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EPI Fiche de Recueil Des Faits

Ce document contient un formulaire pour recueillir des informations sur un accident du travail, y compris les détails de la victime, les circonstances de l'accident, les lésions et le récit de la victime ou d'un témoin.

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SYSTĖME DE MANAGEMENT SANTE SECURITE

AU TRAVAIL Code : FI-SST-01


Version : 00
ENREGISTREMENT
Date : 22/02/2024
Page : 1 sur 3
FICHE DE RECUEIL DES FAITS

1. Renseignement sur l’accidenté

Nom et Prénom : Direction/service :

Matricule : Poste habituel :

Type de contrat : CDI CDD Stagiaire Employé sous-traitant Visiteur

Horaire de travail :

Tâche habituelle de la victime :  Oui Non Autres

2. Circonstances de l’accident

Jour précis : ........................ à...............Heures.........et........min.


Lieu précis de l’accident : ………………………………………
La victime a-t-elle reçu des soins sur site ?  Oui Non Si oui, par qui ? :
A-t-elle pu reprendre son travail après ? Oui Non
A-t-elle été transportée ? Oui Non
Si oui, où et par qui ? :
3. Lésions

Nature des lésions :


Localisation des lésions :
Récit de la victime ou du témoin

Que faisait la victime avant l’accident ? :

Avez-vous remarqué quelque chose d’anormal ?  Oui Non Si oui, Quoi ?

Description précise de l’événement :

Date et signature de la victime Date et signature des témoins

NB : A renseigner en totalité et à renvoyer au plus tard 12 heures après l’accident

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