Le DSM 5
et les troubles de la
personnalité
ou
Attachez vos tuques !
Thinking about PD style
Suzane Renaud,
MD, CRCP(P), DFAPA, FCPA-APC
Programme THAI
Clinique des troubles bipolaires et
troubles de personnalité
Institut Douglas
Associate professor of psychiatry,
McGill University
Objectifs pédagogiques
Se mettre à jour sur les troubles de personnalité du
DSM 5
Expliquer le concept de dimension aidant à
préciser la complexité d’une personnalité et/ou de
son trouble
Aucun conflit d’intérêt
SVP me pardonner ratées ou imperfections de
traduction
Dimensions and Personality disorders in DSM 5
‘’If a dimensional system for personality disorders
functions well and is accepted by clinicians, it might
then be appropriate to explore a dimensional approach
for other domains…’’
Rounsaville & al, 2002,
Nomenclature work group
for DSM-5 research planning
DSM-5 chapters
Schizophrenia Spectrum Breathing disorders related to
sleep
Bipolar disorders
Parasomnias
Depressive disorders
Sexual dysfunctions
Anxiety disorders
Gender dysphoria
OCD and other disorders
Conduct disorders, impulse
Stress and trauma related
control and disruptive disorders
disorders
Alcool and drug addiction and
Dissociative disorders
abuse
Somatic symptoms and other
Neurocognitive disorders
disorders
Personality disorders
Eating disorders
Paraphilias
Elimination disorders
Other mental disorders
Sleep and wake disorders
DSM-5 Dimensional Cross-Cutting Symptom
Assessment for Adult Patients
Depression Sleep disorder
Anger Memory disorder
Mania Repetitive thoughts and
Anxiety behaviors
Somatic Distress Dissociation
Suicide Personality
Psychosis Alcohol and drug abuse
Narrow and al. 2013, AJP
DSM-5, chapitre des troubles de la
personnalité
Aucun changement
selon la décision du APA Board of Trustees
‘’to preserve continuity’’:
Mot pour mot comme dans le DSM-IV–TR
excepté …
Personnalité modifiée
suite à une autre condition médicale
310.0 (F07.0)
Changement d’une personnalité caractéristique
antérieure
Déviation significative d’un développement normal
chez les enfants
Conséquence patho-physiologique directe d’une
autre maladie
Non expliqué par un autre trouble mental
Pas durant le cours d’un délirium
Détresse significative ou fonctionnement social,
occupationnel or autre affecté
Personnalité modifiée suite
à une autre condition médicale
Type Labile
Type Désinhibé Manque de jugement
Type Agressif Tendance à la facétie
Type Apathique Désinhibition
Type Paranoide Euphorie
Autre Anosognosie
Combiné Persistance motrice
Non spécifié
Personnalité modifiée
suite à une autre condition médicale
Ajouter maladie avec
code Épilepsie
Néoplasme SNC SIDA
Trauma crânien Maladie
Maladie endocrinienne
cardiovasculaire hypothyroidie
Huntington Maladie Autoimmune
SLA
Personnalité modifiée
suite à une autre condition médicale
Diagnostic différentiel
Maladies chroniques avec douleur et invalidité
Délirium et autres troubles neuro-cognitifs
Autre désordre mental dû à une autre maladie
(dépression avec tumeur cérébrale)
Abus de substance
Autre trouble mental
Autre trouble de personnalité
Troubles de la personnalité
dans le DSM 5
Section 3, chapitre 3 présente
aussi un modèle hybride
introduisant des mesures
dimensionnelles permettant de
guider la recherche future…
et adresser les critiques de l’axe II
Comorbidité fréquente
Prototypes rares, TPNS
DSM-5, Section 3, chapitre 3:
6 (10) catégories préservées
Schizotypique, Limite, Narcissique,
Antisociale, Évitante, OC
In memoriam = Schizoïde, Paranoïde,
Histrionique, Dépendante
TPS =
Traits de trouble de personnalité spécifiés
Critères généraux
pour une trouble de personnalité
A. Invalidité modérée ou majeure de la personnalité
B. Un ou plusieurs traits de personnalité pathologiques
C. Dysfonctions inflexibles et envahissantes dans plusieurs
situations personnelles ou sociales
D. Traits stables au long cours depuis adolescence tardive
ou début âge adulte mais SX varient
Critères exclusifs usuels:
E. Autre trouble mental,
F. abus de substance ou condition médicale,
G. non relié à un stage développemental (ado ou âgé) ou
environnement socio-culturel.
Comorbidité avec ‘’axe I ‘’ permise
Critères généraux à rencontrer
avant dimensions spécifiées
Les caractéristiques essentielles d’un TP
sont : A et B
A. Atteinte fonctionnelle significative a/n du
soi (identité ou auto-détermination) et
interpersonnel (empathie ou intimité).
B. Domaine(s) ou traits de personnalité
pathologiques
Échelle de niveau de fonctionnement de
personnalité (ENFP ou LPFS) *
sur un continuum de normal (0), léger (1),
modéré (2), sévère (3), extrême (4)
Critère A : «Soi (self)»
Identité :
Expérience d’un soi unique, avec barrières claires entre
soi et les autres ;
Stabilité de l’estime de soi et justesse de l’évaluation de
soi ;
Capacité et habileté à réguler un éventail d’expériences
émotionnelles.
Auto-détermination :
Poursuite d’objectifs de vie cohérents et constructifs ;
Utilisation de standards internes de comportements
pro-sociaux et constructifs
Capacité de refléter sur soi
Critère A : « Interpersonnel »
Empathie :
Compréhension et appréciation juste des
motivations/expériences d’autrui;
Tolérance aux perspectives divergentes ;
Compréhension des effets de ses comportements sur
autrui
Intimité :
Profondeur et durée des liens positifs avec les autres ;
Désir et capacité d’intimité ;
Respect mutuel reflété dans les comportements
interpersonnels
Critère A
Critère A : Sévérité 0 à 4, niveau 3 attendu pour TP
Spécifier le niveau d'invalidité ou de dysfonction
modérée ou sévère (3 à 4)
Utilité clinique :
Déterminer la présence et la sévérité du T.P. actuel;
Infos sur potentiel d’alliance thérapeutique ;
Planifier le traitement ;
Étude ou suivi de l’efficacité thérapeutique ;
En accord avec plusieurs approches théoriques.
Un individu avec une personnalité normale a un vécu
psychologique complexe et bien élaboré, est membre
productif de la société et a des relations enrichies
SOI (Self) Interpersonnel
Niv Identité Autodétermination Empathie Intimité
-Conscience continuelle -Se fixe et aspire à des -Capable de comprendre -Maintient de plusieurs
d’un soi unique ; maintien objectifs raisonnables correctement les relations satisfaisantes et
frontières appropriées. basés sur évaluation expériences et durables dans sa vie
réaliste des capacités motivations des autres personnelle et
personnelles. dans la plupart des communautaire.
-Estime de soi positive et situations.
juste évaluation de soi.
-Utilisation de standards -Désire et s’engage dans
de comportements -Comprend et prend en des relations
-Capable d’expérimenter, appropriés ; considération la chaleureuses, intimes et
tolérer et réguler un épanouissement dans perspective des autres, réciproques.
0 éventail émotionnel multiples domaines. même si en désaccord.
complet.
-Recherche collaboration
-Capacité de refléter sur -Conscient de l’effet de et bénéfices mutuels ;
expérience interne et en ses propres actions sur réponse flexible à un
faire un sens constructif. les autres. éventail d’idées, émotions
et comportements
d’autrui.
Critère A, Niveau 3 de sévérité ou dysfonction modérés
SOI Interpersonnel
Niveau Identité Autodétermination Empathie Intimité
3 Autonomie Difficulté à établir et Theory of mind Capacité de
faible rencontrer buts limitée, relations
Manque personnels, Ne réussit pas à positives et
d’identité, Standards personnels considérer des durables
Vide incertains, s perspectives affectée,
intérieur, Sens de vie sans but ou alternatives, Besoin absolu
Limites du soi dangereux, Menacé par des de l’autre et peur
faibles, Inhabileté réflective de opinions différentes, du rejet et de
Estime ses processus mentaux Confus de son l’abandon,
fragile, friable impact sur autrui, Oscille entre
influençable, Atribution fréquente peur et rejet et
Image peu à autrui de motifs besoin
cohérente, destructeurs désespéré de
Évaluation de lien,
soi flouée, Peu de
Émotions mutualité, de
instables, coopération
Ex : TPL – critère A
A. Atteinte fonctionnelle significative de la personnalité, tel que manifesté par 1
et 2 dans 2 ou plus des 4 :
1. a. Dysfonctionnement du SOI (a ou b)
a. Identité : Image de soi pauvre, peu développée et instable, souvent
associée à auto-dévalorisation excessive ; Sentiment chronique de
vide ; États dissociatifs sous stress.
b. Auto-détermination : Instabilité a/n des objectifs de vie, aspirations,
valeurs et plan de carrière.
2. B. Dysfonctionnement interpersonnel (a ou b)
a. Empathie : Capacité limitée à reconnaître les émotions/besoins des
autres, associé à hypersensibilité interpersonnelle (ex : se sent
facilement attaqué ou insulté) ; Perception des autres biaisé vers
vulnérabilités et attributs négatifs.
b. Intimité : Relations intenses, instables et conflictuelles, marquées
par le manque de confiance, le besoin et préoccupations avec
abandon réel ou imaginaire ; Les relations intimes souvent aux
extrêmes d’idéalisation/dévalorisation avec alternance entre
surinvestissement et retrait.
DSM 5
Principes de base du critère B de TP
Hiérarchie naturelle des niveaux de comportement
de haut niveau à bas niveau polarisés:
Schéma organisationnel élargi
Internalisation vs Externalisation
5 dimensions (domaines)
Affectivité négative
2-8 traits de personnalité (traits) sains ou
pathologiques spécifiques ou élargis, plus ou
moins consistants
Hostilité
Instabilité affective ou stabilité émotive
Critère B, 5 domaines, 25 traits pôlés
selon taxonomies psychologiques pré-
existantes et recherche
1. Affectivité négative
2. Détachement
3. Antagonisme
4. Désinhibition
5. Psychotisme
On peut ne pas explorer un trait si jugé normal, ex: 5
Critère B, 5 domaines, 25 traits
1. Affectivité négative (expérimente émotions négatives fréquemment
et intensément) versus Stabilité émotive
Labilité émotive
Anxiété
Insécurité de séparation
Soumission
Hostilité
Persévération
Tendance dépressive
Méfiance
Affect restreint ( manque)
Critère B, 5 domaines, 25 traits
2. Détachement (retrait des autres et des interactions sociales)
Versus Extraversion
Retrait social
Évitement de l’intimité
Anhédonie
Tendance dépressive*
Restriction des affects*
Méfiance*
Critère B, 5 domaines, 25 traits
3. Antagonisme (engagement dans comportement
entraînant conflits avec les autres) versus
Amabilité
Manipulation
Malhonnêteté
Grandiosité
Recherche d’attention
Insensibilité
Hostilité*
Critère B (5 domaines, 25 traits)
4. Désinhibition (engagement dans comportements
impulsifs, sans égards aux conséquences
potentielles ; compulsion = à l’opposé du pôle)
versus Conscience
Irresponsabilité
Impulsivité
Distractibilité
Prise de risques
Perfectionnisme rigide (
Critère B (5 domaines, 25 traits)
5. Psychotisme (expériences bizarres ou
inhabituelles) versus Lucidité
Expériences et croyances inhabituelles
Excentricité
Dérégulation cognitive et perceptuelle
Utilité clinique du critère B:
Seuil des critères du B définis
pour éviter un changement de prévalence en
comparaison avec DSM-IV et un recoupement
entre les TP
pour maximiser le lien avec le trouble de
fonctionnement
Haute fidélité?
Trouble de personnalité Limite
Instabilité de l’image personnelle,
Instabilité des objectifs personnels,
Instabilité des relations interpersonnelles
Instabilité des affects
accompagnée d’impulsivité,
de prise de risque,
et d’hostilité
Ex : TPL – critères B
B. Traits pathologiques dans 4 domaines suivants ou
plus et doit inclure impulsivité, prise de risques
et hostilité :
1. Affectivité négative, caractérisée par :
Labilité émotionnelle
Anxiété
Insécurité de séparation
Tendance dépressive
2. Désinhibition, caractérisé par :
Impulsivité
Prise de risques
3. Antagonisme, caractérisé par :
Hostilité
spécifier si psychotisme
Trouble de personnalité antisociale
avec 6 traits et plus sur 7
Échec de conformité à des comportements légaux ou-
et éthiques (A, a)
Manque égocentrique (A, a), endurci (Antagonisme)
de préoccupation pour autrui (A, b)
Fourberie (Antagonisme)
Manipulation (Antagonisme)
Irresponsabilité (Désinhibition)
Impulsivité (Désinhibition) et comportements à
risques (Désinhibition)
Hostilité (Antagonisme)
Spécifier si psychopathie
Trouble de personnalité évitante
avec 3 traits et plus sur 4,
doit inclure anxiété
Évitement de situations sociales (A, a et b)
(Détachement)
Inhibition dans relations interpersonnelles (A,a et b)
(Détachement)
En lien avec des sentiments d’inaptitude et
d’inadéquacité (A,a),
Préoccupation anxieuse (Affectivité négative) avec
évaluation négative (A, a et b) et de rejet
Peur du ridicule et de l’embarras
Anhédonie (Détachement)
Trouble de personnalité narcissique
et 2 traits pathologiques
Estime personnelle variable et vulnérable (A, a et b)
Essais de modulation par recherche d’attention et
d’approbation (A, a et b) (Antagonisme)
Grandiosité ouverte ou couverte (Antagonisme)
Identité surinvestie (A, a)
Auto-direction avec buts excessivement élevés (A, a)
Empathie défectueuse (A, b)
Intimité superficielle et égocentrique (A, b)
Spécifier si traits antisociaux (Antagonisme) pour
narcissisme malin
Si Négativisme émotionnel pour narcissisme
vulnérable
Trouble de personnalité
Obsessionnelle –compulsive
avec 3 et plus sur 4 traits, doit
inclure perfectionnisme rigide
Difficulté à établir et maintenir des relations intimes
(A, a) (Détachement)
associé à un perfectionnisme rigide (opposé
Détachement)
Inflexibilité, persévération (Affectivité négative )
Expression restreinte d’émotions (Détachement)
Identité orientée vers le travail ou la productivité (A,
a), etc…
Trouble de personnalité schizotypique,
aussi dans chapitre des troubles psychotiques
avec 4 et plus de 6 traits
Handicap dans la capacité aux relations sociales et
intimes (A, a)
Excentricités dans la cognition, la perception, et le
comportement (Psychotisme x 3)
associées avec une image personnelle distordue,
des objectifs personnels incohérents (A, a)
accompagnés de méfiance (A, b) (Détachement), et
d’expression affective restreinte (Détachement)
Traits de trouble
de personnalité spécifiés
2 des 4 critères du A
doit être en lien pour chacun des 6 troubles
de personnalité ou un ou plus des 5 domaines
Pas nécessaire de spécifier le sous-type
Si répond aux critères des 6 types de TP, le poser
Si autres traits proéminents avec pertinence clinique en
plus du diagnostic, l'ajouter en trait spécifié
Sinon TPNS ou présentation sous le seuil clinique/critérié
ou présentation atypique ou mixte de traits
Inclut TP paranoide, schizoide, histrionique, ou dépendant
Conclusion
Entrevue structurée disponible Personality Inventory
for DSM-5 (PID-5), qui remplacera le SCID-II et autres
entrevues structurées ? (patient et informant)
Impératif de se familiariser et se pratiquer
Discipline et Jugement requis pour
diagnostic de TP
Identification des forces de personnalité
Évitement du prototype inadéquat et préjugés
Utilité pour plans de traitement spécifiques et ciblés
et pronostic
Amusez-vous bien !
