Centre Hospitalier Ibn Sina

Direction

Division des Soins Infirmiers

La démarche de soins
Réalisée par
Mme. MALIK MOUNA
Chef de service de la planification des ressources, de supervision et
d’évaluation/
Division des Soins Infirmiers

Novembre 2015
 Introduction
 « Une compétence ne réside pas dans les ressources (connaissances, capacités, etc) mais dans la
mobilisation même de ces ressources ».
Guy LEBOTERF
 Cette phrase rend compte ici de toute la complexité d’exercer le métier d’infirmier.

 L’infirmier travaille à la fois dans la praxéologie (problème déjà là) et dans la problématique
(problématisation, représentation du problème virtuel à cet instant = risques potentiels).

 Posséder des connaissances ne suffit pas, encore faut-il les adapter au changement continu de l’état de
santé de la personne, à ses besoins particuliers et prioritaires, à sa culture.

 Les compétences de l’infirmier sont sous-tendues par:

➢ La connaissance et l’utilisation d’un modèle conceptuel;
➢ La connaissance et l’utilisation de la démarche de soins;
➢ Des connaissances spécifiques (scientifiques, relationnelles, conceptuelles, légales…);
➢ Des habiletés techniques.

 L’infirmier(ère) doit se doter de méthodes et d’outils qui lui permettent de bien connaître la personne
soignée et d’évaluer son état de santé.
La démarche de soins a pour but d’identifier les besoins spécifiques d’une personne en tenant compte de ses
ressources personnelles. Elle permet alors de dispenser des soins adaptés à cette personne.
Ainsi, dans cette présentation on abordera les axes suivants:
Plan de la présentation
 La pensée infirmière

 Les écoles de pensée infirmière

 Le rôle propre de l’infirmier

 Le diagnostic infirmier

 L’initiative des soins

 La gestion du dossier infirmier

 La démarche de soins

 Définition de la démarche de soins

 Objectifs de la démarche de soins

 Étapes de la démarche de soins

CONCLUSION
 1/ Les écoles de pensée infirmière

Les modèles conceptuels mis au point pour la discipliné infirmière sont des représentations
mentales de la profession, de ce qu’elle pourrait ou devrait être. Ils sont formés d’un
ensemble de concepts organisés et logiquement reliés entre eux et ils fournissent le cadre
de référence de l’exercice infirmier.
Six écoles de pensée ont largement contribué au développement des sciences infirmières :

❑Ecole des besoins,

❑Ecole de l’interaction,

❑Ecole des effets souhaités,

❑Ecole de l’apprentissage de la santé,

❑Ecole des patterns ;

❑Ecole du caring .
Écoles de pensée Conception du soin Théoriciennes

L’école des besoins le soin est centré sur l’indépendance de la personne relativement à la satisfaction ✓ Virginia Henderson : La
de ses besoins fondamentaux (Henderson) ou sur sa capacité d’exercer ses auto- satisfaction des besoins
soins (Orem). fondamentaux (1955).
✓ Dorothea E. Orem :
L’infirmière remplace la personne qui, pour un temps, ne peut accomplir elle-même L’autosoin (1959).
certaines activités liées à sa santé, et l’aide à retrouver rapidement son
indépendance en satisfaisant ses besoins ou en l’aidant à exercer ses auto-soins
(self care).

L’école de Le soin est donc une action humanitaire et non mécanique. ✓Hildegard E.Peplau :
l’interaction Processus interpersonnel
La maladie est considérée comme une expérience humaine qui peut permettre la thérapeutique (1952).
croissance si la personne en comprend la signification. ✓Josephine Paterson, et
Loretta Zderad : La
conception humaniste du
nursing (1971)

L’école des effets L’école des effets souhaités perçoit la personne, la famille ou la communauté Callista Roy : L’adaptation
souhaités comme étant un système en quête d’adaptation ou d’équilibre. (1971)

Les soins infirmiers ont pour objectifs l’atteinte d’un certain équilibre, d’une
certaine stabilité, d’une homéostasie, ou à préserver l’énergie.
Écoles de Définition du soin Théoriciennes
pensée
L’école de Centrée sur l’adoption de comportements menant à l’amélioration Moyra Allen
l’apprentissage de la santé de la personne, de la famille, du groupe ou de la l’apprentissage des
de la santé communauté. comportements de
santé (1963)

L’école des Martha Rogers a choisi l’expression “être humain unitaire” . Martha Rogers :
patterns l’être humain
Pour comprendre l’humain selon cette perspective unitaire, elle unitaire (1970)
propose de prêter attention aux patterns uniques qui le Rosemarie Parse :
caractérisent. l’humain en devenir

Rogers convie les infirmières à développer la science de l’être

humain unitaire.
L’école du Les théoriciennes de l’école du caring croient que les infirmières Jean Watson
Caring peuvent améliorer la qualité des soins si elles reconnaissent le Le soin humain(
potentiel de soin de tout être humain et si elles intègrent des Human Caring,
connaissances liées à des dimensions telles que la spiritualité 1979)
(Watson) et la culture (Leininger). Madeleine
Leininger
Le caring signifie faciliter et soutenir la personne en respectant ses soins transculturels
valeurs, ses croyances, son mode de vie et sa culture. (1978)
 2/Rôle propre de l’infirmier
Relèvent du rôle propre de l’infirmer ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de
continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une
diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personne.
Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les
soins qu’il juge nécessaire .

Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs des soins,
met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des
membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de sn initiative.
Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Articles R 4311-1 0 4311-5 du code de la santé publique / France

Dans le cadre rôle propre, trois notions sont importantes:
 Il a la compétence pour poser un diagnostic infirmier;
 Il a l’initiative des soins relevant de son rôle propre;
 Il gère les soins;
 Il gère le dossier de soins infirmier.
 a/Le diagnostic infirmier
 Le raisonnement diagnostic de Marjorie GORDON est l’énoncé d’un jugement clinique (… lié à…, se
manifestant par…) sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité aux
problèmes de santé qui le(s) touchent. Un diagnostic peut correspondre à une dépendance face à
plusieurs besoins (déficit en auto-soins = difficulté à se laver et s’habiller seul, à manger seul, à aller
aux toilettes seul…) Il est donc scabreux de vouloir y faire correspondre les 14 besoins de Virginia
Henderson.

 À la différence du diagnostic médical, dont le but est un examen clinique de la personne afin de
poser un diagnostic médical puis la description de la pathologie en vue d’une prescription médicale,
la démarche du diagnostic infirmier s’intéresse avant tout au patient et notamment à son
comportement quant aux symptômes et la maladie.

 Il est complémentaire du diagnostic médical et ne s'y substitue pas. D'une façon générale, il est
centré sur les besoins de la personne et non directement sur sa pathologie.

 Le diagnostic infirmier s’effectue dès le début de la prise en charge du patient. Ce diagnostic permet
de mettre en avant les besoins du malade. Dès lors, l’infirmier doit prodiguer des soins infirmiers
relevant de son rôle propre.
 Classifications des diagnostics infirmiers
L'ANADI (NANDA-International) classe les diagnostics en cinq catégories majeures :
 Diagnostic actuel - un état présenté par la personne soignée avec présence objective
de signes cliniques. Par exemple : Dégagement inefficace des voies respiratoires lié à
une fatigue se manifestant par une toux inefficace.
 Diagnostic de type de risque - un état que la personne ne présente pas mais dont la
survenue est favorisée par d'autres problèmes actuels. Par exemple : Risque
d'altération de l'état cutané (escarres) lié à une mobilité réduite.
 Diagnostic possible - un état que peut présenter une personne mais dont l'hypothèse
diagnostic n'est pas validée par suffisamment de critères. Par exemple : Possible déficit
en volume liquidien lié à des vomissements fréquents depuis trois jours se manifestant
[pour l'instant] par un pouls s'étant élevé.
 Diagnostic de syndrome - lorsque plusieurs états caractéristiques sont présentés par la
personne et que tous ont la même origine intrinsèque. Par exemple : Syndrome du
déficit de soins personnels lié à l'incapacité d'utiliser les toilettes, lié à l'incapacité de se
mouvoir, lié à l'incapacité de s'alimenter, se manifestant par ...
 Diagnostic centré sur le bien-être [le mieux-être] - pour décrire le potentiel
d'amélioration d'un état. Par exemple : Potentiel d'amélioration de la prise en charge
thérapeutique lié à une observance au traitement acceptée, mais lié à un trouble de la
mémoire se manifestant par des oublis de prise.
 Liste des diagnostics infirmier
ECHANGES
- Déficit nutritionnel :
Apport nutritionnel inférieur aux besoins métaboliques.
MOUVEMENT
- Altération de la mobilité physique :
Situation limitant la capacité de se mouvoir de façon autonome.
SENSATIONS ET SENTIMENTS
- Douleur aiguë :
Souffrance intense ou sensation de malaise subie et signalée par la personne.
COMMUNICATION
- Altération de la communication verbale :
Inaptitude ou difficulté à utiliser ou à comprendre le langage dans les réactions interpersonnelles.
RELATIONS
- Perturbation des interactions sociales :
Rapports sociaux excessifs, insuffisants ou inefficaces.
VALEURS
- Détresse spirituelle :
Perturbation du principe de vie qui anime l'être entier d'une personne et qui intègre et transcende sa
nature biologique et psychosociale.
CHOIX
- Incapacité de s'adapter à un changement dans l'état de santé:
Incapacité de modifier son mode de vie ou ses comportements en fonction d'un changement dans
l'état de santé.
 b/ L’initiative des soins

 Il appartient à l’infirmier après évaluation des besoins du patient, de

prendre les dispositions qui s’imposent. L’initiative des soins comporte

l’analyse, l’organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur
évaluation.
 c/ Le dossier des soins infirmiers

 Le dossier de soins infirmiers est défini comme « « un document unique et

individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne
soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du
soin.
 La création du dossier infirmier répond au souci de l’équipe soignante de
disposer d’un outil de travail unique permettant de:
 Donner des soins adaptés aux besoins du patient et d’assurer la continuité
des soins;
 Réponde de façon complète aux questions des médecins;
 Disposer pour tous les acteurs de soins, d’informations écrites, complètes et
fiables;
 Assurer la continuité, la qualité et la sécurité des soins.
 Ministère de la santé

Centre Hospitalier Ibn Sina Code du dossier…………

Dossier des Soins Infirmiers

Etablissement hospitalier……….……………….. Groupe sanguin :………………….

Service : ………………………………………….. Allergies :………………………….……

Mois/Année : ……………………………………...

Identification du patient
Nom & prénom :…………………………………………………………………………………..

Date de naissance :…………………………………Profession :……………………………...

Situation familiale :…………………………………..Ville d’origine :…………………………..

Couverture sociale :………………………………………………………………………………

Personne à prévenir en cas de besoin :………………………………………………………..

Lien de parenté :…………………………………….Téléphone :……………………………...

Hospitalisation
N° de salle :………………………………………….N° de lit :………………………………….

Date d’admission1 :…………………………………..N°d’admission :…………………………

Motif d’hospitalisation :…………………………………………………………………………..

Provenance :……………………………………………………….……………………………..

Nom du médecin qui hospitalise :……………………………………………………………….

Nom de l’infirmier :………………………………………………………………………………..

Sortie
3/ La démarche de soins
 a/ DEFINITION
Une démarche selon l’encyclopédie Larousse est un « ensemble de moyens mis en œuvre pour
atteindre un but ».

La démarche de soins est une méthode organisée, centrée sur les réactions particulières d’une
personne (ou d’un groupe), dans le but de produire un jugement clinique sur l’état de santé de la
personne afin de prendre des décisions relatives aux soins à donner.

 Démarche de soins = processus de soins (Processus intellectuel);

 Mode de pensée logique et rigoureux, Résolution de problème;

 Méthode scientifique de travail nécessitant le respect d’étapes ordonnées.

La démarche de soins, ou processus de soins, est dynamique, composée d’étapes, qui s’étendent du
recueil d’informations nécessaires à la connaissance de la personne et de son état de santé jusqu’à
l’évaluation des soins prodigués.
DEFINITION (suite)

 La démarche de soins infirmiers (DSI) est une suite d’étapes logiques qui vise à
dispenser des soins individuels continus et adaptés aux besoins d’une personne.
L’infirmier identifie les besoins de la personne, pose s’il y a lieu un diagnostic infirmier,
formule les objectifs de soins et les hiérarchise, met en œuvre les actions appropriées
et les évalue en vue des réajustements nécessaires. Les conditions de dispensation des
soins prennent en compte l’identification des risques, le confort et la sécurité de la
personne et de son environnement, l’information de la personne et de son entourage.

 La démarche de soins vise à établir une relation personnalisée avec le malade, à lui
donner sa place au centre des soins et l’amener, sur la base de cette relation, à se voir
comme acteur de sa propre situation.

 Cette démarche commence dès la première rencontre du soigné et du soignant, se

poursuit à chacune des rencontres et ne prend fin qu’avec la rupture définitive de cette
relation.
 b/ Objectifs
 Identifier problèmes et besoins d’une personne
 Identifier ses ressources
 Établir des objectifs de soins réalistes
 Assurer des soins individualisés (ajustés à la personne malade et non à la
maladie)
 Organiser le travail d’équipe autour du patient
 Assurer qualité et continuité des soins
Autrement,
 Établir une relation significative ou alliance thérapeutique permettant à la
personne de se situer comme acteur dans sa propre situation
 Maximiser les ressources de la personne
 Procurer un cadre pour établir un plan de soins quotidien personnalisé qui
répond aux attentes de la personne soignée et coordonner le travail de
l’équipe soignante
 c/ Les Différentes étapes

En pratique, le processus « démarche de soins » peut être décomposé en

différentes étapes :

❖ Le recueil de données
❖ L’analyse et la synthèse de la situation
❖ La résolution des problèmes de santé
 1ère étape : Le recueil de données
C’est la 1ère étape de la démarche de soins qui sert à recueillir toutes les informations nécessaires à la
connaissance de la personne et à l’identification de ses problèmes de santé.

C’est la recherche d’indices, de signes, de manifestations observables…

Son but est de collecter un maximum d’informations caractérisant le patient aux niveaux physique,
psychologique, social, professionnel, familial, culturel et religieux , en prenant en compte ses
habitudes de vie, son état de santé et son degré d’autonomie.

Le recueil de données répond à la question :

« Quelles informations sont nécessaires pour mesurer l’état de santé d’une personne et comment
s’y prendre pour recueillir ses informations ? ».

Selon le modèle conceptuel de Virginia Henderson, le recueil de données va tendre à repérer les
besoins perturbés de la personne et les retentissements que ces perturbations engendrent sur
l’indépendance de la personne . Un besoin perturbé identifié va ensuite nécessiter la recherche de la
source de difficulté qui génère le phénomène (problème physique, manque de motivation ou
manque de connaissance).
L’observation: consiste à identifier chez la personne soignée une demande spécifique, une difficulté,
un changement dans l’état de santé.
L’observation présuppose de bonnes connaissances théoriques relatives aux données
anatomophysiologiques, psycho comportementales et socioculturelles.

L’entretien a pour objectif :

❖ D’entrer en relation avec la personne soignée
❖ De connaître la personne
❖ D’identifier les besoins de la personne en matière de santé.
❖ Donner des informations, éduquer

Principes à respecter lors d’un entretien :

 Toujours s’assurer que la personne comprend les termes utilisés et adapter son expression orale au
niveau de compréhension de son interlocuteur
 Ne poser qu’une question à la fois, respecter un temps de réponse nécessaire à la réflexion, ne
jamais couper la parole
 Il faut être vigilant à ce que l’entretien ne devienne pas un interrogatoire.
 Limiter les parasitages externes
 Faire preuve de tact pour aborder les sujets personnels ou sensibles
 Adopter une attitude d’écoute active
Les données à regrouper peuvent être recherchées selon 3 modalités :
 L’examen des documents existants (dossier de soins, fiche de liaison, fiche de transfert, etc.…)
 L’ensemble des données recueillies par l’infirmier lors de l’entretien d’accueil;
 L’ensemble des données recueillies par l’infirmier lors de l’examen clinique.
Quelles sont les informations à recueillir au cours de l’entretien ?
 Informations administratives;
 Motif d’hospitalisation ou de consultation ;
 Circonstances de survenue du problème de santé actuel;
 Les antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux;
 Le traitement actuel;
 Les habitudes de vie;
 Degré d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne;
 Informations psychosociales : entourage, le réseau de soutien, satisfaction quant à sa vie sociale,
professionnelle, personnelle, structure du domicile, agents stresseurs, histoire de vie et épreuves
traversées, perception du problème de santé…
 2ème étape : L’analyse et la synthèse de la situation
Il convient d’analyser le plus objectivement possible les données recueillies et de savoir
déterminer lorsqu’une situation pose un problème.

Il faut donc se poser la question suivante :

« Mon intervention est-elle nécessaire pour régler tout ou partie du problème du
patient? »

Dans la pratique, l’infirmier compare les informations recueillies et constate la présence ou

pas d’un problème de santé.

Les informations collectées doivent être triées et répertoriées en fonction des 14 besoins
fondamentaux de la personne identifiés par Virginia Henderson.

La synthèse reprend de façon ordonnée l’évolution de la situation clinique de la personne

pour chacun de ces besoins depuis son admission dans l’unité jusqu’à ce jour. Elle n’est en
aucun cas un calendrier.
Face à cela, il élabore un projet de soins infirmier.
 3ème étape : La résolution des problèmes de santé

Elle comporte 3 phases :

 L’identification des besoins perturbés;

 La mise en œuvre des actions de soins;

 L’évaluation des actions menées et leur réajustement.

Cela constitue l’élaboration du projet de soins infirmiers: Il a pour objectif d’apporter des
solutions satisfaisantes qui permettent à la personne de vivre en parfaite harmonie avec
son environnement, ses croyances, ses valeurs et son état de santé.
 a.L’identification des besoins perturbés
Elle se fait à partir de la liste des 14 besoins fondamentaux déterminés par Virginia Henderson.
1. Pour chaque besoin, et grâce à son recueil de données réalisé recense les manifestations :
D’indépendance (capacité de l’être humain à effectuer seul des actes de la vie quotidienne)
De dépendance (incapacité de l’être humain à effectuer seul des actes de la vie quotidienne).

2. Pour chaque manifestation de dépendance, l’infirmier doit rechercher s’il existe une aide technique
(ou suppléance) qui permettrait au patient de retrouver son indépendance .
Exemple : un patient paraplégique est incapable de marcher mais peut être indépendant dès lors qu’il
est installé dans son fauteuil roulant .

3. Après avoir exploré les 14 besoins, examiné les ressources du patient et précisé son état de
dépendance, il convient de classer les besoins par ordre prioritaire : du plus perturbé au moins
perturbé. Pour effectuer ce classement, il faut déterminer :
▪ce qui gêne le plus le patient
▪Le risque majeur pouvant mettre en danger le patient
▪Le besoin présentant le plus de manifestations de dépendance.

4. Une fois que le besoin prioritaire est identifié, l’infirmier examine les 13 autres besoins restants, de
façon à repérer le plus perturbé et ainsi de suite jusqu’au dernier.
 b. La détermination des objectifs de soins

Elle est réalisée par l’infirmier mais il est important qu’il connait l’objectif
afin de donner du sens aux actions qu’il va mener.

Un objectif est un but à atteindre, un résultat escompté. Un objectif de

soins exprime les changements attendus dans l’état de santé.

Par exemple:
difficulté de s’alimenter seul
L’ objectif de l’infirmier sera à ce que le patient atteint l’autonomie pour
s’alimenter.
 c. Le choix des actions de soins et leur évaluation

L’infirmier choisit des actions de soins en vertu des problèmes constatés.

L’évaluation des actions de soins permet de vérifier si celles-ci étaient:

▪Appropriées au problème de santé

▪Tiennent compte de l’évolution de l’état de la personne.

Il se peut que l’état de la personne ait changé, ou encore, que l’infirmier n’ait pas pu
réaliser, le jour dit, les actions de soins prévues (urgences …).

Il conviendra alors de réviser le projet de soins, mettre en œuvre des actions plus
appropriées et pratiquer une nouvelle évaluation.
 exemple de plan de soin
Besoins perturbés Manifestations observables ou Actions Évaluation ou résultats
ou données symptômes

éliminer -Fuites urinaires -petite toilette -CBU positive

-brulures mictionnelles -protections changées -a bu 4 verres d’eau ce
-CBU matin
-mise régulière aux toilette -a uriné 300ml
(autonomie)
- hydratation++
…

respirer -dyspnéique -position ½ assise Saturation 91%

-cyanose au niveau des doigts -surveillance de la saturation Va mieux depuis 30
-transmissions min
… Respire normalement

Se mouvoir -alitement prolongé …

-difficulté à la marche
 CONCLUSION

La démarche de soins est une méthode de travail qui permet de dispenser des
soins adaptés et individualisés à la personne soignée.

Elle constitue une démarche logique pour organiser les soins.

C’est un processus en constante évolution.