DÉLAI DE PAIEMENT :
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Je soussigné(e) ARARI ABDELJALIL
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3 T CRS DU MARECHAL JOFFRE
[Adresse] ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
33720 PODENSAC
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Autorise l'Urssaf à prélever mes cotisations et contributions sociales, dans le cadre d’un accord de délai de paiement.
Et j’autorise le prélèvement de mes cotisations courantes (cochez une des cases ci-dessous) :
Mensuellement le 5 de chaque mois Mensuellement le 20 de chaque mois
Trimestriellement (5 février, 5 mai, 5 août et 5 novembre)
À ........................................................................................................................ , le ..............
22 / .............
04 /20 ..........
24 Signature :
IDENTIFICATION
N° de Sécurité sociale : 1 8 7 0 4 9 9 3 5 0 4 8 4 3 9 N° de dossier :
N° de Travailleur Indépendant : 7 2 7 0 0 0 0 0 0 6 5 6 5 9 9 3 4 7
N° de téléphone : N° de télécopie :
Courriel [email protected]
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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
RÉFÉRENCE UNIQUE DU MANDAT ..............................................................................................................................................................................................................................................
000727DR120240422114718R001220045
Titulaire du compte bancaire ARARI ABDELJALIL
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Adresse ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3 T CRS DU MARECHAL JOFFRE
33720 PODENSAC
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COMPTE À DÉBITER
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE
Numéro d’identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number)
F R 7 6 1 7 4 1 8 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 6 3 9 0 1 0 9 7
Numéro d’identification de votre banque BIC (Business Identifier Code) Type de paiement : récurrent ou répétitif
S N N N F R 2 2 X X X
Cocher la case si le titulaire du compte bancaire n’est pas le cotisant désigné en tête de document.
Sauf avis contraire, ces coordonnées bancaires seront également utilisées pour tout remboursement éventuel ou tout accord de délai de paiement.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier à envoyer des instructions CRÉANCIER
à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre
compte conformément aux instructions du créancier. Urssaf
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites
dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être
présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement
autorisé.
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous
pouvez obtenir auprès de votre banque.
Datez, signez et transmettez ce document dans les plus brefs délais à :
Urssaf
[Adresse] .........................................................................................................................................
3 RUE THEODORE BLANC
33520 BRUGES N° IDENTIFIANT DU CRÉANCIER (ICS)
...........................................................................................................................................................
FR50ZZZ197378
Date : .........
22 / ..........
04 /20 .........
24 Signature :
(titulaire du compte
bancaire à débiter)
