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Thèse 2017 Open Access

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Proposition d'un modèle de circuit du médicament dans les hôpitaux

publics de Madagascar

Ravelojaona, Hanitra

How to cite

RAVELOJAONA, Hanitra. Proposition d’un modèle de circuit du médicament dans les hôpitaux publics
de Madagascar. 2017. doi: 10.13097/archive-ouverte/unige:104935

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Publication DOI: 10.13097/archive-ouverte/unige:104935

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UNIVERSITE DE GENEVE ET DE LAUSANNE UNIVERSITE GRENOBLE ALPES
FACULTE DES SCIENCES ECOLE DOCTORALE INGENIERIE POUR LA
Section des sciences pharmaceutiques SANTE, LA COGNITION ET L’ENVIRONNEMENT
Professeur Farshid SADEGHIPOUR Laboratoire TIMC-IMAG
Professeur Pascal BONNABRY Professeur Benoît ALLENET

Proposition d’un modèle de circuit du médicament

dans les hôpitaux publics de Madagascar

THESE

Présentée à la Faculté des sciences de l’Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur ès sciences, mention Sciences Pharmaceutiques
et de Docteur de l’Université Grenoble Alpes

par
Hanitra RAVELOJAONA RATSIMBAZAFIMAHEFA
d’Antananarivo (Madagascar)

THESE N° 5178

_______________________________________________________________________________
GENEVE
Centre d’impression de l’Université de Genève
2017
Proposition d’un modèle de circuit du médicament dans les hôpitaux publics de Madagascar
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

REMERCIEMENTS

Ce travail a été le fruit de collaboration et d’échanges avec plusieurs institutions que je voudrais
remercier particulièrement dans ces premières pages.
Je remercie l’Université de Genève et de Lausanne (Ecole de Pharmacie de Genève-Lausanne)
pour l’encadrement pédagogique et l’attribution régulière de subventions lors de mes séjours
de mobilité exigés dans la Convention de cotutelle.
Je remercie également l’Ambassade de France et le Gouvernement français pour l’attribution
de bourses pour les séjours de mobilité internationale, l’Université de Grenoble Alpes pour
l’encadrement pédagogique de la thèse.
Je remercie l’Université d’Antananarivo, mon institution d’origine qui m’a soutenue en
m’attribuant des autorisations d’absence à chaque fois que j’en avais besoin.
Voici ce que j’ai appris de ces années de thèse : il faut beaucoup de persévérance, de patience,
beaucoup de sacrifices personnels mais aussi familiaux pour arriver au bout d’une thèse
d’université ! Je tiens à exprimer toute ma gratitude à tous ceux qui de près ou de loin ont
contribué à son aboutissement.

Je tiens alors à exprimer particulièrement mes sincères remerciements à mes Directeurs de

thèse : Professeur André Pannatier, Professeur Jean Calop, Professeur Farshid Sadeghipour,
Professeur Pascal Bonnabry, Professeur Benoît Allenet et Professeur Patrice Trouiller. Vous
m’avez consacré du temps malgré vos emplois du temps si chargés. Vous m’aviez initié à la
recherche. Vos compétences m’ont fortement aidé. Votre soutien moral et votre patience m’ont
permis de m’accrocher pour terminer le travail.

Je souhaite vivement remercier la Professeure Renée Grillot, la Professeure Bouchra Meddah,

la Professeure Evelyne Kohli et le Professeur Olivier Bugnon d’avoir accepté de faire partie de
mon jury et de m’avoir accordé de leur temps et de leur attention.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page ii

Proposition d’un modèle de circuit du médicament dans les hôpitaux publics de Madagascar
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Je tiens à remercier tous les collègues de la Pharmacie du CHUV pour l’ambiance de travail
conviviale et particulièrement l’équipe de l’assistance pharmaceutique qui m’a guidée et formée
lors de mes premiers pas dans le domaine de la pharmacie hospitalière.

Je remercie particulièrement le Docteur Luc Foroni ainsi que toute l’équipe du Pôle Pharmacie
du CHU de Grenoble pour leur accueil, leurs disponibilités pour me faire visiter selon mes
besoins.

Je remercie mon Doyen le Professeur Luc Hervé Samison, mon responsable

le Professeur Guy Raoelison et tous mes collègues de la Mention Pharmacie de la Faculté de
Médecine de l’Université d’Antananarivo pour m’avoir encouragé tout au long de ces années
de thèse.

Je remercie tous les collègues hospitalo-universitaires de la Faculté de Médecine de l’Université

d’Antananarivo, les collaborateurs au Ministère de la Santé publique et l’équipe de la Direction
de la Centrale d’Achats SALAMA pour leur collaboration dans les enquêtes.

A tous mes autres collègues de la Faculté de Médecine,

A toute ma famille, à tous mes amis,
A mes parents qui m’ont transmis leur ambition de réussite dans notre vocation à enseigner,
A mon époux et à mes trois enfants pour leur patience et leur compréhension,
Je vous adresse à tous mes remerciements.

Enfin, je rends le témoignage que Dieu le Créateur -Père, Fils et Saint-Esprit- est si bon, fidèle
dans tout ce qu’Il a fait durant toutes ces années de thèse. A Lui toute ma reconnaissance !

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page iii

COMMUNICATIONS SCIENTIFIQUES

Articles
Description and analysis of hospital pharmacies in Madagascar
Hanitra Ravelojaona, Farshid Sadeghipour, Patrice Trouiller, André Pannatier, Benoît Allenet
Soumis aux Annales Pharmaceutiques Françaises le 1er avril 2017

Assessing performance of the drug supply chain: a case study of a university hospital in
Madagascar
Hanitra Ravelojaona, Pascal Bonnabry, André Pannatier, Benoît Allenet, Farshid Sadeghipour
Rédigé et corrigé – A soumettre au “Health Policy and Planning”

Communications orales
Perceptions des acteurs de santé sur l’organisation et le fonctionnement des pharmacies
hospitalières à Madagascar
Ravelojaona Hanitra
Journée de travail sur la pharmacie hospitalière - Antananarivo - MADAGASCAR
Organisée par le Ministère de la Santé publique de Madagascar, l’Ordre National des
Pharmaciens de Madagascar et la Faculté de Médecine de l’Université d’Antananarivo
3 juillet 2015

La pharmacie hospitalière à Madagascar : situation actuelle et perspectives d’avenir.

Forum Pharmaceutique International - 17ème édition
28 au 30 avril 2016 - Hammamet - TUNISIE

Poster
Evaluation de la performance du circuit du médicament dans un Centre Hospitalier
Universitaire d’Antananarivo : exemple des antalgiques
Ravelojaona Hanitra, Allenet Benoît, Bonnabry Pascal, Trouiller Patrice, Pannatier André
18ème Journées Franco-Suisses de Pharmacie Hospitalière – Montreux – SUISSE
28 et 29 novembre 2013

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page iv

AVANT-PROPOS

Pourquoi proposer un modèle de circuit du médicament pour les hôpitaux publics de

Madagascar ?

Madagascar, quatrième plus grande île du monde, située dans l’Océan Indien compte environ
24 millions d’habitants en 2015. Elle fait partie des pays les plus pauvres du monde (154ème
pays le plus pauvre du monde sur 188 selon l’Indice de Développement Humain de 2014 :
0,510)(1). En termes d’incidence de la pauvreté, sur la base du seuil international à 2 $ de la
Parité de Pouvoir d’Achat (PPA), 91% des ménages sont classés pauvres (2). Le pays a été
bouleversé par des crises politiques à répétition avec des conséquences désastreuses, entre
autres une dégradation progressive de l’état de santé de la population surtout celui des couches
vulnérables alors que les ménages doivent encore supporter la majorité de leurs dépenses en
médicaments étant donné l’absence d’assurance santé pour tous par l’Etat.
Dans une telle situation, il s’avère pertinent de rechercher comment contribuer à l’accès de cette
population aux médicaments surtout en cas d’hospitalisation pendant laquelle les dépenses en
médicaments constituent un budget inaccessible pour la majorité. L’accès aux médicaments
essentiels devrait demeurer prioritaire. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, bien que des
progrès considérables aient été faits en la matière depuis une trentaine d’années, depuis
l’introduction de la notion de médicaments essentiels, tous n’ont pas profité de la même façon
des améliorations apportées dans la prestation des services de santé, ni de traitements efficaces
à bas prix par les médicaments essentiels. On estime que près des deux tiers de la population
mondiale ont accès à des traitements complets et efficaces au moyen des médicaments dont ils
ont besoin, mais qu’un tiers n’y a pas accès régulièrement (3). La dégradation de la situation
socio-économique de nombreux pays rend tout progrès difficile. Les politiques publiques visant
à réduire les déficits budgétaires ont conduit, dans la plupart des cas, à des réductions
importantes des budgets étatiques destinés à la santé (4). Pour le cas de Madagascar, après la
dernière crise politique de 2009, le budget annuel de l’Etat a subi une variation à la baisse entre
2011 et 2015 se situant en moyenne à 4 252 milliards d’Ariary1 (environ 1,36 milliard d’USD).
Ce qui équivaut au budget annuel d’un hôpital universitaire suisse. Et d’après les lois de
Finances 2011-2016, le budget de l’Etat alloué au secteur santé a varié de 4 à 8% environ. Ce
qui est très loin des normes internationales énoncées dans la déclaration d’Abuja où Madagascar

1L’Ariary est la monnaie nationale malgache. Elle ne cesse de se déprécier par rapport aux monnaies de référence
comme l'Euro et le Dollar. En 2011,1 USD ≈2000 ariary ; en 2017 : 1 USD≈3200 ariary.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page v

s’est engagé à allouer 15% de son budget au secteur santé (5). Le Budget annuel de l’Etat pour
les médicaments tourne autour de un milliard d’ariary (320 000 $).
Concernant le secteur pharmaceutique, afin d’améliorer l’accessibilité de la population aux
médicaments, l’Etat a mis en place la politique des médicaments essentiels par le Ministère de
la santé dans les années 1990, ce qui a conduit en 1996 à la mise en place d’une Centrale
d’achats en médicaments essentiels génériques et matériels médicaux, la SALAMA, chargée
d’approvisionner toutes les formations sanitaires publiques et privées à but non lucratif, en
médicaments essentiels génériques et consommables médicaux, de bonne qualité et à prix
abordables. Ceci traduit une volonté d’initier la rationalisation du circuit du médicament par
une politique de sélection des médicaments à utiliser dans les hôpitaux. Rationaliser et sécuriser
tout le circuit du médicament à l’hôpital sont des objectifs incontournables pour un système de
santé performant et doivent constituer des priorités de santé publique. Ce circuit du médicament
a fonctionné pendant ces deux dernières décennies sans personnel pharmaceutique. Les
pharmaciens étaient surtout connus pour exercer dans les pharmacies de ville plus attractives
financièrement. Les pharmacies hospitalières se voient confiées à des prestataires de service à
but non lucratif élus par appel d’offres, sans pharmaciens. Mais grâce à la nouvelle Ecole de
Pharmacie de l’Université d’Antananarivo créée en 2006 et depuis les premières affectations
dans les hôpitaux de pharmaciens diplômés de cette école, ce circuit du médicament pourra
progressivement évoluer. Comment optimiser et sécuriser le circuit du médicament dans les
hôpitaux publics de Madagascar dans un contexte de ressources limitées de l’Etat et pour
répondre particulièrement à une amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité des
médicaments aux patients qui doivent prendre en charge la quasi-totalité de leurs soins avec un
pouvoir d’achat très limité et tout ceci en garantissant une qualité et une sécurité de ces soins ?

L’efficience et la sécurisation du circuit du médicament à l’hôpital dépendent majoritairement

de l’organisation et du fonctionnement des pharmacies hospitalières, organes pivots de ce
circuit. Dans les hôpitaux publics de Madagascar, les pharmacies hospitalières fonctionnent
sans cadre réglementaire strict et clair, avec des ressources extrêmement limitées : des
infrastructures majoritairement insatisfaisantes, un nombre réduit de professionnels du
médicament, un budget de l’Etat alloué aux médicaments réduit. Ce qui impacte
obligatoirement le circuit du médicament. L’intégration progressive des pharmaciens dans les
hôpitaux d’une part et d’autre part, l’extrême pauvreté de la population de plus en plus marquée
nous amène à une analyse approfondie du fonctionnement du circuit actuel par rapport aux
recommandations internationales afin de répondre aux contraintes prioritaires du contexte

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page vi

hospitalier malgache et spécifiquement d'un pays en voie de développement en termes de

rationalisation de la pratique. Une priorisation de ces recommandations s’impose et va dans le
sens d'une amélioration de l’organisation des ressources et des différentes étapes du circuit du
médicament. Un modèle de circuit de médicament adapté au contexte malgache sera ainsi défini
et proposé au Ministère de la santé publique pour être testé.

Dans une première partie, nous allons présenter les notions de base sur le circuit du médicament
à l’hôpital ainsi que les notions de performance et de sécurisation de ce circuit : deux éléments
essentiels pour contribuer à la qualité effective des soins. Nous situerons alors la place de la
pharmacie hospitalière dans ce circuit.
Dans une deuxième partie, nous allons contextualiser le circuit du médicament dans les
hôpitaux publics de Madagascar. Nous allons décrire l’environnement sanitaire national et ainsi
que son secteur pharmaceutique.
Dans une troisième partie, nous présenterons un résumé de la thèse.
Dans une quatrième partie, comme préalables à notre modèle de circuit du médicament et pour
le justifier, nous allons décrire et analyser la pharmacie hospitalière à Madagascar. Puis nous
prendrons le cas concret d’un Centre Hospitalo-Universitaire de référence à Antananarivo en
évaluant la performance de son circuit d’approvisionnement du médicament. Nous chercherons
également à faire évaluer les recommandations internationales sur le futur de la pharmacie
hospitalière par les acteurs nationaux du circuit du médicament.
Dans la cinquième partie, nous proposerons un modèle de circuit du médicament pour les
hôpitaux publics malgaches. L’organisation des ressources ainsi que des étapes de
référencement, prescription, distribution et dispensation, administration et suivi du patient
seront successivement présentées.
Dans la sixième partie, nous terminerons avec une discussion générale sur l’apport de ce travail
de thèse ainsi que les perspectives.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page vii

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS …………………………………………..II
Remerciements…………………………………………………………………………..…ii
Communications scientifiques………………………………………….………….……...iv
Avant-propos………………………………………………………………………….…....v
Table des matières……………………………………………………………….…….…viii
Liste des acronymes……………………………………………………………….……....xi

1 Circuit du médicament à l’hôpital ...................................................................................... 1

1.1 Généralités sur le circuit du médicament à l’hôpital ................................................... 2
1.1.1 Définition, étapes et acteurs du circuit du médicament ....................................... 2

1.1.2 Performance du circuit du médicament ................................................................ 5

1.1.3 Sécurisation du circuit du médicament ................................................................ 8

1.2 Place de la pharmacie hospitalière dans le circuit du médicament ............................ 22

1.2.1 Modèle général ................................................................................................... 22

1.2.2 Modèle suisse ..................................................................................................... 29

1.2.3 Modèle français .................................................................................................. 34

1.2.4 Modèles nord-africains ....................................................................................... 41

2 Contexte malgache du circuit du médicament à l’hôpital ................................................ 46

2.1 Environnement sanitaire à Madagascar ..................................................................... 47
2.1.1 Madagascar en quelques chiffres ....................................................................... 47

2.1.2 Système national de santé .................................................................................. 49

2.1.3 Financement de la santé ..................................................................................... 55

2.1.4 Principales problématiques de santé .................................................................. 58

2.1.5 Evolution du système de santé ........................................................................... 60

2.2 Le secteur pharmaceutique à Madagascar ................................................................. 64

2.2.1 Cadre institutionnel et juridique ......................................................................... 64

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page viii

2.2.2 Le monopole pharmaceutique et l’exercice de la pharmacie ............................. 66

2.2.3 Les médicaments essentiels à Madagascar......................................................... 72

2.2.4 Historique de l’organisation de la pharmacie hospitalière ................................. 76

3 Résumé de la thèse ........................................................................................................... 80

4 Préalables au modèle de circuit du médicament dans les hôpitaux publics
de Madagascar .......................................................................................................................... 86
4.1 Description et analyse de la pharmacie hospitalière à Madagascar ........................... 87
4.1.1 Résumé ............................................................................................................... 87

4.1.2 Description and analysis of hospital pharmacies in Madagascar ....................... 89

4.2 Evaluation de la performance du circuit d’approvisionnement dans un hôpital

universitaire d’Antananarivo .............................................................................................. 105
4.2.1 Résumé ............................................................................................................. 105

4.2.2 Assessing Performance of the Drug Supply Chain: A Case Study of a University
Hospital in Madagascar .................................................................................................. 107

4.3 Le futur de la pharmacie hospitalière : enquête auprès des acteurs du circuit du

médicament à l’hôpital ....................................................................................................... 126
4.3.1 Introduction ...................................................................................................... 126

4.3.2 Méthodologie ................................................................................................... 126

4.3.3 Résultats ........................................................................................................... 129

4.3.4 Discussions – Conclusions ............................................................................... 141

5 Proposition de modèle de circuit du médicament pour les hôpitaux publics de

Madagascar............................................................................................................................. 143
5.1 Introduction ............................................................................................................. 144
5.2 Matériels et méthodes .............................................................................................. 145
5.3 Résultats et discussions ........................................................................................... 146
5.3.1 Ressources humaines pharmaceutiques ........................................................... 146

5.3.2 Autres ressources.............................................................................................. 150

5.3.3 Etapes du circuit du médicament ..................................................................... 153

5.4 Conclusion ............................................................................................................... 174

6 Discussion générale ........................................................................................................ 175
6.1 Apport de ce travail ................................................................................................. 176

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page ix

6.2 Perspectives ............................................................................................................. 180

6.3 Conclusion générale ................................................................................................ 183
7 Glossaire ......................................................................................................................... 184
8 Références bibliographiques .......................................................................................... 193
9 Annexes .......................................................................................................................... 205
9.1 Exemples d’indicateurs en pharmacie hospitalière ................................................. 206
9.2 Textes législatifs et réglementaires sur la pharmacie .............................................. 208
9.3 Problèmes du secteur pharmaceutique malgache. Vision, objectifs et stratégies de la
Politique pharmaceutique Nationale 2016 .......................................................................... 211
9.4 Cahier des charges des prestataires de pharmacie hospitalière ............................... 218
9.5 Modèle de contrat de prestation en pharmacie hospitalière .................................... 228
9.6 Verbatim contextualisés des entretiens.................................................................... 245
9.7 Outils de gestion des pharmacies hospitalières ....................................................... 275
9.8 Lettre d’introduction au questionnaire de l’enquête sur les « Basel statements »... 288
9.9 Questionnaire de l’enquête sur les « Basel statements » ......................................... 289
9.10 Résultats de l’enquête sur les 75 recommandations internationales sur le futur de la
pharmacie hospitalière ........................................................................................................ 298
9.11 Proposition de liste limitative de médicaments pour les hôpitaux publics à
Madagascar ......................................................................................................................... 313
9.12 Analyse de la liste des besoins spécifiques des hôpitaux en 2015 .......................... 353

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page x

LISTE DES ACRONYMES

AA : Assurance-Accident
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AG : Assemblée Générale
AI : Assurance Invalidité
AMDEC : Analyse des Modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité
AMM : Agence du Médicament de Madagascar
ANH : Agence Nationale Hospitalière
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament
APG : Assurance Perte de Gain
ASBL : Association à But non-Lucratif
ASSM : Académie Suisse des Sciences Médicales
AVS : Assurance Vieillesse et Survivants
BMR : Bacille Multi Résistante
BIT : Bureau International du Travail
BOA : Bank Of Africa
BPP : Bonnes Pratiques Pharmaceutiques
BS : Basel statement
CA : Conseil d’Administration
CDS : Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé
CHD : Centre Hospitalier de District
CHRD : Centre Hospitalier de Référence de District
CHRR : Centre Hospitalier des Références Régionale
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CHUV : Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
CILCMIM : Comité Interministériel de Lutte contre la Contrefaçon et le Marché Illicite des
Médicaments
CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur
CMM : Consommation Mensuelle Moyenne
CNAPS : Caisse Nationale de Prévoyance Sociale
CNARP : Centre National d'Application de Recherches Pharmaceutiques

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page xi

CNOP : Conseil de l’Ordre National des Pharmaciens

COMEDIMS : Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles
COMEDIM : Comité du Médicament et des Intrants Médicaux
CSB : Centre de Santé de Base
CSP : Code de santé publique
CSU : Couverture Santé Universelle
DAAF : Direction des Affaires Administratives et Financières
DCI : Dénomination Commune Internationale
DHIN : Dispensation Hebdomadaire Individuelle et Nominative
DIN : Dispensation Individuelle et Nominative
DJIN : Dispensation Journalière Individuelle et Nominative
DM : Dispositif Médical
DMS : Dispositif Médical Stérile
DMI : Dispositif Médical Implantable
DMP/DPM : Direction du Médicament et de la Pharmacie
DMR : Dispositifs Médicaux Réutilisables
DPLMT : Direction de la Pharmacie des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle
DRSP : Direction Régionale de la Santé Publique
EIG : Evènements Indésirables Graves
ENEIS : Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables Graves
EPA : Etablissement Public à Caractère Administratif
EPM : Enquête Périodique auprès des Ménages
ETP : Equivalent Temps Plein
FANOME : Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels
FIP : Fédération Pharmaceutique Internationale
FKT : « Fokontany » ou villages ou quartiers
FMH : Foederatio Medicorum Helveticorum
FNUAP : Fond des Nations Unis pour la Population
GPP : Good Pharmacy Practices
HAS : Haute Autorité de Santé
HMP : « Hopitaly Manara-Penitra » ou Nouvel Hôpital
HUG : Hôpitaux Universitaires de Genève
IDH : Indice de Développement Humain
IOM : Institute Of Medecine

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page xii

ISO : International standardization Organization

IST : Infections Sexuellement Transmissibles
LaMal : Loi fédérale sur l’Assurance Maladie
LCT : Long Chain Triglycerides
LNME /NLEM: Liste Nationale des Médicaments Essentiels
LNMEIS : Liste Nationale des Médicaments Essentiels et Intrants de Santé
LPP : Loi fédérale sur la Prévoyance Sociale
MSH : Management Sciences for Health
MCT : Medium Chain Triglycerides
MDS : Médicament dérivé du Sang
MSD : Mois de Stock Disponible
MTN : Maladies Tropicales Négligées
ND : Non Disponible
NH : Nomenclature Hospitalière
OBSAN : Observatoire Suisse de la Santé
OFAC : Office Fédérale des Assurances Sociales
OFAP : Office Fédéral des Assurances Privées
OFAS : Office Fédérale des Assurances Sociales
OFS : Office Fédéral de la Statistique
OFSP : Office Fédérale de la Santé Publique
OIT : Organisation Internationale du Travail
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
ONP : Ordre National des Pharmaciens
ONU : Organisation des Nations Unies
ORL : Oto-rhino-laryngologie
PCA : Paquet Complémentaire d‘Activité
PFU : Participation Financières des Usagers
Pha-G-Dis : Pharmacie de Gros du District
Pha-Ge-Com : Pharmacie à Gestion Communautaire
PhaGéDis : Pharmacie de Gros de District
PIB : Produit Intérieur Brut
PICs : Pacific Island countries
PMA : Paquet Minimum d’Activité

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page xiii

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PPA : Parité du Pouvoir d’Achat
PPN : Politique Pharmaceutique Nationale
PPP : Purchasing Power Parity
PTF : Partenaires Techniques et Financiers
PUI : Pharmacie à Usage Intérieur
PVRD : Procès-Verbal de Réception Définitive
RCP : Résumé des Caractéristiques des Produits
RMA : Rapport Mensuel d’Activités
RPE : Recettes Propres de l’Etablissement
RPH : Réseau Providing for Health
RQPH : Référentiel Qualité en Pharmacie Hospitalière
RTA : Remède Traditionnel Amélioré
RUMER : Registre d’Utilisation des Médicaments et des Recettes
SALAMA : Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels et de Matériel Médical de
Madagascar
SANPF : Santé et Planning Familial
SDSP : Service de District de la Santé Publique
SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique
SPS : Socle de Protection Sociale
SSD : Service de Santé de District
STG : Standard Treatment Guidelines
T2A : Tarification A l’Activité
UPH : Unité de Pharmacie des Hôpitaux
UASM : Unité d’Approvisionnement en Solutés Massifs
UPH : Unité de Pharmacie Hospitalière
USAID : United States Agency for International Development
USD : US Dollar
UTGL : Unité Technique de Gestion Logistique
VIH/SIDA : Virus de l’Immunodéficience Humaine/Syndrome de l’ImmunoDéficience
Acquise
WHO : World Health Organization

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page xiv

1 CIRCUIT DU MEDICAMENT A L’HOPITAL

Partie 1

Circuit du médicament à l’hôpital

Introduction
Le circuit du médicament à l’hôpital constitue un des processus*2 qu’il faut maîtriser pour
garantir l’accessibilité et la qualité des soins des patients hospitalisés et la pharmacie
hospitalière en est l’organe pivot. Modéliser son organisation, définir ses acteurs, assurer sa
performance et le sécuriser doivent faire partie des priorités de l’hôpital. A Madagascar, ce
circuit du médicament n’a pas encore de cadre réglementaire mais dans la pratique, en tant que
pays francophone, il rejoint les pratiques françaises. Ainsi, nous allons commencer cette partie
en définissant ce processus en nous basant principalement sur les pratiques françaises. Ensuite
nous aborderons les notions de performance et de sécurisation du circuit du médicament, la
place de la pharmacie hospitalière dans le circuit du médicament en prenant des exemples de
pays développés et en voie de développement. Enfin, nous décrirons l’environnement du
médicament et de la pharmacie hospitalière à Madagascar. Tous ces éléments nous seront
fortement utiles pour justifier le modèle de circuit du médicament pour les hôpitaux publics de
Madagascar.

1.1 Généralités sur le circuit du médicament à l’hôpital

1.1.1 Définition, étapes et acteurs du circuit du médicament

1.1.1.1 Définition

« Le circuit du médicament est défini comme étant le processus de la prise en charge

thérapeutique médicamenteuse d’un patient, hospitalisé dans un établissement de santé,
résident d’un établissement social ou en soins ambulatoires. Ce processus interdisciplinaire est
constitué par les étapes de prescription, de dispensation, d’administration et de suivi
thérapeutique, et comprend le traitement de l’information » (6).

Le circuit du médicament en établissement de santé est donc composé d’une série d’étapes
successives réalisées par des professionnels différents. En outre, ce circuit est interfacé avec le
système d’information hospitalier et la logistique. Il est dépendant de la législation en vigueur
dans le pays en termes de métiers. Pour le cas de Madagascar, les grandes étapes rejoignent
théoriquement la définition de la Haute Autorité de Santé (HAS) française : la prescription est
un acte médical, la dispensation, un acte pharmaceutique et l’administration, un acte infirmier

2 Le symbole astérisque [*] renvoie à la partie 7 « Glossaire » des termes et expressions professionnelles.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 2

ou médical (voir Figure 1). Dans les deux pays, le monopole pharmaceutique est en vigueur
mais les moyens mis en œuvre diffèrent principalement en ce qui concerne la dispensation
puisqu’à Madagascar, les pharmaciens sont trop peu nombreux et le métier de préparateur en
pharmacie n’existe pas. Les collaborateurs du pharmacien en termes de dispensation sont des
auxiliaires en pharmacie formés par lui-même. Le suivi et réévaluation du traitement ne fait pas
intervenir les pharmaciens.

En fonction des règlementations en vigueur dans les pays, il est très important de bien définir
les termes sur les étapes du circuit du médicament pour un pays. A titre d’exemple sur le terme
de dispensation, en France, la dispensation est un terme défini dans le Code de la santé publique
(CSP article R.4235-48) : « le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de
dispensation du médicament, associant à la délivrance l’analyse pharmaceutique de
l’ordonnance médicale, la préparation éventuelle des doses à administrer, la mise à disposition
des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament ». Le terme de
«délivrance» englobe les étapes qui relèvent du circuit physique du médicament.
En Suisse, le terme « dispensation » fait surtout référence à la « dispensation médicale »
pratiquée en ambulatoire. C’est un terme désignant un médecin qui gère une pharmacie privée
et qui remet directement au patient les médicaments dont il a besoin. Ce type de dispensation
est interdite en Suisse romande et au Tessin, mais est un système très largement répandu dans
les cantons alémaniques (7). Dans la suite de notre présentation, nous retiendrons la première
définition qui correspond à la pratique malgache.

1.1.1.2 Etapes et acteurs du circuit du médicament

Dans les pays développés où les médicaments sont principalement stockés dans la pharmacie
centralisée puis commandés et gérées par les unités de soins au fur et à mesure de leurs besoins,
le circuit du médicament à l’hôpital recouvre deux circuits, distincts et interconnectés. Le
premier circuit, clinique, est celui de la prise en charge médicamenteuse du patient hospitalisé,
depuis son entrée, au moment où son traitement personnel est pris en compte, jusqu'à sa sortie
au moment où une prescription est effectuée. Au sein de l'hôpital, ce circuit clinique inclut les
phases de prescription, dispensation et administration. Le second circuit, logistique, concerne
le médicament en tant que produit, de l'achat jusqu'à la délivrance dans l'unité de soins,
rejoignant le circuit clinique au stade de l'administration du médicament au patient. Chacune

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 3

des phases de ces deux circuits fait intervenir des acteurs différents (8). La Figure 2 nous
schématise ces deux circuits.

Figure 1 : Circuit du médicament selon la Haute Autorité de santé

Figure 2: Vision schématique des circuits logistique (en vert) et clinique (en bleu) à
l’hôpital d’après François O. (7)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 4

Le circuit du médicament est un processus très complexe et qui s’organise différemment selon
les différents métiers et les moyens dans le pays, les ressources humaines disponibles, la taille
de l’hôpital et le budget : facteur d’autant plus important dans les pays en voie de
développement où les budgets de santé et des médicaments sont souvent très limités et la famille
du patient hospitalisé doit acheter directement les médicaments dans la pharmacie centralisée.
Selon l’organisation de l’hôpital, le circuit du médicament inclut ou non les services de soins
et la pharmacie hospitalière appelée aussi Pharmacie à Usage intérieur (PUI) en est l’organe
central. On entend par « pharmacie hospitalière » la branche de la pharmacie se pratiquant à
l'hôpital ou dans une collectivité (clinique privée, etc.). Le pôle logistique, s’il existe, assure le
rôle de transport mais il est soumis à de nombreuses contraintes (gestion du temps, respect de
la chaîne du froid, etc.)

Quel que soit le type d’établissement, le rôle de la pharmacie de l’hôpital dans le circuit du
médicament, notamment son parcours matériel et physique (le cycle logistique), est central et
se fixe comme finalité la fourniture des produits pharmaceutiques nécessaires aux soins des
patients hospitalisés. Ce cycle vise notamment l’optimisation des stocks de la pharmacie et ceux
qui peuvent être détenus par les unités de soins (9).

1.1.2 Performance du circuit du médicament

Au même titre que tous les autres processus d’un système de soins, le circuit du médicament se
doit d’être performant et l’évaluation de sa performance doit être menée en vue d’assurer son
efficacité et son efficience.

1.1.2.1 Définition de la performance du circuit du médicament

La performance se définit comme l’optimisation des services rendus aux usagers. Cette notion
de performance est complexe, néanmoins, dans le monde médical, la notion de performance
s’articule autour de trois points : améliorer la santé, augmenter la capacité à répondre aux
attentes de la population et assurer l’équité de la contribution financière (10). En termes de
circuit du médicament, sa performance peut se traduire par l’optimisation des services
pharmaceutiques rendus aux patients. Maintenir et améliorer cette performance des services
pharmaceutiques fait partie intégrante des Bonnes Pratiques Pharmaceutiques (BPP) et requiert
de planifier et de mettre en place des stratégies de développement professionnel.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 5

Parmi ces stratégies figurent la formation continue du personnel et l’automatisation des

pratiques pharmaceutiques comme l’informatisation des prescriptions, l’utilisation des
automates pour la distribution ou la dispensation (11).

1.1.2.2 Les indicateurs de performance du circuit du médicament

Concernant le circuit du médicament à l’hôpital et comme tout domaine de la santé, il est tout
à fait possible de suivre sa performance en mettant en place différents indicateurs*. Parmi ces
indicateurs, on peut citer les indicateurs de structure, d’activité, de processus, de résultats et de
performance.

 Indicateurs de structure (12)

Les indicateurs de structure ou de ressources représentent les moyens humains, les équipements
et les ressources financières nécessaires à la réalisation du processus, activité, fonction.

 Indicateurs d’activité (12)

De très nombreux indicateurs d’activité peuvent être envisagés, en fonction des objectifs
poursuivis. L’activité peut être décrite de manière globale et/ou par secteur. Elle peut être
exprimée de manière détaillée ou synthétique, de manière brute ou par référence aux coûts, aux
structures (productivité), aux volumes, etc.

 Indicateurs de processus (12)

Tout processus peut être décrit comme un ensemble d’étapes dont la succession doit aboutir à
un résultat de qualité. Chaque étape constitue elle-même une succession de tâches faisant
intervenir différents acteurs. Les indicateurs de processus renseignent principalement sur les
pratiques professionnelles appliquées lors de ces différentes étapes et tâches ainsi que sur les
modalités de fonctionnement et de coordination des secteurs d’activités concernés.

 Indicateurs de résultats (12)

En matière de santé, qu’il s’agisse d’objectifs sanitaires globaux ou de démarches locales
d’amélioration de la prise en charge des patients, la notion de « résultats » recouvre des réalités
différentes. Les indicateurs de résultats intermédiaires (outputs selon Donabedian) mesurent
l’activité et la qualité des différentes étapes des processus. Les résultats finaux en termes de
santé (outcomes de Donabedian, résultats de santé et de bien être selon les Canadiens) traduisent

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 6

un changement de l’état de santé des patients. Ils rendent directement et précisément compte de
la capacité d’action du système de soins.

 Indicateurs de performance (12)

Il s’agit d’une donnée quantifiée qui mesure l’efficacité de tout ou partie d’un processus ou
d’un système par rapport à une norme, un plan ou un objectif déterminé et accepté dans le cadre
d’une stratégie d’entreprise ou d’institution.

La Figure 3 schématise la place de ces différents indicateurs dans un processus.

Figure 3 : Les différents indicateurs dans un processus

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 7

Chaque établissement hospitalier peut développer des indicateurs adaptés à leurs pratiques. A
titre d’exemple, Trivin a développé des indicateurs d'activité pertinents au sein de la pharmacie
à usage intérieur de la Pharmacie du CHU de Grenoble. Pour l’ensemble des processus
pharmaceutiques fondamentaux retenus au sein de la pharmacie, des tableaux de bord ont été
élaborés rassemblant un nombre d’indicateurs d’activités. Un consensus sur la pertinence d’un
certain nombre de ces indicateurs a ainsi pu être établi, pertinence traduisant notamment la
parfaite représentativité des activités qu’ils sont sensés mesurer, leur facilité de mise en place
et d’interprétation par les acteurs du Pôle Pharmacie qui seront amenés au final à les manipuler.
A titre indicatif, des indicateurs possibles de processus d’approvisionnement et de gestion de
stock sont fournis en Annexe 1 (13).

Néanmoins, au niveau national, il est intéressant de définir des indicateurs de performance des
différentes activités en lien avec le circuit du médicament à l’hôpital. En France et en Suisse,
la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) et la Société suisse des pharmaciens de
l’administration et des hôpitaux (GSASA) ont respectivement élaboré ces indicateurs (14)(15).

1.1.3 Sécurisation du circuit du médicament

Les médicaments sont bénéfiques pour la santé mais leur usage n’est pas sans risque. La
sécurisation du circuit du médicament consiste à rendre le plus sûr possible cet usage des
médicaments. Ce qui nous amène à exposer dans un premier temps les erreurs liées au
médicament, à détailler les situations qui risquent d’engendrer ces erreurs puis donner des
solutions possibles pour sécuriser les étapes du circuit du médicament à l’hôpital.

1.1.3.1 Les erreurs liées au médicament

Les erreurs liées au médicament sont de deux natures. Il y a d’une part les effets indésirables
du médicament, provoqués par un médicament pris seul ou en association avec d’autres,
pouvant donner des interactions avec des conséquences potentiellement graves. Il s’agit alors
d’iatrogénie, ce qui relève de la pharmacovigilance. D’autre part, il y a les erreurs
médicamenteuses, c’est-à-dire celles consécutives à l’organisation de la prise en charge du
médicament (16).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 8

1.1.3.1.1 Iatrogénie médicamenteuse

On parle d’iatrogénie médicamenteuse lorsqu’un médicament induit des effets, réactions,

évènements ou accidents indésirables, tant en raison des effets propres de ce médicament qu’à
cause du contexte et des modalités de son utilisation (6). Le concept d’iatrogénie
médicamenteuse est plus ou moins connu en milieu hospitalier. Les américains connaissent
cette problématique depuis de nombreuses d’années. Déjà en 1994, une méta-analyse sur
l’incidence des effets indésirables des médicaments chez les patients hospitalisés a estimé aux
États-Unis que l’incidence des effets indésirables graves est de 6,7% (à un intervalle de
confiance de 95%,5.2%-8.2%) et les effets indésirables mortels sont à 0,32% (à un intervalle
de confiance de 95%, 0.23%-0.41%). 2 216 000 patients hospitalisés auraient présentés des
événements indésirables médicamenteux graves et 106 000 patients hospitalisés seraient
décédés suite à un événement indésirable médicamenteux (17).

En France, deux enquêtes nationales sur les événements indésirables graves liés aux soins
(ENEIS) ont été réalisées en 2004 et 2009. Elles ont porté sur plusieurs centaines d’unités de
soins (respectivement 292 et 251) d’établissements hospitaliers français. Elles étaient
constituées respectivement de 8754 et 8269 patients suivis pendant une période maximale de 7
jours. Les évènements indésirables graves (EIG) ayant motivé une hospitalisation étaient de 3
à 5% de l’ensemble des séjours hospitaliers. Dans l’enquête de 2004, près de la moitié des EIG
ayant motivé une hospitalisation (48%) étaient associés à des produits de santé dont 37% liés
aux médicaments. Plus de la moitié de ces EIG liés au médicament étaient évitables. Dans
l’enquête de 2009, les EIG ont diminué : 39% des EIG ayant motivé une hospitalisation étaient
associés à des produits de santé dont 26% liés aux médicaments. Un peu moins de la moitié de
ces EIG étaient évitables (18).

La notion d’iatrogénie médicamenteuse est à l’origine de priorisation de la sécurisation du

circuit du médicament dans les hôpitaux. Une analyse systémique peut être proposée comme
outil de connaissance et de formation pédagogique des professionnels de santé pour l’évaluation
et le suivi du niveau de sécurisation du circuit du médicament ainsi que l’élaboration de
propositions d’actions en gestion de risque pour améliorer la sécurité du patient dans les
établissements de santé (19).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 9

1.1.3.1.2 Erreurs médicamenteuses

Les erreurs médicamenteuses font partie des erreurs thérapeutiques. L’OMS définit le concept
d’erreur thérapeutique comme « tout événement fortuit survenant à un niveau quelconque dans
le circuit qui va de la fabrication, à la prescription et à l’administration des médicaments et
incluant les erreurs causées par tout acte de soin, qu’il soit médicamenteux, chirurgical ou de
diagnostic » (23).

D’après l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) devenue
Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM), « L’erreur médicamenteuse peut être
définie comme l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte au cours du processus
de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement
indésirable pour le patient.» (23).

La Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) a proposé une définition plus complète
encore :
« L’erreur médicamenteuse est un écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la
prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. L’erreur médicamenteuse est
l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être
à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition, l’erreur
médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au
cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. L’erreur
médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que :
la sélection du médicament, la prescription, la dispensation, l’analyse des ordonnances, la
préparation galénique, le stockage, la délivrance, l’administration, l’information, le suivi
thérapeutique ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions »
(6).

L’erreur médicamenteuse se produit généralement à l’un des quatre niveaux suivants :

prescription, transcription de l’ordonnance, délivrance ou administration. Selon deux études
menées par Bates et Bernheim, les répartitions des erreurs médicamenteuses selon l’étape du
circuit du médicament sont fournies dans le Tableau 1 :

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 10

Tableau 1 : Répartition des causes d'erreurs médicamenteuses

Parts d’erreurs selon Bates Part d’erreurs selon Bernheim

Etape
(20) (19)
Prescription 56% 37%
Transcription 6% 18%
Délivrance 4% 22%
Administration 34% 23%

Cette notion d’erreurs médicamenteuses n’est pas récente. L’Institut de Médecine (IOM) aux
USA a publié en 1999 un rapport marquant, L’erreur est humaine. Il a été relevé que pas moins
de 98 000 personnes meurent chaque année à l’hôpital à la suite d’erreurs médicales évitables.
L'une des principales conclusions du rapport est que la plupart des erreurs ne sont pas causées
par des professionnels de santé incompétents mais résultent plutôt de systèmes inadéquats et de
processus qui ne permettent pas d’éviter des erreurs. Vingt ans après, l’évaluation des pratiques
pharmaceutiques hospitalières montrent que l’informatisation des dossiers pharmaceutiques,
l’automatisation et la robotisation ont contribué à réduire ces erreurs (21). D’où l’importance
de modéliser les systèmes et processus en santé. En 2013, il y a eu encore environ 400 000
décès causés par des erreurs médicales évitables. Ainsi, l’association américaine des infirmiers
a lancé une campagne nationale portant sur la culture de sécurité. Cette culture de sécurité
demande de la transparence, de la confiance mutuelle, de la responsabilité et de
l’environnement permettant d’apprendre à partir des erreurs. Une culture de sécurité permet
aux individus de s’exprimer sans peur de répercussions en cas d’éventuelle violation de la
sécurité (22).

Royer a effectué une analyse des problèmes que l’on peut constater généralement dans le circuit
du médicament dans les pays développés et qui sont sources d’erreurs, que nous avons
complétés avec des problèmes du contexte malgache. Ils se situent à différents niveaux (24):
 Au niveau du patient et des informations transmises : La capacité du patient à gérer son
traitement est souvent problématique. D’autant plus que la langue française et la langue
anglaise sont rarement maîtrisées par les patients malgaches en dehors des grandes villes
alors que ce sont des langues officielles et des plus fréquentes dans les notices des
médicaments commercialisés à Madagascar. L’éducation thérapeutique* du patient est
donc fortement recommandée.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 11

 Au niveau des prescriptions : Les supports de prescriptions sont trop souvent

hétérogènes d’où une forte discontinuité des informations transmises et des risques de
confusions qui, de plus, se conjuguent à une multiplicité des dénominations
(Dénomination Commune Internationale (DCI), noms commerciaux, etc.).
 Au niveau de la dispensation, distribution et gestion des stocks dans l’unité de soins :
La mise en place de l’analyse pharmaceutique des prescriptions et son application, la
gestion des stocks, des périmés, la fréquence des commandes souvent réactive et pas
proactive (dépannage interservices, déplacements trop fréquents à la pharmacie, non
standardisation des rangements dans les armoires de services), le transport des produits.
 Au niveau de la préparation des doses et le suivi du traitement et du patient : L’infirmier
de service préparant le pilulier/traitement n’est pas forcément celle qui va l’administrer,
l’administration du traitement n’est pas suivie et validée en temps réel, la surveillance
du patient n’est pas continue. Ce problème ne se posera pas dans les hôpitaux publics
de Madagascar car les médicaments sont stockés au chevet du malade après leur
délivrance par la pharmacie centralisée.

Madagascar ne dispose pas de données nationales sur ces erreurs médicamenteuses et à ce jour,
il paraît difficile de faire reconnaître ces erreurs par le personnel de l’hôpital par crainte de
représailles. Par contre, le premier rapport de l’AFSSAPS dans le domaine des erreurs
médicamenteuses nous donne un aperçu de la répartition des erreurs médicamenteuses en
France et fournit une première identification des causes des erreurs (23). Le Tableau 2 résume
le nombre d’erreurs relevées durant les quatre années de l’étude pour chaque étape du circuit.
Sur les 741 erreurs déclarées, 109 (14,7%) sont des erreurs de délivrance et 423 (57,1%) sont
des erreurs d’administration. L’interruption de tâche est une des causes d’erreurs
d’administration : 6,7 interruptions de tâches / heure par infirmier(e). Nous porterons une
attention particulière à ces étapes dans la construction de modèle de circuit du médicament.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 12

Tableau 2 : Nombre d'erreurs déclarées à chaque étape au Guichet des Erreurs

médicamenteuses de l'AFSSAPS (24)

2005 2006 2007 2008 TOTAL

Erreur de prescription 8 9 15 19 51
Erreur de transcription 1 1 1 3 6
Erreur de lecture d’ordonnance 0 0 4 3 7
Erreur de délivrance 8 23 31 47 109
Erreur de préparation 14 35 7 31 87
Erreur d’administration 25 91 101 206 423
Erreur de suivi thérapeutique 4 3 0 0 77
Autres 0 8 27 7 42
Non spécifié 1 0 0 8 9
TOTAL 61 170 186 324 741

Selon le rapport d’activité 2013 de l’ANSM, 2248 erreurs médicamenteuses ont été
enregistrées, dont 1 783 sont avérées (79,3%). Dans les deux tiers des cas, elles ont entraîné un
effet indésirable. Recensées depuis 2005 par l’agence, les erreurs liées à un médicament
concernent sa présentation (étiquetage, conditionnement), sa dénomination ou toute autre
information (notice, RCP, document d’accompagnement, etc.) (25).

1.1.3.2 Les risques

Les risques peuvent survenir aux différentes étapes du circuit du médicament que nous allons
détailler ci-après.

1.1.3.2.1 Les risques en prescription

Il existe des risques majeurs identifiés lors de l’étape de prescription (24) :

- Les prescriptions faites oralement (sauf en cas de force majeure)

- L’absence d’identification du prescripteur ;
- La non-identification ou une mauvaise identification du patient ;
- La mauvaise lisibilité de la prescription ;
- Des données erronées dans les prescriptions informatiques ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 13

- L’usage d’abréviations
- Un laxisme dans la communication médecin-patient ;
- La réalisation d’avis médicaux spécialisés par téléphone ;
- Les erreurs dans le choix des traitements ;
- Le manque de prévention ou de surveillance ;
- Une carence au niveau des échanges d’informations entre professionnels.

Malgré l’inexistence d’études de ces risques à Madagascar, ils pourraient être réels et fréquents
de par les pratiques dans le pays. Les facteurs de risque identifiés sont nombreux (24) :

- Facteurs liés aux tâches à accomplir : absence de protocoles, planification des tâches
non adaptée, retard de prestation des examens, défaut d’accessibilité de l’information,
protocoles non adaptés, soins ne relevant pas du champ d’expertise du service, etc.
- Facteurs individuels : les connaissances théoriques des professionnels, les défauts
d’aptitude des professionnels, l’insuffisance d’échange d’informations entre les
professionnels et la famille, etc.
- Facteurs concernant la capacité de travail : charge de travail importante, fourniture ou
équipement non disponible ou inadapté, etc.
- Facteurs liés à l’équipe : défaut de communication interne, supervision inadaptée des
médecins ou des autres personnels, etc.
- Facteurs concernant l’organisation : défaut de coordination entre les services, gestion
du personnel ou des ressources humaines inadéquate, etc.
- Facteurs liés au contexte institutionnel : ressources sanitaires insuffisantes ou
défectueuses, absence de culture de signalement des situations dangereuses, etc.
- Facteurs liés aux produits : diversité et multiplication des dénominations pour une
même molécule, changement récurrent, allergie du patient, etc.

Les exemples d’erreurs sont d’ordre réglementaire ou de pratiques non contrôlées.

- L’imprécision, des erreurs sur un libellé : nom, forme, dosage, voie d’administration.
- Le choix d’un médicament non adéquat ;
- Le non-respect d’une contre-indication ;
- L’existence d’interactions.

En 2009, une étude pilote transversale de la qualité des prescriptions aux patients adultes admis
au service cardio-vasculaire en Brésil révèle un taux élevé de problèmes de prescription et

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 14

d’erreurs. Les données ont été collectées avec l’aide d’une fiche structurée développée par des
chercheurs se basant sur une revue de la littérature de la médication et de l’intégrité des
prescriptions. La fiche a été divisée en quatre catégories d’indicateurs de qualité de
prescription : type de prescription, lisibilité et compréhensibilité de l’écriture manuscrite, et
l’intégralité. Le principal résultat fait état des 100 patients ayant participé à l’étude, âgés entre
20 à 94 ans (67,12 ± 16,6 ans en moyenne). Sur 5030 médicaments dans 496 prescriptions
destinées à 100 patients, 11% des écritures manuscrites ont été considérés comme moins lisibles
et 17% considérés comme illisibles. En termes de compréhensibilité, un taux élevé de
médicaments a été prescrit avec leurs noms commerciaux (89%), et 13 707 abréviations (27,6
par prescription en moyenne) ont été principalement utilisées pour se référer à la voie
d’administration (31%), dosage (27%), et indications (20%). Concernant l’intégralité, 471
(95%) prescriptions ont été considérées incomplètes, principalement les données sur les
médicaments (26). Une autre étude menée au Népal conclut à un besoin de rationaliser les
prescriptions par la promotion de l’usage des médicaments génériques dans un pays à un si
faible revenu (27). Ce type d’étude pourrait être mené à Madagascar pour évaluer les pratiques.
Et la promotion de l’utilisation du guide de l’OMS « Bien prescrire les médicaments » doit être
renforcée : comment choisir les médicaments de prédilection, comment traiter les patients en
formulant d’abord son problème, en spécifiant l’objectif thérapeutique, en s’assurant de
l’adéquation du médicament de prédilection, en établissant l’ordonnance, en donnant des
informations, instructions et des mise en garde, en surveillant le traitement et en y mettant
éventuellement fin (28). Ce sont des notions de base pour tout prescripteur mais qui dans la
routine peut être vite oublié. Elles nous intéresseront dans notre modèle.

1.1.3.2.2 Risques en dispensation, délivrance, distribution

Il existe différents types de distribution et de dispensation choisis par l’établissement surtout en

fonction de ses moyens humains et matériels. Dans les pays développés, malgré les évolutions
réglementaires, la délivrance des médicaments par la pharmacie pour les unités de soins est
encore majoritairement organisée selon un mode global : commande globale de l’unité de soins
à la pharmacie puis approvisionnement de la réserve en médicaments du service par la
pharmacie. Les choses ont changé avec la mise en place de la dispensation individuelle et
nominative (DIN), qui peut être hebdomadaire (DHIN) ou journalière (DJIN) (29). Dans les
pays en voie de développement où les patients prennent en charge directement leurs
médicaments, la dispensation est obligatoirement individuelle et nominative.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 15

Les causes fréquentes d’erreurs à ces stades sont liées à :

- L’analyse de l’ordonnance
- La communication d’information,
- La préparation de formes galéniques
- La délivrance des médicaments aux unités de soins ou aux patients lors de la
rétrocession.

Les erreurs sont principalement des erreurs de dosage, erreurs d’omission, erreurs de
médicament (nom similaire, présentation, etc.), erreurs de pratique (lecture difficile ou trop
rapide de la prescription, distractions, interruption dans le travail, etc.), erreurs de forme
galénique et des erreurs de substitution (24).

La dispensation nominative contribue à la réduction des évènements iatrogènes

médicamenteux. Avec la prescription informatisée, son automatisation est un apport pour sa
sécurisation. Mais l’implantation de tel outil n’est pas simple : déploiement de l’informatisation
de la prescription à l’ensemble des unités de soins, formations de professionnels médicaux à la
prescription informatisée et des professionnels paramédicaux à la validation de
l’administration, formation des équipes pharmaceutiques à l’utilisation de l’automate pour la
dispensation et mise en assurance qualité du processus de dispensation (30).
Une étude comparative entre le système de dispensation à délivrance journalière individuelle et
nominative des médicaments et le système de dispensation à délivrance globale par unité de
soins a été menée dans deux hôpitaux de Gaza pour savoir lequel était le plus avantageux. Le
plan de l’étude quantitative, comparative et transversale a intégré les résultats des entretiens
structurés réalisés auprès des pharmaciens et des cadres infirmiers, les données sur les fiches
d’enregistrement des médicaments manquantes et les listes de contrôle des observations
concernant l’administration des médicaments. Le nombre d’unités manquantes par type de
médicament dispensé (moyenne 3,4 et 1,8 respectivement) et le nombre d’erreurs
d’administration médicamenteuse par patient (moyenne 1,8 et 0,9 respectivement) étaient
significativement inférieurs au niveau statistique dans l’hôpital utilisant le système de
dispensation à délivrance journalière individuelle et nominative des médicaments que dans
l’autre. Le système de dispensation à délivrance journalière individuelle et nominative des
médicaments s’est révélé être plus sûr, moins générateur de médicaments manquants, mieux
perçu par le personnel et davantage adapté aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. Son
utilisation dans d’autres hôpitaux de la Bande de Gaza est recommandée (31).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 16

La dispensation nominative est d’ailleurs recommandée dans les hôpitaux pour certaines classes
médicamenteuses comme les antibiotiques. Mais son application est retardée par l’insuffisance
de l’informatisation de la prescription et de la dispensation et de la présence pharmaceutique
dans les services de soins (32). La dispensation nominative est obligatoire pour des
médicaments de programme de santé tels que la lutte contre VIH/SIDA, la tuberculose, etc.

1.1.3.2.3 Les risques en administration

Dans la majorité des cas, les problèmes en administration proviennent de confusion ou de

risques de confusions des produits à administrer. Les autres causes principales sont liées à (33)
:
 un défaut d’information,
 un défaut de conditionnement
 une mauvaise dénomination
 ou des défauts de qualité

Les erreurs d’administration sont alors les suivantes (33) :

- Erreur impliquant le professionnel de santé dont l’essentiel correspond à des erreurs
d’inattention, parfois liées à des circonstances particulières (exemple : contexte
d’urgence)
- Erreurs d’utilisation par le patient, principalement et par ordre d’importance :
 Erreur de sélection du produit ;
 Erreur de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage ;
 Erreur de lecture ou d’interprétation de l’ordonnance ;
 Mauvaise programmation des dispositifs d’administration ;
 Erreur de patient ;
 Erreur de préparation du pilulier ;
 Erreur de manipulation.

1.1.3.3 Quelles solutions possibles pour la sécurisation du circuit du médicament ?

En milieu hospitalier, on peut explorer de très nombreuses voies de recherche dans le but
d’améliorer la qualité des prestations pharmaceutiques et ainsi de la sécuriser (34). Nous allons
aborder quelques une de ces voies.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 17

1) Sécurisation du processus du médicament

Des solutions possibles sont l’analyse et la gestion des risques dans les processus hospitaliers
et les technologies de l’information : technique d’analyse prospective des risques, application
de la méthode d’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC).
Ce travail a par exemple été effectué au sein d’un hôpital situé en région parisienne où la
pharmacie à usage intérieur a vu son stock comptable informatisé augmenter de façon très
sensible en 2006. Comme les stocks physiques restent limités, une déconnexion évidente est
apparue entre le suivi informatique et le suivi physique des stocks de médicament. Une étude a
été menée pour appliquer l’AMDEC à la garantie de la sécurité du circuit du médicament en
amont, à savoir l’approvisionnement et la gestion de stocks de la pharmacie de l’hôpital, ce qui
a comme avantage d’aborder les dysfonctionnements non pas sous l’angle culpabilisation de la
faute et de la responsabilisation mais sous celui, constructif de l’identification des fonctions
principales du système et des modes de prévention ou de réduction des effets des défaillances
d’un segment du circuit du médicament (35). Une étude similaire a été menée à la pharmacie
des Hôpitaux Universitaires de Genève pour améliorer la sécurité de la production des solutions
de nutritions parentérales (36).

Plusieurs études se sont intéressées pour trouver les solutions à la sécurisation de la prescription.
Principalement, la sécurisation passe par l’informatisation, à condition de maîtriser les outils et
de disposer de budget pour leur mise en place, de recevoir l’adhésion des utilisateurs dans un
but de sécurisation du patient et d’une amélioration de l’accès aux dossiers des patients (37)
(38) (39). Des indicateurs de prescriptions rationnelles peuvent être utilisés. Une étude réalisée
en Angleterre a permis de valider 14 indicateurs de prescriptions adéquates. A titre d’exemples,
il y a les indicateurs d’enregistrement des prescriptions dans le dossier du patient, dans le
résumé de sortie, de respect du « British National Formulary », le formulaire national
britannique (40). Un système de déclarations systématiques des erreurs de prescriptions ainsi
que la contribution des pharmaciens pour l’analyse des prescriptions sont essentiels (41). Un
modèle de diffusion des interventions pharmaceutiques a été développé par Bedouch : une
intervention multi support associant présence pharmaceutique en unités de soins à un rappel au
moment de la prescription informatique, généré par le pharmacien à chaque problème pharmaco
thérapeutique détecté (42).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 18

L’adoption des nouvelles technologies de l’information aux stades de la prescription, de la

dispensation et de l’administration des médicaments devient une pratique courante dans les
pays développés. L’informatisation, la robotisation et l’automatisation du circuit du
médicament doivent simplifier les processus, faciliter les interfaces entre les étapes et les
personnes, supprimer les étapes manuelles sans valeurs ajoutées, aider les soignants pour une
utilisation optimale du médicament, assurer le contrôle et la traçabilité* des produits. Mais aussi
atteindre l’interopérabilité, c’est-à-dire que chacun des acteurs puisse récupérer les
informations qui lui sont utiles pour son activité professionnelle, en provenance de différents
systèmes d’information (7).

L’analyse des facteurs pouvant influencer les taux d’erreurs dans la dispensation, la préparation,
l’administration des médicaments et la mise en place de l’assurance qualité dans ces processus
sont essentiels.

2) Optimisation des modes d’administration des médicaments

Il existe différents moyens d’optimisation des modes d’administration des médicaments. Ainsi,
le développement de formes pharmaceutiques prêtes à l’emploi et adaptées aux spécificités des
patients hospitalisés est envisageable. C’est ainsi qu’à la pharmacie du CHUV, on prépare par
exemple des nutritions parentérales adaptées aux patients de soins intensifs : nutrition contenant
des émulsions lipidiques de type LCT/MCT (Long chain triglycerides ou triglycérides à chaîne
longue/ Medium chain triglycerides ou triglycérides à chaîne moyenne) qui sont plus facilement
métabolisables car le métabolisme lipidique chez les patients de soins intensifs peut être
influencé tant par des facteurs exogènes qu’endogènes, et il n’est pas rare d’observer des
dyslipidémies (43). L’évaluation de la qualité des dispositifs médicaux d’administration des
médicaments, l’évaluation et l’amélioration des techniques d’administration particulières de
médicaments (voie entérale, nébulisation, voie intrathécale, etc.) sont autant de possibilités.

3) Analyse pharmaco-économique de l’utilisation des médicaments à l’hôpital

Dans un contexte de limitation des ressources, de politiques de maîtrises des dépenses de santé
et de recherche de l’efficience, l’évaluation des rapports coût/avantages des traitements et
l’évaluation de l’influence hôpital/ville dans l’utilisation des médicaments sont autant
d’exemples de méthodes développées surtout dans les pays riches et les pharmaciens qui

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 19

travaillent dans les unités de soins peuvent contribuer à cette évaluation en collaboration avec
l’équipe médico-infirmière (34). L’objectif en est de dépenser mieux et non pas de dépenser
moins. Les produits de santé innovants sont une cible privilégiée de l’évaluation médico-
économique à cause de leur coût. La cancérologie compte-tenu de ses lourdes conséquences sur
les plans humain (morbi-mortalité importante) et financier (pour le patient mais également pour
l’ensemble de la société) se prête donc naturellement à l’application d’évaluations médico-
économiques des stratégies préventives, diagnostiques ou thérapeutiques. Il existe différents
types d’analyses pharmaco-économiques : analyse coût-efficacité, analyse de minimisation de
coûts, analyse coût-utilité et analyse coût-bénéfice (44) (45).

4) Suivi thérapeutique et individualisation des traitements

Il s’agit d’études pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et pharmacogénétiques de

population, en particulier des médicaments anti-infectieux et oncologiques, visant à évaluer et
à quantifier les différentes sources de variabilité ainsi qu’à optimiser la prise en charge
thérapeutique mais aussi des études de pharmacocinétique de population et des simulations du
degré d’exposition pour le nourrisson aux médicaments à travers le lait maternel sont des
possibilités (34). A cet effet, les pharmaciens des hôpitaux peuvent travailler en étroite
collaboration avec les pharmacologues cliniques.

Dans cet objectif de sécurisation du circuit du médicament, Bedouch et al ont opéré un état des
lieux des différentes approches possibles dans la réduction de l’iatrogénie médicamenteuse à
l’hôpital, illustrées par l’expérience du CHU de Grenoble dans le domaine. Le pharmacien
intervient en premier lieu au niveau de la politique générale du circuit du médicament de
l’établissement, en second lieu par son implication directe dans les activités cliniques. La
politique générale du circuit du médicament intègre la gestion des risques, l’animation de la
Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), le
référencement, puis l’achat des médicaments et enfin l’organisation des modalités de
fonctionnement du circuit du médicament. Dans ce cadre, l’informatisation du circuit du
médicament représente une avancée majeure en termes d’organisation et de sécurisation. La
mise en place d’une délivrance nominative est un objectif à atteindre et ses modalités devront
être définies : centralisée à la pharmacie ou décentralisée en unités de soins, manuelle ou
automatisée (29). La Figure 4 illustre les possibilités d’interventions possibles pour sécuriser
le circuit du médicament.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 20

Figure 4 : La sécurisation du circuit du médicament à l'hôpital d'après Bedouch et al (29)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 21

1.2 Place de la pharmacie hospitalière dans le circuit du

médicament

La pharmacie hospitalière constitue un des piliers du système de soins et elle constitue l’organe
pivot du circuit du médicament à l’hôpital. Son rôle est primordial. Sa place dans le circuit du
médicament évolue différemment selon les pays. Nous allons voir dans un premier temps le
modèle général puis nous prendrons les modèles suisses et français en particulier en tant que
références possibles ainsi que les modèles marocain et tunisien où la pharmacie hospitalière est
bien avancée dans le continent africain.

1.2.1 Modèle général

Au minimum, la pharmacie hospitalière doit assurer l’ensemble de la gestion des produits

pharmaceutiques au sein de l’établissement : sélection, approvisionnement, préparation,
contrôle de qualité, stockage, distribution et dispensation (46) (47). A cet effet, l’ensemble des
activités d’une pharmacie hospitalière peut être décrit en 10 pôles distincts selon les
établissements et selon les pays (48) :

- approvisionnement et stockage ;
- production de médicaments ;
- distribution des produits pharmaceutiques aux services de soins;
- dispensation aux consultants externes ou à la famille des malades hospitalisés ;
- hygiène hospitalière : la commission d’hygiène hospitalière est une instance
pluridisciplinaire qui supervise la planification des activités destinées à améliorer
l’hygiène et à lutter contre les infections nosocomiales. La pharmacie est responsable
des achats des antiseptiques et des désinfectants. Elle participe à l’élaboration des
protocoles de désinfection du matériel médicochirurgical ;
- gaz à usages médicaux* : dans les établissements hospitaliers, la responsabilité de
l’approvisionnement et de la délivrance des gaz à usage médicaux peut revenir au
pharmacien. Devant la complexité des circuits, la sécurité dans l’utilisation des
différents gaz à usages médicaux repose sur la vigilance et la compétence de plusieurs
partenaires : le fabricant, les services de soins utilisateurs, la pharmacie et les services
techniques de l’hôpital qui participent à la surveillance et à la maintenance des

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 22

installations. La distribution des gaz médicaux repose sur l’approvisionnement auprès

de fournisseurs qualifiés, le contrôle par le pharmacien de la quantité et de la qualité de
chaque livraison et la connaissance de l’état permanent des stocks ;
- stérilisation : dans un grand nombre de cas, l’utilisation de dispositifs médicaux stériles
à l’hôpital est une nécessité en termes de qualité des soins. Les opérations de préparation
et de stérilisation de ces dispositifs relèvent de la pharmacie hospitalière aidée par le
personnel soignant et les services techniques en ce qui concerne la maintenance des
équipements (autoclaves) ;
- usage rationnel des produits pharmaceutiques : informations pharmaco-thérapeutiques
aux médecins et autres professionnels de santé, informations aux patients, formations
liées aux activités pharmaceutiques (bon usage des produits pharmaceutiques),
pharmacovigilance et matériovigilance, documentation et information
pharmaceutiques, analyse des consommations et contrôles des circuits de distribution et
de dispensation ;
- gestion financière de la pharmacie, organisation du recouvrement des coûts des produits
pharmaceutiques ;
- organisation interne de la pharmacie, mise en place et contrôle des procédures,
formation continue interne du personnel.

En pratique, des contextes difficiles (ressources matérielles, financières et humaines souvent

insuffisantes) conduisent à prendre des orientations adaptées et, selon les cas, certains aspects
sont considérés prioritaires et d’autres sont délégués (stérilisation, gaz à usages médicaux),
voire non réalisés (pharmacovigilance ou matériovigilance). Néanmoins, afin de contribuer à
une amélioration de la qualité des soins, la pharmacie hospitalière se doit d’être performante
dans l’établissement. Elle doit toujours assurer un approvisionnement adéquat et un système de
dispensation organisé des produits pharmaceutiques : proximité et rapidité du service,
accessibilité des prix et qualité du conseil seront des atouts importants.

Dans des pays développés comme le Québec, la Belgique, la France et en Suisse, ces activités
de gestion de la pharmacie hospitalière sont bien en place et essaient de répondre à des
contraintes financières croissantes des systèmes de santé. En France, les enjeux de sécurisation
du circuit du médicament et de maîtrise des dépenses pharmaceutiques sont devenus prioritaires
pour les hôpitaux, qui voient cette piste de dépenses augmenter de plus en plus (6% entre 2009
et 2010, mais multiplié par 3 entre 1993 et 2003) alors que parallèlement, le nouveau système
de financement par la Tarification A l’Activité* (T2A) incite à la maitrise des dépenses (49).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 23

D’autres activités plus centrées sur le patient se sont développés : la formation des prescripteurs,
la conciliation médicamenteuse, l’analyse et la validation des prescriptions, le suivi
pharmaceutique des patients (38)(50). En Belgique, discipline encore jeune (40 années
d’existence officielle), la pharmacie hospitalière évolue d’une manière accélérée. Les tâches
générales de dispensation, de préparation, d’approvisionnement, de conservation, d’analyse, de
contrôle de qualité des médicaments et les tâches administratives sont acquises. L’évolution
consiste en ce que des activités spécifiques se rajoutent : dispensation individualisée des
médicaments, activités cliniques, soins pharmaceutiques, collaboration transversale avec les
autres équipes médicaux ou paramédicaux, participation active à des Comités tels que le Comité
d’Hygiène hospitalière, le contrôle de qualité en stérilisation centrale. Une adaptation continue
de la formation universitaire jointe à un engagement important des pharmaciens hospitaliers ont
contribué activement à ce développement rapide de la pharmacie hospitalière belge (51). En
Suisse, le pharmacien dispose à ce jour de programme de formations structurées qui prouvent
leur performance d’adaptation à l’évolution rapide des besoins du système de santé. La tendance
dans ces quatre pays consiste à ce que les pharmaciens hospitaliers soient près du patient et de
l’équipe médicale (52). Les services centralisés de la pharmacie coexistent donc avec les
services décentralisés c’est-à-dire que les pharmaciens exercent la pharmacie dans les unités de
soins. On parle alors de pharmacie clinique.

La pharmacie clinique se définit comme « l’exercice de la pharmacie au lit du patient ». Plus

précise, la définition de Walton stipule que « la pharmacie clinique est l’utilisation optimale du
jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but
d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments
doivent être utilisés dans le traitement des patients » (Ch. Walton, University of Kentucky,
1961)(18). Pour ce faire, le pharmacien, en lien avec le patient et les autres professionnels de
santé, documente les pratiques médicamenteuses du patient (observation pharmaceutique), pour
aider à la mise en place du traitement (validation des prescriptions), puis au suivi du patient
(suivi thérapeutique, suivi d’observance, offre d’interventions éducatives, consultation de
sortie) (50). Ces activités visent à renforcer la sécurité des thérapeutiques médicamenteuses
pour le patient en introduisant un professionnel pharmacien collaborant avec le médecin, en
validant les prescriptions (ex. posologie, contre-indications, interactions médicamenteuses,
etc.) avec les personnels soignants, par des précisions utiles à la mise en place des stratégies
thérapeutiques médicamenteuses prescrites ; participer à la prévention de l’iatrogénie
médicamenteuse ; développer la réflexion sur l’efficience des prescriptions par des études

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 24

pharmaco économiques (comparaison du coût et des résultats des stratégies thérapeutiques)

(53). Cet exercice ne peut se concevoir que dans l’esprit déployé depuis plus de 40 ans par les
Nord- Américains (54) et nécessite un renforcement des formations initiales des pharmaciens
par au minimum des cursus type Internat en pharmacie. Encore une fois, les contributions des
pharmacies hospitalières dans la surveillance des infections nosocomiales et à la qualité des
antibiothérapies sont fortement encouragées (55) (56).
En Suisse romande, la pharmacie clinique s’organise selon trois axes (57) :
1) Axe lié au traitement : analyser la thérapie médicamenteuse pour l’optimiser et limiter la
sur-, sous- et mauvaise utilisation des médicaments.
- Choix des médicaments en incluant les rapports risques/bénéfices (prendre en
compte notamment les interactions médicamenteuses et les effets indésirables
prévisibles) et coût/efficacité.
- Indications et exhaustivité des traitements.
- Contre-indications en fonction de l’état physiopathologique.
- Adaptation et individualisation du traitement.
2) Axe lié au patient : collaborer à l’éducation du patient et à la continuité des soins.
- Historique médicamenteux.
- Adhésion thérapeutique.
- Transition avec l’ambulatoire et explication du traitement à la sortie de l’hôpital.
3) Axe lié au processus : sécuriser le circuit du médicament pour s’assurer que le patient
reçoive le bon médicament, au bon moment et de la bonne manière selon la prescription.
- Soutien aux bonnes pratiques de prescription.
- Élaboration de directives concernant la préparation et l’administration des
médicaments.

La France et la Suisse peuvent être de bons modèles de mise en place progressive de ces
activités cliniques. La différence entre ces deux pays se trouve dans les ressources humaines.
La France dispose de nombre beaucoup plus élevé de pharmaciens hospitaliers et peut
développer progressivement toutes les facettes de cette discipline selon les moyens humains
des établissements. En Suisse, le nombre moyen de pharmaciens hospitaliers est de maximum
1 équivalent temps plein (ETP) pour 200 lits et, si l’on considère uniquement les activités de
pharmacie clinique, de maximum 1 ETP pour 1000 lits, alors que certains hôpitaux nord-
américains ont parfois 1 pharmacien pour 15 à 20 lits. Dans les conditions suisses, les activités
de pharmacie clinique, aussi pertinentes soient-elles, ne peuvent être déployées que sur un

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 25

nombre limité d’unités de soins, du moins en ce qui concerne l’axe lié au traitement et l’axe lié
au patient. Les pharmaciens poursuivent des formations post-graduées en pharmacie clinique
ou choisissent la voie de l’Ecole doctorale, menant au titre de docteur ès sciences (Ph.D.),
mention « sciences pharmaceutiques » (57).

Au Québec, des innovations pédagogiques ont été mises en place dès le premier cycle de
formation des pharmaciens pour s’adapter aux compétences professionnelles attendues. A la
distribution des médicaments s’ajoutent pour les pharmaciens hospitaliers les soins
pharmaceutiques (54). Le concept de soins pharmaceutiques mérite également notre attention.
Hepler et Strand ont défini l’évolution de la pharmacie clinique vers le concept des soins
pharmaceutiques « pharmaceutical care » avec l’engagement du pharmacien à assumer envers
son patient, la responsabilité de l’atteinte clinique des objectifs préventifs, curatifs ou palliatifs
de la pharmacothérapie ». Ce concept, bien avancé au Québec, peut être traduit par la « prise
en charge pharmaceutique globale du patient » autrement dit : bien connaître en plus des
médicaments, les relations que le patient entretient avec son traitement (18). Il permet d’intégrer
à la pratique pharmaceutique une notion qui n’était pas clairement énoncée avant : la
responsabilité du pharmacien envers le patient. A cette notion de responsabilité se greffe
l’imputabilité du pharmacien envers les résultats pharmaco thérapeutiques.
Les différences avec la pharmacie clinique sont les suivantes :
- On attribue au patient un rôle plus important en le reconnaissant comme partie prenante
dans la sélection et le suivi de sa pharmacothérapie ; ainsi, une relation de confiance et
de collaboration étroite s’installe entre le pharmacien et le patient.
- Le pharmacien effectue un suivi du patient afin de s’assurer que les résultats pharmaco
thérapeutiques désirés soient atteints.
- Le rôle du pharmacien complète celui des autres professionnels de la santé ; il adopte
une approche multidisciplinaire.
- Les résultats de l’analyse du pharmacien sont clairement consignés au dossier patient
(opinion pharmaceutique, note au dossier, etc.).
- Le pharmacien s’intéresse au patient dans son intégralité, c’est-à-dire qu’il n’effectue
pas uniquement l’évaluation de son dossier, ou l’analyse de la pharmacocinétique d’un
médicament mais une évaluation globale des problèmes du patient et de l’ensemble de
sa pharmacothérapie (18).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 26

Aux Etats-Unis, le nombre de pharmaciens hospitaliers a été multiplié par 15 en 50 ans passant
de 4500 pharmaciens ETP en 1957 à 64000 pharmaciens ETP en 2013 (21). Les activités de
pharmacie clinique sont en plein essor. La tendance consiste donc à ce que les pharmaciens
hospitaliers soient près du patient et de l’équipe médicale pour rationaliser l’utilisation des
médicaments tout en garantissant la sécurité du patient (58).

A l’inverse, dans les pays en voie de développement, la pharmacie hospitalière évolue mais
modestement. Le Mali, vaste pays sahélien dont la population dépasse les onze millions, est
l’un des pays les plus pauvres du monde. La pharmacie hospitalière commence à être reconnue
dans les hôpitaux. Améliorer les performances de la pharmacie dans les hôpitaux constitue une
priorité pour les autorités sanitaires. D’où la naissance d’un projet de développement de la
pharmacie hospitalière au Mali avec la collaboration de la Pharmacie des Hôpitaux
Universitaires de Genève (HUG). Le début de cette collaboration a eu lieu en 2005 et a porté
sur la formation des pharmaciens maliens à l’exercice de la pharmacie hospitalière et par la
mise en place de projets concrets sur le terrain tel que le programme d’hygiène des mains au
sein de d’un hôpital universitaire national (59) (60). Au Burkina Faso, les pharmacies
hospitalières sont plus avancées. Une étude burkinabé réalisée dans 12 pharmacies hospitalières
universitaires et régionales montre que les pharmacies hospitalières sont en charge des achats,
de l’approvisionnement, de la gestion des stocks, de la dispensation et de la distribution des
produits pharmaceutiques au sein de leurs établissements. Les autres activités sont inexistantes
ou réalisées partiellement (61).

Le Tableau 3 nous donne une comparaison effectuée en 2005 par Leblanc et Dasta sur les
activités des pharmaciens hospitaliers dans quelques pays du monde (avec une limite : seuls les
articles en langue anglaise ont été inclus dans cette étude). Majoritairement, les services de
soins disposent de stocks approvisionnés par la pharmacie centralisée. La fabrication de
préparations hospitalières est majoritairement adoptée et les activités cliniques vont de pair avec
différentes activités mais à des vitesses différentes selon les ressources (62).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 27

Tableau 3 : Comparaison des pratiques dans différents pays en termes d'activités

pharmaceutiques hospitalières (62)

Pays Réfé- Année Système de Activités de Activités cliniques

rence distribution distribution
Australie (63) 2000, Stock dans les Dispensation, Consultation des dossiers,
(64) 2003 services de soins achat de surveillance de la
réapprovisionné par médicaments, pharmacothérapie, conseil, suivi
la pharmacie production de des effets indésirables, activités
centrale cytotoxiques de soutien aux essais cliniques
et de recherche, information sur
les médicaments
Afrique du (65) 1994 Stock Préparation de Assister à des tournées
sud majoritairement nutrition cliniques, assistance
dans les services de parentérale et de pharmaceutique, services
soins cytotoxiques dans pharmaceutiques orientés au
des grands patient dans certains hôpitaux
hôpitaux
(66) 2002, Principales Temps limité consacré aux
Belgique (67) 2004 Dose unitaire responsabilités activités cliniques,
dans la collaboration avec le personnel
préparation et la soignant sur l'utilisation des
distribution des médicaments
médicaments
Canada (68) 1999 Distribution Préparation de Augmentation de la
traditionnelle de chimiothérapie et participation aux tournées
médicaments en nutrition patients, historique
dose unitaire, parentérale médicamenteux, enseignement
diminution des en groupe, services d’essai
stocks dans les clinique, étude
services de soins pharmacocinétique
Chine (69) 1994 ND ND Pas de surveillance systématique
de la pharmacothérapie, suivi
des effets indésirables pour
certaines classes de
médicaments
(70) 1996, Dispensation de Conseil au patient, dosage du
France (71) 1997 Dose unitaire médicaments, médicament dans le sang
lourde tâche dans
la fabrication de
préparations
hospitalières
Japon (72) 1995, ND Fabrication et Pharmacocinétique et
(73) 2000, dispensation, pharmacothérapie, service
(74) 2002 focus sur la d’information sur les
préparation et la médicaments, évaluation de
dispensation des l’utilisation revue d’utilisation
médicaments des médicaments
parentéraux
Suisse (75) 2003 ND ND Augmentation des visites
pharmaceutiques aux patients
Zimbabwe (76) 1996, Système centralisé Fabriquer de Visites pharmaceutiques dans 2
(77) 2002 nombreux hôpitaux centraux,
produits, y pharmacocinétique
compris des
sirops, des
antiacides, des
gouttes
ophtalmiques

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 28

1.2.2 Modèle suisse

Le modèle suisse est spécifique de par son contexte géographique et son système de santé.

1.2.2.1 Contexte

La Suisse, d’une superficie de 41 285 km2 avec 8 237 700 habitants, comprend 26 cantons, liés
en une fédération d’états, selon un même modèle que l’Allemagne. Bien qu’étant un petit pays
géographiquement au cœur de l’Europe, la Suisse ne fait pas partie de l’Union européenne.
Environ 70% de la population parle l’allemand, 20% parle le français (Suisse romande) et 10%
l’italien (57).
Le système de santé suisse est unique au monde, de par la diversité de ses caisses maladie
obligatoires, ses instances dirigeantes éparses et son coût. Ce système est mené sur trois
niveaux : la Confédération, les cantons et les communes, ce qui le rend passablement complexe.
Les tâches et les responsabilités, établies sur le principe du fédéralisme, se répartissent entre
ces niveaux. Les domaines de compétence de la Confédération et des cantons sont fortement
liés, ce qui nécessite une collaboration étroite entre ces deux parties (7).
Les cantons disposent de vastes compétences dans le domaine sanitaire, notamment en ce qui
concerne les soins hospitaliers et l’exercice des professions de la santé. Ils peuvent légiférer
pour préciser une loi fédérale ou pour donner un cadre légal à un domaine nouveau.
Concernant l’approvisionnement de médicaments, il est assuré en priorité par les pharmacies
de ville dites « publiques ». Elles ne sont toutefois pas les seules à pouvoir remettre des
médicaments contrairement au monopole pharmaceutique comme en France. Dans certains
cantons, les médecins ainsi que les hôpitaux, les pharmacies d’envoi postal et, pour les
médicaments sans ordonnance, les drogueries représentent d’autres canaux de distribution. En
Suisse, la remise de médicaments soumis à ordonnance est réglementée différemment selon le
canton. Dans certains cantons, ces médicaments doivent être remis exclusivement par les
pharmacies. Dans d’autres, il est prévu que les médecins tiennent une pharmacie privée et
vendent des médicaments (dispensation médicale). D’autres encore permettent la « dispensation
médicale » limitée (forme mixte). L’administration d’injections au cabinet médical ou lors de
visites du médecin à domicile est considérée comme une urgence et donc autorisée dans tous
les cas. Veillant à la bonne exécution des lois, ils disposent d’un service de santé publique, du
médecin, du pharmacien et du chimiste cantonal. Les cantons approuvent également les
conventions entre les assureurs et les professionnels de santé (78).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 29

On peut résumer le système de santé suisse par un descriptif des principaux organismes
"acteurs" du système de santé.

Au niveau fédéral (78)

 L’OFSP (Office Fédérale de la Santé Publique) a pour rôle de surveiller l'assurance-

maladie obligatoire, de définir le catalogue des prestations, agir au niveau de la politique
nationale de santé, surveiller les maladies infectieuses, mener des campagnes de
prévention. Elle est également responsable de la recherche sur l'être humain, la médecine de la
transplantation, la sécurité biologique et la représentation des intérêts sanitaires
 L’OFAS (Office Fédérale des Assurances Sociales) contrôle l'AA (assurance-accident),
APG (allocation perte de gain), AVS (assurance vieillesse et survivants), AI (assurance
invalidité), LPP (prévoyance professionnelle)
 OFS (Office Fédéral de la Statistique) : un outil fort utile pour tous les acteurs de
système de santé, en raison de ses indicateurs rigoureux.
 Swissmedic : approuve la mise sur le marché des médicaments et surveille leurs effets.
 OFAP (Office fédéral des assurances privées): surveille les assurances privées, comme
l'assurance maladie complémentaire.
 FMH (foederatio medicorum helveticorum) est la fédération des médecins suisses. Elle
représente les médecins auprès des assureurs et des autorités.
 ASSM (académie suisse des sciences médicales) est active dans les recommandations
liées à des problèmes éthiques et encourage la recherche.
 OBSAN (observatoire suisse de la santé) : l’Obsan analyse les informations existant en
Suisse dans le domaine de la santé. Il soutient la Confédération, les cantons et d’autres
institutions dans leur planification, leurs prises de décisions et leur action. L'OBSAN est
rattaché au département fédéral de l'intérieur.

Au niveau cantonal (78)

Les cantons sont les principaux responsables de la santé sur leur territoire. Ils peuvent légiférer
pour préciser une loi fédérale ou pour donner un cadre légal à un domaine nouveau. La
conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) permet aux cantons
d'harmoniser leurs lois, de coordonner leurs activités et de se consulter avant de négocier avec
la confédération notamment.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 30

Les cantons sont aussi chargés d'exécuter les lois et disposent pour ce faire de plusieurs
instances :

 le service de santé publique et diverses associations actives dans la prévention (groupe

sida Genève), dont le but est de définir et exécuter le plan sanitaire cantonal, de
promouvoir la santé ainsi que de réunir les informations sur l'état de santé de la
population,
 le médecin cantonal dont les missions sont de lutter contre les épidémies, le contrôle des
professionnels de la santé, les cabinets, les droits des patients,
 le pharmacien cantonal qui surveille les pharmacies, leurs fournisseurs, les
médicaments, les stupéfiants,
 le chimiste cantonal qui contrôle les produits toxiques et les denrées alimentaires,
 les services de soins : hôpitaux, cliniques, structures de soins à domicile, établissements
médico-sociaux,
 les cantons approuvent les conventions et tarifs entre les assureurs et les professionnels
de la santé.

Il n’y a pas d’Ordre des pharmaciens étatique en Suisse. La société suisse des pharmaciens,
pharmaSuisse, est une organisation faîtière de droit privé qui représente et défend les droits
des pharmaciens en contribuant au développement de la pharmacie en Suisse. Les pharmaciens
membres de pharmaSuisse le sont sur une base volontaire. pharmaSuisse émet des
recommandations aux pharmaciens quant à leur pratique professionnelle mais seules les
législations fédérales et cantonales font autorité. La société joue cependant un rôle politique,
par ses actions de lobbying au niveau fédéral (57).

1.2.2.2 La pharmacie hospitalière

La Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994 stipule que sont admis
comme pharmaciens fournisseurs de prestations les pharmaciens titulaires du diplôme fédéral
et d’une formation post-diplôme reconnue par le Conseil fédéral (79). Néanmoins, étant donné
que la prise en charge des patients devient de plus en plus complexe, un jeune pharmacien n’est
pas autorisé à pratiquer de manière indépendante tant en pharmacie d’officine qu’en pharmacie
d’hôpital. Dans ce processus de prise en charge des patients, les problèmes ainsi que les erreurs
sont fréquents et leurs conséquences peuvent s’avérer extrêmement graves, voire fatales pour

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 31

le patient (34). En 2014, les pharmaciens hospitaliers sont au nombre de 190 contre 5292
pharmaciens d’officine.

L’article 32 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie stipule que l’objectif principal de toutes
les activités pharmaceutiques à l’hôpital est la garantie d’une médication efficace, appropriée
et économique. Récemment encore, en dehors de l’achat, du stockage et de la distribution des
médicaments, la tâche principale du pharmacien consistait à fabriquer en quantité industrielle
des perfusions, pommades, liquides et comprimés et à analyser les substances qui intervenaient
dans ces compositions. Aujourd’hui, les fabrications sont individualisées pour des catégories
de patients spécifiques comme les enfants, les malades souffrants d’un cancer, d’une atteinte
des reins ou du foie ou de maladies rares, mais aussi pour le traitement des douleurs ou pour les
soins de personnes (très) âgées nécessitant des formes médicamenteuses et des dosages adaptés.
De nouvelles activités sont venues s’ajouter aux tâches classiques et, de plus en plus, la présence
des pharmaciens est requise dans les unités de soins auprès des soignants, des médecins et de
tous les professionnels qui entourent les patients. Grâce aux activités d’assistance
pharmaceutique sur site ou à distance (téléphone, e-mail, fax) les pharmaciens contribuent à
une prise en charge optimale du patient en assumant leur rôle de spécialistes du médicament
(80).

L’accent est mis sur le pharmacien en tant que spécialiste du médicament avec comme
principales missions (75) :
- La logistique
- La pharmacie clinique
- La fabrication
- L’assurance de qualité
- La science, la recherche et la formation.

Pour nous donner une idée de la diversité des activités menées dans une pharmacie hospitalière
en Suisse, nous allons prendre l’exemple de la pharmacie du CHUV. Le CHUV est l’un des
cinq hôpitaux universitaires suisses aux côtés de Genève, Berne, Bâle et Zurich. Il comprend
plus de 10 000 collaborateurs en 2015. Le nombre de lits s’élève à environ 1500 pour un nombre
de patients atteignant plus de 45 000 par année. On compte 96 collaborateurs dans la pharmacie
de cet hôpital. Les activités et les métiers de la pharmacie sont présentés respectivement dans
les Tableaux 4 et 5.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 32

Tableau 4 : Les activités et tâches de la pharmacie du CHUV (81) (82)

Activités Tâches

- Participation à l’évaluation et à la sélection des médicaments au CHUV

- Commande des produits pharmaceutiques
Logistique - Distribution globale robotisée et manuelle
pharmaceutique - Distribution nominative des médicaments onéreux et sensibles
- Distribution des stupéfiants suivant des dispositions particulières
(commande, mode et horaires de distribution et de stockage)

- Fabrication de médicaments par lots : médicaments n’existant plus dans

le commerce, médicaments dont les dosages et concentrations existant
Production dans le commerce ne sont pas adaptés à la clinique, médicaments en
pharmaceutique phase d’essais clinique
- Fabrication extemporanée : préparations magistrales (exemples :
médicament injectables cytotoxiques, nutritions parentérales)

- Analyse et contrôle des matières premières et articles de conditionnement

- Analyse des produits finis
- Contrôle des endotoxines
- Contrôle de compatibilité de divers mélanges de perfusion
Laboratoire de - Contrôle particulaire et microbiologique de l’environnement de la
contrôle qualité
production
- Contrôle microbiologique des produits
- Essais de stérilité
- Etudes de stabilité

- Centre d’information sur les médicaments pour le personnel médical et

Assistance soignant du CHUV mais aussi pour les professionnels de santé extérieurs
pharmaceutique à l’institution en répondant à des questions portant sur une dimension
pharmaceutique du médicament

- Service pharmaceutique dans certaines unités de soins sur des problèmes

médicamenteux, de la prescription à l’administration, actuellement dans
Pharmacie clinique 10 départements : Médecine, Chirurgie et anesthésiologie, Femme-mère-
enfant, Appareil locomoteur, Oncologie, Cœur-vaisseaux, Médecine
intensive, Psychiatrie.

- Mise en œuvre de protocole d’étude

- Randomisation
Etudes cliniques - Stockage et distribution
- Fabrication de lot ou de préparations magistrales individualisées
- Destruction, archivage des données.

- Sécurisation du processus "médicaments"

Recherche et - Optimisation des modes d’administration des médicaments
développement - Analyse pharmaco-économique de l'utilisation des médicaments à
l'hôpital.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 33

Tableau 5 : Métiers de la pharmacie du CHUV (82)

Métier Activités Nombre (n=)

Pharmacie clinique, logistique,
Pharmaciens fabrication, assurance qualité, recherche, 28
formation
Assistantes en pharmacie Logistique 30
Préparateurs en pharmacie
Fabrication 14
hospitalière
Laborantin Contrôle qualité 5

Logisticien Logistique 2

Aide-logisticien Logistique 4

Aide-préparateur Fabrication 2

Gestionnaire Autres activités 2

Secrétaires Autres activités 2

Apprentis En formation 7

TOTAL 96

Le Référentiel* qualité pour la pharmacie hospitalière (RQPH) constitue une base de travail
pour les institutions de Pharmacie hospitalière désirant mettre en place ou faire évoluer leur
système qualité. Le RQPH est à la fois général et spécifique :
a) Général parce que le RQPH est compatible avec ISO 9001 :2008. De ce fait, il traite du
système de management de la qualité de l’entreprise. Il contient des exigences en termes de
structure, de processus, voire de résultat, tout en mettant l’accent sur la gestion de la qualité des
structures et des processus.
b) Spécifique car le RQPH intègre les exigences spécifiques et s’adresse à toute pharmacie
hospitalière. Cependant le RQPH ne traite dans le détail ni des compétences professionnelles,
ni des contraintes techniques (15).

1.2.3 Modèle français

Le modèle français est ancien, vaste et chaque hôpital adapte les activités pharmaceutiques
selon les besoins de la population.

1.2.3.1 Historique

La pratique de la pharmacie hospitalière en France date de 1495. Les cinq siècles de la

pharmacie hospitalière sont riches d’expériences et attirent toute notre attention d’autant plus

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 34

que Madagascar est un pays francophone et il calque ses pratiques majoritairement de la France.
Les ressources humaines étant essentielles pour rendre performant et sûr un circuit du
médicament, dans ce modèle français, nous allons nous intéresser particulièrement à l’évolution
de ces professionnels du médicament dans les pharmacies hospitalières françaises.

Pharmaciens des hôpitaux et personnels des pharmacies hospitalières (83)

Le personnel exerçant dans les pharmacies hospitalières a été pendant plusieurs siècles
quantitativement peu important et qualitativement mal préparé aux missions pharmaceutiques :
religieuses, garçons de pharmacies. Les hôpitaux de Paris, avec ceux de quelques villes de
province, bénéficièrent dès le XVIIIe siècle d’une présence pharmaceutique permanente. Mais
il a fallu attendre le début du XIXe siècle pour qu’une réelle structure pharmaceutique soit
organisée.
A partir de cette époque, les pharmaciens-chefs constituèrent avec leurs internes des équipes
pharmaceutiques parfois assez denses pour rivaliser en nombre avec les équipes médicales.
Après la Deuxième Guerre mondiale, l’évolution des sciences pharmaceutiques et le
développement du rôle des établissements de soins permit le renforcement quantitatif et
qualitatif des équipes. Ainsi, furent successivement créés des postes de préparateurs en
pharmacie, d’étudiants en pharmacie, d’attachés et d’assistants pour assumer de nouvelles et
nombreuses missions confiées, en plus de la préparation des médicaments, aux services de
pharmacie.
Nous percevons donc que les personnels des pharmacies hospitalières évolueront logiquement
avec l’évolution de la pratique. A moyen et long terme, les postes cités pourraient être adoptés
progressivement à Madagascar.

Préparateurs en pharmacie (83)

Le statut des préparateurs en pharmacie est apparu au lendemain de la dernière guerre
qu’apparut. Un décret du 10 mai 1948 portait création d’un certificat d’aptitude professionnelle
et d’un brevet professionnel pour la profession de préparateur en pharmacie. Il était pris en
application de la loi du 24 mai 1946 qui disposait que « tout pharmacien est autorisé à se faire
aider dans son officine par un ou plusieurs préparateurs en pharmacie à l’hôpital ». Le décret
du 17 juillet 1964, relatif au recrutement et à l’avancement des personnels d’encadrement et
d’exécution des services de pharmacie, de laboratoire et d’électroradiologie dans les
établissements d’hospitalisation, de soins ou de cures publics dispose, dans ses articles 2 et 3 :

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 35

Art. 2. « Les personnels d’encadrement et d’exécution des pharmacies des établissements

d’hospitalisation, de soins ou de cures publics peuvent comprendre : des préparateurs en
pharmacie, des aides préparateurs, des aides de pharmacie. »
Art. 3. « Les préparateurs en pharmacie sont habilités à préparer tous médicaments sous toute
forme, à manipuler toxiques et stupéfiants et plus généralement tous produits destinés au
traitement des malades. Ils exécutent les manipulations sous la responsabilité et le contrôle
personnel des pharmaciens. »
Les aides-préparateurs devaient être titulaires du certificat d’aptitude et étaient recrutés sur
concours.

Il est intéressant d’apprendre qu’aux siècles précédents, le pharmacien hospitalier était en

situation de compétition avec le corps médical, mais aussi avec le personnel religieux des
hôpitaux. Ce fut en 1995 qu’il a acquis une indépendance reconnue à l’égard de son
environnement médical et administratif. Il est aujourd’hui à la tête d’un service important dans
la stratégie hospitalière. Il le dirige souvent associé à plusieurs collègues et avec l’aide
d’assistants et d’internes en pharmacie. Les personnels techniques, essentiellement des
préparateurs en pharmacie, ont permis de « professionnaliser » les équipes et de les rendre plus
efficaces dans les domaines variés de l’activité pharmaceutique hospitalière. Membre de droit
de diverses instances de décision, le pharmacien occupe dans l’établissement hospitalier une
place de choix sur le plan tant scientifique et technique qu’économique et financier. C’est en
s’appuyant sur ces deux axes de compétence qu’il peut construire, à l’hôpital, une politique du
médicament fidèle aux impératifs de l’éthique professionnelle.

Le paysage hospitalier français a profondément évolué au cours des dernières années, dans un
contexte de réformes visant à moderniser l’offre de soins sur le territoire et à l’adapter aux
nouveaux enjeux de la santé. Maîtriser les dépenses pharmaceutiques toute en sécurisant le
circuit du médicament en fait partie. Ainsi les mises en œuvre de la gouvernance, de la
tarification A l’Activité, du contrat de bon usage des produits de santé et de l’évaluation des
pratiques professionnelles, associées au renforcement de la sécurité sanitaire et à la certification
par la Haute autorité de santé sont des incitations fortes à modifier les organisations et
fonctionnements de nos établissements (49)(84) (85). L’Ordre National des Pharmaciens de
France est l'institution qui regroupe tous les pharmaciens exerçant leur art en France Métropole
ou dans les départements et collectivités d'Outre-mer. Il est chargé par la loi de remplir des
missions de service public. Ces missions fixées par le code de la santé publique (article L.4231-

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 36

1 du CSP) sont d’assurer le respect des devoirs professionnels, d’assurer la défense de

l’honneur et de l’indépendance de la profession, de veiller à la compétence des pharmaciens,
de contribuer à promouvoir la santé publique et la qualité des soins, notamment la sécurité des
actes professionnels (86).

1.2.3.2 La pharmacie hospitalière

La pharmacie hospitalière est une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) chargée de répondre aux
besoins pharmaceutiques de l'établissement où elle est créée et notamment :
 d'assurer la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la
dispensation des médicaments, produits ou objets relevant du monopole
pharmaceutique, des dispositifs médicaux stériles et, le cas échéant, des médicaments
expérimentaux et d'en assurer la qualité ;
 de mener ou de participer à toute action d'information sur ces médicaments, matériels,
produits ou objets, ainsi qu'à toute action de promotion et d'évaluation de leur bon usage,
de contribuer à leur évaluation et de concourir à la pharmacovigilance et à la
matériovigilance ;
 de mener ou de participer à toute action susceptible de concourir à la qualité et à la
sécurité des traitements et des soins dans les domaines relevant de la compétence
pharmaceutique.
Le pharmacien hospitalier est inscrit au tableau de la section Hôpital (section H) de l’Ordre
National des Pharmaciens et il est responsable de toute l’activité pharmaceutique au sein de la
PUI. Il est le gérant de la pharmacie (53). Les pharmaciens hospitaliers sont au nombre de 6946
en 2015 pour 66 318 000 habitants (≈1/10000 habitants) et une superficie de 632 834 km2.

Le premier référentiel de pharmacie hospitalière en France est nommé : Le Livre blanc. Il date
de 1994 et a constitué une étape importante de réflexion pour la profession en permettant de
définir dix priorités de développement :
- Analyse pharmaceutique des ordonnances
- Choix des thérapeutiques et animation du Comité du médicament et des dispositifs
médicaux
- Information aux unités de soins
- Participation aux activités des services de soins
- Adaptation de la présentation galénique
- Interprétation des dosages médicamenteux

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 37

- Délivrance individuelle des médicaments et des dispositifs médicaux stériles

- Suivi des essais cliniques
- Conseils ou consultations aux patients externes
- Conseils et éducation des patients hospitalisés

Après ces dernières années riches en réformes hospitalières et de modifications des missions de
la pharmacie hospitalière, il a paru essentiel de redéfinir les orientations de la profession, sans
renier les anciennes missions toujours légitimes. Ainsi, 12 orientations stratégiques prioritaires
ont été adoptées pour l’horizon 2012 (85).
1. Favoriser le bon usage des médicaments et dispositifs médicaux stériles par l’aide à la
prescription en lien avec le Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles
(COMEDIMS), l’analyse des ordonnances, l’intervention et l’observation
pharmaceutiques, la réalisation d’historiques médicamenteux.
2. Sécuriser le circuit des produits de santé entre les unités de soins et la pharmacie en
développant leur délivrance nominative et leur traçabilité.
3. Répondre aux attentes des malades et des professionnels de santé en matière
d’information sur les produits de santé et participer à l’éducation thérapeutique.
4. Favoriser le bon usage des produits de santé par l’analyse pharmaco-économique, le
département d’information médicale et les responsables de pôles d’activité.
5. Confirmer la dimension d’expert en médicaments et en dispositifs médicaux stériles du
pharmacien.
6. Apporter l’expertise pharmaceutique dans les procédures* d’achat et la logistique des
produits de santé et optimiser l’approvisionnement et la gestion des stocks.
7. S’engager dans une démarche continue de formation professionnelle : perfectionnement
des connaissances et évaluation des pratiques professionnelles.
8. Assurer les missions d’enseignement pharmaceutique auprès des internes, étudiants et
autres professionnels de santé.
9. Participer à la recherche biomédicale sur les produits de santé.
10. Optimiser la performance des activités pharmaceutiques en s’inscrivant dans un
management participatif des équipes et dans le management de projet.
11. Répondre aux attentes des malades et des autres professionnels de santé en concevant
la pratique pharmaceutique comme transversale et intégrée dans la politique de santé
publique.
12. Assurer la qualité et l’évaluation de toutes les pratiques pharmaceutiques.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 38

A ce jour, deux référentiels de pharmacie hospitalière sont essentiels pour les pratiques
françaises : les Bonnes pratiques de pharmacie hospitalière de 2001 (87) et le référentiel de
Pharmacie hospitalière de la SFPC version de 2010 (88).

En ce qui concerne le domaine de la pharmacie en France, il peut recouvrir les produits

pharmaceutiques suivants :
- médicaments y compris les sérums et vaccins ;
- dispositifs médicaux stériles ou non, y compris les produits de contrastes radiologiques
et les objets de pansement ;
- petit matériel médicochirurgical ;
- matériel, réactifs de laboratoire et matières premières destinées aux préparations
hospitalières ;
- antiseptiques et désinfectants ;
- gaz médicaux ;

Le Tableau 6 nous indique les activités possibles du pharmacien hospitalier en France. Ces
différentes activités sont développées étant donné que les ressources humaines
pharmaceutiques sont en grand nombre et spécialisées. A ces activités se rajoutent la pharmacie
clinique que nous avons définie précédemment.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 39

Tableau 6 : Les activités et tâches des pharmaciens hospitaliers en France (83)

Activités Tâches

- analyse d’ordonnances
Dispensation / suivi - visites dans les services
thérapeutique / vigilance - consultation et conseils aux patients sortants
- participation à la pharmacovigilance et à la matériovigilance

- pharmacodynamie
- dosage de médicaments
Pharmacologie et - adaptation de posologie
toxicologie - identification des toxiques
- essais cliniques
- antidotes

- achats (marchés)
Logistique et gestion - approvisionnements et gestion des stocks
pharmaceutique - suivi budgétaire
- analyse de gestion

- Animation du Comité du médicament et des dispositifs médicaux, évaluations,

participation aux activités transversales multidisciplinaires (hygiène, hémovigilance) et
Relations intra
aux instances de l’hôpital (Comité médical d’établissement, Comité d’administration,
hospitalières
Comité technique d’entreprise, etc.), réunions de service, relations avec
l’administration.

- information aux unités

- transmission de données scientifiques et économiques
Information, formation - recherche bibliographique
- documentation du personnel soignant
- formation continue des pharmaciens et des préparateurs

- préparations magistrales*
- préparations de séries
Préparations
- reconstitution centralisée de médicaments injectables (anticancéreux, antiviraux, etc.)
- préparation de dispositifs et de produits stériles (stérilisation centrale).

- contrôles analytiques (matières premières, préparations, etc.)

- contrôles techniques (dispositifs médicaux stériles, etc.)
- eau pour hémodialyse
Contrôles de qualité - gaz médicaux
- environnement
- contrôle microbiologiques (désinfectants, stérilité…).

- étudiants en pharmacie de 5e année hospitalo-universitaire

Enseignement - internes en pharmacie
- préparateurs

- variabilité de la réponse thérapeutique

- pharmacocinétique
- toxicologie
Recherche
- économie de santé
- pharmaco épidémiologie
- hygiène et moyens de lutte contre l’infection

- enseignement universitaire
- participation à des associations
- formation continue
- relations avec l’industrie pharmaceutique et biomédicale, avec les responsables des
Activités extrahospitalières tutelles et des caisses, avec les médecins de ville par la participation à des réseaux ville,
hôpital et aux services de soins à domicile
- inspection de pharmacies
- Comité de protection des personnes qui se soumettent à la recherche biomédicale,
ordres, missions, expertises.

- dispensation aux patients ambulatoires

- participation aux essais cliniques
Activités nouvelles - participation à l’aide aux démunis
- prise en charge thérapeutique des détenus et des toxicomanes
- médicaments dérivés du sang et produits radio pharmaceutiques.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 40

1.2.4 Modèles nord-africains

Nous avons choisi des modèles nord-africains car les pays d’Afrique du Nord tels que le Maroc
et la Tunisie sont parmi les plus avancés en termes de secteur pharmaceutique dans le continent
africain (62). Le guide d’organisation et de fonctionnement de pharmacie hospitalière du Maroc
vient d’être révisé et actualisé en 2013 avec la collaboration des pharmaciens hospitaliers
marocains et de l’Union européenne (9). Le travail de recherche effectué par Ouahchi sur la
pertinence et faisabilité de l’implémentation d’un modèle de référencement dans les
établissements hospitaliers tunisiens nous intéresse également pour la construction de notre
modèle (89).

1.2.4.1 Le cas du Maroc

1.2.4.1.1 Contexte
Le Maroc, vaste pays d’Afrique du Nord, d’une superficie de 710 850 km2 compte environ
33 800 000 habitants. En 2016, il dispose de 234 pharmaciens d’hôpitaux (0,69/100 000
habitants) contre 10 000 pharmaciens d’officine. Si le Code du Médicament et de la Pharmacie
du Maroc ne décrit pas directement les besoins et prestations pharmaceutiques de l’hôpital
auxquels sa pharmacie est chargée de répondre et par conséquent les missions et responsabilités
qui sont dévolus à cette pharmacie, deux principaux textes du Ministère de la Santé délimitent
un cadre normatif général pour le fonctionnement des pharmacies hospitalières : le Règlement
intérieur des hôpitaux et le Cadre normatif des pharmacies hospitalières (90). Un troisième texte
décrit les attributions du pharmacien hospitalier. Il s’agit de la Circulaire n°16 (DMP) du 24
mai 2005 : « Attribution des pharmaciens affectés au niveau des centres hospitaliers régionaux,
provinciaux et préfectoraux et au niveau des pharmacies provinciales ou préfectorales » (9).

1.2.4.1.2 La pharmacie hospitalière

La pharmacie de l’hôpital est également dénommée « Pharmacie à usage intérieur » (PUI),
signifiant qu’elle ne gère et ne délivre que les produits pharmaceutiques destinés aux seuls
patients hospitalisés.
Selon les produits de santé et leur destination, selon les besoins pharmaceutiques et le niveau
de plateau technique de l’hôpital et de son organisation, certaines activités sont définies comme
des activités dites « socle », considérées généralement comme obligatoires, certaines sont
optionnelles, c’est à dire réalisées conditionnellement, et enfin d’autres activités sont
complémentaires et transversales, ce sont les activités dites support. Quelle que soit le type

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 41

d’activité, leur prise en charge opérationnelle et les responsabilités qui en incombent ne se

conçoivent qu’en fonction de l’opérationnalité d’un certain nombre de critères en termes de
ressources humaines, de locaux, d’équipement et de système d’information.

Les différentes activités pharmaceutiques sont les suivantes (9) :

 Les activités socle

Les activités socle ou activités de base sont celles de la gestion, de l’approvisionnement, du
contrôle, de la détention et de la distribution/dispensation des médicaments et dispositifs
médicaux stériles, ainsi que des autres produits du monopole pharmaceutique selon les bonnes
pratiques et la réglementation en vigueur.

 Les activités optionnelles

Les activités optionnelles, celles qui ne sont réalisées qu’en fonction de nécessités particulières
(niveau de plateau technique et/ou d’organisation de l’hôpital) et sous condition de ressources
(humaines, locaux, équipement(s)), correspondent notamment à la réalisation des préparations
magistrales et/ou hospitalières (la pharmacotechnie*), la préparation des médicaments radio
pharmaceutiques, la stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables (DMR) ou la gestion de
l’eau pour hémodialyse.

 Les activités de support

Les activités de type support, celles qui doivent être prises en compte par les pharmacies
hospitalières en support et en complément des activités socle, sont les activités transversales de
santé publique portant sur les actions d’information, de promotion et d’évaluation du bon usage
les produits de santé et de pharmaco-économie, celles qui concourent au bon fonctionnement
des vigilances sanitaires, celles qui participent à la sécurisation du circuit de médicament et à
sa traçabilité, à la qualité et à la sécurité des traitements, et également les activités
institutionnelles qui concourent à intégrer la pharmacie dans le fonctionnement général de
l’hôpital.

Le guide marocain d’organisation de la pharmacie hospitalière décrit de manière détaillée toutes

les ressources nécessaires. Les ressources humaines sont constituées par les pharmaciens (chef
de service et assistants), les personnels paramédicaux (préparateurs en pharmacie, infirmiers),

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 42

le personnel administratif, le personnel de service et de manutention. Les fiches de fonction de

chacun sont bien déterminées.

Le circuit logistique du médicament a été révisé. La politique d’acquisition des médicaments

se base sur une sélection rationnelle à partir de la liste nationale des médicaments essentiels et
un regroupement national des achats pour le secteur public. La quantification des besoins se
fait suivant la méthode de la « consommation corrigée » qui servira de base à la quantification
annuelle des besoins courants stables, tandis que des ajustements nécessaires seront identifiés
et quantifiés sur la base de la méthode de « morbidité – traitement type », tout en tenant compte
des quelques limites que présente actuellement le système marocain, limites qui impactent à
des degrés divers sur les deux méthodes (ces limites étant principalement l’ absence de données
fiables de consommation pharmaceutique hospitalière en raison de l’absence actuelle d’une
informatique de gestion des pharmacies hospitalières, et incomplétude du système
d’information sanitaire (disponibilité des données de morbidité et mortalité au niveau
hospitalier). La dispensation (ou délivrance) est globale ou nominative, sous la supervision de
la pharmacie, le transport est réalisé sous la responsabilité des unités de soins ou du Pôle des
affaires administratives. Les médicaments de prescription stable et balisée (par exemple les
solutés massifs), qui ne présentent pas de rapport « bénéfice/risque » critique et/ou sans index
thérapeutique étroit, et/ou sans risque de mésusage* peuvent être à dispensation globale. A
l’inverse des médicaments présentant un rapport « bénéfice/risque » critique, ceux comportant
un risque de mésusage (par exemple les antibiotiques, les psychotropes, les anticancéreux) ou
les médicaments onéreux qui nécessitent un suivi économique, les produits à contraintes
réglementaires comme les stupéfiants qui seront dispensés nominativement. Les documents de
gestion sont standardisés. La pharmacotechnie concerne quatre secteurs d’activités ou de
production : les préparations magistrales et officinales, la stérilisation, la préparation de l’eau
pour hémodialyse et la radio pharmacie (9).

1.2.4.2 Le cas de la Tunisie

1.2.4.2.1 Contexte
La Tunisie est un plus petit pays avec sa superficie de 163.610 km et ses 11 millions d’habitants.
En 2015, le nombre de pharmaciens hospitaliers s’élève à 382 (3,5/100 000 habitants) contre
2050 pharmaciens d’officines. Les pharmacies hospitalières évoluent pour répondre aux
dépenses en médicaments qui augmentent de 10 à 15% chaque année. Le développement

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 43

d’activités pointues dans les grands centres hospitaliers nécessitant des traitements onéreux y
contribue.

1.2.4.2.2 Pharmacie hospitalière

La pharmacie hospitalière en Tunisie s’est engagée dans un processus d’innovation afin de

garantir la sécurisation du circuit du médicament et des produits de santé. Ainsi, différents axes
ont été retenus ces dernières années. Parmi eux figurent :
- l’informatisation du dossier médical ainsi que la prescription médicale visant, à long
terme, à unifier le dossier patient dans tous les établissements du territoire tunisien en
utilisant un identifiant unique,
- la dispensation journalière individuelle nominative des médicaments et des dispositifs
médicaux avec l’installation dans certaines structures hospitalières, des armoires et
chariots sécurisés,
- le développement de la pharmacie clinique avec la mise en place de plusieurs projets, y
compris la conciliation médicamenteuse,
- le développement de la pharmacotechnie, à savoir la centralisation et la reconstitution
des anticancéreux et de certains médicaments injectables onéreux ainsi que la
préparation des poches de nutrition parentérale, particulièrement pour la pédiatrie (91).

Dans le modèle tunisien, nous voulons soulever particulièrement le processus de référencement

des médicaments dans les hôpitaux tunisiens, qui a fait l’objet d’une thèse il y une dizaine
d’années (89). Dans ce pays à revenu moyen, la liste de médicaments pouvant être prescrits par
les médecins dans les établissements hospitaliers publics tunisiens est dénommée nomenclature
hospitalière (NH). La nomenclature hospitalière est élaborée par des groupes d’experts
composés de médecins spécialistes et des pharmaciens désignés par la Direction de la
Pharmacie et du Médicament (DPM). Il s’agit de groupes de travail appelés « comités
spécialisés » qui choisissent parmi plusieurs médicaments d’une même classe et proposent leur
choix à la DPM. Les médicaments sont choisis en fonction de leur rapport coût/efficacité en
insistant plus particulièrement sur les médicaments de base pour les maladies les plus
répandues. La liste est approuvée par la DPM qui la transmet par la suite au Ministère de la
santé qui arrête la nomenclature hospitalière finale. Il n’y a pas de textes réglementaires ni des
procédures qui décrivent le processus d’introduction des médicaments dans la nomenclature
hospitalière. A côté des médicaments appartenant à la nomenclature hospitalière, des

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 44

médicaments hors nomenclature peuvent être prescrits dans les établissements hospitaliers : il
s’agit soit de médicaments en commande ferme ou de médicaments en consignation à la
Pharmacie Centrale de la Tunisie. Les commandes fermes de médicaments concernent les
produits n’ayant pas une Autorisation de Mise sur le Marché en Tunisie. Les médecins
demandeurs d’un médicament en commande ferme doivent établir une ordonnance médicale et
un rapport circonstancié justifiant l’absence, dans la nomenclature, de médicaments permettant
la prise en charge de la maladie diagnostiquée. Les bons de commande sont alors visés par le
pharmacien de l’hôpital puis par la DPM. Un délai de 3 mois est alors requis pour avoir ces
médicaments (89).

Conclusion

Dans cette première partie, nous voulions aborder les généralités sur le circuit du médicament
à l’hôpital et situer la place des pharmacies hospitalières dans ce circuit. Chaque pays a ses
spécificités selon son contexte et ses ressources. Il y a plusieurs modèles possibles de circuit du
médicament et de pharmacies hospitalières. Nous avons choisi de nous focaliser sur les modèles
de pays francophones que nous connaissons mieux pour avoir effectué des stages et des visites
dans ces pays. Néanmoins, les pratiques dans les pays anglophones sont tout aussi intéressantes
et diversifiées comme nous l’a montré le Tableau 3.

La question qui se pose maintenant est la suivante : Dans quel contexte évolue ce circuit du
médicament dans les hôpitaux publics à Madagascar ? Nous allons répondre à cette question
dans la deuxième partie de ce travail.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 45

2 CONTEXTE MALGACHE DU CIRCUIT DU

MEDICAMENT A L’HOPITAL

Partie 2

Contexte malgache du circuit du

médicament à l’hôpital

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 46

Introduction

Situé à 400km de la côte Est du continent Africain, Madagascar est une île de 587 047 km2,
avec 5 000km de côtes (Figures 5 et 6). Les îles voisines sont Maurice, La Réunion, Les
Seychelles et les Comores. Sur le plan administratif, le pays est subdivisé en 6 provinces
autonomes, 22 régions, 112 districts, 1 500 communes et 17 500 villages que l’on appelle
« Fokontany » (FKT). Les régions et les communes sont des collectivités territoriales
décentralisées organisées au sein des provinces. Le pays est constitué de 60% de zones
enclavées et inaccessibles, surtout pendant la saison des pluies. L’enclavement constitue ainsi
un sérieux problème au développement (92).

A Madagascar, le secteur pharmaceutique évolue avec beaucoup de retard par rapport au secteur
médical. Et l’accessibilité géographique et financière en médicaments est une contrainte
majeure du système de santé. Nous allons expliquer ces faits à travers le contexte sanitaire du
pays.

2.1 Environnement sanitaire à Madagascar

2.1.1 Madagascar en quelques chiffres

Selon les résultats de l’Enquête Périodique auprès des Ménages (EPM) de 2010, la population
malgache est estimée à plus de vingt millions d’habitants avec une croissance annuelle moyenne
pour la période de 2010 à 2015 de 2,5%. La population malagasy se caractérise par sa très
grande jeunesse puisque près des deux tiers ont moins de 25 ans (64%) et près de la moitié ont
moins de 15 ans (47%). Elle est majoritairement rurale (80%). Un ménage compte en moyenne
4,8 individus.
Sur le plan économique, en 2014, Madagascar se place au 154ème rang sur 188 pays pour l’Indice
de Développement Humain (IDH) (1). L’IDH s’est amélioré après la crise de 2009 et il est à
0,510 en 2014, ce qui place encore Madagascar dans les pays à faible Indice de développement
humain en dessous de la moyenne de cet indice en Afrique subsaharienne (0,518). Le Produit
Intérieur Brut (PIB) a reculé de 3,7% en 2009, une stagnation en 2010, une très légère reprise
en 2011 (1,9%) et une reprise en 2012 et 2013 autour de 3% par an. En effet, Madagascar
enregistre une proportion des ménages pauvres très élevée. En 2013, en se référant au seuil
national, 71,5% de la population malgache sont pauvres. Et en prenant le seuil international de

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 47

la Parité du Pouvoir d’Achat de 2$ par jour, 91% de la population malgache sont classées
pauvres (2).
Les Tableaux 7 et 8 nous donnent quelques indicateurs sur Madagascar. Nous avons choisi de
rapporter ici des données de l’OMS, que nous estimons les plus fiables même si elles datent de
2012 et de 2013.

Figure 5 : Situation géographique de Figure 6 : Madagascar et ses 6 provinces

Madagascar dans le continent africain

Tableau 7 : Statistiques sur Madagascar selon OMS (2013) (93)

Indicateurs Valeur
Population (milliers) 22 925
Population âgée de moins de 15 ans (%) 42
Population âgée de plus de 60 ans (%) 5
Âge médian (ans) 18
Population vivant en milieu urbain (%) 34
Taux de fécondité (par femme) 4,5
Nombre de naissances vivantes (milliers) 796,8
Nombre de décès (milliers) 159,8
Taux d’enregistrement des naissances (%) 83
Revenu national brut par habitant ($) 1350
Région de l’OMS Africaine
Classification du revenu par la banque
Faible
mondiale

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 48

Tableau 8 : Espérance de vie (année), 2012 (26)

Région de
Pays
l’OMS
à la naissance 64 58
Espérance de vie
à l’âge de 60ans 17 17
En bonne santé à la
55 50
naissance

2.1.2 Système national de santé

2.1.2.1 Organisation générale

Le système national de santé est organisé en institutions et établissements de soins.

Les institutions

Les institutions comprennent trois niveaux :

- le niveau central, constitué par le Ministère de la Santé publique avec ses différentes
directions et organismes rattachés, est en charge de la coordination générale du secteur santé,
de l’identification des politiques nationales, normalisation, développement des ressources
humaines, matérielles et financières, supervision, suivi et évaluation.

- le niveau intermédiaire ou régional constitué par les Directions Régionales de Santé avec
comme attribution l’apport d’appui technique aux districts sanitaires.

- le niveau périphérique ou district, constitué par les Services de Santé de District qui restent
l’entité opérationnelle du système de santé malgache et la pièce maitresse de la politique de
décentralisation dans le secteur santé. Les Services de Santé de District comportent un service
de santé du premier échelon formé de Centres de Santé de Base qui constituent en fait la porte
d’entrée de l’usager dans le système de santé mais aussi l’interface entre la communauté et le
système de santé. Les CSB assurent un Paquet Minimum d’Activité (PMA), et ils sont
complétés par un hôpital de référence (CHRD) assurant un Paquet Complémentaire d’Activité
(PCA) et qui constituent le premier niveau de référence.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 49

Les Établissements de soins

L’organisation théorique des soins fait appel à trois niveaux :

- Les formations sanitaires de base pour les premiers contacts, que nous avons vues
précédemment.
Ce premier niveau de la pyramide sanitaire comprend les CSB1, les CSB2 et les CHRD1 et
les formations assimilées (infirmeries, postes de santé de l’armée, Centres de Santé des
Organisations Sanitaires privés et Dispensaires d’Entreprises).

- Les Centres Hospitaliers de District de niveau 2 (CHRD2) et Centres Hospitaliers

Régionaux de Référence (CHRR) qui sont des hôpitaux de 1er recours ou 1er niveau de
référence ;
Ces Centres de Référence devront assurer, selon le plateau technique dont ils disposent, la
prise en charge des cas médicaux référés par les CSB1, CSB2, et CHRD1 et des
interventions chirurgicales courantes.

- Les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) sont des hôpitaux de 2ème recours
Les Hôpitaux de 2ème référence sont composés des CHU. Ce sont des Hôpitaux de Référence
Nationaux et lieux de formation universitaire initiale et postuniversitaire. Ils assurent
l'encadrement des hôpitaux de premier et deuxième recours.

La pyramide sanitaire malgache est schématisée dans la Figure 7. Les différentes catégories de
personnel médical et paramédical avec leurs fonctions dans les différentes structures sanitaires
sont fournies dans le Tableau 9.

En 2014, l'offre de soins en structures publiques se répartit suivant le Tableau 10 (94).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 50

Figure 7 : Les différents niveaux des établissements de soins

Tableau 9 : Catégories de personnel médical et paramédical et fonction des différentes

structures sanitaires (95)

Structure Niveau Fonction Soins dispensés Personnel

2ème
CHU 3 Complets Toutes spécialités
référence

Chirurgien, spécialiste en
CHRR ère Chirurgie d’urgence,
1 réanimation, assistant
2 soins obstétricaux
CHRD 2 référence chirurgien, infirmière
complets
anesthésiste, paramédicaux

CHRD 1 1 1er contact Soins obstétricaux Médecin, paramédicaux

essentiels
CSB 2

CSB 1 1 1er contact Vaccination, soins de Infirmier, sage-femme,

santé de base aide-soignant

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 51

Tableau 10 : Démographie des centres de santé publique en 2014

Centre de santé Nombre (n=)

CSB1 956
CSB2 1632
CHRD1 56
CHRD2 31
CHRR 18
CHU 22

Ce système national de santé comprend trois secteurs : secteur public, secteur privé libéral et le
secteur regroupant les associations, Organisations Non Gouvernementales (ONG) et réseau de
marketing social. La population a libre choix de son affiliation en fonction de son pouvoir
d’achat (44).

Figure 8 : Le système national de santé à Madagascar (96)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 52

2.1.2.2 Situation des prestations de soins

En termes de prestation de soins (2)(68)(92)(97):

- le taux de consultation externe des CSB3 a connu une baisse, passant de 38,2% en 2012
à 29,2% en 2013 à cause de la fermeture d’un certain nombre de CSB dans les zones
enclavées et insécurisées. La médecine traditionnelle constitue un premier recours au
niveau rural ;
- le taux d’occupation des lits en milieu hospitalier est de 40,0% durant les quatre
dernières années pour un nombre total d’environ 5000 lits (tous les hôpitaux publics et
privés confondus)
- le taux de mortalité infanto-juvénile (0 à 5 ans) a connu une amélioration durant les
dernières années, passant de 72,0‰ en 2009 à 62,0‰ en 2013;
- le taux de mortalité infantile (inférieur à 1 an) a connu également une baisse entre 1997
et 2013, passant de 93‰ à 42‰ au cours de la même période;
- le taux de mortalité maternelle reste élevé : 498 pour 100 000 naissances vivantes en
2008/2009 et 478 en 2012/2013 ;
- le taux de mortalité néonatale (0 à 30 jours) est passé de 24‰ en 2008/2009 à 26‰ en
2012/2013.

Concernant le système hospitalier, la réforme hospitalière a été initiée en 2007 suite aux
multiples constats suivants (44) :
- extension des besoins et des possibilités de réponse à la demande de soins de la
société malagasy ;
- absence de Loi‐cadre de référence et absence de culture de continuité ;
- absence de textes régissant l’organisation et le fonctionnement pour les Centres
Hospitaliers de Référence Régionale et les Centres Hospitaliers de District
entrainant une multiplication et disparité d’utilisation des textes rudimentaires
(circulaire, note de service, instructions);
- inadaptation des modes d’organisation et de gestion des hôpitaux publics
« administrés plutôt que gérés » ;
- problèmes de procédures posés par le statut d’Etablissement Public à caractère
Administratif (EPA) appliqué aux Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) ;

3 Le taux de consultation externe des CSB est le nombre de nouveaux cas de consultations externes / Population du secteur x 100

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 53

- disparité entre les modes d’organisation des différents types d’Etablissements

Hospitaliers ;
- absence d’une vraie complémentarité publique/privée ;
- manque d’offres de soins de qualité.

La vision du Ministère de la Santé Publique pour la Réforme Hospitalière a été formulée comme
suit : «Hôpitaux de Madagascar, publics ou privés, en possession de plateaux techniques dans
des normes acceptables pour le pays, et dotés d’un statut, d’une organisation et d’une
autonomie financière pour assurer des services de qualité, en circonstance normale ou en
période de catastrophe, à toute la population, dans le respect total des droits humains ».

Une Agence Nationale Hospitalière (ANH) a été créée en 2015 au sein du Ministère de la Santé
publique pour la mise en œuvre de cette Réforme hospitalière. Ses missions sont les suivantes :
- piloter la réforme hospitalière et le suivi de sa mise en œuvre ;
- être un Observatoire pour la mise en place des nouveaux statuts des Etablissements
Hospitaliers Publics et des organes afférents ;
- être un Observatoire du système hospitalier pour l’analyse, le suivi et l’évaluation des
établissements hospitaliers en appui à la Direction centrale unique créée ;
- conduire les études de conception des stratégies à développer ;
- donner des avis, à la demande du Ministre chargé de la santé, notamment sur les grandes
questions de la politique nationale hospitalière.

Il est à noter que contrairement aux pays disposant d’une assurance santé pour tous où les
hôpitaux sont incités à maîtriser leurs dépenses entre autres en médicaments, la vente des
médicaments constitue une ressource pour les Etablissements hospitaliers malgaches (article 77
de la loi sur la réforme hospitalière) (96). Ce qui peut être problématique pour l’intérêt du
patient si les pharmacies hospitalières ne privilégient pas le volet accessibilité financière des
médicaments.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 54

2.1.3 Financement de la santé

2.1.3.1 Organisation générale

La structure du financement de la santé est composée par des fonds publics, des fonds privés y
compris les ménages et le reste du monde. Le Tableau 11 montre l’évolution de la répartition
des sources de financement de la santé de 2003 à 2010 (92).

Tableau 11 : Répartition des sources de financement de la santé (98)

Années 2003 2007 2010

Fonds publics 32% 49% 14%
Ménages 20% 23% 40%
Reste du monde
(Partenaires Techniques 37% 17% 42%
et Financiers)
Fonds privés 11% 11% 4%

La part du financement extérieur et celle de l’Etat varient inversement durant cette période. Par
contre, la part des ménages augmente d’année en année : 20% en 2003, 23% en 2007 et 40%
en 2010. Les ménages contribuent massivement au financement de leurs dépenses de santé. En
2010, sur 419 millions USD de dépenses en soins de santé (soit 20,78 USD per capita), 40%
ont été dépensés par les ménages (98).

La part du budget national allouée à la santé stagne autour de 7,5% du budget national. Elle est
loin de l’engagement des Chefs d’Etat pris à Abuja de consacrer 15% des ressources budgétaires
nationales au secteur de la santé. Depuis 2008, le budget national alloué au secteur santé suit
une évolution irrégulière passant, en milliards d’Ariary4, de 237 en 2009 à 1895 en 2010 pour
atteindre 746 en 2014, soit une baisse de 70% entre 2009 et 2014. En Ariary, les dépenses de
fonctionnement chutent de 22% sur la même période et l’investissement de 66%. Cette baisse
affecte bien entendu tous les niveaux de la pyramide sanitaire mais particulièrement pour ce qui
sont des dépenses de fonctionnement (92).

4 237 milliards d’ariary ≈ 118,5 Millions USD

5 189 millairds d’ariary ≈ 94,5 Millions USD
6 74 milliards d’ariary ≈ 37 Millions USD

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 55

Les causes profondes des problèmes de financement du secteur santé et particulièrement du

secteur hospitalier concernent :
- L’inexistence de stratégie globale de financement du secteur de la santé ;
- la dépendance du secteur santé aux financements extérieurs ;
- L’absence d’un système approprié de prépaiement des soins permettant d’assurer une
plus large couverture financière de la population.

2.1.3.2 Les principales sources de financement en santé

Les sources de financement sont principalement le FANOME, les mutuelles de santé et les
Organisations Sanitaires Inter-Entreprises.

Le FANOME (92)
Les ménages participent, dans le secteur public, au financement direct de leur santé à travers le
mécanisme de Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels (FANOME),
instauré par l’Etat en 2003 à tous les niveaux de structures de soins. Ce qui signifie que tous les
médicaments sauf ceux des programmes comme la lutte contre le paludisme, tuberculose, SIDA
doivent être achetés directement à la pharmacie hospitalière. C’est ce système de recouvrement
des coûts qui permet essentiellement d’assurer le réapprovisionnement des médicaments et
consommables médicaux dans les formations sanitaires et d’utiliser une part égale à 3% de la
valeur de vente des médicaments pour la constitution de Fonds d’Equité pour la prise en charge
gratuite des démunis. Le recouvrement des coûts du FANOME par rapport au budget du
Ministère de la Santé Publique est cependant faible. En 2012, la contribution du FANOME
représente 1,4 Million USD contre 75 Millions USD du budget du Ministère de la Santé
publique. Néanmoins, ce système freine grandement l’accès de la population aux soins.

Les mutuelles de santé (92)

Celles-ci se répartissent en mutuelles volontaires (communautaires, villageoises, proposées par
une école etc…) et en mutuelles adossées à un service où la cotisation est obligatoire (école,
micro-crédit etc.).

Les mutuelles contribuent au financement de la santé, notamment aux dépenses hospitalières et

parfois de soins primaires. Le taux d'adhésion aux mutuelles de la population cible est
généralement faible. Elles ne représentent aujourd'hui que 0,4% cumulés de la population
malagasy (environ 70 000 adhérents). Par ailleurs, on estime que les mutuelles spécialisées de

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 56

santé dans les secteurs structurés, financées par les cotisations des employeurs et des employés,
contribuent à environ 1% des dépenses nationales de santé. Les mutuelles de santé n'arrivent
pas à prendre en charge les populations les plus démunies, qui n'ont pas les moyens de payer
une cotisation ou d'accéder au prêt. Enfin, le régime volontaire de cotisations ne permet pas à
présent d'avoir un nombre d'adhérents et des fonds suffisants pour assurer une mise en commun
des risques de santé appropriée, ce qui met en cause sa viabilité.

Les Organisations Sanitaires Inter-Entreprises (92)

Toute entreprise soumise au Code du Travail malgache doit affilier ses salariés et ayant droit à
l’une de ces Organisations. Ainsi, ces affiliés peuvent bénéficier dans leurs établissements de
santé, de soins et médicaments gratuits, ne couvrant toutefois pas l’hospitalisation. En outre,
bien que cette adhésion soit obligatoire, seulement 16% des salariés sont affiliés par leurs
employeurs. Les cotisations sont payées par l’employeur et l’employé.

Les mécanismes de gratuité (92)

Ils se sont beaucoup développés au cours des dernières années. Ainsi, l’Etat – ou un Partenaire
Technique et Financier – se substitue à l’individu pour payer son accès aux soins :
- Gratuité des consultations :
La consultation au niveau des CSB publics est gratuite pour l’ensemble de la population, mais
pas les médicaments. Au niveau de l’hôpital, seul le triage est gratuit ainsi que l’hébergement
en salle commune. Par la suite, les actes sont payants tout comme les médicaments.
- Gratuité de soins basée sur certaines activités préventives et curatives au niveau des
Centres de santé. Elle a été instaurée pour réduire les inégalités et faciliter l’accès à des
problèmes de santé spécifiques. Elle comprend entre autres :
 La vaccination pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.
 La prévention, dépistage et prise en charge de la tuberculose, le VIH/Sida, le
paludisme, les maladies tropicales négligées (MTN) et les IST comme la
syphilis.
- Gratuité des soins pour les personnes démunies : dans le cadre du FANOME, les Fonds
d’équité tant au niveau des Centres de santé que des Hôpitaux permet de faciliter l’accès à une
population défavorisée. Les fonds d’équité sont approvisionnés par un prélèvement d’une partie
du bénéfice de la pharmacie. La proportion des populations qui jusqu’ici bénéficie du Fonds
d’équité reste toutefois très faible (à cause d’une mauvaise gestion des fonds, d’un non-

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 57

établissement des listes des plus démunis). L’objectif de 1% de la population n’est pas atteint
(99).

2.1.4 Principales problématiques de santé

Depuis les deux dernières décennies et malgré les efforts déployés à travers des programmes
stratégiquement structurés et financés, des problèmes sanitaires persistent encore à Madagascar.
Il s’agit en l’occurrence de la recrudescence des maladies à potentiel épidémique telles que la
peste, la poliomyélite, des fortes mortalités maternelle, néonatale et infantile, de la stagnation à
un niveau élevé de la malnutrition et de l’accroissement des maladies non transmissibles. Ceux-
ci sont aggravés par les situations d’urgence cycliques causées par les fléaux de cataclysmes
naturels tels que les cyclones, les inondations et la sècheresse. Par ailleurs, les maladies
émergentes et ré-émergentes ainsi que les maladies tropicales négligées constituent encore un
problème de santé publique à Madagascar : la peste, la filariose lymphatique, la rage, les
schistosomiases urinaires et digestives, la neuro-cysticercose (100).

Concernant les grandes endémies, le paludisme représente la 8ème cause de morbidité dans les
centres de santé (101)

En matière de VIH/SIDA à Madagascar, les statistiques récentes montrent une très faible
prévalence au sein de la population générale avec une épidémie concentrée à l’intérieur des
groupes de population clés les plus exposés au risque : les hommes ayant des rapports sexuels
avec les hommes (14,7%) [12,5-16,9], les consommateurs de drogues injectables (7,1%) [5,9-
25,9], les professionnelles du sexe (1,3%)(25). En 2014, la prévalence du VIH est estimée à
0,3% [0,3-0,3] chez les adultes de 15-49 ans, à 0,2% [0,1-0,2] chez les jeunes hommes de 15-
24 ans et à 0,1% [0,1-0,2] chez les jeunes filles de 15-24 ans. (25)

En 2013, la prévalence de la tuberculose toutes formes confondues à Madagascar est estimée

par l’OMS à 413 cas pour 100.000 habitants, entourée cependant d’un large intervalle de
confiance (IC à 95% : 216-671). Le nombre de décès est estimé à 12500, soit une mortalité de
52 pour 100 000 habitants (97).

Les maladies non transmissibles ne sont pas du tout négligeables à Madagascar en matière de
morbidité et de mortalité notamment l’hypertension artérielle, le diabète, le cancer (Tableau
12). L’hypertension artérielle tend à la hausse. Quant au diabète, le nombre de patients
diabétiques a presque doublé entre 2010 et 2014. La place du pharmacien dans l’éducation

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 58

thérapeutique du patient sera primordiale (102) (58). D’après les estimations de l’OMS, le
nombre de nouveau cas de cancers à Madagascar aurait atteint 23 500 en 2014 dont environ
1000 enfants, et le nombre de décès serait de l’ordre de 10 640 (WHO 2008). La douleur étant
prévalent dans les cancers, notamment aux stades avancés, le traitement de la douleur devient
une préoccupation de santé publique (103). La contribution des pharmaciens à la lutte contre la
douleur pourrait être une orientation (104) (105) (106) .

En ce qui concerne l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans, le Tableau 13 nous
résume la proportion d’enfants présentant une insuffisance pondérale, la proportion d’enfants
de moins de 5 ans souffrant d'un retard de croissance ou malnutrition chronique et aiguë. Quant
au Planning Familial, malgré la promotion des méthodes de longue durée et la disponibilité des
contraceptifs injectables au niveau des sites communautaires, le taux de couverture
contraceptive a légèrement évolué de 20,4% en 2008 à 26,0% entre 2010-2013 (97).

Tableau 12 : Principaux indicateurs des maladies non transmissibles à Madagascar

Maladies Indicateurs Nombre Année

Hypertension artérielle Nombre de cas admis en 1390 2011

hospitalisation
1976 2013

Diabète Nombre de patients 14 645 2010

26 000 2014

Nouveau cas de cancers 23 500 2014

Cancers (dont 1 000 enfants)

Nombre de décès 10 640 2008

Tableau 13 : Etat nutritionnel des enfants à Madagascar

Enfants de moins de 5 ans Taux (%) Année

Présentant une insuffisance 39 1992

pondérale
28 2010

Souffrant d’un retard de croissance 54 1992

ou mal nutrition chronique
47 2012

Souffrant de malnutrition aigüe 8,6 2012

Souffrant de malnutrition sévère 1,4 2012

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 59

Enfin, dans les autres problèmes du secteur santé, la gestion des infrastructures et des
équipements reste confrontée aux récurrentes problématiques de la maintenance, du
renouvellement des équipements et de la réhabilitation. L’inaccessibilité aux soins de santé et
l’insuffisance de la mobilisation sociale affectent le fonctionnement de tout le système de santé
(95).

2.1.5 Evolution du système de santé

2.1.5.1 Cadre juridique et réglementaire

La Loi n°2011-002 portant Code de la Santé a été adoptée en 2011 et comporte 360 articles.
Elle remplace l’ancienne Ordonnance n°62-072 du 29 Septembre 1962 portant codification des
textes législatifs concernant la Santé Publique, modifiée et complétée par la Loi n°97-034 du
30 Octobre 1977. Les 360 articles du nouveau Code sont répartis en 10 Livres que nous
présentons brièvement ci-après (107).

Le Livre préliminaire rassemble diverses règles fondamentales de l’organisation générale des

établissements hospitaliers et des Services de Santé conformément à la Politique Nationale de
la Réforme Hospitalière qui a été adoptée à la même période.
Le Livre Premier récapitule la réglementation fondamentale de la protection générale de la
Santé à travers les mesures sanitaires et d’hygiène générales.
Le Livre II est consacré aux professions médicales, paramédicales et à la médecine
traditionnelle. Des innovations ont été introduites concernant la profession des auxiliaires
médicaux (infirmiers, techniciens en appareillage orthopédique, de pédicure, d’opticien-
lunetier) et la reconnaissance de la légalité de la pratique de la médecine traditionnelle à travers
différents métiers tels que les accoucheuses traditionnelles, les tradithérapeutes, herboristes,
médico-droguistes, etc.
Le Livre III a trait aux médicaments, à la pharmacie et aux conditions d’exercice de la
profession de pharmacie. Il reflète que les conditions d’exercice en pharmacies d’officine et des
grossistes pharmaceutiques sont clairement définies et détaillées dans vingt (20) articles du
Code alors que les pharmacies d’hôpital dites à Usage interne se résument en un seul article qui
le définit comme étant une pharmacie dont l’activité est limitée à la délivrance des médicaments
et consommables médicaux aux malades hospitalisés. La pharmacie d’hôpital est une activité
encore peu connue par les autres professionnels de santé et par les patients dans le système de
santé malgache. Jusqu’ici, les pharmaciens exercent majoritairement dans les officines.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 60

Le Livre IV concerne les modalités de lutte contre les maladies contagieuses. En outre, le cas
des autres maladies émergentes et ré émergentes est évoqué, et une mention particulière
concerne les maladies infectieuses diarrhéiques, dont le choléra ainsi que les maladies
sexuellement transmissibles.
Le Livre V concerne les maladies non transmissibles mais renforce les dispositions relatives
aux maladies chroniques et invalidantes, aux maladies oculaires, à la lutte contre la toxicomanie
et les maladies mentales, sans oublier la santé bucco-dentaire.
Le Livre VI requiert une attention particulière car il contient des dispositions fondamentales
tirées des Conventions internationales relatives à la protection de la famille et de l’enfant. En
outre, il introduit des innovations sur la santé de la reproduction et sur la santé scolaire et
universitaire.
Le Livre VII renforce les dispositions sur les laboratoires d’analyses médicales, sur le sang et
ses dérivés et sur le contrôle de la manipulation des produits à base microbienne. Une attention
particulière a été apportée aux dispositions destinées à régir la transfusion sanguine.
Le Livre VIII fixe la classification des responsabilités des personnels relevant du Ministère
chargé de la Santé ainsi que celles de ses prestataires et des sanctions qui en découlent en cas
de défaillance.
Le Livre IX regroupe les peines et mesures disciplinaires applicables en cas d’infraction. Des
peines et mesures disposées en accord avec tous les intervenants du secteur santé, étant donné
la gravité des infractions commises dès qu’il s’agit d’activités relatives à la santé publique.
Le Livre X est relatif aux dispositions diverses et transitoires. Il prévoit des dispositions
transitoires qui doivent être conçues ou maintenues en attendant la mise en place effective des
futures structures de la Quatrième République de Madagascar.

Le Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS) de 2015-2019 (92) et la Politique

Nationale de Santé de 2016 (100) constituent les principaux documents cadres du système de
santé. Ces deux documents nous éclairent sur l’état des lieux des formations sanitaires. Une
grande partie de ces formations sanitaires publiques est en mauvais état : seulement 30% des
CSB, récemment construits, répondent aux normes. Un grand nombre de formations sanitaires
doivent encore être construites et équipées selon les normes et les standards relatifs aux plateaux
techniques ainsi que les normes anticycloniques. L'enquête sur l'offre de services au niveau de
15 régions, réalisée en 2014, montre qu'aucun CHRR/CHD et seulement 25% des CSB et 33%
des CHU ont tous les éléments essentiels (couvrant infrastructure, commodités et confort).
Néanmoins, des réalisations ont été effectuées au cours des dernières années : 8 nouveaux

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 61

hôpitaux sont construits et équipés mais ne sont pas tous ou sont partiellement fonctionnels
faute d’équipements suffisants et de personnel redéployé d’autres hôpitaux. Quant aux
formations sanitaires privées (lucratives et à but non lucratif), elles sont au nombre de 680
centres de santé et 95 cliniques, polycliniques et hôpitaux privés en 2016. Elles se chargent
elles-mêmes de l'acquisition en équipements et matériels médicaux nécessaires. Les moyens
financiers déterminent leurs plateaux techniques (94).

En termes de système d’approvisionnement, il reste encore fragile. Le budget affecté par le

Ministère de la Santé publique pour l’achat des médicaments a diminué des deux tiers de 2008
à 2014. Les difficultés de gestion d’approvisionnement en médicaments, à la fois au niveau
central, régional et périphérique, entraînent de fréquentes ruptures de stocks. De plus,
l’approvisionnement en médicaments à travers les programmes verticaux (gestion directe sans
passer par la Centrale d’achats SALAMA ou le secteur privé), très fortement subventionné,
posait la question de la viabilité financière de l’approvisionnement de ces médicaments, ce qui
occasionne des ruptures de stocks, surtout quand les négociations budgétaires d’allocation de
fonds prennent plus de temps que prévu (i.e. fonds mondial). Pour le secteur privé, le réseau de
distribution du secteur privé commercial comprend les grossistes importateurs répartiteurs, les
pharmacies d'officine et les dépôts de médicaments. Le secteur privé à but non lucratif
(confessionnel, interentreprises, ONG) s'approvisionne soit auprès de SALAMA, soit auprès
du secteur privé commercial, soit auprès de donateurs étrangers, pour la fourniture des intrants
de santé. L'insuffisance de régulation du secteur pharmaceutique et la faiblesse de l'inspection
pharmaceutique se traduisent par la prolifération d'un marché parallèle avec la vente de
médicaments non enregistrés, de médicaments sous-standards. Ce marché illicite, de qualité
douteuse, présente un danger potentiel grave pour la population, d'autant plus que son réseau
de distribution parallèle lui permet d’être présent au niveau périphérique (94).

2.1.5.2 Vers une couverture sanitaire universelle ? (108)

La mobilisation internationale en faveur de la couverture santé universelle (CSU) s'est

beaucoup développée au cours des dernières années. En 2005 puis en 2011, les Etats membres
de l'OMS ont adopté une Résolution encourageant les pays à mettre en place et/ou maintenir
une couverture universelle de services de santé.
L’élan en faveur de la couverture santé universelle a été renforcé en 2007 par la création du
Réseau Providing for Health (P4H) dont le but est d'améliorer le cheminement des pays en

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 62

développement vers la couverture sanitaire universelle. Ce réseau est actuellement constitué

de : l'OMS, le Bureau Internationale du Travail (BIT), la Banque Mondiale, la Banque Africaine
de Développement, l’Allemagne, la France, la Suisse, l'Espagne, ainsi que l'USAID (United
States Agency for International Development). Ce réseau a été initié pour répondre à un défi
mondial : plus d'un milliard de personnes n'ont pas accès aux soins de base nécessaires et plus
de cent millions de personnes tombent sous le seuil de pauvreté chaque année en raison des
dépenses directes de santé effectuées par les ménages aux points de service. Les objectifs de
P4H sont par conséquent d'appuyer les pays à élaborer leurs stratégies multisectorielles de
couverture sanitaire universelle et à les accompagner dans la mise en œuvre.
Par ailleurs, en 2009 a été adopté par le Secrétaire Général des Nations Unies, le « Socle de
Protection Sociale », suivi en octobre 2010, de la Déclaration de Yaoundé sur l'implémentation
du Socle de Protection Sociale par les 47 états africains membres de l'Organisation
internationale du Travail (OIT). Le Socle de Protection Sociale vise à garantir (i) la disponibilité
et la continuité des services essentiels (santé et éducation, eau et assainissement, nutrition,
logement et services d'information), ainsi que leurs accès géographiques et financiers ; et (ii)
l'accès à ces services à travers un paquet minimal de transferts sociaux, en espèces et en nature,
pour assurer un revenu minimal et des moyens de vie sécurisés aux populations pauvres et
vulnérables. La Recommandation 202 (en 2012) de l'OIT encourage les Gouvernements à
mettre en œuvre les socles de protection sociale dans le cadre de stratégies d'extension de la
sécurité sociale.
Le Rapport sur la santé dans le monde 2010 de l'OMS, intitulé « Le financement des systèmes
de santé - le chemin vers une couverture universelle » a marqué une étape importante dans cette
prise de conscience d'aller vers la couverture santé universelle. Par la suite, les Déclarations de
Bangkok (Janvier 2012) puis de Mexico (Avril 2012) ont renforcé la dynamique mondiale en
faveur de la CSU. De même, la Déclaration de Tunis (Juillet 2012) va dans le même sens en
mettant en exergue la nécessité d'une collaboration étroite entre les ministères des finances et
de la santé pour une optimisation des ressources. Enfin, la résolution de l‘Organisation des
Nations Unies (12 Décembre 2012) vient encore renforcer l'élan mondial en direction de la
couverture universelle dans le but d'assurer l'accès aux services essentiels et de réduire la
pauvreté induite par les dépenses catastrophiques de santé.
Madagascar s'inscrit dans cette dynamique mondiale mais le défi reste à relever. La Présidence
de la République et la Primature ont, à plusieurs reprises, apporté leur soutien à l'élaboration de
la Stratégie Nationale sur la Couverture Santé Universelle adoptée en décembre 2015. La
principale action sera la mise en place progressive d’une Caisse Nationale de Solidarité pour la

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 63

santé par des financements innovants comme les taxes sur la téléphonie mobile, taxes sur des
transferts monétaires, etc. Si cette action aboutira, elle intègrerait, autant que faire se peut, le
niveau hospitalier qui reste une préoccupation majeure de tout malade.

2.2 Le secteur pharmaceutique à Madagascar

Le secteur pharmaceutique est régi par une série de textes législatifs et règlementaires portant
sur son organisation, son fonctionnement et son contrôle :
- la Loi n° 2011-002 du 15 juillet 2011 portant Code de la Santé (107).
- la Loi n° 2011-003 du 01 août 2011 portant réforme hospitalière (96).
- La Loi n° 97-039 du 4 novembre 1997 sur le contrôle des stupéfiants, des substances
psychotropes et des précurseurs à Madagascar (109).
- Divers décrets et arrêtés relatifs à l’exercice de la pharmacie qui sont listés en
Annexe 2.

La Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) de Madagascar vient d’être mise à jour en 2016.
L’ancienne version date de 2005. Les différents problèmes du secteur pharmaceutique sont
principalement liés à la désertification du secteur public par les pharmaciens laissant un vide de
compétences techniques indispensables au développement de ce secteur. Les différents
problèmes du secteur pharmaceutique, la vision, les objectifs et les stratégies de la Politique
Pharmaceutique Nationale sont cités en Annexe 3. Le Plan National de Développement de cette
Politique est en cours d’élaboration.

2.2.1 Cadre institutionnel et juridique

Les principales institutions en charge du médicament et de la pharmacie sont les autorités de

règlementation et de contrôle d’une part et d’autre part, l’Ordre National des Pharmaciens.

Les autorités de règlementation et de contrôle

L'Agence du Médicament de Madagascar est un organisme rattaché au Ministère en charge de

la santé publique, ayant pour mission d’assurer la qualité des médicaments fournis à la
population dans les secteurs public et privé à Madagascar et de la démographie pharmaceutique.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 64

Cette Agence du Médicament a été créée en 1998 et assure l’enregistrement des médicaments
commercialisés à Madagascar (nouvelles demandes et renouvellements), le contrôle de qualité
des médicaments, l’inspection pharmaceutique et la pharmacovigilance.
A titre indicatif, 2500 références de médicaments ont une Autorisation de Mise sur le Marché
(AMM) à Madagascar en 2015 dont 76% de médicaments génériques et 24% de médicaments
originaux et sur 208 produits ayant obtenu une AMM en 2015, 149 (71%) sont des génériques
contre 41 (20%) des originaux, les 18 (9%) restants étant des remèdes traditionnels améliorés
(110). En 2016, 2734 références de médicaments ont une Autorisation de Mise sur le Marché à
Madagascar dont 78% de médicaments génériques et 22% de médicaments originaux. Les
médicaments originaux enregistrés diminuent car les laboratoires refusent de procéder à leur
enregistrement en argumentant que le marché pharmaceutique malgache est trop petit.
Le contrôle de qualité des médicaments sert principalement d’appui à l’enregistrement des
médicaments. Et l’inspection pharmaceutique se raréfie car à ce jour, deux pharmaciens
inspecteurs uniquement effectuent cette activité pour tout le territoire.

La Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT) du

Ministère en charge de la santé a pour missions :
- d’assurer le suivi de la politique pharmaceutique nationale ;
- de développer les actions d’intégration des intrants de santé ;
- d’assurer le suivi de l’approvisionnement et de la fourniture en médicaments,
consommables médicaux, réactifs de laboratoire et imagerie médicales dans toutes les
formations sanitaires publiques, notamment les Services de District de Santé Publique et
les hôpitaux ;
- d’assurer le suivi du fonctionnement des laboratoires d’analyses médicales et des centres
d’imagerie médicale de toutes les formations sanitaires ;
- de promouvoir et d’intégrer la pharmacopée traditionnelle malagasy dans le système de
santé.

L’Ordre National des Pharmaciens de Madagascar (ONP)

C'est une institution indépendante, dont les missions consistent à réguler la profession,
promouvoir la santé publique, représenter la profession et assurer la défense de l’honneur et de
l’indépendance. L’ONP est administré par un Conseil de l'Ordre élu par ses membres. Ce
Conseil doit comprendre des Pharmaciens exerçant dans tous les secteurs d'activité. En 2015,

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 65

274 pharmaciens étaient inscrits à l’Ordre. L’évolution de la démographie pharmaceutique par

secteur d’activité entre 2012 et 2015 est présentée dans la Figure 9. Elle est marquée par la
nouvelle diplomation des pharmaciens au niveau national depuis 2011, ce qui a permis
l’affectation des pharmaciens dans les hôpitaux publics principalement les CHU. Sur les 26
pharmaciens nouvellement diplômés et inscrits à l’Ordre, 12 (46,1%) exercent la pharmacie à
l’hôpital.

250
225
208
200

150

100
2012
50 37 32
12
2015
3 5 0
0
officinaux grossistes administration hospitaliers

Figure 9 : Evolution de la démographie pharmaceutique par secteur d'activités

entre 2012 et 2015 (111)

2.2.2 Le monopole pharmaceutique et l’exercice de la pharmacie

Monopole pharmaceutique

« La préparation, la fabrication, la division, le conditionnement, l’importation, l’exportation et

la vente en gros des médicaments et autres produits pharmaceutiques soumis aux mêmes
dispositions sont réservés exclusivement aux pharmaciens » (Article 153 du Code de la santé
de Madagascar) (107)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 66

Toutes ces activités sont réalisées au sein des établissements pharmaceutiques sous la
responsabilité d’un pharmacien. Parmi ces établissements pharmaceutiques, on distingue les
structure d’approvisionnement, les établissements de fabrication et les pharmacies d’officines.

Les structures d’approvisionnement

La Centrale d'Achats des Médicaments Essentiels et de Matériel Médical SALAMA est chargée
de l’acquisition, du stockage et de la distribution des médicaments essentiels génériques et des
autres intrants de santé pour le secteur public et les privés à but non lucratif tout en assurant
leur qualité.
L’Unité d’Approvisionnement en Solutés Massifs (UASM), établissement public à caractère
industriel et commercial, est chargé de l’acquisition, du stockage et de la distribution de ces
solutés.
Les Grossistes importateurs répartiteurs privés actuellement au nombre de 33 sont chargés de
l'acquisition, du stockage et de la distribution des médicaments pour le secteur privé à but
lucratif ou non lucratif. Néanmoins les CHU recourent tout de même à leurs services en
parallèle avec le service de la Centrale d’Achats SALAMA.

Les Établissements de fabrication

Ils sont actuellement au nombre de 2 seulement dont un s'est surtout orienté dans les Remèdes
Traditionnels Améliorés (RTA). Le petit marché du médicament ne permet pas aux laboratoires
pharmaceutiques d’être rentables à Madagascar. Les génériques sont importés majoritairement
d’Inde et de Chine et les médicaments originaux de France ou d’autres pays d’Europe.

Les pharmacies d’officines

Elles sont au nombre de 218 en 2015 mais elles sont réparties principalement dans les chefs-
lieux de provinces et les grandes villes. 79/112 (70%) districts sanitaires ne disposent pas d’au
moins une officine à ce jour.

Concernant les pharmacies à usage interne des hôpitaux, elles ne disposent pas toutes de
pharmaciens, même à temps partiel ou en tant que consultants, puisque seulement une quinzaine
de pharmaciens hospitaliers exercent actuellement à Madagascar et ceci dans le secteur public.
Dans les établissements hospitaliers, à moyen terme, l’objectif est que chaque établissement
public dispose d’au moins un pharmacien. Les besoins se chiffrent donc à une soixantaine de
pharmaciens pour couvrir les CHU, CHRR et CHRD2 d’au moins un pharmacien par hôpital

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 67

public. Une quinzaine de pharmaciens étant diplômés chaque année par le Département
Pharmacie de la Faculté de Médecine de l’Université d’Antananarivo, pour le secteur public
ces besoins pourraient être honorés d’ici quelques années. A long terme, les établissements
hospitaliers privés devront également recruter au moins un pharmacien comme stipulé dans
l’article 2 de l’arrêté n°1005/2013 du 22 janvier 2013 fixant la mission et les attributions des
pharmaciens hospitaliers (112).

Les structures de distribution « de substitution »

Une des particularités de Madagascar est l’existence de structures de distribution non

pharmaceutique du fait du nombre insuffisant de pharmaciens à Madagascar.
Ainsi, au premier niveau du système de soins, «le dépôt de médicaments est défini comme un
centre de vente et de distribution au public de produits pharmaceutiques essentiels, de première
nécessité, dont l’autorisation d’exploitation est délivrée à titre palliatif par le Ministre chargé
de la Santé, à des non pharmaciens, dans les localités où il n’y a pas de pharmacien ayant une
officine ouverte au public (107).» (Article 202 du Code de la santé de Madagascar).

Les dépôts de médicaments (au nombre de 1500 à ce jour) participent au système de santé de
Madagascar étant donné que la majorité des districts sanitaires encore totalement dépourvus de
pharmaciens ; de ce fait, ils sont desservis par ces dépôts de médicaments malgré que leurs
personnels n’aient pas de compétence pharmaceutique. Les médicaments autorisés à être
distribués par ces dépôts sont inscrits sur une liste établie par le Ministère chargé de la Santé et
les dépositaires doivent remplir les conditions requises fixées par arrêté du Ministère chargé de
la Santé. L’ouverture régulière d’une officine de pharmacie interdit toute autorisation ultérieure
d’ouverture de dépôt de médicaments sis dans un rayon de dix kilomètres (10 km) et rend
caduque toute autorisation antérieure délivrée au profit d’un dépôt de médicaments déjà
fonctionnel après un délai de trois mois de l’ouverture effective de l’officine pharmaceutique.
Néanmoins, dans la réalité, la majorité des titulaires des dépôts refusent de fermer leurs
établissements quand une officine s’installe dans leur localité.

Au niveau des hôpitaux, la politique nationale de contractualisation de 2004 officialise

l’adoption des prestataires de service pour les pharmacies hospitalières, selon des modalités
fixées par le Ministère de la Santé publique. Cette politique vise de contribuer à améliorer la
performance du système de santé. Un cahier des charges et un contrat de prestations lient les
hôpitaux et les prestataires (modèles présentés en Annexes 4 et 5)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 68

Le contrôle des stupéfiants, psychotropes et précurseurs à Madagascar

La Loi n° 97-039 du 4 novembre 1997 sur le contrôle des stupéfiants, des substances
psychotropes et des précurseurs à Madagascar est une traduction nationale de la Convention
Unique sur les Stupéfiants de 1961, amendée par le Protocole de Mars 1972 qui règlemente les
utilisations des stupéfiants en tant que produits sous contrôle international ainsi que de la
Convention de 1971 sur les psychotropes (109) (113) (114).

Les dispositions applicables au commerce et à la distribution de détail des stupéfiants sont

annoncées dans le chapitre III de la loi n°97-039 du 04 novembre de 1997 sur le contrôle des
stupéfiants, les substances psychotropes et les précurseurs. La loi stipule que : la rédaction de
l’ordonnance des stupéfiants doit être claire, précise et sans rature. Cette loi concerne aussi bien
les prescriptions en ville qu’à l’hôpital. Il existe des ordonnances spécifiques appelées carnets
à souche comme supports de prescription. Elles viennent d’être remises à jour par la DPLMT
en 2016 (Figures 10 et 11). Les informations réglementaires sur les patients et sur les médecins
traitants doivent y être mentionnées clairement. On précisera dans cette ordonnance la quantité
des stupéfiants prescrits et la durée du traitement. Après l’exécution de la prescription,
l’ordonnance comportera un timbre du pharmacien par qui elle a été exécutée, un numéro sous
laquelle la prescription est inscrite sur l’ordonnancier puis une date de délivrance. La
prescription des stupéfiants se fait après l’examen du malade. Elle doit être rédigée sur des
feuilles extraites d’un carnet à souches. Ces feuilles mentionnent en toutes lettres le nombre
d’unités thérapeutiques prescrites. La durée maximale de prescription des stupéfiants est de
7 jours ou 28 jours selon les produits. Il est interdit de rédiger et d’exécuter une ordonnance
non conforme aux dispositions des articles. Il faut demander la justification d’identité du porteur
de l’ordonnance au moment de la dispensation. Il est interdit d’exécuter une ordonnance rédigée
depuis plus de 7 jours. Les ordonnances sont classées chronologiquement et conservées pendant
dix ans (109).

Dans la pratique, la prescription sur carnets à souche n’est pas une pratique courante à cause de
ces règles. Dans un CHU à vocation chirurgicale et oncologique à Antananarivo, le CLUD a
mis en place un autre outil de prescription interne à l’hôpital appelé « carnet douleur ». Ce
carnet douleur se substitue donc au carnet à souches. C’est une ordonnance sans rature ni
surcharges. La posologie est journalière et la quantité prescrite en toutes lettres. La durée de
traitement ne dépasse pas 7 jours. Le cachet, le nom et le numéro d’inscription à l’Ordre du
médecin prescripteur doivent être bien indiqués. Mais il y a des contraintes.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 69

Les médecins prescripteurs doivent tout de même aller chercher ce carnet douleur auprès du
secrétariat du CLUD. A la différence du carnet à souche, ces carnets douleurs sont gardés par
les patients. (115).

Figure 10 : Photos des couvertures recto et verso du carnet à souche

Couverture recto

Couverture verso

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 70

Figure 11 : Photos des 3 «feuillets du carnet à souche»

Pour le prescripteur

Pour le patient

Pour la pharmacie

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 71

2.2.3 Les médicaments essentiels à Madagascar

Les médicaments essentiels sont définis comme un ensemble de médicaments qui répondent
aux besoins prioritaires de santé des populations. Ils comprennent des analgésiques tels que la
morphine, la tuberculose, le VIH ou le paludisme, des médicaments contre les maladies
chroniques comme le diabète ou le cancer, ainsi que des vaccins et des contraceptifs. L'accès à
des médicaments essentiels à un prix abordable et de bonne qualité est au cœur de l'objectif du
développement durable d'atteindre une couverture sanitaire universelle.

2.2.3.1 La Liste Nationale des Médicaments Essentiels

La politique des médicaments essentiels à Madagascar a comme objectifs de rendre disponible

les médicaments essentiels au niveau des formations sanitaires, et d’en promouvoir l’utilisation
rationnelle. Pour cela, Madagascar a élaboré la première Liste Nationale des Médicaments
Essentiels (LNME) en 1992 qui comprenait 234 médicaments. Cette liste a été révisée au mois
de septembre 1995, sur la base d’un consensus, obtenu à l’occasion d’un atelier national
réunissant les représentants des différentes catégories de prescripteurs et de nombreux
intervenants dans le domaine de la santé et des médicaments. Editée en 1996, cette liste
comprend 245 substances actives, désignées par leur dénomination commune internationale et
classées en diverses sections selon leur groupe thérapeutique. Elle est complétée par la liste des
consommables médicaux et des réactifs de laboratoires essentiels (116).
La liste est révisée généralement tous les trois ans afin de répondre aux besoins sanitaires de la
population. La dernière version a été éditée en 2014 et comprend 641 médicaments.
C’est un outil de travail mis à la disposition des professionnels de santé aux différents niveaux
du système. Cette liste est prévue d’inclure tous les médicaments indispensables basés sur les
recommandations de l’OMS, utilisés au sein des différents programmes, la liste des
consommables médicaux, des produits ortho-chirurgicaux et de dentisteries. C’est un document
de référence pour l’achat et l’approvisionnement de la centrale d’achats SALAMA et des
fournisseurs nationaux et internationaux.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 72

2.2.3.2 Disponibilité des médicaments en milieu hospitalier

SALAMA est une Association à But non Lucratif (ASBL) régie par un règlement intérieur et
une convention passée avec le Gouvernement de la République de Madagascar, représenté par
le Ministère chargé de la santé et le Ministère chargé des finances et du budget. Ses organes
statutaires sont : l’Assemblée Générale (AG), le Conseil d’Administration (CA), la Direction,
les Fondateurs.
Elle est chargée par le Gouvernement malgache, pour une durée initiale de dix ans
renouvelables, d’assurer la disponibilité et l’accessibilité des médicaments essentiels
génériques et consommables médicaux à toute la population de Madagascar dans le cadre de la
mise en place de la politique des médicaments essentiels, de la politique de décentralisation, du
recouvrement des coûts, et d’autonomisation des structures sanitaires par le Gouvernement avec
le concours des bailleurs de fonds et des ONG œuvrant dans le domaine socio-sanitaire.
Trois orientations du programme d’actions de la SALAMA sont :
- l’approvisionnement en médicaments essentiels sous forme générique et en
consommables médicaux de qualité conforme à la réglementation en vigueur,
appartenant à la liste nationale définie par le Ministère chargé de la santé, des
formations sanitaires publiques et des structures de soins et de distribution privées à
but non lucratif ou conventionnées par le Ministère chargé de la santé,
- la passation sur le territoire national et à l’étranger des commandes auprès des
fournisseurs en respectant les règles de la concurrence entre les fournisseurs nationaux
et étrangers,
- la cession au comptant ou par bon de commande administratif réglementaire, à un
« prix social » lui permettant d’assurer son autofinancement, ses investissements et
son développement, aux formations sanitaires publiques, aux structures de soins et de
distribution privées à but non lucratif ou conventionnées des objets susmentionnés
(95).

Le Ministère de la santé publique fournit la liste des hôpitaux, des formations sanitaires
fonctionnelles par district avec le niveau de soins pratiqué, le nom et la fonction des personnes
habilitées à passer des commandes de médicaments et consommables médicaux, ainsi que la
composition de chaque Comité de réception. Il crédite la trésorerie de la Centrale d’achat des
médicaments essentiels et génériques et consommables médicaux pour les structures sanitaires

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 73

publiques sous forme de caisse d’avance. Jusqu’à la limite de leur crédit, les commandes des
hôpitaux et/ou Service de Santé de District (SSD) qui bénéficient du budget de l’Etat crédité à
la Centrale sont honorées et livrées en totalité. Les SSD et/ou hôpitaux qui bénéficient d’une
ligne budgétaire décentralisée sont livrés deux ou trois fois par an, à condition que ces livraisons
soient espacées d’au moins trois mois à compter de la date de la dernière réception. Les clients
du secteur public doivent respecter les directives du Ministère chargé de la santé, notamment
au niveau du prix de revente des médicaments et consommables médicaux (95).

De façon plus précise, les clients de SALAMA sont :

- Les CHU, CHR, et CHRD,
- Les dispensaires ministériels,
- Les pharmacies d’approvisionnement des forces armées,
- Les services de santé de district,
- Les organisations sanitaires inter-entreprises,
- Les formations sanitaires privées à but non lucratif d’envergure au moins régionale,
- Les structures privées d’approvisionnement en médicaments essentiels de type
associatif d’envergure au moins régionale, et gérées par les communautés.

Les produits approvisionnés par SALAMA sont de différents types (117) :

- Les médicaments
- Le matériel consommable
Le matériel consommable regroupe tout le matériel à usage unique.
- L’équipement médical
L’équipement médical regroupe tout le matériel médical réutilisable.
- Le matériel de laboratoire
Le matériel de laboratoire regroupe aussi bien les réactifs que l’équipement.
- Le matériel divers
Le matériel « divers » regroupe tout le matériel qui ne rentre dans aucune des 4 premières
catégories.

La liste des intrants de santé autres que les médicaments approvisionnés par SALAMA est
fournie dans le Tableau 14.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 74

Tableau 14 : Liste des intrants de santé autres que les médicaments approvisionnés par
SALAMA (117)

Produits de santé Liste

Matériel consommable - les objets de pansement

- le matériel d’injection (aiguilles, seringues, cathéters,
trousse de perfusion, de transfusion, …)
- les gants
- les sutures
- les lames de scalpel
- les abaisse-langues en bois
- les masques, etc.

Equipement médical - les instruments chirurgicaux (ciseaux, pinces, porte-

aiguille, manches de scalpel, etc.)
- les instruments de diagnostic (otoscope, stéthoscope,
spéculum, tensiomètre, thermomètres, abaisse-langues en
métal, …)
- le matériel accessoire (plateau, haricot, urinoir, garrot,
balance, …)
- L’équipement d’anesthésie et de réanimation
- autres équipement médicaux (boite à instruments, à coton,
à aiguilles, …)

Matériel de laboratoire - les réactifs

- les tests diagnostics
- le matériel de radiologie et scanner (films, gel,
équipement, …)
- la verrerie (pipette, bécher, fiole, burette, …)
- le matériel consommable de laboratoire (filtre papier,
pissette, pot stérile pour analyse, …)
- l’équipement de laboratoire (centrifugeuse, compteur de
cellules, …)
- le matériel de microscopie (lame, lamelle, microscope)
- le matériel de stérilisation (autoclave, four)

Matériel divers - le matériel administratif (cahier, stylos, crayons)

- le matériel de dispensation (sachets, compte-pilules, …)
- les filtres à eau
- les moustiquaires et insecticides
- le matériel d’hygiène (savon, seau, balai, serpillière,
bassine, …)
- le matériel de protection (blouses, sur-chaussures,
charlottes, lunettes, masques, …)
- le matériel de formation (guides, posters, …)
- les contraceptifs (préservatifs, stérilets, …)
- les matières premières destinées aux préparations
pharmaceutiques
- le matériel de la chaîne du froid (réfrigérateurs, ice-packs,
glacières, …)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 75

2.2.4 Historique de l’organisation de la pharmacie hospitalière

Déjà avant la mise en place de la Politique Nationale de contractualisation, l’organisation du

fonctionnement des pharmacies des Centre hospitaliers publics de référence a été officialisée
par le Ministère de la Santé publique en 2001 (118). Nous allons décrire les grands principes
de ces directives dans les prochaines pages car dans le modèle que nous allons proposer, certains
principes qui ont fait leurs preuves pourraient être intéressants. Les objectifs de la mise en
concession de l’Unité de Pharmacie des Hôpitaux (UPH) consistaient à satisfaire les droits du
malade d’être soignés d’une part et d’autre part assurer la qualité des soins : efficacité des soins
à coût abordable, continuité des soins.

2.2.4.1 Gestion des Médicaments

Principes
Les principes directeurs se basent d’une part sur la séparation des fonctions de prescription par
le médecin prescripteur de l’hôpital et la gestion de la pharmacie par un concessionnaire privé
et d’autre part sur l’adoption d’un guichet unique, c’est-à-dire que quel que soit leur provenance
(sur subvention de l’Etat, dons, etc.), les médicaments doivent être stockés et gérés au niveau
de l’Unité de Pharmacie de l’Hôpital (UPH).
Pour les dons de médicaments, outre les principes directeurs et réglementations internationales
rappelés, le Ministère de la Santé pose comme préalable aux donateurs leur accord pour que les
médicaments dons soient passibles de contribution financière symbolique du bénéficiaire. Cette
disposition est dictée par la nécessité d’éviter l’existence au sein d’un même établissement
hospitalier de structures pharmaceutiques parallèles ou à deux vitesses. En contrepartie de cette
disposition, le Ministère de la Santé conscient des règles de partenariat et de l’esprit de
solidarité, a institutionnalisé à ce que les recettes des médicaments dons doivent alimenter à
100% la Caisse de solidarité de l’hôpital réservée aux Démunis patents qui est le fonds d’équité.

Modalités pratiques
Les hôpitaux publics de référence et les Directions techniques concernées du Ministère de la
santé publique proposent à la Centrale d’Achat SALAMA une liste qualitative de leurs besoins.
Afin de préserver la sécurité des soins des malades hospitalisés, les ordonnances prescrites en
consultation externe n’étaient pas recevables à l’Unité de Pharmacie de l’hôpital. Le malade
et/ou son accompagnant s’approvisionne directement au concessionnaire de l’Unité de

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 76

Pharmacie et garde lui-même ses médicaments. Les produits injectables doivent être préparés
et administrés au lit même du patient sur chariot de soins pour assurer la transparence des soins.

2.2.4.2 Gestion des consommables médicaux

La gestion de stock est confiée également confiée au Concessionnaire de l’Unité de pharmacie.

Mais contrairement aux médicaments, ils ne faisaient pas l’objet d’une cession directe aux
malades à l’Unité de pharmacie mais ils sont gérés aux niveaux des services soumis au régime
de Participation Financière des Usagers inclus dans les tarifs des actes médicaux. Par
conséquent les recettes sont encaissées au bureau de la Cession de l’hôpital. Le renouvellement
du stock des consommables à l’Unité de Pharmacie est de ce fait à la charge de la Direction de
l’hôpital.

Procédures de Gestion
 Le Concessionnaire gère le stock des consommables par l’aide des outils de gestion usuels
(registres à la Pharmacie de détail et fiches de stocks à la pharmacie de gros) et adéquats
(cahier côté et paraphés de sortie par service)
 Les bons de sortie établis par le major (ou cadre) de chaque service ne sont recevables que
s’ils sont revêtus des visas et du chef de service et de la Direction de l’hôpital. Chaque
service doit disposer d’un carnet de bon (et non des papiers volants) côté et paraphé par le
gestionnaire de l’hôpital. Le concessionnaire à son tour doit disposer d’un registre de bon
par service qui doit être approuvé chaque fin de semaine par le Major de chaque service
émetteur de bon.
 S’agissant particulièrement des consommables destinés aux services des Urgences,
Chirurgie (bloc opératoire) et Maternité, l’expression des besoins par les services
concernés et la satisfaction des commandes par le Concessionnaire doivent se faire par kit.

2.2.4.3 Directives pratiques concernant les aspects gestionnaires de l’UPH

mise en concession

Pour les commandes des médicaments et consommables médicaux, le Concessionnaire doit

tenir à jour les informations nécessaires concernant la situation de stock (fiche de stock, rapports
périodiques) pour alerter la Direction de l’hôpital des menaces de rupture de stock. Les
commandes sont établies avec la direction. Ainsi, tout bon de Commande adressé aux

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 77

fournisseurs (SALAMA et/ou autres) doit être revêtu des signatures du Médecin Chef ou du
Directeur de l’Etablissement et du Concessionnaire et le circuit du Bon de Commande doit
passer en premier lieu au Ministère de la Santé (Direction de la Pharmacie) qui dispose du
surstock à redéployer susceptible de satisfaire certains articles figurant au bon de commande

Pour la gestion proprement dite, étant donné qu’il n’a avait pas de pharmaciens, la Direction de
l’Hôpital doit nommer un ou des personnel(s) technique(s) (Médecin ou Paramédical) chargé
de l’encadrement technique de l’équipe, de la supervision technique, du contrôle et suivi de la
qualité de l’approvisionnement jusqu’à la dispensation des produits et de l’établissement en
binôme avec le concessionnaire du rapport périodique de la pharmacie. Le Concessionnaire doit
tenir régulièrement informer tous les Services Hospitaliers de la situation des médicaments
disponibles.

La dispensation réclame un minimum de professionnalisme de la part du Concessionnaire :

manipulation des produits avec des ustensiles mais non directement avec les doigts (cas des
comprimés7 etc…), livraison sous conditionnement remplissant les exigences spécifiées
(cornet, sachets plastiques…) et en aucun cas le Concessionnaire n’a pas le droit de changer tel
ou tel article de l’ordonnance établi par le Médecin prescripteur. Il doit faire retourner
l’ordonnance en invitant le Prescripteur à consulter la liste de situation de stock mise à sa
disposition.

2.2.4.4 Règles et normes d’utilisation de chaque type de financement

On doit toujours rappeler et souligner la nécessité pour le gestionnaire de respecter la règle de

complémentarité au cours de la mobilisation des financements consolidés. Le Budget alloué par
l’Etat exige un respect strict et conforme des règles et procédures de la comptabilité publique.
Les recettes générées par le Système de Participation Financière des Usagers permettent
d’assurer une disponibilité permanente des intrants de soins : Médicaments essentiels,
consommables médicaux, de renforcer la fonctionnalité du plateau technique hospitalier grâce
à une flexibilité budgétaire et d’améliorer la qualité de prestations de services et de soins
offertes aux bénéficiaires par la valorisation des ressources humaines

7Les formes orales sèches étaient livrées en vrac dans des boites de 1000 unités. Ce type de conditionnement a
été abandonné pour raisons d’hygiène et de sécurité.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 78

Conclusion

Madagascar se trouve confronter à de nombreux défis pour résoudre les nombreux problèmes
identifiés du secteur pharmaceutique. Néanmoins, l’accessibilité géographique et financière aux
médicaments de qualité demeure une attente de la population utilisatrice des hôpitaux publics
dont les moyens sont très limités pour prendre en charge les dépenses de soins à l’hôpital. Les
différents acteurs du circuit du médicament à l’hôpital peuvent agir pour répondre aux attentes
de cette population. La pharmacie hospitalière se doit d’être performante. Rationaliser et
sécuriser le circuit du médicament revêt une importance majeure car il contribue à
l’amélioration du système de soins tout en préservant les finances du patient. Dans cet objectif,
un modèle de circuit du médicament justifié sera proposé dans la suite de ce travail.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 79

3 RESUME DE LA THESE

Partie 3

Résumé de la thèse

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 80

Le circuit du médicament à l’hôpital comporte quatre principales phases successives pour la

prise en charge du patient hospitalisé : prescription, dispensation, administration, suivi du
traitement. Toutefois, le médicament en tant que produit dispose traditionnellement d’un circuit
logistique comprenant les étapes de sélection, achat et gestion de stocks. Chacune de toutes ces
étapes du circuit du médicament fait intervenir différents acteurs et la pharmacie hospitalière
en reste l’organe pivot à l’hôpital. La performance et la sécurisation du circuit du médicament
font partie intégrante d’un système de santé efficace et doivent constituer une priorité du
système de soins. A Madagascar, la pharmacie hospitalière n’est qu’en phase de structuration à
ce jour pour deux raisons : le manque d’effectifs pharmaceutiques disponibles pour ce secteur
et la politique pharmaceutique hospitalière nationale encore mal définie. Des études ponctuelles
ont mis en évidence une gestion inadéquate des stocks de médicaments dans les formations
sanitaires, un faible niveau de la qualité de la distribution et de la rationalité des prescriptions.
Or, le pays se trouve dans un contexte d’extrême pauvreté : 154ème pays le plus pauvre du monde
sur 188 (selon l’Indice de Développement Humain 2014 du Programme des Nations Unies pour
le Développement), 40% des dépenses de santé étant à la charge des ménages. Dans ce contexte,
l’opérationnalité d’une pharmacie hospitalière est essentielle dans les hôpitaux publics dont les
utilisateurs principaux sont particulièrement les populations de classe moyenne ou pauvre.
L'objectif de cette thèse est de contribuer à l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des
soins de la population dans les hôpitaux publics de Madagascar en proposant un modèle optimal
et justifié du circuit du médicament en tenant compte des ressources humaines, matérielles et
financières. Dans une première étape, afin de compléter la littérature grise disponible au pays,
une analyse du circuit du médicament dans les hôpitaux publics a été réalisée par une recherche
qualitative. Pour cela, des interviews semi-structurés des acteurs de santé du circuit ont été
menés. Par la suite, un focus sur l’approvisionnement, l’essentiel des activités actuelles de la
pharmacie hospitalière malgache dans le circuit du médicament, a été réalisé dans un
établissement hospitalier de référence choisi. Les résultats ont permis de comprendre l’état du
circuit du médicament dans sa globalité, d’approfondir les pratiques de sélection, d’achat, de
commande et de gestion des médicaments et de faire ressortir les améliorations possibles à
apporter dans le circuit du médicament. Pour arriver à cerner les priorités stratégiques de mise
en œuvre de ces améliorations à Madagascar, une enquête auprès des acteurs de santé les plus
impliqués dans le circuit du médicament a été conduit sur les recommandations internationales
sur le futur de la pharmacie hospitalière en terme d’importance, de capacité de mise en œuvre
efficace et de réalisabilité de ces recommandations. Un modèle optimal d'organisation du circuit

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 81

du médicament à l’hôpital est alors proposé et sera mis à la disposition du Ministère de la Santé
pour être testé dans les hôpitaux publics. Le modèle va dans le sens d’une «pharmaceutisation*»
des ressources et des différentes étapes du circuit du médicament.

Recherche qualitative sur la pharmacie hospitalière à Madagascar

La problématique pour permettre la structuration de la pharmacie hospitalière malgache depuis

une vingtaine d’années a été le manque de ressources humaines qualifiées pour ce secteur. Ce
déficit majeur en effectifs pharmaceutiques, tant qualitatif que quantitatif, aggrave les
dysfonctionnements du système de soins, étant donné le rôle que joue le pharmacien dans la
disponibilité, l’accessibilité et la qualité des médicaments et autres produits de santé, ainsi que
dans leur usage rationnel. Le constat de gestion irrationnelle des produits pharmaceutiques se
fait ressentir sur leur circuit à l’hôpital. Ce qui perturbe les offres de soins de qualité. La création
d’un Département d’Enseignement de la Pharmacie au sein de la Faculté de Médecine de
l’Université d’Antananarivo en 2006 offre une nouvelle opportunité de relancer la structuration
de la pharmacie hospitalière. Parmi les 56 pharmaciens diplômés de cette Faculté de 2011 à
2015, une quinzaine ont été recrutés par le Ministère de la Santé publique pour exercer dans les
Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). Toutefois, 70% des établissements hospitaliers
publics ne disposent pas encore d’au moins un personnel pharmaceutique.
Une recherche qualitative sur la pharmacie hospitalière à Madagascar a été alors menée en 2014
en vue d’en établir l’état des lieux en complément de la littérature grise disponible au Ministère
de la santé publique, principalement des rapports internes. Les perceptions des différents
acteurs de santé sur l’organisation de la pharmacie hospitalière et le circuit du médicament ont
été collectées. Des entretiens semi-structurés ont été menés à deux niveaux : au Ministère de la
Santé publique auprès des Directions impliquées directement dans la pharmacie hospitalière et
le circuit du médicament à l’hôpital et dans des Centres Hospitaliers Universitaires de
différentes provinces de Madagascar selon une sélection raisonnée. Nous avons alors interrogé
des directeurs d’établissement, des gérants d’unité de pharmacie (pharmacien ou non
pharmacien selon les établissements) et des prescripteurs expérimentés, qui connaissent le
mieux les systèmes d’organisation de la pharmacie hospitalière successifs pour nous fournir des
informations riches sur leurs perceptions de l’organisation, des avantages et inconvénients de
ces systèmes. Seuls les pharmaciens étaient en début de carrière.
Les résultats mettent en évidence les lacunes en termes de cadrage de l’organisation et du
fonctionnement de la pharmacie hospitalière à Madagascar ayant des conséquences néfastes sur

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 82

sa performance. Le circuit du médicament est compliqué : sans méthode standardisée de

référencement des médicaments, la quantification des besoins ne tenant pas compte de
méthodes validées, la gestion des stocks manuelle rendant difficile la supervision, la
prescription sans protocoles thérapeutiques standards, la délivrance nominative par du
personnel non qualifié et l’administration sans assistance pharmaceutique. L’hétérogénéité des
pratiques, la mise sous contrat de prestations de ces pharmacies à des non professionnels du
médicament mettent en difficulté l’intégration des nouveaux pharmaciens hospitaliers. Le
développement de la pharmacie hospitalière nécessitera la mise en commun des efforts du
Ministère de la Santé publique, de l’Ordre des Pharmaciens de Madagascar, des directeurs
d’hôpitaux et des pharmaciens hospitaliers pour collaborer étroitement pour rendre fructueuse
la fonctionnalisation de ces pharmacies hospitalières aux différents niveaux du système de
soins.

Etude rétrospective évaluative du circuit d’approvisionnement dans un CHU

Nous avons effectué un travail d’analyse d’un cas concret de circuit du médicament dans un
Centre Hospitalier Universitaire de référence du pays, situé dans la Capitale Antananarivo.
Depuis 2011, il a la particularité d’être site pilote pour offrir un service de qualité afin
d’améliorer la santé et le bien-être de la population. De plus, son chiffre d’affaire annuel en
médicaments est de loin le plus élevé de tous les centres hospitaliers, le nombre de références
à gérer le plus élevé et les pathologies prises en charge les plus compliquées à cause de sa
vocation chirurgicale et oncologique.

Une étude rétrospective évaluative du circuit de médicaments traceurs : les antidouleurs a été
menée. Les antidouleurs ont été choisis comme traceurs du circuit car c’est une classe de
médicaments figurant parmi les plus utilisés dans les hôpitaux et ainsi l’étude pourrait être
reproduite ultérieurement dans d’autres établissements hospitaliers de même niveau ou d’autres
niveaux. D’autre part, elle permet de comprendre la gestion des médicaments sous-contrôle
international en l’occurrence celle des stupéfiants. Les principaux indicateurs sont des
indicateurs harmonisés de gestion des achats et des stocks définis par l’OMS: indicateurs de (i)
sélection des médicaments (Nombre de références dans la LNME/Nombre total de références),
(ii) quantification des besoins (Quantités (Qte) réellement achetées/Qte d’achat prévues x100),
(iii) consommation (Qte réellement consommées/(Qte totales disponibles – stock de sécurité*)
x 100), (iv) rupture de stocks et sur-stockage (pertes par péremption) et ils ont été calculés sur

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 83

les données de l’année 2012. Les principaux résultats sont les suivants. 35/53 (66 %)
appartenaient à la Liste Nationale des Médicaments Essentiels (LNME). 18/53 (34%) des
références sont des génériques. L’indicateur de quantification des besoins est très hétérogène
allant de 40% à 357% selon les produits (n=41), de même que l’indicateur de consommation
(14% à 121%) (n=46). 6/53 (11%) des références ont été en rupture de stocks sur des périodes
allant de 2 à 9 mois. Les pertes par péremption concernaient principalement des formes orales
de morphine (85% des stocks disponibles de morphine gélule sont périmés). Le calcul des
différents indicateurs montre un système d’approvisionnement suboptimal. Il sera urgent de
mettre en place un système de gestion rationnelle pour les hôpitaux en suivant les
recommandations internationales initiales sur le futur de la pharmacie hospitalière.

Evaluation de l’applicabilité des recommandations internationales sur le futur de la

pharmacie hospitalière

Les données obtenues précédemment sont complétées par une enquête auprès des acteurs du
circuit du médicament sur les recommandations internationales initiales sur le futur de la
pharmacie hospitalière. Nous voulions connaitre leur évaluation de l’importance, de la capacité
de mise en œuvre efficace et de la réalisabilité de chaque recommandation. Nous avons envoyé
les questionnaires à 46 acteurs de santé les plus impliqués dans le circuit du médicament.
34 /46 questionnaires nous sont renvoyés par mail ou par courrier soit 74% de taux de
participation. Le délai moyen de réponse est de 31 jours avec un délai minimum de 8 jours et
maximum de 87 jours. A notre connaissance, il n’y a pas de règles absolues pour définir
comment on classifiera les différents niveaux de chaque critère. Ainsi, pour déterminer les
priorités d’intervention ou de recherche, nous nous sommes basés sur les moyennes des
réponses des participants pour l’ensemble des 75 recommandations pour chaque critère. Ainsi,
39/75 recommandations (52%) sont classées dans les priorités d’intervention et de recherche et
32/75 recommandations (42,7%) constituent des priorités hautes d’intervention, que nous
exploiterons pour construire un modèle.

Proposition de modèle de circuit du médicament dans les hôpitaux publics de Madagascar

Pour rendre performant et sécurisé le circuit du médicament à Madagascar, nous allons définir
les ressources de ce circuit pour la pharmacie hospitalière en mettant l’accent sur les ressources
humaines pharmaceutiques. En l’absence de formation initiale des préparateurs ou assistants en

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 84

pharmacie, les pharmaciens pourront se faire assister par du personnel paramédical

principalement infirmier. Nous continuerons notre modèle avec les différentes étapes du circuit.
Nous proposons un cadre de «pharmaceutisation» des étapes de référencement des
médicaments qui devraient être disponibles à l’hôpital, de leur prescription , de leur distribution,
de leur administration et du suivi du traitement du patient. La gestion logistique ne fera pas
partie de cette thèse même si sa supervision revient également au pharmacien hospitalier. Elle
devra s’améliorer avec un référencement rationnel et avec l’utilisation effective des nouveaux
outils que le Ministère de la santé publique qui vont être mis en application à partir de cette
année 2017.
En perspectives de cette thèse, d’une part, des tests seront menés dans des pharmacies
hospitalières pilotes de CHU d’Antananarivo et de provinces disposant de pharmaciens dans le
cadre d’un projet d’appui à la structuration de la pharmacie hospitalière. D’autre part, dans cette
phase de structuration de la pharmacie hospitalière à Madagascar, il nous paraît pertinent de
proposer de développer des indicateurs d’activités pharmaceutiques hospitalières pour accroître
la visibilité de ces activités et pour suivre et améliorer sa performance à court, moyen et long
terme.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 85

4 PREALABLES AU MODELE DE CIRCUIT DU

MEDICAMENT DANS LES HOPITAUX PUBLICS
DE MADAGASCAR

Partie 4

Préalables au modèle de circuit du

médicament dans les hôpitaux
publics de Madagascar

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 86

Introduction

La finalité de la thèse est de proposer un modèle de circuit du médicament pour les hôpitaux
publics de Madagascar. A cet effet, une connaissance élargie et une analyse approfondie de la
pratique actuelle de la pharmacie hospitalière et du circuit du médicament à l’hôpital sont
indispensables. Les opinions des acteurs du circuit du médicament sur les recommandations
internationales sur la pharmacie hospitalière nous intéressent également afin de nous aider à
construire le modèle mais aussi le faire adopter pour être testé.

4.1 Description et analyse de la pharmacie hospitalière à

Madagascar

4.1.1 Résumé

Objectif.
Depuis plus d’une vingtaine d’années, le système de santé de Madagascar fonctionne sans
pharmacies hospitalières dignes de ce nom. Avec l’intégration progressive des pharmaciens
dans les hôpitaux publics depuis 2012, la structuration de la pharmacie hospitalière devient
envisageable. L’objectif de notre travail est d’établir l’état actuel des lieux de l’organisation et
du fonctionnement de la pharmacie hospitalière ainsi que des services fournis.
Méthode.
Une recherche qualitative sur la pharmacie hospitalière à Madagascar était menée en 2014 pour
compléter la littérature grise disponible dans le pays. Les perceptions des acteurs de santé les
plus impliqués dans la pharmacie hospitalière et le circuit du médicament ont été collectées. 16
entretiens semi-directifs étaient menés auprès de ces acteurs : directeurs au Ministère de la Santé
publique, directeurs d’établissements hospitalo-universitaires, gérants d’unité de pharmacie et
prescripteurs. Les interviews étaient enregistrées, traduites en langue française si conduites en
langue malgache puis transcrites intégralement. Les verbatim étaient codés et une analyse de
leurs contenus menée.
Résultats.
Les résultats mettent en évidence l’hétérogénéité de l’organisation et du fonctionnement des
pharmacies hospitalières impactant le réapprovisionnement en produits pharmaceutiques. Le

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 87

circuit du médicament est compliqué : sans méthode standardisée de référencement des

médicaments, quantification des besoins ne tenant pas compte de méthodes validées, gestion
des stocks manuelle rendant difficile la supervision, prescription sans protocoles thérapeutiques
standards, délivrance nominative par du personnel non qualifié, administration sans assistance
pharmaceutique.
Conclusion.
Sur la base des recommandations internationales de la pharmacie hospitalière (the «Basel
statements»), la structuration d’une pharmacie hospitalière efficiente est urgente pour améliorer
les soins de la population.

Background. Madagascar’s health care system has operated without formal hospital
pharmacies for more than two decades. The gradual integration of pharmacists in public
hospitals since 2012 will allow the structuring of this field.
Objective. This study was conducted to characterize the current situation regarding all
aspects relating to the general functioning of hospital pharmacies and the services provided.
Methods. This qualitative research used semi-structured interviews. Interviewees’
perceptions about the general organization and functioning of hospital pharmacies and
details about the services provided were collected. The 16 interviewees were Ministry of
Health staff members involved in hospital pharmacy, hospital directors, medical staff
members, and hospital pharmacy managers. Interviews were recorded, translated into French
if conducted in Malagasy, and fully transcribed. Verbatim transcripts were coded according
to the themes of hospital pharmacy, and topical content analysis was performed.
Results. The principal issue perceived by interviewees was the heterogeneity of the system
in terms of technical and financing management, with a main impact on the restocking of
pharmaceutical products. The drug supply chain is not under control: no internal procedure
has been established for the selection of pharmaceutical products, the quantification of needs
is complex, stock management is difficult to supervise, a standard prescription protocol is
lacking, dispensing is performed by unqualified staff, no pharmaceutical preparation is
manufactured in the hospitals and administration occurs without pharmaceutical support.
Conclusions. Progressive structuring of efficient hospital pharmacy services using the
Basel statements for the future of hospital pharmacy is urgently needed to improve health
care in Madagascar.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 88

4.1.2 Description and analysis of hospital pharmacies in

Madagascar

INTRODUCTION
Pharmacy services contribute to effective health care systems. In this aim, the World Health
Organization developed Good Pharmacy Practice (GPP) standards in collaboration with the
International Pharmaceutical Federation (FIP) in 1999.[1] The FIP is the global federation of
the national associations of pharmacists and pharmaceutical scientists. It aims to “improve
global health by advancing pharmacy practice and science to enable better discovery,
development, access to and safe use of appropriate, cost-effective, quality medicines
worldwide”. The GPP is the practice of pharmacy that responds to the needs of the people who
use the pharmacists’ services to provide optimal, evidence-based care.[2] In 2008, during the
Global Conference on the Future of Hospital Pharmacy in Basel, Switzerland, the Hospital
pharmacy section of FIP developed 75 essential concepts regarding hospital pharmacy practices
: the “Basel statements”, a set of consensus based on input from 348 hospital pharmacists
representing 98 nations.[2] The goal was to establish statements that are relevant across the
continuum of development, establishing a vision for practice for the entire globe.[3] At national
or regional level, hospital pharmacy societies have been formed in many countries and have
endorsed standards for practice.[4] All these guidelines aim to help countries assess their
practices and adapt them to national contexts.[5-7] Recently, a scoping review to examine the
extent and nature of research activity related to the Basel statements shows that the European
Association of Hospital Pharmacists has been one of the most active and adapted the Basel
statements to develop the European statements of Hospital pharmacies.[8-11] All these
initiatives can serve as models for Madagascar health care system to conform with international
standards in order to quickly improve the patient management.

Madagascar, located in the Indian Ocean, is the fourth largest island in the world with 24 million
inhabitants. The country currently has 70 public hospitals and 75 private ones with a total of
about 5 000 beds. There were no formal hospital pharmacy services since 1998. Some
pharmacists previously trained in Eastern Europe were affected to hospitals before but they
resigned to work in the private sector or they were assigned to posts in the Directorates of
Ministry of public health. To respond to the lack of hospital pharmacists, the government, with
the support of partners including the University of Grenoble Alpes in France, created the first

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 89

School of Pharmacya8 at the University of Antananarivo in 2005 and hospital pharmacists from
the Grenoble University hospital contribute actively in the training of Malagasy
pharmacists.[12-13] In 2015, the number of pharmacists are still very small, with 285
pharmacists serving all sectors. But at least, fourteen pharmacists (0.06 per 100,000 population)
graduated from the national School of Pharmacy are currently working in university hospitals.
Hospital pharmacists enable the progressive structuring of hospital pharmacy services. At
minimum, the organization of a hospital pharmacy must ensure an adequate supply and
organized dispensing system for pharmaceutical products. Proximity, rapidity, affordability of
prices, and quality of counseling are significant assets for hospital pharmacies.[14] The aim of
this study was, firstly, to analyze all aspects related to hospital pharmacy in Madagascar: its
organization and the services provided in the light of the drug supply chain. Then, proposals
for a strategic plan for the improvement of hospital pharmacy in Madagascar are provided to
progressively conform to the recommendations of the Basel statements if applicable in the
national context.

METHODS
This analysis consisted of qualitative semi-structured interviews with hospital pharmacy
stakeholders, based on major themes relating to the organization of hospital pharmacy and the
drug supply chain. To help the comprehension of the interviews, we utilized the only source of
information available for Madagascar: the national gray literature, including documents on laws
and their application, internal reports of the Malagasy State and the Ministry of Health.
Regulatory documents and documents on laws came from the Legislation Department of the
Ministry of public health. Internal reports came from the Directorate of pharmacy of the
Ministry of public health (DPLMT)b.
We conducted semi-structured interviews to obtain the richest possible information on
interviewees’ understanding and opinions about hospital pharmacy and the drug supply chain
in hospitals. We selected interviewees according to reasoned choice theory selection of extreme
profiles to ensure exhaustive data collection.[15] The interviewees were staff members of the
Ministry of Health and public hospitals, agents involved most closely with the politics of
pharmaceuticals and the supervision of drug procurement and hospital pharmacy services, and
those involved directly in the efficiency of the hospital drug supply chain. The study sites were
only university hospitals: in the capital city of Antananarivo and in three other provinces. The
organization of pharmacy services and the drug supply chain are most complex in university

8 Toutes les notes de bas de page de cet article sont données en page 102.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 90

hospitals than in regional or district hospitals. Pediatric and adult hospitals, medical and surgical
hospitals were included. One hospital pharmacist pre-tested the interview guide with the
following themes: 1) general organization of the hospital pharmacy; 2) human resources,
infrastructure, and material resources; 3) activities of the hospital pharmacy; and 4) the drug
supply chain, including selection, procurement, storage, inventory management, prescription,
distribution, and administration. Interviews were conducted in Malagasy and French. Each
interview was recorded, translated into French if conducted in Malagasy, and fully transcribed.
Verbatim transcripts were first coded according to the hospital pharmacy themes. Then, a
topical content analysis was performed: all relevant citations from the interviews were analyzed
in the context of the Malagasy practices9.

RESULTS
Sixteen interviews were conducted between January 2014 and April 2014. Characteristics
of the interviews are given in Table 1. Two major themes emerged from this study: 1) the
heterogeneity of hospital pharmacy organization and 2) the very limited nature of hospital
pharmacy services.

1. Heterogeneity of hospital pharmacy organization. Two main types of administrative

and operational organization had been operating for about 15 years in Madagascar: 1) a co-
managed hospital pharmacy between the hospital directory and a service provider recruited
through a tender’s process. The service provider can be a social or non-governmental
organization. 2) a direct management by the hospital staff. The first system responds to the
national health contract policy, and requires self-sustainability of the hospital pharmacy c. The
principle of co-management is defined in a service contract, which is renewable every 2 years.
The second system is the traditional one where the hospital administration managed the
pharmacy.

Heterogeneity of administrative attachment, management, and supervision. Interviewees’

statements on this topic are presented in Table 2. Nine (56.3%) interviewees spoke about the
impacts of this heterogeneity on hospital pharmacists’ positions, hospital pharmacy
supervision, and account management, which accounted for 36% of all statements relating to
the general organization of hospital pharmacy. They perceived this heterogeneity as “anarchy,”
“disorder,” “confusing” and “quite complicated.”

9 Les principaux verbatim contextualisés des entretiens sont fournis en Annexe 6.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 91

Table 1. Interview Characteristics

Characteristic n
Interviewee position
Director of Ministry of Health 3
University hospital director/prescriber 6
Pharmacist 5
Non-pharmacist hospital pharmacy manager 2
Total 16
University hospital location
Antananarivo 3
Other provinces 3
Total 6
Interview language
Malagasy 12
French 4
Total 16
Interview duration (min)
Average 46
Minimum 23
Maximum 102

Acceptance of medicine financing. The medicine financing system in hospital pharmacies

consists of the public fund, cost recovery, hospital equity funds, and donations. The public fund
is an annual government budget, managed by the DPLMT, for the purchase of medicines and
medical devices. Before the Initiative of Bamako in 1987,d this budget was shared among all
public health care facilities. To comply to this initiative, the government implemented measures
to reduce the public fund and arise out-of-pocket expenditures called “Participation Financière
des Usagers” system (PFU established in 1998) and improved in 2003 by a cost recovery system
called the “Financement pour l’Approvisionnement Non-Stop en Médicaments
Essentiels (FANOME; Funds for Non-Stop Essential Medicine Supplies). FANOME operates
with user fees for medicines and medical devices (with a 35% markup) at the health center
level. The system was designed to ensure a steady supply of these products to health centers,
with the income used for the restocking of pharmaceutical products and to cover other recurrent
costs. The interviewees emphasized that this cost recovery system constituted the bulk of
pharmacy financing and perceived that it was working very well. A fixed percentage (3%) of

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 92

the cost recovery is placed in an equity fund designed to provide free access to medicines for
e
the poorest without imposing a burden on the health care budget.[16] Donations are quite
variable, ranging from private individuals to those from associations and non-governmental
organizations. Some are provided to address specific diseases, such as cancer, and other consist
of money or medicines given by associations.
Subjectivity of recruitment criteria. Because of the current lack of pharmacists, a physician,
paramedic, or non-technical staff member (secular or from religious orders) ensures the
management of each hospital pharmacy. In 2015, 14 of the 70 public hospitals had one
pharmacist. The staff at each hospital pharmacy is composed of a manager, a deputy manager,
dispensers, warehouse staff, a stock manager, financial and administrative staff, a social worker,
cleaning staff, and security agents. No post profile or recruitment system has been defined;
service providers recruit their own staffs. Some interviewees considered this situation to
represent the withdrawal of the state.
Dissatisfaction with equipment and premises. Hospital officials lack consistent standards
in terms of premises and equipment. In particular, the interviewees emphasized space
limitations. Indeed, the areas dedicated to the movement of products and to staffs are not
sufficient, which impacts product organization and thereby disrupts the ordering process.
However, the means to extend the premises to match the number of the patients are lacking,
except in the new university hospitals established in 2013 on president’s promises made after
2009 political crisis. In addition, interviewees reported that hospital pharmacies need improved
storage equipment, especially refrigeration. Internet access in hospital pharmacies also remains
rare.

2. Lack of clear medicine selection process and limited hospital pharmacy services
Lack of clear medicine selection process
The primary reference document for medicine selection inside a hospital is the national list
of essential medicines (for adults and children), which is revised every 3 years; the most recent
edition dates to 2014. Essential medicines are defined as the minimum needed for a basic health
care system, and this list comprises the most efficacious, safe, and cost-effective medicines for
priority conditions. [17]
No pharmacy or therapeutics committee was working inside any hospital at the time of this
study, although plans for such committees have existed for many years. Table 3 summarizes
the current practice for the addition of drugs on medicines list in each hospital based on the
National List of Essential Medicines and other lists (e.g. private wholesalers’ lists).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 93

Table 2. Interviewees’ responses regarding the general organization of hospital pharmacy

in Madagascar

Quotation Comment
Heterogeneity of administrative attachment, management, and supervision
“There are too many different organizations of the
hospital pharmacy…I call it anarchy.”
“The organization of hospital pharmacy is In response to this heterogeneity, some interviewees
disordered.” suggested the need to standardize the system: each
“The organization of hospital pharmacy is quite hospital should have a pharmacist. However, a
complicated.” hospital director mentioned that to change the
“It’s confused. Who’s the direct superior of the system, an in-depth study is needed to find the most
hospital pharmacy? The DPLMT or the effective organization, as hospital pharmacy was
administrative and financial director or the hospital previously nonoperational. Another hospital director
director?” expressed that the service providers should be
“Having a pharmacist for each hospital is required, maintained, but pharmacists must supervise their
as their absence impacted the management of activities.
medical products.”
“The hospital pharmacy has already existed, but the
organization failed: the pharmacist had no
activities, there were no medicines inside. It was
empty.”

Misconceptions and misunderstandings of hospital pharmacy

“As a hospital director, I have no clear guidelines in The interviews revealed variation in the degrees of
hospital pharmacy management, the general understanding and knowledge about hospital
policy.” pharmacy operating procedures among hospitals.
“The board didn’t monitor in detail the work of Hospital directors felt especially uncomfortable with
service providers.” the terms of the organizations. One hospital director
reported that a hospital pharmacist is not necessarily
needed, as this professional can be replaced by
nurses or physicians, whereas others feel ready to
change the system and structure formal hospital
pharmacies. Pharmacists working in parallel with
service providers reported their frustration.
Acceptance of the medicine financing
“The drugstore operates on profit margins of health The state budget is designated for the purchase
products. Personally, I do not see any problem in medicines and medical devices, but patients are
order to ensure stock replenishment.” required to pay for treatment. This type of financing
is called cost recovery, and it aims to replenish
stocks.
“The hospital pharmacy generates a lot of money
with the cost recovery.”
“The equity fund is very important for the care of
poor population groups.”
“Discussion occurred regarding deprived and poor These answers came from two directors of the
people, the determination of their criteria.” Ministry of Health. The definition of the exemption
“The real problem is not in the ‘equity funds,’ but in criteria for the application of the equity fund rules
the oncoming list of least fortunate from the villages remains problematic.
or municipalities. “

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 94

Table 2. Interviewees’ responses regarding the general organization of hospital Pharmacy

in Madagascar (continuation)

Quotation Comment
Misrepresenting on free medication
“Things which are free are considered of no value No comment
for us Malagasy people.”
“As soon as you say it’s free, it’s the worst disaster!”
“I’d prefer the solidarity to the gratuity.”
Subjectivity of recruitment criteria
“They are being asked to be accurate, honest, The pharmacists interviewed reported that employee
intelligent, trustworthy, honest, kind, of good training is very difficult, as they lacked basic
character. Example: A former stretcher bearer knowledge about medicines. The DPLMT ensures
became a pharmacy agent because he is thought to initial training on basic inventory management, but
be trustworthy.” a refresher training course is needed.
“All the pharmacy staff who work here do not satisfy
me because they lack basic knowledge on
pharmacy.”
Dissatisfaction with equipment and premises
“Let’s begin with the warehouse: it’s so small. We
cannot put the inputs on the pallets as we want. We
are so limited. For instance, we are compelled to No comment
divide up our serum orders, otherwise we cannot
find anywhere to put them; perhaps in the hall...”
“There are fridges in the pharmacy...but their
temperatures are not controlled because they are
heavily worn.”
“The shelves do not comply with pharmacy
standards. What we have are wooden large shelves,
which risk collapse and don’t provide adequate
security for the drugs.”

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 95

Table 3. Description of the Referencing of Medicines from the National list of essential
medicines and private wholesalers ‘lists.
Element (no. of hospitals) Description n
Request of referencing (6) Pharmacist 2
Pharmaceutical firms 1
Prescribers 2
Prescribers and firms 1

Decision structure (5) Pharmacist 3

Hospital directorate 2

Decision-making elements (4) Prescription involvement from prescribers 1

Signatures of all prescribers for referencing 1
Price 2

Difficulty of managing the quantification of medicine needs. The quantification of

medicine needs in hospital pharmacies is complex for four main reasons. Firstly, as no standard
therapeutic protocol exists, hospital pharmacies have difficulties to adapt their needs. Secondly,
the obligation to provide assistance to another hospital pharmacy, when the latter is not
functioning well, can disrupt the quantification. Thirdly, patients are free to use or not use the
hospital pharmacy to procure medicines. Finally, consumption data are not reliable because of
manual inventory management.

Two parallel tracks for medicine procurement. The legal supplier of essential generic
medicines to all public hospitals is the SALAMA National Essential Drugs Purchasing Center.
In reality, hospital pharmacies are supplied by SALAMA or national private pharmaceutical
wholesalers. SALAMA accepts two types of order: cyclic orders and emergency orders in cases
of stock shortages. Orders placed with private suppliers involve the checking of available
medicines, followed by price comparison. These ordering processes are compared in Figure 1.

Mandatory manual drug inventory. Manual drug inventory management remains

mandatory, although it is a tedious process for staff members and even computerization
management is possible. The Ministry of Health has developed software enabling real-time
control of hospital stocks, and it has been implemented under a trial period since 2013. In the

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 96

meantime, management can be performed using calculation tables’ software. Physical

inventories are carried out annually or twice a year in university hospital pharmacies.

Prescription without standard treatment protocol. Physicians are inclined to prescribe

drugs using brand names as the generic drug use is not familiar to them. As no standard
treatment protocol exists, the prescribed medicines change with rotations of medical residents.
Interviewees reported that prescribers are influenced by partnerships with wholesalers and
pharmaceutical laboratories, e.g., via donations (renovations, equipment…).

Individual distribution of medicines and medical devices. There are two kinds of
distribution: individual distribution and service allowance. Individual distribution is the
distribution of the needs of one patient directly in the hospital pharmacy after paying the related
fees. The patient has its own booklet where prescriptions are written then the family of the
patient buy the medicines in the hospital pharmacy. Service allowance is the distribution of
some medicines or medical devices directly to the hospital care services (the fees are paid
indirectly by the patient in the billing practices) but it is increasingly rare to minimize hospital
debts.

No pharmaceutical intervention on administration of medicines. Interviewees did not

especially address the current status of the administration of medicines, other than by describing
some measures for improvement. For examples: pharmacists are expected to provide
information and instructions about the handling of medicines, as well as their use. In addition,
when a hospital has a pharmacist, she/he is responsible for providing information about
medicines and complaints concerning particular medicines during staff meetings with
physicians, and for submitting notification of adverse drug reactions to the Malagasy Drug
Agency.
Table 4 compares current Malagasy hospital pharmacy practices with good pharmacy practice
and provides support for the results of the qualitative research.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 97

Figure 1. Comparison of ordering processes via the National Essential Drugs Purchasing
Center SALAMA and private wholesalers

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 98

Table 4. Commentaries on Malagasy Hospital Pharmacy Practices in comparison with

Good Pharmacy Practice
Role and functions Commentary

1. Prepare, obtain, store, secure, distribute, administer, dispense, and dispose of medical
products
A. Prepare extemporaneous medicine Not available yet.
preparations and medical products
B. Obtain, store and secure medicine Storage conditions frequently inadequate.
preparations and medical products
C. Distribute medicine preparations and Generally done by non-professionals.
medical products

D. Administer medicines, vaccines, and other Pharmacists not yet involved in medicine
injectable medications preparation and administration.

E. Dispense medical products Non-pharmacist staff not trained in

pharmaceutical dispensing.
F. Dispose of medicine preparations and No safe medicine waste disposal.
medical products

2. Provide effective medication therapy management

A. Assess patient health status and needs Currently no pharmaceutical contribution.

B. Manage patient medication therapy Currently no pharmaceutical contribution.

C. Monitor patient progress and outcomes Currently no pharmaceutical contribution.

D. Provide information about medicines and Initiated by some pharmacists.
health-related issues

3. Maintain and improve professional performance

A. Plan and implement continuing Currently no continuing professional
professional development strategies to development strategy.
improve current and future performance

4. Contribute to improve effectiveness of the health care system and public health
A. Disseminate evaluated information about Currently no pharmaceutical contribution.
medicines and various aspects of self-care
B. Engage in preventive care activities and Done by pharmacists in Ministry of Health.
services
C. Comply with national professional No hospital pharmacy guidelines available.
obligations, guidelines, and legislation Missions and responsibilities of hospital
pharmacists are defined.

D. Advocate and support national policies that Pharmacists participate in definition of national
promote improved health outcomes pharmaceutical policies.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 99

DISCUSSION
General organization of hospital pharmacies. National hospital pharmacy practice
standards and guidelines are lacking and need to be initiated. The currently service provider
system has not been documented internationally as part of hospital pharmacy practice. The
integration of hospital pharmacists into the national health care system is undoubtedly a major
challenge but vital. Pharmacists are needed in management roles for leadership and
advancement of the profession of pharmacy. It is absolutely essential that pharmacists take their
place as leaders in direct patient care and in interdisciplinary hospital environments. [18] In-
depth study of the service provider contract should be conducted urgently to demonstrate
incompatibilities with the Madagascar’s ministerial order on hospital pharmacists’ mission and
responsibilities and find solutions to implement hospital pharmacy services as recommended
by FIP. As, some pharmacists are managing some hospital pharmacies, it would be strategic to
give these professionals all the resources needed to work in good conditions.

Medicine financing. An analysis of the effects of the cost recovery system showed that it
enables the functioning of hospital pharmacies, but the poorest people are ultimately excluded
and hospital utilization is decreasing significantly. The implementation of cost recovery is not
serving the goal of the equity fund policy, which is to improve access to health care for the poor
through protection from the financial burden of paying user fees. [19] The identification of the
poorest or those most in need has proven, in practice, to be a major challenge. On one hand,
people avoid being labeled as indigents, as they perceive this designation to be humiliating. On
the other hand, the failure of many exemption schemes has been attributed partly to providers’
reluctance to grant exemptions in the face of the need to raise income, as exempted patients
cause revenue loss for facilities that are already under financial stress. [20-21]

Human resources, premises, and equipment. In Madagascar, the poor quality of hospital
pharmacy staff is caused primarily by the absence of job and post descriptions. We thus
recommend the elaboration of job descriptions defining the mission, responsibilities, and
competencies of all hospital pharmacy employees, and post descriptions defining their positions
and detailing their tasks to be able to recruit the appropriate staff. Health authorities should give
priority to the recruitment of pharmacists. The government established the School of Pharmacy
of the Faculty of Medicine at the University of Antananarivo, which will significantly increase
the number of hospital pharmacists in accordance with the terms and conditions of its
creation.[21] The advancement of pharmacy practices, however, also requires formalized

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 100

education and competency development for pharmacy technicians. In other countries, some
training periods are less than 6 months, but most are 1–2 years or more than 2 years. [22]

Hospital pharmacy services. Hospital pharmacy services in Madagascar are very limited:
no internal procedure has been established for the selection of pharmaceutical products, the
quantification of needs is complex, stock management is difficult to supervise, unqualified staff
members dispense medicines, a standard treatment protocol for prescription is lacking,
pharmaceutical preparations are not available and administration occur without pharmaceutical
support. A generic model of the drug supply chain in hospitals needs to be implemented and
tested to harmonize the practice. Criteria that this model should meet include quality,
geographical accessibility, affordability of pharmaceutical products, and security for patients.
To follow and assess pharmaceutical activities, indicators need to be defined for all steps of the
drug supply chain.
This study has several limitations. First, it was a qualitative study, and the results cannot be
statistically generalized. Our findings provide valuable insight on health care actors’
perceptions about hospital pharmacy in Madagascar, but input was received from a small
sample of these actors. Nevertheless, with the exception of recently recruited pharmacists, the
interviewees were well experienced in the current organization of hospital pharmacy and had
worked in the Ministry of Public Health or in hospitals for many years. The hospital staff
members spoke mainly with reference to university hospitals, whereas the directors of the
Ministry of Health provided generalized data on practices at all levels of the health care system.

CONCLUSIONS AND STRATEGIC RECOMMENDATIONS

Short and long-term measures are needed to improve the hospital pharmacy system in
Madagascar. Key strategic priorities include the definition of the national framework of hospital
pharmacy in accordance to the Basel statements on the future of hospital pharmacy, discussed
beforehand and validated by multidisciplinary health care institutions: representatives of the
Ministry of Public Health, hospital directorates, and private wholesalers, as well as hospital
pharmacists and members of the National Order of Pharmacists (ONP). The concept of
evidence-based pharmacy should be implemented.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 101

Footnotes

a
The School of Pharmacy at the University of Antananarivo is a 6-year program. In the first 4
years, students take courses in basic science and basic and advanced pharmacy. The fifth year
is composed of half-time clinical training and half-time pharmacy practice courses. In the sixth
year, students choose between private or public practice conditioning for their end-of-year
internships (5–6 months). Then, students prepare final dissertations to obtain Diplômes d’état
de Docteur en Pharmacie, which enable them to practice as community or hospital pharmacists.

b
The DPLMT is the directorate in the Ministry of Public Health in charge of the supervision of
medicine and medical device procurement in public hospitals.

c
A hospital pharmacy is deemed self-sustainable if actual revenues based on monthly sales
exceed 2,500,000 ariary (ca. 780 USD in May 2016) and it has no more than two employees.

d
The Initiative of Bamako, sponsored by the United Nations Children’s Fund and World Health
Organization and adopted by African ministers of health in 1987, aimed to increase access to
primary health care by increasing the effectiveness, efficiency, financial viability, and equity
of health services.

e
The poorest is composed of persons who meet four of the following six eligibility criteria for
benefit from the equity fund: homelessness, lack of income, unemployment, disability or
disabling illness, age > 60 years, more than seven immediate family members.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 102

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the equity fund in Madagascar. BMC Res Notes. 2015;8(1):31.

21. Bouvier A. Formations spécialisées en pharmacie dans les pays en développement

francophones – Le cas de la pharmacie hospitalière à Madagascar [Thèse de doctorat en
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22. Wuliji T. Current status of human resources and training in hospital pharmacy. Am J
Health Syst Pharm. 2009 Mar 1;66(5 Supplement 3):s56–60.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 104

4.2 Evaluation de la performance du circuit

d’approvisionnement dans un hôpital universitaire
d’Antananarivo

4.2.1 Résumé

Objectif
Quelle que soit l’organisation de la pharmacie hospitalière, son rôle dans la gestion des
médicaments à l’hôpital est essentiel. L’approvisionnement constitue la principale activité de
la pharmacie hospitalière à Madagascar. Dans ce contexte, notre objectif est de comprendre et
d’évaluer ce circuit d’approvisionnement.
Méthode
Une étude rétrospective sur les éléments critiques du circuit des antidouleurs (sélection,
quantification des besoins, commande, gestion des stocks et disponibilité) a été réalisée dans
un CHU de référence d’Antananarivo à partir des données de l’année 2012. Nous avons choisi
les antidouleurs comme traceur de ce circuit du fait principalement de la transversalité de leur
utilisation à l’hôpital et de la spécificité de la gestion des stupéfiants. Des indicateurs de
sélection, de quantification des besoins, de gestion de stock ont été calculés.
Résultats
35/53 (66%) références appartenaient à la Liste Nationale des Médicaments Essentiels
(LNME). 18/53 (34%) des références sont des génériques. 5/11 (45%) des médicaments
essentiels génériques reçus proviennent de la Centrale d’achats SALAMA. L’indicateur de
quantification des besoins est très hétérogène allant de 40% à 357% selon les produits (n=41),
de même que l’indicateur de consommation (14% à 121%) (n=46).
Conclusion
Le circuit d’approvisionnement du médicament est suboptimal. Les améliorations proposées
vont dans le sens du cadrage des activités des pharmacies hospitalières et des rôles du
pharmacien hospitalier suivant les recommandations internationales initiales y afférentes « les
Basel statements ».

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 105

Abstract

The role of the hospital pharmacy in drug procurement and inventory management is
essential across organizations. In Madagascar, the majority of hospital pharmacies are working
toward the development of a better drug procurement system. The current study focused on
understanding and assessing the procurement and inventory management activities within a
university hospital in Madagascar. Indicators initially developed by World Health Organization
(WHO) for the evaluation of the procurement management of medications, the prevention of
stock-outs and overstocking were used. Painkillers were chosen for assessment because they
represent one of the most frequently administered drugs during hospital stays. In addition, the
WHO has a 3-tiered grade of analgesics that can aid in the management of narcotic drugs in the
hospital setting. The variables assessed include selection, quantification of needs, and
consumption. The study was conducted in 2013 on data from 2012 at the University Hospital
in Antananarivo. The main results are as follows. The majority (66% - 35/53) of medications
procured were in accordance with the 2011 version of the National List of Essential Medicines
(target, 100%). Only 34% (18/53) of the medications received were generics (target, 100%).
The percentage of essential generic medications bought from the national provider, SALAMA
was 45% (5/11) (target, 100%). The range of stock quantification was 40% (understocked) to
357% (overstocked) (target, 100%). The range of consumption of medications was 14% to
121% (target, 100%). The results of the current investigation indicate that the drug supply chain
in Madagascar hospitals requires improvement. The hospital pharmacies and the role of hospital
pharmacists must be amended as recommended in the FIP Basel Statements.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 106

4.2.2 Assessing Performance of the Drug Supply Chain: A Case Study

of a University Hospital in Madagascar

INTRODUCTION

Madagascar is an island nation in the Indian Ocean with approximately 24 million inhabitants
in 2015. It is the 154th poorest country among 188 countries of the United Nations, with a low
Human Development Index of 0.510 in 2014 (United Nations Development Programme, 2015).
The incidence of poverty is high, with 91% of households considered “poor” based on the
international Purchasing Power Parity (PPP) of 2$. According to the national poverty line of
0.5$ per capita per day, 71.5% of Malagasy are classified as poor and 52.7% are extremely poor
(under the national poverty line of 0.35$ per capita per day) (National Institute of Statistics
2013). As a consequence, 76% of Malagasy people don’t receive the recommended minimum
level of dietary energy consumption (National Institute of Statistics 2013). Out-of-pocket health
expenditure (percentage of private expenditure on health) in Madagascar was last measured at
80.27% in 2013 (Trading economics 2017). In Madagascar, the proportion of the national
budget allocated to health care has consistently been below 10% for the past decade, even while
the country is progressing in other areas. The contribution of the state to public health
expenditure per capita has been reduced to between 3$ and 8$ for the past 10 years, against an
international standard of at least 34$ (Ministry of public health of Madagascar 2012). Due to a
limited amount of resources, it is imperative that the health care system performs as efficiently
as possible. The Madagascar national health and national pharmaceutical policies were revised
in 2016 to meet the universal health care coverage policy recommended by the World Health
Organization (WHO). The health care system must strike a balance between protecting public
health, guaranteeing patient access to safe and effective medications, improving the quality of
care, and ensuring that pharmaceutical expenditure does not become excessive (Mossialos et al
2004). In October 2003, Madagascar instituted the user fee policy, FANOME
(Fandraisan’Anjara NO Mba Entiko in Malagasy or Funding for non-stop medicine supplies)
that created “equity funds” at public health centres to subsidize free medicine for the poor. The
2005 General Policy of the Government stated that 80% of the poor should have access to free
medicine through the equity fund scheme. Resources for equity funds are obtained from
pharmaceutical sales at the community pharmacy associated with public health centres.
Unfortunately, beneficiary identification has proven to be a challenge for successful
implementation of equity in Madagascar (Honda, 2015). In 2011, the national Law n°005/2011

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 107

of hospital reform stipulates that the user fee from the FANOME in an integral part of the
hospital revenue. Thus, the implementation of cost-effective strategies to treat patients is not
always a priority for hospitals.
Equitable access to essential, high-quality and affordable medications should be the
priority of public hospital pharmacies. Medications in the hospital pharmacy should be
scientifically referenced (Lu et al, 2015) and purchased primarily from the Central Purchasing
of Essential Medicines and Medical Devices of Madagascar (SALAMA) which was created to
provide high-quality, affordable pharmaceuticals (Direction of Pharmacy, Laboratory and
Traditional Medicine 2016). Strong performance by the drug supply chain is therefore critical.
Understanding all stages of the drug supply chain will highlight the strengths and weaknesses
of the current management of supplies and stocks of pharmaceuticals in Madagascar as well as
lead to improvements within the system. The current paper assesses the performance of the drug
supply chain at a university hospital. We evaluated the processes relating to pharmaceutical
procurement: selection, supply and management of medicines. In Madagascar, a majority of
hospital pharmacies remain focused on procurement. The recent change in focus from
medication-oriented to patient outcome-oriented practice, adopted by many other countries,
remains unattainable in Madagascar, as the number of hospital pharmacy staff is very low
(LeBlanc et al 2005). Among the 75 public hospitals in Madagascar in 2015, 14 (20%)
employed only one working pharmacist. The aims of the current study were to increase
understanding of the procedures of selection, procurement and supplying management of
medication in a public hospital in Madagascar, in order to identify each stage of the supply
chain. The information will aid in highlighting the necessary improvements for the optimization
of medical care.

METHODS

Design

In 2011, the WHO published a manual for the monitoring and evaluation of the
procurement and supply management system of antiretroviral, anti-tuberculosis and antimalaria
medicines (World Health Organization 2011). The manual identifies indicators (see Table 1
and Table 2) that aid in the prevention of stock-outs and overstocking. In addition, the manual
instructs on the evaluation of the procurement management of these medications. The current
retrospective and evaluative study adopted a similar methodology within the hospital context.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 108

The University Hospital of the Madagascar capital, Antananarivo (a 650-bed hospital)

was chosen for investigation. Since 2011, The University Hospital has been a pilot site for the
provision of quality service to improve the health and the well-being of the population. The
services of the hospital are mostly surgical and oncological. Approximately 800 medications
were available in the hospital pharmacy during the period of our study but we choose to use
tracers. Painkillers are one of the most frequently administered drugs during hospital stays and
as such, they were chosen as tracers. It is estimated that 40–80% of inpatients suffer from
intermittent pain at some point during their hospital stay, and among patients in surgery and
oncology, it is estimated that some 85% are treated with painkillers (Meyer-Massetti et al 2012).
In addition, there are grades of analgesics (designated by WHO), providing various aspects of
the drug supply chain and specifically the management of narcotic drugs in the hospital setting
(World Health Organization 2007). Ten variables were studied: selection of medication
(indicators 1-3), quantification of needs (indicator 4), consumption (indicator 5), procurement
efficiency (indicator 6), supplier performance (indicator 7), quality control (indicators 8 and 9),
inventory control (indicator 10), losses (indicator 11), availability (indicator 12), and stock-outs
(indicator 13). The calculation of indicators takes into account the current practice in the
hospital pharmacy. The indicators are summarized in Tables 1 and 2. Data were collected from
the database of the hospital pharmacy (manual registers and excel database).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 109

Table 1. Summary of the indicators for managing procurement and supply

Indicator
LEVEL CALCULATIONS OBJECTIVES
N°
1 Product selection Percentage of medicines that are in the Target : 100 %
National List of Essential Medicines To measure whether received
(NLEM) out of total of medicines medicines are in line with the NLEM.
received (princeps and generic medicines)
2 Product selection Percentage of generic medicines received Target : 100 %
To measure whether received
medicines are in line with the national
drug policy stipulating the
procurement of generics
3 Product selection Percentage of essential medicines Target : 100 %
provided by SALAMA out of total of To measure whether received
essential generic medicines received medicines are in line with the
procurement policies using the service
of SALAMA
4 Quantification of Percentage of quantities (no.of smallest Target : 100%
needs units) of each product received in 2012 out
of total quantities of which are planned for To measure the extent to which the
receipt in 2012 quantities received are consistent with
the quantities planned to be received

5 Consumption Percentage of quantities of each product Target : 100%

consumed in 2012 out of total quantities
available for consumption after deduction To measure how much of the
of safety stock in 2012 quantity available for consumption is
actually consumed
6 Procurement Ratio between the national median price Target : ≤1
efficiency for the purchase of products and the To measure the efficiency of
International median reference value procurement practices by comparing
the median national price with the
median international price
7 Supplier Percentage of orders from each supplier Target: 100%
performance delivered according to contract agreement
(in terms of delivery time and quantities) To measure supplier’s performance
in a defined period out of total orders from in complying with agreed delivery
the same supplier during the same period time and delivering all quantities
ordered

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 110

Table 2. Summary of the indicators for inventory control management

Indicator
LEVEL CALCULATIONS OBJECTIVES
N°
8 Quality control Percentage of product batches tested Target : 100%
during the year out of total number of To measure product quality before
batches received during the same period release for consumption

9 Quality control Percentage of tested batches that met the Target : 100%
quality standards in the year out of total To measure product quality before
number of batches tested for quality release for consumption
control during the same period

10 Inventory control Percentage of complete inventory control Target : 100%

reports submitted in due time and To measure the regularity of reporting
according to a predetermined schedule out
of total number of inventory control
reports that should be submitted during
the same period
11 Loss Percentage of quantities of each item lost in Target : ≤1
2012 out of total available quantities of To evaluate product losses and causes
each item in 2012 of these losses (e.g. expiry,
deterioration)

12 Availability Percentage of painkillers that are available Target: 100%

during 2012 To assess the performance of the
procurement system in terms of
availability of products

13 Stock-outs Duration of the stock-outs in 2012 Target : 0 day

to assess the duration of the out-of-
stock(s)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 111

RESULTS

Data from one year (2012) were collected in 2013. Data on the distribution, prescription
and use of medications were not available. Manual inventory management is tedious and
therefore not performed by the staff, and as a consequence, data are not always reliable. Data
were collected on 53 painkillers (Table 3). There were three grades of analgesics included (76%
grade I, 15% grade II, and 9% grade III). Analgesics were administered via four routes (54.7%
oral, 17% injectable, 21% rectal, and 7.3% dermal).

Product selection

It is recommended that procurement of medication comply with the National List of

Essential Medicines (NLEM) (Direction of Pharmacy, Laboratories and Traditional Medicine,
2016). The NLEM is updated every three years (last update in 2014). The indicators 1, 2, and
3 are used to assess significant differences between the hospital practice and national
procedures and policies. Indicator 1 showed that 66% (35/53) of the medicines received are in
accordance with the 2011 version of the NLEM (target value of 100%). In addition, 20% of
active ingredients (3/15) were not listed in the NEML nor in the WHO Model Lists of Essential
Medicines. These model lists are recommended as a guide for the development of national and
institutional EMLs and the concept of essential medicines is a powerful tool to promote health
equity. Adherence to the lists must be a priority to improve performance of the drug supply
chain (Lu et al 2015).
Indicator 2 demonstrated that 34% (18/53) of the medicines used within the hospital are
generic (target value of 100%). In 2012, generics were available in Madagascar for 29% (10/35)
of the brand-name medicines used at the hospital. Efforts to promote the use of generics is cost-
effective as prices of generics are more affordable.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 112

Table 3 : List of the medicines involved in the study

No of No of
Total No
INN Generics Princeps Forms Origin
(n=)
(n=) (n=)
WHO Grade 1
tablet, sachet,
Acetylsalicylic acid 3 1 2 India, China, France
injectable
Gel, capsule,
Niflumic acid 4 0 4 France
suppository
Gel, injectable,
tablet, sachet, India, China,
Diclofenac 10 2 8
suppository, oral Switzerland
suspension
Diclofenac with
1 0 1 Gel India
other ingredients
oral suspension,
Ibuprofen 3 2 1 India, France
sachet
Ibuprofen+
1 1 0 Tablet India
paracetamol
Indometacin 1 1 0 Capsule China
Tablet, gel,
Ketoprofen 5 0 5 suppository, capsule, France
injectable
Tablet, syrup,
effervescent tablet,
paracetamol 11 1 10 China, France, Italia
injectable,
suppository
Paracetamol +
1 1 0 Capsule India
Ibuprofen + Caffeine
WHO Grade 2
Paracetamol +
tablet, effervescent
Codeine 4 2 2 France, Germany
tablet , suppository
Nefopam
1 0 1 injectable France
Tramadol
3 3 0 tablet, capsule France

WHO Grade 3
Fentanyl 1 1 0 injectable South Africa
Madagascar, South
syrup, injectable,
Morphine 4 2 2 Africa and European
capsule
Union
TOTAL 53 17 36 - -

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 113

The percentage of essential generic medications provided by SALAMA out of the total
essential generic medicines received (Indicator 3) at the University Hospital was 45% (5/11)
(target is 100%). Indicators 1-3 reveal that prescribers at the University Hospital prefer the
brand-name (original) medication to the generic version, despite the greater cost. The ratio of
original brand-name to generics prescribed are particularly high for the non-opioids diclofenac
(10:2), paracetamol (10:1) and ketoprofen (5:0). Habit (prescribers originally used the brand-
name and grew to trust it) and reputation of the pharmaceutical firms that manufacture the
original medications are the main reasons for brand-name use10. However, the cost of treatment
is prohibitive for the population. There is no committee at the hospital to decide on a consensus
of medications used and as such the hospital director determines which medication to procure
without rational procedure to assess needs.

Quantification of Needs

Indicator 4 measures how closely the quantities of medicines received matched the
expected need during the study year (target of 100%). The hospital had complete documentation
on 41 medications (77%) (The inventory management system was not computerized and
manual data were not complete). Of the 41 medications, the percentage of purchased medication
to the medicinal need ranged from 40% (under-stocked) to 357% (over-stocked). Nine (22%)
medications ranged from 90% to 110%, 19 (46%) of the medications were over-ordered, 13
(32%) were under-ordered. A statistical analysis using the Kruskal-Wallis test showed that there
was no significant difference in percentage of medication procured to medication needed
between the three grades (according to the WHO) of analgesics (p > 0.05). The large range of
under-stock and over-stock may be explained by the lack of validated methods of quantification
as recommended by good procurement practices. The morbidity method of quantifying drug
requirements can be applied if morbidity data are available and standard treatment guidelines
(STGs) are followed. Alternatively, the consumption method can be applied if there are no
morbidity data and STGs are not followed (Holloway and Green 2003). In general, the
consumption method is a more suitable system in Malagasy hospitals as STGs are rarely
available and morbidity data are unreliable. The variability in the percentage of over- and under-
stocked medications may also be explained by the unpredictable use of hospital pharmacy

10
unpublished personal study results

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 114

services by nearby hospitals that are in need. Better communication between universities
hospitals within the same region is warranted.

Consumption

Safety stock is calculated as the average monthly medication consumption from the
prior year. Indicator 5 quantifies the percentage of consumed medication compared to the total
available medication after deducting the safety stock from 2011. The target for indicator 5 is
100% and indicates whether the quantities of products received were overestimated compared
to actual needs. An overestimation leads to a high risk of overstocking and consequently expiry
of products. Underestimated leads to a shortage of stock. At the University Hospital, 46 (86.8%)
medical references have complete data for safety stock. The consumption indicator values at
the University Hospital were variable, ranging from 14% to 121%. Of the 46 medications that
had complete documentation, 10 (22%) had an index of consumption between 90% and 110%.
Also, 33 (72%) and 3 (6%) had respectively index of consumption less than 90% and more than
110%. These results indicate that there is a tendency towards overestimation of the quantities
of medications received compared to actual needs. Statistical analysis using a Kruskal-Wallis
test indicated that there was no significant difference between the three analgesic grades
(according to the WHO) in over- or underestimation. There was a significant negative
correlation between the quantification and consumption: - 0.45 [0.67-0.17] at 95% confidence
interval. In total, the risk of overstocking and expiry of products is high.

Procurement Efficiency

Indicator 6 measures the efficiency of procurement practices by comparing prices paid

for medications in Madagascar with standard international prices. A ratio is calculated from the
median price paid in Madagascar to the median international reference price (standardized value
for incoterm: 2011 international prices of medications published by Management Sciences for
Health, MSH). A ratio ≤ 1 indicates that domestic prices are at or below international prices
and therefore purchases are effective. A ratio > 1 indicates that the national median price is
greater than the median international pricing and that the country over pays for their
medications (Management Sciences for Health 2012). At the University Hospital there were
nine (17%) documented medications with a median international price in 2012. Among these
nine medications, three were generics provided by SALAMA and had a ratio less than 1, and
as such were effectively purchased. The procurement efficiency of the other medications had a

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 115

ratio greater than one with a maximum ratio of 14 (median = 3). These results indicate that the
price paid by the hospital pharmacy is as much as 14 times higher than international pricing.
The procurement efficiency is therefore low and must be amended to be more accessible to the
population (Government of Madagascar 2015). In 1996, the Madagascar government set a goal
of procuring essential generic medications and medical devices with affordable pricing from
the Essential Drugs Purchasing Centre, SALAMA, for public hospitals and other health care
centres. However, nine wholesalers other than SALAMA remain involved in the procurement
of medicines at the University Hospital under investigation.

Supplier Performance

Indicator 7 measures the degree to which the supplier meets agreed upon delivery dates
and quantities. This measure is important, as delays in delivery or failure to comply with order
quantities may lead to shortages or require emergency orders. The target for this measurement
is 100%. Among the 10 suppliers (9 wholesalers and one local industry), supplier performance
varied from 0% to 82.5% (mean = 66%) (Table 4). In terms of quantities, compliance among
suppliers was not significantly different with the exception of the local industry supplying
morphine syrup. However, performances on delivery times were significantly different (Table
5). To ensure that national medicine procurement and supply systems are efficient and reliable,
it is recommended that one or two suppliers be selected to support SALAMA (Lu et al 2015).
Toward this aim, price comparison, lead time, and expiry date analysis to reduce stock at risk
of wastage, are the easiest methods for selection of supplier(s) (Anderson 2004).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 116

Table 4: The percentage of orders delivered in full and on time per supplier

Number of orders Number of compliant Indicator 7

Providers
(quantities) orders (quantities) (quantities) (%)
1 27 18 66,7
2 26 10 38,5
3 48 33 68,8
4 1 0 0,0
5 3 2 66,7
6 2 1 50,0
7 5 2 40,0
8 63 52 82,5
9 7 2 28,6
10 3 2 66,7
185 122 66,0

Table 5 : Data on delivery times per supplier

Maximal Minimal
Number of Average delivery
Supplier Delivery time Delivery time
delivery lines times (j)
(day) (day)
1 27 7 46 0
2 18 3 28 0
3 40 2 6 0
4 2 98 168 28
5 5 0 1 0
6 2 0 1 1
7 6 5 22 0
8 61 2 73 0
9 3 8 23 0
10 2 0 1 0

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 117

Quality Control

To ensure that procured products are safe and effective, the National Drug Agency of
the Ministry of public health in Madagascar requires that quality standards be met. These
standards include good manufacturing practice certification, t h e WHO prequalification
approval for products supplied by SALAMA, national drug registration, and correct packaging
and labelling information. Moreover, a lack of resources prevents the internal quality control
lab of the National Drug Agency to perform effective systematic post-marketing control.
Indicator 8 was calculated at 0.8% (target value of 100%). Among the 125 batches investigated
in the current study, only one batch was controlled. The same results were found for indicator
9. Politically, there is a lack of interest in fighting against street medication in Madagascar and
the lack of coordinated strategies to combat the illegal sales of medication is raising the risk of
counterfeit medications (Direction of Pharmacy, Laboratories and Traditional Medicine 2016).
It is therefore critical that quality control of medication in Madagascar be reinforced.
Counterfeiting of pharmaceutical products is an increasing worldwide dilemma with a profound
impact on all lower and lower-middle income countries (Caudron et al 2008, Newton et al
2010). There are few published data allowing estimation of the extent of this problem and the
impact on public health (Newton et al 2006). Only 5–15% of the WHO members (191 states)
report on cases of counterfeit drugs (Newton et al 2010). However, a systematic review of the
literature on prevalence of counterfeit drugs was published in 2013. Of the 44 studies identified,
15 were methodologically sound. The studies were conducted in 25 different countries, the
majority of which were of low-income and/or low-middle income. Madagascar was one of the
countries studied. The median prevalence of substandard/counterfeit medications was 28.5%
(range 11–48%). Prevalence data were limited to antimicrobial drugs (all 15 studies). 13 studies
involved antimalarial, 6 antibiotics and 2 other medications. The majority of studies (93%)
contained samples with inadequate levels of active ingredients. The prevalence of
substandard/counterfeit antimicrobials was significantly higher when purchased from
unlicensed outlets (p < 0.001; 95% CI 0.21 to 0.32) (Almuzaini et al 2013).

Inventory Control, Loss and Availability

Indicator 10 measures the reliability of the pharmacy in submitting complete and timely
reports on inventory control according to an established schedule. The University Hospital
under investigation was to report quarterly. Inventory control reporting was calculated at 75%

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 118

(target 100%). For the year, three of four reports were submitted to the Director of Pharmacy
of the Ministry of Public Health (supervisor of public hospital pharmacies). In addition,
inventory was not performed regularly (annually in this hospital). Moreover, the inventory
control reports that were submitted contained almost exclusively financial data while inventory
management, which is essential for the quantification of needs for ordering, should be detailed
in the reports.
The investigation of indicator 11 (percentage of medications lost, target = 0%), brought
about concerns over four items: paracetamol suppositories, 125 mg (10%), paracetamol
suppositories, 250 mg (2.8%), morphine capsules, 10 mg (86.7%), and morphine capsules, 30
mg (84.2%). The two dosages of paracetamol were purchased in response to specific orders by
prescribers despite the original medications were prescribed regularly at the hospital. The
morphine capsules expired during the referencing period due to an error in the quantity ordered:
the quantity received was seven times greater than the need, revealing deficiencies in ordering
and approval procedures. Moreover, prescribers were reluctant to use the morphine capsules as
they were accustomed to administering morphine syrup. As narcotic drugs, strict regulations
on the use of special prescription dosage forms and the distribution of these controlled
medicines prove to be a burden to prescribers (World Health Organization 2007). In the
University Hospital under investigation, a committee was formed to create a manual with
specific instruction on how to prescribe and distribute narcotics. Distribution of narcotics is
restricted to working hours (Oninjatovo 2015). The Director of Pharmacy of the Ministry of
Health, which is in charge of national pharmaceutical policy, updated the special prescription
forms in 2016 such that distribution of narcotics should be available at any time of day or night.
For the measurement of indicator 12 (percentage of painkillers available), 89% (47/53)
of medications were available during 2012. The duration of stock-outs (indicator 13) varied
from two to nine months (target value is 0 days) and involved the medications diclofenac,
ketoprofen and tramadol. However, the stock-outs did not significantly impact patients, as the
medications can easily be substituted by other medications.

DISCUSSION

The focus of the current study was to provide a better understanding of the procurement
and distribution of medication at a university hospital in Madagascar with the aim of improving
access to quality medication to the population. The recommendations based on our findings are

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 119

applicable to all public hospitals. In total, we found that the following strategies are critical to
the drug supply chain: rational selection, affordable pricing, sustainable financing, and a
reliable healthcare and drug supply system (Anderson et al 2004). In 2016, the Malagasy
Ministry of Health developed an operating manual for the logistical management of medication
and other health care products. However, the manual has not yet been assessed for applicability.
As recommended in the FIP Basel statements in 2015 (the international recommendations on
the future of the hospital pharmacy - www.fip.org/baselstatements), a formulary system must
be implemented for the successful selection of pharmaceutical products in the hospital setting.
The Basel statements constitute the first set of consensus statements reflecting the future vision
of hospital pharmacy practices worldwide. The 75 statements are divided into overarching
statements and six themes: medicines procurement, influences on prescribing, preparation and
delivery of medicines, administration of medicines, monitoring of medicines, and human
resources and training (Global Conference on the Future of Hospital Pharmacy 2008, Gray and
Vermeulen 2008, Editorial 2009, Guiu 2015). Some of the recommendations can easily be
instituted in Madagascar.
Basel statement n°26 suggests that it is necessary to link the NLEM to the WHO Model
Lists of Essential Medicines. Procurement of medications should not occur in isolation, but
rather be informed by a formulary selection processes (Basel statement n°22). In addition, the
procurement processes must be transparent, professional, and ethical to promote equity and
access and to ensure accountability to relevant governing and legal entities (Basel statement
n°17). In the USA, the concept of a formulary system, based on a collaborative effort of the
pharmacy and medical staff of a hospital, was described in the Minimum Standard for Hospital
Pharmacies by the American College of Surgeons in 1936. However, an audit in 1957 found
that only 76% of hospitals had some form of a pharmacy and therapeutics committee and only
about half (48%) had a formulary system. Therefore, implementation of such a system is a long-
term effort. While creation of the formulary system is a multidisciplinary activity (Scheckelhoff
2014), the responsibility of management of such a system should lie on the hospital pharmacy.
Results from a study investigating 55 hospitals (77% of total hospitals) in the Pacific Island
countries (PICs) with a population of only 9.8 million (2.5 times less than Malagasy) are
encouraging. The study found that from the responses received (some respondents did not all
the questions), 97% (36/37) of hospitals implemented a formulary system, and 81% (26/32) of
hospitals had a Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee (Penm et al 2015).
Improvement of the drug supply chain in Madagascar is essential due to limited human
resources. The ratio of pharmacy staff (pharmacists and pharmacy technicians) to the

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 120

population varies widely between regions; from 0.8 per 10,000 in African regions to 5.4 per
10,000 in the Americas (Wuliji 2009). The mean density of pharmacists per 10,000 people
across 82 countries world-wide is 6.02 while the rate for developing countries, such as
Bangladesh, China and many African countries is less than 3. The shortage of pharmaceutical
staff has implications on the inequalities of access to medication and pharmacist expertise (Lu
et al 2015). The successful functioning and operation of any health care system requires
substantial pharmaceutical human resources. Accepted pharmaceutical care standards
recommend the implementation of an acceptable ratio between the number of pharmacists and
the number of hospital beds and clinical departments (Sabzghabaee et al 2010). The Ministry
of public health in Madagascar must determine the optimal number of pharmacy staff prior to
procedural developments within hospital pharmacies. It is important to coordinate a procedure
that is morally acceptable, ethically sound, and legally justifiable, with an aim to promote the
health and well-being of the population (Matsoso 2009).
The WHO has estimated that up to half of all medicines prescribed and received by
patients are inappropriate. Irrational prescribing, dispensing, and patient use of medications are
worldwide problems, but were not studied in the hospital under investigation as we wanted to
focus first on the procurement system. Access to essential medications is one of the most cost-
effective ways of saving lives and improving health, and constitutes 20–40% of health budgets
in many developing countries. Increasing costs and lack of resources can result in a public
health system that is unable to procure sufficient medications to meet patient demand. Particular
problems inherent to the drug chain supply inefficiency include poor selection of medications,
a lack of consideration for relative efficacy, and cost-effectiveness. In addition, scarce local
availability and inefficient procurement practices can result in unavailability, inadequate
quality, wastage, or use of unnecessarily expensive medications. Moreover, prescribing that is
not in accordance with standard treatment protocols, poor dispensing practices resulting in
medication errors, and a lack of knowledge about dosing schedules, and nonadherence to dosing
schedules and treatment advice by patients contribute to the health care problem (Holloway and
Green 2003).

CONCLUSIONS

To improve the drug supply chain in Madagascar, the procedures of hospital pharmacies
and the roles of pharmacists need to be defined and amended as recommended in the FIP Basel
Statements. Among these changes, promoting the use of generics and supervising the

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 121

quantification of needs which are defined in the recent manual for logistics management are
critical. Developing the Malagasy Statements of the hospital pharmacy is essential to guide and
harmonize hospital practices.
Future studies should focus on a survey of pharmacy staff to obtain ideas on how to
prioritize the recommendations in the Basel statements to most efficiently improve the drug
supply chain. It will be essential to use a methodological approach for the prioritization of health
interventions.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 122

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Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 125

4.3 Le futur de la pharmacie hospitalière : enquête auprès des

acteurs du circuit du médicament à l’hôpital

4.3.1 Introduction

Les recommandations de Bâle (« Basel statements ») de la Fédération Internationale

Pharmaceutique offrent la première vision mondiale pour la pharmacie hospitalière et tout pays
qui souhaite avancer dans ce domaine doit se référer à ces déclarations (120). Il s’agit de
consensus obtenu lors de la Conférence internationale sur le futur de la pharmacie hospitalière,
avec un niveau minimum de consensus de 90,4% (121). D’abord rendues publiques en 2008,
les recommandations de Bâle, au nombre de 75, ont été traduites en 21 langues ; elles peuvent
ainsi avoir une grande portée partout dans le monde. Sept thèmes sont définis : 1.les
recommandations générales, 2.l’approvisionnement, 3.la prescription, 4.la préparation et la
délivrance, 5.l’administration, 6.la surveillance du traitement et 7.les ressources humaines et
formations.
Une étude de la portée et de la nature des recherches liées aux déclarations de Bâle dans les
différents pays a été réalisée en 2016 (122). Sur quatorze articles retenus dans cette étude, quatre
articles portaient sur une initiative de l’European Association of Hospital Pharmacists pour
adapter les recommandations de Bâle aux pratiques européennes, ce qui a mené à l’élaboration
des Déclarations européennes de la pharmacie hospitalière (123). Six portaient sur la
surveillance des pratiques de la pharmacie hospitalière en Uganda, dans les États insulaires du
Pacifique et dans la région du Pacifique occidental. Ces études fournissent des données de
référence qui en retour permettent de mesurer et de suivre l’évolution des pratiques de la
pharmacie hospitalière dans chacun des différents pays et régions. Dans les quatre derniers
articles, des méthodes qualitatives ont été employées pour étudier les éléments qui peuvent faire
obstacle ou qui facilitent la mise en œuvre des déclarations de Bâle en Afrique du Sud, en Chine
et en Australie (122). Pour notre part, nous voudrons faire évaluer leur importance, leur capacité
de mise en œuvre efficace et leur réalisabilité dans le contexte malgache.

4.3.2 Méthodologie

Nous avons mené une enquête par questionnaire. Pour cela, nous avons procédé par
échantillonnage raisonné. Tous les hauts responsables de l’approvisionnement des hôpitaux

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 126

publics à la DPLMT et à la Centrale d’Achats Salama étaient de nouveau inclus. Tous les
pharmaciens hospitaliers de CHU étaient choisis (à Antananarivo ou en provinces) car l’enquête
concerne le futur de leurs activités. Les Directeurs d’établissement de ces pharmaciens
hospitaliers étaient inclus également et enfin tous les membres du Conseil de l’ONP pour les
amener à donner leurs opinions sur le développement de la pharmacie hospitalière.

L’enquête porte sur trois critères possibles de priorisation des « Basel statements » : leur
importance, leur capacité de mise en œuvre efficace (en termes de technique), leur
réalisabilité (sur le plan économique, organisationnel, politique et éthique). Se basant sur
deux de ces critères, A. Donabedian a proposé une grille utile et simple pour établir des priorités
d’intervention ou de recherche (Tableau 15). L’intérêt de cette grille réside dans le fait qu’elle
distingue ces deux différents types d’action : intervention ou recherche. Ceci est
particulièrement utile lorsque le problème de santé est important et que, en outre, on ne dispose
d’aucune intervention efficace (124).

Tableau 15 : Etablissement des priorités d'intervention ou de recherche selon deux

critères (124)
Capacité de mise en œuvre
Importance Priorisation
efficace
Elevée Priorité 1 pour intervention
Plus grande
Faible Priorité 1 pour recherche

Elevée Priorité 2 pour intervention

Moins grande Priorité 2 pour recherche

Faible Priorité faible pour intervention

En suivant la même logique, on peut ajouter un troisième critère, celui de la réalisabilité, qui
concerne surtout les ressources, et ainsi proposer un arbre décisionnel qui intègre ce critère à
ceux de Donabedian mais adapter à des solutions au lieu de problèmes comme indiqués sur la
Figure 12. L’intérêt de cet arbre décisionnel est qu’en plus d’indiquer les priorités
d’intervention, il distingue les types de recherche les plus appropriés pour la recommandation.
Ainsi, une recommandation étant jugé importante, mais dont la capacité de mise en œuvre est
faible, une recherche évaluative peut être utile pour identifier les préalables à sa mise en œuvre.
Enfin, les recommandations dont la réalisabilité est élevée constitueraient des priorités
d’intervention.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 127

En se basant sur cette figure pour les « Basel statements », nous pouvons classer les 75
recommandations en quatre catégories :

- Priorité 1 pour intervention : Importance plus grande, capacité élevée de mise en

œuvre efficace et réalisable
- Priorité 1 pour recherche : Importance plus grande, capacité faible de mise en œuvre
efficace mais réalisable
- Priorité 2 pour intervention : Priorité moins grande, capacité élevée de mise en œuvre
efficace et réalisable
- Priorité 2 pour recherche : Priorité moins grande, capacité élevée de mise en œuvre
efficace mais non réalisable.

Les priorités d’action et de recherche ont été distinguées. En effet, toutes les 75
recommandations ne pourront être satisfaites en même temps ou au niveau souhaité dans le
contexte malgache, compte tenu des contraintes diverses du système de santé, notamment celles
qui sont liées aux ressources.

Les questionnaires ont été envoyés par mail ou par courrier électronique aux participants (voir
Annexes 8 et 9). Pour faciliter l’introduction de cette enquête, nous avons présenté le
questionnaire aux participants comme une méthode Delphi. La méthode Delphi est une bonne
méthode pour mettre en évidence d’éventuelles convergences d’opinion et de dégager certains
consensus sur des sujets précis, grâce à l’interrogation d’experts, à l’aide de questionnaires.
L’objectif le plus fréquent des études Delphi est d’apporter l’éclairage des experts sur des zones
d’incertitude en vue d’une aide à la décision. Des questionnaires successifs sont envoyés afin
de diminuer la dispersion des opinions, et de préciser l’opinion consensuelle médiane. Au cours
du deuxième tour, les experts, informés des résultats du premier tour, doivent fournir une
nouvelle réponse et surtout sont tenus de la justifier si elle est fortement déviante par rapport
au groupe. Au cours du troisième tour, on demande à chaque expert de commenter les
arguments des déviants. Quant au quatrième tour, il donne la réponse définitive : opinion
consensuelle médiane et dispersion des opinions (intervalles interquartiles) (125).
Dans notre étude, nous avons effectué un seul tour. Il s’agit donc d’une « méthode Delphi
modifiée ». Etant donné le nombre élevé de recommandations, avec ce seul tour, si nous
arrivons à sélectionner quelques recommandations à mettre en œuvre, ceci constituera un bon
départ. Toutefois, cette étude pourrait être continuée hors du cadre de ce travail de thèse.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 128

Figure 12 : Arbre décisionnel de priorisation d'interventions en santé publique (124)

4.3.3 Résultats

4.3.3.1 Participants

Nous avons envoyé les questionnaires à 46 acteurs de santé. 34 /46 questionnaires nous sont
renvoyés par mail ou par courrier soit 74% de taux de participation. Les Tableaux 16 et 17 nous
décrivent respectivement la composition des participants sollicités et des participants ayant
répondu aux questionnaires.

Le délai moyen de réponse est de 31 jours avec un délai minimum de 8 jours et un délai
maximum de 87 jours. Le délai moyen de réponse est de 15,9 jours pour les responsables du
Ministère de la Santé publique. Pour les autres catégories de participants, le délai moyen de
réponse est de 37,8 jours. Les responsables du Ministère de la Santé publique semblent accorder
une plus grande priorité pour contribuer à la recherche pour l’avancement de la pharmacie
hospitalière.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 129

Tableau 16 : Composition des participants sollicités pour l'enquête

Catégorie & Titre

<30 ans 30-50 ans >50 ans Total
professionnelle
CNOP
Pharmacien 0 2 6 8
Hôpital
Médecin ou autre 0 6 6 12
Pharmacien 7 3 0 10
Institution
Médecin ou autre 0 5 4 9
Pharmacien 4 0 3 7
TOTAL 11 16 19 46

Tableau 17 : Composition des participants ayant répondu aux questionnaires

Catégorie & Titre

<30 ans 30-50 ans >50 ans Total
professionnelle
CNOP
Pharmacien 0 1 4 5
Hôpital
Médecin ou autre 0 3 4 7
Pharmacien 5 3 0 8
Institution
Médecin ou autre 0 5 3 8
Pharmacien 3 0 3 6
TOTAL 8 12 14 34

4.3.3.2 Réponses des participants

Les nombres et pourcentages de réponses des participants pour chaque critère et par
recommandation sont présentés en Annexe 10. Le Tableau 18 nous indique les moyennes
obtenues pour chaque critère pour les 75 recommandations.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 130

Tableau 18 : Moyenne des réponses des participants pour les 75 recommandations

Critère Moyenne (n=) Moyenne (%)

Importance
Plus grande 28 81,9
Moins grande 5 16,3
Sans avis 1 1,8
Capacité de mise en œuvre
efficace
Elevée 18 53,5
Faible 15 43,8
Sans avis 1 2,7
Réalisabilité
oui 21 61,2
non 12 35,7
Sans avis 1 3,1

A notre connaissance, il n’y a pas de règles absolues pour définir comment on classifiera les
différents niveaux de chaque critère. Ainsi, pour déterminer les priorités d’intervention ou de
recherche, nous nous sommes basés sur les moyennes calculées dans le tableau précédent et
avons choisi de les classer en 4 catégories comme décrit dans le Tableau 19. 39
recommandations sur 75 sont classées dans ces priorités d’intervention ou de recherche.

Les Tableaux 20 à 23 résument les étapes de tri des recommandations suivant ces 4 catégories.

Tableau 19 : Définitions des priorités d'intervention et de recherche

Capacité de
Priorité Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace
Priorité 1 pour
Plus grande ≥ 81,9% Elevée ≥ 53,5% Oui ≥ 61,2%
intervention
Priorité 1 pour
Plus grande ≥ 81,9% Faible ≥ 43,8% Oui ≥ 61,2%
recherche
Priorité 2 pour
Moins grande ≥ 16,3% Elevée ≥ 53,5% Oui ≥ 61,2%
intervention
Priorité 2 pour
Moins grande ≥ 16,3% Faible ≥ 43,8% Non ≥ 35,7%
recherche

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 131

Tableau 20 : Résumé des étapes de tri des recommandations dans la priorité 1 pour intervention

(a) (b) (c) (d) (e)

Recommandations (a) Recommandations
estimées par plus de (b) estimées par plus Recommandations (c)
Nombre total de
81,9% des de 53,5% des estimées par plus de N° des recommandations
Thème recommandations
participants comme participants comme 61,2% des participants selon les « Basel statements »
dans ce thème
ayant une importance ayant une capacité de réalisables
moins grande mise en œuvre élevée
Nombre (Na) Nombre (Nb) % Nombre (Nc) % Nombre (Nd) % rangés selon l'ordre de tri (b)

0. Recommandations générales 16 9 56% 7 43.8% 6 37.5% 14;15;9;4;5;8

1. Approvisionnement 9 8 89% 7 77.8% 7 77.8% 21; 25 ; 17 ; 23 ; 19 ; 22 ; 18

2. Prescription 7 4 57% 3 42.9% 1 14.3% 27

3. Préparations et délivrance 9 5 56% 4 44.4% 4 44.4% 33 ; 41 ; 35 ; 34

4. Administration 16 7 44% 6 37.5% 6 37.5% 44 ; 47 ; 45 ; 48 ; 42 ; 54

5. Surveillance du traitement 8 5 63% 4 50.0% 4 50.0% 59 ; 60 ; 58 ; 64

6. Ressources humaines et formations 10 5 50% 4 40.0% 4 40.0% 66 ; 68 ; 71 ; 75

75 43 57% 35 47% 32 43%

Total

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 132

Tableau 21 : Résumé des étapes du tri des recommandations dans la priorité 1 pour recherche

(a) (b) (c) (d) (e)

Recommandations (b)
Recommandations
estimées par plus de
estimées par plus de Recommandations (c)
Nombre total de 43,8 % des
81,9% des estimées par plus de N° des recommandations
Thème recommandations participants comme
participants comme 61,2% des participants selon les « Basel statements »
dans ce thème ayant une capacité de
ayant une importance réalisables
mise en œuvre
moins grande
efficace faible
Nombre (Na) Nombre (Nb) % Nombre (Nc) % Nombre (Nd) % rangés selon l'ordre de tri (b)

0. Recommandations générales 16 9 56% 2 12.5% 1 6.3% 1

1. Approvisionnement 9 8 89% 1 11.1% 0 0.0% -

2. Prescription 7 4 57% 1 14.3% 1 14.3% 32

3. Préparations et délivrance 9 5 56% 1 11.1% 0 0.0% -

4. Administration 16 11 69% 8 50.0% 1 6.3% 52

5. Surveillance du traitement 8 5 63% 1 12.5% 1 12.5% 61

6. Ressources humaines et formations 10 5 50% 1 10.0% 0 0.0% -

Total 75 47 63% 6 8% 4 5% -

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 133

Tableau 22 : Résumé du tri des recommandations dans la priorité 2 pour intervention

(a) (b) (c ) (d) (e)

Recommandations
Recommandations
(b) estimées par plus
estimées par plus de Recommandations (c)
Nombre total de de 53,5% des
16,3% des estimées par plus de N° des recommandations
Thème recommandations participants comme
participants comme 61,2% des participants selon les « Basel statements »
dans ce thème ayant une capacité de
ayant une importance réalisable
mise en œuvre
moins grande
efficace élevée
Nombre (Na) Nombre (Nb) % Nombre (Nc) % Nombre (Nd) % rangés selon l'ordre de tri (b)

0. Recommandations générales 16 8 50% 1 6.3% 1 6.3% 8

1. Approvisionnement 9 1 11% 0 0.0% 0 0.0% -

2. Prescription 7 3 43% 0 0.0% 0 0.0% -

3. Préparations et délivrance 9 3 33% 0 0.0% 0 0.0% -

4. Administration 16 9 56% 2 12.5% 2 12.5% 56;51

5. Surveillance du traitement 8 2 25% 0 0.0% 0 0.0% -

6. Ressources humaines et formations 10 5 50% 1 10.0% 0 0.0% -

75 31 41% 8 11% 3 4%
Total

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 134

Tableau 23 : Résumé du tri des recommandations dans la Priorité 2 pour recherche

(a) (b) (c ) (d) (e)

Recommandations Recommandations
estimées par plus de (b) estimées par plus Recommandations (c)
Nombre total de
16,3% des de 53,5% des estimées par plus de N° des recommandations
Thème recommandations
participants comme participants comme 35,7% des participants selon les « Basel statements »
dans ce thème
ayant une importance ayant une capacité de non réalisable
moins grande mise en œuvre élevée
Nombre (Na) Nombre (Nb) % Nombre (Nc) % Nombre (Nd) % rangés selon l'ordre de tri (b)

0. Recommandations générales 16 8 50% 1 6.3% 0 0.0% -

1. Approvisionnement 9 1 11% 0 0.0% 0 0.0% -

2. Prescription 7 3 43% 0 0.0% 0 0.0% -

3. Préparations et délivrance 9 3 33% 0 0.0% 0 0.0% -

4. Administration 16 9 56% 2 12.5% 0 0.0% -

5. Surveillance du traitement 8 2 25% 0 0.0% 0 0.0% -

6. Ressources humaines et formations 10 5 50% 1 10.0% 0 0.0% -

75 31 41% 8 11% 0 0%
Total

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 135

Dans la suite, nous allons nous concentrer sur les recommandations de la priorité 1 ou haute
pour intervention qui nous seront utiles pour la construction de notre modèle. 32/75 (42,7%)
des recommandations sont retenues dans cette catégorie. Nous les présenterons successivement
dans les Tableaux 24 à 30 en suivant les thèmes des recommandations internationales.

Tableau 24 : Priorités d'intervention dans les recommandations générales

Recommandations générales

Les pharmaciens hospitaliers devraient donner des informations et assurer un enseignement

14.
sur le bon usage des médicaments aux infirmiers, médecins et autres personnels hospitaliers.
La formation initiale des pharmaciens devrait aborder la pharmacie hospitalière et la
15. spécialisation en pharmacie hospitalière ainsi que des programmes de formation spécialisés
post diplôme développées.

Les pharmaciens hospitaliers devraient être les personnes ressources pour le bon usage des
9.
médicaments et être facilement joignables comme point de contact par tous les soignants.

Les autorités de santé et directeurs des hôpitaux devraient impliquer les pharmaciens
4.
hospitaliers dans toutes les étapes du processus d’utilisation du médicament à l’hôpital.

Les autorités de santé devraient s’assurer que chaque pharmacie hospitalière soit placée sous
5.
la responsabilité de pharmaciens ayant validé une spécialisation en pharmacie hospitalière.

Les pharmaciens hospitaliers devraient prendre une responsabilité dans tous les circuits
8.
logistiques des médicaments à l’hôpital.

Concernant les recommandations générales, 6/16 (37,5%) sont retenues comme prioritaires par
les participants. Asseoir la place du pharmacien hospitalier dans toutes les étapes du circuit
logistique, du processus d’utilisation du médicament y compris la formation des autres
professionnels de santé devrait être priorisée avec l’appui des autorités de santé et des directeurs
des hôpitaux. Ce qui correspond aux attentes relevées lors de notre recherche qualitative.

La formation du pharmacien hospitalier devrait être développée par des spécialisations en

formation hospitalière en complément de la formation initiale commune à tous les pharmaciens
diplômés nationalement à la Faculté de Médecine de l’Université d’Antananarivo. A ce jour,
les pharmaciens en exercice dans les hôpitaux malgaches ont suivi un cursus universitaire de
six années pour obtenir un diplôme unique d’exercice (en officines, chez des grossistes
pharmaceutiques, en administration et en pharmacie hospitalière).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 136

Tableau 25 : Priorités d'intervention en approvisionnement

, 1. Approvisionnement
L’approvisionnement doit reposer sur un système d’assurance qualité rigoureux permettant
de s’assurer que des médicaments non conformes ou de mauvaise qualité ne sont pas intégrés
21.
au circuit. Un stockage approprié permettant de maintenir la qualité dans toute la chaîne
d’approvisionnement est obligatoire.
Chaque pharmacie devrait disposer de procédures pour les situations de ruptures de stock ou
25.
les approvisionnements en urgence.
Le processus d’approvisionnement doit être transparent, professionnel et éthique afin de
17. promouvoir équité et accès au traitement pour tous et en endosser la responsabilité vis-à-vis
des autorités réglementaires et du gouvernement.
Un bon approvisionnement doit reposer sur un système d’information fiable qui délivre une
23.
information exacte, en temps réel et facile d’accès.

L’approvisionnement en produits de santé est un processus complexe qui nécessite un

19.
contrôle pharmaceutique et du personnel techniquement compétent.
L’approvisionnement ne devrait pas se faire de façon isolée, mais en concordance avec le
22.
processus de sélection des médicaments au livret thérapeutique.

18. L’approvisionnement devrait être guidé par le principe de sécurité.

En termes d’approvisionnement, 7/9 (77,9%) des « Basel statements » sont retenues prioritaires
selon les participants. Ceci affermit la nécessité de professionnaliser cet approvisionnement
pour le rationaliser. Transparence, professionnalisme et éthique sont indispensables pour
promouvoir équité et accès au traitement pour tous. En premier lieu, les compétences du
personnel sont nécessaires et ce personnel devra être placé sous une responsabilité
pharmaceutique. Le volet sélection et approvisionnement des médicaments doivent aller de pair
et le système d’assurance de qualité rigoureux.

Tableau 26 : Priorités d'intervention en prescription

2. Prescription
Les pharmaciens hospitaliers devraient être membres des commissions des médicaments et
27. dispositifs médicaux afin de valider les procédures d’utilisation des médicaments y compris dans
leurs utilisations hors AMM ainsi que celles des médicaments expérimentaux.

En termes de prescription, 1/7 (14,3%) recommandation a été retenue prioritaire selon les
participants malgré que 5/7 (71%) de ces recommandations sont considérées d’une importance

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 137

plus élevée. Pour le cas des hôpitaux malgaches, la création, l’organisation de comité de
médicaments et des intrants de santé a été rendue officielle en 2017. Ce comité a pour missions
d’élaborer une stratégie d’approvisionnement en médicaments et consommables médicaux pour
minimiser les pertes, d’assurer une meilleure qualité de soins en identifiant les intrants
présentant un meilleur rapport coût/efficacité et d’améliorer la disponibilité, l’accessibilité et le
bon usage des médicaments ainsi que des dispositifs médicaux nécessaires à la qualité des soins.
Il sera mis en place progressivement à partir de cette année et le pharmacien aura un rôle
primordial dans ce comité.
Nous remarquons que les activités pharmaceutiques en unités de soins bien avancées dans les
pays développés ne sont pas retenues comme une priorité par les acteurs de santé malgaches.

Tableau 27 : Priorités d'intervention en préparation et délivrance

, 3. Préparation et délivrance
Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les conditions de stockage des
33.
médicaments soient satisfaisantes à l’hôpital.
Les pharmaciens hospitaliers devraient mettre en œuvre des systèmes de traçabilité des
41.
médicaments délivrés par la pharmacie afin par exemple de faciliter les retraits de lots.
Les pharmaciens hospitaliers devraient s’assurer que les préparations sont effectuées en
35.
stricte conformité avec les bonnes pratiques dont elles relèvent.
Les pharmaciens hospitaliers devraient être responsables de l’étiquetage adéquat et du
34.
contrôle de tous les médicaments stockés au sein de l’hôpital.

En termes de préparation et de délivrance, 4/9 (44,4%) des recommandations sont retenues

prioritaires selon les participants. Les bonnes pratiques de stockage ainsi que le système de
traçabilité relèvent de la responsabilité des pharmaciens hospitaliers et en moyenne 30/34
(88,2%) des participants ont répondu que les recommandations y afférentes sont réalisables
(n°33,34,41) contre 21/34 (61,8%) pour la recommandation relative aux préparations
hospitalières (n°35)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 138

Tableau 28 : Priorités d'intervention en administration

, 4. Administration
Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les médicaments soient conditionnés
44. et étiquetés de manière à permettre leur identification et maintenir leur intégrité jusqu’au
moment de leur administration au patient.
Les professionnels de santé responsables de l’administration des médicaments injectables,
47. en particulier des chimiothérapies anticancéreuses devraient être formés sur leur utilisation,
risques et précautions obligatoires.
Lorsque les médicaments sont étiquetés au nom des patients, tous les éléments permettant
45. leur administration de façon sécurisée y figurent, notamment le nom du médicament, la voie
d’administration et le cas échéant le dosage en quantité et volume.
Les doses de chimiothérapies et autres médicaments à risque doivent être simultanément
48. vérifiées par rapport à la prescription par deux professionnels de santé, de façon
indépendante, avant leur administration dans l’unité de soins.

Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que toutes les informations nécessaires à
42.
la préparation et l’administration des médicaments soient disponibles dans les unités de soins.

Les pharmaciens hospitaliers devraient déterminer quels médicaments sont disponibles dans
54. les armoires des unités de soins et standardiser leurs conditions de stockage et de
manipulation dans les services de soins.

En termes d’administration, 8/16 (50,0%) des recommandations sont prioritaires pour les
participants. Les rôles des pharmaciens hospitaliers consisteraient à mettre à disposition des
informations nécessaires à la sécurité de l’administration des médicaments, déterminer les
médicaments qui devraient être disponibles dans les unités de soins, assurer le maintien de leur
intégrité jusqu’au moment de l’administration et développer des procédures qualité
d’administration des médicaments pour détecter les erreurs et y remédier. Les recommandations
sur la chimiothérapie et les particularités de la pédiatrie sont priorisées également.

Tableau 29 : Priorités d'intervention en surveillance du traitement

, 5. Surveillance du traitement
Un système d’alerte pour effets indésirables des médicaments devrait être établi et entretenu,
et les mesures nécessaires prises pour minimiser les risques identifiés. Les déclarations
59.
d’effets indésirables devraient être adressées aux programmes régionaux ou nationaux de
pharmacovigilance quand ils existent.
Un système d’alerte pour erreurs médicamenteuses devrait être établi et entretenu et les
mesures nécessaires prises pour minimiser les risques identifiés. Les déclarations d’erreurs
60.
devraient être transmises auprès des programmes régionaux ou nationaux sur les erreurs
médicamenteuses quand ils existent.
Un système d’alerte pour médicaments défectueux devrait être établi et entretenu pour un
suivi et pour la prise des mesures nécessaires visant à minimiser les risques. Les déclarations
58.
de non conformités sur les médicaments devraient être dirigées vers les programmes
régionaux ou nationaux de pharmacovigilance quand ils existent.
Des outils permettant de repérer les évènements indésirables des médicaments devraient être
64. développés. Les données ainsi recensées devraient être évaluées pour améliorer la qualité et
la sécurité des pratiques thérapeutiques.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 139

5/8 (62,5%) des recommandations de ce thème sont retenus. Le système d’alerte pour
médicaments défectueux, pour effets indésirables et pour erreurs médicamenteuses devrait être
établi en priorité selon les participants. Une mise en place de programmes centralisés au niveau
national ou régional pour ces déclarations devrait s’en suivre. A Madagascar, l’Agence du
Médicament centralise les déclarations de non conformités et d’effets indésirables même si à
ce jour, les professionnels de santé sont encore peu nombreux à effectuer ces déclarations (110).
Les déclarations pour erreurs médicamenteuses restent un tabou. Certainement que ces erreurs
existent (45) mais les accepter serait humiliant pour le personnel de santé malgache et
nécessitera une sensibilisation quant à l’importance de leur suivi. Un système de déclarations
des erreurs médicamenteuses devrait être développé.

Tableau 30 : Priorités d'intervention en Ressources humaines et formations

6. Ressources humaines et formations

Les programmes de formation pour le personnel pharmaceutique non pharmacien (préparateurs

71. ou équivalents) devraient être formalisés au niveau national, harmonisés et crédités pour
l’acquisition de compétences définies dans le périmètre de leurs pratiques professionnelles.

La pénurie avérée de personnel en pharmacie hospitalière devrait faire l’objet d’études au travers
75.
d’un programme de recherche stratégique.

En termes de ressources humaines et formation, 4/10 (40%) des recommandations sont

prioritaires selon les participants. La mise en place de programme de recherche stratégique pour
pallier la pénurie de personnel en pharmacie hospitalière et le développement de stratégies de
planification et de formation ressources humaines en pharmacie hospitalière (pharmaciens et
non-pharmacien) préoccupent les acteurs de santé.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 140

4.3.4 Discussions – Conclusions

La méthodologie adoptée est une méthode Delphi « modifiée ». A vrai dire, il ne s’agit pas
d’une recherche de consensus mais d’une recherche d’orientations sur le futur de la pharmacie
hospitalière pour Madagascar en l’absence de recommandations nationales. Cette enquête
constitue une initialisation de recommandations malgaches sur le futur de la pharmacie
hospitalière. Le développement de telles recommandations a été par exemple effectué en
Europe et a résulté en l’adaptation des 75 recommandations aux pratiques pour arriver à 48
recommandations européennes. Les recommandations sont actuellement regroupées dans six
thèmes : 1. Recommandations générales et politique générale, 2. Sélection, approvisionnement
et distribution, 3. Production et préparations, 4. Pharmacie clinique, 5. Sécurité du patient et
assurance qualité, 6. Formation et recherche (126)(127). Ainsi, la méthode Delphi, avec
plusieurs tours, pourrait être appliquée dans le futur quand les pharmaciens hospitaliers
malgaches auront plus d’expériences. Une discussion de groupe pourrait compléter le Delphi
pour obtenir plus d’explications des participants sur leurs points de vue (123).
Nous avons choisi de nous référer aux recommandations initiales de 2008 malgré que les
« Basel statements » aient été révisées et qu’une nouvelle version soit disponible depuis 2015.
Cette révision a été menée pour s’adapter encore plus aux nouvelles pratiques pharmaceutiques
hospitalières (128). La structuration de la pharmacie hospitalière à Madagascar étant à ses
débuts, les recommandations initiales seraient plus appropriées dans notre travail.
Nous avons eu l’opportunité de faire connaître à ces acteurs de santé les recommandations
internationales initiales et nous avons pu avoir un aperçu de leurs points de vue sur ces
recommandations. Ainsi, dans le modèle que nous allons proposer, nous allons pouvoir tenir
compte de ces points de vue en référençant dans notre modèle les recommandations qui seront
suivies à travers ce modèle. Nous constatons à travers les résultats que les acteurs de santé sont
conscients que des grands efforts devront être menés pour identifier et former le personnel des
pharmacies des hôpitaux. Confier une pharmacie d’hôpital à des prestataires de service non
pharmaceutiques ne pourrait être envisageable que temporairement et un prestataire devra
disposer au minimum d’un pharmacien et mieux encore, ce prestataire pourrait être un
établissement pharmaceutique comme c’est déjà le cas dans un hôpital militaire à Antananarivo.
Pour les hôpitaux universitaires, un pharmacien par hôpital ne serait certainement pas suffisant
pour mener toutes les activités proposées. Par exemple, au Burkina Faso, un CHU dispose de 3
à 7 pharmaciens (1 pharmacien pour 100 lits) pour assurer des activités socles d’une pharmacie

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 141

hospitalière (61). A Madagascar, dans un premier temps, le recrutement d’au minimum deux
pharmaciens par établissement hospitalier universitaire et un pharmacien pour les CHRR et
CHRD devrait être envisagé pour accélérer la mise en place des activités pharmaceutiques à
l’hôpital. Asseoir la place du pharmacien hospitalier dans le système de soins est réalisable avec
l’appui des autorités de santé et des directeurs d’hôpitaux est primordial. A moyen terme, les
hôpitaux disposant de pharmaciens devrait limiter la prestation de service à la gestion
administrative et comptable puis à la mise à disposition de personnel pour la pharmacie selon
des critères de recrutement définis par le pharmacien en collaboration avec le directeur de
l’hôpital. Ainsi, le pharmacien pourrait construire progressivement une équipe technique
suivant les besoins de l’hôpital. Participer à la sélection des médicaments via le Comité des
médicaments et des intrants de santé, superviser les activités d’approvisionnement et de gestion
logistique avec la mise en pratique du Manuel de procédures (119) constitueront deux activités
principales pour un pharmacien. A défaut de formation initiale de préparateur et d’auxiliaire en
pharmacie hospitalière, nous recommanderons le recrutement d’infirmier pour assister le
pharmacien dans les activités de distribution et de dispensation. Il pourrait alors contribuer
également à l’amélioration de la qualité de l’administration au chevet du malade.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 142

5 PROPOSITION DE MODELE DE CIRCUIT DU

MEDICAMENT POUR LES HOPITAUX PUBLICS
DE MADAGASCAR

Partie 5

Proposition de modèle de circuit du

médicament pour les hôpitaux
publics de Madagascar

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 143

5.1 Introduction

Les résultats de la recherche qualitative par des interviews semi-structurés des acteurs du circuit
du médicament ainsi que l’évaluation de la performance du circuit d’approvisionnement, seule
activité principale de la pharmacie hospitalière à Madagascar nous ont permis de comprendre
l’état du circuit du médicament dans sa globalité, d’approfondir les pratiques de référencement,
d’achat, de commande et de gestion des médicaments et de faire ressortir les améliorations
possibles à apporter dans le circuit du médicament. Ces améliorations vont dans le sens de
l’élaboration de modèle. D’autre part, pour arriver à orienter les priorités stratégiques de mise
en œuvre de ces améliorations à Madagascar, nous avons tenu compte de l’évaluation des
acteurs du circuit du médicament sur l’importance, la capacité de mise en œuvre efficace et la
réalisabilité de chacune des recommandations internationales sur le futur de la pharmacie
hospitalière. Tous ces résultats nous amènent à proposer un modèle optimal d'organisation du
circuit du médicament à l’hôpital qui sera mis à la disposition du Ministère de la Santé pour
être testé dans les hôpitaux publics. Le modèle visera une amélioration des processus de
référencement des médicaments, achat (quantification, commande), gestion du produit (stock,
distribution, logistique), gestion pharmaceutique (dispensation, bon usage, ratio bénéfices
thérapeutiques/coût). L’objectif général de ce modèle est d’optimiser le traitement des patients
au travers de l’utilisation judicieuse, sécurisée, efficace, appropriée et efficiente des produits de
santé. Les objectifs spécifiques consistent à rendre le processus d’approvisionnement
transparent, professionnel et éthique afin de promouvoir équité et accès au traitement pour tous,
initier l’utilisation de livret thérapeutique* établi en fonction de standards en matière de
traitements, protocoles et recommandations en s’appuyant sur les meilleures preuves
scientifiques disponibles, optimiser la gestion des stocks pour rendre disponible les données
nécessaires à la quantification des besoins et à la commande, rationaliser le processus de gestion
de produits de santé (commande, stock, distribution), définir le niveau de validation lors de la
distribution des produits de santé, rationaliser, sécuriser la prescription et l’administration des
médicaments et rendre disponibles et gérer les informations sur les médicaments nécessaires à
l’administration dans les services de soins.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 144

5.2 Matériels et méthodes

Matériels
Pour l’élaboration de notre modèle et en tenant compte du contexte et des préalables au modèle,
nous nous baserons principalement sur les guides et référentiels suivants :
- Basel Statements on the Future of Hospital Pharmacy, Global Conference on the Future of
Hospital Pharmacy, Basel, Switzerland. 2008 (129).
- Livre Blanc de Pharmacie hospitalière – Horizon 2012 – SYNPREPH France (76).
- Bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. France. 2001 (87).
- Référentiel qualité en pharmacie hospitalière. GSASA Suisse. 2009 (15).
- Guide en organisation hospitalière dans les pays en développement – Optimiser les activités de la
pharmacie. Version 8. Ministère des affaires étrangères de la République française et REMED,
Paris. 2003 (46).
- Guide d’organisation et de fonctionnement de la pharmacie hospitalière, Maroc. 2013 (9).
- Bonnes Pratiques de circuit du médicament du CHU de Rouen (France). Octobre 2012 (130).

Méthodes
Nous proposons de « pharmaceutiser » le circuit du médicament dans les hôpitaux publics
malgaches. On entend par « pharmaceutiser » l’action de rendre un processus rationnel par des
pratiques professionnelles sous la supervision d’un ou plusieurs pharmaciens. Pratiquement,
ceci implique de ne plus considérer les médicaments comme de «simples produits à vendre».
Les médicaments sont des produits de santé avec leurs bénéfices mais ils peuvent aussi
comporter des risques pour les patients si leur circuit n’est pas maîtrisé à l’hôpital.
Dans un premier temps, nous allons développer les ressources humaines pharmaceutiques
indispensables à ce circuit du médicament. Puis, nous déterminerons les locaux et moyens
matériels nécessaires à une gestion logistique rationnelle. Enfin, nous développerons les
différentes étapes suivantes du circuit du médicament : référencement, distribution,
prescription, administration et suivi du traitement.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 145

5.3 Résultats et discussions

« Pharmaceutiser » le circuit du médicament implique obligatoirement que la pharmacie
hospitalière soit gérée par au moins un pharmacien. Le système actuel de contractualisation ne
trouve sa place que dans la gestion administrative et financière de la pharmacie, dans la mise à
disposition de personnel pour la pharmacie hospitalière. A long terme, les personnels de la
pharmacie devront tous être recrutés en tant qu’agents de l’Etat au même titre que les personnels
des services de soins.

5.3.1 Ressources humaines pharmaceutiques

La gestion technique doit être effectivement confiée aux pharmaciens dès que ces derniers sont
affectés par le Ministère de la santé publique dans les PUI. En tant qu’organe pivot du circuit
du médicament, la pharmacie hospitalière doit permettre de fournir des médicaments et autres
produits pharmaceutiques de qualité tout en utilisant de façon optimale les ressources
disponibles. Elle doit aussi contribuer à l’usage rationnel des médicaments. Les ressources
humaines pharmaceutiques sont indispensables.

5.3.1.1 Les métiers de la pharmacie hospitalière

Afin d’exercer ses missions et selon l’importance de celles-ci en fonction de l’établissement, le

pharmacien assurant la gérance de la PUI doit s’entourer d’une équipe composée de personnels
pharmaceutiques, paramédicaux, logistiques, administratifs et de personnels d’appui sur
lesquels il a autorité technique.

Profils de poste

Personnels pharmaceutiques
 Pharmaciens hospitaliers
Pharmaciens titulaires au minimum du diplôme d’état de docteur en pharmacie et ayant
des connaissances théoriques dans le domaine de la pharmacie hospitalière. Une
spécialisation en pharmacie hospitalière est fortement recommandée.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 146

 Pharmaciens hospitaliers – Enseignants-Chercheurs

Pour faire avancer les activités de la pharmacie hospitalière et la recherche dans le
domaine, le statut de Pharmaciens hospitaliers – Enseignants-chercheurs devrait être
créé dans les Centres Hospitalo-Universitaires pour les pharmaciens titulaires du
Diplôme de Doctorat ès Sciences ou PhD en Sciences pharmaceutiques
 Internes en pharmacie
Les internes en pharmacie obtiennent un diplôme d’études spécialisées de pharmacie
dans un pays étranger (cursus encore inexistant à ce jour au niveau national). Ceci
constitue la voie privilégiée vers les fonctions de pharmacien hospitalier. A défaut, cette
formation n’est pas obligatoire à ce jour malgré les évidents prérequis nécessaires à
l’exercice de la profession.
 Etudiants en pharmacie de 6ème année
Ils sont présents toute la journée à l'hôpital de préférence en PUI au cours de leur sixième
année d’études (durée du stage : 5 mois).
 Etudiants en pharmacie de 5ème année
Ils sont présents le matin à l'hôpital au cours de leur cinquième année d’études (année
hospitalo-universitaire).

Autres personnels techniques

 Auxiliaires en pharmacie hospitalière
Titulaires d’un diplôme d’infirmier reconnu par l’Etat de préférence ou titulaires d’un
Baccalauréat au minimum, ils sont les collaborateurs directs des pharmaciens, ils
exercent leurs activités dans tous les secteurs de la pharmacie. Ils assument leurs tâches
sous la responsabilité et le contrôle effectif d'un pharmacien. Leur responsabilité pénale
demeure engagée.

Personnels logistiques
 Titulaires d’un Brevet au minimum, ils assurent les activités de manutention dans le
magasin de stockage.

Personnels administratifs
 Gestionnaires
Titulaires d’un diplôme de Licence en gestion au minimum, ils peuvent notamment
assister le pharmacien responsable de la pharmacie dans ses fonctions de gestion et dans
la comptabilité.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 147

 Adjoints administratifs
Titulaire d’un Baccalauréat au minimum, ils assurent les fonctions de secrétariat et
autres tâches administratives.

Personnel d’appui :
 Gardiens
Titulaire d’un certificat de fin de cycle primaire (CEPE) au minimum, ils assurent le
service de gardiennage
 Femmes de ménages
Titulaire d’un certificat de fin de cycle primaire (CEPE) au minimum, elles assurent les
travaux de ménage.

Modalités de recrutement

Il faudrait s’assurer du recrutement du personnel nécessaire au bon fonctionnement de la

pharmacie hospitalière :
- Faire respecter les profils de poste
- S’assurer de la formation et de l’évaluation du personnel nécessaire au bon
fonctionnement de la pharmacie hospitalière
- S’assurer de la formation initiale et continue du personnel.

Les recrutements doivent être effectués avec l’accord du pharmacien sur proposition de la
Direction des Affaires administratives et financières (DAAF) de l’hôpital et en collaboration
avec la Direction des Ressources humaines du Ministère de la santé publique.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 148

5.3.1.2 Fiches de fonction du personnel pharmaceutique

Les fiches de fonctions du personnel pharmaceutique : pharmacien et auxiliaires en pharmacie

sont adaptés des modèles marocains (9). Elles sont présentées dans les Tableaux 31 et 32.

Tableau 31 : Fiche de fonction du pharmacien

Mission Responsabilité du service pharmacie Assurance de la disponibilité des produits

de l’hôpital pharmaceutiques
Supervision et sécurisation du circuit des produits
pharmaceutiques
Contrôle, analyse et validation des prescriptions
Organisation générale de la pharmacie
Activités principales Gestion Gestion des médicaments et dispositifs médicaux
Gestion des approvisionnements
Gestion de la distribution
Contrôle et analyse de gestion
Gestion documentaire
Organisation Organisation des délégations de fonction de la
dispensation et distribution
Inventaires des magasins pharmacie
Vigilances et gestion des risques
Système d’information
Définition et quantification des besoins pharmaceutiques
Réalisation Projet de service, rapport d’activité
Sécurisation du circuit du médicament
Mise en place du système qualité
Elaboration du livret thérapeutique
Animation et activités transversales Participation au référencement des produits de santé
Participation au COMEDIM, CLUD et autres comités
exemple : Comité de Lutte contre les Infections
nosocomiales (CLIN*)
Animation du service
Contrôles S’assurer que les commandes/ réception/ stockage/
mouvements de stock sont réalisés
Formation Formation initiale et continue du personnel de la
pharmacie
Présentation des nouveautés thérapeutiques
Validation Prescriptions nominatives
Rédaction d’avis pharmaceutiques
Suivi des prescriptions nominatives
Liens fonctionnels Directeur de l’hôpital
principaux DPLMT (Ministère de la santé publique)
Auxiliaires en pharmacie hospitalière
Cadre infirmier des unités de soins
Prestataire de service
Fournisseurs
Liens hiérarchiques Directeur de l’hôpital
Ministère de la santé publique

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 149

Tableau 32 : Fiche de fonction de l’auxiliaire en pharmacie hospitalière

Mission Seconder le pharmacien dans la

préparation et délivrance des
médicaments et DM
Activités Gestion Gestion des stocks médicaments et DM et suivi
Gestion des péremptions
Réalisation de l’inventaire
Gestion du rangement des médicaments et DM dans
les magasins de la pharmacie
Gestion des livraisons
Gestion des retours (services, fournisseurs)
Dispensation / distribution Dispensation/distribution des médicaments et DM

Autres activités Aide à la communication avec les unités de soins

Aide à la gestion des stocks des unités de soins
Aide à la gestion des vigilances sanitaires
Aide à la gestion informatique
Contribution à la rédaction d’avis pharmaceutiques
Suivi des prescriptions nominatives
Liens fonctionnels Directeur de l’hôpital
Pharmacien chef de service
Personnels médicotechniques
Fournisseurs
Liens Directeur de l’hôpital
hiérarchiques Pharmacien chef de service

5.3.2 Autres ressources

Une gestion logistique rationnelle nécessitera des locaux et moyens matériels minimum. Les
ressources doivent rester simples et économiques mais fonctionnelles dans un contexte de pays
en voie de développement (48).

5.3.2.1.1 Locaux

Les locaux doivent s’adapter aux activités de la Pharmacie à usage intérieur et la maintenance
des locaux doit être assurée. Les spécifications techniques appliquées dans d’autres pays à
revenu moyen sont proposées pour Madagascar (48) (131) (9).

Les locaux sont prévus pour permettre : de respecter les règles de circulation, d’hygiène, et le
cas échéant de radioprotection et de garantir la sécurité du personnel et de l’environnement. La
sécurisation des locaux et l’accès aux personnes autorisées sont définis. La dimension du local

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 150

est calculée à 0,5m2/lit pour un Centre Hospitalo-Universitaire et au minimum de 25 m2 pour

les autres hôpitaux. Sa conception (composition et épaisseur des murs…), les revêtements des
locaux (peintures, revêtements plastiques, plafonds lavables, remontées en plinthes…) et leur
ventilation sont définis en conformité avec leur utilisation. Les locaux sont prévus pour éviter
tout risque de confusion et de croisement entre les différents flux (logistique, personnel,
produits…). Ils permettent le respect de la « marche en avant » pour les activités le nécessitant.

Les zones suivantes sont définies (9) :

Zone de réception des marchandises

 La zone réservée à la réception des produits pharmaceutiques est située en continuité
des locaux de stockage, adaptée au volume des marchandises réceptionnées, et
permettant une manipulation aisée de palettes.
 La superficie et l’agencement de la zone de réception permettent une circulation aisée
des produits.
 La pharmacie doit disposer d’un local ou d’une zone permettant d’assurer l’isolement
(quarantaine*) des produits de santé, notamment lorsqu’ils sont en attente de réception
effective ou pour stocker les produits périmés en attente de destruction.

Locaux de stockage des produits pharmaceutiques (zone de stockage)

 Les locaux sont divisés en plusieurs zones spécialisées selon la nature des produits
détenus (médicaments, dispositifs médicaux, autres produits) et dispose de surfaces
permettant un rangement fonctionnel et une circulation facile des produits.
 Les médicaments et produits inflammables sont entreposés conformément aux règles de
sécurité contre l’incendie.
 Les dispositifs médicaux sont stockés dans des locaux/aires d’un volume suffisant pour
permettre de les conserver intègre dans leur emballage secondaire.
 Un local particulier ou une armoire dédié et sécurisé est réservé aux produits classés
comme stupéfiants. Il est inaccessible au public et au personnel non autorisé.

Locaux et/ou zones de distribution et de dispensation

Les locaux ou zones de distribution et de dispensation permettent une préparation aisée des
médicaments sur ordonnances ou des demandes des unités de soins.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 151

Locaux à vocation administrative

Les activités générales de gestion de la pharmacie sont regroupées dans des bureaux séparés
(gestion administrative, gestion pharmaceutique). Ils sont pourvus des équipements nécessaires
à cette gestion (armoire de rangement et d’archivage, équipement informatique).

Parties communes réservées au personnel

Les sanitaires, les vestiaires, les locaux de ménage et une salle de détente sont prévus, séparés
des zones d’activité pharmaceutiques, et accessibles exclusivement au personnel du service
pharmaceutique.

5.3.2.1.2 Matériels et équipements

La pharmacie de l’hôpital doit disposer de moyens de communication lui permettant d’assurer

ses missions de vigilance, d’information et d’analyse pharmaceutique : téléphone et/ou internet
si un fournisseur d’accès internet est disponible dans la localité.
Le matériel et les équipements informatiques permettent une gestion des données nécessaires
au fonctionnement de la pharmacie de l’hôpital (gestion des produits, gestion de l’information).
Il permet la sauvegarde et l’archivage de ces données en conformité avec la réglementation en
vigueur. Les informations et données ne sont accessibles et consultables que par les seules
personnes habilitées.
Le matériel de stockage, de préparation, de contrôle, de distribution, de dispensation, de
transport et de déchargement est conçu, validé et entretenu en fonction de ses objectifs et de sa
destination. Il est installé de façon à éviter tout risque d’erreur ou de contamination.
Des procédures écrites précisent, pour chaque type de matériel et équipement, les modalités
d’utilisation, de fonctionnement et de qualification*, ainsi que les modalités d’entretien et/ou
de réparation, et/ou de remplacement en cas de panne. L’ensemble des opérations de
maintenance et entretien est enregistré dans le cadre d’un système documentaire (procédure,
instruction* et formulaire) géré par la pharmacie de l’hôpital (9) (15).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 152

5.3.3 Etapes du circuit du médicament

Les modèles simplifié et détaillé du circuit du médicament dans les hôpitaux publics sont
schématisés respectivement dans les Figures 13 et 14.

Le(s) pharmacien(s) doivent s’investir en priorité sur l’étape de référencement pour mettre en
place une méthode rationnelle de référencement car l’efficience de la gestion logistique en
découle. Les autres étapes du circuit en PUI ou en services de soins sont définies ou
réorganisées pour préparer progressivement un exercice pharmaceutique centré sur le patient
suivant les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (132).

Figure 13: Schéma simplifié du circuit du médicament à l'hôpital à Madagascar

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 153

Figure 14 : Schéma détaillé du circuit du médicament à l'hôpital à Madagascar - 2017

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 154

Ce circuit concerne tous les médicaments à l’exception des médicaments de programmes,

des stupéfiants et anesthésiques généraux injectables :
 les médicaments de programme de lutte contre la tuberculose, paludisme et
VIH/SIDA et autres sont gérés par les Directions centrales du Ministère de la santé
publique en collaboration avec les structures de soins. Exemples : les services de
maladies infectieuses pour les médicaments du VIH/SIDA. A long terme, ces
médicaments de programme devraient être intégrés dans le même circuit que tous
les autres médicaments.
 La spécificité des médicaments stupéfiants et anesthésiques généraux injectables
demeure dans leur délivrance. Après paiement de la facture à la pharmacie, ces
médicaments sont délivrés aux prescripteurs en vue de l’utilisation aux patients.

5.3.3.1 Référencement

5.3.3.1.1 Proposition de liste limitative des médicaments pour les hôpitaux publics

Le référencement des médicaments (terme anglais correspondant : « Formulary System »)

est une méthode par laquelle le personnel médical et pharmaceutique choisit les
médicaments pour les patients de l’hôpital. Le livret thérapeutique (terme anglais
correspondant : Formulary ») est la liste des médicaments tenus couramment en stock à la
pharmacie de l’établissement. Les médicaments figurant sur cette liste peuvent être prescrits
par les médecins de l’établissement. La mise en place d’un livret thérapeutique a plusieurs
objectifs : disposer des médicaments nécessaires pour traiter les patients de l’établissement,
minimiser l’inclusion de médicaments redondants, disposer de médicaments ayant le
meilleur rapport coût/efficacité. Le livret thérapeutique n’est pas uniquement une liste de
médicaments, mais le résultat d’une politique qui implique un processus complexe et
plusieurs activités. Exemple : sélection du médicament avec le meilleur rapport
coût/efficacité, sélection sur la base du meilleur rapport risque/bénéfice, évaluer l’utilisation
des médicaments référencés, etc (89). Le guide pratique de l’OMS sur les Comités
pharmaceutiques et thérapeutiques définit de manière détaillée les règles à suivre (45).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 155

Le référencement des médicaments du livret thérapeutique de l’hôpital doit se faire de façon

rationnelle sur une base scientifique (133). D’une part, les listes modèles de l’OMS sont des
outils indispensables. D’autre part, il y a des choix possibles dans la méthodologie de
référencement (134) :

 Les méthodes quantitatives qui consistent à :

- Mettre en place de critères d’évaluation par un panel d’experts.
- Déterminer un score pour chaque critère : plus le critère est important, plus
le score accordé n’est important.
- Rechercher de l’information sur les médicaments : revue de la littérature et
documents de l’industrie
- Evaluer le poids de chaque critère et détermination du score final.
 Les méthodes qualitatives qui sont constituées des étapes suivantes :
- Mise en place de critères d’évaluation par le Comité du médicament :
indications, posologie, intervalle d’administration, voie d’administration,
effets indésirables, interactions médicamenteuses.
- Evaluation de l’utilisation qualitative des médicaments dans l’établissement
pendant quelques semaines.
- Revue de la littérature.
- Confrontation de « Drug Litterature review » avec « Drug Utilisation
Evaluation ».

Néanmoins, nous ne recommandons pas encore l’utilisation de telles méthodes pour

Madagascar dans les 5 à 10 années à venir étant donné les moyens limités en termes de
documentations, les ressources humaines qualifiées et expérimentées en petit nombre et
l’instauration réglementaire très récente du Comité de Médicament et des Intrants Médicaux
(nouvel arrêté ministériel en 2017).

Nous proposons dans un premier temps un outil de base national pour répondre aux besoins
actuels du pays : une liste limitative des médicaments destinés à être référencés et
approvisionnés par les hôpitaux publics est proposée en Annexe 11.

Elle comprend 1002 références incluant toutes les classes médicamenteuses y compris les
médicaments de programme. Elle a été élaborée sur la base d’une étude comparative entre
les listes modèle OMS de 2015 (listes modèles enfant et adulte) et la LNME 2014.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 156

Considérant que les listes modèles de l’OMS sont les références en termes de pharmaco-
économie, d’une part, les médicaments de la LNME qui ne correspondent pas aux
recommandations des listes modèles OMS ne sont pas inclus dans cette liste, d’autre part,
les médicaments des listes modèles OMS qui ne sont pas officiellement autorisés à être
approvisionnés par les fournisseurs sont intégrés pour donner une large gamme de
médicaments aux prescripteurs. Cette liste pourra servir d’outil de base à tous les Comités
du Médicament et des Intrants de santé pour le référencement des médicaments dans leurs
hôpitaux. Elle servira également d’outil pour la prochaine révision de la LNME. Elle sera
mise à jour à chaque diffusion de nouvelle version de listes modèles de l’OMS.

5.3.3.1.2 Modalités de référencement dans un hôpital

En prenant l’outil de base proposée, les modalités de référencement ci-après serviront de

point de repère pour le COMEDIMS de l’hôpital pour élaborer sa procédure interne (134).

Etape 1 : Officialiser la demande d’instruction

- Définir les demandeurs
- Définir les modalités de dépôt de la demande d’instruction
- Déterminer les informations requises aux demandeurs
- Exiger les sources d’information des demandeurs

Etape 2 : Préparation du rapport d’évaluation du médicament d’une façon organisée

et méthodique
- Définir les acteurs responsables
- Expliciter la recherche de l’information (méthodologie, sources d’information,
évaluation de la qualité de l’information)
- Définir le contenu du rapport d’évaluation

Etape 3 : Optimiser la prise de décision

- Définir la structure de décision
- Mettre en place des critères d’évaluation préétablis
- Déterminer l’organisation de la COMEDIMS
- Envoi du rapport d’évaluation aux membres avant la réunion
- Déclaration de conflits d’intérêt par les membres et experts
- Déroulement de séances de référencement et prise de décision

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 157

* Définir les acteurs qui assistent

* Définir les acteurs qui présentent les dossiers
* Définir les acteurs qui prennent les décisions
* Définir les modalités de la prise de décision
* Définir les modalités de gestion des divergences d’opinion.
* Mettre en place des procédures qui décrivent tout le processus.

5.3.3.1.3 Critères de référencement

Plusieurs critères peuvent se rajouter aux modalités de référencement selon les besoins des
établissements. Ces critères sont utilisés par exemple par la Centrale d’achats inter-hôpital
de médicaments pour les HUG, CHUV et le CH de Neuchâtel pour référencer un
médicament dans la liste commune à tous ces hôpitaux.

a) Eléments : sécurité, efficacité, économie

- L’efficacité clinique
- La tolérance (bénéfices/risques)
- La valeur ajoutée du médicament
- Les interactions médicamenteuses
- La voie d’administration
- L’index thérapeutique
- La durée de conservation
- le coût
- L’accessibilité locale

b) Qualité, conditionnement et conditions logistiques

- Packaging
- Facilité de manipulation
- Dosage
- Forme galénique
- Origine de production
- Autorisation de Mise sur le Marché
- Possibilité de livraison d’urgence
- Frais de port …

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 158

c) Prestations des fournisseurs

- Nature de l’information médicale dispensée
- Existence d’un réseau de visite médicale
- Nature et contenu des supports d’information médicale proposée
- Assistance technique (exemple : présence de techniciens spécialisés dans
l’implantation de certains dispositifs médicaux), vigilances…

5.3.3.2 Prescription

La prescription est le point de départ du circuit du médicament et des bonnes pratiques

de prescription dépendent la qualité des autres étapes : validation pharmaceutique,
dispensation par la pharmacie et réalisation de l’administration par les infirmiers. Etant
donné que la prescription est une des sources importantes d’erreurs dans le circuit du
médicament, il est indispensable de fixer les règles et de s’assurer que tous les prescripteurs
adoptent ces règles. Notre modèle est adapté des Bonnes pratiques de Circuit du Médicament
d’un CHU en France (le CHU de Rouen). Les étudiants en 6ème année, sous la responsabilité
des pharmaciens hospitaliers et des chefs de service, seront en charge de la formation des
prescripteurs et des évaluations des pratiques devraient s’en suivre dans le cadre de leurs
thèses d’exercice (ou travaux de fin d’études).

5.3.3.2.1 Qui peut prescrire ?

La prescription est un acte médical, elle est rédigée par le médecin ou par toute
personne habilitée, après examen du patient.
La prescription est réservée aux prescripteurs légalement autorisés à Madagascar
(article 125 du Code de la santé) (92) :
 les médecins ;
 les stagiaires internes en médecine sous l’autorité du médecin responsable du
service ;
 les chirurgiens-dentistes dans les limites d’une liste déterminée par arrêté du
Ministre chargé de la Santé ;
 en l’absence de médecin, les paramédicaux dans la limite des listes de
médicaments autorisés.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 159

Le Directeur de l’hôpital établit la liste des personnes habilitées à prescrire ainsi que leur
spécialité (sur proposition des responsables de services), en assure la mise à jour et la
transmet à la pharmacie à usage intérieur. Il est recommandé de tenir à jour dans chaque
service de soins la liste des paraphes et signatures des médecins habilités à prescrire afin
de pouvoir identifier facilement le prescripteur. Il est à noter que seuls les professionnels
inscrits à l’Ordre des Médecins peuvent prescrire les stupéfiants.
Au cours de son hospitalisation, le patient peut se voir prescrire des traitements de la
part de plusieurs médecins, au sein de la même unité de soins, voire dans d’autres unités
de soins (avis de spécialistes…). Il est important d’avoir une approche thérapeutique
globale, et donc un support unique de prescriptions afin d’éviter les prescriptions non
adaptées (redondances, incompatibilités).

5.3.3.2.2 Comment prescrire ?

La prescription doit être rédigée lisiblement, datée et signée par le prescripteur.

Toute ligne de prescription, tout arrêt et toute modification doivent être identifiés au nom
du prescripteur. La signature du médecin prescripteur doit être facilement identifiable,
apposée immédiatement à côté ou en dessous. L’ordonnance doit répondre aux mêmes
règles de confidentialité que toute pièce du dossier médical ; par exemple, il ne doit pas y
avoir d’affichage de la prescription dans la chambre du malade.

La rédaction de la prescription
La prescription s’appuie sur :
- la réglementation en vigueur,
- les connaissances et recommandations scientifiques et leur niveau de preuve,
- les recommandations locales établies par la COMEDIM,
- les données bénéfice/risque pour le patient,
- les données pharmaco-économiques.

Dans l’attente du livret thérapeutique élaboré par le COMEDIM, la liste limitative sera mise
à la disposition des prescripteurs.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 160

La prescription comporte, en plus de l’identification de l’établissement hospitalier et

de l’unité de soins :

- l’identification du patient : nom, prénom, sexe et âge du patient, poids obligatoire

pour l’enfant, taille si nécessaire.
- l’identification du médicament : nom de la spécialité, en toutes lettres et si
possible en majuscules si les génériques ne sont pas disponibles au niveau national
; prescrire en DCI si les génériques sont disponibles (recommandation de
prescrire le nom du médicament référencé au livret thérapeutique),
- le dosage,
- la forme galénique,
- la posologie détaillée et le rythme d’administration,
- la voie d’administration,
- l’horaire d’administration,
- la date de début de traitement,
- les modalités de préparation et d’administration : celles-ci seront détaillées si elles
sont différentes de celles stipulées dans le cadre de l’AMM du médicament, ou si
le prescripteur le juge utile,
- la durée de traitement : elle sera indiquée clairement si celle-ci est connue ; dans
les autres cas, elle devra être réévaluée et actualisée régulièrement et autant que de
besoin,
- l’arrêt du traitement doit être indiqué de façon claire, ainsi que la date,
- l’identité du prescripteur,
- la date de la prescription,
- la signature.

Si le médecin établit sa prescription en dehors de la présence de l’infirmier (ère) qui a en

charge le patient, le prescripteur devra l’en informer avant l’administration.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 161

Le support de prescription

La prescription est faite sur un support papier conservé dans le dossier du patient. Peuvent
être utilisés :
o la fiche de prescription du dossier de soins institutionnel,
o les supports développés par certaines unités de soins,
o les prescriptions journalières de réanimation ou d'unités de soins continus,
o le dossier d’anesthésie en post opératoire.

La retranscription des prescriptions n'est pas autorisée. Il convient d’utiliser un support

qui permet d’avoir la prescription et la traçabilité de l’administration sur un même
document. La planification murale ne constitue pas un support de prescription et ne doit
en aucun cas comporter de posologie à administrer.

Cas particuliers

- Prescription conditionnelle
Certaines lignes de prescription peuvent être conditionnelles ; il conviendra alors que la
condition soit explicitement définie et qu’un nombre maximal d’administrations soit
indiqué.
Ex : Paracétamol 500 mg comprimé x 2 si température >38°5, maxi 3 fois par 24h.
L'anticipation de ces prescriptions conditionnelles est vivement recommandée, et ceci dès
l'admission du patient.

- Prescription verbale
La prescription verbale ne doit être acceptée qu’exceptionnellement et dans des
situations d'urgence. Les responsabilités de l’infirmière et du médecin sont alors
entièrement engagées. Le médecin devra confirmer par écrit systématiquement et dès que
possible sa prescription même si elle est conforme à un protocole écrit et validé dans le
service.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 162

5.3.3.2.3 Contextes de prescription

Prescriptions avant l'hospitalisation

Si le patient arrive avec une prescription d’un médecin de ville :

• Le prescripteur réévalue SYSTEMATIQUEMENT le traitement du patient
entrant et établit par écrit sa prescription.
L’ensemble des médicaments poursuivis, modifiés ou substitués doit être
réécrit par le prescripteur sur le support de prescription.
• Dans le cas où les médicaments prescrits ne figurent pas dans la liste des
médicaments disponibles dans l’hôpital, on procède à une :
 substitution par un générique possible sans avoir besoin de l'accord du
prescripteur. Une information du prescripteur est souhaitable.
 substitution par un équivalent possible sur proposition de la pharmacie et
après accord du prescripteur.
 suspension temporaire du traitement durant l’hospitalisation et après accord du
prescripteur.
 prescription nominative avec justification de la demande pour commande
exceptionnelle.

Prescriptions réalisées au cours de l’hospitalisation

Le prescripteur choisira de préférence un médicament appartenant au livret thérapeutique
de l’établissement ou sur la liste de dotation propre à son service.

Cas particuliers : Les stupéfiants

La prescription doit être rédigée sur un bon extrait d'un carnet de prescription spécifique :
le carnet à souche (présenté dans la partie 2.2.2 – Figures 10 et 11) et mentionne en
toutes lettres sans rature ni surcharge : le dosage, le nombre d'unités thérapeutiques par
prise et le nombre de prises.
La durée maximale de prescription, de 7 à 28 j est fixée selon les médicaments. Il ne doit
pas exister de chevauchement de date de prescription entre deux prescriptions pour le
même malade, sauf mention contraire manuscrite du prescripteur.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 163

Prescriptions à la sortie ou au cours d'une consultation

Il faut toujours penser à insérer un double ou une photocopie de la prescription dans

le dossier du patient.
Une information claire et correcte sur son traitement doit être délivrée au patient ou à son
entourage par le médecin, au cours de son hospitalisation et lors de sa sortie. A la sortie
du patient, un soin particulier devra être apporté à la rédaction et à l’explicitation des
ordonnances : ordonnances lisibles, précision des doses, des horaires et des modalités de
prise. Les étudiants en pharmacie peuvent contribuent à cette activité pour contribuer à la
bonne observance du traitement.

Les points clés des étapes de prescription sont :

- Les prescriptions sont rédigées de façon lisible ; elles sont détaillées, datées et
signées (identité précise du prescripteur).
- Le prescripteur réévalue systématiquement le traitement du patient entrant et
établit par écrit sa prescription reprenant l'ensemble des médicaments poursuivis,
modifiés ou substitués.
- Les prescriptions sont rédigées autant que possible sur un support permettant
d'éviter toute retranscription.
- Les prescriptions verbales se font uniquement pour des situations d'urgence et
sont confirmées systématiquement par écrit dès que possible.
- Une information éclairée sur les traitements prescrits et leurs effets indésirables
est délivrée au patient.

5.3.3.3 Distribution et dispensation

La distribution et la dispensation sont journalières, nominatives et payantes sauf pour les

démunis dont l’assistance sociale gère les procédures en vue de l’obtention des médicaments.

Au cours de cette étape, l’auxiliaire en pharmacie hospitalière doit :

- Vérifier la conformité réglementaire de l’ordonnance,
- Vérifier l’intégrité de l’emballage, la date de péremption, et l'aspect du médicament.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 164

Le pharmacien est tenu d’effectuer une analyse et une validation pharmaceutique des
prescriptions autant que possible.
L’ordonnancier en version papier est l’unique document réglementaire pour assurer la
traçabilité de la dispensation des stupéfiants et des psychotropes. Les pharmaciens doivent
assurer un suivi régulier de l’usage et de la consommation des stupéfiants, psychotropes ainsi
que des anesthésiques généraux (à cause de leurs circuits spécifiques).

NB : Les stupéfiants peuvent être disponibles dans les services de soins en tant que
médicaments d’urgence en respectant les règles suivants :
- Ranger les stupéfiants dans une armoire fermant à clé et réservé exclusivement
à cet usage.
- Vérifier l'adéquation entre la dotation définie, les quantités consommées et les
quantités restantes. Ramener à la pharmacie les quantités en surplus.
- Veiller à toujours refermer l'armoire après utilisation.

Tout médicament délivré à titre nominatif et non utilisé doit être retourné à la pharmacie
pour remboursement à la famille du patient.

5.3.3.4 Administration

L’administration du médicament est la dernière étape du circuit physique du médicament à

l’hôpital et une bonne pratique de cette étape sécurise les soins du patient. Toute erreur
survenant à cette étape, ainsi que toute erreur préalable non interceptée, engendrera
inévitablement une erreur de médication avec risque d’iatrogénie médicamenteuse.
L’administration du médicament est une composante des soins infirmiers sur prescription
médicale. Les étudiants en 5ème et 6ème année de pharmacie, sous la responsabilité du chef de
service, doivent initier les activités d’assistance pharmaceutique dans les unités de soins.
L’assistance pharmaceutique consiste à fournir des informations aux soignants par exemple
les données sur les incompatibilités physico-chimiques des médicaments, assister dans la
diffusion du livret thérapeutique en répondant à des questions sur l’utilisation des
médicaments disponibles, etc.

Nous adapterons également les Bonnes Pratiques de Circuit du Médicament du CHU de

Rouen au contexte malgache.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 165

5.3.3.4.1 Objectifs et principes généraux

Objectifs
- garantir la qualité et la sécurité de l’acte d’administration des médicaments par le
personnel infirmier permettant ainsi :
o de lutter contre l’iatrogénie médicamenteuse,
o d'assurer l'administration du Bon médicament, au Bon patient, à la
Bonne Dose, par la Bonne voie d'administration, et au Bon moment
(règle des 5 B).
- tenir informés les autres professionnels de santé des conditions d’exécution des
prescriptions (médecins et pharmaciens).

Principes généraux
La qualité de l’administration dépend de la qualité de la prescription. Au cours de
l'administration, l’information, l’accompagnement et l'éducation thérapeutique du patient
doivent être systématiquement assurés auprès du patient par le personnel infirmier et médical
assisté par les étudiants en pharmacie.

La prescription médicale peut se présenter sous deux formes :

- écrite et validée par le médecin,
- basée sur des protocoles de soins écrits et validés par le médecin responsable du
service et connus du personnel infirmier.

L'administration d'un médicament en application d’une prescription médicale est un

acte infirmier. L'aide à la prise de médicaments non injectables, la vérification de leur
prise ainsi que la surveillance de leurs effets et l'éducation du patient font partie du rôle
propre de l'infirmier (ère). Cette activité d'aide à la prise de médicaments non injectables
peut être assurée sous sa responsabilité par le personnel infirmier avec la collaboration
des étudiants (en soins infirmiers, sages-femmes, en pharmacie).
L’administration sur prescription médicale verbale majore le risque d’incompréhension,
d’oublis et d’erreurs. Elle ne doit être acceptée qu’exceptionnellement devant une situation
d’urgence. Le médecin devra rédiger par écrit sa prescription systématiquement et dès que
possible. Les responsabilités de l’infirmier (ère) et du médecin sont engagées.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 166

En l’absence du médecin, l’infirmier (ère) est habilité (e), après avoir reconnu une situation
comme relevant de l’urgence, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence
préalablement écrits, datés, signés par le médecin responsable.
Il est souhaitable de mettre en œuvre l’administration thérapeutique le plus rapidement
possible après la prescription médicale, notamment dans les situations d'urgence.

5.3.3.4.2 Les étapes de l'administration du médicament au patient hospitalisé

L'administration du médicament est l'aboutissement du circuit.

L'acte d'administration proprement dit est précédé de différentes étapes :
- Connaître le patient : diagnostic, motif d’hospitalisation, présence d’allergie, signes
d’intolérance, capacité de déglutition, goûts….
- Prise de connaissance de la prescription médicamenteuse,
- Vérification de la source d’approvisionnement du médicament et préparation du
médicament,
- Administration au patient (avec aide éventuelle à vérifier l’identité du patient en
lui demandant de décliner son identité,
- Rappeler au patient l’intérêt de l’observance du traitement dont dépend l’efficacité.

L'acte d'administration proprement dit est suivi de différentes étapes :

- Enregistrement des doses de médicaments administrés,
- Surveillance clinique du patient.

L'ensemble de ces étapes est de la compétence infirmière. Seule l'étape d'aide à

l'administration des médicaments non injectables peut être réalisée en collaboration avec
la famille du patient. A cette étape, les erreurs médicamenteuses qui n’auront pas été
détectées sont susceptibles de générer un dommage pour le malade. Elles perdent leur
caractère patent ou potentiel pour devenir une erreur avérée dès qu’il y a administration du
médicament.

Prise de connaissance de la prescription médicamenteuse

La prise de connaissance de la prescription a pour objectifs :
- la compréhension de cette prescription (lisibilité, précision et adéquation de

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 167

la prescription),
- l'analyse de la faisabilité de son exécution :
- mode d'administration adapté au patient,
- prise en compte des antécédents du patient (allergies, effets secondaires…).

L’infirmier (ère) doit disposer d’une prescription manuscrite.

Vérification de la source d’approvisionnement et préparation

La vérification de la source d’approvisionnement est primordiale pour s’assurer que le
médicament provient du circuit légal du médicament. Pour la préparation des
médicaments, elle doit répondre à deux impératifs : respect de l'hygiène et respect de la
sécurité :
Respect de l'hygiène :

Il convient lors de la préparation des médicaments de respecter les protocoles

d’hygiène : lavage des mains, désinfection du plan de travail, tiroirs, casiers, gobelets
et autres contenants, chariots (prévoir des modes opératoires de désinfection).
Respect de sécurité :
Afin de réaliser la préparation en toute sécurité, différentes précautions doivent être
prises par l'infirmier(ère) :
• La préparation doit être réalisée à partir de la prescription originale, et non
d'un autre support retranscrit (retranscription non autorisée)
• Vérification des items suivants, pour chaque médicament :
- nom,
- dosage,
- forme, date de péremption,
- intégrité de l’emballage,
- modalités de conservation : pour les médicaments présentés sous la forme multi-
dose (solutions buvables, collyres, crèmes, pommades, bains de bouche), il
convient, lors de la première utilisation, de noter la date d'ouverture et la date
limite d'utilisation sur le conditionnement
• Vérification et respect de la date de péremption et du mode d’emploi des
médicaments.
• Vérification de la compatibilité de la forme galénique prescrite avec l'état du
patient. L’ouverture des gélules ainsi que l’écrasement des comprimés ne

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 168

doivent être envisagés que lorsque l'état du patient rend impossible leur
administration. En effet, un changement de la forme galénique non validé peut
être responsable d'effets indésirables, d'inactivation du principe actif, ou encore
de la sensation d'un goût amer.
• Pour les préparations injectables, différentes précautions supplémentaires doivent
être prises :
- le prescripteur doit préciser le solvant à utiliser s’il n’est pas conforme à
l’AMM ainsi que les modalités d’administration (durée de la perfusion, voie
d’administration). Certaines spécialités doivent être diluées avec des solvants
spécifiques.
- l'infirmier (ère) doit :
- reconstituer les médicaments de façon extemporanée,
- noter clairement sur la préparation : le nom du patient, la dénomination
du médicament, la quantité de principe actif, la date et l'heure de
préparation et l'échelle horaire.
- vérifier la compatibilité physico-chimique des produits entre eux. D’une
manière générale, et lorsque cela est possible, l'administration de
plusieurs médicaments dans une même perfusion est déconseillée. Avant
tout mélange, il est indispensable de vérifier la compatibilité des
médicaments.
- prendre des précautions particulières visant à assurer sa protection lors
de la préparation de médicaments cytotoxiques au sein des unités de
soins notamment éviction des infirmières enceintes ou allaitantes :
Manipulation sous hotte à flux laminaire vertical,
À défaut, mesures de protection : port de gants stériles, d'une
surblouse, d'un masque FFP2 (type bec de canard), de lunettes
de protection.
- être particulièrement vigilant lorsqu'un calcul de dose et des dilutions sont
nécessaires. En effet, le calcul des doses avec dilution expose à un risque
majoré par dix d'erreur médicamenteuse. En conséquence, un double
contrôle infirmier(e)/infirmier(e) ou infirmier(e)/prescripteur est vivement
conseillé.
En cas de doute sur la prescription, la posologie ou le mode d’administration, l’infirmier
(ère) doit consulter le dictionnaire des médicaments (Vidal ou autres) et si le doute persiste,

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 169

doit demander au prescripteur ou au pharmacien de l’hôpital une confirmation.

Administration proprement dite du médicament

Le médicament dans la mesure du possible doit être identifiable jusqu’au moment de la
prise. L’acte d’administration proprement dit consiste à faire prendre un médicament à un
malade, à le lui faire absorber, à l’appliquer ou encore à l’introduire dans son organisme
à l’aide d’un dispositif médical adapté.

Lors de l'administration de médicaments cytotoxiques, y compris pour les formes orales,

l'infirmier (ère) doit prendre des précautions particulières visant à assurer sa protection :
- utilisation d'une paire de gants latex non poudrés, pour une durée inférieure à 20 mn. Au-
delà de cette durée : changer de pair de gants. En cas d'allergie au latex, les gants nitriles
peuvent être utilisés.
- port d'un masque chirurgical
- éviction des infirmières enceintes ou allaitantes.

Enregistrement de l'administration de la dose de médicament

L’infirmier (ère) doit enregistrer en temps réel dans un document du dossier du patient
toute administration d’un médicament, une fois l'acte effectué. Ceci formalise ainsi une
trace (écrite ou informatique) systématique de l’ensemble de ses actes impliquant le
médicament.

Dans le dossier papier du patient, sont notés :

- le nom des médicaments administrés, la posologie, la voie d’administration,
- la date et l’heure d’administration,
- l'identification de la personne ayant administré le médicament,
- les effets secondaires constatés.

Ces informations attestent de l'exécution de la prescription et sont consultables par le

médecin. L'enregistrement de ces informations concerne tous les médicaments, quel que
soit leur provenance (pharmacie de l'hôpital, médicaments apportés par le patient et
utilisés au cours de l'hospitalisation après accord écrit du prescripteur) ou leurs modalités

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 170

d'administration (par l’infirmier ou la famille du patient ou bien administration par le

patient lui – même). L’infirmier (ère) doit prévenir le prescripteur et le consigner par
écrit, en cas de non administration, en précisant le motif (refus, vomissements, absence
du patient, …).

Pour les substances stupéfiantes, l’enregistrement de l’administration se fait en toutes

lettres, sans surcharge ni rature :
- date et heure d’administration,
- nom et prénom du patient,
- dénomination du médicament,
- dose administrée,
- identification de la personne ayant procédé à l’administration avec sa signature.

L'ensemble des informations concernant l'administration des médicaments au patient sont

présentes dans le dossier patient papier, pour la grande majorité des médicaments,

Surveillance clinique du patient

Cette étape engage la responsabilité de l’infirmier. La surveillance intervient immédiatement

après l’administration du médicament au malade. L’infirmier doit assurer la surveillance
clinique du malade conjointement avec le corps médical pour vérifier l’efficacité
thérapeutique, détecter les réactions non attendues ou non voulues susceptibles d’être liées
au traitement, et alerter le prescripteur qui ajustera ou modifiera le traitement si
nécessaire. Dans ce cas, une traçabilité de cette surveillance est retrouvée dans le dossier de
soins.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 171

5.3.3.5 Suivi des patients

Le suivi des patients comprend la pharmacovigilance, la détection d’erreurs

médicamenteuses et des défauts de qualité. Les fiches de notification de l’Agence du
Médicament doivent être disponibles auprès du service et le pharmacien effectuera
régulièrement une sensibilisation régulière au personnel soignant pour remplir ces
fiches autant que de besoin. Les étudiants en pharmacie peuvent collaborer avec le
pharmacien dans ce sens.

5.3.3.5.1 Pharmacovigilance

Pourquoi déclarer ?
- La pharmacovigilance correspond à l’ensemble des techniques d’identification,
d’évaluation et de prévention du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation
des médicaments et produits à usage humain.
- Elle doit permettre de garantir la sécurité d’emploi après mise sur le marché et
identifier de nouveaux risques pouvant conduire à des modifications de l’AMM
(mises en garde, limitations d’utilisation, voire retrait du produit).

Qui doit déclarer ?

- Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, membre d’une
profession de santé ayant constaté un effet indésirable grave ou inattendu
susceptible d’être dû à un médicament, qu’il l’ait ou non prescrit.

Que faut-il déclarer ?

- Tout effet indésirable GRAVE (ayant entraîné un décès, une mise en jeu du
pronostic vital, une invalidité ou une incapacité, une hospitalisation ou sa
prolongation).
- Tout effet indésirable INATTENDU (non mentionné dans sa nature, sa sévérité
ou son évolution dans le RCP).
- Tout effet médicalement significatif (ayant des conséquences cliniques importantes
mais ne correspondant pas à l'un des critères de gravité).
- Tout effet indésirable avec un médicament dérivé du sang (MDS).
- Toute erreur médicamenteuse (posologie, administration ou autres).
- Tout mésusage (détournement d’usage).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 172

5.3.3.5.2 Erreurs médicamenteuses

L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte
relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement
indésirable pour le patient. Elle doit être déclarée afin d’être analysée dans un objectif
d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient.

5.3.3.5.3 Défauts qualités constatés sur un médicament

Tout défaut constaté sur un produit, susceptible d’altérer sa qualité (problème de

fabrication, de conservation, de transport) doit faire l'objet d'une déclaration.
Il peut s’agir notamment :
- d’une contamination microbiologique, particulaire, ou chimique,
- d’un défaut qualitatif (aspect anormal du produit, notamment présence d'un
précipité ou coloration anormale), quantitatif (sur ou sous dosage), d'une anomalie
de stabilité,
- d’un défaut de conditionnement (erreur d’impression, erreur de remplissage).
Le défaut de qualité peut s’accompagner ou non de dommage pour le patient, le
personnel soignant.

Le signalement doit être adressé à la pharmacie accompagnée du médicament présentant

un défaut qualité. Ce signalement peut être réalisé par téléphone, courriel, courrier,
papier libre. Il est important de noter le numéro de lot*, de conserver l'échantillon
ayant fait l'objet du défaut dans les conditions de conservation prévue par l'AMM
et de le transmettre dans les meilleurs délais à la pharmacie.

La pharmacie centralise tous ces signalements, les transmet au Centre National de

Pharmacovigilance de l’Agence du Médicament de Madagascar pour traitement.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 173

5.4 Conclusion

Le modèle que nous proposons va de pair avec le Manuel de procédure logistique des intrants
de santé développé par le Ministère de la Santé publique en 2016 (119). Ils se justifient par
l’absence de guide à l’usage des acteurs de santé. Nous voulons apporter une contribution à
la « pharmaceutisation » de tous les acteurs du circuit du médicament et des activités de la
pharmacie de l’hôpital. La mise en pratique de tous ces outils sera encore un défi surtout
dans les unités de pharmacie sans professionnel du médicament. Toutefois, nous sommes
confiants que nous pourrions tester le modèle proposé. Après ce test, sur la base de toutes
ces propositions, il serait pertinent d’élaborer un guide pratique sur le circuit du médicament
dans les hôpitaux malgaches qui seront mis à disposition de tous les prescripteurs, personnels
paramédicaux et pharmaceutiques des hôpitaux publics. Ce guide pourrait être développé en
collaboration avec la DPLMT et l’Agence Nationale Hospitalière.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 174

6 DISCUSSION GENERALE

Partie 6

Discussion générale

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 175

6.1 Apport de ce travail

Contribution à la structuration de la pharmacie hospitalière à Madagascar

Ce travail de thèse arrive au moment où les pharmaciens hospitaliers se demandent comment

ils vont pouvoir organiser de manière efficace et rendre fonctionnelle et performante les
pharmacies hospitalières. En tant que pharmaciens en début de carrière, n’ayant même pas
eu l’opportunité de visiter une pharmacie hospitalière dans des pays où les pratiques sont
bien avancées; ils ont besoin d’être guidés afin que les dépôts de médicaments
« hospitaliers » actuels deviennent des structures réellement pharmaceutiques. D’autant plus
que les personnels de la pharmacie doivent pouvoir compter sur ces pharmaciens pour leur
donner une formation initiale aux médicaments et à leur gestion.

Il nous paraît incontournable de définir l’organisation du circuit du médicament. Concernant

l’étape de référencement, la proposition de liste limitative des médicaments pour les
hôpitaux publics sera un point de départ pour une gestion rationnelle des médicaments et les
prescripteurs seront sensibilisés sur l’utilité de telle liste. Pour son élaboration, nous avons
tenu compte des recommandations suivantes de la FIP (135):
 S’appuyer sur la liste nationale des médicaments essentiels en vigueur, ou par
défaut sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS. Pour notre cas, la liste
nationale des médicaments essentiels doit être réexaminée à la prochaine mise à
jour pour s’aligner avec ces listes modèle de l’OMS.
 Des sources fiables de prix et de disponibilité locale doivent être disponibles pour
chaque médicament au moment de la rédaction de la liste. Ces informations sont
disponibles à la Centrale d’achat Salama et chez les grossistes privés locaux.
 La liste doit être exhaustive et rédigée de façon concertée par tous les acteurs
concernés (équipe de la pharmacie, médecins, administration) puis diffusée et
facilement consultable dans les services : prescripteurs, dispensateurs et
administratifs. La liste limitative servira d’outil de base au COMEDIMS.
 Elle doit ensuite être respectée par ces mêmes acteurs :
 Le médecin doit s’y référer pour ses prescriptions.
 Le pharmacien doit se référer à cette liste pour gérer ses commandes.
 Le service administratif doit l’utiliser pour valider les bons de
commande.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 176

Une sélection rationnelle a plusieurs avantages (135) :

 Un gain économique : les principes actifs intégrées au stock sont sélectionnés selon
des critères de coût / efficacité donc facilement accessibles et peu coûteuses.
 Un gain thérapeutique : les pratiques de la structure sont harmonisées par l’utilisation
d’une liste commune et par les réunions du comité du médicament suscitant un
dialogue régulier entre médecins et pharmaciens.
 Un gain de place : la sélection d’une liste limitée de médicaments permet de prévoir
la place pour leur stockage.
 Un gain de temps en simplifiant le déroulement des commandes et de l’inventaire :
la liste sert de référence et garantit qu’aucun médicament ne sera oublié.
 Un gain logistique en simplifiant les relations avec les fournisseurs : la commande,
basée sur les médicaments de la liste, sera similaire d’une fois sur l’autre.
 Une diffusion de l’information plus fiable et plus facile : la liste de médicaments est
la référence pour toute information sur le stock de la pharmacie.

Nous recommanderons une réévaluation de la pertinence de la liste des Besoins spécifiques

des hôpitaux éditée par le Ministère de la santé publique en 2015 et transmis à la Centrale
d’Achats SALAMA pour étude de faisabilité d’approvisionnement. 131/141 (92,9%)
références de la Liste n’appartiennent pas aux Listes Modèles de l’OMS (Annexe 12). Nous
rappelons que ces listes modèles de l’OMS ont pour vocation d’aider les pays dans leur choix
de référencement national surtout dans le contexte de pays en développement. A notre avis,
la SALAMA devrait continuer ses efforts pour approvisionner les formations sanitaires
publiques de médicaments essentiels génériques à coût abordable, par la collaboration étroite
avec la DPLMT du Ministère de la santé publique et les pharmaciens hospitaliers. Les
pharmaciens au sein de cette direction pourraient provisoirement assister les pharmacies
hospitalières qui rencontrent des difficultés dans la gestion du médicament. Les grossistes
privés pourraient toujours pallier aux ruptures de stock et approvisionner en médicaments
de la liste limitative. Il convient alors d’élaborer un dossier d’appel d’offres pour la
fourniture de ces médicaments selon les besoins de tous les hôpitaux. Un ou deux
fournisseurs au plus devront être alors sélectionnés pour une période allant de deux à trois
ans.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 177

La performance de la gestion logistique des médicaments dépendra d’abord de la sélection

rationnelle. Elle dépendra par la suite d’une bonne gestion au sein de la pharmacie. La culture
de l’écrit doit être adoptée pour mettre en pratique les procédures logistiques des intrants de
santé élaborée en 2016. Le Ministère de la Santé Publique, en collaboration avec ses
partenaires techniques et financiers, a mis en place la DPLMT, l’Unité Technique de Gestion
Logistique (UTGL), qui est chargée d’appuyer la gestion logistique de tous les intrants de
santé ; à savoir la maîtrise des différentes techniques de l’approvisionnement, l’estimation
des besoins, l’exploitation des données logistiques, le suivi et la supervision, la coordination
entre les différents intervenants dans le circuit logistique, le suivi et l’appui de toutes les
activités de la chaîne d’approvisionnement au sein de l’ensemble du système logistique du
pays. Il appartient au pharmacien d’effectuer un suivi et une supervision de son équipe.

La pratique pharmaceutique : centrée sur le patient

Dans les pays développés, au cours des quatre dernières décennies, l’exercice
pharmaceutique s’est éloigné de son objectif originel de distribuer des médicaments pour
s’orienter vers une approche plus globale centrée sur les soins aux patients. Toutefois, les
activités principales de référencement et d’approvisionnement doivent être maîtrisées avant
de se centrer sur le patient. Pour le cas de Madagascar, cet exercice centré sur le patient
nécessitera encore la mise en place de cursus de spécialisation en pharmacie hospitalière ou
formation post-graduée en pharmacie clinique (53)(57). Néanmoins, les autres étapes du
circuit du médicament définies dans ce travail serviront de prémices à cette pratique.
La mission du pharmacien est de s’assurer que le traitement médicamenteux d’un patient
soit approprié, le plus efficace et le plus sûr possible et qu’il convienne au patient. En
assumant une responsabilité directe vis-à-vis des patients quant à leurs besoins en
médicaments, les pharmaciens peuvent réellement contribuer à l’amélioration des résultats
du traitement médicamenteux et de la qualité de vie de leurs patients. Afin de remplir cette
obligation, il est nécessaire que le pharmacien soit en mesure d’assumer plusieurs fonctions
différentes. En tant qu’experts du médicament, il a toujours été considéré comme une source
de conseils et de traitement accessible et digne de confiance. Ceci ne doit pas seulement être
une réalité en pharmacie d’officine mais également en pharmacie hospitalière. Le cadre
institutionnel et juridique d’exercice de la pharmacie hospitalière sera défini prochainement
avec le Plan Directeur Pharmaceutique National. Pour être un membre efficace de l’équipe

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 178

soignante, les pharmaciens ont besoin de compétences et d’attitudes leur permettant

d’assumer de nombreuses fonctions différentes. Le concept de pharmacien sept étoiles,
introduit par l’OMS et adopté par la FIP en 2000 dans sa déclaration de principe sur la Bonne
pratique d’enseignement de la pharmacie, considère le pharmacien comme un dispensateur
de soins, un communicant, un décideur, un enseignant, un apprenant tout au long de la vie,
un leader et un gestionnaire. Et en plus il est chercheur (132).

Accès aux médicaments essentiels

En ce qui concerne l’accès aux médicaments essentiels, vingt ans après le lancement de cette
initiative à Madagascar, il convient d’analyser objectivement les résultats de cette politique.
Elle a certes permis d’accroître globalement la disponibilité des médicaments essentiels
génériques via la Centrale d’Achats SALAMA, mais son bilan reste toutefois mitigé, en
raison de certaines dérives qu’il est encore possible de rectifier par un encadrement approprié
(136). Nous voulions initier cet encadrement à travers ce travail. Les médicaments originaux
et les médicaments génériques chers ne sont pas adaptés à la majorité des utilisateurs des
hôpitaux publics. Au contraire, ils les ruinent. Nous (prescripteurs et pharmaciens) ne devons
pas oublier que les « riches » pourront se procurer aisément les médicaments onéreux mais
ils vont rarement séjourner dans les hôpitaux publics, ils seront attirés de se soigner dans les
cliniques privées. Dans ce contexte, nous proposons ce modèle de circuit du médicament
pour promouvoir l’accès aux médicaments essentiels génériques dans les hôpitaux publics
où la majorité de la population se soigne quand ils le peuvent. Nous ne devons pas oublier
que sur le plan anthropologique, à Madagascar, médecine moderne et médecines
traditionnelles coexistent, bien qu’évoluant sur des registres et des ordres de rationalité
différents. Et l’hôpital, puisque le sujet de ce travail est la pharmacie et le circuit du
médicament à l’hôpital, ce n’est pas considéré comme un lieu hospitalier mais c’est le plus
souvent l’endroit du dernier recours quand le malade a épuisé toutes les autres ressources,
celles du guérisseur, de l’infirmier du centre de santé de base et/ou de la prière.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 179

6.2 Perspectives

Projet d’appui stratégique pour le développement de la pharmacie

hospitalière
Un appui stratégique et pratique pour le développement de la pharmacie hospitalière est
important et urgent à Madagascar car la structuration des pharmacies hospitalières existantes
présente les carences que nous avons exposées et les jeunes pharmaciens hospitaliers
actuellement en poste, du fait de l’absence d’encadrement par des pharmaciens séniors, sont
en difficulté dès leur prise de fonction. Cette situation a pour conséquences une intégration
difficile de nos jeunes collègues nouvellement nommés dans les structures hospitalières car
ils ne possèdent pas l’assurance et l’expérience nécessaire pour développer les relations
professionnelles avec les médecins et les équipes déjà en place. L’insularité de Madagascar
ne facilite pas l’organisation de visites ou de stages en pharmacies hospitalières dans des
pays étrangers. A cela se surajoutent les difficultés posées par le statut des pharmacies
hospitalières « sous contrat de prestataires de service ». Toutes ces difficultés contribuent au
manque d’attractivité des carrières hospitalières. En collaboration avec le CHU de Grenoble
Alpes et d’autres partenaires techniques et financières, notre projet a pour objectif principal
d’aider à la structuration de la pharmacie hospitalière à Madagascar en s’appuyant sur
l’expérience et la compétence des Pharmaciens Hospitaliers en poste dans les hôpitaux de
l’île de La Réunion par des stages hospitaliers effectués à La Réunion, associés à un tutorat
et à la structuration de pharmacies hospitalières pilotes, qui constitueront ainsi une «vitrine»
et qui seront le socle de la pharmacie hospitalière malgache future (112).
La structuration de la pharmacie hospitalière à Madagascar constitue un enjeu majeur pour
la population et le système de santé malgaches, car celle-ci permet d’assurer :
i) la gestion appropriée des médicaments au sein des structures sanitaires ;
ii) la juste prescription par le corps médical ;
iii) l’usage rationnel des médicaments par les soignants et les patients.
Nous envisageons la mise en place d’au moins 3 pharmacies hospitalières pilotes dans un
premier temps : une à Antananarivo, deux autres en chef lieux de provinces afin d’organiser
un circuit du médicament efficient et sécurisé. Ces pharmacies pilotes seront choisies parmi
les pharmacies de CHU, où depuis quelques années, les étudiants en pharmacie effectuent
leurs stages hospitaliers. Le modèle proposé sera alors testé dans les hôpitaux auxquels les
pharmacies pilotes appartiennent.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 180

Projet de développement d’indicateurs des activités en pharmacie

hospitalière
Les pharmacies hospitalières publiques ont l’obligation de fournir des rapports d’activité
trimestrielle et annuelle à la DPLMT. Actuellement, ces rapports fournissent des indicateurs
de gestion et de dépenses, sur le fonctionnement interne de la pharmacie, la consommation
des produits pharmaceutiques et sur l’utilisation du budget de l’Etat, du recouvrement des
coûts FANOME et permettent à la Direction de l’établissement et à la DPLMT de superviser
au minimum la gestion de la pharmacie. Avec l’intégration progressive des pharmaciens
dans les hôpitaux, les missions développées au sein de la pharmacie hospitalière ne doivent
pas refléter uniquement les situations économiques et financières de la pharmacie. L’activité
scientifique et technique, doit s’y rajouter. Les indicateurs de coût ne suffisent pas pour tenir
compte de l’acte pharmaceutique, du temps passé et de la responsabilité engagée (13).

Dans le contexte malgache, les indicateurs des activités pharmaceutiques hospitalières

permettront prioritairement d’accroître la visibilité de ces activités dans l’hôpital, d’évaluer
les interventions de la Pharmacie hospitalière au sein de l’établissement de santé, à travers
la mesure et l’interprétation de ces indicateurs. De plus, il sera nécessaire de développer de
tels indicateurs pour mesurer dans le temps le développement des activités de la pharmacie
hospitalière et d’harmoniser ces activités entre établissements. La méthode utilisée par
Trivin (13) pour rechercher ces indicateurs au CHU de Grenoble est intéressante. Mener une
« étude Delphi modifiée » à deux tours auprès des pharmaciens hospitaliers en exercice
pourrait conduire à un consensus. Le développement de tels indicateurs se fait d’ailleurs de
plus en plus dans différents pays. La France a développé une centaine d’indicateurs de
production et de qualité pour la pratique pharmaceutique hospitalière. La version actuelle
date de 2015. Chaque indicateur est qualifié par 10 critères : le chapitre du référentiel, le
domaine d’activités, la tâche mesurée, la qualification requise des agents en charge de la
tâche, la nature de l’indicateur : production ou qualité, définition de l’indicateur, ce qu’il
inclut, ce qu’il n’inclut pas, les commentaires (s’ils existent) et le niveau de priorité (intérêt
national ou pour le chef de service ou pour le responsable du processus au sein de la PUI)
(137). Madagascar pourrait s’inspirer des expériences des différents pays pour développer
ces indicateurs.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 181

Projet de création d’unité de pharmacotechnie et d’une unité d’assistance

pharmaceutique

Nous reconnaissons que des activités pharmaceutiques indispensables à l’hôpital n’ont pas
pu être intégrées dans notre modèle principalement la pharmacotechnie. Nous proposons de
préparer la concrétisation de cette activité par l’élaboration d’un projet inter-établissement
hospitalier. Ceci permettra de rationaliser les moyens humains et matériels.

Dans le même sens, à moyen terme, un service d’assistance pharmaceutique centralisée

pourra être créé à Antananarivo. Un centre d’appel et une équipe mobile de pharmaciens
hospitaliers pourront ainsi répondre aux questions que les professionnels de santé pourraient
poser sur le bon usage des médicaments.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 182

6.3 Conclusion générale

A travers ce travail, nous voulons éclairer le domaine du circuit du médicament dans les
hôpitaux publics de Madagascar et proposer un modèle rationnel et justifié de ce circuit. Le
chemin à parcourir est encore long pour mettre en place le modèle et les actions à mener
nombreuses. Le personnel médical et paramédical apprend progressivement à collaborer
avec le personnel pharmaceutique. Les ressources humaines pharmaceutiques sont encore
fragiles et les formations initiales sont à renforcer.

Notre contribution s’est focalisée sur la pharmacie hospitalière publique et son

environnement. Nous aimerons guider les acteurs de santé malgaches dans cette phase de
structuration de la pharmacie hospitalière. Les différentes étapes du circuit du médicament
sont définies pour que chaque acteur (pharmacien, médecin, personnel paramédical) puisse
améliorer les pratiques professionnelles et contribuer à un soin coordonné et centré, autant
que faire se peut, sur le patient. A Madagascar, il est temps de considérer les médicaments
et autres produits de santé non pas comme de « simples produits de commerce ». La
« pharmaceutisation » du circuit du médicament est un atout majeur dans un système de
santé et les pharmaciens hospitaliers avec les équipes soignantes pourront travailler en étroite
collaboration pour atteindre cet objectif. De grands efforts devront être faits pour que la
culture de l’écrit prenne progressivement la place de l’oral dans les pratiques
professionnelles malgaches y compris la pharmacie.

Notre travail s’est limité au médicament. A Madagascar, le circuit des dispositifs médicaux
est dans son ensemble similaire à celui du médicament puisque leur distribution est
nominative et payante également. Même les gants d’examen doivent être achetés par le
patient. Un état des lieux du circuit de ces dispositifs pourrait être mené dans un premier
temps. Enfin, nous voulons préciser que notre modèle a été conçu pour les hôpitaux publics
et ne peut pas s’appliquer en l’état dans les hôpitaux privés à but lucratif qui
s’approvisionnent exclusivement auprès des grossistes privés, qui pratiquent une
dispensation journalière et nominative dans les unités de soins, les médicaments étant
facturés en fin d’hospitalisation en même temps que tous les autres actes médicaux et
diagnostiques.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 183

7 GLOSSAIRE

Partie 7

Glossaire

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 184

■ Avis pharmaceutique
Information faite par un pharmacien accompagnant la dispensation d’un médicament ou d’un
dispositif médical, visant à donner des éléments pouvant modifier ou améliorer l’efficacité,
la sécurité ou le coût du traitement médicamenteux. L’avis implique une analyse
pharmaceutique. L’analyse des prescriptions consiste à vérifier a minima, la posologie, les
interactions médicamenteuses, les rythmes d’administration, les incompatibilités physico-
chimiques, l’adéquation avec la présentation commerciale (spécialité) prescrite, et à émettre
des conseils pharmaceutiques de bon usage (SFPC, 1997).

■ Bon usage
Chaque médicament dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui garantit
sa qualité, sa sécurité et son efficacité. Le médicament est un produit de santé (produit
pharmaceutique) essentiel dans le processus de prise en charge médicamenteuse du patient :
le bon usage s’impose. Il s’agit de respecter les indications de l’AMM (pour lesquelles le
médicament a été qualifié), de prendre le bon médicament, au bon moment, à la bonne dose,
que le patient soit à domicile ou hospitalisé. Le bon usage est fondamental dans la nécessaire
lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse.

■ Bonnes pratiques
Ce sont, dans un milieu professionnel donné (ici la santé), un ensemble de comportements
qui font consensus et qui sont considérés comme indispensables par la plupart des
professionnels du domaine. On les trouve généralement sous la forme de « guide de bonnes
pratiques » (exemple : bonnes pratiques de pharmacie hospitalière, bonnes pratiques de
préparation, bonnes pratiques de fabrication, bonnes pratiques cliniques, bonnes pratiques
de laboratoire, etc.).

■ Client
Destinataire d’un produit ou d’une prestation fournie par le fournisseur. A l’hôpital le
« client » ultime est le patient. Toutefois des clients intermédiaires peuvent être identifiés
(par exemple, l’unité de soins est client de la pharmacie de l’hôpital).

■ CLIN
Depuis plusieurs décennies, des dispositions réglementaires (variables selon les pays) ont
rappelé la nécessité pour tous les établissements de santé de développer des démarches
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, notamment vis à vis du risque
infectieux liés aux soins. La lutte contre les infections nosocomiales (infections acquises au
décours d’une hospitalisation d’un patient) s’appuie sur un dispositif spécifique qu’est le
CLIN (Comité de lutte contre les infections nosocomiales), instance multidisciplinaire

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 185

constituée de professionnels spécialisés, formés à l’hygiène hospitalière. Le CLIN a dans

chaque hôpital un rôle de coordonner la lutte contre les infections nosocomiales, et d’en
définir la politique de lutte (Voir le Règlement intérieur des hôpitaux, 2010 : articles 20 et
21).

■ CMM (Consommation Moyenne Mensuelle)

La consommation moyenne mensuelle d’un produit est la moyenne mensuelle de la quantité
de ce produit utilisée par les unités de soins calculée sur les 3 ou 6 derniers mois.
Consommation 3 ou 6 derniers mois
CMM = ---------------------------------------------
3 ou 6
■ CMMA (Consommation Moyenne Mensuelle Ajustée)
La CMMA est la CMM ajustée aux ruptures de stock et permet d’avoir une approche plus
précise de la CMM lorsque ce paramètre est utilisé pour la quantification des besoins par la
méthode de la « consommation corrigée » Le calcul de la CMMA est obtenu par la formule
qui suit :
CMMA = CT ÷ [ M0 - (JRS ÷ 30,5) ]

 CT : consommation totale sur la période considérée (eg, 3 ou 6 mois) ;

 M0 : nombre de mois pour la période considérée (eg, 3 ou 6) ;

 JRS : nombre de jours de rupture de stock (ce nombre « Jrs » est divisé par 30,5 pour avoir
la même unité de compte en mois).

■ Dispositif Médical (DM / DMS/ DMI)

« On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit,
tout article seul ou en association (y compris les accessoires et logiciels intervenant dans
son fonctionnement), destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales
(traitement, diagnostic, prévention), et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par
des moyens pharmacologiques ou immunologiques, ni par métabolisme ».
(Directive européenne 93/42/CEE)
Le DM est également dénommé « fongible ».
Le DMS (Dispositif Médical Stérile) est un DM exempt de micro-organisme viable.
 exemples: aiguilles, seringues, perfuseur

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 186

Le DMI (Dispositif Médical Implantable), c’est à dire conçu pour être implanté en totalité
ou en partie, par intervention chirurgicale ou médicale (via un orifice naturel) dans le corps
humain.

■ Education thérapeutique
L’éducation thérapeutique du patient s'entend comme un processus de renforcement des
capacités du malade et/ou de son entourage à prendre en charge l'affection qui le touche, sur
la base d'actions intégrées au projet de soins. Elle vise à aider le patient à gérer au mieux sa
vie avec une maladie chronique. Elle est un processus continu, qui fait partie intégrante et
de façon permanente de la prise en charge du patient.

■ Erreur médicamenteuse
L’erreur médicamenteuse correspond à l’omission ou à la commission d’un acte, non
intentionnel, qui concerne un médicament identifié destiné à un malade, erreur qui génère
un risque non voulu pour la personne hospitalisée. L’erreur médicamenteuse (qui peut
conduire à un événement indésirable grave, EIG) résulte d’un dysfonctionnement soit dans
le management des compétences soit dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique
du patient. Dans certains cas, l’erreur médicamenteuse aboutit à un dommage pouvant aller
jusqu’au décès du patient.
La survenue d’erreur médicamenteuse se traduit soit par l‘absence de conséquence, soit par
l’inefficacité du traitement, soit par un effet indésirable. Elle relève alors d’un risque
sanitaire majeur, l’iatrogénie médicamenteuse. Il ne faut pas assimiler l’« erreur
médicamenteuse » à l’« effet indésirable ».

■ Evènement indésirable grave

C’est un effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une
invalidité ou une incapacité importante ou durable, ou provoquant ou prolongeant une
hospitalisation, ou se manifestant par une anomalie ou une formation congénitale.

■ Evènement indésirable inattendu

C’est un effet indésirable dont la nature, la sévérité ou l’évolution ne correspond pas aux
informations contenu dans le RCP.

■ Gaz à usage médical ou gaz médicinal

Gaz médicinal (médicament) : tout gaz ou mélange de gaz à usage médical qualifié de
médicament et devant à ce titre bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) :
eg, oxygène médical (O2), protoxyde d’azote médicinal (N2O).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 187

Gaz médical (dispositif médical) : tout gaz ou mélange de gaz qualifié de produit
pharmaceutique, autre qu’un médicament destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme
à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens
pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme ; eg : dioxyde carbone médical
(CO2)

■ Gestion de la qualité
Ensemble des mesures prises pour s’assurer que les médicaments préparés sont de la qualité
requise pour l’usage auquel ils sont destinés.

■ Iatrogénèse / Iatrogénie
Le terme "iatrogène" vient du grec "γατροs = médecin" et "γενειν = engendrer".
Initialement, le terme s’appliquait à la pathogénie d’origine médicamenteuse. En 1996, le
rapport de la conférence nationale de santé en donnait une définition ciblant tous les actes
médicaux. Est iatrogène "toute pathogénie médicale au sens large, compte tenu de l’état de
l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une
négligence". L’iatrogénèse correspond aux « conséquences indésirables ou négatives sur
l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un
professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé » (Haut Comité
de Santé Publique, 1998 – France).

■ Indicateur
Un indicateur est le rapport établi entre deux ou plusieurs données. Comparé à un référentiel,
l’indicateur permet de prendre une décision.
Par exemple, « le nombre absolu d’erreurs de dispensation » rapporté au « nombre
d’ordonnances », ou « la durée d’une activité » rapportée au « nombre d’agents exécutants »
sont des indicateurs.
Chaque indicateur doit répondre à des exigences de validité, de fiabilité et de facilité
d’utilisation.
Les indicateurs sont regroupés dans un tableau de bord.

■ Indice de développement humain (IDH) est un indice statistique composite, créé par le
Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) en 1990 pour évaluer le
niveau de développement humain des pays du monde.
L'IDH est un indice composite, sans dimension, compris entre 0 (exécrable) et 1 (excellent).
Il est calculé par la moyenne de trois indices quantifiant respectivement :

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 188

- la santé / longévité (mesurées par l'espérance de vie à la naissance), qui permet de

mesurer indirectement la satisfaction des besoins matériels essentiels tels que l'accès
à une alimentation saine, à l'eau potable, à un logement décent, à une bonne hygiène
et aux soins médicaux ;
- le savoir ou niveau d'éducation. Il est mesuré par la durée moyenne de scolarisation
pour les adultes de plus de 25 ans et la durée attendue de scolarisation pour les enfants
d'âge scolaire. Il traduit la satisfaction des besoins immatériels tels que la capacité à
participer aux prises de décision sur le lieu de travail ou dans la société ;
- le niveau de vie (logarithme du revenu brut par habitant en parité de pouvoir d'achat),
afin d'englober les éléments de la qualité de vie qui ne sont pas décrits par les deux
premiers indices tels que la mobilité ou l'accès à la culture.

■ Instruction
Document qui décrit la manière dont une opération doit être effectuée ainsi que les moyens
nécessaires pour la mener à bien. Les instructions se distinguent des procédures (voir ce
terme) par le fait qu’elles ne concernent qu’un service, une machine ou une personne.

■ Livret thérapeutique (terme anglais correspondant : formulary ») est la liste des

médicaments tenus couramment en stock à la pharmacie de l’établissement

■ Lot
Quantité définie d’une matière première, d’un article de conditionnement, d’un produit
fabriqué ou stérilisé en une opération ou en une série d’opération, telle qu’elle puisse être
considéré comme homogène.
Par exemple : une préparation magistrale pour un seul patient correspond à un lot ; plusieurs
préparations magistrales de formules identiques dont la préparation est commune constituent
un lot ; une préparation hospitalière (unité de lieu et de temps) correspond à un lot.
Le numéro de lot est une combinaison caractéristique de chiffres et/ou de lettres qui permet
d’identifier spécifiquement un lot.

■ Mésusage
Utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit
(RCP) de l’AMM.

■ Non-conformité
Non-satisfaction à une exigence spécifiée (terminologie utilisée dans l’assurance qualité).

■ Pharmacotechnie
La science et la technique de formulation des médicaments (terme ancien : pharmacie
galénique).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 189

■ Pharmaceutisation : action de rendre une activité professionnelle par l’intervention des

pharmaciens et d’autres personnels pharmaceutiques.

■ Préparation hospitalière
Tout médicament (à l'exception des produits de thérapies génique ou cellulaire) préparé
selon les indications de la pharmacopée et en conformité avec les bonnes pratiques de
préparation, en raison de l'absence de spécialité pharmaceutique disponible ou adaptée dans
une pharmacie d'un établissement de santé. Les préparations hospitalières sont dispensées
sur prescription médicale à un ou plusieurs patients par une pharmacie hospitalière.

■ Préparation magistrale
Tout médicament préparé extemporanément au vu de la prescription destinée à un malade
déterminé soit dans la pharmacie dispensatrice (la pharmacie de l’hôpital), soit, dans une
pharmacie à laquelle celle-ci confie l’exécution de la préparation par un contrat écrit (contrat
de sous-traitance).

■ Procédure
Manière spécifiée d’accomplir une activité donnée (selon ISO 8402) : ce sont les règles
communes d’organisation et de travail à l’intérieur de la pharmacie.
Dans de nombreux cas, les procédures sont exprimées par des documents et comportent
l’objet et le domaine d’application d’une activité :
o Ce qui doit être fait et qui doit le faire ;
o Quand, où et comment cela doit être fait ;
o Quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés ;
o Comment cela doit être maitrisé et enregistré.
Les « modes opératoires » ou « instructions » indiquent de manière précise les opérations à
effectuer pour accomplir une tâche.

■ Processus
Le processus est une chaîne d’activités avec des interfaces entre postes et services pouvant
être mesurées, mais également une chaîne de responsabilité impliquant des acteurs et des
compétences divers. Un processus peut être matériel (par exemple, la production d’une
préparation hospitalière via une opération de pharmacotechnie, produire un DM stérile via
une opération de stérilisation) ou immatériel (par exemple, générer une information ou une
analyse pharmaceutique). Prendre les processus en compte, c’est enrichir l’approche
traditionnellement hiérarchique et verticale de la dimension transversale et
transfonctionnelle. Il y a une finalité « client »*, des objectifs à atteindre et des fonctions à

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 190

assurer. L’hôpital est composé de nombreux processus (par exemple, processus d’accueil
des patients, d’entretien des locaux, de traitement des factures, de traitements des examens
de laboratoire). La pharmacie de l’hôpital comporte et intervient généralement dans les
processus de : prescription, dispensation, transport, production (pharmacotechnie), contrôle
(contrôle des préparations).

Les neuf principaux processus pharmaceutiques sont :

 la gestion des achats ; la gestion des approvisionnements et des stocks ; la dispensation /
distribution ; la préparation / production ; analyse / contrôle ; la formation
pharmaceutique ; la formation ; la stérilisation ; les vigilances.

■ Qualification
Opération destinée à démontrer qu’un matériel (ou un processus) fonctionne correctement
et donne réellement les résultats attendus (Norme ISO 9000).

■ Qualité / Assurance qualité

La norme ISO 8402 définit la qualité comme l’ensemble des propriétés et caractéristiques
d’un produit ou service qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins explicites ou
implicites.
Ainsi la qualité des soins pourra être définie comme : la capacité de satisfaire de manière
équitable aux besoins explicites et implicites des patients, selon les connaissances
professionnelles du moment et en fonction des ressources disponibles. Une qualité des soins
non maitrisées (par manque de connaissances, de ressources, de pratiques sous-optimales
et/ou d’erreurs/non-conformité) aura comme conséquences une prise en charge sous-
optimale ou impossible, une mise en danger du patient et/ou un risque sévère pour le patient.
L’assurance qualité (définie originellement par l’ensemble des Normes ISO 9000) est la
démarche qui vise à donner la confiance appropriée au « client » que le produit ou le service
satisfera à ses besoins. L’assurance qualité s’inscrit dans un cadre contractuel : elle consiste
en une obligation de moyens pour le fournisseur du produit ou de la prestation de service et
non une garantie de résultats pour le « client ».

■ Quarantaine
Situation des matières premières, des articles de conditionnement, des produits
intermédiaires, vrac ou finis (eg, une préparation hospitalière), isolés physiquement ou par
d’autres moyens (par exemple, la signalétique, l’étiquetage), dans l’attente d’une décision
sur leur libération ou leur refus.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 191

■ Référentiel
Ensemble d’éléments formant un système de référence. Le référentiel peut être constitué
d’obligations légales et réglementaires, de normes et/ou recommandations professionnelles,
des résultats d’établissements réputés pour leur performance.

■ Stock de sécurité
Le stock de sécurité est le stock tampon ou stock de réserve gardé pour éviter les ruptures de
stock causées par les retards de livraison ou une demande qui a soudainement augmenté (il
est souvent assimilé au stock minimum).
Il se calcule par la formule : SS = CMM x FR x 1,5

o CMM : consommation moyenne mensuelle (cf. définition dans le glossaire) ;

o FR : facteur de réapprovisionnement, c’est à dire le temps nécessaire pour un

réapprovisionnement exprimé en mois (eg, pour un délai de livraison de 6
semaines la notation sera arrondie à 1,4 c’est à dire 6 semaines soit 6x7 jours
= 42 que l’on divise par 30,5 pour obtenir un calcul en unité mois soit 1,37
arrondie à 1,4) ;

o 1,5 : est un facteur correcteur de sécurité qui peut être diminué ou augmenté
selon le niveau de fiabilité de tenu des délais du fournisseur.

■ Tarification à l’activité
Mode de financement des établissements de santé français issu de la réforme hospitalière du
plan Hôpital 2007, qui vise à médicaliser le financement tout en équilibrant l'allocation des
ressources financières et en responsabilisant les acteurs de santé.

■ Traçabilité
Ensemble des procédures et des contrôles permettant de suivre un produit de sa
fabrication/préparation à son administration à un patient donné. Par exemple, la traçabilité
des médicaments dérivés du sang, ou celle des dispositifs médicaux implantables.
Ce processus permet de retrouver rapidement l’historique, la mise en œuvre ou
l’emplacement de ce qui est examiné.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 192

8 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Partie 8

Références bibliographiques

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 193

Les références bibliographiques des deux articles en 4.1.2 et en 4.2.2 ne sont pas incluses
dans cette partie.

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9 ANNEXES

Partie 9

Annexes

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 205

9.1 Exemples d’indicateurs en pharmacie hospitalière

D’après Trivin (13)

PROCESSUS DE GESTION DES

APPROVISIONNEMENTS ET DES STOCKS
au CHU de Grenoble

1. Acquisition :
passation de la 2. Réception 3. Contrôle
commande

5. Stockage 4. Entrée en stock

6. Liquidation-Mandatement

7. Distribution

Diagramme du processus de gestion des approvisionnements et des stocks

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 206

Activité Tâche Indicateur

Passation de la commande Gérer les références Nombre de références gérées
Passation de la commande Commander un produit pharmaceutique Ligne de commande
Passation de la commande Commander un produit pharmaceutique Nombre de commandes
Passation de la commande Commander un produit pharmaceutique Nombre de lignes de commande de médicaments / dispositifs médicaux par an
Passation de la commande Commander un produit pharmaceutique Nombre de lignes de commande d’échantillons médicaux par an
Passation de la commande Commander un médicament Ligne de commande
Passation de la commande Commander un dispositif médical Ligne de commande
Passation de la commande Planifier les approvisionnements Nombre total de lignes de commandes / Nombre total de commandes
Passation de la commande Planifier les approvisionnements Le nombre moyen de lignes par commande
Passation de la commande Commander un médicament classé « Stupéfiant » Ligne de commande
Réception Réceptionner une commande Ligne de réception
Réception Réceptionner une commande avec traçabilité de Ligne de réception tracée
l’entrée
Réception Réceptionner une commande Nombre d’incidents / Nombre total de lignes de commandes
Réception Réceptionner une commande Le ratio nombre de lignes de commande / nombre de lignes de réception
Mise en stock Ranger une livraison Nombre de lignes de réception
Inventaire Inventorier un stock Nombre d’articles inventoriés
Inventaire Inventorier un stock Nombre de lignes d’inventaire (max mensuel) par an
Inventaire Inventorier un stock Nombre d’inventaires « complets » réalisés sur le stock
Inventaire Inventorier un stock Ecart d’inventaire
Périmés Gérer un retrait ou un retour de produits périmés Nombre d’unités
Retours Gérer un retour de produit(s) Nombre d’unités
Facturation Liquider une facture Ligne de liquidation
Facturation Liquider une facture Nombre de lignes de liquidation par an
Facturation Mandater une facture Nombre de mandats
Facturation Mandater une facture Nombre de lignes de mandatement par an
Litige Traiter un litige Nombre de ligne de réclamations et retours par an
Litige Traiter un litige (commande, réception, liquidation) Nombre de litiges
Litige Traiter un litige Nombre de litiges de réceptions
Litige Traiter un litige Nombre de litiges de liquidation
Litige Traiter un litige Nombre de litiges de commandes
Litige Traiter un litige Le nombre de litiges par laboratoire cumulé depuis le début de l’année
Stock Gérer le stock Nombre d’incidents / Nombre total de lignes de délivrance
Stock Gérer le stock Coût total du processus / Stock moyen en valeur
Stock Gérer le stock Répartition de la couverture de stock en médicaments et en dispositifs médicaux
Stock Contrôler la conformité du stock Nombre de non-conformités / Nombre total de références contrôlées
Stock Réaliser des prévisions de consommation Consommation totale réelle en volume / Consommation totale prévisionnelle en
volume

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 207

9.2 Textes législatifs et réglementaires sur la pharmacie

Décrets

 Décret n° 95-159 du 22 février 1995 autorisant la création d’une centrale d’achats des
médicaments essentiels et de consommables médicaux.
 Décret n° 2003-1040 du 14 octobre 2003 portant institution de la mise à contribution des
utilisateurs dénommé « FANOME » dans toutes les formations sanitaires publiques.
 Décret n° 2003-1097 du 25 novembre 2003 réglementant la vente de plantes médicinales, la
fabrication et la vente de médicaments à base de plantes
 Décret n° 2010-960 du 30 Novembre 2010 portant création, organisation et fonctionnement de
l'Agence du Médicament de Madagascar (AMM).
 Décret n° 2015-627 du 07 Avril 2015 portant Code de Déontologie des Pharmaciens.
 Décret n° 2015-745 du 28 Avril 2015 portant création, organisation et fonctionnement d’un
Comité Interministériel de Lutte contre la Contrefaçon et le Marché Illicite des Médicaments,
(CILCMIM).
 Décret n° 2015-1199 du 11 Août 2015 portant création du Centre National d'Application de
Recherches Pharmaceutiques (CNARP).
 Décret n°2016-0121 du 23 février 2016 portant réorganisation de la Commission Pharmacopée
Traditionnelle au sein de la Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine
Traditionnelle du ministère de la Santé Publique.

Arrêtés

 Arrêté n° 594/96 du 20 février 1996 portant autorisation de création d’une association

étrangère dite « Centrale d’achat des médicaments essentiels et consommables médicaux ».
 Arrêté n° 9024-SAN du 06 juin 2003 relatif au fonctionnement des pharmacies à gestion
communautaire et à leur cohabitation avec les dépôts de médicaments.
 Arrêté n° 19477/2003 du 13 Novembre 2003 relatif à la mise en place du document intitulé
"l'Etat de l'établissement de fabrication des médicaments à usage humain et autres produits
pharmaceutiques".
 Arrêté n° 19478/2003-SAN du 13 novembre 2003 relatif à la mise en place du document intitulé
« Bonnes pratiques* de distribution en gros des médicaments à usage humain ».
 Arrêté interministériel n° 5228/2004 du 11 mars 2004 relatif à la mise en application au niveau
des formations sanitaires publiques de base du décret no. 2003-1040 du 14 octobre 2003 portant

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 208

institution de la mise à contribution des utilisateurs dénommés « FANOME » dans toutes les
formations sanitaires publiques.
 Arrêté n° 462/2007 du 09 Janvier 2007 autorisant les pharmaciens d'officine à substituer les
spécialités prescrites par ordonnance médicale par leurs équivalents génériques.
 Arrêté n° 3769/2010 du 15 Mars 2010 déterminant le circuit de distribution des produits
pharmaceutiques.
 Arrêté n° 29092/2010 Ministère Chargé de la santé du 07 juillet 2010 fixant le nombre
d’officines et établissements pharmaceutiques d’importation, de vente en gros et répartition.
 Arrêté n° 30057/2010 du 22 Juillet 2010 portant création d'une Commission Nationale de
l'Enregistrement des médicaments sur le territoire de la République de Madagascar
 Arrêté n°30803/2010- Ministère Chargé de la santé relatif à l’enregistrement des médicaments.
 Arrêté n° 271/2011 du 20 Janvier 2011 portant création d'un Comité Technique de
Pharmacovigilance
 Arrêté n° 24119/2011 du 09 Août 2011 relatif à la répression de la vente illicite de médicaments
 Arrêté n° 4789/2012 du 21 Mars 2012 portant enregistrement des remèdes traditionnels
améliorés et des médicaments à base de plantes.
 Arrêté n° 8092/2012 du 26 Avril 2012 portant organisation de la destruction des produits
pharmaceutiques et produits de santé périmés et/ou avariés ou faisant l'objet de saisie.
 Arrêté n° 30511/2012 du 21 Novembre 2012 portant création, organisation et fonctionnement
d'une Commission Nationale de Pharmacovigilance.
 Arrêté n° 12734/2012 du 02 Juillet 2012 relatif aux modalités de fonctionnement du Laboratoire
Nationale de Contrôle de Qualité des médicaments
 Arrêté interministériel n°1005/2013 du 22 janvier 2013 fixant missions et attributions des
pharmaciens hospitaliers.
 Arrêté n° 11584/2013 du 24 Mai 2013 modifiant l'arrêté n° 8092/2012 du 26 avril 2012 portant
organisation de la destruction des produits pharmaceutiques et produits de santé périmés et/ou
avariés ou faisant l'objet de saisie.
 Arrêté n° 14571/2013 du 05 Juillet 2013 fixant la liste des plantes ou parties des plantes classées
comme stupéfiants
 Arrêté n° 14992/2013 du 19 Juillet 2013 fixant la réglementation de la publicité des
médicaments et autres produits à visée thérapeutique.
 Arrêté n° 14993/2013- Ministère Chargé de la santé du 19 juillet 2013 fixant les modalités de
fabrication, d’information au public et de vente des dispositifs médicaux.
 Arrêté n° 31258/2013 du 18 Octobre 2013 fixant les modalités de remplacement des
pharmaciens dans l'exercice de leurs fonctions ainsi que les procédures à suivre.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 209

 Arrêté n° 31492/2013 du 23 Octobre 2013 fixant les modalités et les conditions de notification
relatives aux médicaments enregistrés à Madagascar.
 Arrêté n° 11555/2014 du 18 Mars 2014 portant création, organisation et fonctionnement de la
Cellule de Mise en œuvre des Formations en Santé
 Arrêté n° 22336/2014 du 18 Juin 2014 fixant le nombre d'officines et d'établissements
pharmaceutiques d'importation, de vente en gros et de répartition ainsi que les conditions de
fonctionnement requises pour ces établissements pharmaceutiques.
 Arrêté n° 25706/2014 du 12 Août 2014 fixant les règles applicables à l'exploitation des
pharmacies d'officine sous forme de sociétés commerciales.
 Arrêté n° 29683/2014 du 01 Octobre 2014 fixant les conditions requises pour l'ouverture et le
transfert d'un établissement pharmaceutique à Madagascar.
 Arrêté n° 30616/2014 du 13 Octobre 2014 modifiant et complétant certaines dispositions de
l'arrêté interministériel n°1005/2013 du 22/01/2013 fixant la mission et les attributions des
Pharmaciens Hospitaliers
 Arrêté n° 25946/2015- Ministère Chargé de la santé du 14 aout 2015 autorisant la Centrale
d’Achats de Médicaments Essentiels et de Matériel Médical de Madagascar à s’approvisionner
en intrants de santé spécifiques et petits matériels médicaux pour les Etablissements Hospitaliers
Publiques de Référence.
 Arrêté n° 28385/2015/ Ministère Chargé de la santé du 10 septembre 2015 déterminant les
conditions de gestion des dons en intrants de santé pour toutes les formations sanitaires
publiques ou privés ainsi que les institutions.
 Arrêté n° 31917 du 19 octobre 2015 fixant la création, l’organisation et le fonctionnement d’une
Commission d’ouverture et de fermeture des Dépôts de médicaments.
 Arrêté n° 11092/2016- Ministère Chargé de la santé du 23 Mai 2016 déterminant les conditions
d’exploitation des dépôts de médicaments destinés à la médecine humaine et fixant leur nombre
par localité.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 210

9.3 Problèmes du secteur pharmaceutique malgache. Vision,

objectifs et stratégies de la Politique pharmaceutique
Nationale 2016

Problèmes du secteur pharmaceutique

Cadre institutionnel, juridique et gouvernance

 Insuffisance de la publication et de la diffusion des textes en vigueur ;
 Insuffisance de la sensibilisation et du plaidoyer pour leur application ;
 Insuffisance d’application effective et systématique des textes législatifs et
réglementaires régissant le secteur pharmaceutique ;
 Insuffisance de textes réglementaires relatifs au système FANOME, à
l’approvisionnement des CSB auprès de la Pha-G-Dis, aux ressources humaines
pharmaceutiques, aux normes de stockage et à la pharmacopée traditionnelle ;
 Absence de textes réglementaires relatifs aux ventes par internet des intrants de santé ;
 Faiblesse du leadership du ministère en charge de la santé dans la coordination, la
mise en œuvre et le suivi de la gestion du cycle logistique ;
 Insuffisance de supervision/audit de l’ensemble de la chaîne de distribution et le
manque des mesures correctives ou de sanctions ;
 Défaillance du système national de régulation pharmaceutique, d’inspection de
sanctions, favorisant la prolifération d’un système de distribution parallèle de produits
non enregistrés et de qualité sous standard ;
 Faible coordination de la mise en œuvre du PAIS entrainant la persistance des
problèmes dans la gestion des produits des programmes spécifiques.
 Non-respect des textes réglementaires régissant les conditions d’exploitation des
dépôts de médicaments.

Système national d’approvisionnement et distribution

 Ruptures de stocks et surstock de médicaments et de consommables médicaux au
niveau de certaines formations sanitaires ;
 Insuffisance de l’utilisation effective de la LNMEIS à tous les niveaux de la pyramide
sanitaire ;
 Difficulté dans la gestion des dons (qualité, comptabilisation,…) ;
 Faiblesse de la coordination et le pilotage de la gestion du système
d’approvisionnement ;
 Frais de gestion des intrants de santé non budgétisé par certains programmes ;
 Faiblesse de l’application du principe de substitution (indisponibilité et coût des
intrants) ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 211

 Déséquilibre dans la répartition géographique des établissements pharmaceutiques sur

le territoire national ;
 Non-respect du circuit de distribution des produits pharmaceutiques par les titulaires
de dépôts de médicaments.

Système d’assurance qualité

 Insuffisance d’un contrôle qualité post marketing systématique sur les médicaments
mis sur le marché due à l’insuffisance des ressources humaine, techniques et
financières ;
 Faible performance de l’inspection pharmaceutique due à un effectif très restreint
d’inspecteurs et à l‘inexistence d’un Corps de Pharmaciens Inspecteurs formés et
assermentés ;
 Faiblesse du taux de notification sur la qualité des médicaments dans le système de
pharmacovigilance et manque d’engagement des professionnels de santé ;
 Présence dans le circuit de distribution de médicaments sans AMM ;
 Faible participation des agents de santé dans le système d’assurance qualité.

Production locale
 Absence de politique de développement des industries pharmaceutiques ;
 Faiblesse du secteur industriel pharmaceutique ;
 Manque de conditions incitatives favorables au développement de l’industrie
pharmaceutique locale.

Médecine et Pharmacopée traditionnelles

 Insuffisance de cadrage législatif et réglementaire relatif à la pratique et l’utilisation
des remèdes issus de la pharmacopée traditionnelle ;
 Faible intégration de la médecine et la pharmacopée traditionnelles dans le système
national de santé ;
 Insuffisance des formations spécifiques des prescripteurs sur l’utilisation des RTA ;
 Non appropriation des prescripteurs sur l’utilisation des RTA ;
 Offre limitée de RTA pour les maladies prioritaires ;
 Absence de politique de développement des RTA.

Recherche et développement
 Absence de politique de recherche et développement pharmaceutique ;
 Insuffisance d’activités de recherche opérationnelle dans le secteur pharmaceutique.

Financement et politique de prix

 Faible participation de l’Etat pour le financement des médicaments et autres intrants de
santé ;
 Forte influence des taxes sur le prix des intrants et matières premières rentrant dans la
fabrication des médicaments ;
 Faiblesse de coordination et de suivi du fonds de roulement du système FANOME ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 212

 Dépendance accrue vis-à-vis des PTF ;

 Inadéquation de l’utilisation du Fonds d’Equité ;
 Non-respect de l’application de l’utilisation de la marge financière du FANOME ;
 Fréquente fluctuation du taux de change de l’Ariary.
Ressources humaines et formation
 Insuffisance qualitative et quantitative des ressources humaines pour la bonne gestion
et le fonctionnement du secteur pharmaceutique ;
 Insuffisance des postes budgétaires due à la non-priorisation de la profession de
pharmacien fonctionnaire ;
 Inexistence de spécialisation dans la filière pharmaceutique de la Faculté de médecine ;
 Non appropriation des acteurs de la santé en matière de gestion logistique et des
intrants de santé ;
 Insuffisance de la formation continue, de la remise à niveau, de l’encadrement des
prescripteurs et des dispensateurs.
Utilisation rationnelle des médicaments
 Insuffisance et diminution des médicaments enregistrés ;
 Non réactualisation des listes de médicaments autorisés à être prescrits par les
catégories d’acteurs de la santé recommandées par le Code de la Santé ;
 Non-respect des règles légiférant l’autorisation de prescription au niveau des
catégories respectives des agents de santé et des formations sanitaires ;
 Non utilisation de divers outils d’aide à l’utilisation rationnelle (LNMEIS, index DCI,
liste de médicaments substituables) ;
 Insuffisance de la promotion de l’usage rationnel des médicaments pour les
prescripteurs et les dispensateurs ;
 Fréquence élevée des comportements tels l’automédication abusive, le non-respect de
l’observance et l’acquisition de médicaments de rue par les consommateurs ;
 Faible mobilisation de la population sur l’utilisation rationnelle du médicament ;
 Inadaptation de certains dons de médicaments aux besoins réels du secteur santé ;
 Augmentation de médicaments périmés et avariés conduisant à des problèmes sur le
traitement des déchets pharmaceutiques.
Marché illicite et contrefaçon
 Volonté politique insuffisamment exprimée dans la lutte contre les médicaments de la
rue ;
 Manque de stratégie coordonnée contre la vente illicite des médicaments ;
 Inexistence de système de sécurisation de l’authenticité des médicaments entrainant la
falsification.
Harmonisation et coopération technique
 Faible coordination des activités de divers partenaires intervenant dans le secteur
pharmaceutique ;
 Participation insuffisante aux processus d’harmonisation sous régional et continental.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 213

Vision, valeurs et principes

Vision
Accès de la population malagasy aux médicaments et autres intrants de santé suffisants, de
qualité, disponibles de façon pérenne, utilisés rationnellement pour son bien-être et sa santé

Valeurs
Face aux défis toujours croissants auxquels le secteur pharmaceutique fait face, les valeurs
qui sous-tendent la réalisation de la PPN pour les prochaines années sont :
 L’Etat de droit
 L’écoute mutuelle
 Le respect du droit à la santé comme stipulé dans la Déclaration des Droits de
l’Homme
 La Couverture Santé Universelle
 L’accès universel aux médicaments essentiels génériques
 La gestion axée sur les résultats
 La redevabilité de tous les acteurs de la santé envers la population
 L’éthique, l’intégrité, l’esprit d’équipe
 La multisectorialité
 L’appropriation par les Communautés
 Le partenariat public-privé

Principes
Les principes d’intervention se résument en :
 Promotion de l’innovation
 Développement de partenariat
 Recherche de l’efficience
 Recherche de la synergie des interventions

Objectifs
Au vu des acquis et des problèmes constatés, la Politique Pharmaceutique Nationale se
donne de nouveaux objectifs. Ces objectifs se déclinent en objectif général et en objectifs
spécifiques.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 214

Objectifs Général
Disposer d’un système pharmaceutique efficient, intégrant toutes les structures et acteurs de
la santé et assurant le bon usage* des médicaments de qualité et autres intrants de santé par
la population.

Objectifs spécifiques
1. Harmoniser le cadre législatif pour une meilleure régulation du secteur pharmaceutique
2. Mettre en œuvre l’application rigoureuse des dispositions législatives et réglementaires
3. Pérenniser la disponibilité régulière des intrants de santé
4. Assurer l’accessibilité financière aux produits de santé sur l’ensemble du territoire
malagasy
5. Assurer la gestion de la qualité* des médicaments et des intrants de santé
6. Mettre à disposition les ressources humaines qualifiées à tous les niveaux du système
pharmaceutique
7. Renforcer la capacité des prestataires sur la prescription et la dispensation rationnelles
des médicaments
8. Conscientiser la population sur l’usage rationnel des médicaments et des intrants de
santé
9. Promouvoir la médecine traditionnelle ainsi que le développement de la recherche qui
valorise la pharmacopée malagasy
10. Intensifier les mesures de la protection de la population contre les dangers induits par le
marché illicite, la contrefaçon des produits de santé
11. Promouvoir l’utilisation des médicaments essentiels génériques dans le système
national de santé

Stratégies d’intervention
Quatre axes stratégiques ont été retenus dans la Politique Pharmaceutique Nationale

Axe stratégique 1 : Renforcement du leadership et instauration de la bonne gouvernance

du secteur pharmaceutique
Les défis ou sous axes stratégiques regroupent les composants suivantes :

Cadre institutionnel et juridique

 Elaboration et application effective d’une législation appropriée et mise à jour du
cadre institutionnel pour une meilleur coordination des actions des parties
prenantes pour le développement du secteur pharmaceutique dans ses aspects de
gérance et exploitation, taxation et commercialisation, et inspection entre autre ;
 Renforcement de l’éducation des acteurs du secteur pharmaceutique et de la
sensibilisation de la population sur les textes réglementaires les concernant ;
 Renforcement de la régulation pharmaceutique depuis la fabrication et
l’importation jusqu’à la dispensation et l’utilisation des intrants de santé.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 215

Harmonisation et coopération technique

 Alignement et harmonisation des interventions des Partenaires aux stratégies mise
en place par le ministère en charge de la santé dans le secteur pharmaceutique
 Renforcement des dispositifs de concertation et de coordination des interventions
a tous les niveaux notamment au niveau des départements ministériels

Marché illicite et contrefaçon

 Institutionnalisation du Comité Interministériel de Lutte Contre le Marché Illicite
des Médicaments jusqu’au niveau opérationnel (arsenal juridique, ressources et
compétences)
 Mise en place des stratégies de lutte et de renforcement des actions a tous les
niveaux
 Mise en place d’un système de traçabilité permettant d’assurer l’authenticité des
médicaments a tous les niveaux

Axe stratégique 2 : Gestion rationnelle des intrants de santé de qualité

Les défis ou sous axes stratégiques regroupent les composantes suivantes :
Assurance qualité
 Renforcement du dispositif d’inspection pharmaceutique sur le plan technique,
financier et ressources humaines
 Amélioration de la capacité du système de contrôle post-markéting dans le
système
 Renforcement de la sécurisation des intrants de santé

Système d’approvisionnement et de distribution

 Renforcement de la coordination et redynamisation de la chaîne logistique
 Promotion de l’utilisation des médicaments essentiels générique au niveau des
formations sanitaires publiques à travers le circuit SALAMA
 Renforcement du système de pilotage, de la gestion, du contrôle et de monitorage
du système d’approvisionnement en intrants de santé à tous les niveaux
 Incitation des laboratoires pharmaceutiques à enregistrer leurs produits à
Madagascar
 Revue périodique de la liste des médicaments par rapport aux profils
épidémiologiques

Utilisation rationnelle des médicaments

 Renforcement des actions en faveur de l’utilisation rationnelle des médicaments.
 Réactualisation et promotion de l’utilisation des outils d’aide à l’utilisation
rationnelle des médicaments : LNMEIS, Ordinogramme

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 216

 Renforcement de la sensibilisation de la population sur les dangers de

l’automédication et de l’utilisation irrationnelle des médicaments
 Institutionnalisation de la gestion efficace des déchets pharmaceutiques à tous les
niveaux.

Axe stratégique 3 : Développement des ressources humaines et mobilisation des

ressources financières pour disposer d’un secteur pharmaceutique performant

Ressources humaines
 Mise en œuvre effective du Plan National de Développement des Ressources
Humaines de la Santé en faveur du secteur pharmaceutique
 Renforcement de la capacité des acteurs en gestion logistique
 L e respect de la répartition des pharmaciens
 Système de recrutement plus stratégique
 Valorisation de la profession des pharmaciens fonctionnaires
 Mise en place d’un mécanisme stratégique de motivation d’installation des
ressources humaines pour l’ensemble du pays

Financement et politique de prix

 Développement et mobilisation des ressources financières allouées au secteur
pharmaceutique.
 Elaboration d’une politique de prix pour les intrants de santé.
 Organisation de la coordination et du suivi des mécanismes de financements des
médicaments.
 Plaidoirie pour le respect de l’engagement à la déclaration d’ABUJA pour les
15% à allouer au budget du ministère en charge de la santé.

Axe stratégique 4: Recherche et innovation thérapeutique adaptée aux besoins de la

population.
Recherche et innovation thérapeutique
 Promotion et soutien des centres de recherche opérant dans le domaine
pharmaceutique
 Valorisation des produits de la recherche en vue d’un développement
pharmaceutique

Médecine Traditionnelle
 Promotion et renforcement de la collaboration avec les institutions de production
de la pharmacopée traditionnelle

Production locale
 Promotion et soutien des industries pharmaceutiques locaux

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 217

9.4 Cahier des charges des prestataires de pharmacie

hospitalière

1. OBJECTIF GENERAL DU MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Améliorer la performance du système de santé.

2. OBJECTIF DU CONTRAT
Contribuer à l’amélioration de la performance de la gestion des Intrants de Santé.

3. NATURE DES ACTIVITES A MENER

L’Administration et le Prestataire assurent le bon fonctionnement de la gestion des Intrants de
santé et de la gestion financière de l’Unité de Pharmacie, depuis ses sélections jusqu’à la
dispensation des produits aux usagers.

4. ROLE DE CHACUNE DES PARTIES PRENANTES

4.1. DIRECTEUR OU CHEF D’ETABLISSEMENT
Définition

Le Directeur ou le Chef d’Etablissement est le premier responsable du bon fonctionnement des

activités de la gestion administrative et technique. Il tient le leadership de l’hôpital en tant que
représentant du Ministère chargé de la Santé.

Responsabilités

Il est le responsable de :

 Signature des chèques et du contrat de prestation ;

 Visa du Bon de Commande, des rapports mensuels des activités de l’Unité de Pharmacie ;
 Compte rendu écrit auprès des membres du Conseil d’Administration, ou du Comité de
Pilotage, du Service de District chargé de la Santé, de la Direction Régionale chargée de la
Santé, de toutes les éventualités au niveau de l’Unité de Pharmacie (anormales, normales :
procès-verbal de réception de médicament…) ;
 Information du staff de la direction de l’hôpital sur les éventualités au niveau de l’Unité de
Pharmacie ;
 Lancement de l’appel à la candidature en cas de vacance de poste de prestation ;
 Visa et contrôle des dépenses autorisées ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 218

 Nomination par note de service du Pharmacien responsable/Responsable FANOME, des

membres du Comité de réception et de destruction des intrants de santé, des membres du
Comité des Médicaments ;
 Visa du Procès-Verbal de réception et de destruction des Intrants de Santé périmés et
avariés ;
 Désignation des responsables assurant la prestation de service de l’Unité de Pharmacie en
cas de vacance de poste ou impossibilité de lancer un appel à candidature ;
 Mise à la disposition du Prestataire des locaux spacieux pourvus de porte métallique ou de
grille de protection, de dispositifs d’aération et équipement en mobilier nécessaires y
compris étagères et palettes ;
 Initiative à la réparation éventuelle de toitures, plafonds, parquet, portes, fenêtres et du WC ;
 Régularisation des dépenses en eau et électricité ;
 Régularisation de la gratification du Prestataire ;
 Règlement des litiges et conflits internes ;
 Visa et envoi des rapports d’activités de la pharmacie à la DPLMT avant la 20 du mois de
celui rapporté ;
 Contrôle hebdomadaire des activités courantes de l’Unité de Pharmacie ;
 Contrôle mensuel des activités de L’Unité de Pharmacie et de l’état des locaux ;

NB : Le Directeur ou le Chef d’Etablissement peut déléguer ses tâches aux membres de Staff
de la direction.

4.2. PHARMACIEN (Chef de Service de la pharmacie) OU RESPONSABLE

FANOME

Définition

Le Pharmacien ou Responsable FANOME est un agent de santé désigné par une note de service
établi par le Chef d’Etablissement et assure le bon fonctionnement de la gestion de l’Unité de
Pharmacie de l’hôpital. Il joue le rôle d’interface entre l’Administration et le Prestataire de
service de l’Unité de Pharmacie.

Le Pharmacien est le leader dans la pharmacie hospitalière.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 219

Responsabilités

 Appui du Prestataire dans la Gestion de l’Unité de Pharmacie des Etablissements Sanitaires

publics ;
 Veille au fonctionnement de la Pharmacie
 Dirige l’équipe pharmaceutique (administratifs, techniques, étudiants) ;
 Assure la disponibilité des produits pharmaceutiques de bonne qualité et la sécurité de leur
utilisation ;
 Diffusion de la Liste des intrants de santé disponibles au niveau des prescripteurs ;
 Vérification et validation des prescriptions médicales (interactions médicamenteuses.) ;
 Distribution des médicaments et consommables utilisés par les unités de soins hospitaliers
selon le calendrier établi par l’Administration du Centre Hospitalier de Référence. Seules
les commandes de situation d’exception font l’objet d’une disposition spéciale ;
 Organisation du processus de destruction des intrants de santé périmés ou avariés avant
chaque fin d’année ;
 Collaboration avec le personnel technique de l’hôpital ;
 Évaluation de l’activité de l’Unité de Pharmacie.

Attributions

 Inventaire mensuel de l’état de stocks avec le Prestataire ;

 Analyse des besoins de tous les Services ;
 Compte Rendu au Chef d’Etablissement de toutes les éventualités à l’Unité de Pharmacie ;
 Information régulière des médecins prescripteurs sur la situation des intrants à l’Unité de
Pharmacie ;
 Information des Services de l’hôpital sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels et
des Intrants de Santé (LNMEIS) ;
 Transmission du rapport d’activités de la pharmacie à l’Administration avant le 10 du mois
suivant celui rapporté ;
 Réalisation de l’audit interne au moins une fois par an ;
 Organisation de la réunion de concertation trimestrielle avec les membres du staff, du
comité de pilotage, du Conseil d’Administration et du Prestataire ;
 Approvisionnement en Outils de Gestion ;
 Envoi à temps du bon de commande bien rempli, vérifié et visé à SALAMA;
 Organisation du processus de destruction des intrants de santé périmés ou avariés ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 220

 Suivi de façon hebdomadaire de l’organisation économique pharmaceutique telle que :

- le remplissage correct des outils de gestion ;
- la propreté du local de l’Unité de Pharmacie ;
- le classement et du rangement des médicaments et des dossiers ;
- la sécurité ;
 Supervision des agents prestataires de l’Unité de Pharmacie au moins une fois par semaine ;
 Vérification du bon de commande avec le représentant des agents prestataire (suivant le
mode de calcul et le calendrier SALAMA) ;
 Vérification du Rapport Mensuel/Trimestriel d’Activités de l’Unité de Pharmacie.

4.3. VENDEUR OU AGENT DE COMPTOIR OU DISPENSATEUR

Définition

Un ou plusieurs membre(s) de l’Association ou ONG responsable(s)présent(s) à la pharmacie

de détail et responsable de la distribution et vente des intrants de santé.

Responsabilités

 Remplissage correct des Outils de Gestion : tenir à jour le RUMER, Pré RUMER, le cahier
de Bon de Commande vers la pharmacie de gros ;
 Réception provisoire des Intrants de Santé ;
 Classement des Archives et des Outils de gestion de façon chronologique ;
 Dispensation des Intrants et satisfaction des Ordonnances Factures ;
 Nettoyage du local de dispensation, les mobiliers, les appareils et équipements ;
 Bon accueil (aimable et chaleureux …) des clients* ;
 Affichage de la liste des articles existants aux publics, avec prix majoré de 1,35 ;
 Sécurisation des fonds encaissés (coffret de sécurité et/ou autre) ;
 Versement au moins une fois par semaine à l’Institution/Bancaire financière agréée des
fonds perçus
 Respect de la confidentialité pour les usagers ;
 Finalisation à temps des inventaires mensuels afin d’assurer la disponibilité permanente des
Intrants de Santé à la pharmacie de détails et pour le RMA ;
 Etablissement de la commande des Intrants à la Pharmacie de gros suivant le besoin ;
 Vérification correcte des Intrants de Santé à livrer (qualité et quantité).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 221

NB : Les vendeurs doivent porter de badge pendant les heures de service

4.4. RESPONSABLE DE LA PHARMACIE DE GROS

Définition :

Le Responsable de la pharmacie de gros est un membre de l’Association ou ONG disponible à

tout moment et responsable de la gestion de stock des intrants de santé au niveau de l’Unité de
Pharmacie.

Responsabilités

 Organisation pharmaceutique (classement, rangement, conditionnalité, marketing …) des

intrants de santé dans la Pharmacie de gros ;
 Mise à jour et le remplissage correct des Outils de gestion ;
 Etablissement de bon de commande suivant le mode de calcul et le calendrier SALAMA;
 Disponibilité des intrants de Santé dans l’Unité de Pharmacie ;
 Remplissage obligatoire et correct de toutes les colonnes de tous les articles existants
commandés ou non du bon de commande ;
 Acheminement de Bon de Commande bien rempli au niveau de l’Administration ;
 Participation à l’élaboration du Rapport d’ Activités de l’Unité Pharmacie (mensuel pour
CHRR et CHRD2 ; trimestriel pour CHU) ;
 Enlèvement immédiat des étagères des Intrants de Santé périmés ou avariés puis les lister,
les valoriser, les sceller dans un carton et les mettre de côté ;
 Compte Rendu à l’Administration de toute situation éventuelle liée à l’Unité de Pharmacie ;
 Vérification régulière de la chaîne de froid (gros et détail) ;

4.5. PRESIDENT DE L’ONG OU DE L’ASSOCIATION OU SON

REPRESENTANT

Définition

Le Président de l’ONG/Association est le premier responsable, disponible à tout moment,

interface entre Pharmacie et l’Administration. Il est le Mandataire de l’Association ou ONG.

Responsabilités

 Signature du contrat, des chèques, des papiers administratifs ;

 Exécution des activités de la pharmacie ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 222

 Règlement des litiges et conflits internes ;

 Arrangement avec le pharmacien d’abord avant le Chef d’établissement de toutes les
activités de l’Unité de Pharmacie ;
 Coordination des activités de la pharmacie pour le bon fonctionnement de celle-ci.
 Garantie des personnels au sein de la pharmacie
.

5. ENTITES CONCERNEES
5.1. SERVICE DE DISTRICT SANITAIRE
Définition

Le Service de District Sanitaire est représenté par le Médecin Chef de District qui nomme un
Responsable FANOME dans son service

Responsabilités

Le Responsable FANOME nommé est responsable de :

 Exécution du suivi et contrôle régulier des différents indicateurs relatifs à

l’approvisionnement ;
 Prise des mesures appropriées sur les problèmes techniques identifiés au sein de la
pharmacie ;
 Envoi régulier des rétro-informations ;
 Réalisation de l’audit interne au moins une fois par an ;
 Règlement des litiges et des différends entre le personnel de l’Unité de Pharmacie avec le
Pharmacien

5.2. DIRECTION REGIONALE CHARGEE DE LA SANTE

Définition

La Direction Régionale chargée de la Santé est représentée par son Directeur qui nomme un
Responsable FANOME et Responsable de la Gestion des intrants de santé dans son
département.

Responsabilités

Le Responsable de la Gestion des Intrants de Santé nommé est responsable de :

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 223

5.3. DIRECTION DES HOPITAUX DE REFERENCE REGIONALE ET

DISTRICT
Responsable de :

 Analyse des rapports reçus en identifiant les problèmes qui pourront nuire au bon
fonctionnement de l'Unité de Pharmacie ;
 Suivi du remboursement des bons des intrants prélevés par les différents services à l’Unité
de Pharmacie ;
 Contrôle du bon fonctionnement de l’Unité de Pharmacie ;
 Information auprès de la DPLMT en cas de constatation des anomalies de la gestion de
l’Unité de Pharmacie ;
 Développement du système FANOME ;

5.4. DIRECTION DE LA PHARMACIE DES LABORATOIRES ET DE LA

MEDECINE TRADITIONNELLE
Responsable de :

 Formation, remise à niveau des Agents de santé et des agents prestataires sur la gestion de
médicaments et des consommables médicaux de l’Unité de Pharmacie ;
 Suggestion des mesures adéquates sur la résolution des problèmes techniques, politiques et
économiques identifiés au sein de la pharmacie ;
 Visa du bon de commande (SALAMA)
 Examen technique et suivi administratif du contrat de prestation de l’Unité de Pharmacie
 Envoi du contrat de prestation de l’Unité de Pharmacie pour signature du Ministre chargé
de la santé
 Contrôle et vérification du bon fonctionnement de l’Unité de Pharmacie
 Supervision des responsables de l’Unité de Pharmacie
 Envoi régulier de rétro information ;
 Développement du système FANOME

5.5. DIRECTION DE LA CELLULE D’AUDIT INTERNE

Responsable de:

 Expertise et audit externe de la pharmacie quatre mois avant l’expiration du contrat ;

 Audit inopiné non périodique.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 224

5.6. COMITE NATIONAL DE SUIVI DE LA GESTION DU FANOME OU

(CNSGF)
Responsable de :

 Analyse des résultats et de pouvoir décisionnel sur les audits/supervision du

FANOME/RPE au niveau des Formations/Structure Sanitaires Publiques;
 Validation des stratégies de développement du système FANOME.

5.7. DIRECTION DU PARTENARIAT

 Selon ses missions, veiller à ce que le contrat se fait dans le respect de la Politique Nationale
de la Contractualisation.

6. DISPOSITIONS PARTICULIERES
6.1. POUR ACHATS DE MEDICAMENTS HORS SALAMA
Toute demande d’autorisation d’achats hors SALAMA se fait à la Direction Régionale chargée
de la santé après l’obtention de certificat de non disponibilité auprès du Directeur Général ou
Chef d’Agence Provinciale de SALAMA en effectuant un compte rendu auprès de la Direction
de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle.

6.2. DES MATERIELS ET EQUIPEMENTS

Tout achat des matériels, équipements et autres utilisations de recette en dehors de celles
autorisées muni du Procès Verbal du Conseil d’Administration/Conseil de Gestion ou Comité
du Pilotage passent obligatoirement à la Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et de
la Médecine Traditionnelle pour visa et accord.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 225

ANNEXE I : Liste des dépenses autorisées après avis au préalable de l’Administration

locale : Conseil d’Administration ou Conseil de Gestion/Comité de pilotage

 GRATIFICATION MENSUELLE DU DETENTEUR DE L’UNITE DE PHARMACIE

(Exclusivement par chèque) : 6 à 9%
Nombre des
Nombre de
Gratification Recette mensuelle ordonnances servies à
Prestataire
la pharmacie
Administration : Inférieur à
Hôpital (Indemnités 2.500.000 Ar
2 personnes Inférieur à 100
de 5000Ar par nuit de
travail)
9% 2.500.000 Ar à
3 à 4 personnes Inférieur à 200 / jour
4.000.000 Ar
8% 4.000.000 Ar à
4 à 6 personnes 200 à 300 / jour
10.000.000 Ar
7% 10.000.000 Ar à
6 à 10 personnes 300 à 500 / jour
30.000.000 Ar
6% Supérieur à Supérieur à 10
Supérieur à 500 / jour
30.000.000 Ar personnes

NB : Le choix du taux de la gratification repose au moins sur deux (02) critères sur trois (03).

 FRAIS DE TRANSPORT en se référant au frais de transport local des colis :

- pour enlèvement des solutés massifs de l’UASM (En cas d’augmentation de
tarification éventuelle, aviser la DPLMT),
- pour enlèvement des dons offerts
 ACHAT de médicaments, des consommables médicaux, ou d’imagerie et réactifs de
laboratoire suivant la liste Nationale des Médicaments Essentiels et Intrants de Santé
(LNMEIS), produits de dentisterie, produits spécifiques des grands hôpitaux
 ACHAT des outils de gestion, des fournitures de bureau, des consomptibles informatiques
et matériels informatiques de l’Unité de Pharmacie
 LES AGIOS :(frais bancaires)
 INDEMNITES d’un Agent de Santé (AS) assurant la prestation de nuit :
(5000 Ariary par nuit de travail pour les Unités de Pharmacie gérés par l’Hôpital)

 ACHAT d’équipements et mobiliers sous réserve de dispositions particulières.

 RENFLOUEMENT MENSUEL de caisse du fonds d’Equité :
6% de la marge bénéficiaire pour toutes les Unités de Pharmacie des Centres Hospitaliers
de Référence Publics (CHU, CHRR, CHRD2)

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 226

ANNEXE 2 : Liste des outils de gestion

 Bon de commande
 RUMER
 Livre de caisse
 Livre de banque
 fiche de stock
 Fiche d’inventaire
 Pré- RUMER (cahier de pré-rapport)
 Carnet de bon de commande (détail / gros)
 Carnet de chèques
 Cahier de passage en cas de visite
 Liste des médicaments
 Cahier de bon de service
 Registre des sorties et entrées
 Canevas de rapport mensuel_ trimestriel des acticités
 Canevas de rapport annuel des activités
 Procès Verbal de Réception Définitive (PVRD)
 Ordonnance facture
 Carnet à souche
 Logiciel Channel

ANNEXE 3 : Liste des équipements et mobiliers

 Tables de bureau
 Chaises de bureau
 Armoires
 Escabeau
 Etagères
 Palettes
 Réfrigérateur
 Matériels informatiques et consomptibles
 Coffre ou Coffret
 Ventilateur ou climatiseur
 Extincteur et/ou bac de sable

ANNEXE 4 : Liste des Bons des Intrants de Santé autorisés à utiliser dans les Services
 Gel Echo
 Papier ECG
 RX Film
 RX révélateur
 Alcool Ethylique
 Réactifs de laboratoire
 Coton

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 227

9.5 Modèle de contrat de prestation en pharmacie

hospitalière

Entre
Le Ministère chargé de la Santé représenté par le DIRECTEUR
D’ETABLISSEMENT OU LE CHEF D’ETABLISSEMENT du Centre Hospitalier
de………………………………………………………………………. dénommé ci-après
« L’ADMINISTRATION », ayant son siège à Ambohidahy, BP 88 Antananarivo 101,
d’une part ;
Et
L’Association ou Organisation Non Gouvernementale à but non
lucratif………………………………………… représentée par son PRESIDENT
(Nom…… …………….....................................................Prénom………………………….
Adresse……………………………………………………………………………………...
Téléphone………… ………………..Mail…………………………………………..)
dénommé ci-après « LE PRESTATAIRE DE SERVICE DE L’UNITE DE PHARMACIE
ayant son siège à ………………………………………………………
…………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………………………..………
d’autre part ;
PREAMBULE
Dans le souci de se conformer :

 A la loi n° 66-003 du 02 juillet 1966 relative à la théorie générale des obligations ;

 A la loi n° 96-030 du 14 août 1997 portant régime particulier des Organisations Non
Gouvernementales à Madagascar ;

 A la loi n° 2004-009 du 29 Juillet 2004 portant Code des Marchés Publics ;

 A la loi n°2011/002 du 15 juillet 2011 portant le Code de santé ;

 A la loi n°2011/03 du 01 Aout 2011 portant la Réforme hospitalière ;

 Au Décret 2003-1040 portant l’institution de la mise à contribution des utilisateurs

dénommée « FANOME» dans toutes les formations sanitaires publiques ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 228

 A l’Arrêté N° 21/09/2006/SANPF du 13 Février 2006 relatif à la Politique Nationale de la

Contractualisation visant à harmoniser et coordonner les interventions des partenaires du
secteur santé ;

 A l’Arrêté interministériel n°1005/2013 du 22 janvier 2013 fixant missions et attributions

des pharmaciens hospitaliers.

 A l’Arrêté interministériel n°30616 /2014 du 13 octobre 2014 portant engagement

décennal pour les postulants au poste de pharmacien hospitalier à la fin de leur
étude ; modification de certaine disposition de l’Arrêté interministériel n°1005/2013 du 22
janvier 2013 ;

 Au document des Objectifs de Développement Durable ;

 A la Politique Nationale de Santé et du Plan de Développement du Secteur Santé du

Ministère chargé de la santé

D’UN COMMUN ACCORD

IL A ETE ARRETE ET CONVENU CE QUI SUIT :

CHAPITRE I

DE L’OBJET DE LA DUREE – DU RENOUVELLEMENT DU CONTRAT

Article premier. De l’objet du contrat : Gestion de l’Unité de Pharmacie

En application des textes sus mentionnés et par le présent contrat de prestation de service, le
Ministère chargé de la Santé s’engage à sous-traiter la gestion de l’Unité de Pharmacie du
Centre Hospitalier de…………………………………………………………………… à
l’Association ou Organisation Non Gouvernementale à but non lucratif de
………………………………………………………………………………..………………

Article 2. De l’objectif du contrat

L’objectif du contrat consiste à améliorer la performance du système d’Approvisionnement des

Intrants de Santé.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 229

Article 3. Du cahier des Charges

Pour la mise en œuvre du présent contrat, un cahier de charges élaboré et joint en annexe définit
avec précision la nature des activités à mener dans le cadre du contrat, les modalités de leur
mise en œuvre ainsi que le rôle de chacune des parties prenantes au contrat.

Ce cahier de charges servira de base à l’évaluation.

Article 4. De l’entrée en vigueur de la Convention

Le contrat prend effet entre les deux parties contractantes dès la date de son approbation
définitive par le Ministre chargé de la Santé.

Article 5. De la durée du contrat

 La durée du contrat est fixée à deux (02) ans renouvelables à compter de la date d’entrée en
vigueur, conformément aux dispositions de l’article 4 du contrat.
En cas de retard ou manquement de l’audit, le prestataire continue son exercice selon le
contrat préétabli jusqu’à une période ne dépassant pas 6 mois ;

 Le contrat ne peut être renouvelé dans les mêmes formes et les mêmes conditions que le
contrat initial pour une autre durée de deux ans que si les résultats de l’audit effectué auprès
du Prestataire et réalisé par une entité mandatée par le Ministère chargé de la Santé s’avèrent
concluants et que toutes les obligations de l’ONG/Association Prestataire de la pharmacie
sont satisfaisantes et honorées.

Dans le cas contraire, il sera procédé à un appel à candidature pour la prestation de service
de la Pharmacie. Pour les ONG/Association candidates, qui portent le nom des ONG/
Association d’envergure nationale ou internationale ; l’aval de la maison mère de
l’Association/ONG avec une lettre d’accord écrite est indispensable ;

 Cependant, en vertu de ses prérogatives de puissance publique, l’Administration peut résilier

unilatéralement et à tout moment le présent contrat pour :
- des motifs d’intérêt général ;
- manquement aux clauses du contrat par le Prestataire de service

Les parties peuvent également s’entendre à mettre fin au contrat.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 230

CHAPITRE II

DES PRESTATIONS DE SERVICE

Article 6. De l’approvisionnement

 L’Unité de Pharmacie assure l’approvisionnement continu du Centre Hospitalier en

médicaments, en consommables médicaux et d’imagerie médicale, en solutés massifs, en
produits de dentisterie, en produits des programmes et en réactifs de laboratoire ;

 L’Unité de Pharmacie ne sert que les patients hospitalisés et les malades suivis au service de
consultation externe de référence, sur présentation des ordonnances, portant l’entête et/ou le
cachet des médecins traitants de l’hôpital et dûment signées par ces derniers ;

 Toutefois, les ordonnances provenant des autres formations sanitaires publiques peuvent être
honorées après visa du Médecin de garde du Centre Hospitalier concerné.

Article 7. Du stockage des intrants de santé

L’Unité de Pharmacie maintient un stock de médicaments, de consommables médicaux et

d’imagerie médicale, de solutés massifs, en produits de dentisterie, en produits des
programmes et des réactifs de laboratoire suffisants, pour disposer à tout moment de ces
produits de qualité, nécessaires aux besoins des patients et dont le paiement est à la charge de
ces derniers.

Article 8. Des Fournisseurs et des Donateurs

 L’Unité de Pharmacie ne doit s’approvisionner en médicaments et consommables médicaux

et d’imagerie médicale, en solutés massifs en produits de dentisterie, en produits des
programmes et en réactifs de laboratoire qu’exclusivement auprès de la Centrale d’Achats
SALAMA et de l’Unité d’Approvisionnement en Solutés Massifs (UASM).

 Pour les achats des produits non disponibles auprès de la centrale d’achats SALAMA, une
autorisation spéciale délivrée par la DPLMT est obligatoire pour les CHU d’Antananarivo,
et par la DRSP de tutelle pour les autres CHU/CHRR/CHRD.

A cet effet une lettre de non disponibilité des produits délivrée par SALAMA est exigée avec
copie à la DPLMT. Cet approvisionnement doit tenir compte de la consommation moyenne
mensuelle de la pharmacie et des prochains arrivages de la SALAMA.

 Tout achat auprès des fournisseurs ne doit pas être effectué sous forme de crédit.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 231

 Le non-respect de cette clause n’engage que le Prestataire et le chef d’établissement. En

aucun cas la DPLMT ne servira pas de médiateur en cas de problème de paiement.

Article 9. De la gestion des dons

Les dons offerts sont obligatoirement valorisés aux prix de vente de la pharmacie et intégrés
dans le système de gestion de l’Unité de Pharmacie. Les recettes issues des ventes de ces dons
doivent être versées en totalité dans le fonds d’équité.

Article 10. Des horaires d’ouverture

L’Unité de Pharmacie est ouverte vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept
(24/24 et 7/ 7), tout au long de l’année.

Article 11. Des outils de gestion

La gestion logistique des médicaments et les biens matériels se fait par le biais des outils de
gestion standardisés et conformes aux modèles conçus par le Ministère chargé de la Santé y
compris le Logiciel Channel.

Article 12. Du règlement des ordonnances au guichet.

Toutes les sorties d’intrants de santé doivent être régularisées immédiatement au guichet.

Néanmoins, les cas sociaux et les cas de situation d’exception sont pris en charge par les caisses
prévues à cet effet. (Fonds d’équité)

Sont considérés comme situation d’exception :

- les urgences ;
- les intoxications alimentaires ;
- les épidémies ;
- les cataclysmes naturels et les catastrophes.
Pour les patients pris en charge par l’Assurance Santé Couverture en Santé Universelle, le
règlement de paiement suit les procédures imposées par ce système.

Article 13. Du règlement des médicaments et consommables utilisés par les unités de soins
hospitaliers

 Toutes sorties de médicaments et consommables nécessaires pour le fonctionnement des

unités de soins, du Laboratoire, de l’Imagerie Médicale et de la dentisterie sont validées,

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 232

signées, visées par les responsables compétents du Centre Hospitalier ( la direction, le Chef
de service clinique ou para clinique et le Pharmacien Chef de service pharmacie).

 Le paiement de ces sorties est effectué périodiquement ; soit par mois, soit par semaine dont
le suivi sera assuré conjointement entre le Pharmacien responsable /Responsable FANOME
et le Gestionnaire /assistance sociale

 La direction doit s’engager à payer tous les bons de service périodiquement c'est à-dire
reverser à la pharmacie la part qu’il revient sur les fonds générés sur les bons de service.

 En cas de non-paiement dans le délai imparti, aucune livraison venant de la pharmacie ne

sera effectuée.

 En cas de retard de paiement des arriérés équivalents à 2 factures impayées, le Prestataire

doit avertir l’Administration hospitalière et à son tour de rendre compte aux autorités
hiérarchiques locales (Médecin Inspecteur, Directeur Régional de la Santé Publique) et
centrales (Direction Générale des Etablissements Hospitaliers Universitaires, Direction des
Hôpitaux de Référence de District, DPLMT).

Article14. De la gestion des stocks

 L’élaboration et l’envoi des commandes à la Centrale d’Achats SALAMA et à l’Unité

d’Approvisionnement en solutés Massifs et aux autres fournisseurs sont effectués
conjointement par le Pharmacien chef de service/Responsable FANOME du Centre
Hospitalier et les agents prestataires de la pharmacie ;

 Le bon de commande doit être visé et signé par le Directeur d’établissement / le Chef
d’établissement du Centre Hospitalier ou le Pharmacien /Responsable FANOME dans le
cas échéant et le représentant des agents prestataires avant son envoi;

 Le calendrier établi par SALAMA pour l’envoi et la réception des commandes doivent être
strictement respectés ;

 La réception provisoire des commandes à la Centrale d’Achats SALAMA et à l’Unité

d’Approvisionnement en solutés Massifs est effectuée par le représentant du Prestataire ;

 La réception définitive des produits est effectuée par les membres du comité de Réception
des intrants du Centre Hospitalier de Référence.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 233

 Les produits réceptionnés sont enregistrés, puis stockés sur les étagères et palettes
disponibles selon les normes de bon entreposage des médicaments et consommables
médicaux et d’imagerie médicale, des produits de dentisterie, des produits des programmes
et des réactifs de laboratoire ;

 La distribution des médicaments et consommables utilisés par les unités de soins hospitaliers
suit un calendrier hebdomadaire établi par l’Administration du Centre Hospitalier de
Référence. Seules les commandes de situation d’exception font l’objet d’une disposition
spéciale

 Les outils de gestion de stock sont obligatoirement bien tenus et mis à jour.

Article 15. De la gestion financière

 L’Unité de Pharmacie doit ouvrir et disposer d’un compte propre et indépendant auprès
d’une Institution Financière agréée selon article 75 de la loi portant réforme hospitalière et
des textes en vigueur, dont l’ouverture est cosignée par le Directeur ou Chef d’établissement
ou son Représentant dûment mandaté et le Président de l’Association signataire du présent
contrat ;

 Le versement des recettes issues de la vente des produits doit s’effectuer au moins une fois
par semaine et exceptionnellement une fois par mois pour les hôpitaux éloignés des
Institutions Financières dehors du district. En aucun cas, il ne doit être versé par d’autres
intermédiaires ;

 Le montant en caisse ne doit pas dépasser 1 000 000 d’Ariary jusqu’à la fin d’une
journée pour les grands hôpitaux, 500 000 Ariary pour les CHRR et les CHRD2 ;

 Les outils de gestion financière sont obligatoirement bien tenus et mis à jour ;

 Les agents prestataires de service de la Pharmacie avec son Président, le Pharmacien

responsable et le Médecin Chef sont responsables de la sécurité des recettes issues de la
vente des produits pharmaceutiques ;

 Toutes dépenses doivent être visées par le Pharmacien/Responsable FANOME avant tout
paiement ;

 Seules les dépenses listées en annexe du cahier de charges sont autorisées à être effectuées
par le Prestataire après accord et visa du Pharmacien Chef de service pharmacie et du Chef
d’Etablissement concerné ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 234

Par conséquent, il est formellement interdit de faire sortir de la caisse de la pharmacie ou à

la banque une somme d’argent à quiconque et quel que soit la forme ou la raison ;

 Le paiement de toutes les dépenses de la pharmacie se fait exclusivement par chèques.

Aucune dépense de la pharmacie ne doit être réglée en espèce ;

 Toutes dépenses doivent faire l’objet d’une facture et d’un Bon de livraison respectant les
normes en vigueur. Les notes d’achat ne sont pas acceptées. ;

 Après toute régularisation de dépense, un exemplaire et/ou une copie des pièces
suivantes sont transmise à la direction de l’hôpital : Facture, Bon de livraison, PVRD , Ordre
de paiement, Photocopie du Chèque (acquitté par le fournisseur), Reçu ;

CHAPITRE III
DES MECANISMES DE SUIVI ET EVALUATION

Article 16. Des mécanismes de suivi

Pour l’appréciation de la mise en œuvre du présent contrat, un rapport d’activités de l’Unité de

Pharmacie est établi conjointement par le Pharmacien/Responsable FANOME et le représentant
des agents prestataires de service, mensuellement pour les CHRD et CHRR et trimestriellement
pour les CHU puis transmis à la Direction Régionale chargée de la Santé et aux Autorités
sanitaires locales de tutelle au plus tard le 10 du mois suivant celui rapporté, à la Direction des
Hôpitaux de Référence Régionale et du District et à la Direction de la Pharmacie, des
Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle le 20 du mois suivant celui rapporté.

Article 17. Des mécanismes d’évaluation

 Une évaluation interne par an sera réalisée par les autorités sanitaires locales et un audit
sera effectué quatre mois avant l’expiration du présent contrat par la Direction Régionale
chargée de la Santé et/ou la Direction chargée de l’audit appuyée par la DPLMT/DHRD ;

 Une réunion mensuelle obligatoire de travail et de concertation relative à la gestion

financière et technique des médicaments organisée par l’Administration locale dirigée par le
Chef d’Etablissement à laquelle participent le Pharmacien, le représentant des agents
prestataires et le Président de l’Association/ONG est tenue avec les Unités de soins
Hospitaliers et le Comité de Médicament ;

Une copie de procès-verbal de réunion doit être transmise à la DPLMT.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 235

 La fraude et/ou le détournement et/ou le vol du fonds ou des intrants constituent un délit. La
constatation de ces actes au cours du suivi ou de l’audit engage à la fois des procédures
pénales et administratives pour une éventuelle sanction s’ils ne sont pas remboursés dans un
délai de moins de trois mois.

 Un Comité de Suivi et d’évaluation, ayant comme mission d’assurer le contrôle des activités
conformément aux accords des parties, sera mis en place.
- Ce Comité aura pour tâches :
 d’apprécier la mise en œuvre du contrat ;
 de procéder aux investigations nécessaires de sorte à pouvoir rendre compte aux
signataires du contrat ;
 de proposer des recommandations pour résoudre tout problème survenant dans la mise
en œuvre du contrat ;
 de pouvoir permettre d’expliciter, lors de la mise en œuvre du contrat, certains aspects
qui n’auraient pas été prévus lors de sa signature.

- Ce Comité est composé de

 un représentant de la Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine
Traditionnelle;
 un représentant de la Direction du Partenariat ;
 un représentant de la Direction chargée de l’audit ;
 un représentant de la Direction des Hôpitaux de Référence Régionale et de District
 un représentant de la Direction Régionale chargée de la Santé ;
 un représentant de l’Etablissement CHU/CHRR/CHRD ;
 un représentant de l’ONG /Association

CHAPITRE IV

DES OBLIGATIONS DES PARTIES

Article 18. Des obligations de l’Association / ONG Prestataire

Les agents prestataires avec le Président s’engagent à :

 Assurer la sécurité entière des produits entreposés au niveau de l’Unité de Pharmacie (gros
et détails) et celle de la garde de recettes issues de ventes de ces produits ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 236

 Ne pas vendre des produits détériorés et/ou périmés et contrefaits;

 Redéployer les médicaments en surstock dont la date de péremption est inférieure ou égale
à neuf mois après avis de l’Administration hospitalière locale;

 Vendre les produits pharmaceutiques suivant la tarification hospitalière en vigueur

 Tenir correctement et mettre à jour les outils de gestion;

 Assurer la gestion des ressources matérielles et financières selon les procédures

administratives en vigueur ;

 Assurer la réception, le dépôt des chèques et de liquides ainsi que le suivi des comptes de
l’Unité de Pharmacie et disposer de l’état des comptes auprès des Institutions bancaires ou
le cas échéant dans une institution financière;

 Présenter à l’Administration les rapports d’activités trimestriels pour les CHU et mensuels
pour les CHRR et CHRD2 sur l’état de stock et l’état financier avec relevé bancaire
semestriel;

 Eviter tout cumul de rapports des activités et respecter la date d’envoi;

 Fournir des informations suffisantes sur l’Unité de Pharmacie à l’Administration Sanitaire ;

 Rendre compte par écrite dans les 24 heures aux Directeur/ Chef d’établissement et le
Pharmacien Responsable /Responsable FANOME, de toute infraction ou situation anormale
susceptible d’entraver le bon fonctionnement de la pharmacie et dans les 48 heures à la
DPLMT pendant les jours ouvrables;

 Rembourser en une seule fois le montant des pertes en cas de soustraction frauduleuse ou
détournement détecté au cours du contrôle/suivi/ audit.

 Passé un délai de trois mois, si aucun remboursement intégral n’est effectué, une procédure
pénale est engagée selon l’alinéa 3 de l’article 17 ;

 Recruter un pharmacien privé local si possible en cas d’absence de pharmacien dans le

secteur public pour assurer la cogestion de la pharmacie

 Recruter le personnel nécessaire au bon fonctionnement de l’Unité de Pharmacie ; le

personnel recruté susceptible d’être renvoyé à tout moment doit être solvable et souscrire
auprès de l’ONG un engagement d’acceptation de rembourser sous forme d’acte notarié avec
liste des biens susceptibles de faire l’objet de saisie en cas de détournement avéré ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 237

 Déposer auprès de l’Administration hospitalière un chèque de caution de 1 000 000 Ar pour

les CHU, 500 000Ar pour les CHRR et 200 000Ar pour les CHRD2 pour garantie des
éventuelles infractions frauduleuses perpétrées par les agents prestataires à la fin de leur
mandat et constatées pendant l’audit puis avant résiliation ou renouvellement de contrat ;

 Affiler à la CNAPS et prendre en charge le personnel recruté à la pharmacie ;

 Prendre en charge les délits consommés par ses personnels avant la constatation par
l’Administration ;

 Assurer la propreté des locaux, des matériels et des mobiliers à sa disposition ;

 Respecter les procédures de gestion normative régissant l’administration sanitaire ;

 Afficher au public le prix de vente des intrants de santé signé par le Chef d’établissement

Article 19. Des obligations de l’Administration

L’Administration s’engage à :

 Nommer les membres du comité de médicament au sein de l’établissement hospitalier dont

les attributions sont fixées par un texte réglementaire.

 Nommer par note de service et notifier le Pharmacien ou à défaut le Responsable FANOME

comme Chef de l’Unité de Pharmacie et coordonnateur principal de la gestion.

 Mettre à la disposition du Prestataire des locaux adéquats, des mobiliers et équipements

nécessaires dont la liste est jointe en annexe du présent contrat;

 Assurer la réparation, l’entretien et la sécurisation ou renforcement des locaux de la

pharmacie. ;

 Effectuer le suivi régulier au moins une fois par mois des activités et de l’état des locaux de
l’Unité de Pharmacie;

 Assurer la fourniture en eau, électricité et sanitaire ;

 Assurer le maintien de stock suffisant pour le bon fonctionnement de l’Unité de Pharmacie;

 Assurer la fourniture des outils de gestion initiale en quantité suffisante dont La liste est
jointe en annexe du présent contrat à travers la DPLMT. L’achat pour le
réapprovisionnement sont à la charge de la pharmacie et fait partie des dépenses éligibles;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 238

 Ouvrir un compte au nom de l’Unité de Pharmacie auprès d’une institution financière agréée
dont les cosignataires sont le Directeur ou le Médecin chef et le Représentant de l’ONG ou
de l’Association
 Effectuer le paiement régulier du Prestataire sur présentation du rapport d’activités
périodique validé de l’Unité de Pharmacie ;
 Verser mensuellement à l’Unité de Pharmacie les sommes dues aux intrants de santé utilisés
par les unités de soins définis dans L’Alinéa 3 de l’Article 13 ;

 Donner l’avis ou l’autorisation de redéployer les médicaments et consommables en surstock

dont la date de péremption est inférieure ou égale à neuf mois et sans marge bénéficiaire lors
du transfert ;

 Valider toutes les commandes en médicaments, consommables médicaux, les produits de

dentisterie, ainsi que les réactifs et consommables de laboratoires et consommables
d’imagerie médicale ;

 Superviser le Prestataire au moins une fois par mois ;

 Assurer la dotation de matériels informatiques selon la disponibilité financière;

 Soustraire de la gratification de l’Association/ONG le quart de la valeur des intrants périmés

du mois pour l’année N et la moitié pour l’année N+1 si les obligations du Prestataire ne
sont pas honorées et que celles-là sont la source de péremption.

 Lancer un appel de candidature de prestation de service en cas de rupture de contrat quel que
soit la cause en respectant les règles d’appel d’offres en vigueur ;

 Introduire des critères de sélection des candidats postulants dans les clauses d'appel d'offres
du Prestataire tels que ONG/ASSOCIATION ayant de statut légal, membres du Prestataire
ayant un diplôme de baccalauréat, des connaissances informatiques en Excel et Word,
personnel âgé de 21ans à 50ans, contrat de travail légalisé et copie judiciaire N°3 ;

 Visa et envoi des rapports d’activités de la pharmacie à la DPLMT avant la 20 du mois de

celui rapporté.

Toutefois, l’Administration conserve tout droit lui permettant de préserver l’intérêt général et
tout droit classique lié au service public, notamment :
- le droit de réglementation sous réserve des dispositions du présent contrat ;
- le droit de contrôle et appréciation de la qualité des prestations convenues ;
- le droit d’intenter à la poursuite judiciaire et pénale.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 239

CHAPITRE V

DE LA REMUNERATION

Article 20. De la gratification du Prestataire

 Le Prestataire bénéficie d’une gratification mensuelle ou trimestrielle allant de six à neuf

pourcents (6 à 9%) des recettes moyennes des trois (03) dernières années à l’établissement
ou au renouvellement de contrat, soit l’équivalent
de…………………….….…………………………………..……….………………………
………………………………….…………………………….….……………Ariary,
suivant les modalités de calcul décrites en annexe du présent contrat.

 Le montant est fixé pendant toute la durée du contrat. Il est approuvé par le Ministère chargé
de la Santé sur proposition du staff technique de l’Etablissement et du Conseil
d’Administration ou Conseil de gestion/Comité de Pilotage.

 Le paiement du Prestataire se fait exclusivement par chèques et ne peut s’effectuer tant que
le Rapport Mensuel des Activités /Rapport Trimestriel des Activités n’est pas présenté à
l’Administration pour contrôle et visa avant envoi à la DPLMT. Cet envoi est à la charge de
l’hôpital.

 En cas de renouvellement du contrat, une révision de la gratification est obligatoire mais

sous réserve de la valeur des intrants périmés.

 Par contre, la gratification est mise en cause en cas de litige et jusqu’à sa résolution.

Article 21. De la prime de rendement du Responsable FANOME/ Pharmacien

Une prime de rendement sera allouée au Responsables FANOME ou Pharmacien annuellement

pour service rendu bénéfique à l’Unité de Pharmacie. Le montant sera fixé par le Comité de
Pilotage/Conseil d’Administration ;

Toutefois, elle est annulée si le taux de péremption des produits est supérieur à 2, 5%
(proportion des intrants périmés par rapport à la valeur totale de stock).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 240

CHAPITRE VI

DES AMENDEMENTS- DES REGLEMENTS DES LITIGES- DU NON

RENOUVELLEMENT DU CONTRAT

Article 22. De l’amendement

 Le présent contrat peut faire l’objet d’amendements en fonction de l’évolution de la situation

et des nouvelles stratégies en cours d’exécution. Tout amendement aux termes du présent
contrat ne peut s’effectuer que d’un commun accord et doit faire l’objet d’un avenant écrit
et signé par les parties prenantes et approuvé par le Ministre chargé de la Santé ;

 Toutefois, l’Administration est en droit de proposer des modifications du présent contrat à

la DPLMT si cette initiative est justifiée par des besoins nouveaux dictés par la
préoccupation majeure d’optimiser le service public de santé.

Article 23. Des règlements des litiges

 En cas de litige au cours de l’exécution du présent contrat et ce en vue d’un règlement à

l’amiable : la partie qui s’en prévaut peut dénoncer le contrat par voie d’une notification
écrite adressée à l’autre partie.

Si le règlement à l’amiable ne parvient pas à une conciliation, les deux parties feront appel à un
médiateur qui est soit la Direction Régionale chargée de la Santé soit la Direction de la
Pharmacie des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle ;

 En cas d’échec, la partie qui s’estime lésée peut saisir Le Ministère chargé de la Santé à titre
de requête préalable à toute action en justice. Le Ministère ainsi saisi dispose de quatre mois
pour se prononcer sur la suite à y donner. Passé ce délai, la partie lésée (Directeur Régional
de la Santé Publique, Médecin Inspecteur, Chef d’Etablissement, ONG/Association) peut
traduire en justice;

 Au cours de l’exécution du présent contrat, tous différends, controverses ou réclamations

découlant du contrat ou liés au contrat doivent faire l’objet d’une tentative de règlement à
l’amiable entre les deux parties, qui conviennent de trouver une solution dans les trente (30)
jours de la notification par la partie qui s’en prévaut, de l’objet du différend, par lettre
recommandée adressée au domicile élu de l’autre partie ;

 Les résultats de la tentative du règlement à l’amiable doivent être constatés par un écrit
dûment signé par les parties ;

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 241

 A défaut d’accord, les deux parties pourront faire appel à un médiateur (DPLMT ou DRSP)
désigné d’accord partie, dans un délai de quinze (15) jours à compter de la date de l’écrit
constatant les résultats de la tentative du règlement à l’amiable ci-dessus. Ce dernier dispose
d’un délai maximum de quinze (15) jours à compter de la notification de l’écrit, pour se
prononcer. Les résultats de la médiation doivent être constatés par un écrit dûment signé par
le médiateur ;

 Si le médiateur n’a pas pu obtenir un résultat, la partie qui s’estime lésée peut saisir le
Tribunal Administratif d’Antananarivo qui est compétent pour saisir l’affaire.

Article 24. De la résiliation du contrat

 Chacune des deux parties est en droit de résilier unilatéralement le présent contrat,
moyennant un préavis de trois (3) mois, par voie de notification écrite, avec accusé de
réception, à adresser à l’une ou l’autre des parties.

 Toutefois, en vertu de ses prérogatives de puissance publique, l’Administration peut résilier

unilatéralement et à tout moment le présent contrat dans les cas suivants :
- motifs d’intérêt général ;
- impératif d’ordre public ;
- violation des dispositions du présent contrat par son cocontractant.

 Hormis ces cas d’ouverture à résiliation unilatérale et la survenance d’une force majeure, le
présent contrat prend fin soixante (60) jours, après réception d’une notification écrite
adressée conformément aux paragraphes précédents.

 Dans l’hypothèse d’une résiliation du contrat, l’Etat récupère en valeur et/ou en nature
l’intégralité du stock et de tous les biens de l’Unité de Pharmacie.

 Les parties conviennent d’un calendrier de désengagement de l’ONG /Association, sans

toutefois dépasser un délai de trois (03) mois

Article 25. Des voies de recours

Une action en justice peut être intentée par l’une ou l’autre partie en cas d’échec du règlement
à l’amiable de la médiation et suivant la suite ou l’absence de suite donnée à la requête
préalable.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 242

Article 26. Des dispositions transitoires

 En cas de rupture du contrat, un préavis de 3 mois par voie écrite est exigé à la partie qui
veut mettre fin au contrat. Toutefois, en cas de force majeure et pour préserver l’intérêt
général, l’Administration est habilitée à prendre des décisions unilatérales de rupture sans
préavis ;

 En cas de rupture du contrat, compte tenu des exigences de continuité du service public, la
gestion de l’Unité de Pharmacie est assurée par des agents de santé possédant un matricule
et nommés par l’Administration. A cet effet, les agents de Santé désignés par
l’Administration assurent la prestation .Ces derniers perçoivent uniquement l’indemnité de
5000 Ariary par nuit de garde par agent (une indemnité déterminée dans la liste des dépenses
autorisées annexée au présent contrat et ne fait l’objet d’aucun contrat) ;

 Néanmoins, toute Unité de Pharmacie ayant une recette moyenne en dessous de deux
millions d’Ariary par mois est exemptée d’appel à candidature de prestation de service

Article 27. De l’élection de domicile

Pour l’exécution du présent contrat, Le Ministère chargé de la Santé fait élection de domicile
en ses bureaux, au CENTRE HOSPITALIER de…………………………………
…………………………………………………………... et l’Association ou ONG en son siège
à ………………………………………………………………………………………

Article 28. Des dispositions finales

Le présent contrat, régi par les lois et règlement en vigueur sur le Territoire National de
Madagascar est établi en autant d’originaux qu’il y a de parties.

En foi de quoi, les parties ont signé le présent contrat en leurs noms respectifs à la date figurée
ci-après :

Dans l’hypothèse d’une résiliation du contrat, l’Etat représenté par l’Administration récupère
en valeur et/ou en nature l’intégralité de tous les biens de l’Unité de Pharmacie.

Les parties conviennent d’un calendrier de désengagement de l’Association sans toutefois

dépasser un délai de trois (03) mois.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 243

Fait à ………………………………………………..

Pour et de la part de l’Association, Pour et de la part de Ministère chargé de la

Santé
VU et LU VU, LU et VISE
Le Président de l’Association/ONG Le Directeur ou le Chef d’Etablissement,

VU, LU et VISE

Le Directeur Régional de la Santé Publique

VU, LU et VISE
Le Directeur de la Pharmacie, des
Laboratoires et de la Médecine
Traditionnelle
Vu et Approuvé le____________________________

LE MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 244

9.6 Verbatim contextualisés des entretiens

Des verbatim des entretiens sont présentés dans cette sous-partie. Ces verbatim sont énoncés
dans chacun des thèmes de l’analyse de l’entretien.

Organisation générale des pharmacies hospitalières

Organisation administrative et fonctionnelle

Structure administrative
Les interviewés ont soulevé l’hétérogénéité de l’organisation administrative de la pharmacie
hospitalière. Dans les CHU, il existe principalement deux types d’organisation administrative
et fonctionnelle depuis une quinzaine d’années : la pharmacie cogérée par une prestation de
service (une association ou un ONG), recruté par appel d’offres et la Direction de l’hôpital ou
la gestion par l’hôpital seule. Dans un CHU d’Antananarivo, il existe même deux pharmacies
dont une pharmacie d’urgence gérée directement par le service des urgences via une
pharmacienne et une pharmacie centralisée cogérée par la Direction et le prestataire.
Un Directeur d’hôpital : Il y a trop de choses différentes. Donc, j’appelle ça une anarchie. Il
y a donc une anarchie dans l’organisation générale de la gestion hospitalière à
Madagascar……… nous sommes dans le CHU d’Antananarivo. Il y a plusieurs établissements.
On est 10 en tous, mais ces 10 établissements ne gèrent pas de la même manière leur pharmacie.
Certains ont justement des prestataires. D’autres comme nous n’en avons pas car c’est la
direction de l’hôpital qui gère directement la pharmacie. Et puis, je n’en suis pas très sûr, mais
je pense que certains ont les deux systèmes dans le même établissement. Il y a la pharmacie
avec un concessionnaire et il y a la pharmacie gérée directement par l’hôpital. Voilà ! Donc,
ma conception de tout ça est qu’il y a de l’anarchie et tout ça demande à être réglementé.
Le cadre de la cogestion est défini avec les prestataires de service dans le contrat de prestation
renouvelable tous les deux ans et selon la politique nationale de contractualisation. Les cahiers
des charges existent et tous les éléments de la gestion sont fonctionnels. Pour le cas de la gestion
de la pharmacie directement par l’hôpital, on note l’inexistence de cahiers des charges. Ainsi,
le pharmacien travaille à tâtons car il ne dispose pas des données financières sur la pharmacie
comme le mentionne un pharmacien. Le pharmacien prend l'initiative de travailler à sa façon.
Par exemple, il crée ses propres outils de gestion et fait lui-même le suivi des recettes versées
au régisseur de recettes.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 245

Un pharmacien : Pour ce qui est de la gestion par les concessionnaires, ils ont des cahiers des
charges et tous les éléments de la gestion sont quasi fonctionnels. Mais avec les pharmacies
gérées par l’État, il y a encore quelque mise au point à faire.
Un pharmacien Je suis le pharmacien qui est responsable de la pharmacie. Mais tout ce qui
touche la finance ainsi que les commandes, c’est le directeur adjoint qui s’en occupe. Je ne
m’en occupe pas du tout. Pour ce qui est de l’argent, je perçois les recettes le matin et c’est le
régisseur qui prend l’argent et le verse à la banque.

Gérance
La gérance de la pharmacie hospitalière n'est pas uniformisée. Un prestataire de service est
présidé par son président et ne dispose pas de pharmacien dans son organisation. Les
pharmacies gérées directement par l’hôpital sont gérées soient par des pharmaciens ou à défaut
de pharmacien, un médecin, un paramédical, un personnel administratif ou un confessionnel
assure la gérance de la pharmacie hospitalière.
Directeur central : Actuellement, on constate des hôpitaux qui ont des pharmaciens par suite
de la sortie de la première promotion de l’école de pharmacie. Mais il y a aussi des hôpitaux
qui n’ont pas encore de pharmacien et qui sont gérés par des non-pharmaciens. Bref, comme
je le disais tout à l’heure, le système qui existe n’est pas encore uniformisé. Ça le mérite
puisqu’il y a des impacts sur la gestion des intrants de santé en général par rapport à ce
contexte-là …nous ressentons l’existence de ce système non uniformisé et nous sommes obligés
de faire avec. Mais on espère que ce sera le cas d’ici quelques années.
Selon l’arrêté n° 1005/2013 du 22 novembre 2013 fixant la mission et les attributions des
pharmaciens hospitaliers, le pharmacien devrait être progressivement le gérant de la pharmacie
hospitalière. En réalité, sa place dans l’organigramme de l’hôpital diffère selon les
établissements. Parmi les 6 CHU où travaillent les interviewés, le pharmacien est effectivement
gérant de la pharmacie hospitalière dans trois établissements sans prestataires de services et il
est hiérarchiquement rattaché directement au directeur d’établissement ou via le Directeur
adjoint et technique ou le Directeur administratif et financier. Dans les 3 autres CHU où il y a
des prestataires, le pharmacien ne gère pas la pharmacie hospitalière. Il fait partie de la direction
ou est rattaché hiérarchiquement à un service. Dans tous les cas, la pharmacie hospitalière est
également sous tutelle de la Direction des Pharmacies, Laboratoires et Médecine traditionnelle
du Ministère de la Santé publique. Les pharmacies hospitalières sont confuses quant au compte-
rendu de leurs services.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 246

Fonctionnalités comparées des structures administratives et fonctionnelles

Service technique
À Madagascar, la pharmacie hospitalière n'est pas encore telle qu'elle doit être, car la gestion
en est encore majoritairement confiée aux prestataires. Au point de vue technique, à ce jour, les
activités de la pharmacie hospitalière se limitent à l’approvisionnement et à la distribution de
médicaments et de matériels médicaux. La réalité est encore telle qu’il n’y pas de préparations,
pas d’assistance pharmaceutique ou autres activités liées à l’hygiène hospitalière, à la
stérilisation des matériels de soins ….
Un pharmacien : dans notre CHU, je vois vraiment la réalité, je constate qu’il y a encore
beaucoup d’effort à faire. Jusqu’à maintenant, c’est seulement sur les questions
d’approvisionnement et de distribution, mais pour les autres pays, par exemple, on va vers la
clinique pour une bonne dispensation. Mais pour nous, le problème se situe encore sur
l’approvisionnement.

La non-présence de pharmacien dans la pharmacie est ressentie dans la gestion et le

fonctionnement de la pharmacie, le pharmacien étant le spécialiste du médicament. Là où les
pharmaciens ont commencé à prendre leurs fonctions, les moyens financiers limitent les
activités.
Un prestataire : Étant donné que vous parlez de la pharmacie hospitalière, je connais
uniquement la situation de la pharmacie hospitalière de notre hôpital. C’est notre association
qui gère la pharmacie et non un pharmacien. Donc, je vais vous parler de mon point de vue sur
cela. D’un côté, en termes d’organisation générale, nous ressentons tout de même la non-
présence d’un pharmacien dans la gestion et dans le fonctionnement de la pharmacie... Or, je
pense que le pharmacien, qui a étudié la pharmacie hospitalière, est le plus habilité à
collaborer dans la pharmacie, même s’il ne travaille pas seul, mais qu’il travaille en équipe
dans la gestion. Je pense qu’il est utile de mettre en place une telle organisation dans la
pharmacie hospitalière.
Pourtant, les attentes du personnel médical sont réelles : il attend du pharmacien d'apporter sa
contribution en clinique : au chevet du malade, conseiller les infirmiers dans l'administration
des médicaments, procéder à des préparations hospitalières (cytostatiques et pédiatriques).

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 247

Fonctionnement financier
La prestation de service profite à l’Etat car le personnel est non fonctionnaire et les charges
salariales sont supportées par le recouvrement des coûts du médicament. Ceci comble le
manque de personnel du Ministère de la santé publique.
Un Directeur d’établissement : par exemple au niveau de notre CHU, la gestion en est confiée
aux ONG qui, en quelque sorte, comblent le manque de personnel au sein de l’hôpital. Les
salaires du personnel de ces ONG sont payés avec les bénéfices engendrés par les ventes de
médicaments.
On constate que par ce système, l'Etat se désengage progressivement des charges liées aux
médicaments et s'appuie sur le système de recouvrement des coûts. Financièrement, la
prestation de service convient aux hôpitaux car la pharmacie hospitalière dispose d’un compte
bancaire autonome. Donc, le système est plus souple pour s’approvisionner rapidement par des
fournisseurs privés. Pourtant, ces ONG ne sont pas en mesure d'assurer la supervision et
l'utilisation des médicaments ne disposant de spécialiste du médicament.
Un Directeur d’établissement : Avec l’organisation de leur gestion, les ONG sont habiles à
diriger les pharmacies. Néanmoins, il serait mieux si le Ministère de la Santé pouvait recruter
des pharmaciens pour aider ces ONG. Il est préférable à ce que la gestion des pharmacies dans
tous les CHU soit confiée aux ONG, vu leur expérience dans ce domaine. Mais que ce soit des
ONG ayant la capacité de s’approvisionner en médicaments, non pas exclusivement chez
SALAMA mais aussi chez les autres grossistes. Cela afin de prévenir les pénuries de
médicaments au sein de l’hôpital ».
D’après la perception d’un directeur d’établissement, le mode de fonctionnement des
prestataires leur permet de commander plus souplement afin de répondre rapidement aux
besoins des prescripteurs et patients et loin de toutes contraintes administratives du fonds de
l'État. Au vu de cela, les pharmacies gérées par l'Etat souhaiteraient disposer d'un compte
bancaire autonome pour harmoniser avec les prestataires.
Selon un prescripteur interviewé, il y a du positif à ce que ce soit les prestataires, c'est-à-dire
des gens en dehors de l'administration de l'hôpital, qui gèrent la pharmacie hospitalière afin
d'avoir une certaine indépendance et de ne pas subir la pression de l'administration de l'hôpital.
Ce dernier devient juge et partie dans le cas où la gestion de la pharmacie lui est confiée.
Dans le cas d’une gestion de la pharmacie hospitalière par l’hôpital, il y a le problème de la
lourdeur administrative de l’engagement des dépenses du budget de l’état. Ce fut le cas de la
pharmacie de services d’urgences dans un grand CHU d’Antananarivo. La pharmacie a
rencontré des problèmes de revolving (réapprovisionnement), car les recettes sont versées à

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 248

l'Agence comptable qui la verse à son tour au Trésor public ce qui nécessite une procédure
particulière avant de les dépenser.
Un Directeur d’établissement : Le problème était qu’une fois les recettes versées à l’agence
comptable, on ne pourrait plus faire le revolving puisque ça passe par les processus de
mécanisme de financement d’utilisation de l’argent de l’état. Donc, on avait…, je ne me
rappelle plus du chiffre, mais une somme aux environs de 2,3 ou 4 Milliards de Fmg (400
million, 600 million ou 800 million d’ariary) qu’on devait payer à la pharmacie. Étant donné
que les recettes étaient déjà versées à l’agence comptable, à l’Etat, on ne pouvait pas disposer
comme on veut.

Supervision
Le niveau de supervision de la Direction de l’hôpital sur la pharmacie hospitalière diffère d’un
établissement à un autre. La supervision des prestataires se fait suivant le cahier des charges
établi avec la direction de l’hôpital. Pour le cas d’un CHU d’Antananarivo, la gestion de la
pharmacie hospitalière a été confiée dans le passé au prestataire sans supervision de la Direction
par méconnaissance du cahier des charges de la prestation. Pour le cas d’un CHU en province,
l'adjoint technique est l'œil de la direction dans la pharmacie. Maintenant la pharmacienne
contribue en supervisant les bons de commande. Le Directeur d'établissement contribue en vue
d'une bonne disponibilité des médicaments à l'hôpital. Pour les pharmacies gérées par l'État, il
n’y a pas de cahiers des charges de supervision.

Harmonization
Les différents acteurs sont unanimes pour avancer la nécessité d’harmoniser l’organisation
administrative et fonctionnelle de la pharmacie hospitalière. Dans quel sens ? Il faudrait une
étude approfondie pour évaluer le système de gestion de pharmacie hospitalière le plus efficace.
Directeur central : Qui est le plus efficace ? Je pense que pour répondre à cette question, il
faut faire une étude approfondie.
Avant la mise en place du recouvrement des coûts du médicament, il y a eu échec antérieur de
la gestion de la pharmacie hospitalière par l'hôpital : une pharmacie gérée par un pharmacien
mais non approvisionnée. D’après un ancien directeur d’établissement, l'organisation
administrative de la gestion par des prestataires est plus adaptée à la gestion de la pharmacie
hospitalière de par leur indépendance financière. Mais ils doivent être inclues dans leur

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 249

organisation des pharmaciens pour combler leur manque de connaissances des médicaments et
pour assurer facilement la relation avec le personnel médical.
Directeur d’hôpital : Il est vraiment temps de passer à la pharmacie hospitalière mais il faut
faire attention, il existait avant mais d’une manière …, pour plusieurs raisons que je n’évoque
pas, c’est politique …. Cette pharmacie hospitalière a connu quand même un échec puisque
j’étais déjà là quand il y avait un pharmacien à l’hôpital. Il ne faisait rien. La pharmacie était
vide. Ce n’était pas une pharmacie avant. C’était un local vide. Je ne sais pas ce qu’il faisait
là-bas. Même s’il faut remettre en question la pharmacie telle qu’elle est, il faut vraiment une
autre approche.
On fait allusion à la création d’un Comité du médicament dans le futur. La présence d'un
pharmacien dans la pharmacie hospitalière est indispensable pour faire de la préparation
hospitalière*. Étant donné que les produits oncologiques sont des produits à forte toxicité, leur
préparation est hors de la portée du savoir-faire des prestataires.
Prescripteur : Chez nous, la prescription des anticancéreux se fait par unité de surface
corporelle. Donc, c’est une dose bien précise. Par exemple, la présentation de docetaxel est de
80 mg. Il y en a sous la forme 80 mg et 20 mg, mais nous n’avons que sous la forme à 80 mg.
Or, le patient en a besoin pour 170 mg. Ce qui fait deux fois 80 mg plus 10 mg. Il faut donc
acheter 3 fois 80 mg. C’est pour cela que la présence d’un pharmacien est indispensable à
l’hôpital. À l’étranger, ce sont des préparations hospitalières déjà étiquetées. S’il est prescrit
dans l’ordonnance que le patient à besoin de 170 mg, il les aura et il payera exactement
l’équivalent de 170 mg, mais non pas le coût de 240 mg. Ce qui fait qu’on est parfois obligé de
sous doser pour ne pas que les patients achètent 70 mg en plus des 10 mg qui leur sont utiles.
C’est vraiment inimaginable dans le contexte actuel. C’est pour pallier à cela que j’ai exigé la
présence d’un pharmacien dans l’hôpital. C’est au-delà du savoir-faire des prestataires. La
raison en est que ce sont des produits toxiques dont la manipulation doit être faite par des
personnes en connaissance de cause.

Enfin, la présence de pharmaciens facilitera aussi les notifications de pharmacovigilance auprès

de l'Agence du Médicament. Si la pharmacie hospitalière est gérée par une ONG et qu’il n’y a
pas de pharmacien, au minimum, il doit y avoir un médecin dans l’organisation.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 250

Système de financement des médicaments

Le système de financement des médicaments dans les pharmacies hospitalières sont les
suivants : le financement de l’État, le recouvrement des coûts (fonds pour l’Approvisionnement
non-Stop des Médicaments), le fond d’équité hospitalier et les dons
Directeur d’hôpital : D’abord, il y a le budget propre de l’hôpital qui est donc la subvention
de l’État. Et à partir de cette subvention, nous attribuons des lignes budgétaires qui vont
correspondre à l’achat de médicaments. Deuxième chose, il y a la DPLMT, à côté, qui nous
allouent, je ne sais, pas sur quelle base comment ils calculent. .....Ensuite, toujours au niveau
de la DPLMT, ils nous donnent un autre chiffre qui va correspondre aux médicaments qui
seront destinés aux démunis. Là, ce sont les médicaments que nous allons juste distribuer et
que les patients n’auront pas à les payer. Ensuite, il y a un troisième chiffre qui sort encore de
DPLMT et qui correspond, j’ai oublié le terme, mais en gros aux remèdes traditionnels et ce
genre de chose. C’est la somme de tout ça qui constitue finalement le gros budget de l’achat de
médicament à l’hôpital. Ensuite, il y a d’autres médicaments qui viennent d’autre part. Il y a
des dons en médicaments et des dons en espèces. Ce peut être un particulier ou une société ou
bien des gens qui passent qu’on ne peut pas programmer ou qu’on ne peut pas forcément
prévoir. ...Et il y a une quatrième chose, maintenant, il y a des médicaments qu’on ne peut pas
obtenir au niveau de la Centrale SALAMA.

Budget de l'État
À propos du budget de l'État, il est dédié à l'achat de médicaments auprès de SALAMAmais
aussi pour les achats des médicaments de démarrage ou redémarrage suite à des vols. Il s’agit
d’un budget annuel dont certains établissements seulement peuvent bénéficier. C’est le cas d’un
grand CHU à Antananarivo pour qui l'Etat alloue un budget à la pharmacie gérée par un
prestataire. Ce financement est envoyé directement à la centrale d'achat SALAMA.
Prestataire : Le budget de l’état est alloué annuellement. Malheureusement, les budgets de
l’état ces dernières années sont arrivés très en retard. Nos commandes sont faites en février.
Malheureusement, en octobre et novembre, on n’a rien reçu. Lorsqu’on nous fait une livraison
sur budget de l’état, évidemment, nous ne payons pas parce que cet argent a été alloué
directement à la Centrale d’Achat
D’autre part, L'état alloue une part de son budget à l'achat de produits oncologiques pour le
service oncologie de ce même CHU. Dans les années 1990, 1991, ce budget était moindre si
bien qu'on ne pouvait se procurer les produits en grande quantité. D’où, les médicaments étaient
distribués gratuitement.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 251

La prévision de budget sur le prochain exercice budgétaire est faite par la DPLMT sur la base
des Consommation Mensuelle Moyenne (CMM)* fournies par les pharmacies hospitalières
dans leurs rapports.
Néanmoins, selon un interviewé, le budget de l'État est insuffisant pour l'achat des médicaments
des pharmacies hospitalières, c'est le recouvrement des coûts qui complète.
Directeur central : Le budget de l’état, étant annuel, est insuffisant pour ravitailler les
pharmacies, mais ils le peuvent grâce au recouvrement des coûts qui est une ressource qui leur
est propre.

Le recouvrement des coûts FANOME

Les interviewés ont souligné que le recouvrement des coûts constitue la plus grande part du
financement des pharmacies et cela fonctionne très bien. Néanmoins, certaines pharmacies
hospitalières, notamment la pharmacie d’un CHU d’Antananarivo perçoit toujours un
financement de l'état pour les produits oncologiques. Pour ce CHU, le recouvrement des coûts
a généré des fonds pour la pharmacie hospitalière.
Pharmacien : le recouvrement des coûts constitue la plus grande part du financement de la
grande pharmacie. Quant au financement de médicaments de l’oncologie, à part le
recouvrement des coûts, il y a aussi le budget de l’état. C’est surtout pour les produits
oncologiques qu’ils obtiennent le financement de l’état, mais pour les autres produits, ils n’en
obtiennent pas parce que le recouvrement des coûts fonctionne très bien chez eux et ils n’ont
pas trop de failles dans la gestion..
Cependant, Il n'existe pas encore de texte régissant le recouvrement des coûts en pharmacie
hospitalière, le texte concernant le recouvrement de coûts concerne les Pharmacies de Gros des
District et les Pharmacies à Gestion Communautaire. Ainsi, Il arrive que le fond du
recouvrement des coûts soit utilisé pour acheter des matériels autres que pour la pharmacie
hospitalière. L’exemple en est l’achat d’un automate pour laboratoire d’un CHU
d’Antananarivo.

Le fond d’équité hospitalier

Selon un interviewé, il existe d'après la loi sur la réforme hospitalière un fonds d'équité
hospitalier. Généralement, il a été instauré pour venir en aide aux personnes ayant des difficultés
financières.
Prescripteur : Néanmoins, il y a les œuvres sociales qui aident les patients. Surtout, s’il y a par
exemple un patient qui est sur une bonne voie de guérison après avoir suivi 4 cures alors qu’il

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 252

lui faut au moins 6 cures par exemple. Si ce cas se présente, nous négocions avec la direction
et on soutire au fonds d’équité la somme nécessaire pour couvrir le coût du traitement de la
personne afin qu’il puisse suivre ses traitements jusqu’au bout.
Les médicaments achetés avec le budget de l’état sont vendus aux patients, en partie pour faire
fonctionner la pharmacie hospitalière, pour le réapprovisionnement en produits de santé et pour
renflouer le fonds d’équité (dédié à la prise en charge des démunis).
Pourtant, ce ne sont pas tous les centres hospitaliers qui en disposent. Par exemple, un CHU à
Antananarivo n’en a pas. Cependant, comme il n’y a pas de texte régissant le fond d’équité
hospitalier, le mode de renflouage de ce fond est perçu différemment d’un interviewé à l’autre.
Ainsi, un interviewé a affirmé que 5% des recettes de la pharmacie servent à approvisionner le
fonds d'équité hospitalier. Selon un autre interviewé, pour la prise en charge des démunis : 6%
des recettes mensuelles du recouvrement des coûts. Un troisième interviewé a souligné que 3
% de la recette mensuelle est prélevée et versé pour le compte du fonds d'équité qui sert à la
prise en charge immédiate des patients en difficulté financière. Il est géré avec la Direction de
l'hôpital via les assistantes sociales.
Dans un CHU à Antananarivo, pour les patients en oncologie qui ont une difficulté financière
par exemple, il y a les œuvres sociales via le fond d'équité pour les aider. Cependant, le fonds
d'équité n'est pas vraiment utilisé en totalité.
Directeur central : Concernant également le financement, je pense qu’il y a une partie du
budget de la pharmacie de l’hôpital qui est destiné au fonds d’équité pour les démunis, mais
que ce financement n’est pas vraiment utilisé en totalité. Il y a la discussion concernant ce qui
est démunis ou pauvre, la détermination des critères. Mais il y a aussi un problème
d’instruction ministérielle même qui n’est pas vraiment vulgarisé pour que ce fonds d’équité
soit utilisé à bon escient.

Les dons
Il y a aussi d'autres sources d'aide (financement) comme la fondation BOA qui donne une
somme d'argent bien précise pour des cas de cancer du sein afin que les patients puissent
terminer leur traitement jusqu'à la fin. Mais il y a aussi d'autres groupes comme le groupe
franco-africain d’oncologie pédiatrique qui font des dons de produits oncologiques qui sont
gérés par la pharmacie. Un interviewé a affirmé que la Direction de l'hôpital reçoit de la
DLPMT le montant de la subvention et les dons, des répartitions ne correspondant pas
forcément aux besoins. ex des remèdes traditionnels

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 253

Les dons sont revendus au prix SALAMA et les recettes sont versées sur le compte du fond
d'équité.
Directeur central : Il y a aussi le problème de la gestion des dons qui abondent dans l’hôpital.
Ils sont souvent utilisés pour secourir les plus démunis. J’ai vu que le prestataire de tel hôpital
est très bien organisé à ce sujet, car ils savent très bien coopérer avec chaque service de
l’hôpital ou il y a toujours des patients démunis. Quand les patients achètent des médicaments,
la pharmacie les vend, mais en alignant leur prix à celui de SALAMA. Puis, la pharmacie verse
l’argent obtenu dans le sous-compte fond d’équité. Voilà pour ce qui est de ce financement.

La gratuité des médicaments

Dans les années 1990, les médicaments de l’oncologie ont été dispensés gratuitement avant
d’être pris en charge totalement ou partiellement jusqu’en 2009, puis pris en charge totalement
depuis 2009.
Après plusieurs années de pratique de la gratuité au niveau des centres hospitaliers, le corps
médical s’est peu à peu aperçu de l’image négative que projette la gratuité des médicaments.
Premièrement, on affirme que la gratuité est mauvaise pour le système de santé. Selon le
directeur de l’un des CHU d’Antananarivo, la gratuité est sujette à réflexion. Il pense que c'est
mauvais pour le système de santé et d’où, il préfère la Solidarité à la gratuité. Il pense qu’il faut
faire participer ceux qui peuvent et voir de près ceux qui ne peuvent pas payer.
Directeur d’hôpital : Surtout, je crois aussi que la notion de gratuité doit être, je ne dirai pas
bannie, mais c’est quand même un sujet de réflexion puisque moi, je préfère plutôt la solidarité
à la gratuité. Je veux dire qu’avec la solidarité, il faut faire participer ceux qui peuvent et voir
de près ceux qui ne peuvent pas payer et c’est la moyenne de ces 2 choses qui fait que… c’est
ce qu’on applique un peu ici puisqu’on a une somme assez conséquente quand même dans la
prise en charge des démunis en matière de fond d’équité grâce à la participation de ceux qui
peuvent payer .
Deuxièmement, la Gratuité induit une non-considération par le patient de la valeur du
médicament. Sur ce sujet, une interviewée a constaté que la gratuité n’est pas adaptée à la
situation à Madagascar, car les choses qui sont gratuites sont considérées comme des choses
sans valeur pour les Malgaches. Et même les effets des médicaments dans l’organisme sont
négligés comme leurs utilisations, d’ailleurs, car ces médicaments sont considérés comme
chose sans valeur. Les posologies ne sont plus respectées.
Troisièmement, selon un interviewé, la gratuité conduit à la catastrophe étant donné les
gaspillages épouvantables qui en résultent. Une contribution est toujours raisonnable !

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 254

Prestataire : un guichet réservé à la cancérologie a des recettes plus fortes. C’est quelque chose
de très délicat. Si les gens dans une même chambre apprennent qu’il y en a un qui a reçu
gratuitement des médicaments, les 10 autres personnes de la même chambre voudront aussi le
médicament gratuit, qu’ils aient des possibilités ou non. Les différentes périodes où les
médicaments étaient tous gratuits, il y avait un gaspillage épouvantable. Les gens venaient
chercher X tablettes de paracétamol, des perfusions, des médicaments pour déparasiter leurs
chiens. Tout est possible. Dès l’instant qu’on dit gratuit, c’est la catastrophe. Donc, je pense
qu’il est raisonnable qu’il y ait une contribution.
Les problèmes relatifs au système de financement
Outre le cas du fonds d’équité qui n’est pas utilisé en totalité et l’inexistence de textes
réglementaires sur le recouvrement des coûts en milieu hospitalier qui ont déjà été évoqués
précédemment. Il y a d’autres problèmes liés au système de financement de la pharmacie
hospitalière.
Il y a l’échec antérieur de la gestion par l’hôpital lors de l’ancien système, du temps où il n’y
avait pas de recouvrement des coûts du médicament. (Il y a 20 ans).
Directeur d’hôpital : Il est vraiment temps de passer à la pharmacie hospitalière, mais il faut
faire attention, il existait avant, mais d’une manière …, pour plusieurs raisons que je n’évoque
pas, c’est politique …. Cette pharmacie hospitalière a connu quand même un échec puisque
j’étais déjà là quand il y avait un pharmacien à l’hôpital. Il ne faisait rien. La pharmacie est
vide. Ce n’était pas une pharmacie avant. C’était un local vide (baraque). Je ne sais pas ce
qu’il faisait là-bas. Même s’il faut remettre en question la pharmacie telle qu’elle est, il faut
vraiment une autre approche.
Il arrive aussi qu’il y ait inadéquation des lignes budgétaires de l’état avec les besoins de la
direction. C’est le cas en hôpital pédiatrique.

Les ressources des pharmacies hospitalières

Les ressources humaines
Les postes
Les postes identifiées dans les pharmacies hospitalières sont dépourvus de fiches de poste dans
les établissements hospitaliers. Théoriquement, les rôles des différentes parties prenantes sont
définis dans le cahier des charges pour contrat de prestation lorsqu’il s’agit de prestataires. Ce
qui n’est pas le cas des autres types de gérance.
Directeur d’hôpital : Deuxièmement, s’il s’agit d’une pharmacie dans un grand CHU qui est
géré par une ONG, il y a un médecin qui y travaille. C’est noté dans le cahier des charges. Il y

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 255

a aussi d’autres agents qui n’ont pas forcément étudié dans le domaine de la santé, mais ils ont
été formés sur le tas. Très souvent, dans les hôpitaux moins grands, les ONG qui y gèrent les
pharmacies n’ont pas de médecins, mais des agents avec des diplômes qui ne sont pas ceux
requis pour la gestion d’une pharmacie et des médicaments.
Les gérants peuvent avoir divers profils : infirmiers, administrateurs, confessionnels ou
pharmaciens. Pour les autres postes, il y a le responsable de commande : médecin ou agent
formé à l’Institut National de Santé Publique et Communautaire. Puis, il y a le magasinier,
l’aide magasinier, le gestionnaire de stock, le personnel administratif et financier, le
gestionnaire du fonds d’équité (assistante sociale), la femme de ménage et les gardiens.
Pour distribuer les médicaments, il y a les dispensateurs ou agents de distribution dont le niveau
d’études est le Brevet ou le Baccalauréat. Ils sont formés ensuite sur le tas sur la distribution
des médicaments. La formation de base à la gestion des intrants de santé est assurée par la
DPLMT.
Directeur d’hôpital : Il y a des dispensateurs qui sont là. Là aussi, les profils sont très
variables. C’est tout simplement en fonction des gens disponibles sous la main. Par exemple,
chez nous, on a eu une dame qui était assistante nutritionnelle. Qui a fait des études et qui est
maintenant infirmière. Il y a une deuxième ancienne assistante nutritionnelle. Et puis, il y a une
autre dame qui fait partie du personnel administratif, purement administratif. Finalement, tous
ces agents font le même travail. Ils sont là. Ils sont à la caisse et ce sont eux qui livrent les
médicaments. Ce sont eux qui vérifient les ordonnances. Voilà, c’est leur travail. Ils sont gérés
par le pharmacien qui est le chef.
Ils se doivent d’être intègres, perspicaces et intelligents pour ne pas faire des erreurs. . Il arrive
toutefois qu’ils fassent des erreurs qui sont ensuite corrigées avec les prescripteurs. Ils se
doivent aussi d’être aimables avec les usagers. Mais en réalité, il arrive que ces agents soient
submergés de travail et deviennent irritables vis-à-vis de la famille des patients ou vis-à-vis du
personnel médical comme c’est le cas dans un CHU.
Prescripteur : Il y a besoin de personnes avec totale intégrité. Non seulement il faut être
aimable pour recevoir les familles de malades, mais il faut aussi savoir estimer et juger si une
personne vient chercher les médicaments et qu’il n’y a pas suffisamment d’argent, avoir
l’intelligence de prioriser l’urgence : perfuseur avec perfusions, le cathéter, le sparadrap. Puis
il faut qu’il soit honnête, car il gère de l’argent. Il ne faut pas que ce soit quelqu’un qui a envie
de détourner des médicaments, qu’il soit capable de lire s’il n’y a pas d’erreur sur les
ordonnances : qui ne sont pas toujours claires, il faut avoir l’idée d’appeler carrément le
médecin pour confirmer. Donc, les dispensateurs se doivent d’être toujours aimables, de ne pas

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 256

se tromper dans les médicaments, dans l’argent, d’être constamment en train de travailler.
On ne leur accorde pas de répit. Dès fois ils travaillent de 8h à 15 h sans s’arrêter, dès fois
jusqu’à 16h – 17h. Et s’ils sortent, ils me remettent la caisse et s’ils manquent des sommes, ils
sortent de leurs poches. Si je suis absente, il y a toujours quelqu’un qui me remplace pour
vérifier la somme dans l’enveloppe. Il y a un cahier d’enregistrement pour cela et je recontrôle
quand j’arrive : le samedi, le dimanche …

Modalités de recrutement
Au niveau des prestataires, le personnel n’est pas agent de l’Etat. Le prestataire recrute son
personnel. Ainsi, dans un CHU, les nouveaux recrutés ont souvent un lien de parenté avec un
agent déjà en service. Ils se voient attribuer des tâches au niveau du magasin, puis ils évoluent
petit à petit pour devenir distributeurs.
Pharmacien : Je ne sais pas vraiment sur quels critères les a-t-on recrutés, mais il me semble
qu’ils se connaissent tous. Au début, l’agent nouvellement recruté apprend une tâche et après
quelque temps après que cette dernière soit appréhendée, la personne est promue petit à petit.
Par exemple, il y a eu un agent qui a débuté au niveau du magasin. Il y a appris la nature et la
désignation des produits. Puis ils l’ont transféré au guichet, juste pour prendre les médicaments
à vendre à la famille du patient. Je pense qu’ils promeuvent les agents au fur et à mesure pour
devenir agents de comptoir. ..Ce n’est pas vraiment par connaissance, mais, si on les observe
de près, on constate que tous les agents qui travaillent dans la grande pharmacie ont des liens
de parenté. Tel agent est cousine d’un tel autre, etc. Chez eux, tout est comme cela. Je
comprends cela vu que tout récemment, un agent vient d’être recruté. Il s’agit du neveu d’une
dame qui travaille déjà là puis ils parlent avec la religieuse (responsable dans la grande
pharmacie). Mais je réaffirme qu’ils ont tous un lien de parenté.

Pour les pharmacies gérées par l’hôpital, les agents sont nommés par le Ministère de la Santé
sans qu'il ne tienne compte des postes à pourvoir. La Direction de l'Hôpital et le Service du
personnel doivent s'adapter à cette procédure et affectent le nouveau recruté à un poste
disponible. En conséquence, le personnel est souvent non qualifié pour y travailler. Un
pharmacien interviewé n’a pas caché son insatisfaction quant aux qualifications de ses
collaborateurs et il a notamment mentionné la difficulté des formations sur le tas.
Pharmacien : je ne sais pas si c’est à la direction de l’hôpital ou au ministère de la Santé de
s’en charger, mais il faut doter les pharmacies hospitalières de personnels qualifiés. Je pense
que des formations au préalable sont indispensables pour ceux qui vont travailler ici au lieu de

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 257

les parachuter ici sans la moindre expérience. Je pense qu’il est bien mieux si ce sont des
personnes qualifiées qu’on nous envoie pour travailler ici c'est-à-dire des gens qui ont une
certaine connaissance des médicaments ou ayant travaillé dans d’autres pharmacies
auparavant.
Chaque recrutement devrait être précédé d'une formation. Ainsi, la formation initiale au poste
de travail devrait être assurée par des agents du ministère afin que les agents recrutés à l’avenir
soient compétents et qualifiés.

Les infrastructures et les ressources matérielles

Les locaux
Les interviewés ont surtout soulevé l’étroitesse des locaux destinés à la pharmacie hospitalière.
La surface pour la circulation rationnelle des produits et du personnel est insuffisante et cela a
des impacts sur le rangement des produits qui ne respecte plus les normes pharmaceutiques et
bouleverse les modalités de commande. Pourtant, il n’y a pas de possibilité d’agrandissement
des locaux pour suivre l’augmentation du nombre des personnes desservies, sauf pour les
nouveaux hôpitaux fonctionnels depuis 2013.
Prestataire : À commencer par le magasin, c’est trop petit. On ne peut pas se permettre de
mettre les intrants sur des palettes comme on voudrait le faire. On est vraiment limité. On est
obligé de fractionner nos commandes de sérums par exemple sinon on ne sait plus où les mettre,
dans le couloir. On devrait les mettre dans des pièces fermées, mais on ne peut pas faire ça. On
a été déjà victime d’inondation au premier étage et le magasin était humide, mais je ne vois pas
comment on peut faire mieux. On est conditionné par cela.
Dans certains CHU, le pharmacien n’a pas de bureau et le personnel administratif n'a pas de
local dédié. C’est un frein à l'acquisition de nouveaux matériels informatiques nécessaires à une
gestion rationnelle. Les pharmacies hospitalières ne disposent pas toujours de toilette.
Un interviewé mentionne que certains hôpitaux à Madagascar ont été conçus sans local dédié à
la pharmacie c'est-à-dire sans lieu de stockage et de vente de médicaments. Ainsi, le personnel
est obligé de s’adapter et essaie de ranger comme ils peuvent et de sécuriser au minimum le lieu
de stockage.

Equipements
Pour ce qui est stockage, les étagères ne sont pas toujours aux normes ou sont vétustes. Ainsi,
les pharmacies hospitalières se doivent d’améliorer leurs matériels. Les réfrigérateurs sont en
général vétustes avec impossibilité de vérifier la température.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 258

Pharmacien : Pour le frigo, pour stocker les produits nécessitant son utilisation, l’hôpital est
doté d’une chambre froide. C’est là-dedans qu’on met ce genre de produit et on en fait sortir
en cas de besoin. Néanmoins, il y a des frigos dans la pharmacie d’urgence et dans la grande
pharmacie, mais on ne peut plus ni vérifier, ni savoir avec exactitude leurs températures, car
ils sont très usés.
Pour les équipements de communication, la majorité des interviewés ont mentionné l’existence
de téléphone interne à l’hôpital qui relie la pharmacie aux services. L’accès internet dans les
pharmacies hospitalières est rare. Une pharmacie dans un CHU d’Antananarivo est connectée
à internet ; les frais de connexion et de communications téléphoniques externes sont à la charge
du prestataire.
Pharmacien : nous avons une ligne téléphonique qu’on utilise pour communiquer entre
services dans l’hôpital. Mais quand il y a des produits que nous devons commander chez les
fournisseurs, nous sommes obligés de débourser pour acheter du crédit. Pour ce qui est de
l’internet, nous sommes bien connectés et ça marche très bien.
Les matériels informatiques sont parfois disponibles mais nécessitent des améliorations, sauf
pour les nouveaux hôpitaux fonctionnels depuis 2013.
A propos des sources possibles de financement de la réhabilitation des locaux et de
l’équipement des pharmacies hospitalières, il y a tout d’abord le recouvrement des coûts. Une
ligne de dépenses dans ce sens est prévue le cadre du contrat de prestation. Mais il y a aussi
l’UNFPA (Fonds des Nations unies pour la population) qui finance la mise aux normes des
pharmacies hospitalières en matériels : tables, chaises, matériels informatiques, réparations ou
confections d'étagères ou d'armoires, achat de réfrigérateurs.
Directeur d’hôpital : Avec la UNFPA, nous œuvrons actuellement pour la mise en norme de
tout cela. C’est eux qui nous financent pour la mise en norme des infrastructures des
pharmacies hospitalières. Le PHAGEDIS est aussi inclus là-dedans.
La Centrale d’achats SALAMA y participe aussi. Dans les régions, SALAMA aide
matériellement des pharmacies hospitalières en leurs fournissant des caisses enregistreuses et
en finançant le peinture du local de la pharmacie hospitalière et divers travaux de
réaménagement.
Directeur central : La centrale d’achat fournit non seulement des médicaments, mais appuie
aussi les pharmacies hospitalières. Par exemple, à Fianarantsoa, elle a doté deux pharmacies
d’hôpital de caisse enregistreuse suite à la collaboration que nous entretenons avec les
pharmacies hospitalières. Il y a des pharmacies hospitalières dont on a repeint le local. A
Toamasina par exemple, il a été offert une autre caisse car il n’y avait qu’une seule caisse. Les

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 259

travaux de réaménagement ont été pris en charge, car nous sommes conscients du manque de
moyen à la disposition de ces pharmacies.
Des laboratoires pharmaceutiques peuvent également financer les travaux de réhabilitation des
services. Dans un CHU en province, l’entretien des locaux est aux frais des recettes générées
par la vente des médicaments au lieu d'être aux frais du CHU.
Les principaux axes d’amélioration sont mentionnés : équipement en coffre comme c'est le cas
de tous les nouveaux hôpitaux dits HMP, mise à disposition de réseau téléphonique interne et
externe et de bureau pour le pharmacien là où il n’y en a pas, mise aux normes des équipements
de stockage.
Directeur central : Pour sécuriser son argent, il est préférable que la pharmacie soit équipée
de coffre. Certaines unités de pharmacie ont utilisé l’argent du fond FANOME pour s’en
procurer. … Les pharmacies des hôpitaux à haut de gamme en sont déjà équipées, car leurs
recettes sont suffisamment importantes.... Un téléphone connecté au réseau téléphonique
interne et externe y est indispensable.

Le circuit du médicament des hôpitaux

Sélection et quantification des besoins

Sélection des médicaments
La sélection des médicaments qui sont référencés dans la pharmacie hospitalière est réalisée à
partir de deux documents de référence à la disposition de la pharmacie dont la Liste nationale
des médicaments essentiels qui est mise à jour tous les 3 ans, et la liste des médicaments
disponibles auprès de la Centrale d’Achats SALAMA qui sert à la fois de bons de commande.
L’introduction d’une nouvelle référence peut être initiée par les prescripteurs ou le pharmacien
via une demande écrite et est validée par le directeur technique ou le Directeur d’établissement
(médecins). Les critères de validation ne sont pas indiqués sauf le prix.
Toujours à propos de l’introduction d'un médicament dans la pharmacie, une interviewée a
affirmé que c’est généralement initié par les demandes des médecins. Ce qui n'est pas toujours
satisfaisant, car du coup, il y a des médicaments essentiels qui ne sont pas disponibles à la
pharmacie alors qu'il y en a d'autres qui sont commandés en masse, mais que les médecins ne
prescrivent pas par la suite à cause de changement du protocole thérapeutique.
En plus de cela, la procédure de sélection n’est pas clairement établie et d’où, c’est le
pharmacien qui décide dans un établissement. En effet, en attendant le comité du médicament,

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 260

la pharmacie collecte les besoins des services. La décision finale de référencement entre
différents choix revient au pharmacien comme l’a affirmé une interviewée.
Selon un autre interviewé, on attend de la pharmacie hospitalière de répondre aux besoins des
prescripteurs. Et la sélection des médicaments ne tient pas forcément compte des protocoles
thérapeutiques qui n’existent pas toujours d’ailleurs.
Il y a aussi la pression des représentants de laboratoire pharmaceutique sur les prescripteurs qui
est présente, ce qui constitue un conflit d’intérêts. En effet, selon une interviewée, certains
médecins subissent l'influence des délégués médicaux qui mettent la pression à ce que certains
médicaments soient commandés. Pourtant, ces médicaments ne sont même pas prescrits quand
ils sont disponibles en stock.

Quantification des besoins

La quantification des besoins en médicament de la pharmacie hospitalière est basée sur la CMM
et le stock de sécurité. Ce système paraît théorique. Selon une interviewée gérante d’une
pharmacie de CHU d’Antananarivo, c'est une théorie qui n'est pas forcément une bonne
méthode. Il y a plusieurs paramètres à prendre en compte : les patients, les pathologies, les
prescripteurs, surtout le cas des internes qui changement régulièrement.
Une autre interviewée a souligné que la quantification des besoins présente des failles, car et il
n'est pas toujours efficace du fait qu’on remarque des ruptures pour les produits à forte rotation.
Le non-refus des ordonnances provenant des autres établissements. C’est une sorte d’entraide
entre hôpitaux. Cela ne facilite pas la quantification des besoins. Pourtant, cette dernière ne peut
pas tenir compte de besoins éventuels d'autres établissements.
Il y a aussi le fait que les stratégies de prise en charge des patients peuvent changer à tout
moment. Les prescripteurs (internes) changent et les médicaments prescrits changent aussi.
Les cas d’urgences comme les accidents et les épidémies peuvent aussi bouleverser ce système
de quantification des besoins qui n'est pas un calcul exact.
Il est à noter également que prescription ne veut ne pas dire achat par la famille du malade. Les
les médicaments prescrits ne sont pas tous achetés par les malades ! Il y a le pouvoir d'achat,
mais aussi, ceci arrive que les malades ne soient pas convaincus sur les médicaments prescrits,
car ils ont des idées préconçues au sujet de ces médicaments. Les médicaments peuvent être
aussi achetés ailleurs qu'à l'hôpital. C’est un grand problème à résoudre. Il faut coordonner tout
cela, car c'est la cause des écarts entre les commandes et les produits que les malades ont achetés
et par conséquent, tout ceci rend très difficile la quantification des besoins

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 261

En plus de cela, l’informatisation des ventes et stocks est récente quand elle existe.
Selon une interviewée qui travaille dans un CHU d’Antananarivo, à défaut d'enregistrement
informatisé des opérations d'entrées et de sortie dans le service, tout cela est fait manuellement
et ne facilite pas la tâche. D’où, ils ont du mal à quantifier leur besoin, car ils ne sont pas en
possession des données fiables.
Il y a aussi la non-maîtrise des besoins par les pharmacies hospitalières qui désorganise le
système d'approvisionnement de la Centrale d’achat SALAMA. C'est très fréquent.
Ainsi, la quantification des besoins est problématique tant que la pharmacie hospitalière attend
des prescripteurs leurs besoins. Les besoins étant difficiles à estimer. S’il y a un pharmacien,
c’est laissé à son initiative après réception des besoins exprimés par les services.

Achats et fournisseurs

Achats
Fournisseurs : Les pharmacies hospitalières s’approvisionnent auprès des grossistes
pharmaceutiques. Cet approvisionnement doit se faire via les grossistes, car Madagascar n'a pas
de laboratoires fabricants. Un interviewé soulève que le Ministère de la Santé devrait être très
strict sur l'application de la Convention entre le Gouvernement et SALAMA. Le fournisseur
légal est la Centrale d’Achats SALAMA qui fournit des médicaments génériques à prix
abordable. Les pharmacies hospitalières publiques veulent s'approvisionner en spécialités non
disponibles chez SALAMA. A ce jour, l’approvisionnement en médicaments originaux est
incontournable via des fournisseurs privés.
Pour le cas particulier des médicaments de l’oncologie, le quota en produits anticancéreux
alloués au service oncologie est très faible et ne suffit pas à couvrir tous les besoins de ce
service, mais SALAMA n'a pas le droit de procéder en dehors du cadre de sa convention.
L'option des prestataires est de commander chez les grossistes privés.
Un grand CHU d’Antananarivo a même expérimenté à l'hôpital l'existence de deux pharmacies
à gestion différente : une s'approvisionnait en médicaments génériques chez SALAMA et une
qui s'approvisionnait en médicaments de spécialités chez les grossistes privés.
Dans un premier CHU en province, on commande à la fois chez SALAMA et chez les grossistes
privés depuis 5 ans. Les commandes auprès des grossistes privés sont incontournables pour
prévenir les ruptures. Ces grossistes privés sont limités en province et les commandes à
Antananarivo sont très rares. . La pharmacie hospitalière s'approvisionne dans une pharmacie
d'officine privée.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 262

Dans un deuxième CHU en province, les grossistes de la région approvisionnent principalement

la pharmacie et plus récemment, un grossiste à Antananarivo aussi. Les produits de SALAMA
ne couvrent pas les besoins du CHU.
Dans un 3e CHU en province, le retard des livraisons de SALAMA pousse la pharmacie à se
tourner vers les fournisseurs privés. Ce qui entraine une augmentation des prix et peut avoir
une influence sur la capacité des patients à acheter les produits.
Dans un CHU pédiatrique à Antananarivo, le service d'approvisionnement par SALAMA est
irrégulier (retard de livraison, rupture de stock). De plus, la gamme des produits pédiatriques
disponibles chez SALAMA est très limitée et oblige la pharmacie hospitalière à recourir aux
fournisseurs privés. Par exemple, le paracétamol sirop pédiatrique n’est pas disponible
SALAMA. La pharmacie s'approvisionne surtout chez les grossistes privés en produits
d'urgence.
Dans un deuxième CHU à Antananarivo, on soulève également le problème d'incapacité de
SALAMA à répondre aux exigences de la pharmacie hospitalière, certaines commandes ne sont
pas honorées à cause de rupture.
Une autorisation au préalable auprès de SALAMA est toujours nécessaire pour commander
auprès des fournisseurs privés afin de certifier que les médicaments à commander sont en
rupture de stock ou non disponibles chez SALAMA(exemple : médicaments originaux).
La demande doit être visée par la DPLMT. C’est une procédure lourde pour commander
rapidement et ainsi, ne permet pas de répondre aux urgences.

Passation des commandes

Au niveau de SALAMA, il y a deux types de commande à savoir la commande cyclique et la
commande d'urgence en cas de rupture de stock. Les bons de commande cyclique doivent
toujours être renvoyés à Centrale d’achat SALAMA même s'il n'y a pas de commande à passer
et il y a vérification de la date péremption des médicaments qui ne doivent pas avoir moins de
2 ans après la livraison.
Pour les commandes effectuées chez les fournisseurs hors SALAMA, il y a la vérification des
disponibles chez les fournisseurs, puis une comparaison de prix. Les commandes peuvent être
faites autant de fois qu’on a besoin et est faits à tâtons par la pharmacie.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 263

Livraison des commandes

Il y a des cas de retards de livraison de la Centrale d’achat SALAMA pouvant aller jusqu’à plus
de 6 mois après la date de commande. Ces retards sont dus à la lenteur des procédures de
passation de marché.
Une interviewée a parlé du service d'approvisionnement par SALAMA qui est irrégulier. Il y a
des retards de livraison et des ruptures de stock. Ce qui pose problème au niveau de la gestion
des commandes, car les commandes non honorées à temps par SALAMA et devant être
commandées chez d'autres fournisseurs entraînent des fois une superposition des stocks!
Pourtant, comme l’a soulevé une interviewée, les produits anticancéreux ont une très courte
péremption et sont destinés à satisfaire un besoin assez précis pendant une période précise.
Entre temps, les patients ont acheté les médicaments ailleurs. Pourtant, plus tard, SALAMA
arrive avec ses livraisons alors que la période où l'on en avait le plus besoin a été dépassée.
Ainsi, il y a forcément péremption des médicaments.

Gestion des stocks

Principes de base
La gestion manuelle des stocks et de la vente est obligatoire bien qu’elle soit fastidieuse pour
le personnel. Ce sont les Fiches de stock, les registres Pré RUMER, RUMER (Registre
d’Utilisation des Médicaments et des Recettes) et la fiche d'inventaire. En effet, les outils de
gestion papier sont trop nombreux. Pour alléger la charge du travail du personnel, ces outils ont
été réduits.
Pour ce qui est de la gestion informatisée, elle est progressive selon les établissements. Il y a le
logiciel CHANNEL qui a été développé par le Ministère de la Santé pour suivre en temps réel
les stocks dans les établissements hospitaliers. Il est en phase d’essai depuis 2013. Mais au
minimum, la gestion est faite avec Excel comme c’est le cas dans un CHU en province.
Dans un CHU à Antananarivo, depuis 2013 et 2014, deux logiciels sont respectivement utilisés
pour la gestion des stocks et des ventes, l'un est propre à la pharmacie du CHU et l'autre a été
conçu par la DPLMT et permet de suivre la dynamique des mouvements des comptes, ventes
….
Dans le cas d’un CHU en province, la gestion des stocks dans la pharmacie est à la fois manuelle
et informatisée. Le logiciel CHANNEL du Ministère de la Santé publique n'a pas été très
pratique pour les agents de la pharmacie et un autre logiciel va être utilisé pour le remplacer.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 264

En ce qui concerne l’inventaire physique, il est réalisé semestriellement ou annuellement dans

les pharmacies de CHU. Pour les rapports de stocks physique et financier, les pharmacies
hospitalières doivent, normalement, en produire tous les trois mois pour les CHU/CHRR et tous
les mois pour les CHD. Les rapports sont à envoyer au Directeur d’établissement. En pratique,
les rapports de stock financiers sont les plus envoyés.
Pourtant, selon une interviewée, dans son établissement, la pharmacie d’un CHU
d’Antananarivo n'édifie pas les rapports de stock physique de manière régulière. Ces rapports
pourraient être nécessaires au service clinique, car ces rapports fournissent aux prescripteurs
les informations sur les situations de stock pour éviter de prescrire des médicaments qui ne sont
pas en stock et éviter que les patients fassent des va-et-vient entre la pharmacie et le service
oncologie pour demander si les produits sont finalement disponibles ou pas. Ainsi, les
prescripteurs demandent à ce que les rapports de stocks physiques sortent régulièrement.

Gamme disponible en antidouleurs

La satisfaction des usagers diffère selon les centres hospitaliers.

En ce qui concerne les gammes des antidouleurs, la satisfaction des usagers qui ont été
interviewé diffère selon les centres hospitaliers ou ils travaillent.
Dans un grand CHU à Antananarivo, les gammes des médicaments disponibles dans la
pharmacie sont satisfaisantes car même si SALAMA ne couvre pas tous les besoins de la
pharmacie, les autres fournisseurs sont là pour compléter ce besoin. Il y a alors une proposition
de réviser la liste des disponibles de SALAMA.
Dans un autre grand CHU à Antananarivo, les gammes des médicaments disponibles à la
pharmacie sont satisfaisantes en termes de DCI mais pas en dosage et en formes spécifiquement
en pédiatrie
Prestataire : il y aussi sur le cahier de commande de SALAMA par exemple avec des
suppositoires de paracétamol à 125 mg. Ceci ne satisfait pas la chirurgie infantile. On est alors
obligé d’avoir les gammes pour s’adapter aux circonstances. La gamme de pédiatrie ne semble
pas assez nombreuse.

Dans un centre Hospitalier en province, les gammes d'antidouleurs sont satisfaisantes à 80%
Dans d’autres Centres hospitaliers, les gammes des médicaments qui y sont disponibles sont
soit insatisfaisantes, soit moyennement satisfaisantes. En effet, il y a des médicaments

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 265

antidouleur dont l’approvisionnement nécessite des procédures compliquées selon les

interviewés. C’est le cas de la gestion des morphiniques qui pose le souci des procédures
particulières des stupéfiants auxquels les prescripteurs ne sont pas habitués et ne veulent pas
admettre.
Pharmacien : Oui, nous en avons. Mais ils sont difficiles à gérer. Ils sont souvent à la source
de discorde entre nous et les prescripteurs. Ils veulent qu’on dispense ce genre de produit de
la même manière qu’on dispense de simples médicaments. Or, différentes procédures sont
nécessaires pour pouvoir les utiliser. C’est le cas de la morphine. C’est un peu compliqué.
L’instauration de cette règle a été difficile au début, mais maintenant, les prescripteurs
approuvent cette règle.
Selon un interviewé, les antidouleurs du palier 3 ne sont pas vraiment utilisés car le circuit
d'approvisionnement est flou pour l'hôpital. Et le tramadol n'est pas disponible chez SALAMA.

Péremption des produits

Une des causes de la péremption est le manque de communication entre la pharmacie et les
prescripteurs. Les médecins demandent à être tenus au courant de la situation de stock des
références disponibles dans la pharmacie pour les prescrire.
Dans un CHU à Antananarivo par exemple, les péremptions des médicaments sont dues aux sur
stockages, mais il est arrivé un grand gaspillage exceptionnellement à cause d’erreurs de calcul
dans les commandes et non détectées à la livraison. Ça a été dû à une confusion de
conditionnement lors de la commande.
En cas de médicaments de péremption proche, l’administration suggère à la pharmacie d’en
informer les médecins pour qu’ils prescrivent ces produits en premier, mais ce n'est pas encore
effectif. Néanmoins, dans la pharmacie de ce CHU, les péremptions sont en général acceptables,
car les commandes sont faites chaque semaine.
Toujours sur la péremption des médicaments, les commandes non honorées à temps ou
honorées partiellement par SALAMA et devant être commandées chez d'autres fournisseurs
entraînent une superposition des stocks et les péremptions des produits. C’est le cas dans un
CHU d’Antananarivo. Une interviewée a rapporté qu’Il y a retard de la livraison des
commandes de SALAMA. Pourtant, les produits anticancéreux ont une très courte péremption
et sont destinés à satisfaire un besoin assez précis pendant une période précise. Entre temps, les
patients ont acheté les médicaments ailleurs. Plus tard, SALAMA livre les produits alors que la
période où l'on en avait le plus besoin a été dépassée. Ainsi, il y a forcément péremption des
médicaments.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 266

La gestion des commandes est donc un problème dans la mesure où les commandes non
honorées à temps par SALAMA et devant être commandées chez d'autres fournisseurs
entraînent des fois une superposition des stocks.

Les vols et détournements

Vols et détournements : réalités ?
Cette existence des vols et des détournements au sein de l’hôpital divise l’opinion des
interviewés.
On rapporte qu’il Il n’y a pas de vols et détournements dans les pharmacies de certains centres
hospitaliers. Par exemple, dans un CHU en province, la pharmacienne pense qu'il ne peut pas y
avoir de vol car une seule personne ne détient les clés de la salle de stock. C’est aussi le cas
dans un autre CHU en province. On n'y a pas encore rencontré de vols et il n’y a pas de
détournement de médicaments, car il y a surveillance minutieuse dans l'utilisation des
médicaments.
Directeur d’hôpital : On n’a pas encore recensé des cas de vols et détournements…En ce qui
concerne les vols de médicament, l’utilisation de médicament au sein de l’hôpital fait l’objet
d’une surveillance minutieuse. De ce fait, il n’existe pas vraiment de vol au niveau de la gestion
de la pharmacie.
Un autre interviewé pense qu'il est quasi impossible de détourner de l'argent dans la pharmacie
de son hôpital.
Directeur d’hôpital : C’est quasi impossible qu’il y ait détournement d’argent, mais je pense
qu’il n’y a pas trop de soucis à se faire au sujet des vols et détournement.

Dans d’autres centres hospitaliers, il y a des incertitudes sur l’existence ou l’inexistence des
vols et détournements Par exemple, dans un CHU à Antananarivo, on remarque des écarts entre
les recettes et les sorties de médicaments. Pour quelles raisons ?
Directeur d’hôpital : Je ne sais pas si cela existe en ce tout début, mais je constate des non-
conformités entre les sorties des médicaments et les recettes. Je ne sais pas si c’est dû au fait
que le personnel n’est pas encore habitué au travail ou bien est-ce effectivement dû aux vols et
détournements de médicament. Nous sommes encore en train d’élucider ce point sombre étant
donné cela fait tout juste un mois que nous avons pris en main la gestion de cette pharmacie.
Avant nous, il y avait les prestataires.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 267

Des vols et détournements peuvent bien exister. Une interviewé confirme l’existence des vols
au niveau du service où elle travaille. Un autre interviewé se base sur les plaintes des familles
des patients pour confirmer l’existence des vols.
Prescripteur : Je n’en ai pas encore surpris en flagrant délit. Mais les soupçons existent bel et
bien. La majorité des cas nous ont été rapportés par les malades.

Origine et conséquences des vols

Le manque de supervision et d'audit au niveau des pharmacies hospitalières publiques et des
Pharmacies de Gros de District est source de vols et de détournement. Le renforcement de ces
supervisions et audit est indispensable pour éviter la faillite des pharmacies hospitalières. Selon
un interviewé, ces vols et détournements sont origines de pertes de sommes astronomiques.
Directeur central : Eh oui, ça existe, non seulement au niveau des pharmacies hospitalières,
mais aussi au niveau des PHAGEDIS. C’est à cause du fait qu’actuellement il y a peu de
supervision et de contrôle ou audit au niveau des établissements hospitaliers. …Donc, si on
veut que le système marche, il faut renforcer le système d’audit et de contrôle parce qu’avec le
système de recouvrement des coûts, les pharmacies hospitalières ne devraient jamais tomber
en faillite sauf s’il y a un vol ou une mauvaise gestion.

Les formes des vols et détournements

Les interviewés parlent de ventes illicites par les prescripteurs. Ce sont des ventes en parallèle
du circuit légal à cause des ruptures de stock dans la pharmacie. Certains agents sont tentés
d'acheter les médicaments ailleurs puis de les revendre illicitement aux patients.
Directeur d’hôpital : Mais en cas de pénurie de médicaments dans les pharmacies
hospitalières, il se peut qu’il y ait des ventes illicites ou des ventes parallèles. Certains agents
de l’hôpital, étant informés des pénuries de tel ou tel médicament, sont tentées d’aller acheter
ces médicaments manquants dans les pharmacies en ville ou ailleurs pour les revendre
illicitement aux patients.
Directeur d’hôpital : Les vols existent bien. Même chez nous. Pour les détournements, je pense
que cela existe. Il y a quelque chose à faire en termes de gestion mais ça n’empêche pas qu’il
y ait toujours une faille quelque part. On ne peut pas sécuriser à 100%. Il y a aussi, pas
forcément des vols et détournements, les gens (le personnel) qui viennent avec leurs
médicaments donc, ils viennent avec ces médicaments et ils vont les vendre aux patients et non
pas les médicaments de la pharmacie. C’est un autre format de vol. C’est surtout cela que l’on
voit.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 268

Dans un autre CHU à Antananarivo, selon les faits qui ont été rapportés par les patients, il existe
au niveau du service oncologie de ce CHU des ventes illicites effectuées par des membres du
personnel hospitalier. Un autre cas, les patients se font voler leur produit ou une partie de leurs
produits même si ces derniers sont déposés au chevet du malade et c'est au moment de
l'administration que les prescripteurs découvrent l'absence des produits. Par exemple, Il ne reste
plus que des flacons vides.

Directeur central : C’est le pharmacien qui le fait impérativement avant chaque fin de mois
ou de bimestre avant l’édition de rapport pour savoir où en est la pharmacie ou bien quels sont
les médicaments les plus usités et ceux qui le sont moins. ……. Pour tirer la sonnette d’alarme
sur tel médicament qui ne se vend pas (ou se vend mal). On fait cela afin d’éviter à ce que des
médecins détournent des médicaments ou des consommables comme le cas des fils de suture.
On suggère que les pharmaciens soient nombreux au service de l'hôpital. Ceci défavoriserait
le détournement par les médecins.

Etats de pénuries ou de surstocks

Les ruptures de stock et pénuries ainsi que les sur stockages de médicaments existent dans les
différentes pharmacies et centres hospitaliers de Madagascar.
Dans un CHU à Antananarivo par exemple, les ruptures sont fréquentes.
Pharmacien : Tout à fait, nous avons constamment des ruptures
Dans un autre CHU à Antananarivo, une interviewée se pose la question si la pharmacie n’est
pas en manque de moyens dans la gestion des stocks et des ventes, car tantôt il y a rupture de
stock et tantôt il y a surstock. Parfois, c'est le service qui est pointé du doigt comme étant
l'origine des surstocks, car ils auraient exagéré leur commande.
Prescripteur : Des questions sur ces problèmes de ruptures de stock, de sur stockage et
d’approvisionnement et tout. Est-ce que la pharmacie a tous les outils nécessaires pour bien
gérer aussi bien le stock que la vente des médicaments ? Parce qu’il y a par exemple, c’est
quand même quelque chose que nous avons constaté, on nous dit quand on envoie les patients
chez eux qu’il y a une rupture de stock et quelques mois plus tard on nous demande ce qu’il
faut qu’on fasse de tous ces médicaments en surstock alors qu’il s’agissait des médicaments
qui étaient en rupture. Effectivement, je me pose des questions sur comment est-ce que de telles
choses peuvent avoir lieu. Comment est-ce possible, car c’étaient des médicaments qui étaient
en rupture il y a quelque temps et que maintenant, on dit qu’ils sont en surstock. De ce fait, j’ai
pris la décision de ne pas m’impliquer dans la commande, car quand il y a surstockage par

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 269

exemple, on dit que c’est dû au fait que nous commandons trop de médicaments. Alors, j’ai pris
la décision de ne plus m'impliquer dans la commande. On aide la pharmacie à évaluer les
besoins. On a même fait un atelier l’année dernière aux frais du personnel du service oncologie
pour pouvoir faire une évaluation des besoins.
Hanitra R: Que vous avez transmise à la pharmacie.
Prescripteur : Tout à fait. J’avais pris la décision de ne plus signer quoi que ce soit.

Une constatation est que la contribution des pharmaciens favorise la disponibilité des
médicaments. Les prestataires, quant à eux, rencontrent ce problème de disponibilité.

Les causes de pénuries

Les ruptures de stock peuvent être dues à plusieurs raisons.

Dans un CHU en province par exemple, les ruptures de stock sont parfois dues au fait que les
fournisseurs privés ne peuvent pas non plus honorer leurs commandes. Mais à Antananarivo, il
y a aussi le fait que SALAMA ne satisfait pas les besoins de l'hôpital et engendre des ruptures.
Même les besoins réduits de l'Hôpital des enfants ne sont pas satisfaits à temps.
Directeur d’hôpital : SALAMA ne satisfait pas les besoins de l’hôpital. Mais, pour le système,
je ne sais pas comment il faut faire au ministère de la Santé avec SALAMA et je ne sais pas
qui d’autre, mais il faudra trouver le moyen pour qu’il n’y ait pas de rupture de stock dans la
pharmacie de l’hôpital. Je sais que notre budget est très réduit. Mais même avec notre petit
budget, nos besoins ne sont pas satisfaits à temps. C’est surtout cela. Il faudra peut-être laisser
les hôpitaux à aller s’approvisionner dans les autres grossistes de manière à ce qu’il soit plus
facile d’éviter les ruptures de stock.

Les causes de surstock

Elles peuvent aussi avoir plusieurs causes.
Selon un interviewé, les surstocks sont parfois dus au fait que la pharmacie de l'hôpital reçoit
des dons venant de l'extérieur. Parfois, ce sont des produits dont les dates de péremption sont
très proches. Pourtant, ces médicaments ou autres produits qu'ils reçoivent existent déjà dans le
stock de la pharmacie. Ainsi, la pharmacie se trouve tout d'un coup avec une grande quantité
de produits à écouler avec un laps de temps assez court pour cela. Cela conduit logiquement à
la péremption des produits.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 270

De plus, les surstocks sont parfois dus au fait que la pharmacie de l'hôpital ait reçu des
médicaments qui ont été redéployés d'un autre centre hospitalier et les pénuries peuvent être
dues à des entraides entre centres hospitaliers c'est-à-dire qu'un centre hospitalier a ravitaillé en
médicaments un autre centre qui se trouve dans un besoin urgent. Tout cela n'a pas été inclus
dans les calculs prévisionnels lors de la quantification des besoins.
Directeur d’hôpital : Il y a aussi les généreux donateurs, que l’on ne peut pas interdire, qui
font des dons de médicaments pour l’hôpital. Il y a les ONG qui, pour diverses raisons, donnent
des vitamines et d’autres médicaments. Pourtant, ces médicaments sont déjà disponibles dans
le stock de l’hôpital. Or nous savons très bien que les patients achètent ces médicaments. Donc,
parfois, dans le circuit de la pharmacie, la quantité de médicaments disponibles en stock est de
loin plus importante que les malades nécessitant les traitements. Cela peut entraîner la
péremption des médicaments dans le stock de la pharmacie. Il y a aussi les petites associations,
venues de l’étranger par exemple, qui font des dons de médicaments. Mais généralement, ce
sont des médicaments dont la date de péremption est assez proche (un, deux ou six mois au
maximum). On a donc un surstock de ces médicaments qui ne vont pas s’épuiser jusqu’à leur
date de péremption même en les distribuant gratuitement aux patients démunis.

Conséquences des pénuries et des surstocks

Selon une interviewée, en oncologie, il se peut qu’il y ait des gaspillages ou bien des manques.
Il y a des produits dont la quantité dépasse la quantité utile tandis qu'il y en a d'autres dont la
quantité est faible par rapport à la quantité utile. Or en chimiothérapie, une rupture de stocks
des produits oncologiques peut anéantir les chances de guérison des patients.
Prescripteur : Il se peut qu’il y ait des gaspillages ou bien des manques. Par exemple, nous qui
sommes très strictes en chimiothérapie, il y a des périodicités dans le traitement qu’il faut
respecter afin de garantir l’efficacité du traitement. Si tout va de travers à cause de X, Y, Z
manque de médicament et que tel médicament doit être utilisé où telle chose doit être faite alors
que les médicaments ne sont pas disponibles, c’est la chance de guérison de la personne qui
est anéantie... Le système est-il à l’origine de cet écart ? Ou bien est-ce autre chose ? J’ai
constaté qu’il y a des médicaments dont la quantité disponible dépasse la quantité utile. Il y
aussi des médicaments qui sont en manque (rupture) entrainant la suspension du traitement
des malades. Ceci a un impact sur la guérison du malade. Je ne peux pas dire que c’est le
système actuel qui favorise cela, mais je pense qu’il faut trouver le moyen pour faire en sorte
que cela ne se reproduise plus.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 271

Dans un CHU en province, les pénuries de stock dans la pharmacie hospitalière entrainent les
patients à faire des dépenses supplémentaires. Elles sont aussi à l'origine des décès de certains
patients et retardent les interventions urgentes des personnels soignants. À cause des pénuries
de stock, ces derniers sont tentés de faire des ventes illicites des médicaments.
Directeur d’hôpital : Or, ces pénuries en médicaments mettraient beaucoup plus les patients en
difficulté. Dans le cas de Fianarantsoa par exemple, acheter des médicaments en ville revient à
payer 5000 ariary (1,5$) pour le frais du taxi aller-retour. C’est l’une des causes de décès de
certains patients, car l’hôpital ne possède pas les médicaments nécessaires en cas d’urgence
pour soigner ces patients. De plus, ces pénuries augmentent les dépenses des patients, vu qu’ils
auront à payer 5000 ariary (1,5$) supplémentaires pour le frais de déplacement. Mais elles
retardent aussi le travail du personnel soignant qui doit attendre les médicaments achetés à
l’extérieur avant traiter les patients. De plus, les pénuries de médicaments favorisent les
corruptions et poussent certains personnels soignants à la tentation d’aller acheter les
médicaments qui sont sujet de pénuries dans les pharmacies extérieures pour les revendre,
ensuite, aux patients.

Prescription
À propos des prescriptions, Il y a des conflits d’intérêts comme la pression des laboratoires
pharmaceutiques qui contribuent à l’amélioration des conditions de soins à l’hôpital via des
dons (peinture des murs du service …) contre « prescrivez nos médicaments ! »
Une interviewée a rapporté que certains médecins subissent l'influence des délégués médicaux
et mettent la pression à ce que certains médicaments soient commandés. Pourtant, ces
médicaments ne sont même pas prescrits quand ils sont disponibles en stock.
Selon un autre interviewé, les médecins se doivent de prescrire les médicaments de façon
rationnelle et au coût moindre. Mais leurs choix sont influencés par des éventuels partenariats
ou des promotions par les fournisseurs et les grossistes, car ce sont des pratiques courantes dans
les services.
Il y a aussi des habitudes de prescriptions : Prescrire en nom commercial comme l’exemple
des antidouleurs : DOLIPRANE alors que le paracétamol existe dans la pharmacie.
Parfois, des prescriptions faites par des internes ou des étudiants contiennent des erreurs
détectées lors de la dispensation par un pharmacien.
Dans un CHU à Antananarivo, il y a eu des moments où la majorité des médicaments prescrits
ne sont pas disponibles dans la pharmacie de l’hôpital. En effet, selon un interviewé, Il y a eu
un moment où les services offerts par la pharmacie de ce CHU n'étaient pas du tout satisfaisant

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 272

étant donné que les médicaments prescrits n’étaient pas à la pharmacie hospitalière et sans
possibilité de substitution ou parfois, avec possibilité de substitution mais les dispensateurs ne
le savent pas. Néanmoins, actuellement, des efforts ont été déployés afin d'améliorer la qualité
des services offerts par cette pharmacie. Les médecins de ce CHU peuvent aussi prescrire à
l’unité au lieu de prescrire la plaquette ou la boite. Ce qui rend la gestion des stocks très difficile.
Pour les informations sur les médicaments utiles aux médecins, elles sont collectées sur Internet
si la connexion est possible, ou bien dans le dictionnaire Vidal. Il arrive que le pharmacien soit
amené à répondre aux questions des médecins. Les étudiants en pharmacie contribuent aussi.

Distribution
Il y a deux types de distribution, la distribution nominative et la dotation de service qui est assez
rare.
Distribution nominative
La distribution nominative se fait sur présentation d’une ordonnance –facture (tri folio) et sans
autorisation de substitution si dispensateurs. Les médicaments sont délivrés aux guichets qui
sont ouverts 24 h/24 et 7j/7 sauf pour les produits de l’oncologie et les antalgiques majeurs
(horaire de délivrance limité).
Il appartient aux dispensateurs de lire à la famille du malade ce qui est écrit sur l'ordonnance,
comment on utilise les médicaments. De plus, la liste et les prix des médicaments vendus
doivent être affichés. Sinon, les patients ont le droit de réclamer.
Selon la majorité des interviewés, les prix des médicaments génériques provenant de SALAMA
sont accessibles financièrement, car ce sont des médicaments à prix abordables. En effet, depuis
la mise en place de la Centrale d'Achats SALAMA, les médicaments génériques sont à moindre
coût, mais de bonne qualité. Donc, ils devront être accessibles à la population. D'autant plus si
le fond d'équité existe et est utilisé réellement. Néanmoins, l’accessibilité financière des patients
est très faible malgré la marge de 15% appliquée aux médicaments de SALAMA.
Il se peut aussi que les prix des médicaments diffèrent d'une pharmacie hospitalière à une autre
alors que ceci ne devrait pas être le cas, car SALAMA adopte un prix unique de chaque
médicament pour toutes les régions. Il y a des efforts à faire là-dessus.
Pour le cas spécifique des médicaments originaux, certains interviewés pensent qu’ils sont
accessibles uniquement aux riches : c’est du luxe ! Or la raison d'être d'une pharmacie
hospitalière est pour la grande masse. Les gens à fort pouvoir d'achat peuvent toujours
s'approvisionner auprès des officines.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 273

Dotation au service
La dotation aux services de soins est de plus en plus rare, ceci afin de minimiser l'endettement
de l'hôpital. Les usagers sont obligés de tout acheter. Dans certains CHU, la dotation au service
a été totalement supprimée ou n’a jamais existé. De ce fait, le service vient chercher les
dotations directement à la pharmacie.

Administration
On attendrait du pharmacien d’informer ou de donner des consignes sur la manipulation et
l’utilisation des médicaments. Il est nécessaire que le pharmacien puisse circuler dans tous les
services. D’ailleurs, s'il y a un pharmacien dans l'hôpital, il lui appartient de donner des
informations sur les médicaments lors de staff avec les médecins
Pourtant, le pharmacien ne se rend pas dans les services de soin, et de ce fait, il n’a pas
d'informations à donner sur l’administration des médicaments.
D’autre part, on attendrait de la pharmacie hospitalière de signaler les éventuelles réclamations
au sujet d'un médicament et de remettre des fiches de déclaration des effets indésirables à
l'Agence du Médicament de Madagascar.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 274

9.7 Outils de gestion des pharmacies hospitalières

Hôpitaux de référence, Hôpitaux spécialisés, Hôpitaux des ONG agréées

- Fiche de stock
- Rapport d’inventaire
- Bon de livraison et de transfert des intrants de santé
- Procès-verbal de réception définitive (PVRD)
- RUMER
- Rapport - Bon de commande des Hôpitaux de référence, Hôpitaux spécialisés
- Rapport d’inventaire des intrants de santé à détruire
- Procès-verbal de destruction
- Livre de caisse
- Livre de banque

CHRD1
- Fiche de stock
- Rapport d’inventaire
- Bon de livraison et de transfert des intrants de santé
- Procès-verbal de réception définitive (PVRD)
- RUMER
- Rapport - Bon de Commande des CHRD1
- Rapport d’inventaire des Intrants de santé à détruire
- Procès-verbal de destruction
- Livre de caisse
- Livre de banque

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 275

Fiche de Stock
Site :Pha-G-Dis Mahajanga I
Programme : FANOME
Désignation Forme et Dosage: Cotrimoxazole Niveau de Stock
Minimum : 3 susp.buv. 240mg Niveau
de Stock Maximum : 6
Unité: Flacon Consommation Moyenne
Mensuelle
Date : Mois de Stock Disponible : Date de
Origine/Destination N° de Lot Entrées Sorties Stock Obs
péremption ervat
ion
10/09/15 REPORT 05/17 BPB9408A 240
17/09/15 CSB II Amborovy 05/17 BPB9408A 40 200
30/09/15 INVENTAIRE FIN SEP. 2015 200
30/10/15 INVENTAIRE FIN OCT. 2015 200
16/11/15 SALAMA 05/17 BPB9409A 700 900
18/11/15 CSAT Tsararano 05/17 BPB9408A 200 700
Ambany
18/11/15 CSAT Tsararano 05/17 BPB9409A 160 540
Ambany
19/11/15 CSB II SOTEMA 05/17 BPB9409A 500 40
30/11/15 INVENTAIRE FIN NOV. 2015 40

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 276

Rapport d'Inventaire Physique

Région de : Boeny District de : Mahajanga I Site : Pha-G-Dis Mahajanga I Date : 29 fév. 2016
Désignation, Prix
Date de N° de Quantité Quantité Montant
Forme et Unité Unitaire Ecart Justification
péremption Lot Théorique Physique (MGA)
Dosage (MGA)

Amoxicilline
susp.buv. flacon juil.-18 150710 2200 2200 1750 0 3850000
250mg/5ml

Ocytocine sol.
ampoule mars-18 150365 600 600 220 0 132 000
inj 10UI/ml

Depo-provera flacon sept-18 A08943 2050 2050 0 0 0

Montant total 3 982 000

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 277

BON DE LIVRAISON ET/OUDE TRANSFERT DES INTRANTS DE SANTÉ

(Rayer la mention inutile)
Site : CSB II Amborovy
Date de Livraison : 08/12/2015
N° de Rapport-bon de commande : 01643
N° Bon de Livraison : 01659
Type de transfert : /_/Retour de intrants de santé /_/Redéploiement

Désignation, Date de
N° de Quantité Quantité
Forme et péremption Unité P.U Montant Programme
Lot comman livrée
Dosage (mois-
dée
année)
Amoxicilline
susp.buv. 03/2017 140303 Flacon 342 340 1 300 442 000 FANOME
250mg/5ml

Depo-provera PF
09/2018 A08943 Dose 387 375 0 0

Sulfadoxyne/Py
rimethamine Comp. Paludisme
11/2017 4L24 1 065 1 065 0 0
Comp. 500mg/2
5mg

MONTANT TOTAL 442 000

Arrêté le présent Bon de Livraison à 03 articles,

à la somme de : Quatre cent quarante-deux mille MGA

Nom et Signature du Remettant Nom et Signature du Bénéficiaire

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 278

PROCES – VERBAL DE RECEPTION DEFINITIVE

Site : Pha-G-Dis Mahajanga I
Date de Livraison : 22/02/2016
N ° de Rapport-Bon de Commande :
N° Bon de Livraison/Transfert des Intrants de Santé : L1600786 – L1600541
Fournisseur : SALAMA

Nous membres du comité de réception soussignés avons procédé à la réception définitive des
Intrants de santé suivants:

Date de
Désignation,
péremption N° de Quantité P.U Montant
Forme et Unité Programme Observations
(mois- Lot reçue (MGA) (MGA)
Dosage
année)
Amoxicilline
susp.buv. 07/2018 150710 Flacon 2860 1750 5 005 000 FANOME
250mg/5ml
Ocytocine sol.
03/2018 150365 Ampoule 700 220 154 000 FANOME
inj 10UI/ml
Gentamycine
08/2019 150831 Ampoule 5400 140 756 000
inj. 80mg FANOME

MONTANT TOTAL 5 915 000

Date de Réception de la commande : 22/02/2016

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 279

REGISTRE D’UTILISATION DES MEDICAMENTS ET RECETTES JOURNALIERES (RUMER)

Mois de : Février 2016

Désignation, forme et dosage SORTIES JOURNALIERES
A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Amoxicilline susp.buv. 250mg/5ml 9 120 129 2 1 5 7 14 0 0 13 5 3 5 1 0 0 5
Sulfadoxine/Pyriméthamine comprimé 92 947 2039 45 12 60 33 33 0 0 63 9 27 15 15 0 0 48
500mg/25mg

Observations Recettes perçues au cours de la

journée

12250

24500

22750
3500

1750

8750

5250

8750

1750

8750
0

0
Versement

12250

24500

22750
3500

1750

8750

5250

8750

1750

8750
0

0
Emargements
Dispensateur
Trésorier

SORTIES JOURNALIERES
16 17 18 19 20 21 22 23 23 25 26 27 28 29 30 31 D E F G
1 4 5 1 0 0 0 10 5 7 5 5 0 10 114 15 15
30 26 0 69 0 0 27 9 18 0 33 0 0 54 636 403 403

Total 199 500 ariary

mois
17500

12250

17500
1750

7000

8750

1750

8750

8750
0

Contrôle du
Date
Signature
17500

12250

17500
1750

7000

8750

1750

8750

8750
0

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 280

(A) = Stock initial (D) = Sortie totale du mois

(B) = Entrées au cours du mois (E = C-D) = Stock final théorique du mois
(C = A+B) = Total disponible du mois (F) = Stock réel après inventaire (G=E-F) = Ecart

REPUBLIQUE DE MADAGASCAR – MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Région de: Boeny Année: 2015

District de: Mahajanga I Pha-G-Dis de : Mahajanga I Mois : Sept-Oct- Nov

RAPPORT - BON DE COMMANDE TRIMESTRIEL DE LA PHA-G-DIS

Rapport Commande

Consommation
Quantités Quantités Quantités Quantité
Quantités Quantités ajustée des CSB,
disponibles distribuées perdues au commandée Prix Unitaire TTC
Désignation, Forme reçues au restantes en CS des ONG et Stock Quantité à
Code Unité en début aux clients au cours du (arrondie au en MGA par Montant
et Dosage cours du fin de des CHRD1 du Maximum commander
du cours du trimestre conditionne conditionnement
trimestre trimestre district
trimestre trimestre ment)

A B C D E F G H I J K L M N
H=D+E-F-G J=I* 3 K=J-H N=L*M
Amoxicilline
06210102ANC1P susp. buv. Flacon 1400 1000 1740 0 660 2077 6231 5571 5571 1750 9 749 250
250mg/5ml
Cotrimoxazole
06220804ANA1P comp. 400mg/- Comp. 800 1000 1500 0 300 1300 3900 3600 36 4700 169 200
80mg

TOTAL 9 918 450

Commentaires: Date : 26 Novembre 2015

Nom et Signature du Prestataire de la Pha-G-Dis Noms et signatures du Responsable FANOME et/ou Point Nom et Signature du Médecin Inspecteur
Focal Channel

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 281

REPUBLIQUE DE MADAGASCAR MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Région de: Boeny District de: Mahajanga CHRD1: Date du rapport: 24/11/15
CSB I : Mois couvert: Sept-oct.
CSB II : Amborovy
ONG agréée :

Rapport Commande

Nombre
Quantités Quantités de jours
Quantités Quantités Quantités Nombre de
Désignation, distribuées perdues au de service Consommation
disponibles reçues au restantes en jours de Stock Quantité à Quantités Prix
Code Forme et Unité aux clients cours de la sans ajustée de la Montant
au début cours de fin de période rupture de Maximum commander livrées Unitaire
Dosage au cours de période / rupture période
de période la période stock
la période Ajustements de stock

A B C D E F G H I J K L M N O P

H=D+E-F-G J=61-I K=[F61]/J L = K2 M=L–H P = N*O

Diazépam Comp.
24300107ANA1P
5mg Comp 466 0 67 0 399 0 61 67 134 0 0 88 0
Acetate de
Medroxyprogester
18310402ANF1P one, Fl. 175 500 354 0 321 0 61 354 708 387 375 0 0
Inj - (Depo -
Provera, Petogen)

Commentaires:

Nom et Signature du Chef CSB ou du Médecin Nom et Signature du Dispensateur/Responsable de la Nom et Signature du Prestataire de la Nom et Signature de l'agent qui réceptionne les
Chef du CHRD1 pharmacie Pha-G-Dis produits:

Date de commande des produits: Date de livraison des produits: Date de réception des produits:

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 282

Rapport d’Inventaire des Intrants de Santé à Détruire

Site:
Désignation, Unité Numéro Programme Date de Quantité PU Montant
Forme et de lot péremption
Dosage

Amoxicilline
susp.buv. Flacon BPB9402A FANOME 08/09/2015 12 2 363 28 356
250mg/5ml

MONTANT
28 356
TOTAL

Date : 15 Février 2016

Le Prestataire / Dispensateur Le Chef CSB / Chef de l’établissement

Nom et signature, cachet du service Nom et signature, cachet du service

Autres membres du comité de destruction

Nom et signature, cachet du service

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 283

Livre de caisse
Site :

Désignation de N° pièce
Date de l’opération justificative Crédit Débit Solde Emargement
l’opération
(Motifs d’utilisation)
Report de solde

Solde à reporter

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 284

Livre de banque
Tâche : Enregistrer chaque opération de versement et de retrait à la banque
Effectuée par : • Prestataire de la Pha-G-Dis
• Responsable de l’unité de pharmacie
• Trésorier de la Pha-Ge-Com
Objectifs : • Faire le suivi des opérations bancaires
• Déterminer le solde de la banque
Quand : A chaque opération de versement ou de retrait de la banque
Note : • Les opérations de retrait ou de dépense doivent être approuvées au préalable
• Remplir correctement, lisiblement sans rature ni gommage, ni surcharge de ligne
jusqu’à la dernière page du livre de banque
• A la fin de chaque mois, procéder à une réconciliation bancaire (confronter le
solde du relevé bancaire au solde du livre de banque)
• Le livre de banque doit être côté et parafé par le chef hiérarchique.
Etapes Parties à remplir Notes Exemples
1. Site Inscrire le nom de la structure/formation sanitaire

2. Nom de la Banque Ecrire le nom de la banque

3. N° de compte bancaire Ecrire le numéro du compte bancaire

4. Date de l’opération Indiquer la date de versement ou de retrait à la

banque
5. Désignation de Décrire l’opération bancaire effectuée avec un libellé
l’opération clair, précis et sans ambiguïté
(Motifs d’utilisation)
6. N° de chèque bancaire Ecrire le numéro du chèque bancaire. Ce numéro est
séquentiel. Un chèque comportant des erreurs doit
être annulé et doit rester agrafer dans le chéquier
7. N° pièce justificative Indiquer le numéro de la pièce justificative. Assurez-
vous que tout bordereau de versement, bordereau de
retrait et/ou toute facture relative à une dépense
effectuée dispose d’un numéro clairement lisible
8. Crédit Enregistrer dans cette colonne toute opération de
versement effectuée à la banque
9. Débit Enregistrer dans cette colonne toute opération de
retrait ou de dépense effectuée à la banque
10. Solde A chaque opération, indiquer le solde bancaire.

11. Le prestataire/trésorier ou son cosignataire appose sa

Emargement signature à chaque opération effectuée.
12. Solde à reporter Inscrire la balance de votre compte bancaire.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 285

Livre de banque

Site :

Banque
N° de
compte

Désignation
de N°
Date de l’opération N° pièce
Chèque Crédit Débit Solde Emargement
l’opération justificative
(Motifs bancaire
d’utilisation)

Solde à reporter

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 286

Soumission de « Rapport – Bon de Commande » des formations sanitaires

Structures Qui prépare le Qui approuve le Qui reçoit le Délai de

rapport? rapport? rapport? soumissio
n

Pha-Ge-Com Dispensateur, le Président Chef CSB et Chef du SDSP

(CSB1, CSB2) du CoGe et le Chef CSB Président du CoGe Responsable
FANOME
Prestataire de la
Pha-G-Dis Au plus tard le
15 du mois
ONG Agréées Responsable logistique de Chef hiérarchique Prestataire de la suivant la
l’ONG de l’ONG Pha-G-Dis période de
rapport ; la
commande
Chef du SDSP se fera tous les
deux mois
Centre Responsable Unité de Chef de Prestataire de la
Hospitalier de pharmacie l’établissement Pha-G-Dis
Référence du Responsable
District niveau 1 FANOME Chef du SDSP

Centre Responsable de l’Unité de Chef de DRSP, DPLMT,

Hospitalier de Pharmacie/Prestataire l’établissement SALAMA
Référence du Responsable
District niveau 2 FANOME

Pha-G-Dis Prestataire de la Chef SDSP DRSP, DPLMT,

Pha-G-Dis Responsable SALAMA
Au plus tard
FANOME le 27 du
Point Focal mois suivant la
CHANNEL période du
rapport ; la
Hôpital régional Pharmacien ou Responsable Directeur de DRSP, DPLMT, commande
de référence de l’Unité de Pharmacie ou l’Etablissement SALAMA se fera tous
Prestataire /Pharmacien/ les trois
Responsable mois.
FANOME

Hôpital régional Pharmacien ou Responsable Directeur de DRSP, DPLMT,

spécialisé de l’Unité de Pharmacie ou l’Etablissement SALAMA
Prestataire /Pharmacien/
Responsable
FANOME

Hôpitaux des Pharmacien ou Responsable Directeur de DRSP, DPLMT,

ONG agréées de l’Unité de Pharmacie ou l’Etablissement SALAMA
localisés à Prestataire /Pharmacien
Antananarivo

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 287

9.8 Lettre d’introduction au questionnaire de l’enquête sur les

« Basel statements »

Objet : Invitation pour participer à une méthode DELPHI dans le cadre d’un travail de recherche en
pharmacie hospitalière

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement en dernière année de thèse d’Université en vue de l’obtention du Diplôme de

Doctorat ès Sciences Pharmaceutiques en cotutelle entre l’Université de Genève et l’Université de Grenoble. Afin
de contribuer au développement de la pratique pharmaceutique hospitalière de notre pays, surtout dans le contexte
de l’intégration progressive des pharmaciens dans les hôpitaux publics, mon travail de recherche a pour objectif
de proposer un modèle optimisé de circuit du médicament pour les hôpitaux malgaches.

Je suis actuellement dans la phase finale de la thèse et à ce titre, j’ai l’honneur de solliciter votre précieuse
collaboration pour participer à un sondage d’opinions. Etant vous-même acteur de santé dans la valorisation de la
profession pharmaceutique, je vous invite à participer à une méthode DELPHI que je mène et qui a pour objectif
de décider du choix de la priorisation de la mise en œuvre à Madagascar des recommandations internationales sur
le futur de la pharmacie hospitalière : « The Basel Statements on the Future of the Hospital Pharmacy » de la
Fédération Pharmaceutique Internationale (FIP).

La DELPHI est une bonne méthode pour mettre en évidence d’éventuelles convergences d’opinion et de
dégager certains consensus sur des sujets précis, grâce à l’interrogation d’experts, à l’aide de questionnaires.
L’objectif le plus fréquent des méthodes DELPHI est d’apporter l’éclairage des experts sur des zones d’incertitude
en vue d’une aide à la décision (cf annexe). Aussi, dans ce travail de recherche, par cette méthodologie, je vous
propose de vous enquêter sur trois critères possibles de priorisation de la mise en œuvre de chacune des 75
recommandations internationales sur la pharmacie hospitalière : son importance, la capacité de la mettre en œuvre
efficacement (sur le plan technique), sa réalisabilité (sur le plan économique, organisationnel, légal, politique et/ou
éthique). Pour cela, j’ai élaboré un questionnaire.

Je vous suis vivement reconnaissante de remplir le questionnaire et de le retourner si possible à l’adresse

mail indiqué ci-dessous au plus tard le lundi 17 octobre 2016. Je vous garantis l’anonymat de vos réponses.

Je vous remercie par avance de votre précieuse collaboration et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur,
l’expression de mes meilleures salutations.

Contact :
Hanitra Ravelojaona, pharmacienne
034 02 387 14 – 032 02 387 14 – 033 03 503 77
Mail : [email protected]

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 288

9.9 Questionnaire de l’enquête sur les « Basel statements »

QUESTIONNAIRE - METHODE DELPHI Nom et prénoms de l'enquêté(e) :
Cochez par une croix dans les cases correspondantes à votre choix de réponse pour chacun des trois critères

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace
Plus Moins
Recommandations générales Elevée Faible oui non
grande grande

L’objectif général des pharmaciens hospitaliers est d’optimiser le traitement des patients au travers de
1.
l’utilisation judicieuse, sécurisée, efficace, appropriée et efficiente des produits de santé.
A un niveau mondial, des Bonnes Pratiques de pharmacie hospitalière basées sur les preuves devraient être
développées. Ces Bonnes Pratiques devraient aider les autorités nationales à définir les standards à tous
2.
niveaux et domaines d’activité des pharmacies hospitalières ainsi que les ressources humaines et les
formations correspondantes requises.
Les cinq règles : le bon patient, le bon médicament, la bonne dose, la bonne voie, le bon moment, devraient
3.
être satisfaites pour toutes les activités thérapeutiques liées au médicament à l’hôpital.

Les autorités de santé et directeurs des hôpitaux devraient impliquer les pharmaciens hospitaliers dans toutes
4.
les étapes du processus d’utilisation du médicament à l’hôpital.

Les autorités de santé devraient s’assurer que chaque pharmacie hospitalière soit placée sous la responsabilité
5.
de pharmaciens ayant validé une spécialisation en pharmacie hospitalière.

Le responsable de la pharmacie devrait être le professionnel senior en charge de coordonner l’utilisation

6.
judicieuse, sécurisée, efficace, appropriée et efficiente des médicaments à l’hôpital.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 289

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Recommandations générales Elevée Faible oui non
grande grande
La responsabilisation des pharmaciens hospitaliers dans le circuit du médicament devrait s’étendre à la
7. sélection et la bonne utilisation du matériel lié au médicament tel que les dispositifs médicaux, les pompes
à perfusion et les armoires à pharmacie informatisées sécurisées.
Les pharmaciens hospitaliers devraient prendre une responsabilité dans tous les circuits logistiques des
8.
médicaments à l’hôpital.

Les pharmaciens hospitaliers devraient être les personnes ressources pour le bon usage des médicaments et
9.
être facilement joignables comme point de contact par tous les soignants.

Toutes les prescriptions devraient être revues, analysées, et validées par un pharmacien hospitalier avant
10.
que les médicaments ne soient délivrés et administrés aux patients.
Les pharmaciens hospitaliers devraient assurer le suivi des patients dans leur prise de médicaments (de
façon journalière, ou lors des changements de traitements) dans un but de sécurisation et de bonne
11. utilisation pour un résultat optimum du traitement pour le patient. Lorsque les ressources humaines
disponibles ne permettent pas le suivi par un pharmacien de tous les patients sous traitement, des critères de
sélection des patients à suivre devraient être établis.
Les pharmaciens hospitaliers devraient être autorisés à accéder au dossier médical du patient dans son
12.
intégralité.

Les pharmaciens hospitaliers devraient s’assurer que les patients ont reçu les informations appropriées
13.
concernant l’utilisation de leurs médicaments.

Les pharmaciens hospitaliers devraient donner des informations et assurer un enseignement sur le bon
14.
usage des médicaments aux infirmiers, médecins et autres personnels hospitaliers.

La formation initiale des pharmaciens devrait aborder la pharmacie hospitalière et la spécialisation en

15.
pharmacie hospitalière ainsi que des programmes de formation spécialisés post diplôme développées.

Les pharmaciens hospitaliers devraient s’engager activement dans la recherche de nouvelles techniques et
16.
indications susceptibles d’améliorer le bon usage des médicaments.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 290

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Thème 1 : Approvisionnement Elevée Faible oui non
grande grande
Le processus d’approvisionnement doit être transparent, professionnel et éthique afin de promouvoir
17. équité et accès au traitement pour tous et en endosser la responsabilité vis-à-vis des autorités
réglementaires et du gouvernement.

18. L’approvisionnement devrait être guidé par le principe de sécurité.

L’approvisionnement en produits de santé est un processus complexe qui nécessite un contrôle

19.
pharmaceutique et du personnel techniquement compétent.
L’application de bonnes pratiques d’approvisionnement devrait être régulièrement réévaluée au niveau
20. opérationnel, et les modèles d’approvisionnement adaptés aux différentes situations et besoins émergents
de façon la plus appropriée et la plus efficiente.
L’approvisionnement doit reposer sur un système d’assurance qualité rigoureux permettant de s’assurer
21. que des médicaments non conformes ou de mauvaise qualité ne sont pas intégrés au circuit. Un stockage
approprié permettant de maintenir la qualité dans toute la chaîne d’approvisionnement est obligatoire.
L’approvisionnement ne devrait pas se faire de façon isolée, mais en concordance avec le processus de
22.
sélection des médicaments au livret thérapeutique.

Un bon approvisionnement doit reposer sur un système d’information fiable qui délivre une information
23.
exacte, en temps réel et facile d’accès.

Un mécanisme officiel doit exister qui permette aux pharmaciens de solliciter les budgets nécessaires à
24.
l’acquisition des médicaments pour les patients.

Chaque pharmacie devrait disposer de procédures pour les situations de ruptures de stock ou les
25.
approvisionnements en urgence.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 291

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Thème 2 : Prescription Elevée Faible oui non
grande grande
Les établissements de santé devraient utiliser un livret thérapeutique (local, régional et/ou national), établi
26. en fonction de standards en matière de traitements, protocoles, et recommandations s’appuyant sur les
meilleures preuves scientifiques disponibles.
Les pharmaciens hospitaliers devraient être membres des commissions des médicaments et dispositifs
27. médicaux afin de valider les procédures d’utilisation des médicaments y compris dans leurs utilisations
hors AMM ainsi que celles des médicaments expérimentaux.
Les pharmaciens hospitaliers devraient avoir un rôle clé à tous les niveaux de la formation des
28. prescripteurs au bon usage des médicaments, y compris sur le suivi thérapeutique et l’adaptation
posologique.
Les pharmaciens hospitaliers devraient être associés dans tous les secteurs de soin à la prise de décision
29.
collective en matière thérapeutique.

Les pharmaciens hospitaliers devraient suivre toutes les visites dans les unités de soins afin de participer
30.
aux décisions thérapeutiques et formuler des avis relatifs aux thérapeutiques et à leur sécurité.

Les pharmaciens hospitaliers devraient participer à la continuité des soins en transférant les informations
31.
relatives aux traitements lorsque les patients changent d’unité de soins.
Une formation complémentaire post universitaire devrait être organisée afin de préparer les pharmaciens
hospitaliers à l’aide à la prescription des médicaments, en y incluant les aspects juridiques relatifs à la
32.
responsabilité professionnelle. Ce rôle des pharmaciens hospitaliers devrait être mis en avant dans la
formation des autres professionnels de santé.
Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les conditions de stockage des médicaments soient
33.
satisfaisantes à l’hôpital.

Les pharmaciens hospitaliers devraient être responsables de l’étiquetage adéquat et du contrôle de tous les
34.
médicaments stockés au sein de l’hôpital.

Les pharmaciens hospitaliers devraient s’assurer que les préparations sont effectuées en stricte conformité
35.
avec les bonnes pratiques dont elles relèvent.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 292

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Thème 3 : Préparation et délivrance Elevée Faible oui non
grande grande

Les pharmaciens hospitaliers devraient offrir aux unités de soins la possibilité d’avoir recours à un service
36.
de préparation des médicaments injectables, préparés, de manière aseptique, par la pharmacie.
Les médicaments dangereux, y compris les anticancéreux devraient être préparés sous des conditions
37. environnementales visant à minimiser le risque de contamination du produit et l’exposition du
manipulateur.
Les pharmaciens hospitaliers devraient diminuer le risque d’erreurs médicamenteuses en mettant en place
38. des systèmes ou des technologies éprouvées, telles que la prescription informatisée, la dispensation en
conditionnement unitaire et des systèmes de lecture de code-barres.
Les pharmaciens hospitaliers devraient soutenir la mise en place de procédures relatives aux médicaments
39. apportés par les patients, y compris l'évaluation de l'utilité des médicaments à base de plantes ou des
compléments alimentaires.
Les pharmaciens hospitaliers devraient assumer la responsabilité du stockage, de la préparation et de la
40.
dispensation des médicaments expérimentaux.

Les pharmaciens hospitaliers devraient mettre en œuvre des systèmes de traçabilité des médicaments
41.
délivrés par la pharmacie afin par exemple de faciliter les retraits de lots.

Thème 4 : Administration

Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que toutes les informations nécessaires à la préparation
42.
et l’administration des médicaments soient disponibles dans les unités de soins.

Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les allergies soient correctement enregistrées dans
43.
le dossier du patient, à un endroit défini, et évaluées avant toute administration de médicament.
Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les médicaments soient conditionnés et étiquetés de
44. manière à permettre leur identification et maintenir leur intégrité jusqu’au moment de leur administration
au patient.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 293

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Elevée Faible oui non
grande grande
Lorsque les médicaments sont étiquetés au nom des patients, tous les éléments permettant leur
45. administration de façon sécurisée y figurent, notamment le nom du médicament, la voie d’administration
et le cas échéant le dosage en quantité et volume.
Le stockage des ampoules concentrées d’électrolytes (telles que chlorure de potassium et chlorure de
sodium) et des autres médicaments à haut risque devrait être interdit dans les unités de soins et remplacé
46.
par des préparations diluées prêtes à l’emploi. Au minimum, ces produits, étiquetés différemment,
devraient être stockés dans des endroits sécurisés distincts.
Les professionnels de santé responsables de l’administration des médicaments injectables, en particulier
47. des chimiothérapies anticancéreuses devraient être formés sur leur utilisation, risques et précautions
obligatoires.
Les doses de chimiothérapies et autres médicaments à risque doivent être simultanément vérifiées par
48. rapport à la prescription par deux professionnels de santé, de façon indépendante, avant leur administration
dans l’unité de soins.
Les pharmaciens devraient veiller à ce que des procédures soient en place pour prévenir les erreurs liées à
une mauvaise voie d’administration, telles que par exemple l’étiquetage des cathéters IV au point
49.
d’insertion pour prévenir les mauvaises connexions ou l’utilisation de tubulures pour voie entérale dont le
branchement sur une voie intraveineuse ou une autre voie parentérale est impossible.
Les alcaloïdes de la pervenche devraient être dilués, idéalement dans une poche voire une seringue, pour
50. les enfants, avant toute délivrance et étiquetés de manière à prévenir tout risque d’administration
intrathécale par inadvertance.
Des seringues destinées à la voie orale, distinctes des seringues hypodermiques devraient être utilisées pour
51.
prévenir toute injection de médicaments per os, en particulier en pédiatrie.

Les médicaments non commercialisés en dosages pour enfants et nouveau-nés devraient être préparés par
52.
la pharmacie hospitalière.

Des concentrations standards de médicaments devraient être déterminées et ces formes approvisionnées ou
53.
préparées pour tous les patients, en particulier pour les enfants, nouveaux nés et patients de soins intensifs.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 294

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Elevée Faible oui non
grande grande
Les pharmaciens hospitaliers devraient déterminer quels médicaments sont disponibles dans les armoires
54. des unités de soins et standardiser leurs conditions de stockage et de manipulation dans les services de
soins.
Les pharmaciens hospitaliers devraient développer des approches simples et régulées pour améliorer la
55. sécurité des patients. Par exemple, si plus de deux comprimés ou flacons sont nécessaires pour une seule
administration au patient, la prescription devrait être vérifiée avant l’administration.
Les pharmaciens hospitaliers devraient développer les procédures qualité relatives à l’administration des
56. médicaments, en particulier l’utilisation de méthodes d’observation pour détecter les erreurs et identifier les
actions prioritaires d’amélioration à mettre en œuvre.
Le processus d’administration du médicament devrait être conçu de façon à ce que les étapes de
57.
transcription entre document de prescription initiale et document d’administration soient éliminées.

Thème 5 : Surveillance du traitement

Un système d’alerte pour médicaments défectueux devrait être établi et entretenu pour un suivi et pour la
prise des mesures nécessaires visant à minimiser les risques. Les déclarations de non conformités sur les
58.
médicaments devraient être dirigées vers les programmes régionaux ou nationaux de pharmacovigilance
quand ils existent.
Un système d’alerte pour effets indésirables des médicaments devrait être établi et entretenu, et les mesures
59. nécessaires prises pour minimiser les risques identifiés. Les déclarations d’effets indésirables devraient être
adressées aux programmes régionaux ou nationaux de pharmacovigilance quand ils existent.
Un système d’alerte pour erreurs médicamenteuses devrait être établi et entretenu et les mesures
60. nécessaires prises pour minimiser les risques identifiés. Les déclarations d’erreurs devraient être transmises
auprès des programmes régionaux ou nationaux sur les erreurs médicamenteuses quand ils existent.
Les pratiques thérapeutiques à l’hôpital devraient être auto-évaluées, suivies en interne et comparées avec
61. les meilleures pratiques identifiées dans d’autres établissements afin d’en améliorer la sécurité, l’efficacité
clinique et l’efficience économique.
Les pratiques thérapeutiques à l’hôpital devraient être évaluées suivant un programme externe
62. d’accréditation. Les établissements devraient s’appuyer sur les rapports de ces évaluations régulières pour
lancer des programmes d’action afin d’améliorer la qualité et la sécurité de leurs pratiques.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 295

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Elevée Faible oui non
grande grande

Les interventions de pharmacie clinique devraient être renseignées dans le dossier du patient. Ces données
63.
devraient être régulièrement analysées pour améliorer la qualité et la sécurité des pratiques thérapeutiques.
Des outils permettant de repérer les évènements indésirables des médicaments devraient être développés.
64. Les données ainsi recensées devraient être évaluées pour améliorer la qualité et la sécurité des pratiques
thérapeutiques.
Des prestations de pharmacie clinique avancée devraient être offertes pour optimiser les résultats
thérapeutiques, par exemple dans le domaine de l’utilisation des anticoagulants, des anti-infectieux, et du
65.
suivi thérapeutique. Les données ainsi obtenues devraient être analysées pour améliorer la qualité et la
sécurité des pratiques thérapeutiques.

Thème 6 : Ressources humaines et formation

Au niveau national, les autorités de santé devraient rassembler les parties concernées afin de travailler de
manière collaborative sur la planification des ressources humaines en pharmacie hospitalière en croisant les
66.
besoins de santé et les priorités à mettre en œuvre dans les secteurs publics ou privés pour optimiser la
prise en charge thérapeutique des patients.
Des experts devraient s’assurer du niveau des équipes encadrantes dans les pharmacies hospitalières du
67. point de vue nombre, compétences, formation initiale et continue au regard de leurs champs de pratique,
domaines d’action, et responsabilités.
La planification des ressources humaines en pharmacie hospitalière devrait prendre en considération tous
les cadres et être liée à des objectifs sanitaires. De tels plans devraient décrire les stratégies de formation
68. initiale et continue, de recrutement, fidélisation, développement des compétences, salaires et déroulement
de carrière, politique de parité, déploiement et répartition équitables, et management. Les rôles et
responsabilités des décideurs pour leur mise en œuvre devraient être définis.
Les hôpitaux devraient avoir des systèmes de suivi et d’information sur les ressources humaines qui
69. contiennent des données de base permettant de planifier, former, améliorer, et renforcer les équipes. Des
données devraient être recueillies au niveau national pour améliorer la stratégie de ressources humaines.
Les autorités de santé, enseignants, associations professionnelles et employeurs devraient anticiper les
déficits de main d’œuvre en pharmacie hospitalière au travers de stratégies pérennes permettant de
70.
renforcer les équipes en recrutant et fidélisant les personnels en particulier dans les zones rurales et
éloignées.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 296

Capacité de
Recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière Importance mise en œuvre Réalisabilité
efficace

Plus Moins
Elevée Faible oui non
grande grande
Les programmes de formation pour le personnel pharmaceutique non pharmacien (préparateurs ou
71. équivalents) devraient être formalisés au niveau national, harmonisés et crédités pour l’acquisition de
compétences définies dans le périmètre de leurs pratiques professionnelles.
Les politiques de ressources humaines en pharmacie hospitalière devraient être fondées sur des principes
72. éthiques, dans le respect de l’égalité des chances et des droits de l’homme, et se conformer au droit du
travail, aux recommandations et aux standards professionnels de la pharmacie hospitalière.
A l’échelle nationale, les niveaux de pratiques et exigences de compétences associées devraient être définis
73.
et régulièrement ré évalués pour former un référentiel de compétences du personnel encadrant.

Les hôpitaux devraient utiliser ce référentiel national de compétences pour évaluer de façon individuelle les
74.
besoins en formation et les performances des équipes.

La pénurie avérée de personnel en pharmacie hospitalière devrait faire l’objet d’études au travers d’un
75.
programme de recherche stratégique.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 297

9.10 Résultats de l’enquête sur les 75 recommandations internationales sur le futur de la

pharmacie hospitalière

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Recommandations générales

L’objectif général des pharmaciens hospitaliers est d’optimiser

le traitement des patients au travers de l’utilisation judicieuse,
1. 30 88,2 3 8,8 1 2,9 18 52,9 16 47,1 0 0,0 27 79,4 7 20,6 0 0,0
sécurisée, efficace, appropriée et efficiente des produits de
santé.

A un niveau mondial, des Bonnes Pratiques de pharmacie

hospitalière basées sur les preuves devraient être développées.
Ces Bonnes Pratiques devraient aider les autorités nationales à
2. 27 79,4 4 11,8 3 8,8 14 41,2 17 50,0 3 8,8 18 52,9 12 35,3 4 11,8
définir les standards à tous niveaux et domaines d’activité des
pharmacies hospitalières ainsi que les ressources humaines et
les formations correspondantes requises.

Les cinq règles : le bon patient, le bon médicament, la bonne

dose, la bonne voie, le bon moment, devraient être satisfaites
3. 34 100 0 0,0 0 0,0 21 61,8 12 35,3 1 2,9 18 52,9 15 44,1 1 2,9
pour toutes les activités thérapeutiques liées au médicament à
l’hôpital.
Les autorités de santé et directeurs des hôpitaux devraient
4. impliquer les pharmaciens hospitaliers dans toutes les étapes du 30 88,2 4 11,8 0 0,0 22 64,7 10 29,4 2 5,9 26 76,5 7 20,6 1 2,9
processus d’utilisation du médicament à l’hôpital.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 298

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Recommandations générales

Les autorités de santé devraient s’assurer que chaque pharmacie

5. hospitalière soit placée sous la responsabilité de pharmaciens 29 85,3 5 14,7 0 0,0 19 55,9 12 35,3 3 8,8 26 76,5 7 20,6 1 2,9
ayant validé une spécialisation en pharmacie hospitalière.

Le responsable de la pharmacie devrait être le professionnel

senior en charge de coordonner l’utilisation judicieuse,
6. 24 70,6 9 26,5 1 2,9 16 47,1 16 47,1 2 5,9 20 58,8 14 41,2 0 0,0
sécurisée, efficace, appropriée et efficiente des médicaments à
l’hôpital.

La responsabilisation des pharmaciens hospitaliers dans le

circuit du médicament devrait s’étendre à la sélection et la
7. bonne utilisation du matériel lié au médicament tel que les 22 64,7 10 29,4 2 5,9 15 44,1 16 47,1 3 8,8 17 50,0 15 44,1 2 5,9
dispositifs médicaux, les pompes à perfusion et les armoires à
pharmacie informatisées sécurisées.
Les pharmaciens hospitaliers devraient prendre une
8. responsabilité dans tous les circuits logistiques des 28 82,4 6 17,6 0 0,0 20 58,8 12 35,3 2 5,9 25 73,5 9 26,5 0 0,0
médicaments à l’hôpital.

Les pharmaciens hospitaliers devraient être les personnes

9. ressources pour le bon usage des médicaments et être facilement 31 91,2 3 8,8 0 0,0 24 70,6 9 26,5 1 2,9 24 70,6 10 29,4 0 0,0
joignables comme point de contact par tous les soignants.

Toutes les prescriptions devraient être revues, analysées, et

10. validées par un pharmacien hospitalier avant que les 20 58,8 14 41,2 0 0,0 8 23,5 26 76,5 0 0,0 5 14,7 28 82,4 1 2,9
médicaments ne soient délivrés et administrés aux patients.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 299

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Recommandations générales

Les pharmaciens hospitaliers devraient assurer le suivi des

patients dans leur prise de médicaments (de façon journalière,
ou lors des changements de traitements) dans un but de
sécurisation et de bonne utilisation pour un résultat optimum du
11. 20 58,8 14 41,2 0 0,0 5 14,7 29 85,3 0 0,0 6 17,6 28 82,4 0 0,0
traitement pour le patient. Lorsque les ressources humaines
disponibles ne permettent pas le suivi par un pharmacien de tous
les patients sous traitement, des critères de sélection des patients
à suivre devraient être établis.

Les pharmaciens hospitaliers devraient être autorisés à accéder

12. 17 50,0 17 50,0 0 0,0 16 47,1 18 52,9 0 0,0 16 47,1 18 52,9 0 0,0
au dossier médical du patient dans son intégralité.
Les pharmaciens hospitaliers devraient s’assurer que les
13. patients ont reçu les informations appropriées concernant 28 82,4 6 17,6 0 0,0 17 50,0 17 50,0 0 0,0 16 47,1 17 50,0 1 2,9
l’utilisation de leurs médicaments.

Les pharmaciens hospitaliers devraient donner des informations

14. et assurer un enseignement sur le bon usage des médicaments 33 97,1 1 2,9 0 0,0 24 70,6 10 29,4 0 0,0 28 82,4 5 14,7 1 2,9
aux infirmiers, médecins et autres personnels hospitaliers.

La formation initiale des pharmaciens devrait aborder la

pharmacie hospitalière et la spécialisation en pharmacie
15. 31 91,2 3 8,8 0 0,0 26 76,5 7 20,6 1 2,9 27 79,4 6 17,6 1 2,9
hospitalière ainsi que des programmes de formation spécialisés
post diplôme développées.
Les pharmaciens hospitaliers devraient s’engager activement
16. dans la recherche de nouvelles techniques et indications 23 67,6 11 32,4 0 0,0 17 50,0 16 47,1 1 2,9 22 64,7 11 32,4 1 2,9
susceptibles d’améliorer le bon usage des médicaments.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 300

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 1 : Approvisionnement

Le processus d’approvisionnement doit être transparent,

professionnel et éthique afin de promouvoir équité et accès au
17. 32 94,1 2 5,9 0 0,0 21 61,8 12 35,3 1 2,9 25 73,5 8 23,5 1 2,9
traitement pour tous et en endosser la responsabilité vis-à-vis
des autorités réglementaires et du gouvernement.
L’approvisionnement devrait être guidé par le principe de
18. 29 85,3 4 11,8 1 2,9 22 64,7 10 29,4 2 5,9 24 70,6 8 23,5 2 5,9
sécurité.
L’approvisionnement en produits de santé est un processus
19. complexe qui nécessite un contrôle pharmaceutique et du 30 88,2 4 11,8 0 0,0 21 61,8 12 35,3 1 2,9 25 73,5 7 20,6 2 5,9
personnel techniquement compétent.
L’application de bonnes pratiques d’approvisionnement devrait
être régulièrement réévaluée au niveau opérationnel, et les
20. modèles d’approvisionnement adaptés aux différentes situations 28 82,4 5 14,7 1 2,9 14 41,2 18 52,9 2 5,9 17 50,0 15 44,1 2 5,9
et besoins émergents de façon la plus appropriée et la plus
efficiente.

L’approvisionnement doit reposer sur un système d’assurance

qualité rigoureux permettant de s’assurer que des médicaments
21. non conformes ou de mauvaise qualité ne sont pas intégrés au 34 100 0 0,0 0 0,0 19 55,9 14 41,2 1 2,9 23 67,6 11 32,4 0 0,0
circuit. Un stockage approprié permettant de maintenir la qualité
dans toute la chaîne d’approvisionnement est obligatoire.

L’approvisionnement ne devrait pas se faire de façon isolée,

22. mais en concordance avec le processus de sélection des 30 88,2 4 11,8 0 0,0 19 55,9 14 41,2 1 2,9 23 67,6 10 29,4 1 2,9
médicaments au livret thérapeutique.
Un bon approvisionnement doit reposer sur un système
23. d’information fiable qui délivre une information exacte, en 31 91,2 3 8,8 0 0,0 19 55,9 14 41,2 1 2,9 21 61,8 12 35,3 1 2,9
temps réel et facile d’accès.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 301

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 1 : Approvisionnement

Un mécanisme officiel doit exister qui permette aux

24. pharmaciens de solliciter les budgets nécessaires à l’acquisition 27 79,4 6 17,6 1 2,9 16 47,1 16 47,1 2 5,9 21 61,8 12 35,3 1 2,9
des médicaments pour les patients.
Chaque pharmacie devrait disposer de procédures pour les
25. situations de ruptures de stock ou les approvisionnements en 32 94,1 2 5,9 0 0,0 23 67,6 10 29,4 1 2,9 24 70,6 9 26,5 1 2,9
urgence.

Thème 2 : Prescription

Les établissements de santé devraient utiliser un livret

thérapeutique (local, régional et/ou national), établi en fonction
26. de standards en matière de traitements, protocoles, et 30 88,2 4 11,8 0 0,0 21 61,8 12 35,3 1 2,9 19 55,9 14 41,2 1 2,9
recommandations s’appuyant sur les meilleures preuves
scientifiques disponibles.

Les pharmaciens hospitaliers devraient être membres des

commissions des médicaments et dispositifs médicaux afin de
27. valider les procédures d’utilisation des médicaments y compris 31 91,2 3 8,8 0 0,0 26 76,5 8 23,5 0 0,0 29 85,3 5 14,7 0 0,0
dans leurs utilisations hors AMM ainsi que celles des
médicaments expérimentaux.

Les pharmaciens hospitaliers devraient avoir un rôle clé à tous

les niveaux de la formation des prescripteurs au bon usage des
28. 29 85,3 4 11,8 1 2,9 19 55,9 14 41,2 1 2,9 17 50,0 16 47,1 1 2,9
médicaments, y compris sur le suivi thérapeutique et
l’adaptation posologique.
Les pharmaciens hospitaliers devraient être associés dans tous
29. les secteurs de soin à la prise de décision collective en matière 26 76,5 8 23,5 0 0,0 12 35,3 22 64,7 0 0,0 18 52,9 15 44,1 1 2,9
thérapeutique.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 302

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 2 : Prescription

Les pharmaciens hospitaliers devraient suivre toutes les visites

dans les unités de soins afin de participer aux décisions
30. 16 47,1 17 50,0 1 2,9 7 20,6 27 79,4 0 0,0 7 20,6 26 76,5 1 2,9
thérapeutiques et formuler des avis relatifs aux thérapeutiques
et à leur sécurité.
Les pharmaciens hospitaliers devraient participer à la continuité
31. des soins en transférant les informations relatives aux 20 58,8 14 41,2 0 0,0 9 26,5 24 70,6 1 2,9 9 26,5 24 70,6 1 2,9
traitements lorsque les patients changent d’unité de soins.

Une formation complémentaire post universitaire devrait être

organisée afin de préparer les pharmaciens hospitaliers à l’aide
à la prescription des médicaments, en y incluant les aspects
32. 29 85,3 5 14,7 0 0,0 16 47,1 18 52,9 0 0,0 24 70,6 9 26,5 1 2,9
juridiques relatifs à la responsabilité professionnelle. Ce rôle des
pharmaciens hospitaliers devrait être mis en avant dans la
formation des autres professionnels de santé.

Thème 3 : Préparation et délivrance

Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les

33. conditions de stockage des médicaments soient satisfaisantes à 34 100,0 0 0,0 0 0,0 29 85,3 4 11,8 1 2,9 33 97,1 1 2,9 0 0,0
l’hôpital.
Les pharmaciens hospitaliers devraient être responsables de
34. l’étiquetage adéquat et du contrôle de tous les médicaments 30 88,2 4 11,8 0 0,0 27 79,4 6 17,6 1 2,9 30 88,2 4 11,8 0 0,0
stockés au sein de l’hôpital.
Les pharmaciens hospitaliers devraient s’assurer que les
35. préparations sont effectuées en stricte conformité avec les 32 94,1 1 2,9 1 2,9 21 61,8 12 35,3 1 2,9 21 61,8 11 32,4 2 5,9
bonnes pratiques dont elles relèvent.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 303

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 3 : Préparation et délivrance

Les pharmaciens hospitaliers devraient offrir aux unités de

soins la possibilité d’avoir recours à un service de préparation
36. 27 79,4 7 20,6 0 0,0 13 38,2 21 61,8 0 0,0 10 29,4 23 67,6 1 2,9
des médicaments injectables, préparés, de manière aseptique,
par la pharmacie.
Les médicaments dangereux, y compris les anticancéreux
devraient être préparés sous des conditions environnementales
37. 33 97,1 1 2,9 0 0,0 14 41,2 20 58,8 0 0,0 20 58,8 13 38,2 1 2,9
visant à minimiser le risque de contamination du produit et
l’exposition du manipulateur.

Les pharmaciens hospitaliers devraient diminuer le risque

d’erreurs médicamenteuses en mettant en place des systèmes ou
38. des technologies éprouvées, telles que la prescription 27 79,4 7 20,6 0 0,0 14 41,2 20 58,8 0 0,0 10 29,4 23 67,6 1 2,9
informatisée, la dispensation en conditionnement unitaire et des
systèmes de lecture de code-barres.

Les pharmaciens hospitaliers devraient soutenir la mise en place

de procédures relatives aux médicaments apportés par les
39. 16 47,1 18 52,9 0 0,0 11 32,4 22 64,7 1 2,9 14 41,2 19 55,9 1 2,9
patients, y compris l'évaluation de l'utilité des médicaments à
base de plantes ou des compléments alimentaires.

Les pharmaciens hospitaliers devraient assumer la

40. responsabilité du stockage, de la préparation et de la 25 73,5 5 14,7 4 11,8 20 58,8 10 29,4 4 11,8 23 67,6 7 20,6 4 11,8
dispensation des médicaments expérimentaux.
Les pharmaciens hospitaliers devraient mettre en œuvre des
41. systèmes de traçabilité des médicaments délivrés par la 34 100,0 0 0,0 0 0,0 27 79,4 7 20,6 0 0,0 27 79,4 7 20,6 0 0,0
pharmacie afin par exemple de faciliter les retraits de lots.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 304

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 4 : Administration

Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que toutes

42. les informations nécessaires à la préparation et l’administration 30 88,2 4 11,8 0 0,0 20 58,8 12 35,3 2 5,9 21 61,8 10 29,4 3 8,8
des médicaments soient disponibles dans les unités de soins.

Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les

allergies soient correctement enregistrées dans le dossier du
43. 25 73,5 8 23,5 1 2,9 17 50,0 16 47,1 1 2,9 17 50,0 16 47,1 1 2,9
patient, à un endroit défini, et évaluées avant toute
administration de médicament.
Les pharmaciens hospitaliers devraient veiller à ce que les
médicaments soient conditionnés et étiquetés de manière à
44. 34 100 0 0,0 0 0,0 27 79,4 7 20,6 0 0,0 28 82,4 6 17,6 0 0,0
permettre leur identification et maintenir leur intégrité jusqu’au
moment de leur administration au patient.

Lorsque les médicaments sont étiquetés au nom des patients,

tous les éléments permettant leur administration de façon
45. sécurisée y figurent, notamment le nom du médicament, la voie 32 94,1 2 5,9 0 0,0 20 58,8 13 38,2 1 2,9 23 67,6 11 32,4 0 0,0
d’administration et le cas échéant le dosage en quantité et
volume.

Le stockage des ampoules concentrées d’électrolytes (telles que

chlorure de potassium et chlorure de sodium) et des autres
médicaments à haut risque devrait être interdit dans les unités
46. 26 76,5 8 23,5 0 0,0 12 35,3 22 64,7 0 0,0 13 38,2 20 58,8 1 2,9
de soins et remplacé par des préparations diluées prêtes à
l’emploi. Au minimum, ces produits, étiquetés différemment,
devraient être stockés dans des endroits sécurisés distincts.

Les professionnels de santé responsables de l’administration des

médicaments injectables, en particulier des chimiothérapies
47. 32 94,1 2 5,9 0 0,0 27 79,4 6 17,6 1 2,9 31 91,2 2 5,9 1 2,9
anticancéreuses devraient être formés sur leur utilisation,
risques et précautions obligatoires.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 305

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 4 : Administration

Les doses de chimiothérapies et autres médicaments à risque

doivent être simultanément vérifiées par rapport à la
48. 30 88,2 3 8,8 1 2,9 21 61,8 11 32,4 2 5,9 25 73,5 7 20,6 2 5,9
prescription par deux professionnels de santé, de façon
indépendante, avant leur administration dans l’unité de soins.

Les pharmaciens devraient veiller à ce que des procédures

soient en place pour prévenir les erreurs liées à une mauvaise
voie d’administration, telles que par exemple l’étiquetage des
49. cathéters IV au point d’insertion pour prévenir les mauvaises 26 76,5 7 20,6 1 2,9 14 41,2 20 58,8 0 0,0 15 44,1 18 52,9 1 2,9
connexions ou l’utilisation de tubulures pour voie entérale dont
le branchement sur une voie intraveineuse ou une autre voie
parentérale est impossible.

Les alcaloïdes de la pervenche devraient être dilués, idéalement

dans une poche voire une seringue, pour les enfants, avant toute
50. 25 73,5 7 20,6 2 5,9 14 41,2 19 55,9 1 2,9 20 58,8 12 35,3 2 5,9
délivrance et étiquetés de manière à prévenir tout risque
d’administration intrathécale par inadvertance.
Des seringues destinées à la voie orale, distinctes des seringues
51. hypodermiques devraient être utilisées pour prévenir toute 27 79,4 6 17,6 1 2,9 21 61,8 12 35,3 1 2,9 26 76,5 6 17,6 2 5,9
injection de médicaments per os, en particulier en pédiatrie.
Les médicaments non commercialisés en dosages pour enfants
52. et nouveaux-nés devraient être préparés par la pharmacie 30 88,2 3 8,8 1 2,9 13 38,2 19 55,9 2 5,9 22 64,7 11 32,4 1 2,9
hospitalière.
Des concentrations standards de médicaments devraient être
déterminées et ces formes approvisionnées ou préparées pour
53. 23 67,6 9 26,5 2 5,9 10 29,4 22 64,7 2 5,9 14 41,2 18 52,9 2 5,9
tous les patients, en particulier pour les enfants, nouveaux nés
et patients de soins intensifs.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 306

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 4 : Administration

Les pharmaciens hospitaliers devraient déterminer quels

médicaments sont disponibles dans les armoires des unités de
54. 29 85,3 5 14,7 0 0,0 23 67,6 11 32,4 0 0,0 26 76,5 8 23,5 0 0,0
soins et standardiser leurs conditions de stockage et de
manipulation dans les services de soins.

Les pharmaciens hospitaliers devraient développer des

approches simples et régulées pour améliorer la sécurité des
55. patients. Par exemple, si plus de deux comprimés ou flacons 23 67,6 10 29,4 1 2,9 18 52,9 15 44,1 1 2,9 18 52,9 15 44,1 1 2,9
sont nécessaires pour une seule administration au patient, la
prescription devrait être vérifiée avant l’administration.

Les pharmaciens hospitaliers devraient développer les

procédures qualité relatives à l’administration des médicaments,
56. en particulier l’utilisation de méthodes d’observation pour 26 76,5 7 20,6 1 2,9 19 55,9 14 41,2 1 2,9 22 64,7 11 32,4 1 2,9
détecter les erreurs et identifier les actions prioritaires
d’amélioration à mettre en œuvre.

Le processus d’administration du médicament devrait être

conçu de façon à ce que les étapes de transcription entre
57. 17 50,0 16 47,1 1 2,9 14 41,2 20 58,8 0 0,0 19 55,9 15 44,1 0 0,0
document de prescription initiale et document d’administration
soient éliminées.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 307

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 5 : Surveillance du traitement

Un système d’alerte pour médicaments défectueux devrait être

établi et entretenu pour un suivi et pour la prise des mesures
nécessaires visant à minimiser les risques. Les déclarations de
58. 29 85,3 4 11,8 1 2,9 21 61,8 12 35,3 1 2,9 27 79,4 5 14,7 2 5,9
non conformités sur les médicaments devraient être dirigées
vers les programmes régionaux ou nationaux de
pharmacovigilance quand ils existent.

Un système d’alerte pour effets indésirables des médicaments

devrait être établi et entretenu, et les mesures nécessaires prises
59. pour minimiser les risques identifiés. Les déclarations d’effets 32 94,1 1 2,9 1 2,9 26 76,5 8 23,5 0 0,0 29 85,3 4 11,8 1 2,9
indésirables devraient être adressées aux programmes régionaux
ou nationaux de pharmacovigilance quand ils existent.

Un système d’alerte pour erreurs médicamenteuses devrait être

établi et entretenu et les mesures nécessaires prises pour
60. minimiser les risques identifiés. Les déclarations d’erreurs 32 94,1 1 2,9 1 2,9 20 58,8 14 41,2 0 0,0 25 73,5 7 20,6 2 5,9
devraient être transmises auprès des programmes régionaux ou
nationaux sur les erreurs médicamenteuses quand ils existent.

Les pratiques thérapeutiques à l’hôpital devraient être auto-

évaluées, suivies en interne et comparées avec les meilleures
61. pratiques identifiées dans d’autres établissements afin d’en 31 91,2 2 5,9 1 2,9 16 47,1 17 50,0 1 2,9 22 64,7 12 35,3 0 0,0
améliorer la sécurité, l’efficacité clinique et l’efficience
économique.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 308

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 5 : Surveillance du traitement

Les pratiques thérapeutiques à l’hôpital devraient être évaluées

suivant un programme externe d’accréditation. Les
62. établissements devraient s’appuyer sur les rapports de ces 25 73,5 8 23,5 1 2,9 11 32,4 22 64,7 1 2,9 12 35,3 22 64,7 0 0,0
évaluations régulières pour lancer des programmes d’action afin
d’améliorer la qualité et la sécurité de leurs pratiques.

Les interventions de pharmacie clinique devraient être

renseignées dans le dossier du patient. Ces données devraient
63. 27 79,4 6 17,6 1 2,9 13 38,2 20 58,8 1 2,9 14 41,2 19 55,9 1 2,9
être régulièrement analysées pour améliorer la qualité et la
sécurité des pratiques thérapeutiques.
Des outils permettant de repérer les évènements indésirables des
médicaments devraient être développés. Les données ainsi
64. 28 82,4 4 11,8 2 5,9 21 61,8 12 35,3 1 2,9 24 70,6 9 26,5 1 2,9
recensées devraient être évaluées pour améliorer la qualité et la
sécurité des pratiques thérapeutiques.

Des prestations de pharmacie clinique avancée devraient être

offertes pour optimiser les résultats thérapeutiques, par exemple
dans le domaine de l’utilisation des anticoagulants, des anti-
65. 27 79,4 5 14,7 2 5,9 16 47,1 16 47,1 2 5,9 16 47,1 16 47,1 2 5,9
infectieux, et du suivi thérapeutique. Les données ainsi obtenues
devraient être analysées pour améliorer la qualité et la sécurité
des pratiques thérapeutiques.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 309

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 6 : Ressources humaines et formation

Au niveau national, les autorités de santé devraient rassembler

les parties concernées afin de travailler de manière collaborative
sur la planification des ressources humaines en pharmacie
66. 33 97,1 1 2,9 0 0,0 26 76,5 8 23,5 0 0,0 26 76,5 8 23,5 0 0,0
hospitalière en croisant les besoins de santé et les priorités à
mettre en œuvre dans les secteurs publics ou privés pour
optimiser la prise en charge thérapeutique des patients.

Des experts devraient s’assurer du niveau des équipes

encadrantes dans les pharmacies hospitalières du point de vue
67. nombre, compétences, formation initiale et continue au regard 25 73,5 9 26,5 0 0,0 21 61,8 12 35,3 1 2,9 20 58,8 14 41,2 0 0,0
de leurs champs de pratique, domaines d’action, et
responsabilités.

La planification des ressources humaines en pharmacie

hospitalière devrait prendre en considération tous les cadres et
être liée à des objectifs sanitaires. De tels plans devraient décrire
les stratégies de formation initiale et continue, de recrutement,
68. fidélisation, développement des compétences, salaires et 32 94,1 1 2,9 1 2,9 19 55,9 14 41,2 1 2,9 24 70,6 9 26,5 1 2,9
déroulement de carrière, politique de parité, déploiement et
répartition équitables, et management. Les rôles et
responsabilités des décideurs pour leur mise en œuvre devraient
être définis.

Les hôpitaux devraient avoir des systèmes de suivi et

d’information sur les ressources humaines qui contiennent des
données de base permettant de planifier, former, améliorer, et
69. 27 79,4 6 17,6 1 2,9 18 52,9 16 47,1 0 0,0 24 70,6 9 26,5 1 2,9
renforcer les équipes. Des données devraient être recueillies au
niveau national pour améliorer la stratégie de ressources
humaines.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 310

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 6 : Ressources humaines et formation

Les autorités de santé, enseignants, associations

professionnelles et employeurs devraient anticiper les déficits
de main d’œuvre en pharmacie hospitalière au travers de
70. 28 82,4 5 14,7 1 2,9 15 44,1 19 55,9 0 0,0 13 38,2 20 58,8 1 2,9
stratégies pérennes permettant de renforcer les équipes en
recrutant et fidélisant les personnels en particulier dans les zones
rurales et éloignées.

Les programmes de formation pour le personnel

pharmaceutique non pharmacien (préparateurs ou équivalents)
71. devraient être formalisés au niveau national, harmonisés et 31 91,2 1 2,9 2 5,9 19 55,9 14 41,2 1 2,9 25 73,5 7 20,6 2 5,9
crédités pour l’acquisition de compétences définies dans le
périmètre de leurs pratiques professionnelles.

Les politiques de ressources humaines en pharmacie

hospitalière devraient être fondées sur des principes éthiques,
72. dans le respect de l’égalité des chances et des droits de l’homme, 27 79,4 7 20,6 0 0,0 16 47,1 17 50,0 1 2,9 23 67,6 10 29,4 1 2,9
et se conformer au droit du travail, aux recommandations et aux
standards professionnels de la pharmacie hospitalière.

A l’échelle nationale, les niveaux de pratiques et exigences de

compétences associées devraient être définis et régulièrement ré
73. 24 70,6 10 29,4 0 0,0 14 41,2 19 55,9 1 2,9 14 41,2 19 55,9 1 2,9
évalués pour former un référentiel de compétences du personnel
encadrant.
Les hôpitaux devraient utiliser ce référentiel national de
74. compétences pour évaluer de façon individuelle les besoins en 26 76,5 6 17,6 2 5,9 17 50,0 16 47,1 1 2,9 21 61,8 11 32,4 2 5,9
formation et les performances des équipes.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 311

Importance Capacité de mise en œuvre efficace Réalisabilité

Plus Moins
Sans avis Elevée Faible Sans avis oui non Sans avis
grande grande

N° Recommandations n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Thème 6 : Ressources humaines et formation

La pénurie avérée de personnel en pharmacie hospitalière

75. devrait faire l’objet d’études au travers d’un programme de 30 88,2 3 8,8 1 2,9 22 64,7 12 35,3 0 0,0 27 79,4 6 17,6 1 2,9
recherche stratégique.

Moyennes
28 81,9 6 16,3 1 1,8 18 53,5 15 43,8 1 2,7 21 61,2 12 35,7 1 3,1

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 312

9.11 Proposition de liste limitative de médicaments pour les

hôpitaux publics à Madagascar

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014

1. ANESTHESIQUES
1.1 Anesthésiques généraux et Fluide
1.1.1 Médicaments inhalables
Oxygène Gaz à usage médical x x
Halothane Sol pour inhalation x x
Isoflurane Inhalation x
Protoxyde d'azote Gaz à usage médical x x
1.1.2 Médicaments injectables
Injectable 30mg/ml Amp.
Ephédrine x x
1ml
Ketamine Injectable 250mg/5ml x x
Emul. Inj IV 10mg/ml
Propofol x x
Amp. 20ml
1.2 Anesthésiques loco-régionaux et rachianésthésie
Injectable Pour
rachianésthésie 0,5%
Bupivacaïne x
Amp. 4ml + 7,5% de
solution glucosée
Bupivacaïne Injectable 0,25% Fl 20ml x x
Bupivacaïne Injectable 0,5% Fl 20ml x x
Injectable 30mg/ml Amp.
Ephedrine x
1ml
Lidocaïne Injectable 1% x
Lidocaïne Injectable 2% x x
Injectable Pour
rachianésthésie 0,5%
Lidocaïne x
Amp. 4ml + 7,5% de
solution glucosée
Lidocaïne Gel 2% x
Lidocaïne Gel 4% x
Injectable 20mg/ml +
épinéphrine
Lidocaïne + épinéphrine x x
0,0125mg/ml; cartouche
pour usage dentaire

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 313

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014

1.3 Prémédication anesthésique et sédation pour intervention

de courte durée
Injectable 1mg/ml Amp.
Atropine x x
1ml
Midazolam Injectable 1mg/ml x
Midazolam Susp orale 2mg/ml x
Midazolam Comp. 7,5mg x
Midazolam Comp. 15mg x
Morphine Injectable 10mg amp. 1ml x
2. ANALGESIQUE, ANTIPYRETIQUES, ANTI-
INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS), ANTI-
GOUTTEUX ET MEDICAMENTS UTILISES POUR LE
TRAITEMENT DE FONDS DES AFFECTIONS
RHUMATISMALES
2.1 Analgésiques non opioïdes, Antipyrétiques et Anti-
inflammatoire non stéroïdiens
Acide Acétylsalicylique Comp. 100mg x x
Acide Acétylsalicylique Comp. 500mg x x
Acide Acétylsalicylique Suppo. 50mg x
Acide Acétylsalicylique Suppo. 150mg x
Ibuprofène Comp. 200mg x x
Ibuprofène Comp. 400mg x x
Ibuprofène Comp. 600mg x
Ibuprofène Susp buv 20mg/ml x x
Paracétamol Comp. 100mg x x
Paracétamol Comp. 500mg x x
Paracétamol Susp. orale 125mg/5ml x
Paracétamol Suppo. 100mg x
2.2 Analgésiques opioïdes
Codéine Comp. 30mg x
Morphine Comp. 10mg x x
Morphine Comp. LP 10mg x
Morphine Comp. LP 200mg x
Granulé pour préparation
Morphine x
buvable 20mg
Granulé pour préparation
Morphine x
buvable 200mg
Morphine Susp. Orale 10mg/5ml x
Injectable 10mg/ml Amp.
Morphine x x
1ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 314

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014

2.3 Antigoutteux
Allopurinol Comp. 100mg x x
2.4 Médicaments utilisés pour le traitement de fond des
affections rhumatismales
Azathiopirine Comp. 50mg x x
Chloroquine Comp. 100mg x
Chloroquine Comp.150mg x
Hydroxychloroquine Comp. 200mg x x
Méthotrexate Comp. 2,5mg x x
Forme Orale Solide:
Pénicillamine x
250mg
Sulfasalazine Comp. 500mg x x
Maladie articulaire juvénile
Acide acétylsalicylique Suppo. 50mg x
Acide acétylsalicylique Suppo. 150mg x
Acide acétylsalicylique Comp. 100mg x
Acide acétylsalicylique Comp. 500mg x
3. ANTIALLERGIQUES ET ANTIANAPHYLACTIQUES
Injectable 4mg/ml Amp.
Dexaméthasone x x
1ml
Injectable 1mg/ml Amp.
Epinéphrine (adrenaline) x x
1ml
Hydrocortisone Injectable 100mg x x
Loratadine Sirop 1mg/ml x x
Loratadine Comp 10mg x x
Prednisolone Comp. 5mg x x
Prednisolone Comp. 25mg x
Prednisolone Susp. Orale 5mg/ml x
4. ANTIDOTES ET AUTRES SUBSTANCES UTILISEES
POUR LE TRAITEMENT DES INTOXICATIONS
4.1 Non spécifiques
Charbon activé Poudre x
4.2 Spécifiques
Injectable 200mg/ml amp.
Acétylcystéine x
10ml
Acétylcystéine Susp. Orale 10% x
Acétylcystéine Susp. Orale 20% x
Atropine Injectable 1ml x x
Calcium édétate de Injectable 200mg/ml
x
sodium Amp. 5ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 315

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
4.2 Spécifiques (suite)
Chlorure de
Injectable 1% Amp. 1ml x x
méthylthionninium
Déféroxamine Injectable 500mg x
Injectable IM 50mg/ml
Dimercaprol x x
Amp. 2ml
Injectable 5mg/ml Amp.
Fomépizole x
20ml
Injectable 1g(base)/ml
Fomépizole x
Amp. 1,5ml
Injectable 100mg/ml amp.
Gluconate de calcium x
10ml
Injectable 0,4mg/ml
Naloxane x x
Amp. 1ml
Injectable 30mg/ml Amp.
Nitrate de sodium x
10ml
Pénicillamine Comp. 250mg x
Potassium ferric
hexacyano-ferrate (II) - Poudre pour sirop x
2H₂O (Prussian blue)
Succimer Gélu 100mg x
Injectable 250mg/ml
Thiosulfate de sodium x
Amp. 50ml
5. ANTICONVULSIVANTS / ANTIEPILEPTIQUES
Acide valproique Comp. 100mg x
Acide valproique Comp. 200mg x x
Acide valproique Comp. 500mg x x
Acide valproique Sol. Orale 200mg/5ml x
Injectable 100mg/ml
Acide valproique x
Amp. 4ml
Injectable 100mg/ml
Acide valproïque x
Amp. 10ml
Carbamazépine Comp. 100mg x
Carbamazépine Comp. 200mg x x
Carbamazépine Susp. Orale 100mg/5ml x
Gel ou solution rectale
Diazépam 5mg/ml T/0,5ml ; 2ml ; x
4ml
Ethosuximide Caps. 250mg x
Ethosuximide Susp. Orale 250mg/5ml x
Injectable 2mg/ml Amp.
Lorazépam x
1ml
Injectable 4mg/ml Amp.
Lorazépam x
1ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 316

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
5. ANTICONVULSIVANTS / ANTIEPILEPTIQUES (suite)
Midazolam Solution buccale 5mg/ml x
Solution buccale
Midazolam x
10mg/ml
Midazolam Amp. 1mg/ml x
Midazolam Amp. 10mg/ml x
Phénobarbital Comp. 15mg x x
Phénobarbital Comp. 100mg x
Phénobarbital Injectable 200mg/ml x
Phénobarbital Susp. Orale 15mg/5ml x
Phénytoïne Forme orale solide 25mg x
Phénytoïne Forme orale solide 50mg x
Phénytoïne Forme orale solide 100mg x
Phénytoïne Comp. À croquer 50mg x
Injectable 50mg/ml Amp.
Phénytoïne x
5ml
Susp. Orale 25mg à
Phénytoïne x
30mg/5ml
Injectable 500mg/ml
Sulfate de magnésium x x
Amp. 2ml, 10ml
6. ANTI-INFECTIEUX/ANTI-PARASITAIRES
6.1 Antihelminthiques
6.1.1 Médiacaments contre les helminthes intestinaux
Albendazole Comp. 400mg x x
Lévamisole Comp. 50mg x
Lévamisole Comp. 150mg x
Mébendazole Comp. 100mg x x
Mébendazole Comp. 500mg x x
Niclosamide Comp. 500mg x x
Praziquantel Comp. 150mg x
Praziquantel Comp. 600mg x
Pyrantel Sol. Orale 50mg x
Pyrantel Comp. 250mg x
6.1.2 Antifilariens
Albendazole Comp. 400mg x
Diéthylcarbamazine Comp. 50mg x x
Diéthylcarbamazine Comp. 100mg x x
Ivermectin Comp. 3mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 317

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
6.1.3 Schistosomicides (antibilharziens) et autres médicaments
contre les tématodes
Oxamniquine Gélu 250mg x
Oxamniquine Sol. Orale 250mg/5ml x
Praziquantel Comp. 600mg x x
Triclabendazole Comp. 250mg x
6.2 Antibactériens
6.2.1 Bêta-lactamines
Amoxicilline PPS 125mg x x
Amoxicilline PPS 250mg x x
Sol. Orale: 125mg
Amoxicilline + Acide
amoxicilline + 31,25mg x
clavulanique
acide clavulanique
Sol. Orale: 250mg
Amoxicilline + Acide
amoxicilline + 62,5mg x
clavulanique
acide clavulanique
Amoxicilline + Acide
Comp. 500mg + 125mg x
clavulanique
Ampicilline Injectable 500mg x x
Ampicilline Injectable 1g x x
Benzanthine benzyl
Injectable 1,2MUI Fl 5ml x x
pénicilline
Benzanthine benzyl
Injectable 2,4MUI Fl 5ml x x
pénicilline
Benzylpénicilline Injectable 1MUI Fl 5ml x x
Benzylpénicilline Injectable 5MUI Fl 5ml x x
Poudre pour sirop
Céfalexine x
125mg/5ml
Poudre pour sirop
Céfalexine x
250mg/5ml
Céfalexine Forme orale solide 250mg x
Céfazoline Injectable 1g x x
Cefixime Gélu 400mg x
Cefotaxime Injectable 250mg x
Cefotaxime Injectable 250mg x
Ceftazidime Injectable 250mg x
Ceftazidime Injectable 1g x
Ceftriaxone Injectable 250mg x x
Ceftriaxone Injectable 1g x
Cloxacilline Gélu. 500mg x
Cloxacilline Gélu. 1g x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 318

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
6.2.1 Bêta-lactamines (suite)
Cloxacilline Injectable 500ml x
Cloxacilline PPS 125mg/5ml x
Injectable
Imipénem + Cilastine x
250mg+250mg
Imipénem + Cilastine Injectable 500mg+500mg x
Phénoxyméthylpénicillin
Comp. 250mg x
e
Phénoxyméthylpénicillin
PPS 250mg x x
e
Procaine
Injectable 1g, x
benzylpenicilline
Procaine
Injectable 3g x
benzylpenicilline
6.2.2 Autres antibactériens
Azithromycine Gél. 250mg x
Azithromycine Gél. 500mg x
Azithromycine Susp. Orale 200mg/5ml x
Chloramphénicol Gél. 250mg x
Chloramphénicol Susp. Orale 150mg x
Susp. Huileuse pour
Chloramphénicol Injectable 0,5g/ml Amp. x
2ml
Chloramphénicol Injectable 1g x
Ciprofloxacine Comp. 250mg x x
Sol. Pour perfusion
Ciprofloxacine x
2mg/ml
Ciprofloxacine Susp. Orale 250mg/5ml x
Clarithromycine Comp. 500mg x
Clindamycine Gél. 150mg x
Clindamycine Injectable 150mg/ml x
Clindamycine Sol. Orale 75mg/5ml x
Doxycycline Comp. 100mg x x
Doxycycline Comp. 50mg x
Doxycycline Susp. Orale 25mg/5ml x
Doxycycline Susp. Orale 50mg/5ml x
Erythromycine Forme orale solide 250mg x
Granulé pour Sol. Buv.
Erythromycine x x
125mg
Erythromycine Injectable 500mg x
Gentamicine Injectable 10mg x x
Gentamicine Injectable 40mg x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 319

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
6.2.2 Autres antibactériens (suite)
Métronidazole Comp. 200mg x
Métronidazole Comp. 250mg x x
Métronidazole Comp. 500mg x x
Injectable 500mg
Métronidazole x x
Fl/100ml
Métronidazole Sol. Orale 200mg/5ml x
Métronidazole Suppo. 500mg x
Métronidazole Suppo. 1g x
Nitrofurantoin Sol. Orale 25mg/5ml x
Nitrofurantoin Comp. 100mg x
Spectinomycine Injectable 2g x
Injectable:
Sulfaméthoxazole +
80mg+16mg/ml Amp. x
Triméthoprime
5ml, 10ml
Sulfaméthoxazole + Sol. Orale:
x
Triméthoprime 200mg+40mg/5ml
Sulfaméthoxazole +
Comp. 100mg+20mg x
Triméthoprime
Sulfaméthoxazole +
Comp. 400mg+80mg x
Triméthoprime
Sulfaméthoxazole +
Comp. 800mg+160mg x
Triméthoprime
Trimétoprime Comp. 100mg x
Trimétoprime Comp. 200mg x
Trimétoprime Sol. Orale 50mg/5ml x
Vancomycine Injectable 250mg x
6.2.3 Antilépreux (voir produits des programmes spécifiques)
6.2.4 Antituberculeux (voir produits des programmes
spécifiques)
6.3 Antifongiques
Amphotéricine B Injectable 50mg x x
Clotrimazole Crème 1% x x
Clotrimazole Crème 10% x
Clotrimazole Comp. Vaginale 100mg x
Clotrimazole Comp. Vaginale 500mg x
Fluconazole Gél. 50mg x x
Sol. Perf. 2mg/ml poche
Fluconazole x
50ml
Fluconazole Sol. Orale 50mg/5ml x
Flucytosine Gél. 250mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 320

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
6.3 Antifongiques (suite)
Flucytosine Infusion: 2,5g dans 250ml x
Griséofulvine Forme orale solide 125mg x
Griséofulvine Forme orale solide 250mg x
Griséofulvine Sol. Orale 125mg/5ml x
Iodure de potassium solution saturée x
Nystatine Susp. Buv. 100 000 UI/ml x x
Nystatine Pastille 100 000UI x
Nystatine Sol. Orale: 50mg/5ml x
Nystatine Pessaire 100 000UI x
Nystatine Comp. 100 000UI x
Nystatine Comp. 500 000UI x
6.4 Antiviraux - Antiherpétiques
Acyclovir Comp. 200mg x x
Acyclovir Injectable IV 500mg x x
Acyclovir Sol. Orale 200mg/5ml x
Autre antiviraux
Oséltamivir Gél. 30mg x
Oséltamivir Gél. 45mg x
Oséltamivir Gél. 75mg x
Oséltamivir Poudre Orale 12mg/ml x
Injectable IV 800mg
Ribavirine x
Fl/10ml
Ribavirine Injectable IV 1g Fl/10ml x
Forme orale solide:
Ribavirine x
200mg
Forme orale solide:
Ribavirine x
400mg
Forme orale solide:
Ribavirine x
600mg
Valganciclovir PPS 50mg/ml x
Valganciclovir Comp. 450mg x
Médicaments Antihépatite
Médicaments pour le traitement de l'hépatite B
Inhibiteurs Nucléosidiques/Nucléotidiques de la transcriptase
inverse
Entécavir Sol. Orale 0.05mg/ml x
Entécavir Comp. 0.5mg x
Entécavir Comp. 1mg x
Fumarate de ténofovir
Comp. 300mg x
disoproxil

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 321

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
Inhibiteurs de protéase
Siméprévir Gél. 150mg x
Inhibiteurs de NS5A
Daclatasvir Comp. 30mg x
Daclatasvir Comp. 60mg x
Inhibiteurs Non-Nucléosidiques de la polymérase
Dasabuvir Comp. 250mg x
Autre antiviraux
Ribaravin Injectable IV 800mg x
Ribaravin Injectable IV 1g x
PEG-interféron alfa (2a Flacon ou seringue pré-
x
ou 2b) remplie: 180mcg(alfa-2a)
PEG-interféron alfa (2a Flacon ou seringue pré-
x
ou 2b) remplie: 800mcg

PEG-interféron alfa (2a Flacon ou seringue pré-

x
ou 2b) remplie: 100mcg(alfa-2b)
Association à dose fixe
Lédipasvir + Sofosbuvir Comp. 90mg+400mg x
Ombitasvir + Comp.
x
Paritaprévir + Ritonavir 12,5mg+75mg+50mg
6.5 Antiprotozoaires
Diloxanide Comp. 500mg x
Métronidazole Comp. 200mg x
Métronidazole Comp. 500mg x
Métronidazole Sol. Orale 200mg/5ml x
Injectable 500mg
Métronidazole x
Fl/100ml
Médicaments anti-Leishmania
Amphotéricine B Injectable 50mg x
Miltefosine Forme orale solide 10mg x
Miltefosine Forme orale solide 50mg x
Paromomycine Injectable IM 750mg x
Injectable: 100mg/ml,
1flacon=30ml ou 30%
Stiglocunate de sodium
équivalent
ou antimoniate de x
approximativement à
méglumine
8,1% d'antimoine dans 1
ampoule de 5ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 322

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
Médicaments de la pneumocystose et de la toxoplasmose
Pentamidine Comp. 200mg x
Pyriméthamine Comp. 25mg x
Sulfadiazine Comp. 500mg x
Injectable:
Sulfaméthoxazole +
80mg+16mg/ml Amp. x
Triméthoprime
5ml, 10ml
Sulfaméthoxazole + Sol. Orale:
x
Triméthoprime 200mg+40mg/5ml;
Sulfaméthoxazole +
Comp. 100mg+20mg x
Triméthoprime
Sulfaméthoxazole +
Comp. 400mg+80mg x
Triméthoprime
Sulfaméthoxazole +
Comp. 800mg+160mg x
Triméthoprime
Médicaments de la trypanosomiase
Trypanosomiase Africaine
Médicaments pour le traitement de le premier stade de la
Trypanosomiase Africaine
Pentamidine Injectable 200mg x
Sodium de suramine Injectable 1g x
Médicaments pour le traitement de le deuxième stade de la
Trypanosomiase Africaine
Injectable: 200mg
Eflornithine x
Fl/100ml
Injectable: 3,6% Amp.
Melarsoprol x
5ml
Nifurtimox Comp. 120mg x
Trypanosomiase Américaine
Benznidazole Comp. 12,5mg x
Benznidazole Comp. 100mg x
Benznidazole Comp. À coquer 50mg x
Nifurtimox Comp. 30mg x
Nifurtimox Comp. 120mg x
Nifurtimox Comp. 250mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 323

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
7. ANTIMIGRAINEUX
7.1 Traitement des crises aigües
Acide Acétylsalicylique Comp. 300mg x
Acide Acétylsalicylique Comp. 500mg x x
Ibuprofène Comp. 200mg x
Ibuprofène Comp. 400mg x
Paracétamol Comp. 500mg x x
Paracétamol Comp. 300mg x
Paracétamol Sol. Orale 125mg/5ml x
7.2 Prophylaxie
Propranolol Comp. 20mg x
Propranolol Comp. 40mg x x
8. ANTINEOPLASIQUES, IMMUNOSUPPRESSEURS ET
MEDICAMENTS UTILISES DANS LES SOINS
PALLIATIFS
8.1 Immunosuppresseurs
Azathioprine Comp. à croquer 50mg x
Azathioprine Injectable 100mg x
Ciclosporine Gél. 25mg x
Injectable 50mg/ml Amp.
Ciclosporine x
1ml
8.2 Cytotoxiques (voir les produits de Programme anti-
cancéreux)
8.3 Hormones et antihormones
Anastrazole Comp. 1mg x
Bicalutamide Comp. 50mg x
Injectable 4mg/ml
Dexaméthasone x
Amp.1ml
Dexaméthasone Sol. Orale 2mg/5ml x
Hydrocortisone Injectable 100mg x
Leuproréline Sous forme de doses x
Injectable 40mg/ml
Méthylprednisolone x
Fl/1ml, 5ml
Injectable 80mg/ml
Méthylprednisolone x
Fl/1ml
Prednisolone Comp. 5mg x x
Prednisolone Comp. 25mg x
Prednisolone Sol. Orale 5mg/ml x
Tamoxifène Comp. 10mg x
Tamoxifène Comp. 20mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 324

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
8.4 Médicaments utilisés dans les soins palliatifs
Amitriptyline Comp. 10mg x
Amitriptyline Comp. 25mg x
Amitriptyline Comp. 75mg x
Cyclizine Comp. 50mg x
Cyclizine Injectable: 50mg/ml x
Dexaméthasone Comp. 2mg x
Dexaméthasone Comp. 4mg x
Dexaméthasone Sol. Orale: 2mg/5ml x
Injectable 4mg/ml
Dexaméthasone x
Amp.1ml
Diazépam Comp. 5mg x
Diazépam Comp. 10mg x
Diazépam Sol. Orale: 2mg/5ml x
Diazépam Sol. Rectale: 2,5mg x
Diazépam Sol. Rectale: 5mg x
Diazépam Sol. Rectale: 10mg x
Diazépam Injectable: 5mg/ml x
Docusate sodique Caps. 100mg x
Docusate sodique Sol. Orale: 50mg/5ml x
Fluoxétine Forme orale solide 20mg x
Injectable: 5mg Amp.
Halopéridol x
1ml
Hyoscine butylbromide Injectable 20mg/ml x
Hyoscine hydrobromide Injectable 400mcg/ml x
Hyoscine hydrobromide Injectable 600mcg/ml x
Patchs transdermiques:
Hyoscine hydrobromide x
1mg/72h
Lactulose Sol. Orale: 3,1-3,7g/5ml x
Forme orale solution:
Lopéramide x
2mg
Métoclopramide Comp. 10mg x
Métoclopramide Sol. Orale: 5mg/5ml x
Injectable: 5mg/ml Amp.
Métoclopramide x
2ml
Midazolam Injectable 1mg/ml x
Midazolam Injectable 5mg/ml x
Midazolam Forme orale solide 7,5mg x
Midazolam Forme orale solide 15mg x
Midazolam Sol. Orale 2mg/ml x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 325

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
8.4 Médicaments utilisés dans les soins palliatifs (suite)
Injectable 2mg/ml Amp.
Ondansétron x
2ml
Sol. Orale:
Ondansétron x
4mg(base)/5ml
Ondansétron Forme orale solide: 4mg x
Ondansétron Forme orale solide: 8mg x
Senna Sol. Orale 7,5mg/5ml x
9. ANTIPARKINSONIENS
Biperiden Comp. 2mg x
Biperiden Injectable 5mg Amp. 1ml x
Lévodopa + Carbidopa Comp. 100mg+10mg x
Lévodopa + Carbidopa Comp. 100mg+25mg x
Lévodopa + Carbidopa Comp. 250mg+25mg x
10. MEDICAMENTS UTILISES EN HEMATOLOGIE
10.1 Antianémiques
Acide folique Comp. 400µg x
Acide folique Comp. 1mg x
Acide folique Comp. 5mg x x
Fer + Acide folique Comp. 60mg + 400µg x x
Fer édétate de sodium Comp. 60mg x
Fer édétate de sodium Sol. Orale 25mg(fer)/ml x
Fumarate ferreux Comp. 60mg x x
Fumarate ferreux Sol. Orale 25mg(fer)/ml x
Hydroxocobalamine Injectable 1mg/ml Amp x
Sulfate ferreux Sirop x x
Sulfate ferreux Comp. 60mg x
10.2 Médicaments de la coagulation
Acide tranexamique Injectable IV 100mg/ml x x
Injectable: 4mcg/ml
Desmopressine x
Amp.1ml
Spray nasale 10mcg par
Desmopressine x
dose
Injectable: ampoule ou
Enoxaparine seringue pré-remplie: x x
20mg/0,2ml
Injectable: ampoule ou
Enoxaparine seringue pré-remplie: x x
40mg/0,4ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 326

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
10.2 Médicaments de la coagulation (suite)
Injectable: ampoule ou
Enoxaparine seringue pré-remplie: x x
60mg/0,6ml
Injectable: ampoule ou
Enoxaparine seringue pré-remplie: x
80mg/0,8ml
Injectable: ampoule ou
Enoxaparine seringue pré-remplie: x
100mg/1ml
Injectable: ampoule ou
Enoxaparine seringue pré-remplie: x
120mg/0,8ml
Injectable: ampoule ou
Enoxaparine seringue pré-remplie: x
150m/1ml
Injectable: 1000UI/ml
Héparine sodique x
Amp. de 1ml
Injectable: 5000UI/ml
Héparine sodique x
Amp. de 1ml
Injectable: 20000UI/ml
Héparine sodique x
Amp. de 1ml
Phytoménadione Comp. 10mg x
Injectable 1mg/ml Amp.
Phytoménadione x
5ml
Injectable 10mg/ml Amp.
Phytoménadione x
5ml
Injectable 10mg/ml Amp.
Sulfate de Protamine x
5ml
Warfarine Comp. 0,5mg x
Warfarine Comp. 1mg x
Warfarine Comp. 2mg x
Warfarine Comp. 5mg x
11. DERIVES DU SANG ET SUCCEDANES DU PLASMA
11.1 Succédanés du plasma
Dextran 70 Injectable 6% x
11.2 Fractions plasmatiques pour indications particulières
Complexe Facteur VIII Injectable 500UI/Fl x
Complexe Facteur IX Injectable 500UI/Fl x
Complexe Facteur IX Injectable 1000UI/Fl x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 327

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
Sang et composants sanguins
Globules rouges x
Plaquettes x
Plasma frais congelé x
Sang total x
Médicaments dérivés du plasma
Immunoglobulines humaines
Injectable 250mcg dose
Immunoglobuline anti-D x
unique
Immunoglobuline
Injectable 150UI/ml Fl x
antirabiques
Immunoglobuline
Injectable 500UI/ml Fl x
antitétaniques
Immunoglobuline IM: 16% de solution
x
normale protéique
Immunoglobuline IV: 5% de solution
x
normale protéique
Immunoglobuline IV: 10% de solution
x
normale protéique
Immunoglobuline Sous-cutanée: 15% de
x
normale solution protéique
Immunoglobuline Sous-cutanée: 16% de
x
normale solution protéique
Autres médicaments pour l'hémoglobinopathie
Déféroxamine Injectable 500mg x
Hydroxycarbamide Forme orale solide 200mg x
Hydroxycarbamide Forme orale solide 500mg x
Hydroxycarbamide Forme orale solide 1G x
12. MEDICAMENTS UTILISES EN CARDIO-
ANGEILOGIE
12.1 Antiangoreux
Bisoprolol Comp. 1,25mg x
Bisoprolol Comp. 5mg x
Isosorbide dinitrate Comp. Sublingual 5mg x x
Trinitrate de glycéryle Comp. 500mcg x
Vérapamil Comp. 40mg x
Vérapamil Comp. 80mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 328

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
12.2 Antiarythmiques
Amiodarone Comp. 100mg x
Amiodarone Comp. 200mg x
Amiodarone Comp. 400mg x
Injectable: 50mg/ml
Amiodarone x
Amp.3ml
Bisoprolol Comp. 1,25mg x
Bisoprolol Comp. 5mg x
Injectable IV 0,25mg/ml
Digoxine x x
Amp. 2ml
Digoxine Comp. 0,25mg x x
Digoxine Comp. 6,25mg x
Digoxine Sol. Buv. 50µg/ml x x
Injectable: 100mcg/ml
Epinéphrine x
Amp. 10ml
Injectable IV 20mg/ml
Lidocaïne x x
Amp. 5ml
Vérapamil Comp. 40mg x
Vérapamil Comp. 80mg x
Injectable: 2,5mg/ml
Vérapamil x
Amp. 2ml
12.3 Antihypertenseurs
Amlodipine Comp. 5mg x
Bisoprolol Comp. 1,25mg x
Bisoprolol Comp. 5mg x
Enalapril Comp. 2,5mg x
Enalapril Comp. 5mg x
Hydralazine Injectable 20mg Amp x
Hydralazine Comp. 25mg x
Hydralazine Comp. 50mg x
Hydrochlorothiazide Sol. Orale 50mg/5ml x
Forme orale solide:
Hydrochlorothiazide x
12,5mg
Hydrochlorothiazide Forme orale solide: 25mg x
Méthyldopa Comp. 250mg x x
Poudre pour perfusion:
Nitroprussiate de sodium x
50mg Amp.

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 329

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
12.4 Médicaments utilisés dans l'insuffisance cardiaque
Bisoprolol Comp. 1,25mg x
Bisoprolol Comp. 5mg x
Digoxine Comp. 0,25mg x x
Digoxine Comp. 62,5mcg x
Digoxine Sol. Orale 50mcg/ml x
Injectable 0,25mg/ml
Digoxine x
Amp. 2ml
Injectable 40mg/ml
Dopamine x
FL/5ml
Enalapril Comp. 2,5mg x
Enalapril Comp. 5mg x
Furosémide Comp. 40mg x x
Injectable 10mg/ml Amp.
Furosémide x x
2ml
Furosémide Sol. Orale 20mg/5ml x
Hydrochlorothiazide Sol. Orale 50mg/5ml x
Hydrochlorothiazide Forme orale solide: 25mg x
Spironolactone Comp. 25mg x
12.5 Antithrombotiques et Anti-ischémique
Acide Acétylsalicylique Comp. 100mg x x
Clopidogrel Comp. 75mg x
Clopidogrel Comp. 300mg x
Streptokinase Injectable 1,5MUI/Fl x
12.6 Hypolipidémiants
Simvastatine Comp. 5mg x
Simvastatine Comp.10mg x
Simvastatine Comp. 20mg x
Simvastatine Comp. 40mg x
13. MEDICAMENTS UTILISES EN DERMATOLOGIE
(TOPIQUES)
13.1 Antifongiques
Miconazole Crème 2% x
Miconazole Pommade 2% x
Suspension à base de
Sulfate de Sélénium x
détergent 2%
Terbinafine Crème 1% x
Terbinafine Pommade 1% x
Thiosulfate de sodium Solution 15% x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 330

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
13.2 Anti-infectieux
Mupirocine Crème: 2% x
Mupirocine Pommade 2% x
Permanganate de Sol. pour Appl. locale
x x
potassium 0,1%
Sulfadiazine argentique Crème: 1% x
13.3 Anti-inflammatoires et antiprurigineux
Betaméthasone Pde 0,1% x x
Betaméthasone Crème 0,1% x
Calamine Lotion x
Hydrocortisone Crème 1% x x
Hydrocortisone Pde 1% x
13.4 Astringents
13.5 Médicaments agissant sur la différenciation et le
prolifération cutanées
Acide salycilique Solution: 5% x
Fluorouracile Pommade 5% x
Goudronde houille Solution: 5% x
Peroxyde de benzoyle Crème 5% x
Peroxyde de benzoyle Lotion: 5% x
Résine de podophylle Solution: 10% à 25% x
Urée Crème 5% x
Urée Crème 10% x
Urée Pde 5% x
Urée Pde 10% x
13.6 Scabicides et pédiculicides
Benzoate de Benzyle Lotion 25% x x
Perméthrine Lotion 1% x x
Perméthrine Crème 5% x
14. PRODUITS A USAGE DIAGNOSTIQUE
14.1 En ophtalmologie
Fluorescéine Collyre 1% x
Tropicamide Collyre 0,5% Fl 10ml x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 331

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
14.2 Produits de contraste
Injectable: 140mg à
Amidotrizoate 420mg d'iode par ml x
Amp. 20ml
Injectable: 140mg à
Iohexol 350mg d'iode par ml x
Amp. 5ml; 10ml; 20ml
Sulfate de baryum Suspension aqueuse x
Sol. 5g à 8g d'iode dans
Méglumine iotroxate x
100ml à 150ml
14. Gynécologie (voire produits utilisées dans la prévention du
cancer du col)
15. DESINFECTANTS ET ANTISEPTIQUES
15.1 Antisptiques
Chlorhexidine Sol. pour Appl. locale 5% x x
Chlorhexidine Gel 4% x
Ethanol à usage médical Sol. 70° x x
Sol. Dermique 125ml,
Povidone iodée x x
500ml
Sol. Gynéco. 125ml,
Povidone iodée x x
500ml
15.2 Désinfectants
Poudre: (0,1% chlore
Chlorine base compound x
disponible) pour solution
Chloroxylénol Solution 4,8% x
Glutaral Solution 2% x
Rince-main à base Solution contenant 80%
x
d'alcool d'éthanol
Rince-main à base Solution contenant 75%
x
d'alcool d'alcool isopropylique
16. DIURETIQUES
Amiloride Comp. 5mg x
Furosémide Comp. 10mg x
Furosémide Comp. 20mg x
Furosémide Comp. 40mg x x
Injectable 10mg/ml Amp.
Furosémide x x
2ml
Hydrochlorothiazide Comp. 25mg x x
Mannitol Injectable 10% x
Mannitol Injectable 20% x
Spironolactone Comp. 25mg x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 332

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
16. DIURETIQUES (suite)
Spironolactone Sol. Orale 5mg/5ml x
Spironolactone Sol. Orale 10mg/5ml x
Spironolactone Sol. Orale 25mg/5ml x
17. MEDICAMENTS UTILISES EN GASTRO-
ENTEROLOGIE
Enzymes pancréatiques x
17.1 Antiacides et autres antiulcéreux
Injectable 4mg/ml Amp.
Oméprazole x x
10ml
Oméprazole Poudre en Sachet: 20mg x
Oméprazole Poudre en Sachet: 40mg x
Oméprazole Forme orale solide: 10mg x
Oméprazole Forme orale solide: 20mg x
Oméprazole Forme orale solide: 40mg x
Injectable 25mg/ml Amp.
Ranitidine x x
2ml
Ranitidine Sol. Orale 75mg/5ml x
Ranitidine Comp. 150mg x
17.2 Antiémétiques
Injectable 4mg/ml Amp.
Dexaméthasone x
1ml
Dexaméthasone Sol. Orale: 0,5mg/5ml x
Dexaméthasone Sol. Orale: 2mg/5ml x
Forme orale solide:
Dexaméthasone x
0,5mg
Forme orale solide:
Dexaméthasone x
0,75mg
Forme orale solide:
Dexaméthasone x
1,5mg
Dexaméthasone Forme orale solide: 4mg x
Métoclopramide Comp. 10mg x x
Injectable 5mg/ml Amp.
Métoclopramide x x
2ml
Métoclopramide Sol. Orale: 5mg/5ml x
Injectable 2mg/ml Amp.
Ondansétron x
2ml
Ondansétron Sol. Orale: 4mg/5ml x
Ondansétron Forme orale solide: 4mg x
Ondansétron Forme orale solide: 8mg x
Ondansétron Forme orale solide: 24mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 333

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
17.2 Antihémorroïdaires
17.4 Anti-inflammatoires
Hydrocortisone Suppo. 25mg x
Sulfasalazine Comp. 500mg x
Sulfasalazine Suppo. 500mg x
17.5 Antispasmodiques
17.6 Laxatifs
Senna Comp. 7,5mg x
17.7 Anti diarrhéiques
17.7.1 Réhydratation orale
SRO Poudre x x
17.7.2 Anti diarrhéiques symptomatiques
Zinc Comp. 20mg x x
17.7.3 Autres
18. HORMONES, AUTRES MEDICAMENTS UTILISES EN
ENDOCRINOLOGIE ET CONTRACEPTIFS
18.1 Hormones surrénaliennes et corticoïdes synthétiques
Fludrocortisone Comp. 100mcg x
Hydrocortisone Comp. 5mg x
Hydrocortisone Comp. 10mg x
Hydrocortisone Comp. 20mg x
18.2 Androgènes
Injectable 200mg Amp.
Testostérone x
1ml
18.3 Contraceptifs
18.3.1 Contraceptifs hormonaux

Cypionate d'œstradiol +
Médroxyprogestérone Injectable 5mg + 25mg x
acétate

Ethinylestradiol +
Comp. 30mcg + 150mcg x
Lévonorgestrel
Ethinylestradiol +
Comp. 35mcg + 1mg x
Norethisterone
Lévonorgestrel Comp. 30µg x x
Lévonorgestrel Comp. 750µg x x
Lévonorgestrel Comp. 1,5mg x x
Médroxyprogestérone Susp. Injectable
x x
acétate 150mg/ml
Injectable 200mg/ml
Norethisterone enanthate x x
Amp. 1ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 334

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
18.3.2 Contraceptifs mécaniques
Dispositif contenant du Dispositif intra-utérin en
x x
cuivre forme de T
Système intra-utérin avec
Levonorgestrel intra-
reservoire contenant x
utérin
52mcg de levonorgestrel
Implants
Une tige de 68mg
Etonogestrel x
d'étonogestrel
Deux tiges de 75mg de
Lévonorgestrel x
lévonorgestrel
Contraceptifs intravaginal
Contenant 2,074g
Progestérone (anneau
micronisé de x
vaginal)
Progestérone
18.3.3 Contraceptifs méthodes barrières
Diaphragme x
Enveloppe en forme de
Mince gaine en
Silicone lubrifiée x x
caoutchouc synthétique
en latex / en polyuréthane
18.4 Estrogènes
18.5 Insulines et autres antidiabétiques
Glicazide Forme orale solide: 30mg x
Glicazide Forme orale solide: 60mg x
Glicazide Forme orale solide: 80mg x
Glucagon Injectable 1mg x x
Susp. Injectable 40UI/ml
Insuline intermédiaire x x
Amp. 10ml
Susp. Injectable 100UI/ml
Insuline intermédiaire x x
Amp. 10ml
Injectable 40UI/ml Amp.
Insuline lente x x
10ml
Injectable 100UI/ml
Insuline lente x x
Amp. 10ml
Metformine
Comp. 500mg x x
Hydrochloride
18.6 Inducteurs de l'ovulation
Clomifène Comp. 50mg x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 335

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
18.7 Progestatifs
Acétate de
Comp. 5mg x
Médroxyprogestérone
18.8 Hormones thyroïdiennes et médicaments antithyroïdiens
Iodure de Potassium Comp. 60mg x
Lévothyroxine Comp. 25µg x
Lévothyroxine Comp. 50µg x x
Lévothyroxine Comp. 100µg x x
Propylthiouracile Comp. 50mg x
Sol. Orale 130mg d'iode
Solution de Lugol x
total par ml
19. PREPARATIONS IMMUNOLOGIQUES
19.1 Produits à usage diagnostique
Tuberculine PPD Injectable x
19.2 Sérums et immunoglobulines
Antitoxine diphtérique Injectable: 10 000UI x
Antitoxine diphtérique Injectable: 20 000UI x
Immunoglobuline anti-
Injectable x
venin
19.3 Vaccins
Tous les vaccins doivent satisfaire aux normes de l'OMS pour les
substances biologiques

19.3.1 A usage général

Vaccin antihépatite B Par voie parentérale x x
Vaccin anti-HPV
Injectable x x
(Cervarix)
Vaccin
Buv. x x
antipoliomyélitique
Injectable Par voie
Vaccin antirougeoleux x x
parentérale
Vaccin antitétanique Injectable en IM x x
Vaccin BCG Injectable Intradermique x x
Vaccin DTCOQ - Injectable Par voie
x x
Hépatite B+Hib parentérale
Vaccin pneumo 23 Injectable x x
Vaccin Rotarix Sol. Orale x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 336

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
19.3.2 Réservés à certains groupes de sujets
Poudre us.
Vaccin antirabique Parentérale/Injectable x x
800UI
Vaccin contre la fièvre
x
jaune
Vaccin contre
x
l'encéphalite à tiques
Vaccin contre
x
l'encéphalite japonaise
Recommandations pour les populations à risque élevé
Vaccin anticholérique x
Vaccin antihépatite A x
Vaccin contre la
x
méningite
Vaccin contre la rage x
Vaccin contre la
x
typhoïde
Recommandations pour les programmes de vaccinations avec
caractéristiques
Vaccin antigrippal
x
(saisonière)
Vaccin contre la
x
varicelle
20. MYORELAXANTS PERIPHERIQUES ET
INHIBITEURS DE LA CHOLINESTERASE
Injectable 10mg/ml Amp.
Atracrium x x
5ml
Néostigmine Comp. 15mg x
Néostigmine Injectable 2,5mg/ml x x
Néostigmine Injectable 500µg/ml x
Pyridostigmine Comp. 60mg x
Injectable: 1mg/ml Amp.
Pyridostigmine x
1ml
Injectable: 50mg/ml
Suxamethonium x
Amp. 2ml
Vécuronium bromide Injectable 10mg x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 337

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
21. PREPARATIONS UTILISEES EN OPHTALMOLOGIE,
ORL
21.1 Anti-infectieux
Acyclovir Pde ophtalmique 3% x x
Azithromycine Collyre 1,5% x
Gentamicine Collyre 0,3% Fl/5ml x x
Ofloxacine Collyre 0,3% x
Pommade ophtalmique
Tétracycline x
1%
21.2 Anti-inflammatoires
Prednisolone Collyre 0,5% x
21.3 Anesthésiques loco-régionaux
Tetracaine Collyre 0,5% x
21.4 Myotiques et antiglaucomateux
Acétazolamide Comp. 250mg x
Latanoprost Collyre 50mcg/ml x
Pilocarpine Collyre 2% x x
Pilocarpine Collyre 4% x
Timolol Collyre 0,25% x x
Timolol Collyre 0,50% x x
21.5 Mydriatiques
Atropine Collyre: 0,1% x
Atropine Collyre: 0,5% x
Atropine Collyre: 1% x x
Epinéphrine Collyre 2% x
21.6 Autres: Antalgiques, Anti-inflammatoires, Antibiotiques,
Antihémorragiques, ORL
Acide acétique
Topique 2% x
Spray nasale
Budésonide x
100mcg/dose
Ciprofloxacine Gouttes topiques 0,3% x
Xylometazoline Spray nasale 0,05% x
22. OCYTOCIQUES ET ANTIOCYTOCIQUES
Injectable: 200mcg/ml
Ergométrine maléate x
Amp. 1ml
Mifépristone +
Comp. 200mg + 200mcg x
misoprostol
Misoprostol Comp. 200mcg x x
Misoprostol Comp. Vaginal 25mcg x
Injectable 10UI/ml Amp.
Oxytocine x x
1ml

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LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
Tocolytique
Capsule à libération
Nifédipine x
immédiate: 10mg
Dialyse péritonéale
Solution intrapéritonéale
Solution parentérale x
solution
23. PSYCHOTROPES
23.1 Médicaments utilisés dans les troubles psychotiques
Chlorpromazine Comp. 10mg x
Chlorpromazine Comp. 25mg x
Chlorpromazine Comp. 50mg x
Chlorpromazine Comp. 100mg x x
Injectable 25mg/ml Amp.
Chlorpromazine x
2ml
Chlorpromazine Sol. Orale 25mg/5ml x
Clozapine Forme orale solide: 25mg x
Forme orale solide:
Clozapine x
200mg
Fluphénazine Injectable 25mg x x
Halopéridol Comp. 2mg x
Halopéridol Comp. 5mg x x
Halopéridol Forme orale solide 0,5mg x
Halopéridol Forme orale solide 2mg x
Halopéridol Forme orale solide 5mg x
Halopéridol Sol. Buv. 2/1000 x x
Halopéridol Injectable 5mg x x
Forme orale solide:
Rispéridone x
0,25mg
Forme orale solide:
Rispéridone x
6,0mg
23.2 Médicaments utilisés dans les troubles de l'humeur
23.2.1 Médicaments utilisés dans les troubles dépressifs
Amitriptyline Comp. 25mg x x
Amitriptyline Comp. 75mg x
Fluoxetine Forme orale solide 20mg x
23.2.2 Médicaments utilisés dans les troubles bipolaires
Acide valproique Comp. 200mg x x
Acide valproique Comp. 500mg x x
Carbamazépine Comp. 100mg x
Carbamazépine Comp. 200mg x x
Forme orale solide:
Carbonate de lithium x
300mg

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LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
23.3 Médicaments utilisés dans l'anxiété généralisée et les
troubles de sommeil
Diazépam Comp. 2mg x
Diazépam Comp. 5mg x x
Médicaments utilisés dans le trouble obsessionel compulsif
Clomipramine Gél. 10mg x
Clomipramine Gél. 25mg x
Médicaments utilisés dans le trouble liés à l'utilisation de
substances psychoactives
Sol. Orale concentrée:
Méthadone x
5mg/ml
Sol. Orale concentrée:
Méthadone x
10mg/ml
Méthadone Sol. Orale: 5mg/5ml x
Méthadone Sol. Orale: 10mg/5ml x
Substitut nicotinique Gomme à macher: 2mg x
Substitut nicotinique Gomme à macher: 4mg x
Patch transdermique: 5mg
Substitut nicotinique x
à 30mg/16h
Patch transdermique: 7mg
Substitut nicotinique x
à 21mg/24h
24. MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE
24.1 Antiasthmatiques
Adrénaline
Injectable 1mg/ml x x
(Epinéphrine)
Béclométasone Aérosol 50µg/dose x x
Béclométasone Aérosol 100µg/dose x x
Bromure d'ipratropium Aérosol: 200mcg/dose x
Budésonide Aérosol: 100mcg/dose x
Budésonide Aérosol: 200mcg/dose x
Injectable 50mcg/ml
Salbutamol x x
Amp.5ml
Salbutamol Aérosol 100µg/dose x x
Aérosol-doseur
Salbutamol x
100µg/dose
Sol. Pour inhalation:
Salbutamol x
5mg/ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 340

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
24.2 Antitussifs
24.3 Autres
25. CORRECTION DES TROUBLES HYDRO-
ELECTROLYTIQUES ET ACIDO-BASIQUES
25.1 Voie orale
Chlorure de potassium Poudre pour solution x
SRO Poudre Sachet dose x x
25.2 Voie parentérale
Solution: 11,2% Amp.
Chlorure de potassium x
20ml
Solution pour dilution
Chlorure de potassium x
7,5%
Solution pour dilution
Chlorure de potassium x
15%

Injectable Isotonique
Chlorure de sodium x x
0,9%

Injectable 4% glucose +
Chlorure de sodium + 0,18% chlorure de x
glucose sodium

Chlorure de sodium + Injectable 5% glucose + x

glucose 0,9% chlorure de sodium

Injectable 5% glucose + x
Chlorure de sodium + 0,45% chlorure de
glucose sodium
Glucose hypertonique Injectable 10% x x
Glucose hypertonique Injectable 50% x
Glucose isnotonique Fl. 5% x x
Lactate de sodium
Fl. Plastique x x
composé
Serum Bicarbonaté Fl. 1,4% x
Serum Bicarbonaté Fl. 8,4% x x
25.3 Divers
Eau Injectable 2ml x x
Eau Injectable 5ml x x
Eau Injectable 10ml x x

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LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
26. VITAMINES, ELEMENTS MINERAUX ET ALIMENTS
THERAPEUTIQUES
Acide ascorbique Comp. 50mg x
Carbonate de calcium Comp. 500mg x
Sol. Orale 400UI/ml (10
Cholecalciférol x
000UI/ml)
Forme orale solide:
Cholecalciférol x
400UI
Forme orale solide:
Cholecalciférol x
1000UI
Ergocalciférol Susp. Buv. 250µg/ml/Inj x x
Fluorure de sodium x
Gluconate de calcium Comp. 500mg x x
Injectable 100mg/ml -
Gluconate de calcium x x
Amp 10ml
Iode Capsule 200mg x
Huile iodée 1ml (480mg
Iode x
d'iode) en ampoule

Huile iodée 0,5ml

Iode x
(240mg) en ampoule

Huile iodée 0,57ml

Iode x
(308mg d'iode) en flacon
Nicotinamide Comp. 50mg x
Pyridoxine Comp. 25mg x
Rétinol Capsule: 50 000UI x
Rétinol Capsule: 100000UI x x
Rétinol Capsule: 200 000UI x x
Sol. Orale huileuse 100
Rétinol x
000UI/ml
Rétinol Comp. 10000UI x
Injectable miscible à l'eau
Rétinol x
100 000UI
Riboflavine Comp. 5mg x
Thiamine Comp. 50mg x
Fcaféine

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 342

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
INTRANTS DE SANTE DES PROGRAMMES
SPECIFIQUES
A. MEDICAMENTS ET REACTIFS COMPLEMENTAIRES
1. IST/SIDA
1.1 IST
1.2 SIDA
1.2.1 Antirétroviraux
1.2.1.1 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
Abacavir (ABC) Comp. 300mg x x
Abacavir (ABC) Sol. Buv. 100mg/5ml x x
Lamivudine (3TC) Sol. Buv. 10mg/ml x x
Lamivudine (3TC) Comp. 150mg x
Stavudine (d4T) Gél. 15mg x
Stavudine (d4T) Gél. 20mg x
Stavudine (d4T) Gél. 30mg x x
Stavudine (d4T) Sol. Buv. 5mg/5ml x
Ténofovir Comp. 300mg x x
Zidovudine (ZVD ou
Comp. Pelliculé 300mg x x
AZT)

Zidovudine (ZVD ou
Gél. 100mg x
AZT)
Zidovudine (ZVD ou
Gél. 250mg x
AZT)

Zidovudine (ZVD ou
Sol. Buv. 50mg/5ml x x
AZT)

Zidovudine (ZVD ou Injectable en IV 10mg/ml

x
AZT) Fl/20ml

1.2.1.2 Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transriptase

inverse
Efavirenz (EFV ou EFZ) Comp. Pelliculé 600mg x x
Efavirenz (EFV ou EFZ) Comp. 200mg x
Efavirenz (EFV ou EFZ) Gél. 50mg x x
Efavirenz (EFV ou EFZ) Gél. 100mg x
Efavirenz (EFV ou EFZ) Gél. 200mg x
Névirapine (NVP) Comp. Pelliculé 200mg x x
Névirapine (NVP) Comp. 50mg x x
Névirapine (NVP) Sol. Buv. 10mg/ml x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 343

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
1.2.1.3 Inhibiteurs des protéases
Forme orale solide:
Atazanavir x
100mg
Forme orale solide:
Atazanavir x
150mg
Forme orale solide:
Atazanavir x
300mg
Darunavir Comp. 75mg x
Darunavir Comp. 400mg x
Darunavir Comp. 600mg x
Darunavir Comp. 800mg x
Lopinavir + Ritonavir
Comp. 100mg/25mg x x
(LPV/r)
Lopinavir + Ritonavir
Comp. 200mg/50mg x
(LPV/r)
Lopinavir + Ritonavir
Sol. Buv.
x
(LPV/r) 400mg+100mg/5ml
Ritonavir Sol. Buv. 400mg/5ml x x
Ritonavir Comp. 25mg x
Ritonavir Comp. 100mg x
Forme orale solide:
Saquinavir (SQV) x
200mg
Forme orale solide:
Saquinavir (SQV) x
500mg
1.2.1.4 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse +
Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse
Comp. (300/600mg) +
Abacavir + Lamivudine x x
30mg Ad. 60/30mg
Emitricitabine +
Comp. 200mg+300mg x x
Tenofovir
Lamivudine + Comp.
x
Névirapine + Stavudine 150mg+200mg+30mg
Lamivudine + Comp. Dispersible
x
Névirapine + Stavudine 30mg+50mg+6mg
Lamivudine + Comp.
x
Nevirapine + Zidovudine 30mg+50mg+60mg
Lamivudine + Comp.
x
Nevirapine + Zidovudine 150mg+200mg+300mg
Lamivudine +
Comp. 30mg+60mg x
Zidovudine
Lamivudine +
Comp. 150mg+300mg x
Zidovudine
Tenofovir +
Emtricitabine + Comp. 300/200/600mg x x
Efavirenz

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 344

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
2. ANTI-LEPREUX
Clofazimine Gél. 50mg x
Clofazimine Gél. 100mg x x
Dapsone Comp. 25mg x
Dapsone Comp. 50mg x
Dapsone Comp. 100mg x x
Rifampicine Gél. 150mg x x
Rifampicine Gél. 300mg x x
3. ANTI-TUBERCULEUX
Acide p-
Granulé 4g sachet x
aminosalicylique
Acide p-
Comp. 500mg x
aminosalicylique
Amikacin Injectable 100mg x
Amikacin Injectable 500mg x
Amikacin Injectable 1g x
Bedaquiline Comp. 100mg x
Capréomycine Injectable 1g x
Cyclosérine Comp. 250mg x x
Délamanide Comp. 50mg x
Ethambutol Comp. 100mg x
Ethambutol Comp. 400mg x x
Ethambutol Sol. Orale 25mg/ml x
Ethambutol + Isoniazide
Comp. 400mg+150mg x x
(EH)
Ethambutol + Comp.
Rifampicine + Isoniazide 275mg+150mg+75mg+40 x x
+Pyrazinamide (ERHZ) 0mg
Ethionamide Comp. 125mg x
Ethionamide Comp. 250mg x x
Isoniazide Sol. Orale 50mg/5ml x
Isoniazide Comp. 50mg x
Isoniazide Comp. 100mg x x
Isoniazide Comp. 300mg x x
Kanamycine Injectable 1g FL/4ml x x
Lévofloxacine Comp. 250mg x x
Lévofloxacine Comp. 500mg x
Lévofloxacine Comp. 750mg x
Linézolide Comp. 400mg x
Linézolide Comp. 600mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 345

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
3. ANTI-TUBERCULEUX (suite)
Linézolide PPS 100mg/5ml x
Injectable IV 2mg/ml
Linézolide x
Fl/300ml
Pyrazinamide Sol. Orale 30mg/ml x
Pyrazinamide Comp. 400mg x x

Pyrazinamide Comp. dispersible 150mg x

Pyrazinamide Comp. À croquer 150mg x

Rifabutin Gél. 150mg x
Rifampicine Sirop 100mg/5ml x x
Forme orale solide:
Rifampicine x
150mg
Forme orale solide:
Rifampicine x
300mg
Rifampicine + Isoniazide
Comp. 60mg+60mg x x
(RH)

Rifampicine + Isoniazide
Comp. 150mg+75mg x x
(RH)

Rifampicine + Isoniazide
Comp. 150mg+150mg x
(RH)

Rifampicine + Isoniazide
Comp. 300mg+150mg x
(RH)

Rifampicine + Isoniazide Comp.

x x
+ Ethambutol (RHE) 150mg+75mg+275mg
Rifampicine + Isoniazide Comp.
x
+ Pyrazinamide (RHZ) 150mg+75mg+400mg
Rifampicine + Isoniazide Comp.
x
+ Pyrazinamide (RHZ) 150mg+150mg+500mg

Rifapentine Comp. 150mg x

Streptomycine Injectable 1g x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 346

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
4. ANTI-PALUDIQUES
4.1 Traitement curatif
Comp. 153mg ou 200mg
Amodiaquine x
hydrochloride
Artéméther Amp. Injectable 80mg/ml x
Artéméther -
Comp. 5-14kg x x
Luméfantrine (AL)
Artéméther -
Comp. 15-24kg x x
Luméfantrine
Artéméther -
Comp. 25-34kg x x
Luméfantrine
Artéméther -
Comp. Plus de 34kg x x
Luméfantrine
Artésunate +
Comp. 50mg/135mg x x
Amodiaquine
Artésunate +
Comp. 100mg/270mg x x
Amodiaquine
Artésunate +
Comp. 25mg/67,5mg x x
Amodiaquine (ASAQ)
Artesunate + Méfloquine Comp. 25mg+55mg x
Artesunate + Méfloquine Comp. 100mg+220mg x
Artesunate Amp. Injectable 60mg x x
Artesunate de sodium Suppo. 50mg x
Artesunate de sodium Suppo. 100mg x x
Artesunate de sodium Suppo. 200mg x
Artesunate de sodium Injectable 60mg x
Artesunate de sodium Comp. 50mg x
Chloroquine Comp. 100mg x
Chloroquine Comp. 150mg x
Chloroquine Sol. Buv. 50mg/5ml x
Doxycycline Gél. 100mg x
Doxycycline Comp. Dispersible 100mg x
Méfloquine Comp. 250mg x
Primaquine Comp. 7,5mg x x
Primaquine Comp. 15mg x
Quinine Injectable 300mg/ml x x
Quinine sulfate Comp. 300mg x x
Sulfadoxine +
Comp. 500mg+25mg x
pyriméthamine

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 347

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
4.2 Prophylaxie
Chloroquine Comp.150mg x
Chloroquine Sol. Buv. 50mg/5ml x
Solid oral dosage form:
Doxycycline x
100mg
Méfloquine Comp. 250mg x
Proguanil Comp. 100mg x
5. ANTI-PESTEUX
5.1 Thérapie
5.2 Prophylaxie
6. ANTI-NEOPLASIQUES (ANTI-CANCEREUX)
Acide rétinoïque"all-
Gél. 10mg x
trans" (ATRA)
Allopurinol Comp. 100mg x
Allopurinol Comp. 300mg x
Injectable 10 000UI en
Asparaginase x
flacon
Bendamustine Injectable: 45mg/0,5ml x
Bendamustine Injectable: 180mg/2ml x
Bléomycine Injectable15mg x x
Capecitabine Comp. 150mg x
Capecitabine Comp. 500mg x
Carboplatine Injectable 50mg/5ml x
Carboplatine Injectable 150mg/15ml x x
Carboplatine Injectable 450mg/45ml x x
Carboplatine Injectable 600mg/60ml x
Chlorambucil Comp. 2mg x x
Cisplatine Injectable10mg x x
Cisplatine Injectable 50mg x x
Cyclophosphamide Comp. 25mg x
Cyclophosphamide Injectable 500mg x
Cytarabine Injectable 100mg x
Dacarbazine Injectable 100mg x
Dactinomycine Injectable 500mg x
Daunorubicine Injectable 50mg x
Docetaxel Injectable 20mg x x
Docetaxel Injectable 40mg x
Doxorubicine Injectable 10mg x
Doxorubicine Injectable 50mg x
Etoposide Gél. 100mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 348

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
6. ANTI-NEOPLASIQUES (ANTI-CANCEREUX) (suite)
Injectable 20mg/ml Amp.
Etoposide x
5ml
Filgrastim Injectable 120mcg/0,2ml x
Filgrastim Injectable 300mcg/0,5ml x
Filgrastim Injectable 480mcg/0,8ml x
Injectable en seringue
Filgrastim pré-rempli 300mcg x
Fl/1ml
Injectable en seringue
Filgrastim pré-rempli 480mg/1,6ml x
Fl/1,6ml
Fludarabine Comp. 10mg x
Fludarabine Injectable 50mg x
Fluoro-uracil Injectable 5ml 50mg/ml x x
Folinate de calcium Comp.15mg x
Injectable: 3mg/ml Amp.
Folinate de calcium x
10ml
Gemcitabine Injectable 200mg x x
Gemcitabine Injectable 1000mg x x
Solid oral dosage form:
Hydrocarbamide 200mg, 250mg, 300mg, x
400mg, 1g
Ifosfamide Injectable 500mg x
Ifosfamide Injectable 1g x x
Ifosfamide Injectable 2g x
Imatinib Comp. 100mg x x
Imatinib Comp. 400mg x x
Injectable: 40mg/2ml
Irinotecan x x
Fl/2ml
Injectable: 100mg/5ml
Irinotecan x x
Fl/5ml
Injectable: 500mg/25ml
Irinotecan x
Fl/25ml
Mercaptopurine Comp. 50mg x
Mesna Injectable 400mg x x
Mesna Injectable1000mg x x
Mesna Comp. 400mg x
Mesna Comp. 600mg x
Méthotrexate Injectable 50mg x x
Méthotrexate Comp. 2,5mg x
Injectable: 50mg/10ml
Oxaliplatin x x
Fl/10ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 349

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
6. ANTI-NEOPLASIQUES (ANTI-CANCEREUX) (suite)
Injectable: 100mg/20ml
Oxaliplatin x x
Fl/20ml
Injectable: 200mg/40ml
Oxaliplatin x x
Fl/40ml
Oxaliplatin Injectable 50mg x
Oxaliplatin Injectable 100mg x
Paclitaxel Injectable 6mg/ml x
Procarbazine Gél. 50mg x
Injectable: 100mg/10ml
Rituximab x
Fl/10ml
Injectable: 500mg/50ml
Rituximab x
Fl/50ml
Solid oral dosage form:
Tioguanine x
40mg
Trastuzamab Injectable 60mg x
Trastuzamab Injectable 150mg x
Trastuzamab Injectable 440mg x
Vinblastine Injectable10mg x x
Vincristine Injectable1mg x x
Vincristine Injectable5mg x
Injectable: 10mg/ml
Vinorelbine x
Fl/1ml
Injectable: 50mg/5ml
Vinorelbine x
Fl/5ml
7. OPHTALMOLOGIE & ORL
Acétazolamide Comp. 250mg x x
Aciclovir Pde 3% x
Usage topique: 2% dans
Acide acétique x
de l'alcool
Atropine Collyre 0,1% x
Atropine Collyre 0,5% x
Atropine Collyre 1% x
Azithromycine Collyre 1,5% x
Spray nasale
Budésonide x
100mcg/dose
Usage topique: 0,3% en
Ciprofloxacine x
gouttes
Epinéphrine (adrenaline) Collyre 2% x
Ofloxacnie Collyre 0,3% x
xylométazoline Goutte nasale x x
Pilocarpine Collyre 2% x x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 350

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
7. OPHTALMOLOGIE & ORL (suite)
Pilocarpine Collyre 4% x
Prednisolone Collyre 0,5% x
Tetracaïne Collyre 0,5% x
Tetracycline Pde Opht 1% x
Timolol Collyre 0,25% x
Timolol Collyre 0,5% x
8. NEURO-PSYCHIATRIE
Acide valproique Comp. 200mg x
Acide valproique Comp. 500mg x
Amitriptyline Comp. 25mg x
Amitriptyline Comp. 75mg x
Carbamazépine Comp. 100mg x
Carbamazépine Comp. 200mg x
Forme orale solide:
Carbonate de lithium x
300mg
Clomipramine Gél. 10mg x
Clomipramine Gél. 25mg x
Chlorpromazine Comp. 10mg x
Chlorpromazine Comp. 25mg x
Chlorpromazine Comp. 50mg x
Chlorpromazine Comp. 100mg x
Chlorpromazine Sol. Orale: 25mg/5ml x
Injectable: 25mg/ml
Chlorpromazine x
Amp.2ml
Clozapine Forme orale solide: 25mg x
Forme orale solide:
Clozapine x
200mg
Diazépam Comp. 2mg x
Diazépam Comp. 5mg x
Fluoxetine Forme orale solide: 20mg x
Injectable: 25mg/ml
Fluphénazine x
Amp.1ml
Halopéridol Comp. 0,5mg x
Halopéridol Comp. 2mg x
Halopéridol Comp. 5mg x
Halopéridol Sol. Orale 2mg/ml x
Injectable: 5mg/ml
Halopéridol x
Amp.1ml
Concentré liquide:
Méthadone x
5mg/ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 351

LISTE
FORME, DOSAGE ET LNME
FAMILLE DCI LIMITATIVE
PRESENTATION HOPITAL 2014
8. NEURO-PSYCHIATRIE (suite)
Concentré liquide:
Méthadone x
10mg/ml
Méthadone Sol. Orale: 5mg/ml x
Méthadone Sol. Orale: 10mg/ml x
Forme orale solide:
Rispéridone x
0,25mg
Forme orale solide:
Rispéridone x
6,0mg
Substitut nicotinique Gomme à macher 2mg x
Substitut nicotinique Gomme à macher 4mg x
Patch transdermique 5mg
Substitut nicotinique x
à 30mg/16h
Patch transdermique 7mg
Substitut nicotinique x
à 21mg/24h
MEDICAMENTS SPECIFIQUES POUR LES SOINS
NEONATOLOGIQUES
Médicaments administrés pour les nouveaux-nés
Chlorhexidine Solution ou gel: 7,1% x
Citrate de caféine Sol. Orale: 20mg/ml x
Citrate de caféine Injectable: 20mg/ml x
Ibuprofène Injectable 5mg/ml x
Injectable: Prostaglandine
Prostaglandine E x
E1: 0,5mg/ml alcool
Injectable:
Prostaglandine E Prostaglandine E2: x
1mg/ml
Suspension pour
Tensioactif instillation intratrachéale: x
25mg/ml
Suspension pour
Tensioactif instillation intratrachéale: x
80mg/ml
Médicaments administrés pour la mère
Dexamethasone Injectable: 4mg/ml x

Nombre d'articles pour la proposition de liste pour les hôpitaux : 1002

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 352

9.12 Analyse de la liste des besoins spécifiques des hôpitaux

en 2015

FORME, DOSAGE
NON
FAMILLE DCI ET RATIONNEL
RATIONNEL
PRESENTATION
1. ANESTHESIQUES
1.1.2 Médicaments injectables
Hypnomidate Injectable 20mg x

2. ANALGESIQUE, ANTIPYRETIQUES, ANTI-INFLAMMATOIRES

NON STEROIDIENS (AINS), ANTI-GOUTTEUX ET
MEDICAMENTS UTILISES POUR LE TRAITEMENT DE FONDS
DES AFFECTIONS RHUMATISMALES

2.1 Analgésiques non opioïdes, Antipyrétiques et Anti-inflammatoire non

stéroïdiens
Acide Méfenamique Gél. 250mg x

Sirop 200U.CEIP/ml
Alpha-Amylase Fl/125ml x
Kétoprofène Comp. 100mg x
Kétoprofène Suppo. 100mg x
Paracétamol Suppo. 100mg x
Paracétamol
Comp. 1g x
3. ANTIALLERGIQUES ET ANTIANAPHYLACTIQUES
Desloratadine Comp. 5mg x
Dexchlorphéniramine Comp. 3mg x
Loratadine Comp. 20mg x
5. ANTICONVULSIVANTS / ANTIEPILEPTIQUES
Carbamazépine LP Comp. LP 200mg x
Clonazépam Injectable 1MG 2ML x
Clonazépam Comp. 20mg x
6. ANTI-INFECTIEUX/ANTI-PARASITAIRES
6.2.1 Bêta-lactamines
Cefixime Comp. 100mg x
Cefixime Comp. 200mg x
Cefixime PPS 40mg x
Cefotaxime Injectable 500mg x
Cefotaxime Injectable 1000mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 353

FORME, DOSAGE
NON
FAMILLE DCI ET RATIONNEL
RATIONNEL
PRESENTATION
6. ANTI-INFECTIEUX/ANTI-PARASITAIRES
Cefotaxime Injectable 250mg x
Ceftazidime Comp. 500mg x
Ceftazidime Injectable 1g x
Colistine Injectable 1MUI x
Ofloxacine Comp. 200mg x
Spiramycine Comp. 1,5MUI x
Spiramycine Comp. 3MUI x
Thiamphénicol Comp. x
Vancomycine Comp. 500mg x
Vancomycine Injectable 1000mg x
Vancomycine Injectable 500mg x
6.2.2 Autres antibactériens
Clindamycine Comp. 150mg x
Clindamycine Comp. 300mg x
Lévofloxacine Comp. 250mg x
Lévofloxacine Comp. 500mg x
Lévofloxacine Comp. 750mg x
Ornidazole Comp. x
Tinidazole Comp. 500mg x
6.3 Antifongiques
Clotrimazole + Tinidazole Ovule gynécologique x
6.4 Antiviraux - Antiherpétiques
Valaciclovir Comp. 500mg x
10. MEDICAMENTS UTILISES EN HEMATOLOGIE
10.2 Médicaments de la coagulation
Etamsylate Comp. 500mg x
Injectable IV
Etamsylate 100mg/ml Injectable
2ml x
Fluindione Comp. 20mg x
Héparine calcique Injectable 0,4ml x
Héparine calcique Injectable 0,6ml x
Héparine sodique Injectableectable x
12. MEDICAMENTS UTILISES EN CARDIO-ANGEILOGIE
12.3 Antihypertenseurs
Amlodipine Comp. 5mg x
Amlodipine Comp. 10mg x
Amlodipine + Losartan Comp. 5/50 x
Aténolol + Amlodipine Comp. 50/5 x
Candésartan Comp. 16mg x
Candésartan Comp. 8mg x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 354

FORME, DOSAGE
NON
FAMILLE DCI ET RATIONNEL
RATIONNEL
PRESENTATION
12.3 Antihypertenseurs
Candésartan +
Hydrochlorothiazide Comp. 8/12,5 x

Candésartan +
Hydrochlorothiazide Comp. 16/12,5 x
Enalapril Comp. 10mg x
Enalapril Comp. 20mg x
Irbésartan Comp. 150/12,5 x
Irbésartan Comp. 300/12,5 x
Losartan Comp. 50mg x

Losartan +
Hydrochlorothiazide Comp. 50/12,5 x
Périndopril Comp. 2,5mg x
Périndopril Comp. 5mg x
Périndopril Comp. 10mg x
Périndopril + Amlodipine Comp. 5/50 x
Périndopril + Amlodipine Comp. 5/10 x
Périndopril + Amlodipine Comp. 10/5 x
Périndopril + Amlodipine Comp. 10/10 x
Ramipril Comp. 2,5mg x
Ramipril Comp. 5mg x
Ramipril Comp. 10mg x
Ramipril +
Comp. 5/12,5 x
Hydrochlorothiazide

Ramipril +
Comp. 5/25 x
Hydrochlorothiazide

Ramipril +
Comp. 10/12,5 x
Hydrochlorothiazide

Ramipril +
Comp. 10/25 x
Hydrochlorothiazide

Valsartan Comp. 80mg x

Valsartan Comp. 160mg x
Valsartan + Amlodipine Comp. 80/5 x
Valsartan + Amlodipine Comp. 80/10 x
Valsartan + Amlodipine Comp. 160/5 x
Valsartan + Amlodipine Comp. 160/10 x

Valsartan +
Hydrochlorothiazide Comp. 80/12,5 x

Valsartan +
Hydrochlorothiazide Comp. 160/12,5 x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 355

FORME, DOSAGE
NON
FAMILLE DCI ET RATIONNEL
RATIONNEL
PRESENTATION
12.4 Médicaments utilisés dans l'insuffisance cardiaque
Acide acétylsalicylique Injectable 500mg x
Aténolol Comp. 100mg x
Bisoprolol Comp. 10mg x
Bisoprolol Comp. 2,5mg x
Carvédilol Comp. 2,5mg x
Carvédilol Comp. 6,25mg x
Métoprolol Comp. 100mg x
Métoprolol Comp. 200mg x
Propranolol LP Comp. LP 160mg x
Sildénafil Comp. 100mg x
12.5 Antithrombotiques et Anti-ischémique
Clopidogrel Comp. 75mg x
12.6 Hypolipidémiants
Atorvastatine Comp. 10mg x
16. DIURETIQUES
Acétazolamide Comp. 250mg x
Furosémide Comp. 500mg x
Furosémide Injectable 250mg x
17. MEDICAMENTS UTILISES EN GASTRO-ENTEROLOGIE
17.1 Antiacides et autres antiulcéreux
Esoméprazole Gél. 20mg x
Esoméprazole Gél. 40mg x
17.5 Antispasmodiques
Drotavérine Comp. x
Trimébutine Comp. x
17.6 Laxatifs
Glycérol Suppo Ad. x

18. HORMONES, AUTRES MEDICAMENTS UTILISES EN

ENDOCRINOLOGIE ET CONTRACEPTIFS
18.1 Hormones surrénaliennes et corticoïdes synthétiques
Bétaméthasone Comp. 4mg x
Flucticazone 50µG x
Flucticazone 100µG x
Flucticazone 250µG x
Flucticazone 500µG x
Injectable 20mg
Méthylprednisolone x
Injectable 2ml

Injectable 40mg
Méthylprednisolone x
Injectable 2ml

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 356

FORME, DOSAGE
NON
FAMILLE DCI ET RATIONNEL
RATIONNEL
PRESENTATION
18.3.1 Contraceptifs hormonaux
Didrogéstérone Comp. 10mg x
Progestérone Injectable x
22. OCYTOCIQUES ET ANTIOCYTOCIQUES
Misoprostol Comp. 200mcg x
24. MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE
24.1 Antiasthmatiques
Aérosol:
Bromure d'ipratropium
200mcg/dose x
Sol. Pour inhalation:
Salbutamol
5mg/ml x
Solution pour
Terbutaline monodose nébulisation x
Tiotropium Gélule à inhaler x

25. CORRECTION DES TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES

ET ACIDO-BASIQUES
25.2 Voie parentérale
Albumine 20% Fl 500ml x
Aminoacides + Eléctrolytes Fl 500ml x
Chlorure de sodium Injectable 10ml 3% x
Chlorure de sodium
Injectable 10ml 10% x
hypertonique
Chlorure de sodium
Injectable 10ml 20% x
hypertonique
Solution poche
Kabiven souple x
Sérum composé Fl 500ml x
Sérum glucose hypertonique Injectable 10ml 30% x

26. VITAMINES, ELEMENTS MINERAUX ET ALIMENTS

THERAPEUTIQUES
Potassium Chlorure Microencapsulé x
Comp. 1250mg
Vitamine D + Calcium (500mg calcium
Carbonate élément) x
1. IST/SIDA
1.2.1.1 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
Emtricitabine Comp. 200mg x
Lamivudine (3TC) Comp. 150mg x
Lamivudine Comp. 300mg x
7. OPHTALMOLOGIE & ORL
Solution lavage
Acide borique occulaire x
Cartéolol Collyre LP 2% x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 357

FORME, DOSAGE
NON
FAMILLE DCI ET RATIONNEL
RATIONNEL
PRESENTATION
7. OPHTALMOLOGIE & ORL

Déxaméthasone + Néomycine
Collyre x
+ Polymyxine B

Déxaméthasone +
Collyre x
Oxytétracycline
Econazole Collyre x
Framycétine +
Déxaméthasone Collyre x
Rétinol Collyre x
Tropicamide Collyre x
8. NEURO-PSYCHIATRIE
Lorazépam Comp. 2mg x
Méprobamate Injectable x
Olanzapine Comp. 5mg x
Alpha-bloquant antiprostatique
Alfuzosine Comp. LP 10mg x
Emollient
Vaseline sterile Pde x
MEDICAMENTS SPECIFIQUES POUR LES SOINS
NEONATOLOGIQUES
Médicaments administrés pour les nouveaux-nés
Citrate de caféine Injectable 20mg/ml x

Hanitra Ravelojaona, Thèse de Doctorat ès sciences, 2017 Page 358

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These Mizon Version Diffusion
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2020LILUS047
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Brasseur Anaïs. Thèse D'exercice de Pharmacie (UPJV)
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BOUREAU Joana
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Bmako Tempee Di
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p 20223305
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