Ecole :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année Scolaire : Niveau : Classe :
ÉLÈVE
Nom de Famille : Sexe : F M
Nom d'usage :
Prénom(s) : / /
Né(e) le : / / Lieu de naissance ( commune et département ) :
REPRESENTANTS LEGAUX
Mère : Père : Tuteur :
Nom de Famille : Prénom :
Nom d'usage :
Profession ou catégorie socio-professionnelle ( code ) ( pour déterminer le code correspondant à votre situation, voir la liste jointe )
Adresse :
Code postal : Commune :
L'élève habite à cette adresse : Oui Non
tél mobile : tél domicile : tél travail :
courriel :
J'accepte de communiquer mon adresse ( postale et courriel ) aux associations de parents d'élèves : Oui Non
Mère : Père : Tuteur :
Nom de Famille : Prénom :
Nom d'usage :
Profession ou catégorie socio-professionnelle ( code ) ( pour déterminer le code correspondant à votre situation, voir la liste jointe )
Adresse :
Code postal : Commune :
L'élève habite à cette adresse : Oui Non
tél mobile : tél domicile : tél travail :
courriel :
J'accepte de communiquer mon adresse ( postale et courriel ) aux associations de parents d'élèves : Oui Non
Tuteur : Tiers délégataire (personne physique ou morale) Lien avec l'élève (*) :
Fournir une copie de la décision du juge aux affaires familiales.
Nom de Famille : Prénom :
Nom d'usage :
Profession ou catégorie socio-professionnelle ( code ) ( pour déterminer le code correspondant à votre situation, voir la liste jointe )
Adresse :
Code postal : Commune :
L'élève habite à cette adresse : Oui Non
tél mobile : tél domicile : tél travail :
courriel :
J'accepte de communiquer mon adresse ( postale et courriel ) aux associations de parents d'élèves : Oui Non
(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d'enfant/Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l'Enfance (pour responsable moral)
PERSONNES À CONTACTER ( si différentes des personnes déjà indiquées )
Lien avec l'élève *
À contacter en cas d'urgence Autorisé(e) à venir chercher l'élève
Nom de Famille : Prénom :
tél mobile : tél domicile : tél travail :
Lien avec l'élève *
À contacter en cas d'urgence Autorisé(e) à venir chercher l'élève
Nom de Famille : Prénom :
tél mobile : tél domicile : tél travail :
Lien avec l'élève *
À contacter en cas d'urgence Autorisé(e) à venir chercher l'élève
Nom de Famille : Prénom :
tél mobile : tél domicile : tél travail :
Lien avec l'élève *
À contacter en cas d'urgence Autorisé(e) à venir chercher l'élève
Nom de Famille : Prénom :
tél mobile : tél domicile : tél travail :
Lien avec l'élève *
À contacter en cas d'urgence Autorisé(e) à venir chercher l'élève
Nom de Famille : Prénom :
tél mobile : tél domicile : tél travail :
(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d'enfant/Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l'Enfance (pour responsable moral)
SERVICES PERISCOLAIRES
Restaurant scolaire : Oui Non Garderie du matin : Oui Non
Études surveillées : Oui Non Garderie du soir : Oui Non
Transport scolaire : Oui Non
ASSURANCE
Nom : Numéro de contrat :
Nous acceptons que notre enfant soit photographié(e) ou filmé(e) pendant les activités scolaires : Oui Non
Date : Signatures des représentants légaux :
