cerfa DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT
n° 50743#06 VALANT PRESCRIPTION MEDICALE - notice
La prise en charge de certains, détaillés ci-dessous, nécessite l'accord préalable du contrôle médical des caisses.
L'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord, sauf urgence attestée
par le médecin (article 22 0 4 du ode de la écurité ociale)
Toutes les règles indiquées dans cette notice sont opposables et conditionnent la prise en charge du transport par l'assurance maladie.
Un transport ne peut être prescrit que par un médecin ou un chirurgien-dentiste.
L ! " # d'un justificatif de transport
$
e oit # précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.
, ! ) $ ' ) )
(arrêté du 23 décembre 2006 - J.O. du 30 décembre 2006). /DGXUpHGHYDOLGLWpGHODSUHVFULSWLRQPpGLFDOH
GHWUDQVSRUWHVWIL[pHjXQDQPD[LPXP(décret n° 201-1322 du décembre 201)
n Dans quelles situations devez-vous établir une demande d'accord préalable pour permettre la prise en charge des frais de
transport ?
N
a. lorsque votre patient doit se rendre en un lieu distant de plus de 150 km (le service du contr{le médical vérifie que les soins ne peuvent pas être
dispensés dans une structure plus proche),
b. lorsque l'état de votre patient nécessite des transports en série VDQV$/' (le nom re de transport prescrits pour un même traitement est au moins
é al à quatre au cours d'une période de deux mois et chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km),
c. lorsque votre patient est un enfant ou un adolescent et qu'il doit se rendre dans un centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou
dans un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) pour y recevoir des soins ou suivre un traitement,
d. lorsque votre patient doit voyager en avion ou en bateau de ligne régulière. (Si son état de santé nécessite l'assistance d'un tiers ou s'il a moins
E
de 16 ans, les frais de transport exposés par la personne accompagnante peuvent être remboursés.
'DQVFHGHUQLHUFDVOHWUDQVSRUWGRLWHQRXWUHUpSRQGUHjO
, XQHGHVVLWXDWLRQVVXLYDQWHV
ilHVWOLpjO pWDWGHVDQWpGHYRWUHSDWLHQWTXLQpFHsVLWHXQe hospitalisation FRPSOqWHSDUWLHOOHambulatoire /es séances de chimio-thérapie,
de radiothérapie ou d'hémodialyse sont assimilées à une hospitalisation,
ilHVWOLpDXxWUDLWHPHQWsRXH[DPHQVSUHVFULWVDXWLWUHGHO $/'GRQWVRXIIUHYRWUHSDWLHQWTXLSUpVHQWHSDUailleurs une déficience ou une
IM
LQFDSDFLWpGpILQLHSDUOHUpIpUHQWLHOGHSUHVFULSWLRQdes transports,
il HVWHQOLHQDYHFXQDFFLGHQWGXWUDYDLORXXQHPDODGLHSURIHVVLRQQHOOHGRQWDpWpYLFWLPHRXVRXIIUHYRWUHSDWLHQW
'DQVO XQHGHVVLWXDWLRQVDEFGYRXVGHYH]pJDOHPHQWUHPSOLUFHIRUPXODLUHGDQVOHVFDVVXLYDQWV
- transports en entrée et sortie d'hospitalisation à domicile
- transports de patients dialysés à domicile (hémodialyse et dialyse péritonéale)
- transports pour permission de sortie de patients de moins de 20 ans hospitalisés depuis plus de 14 jours
- transports provisoire (<48h) de patients hospitalisés à domicile pour réaliser une prestation en lien avec le traitement d'une pathologie intercurrente
transports prescrits depuis ou vers un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou une unité de
soins de longue durée (USLD) (à l'exception des transports pour permission d'une durée de moins de 48 heures),
transports sanitaires effectués dans le cadre de l'aide médicale urgente (AMU),
WUDQVSRUWG XQSDWLHQWQRQKRVSLWDOLVpGHSXLVXQVHUYLFHGHVXUJHQFHVQRQ8+&'YHUVXQDXWUHpWDEOLVVHPHQWGHVDQWp
C
o Quelle mode de transport pouvez-vous prescrire, hormis l'avion ou le bateau, au regard de l'état de santé et d'autonomie de
votre patient
9RXVOXLSUHVFULYH]XQWUDQVSRUWen ambulance s'il présente au moins une déficience ou incapacité nécessitant un transport :
# n d'oxygène,
E
2 UpDOLVpGDQVGHVFRQGLWLRQVG DVHSVLH
9RXVOXLSUHVFULYH]XQWUDQVSRUWDVVLVSURIHVVLRQQDOLVp V S L RX taxi conventionné V LOSUpVHQWH au moins une
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RX V LO VXLWXQWUDLWHPHQWRXHVWDWWHLQWG XQHDIIHFWLRQSRXYDQWRFFDVLRQQHUGHVULVTXHVG HIIHWVVHFRQGDLUHVSHQGDQWOHWUDQVSRUW
Dans une situation d'un transport de patient à mobilité réduite, le patient est transporté dans son fauteuil roulant prescrit médicalement.
Le transport partagé est le mode de transport prescrit par défaut.
9RXVOXLSUHVFULYH] XQmoyen de transport individuel VRQYpKLFXOHSHUVRQQHOSDUH[HPSOH RXOHVtransports en commun
S
V
terrestres LOpeut VHGpplacerpar ses propres moyens. Si l'état de santé du patient nécessite l'assistance d'un tiers ou s'il a moins de 16 ans,
les frais de transport en commun exposés par la personne accompagnante peuvent être remboursés.
p Eléments d’ordre médical (Volet 1)
'DQVFHWWHUXEULTXH YRXVGpWDLOOH]jO¶DWWHQWLRQGXPpGHFLQFRQVHLOOHV PRWLIV PpGLFDX[jO¶RULJLQHGHODSUHVFULSWLRQ GHWUDQVSRUW QDWXUHGH
O H[DPHQRXGHVVRLQVMXVWLILDQWOHGpSODFHPHQW & HVWGDQVFHWWHUXEULTXHTXHYRXVLQGLTXH]O RULHQWDWLRQGDQVXQFHQWUHGHUpIpUHQFHGpGLpjODSULVH
HQFKDUJHGHVPDODGLHVUDUHV
du ticket modérateur
q Cas particuliers d'exonération
Vous devez cocher la case "oui" dans les cas suivants :
si un acte réalisé lors
de l'hospitalisation a un coefficient égal ou supérieur à K60 ou un tarif égal ou supérieur à 120 euros,
s'il s'agit d'un transfert en lien direct et consécutif avec une première hospitalisation exonérée du ticket modérateur en raison d'un
K60 ou d'un tarif égal à 120 euros,
# ! d'hospitalisation
en vue d'un ) " (nota éné cette disposition n'est pas applica le en cas de transfert d'un éta lissement
d'hospitalisation vers un éta lissement de soins de suite de réédaptation),
si le transport est lié à l'hospitalisation d'un nouveau-né de moins de trente jours.
S3139f
cerfa DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT 9ROHWjDGUHVVHU
DXFRQWU{OHPpGLFDO
n° 11575*06 VALANT PRESCRIPTION MEDICALE VRXVHQYHORSSHjO DWWHQWLRQ
(articles L. 162-4-1 2°, L. 321-1 2°, L. 322-5, L. 432-1, R. 322-2 et R. 322-10 à R. 322-10-8 du Code de la sécurité sociale) de "0OH0pGHFLQ&RQVHLO
3DUWLHjFRPSOpWHUSDUO DVVXUp H RXVRQUHSUpVHQWDQW
• 3HUVRQQHEpQpILFLDLUHGXWUDQVSRUW (les nom et prénom du bénéficiaire s ont à compléter obligatoirement par le prescripteur)
QRPHWSUpQRP
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
nom et n° du centre de paiement ou de la section
QXPpURG¶LPPDWULFXODWLRQ mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
GDWHGHQDLVVDQFH
DGUHVVH
• $VVXUp H (à remplir si la personne qui bénéficie du transport n'est pas l'assuré(e))
QRPHWSUpQRP
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
QXPpURG¶LPPDWULFXODWLRQ
N
• QRQ
&HWUDQVSRUWHVWLOHQUDSSRUWDYHFXQDFFLGHQWFDXVpSDUXQWLHUV" RXL
GDWHGHO DFFLGHQW
3DUWLHjFRPSOpWHUSDUOHSUHVFULSWHXU
n 'DQVTXHOOHVLWXDWLRQVHWURXYHYRWUHSDWLHQW"
transport à plus de 150 km
réguliqre
transports en série transport vers un CAMSP ou un CMPP
(cf notice)
Indiquez, ci-dessous, à quelle situation est lié le transport par a ion ou par ateau :
transport par avion ou par bateau de ligne
dans ce cas, sLO pWDWGXSDWLHQWQécessite une personne accompagnante,FRFKH]ODFDVH
E
▶
• d'hospitalisation ( ' ou ambulatoire), y compris ! ! ! ! ;
• ALD ) ALD )
•
WUDQVSRUWOLpjXQDFFLGHQWGXWUDYDLORXXQHPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH
GDWHGHO $703
o
QXHOPRGHGHWUDQVSRUWSUHVFULYH]YRXV, hormis l'avion ou le bateau,DXUHJDUGGHO pWDWGHVDQWpHWG DXWRQRPLHGHYRWUHSDWLHQW"
WUDQVSRUWHQDPEXODQFH justifié si :
IM
(cochez la(les) case(s) correspondante(s))
• s
);' s
WUDQVSRUWDVVLVSURIHVVLRQQDOLVp 96/WD[LFRQYHQWLRQQp
L'état de santé du patient n'est pas compatible avecun !4
8QWUDQVSRUWSRXUSDWLHQWjPRELOLWpUpGXLWHGDQVVRQIDXWHXLOURXODQWHVWDGDSWpFRFKH]ODFDVH
PR\HQGHWUDQVSRUWLQGLYLGXHO } dans ce cas, sLO pWDWGXSDWLHQWQécessite une personne accompagnante,FRFKH]ODFDVH
WUDQVSRUWHQFRPPXQWHUUHVWUH
▶
Si votre patient doit utiliser l'un de ces modes de transport, précisez si ce dernier est en lien avec :
une ALD exonérante un AT/MP et la date de l'AT/MP
C
• •
(précisez l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée, si hors domicile,
• 4XHOWUDMHWGRLWHIIHFWXHUOHSDWLHQW" ainsi que le nom de la structure de soins)
départ GRPLFLOH arrivée GRPLFLOH
DXWUHOLHX DXWUHOLHX
VWUXFWXUHGHVRLQV VWUXFWXUHGHVRLQV
E
WUDQVSRUWDOOHUUHWRXU QRPEUHGHWUDQVSRUWV
• UrgenFH DSSHOGX6$08FHQWUH RXDXWUHV (précisez)
p (OpPHQWVG RUGUHPpGLFDO(p récisez la nature de l'examen ou des soins justifiant le déplacement) HWFRPPHQWDLUHVpYHQWXHOV
P
WUDQVSRUWYHUVXQFHQWUHGHUpIpUHQFHGpGLpjODSULVHHQFKDUJHGHVPDODGLHVUDUHV
q Cas particuliers d'exonération du ticket modérateur RXLQRQ
,GHQWLILFDWLRQGXSUHVFULSWHXUHWGHODVWUXFWXUHGDQVODTXHOOHLOH[HUFH
S
QRPHWSUpQRP UDLVRQVRFLDOH
LGHQWLILDQW DGUHVVH
(n° RPPS)
QVWUXFWXUH
GDWH VLJQDWXUH ( AM, FINESS ou SIRET)
Avis médical Avis administratif
accord signature et cachet accord signature et cachet
refus total refus partiel refus
motif :
date date
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi ",nformatique et /ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (articles 313-1 "313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale)
S3139f
cerfa DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT 9ROHW DGPLQLVWUDWLI jDGUHVVHU
VALANT PRESCRIPTION MEDICALE DXFRQWU{OHPpGLFDO
n° 11575*06 VRXVHQYHORSSHjO DWWHQWLRQGH
(articles L. 162-4-1 2°, L. 321-1 2°, L. 322-5, L. 432-1, R. 322-2 et R. 322-10 à R. 322-10-8 du Code de la sécurité sociale) 0OH0pGHFLQ&RQVHLO
3DUWLHjFRPSOpWHUSDUO DVVXUp H RXVRQUHSUpVHQWDQW
• 3HUVRQQHEpQpILFLDLUHGXWUDQVSRUW (les nom et prénom du bénéficiaire s ont à compléter obligatoirement par le prescripteur)
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(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
nom et n° du centre de paiement ou de la section
QXPpURG¶LPPDWULFXODWLRQ mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
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• $VVXUp H (à remplir si la personne qui bénéficie du transport n'est pas l'assuré(e))
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(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
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N
• QRQ
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3DUWLHjFRPSOpWHUSDUOHSUHVFULSWHXU
n 'DQVTXHOOHVLWXDWLRQVHWURXYHYRWUHSDWLHQW"
transport
transport à plus de 150 km
transports en série transport vers un CAMSP ou un CMPP
(cf notice)
Indiquez, ci-dessous, à quelle situation
par avion ou par bateau de ligne
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▶ est lié le transport par a ion ou par ateau :
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(précisez l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée, si hors domicile,
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(n° RPPS)
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GDWH VLJQDWXUH ( AM, FINESS ou SIRET)
Avis médical Avis administratif
accord signature et cachet accord signature et cachet
refus total refus partiel refus
motif :
date date
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi ",nformatique et /ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (articles 313-1 "313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale)
S3139f
cerfa DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT
9ROHWjDGUHVVHUjO RUJDQLVPH
n° 11575*06 VALANT PRESCRIPTION MEDICALE SRXUUHPERXUVHPHQWDYHFOHV
(articles L. 162-4-1 2°, L. 321-1 2°, L. 322-5, L. 432-1, R. 322-2 et R. 322-10 à R. 322-10-8 du Code de la sécurité sociale) MXVWLILFDWLIVQpFHVVDLUHV
3DUWLHjFRPSOpWHUSDUO DVVXUp H RXVRQUHSUpVHQWDQW
• 3HUVRQQHEpQpILFLDLUHGXWUDQVSRUW (les nom et prénom du bénéficiaire s ont à compléter obligatoirement par le prescripteur)
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nom et n° du centre de paiement ou de la section
QXPpURG¶LPPDWULFXODWLRQ mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
GDWHGHQDLVVDQFH
DGUHVVH
• $VVXUp H (à remplir si la personne qui bénéficie du transport n'est pas l'assuré(e))
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transports en série transport vers un CAMSP ou un CMPP
(cf notice)
Indiquez, ci-dessous, à quelle situation est lié le transport par a ion ou par ateau :
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dans ce cas, sLO pWDWGXSDWLHQWQécessite une personne accompagnante,FRFKH]ODFDVH
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• d'hospitalisation ( ' ou ambulatoire), y compris ! ! ! ! ;
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GDWHGHO $703
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QXHOPRGHGHWUDQVSRUWSUHVFULYH]YRXV, hormis l'avion ou le bateau,DXUHJDUGGHO pWDWGHVDQWpHWG DXWRQRPLHGHYRWUHSDWLHQW"
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Si votre patient doit utiliser l'un de ces modes de transport, précisez si ce dernier est en lien avec :
une ALD exonérante un AT/MP et la date de l'AT/MP
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• •
(précisez l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée, si hors domicile,
• 4XHOWUDMHWGRLWHIIHFWXHUOHSDWLHQW" ainsi que le nom de la structure de soins)
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Vous envoyez ce volet avec le formulaire "demande de remboursement" (réf. S3140) et les justificatifs de vos dépenses. La demande de
de remboursement est disponible dans votre organisme ou sur le site "www.ameli.fr" à la rubrique "formulaires" de l'espace "assurés".
96/WD[LFRQYHQWLRQQpDPEXODQFH (à compléter par le transporteur et à joindre à la facture)
UDLVRQVRFLDOH Quméro d'identification :
DGUHVVH
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OH VLJQDWXUHGXWUDQVSRUWHXU
&RQIRUPpPHQWDX5qJOHPHQWHXURSpHQQ8(GXDYULOHWjODORi " ,QIRUPDWLTXHHW/LEHUWpVGXMDQYLHUPRGLILpHYRXVGLVSRVH]G XQGURLWG DFFqVHWGHUHFWLILFDWLRQ
aux données vous FRQFHUQDQWDXSUqVGHYRWUHRUJDQLVPHG DVVXUDQFHPDODGLH(QFDVGHGLIILFXOWpVGDQVO DSSOLFDWLRQGHFHVGURLWVYRXVSRXYH]LQWURGXLUHXQHUpFODPDWLRQDXSUqVGHOD&RPPLVVLRQ
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
/DORLUHQGSDVVLEOHGHSpQDOLWpVILQDQFLqUHVG¶DPHQGHHWRXHPSULVRQQHPHQWTXLFRQTXHVHUHQGFRXSDEOHGHIUDXGHVRXGHIDXVVHVGpFODUDWLRQVHQYXHG¶REWHQLURXGHWHQWHUG¶REWHQLUGHV
avantages indus (articles 313-1 " HWVXLYDQWVGX&RGHSpQDODUWLFOH/GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH
S3139f