant des tics faciaux, brycomanie, absence dèles en résine du transplant et du site récepteur,65
de coopération, mauvaise hygiène. Al-Himdani mais ceci reste encore, pour nous, expérimental.
ajoute à ces contre-indications les pathologies can- Au terme de ce bilan, la décision de pratiquer la
céreuses de la sphère orofaciale, les hémopathies, transplantation est prise. L’intervention se fait de
l’insuffisance rénale.3 Ces contre-indications élimi- préférence en milieu chirurgical.
nées, le plan de traitement établi et accepté, il
reste à bien connaître, avant l’acte chirurgical, la Choix de l’anesthésie
qualité et la morphologie du transplant et l’anato-
mie du site receveur. Il doit répondre aux impératifs évoqués ci-dessus
pour permettre une préparation suffisante et sans
Examen clinique échauffement des parois du site receveur, l’extrac-
Il met en évidence la qualité du parodonte, le tion « en douceur » du transplant, et son installa-
volume des crêtes, d’éventuelles dysplasies visibles tion pratiquement atraumatique dans sa nouvelle
sur d’autres dents, l’espace interproximal disponi- situation. Dans une majorité de cas, une anesthésie
ble pour la transplantation, la distance à la dent locorégionale, potentialisée à l’aide d’un anxiolyti-
antagoniste. Les dimensions et la morphologie de la que de type benzodiazépines, est suffisante. Il
(ou des) dent(s) de l’arcade controlatérale fournis- n’est pas nécessaire que le patient soit à jeun. On
sent des indications utiles. On vérifie la courbe de évite les frais d’une hospitalisation.
436 J. Recoing

Chez le jeune enfant, nous préférons l’anesthé-

sie générale ambulatoire avec intubation nasotra-
chéale et tamponnement pharyngé à l’aide d’une
éponge en mousse synthétique peu traumatisante.
Le travail peut ainsi être effectué dans le calme et
sans laisser à l’enfant de souvenir désagréable.
L’intubation nasotrachéale ne gêne pas l’examen
peropératoire de l’occlusion. L’intervention est
pratiquée de préférence tôt le matin pour limiter la
durée du jeûne et autoriser une sortie de clinique
dès l’après-midi, sans obligation de passer une nuit
dans l’établissement.
Dans les cas d’adolescents, d’adultes jeunes ou
moins jeunes particulièrement craintifs, ou si l’on
prévoit des difficultés pour le prélèvement du (ou
des) transplant(s), la neuroleptanalgésie complé-
tée par l’anesthésie locorégionale est une solution
de choix. Elle requiert comme l’anesthésie géné-
rale, la présence du médecin-anesthésiste et une
consultation de préanesthésie préalable à l’inter-
vention.

Matériel

Chaque praticien utilisera le matériel auquel il est

habitué. Le moteur doit permettre une rotation
relativement lente et une irrigation en continu. Il
est souvent utile de prévoir des instruments à frap-
per fins, du type ciseaux à os de Pauwels de faible
largeur. Ils permettent des sections osseuses dans
des zones trop étroites pour l’usage de la fraise,
sans échauffement et sans perte d’os. Un pied à
coulisse, une sonde alvéolaire, analogue à celle que
l’on utilise pour la chirurgie des implants, sont
souvent utiles. Le matériel de contention sera évo-
Figure 1 Technique de transplant d’un germe de prémolaire.
qué plus loin.
A. Préparation du site receveur ; germe prélevé de façon atrau-
matique avec son sac folliculaire (en cartouche).
Étapes communes à tous les types B. Enfouissement du germe dans le site receveur.

de transplants du transplant. Il doit être obsédé par le respect du

desmodonte, et, s’il s’agit d’un germe, par la pré-
Ce sont : servation du follicule dentaire et du sac folliculaire
• le prélèvement atraumatique du transplant ; qui doit être clivé prudemment du tissu conjonctif
• la préparation soigneuse du site récepteur, avoisinant à l’aide d’une spatule mousse. Si une
tant du point de vue gingivopériosté que du alvéolectomie est nécessaire, le dégagement doit
point de vue osseux ; être suffisamment large, la mobilisation douce, en
• la mise en place du transplant dans son nouvel préférant les mouvements de rotation aux mouve-
alvéole (Fig. 1) ; ments pendulaires qui risquent d’écraser le desmo-
• la contention ; donte.12,35 Dans tous les cas, les contacts se font au
• la surveillance postopératoire, clinique et ra- niveau de la couronne sans prendre appui sur le
diologique. collet ni la racine (Andreasen, Eskici et Dröschl). On
vérifie que le transplant se mobilise aisément. À ce
Prélèvement stade, on évalue la forme de la (ou des) racine(s),
Tout doit être mis en œuvre par le praticien pour ne leur orientation. Ceci permet de confirmer la faisa-
pas léser les éléments qui assureront la pérennité bilité de la transplantation et de prévoir la forme et
Transplantations et réimplantations dentaires 437

le volume du site receveur. Dès lors, il est préféra- l’orientation que prendra le transplant d’une dent
ble de laisser le greffon en place dans son alvéole et mature.
de passer à l’étape suivante. On évite ainsi la perte Si l’intervention comporte dans un premier
de contact avec son milieu naturel, la dessiccation temps l’extraction d’une dent de lait ou d’une
des fibres desmodontales, on limite le risque de molaire délabrée, on se contente d’aménager l’al-
souillure bactérienne.35,81 véole de la dent extraite et de retirer le septum
interradiculaire s’il s’agit d’une molaire.11,12 Ici
Préparation du site receveur encore, la préservation des corticales est impéra-
L’opérateur doit préserver la gencive et le périoste tive. Cependant, il peut advenir que l’une d’entre
et aménager le volume osseux nécessaire à la mise elles ait été partiellement détruite par l’infection
en place du transplant. ou par une manœuvre d’extraction traumatisante.
Le décollement gingivopériosté n’est pas tou- Dans ce cas, l’apposition d’un greffon prélevé dans
jours utile lorsque la transplantation est consécu- le voisinage peut être utile mais n’est pas forcé-
tive à l’extraction d’une dent déciduale ou d’une ment nécessaire (Fig. 2). Borring-Moller et Frand-
dent délabrée. Lorsqu’il est nécessaire, il peut se sen, dans un travail sur la parodontite juvénile,
faire par simple clivage étendu au collet des dents montrent qu’une résorption osseuse dans le site
voisines. Toutefois, une incision vestibulaire de receveur n’est pas une contre-indication aux auto-
décharge à distance nous paraît souvent utile. Elle transplantations dentaires.16 Reade et Graham
donne une meilleure visibilité, facilite le clivage confirment cette opinion.77 S’il existe une infection
atraumatique du périoste, un désépaississement apicale au moment de l’extraction, il faut la cure-
éventuel de la gencive attachée. Elle rend possible ter soigneusement, rincer abondamment, surfacer
une section horizontale du périoste au-delà de la l’alvéole à la fraise boule, rincer à nouveau. Une
zone de réimplantation. La souplesse que l’on ga- autre solution consiste à cureter après avoir extrait
gne ainsi facilite l’adaptation de la gencive atta- la dent, puis à laisser cicatriser quelques jours pour
chée à la nouvelle situation anatomique créée par une transplantation dans un deuxième temps dans
la mise en place du transplant. Insistons sur le un tissu sain cicatriciel qui n’est pas encore ossifié.
respect du périoste dont le rôle dans la vascularisa- Cette méthode rejoint la technique de transplanta-
tion et le remodelage osseux est essentiel. tion en deux temps.12,24 Le site receveur est alors
Si la zone où se fera le transplant est déjà préparé 8 à 15 jours avant la transplantation, son
édentée, l’incision se fait sur la crête. On attend volume étant un peu surdimensionné, puis suturé.
toujours que le transplant soit en place avant de Une à 2 semaines plus tard il est réouvert. Le
réséquer, s’il en est besoin, un peu de fibromu- transplant est installé dans le tissu cicatriciel qui
queuse pour lui restituer une forme anatomique. comble la cavité destinée à le recevoir. Pour les
On s’attache, en fin d’intervention, à suturer avec auteurs, ce contact entre le transplant et le tissu de
précision pour assurer au transplant une bonne cicatrisation facilite une bonne intégration tout en
protection, limiter les risques d’infection et facili- diminuant les possibilités d’ankylose. L’inconvé-
ter l’activité ostéogène du périoste. nient de cette technique, pour le patient, est
La préparation de l’alvéole osseux a pour but de l’obligation d’une seconde intervention peu de
créer entre les corticales externe et interne l’es- temps après la première.
pace où l’on installera le transplant. Elle tient
compte de son volume et de la longueur et de la Mise en place du transplant
forme des racines. Elle est forcément approxima- Une fois le site receveur préparé, que l’on utilise
tive, mais doit être suffisante pour que la mise en une méthode en un ou en deux temps, le transplant
place du transplant puisse se faire aisément sans est retiré du site d’extraction où il avait été laissé
provoquer de traumatisme desmodontal. Elle doit en réserve, pour être installé dans sa nouvelle
être orientée de telle sorte que la mise en place de situation. On vérifie à ce moment qu’il peut être
la dent transplantée se fasse dans l’axe souhaité. inséré sans forcer. Si ce n’est pas le cas, il ne faut
Dans le cas d’une crête édentée, on pratique un pas hésiter à le retirer, à le remettre dans son
avant-trou au milieu de la zone interproximale, alvéole initial afin de parfaire l’aménagement du
puis un forage dans l’axe souhaité, à l’aide d’une site receveur, et recommencer la mise en place.
fraise boule en rotation lente et sous irrigation S’il s’agit d’une dent mature ou dont la racine est
permanente, en tenant compte des structures ana- édifiée au moins à ses deux tiers, elle doit être
tomiques de voisinage (sinus, fosse nasale, canal placée dans une situation aussi proche que possible
dentaire, racines des dents voisines...). On adapte de celle qui lui est destinée, en veillant toutefois à
ensuite le volume de cette cavité à celui du trans- éviter toute surcharge occlusale qui gênerait sa
plant. L’utilisation d’une jauge permet de vérifier consolidation. Si l’apex est fermé, une apicectomie
438 J. Recoing

Figure 2 Radiographie d’une dent de 6 ans ankylosée montrant l’absence d’édification de l’os alvéolaire. A. Radiographie; B.
Ascension chirurgicale d’une dent de 6 ans ; C. Mise en place d’un greffon de voisinage qui permet de caler la dent de 6 ans dans la
position souhaitée et de compenser l’absence d’os alvéolaire ; D. Transplant d’un germe de 48 en situation de 46 après avulsion de
cette molaire retenue et ankylosée ; E. Réparation spontanée de la perte osseuse.

franche à l’aide d’une pince gouge bien affûtée recommandés suivant les auteurs. Nous utilisons les
permet de le rouvrir. Si le transplant est un germe, attelles collées non rigides, la fixation sur un arc
il doit être enfoui en position pré-éruptive, en orthodontique préexistant à l’intervention et qui
veillant à ce qu’il n’y ait pas de compression de la aura souvent servi à aménager l’espace interproxi-
zone apicale. On se souvient qu’une lésion de la mal requis, le collage, sur la surface vestibulaire de
gaine épithéliale de Hertwig compromet ou empê- la couronne de la dent transplantée et des dents
che la poursuite de l’édification radiculaire.10 adjacentes, des brackets reliés par un fil d’acier
souple (Schneck et al.).81 Dans presque tous les cas
Contention nous préférons une contention souple ou semi-
Une mobilité importante du greffon dans les pre- rigide, sauf parfois au niveau de la canine maxil-
miers jours qui suivent sa mise en place aurait pour laire lorsque les mouvements de diduction risquent
conséquence une diffusion bactérienne susceptible de la déstabiliser avant sa consolidation. Une gout-
d’entraîner une nécrose de la couverture desmo- tière de protection préalablement préparée peut
dontale.6,12 Une contention est donc nécessaire. alors être utilisée avec l’avantage d’un positionne-
Ceci ne concerne pas, bien entendu, les germes ment exact de la canine préparé sur un set up. Une
enfouis. La suture attentive de la muqueuse ap- gouttière de résine autopolymérisable peut égale-
porte souvent à elle seule un certain degré de ment être façonnée et mise en occlusion pendant la
stabilisation. Cette suture peut être réalisée de séance opératoire. Les gouttières doivent laisser
telle sorte qu’un hamac en X coiffe la couronne de libre l’insertion gingivale pour en faciliter le net-
la dent greffée et empêche son extrusion. Elle peut toyage. La contention est maintenue de 2 à 4 se-
être stabilisée par collage à la couronne à l’aide maines, parfois plus dans le cas des canines sans
d’une goutte de composite. Ce type de contention dépasser 6 semaines.
aisé à mettre en œuvre suffit bien souvent pour les
prémolaires et les molaires. Elle a l’avantage d’une Surveillance postopératoire
souplesse qui favorise la stimulation desmodontale Les suites immédiates sont favorisées par l’adminis-
et les processus de revascularisation pulpaire et tration d’une antibiothérapie pendant 6 jours.
limite les risques de résorption et d’anky- L’hygiène doit être stricte, l’alimentation adaptée.
lose.12,34,35,49,81 Dans le cas des dents antérieures, Les contrôles sont rapprochés dans les premières
incisives, canines, ou si le procédé ci-dessus laisse semaines suivant l’intervention. Ils sont cliniques
trop de mobilité au greffon, une contention plus et radiographiques. On surveille la cicatrisation
ferme doit être mise en place. Divers procédés sont gingivale, la stabilisation du transplant ou son érup-
Transplantations et réimplantations dentaires 439

tion s’il s’agit d’un germe. On veille particulière- traitement endodontique est indispensable.7,12,34
ment à ce que le transplant reste en légère sous- En aucun cas, il ne doit être réalisé dans le temps
occlusion jusqu’à sa consolidation complète. Les de l’intervention. Le traitement canalaire de la
contrôles sont alors plus espacés : à 3 mois, à dent « dans la main », préconisé autrefois, est
6 mois, puis annuels si tout va bien. Une sensibilité formellement prohibé : il augmente le risque de
au froid peut réapparaître après quelques semai- résorption de la surface radiculaire en rapport avec
nes, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent. l’augmentation du temps d’exposition extraorale
L’insensibilité au froid et au chaud ne signifie pas du transplant, et les risques de lésions du desmo-
forcément une mortification du transplant qui donte au cours des manipulations.7
peut, néanmoins, se comporter comme une dent Le traitement canalaire peut se réaliser en un ou
vivante. Dans ce cas, sa coloration ne s’altère pas, deux temps.
son parodonte est cliniquement normal. On com- Dans la technique en deux temps, la pulpe est
pare les sons obtenus à la percussion du transplant retirée puis on obture le canal radiculaire à l’aide
et des dents voisines Un son mat est de bon aloi, un d’hydroxyde de calcium dont les propriétés anti-
son clair, quasi métallique, en faveur d’une anky- septiques, anti-inflammatoires et ostéogéniques
lose.56 sont reconnues. Ce traitement est répété au moins
Les radiographies apportent des informations es- une fois 4 semaines plus tard. Six mois plus tard
sentielles. Le premier cliché est pris lors de la l’obturation définitive est réalisée. Les contrôles
première visite de contrôle, 8 à 10 jours après la sont ensuite annuels. Cette technique recomman-
mise en place du transplant. Il servira de point de dée par l’Association des endodontistes améri-
repère par comparaison avec ceux qui seront faits cains,24 dès la deuxième semaine qui suit la trans-
ultérieurement. Les clichés suivants doivent mon- plantation, doit surtout être mise en œuvre
trer une normalisation de l’os alvéolaire, la restau- lorsqu’on constate une anomalie de cicatrisation du
ration de la lamina dura. L’apparition, à partir du transplant : inflammation du desmodonte, résorp-
deuxième mois, de microcalcifications à l’intérieur tion de surface qui tend à s’aggraver au lieu de
du canal radiculaire et de la chambre pulpaire, disparaître. L’obturation canalaire ainsi pratiquée
atteste la reprise d’un processus vital et est un permet souvent de freiner, parfois d’arrêter cette
signe prédictif du bon comportement du trans- évolution.
plant. Le cliché panoramique montre l’intégration La technique en un temps consiste en l’obtura-
du transplant dans l’ensemble de la denture et ses tion définitive de la dent dès la première séance, à
rapports avec les structures anatomiques voisines, l’aide de gutta-percha et de ciment de scellement
mais le cliché rétroalvéolaire donne les informa- endocanalaire. Pour A. Garcia, cette technique est
tions les plus fines, particulièrement au niveau du réservée aux transplants de dents à apex fermé.34
collet et de la surface radiculaire de la dent trans- Cependant, il n’est pas exceptionnel qu’un
plantée. transplant à apex fermé se comporte comme une
Les investigations cliniques et radiographiques dent vivante. Cette évolution favorable nous sem-
vont donc permettre de juger du comportement du ble plus fréquente lorsqu’on pratique une apicecto-
transplant et de répondre à une question contro- mie, comme nous y incitent les travaux de Sko-
versée : le traitement endodontique est-il indispen- glund.84 C’est pourquoi, sous réserve d’une
sable ? Si oui, à quel moment doit-il être réalisé ? surveillance stricte et rapprochée, nous ne préco-
nisons pas le traitement canalaire systématique des
Traitement endodontique dents matures transplantées. Il ne doit être mis en
Sa mise en œuvre n’est pas systématique. Un trans- œuvre, mais alors sans tarder, que si l’on constate
plant « réussi » doit se faire oublier. Une fois sa une évolution défavorable.
mise en place achevée, et son intégration dans sa
nouvelle position acquise, il doit se comporter Particularités selon les divers types
comme une dent « normale » et son évolution dans de transplants
le temps doit suivre celle du reste de la denture.
C’est le plus souvent le cas lorsqu’on transplante Canines
chez un sujet jeune, une dent à l’apex largement Les canines ont une importance esthétique et fonc-
ouvert. Le cas idéal étant pour la plupart des tionnelle reconnue. À chaque fois que cela est
auteurs, celui d’un transplant dont l’édification possible, tout doit être mis en œuvre pour les
radiculaire est acquise aux deux tiers. A fortiori, on mettre à leur place sur l’arcade dentaire à laquelle
ne traite pas les canaux des germes transplantés. elles appartiennent. Les inclusions des canines
Lorsque le transplant est une dent mature, dont maxillaires sont de loin les plus fréquentes. Toute-
l’apex est fermé, pour Andreasen et Garcia, le fois, les canines mandibulaires retenues requièrent
440 J. Recoing

des solutions analogues. L’indication de leur trans- Il est beaucoup plus rare de transplanter une ou
plantation est posée à chaque fois que les méthodes parfois deux canines incluses chez une personne
par traction lente orthodonticochirurgicale, tou- plus âgée, partiellement édentée. Pourtant, la
jours préférables lorsqu’elles sont possibles, ne mise en place de deux canines superficiellement
peuvent être envisagées pour des raisons anatomi- incluses dans une crête édentée est une solution
ques ou pour des raisons pratiques dépendant du élégante pour stabiliser une prothèse et améliorer
patient. le capital dentaire existant. Dans ce dernier cas,
Le cas le plus typique est celui d’une canine l’apicectomie ne suffit pas à garantir la revitalisa-
maxillaire ectopique en position horizontale sous- tion de la canine. Il est préférable d’envisager un
nasale. Dès que l’indication est posée, la transplan- traitement endodontique.
tation doit être faite le plus tôt possible.39 Les
chances de reprise de la vitalité du transplant sont Incisives
corrélées à l’ouverture de son apex et l’on diminue La transplantation des incisives concerne l’enfant
ainsi les risques de transformation kystique du sac et le jeune adolescent. Elle est surtout utile pour
péricoronaire de la canine et de rhizalyse des apex les incisives maxillaires et, le plus souvent, pour les
des incisives. Il faut cependant que l’espace inter- incisives centrales lorsqu’une mise en place par
proximal qui lui est destiné soit suffisant. Sinon, un traction n’est pas possible. L’ectopie peut avoir été
traitement orthodontique préalable destiné à amé- provoquée par un traumatisme de la petite en-
nager cet espace est indispensable. La persistance fance, par l’inclusion d’odontoïdes ou d’un odon-
de la canine de lait est utile pour le maintien du tome complexe, par la présence d’une formation
volume osseux. Elle est extraite dans le même tumorale ou plus souvent kystique (Fig. 3). Les
temps que celui de la transplantation et l’alvéole règles sont les mêmes que pour les canines, en
est agrandi et approfondi en fonction du volume de apportant un soin extrême à la préservation de la
la canine transplantée et de la longueur de sa bordure mucogingivale. On respecte dans la mesure
racine. Si la canine de lait a été extraite aupara- du possible, le frein médian labiomaxillaire. En
vant, le volume osseux disponible peut être insuffi- effet, si l’on peut penser que dans le cas des
sant. On peut, dans ces cas, cliver avec prudence canines, la fonction prime sur l’esthétique, c’est le
les deux corticales pour insérer le transplant dans contraire en ce qui concerne les incisives. L’os
l’espace ainsi créé. Les problèmes que cela pose vestibulaire, souvent mince et fragile, doit être
rejoignent alors ceux des corticotomies de reposi- ménagé avec le plus grand soin et conservé (Fig. 3).
tionnement (cf. infra). L’extraction de ces canines La contention doit être souple ou semi-rigide.
ectopiques est en général aisée lorsque leur cou- Une incisive latérale maxillaire peut aussi être
ronne est en situation vestibulaire. Elle est plus remplacée par une incisive mandibulaire dont l’ex-
risquée lorsqu’elles sont entièrement palatines. Il traction serait programmée en raison d’un encom-
faut alors ne pas hésiter, après avoir récliné la brement antérieur.
fibromuqueuse de l’hémipalais correspondant, à
pratiquer un dégagement osseux large de la racine Prémolaires
pour faciliter son extraction, limiter le risque des- Une prémolaire peut rester incluse dans une situa-
modontal et préserver la stabilité des incisives. De tion qui n’autorise pas sa mise en traction. Si sa
même, l’avulsion des canines mandibulaires ecto- mise en place est souhaitable pour l’équilibre des
piques est souvent aisée lorsque la couronne est arcades dentaires, on peut la transplanter au même
vestibulaire et facilement accessible. Elle est beau- titre qu’une canine ou une incisive.
coup plus difficile lorsque l’inclusion est profonde Au maxillaire, il s’agit le plus souvent d’une
dans le bord basilaire ou si l’orientation est lin- deuxième prémolaire. Elle est parfois vestibulaire,
guale. mais le plus souvent palatine. Son avulsion est
La canine transplantée est installée en légère rarement difficile, la couronne étant souvent sous-
sous-occlusion. La contention semi-rigide, voire ri- muqueuse au voisinage du pédicule vasculaire pala-
gide est indispensable. tin.
Les principes sont les mêmes chez l’adulte. Une L’avulsion des prémolaires restées incluses dans
apicectomie est alors conseillée. Toutefois, l’avul- la mandibule est souvent plus difficile. Elles sont
sion est souvent plus difficile dans ces cas. Cette fréquemment incluses dans un os dense, où elles
difficulté oblige parfois à renoncer à la transplan- entretiennent des rapports étroits avec le canal
tation d’une canine incluse en situation palatine mandibulaire et les racines des dents voisines. Dans
lorsque son morcellement est nécessaire pour que ce cas, leur prélèvement atraumatique est aléa-
l’extraction ne risque pas de traumatiser les dents toire et l’on renonce souvent à les transplanter
voisines. pour leur substituer un implant.
Transplantations et réimplantations dentaires 441

Figure 3 (A à G) Volumineux kyste maxillaire gauche refoulant 21, 22 et 23 chez un jeune garçon. Vues avant, pendant et après
l’exérèse du kyste et la remise en place chirurgicale des trois dents refoulées. Radiographies pré- et postopératoires.

C’est dans la compensation des agénésies au ou deux prémolaires doivent être extraites, de les
cours d’un traitement orthodontique, que la trans- utiliser pour remplacer celles qui sont absentes
plantation des prémolaires trouve ses meilleures (Fig. 4, 5). La stratégie de ce type de transplant
indications. L’association d’un encombrement den- s’élabore en étroite collaboration avec l’orthodon-
taire au niveau d’une arcade ou d’une hémi- tiste. Le choix de la deuxième prémolaire s’impose
arcade, à une ou plusieurs agénésies n’est en effet à chaque fois que cela est possible lorsque le trans-
pas exceptionnelle. Il est donc tentant lorsqu’une plant provient du maxillaire. Monoradiculée, elle
442 J. Recoing

Figure 4 (A à F) Transplant de 35 en situation de prémolaire maxillaire gauche dans le cas d’une agénésie de 12, 22, 25 et 45,
permettant de rééquilibrer les arcades dentaires. Radiographies postopératoires et en fin de traitement d’orthopédie dentofaciale.
Photographies des arcades dentaires, traitement terminé.

présente moins de difficultés d’extraction et d’in- Il est également possible de compenser une agé-
sertion. Si le transplant provient de la mandibule, nésie de prémolaire en utilisant comme transplant
le choix de la première ou de la deuxième prémo- une dent surnuméraire de même forme.
laire dépend du plan de traitement orthodontique. Une incisive centrale perdue à l’occasion d’un
Il faut savoir attendre le moment où la maturation traumatisme, ou retirée en raison d’une malforma-
du germe que l’on va transplanter lui donnera les tion peut être remplacée par une deuxième prémo-
meilleures chances (Fig. 5). L’idéal est de le préle- laire, de préférence mandibulaire, mais une pré-
ver avec son sac folliculaire intact alors qu’il a molaire maxillaire peut également être utilisée.
édifié plus de la moitié de sa racine, si possible, les Cette technique, brillamment illustrée par Depla-
deux tiers (Fig. 1). Pendant cette attente, l’espace gne,27 concerne essentiellement l’enfant et le
qui lui est nécessaire doit être maintenu, le mieux jeune adolescent. Il faut agir rapidement après la
étant de garder la molaire de lait jusqu’à la trans- luxation de telle sorte que le volume osseux dispo-
plantation, sauf si elle est infectée. nible n’ait pas eu le temps de se résorber. On peut
Transplantations et réimplantations dentaires 443

Figure 5 (A à E) Agénésie de 14, 15, 24 et 25. Suivi radiographique d’année en année jusqu’à ce que l’édification radiculaire de 34 et
44 soit suffisante pour les transplanter dans de bonnes conditions en situation de prémolaires maxillaires, avant traitement
orthodontique.

donc être amené à transplanter un germe encore Troisièmes molaires

peu mature. Il faut alors savoir être patient pour
attendre sa bonne évolution. L’insertion se fait Remplacement d’une première molaire délabrée
avec une rotation du germe à 90° afin qu’il pré- C’est l’indication la plus souvent rencontrée, de
sente lors de son éruption son plus grand diamètre, transplant de troisième molaire.4,14,17 La trans-
dont la dimension se rapproche de celle de l’inci- plantation des troisièmes molaires obéit aux mê-
sive centrale. Une fois la couronne en place sur mes règles que celles des autres dents. Cependant,
l’arcade, elle doit être remodelée par meulage du il est fréquent que l’on ne puisse attendre le mo-
bombé des deux faces vestibulaire et palatine, puis ment le plus favorable de l’évolution du transplant,
coronoplastie à l’aide de composite. Cette réhabi- en particulier lorsqu’il faut remplacer une pre-
litation nous semble préférable à une couronne mière molaire délabrée. Le premier impératif étant
prothétique qui obligerait à dévitaliser le trans- alors de conserver le volume osseux nécessaire, on
plant (Fig. 6). devra parfois transplanter un germe dont la rhiza-
Il est parfois possible de transplanter une prémo- genèse est peu avancée. Une bonne technique et
laire pour remplacer une première molaire préco- des conditions favorables permettent d’espérer
cement délabrée lorsque l’espace interproximal une édification suffisante des racines (Fig. 7). Ce-
qui lui était dévolu a été rétréci par l’évolution de pendant, nous avons vu avec les travaux de Krister-
la deuxième molaire et ne permet plus l’insertion son (cf. supra),50,51 que la transplantation à un
d’une troisième molaire. stade précoce du développement radiculaire abou-
444 J. Recoing

Figure 6 (A à I) Inclusion ectopique de 21, malformée avec angulation de la racine sur la couronne. Transplant de 25 en situation de
21 avec positionnement en rotation de 90 °. Évolution, mise en place et coronoplastie. Radiographies préopératoires et 3 ans après
la fin du traitement.
Transplantations et réimplantations dentaires 445

Figure 6 (suite)

tit à une longueur radiculaire finale courte. Il est sion par un remodelage de la face occlusale de la
donc sage, à la suite du transplant d’un tel germe, couronne.
de garder en attente une autre dent de sagesse Il est préférable de transplanter en situation de
incluse qui permette, lorsqu’elle aura suffisam- dent de 6 ans la troisième molaire de la même
ment édifié ses racines, une transplantation de hémiarcade. Mais les volumes des couronnes ne
rechange si elle s’avère ultérieurement nécessaire. sont pas toujours compatibles. Une faible diffé-
La morphologie des couronnes et des racines des rence en excès est facilement rattrapée par un
dents de sagesse n’est pas toujours identique à stripping des faces proximales des dents voisines.
celle des autres molaires. Elle peut rendre la trans- On peut aussi, lorsque cette différence est plus
plantation impossible. Dans la mesure où la mor- importante, choisir de transplanter une troisième
phologie de la couronne est acceptable, il faut molaire maxillaire dont les dimensions sont souvent
parfois s’en contenter, quitte à rattraper l’occlu- moindres (Fig. 8).

Remplacement d’une deuxième molaire délabrée

Il est exceptionnel de devoir la remplacer par une
troisième molaire à l’état de germe. Son éruption
plus tardive que celle de la première molaire l’ex-
pose moins précocement à l’atteinte carieuse. Ici,
le problème de la dimension interproximale ne se
pose pas. En revanche, il faut se préoccuper de la
stabilité du transplant vers l’arrière et de la qualité
du parodonte à ce niveau. Si l’on doit remplacer
une seule dent de 12 ans, nous préférons utiliser la
dent de sagesse controlatérale et laisser en place la
dent de sagesse voisine de la molaire que l’on
remplace afin qu’elle serve de point d’appui posté-
rieur. Elle peut être retirée dans un deuxième
temps, après l’intégration du transplant. Lorsque
ce n’est pas possible, si l’on doit transplanter la
dent de sagesse voisine de la deuxième molaire que
l’on remplace, il faut l’extraire par un volet de
dégagement osseux postérieur afin de laisser intact
le pont osseux alvéolaire situé entre elle et la
deuxième molaire.

Compensation d’une agénésie de prémolaire(s)

Les morphologies des prémolaires et des troisièmes
molaires sont très différentes. Le transplant d’une
dent de sagesse en situation de prémolaire n’est
Figure 7 Édification radiculaire du germe de 48 transplanté en donc guère envisageable. On peut toutefois trans-
situation de 46. planter un germe de troisième molaire dont les
446 J. Recoing

Figure 9 Résultat parodontal péjoratif après prise en charge

orthodontique trop précoce d’un germe de prémolaire trans-
planté dans le cadre d’une agénésie.

ticale du transplant. Les impératifs techniques sont

proches de ceux que l’on rencontre dans les cas de
remplacement de molaires perdues en raison d’une
parodontite juvénile.16,79

Mobilisation orthodontique des dents

transplantées

La mobilisation des dents transplantées a mauvaise

Figure 8 (A, B) Remplacement de 36 délabrée par 28, après presse auprès des orthodontistes. Il est préférable
tentative infructueuse de transplant de 38 dont la couronne d’attendre pour leur appliquer des forces que leur
était trop importante pour être adaptée dans l’espace inter- intégration dans leur site soit suffisante : une mobi-
proximal de 35 à 37. lisation trop précoce peut aboutir à une situation
racines ne sont pas encore constituées pour com- parodontale désastreuse (Fig. 9). Trois mois après
penser l’agénésie de deux prémolaires voisines. la transplantation, la revascularisation est maxi-
male et le parodonte cicatrisé. Les forces utilisées
Remplacement d’une molaire ankylosée doivent être constantes et légères. Mais il ne faut
ou ectopique pas attendre trop longtemps. Six à 8 mois après la
Il se pose surtout au niveau de la mandibule. Au transplantation, l’oblitération du canal pulpaire
maxillaire, l’avulsion de la molaire ankylosée per- entrave la vascularisation. La correction orthodon-
met souvent la migration de la molaire voisine, tique devrait être achevée à ce terme.71 Au-delà, la
deuxième molaire ou dent de sagesse, qui vient fréquence d’une ankylose rend souvent leur mobi-
prendre sa place. lisation impossible. Les forces appliquées risquent
La technique est proche de celle qui est utilisée alors provoquer une ingression des dents voisines.
pour le remplacement d’une molaire délabrée à Les corrections par un mouvement de rotation,
quelques variantes près : l’extraction de la dent observées sur des prémolaires, induisent une légère
que l’on remplace est faite par fragmentation in- résorption de surface et entravent l’édification ra-
traosseuse afin de ménager au maximum les corti- diculaire.72 Lors des mouvements de rotation,
cales et de ne pas fragiliser la mandibule si la dent l’étranglement vasculaire au niveau du foramen
est ankylosée en situation basse, au contact du apical peut entraîner une nécrose pulpaire tardive.
bord basilaire. Un scanner est souvent utile pour Il faut en tenir compte dès la préparation du site
préciser avant l’intervention les rapports du nerf receveur afin de limiter autant que possible ces
dentaire inférieur et des racines de la molaire mouvements de rotation.
incluse. La suture gingivopériostée est particulière-
ment soignée pour faciliter la restauration d’un os Réimplantations
alvéolaire qui n’a pu se constituer en raison de
l’ankylose. Dans certains cas, l’apport d’un greffon Une réimplantation consiste à réinsérer dans son
osseux prélevé dans le voisinage est utile (Fig. 2). alvéole une dent qui en a été luxée, intentionnel-
Une contention semi-rigide assure la stabilité ver- lement ou par accident. Les réimplantations den-
Transplantations et réimplantations dentaires 447

taires ont avec les transplantations des points com- Déplacement chirurgical de dents à visée
muns, tant en ce qui concerne la technique orthodontique
opératoire que les conséquences postopératoires.
Le traitement des odontalgies par extraction sui- De tels déplacements sont souvent demandés par
vie de réimplantation de la dent douloureuse, n’est les orthodontistes pour les aider à débloquer des
plus pratiqué dans nos régions, de nos jours. situations difficiles, ou pour faire gagner un temps
Plus récemment, Lin (1983) et Keller (1990) ont appréciable sur la longueur d’un traitement. Les
publié leurs études concernant le traitement endo- difficultés techniques et les problèmes de suites
dontique a retro de dents extraites préalablement opératoires sont, sur bien des points, comparables
en raison des difficultés de traitement in situ, puis à ce que l’on rencontre dans les cas de transplan-
réimplantées.48 Actuellement, l’usage du micro-
tations.
scope facilite ces traitements difficiles et devrait
rendre cette pratique exceptionnelle.
Alvéolectomie d’induction19, 22, 26, 29, 63
La réimplantation de dents saines extraites par
Cette intervention décrite par Chatellier sous le
erreur est une réponse à une mutilation iatrogène.
nom d’alvéolectomie conductrice est destinée à
Lorsqu’elle se produit, la dent extraite malencon-
faciliter l’éruption d’une dent retardée 21. Elle crée
treusement doit être immédiatement replacée
chirurgicalement une voie d’éruption en suppri-
dans son alvéole et contenue. On surveille sa vita-
mant la portion d’os alvéolaire qui coiffe sa cou-
lité dans les semaines qui suivent.
La traumatologie accidentelle est la grande ronne. On retire par la même occasion une portion
pourvoyeuse des réimplantations. Le geste est sim- de fibromuqueuse correspondant à la zone occlu-
ple si la luxation est isolée, sans fracture alvéo- sale, dont l’épaisseur peut à elle seule constituer
laire, avec une dent intacte. Ces cas se rencontrent un obstacle. La fibromuqueuse vestibulaire et pala-
chez des sujets jeunes, et concernent fréquem- tine (ou linguale) est, elle, respectée. Contraire-
ment des dents antérieures. Ce type de luxation ment à ce que préconise Chatellier, nous évitons de
affecte le plus souvent les incisives maxillaires. mener l’alvéolectomie au-delà du collet de la dent
Tout doit être mis en œuvre pour une réimplanta- et nous empêchons l’iter dentis artificiellement
tion précoce. Sur un appel téléphonique, on peut ouvert de se refermer à l’aide d’un pansement
conseiller aux parents de replacer la dent dans son gingival. Durivaux estime pour sa part qu’il est
alvéole, avant même de se rendre au cabinet du essentiel de retirer le sac péricoronaire de la
praticien. Sinon, elle est conservée dans la salive dent.29
du patient ou dans du soluté physiologique pendant Ce geste permet dans certains cas de résoudre le
le transport afin d’éviter la dessiccation du desmo- problème de l’inclusion lorsque la dent retenue est
donte.62 L’association de pénicilline au liquide de dans un bon axe. Bien entendu, l’espace interproxi-
transport, autrefois conseillée, aurait une action mal qui lui est destiné doit être suffisant. Les dents
nécrosante sur les cellules desmodontales et n’est dont l’apex est resté ouvert ont plus de chances
plus recommandée. Comme pour les transplanta- d’évoluer ainsi favorablement, toutefois l’égres-
tions, le temps passé par la dent luxée hors de la sion de dents à l’apex fermé reste possible.
cavité buccale influe sur le résultat de la réimplan-
tation. Pilotage intraosseux44, 63, 81
Plus souvent, les traumatismes aboutissent à des Le pilotage intraosseux est une intervention chirur-
luxations et subluxations multiples, et s’accompa- gicale précoce à visée correctrice, sur un germe
gnent de fractures osseuses alvéolaires, voire inter- dont l’axe d’évolution est mal orienté. Ici encore,
ruptrices. Le traitement est alors global : réduction le meilleur moment pour agir est celui où les raci-
et contention des fractures et des dents mobilisées nes sont édifiées au moins aux deux tiers, au plus
après leur remise en place. Les couronnes des dents aux trois quarts. Le principe du pilotage est de
atteintes sont souvent lésées. Qu’il s’agisse d’un modifier la position intraosseuse de la dent tout en
simple éclat de l’émail ou d’une fracture partielle, évitant de léser le pédicule apical conservé comme
voire subtotale de la couronne, tout le matériel point fixe. Bien souvent, le pilotage amène la dent
dentaire qui peut être récupéré et remis à sa place en situation prééruptive. Il est alors associé à une
doit l’être. On facilite ainsi la stabilisation du (ou alvéolectomie d’induction (cf. supra). Pour réaliser
des) foyer(s) de fractures et l’on économise le la version chirurgicale et rétablir l’axe d’éruption
capital dentaire. Le traitement des canaux des de la dent, l’ablation d’une zone osseuse triangu-
dents réimplantées qui ne se comportent pas dans laire à sommet apical est nécessaire. Elle est me-
les suites comme des dents vivantes, et les restau- née le long de la racine avec le plus grand soin en
rations des couronnes se font dans des temps ulté- veillant à ne pas la léser. Sous irrigation, l’on peut
rieurs. utiliser un instrument rotatif fin, du type « fraise à
448 J. Recoing

la dent voisine. Cette intervention concerne les

deuxièmes et troisièmes molaires.
S’il existe une dent de sagesse partiellement ou
totalement incluse, et il s’agit le plus souvent d’un
germe, il est souvent préférable de le retirer dans
le même temps pour dégager de l’espace en arrière
de la deuxième molaire que l’on redresse. Si l’on
intervient pour corriger l’axe d’une dent de sa-
gesse, il est parfois utile pour la même raison, de
pratiquer une petite alvéolectomie en arrière de
cette dent. Il est simple de prélever au cours de
cette intervention un peu d’os dans la zone rétro-
molaire afin de combler l’espace laissé vide en
avant de la molaire, par son réaxage. C’est rare-
ment indispensable : une suture mucopériostée
soigneuse facilite dans la plupart des cas une res-
tauration osseuse visible sur la radiographie de
contrôle 6 mois plus tard (Fig. 10).
Il est essentiel de vérifier l’occlusion en fin d’in-
tervention. Comme pour les transplantations, il ne
faut pas tolérer de surocclusion. Un meulage sélec-
tif est parfois utile en cas de malposition ou d’ex-
trusion de la dent antagoniste.
Si l’on constate une mobilité de la dent redres-
sée en fin d’intervention, ou une tendance à la
réingression en faisant mordre sur une compresse
pliée, une contention est alors nécessaire. Deux
brackets collés, reliés par un fil d’acier suffisent en
général. La prise en charge sur l’arc orthodontique
est également possible.
Figure 10 (A à C) Redressement chirurgical de 37 et 47 encla-
vées. Radiographies préopératoire, postopératoire immédiate Corticotomies de repositionnement
et à 1 an. Leur mise en œuvre procède d’une constatation
couper », pour marquer la zone à réséquer. L’ostec- fréquente en traumatologie : lors de fractures al-
tomie est ensuite complétée à l’aide de ciseaux à véolaires avec un déplacement os/dent, la réduc-
os de faible épaisseur qui ont l’avantage de ne pas tion immédiate suivie de contention aboutit dans
provoquer d’échauffement et de ne pas consommer de nombreux cas à une restitutio ad integrum après
d’os. Le fragment osseux ainsi retiré peut alors être consolidation.12,62
utilisé, une fois la version effectuée, pour caler la Les corticotomies de repositionnement repré-
dent dans sa nouvelle position en comblant l’es- sentent une variante des transplantations.87 Elles
pace laissé vide par la version. Toutes ces manœu- sont souvent l’ultime ressource en cas d’ankylose
vres doivent être menées avec une extrême dou- au cours de la traction orthodonticochirurgicale
ceur en veillant à ne pas luxer la dent que l’on d’une dent. Il peut s’agir d’une incisive, d’une
redresse. prémolaire, voire d’une molaire, mais le cas le plus
fréquent est celui d’une canine, et, bien souvent,
Redressement chirurgical de molaires enclavées d’une canine dont la couronne est orientée vers le
Le redressement d’une molaire par des procédés vestibule. Dans ce cas, l’absence d’os vestibulaire
orthodontiques est difficile et demande beaucoup sous-jacent à la couronne de la canine est un obs-
de temps. Le redressement chirurgical (Fig. 10) ne tacle à une réimplantation. La corticotomie cher-
demande que quelques minutes. che à positionner la dent ankylosée sur l’arcade, en
Le principe en est comparable à celui du pilotage entraînant avec elle l’os dans lequel elle est conte-
intraosseux. La molaire en situation oblique, mo- nue et plus particulièrement la corticale vestibu-
laire mandibulaire le plus souvent, est redressée à laire. On rejoint ici les recommandations d’Henri
l’aide d’un élévateur, en la faisant pivoter autour Petit à propos des transplantations.73 La conduite
de son apex afin de rétablir un point de contact de l’intervention repose sur les principes déjà évo-
efficace avec le bombé proximal de la couronne de qués : large lambeau donnant de la souplesse pour
Transplantations et réimplantations dentaires 449

une couverture sans traction, respect du périoste, Autotransplantations de troisièmes molaires

sections osseuses de part et d’autre de la dent Hoving, en 1986, obtient sur une période d’obser-
ankylosée à l’aide d’instruments fins, sans échauf- vation de 2 à 10 ans 100 % de survie dentaire sur
fement, mobilisation en douceur vers l’arcade avec 16 transplantations.45 Nethander, en 1988, publie
le contrôle d’un doigt antagoniste au mouvement. une série de 57 transplantations avec un taux de
La contention est réalisée avant la suture mu- survie dentaire de 89 % entre 2 et 5 ans.64 An-
queuse pour ne pas déplacer au cours de celle-ci la dreasen, en 1990, pour 151 transplantations suivies
dent que l’on vient d’amener chirurgicalement en de 0,5 à 20 ans observe un taux de survie de 96 %.11
bonne position.
Cette technique peut aussi être utilisée en pre- Autotransplantations de prémolaires
mière intention pour la mise en place de dents Kristerson, en 1985, publie une série de 82 trans-
retenues lorsque les circonstances socio-
plants effectués après l’âge de 10 ans avec un taux
économiques ne permettent pas un traitement or-
de succès de 96 % pour une durée d’observation de
thodontique classique. Elle n’est pas si éloignée de
1 à 18 ans. Le pourcentage de réussite est un peu
la forcipressure recommandée par Fauchard32 pour
inférieur (78 % pour 18 transplants) si les sujets sont
le redressement avec leur os alvéolaire, de dents
plus jeunes (moyenne d’âge : 6,3 ans).50 An-
mal positionnées.
dreasen, en 1990, atteste 95 et 98 % de survie
Citons, dans le même esprit, les ostéotomies
dentaire pour deux séries de 317 et 53 transplants
partielles alvéolaires non interruptrices à visée pro-
thétique ou orthodontique. Elles permettent de de prémolaires suivis pendant 5 ans.11
déplacer un ensemble os/dent. Il s’agit le plus
souvent d’une ou de deux molaires maxillaires. Le Autotransplantations de canines
déplacement s’effectue dans le sens vertical s’il Ahlberg (1983), sur 33 canines transplantées obser-
faut pallier une extrusion qui rendrait impossible la vées, constate une survie dentaire dans 88 % des
réalisation d’une prothèse ou le nivellement d’une cas.2 Lownie obtient le même pourcentage de suc-
arcade. Dans le sens postéroantérieur, il permet de cès pour une série de 35 autotransplantations de
compenser une édentation partielle ou de diminuer canines suivies de 0,5 à 4 ans.55
la portée d’un bridge. La contention peut se faire
sur un arc préalablement préparé, ou encore par Autotransplantations d’incisives
une ostéosynthèse avec des microplaques. Tegsjö (1987) a suivi pendant 4 ans 56 incisives
transplantées avec un taux de survie dentaire de
Distraction 91 %.88 Kahnberg (1988) collecte 100 % de succès
Elle constitue une alternative à la corticotomie, pour deux séries de 17 et de 41 incisives autotrans-
pour la mise en place de dents dont l’ankylose plantées.47
interrompt l’évolution sous traction orthodontique. Ces résultats indiquent une bonne fiabilité des
Godvilla l’avait décrite en 1905. Ilisarov l’a popula- autotransplantations.31 Ils sont influencés par la
risée depuis les années 1950 pour les os longs. La rigueur dans le choix des indications, par la qualité
miniaturisation des distracteurs depuis une décen- de la réalisation. Ils sont donc corrélés à l’expé-
nie rend possible son utilisation dans la cavité buc- rience des praticiens qui les proposent et les met-
cale. La distalisation douce et précoce après sec- tent en œuvre. Le pronostic est constamment
tion osseuse menée comme pour une corticotomie meilleur quand les dents sont transplantées à un
évite une greffe en stimulant l’ostéogenèse et per- stade où leur édification radiculaire est incom-
met une adaptation « à la demande » des tissus plète, ce qui facilite la cicatrisation desmodontale
mous. Elle a été récemment évoquée par Benoît et pulpaire. Le pourcentage de succès est un peu
Philippe (Journées de l’orthodontie, Paris, novem- inférieur lorsque les transplants sont effectués à un
bre 2003), mais, à notre connaissance, reste encore stade trop précoce de maturité radiculaire.
confidentielle dans cette indication.
Réimplantations
Résultats Les résultats portant sur la réimplantation de dents
permanentes luxées sont un peu inférieurs, sur le
Pronostic de survie des autotransplants long terme, à ceux des autotransplantations : 70 %
et des réimplantations dentaires selon les séries de Gonda et Andreasen.41 Patris70
attribue cette différence au fait que dans les réim-
La survie à long terme des autotransplants, tous plantations les différents facteurs qui influent sur
types confondus, varie de 78 à 100 % selon des le résultat ne peuvent pas être contrôlés comme
séries publiées entre 1986 et 1995. dans les transplantations.
450 J. Recoing

Résorption • PDGF (platelet derived growth factor) : il est

chimiotactique et mitogène pour les cellules
La qualité des résultats, outre la survie dentaire, parodontales. Il facilite l’angiogenèse. Il accé-
est sous l’étroite dépendance du degré de résorp- lère le remplacement des tissus lésés.
tion radiculaire qui peut amener la perte du gref- • TGF bêta (transforming growth factor beta) : il
fon. Andreasen et Hjörting-Hansen distinguent qua- stimule la synthèse de l’ADN et des protéines
tre degrés de résorption.5,6 des fibroblastes. Il est ostéo-inducteur et
freine l’activité anticollagénase des cellules
Résorption de surface inflammatoires.
Elle est liée au traumatisme des cellules desmodon- Depuis 1985, on sait isoler des concentrés pla-
tales et cicatrise sans traitement à partir des restes quettaires par centrifugation du sang du patient
vivants du desmodonte. Les lacunes, de petite chez qui l’autogreffe va être pratiquée. On en tire
taille, ne sont pas visibles sur les radiographies.6 un film plaquettaire riche en FDC et d’utilisation
facile et peu coûteuse qui remplace avantageuse-
Résorption inflammatoire ment les membranes.1
Les zones de résorption en cupules, visibles à la Cette voie nous paraît prometteuse en ce qui
radio, intéressent la face profonde du desmodonte concerne les transplantations et les réimplanta-
et le cément. Les canalicules dentaires exposés tions dentaires.
sont envahis par des bactéries de provenance endo-
ou exoradiculaire. Un traitement endodontique
doit être mis en œuvre dès que l’on constate ce
Conclusion
type de résorption.

Ankylose Utilisées chez l’homme depuis des millénaires, les

L’activité des ostéoblastes aboutit au remplace- transplantations dentaires n’ont épuisé ni leurs in-
ment de la zone résorbée par de l’os. Elle est dications, ni les améliorations susceptibles d’opti-
décelée sur les radiographies, au-delà de 2 mois miser leur pronostic. Elles ont pour but la mise en
après la transplantation. Précoce ou tardive, elle se place chirurgicale, sur une arcade dentaire, de
stabilise parfois, mais aboutit souvent à la dispari- dents incluses ou ectopiques, le remplacement de
tion complète de la racine et à la perte du greffon dents perdues ou la compensation d’agénésies. El-
au bout de plusieurs mois ou années. les doivent donc, tout naturellement, trouver leur
place dans les plans de traitement des orthodontis-
Résorption osseuse tes et des omnipraticiens.
La paroi alvéolaire est résorbée par les ostéoclas- En raison du principe de précaution, nous ne
tes. retenons que les seules autotransplantations.
Il arrive que l’on hésite, pour une même indica-
Perspectives tion, entre le choix d’une transplantation ou celui
d’un implant. Retenons en faveur des transplanta-
L’utilisation, in situ, de facteurs de croissance per- tions qu’elles peuvent être pratiquées chez des
met d’espérer de notables progrès dans la cicatri- sujets jeunes, en cours de croissance osseuse et
sation et l’intégration des greffes osseuses et den- d’édification des procès alvéolaires. Peu coûteu-
taires. Après une greffe, un processus vasculaire et ses, elles n’exigent pas de reconstitution prothéti-
un processus d’activation de substances biochimi- que dans la majorité des cas. Réussies, elles per-
ques facilitent la régénération des cellules épithé- mettent la mise en place d’une dent « naturelle »
lioconjonctives et osseuses. Les facteurs de crois- dont l’évolution accompagnera dans le temps celle
sance (FDC) qui interviennent sont principalement du reste de la denture.
contenus dans les granules alpha des plaquettes Rappelons la règle du « tout à gagner, rien à
sanguines. Ce sont des peptides naturels proches perdre », qui doit guider les praticiens dans le choix
des hormones, mais dont l’activité est locale. Ils de ces techniques.
facilitent le recrutement des cellules nécessaires à
la réparation, leur activation et leur multiplication.
Trois familles de FDC sont impliquées dans les pro- Références
cessus de réparation :
• IGF1 (insuline like growth factor) : il stimule la 1. Adda F. Promouvoir la cicatrisation en paro-implantologie.
croissance osseuse en se combinant avec le La FRP. (Fibrine Riche en Plaquettes) ou (Fibrin Rich
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Transplantations et réimplantations dentaires 451

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 453–461

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Extraction chez l’enfant

Tooth extraction in children
J.-D. Mettoudi (Praticien hospitalier) *,
D. Ginisty (Professeur, chef de service)
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie pédiatriques, groupe hospitalier Cochin -
Saint Vincent de Paul - La Roche Guyon, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France

MOTS CLÉS Résumé Extraction chez l’enfant : cet acte peut paraître a priori simple, voire banal. De
Enfant ; son bon déroulement, au même titre que les soins pédodontiques, va dépendre le
Extraction ; comportement du futur patient devenu adulte. Ainsi, le premier contact et l’abord de
Dent de lait ; l’enfant sont essentiels ; le choix des termes dans la relation praticien - patient revêt une
Dent permanente ;
grande importance. La denture lactéale présente des caractéristiques morphologiques et
Rhizalyse ;
physiologiques qui la différencient de la denture permanente ; en premier lieu, la
Germe
rhizalyse qui lui confère son caractère éphémère. La carie et ses complications infectieu-
ses surtout, mais aussi les traumatismes constituent les causes principales d’extraction
chez l’enfant. À celles-ci viennent s’ajouter les extractions pilotées, pour des raisons
orthodontiques, qu’elles soient de dents temporaires ou de germes de dents permanen-
tes. De l’indication à la réalisation de l’acte, l’anesthésie constitue une étape intermé-
diaire qui peut parfois devenir un obstacle (peur de la piqûre). C’est pourquoi tout doit
être fait pour qu’elle soit la moins traumatisante possible. La technique opératoire doit
obéir à des règles précises et tenir compte de facteurs tels que la morphologie des dents,
la présence des germes des dents définitives sous-jacents et, durant un temps, la
coexistence des deux dentures. Pour les actes plus complexes tels que l’extraction des
odontoïdes ou plus généralement des dents incluses, le choix de l’anesthésie générale se
discute.
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KEYWORDS Abstract Tooth extraction in a child may seem a simple, ordinary act. It should be
Child; remembered, however, that when he becomes an adult, this patient will have an attitude
Extraction; to dental treatment that will depend on how he experienced this “paediatric extraction”.
Milk tooth; The initial contact and the way one addresses the child are therefore essential. The way
Permanent tooth; of talking and adequately chosen words are a key in the patient/doctor relationship. Milk
Root resorption; teeth are morphologically and physiologically different from permanent teeth, first, due
Bud to root resorption which confers them their temporary character. The main reasons for
tooth extraction in children are the decay and its related infectious complications; other
reasons are trauma, and scheduled orthodontic extractions of either milk teeth, or buds
of permanent teeth. Between the indication and the extraction itself, anaesthesia is an
intermediary stage which can sometimes constitute an obstacle (fear of the injection).
This is why much is to be done to make it as non-traumatic as possible. The operating
technique must comply with precise rules and take into account factors such as the

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-D. Mettoudi).

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doi: 10.1016/j.emcden.2004.06.001
454 J.-D. Mettoudi, D. Ginisty

morphology of the tooth, the presence of underlying permanent tooth buds and, for a
time, the co-existence of milk and permanent teeth. For more complicated acts, such as
removing odontoids or more generally unerupted teeth, general anaesthesia may be
considered.
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Examen clinique médicaux ou chirurgicaux traumatisants (ne fût-ce

que la piqûre d’un vaccin). Ensuite, choisir la mé-
Il est fondamental car il constitue le premier thode d’accompagnement la mieux adaptée possi-
contact avec l’enfant et détermine en partie le bon ble. Ainsi, on fait appel, tantôt au psychologue,
déroulement de la suite en établissant une relation tantôt au psychomotricien pour la relaxation, voire
de confiance. aux deux. L’expérience dentaire constitue pour
On utilise un langage clair et simple en s’aidant l’enfant une épreuve plus ou moins difficile à sur-
de termes ou d’expressions imagées (« ouvrir grand monter. Pour y faire face, il adopte des comporte-
la bouche comme un crocodile », « compter » les ments variables en fonction de son évolution psy-
dents, faire une photo des dents etc ...). Cet exa- chique, de sa personnalité, de son environnement
men se fait dans le calme, en présence des parents, et de son histoire.2
dans un environnement agréable et en laissant à Le psychologue aide l’enfant à verbaliser son
l’enfant sa totale liberté de mouvement. Il nous angoisse pour essayer d’en retrouver la source et,
fournit de nombreux renseignements : coopération, partant de là, élaborer une stratégie pour l’accom-
degré d’ouverture buccale, état général de la den- pagner par rapport aux soins.
En ce qui concerne la relaxation psychomotrice,
ture, encombrement éventuel, mobilité ou non des
son but est de donner à l’enfant les moyens de faire
dents à extraire, dents absentes (antécédents
disparaître ou de diminuer sa peur par une plus
d’extraction).
grande compréhension et une possibilité de maî-
L’examen radiologique complète tout naturelle-
trise, et ainsi de lui permettre d’accepter et de
ment cet examen clinique. Les clichés standards,
vivre le bon déroulement des soins au fauteuil en
numérisés ou non, panoramique à partir de 5 à
étant disponible et éveillé.3
6 ans, rétroalvéolaires, suffisent dans la très grande
majorité des cas. Ils permettent d’apprécier : le
degré de rhizalyse, la morphologie radiculaire, la
Indications d’extractions
situation des germes (agénésies), enfin la présence
de foyers infectieux interradiculaires ou apicaux.
Dents temporaires

Par définition, les dents temporaires ont une durée

Abord de l’enfant de vie limitée et en règle générale, leur chute est
spontanée après la rhizalyse physiologique, et ce en
Le praticien doit toujours avoir à l’esprit que : fonction de la dent et de l’âge.
• l’enfant n’est pas un petit « adulte » ; Il arrive toutefois que la dent ne montre aucun
• il a son propre langage, son imaginaire, une signe de chute et se « fixe », gênant ainsi l’éruption
perception corporelle différente de celle de de son homologue permanente : il faut donc procé-
l’adulte ; der à son avulsion.
• il est accompagné de ses parents.
Le praticien doit donc gérer une relation triangu- Carie et ses complications
laire parents – patient – praticien.1 La carie et ses complications représentent la cause
Si la plupart du temps l’abord est relativement la plus fréquente d’extraction d’une dent lactéale.
aisé, une fois les différentes étapes expliquées Les dents temporaires et les dents permanentes
simplement à l’enfant, en banalisant l’acte, tou- immatures présentent des caractéristiques mor-
jours à l’aide de termes imagés ou de métaphores phologiques et physiologiques qui vont influencer
(la dent va « dormir », on va « cueillir » la dent), les signes cliniques de la maladie carieuse.4
parfois il n’en va pas de même et il faudra utiliser Pour les dents temporaires, ces caractéristiques
des techniques d’approche plus élaborées. sont représentées par :
D’abord comprendre et évaluer l’angoisse et • une couche d’émail et de dentine plus mince,
l’inquiétude de l’enfant face à la spécificité de entraînant une déminéralisation plus rapide en
l’acte en les rapportant à d’éventuels antécédents cas d’atteinte carieuse ;
Extraction chez l’enfant 455

• une chambre pulpaire volumineuse expliquant

la rapidité de l’atteinte pulpaire ;
• l’existence de canaux pulpoparodontaux met-
tant en communication le plancher pulpaire,
mince, des molaires avec la zone interradicu-
laire. Cette anatomie particulière explique la
fréquence de localisation des infections dans
cette même zone.
Les dents temporaires les plus fréquemment at-
teintes par la carie sont représentées par les molai-
res ainsi que les incisives maxillaires.4 La première
molaire mandibulaire est la première dent perma-
nente atteinte par la carie.
Les dents permanentes ont une susceptibilité
accrue à la carie durant les deux années qui suivent
leur éruption. Figure 1 Mésiodens située dans la région apicale de la dent 11 en
malposition (rotation axiale).
Traumatismes et leurs complications
Les traumatismes et leurs complications, principa-
lement infectieuses, sont l’autre grande cause
d’extraction d’une dent temporaire. Les incisives
maxillaires sont les plus fréquemment concernées
par ces traumatismes, étant les plus exposées.
Fracture coronaire ou coronoradiculaire, luxation,
impaction avec risque de lésion du germe de la dent
définitive ou en cas de complication infectieuse
sont autant de causes d’avulsion.

Pilotage ou extractions pilotées

Il consiste à pratiquer l’avulsion de certaines dents
temporaires (canines et premières molaires) avant
leur date normale de chute5, ce qui a pour consé-
quence de corriger spontanément l’encombrement Figure 2 Odontoïdes multiples dans les régions prémolaires
incisif ou encore d’accélérer l’éruption des premiè- maxillaires et mandibulaires.
res prémolaires.
maxillaire (Fig. 1), entraînant une rétention
Anomalies de structure, de forme, de position des incisives centrales ou la persistance d’un
ou de nombre diastème important entre elles, ou des malpo-
Elles sont également des indications d’extraction. sitions. Il peut être unique ou multiple.
Les autres germes surnuméraires ou odontoïdes
Dents permanentes siègent dans les régions prémolaires-molaires, tant
mandibulaires que maxillaires (Fig. 2).
Les indications d’extraction sont sensiblement les
mêmes que pour les dents déciduales (carie, trau-
matismes, orthopédie dentofaciale6,7, malposi- Anesthésie
tions.
Il faut toutefois y ajouter : Elle peut être de contact, locale, locorégionale ou
• les germectomies, qu’elles soient de prémolai- générale.
res dans le cadre de traitements orthodonti- Hormis la différence de taille de la cavité buc-
ques ou de dents de sagesse pour dysharmonie cale par rapport à l’adulte, et par là même la plus
dentomaxillaire postérieure généralement ad- faible amplitude de l’ouverture buccale et le degré
mise en pratique clinique et confirmée bien sûr moindre de minéralisation osseuse permettant une
par la radiologie, ou malposition ou encore meilleure diffusion de l’anesthésique, enfin en res-
ectopie ; pectant les doses maximales recommandées, les
• les dents surnuméraires ; la plus fréquente est techniques d’anesthésie locale et locorégionale
la mésiodens dont le siège est la région incisive diffèrent peu de celles de l’adulte.
456 J.-D. Mettoudi, D. Ginisty

Anesthésie muqueuse de contact amnésiant. L’agent de choix est le midazolam (Hyp-

novel®) en raison de sa moindre demi-vie et de son
Elle consiste à appliquer une crème anesthésique excellent effet amnésiant antérograde.9
dans la zone du futur point d’impact de l’aiguille et Administration : en fonction de l’âge, on choisit
permet d’atténuer la sensation douloureuse de pi- la voie nasale, rectale ou orale, à raison de 0,2 à
qûre. Elle devrait être systématique. 0,5 mg/kg sur poids théorique, selon la voie d’ad-
Anesthésie locale ministration, sans dépasser 10 mg au total.10

Anesthésie sous-périostée dite « para-apicale » Anesthésie générale

Elle consiste à déposer le produit anesthésique au
contact du tissu osseux par infiltration dans la Elle est indiquée dans les cas suivants :
muqueuse vestibulaire8 à l’aplomb de la dent à • extractions multiples ;
anesthésier. Essentiellement réservée aux dents • complexité de l’acte (germectomies, dents
maxillaires, elle peut chez l’enfant être utilisée réincluses, ankylosées, impactions profondes,
pour les dents mandibulaires mais avec moins d’ef- limitation de l’ouverture buccale) ;
ficacité. • très jeune âge de l’enfant ;
• handicap mental majeur (autisme, psychose) ;
Anesthésie intraligamentaire • pathologies générales associées.
L’anesthésie du ligament alvéolodentaire complète
souvent et efficacement l’anesthésie sous-
périostée. Technique opératoire
Anesthésie locorégionale ou tronculaire Extraction des dents lactéales
Elle bloque la transmission nerveuse en aval de la
zone à traiter et permet ainsi une anesthésie à Les instruments utilisés sont les mêmes que pour les
distance du point d’injection dans tout le territoire dents permanentes : syndesmotome-faucille, syn-
d’innervation.8 Elle est de réalisation plus difficile desmotome droit, élévateur, daviers, à la diffé-
que l’anesthésie locale par infiltration et demande rence que ces derniers sont de plus petite taille, et
une bonne connaissance anatomique, en particulier adaptés à la morphologie coronaire des dents lac-
la situation de l’épine de Spix qui varie chez l’en- téales (Fig. 3).
fant en fonction de son âge. Quoi qu’il en soit, elle
semble difficilement envisageable avant l’âge de Extraction des dents maxillaires
5-6 ans.
Extraction des incisives et des canines
Anesthésie locale potentialisée par inhalation Lorsque la radiographie a montré une rhizalyse
de protoxyde d’azote (N2O) avancée et que la dent est mobile, il suffit, après
C’est un anesthésique gazeux à température et
pression ambiantes, administré par inhalation au
masque sous forme d’un mélange équimolaire
d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA, Ento-
nox®, Kalinox®). L’état de conscience est modifié
au bout de 2 minutes d’inhalation mais le patient
reste vigile et capable de réagir avec l’environne-
ment.
Le N2O élève le seuil douloureux, diminue et
modifie la perception douloureuse. Il a un effet
hilarant et anxiolytique.8 Il est utilisé pour des
actes brefs, en dehors du bloc opératoire, sous
réserve du respect des bonnes règles d’utilisation
et des contre-indications (hypertension intracrâ-
nienne, insuffisance cardiaque entre autres).

Anesthésie locale potentialisée par sédation

médicamenteuse
Celle-ci est assurée par les benzodiazépines. On
recherche les effets anxiolytique, hypnotique et Figure 3 Daviers pour dents lactéales.
Extraction chez l’enfant 457

Figure 4 Séparation coronoradiculaire d’une molaire lactéale

maxillaire.
Figure 5 Séparation des racines d’une molaire lactéale mandi-
une syndesmotomie, d’exercer une pression laté- bulaire.
rale (mésiodistale ou inversement) à l’aide d’un
syndesmotome droit pour luxer la dent. Lorsque la la chute spontanée ne s’est pas produite donnant
dent est immobile, toujours après une syndesmoto- l’impression d’une double rangée de dents et in-
mie, un davier adapté permettra l’extraction par quiétant les parents ; ce qui constitue un motif
des mouvements de rotation axiale alternatifs puis fréquent de consultation.
de traction dans l’axe de la dent. La technique d’avulsion est sensiblement la
même que pour les incisives et canines maxillaires.
Extraction des molaires Lorsque ces dernières sont extraites dans un but
Elle est d’autant plus aisée que la rhizalyse est orthodontique, elles le sont souvent avant la pé-
importante. Ces dents ont en règle générale trois riode théorique de leur chute et il faut en tenir
racines enserrant le germe de la prémolaire, la compte lors de l’extraction, leur racine étant en
racine palatine étant la plus longue et souvent la grande partie conservée.
plus tardivement rhizalysée.
Après décollement complet de la sertissure gin- Extraction des molaires
givale, on dispose le davier à molaire légèrement Les molaires lactéales mandibulaires ont deux raci-
au-delà du collet de la dent et on fait des mouve- nes, l’une mésiale, l’autre distale, aplaties dans le
ments de rotation et de traction. En cas d’immobi- sens mésiodistal et enchâssant le germe de la pré-
lité persistante, il faut alors procéder à une sépa- molaire sous-jacente.
ration des racines. Pour ce faire, on utilise une Après la syndesmotomie, les mors du davier
fraise destinée à cet effet, montée sur turbine en adapté sont positionnés sous le collet de la dent et
ayant toujours à l’esprit l’existence d’un germe on exerce alternativement des mouvements de bas-
dentaire sous-jacent afin d’éviter de l’endomma- cule vestibulolinguale, de rotation et en même
ger. On sépare la racine palatine des racines vesti- temps de traction. En cas de séparation des raci-
bulaires en premier, sans aller jusqu’à la furcation, nes, les mêmes précautions de respect du germe
puis les deux racines vestibulaires (Fig. 4). On luxe sous-jacent sont prises (Fig. 5).
ainsi les différentes racines, l’une après l’autre Un cas particulier est représenté par l’extraction
avant de les saisir à l’aide d’un davier à racine. En des molaires lactéales réincluses ou en voie de
cas de fracture d’un apex, soit il est facilement réinclusion. La réinclusion ou réingression se pro-
accessible et il faut alors le retirer avec un duit généralement au niveau de la deuxième
syndesmotome-faucille ou un instrument plus fin, molaire temporaire par un mouvement de dérive
soit il ne l’est pas et il faut le laisser en place. mésiale excessif de la première molaire perma-
nente.11 Là encore, la séparation des racines per-
Extraction des dents mandibulaires met de simplifier l’avulsion.

Extraction des incisives et des canines Extraction des dents permanentes

Les incisives centrales sont en théorie les premières
dents lactéales à disparaître, au même titre qu’el- Ce sont les dents de 6 ans détruites par la carie ou
les sont les premières à apparaître. Il arrive de encore les incisives maxillaires fracturées lors de
façon non exceptionnelle que leurs homologues traumatismes, les prémolaires dans le cadre des
permanentes évoluent en arrière d’elles alors que traitements orthodontiques multiattaches, enfin
458 J.-D. Mettoudi, D. Ginisty

les germectomies de prémolaires ou de dents de

sagesse.

Extraction de la dent de 6 ans

Le délabrement coronaire est souvent très impor-
tant et la préhension de la dent au davier n’est plus
possible. La séparation des racines facilite l’extrac-
tion de celles-ci. Il arrive que cela ne soit pas
suffisant. Il faut alors faire une alvéolectomie. On
réalise un lambeau vestibulaire avec incision de
décharge au tiers distal de la première molaire
lactéale ou de la première prémolaire en respec-
tant la papille interdentaire. Cette décharge est
légèrement oblique de haut en bas et d’avant en
arrière pour la dent de 6 ans maxillaire et d’arrière
en avant pour la dent de 6 ans mandibulaire en
ayant à l’esprit pour cette dernière la présence de
l’émergence du nerf mentonnier sous-jacent. Figure 6 Daviers de taille intermédiaire.
Après le décollement mucopériosté, le dégage-
ment osseux est fait à la fraise à os chirurgicale prémolaire étant souvent supérieur à l’espace libre
ronde numéro 8, montée sur pièce à main, sous laissé par l’extraction de la molaire de lait, il arrive
irrigation permanente. Une fois l’extraction des que l’on soit amené à sectionner le germe longitu-
différentes racines (deux pour la 6 mandibulaire et dinalement dans le sens vestibulolingual ou vesti-
trois pour la maxillaire) faite, le curetage apical si bulopalatin, voire également dans le sens mésiodis-
nécessaire et la toilette de la cavité réalisés, le tal à l’aide d’une fraise adaptée montée sur
lambeau est repositionné et suturé. Les sutures turbine. Les différents fragments sont ainsi extraits
résorbables sont préférées chez l’enfant. l’un après l’autre.
Cette technique, simple de réalisation, permet
Extraction des incisives d’éviter la perte osseuse de l’alvéolectomie.12
Les plus fréquemment fracturées lors des trauma-
tismes sont les centrales maxillaires. La difficulté Dents de sagesse
d’extraction dépend du niveau de fracture radicu- Elles sont indiquées dans les dysharmonies dento-
laire. Lorsque celle-ci se situe au tiers moyen ou au maxillaires postérieures, à la fin du traitement
tiers apical ou qu’elle est comminutive, l’alvéolec- orthodontique, en phase de contention. La germec-
tomie est nécessaire. tomie précoce, préconisée par certains, n’offre pas
d’intérêt particulier. Elle est de plus de réalisation
Extraction des prémolaires technique plus délicate et entraîne une perte os-
En règle générale, elle n’offre pas de difficultés seuse plus importante.
particulières. Une bonne syndesmotomie, un davier Germectomie des dents de sagesse mandibulai-
et des mouvements adaptés (Fig. 6) rendent l’ex- res. On réalise un lambeau vestibulaire avec inci-
traction aisée. Toutefois, la première prémolaire sion au bistouri à lame 15, partant de la crête en
maxillaire possède deux racines avec des apex gra- arrière de la dent de 12 ans et se poursuivant en
ciles, et la mobilisation de la dent doit être faite dehors (Fig. 7). Divers éléments tels que la taille du
avec précaution afin d’éviter de les fracturer. germe, sa profondeur, le degré d’ouverture buc-
cale, font que l’opérateur complète ou non le tracé
Germectomies de l’incision par une décharge ; celle-ci se situant
au tiers distal de la dent de 6 ans. L’incision doit
Prémolaires être franche et nette et intéresser dans le même
Il s’agit dans la très grande majorité des cas de temps la muqueuse et le périoste en gardant tou-
premières prémolaires dans les dysharmonies den- jours le contact osseux.13 Une fois le lambeau soi-
tomaxillaires. Elles sont à l’état de germe avec une gneusement décollé et pris en charge par un écar-
édification radiculaire bien avancée mais non ter- teur de Dantrey ou autre, en fonction des habitudes
minée. Pour accéder au germe, il est nécessaire de l’opérateur, le dégagement osseux est fait à la
d’extraire la première molaire lactéale sus-jacente fraise à os chirurgicale ronde numéro 8 ou 10 sur
lorsqu’elle n’est pas tombée naturellement. Le dia- pièce à main, sous irrigation. Il arrive que l’on soit
mètre mésiodistal de la couronne du germe de la amené à fragmenter le germe en deux ou plusieurs
Extraction chez l’enfant 459

Extraction des canines incluses

Après la 3e molaire, la canine définitive est la dent
le plus souvent retenue avec une prévalence pour le
site maxillaire.14 Compte tenu de son importance
fondamentale dans les fonctions occlusale surtout,
mais aussi esthétique, l’extraction d’une canine
incluse maxillaire ne doit être envisagée qu’une
fois les différentes possibilités de mise en place
chirurgicale ou orthodontique (arrimage de la dent
par un dispositif de traction collé) épuisées. Le
caractère traumatisant psychologiquement du dé-
collement de la fibromuqueuse palatine nous fait
préférer l’anesthésie générale chez le grand ado-
lescent.
Si l’extraction est unilatérale, l’incision est pra-
tiquée au collet des dents, de la dent de 6 ans
homolatérale à l’incisive latérale ou la canine
controlatérale. Si l’extraction est bilatérale, l’inci-
sion va d’une dent de 6 ans à l’autre. Le décolle-
Figure 7 Tracé d’incision d’une germectomie de dent de sagesse ment de la fibromuqueuse est plus délicat car
mandibulaire. celle-ci est épaisse et très adhérente. Le pédicule
vasculonerveux palatin antérieur doit parfois être
parties afin d’éviter une perte osseuse trop impor- sacrifié, sans dommages. Le lambeau est maintenu
tante. Le germe est extrait avec son sac péricoro- à distance par une lame de Schneck. Après fraisage
naire, la cavité est nettoyée et le lambeau reposi- de l’os, la section de la couronne de la dent facilite
tionné et suturé. souvent l’extraction en permettant le désenclave-
Germectomie des dents de sagesse maxillaires. ment. On prend soin de respecter les différents
L’incision postérieure est faite en arrière de la dent apex avoisinants. Après lavage abondant et aspira-
de 12 ans sur la tubérosité. L’incision de décharge tion de tous les débris résiduels, la fibromuqueuse
au niveau de la dent de 6 ans est recommandée. est replaquée et suturée par des points interdentai-
Elle permet d’éviter de détériorer le lambeau et res. Il arrive que la canine soit si enclavée que son
d’offrir une meilleure visibilité du site (Fig. 8). La extraction nécessite une double voie d’abord, ves-
table osseuse vestibulaire est très mince à ce ni- tibulaire et palatine.
veau (telle « une coquille d’œuf ») et se retire
souvent sans fraisage, à l’aide du syndesmotome- Extraction des germes surnuméraires
faucille. Le germe est luxé en dehors et en bas, le
point d’appui étant la dent de 12 ans et l’instru- Extraction des mésiodens
ment de choix le syndesmotome de Chompret droit. La non-évolution des incisives centrales permanen-
Après ablation du sac péricoronaire et toilette soi- tes, ou leur écartement excessif ou encore l’évolu-
gneuse de la cavité, le lambeau est repositionné et tion en malposition d’une incisive centrale, doivent
suturé. faire suspecter la présence d’une mésiodens. Le
plus souvent unique, de forme conoïde, elle se situe
entre les racines des incisives centrales dans la
région apicale. Sa position varie dans tous les plans
de l’espace.
La technique opératoire suit les mêmes règles
que pour les canines incluses. Là encore, le pédi-
cule palatin antérieur est souvent sacrifié. Il n’est
pas rare de découvrir, sur le cliché radiologique,
deux, voire trois odontoïdes, toujours situés dans la
région apicale des incisives centrales.

Extraction des odontoïdes

Après la région incisive maxillaire, on trouve par
Figure 8 Tracé d’incision d’une germectomie de dent de sagesse ordre de fréquence la région prémolaire, puis ex-
maxillaire. ceptionnellement la région des dents de sagesse. Si
460 J.-D. Mettoudi, D. Ginisty

dre, une simple surveillance hebdomadaire permet

de constater, en règle générale, une stabilisation
progressive de la dent.

Extraction et anomalies de l’hémostase

Il n’est pas rare que l’anomalie de l’hémostase soit
découverte à l’occasion de l’extraction d’une dent
lactéale devant un saignement postopératoire inha-
bituellement abondant et persistant. Mais notre
propos est ici de traiter les extractions chez les
patients présentant une pathologie connue de l’hé-
mostase.
Qu’il s’agisse de troubles congénitaux de l’hé-
mostase (Willebrand, hémophilie, trombasthénie
de Glanzmann), d’hémopathies malignes, d’insuffi-
Figure 9 Prolifération anarchique de germes surnuméraires dans
une dysostose cléidocrânienne. sance hépatocellulaire ou encore d’hypocoagu-
labilité thérapeutique ou induite (anticoagulants,
leur présence ne gêne pas l’évolution des dents antiagrégants plaquettaires, chimiothérapie),
voisines, l’abstention chirurgicale peut se discuter, l’avulsion se fait toujours en milieu hospitalier, en
surtout dans la région prémolaire, car leur extrac- coordination avec le service d’hématologie ou le
tion n’est pas simple compte tenu de leur situation service spécialisé qui suit l’enfant. L’utilisation du
et de leur petite taille, et le risque de léser les laser CO2 a permis de compléter efficacement et de
dents adjacentes n’est pas négligeable. simplifier le protocole opératoire. L’idéal est de
Le tableau le plus complet de germes surnumé- confectionner, en préopératoire, une gouttière
raires multiples est représenté par la dysostose thermoformée de compression et de protection
cléidocrânienne. Affection héréditaire très poly- réalisant une compression douce. L’extraction,
morphe, elle est caractérisée par une symptomato- qu’elle soit réalisée sous anesthésie locale ou géné-
logie osseuse et dentaire. Sur le plan dentaire, la rale, est immédiatement suivie d’un tir laser CO2
première dentition s’effectue normalement. La de l’alvéole et des berges muqueuses, en défocali-
présence de germes dentaires surnuméraires s’in- sant pour obtenir l’effet hémostatique.17
terposant entre dents lactéales et germes dentaires L’alvéole est comblée par des éponges ou des
adultes explique les anomalies de la deuxième den- mèches résorbables hémostatiques et la gouttière
tition, en l’absence de traitement.15 mise en place. Elle est gardée en permanence
Le retard d’évolution des dents permanentes fait plusieurs jours de suite. La suture des berges est
pratiquer une radiographie panoramique qui mon- déconseillée.
tre une prolifération anarchique de germes surnu- Ce protocole ne remplace pas le traitement subs-
méraires (Fig. 9). Cependant, devant le tableau titutif, il le complète et permet souvent de le
clinique, il faut rechercher préventivement les ger- limiter.
mes surnuméraires dans la région incisive maxil-
laire par des clichés rétroalvéolaires avant de cons- Extraction et pathologies générales
tater le retard d’évolution. Certaines pathologies nécessitent des précautions
particulières, et en premier lieu l’antibioprophy-
Extractions spécifiques laxie qui est systématique dans les cas suivants :
• patients immunodéprimés (greffes, chimiothé-
Extraction des dents prétemporaires rapie, virus de l’immunodéficience humaine,
Il s’agit en réalité le plus souvent de l’éruption déficit congénital) ou ayant subi une radiothé-
prématurée de dents temporaires.16 On découvre rapie maxillofaciale ou encore diabétiques mal
lors de l’examen néonatal, dans la région incisive équilibrés18 ;
centrale mandibulaire, un ou deux bourgeons fai- • patients présentant un risque d’endocardite
sant issue sur la crête, faiblement minéralisés, de infectieuse ; patients atteints de cardiopathies
consistance cartilagineuse, mobiles car dépourvus congénitales cyanogènes, valvulopathies aorti-
de racine. Lorsque la mobilité est trop importante, ques ou mitrales ;
l’extraction est rendue nécessaire en raison du • patients porteurs d’une valve de dérivation
risque d’inhalation bronchique. Elle se pratique ventriculopéritonéale pour hydrocéphalie.
sans anesthésie, la dent étant simplement sertie Dans les encéphalopathies convulsivantes, lors-
par la muqueuse gingivale. En cas de mobilité moin- que l’épilepsie est bien contrôlée, et sauf avis
Extraction chez l’enfant 461

contraire du neuropédiatre, l’anesthésie locale 8. Bennaceur S, Sagnet P, Ernewein D, Maudier C, Louafi S,

n’est pas contre-indiquée ; mais cela concerne Couly G. Anesthésies locale, locorégionale et générale en
odontologie et stomatologie pédiatriques. Encycl Méd Chir
essentiellement les extractions relativement sim- 2001 (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-400-G-10, 16p.
ples. 9. Meymat Y, Dubreuil M. Quelle place donner à la prémédi-
Pour les enfants handicapés mentaux ou psycho- cation chez l’enfant? Petit guide d’anesthésie pédiatrique
moteurs, la difficulté réside dans le choix du proto- pratique 1994 Question no 7.
cole d’anesthésie : locale ou générale. En fonction 10. Andreoletti M, Bonnafous M, Carsin H, Claquin J, Coste C,
Cousin MT, et al. Protocoles d’anesthésie réanimation.
du degré de handicap, des difficultés techniques, 2001. p. 211–519.
du nombre d’extractions, enfin de la pratique de 11. Todorova I. Orthopédie préventive et interceptive. Encycl
l’opérateur concernant ces enfants, on s’oriente Méd Chir 1999 (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-405-
plus vers l’une ou l’autre. E-10, 8p.
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 462–480

www.elsevier.com/locate/emcden

Maladies gingivales induites par la plaque

Dental plaque-induced gingival diseases
F. Boschin (Assistant des Universités) a,
H. Boutigny (Maître de Conférences des Universités, praticien
hospitalier) a,*, E. Delcourt-Debruyne (Professeur des Universités,
praticien hospitalier) a
a
Sous-section de parodontologie, Faculté d’odontologie de Lille, Université « Droit et Santé » de Lille II,
Place de Verdun, 59000 Lille, France

MOTS CLÉS Résumé Les maladies gingivales induites par la plaque sont des maladies infectieuses.
Maladie gingivale ; Elles sont des manifestations de la réponse inflammatoire locale et des réactions
Gingivite ; immunitaires spécifiques de l’hôte au biofilm bactérien dentaire. Selon la nouvelle
Plaque dentaire ; classification, elles comprennent les gingivites uniquement associées à la plaque et les
Biofilm ; maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux. Les modifications de couleur, de
Risque parodontal ;
consistance, de texture de la gencive, avec respect du niveau de l’attache épithéliocon-
Facteur systémique
jonctive permettent de poser le diagnostic. Des facteurs systémiques tels que des
modifications endocriniennes, le diabète ou des dyscrasies sanguines, le stress, le tabac
ou des médicaments peuvent modifier le tableau clinique d’une gingivite. De plus,
certains facteurs locaux modifient l’environnement bactérien et l’intensité de la réponse
de l’hôte. L’évolution d’une maladie gingivale induite par la plaque en parodontite et
donc son pronostic sont fonction du risque parodontal, qui est conditionné par le
comportement immunitaire de l’hôte et par la nature du biofilm dentaire. Le diagnostic
du risque parodontal conditionne la prise en charge médicale et buccodentaire d’un
patient porteur d’une maladie gingivale induite par la plaque. Elle comprend la prise en
charge des composantes liées à l’hôte, des composantes étiologiques bactériennes, des
facteurs locaux aggravants et une maintenance parodontale.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

KEYWORDS Abstract Dental plaque-induced gingival diseases are infectious diseases. They reflect
Gingival disease; the local inflammatory and host-specific immune responses to the dental bacterial
Gingivitis; biofilm. According to the new classification, they include those gingivitis associated with
Dental plaque; dental plaque only, and the gingival diseases that are modified by general factors. The
Biofilm; diagnosis of gingivitis is based on gingival changes in colour, consistency and texture,
Periodontal risk; without epithelial connective attachment loss. Systemic factors such as the modification
Systemic factor of the endocrine system, diabetes, blood dyscrasias, stress, tobacco or medications can
modify the initial clinical signs of gingivitis. Moreover, localized tooth-related factors can
modify or predispose to plaque-induced gingival diseases. The evolution of a plaque-
induced gingival disease in periodontitis, as well as its prognosis, will depend on the
periodontal risk which is determined by the reaction of the host immune system and the

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (H. Boutigny).

© 2004 Publié par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/j.emcden.2004.02.005
Maladies gingivales induites par la plaque 463

nature of the dental biofilm. The medical and dental care of a patient with dental
plaque-induced gingival disease depends on the diagnosis of periodontal risk. It includes
the management of host-specific parameters, bacterial aetiology, correction of localized
tooth-related factors and periodontal maintenance care.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Définitions. Classification. Terminologie Diagnostic positif des gingivites

La terminologie en parodontologie, comme dans Le tableau de la gingivite est souvent discret ; son
toutes disciplines médicales, est évolutive en fonc- installation passe fréquemment inaperçue. Les pre-
tion des progrès des connaissances étiologiques et miers signes de la gingivite sont une augmentation
pathogéniques.1,2 du volume du fluide gingival, une tendance de la
De nombreux termes concernant les gingivites fibromuqueuse au saignement provoqué par un son-
sont ainsi devenus obsolètes. À la lumière des der- dage délicat à l’entrée du sillon gingivodentaire
nières classifications des maladies parodontales et (sulcus). En effet, le saignement serait pour de
en particulier de celle d’Armitage,1 adoptée lors de nombreux auteurs le premier signe à apparaître lors
la Conférence internationale de consensus de de gingivite, avant même le changement de couleur
l’Académie américaine de parodontologie en 1999, ou tout autre signe.4,5 Le saignement gingival, ou
se dégage une orientation consensuelle à ce sujet. gingivorragie, déclenché par le brossage buccoden-
Il existe deux grands types de maladies gingivales taire, peut être évoqué par le patient ou recherché
(gingivopathies) : les maladies gingivales induites par le praticien lors de l’entretien avec le patient.
par la plaque bactérienne dentaire (biofilm den- Les gingivorragies spontanées sont rares, voire
taire)3 et les maladies gingivales non induites par la inexistantes dans le tableau de la gingivite ; elles
plaque bactérienne dentaire. signent dans la majorité des cas des troubles géné-
Les gingivites au sens strict du terme sont actuel- raux, comme des troubles de la crase sanguine. La
lement définies comme des maladies gingivales as- gingivite évolue généralement en l’absence de dou-
sociées uniquement à la plaque bactérienne sans leur ; parfois les patients décrivent des agacements
facteurs modifiants. En effet, dans le groupe des gingivaux (prurit gingival) ou une sensibilité gingi-
vale accrue. Les signes classiquement retenus pour
« maladies gingivales induites par la plaque », se
décrire la gingivite sont ceux liés à l’installation du
trouvent également les maladies gingivales modi-
processus inflammatoire au sein d’un tissu, c’est-à-
fiées notamment par des facteurs systémiques ou
dire l’extravasation vasculaire entraînant œdème
par des médicaments.
et hyperhémie. Il y a donc des modifications de
Les maladies gingivales induites par la plaque
couleur, de consistance, de texture, de volume et
dentaire se caractérisent par une inflammation gin-
de contour gingival.
givale localisée à la seule fibromuqueuse gingivale.
C’est la forme la plus commune de maladies gingi- Modification de couleur
vales, qui s’observe aussi bien chez l’enfant que
chez l’adulte. De rose pâle, couleur normale de la fibromuqueuse
L’aspect réversible des lésions tissulaires après gingivale, la couleur de celle-ci passe au rouge,
l’instauration d’un traitement étiologique en fait la rouge violacé, rouge lie-de-vin. L’intensité de
principale caractéristique par rapport à la parodon- l’érythème varie en fonction de celle de l’inflam-
tite. mation et donc de l’hyperhémie sous-jacente. Elle
Nous aborderons l’ensemble des maladies gingi- varie également en fonction du type de parodonte,
vales induites par la plaque bactérienne dentaire : fin et festonné ou épais et plat, la densité collagé-
dans un premier temps les gingivites, puis les mala- nique dans ce dernier cas masquant l’inflammation
dies gingivales modifiées par les différents facteurs sous-jacente.
sus-cités. Nous ne manquerons pas de faire un Modification de consistance
diagnostic différentiel d’avec les maladies gingiva-
les non induites par la plaque bactérienne et les La fibromuqueuse gingivale saine est de consis-
parodontites. tance ferme et élastique ; elle est fermement
464 F. Boschin et al.

attachée aux plans dentaires et osseux sous-

jacents. Au cours de l’installation de la gingivite, la
fibromuqueuse gingivale devient molle, moins réni-
tente à la pression digitale.
Modification de texture
Le granité, ou piqueté en peau d’orange, présent
chez environ 40 % de la population qui présentent
une gencive normale, disparaît dans la gingivite
pour laisser place à des zones vernissées, lisses,
brillantes, qui témoignent d’une atteinte des fibres
du tissu conjonctif gingival.
Modification du contour gingival Figure 1 Gingivite marginale généralisée débutante : les modi-
fications gingivales sont discrètes, témoignant d’une inflamma-
Le biseau franc et net du bord marginal d’une tion subaiguë.
fibromuqueuse gingivale saine s’arrondit progressi-
vement, s’épaissit et se détache de la surface den-
taire adjacente, attestant une perte de tonicité
tissulaire.
Le sondage parodontal du sillon gingivodentaire
d’une fibromuqueuse gingivale saine varie entre
0,25 et 1,35 mm de profondeur. Dans le cas d’une
gingivite, l’augmentation du volume gingival suite à
l’installation de l’œdème, c’est-à-dire l’apparition
d’une hyperplasie gingivale, entraîne un accroisse-
ment de ce sillon par migration coronaire du rebord
marginal gingival avec respect de l’attache épithé-
lioconjonctive. L’augmentation de la profondeur
du sillon gingivodentaire donne naissance à une Figure 2 Gingivite marginale généralisée installée : l’œdème
poche gingivale ou fausse poche parodontale. sous-jacent entraîne la perte de granité de la gencive kératini-
Aucune alvéolyse n’est mise en évidence à l’exa- sée et un aspect lisse qui sont caractéristiques.
men radiographique rétroalvéolaire.

Formes cliniques
La gingivite peut être localisée à une dent, ou bien
généralisée à l’ensemble des dents d’une cavité
buccale. Elle peut siéger sur la fibromuqueuse gin-
givale interdentaire ou papille (papillite), sur la
gencive marginale (gingivite marginale), sur toute
la fibromuqueuse gingivale (gingivite diffuse). L’in-
tensité de la réponse de l’hôte à l’agression d’ori-
gine bactérienne, c’est-à-dire l’intensité de la ré-
ponse inflammatoire, dépend du caractère de
virulence bactérienne et des capacités de défense Figure 3 Gingivite diffuse généralisée hyperplasique : sur une
et de régénération de l’hôte ; il est ainsi classique- base de gingivite installée, l’inflammation aiguë se traduit par la
ment décrit des gingivites qui s’installent et évo- présence de zones érythémateuses qui sont associées à des
luent lentement, des gingivites aiguës, d’appari- accroissements du volume de la gencive déformant le contour
tion soudaine, des gingivites subaiguës et des gingival.
phases d’inflammation aiguë survenant sur une gin-
givite déjà installée (Fig. 1, 2, 3). requièrent l’utilisation d’indices épidémiologiques,
qui sont des valeurs chiffrées qui permettent de
Épidémiologie des gingivites quantifier des signes cliniques. En ce qui concerne
les gingivites, les indices retenus sont les indices de
Les enquêtes épidémiologiques ainsi que de nom- plaque bactérienne et les indices gingivaux. Nous
breuses études cliniques concernant les gingivites ne décrirons que les indices épidémiologiques le
Maladies gingivales induites par la plaque 465

plus fréquemment utilisés dans les études clini- • 2 : plaque bactérienne abondante dans le sillon
ques. gingivodentaire qui se voit à l’œil nu ;
• 3 : plaque bactérienne abondante pouvant at-
Indices de plaque teindre une épaisseur de 2 mm.
Comme pour l’indice précédent, l’indice de pla-
Les indices de plaque bactérienne permettent que se calcule de la même façon, soit pour une
d’apprécier le degré d’hygiène buccodentaire et la dent, soit pour un groupe de dents, soit pour toutes
qualité de l’élimination de la plaque bactérienne. les dents d’une cavité buccale.
Ils ne permettent pas d’apprécier la qualité de
cette plaque et n’ont donc aucune valeur quant à la Indices gingivaux
virulence de celle-ci. Les indices gingivaux sont utilisés pour décrire
l’état relatif du degré de santé et/ou de maladie
Indice de plaque de Quigley et Hein modifié par des tissus gingivaux. La plupart de ces indices ont
Turesky et al. 6 une échelle graduée avec des limites supérieure et
Cet indice requiert l’utilisation d’un révélateur de inférieure définies. Ces indices sont en relation
plaque bactérienne, comme par exemple la fuch- avec un ou plusieurs des critères suivants : couleur,
sine basique ou l’érythrosine à 2 % en solution contour, saignement, étendue, fluide gingival.8
hydroalcoolique. Après coloration de la plaque bac-
térienne à l’aide d’une boulette de coton saturée Indice gingival de Löe et Silness (« gingival
en révélateur de plaque et élimination de l’excé- index » [GI]) 9
dent de révélateur par rinçage à l’eau, la plaque L’indice gingival permet d’apprécier la sévérité et
est quantifiée sur les faces vestibulaires et lingua- la localisation des gingivites. Il se calcule sur les
les des dents prises en compte, selon six scores quatre unités gingivales d’une dent, vestibulaire,
possibles : distale, linguale et mésiale, selon quatre scores :
• 0 : absence de plaque ; • 0 : fibromuqueuse gingivale normale ;
• 1 : îlots de plaque dans la région cervicale • 1 : légère inflammation gingivale avec un léger
dentaire ; changement de couleur, aucun saignement
• 2 : une fine et continue bande colorée de provoqué ;
plaque de moins de 1 mm de large est présente • 2 : inflammation modérée ; fibromuqueuse gin-
au bord cervical des dents ; givale de couleur rouge, rouge bleuté ;
• 3 : une bande colorée de plaque recouvre œdème, aspect vernissé ; il existe un saigne-
moins d’un tiers de la couronne ; ment provoqué au sondage ;
• 4 : la plaque colorée recouvre entre un tiers et • 3 : inflammation sévère, œdème important,
deux tiers de la couronne ; tendance à l’ulcération et à l’hémorragie spon-
• 5 : la plaque colorée recouvre plus des deux tanée.
tiers de la couronne. Cet indice peut également être utilisé dans le
L’indice peut être calculé pour une seule dent, contrôle de l’efficacité d’une thérapeutique visant
un groupe de dents ou pour toutes les dents. L’in- à réduire ou à éliminer l’inflammation gingivale.
dice de plaque de Turesky de toute une bouche est Une gingivite légère présente un GI compris entre
la moyenne des faces examinées. 0,1 et 1, une gingivite modérée un GI compris entre
1,1 et 2, et une gingivite sévère un GI compris entre
Indice de plaque de Silness et Löe (« plaque 2,1 et 3.
index » [PI])7
L’indice de plaque de Silness et Löe a été déve- Indice de saignement de Mühlemann (« sulcus
loppé parallèlement à l’indice gingival de Löe et bleeding index » [SBI])10
Silness. Il prend en compte la quantité de plaque Cet indice combine les signes cliniques de l’inflam-
bactérienne au contact de la fibromuqueuse gingi- mation et le saignement provoqué, premier signe
vale sur les faces vestibulaires, linguales et proxi- de la gingivite. Suite à un sondage délicat du sillon
males. Il ne tient compte que de la différence gingivodentaire, le saignement provoqué au niveau
d’épaisseur de plaque bactérienne et non pas de de la papille et au niveau de la fibromuqueuse
l’extension coronaire de la plaque dentaire. Il se gingivale est relevé selon quatre scores :
calcule en l’absence de toute coloration selon qua- • 0 : gencive normale, absence d’inflammation ;
tre scores : • 1 : les papilles et la fibromuqueuse marginale
• 0 : absence de plaque bactérienne ; sont d’apparence normale ; le sondage avec
• 1 : film de plaque bactérienne invisible à l’œil une sonde parodontale peut faire apparaître un
nu ; point de saignement ;
466 F. Boschin et al.

• 2 : inflammation de la papille et de la gencive

marginale pouvant s’étendre à la gencive atta-
chée ; l’œdème est discret et il existe un
saignement provoqué au sondage ;
• 3 : œdème, inflammation importante, change-
ment de couleur de la gencive et saignement
au sondage ;
• 4 : des ulcérations surajoutées sont relevées.
Selon Stamn,11 la gingivite marginale commence
dès la plus petite enfance, vers l’âge de 5 ans,
progresse en fréquence globale et en sévérité
jusqu’à l’adolescence puis tend à se stabiliser. Il
est difficile d’évaluer la fréquence de la gingivite
dans la population étant donné la pauvreté des
études épidémiologiques dans ce domaine. Selon
les études et les critères pris en compte, la fré-
quence des gingivites chez l’adulte varie de 50 à
100 %. Dans les pays industrialisés, les gingivites
affectent la quasi-totalité des adolescents et 40 à
50 % des adultes.
Une étude épidémiologique conduite en Suède12
sur une population âgée de 20 à 70 ans et suivie sur
une période de 30 ans montre une décroissance du
nombre d’individus porteurs de parodontites super-
ficielles au profit d’une augmentation du nombre
d’individus sains ou porteurs de gingivite. Cette Figure 4 A. Absence de pathologie gingivale notoire chez une
étude comme d’autres du même genre atteste que, fillette âgée de 3 ans.
dans les pays industrialisés, un système de prise en B. Le révélateur de plaque met cependant en évidence une
quantité de biofilm importante. Ceci dénote une réaction in-
charge médicale évolué et un haut niveau d’hy-
flammatoire moindre chez l’enfant que chez l’adulte.
giène buccodentaire permettent de réduire la fré-
quence des gingivites.
À l’exception de la période de la puberté, les qu’en sous-gingival, dans le sillon gingivodentaire.
femmes semblent avoir une fréquence globale et Ces bactéries, en colonisant les surfaces dentaires,
une sévérité de gingivite moindre que les hommes. vont constituer la plaque dentaire bactérienne
De par l’influence des cycles hormonaux sur le maintenant appelée biofilm dentaire.16,17,18 Löe et
terrain, les femmes présentent une gingivite plus al.4 dans une étude menée chez l’homme, la pre-
prononcée durant les périodes de grossesse et de mière du genre, à partir d’un protocole de gingivite
règles. Les sujets d’ethnie noire ont en général expérimentale sur 21 jours démontrent le rôle in-
davantage d’inflammation gingivale que les sujets discutable du biofilm dentaire dans l’apparition
d’ethnie blanche.13 d’une gingivite après suspension des manœuvres
La tendance au développement d’une gingivite d’hygiène buccodentaire. La reprise des manœu-
est plus marquée chez les adultes que chez les vres d’hygiène buccodentaire visant à éliminer le
enfants ; une résistance plus marquée à la plaque biofilm dentaire permet de retrouver une fibromu-
bactérienne expliquerait une inflammation moin- queuse gingivale cliniquement saine (Fig. 5). De
dre chez les enfants14,15 (Fig. 4). très nombreuses autres études de gingivites expé-
rimentales conduites chez l’homme et chez l’ani-
mal ont confirmé le rôle des bactéries dans le
Étiologie et pathogénie des gingivites déclenchement et le maintien des gingivites.18,19,20
Les gingivites ainsi associées au biofilm dentaire
Étiologie peuvent être favorisées par des facteurs locaux
aggravants qui agissent soit comme facteurs de
Les gingivites, comme d’ailleurs les parodontites, rétention de plaque bactérienne, soit comme co-
sont indubitablement des maladies infectieuses facteurs. Des facteurs généraux peuvent également
provoquées par des bactéries qui colonisent les intervenir en modifiant la réponse inflammatoire
surfaces dentaires qui sont au contact de la fibro- dans la fibromuqueuse gingivale suite à l’agression
muqueuse gingivale, aussi bien en juxtagingival bactérienne.
Maladies gingivales induites par la plaque 467

est plus complexe dans son organisation ; il

contient des formes bactériennes non adhérentes,
c’est-à-dire des bactéries mobiles. L’environne-
ment sous-gingival influence les conditions de
croissance de certaines bactéries. Les bactéries à
Gram positif, aérobies/anaérobies facultatives,
prédominent dans le biofilm supragingival, tandis
que le biofilm sous-gingival contient essentielle-
ment des bactéries à Gram négatif anaérobies. Il y a
donc une évolution vers une anaérobiose (dérive
anaérobie de la plaque).25,26
À côté de cette notion de biofilm dentaire, les
notions de flores bactériennes associées aux diffé-
rentes maladies parodontales ont été développées ;
elles rendent mieux compte du caractère infec-
tieux des maladies parodontales et de la nature
complexe de la flore bactérienne parodontale.27,28
Ainsi, il existe une flore compatible avec la santé
parodontale et une flore ou des flores associées à la
gingivite.
La flore associée à la santé parodontale est une
association complexe d’espèces bactériennes.23 Il
est possible de trouver plus de 300 espèces bacté-
riennes différentes dans un biofilm dentaire supra-
gingival. Parmi ces espèces, certaines sont des
Figure 5 A. Gingivite diffuse généralisée à la première consul- bactéries présentes occasionnellement, d’autres
tation. sont considérées comme des bactéries normale-
B. Huit jours après le début du traitement local, régression
manifeste des signes cliniques.
ment résidentes Une flore compatible avec la santé
parodontale contient une majorité de bactéries
Biofilm associé à la santé parodontale aérobies,23 85 % de bactéries à Gram positif, une
En présence d’une fibromuqueuse gingivale saine, bactérie mobile pour 40 immobiles et une richesse
4 heures après un nettoyage minutieux des surfaces en cocci,29 essentiellement sous forme de strepto-
dentaires, 103 à 104 bactéries par millimètre carré coques. Des bâtonnets à Gram positif anaérobies
de surface dentaire colonisent la pellicule acquise facultatifs sont également trouvés comme des Acti-
de la région cervicale des dents.21,22,23 Le biofilm nomyces (A. naeslundii, A. viscosus) ou des Lacto-
dentaire supragingival commence alors à se former. bacillus (L. casei, etc.). Quelques Bacteroides peu-
Les premières bactéries qui colonisent la pellicule vent également être isolés. La présence de
acquise sont des streptocoques, en particulier bâtonnets à Gram négatif, anaérobies facultatifs,
Streptococcus mitis, S. sanguis, S. milleri et S. mu- comme Haemophilus sp., Eikenella sp. et Actinoba-
tans. Le biofilm supragingival s’enrichit progressi- cillus actinomycetemcomitans, a été rapportée
vement en certaines bactéries qui se multiplient à dans la littérature.23
la surface sous forme de colonies bactériennes ho- Il est également noté, dans des proportions net-
mogènes ou hétérogènes. Une des caractéristiques tement moindres, la présence d’une flore anaéro-
fondamentales de ces bactéries est leur capacité à bie, surtout dans l’épaisseur du biofilm supragingi-
pouvoir adhérer soit aux surfaces dentaires, soit à val de plusieurs jours, comme des cocci anaérobies
d’autres bactéries pouvant à leur tour adhérer aux à Gram positif (Streptococcus sp., Peptostrepto-
surfaces dentaires. Il existerait dès ce stade une coccus sp.), des bâtonnets anaérobies à Gram posi-
véritable coopération bactérienne, soit sous forme tif (Eubacterium sp., Propionibacterium sp.) et des
d’interactions nutritionnelles, soit sous forme de bâtonnets anaérobies à Gram négatif (Fusobacte-
coagrégations bactériennes spécifiques dont rium sp., Leptotricia sp.).23
l’exemple le plus caractéristique est la formation Au fur et à mesure que le biofilm se forme sur les
en épi de maïs qui correspond à la croissance de surfaces supragingivales et au contact de la fibro-
cocci à la surface d’une bactérie filamenteuse.24 muqueuse gingivale, sa composition bactérienne,
Le biofilm supragingival, s’il n’est pas correcte- varie permettant ainsi la croissance de formes et
ment éliminé, donne naissance à un biofilm sous- des colonies bactériennes déclenchant une inflam-
gingival dans le sillon gingivodentaire. Ce biofilm mation gingivale.3
468 F. Boschin et al.

Flore bactérienne associée à la gingivite rochètes du type Treponema denticola vont pouvoir
Une accumulation de bactéries et/ou une concen- également coloniser l’environnement sous-
tration en germes pathogènes avec au moins 105 gingival. Il existerait une proportionnalité directe
bactéries/mm2 de surface dentaire est nécessaire entre le nombre de formes mobiles et le degré
pour déclencher une gingivite. Toutes les maladies d’érythème des tissus gingivaux.33
infectieuses ne répondent pas à ce schéma d’un La flore associée à la gingivite de l’adulte est
nombre critique de bactéries pour déclencher un différente de la flore associée à la gingivite de
tableau clinique. En ce qui concerne les maladies l’enfant. Chez l’enfant, il existe une plus grande
parodontales, il est impossible dans l’état actuel de proportion de Leptotricia sp., Capnocytophaga sp.,
nos connaissances de montrer que ces maladies Selenomonas sp., et des bactéries ayant besoin de
sont déclenchées par telle bactérie plutôt que par formate et de fumarate pour leur croissance ;23 il y
telle autre, au vu de la complexité de la flore aurait chez l’enfant une corrélation entre l’impor-
bactérienne sous-gingivale. Ainsi, suite à des prélè- tance de la gingivite, le volume du biofilm dentaire
vements de plaque sous-gingivale, on parle de « flo- et la quantité de bactéries à pigments noirs (Prevo-
res associées aux maladies parodontales » à l’égard tella intermedia) et de spirochètes.34
des bactéries le plus fréquemment rencontrées.30 Des modifications de flore bactérienne s’obser-
La flore associée à la gingivite passe d’une pré- veraient sous l’influence de différents principes
dominance de formes à Gram positif à une flore plus actifs médicamenteux, comme par exemple sous
complexe incluant des bactéries à Gram négatif et l’influence de psychotropes.
des formes spiralées. De nombreuses études en La composition bactérienne varie également en
microscopie montrent trois phases dans les change- fonction du cycle hormonal de la femme. Dans le
ments de la composition bactérienne de la plaque cas de gingivite chez la femme, le nombre de
bactérienne dentaire durant les 2 premières semai- bactéries hormonodépendantes comme Prevotella
nes de l’installation d’une gingivite. Durant la pre- intermedia serait proportionnel aux taux plasmati-
mière phase, les cocci et les bâtonnets à Gram ques d’œstrogènes et de progestérone.35,36,37
positif prédominent. Des espèces filamenteuses ap-
paraissent ensuite et enfin des spirochètes, qui sont Hypothèse de la flore spécifique et notion
observés dans la portion la plus apicale de la plaque de gingivite à risque
adjacente à la fibromuqueuse gingivale.23,24 Parmi les plus de 300 espèces bactériennes présen-
Moore et al.31 rapportent dans leur étude sur la tes dans une microflore parodontale associée à la
gingivite expérimentale que la composition bacté- santé parodontale, il existe des bactéries qui sont
rienne est relativement constante d’un sujet à considérées comme étant présentes normalement
l’autre lors des 4 premiers jours d’accumulation du et d’autres comme étant présentes occasionnelle-
biofilm dentaire. Dans les jours qui suivent, il exis- ment. L’étude de la microflore associée aux paro-
terait en revanche des variations de composition dontites agressives a permis d’isoler le rôle de
d’un sujet à l’autre. certaines bactéries qui semblent être systémati-
Comme dans le cas d’une microflore compatible quement associées aux destructions tissulaires ob-
avec la santé parodontale, les bactéries anaérobies servées.3,23 Ces associations impliquent le rôle de
facultatives à Gram positif des genres Actinomyces Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyro-
sp., Streptococcus sp. sont retrouvées, mais dans monas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella
des proportions moindres. Elles vont laisser la place corrodens, Campylobacter rectus, Eubacterium
à des bactéries anaérobies facultatives à Gram sp., Selenomonas sp., Tannerella forsythus (an-
négatif comme Neisseria sp., Eikenella corrodens, ciennement Bacteroides forsythus),18 Treponema
Capnocytophaga et Campylobacter. L’installation denticola.23 Si les connaissances actuelles ne per-
de la réaction inflammatoire et en particulier l’ins- mettent pas d’affirmer le rôle de ces bactéries dans
tallation d’un œdème entraîne la formation d’une les destructions tissulaires, une association ne si-
poche gingivale. C’est ainsi que les conditions envi- gnifiant pas automatiquement une cause, il existe
ronnementales deviennent favorables à une dérive suffisamment de preuves, comme la possession de
anaérobie de la microflore.20 La proportion de bac- puissants facteurs de virulence bactérienne, pour
téries anaérobies augmente. Dans cette catégorie, considérer ces bactéries comme potentiellement
les bâtonnets prédominent avec Prevotella sp.32 (P. parodontopathogènes. C’est ainsi qu’un patient
intermedia, P. denticola, P. gingivalis), Bacteroi- porteur d’une gingivite et dont la microflore
des sp., Fusobacterium sp. (F. nucleatum) et Lep- contient ces bactéries parodontopathogènes sem-
totricia. Des bâtonnets anaérobies à Gram positif ble présenter un risque plus important de faire une
comme Actinomyces israelii coexistent à côté de parodontite. Cependant, cette notion de risque
ces bâtonnets anaérobies à Gram négatif. Des spi- attachée à la composition de la microflore ne doit
Maladies gingivales induites par la plaque 469

Figure 6 Gingivite marginale localisée en rapport avec un défaut Figure 7 Gingivite marginale généralisée persistant dans le sec-
de contour et de points de contact de la 22 abandonnée à l’état teur incisivocanin maxillaire malgré un contrôle de plaque adé-
de prétaille prothétique. quat, du fait de la présence de composites cervicaux.

pas occulter les autres éléments impliqués dans gueuse et poreuse, constamment recouverte d’une
l’initiation d’une parodontite, comme les facteurs fine couche de plaque bactérienne, même après un
liés aux capacités de défense et à leur adaptation brossage minutieux, en fait un facteur aggravant
face à la nature de l’agression bacté- une gingivite (Fig. 9).
rienne.3,28,38,39,40 La respiration buccale a tendance à aggraver une
gingivite des secteurs antérieurs en se comportant
Facteurs locaux aggravant les gingivites comme irritant physique (Fig. 10).
Les gingivites associées au biofilm dentaire sont
initiées et entretenues par une microflore supra- et
sous-gingivale. En fonction des conditions environ-
nementales, la nature de cette microflore, mais
aussi le nombre total de bactéries et les proportions
de chacune des espèces qui la composent, sont
susceptibles de varier et donc de modifier l’inten-
sité de la réponse de l’hôte. Ces modifications
qualitatives et quantitatives dans l’écologie orale
vont se traduire par une aggravation de la gingivite
contribuant à augmenter localement le risque paro-
dontal.
Les facteurs qui peuvent faire varier les condi-
tions environnementales vont agir comme réten-
Figure 8 Gingivite diffuse généralisée aggravée par le traite-
teurs de plaque bactérienne (« pièges à plaque ») et ment multiattaches se traduisant dans la zone antéromaxillaire
entraver le contrôle de plaque. Ils modifient les par un accroissement considérable des papilles.
conditions physicochimiques de croissance bacté-
rienne.
Les facteurs de rétention de plaque classique-
ment décrits et repris dans la classification d’Armi-
tage1 sont :
• les facteurs anatomiques (les points de contact
interproximaux défectueux (Fig. 6), les malpo-
sitions dentaires) ;
• les restaurations débordantes, les limites cer-
vicales mal ajustées (Fig. 7), les appareillages
orthodontiques (Fig. 8) ;
• les fractures radiculaires ;
• les lésions cervicales radiculaires et les défauts
cémentaires.
Figure 9 Gingivite d’un secteur incisivocanin mandibulaire ag-
Le tartre, produit de la minéralisation de la gravée par la présence de tartre sous-gingival, rétenteur de
plaque bactérienne dentaire, ne peut affecter par plaque, ce qui explique la déformation du feston gingival avec
lui-même la santé gingivale, mais sa surface ru- l’hyperplasie des papilles.
470 F. Boschin et al.

conjonctif gingival, s’accompagnant de la réduc-

tion du nombre de fibroblastes et de la densité des
fibres collagéniques. La classification pionnière de
Page et Schroeder (1976)41 rend compte de la modi-
fication des tissus parodontaux suite à cette accu-
mulation de plaque bactérienne. Elle décrit quatre
stades d’évolution : les lésions initiale, précoce et
établie qui sont des lésions gingivales, et la lésion
avancée qui est une lésion parodontale, c’est-à-
dire une lésion qui affecte l’ensemble des tissus
parodontaux.
La lésion initiale apparaît 2 à 4 jours après une
accumulation de plaque ; la lésion précoce apparaît
Figure 10 Gingivite diffuse localisée aux secteurs antérieurs
potentialisée par une respiration buccale.
entre 4 et 14 jours ; elle correspond au plan clini-
que à une gingivite en phase aiguë. Les principales
Les effets du tabac sur les signes cliniques de la caractéristiques anatomopathologiques de ces
gingivite et sur son devenir sont bien connus et très deux premiers stades d’évolution sont : altération
complexes. Le tabac agit aussi bien localement que de l’épithélium de jonction qui commence à proli-
sur le terrain immunitaire de l’hôte. À ce titre, férer latéralement dans la portion la plus coro-
l’impact du tabagisme sur le parodonte est déve- naire ; hyperhémie et exsudat de protéines plasma-
loppé dans le paragraphe concernant les gingivites tiques ; augmentation de la migration des
associées à la plaque et modifiées par des facteurs granulocytes neutrophiles au travers de l’épithé-
généraux (cf. infra). lium de jonction en direction du sillon gingivoden-
taire ; accumulation de cellules lymphoïdes, de
Anatomopathologie monocytes et de macrophages ; altérations cyto-
plasmiques de certains fibroblastes gingivaux ;
Les modifications microscopiques liées à la forma- perte de collagène dans la zone infiltrée ; prolifé-
tion d’une gingivite apparaissent bien avant toute ration vasculaire.
modification clinique. Au plan anatomopathologi- La lésion établie fait suite et se développe entre
que, il faut pouvoir différencier un parodonte sain 2 et 3 semaines après une accumulation de plaque,
d’un parodonte qui commence à devenir pathologi- mais peut très bien se développer plus lentement
que et dans lequel une inflammation gingivale com- en plusieurs mois. Cette dernière situation peut
mence à s’installer. En d’autres termes, il est très persister de nombreuses années sans aucune évolu-
difficile de déterminer avec exactitude quand dé- tion. Elle correspond à un stade de gingivite instal-
bute précisément une inflammation gingivale. Dans lée. Les altérations cellulaires et tissulaires obser-
une fibromuqueuse gingivale cliniquement saine, la vées au cours des deux précédents stades se
portion la plus coronaire du tissu conjonctif gingival poursuivent, entraînant une augmentation du vo-
(de 3 à 5 % de ce tissu conjonctif) contient un petit lume du tissu gingival qui s’accompagne d’une aug-
infiltrat de cellules inflammatoires composé de mentation de la profondeur du sillon gingivoden-
lymphocytes, de granulocytes neutrophiles, de taire et la formation d’une fausse poche
monocytes/macrophages qui sont au contact de parodontale, encore appelée poche gingivale. La
l’épithélium de jonction. De rares plasmocytes sont taille de l’infiltrat inflammatoire augmente ; sa
visibles parmi ces cellules inflammatoires. Des gra- composition évolue vers une prédominance de cel-
nulocytes neutrophiles migrent depuis le plexus lules plasmatiques et de lymphocytes T.14,41,42,43
vasculaire dentogingival à travers l’épithélium de Ces trois stades de lésions gingivales présentent
jonction vers le sillon gingivodentaire ou la gencive comme caractéristique commune une absence de
marginale. Dans des conditions drastiques de lésion de l’os alvéolaire et un respect du niveau
contrôle de plaque et en l’absence de tout trauma- d’attache.
tisme, il est possible d’obtenir chez l’animal un
parodonte qualifié d’« histologiquement sain » dé- Mécanismes pathogéniques
pourvu d’infiltrat inflammatoire : un petit nombre
de cellules leucocytaires isolées se retrouve dans le La fibromuqueuse gingivale est constamment expo-
tissu conjonctif gingival au voisinage des vaisseaux. sée à l’environnement bactérien. Un biofilm den-
Suite à l’accumulation du biofilm au contact de taire supragingival, si minime soit-il, est toujours
la fibromuqueuse gingivale, un infiltrat inflamma- présent sur les surfaces dentaires ; dans ce
toire s’installe progressivement dans le tissu contexte, une fibromuqueuse gingivale histologi-
Maladies gingivales induites par la plaque 471

quement saine ne peut exister dans des conditions res et de monocytes, à l’activation de macrophages
naturelles (cf. supra). L’exposition constante aux et à la production in situ de nombreux médiateurs
bactéries, à leurs composés et aux produits de leur de la réponse inflammatoire et immunitaire comme
métabolisme stimule un ensemble de réactions de des interleukines 1b, 6, 10, 12, le tumor necrosis
défense et en particulier une migration de granulo- factor a, le prostaglandine E2, les métalloprotéi-
cytes neutrophiles depuis le compartiment sanguin nes.47 L’activation des réactions immunitaires spé-
dentogingival vers le sillon gingivodentaire au tra- cifiques de l’hôte comme la production d’anticorps
vers de l’épithélium de jonction. Ces granulocytes par les cellules plasmatiques et les lymphocytes T
neutrophiles qui vont se retrouver ainsi dans le complètent la réaction de défense. L’ensemble de
sillon gingivodentaire sont parfaitement fonction- ces réactions concourre à la phagocytose des bac-
nels.16,44 Ils s’opposent à la pénétration des bacté- téries, à l’élimination des substances toxiques bac-
ries et de leurs composés dans l’épithélium de tériennes et in fine s’oppose à la pénétration et à
jonction et dans le tissu conjonctif sous-jacent. l’action délétère des bactéries et de leurs compo-
Cette ligne de défense est renforcée par l’intégrité sés dans le tissu conjonctif gingival.
des structures épithéliales qui jouent le rôle de La présence constante d’un biofilm au contact de
barrière, par le flux du fluide gingival qui permet un la fibromuqueuse gingivale entretient ces réac-
nettoyage du sillon gingivodentaire et par l’action tions, maintient la présence d’un œdème gingival
de certains composés immunologiquement actifs, et contribue à augmenter le volume du fluide gin-
comme des anticorps spécifiques et des protéines gival. Ces modifications de l’environnement peu-
du complément présents dans le fluide gingival. De vent favoriser l’établissement d’une microflore
plus, le turn-over élevé de l’épithélium de jonction bactérienne anaérobie et à Gram négatif, et en
et de l’épithélium oral sulculaire permet une cica- particulier l’acquisition de bactéries parodontopa-
trisation rapide en cas de lésions épithéliales mi- thogènes comme Porphyromonas gingivalis, Tane-
croscopiques. rella forsythus, Actinobacillus actinomycetemco-
La croissance du biofilm dentaire au contact de mitans, Treponema denticola. Si la réponse
la fibromuqueuse gingivale entraîne alors l’activa- inflammatoire locale et humorale est ou devient
tion d’une réponse inflammatoire locale compre- inadéquate, les bactéries parodontopathogènes et
nant entre autres des modifications vasculaires de les antigènes bactériens, en particulier le lipopoly-
la microcirculation parodontale, un exsudat plas- saccharide, pénètrent alors dans l’épithélium de
matique et l’installation d’un œdème.43 Les granu- jonction et le tissu conjonctif gingival, et enclen-
locytes neutrophiles, grâce à un gradient chimio- chent une série des réactions qui aboutissent à des
tactique, migrent en plus grand nombre depuis destructions tissulaires et à l’installation d’une pa-
cette microcirculation parodontale vers le tissu rodontite.48
conjonctif gingival, l’épithélium de jonction et le
sillon gingivodentaire. Ils forment une importante Maladies gingivales induites par la plaque
barrière dans le sillon gingivodentaire, le long de et modifiées par des facteurs systémiques
l’épithélium ; ils préviennent ainsi l’extension laté-
rale et apicale du biofilm dentaire et de ses effets Les maladies gingivales modifiées par des facteurs
délétères.45,46 systémiques se traduisent cliniquement, à quelques
La nature des leucocytes (leucocytes mononu- nuances près, de la même façon que les gingivites
cléés, granulocytes neutrophiles) présents dans le seulement associées à la plaque avec ou sans les
tissu conjonctif gingival semble être fonction de la facteurs locaux aggravants que nous venons de
nature de l’expression d’adhésines à la surface des décrire. La notion de « maladies gingivales modi-
cellules endothéliales comme la molécule d’adhé- fiées par des facteurs systémiques » se retrouvait
sion cellulaire endothéliale 1 (ECAM-1) ou comme la anciennement sous le vocable de « gingivites aggra-
molécule d’adhésion cellulaire vasculaire (VCAM- vées par des facteurs généraux ».
1). Ces molécules assurent une régulation de la Des facteurs systémiques peuvent modifier la
migration de ces cellules de défense depuis la mi- nature des réponses de l’hôte à l’étiologie bacté-
crocirculation parodontale jusqu’au tissu conjonc- rienne.49 Face à l’intensité de l’agression, ces ré-
tif gingival. ponses sont alors inadaptées soit par déficit de
L’activation des granulocytes neutrophiles et des certains éléments de défense immunitaire, soit au
macrophages permet ensuite une activation des contraire par leur excès ; dans les deux cas, elles
protéines plasmatiques, comme les protéines du entraînent un effet délétère.
complément, qui amplifie la réponse inflammatoire Cette réponse inadaptée contribue à augmenter
locale. Ce processus d’amplification va conduire à le risque parodontal, c’est-à-dire le risque qu’une
de nouveaux recrutements de cellules leucocytai- gingivite évolue en parodontite dont l’intensité et
472 F. Boschin et al.

la rapidité des pertes d’attache vont définir des Maladies gingivales induites par la plaque
formes agressives pouvant entraîner la perte d’une et modifiées par le diabète
ou de plusieurs dents.
À côté de la détection du risque parodontal Le diabète, qu’il soit de type I ou de type II, au-delà
d’origine bactérienne, il convient aussi de détecter du dysfonctionnement endocrinien, entraîne des
le risque parodontal lié aux facteurs systémiques modifications du comportement immunitaire de
chez tout patient porteur d’une gingivite. l’hôte. S’il est bien entendu que toutes les gingivi-
tes ont comme étiologie primaire une microflore
Maladies gingivales induites par la plaque bactérienne, un diabète est susceptible de poten-
et associées à des variations hormonales tialiser les effets de cette flore et donc de modifier
le tableau clinique d’une gingivite. Il est fréquem-
Des modifications hormonales entraînent une ré- ment observé comme complication d’un diabète la
ceptivité plus grande de la fibromuqueuse gingi- présence de microangiopathies dont des microan-
vale, notamment chez la femme. Dans ce cas, du giopathies buccales. De plus, le diabète représente
fait d’une augmentation du taux des hormones un facteur de risque parodontal important55
stéroïdes, œstrogènes et progestérone, une inflam- puisqu’il multiplie par 3 à 4,2 un risque initial. Une
mation préexistante, déclenchée et entretenue par gingivite chez un diabétique doit donc faire l’objet
la plaque bactérienne, peut être considérablement d’un traitement rigoureux et d’une maintenance
augmentée.50 On parle de gingivite prépubertaire, parodontale rapprochée.
de gingivite menstruelle, de gingivite gravidi-
que35,51 (Fig. 11), de gingivite liée à la prise de Maladies gingivales induites par la plaque
contraceptifs oraux,52 de gingivite de la méno-
et associées à des dyscrasies sanguines
pause.53 Ces gingivites présentent un tableau clini-
que analogue à celui décrit précédemment ; les
La gencive peut être le siège de manifestations de
signes cliniques, notamment le saignement provo-
dyscrasies sanguines comme par exemple de leucé-
qué et les hyperplasies gingivales, sont fréquem-
mies 56. Ces localisations gingivales qui sont parfois
ment plus importants.
révélatrices de ces dyscrasies vont soit venir com-
Dans le cadre du nouveau concept de parodonto-
pliquer un tableau clinique de gingivite déjà instal-
logie médicale,54 il est maintenant bien documenté
lée, soit compliquer le contrôle de plaque de par
le fait qu’une femme enceinte porteuse d’une in-
les douleurs gingivales provoquées.
fection est susceptible de déclencher un accouche-
ment prématuré et/ou de mettre au monde un
enfant de petit poids. Les gingivites, qui sont des Maladies gingivales induites par la plaque
maladies infectieuses, peuvent de ce fait être à et modifiées par des médicaments
l’origine de tels problèmes, d’autant plus que l’in-
tensité de l’inflammation gingivale est importante. Certains médicaments ont un tropisme particulier
Les mécanismes directs par bactériémie ou indi- pour le parodonte57 comme la 5-5 diphénylhydan-
rects par l’action des médiateurs de l’inflammation toïne (Di-Hydan®) utilisée dans les traitements an-
peuvent être impliqués. Il ne faut donc surtout pas tiépileptiques, la ciclosporine (ciclosporine A)58
négliger le traitement d’une gingivite chez la prescrite comme médicament antirejet chez les
femme enceinte. patients greffés, les inhibiteurs du calcium du type
nifédipine59 qui sont des antihypertenseurs. Ils en-
traînent une augmentation du volume de la fibro-
muqueuse gingivale qui, associée à une gingivite,
donne un tableau clinique de gingivite hyperplasi-
que. L’augmentation du volume de la gencive est
due à une hyperactivité métabolique du tissu
conjonctif gingival. L’hyperplasie gingivale entrave
le contrôle de la plaque bactérienne dont l’accu-
mulation est ainsi favorisée.

Maladies gingivales induites par la plaque

et modifiées par le tabagisme

Figure 11 Gingivite gravidique diffuse localisée, assortie d’une Les fumeurs présentent moins de saignements gin-
formation épuliforme entre 11 et 12. givaux que les non-fumeurs et, à volume de plaque
Maladies gingivales induites par la plaque 473

identique, un indice gingival moyen plus bas que

celui des non-fumeurs. En règle générale, les fu-
meurs ont moins de gingivite que les non-fumeurs
du fait d’une vasoconstriction périphérique entraî-
nant une diminution du flux sanguin gingival.60,61
Ces éléments cliniques ne doivent cependant pas
occulter l’importance de l’impact du tabagisme,
aussi bien localement que dans les comportements
immunitaires de l’hôte. En effet, le tabac repré-
sente l’un des facteurs de risque parodontal les plus
importants, si ce n’est le plus important. Cette
susceptibilité accrue chez le fumeur s’explique par
une capacité réduite à former et à maintenir une
réaction de défense efficace vis-à-vis de la micro- Figure 12 Aspect clinique caractéristique d’une gingivite ulcé-
ronécrotique localisée au secteur mandibulaire antérieur avec
flore parodontale (diminution du chimiotactisme décapitation des papilles sous forme de cratères interproxi-
des granulocytes neutrophiles, de leur mobilité et maux.
de leur capacité de phagocytose). De plus, le taba-
gisme, en modifiant les conditions physicochimi- ponse à une agression spécifique qui est d’origine
ques environnementales de croissance bacté- locale ou générale.
rienne, favorise la colonisation et la croissance de Ces maladies gingivales non induites par la pla-
bactéries parodontopathogènes comme Actinoba- que peuvent se regrouper de la façon suivante :65
cillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas • maladies gingivales d’origine bactérienne spé-
gingivalis, Bacteroides forsythus.62,63 cifique (gonorrhée, syphilis, etc.) ;
• maladies gingivales d’origine virale (infections
Maladies gingivales induites par la plaque
herpétiques, etc.) ;
et modifiées par le stress • maladies gingivales d’origine fongique (candi-
Le stress induit des changements de comportement dose, gingivite érythémateuse linéaire, etc.) ;
directs et indirects chez l’individu.64 Un patient • maladies gingivales d’origine parasitaire (toxo-
stressé est un patient qui a tendance à négliger son plasmose) (Fig. 13) ;
contrôle de plaque, ce qui entraîne de façon di- • lésions gingivales d’origine génétique (fibro-
recte une gingivite. Les comportements induits par matose, etc.) ;
le stress comme le tabagisme, l’abus d’alcool, une • maladies dermatologiques buccales (lichen
mauvaise diététique et une mauvaise prise en plan, pemphigoïde, lupus érythémateux,
charge médicale vont avoir une action indirecte par etc.) ;
leur effet sur les défenses immunitaires du sujet qui • réactions allergiques (aliments et additifs, ma-
est plus exposé aux maladies parodontales et donc tériaux de restauration dentaire comme mer-
en premier lieu aux gingivites. De plus, le stress, en cure, nickel, résine acrylique, bain de bouche,
agissant sur l’axe hypothalamohypophysaire et sur dentifrices, etc.) ;
les médullo- et corticosurrénales, favorise la sécré- • lésions gingivales traumatiques iatrogènes ou
tion de substances qui entraînent des nécroses tis- accidentelles, chimiques, thermiques ou physi-
sulaires observées dans la gingivite ulcéronécroti- ques ;
que (Fig. 12). • réactions gingivales à des corps étrangers.
Chacune de ces maladies ou lésions présente des
caractéristiques dont la démarche sémiologique
Diagnostic différentiel permet d’en approcher le diagnostic. L’anamnèse
permet de s’enquérir du mode de vie du patient
La classification d’Armitage1 permet d’éclairer le
(possibilité d’une contamination par une maladie
diagnostic différentiel. Les maladies gingivales in-
sexuellement transmissible66), de son alimentation
duites par la plaque doivent être distinguées des
(carences67), de la présence d’atteintes systémi-
maladies gingivales non induites par la plaque et
ques connues (lichen plan, pemphigus68), la pré-
des parodontites.
sence d’un traumatisme associé (brûlure, prothèse
Maladies gingivales non induites par mal ajustée69), l’existence d’autres manifestations
la plaque buccales ou extraorales susceptibles de réaliser le
diagnostic différentiel. L’examen clinique est
Les maladies gingivales non induites par la plaque orienté vers la recherche de localisations non déce-
sont des lésions du parodonte superficiel en ré- lées par le patient et/ou de signes pathognomoni-
474 F. Boschin et al.

possible. Il convient donc d’inclure dans la démar-

che de prise en charge d’un patient porteur d’une
gingivite le diagnostic du risque parodontal.71 L’ex-
ploration de l’hôte associée à l’exploration de la
microflore parodontale permet de cerner ce risque
parodontal. Le traitement mis en place doit être
adapté aux différentes situations. Enfin, une main-
tenance adéquate permet de pérenniser les résul-
tats ou à défaut de traiter à temps une récidive tant
qu’elle est réversible.

Diagnostic du risque parodontal

Figure 13 Gingivite généralisée d’apparition soudaine se déve-
loppant selon un processus aigu en rapport avec une toxoplas- Le diagnostic du risque parodontal qui détermine
mose. l’existence d’une gingivite banale ou d’une gingi-
vite à risque résulte de la détection de facteurs liés
ques de maladies virales ou fongiques comme par à l’hôte et/ou liés à la microflore parodontale.38
exemple la présence de vésicules herpétiformes ou Les facteurs liés à l’hôte sont recherchés par
de plaques blanchâtres d’une candidose. Les exa- l’interrogatoire du patient qui permet de détecter
mens biologiques sanguins, microbiologiques et/ou l’existence des facteurs généraux comme le dia-
anatomopathologiques, sont souvent effectués afin bète, le tabagisme, la prise de certains médica-
de poser avec précision le diagnostic. Des tests ments, le stress, etc. (cf. supra). Les examens
d’allergologie complètent parfois cette démarche. biologiques sanguins sont fréquemment d’un pré-
cieux recours et, dans certains cas, permettent de
Parodontites dépister l’existence de maladies systémiques
jusqu’alors méconnues du patient.
Le sondage parodontal et la radiographie rétroal- Le comportement immunitaire de l’hôte peut
véolaire prise avec un long cône et des angulateurs être exploré entre autres grâce au test génétique
de Rinn permettent de faire le diagnostic différen- PST.72,73 Ce test rend compte de la qualité des
tiel entre une gingivite et une parodontite. Dans le monocytes et de leur faculté plus ou moins augmen-
cas de la gingivite, il n’existe aucune perte d’atta- tée à libérer de l’interleukine 1. Ainsi, un génotype
che, c’est-à-dire qu’il n’est pas possible de mettre PST positif, c’est-à-dire un patient qui possède des
en évidence l’existence de poche parodontale. monocytes hyperinflammatoires et donc qui libè-
D’autre part, l’examen radiographique en cas de rent une quantité importante d’interleukine 1 est
gingivite ne montre aucune alvéolyse, aucune dé- plus susceptible de voir évoluer sa gingivite en
capitation des septa interdentaires ; il y a respect parodontite comparé à un patient au génotype PST
des « fers de lance alvéolaires ». négatif, et ce pour une agression bactérienne iden-
tique.
La présence, dans une microflore parodontale,
Prise en charge d’un patient porteur de bactéries parodontopathogènes,3,23,48 comme
d’une maladie gingivale induite par Actinobacillus actinomycetemcomitans ou Porphy-
la plaque romonas gingivalis, signe également un risque pa-
rodontal augmenté. La recherche de ces bactéries
Si toutes les gingivites se traduisent cliniquement peut être entreprise par des prélèvements dans le
par une inflammation gingivale, il convient comme biofilm sous-gingival qui sont analysés soit par cul-
il a été décrit précédemment de dissocier les gingi- tures, soit par des tests spécifiques74 comme les
vites induites par la plaque70 et les maladies gingi- sondes génétiques.75
vales non induites par la plaque. D’autre part, Le risque parodontal, comme toute notion de
parmi les gingivites induites par la plaque, la prise risque, est une probabilité de survenue d’un évène-
en charge est différente selon qu’il s’agit de gingi- ment. Il est la résultante d’un ensemble d’élé-
vites avec ou sans risque d’évoluer en parodontites ments. L’accumulation de ces éléments concourt à
et/ou de gingivites modifiées ou non par des fac- augmenter ce risque. Cependant, un patient pour
teurs systémiques ou autres. La nature des bacté- lequel aucun risque parodontal n’a été détecté
ries qui colonisent les environnements supragingi- peut néanmoins voir sa gingivite évoluer en paro-
val et sous-gingival, ainsi que la nature de la dontite ; certaines composantes étiopathogéniques
réponse de l’hôte, conditionnent cette évolution restent encore à éclaircir.76
Maladies gingivales induites par la plaque 475

Traitements che, le biofilm sous-gingival est éliminé par le

praticien essentiellement grâce à l’usage d’appa-
Le traitement d’une gingivite induite par la plaque reils ultrasoniques.
doit prendre en compte aussi bien les composantes S’il est difficile voire impossible d’éliminer par le
étiologiques et les facteurs locaux aggravants que seul brossage l’ensemble du biofilm supragingival,
les composantes liées à l’hôte quand celles-ci peu- le brossage doit à défaut entraîner une diminution
vent l’être. du volume global du biofilm et sa désorganisation,
concourant ainsi à diminuer le nombre total de
Prise en charge des composantes liées à l’hôte bactéries au contact de la fibromuqueuse gingivale,
La prise en charge des composantes liées à l’hôte et de ce fait diminuer le pourcentage des bactéries
représente un élément déterminant dans le succès parodontopathogènes afin que leur nombre soit de
thérapeutique. De plus, en tant que maillon de la nouveau compatible avec le seuil de tolérance de
chaîne médicale, nous pouvons contribuer à une l’hôte.
meilleure prise en charge médicale des maladies Afin d’atteindre ce but, une démarche de moti-
systémiques par notre action de motivation et vation du patient est nécessaire d’emblée. Elle
d’orientation vers les compétences médicales ad- consiste en une information du patient sur sa mala-
hoc. Nous devons nous assurer que les maladies die et sur ses causes pour susciter chez lui une
systémiques qui sont susceptibles d’interférer avec démarche volitive qui se traduit par des questions
les gingivites sont correctement prises en charge et sur le comment retrouver une santé parodontale,
le cas échéant intervenir. Dans le cas où nous et partant sur les matériels et techniques à utiliser.
sommes à l’origine du diagnostic d’une maladie Une coloration de plaque bactérienne est d’une
systémique, comme c’est souvent le cas pour le aide précieuse pour visualiser l’étiologie de la gin-
diabète de type II, le patient est orienté soit vers givite et guider le patient dans son apprentissage
son médecin généraliste, soit vers un spécialiste. d’une technique adaptée et enseignée par le prati-
Dans le cas du tabagisme, nous avons un devoir cien (Fig. 14).
d’information sur ses effets nocifs tant généraux
que sur le parodonte. Les résultats thérapeutiques
parodontaux escomptés participent à la motivation
au sevrage tabagique. Une orientation vers des
équipes médicales spécialisées dans le sevrage ta-
bagique est proposée au patient.
Tout conseil visant à diminuer le stress de nos
patients, comme celui de la pratique d’un sport,
contribue à l’obtention des résultats thérapeuti-
ques.

Prise en charge des composantes étiologiques

et des facteurs locaux aggravants
Le protocole de gingivite expérimentale4,5 a permis
de montrer la relation de cause à effet entre bio-
film et gingivite, et qu’après élimination régulière
du biofilm dentaire une santé gingivale est resti-
tuée.77,78,79
Tout traitement de maladie gingivale induite par
la plaque doit bien évidemment comporter le
contrôle du facteur étiologique bactérien et la sup-
pression ou le contrôle des facteurs locaux aggra-
vants (cf. supra).

Contrôle du facteur étiologique bactérien

Le contrôle du facteur étiologique bactérien com-
prend l’élimination des biofilms supra- et sous-
gingivaux. Le biofilm supragingival est essentielle- Figure 14 A. Gingivite marginale discrète chez une adolescente
âgée de 12 ans.
ment contrôlé par le patient suite à une motivation B. Mise en évidence du biofilm par révélateur de plaque : il y a
à l’hygiène buccodentaire et à un apprentissage correspondance entre les zones colorées et les zones enflam-
d’une technique de brossage adaptée ; en revan- mées.
476 F. Boschin et al.

La prescription de matériel comprend en premier bain de bouche est alors prescrite sur une durée de
lieu une brosse à dents. Depuis quelques années se 15 jours, à utiliser après chaque brossage.
sont développées les brosses à dents électriques Le contrôle du biofilm supragingival assuré par le
visant à améliorer la qualité et réduire le temps de patient doit nécessairement être complété par une
brossage. Différents concepts ont été proposés : un élimination du biofilm sous-gingival. Celui-ci est
mouvement rotatif de touffes de poils, un mouve- assuré par le praticien en passant un insert d’appa-
ment d’oscillation horizontale, un mouvement de reil ultrasonique dans le sillon gingivodentaire suivi
rotation quart de tour. Des études réalisées mon- d’une irrigation sous-gingivale à base de chlorhexi-
trent que le brossage est de qualité équivalente ou dine.
inférieure à un brossage manuel.80,81 Cependant,
une brosse électrique combinant un mouvement Suppression des facteurs locaux aggravants
oscillatoire et un mouvement pulsatile semble don- Les facteurs locaux aggravants se comportent
ner des résultats supérieurs.82 Il apparaît ainsi inté- comme des facteurs de rétention de plaque et
ressant de prescrire ce type de brosse lorsque le diminuent d’autant les chances d’obtenir une santé
patient ne réussit pas à effectuer un brossage ma- gingivale malgré tous les efforts déployés par le
nuel satisfaisant. Comme pour les brosses manuel- patient pour assurer son contrôle de plaque. Dans
les, il est important de contrôler la souplesse des ce contexte, il n’est pas rare d’observer une baisse
poils et l’absence d’agressivité du mouvement. de la motivation du patient. C’est ainsi qu’il
Le contrôle de plaque interproximal peut être convient de coupler à l’enseignement d’une tech-
complété par l’utilisation de fils interdentaires de nique de brossage et au nettoyage du sillon gingivo-
préférence non cirés et non tressés si le point de dentaire une élimination de ces facteurs locaux
contact permet le passage. Dans le cas contraire, aggravants. Elle est réalisée par :
un fil ciré est utilisé. • un détartrage aux instruments ultrasoniques et
Puisque dans la gingivite il n’existe aucune perte manuels ;
tissulaire parodontale, il ne semble pas nécessaire • un polissage des surfaces dentaires à l’aide
de prescrire des brossettes interdentaires, sauf d’une pâte abrasive et d’une brossette ou
d’une cupule en caoutchouc montée sur un
dans le cas de diastèmes primaires ou de dents
instrument rotatif à moyenne vitesse ;
manquantes.
• une correction des restaurations débordantes,
Il est possible de conseiller au patient un bros-
mal ajustées, mal équilibrées, etc. ;
sage du dos de la langue. Celui-ci est effectué avec
• une correction éventuelle des malpositions
la brosse à dents ou à l’aide d’un gratte-langue. Les
dentaires par traitement orthodontique.
études évaluant l’influence du brossage lingual sur
la formation du biofilm dentaire présentent des Maintenance parodontale
résultats controversés.83,84 Cependant, le brossage
de la langue reste intéressant car il assure un Le biofilm dentaire supragingival à l’origine de la
meilleur confort buccal et contribue à contrôler gingivite se créant dès les premières minutes qui
une éventuelle halitose 85. suivent son élimination, une maintenance parodon-
Un brossage dentaire par une méthode intrasul- tale doit être instaurée afin d’éviter toute récidive.
culaire, deux ou trois fois par jour après chaque De plus, cette maintenance s’avère importante dès
repas, est enseigné au patient. À chaque visite, les lors que le patient présente un risque parodontal,
progrès réalisés sont visualisés, ce qui participe à en d’autres termes, un risque de voir s’installer une
renforcer la motivation du patient à l’observance parodontite. La maintenance se traduit par des
de son traitement. Dans le cas contraire, les visites de contrôle dont la fréquence est fonction
conseils et la technique sont repris. du risque parodontal. Un renforcement de la moti-
La désagrégation du biofilm ne peut se faire que vation est instauré, accompagné d’une vérification
mécaniquement. Mais une action chimique associée de la qualité de la technique de brossage et le cas
est intéressante. Elle peut se faire par le biais de échéant par une reprise des conseils. Cette main-
molécules antiseptiques contenues dans des bains tenance parodontale est couplée à une mainte-
de bouche ou des dentifrices. L’antiseptique le plus nance médicale qui permet de vérifier en parallèle
utilisé est la chlorhexidine, dont l’efficacité sur les les composantes liées à l’hôte.
bactéries buccales et en particulier sur les bacté- Le risque parodontal n’est pas une notion figée ;
ries parodontopathogènes n’est plus à démon- il est susceptible d’être augmenté suite à l’acquisi-
trer.86,87,88 De plus, elle possède une action anti- tion de nouvelles pathologies systémiques ou à
fongique. Elle contribue, associée au traitement l’aggravation de pathologies systémiques existan-
mécanique, à l’établissement d’une flore compati- tes. Il doit donc être systématiquement réévalué
ble avec la santé parodontale. La chlorhexidine en lors de chaque visite de contrôle.
Maladies gingivales induites par la plaque 477

Figure 15 A. Vue linguale d’un secteur incisif mandibulaire Figure 16 A. Tableau clinique pouvant faire penser à une gingi-
présentant une gingivite avec papilles rétractées et œdématiées vite marginale généralisée assortie d’une manifestation épuli-
en regard de plaque bactérienne et de tartre. forme localisée entre 11 et 12.
B. Restitution ad integrum des papilles linguales 15 jours après B. Vue clinique 15 jours après la mise en œuvre d’un traitement
enseignement d’un contrôle de plaque adapté et détartrage. adapté montrant des récessions parodontales, lésions parodon-
tales irréversibles, qui signent l’existence d’une parodontite.
Pronostic avec ou sans traitements
qui entraîneraient des épisodes intermittents de
L’installation d’une gingivite chez un sujet signe lésions tissulaires et à long terme des destructions
l’existence d’une réaction inflammatoire de la part parodontales accumulées. L’évolution d’une gingi-
de celui-ci, première étape de la réaction immuni- vite vers une parodontite serait la conjonction d’un
taire face à l’agression antigénique de la plaque ou de plusieurs des facteurs suivants :
bactérienne. Cette inflammation gingivale primi- • la flore s’enrichit en espèces pathogènes ; la
tive est donc la manifestation de l’efficacité du présence d’une inflammation gingivale favori-
système de défense de l’individu, système qui sera serait l’apparition de certaines espèces bacté-
sensibilisé voire renforcé lors d’une agression bac- riennes pathogènes ;27
térienne ultérieure. Le passage à la chronicité peut • les systèmes immunitaires du patient permet-
traduire au contraire l’incapacité de l’individu à tent à l’agression d’origine bactérienne d’en-
maîtriser cette agression d’origine bactérienne si traîner une perte d’attache et l’un des diffé-
celle-ci est maintenue par absence de contrôle de rents types de parodontites ;
plaque ou si les défenses immunitaires intrinsèques • l’absence des bactéries compatibles voire né-
du sujet sont insuffisantes ou dépassées. Cette cessaires à la santé parodontale.
dernière situation concerne peut-être les sujets à Le traitement permet une réparation ad inte-
risque susceptibles de développer ensuite une pa- grum du parodonte superficiel puisque, lors d’une
rodontite.28,38,76 gingivite, les lésions ne concernent que la fibromu-
Il est maintenant bien mis en évidence que tout queuse gingivale qui est susceptible de « régénéra-
porteur de gingivite ne développe pas systémati- tion », les structures sous-jacentes n’ayant pas subi
quement une parodontite. Mais il n’a jamais été de destruction. Ainsi, dans ce cas de figure, les
démontré qu’une parodontite peut survenir en papilles gingivales décapitées peuvent voir leur fer
l’absence d’inflammation gingivale.48 Le passage de lance reconstruit après traitement, le niveau du
de la gingivite à la parodontite serait la résultante bord marginal gingival se rétablissant du fait même
de déséquilibres dans la balance hôte/agresseurs, de la « mémoire gingivale » à une distance cons-
478 F. Boschin et al.

tante du bord marginal de l’os qui ne subit aucune 21. Theilade E. The experimental gingivitis studies: the micro-
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EMC-Dentisterie 1 (2004) 481

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Index des auteurs

Abjean J., 361 Flocard F., 131 Orti V., 49, 62

Alliot-Licht B., 312 Foglio-Bonda P.-L., 361
Armengol V., 312 Fontes-Carrère M., 122 Peniguel B., 193
Fouque-Deruelle C., 25 Péron J.-M., 147, 159
Bach K., 122 Fronty Y., 417 Pomar P., 118, 122, 275
Badet C., 40 Poujade J.-M., 101
Barbrel P., 417 Georget C., 345
Benateau H., 82 Gibert P., 49, 55, 62 Recoing J., 429
Benchemam Y., 82 Ginisty D., 453 Renard J.-L., 131
Benmansour A., 193 Giraud O., 244 Requirand P., 179
Bertrand J.-C., 228 Goasguen O., 244 Richard B., 40
Bodin C., 361 Grégoire G., 284 Rocher P., 284
Boschin F., 462 Gunepin M., 193
Bou C., 275 Guyonnet J.-J., 2, 284 Sabin P., 82
Bousquet P., 49 Sarazin L., 334
Boutigny H., 462 Hardy F., 193 Sellal S., 382
Serre D., 101
Calas I., 49, 62 Jame F., 55 Simon E., 382
Cantaloube D., 1, 244 Jame O., 49, 62 Soliveres S., 55
Challot E., 55 Jordana F., 417 Stricker M., 382
Coffinet L., 382 Suissa M., 334
Compere J.-F., 82 Svoboda J.-M., 349
Kahl P., 193
Couly G., 214
Kaluzinski E., 82
Cucchi J., 25
Taillia H., 131
Dajean-Trutaud S., 312 Labbé D., 82 Tardif A., 159
de Greslan T., 131 Laborier C., 345 Tavernier B., 193
Dejean de la Batie S.D., 193 Lacan A., 334 Teman G., 334
de Revel T., 71 Lacoste-Ferré M.-H., 2 Thiery G., 244
de Soultrait F., 244 Laffargue P., 55 Toscano G., 179
Delcourt-Debruyne E., 462 Lamendin H., 179 Toulouse E., 275
Dichamp J., 118 Liebart M.F., 25 Touré G., 228, 326
Djeribi R., 378 Loiseleux P., 193
Doghmi K., 71 Louise F., 25 Vacher C., 201
Dufour T., 349 Vetter V., 193
Duroure F., 382 Marion D., 312 Vigarios E., 122, 275
Meningaud J.-P., 228, 326 Voisin B., 193
Esclassan R., 2 Mettoudi J.-D., 453
Esclassan-Noirrit E., 2 Michel B., 214 Zaghez M., 378
Misino J., 159 Zerbib C., 101
Fenistein B., 193 Mundreuil M., 82 Zimmermann P., 193

doi: 10.1016/S1762-5661(04)00107-2
EMC-Dentisterie 1 (04) 482–484

http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/

Index des mots clés

A Céramique – Céramiques dentaires, Distraction osseuse ostéogénique –

Ajustement occlusal – Restauration 101 Distraction alvéolaire, 82
fonctionnelle par ajustement oc- Certificat médical – Traumatismes
clusal, 361 dentaires et alvéolaires, 159 E
Alliages dentaires – Travail des allia- CFAO – Prothèse maxillofaciale et
Eau – Contaminations microbiologi-
ges dentaires, 284 conception et fabrication assistées
ques par les dispositifs médicaux
Anatomie – Anatomie du vieillisse- par ordinateur (CFAO), 275
dans les unités dentaires, 378
ment craniofacial, 201 Chirurgie cervicofaciale – Introduc-
tion à la prothèse maxillofaciale, Édentation – Anatomie du vieillisse-
Angiome – Tumeurs et dysplasies tu- ment craniofacial, 201
morales de la cavité buccale du 118
Chirurgie maxillofaciale – Recherche Endoscopie – Traumatismes craniofa-
nouveau-né et du nourrisson, 214 ciaux, 244
Anomalies dentaires – Stratégie des évaluative en chirurgie esthétique
maxillofaciale, 326 Enfant – Extraction chez l’enfant, 453
explorations en imagerie maxillofa- Épulis congénitale – Tumeurs et dys-
ciale, 334 Chirurgie parodontale – Traitements
chirurgicaux des poches parodonta- plasies tumorales de la cavité buc-
Antibioprophylaxie – Antibiothérapie cale du nouveau-né et du nourris-
et maladies parodontales, 62 les, 25
Chirurgie préimplantaire – Distrac- son, 214
Antibiothérapie locale – Antibiothé-
tion alvéolaire, 82 Esthétique – Recherche évaluative en
rapie et maladies parodontales, 62
Chirurgien-dentiste militaire – Le chirurgie esthétique maxillofa-
Antibiothérapie systémique – Anti-
chirurgien-dentiste des armées. ciale, 326
biothérapie et maladies parodonta-
Missions et rôles, 193 Étage inférieur – Fractures de la
les, 62
Choix des dents – Prothèse adjointe mandibule, 228
Antiseptiques – Antiseptiques en pa-
rodontie, 49 partielle : occlusion, choix et mon- Éthique – Recherche évaluative en
Aromathérapie – Phytothérapie et tage des dents. Polymérisation des chirurgie esthétique maxillofa-
aromathérapie buccodentaires, bases, 2 ciale, 326
179 Classification – Étude clinique de la Évolution anormale – Accidents
Autotransplantations – Transplanta- carie, 40 d’évolution des dents de sagesse,
tions et réimplantations dentaires, Coagulation – Physiologie de l’hémos- 147
429 tase, 71 Extraction – Extraction chez l’enfant,
Corps de carrière – Le chirurgien- 453
dentiste des armées. Missions et rô-
B les, 193
Bactéries – Antiseptiques en parodon-
F
Cosmétique – Céramiques dentaires,
tie, 49 Facteur infectieux – Antibiothérapie
101
Bain de bouche – Antiseptiques en et maladies parodontales, 62
parodontie, 49 Facteur systémique – Maladies gingi-
D vales induites par la plaque, 462
Biofilm – Antiseptiques en parodon-
Débridement – Traitements chirurgi- Fibrine – Physiologie de l’hémostase,
tie, 49 – Maladies gingivales indui-
caux des poches parodontales, 25 71
tes par la plaque, 462
Débridement parodontal – Détar- Fibrinolyse – Physiologie de l’hémos-
Biomécanique – Fractures de la man-
trage et surfaçage radiculaire, 55 tase, 71
dibule, 228
Défaut dentinaire – Facteurs étiolo- Fil dentaire – Prophylaxie des paro-
Bord alvéolaire des maxillaires – Dis-
giques généraux de la pathologie dontopathies et hygiène buccoden-
traction alvéolaire, 82
pulpodentinaire, 312 taire, 349
Brasure des alliages dentaires – Tra-
Dent – Relations pathologiques œil- Fistule carotidocaverneuse – Trau-
vail des alliages dentaires, 284
dent : point de vue du stomatolo- matismes craniofaciaux, 244
Brossage – Prophylaxie des parodon-
giste et de l’odontologiste, 417 Fonction neurovégétative – Examen
topathies et hygiène buccoden-
Dent de lait – Extraction chez l’en- neurologique facial à l’usage de
taire, 349
fant, 453 l’odontologiste et du chirurgien
Brosse à dents – Prophylaxie des pa-
Dent de sagesse – Accidents d’évolu- maxillofacial, 131
rodontopathies et hygiène bucco-
tion des dents de sagesse, 147 Fractures – Fractures de la mandi-
dentaire, 349
Dent permanente – Extraction chez bule, 228
l’enfant, 453
C Fractures dentaires – Traumatismes
Dentinogenèse – Facteurs étiologi-
dentaires et alvéolaires, 159
Carie dentaire – Étude clinique de la ques généraux de la pathologie pul-
carie, 40 podentinaire, 312
Cellulite orbitaire – Relations patho- Desmodonte – Transplantations et G
logiques œil-dent : point de vue du réimplantations dentaires, 429 Germe – Extraction chez l’enfant, 453
stomatologiste et de l’odontolo- Détartrage – Détartrage et surfaçage Gingivite – Maladies gingivales indui-
giste, 417 radiculaire, 55 tes par la plaque, 462
Cellulites – Accidents d’évolution des Diagnostic – Étude clinique de la ca- Greffe nerveuse – Paralysie faciale,
dents de sagesse, 147 rie, 40 382
A RENSEIGNER
doi: 10.1016/j.pedpue.2003.08.008
Index des mots clés 483

Greffes – Transplantations et réim- et montage des dents. Polymérisa- Prise en charge psychologique – Psy-
plantations dentaires, 429 tion des bases, 2 chologie et relation d’aide en réha-
Motricité buccale – Examen neurolo- bilitation maxillofaciale, 122
H gique facial à l’usage de l’odonto- Protéomique – Phytothérapie et aro-
logiste et du chirurgien maxillofa- mathérapie buccodentaires, 179
Hémostase primaire – Physiologie de
cial, 131 Prothèse endo-orale – Introduction à
l’hémostase, 71
Motricité de la face – Examen neuro- la prothèse maxillofaciale, 118
Homme jeune – Fractures de la man-
logique facial à l’usage de l’odon- Prothèse extraorale – Introduction à
dibule, 228
tologiste et du chirurgien maxillo- la prothèse maxillofaciale, 118
Hygiène buccodentaire – Prophylaxie
facial, 131 Prothèse maxillofaciale – Introduc-
des parodontopathies et hygiène
buccodentaire, 349 tion à la prothèse maxillofaciale,
N 118 – Psychologie et relation d’aide
Nerf facial – Paralysie faciale, 382 en réhabilitation maxillofaciale,
I 122 – Prothèse maxillofaciale et
Imagerie dentofaciale – Stratégie des conception et fabrication assistées
explorations en imagerie maxillofa- O par ordinateur (CFAO), 275
ciale, 334 Occlusion – Prothèse adjointe par- Prothèse partielle adjointe – Pro-
Implants dentaires – Distraction al- tielle : occlusion, choix et montage thèse adjointe partielle : occlu-
véolaire, 82 des dents. Polymérisation des ba- sion, choix et montage des dents.
Inclusion dentaire – Accidents d’évo- ses, 2 Polymérisation des bases, 2
lution des dents de sagesse, 147 Occlusion – Restauration fonction- Prothèses – Céramiques dentaires,
Infection – Contaminations microbio- nelle par ajustement occlusal, 361 101
logiques par les dispositifs médi- Œil – Relations pathologiques œil- Prothèses dentaires – Travail des al-
caux dans les unités dentaires, 378 dent : point de vue du stomatolo- liages dentaires, 284
Infection focale – Relations patholo- giste et de l’odontologiste, 417
Prototypage rapide – Prothèse
giques œil-dent : point de vue du Opérations extérieures – Le
maxillofaciale et conception et fa-
stomatologiste et de l’odontolo- chirurgien-dentiste des armées.
brication assistées par ordinateur
giste, 417 Missions et rôles, 193
(CFAO), 275
Instrument – Contaminations micro- Os alvéolaire – Anatomie du vieillis-
Pseudo-tumeur – Tumeurs et dyspla-
biologiques par les dispositifs médi- sement craniofacial, 201
sies tumorales de la cavité buccale
caux dans les unités dentaires, 378 Os maxillaire – Anatomie du vieillis-
sement craniofacial, 201 du nouveau-né et du nourrisson,
Instrumentation – Détartrage et sur- 214
façage radiculaire, 55 Ostéites – Accidents d’évolution des
dents de sagesse, 147 Pulpolithe – Facteurs étiologiques gé-
Irrigation – Antiseptiques en parodon- néraux de la pathologie pulpoden-
Ostéoectomie – Traitements chirurgi-
tie, 49 tinaire, 312
caux des poches parodontales, 25
Ostéoplastie – Traitements chirurgi- Pulpopathies – Facteurs étiologiques
K caux des poches parodontales, 25 généraux de la pathologie pulpo-
Kyste mucoïde – Tumeurs et dyspla- dentinaire, 312
sies tumorales de la cavité buccale P
du nouveau-né et du nourrisson, Paralysie faciale/chirurgie – Paraly-
R
214 sie faciale, 382 Recherche évaluative – Recherche
Kystes péricoronaires – Accidents Pathologies générales – Facteurs évaluative en chirurgie esthétique
d’évolution des dents de sagesse, étiologiques généraux de la patho- maxillofaciale, 326
147 logie pulpodentinaire, 312 Régénération – Traitements chirurgi-
Péricoronarite – Accidents d’évolu- caux des poches parodontales, 25
L tion des dents de sagesse, 147 Réglementation – Phytothérapie et
Lésions des parties molles – Trauma- Phase de soutien – Prophylaxie des aromathérapie buccodentaires,
tismes dentaires et alvéolaires, 159 parodontopathies et hygiène buc- 179
Lésions du maxillaire – Stratégie des codentaire, 349 Réhabilitation – Psychologie et rela-
Phytothérapie – Phytothérapie et tion d’aide en réhabilitation
explorations en imagerie maxillofa-
aromathérapie buccodentaires, maxillofaciale, 122
ciale, 334
179 Réhabilitation maxillofaciale – Pro-
Luxations dentaires – Traumatismes
Plantes médicinales – Phytothérapie thèse maxillofaciale et conception
dentaires et alvéolaires, 159
et aromathérapie buccodentaires, et fabrication assistées par ordina-
179 teur (CFAO), 275
M Plaque dentaire – Maladies gingivales Réimplantations – Transplantations
Maladie gingivale – Maladies gingiva- induites par la plaque, 462 et réimplantations dentaires, 429
les induites par la plaque, 462 Plaquettes – Physiologie de l’hémos- Relation d’aide – Psychologie et rela-
Maladie parodontale – Antibiothéra- tase, 71 tion d’aide en réhabilitation
pie et maladies parodontales, 62 Poches parodontales – Traitements maxillofaciale, 122
Mandibule – Anatomie du vieillisse- chirurgicaux des poches parodonta- Révélateur de plaque dentaire – Pro-
ment craniofacial, 201 – Fractures les, 25 phylaxie des parodontopathies et
de la mandibule, 228 Polymérisation – Prothèse adjointe hygiène buccodentaire, 349
Méningite à pneumocoque – Trauma- partielle : occlusion, choix et mon- Rhinorrhée post-traumatique –
tismes craniofaciaux, 244 tage des dents. Polymérisation des Traumatismes craniofaciaux, 244
Métallurgie des alliages dentaires – bases, 2 Rhizagenèse – Transplantations et
Travail des alliages dentaires, 284 Position mandibulaire de repos – réimplantations dentaires, 429
Montage des dents – Prothèse ad- Restauration fonctionnelle par Rhizalyse – Extraction chez l’enfant,
jointe partielle : occlusion, choix ajustement occlusal, 361 453
484 Index des mots clés

Risque carieux – Étude clinique de la Symbiose chirurgicoprothétique – Troisièmes molaires – Accidents

carie, 40 Introduction à la prothèse maxillo- d’évolution des dents de sagesse,
Risque parodontal – Maladies gingiva- faciale, 118 147
les induites par la plaque, 462 Syndrome de Moebius – Paralysie fa- Troubles de la phonation – Examen
Rixe – Fractures de la mandibule, 228 ciale, 382 neurologique facial à l’usage de
Syndromes héréditaires – Facteurs l’odontologiste et du chirurgien
S étiologiques généraux de la patho- maxillofacial, 131
logie pulpodentinaire, 312 Tumeur – Tumeurs et dysplasies tu-
Secteurs dentaires interarmées – Le morales de la cavité buccale du
chirurgien-dentiste des armées. nouveau-né et du nourrisson, 214
Missions et rôles, 193 T
Sinus ethmoïdal – Traumatismes cra- Tartre – Détartrage et surfaçage radi-
niofaciaux, 244 culaire, 55 U
Sinus frontal – Traumatismes cranio- Temps de céphaline activé – Physio- Unité dentaire – Contaminations mi-
faciaux, 244 logie de l’hémostase, 71 crobiologiques par les dispositifs
Soins dentaires – Le chirurgien- Temps de Quick – Physiologie de médicaux dans les unités dentaires,
dentiste des armées. Missions et rô- l’hémostase, 71 378
les, 193 Thérapeutique étiologique – Détar- Uvéite odontogène – Relations pa-
Soudure des alliages dentaires – Tra- trage et surfaçage radiculaire, 55 thologiques œil-dent : point de vue
vail des alliages dentaires, 284 Thrombine – Physiologie de l’hémos- du stomatologiste et de l’odontolo-
Souffrance psychique – Psychologie tase, 71 giste, 417
et relation d’aide en réhabilitation Transfert musculaire – Paralysie fa-
maxillofaciale, 122 ciale, 382 V
Surfaçage radiculaire – Détartrage et Traumatismes craniofaciaux – Trau- Vieillissement – Anatomie du vieillis-
surfaçage radiculaire, 55 matismes craniofaciaux, 244 sement craniofacial, 201
Surveillance – Traumatismes dentai- Traumatismes osseux – Traumatis- Vitalité pulpaire – Traumatismes
res et alvéolaires, 159 mes dentaires et alvéolaires, 159 dentaires et alvéolaires, 159