Actualités pharmaceutiques Ř n° 521 Ř Décembre 2012
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Une ordonnance post-infarctus et pontage comportant
deux antiagrégants plaquettaires
Les maladies cardiovasculaires usage des agents antiplaquettaires à (deux verres de whisky tous les soirs).
constituent la première l’usage des professionnels. La prescrip- Il est d’ailleurs suivi par un médecin
tion de l’association aspirine (75-160 mg/j) dans un centre d’addictologie. Avant son
cause de mortalité dans
+ clopidogrel (75 mg/j) pendant un an infarctus, M. Larue était très peu obser-
tous les pays industrialisés. après pontage coronaire en cas d’infarctus vant de son traitement (Bipreterax® et
En France, chaque année, est recommandée. La prise en charge pré- Tahor®). Il accepte les génériques.
environ 120 000 personnes ventive des facteurs de risque de l’infarc-
tus du myocarde a permis de réduire leur Antécédents pathologiques
sont atteintes d’infarctus
nombre de 60 % en 25 ans grâce, notam- Le patient est soigné pour son hyperten-
du myocarde. La mortalité des ment, à deux classes thérapeutiques très sion, son hypercholestérolémie et sa tri-
patients ayant bénéficié d’une importantes : les antiagrégants plaquettai- glycérimie depuis 2005. En juillet 2012, il a
prise en charge a été réduite res, souvent associés, et les statines. subi un pontage coronarien (pris en charge
à 100 %) suite à un infarctus du myocarde
de moitié en dix ans grâce à une
Profil du patient et un pontage cardiaque.
amélioration globale de celle-ci. Le patient est un homme de 55 ans, très Son médecin addictologue, qui le suit
bon vivant, mesurant 1,70 m pour 95 kg. depuis sa sortie de l’hôpital, lui avait
Marié et père de trois enfants, chercheur jusqu'alors prescrit du baclofène à raison
E
n juin 2012, l’Agence nationale de en biochimie, maire du village et ancien de 80 mg par jour pour lutter contre son
sécurité du médicament et des fumeur, il buvait, avant son infarctus, penchant pour l’alcool.
produits de santé (ANSM) a édité
produit très régulièrement de l’alcool lors des
une recommandation ssur le bon nombreuses manifestations ayant lieu Historique médicamenteux
dans sa commune, ainsi qu’à la maison Bipreterax ® et l'atorvastatine ont été
instaurés en 2005. Le clopidogrel et
Kardegic® ont été initiés en juillet 2012,
Ř Figure 1.
suite à l'infarctus du myocarde.
Recevabilité de l’ordonnance
L'ordonnance émane d’un médecin géné-
raliste. Elle est datée et signée, recevable et
non renouvelable, car le médecin souhaite
suivre son patient tous les mois depuis son
infarctus (figure 1). Il existe un générique
pour Tahor® et Plavix®, qui seront délivrés.
Questions préalables
indispensables
Ř « Prenez-vous d’autres traitements
(même en automédication) ? » Réponse :
« Oui, un truc pour arrêter de boire,
prescrit par mon médecin du centre
d’addictologie. »
Une surveillance accrue du traitement
antihypertenseur sera nécessaire car le
baclofène potentialise l’effet antihyper-
tenseur du périndopril (Bipreterax®). Une
surveillance de la pression artérielle et de
la fonction rénale ainsi qu’une adaptation
posologique de l’antihypertenseur peu-
vent être requises. Après appel du méde-
© DR
cin généraliste, celui-ci est informé de la
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prescription concomitante du baclofène et Analyse du traitement – des vertiges persistants, des étourdis-
surveille donc de plus près son patient. Ř Kardegic® : l’acétylsalicylate de lysine sements, des étoiles dans les yeux en se
Ř « Prévoyez-vous dans les semaines à venir est un inhibiteur de l’agrégation plaquet- relevant ou tout autre signe d’hypotension
une anesthésie, un examen radiologique taire par le blocage de la synthèse pla- importante (Bipreterax®, surtout associé au
[périndopril], une intervention chirurgicale quettaire du thromboxane A2, jouant un baclofène) ;
ou une extraction dentaire, des soins podo- rôle dans les complications des lésions – des douleurs musculaires ou des ten-
logiques [clopidogrel, Kardégic®], une désen- athéromateuses. dons, surtout dans les membres inférieurs,
sibilisation antiallergique [Bipreterax®] ? » Ř Le clopidogrel inhibe l’agrégation crampes persistantes (atorvastatine) ;
Réponse : « Non » [en cas de réponse posi- plaquettaire. – des saignements (des gencives, du
tive, il faut prévenir le spécialiste concerné]. Ř L’atorvastatine inhibe sélectivement nez), un œil rouge, une hématurie ou du
et compétitivement l’HMG-COA réduc- sang dans les selles, toute ecchymose
Questions du patient tase, enzyme responsable de la synthèse inexpliquée ou tout autre symptôme d’at-
Ř « Quand puis-je reprendre une activité du mévalonate, précurseur des stérols teinte des lignées sanguine et plaquettaire
sexuelle et vais-je avoir des soucis ? Je n’ai (en particulier du cholestérol) synthétisés (Kardégic®, clopidogrel).
pas osé demander cela à mon médecin au niveau hépatique. Ainsi, elle permet de
qui est un copain. » (encadré 1). réduire le taux de cholestérol sanguin et Suivi du traitement
Ř « J’ai regardé mes boîtes, en août, j’ai eu de triglycérides en inhibant leur synthèse Ř Contrôle de la pression artérielle par
du Plavix®, qui contient de l’hydrogène sul- au niveau hépatique, et celui de LDL, en le médecin traitant, le pharmacien et auto-
fate de clopidogrel, et, depuis, comme je augmentant significativement et à long contrôle à domicile quotidien (Bipreterax®,
dois avancer le prix des médicaments, si je terme l’activité des récepteurs. baclofène).
ne veux pas un générique, j’ai du clopido- Ř Bipreterax® (périndopril + indapamide) : Ř Analyses biologiques régulières :
grel de différents laboratoires, mais ce n’est synergie entre un inhibiteur de l’enzyme – créatininémie, évaluation de la fonction
pas le même sel : pour l’un c’est du bési- de conversion et un diurétique apparenté rénale (clopidogrel, association baclofène
late, l’autre du chlorhydrate, ça m’inquiète aux thiazidiques. + Bipreterax®) ;
un peu. Est-ce bien la même chose ? » – numération de formule sanguine (clopi-
Réponse : « La définition d’un médicament Effets indésirables dogrel, Bipreterax®), numération des pla-
générique est un médicament identique ou Ř Kardégic® : troubles hémorragiques, quettes (clopidogrel) ;
équivalent dont le principe actif est identique brûlures d’estomac. – taux de prothrombine (clopidogrel,
à celui du produit de marque, les seules dif- Ř Clopidogrel : troubles sanguins (hémor- Kardégic®) ;
férences possibles étant la présentation et ragies, modification de la formule san- – cholestérol total, HDL et LDL ;
les excipients. Le clopidogrel que vous avez guine), réactions allergiques, maux de – triglycérides (atorvastatine) ;
reçu est un médicament dit “bioéquivalent” tête, vertiges, troubles gastro-intestinaux, – créatine phosphokinase (CPK) et autres
pouvant être considéré comme un médica- hépatites. enzymes musculaires (atorvastatine) ;
ment générique. C’est-à-dire que malgré des Ř Atorvastatine : troubles du sommeil, – ionogramme (sodium, calcium, potas-
modifications minimes, comme ici le chan- vertiges, acouphènes, fourmillements, sium [Bipreterax®]) ;
gement de “sels”, sa bioéquivalence (déter- troubles sexuels, chute de cheveux, trou- – acide urique (Bipreterax®) ;
minée par des études de biodisponibilité) est bles hépatiques, pancréatiques, hyper- ou – contrôle annuel a minima de la fonction
identique au médicament original. » hypoglycémie. Douleurs musculaires ou hépatique (clopidogrel, atorvastatine,
des tendons, surtout dans les membres Bipreterax®).
inférieurs, crampes, élévation des enzy-
Encadré 1. L'activité sexuelle mes CPK musculaires (rhabdomyolyse) Interactions
après un infarctus nécessitent l’arrêt du traitement. médicamenteuses
L’activité sexuelle peut être reprise sans Ř Bipreterax® : hypotension orthostatique, Ř Les antiagrégants sont contre-indiqués
inconvénient lors de la convalescence, dès que vertiges, céphalées, bouche et toux sèche, en association (augmentation du risque de
le patient est en état de monter deux étages sans éruptions cutanées, prurit, crampes, hyper- saignements) sauf prescription contraire.
symptôme. Les sports d’endurance permettent calcémie, troubles digestifs, troubles de la Ř Les statines peuvent augmenter signi-
d’améliorer les capacités cardiovasculaires sans formule sanguine, de l’humeur, du goût. ficativement l’effet anticoagulant du clo-
imposer d’efforts trop violents au cœur : marche pidogrel et de Kardégic® : surveiller l’INR
tous les jours, footing (avec précaution), cyclisme Signes d’alerte (international normalized ratio).
ou vélo d’appartement, natation (éviter l’eau froide), Il est nécessaire d’orienter le patient vers Ř Le jus de pamplemousse (particuliè-
golf, pêche (sauf plongée), yoga, gymnastique, son médecin traitant s’il évoque certains rement le pamplemousse blanc a priori)
en évitant les exercices impliquant un blocage symptômes nouveaux : contient des furocoumarines (bergamottine,
respiratoire et les rythmes trop rapides. – toute fièvre, toute toux sèche (Bipreterax®) 6’ 7’-dihydroxybergamottine, paradisine A,
inexpliquée ou toute allergie ; paradisine B et C) agissant en synergie pour
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inhiber le cytochrome 3A4 présent dans les Chronobiologie du traitement Sont à éviter : les séjours prolongés en
entérocytes. La réduction de l’effet de pre- (sauf indication médicale contraire) altitude supérieure à 1 500 m ; les baigna-
mier passage augmente la biodisponibilité Le médecin ne précise pas sur l’ordon- des dans une eau dont la température est
des médicaments substrats du CYP3A4, nance les moments de prise. Ce sera inférieure à 20 °C ; les climats torrides ; les
d’où une majoration des concentrations donc au pharmacien de les indiquer. efforts physiques après les repas et sur-
atteignant la circulation générale et un ris- Ř Kardégic® 75 mg : 1 prise le soir pour tout pendant la digestion (l’apport d’oxy-
que d’effets indésirables dose-dépendants. une meilleure tolérance digestive. gène au cœur est diminué au profit des
Il est donc conseillé de respecter un délai de Ř Clopidogrel : 1 comprimé le matin, au intestins) ; l’alcool, le café, le sel de table
2 à 4 heures entre la prise de jus de pample- cours ou en dehors des repas avec un (pas plus de 4 g par jour) et les sels de
mousse et l’administration de l’atorvastatine demi-verre d’eau. régime contenant du potassium ; les eaux
et d’éviter d’absorber plus de 250 mL de Ř Atorvastatine 80 mg : le soir, avant et boissons gazeuses, et formes efferves-
cette boisson par jour. pendant ou après le repas. Une prise le centes des médicaments ; les graisses
Ř L’association d’un anticoagulant avec soir permet d’inhiber l’activité de l’en- saturées d’origine animale (viandes, char-
un diurétique ou/et un inhibiteur de zyme (HMG-CoA réductase), qui a un cuteries, lait et fromages non écrémés ou
l’enzyme de conversion (IEC) diminue pic d’activité à 4 heures du matin (heure fermentés, beurre et préparations indus-
l’effet antihypertenseur. solaire). trielles) notamment le soir ; le jus de pam-
Ř L’association de Bipreterax ® et Ř Bipreterax® : 1 comprimé par jour, de plemousse (surtout au moment de la prise
de baclofène augmente l’effet anti- préférence le matin avant le petit-déjeuner d’atorvastatine) ou d’autres agrumes ; les
hypertenseur. (prise idéale vers 7 ou 8 heures, même en aliments contenant de la vitamine K tels
cas de décalage horaire, pour agir dans que les choux (verts ou non) et les légu-
Médicaments la journée) à heure régulière. mes à feuilles vertes (épinards, cresson,
d’automédication à proscrire laitue, fèves, persil) ainsi que les navets,
avec ce traitement Ce qu’il ne faut surtout pas les tomates, les abats…
Ř Certains anti-inflammatoires non sté- oublier de dire au patient Ř Une surveillance alimentaire par une
roïdiens (AINS), comme l’ibuprofène, Ř Ne jamais arrêter votre traitement diététicienne ou un médecin nutrition-
et l’aspirine sont à proscrire du fait de sans avis médical. niste permettant de perdre un peu de
la diminution d’efficacité possible des Ř L’observance est indispensable : poids serait très indiquée.
médicaments prescrits (Bipreterax®) et de prendre tous les médicaments, même en Ř Pour éviter l’hypotension orthostati-
la présence dans le traitement de deux l’absence de symptômes. que, il est conseillé de se lever doucement
anticoagulants (Plavix® et Kardégic®). Ř Les analyses biologiques doivent être du lit ou du fauteuil, et d’enfiler les chaus-
Ř Il convient également d’éviter : faites très régulièrement. settes ou bas en position assise.
– les laxatifs stimulants, même sous forme Ř Éviter de conduire une voiture en cas Ř Les statines freinent la production naturelle
de tisane (aloès, bourdaine, cascara, casse, de vertiges ou d’étourdissements. de coenzyme Q10 ou ubiquinone, indispen-
rhubarbe, séné), qui peuvent entraîner une Ř Avant un prélèvement sanguin avec sable au bon fonctionnement cardiovascu-
diminution de la kaliémie (Bipreterax®) ; bilan lipidique, prévoir un jeûne de laire et musculaire. Des taux faibles de coen-
– les sels de lithium et de potassium 12 heures et éviter toute activité sportive zyme Q10 sont associés au vieillissement et
(Bipreterax®) comme le KCl utilisé par les importante 48 heures avant. peuvent être observés lors d’effort physique
hypertendus comme sel de table ; Ř Avant toute prise de sang, prévenez extrême, de stress intense ou de consomma-
– tout traitement (même homéopathique l’infirmière de la prise d’anticoagulants. tion accrue d’alcool et de tabac.
au-delà de 4 CH) à base de millepertuis, Ř Avant tout soin infirmier, podologique, Ř Une supplémentation bénéfique peut
inducteur enzymatique qui réduit au bout dentaire ou tout examen invasif, signa- être proposée sous forme de compléments
d’une dizaine de jours l’efficacité de l’en- ler la prise d’immunosuppresseurs et alimentaires, associée à des acides gras
semble des traitements ; d’anticoagulants. oméga 3. N
– les antiacides en automédication contenant
du sucralfate (clopidogrel, Kardégic®) ; Conseils associés
– les formes effervescentes qui peuvent Ř Après un infarctus du myocarde, la Françoise Couic-Marinier
contenir plus d’un gramme de sodium par lutte contre les facteurs de risque doit Docteur en pharmacie, Nancy (54)
comprimé ; être rigoureuse : arrêt du tabac, correction [email protected]
– une supplémentation par des compléments de l’obésité, des troubles lipidiques, notam-
contenant de la vitamine E (clopidogrel) ; ment de l’hypercholestérolémie, traitement
– certaines plantes circulatoires anticoagu- de l’hypertension artérielle, d’une éventuelle
lantes contenant du salicylate de méthyle hyperuricémie, d’un éventuel diabète, arrêt
pouvant avoir un effet fluidifiant sanguin des contraceptifs oraux chez les femmes, Déclaration d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir
non négligeable (clopidogrel, Kardégic®). lutte contre la sédentarité et le stress. de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
