QUESTIONNAIRE
CONSEILS EN NATUROPATHIE
Ce questionnaire vise à mieux vous connaitre avant la consultation que nous allons avoir
ensemble
Si des questions vous heurtes, ou que vous ne souhaitez pas y répondre pour des raisons
personnelles, nous pourrons revenir dessus lors de notre rencontre
Merci pour votre retour!
A propos de vous
Nom & prénom
Adresse mail
Téléphone
Quel est votre âge, poids et taille?
Quel est le motif principal de la consultation?
Pouvez vous me décrire rapidement la situation (et depuis combien de temps)?
Votre quotidien
Quelle est votre situation familiale (marié, célibataire, avec ou sans enfants…)?
Quel est votre profession?
Quels sont vos horaires de travail?
Avez vous des loisirs?
Pratiquez vous une activité sportive (même marche),
si oui laquelle et combien d’heures par semaine?
Etes-vous plutôt sédentaire ou actif?
Etes-vous proche de la nature?
Avez vous des sources de stress actuellement?
Sur 10, à combien évalueriez vous votre état de bien-être général?
Votre sommeil
Comment décririez vous votre sommeil? Profond, léger, vous réveillez vous la nuit?
Quelles sont vos heures de couché et de levé?
Avez vous du mal à vous endormir?
Comment vous sentez vous à votre réveil? en forme? encore fatigué?
Digestion et transit
Comment est votre transit? (constipation, diarrhée, ballonnement, régulier)
Quelle est la fréquence de vos selles par semaine?
Quelle est leur couleur? (marron, verte, rouge, beige, noir)
Y a t’il des aliments que vous digérez peu ou mal?
Si oui lesquels?
Antécédent médicaux
Avez vous des problématiques médicales?
Lesquelles?
Si oui, suivez vous un traitement?
Prenez vous des compléments alimentaires? (tisanes, gélules, vitamines, minéraux…)
Si oui, lesquels?
Votre alimentation
Combien consommez vous d’eau par jour en dehors des repas?
Consommez vous des excitants? (café, thé, chocolat, bonbons, sucres)?
Lesquels et quelle fréquence?
Consommez vous de l’alcool, fumez vous?
Si oui, quelle fréquence?
Quelles qualités d’aliments privilégiez vous:
Aliments bio ou non bio?
Fruits et légumes de saisons?
Quelles céréales? blanche, semi complète, complète?
Avez vous un régime alimentaire particulier? (régime perte de poids, végétarien/lien, sans gluten)
Consommez vous des produits d’origines animales? (produits laitiers, oeuf, viandes)
Lesquels et à quelle fréquences?
Qu’utilisez vous pour la cuisson?
Quelles huiles consommez vous?
et en quelle quantité?
Bilan alimentaire
Pouvez vous noter toutes vos prises alimentaire sur plusieurs jours (une semaine au mieux)
Petit déjeuner Dejeuner Diner Collation
Jour 1
Jour 2
Jour 3
Jour 4
Jour 5
Jour 6
Jour 7
