Endocardite infectieuse

Définition Épidémiologie Germes

= infection de  Incidence : Ø diminué  Staphylococcus aureus (30%) : origine cutanée
l'endocarde  Patients âgés avec comorbidités :  Streptocoques oraux (20%) : origine bucco-dentaire
touchant une ou o Valvulopathies dégénératives  Streptocoques du groupe D (13%) : origine digestive /!\ cancer du
plusieurs valves o Procédures de soins à risque (chirurgie colon +++
cardiaques natives sous CEC, cathéters veineux, cathétérisme  Staphylocoques coagulase négative (10%) : origine cutanée
mais peut intéresser cardiaque, hémodialyse, implantation de  Entérocoques (10%) : origine digestive et urinaire
l'endocarde pariétal stimulateur/défibrillateur, ponction  HACCEK (5%) : origine bucco-dentaire
ou tout matériel articulaire, chambre implantable sous-  Candida et autres champignons (< 5%) : origine cutanée
intracardiaque cutanée)  Autres (< 5%) : Coxiella burnetti, Bartonella, Brucella, Chlamydia…
implanté o Toxicomanie intraveineuse  Non retrouvé par différentes techniques (5-10%)
Cause d’endocardite à hémocultures négatives
 Antibiothérapie préalable à la réalisation des hémocultures  EI dues à des micro-organismes intracellulaires
 EI dues à des micro-organismes à croissance lente ou difficile o Coxiella burnetii
o Streptocoques déficients o Chlamydia
o Groupe HACEK o Bartonella
o Brucella o Tropheryma whipplei
o Champignons (agents fongiques) o Mycoplasma
 Endocardites non infectieuses (lupus, SAPL, marastiques) o Legionella
Cardiopathies à haut risque (groupe A) Cardiopathies à risque intermédiaire (groupe B)
 Prothèses valvulaires (TAVI inclus) et matériels utilisés pour  Bicuspidie aortique
réparation valvulaire  Prolapsus valvulaire mitral
 ATCD d'endocardite  Rétrécissement aortique, insuffisance aortique, insuffisance mitrale
 Cardiopathie congénitale cyanogène  Cardiopathies congénitales n'entrant pas dans le groupe A (sauf
 Toute cardiopathie congénitale réparée avec un matériel communication interatriale isolée)
prothétique pendant les 6 mois après la procédure ou à vie s'il  Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (souffle
existe un shunt résiduel à l'auscultation)
Physiopathologie
Situation à risque  porte d’entrée infectieuse
 bactériémie/fongémie  colonisation/ infection d’un
endocarde pathologique (cardiopathies à risque) ou
infection sur un endocarde sain (germes très virulent ++)
 apparition de lésions infectieuses endocardiques et
systémiques
 Végétations (amas de fibrine, plaquettes, cellules
inflammatoires et de micro-organismes) : à l'origine
d’embolies et foyers infectieux à distance
 Destructions valvulaires (mutilations, perforations ou
ruptures de cordages) : à l’origine de régurgitation
aiguës et d'insuffisance cardiaque
 Abcès : pouvant créer un BAV lorsqu'il est localisé
près des voies de conduction (abcès septal), faux
anévrisme ou fistule intracardiaque
 Désinsertions de prothèses : fuite paraprothétique
 Phénomènes inflammatoires, immunologiques et
vasculaires systémiques : choc septique, anévrismes
infectieux (mycotiques), glomérulonéphrite, purpura
vasculaire, lésions cutanéomuqueuses et
ophtalmiques (faux panaris d'Osler, placards de
Janeway, taches rétiniennes de Roth), facteurs
rhumatoïdes et cryoglobulinémie
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Diagnostic
Signes cliniques
Signes infectieux Signes cardiaques Signes extracardiaques
 Souffle cardiaque : surtout  Neurologiques : AVC, méningite, hémorragie méningée, abcès cérébral
l'apparition d'un nouveau souffle ou à  Pulmonaires : OAP, embolie pulmonaire septique (pneumopathies
la modification d'un souffle connu (/!\ récidivantes abcédées)
 Fièvre
absence de souffle n'exclue Ø le  Articulaires : arthrite périphérique ou spondylodiscite
 Altération de diagnostic)  Cutanéomuqueux (rares) : purpura, nodosités (« faux panaris ») d'Osler,
l'état général
 Insuffisance cardiaque : toute pathognomoniques, hémorragies sous-unguéales, hémorragies sous-
 Splénomégalie insuffisance cardiaque fébrile  conjonctivales, placards érythémateux palmoplantaires de Janeway
(20-30 %) évoquer le diagnostic  Ophtalmiques : taches de Roth au fond d'œil
 Syncopes, lipothymies : secondaires à  Rénaux : hématurie et/ou protéinurie  glomérulonéphrite
un BAV lié à un abcès septal immunologique ou infarctus rénal
Signes paracliniques
Identification microbiologique Identification de l’atteinte cardiaque Autres examens complémentaires
 Hémocultures :  Echographie transthoracique :  NFS (hyperleucocytose à PNN, anémie inflammatoire
o Micro-organisme identifié systématiquement en 1ère intention dans tous ou hémolytique), plaquettes (thrombopénie)
dans 90 % (10 % d'EI à les cas  CRP : syndrome inflammatoire
hémocultures -) /!\ Echo normale n’élimine pas le diagnostic  Facteur rhumatoïde : réaction immunologique
o 3 prélèvements sanguins +++  Ionogramme sanguin, créatininémie
veineux réalisés sur 24 h  ETO (meilleure sensibilité)  Recherche hématurie et protéinurie
espacés d'au moins 1 h, o Si l'ETT est positive  ECG : BAV, ischémie myocardique
répéter durant 2 ou 3 jours o Si ETT est négative avec une forte suspicion  Radiographie thoracique : signes d'OAP (EI du cœur
si les hémocultures initiales o Systématiquement en cas de matériel gauche) ou pneumopathies (EI du cœur droit)
sont négatives intracardiaque (prothèses, stimulateurs,  Scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien :
o Prévenir le laboratoire de défibrillateurs…) recherche de localisations septiques secondaires et
la suspicion car parfois un  Mise en évidence : végétations, destructions d'anévrismes infectieux (mycotiques)
temps de culture long pour valvulaires, abcès, fistules, désinsertions de  IRM cérébrale : meilleure sensibilité que
les micro-organismes à prothèses, fuites paraprothétiques, évaluation de  Angiographie cérébrale : suspicion d'anévrisme
croissance difficile la sévérité des régurgitations et retentissement sur infectieux (mycotique)
 Sérologie, PCR : en cas la fonction cardiaque  Coronarographie, troponine : suspicion d'embolie
d’hémocultures négatives  Scanner cardiaque : abcès non visualisés à coronarienne
 Analyse sur les pièces l'échographie (prothèses valvulaires +++)  Recherche de la porte d'entrée infectieuse :
opératoire (histologie, PCR,  TEP-scan et scintigraphie aux leucocytes o Origine bucco-dentaire : panoramique dentaire +
culture) : fragments de marqués : suspicion d'EI sur prothèses consultation stomatologique
valves, végétations, abcès, valvulaires avec échographie cardiaque non o Origine digestive : coloscopie
matériel intracardiaque contributive et objective des localisations o Origine urinaire : ECBU, échographie (ou scanner)
septiques secondaires des voies urinaires
Formes cliniques
EI du cœur droit EI sur prothèses valvulaires
 Terrain : toxicomanes IV, porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs, porteurs de  EI précoces : dans l'année qui suit leur
VVC et personnes souffrant de cardiopathies congénitales avec atteinte droite implantation, leur origine est souvent une
 Clinique : signes respiratoires (pneumopathies infectieuses récidivantes et contamination périopératoire
abcédées) secondaires aux embolies pulmonaires septiques provenant des  EI tardives : > 1 an après l'implantation
végétations du cœur droit
 Germes : staphylocoques ++++ chez le toxicomane et porteur de stimulateur ou  Risque d'EI identique sur prothèses biologiques et
défibrillateur cardiaque mécaniques
 PEC : retrait du matériel  Pronostic + sévère que EI sur valves natives
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Critères diagnostiques = critère de Duke

Critères cliniques Probabilité
Critères majeurs Critères mineurs  EI certaine :
 Hémocultures positives  Cardiopathie à risque ou toxicomanie o Critères cliniques : 2 critères
o ≥ 2 hémocultures à micro-organisme typique (S. IV majeurs
aureus, streptocoques oraux, Streptococcus  Fièvre (≥ 38 °C) OU 1 critère majeur et 3 mineurs
gallolyticus, entérocoques, HACEK)  Phénomènes vasculaires : embolies OU 5 critères mineurs
o ≥ 1 hémoculture positive ou 1 sérologie + à Coxiella artérielles systémiques ou o Critères histologiques : micro-
burnetii pulmonaires, anévrismes infectieux organisme sur la culture d’une
 Imagerie positive pour les lésions d'EI (mycotiques), hémorragies, placards valve ou d’un fragment d’embole,
o Échographie cardiaque positive : végétations, abcès, de Janeway ou mise en évidence d’une
faux anévrisme, fistule, destruction valvulaire,  Phénomènes immunologiques : végétation ou abcès avec infection
désinsertion de prothèse glomérulonéphrite, nodosités active sur examen anapath
o TEP-scan ou scintigraphie aux leucocytes marqués d'Osler, taches de Roth, facteurs  EI possible : 1 critère majeur et 1 / 2
cardiaques positifs : hyperfixation pathologique sur rhumatoïdes mineurs
prothèse valvulaire  Argument microbiologique n'entrant OU 3 critères mineurs
o Scanner cardiaque positif : abcès, faux anévrisme, pas dans la définition d'un critère  EI exclue : absence de critères d'EI
fistule majeur : hémocultures, sérologies certaine et possible
Pronostic Facteurs de mauvais pronostic
 Maladie grave : mortalité 15-30 %  Syndrome infectieux mal maîtrisé  Comorbidités : âge avancé,
 Principales causes de décès :  Abcès intracardiaques diabète, immunodépression,
insuffisance cardiaque aiguë et  EI sur prothèses insuffisances cardiaque,
complications neurologiques  Micro-organismes très virulents : Staph aureus et candida rénale, respiratoire
Traitement
Antibiothérapie
Principes généraux Efficacité du traitement
 Antibiothérapie bactéricide, associant plusieurs molécules synergiques, à fortes doses, par
 Régression de la fièvre
voie IV pendant 4 à 6 semaines (durée identique même en cas d’intervention chirurgicale)
 Régression du syndrome inflammatoire
 Antibiothérapie probabiliste (après les hémocultures et avant leur résultat) :
biologique
o Forte suspicion
 Stérilisation des hémocultures
o Sepsis sévère
 Evolution favorable des lésions à
o Indication chirurgicale urgente
l’échographie
 Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats des prélèvements
 Absence de complications (clinique,
 Adaptation des doses aux fonctions rénale et hépatique
imagerie, ECG, biologie)
 Adaptation aux concentrations plasmatiques d’aminosides et de vancomycine
Molécules
Micro-organisme Pas d’allergie Allergie ou résistance au b-lactamine
Probabiliste Valve Amoxicilline + oxacilline + gentamicine Vancomycine + gentamicine
native ou
prothèse >
1 an
Prothèse < Vancomycine + rifampicine + gentamicine Vancomycine + rifampicine + gentamicine
1 ans
Staph Aureus et Staph Oxacilline Vancomycine
coagulase négative Si prothèse : + Gentamicine + Rifampicine Si prothèse : + Gentamicine + Rifampicine
Stepro oraux et du groupe Amoxicilline ou péni G ou ceftriaxone Vancomycine +/- gentamicine
D ( S.gallolyticus) +/- gentamicine
Entérocoques Amixiciline + gentamicine Vancomycine +/- gentamicine
Ou Amoxiciline + ceftriaxone
Chirurgie
Indications
 Indication à réaliser une
EI avec régurgitation aigue sévère ou obstruction valvulaire ou fistule entrainant
dynamique

chirurgie cardiaque 50% Extrême urgence

un OAP réfractaire ou un choc cardiogénique
Hémo-

 Soit d'emblée ou au cours de

l'évolution EI avec régurgitation sévère ou obstruction valvulaire et insuffisance cardiaque
Urgence
 PEC : débridement des tissus ou signes échographiques de mauvais tolérance hémodynamique
infectés ou nécrosés, puis la Infection locale non contrôlée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation
réparation (plastie) valvulaire Urgence
Infectieuses

augmentant de taille)
si c'est possible ou le
Urgence
remplacement valvulaire par Infection causée par un champignon ou un micro-organisme multi-résistant
/non urgence
prothèse biologique ou
Hémocultures restant positives malgré une ATB appropriée et un contrôle
mécanique Urgence
adéquat des foyers infectieux métastatiques
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 Principales indications : Urgence/ non

EI sur prothèse valvulaire due à un staph ou un BGN non HACEK
hémodynamiques, urgence
infectieuses et emboliques EI avec un ou plusieurs épisodes emboliques et végétation > 10 mm malgré une
Urgence
 Parfois nécessité d’une

Emboliques
ATB appropriée
chirurgie à distance EI avec végétation > 10mm et sténose ou insuffisance sévère et risque opératoire
Urgence
bas
EI avec végétation > 30mm Urgence
EI avec végétation > 15mm et absence d’autre indication chirurgicale Urgence
Prévention
Mesures générales Antibioprophylaxie
Concernent tous les patients présentant des cardiopathies à risque d'EI :
 Bonne hygiène bucco-dentaire
 Consultation chez un dentiste : 2 fois/an dans les cardiopathies à haut risque et 1 Utilisation seulement chez les patients avec
cardiopathie à haut risque lors de : soins dentaires avec
fois/an pour les autres
manipulation de la gencive ou de la région périapicale
 Désinfecter les plaies
ou en cas d'effraction de la muqueuse
 Éradiquer les colonisations bactériennes chroniques
 Traiter les infections bactériennes locales par antibiotiques
 Amoxicilline per os ou IV 30-60 minutes avant la
 Asepsie stricte lors de procédures à risque de bactériémie
procédure
 Éviter les effractions cutanées
 Clindamycine (600 mg) per os ou IV 30-60 minutes
 Limiter l'utilisation des voies veineuses et les changer régulièrement
avant la procédure (allergie aux β-lactamines)
 Éviter l'automédication par antibiotiques
 Consulter rapidement son médecin en cas de fièvre