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Cesu Attestation Sur Honneur

Ce document est une attestation sur l'honneur pour le paiement des indemnités journalières. Il contient des informations sur la nature de l'arrêt, la situation professionnelle de la personne et la déclaration sur l'honneur avec la signature et la date.

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ATTESTATION SUR L’HONNEUR POUR LE PAIEMENT DES

INDEMNITES JOURNALIERES
Je soussigné(e) Nom, prénom

— — — —— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —— — — —
N° de sécurité sociale et clé — — — — — — — — — — — — — ——
Déclare sur l’honneur mon dernier jour travaillé (1) dans le tableau ci-dessous pour mon arrêt de travail/congé
débutant le -- /-- /---- (+de 6 employeurs compléter sur papier libre !)

Nature de l'arrêt (à cocher)


Maladie
Accident du travail/Maladie Professionnelle
Maternité, cochez la case ci-contre : Je m'engage à m'arrêter au moins 8 semaines
Paternité

Situation professionnelle (cocher votre situation et compléter le tableau ci-dessous)


J’ai un ou plusieurs employeurs CESU/PAJEMPLOI
Je perçois des indemnités Pôle Emploi en complément de mon salaire

Nom de l'entreprise ou de Téléphone de Si mon employeur


Date du dernier
l'employeur particulier l'employeur maintient mon salaire
jour travaillé
je coche la case

Je certifie la sincérité de la présente déclaration après avoir pris connaissance des sanctions auxquelles je m'expose en
cas de fausse déclaration.(3)

Fait à — — — — —— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — le — — /— — /— — — —

Ma signature

(1) Le dernier jour de travail correspond au dernier jour de travail effectif, avant l'arrêt de travail ou le congé.
(2) Articles L.1271-1 du Code du travail, L.133-5-6 et L.161-1-4 du Code de la sécurité sociale.
(3) Toute fausse déclaration en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible d’une pénalité financière, d’une
amende et/ou d’une peine d’emprisonnement (articles L 114-17-1 du Code de sécurité sociale, article 441-6 du Code pénal)

Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
données vous concernant auprès de votre organisme d’assurance maladie. Pour en savoir plus, rendez-vous sur la page protection des
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