Collection dirigée

par Dr. Anne Charon et Dr. Nicolas Meton

LA

DERMATOLOGIE
ENTRAÎNEMENT

ERWIN BENASSAÏA

llipse
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 Retrouvez tous les livres de la collection sur
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Composition : Nord Compo

ISBN 9782340-075504 DANGER

©Ellipses Édition Marketing S.A., 2023 PHOTOCOPILLAGE
8/10 rue la Quintinie 75015 Paris TUE LE LIVRE

Le Code de la propriété intellectuelle n’autorisant, aux termes de l’article L. 122-5.2° et

3°a), d’une part, que les «copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé
du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses
et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou
reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants
droit ou ayants cause est illicite » (art. L. 122-4).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit constituerait une
contrefaçon sanctionnée par les articles L. 335-2 et suivants du Code de la propriété
intellectuelle.

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 À retrouver dans la collection

Le constat qu'a fait Amélie Robinet, 3 aux ECNi 2021, est que les étudiants
manquent cruellement de dossiers d'entraînements conformes à l'esprit
du concours. En dehors de ceux des Collèges et des annales récentes que
tout étudiant fait au moins une fois au cours de son externat, Il n'existe pas
d'autres dossiers rédigés par les Professeurs d'Université. C'est pourquoi
Amélie a décidé d'adapter les annales d'avant 2014 à la réforme de VEDN
pour vous permettre d'acquérir des réflexes qui seront discriminants le
jour du concours.

CoHection dirigée

ALEXANDRE LEFÈVRE
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L'imagerie représente 10% des questions à l'ECNi. Alexandre, jeune
interne de radiologie, a travaillé avec le Dr Aymeric Rauch (Tuto Radio) ECNi EDH

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pour être incollable à l'examen. Toutes les situations exigibles à l'EDN
y sont traitées et sont accompagnées de nombreuses illustrations et
explications nécessaires à l'intégration de ces notions fondamentales
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Arrivés respectivement 40 et 68 à l'ECNi 2021, Benoît et François ont

tous les deux choisi de réaliser leur internat d'Ophtalmologie à Paris, iis
ont cultivé très tôt durant leur parcours le souci de la compréhension
S ANATOMIE profonde du programme. Les questions d'anatomie, de physiologie et
physiologie de sémiologie faisant l'objet de questions de plus en plus nombreuses
au programme des EDN, ils reprennent dans cet ouvrage l'ensemble
SSémiologie des connaissances indispensables pour mettre toutes les chances de
Ol pourVEDH son côté le jour J.

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^DrA.CharonetDrN.Muor
MPÎ'STEIABETOWIEZ
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Guillaume et Baptiste vous proposent un livre d'entraînement ciblant les

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■ndispensables avec des corrections détaillées et de nombreux rappels de cours !
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De niveau de difficulté croissant, ce livre peut s'utiliser en début
^orcèctfons détaillées

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et astuces d'apprentissage mais aussi pour ancrer ses connaissances en fin de 2 cycle.

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Ils sont rédigés pour vous faire connaître les notions clés et vous permettre
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d'aborder le programme de manière plus transversale. '"O'^nsabuI
Chaque livre de cette collection vous offre un entraînement au plus
proche du concours.
«schémas)

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par Dr A. Charon et Dr N. Meton MAÏLYS LE BUAN-MANIA

Collection dirigée TRISTAN GRELARDON

par Dr A. Charon et Dr N. Meton CLÉMENT NICKELS

Collection dirigée PIERRE-OLIVIER MOSER

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de Thomas et Maïlys DOSSIERS TRANSVER!
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A Corrections détaillées avec explications, pièges
de Pierre-Olivier et Léo
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Méthodologie complète

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Comité de relecture composé de PROFESSEURS DES UNIVERSITES

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 7

Mûr i>e l'autel

La dermatologie peut paraître obscure durant l'externat. En lisant le collège, vous pouvez avoir l'impression
que toutes les pathologies dermatologiques se ressemblent. Elles ont toutes de l'érythème, des squames,
du grattage. En dermatologie, l'interrogatoire et l'examen sont particulièrement importants et les
examens complémentaires sont souvent secondaires (excepté l'histologie).

L'entraînement sur plusieurs pathologies dermatologiques avec une correction détaillée vous permettra
de mieux compartimenter le collège et de comprendre les subtilités de cette spécialité.

Dans ce livre d'exercices, j'ai essayé d'imaginer des situations cliniques, des questions de la pratique
courante en rapport uniquement avec des connaissances du rang A et du rang B.

Il existe des iconographies pour lesquelles vous devez faire un diagnostic avec une seule image, des QROC
pour lesquels la réponse doit être très limitée, des zones à pointer, des questions à réponse unique et
des questions à réponses multiples.

La dermatologie est une spécialité géniale :) !

En la choisissant, vous pouvez rencontrer des pathologies propres à la dermatologie (psoriasis, dermatite
atypique, vitiligo, hidradénite suppurée...), celles des muqueuses (lichen, dermatose bulleuse, oncologie...),
des phanères (pelade...) de la médecine interne pour laquelle vous serez souvent en première ligne, pour
le diagnostic (lupus, sclérodermie, dermatomyosite, sarcoïdose...), infectieux (fasciite nécrosante, gale,
herpès, zona, varicelle, exanthèmes viraux ou bactériens, méningite, mycobactérie, parasite, retour de
voyage de pays tropical...), vasculaire (ulcères, nécroses cutanées...), prise en charge des plaies, hémato­
logie (dermatose neutrophilique, lymphome T cutané, métastases cutanées d'un cancer hématologique,
purpura et thrombopénie, neutropénie et aphtes buccaux...), digestives (MICI et psoriasis...), complica­
tions cutanées des chimiothérapies, toxidermie...

Il s'agit d'une des seules spécialités pour lesquelles vous faites le diagnostic du cancer, la chirurgie et
vous gérez la surveillance et le traitement du début à la fin.
Les oncologues ne gèrent généralement pas les cancers cutanés en France.

Vous pouvez faire de la chirurgie cutanée de tout niveau y compris des lambeaux en locale.

Une autre notion sympathique en dermatologie sont les staffs anatomocliniques dans lesquels derma­
tologues et anapath discutent autour d'un cas pour poser un diagnostic.

Vous pourrez également faire de la cosmétique, de l'esthétique, travailler en ville ou à l'hôpital.

Vous serez la star de votre entourage et vous recevrez des messages tous les jours que cela soit pour
un neveu, l'ami d'un ami ou du professeur de médecine interne...

Enfin bref, vous l'avez compris, la dermatologie est une très belle spécialité, et c'est pourquoi elle est
choisie parmi les premières à l'EDN.

Je remercie Anne pour sa confiance à la rédaction de ce livre. Bon courage, vous verrez qu'en étant
interne, on oublie quasiment toutes les souffrances de l'externat ! Vous faites un super métier et des
magnifiques expériences vous attendent (coucou Kelly :)).

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 9

PRÉFACE

Ce livre ne contient que des connaissances de rang A et B du collège de dermatologie.

Les questions sont rédigées selon les nouvelles modalités de l'EDN : QROC, zone à pointer, QRU, QRM.

Toutes les questions ont été imaginées par rapport à des cas fréquents pour un dermatologue dans la
pratique courante.
Vous pouvez commencer ce livre d'entraînement soit après un premier tour global ou après la lecture
d'un item pour comprendre l'ambiance du cours ou également avant de refaire un tour de révision pour
cibler vos faiblesses.

De nombreux rappels de cours vous permettent de comprendre les éléments les plus importants.

Faire des exercices est indispensable à la compréhension. Je vous conseille de très rapidement en faire.
C'est plus rentable que rester des heures sur une notion d'un cours que vous ne comprenez pas. Un jour,
vous tomberez sur l'exercice qui vous fera comprendre cette fameuse partie du cours incompréhensible.

Gardez en tête que la peau est un organe précieux pour les raisons suivantes :

• Lutte contre les agressions externes : polluants, produits chimiques...

• Lutte contre les agents infectieux,
• Esthétique,

• Maintien de la température corporelle,

• Homéostasie hydroélectrolytique,
• Ressource énergétique,
• Protection contre les UV,

• Participe à la synthèse de la vitamine D,

• Protection contre les chocs,
• Détection des stimuli douloureux,
• Détection des stimuli plaisants.

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 11

ÏÔMMAItS
sommaire cliquable
■ Mot de l'auteur................................................................................................. 7
■ Préface............................................................................................................. 9

Dossiers progressifs

Dossier progressif n° 1 15
■ ■ Correction dossier progressif n° 1.............................................................................. 19

Dossier progressif n° 2 31
■ ■ Correction dossier progressif n° 2.............................................................................. 35

Dossier progressif n° 3 45
■ ■ Correction dossier progressif n° 3.............................................................................. 48

Dossier progressif n° 4 55
■ n Correction dossier progressif n° 4............................................................................... 59

Dossier progressif n° 5 69
m Correction dossier progressif n° 5....................................................................................73

Dossier progressif n° 6 83
■ ■ Correction dossier progressif n° 6............................................................................... 86

Dossier progressif n° 7 95
■ i Correction dossier progressif n° 7............................................................................... 98

Dossier progressif n° 8 111

■ ■ Correction dossier progressif n° 8............................................................................. 114

Dossier progressif n° 9 121

■ i Correction dossier progressif n° 9............................................................................. 124

Dossier progressif n° 10 131

■ ■ Correction dossier progressif n° 10........................................................................... 135

Dossier progressif n° 11 143

■ ■ Correction dossier progressif n° 11........................................................................... 144

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12 Sommaire

Questions isolées

Questions isolées 147

■ ■ Corrections questions isolées................................................................................... 170

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 ■ Mot de l'auteur................................................................................................. 7

■ Préface............................................................................................................. 9

Dossiers progressifs

Dossier progressif n° 1 15
■ ■ Correction dossier progressif n° 1............................................................................... 19

Dossier progressif n° 2 31
■ ■ Correction dossier progressif n° 2............................................................................... 35

Dossier progressif n° 3 45
■ i Correction dossier progressif n° 3............................................................................... 48

Dossier progressif n° 4 55
■ ■ Correction dossier progressif n° 4............................................................................... 59

Dossier progressif n° 5 69
■ ■ Correction dossier progressif n° 5............................................................................... 73

Dossier progressif n° 6 83
■ ■ Correction dossier progressif n° 6............................................................................... 86

Dossier progressif n° 7 95
■ ■ Correction dossier progressif n° 7............................................................................... 98

Dossier progressif n° 8 111

m Correction dossier progressif n° 8................................................................................. 114

Dossier progressif n° 9 121

■ ■ Correction dossier progressif n° 9............................................................................. 124

Dossier progressif n° 10 131

■ ■ Correction dossier progressif n° 10........................................................................... 135

Dossier progressif n° 11 143

■ i Correction dossier progressif n° 11........................................................................... 144

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12 Sommaire

Questions isolées

Questions isolées 147

■i Corrections questions isolées 170

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 Dossier progressif n° 1

Vous recevez en consultation monsieur V, 35 ans, pour des lésions cutanées au niveau du nombril,
des coudes, du cuir chevelu et des jambes dont les aspects sont superposables à la photo ci-dessous.
Elles sont présentes depuis 3 semaines.
Vous posez le diagnostic de psoriasis.
Il aurait déjà eu des poussées de ce type lors de son adolescence.

■ Zone à pointer 1 : Pointer une zone squameuse sur cette image.

■ QRM 2 : Quel(s) est ou sont le(s) facteur(s) pouvant déclencher une poussée de psoriasis ?
A. Rhinopharyngite virale
B. Bêta-bloquants
C. Stress
D. Macération
E. Atopie

QRM 3 : Quel(s) est ou sont le(s) facteur(s) de gravité ou de résistance au psoriasis

à rechercher ?
A. VIH
B. Alcool
C. Obésité
D. Tabac
E. Corticothérapie générale

QRM 4 : Concernant l'atteinte du cuir chevelu dans le psoriasis, quelles sont la ou les
proposition(s) exacte(s) ?
A. Le principal diagnostic différentiel est la dermatite séborrhéique
Il s'agit d'une cause classique d'alopécie cicatricielle du cuir chevelu
C. Une chute de cheveux temporaire est possible
D. L'atteinte en couronne (occipitale, liseré du cuir chevelu) est évocatrice de psoriasis
E. Est associée au rhumatisme psoriasique

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16 Dossier progressif n° 1

■ QROC 5 : Quelle atteinte associée au psoriasis allez-vous particulièrement rechercher à

l'interrogatoire ?

■ QRM 6 : Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) concernant le rhumatisme psoriasique ?

A. 25 % des patients atteints de psoriasis ont un rhumatisme psoriasique
B. Les douleurs articulaires évoluent parallèlement à l'atteinte cutanée
C. Vous recherchez également une inflammation des enthèses
D. L'atteinte du cuir chevelu est particulièrement associée au rhumatisme psoriasique
E. Les IPD sont souvent atteintes contrairement à la polyarthrite rhumatoïde

■ QRM 7 : Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) par rapport au(x) pathologie(s) associées
au psoriasis ?
A. Syndrome dépressif
Conduites addictives
C. Surrisque de MICI
D. Surrisque de leucémie
E. Syndrome métabolique

■ QRM 8 : Comment évaluez-vous la gravité du psoriasis ?

A. PASI
B. Phénomène de Koebner
C. DLQI
D. Surinfection cutanée
E. Surface corporelle atteinte

Vous avez pu faire le point sur votre patient. Il est fumeur à 30 PA et boit environ 5 bières par jour.
La rechute du psoriasis a été provoquée quelques jours après le décès de son meilleur ami. Il a un
IMC à 35 kg/m2, il se sent triste.
Il n'a pas de douleurs articulaires. Vous n'avez pas d'argument pour une MICI.
Il vous demande les évolutions et complications possibles du psoriasis.

■ QRM 9 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).

A. Les psoriasis de début précoce sont plus sévères que les psoriasis débutant après 50 ans
B. Rémissions plus fréquentes en été
C. Pas de guérison définitive grâce aux traitements
D. Surinfection cutanée
E. Cancérisation

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 Dossier progressif n° 1 17

■ QRM 10 : Vous décidez dans un premier temps d'introduire un traitement local car le DLQI
et le PASI sont < 10. Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Le traitement local cutané repose sur l'association de dermocorticoïdes et de dérivés
de la vitamine A
B. Les pommades ont une meilleure pénétration cutanée que les crèmes
C. Plus la couche cornée est épaissie, plus il faut appliquer les dermocorticoïdes plusieurs fois
par jour
D. En cas de couche cornée épaissie, l'acide salicylique peut permettre de décaper les squames
E. Il vaut mieux utiliser une crème pour les cheveux

Vous revoyez le patient 8 mois plus tard. Il était satisfait du traitement les 3 premiers mois, mais
par la suite les poussées étaient de plus en plus rapprochées à l'arrêt du traitement local. Il se lasse
d'appliquer des crèmes tous les soirs.
Ses habitudes de vie sont les mêmes.

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18 Dossier progressif n° 1

QRM 11 : Vous proposez de la photothérapie. Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) ?

A. La photothérapie UVB spectre étroit est associée à un psoralène
B. Il faut en moyenne 20 à 30 séances à raison de 2 à 3 séances par semaine
C. La PUVA thérapie est moins carcinogène que la photothérapie à UVB spectre étroit
D. Il faut recueillir les médicaments que prend le patient avant chaque séance
E. Le méthotrexate et la photothérapie sont synergiques

■ QROC 12 : Quel est le principal antécédent personnel qui contre-indiquerait la photothérapie ?

■ QRM 13 : Quelles sont le ou les affirmation(s) exacte(s) concernant les effets indésirables
de la photothérapie ?
A. Brûlure
B. Vieillissement prématuré de la peau
C. Zona
D. Lupus
E. Mycosis fongoïde

■ QRM 14 : Le patient ne souhaite pas se rendre plusieurs fois par semaine dans une cabine
de photothérapie. Quel(s) médicament(s) pouvez-vous lui proposer ?
A. Anti-TNFa
B. Méthotrexate
C. Ciclosporine
D. AntilL-12/23
E. Acitrétine

■ QRM 15 : Après discussion avec le patient, vous optez pour le méthotrexate. Quel(s) est ou sont
le(s) effet(s) indésirables possibles ?
A. Cytopénie
B. Hypertrichose
C. Hyperplasie gingivale
D. Sécheresse cutanéo-muqueuse
E. Pneumopathie d'hypersensibilité

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 19

Correction du dossier progressif n° 1

■ Zone à pointer 1
► Correction

Il s'agit d'une plaque érythémato-squameuse bien limitée, polycyclique.

La couche squameuse superficielle blanchâtre est épaisse.
Si on enlève cette squame on tombera sur un érythème sous-jacent.
Les flèches NOIRES correspondent aux squames. C'est ce dépôt blanchâtre épais.
Les flèches ROUGES correspondent à l'érythème.
Les flèches VERTES montrent que la lésion est bien limitée (et non émiettée comme dans la
dermatite atopique).
Les zones bastions sont : coudes, bord cubital de l'avant-bras, genoux, jambes, région lombo-
sacrée, fesses, cuir chevelu, ongles, paumes et plantes.
Ce sont des zones exposées aux frottements et aux traumatismes physiques (Rang A).
Le diagnostic est clinique. Il n'est pas nécessaire de réaliser une biopsie cutanée (sauf si doute
par exemple avec un mycosis fongoïde, résistance thérapeutique...) (Rang A).
Une petite note pour vous dire que le psoriasis des muqueuses existe :
Correction • Dossier progressif n

• Linguale : glossite exfolliatrice marginée

• Génitale : lésions érythémateuses non squameuses aggravées lors des rapports sexuels

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 20

D'autres photos classiques de psoriasis :

À noter des squames très importantes peuvent donner l'aspect d'une carapace.
Sur peau noire, l'érythème est moins fréquent et il faut rechercher une peau plus foncée que
O
d'habitude.
Dossier progressif n'

Astuce du dermatologue
Il ne faut pas hésiter à demander aux patients avec une peau pigmentée si leur peau est plus
foncée que d'habitude et s'ils ont une photo pour comparer.

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 21

■ QRM 2
► Correction: ABC
A. Rhinopharyngite virale
B. Bêta-bloquants
C. Stress
D. Macération
E. Atopie

Plusieurs facteurs peuvent initier ou provoquer une poussée de psoriasis : (Rang B)

• Infectieux
- Agents viraux et angine à streptocoque B hémolytique du groupe A qui peuvent
déclencher des psoriasis en goutte chez l'enfant.
- Tout épisode infectieux (viral ou bactérien) peut entraîner une rechute ou déclen­
cher un psoriasis.
- Je rajouterai les vaccins également comme facteur déclenchant, non mentionné dans
le collège.
• Médicaments
- Bêta-bloquants y compris les collyres.
- Les autres médicaments sont sujets à discussion (pénicilline + angine, poussée de pso­
riasis liée à l'angine ou à la pénicilline ?).
• Facteurs psychologiques
- Déclenchement de la maladie ou survenue de la poussée en cas de stress.
- Probable sécrétion accrue de neuromédiateurs pro-inflammatoires.

■ QRM 3

► Correction:ABCDE
A. VIH
B. Alcool
C. Obésité
D. Tabac
E. Corticothérapie générale

L'alcool, le tabac et la surcharge pondérale sont des facteurs reconnus de gravité et de résis­
Correction • Dossier progressif n

tance thérapeutique et sont souvent présents en raison du syndrome métabolique fréquent

dans le psoriasis.
Lors de l'arrêt d'une corticothérapie générale, il existe un risque de rebond important, voire
le développement de formes graves (psoriasis pustuleux, psoriasis érythrodermique).
En cas de VIH, le psoriasis est souvent plus grave et plus réfractaire aux thérapeutiques conven­
tionnelles. (Rang B).

Astuce du dermatologue
En dermatologie, la corticothérapie générale entraîne souvent des rebonds très importants
notamment dans la dermatite atopique, le psoriasis, l'urticaire...
Il y a très peu d'indications pour les EDN à une corticothérapie générale en dermatologie (PB
pauci-bulleuse).

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 22

■ QRM 4
► Correction : ACDE
A. Le principal diagnostic différentiel est la dermatite séborrhéique
B. Il s'agit d'une cause classique d'alopécie cicatricielle du cuir chevelu
C. Une chute de cheveux temporaire est possible
D. L'atteinte en couronne (occipitale, liseré du cuir chevelu) est évocatrice de psoriasis
E. Est associée au rhumatisme psoriasique

A. La dermatite séborrhéique du cuir chevelu est très difficile à distinguer du psoriasis.

Il faudra chercher des lésions à distance de psoriasis. L'atteinte du visage est rare dans le
psoriasis contrairement à la dermatite séborrhéique. (Rang B)
B. Ce n'est pas une cause d'alopécie cicatricielle comme par exemple le lupus discoïde.
(Rang A).
C. Il est rarement la cause d'une alopécie durable mais les plaques épaisses peuvent engai-
ner les follicules pileux et parfois entraîner une chute de cheveux temporaire. (Rang A).
D. Dans le psoriasis, la localisation occipitale est fréquente, à la lisière antérieure du cuir
chevelu les lésions sont très inflammatoires réalisant une couronne érythémateuse dis­
crètement squameuse. (Rang A).

Atteinte typique de la lisière du cuir chevelu.

(Il y avait également des lésions évocatrices de psoriasis ailleurs sur le corps sinon le dia­
gnostic différentiel avec une dermatite séborrhéique est quasiment impossible.)
E. Les atteintes du cuir chevelu, unguéale et du sillon interfessier (+ conduit auditif externe
selon le collège de rhumatologie) sont particulièrement associées à un rhumatisme pso­
rrection • Dossier progressif n

riasique. (Rang B).

Astuce du dermatologue
En dermatologie, en cas de doute diagnostique, il faut rechercher d'autres lésions qui pour­
raient orienter votre diagnostic.
Pour distinguer une dermatite séborrhéique d'un psoriasis du cuir chevelu et vice-versa, il faut
rechercher des lésions de psoriasis sur les autres zones du corps ou une dermatite sébor­
rhéique du visage, car le psoriasis du visage est rare.
Vous comprendrez l'importance d'examiner les patients complètement déshabillés quel que
soit le motif de consultation.

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 23

■ QR0C5
► Correction Rhumatisme psoriasique (Rang B)
Très rapidement, au cours d'une consultation pour psoriasis, il faut demander aux patients s'ils
ont des douleurs articulaires inflammatoires.
Il faut également rechercher cliniquement des signes de maladies inflammatoires chroniques
de l'intestin en recherchant des diarrhées, des douleurs abdominales...

Astuce du dermatologue
Petite check-list devant un psoriasis qui est semblable au fil directeur de ce DP :
• Diagnostic clinique
• Maladies associées : Rhumatisme psoriasique ? MICI ? Comorbidités cardiovasculaires ?
• Tabac, alcool, obésité ?
• Sévérité : PASI, DLQI, surface corporelle atteinte
• Traitement local ou systémique (si oui lequel, attention aux contre-indications et aux
effets secondaires)

■ QRM 6
► Correction: ACE
A. 25 % des patients atteints de psoriasis ont un rhumatisme psoriasique.
B. Les douleurs articulaires évoluent parallèlement à l'atteinte cutanée.
C. Vous recherchez également une inflammation des enthèses.
D. L'atteinte est seulement périphérique.
E. Les IPD sont souvent atteintes contrairement à la polyarthrite rhumatoïde.

A. L'atteinte articulaire est préexistante dans environ 75 % des cas ; synchrone des manifes­
tations articulaires dans 10 à 15 % des cas ; et chez 10 à 15 % des malades, les signes
articulaires précèdent les signes cutanés.
Il faut savoir rechercher des antécédents familiaux de psoriasis. Cf. collège de rhumatologie.
B. La sévérité de l'atteinte cutanée est non corrélée à la présence d'une atteinte articulaire.
(Rang B)
C. Les enthèses sont les insertions osseuses des tendons, des ligaments et des capsules.
(Rang B)
D. L'atteinte peut être périphérique ou axiale. (Rang B)
E. Le rhumatisme psoriasique a une présentation proche de la polyarthrite rhumatoïde, et se
Correction • Dossier progressif ri

distingue par les points suivants : (Rang A)

- Atteinte asymétrique,
- Prédominance au niveau des interphalangiennes distales (très rares au cours de la
polyarthrite rhumatoïde),
- Absence du facteur rhumatoïde,
- Absence de nodules rhumatoïdes,
- Aspect des lésions radiologiques (destructrice et reconstructrice),
- Antécédents personnels ou familiaux de psoriasis.

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 24

La distinction d'un rhumatisme psoriasique exclusivement digitale et une arthrose digitale

érosive floride peut être aussi difficile :
- Elle repose sur le caractère plus érosifet reconstructeur du rhumatisme psoriasique.
- Érosions généralement centrales au cours de l'arthrose, donnant un aspect « en aile de
mouette » aux phalanges.
Le psoriasis étant un facteur de risque de goutte, il convient d'évoquer ce diagnostic chez
un patient ayant du psoriasis et se présentant avec une arthrite aiguë des membres
inférieurs.
Cf. collège de rhumatologie (Rang B)

■ QRM7

► Correction : ABCE
A. Syndrome dépressif
B. Conduites addictives
C. Surrisque de MICI
D. Surrisque de leucémie
E. Syndrome métabolique

Il faut rechercher :
• Addictions : alcool, tabac.
• Syndrome métabolique : obésité abdominale, diabète, HTA, dyslipémie, risque accru
de mortalité précoce pour le psoriasis sévère.
• Pathologies cardiovasculaires : risque accru dès le plus jeune âge.
• Maladies inflammatoires du tube digestif (Rang A)

Astuce du dermatologue
La peau peut être le reflet d'une maladie systémique.
Tout l'enjeu est de la dépister de manière précoce (syndrome paranéoplasique, maladie méta­
bolique, maladie hématologique...).

■ QRM 8

Correction: ACE
A. PASI
B. Phénomène de Koebner
ection • Dossier progressif n'

C. DLQI
D. Surinfection cutanée
E. Surface corporelle atteinte

La gravité d'un psoriasis s'évalue par :

• PASI qui évalue sur chaque segment du corps l'érythème, l'épaisseur cutanée, les
squames et la surface corporelle atteinte,
• Surface corporelle atteinte,
• Qualité de vie par l'intermédiaire du DLQI.

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 Si l'un de ces 3 critères est > 10 alors le psoriasis est sévère. (Rang B)
À ne pas confondre avec les psoriasis graves : érythrodermique, pustuleux, rhumatismales
et en cas de patient VIH. (Rang B).

Astuce du dermatologue
Un patient par exemple peut avoir une atteinte des mains uniquement donc le PASI et la sur­
face corporelle seront < 10.
Cependant, s'il est très gêné (patient pianiste...), le DLQI sera > 10, il faudra mettre en place
rapidement un traitement systémique.

Souvent en dermatologie, les maladies n'entraînent pas un engagement du pronostic vital.

Il faut bien réfléchir avant de mettre en place un traitement systémique avec des effets secon­
daires possibles importants (anti-TNF alpha et septicémie...).

■ QRM 9

► Correction : ABCD
A. Les psoriasis de début précoce sont plus sévères que les psoriasis débutant après 50 ans
B. Rémissions plus fréquentes en été
C. Pas de guérison définitive grâce aux traitements
D. Surinfection cutanée
rrection • Dossier progressif n

E. Cancérisation

A. Les psoriasis de début précoce sont plus souvent associés à des psoriasis sévères que les
psoriasis débutant après la cinquantaine. (Rang B)
B. Les rémissions sont plus fréquentes en été du fait de l'effet bénéfique des rayons
ultraviolets.
La photothérapie mime l'effet photo-immunosuppresseur des rayons UV.
On retrouve également cette notion dans la dermatite atopique. (Rang B)

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 26

C. L'évolution de la maladie est chronique :

- De manière continue en cas de psoriasis sévère.
- Majoritairement comme beaucoup de maladies inflammatoires des périodes de
poussées entrecoupées de rémissions.
Le but du traitement n'est pas la guérison mais la diminution de la fréquence des
poussées.
(Rang B).
D. Le risque est la surinfection le plus souvent aux Candida Albicans (et non bactérien) ou
dermatophytes sur les paumes et les plantes et l'eczématisation pour laquelle il faudra
rechercher une sensibilisation. (Rang B)
E. Pas de cancérisation secondaire sur des lésions de psoriasis. (Rang B).

■ QRM 10

► Correction: BD
A. Le traitement local cutané repose sur l'association de dermocorticoïdes et de dérivés de la
vitamine A.
B. Les pommades ont une meilleure pénétration cutanée que les crèmes.
C. Plus la couche cornée est épaissie, plus il faut appliquer les dermocorticoïdes plusieurs fois
par jour.
D. En cas de squames épaisses, l'acide salicylique peut permettre de décaper les squames.
E. Il vaut mieux utiliser une crème pour les cheveux.

A. Il s'agit de dérivés de la vitamine D. Les dérivés de la vitamine A correspondent aux réti­

noïdes topiques utilisés par exemple dans l'acné. (Rang B)
B. Plus le composant est gras, plus il pénètre dans la peau. On l'explique par le caractère
lipophile de la peau qui est plus important dans les pommades que dans les crèmes.
(Rang B)
C. La couche cornée permet aux dermocorticoïdes d'avoir un effet réservoir. Il ne faut donc
les appliquer qu'une fois par jour. On peut exceptionnellement les appliquer plusieurs fois
par jour, si le patient n'a plus de couche cornée. (Rang B)
D. En cas de squames épaisses, l'acide salicylique peut permettre de décaper les squames.
(Rang B)
E. Il vaut mieux un gel ou une lotion pour les cheveux. (Rang B)
Correction • Dossier progressif n

Astuce du dermatologue
En hospitalisation, dans un service de dermatologie, les bains (d'amidon) et les émollients
peuvent permettre de décaper les lésions et de soulager le prurit.

■ QRM 11
► Correction: BD
A. La photothérapie UVB spectre étroit est associée à un psoralène.
B. Il faut en moyenne 20 à 30 séances à raison de 2 à 3 séances par semaine.
C. La PUVA thérapie est moins carcinogène que la photothérapie à UVB spectre étroit.
D. Il faut recueillir les médicaments que prend le patient avant chaque séance.
E. Le méthotrexate et la photothérapie sont synergiques.

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 A. C'est la PUVAthérapie qui peut être associée à un psoralène photosensibilisant (attention
aux mélanges avec l'alcool et aux risques de troubles digestifs). (Rang B)
B. La photothérapie est super efficace mais les facteurs limitants sont les difficultés d'accès
et qu'il faut s'y rendre plusieurs fois par semaine (la séance est courte). (Rang B)
C. La photothérapie à UVB spectre étroit est moins carcinogène. (Rang B)
D. Il faut faire très attention aux médicaments photo-sensibilisants (AINS, quinolone...) car il
peut y avoir des catastrophes (brûlure). (Rang B)
E. La photothérapie est synergique avec les rétinoïdes (acitrétine). (Rang B)
Il faudra penser à décaper les lésions squameuses du patient par de l'acide salicylique ou
des bains d'amidon avant la photothérapie.

Astuce du dermatologue
Avant une séance de photothérapie, il faut interroger le patient pour savoir s'il prend des
médicaments photo-sensibilisants. Il faut également protéger les yeux et les organes génitaux
externes !

■ QROC12
► Correction
La photothérapie mime les effets des UV, le risque est donc le même : les cancers cutanés.
Il ne faut pas dépasser les 200 séances, et tout patient ayant eu de la photothérapie doit être
suivi régulièrement pour le dépistage des cancers cutanés. (Rang B).

Les contre-indications sont :

• Antécédent de cancer cutané
• Dermatose photo-aggravée
• Médicaments photo-sensibilisants

■ QRM 13
► Correction: AB
A. Brûlure
B. Vieillissement prématuré de la peau
C. Zona
D. Lupus
E. Mycosis fongoïde
Correction • Dossier progressif n

Les risques à court terme :

• Brûlure
• Troubles digestifs avec le psoralène.

Les risques à long terme :

• Vieillissement prématuré de la peau,
• Cancers cutanés photo-induits. (Rang B)

Le mycosis fongoïde est non photo-induit.

La photothérapie ne déclenche pas en soit un lupus ou un zona.

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 28

• Antécédent personnel de cancer cutané, syndrome des nævus

dysplasiques, maladies avec trouble de réparation de l'ADN.
Contre-indications • Dermatose photosensible.
• Médicaments photos-sensibilisants.
• Intoxication alcoolique pour la PUVA.

• Protection des organes génitaux externes.

• Tenir compte de la dose cumulée délivrée (ne pas dépasser
Précautions
200 séances).
• Surveillance cutanée prolongée.

Effets indésirables • Comme un coup de soleil : érythème, brûlure.

à court terme • Troubles digestifs avec le psoralène de la PUVA.

Effets indésirables • Vieillissement prématuré de la peau.

à long terme • Cancers cutanés (surtout carcinomes).

■ QRM 14

► Correction: BCE
A. Anti-TNFa
B. Méthotrexate
C. Ciclosporine
D. Anti-IL-12/23
E. Acitrétine

Les traitements systémiques sont :

• Le méthotrexate (principale molécule utilisée, une fois par semaine dans les maladies
inflammatoires !!!!!)
• L'acitrétine (moins utilisé)
• Ciclosporine (moins utilisé)
• Aprémilast (quasiment jamais utilisé)

Les biothérapies sont indiquées en cas d'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indication à

au moins deux agents systémiques dont le méthotrexate, la ciclosporine et la photothérapie :
• Anti-TNF alpha
• Anti-IL12/23
Correction • Dossier progressif n'

• Anti-IL-17

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 29

ACITRÉTINE MÉTHOTREXATE CICLOSPORINE

• Femme en âge • Grossesse, • HTA

de procréer sans allaitement, femme • Insuffisance
contraception en âge de procréer rénale
efficace n'ayant pas de moyen
• ATCD néoplasie
• Projet de grossesse de contraception
• Infection
après l'arrêt du efficace,
CONTRE- chronique
INDICATIONS traitement • Anomalie bilan
• Grossesse en cours hépatique

• Allaitement • Anomalie
Hémogramme
• Insuffisance rénale
• Infection évolutive

• Tératogène • Cytopénie, • HTA

• Sécheresse macrocytose, • Hypertrichose
cutanéo-muqueuse, • Troubles digestifs, • Néphrotoxicité
perte des cheveux • Fibrose pulmonaire • Hyperplasie
• Dyslipidémie rare, gingivale
• Élévation des • Pneumopathie • Cancers cutanés
transaminases d'hypersensibilité
EFFETS • Nombreuses
INDÉSIRABLES • HTIC en cas de • Fibrose hépatique, interactions
doxycycline • Ulcérations cutanéo­ médicamenteuses
muqueuses si
surdosage et/ou
interactions
médicamenteuses
(aspirine forte dose,
triméthoprime)

Astuce du dermatologue
Toujours bien connaître les avantages et inconvénients de chaque molécule.
Par exemple : ne pas donner de ciclosporine si le patient est hypertendu ou de méthotrexate
chez un patient suivi pour une cirrhose.
Nous avons la chance en dermatologie d'avoir plusieurs molécules disponibles. On peut donc
faire des traitements adaptés pour les patients en fonction des avantages et inconvénients de
chacune des molécules.
Correction • Dossier progressif n

■ QRM 15
► Correction: AE
A. Cytopénie
B. Hypertrichose
C. Hyperplasie gingivale
D. Sécheresse cutanéo-muqueuse
D. Pneumopathie d'hypersensibilité

Le méthotrexate est un médicament très utilisé dans les maladies inflammatoires. Il faut bien
connaître ses effets indésirables. (Rang B)

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 30

Items abordés et références

Item 114- Psoriasis

Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
Correction • Dossier progressif n'

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 Dossier progressif n° 2

Vous recevez en consultation d'urgence dermatologique monsieur G, 84 ans, accompagné de sa

fille pour un prurit diffus.
Son principal antécédent est un AVC ischémique il y a 8 mois, ayant pour conséquence une hémiplégie
gauche invalidante et une grabatisation.
Il est actuellement en EHPAD.
Il présente d'autres antécédents : hypertension artérielle, un trouble bipolaire et une hypercholestérolémie.
Il prend comme traitement depuis plusieurs mois : amlor, bisoprolol, lithium, statines et de l'aspirine.
Il a arrêté de fumer il y a environ 15 ans et il ne boit pas d'alcool.
Il est adressé par le médecin de L'EHPAD car les lésions cutanées se sont aggravées malgré l'appli­
cation de dermocorticoïdes d'activité forte.
En examinant le patient, vous observez des lésions diffuses qui concernent 50 % du tégument cutané.
Il existe une centaine de bulles. Le visage est épargné.

■ Zone à pointer 1 : Quelle est la lésion élémentaire sur la photo de droite ?

■ QRM 2 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) en faveur d'une pemphigoïde
bulleuse ?
A. Âge du patient
B. Le prurit
C. Le sexe masculin
D. L'antécédent d'AVC
E. L'hypertension artérielle

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32 Dossier progressif n° 2

QRM 3 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant la suite de la prise en
charge ?
A. Retour au domicile
B. Biopsie cutanée pour histologie standard
C. Biopsie cutanée pour immunofluorescence directe
D. Voie veineuse systématique
E. Recherche d'anticorps anti-nucléaires

■ QROC 4 : Ou réalisez-vous l'histologie standard ?

■ QRU 5 : Parmi les propositions suivantes, lequel de ces résultats confirmera votre diagnostic de
pemphigoïde bulleuse ?
A. Hyperéosinophilie
Histologie standard : bulle sous-épidermique avec des éosinophiles, sans acantholyse
ni nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique riche en
éosinophiles
C. Immunofluorescence directe : dépôts linéaires d'IgG et de C3 le long de la jonction
dermo-épidermique
D. Anticorps anti-membrane basale positif
E. Le diagnostic clinique suffit

■ QRU 6 : Quelle est la proposition exacte concernant la prise en charge de cette pemphigoïde
bulleuse ?
A. Identification de cas dans l'EHPAD
Bains antiseptiques
C. Pansement collant sur les lésions bulleuses
D Dermocorticoïdes d'activité forte
E. Corticothérapie générale

■ QROC 7 : Quel traitement proposez-vous ?

■ QRM 8 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant les risques de la
pemphigoïde bulleuse ?
A Déshydratation et pertes hydroélectrolytiques
B. Dénutrition
C. Septicémie
D. Cécité
E. Mortalité à 1 an de 10 %

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 Dossier progressif n° 2 33

■ QRM 9 : Le patient est traité par dermocorticoïdes d'activité très forte. La principale
complication possible est l'atrophie cutanée. Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) qui peuvent concerner l'atrophie cutanée ?
A. Peau en papier à cigarette
B. Vergetures
C. Télangiectasies
D. Purpura
E. Cancérisation

En examinant de plus près la patiente, vous remarquez ces lésions.

Les lésions sont rugueuses et peuvent parfois saigner en cas de manipulation.

■ QROC 10 : Quel est votre diagnostic ?

■ QRM 11 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le traitement de ce

champ de cancérisation ou des kératoses actiniques ?
A. Cryothérapie
B. Photothérapie dynamique
C. Photothérapie par UVA
D. Chimiothérapie
E. Pas de traitement d'emblée sans la réalisation d'une biopsie au préalable

QRM 12 : La fille de monsieur G, vous pose des questions concernant cette maladie
auto-immune. Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant la pemphigoïde
bulleuse ?
A. Auto-anticorps dirigés contre des protéines des desmosomes
B. Auto-anticorps dirigés contre les protéines de la jonction dermo-épidermique
C. Auto-anticorps dirigés contre le noyau des cellules
D. Auto-anticorps dirigés contre les mélanocytes
E. Auto-anticorps dirigés contre les cellules nerveuses

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34 Dossier progressif n° 2

QROC 13 : Le patient sort d'hospitalisation et retourne à l'EPHAD avec des soins infirmiers par
dermocorticoïdes. Le médecin de l'EHPAD vous envoie un mail avec cette lésion évoluant depuis
48 heures. Quel est votre diagnostic ?

Vous décidez d'hospitaliser ce patient.

■ QRM 14 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant la prise en charge ?
A. Il faut idéalement débuter le traitement du zona dans les 5 jours
B. Arrêt des dermocorticoïdes
C. Prélèvement du liquide d'une vésicule pour recherche de VZV
D. Désinfection antiseptique
E. Traitement par aciclovir IV pendant 7 jours

■ QRM 15 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant ce zona ?

A, Peut-être secondaire à la corticothérapie locale
B. Le principal risque sont les algies post-zostériennes
C. La lésion élémentaire est une vésicule
D. La cicatrisation est attendue au bout d'environ 10 jours
E Le but du valaciclovir est de diminuer la durée de la cicatrisation spontanée

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 35

Correction du dossier progressif n° 2

■ Zone à pointer 1

Sur cette photo, vous voyez des lésions bulleuses tendues, des érosions post-bulleuses
(lésions érosives ± annulaires) et des lésions croûteuses sur un fond inflammatoire.
Les lésions post-vésiculeuses sont de plus petites tailles.
Il existe un aspect eczématiforme par cet érythème sec en dehors des bulles (discutable ;)).
Sur la photo :
La lésion élémentaire est la bulle (flèche noire).
Les érosions post-bulleuses (lésions érosives superficielles plutôt annulaires) sont des lésions
rection • Dossier progressif n'

secondaires (flèche rouge).

Les croûtes sont des lésions secondaires (flèche verte).
Le fond érythémateux (flèche jaune) et l'aspect eczématiforme sont discutables, mais il faut
l'évoquer devant des petites squames ressemblant à une sécheresse cutanée (flèche orange).
Vous auriez pu retrouver des lésions urticariennes, mais ici elles ne sont pas présentes.
Pour rappel dans une pemphigoïde bulleuse, les bulles sont tendues et la peau au pourtour
est inflammatoire avec des lésions polymorphes (eczématiforme, urticarienne).

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 36

Dans un pemphigus vulgaire, les bulles sont flasques et reposent sur une peau saine. (Rang A).

Un autre exemple de pemphigoïde bulleuse avec le même aspect que la photo précédente.

Astuce du dermatologue
Il faut toujours chercher la lésion élémentaire en dermatologie : macule, papule, bulle, vési-
cule, pustule !

■ QRM 2
► Correction: ABD
A. Âge du patient
B. Le prurit
C. Le sexe masculin
D. L'antécédent d'AVC
E. L'hypertension artérielle

A. La pemphigoïde bulleuse concerne les sujets de plus de 70 ans. (Rang A).

B. Le prurit souvent féroce est un élément clé du diagnostic. (Rang A).
C. Il n'y a pas de prédisposition liée au sexe. (Rang A).
D. Il existe une relation entre les AVC, la démence, la maladie de Parkinson... et la pemphi­
goïde bulleuse. (Rang B). Certains patients développent la pemphigoïde bulleuse unique­
ment sur le membre atteint de la paralysie neurologique.
n'
rrection • Dossier progressif

E. L'hypertension artérielle n'est pas en lien avec la pemphigoïde bulleuse. (Rang A).
Par contre les diurétiques épargneurs de potassium sont pourvoyeuses de pemphigoïdes
bulleuses. (Rang C).

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 37

■ QRM 3

► Correction: BC
A. Retour au domicile
B. Biopsie cutanée pour histologie standard
C. Biopsie cutanée pour immunofluorescence directe
D. Voie veineuse systématique
E. Recherche d'anticorps anti-nucléaires

A. Le patient est grabataire avec une atteinte cutanée importante, l'hospitalisation est indis­
pensable. Toute forme étendue ou rapidement évolutive impose une hospitalisation en
service spécialisé. (Rang A).
Un service de dermatologie aura pour particularité unique des infirmiers formés et expérimen­
tés pour l'application du traitement local (désinfection, pansement, application des crèmes...).
L'hospitalisation est quasi systématique dans le cadre d'une pemphigoïde bulleuse.
B. La biopsie cutanée pour histologie standard fait partie du diagnostic.
Elle permet de mettre en évidence le niveau de clivage : on s'attend à une bulle sous épi­
dermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse (pemphigus vulgaire) ni nécrose
des kératinocytes (NET), associée à un infiltrat inflammatoire dermique en éosinophiles.
(Rang A).
C. L'immunofluorescence directe est indispensable au diagnostic. En immunofluorescence
directe : on retrouvera des dépôts linéaires d'IgE et/ou de C3 à la jonction dermo-
épidermique. (Rang A).
D. Il faut absolument réhydrater les patients pour couvrir les pertes cutanées mais il faut
éviter la voie veineuse compte tenu du risque infectieux. (Rang A).
E. En immunofluorescence indirecte : on recherche les anticorps anti-membrane basale en
IFI ou les anticorps anti-BP230 ou 180 en ELISA. (Rang B).

■ QROC4
Sur une bulle cutanée intacte et récente. (Rang A).
Cette histologie permet de faire la distinction entre un clivage sous-épidermique et un clivage
intra-épidermique.
Pour rappel :
La biopsie cutanée pour l'immunofluorescence directe se réalise en peau péri-bulleuse
(rond).
Correction • Dossier progressif ri

La biopsie cutanée pour l'histologie standard se réalise au niveau d'une bulle (triangle).

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 38

A. Hyperéosinophilie
B. Histologie standard : Bulle sous-épidermique avec des éosinophiles, sans acantholyse ni
nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique riche en
éosinophiles
C. Immunofluorescence directe : dépôts linéaires d'IgG et de C3 le long de la jonction
dermo-épidermique
D. Anticorps anti-membrane basale positif
E. Le diagnostic clinique suffit

Le diagnostic qui permet de confirmer le caractère auto-immun du mécanisme bulleux est

l'immunofluorescence directe. (Rang A).

Les autres propositions sont des arguments en faveur du diagnostic de pemphigoïde bulleuse.

■ QRU 6

► Correction: B
A. Identification de cas dans l'EHPAD
B. Bains antiseptiques
C. Pansement collant sur les lésions bulleuses
D. Dermocorticoïdes d'activité forte
E. Corticothérapie générale
rrection • Dossier progressif n'

A. Ce n'est pas une maladie contagieuse mais une maladie auto-immune. Les cas sont fré­
quents en EHPAD car le terrain est commun (sujet âgé, troubles neurocognitifs...).
(Rang A).
B. Pour éviter la surinfection des lésions bulleuses et post-bulleuses. (Rang A).
C. La peau est fragile, il faut éviter les pansements collants qui peuvent arracher la peau.
On favorise les bandes et les pansements qui se collent sur eux-mêmes. (Rang A).
D. Le traitement repose sur des dermocorticoïdes d'activité très forte (Rang A).
E. La prednisone à 0,5-0,75 mg/kg est proposée en cas de pemphigoïde pauci-bulleuse
(< 10 bulles). (Rang A).

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 39

Astuce du dermatologue
En France on préfère les dermocorticoïdes plutôt que la corticothérapie générale car l'effica­
cité est la même avec moins d'effets secondaires chez des patients avec un terrain fragile.
L'inconvénient est la lourdeur des soins, il faut qu'une infirmière passe 3 tubes sur tout le
corps tous les jours !

■ QROC7
► Correction , Dermocorticoïdes d'activité très forte. (Rang A)
Ce sont des soins infirmiers lourds et complexes :
Désinfection cutanée
Compter et percer les bulles
Dermocorticoïdes d'activité très forte 3 tubes par jour sur tout le corps tous les jours pendant
1 mois, puis tous les 2 jours pendant 1 mois, puis 2 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois
par semaine pendant 1 mois théoriquement
Pansements non collants sur les lésions érosives post-bulleuses
Les dermocorticoïdes d'activité fortes introduits par le médecin traitant ne sont pas suffisants

■ QRM 8
► Correction: ABC
A. Déshydratation et pertes hydroélectrolytiques
B. Dénutrition
C. Septicémie
D. Cécité
E. Mortalité à 1 an de 10 %

A. B. C. Une maladie bulleuse auto-immune entraîne une destruction de la peau et les risques
sont les mêmes que chez les grands brûlés.
La peau permet de conserver l'homéostasie hydroélectrolytique (risque de déshydrata­
tion et troubles hydroélectrolytiques), la température (risque d'hypothermie), un rôle
dans l'immunité innée et constitue une barrière contre le milieu extérieur (septicémie).
(Rang A).
D. L'atteinte des muqueuses n'est pas la règle dans une pemphigoïde bulleuse.
Le risque d'atteinte des muqueuses est dans le pemphigus vulgaire ou la pemphigoïde c
cicatricielle. (Rang A).
n'
rrection • Dossier progressif

E. La mortalité à 1 an est de 30-40 %. Cette mortalité est liée à la maladie, aux traitements
par corticoïdes et les comorbidités souvent associées chez ces patients. (Rang A)

Astuce du dermatologue
Toujours avoir en tête ces complications en cas de maladie dermatologique : septicémie,
dénutrition, déshydratation, hypothermie, risques cicatriciels/esthétiques.

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 40

■ QRM 9

Correction: ABCD
A. Peau en papier à cigarette
B. Vergetures
C. Télangiectasies
D. Purpura
E. Cancérisation

A.B.C.D Le risque des dermocorticoïdes notamment en cas de doses importantes notamment

dans la pemphigoïde bulleuse sont : (Rang A)
- Atrophie cutanée : épiderme fin, peau en papier à cigarette, retard de cicatrisation,
pseudo-cicatrices, télangiectasies, purpura, vergetures (comme dans le cushing),
visibilité du réseau veineux
- Acné induite, induction ou aggravation d'une rosacée, dermatite péri-orale
- Aggravation d'une Infection cutanée : dermatophytose, gale, herpès...
- En cas d'application péri-oculaire notamment sur la paupière (utiliser des dermo­
corticoïdes d'activité modérée) : glaucome, cataracte
- Hypertrichose
- Effet systémique très rare mais possible notamment dans le traitement des pem-
phigoïdes bulleuses
E. La cancérisation n'est pas un effet secondaire des dermocorticoïdes. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Je vous donne quelques noms de dermocorticoïdes pour que vous compreniez mieux en stage :
Dermocorticoïdes d'activité très forte : dermoval (clarelux)
Dermocorticoïdes d'activité forte : diprosone, nerisone
Dermocortcoides d'activité modérée : tridésonit (visage ++)
Dermocorticoïdes d'activité faible : hydrocortisone crème (non utilisé par les dermatologues,
vendu en grande surface pour soulager le prurit en cas de piqûre de moustique)

■ QROC10

Correction Kératose actinique ou champ de cancérisation

CM Vous décrivez des lésions kératosiques, croûteuses ; multiples sur fond érythémateux.
rection • Dossier progressif n

Elles vont saigner facilement et elles sont rugueuses à la palpation.

Elles sont présentes sur les zones photo-exposées : dos des mains, visage principalement.
Le risque de cancérisation en carcinome épidermoïde est faible.
On parle de champ de cancérisation, car les lésions sont multiples.
C'est un terrain propice pour développer un cancer cutané : carcinome épidermoïde/
carcinome basocellulaire.
Un champ de cancérisation est la preuve d'une exposition UV importante avec pour consé­
quence des mutations infracliniques pré-cancéreuses. (Rang A)

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 Flèche noire = kératoses actiniques
Flèche rouge = télangiectasies
Flèche orange = papier à cigarette
Flèche verte = peau atrophique
Flèche jaune = taches solaires

Astuce du dermatologue
Les cancers cutanés sont les cancers les plus fréquents, il faut savoir les reconnaître et les
prendre en charge !

■ QRM 11

► Correction : AB
A. Cryothérapie
B. Photothérapie dynamique
C. Photothérapie par UVA
D. Chimiothérapie
E. Pas de traitement d'emblée sans la réalisation d'une biopsie au préalable

A. B : Plusieurs moyens existent pour détruire des lésions de kératoses actiniques (Rang B) :
- Physique : cryothérapie ou azote liquide, laser CO2, électrocoagulation, en étant un n
peu large si champ de cancérisation. O
Correction • Dossier progressif n'

- Physico-chimique : photothérapie dynamique, vous appliquez un produit photo­

sensibilisant puis vous « brûlez » la zone. C'est une méthode souvent utilisée en cas
de champ de cancérisation.
- Chimique : Imiquimod, 5-FU en crème permet de brûler également en superficie.
C. Surtout pas. La photothérapie par UV est contre-indiquée en cas de cancers cutanés.
C'est le traitement pour les dermatoses inflammatoires. (Rang B)
D. Ce n'est pas l'indication au stade pré-cancéreux. On utilise des traitements locaux.
(Rang B).
E. Pas besoin de biopsier toutes les kératoses actiniques. On biopsie seulement en cas de
doute avec un carcinome épidermoïde ou en cas d'échec de traitement. Le diagnostic est
clinique (Rang A).

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 42

Sur un carcinome basocellulaire superficiel, maladie de Bowen, on peut utiliser les

mêmes traitements destructeurs mais il faudra absolument faire une biopsie au préa­
lable. (Rang B).
Il n'y a que les kératoses actiniques qui sont des lésions pré-cancéreuses. Il n'est pas
nécessaire de les biopsier. Par contre, si elles résistent au traitement local, la biopsie
s'impose pour écarter un carcinome épidermoïde !

■ QRU 12

A. Auto-anticorps dirigés contre des protéines des desmosomes

B. Auto-anticorps dirigés contre les protéines de la jonction dermo-épidermique
C. Auto-anticorps dirigés contre le noyau des cellules
D. Auto-anticorps dirigés contre les mélanocytes
E. Auto-anticorps dirigés contre les cellules nerveuses

A. Concerne le pemphigus vulgaire. (Rang A).

B. Vrai. (Rang A).
C. Ce sont les anticorps anti-nucléaires que l'on peut retrouver dans le lupus par exemple.
(Rang A).
D. Concerne le vitiligo. (Rang A).
E. Dans le Guillain-Barré par exemple. (Rang A).

■ QROC 13
► Correction
Vous décrivez des lésions vésiculeuses coalescentes, parfois nécrotiques de disposition
métamérique. C'est la description typique d'un zona. (Rang A). Ce ne sont pas des bulles de
rechute d'une pemphigoïde bulleuse. La téléconsultation est très fréquente en dermatologie.
Il faut savoir faire le diagnostic seulement avec une photo qui est souvent de piètre qualité.

■ QRM 14

► Correction : BCDE
A. Il faut idéalement débuter le traitement du zona dans les 5 jours
B. Arrêt des dermocorticoïdes
C. Prélèvement du liquide d'une vésicule pour recherche de VZV
Correction • Dossier progressif n

D. Désinfection antiseptique
E. Traitement par aciclovir IV pendant 7 jours

Ici l'hospitalisation est discutable, on aurait pu choisir éventuellement de laisser le patient à

l'EHPAD et de proposer un traitement PO avec des soins locaux.
Arguments pour hospitalisation : patient relativement immunodéprimé, dermocorticoïdes
d'activité très forte, 3 tubes par jour équivalent à environ 30 mg de corticoïdes, sujet âgé et
grabataire, EHPAD, maladie de fond à risque de rechute...
Arguments contre une hospitalisation : la disposition n'est pas multi-métamérique, l'atteinte
n'est pas oculaire. (Rang A).

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 43

Généralement à l'EDN, il n'y aura pas sujet à discussion. C'est un raisonnement que vous aurez
lorsque vous serez interne avec l'aide de votre chef.
A. Le traitement antiviral en cas de zona est indiqué en cas d'immunodépression, à partir
de 50 ans ou en cas de zona ophtalmique. Il faut idéalement le débuter dans les 72 heures
suivant le début de l'éruption. (Rang A).
B. Le risque est l'aggravation très rapide du zona sous dermocorticoïdes, il faut arrêter les
dermocorticoïdes le temps du traitement. (Rang A).
C. Le diagnostic est clinique. Le prélèvement biologique est indiqué en cas de formes
sévères, compliquées ou atypiques ou de nécessité de diagnostic de certitude (femme
enceinte). (Rang B). En cas d'hospitalisation du patient, un prélèvement sera réalisé car le
zona est considéré comme sévère.
D. La désinfection antiseptique en cas de zona permet de prévenir la surinfection. (Rang A).
E. Le patient est considéré comme immunodéprimé, il est hospitalisé, l'aciclovir IV est le
traitement (attention aux reins, hydrater le patient ++) pendant 7 à 10 jours. (Rang A).

■ QRM 15
Correction : ABCD
A. Peut-être secondaire à la corticothérapie locale
B. Le principal risque sont les algies post-zostériennes
C. La lésion élémentaire est une vésicule
D. La cicatrisation est attendue au bout d'environ 10 jours
E. Le but du valaciclovir est de diminuer la durée de la cicatrisation spontanée

A. La corticothérapie augmente le risque d'herpès et de zona. (Rang A).

B. Le principal risque sont les algies post-zostériennes.
Ce sont des douleurs neuropathiques avec une hypoesthésie du territoire atteint.
Le risque augmente avec l'âge 50 % à l'âge de 50 ans, 70 % au-delà de 70 ans.
Le retentissement peut être très important et peut nécessiter un suivi dans un centre de
la douleur. (Rang A).
C. La lésion élémentaire d'un zona est la vésicule qui peut se regrouper en bouquet jusqu'à
former une bulle.
Elles reposent sur un placard érythémateux. Il peut exister des signes prodromiques avant
l'apparition des signes cutanés : brûlures, picotements... (Rang A).
D. Les vésicules s'affaissent et dessèchent jusqu'à former une croûte en 10 jours. Elles
ection • Dossier progressif n

peuvent laisser des cicatrices atrophiques ou dyschromiques. (Rang A).

E. Le but du traitement est de diminuer le risque de douleurs post-zostériennes. Le zona
régresse chez un sujet immunocompétent de manière spontanée. (Rang A).

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 44

Items abordés et références

Item 112 - Dermatose bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes
Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

Item 302 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques

-* Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

Item 330 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes
chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux
Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

n
O
Correction • Dossier progressif n

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Dossier progressif n° 3

Vous recevez en première consultation monsieur A, 25 ans pour une lésion du pli inguinal droit
persistante depuis 1 mois malgré plusieurs traitements par dermocorticoïdes 2 jours initialement
puis antifongique local pendant 1 semaine, huile lavante, baume de Pérou, émollient... Il a pour
antécédent une dermatite atopique qu'il traite régulièrement par dermocorticoïdes.
Il est tabagique, il ne boit pas d'alcool. Il a un IMC à 32. Il va souvent à la salle de sport.

QRU 1 : Quel est le diagnostic le plus probable ?

A. Dermatite atopique
B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose

QRM 2 : Vous posez le diagnostic d'intertrigo des grands plis. Quelle(s) est ou sont
la ou les affirmation(s) exacte(s) de votre prise en charge ?
A. Prélèvement mycologique
Vous demandez une sérologie VIH
Vous proposez un traitement antifongique par voie orale
D. Vous proposez un traitement antifongique sous forme de crème
E. Vous évoquez une candidose

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46 Dossier progressif n° 3

Il revient vous voir quelques mois plus tard pour des lésions des deux plis des coudes, des flancs
du cou et autour des yeux. Le prurit est féroce.

■ QRU 3 : Quel est votre diagnostic ?

A. Dermatite atopique
B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose

■ QRM 4 : Vous diagnostiquez une rechute de sa dermatite atopique connue depuis l'enfance.
Quel(s) est ou sont le ou les argument(s) en faveur d'un terrain atopique que vous allez
rechercher à l'interrogatoire ?
A. Antécédent familial au premier degré d'allergie alimentaire
B. Antécédent familial au premier degré d'urticaire
C. Une hyperéosinophilie
D. Antécédent familial au premier degré d'otites à répétition
E. Antécédent personnel de douleurs articulaires d'horaires inflammatoires

■ QRM 5 : Quel(s) est ou sont le ou les élément(s) de votre prise en charge ?

A. Émollient uniquement sur les plaques
B. Vous favorisez sur les plis des dermocorticoïdes en crème
C. La prescription de tacrolimus topique doit se faire sur une ordonnance d'exception
D. Vous prescrivez pour les lésions de dermatite atopique autour des yeux du tacrolimus 0,1 %
topique crème deux fois par jour
E. Le principal risque du tacrolimus topique est le risque de cancérisation en cas d'applications
répétées

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 Dossier progressif n° 3 47

■ QRM 6 : Le patient vous demande s'il existe d'autres traitements dans la dermatite atopique
car il se lasse de l'application des crèmes. Que pouvez-vous lui répondre ?
A. Méthotrexate
B. Dupilimumab
C. Azathioprine
D. Inhibiteur de JAK
E. Corticothérapie générale

■ QRM 7 : Il vous demande les risques d'une dermatite atopique. Que pouvez-vous lui répondre ?
A. Sensibilisation plus importante
B. Arrêt de travail
C. Infections secondaires fréquentes aux champignons
D. Éviter la consommation d'alcool pour ne pas aggraver la dermatite atopique
E. Érythrodermie

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 48

Correction du dossier progressif n° 3

■ QRU 1

JEHEEE»
A. Dermatite atopique
B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose

A. La dermatite atopique en phase aiguë donne des lésions érythémateuses-vésiculeuses

suintantes et en phase chronique des lésions érythémateuses squameuses sèches.
Le prurit est intense. Ne vous faites pas avoir par l'antécédent médical de dermatite
atopique.
B. Le psoriasis donne des lésions érythémateuses avec des squames épaisses dans les zones
bastions avec un prurit dans environ 60 % des cas. (Rang A).
C. L'urticaire correspond à papules œdémateuses prurigineuses, fugaces et migratrices.
(Rang A).
D. Le zona correspond à des lésions vésiculeuses plus ou moins coalescentes sur un fond
érythémateux à disposition métamérique. L'atteinte est souvent douloureuse avec une
composante neuropathique. (Rang A).
E. Vous décrivez une lésion érythémateuse-squameuse annulaire d'un grand pli d'évolution
centrifuge avec un aspect de guérison centrale et une bordure plus active très évocatrice.
Cette bordure aurait pu être pustuleuse. C'est une lésion typique qui évoque très forte­
ment ce diagnostic.
La flèche noire représente cette bordure active bien différenciée de la zone centrale qui
parait en voie de guérison (Rang A).
Correction • Dossier progressif n

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 49

Ici par exemple vous décrivez une lésion annulaire, avec une bordure qui paraît plus infiltrée
que le centre.
Les pustules sont surtout concentrées sur la périphérie (flèches blanches).
Vous évoquez une dermatophytose.
Les candidoses de la peau glabre sont quasiment inexistantes (immunodéprimés...)

■ QRM 2
► Correction: AD
A. Prélèvement mycologique
B. Vous demandez une sérologie VIH
C. Vous proposez un traitement antifongique par voie orale
D. Vous proposez un traitement antifongique sous forme de crème
E. Vous évoquez une candidose
en
‘
Correction • Dossier progressif n

A. Vous suspectez un intertrigo dermatophytique, contrairement à l'intertrigo à candida

l'examen mycologique est indispensable (sauf si intertrigos inter-orteils) et à réaliser
avant toute prescription d'antifongique local ou systémique.
Cela est justifié car l'examen clinique est peu spécifique et l'identification de l'espèce
permet une enquête étiologique et une adaptation thérapeutique. Il faut parfois faire une
fenêtre thérapeutique de 2 semaines si un traitement antifongique a déjà été appliqué.
(Rang B).
B. Pensez à demander une sérologie VIH en cas de dermatophytose floride et/ou multi-
récidivante. Ce n'est pas le cas ici. (Rang A)
C. Le traitement par voie orale est réalisé en cas d'atteinte palmoplantaire et/ou atteinte
profuse de la peau glabre et/ou atteinte unguéal ou pilaire. (Rang B).

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 50

D. Antifongique local 1 à 2 fois par jour en fonction du choix du traitement antifongique

local pendant 2 à 3 semaines.
Il ne faut pas mettre de poudre dans les plis car elle est irritante. (Rang A).
E. L'intertrigo des grands plis à candida est souvent bilatérale et symétrique avec un pli éry­
thémateux recouvert d'un enduit crémeux, fissuraire dans le fond et une bordure pustu­
leuse. (Rang A).
Dans ce cas, le prélèvement mycologique se réalise uniquement en cas d'atypie clinique,
lésions chroniques ou récidivantes ou en cas de résistance à un traitement adapté et bien
observé. (Rang B).

Notez l'aspect crémeux (flèche rouge) à l'intérieur de la lésion qui vous fait évoquer une can­
didose des grands plis.

—__________________________________

DERMATOPHYTE CANDIDA

Érythème centrifuge avec guérison Intertrigo des grands plis, fissuraire avec
centrale, fond propre non fissuraire des dépôts blanchâtres

Examen mycologique indispensable sauf Il n'est pas toujours pratiqué en routine si

pour les intertrigos inter-orteils la présentation clinique est évidente ou
en raison de l'inefficacité d'un traitement
d'épreuve antifongique local

■ QRU 3
Correction • Dossier progressif n'

A. Dermatite atopique
B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose

Il s'agit d'une lésion érythémateuse légèrement suintante d'un pli du coude (flèche rouge).
Elle est très évocatrice de dermatite atopique notamment avec l'atteinte du visage et du cou.
Noter par la flèche noire une zone lichénifiée : peau épaissie avec accentuation des plis qui est
le signe d'un prurit important et chronique (Rang A). La lésion est mal limitée. On dit que les
bords sont émiettés.

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 Sur peau noire, vous pouvez noter l'absence d'érythème mais la peau est plus foncée que la
peau saine et le siège d'une lichénification intense.

■ QRM 4
► Correction : AC
A. Antécédent familial au premier degré d'allergie alimentaire
B. Antécédent familial au premier degré d'urticaire
C. Une hyperéosinophilie
D. Antécédent familial au premier degré d'otites à répétition
E. Antécédent personnel de douleurs articulaires d'horaires inflammatoires

La dermatite atopique est une maladie polygénique avec des antécédents familiaux dans
plus de 50 % des cas.
L'atopie est une prédisposition à produire des anticorps IgE lors de l'exposition à des aller­
gènes de l'environnement.
Il existe une hyper-exposition cutanée, car il existe un défaut de barrière cutanée responsable
de la xérose, des poussées inflammatoires et des surinfections à Stg^hyloçogue Aureus.
Il faut rechercher des antécédents personnels et familiaux au premier degré d'atopie : der­
matite atopique, allergie alimentaire (œuf, arachide, lait de vache), asthme ou bronchiolite,
rhinite ou rhino-conjonctivite allergique. C'est la marche atopique.
1

La présence d'une hyperéosinophilie et une augmentation des IgE totaux sont également des
Correction • Dossier progressif n

arguments en faveur. (Rang B).

Aucun de ces critères est obligatoire pour poser le diagnostic qui est seulement clinique.
Ce sont des arguments supplémentaires. (Rang A).

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 52

■ QRM 5

► Correction : BCD
A. Émollient uniquement sur les plaques
B. Vous favorisez sur les plis des dermocorticoïdes en crème
C. La prescription de tacrolimus topique doit se faire sur une ordonnance d'exception
D. Vous prescrivez pour les lésions de dermatite atopique autour des yeux du tacrolimus
0,1 % topique crème deux fois par jour
E. Le principal risque du tacrolimus topique est le risque de cancérisation en cas d'applica­
tions répétées

A. L'émollient permet de restaurer la barrière cutanée et de lutter contre la xérose (et même
la surinfection d'après certaines études). Il faut la mettre sur tout le corps car le défaut de
barrière cutanée est général. (Rang A).
B. Il faut favoriser les crèmes dans les plis et les lésions suintantes et la pommade sur les
lésions sèches et lichénifiées (plus la pommade est grasse, moins elle est agréable à appli­
quer). (Rang A).
C. Le tacrolimus topique se prescrit sur ordonnance d'exception. Cette prescription est
réservée aux dermatologues et pédiatres. (Rang A). Le remboursement est uniquement
pour la forme à 0,1 % chez l'adulte. (Rang A).
D. Il faut favoriser le tacrolimus topique sur le visage et le cou pour éviter les effets indési­
rables des dermocorticoïdes sur le visage : rosacée, acné, atrophie cutanée, hypertrichose...
Sinon il faut prescrire des dermocorticoïdes d'activité modérée sur le visage (tridésonit).
(Rang A).
E. Le principal risque du tacrolimus est la brûlure et une mauvaise tolérance qui nécessitera
un espacement des doses. (Rang A).

■ QRM 6
► Correction: BD
A. Méthotrexate
B. Dupilimumab
C. Azathioprine
D. Inhibiteur de JAK
E. Corticothérapie générale

A. Le méthotrexate est utilisé en pratique mais il n'a pas l'AMM. Il n'est pas cité dans le col­
Correction • Dossier progressif n'

lège de dermatologie pour cette raison. (Rang A)

B. Le dupilimumab est le médicament de la dermatite atopique, qui sera très probablement
bientôt prescrit en première intention en cas de dermatite atopique sévère. Il agit sur la
voie TH2 en ayant une action contre l'IL-5 et 13. (Rang A).
C. L'immunosuppresseur qui a l'AMM est la ciclosporine. (Rang A). Il s'agit du traitement
systémique de première intention. Le dupilimumab ne peut être donné qu'en cas de
contre-indication ou manque d'efficacité de la ciclosporine.
D. Les anti-JAK sont encore peu utilisés mais sont sur le marché. Sa place reste à définir par
rapport au dupilimumab (Rang A).
E. Comme dans la majorité des dermatoses inflammatoires, la corticothérapie par voie
générale entraîne un risque de rebond important et elle n'est pas indiquée. (Rang A).

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 53

■ QRM 7
► Correction : ABE
A. Sensibilisation plus importante
B. Arrêt de travail
C. Infections secondaires fréquentes aux champignons
D. Éviter la consommation d'alcool pour ne pas aggraver la dermatite atopique
E. Érythrodermie

A. La sensibilisation est plus importante en raison de cette hyper-exposition cutanée par

défaut d'étanchéité de la barrière cutanée, il faut donc éviter les allergènes fréquents :
parfum, produits « bio » à base de plantes. (Rang A).
B. L'altération de la qualité de vie est très importante et les arrêts de travail ou absen­
téisme scolaire peuvent être fréquents en cas de maladie non contrôlée. (Rang A).
On évalue la qualité de vie en dermatologie par le DLQI (Dermatology Life Quality Index).
C. Les infections à Staphylocoque Aureus sont plus fréquentes en raison du défaut de
l'immunité inné et une barrière cutanée moins efficace.
Les infections herpétiques également avec un risque de Syndrome de Kaposi-Juliusberg.
(Rang A).
D. Pas de lien avec l'alcool. Il faut éviter les irritants comme les savons/détergents et la
fumée de tabac. (Rang B).
E. La dermatite atopique est une cause classique d'érythrodermie. (Rang A).

Items abordés et références

Item 187 - Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte.

Urticaire, dermatites atopique et de contact, conjonctivite allergique
Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

Item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques

de l'adulte et de l'enfant
-► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

en
Correction • Dossier progressif n

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 Dossier progressif n° 4

- 1--------- —------
Vous recevez dans votre cabinet de médecine générale, monsieur V, 25 ans pour une lésion du
gland. Il n'a pas d'antécédents médicaux particuliers. Il ne prend aucun traitement. Cette lésion du
gland est présente depuis une semaine et ne fait que progresser. Elle n'est pas douloureuse mais
indurée. Il n'a pas d'allergie connue. Vous pensez que le patient est plutôt observant.

QRU 1 : Devant cette lésion clinique, quel est votre diagnostic ?

A. Herpès
B. Carcinome épidermoïde
C. Syphilis
D. Maladie de Behçet
E. Maladie de Crohn

■ QRM 2 : Vous posez le diagnostic de syphilis primaire. Quelle(s) est ou sont la ou les
affirmation(s) exacte(s) concernant le chancre ?
A. En cas de chancre syphilitique typique il n'est pas nécessaire de réaliser un dépistage
tréponémique
B. Il est très contagieux
C. La durée d'incubation est d'environ 21 jours
D. L'évolution est cicatricielle
E. Il peut être accompagné d'une adénopathie satellite non inflammatoire

QRM 3 : Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Quelle(s) est ou sont la ou les
affirmation(s) exacte(s) concernant votre interrogatoire ?
A. S'agit-il du premier épisode de chancre ?
B. Vous demandez des précisions concernant les rapports sexuels
C. Utilisation de drogues ?
D. Écoulement rectal purulent ?
E. Antécédent familial d'allergie ?

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56 Dossier progressif n° 4

■ QRM 4 : Il participe souvent à des chemsex (pratique sexuelle combinée à de la drogue lors de
rendez-vous festifs) avec parfois des relations homosexuelles. Les rapports anaux sont insertifs
et réceptifs. Il pratique également des fellations. Le dernier chemsex remonte il y a environ
deux semaines. Il présente un écoulement urétral avec brûlures mictionnelles. Quel(s) est
ou sont les éléments spécifiques du diagnostic concernant cet écoulement urétral ?
A. Vous demandez une PCR biplex sur l'écoulement urétral
B. Vous demandez une PCR biplex sur le 1er jet urinaire
C. Vous demandez une PCR biplex endo-urétral
D. Vous réalisez une PCR biplex pharyngée
E. La mise en culture sur gélose de sang cuit est systématique en cas de Chlamydia trachomatis

■ QRU 5 : Quelle(s) est ou sont le(s) élément(s) spécifique(s) de la prise en charge

de cet écoulement urétral ?
A. Vous ne traitez pas le patient en attendant la réalisation des prélèvements bactériologiques
Vous ne traitez pas le patient avant réception des résultats de la bactériologie
C. Vous ne traitez pas le patient avant d'avoir les résultats d'hémostase du patient
D, Vous réalisez au cabinet une injection de ceftriaxone IM 1 000 mg
E. Vous lui prescrivez de l'azithromycine 2 g PO

■ QRU 6 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant Neisseriae

Gonorrhae ?
A. C'est un diplocoque gram +
B. L'atteinte pharyngée est le plus souvent asymptomatique
C. L'incidence est plus élevée dans le Sud de la France
D L'incidence est plus élevée chez la femme
E. L'identification d'une forme extracellulaire à l'examen direct pose le diagnostic

QRM 7 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant Chlamydia

Trachomatis ?
A. C'est la première cause d'IST dans les pays industrialisés
B. Le portage est le plus souvent symptomatique
C. C'est un bacille gram négatif
D Les sérotypes L1 L2 L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne
E. Le dépistage chez l'homme se réalise sur un prélèvement endo-urétral

■ QRU 8 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le dépistage

de Chlamydia trachomatis ?
A, En cas de découverte d'infection VIH, un traitement contre le Chlamydia trachomatis
est systématique
Dépistage systématique par auto-prélèvement vaginal chez les femmes de moins de 25 ans
C Toute femme enceinte consultant pour une interruption médicale de grossesse
D Pas de dépistage chez les hommes
E. Pas de dépistage chez les femmes de plus de 25 ans

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 Dossier progressif n° 4 57

■ QRM 9 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) qui justifie(nt) le dépistage
de Chlamydia trachomatis ?
A. Risque de stérilité chez l'homme
B. Risque d'orchite chronique
C. Diminution du risque des autres infections sexuellement transmissibles
D. Risque de grossesse extra-utérine
E. 70 % des stérilités tubaires

■ QRM 10 : Vous avez proposé comme prise en charge de l'urétrite : PCR Neisseria gonorrhoeae
et Chlamydia trachomatis sur 1er jet urinaire et traitement par ceftriaxone 1 000 mg IM
au cabinet et traitement par doxycycline 7 jours. Que proposez-vous concernant votre suspicion
de chancre syphilitique ?
A. Prélèvement du chancre pour examen du tréponème au microscope à fond noir
B. Biopsie cutanée pour immunohistochimie
C. Vous prescrivez un TT par ELISA à réaliser en ville
D. Le traitement est le même que pour Chlamydia trachomatis
E. Vous réalisez au cabinet une injection de 2,4 MU de Benzathine-Benzylpénicilline.

■ QRM 11 : Quelle(s) prescription(s) et consigne(s) donnez-vous au patient ?

A. Contre-indication absolue aux relations sexuelles pendant 7 jours
B. Sérologie VIH
C, Sérologie hépatite B
D. Vous lui proposez une Prophylaxie Pré-exposition contre le VIH
E. Vous lui demandez de tenir au courant les derniers partenaires sexuels

QRM 12 : Il vous dit que parmi les participants du chemsex, il en connaît un avec qui il a eu
des relations. Il a amené avec lui, il attend dans la salle d'attente. Que faites-vous ?
A. Vous remettez au patient une ordonnance avec le traitement de la syphilis à remettre
à son copain
B. Vous demandez à examiner le patient
C. Vous réalisez une sérologie syphilis par test tréponémique et test non tréponémique
D. Vous le traitez immédiatement au cabinet par 2,4 MU de benzathine-benzylpénicilline
E. Vous attendez les résultats de la sérologie syphilis avant de le traiter

■ QROC 13 : Quand proposez-vous de revoir monsieur V ?

QRM 14 : Vous le revoyez en consultation à J7. Il n'a plus d'urétrite et le chancre a disparu. Vous
lui annoncez les résultats : PCR Chlamydia trachomatis PCR Neisseria gonorrhoeae sur 1er jet
urinaire positifs, PCR pharyngée Chlamydia trachomatis positive, TT et TNT positifs, patient
vacciné contre le VHB de manière insuffisante, sérologie VIH négative. Que faites-vous ?
A. Contrôle bactériologique urinaire ce jour
B. Vous prescrivez un contrôle PCR Chlamydia trachomatis des sites atteints dans 3 semaines
C. Vous prescrivez un TT dans 3 mois
D. Vous prescrivez un TNT dans 3 mois
E. Vous prescrivez un contrôle PCR Neisseria gonorrhoeae sur 1er jet urinaire dans 3 mois

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58 Dossier progressif n° 4

■ Zone à pointer 15 : La patiente revient vous voir 8 mois plus tard, pointez les zones les plus
évocatrices de syphilides ?

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 59

Correction du dossier progressif n° 4

■ QRU 1

A. Herpès
B. Carcinome épidermoïde
C. Syphilis
D. Maladie de Behçet
E. Maladie de Crohn

A. Un herpès est d'évolution aiguë mais les lésions sont douloureuses et prennent la forme
d'ulcérations superficielles à contours polycycliques (rang A).
B. Un carcinome épidermoïde du gland est possible (post-HPV), mais la lésion n'est présente
que depuis une semaine. Ce n'est pas le premier diagnostic à évoquer. L'âge ne rend pas
le diagnostic impossible (CE post-HPV), car cela peut exister chez les sujets jeunes.
(Rang A).
C. Vous décrivez une perte de substance superficielle, unique, un fond propre, rosé, indurée
et indolore. (Rang A).
D. À évoquer devant une aphtose bipolaire et par ailleurs il faut évoquer les maladies
fréquentes avant les maladies rares. (Rang A).
E. Donne surtout des lésions granulomatoses de la bouche à l'anus et le patient n'a pas de
symptomatologie digestive. (Rang A).
Pour rappel, lorsqu'on est dermatologue, on est également vénérologue !

Astuce du dermatologue
Vous devez hiérarchiser vos diagnostics pour commencer votre raisonnement étiologique :
En ce qui me concerne, j'évoque en premier lieu les urgences vitales (thrombopénie,
fasciite nécrosante, méningite...) ou sociétales (infectieux par exemple la gale, la rougeole,
MST...).
Une fois que les urgences sont écartées, j'évoque les maladies fréquentes en raison de
manifestation typique, ensuite les manifestations atypiques d'une maladie fréquente puis les
manifestations typiques des maladies rares et en dernier les manifestations atypiques des
maladies rares.
______________________________
Correction • Dossier progressif n

■ QRM 2

Correction : BCE
A. En cas de chancre syphilitique typique, il n'est pas nécessaire de réaliser un dépistage
tréponémique
B. Il est très contagieux
C. La durée d'incubation est d'environ 21 jours
D. L'évolution est cicatricielle
E. Il peut être accompagné d'une adénopathie satellite non inflammatoire

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 60

A. Contrairement au stade primaire de la maladie de Lyme (érythème chronique migrant),

il est nécessaire en cas de chancre syphilitique de réaliser un dépistage tréponémique,
même si celui-ci est quasi pathognomonique. (Rang A).
B. Le chancre est très contagieux. Il faut mettre des gants avant de toucher la lésion. Tout
comme les syphilides génitales et périnéales. (Rang A).
C. L'incubation est de durée variable (10 à 90 jours), en moyenne de 3 semaines. (Rang A).
D. L'évolution se fait vers la régression spontanée du chancre sans séquelle en quelques
semaines. Sans traitement, 30 % des patients ayant présenté un chancre syphilitique
vont présenter des signes de syphilis secondaire et des patients non traités peuvent évo­
luer vers le stade de syphilis tardive sans passer par le stade de syphilis secondaire.
(Rang A).
E. Le chancre s'accompagne d'une adénopathie satellite non inflammatoire et le plus sou­
vent unilatérale. Dans certaines localisations (col utérin, rectum), l'adénopathie n'est pas
cliniquement visible. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Un chancre syphilitique est une érosion superficielle plus rarement une ulcération d'une
muqueuse (le plus souvent génital), d'environ 5 à 15 mm de diamètre, le plus souvent unique,
à fond propre rosé et induré (évocateur, impossible de plisser le fond de l'ulcération entre ses
deux doigts) et indolore (différent de l'herpès). Il est très contagieux (porter des gants ;)).
Cependant, tous les chancres ne répondent pas à ces critères et finalement tout trou (ulcéra-
tion/érosion) dans une muqueuse est une syphilis jusqu'à preuve du contraire.

■ QRM 3
Correction : ABCD
A. S'agit-il du premier épisode de chancre ?
B. Vous demandez des précisions concernant les rapports sexuels
C. Utilisation de drogues ?
D. Écoulement rectal purulent ?
E. Antécédent familial d'allergie ?

A. Cette question peut être importante pour savoir si le patient a déjà eu un épisode du style.
On ne s'immunise pas si on a déjà eu la syphilis. (Rang A).
B. Très important pour connaître les risques sexuels et d'orienter les prélèvements bactério­
Correction • Dossier progressif n'

logiques. (Rang A).

C. La recherche d'addictions et de drogues doit faire partie de tout interrogatoire et d'autant
plus en cas de rapports sexuels à risque. (Rang A).
D. Des arguments en faveur d'une atteinte par Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonor-
rhoeae sont recherchés : recherche d'urétrite (écoulement urétral, dysurie, douleurs uré-
trales, prurit urétral, méatite/balanite) ou anorectite (prurit anal, anite, écoulement rectal
purulent, diarrhée, saignements anorectaux, syndrome rectal, sensations de défécations
incomplètes). L'oropharyngite est le plus souvent asymptomatique. (Rang A).
E. Aucun intérêt dans ce cas clinique. Il peut être intéressant de recueillir les antécédents
familiaux d'allergies en cas de suspicion de terrain atopique. (Rang A).

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 61

■ QRM 4

► Correction : AD
A. Vous demandez une PCR biplex sur l'écoulement urétral
B. Vous demandez une PCR biplex sur le 1er jet urinaire
C. Vous demandez une PCR biplex endo-urétral
D. Vous réalisez une PCR biplex pharyngée
E. La mise en culture sur gélose de sang cuit est systématique en cas de Chlamydia
trachomatis
Souvent, il s'agit d'une PCR biplex recherchant à la fois Chlamydia trachomatis et Neisseria
gonorrhoeae.

A. Chez un patient symptomatique, le prélèvement est réalisé sur l'écoulement urétral.

(Rang A).
B. En l'absence d'écoulement, on peut proposer sur un 1er jet d'urine (au moins 2 heures
après la dernière miction). (Rang A)
Pourquoi 1er jet urinaire ? Car les germes dans l'urètre sont recherchés.
En cas d'infection urinaire, les prélèvements sur le 2e jet urinaire sont réalisés pour chercher
les germes dans la vessie, le 1er jet permettra de « nettoyer l'urètre ».
C. Prélèvement endo-urétral seulement en l'absence d'écoulement et impossibilité de
réaliser un prélèvement urinaire. (Rang A).
D. Le patient présente des rapports génitaux-oral et anal, il faut réaliser un dépistage
pharyngé et même anal.
E. La mise en culture sur gélose au sang cuit (« gélose chocolat ») est systématique pour
Neisseria gonorrhoeae : confirme le diagnostic, permet la réalisation d'un antibiogramme.
C'est important pour l'épidémiologie et la bactériologie.

Astuce du dermatologue
On peut résumer les prélèvements de la manière suivante :

HOMME FEMME

1er jet urinaire au moins Auto-écouvillonnage vaginal

SYMPTOMATIQUE
deux heures après dernière > écouvillonnage endocol
(écoulement urétral)
miction OU
Plus fréquent si
OU Écoulement urétral spontané
Gonocoque que Chlamydia
Écoulement urétral spontané O
Correction • Dossier progressif n

1er jet urinaire au moins Auto-écouvillonnage vaginal

deux heures après dernière
ASYMPTOMATIQUE
miction > prélèvement
endo-urétral

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A. Vous ne traitez pas le patient en attendant la réalisation des prélèvements bactério­

logiques
B. Vous ne traitez pas le patient avant réception des résultats de la bactériologie
C. Vous ne traitez pas le patient avant d'avoir les résultats d'hémostase du patient
D. Vous réalisez au cabinet une injection de ceftriaxone IM 1 000 mg
E. Vous lui prescrivez de l'azithromycine 2 g PO

A.B.C II faut d'emblée traiter le patient sans attendre la réalisation des prélèvements bacté­
riologiques et encore moins les résultats. Pas besoin de réaliser une prise de sang avant
une injection intra-musculaire si pas de notion de troubles de la coagulation. (Rang A).
D.E. Notre patient présente un écoulement urétral et n'a pas d'antécédents médicaux et il ne
prend pas d'anticoagulant. Le traitement de première attention pour un écoulement uré­
tral est la ceftriaxone 1 000 mg en IM unique au cabinet (traite Neisseria gonorrhoeae)
+ doxycycline (traite Chlamydia trachomatis) 7 jours à privilégier.
Si vous suspectez votre patient d'une mauvaise observance, proposez de l'azithromycine
1 g dose unique. On traite systématiquement les deux bactéries, car les urétrites mixtes
concernent 15 % des patients. (Rang A).

■ QRU 6
AMJM4IM.il:»
A. C'est un diplocoque gram +
B. L'atteinte pharyngée est le plus souvent asymptomatique
C. L'incidence est plus élevée dans le Sud de la France
D. L'incidence est plus élevée chez la femme
E. L'identification d'une forme extracellulaire à l'examen direct pose le diagnostic

A. Il s'agit d'un diplocoque encapsulé à Gram négatif, intra ou extracellulaire. (Rang A).
B. L'atteinte pharyngée est le plus souvent asymptomatique.
La mauvaise diffusion des antibiotiques dans cette localisation est responsable de por­
tage persistant après traitement et de maintien de la chaîne de consommation. (Rang A).
C. L'incidence est plus élevée en Ile-de-France qu'ailleurs en France métropolitaine. (Rang B).
D. L'incidence est plus élevée chez les hommes que chez les femmes. (Rang B).
Correction • Dossier progressif n

E. Les formes extracellulaires ne donnent pas de certitude diagnostique compte tenu de

l'existence de Neisseria non pathogènes. (Rang B).

■ QRM 7

Correction: ACD
A. C'est la première cause d'IST dans les pays industrialisés
B. Le portage est le plus souvent symptomatique
C. C'est un bacille gram négatif
D. Les sérotypes L1 L2 L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne
E. Le dépistage chez l'homme se réalise sur un prélèvement endo-urétral

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 63

A. C'est la première cause d'IST bactérienne dans les pays industrialisés (prévalence estimée de
10 %), elle est 50 fois plus fréquente que la gonococcie. Elle est plus souvent asymptomatique
mais elle reste la première cause identifiée d'urétrite aiguë suivie par le gonocoque. (Rang B).
B. Chez l'homme le tableau est souvent moins bruyant que pour le gonocoque et est souvent
asymptomatique. Chez la femme la cervicite est la forme la plus fréquente mais elle est
asymptomatique dans 50 à 90 % des cas. (Rang A).
C. C'est un bacille à gram négatif, intracellulaire obligatoire, immobile. (Rang A).
D. Les sérotypes D à K sont responsables d'infections uro-génitales alors que les sérotypes
L1 L2 et L3 sont responsables de lymphogranulomatose vénérienne (terrain africain,
homosexuels, anorectite, ulcérations anogénitales et diarrhées). On note une résurgence
de lymphogranulomatose vénérienne chez les hommes ayant des relations sexuelles avec
des hommes avec une forte proportion VIH.
E. Chlamydia trachomatis est le plus souvent asymptomatique mais son dépistage est
indispensable car les conséquences peuvent être désastreuses (question 9). Généralement,
il n'y a pas d'écoulement.
- Chez l'homme symptomatique ou non : 1er jet urinaire.
- Chez la femme : auto-écouvillonnage vaginal ou vulvovaginal si asymptomatique.
La sérologie n'a pas d'intérêt. En cas d'écoulement, on suspecte un Neisseria gonorrhoea,
mais on recherche également Chlamydia trachomatis par PCR biplex car la coexistence
existe dans 15 % des cas. (Rang A).

A. En cas de découverte d'infection VIH, un traitement contre le Chlamydia trachomatis est

systématique
B. Dépistage systématique par auto-prélèvement vaginal chez les femmes de moins de 25 ans
C. Toute femme enceinte consultant pour une interruption médicale de grossesse
D. Pas de dépistage chez les hommes
D. Pas de dépistage chez les femmes de plus de 25 ans

A. On recherche systématiquement le chlamydia comme dans toute découverte d'IST mais le

traitement n'est pas systématique en probabiliste en l'absence d'expression clinique. (Rang A).
B.C.D.E : On réalise un dépistage systématique par auto-prélèvement vaginal chez les femmes
de moins de 25 ans. Un dépistage opportuniste ciblé est proposé chez :
n'

- Hommes avec des rapports sexuels à risque quel que soit l'âge
Correction • Dossier progressif

- Femmes de plus de 25 ans avec des rapports sexuels à risque

- Interruption volontaire de grossesse sans limite d'âge

■ QRM 9
Correction: DE

A. Risque de stérilité chez l'homme

B. Risque d'orchite chronique
C. Diminution du risque des autres infections sexuellement transmissibles
D. Risque de grossesse extra-utérine
E. 70 % des stérilités tubaires

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 64

Les complications concernent principalement le haut appareil génital chez la femme : (Rang B).
• 50 % des salpingites de la femme jeune
• 70 % des stérilités tubaires
• Risque d'algies pelviennes inflammatoires
• Risque de grossesse extra-utérine
Vous comprenez l'importance d'un dépistage des IST notamment de Chlamydia.

■ QRM 10

► Correction: CE
A. Prélèvement du chancre pour examen du tréponème au microscope à fond noir
B. Biopsie cutanée pour immunohistochimie
C. Vous prescrivez un TT par ELISA à réaliser en ville
D. Le traitement est le même que pour Chlamydia trachomatis
E. Vous réalisez au cabinet une injection de 2,4 MU de Benzathine-Benzylpénicilline

A. Le microscope à fond noir est une technique abandonnée, mais il permet de se rappeler
que c'est très contagieux ! (Rang A). Le tréponème ne se cultive pas in vitro.
B. L'immunohistochimie sur une biopsie cutanée peut être réalisée, mais elle n'est pas uti­
lisée de manière courante. (Rang A).
C. On commence dorénavant toujours par un TT (Test Tréponémique) et seulement s'il est
positif on réalise un TNT (Test Non Tréponémique).

En pratique :
1. Je suspecte cliniquement une syphilis.
2. Je prescris uniquement un TT dorénavant, il s'agit d'un test qualitatif.
3. En ELISA, il y aura des anticorps IgM et IgG et par TPHA une dilution.
4. Le TT se positive entre le 7e et 10e jour du chancre.
5. Si et seulement si le TT est positif, le laboratoire réalisera un TNT (VDRL et RPR) qui se
positive entre le 10e et 15e jour du chancre. C'est un test quantitatif quipermettra de
suivre biologiquement l'efficacité du traitement.
6. Le seul moment où cette technique peut donner un faux négatif, c'est dans les 7 premiers
jours du chancre, en cas de forte suspicion de syphilis, il faudra refaire les tests.

TESTTRÉPONÉMIQUE POSITIF TEST TRÉPONÉMIQUE NÉGATIF

Correction • Dossier progressif n'

• Tréponématose traitée • Syphilis primaire (10 % des cas

TEST NON le TNT se positive avant le TT)
• ou guérie en fonction de
TRÉPONÉMIQUE
la cinétique du TNT (divisé • Faux positif : grossesse, lupus,
POSITIF
par 4 à 6 mois du traitement) SAPL, infectieux...

• Tréponématose guérie • Pas de tréponématose

• Tréponématose très précoce • Tréponématose très récente
TEST NON
(probablement entre J7 (dans les 15 premiers jours
TRÉPONÉMIQUE
et J10/15 du chancre) du chancre)
NÉGATIF
• Syphilis tertiaire très ancienne • Tréponématose guérie très
précocement

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 65

D. En cas d'allergie à la pénicilline, il faut prescrire la doxycycline, mais la durée du traite­

ment est de 14 jours et non de 7 jours comme pour chlamydia.
E. En cas d'allergie à la pénicilline : Traitement par 14 jours de doxycycline (100 mg matin
et soir) sauf si VIH ou femme enceinte (indication à une induction de tolérance).

Astuce du dermatologue
La clinique définit le stade de l'infection !

■ QRM 11
Correction : BCDE
A. Contre-indication absolue aux relations sexuelles pendant 7 jours
B. Sérologie VIH
C. Sérologie hépatite B
D. Vous lui proposez une Prophylaxie Pré-exposition contre le VIH
E. Vous lui demandez de tenir au courant les derniers partenaires sexuels

A. Ne pas dire contre-indication absolue mais expliquer au patient qu'il faut éviter les rela­
tions sexuelles ou se protéger pendant au moins 7 jours. (Rang A).
B.C On propose systématiquement devant des rapports sexuels à risque :
- VIH
- VHB
- TT
- PCR biplex sur premier jet urinaire
- Le VHC peut être proposé aussi en cas de rapports sexuels avec saignements. (Rang A).
D. Proposez une prophylaxie contre le VIH en cas de rapports sexuels à risque réguliers
(PreP). (Rang A).
E. Le dépistage et le traitement des partenaires sont systématiques.
Le médecin est tenu au secret médical. C'est le patient qui avertit ses partenaires. (Rang A)

■ QRM 12
► Correction: BD
A. Vous remettez au patient une ordonnance avec le traitement de la syphilis à remettre à
son copain.
"T
B. Vous demandez à examiner le patient.
Correction • Dossier progressif n

C. Vous réalisez une sérologie syphilis par test tréponémique et test non tréponémique.
D. Vous le traitez immédiatement au cabinet par 2,4 MU de benzathine-benzylpénicilline.
E. Vous attendez les résultats de la sérologie syphilis avant de le traiter.

A. B. Le traitement des partenaires est systématique, mais il faut examiner le patient et ne pas
seulement lui remettre une ordonnance. Vous en profiterez pour réaliser une éducation
thérapeutique au partenaire sexuel et évaluez ses propres facteurs de risques... (Rang A).
C. Toujours un TT dans un premier temps et faire également le même dépistage que chez le
cas source : VIH/VHB/TT/dépistage Chlamydia trachomatis sur premier jet urinaire.
Ilfaut reconstituer la chaîne pour éviter la diffusion, c'est un rôle de santé publique. (Rang A).

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 66

D. Si la syphilis est certaine chez le sujet source (comme dans ce DP), la prise en charge des
partenaires repose sur la logique suivante :
- Si le contact est > 6 semaines ou que la syphilis est douteuse chez le sujet source on
traitera seulement si la sérologie syphilis est positive. Il ne faut pas hésiter à refaire à
3 mois un TT pour être sûr de ne pas passer à côté d'un faux négatif.
- Si le contact est < 6 semaines, on traite d'emblée le patient et on réalise une sérologie
syphilis. (Rang A).
Si la syphilis est douteuse chez le sujet source, il faut faire une sérologie syphilis chez le/les
cas contacts :
- Si TT + : traitement du patient
- Si TT - : refaire à 3 mois le TT
E. Ici le diagnostic de syphilis chez le sujet source est certain et le rapport est < 6 semaines :
on traite d'emblée le patient par une injection IM de benzathine-benzylpénicilline.

■ QROC13

► Correction
Un contrôle clinique est systématique à J7 pour évaluer la tolérance et l'efficacité du traite­
ment (disparition du chancre/urétrite), adapter le traitement en fonction des résultats bac­
tériologiques et donner les résultats aux patients. On en profitera pour ajouter une couche
sur l'éducation thérapeutique.

■ QRM 14

A. Contrôle bactériologique urinaire ce jour

B. Vous prescrivez un contrôle PCR Chlamydia trachomatis des sites atteints dans 3 semaines
C. Vous prescrivez un TT dans 3 mois
D. Vous prescrivez un TNT dans 3 mois
E. Vous prescrivez un contrôle PCR Neisseria gonorrhoeae sur 1er jet urinaire dans 3 mois

A. Le contrôle bactériologique est réalisé à J7 seulement en cas de persistance de signes

cliniques. Dans les formes asymptomatiques, un contrôle PCR est réalisé 15 jours après,
mais notre patient est symptomatique. (Rang B).
B. Il ne faut pas que le contrôle PCR des sites atteints soit trop précoce, car la PCR serait
faussement positive. Un contrôle des sites atteints est proposé 3 à 6 mois après. (Rang B).
Correction • Dossier progressif n

C. Test qualitatif par le TT inutile pour le suivi.

D. L'efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et biologiquement à 3 mois
6 mois puis tous les ans jusqu'à négativation par le TNT. (Rang A).
Le TNT doit être divisé par 4 à 6 mois et être négatif à 1 an (syphilis précoce) ou 2 ans
(syphilis tardive). En cas de réascension, il faut évoquer une recontamination !
E. On contrôle par PCR sur les sites atteints seulement Chlamydia trachomatis, car il est sou­
vent asymptomatique. L'efficacité d'un traitement contre le Gonocoque s'évalue
cliniquement.

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 67

■ Zone à pointer 15

► Correction

Il s'agit de syphilides palmo-plantaires. Elles sont évocatrices de syphilis secondaires (30 % des
cas), notamment par la collerette desquamative et elles siègent électivement à cheval sur les
plis palmaires (± cuivrées). (Rang B). N'oubliez pas de mettre des gants pour les examiner !
Elles sont souvent discrètes.

^3^
Accessoirement on aurait pu proposer comme vaccination :
Hépatite A : A proposer systématiquement aux hommes ayant des rapports sexuels avec des
hommes, et en cas de rapports bucco-anaux. (Rang A).
HPV : Recommandé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et ayant
moins de 26 ans. (Rang A).
Hépatite B : Le patient n'est pas suffisamment protégé, lui refaire un vaccin. (Rang A).
La vaccination contre le pneumocoque ou la grippe n'est pas obligatoire car le patient n'est pas
1

immunodéprimé. (Rang A).

Correction • Dossier progressif n

La syphilis est la grande simulatrice et la grande trompeuse, il faut l'évoquer et la dépister

très facilement comme le VIH. Une troisième simulatrice en dermatologie est la sarcoïdose.

Astuce du dermatologue
Voici quelques signes trompeurs de la syphilis secondaire : (Rang B)
• Fausse perlèche
• Lésions d'allure séborrhéique des sillons nasogéniens
• Papules acnéiformes du menton (absence de lésions rétentionnelles !)
• Dépapillation en aires de la langue (plaques fauchées)
• Dépilation des sourcils
• Alopécie récente sur un cuir chevelu intact

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 68

Astuce du dermatologue
Et les signes généraux de la syphilis secondaire : (Rang B)
• Fébricule
• Céphalées (micro-abcès périostés)
• Syndrome méningé
• Raucité de la voix
• Poly-adénopathies
• Hépatosplénomégalie avec cytolyse ou cholestase
• Polyarthralgies
• Douleurs osseuses lancinantes
• Altération de l'état général
• Manifestations ophtalmiques (uvéite antérieure, postérieure, papillite, névrite optique) :
à considérer comme une neurosyphilis précoce : ponction lombaire + traitement par
pénicilline G pendant 14 jours
• Atteinte d'une paire crânienne (hypoacousie, acouphènes, paralysie faciale) : neuro­
syphilis précoce

Items abordés et références

Item 162 - Infection sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses,

syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose
-► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
Correction • Dossier progressif n

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Dossier progressif n° 5

Un patient de 77 ans consulte pour des tâches au niveau des jambes.

Zone à pointer 1 : Pointez une varice ?

QRM 2 : Qu'allez-vous rechercher à l'interrogatoire pour renforcer votre hypothèse diagnostic

principale ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Crampes aux mollets à l'effort
Œdème des membres inférieurs vespéral
C. Paresthésies des extrémités
D Lourdeur de jambes
Phlébalgies

QRM 3 : Vous suspectez donc une insuffisance veineuse chronique. Comment complétez-vous
votre interrogatoire et votre examen clinique en rapport direct avec la suite de la prise en
charge ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A, Antécédents familiaux de varices
B. Recherche d'un intertrigo des membres inférieurs
C. Recherche d'un diabète
D. Prise de la tension artérielle seulement aux deux membres inférieurs
E. Recherche d'une exposition au tabac

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70 Dossier progressif n° 5

Vous complétez donc le mode de vie :

Tabac 30 PA, alcool 3 verres par jour, autonome au domicile
Antécédents :
• Diabète sous metformine
• HTA sous Amlor seul
• Pas d'antécédent d'AVC ou d'IDM
• Pas d'antécédent d'embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde.

À l'examen clinique il présente une dermite ocre avec des varices sans ulcères.
Les pouls sont présents aux 4 membres, sans souffle. Il n'a pas de crampes à l'effort.

■ QROC 4 : Quel examen complémentaire allez-vous prescrire pour confirmer votre diagnostic ?

L'échographie doppler veineuse des membres inférieurs a été réalisée et elle retrouvait une insuf­
fisance veineuse chronique avec reflux veineux profond axial à droite avec un IPS à 1,1.

■ QROC 5 : Quelle thérapeutique allez-vous proposer ?

■ QRM 6 : Quel(s) conseil(s) donnez-vous concernant la compression ?

A. Favoriser les compressions multicouches
B. Favoriser les compressions monocouches
C. Porter la compression toute la journée
D. Porter la compression toute la nuit
E. Indispensable au traitement de l'insuffisance veineuse chronique

■ QROC 7 : Que devez-vous regarder sur les résultats de l'échographie doppler veineuse avant de
proposer un traitement par éveinage ?

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 Dossier progressif n° 5 71

Vous revoyez le patient 2 ans plus tard. Il n'a pas réalisé les compressions.
Il est adressé par son médecin traitant pour la lésion suivante

Cette lésion est apparue il y a 14 mois et évolue progressivement. La douleur est modérée.
Les pouls sont présents aux 4 membres. Il a un IMC à 35 kg/mz, il fume toujours et vous remarquez
que sur son ordonnance qu'il est dorénavant sous insuline.
Une échographie doppler veineuse des membres inférieurs avait été réalisée et les résultats sont
superposables à ceux obtenus il y a deux ans.
L'ulcère est unique. Il mesure 12 cm. La peau est lisse et dépilée.

QRU 8 : Quel(s) est (sont) le(s) argument(s) pour une éventuelle cause artérielle à cet ulcère ?
A. IPSàO,9
B. Ulcère unique
C. Douleurs modérées
D. Siège péri-malléolaire
E. Peau lisse et dépilée

Le patient dans votre box de consultation se cogne une varice contre le lit. L'hémorragie est
impressionnante.

■ QROC 9 : Quelle est votre prise en charge immédiate ?

En tant que dermatologue, vous avez encore sauvé une vie aujourd'hui.
Ils vous demandent ce qui pourrait lui arriver d'autres avec cette insuffisance veineuse chronique.

■ QRM 10 : Que lui répondez-vous ?

A. Psoriasis variqueux
B. Surinfection microbienne
C. Ankylosé de cheville
D. Carcinome épidermoïde
E. Dermatite de contact

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72 Dossier progressif n° 5

■ QROC 11 : Quel vaccin faut-il particulièrement mettre à jour ?

■ QRM 12 : Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?

A. Nettoyage de l'ulcère à l'aide d'un antiseptique
B. Hydrogel pour favoriser la détersion à laisser en place 48-72 heures
C. Pansement à l'argent
D. Hydrofibres en cas de plaie très exsudative
E. Dermocorticoïdes

Il vous demande quelle est l'évolution attendue et les facteurs qui peuvent être associés à la
cicatrisation.

■ QRM 13 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).

A. Cicatrisation en 1 an si traitement étiologique et local bien conduit
B. Reflux veineux profond axial
C. Équilibre du diabète
D. Évaluation du statut nutritionnel
E. Traitement de l'HTA

QROC 14 : Finalement, ce traitement est réalisé (cf. photos) comment s'appelle-t-il ?

■ QRU 15 : Quelle était l'indication à ce traitement ?

A. Taille > 10 cm
B. Effet antalgique
C. Ulcère évoluant depuis 3 mois
D. Obésité
E. Patient diabétique

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 73

Correction du dossier progressif n° 5

■ Zone à pointer 1
► Correction

Il s'agit d'une dermite ocre typique (flèches rouges, zones brunâtres) avec des varices (flèches
noires). La dermite ocre ne peut guérir malgré la compression. (Rang A).
Je vous évoque d'autres diagnostics différentiels :
• Un érythème noueux (infections streptococciques, sarcoïdose principalement) est une
nouure (nodules hypodermiques), fermes, non fluctuantes, douloureuses/sensibles,
chaudes, adhérentes, aiguës, siégeant le plus souvent de façon bilatérale et symétrique
aux genoux, aux tibias principalement. La régression spontanée est attendue en 2 à
3 semaines en passant par les stades de la biligénie. (Rang A).
• La nécrobiose lipoïdique est une dermatose rare que l'on retrouve le plus fréquemment
chez les diabétiques qui correspondent à des plaques érythémateuses avec une dépres­
sion centrale. La localisation principale sont les jambes.
• Une dermohypodermite bactérienne non nécrosante est une grosse jambe rouge aiguë
fébrile. (Rang A).
Les autres signes cliniques d'insuffisance veineuse chronique sont :

INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE

• Eczéma variqueux : plaques érythémato-squameuses,

rrection • Dossier progressif n

Lésions
prurigineuses débutant initialement au niveau de la malléole
dermo-épidermiques
interne mais peut s'étendre à tout le reste du corps

• Dermite ocre : Larges macules malléolaires internes ou face

antérieure des tibias : rouge initialement puis brunes en raison
des dépôts d'hémosidérine.
• Atrophie blanche : plaques de petites tailles atrophiques
Lésions de capillarité
avec des fines télangiectasies, douloureuses : lésions
pré-ulcéreuses donc à rechercher avec attention
• Capillarités hypertrophiques : Capillaires de petites tailles
malléolaires ou du dos du pied

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 74

INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE

• Hypodermite aiguë ou subaiguë : grosse jambe rouge

et douloureuse. Elle se diffère de la DHBNN par sa nature
généralement bilatérale, l'absence de fièvre et l'évolution
Lésions
qui est progressive.
d'hypodermite
• Lipodermatosclérose ou hypodermite scléreuse :
botte scléreuse, pigmentée suite à plusieurs épisodes
d'hypodermite.

ARTÉRIOPATHIE

Peau luisante, dépilée

Baisse de la température cutanée
Pâleur à la surélévation du pied, cyanose de la déclivité
Allongement du temps de recoloration pulpaire

■ QRM 2
Correction: BDE
A. Crampes aux mollets à l'effort
B. Œdème des membres inférieurs vespéral
C. Paresthésies des extrémités
D. Lourdeur de jambes
E. Phlébalgies

B.D.E : Les signes d'insuffisance veineuse sont :

- Lourdeur de jambes,
- Phlébalgies,
- Œdème vespéral,
- Crampes au repos. (Rang A).
A. Les crampes aux mollets à l'effort sont évocatrices d'artériopathie oblitérante des membres
inférieurs.
C. Les paresthésies des extrémités peuvent être évocatrices d'un diabète, d'une neuropathie
alcoolique... (Rang A).

O
Correction • Dossier progressif n'

■ QRM 3
Correction: ABCE
A. Antécédents familiaux de varices
B. Recherche d'un intertrigo des membres inférieurs
C. Recherche d'un diabète
D. Prise de la tension artérielle seulement aux deux membres inférieurs
E. Recherche d'une exposition au tabac

Devant une insuffisance veineuse chronique vous recherchez particulièrement : (Rang A) :

• Problèmes veineux : antécédents personnels ou familiaux de varices traitées ou non,
thromboses veineuses quel que soit le type ou embolie pulmonaire, antécédent de trau­
matismes ou de chirurgie des membres inférieurs

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 75

• Problèmes artériels, car diagnostic différentiel + risque de mauvaise évolution en cas

d'ulcères : diabète, HTA, tabac, antécédent d'AVC ou d'IDM, claudication intermittente,
douleurs de décubitus, recherche des pouls aux 4 membres + auscultation des artères
pour rechercher un souffle (indispensable).
• IPS pour classer l'ulcère (même si ici il n'y en a pas) : pression tibiale antérieure ou pos-
térieure/pression humérale :
- Valeur normale entre 1 et 1,4.
- 0,7 et 0,9 : Ulcère mixte à prédominance veineuse
- < 0,7 : artériel
- > 1,4 : médiacalcose
• Des facteurs de risque de DHBNN : intertrigos, obésité...
• Facteurs de risque de mauvaise cicatrisation : nutrition, autonomie du patient, anémie...
• Vaccination particulièrement le tétanos...

Astuce du dermatologue
Pour tout patient, il faut rechercher tous les antécédents mais toujours orienter son interro­
gatoire en fonction du patient.

■ QROC 4
► Correction Échographie doppler veineuse des membres inférieurs
avec mesure des IPS
Chaque mot est important, le mot échographie seul ne suffit pas.
Il faut prescrire également un doppler. Le praticien ne fera ici que les veines, l'analyse des
artères n'étant pas systématique tout comme la mesure des IPS si vous ne la prescrivez pas.
La localisation est également importante, il s'agit des membres inférieurs.
Cette prescription est systématique en cas de suspicion d'insuffisance veineuse des membres
inférieurs.
Non écrit dans le collège mais dans la HAS, les indications à compléter par une échographie
doppler artériel sont :
• IPS <0,7
• Signes cliniques AOMI
• Pouls absents

■ QROC 5 m
O
‘
Correction • Dossier progressif n

► Correction Compression
La compression est systématique pour lutter contre l'œdème et diminuer le reflux par un
effet mécanique. Il faut faire attention à l'état artériel.
• Si IPS normal : on comprime autant que possible
• Entre 0,7 et 1 : il faut adapter la compression en diminuant la pression sous 30 mmHg
et en utilisant des bandes à étirement court, sous surveillance médicale
• < 0,7 : plutôt contre-indiqué. (Rang A).
On pourra également demander au patient de surélever les jambes et de faire des exercices
pour que le mollet retrouve sa fonction de pompe musculaire. En pratique, si les pouls sont
présents et qu'il n'y a pas de signes cliniques d'AOMI on peut prescrire les compressions
facilement.

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 76

Correction : ACE
A. Favoriser les compressions multicouches
B. Favoriser les compressions monocouches
C. Porter la compression toute la journée
D. Porter la compression toute la nuit
E. Indispensable au traitement de l'insuffisance veineuse chronique

Il faudra insister auprès du patient que la compression est le seul traitement de l'insuffisance
veineuse chronique. L'IPS est normal chez notre patient.
Il faudra proposer une compression à haut niveau de pression (30 à 40 mmHg) avec une com­
pression multicouche pendant toute la journée avant même de poser le pied par terre au
réveil (Rang A).

■ QROC 7

* Correction „ Absence d'obstruction et de reflux veineux profond axial

Il est indispensable de rechercher sur un compte-rendu d'échographie doppler veineuse des
membres inférieurs :
• La confirmation du diagnostic d'insuffisance veineuse
• Le mécanisme : reflux/obstruction
• Rechercher un syndrome de reflux superficiel/profond (= post-thrombotique)/obstructif
profond (thrombose ancienne et mal reperméabilisé ou récent)
Il faut vérifier le réseau profond avant de détruire le réseau superficiel lors d'un éveinage.
(Rang A). Le but est esthétique et permet aussi de soulager les phlébalgies.

■ QRM 8

WM*
A. I PS 0,9
B. Ulcère unique
C. Douleurs modérées
D. Siège péri-malléolaire
E. Peau lisse et dépilée

ULCÈRE VEINEUX ULCÈRE ARTÉRIEL

rrection • Dossier progressif n

• Femme de plus de 50 ans • Homme de plus de 50 ans

• Surpoids • FdR CV : Tabac, HTA, obésité,
Terrain
dyslipidémie...
• ATCD AVC/IDM/AOMI

• Lourdeur de jambes • AOMI

Plainte • Phlébalgie • Angor...
fonctionnelle • Crampes aux mollets
• Œdème vespéral

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 ULCÈRE VEINEUX ULCÈRE ARTÉRIEL

• Ulcère unique • Ulcère unique ou multiple,

• Grande taille • À l'emporte-pièce ou de grande taille,
• Douleurs modérées • Creusant,
Clinique
de l'ulcère • Siège péri malléolaire • Pouvant mettre à nu les structures
jusqu'au 1/3 inférieur sous-jacentes,
du mollet • Topographie suspendue ou distale
(orteils)

• Eczéma variqueux • Peau luisante, dépilée

• Dermite ocre • Baisse de la température cutanée
• Atrophie blanche • Pâleur à la surélévation du pied
Clinique • Capillarité hypertrophique • Cyanose de déclivité
péri-ulcéreuse • Hypodermite aiguë • Allongement du temps de recoloration
ou subaiguë cutanée
• Lipodermatosclérose,
varice

• IPS entre 0,9 et 1,3 : • IPS entre 0,7 et 0,9 :

- Ulcère veineux pur - Ulcère mixte à prédominance veineuse
IPS • IPS >1,3:
- Artères calcifiées incompressibles
(médiacalcoses)

■ QROC 9
► Correction , Compression + élévation du membre
À savoir prendre en charge pour ne pas paniquer et ne pas embêter le chirurgien pour rien.
(Rang A).

■ QRM 10
Correction : BCDE
A. Psoriasis variqueux
B. Surinfection microbienne
C. Ankylosé de cheville
D. Carcinome épidermoïde
‘
Correction • Dossier progressif n

E. Dermatite de contact

A.E. Le psoriasis variqueux n'existe pas. L'eczéma variqueux est classique et peut s'étendre au
reste du corps. Il faut traiter la cause par la compression + traitement par dermocorti­
coïdes et émollient. Il est parfois difficile de faire la part des choses avec une dermatite de
contact qui sont fréquentes en raison du grand nombre de produits topiques utilisés sur
une barrière cutanée altérée.
Les tests épicutanés peuvent aider à faire la part des choses.
Une sensibilisation aux dermocorticoïdes existe, ne pas hésiter à changer de dermo­
corticoïdes et de prescrire des tests épicutanés. (Rang A)
B. Cependant, il ne faut pas faire systématiquement de prélèvement bactériologique, ni
faire de soins antiseptiques et encore moins prescrire des antibiotiques.

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 78

Les arguments en faveur d'une infection sont : (Rang A)

• Augmentation de la douleur locale
• Inflammation des bords
• Lymphangite
• Fièvre
C. Risque de périostite puis ostéopériostite, attitude vicieuse antalgique pouvant se com­
pliquer d'une ankylosé de cheville. (Rang A).
D. Rare et tardive mais à connaître et à évoquer en cas d'ulcère n'évoluant pas de manière
favorable malgré une prise en charge adaptée.

Il faut évoquer une transformation en carcinome épidermoïde devant : (Rang A)

• Ulcère chronique
• Apparition de douleurs
• Hémorragie spontanée locale
Bourgeonnement excessif

Astuce du dermatologue
Ne pas hésiter à répéter les biopsies et en faire plusieurs en cas de doutes avec une cause
carcinomateuse.
Ici devant l'étendue de la plaie et l'infiltration des berges, cela aurait pu être largement indiqué.

■ QROC11
Correction
Devant toute plaie cutanée y compris en cas d'ulcère. Il faut y penser également lors d'une
DHBNN. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Aux urgences, il faudra réaliser un Tetaquick en cas de doute sur la vaccination. Ce n'est pas
une technique réalisée de manière courante.

■ QRM 12
► Correction: BD
A. Nettoyage de l'ulcère à l'aide d'un antiseptique
B. Hydrogel pour favoriser la détersion à laisser en place 48-72 heures

O
C. Pansement à l'argent
Correction • Dossier progressif n

D. Hydrofibres en cas de plaie très exsudative

E. Dermocorticoïdes

A. On lave une plaie avec de l'eau et du savon sans savon, pas avec des antiseptiques.
(Rang A).
B. Cf. tableau (Rang A).
C. Les pansements à l'argent contiennent un antibiotique local (sulfadiazine). Ils peuvent être
utilisés en cas d'érythème péri-lésionnel de plaie malodorante ou d'exsudat abondant.
(Rang A).
D. Cf. tableau (Rang A).
E. Seulement si eczéma variqueux/dermatite de contact ou plaie hyper-bourgeonnante.

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 79

PANSEMENTS

Détersion • Eau et savon (pas d'antiseptique)

• Détersion mécanique à l'aide d'une curette ou bistouri
avec antalgique adapté
• Alginates et hydrogels pour ramollir la fibrine/nécrose,
à laisser en place 48-72 heures

Il faut absolument déterger cette lésion pour espérer

une cicatrisation. On ne peut pas cicatriser sur une croûte,
de la fibrine, des débris...

Bourgeonnement • Tulles vaselinés (pas de produit allergisant comme

le baume de Pérou)
• Hydrocolloïde/hydrocellulaire/interfaces : à laisser
plusieurs jours pour maintenir un état local humide
avec pH et oxygénation optimales
• Alginates de calcium et hydrofibres en cas de plaie
très exsudative

Ré-épithélialisation • Idem que bourgeonnement

• Greffe en pastille

Inflammation • Pansement à l'argent

Hyperbourgeonnement • Dermocorticoïdes
Eczéma

Il faut connaître les pansements, c'est du rang A. m

O
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 80

■ QRM 13
* Correction : BCDE
A. Cicatrisation en 1 an si traitement étiologique et local bien conduit
B. Reflux veineux profond axial
C. Équilibre du diabète
D. Évaluation du statut nutritionnel
E. Traitement de l'HTA

A. Un ulcère veineux cicatrise en 3 à 6 mois si le traitement local est bien conduit. La récidive
et la chronicité sont fréquentes. (Rang A).
B. L'ulcère post-thrombotique est plus difficile à guérir : troubles péri-ulcéreux souvent plus
importants, perturbations hémodynamiques, causes plus profondes. (Rang A).
CDE. Il faut prendre en charge le patient dans son ensemble car tous les facteurs rentrent en
jeu dans la cicatrisation : antalgique, hygiène, prise en charge HTA, diabète, dyslipidémie,
activité physique, nutrition...

■ QROC 14
► Correction „ Greffe en pastille
La technique est réalisée par les dermatologues ou les médecins vasculaires et consiste à
déposer des petits morceaux d'épiderme (par biopsie cutanée superficielle par exemple) sur
l'ulcère, mettre un pansement puis bien serrer le pansement pour favoriser le contact et éviter
le déplacement des greffons. Un début de re-épidermisation est souhaité à l'ouverture du
pansement à J3-J5.
Correction • Dossier progressif n

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 81

■ QRU 15
AUJMUM.IE»
A. Taille > 10 cm
B. Effet antalgique
C. Ulcère évoluant depuis 3 mois
D. Obésité
E. Patient diabétique

La greffe en pastille a un effet antalgique (dans l'angiodermite nécrotique par exemple) et

diminue la durée de cicatrisation. On peut la proposer en cas d'ulcères de grande taille
(> 10 cm2) comme pour notre patient ou en cas d'ulcères rebelles ne cicatrisant pas au bout
de 6 mois (attention de ne pas passer à côté d'un carcinome épidermoïde). Ici la principale
indication est la taille > 10 cm car le traitement optimal n'a pas été réalisé pour greffer au
bout de 6 mois et la patiente a une douleur modérée. (Rang A).

Items abordés et références

Item 228 - Ulcère de jambe

Collège de dermatologie, EIsévier-Masson

m
O
n'
Correction • Dossier progressif

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 Dossier progressif n° 6

Vous recevez en première consultation madame W 26 ans pour des lésions du cuir chevelu qui
l'inquiète énormément. Elles sont présentes depuis 6 mois et elle a déjà vu plusieurs médecins.

■ QRU 1 : Quel est le diagnostic le plus probable ?

A. Lupus discoïde
B. Psoriasis
C. Carcinome épidermoïde
D, Sarcoïdose
E. Syphilis

QRM 2 : Quel(s) est (sont) le(s) symptôme(s) que vous allez particulièrement rechercher ?
A. Douleurs articulaires inflammatoires
Ascite
C Photosensibilité
D Œdème des membres inférieurs
E. Épisode délirant

QRM 3 : Quel(s) est (sont) les facteurs déclenchants que vous allez rechercher ?
A. Alcool
Tabac
C Stress
D Médicaments inducteurs
E. Exposition solaire

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84 Dossier progressif n° 6

■ QRM 4 : La patiente ne se plaint pas d'autres symptômes. Elle avait été licenciée quelques
jours avant le début des plaques du cuir chevelu. Elle n'a pas d'enfants, elle n'est pas en couple
et ne prend aucun moyen de contraception. Elle fume 1 paquet par jour depuis 10 ans. Vous lui
annoncez le diagnostic de lupus discoïde. Quelle(s) est (sont) la ou les propositions qui peuvent
accompagner l'explication de la maladie.
A. Forme de lupus chronique
B. La prévalence du lupus en général est d'environ 47/100 000 habitants
C. Risque cicatriciel
D. Fréquence plus élevée chez les sujets blancs
E. Le sex-ratio est de 5 femmes pour 1 homme

■ QROC 5 : Dans combien de % des cas un lupus discoïde s'accompagne d'une atteinte systémique
de lupus ?

■ QRM 6 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ?

A. Scanner du thorax
B. EFR
C. protéinurie/créatininurie
D. Histologie standard
E. Immunofluorescence directe

■ QROC 7 : Qu'attendez-vous comme résultat histologique ?

■ QROC 8 : Qu'attendez-vous comme résultat à l'immunofluorescence directe ?

■ QRM 9 : Quel bilan biologique prescrivez-vous ?

A. Anticorps anti-nucléaires
B. FR
C. Dosage Clq
D. Anticorps anti-SAPL
E. Bilan hépatique

■ QROC 10 : Dans combien de % des cas les anticorps anti-nucléaires sont positifs dans un lupus
discoïde ?

■ QRU 11 : Vous prescrivez de l'hydroxychloroquine. Cochez la ou les proposition(s) exacte(s)

concernant ce traitement.
A. La posologie est de 6,5 mg/kg/j tous les jours
B. Réévaluation du traitement à 1 mois
C. Risque de cataracte
D. Surveillance annuelle en l'absence de facteur de risque de rétinopathie
E. Surveillance ophtalmologique par fond d'œil seul

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 Dossier progressif n° 6 85

Vous êtes appelé en avis en réanimation pour madame W 46 ans qui a été hospitalisée pour un
AVC ischémique. Elle présente au niveau des jambes des lésions dermatologiques. Elle a également
une insuffisance rénale.

■ QROC 12 : Quel est le diagnostic le plus probable ?

■ QROC 13 : Vous réalisez une biopsie cutanée large et profonde au milieu d'une maille.
Qu'attendez-vous comme résultat histologique pour conforter votre diagnostic ?

QRM 14 : Quel(s) anticorp(s) allez-vous rechercher chez cette patiente ?

A, Anti-centromère
Anti-ADN natifs
C Anticorps anti-cardiolipides
D. Anti-B-2GP1
E. Anticoagulant circulant de type lupique

QRU 15 : Quel traitement proposez-vous ?

A Aspirine seule
Anticoagulation efficace seule
C Corticoïdes seuls
D Anticoagulation efficace + corticoïdes + immunoglobuline IV
Cyclophosphamides IV

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 86

Correction du dossier progressif n° 6

■ QRU 1

A. Lupus discoïde
B. Psoriasis
C. Carcinome épidermoïde
D. Sarcoïdose
E. Syphilis

A. Il s'agit d'un lupus discoïde typique du cuir chevelu avec un érythème, de l'hyperkératose,
de l'atrophie et de la dyschromie. On aurait pu également voir des télangiectasies et
une dilatation des orifices pilaires. Il s'agit d'une alopécie cicatricielle. On parle de
poïkilodermie. (Rang A).
B. Le psoriasis donne des lésions érythémato-squameuses du cuir chevelu avec un aspect
non cicatriciel. (Rang A).
C. Le carcinome épidermoïde donne des lésions ulcérées, croûteuses. (Rang A).
D. La sarcoïdose donne plutôt des nodules de couleur jaunâtre. Les alopécies cicatricielles
sont rares. (Rang A).
E. La syphilis donne des alopécies mais plutôt sous forme de pseudo-pelade. (Rang A).

Flèche noire : érythème qui prouve une activité de la maladie

Flèche rouge : hyperkératose
Flèche orange : dyschromie
Flèche bleue : aspect cicatriciel
n'
Correction • Dossier progressif

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 87

■ QRM 2
► Cor rection : ACDE
A. Douleurs articulaires inflammatoires
B. Ascite
C. Photosensibilité
D. Œdème des membres inférieurs
E. Épisode délirant

Le lupus est une maladie systémique qui peut toucher tous les organes.
Vous allez rechercher particulièrement les signes cliniques suivants qui sont les critères ACR/
SLICC. (Rang B).
Dans la pratique clinique, ils sont moyennement utiles mais ils permettent de retenir les signes
cliniques principaux.
B. On recherche plutôt une pleurésie ou une péricardite. (Rang B).
D. Les œdèmes des membres peuvent évoquer un syndrome néphrotique. (Rang B).

Au moins 4 des critères suivants :

• Éruption malaire
• Lupus discoïde
• Photosensibilité (retiré dans le SLICC car redondant avec éruption malaire)
• Ulcérations orales ou nasopharyngées
• Arthrite non érosive touchant au moins deux articulations périphériques
• Pleurésie ou péricardite
• Protéinurie > 0,5 g/j ou cylindrurie (lupus = BU pour dépister une atteinte rénale par
l'intermédiaire de la présence d'une protéinurie)
• Convulsions ou psychoses
• Anémie hémolytique ou leucopénie (< 4 000/uL à deux reprises) ou lymphopénie
(< 1 500/uL à deux reprises) ou thrombopénie (< 100 000/uL) en l'absence de
médicaments cytopénies.
• Anticorps
- Anti-ADN natif
- Ou anti-Sm
- Ou anti-phospholipides
__ ______________________ *o
rection • Dossier progressif ri

■ QRM 3
Correction : BCDE
A. Alcool
B. Tabac
C. Stress
D. Médicaments inducteurs
E. Exposition solaire

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 88

A. L'alcool est un facteur de gravité et de résistance thérapeutique dans le psoriasis.

Les facteurs déclenchants du lupus sont : (Rang B) :
- Exposition solaire
- Infection EBV chez l'enfant
- Tabac (facteur de résistance au traitement)
- Stress
- Médicaments inducteurs notamment dans les lupus subaigus (IPP, paracétamol...)
- Œstrogènes (contre-indication aux contraceptions œstrogéniques et il faut bien
préparer les grossesses)

■ QRM 4
Correction: ABC
A. Forme de lupus chronique
B. La prévalence est d'environ 47/100 000 habitants
C. Risque cicatriciel
D. Fréquence plus élevée chez les sujets blancs
E. Le sex-ratio est de 5 femmes pour 1 homme

A. Les autres formes de lupus chroniques sont :

- Lupus tumidus (lésions papuleuses œdémateuses et érythémateuses)
- Panniculite lupique (lésions nodulaires sous cutanées évoluant en une cicatrice
atrophique cupuliforme)
- Lupus verruqueux (lésions squameuses hypertrophiques)
- Lupus engelure (lésions papulo-squameuses du dos des mains). (Rang B).
B. C'est une maladie rare car la prévalence est égale à 1/2500 environ (Rang B).
C. Le risque cicatriciel avec une rançon esthétique est le principal risque du lupus
discoïde.
L'évolution vers un lupus systémique est rare. (Rang A).
D. Fréquence plus élevée chez le sujet noir. (Rang B).
E. Le sex-ratio est de neuf femmes pour un homme. (Rang B).

■ QROC5
KO
O
► Correction 15%
rrection • Dossier progressif n

Le risque d'atteinte systémique de lupus est de 15 % des cas dans le lupus discoïde, 50 %
pour le subaigu et 90 % pour le lupus aigu. (Rang B)

Astuce du dermatologue

Très important pour estimer à partir de l'atteinte cutanée la probabilité d'une atteinte
systémique.

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 89

■ QRM 6
Correction :CDE
A. Scanner du thorax
B. EFR
C. protéinurie/créatininurie
D. Histologie standard
E. Immunofluorescence directe

A.B Le scanner du thorax et les EFR ne sont pas à réaliser en première attention dans le lupus.
On les réalise plus facilement dans la sarcoïdose et la sclérodermie. (Rang B).

Les examens complémentaires seront : (Rang B)

• Protéinurie/créatininurie (examen le plus important, le rein est l'organe après la peau
le plus souvent touché)
• ECBU (pour contrôler la protéinurie/créatininurie avec l'hématurie)
• ECG (péricardite/myocardite)
Il faut réaliser systématiquement une histologie standard et une immunofluorescence
directe. (Rang A).

■ QROC7
► Correction , Dermite d'interface
La dermite d'interface correspond à une nécrose des kératinocytes de la couche basale
épidermique avec infiltrat lymphocytaire. Les autres signes sont : atrophie épidermique,
hyperkératose, infiltrat lymphocytaire dermique (périvasculaire et annexiel), dépôts de
mucine et œdème dermique. (Rang B).
Cette histologie est retrouvée uniquement sur les lésions spécifiques de lupus.
L'histologie est semblable dans la dermatomyosite et dans les lichens.

■ QROC8
► Correction . Dépôts granuleux d'IgG et de C3 à la jonction dermo-épidermique
Dans 90 % des lupus aigus et chroniques et 60 % des lupus subaigus. (Rang B).

■ QRM 9
__________________ O
Correction: AD
rection • Dossier progressif n

A. Anticorps anti-nucléaires
B. FR
C. Dosage Clq
D. Anticorps anti-SAPL
E. Bilan hépatique

A. Les AAN seront positifs dans 100 % des lupus aigus, 50 % des subaigus et 20 % des lupus
discoïdes. Les anti-ADN natifs permettent le suivi de la maladie. (Rang B)
B. Inutile en l'absence de douleurs articulaires. (Rang B)

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 90

C. Le déficit en Clq (C2 et C4) est recherché uniquement en cas de lupus génétique chez
l'enfant.
On dosera C3 C4 CH50 qui permettront le suivi de la maladie avec les anti-ADN natifs. (Rang B)
E. Inutile, c'est le rein qui est à traquer. (Rang B)

Le bilan initial d'un patient lupique comporte :

• AAN, anti-ADN natifs, anti-antigènes nucléaires solubles (anti-Sm, anti-SSA...)
- L'augmentation des anti-ADN natifs au cours du suivi peut être un argument pour
une rechute de la maladie même sans expression clinique.
• C3, C4, CH50
- La consommation du C3 C4 et CH50 au cours du suivi peut être un argument pour
une rechute de la maladie même sans expression clinique.
• Recherche SAPL (anticoagulation circulant de type lupique, anticorps anticardiolipine,
anti-B2-GPl) est systématique : aspirine en prévention primaire ?
• NFS : anémie hémolytique auto-immune, thrombopénie auto-immune, lymphopénie/
leucopénie
• Créatininémie : LUPUS = REIN
• Protéinurie/créatininurie + ECBU : Tout le rôle du dermatologue, diagnostiqué au
stade précoce une atteinte systémique devant une atteinte cutanée
- Critères ponction biopsie rénale : protéinurie isolée > 0,5 g/j (ou 0,5 g/g de créati-
ninurie) ; hématurie microscopique associée à une protéinurie ; syndrome
néphrotique ; insuffisance rénale.
• ECG : péricardite/myocardite parfois asymptomatique
• Radio du thorax : Radiographie de référence en cas de PID, épanchement pleural,
infections pulmonaires

■ QROC 10
► Correction
Tableau récapitulatif des atteintes dermatologiques spécifiques du lupus

LUPUS AIGU LUPUS SUBAIGU LUPUS CHRONIQUE

Atteinte maculeuse Lésions annulaires Lupus discoïde
ou papuleuse ou psoriasiformes. Lupus tumidus
souvent en Lupus néonatal (BAV, Panniculite lupique
verspertilio ou sur atteinte cutanée)
Lupus verruqueux
Correction • Dossier progressif n'

le dos des mains

Lupus induits
parfois avec Lupus engelure
Clinique par les médicaments
nécroses cutanées.
Muqueuses :
Atteinte des
érosions
muqueuses : chéilite
superficielles
lupique, érosions
superficielles
du palais dur
Atteinte
systémique (lupus 90% 50% 15 %
= rein en priorité)

Fréquence des AAN 100 % 50 % (anti-SSA/SSB) 20%

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 91

Astuce du dermatologue
Petit mot sur le lupus induit.
En médecine, devant toute pathologie, il faut TOUJOURS rechercher une cause iatrogène.
De nombreux médicaments peuvent induire un lupus (IPP, anti-TNFa), les anticorps seront
généralement des anti-histones et anti-ADN dénaturé, les anti-ADN natif et anti-ENA sont
moins fréquents.
L'arrêt du médicament inducteur entraîne une normalisation des signes cliniques en quelques
semaines. (Rang B).

■ QRU 11

A. La posologie est de 6,5 mg/kg/j tous les jours

B. Réévaluation du traitement à 1 mois
C. Risque de cataracte
D. Surveillance annuelle en l'absence de facteur de risque de rétinopathie
E. Surveillance ophtalmologique par fond d'œil seul

A. Maximum 6,5 mg/kg/j soit 400 mg/j (2 cp par jour) en général. (Rang B). Généralement,
les patients lupiques ne prennent pas le traitement, l'observance est mauvaise. On peut
doser ce médicament dans le sang pour déterminer l'observance ou une mauvaise réponse
thérapeutique en cas de taux sanguin satisfaisant. Lupus = Plaquenil.
B. On reverra la patiente à 1 mois mais l'efficacité du traitement sera jugée après 3 mois.
(Rang B).
C. Risque de rétinopathie avec atteinte de la macula. (Rang B).
D. Consultation ophtalmologique avant traitement (ou dans l'année) puis à 5 ans (risque de
rétinopathie à long terme) puis tous les ans en l'absence de facteur de risque de
rétinopathie et de rétinopathie préexistante et pour des doses <= 6,5 mg/kg/j. (Rang B).
E. La surveillance ophtalmologique comporte : fond d'œil, champ visuel automatisé et
électrorétinogramme multifocal ou tomographie par cohérence optique ou clichés en
auto-fluorescence du fond d'œil. (Rang B).

Tout patient lupique doit avoir de l'hydroxychloroquine (du patient avec atteinte dermato­
logique seule au patient avec une insuffisance rénale chronique terminale)
En dermatologie, le but du traitement est de réduire rapidement les lésions inflammatoires
rrection • Dossier progressif n

et éviter les séquelles pigmentaires ou atrophiques.

Les traitements de l'atteinte cutanée lupique sont les dermocorticoïdes, le tacrolimus
topique, la thalidomide et le méthotrexate. La corticothérapie générale est utilisée mais peu
efficace. (Rang B).

Astuce du dermatologue
Comme toujours en médecine, ne pas oublier la prise en charge générale : arrêt du tabac,
photoprotection, minimiser les œstrogènes (contraception non œstrogénique et projet de
grossesse sous contrôle médical). (Rang B).

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 92

QROC12
SAPL associé au lupus/syndrome catastrophique
des anti-phospholipides
Il s'agit d'une livedo pathologique, non infiltré avec des grandes mailles ouvertes,
asymétriques.
Les autres signes du SAPL sont :
• Nécroses cutanées,
• Ulcérations,
• Hémorragies en flammèches sous-unguéales,
• Anétodermie (peau fripée par destruction du tissu élastique).
Les signes dermatologiques du CAPS sont :
• Livedo,
• Nécrose cutanée,
• Gangrène,
• Purpura nécrotique,
• Hémorragies sous-unguéales en flammèches. (Rang B).
Le syndrome catastrophique des anti-phospholipides (CAPS) est une apparition rapide de
thromboses multiples entraînant une défaillance multiviscérale (cutanée, rein, HTA sévère,
atteinte neurologique centrale...) avec une mortalité de 30 %. (Rang B).
AVC ischémique + livedo = syndrome de Sneddon.

LIVEDO PHYSIOLOGIQUE ou RÉTICULAIRE LIVEDO PATHOLOGIQUE ou RACEMOSA

Mailles fines, fermées Mailles épaisses, ouvertes/incomplètes

Prédominant aux membres inférieurs Peut atteindre le tronc ou l'abdomen
Disparaît au réchauffement Permanent
Jamais infiltré ou nécrotique Peut-être infiltré ou nécrotique
Secondaire à un trouble vasomoteur
rrection • Dossier progressif n

Mailles épaisses ouvertes et incomplètes

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 93

■ QROC 13
► Correction . Vasculopathie thrombosante
Prélèvement cutané au centre d'une maille en réalisant un fuseau pour trouver la thrombose
dans l'hypoderme.
C'est important pour confirmer le diagnostic même si ici l'imagerie d'AVC ischémique suffit.
Il faut un critère clinique + un critère biologique.

CRITÈRES CLINIQUES CRITÈRES BIOLOGIQUES

• Thrombose vasculaire Anticorps anti-cardiolipides de type IgG

• Thrombose artérielle/veineuse/ ou IgM > 40 UGPL à au moins deux reprises
microcirculation confirmée par histologie séparées de 12 semaines
ou imagerie

• Morbidité obstétricale
• Une ou plusieurs morts inexpliquées
d'un fœtus normal au-delà
de 10 semaines de gestation
Anti-B-2GP1 présents au moins
• Trois fausses couches consécutives
à deux examens séparés au minimum
spontanées inexpliquées
de 12 semaines
• Une ou plusieurs naissances prématurées
d'un nouveau-né normal à la 34e SA dues
à une éclampsie, retard de croissance
intra-utérin ou décollement placentaire

Anticoagulant lupique présent dans

le plasma sur au moins deux examens
séparés au minimum de 12 semaines

■ QRM 14
► Correction: BCDE
A. Anti-centromère
B. Anti-ADN natifs
C. Anticorps anti-cardiolipides
D. Anti-B-2GP1
E. Anticoagulant circulant de type lupique
rection • Dossier progressif n

B. La patiente a un lupus. Il faudra rechercher biologiquement une rechute de la maladie.

Il faudra donc rechercher les anti-ADN natifs, la protéinurie/créatininurie, même si la
patiente a déjà une insuffisance rénale, une protéinurie est un argument pour une cause
organique plutôt que fonctionnelle ainsi qu'une consommation du complément C3 C4 CH50.
(Rang B).

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 94

■ QRU15

A. Aspirine seule
B. Anticoagulation efficace seule
C. Corticoïdes seuls
D. Anticoagulation efficace + corticoïdes + immunoglobuline IV
E. Cyclophosphamides IV

A. Prévention primaire des thromboses en cas d'anticorps en faveur d'un SAPL mais
asymptomatique (rang B).
B. Prévention secondaire des thromboses en cas de SAPL (Rang B).
C. Atteinte systémique du lupus par exemple.
D. Vrai. (Rang B).
E. Seulement en cas de formes réfractaires. (Rang B).

Items abordés et références

Item 194 - Lupus systémique, Syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

Collège de dermatologie, EIsévier-Masson

O
O
Correction • Dossier progressif n

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 Dossier progressif n° 7

Vous recevez en consultation monsieur R, 77 ans, en excellent état général, ne prenant aucun
traitement. Il n'a aucun antécédent particulier. Il est adressé par son médecin traitant pour des
lésions suspectes.
La pr emière lésion est sus-sourcilière droite, elle mesure 3x2 cm, elle est présente depuis 8 mois.

QROC 1 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

La seconde lésion est au niveau du bras gauche, elle mesure 5x2 cm, elle est présente depuis 6 mois
et évolue également progressivement.

QROC 2 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

■ QROC 3 : Monsieur R bronze difficilement et a souvent des coups de soleil. Il a la peau très
claire, il était blond plus jeune. Quel est son phototype ?

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96 Dossier progressif n° 7

■ QRU 4 : Quelle est la partie de l'examen clinique la plus importante après l'examen
de l'ensemble du tégument cutané ?
A. Palpation de l'aire ganglionnaire axillaire gauche
B. Examen neurologique
C. Examen cardio-pulmonaire
D. Examen de la parotide droite
E. Palpation des aires ganglionnaires cervicales

■ QRU 5 : Votre examen clinique est normal par ailleurs. Concernant la lésion sus-sourcilière
droite, que proposez-vous comme prise en charge initiale ? Cochez la proposition exacte.
A. Exérèse d'emblée avec marge de 5 mm
B. Biopsie cutanée
C. Surveillance rapprochée seule
D. Prescription d'un TDM TAP et cérébrale
E. Traitement par cryothérapie

■ QRU 6 : Concernant la lésion du bras gauche, que proposez-vous comme prise en charge
initiale ? Cochez la proposition exacte.
A. Exérèse d'emblée avec des marges millimétriques
B. Biopsie cutanée
C. Surveillance rapprochée seule
D. Prescription d'un TDM TAP et cérébrale
E. Traitement par cryothérapie

■ QRU 7 : Quel est parmi les résultats histologiques suivant celui qui présente le moins bon
pronostic ?
A. Mélanome nodulaire, Breslow 5 mm, ulcéré
B. Mélanome superficiel extensif, Breslow 6 mm, non ulcéré
C. Mélanome nodulaire, 5,5 mm non ulcéré
D. Mélanome acral, ulcéré, Breslow 4 mm
E. Mélanome de Dubreuilh nodulaire avec un Breslow de 8 mm, non ulcéré

■ QROC 8 : Quelle est la profondeur à atteindre lors de l'exérèse initiale d'une suspicion
de mélanome ?

■ QRM 9 : Quel(s) est ou sont les marqueurs immunohistochimiques qui peuvent vous aider
à affirmer la nature mélanocytaire de la lésion ?
Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Chromogranine A
B. Protéine S100
C. HHV8
D. HMB45
E. Melan-A

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 Dossier progressif n° 7 97

Vous revoyez le patient 2 semaines plus tard avec les résultats histologiques :
Lésion sus-sourcilière gauche : carcinome basocellulaire infiltrant.

QRU 10 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s) concernant votre prise en charge

de ce carcinome basocellulaire.
A. Inscription en RCP spécifiquement pour cette indication
B. Carcinome basocellulaire sans critère agressif
C. Bilan d'extension par TDM TAP
D. Technique du ganglion sentinelle
E. Traitement par Imiquimod

Concernant la lésion du bras gauche, le résultat histologique est le suivant :

Mélanome ulcéré, Breslow : 1,2 mm, exérèse complète.
Les aires ganglionnaires sont toujours libres.

■ QROC 11 : Quel est le stade tumoral de ce mélanome ?

■ QRU 12 : Quelle sera selon vous la décision de RCP concernant la prise en charge
de ce mélanome stade lla-llb. L'échographie ganglionnaire de l'aire axillaire gauche étant
normale.
Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Surveillance clinique seule
B. Surveillance clinique + surveillance par échographie ganglionnaire seulement
C. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm seulement
D. Technique du ganglion sentinelle seulement
E. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm + technique du ganglion
sentinelle

■ QRU 13 : Votre reprise locale du mélanome devra aller jusqu'à quelle structure anatomique ?
Cochez la proposition exacte.
A. Épiderme
B. Derme
C. Hypoderme
D. Fascia
E. Muscle

La chirurgie se déroule correctement. Le ganglion sentinelle est envahi de métastases. Il s'agit donc
finalement d'un stade 11IA.

QROC 14 : Quelle mutation allez-vous rechercher dans le ganglion en vue d'un traitement ?

QROC 15 : Vous retrouvez la mutation dans le ganglion. Quelle est votre prise en charge ?

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 98

Correction du dossier progressif n° 7

■ QROC 1
► Correction , Carcinome basocellulaire
Il s'agit d'une lésion infiltrée, perlée en périphérie avec des télangiectasies qui évolue pro­
gressivement depuis plusieurs mois chez une personne âgée.
Il ne peut s'agir qu'un carcinome basocellulaire.
La forme superficielle est plane et la forme nodulaire est plus en relief. Ici c’est difficile à dire
mais il s'agit probablement d'une forme nodulaire.
La forme sclérodermiforme a un aspect blanchâtre, dure, mal limitée, parfois atrophique un
peu comme une cicatrice. (Rang A).
Les flèches EUES montrent les télangiectasies.
La flèche ROUGE montre l'aspect perlé de la lésion.

■ QROC2

► Correction , Mélanome
Devant ce type de lésion, il faut obligatoirement évoquer un mélanome même si vous n'êtes
pas spécialiste grâce aux critères ABCDE (technique analytique). Cette lésion remplit tous les
critères de malignité.
Les signes en faveurd'un mélanome sont :
A : Asymétrique
B : Bords irréguliers
C : Couleur inhomogène
Dossier progressif n

D: Diamètre >$ mm
E t Évolution récente qui est le critère le plus important.
La règle du « vilain petit canard » (cognitif) doit aussi être connue. (Rang A).

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 99

Naevus commun Asymétrie Bords irréguliers

Bords irréguliers Couleurs inhomogènes Diamètre > 6mm

Autre exemple :

Dossier progressif n

Flèche rouge : asymétrie

Flèche noire : bords irréguliers
Flèche verte : couleurs inhomogènes c
O
Le dermatologue a pour particularité l'utilisation d'un dermatoscope pour étudier précisé­
w
ment la lésion suspecte et éviter les biopsies/chirurgies inutiles ou rater une lésion suspecte
qui ne paraît pas douteuse initialement cliniquement.

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 100

Pour rappel, 80 % des mélanomes sont détectés par le patient ou son entourage.
Le prurit ou le saignement ne sont pas des signes en faveur d'un mélanome mais peuvent
être un argument pour le patient qui consulte et constituent des signes cliniques tardifs.
Il faut examiner le patient tout nu ! Les facteurs de risque sont communs.
• Âge avancé
• Expositions solaires :
- Chroniques et cumulées : carcinome épidermoïde et carcinome basocellulaire
- Intenses et intermittentes (coups de soleil, sujet jeune) : mélanome et carcinome
basocellulaire
- Phototype l/ll

Astuce du dermatologue
Il ne faut pas hésiter à prendre des photos en dermatologie pour comparer les nævus à diffé­
rents moments. Le photo Finder permet de prendre en photo les nævus mais aussi les images
en dermatoscopie. On pourra alors comparer à deux moments distincts l'évolution des nævus.
C'est surtout utile chez les patients avec plein de nævus bizarres (syndrome des nævus
atypiques). Il faut également examiner entre les orteils, derrière les oreilles, au niveau du cuir
chevelu, dans les plis... Il y a parfois de mauvaises surprises.
Tout patient avec un cancer cutané peut faire tous les autres cancers cutanés (facteurs de
risque communs).

■ QROC3
n'

► Correction Phototype II
Correction • Dossier progressif

Devant une lésion suspecte de cancer cutané il faut : (Rang A).

• Déterminer le phototype (coups de soleil/facilité de bronzage/couleur de peau/couleur
des cheveux et des yeux)
• Rechercher des antécédents personnels et familiaux de cancers cutanés surtout de
mélanome
• Si suspicion de mélanome : antécédents personnels et familiaux de cancers cutanés mais
aussi cancer du pancréas, mésothéliomes pleuraux... (facteurs génétiques CDKN2A,
autres...)
• Expositions solaires : vacances (croisière...), travail (jardinier...), activités sportives
(golf...), cabine UV (pas de cabine UV, ni pour vous, ni pour votre entourage ! ! ! )

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 101

PHOTOTYPE BRONZAGE/COUPS DE SOLEIL PHÉNOTYPE

• Ne bronze pas • Peau très claire

• Coups de soleil systématique • Yeux clairs
1 • Cheveux Blonds ou roux
• Éphélides/taches de rousseur
spontanées

• Bronze difficilement • Peau très claire

II • Coups de soleil souvent • Cheveux blonds ou châtains
• Éphélides UV-induits

• Bronzage progressif • Peau claire

III • Coups de soleil parfois • Yeux bruns
• Cheveux blonds ou châtains

• Bronze facilement ♦ Peau mate

IV • Coups de soleil exceptionnel • Cheveux châtains ou bruns
• Yeux foncés

• Bronze très facilement • Peau foncée

V • Coups de soleil exceptionnel • Cheveux foncés
• Yeux foncés

! • Bronze de manière immédiate • Peau noire

VI
• Jamais de coups de soleil • Yeux bruns ou noirs

■ QRU 4

^GHEŒ>
A. Palpation de l'aire ganglionnaire axillaire gauche
B. Examen neurologique
C. Examen cardio-pulmonaire
D. Examen de la parotide droite
E. Palpation des aires ganglionnaires cervicales

Le patient a une lésion suspecte de mélanome sur le bras gauche, la première question à se
poser comme dans tout cancer est : « Est-ce qu'il y a une extension métastatique ? »
Dans le mélanome, généralement, la première atteinte est le ganglion, il faudra évidemment
1
rrection • Dossier progressif n

examiner toutes les aires ganglionnaires comme toujours en dermatologie mais principalement
l'aire axillaire gauche, car il s'agit de l'aire de drainage concerné par un mélanome du bras gauche.
Les métastases cérébrales sont fréquentes mais elles sont souvent très symptomatiques et
sont un motif de consultation aux urgences.
Le carcinome basocellulaire ne métastase pas, par contre si cela avait été un carcinome
épidermoïde l'examen de la parotide droite aurait été très utile. (Rang A).

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 102

■ QRU 5
AMJM.UM.U»
A. Exérèse d'emblée avec marge de 5 mm
B. Biopsie cutanée
c. Surveillance rapprochée seule
D. Prescription d'un TDM TAP et cérébrale
E. Traitement par cryothérapie

A. C'est vrai qu'en onco-dermatologie, enlever d'emblée une lésion se fait surtout si le
diagnostic clinique est quasi certain. Ici la tumeur est très évocatrice.
Cependant, chez ce patient, elle est de grosse taille (> 2 cm) et au-dessus du sourcil, l'exé­
rèse n'est pas simple avec un risque d'élévation du sourcil. (Rang A).
Cette question est difficile et peu tombale, car il faut savoir que ce n'est pas une chirurgie
si simple à réaliser en consultation. Si cela avait été sur le bras par exemple, il aurait fallu
proposer d'emblée l'exérèse.
Par ailleurs, une exérèse sans marge est réalisée initialement. Une reprise sera faite dans
un second temps.
B. La chirurgie étant difficile, une biopsie est réalisée pour confirmer le diagnostic puis le
patient est présenté en RCP pour voir avec les chirurgiens les possibilités chirurgicales
(greffe, cicatrisation dirigée, lambeau).
Si la chirurgie est impossible (ce n'est pas le cas ici) pour des raisons cicatricielles trop
importantes ou mauvais état général du patient, un traitement systémique est proposé
par inhibiteur de la voie Hedgehog (vismodegib, sonidegib). (Rang A).
C. La lésion est suspecte, il faut faire une analyse histologique. Seules les kératoses actiniques
n'ont pas besoin d'histologie. (Rang A).
D. Vous suspectez cliniquement un carcinome basocellulaire, les métastases sont
exceptionnelles.
En cas de tumeur de carcinome basocellulaire invasive, une imagerie locale peut être
proposée (Rang A).
E. Tout traitement destructeur pour un carcinome basocellulaire superficiel ou carcinome
épidermoïde in situ doit être précédé d'une biopsie. Seules les kératoses actiniques
peuvent être détruites sans biopsie au préalable. (Rang A).

De toute manière, le carcinome basocellulaire paraît nodulaire, le traitement par cryothérapie

O
rrection • Dossier progressif n

n'est pas à proposer (peu de marges cliniques, pas d'analyse histologique possible, traitement
en profondeur peu satisfaisant).

■ QRM 6

A. Exérèse d'emblée avec des marges millimétriques

B. Biopsie cutanée
C. Surveillance rapprochée seule
D. Prescription d'un TDM TAP et cérébrale
E. Traitement par cryothérapie

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 A. vous suspectez un mélanome, il est extrêmement important de faire une exérèse
complète et non une biopsie pour avoir le VRAI indice de Breslow.
Si l'exérèse d'emblée est impossible, demandez alors l'avis d'un centre expert. (Rang A).
Pour la première exérèse, il faudra aller jusqu'à l'hypoderme.
B. Cf. réponse A
C. Surtout pas, c'est une « urgence » diagnostique : le délai de réflexion n'est pas
rigoureusement indispensable. (Rang A).
D. Il faut attendre le Breslow avant de prescrire un bilan d'extension s'il n'y a pas d'atteinte
clinique évidente. (Rang A).
E. Ne faites jamais un traitement destructeur en cas suspicion de cancers cutanés et encore
moins un mélanome (ou tout autre cancer même hors cutané). La cryothérapie détruit
directement la lésion sans analyse histologique au préalable (Rang A).

CANCER = HISTOLOGIE

L'exérèse initiale emporte uniquement la lésion tout entière sans marges cliniques (ou 2 mm
max pour être sûr d'enlever toute la lésion).

Astuce du dermatologue
La dermatologie est une des seules spécialités pour laquelle le dermatologue devra faire te
diagnostic, parfois la chirurgie, la RCP, le traitement et le suivi.
Il n'y a pas généralement d'oncologue en France qui prend en charge les cancers cutanés

■ QRU 7
Correction • Dossier progressif n

A. Mélanome nodulaire, Breslow 5 mm, ulcéré

B. Mélanome superficiel extensif, Breslow 6 mm, non ulcéré
C. Mélanome nodulaire, Breslow 5,5 mm non ulcéré
D. Mélanome acral, ulcéré, Breslow 4 mm
E. Mélanome de Dubreuilh nodulaire avec un Breslow de 8 mm, non ulcéré

Lorsque l'indice de Breslow est identique (épaisseur tumorale), toutes les formes ana­
tomocliniques ont un pronostic comparable. Autrement formulé, au stade localisé,
le pronostic dépend quasiment uniquement du Breslow (et non de l'ulcération, type histo­
logique...). (Rang A).

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 104

A et C. Le mélanome nodulaire correspond un mélanome sans phase d'extension horizontale

initiale (10 à 20 % des cas) avec une évolution rapidement verticale. (Rang B).
B. Le mélanome superficiel est le plus fréquent (60-70 %) avec au départ une croissance
intra-épidermique horizontale puis verticale dermique. (Rang B).
D. Le mélanome acral concerne seulement 2-5 % des mélanomes mais correspond à la forme
majoritaire chez les sujets à peau pigmentée. Ce type de mélanome siège sur les paumes,
les plantes, les bords latéraux des doigts et orteils et l'appareil unguéal. (Rang B).
E. Le mélanome de Dubreuilh (10 % des cas) est le moins agressif et siège sur les zones
photo exposées (visage le plus souvent) des sujets de plus de 60 ans avec une compo­
sante initialement horizontale pendant des mois ou années avant de devenir nodulaire
(phase verticale).
C'est le plus agressif parmi toutes les propositions car le Breslow est le plus important.
(Rang B).

■ QROC8
► Correction Hypoderme
Pour la première exérèse, le but n'est pas d'être « sain carcinologiquement » mais d'avoir le
diagnostic, mais aussi le vrai Breslow en prenant toute la lésion. (Rang A).

■ QRM 9

► Correction: BDE
A. Chromogranine A
B. Protéine S100
Correction • Dossier progressif n

C. HHV8
D. HMB45
E. Melan-A

Les marquages immunohistochimiques aident à reconnaître les cellules.

La nature mélanocytaire d'une cellule peut être reconnue par :
• Protéine S100
• HMB45
• Melan-A. (Rang A).
La chromogranine A reconnaît les cellules neuroendocrines, et l'HHV8 est un argument pour
la maladie de Kaposi.

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 105

■ QRU 10

XŒ»»
A. Inscription en RCP spécifiquement pour cette indication
B. Carcinome basocellulaire sans critère agressif
C. Bilan d'extension par TDM TAP
D. Technique du ganglion sentinelle
E. Traitement par imiquimod

A. Le carcinome basocellulaire présente des facteurs de mauvais pronostic. Tout cancer doit
être présenté en RCP sauf les CBC sans critères agressifs. (Rang A).
B. Il présente trois critères de mauvais pronostic : > 2 cm, infiltrant et zones péri-orificielles.
Les critères d'agressivité d'un carcinome basocellulaire sont :
- Localisation à l'extrémité céphalique : nez et zones péri-orificielles
- Mal limitées : sclérodermiforme, infiltrant
- > 2 cm ou > 1 cm si nez ou zones péri orificielles
- Caractère récidivant (Rang B).
C. Malgré la confirmation histologique, pas de bilan d’extension dans un carcinome basocellulaire
quel que soit son pronostic. Une imagerie locale pourra être éventuellement réalisée. (Rang A).
D. La technique du ganglion sentinelle ne concerne ni le carcinome épidermoïde ni le
carcinome basocellulaire.
E. Les traitements destructeurs concernent uniquement les carcinomes basocellulaires super­
ficiels ou carcinome épidermoïde in situ (il faut faire une biopsie au préalable II). (Rang B).

■ QROC 11
► Correction , Stade lla-llb
C'est du rang B !

CRITÈRES BILAN INITIAL

Breslow 0-1 mm quelle que soit

Stade 1 l'ulcération Aucun
ou > 1-2 mm sans ulcération

lla-llb : Breslow > 1-2 mm avec ulcération

ou > 2-4 mm quelle que soit l'ulcération Échographie ganglionnaire
1

Stade II
Correction • Dossier progressif n

ou > 4 mm sans ulcération

IIC : > 4 mm + ulcération IIC : +/- TDM TAP ou PET TDM

Mélanomes régionaux : Il IA : Échographie ganglionnaire +/-

TDM TAP et cérébrale
Métastases en transit (métastases
Stade III
cutanées) et/ou ganglions régions Il IB & Il IC : TDM TAP et cérébrale
envahis ou PET TDM

TDM TAP et cérébrale

Stade IV Métastase
ou PET TDM

Tout mélanome de > 1-2 mm avec ulcération ou > 2 mm doit avoir au minimum une
échographie ganglionnaire de l'aire de drainage.

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 106

■ QRU 12
► Correction
A. Surveillance clinique seule
B. Surveillance clinique + surveillance par échographie ganglionnaire seulement
C. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm seulement
D. Technique du ganglion sentinelle seulement
E. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm + technique du ganglion
sentinelle

Le patient a eu son échographie qui se révèle négative.

Une étude de ganglion sentinelle sera proposée pour tout Breslow > 1 mm et/ou ulcération.
Le but est de rechercher des micro-métastases. La présence de micrométastases classe le
mélanome en stade Ilia.
Un traitement adjuvant pendant 1 an pourra être proposé. La technique du ganglion senti­
nelle est beaucoup moins morbide qu'un curage ganglionnaire (risque de lymphoedème,
lymphocèle, infection, douleurs chroniques, troubles sensitifs...) avec des meilleurs résultats
sur la survie. (Rang B). Le ganglion sentinelle est repéré en scintigraphie en passant le produit
nucléaire par la cicatrice de la première exérèse (surtout ne pas faire de grosses marges
initialement, sinon le ganglion sentinelle ne sera pas trouvé), puis au bloc opératoire il sera
repéré à l'aide d'une sonde puis retiré. En parallèle, on fera la reprise d'exérèse.
À titre d^informatipn, en cas çEqdénppathie palpable ou visible à Ifimggerie un curage ggnglipm
noire sera proposé. Le stade Ilia aurait un meilleur pronostic gue le stade //C, Des essais cliniques
sont en cours ppu£ étudier Inefficacité dfun traitement systémique dès le stade IIÇ,

■ QROC 13

A. Épiderme
B. Derme
C. Hypoderme
D. Fascia
E. Muscle

Lors de la reprise d'exérèse, il faut faire les marges cutanées en fonction du Breslow et aller
jusqu'au fascia en profondeur.
1

Le but est d'avoir des marges latérales et profondes saines pour éviter la récidive locale.
Correction • Dossier progressif n

Attention, l'exérèse doit aller jusqu'au fascia mais il ne faut pas l'enlever. (Rang A).
Typiquement, lors de la première exérèse, le résultat histologique sera :
• La confirmation du mélanome
• Exérèse complète ou non
• Le Breslow
• Ulcération ou non.
Normalement, lors de la reprise on obtiendra : absence de cellules tumorales mélanocytaires
(car tout a été retiré lors de l'exérèse initiale) et des marges histologiques de x cm.
À t/tre dninformatiorp ce sont les marges cliniques gu[ comptent et non les marges hjsto^
logiques car i[ y a une rétractation naturelle avec le formol.

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 107

Par exemple si le chirurgien a bien fait des marges cliniques de 2 cm mais sur les résultats
histologiques est marqué que les marges sont de 1,4 cm, ce sont les marges cliniques qui sont
à prendre en compte, donc on est bon !

BRESLOW MARGES CLINIQUES/CHIRURGICALES

Intra-épidermique 0,5 cm

0,1-1 mm 1 cm

1-2 mm 1-2 cm

2 mm 2 cm

Mélanome de Dubreuilh 1 cm ou chirurgie avec contrôle histologique

des berges (chirurgie de Mohs)

Le trait horizontal est la cicatrice d'exérèse initiale.

Le rond autour correspond aux marges à faire en fonction du Breslow autour
de la première cicatrice -* x cm en fonction du Breslow (flèche verticale)

Visualisez la cicatrice au centre avec un trait horizontal, le rond autour correspond aux marges
selon le Breslow. Les petites ailes autour permettent de fermer plus facilement.
Ce geste peut être facilement réalisé par un dermatologue au cabinet. rrection • Dossier progressif n

Le but de cette reprise est de diminuer le risque de récidive LOCALE.

Le but est d'éviter cette situation de métastases cutanées.

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 108

■ QROC 14
► Correction
La mutation BRAF v600 E/K est à rechercher systématiquement en cas de mélanome avec
nécessité de traitement. (Rang B).
À titre djinformatign, en cas de mélanome métastatique on propose
1. Essai clinique si possible comme dans tous les cancers (pas de perte de chance car il s'agit
toujours du gold standard vs gold standard + nouvelle molécule)
2. Immunothérapie : prends du temps à marcher mais fonctionne longtemps
3. Phénomène ON/OFF : marche très rapidement mais en général 1 an

Le mélanome est le premier cancer qui a pu profiter de l'immunothérapie. Aujourd'hui, il est

étudié dans quasiment tous les autres cancers.
Auparavant la survie à 5 ans d'un mélanome métastatique était de 5 % alors qu'aujourd'hui
avec l'immunothérapie et les thérapies ciblées la survie est d'environ 40-50 %. Les profes­
seurs de médecine sont très sensibles à ce sujet car ils ont connu ce changement drastique
dans la survie des patients atteints de mélanome (depuis 2012 environ).

Astuce du dermatologue
Le dermatologue gère les cancers cutanés avec l'aide du radiothérapeute, des radiologues,
chirurgiens (neurochirurgien). Les oncologues ne font pas généralement partie de la prise en
charge.
Il faut également gérer les complications de l'immunothérapie.
En salle d'hospitalisation de dermatologie, on aura toutes les complications immuno-induites
de l'immunothérapie : colite, Guillain-Barré, myocardite...
On retrouve beaucoup plus rarement les complications des chimiothérapies en salle de
dermatologie : agranulocyte fébrile...

■ QROC 15
► Correction , Traitement adjuvant pendant 1 an
Un traitement adjuvant signifie qu'il n'y a pas de cellules cancéreuses visibles cliniquement
ou par les examens d'imagerie réalisés.
La présence de micro-métastases dans le ganglion sentinelle suggère des cellules indétectables
qui se baladent dans le corps.
Un traitement adjuvant pendant 1 an permet de diminuer drastiquement (50 %) le risque de
récidive en cas de ganglion sentinelle positif. (Rang A).
rrection • Dossier progressif n

À titre d'information, en cas de traitement adjuvant, on peut proposer à titre équivalent la

thérapie ciblée (si mutation BRAF présente) ou l'immunothérapie.

Items abordés et références

Item 302 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques

“► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

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 109
Correction • Dossier progressif n° 7
 Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,
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 Dossier progressif n° 8

Vous recevez en première consultation monsieur Z. 24 ans pour un prurit.

■ QRM 1 : Que demandez-vous particulièrement à l'interrogatoire pour caractériser ce prurit ?

Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Le caractère localisé ou diffus
B. Les horaires de survenue
C. Existence de signes généraux
D. Facteurs favorisants
E. Prises médicamenteuses

■ QRM 2 : Comment évaluez-vous la sévérité de ce grattage ? Cochez la ou les proposition(s)

exacte(s).
A. Trouble du sommeil
B. Gêne dans le travail
C. Altération de l'état général
D. Surface corporelle atteinte
E. Score PASI

■ QROC 3 : Quel questionnaire proposez-vous au patient pour évaluer objectivement

le retentissement de ce prurit sur l'état général ?

■ QRM 4 : Quelle(s) question(s) allez-vous particulièrement posée(s) pour vous orienter

vers la gale ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Rapports sexuels à risque
B. Prurit insomniant
C. Prurit collectif
D. Situation du patient précaire
E. Animaux à la maison

■ QRM 5 : Quelle(s) proposition(s) vous oriente vers un prurit physiologique ?

Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Prurit insomniant
B. Prurit plus important le soir
C. Prurit plus important lors du déshabillage
D. Antécédent d'atopie
E. Douleurs articulaires diffuses associées

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112 Dossier progressif n° 8

■ QRM 6 : Le prurit est présent depuis 2 mois, il est insomniant et altère sa qualité de vie
personnelle et professionnelle. Il n'a aucun antécédent particulier. Il ne prend aucun
médicament. Il a des rapports sexuels avec la même personne. Que comporte votre examen
clinique ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Auscultation cardio-pulmonaire
B. Palpation de l'abdomen
C. Examen des muqueuses
D. Examen corps complet, patient déshabillé
E. Palpation des aires ganglionnaires

Vous examinez le patient et vous retrouvez seulement cette lésion.

■ QROC 7 : Le reste de l'examen clinique est strictement normal. Comment décrivez-vous cette
lésion ?

■ QRM 8 : Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous éliminer ?

A. Gale
B. Prurit psychologique
C. VIH
D. Lichen plan
E. Mastocytose cutané

■ QROC 9 : Comment définissez-vous le prurit du patient ?

■ QROC 10 : Quelle cause sous-jacente évoquez-vous en premier lieu ?

■ QRM 11 : Quel bilan biologique prescrivez-vous en première attention ?

Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. NFS
B. Sérologie toxocarose
C. Sérologie Syphilis
D. EPP
E. PTH

■ QROC 12 : Quel examen d'imagerie prescrivez-vous ?

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 Dossier progressif n° 8 113

—----------------------------------------
Que proposez-vous comme traitement ?

QRM 13 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).

A. Émollients
B. Savon surgras et syndet pour la toilette
C. Dermocorticoïdes
D. Photothérapie
E. Antihistaminique anti-Hl de seconde génération

Votre radiographie du thorax a permis de diagnostiquer un lymphome de Hodgkin.

■ QRM 14 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant l'association prurit
et lymphome de Hodgkin ?
A. Prurit fréquent
B. Pronostic favorable
C. Prurit indépendant de l'évolution de la maladie
D. Prurit survenant après contact avec l'eau
E. Efficacité des dermocorticoïdes contre le prurit

QROC 15 : L'hématologue vous demande les médicaments qu'il pourrait proposer à un patient
en cas de cholestase avec prurit féroce. Que pouvez-vous lui répondre ?

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 114

Correction du dossier progressif n° 8

■ QRM 1
► Correction: ABCDE
A. Le caractère localisé ou diffus
B. Les horaires de survenue
C. Existence de signes généraux
D. Facteurs favorisants
E. Prises médicamenteuses

Le prurit est un signe fonctionnel : « sensation qui provoque le besoin de se gratter ».

Il peut concerner la peau ou les semi-muqueuses. (Rang A).
Vous recherchez :
• Localisation : (plaque d'eczéma/psoriasis...) ou diffus (cholestase...)
• Circonstances déclenchantes : froid, eau, sport... ou apaisant (douche, soleil...)
• Les horaires de survenue : recrudescence le soir : gale...
• Aigue : eczéma, chronique : lymphome...
• Signes généraux : altération de l'état général, fièvre, (lymphome)...
• Métier : Eczéma de contact...
• Prises médicamenteuses quel que soit le mode d'administration ou autres produits :
toxidermie, opiacés, shampoing parfumé...
• Caractère collectif du prurit : gale...

Astuce du dermatologue
Le prurit peut paraître cliniquement anodin, mais il peut amener à beaucoup de diagnostics
même sans lésions apparentes ! Il faut donc toujours être systématique.

■ QRM 2

► Correction: ABC
A. Trouble du sommeil
B. Gêne dans le travail
C. Altération de l'état général
D. Surface corporelle atteinte
1

E. Score PASI
rrection • Dossier progressif n

Vous recherchez : (Rang A)

• Troubles du sommeil
• Troubles du comportement
• Retentissement sur l'état général
• Conséquences sur la vie personnelle ou professionnelle
La surface corporelle atteinte et le PASI sont des signes de gravité dans le psoriasis.

Astuce du dermatologue
Devant toute pathologie, il faut évaluer la gravité.
Un prurit n'est pas un signe fonctionnel « attrayant » mais il peut être extrêmement invalidant
et handicapant. Il peut être la porte d'entrée de plusieurs maladies systémiques.

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 115

■ QROC 3
► Correction
L'index de Qualité de Vie (ou DLQI) est un questionnaire simple et pratique dont le but est
d'évaluer l'impact d'une maladie de peau sur la qualité de vie des personnes atteintes par
une maladie dermatologique. Il peut permettre également d'évaluer l'efficacité d'un
traitement. Les items à recueillir (difficulté habillement, vie sexuelle, travail...) sont ceux
présents au cours des 7 derniers jours. Le score est compris entre 0 et 30.

■ QRM 4
* Correction: ABCD
A. Rapports sexuels à risque
B. Prurit insomniant
C. Prurit collectif
D. Situation du patient précaire
E. Animaux à la maison

A. La gale doit faire rechercher des rapports sexuels à risque car il s'agit d'une IST. (Rang B).
B. Il s'agit d'un prurit à recrudescence nocturne. (Rang A).
C. Il existe souvent un caractère conjugal ou familial. (Rang A).
D. La gale peut survenir par épidémies dans les collectivités médicalisées et foyers de
personnes âgées, dans les milieux sociaux défavorisés ou chez les immunodéprimés.
(Rang B).
E. La transmission est interhumaine directe par des contacts intimes et prolongés (IST).
La transmission indirecte par les vêtements ou la literie est beaucoup plus rare sauf dans
les formes profuses et hyperkératosiques. (Rang B).

Astuce du dermatologue
Devant tout prurit, il faut évoquer une gale car les lésions peuvent être polymorphes. Il faut
quasiment toujours l'évoquer pour la rechercher particulièrement (entre les doigts par
exemple...)

■ QRM 5
► Correction : BC
A. Prurit insomniant
rrection • Dossier progressif n

B. Prurit plus important le soir

C. Prurit plus important lors du déshabillage
D. Antécédent d'atopie
E. Douleurs articulaires diffuses associées

Il existe un prurit physiologique qui est discret, plus important le soir et/ou au
déshabillement.
Un individu peut se gratter plusieurs fois par jour sans qu'il le remarque.
Le prurit devient pathologique lorsqu'il induit des lésions de grattage ou lorsqu'il retentit sur
les activités quotidiennes ou sur le sommeil. (Rang A).

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 116

■ QRM 6
► Correction: BCDE
A. Auscultation cardio-pulmonaire
B. Palpation de l'abdomen
C. Examen des muqueuses
D. Examen corps complet, patient déshabillé
E. Palpation des aires ganglionnaires

Devant un prurit, il faut rechercher des lésions spécifiques qui orienteront votre diagnostic.
Il faut palper les aires ganglionnaires (rate et foie aussi) en vue d'un éventuel lymphome.
Il faut rechercher un dermographisme, car les lésions urticariennes ne se voient pas forcément
en consultation car elles sont fugaces et migratrices. (Rang A).

Astuce du dermatologue
En dermatologie, il faut examiner systématiquement le patient dans son entièreté, nu.
L'examen clinique comprend les muqueuses (œil, bouche, narines, anus, parties génitales)
et les aires ganglionnaires.

■ QROC 7

► Correction „ Stries linéaires

Il faut bien connaître les lésions non spécifiques de grattage.
Elles sont la conséquence du grattage et non la cause :
• Excoriations, stries linéaires ou ulcérations.
• Prurigo secondaire : lésions papuleuses, papules excoriées ou croûteuses ou nodulaires.
• Lichénification : peau épaissie, grisâtre, recouvertes de fines squames formant un
Correction • Dossier progressif n'

quadrillage.
• Une impétiginisation secondaire peut aussi être une conséquence.
Ces lésions non spécifiques marquent la sévérité du grattage. (Rang A).

■ QRM 8
► Correction: ABDE
A. Gale
B. Prurit psychologique
C. VIH
D. Lichen plan
E. Mastocytose cutané

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 117

Le patient ne présente aucune lésion spécifique, vous pouvez éliminer les causes de prurit avec
lésions cutanées spécifiques : la gale, le lichen, mastocytose cutanée, psoriasis... (Rang A).
Le prurit psychologique ne donne pas de lésions de grattage ni d'altération du sommeil.
(Rang A).
La mastocytose cutanée est plus fréquente chez l'enfant et correspond à une urticaire
pigmentaire (macules ou papules pigmentées). (Rang B).

■ QROC9

► Correction „ Prurit sine materia

Le patient présente un prurit sans aucune lésion spécifique.
Il a seulement des lésions provoquées par le grattage.
Il s'agit donc d'un prurit sine materia. (Rang A).
Les principales causes de prurit sine materia sont : (Rang A)
• Cholestase : cholestase gravidique, cirrhose biliaire primitive (révélateur), compres­
sions des voies biliaires avec un prurit insomniant (cancer du pancréas, cancer des
voies biliaires).
• Insuffisance rénale chronique/hémodialyse (à cause de l'urée, stade tardif de
l'insuffisance rénale chronique terminale, prurit non révélateur).
• Maladie de Hodgkin/maladie de Vaquez (prurit aquagénique).
• Hyperthyroïdie (Basedow), hypothyroïdie (sécheresse cutanée).
• VIH VHB VHC : le prurit peut révéler le diagnostic.
• Carences martiales ou vitaminiques.
• Parasitoses : A évoquer après séjour en pays d'endémie : onchocercose, loase, filariose,
bilharziose... + évoquer larva migrans cutanée (ankylostomose, anguillulose) si
hyperéosinophilie. (Rang B)
• Médicaments : opiacés sans que cela soit une toxidermie, effet propre du médicament
par action sur les fibres nerveuses.
• Causes psychogènes différentes d'idiopathique > rechercher une cause psychiatrique
et prise en charge par un psychiatre.
Vous comprenez donc qu'il est important de poser ce diagnostic.

■ QROC 10
Correction Lymphome
1

Astuce du dermatologue
Correction • Dossier progressif n

Tout prurit nu et chronique doit faire évoquer chez un adulte jeune un lymphome hodgkinien
ou non hodgkinien.
Cela doit être votre obsession chez un jeune qui se gratte.
Chez un sujet âgé, il faut penser à une dermatose pré-bulleuse auto-immune et discuter après
le premier bilan biologique (vérifier hyperéosinophilie) à réaliser les anticorps spécifiques et
une immunofluorescence directe. (Rang A).

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 118

■ QRM 11
► Correction: AD
A. NFS
B. Sérologie toxocarose
C. Sérologie Syphilis
D. EPP
E. PTH

Le bilan de première attention comporte :

• NFS plaquettes
• Y-GT, phosphatases alcalines
• Créatininémie
• TSH
• Ferritine
• EPP
• Sérologie VIH VHB VC
La syphilis n'est pas une cause de prurit sine materia. La biopsie cutanée n'est pas indiquée.
Il faudra évoquer éventuellement la toxocarose en seconde attention, en cas de voyage en
zone d'endémie. (Rang A).

■ QROC 12

► Correction „ Radiographie du thorax

Faire seulement la radio du thorax pour rechercher un lymphome.
L'échographie abdominale n'est plus à réaliser. (Rang A).

■ QRM 13

► Correction: ABC
A. Émollients
B. Savon surgras et syndet pour la toilette
C. Dermocorticoïdes
D. Photothérapie
E. Antihistaminique anti-Hl de seconde génération
n'

A. il n'est jamais faux de cocher émollients dans un dossier de dermatologie. Un émollient est
Correction • Dossier progressif

gras (cérat de Galien ou cold cream) et permet de reformer la barrière cutanée. (Rang B)
B. De même pour le savon surgras et syndet lors de la toilette, toujours vrai en dermatologie.
Il faut éviter antiseptiques, savons parfumés, vêtements serrés et rêches et il faut se
couper les ongles courts. (Rang B).
C. Vous pouvez mettre les dermocorticoïdes éventuellement sur les lésions provoquées par
le grattage, mais excepté ce cas-là ce n'est pas recommandé dans le prurit sine materia.
Notre patient a des lésions non spécifiques de grattage. (Rang B).
D. La photothérapie n'est pas discutée en première attention. Elle peut être une solution en
cas de persistance d'un prurit invalidant sans cause retrouvée.

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 119

E. Certains anti-Hl de première génération à visée anxiolytique et hypnotique (hydroxyzine

et doxépine) peuvent être prescrits le soir au coucher en cas de prurit insomniant.
(Rang B).

■ QRM 14

► Correction: ABC
A. Prurit fréquent
B. Pronostic favorable
C. Prurit indépendant de l'évolution de la maladie
D. Prurit survenant après contact avec l'eau
E. Efficacité des dermocorticoïdes contre le prurit

Le prurit est un symptôme classique de découverte de lymphome.

Le prurit associé aux lymphomes de Hodgkin ou non Hodgkinien est fréquent, de pronostic
défavorable et parallèle à l'évolution de la maladie.
Le prurit survenant après contact avec l'eau quelle que soit la température est un prurit
aquagénique et évoque une polyglobulie de Vaquez.
Il faut traiter la cause pour que le prurit disparaisse. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Les dermatologues sont souvent confrontés à des pathologies hématologiques.
Dermatose neutrophilique, syndrome auto-inflammatoire, lymphomes T et B cutanés (primi­
tifs ou métastases), gammapathie monoclonale de signification cutanée, syndrome
hyperéosinophilique...

■ QROC 15
Correction Cholestyramine ou Rifampicine
Ces médicaments peuvent être utiles en cas de cholestase.
La cholestase à bilirubine conjuguée provoque des prurits féroces. (Rang A).

Items abordés et références

Item 116-Prurit 00
‘
Correction • Dossier progressif n

Collège de dermatologie, EIsévier-Masson

Item 319 - Lymphomes malins

Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

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 Dossier progressif n° 9

Vous recevez en consultation monsieur U., 82 ans, car depuis environ un mois et demi, il est rouge
et se gratte beaucoup. C'est son médecin traitant qui insiste pour que ce patient consulte un derma­
tologue en urgence. Il paraît assez altéré. Il présente pour antécédent une hypertension artérielle
sous thiazidique depuis plusieurs années. Il est tabagique actif.

QROC 1 : Quel est votre diagnostic ?

■ QRM 2 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) qui vous permettent de poser
ce diagnostic ?
A. Antécédent du patient
B. Surface corporelle atteinte
C. Altération de l'état général
D. Évolution prolongée
E. Atteinte des muqueuses

QRM 3 : Quel(s) antécédent(s) dermatologique(s) allez-vous particulièrement rechercher ?

A. Dermatite séborrhéique
B. Psoriasis
C. Dermatite atopique
D. Dermatose bulleuse auto-immune
E. Lichen

QROC 4 : Quelle toxidermie grave est fréquemment associée à ce diagnostic ?

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122 Dossier progressif n° 9

■ QROC 5 : Vous interrogez le patient pour rechercher un médicament pris par voie orale
inducteur de cette toxidermie. Quel est le délai habituel entre le début du traitement inducteur
et l'apparition des premiers signes cutanés dans un DRESS syndrome ?

■ QRM 6 : Vous ne trouvez aucun médicament inducteur par voie orale. Comment allez-vous
compléter votre interrogatoire policier ?
A. Vous recherchez la réalisation d'un scanner injecté
B. Vous recherchez une prise de collyre
C. Vous recherchez une prise d'un complément alimentaire
D. Vous recherchez l'application d'un topique
E. Vous recherchez la prise d'un inhalateur

Finalement, vous apprenez que le patient a eu un scanner injecté au produit de contraste iodé 3 jours
avant le début de l'éruption pour « recherche néoplasie pulmonaire ». Votre principale hypothèse
est un DRESS syndrome sous forme érythrodermique. Vous hospitalisez le patient.

■ QROC 7 : Quelle sera la particularité de la chambre dans laquelle vous allez hospitaliser le
patient ?

Le patient est fébrile à 38,4 °C, les autres constantes sont normales.

■ QRM 8 : Comment expliquez-vous dans ce contexte les éventuelles pertes hydroélectrolytiques

en cas d'érythrodermie ?
A. Desquamation
B. Vasoconstriction cutanée
C. Suintement
D. Fièvre
E. Œdème

■ QRM 9 : Quelle(s) est ou sont la ou les particularité(s) de l'érythrodermie lorsqu'il s'agit

d'un DRESS syndrome ?
A. Atteinte des muqueuses
B. Adénopathies diffuses
C. Œdème du visage
D. Œdème des extrémités
E. Fièvre modérée

QRM 10 : Quel(s) est ou sont le(s) élément(s) biologique(s) que vous allez demander de manière
indispensable ?
A. NFS
B. Bilan rénal
C. CRP
D. Électrophorèse des protéines sériques
E. Bilan hépatique

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 Dossier progressif n° 9 123

QRM 11 : Qu'attendez-vous comme résultat à la numération de formule sanguine pour poser

votre diagnostic ?
A. Hyperéosinophilie
B. Monocytose
C. Neutropénie
D. Lymphocytose avec syndrome mononucléosique
E. Anémie

QRM 12 : Quelle(s) réplication(s) virale(s) allez-vous rechercher ?

A. HHV6
B. CMV
C. Parvovirus B19
D. EBV
E. HHV7

■ QROC 13 : Quel traitement allez-vous introduire dès le début de l'hospitalisation pour soulager
le patient ?

Le lendemain, le biologiste vous appelle pour vous dire qu'au frottis sanguin les lymphocytes T
ont un noyau irrégulier à un taux > 1 000/mm3. Il existe une hyperéosinophilie à 0,9 G/L. Le bilan
hépatique et rénal sont normaux.

■ QRU 14 : Quel est alors votre diagnostic ?

A. DRESS
B. Dermatite atopique
C. Syndrome de Sézary
D. Gale
E. Mycosis fongoïde

■ QRM 15 : Vous avez redressé le diagnostic. Quel(s) est ou sont les autres éléments qui vous
permettent de confirmer le diagnostic de Syndrome de Sézary ?
A. CD4/CD8 > 10
B. Clone T identique peau et sang
C. Cellules de Sézary dans les ganglions
D. Résolution totale de l'érythrodermie sous dermocorticoïdes
E. Immunomarquage : CD3+ CD4+ CD8-

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 124

Correction du dossier progressif n° 9

■ QROC 1
► Corred

Astuce du dermatologue
À connaître par cœur.
Il s'agit d'une urgence dermatologique et l'hospitalisation dans un service spécialisé est
obligatoire. De ce diagnostic découle une multitude d'étiologies. (Rang A).

■ QRM 2

► Correction: BD
A. Antécédent du patient
B. Surface corporelle atteinte
C. Altération de l'état général
D. Évolution prolongée
E. Atteinte des muqueuses

L'érythrodermie est un syndrome rare dont le diagnostic est clinique et repose sur deux
conditions :
• Érythème confluant associé à une desquamation touchant l'ensemble des téguments
(plus de 90 % de la surface corporelle)
• Évolution prolongée depuis au moins 6 semaines
Une éruption érythémato-squameuse avec des intervalles de peau saine ou une évolution
aiguë n'est pas une érythrodermie. (Rang A).

■ QRM 3

► Correction: BCE
A. Dermatite séborrhéique
B. Psoriasis
C. Dermatite atopique
D. Dermatose bulleuse auto-immune
E. Lichen
Correction • Dossier progressif n'

Devant une érythrodermie, l'interrogatoire permet d'orienter votre diagnostic.

Si un patient à un antécédent de dermatoses inflammatoires inductrices d'érythrodermie, cela
vous oriente même si la maladie n'était pas parlante depuis un moment.
Par exemple, un psoriasis peut se manifester de nouveau sous forme érythrodermies après un
virus, un stress ou l'arrêt d'une corticothérapie générale même sur quelques jours pour une
quelconque raison.
Il faut rechercher les dermatoses inflammatoires suivantes :
• Psoriasis
• Dermatite atopique
• Lichen plan

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 125

Les autres causes classiques sont :

• Toxidermies
• Syndrome de Sézary
• VIH
• Gale croûteuse (Rang A).
La cause est idiopathique dans 10 à 15 % des cas. (Rang B).
La maladie de Leiner-Moussous (dermatite séborrhéique) peut se révéler sous forme érythro-
dermique uniquement chez le nouveau-né et nourrisson de moins de 3 mois. (Rang A).
Les dermatoses bulleuses auto-immunes ne sont pas érythrodermiques. (Rang A).

■ QROC4
► Correction DRESS syndrome
Le DRESS syndrome est une toxidermie rare, grave, qui peut se manifester sous une forme
d'emblée érythrodermique.

Astuce du dermatologue
Il faudra toujours rechercher une iatrogénie à l'EDN et dans la vraie vie. (Rang A).

■ QROC5
► Correction . 2-6 semaines
Le délai habituel entre le début du traitement inducteur et l'apparition des premiers signes
est de 2 à 6 semaines dans le DRESS syndrome.
Le délai peut être plus court pour les antibiotiques et les produits de contraste iodés.
(Rang A).
La particularité du DRESS syndrome est la régression lente. L'éruption peut durer plusieurs
semaines.
Malgré l'arrêt du traitement, plusieurs poussées cutanées et/ou viscérales peuvent être
constatées au cours des semaines/mois qui suivent.
Les réactivations virales peuvent être annonciatrices d'une poussée cutanée et
systémique.
La corticothérapie peut être prolongée. (Rang A).

■ QRM 6
► Correction: ABCDE
1
Correction • Dossier progressif n

A. Vous recherchez la réalisation d'un scanner injecté

B. Vous recherchez une prise de collyre
C. Vous recherchez une prise d'un complément alimentaire
D. Vous recherchez l'application d'un topique
E. Vous recherchez la prise d'un inhalateur

Il est important de retenir que TOUT peut donner une toxidermie et parfois une forme très
grave. Les injections des produits de contrastes iodés, lors des scanners sont souvent oubliées.
Elles peuvent donner des toxidermies, parfois de manière précoce.
Il faut rechercher les « médecines parallèles », édulcorants de synthèse, les produits de
synthèses, compléments alimentaires, homéopathie...

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 126

Astuce du dermatologue
En cas de suspicion de toxidermie, on recherche l'imputabilité intrinsèque et extrinsèque
Intrinsèque :
• Imputabilité chronologique
- Les délais selon la toxidermie suspectée
- Amélioration après arrêt du médicament. Aggravation si poursuite.
- Réapparition de la toxidermie en cas de réintroduction du médicament.
• Imputabilité sémiologique
- Déterminer si la clinique est caractéristique d'un accident médicamenteux.
- Érythème pigmenté fixe (toujours évocatrice d'une cause médicamenteuse), NET et
PEAG sont évocateurs.
• Facteurs favorisants
- Mononucléose infectieuse et pénicilline
- VIH
- Réactivation de virus du groupe herpès (HHV6, HHV7, EBV, CMV)
- Facteurs génériques (Rang C) : HLA B*5701 est associé au DRESS dans l'abacavir.
• Tests allergologiques
Extrinsèque
• Il est important de déclarer les toxidermies à la pharmacovigilance pour augmenter les
connaissances concernant les médicaments les plus inducteurs d'une toxidermie d'un
type donné. (Rang A).

■ QROC7

► Correction Chambre chauffée

Devant une érythrodermie, il faut tout de suite penser aux différentes complications : (Rang A).
• Troubles hydroélectrolytiques
• Complications du décubitus : dénutrition, escarre...
• Complications infectieuses (+++) : bactériennes (staphylocoque), virales (herpès,
varicelle-zona), infections générales (pneumopathies-septicémies)
• Hypothermie
La mortalité peut atteindre 20 % en raison des différentes complications notamment
O infectieuses.
O
rection • Dossier progressif ri

Il s'agit d'une urgence.

Astuce du dermatologue
Comme les grands brûlés, il faut garder la chambre chauffée, car le patient n'a « plus de peau »
il ne peut pas conserver la chaleur.
Un grand brûlé meurt d'hypothermie !
Gardez bien en tête ces complications dans un dossier de dermatologie : dénutrition,
septicémie, pertes hydroélectrolytiques, complications décubitus...

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 127

Correction: ACDE
A. Desquamation
B. Vasoconstriction cutanée
C. Suintement
D. Fièvre
E. Œdème

Cette perte hydroélectrolytique s'explique par la vasodilatation cutanée, la desquamation,

le suintement, l'œdème et la fièvre. (Rang A).

■ QRM 9

► Correction: BCD
A. Atteinte des muqueuses
B. Adénopathies diffuses
C. Œdème du visage
D. Œdème des extrémités
E. Fièvre modérée

Le PRESS syndrome est caractérisé par : (Rang A)

• L'infiltration cutanée : œdème du visage et des extrémités. C'est un signe clinique très
évocateur
• Prurit sévère
• Adénopathies diffuses
• Fièvre élevée
Les autres caractéristiques d'une érythrodermie en général :
• Pachydermie
• Atteinte des muqueuses : énanthème (chéilite, conjonctivite, stomatite)
• Atteinte des phanères après quelques semaines d'évolution : chute des cheveux, cils,
sourcils, ongles dystrophiques
• Polyadénopathies

■ QRM 10
► Correction: ABE
rrection • Dossier progressif n

A. NFS
B. Bilan rénal
C. CRP
D. Électrophorèse des protéines sériques
E. Bilan hépatique

Ce sont les 3 éléments strictement indispensables en cas de DRESS syndrome.

NFS pour le versant diagnostic avec l'hyperéosinophilie
Bilan hépatique et rénal car les deux complications les plus fréquentes sont les hépatites et
les néphropathies interstitielles. (Rang A).
--------------------------------------------- o

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 128

■ QRM 11
► Correction : AD
A. Hyperéosinophilie
B. Monocytose
C. Neutropénie
D. Lymphocytose avec syndrome mononucléosique
E. Anémie

On recherche une éosinophilie, souvent importante > 1 500/mm3 mais elle peut parfois être
retardée ou abâtardie par des corticoïdes (ou dermocorticoïdes I) et/ou une lymphocytose
avec syndrome mononucléosique. (Rang A).

■ QRM 12
► Correction: ABDE
A. HHV6
B. CMV
C. Parvovirus B19
D. EBV
E. HHV7

Les réactivations de virus du groupe herpès HHV6 surtout mais aussi HHV7, EBV, CMV sont des
arguments diagnostics mais sont aussi annonciatrices de rechute de DRESS. (Rang B).

■ QROC 13
► Correction , Dermocorticoïdes d'activité très forte
Devant une érythrodermie, la corticothérapie locale très forte entraîne une amélioration
rapide des symptômes. Les bains d'amidon permettent également de soulager le prurit
(Rang A).

■ QRU 14
► Correction
A. DRESS
B. Dermatite atopique
C. Syndrome de Sézary
1

O
Correction • Dossier progressif n

D. Gale
E. Mycosis fongoïde

Le syndrome de Sézary se révèle classiquement par une érythrodermie.

L'érythrodermie peut être causée par de nombreuses pathologies variées. L'interrogatoire,
la biologie et la biopsie cutanée aident à trancher. (Rang A).
Seulement dans 10 à 15 % des cas, il n'y a pas de cause à une érythrodermie. (Rang B).
Les lymphocytes T à noyau irrégulier sont évocateurs de cellules de Sézary. Le frottis sanguin
est une aide cruciale. (Rang A).
À titre d'information, la présence de lymphocytes hyperbasophiles peut orienter vers un
syndrome mononucléosique et donc un DRESS.

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 129

■ QRM 15
► Correction
A. CD4/CD8 > 10
B. Clone T identique peau et sang
C. Cellules de Sézary dans les ganglions
D. Résolution totale de l'érythrodermie sous dermocorticoïdes
E. Immunomarquage : CD3+ CD4+ CD8-

Les arguments diagnostics pour le syndrome de Sézary sont :

• Clinique : érythrodermie avec particulièrement une kératodermie palmoplantaire, des
anomalies unguéales, une alopécie, un ectropion des paupières et des adénopathies.
L'efficacité des dermocorticoïdes n'est pas un critère diagnostique.
• Présence de cellules de Sézary à un taux > 1 000/mm3.
• CD4/CD8 > 10.
• Cellules de Sézary dans la peau et les ganglions.
• Immunomarquage : CD3+ CD4+ CD8-.
• Clone T identique sang et peau. (Rang A-B).

Items abordés et références

Item 115-Toxidermies
-► Collège de dermatologie, EIsévier-Masson

Item 114 - Exanthème et érythrodermie de l'adulte et de l'enfant

-► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

Item 319 - Lymphomes malins

Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

o
n'
Correction • Dossier progressif

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 Dossier progressif n° 10

Vous recevez en consultation monsieur V 45 ans pour de la fièvre à 39 °C et une jambe droite
douloureuse. La jambe commençait à devenir rouge la veille et la fièvre est apparue le matin de la
consultation.

QROC 1 : Quel est votre diagnostic ?

■ QRM 2 : Quel(s) marqueur(s) de sévérité recherchez-vous ?

A. Décollement bulleux superficiel
B. Purpura
C. Hypoesthésie
D. Fièvre élevée
E. Crépitation

■ QRM 3 : Quelle(s) comorbidités(s) augmente(nt) le risque de sévérité ?

A. Diabète
B. Obésité
C. État de précarité
D. Âge du patient
E. Insuffisance rénale chronique

QRM 4 : Vous écartez tout signe de dermohypodermite nécrosante. Quels facteurs favorisant de
dermohypodermite non nécrosante recherchez-vous ?
A. Diabète
B. Obésité
C. Intertrigos du pli inguinal homolatéral
D. Plaie sous le pansement
E. Insuffisance lymphatique

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132 Dossier progressif n° 10

Le patient est sportif et fait de la piscine. Le seul facteur favorisant que vous retrouvez est le suivant.

QRM 5 : Cochez la ou les réponse(s) exacte(s) concernant les intertrigos.

A. Transmission le plus probablement directe
B. Favorisée par la macération
C. Intertrigo candidosique
D. Bien se sécher entre les orteils
E. Prélèvement mycologique

■ QROC 6 : Quel germe suspectez-vous concernant la dermohypodermite bactérienne

non nécrosante (érysipèle) ?

■ QRU 7 : Quelle est votre prise en charge ? Cochez la réponse exacte.

A. Hospitalisation
B. Hémoculture
C. Bilan biologique NFS CRP
D. Prélèvement bactériologique par une ponction sous cutanée
E. Antifongique local pendant 2 à 3 semaines

■ QROC 8 : Quelle antibiothérapie proposez-vous ? Le patient n'a aucune allergie connue.

■ QROC 9 : Qu'est ce qui signe l'efficacité de votre traitement ?

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 Dossier progressif n° 10 133

■ QROC 10 : Finalement, le médecin généraliste a modifié le traitement antibiotique par

de la pyostacine 1 g x 3/j à l'arrêt de l'amoxicilline car les signes locaux persistaient malgré
l'apyrexie obtenue à 48 heures. Vous êtes appelé aux urgences générales pour altération
de l'état général et « problèmes cutanés ». Le patient est à J8 de la pyostacine. La surface
cutanée atteinte est de 70 %. Quel est votre diagnostic ?

■ QROC 11 : Quel signe clinique recherchez-vous pour évaluer la surface décollée ?

■ QRM 12 : Quelle(s) est ou sont la ou les atteinte(s) viscérale(s) possible(s) directement en lien
avec un syndrome de Lyell. Cochez la ou les réponse(s) exacte(s).
A. Néphropathie interstitielle
B. Nécrose de l'épithélium bronchique
C. Colite
D. Hépatite interstitielle
E. Myocardite

■ QROC 13 : Qu'attendez-vous comme résultat à la biopsie cutanée ?

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134 Dossier progressif n° 10

■ QRU 14 : A combien estimez-vous le risque de mortalité par rapport à cette toxidermie.

Cochez la réponse exacte.
A. 5%
B. 15%
C. 25%
D. 50%
E. 75%

QRM 15 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant les signes cliniques
prodromiques d'une nécrolyse épidermique toxique ?
A. Fièvre
Picotement pharyngé
C. Diarrhée
D. Éruption cutanée prurigineuse
E. Picotement oculaire

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 135

Correction du dossier progressif n° 10

■ QROC 1
► Correction , Dermohypodermite infectieuse bactérienne non nécrosante
(érysipèle)
Toute grosse jambe rouge aiguë fébrile est un érysipèle jusqu'à preuve du contraire. (Rang A).
Les autres diagnostics différentiels à éventuellement évoquer sont (Rang B) :
• Dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse : Insuffisance veineuse
chronique, subaiguë ou chronique, peu ou pas fébriles.
• Eczéma : prurit, placard érythémateux avec vésicule, œdème, bords émiettés, pas de
fièvre
• Dermohypodermite sur pied diabétique : subaiguë, torpide, plus profonde, moins bien
limitée, terrain diabétique, douleur modérée, fièvre souvent absente
• Autres dermohypodermites bactériennes aiguës : morsure animale
• Syndrome des loges : peut simuler un érysipèle

Astuce du dermatologue
Devant un érysipèle, il faut avoir le réflexe de faire les contours de la lésion au feutre pour
évaluer l'évolution d'une éventuelle extension.
Il faut également prendre des photos dans les dermatoses inflammatoires/infectieuses pour
avoir une évaluation objective de l'efficacité ou non d'un traitement (et demander de l'aide
aux co-internes/chefs)

■ QRM 2
► Correction: CE
A. Décollement bulleux superficiel
B. Purpura
C. Hypoesthésie
D. Fièvre élevée
E. Crépitation

Une fois le diagnostic d'un érysipèle établi, il faut se poser la question : N'est-ce pas plutôt une
fasciite nécrosante ? (Rang A)
Correction • Dossier progressif n° 10

Il faut analyser dans un premier temps les signes généraux :

• Fièvre élevée avec confusion
• Désorientation
• Tachypnée
• Tachycardie
• Oligurie
• Hypotension
• Pâleur
Puis, les signes locaux :
• Douleur spontanée intense
• Œdème majeur
• Bulles hémorragiques

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 136

• Nécrose
• Hypoesthésie
• Livedo
• Crépitation

Nécroses cutanées

Le décollement bulleux superficiel est retrouvé dans les érysipèles (exemple photo ci-dessus),
c'est la conséquence d'un oedème dermique. Le purpura lorsque l'inflammation est intense est
un également un signe classique d'érisypèle sans être un signe de gravité.

Astuce du dermatologue
Devant toute pathologie, toujours se demander s'il n'existe pas de signes de gravité.
En pratique, l'état général donne des indications très fortes sur la gravité.

Correction: ABC
A. Diabète
B. Obésité
C. État de précarité
D. Âge du patient
E. Insuffisance rénale chronique
Correction • Dossier progressif n° 10

La troisième étape sera de rechercher les facteurs de risque de sévérité :

• Obésité
• Diabète
• État de précarité
À ne pas confondre avec les facteurs favorisants l'érysipèle (Rang A)
Le diabète est un facteur de risque de dermohypodermite nécrosante mais pas d'érysipèle !
L'obésité est retrouvée comme facteur de risque d'érysipèle et de fasciite nécrosante.

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 137

■ QRM 4

► Correction: BDE
A. Diabète
B. Obésité
C. Intertrigos du pli inguinal homolatéral
D. Plaie sous le pansement
E. Insuffisance lymphatique

Une fois que tout signe de gravité est écarté, il faut se poser la question : pourquoi le patient
a-t-il fait un érysipèle ?
Il faut rechercher les facteurs favorisants : (Rang A).
• Toute plaie y compris les ulcères de jambe
• Intertrigos inter-orteils
• Lymphœdème
• Obésité
• Insuffisance veineuse
Il faudra absolument prendre en charge les facteurs favorisants pour éviter les récidives.
Pour ce DP, je n'ai pris que les critères du collège de dermatologie.
Il existe des recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Recommandation de la Haute Autorité de Santé 2019

Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes

■ QRM 5

Correction: BD
A. Transmission le plus probablement directe
B. Favorisée par la macération
C. Intertrigo candidosique
D. Bien se sécher entre les orteils
E. Prélèvement mycologique
rrection • Dossier progressif n° 10

Chez tous les patients, il faut bien traiter les intertrigos, car il s'agit d'un facteur favorisant
d'érysipèle notamment chez les patients obèses ou avec une insuffisance veineuse ou
lymphatique...
Ici il s'agit d'une simple desquamation sèche qui est plutôt évocatrice d'un intertrigo dermato-
phytique. Un intertrigo candidosique touche plutôt les mains.
La contamination est le plus souvent indirecte par les sols par exemple à la piscine (squames).
La macération favorise cette infection. Il faut s'habituer à sécher entre les orteils et tous les
autres plis après le sport, la douche... si possible à l'aide d'un sèche-cheveux. (Rang A).
Le prélèvement est indispensable en cas d'infection dermatophytique sauf en cas d'intertrigos
interorteils comme ici. (Rang B)

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 138

Astuce du dermatologue
Toujours regarder entre les orteils des patients pour éviter qu'il développe un érysipèle sur un
intertrigo.

■ QROC6
► Correction , Streptocoque P-hémolytique A
L'érysipèle se localise à la jambe dans le plus de 80 % des cas.
Par définition un érysipèle est lié à ce germe. (Rang A) sinon on parle de dermohypodermite
à X germe (Pasteurella multocida par exemple) (Rang B)

■ QRU 7

A. Hospitalisation
B. Hémoculture
C. Bilan biologique NFS CRP
D. Prélèvement bactériologique par une ponction sous cutanée
E. Antifongique local pendant 2 à 3 semaines

On discute une hospitalisation uniquement en cas de : (Rang A)

• Doute diagnostique
• Signes locaux et/ou généraux de gravité
• Risque de complications locales
• Comorbidité (obésité morbide, insuffisance hépatique, rénale sévère, cardiaque,
immunodépression, diabète déséquilibré)
• Contexte social
• Absence d'amélioration à 48 heures
En l'absence de critère d'hospitalisation, le suivi est ambulatoire. Il n'est pas nécessaire de
réaliser d'hémocultures (positivité dans 10 % des cas seulement) ni de prise de sang qui retrou­
verait un très fort syndrome inflammatoire (hyperleucocytose à PNN et CRP très élevées).
Le prélèvement bactériologique des portes d'entrées est utile uniquement dans les formes
graves.
Il faut réaliser un échodoppler veineux en cas de suspicion de thrombose veineuse. (Rang A).
Les facteurs favorisants doivent être absolument traités car la principale complication des
Correction • Dossier progressif n° 10

érysipèles est la récidive (20-30 % des cas). (Rang A).

L'érysipèle une infection très fréquente dont la prise en charge est généralement réalisée par
le médecin traitant.

■ QROC8
► Correction , Amoxicilline 50 mg/kg (3 à 4,5 g/j) pendant 7 jours
En cas d'allergie à la pénicilline, on proposera de la pristinamycine 3 g/j en 3 prises ou de la
clindamycine pendant 7 jours.
En hospitalisation le traitement sera IV jusqu'à l'apyrexie. (Rang A et B pour les posologies).
Un traitement contre la douleur sera également prescrit en évitant bien évidemment les
AINS. (Rang A).
Les bas de contention sont systématiques après un érysipèle.

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 139

■ QROC9
► Correction
____ > Apyrexie en 48-72 heures de traitement
C'est super important à connaître, le critère d'efficacité est celui-ci. (Rang A).
Les signes locaux (rougeur) prennent plus de temps à répondre, environ 1 semaine voire plus.
L'œdème peut persister. Il faut porter systématiquement des bas de contention après un
érysipèle.

Astuce du dermatologue
L'érysipèle est une infection bactérienne fréquente, pris en charge par les médecins généralistes
et les urgentistes. Souvent, les patients se retrouvent avec des antibiotiques pendant des
mois, le mauvais antibiotique (augmentin) ou des durées d'antibiotiques allongées.

■ QROC10
► Correction > Syndrome de Lyell
La peau se décolle, il s'agit d'un syndrome de Lyell (Rang A) à J8 de la pyostacine.
Le syndrome de Lyell se développe 4 à 28 jours après le début du traitement inducteur.
L'évolution vers la phase d'état est rapide :
• Érosions des muqueuses multifocales, bulles > évolution cicatricielle des muqueuses
pouvant être catastrophiques (cécité, synéchies vaginales...)

Érosion de la face latérale de la langue.

• Lambeaux d'épiderme qui se détachent > Dyschromie séquellaire
• Nécrolyse épidermique toxique : Syndrome de Stevens-Johnson < 10 % de surface
Correction • Dossier progressif n° 10

atteinte // Syndrome de Lyell > 30 % de surface atteinte. Entre les deux = formes
frontières.
Le traitement est seulement symptomatique, la ré-épidermisation a lieu entre 10 et 30 jours
après l'arrêt du traitement. (Rang B)
La photo dans le DP souhaite montrer le signe de la pince, c'est-à-dire une muqueuse buccale
très friable qui se décolle facilement avec une pince.

Astuce du dermatologue

Le message à retenir par cette maladie est qu'aucun médicament n'est anodin. Plusieurs
études ont montré que finalement les nécrolyses épidermiques toxiques étaient secondaires
à des médicaments qui n'auraient pas dû être prescrits initialement.
Prescrire un simple IPP ou paracétamol n'est pas banal et peut entraîner ce genre de patho­
logies (heureusement rare). Il faut savoir justifier sa prescription en cas de pépins.

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 140

■ QROC 11
► Correction „ Signe de Nikolsk
La peau se détache dans des zones non décollées ou saines.
Il faut réaliser ce geste devant toute toxidermie, on a parfois des surprises. (Rang A).

■ QRM 12
► Correction: BC
A. Néphropathie interstitielle
B. Nécrose de l'épithélium bronchique
C. Colite
D. Hépatite interstitielle
E. Myocardite

Les atteintes viscérales possibles directement liées à la nécrolyse épidermique toxique sont la
nécrose de l'épithélium bronchique (alerte si polypnée, hypoxémie, grésillement laryngé,
toux...). La colite liée à une nécrose de l'épithélium colique (alerte si diarrhées, douleurs
abdominales, sang dans les selles...). (Rang A)
Il n'y a pas de traitement spécifique.
Les néphropathies, pneumopathie, hépatite interstitielle, myocardite, syndrome d'activation
macrophagique sont associés au DRESS syndrome. Le traitement repose sur la corticothérapie
par voie générale.

■ QROC 13
” Correction , Épiderme nécrosé sur toute son épaisseur se détachant d'un derme
peu modifié
Rang A.

■ QRU 14

A. 5%
B. 15%
C. 25%
D. 50%
rection • Dossier progressif n° 10

E. 75%

Le facteur pronostic majeur est la surfacée décollée (Rang A).

Ne pas hésiter à orienter vers un centre de référence pour une prise en charge optimale d'un
point de vue dermatologique et réanimatoire.

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 141

■ QRM 15

► Correction : BC
A. Fièvre
B. Picotement pharyngé
C. Diarrhée
D. Éruption cutanée prurigineuse
E. Picotement oculaire

Il est également important de chercher les signes prodromiques de la nécrolyse épidermique

toxique. (Rang A).
Ces signes sont les suivants :
• Fièvre
• Brûlures oculaires
• Pharyngite
• Éruption érythémateuse douloureuse. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Un patient rouge, suspect de toxidermie, avec les yeux qui piquent, la peau qui fait mal,
une douleur à la gorge... doit vous faire réagir.

Items abordés et références

Item 115-Toxidermies
-► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

Item 350 - Grosse jambe roue aiguë

-► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

Item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques

de l'adulte et de l'enfant
Collège de dermatologie, Elsevier-Masson

Correction • Dossier progressif n° 10

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 Dossier progressif n° 11

Vous recevez en consultation madame X, 45 ans avec des doigts qui deviennent blancs au froid et au
chaud. Aucun membre de sa famille présente les mêmes symptômes. Les pouces souvent atteints,
le plus souvent la main droite. Les symptômes sont présents depuis 1 an.

■ QROC 1 : Quel est votre diagnostic ?

QRM 2 : Quel(s) argument(s) est ou sont en faveur d'un Raynaud secondaire ?

A. Survenue chez une femme
B. Atteinte des pouces
C. Atteinte au froid
D. Absence d'antécédents familiaux
E. Asymétrie

■ QROC 3 : Quel manœuvre clinique allez-vous rechercher durant la consultation ?

■ QRM 4 : Vous remarquez des cicatrices pulpaires. Quel(s) examens complémentaires

réalisez-vous ?
A. Aucun examen complémentaire
B. NFS
C. Capillaroscopie péri-unguéale
D. Électrophorèse des protéines sériques
E. Anticorps antinucléaires

■ QROC 5 : Quelle(s) anomalie(s) capillaroscopique(s) allez-vous rechercher ?

■ QRM 6 : La capillaroscopie que vous réalisez est anormale. Vous savez que les Raynaud
secondaires sont souvent associés à la sclérodermie. Quel(s) sont le(s) signe(s) cutané(s)
à rechercher en faveur d'une sclérodermie ?
A. Dactylite
B. Doigts boudinés
C. Calcinose
D. Télangiectasies
E. Évolution de la sclérose descendante

Le Raynaud secondaire, la capillaroscopie anormale, les cicatrices pulpaires, les télangiectasies du

visage vous oriente rapidement vers une probable sclérodermie.

■ QRM 7 : Quelle(s) est ou sont la ou les principale(s) atteinte(s) d'organe(s) possible(s) ?

A. Pneumopathie interstitielle diffuse
B. Hépatite
C. Cytopénie
D. Hypertension artérielle pulmonaire
E. Troubles digestifs moteurs

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 144

Correction du dossier progressif n° 11

■ QROC1
► Correction , Phénomène de Raynaud secondaire
Chez cette patiente, le Raynaud survient au chaud, il est asymétrique et elle a une atteinte des
pouces. (Rang A)

■ QRM 2
► Correction: BE
A. Survenue chez une femme
B. Atteinte des pouces
C. Atteinte au froid
D. Absence d'antécédents familiaux
E. Asymétrie

Le phénomène de Raynaud est très fréquent. La prévalence est de 5 %. Il faut parfaitement

connaître les red-flags car les causes de Raynaud secondaires sont quasiment infinies et la vie
des patients peut être sauvée par le dépistage précoce d'une maladie systémique.
Le phénomène de Raynaud secondaire est à suspecter devant : (Rang A)
• Tout âge (mais plus particulièrement à partir de 40 ans environ), homme
• Absence d'antécédents familiaux
• Déclenché sans exposition au froid
• Asymétrique, unilatérale, pouces touchés
• Phase hyperhémique absente (phase syncopale obligatoire)
• Nécroses, ulcérations digitales pulpaires, cicatrices pulpaires (= ulcères anciens qui ont
cicatrisé, très important à rechercher !!)
• Signes de connectivité (reflux gastro-œsophagien, arthralgies, inflammatoires...),
anomalie des pouls
• Manœuvre Allen positive
• Capillaroscopie anormale
• Anticorps anti-nucléaires positifs

Astuce du dermatologue
11

Les dermatologues font souvent de la médecine interne : lupus, sclérodermie, dermato­

rrection • Dossier progressif n°

myosite... !
Il faut deux ans de recul pour vraiment classer un phénomène de Raynaud comme primaire.

■ QROC3
► Correction , Manœuvre Allen
Il s'agit de la compression des artères radiale et cubitale en faisant exercer au patient des
mouvements de flexion et d'extension de la main. Lors de la levée de la compression,
on regarde la revascularisation de la main et de la paume.
Revascularisation rapide et homogène : manœuvre négative.
Revascularisation retardée et hétérogène : manœuvre positive. (Rang B)

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 145

■ QRM 4
► Correction: CE
A. Aucun examen complémentaire
B. NFS
C. Capillaroscopie péri-unguéale
D. Électrophorèse des protéines sériques
E. Anticorps antinucléaires

Ce bilan a pour but de dépister une sclérodermie a minima car le Raynaud est le signe souvent
révélateur des sclérodermies (90 %). (Rang B)
Le bilan minimal comporte des anticorps antinucléaires pour rechercher surtout des anticorps
anti-centromère et anti-Scl-70 et la capillaroscopie péri-unguéale. (Rang B).

■ QROC5
► Correction , Méga-capillaires et raréfaction des anses capillaires
Dans plus de 90 % des cas, les anomalies capillaroscopiques sont isolées.
Cet aspect capillaroscopique motive une surveillance clinique et biologique très rapprochée.
(Rang B)

■ QRM 6
► Correction: BCD
A. Dactylite
B. Doigts boudinés
C. Calcinose
D. Télangiectasies
E. Évolution de la sclérose descendante

Les signes cutanés cités dans le collège sont :

• Doigts boudinés (précoce),
• Sclérodactylie
• Télangiectasies
• Calcinose
• Hippocratisme digital.
11

L'évolution est distale et remonte progressivement. (Rang B).

Correction • Dossier progressif n°

La dactylite est retrouvée dans les spondylarthrites. (Rang A).

■ QRM 7
Correction: BCD
A. Pneumopathie interstitielle diffuse
B. Hépatite
C. Cytopénie
D. Hypertension artérielle pulmonaire
E. Troubles digestifs moteurs

Le dépistage et le suivi précoce sont importants, car l'atteinte pulmonaire peut être fulminante.
(Rang B).

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 146

Astuce du dermatologue
Il est classique d'avoir un Raynaud secondaire non inquiétant avec juste des anticorps en
faveur d'une sclérodermie puis lors de l'hôpital de jour de prise en charge d'une sclérodermie,
vous pouvez mettre en évidence une pneumopathie interstitielle diffuse au scanner qui va
nécessiter un traitement très agressif.
D'où l'intérêt d'un diagnostic précoce !
Ce DP contient ce qu'il faut savoir sur la sclérodermie pour l'EDN en dermatologie.

Items abordés et références

Item 239 - Acrosyndromes (phénome de Raynaud, érythermalgie, acrocyanose,

engelures, ischémie digitale)
Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
11
Correction • Dossier progressif n°

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 T^ÔLÉE^

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148 Questions isolées

■ QRM 1 : Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) impliqué(s) dans l'acné ?

A. Taux élevés d'androgènes circulants
B. Implication de Cutibacterium acnés
C. Hyperprolifération des kératinocytes au sein de l'infundibulum pilaire
D. Stimulation excessive de la production de sébum par les glandes sébacées entraînant
une hyperséborrhée
E. Anomalies de la différenciation des kératinocytes au sein de l'infundibulum pilaire

■ QRM 2 : Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) clinique(s) des dermatoses faciales ?
A. L'absence de comédons permet d'écarter le diagnostic d'acné
La peau grasse est un signe clinique de la rosacée
C. Des pustules peuvent se retrouver dans la dermatite séborrhéique
D. Des papules peuvent se retrouver dans l'acné et dans la rosacée
E. L'acné et la dermatite séborrhéique peuvent donner des atteintes de la région thoracique
antérieure

■ QRM 3 : Quelle(s) est (sont) la ou les réponse(s) exacte(s) concernant le traitement

par isotrétinoïne dans l'acné ?
A. La dose cible cumulée est de 120-150 mg/kg
B. Contre-indication absolue avec les macrolides
C. Photoprotection nécessaire
D. Nécessite un consentement écrit chez les filles
E. L'efficacité du traitement est rapide

QRM 4 : Quelle(s) est (sont) la ou les dermatose(s) qui peut(vent) entraîner une atteinte oculaire ?
A. Zona
B. Acné
C Dermatite séborrhéique
D. Rosacée
E. Dermatite atopique

■ QRU 5 : Quelle est la proposition exacte concernant les conseils hygiéno-diététiques à prescrire
à un patient acnéique ?
A. Régime alimentaire avec éviction du chocolat et du lait
Antiseptique sur les lésions pustuleuses
C. Exposition solaire encouragée
D. Appliquer le traitement topique sur tout le visage
E. Presser les comédons pour les évacuer dès que possible

■ QRU 6 : Qu'est-ce qui permet d'affirmer le caractère auto-immun d'une maladie bulleuse ?
A. Une symptomatologie clinique typique d'une dermatose bulleuse auto-immune
B. L'histologie standard
C. L'immunofluorescence directe
D. L'immunofluorescence indirecte
E. La bonne réponse clinique aux dermocorticoïdes

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 Questions isolées 149

QRM 7 : Quelle(s) est (sont) la ou les caractéristique(s) d'une pemphigoïde bulleuse ?

A. Sujet d'âge moyen
B. Lésions urticariennes et eczématiformes
C Clivage sous-épidermique
D Dépôt d'IgG et de C3 le long de la membrane basale
E. Épargne le plus souvent la tête, le cou et les muqueuses

QRM 8 : Quelle(s) est (sont) la ou les caractéristique(s) d'un pemphigus vulgaire ?

A Sujet âgé
Érosions douloureuses des muqueuses
C. Bulles intra-épidermiques avec acantholyse
D Dépôt d'IgA et de C3 à la surface des kératinocytes
E. Bulles flasques sur une peau non inflammatoire

QROC 9 : Lorsque vous faites une biopsie cutanée pour une suspicion de dermatose bulleuse
auto-immune ou réalisez-vous l'immunofluorescence directe ?

QRM 10 : Quelle(s) est (sont) la ou les dermatose(s) qui ont pour lésion élémentaire possible
une bulle ?
A Érythème polymorphe
B. Herpès
C. Dermatite atopique
D. Vascularite
E. Pustulose exanthématique aiguë généralisée

QRM 11 : Quelle(s) est (sont) la ou les définition(s) exacte(s) ?

A Un purpura est une microhémorragie cutanée qui ne s'efface pas à la vitropression
Une érythrodermie est un exanthème qui concerne au moins 90 % de la surface corporelle
et qui s'installe en une semaine
C. Les éruptions scarlatiniformes sont des nappes diffuses rouge vives ou plus sombres,
parfois légèrement granitées à la palpation sans intervalle de peau saine
D Les éruptions morbilliformes sont des lésions érythémateuses maculeuses ou surtout maculo-
papuleuses pouvant confluer en plaques plus larges mais toujours en principe séparées
par des zones de peau saine
E. Les éruptions roséoliformes ou rubéoliformes sont des petites macules rose pâle,
bien séparées, souvent infiltrées

QRM 12 : Devant un exanthème chez une femme enceinte quel qu'il soit et quel que soit
le stade de la grossesse, quelle(s) est (sont) la ou les infection(s) à rechercher car il existe
une toxicité directe possible sur le fœtus ?
A. Rubéole
B. VIH
C. Toxoplasmose
D. Listéria
E. Hépatite B

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150 Questions isolées

QRM 13 : Devant un exanthème maculo-papuleux chez un adulte, quelle(s) est (sont) la ou

les question(s) à poser systématiquement ?
A. Prise d'un complément alimentaire ou d'un médicament homéopathique
B. Contage infectieux
C. Relations sexuelles à risque
D, Prurit dans l'entourage familial
E. Présence d'animaux dans la maison

■ QROC 14 : Quelles sont les 6 principales causes d'érythrodermie chez un adulte ?

■ QROC 15 : Quelles sont les 3 causes principales d'éruption scarlatiniforme chez un enfant ?

■ QRM 16 : Quelle(s) est (sont) la ou les caractéristique(s) clinique(s) d'un angiome plan ?
A. Lésions infiltrées
Pas de souffle ni de frémissement ni de battement
C. Toujours présentes à la naissance
D. Reste stable au cours du temps au cours de la croissance de l'enfant
E. Persiste toute la vie

■ QRU 17 : Parmi les propositions suivantes, laquelle correspond à la description clinique

d'un hémangiome ?
A. Tuméfactions bleutées sous-cutanées ou veines dilatées superficielles semblables
à des varices
B. Tuméfaction de consistance élastique sans frémissement à la palpation ni souffle
à l'auscultation
C. Macules rouges chaudes, extensives et battantes, évoluant vers une tuméfaction
ou une déformation localisée
D. Petits angiomes punctiformes, rouges vifs, souvent sur les régions couvertes
E. Tumeur congénitale, unique, dure, évolutive

■ QRM 18 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant l'histoire naturelle des hémangiomes ?
A. Phase d'involution spontanée dans les 5 premières années de la vie (entre 2 et 10 ans)
B. Prolifération de cellules endothéliales
C. Absente à la naissance
D. Régression systématique sans séquelles
E. Touche environ 1 % des nourrissons

■ QRM 19 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les complications des hémangiomes ?
A. Environ 10 % des hémangiomes se compliquent
B. Les localisations à risque d'ulcère sont : le siège, les lèvres et les plis
C. Séquelles esthétiques
D. Un hémangiome cutané « en barbe » impose une endoscopie ORL
E. Le traitement de première intention en cas d'hémangiome à risque est le bisoprolol

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 Questions isolées 151

QRM 20 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les malformations veineuses ?
A Tuméfactions bleutées sous-cutanées ou veines dilatées superficielles semblables
à des varices
B. Lésions molles, dépressibles
C. Pas d'augmentation de la chaleur locale, ni battement, ni souffle
D. Extension aux organes profonds possibles
E. La principale complication sont les hémorragies spontanées

QRM 21 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les toxidermies ?
A. Dans le cadre d'une phototoxicité, l'éruption survient dans les heures suivant l'exposition
au médicament et dépend à la fois des doses de médicament et des doses d'UVA
B. Dans le cadre d'une photo-allergie l'éruption survenant après un délai de 7 à 21 jours suivant
l'exposition au médicament et peut-être déclenchée par des expositions solaires minimes
débute aux zones exposées et peut s'étendre en dehors de ces zones
C. Une toxidermie d'origine non immunologique, est un effet direct du médicament,
dose-dépendant et prévisible
D. Une toxidermie d'origine immunologique est peu fréquente et non dose dépendante
E. Une toxidermie d'origine immunologique est forcément une toxidermie d'hypersensibilité
retardée

QRM 22 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les toxidermies ?
A. La prévalence des toxidermies en milieu hospitalier est d'environ 30 % des patients exposés
à un médicament
B. Plus de 90 % des toxidermies sont bénignes
C. Les urticaires sont les toxidermies les plus fréquentes
D. Un patient VIH a plus de risque d'avoir une toxidermie
E. L'imputabilité intrinsèque nécessite de trouver dans la littérature des connaissances
d'accidents identiques pour le médicament imputé

QRM 23 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant le délai des toxidermies en cas de première exposition ?
A. Un exanthème maculo-papuleux survient dans les 4 premiers jours
B. Une urticaire survient dans les premiers jours de l'introduction d'un nouveau médicament
C. Une photo-allergie survient dans les 7 à 21 jours de l'introduction d'un nouveau médicament
D. La nécrolyse épidermique toxique est la toxidermie dont la survenue après l'introduction
d'un médicament peut être la plus longue
E. Un collyre peut donner une toxidermie grave

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152 Questions isolées

■ QRM 24 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant l'érythème pigmenté fixe ?
A. Peut être lié à un virus
Délai de survenue entre 4 et 14 jours
C. Lésions cutanées prurigineuses
D Évolution bulleuse généralisée possible
Laisse de manière inconstante des tâches pigmentées

■ QRM 25 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
qui vous feront évoquer une toxidermie grave ?
A. Énanthème
B. Douleurs cutanées
C. Fièvre élevées
D. Adénopathies diffuses
E. Exanthème généralisé

■ QRM 26 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les cause(s) de prurit sine
materia ?
A. Médicaments
B. Diabète
C. Hémochromatose
D. Hépatite B
E. Leucémie

■ QRM 27 : Parmi les propositions suivantes, quel(s) est ou sont le(s) examen(s) à réaliser
en première intention en cas de prurit sine materia ?
A. Bilan hépatique complet
B. Radio du thorax
C. Échographie abdominale
D. Électrophorèse des protéines sériques
E. Anti-BP 180 et anti-BP 230

■ QROC 28 : Quelle est la cause de prurit aquagénique à rechercher systématiquement ?

■ QRU 29 : Parmi les propositions suivantes, laquelle de ces pathologies a pour traitement
spécifique les anti-Hl de seconde génération ?
A. Dermatite atopique
B. Psoriasis
C. Prurit sine materia
D. Acné
E. Urticaire

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 Questions isolées 153

■ QRM 30 : Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) la (les) lésion(s) élémentaire(s)
du prurigo ?
A. Papules
B. Nodules
C. Excoriations
D. Vésicule
E. Pustules

■ QRM 31 : Parmi les propositions suivantes, quel(s) est ou sont le(s) diagnostic(s) différentiel(s)
du psoriasis ?
A. Pytiriasis rosé de Gibert
B. Dermatophytie
C. Mycosis fongoïde
D. Urticaire
E. Dermite séborrhéique

■ QRM 32 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les formes de psoriasis
chez l'enfant et le nourrisson ?
A. Lésion érythémato-squameuse du siège
B. Forme en goutte
C. Poussées souvent précédées d'un épisode infectieux
D. Squames importantes
E. Le napkin psoriasis concerne les enfants

■ QRU 33 : Parmi les propositions suivantes, quelle est la proposition exacte concernant
les psoriasis graves ?
A. Les squames sont systématiques dans les formes érythrodermiques du psoriasis
B. L'atteinte rénale est possible en cas de psoriasis pustuleux
C. Un patient présentant une poussée de psoriasis pustuleux fera toujours des poussées
pustuleuses de psoriasis
D. Le rhumatisme psoriasis concerne plus de 50 % des psoriasis
E. Toutes les formes pustuleuses de psoriasis doivent être hospitalisées

■ QROC 34 : Quelle est la thérapeutique de première attention en cas de psoriasis cutané

et articulaire résistant aux AINS et aux dermocorticoïdes ?

QRM 35 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les psoriasis ?
A. Dermatose inflammatoire chronique fréquente qui concerne 2-4 % de la population française
B. Voies TH1 et TH17 impliquées
C. Les bêta-bloquants peuvent déclencher ou aggraver un psoriasis
D. Prédisposition familiale possible
E. Production accrue de cytokines inflammatoires induisant : prolifération accrue et troubles
de la différentiation des kératinocytes, néo-angiogenèse, recrutement de polynucléaires
éosinophiles

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154 Questions isolées

QRU 36 : Parmi les propositions suivantes, quelle est la proposition exacte concernant
les dermatophytes et les levures ?
A. Les dermatophytes sont des champignons kératinophiles et filamenteux
B. Les dermatophytes sont commensaux de la peau et des muqueuses
C. Les dermatophytes donnent des atteintes des muqueuses
D. Le candida donne souvent des atteintes cutanées
E. Les dermatophytes peuvent donner des atteintes vaginales

QRM 37 : Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)
concernant les dermatophytes et les levures ?
A. Le prélèvement mycologique en cas de dermatophytose de la peau glabre est systématique
B. Toute vulvo-vaginite suspecte candidosique cliniquement doit être documentée
microbiologiquement
C. Les médicaments et l'immunosuppression favorisent les dermatophytoses
D. La perte de poids fait partie du traitement des dermatophytoses
E. Le traitement cutané limité des dermatophytoses est entre 2 et 3 semaines

■ QROC 38 : Quel traitement proposez-vous devant cette lésion douloureuse et rénitente ?

■ QRM 39 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les furoncles ?
A. L'évolution naturelle du furoncle est vers la nécrose folliculaire
B. En général le traitement d'un furoncle repose sur l'application d'antiseptique
C. En cas de traitement systémique un prélèvement bactériologique est systématiquement
nécessaire
D. En cas de furonculose il faut rechercher un VIH ou un diabète
E. Le furoncle peut être une porte d'entrée à une dermo-hypodermite bactérienne
péri-lésionnelle

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 Questions isolées 155

QRM 40 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les impétigos ?
A L'impétigo est une infection folliculaire
B. Les impétigos prédominent en été
C. Le traitement d'un impétigo localisé repose sur l'acide fucidique
D II est nécessaire d'appliquer localement un antiseptique
E. Éviction de la collectivité si les lésions sont non couvrables par un pansement pendant 3 jours
après le début du traitement

QRU 41 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les mesures préventives des IST ?
A Vaccination de l'hépatite A chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
B. Vaccination HPV uniquement pour les femmes
C. PCR anale et pharyngée à la recherche Neisseria gonorrhoeae systématique
D. Sérologie TPHA-VDRL d'emblée en cas de rapports sexuels à risque
E. Traitement préventif contre la syphilis en cas de rapports sexuels à risque réguliers

QRM 42 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)
concernant les traitements après documentation microbiologique des IST ?
A. Le traitement des urétrites à gonoccocie est la ceftriaxone dose unique IM ou IV 1 000 mg
Le traitement des urétrites à chlamydiae est la doxycycline PO 200 mg pendant 7 jours
C. Le traitement des urétrites à chlamydia peut être un traitement à dose unique
D. Le traitement des trichomonoses repose sur le Bactrim
E. Le traitement antibiotique de la syphilis précoce repose sur un traitement per os

QRM 43 : Une femme de 25 ans vous consulte car depuis 2 ans, elle a des furoncles et des abcès
tous les deux mois environ dans les zones suivantes : plis axillaires et sous mammaires.
Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

QRM 44 : Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le(s) parasite(s) considéré(s)
comme des IST ?
A Sarcoptes scabiei hominis
B. Trichomonas vaginalis
C. Phtirius inguinalis
D. Ténia
E. Oxyure

QRM 45 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les ulcérations génitales ?
A L'herpès génital donne des ulcérations superficielles douloureuses
B. Le chancre mou donne des adénopathies inflammatoires
C. La donovanose est peu douloureuse
D Le psoriasis peut donner des ulcérations génitales
E. Les toxidermies peuvent donner des ulcérations génitales

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156 Questions isolées

QRM 46 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant la dermatite atopique ?
A. Il s'agit d'une réactivité immunologique anormale IgE médiée, vis-à-vis de certains antigènes
environnementaux (allergènes)
La dermatite atopique est la plus fréquente et la plus précoce des manifestations cliniques
associées à l'atopie
C. C'est une maladie monogénique
D. Atteinte des gènes de la barrière épidermique (fillagrine)
E. Le système immunitaire inné est concerné

■ QRM 47 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant la clinique de la dermatite atopique ?
A. L'eczéma aigu comporte des lésions squameuses principalement
L'atteinte de la couche est fréquente chez les nourrissons
C. La localisation tête et cou est la plus fréquente chez l'adulte
D. La dermatite atopique débute le plus souvent après deux années de vie
E. 3-5 % des dermatites atopique persistent à l'âge adulte

■ QRM 48 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant la clinique des surinfections à S. Aureus en cas de dermatite atopique ?
A. Écoulement purulent
B. Suintement jaune
C. Croûte mélicérique
D. Lésions vésiculo-bulleuses
E. Odeur nauséabonde

■ QRM 49 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les règles hygiéno-diététiques de la dermatite atopique ?
A. Douche avec du savon sans savon
Réduire la fréquence des lavages à 1 fois par jour ou tous les deux jours
C. Émollient à volonté
D. Douche à l'eau tiède
E. Température élevée au domicile

■ QROC 50 : Quel topique choisissez-vous en cas de dermatite atopique du visage chez un patient
de 17 ans ?

■ QRM 51 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant l'urticaire ?
A- Dermatose inflammatoire qui touche 15-20 % de la population dans sa forme aiguë
B. L'urticaire est le plus souvent non allergique
C Le principal médiateur sont les leucotriènes
D. Le mécanisme immunologique peut faire intervenir des auto-anticorps anti-IgG
E. Les urticaires aux AINS sont d'origines immunologiques

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 Questions isolées 157

QRU 52 : Parmi les propositions suivantes, laquelle des propositions est exacte concernant
la clinique de l'urticaire ?
A. La bordure est nette
B. Les lésions sont squameuses
C. L'urticaire profonde est prurigineuse
D. L'urticaire profonde régresse en 24 heures
E. L'association urticaire profonde et urticaire superficielle n'est pas fréquente

QRM 53 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les principales causes d'urticaire ?
A. Dans la majorité des cas, une cause est retrouvée
B. Peut être provoquée par une infection
C. Peut être provoquée par un vaccin
D. Un patient présentant une allergie au latex est à risque d'anaphylaxie en cas de contact
avec des protéines de latex
E. Une urticaire aux orties peut provoquer un choc anaphylactique

QRM 54 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les urticaires alimentaires ?
A. Les urticaires alimentaires sont rares
B. Le diagnostic d'anaphylaxie doit être évoqué si le délai entre l'ingestion de l'aliment incriminé
et le début des signes est de moins de 24 heures
C. La résolution des symptômes se fait en moins de 24 heures après arrêt de l'ingestion
de l'aliment
D. La récidive à chaque prise de l'aliment est généralement plus sévère
E. La sévérité de l'allergie alimentaire dépend de la quantité ingérée

QRM 55 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant l'épidémiologie des carcinomes cutanés ?
A. Le carcinome épidermoïde est le cancer le plus fréquent, tout cancer confondu
B. Les expositions solaires intenses et intermittentes augmentent le risque de carcinome
basocellulaire
C. L'immunodépression est un facteur de risque de cancers cutanés
D. Le mélanome n'existe pas chez les phototypes de type VI
E. Les fesses sont souvent atteintes par des cancers cutanés

QRM 56 : Parmi les propositions suivantes quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s)
concernant les carcinomes basocellulaires ?
A. Il n'existe pas de lésion précancéreuse
B. La pigmentation écarte le diagnostic de carcinome basocellulaire
C. Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est mal limité
D. Les formes métastatiques sont exceptionnelles
E. L'extension le long des gaines nerveuses est une évolution classique

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158 Questions isolées

■ QROC 57 : Un patient de 82 ans, phototype II, sans antécédent dermatologique particulier se

présente à votre consultation pour une lésion érythémato-squameuse du bras gauche d'environ
3 x 2 cm ne s'améliorant pas malgré 6 mois de dermocorticoïdes d'activité forte d'application
quotidienne. Que faites-vous ?

■ QRM 58 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les carcinomes épidermoïdes ?
A. L'atteinte des muqueuses et semi-muqueuses est possible
Les kératoses actiniques peuvent régresser spontanément après arrêt de l'exposition solaire
C. Des lésions chroniques de psoriasis peuvent se transformer en carcinome cutané
D. Les lésions de carcinome épidermoïde in situ (maladie de Bowen) sont souvent multiples
et confluentes
E. Les carcinomes épidermoïdes ont une évolution ulcéro-végétante indolore

■ QRM 59 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les facteurs de mauvais pronostic des carcinomes épidermoïdes ?
A. Zones photo-exposées
B. Envahissement péri-nerveux
C. Épaisseur tumorale histologique > 3 mm
D. Développement du carcinome épidermoïde sur une plaie chronique
E. Degré de différenciation cellulaire en histologie élevé

■ QRM 60 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant l'histologie du carcinome basocellulaire ?
A. Kératinocytes de grande taille, en lobules ou en travées, mal limitées, disposition anarchique
B. Invasion dermohypodermique
C. Fentes de rétraction autour des lobules
D. Disposition périphérique palissadique
E. Mitoses et atypies cytonucléaires

■ QRM 61 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant l'épidémiologie des mélanomes ?
A. 10 % des mélanomes peuvent être considérés comme secondaire à une prédisposition
familiale
B. L'âge médian de survenue est de 30 ans
C. Le taux d'incidence intermédiaire est d'environ 15 000 nouveaux cas par an
D. La majorité des mélanomes se développent sur une lésion pré-cancéreuse
E. Le mélanome des muqueuses n'existe pas

■ QRU 62 : Pourquoi dans la majorité des cas, il ne faut pas réaliser une biopsie en cas
de suspicion de mélanome ?
A. Diagnostic impossible sur un échantillon
B. Risque de propagation de la maladie
C. Mesure du Breslow impossible
D. Mesure du vrai Breslow maximal incertain
E. La mutation BRAF ne peut être recherchée.

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 Questions isolées 159

QRM 63 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les facteurs pronostics du mélanome au stade III ?
A. Indice de Breslow
B. Nombre de ganglions métastatiques
C. Taille des ganglions métastatiques
D. Présence d'une ulcération dans le mélanome primitif
E. Présence d'une mutation BRAF dans le ganglion métastatique

QRU 64 : Parmi les propositions suivantes, quelle est la proposition exacte concernant
les nævus ?
A. Les microtraumatismes répétés peuvent induire une transformation des nævus en mélanome
B. Les nævus congénitaux sont des précurseurs potentiels de mélanome
C. Le phénomène de Sutton n'est jamais suspect
D. Un nævus bleu est suspect à partir de 50 ans
E. Les nævus communs régressent progressivement et deviennent rares après l'âge de 60 ans

QRM 65 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant l'herpès ?
A. Il s'agit d'un virus à ADN
B. L'HSV-2 est une IST
C. L'HSV-l est responsable de 50 % des primo-infections herpétiques génitales
D. Au cours d'une primo-infection, l'excrétion virale dure entre 2 et 4 jours
E. Une infection préalable par l'un des deux types d'herpès protège d'une infection initiale
primaire par l'autre type

QROC 66 : Qu'elle est la caractéristique histologique des infections à herpès virus ?

QRM 67 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les atteintes de l'herpès ?
A. La lésion primaire d'un herpès est une vésicule
B. La différence entre un chancre syphilitique et une érosion herpétique est principalement
la présence d'une lésion pustuleuse avant l'érosion
C. L'herpès chez un patient immunocompétent est de résolution spontanément favorable
D, La principale complication des primo-infections herpétiques génitales est le risque
d'une atteinte cicatricielle des muqueuses (synéchies vaginales...)
E. Toute gingivostomatite herpétique doit être hospitalisée

QRM 68 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant l'herpès ?
A. Le syndrome de Kaposi-Juliusberg est une surinfection herpétique sur des lésions de dermatite
atopique
B. Les récurrences herpétiques chez une femme enceinte sont à risque d'hépatite fulminante
C. Les atteintes viscérales sont possibles chez l'immunodéprimé
D. Le principal risque de l'atteinte ophtalmique est une atteinte de la rétine
E. Les prodromes sont caractéristiques d'une atteinte de récurrence herpétique

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160 Questions isolées

■ QRM 69 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant la gale ?
A. La mise en évidence de l'acarien par examen parasitologique est obligatoire
B. Le dos est la localisation classique de la gale commune
C. Les nodules scabieux se situent principalement aux extrémités des doigts chez l'adulte
D. L'atteinte du visage est possible lors d'une gale chez le nourrisson
E. Dans la gale hyperkératosique le prurit est discret

■ QRM 70 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant la gale ?
A. L'acarien femelle est responsable de la maladie
B. L'incubation en cas de première infestation est d'environ 10 jours
C. La gale est généralement transmise au moindre contact physique avec une personne infestée
D. La transmission par les vêtements est fréquente
E. L'acarien peut se déplacer de plusieurs centimètres par heure

■ QRM 71 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant le traitement de la gale ?
A. Le traitement repose sur l'ivermectine 200 ug/mg PO en prise unique à répéter 7 à 14 jours
plus tard
B. Il faut systématiquement associer le traitement local et le traitement per os
C. En cas de nodules post-scabieux, il faut prescrire de nouveau le traitement PO contre la gale
D. La désinfection de l'environnement est systématique
E. Il faut bien se laver après avoir appliqué le traitement local contre la gale

■ QRM 72 : Parmi les propositions suivantes, quelle est la proposition exacte ?

A. Le pou adulte est hématophage
B. Tout eczéma du cou doit faire rechercher une pédiculose
C. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de lentes
D. Les lentes coulissent le long de la tige pilaire
E. Les lentes sont plus faciles à mettre en évidence au niveau de la région occipitale

■ QRM 73 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant le traitement de la pédiculose du cuir chevelu ?
A. Il faut traiter tous les cas contacts
B. En cas de poux vivant à J2 du traitement il faut refaire le produit initial
C. L'éviction scolaire n'est pas systématique
D. En cas d'échec du traitement local, on peut utiliser l'ivermectine 400 ug/kg en prise unique
répétée à 7 jours
E. Il faut prévenir les parents de la collectivité de l'enfant atteint par écrit

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 Questions isolées 161

QRU 74 : Parmi les propositions suivantes, quelle est la proposition exacte concernant
l'érythème noueux ?
A. Est retrouvé dans plus de 50 % des cas de sarcoïdose
B. Il s'agit d'une lésion spécifique de la sarcoïdose
C. Il s'agit d'un nodule dermo-hypodermique
D. Souvent asymptomatique
E. La sarcoïdose est la deuxième cause d'érythème noueux en France

QRM 75 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant le lupus ?
A. Le lupus érythémateux cutané aigu est associé dans 15 % des cas à un lupus érythémateux
systémique
B. Il n'y a pas d'atteinte des muqueuses dans un lupus
C. La vascularite urticarienne est souvent associée au lupus
D. Les lésions spécifiques de lupus correspondent histologiquement à une dermite d'interface
E. Les alopécies non cicatricielles sont des lésions non spécifiques

QRM 76 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les atteintes cutanées du lupus ?
A. Les atteintes cutanées du lupus aigu évoluent parallèlement à l'atteinte systémique
B. Le lupus subaigu peut prendre une forme psoriasiforme
C. Les lupus induits par un médicament prennent le plus souvent la forme d'un lupus chronique
D. Le lupus pernio est un lupus chronique
E. Le principal risque du lupus discoïde est esthétique

QRM 77 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les phénomènes de Raynaud primitif ?
A. Les pouces sont souvent épargnés
B. La phase syncopale est obligatoire
C, Ulcérations digitales pulpaires possibles
D. Il s'agit d'un diagnostic d'élimination
E. Il faut un recul d'un an pour porter ce diagnostic

QRM 78 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant les engelures ?
A. Les lésions sont souvent uniques
B. Les lésions surviennent en cas de froid intense
C. La régression est spontanée en deux à trois semaines
D. Le signe fonctionnel majeur est le prurit
E. La régression sans séquelle est la règle

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162 Questions isolées

QRM 79 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) concernant le syndrome de Sézary ?
A. Les cellules de Sézary sont des lymphocytes B à noyau irrégulier
B. On retrouve systématiquement un clone T identique dans le sang et dans la peau
C. Le taux de cellules de Sézary est > 1 000/mm3
D. Les adénopathies sont possibles
E. Le rapport CD4/CD8 est > 10

■ QRM 80 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est ou sont la ou les dermatose(s)
qui vous feront proposer une sérologie VIH ?
A. Pédiculose du pubis
B. Dermatophytose floride
C. Zona chez un patient de plus de 60 ans
D. Carcinome de Merkel
E. Rosacée résistante à un traitement adapté

■ QRU 81 : Parmi les propositions suivantes, lequel de ces signes cliniques accompagnant
un purpura vous fait évoquer une grande urgence vitale ?
A. Douleur abdominale
B. Raynaud
C. Organomégalie
D. Altération de l'état général
E. Purpura nécrotique stable depuis plusieurs jours

■ QRM 82 : Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquels vous fait (font)
évoquer un purpura d'origine thrombopénique ?
A. Infiltré
B. Déclive
C. Nécrotique
D. Bulle hémorragique intrabuccale
E. Lésions monomorphes

■ QRM 83 : Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquels vous fait (font) évoquer
des ulcères de causes non vasculaires ?
A. Lésion initiale pustuleuse
B. Évolution ulcérante rapide
C. Sujet jeune
D. Mollet dur avec peau scléreuse
E. Lésion au niveau de la plante du pied

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 Questions isolées 163

QRM 84 : Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquels de ces propositions

est en rapport avec une angiodermite nécrotique ?
A. Artériosclérose des vaisseaux du derme
B. Prédominance masculine
C. Début progressif
D. Ulcération profonde
E. Localisation suspendue à la face antéro-externe des jambes

Une patiente de 26 ans, anorexique mentale se présente aux urgences générales pour une asthénie
générale et des douleurs musculaires. Vous notez une muqueuse gingivale hémorragique et un
purpura périfolliculaire. La biologie retrouve une anémie microcytaire.

QROC 85 : Quel est le diagnostic le plus probable ?

Un patient de 54 ans se présente aux urgences dermatologiques pour une douleur au niveau de
l'index droit.

QROC 86 : Quel est votre diagnostic ?

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164 Questions isolées

■ QROC 87 : Un patient de 53 ans se présente aux urgences dermatologiques pour un prurit

depuis quelques jours aux niveaux des avant-bras. Quel est votre diagnostic ?

■ QROC 88 : Un patient de 22 ans se présente aux urgences générales pour une lésion
dans la bouche. Quel examen biologique réalisez-vous en urgence ?

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 Questions isolées 165

■ QROC 89 : Une patiente de 85 ans est hospitalisée en médecine interne pour une maladie
de Horton réfractaire aux corticoïdes. L'interniste vous appelle pour des lésions au niveau
des bras ? Quel est votre diagnostic ?

■ QROC 90 : Une patiente de 36 ans se présente en consultation pour des lésions au niveau
des joues depuis quelques semaines. Quel est votre diagnostic ?

■ QROC 91 : Un patient de 76 ans se présente en consultation pour une lésion du dos présente
depuis plus d'un an. Quel est votre diagnostic ?

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166 Questions isolées

Un patient de 92 ans se présente en consultation pour une lésion de la plante du pied évoluant
depuis quelques années.

■ Zone à pointer 92 : Quelle zone est particulièrement évocatrice de mélanome ?

■ QROC 93 : Un patient de 56 ans se présente en consultation pour une lésion du sillon

naso-génien droit récidivante. Quel est votre diagnostic ?

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 Questions isolées 167

■ QROC 94 : Un patient de 32 ans se présente en consultation pour des lésions de la cuisse.

Quel est votre diagnostic ?

■ QROC 95 : Une patiente de 82 ans est hospitalisée en chirurgie digestive pour sigmoïdectomie
post-diverticulite. On vous demande votre avis concernant cette lésion sous-mammaire.
Quel est votre diagnostic ?

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168 Questions isolées

■ QROC 96 : Un patient de 84 ans est hospitalisé en dermatologie pour cette lésion du vertex.
Quel est votre diagnostic ?

■ QROC 97 : Un patient de 88 ans présente les lésions suivantes à 10 jours d'une coronarographie
pour un infarctus du myocarde. Quel est le diagnostic le plus probable ?

■ QROC 98 : Une patiente de 26 ans consulte pour cette lésion sur la nuque quelques jours après
être allée chez le coiffeur du coin. Quel est votre diagnostic ?

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 Questions isolées 169

■ QROC 99 : Quel est le nom sémiologique de cette lésion ?

■ QROC 100 : Une patiente de 36 ans vous consulte pour des lésions apparues sur un tatouage.
Quel est le diagnostic le plus probable ?

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 170

Correction Questions isolées

■ QRM 1

Correction: BCDE
A. Taux élevés d'androgènes circulants.
B. Implication de Cutibacterium acnés
C. Hyperprolifération des kératinocytes au sein de l'infundibulum pilaire
D. Stimulation excessive de la production de sébum par les glandes sébacées entraînant une
hyperséborrhée
E. Anomalies de la différenciation des kératinocytes au sein de l'infundibulum pilaire

A. Dans l'acné, le taux d'androgènes circulant est normal, il s'agit d'une hyperandrogénie
périphérique par hypersensibilité des récepteurs aux androgènes présents sur les sébo-
cytes et les kératinocytes (rang B).
B. Implication du microbiome notamment de Cutibacterium acnés (anciennement nommé
Propionibacterium Acnés). Il s'agit d'un bacille Gram + sécrétant des facteurs pro­
inflammatoires. Cette inflammation du follicule pilo-sébacé explique les lésions inflamma­
toires de l'acné : papules, pustules, nodules. (Rang B).
C et E. Il existe à la fois une hyperprolifération ET une anomalie de différenciation des kéra­
tinocytes. Ce phénomène entraîne une kératinisation du follicule pilo-sébacé à l'origine
des comédons. (Rang B).
D. Cette hyperséborrhée est à l'origine de la peau grasse. Cette sécrétion de sébum est entre­
tenue par la dihydrotestostérone produite par les cellules sébacées par la 5a-réductase de
type I à partir de la testostérone libre qui se fixe sur les récepteurs aux androgènes situés
sur le sébocyte. (Rang B).
En comprenant cette physiopathologie, vous comprenez la clinique de l'acné :
- Hyperséborrhée
- Lésions rétentionnelles (comédons ouverts et fermés)
- Les lésions inflammatoires (papules, pustules, nodules)
- Évolutions cicatricielles possibles

Astuce du dermatologue
L'acné n'est pas une maladie infectieuse mais une maladie inflammatoire du follicule pilo-
sébacé ! La virulence des souches de Cutibacterium acnés est différente entre sujet sain et un
patient acnéique. (Rang B).
Correction • Questions isolées

■ QRM 2
Correction: ADE
A. L'absence de comédons permet d'écarter le diagnostic d'acné
B. La peau grasse est un signe clinique de la rosacée
C. Des pustules peuvent se retrouver dans la dermatite séborrhéique
D. Des papules peuvent se retrouver dans l'acné et dans la rosacée
E. L'acné et la dermatite séborrhéique peuvent donner des atteintes de la région thoracique
antérieure

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 171

A. Les lésions rétentionnelles sont obligatoires pour poser le diagnostic d'acné.

Autrement dit, s'il y a suspicion d'une acné devant des pustules du visage, il faut trouver
des comédons sinon vous devez évoquer autre diagnostic comme par exemple une
rosacée. (Rang A).
B. La peau grasse est un signe clinique de la dermatite séborrhéique et de l'acné. (Rang A).
C. Les pustules peuvent se retrouver dans l'acné et dans la rosacée. (Rang A).
D. On ne retrouve pas de papules dans la dermatite séborrhéique. (Rang A).
E. La rosacée n'est pas une dermatose d'origine séborrhéique et n'atteint donc pas la région
thoracique antérieure généralement. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Tableau récapitulatif pour synthétiser la clinique des dermatoses faciales :

DERMATITE
ACNÉ ROSACÉE
SÉBORRHÉIQUE

Hyperséborrhée X X

Lésions rétentionnelles X
(comédons) Critère obligatoire

Lésions inflammatoires (Plaques

X X
(papules, pustules, nodules) érythémateuses)
Squames X

Phénomènes vasculaires X
(flush, lésions
érythémato-télangiectasiques)

Il est très important de reconnaître les lésions élémentaires en dermatologie. Par exemple la
présence de pustules peut éliminer le diagnostic de lupus et de sarcoïdose dans une derma­
tose faciale.

Correction • Questions isolées

Par exemple ici, l'atteinte des sillons nasogéniens est plutôt en faveur d'une dermatite sébor­
rhéique. Cependant, la présence de pustules (flèches noires), vous ferez évoquer plutôt une
rosacée.

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 172

■ QRM 3

► Correction : ACD
A. La dose cible cumulée est de 120-150 mg/kg
B. Contre-indication absolue avec les macrolides
C. Photoprotection nécessaire
D. Nécessite un consentement écrit chez les filles
E. L'efficacité du traitement est rapide

A. On estime qu'à partir d'une dose cumulée de 120-150 mg/kg la quasi-totalité des sébo-
cytes est détruite. (Rang B).
B. Contre-indication absolue avec les cyclines (doxycycline, lymécycline) car risque d'hyper­
tension intracrânienne. (Rang A).
C. La photoprotection est nécessaire avec l'isotrétinoïne, car la sécheresse cutanée induite
par le traitement peut être aggravée par l'exposition solaire. (Rang B).
D. Il faut un consentement écrit signé par la patiente. Le praticien doit également signer
dans un carnet commun avec le pharmacien qu'il a bien vu le taux de B-HCG mensuel
négatif et noter la contraception utilisée pour que le pharmacien puisse délivrer tous les
mois le traitement. (Rang B).
E. L'efficacité du traitement est longue, il faut attendre entre 2 et 3 mois pour voir les pre­
miers effets. (Rang B).

Astuce du dermatologue
L'isotrétinoïne est un médicament important à connaître. C'est un inhibiteur non hormonal de
la sécrétion sébacée. C'est le plus puissant des médicaments sébostatiques et des médica­
ments anti-acnéiques, car il peut permettre la guérison. C'est le seul traitement curatif de
l'acné :
• Dose cible cumulée 120 et 150 mg/kg (en moyenne entre 4 et 6 mois de traitement)
• Effets secondaires :
- Risque tératogène -* contraception efficace obligatoire, notifié par le médecin dans
le carnet
- Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante : chéilite, xérose cutanée, conjonc­
tivite rhinite sèche (présence de croûtes) -♦ pas de lentilles, émollient, stick à lèvres,
photoprotection, augmentation progressive des doses
- Exacerbation de l'acné pendant les quatre premières semaines de traitement ;
- Risque d'hypertension intracrânienne en association avec les cyclines (contre-
rrection • Questions isolées

indication absolue)
- Élévation des transaminases et hyperlipidémie -* Surveillance avant traitement puis
tous les 3 mois
- Le risque suicidaire est discuté. Il faut proposer une consultation psychiatrique en
cas d'humeur triste ou de pensées suicidaires.
• Règles de prescription :
- Prescription initiale réservée aux dermatologues, le renouvellement est possible par
tout médecin.

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 173

- Consentement écrit et carnet de surveillance pour les femmes pour s'assurer d'une
contraception efficace et d'un dosage des B-HCG négatif avant remise par le phar­
macien du traitement.
- Contraception en favorisant si possible un contraceptif progestatif à faible activité
androgénique qui doit être débutée 1 mois avant le début du traitement et être
poursuivie pendant toute la durée du traitement et 1 mois après son arrêt avec des
contrôles mensuels des B-HCG plasmatiques, le dernier ayant lieu 5 semaines après
l'arrêt de l'isotrétinoïne.
- Ce traitement nécessite un dosage initial et une surveillance périodique tous les
3 mois du cholestérol total, des triglycérides et des transaminases.

■ QRM 4

► Correction: ACDE
A. Zona
B. Acné
C. Dermatite séborrhéique
D. Rosacée
E. Dermatite atopique

A. Un zona du VI doit faire rechercher une atteinte oculaire qui est un signe de gravité cli­
nique majeur. (Rang A).
B. L'acné ne donne pas d'atteinte oculaire. Le traitement par isotrétinoïne peut donner une
sécheresse oculaire, c'est pourquoi les lentilles sont contre-indiquées, il est parfois néces­
saire de mettre des collyres hydratants. (Rang A).
C. Dans les formes étendues, il peut y avoir une atteinte du menton et des bords ciliaires des
paupières : blépharite séborrhéique (rang A).
D. La rosacée peut donner des atteintes oculaires sans lien avec la gravité cutanée : blépha­
rite sécheresse oculaire qui peut se compliquer de conjonctivite et de kératite. (Rang B).
E. L'atteinte des paupières est classique dans la dermatite atopique. La conjonctivite ato­
pique est souvent associée avec pour complication possible une kérato-conjonctivite
sévère. Le kératocône est également possible (Rang B).

A. Régime alimentaire avec éviction du chocolat et du lait

Correction • Questions isolées

B. Antiseptique sur les lésions pustuleuses

C. Exposition solaire encouragée
D. Appliquer le traitement topique sur tout le visage
E. Presser les comédons pour les évacuer dès que possible

A. Il n'est pas nécessaire de réaliser systématiquement un régime alimentaire en cas d'acné.

Cependant, certains patients réagissent plus à certains aliments comme le chocolat ou le
lait et dans ces cas-là c'est au patient lui-même d'assurer le régime qui a la meilleure
efficacité. (Rang B)

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 174

B. Pas d'antiseptique. Ils ne sont pas efficaces et peuvent entraîner une irritation impor­
tante. (Rang B)
C. L'exposition solaire améliore les lésions d'acnés mais l'effet rebond à l'automne peut
être important. Il est nécessaire de mettre une photoprotection. (Rang B).
D. Oui, il faut appliquer le traitement sur tout le visage et pas uniquement sur les lésions.
(Rang B).
E. Il ne faut pas manipuler le visage que ce soit les pustules ou les comédons qui peuvent
entraîner une inflammation importante. (Rang B).

Astuce du dermatologue
Les règles hygiéno-diététiques sont indispensables : (Rang B)
• Ne pas manipuler les lésions
• Appliquer le traitement local sur tout le visage et pas uniquement sur les lésions
• Crème hydratante le matin + protection solaire (amélioration au soleil mais recrudes­
cence en automne)
• Pas d'antiseptique, pas de toilette énergique
• Pas de régime alimentaire
• Attendre 2-3 mois avant de juger de l'efficacité du traitement

■ QRU 6

A. Une symptomatologie clinique typique d'une dermatose bulleuse auto-immune

B. L'histologie standard
C. L'immunofluorescence directe
D. L'immunofluorescence indirecte
E. La bonne réponse clinique aux dermocorticoïdes

A. Le diagnostic d'une dermatose bulleuse auto-immune n'est pas seulement clinique.

La présence de bulles chez une patiente de plus de 80 ans sur le membre supérieur droit
avec des lésions érythémateuses autour peuvent être liées par exemple à un agent
caustique. (Rang A)
B. L'histologie standard permet uniquement de montrer la présence d'une bulle et le cli­
vage (intra épidermique ou sous épidermique). Il ne met pas en évidence l'atteinte auto­
immune de ce clivage. C'est l'histologie possible lors d'une brûlure par exemple. (Rang A)
C. L'immunofluorescence directe permet d'affirmer le caractère auto-immun d'une derma­
Correction • Questions isolées

tose bulleuse. Si l'immunofluorescence directe est négative, on ne peut pas porter le dia­
gnostic de dermatose bulleuse auto-immune et il faut s'orienter vers d'autres étiologies de
lésions bulleuses. (Rang A)
D. Il existe de nombreux faux positifs (anti-substance intercellulaire positifs dans les mucites
chimio-toxiques par exemple) et des faux négatifs avec les anticorps circulants. (Rang A)
E. La bonne réponse aux corticoïdes ne fait pas partie des critères diagnostiques des maladies
bulleuses auto-immunes. (Rang A)

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 175

Astuce du dermatologue
La cause principale de faux négatif à l'immunofluorescence directe d'une dermatose bulleuse
auto-immune est le traitement par dermocorticoïdes ou corticothérapie générale. C'est un
classique.
Par exemple, un patient de 80 ans avec un prurit féroce avec des bulles, qui a été traité par son
médecin traitant par des dermocorticoïdes. L'immunofluorescence sera faussement négative.
Il faudra répéter les examens après une fenêtre thérapeutique d'environ 1 semaine.
Noter que l'IF indirecte, c'est-à-dire la recherche des anti-membrane basale dans les maladies
bulleuses de la jonction dermoépidermique et les anti-substances intercellulaires dans les
pemphigus sont réalisés en complément à l'IF directe.

■ QRM 7

► Correction: BCDE
A. Sujet d'âge moyen
B. Lésions urticariennes et eczématiformes
C. Clivage sous-épidermique
D. Dépôt d'IgG et de C3 le long de la membrane basale
E. Épargne le plus souvent la tête, le cou et les muqueuses

A. La pemphigoïde bulleuse touche les sujets âgés de plus de 70 ans. C'est une maladie du
sujet âgé (Rang A).
B. Les lésions sont polymorphes, c'est-à-dire qu'autour des bulles, la peau est érythéma­
teuse et parfois urticarienne et eczématiforme. Il existe des pemphigoïdes pré-bulleuses
ou il n'y a pas encore de bulles mais seulement des lésions urticariennes et eczématiformes
très prurigineuses. (Rang A)
C. Le clivage est sous épidermique, la bulle est donc tendue. On retrouve des polynucléaires
éosinophiles à la biopsie cutanée. (Rang A).
D. Le dépôt d'IgG et de C3 est le long de la membrane basale dans la PB. (Rang A).
E. La pemphigoïde bulleuse épargne la tête, le cou et les muqueuses. Les lésions sont symé­
triques avec une prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face
antéro-interne des cuisses et l'abdomen. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Une étude française a validé les critères cliniques suivants pour le diagnostic de PB, et aide à
retenir les caractéristiques de cette maladie : âge > 70 ans, pas d'atteinte des muqueuses,
absence de cicatrices atrophiques (en faveur d'une pemphigoïde cicatricielle), absence
Correction • Questions isolées

d'atteinte préférentielle de la tête, du cou et de la moitié supérieure du tronc.

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 176

■ QRM 8

► Correction : BCE
A. Sujet âgé
B. Érosions douloureuses des muqueuses
C. Bulles intra-épidermiques avec acantholyse
D. Dépôt d'IgA et de C3 à la surface des kératinocytes
E. Bulles flasques sur une peau non inflammatoire

A. Le pemphigus vulgaire concerne surtout les sujets d'âges moyens (environ 40-50 ans).
(Rang A)
B. Le pemphigus vulgaire notamment profond avec anti-desmogléine 3 touche les muqueuses
et en particulier la bouche. Les conséquences peuvent être désastreuses avec des cica­
trices très invalidantes (cécité, dysphagie, synéchies anales/vaginales). (Rang A). Si on
vous parle de pemphigus sans préciser superficiel ou profond considérez l'atteinte des
muqueuses possibles.
C L'acantholyse correspond à une rupture de la liaison des kératinocytes entre eux. (Rang A)
D. On retrouve un dépôt d'IgG et de C3 en résille (ou en mailles de filet) à la surface des kéra­
tinocytes (intra-épidermique). Les IgA se retrouvent dans d'autres dermatoses bulleuses
plus rares (dermatose à IgA linéaire, dermatite herpétiforme). (Rang B)
E. La bulle est flasque, car le niveau de clivage est intra-épidermique donc superficiel et repose
sur une peau non inflammatoire. (Rang B)

Les pemphigus superficiels regroupent le pemphigus séborrhéique (forme localisée) et le pem­

phigus foliacé (forme disséminée). Les lésions sont plutôt squamo-croûteuses, les zones sébor­
rhéiques (visage comme dans les dermatites séborrhéiques, cuir chevelu, région thoracique
antérieure). Généralement, il n'existe pas d'atteinte des muqueuses. (Rang B).
Tableau récapitulatif pour différencier une pemphigoïde bulleuse d'un pemphigus vulgaire

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE PEMPHIGUS VULGAIRE

TERRAIN Sujet âgé, > 70 ans Sujet d'âge moyen

Bulle tendue reposant sur Bulle flasque, se rompant

une peau inflammatoire facilement, laissant place
(érythémateuse, urticarienne à une lésion érosive
ou eczématiforme).
Dans le pemphigus superficiel,
Le chef (tête, cou) et la partie les lésions peuvent être
Correction • Questions isolées

CLINIQUE supérieure du tronc sont squamo-crouteuses voire

généralement épargnés annulaires

Signe fonctionnel : prurit Le signe de Nikolsky est positif

Signe fonctionnel : douleurs

cutanées

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 177

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE PEMPHIGUS VULGAIRE

0 (atteinte dans 10 % des cas Oui, à rechercher
dans la vraie vie) systématiquement car il
s'agit d'un signe de gravité
dans la mesure où l'évolution
cicatricielle peut être
MUQUEUSE catastrophique (yeux qui
piquent, dysphagie lésions
érosives génitales...).
Le pemphigus superficiel
ne donne pas d'atteinte des
muqueuses classiquement

BIOLOGIE Hyperéosinophilie —

Bulle sous épidermique Bulle intra-épidermique

ou clivage sous épidermique ou clivage intra-épidermique
HISTOLOGIE STANDARD
avec éosinophile avec acantholyse (destruction
de la liaison des kératinocytes)

Dépôt d'IgG et de C3 le long Dépôt d'IgG et de C3 à la

IMMUNOFLUORESCENCE
de la membrane basale surface des kératinocytes
DIRECTE
(marquage intercellulaire
-> Fait le diagnostic ou en résille)

Anticorps anti-membrane Anticorps anti-substance

basale intercellulaire
IMMUNOFLUORESCENCE ELISA : BP-180 et BP-230 ELISA : anti-desmogléine 1
INDIRECTE (Rang B). (pemphigus superficiel)
anti-desmogléine 3
(pemphigus profond)

■ QROC 9 : Lorsque vous faites une biopsie cutanée pour une suspicion de dermatose bulleuse
auto-immune ou réalisez-vous l'immunofluorescence directe ?
► Correction . En peau péri-bulleuse
L'immunofluorescence directe est le seul examen permettant d'affirmer le caractère auto­
immun d'une dermatose bulleuse. C'est un examen extrêmement important et il doit être
bien réalisé. (Rang A).
Il faut le réaliser en peau péri-bulleuse pour voir la fixation des anticorps IgG et C3 le long de
la membrane basale (pemphigoïde bulleuse) ou dans l'épiderme (pemphigus vulgaire).
rrection • Questions isolées

L'immunofluorescence directe en pleine bulle ne permet pas de voir cette fixation, car les
dommages seront déjà faits au stade de bulle. L'épiderme aura été détruit dans le pemphigus
vulgaire et la jonction dermo-épidermique le sera également dans la pemphigoïde bulleuse.
L'histologie standard sera réalisée en pleine bulle pour rechercher le niveau de clivage
(épidermique ou sous épidermique). Cf. QROC 4 DP2

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■ QRM 10
► Correction: AD
A. Érythème polymorphe
B. Herpes
C. Dermatite atopique
D. Vascularite
E. Pustulose exanthématique aiguë généralisée

A. L'érythème polymorphe donne des lésions en cocardes (flèches noires, trois cercles
= cocardes) avec parfois une bulle au centre.
La disposition est acrale avec une atteinte possible des muqueuses. (Rang B).
Correction • Questions isolées

B. La lésion élémentaire de l'herpès est la vésicule (Rang A).

C. La lésion élémentaire de la dermatite atopique est la vésicule. (Rang A)
D. Les vascularites cutanées donnent un purpura déclive, infiltré, parfois nécrotique avec
des lésions polymorphes au pourtour (eczéma, urticaire, bulle...) (Rang A.)
E. La pustulose exanthématique aiguë généralisée est une toxidermie grave avec pour
lésions élémentaires des pustules. La coalescence de plusieurs pustules peut entraîner un
décollement cutané superficiel. (Rang A).

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Ce sont souvent des pustules millimétriques qui siègent au niveau des plis qui apparaissent de
manière brutale dans un contexte fébrile. Le principal diagnostic différentiel est le psoriasis
pustuleux. Dans les deux cas, les pustules sont non folliculaires et stériles. (Rang A)
Les arguments en faveur d'un psoriasis sont :
• Les antécédents de psoriasis
• L'évolution non pas brutale mais subaiguë
• Une évolution plus prolongée. (Rang B).
Les autres étiologies des maladies bulleuses sont les suivantes (liste non exhaustive) :
• Toxidermie bulleuse (syndrome de Lyell, DRESS)
• Bulles d'origine thermique (apparition de bulles après une exposition au froid, à une
source de chaleur ou après frottement)
• Bulles d'origine caustique (apparition de bulles après une exposition à une substance
chimique)
• Phytophotodermatose (apparition d'un érythème dans les heures qui suivent une expo­
sition solaire puis qui se recouvre de bulles)
• Piqûre d'insecte (apparition de bulles localisées au centre de lésions souvent violacées,
en particulier sur les membres inférieurs)
• Porphyrie cutanée tardive
• Épidermolyse staphylococcie maligne
• Lupus bulleux...

Astuce du dermatologue
En dermatologie, il faut toujours partir de la lésion élémentaire pour raisonner : macule/
Correction • Questions isolées

papule/vésicule/bulle/pustule.

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■ QRM 11

► Correction : ACD
A. Un purpura est une microhémorragie cutanée qui ne s'efface pas à la vitropression
B. Une érythrodermie est un exanthème qui concerne au moins 90 % de la surface corporelle
et qui s'installe en une semaine
C. Les éruptions scarlatiniformes sont des nappes diffuses rouges vives ou plus sombres,
parfois légèrement granitées à la palpation sans intervalle de peau saine
D. Les éruptions morbilliformes sont des lésions érythémateuses maculeuses ou surtout
maculo-papuleuses pouvant confluer en plaques plus larges mais toujours en principe
séparées par des zones de peau saine
E. Les éruptions roséoliformes ou rubéoliformes sont des petites macules rose pâle, bien
séparées, souvent infiltrées

A. Un purpura est une lésion érythémateuse qui ne s'efface pas à la vitropression. On

distingue les causes thrombopéniques et les vascularites. (Rang A).
B. Une érythrodermie est définie par un érythème en général prurigineux et souvent œdé­
mateux voire infiltré atteignant au moins 90 % de la surface cutanée associé à une des­
quamation diffuse fine ou en larges lambeaux, évoluant depuis au moins 6 semaines et
souvent générateur de troubles de la thermorégulation (fièvre et/ou hypothermie).
Elle doit être distinguée des éruptions érythémato-squameuses faites d'éléments diffus,
mais séparés par des intervalles de peau saine (cf. QROC 14 pour les principales causes).
(Rang A).
C. L'évolution est plus aiguë qu'une érythrodermie (cf. QROC 15 pour les principales causes).
(Rang A.)
D. Les causes sont très vastes, les causes peuvent être infectieuses (virales) ou médicamen­
teuses. (Rang A).
E. Les lésions sont le plus souvent non infiltrées, quasiment non visibles. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Il est extrêmement important de connaître les définitions car les causes d'éruption cutanées
sont quasi illimitées. Bien définir l'exanthème permet de restreindre les choix et rechercher les
causes principales.

Voici un tableau avec les causes principales :

Correction • Questions isolées

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 MORBILIFORME ROSÉOLE SCARLATINE ÉRYTHRODERMIE
Lésions érythémateuses Macules rose pâle, le plus Nappes diffuses rouge vif ou Érythème > 90 % de la surface
maculeuses ou maculo-papuleuses souvent non infiltré, séparées plus sombre sans intervalle de corporelle
Définition pouvant confluer en plaques plus les unes des autres. peau saine. + Évolution > 6 semaines.
larges mais avec toujours des
intervalles de peau saine.

Causes quasi infinies • Rubéole due à HHV6 • Scarlatine (streptocoque) • Psoriasis

(exanthème subit • Maladie de Kawasaki • Lymphomes T
du nourrisson) épidermotropes
À rechercher en priorité : • Épidermolyse staphylococcie
• Syphilis secondaire précoce maligne avant l'âge de 5 ans • Eczémas incluant la
• Médicaments : introduits dans
(roséole syphilitique) dermatite atopique
les 4-14 derniers jours.
• Primo-infection VIH • Gale hyperkératosique
• Les 3 principales causes
infectieuses : • Toxidermies
- Rougeole médicamenteuses de type
DRESS
- Parvovirus B19
• Certaines maladies
Principales - Mononucléose infectieuse.
infectieuses (VIH)
causes Il faut évidemment rechercher
systématiquement le VIH.
• Autres étiologies infectieuses
(bactériennes, virales ou
parasitaires) :
Très variées et associées en général
à des manifestations extracutanées
(ORL, digestives, etc.) : échovirus,
adénovirus, primo-infection VIH,
dengue, entérovirus, toxoplasmose,
rickettioses, leptospirose, etc.

Correction • Questions isolées

 182

■ QRM 12

► Correction : AC
A. Rubéole.
B. VIH.
C. Toxoplasmose.
D. Listéria.
E. Hépatite B.

A. Chez les femmes enceintes non immunisées, il existe un risque de mort fœtal et de mal­
formations. (Rang B.)
B. Le VIH est à rechercher chez une femme enceinte avec un exanthème maculo-papuleux
mais le risque est une transmission à la naissance. Il n'existe pas de risque pour le fœtus.
(Rang B).
C. Risque de toxoplasmose congénitale chez les femmes enceintes non immunisées. (Rang B.)
D. La listéria ne donne pas d'éruption cutanée. (Rang B).
E. Il n'existe pas de risque fœtal durant la grossesse en cas d'infection à l'hépatite B. Les
atteintes cutanées de l'hépatite B sont surtout l'urticaire et les complications de la cirrhose
(angiomes stellaires, ictère). (Rang B).

Les 4 principales causes d'exanthèmes de la femme enceinte associées à un risque fœtal sont
les suivantes :
• Rubéole
• Toxoplasmose
• Parvovirus B19
• Syphilis

■ QRM 13

► Correction : BC
A. Prise d'un complément alimentaire ou d'un médicament homéopathique
B. Contage infectieux
C. Relations sexuelles à risque
D. Prurit dans l'entourage familial
E. Présence d'animaux dans la maison
Correction • Questions isolées

A. Il faut rechercher TOUTES les prises médicamenteuses : compléments alimentaires, médi­

caments homéopathiques, topique en huile, collyre, Spray nasal... (Rang A).
B. On recherche une cause infectieuse notamment virale, le contage infectieux est un argu­
ment en faveur. (Rang A).
C. On recherche des arguments en faveur d'un VIH ou d'une syphilis. (Rang A).
D. Faux, on recherche un prurit dans l'entourage familial pour la gale. La gale est très poly­
morphe mais ne donne pas d'exanthème maculo-papuleux pur. (Rang A).
E. La présence d'animaux à la maison peut entraîner une allergie (dermatite atopique,
conjonctivite allergique), ou des arguments en faveur d'une mycose. (Rang A).

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 183

Astuce du dermatologue
Les dermatologues sont souvent appelés pour donner des avis pour des boutons qui grattent
de partout sur le corps.

Votre premier rôle est de définir l'éruption : exanthème maculeux ± papuleux/infiItré, morbil-
liforme/roséoliforme/scarlatiniforme, la gravité de l'éruption ainsi que la cause.
Les deux causes à évoquer systématiquement sont :
• Cause médicamenteuse : rechercher une nouvelle introduction médicamenteuse dans
les 4-14 derniers jours en prenant également en compte l'homéopathie, les complé­
ments alimentaires, les vitamines... Vous devez rechercher les signes de gravité de
toxidermie.
• Cause infectieuse : contage infectieux, syndrome pseudo-grippal.
• Évoquer toujours avec le patient le VIH et la syphilis en recherchant des relations
sexuelles à risque.

■ QROC 14
► Correction
rrection • Questions isolées

Causes inflammatoires : psoriasis, eczéma incluant la dermatite atopique ou la dermatite de

contact
Cause tumorale : les lymphomes T épidermotropes.
Cause infectieuse : VIH, gale hyperkératosique.
Cause médicamenteuse : DRESS. (Rang A)
Il faut ajouter au rang B le lichen plan et chez l'enfant la maladie de Leiner-Moussous et la
dermatite atopique. (Rang A)

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■ QROC 15
► Correction
La scarlatine (infection streptococcique) et le syndrome de Kawasaki.
L'épidermolyse staphylococcique est également une cause classique d'exanthème scarlatini­
forme avant l'âge de 5 ans.

■ QRM 16
► Correction: BCE
A. Lésions infiltrées.
B. Pas de souffle, ni de frémissement ni de battement
C. Toujours présente à la naissance.
D. Reste stable au cours du temps au cours de la croissance de l'enfant.
E. Persiste toute la vie.

A. Un angiome est une macule rouge congénitale de même température que la peau
normale s'effaçant à la vitropression. (Rang B).
B. Un angiome ne présente pas de souffle, pas de frémissement ni de battement, contraire­
ment à une malformation artério-veineuse. (Rang B).
C. Un angiome est présent dès la naissance, contrairement aux hémangiomes pour lesquels
il existe un intervalle libre. (Rang B).
D. L'angiome grossit proportionnellement à la croissance de l'enfant, puis se stabilise à
l'arrêt de la croissance. (Rang B)
E. Contrairement à l'hémangiome, l'angiome persiste toute la vie. (Rang B).

En résumé, le diagnostic de l'angiome plan est clinique :

• Macules rouges
• Congénitales
• Présent à la naissance sans intervalle de temps, croit en même temps que la croissance
de l'enfant puis se stabilise à l'arrêt de la croissance et persiste toute la vie.
• Même température que la peau normale
• S'efface à la vitropression.
• Les localisations sont variées
• L'angiome est généralement isolé (non associés à d'autres malformations) sauf en cas
d'atteinte de la partie supérieure de l'hémiface qui doit faire rechercher des malforma­
tions oculaires et cérébrales associées (syndrome de Sturge-Weber).
ion • Questions isolées

w
a»
k.
O

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Devenir des hémangiomes et des angiomes (Rang B).

HÉMANGIOME ANGIOME

Débute dans les premiers jours/semaines de vie

Croissance Dès la naissance
Augmentation rapide les 5-6 premiers mois

Phase d'involution spontanée dans les Pas de tendance à régresser

5 premières années de vie (2-10 ans) Augmente de manière
Involution • 50 % sans séquelle proportionnelle à la
• 50 % séquelles : croissance de l'enfant
puis se stabilise
- télangiectasies, nodule fibro-adipeux

■ QRU 17

A. Tuméfactions bleutées sous-cutanées ou veines dilatées superficielles semblables à des

varices
B. Tuméfaction de consistance élastique sans frémissement à la palpation ni souffle à
l'auscultation
C. Macules rouges chaudes, extensives et battantes, évoluant vers une tuméfaction ou une
déformation localisée
D. Petits angiomes punctiformes, rouges vifs, souvent sur les régions couvertes
E. Tumeur congénitale, unique, dure, évolutive

A. C'est la définition d'une malformation veineuse. (Rang B).

B. C'est bien la définition d'un hémangiome. (Rang A).
C. C'est la définition d'une malformation artério-veineuse. (Rang B).
D. C'est la définition d'un angiome rubis. (Rang A).
E. Évoquer une tumeur maligne vascularisée (rhabdomyosarcome, fibrosarcome
infantile...).
La biopsie en milieu spécialisée s'impose au moindre doute.

Les arguments pour évoquer une tumeur maligne :

• Congénitale
• Unique
• Visage ou segment d'un membre
rrection • Questions isolées

• Dure, déforme les reliefs sous-jacents. (Rang B).

■ QRM 18
Correction: AB
A. Phase d'involution spontanée dans les 5 premières années de la vie (entre 2 et 10 ans).
B. Prolifération de cellules endothéliales.
C. Absente à la naissance.
D. Régression systématique sans séquelles.
E. Touche environ 1 % des nourrissons.
O

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 186

A. Phase de croissance à partir de l'âge de quelques jours à quelques semaines et pendant

5 à 6 mois puis phase d'involution spontanée (pendant 2 à 10 ans) débutant par un blan­
chiment en surface. (Rang A).
B. Dans les hémangiomes qui sont une tumeur bénigne, il existe une prolifération des cel­
lules endothéliales, contrairement aux malformations artérioveineuses qui correspond à
des cellules quiescentes. (Rang B).
C. Les hémangiomes apparaissent après un intervalle libre, contrairement aux malforma­
tions artério-veineuses qui sont présentes dès la naissance. (Rang B).
D. À la fin de phase d'involution la moitié régresse sans séquelles et l'autre moitié aura des
séquelles de type télangiectasies ou nodule fibro-adipeux nécessitant parfois un geste
thérapeutique à visée esthétique. (Rang A).
E. Tumeurs vasculaire fréquente (10 % des nourrissons). Plus fréquentes chez les filles, les
prématurés et les nouveau-nés de faible poids de naissance. (Rang A).

■ QRM 19
► Correction : ABCD
A. Environ 10 % des hémangiomes se compliquent
B. Les localisations à risque d'ulcère sont : le siège, les lèvres et les plis
C. Séquelles esthétiques
D. Un hémangiome cutané « en barbe » impose une endoscopie ORL
E. Le traitement de première intention en cas d'hémangiome à risque est le bisoprolol

A. Les complications sont fréquentes (10 %) et sont à rechercher. (Rang A).

B. L'ulcération fait suite à une nécrose partielle de l'hémangiome. Les localisations à risque
sont : le siège (fesses, vulve), les lèvres, les plis (cou). Les conséquences possibles sont des
douleurs, majorées par les mictions en cas d'atteinte du siège ou une gêne à l'alimenta­
tion en cas de localisation péri orale ; risque de saignements et de cicatrice séquellaire.
(Rang A).
Correction • Questions isolées

C. Risques esthétiques notamment en cas d'hémangiomes de la pointe du nez, du visage,

de la région mammaire chez les filles ou en cas de lésions volumineuses.
D. L'hémangiome cutané « en barbe », de la lèvre ou de la langue fait suspecter un héman­
giome sous-glottique qui peut être à l'origine d'une détresse respiratoire. L'exploration
endoscopique ORL est alors systématique. (Rang A).
E. Le traitement de première attention est le propranolol.

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 187

Astuce du dermatologue
Les 6 complications possibles d'un hémangiome sont :
• Ulcération. (Cf. question B).
• Hémangiomes orbito-palpébraux : risque d'amblyopie fonctionnelle par : occlusion
précoce de la fente palpébrale, astigmatisme par compression du globe et déformation
de la cornée et un déplacement du globe oculaire.
• Esthétique (cf. question C).
• Hémangiomes sous-glottiques : cf. question D
• Hémangiomatose miliaire : Multiples petits hémangiomes disséminés de quelques mil­
limètres à 1 cm de diamètre qui peuvent être associés à des hémangiomes hépatiques
parfois volumineux. Il faut les rechercher par échographie. (Rang B)
• Hémangiomes segmentaires associés à des malformations. (Rang C)

■ QRM 20
► Correction: ABCD
A. Tuméfactions bleutées sous-cutanées ou veines dilatées superficielles semblables à des
varices
B. Lésions molles, dépressibles
C. Pas d'augmentation de la chaleur locale, ni battement, ni souffle
D. Évolution lente
E. La principale complication sont les hémorragies spontanées

A. B. Les malformations veineuses se manifestent par une ou des tuméfactions bleutées

sous-cutanées ou par des veines dilatées superficielles semblables à des varices. Elles
sont molles et dépressibles et se vident à la pression ou à la surélévation du membre,
gonflant en position déclive, lors des efforts ou des cris (visage). (Rang B).
C. Les lésions sont molles et dépressibles comme une varice (Rang B).
D. L'évolution est lente et peut se révéler tardivement à l'occasion d'une poussée évolutive
survenant après un traumatisme, une infection, à la puberté ou lors d'une grossesse.
(Rang B).
E. Les principales complications sont les épisodes aigus de (micro) thrombose au sein de la
malformation (nodule douloureux évoluant vers la calcification : phlébolithes palpables
et visibles à la radiographie). (Rang B). L'extension profonde est possible notamment dans
la loge musculaire des membres. L'échodoppler est indiqué et mettra en évidence des lacs
veineux et l'absence de flux spontané.
rrection • Questions isolées

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Correction • Questions isolées

Astuce du dermatologue
MALFORMATION
HÉMANGIOME ANGIOME VEINEUX
ARTÉRIO-VEINEUSE
Pas à la naissance À la naissance

1. Croissance jusqu'à max 5 mois Endothélium quiescent Peut se révéler tardivement Macules rouges simulant
à l'occasion d'une poussée un angiome plan mais
2. Régression à 2 à 10 ans commençant par un blanchiment Croissance proportionnelle à
la croissance de l'enfant. évolutive survenant après un chaudes, extensives et
en surface.
traumatisme, une infection, battantes, évoluant vers
Puis stable.
3. Disparition spontanée dont 50 % avec des séquelles. à la puberté, lors d'une une tuméfaction ou une
Pas de régression spontanée.
grossesse. déformation localisée.
Non battante Non battante Non battante BATTANTE
Non frémissante Non frémissante Non frémissante Frémissement
Non soufflante Non soufflante Non soufflante Souffle
Dépressible Tache rouge plane Tuméfactions bleutées
Élastique Disparaît +/~ vitropression sous-cutanées ou veines
dilatées superficielles
Même température que peau
semblables à des varices
normale
• Molle
Isolé (attention à l'atteinte
supérieure du visage, risque • Se vide à la pression,
complication oculaire et surélévation des membres
neurologique). • Chaleur normale

Hémangiome superficiel : nodule ou une plaque rouge N'importe quel territoire Oreille
vif, en relief, à surface tendue ou mamelonnée, sans cutané Cuir chevelu
vidange ni disparition complète à la pression Évolution avec la croissance Extrémités des membres
Hémangiome profond (ou sous-cutané) = tuméfaction HT des parties molles
bleutée ou de la couleur de la peau normale (imagerie
parfois nécessaire : l'échographie-Doppler montre une
tumeur richement vascularisée à flux rapide).
Hémangiome mixte associe les composantes
superficielle et profonde.
 MALFORMATION
HÉMANGIOME ANGIOME VEINEUX
ARTÉRIO-VEINEUSE

1. Ulcération. Sd Sturge Webber Krabbe Thrombose Par poussées spontanées

2. Hémangiomes orbito-palpébraux: risque d'amblyopie * Angiome territoire VI Calcification ou déclenchées par
un traumatisme ou
fonctionnelle par occlusion du champ visuel et/ou • Angiome pie mère
une tentative de geste
déformation de la cornée. . GiaUcome congénital
thérapeutique, la puberté
3. Esthétique (nez, visage). Sd Klippel Trenaunay ou lors d'une grossesse :
4. Hémangiomes sous-glottiques : Risque de détresse * Angiome plan Ml Hémorragie
respiratoire par compression laryngée. Barbe ? • Varice Invasion locorégionale
Hémangiomatose miliaire : Multiples petits * HTos/tissu Nécrose ischémique
hémangiomes disséminés de quelques millimètres Récidive après traitements
à 1 cm de diamètre qui peuvent être associés à des
hémangiomes hépatiques parfois volumineux.
Hémangiomes segmentaires associés à des
malformations (syndrome PHACES/PELVIS)
Traitement = Propranolol

Très vascularisée, rapide Flux lent Absence de flux, Lacis de Flux rapide & Haut débit
veines dilatées superficielles

189
Correction • Questions isolées
 190

■ QRM 21
Correction: ABCD
A. Dans le cadre d'une phototoxicité, l'éruption survient dans les heures suivant l'exposition
au médicament et dépend à la fois des doses de médicament et des doses d'UVA
B. Dans le cadre d'une photo-allergie l'éruption survenant après un délai de 7 à 21 jours sui­
vant l'exposition au médicament et peut-être déclenchée par des expositions solaires
minimes débute aux zones exposées et peut s'étendre en dehors de ces zones.
C. Une toxidermie d'origine non immunologique, est un effet direct du médicament, dose-
dépendant et prévisible.
D. Une toxidermie d'origine immunologique est peu fréquente et non dose dépendante.
E. Une toxidermie d'origine immunologique est forcément une toxidermie d'hypersensibilité
retardée.

A. Une éruption photo-toxique est directement liée aux propriétés du médicament ayant
un effet photo-sensibilisant et survient donc dans les heures suivant l'exposition solaire
en fonction du médicament et des UVA. (Rang B).
B. Une photo-allergie survient dans les 7 à 21 jours de l'introduction du médicament, c'est
un effet immuno-allergique. (Rang B).
C. Une toxidermie d'origine non immunologique est un effet pharmacodynamique du
médicament (le médicament agit directement sur le corps), fréquent, dose-dépendant,
dont la mortalité est faible, la survenue dépend de la dose. C'est l'effet direct du médica­
ment lié à son fonctionnement.
Par exemple la sécheresse cutanée due à l'isotrétinoïne est directement liée aux proprié­
tés pharmacodynamiques du médicament. Les effets indésirables sont doses dépendants,
il suffit de baisser (ou d'arrêter) le médicament. (Rang B).
D. Une toxidermie d'origine immunologique est un effet immuno-allergique (le corps réagit
au médicament), peu fréquent, non dose-dépendant, parfois mortel (DRESS/nécrolyse
épidermique toxique), qui survient selon les délais de survenue de la toxidermie. L'effet
n'est pas lié au mécanisme direct du médicament. Par exemple, la prise d'un IPP quelle que
soit la dose peut donner au bout de deux semaines une nécrolyse épidermique toxique par
la production d'anticorps dirigés contre les épithéliums (peau, poumon, digestif). (Rang B)
E. L'urticaire est une hypersensibilité immédiate Ig-E. (Rang B)

Astuce du dermatologue
Savoir si l'effet indésirable du médicament est immunologique ou non immunologique.
S'il est non immunologique, il suffit de baisser la dose pour diminuer les effets indésirables.
Correction • Questions isolées

S'il est immunologique, en fonction de la balance bénéfice-risque, il est nécessaire d'arrêter le

médicament pour stopper les effets indésirables.

Tableau récapitulatif des effets secondaires immunologiques ou non :

NON IMMUNOLOGIQUE IMMUNOLOGIQUE

Effet direct/pharmacodynamique Immuno-allergique

du médicament Par le système immunitaire
Mécanisme
> Le médicament agit sur le corps de l'individu stimulé par le
médicament (mécanisme indirect)

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 191

NON IMMUNOLOGIQUE IMMUNOLOGIQUE

Épidémiologie Fréquent Rare voire très rare

Oui, action directe Non car après c'est le système

Dose-dépendant
du médicament immunitaire qui s'autonomise

Mortalité Faible Dépend de la toxidermie

Délai Variable Plusieurs jours ou plusieurs

de survenue semaines

Effet indésirable Oui Non

attendu

Quand peut-on Essais contrôlés, études Études post-AMM (de manière

le remarquer post-AMM (de manière précoce) tardive, car plus rare)

Retrait rare, avertir sur la RCP Avertir sur la RCP du médicament

Conséquences Retrait possible en fonction
de la toxidermie

■ QRM 22
► Correction: BD
A. La prévalence des toxidermies en milieu hospitalier est d'environ 30 % des patients exposés
à un médicament
B. Plus de 90 % des toxidermies sont bénignes
C. Les urticaires sont les toxidermies les plus fréquentes.
D. Un patient VIH a plus de risque d'avoir une toxidermie
E. L'imputabilité intrinsèque nécessite de trouver dans la littérature des connaissances
d'accidents identiques pour le médicament imputé

A. La prévalence des toxidermies, évaluée en milieu hospitalier, se situe entre 0 et 8 % des

patients exposés à un médicament. (Rang B).
B. Les toxidermies graves sont heureusement rares, et les formes mettant en jeu le pronostic
vital sont exceptionnelles (1 cas pour 10 000 à 1 000 000 patients traités). (Rang B).
C. Les formes cliniques immuno-allergiques les plus fréquentes sont les exanthèmes
maculo-papuleux (40 à 60 % des notifications de toxidermies) et les urticaires (20 à 30 %
des notifications). (Rang B).
rrection • Questions isolées

D. Certaines infections virales sont des facteurs favorisants de toxidermies : l'infection par
le VIH augmente le risque de toxidermies. L'immunosuppression quelle que soit sa cause
est un facteur favorisant de toxidermies. (Rang B).
E. Le score d'imputabilité permet de discuter du rôle potentiel d'un médicament.
- Imputabilité extrinsèque : c'est la notoriété du médicament comprenant la connais­
sance d'accidents identiques. On recherche dans la littérature des cas semblables.
C'est pour cette qu'il est important de déclarer les événements indésirables à la
pharmacovigilance.

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 192

- Imputabilité intrinsèque : c'est l'anamnèse du patient : chronologie compatible, évo­

lution favorable à l'arrêt du médicament suspect, antécédent de toxidermie au même
médicament, sémiologie compatible qui évalue chez un patient donné le lien de cau­
salité entre la prise médicamenteuse, le type de toxidermie et la chronologie des évè­
nements. (Rang A).

■ QRM 23
► Correction:BDE
A. Un exanthème maculo-papuleux survient dans les 4 premiers jours
B. Une urticaire survient dans les premiers jours de l'introduction d'un nouveau
médicament
C. Une photo-allergie survient dans les 7 à 21 jours de l'introduction d'un nouveau
médicament
D. La nécrolyse épidermique toxique est la toxidermie dont la survenue après l'introduction
d'un médicament peut être la plus longue
E. Un collyre peut donner une toxidermie grave

A. Un exanthème maculo-papuleux survient dans les 4-14 premiers jours.

Il peut être plus précoce en cas d'exposition préalable. (Rang A).
B. Une urticaire survient dans les premières minutes/heures de l'introduction d'un nouveau
médicament. (Rang A).
C. Une phototoxicité survient quelques heures après exposition solaire. (Rang A).
D. Le DRESS syndrome est la toxidermie avec le plus long délai de survenue (2-6 semaines)
vs 4-28 jours pour la NET. (Rang A).
E. Tout médicament ou huiles essentielles, compléments alimentaires, médecines alterna-
tives/douces et quel que soit son mode d'administration peut être responsable d'une
toxidermie. (Rang A).

Délai entre le début de la toxidermie et le J1 du médicament inducteur :

Exanthème maculo-papuleux 4 à 14 jours

Urticaire (allergique) Minute/heures

Anaphylaxie Quelques minutes

Phototoxicité Quelques heures après exposition solaire

Photo-allergie 7 à 21 jours
rrection • Questions isolées

Érythème pigmenté fixe Quelques heures à deux jours

Pustulose exanthématique aiguë généralisée 1 à 11 jours

DRESS 2 à 6 semaines (délai court : Produits
de contrastes iodés, antibiotiques)

Nécrolyse épidermique toxique 4 à 28 jours

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 193

■ QRM 24
► Correction : DE
A. Peut être lié à un virus
B. Délai de survenue entre 4 et 14 jours
C. Lésions cutanées prurigineuses
D. Évolution bulleuse généralisée possible
E. Laisse de manière inconstante des tâches pigmentées

A. L'érythème pigmenté fixe est pathognomonique d'une toxidermie. C'est la seule derma­
tose de cause médicamenteuse de manière quasi-exclusive (Rang A).
B. L'érythème pigmenté fixe débute rapidement dans les heures ou les 48 premières heures.
Les AINS et le paracétamol sont souvent responsables. (Rang A).
C. La clinique de l'érythème pigmenté fixe est :
- Quelques macules (1 à 10)
- Infiltrées, douloureuses
- Évolution en plaques.
- Atteinte des muqueuses possible (organes génitaux ou lèvres) mais rarement multi­
focale. (Rang A)
D. On parle d'érythème pigmenté fixe bulleux généralisé.
E. La guérison à l'arrêt du médicament laisse de manière inconstante des taches pigmen­
tées, brunes ou ardoisées. En cas de réintroduction du médicament inducteur, la récidive
peut être rapide sur les mêmes sites.

■ QRM 25
► Correction : BCDE
A. Énanthème
B. Douleurs cutanées
C. Fièvre élevées
D. Adénopathies diffuses
E. Exanthème généralisé

A . Un énanthème est une éruption érythémateuse sur les muqueuses évocatrices d'infec­
tions virales. (Rang A). C'est l'érosion des muqueuses qui est un signe de toxidermie grave.
Correction • Questions isolées

Astuce du dermatologue
En dermatologie, un exanthème maculo-papuleux est fréquent.
Les deux causes principales sont les toxidermies et les éruptions virales.
Les arguments en faveur d'une éruption virale sont :
• Le contage
• Le syndrome infectieux
• L'énanthème
• Le caractère monomorphe de l'exanthème.
Les toxidermies sont le plus souvent bénignes.

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 194

Le but est de chercher les signes de gravité pour savoir s'il y a une indication à une hospitalisa-
tion/arrêt du médicament.
Les toxidermies sont très fréquentes, il faut réfléchir à la contre-indication absolue d'un
médicament parfois très important (par exemple anti-cancéreux) et des patients nécessitant
une hospitalisation.
Les signes de gravité d'une toxidermie à rechercher systématiquement sont : (Rang A)
• Étendue de l'éruption : exanthème généralisé, scarlatiniforme (sans intervalle de peau
saine), extension très rapide
• Infiltration des lésions, en particulier œdème du visage
• Présence de vésico-bulles, présence de pustules,
• Fièvre élevée
• Mauvaise tolérance hémodynamique
• Poly-adénopathies
• Douleurs cutanées ou muqueuses intenses
• Érosions muqueuses
• Apparition d'un signe de Nikolsky (décollement cutané provoqué par un frottement
appuyé en peau saine) ;
• Purpura infiltré ou nécrose, aspect grisâtre de la peau témoignant d'une souffrance
épidermique importante.
• L'apparition de l'un ou l'autre de ces marqueurs de gravité impose une hospitalisation.

■ QRM 26

► Correction: AD
A. Médicaments
B. Diabète
C. Hémochromatose
D. Hépatite B
E. Leucémie

A. Beaucoup de médicaments peuvent donner un prurit sine materia, par exemple les
morphiniques. (Rang A). Il faut toujours rechercher une iatrogénie !
B. Le diabète n'est pas une cause de prurit sine materia mais de paresthésies, qui est un
diagnostic différentiel. (Rang A).
C. La carence martiale est une cause connue de prurit. (Rang A).
D. L'hépatite B, C et VIH sont des causes connues de prurit sine materia. (Rang A).
Correction • Questions isolées

E. Ce sont plutôt les lymphomes et les syndromes myéloprolifératifs (maladie de Vaquez).

(Rang A).

Principales causes systémiques de prurit :

• La cholestase
• L'insuffisance rénale chronique
• Les hémopathies (lymphomes, syndromes myéloprolifératifs)
• Les dysthyroïdies
• Les infections chroniques (VIH, hépatites B et C)
• La carence martiale

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 195

• Les médicaments
• Les causes psychogènes

■ QRM 27

► Correction: BD
A. Bilan hépatique complet
B. Radio du thorax
C. Échographie abdominale
D. Électrophorèse des protéines sériques
E. Anti-BP 180 et anti-BP 230

A. Il n'est pas nécessaire de faire un bilan hépatique complet, on recherche uniquement une
cholestase (Y-GT et phosphatases alcalines). Pour rappel en cas de traitement par iso-
trétinoïne dans l'acné, on fait seulement les transaminases. (Rang A).
B. La radio du thorax permet de rechercher une masse évocatrice de lymphome. (Rang A).
C. Devant la faible rentabilité de l'échographie abdominale, il a été retiré du bilan systéma­
tique de prurit sine materia. (Rang A).
D. L'électrophorèse des protéines sériques a été ajouté pour rechercher une cause hémato­
logique malgré qu'il n'a pas été rapporté de prurit sine materia en cas de gammapathies
monoclonales. (Rang A).
E. Il n'est pas nécessaire de réaliser les anticorps de la PB devant un prurit sine materia.
On pourra se poser la question en seconde intention. (Rang A).

Les examens à réaliser devant un prurit sine materia sont :

• NFS - plaquettes (syndrome myéloprolifératif, anémie par carence martiale).
• y-GT, phosphatases alcalines (cholestase).
• Créatininémie (Insuffisance rénale chronique terminale avec augmentation de l'urée).
• TSH (dysthyroïdie).
• Ferritine.
• Électrophorèse des protéines plasmatiques (cause hématologique, cause hépatique).
• Sérologies VIH, hépatites B et C.
• Radiographie du thorax (lymphome).
• Biopsie cutanée pour immunofluorescence directe chez les sujets âgés n'est pas indi­
quée en première attention.
Correction • Questions isolées

■ QROC28
► Correction , Polyglobulie de Vaquez

■ QRU 29

A. Dermatite atopique
B. Psoriasis
C. Prurit sine materia
D. Acné
E. Urticaire

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 196

A. Les traitements de la dermatite atopique sont les dermocorticoïdes ± traitements systé­

miques (photothérapie/méthotrexate (hors AMM)/ciclosporine/biothérapie (anti-l 15/13).
(Rang A).
B. Les traitements du psoriasis sont les dermocorticoïdes + vitamine D ± traitements systé­
miques (photothérapie/méthotrexate/ciclosporine/anti-TNF alpha/biothérapies).
(Rang A).
C. Le traitement du prurit sine materia est celle de la cause. (Rang A).
D. Les traitements de l'acné sont : rétinoïdes topiques, peroxyde de benzoyle, antibiotiques
locaux, doxycycline, gluconate de zinc, isotrétinoïne (rang B).
E. Le traitement spécifique sont les anti-histaminiques anti-Hl de seconde génération.
(Rang A).

Astuce du dermatologue
C'est une notion très importante à connaître.
On distingue les anti-histaminiques anti H1 de première et de seconde génération et les
anti-H2.
Les anti-H2 sont utilisés en gastro-entérologie dans les reflux gastro-œsophagiens car ils
agissent sur l'acidité des cellules pariétales gastriques (cimétidine).
Les anti-Hl de première génération sont sédatifs. On les utilise en cas de prurit non pas pour
traiter la cause, mais seulement pour aider les patients à dormir le temps que le traitement
spécifique contre le prurit fasse effet (atarax, polaramine...).
Les anti-Hl de seconde génération (desloratadine, bilaska...) agissent directement sur l'hista­
mine qui est le médiateur principal de l'urticaire (et de la mastocytose accessoirement) et
constitue donc le traitement spécifique. L'effet sédatif est faible.

■ QRM 30
► Correction : ABC
A. Papules
B. Nodules
C. Excoriations
D. Vésicule
E. Pustules

Le prurigo est une maladie secondaire au cercle vicieux prurit/grattage/prurit et à l'autonomi­

sation du prurit, aboutissant à des lésions de type nodules ou papules avec des excoriations
et des lichénifications (papules/nodules excoriées). (Rang A).
rection • Questions isolées

■ QRM 31
Correction: ABCE
A. Pytiriasis rosé de Gibert
B. Dermatophytie
C. Mycosis fongoïde
D. Urticaire
E. Dermite séborrhéique

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Le pytiriasis rosé de Gibert est une éruption probablement d'origine virale, souvent saisonnière.
• Débute par un médaillon isolé 10-15 jours avant le début de l'éruption.
• La phase d'état comporte des macules rosées finement squameuses et des lésions
annulaires en médaillons.
• Disposition caractéristique en « arbre de Noël » sur le tronc. Les autres localisations
classiques sont le tronc et la racine des membres.
• L'évolution spontanée est la guérison en 6-8 semaines.
• De principe il faut toujours évoquer la syphilis et le VIH. (Rang B).
Le pytiriasis versicolor est dû à malassezia furfur et donne de multiples lésions squameuses
mais brunes, saumon/rose ou blanche (non érythémateuse) sur le tronc le cou, l'abdomen
et parfois le visage. Ce n'est pas un diagnostic différentiel du psoriasis.
B. Les dermatophytoses de la peau glabre donnent des lésions érythémato squameuses
annulaires possiblement évocatrices de psoriasis mais le prurit est plus sévère, les lésions
s'aggravent sous dermocorticoides. Il existe un aspect de guérison centrale. (Rang B).
C. Le mycosis fongoïde est le lymphome cutané le plus fréquent et prend initialement la
forme de macules érythémateuses et squameuses, non infiltrées, de plusieurs centi­
mètres, prédominant sur les zones photo-protégées. La fixité, la délimitation nette et
l'aspect figuré et le prurit sont évocateurs. Par la suite, les lésions s'infiltrent. Il faut réali­
ser une biopsie cutanée au moindre doute (Rang B).
D. Dans l'urticaire les papules sont œdémateuses, migratrices et fugaces et prurigineuses.
Elles ne sont pas squameuses. (Rang A).
E. Dans la dermatite séborrhéique les lésions sont érythémateuses, squameuses, localisées
dans les zones médianes du visage, des sillons nasogéniens et du front. Les squames sont
plus grasses que dans le psoriasis. (Rang B).

On peut également citer l'eczéma chronique notamment nummulaire qui prend la forme
d'une lésion érythémato-squameuse annulaire.

■ QRM 32

► Correction:ABC
A. Lésion érythémato-squameuse du siège
B. Forme en goutte
C. Poussées souvent précédées d'un épisode infectieux
D. Squames importantes
E. Le Napkin psoriasis concerne les enfants
Correction • Questions isolées

A. Lésions érythémato-squameuses du siège (sous les langes) chez le nourrisson. On parle de

Napkin psoriasis. Le diagnostic différentiel important est l'intertrigo des grands plis.
(Rang B).
B. La forme classique chez l'enfant est le psoriasis en goutte : éléments diffus de petites
tailles. (Rang B).
C. Les poussées surtout chez l'enfant font souvent suite à un épisode infectieux notamment
une angine à streptocoque et prend la forme d'un psoriasis en goutte. (Rang B).
D. Les squames sont moins importantes chez l'enfant. (Rang B).
E. Le Napkin psoriasis concerne les nourrissons. (Rang B).

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■ QRU 33

A. Les squames sont systématiques dans les formes érythrodermiques du psoriasis

B. L'atteinte rénale est possible en cas de psoriasis pustuleux.
C. Un patient présentant une poussée de psoriasis pustuleux fera toujours des poussées pus­
tuleuses de psoriasis.
D. Le rhumatisme psoriasis concerne plus de 50 % des psoriasis.
E. Toutes les formes pustuleuses de psoriasis doivent être hospitalisées.

A. Forme érythrodermique : souvent à partir d'un psoriasis en plaques. Érythème généra­

lisé, infiltration œdémateuse diffuse de la peau donnant un aspect drapé ou plissé de la
peau, squames inconstantes ou abondantes, altération de l'état général, fébricule et
frissons possibles. Il est difficile de connaître la cause de l'érythrodermie seulement par la
clinique. En effet on ne retrouvera pas forcément des squames sur un psoriasis érythro­
dermique. Il faudra assurer un excellent interrogatoire (antécédents de psoriasis/eczéma,
relations sexuelles à risque...). (Rang B).
B. Forme pustuleuse : survenue brutale de pustules diffuses sur des lésions de psoriasis très
inflammatoires, altération de l'état général, hyperthermie et frissons, syndrome inflam­
matoire biologique, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, cytolyse hépatique
(association avec des cholangites neutrophiliques). (Rang B).
C. Les évolutions possibles en cas de psoriasis pustuleux sont : un retour à une peau normale
ou à une forme plus typique de psoriasis en plaque ou de nouveau une forme pustu­
leuse. (Rang B).
D. Le rhumatisme psoriasique concerne 20-30 % des psoriasis en plaque. La sévérité de
l'atteinte cutanée n'est pas corrélée à la présence d'une atteinte articulaire.
E. Les formes pustuleuse et érythrodermique de psoriasis doivent être hospitalisées car le
pronostic vital peut être engagé.

3 formes graves de psoriasis à rechercher systématiquement :

Psoriasis pustuleux et érythrodermique : pronostic vital possiblement engagé.
Rhumatisme psoriasique : pronostic fonctionnel.

■ QROC 34

► Correction , Méthotrexate (rang B).

La photothérapie, la ciclosporine et l'acitrétine ne sont pas efficaces pour les symptômes arti­
Correction • Questions isolées

culaires du rhumatisme psoriasique. (Rang B).

■ QRM 35
► Correction: ABCD
A. Dermatose inflammatoire chronique fréquente qui concerne 2-4 % de la population française
B. Voies TH1 et TH17 impliquées
C. Les bêta-bloquants peuvent déclencher ou aggraver un psoriasis
D. Prédisposition familiale possible
E. Production accrue de cytokines inflammatoires induisant prolifération accrue et troubles
de la différentiation des kératinocytes, néo-angiogenèse, recrutement de polynucléaires
éosinophiles
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A. Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique fréquente, qui concerne envi­
ron 2 à 4 % de la population française adulte avec deux pics de survenue vers l'âge de
20 ans et de 60 ans. Le psoriasis peut concerner les enfants. (Rang B). Tout médecin quelle
que soit la spécialité sera confronté à un patient avec un psoriasis.
B. Les voies de signalisations immunologiques des différentes pathologies en dermatologie
sont :
Thl Thl7 : psoriasis. (Rang B).
Th2 : dermatite atopique.
Thl : Eczéma de contact.
Notion très importante à connaître car des voies de signalisation découlent toutes les thé­
rapeutiques : anti-IL 12/23/17/TNF-alpha pour le psoriasis anti-IIL4/13 pour la dermatite
atopique.
C. Il existe de multiples facteurs déclenchants ou aggravants :
- Traumatismes cutanés (phénomène de Koebner),
- Prise de médicaments (bêta-bloquants principalement, les autres médicaments sont
plus sujets à discussion),
- Épisodes infectieux liés à des agents pathogènes (streptocoques, VIH),
- Stress affectifs. (Rang B).
D. Multiples gènes de susceptibilité (groupe HLA, immunité innée, immunité acquise) avec
des prédispositions familiales possibles.
E. Recrutement de polynucléaires neutrophiles et non de polynucléaires éosinophiles
(dermatite atopique)

■ QRU 36

A. Les dermatophytes sont des champignons kératinophiles et filamenteux.

B. Les dermatophytes sont commensaux de la peau et des muqueuses.
C. Les dermatophytes donnent des atteintes des muqueuses.
D. Le candida donne souvent des atteintes cutanées.
E. Les dermatophytes peuvent donner des atteintes vaginales.

A. Les dermatophytes sont des champignons kératinophiles et filamenteux tandis que les
levures sont des champignons microscopiques unicellulaires de forme ovoïde ou sphé­
rique. (Rang A).
Correction • Questions isolées

B. Les candida sont commensaux de la peau et des muqueuses. Les dermatophytes sont
toujours pathogènes. (Rang A).
C. Les candida donnent une atteinte des muqueuses pas les dermatophytes. (Rang A).
D. L'atteinte cutanée des candida est exceptionnel. On peut retrouver cette atteinte seule­
ment chez le nouveau-né et l'immunodéprimé. (Rang A).
E. Les candidoses donnent des atteintes vaginales. Les dermatophytes ne donnent pas
d'atteinte des muqueuses. (Rang A)

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 200

Astuce du dermatologue

DERMATOPHYTES LEVURES (candida)

Champignons microscopiques filamenteux Champignons

et kératinophiles microscopiques
unicellulaires de forme
ovoïde ou sphérique
Toujours pathogènes
habituellement
Généralités Commensaux de la peau
et des muqueuses
Pathogènes
endosaprophytes
muqueux opportunistes
(immunodépression...)

Épidermophyton Candida albicans

Genre Microsporum Malassezia
Trichophyton Pityrosporon

Perlèche (intertrigo de la
commissure labiale, uni-
ou bilatéral, où le fond
du pli est érythémateux,
fissuraire, voire macéré)
Stomatite (xérostomie ;
dysgueusie ; muqueuse
Muqueuse Pas d'atteinte des muqueuses brillante, rouge, vernissée
et douloureuse)
Glossîte (langue rouge
dépapillée)
Muguet (érythème diffus
de la muqueuse buccale,
petits dépôts blanchâtres
adhérents)

Plaques arrondies
ou polycycliques
(coalescentes), avec une

Peau
bordure érythémateuse
vésiculeuse et/ou
squameuse/pustuleuse ;
t M Exceptionnel (chez
le nouveau-né ou
l'immunodéprimé)

évolution centrifuge
ion • Questions isolées

avec guérison centrale

tu

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 201

Suite :

DERMATOPHYTES LEVURES (candida)

Teignes microsporiques Plaques Folliculites candidosiques du cuir chevelu

alopéciques squameuses (inflammation et pustules douloureuses du
de grande taille, uniques ou follicule pilo-sébacé)
peu nombreuses, arrondies,
d'extension centrifuge
Cheveux cassés régulièrement à
quelques millimètres de la peau
Teignes trichophytiques
Multiples petites plaques
Cuir alopéciques éparses, squameuses
ou squamocroûteuses, parfois
chevelu
pustuleuses, engluant des
cheveux cassés à leur émergence

Génitale Pas d'atteinte des muqueuses Vulvovaginite candidosique

Orteils principalement, Péri-onyxis (mains principalement) :

Leuconychie, puis hyperkératose tuméfaction douloureuse de la zone
sous-unguéale, puis onycholyse matricielle et du repli sus-unguéal avec
Unguéale par décollement distal de la parfois du pus ; envahissement secondaire
tablette unguéale de la tablette unguéale (onyxis), prenant
une teinte marron verdâtre dans les régions
proximales et latérales.

Évolution centrifuge, guérison Intertrigo à fond érythémateux recouvert

centrale et bordure active d'un enduit crémeux malodorant, fissure
Intertrigo
érythémato-squameuse parfois fréquente du fond du pli, bordure pustuleuse
des grands
vésiculeuse avec fin décollement ou collerette desquamative
plis
épidermique. Le fond du pli n'est
ni érythémateux, ni fissuré

Inter-orteils : desquamation sèche Mains-pieds (contact avec l'eau)

Intertrigo
ou suintante, parfois fissuraire,
Correction • Questions isolées

des petits
parfois vésiculo-bulles sur la face
plis
interne des orteils, 4 et 5e orteils

Effraction épidermique, Humidité ; macération (contacts

contamination favorisée par la répétés avec l'eau, occlusion, obésité,
Facteurs macération (plis chez les obèses, transpiration...)
locaux séchage insuffisant, chaussure pH acide
fermée ou de sécurité, contact
Irritations chroniques, Xérostomie
répété avec l'eau...)
Terrain (immunosuppression, âges extrêmes
Facteurs de la vie et grossesse)
généraux
Médicaments

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 202

■ QRM 37
► Correction: ADE
A. Le prélèvement mycologique en cas de dermatophytose de la peau glabre est systématique
B. Toute vulvo-vaginite suspecte candidosique cliniquement doit être documentée
microbiologiquement
C. Les médicaments et l'immunosuppression favorisent les dermatophytoses
D. La perte de poids fait partie du traitement des dermatophytoses
E. Le traitement cutané limité des dermatophytoses est entre 2 et 3 semaines

A. Le prélèvement mycologique en cas de dermatophytose est obligatoire avant tout trai­

tement topique ou systémique à l'exception de l'intertrigo inter-orteils. (Rang B).
B. En cas d'infections candidosiques, les prélèvements ne sont pas systématiques.
On les réalise en cas :
- Atypie clinique.
- Doute diagnostique.
- Diagnostic alternatif fréquent (périonyxis).
- Des lésions chroniques récidivantes.
- Une résistance à un traitement adapté et bien observé.
C. Les candidoses sont favorisées par l'immunosuppression et les médicaments.
D. En cas de candidose et de dermatophytose des grands plis, il est indispensable de prendre
en charge les facteurs favorisants (séchage soigneux entre les orteils après la douche en
cas d'intertrigos des inter-orteils, rétablir un PH vaginal neutre...)
E. Le traitement pour les dermatophytoses est entre 2 et 3 semaines alors que le traite­
ment topique est entre 1 à 3 semaines pour les candidoses.

Astuce du dermatologue

DERMATOPHYTOSE LEVURE
Indispensable avant Pas de prélèvement systématique
tout traitement topique Prélèvement devant : - une atypie
ou systémique à l'exception clinique, un doute diagnostique
PRÉLÈVEMENT
de l'intertrigo inter-orteils ou diagnostic alternatif fréquent
MYCOLOGIQUE
(périonyxis) - des lésions chroniques
récidivantes - une résistance à un
traitement adapté et bien observé
• Prise en charge des facteurs • Prise en charge des facteurs
Correction • Questions isolées

favorisants favorisants
• Traitements topiques • Traitements topiques pour
pour des atteintes cutanées des atteintes cutanées limitées
limitées pour une durée de pour une durée de 1 à 3 semaines
2 à 3 semaines • Traitements antifongiques par
TRAITEMENTS • Traitements antifongiques voie systémique pour les atteintes
par voie systémique pour les diffuses, l'atteinte unguéale,
atteintes diffuses, les teignes une atteinte non accessible
(associés à un traitement à un traitement topique (muqueuse
local), l'atteinte unguéale œsophagienne) les patients
pour une durée de quelques immunodéprimés, pour une durée de
semaines à plusieurs mois quelques semaines à plusieurs mois.

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 203

■ QROC 38

► Correction Incision et drainage de l'abcès ET antibiothérapie orale pendant

5 jours active sur le Staphylococcus aureus (clindamycine
ou pristinamycine ou oxacilline ou cloxacilline). (Rang B).
Un abcès est une collection de pus suite à une résolution physiologique imparfaite (poly­
nucléaires altérés).
La fièvre est souvent absente, l'état général est conservé.
Il peut exister une lymphangite ou une/des adénopathie(s) satellite(s). (Rang A).

Notez un probable point noir évocateur d'un kyste (flèche noire) et le point blanc qui montre
une consistance purulente (flèche bleue).
Attention, c'est rarement réalisé en pratique mais le prélèvement bactériologique est systé­
matique. (Rang B).

■ QRM 39
* Correction : ACDE
A. L'évolution naturelle du furoncle est vers la nécrose folliculaire.
B. En général le traitement d'un furoncle repose sur l'application d'antiseptique.
C. En cas de traitement systémique un prélèvement bactériologique est systématiquement
nécessaire.
D. En cas de furonculose il faut rechercher un VIH ou un diabète.
E. Le furoncle peut être une porte d'entrée à une dermo-hypodermite bactérienne
péri-lésionnelle.

A. Un furoncle est une lésion papulo-nodulaire très inflammatoire qui évolue en 5 à 10 jours
vers la nécrose folliculaire avec élimination du follicule pileux (bourbillon). (Rang A).
B. Le traitement en cas de furoncle non compliqué repose sur un changement de linge et une
toilette à l'eau et au savon sans savon tous les jours sans antiseptique. Il faut protéger la
ion • Questions isolées

lésion par un pansement (Rang B).

C. Dans le cas d'un furoncle compliqué ou à risque de complication (furoncles de la région
médio-faciale, des furoncles multiples, d'un terrain débilité), une antibiothérapie anti-
Staphylococcus aureus par voie générale est recommandée, après la réalisation d'un
prélèvement bactériologique, et sans en attendre les résultats. La durée du traitement
recommandée est de 5 jours. (Rang B).

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 204

D. La furonculose est la répétition de furoncles. Il faudra rechercher les facteurs favorisants :

- Facteur contact avec une personne infectée à Staphylococcus aureus LVP+ à l'occa­
sion d'un contact surtout intra-familial
- Le portage nasal peut favoriser les récidives
- Comorbidités : diabète, VIH
Le protocole de décolonisation est à réaliser après traitement de la furonculose : (Rang B)
- Changement de linge, toilette eau et savon quotidienne
- Douche antiseptique avec solution moussante chlorhexidine lx/j pendant 7 jours
- Protection des lésions par des pansements si possible
- Mupirocine pommade 2 fois par jour pendant 7 jours dans les narines
- Bains de bouche biquotidiens à la chlorhexidine.
E. Les complications des furoncles sont : (Rang B).
- Anthrax.
- Dermohypodermite péri-lésionnelle.
- Abcédation secondaire.
- Furonculose.
- Complications systémiques rares
- Staphylococcie maligne de la face (Rang A) :
- Grave
- Manipulation intempestive d'un furoncle dans une zone comprise entre le
canthus interne, la commissure labiale et l'aile du nez.
- AEG fébrile, œdème du visage, cordon veineux induré = thrombophlébite super­
ficielle septique. La complication qui engage le pronostic vital est la thrombo­
phlébite du sinus caverneux.

■ QRM 40

► Correction: ADE
A. L'impétigo est une infection folliculaire.
B. Les impétigos prédominent en été.
C. Le traitement d'un impétigo localisé repose sur l'acide fucidique.
D. Il est nécessaire d'appliquer localement un antiseptique.
E. Éviction de la collectivité si les lésions sont non couvrables par un pansement pendant
3 jours après le début du traitement.
rrection • Questions isolées

A. L'impétigo donne des lésions cutanées vésiculo-pustuleuses secondairement croûteuses

mélicériques (jaunes) dues à une infection superficielle non folliculaire de la peau à
Staphylococcus aureus et/ou à Streptococcus pyogenes. Toutes les zones de la peau
peuvent être touchées. Le pourtour de la bouche est une localisation classique.
Folliculaire = poils = folliculite (pustule centrée par un poil)/furoncle (nodule inflamma­
toire centré par un poil) ce qui est différent de l'impétigo.
Le terme « impétiginisation » désigne l'infection d'une dermatose préexistante par
Staphylococcus aureus et/ou à Streptococcus pyogenes. (Rang A).

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 205

Dermatite de contact du visage impétéginisé

B. Pathologie pédiatrique (pic de prévalence entre 0 et 10 ans), prédominance estivale.

(Rang A).

C. L'acide fucidique n'est plus du tout utilisé en raison de l'émergence de résistance.

Le traitement d'un impétigo localisé repose sur la mupirocine pommade 2 à 3 fois par
jour pendant 5 jours. (Rang B).
D. Soins de toilette quotidiens ou biquotidiens, avec nettoyage à l'eau et au savon suivi
d'un rinçage soigneux. Pas d'application d'antiseptiques locaux. (Rang B).
E. L'impétigo peut se transmettre par contact direct avec la lésion ou indirectement par les
draps, les serviettes ou les vêtements qui ont été en contact avec la peau infectée.
rrection • Questions isolées

(Rang B).

IMPETIGO FURONCLE ERYSIPELE

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 206

Astuce du dermatologue
Les antiseptiques locaux sont rarement utilisés en dermatologie. On les utilise pour éviter une
surinfection bactérienne en cas d'infection virale par exemple dans le zona.

■ QRU 41

A. Vaccination de l'hépatite A chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
B. Vaccination HPV uniquement pour les femmes
C. PCR anale et pharyngée à la recherche Neisseria gonorrhoeae systématique
D. Sérologie TPHA-VDRL d'emblée en cas de rapports sexuels à risque
E. Traitement préventif contre la syphilis en cas de rapports sexuels à risque réguliers

A. Les vaccinations font partie des mesures préventives : vaccination pour l'HPV, l'hépatite B
(et l'hépatite A chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes). (Rang A).
B. Depuis le 01/01/2021, la vaccination contre l'HPV a été étendue :
La vaccination contre les infections à Papillomavirus humains (HPV) est recommandée
pour les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans avec un schéma à 2 doses (M0-M6). Par
ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination est recommandée pour les
jeunes femmes et les jeunes hommes entre 15 et 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses.
Toute nouvelle vaccination doit être initiée avec le vaccin Gardasil 9®. Les vaccins ne sont
pas interchangeables et toute vaccination initiée avec le Cervarix® doit être menée à son
terme avec le même vaccin. La recommandation est applicable depuis le 1er janvier 2021.
Jusqu'à l'âge de 26 ans, chez les hommes ayant ou ayant eu des relations sexuelles avec
d'autres hommes.
C. Selon les pratiques sexuelles (rapport oral, rapport anal). (Rang A).
D. Depuis le 29/06/2018, la sérologie de dépistage quel que soit le contexte ne comprend
que la réalisation d'un test à base d'antigènes tréponémiques (TT) par technique immu­
noenzymatique (EIA). En cas de positivité du TT, un test à base d'antigènes cardio­
lipidiques ou test non tréponémique (TNT) est réalisé. (Rang A).
E. Envisager un traitement de type PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) contre le VIH en cas
de prise de risque trop régulière. (Rang A).

Pour toute IST, il faut chez le sujet index et les partenaires sexuels :
• Protection des rapports sexuels par l'usage de préservatifs.
• Vaccination préventive pour l'HPV, l'hépatite B (et l'hépatite A chez les hommes ayant
Correction • Questions isolées

des rapports sexuels avec des hommes).

• Identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, et propo­
ser un dépistage, un diagnostic et/ou un traitement probabiliste.
• Proposer systématiquement :
- Sérologie VIH
- Test tréponémique,
- Une sérologie d'hépatite B
- PCR urinaire ou génitale à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia
trachomatis
- PCR pharyngée et anale selon les pratiques sexuelles.

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 207

• Insister sur les risques de recontamination (éducation).

• Envisager un traitement de type PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) contre le VIH en cas
de prise de risque trop régulière.
• Devant une urétrite un traitement probabiliste par Doxycycline 200 mg/J pendant
7 jours + Ceftriaxone 1 g en dose unique peut être proposé.
• Devant un chancre un traitement probabiliste par Benzathine pénicilline G DU IM
2,4 millions d'unités peut être proposé.

■ QRM 42

► Correction: ABC
A. Le traitement des urétrites à gonococcie est la ceftriaxone dose unique IM ou IV 1 000 mg
B. Le traitement des urétrites à Chlamydia est la doxycycline PO 200 mg pendant 7 jours
C. Le traitement des urétrites à Chlamydia peut être un traitement à dose unique
D. Le traitement des trichomonoses repose sur le bactrim
E. Le traitement antibiotique de la syphilis précoce repose sur un traitement per os

A. Le traitement des urétrites à gonococcies repose sur le ceftriaxone dose unique IM ou IV

1 000 mg et en cas d'allergie aux P-lactamines : dose unique azithromycine ou gentami-
cine ou ciprofloxacine (risque de résistance). (Rang A).
B. Le traitement des chlamydioses repose sur la doxycycline PO 200 mg pendant 7 jours et
en 2e intention l'érythromycine ou ofloxacine. (Rang A).
C. On peut utiliser dans les chlamydioses l'azithromycine 1 g dose unique (risque de résis­
tance). (Rang A).
D. Le traitement de la syphilis précoce repose sur la benzathine pénicilline G dose unique
IM 2,4 millions d'unités si allergie doxycycline pendant 14 jours. (Rang A).
E. Le traitement des trichomonoses repose sur le métronidazole PO 2 g dose unique ou
500 mg 2 x/j 7 jours ou Secnidazole 2 g dose unique. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Il n'est pas nécessaire d'attendre les résultats microbiologiques pour traiter un patient. En cas
de suspicion d'IST le traitement est probabiliste :
• Devant une urétrite un traitement probabiliste par Doxycycline 200 mg/J pendant
7 jours + Ceftriaxone 1 g en dose unique peut être proposé.
• Devant un chancre un traitement probabiliste par Benzathine pénicilline G DU IM
2,4 millions d'unités peut être proposé.
rrection • Questions isolées

Les prélèvements microbiologiques sont surtout à visés d'épidémiologie et de prévention

d'émergence de nouvelles résistances.

■ QROC 43
► Correction , Hidradénite suppurée (maladie de Verneuil)
Tout abcès ou furoncle récidivant (> 2 en < 6 mois) au niveau d'une zone riche en glande
apocrine (plis axillaires, sous-mammaires et anopérinéaux) est une hidradénite suppurée
(maladie de Verneuil). (Rang B)

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■ QRM 44
► Correction: ABC
A. Sarcoptes scabiei hominis
B. Trichomonas vaginalis
C. Phtirius inguinalis
D. Ténia
E. Oxyure

A. Par contact physique direct (peau contre peau) ou par le toucher (contact direct et pro­
longé avec du linge ou des objets personnels d'une personne atteinte). (Rang B).
B. Majoritairement par voie sexuelle, mais elle peut aussi se transmettre par le partage de
gants de toilette, de serviettes de toilette et de sous-vêtements. (Rang B).
C. Lors de rapports sexuels : par contact direct avec les poils infectés (poils pubiens et
autour de l'anus’poils au niveau des aisselles ou poils pectoraux, barbe, cils, etc.). Lors
d'échange de serviettes, de vêtements ou linges de lit. (Rang B)
D. Transmission par l'alimentation. (Rang A).
E. Transmission par l'alimentation. (Rang A).

Ce sont les 3 parasites à risque d'IST et qui doivent donc faire rechercher les autres IST.

■ QRM 45
► Correction : ABCE
A. L'herpès génital donne des ulcérations superficielles douloureuses
B. Le chancre mou donne des adénopathies inflammatoires
C. La donovanose est peu douloureuse
D. Le psoriasis peut donner des ulcérations génitales
E. Les toxidermies peuvent donner des ulcérations génitales

A. Ulcérations superficielles douloureuses à contours polycycliques. (Rang A).

B. Terrain (Afrique, Amérique du Sud, Asie), lésion(s) unique/multiples, fond sale, très dou­
loureux, adénopathies inflammatoires. (Rang A).
C. Terrain (Afrique, Amérique du Sud, Asie), lésions peu douloureuses granulomateuses.
(Rang A).
D. Le psoriasis ne donne pas d'ulcération génitale mais des lésions érythémateuses non
rrection • Questions isolées

squameuses aggravées lors des rapports sexuels. (Rang A).

E. Il s'agit alors d'un signe de gravité clinique faisant évoquer une nécrolyse épidermique
toxique ou un érythème polymorphe. (Rang A).

Astuce du dermatologue
On se répète mais toute ulcération d'une muqueuse quelle qu'elle soit doit faire évoquer en
premier lieu une syphilis.
Une ulcération d'une muqueuse douloureuse fera évoquer facilement un herpès.

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Par ailleurs, les autres causes d'ulcérations génitales d'origines infectieuses (donovanose,
chancre mou, lymphogranulomatose vénérienne) sont rares en France, il faudra se rattacher
à la clinique (douleur/adénopathie inflammatoire/fond sale...) et aussi le terrain (Afrique
Amérique du Sud et Asie).
Il faut également avoir en tête qu'il y a d'autres causes d'ulcérations génitales : traumatique,
caustique, mécanique, dermatose bulleuse (pemphigus vulgaire), toxidermie...

■ QRM 46

Correction: ABDE
A. Il s'agit d'une réactivité immunologique anormale IgE médiée, vis-à-vis de certains anti­
gènes environnementaux (allergènes)
B. La dermatite atopique est la plus fréquente et la plus précoce des manifestations cliniques
associées à l'atopie
C. C'est une maladie monogénique
D. Atteinte des gènes de la barrière épidermique (fillagrine)
E. Le système immunitaire inné est concerné

A. L'atopie est définie comme un terrain prédisposant à une réactivité immunologique

anormale IgE médiée, vis-à-vis de certains antigènes environnementaux (allergènes).
(Rang B).
B. La dermatite atopique chez le nourrisson, asthme chez le grand enfant puis la rhino-
conjonctivite. On parle de marche atopique. Cependant aucune de ces maladies est obli­
gatoire et la majorité des enfants présentant une dermatite atopique n'auront pas
d'asthme.
Les anomalies de l'épiderme (déficit en filaggrine) favorisent la pénétration d'allergènes
qui pourraient provoquer ultérieurement des allergies respiratoires. (Rang B).
C. C'est une maladie polygénique, ce n'est pas la transmission d'un gène comme dans les
maladies autosomiques dominantes ou récessives. Un enfant a plus de chance d'avoir une
dermatite atopique si les parents sont atteints d'atopie. En fonction de l'exposition envi­
ronnementale, le patient peut éventuellement déclencher la maladie ou non. (Rang B).
D. En effet, l'atteinte de la barrière épidermique rend les patients atopiques plus sensibles
aux allergènes de l'environnement et à l'inflammation cutanée contrairement aux non
atopique qui ont une peau plus étanche.
La restauration de la barrière cutanée par la crème hydratante (restauration de la bar­
rière lipophile) est indispensable aux traitements. (Rang B).
Correction • Questions isolées

E. Le système immunitaires est atteint c'est pourquoi les surinfections à S. Aureus sont plus
fréquentes. (Rang B).

■ QRM 47
► Correction: CE
A. L'eczéma aigu comporte des lésions squameuses principalement
B. L'atteinte de la couche est fréquente chez les nourrissons
C. La localisation tête et cou est la plus fréquente chez l'adulte
D. La dermatite atopique débute le plus souvent après deux années de vie
E. 3-5 % des dermatites atopique persistent à l'âge adulte

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A. Eczéma aigu : érythème, œdème, vésicules dont la rupture induit un suintement puis des
croûtes. Le prurit est important et les contours sont mal limités (bords émiettés).
Eczéma chronique : lésions érythémato-squameuses et/ou lichénification (épaississe­
ment de la peau-aspect quadrillé irrégulier). (Rang A).
B. Nourrisson : début au visage et au cuir chevelu et extension sur les faces d'extension des
membres et le tronc ; région sous la couche et zone médio-faciale (nez) épargnées.
Petite enfance : localisation aux plis de flexion des membres (genoux, coudes principale­
ment) et souvent aux chevilles. (Rang A).
C. Adulte : Visage et cou principalement avec localisations rares mais typiques : lèvres
(chéilite atopique), paupières avec parfois complications ophtalmologiques (kératites,
kérato-conjonctivites), membres inférieurs (lichénification, prurigo). (Rang A).
D. La DA débute le plus souvent dans les 12 premiers mois de vie avec souvent des poussées
hivernales. (Rang A).
E. L'amélioration voire la « guérison » survient dans l'enfance mais 3 à 5 % des enfants
évoluent vers une forme de l'adulte, surtout ceux présentant une forme sévère. (Rang A).

■ QRM 48

► Correction : ACD
A. Écoulement purulent
B. Suintement jaune
C. Croûte mélicérique
D. Lésions vésiculo-bulleuses
E. Odeur nauséabonde

A. C. D. La clinique d'une surinfection à S. Aureus en cas de dermatite atopique est :

- Présence d'un écoulement purulent,
- Lésions vésiculo-bulleuses,
- Croûtes mélicériques. (Rang B).
B. Le suintement jaune clair des lésions aiguës n'est pas un signe de surinfection. (Rang B).
E. Pas d'odeur nauséabonde en cas de surinfection à S. Aureus. L'odeur nauséabonde est
souvent retrouvée dans les infections à pyocyaniques. (Rang B).

■ QRM 49

► Correction: ABCD
A. Douche avec du savon sans savon
Correction • Questions isolées

B. Réduire la fréquence des lavages à 1 fois par jour ou tous les deux jours.
C. Émollient à volonté.
D. Douche à l'eau tiède.
E. Température élevée au domicile.

A. Lavage au savon sans savon non parfumé. (Rang A).

B. La douche déshydrate et risque d'aggraver la sécheresse cutanée. On demande générale­
ment de faire des douches (et non des bains) de moins de 10 minutes à l'eau tiède. Douche
quotidienne ou un jour sur deux mais ni plus ni moins. (Rang A).

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 211

C. Pour restaurer la barrière cutanée. De manière imagée, on colmate les brèches entre les
kératinocytes qui sont trop écartées entre eux (mutation de la fillagrine) dans la dermatite
atopique par du gras qui est présent dans les émollients. (Rang A).
D. L'eau chaude déshydrate la peau et l'eau froide est agressive. (Rang A).
E. Ne pas surchauffer l'habitation et ne pas « sur couvrir » les enfants (rôle aggravant pro­
bable du chauffage domestique). La température dans la chambre de l'enfant doit être
d'environ 19 °C. (Rang A).

Astuce du dermatologue
Les règles hygiéniques sont indispensables dans la dermatite atopique. Encore une fois, dans
la dermatite atopique il faut restaurer la barrière cutanée et éviter d'aggraver la xérose
cutanée :
• Éviter le savon mais utiliser un savon sans savon doux non parfumé
• Réduire la fréquence des lavages de la peau (1 fois tous les 2 jours ou une fois par jour)
• Éviter les bains chauds prolongés
• Utiliser un émollient après la toilette sur une peau non inflammatoire permet d'amé­
liorer les signes fonctionnels dus à la sécheresse cutanée et restaure transitoirement la
fonction de la barrière cutanée. L'utilisation des émollients est recommandée dès les
premiers symptômes de sécheresse cutanée et en traitement de maintenance pendant
toute la durée de la DA quelle que soit sa gravité.
• Privilégier les textiles vestimentaires doux (éviter la laine)
• Ne pas surchauffer l'habitation et ne pas « sur couvrir » les enfants (rôle aggravant
probable du chauffage domestique).
• Pas de régime alimentaire particulier en l'absence d'allergie alimentaire associée.
• L'utilisation d'émollient dès la naissance chez les enfants à risque d'atopie n'est pas una­
nime dans les études

■ QROC 50
► Correction , Tacrolimus pommade 0,1 % 2 fois par jour jusqu'à disparition des lésions.
Les dermocorticoïdes sont à risque d'atrophie, d'acné et de rosacée sur le visage.
On privilégiera donc le tacrolimus pommade 0,03 % avant 16 ans et 0,1 % après 16 ans, deux
fois par jour. (Rang A).
Sinon vous pouvez prescrire un dermocorticoïde d'activité modéré (tridésonit)

■ QRM 51
Correction: ABD
Correction • Questions isolées

A. Dermatose inflammatoire qui touche 15-20 % de la population dans sa forme aiguë

B. L'urticaire est le plus souvent non allergique
C. Le principal médiateur sont les leucotriènes
D. Le mécanisme immunologique peut faire intervenir des auto-anticorps anti-IgG
E. Les urticaires aux AINS sont d'origines immunologiques

A. C'est une dermatose inflammatoire très fréquente, inquiétante pour les patients et les
médecins. Il faut la connaître car tout le monde dans sa pratique la rencontrera y compris
aux urgences générales. (Rang A).

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 212

B. C'est une notion très importante, les urticaires sont le plus souvent non allergiques.
Les patients sont très inquiets et pensent être allergiques à quelque chose et il est difficile
de les convaincre.
Les urgentistes/médecins y voient souvent les prémisses d'une réaction allergique grave
avec pour conséquence un traitement agressif par corticoïdes pouvant entraîner un rebond
important de l'urticaire. (Rang A).
C. Le principal médiateur est l'histamine d'où le traitement par antihistaminique anti-Hl de
seconde génération. (Rang B).
D. Immunologiques : via les IgE ou des auto-anticorps de type IgG (Rang B).
E. Les AINS par leurs propriétés pharmacodynamiques peuvent entraîner une dégranula­
tion des mastocytes et la libération d'histamine (rang B). En effet, de nombreux médica­
ments appelés « histamino-libérateurs » favorisent l'activation mastocytaire non
immunologique, ainsi que des antibiotiques, en particulier ceux de la famille des bêta­
lactamines, des dérivés morphiniques ou des produits de contraste iodés. Ces urticaires
aiguës sont non allergiques et surviennent plusieurs jours après le début de la prise
médicamenteuse. Certains aliments provoquent aussi une urticaire non pas parce que
les patients sont allergiques mais parce que les aliments sont riches en histamine
(huître...).

Astuce du dermatologue
L'urticaire est très fréquente, le plus souvent non allergique et bénigne. Les médecins
donnent souvent des corticoïdes pensant à l'allergie grave ou un anti-histaminique anti-Hl de
première génération, sédatif par exemple la polaramine.
Une urticaire allergique survient dans les minutes ou les premières heures suivant l'adminis­
tration du médicament/aliments... Dans ces cas-là, ce médicament est formellement contre-
indiqué car le risque anaphylactique est important.

■ QRU 52

A. Dans l'urticaire superficielle la bordure est nette

B. Les lésions sont squameuses
C. L'urticaire profonde est prurigineuse
D. L'urticaire profonde régresse en 24 heures
E. L'association urticaire profonde et urticaire superficielle n'est pas fréquente

A. La forme et la taille des papules peuvent varier. Il peut exister des lésions annulaires ou
rrection • Questions isolées

polycycliques et les papules peuvent aller de quelques millimètres à de larges plaques à

contours géographiques. La bordure est nette. Il n'y a pas de topographie particulière.
(Rang A).
B. La lésion élémentaire est une papule œdémateuse, érythémateuse à bordure nette avec
parfois un centre plus clair. Il n'y a pas de squames ou de croûtes (Rang A).

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 213

C. Un angio-oedème est un œdème blanc rosé, ferme, non prurigineux avec sensation de
tension ou de douleur. (Rang A).
D. L'angîo-oedème est transitoire et régresse en 72 heures sans lésion cicatricielle, et siège
le plus souvent sur les zones riches en mastocytes : le visage, les extrémités et les organes
génitaux externes. (Rang A).

E. L'urticaire superficielle est isolée dans 50 % des cas. L'urticaire superficielle est associée
à un angio-œdème dans 40 % des cas. L'angio-oedème est isolée dans 10 % des cas et
correspond à un autre cadre nosologique (IEC, angio-œdème chronique récidivant,
déficit en Cl inhibiteur...). (Rang A).

Astuce du dermatologue
Un patient présentant une urticaire aiguë non allergique avec une atteinte des muqueuses
(hors pharyngo-laryngée, hors allergie) y compris la lèvre, les paupières, le scrotum... n'est
pas un signe de gravité et fait partie naturellement du tableau de la maladie (40 % des cas).
En cas de mécanisme allergique suspecté, il faudra rechercher une atteinte de la luette ou
du larynx (dyspnée), une atteinte digestive (nausée, vomissement, diarrhée), cardiovasculaires
(tachycardie, bradycardie, hypotension), neurologiques (céphalées, convulsions) qui seront
alors, eux, des vrais signes de gravité avec nécessité de corticoïdes voire d'adrénaline.
L'urticaire chronique n'est jamais allergique.
Correction • Questions isolées

■ QRM 53

► Correction : BCD
A. Dans la majorité des cas, une cause est retrouvée
B. Peut être provoquée par une infection
C. Peut être provoquée par un vaccin
D. Un patient présentant une allergie au latex est à risque d'anaphylaxie en cas de contact
avec des protéines de latex
E. Une urticaire aux orties peut provoquer un choc anaphylactique

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 214

A. Dans la grande majorité des cas l'urticaire aiguë et chronique sont idiopathiques. Parfois
certains facteurs favorisants ou déclenchants peuvent être retrouvés comme par exemple
les urticaires inductibles (dermographisme, froid, cholinergique, retardée à la pression,
solaire, aquagénique, vibratoire). (Rang A).
B. Les infections peuvent déclencher une urticaire de manière satellite.
Une infection peut induire sur un terrain génétique prédisposé une dermatose inflammatoire
(psoriasis, eczéma) (Rang A).
C. Idem et ce n'est pas une allergie si l'urticaire survient plusieurs heures après ! (Rang A).
D. En cas d'urticaire de contact immunologique, un choc anaphylactique est possible.
(Rang A).
E. Parfois les urticaires de contact ne sont pas immunologiques, l'urticaire de contact aux
orties qui contient des substances urticantes est une urticaire de contact non immuno­
logique uniquement localisée à la zone de contact cutané sans risque d'anaphylaxie.
(Rang A).

■ QRM 54
Correction: AD
A. Les urticaires alimentaires sont rares
B. Le diagnostic d'anaphylaxie doit être évoqué si le délai entre l'ingestion de l'aliment incri­
miné et le début des signes est de moins de 24 heures
C. La résolution des symptômes se fait en moins de 24 heures après arrêt de l'ingestion de
l'aliment
D. La récidive à chaque prise de l'aliment est généralement plus sévère
E. La sévérité de l'allergie alimentaire dépend de la quantité ingérée

A. Les aliments sont très souvent incriminés dans l'urticaire mais les urticaires alimentaires
allergiques, de mécanisme IgE dépendants, sont rares. Le plus souvent c'est de l'urticaire
liée à des aliments riches en histamines : fruits de mer, tomate, poissons... (Rang A).
B. Le délai entre l'ingestion de l'aliment incriminé et le début des signes est de quelques
minutes à moins de 2 heures. (Rang A).
C. La résolution des symptômes se fait en moins de 12 heures. (Rang A).
D. Il faut donc faire le diagnostic tôt. (Rang A).
E. La sévérité est indépendante de la quantité ingérée (comme pour les toxidermies de
mécanisme immunologique). (Rang A).
rrection • Questions isolées

En résumé : C'est les mêmes règles avec les allergies médicamenteuses d'origine immuno­
logique (toxidermie bénigne en général, 40 % des toxidermies)
• Le délai entre l'ingestion de l'aliment/médicaments incriminé et le début des signes
est de quelques minutes à moins de 2 heures ;
• Il existe des manifestations associées (douleurs abdominales, vomissement, malaise...)
témoignant de la sévérité ;
• La résolution des symptômes se fait en moins de 12 heures ;
• La récidive à chaque prise de l'aliment/médicament, généralement plus sévère, quelle
qu'en soit la quantité d'aliment ingéré.

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■ QRM 55

► Correction : BC
A. Le carcinome épidermoïde est le cancer le plus fréquent, tout cancer confondu
B. Les expositions solaires intenses et intermittentes augmentent le risque de carcinome
basocellulaire
C. L'immunodépression est un facteur de risque de cancers cutanés
D. Le mélanome n'existe pas chez les phototypes de type VI
E. Les fesses sont souvent atteintes par des cancers cutanés

A. Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers cutanés et même le plus fré­
quent de tous les cancers, avec une incidence d'environ 150 nouveaux cas pour
100 000 habitants par an en France. Le carcinome épidermoïde est moins fréquent
(30 cas/100 000 habitants par an).
Le carcinome épidermoïde est 2 à 3 fois plus fréquent chez les hommes que chez les
femmes. (Rang B).
B. L'exposition solaire est le principal facteur favorisant les carcinomes, à la fois les exposi­
tions chroniques et cumulées (CE et CBC) et les expositions solaires intenses et intermit­
tentes. On dit de manière grossière que les carcinomes épidermoïdes sont pour les patients
exposés de manière chronique au soleil (paysan, camionneur, jardinier...) et que les CBC
concernent plus les « personnes aisées » car c'est un coup de soleil intense, intermittent,
comme lors des vacances (croisière par exemple). (Rang B).
C. Le risque est fortement augmenté notamment en cas d'immunosuppression pour une
transplantation d'organe. (Rang B).
D. Le mélanome existe chez les phototypes de type VI, il s'agira d'un mélanome acral qui est
indépendant de l'exposition solaire (cf. Bob Marley). Les mélanomes du tégument cutané
seront quasiment inexistants chez les phototypes de type VI en raison de la photoprotec­
tion naturelle. (Rang B).
E. Les zones photos exposées sont atteintes donc particulièrement le visage et le dos des
mains (d'où la localisation des kératoses actiniques). (Rang B).

■ QRM 56
► Correction: ACDE
A. Il n'existe pas de lésion précancéreuse
B. La pigmentation écarte le diagnostic de carcinome basocellulaire
C. Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est mal limité
Correction • Questions isolées

D. Les formes métastatiques sont exceptionnelles

E. L'extension le long des gaines nerveuses est une évolution classique

A. Le CBC apparaît sans lésion précancéreuse contrairement au carcinome épidermoïde.

(Rang A).
B. On parle de carcinome basocellulaire tatoué. (Rang A). La dermoscopie peut aider au dia­
gnostic si vous êtes dermatologue.
C. Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est très mal limité, la prise en charge est
donc difficile. C'est un facteur de mauvais pronostic car malgré plusieurs exérèses, la
tumeur est infiltrante est souvent plus diffuse de ce qu'on l'en pense. (Rang A).

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 216

D. Les formes métastatiques sont exceptionnelles. À la proposition : un CBC ne métastase

jamais, je ne sais pas ce qu'il faut cocher, le collège dit que c'est exceptionnel et des cas
rares sont rapportés dans la littérature. En tout cas, même pour un gros CBC on ne fera
pas de bilan d'extension à distance systématique. On peut faire une imagerie locale pour
voir l'envahissement de la tumeur, l'atteinte des gaines nerveuses et des structures avoi­
sinantes (Rang A).
E. Le CBC est une tumeur d'évolution lente, de malignité purement locale, qui peut
s'étendre progressivement dans les tissus de voisinage, en particulier le long des plans
de fusion embryonnaire et des gaines nerveuses. (Rang A).

■ QROC 57
► Correction , Biopsie cutanée/exérèse d'emblée
Toute lésion persistante est une lésion cancéreuse jusqu'à preuve du contraire surtout après
application de diprosone. Cette lésion érythémato squameuse persistante pouvait faire
évoquer initialement par exemple un psoriasis. Si elle persiste malgré un traitement adapté il
faudra alors évoquer un cancer cutané comme un CBC superficiel même en l'absence de
télangiectasie ou une maladie de Bowen par exemple ou un mycosis fongoïde (Rang A).

■ QRM 58
► Correction : AE
A. L'atteinte des muqueuses et semi-muqueuses est possible
B. Les kératoses actiniques peuvent régresser spontanément après arrêt de l'exposition
solaire
C. Des lésions chroniques de psoriasis peuvent se transformer en carcinome cutané
D. Les lésions de carcinome épidermoïde in situ ou maladie de Bowen sont souvent multiples
et confluentes
E. Les carcinomes épidermoïdes ont une évolution ulcéro-végétante indolore

A. Le CE peut siéger sur la peau mais aussi sur les muqueuses et semi-muqueuses. Il n'y a
pas d'atteinte des muqueuses pour les carcinomes basocellulaires. (Rang A).
B. Les kératoses actiniques sont des taches rouges, kératosiques, rugueuses, saignotantes
après arrachement. Elles sont multiples sur les zones photo-exposées et parfois
confluentes. On peut alors parler de champs de cancérisation. Elles ne guérissent pas
spontanément. (Rang A).
Correction • Questions isolées

Champs de cancérisation avec plusieurs kératoses actiniques (flèches noires) et une lésion
suspecte de carcinome basocellulaire ou de carcinome épidermoïde (flèche rouge).

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 217

C. Les maladies inflammatoires sont rarement à risque de cancérisation (lupus discoïde,

sclérodermie). Le psoriasis n'en fait pas partie. Par contre, les traitements peuvent être à
risque : le goudron à l'époque et aujourd'hui la photothérapie, la ciclosporine longue
durée...
Les lésions cutanées inflammatoires à risque de cancérisation sont :
- Radiodermites
- Ulcères chroniques
- Chéilites
- Cicatrices de brûlures
- Leucoplasie. (Rang A)
D. Le CE in situ ou maladie de Bowen se présente comme une lésion généralement unique,
fixe, en zone photo-exposée érythémateuse ou rosée +/- pigmentée bien limitée, squa-
mocroûteuse. (Rang A).
E. Le CE invasif se présente comme une tumeur irrégulière, recouverte de croûtes, à bords
inflammatoires, à base indurée, devenant ulcéro-végétante, en général indolore mais
grandissant progressivement. Elle se localise généralement au visage, sur les mains, et
les jambes. L'apparition d'une douleur peut faire évoquer un envahissement nerveux,
signe de mauvais pronostic. (Rang A).

■ QRM 59
Correction: BCD
A. Zones photo-exposées
B. Envahissement péri-nerveux
C. Épaisseur tumorale histologique > 3 mm
D. Développement du carcinome épidermoïde sur une plaie chronique
E. Degré de différenciation cellulaire en histologie élevé

A. Il ne s'agit pas d'un facteur pronostic mais d'un facteur de risque. (Rang B).
B. Pour rappel, un carcinome épidermoïde qui fait mal avec notamment des douleurs neuro­
pathiques peut faire évoquer un envahissement péri nerveux. (Rang B).
C. Vrai. (Rang B).
D. Vrai. (Rang B).
E. Les cellules cancéreuses bien différenciées ont une apparence et un comportement
proches de ceux des cellules normales du tissu dans lequel elles ont commencé à se déve­
rection • Questions isolées

lopper. Les cancers bien différenciés sont de bas grade.

Les cellules cancéreuses peu différenciées ou indifférenciées ont une apparence et un
comportement très différents de ceux des cellules normales du tissu dans lequel elles ont
commencé à se développer. Elles semblent immatures, peu formées ou agressives et ne
sont pas organisées de la même façon que les cellules normales. (Rang B).

Les facteurs de mauvais pronostics des carcinomes épidermoïdes sont :

• Les localisations à haut risque : cuir chevelu, zones péri-orificielles (nez, lèvres, oreilles,
paupières), muqueuses, sur peau pathologique (radiodermites, cicatrices de brûlures,
plaies chroniques).
^1
O

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• Taille de la tumeur primitive : surtout si supérieure > 2 cm.

• Degré d'invasion locale : adhérence au plan profond, envahissement péri-nerveux
et/ou osseux, emboles vasculaires.
• Épaisseur tumorale histologique > 3 mm.
• Degré de différenciation en histologique : moyen à indifférencié.
• Récidive locale.
• Immunodépression.

Les facteurs de mauvais pronostics des carcinomes basocellulaires sont :

• Localisation à l'extrémité céphalique : nez et zones péri-orificielles.
• Formes mal limitées (sclérodermiforme, infiltrant).
• Diamètre élevé surtout > 2 cm ou > 1 cm sur nez et zones péri-orificielles.
• Caractère récidivant : récidive globale évaluée entre 5 et 10 %

■ QRM 60
► Correction: CD
A. Kératinocytes de grande taille, en lobules ou en travées, mal limitées, disposition anarchique
B. Invasion dermo-hypodermique
C. Fentes de rétraction autour des lobules
D. Disposition périphérique palissadique
E. Mitoses et atypies cytonucléaires

Cette question mélange l'histologie des carcinomes épidermoïdes et des carcinomes baso­
cellulaires. C'est une question de rang B !
Histologie du carcinome épidermoïde cutané invasif :
• Kératinocytes de grande taille, en lobules ou en travées, mal limitées ; disposition
anarchique.
• Invasion dermo-hypodermique, stroma inflammatoire.
• Différenciation kératinisante (globes cornés).
• Mitoses et atypies cytonucléaires.

Histologie du carcinome basocellulaire :

• Lobules de petites kératinocytes basophiles, ressemblant à ceux de la couche basale de
l'épiderme.
• Disposition périphérique palissadique.
rrection • Questions isolées

• Fentes de rétraction autour des lobules (semblant se détacher du derme).

• Formes infiltrantes ou sclérodermiformes : associées à un stroma dense et fibreux,
et aux limites imprécises.

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■ QRM 61

► Correction : AC
A. 10 % des mélanomes peuvent être considérés comme secondaire à une prédisposition
familiale
B. L'âge médian de survenue est de 30 ans
C. Le taux d'incidence intermédiaire est d'environ 15 000 nouveaux cas par an
D. La majorité des mélanomes se développent sur une lésion pré-cancéreuse
E. Le mélanome des muqueuses n'existe pas

A. On suspecte une prédisposition familiale à partir du moment où deux personnes appa­

rentées au premier degré sont atteintes dans une même famille. (Rang B).
B. L'âge médian de survenue est de 55 ans. Le mélanome touche malgré tout, tous les âges
mais reste exceptionnel chez l'enfant prépubère. (Rang B).
C. Et le taux de mortalité standardisé est de 1,7 pour 100 000 chez l'homme et 1,0 chez la
femme (environ 1 700 décès annuels). La mortalité augmente moins que l'incidence, ce
qui peut être attribué à un diagnostic plus précoce de lésions moins épaisses. (Rang B).
D. La majorité des mélanomes naissent de novo, sans précurseur précancéreux. Le risque
de transformation maligne des petits nævus communs est très faible. Il n'est donc pas
recommandé d'en réaliser l'exérèse systématique. (Rang B).
E. Le mélanome des muqueuses existe, il n'est pas lié au soleil. On peut en voir notamment
au niveau de la muqueuse vaginale, anale ou oculaire. En cas de lésions muqueuses isolées
on se demande souvent si c'est une tumeur primitive ou une métastase d'un mélanome
cutané régressif et donc non visible sur la peau. (Rang B).

■ QRM 62
► Correction: AC
A. Diagnostic impossible sur un échantillon
B. Risque de propagation de la maladie
C. Mesure du Breslow impossible
D. Mesure du vrai Breslow maximale incertain
E. La mutation BRAF ne peut être recherchée

Le facteur (histo)pronostic principal du mélanome lorsqu'il est localisé est l'indice de Breslow.
Au stade localisé, il va classifier le mélanome, motiver la réalisation d'un bilan d'extension et
d'un suivi plus ou moins rapproché avec des examens d'imagerie. Sur une biopsie (donc un
ion • Questions isolées

échantillon), on peut avoir un indice de Breslow mais ça ne sera pas forcément le maximum. Il
pourra être sur notre biopsie à 1 mm alors qu'à un autre endroit il sera à 8 mm ! (Rang A). Les
autres facteurs pronostics au stade localisés sont : l'ulcération et l'index mitotique. L'indice de
Clark n'est plus dans le collège car il n'est plus du tout utilisé.
L'indice de Breslow dans le mélanome correspond à l'épaisseur tumorale maximale d'un
mélanome, c'est-à-dire l'épaisseur entre la partie supérieure de la granuleuse épidermique
et la cellule tumorale la plus profonde.

U
o

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La flèche bleue correspond au vrai Breslow de ce mélanome qui sera déterminé lors d'une
exérèse complète.
L'ellipse est une biopsie cutanée, on aura donc un faux Breslow, de plus faible épaisseur par
rapport à la réalité.

■ QRM 63
► Correction : BCD
A. Indice de Breslow
B. Nombre de ganglions métastatiques
C. Taille des ganglions métastatiques
D. Présence d'une ulcération dans le mélanome primitif
E. Présence d'une mutation BRAF dans le ganglion métastatique

A. L'indice de Breslow est un facteur pronostic au stade localisé. À partir du stade III, il n'a
plus d'importance. (Rang B).
B. C. D. L'ulcération du mélanome primitif est un facteur de mauvais pronostic au stade loca­
lisé mais aussi au stade III. (Rang B).
E. La présence d'une mutation BRAF donnera une option thérapeutique supplémentaire en
plus de l'immunothérapie avec les thérapies ciblées mais n'est pas un facteur pronos­
tique. (Rang B-C).

La présence de micro-métastases dans le ganglion (c'est-à-dire dans un ganglion non clini­

quement et échographiquement suspect) est un marqueur pronostique indépendant (pas­
sage en stade IIIA). On discute de la technique du ganglion sentinelle à partir de 1 mm
d'épaisseur Breslow et/ou ulcération. (Rang B).
Correction • Questions isolées

■ QRU 64

A. Les microtraumatismes répétés peuvent induire une transformation des nævus en mélanome
B. Les naevus congénitaux sont des précurseurs potentiels de mélanome
C. Le phénomène de Sutton n'est jamais suspect
D. Un nævus bleu est suspect à partir de 50 ans
E. Les nævus communs régressent progressivement et deviennent rares après l'âge de 60 ans

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A. Les microtraumatismes répétés n'induisent pas la transformation d'un nævus. L'exérèse

de lésions régulièrement excoriées se discute à titre de confort. (Rang A).
B. Les nævus congénitaux sont des précurseurs potentiels de mélanome avec un risque de
transformation dépendant de la taille (> 20 cm), de la présence de lésions satellites et de
la topographie médiane. Cela reste très rare. (Rang A).
C. Le phénomène de Sutton correspond à la disparition immunologique par un halo clair
autour d'un nævus (on a ce phénomène avec l'immunothérapie aussi). Il survient surtout
lors de la deuxième décennie et sur le tronc. Une survenue plus tardive ou un aspect irré­
gulier du halo doivent faire craindre un mélanome. (Rang A).

D. Un nævus bleu est toujours bénin. Il peut être confondu avec un mélanome/métastase de
mélanome et dans ces cas-là la dermoscopie est d'une grande aide. (Rang A).
E. Les nævus communs sont présents chez tous les individus, ils commencent à apparaître
dès l'âge de 4-5 ans, plateau vers la quatrième décennie puis régressent progressive­
ment et deviennent rares après l'âge de 60 ans.

■ QRM 65
► Correction: ABC
A. Il s'agit d'un virus à ADN
B. L'HSV-2 est une IST
C. L'HSV-1 est responsable de 50 % des primo-infections herpétiques génitales
D. Au cours d'une primo-infection, l'excrétion virale dure entre 2 et 4 jours
E. Une infection préalable par l'un des deux types d'herpès protège d'une infection initiale
primaire par l'autre type

A. Il s'agit d'un virus à ADN de la famille Herpesviridae, il en existe deux types HSV-1 et 2
rection • Questions isolées

différenciés par des critères structuraux et épidémiologiques. (Rang A).

B. L'HSV-2 infecte principalement la région génitale et est considérée comme une IST. Il faut
comprendre par là qu'en cas d'herpès génital il faudra toujours proposer un dépistage de
toutes les autres IST. (Rang A).
C. Il existe une tendance à l'équilibrage avec une détection de l'HSV-1 dans des infections
génitales (20 % des récurrences et 50 % des primo-infections). (Rang A).
D. L'excrétion virale (particules virales infectantes) et donc à risque de transmission est de 8
à 20 jours au cours d'une primo-infection et de 2 à 4 jours au cours d'une réactivation
virale. (Rang A).

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E. Une infection préalable par l'un des deux types d'HSV ne protège pas d'une infection
initiale primaire par l'autre type, mais les signes cliniques sont généralement moins
sévères. (Rang A).

■ QROC 66
► Correction
L'effet cytopathogène est une ballonisation des kératinocytes caractéristiques des infections
à herpès virus. La conséquence clinique est la formation d'une vésicule intra-épithéliale.
(Rang A).

■ QRM 67
► Correction : AC
A. La lésion primaire d'un herpès est une vésicule
B. La différence entre un chancre syphilitique et une érosion herpétique est principalement
la présence d'une lésion pustuleuse avant l'érosion
C. L'herpès chez un patient immunocompétent est de résolution spontanément favorable
D. La principale complication des primo-infections herpétiques génitales est le risque d'une
atteinte cicatricielle des muqueuses (synéchies vaginales...)
E. Toute gingivostomatite herpétique doit être hospitalisée

A. La lésion primaire d'un herpès est une vésicule unique ou multiple en « bouquet ». Elles
évoluent vers des érosions post-vésiculeuses recouvertes de croûtes. (Rang A).

B. Sur les muqueuses c'est une vésicule, très fragile, qui se voit rarement. Elle laisse place à
Correction • Questions isolées

des érosions arrondies ou ovalaires, multiples, post-vésiculeuses, coalescentes à contours

polycycliques, à bords inflammatoires, à fond érythémateux ou recouvert d'un enduit
pseudo-membraneux blanchâtre ou jaunâtre. La principale différence avec un chancre
syphilitique est la douleur. (Rang A).
C. L'évolution est spontanément favorable en 10 à 15 jours pour une primo-infection buc­
cale, 2 à 3 semaines pour une localisation génitale et 7 à 14 jours pour une récurrence.
(Rang A).
D. C'est la complication des nécrolyses épidermiques toxiques par exemple. Pour les herpès
génitaux, le principal risque est la rétention aiguë d'urine réactionnelle à la douleur. Il n'y
aura pas d'évolution cicatricielle en cas d'atteinte des muqueuses (Rang A).

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 223

E. Seulement les formes avec dysphagie ou douleur intense car dans ces cas-là l'alimenta­
tion et la prise des médicaments sont impossibles. (Rang A).

■ QRM 68
► Correction : ACE
A. Le syndrome de Kaposi-Juliusberg est une surinfection herpétique sur des lésions de
dermatite atopique
B. Les récurrences herpétiques chez une femme enceinte sont à risque d'hépatite fulminante
C. Les atteintes viscérales sont possibles chez l'immunodéprimé
D. Le principal risque de l'atteinte ophtalmique est une atteinte de la rétine
E. Les prodromes sont caractéristiques d'une atteinte récurrence herpétique

A. Le syndrome de Kaposi-Juliusberg concerne principalement (mais reste possible chez

l'adulte) les sujets jeunes ou nourrissons, atopique sévère et/ou en poussée et/ou insuf­
fisamment traité. Le patient présentera une altération de l'état général avec parfois de
la fièvre.
Il faut le suspecter devant une éruption vésiculeuse et érosive, croûteuse, profuse à
extension rapide. Les vésicules peuvent être hémorragiques, pustuleuses avec une ombi-
lication centrale. Le syndrome de Kaposi-Juliusberg débute souvent au visage puis
s'étend au reste du corps.
Correction • Questions isolées

(Rang A).

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 224

B. Chez la femme enceinte, la primo-infection herpétique est à risque accru d'hépatite

fulminante ou d'encéphalite. Les récurrences génitales fréquentes sont à risque de
transmission materno-fœtale. (Rang A).
C. Chez l'immunodéprimé, les lésions sont nécrotiques, extensives, persistantes, récidi­
vantes, atypiques. Les primo-infections ou les récurrences peuvent se compliquer
d'atteinte viscérale (méningo-encéphalite, œsophagite, hépatite, broncho-pneumopathie).
(Rang A).
D. Le principal risque de l'atteinte ophtalmique est l'ulcération de la cornée avec risque de
cécité. On parle de kératite herpétique. (Rang A).
E. Lors d'une récurrence herpétique les prodromes sont stéréotypés chez un patient donné :
dysesthésie cuisante, picotements, prurit puis quelques heures plus tard apparaissent
des vésicules groupées en bouquet puis rupture des vésicules avec une érosion puis des
croûtes. (Rang A).

■ QRM 69

► Correction: DE
A. La mise en évidence de l'acarien par examen parasitologique est obligatoire
B. Le dos est la localisation classique de la gale commune
C. Les nodules scabieux se situent principalement aux extrémités des doigts chez l'adulte
D. L'atteinte du visage est possible lors d'une gale chez le nourrisson
E. Dans la gale hyperkératosique le prurit est discret

A. Le diagnostic est clinique par l'anamnèse (prurit à renforcement nocturne, contage fami­
lial) et l'éruption cutanée évocatrice (Rang A). L'examen parasitologique (mise en évi­
dence au microscope des œufs ou l'acarien) et la dermatoscopie (signe du deltaplane,
flèches blanches) sont difficiles sauf dans les formes hyperkératosiques et profuses sont
optionnels. (Rang B).
Correction • Questions isolées

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 225

B. La forme typique comporte le prurit à recrudescence nocturne, le contage familial et les

lésions cutanées non spécifiques dues au grattage au niveau : espaces interdigitaux, face
antérieure des poignets, coudes et emmanchures antérieures, ombilic, fesses, face
interne des cuisses, organes génitaux externes chez l'homme et mamelons et aréole
mammaire chez la femme. Le visage et le dos sont plutôt épargnés puis les lésions spéci­
fiques : sillons scabieux, vésicules perlées et nodules scabieux. (Rang B).
C. Les nodules scabieux sont des papulo-nodules rouges ou violacés, prurigineux siégeant
surtout sur les régions génitales de l'homme. Les vésicules perlées sont surtout dans les
espaces interdigitaux et les sillons scabieux entre les doigts et la face antérieure des
poignets. (Rang A).
D. La gale du nourrisson comporte des lésions vésiculo-pustules palmo-plantaires, des
nodules scabieux péri axillaires et une atteinte possible du visage. (Rang B).

rrection • Questions isolées

E. La gale hyperkératosique peut se développer chez les immunodéprimés ou les sujets

âgés en collectivités. La contagiosité est majeure car la charge parasitaire est impor­
tante. Le prurit est discret voire absent. Tout le corps peut être atteint (y compris visage
et dos) et les patients peuvent être érythrodermiques.

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 226

Astuce du dermatologue
Il faut toujours avoir en tête la gale en dermatologie.
Il s'agit d'une grande simulatrice qui peut avoir un aspect eczématiforme. Il faut donc rechercher
les informations suivantes : prurit à recrudescence nocturne, contage familial/rapports sexuels à
risques et bien vérifier les topographies évocatrices (entre les doigts face antérieure des poignets
principalement).

■ QRM 70

► Correction : AE
A. L'acarien femelle est responsable de la maladie
B. L'incubation en cas de première infestation est d'environ 10 jours
C. La gale est généralement transmise au moindre contact physique avec une personne infestée
D. La transmission par les vêtements est fréquente
E. L'acarien peut se déplacer de plusieurs centimètres par heure

A. L'acarien femelle est responsable de la maladie. (Rang B).

B. L'incubation est d'environ 3 semaines, elle est plus courte en cas de réinfestation. (Rang B).
C. La transmission est interhumaine directe par des contacts intimes et prolongés (cadre
familial, couple). La gale doit faire rechercher des rapports sexuels à risque. La transmis­
sion ne se fait pas au moindre contact. (Rang B).
D. La transmission indirecte par les vêtements ou la literie est beaucoup plus rare sauf dans
les formes profuses et hyperkératosiques. (Rang B).
E. Le sarcopte scabiei var hominis peut se déplacer facilement à la surface de la peau de plu­
sieurs centimètres par heure. Il a une bonne mobilité pour des températures de 25 à 30 °C.
Il est tué très rapidement par des températures au-dessus de 55 °C. Il perd sa mobilité en
dessous de 20 °C. Il meurt en 12 à 24 heures. La durée du cycle parasitaire est d'environ
20 jours. La charge parasitaire habituelle est de 10-20 femelles par jour. (Rang B).

■ QRM 71

A. Le traitement repose sur l'ivermectine 200 ug/mg PO en prise unique à répéter 7 à 14 jours
plus tard
B. Il faut systématiquement associer le traitement local et le traitement per os
C. En cas de nodules post-scabieux, il faut prescrire de nouveau le traitement PO contre la gale
D. La désinfection de l'environnement est systématique
Correction • Questions isolées

E. Il faut bien se laver après avoir appliqué le traitement local contre la gale

A. Le traitement PO repose sur l'ivermectine 200 ug/kg PO en prise unique à répéter 7 à

14 jours plus tard chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans et plus de 15 kg. (Rang A).
B. En général on peut traiter uniquement par le traitement local ou PO. On utilisera les deux
traitements (local et PO) en cas de gale hyperkératosique et profuse. (Rang A).
C. Les nodules post-scabieux persistants ne constituent pas une indication de retraitement.
(Rang A). Il s'agit d'un phénomène immunologique que l'on peut traiter par dermocorticoïdes.
D. Au niveau environnemental il faut laver les vêtements, les draps, les serviettes, au-delà de
60 °C avec si possible sèche-linge et repassage. Pas de désinfection de l'environnement en
cas de gale commune (seulement si gale hyperkératosique). (Rang A).
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 227 1

E. Concernant les traitements locaux, il faut les appliquer après une douche tiède sur la tota­
lité du corps y compris le visage, le cuir chevelu et les organes génitaux externes. Il faut
laisser sécher quelques minutes puis mettre des sous-vêtements propres, ne pas se laver
pendant 24 heures, puis prendre une douche à l'eau et au savon. La peau peut être sèche,
il faut donc appliquer des émollients. L'application doit être répétée 8 jours plus tard. Chez
l'enfant entre 1 mois et 2 ans, l'application sera de 12 heures au lieu de 24 heures. (Rang A).

■ QRU 72

A. Le pou adulte est hématophage

B. Tout eczéma du cou doit faire rechercher une pédiculose
C. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de lentes
D. Les lentes coulissent le long de la tige pilaire
E. Les lentes sont plus faciles à mettre en évidence au niveau de la région occipitale

A. Le pou adulte est hématophage. La femelle adulte pond 10 à 20 œufs par jour environ à
proximité de l'émergence des cheveux. L'éclosion est rapide en 1 semaine. Une lente
située à plus de 1 cm de l'émergence est considérée comme non viable. La transmission
interhumaine est directe plus rarement indirecte. (Rang B).
B. Tout impétigo de la nuque ou du cuir chevelu doit faire rechercher une pédiculose.
Il s'agit d'un prurit du cuir chevelu, diffus ou à prédominance rétro-auriculaire pouvant
s'étendre vers la nuque. Il peut également y avoir des adénopathies cervicales. (Rang A).
C. La présence de lentes vivantes oriente seulement le diagnostic. Le diagnostic de certi­
tude repose sur la découverte des poux vivants (visibles à l'œil nu et très mobile). (Rang A).

D. Les lentes sont des œufs visibles à l'œil nu, collées aux cheveux qui ne coulissent pas le
long de la tige pilaire. (Rang A).
rection • Questions isolées

E. Les lentes sont plus faciles à mettre en évidence au niveau de la région rétro-auriculaire.
(Rang A).

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 228

■ QRM 73
► Correction: CDE
A. Il faut traiter tous les cas contacts
B. En cas de poux vivant à J2 du traitement il faut refaire le produit initial
C. L'éviction scolaire n'est pas systématique
D. En cas d'échec du traitement local, on peut utiliser l'ivermectine 400 ug/kg en prise unique
répétée à 7 jours
E. Il faut prévenir les parents de la collectivité de l'enfant atteint par écrit

A. Pas de traitement présomptif. Il faut seulement traiter les personnes parasitées vivant
dans le foyer du cas index. (Rang A).
B. En cas d'examen de contrôle positif à J2 il faut changer de classe pharmacologique (pro­
bable résistance des poux aux insecticides).
En cas d'examen de contrôle positif à J12, il faut refaire le produit initial (mauvais effet
lenticide).
Le mauvais effet lenticide des produits explique qu'il faut prescrire systématiquement un
second traitement 7 à 10 jours plus tard. Il faut utiliser des solutions, lotions ou crèmes
(et pas les shampoings et les poudres) à base de diméticone ou oxyphtirine entraînant une
destruction mécanique du pou. (Rang A).
C. L'éviction scolaire n'est pas systématique. (Rang A).
D. Il n'y a pas d'AMM mais on peut le faire. (Rang A).
E. Il faut faire pratiquer un examen du groupe par une personne formée et prévenir les
parents par écrit (examen des membres de la famille, parents compris). En réalité, la
collectivité remet une fiche information à tous les parents sans dire qui est l'enfant index.
(Rang A).

■ QRU74

A. Est retrouvé dans plus de 50 % des cas de sarcoïdose

B. Il s'agit d'une lésion spécifique de la sarcoïdose
C. Il s'agit d'un nodule dermo-hypodermique
D. Souvent asymptomatique
E. La sarcoïdose est la deuxième cause d'érythème noueux en France
Correction • Questions isolées

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 229

A. L'érythème noueux est inaugural dans 20 % des cas de Sarcoïdose. (Rang A).

B. Il ne s'agit pas d'une lésion spécifique c'est-à-dire qu'en cas de biopsie cutanée, il ne sera
pas retrouvé d'argument histologique évocatrice de sarcoïdose : granulome épithélioïde
et gigantocellulaire (cellules dérivées des monocytes/macrophages), sans nécrose
caséeuse, entouré d'une couronne lymphocytaire ne sera pas mis en évidence. On ne
biopsie pas un érythème noueux. Le diagnostic d'érythème noueux est clinique, l'anapath
n'est pas une aide pour trouver la cause un érythème noueux (Rang A).
C. Il s'agit d'une nouure :
- Nodule hypodermique.
- Fermes, non fluctuantes.
- En relief.
- Surface érythémateuse ou de couleur normale.
- Chaudes.
- Adhérentes aux plans superficiels et profond.
- Apparition aiguë.
- Siégeant le plus souvent de façon bilatérale symétrique ou non dans les régions
prétibiales et aux genoux, parfois aux mollets, aux cuisses aux fesses et plus rarement
aux membres supérieurs.
- La régression est spontanée en 2 à 3 semaines en passant par les stades de la biligé-
nie. (Rang A).
Correction • Questions isolées

D. Elle est douloureuse ou sensible à la palpation. Il peut y avoir des symptômes associés :
fièvre modérée, asthénie, rhyno-pharyngite, arthralgie. (Rang A).
E. La première cause est le streptocoque et la seconde est la sarcoïdose. (Rang A).

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 230

■ QRM 75
► Correction: ACDE
A. Le lupus érythémateux cutané aigu est associé dans 15 % des cas à un lupus érythémateux
systémique
B. Il n'y a pas d'atteinte des muqueuses dans un lupus
C. La vascularite urticarienne est souvent associée au lupus
D. Les lésions spécifiques de lupus correspondent histologiquement à une dermite
d'interface
E. Les alopécies non cicatricielles sont des lésions non spécifiques

A. L'atteinte cutanée peut déterminer le risque d'atteinte systémique. Le lupus érythéma­

teux aigu est associé dans 90 % des cas à un LES, le lupus érythémateux subaigu dans
50 % des cas à un LES et lupus érythémateux chronique dans 15 % des cas. (Rang A)
B. L'atteinte des muqueuses est classique : dans le lupus aigu, il y a une chéilite lupique et
des érosions superficielles du palais dur, dans le subaigu, il y a des érosions superficielles
de la muqueuse buccale et dans le lupus discoïde des érosions avec un réseau blanchâtre
qui se confondent avec un lichen plan. (Rang A).
C. La vascularite urticarienne fait partie des lésions non spécifiques du lupus avec le phéno­
mène de Raynaud, le livedo, les nécroses cutanées et purpura (il faudra évoquer un SAPL).
On suspecte une vascularite urticarienne devant une urticaire fixe (> 24 heures, non
migratrice) et/ou non prurigineuse. Dans ces cas-là une biopsie cutanée, une immu­
nofluorescence directe et un bilan biologique sont indispensables. (Rang B)
D. La dermite d'interface est la lésion histologique typique en cas d'une de biopsie d'une
lésion spécifique de lupus. C'est ce qu'on retrouve également dans une dermatomyosite
ou un lichen. L'IFD est moins spécifique on retrouve des dépôts granuleux d'IgG et de C3
à la jonction dermo-épidermique (90 % des lupus aigus et chroniques et 60 % des
subaigus). (Rang B).
E. Alopécie classique non cicatricielle qui peut se retrouver dans beaucoup de situations
notamment les maladies inflammatoires/infectieuses/chimiothérapie... avec une repousse
pilaire possible. En cas de lésions cicatricielles, on parle de lupus discoïde et la repousse est
impossible.

Astuce du dermatologue
Il faut bien distinguer dans toutes les maladies inflammatoires cutanées les lésions spécifiques
et non spécifiques, c'est-à-dire les lésions qui, en cas de biopsie donneront des arguments en
faveur de la maladie.
ion • Questions isolées

■ QRM 76
► Correction: ABE
A. Les atteintes cutanées du lupus aigu évoluent parallèlement à l'atteinte systémique
B. Le lupus subaigu peut prendre une forme psoriasiforme
C. Les lupus induits par un médicament prennent le plus souvent la forme d'un lupus
chronique
D. Le lupus pernio est un lupus chronique
E. Le principal risque du lupus discoïde est esthétique

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 231

A. Bien connaître les atteintes cutanées qui peuvent les premiers signes d'une atteinte rénale
lupique par exemple. L'argument biologique est une diminution du C3 et/ou du C4 et des
taux significatifs d'anticorps anti-ADN natifs. (Rang A).
B. Le lupus subaigu peut prendre une forme annulaire ou psoriasiforme. La photosensibilité
est marquée comme dans le lupus aigu, moins importante dans le lupus chronique. Il y
aura des anticorps anti-SSA/SSB. Il faudra être attentif en cas de présence d'anticorps
anti-SSA ou anti-SSB car le risque de bloc atrio-ventriculaire est important et définitif alors
que l'atteinte cutanée dans les 3 premiers mois de vie est régressive en 3 mois. (Rang A).

C. Les lupus médicamenteux (IPP, anti-TNF-alpha...) prennent la forme d'un lupus subaigu.
D. Le lupus pernio est une atteinte spécifique de la sarcoïdose avec des papules et nodules
violacés des extrémités (nez, oreilles, pommettes, doigts et orteils) avec risque de des­
truction osseuse et cartilagineuse qui peut être grave notamment au niveau ORL.
(Rang B).
E. Le lupus discoïde est systémique dans seulement 15 % des cas. L'importance des traite­
ments se justifie du fait du préjudice esthétique provoquant des séquelles définitives.

Astuce du dermatologue
En dermatologie, l'aspect esthétique est très important.
Une atteinte de lupus discoïde, c'est-à-dire des lésions cicatricielles du visage, peut justifier un
traitement très agressif pour éviter au maximum les séquelles.

■ QRM 77
Correction: ABD
A. Les pouces sont souvent épargnés
B. La phase syncopale est obligatoire
C. Ulcérations digitales pulpaires possibles
D. Il s'agit d'un diagnostic d'élimination
E. Il faut un recul d'un an pour porter ce diagnostic
ion • Questions isolées

A. Dans le Raynaud primitif, l'atteinte des mains est bilatérale et symétrique avec un respect
des pouces. (Rang A).
B. La succession des 3 phases est possible avec la phase syncopale obligatoire. La phase
hyperhémique n'est pas présente en cas de Raynaud secondaire. (Rang A).
C. Jamais d'ulcérations digitales pulpaires ou de nécrose (ou cicatrices pulpaires++) ni de
signes de connectivité (doigts boudinés, sclérosés, calcinoses sous-cutanés, télangiecta­
sies pathologiques). Dans un phénome de Raynaud primaires (Rang A). Ce sont des REDS
FLAGS
Ô)
k.
O

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 232

D. Le phénomène de Raynaud est fréquent avec une prévalence de 5 % et représente 90 %

de tous les acrosyndromes. Il survient au froid ou parfois avec les émotions et peut être
invalidant (sensations désagréables des extrémités, esthétique). C'est un diagnostic
d'élimination après avoir écarté une cause secondaire. (Rang A).
E. Il faut au moins deux ans de recul sans apparition d'autre cause pour parler d'un Raynaud
primitif. (Rang A).
Le bilan biologique minimal même d'un phénomène de Raynaud primaire comporte des
AAN et une capillaroscopie péri-unguéale.

■ QRM 78
► Correction: CD
A. Les lésions sont souvent uniques
B. Les lésions surviennent en cas de froid intense
C. Les régressions sont spontanées en deux à trois semaines
D. Le signe fonctionnel majeur est le prurit
E. La régression sans séquelle est la règle

A. Les lésions sont souvent multiples. Les engelures touchent les femmes jeunes (± ano­
rexique, dénutrie), les antécédents familiaux sont fréquents. (Rang A).
B. Ce sont des lésions inflammatoires acrales survenant quelques heures (12 à 24 heures)
après une exposition prolongée à un froid modéré (8 à 10°) mais humide (automne,
hiver). Le caractère est récidivant et saisonnier. En cas de froid intense, il faudra évoquer
des gelures. (Rang A).
C. Les lésions persistent 2 à 3 semaines. (Rang A).
D. Il s'agit de macules érythémateuses initialement puis de papules violacées, le polymor­
phisme clinique est possible (vésicule, bulle, ulcération...). La face dorsale des doigts est
le plus souvent touchée mais toutes les extrémités peuvent être atteintes. Le prurit est
le signe fonctionnel majeur bien plus que la douleur qui survient lors du réchauffement
(Rang A).
E. Il peut exister une dyschromie séquellaire. (Rang A).

Le traitement comporte le réchauffement des mains, la prévention par le port de gants et les
dermocorticoïdes pour soulager le prurit.

■ QRM 79
rection • Questions isolées

► Correction :BCDE
A. Les cellules de Sézary sont des lymphocytes B à noyau irrégulier
B. On retrouve systématiquement un clone T identique dans le sang et dans la peau
C. Le taux de cellules de Sézary est > 1 000/mm3
D. Les adénopathies sont possibles
E. Le rapport CD4CD8 est > 10

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A. Les cellules de Sézary sont des lymphocytes T à noyau irrégulier. Le syndrome de Sézary
fait partie des lymphomes T cutanés c'est-à-dire des proliférations lymphocytaires
malignes à point de départ cutané, sans atteinte extra-cutanée au moment du diagnostic.
(Rang A).
B. De façon constante, dans le syndrome de Sézary, il y a un réarrangement clonal T iden­
tique dans le sang et dans la peau. (Rang B). Dans le mycosis fongoïde, il y a un clone T
dans les lésions cutanées et l'absence de clone T circulant (dans le sang).
C. Les ganglions seront dans ce cas-là non dermopathiques (c'est-à-dire réactionnel comme
dans les érythrodermies) mais pathologiques avec des cellules de Sézary dans les ganglions
en cas de biopsie. (Rang A).
D. Le syndrome de Sézary est souvent cliniquement une érythrodermie associée à un prurit
sévère. Il existe une kératodermie palmo-plantaire avec des anomalies unguéales, une
alopécie, un ectropion des paupières et des adénopathies. (Rang A).
E. Vrai.

Astuce du dermatologue
Deux lymphomes T cutanés à bien connaître.
Le mycosis fongoïde a un pronostic très bon. Le risque est la transformation en MF transformé
lorsque la lésion devient tumorale. Les lymphocytes sont alors de grandes tailles avec un noyau
cérébriforme. Le syndrome de Sézary est beaucoup plus rare, le pronostic est plus sombre.

■ QRM 80
► Correction: AB
A. Pédiculose du pubis
B. Dermatophytose floride
C. Zona chez un patient de plus de 60 ans
D. Carcinome de Merkel
E. Rosacée résistante à un traitement adapté

A. La pédiculose du pubis est considérée comme une IST, tout comme la gale et l'herpès
génital. (Rang A).
Correction • Questions isolées

B. Toute dermatophytose floride ou multi-récidivante doit faire évoquer une immuno­

dépression. (Rang A).
C. Le zona de l'adulte jeune évoque une immunodépression. (Rang A).
D. C'est la maladie de Kaposi qui est associée aux VIH. (Rang A).
« .

E. Toute dermatite séborrhéique floride et/ou résistance au traitement ou psoriasis de

novo sans antécédent familial, floride et résistante au traitement doit faire rechercher
une infection VIH. La rosacée n'est pas concernée. (Rang B).

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 234

■ QRU 81

A. Douleur abdominale
B. Raynaud
C. Organomégalie
D. Altération de l'état général
E. Purpura nécrotique stable depuis plusieurs jours

En cas de purpura, on doit rechercher de prime abord les signes de grandes urgences vitales
nécessitant une prise en charge immédiate. (Rang A).
Ces signes sont les suivants et évoqueront une thrombopénie mettant en jeu le pronostic vital,
une vascularite avec atteinte d'organe grave (douleur abdominale qui peut faire penser à une
perforation digestive) ou une infection avec le purpura fulminans :
• Purpura + sepsis/choc
• Purpura extensif/nécrotique
• Purpura + hémorragie/atteinte des muqueuses : douleur abdominale, hématurie.
• Confusion, raideur méningée, coma
• Purpura nécrotique EXTENSIF
• Dyspnée/désaturation
Les autres signes sont très importants à rechercher : un Raynaud, une sinusite, des manifesta­
tions respiratoires, des éléments nécrotiques stables pouvant faire évoquer une vascularite.
La prise en charge sera hospitalière, mais il n'y a pas d'urgence vitale absolue.
Idem pour le syndrome tumoral et l'altération de l'état général évoquant une pathologie
hématologique/oncologique mais la prise en charge ne sera pas une urgence immédiate.

■ QRM 82
► Correction : DE
A. Infiltré
B. Déclive
C. Nécrotique
D. Bulle hémorragique intrabuccale
E. Lésions monomorphes

On distingue le purpura thrombopénique, vasculitique et thrombotique (Rang A).

Devant tout purpura (sauf fragilité capillaire évidente) on recherche les signes de gravité vus
Correction • Questions isolées

à la Ql 81 et on réalisera une NFS pour écarter une thrombopénie. Des lésions polymorphes
signifient qu'en plus du purpura, il y aura d'autres lésions dermatologiques comme des bulles,
des pustules, des vésicules.
L'aspect déclive signifie que les lésions sont plus importantes à l'orthostatisme sur les membres
inférieurs, l'infiltration signifie que lorsque vous passez votre main vous sentez un relief (lésion
non maculeuse mais plutôt papuleuse). (Rang A).

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 235

PURPURA PURPURA
VASCULITIQUE THROMBOTIQUE
PURPURA (vascularite (SAPL, CIVD,
THROMBOPÉNIQUE à ANCA, purpura Emboles
rhumatoïde...) des cristaux
de cholestérol...)

Monomorphe Polymorphes
Non infiltré Infiltré Infiltré
Aspect clinique
du purpura Non déclive, diffus Déclive, prédomine Nécrotique
aux membres
inférieurs

Hémorragies Oui, souvent Non Non

cutanéo-muqueuses

Autres lésions Non Oui (pustule, bulle...) Oui possible

cutanées (livedo...)

■ QRM 83
► Correction: ABCE
A. Lésion initiale pustuleuse
B. Évolution ulcérante rapide
C. Sujet jeune
D. Mollet dur avec peau scléreuse
E. Lésion au niveau de la plante du pied

A. Une lésion initiale pustuleuse peut faire évoquer un pyoderma gangrenosum. Il s'agit
d'une dermatose neutrophilique, donc la lésion élémentaire est une pustule qui rapide­
ment laisse place à une ulcération douloureuse avec une extension rapide. L'ulcération est
constituée de clapiers purulents au centre avec un bourrelet périphérique violacé caracté­
ristique. Il faut rechercher une hémopathie (syndrome myéloprolifératif, myélodysplasie)
ou une MICI. (Rang B).
B. Les arguments en faveur d'une cause non vasculaire en cas d'ulcère sont :
- Une évolution ulcérante rapide
- Des examens artériel et veineux normaux
- L'absence d'évolution favorable vers la cicatrisation après 2 à 3 mois de traitement
rrection • Questions isolées

bien conduit
- Des anomalies du fond, du bord ou de la périphérie et/ou un siège atypique (bras,
au-dessus des genoux) font évoquer une cause non vasculaire. (Rang B).
C. Une ulcération d'origine vasculaire chez un sujet jeune est quand même très rare. Il faudra
évoquer en premier lieu une cause non vasculaire comme une infection (mycobactérie,
mycoses profondes, parasitoses), une cause hématologique (syndrome myéloprofilifératif,
dysglobulinémie, drépanocytose) ou une pathomimie. (Rang B).
D. Cela fait évoquer une lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) dans le cadre d'une
insuffisance veineuse chronique. (Rang A).

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 236

E. Pour rappel, un ulcère d'origine vasculaire se trouve entre les malléoles et en dessous du
genou. Une localisation plantaire peut faire évoquer un mal perforation plantaire (ori­
gine neurologique) surtout en l'absence de douleur et sur un point d'appui. Un mal perfo­
rant plantaire débute par une hyperkératose qui s'ulcère. (Rang B).

■ QRM 84
► Correction: AE
A. Artériosclérose des vaisseaux du derme
B. Prédominance masculine
C. Début progressif
D. Ulcération profonde
E. Localisation suspendue à la face antéro-externe des jambes

A. L'angiodermite nécrotique est définie par un infarctus cutané secondaire à une occlusion
artériolaire (artériosclérose des vaisseaux du derme) ce qui explique la normalité des
grands axes vasculaires artériels et veineux à l'échographie-doppler. (Rang B).
B. Le terrain est :
- Femme > 60 ans,
- HTA,
- Diabète. (Rang B).
C. Le début est brutal avec pour lésion initiale une plaque purpurique ou livédoïde extensive
qui évolue rapidement vers une nécrose noirâtre. (Rang B).
D. Cette nécrose laisse place à une ulcération superficielle à bords irréguliers en « carte de
géographie ». Les douleurs sont insomniantes. (Rang B).
E. Vrai. (Rang B).

■ QROC 85

k Correction , Scorbut (carence en vitamine C)

Le scorbut correspond à une carence en vitamine C. Il y a une recrudescence en France et il
faut y penser facilement surtout en cas de troubles du comportement alimentaire ou d'une
restriction alimentaire (SDF).
La clinique est la suivante :
• Purpura périfolliculaire
• Hémorragie des muqueuses
• Asthénie
Correction • Questions isolées

• Myalgie. (Rang B).

On peut ajouter les poils en tire-bouchon, le déchaussement des dents. C'est une cause d'ané­
mie microcytaire (carence martiale, syndrome inflammatoire et on rajoute pour compléter :
thalassémie, déficit en vitamine C, intoxication par le plomb, carence en vitamine B6 ;)).

■ QROC 86
► Correction „ Panaris
Il s'agit d'un panaris c'est-à-dire une infection du repli unguéal qui est érythémateux, œdé­
mateux et douloureux (rang A). Ici, il est collecté, comme vous pouvez le voir avec le pus sous
l'ongle. Il faut adresser le patient à un chirurgien pour incision et drainage (rang B).

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■ QROC 87
► Correction Lichen plan
Il s'agit de papules de couleur brunâtres ou violines (comme ici), recouvertes de petites stries
blanchâtres en réseau. La localisation à la face antérieure des poignets est classique. Les
autres localisations typiques sont les coudes, les genoux et la région lombaire de disposition
généralement symétrique. La biopsie n'est pas systématique. Un infiltrat cellulaire dermique
superficiel en bande à l'histologie est évocateur. (Rang B).

Notez que sur une peau noire, la lésion n'est pas violine. Les stries blanchâtres en réseau et la
localisation lombaire ont aidé au diagnostic.

■ QROC88
Correction NFS-plaquettes
Il s'agit d'une bulle hémorragique intrabuccale. Il faut rechercher en urgence une thrombopénie.
Cliniquement, on recherche une atteinte d'autres organes en urgence : signes neurologiques/
digestives/oculaires/urinaires... (Rang A).

■ QROC89
► Correction „ Purpura de Bateman
Cela paraît classique mais si vous devenez dermatologue vous serez souvent appelé pour ce
genre de lésions. Il s'agit d'un purpura de Bateman, ce sont des tâches ecchymotiques de
taille variable au niveau des avant-bras et des mains principalement (jambes possibles).
Ces tâches seront accompagnées d'une peau atrophique et ridée et des pseudo-cicatrices en
Correction • Questions isolées

étoile (les lésions blanches sur les bras).

Elles peuvent apparaître en cas de dermatoporose : âge, exposition solaire intense, cortico­
thérapie... (Rang A).

■ QROC 90
Correction
Il s'agit d'une rosacée typique avec des papules, des pustules, des télangiectasies sur un fond
érythémateux. Il faudra rechercher une atteinte oculaire. Il n'y a pas de lésions rétention-
nelles pour une acné ou de squames pour une dermatite séborrhéique (Rang A).

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Vous décrivez sur les joues un fond érythémateux avec des télangiectasies (flèches noires)
évocatrice d'une rosacée érythémato-télangiectasique ou couperose.

■ QROC 91

► Correction . Carcinome basocellulaire nodulaire

Il s'agit d'une lésion chronique, nodulaire, télangiectasique qui paraît perlée au pourtour.
Il s'agit très probablement d'un carcinome basocellulaire nodulaire. (Rang A).

■ Zone à pointer 92
► Correction

Observez une lésion nodulaire sur la plante du pied avec au pourtour des macules mélano­
cytaires, évocatrices d'un mélanome nodulaire acral lentigineux. (Rang B).
rrection • Questions isolées

De même sur cette photo c'est la partie noire (flèche noire) qui évoque un mélanome car la
partie nodulaire au centre est moins évocatrice.

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■ QROC93

□fSHSSHk Dermatite séborrhéique

Lésion érythémato-squameuse grasse du sillon naso-génien droit. Il s'agit d'une dermatite
séborrhéique. Les télangiectasies du nez sont soit physiologiques ou peuvent être évocatrices
d'une rosacée. Il peut exister plusieurs dermatoses faciales. (Rang A).
On aurait pu évoquer une syphilis accessoirement en fonction du contexte : lésions d'allure
séborrhéique des sillons nasogéniens.

Les squames (flèche noire) sur les sillons naso-géniens et l'hyperséborrhée (flèche rouge,
aspect brillant de la peau) sont très évocatrices du diagnostic.
Il faut penser devant une dermatite séborrhéique sévère et étendue :
• Maladie de Parkinson et syndromes extrapyramidaux iatrogènes
• Alcoolisme chronique
• Patients traités pour un carcinome des voies aériennes digestives supérieures
• VIH

■ QROC 94
Folliculite
Il s'agit de lésions pustuleuses centrées par un poil. Il s'agit donc d'une folliculite. (Rang A).

■ QROC 95
F Correction J Intertrigos des grands plis à candida
Il s'agit d'une lésion érythémateuse, crémeuse, érosive avec des rares pustules en périphérie.
Il s'agit donc d'un intertrigo à candida. Un intertrigo dermatophytique donne des lésions
sèches, annulaires avec un aspect de guérison centrale. (Rang A).
ion • Questions isolées

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■ QROC 96
► Correction „ Zona V1
Il s'agit d'un zona du VI. Vous décrivez des lésions pustuleuses coalescentes, nécrotiques sur
un fond érythémateux avec une disposition métamérique. Il faut rechercher une atteinte
oculaire. Le risque d'atteinte oculaire est particulièrement important en cas d'atteinte nari-
naire ou de la cloison par atteinte du rameau nasal interne. (Rang A).
Rappel clinique du zona : (Rang A)
• Atteinte d'un dermatome, le plus souvent intercostal ou dorsolombaire (50 % des cas).
• Douleurs prodromiques pendant 3 ou 4 jours, parfois jusqu'à 2 semaines : unilatérales,
à type de brûlure.
• Puis survient un placard érythémateux, œdémateux secondairement recouvert de vési­
cules plus ou moins purulentes, regroupées en bouquet, parfois formant des bulles par
coalescence.
• L'éruption est unilatérale, en bande, s'arrêtant à la ligne médiane.
• Puis assèchement des lésions formant des croûtes au bout de 10 jours.
• Cicatrices séquellaires (hypo/hyperchromiques) possibles.
• Les douleurs radiculaires sont fréquentes, intenses, neuropathiques et peuvent précéder,
accompagner ou suivre (algies post-zostériennes) l'éruption cutanée.

■ QROC 97
► Correction , Maladie des emboles des cristaux de cholestérol
Un purpura des extrémités doit faire rechercher une cause emboligène :
Sujets polytraumatisés : embolies graisseuses
Sujets avec athéroscléroses + geste de revascularisation/antiagrégant/anticoagulant :
embolies de cristaux de cholestérol
Sujets avec cardiopathie emboligène (myxome par exemple) ou atteinte artérielle : embo­
lies cruoriques distales

■ QROC98
► Correction Dermatophytose
Il s'agit d'une lésion annulaire érythémateuse, sèche avec un aspect de guérison centrale.
Il s'agit d'une dermatophytose (Rang A).
Probablement, les instruments du coiffeur étaient contaminés.

■ QROC 99
Correction • Questions isolées

Correction Onycholyse latéro-distale

Il s'agit d'une onycholyse, c'est-à-dire une destruction de la tablette unguéale. (Rang A).

■ QROC 100
Correction Sarcoïdose
Les sarcoides sur cicatrice sont une infiltration et une inflammation d'anciennes cicatrices
post-traumatiques ou chirurgicales ou après un tatouage permanent. (Rang B).

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