Questionnaire médical confidentiel
Volet 1/2 : A remplir par l’étudiant avec l’aide du médecin
traitant si nécessaire
Renseignements administratifs (à remplir en majuscules)
Nom : …………………………………….………….……. Prénom : ……………..……………………………. Sexe : M – F
Lieu et date de naissance : ………………………………………………….……. Nationalité : …………………………
. . .
N° de registre national : …..… …….. …..…-………… ……………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………….N°………………………
Localité : ………………………………………………………………..………………….…. Code postal : ……………………..…
Téléphone privé : ……………………………………….………. GSM : ………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………….@ ……………….……………………………………….…
Médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………………….…
Etablissement scolaire : ………………………………………………………………………………………………………………….
Section : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hygiène de vie
TABAC OUI NON Si oui, ………… cigarettes / jour, depuis …………. Années
ALCOOL OUI NON Si oui : ………… à ………… verres / semaine
SPORT OUI NON Si oui : ………… à ………… heures / semaine
Le(s)quel(s) :………………………………………………………………………………………………................……………
Consommez-vous du CAFE OU des BOISSONS ENERGISANTES (coca, …) OUI NON
Si oui : …… à …… verres (tasses) / semaine Le(s)quel(s) principalement ? : ……………………………………
ALIMENTATION : à votre avis, mangez-vous équilibré ? (apport régulier en protéines, vitamines et
minéraux, pas d’excès de graisses / sucres) OUI NON
SOMMEIL : Dormez-vous bien ? OUI NON (…………. heures / nuit)
Antécédents familiaux
Est-ce que certains membres de votre famille sont atteints d’une maladie chronique ? (diabète,
maladie cardiaque / respiratoire / rénale / neurologique / articulaire, …) OUI NON
Si oui, laquelle ? …………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
Questionnaire médical confidentiel
Antécédents personnels
1. Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ? OUI NON
Si oui, laquelle et en quelle année ?
…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2. Avez-vous subi des accidents ou traumatismes (fractures, lumbago, …. ) ? OUI NON
Si oui, lesquels et en quelle année ? Etaient-ils liés au travail ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Souffrez-vous d’allergie ? OUI NON
Si oui, laquelle ? cutanée (si oui, allergène(s) = ………………………………………………..………………………………….……….…….)
respiratoire (si oui, allergène(s) = ……………………………………………………………………………….……….…..)
vaccins, œufs, produits chimiques ou latex (si oui, allergène(s) = ………………….…………….….)
médicaments / antibiotiques (si oui, allergène(s) = ………………………………..…………………….…..)
4. Avez-vous ou êtes-vous victime d’une affection :
➢ du système cutané (eczéma, …) OUI NON
➢ du système respiratoire (asthme, toux, essoufflement, …) OUI NON
➢ du système cardiovasculaire (palpitations, souffle cardiaque, varices, …) OUI NON
➢ du système visuel (myopie, astigmatisme, daltonisme, …) OUI NON
➢ du système ORL (nez, gorge, oreilles) OUI NON
➢ du système digestif (ulcère, hépatite, …) OUI NON
➢ du système nerveux (épilepsie, trouble de l’équilibre, commotion cérébrale, …) OUI NON
➢ du système uro-génital (reins, vessies, organes reproducteurs,…) OUI NON
➢ du système endocrinien (diabète, thyroïde, …) OUI NON
➢ du système locomoteur (problème articulaire, hernie discale, …) OUI NON
➢ du système sanguin ou lymphatique (anémie, maladie auto-immune, …) OUI NON
➢ autre affection à signaler (tumeur, infection, douleur chronique, dépression, troubles anxieux, …) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
Questionnaire médical confidentiel
Traitements
Prenez-vous actuellement des médicaments (ou contraceptif) ? OUI NON
Si oui, lequel/lesquels ? ………………………………………………………………………………………………….
AUTRE (kinésithérapie, ostéopathie, phytothérapie, psychothérapie, médecine douce, …) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vaccinations
Très important : Merci d’indiquer l’année de vaccination dans le tableau ci-dessous
(et de vous munir d’une copie de votre carte ou carnet de vaccination pour la consultation)
Tétanos Hépatite A Hépatite B Hépatites Rougeole
seule A et B Rubéole
Seule
Oreillons
1ière injection
2ième injection
3ième injection
Rappel
Avez-vous été vacciné contre la tuberculose ? (vaccin BCG) OUI NON
Si oui, en quelle année ? : ……………………….
Dépistage de la tuberculose
Avez-vous déjà eu une intradermo-réaction à la tuberculine ? OUI NON
Si oui, en quelle année ? : ……………………….
Si oui, y a –t-il eu une réaction ? OUI NON
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Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
Questionnaire médical confidentiel
Votre bien-être général
Dans le cadre de vos études, comment vous sentez-vous ? :
confiant – stressé – fatigué – enthousiaste – anxieux – intéressé – découragé – optimiste – isolé
(entourez les termes dans lesquels vous vous reconnaissez le plus)
Etes-vous :
➢ régulièrement malade (grippe, gastro-entérite, …) ? OUI NON
➢ régulièrement blessé (entorses, douleur de dos, tendinites …) ? OUI NON
➢ régulièrement déprimé (insomnies, idées sombres, …) ? OUI NON
Avez-vous des questions particulières concernant la protection de la santé ou la prévention des
risques liés au travail dont vous souhaitez parler pendant la consultation ? OUI NON
Si oui, lesquelles ? ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INFORMATION IMPORTANTE :
Pour toute question concernant ce questionnaire ou la réalisation de l’examen de santé préalable
au stage via le Cesi, vous pouvez contacter notre équipe régionale :
Je certifie que toutes les réponses mentionnées dans ce document sont sincères et complètes,
Date : ………………………………… Signature de l’étudiant : ………………………………………….………
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Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
Questionnaire médical confidentiel
Volet 2/2 : A remplir par le parent ou le tuteur légal
Autorisation parentale pour la vaccination d’un enfant mineur
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………...
domicilié ………………………….……………………………………….…………………, nr………/boîte……..
code postal …………………….localité ……………………………………….…………………………………….
Exerçant l’autorité parentale en tant que : Père – Mère – Tuteur – Tutrice (barrer les mentions inutiles)
Autorise, par la présente, le CESI à réaliser pour l’enfant :
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………………….
Toutes les vaccinations obligatoires en vue de son stage pour l’apprentissage du métier de :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date : ………………………….. Signature : …………………………………..
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Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
