FICHE MÉDICALE INDIVIDUELLE CONFIDENTIELLE
PREMIÈRE INSCRIPTION : À FAIRE COMPL ÉTER PAR LE MÉDECIN
RÉINSCRIPTION : À COMPLÉTER PAR LES PARENTS
Nom et prénoms : __________________________________________________ Classe : _____________
Date et lieu de naissance : ____/____/_______ ____________________________ Sexe : Garçon / Fille
Vaccinations
Joindre à cette fiche une copie du carnet de vaccination complet (obligatoire)
Vaccins Date du dernier vaccin Numéro du lot Date du prochain rappel
BCG
IDR
DTP-DULTAVAX
FIÈVRE JAUNE
MÉNINGITE ACW135
FIÈVRE TYPHOÏDE
HÉPATITE B
ROR
➢ Antécédent médicaux
Groupe sanguin : __________________ Masse actuelle : __________________________
Y-a-t-il eu des problèmes médicaux dans la famille (parents, frères, sœurs) ?
Diabète : Hypertension : Problèmes cardiaques :
Problèmes pulmonaires : Drépanocytose :
Autres (Précisez) : _____________________________________________________________________
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L’enfant a-t-il eu les maladies suivantes ? (Cocher les si survenu)
Maladie Année Maladie Année Maladie Année
Varicelle Hépatite Epilepsie
Rougeole Diabète Convulsions
Rubéole Hypertension Saignement du nez
Méningite Asthme Autres
Coqueluche Drépanocytose
L’enfant a-t-il eu des difficultés dans la petite enfance ?
Oui : Non :
Si oui, indiquez lesquelles (marche, langage, accident, traumatisme psychologique)
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L’enfant a-t-il eu des interventions chirurgicales ?
Oui : Non :
Si oui, laquelle et en quelle année :
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L’enfant a-t-il actuellement un de ces problèmes ?
Bégaiement, dyslexie : Non Oui
Suivi orthophonique : Non Oui
Problèmes auditifs : Non Oui
Défaut de vision : Non Oui (si oui, précisez quelle correction de lunettes)
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Problème de dos : Non Oui
Règles douloureuses : Non Oui
Migraine : Non Oui
Handicap : Non Oui
Entorses/Fractures récurrentes : Non Oui
Psychologique : Non Oui (si oui, précisez)
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Autres problèmes, préciser :
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L’enfant est-il allergique à (si oui, fournir le certificat médical)
Certains médicaments : Non Oui (si oui, indiquez lesquels)
Certains aliments : Non Oui (si oui, indiquez lesquels)
Autres, préciser :
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L’enfant prend-il un traitement régulier ?
Non Oui
Si oui, précisez lequel (Ordonnance à fournir obligatoirement)
Pour quelle maladie ? __________________________________________________________________
Depuis quand ? ________________________________________________________________________
Doit être pris pendant le temps scolaire : Non Oui
Date prévue pour l’arrêt du traitement : ___________________________________________________
➢ Problèmes ou évènements particuliers
L’enfant a-t-il été confronté à un évènement ou à un problème particulier (naissance, décès d’un
proche, divorce, rapatriement, soucis familiaux, problème s de santé…) ?
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➢ Autres remarques importantes
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L’infirmière scolaire est à la disposition des familles pour tout renseignement ou tout conseil
concernant les élèves. Les familles peuvent la rencontrer à l’infirmerie sur rendez -vous.
Date et signature des parents :
Cachet et signature du médecin (en cas de première inscription)
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