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Formulaire-Inscription 2

Ce document contient les informations personnelles d'un étudiant s'inscrivant à l'université Cheikh Anta Diop de Dakar, y compris son état civil, ses coordonnées, sa situation familiale et scolaire.

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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2023-2024

N° Carte: 20230BLZB CIN/Passport: 1770200401968 Quittance: 1697720957376

2 . ETAT CIVIL

Nom : FALL Nom Marital:

Prénoms: Fallou

Date de naissance: 2004-08-13 Sexe: M Lieu de naissance : RUFISQUE

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : rufisque Boite Postale :

Email Personnel :[email protected] Téléphone1 : 770948447

Email institutionnel : [email protected] Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L1: Licence Sciences Economiques et Gestion

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 0 Horaire TD/TP : Avant 18H
7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2023 PA EPLSG

9. CONTACT

Prénoms : Mouslimatou Nom : DIENG

Lien de parenté : mère Téléphone portable : 775431412

Adresse : rufisque

Email : [email protected] Boite postale :

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Lèye Abdoulaye

Structure : Institut de Prévoyance Médico Social IPMS

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 28/12/2023 Signature

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