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Accidents thromboemboliques veineux

et grossesse
A. Minetti, R. Haberstich, O. Feugeas, B. Langer

La maladie thromboembolique (MTE) est, au cours de la grossesse, une des principales causes de
mortalité et de morbidité maternelles dans les pays développés. Les modifications physiologiques liées à la
grossesse et d’autres facteurs comme l’âge maternel, la parité, l’obésité, un accouchement instrumental
ou par césarienne, une anesthésie générale augmentent le risque de MTE au cours des trois trimestres de
la grossesse et du post-partum. Surtout, près de 15 % de la population européenne blanche est porteur
d’une thrombophilie, désordre congénital ou acquis de l’hémostase responsable de plus de 50 % des
accidents thromboemboliques. La thrombose veineuse des membres inférieurs peut présenter de
nombreux aspects cliniques plus ou moins évocateurs. Son diagnostic fait appel en premier à
l’échodoppler. Lors de suspicion d’embolie pulmonaire, on ne doit pas hésiter à recourir à la scintigraphie
de perfusion-ventilation ou à l’angiographie pulmonaire en raison de l’état de grossesse. Le traitement de
la MTE repose sur l’alitement, la contention veineuse élastique et les traitements hépariniques. Au cours
des dernières années, on a aussi essayé de définir des traitements prophylactiques selon la gravité des
facteurs de risque et en particulier des diverses thrombophilies.
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Mots clés : Thrombose ; Embolie pulmonaire ; Phlébite ; Héparine ; Thrombophilie

Plan grossesses [1-3]. Cette pathologie est quatre à six fois plus élevée
au cours de la grossesse que chez les femmes non enceintes ne
prenant pas de contraception orale. Une méta-analyse regrou-
¶ Épidémiologie et facteurs de risque 1
pant 16 études publiées entre 1966 et 1988 étudiant le risque
Fréquence 1
thromboembolique pendant la grossesse et le post-partum a
Variations physiologiques de l’hémostase au cours de la grossesse
montré que 66 % des accidents thromboemboliques survien-
normale 1
nent pendant la grossesse et 34 % pendant le post-partum [4].
Facteurs de risque classiques des accidents thromboemboliques 2
Parmi les accidents thromboemboliques au cours de la grossesse,
Thrombophilies 2
22 % ont lieu au cours du 1er trimestre, 34 % au cours du
¶ Diagnostic. Aspects cliniques 4 2e trimestre et 44 % au cours du 3e trimestre.
Thrombose veineuse profonde 4 La phlébite non traitée se complique d’embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire 5 chez 24 % des femmes enceintes et va être associée à une
¶ Aspects thérapeutiques 7 mortalité maternelle d’environ 15 % si elle n’est pas traitée [3].
Traitement curatif 7 L’embolie pulmonaire reste une cause importante de mort
Traitement préventif 8 maternelle. En 1997-1999, c’était la première cause de mort
maternelle directe en Grande-Bretagne [5]. En France, on a relevé
dans la période 1995-1997 un taux de 10,5 décès maternels par
an pour 100 000 naissances vivantes ; 25 % sont dus à une
■ Épidémiologie et facteurs embolie pulmonaire (n = 9) ou une thrombose veineuse céré-
brale (n = 2) ; un tiers de ces morts a été considéré a posteriori
de risque comme évitables [6]. C’est dire l’importance de cette pathologie
La maladie thromboembolique (MTE) est une maladie multi- en pratique courante et l’intérêt de connaître ses facteurs de
factorielle et la grossesse est souvent en cause. Virchow décrivait risque.
autrefois trois causes principales à la thrombose : la stase
sanguine, une modification de la paroi vasculaire et une Variations physiologiques de l’hémostase
modification de la composition du sang. Les facteurs de risque au cours de la grossesse normale
connus de thrombose veineuse au cours de la grossesse concer-
Tout au long de la grossesse normale, il existe une activation
.
nent les trois causes, mais, aujourd’hui, on tend à distinguer les
des processus de coagulation physiologique, associée à une
facteurs de risque de type génétique de ceux qui sont considérés
diminution des inhibiteurs physiologiques de la coagulation et
comme acquis.
de la fibrinolyse.
Fréquence Activation de la coagulation
La fréquence des thromboses veineuses et de l’embolie Elle s’effectue par une importante augmentation de la
pulmonaire en obstétrique est estimée entre 0,6 et 3 ‰ des synthèse des facteurs I, V, VII, IX, X, XII et du facteur de von

Gynécologie/Obstétrique 1
5-044-E-10 ¶ Accidents thromboemboliques veineux et grossesse

Willebrand. En outre, il est mis en évidence une augmentation Tableau 1.

de la sécrétion du facteur tissulaire au niveau placentaire. Facteurs de risque d’accidents thromboemboliques chez la femme
enceinte [8].
Diminution des inhibiteurs physiologiques
Facteurs de risque tirés de l’anamnèse
de la coagulation
Antécédents personnels avérés de TVP ou d’embolie pulmonaire. Ils
Elle est due principalement à une diminution du taux de sont d’autant plus importants qu’ils sont survenus à un âge jeune, sans
protéine S dès le 1er trimestre de la grossesse. La protéine S agit facteur déclenchant, et qu’ils sont répétés.
comme cofacteur d’activation de la protéine C. Les mécanismes Antécédents familiaux de même nature, documentés.
d’inactivation liés à la protéine C activée sont moins efficaces
Facteurs de risque tirés de la clinique
sans que l’on puisse toutefois parler d’une véritable résistance à
la protéine C activée comme celle induite par la mutation du Âge > 35 ans
facteur V de Leiden. Il est classiquement admis que le taux Obésité avec indice de masse corporelle > 30 ou poids > 80 kg
d’antithrombine (AT) est légèrement diminué au cours de la HTA
grossesse sans répercussion physiologique notable. Varices
Maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI,
Variation de l’activité fibrinolytique infection, etc.)
La fibrinolyse est diminuée au cours de la grossesse et du Multiparité
travail, mais redevient très rapidement normale dans le post- Alitement prolongé
partum. Cette diminution d’activité est liée principalement à la
Prééclampsie
diminution de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et
Césarienne, surtout en urgence
à l’augmentation des inhibiteurs de l’activation du plasmino-
gène (PAI-1 et PAI-2), le PAI-2 n’existant que chez la femme Facteurs de risque tirés de la biologie
enceinte. Facteurs constitutionnels :
Globalement, l’état procoagulant de la femme enceinte – déficit en antithrombine (AT)
conduit à une augmentation de la génération de thrombine et – déficit en protéine C (PC)
de fibrine avec, comme corollaire, l’augmentation de la généra- – déficit en protéine S (PS)
tion de D-dimères (produit de dégradation de la fibrine) dont le – facteur V Leiden
taux augmente progressivement au cours de la grossesse.
– allèle 20210A du gène de la prothrombine (FII 20210A)
Cette physiologie délicate peut rapidement conduire à un
événement thromboembolique veineux si d’autres facteurs de Facteurs acquis :
risque s’y ajoutent. – syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL)
– hyperhomocystéinémie
Facteurs de risque classiques des accidents TVP : thrombose veineuse profonde ; MICI : maladie inflammatoire chronique
thromboemboliques de l’intestin ; HTA : hypertension artérielle.

Âge
Autres facteurs de risque
C’est un facteur de risque indépendant. Anderson a montré
une augmentation exponentielle du risque avec l’âge (risque On distingue :
relatif [RR] = 1,9 par décennie) [7]. Le risque de thrombose • les manœuvres instrumentales ;
veineuse profonde est multiplié par 2 et celui d’embolie • la présence de varices ;
pulmonaire par 3 si la femme a plus de 35 ans [8, 9]. • l’obésité : bien que discuté, ce facteur de risque est retrouvé
dans la plupart des méta-analyses comme un facteur de risque
Ethnie et origine géographique indépendant de thrombose veineuse et d’embolie pulmo-
naire [11] ;
Dans une étude californienne, on a montré que comparative-
• la prééclampsie ;
ment aux sujets de race blanche, le risque de thrombose
• le tabac (au-delà de 10 cigarettes/j) favoriserait, selon certains,
veineuse profonde était multiplié par 1,3 chez les Américains
les MTE du post-partum et non de l’ante-partum ;
d’origine africaine, par 0,6 chez les sujets d’origine hispanique
• la compression mécanique de la veine iliaque gauche (syn-
et par 0,3 chez les personnes d’origine asiatique ou issues des
drome de Cockett), qui explique la localisation gauche de
îles du Pacifique [10] . Il est probable que les différences de
75 % des phlébites obstétricales.
prévalence des différentes thrombophilies (facteur V Leiden,
L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
mutation du facteur II) et d’autres particularités génétiques
(ANAES) et le Club de fœtologie ont organisé en 2003 une
expliquent au moins partiellement les différences de prévalence
conférence de consensus intitulée « Thrombophilies et grossesse.
des thromboses veineuses profondes entre les différentes
Prévention des risques thrombotiques maternels et placentai-
ethnies [11].
res » [8]. De façon très pragmatique, cette conférence a distingué
Parité trois groupes de facteurs de risque qui sont regroupés dans le
Tableau 1.
La parité (3e grossesse et au-delà) multiplie par 2 le risque de
MTE du post-partum par rapport à une deuxième grossesse [8].
Thrombophilies
Immobilisation et alitement prolongés Le terme de thrombophilie désigne d’une part des situations
Ils majorent la stase veineuse. cliniques caractérisées par la survenue de thromboses veineuses
précoces ou récidivantes ou de siège inhabituel, d’autre part des
Geste chirurgical situations biologiques caractérisées par une hypercoagulabilité.
Chez des patients sans traitement prophylactique, le risque
d’embolie pulmonaire est de l’ordre de 1 à 2 % dans les Thrombophilies constitutionnelles
semaines qui suivent un geste chirurgical important [12, 13]. Cela Le caractère constitutionnel d’une thrombophilie peut être
laisse penser que le geste chirurgical, l’hospitalisation et d’autres suspecté sur la notion d’antécédents familiaux de pathologie
facteurs de comorbidité multiplient par environ 200 le risque thrombotique veineuse. La biologie a permis, dans un certain
d’embolie pulmonaire par rapport à une population nombre de cas, de démontrer le mécanisme de cette hypercoa-
normale [11]. gulabilité constitutionnelle en identifiant le déficit ou l’anoma-
La césarienne, surtout en urgence, est un facteur de risque lie moléculaire de facteurs ou d’inhibiteurs de la coagulation,
reconnu, notamment durant le post-partum [14]. Le facteur de responsable de la tendance thrombotique. Le risque de throm-
risque lié à la césarienne est estimé entre 2 et 5 [15]. bose lié à la grossesse lors de thrombophilies peut être évalué de

2 Gynécologie/Obstétrique
 Accidents thromboemboliques veineux et grossesse ¶ 5-044-E-10

Tableau 2.
Pourcentage de risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire au cours de la grossesse ou du post-partum selon le type de
thrombophilie [16, 17].
Grossesse et post-partum Grossesse Post-partum
Déficit en AT
Avec antécédents de thrombose 36-46 % 14-40 % 16-22 %
Sans antécédent 3% 3% 0%
Déficit en protéine C
Avec antécédents de thrombose 15-20 % 4-10 % 5-17 %
Sans antécédent 1,7 % 1,7 % 0
Déficit en protéine S
Avec antécédents de thrombose 16-27 % 0-5 % 16-22 %
Sans antécédent 7% 0% 7%
Facteur V Leiden
Hétérozygote 2%
Homozygote 16-20 %
Facteur II 20210A
Hétérozygote 4%

Tableau 3.
Mode de transmission, méthode de diagnostic, prévalence et risque de thrombose des différentes thrombophilies héréditaires [18].

Anomalie Mode de transmission Biologie Prévalence dans la Risque de thrombose

population générale
Facteur V Leiden Dominant Rapport TCA avec ou sans PCA ± 2-15 % × 3-8
recherche de mutation sur ADN
Mutation du facteur II Dominant Recherche de mutation sur ADN 2-3 % ×3
G20210A
Déficit en protéine C Dominant Dosage activité 0,2-0,3 % × 10-15
Déficit en protéine S Dominant Dosage activité ou antigène 0,1-2,1 % ×2
Déficit en antithrombine Dominant Activité 0,02 % × 25-50
Hyperhomocystéinémie Récessif Taux d’homocystéine à jeun ± recherche 11 % × 2,5-4
de mutation sur ADN MTHFR
PAI-1 Récessif Recherche de mutation sur ADN Élevé Inconnu
PAI : plasminogen activator inhibitor 1 ; ADN : acide désoxyribonucléique ; TCA : temps de céphaline activée ; PCA : protéine C activée ; MTHFR : méthylène-tétra-hydrofolate
réductase.

deux manières : soit par la fréquence des thromboses observées taux de prothrombine de manière non significative. Son
pendant la grossesse et le post-partum chez des femmes ayant diagnostic ne peut être réalisé que sur acide désoxyribonucléi-
une thrombophilie, soit par la fréquence des thrombophilies que (ADN) par biologie moléculaire.
chez des femmes ayant eu une thrombose liée à la grossesse. Le
Tableau 2 rapporte ces deux types de fréquences de thrombose Résistance à la protéine C activée ou facteur
au cours de la grossesse estimées à partir de plusieurs études [16, Leiden
17].
La mutation 506 du facteur V (appelé facteur V Leiden) rend
Déficit en antithrombine le facteur V beaucoup moins sensible à l’inhibition physiologi-
que par la protéine C activée, d’où la dénomination de résis-
L’AT est le principal inhibiteur physiologique de la coagula-
tance à la protéine C activée.
tion. Comme le montrent les Tableaux 2 et 3, le déficit de l’AT
On la recherche par un test fonctionnel d’hémostase qui
est le plus thrombogène des thrombophilies constitutionnelles,
consiste à réaliser un temps de céphaline activée (TCA) en
mais est heureusement rare dans la population générale. Il a
présence et en l’absence de protéine C activée, le rapport entre
d’ailleurs été l’un des premiers décrits dans les années 1960. Son
les deux étant normalement supérieur à 2.
action inhibitrice est accélérée par l’héparine qui est son
Ce test est un test de dépistage qui permet de suspecter
cofacteur. Cela explique une certaine « résistance à l’héparine »
fortement la présence de la mutation du facteur V Leiden qui
lors du traitement d’une thrombose chez les patients présentant
doit être confirmée. Dans de rares cas, la spécificité du test de
ce type de déficit.
dépistage peut être mise en défaut. En effet, il peut exister une
Le gène de l’AT est situé sur le chromosome 1 et peut faire
résistance acquise à la protéine C activée au cours de certaines
l’objet de nombreuses mutations qui sont à l’origine de déficit.
pathologies : cancers, syndromes inflammatoires importants en
La transmission est de type dominant. Les formes homozygotes
dehors de la présence de la mutation Leiden.
ne concernent que des déficits qualitatifs, les déficits quantita-
La recherche de la mutation par biologie moléculaire permet
tifs étant vraisemblablement létaux lorsqu’ils sont homozygotes.
de confirmer la mutation et d’en préciser le caractère homo- ou
Le diagnostic se fait par un dosage fonctionnel de type le plus
hétérozygote.
souvent chromogénique (N > 80 %) ou par un dosage immu-
nologique (N > 240 mg/l). Sous l’effet des œstrogènes et de la
grossesse peut survenir une légère baisse de l’AT. Ce dernier est
Déficit en protéine C
également diminué par l’héparine. Il est dû à des mutations du gène de cette protéine situé sur
le chromosome 2. Il s’agit exceptionnellement de forme homo-
Mutation de la prothrombine (facteur II 20210A) zygote, qui entraîne un tableau de purpura fulminans néonatal.
La mutation 20210 du gène de la prothrombine ne modifie Le dosage se fait avec un test fonctionnel (test de coagulation
pas les tests de coagulation classiques, mais peut augmenter le ou test chromogénique). Les valeurs normales se situent

Gynécologie/Obstétrique 3
5-044-E-10 ¶ Accidents thromboemboliques veineux et grossesse

au-dessus de 65 %. Comme il s’agit d’un facteur vitamine C ≥ 1 mort fœtale après 10 semaines d’aménorrhée,
K-dépendant, son taux est diminué chez les patientes sous C ≥ 1 accouchement prématuré avant 34 semaines d’aménor-
antivitamine K (AVK) et il faut attendre 3 semaines après l’arrêt rhée d’un enfant morphologiquement normal associé à
des AVK pour doser la protéine C. une prééclampsie sévère ou une insuffisance placentaire.
Sur le plan biologique, il faut préciser que les anticorps (AC)
Déficit en protéine S de ce syndrome ne sont pas dirigés contre les phospholipides,
Il est dû à des mutations du gène de cette protéine situé sur mais contre les protéines liées aux phospholipides. Il s’agit :
le chromosome 3. Son dosage se fait à l’aide d’un test de • soit d’anticorps anticardiolipines (ACL) (ß2-glycoprotéine-1) :
coagulation ou d’un test immunologique, qui permet de C immunoglobulines G (IgG) et/ou IgM présentes,
distinguer les formes quantitatives et qualitatives. Il s’agit C à titre élevé ou moyen,
également d’un facteur vitamine K-dépendant et il faut attendre C ≥ 2 reprises séparées 6-8 semaines,
3 semaines après l’arrêt des AVK pour doser la protéine S. C mesurées par un test enzyme linked immunosorbent assay
(Elisa) standardisé pour la b2-glycoprotéine 1 ;
Hyperhomocystéinémie • soit d’un anticoagulant circulant (ACC) (défini selon l’Inter-
L’homocystéine est issue du métabolisme de la méthionine. national Society on Thrombosis and Hemostasis) :
Les hyperhomocystéinémies sont dues le plus souvent aux C présent dans le plasma,
dysfonctionnements des deux principales voies métaboliques : C ≥ 2 reprises séparées de 6-8 semaines,
celle de la méthylène-tétra-hydrofolate réductase (MTHFR) et C mis en évidence par :
celle de la cystathionine b-synthétase [17]. Ces anomalies sont – allongement d’un test de dépistage,
liées soit à des mutations, soit à des carences vitaminiques – correction ou raccourcissement du test anormal par
(vitamines du groupe B, principalement B 6 , B 9 , B 12 ). Un adjonction d’un excès de phospholipides,
polymorphisme présent sur la voie de la MTHFR, mutation – exclusion d’autres coagulopathies (inhibiteur du facteur
C677T, rencontré à l’état hétérozygote chez 52 % de la popula- VIII) ou héparinothérapie.
tion caucasienne, peut induire une hyperhomocystéinémie en
cas de carence vitaminique associée.
Le taux plasmatique normal d’homocystéine en dehors de la ■ Diagnostic. Aspects cliniques
grossesse se situe entre 5-12,5 µmol/l. Ce taux diminue de 30 %
dès le 1er trimestre de la grossesse. La prise d’acide folique (200
µg j–1), et/ou de vitamine B6 et de vitamine B12 permettent de
Thrombose veineuse profonde
le diminuer, alors que le café, le tabac et l’alcool le font Diagnostic clinique
augmenter.
En dehors de la grossesse, l’augmentation du risque throm- Il est important de noter que 50 % des patients présentant
boembolique (veineux et artériel) en cas d’hyperhomocystéiné- une pathologie thromboembolique veineuse ne présentent
mie a été clairement mise en évidence. Au cours de la grossesse, aucun symptôme [22]. De plus, chez des patientes symptomati-
il n’existe cependant pas d’étude confirmant ce risque [19]. Il est ques, le diagnostic est plus difficile qu’en dehors de la grossesse.
possible que la diminution du taux plasmatique d’homocystéine En effet, des signes d’appel classiques tels que œdèmes, crampes
provoquée par la grossesse additionnée de la prise fréquente ou douleurs des mollets, douleurs thoraciques ou dyspnée sont
d’acide folique explique l’absence d’accidents thromboemboli- banals au cours de la grossesse. La suspicion de thrombose des
ques imputable à l’homocystéine en cas de grossesse [20]. membres inférieurs ou d’embolie pulmonaire est de ce fait
moins souvent confirmée qu’en dehors de la grossesse (5-8 ver-
Dysfibrinogénémie sus 20-30 %) [23, 24].
La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ne
Cette rare affection familiale se traduit par l’existence de
présente pas de spécificité clinique lors de la grossesse. Toute
fibrinogène anormal sur le plan qualitatif. Il en existe de
douleur d’un mollet doit faire évoquer le diagnostic de phlébite
nombreux types (Amsterdam, Bethesda I et II, Oslo, Parme, Paris
surale. La méta-analyse de Ray et Chan a montré que dans
I et II, Troyes, etc.) [3]. La transmission se fait sur le mode
82,2 % des cas, la thrombose veineuse est à gauche ou
dominant ou récessif. Le plus souvent, les patientes sont
bilatérale [4].
asymptomatiques. Exceptionnellement, elles vont présenter un
On recherche un œdème inflammatoire unilatéral gauche le
accident thromboembolique.
plus souvent, avec diminution du ballant musculaire, ainsi
Sur le plan biologique, une dysfibrinogénémie provoque en
qu’un signe de Homans positif (douleur à la dorsiflexion passive
général un allongement du temps de prothrombine. Le dia-
du pied sur la jambe). Au plan général, une fébricule est
gnostic fait appel au temps de reptilase ou au temps de
éventuellement associée.
thrombine.
Lorsque la douleur est unilatérale et « haut située » (inguinale,
Thrombophilie acquise : syndrome des anticorps rétrocrurale ou du triangle de Scarpa), il faut suspecter une
phlébite iliofémorale dont la symptomatologie est souvent
antiphospholipides
fruste, mais dont le rique emboligène est majeur.
On distingue en théorie : Cranley et al. ont montré que tous ces signes cliniques sont
• les SAPL primaires, où les anticorps (AC) antiphospholipides très peu spécifiques : sur 124 suspicions cliniques de thrombose
sont présents sans autre désordre auto-immun ; veineuse profonde des membres inférieurs (TVP), 72 seulement
• les SAPL secondaires, où existe une affection auto-immune étaient confirmées par les examens complémentaires [25]. C’est
comme le lupus érythémateux disséminé. dire la nécessité, dans toute suspicion de phlébite au cours de
Aujourd’hui, la définition de ce syndrome est devenue très la grossesse, de faire appel aux examens complémentaires pour
stricte et exige l’association de manifestations cliniques et confirmer le diagnostic.
d’anomalies biologiques [21]. Une thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs
Sur le plan clinique, il s’agit : est évoquée devant la palpation d’un cordon linéaire, inflam-
• soit de thrombose artérielle ou veineuse ou de petits vais- matoire et induré, siégeant sur un trajet veineux ou variqueux.
seaux de n’importe quel organe. Cette thrombose doit être Cette localisation pose la question de son association avec une
confirmée par imagerie ou doppler ou anatomopathologie. Il localisation profonde présente jusque dans 23 % des cas [26].
s’agit volontiers de thrombose de localisation atypique (veine Devant toute phlébite superficielle, il est donc recommandé de
cave inférieure, axillaire, oculaire, hépatique, rénale), récidi- réaliser un échodoppler qui objectivera la thrombose superfi-
vant au même endroit ; cielle et vérifiera l’absence de thrombose profonde associée
• soit d’une morbidité obstétricale : asymptomatique.
C ≥ 3 avortements spontanés, inexpliqués (sans cause Les thrombophlébites pelviennes suppurées se rencontrent
anatomique, génétique ou hormonale), surtout en cas de césarienne compliquée d’une infection et

4 Gynécologie/Obstétrique
 Accidents thromboemboliques veineux et grossesse ¶ 5-044-E-10

Tableau 4. élévation de son taux plasmatique a été démontrée aux 3 tri-

Degré d’exposition estimé selon l’examen complémentaire [30].
mestres de la grossesse normale [31], rendant son utilisation
Examen complémentaire Exposition estimée difficile chez la femme enceinte. Pour certains auteurs, un taux
du fœtus (rad) plasmatique inférieur à 465 ng/ml entre 16 et 26 semaines
d’aménorrhée (SA) et un taux inférieur à 640 ng/ml entre 27 et
Radiographie du thorax < 0,001
34 SA permettraient d’exclure un processus thrombotique [32].
Phlébographie bilatérale sans protection par 0,628
Mais, en fait, on manque cruellement à ce jour d’études
tablier de plomb
sérieuses intégrant la recherche des D-dimères dans la prise en
Phlébographie unilatérale sans protection par 0,314
charge de la femme enceinte présentant une suspicion de
tablier de plomb
phlébite.
Phlébographie limitée < 0,05
Angiographie pulmonaire par voie fémorale 0,221-0,374 Échodoppler
Angiographie pulmonaire par voie brachiale < 0,05
Il s’agit d’un examen non irradiant dont la performance
Scintigraphie pulmonaire de perfusion au Tc-MAA
diagnostique est élevée en dehors de la grossesse pour le
3 mCi 0,018 diagnostic de thrombose proximale (sensibilité 91 % et spécifi-
1 à 2 mCi 0,006-0,012 cité 99 %) [33], mais qui peut être pris en défaut en cas de
Scintigraphie pulmonaire de ventilation thrombose iliocave dont l’exploration est gênée par l’utérus
Au Xe 0,004-0,019 gravide. La performance diagnostique est également moins
Au Tc-DTPA 0,007-0,035 bonne pour les thromboses situées en aval de la veine fémorale
Au Tc-SC 0,001-0,005 (sensibilité inférieure à 50 % à l’étage sural) [34]. L’échographie
recherche une image de thrombus, ainsi que des signes indirects
tels une incompressibilité de la veine, une immobilité de la
paroi, une stase d’amont et d’aval responsable d’une dilatation
volontiers sur un terrain de prééclampsie préexistante [27] .
veineuse. Le doppler recherche un ralentissement ou une
L’incidence rapportée dans la littérature est de l’ordre de
1 naissance sur 3 000, mais elle atteint 1 naissance sur 800 après absence de flux sanguin témoins d’une obstruction partielle ou
césarienne [28]. Il s’agit d’un syndrome septique postcésarienne complète.
résistant au traitement antibiotique, associé à des signes digestifs En pratique, il s’agit de l’examen de première intention en
et urinaires. La palpation d’un cordon veineux induré lors du cas de suspicion clinique. Sa positivité affirme le diagnostic. Sa
toucher vaginal signe le diagnostic. Le traitement repose sur négativité n’exclut pas la thrombose, mais elle est alors peu
l’héparinothérapie. probable, permettant de proposer une surveillance et au besoin
La thrombose des veines ovariennes a comme incidence une répétition de l’échographie-doppler après 4 à 5 jours.
1 accouchement sur 600. Elle intéresse la veine ovarienne droite
dans 70 à 90 % des cas [29]. Il s’agit d’une douleur du flanc ou Phlébographie et résonance magnétique nucléaire
de la fosse iliaque pouvant irradier dans la région lombaire avec Il s’agit de l’examen de référence, mais ses indications sont
hyperthermie et hyperleucocytose. Le diagnostic différentiel
limitées, en particulier au cours de la grossesse, du fait de son
avec une crise appendiculaire repose sur les examens complé-
caractère invasif et irradiant pour le fœtus (la dose reçue par le
mentaires d’imagerie. Le traitement consiste en une héparino-
fœtus pour une phlébocavographie bilatérale sans protection
thérapie avec antibiothérapie.
Selon l’importance de l’extension de la thrombose vers la abdominale est de 0,628 rd) [26]. Cet examen est performant en
veine cave inférieure, une fibrinolyse, une thrombectomie ou la cas de phlébite surale, mais des faux positifs ont été rapportés
mise en place d’un filtre cave seront discutées. du fait de la compression des veines pelviennes par l’utérus
gravide [35]. L’indication persiste en cas d’exploration échodop-
Diagnostic paraclinique pler non satisfaisante ou en cas de suspicion de thrombose
iliocave alors que le doppler ne permet pas de visualiser la veine
Méconnaître une thrombose entraîne un risque élevé de
iliaque. Fraser et al. ont rapporté l’intérêt de l’imagerie par
complications (embolie pulmonaire parfois fatale, syndrome
résonance magnétique nucléaire (RMN) qui présenterait une
postphlébitique) et, à l’inverse, traiter à tort expose aux risques
sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic des
des traitements anticoagulants.
L’état de grossesse va en outre imposer un choix réfléchi des thromboses iliaques et fémorales [36, 37].
examens complémentaires en raison du caractère irradiant de
ces derniers. La littérature rapporte un risque tératogène et Embolie pulmonaire
oncogène en cas d’exposition à une dose supérieure à 5 rd [30] ;
le Service central de protection contre les radiations ionisantes Diagnostic clinique
(SCPRI) préconise une dose maximale admissible de 1,5 rd pour
l’abdomen de femme enceinte. Le Tableau 4 rapporte le degré La forme clinique inaugurale est très variable, allant de
d’exposition estimé selon l’examen complémentaire [23]. l’embolie pulmonaire asymptomatique à l’embolie pulmonaire
L’algorithme des investigations complémentaires en cas de massive avec état de choc mettant en jeu le pronostic vital
suspicion clinique de thrombophlébite durant la grossesse, tel immédiat. Les signes cliniques les plus fréquents selon une
que proposé par Bates et Ginsberg, est représenté en étude de la Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
Figure 1 [23]. Parmi tous les examens disponibles, l’échodoppler Diagnosis (PIOPED) [38] portant sur 117 patients avec embolie
apparaît comme l’examen de choix chez la femme enceinte en pulmonaire sont : une dyspnée dans 73 % des cas, des douleurs
raison de son caractère non irradiant et de ses performances thoraciques dans 66 %, une toux dans 37 % et des hémoptysies
diagnostiques relativement performantes. En revanche, les
dans 13 %. Vingt-huit pour cent des patients présentaient des
D-dimères, très utiles en dehors de la grossesse, n’ont pas
œdèmes des membres inférieurs et 26 % des douleurs des
d’intérêt chez la femme enceinte car ils sont de faible spécificité.
membres inférieurs. En cas d’embolie massive, des signes
Le seul diagnostic difficile est celui de la phlébite iliaque, où
l’échographie peut être gênée par le contenu utérin. Il faut d’insuffisance cardiaque droite sont présents (distension des
savoir dans ces cas répéter l’echodoppler ou faire appel à la jugulaires, hépatomégalie).
phlébographie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La difficulté du diagnostic chez la femme enceinte et la
gravité de la méconnaissance du diagnostic d’embolie pulmo-
Biologie naire comme d’un traitement anticoagulant inutile imposent
Le dosage plasmatique des D-dimères présente une valeur l’utilisation d’examens complémentaires, même si ceux-ci sont
prédictive négative élevée en dehors de la grossesse. Une irradiants.

Gynécologie/Obstétrique 5
5-044-E-10 ¶ Accidents thromboemboliques veineux et grossesse

Suspicion de thrombophlébite

Échodoppler
des membres inférieurs

Anormal Normal Non informatif

Suspicion de
Traitement Phlébographie ou IRM
thrombose iliaque

Normal Anormal

Pas de traitement Traitement

Oui Non

Échodoppler avec visualisation Phlébographie ou RMN Contrôles échodoppler j2, j8

de l'axe veineux iliaque

Normal Anormal Normale Anormale Normaux Anormaux

Contrôles par
Traitement* Pas de traitement Traitement Pas de traitement Traitement
échodoppler

Figure 1. Arbre décisionnel. Algorithme des investigations lors de suspicion de thrombophlébite durant la grossesse [30]. *Après éventuelle confirmation par
phlébographie ou résonance magnétique nucléaire (RMN). IRM : imagerie par résonance magnétique.

Diagnostic paraclinique Radiographie thoracique

Électrocardiogramme Elle est normale dans 20 % des cas. On recherchera des signes
évocateurs comme une atélectasie, une opacité localisée, une
L’embolie pulmonaire peut se traduire par des signes de
surélévation d’une coupole diphragmatique, une suffusion
surcharge ventriculaire droite à l’électrocardiogramme (ECG) [39]
(axe cardiaque droit, bloc de branche droit, S1Q3). Ces signes pleurale [38].
ne sont pas spécifiques d’embolie pulmonaire, néanmoins la La radiographie de thorax ainsi que l’ECG doivent faire partie
présence d’un S1Q3 associée à d’autres symptômes doit être du bilan initial afin d’éliminer d’autres étiologies (angor,
prise en considération [40]. Des modifications électrocardiogra- infarctus, péricardite, pneumopathie, pneumothorax) [42].
phiques étaient retrouvées dans 87 % des cas d’embolie pulmo- Gazométrie
naire, chez des patients indemnes de pathologie cardio-
pulmonaire préexistante [41]. Parfois, une tachycardie sinusale Une hypoxémie sous air ambiant est un signe d’autant plus
est la seule anomalie observée. La normalité de l’ECG n’élimine évocateur qu’il s’agit d’une jeune patiente sans pathologie
en rien le diagnostic. pulmonaire préexistante, mais cet élément est inconstant [42].

6 Gynécologie/Obstétrique
 Accidents thromboemboliques veineux et grossesse ¶ 5-044-E-10

Green et al. ont montré, dans une étude rétrospective d’embo- Les héparines peuvent être responsables d’ostéoporose, de
lies pulmonaires documentées, que la PaO2 était supérieure à thrombopénie immunoallergique et de douleurs aux points
80 mmHg chez 29 % des patients de moins de 40 ans, contre d’injection.
3 % dans le groupe plus âgé [43]. L’hypocapnie classiquement Le risque hémorragique est faible pour toutes les héparines
décrite dans les embolies pulmonaires ne présente pas d’intérêt chez la femme enceinte [46, 47].
chez la femme enceinte du fait d’une hyperventilation Le diagnostic de thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
physiologique. est posé en cas de numération plaquettaire inférieure à
Scintigraphie de ventilation et perfusion pulmonaire 100 109/l ou en cas de diminution de 50 % de la valeur initiale
entre le 5e et le 15e jour après le début du traitement [48]. Il est
Cet examen est très sensible, mais peu spécifique. La spécifi-
alors recommandé de rechercher systématiquement les anticorps
cité est améliorée en combinant scintigraphie de ventilation et
héparine-dépendants. La suspicion de TIH est une urgence et
scintigraphie de perfusion. En raison du caractère plus jeune des
nécessite l’arrêt immédiat de l’héparine et la consultation d’un
femmes enceintes et, de ce fait, de la moindre fréquence de
pathologies associées, la scintigraphie de perfusion est plus avis spécialisé.
souvent informative. Une diminution de la densité osseuse maternelle est retrouvée
Il s’agit de l’examen de première intention, permettant chez 30 % des patientes traitées par HNF au long court (plus de
d’éliminer le diagnostic d’embolie pulmonaire en cas de 1 mois) [49] . On observe 2 à 3 % de fractures vertébrales
normalité. symptomatiques chez ces mêmes patientes. Le risque ostéopo-
rotique semble plus faible en cas d’utilisation des HBPM [50, 51].
Angiographie pulmonaire Cet effet ostéoporotique n’est pas constant et, lorsqu’il survient,
Il s’agit de l’examen de référence. Une embolie se traduit par est réversible.
un défaut de remplissage ou une interruption brutale du produit Complications fœtales. Les héparines ne traversent pas la
de contraste injecté sélectivement dans les branches lobaires ou barrière placentaire et n’exposent par conséquent pas le fœtus
segmentaires des artères pulmonaires. L’angiographie numérisée à un risque malformatif [52] . Une étude récente a affirmé
après injection du produit de contraste dans une veine périphé- l’absence de passage placentaire de l’énoxoparine par mesure de
rique présente une moindre agressivité, au prix d’une résolution l’activité anti-Xa dans le sang fœtal [53].
d’image moins bonne du fait des mouvements respiratoires et Le risque de prématurité et de mort fœtale in utero en cas de
cardiaques. Cet examen est pratiqué lorsque la scintigraphie ne traitement maternel par HNF a été évalué par des études dont
permet pas de conclure. les résultats sont discordants. Sur 135 grossesses traitées par
Scanner hélicoïdal HNF, Hall et al. retrouvent un taux de prématurité de 14 %, un
risque de fausse couche spontanée de 1,5 % et un risque de
Le scanner hélicoïdal est de plus en plus utilisé pour le
mort fœtale de 12,6 % [54] . À l’inverse Ginsberg et al. ne
diagnostic d’embolie pulmonaire. Certains auteurs recomman-
retrouvent pas plus de pathologies fœtales que dans la popula-
dent cet examen en première intention, compte tenu de la
tion non traitée [30] . Les auteurs précisent que les études
faible irradiation reçue par le fœtus [44]. Néanmoins, s’il présente
une sensibilité et une spécificité correctes pour le diagnostic montrant plus d’effets secondaires fœtaux en cas de traitement
d’embolie pulmonaire massive, rappelons qu’il est très peu par héparine intéressent des grossesses à risque, avec facteurs de
performant en ce qui concerne les petites embolies pulmonaires comorbidité.
où des investigations complémentaires restent indispen- La morbimortalité pré- et néonatale a été évaluée pour les
sables [45]. HBPM. Lepercq et al. ont réalisé une étude rétrospective sur
701 fœtus nés de 624 grossesses sous énoxoparine [55] . Les
auteurs ne retrouvent pas de risque accru de malformations et
■ Aspects thérapeutiques d’hémorragies néonatales par rapport à la population non
traitée. Sorensen et al. ne retrouvent pas d’augmentation du
Traitement curatif risque de malformations fœtales, d’hypotrophie fœtale et de
mort fœtale dans une population de 66 femmes traitées par
Thrombose veineuse profonde HBPM, comparée à 17 259 gestantes non traitées [56].
Les AVK traversent le placenta et peuvent entraîner des
Contention veineuse
embryofœtopathies lorsqu’ils sont administrés entre 6 et
Une suspicion de thrombose veineuse profonde implique un 12 semaines de gestation. Les malformations le plus souvent
alitement strict avec surélévation des membres inférieurs et mise rapportées sont : retard mental, fente labiopalatine, pathologies
en place d’une contention veineuse élastique n° 2 jusqu’à oculaires, hypoplasie des os du nez, ponctuation des épiphy-
confirmation du diagnostic. Le lever avec déambulation sera ses [57, 58]. Quel que soit le terme de la grossesse, les anticoagu-
autorisé lorsque l’on aura éliminé le diagnostic ou en cas de lants oraux exposent le fœtus à un risque hémorragique et de
caillot non flottant à l’échographie et situé au niveau ou en aval mort in utero [59, 60]. Enfin, on a montré qu’une exposition aux
du creux poplité. En cas de caillot sus-poplité (fémoral, iliaque, AVK in utero, surtout aux 2 e et 3 e trimestres, augmentait
cave) et non flottant, la marche est autorisée s’il n’est pas
significativement le risque de présenter à l’âge scolaire
obstructif. Devant un caillot obstructif, une anticoagulation
(7-15 ans) de petites anomalies neurologiques et un quotient
durant 48 heures précédera le lever. Tout caillot flottant impose
intellectuel bas (< 80) [61].
un repos strict jusqu’à ce que l’échographie (répétée toutes les
Modalités thérapeutiques. Le traitement de référence repose
48 heures) montre une adhérence.
sur l’héparinothérapie poursuivie dans le post-partum. La dose
Traitements anticoagulants initiale d’HNF est de 50 UI/kg, suivie d’une dose d’entretien à
Moyens. Les anticoagulants évalués pour la prévention et le la seringue électrique de 400 à 600 UI/kg/24 h de manière à
traitement de la maladie thromboembolique durant la grossesse obtenir un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin. Après 4 à 5 jours
sont l’héparine non fractionnée (HNF), les héparines de bas de traitement intraveineux, le relais est assuré par une héparine
poids moléculaire (HBPM) et les antivitamines K (AVK). Le sous-cutanée.
choix thérapeutique est guidé par les risques de complications Selon les recommandations de l’American College of Chest
maternelles et fœtales. Deux HBPM, l’énoxoparine et la dalté- Physicians (ACCP) [62] , les HBPM peuvent également être
parine, sont utilisables actuellement en France au 2e et au utilisées initialement à la dose de 100 UI anti-Xa/kg/12 h de
3e trimestre de la grossesse. Les données actuellement disponi- manière à obtenir une activité anti-Xa entre 0,5 et 1,2 U/ml
bles ne permettent pas de recommander l’utilisation des HBPM 4 heures après la troisième injection. Il est recommandé
au 1er trimestre de la grossesse [8]. d’ajuster régulièrement le traitement au cours de l’évolution de
Complications maternelles. Tous les anticoagulants exposent à la grossesse en évaluant l’héparinémie par la mesure de l’activité
un risque de saignements. anti-Xa.

Gynécologie/Obstétrique 7
5-044-E-10 ¶ Accidents thromboemboliques veineux et grossesse

Tableau 5.
Examens complémentaires à demander en fonction du contexte clinique [8].

Situation clinique Examen de 1re intention Examen de 2e intention Examens non recommandés
Grossesse en cours avec soit une NFS-plaquettes, TQ, TCA, dosages de Si TCA allongé : recherche d’ACC PS, homocystéinémie
thrombose évolutive, soit un l’AT, PC, facteur V Leiden, ACL, Si TCA normal : recherche d’ACC par
antécédent personnel de MTE recherche de la mutation du facteur II méthodes sensibles
Femme enceinte aux antécédents Dosages de l’AT, PC, facteur V Leiden, PS
familiaux de MTE sans diagnostic recherche de la mutation du facteur II
étiologique
Femme enceinte aux antécédents de ACL, ACC Si ACL négatif, anti-b2GB1 PS
pertes fœtales ou d’accouchements
prématurés évocateurs de SAPL
Femme non enceinte avec ≥ 3 FC de ACL, TCA et recherche d’ACC, NFS, Si ACL et ACC négatif, anti-b2GB1 Dosages de l’AT, PC, PS, facteur V
moins de 10 SA homocystéinémie Si hyperhomocystéinémie, recherche Leiden, recherche de la mutation du
de mutation MTHFR facteur II

NFS : numération-formule sanguine ; TQ : temps de Quick ; TCA : temps de céphaline activée ; AT : antithrombine ; PS : protéine S ; SAPL : syndrome des antiphospholipides ;
MTE : maladie thromboembolique ; ACL : anticorps anticardiolipines ; ACC : anticoagulant circulant ; FC : fausse couche ; SA : semaine d’aménorrhée.

La surveillance de la numération plaquettaire se fait deux fois Pronostic vital engagé immédiatement
par semaine pendant 21 jours puis une fois par semaine jusqu’à
Son traitement impose un transfert en réanimation et il
la fin du traitement.
s’apparente à celui de l’embolie pulmonaire en dehors de la
Un arrêt du traitement par HNF ou HBPM est souhaitable
grossesse.
24 heures avant l’accouchement si celui-ci peut être programmé.
Le traitement fibrinolytique utilisant le RtPa ou la streptoki-
Si la TVP date de moins de 4 semaines, il est possible de
nase s’impose le plus souvent dans cette situation [69, 70]. Une
remplacer l’HBPM par une HNF, ou de poursuivre une HNF,
revue de la littérature par Turrentine et al. rapporte, à partir de
jusqu’à 4 à 6 heures avant l’accouchement [62].
172 femmes enceintes traitées par thrombolytique, un taux de
Lorsqu’un travail spontané survient chez une patiente sous mortalité maternelle de 1,2 % et des complications hémorragi-
HNF, il convient de doser le TCA après l’arrêt du traitement. Il ques maternelles dans 8,1 % des cas [64].
est possible de neutraliser l’HNF par le sulfate de protamine. L’extraction fœtale en urgence ainsi que l’embolectomie
L’héparinothérapie est reprise 6 heures après la délivrance, à chirurgicale seront discutées de façon pluridisciplinaire en
doses curative ou préventive selon les cas [35]. tenant compte de la sévérité de l’embolie pulmonaire et du
Les AVK sont rarement utilisés au cours de la grossesse [63]. Le terme de la grossesse.
cas exceptionnel est représenté par la patiente à très haut risque
de mortalité secondaire à une thrombose et qui ne serait pas Phlébite superficielle des membres inférieurs
suffisamment anticoagulée avec de l’héparine ou des HBPM.
Cela peut également concerner les patientes porteuses de valves Il n’existe pas de recommandation précise sur la prise en
artificielles mécaniques. La reprise des AVK est possible durant charge thérapeutique de cette pathologie.
le post-partum (la warfarine ne passant pas dans le lait Classiquement, après vérification de l’absence de thrombose
maternel) [20]. profonde associée, on se limitait à une contention élastique et
des anti-inflammatoires locaux.
Traitement fibrinolytique Aujourd’hui, l’emploi des HBPM associées à une contention
Leur utilisation est à réserver aux accidents thromboemboli- élastique semble être un bon compromis pour traiter et prévenir
ques sévères [64]. une complication, sans iatrogénie pour la patiente, même
enceinte. La durée varie de 6 à 30 jours selon les études et sera
Thrombectomie chirurgicale fonction du terme de la grossesse, de l’extension et du siège de
Son indication est exceptionnelle et semble se limiter à la la thrombose (proximité de la crosse de la saphène) et du
phlegmatia caerulea dolens. Pillny et al. rapportent une série terrain.
concernant 97 patientes traitées par thrombectomie puis
traitement anticoagulant pour des thromboses profondes Traitement préventif
iliofémorales [65]. Ils concluent que ce traitement permet de
prévenir l’embolie pulmonaire et réduit le risque de syndrome Dépistage des femmes enceintes à la recherche
postphlébitique sévère. de thrombophilie
Filtre-cave Il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique
de facteurs de risque biologiques de maladie thromboembolique
L’interposition d’un filtre-cave a peu d’indications :
chez la femme enceinte [8]. Une recherche n’est justifiée que s’il
• la thrombose veineuse profonde avec contre-indication au
existe à l’interrogatoire un contexte personnel ou familial (au
traitement anticoagulant ;
1er degré) documenté de maladie thromboembolique. Dans le
• la thrombose flottante ;
cas d’un déficit familial connu en PS, une femme enceinte
• la thrombose après embolectomie chirurgicale [23, 66] ;
apparentée directe est considérée a priori comme porteuse de
• l’allergie à l’héparine [67].
l’anomalie jusqu’après son accouchement lorsqu’il devient
Il s’agit en général de filtre temporaire, dont on réalise
possible de réaliser le dosage.
l’ablation dans le post-partum sous anticoagulation efficace [68].
Le Tableau 5 précise les examens complémentaires recom-
mandés selon la situation clinique par le consensus et les
Embolie pulmonaire
recommandations pour la pratique clinique (RPC) établies en
Pronostic vital non engagé à court terme France en 2003 [8].
Les mesures hygiénodiététiques et le traitement anticoagulant
sont identiques à ceux de la thrombose veineuse profonde (cf.
Prophylaxie systématique
supra). Concernant les HBPM, la tinzaparine sodique et l’énoxa- Toutes les femmes à risque majeur, élevé ou modéré doivent
parine sodique ont l’autorisation de mise sur le marché dans porter une contention élastique pendant toute la grossesse et le
cette indication. post-partum. Un sevrage tabagique mérite d’être proposé.

8 Gynécologie/Obstétrique
 Accidents thromboemboliques veineux et grossesse ¶ 5-044-E-10

Tableau 6.
Degrés de risque de maladie thromboembolique en obstétrique [15].

Degré de risque Facteur de risque

Risque majeur - Antécédent de MTE multiples
- Traitement anticoagulant au long cours avant la grossesse pour un épisode de MTE en rapport avec une thrombophilie
Risque élevé - Antécédent de MTE, sans facteur de risque retrouvé
- Antécédent de MTE associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants :
- déficit symptomatique en AT
- mutation homozygote isolée 20210A ou facteur V Leiden
- anomalies hétérozygotes combinées (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)
- Antécédent de MTE lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un traitement œstrogénique
Risque modéré - Antécédent de MTE, avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur
- Antécédent de MTE avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus)
- Présence d’un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d’une MTE familiale, surtout en cas :
- de déficit en AT
- de mutation homozygote isolée 20210A ou facteur V Leiden
- d’anomalies hétérozygotes combinées (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)
- Césarienne en urgence
- Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée
- Présence de ≥ 3 facteurs de risque faible
Risque faible - Aucun facteur de risque ou présence de moins de 3 facteurs suivants :
- âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA
- facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, prééclampsie, alitement strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.)
- Maladie thrombogène sous-jacente
IMC : indice de masse corporelle ; MTE : maladie thromboembolique ; AT : antithrombine ; HTA : hypertension artérielle.

Prophylaxie selon les facteurs de risque Risque élevé

Plusieurs propositions de prophylaxie ont été faites ces Sont placées dans ce groupe :
dernières années [8, 15, 16, 63, 71-73]. Cependant, le niveau de • les patientes ayant présenté un accident thromboembolique
preuve de l’efficacité des thérapeutiques publiées (aspirine et/ou sans facteur de risque ou facteur déclenchant ;
HBPM) est actuellement insuffisant pour que des recommanda- • les patientes ayant présenté un accident thromboembolique
tions fassent l’objet d’un consensus international. et chez qui existe :
Le Tableau 6 rapporte les niveaux de risque établis pour les C un déficit en antithrombine (AT) ;
Recommandations pour la pratique clinique (RPC) « Prévention C une mutation homozygote du facteur II ou du facteur V
de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et Leiden ;
obstétricale » en 2005 par plusieurs sociétés médicales dont la C des anomalies hétérozygotes combinées ;
Société française d’anesthésie et réanimation (Sfar), le Collège • les patientes ayant présenté un accident thromboembolique
national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF), au cours d’une grossesse antérieure ou au cours d’un traite-
l’Agence nationale pour l’accréditation et l’évaluation en santé ment œstrogénique (contraception orale).
(Anaes) et le Groupe d’étude de l’hémostase et de la thrombose
On propose à ces patientes au 3e trimestre un traitement
(GEHT) 15. Le Tableau 7 rapporte les traitements prophylacti-
anticoagulant par HBPM à doses prophylactiques (enoxaparine
ques recommandés en fonction du risque. Les auteurs de ces
4 000 UI/j ou dalteparine 5 000 UI/j). La surveillance du taux
recommandations insistent sur le fait que ces propositions sont
d’anti-Xa n’est pas nécessaire sauf en cas :
fondées sur des niveaux de preuve faibles.
• d’insuffisance rénale modérée ;
Risque majeur • d’obésité ;
• de déficit en AT.
Sont placées dans ce groupe les patientes ayant présenté
plusieurs accidents thromboemboliques veineux ainsi que les Après 2 jours de traitement, le prélèvement sera fait 4 heures
patientes qui sont, en dehors de la grossesse, sous anticoagu- après l’injection quotidienne. Le taux d’anti-Xa devra se situer
lants au long cours en raison d’un accident thromboembolique entre 0,3-0,5 UI/ml.
lié à une thrombophilie. Dans le post-partum, le traitement anticoagulant sera pour-
Chez ces patientes, le traitement anticoagulant est poursuivi suivi 6-8 semaines.
tout le long de la grossesse. Il est souhaitable avant la concep- Risque modéré
tion de remplacer un traitement par anticoagulants oraux (AVK)
par un traitement par HNF. Ce traitement sera poursuivi au Sont placées dans ce groupe :
cours du 1er trimestre. Il pourra être remplacé aux 2e et 3e • les patientes ayant présenté un accident thromboembolique
trimestres par des HBPM administrées à doses curatives. Ce associé à un facteur de risque ou facteur déclenchant ;
traitement sera ajusté au poids de la patiente et suivi par le taux • les patientes ayant présenté un accident thromboembolique
d’anti-Xa. La surveillance débute après trois injections : et chez qui existe une anomalie biologique autre que celles
• si les HBPM sont administrées 2 fois par jour, le prélèvement précitées : hyperhomocystéinémie, mutation hétérozygote du
est réalisé à la 3e-4e heure après l’injection et le taux facteur II ou du facteur V Leiden, etc.
d’anti-Xa doit se situer entre 0,5-1,5 unité internationale (UI)/ • les patientes n’ayant pas fait d’accident thromboembolique,
ml ; mais porteuse asymptomatiques d’une anomalie biologique
• si les HBPM sont administrées 1 fois par jour, le prélèvement de risque :
est réalisé à la 4e-6e heure après l’injection et le taux C un déficit en AT,
d’anti-Xa doit se situer entre 0,5-1,8 UI/mL. C une mutation homozygote du facteur II ou du facteur V
Dans le post-partum, les patientes seront mises sous anticoa- Leiden,
gulant de la même façon qu’avant la grossesse. C des anomalies hétérozygotes combinées,

Gynécologie/Obstétrique 9
5-044-E-10 ¶ Accidents thromboemboliques veineux et grossesse

Tableau 7.
Traitement prophylactique recommandé selon le niveau de risque en obstétrique [15].

Degré de risque Pendant la grossesse Post-partum et après césarienne

er
Risque majeur Traitement curatif par HNF au 1 trimestre, puis par HBPM (ajusté AVK durant 3 mois au minimum
sur le poids ou à l’anti-Xa) aux 2e et 3e trimestres Bas de contention élastique
Bas de contention élastique
Risque élevé Traitement préventif à forte dose (enoxaparine 4 000 UI/j ou Traitement préventif à forte dose (enoxaparine 4 000 UI/j ou
dalteparine 5 000 UI/j) ou à dose intermédiaire (enoxaparine 4 000 dalteparine 5 000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines après l’accouchement
UI × 2/j ou dalteparine 5 000 UI × 2/j) au 3e trimestre, voire tout au Bas de contention élastique
long de la grossesse
Bas de contention élastique
Risque modéré Pas de traitement anticoagulant systématique pendant la grossesse Traitement préventif par HBPM à dose forte (enoxaparine 4 000 UI/j
Bas de contention élastique ou dalteparine 5 000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être
réduite et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins
important (ex. : césarienne en urgence sans autre facteur de risque
associé : enoxaparine 20 mg ou daltéparine 2 500 UI pendant
7-14 jours)
Bas de contention élastique
Risque faible Pas de traitement anticoagulant pendant la grossesse Pas de traitement anticoagulant systématique en post-partum
Bas de contention élastique
HNF : héparine non fractionnée ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; UI : unité internationale.

• les patientes ayant subi une césarienne en urgence ; Chez celles ayant comme antécédent un avortement tardif,
• les patientes ayant subi une césarienne associée à une une mort in utero ou un accouchement prématuré dans un
chirurgie pelvienne majeure ; contexte de prééclampsie, de décollement prématuré du pla-
• les patientes présentant trois facteurs ou plus de risque faible. centa normalement inséré (DPPNI) ou de retard de croissance
La prévention par anticoagulant ne sera réalisée qu’au cours intra-utérin (RCIU), on recommande, dès le début de la gros-
du post-partum (6-8 semaines) par HBPM à doses prophylacti- sesse (voire avant la conception) l’association aspirine
ques (enoxaparine 4 000 UI/j ou dalteparine 5 000 UI/j). (75-100 mg/j) – HBPM (enoxaparine 4 000 UI/j ou dalteparine
5 000 UI/j).
Risque faible . Les autres traitements tels que les corticoïdes ou les immuno-
Font partie de ce groupe : globulines ne sont plus actuellement recommandés en dehors
• les patientes sans facteurs de risque ; de protocoles de recherche [76].
• les patientes ne présentant que un ou deux facteurs de risque
faible : âge supérieur à 35 ans, obésité, varices, hypertension
artérielle (HTA), césarienne, multiparité supérieure à 4, .

prééclampsie, alitement prolongé, hémorragie du post-

partum ; ■ Références
• les patientes atteintes d’une affection médicale thrombogène
telle qu’un syndrome néphrotique ou une infection [1] Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N
systémique. Engl J Med 1996;335:108-14.
Chez ces patientes, il n’y a pas de traitement anticoagulant [2] ACOG practice bulletin. Thromboembolism in pregnancy. Int
préventif à proposer de façon systématique pendant la grossesse J Gynecol Obstet 2001;75:203-12.
et le post-partum. [3] Doyle NM, Monga M. Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet
Gynecol Clin North Am 2004;31:319-44.
Cas particulier du syndrome des anticorps [4] Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the
antiphospholipides puerperium : a meta-analysis of the period of risk and the leg of
presentation. Obstet Gynaecol Surv 1999;54:265-71.
La prise en charge au cours de la grossesse des patientes [5] Clinical Excellence. Scottish Executive Health Department and
atteintes de SAPL vise à prévenir d’une part le risque de Department of Health, Social Services and Public Safety : Northern
thrombose, d’autre part les complications obstétricales en Ireland, Confidential enquiries into maternal deaths in the United
rapport avec ce syndrome. La définition même de ce syndrome Kingdom 1997-1999. London: TSO; 2001.
permet de distinguer des patientes ayant comme antécédent [6] Levy G. Rapport du Comité national d’experts sur la mortalité mater-
clinique une thrombose de celles n’ayant comme antécédent nelle : 1995 – 2001. http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/
que des antécédents obstétricaux. Les propositions de traitement rapport.pdf.
préventif tiennent compte de ces différences [74]. [7] Anderson FA, Wheeler HB, Goldgerg RJ, Hosmer DW,
Les patientes ayant un antécédent de thrombose sont consi- Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective of
dérées comme à risque majeur ou élevé. Si elles sont sous the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis
anticoagulants en dehors de la grossesse, elles seront considérées and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med
comme à risque majeur (HBPM à doses curatives avec sur- 1991;151:933-8.
[8] ANAES. Thrombophilie et grossesse. Prévention des risques
veillance du taux d’anti-Xa). Chez les autres, on recommande
thrombotiques maternels et placentaires (mars 2003). Texte des
un traitement par HBPM à doses prophylactiques (enoxaparine
recommendations. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:876-85.
4 000 UI/j ou dalteparine 5 000 UI/j) associé à de l’aspirine [9] McColl MD, Walker ID, Greer IA. Risk factors for venous
(75-100 mg/j). L’intérêt d’y ajouter de l’aspirine est discuté [75]. thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 1999;5:227-32.
Chez celles ayant présenté des avortements à répétition, on [10] White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of idiopathic deep venous
recommande un traitement par aspirine seule à débuter avant thrombosis and secondary thromboembolism among ethnic groups in
la conception. Si la patiente a déjà présenté un avortement sous California. Ann Intern Med 1998;128:737-40.
aspirine, on proposera l’association aspirine (75-100 mg/j) – [11] Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc
HBPM (enoxaparine 4 000 UI/j ou dalteparine 5 000 UI/j). Med 2001;1:7-25.

10 Gynécologie/Obstétrique