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Orange-Et-Vous Ann 2834

Ce document est un mandat de prélèvement SEPA autorisant Orange à prélever des fonds sur le compte bancaire d'un client. Le mandat décrit les droits du client et les détails du prélèvement comme la date et la référence du mandat.

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Mandat de prélèvement SEPA

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Orange à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et
votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’Orange. Vous acceptez qu’Orange vous prélève à 10 jours à
compter de la date d’émission de la facture. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites
dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans
un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

CREANCIER ICS

Orange
FR18ZZZ002305
SIRET 380 129 866 46850

NOM et ADRESSE DU PAYEUR


Nom prénom ou raison sociale : __________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _________________ Ville : _________________________________________ Pays : _____________________________________

Numéro de téléphone (commençant


exclusivement par 01, 02, 03, 04 ou 05).
obligatoire
Coordonnées IBAN du compte à débiter

Code BIC

NOM et ADRESSE DU TITULAIRE DU CONTRAT (Si différent du payeur)


Nom prénom ou raison sociale : __________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _________________ Ville : _________________________________________ Pays : _____________________________________

Identification du mandat Type de paiement

Référence unique de mandat _______________________________ (réservé à Orange) Récurrent

A retourner complété et signé à l’adresse ci-


ci-dessous Fait à : _____________________ le _____/_____/_20____

Signature
ORANGE du payeur
UFR – BO GMAPS
12 boulevard du Docteur Cattenoz
54600 Villers les Nancy

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la
gestion de sa relation avec son client. Conformément à la "Loi Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit
d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant en écrivant à Orange Service Clients Gestion des données personnelles
33732 Bordeaux cedex 9 (indiquez vos nom, prénom, adresse, numéro de téléphone et joindre un justificatif d'identité). OHPEUA

Mandat_OH_EU_A4_V6

Orange, Société Anonyme au capital de 10 640 226 396 €


78, rue Olivier de Serres 75015 Paris - RCS Paris 380 129 866

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