Cours 10 :
Diagnostic d’une hanche douloureuse
I- Diagnostic d’une douleur à la hanche :
[ Imputer une douleur de la hanche à l’articulation coxo-fémorale
[ Éliminer ce qui n’est pas une douleur de la coxo-fémorale
1- Interrogatoire :
- Age, sexe, profession
- Terrain :
• Comorbidités, traitements pris ou en cours
• Microtraumatismes répétés, sports
• Infiltrations intra-articulaires de corticoïdes
• Alcoolisme chronique, toxicomanie intraveineuse, infection VIH
• Diabète, insuffisance rénale, endocardite infectieuse
• Polyarthrite rhumatoïde (PR), …
- Douleur :
• Horaire : mécanique, inflammatoire
• Durée d’évolution : aigu, subaigu, chronique
• Facteurs : déclenchant, aggravant, soulageant la douleur
• Signes associés : articulaires, extra-articulaires
• Retentissement fonctionnel : Boiterie, dérobement, chute
• Siège de la douleur : Pli de l’aine, Grand trochanter, Face antérieure de la cuisse, Fesse, « Toute douleur du
genou doit faire examiner la hanche » +++
• Intensité de la douleur : Échelle visuelle analogique (EVA) :
• Évaluation de la gêne fonctionnelle :
2- Examen clinique :
[ Local et général
[ Stéréotypé : inspection, palpation, mobilisation
a. Signes locaux b. Analyse de la marche c. Mouvements de la
coxo-fémorale
- Rougeur - Boiterie, Esquive du pas, Perte du pas postérieur - Flexion >130°
- Chaleur - Appui monopodal - Extension >15° (DV)
- Amplitudes articulaires - Abduction >45°
- Épanchement : - Adduction 20- 30°
impossible à rechercher - Rotation externe >45°
du fait de la profondeur - Signe de Trendelenburg : positif quand la - Rotation interne >35°
de la hanche crête iliaque du côté où la jambe se lève lors
de la marche chute vers le bas, révélant ainsi
la faiblesse controlatérale des muscles
abducteurs (moyen et petit glutéaux).
d. Manœuvres
Salut coxal Signe de Thomas Manœuvre de la clé
- Décubitus dorsal, élévation du Malade en DD, la flexion de la Manœuvre du roulé de hanche :
membre inférieur à 30° hanche saine supprime la lordose - Relâchement musculaire complet
- Douleur reproduite en présence de lombaire et fait apparaître un - Mobilise quasi spécifiquement la
coxopathie flessum controlatéral. hanche
Autres manœuvres
Syndrome clinostatique :
- Impossibilité de décoller le talon du plan du lit - Spécifique de l’atteinte du cotyle
e. Examen ostéo-articulaire f. Examen général
- Poids et paramètres vitaux : TA, pouls, FR, température
Complet - Aires ganglionnaires
- Auscultation cardio-vasculaire et pleuro-pulmonaire
- Examen abdominopelvien
- Examen cutanéo-muqueux, ORL, bucco-dentaire, neurologique…
3- Diagnostics différentiels :
Test isométrique du moyen
Autres glutéal
articulations
et os du Cruralgies Tendinopathies
bassin trochantériennes
Rhumatismes Douleur :
abarticulaires - Reproduite à la pression
- Reproduite aux mouvements contrariés
- Ne limitant pas la mobilité active de l'articulation.
II- Étiologie d’une douleur à la hanche : Raisonnement devant une radiographie du
bassin (interligne articulaire et extrémités osseuses) :
1. Branche horizontale du pubis.
2. Symphyse pubienne.
3. Branche inférieure du pubis.
4. Trou obturateur gauche.
5. Petit trochanter (gauche).
6. Grand Trochanter (gauche).
7. Aile iliaque gauche.
8. Crête iliaque.
9. Pédicle (Rachis lombaire).
10. Articulation sacro-iliaque droite.
11. Tête fémorale droite.
1- Coxarthrose :
a. Critères diagnostic ACR de la coxarthrose :
Douleur + au moins 2 des 3 signes suivants :
- VS < 20mm/1ère h
- Ostéophytose radiologique marginale ou acétabulaire
- Pincement interligne articulaire (supérieur, axial, interne)
[ Spécificité : 91% ; Sensibilité : 89%
Signes/ Radiographie standard Radiographie du bassin
Coxarthrose destructrice rapide Faux profil de Lequesne
Radiographies de face à 1 an d'intervalle : pincement
complet de l'interligne Coxarthrose postérieure : Pincement de
l'interligne postérieure visible sur le faux
profil de Lequesne.
b. Recherche d’une dysplasie : Coxométrie :
2- Coxite infectieuse : 3- Coxite inflammatoire :
Signes de destruction radiographique au stades tardifs. Pincement généralisé. +++
Coxite
- Interrogatoire : terrain, mode d’évolution, signes accompagnateurs,
- Sémiologie douleur, Retentissement fonctionnel.
- Examen clinique : local et général
- Analyse du liquide articulaire (Ponction echoguidée avec asepsie rigoureuse)
- Biopsie synoviale si liquide inflammatoire avec suspicion de tuberculose
- Bilan infectieux (Hémocultures, prélèvements bactériologiques, bilan TBK…)
- Bilan immunologique
- Imagerie : radiographie standard, échographie, IRM
4- Ostéonécrose aseptique (O.N.A) :
[ Nécrose aseptique progressive des cellules corticales et médullaires aboutissant finalement à une trame
osseuse vide.
a. Facteurs étiologiques :
- Traumatisme ostéo articulaire
- Barotraumatisme ou maladie des caissons
- Corticothérapie++
- Maladie lupique, hémoglobinopathie, radiothérapie, maladie de gaucher primitive
b. Classification radiologique Arlet et Ficat :
Stade I Radiographie normale.
Stade IIa Hétérogénéité mal définie.
Stade IIb Densification arciforme évocatrice, contour de la tête
fémorale intact.
Stade III Perte de la sphéricité de la tête fémorale (décroché,
enfoncement, ovalisation) sans pincement de l’interligne.
Stade IV Arthrose secondaire (pincement, ostéophytose).
III- Autres examens complémentaires pour compléter le diagnostic étiologique d’une douleur de
hanche en cas de radiographie standard normal :
1- Échographie de la hanche :
2- Dans l’algoneurodystrophie :
[ Syndrome douloureux locorégional
[ Dérèglement régional du système nerveux végétatif
[ L’évolution est longue (6-24 mois)
a. Radiographie standard b. IRM
- Déminéralisation mouchetée (stade tardif) - Examen de choix pour le diagnostic au stade précoce
- Interligne articulaire toujours normal
c. Scintigraphie osseuse
Hyperfixation régionale
(col fémur, cotyle) parfois
limitée à un seul segment
osseux (tête fémorale). - Hyposignal étendu de la tête fémorale en T1, Hypersignal en STIR
3- Dans l’ONA de la hanche : IRM +++
4- Arthroscanner :
QCMs 10 : Diagnostic d’une hanche douloureuse
1- Une coxopathie peut se traduire par une douleur :
A. De l’aine
B. Irradiant au genou
C. Irradiant au trochanter
D. Du rachis lombaire
E. De l’aile iliaque
2- La coxométrie :
A. Permet de mesurer les angles de l’articulation coxofémorale afin de détecter une dysplasie
B. Se fait uniquement sur une radiographie du bassin de face
C. Recherchent si la tête fémorale est bien couverte par le toit du cotyle
D. Recherchent si la tête fémorale est bien positionnée par rapport à la diaphyse fémorale
3- La radiographie standard du bassin :
A. A une valeur primordiale dans le diagnostic d’une hanche douloureuse
B. En cas de hanche douloureuse avec une radiographie standard normale, nous pouvons éliminer d’emblée une
pathologie de la coxofémorale
C. En montrant un pincement généralisé de l’articulation coxo-fémorale, le diagnostic d’une coxarthrose est posé
D. Peut être normale au début d’une ostéonécrose aseptique de la hanche
4- Une atteinte de l'articulation coxo-fémorale se traduit par :
A. Une douleur au pli de l'aine
B. Se traduit par une douleur à la palpation de la hanche
C. Se traduit par une douleur à la mobilisation de l'articulation
D. Une douleur isolée du genou
5- Au cours d'une coxite :
A. Les signes inflammatoires locaux sont présents
B. On peut avoir une perte du pas postérieur
C. Le diagnostic est toujours clinique
D. L'échographie aide à poser le diagnostic
6- Devant une douleur de pli de l'aine, on doit écarter :
A. Une enthésopathie muscle glutéal
B. Une sacroiliite
C. Une thrombophlébite
D. Une cruralgie
7- Devant une douleur de pli de l'aine, on doit écarter :
A. Une enthésopathie muscle glutéal
B. Une sacroiliite
C. Une thrombophlébite
D. Une cruralgie
8- Une douleur de la hanche :
A. Est dite aussi coxalgie.
B. Son siège est souvent antérieur
C. N’irradie jamais vers le genou
D. Peut irradier vers le genou.
E. La manœuvre du salut coxal se fait en passif.
9- La douleur de la hanche :
A. Est dite aussi coxalgie.
B. Le diagnostic se fait à l’aide d’une radiographie standard du bassin
C. La coxarthrose est l’étiologie la plus fréquente
D. La mise en décharge avec une béquille du côté de la hanche douloureuse
E. La mise en décharge avec une béquille du coté controlatéral
10- Monsieur A.C., 35 ans, présente depuis 06 mois une douleur du genou gauche. Cette douleur apparaît à la marche.
Depuis quelques jours, l’apparition d’une boiterie l’oblige à s’aider du port d’une canne. Monsieur A.C., pèse 78 kgs
pour une taille de 1,60m. Sa TA est à 130/ 70 mm Hg. Il n’a aucun antécédent familial. L’examen du genou et
l’examen viscéral sont normaux. Cependant quand on le regarde marcher, on constate une bascule du bassin du côté
droit, alors que les épaules et le rachis compensent son équilibre.
A. Quel est le caractère de la douleur et pourquoi ?
Douleur mécanique : apparaît à la marche
B. Quelle doit être la conduite clinique à tenir ?
Devant toute douleur du genou, il faut examiner la hanche.
C. Quel est le degré de l’atteinte articulaire : bénin, moyen ou sévère ? Pourquoi ?
Sévère car :
- Boiterie : traduit une lésion sévère
- Port de canne
D. Comment expliquer la boiterie de ce patient ?
- Atteinte articulaire sévère
- Existence d’un signe de Trendelenbourg par insuffisance des fessiers : le bassin s'incline du côté opposé aux
fessiers faibles, pendant que le rachis et les épaules compensent
E. La VS est à 10mm à la première heure. Quelles étiologies doivent être évoquées ?
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale au stade de la coxarthrose : atteinte très évoluée, jeune âge du patient.
- Algoneurodystrophie, mais boiterie très sévère, absence de destruction au cours de l’AND
- Coxarthrose +++, mais jeune âge du patient qui doit faire envisager une coxarthrose secondaire à une dysplasie
(absence de tout autre antécédent)
F. Quel examen radiologique demander ?
RX conventionnelle de la hanche face et faux profils droit et gauche de Lequesne.
G. Qu’en attendez-vous ? Exprimez une partie de votre réponse sous forme de schéma.
- Éliminer une pathologie de voisinage, a priori non inflammatoire
- Vérifier l’interligne articulaire de la coxo-fémorale ainsi que l’état osseux (cotyle, tête et col fémoraux...)
- Pratiquer une COXOMETRIE - Recherche d’une dysplasie
• Détermination de l’angle CC ’D : < 130° : coxa vara > 135° : coxa valga
• VCE et VCA < 25° : insuffisance de couverture de la tête fémorale
• HTE > 10° : obliquité trop importante du toit du cotyle