LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT
PAR L’HEPARINE ET SA
SURVEILLANCE
Pr Ag PADARO Essohana
Objectifs
1- Décrire les propriétés physiologiques, les
inhibiteurs, la présentation et la voie
d’administration de l’héparine
2- Savoir conduire le traitement par l’héparine
3- Décrire les éléments de surveillance du
traitement par l’héparine.
Pharmacologie (1)
= macropolysaccharide acide.
P.M. très hétérogène de 3.000 à 50.000 daltons:
2 formes:
– L’héparine de bas poids moléculaire : LOVENOX® :
Prévention des thromboses.
– L’héparine standard: Traitement curatif
Pharmacologie (2)
Origine
• Chez l’homme l’héparine est surtout contenue dans les
mastocytes et dans les polynucléaires basophiles.
• L’héparine du commerce est extraite de tissus d’animaux :
( Intestin de porc, Poumons de bœuf )
Absorption
• L’héparine ne traverse pas la barrière digestive donc
administration uniquement par voie parentale +++ (IV, SC)
• L’héparine ne traverse pas la barrière hémo-méningée ni la
barrière placentaire
• L’héparine ne se retrouve pas dans le lait maternel
Propriétés physiologiques
• L’héparine n’agit sur la coagulation que par
l’intermédiaire de l’antithrombine (AT).
• Si haut poids moléculaire (HNF): inactive toutes les
sérines estérases en particulier la thrombine (IIa) et elle
est ainsi indiquée dans le traitement curatif de la
thrombose.
• Si bas poids moléculaire (HBPM) : inactive de préférence
le Xa et très faiblement IIa et ainsi joue un rôle dans le
traitement préventif des thromboses.
• Fondaparinux (chaine plus courte): anti Xa uniquement
Formation thrombine Formation fibrine
II a
Thrombin
XII XII a
I Ia
Fibrinogene Fibrine
XI XI a
XIIIa
Fibrine insoluble
IX IX a
VIIIa Dégradation fibrine
X Xa
plasminogene
Rappel coagulation Va AT
Fibrine insoluble
plasmine
II II a
ProthrombineThrombine Produits de
dégradation
AT de la Fibrine
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Anticoagulants: cible d’action
Formation II a Formation
Thrombin
thrombine XII XII a fibrine
I Ia
Fibrinogene Fibrine
XI XI a
XIIIa
Fibrine insoluble
IX IX a
AVK
VIIIa Dégradation fibrine
X Xa
plasminogene
Va ATIII
HBPM Fibrine insoluble
HNF plasmine
II II a
ProthrombineThrombine Produits de
Hirudine dégradation
AT de la Fibrine
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Héparines de bas poids moléculaires
• Indications:
– Traitement curatif
• Thrombose veineuse profonde constituées
• Angor instable et IDM sans onde Q
• Embolies pulmonaires sans signes de gravité
– Traitement préventif
• Maladie veineuse thrombo-embolique en médecine et
en chirurgie
• Hémodialyse rénale en prévention de la coagulation
dans le circuit extra-corporel
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Posologies
• Traitement préventif • Traitement curatif TVP
– risque moyen – Fragmine ou Lovenox (TVP) : 100
• Fragmine 2500 UIx1 /j UI/kg x 2/J puis selon anti Xa
• Lovenox 2000 UI x1/j – Fraxiparine: 85 UI/kg x 2/J puis
• Innohep 2500 UIx1/j selon anti Xa
– Fraxodi: 170 UI/kg x 1/J puis
– risque élevé selon anti Xa
• Fragmine 5000 UIx1 /j – Innohep : 175 UI/kg/24 h en 1 fois,
• Lovenox 4000 UIx1 /j puis selon anti Xa
• Innohep 4500 UIx1/j
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Voie d’administration (1):
IV
• Effet anticoagulant immédiat.
• Taux sérique ou flèche d’hypocoagulabilité rapidement
très élevé.
• Demi-vie en IV courte 30 - 90 minutes.
• Ne pas administrer l’héparine IV en discontinue mais
en continue d’où l’utilisation de seringue électrique à
débit continu, ou seringue à pompe réglée pour un
traitement continu. A la limite l’administration par
perfusion est possible.
• Il est conseillé d’administrer dès le début de la
perfusion une dose de charge en IV directe de 50 à 100
UI/Kg
Voie d’administration (2):
SC
• Action dans environ 1 heure
• Flèche d’hypocoagulabilité relativement plus
faible.
• Durée d’action plus longue de 8 à 12 h d’action.
• Traitement discontinu conseillé: injection toutes
les 8 heures.
• La voie sous cutanée est la meilleure voie pour le
traitement préventif. En curatif il doit être un
traitement de relais.
Le traitement proprement dit: traitement
préventif
• Quelle héparine choisir ?
HBPM ou Héparine standard en faible dose
• Quelle dose ?
Chez l’adulte: 5.000 UI (0,2 ml) à répéter chaque 8 heures
Chez l’enfant: 200 UI/Kg au même rythme (chaque 8 heures)
• Malade à opérer avec alitement prolongé : méthode de
KAKKAR +++: 5.000UI ou 200 UI/Kg, 2 heures avant
l’intervention (s/c) et en postopératoire 5000 UI ou
200UI/Kg toutes les 8 heures pendant au moins 8 jours.
Le traitement proprement dit:
traitement curatif
Commencer par la voie IV soit uniquement l’IV et le
relais est pris soit par l’héparine sous-cutanée
soit par les AVK.
Dose
• Il n’y a pas de dose standard induisant
automatiquement une hypocoagulation.
• On donne une dose de départ et la véritable dose
est recherchée par le laboratoire +++
• [600± (50 ou 100) UI] Kg / jour.
Recherche des contre-indications
• Communes aux HNF, HBPM, Fondaparinus
– Allergie connue
– Saignement actif
– ATCD de thrombopénie induite pas l’héparine (TIH)
– Lésion organique susceptible de saigner
– Trouble de l’hémostase
• Spécifique au HBPM:
IR sévère (Clr< 30ml/mn)
• Fondaparinus
– IR sévère,
– grossesse et allaitement
Surveillance du traitement (1)
Justification:
• il n’existe pas de dose standard pour le
traitement curatif
• la marge entre la dose efficace et la dose
toxique est faible.
Surveillance du traitement (2)
3 tests :T.C.A ++, Héparinémie, TH?
• A réaliser le plus rapidement possible pour éviter l’effet
inhibant du F4P.
• Tests à réaliser d’abord avant l’institution du
traitement pour avoir le test témoin sauf pour
l’héparinémie ; puis en cours de traitement
• Aucune surveillance ne doit être imposée dans le
traitement préventif.
Surveillance du traitement (3)
Prélèvement: A quel moment réaliser le
prélèvement ?
• IV continue à la seringue électrique : le
moment importe peu car la flèche
d’hypocoagubilité est constante
• IV par la perfusion : il faut atteindre la 6ème
heure du traitement avant le prélèvement
• Sous cutanée : soit à mi-chemin entre 2
injections ou juste avant la prochaine
Résultats
VOIE
Moment du
TH TCA Héparinémie
prélèvement
IV Continue 2 à 3 fois le TH
témoin 2 à 3 fois 0,40 à 0,60 UI/ml Importe peu
SC
2 fois 2 fois 0,30 UI/ml mi-chemin
SC Avant la
1,5 fois 1,5 fois 0,15 UI/ml prochaine
injection
Perfusion Au moins
1,5 à 2 fois 1,5 à 2 fois 0,15-0,30 UI/ml atteindre la 6e
heure
Complications des héparines
• Hémorragies sous héparine (HNF, HBPM)
– CAT: Rechercher signe de gravité, dosage TCA, évaluer intérêt
geste hémostatique chirurgical, arrêter l’héparine
– Prise en charge: Sulfate de protamine
• Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
– Diagnostic: Chronologie compatible, Thrombose sous
héparine, biologie compatible, pas autre étiologie à la
thrombopénie, normalisation après arrêt
– CAT: Stop héparine, Danaparoïde puis relais AVK si
normalisation, CI à vie aux héparines +++
