Année 2023-2024 Physiologie

digestive
Professeur Grégoire Wieërs

Constance Sergent
 Chapitre 1 : Vue d’ensemble

1. Fonctions du tube digestif

→ Transformation des aliments en nutriments
1) Digestion : Être capable de transformer des aliments macroscopiques a ce qui peut être absorbé.
2) Absorption : faire passer de la lumière du tube au milieu intérieur (de façon non traumatique)
3) Assimilation : molécule qui vient de l’extérieur pour ensuite faire nos molécules à partir de ce
qu’on mange. C’est surtout dans le foie.

→ Sécrétion des substances

Le tube digestif sécrète des substes dans le milieu externe. On aura des sécrétions exocrines (vers la
lumière) et endocrines (dans le sang) et paracrines (dans le milieu extracellulaire et extravasculaire pour
agir à proximité).

→ Barrière
Une fonction essentielle est le rôle de barrière (muqueuse : sépare le milieu externe et interne). Ces
barrières ne sont pas seulement physiques. Elles sont fonctionnelles (elles sécrètent des éléments). Il y
a des réflexes nerveux, …

→ Motilité
Le tube digestif n’est pas immobile : on ne peut pas digérer si le bol alimentaire ne progresse pas de la
bouche vers l’anus. Il faut un mouvement qui le fait progresser et mélanger avec les sécrétions. La
motilité est différente en fonction du segment du TD

→ Elimination
Le tube digestif a des fonctions d’excrétion : comme l’élimination par les selles surtout (selle = résultat
de la digestion, absorption) et c’est aussi la sécrétion biliaire : c’est une voie d’élimination métabolique.

2. Trajet du bol alimentaire

Bouche : le bol alimentaire subit la mastication par la musculature oro-faciale ce qui permet la réduction
en taille des aliments et l’imbibition salivaire. Cette phase de la digestion aboutit à la formation du bol
alimentaire (= aliments mastiqués et mélangés à la salive). Le bol est envoyé à l’œsophage et arrive dans
l’estomac.

Estomac : Il a une certaine motilité, le bol alimentaire subit une action mécanique et il y a des sécrétions
gastriques (= processus régulé) : Acide et enzymes (= pepsines et lipases gastriques). A la fin de ce
processus de digestion par l’estomac, on obtient le chyme (= pâte en colle épaisse) qui progresse dans
l’intestin grêle proximal.

Intestin grêle : il en subit l’action mécanique qui permet le mélange avec les sécrétions bilio-
pancréatiques (= formation de chyle) et la progression vers le jéjunum, iléon (intestin grêle distal) et vers
le colon. L’intestin grêle permet l’absorption de petites molécules (monosaccharides, AG, AA, di-
/tripeptides), mais est également un lieu important de sécrétion.

Colon : Le colon lui est l’endroit où est absorbée une grande quantité d’eau et ion. Le chyle arrive dans
le caecum, à partir de là, il subit une digestion par les bactéries (= microbiote intestinal) : le colon est
aussi un site de métabolisation, de récupération énergétique d’aliment digérés.

1
 3. Glandes annexes
▫ Macroscopiques :
▫ Glandes salivaires : salive = mucus, eau, ions
▫ Foie : bile + fonction de synthèse et d’épuration
▫ Pancréas : suc pancréatique = enzymes, ions, eau
▫ Microscopiques :
▫ Glandes sous muqueuses : mucus, ions
▫ Glandes muqueuse et cellules sécrétrices : mucus, ions, défensines

4. Le tube digestif est un organe creux

C’est une succession de segments creux séparés par des sphincters qui sont importants car ils jouent un
rôle de régulation (ça pince) en faisant obstacle. Ce sont des zones de haute pression endoluminale (20
100 mmHg) finement régulées car le processus de digestion du segment d’amont doit être terminé pour
que le segment suivant puisse recevoir le bol et exercer sa fonction correctement. Ils :

▫ Régulent le passage d’un segment à un autre →Assure la continence

▫ Préviennent le reflux d’amont

Pathologie : le pyrosis => défaut du sphincter œsophagien inférieur qui donne des reflux gastriques.

Sphincters du tube digestif :

▫ Orbiculaire des lèvre (occlusion des lèvres)

▫ Sphincter œsophagien supérieur (SOS) : permet le passage vers la muqueuse digestive et
non vers voie aérienne → continence à l’air et au contenu gastrique
▫ Sphincter œsophagien inférieur (SOI) : à la jonction de l’estomac et de l’œsophage
▫ Pylore : partie distale de l’estomac après antre (entre estomac et le duodénum)
▫ Valve de Bauhin : entre le caecum et la partie terminale de l’iléon.
▫ Sphincter anal (interne, externe)

Sphincters des canaux excréteurs : Le principal est le sphincter d’Oddi = compose l’ampoule de Vater
(régulation des sécrétion pancréatiques et hépatiques).

Contrôle assuré sur les sphincters :

▫ Contrôle nerveux : SNA

▫ Contrôle hormonal : Ex : gastrine => affecte la tonicité du sphincter : si l’estomac est plein,
on stimule la vidange colique (réflexe gastro-colique)
▫ Contrôle mécanique : Ex : arrivée du chyle dans le caecum → pression dans le caecum. Donc
la valve de Bauhin permet un différentiel de pression.

5. Histologie fonctionnelle du TD
Le tube digestif est constitué de segments dans lesquels on retrouvera :

1) Muqueuse : couche en contact avec la lumière du tube. C’est la structure qui confère la plus
grande spécificité fonctionnelle d’un segment (par ses sécrétions et par ses capacités
d’absorption).
2) Sous muqueuse : zone pour la vascularisation, l’innervation et la sécrétion (glandes sous-
muqueuses). Leur régulation affecte aussi le fonctionnement de l’organe (Ex : régulation du
débit vasculaire).

2
 3) Musculeuse (muscularis propria) : siège de la régulation de la motilité → constituée de 2
couches sauf à l’estomac où il y en a 3 et au colon où il n’y en a qu’une.
4) Séreuse : Sa surface extérieure est lubrifiée pour faciliter les mouvements et la progression du
bal. C’est une zone de perception, elle peut donner lieu à des douleurs et elle délimite le
rétropéritoine. L’irritation classique de la séreuse est la péritonite : C’est une perforation du tube
qui entraine une pullulation bactérienne -> Donne une violente douleur abdominale.

Les structures tissulaires confèrent des propriétés à l’organe : Ex : l’intestin grêle : 4 à 7 mètres. Surface
plissée représentant plus de 200 m² de contact → Site de sécrétions et d’absorption

6. La muqueuse
Composée d’un épithélium spécialisé, d’un chorion (lamina propria) et
d’une musculaire muqueuse (anime l’épithélium de mouvements fins
pour permettre des micromouvements pour une meilleure absorption,
un meilleur contact).

Epithélium de l’estomac
L’estomac produit du HCl, de la pepsine et
le facteur intrinsèque qui lie la vitamine
B12. Le facteur intrinsèque est l’élément de
sécrétion qui donne l’aspect vital de
l’estomac. Sans estomac, on meurt car on
ne peut plus absorber de Vit.B12. C’est une
mort lente et douloureuse qui provoque
l’anémie pernicieuse.

Le cardia et du pylore ne produisent pas d’acide, mais ils produisent du mucus et des sécrétions
endocrines qui régulent la production d’acide qui a surtout lieu dans le corps et le fundus (c pariétales).

Composé de :

▫ Cellule oxyntique /pariétale : HCl, Facteur Intrinsèque

▫ Cellule principale : Pepsine, lipase
▫ Cellule à mucus : Mucine, HCO 3 – → Couverture
alcaline protégeant des sécrétions acides
▫ Cellule enteroendocrine :
- G : gastrine
- D : somatostatine
- ECL : histamine
- M : motiline

Epithélium de l’intestin grêle

Composé de :

▫ Entérocytes : fct de sécrétion et d’absorption

▫ Cellules mucus : sécrète mucine et bicarbonate
essentiels pour protéger la muqueuse contre l’acidité
gastrique qui doit être neurtralisée
▫ Cellules de Paneth : se trouvent dans le fond des
cryptes et sécrètent du lysozyme et des molécules
défensives qui agissent sur la paroi des bactéries →

3
 contrôlent la croissance des bactéries dans l’intestin grêle. La sprue est un cas anormal où
les bactéries sont en surpopulation ce qui cause une fermentation des sucres (causant des
gaz), des douleurs et altère l’absorption.
▫ Cellules entéroendocrines :
- I : CKK
- S : sécrétine
- L : GLP-1, GLP-2, YY
- D : somatostatine Sérotonine

Epithélium du colon
Composé de :

▫ Colonocyte (nom es entérocytes dans le colon) :

absorption : absorbe beaucoup d’eau et de
potassium (une diarrhée est problématique pour
la perte de ces 2 éléments)
▫ Cellule à mucus : le mucus est important car il
constitue une barrière physique et un substrat
pour certaines bactéries. Ces bactéries donnent
en échanges certaines substances utiles à
l’organisme
▫ Cellule enteroendocrine :
- L : GLP-1, GLP-2, YY
- Sérotonine

Chorion/ lamina propria

On y trouve :

- Tissu conjonctif
- Myofibroblastes
- Terminaisons nerveuses
- Capillaires Lymphatiques

C’est un site d’absorption car c’est là où se trouve le réseau capillaire artérioveineux en contact avec
muqueuse (= absorption importante). C’est un site de détection de distension de la paroi intestinale
grêle par des terminaisons nerveuses. C’est aussi un site de structure et soutien de la muqueuse par le
collagène et les héparinoïde (anti-coagulants).

Muscularis mucosea
C’est une couche discontinue de cellules musculaires lisses réparties dans la couche de tissu conjonctif
font des micro-contraction, ce qui permet la vidange du chylifère (m. de Brucke) et améliore le contact
entre la muqueuse et le bol alimentaire → améliore absorption/ sécrétion.

 La muqueuse et la sous-muqueuses ont un rôle de barrière. En effet, Il y a du mucus, le

glycocalix, des tight jontions, mais il y a aussi un système immunitaire y résident (lymphocytes
intra épithéliaux avec des récepteurs peu différenciés => ils ont un effet sentinelle et régulateur).
D’autres cellules comme les mastocytes peuvent détecter des allergènes. Ces cellules
mastocytaires sont purement intra-épithéliales. Il existe également des sites spécialisés dans la
reconnaissance des antigènes (amygdales et les plaques de Peyer au niveau de la jonction iléo-
colique) → ces zones contiennent des cellules M (macrophagocytes) qui font du sampling dans
la lumière intestinale, à la recherche d’antigène d’origine alimentaire (ou bactéries, virus.) => ils

4
 vont présenter l’antigène aux molécules immunitaires qui se trouvent dans les follicules
lymphoïdes en envoyant des signaux pour leur indiquer des états de tolérance pour le
microbiote intestinal (ensemble de bactéries dont des virus, champignons, …) et de certains
antigènes.

7. La sous muqueuse
C’est un site vascularisé (artères, veines et lymphatiques) et qui contient le plexus de Meissner.

8. La musculeuse
Elle contient une couche interne circulaire (=> pincement, rétrécissement en anneau) et une couche
externe longitudinale (=> traction : fait glisser les rétrécissements générés par la première couche). Cela
conduit à la progression du bol alimentaire. La combinaison de ces 2 contractions conduit au
mouvement de péristaltisme, mais il y a d’autres modes de contraction alternatifs : le brassage (Ex :
estomac) et la segmentation (Ex : intestin grêle proximal).

Elle est innervée par le plexus d’Auerbach entre les 2 couches musculaires.

 Les plexus nerveux de Meissner et d’Auerbach contrôlent respectivement les sécrétions et

l’absorption et la motilité. Ils communiquent entre eux, avec le système nerveux autonome
(surtout le sympathique), mais aussi réciproquement avec les cellules épithéliales, musculaires,
immunitaires et vasculaires.

9. La séreuse
La séreuse dans l’abdomen prend le nom de péritoine : Le péritoine présente une cavité virtuelle. Il y a
un feuillet pariétal (Recouvre les muscles, parois) et un feuillet viscéral. Les 2 feuillets sont sensibles et
donnent des informations sur ce qu’il se passe. Tous les liquides qui passent entre ces feuillets n’auront
pas toujours des propriétés irritantes. Il y a des sécrétion séreuse (liquide péritonéal) ayant un effet de
lubrification. Par contre, le passage de sang dans péritoine est post-traumatique, cela donne une vive
douleur. L’urine est moins irritante : le problème lié au passage de selles est qu’il y a des bactéries
pouvant engendrer une péritonite causant des douleurs.

Chapitre 2 : Vascularisation digestive

La vascularisation digestive comporte 4 types :

1) Vascularisation artérielle (25% du débit cardiaque au repos) => surtout pour la muqueuse
digestive et pour le foie.
2) Vascularisation veineuse cave : retour dans la circulation systémique, mais donne également un
petit versant de la vascularisation du tube digestif. → Lien avec le réseau veineux porte
3) Vascularisation veineuse porte : apport des nutriments au foie
4) Vascularisation lymphatique : participe à l’absorption et au transport de molécules liposolubles,
des AG, chylomicrons formés dans les entérocytes.

1. Vascularisation artérielle
Nous avons essentiellement 3 troncs artériels qui vascularisent le tube digestif :

1) Tronc cœliaque : s’occupe de l’estomac, le foie, (la rate) et le tractus digestif supérieur
2) A. mésentériques supérieur : artère principale de la vascularisation de l’intestin grêle, et une
partie proximale du colon.

5
 3) A. mésentérique inférieur : vascularise la partie distale du
colon. C’est une vascularisation terminale (donc plus sensible à
l’ischémie), mais il existe des anastomoses. C’est important car arrivé
à un certain âge, ces anastomoses maintiennent la vascularisation
artérielle malgré la perte d’un vaisseau. Néanmoins, le débit dans les
régions distales de ces territoires artériels, c’est-à-dire où se trouve les
pontages entre ces 3 voies artérielles, sera moindre.

Le réseau artériel vascularisant l’estomac, l’intestin grêle et le gros

intestin est vicariant, c’est-à-dire que ces réseaux artériels
communiquent entre eux, ce qui limite le risque d’insuffisance de
perfusion artérielle. L’arcade de Riolan est une anastomose artérielle à plein canal entre l’artère
mésentérique supérieure et inférieure et l’arcade pancréatico-duodénale est une anastomose entre le
tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure.

Les zones principales sensibles à l’ischémie en cas de bas débit sont :

- L’angle colique gauche (point de Griffiths) : jonction entre l’a. mésentérique

supérieur et inférieur.
- La charnière rectosimoidienne (point de Sudeck) : jonction entre l’a. mésentérique
inférieure et l’a. hypogastrique.
 Suite à une athéromatose, il en résulte une nécrose des tissus ischémiques ce qui cause des
douleurs et une perte de fonction : diarrhées sanglantes

Outre ces 3 troncs artériels, il y a quand même d’autres artères qui vascularisent le tube digestif :

▫ La partie supérieure de l’œsophage est vascularisée par les artères thyroïdiennes inférieures
▫ La partie inférieure de l’œsophages est vascularisées par des branches de l’artère gastrique
gauche (provenant du tronc cœliaque)
▫ Il y a aussi des artères œsophagiennes moyennes provenant de l’aorte thoracique.

Le débit artériel digestif : 27% du débit cardiaque est dirigé vers le tube digestif dont 75% du flux
vasculaire est destiné à la muqueuse car il y a de grands besoins en sang pour sécréter de grandes
quantités de liquide.

Débit vasculaire intestinal et régulation

Le débit artériel en post prandiale augmente fort : il passe de 20 à 250 mL/min.100 g tissu. Le débit
sanguin augmente de manière séquentielle le long du tractus gastro-intestinal, d’abord dans l’estomac,
puis dans des segments plus distaux de l’intestin, à mesure que la digestion se poursuit. Après un repas,
le flux sanguin splanchnique est majoré durant 2 à 4 heures, reflétant principalement la vasodilatation
dans la couche muqueuse.

Plusieurs facteurs expliquent cette hyperhémie postprandiale :

Neurologique : la phase céphalique médié par le nerf vague. Le système nerveux central déclenche une
réponse "anticipatrice" qui augmente le flux sanguin splanchnique à la vue ou à la simple pensée du
repas.

Métabolique : l’activité métabolique des muqueuses pendant la digestion et l’absorption produisent des
métabolites vasodilatateurs comme l’adénosine et le NO qui augmentent le débit sanguin localement.

Hyperosmolalité : du sang et dans les vaisseaux lymphatiques de la villosité.

6
Hormones : comme la CCK, le VIP, la sécrétine, la gastrine. La CCK peut atteindre des concentrations
suffisamment élevées dans la circulation locale pour augmenter le débit sanguin intestinal. Les glandes
gastro-intestinales libèrent également diverses kinines (par exemple, la bradykinine et la kallidine), qui
sont de puissants vasodilatateurs.

Contenu luminal. Les acides biliaires et les graisses partiellement digérées sont particulièrement
efficaces pour favoriser l’hyperhémie en agissant sur des chémorécepteurs dans la muqueuse
intestinale.

Sauf pour les capillaires, tous les vaisseaux sanguins splanchniques reçoivent une innervation
sympathique. L’influence neurale prédominante est la vasoconstriction sympathique, médiée par la
noradrénaline agissant sur les récepteurs α, distribués sur les artères et veines du réseau splanchnique.
La vasoconstriction provoquée par une activité nerveuse sympathique peut réduire le débit sanguin à
moins de 10 ml/min/100 g de tissu.

L’effet de l’activité parasympathique sur le flux sanguin est surtout indirect. L’activité parasympathique
stimule la motilité intestinale et la sécrétion glandulaire, ce qui augmente le métabolisme intestinal, ce
qui améliore le débit sanguin vers l’intestin par vasodilatation métabolique.

Particularités liées aux capillaires

Les capillaires sont adaptés à la fonction de l’organe :

▫ Iléon : fenêtrés, favorise l’absorption de macromolécules → importance des lymphatiques pour

les molécules trop grosses qui ne passent pas
▫ Foie et pancréas : sinusoïde, favorise le contact plasma / hépatocyte ou le passage d’hormones
dans le sang

Phénomène de « steal » et de « pool vasculaire »

En période d’activité physique ou en cas de choc, il y a mobilisation du pool vasculaire par le
sympathique. Cela cause un inconfort abdominal au sportif qui vient de manger / crampes, c’est le
phénomène de steal (= vol vasculaire intestinal pour le périphérique). Mobilisation du pool vasculaire =
maintient TA.

Phénomènes de contre-courant
L’agencement de la micro circulation de la villosité est un dispositif
d’absorption à contre-courant dont le flux module l’absorption :

Les veinules sont plaquées contre la membrane basale épithéliale alors que
les artérioles sont plus centrales.

Le transfert permanant de Na+ de la lumière intestinale vers les veinules y

favorise l’élévation de l’osmolalité et secondairement une absorption passive

7
d’eau. Ce phénomène est médié par la diffusion du Na+ absorbé par la veinule vers l’artériole afférente.
L’osmolalité sanguine y augmente ce qui entraine une absorption d’eau issue du chorion. L’osmolalité du
chorion augmente ce qui favorise l’absorption d’eau issue de la lumière intestinale.

Le transfert actif du Na+ à travers la muqueuse et l’augmentation de l’osmolalité du chorion peut alors
être considéré comme une force motrice. Des phénomènes de concentration à contre-courant sont
aussi observés dans la médullaire rénale ou l’anse de Henlé du néphron maintient une osmolalité élevée
dans la médullaire.

2ème point : phénomène de contre-diffusion de l’oxygène : Les veines et artères sont tellement proches
que l’oxygène va pouvoir diffuser dans les artères et pourra contre diffuser dans les veines. Donc, la
concentration en oxygène sera bonne à la base de la villosité et d’autant moins bonne dans l’apex que
l’oxygène artériel est consommé à la base. Si on a un débit élevé, pas de soucis, apport abondant jusqu’à
l’apex. Mais si le débit est faible, l’oxygène va contre diffuser dans la veine → forme un shunt qui dérive
l’oxygène. Donc en bas débit, l’apex villositaire meurt en premier. On perd donc les cellules épithéliales
les plus matures → déficit d’absorption. Ça ne donne pas de douleur car la pointe villositaire n’est pas
reliée à des fibres sensitives, par contre, l’entérocyte ne fonctionnera plus correctement. Cela va
favoriser des phénomènes de diarrhée. Donc une diarrhée peut être le signe d’une anémie sévère.

Un homme met préférentiellement la graisse dans l’abdomen (panse à bière). Boire de l’alcool revient à
boire de l’huile : On appelle ça une obésité tronculaire (risque cardio-vasculaire).

2. Vascularisation veineuse
On parle ici des zones où ce réseau cave qui fait monter le sang vers le cœur et qui entre en
communication avec le réseau porte (= anastomoses porto-cave). Il y a plusieurs endroits où cela se fait :

▫ Au niveau du rectum (shunt entre le réseau porte et cave)

▫ Autour de l’estomac (en lien avec la rate)
▫ Autour de l’œsophage

En temps normal, ces anastomoses sont non-fonctionnelles sauf en cas d’hypertension portale. Cela a
pour conséquence la présence de varices abdominales qui peuvent saigner en cas de contact causant
alors une hémorragie sévère. De plus, le sang ne passant plus par le foie un risque d’endotoxémi e
(présence de toxines bactériennes) et d’amoniémie est augmenté. D’une part, car le foie est rempli de
lymphocytes éliminant les bactéries (risque de sepsis) et d’autre part, car le foie est un lieu de
détoxification, éliminant les toxines comme l’ammoniaque.

Le système porte
La veine porte constitue le retour veineux du sang issu du tube digestif. Ce sang est riche en nutriment
et son débit est élevé (1L/min). La veine porte s’abouche dans le foie. Le système porte est donc un
double système capillaire : artère qui vascularise la muqueuse digestive → capillaires → veinules → se
collectent dans la veine porte → sinusoïdes portes dans le foie. Il y a donc 2 réseaux capillaires à la suite,
sans être passé par le cœur entre les 2.

Ces sinusoïdes permettent aux éléments du sang de diffuser en dehors des capillaires et d’entrer en
contact intime avec les hépatocytes. La baïonnette était conçue pour être enfoncée dans le foie car une
plaie dans celui-ci saigne énormément et ne cicatrise pas vite => mort rapide. Les saignements
hépatiques sont toujours graves. Il est certes protégé par les côtes mais un accident, chute sur le foie
peut entrainer une fracture hépatique => donne des saignements abondants à cause de cette
vascularisation porte.

8
Grâce aux sinusoïdes dans le foie, on peut capter en un seul passage 50 à 80% des oligoéléments vers le
métabolisme hépatique.

Les molécules énergétiques les plus

abondantes dans notre alimentation
sont les hydrates de carbones mais ce
sont les lipides qui ont le pouvoir le plus
énergétique. (Mais on consomme plus
de sucre qui va être stocké sous forme
de glycogène). Ces phénomènes de
vascularisation abondante du foie
expliquent les phénomènes de «
premier passage » (= absorption du
médicament avant d’arriver dans la circulation systémique). Donc : double vascularisation dans
l’abdomen : Porte et Cave.

La pression veineuse ne dépasse pas 10mmHg dans la veine porte. On pourrait se dire que le sang
artériel devrait refluer vers le système porte, donc vers les intestins, mais ça ne se passe pas car il y a
des phénomènes de régulation porte. D’une part, on passe d’un plus petit à un plus gros vaisseau, ce
qui favorise le sang à se diriger vers la veine hépatique. D’autre part, la pression dans les sinusoïdes ne
dépasse jamais la pression dans la veine cave (elle est inférieure à la pression dans la veine cave). Les
capillaires sinusoïdes sont très peut résistifs.

Le débit artériel ne dépasse pas 25% du débit total hépatique, il y a donc 75% du débit hépatique apporté
par la veine porte. Le débit lymphatique est élevé : 50% du volume plasmatique / 24h. La lymphe est
donc riche en protéines, équivalent 80% des protéines plasmatiques.

L’ascite
Le réseau porte est un réseau à faible pression. Si la résistivité augmente dans les sinusoïdes (Ex :
cirrhose hépatique) ou que le cœur droit ne fait pas son rôle de pompe, la pression augmente dans les
veines sus-hépatiques. Dès lors, au lieu de rester dans le foie, le liquide pénètre progressivement à la
fois par les sinusoïdes et par les lymphatiques. Le foie va donc transsuder, c’est l’ascite (jusqu’à 10-12L
de liquide dans l’abdomen).

Si ce phénomène est la conséquence d’une augmentation

de la résistivité : c’est une cirrhose hépatique. Si c’est une
augmentation de la pression d’amont = « hypertension cave
» : on parle de décompensation cardiaque droite. Le cœur
droit ne peut plus exercer sa fonction de pompe : barrage à
l’écoulement de sang de la périphérie vers le cœur. Ce sang
s’accumule alors en amont, dans la VCI, les veines sus-
hépatiques et donc augmente la pression dans les sinusoïdes par ricochet. Les sinusoïdes vont suinter.

En résumé, il y a 3 conditions pour avoir une ascite :

1) Hypoalbuminémie
2) Augmentation de la pression cave
3) Augmentation de la résistivité sur le réseau sinusoïde

En fonction de la condition ayant mené à une ascite, les actions thérapeutiques seront différentes.

Conséquences de l’ascite :

9
 ▫ Diminution du volume circulant efficace : C’est détecté par l’artère rénale afférente qui induit la
sécrétion de rénine, mettant en route l’axe RAA. C’est aussi détecté par le SNC qui induit la
sécrétion d’ADH
▫ Conduit à une résorption hydrosodée rénale et digestive
▫ Entretient la production d’ascite car met en route des mécanismes ayant pour but d’augmenter
le volume plasmatique

3. Vascularisation lymphatique
La production de chyle augmente dans les suites de la prise d’un repas gras. Le chyle est une lymphe
très riche en lipides et cholestérol, elle est opalescente.

Les chylifères centraux des villosités recueillent les grosses molécules d’AG pour former le chyle. Les
lymphatiques de plus gros calibre qui les drainent ont une anatomie irrégulière dont la réunion forme la
cisterna chyli d’où émerge le canal thoracique, le plus volumineux des conduits lymphatiques du corps
qui se jette dans la veine sous-clavière gauche. Lors d’efforts de toux violents, la crosse du canal
thoracique peut être déchirée, laissant fuiter du chyle qui forme alors un chylome dans la région sus
claviculaire gauche.

Le débit dans le canal thoracique est fortement influencé par les apports alimentaires lipidiques. Ainsi,
lors de fracture du canal thoracique, le traitement principal sera de mettre le patient à jeun et ensuite
de le réalimenter sans apports de graisses jusqu’à tarissement de la brèche. L’apport d’acides gras à
chaines moyenne restera autorisé car une fois absorbés ils diffusent directement dans le flux porte.

Chapitre 3 : régulations du TD
En passant dans chaque segment, le bol alimentaire subit des transformations. Les mécanismes de
régulation doivent être mis en place. Il y a donc une régulation du transit, de la digestion et du
métabolisme :

▫ Adaptation période de quiescence / activité

▫ Permet la préparation du tractus à la progression du bol alimentaire, pour une fonction optimale
de chaque segment
▫ Régule les sécrétions, l’appétit et l’absorption

Il y a 2 types de régulation :

▫ Régulation nerveuse via :

▫ Le SNA → rôle dans le contrôle de l’œsophage, de l’estomac, de la région ano-rectale,
et des boucles réflexes longues. Il contrôle donc les vomissements, la défécation et les
adaptations de segments intestinaux distaux au passage alimentaire
▫ Le système nerveux entérique (SNE) → contrôle la motilité de l’intestin et les sécrétions
▫ Régulation endocrine via :
▫ Cellules entéro-endocrines
▫ Cellules entérochromaffines et ECL

Il y a aussi du SI tout le long qui aussi aura des effets régulateurs sur la fonction intestinale ainsi que des
hormones systémiques (thyroïdiennes) avec un effet sur les sécrétions, ainsi que le microbiote qui jouera
un rôle.

10
 1. Contrôle par le SNA
L’Innervation Extrinsèque

Le SNA exerce une activité qui échappe au contrôle

volontaire. Il adapte rapidement la fonction des organes
internes aux besoin instantanés de l’organisme en synergie
avec le système endocrinien.

Ces deux systèmes sont sous le contrôle du système nerveux

central où l’hypothalamus joue le rôle d’intégration centrale.
Il est connecté au lobe limbique (émotions) et au cortex
frontal. L’hypothalamus envoie des efférences vers la
formation réticulée du tronc cérébral où se trouvent les
noyaux des nerfs crâniens.

Le SNA est toujours composé d’un relais au moins deux

neurone :

▫ un neurone
préganglionnaire
où le NT est
toujours l’Ach → RC
nicotinique
▫ un neurone
postganglionnaire
(si PS : sécrètent
surtout de l’Acétylcholine → RC muscariniques et si S : sécrètent de la noradrénaline ou de
l’adrénaline sur l’organe cible)

Il existe aussi des antagonistes ces RC. Nous n’utilisons pas des muscarines ou de nicotine en hôpital,
mais plutôt :

▫ Pour les RC nicotiniques : le curare (pour les anesthésie générale) => bloque les fibres
préganglionnaires
▫ Pour les RC muscariniques : Atropine => bloque les fibres postganglionnaires

L’innervation par le SN autonome est particulièrement impliquée dans les voies réflexes et dans la
motilité des segments proximaux (œsophage, carrefour aéro-digestif, anus…). Pour ce qui est du tube
digestif, c’est essentiellement sous la dominance du SN entérique.

Contrôle parasympathique : le nerf vague (10ème nerf crânien)

C’est le nerf vague qui contient le plus grand contingent de fibres parasympathiques à destination
viscéral : Les noyaux sont surtout au niveau du 4e ventricule où la BHE est quasi inexistante.

Le SN parasympathique va donc non seulement être influencé par les influx qui viennent de
l’hypothalamus, de limbes et du cortex frontal mais aussi par ce qu’il se passe plus en interne.

En mangeant un produit périmé, les toxines passent dans le sang et atteindre l’area postrema (zone où
la BHE n’existe pas), puis les noyaux du nerf vague et le stimule pour avoir les bons réflexes. Donc, ce
contact intime entre les ganglions de la base à l’origine du nerf X avec à la fois notre milieu extérieur et
intérieur est essentiel.

11
Le nerf vague est composé de fibres nerveuses afférentes « sensorielles » et efférentes « motrices ».

Afférences du nerf vague

▫ Sensitives : il donne la sensibilité d’une partie du voile du palais et de la base de la langue, du

pharynx, du larynx, de l’épiglotte.
▫ Sensorielles : 80% de ses fibres amènent aux noyaux du bulbe des afférences issues de mécano-
, osmo- et chemo- récepteurs → il « perçoit » la tension de la paroi de l’intestin (par des
mécanorécepteurs), la présence de substance dans la paroi ou la lumière intestinale (via les
entérocytes), variation de pression, d’osmolarité, les hormones des CEE (cellules entéro-
endocrines) comme la CCK (cholécystokinine).

Le malaise vaso-vagal correspond à une hyperactivité du nerf X qui libère de l’Acétylcholine de façon
diffuse causant une série de symptômes comme une bradycardie, des vertiges, perte de tonus des
membres inférieur, nausées, vomissement et parfois syncope. → le problème est reglé en mettant les
jambes du patient en l’air.

Il ne faut pas le confondre avec les réflexes vasovagaux : le nerf X étant afférant et efférent, une partie
du nerf sensoriel peut amener information vers les noyaux, qui va être redistribuée de manière focale
sur une partie du tractus.

La perception consciente des afférences vagales implique les limbes :

▫ Émotions génératrices de crampes intestinales ou de vomissement

▫ Besoin d’exonération
▫ Distension intestinale générant un sentiment de satiété
▫ Stimulus intenses perçus comme une douleur

Efférences du nerf vague

▫ Motrices : il innerve des muscles du voile du palais, du pharynx et du larynx, notamment par le
nerf récurrent.
▫ Végétatives : il ralenti la fréquence cardiaque, stimule la contraction des bronches et de la
musculature lisse du tube digestif. Il participe au processus de sécrétion des glandes annexes.
La densité en fibres nerveuses issues du nerf vague est décroissante depuis l’estomac vers le
colon.

Les neurotransmetteurs NANC comprennent : Le VIP, le NO, le GRP, le PACAP

Les nerfs pelviens

C’est un contingent de fibres parasympathique à destination :

▫ Du colon transverse et descendant

▫ Du sigmoïde
▫ Du rectum et du canal anal
 Sensations, réflexes

Les nerfs pelviens seraient à l’origine du contingent parasympathique pour le colon distal. Ce contingent
de fibre fait partie d’une boucle réflexe importante car elle est à la base du réflexe de perception du
besoin d’exonération.

Un dysfonctionnement autonome des nerfs pelviens peut entrainer une altération de la motilité
colorectale, une incontinence fécale ou une constipation.

12
Contrôle sympathique
Le système nerveux sympathique est plus diffusément réparti sur le tube contrairement au
parasympathique. Il est essentiellement constitué de fibres efférentes (pas de boucle réflexe) et ses
principaux NT sont :

▫ Noradrénaline et adrénaline → surtout la NOR

▫ NPY (neuropeptide Y), Somatostatine, purinergique

Son effet est globalement inhibiteur sur le système digestif : réduction de la motilité, des sécrétions, de
la vascularisation

2. Contrôle par le système nerveux entérique

C’est l’élément le plus important de la régulation du tube digestif, on parle d’innervation intrinsèque du
tube. Attention, intrinsèque ne signifie pas que le SN entérique est isolé dans la paroi intestinale. Il y a
une relation intime avec le SN autonome (innervation extrinsèque).

Ses principales fonctions sont :

▫ Motilité (plexus myentérique d’Auerbach)

▫ Sécrétions (plexus sous-muqueux de Meissner)
▫ Intégration (SNA, endocrine, lumière intestinale)

Le SNE est réparti tout le long de l’intestin en deux couches appelées plexus myentérique (→ Auerbach)
et sous-muqueux (→ Meissner). Chaque plexus est composé de neurones entériques et de cellules
gliales qui interagissent étroitement entre eux et avec d’autres cellules du tube digestif.

Les cellules du plexus myentérique d’Auerbach se regroupent en ganglions entre les 2 couches de muscle
lisse de l’intestin. Les neurones myentériques fournissent la majorité de l’innervation directe à l’appareil
moteur de l’intestin et sont les principaux modulateurs de la relaxation et de la contraction intestinales.
Les neurones myentériques interagissent également avec les macrophages résidant dans les tissus qui
peuvent eux-mêmes influencer la motilité.

Les ganglions du plexus sous-muqueux de Meissner résident entre le muscle et l’épithélium, où ils
régulent la sécrétion épithéliale et le débit sanguin local. Les neurones des deux plexi répondent à des
stimuli provenant à la fois des CEE et du SNA. Le SNE interagit également avec les cellules immunitaires
et épithéliales pour favoriser la fonction de barrière qui protège l’intestin des agents pathogènes dans
la lumière intestinale.

Le nerf vague (X) (SNA PS) envoie des

efférences sur les corps neuronaux
des 2 plexus → l’innervation
parasympathique est indirecte car il Innervation directe
interagit avec les corps neuronaux du
SN entérique qui exercent ensuite
leur activité sur les sécrétions, la
motilité. Une innervation SNA PS
peut aussi être directe.

13
 3. Motilité
Le Système Nerveux Entérique qui coordonne la motilité a la particularité d’être un système doté de
dépolarisations spontanées, automatiques. Pour la motilité, le SNE interagit avec 3 acteurs principaux :

▫ Cellule musculaire lisse : force contractile

▫ Cellule de Cajal
▫ Cellule PDGFR+

La cellule de Cajal et PDGFR+ sont des cellules pacemakers qui sont situées dans tout le TD de l’estomac
jusqu’au rectum. Les fluctuations du potentiel de membrane sont associées à des flux de calcium
intracellulaire.

Ces 3 types cellulaires forment

une sorte de syncytium SIP
(Smooth cell, Interstitial cell of
Cajal, PDGRF) grâce à leurs
multiples connexions (gap
jonctions).

Principes des cellules pacemakers

Ces cellules ont un potentiel membranaire oscillant (ondes lentes) qui oscille entre -60 mV et -30 mV en
permanence. Les ondes lentes ne sont pas des ondes contractiles mais des variations de PM. Des ondes
lentes dépassent le potentiel d’action sous l’influence de stimuli neuronaux, endocriniens ou
mécaniques. → cette dépolarisation permet la contraction.

Les variations du potentiel de membranes

donnent 2 types de contraction :

▫ Contractions toniques : contraction

permanente (exemple : les sphincter). Dans
ce cas, les stimuli vont induire des
relaxations.
▫ Contractions cycliques, rythmiques =
péristaltisme. Alternance entre des
périodes de relaxation et de contraction.

En présence d’acétylcholine, le nombre de PA va augmenter en nombre et en intensité → entraine

une contraction plus importante et cumulative. Alors qu’en présence d’adrénaline, la paroi se
relâche car les pics et la fréquence de PA diminuent.

Ion potassium :

▫ Hypokaliémie : la différence de concentration en K+ entre l’intra et l’extracellulaire va être plus

importante →hyperpolarisation : diminution de la réactivité des cellules.
▫ Hyperkaliémie → hypercontractilité

14
Motilité du jeûne
En période de jeûne interprandial, les Complexes Moteur Migrants (CMM) apparaissent dans les heures
qui suivent l’arrêt de la prise alimentaire. Ils sont Interrompus par la prise alimentaire.

Chaque CMM est un cycle composé de 3 phases :

▫ Phase 1 : pas pic de potentiel, pas de contraction

▫ Phase 2 : pics de potentiel irréguliers et contractions
▫ Phase 3 : pics de potentiel réguliers et contractions

Chaque CMM est accompagné d’un accroissement de sécrétions gastriques, pancréatiques et

duodénales. → Les CMM sont influencées par la motiline et les sécrétions des CEE. La motiline est
sécrétée par les cellules M de l’intestin grêle proximal et sa sécrétion est stimulée par un état de jeune.
Quand la motiline se lie à son RC, cela déclenche les CMM de type 3. Un agoniste du RC à la motiline
sont les macrolides (Erytromycine est un antibiotique de la classe des macrolides).

L’autre rôle est aussi de faire progresser le liquide intestinal qui aurait pu persister après la phase de
digestion. Ces complexes moteurs migrants permettent de faire progresser vers le rectum les résidus
alimentaires. Les CMM s’accompagnent aussi de sécrétions pancréatiques et de muqueuse pour
vraiment éliminer tout ce qui se trouve dans le tube pour éviter une accumulation. C’est important car
un défaut de CCM de type 3 s’accompagne de pathologies (sprue, douleur abdominal). On peut jouer
sur le récepteur à la motiline avec une molécule qu’est l’érythromycine.

Défauts des CMM :

▫ Manque de « housekeeping »
▫ Prolongation du temps de séjour grêle de résidus alimentaires
▫ Favorise la pullulation bactérienne
▫ Production de gaz grêle = distension = douleur
▫ Translocation = angiocholite, bactériémie…

Dans le colon, il n’y a pas de CMM. Le liquide intestinal grêle y est déversé pour y être brassé. Ceci est
favorable au développement du microbiote intestinal et à la dernière phase de la digestion.

Motilité du post prandiale

En période postprandiale, le réflexe péristaltique remplace les CMM suite à une alimentaire (prouction
de motiline arrêtée). Le péristaltisme est présent de l’œsophage à l’intestin grêle et influence la motilité
colique. C’est un réflexe court dépendant du SNE, il n’y a donc pas d’influence de l’innervation
extrinsèque.

15
Le bol alimentaire stimule la muqueuse (par sa distention) dont les cellules entérochromaffines
produisent de la sérotonine. La sérotonine a une activité sur les neurones afférents intrinsèque du SNE
et va enclencher un réflexe.

On peut voir ce réflexe comme étant basé sur un interneurone qui envoie des efférences inhibitrices
vers la distalité (anus) et des efférences stimulatrices vers la zone orale, ce qui entraine une contraction
en amont qui propulse le bol alimentaire et une relaxation en aval pour accueillir sans résistance le bol
alimentaire.

On a donc un système avec un neurone afférent intrinsèque qui transmet de l’information à un neurone
excitateur intrinsèque en amont et un neurone inhibiteur intrinsèque en aval. → système à 3 neurones

L’effet sur la lumière est sous le caractère mécanique de la contraction de :

▫ La musculaire interne : réduit le diamètre en un point (resserre l’anneau). Cette contraction se

propage de proche en proche et cette propagation est aidée par le fait qu’il y a la musculaire
externe longitudinale
▫ La musculaire externe : en se contractant, a un effet de traction qui fait progresser cette onde
de contraction de la musculaire interne. Ceci a pour effet de faire progresser le bol alimentaire
dans le sens oral → anal.

Efférences stimulatrices de l’interneurone : elles sont essentiellement de 2 types :

▫ L’acétylcholine sur des récepteurs muscariniques et pas nicotinique

Si un patient a reçu du curare => on relâche la paroi abdominale mais la motilité intestinale peut encore
être perceptible car le curare ne se fixe pas aux RC muscariniques. Il faudrait de l’atropine.

▫ Les tachykinines (NKA = neurokinine A)

Les varicosités du SNE qui produisent de l’acétylcholine et des tachykinines ont pour effet de dépolariser
la membrane jusqu’au PA pour déclencher la contraction.

Efférences inhibitrices du SNE : Les principaux médiateurs sont :

▫ Purinergiques (ATP, ADP…)

▫ Nitrergiques (NO)
▫ VIP
▫ PACAP

Ces médiateurs vont agir sur leur récepteur respectif pour entrainer une hyperpolarisation. Tous ces
médiateurs n’ont pas le même effet sur toutes les cellules (contrairement aux efférences stimulatrices).
Les médiateurs purinergiques vont exercer leur effet principalement sur les cellules PDGFR. Les
médiateurs nitrergiques et les peptides jouent principalement sur les cellules musculaires lisses et les
cellules de Cajal. Le SNE que l’on nomme le ‘2e cerveau’ est essentiellement un système de réflexes. (Le
terme de cerveau ne convient donc pas).

4. Les réflexes gastro-intestinaux

Il y a plusieurs sortes de réflexes :

▫ Courts : passe dans la paroi intestinale (avec 3 neurones) → la propagation se fait sur
une 10aine de cm à la fois. C’est local. (Ex : péristaltisme)
▫ Longs : impliquent les ganglions spinaux ou le tronc cérébral (=réflexes vago-vagaux) : «
le nerf vague perçoit, le nerf vague renvoie ».

16
Donc on a 3 types de réflexes :

▫ Intégrés par le SNE : péristaltisme, sécrétion

▫ Avec relais dans des ggl prévertébraux
- Gastro-colique :

L’estomac se remplit et déclenche un réflexe médié par les fibres nerveuse qui vont entrainer une
contraction colique. Ce réflexe est neuromédié par la gastrine qui entraine aussi des contractions du
caecum. Ces réflexes ne sont donc pas que neurologiques mais également hormonaux.

- Entéro-gastrique :

Si l’intestin grêle se dilate, il envoie un message inhibiteur en amont vers l’estomac pour ralentir la
vidange gastrique. Ceci permet de ne pas perde la capacité de digestion.

- Colo-iléal :

C’est le réflexe gastro-colique à l’envers. S’il y a une distension colique, il est plein donc la motilité grêle
est inhibée.

▫ Avec relais central (moelle, ou implique le nerf vague) :

- Contrôle sécrétoire gastrique (stimulation buccale, vue)
- Défécation

5. Les influences bidirectionnelles du SNE avec d’autres cellules

Le Système Nerveux Entérique influence et est influencé par :

▫ Les sécrétions
- EC : 5HT
- CEE: CKK, GLP, VIP
▫ Le flux vasculaire artériel
▫ L’immunité
▫ Le SNC : le GUT – Brain Axis
▫ La croissance épithéliale
▫ Le microbiote intestinal et ses sécrétions

Gut-Brain Axis
Les voies décrites ci-dessus confirment la communication bidirectionnelle entre SNE et SNC, avec des
effets importants sur la fonction intestinale, mais l’intestin influence également le cerveau, une
interaction appelée axe intestin-cerveau (gut - brain axis). Une hypothèse intrigante est que ces voies
pourraient conduire à des maladies du SNC, car des anomalies de repliement des protéines qui
surviennent dans le SNE pourraient être initiatrices de certaines maladies du SNC telles que la maladie
de Parkinson. Un transit similaire de protéines mal repliées de l’intestin vers le cerveau pourrait
également expliquer la propagation de maladies à prions comme la variante de la maladie de Creutzfeldt-
Jakob ou l’encéphalopathie spongiforme (maladie de la vache folle), où l’ingestion de protéines de prions
mal repliées déclenche la maladie.

6. La régulation endocrine
Les cellules entéro-endocrines sont réparties dans la muqueuse de l’estomac au rectum. Elles sont issues
d’une cellule totipotente. Cette cellule pourrait être la même qui est à l’origine des entérocytes. Elle se
trouve souvent dans le fond de crypte. Elles vont se différencier grâce à des facteurs locaux. Leur fonction
est influencée par le lieu où elles sont produites et où elles vont maturer. Elles ont une influence locale

17
et systémique. Leur production agit localement, donc leur action est paracrine. Mais les sécrétions
peuvent également rejoindre le sang.

Aspects cytologiques
Les cellules totipotentes vont se
différencier et exprimer différents
gènes pour donner un type cellulaire.
Elles sont influencées par des facteurs
locaux et géniques. Les cellules
entéro-endocrines représentent 1%
des cellules épithéliales intestinales.
Elles ont la même durée de vie qu’un
entérocyte (quelque jours). Elles
migrent vers la pointe de la villosité et
puis vont desquamer. Il y a 15 types
cellulaires décrits qui donnent au
moins 20 types d’hormones.

La production hormonale par les

CEE
Les hormones des CEE Influencent :

▫ La motilité gastro-intestinale
▫ Les sécrétions exocrines :
- Exocrines : acide gastrique, bile, suc pancréatique
- Endocrine : insuline
▫ L’appétit et la satiété

Stimuli sécrétoires

Il y a 2 types de cellules endocrines :

▫ Cellules entéro-endocrines à pôles fermé : sont recouverte par des entérocytes et n’ont pas de
contact avec la lumière intestinale. Ces cellules ne vont donc par répondre à ce qu’on mange,
mais à ce qu’on absorbe (ce qui se retrouve dans le milieu interstitiel ou dans le flux vasculaire).
En réponse à ce qu’elles perçoivent dans le MI, elles sécrètent une hormone dans le flux
vasculaire. Exemple de sécrétion : La ghréline → intervient dans le processus de satiété
▫ Cellules entéro-endocrines à pole ouvert : sondent la lumière intestinale par des RC. Elles
répondent à ce qui a été mangé. Exemple de sécrétion : La cholécystokinine →répond à la
présence de lipide dans la lumière intestinale

18
EEC Sensory machineries

Les cellules entéro-endocrines ont besoin d’un appareillage pour leur permettre une réponse à des
stimuli. On va donc retrouver des récepteurs :

▫ Au pôle apical : on retrouve les mêmes récepteurs qu’à la surface d’un entérocyte. Ceci permet
d’absorber les substrats énergétiques, nutriments :
- Transporteurs au glucose (SGLT-1)→ Co-transporteur de glucose et de sodium
- Transporteurs aux AA et aux AG
- Récepteurs à d’autres hormones

Pour bien fonctionner, ces cellules doivent être mises au bon endroit et se trouver face à des aliments
digérés. Si le processus de digestion n’est pas complet, ces cellules ne peuvent pas détecter les
nutriments. Il est donc essentiel de bien macher. Il n’est pas intéressant d’avoir une production
permanente et diffuse si on n’en a pas besoin ; La sécrétion des cellules entéro-endocrines va être
maximale aux sites où l’élément intéressant pour la régulation est digéré. Par exemple, la production de
cholécystokinine va être maximale au niveau du duodénum, car c’est là que les protéines et lipides sont
digérés et qu’il faut donc libérer des enzymes. La production de GLP1 va être répartie sur tout le tractus
digestif, de l’intestin grêle jusqu’au colon, car elle régule la production d’insuline.

▫ Au pôle basal :
- Transporteurs aux AA, acides gras, au glucose
- Neurotransmetteurs

Processus de dégranulation

Ce processus se passe toujours au pôle basal car les granules sont déversés dans le flux sanguin. Il est
généralement lié à des modifications de flux de calcium et des élévation d’AMPc. Par exemple, le SGLT-1
fait entrer du sodium en même temps que le glucose, une entrée en glucose se traduira donc par une
augmentation du PM. La dépolarisation provoque la dégranulation.

 L’absorption par co-transport Na+ ou H+ génère un courant intracellulaire de charges positives

et une dépolarisation => trigger relargage de Ca++ du réticulum

Hormones importantes

▫ Cellule G : dans l’antre de l’estomac.

- Stimulus : AA, GRP → Sécrète la gastrine qui agit sur son RC CCK2 présentent sur
les cellules oxyntiques (et sur les cellules ECL) qui déclenchent la sécrétion d’acide
(CCK = cholécystokinine). (Le CCK1 est pour les cholécystokinines)
▫ Cellule ECL, entéro-chromaffine like : dans la sous-muqueuse et la muqueuse gastrique (elle est
sous l’épithélium, par en contact avec la lumière).
- Stimulus : gastrine → produit de l’histamine qui se lie à la cellule oxyntique sur des
récepteurs H2 (et non H1 qui sont les récepteurs à l’allergie) déclenchant ainsi la
sécrétion d’acide.
▫ Cellules D : présentes sur tout le tractus digestif
- Stimulus : repas, CKK → produisent de la somatostatine (= hormone inhibitrice) qui
diminue les sécrétions (muqueuse, sous-muqueuse et pancréatiques) sur tout le
tractus. Elle diminue la motilité sur tout le tractus le flux sanguin viscéral de façon
indirecte.
▫ Cellules X / A like : dans l’estomac

19
 - Stimulus : jeûne → sécrètent la ghréline (= agoniste des récepteurs FGH) qui est
aussi un NT dans le SNC. Elle a pour effet d’augmenter l’appétit = orexigène. Le pic
de ghréline se fait au tout début de la prise alimentaire. Elle servirait à préparer le
tube à accueillir le bol alimentaire. + effet gluconéogen + Adipogenèse
▫ Cellule I : dans le duodénum
- Stimulus : graisse → produit la cholécystokinine qui agit sur le RC CCK1r et permet
une contraction de la vésicule biliaire + fait sécréter le pancréas + Elle inhibe la
contractilité gastrique, inhibe la sécrétion acide et améliore la sensation de satiété
→ elle est donc anorexigène.
▫ Cellule S : Dans le duodénum et le jéjunum : stimulée par l’acidité, elle sécrète la sécrétine qui
stimule la production de bicarbonate par les canaux bilio-pancréatiques.
▫ Cellules M : Dans le duodénum, le jéjunum et dans l’estomac : stimulées par les nutriments,
elles produisent la motiline qui participent aux CMM.
▫ Cellules K : Duodénum, jéjunum : stimulée par le glucose et les AA, elles produisent du GIP
(gastic inhibitory peptide). Ce peptide est une incrétine. Elle permet d’adapter la quantité
d’insuline produit lors de l’ingestion de glucose.
▫ Cellules N : Dans l’iléon : stimulées par les graisses, elles produisent de la neurotensine qui a un
effet sur positif sur la sécrétion du pancréas et un effet inhibiteur sur la motilité grêle.
▫ Cellules L : Colon et intestin grêle : stimulées par le glucose, les AA et l’aldostérone, elles ne
produisent pas qu’une hormone, mais plusieurs : GLP-1, GLP-2 et le peptide Y. Le GLP-1 est
importante dans la régulation de la glycémie, c’est une incrétine et GLP-2 a un effet sur la
motilité. Le peptide Y : rôle dans la sensation de satiété, joue sur la vascularisation et les
sécrétions.
▫ Cellules entérochromaffines : on les retrouve sur tout le tractus. Suite à divers stimulis, elles
produisent de la sérotonine à partir de la muqueuse. Effet positif sur l’absorption de l’eau + Influe
la motilité et la vascularisation. La sérotonine peut être vasodilatatrice ou vasoconstrictrice.
Dans l’intestin on aura souvent des phénomènes de vasodilatation.

Chapitre 4 : Motilité digestive

Rmq : les régulations opérées par le SN en
général sont des régulations rapides, mais de
courte durée et les régulations hormonales
sont de longue durée.

1. Phases de la régulation
digestive
Ensemble de réflexes neurologiques ou
sécrétoires involontaires déclenchés par des
stimuli sensoriels. Ils sont classés en 3 phases :

Phase céphalique Phase gastrique Phase intestinale

Stimuli : odorat, vue, pensée Stimulus : arrivée du bol Stimuli : passage du chyme
alimentaire grêle
Voie effectrice : Cortex (la vue Voie effectrice : Réflexe vago- Voie effectrice : Réflexe vago-
de nourriture qui donne envie + vagal → SNE → Cellule entéro vagal → SNE → Cellule entéro
Ouie et olfaction), endocrine endocrine
Effet : Effet :

20
 hypothalamus, noyaux de la ▫ Augmentation de la ▫ Diminution de la
base motilité et des motilité gastrique
=> Nerf vague sécrétions ▫ Augmentation de la
Effet : ▫ Augmentation de la motilité et des
▫ Relaxation réceptive vascularisation sécrétions intestinales
▫ Augm. de la motilité et ▫ Augmentation de la
des sécrétions (du vascularisation
pancréas et salivaire)
▫ Augm. de la
vascularisation

La phase céphalique prépare le tube digestif la prise alimentaire, induisant déjà une sécrétion d’insuline.
Cette phase est responsable de 10 à 30% de l’effet hypoglycémiant de l’insuline en période post
prandiale.

La phase orale est entre la phase céphalique et la phase gastrique. Il s’agit de la phase de mastication.
La mastication active le nerf vague, mais la déglutition aura aussi un effet sur la stimulation vagale et
induire donc une augmentation de la sécrétion gastrique, de la sécrétion pancréatique et une
préparation à la contraction de la vésicule biliaire. C’est donc essentiellement par voies neurogènes. La
déglutition est la dernière phase de cette phase orale. Elle va déclencher des effets majeurs au niveau
de la motilité gastrique essentiellement.

La phase gastrique commence quand le bol alimentaire arrive dans l’estomac. Il y a alors un premier
réflexe qui est la distension de la paroi avec des boucles réflexes vasovagales (voies afférentes et
efférentes qui passent par le nerf vague). Le début de la phase gastrique correspond donc au début de
la stimulation du système neuroendocrine ce qui induit une nette modification de la motilité et des
sécrétions. Ces réflexes concernent également la vascularisation. Faire passer quelque chose dans le
tube digestif induit des réflexes systémiques, mais ils sont assez peu importants. Par contre, ça sera plus
important au niveau local.

La phase intestinale commence avec le passage du chyme (‘colle’ qui sort de l’estomac) dans l’intestin
grêle proximal. Ce passage va également induire un réflex vasovagal et l’activation du SNE et des
sécrétions entéro-endocrines. Il y a donc des voies de régulation qui précèdent le passage du bol
alimentaire et des voies de régulation qui le succède. Cette régulation fine est importante car :

▫ Le tube digestif est essentiellement un lieu de sécrétion et d’absorption

▫ Il faut que cette quantité de sécrétion qui arrive dans le tube soit équilibrée par rapport à la
nature du bol alimentaire. Il ne faut pas qu’il y ait un dépassement des capacités d’absorption
d’aval quand le segment d’amont se vidange.

2. La déglutition
On peut dire que la phase orale comprend 3 parties :

1) La mastication
2) La déglutition
3) La phase gastrique de la déglutition (car cela induit un réflexe vaso-vagal vers l’estomac)

La mastication
Elle permet une imbibition salivaire, facilite la déglutition. Elle est à la fois volontaire et réflexe. C’est un
réflexe qui ressemble aux réflexes ostéotendineux classiques car le fait d’étendre les muscles
masticateurs (essentiellement le masséter) active un réflexe de contraction. Dès lors, il y a un

21
mouvement de rappel de la mandibule vers l’os maxillaire, ce qui permet la mastication. Dans un même
temps, le fait que la langue propulse les aliments vers le palais induit un second réflexe (qui passe par
les branches motrices du nerf vague) qui induit une relaxation de la musculature et de la mandibule et
ainsi de suite.

Pathologies associée : Elles sont liées à l’état de la dentition et à la production salivaire. Exemple ; une
mauvaise dentition ou des gencives malades (parodontite) sont des sources de stimulation du système
immunitaire. Ces problèmes ont été associé à des pathologies auto-immunitaire comme la polyarthrite
rhumatoïde. C’est un bel exemple qui montre que les pathologies auto-immunes ne sont pas que
génétiques mais également environnementales.

Déglutition
La déglutition est initialement volontaire (propulsion de la langue vers l’arrière), mais elle a aussi une
composante réflexe complexe qui va induire :

▫ Le relevage du voile du palais pour boucher le naso-pharynx.

▫ Une contraction de la musculature palato-pharyngée pour former une fente, empêchant les gros
aliments de passer vers l’oropharynx (Steak house syndrome : gros morceau se coince dans cette
région → on s’étouffe → manœuvre de Heimlich : stimulation du diaphragme pour déclencher
un réflexe expiratoire).

Les aliments doivent passer ensuite dans le pharynx, où il y aura :

▫ Contraction des cordes vocales qui se mettent en adduction. C’est-à-dire qu’elles se rapprochent
pour fermer les voies respiratoires.
▫ Un abaissement de l’épiglotte qui ferme le larynx
▫ Une contraction de la musculature pour faire passer le bol alimentaire vers le sphincter
œsophagien supérieur (qui se relâche).

Ensuite, il y a l’initiation du péristaltisme œsophagien (phase automatique). Un grand nombre de nerfs

sont impliqués dans ces réflexes. Il y a un centre nerveux dans le tronc cérébral (noyaux de la base) qu’on
appelle le centre de la déglutition. → Le centre de la déglutition a un effet inhibiteur sur le centre
respiratoire afin de prévenir des inhalations.

En cas de dysfonctionnement de la déglutition, il peut y avoir un phénomène d’inhalation aux

conséquences graves. Ces phénomènes d’inhalation sont principalement dûs :

- Au vieillissement avec une perte de sensibilité, de coordination du SN périphérique

- A des altérations centrales
- A des pathologies neurologiques (AVC, …)

Pathologies de la déglutition :

▫ Inhalation : on dit aussi fausse route, fausse déglutition

▫ Hypertonie du cricopharyngien : Induit une hyperpression durant la déglutition qui va forcer sur une
zone de faiblesse qu’est « le point faible de Killian ». C’est une zone fibreuse couverte de muqueuse
et qui suite aux coups de butoirs de ces hyperpressions va finir par former un diverticule (de Zenker)
qui en grandissant va provoquer plusieurs soucis :
- Dysphagie : le diverticule prend trop de place → difficultés pour la déglutition
- Accumulation d’aliments dans le diverticule qui s’y dégraderont causant une
mauvaise haleine (halitose). Le diverticule peut aussi se vidanger à des endroits qui
non adéquats pour activer les réflexes de déglutition.

22
 3. La motilité œsophagienne
L’œsophage n’est pas un organe passif :

▫ Péristaltisme primaire : induit par le réflexe de déglutition, c’est un mécanisme puissant puisqu’il est
possible de boire l’envers
▫ Péristaltisme secondaire : Indépendant de la déglutition, il est induit par la distension des parois de
l’œsophage

Si un aliment trop gros n’a pas pu être éliminé par la vague de contraction du péristaltisme primaire,
l’œsophage va se contracter plus fortement pour faire avancer ce bol vers l’estomac. Ce sont des
contractions vigoureuses orientées dans le sens oro-gastrique qui peuvent être douloureuses. Les fibres
sensitives qui dépendent du nerf X sont assez peu discriminantes, les douleurs dû à des contractions
importantes de l’œsophage peuvent donc être ressenties dans la gorge et même dans le dos.

Il s’agit du syndrome œsophagien quand ces contractions importantes ne parviennent pas à éliminer
l’élément obstructeur de l’œsophage. Ce syndrome est associé à des lésions de la paroi œsophagienne
(dû à l’élément qui fait obstruction), une hyperstimulation du nerf vague (donnant des contractions
importantes ressenties au-dessus du manubrium) et une hypersialorrhée (augmentation de la
production de salive).

Manométrie œsophagienne
La manométrie œsophagienne consiste à enfoncer (jusqu’à l’estomac) une sonde associée à des
biosenseurs capables de traduire sur un graphique l’évolution de l’onde de pression positive intra-
œsophagienne qui accompagne le péristaltisme œsophagien.

Figure : graphique de l’intensité (pression en mmHg) en

fonction du temps

t = Déglutition : Il y a une vague d’hyperpression au niveau

du pharynx avec une relaxation du sphincter œsophagien
supérieur

t + x : il y a propagation d’une vague de contraction le long

de l’œsophage.

Cardia : Une hyperpression au niveau du pharynx

s’accompagne d’une relaxation de la partie antrale de
l’estomac. C’est ce qu’on appelle la relaxation réceptive, qui
dans sa phase la plus ‘primaire’ est appelée la phase gastrique de la déglutition. Quand les aliments arrivent dans
l’estomac, ce phénomène se poursuit, permettant ainsi de relâcher le sphincter œsophagien inférieur et du cardia
(relaxation réceptive).

Exemples de pathologies œsophagiennes

Achalasie : dûe à une absence de relaxation du sphincter œsophagien inférieur et d’une hypotonie des
2/3 inférieurs de l’œsophage surtout présente chez les personnes âgées. Si on injecte un produit de
contraste, on voit que l’œsophage est devenu extrêmement large. L’achalasie peut induire une
destruction des plexus nerveux musculaire et sous-muqueux de l’œsophage.

23
Atteinte œsophagienne de la sclérodermie : Hypotonie du tiers
inférieur de l’œsophage par atteinte nerveuse. Maladie dans
laquelle les tissus de soutien, connectifs sont enflammés causant
une fibrose des tissus ce qui perturbe la motilité œsophagienne
cause d’autres soucis semblables à ce que provoque l’achalasie.
Sur cette radiographie, on voit le produit de contraste qui moule
l’œsophage. Le patient a fait une fausse déglutition car un peu de
produit de contraste est passé dans l’arbre bronchique.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO)

C’est ce qu’on appelle le brulant car les remontées acides et enzymatiques de l’estomac et du duodénum
sont associées à une sensation de brulure (Pyrosis). La cause de ces reflux est un déficit de contraction
de la valve anti-reflux oeso-gastrique qui peut arriver :

▫ En cas d’hernie hiatale : le cardia est passé dans le thorax

▫ En cas de consommation de substances inhibitrices (tabac, café, …) du tonus du sphincter
œsophagien inférieur
▫ En cas de surproduction d’acide gastrique

La muqueuse œsophagienne n’est pas faite pour résister à des pH bas, ni à la présence d’enzymes
gastriques. La muqueuse œsophagienne, suite à une exposition prolongée à de l’acide gastrique pourra
potentiellement évoluer vers une métaplasie intestinale de la muqueuse œsophagienne (= œsophage
de Barett). C’est un état qui peut mener une dysplasie → important à diagnostiquer

4. La motilité gastrique
L’activité du muscle lisse gastrique est différente pendant le jeûne et en période postprandiale. Pendant
le jeûne, on observe des complexes myoélectriques migrants. Ces complexes migrants sont interrompus
après ingestion d’un repas et remplacé par des patterns de motilité propre à l’estomac.

En termes de fonction motrice, l’estomac peut être divisé en deux zones principales :

▫ La partie orale (située du côté de la cavité buccale), comprenant le fundus et une partie du corps
▫ La portion aborale située du côté opposé à la cavité buccale, comprenant la partie distale du
corps et l’antre.

Ces 2 régions ont des modes de motilité très différents en adéquation avec 2 fonctions importantes de
l’estomac :

▫ Partie orale : cardia, fundus et partie proximale du corps permet une augmentation du volume
intragastrique sans augmentation de pression significative par deux mécanismes indépendants,
la relaxation réceptive et l’accommodation gastrique
▫ Partie aborale : partie distale du corps, antre et pylore de l’estomac permet le mélange, la
réduction de la taille des aliments et la propulsion au travers du sphincter pylorique.

Relaxation réceptive (→ via le nerf vague)

Toute déglutition relâche le sphincter œsophagien inférieur et la partie proximale de l'estomac ce qui
facilite l’entrée des aliments dans l’estomac. Cette relaxation est principalement régie par un réflexe
vago-vagal appelé relaxation réceptive. Il induit une activation de moto-neurones inhibiteurs qui
innervent les CIC et PDGFRα+ du syncytium SIP de l’estomac. Celle-ci aboutit à la libération de médiateurs
inhibant la contraction du muscle lisse (NO, médiateurs purinergiques, VIP). La relaxation réceptive se
produit à chaque déglutition, de sorte que de grands volumes peuvent être accommodés sans

24
augmentation sensible de la pression intragastrique. Ainsi, l’estomac peut accepter 1,5 L sans que la
pression intragastrique n’augmente de plus de 10 mmHg. Une vagotomie supprime la relaxation
réceptive.

Une déficience de la relaxation réceptive de l’estomac favorise le RGO en raison du surcroît de pression
intragastrique qu’elle occasionne. Elle est également associée à une dyspepsie (inconfort abdominal)
postprandiale.

Accomodation gastrique (→ surtout via le SNE)

Indépendamment de la relaxation réceptive de l’estomac qui anticipe l’arrivée de nourriture après
l’ingestion associée à la distension œsophagienne. L’estomac peut aussi se relâcher en réponse au
remplissage gastrique lui-même. De petites augmentations de volume ne provoquent donc pas
d’augmentation de la pression intragastrique jusqu’à ce qu’un seuil soit atteint après lequel la pression
intra-gastrique augmente nettement.

Le SNE est le principal régulateur permettant le stockage de quantités importantes de solides et de

liquides dans la partie proximale de l’estomac sans augmentation majeure de la pression intragastrique.
La cholécystokinine (CCK) diminue les contractions et favorise l’accommodation gastrique proximale.

La pompe antrale
Les contractions commencent normalement au niveau de la partie médiane de l’estomac et se
propagent vers la jonction gastroduodénale (→ péristaltique). Vers la jonction gastroduodénale, les
contractions augmentent à la fois en amplitude et en vitesse de propagation. Le mouvement des
particules solides vers l’antre est réalisé par la combinaison :

- des contractions gastriques propulsives

- de l’occlusion du pylore
 Processus appelé propulsion

Ces contractions propulsent le contenu luminal vers le pylore, qui est partiellement fermé par la
contraction de la musculature pylorique avant la vidange du chyme vers le duodénum. Il existe donc une
réponse coordonnée de l’activité motrice antrale, pylorique et duodénale.

Lorsque le bol alimentaire est piégé près de l’antre alors que le pylore reste occlus, la taille des particules
est réduite par un processus de type broyage réalisé par la musculature antrale. Seul le chyme contenant
des particules de moins de 1-2 mm est propulsé à travers le pylore vers le duodénum. Ainsi, le reste du
contenu gastrique est renvoyé dans le corps de l’estomac, on parle de rétropulsion, pour poursuivre le
processus broyage des particules solides par le muscle antral. Ces processus de propulsion, de broyage
et de rétropulsion se répètent jusqu’à ce que le contenu gastrique soit progressivement réduit en petites
particules et vidé vers le duodénum.

Vidange gastrique
La vidange gastrique est finement régulée par des mécanismes de rétrocontrôle du duodénum sur la
motilité gastrique. On aura différents facteurs de régulation :

▫ La nature solide-liquide des aliments : Les aliments liquides quittent plus vite l’estomac que les
aliments solides (le pylore étant partiellement fermé).
▫ Le contenu du bol alimentaire :
- Sucres : inhibe la vidange, mais moins que les protéines ou les lipides.
- Protéines : inhibe la vidange gastrique
- Lipides : inhibe la vidange gastrique

25
 Ex : Une boisson riche en sucre sera plutôt rapidement vidangée par l’estomac (en
20 min). Par contre, pour une boisson protéinée, le temps de latence sera plus long
à cause d’un effet freinateur. Cet effet freinateur sera plus long si les protéines sont
associées à des lipides. L’abondance de ces associations sont les éléments les plus «
ralentisseurs » de la vidange gastrique
▫ Autres facteurs :
- un pH acide, dans le duodénum, inhibe très rapidement la motilité et la vidange
gastrique, cette inhibition résultant d’un réflexe dépendant du SNE;
- Osmolalité : si une boisson peu salée est ingérée, elle passera très vite dans le
duodénum. Par contre, une boisson trop salée cause un grand risque de
vomissement et arrêt de la motilité gastrique (on apporte trop d’osmoles) → inhibe
la vidange gastrique
- Viscosité du chyme : inhibe la vidange gastrique
- Des afférences nerveuses sympathiques, telles que produites par la douleur,
l’anxiété, la peur ou même l’exercice, peuvent ralentir la vidange gastrique

Il y a aussi des régulations médiées par :

▫ Le système nerveux central :une diminution du SNA parasympathique et une augmentation du

SNA sympathique inhibe la vidange gastrique
▫ Le SNE a une action inhibitrice sur la motilité gastrique
▫ Régulation par introduction d’entérogastrone (hormones produites par les cellules entéro-
endocrines)
- la cholécystokinine (fortement synthétisée dans le duodénum)
- L’intestin grêle aussi va produire des hormones qui vont ralentir la vidange gastrique
(ex : GFR, sécrétine…)
 cholécystokinine, GFR, sécrétine → effets inhibiteurs sur la motilité gastrique

Pathologies associées à la vidange gastrique

La gastroparésie : est un ralentissement de la vidange gastrique. La cause la plus classique est une
neuropathie : c’est-à-dire une altération de la fonction des fines fibres du SNA qu’on rencontre chez les
patients diabétiques (type I) insuffisamment traités. Ils restent avec une glycémie trop élevée pendant
des années, altérant ce SNA. Elle peut aussi être causée par une hypertonie du pylore (Ex : par exemple
après section complète du vague). Enfin, elle peut être liée à des pathologies endocriniennes et
comportementales. Par exemple, en cas d’anorexie (longue période sans apport alimentaire), cela va
avoir des conséquences sur la capacité de vidange de l’estomac. Il peut prendre l’habitude de ne plus le
faire => difficulté digestive.

Dumping syndrom : vidange trop rapide de l’estomac. Le bol alimentaire arrive trop rapidement au
duodénum et au jéjunum avec une trop grande quantité d’osmoles, ce qui provoque une hyper-sécrétion
du duodénum (qui n’est pas fait pour réguler aussi efficacement que l’estomac la quantité l’osmolalité
du bol alimentaire) qui se traduit par une perte de volume vasculaire (= dumping syndrom précoce)→
chute de tension. Ces patients atteints font des syncopes en période post prandiale précoce. Comme il
y a un afflux non régulé d’aliments dans l’intestin qui essaye de les absorber, il y aura des pics
glycémiques car l’absorption du glucose se fait dans un laps de temps très court (1-2 heures au lieu de
5-6h). Le pic d’insuline sera tout de même présent, mais il durera plus longtemps que le pic glycémique
→ Cause des hypoglycémies postprandiales tardives (= dumping syndrom tardif). Ce sont généralement
des phénomènes post-chirurgicaux (résection de l’estomac, gastrectomie, section du pylore, …) ou alors
dans le cas de diabète non-traités.

26
Réflexe de vomissement
Ce sont des réflexes longs qui impliquent le tronc cérébral (et le nerf vague) qui sont liés :

- à un phénomène d’irritation de la muqueuse digestive (Ex : hyperosmolarité

importante du bol alimentaire)
- au passage de substances dans le sang qui peuvent aller déclencher le réflexe, via
une zone gâchette du SNC, (facilement accessible au niveau de l’area postrema car
les vaisseaux y sont démunis de la BHE)
- à la prise d’opiacés (antalgiques de classes III…)
- aux les hormones de grossesse
- à des agents pathogènes (Ex : norovirus peut déclencher des vomissements
abondants par cytotoxicité)
- à une surstimulation de l’oreille interne surstimulée (syndrome vestibulaire).
- à des émotions (vomissements psychogène)

Phases du vomissement :

▫ Abolition de la motilité gastrique → sensation de lourdeur gastrique

▫ Enclenchement d’une motilité inverse (en direction orale) → le contenu de l’intestin grêle et de
l’estomac remonte vers le sphincter œsophagien inférieur
▫ Phénomènes de « retching » (haut-le-cœur) → contraction quasi incontrôlée de la musculature
abdominale, d’inspiration forcée à glotte fermée, (on peut contenir 2-3 fois) qui enclenche un ΔP
énorme entre l’abdomen qui pousse la motilité qui va en sens inverse et le thorax qui s’ouvre pour
favoriser la remontée du contenu abdominal et gastrique vers le sphincter œsophagien inférieur
▫ Expulsion → contraction de l’estomac et ouverture du sphincter œsophagien inférieur et supérieur

Durant les phases de vomissement, le centre de respiration est diminué. Si ce n’est pas le cas (pour cause
neurologiques), les vomissements peuvent se suivre d’inhalations. Ce sont les formes les plus graves
d’inhalation car c’est un matériel liquide avec un pH acide et qui contient des enzymes. Si on doit intuber
un patient, le tube va à un moment donné stimuler le voile du palais, qui est une zone gâchette (→
réflexe de vomissement). Il faut donc être très rapide pour intuber une personne, mais on peut
anesthésier la zone pour limiter le réflexe de vomissement. Le tube est couplé à un ballon qui se gonfle
pour empêcher le passage de liquide du pharynx vers le larynx.

Les phénomènes de vomissement sont complexes car ils font intervenir un très grand nombre de NT et
de récepteurs parmi lesquels on retrouve :

- RC muscariniques (M1,2,3) à l’acétylcholine →

L’atropine est donc un traitement contre les vomissements
- RC 5-HT à la Sérotonine. Nous utilisons pour les
chimiothérapies des médicaments antagonistes qu’on
appelle les Sétrons (ont un effet au niveau du tronc cérébral
essentiellement).
- RC NK1 à la substance P → la substance P étant une
tachykinine, on utilise les Pitants comme médicament
antagoniste
- RC D2 à la dopamine → on utilise assez fréquemment
le motilium comme anti-vomitif
- RC H1 à l’histamine → stimulation récepteurs centraux
anti-H1 ont des effets sédatifs et anti-vomitifs

27
On pourrait distinguer 2 types de motilité gastriques :

▫ Une motilité post-prandiale (liée à la sérotonine)

▫ Une motilité liée au jeûne qui apparait quelques heures après la prise alimentaire → complexes
moteurs migrants de type III (motiline) qui envoient les résidus alimentaires restant du contenu
gastrique vers l’intestin grêle. Ces CMM font également avancer les sécrétions. Si les résidus
persistaient, il y aurait une pullulation bactérienne dans l’estomac et dans l’intestin grêle
proximal. Une simple ingestion de liquide peut inhiber ces CMMIII car cela cause une distention.
Les gargouillis sont les CMM lorsqu’on a faim, on peut les arrêter en buvant un grand verre d’eau.

Rmq : Distinction entre régurgitation et vomissement :

- Régurgitation → retour d’aliment, sans effort

- Vomissement → précédé de nausée avec processus de contraction

5. La motilité grêle
Il y a 3 parties dans l’intestin grêle :

▫ Duodénum
▫ Jéjunum : (site d’absorption)
▫ Iléon

L’intestin grêle mélange le bol alimentaire avec les sécrétions pancréatiques et biliaires. La muqueuse
intestinale grêle est responsable des sécrétions et de l’absorption (grâce à sa longueur, aux valvules
conniventes, villosités et microvillosités). L’intestin grêle absorbe les nutriments après une digestion du
bol alimentaire par les enzymes de la lumière produites par diverses glandes dont le pancréas et les
enzymes de la bordure en brosse. Les entérocytes de l’intestin grêle sont spécialisés dans l’absorption
d’hydrates de carbone, de lipides et d’acides aminés. Tant l'intestin grêle que le côlon absorbent liquide
et électrolytes par divers processus de transport cellulaire.

Phase interprandiale
Etat de jeûne de plus de 3h où les CMM sont stimulés par la motiline, la ghréline, la sérotonine et le
tonus vague et inhibés par la somatostatine (SST qui diminue indirectement le débit artériel au niveau
intestinal) et le tonus sympathique.

Phase post-prandiale
Cette phase dépendant de la présence d’aliments donnant lieu à un réflexe péristaltique stimulé par le
VIP, le tonus vague et inhibé par la neurotensine, le peptide YY, la SST et le tonus sympathique.

Les modes de motilité grêle post prandiale sont :

- Des mouvements propulsifs (péristaltisme) : le péristaltisme qui

consiste en une contraction dans la zone située oralement et une relaxation
dans la zone située dans la région aborale. Ces événements permettent la
propulsion du chyme en direction aborale.
- Des mouvements non propulsifs (brassage et segmentation) : la
segmentation résulte en contractions segmentaires de la musculeuse
circulaire → le contenu intestinal est déplacé à la fois en direction orale et
aborale pendant la contraction et reflue durant la relaxation. La
segmentation a pour fonction de mélanger le contenu intestinal avec les
sécrétions digestives et des glandes et organes accessoires et de le faire
circuler localement afin de faciliter le contact avec la muqueuse intestinale.

28
Régulation de la motilité
Différents stimuli régulent la motilité :

▫ Stimuli muqueux : le pH, l’osmolalité, la présence de certains nutriments vont :

- Causer une libération hormonale (CCK, GLP-1, sécrétine, …) (Ex : protéines → CCK,
lipides et un pH acide → sécrétine)
- Stimuler le SNA fibres efférentes : boucles réflexes
▫ Stimuli musculaires : les étirements de la paroi par la libération du chyme (dans le duodénum
d’abord et puis qui progresse) enclenchent des boucles réflexes courtes (qui impliquent
essentiellement le SNE)

Ces stimuli induisent des modifications de la motilité et des sécrétions locales et à distance :

- L'interruption des CMM par une inhibition de la production hormonale de ghréline

et de motiline
- Régulation de la vidange gastrique (ralentie)
- Une augmentation de la sécrétion pancréatique
- Une contraction de la vésicule biliaire
- Une relaxation du sphincter d'Oddi : se passe par voie hormonal (cholécystokinine)
et par voie réflexe médiée par le nerf vague
- L'inhibition de la sécrétion d'acide par l’estomac : il ne faut pas que le duodénum
soit continuellement exposé à un pH acide. La sécrétine pourra inhiber cette
production d’acide.

Rmq : l’arrivée du bol alimentaire dans l’estomac induit une production de gastrine qui aura un effet inhibiteur sur
la valve iléo-caecale (relaxation). Elle va favoriser la vidange gastrique (tandis que l’iléon la freine la vidange
gastrique).

Le bol alimentaire a traversé l’intestin grêle progressivement d’une 10 aine de cm à la fois (grâce au
péristaltisme). Il arrive alors dans le colon.

6. La motilité colique
Le colon peut être divisé en 2 d’un point de vue fonctionnel :

▫ Zone d’absorption de l’eau et des électrolytes : Il y a formation des selles. Le brassage permet
des contacts abondants entre le bol alimentaire et la muqueuse colique contenant le microbiote
intestinal. La muqueuse sécrète beaucoup, mais elle va surtout absorber énormément (ions,
eau, ...) dans cette partie proximale du colon.
▫ Zone de stockage : Elle concerne la partie distale du sigmoïde et le rectum où les selles sont déjà
pratiquement formées (solides) → fin du processus d’absorption, formation des selles, stockage
des selles et préparation à l’exonération fécale

Les modes de la motilité colique sont :

- Mouvements propulsifs (grands mouvements coliques) : Les grands mouvements coliques

poussent le contenu du colon en voie d’absorption (des ions) en direction distale pour préparer
au stockage et l’exonération des selles
- Mouvements non propulsifs (brassage) : brassage avec des mouvements d’haustras (terme latin
qui décrit la forme des auges des moulins à eau). Les haustras sont des zones qui vont faire
bouger le liquide dans le colon.

29
Sphincter iléo-caecal = valve iléo-caecale / Taenia coli et haustrations
Les tænias coli ou ténias coli sont les trois bandelettes longitudinales du côlon. Ces épaississements
superficiels de la couche musculaire lisse longitudinale du côlon sont présents sous forme de trois
rubans au niveau du côlon ascendant, transverse et descendant mais ne sont plus que deux au niveau
du côlon sigmoïde. Les tænias coli se contractent dans le sens de la longueur pour produire
les haustrations coliques. Les plexus myentériques au sein du colon se retrouvent justement sous les
tænias coliques. Les contractions propagées de grande amplitude (les
grands mouvements coliques) sont des mouvements de masse qui n’ont
lieu que maximum 6 fois par jour. Elles n’ont pas lieu pendant la nuit. Ces
mouvements vont se produire suite à un repas (réflexe gastro-colique : le
fait de remplir l’estomac induit une boucle réflexe qui va enclencher la
contraction du colon pour faire progresser ce qui se trouve dedans et faire
de la place à ce qui arrive).

Ces mouvements sont également stimulés par le café, tabac et les xanthines. Si un patient affirme qu’il
se réveille la nuit car il doit aller en urgence aux toilettes pour déféquer, c’est anormal. Les grandes
contractions coliques, en faisant progresser le bol alimentaire, vont créer une grande augmentation de
pression (+ distension) dans le colon distal et le rectum qui va être perçue comme étant un besoin de
déféquer. Mais cela ne doit pas arriver pendant la nuit car pas de grandes contractions coliques. - Si cela
arrive pendant la nuit, ça annonce un problème au niveau colique : ce n’est pas forcément un problème
de la motilité, ça peut être un problème d’hyperproduction de la muqueuse comme lors de diarrhée
infectieuse ou de diarrhée osmotique.

Pathologies liées à l’anomalie de progression du bol alimentaire

On peut se retrouver ici aussi bien dans l’intestin grêle que dans le colon. On va rencontrer 2 soucis
majeurs :

1) Iléus paralytique : est une mise au repos instantanée, brutale de tout l’intestin grêle et de tout
le colon. C’est un mécanisme réflexe qui peut prendre place par exemple lors de :
- Vives douleurs
- Hyperstimulation sympathique
- Prise de médicaments comme les morphiniques : ces médicaments ont plein d’effets
secondaire comme le vomissement. Ils peuvent diminuer la motilité intestinale et
bloquer la progression du bol alimentaire. Tout ce qui va ralentir le processus de
progression au niveau colique va favoriser la constipation
2) Les phénomènes d’occlusion : Ce sont des phénomènes mécaniques qui prennent place dans un
endroit précis du tube digestif. Ce sont des obstacles physiques.
- Barytomes : Avant, on utilisait comme produit de contraste la baryte, mais quand elle
est avalée de travers et qu’elle passe dans les bronches, elle est très toxique. Avalée
normalement, elle arrive dans le colon et elle peut se déshydrater pour former des
barytomes (reprend sa structure de roche) → forme un bouchon = occlusion
- Cancers coliques : tumeur pouvant occuper tellement d’espace qu’elle va perturber le
passage des matières
- Brides : boucle fibreuse dans la grande cavité abdominale qui enserre un segment
d’intestin (grêle ou colique).
 Cause un Hyperpéristaltisme et puis un arrêt . Tant qu’il n’y pas de stimulus de régulation
hormonal ou neurogène pour dire au tube digestif d’arrêter de bouger, celui-ci fait progresser
le bol alimentaire car les stimuli d’amont vont continuer à fonctionner suite à la dilatation des
hanses et il y a perte des phénomènes inhibiteurs en aval car le tube digestif distal sera vidé.

30
 C’est pour cela que les tout premiers symptômes d’un phénomène occlusif peuvent être une
diarrhée et puis plus rien. Comme c’est bloqué, il n’y a plus de gaz non plus.

7. La défécation / exonération colique

Le remplissage du rectum cause une distension de la paroi rectale perçue par les mécanorécepteurs qui
déclenche une boucle réflexe nerveuse moyenne (passant par la moelle) et haute (passant par le cortex).
La dilatation est donc perçue par le cortex. Une partie du réflexe est automatique, innée tandis que
l’autre est un réflex appris. Nous avons un « réflexe recto-rectal » : la dilatation de la paroi rectale
déclenche une contraction de cette paroi. La pression augmente ainsi sur le sphincter lisse. La 2e partie
du réflexe est un « réflexe recto-anal » inhibiteur : il va, via la production de NO et de VIP, déclencher
une relaxation du sphincter lisse et permettre un passage/échantillonnage de matière fécale vers le canal
anal. La 3e partie du réflexe est un réflex appris. C’est le « réflex recto-anal » excitateur : la partie la plus
interne du canal anal est richement innervée et est très sensible. Le passage de selles du rectum vers la
partie proximale du canal anal est perçu et induit un réflexe appris de contraction du sphincter strié. Ce
n’est que si la situation est adéquate que la personne pourra aller aux toilettes et déclencher la dernière
partie de la défécation qui est la relaxation du sphincter anal strié => permet l’émission des selles.

Le médiateur inhibiteur est le NO (il relâche en général les sphincter) et le médiateur activateur est
l’acétylcholine.

Le réflexe appris (cortical) a deux applications en clinique :

1) Un patient qui a fait un AVC va perdre ce réflexe et va avoir une incontinence fécale. (Syndrome
de la queue de cheval → ne peut plus contenir les selles).
2) Chez le jeune enfant, l’apprentissage de la propreté passe par un exercice d’imitation qui
consiste à être capable de déclencher la contraction de ce sphincter anal strié.

C’est un apprentissage difficile qui peut être à l’origine de troubles de praxie (capacité à réaliser des
choses dans un certain ordre) et qui peuvent entraîner la constipation. Au niveau de la praxie, le
processus de défécation nécessite une coordination d’une série de mouvements (dont certains sont
volontaires) mais outre cela, dans ces mouvements volontaires, il faut également une position idéale
pour émettre des selles. La position assise n’est pas la meilleure position. Les toilettes à pédales sont
mieux (on ramène les cuisses sur l’abdomen). En adoptant cette position (de squatting), l’angle pubo -
rectal augmente, libérant ainsi l’angle recto-anal (qui est un angle droit en position debout pour assurer
la continence). Ceci favorise l’élimination des selles.

Manométrie ano-rectale
Consiste au passage d’un manomètre qui contient 3 récepteurs (un au niveau de l’ampoule rectal, un
autre dans la partie proximale du canal anal et un autre dans la partie distale du canal) La tension des
sphincter anaux est au niveau 0. On gonfle ensuite un peu le ballon et on voit une diminution du tonus
dans le sphincter anal interne et une contraction du sphincter strié. Si on gonfle encore plus le ballon de
sorte à avoir un réflexe recto-rectal plus important, on voit dans la même proportion une diminution de
pression dans la portion du canal anal qui traverse le sphincter interne et une élévation de pression dans
la portion qui traverse le sphincter anal externe.

Physiopathologie de la défécation
Les bébés produisent des selles liquides et dorées, ce qui est dû à une motilité
intestinale particulière. Par contre, si le bébé présente des constipations, c’est
pathologique. Ça peut être une pathologie grave (maladie de Hirschsprung :
disparition des plexus dans un segment du colon => le colon distal n’étant pas

31
capable de se relâcher, ne déclenche pas le réflexe de défécation). Il faut opérer et enlever la zone
aganglionnaire.

Chapitre 5 : sécrétions digestives

Dans l’estomac, il y a des glandes
microscopiques réparties dans la muqueuse et
qui sont régulées comme le sont les glandes
macroscopiques.

Les glandes des muqueuses intestinales, quant à

elles, sont constitutionnelles : elles produisent
du mucus en permanence. Cela a pour but de
maintenir la paroi hydratée et de garder une
lubrification du tube digestif.

La régulation concerne surtout les glandes adjointes au tube digestif, cette régulation est
essentiellement directe. Par contre, la régulation des glandes constitutionnelles dépend surtout de
phénomènes indirects comme le débit vasculaire. Un débit vasculaire plus important est associé à une
transsudation, une diffusion de liquide trans-capillaire permettant la production des sécrétions
muqueuses.

1. Les glandes salivaires

Il y a 3 paires de glandes salivaires principales qui produisent 90% de la salive :

▫ 2 Glandes parotides = devant l’oreille. Ce sont les plus volumineuse (30g). Elles sont drainées
par un canal qui s’abouche dans la cavité buccale. → Séreuses
▫ 2 Glandes submandibulaires = sur la face interne de la mandibule (Attention à ne pas la
confondre avec des ganglions). → séro-muqueuses
▫ 2 Glandes sublinguales = sous le plancher lingual (3-5g) => elles ne sont pas palpables → Séro-
muqueuses

Ce sont des glandes richement vascularisées (beaucoup plus que les autres tissus). Cette vascularisation
est à l’origine d’une grande partie des mécanismes qui vont réguler la production de salive (on produit
quotidiennement environ 1L de salive).

A côté de ces glandes principales, il y a des glandes salivaires accessoires : linguales, lèvres et palais →
Ces glandes produisent de la salive de façon constitutionnelle.

Fonctions de la salive
▫ Lubrification → favorise la déglutition, l’élocution : Cette lubrification est permise par une
protéine richement glycosylée : la mucine I qui a une grande affinité pour l’eau. La présence de
ces protéines permet également la salive de rester plus longtemps sur la muqueuse. Si la salive
n’était constituée que d’eau et d’ions, elle partirait beaucoup trop vite, ce qui assècherait la
bouche et rendrait difficile la phonation.
▫ Tamponne et dilue les substances nocives. La salive contient beaucoup de bicarbonate et
protège ainsi les voies aérodigestives en tamponnant le bol alimentaire. Par exemple, si on prend
du coca et qu’on le garde en bouche, l’afflux salivaire va être abondant.
▫ Nettoie la muqueuse buccale (muqueuse, dents) par lavage et par des éléments bactério -
toxiques (lysosyme, IgA sécrétoires, …)

32
 ▫ Contient des enzymes initiant la digestion : amylases (fonctionnent à pH neutre) et les lipases
(fonctionne peu importe le pH et sont surtout produites par les glandes salivaires sublinguales)

Histologie des glandes salivaires

Les glandes salivaires sont des structure tubulo-acineuses (comme pour le pancréas). On peut
également voir une disposition typique dans ces glandes :

- Les cellules sécrétantes débouchent sur des

canaux de plus en plus importants jusqu’à arriver au
canal intercalaire et ensuite au canal strié
- Le canal strié ressemble aux tubules rénaux (dû
aux richesses en mitochondrie au niveau basal des
cellules).

Par contre, il existe tout de même des différences

avec le pancréas :

- Il y a des cellules myoépithéliales dans l’acini

salivaire et permettent, en se contractant, de
mobiliser un grand volume de salive.
- La plus grande quantité de sécrétion salivaire
provient des acini tandis que pour le pancréas, cette
sécrétion provient majoritairement des tubes.
- La nature des sécrétions est différente

Sécrétions salivaires
Lors des phénomènes de sécrétions salivaires, les acini produisent d’abord une salive primaire qui a une
composition proche de celle du sérum physiologique → elle est isotonique par rapport à ce sérum : riche
en Na+, pauvre en potassium et en bicarbonate et elle contient beaucoup de protéines (dont des
enzymes, des protéines de régulation, alpha-amylase, …). La salive primaire isotonique s’écoule vers les
canaux salivaires pour y être modifiée.

Dans son parcourt canalaire, la salive va :

▫ Perdre du sodium et du chlore → réabsorbés par les cellules canalaires

▫ S’enrichir en potassium et bicarbonate → sécrétés par les cellules canalaires

La composition de la salive à jeun sera fort différente des moments où on mange. En effet, le flux de
salive sera beaucoup moins important en période de jeun, son temps de passage dans les canaux sera
plus long et donc la salive sera pauvre en Na+, en Cl-.

 Plus le débit salivaire augmente, plus le temps de passage dans les canalicules diminue et moins
cette salive primaire sera modifiée → [ions] = à celle du sérum

Contrôle-modulation de la sécrétion salivaire

▫ 800 – 1500 mL/24h, mais réduite pendant la nuit
▫ Peut augmenter fort : 1 mL/min/g de tissu
▫ Stimulation surtout par le système parasympathique
▫ Nécessite un grand débit sanguin (10 fois plus qu’un muscle en exercice). Vasodilatation
contrôlée par stimulation dépendant du système parasympathique (médiateurs : VIP, Ach, NO)

33
 ▫ Effet indésirable des substances anticholinergiques → sècheresse buccale. La plupart des effets
anticholinergiques sont liés à des effets secondaires de médicaments (Ex : antidépresseurs)
causant une sécheresse buccale.
▫ Certaines armes chimiques ont des effets agonistes sur les récepteurs à l’acétylcholine,
provoquant une hypersécrétion salivaire et bronchique pour encombrer les voies
aérodigestives. Intoxication aux organophosphorés = anticholiestérasiques (Ex : gaz sarin) →
hypersalivation

La salive va être produite essentiellement en réponse à des stimulus appétissants (phase céphalique de
la prise alimentaire) ou à l’acétylcholine.

Rmq :
▫ Système digestif : le SN parasympathique a un effet activateur et le SN sympathique a un effet inhibiteur
▫ Pour les glandes salivaires : l’acétylcholine et la noradrénaline (SN sympathique) auront toutes les 2 un effet
stimulateur sur la production des glandes salivaires. La noradrénaline induit généralement des sécrétions plus
visqueuses

L’effet du SN sympathique sur le débit salivaire dépendra essentiellement de son effet sur la
vascularisation artérielle. Le SN sympathique diminue le débit vasculaire (vasoconstriction) dans les
glandes salivaires, ce qui réduit la production de salive de façon indirecte. Cependant, le système
nerveux sympathique stimule aussi le métabolisme des cellules acinaires et tubulaires de façon directe,
ce qui augmente la production de médiateurs (Ex : adénosine, NO, …) qui auront un effet sur le
vasodilatateur. Dès lors, après un effet initial vasoconstricteur, le SN sympathique aura un effet
vasodilatateur.

En résumé, les stimuli principaux des glandes salivaires seront :

- La phase céphalique : préparation à la prise alimentaire (sensoriel)

- La phase orale : la stimulation mécanique de la bouche a un effet important sur la
quantité de sécrétion de salive.

Les cellules myoépithéliales vont d’ailleurs aussi être soumises à des stimulus moteurs. Par exemple, en
se rasant, on peut sentir des jets de salive en bouche (réflexe induit par le nerf facial qui contracte les
cellules myoépithéliale).

2. Les sécrétions de l’estomac

Introduction
L’estomac a un rôle de réservoir alimentaire pour le bolus alimentaire, un rôle moteur (brassage,
propulsion, réduction en taille) et un rôle de sécrétion :

- Sécrétion d’acide : bactéricide, transformation du pepsinogène en pepsine

- Sécrétion de facteur intrinsèque (= nécessaire pour absorber la vitamine B12)→ A
la suite d’une gastrectomie, la digestion reste possible mais la vie sera compromise
par un manque d’absorption de vit B12. La vitamine B12 est stockée dans le foie (on
peut tenir 1 an) → l’estomac est vital par sa sécrétion du facteur intrinsèque (de
Castle).
- Sécrétion de bicarbonate, du mucus : protège la muqueuse. Le bicarbonate est
mélangé avec les mucus, ce qui offre une protection mécanique et chimique contre
l’acide.

34
 - Sécrétion d’hormones (5) : Gastrine (par les cellules G), Somatostatine (hormone de
contre-régulation), Histamine (NT produits par les ECL qui sont sous l’épithélium au
niveau de l’estomac), Sérotonine, Ghréline

→ Toutes les sécrétions de l’estomac résultent en la formation u « suc gastrique » = production des
cellules des glandes gastriques

Le suc gastrique
▫ Cellules principales → produisent le pepsinogène et la lipase
(enzymes). Elles sont dans le fond des glandes.
▫ Cellule oxyntique (= pariétale) → produit l’acide et le facteur
intrinsèque
▫ Cellule neuroendocrine (à pôle ouvert ou fermés) → produisent
4 des 5 hormones ci-dessus (pas l’histamine)
▫ Cellule ECL (à pôle fermé) → produit l’histamine. Dans la région
sous-épithéliale. La cellule épithéliale a évidemment un rôle
important dans la production d’eau
▫ Cellule caliciforme → produise le mucus = couche protectrice
(mélangé aux ions carbonates)

Anatomie fonctionnelle

Sécrétions organiques de l’estomac

Pepsinogène

C’est une pro-enzyme sécrétée par les cellules principales de l’estomac. Sa sécrétion est stimulée par
plusieurs agonistes dont le plus important est l’Ach (→ nerf vague). Le pepsinogène est clivé à partir d’un
pH inférieur à 5 (surtout si pH < 3) par la pepsine (= une endoprotéase). L’activité de la pepsine est
réversible dépend aussi du pH : pH idéal entre 1,8 et 3,5. Par contre, si le pH gastrique arrive au-dessus
de 6,5, alors la fonction de la pepsine est inhibée de façon irréversible.

Lipase acide

Elle est produite par les cellules principales sous une forme directement active, mais n’est pas capable
d’attaquer les membranes cellulaires. Elle initie le processus d’émulsification des graisses

35
Autres enzymes salivaires (Ex : amylases et lipases gastriques)

D’autres enzymes, salivaires, restent actives dans l’estomac car une fois mélangées au bol alimentaire,
elles sont non accessibles à l’acidité gastrique. Faible brassage du corps gastrique.

Facteur intrinsèque

Il est spécifiquement et uniquement sécrété par les

cellules pariétales. Il y a perte du facteur intrinsèque en
cas de gastrite atrophique (destruction des cellules
pariétales) ou de gastrectomie. → Responsable de
l’anémie pernicieuse où la moelle ne sait plus fabriquer
tous les éléments figurés du sang à cause du manque
de vitamine B12 (>< anémie microcytaire où il y a une
carence en fer qui pose problème pour la fabrication
des GR). Les GR de cette anémie sont très gros, c’est
une anémie macrocytaire. L’anémie pernicieuse
concerne également des maladies des muqueuses
(incapables de se régénérer → deviennent
atrophiques) et neurologiques (nerfs incapables de
transmettre les informations → fourmillements). Elle
évolue vers une destruction des cordons postérieurs de
la moelle et vers une encéphalite → mort (très douloureuse).

Une personne qui subit une gastrectomie devra recevoir toute sa vie des injections intramusculaire de
vitamine B12 (1mg/mois) ou reçoit de la vitamine B12 directement liée au FI.

Absorption de la vitamine B12 (Cobalamine) :

▫ La vitB12 est libérée des protéines auxquelles elle est liée par l’action de la pepsine
▫ La vit B12 se lie à l’haptocorrine salivaire ( = protéine de transport qui se lie à la B12)
▫ La vit B12 est libérée de l’haptocorrine et se lie au FI dans l’intestin grêle proximal
▫ La vit B12 liée au FI se lie à son récepteur dans l’iléon terminal et est absorbée

Cellule pariétale / oxyntique

La cellule oxyntique contient des structures tubulo-vésiculaires dans
lesquelles il y a une enzyme qui a une fonction de pompe et qui échange
les protons contre du potassium : C’est la H+ /K+ /ATPase → sécrète un H+
et absorbe un K+

Cette pompe (= pompe à proton) est le véritable moteur de la sécrétion

acide. C’est elle qui permet le passage des protons produits dans le
cytoplasme de la cellule oxyntique vers la lumière gastrique. C’est un
processus très couteux en énergie → la cellule est bourrée de
mitochondrie pour apporter l’ATP nécessaire aux pompes. Cette pompe
consomme de l’ATP car elle travaille contre le gradient de H+.

Il y a 3 stimuli principaux :

- Acétylcholine
- Histamine → RC H2
- Gastrine → RC CCK2

36
Ces stimuli déclenchent la fusion des tubulo-vésicules avec la membrane apicale des cellules oxyntique
et ainsi permettre le passage des protons du cytoplasme vers la lumière gastrique. La production d’acide
est un phénomène cytosolique qui dépend de l’anhydrase carbonique (= enzyme catalysant la rxn CO2
+ H2O → H+ + HCO3-).

Les protons sont évacués vers la lumière gastrique via la pompe à proton en échange d’un potassium.
Le bicarbonate est évacué dans le flux sanguin par un échangeur HCO3 - /Cl-. Le Chlore continue son
chemin vers la lumière gastrique (par un canal chlore) → sécrétion de chlore.

Il y a donc une acidification de la lumière gastrique et une alcalinisation du sang gastrique. Le bon
fonctionnement de la pompe à proton est permis par une importante sécrétion de potassium dans la
lumière gastrique. La cellule oxyntique est jointive avec les autres cellules épithéliales de façon à ce qu’il
y ait une étanchéité telle qu’aucun proton ne puisse passer passivement de la lumière gastrique vers la
lumière vasculaire. → Passage à sens unique vers la lumière gastrique

Ceci permet d’obtenir une grande concentration de protons dans la lumière gastrique (150mM d’HCl→
pH de 1). Le pH sanguin étant quant à lui aux alentours de 7 → gradient de concentration en proton de
106

Même à jeun, le contenu gastrique sera riche en potassium. Ainsi, des vomissements entraineront une
perte élevée de potassium car les sécrétions gastriques et la salive sont riches en potassium. Or, en
vomissant, le débit salivaire augmente. Si les vomissements sont trop importants, ils peuvent mener à
une hypokaliémie. Les vomissements sont également riches en protons : vomir peut donc induire une
alcalose métabolique dû à la concentration en bicarbonate générée par le fonctionnement de
l’anhydrase carbonique la perte de potassium → Alcalose hypokaliémique

Régulation de la production d’acide par l’estomac

C’est une régulation complexe. Elle repose sur 3 sécrétagogues qui sont stimulatrices :

- Acétylcholine : produite par le nerf vague et dans les cas de réflexe de distension de la paroi
gastrique (vago-vagaux)
- Gastrine : produite par les cellules G de l’estomac. Les stimuli principaux de la production de gastrine
sont la présence de peptones (protéines en voie de digestion) dans un contexte de pH suffisamment
acide et le GRP (gastrine releasing peptide), un NT d’origine parasympathique.
- Histamine : produite par les cellules entérochromaffines like ECL dans la région sous-épithéliale.

On distingue une voie directe et une voie indirecte.

▫ Voies directes : l’acétylcholine (ACh), la gastrine et l’histamine se lient directement à leurs

récepteurs membranaires respectifs (respectivement M 3, CCK-2 et H2) sur la cellule pariétale et
stimulent et potentialisent de manière synergique la sécrétion acide.
▫ Voies indirectes : Par un second mécanisme, l’ACh et la gastrine induisent indirectement la
sécrétion d’acide en stimulant la libération d’histamine par les cellules ECL de la lamina propria.
Le rôle central de l’histamine et des cellules ECL est cohérent avec l’observation que les
antagonistes du récepteur H2 de l’histamine (appelés anti-H 2), comme la ranitidine, bloquent
non seulement l’action directe de l’histamine sur les cellules pariétales, mais aussi celle qui est
stimulée par l’ACh et la gastrine. Ces médicaments sont, comme les inhibiteurs de la pompe à
protons, prescrits pour traiter l’ulcère gastroduodénal.

37
 On retrouvera également des
mécanismes de contre-régulation
par :

▫ La production de
somatostatine par les cellules D suite
à une chute de pH (acidification). La
somatostatine va alors inhiber de
façon directe la production de
proton par la cellule pariétale mais
aussi agir indirectement en
diminuant la production d'histamine
et de gastrine.
▫ Les prostaglandines (PGE2) : Ont un effet sur la production d’histamine (indirect).

Si on reprend le SN parasympathique (acétylcholine), l’histamine, la gastrine et le principal inhibiteur (la

somatostatine) d’un point de vue intégré dans la boucle de régulation, nous avons donc :

▫ Le SN parasympathique :
- Agit directement sur la cellule oxyntique et stimule la production acide
- Agit indirectement en stimulant les cellules ECL par l’acétylcholine (donc augmentation de
l’histamine) et les cellules G (via un autre neurotransmetteur = bombésine)
- Agit par effet doublement indirecte par inhibition de la cellule D → donc on inhibe
l’inhibition de la production acide par la somatostatine.

Une vagotomie est très intéressante si on veut diminuer la production acide de l’estomac car en
suppriment le nerf vague, on supprime toutes ces actions directes de l’acétylcholine et les
actions indirectes.

▫ L’histamine n’agit que directement (se lie au niveau de l’estomac sur des récepteurs H2 sur la
cellule oxyntique)
▫ La gastrine agit directement sur la cellule oxyntique et indirectement en stimulant les cellules
ECL et en modulant la cellule D
▫ La somatostatine agit directement sur la cellule oxyntique et indirectement en inhibant les
cellules ECL

Si on rajoute à tout cela les processus de digestion :

Un repas riche en protéine va être digéré et induire la production de peptones qui vont activer les
cellules G → production de gastrine → augmentation de la production d’acide qui accélère encore plus
la digestion des protéines. Donc, prendre un repas carné va se traduire par un feedback positif des
protons sur la production de gastrine. Dans le même temps, l’augmentation de l’acidité induite par le
repas commence à activer la contre-régulation par la somatostatine. Les mécanismes évoqués ci-dessus
mettent déjà en évidence plusieurs sites à partir desquels on peut réfléchir pour diminuer la production
acide.

Diminuer la production d’acide est le traitement principal des ulcères gastriques. Donc toute cible
thérapeutique qui permettra d’inhiber la production acide aura un intérêt majeur, car les ulcères
gastriques sont très fréquents. Quelques exemples de traitements :

- Vagotomie
- Bloquage de la pompe H+ /K+ -ATPase (IPP)

38
- Inhibiteurs des récepteurs H2 (anti-histaminiques)

En période interprandiale, il existe une sécrétion d’acide basale (variable chez différents individus) afin
de garder un pH acide en permanence. Dans la période de jeûne, le tonus est essentiellement inhibiteur,
lié à un pH acide.

En période post-prandiale, une somme d’éléments vont stimuler les sécrétions acides :

- Les phases céphaliques, orale et gastrique vont toutes les 3 activer le SN parasympathique qui agit
de façon directe et indirecte sur la production d’acide. La phase céphalique et orale compte déjà
pour 30% de la production acide, avant même que le bol alimentaire n’arrive dans l’estomac. La
phase gastrique compte pour 50-60% de la production acide. Elle amène un déséquilibre entre des
facteurs excitateurs et inhibiteurs dont les stimulus sont alimentaires et neurologiques. Il y a une
phase intestinale à la production acide. Elle est minime comparée aux 2 autres phases. Cette phase
est liée au fait qu’il y a des cellules à gastrine dans le duodénum qui vont contribuer à l’acidification
et au processus de maintien des pH acide en période post-prandiale.
- Il y a également la présence de peptones dans l’estomac qui stimule également la sécrétion de
gastrine.

Il y a donc une majorité de stimuli qui induisent la sécrétion acide par rapport aux stimuli inhibiteurs. Le
pH est plus acide en fin de journée qu’au réveil.

Sécrétions acides après un repas

Graphique :

▫ En jeûne : concentration en proton élevée

dans l’estomac → pH acide. Il y a peu de
sécrétion d’acide mais les protons qui sont là
ne sont pas consommés.
▫ L’arrivé du bol alimentaire induit une
élévation de pH car la concentration en
proton diminue, ce qui stimule la production
de protons. Donc, pendant la prise
alimentaire, à cause de l’effet tampon du bol
en lui-même, les cellules oxyntiques vont
induisent beaucoup de proton sans que le pH
ne soit vraiment modifié. Ce pH acide va être
difficilement maintenu durant la prise alimentaire à cause de l’effet tampon des aliments.

La protection muqueuse gastrique

La muqueuse est soumise à 2 menaces : pH acide (pH de 1) et enzymes → il faut une barrière muqueuse
gastrique

Eléments de la barrière muqueuse gastrique :

- Imperméabilité relative à l’acide des membranes apicales et jonctions serrées

- Couche de gel muqueux (50 – 200 µm) : mucine, phospholipides, eau, électrolytes. La couche de
mucus est épaisse et est digérée en permanence car elle est arrachée par le passage des aliments
→ il faut donc stimuler également cette production de mucus et bicarbonate
- Microclimat riche en HCO3- à la surface cellulaire. La muqueuse va être principalement protégée
suite à la production d’un mucus alcalin (produit par les cellules mucipares et alcalinisé par le
bicarbonate)

39
La formation de la barrière muqueuse est stimulée par :

▫ Le système parasympathique
▫ Irritation physico-chimique de la muqueuse :
▫ Le pH acide est irritant pour la muqueuse déclenche la production de PG qui vont stimuler
la production de mucus et de bicarbonate. Les prostaglandines (produites localement par la
muqueuse) sont des dérivés d’acides arachidoniques. Elles provoquent une vasodilatation,
diminuent les stress inflammatoires (liés à des triggers mécaniques).
▫ On trouve également des fines fibres nerveuses et des récepteurs à la capsaïcine
(composant des piments) qui induisent aussi une production de mucus, bicarbonate
(manger épicé peut améliorer cette couche de mucus riche en bicarbonate).

Ulcère gastrique
Il s’agit de la formation d’un trou qui se creuse dans la muqueuse, pouvant aller jusqu’à une perforation
de la paroi de l’estomac → risque de péritonite

La principale cause de la formation des ulcères est dûe à une bactérie pathogène (= H. pylori). C’est la
seule bactérie connue qui peut vivre sur la muqueuse gastrique car elle tamponne son environnement
en synthétisant des protéines qu’on appelle des « uréases » (enzyme qui produit du NH3). A cause des
uréases, elle altère la barrière muqueuse qui peut être abimée par les acides. D’autres facteurs
favorisent la survenue d’ulcers comme fumer, le surpoids, les AINS (ceux-ci n’ont pas besoin de la
bactérie pour provoquer des ulcères.

H. pylori n’est pas forcément responsable d’ulcères. Elle est

plus souvent responsable de gastrites (inflammation de la
muqueuse gastrique). Les patients ayant H. pylori souffrent
souvent de gastrites chroniques seulement (douleurs,
satiété précoces…). Une partie de ces patients vont évoluer
vers des formes de cancers gastriques dont :

▫ Les adénocarcinomes (cancer de la muqueuse)

▫ Des maltomes (lymphome du MALT car il est
hypersollicité)

Enfin, une partie des patients évolueront vers les ulcères.

Récapitulatif : lien entre motilité et sécrétion tout au long du tube digestif

Il y a une phase céphalique, puis une phase orale qui ajoute un stimulus supplémentaire et une phase
de la déglutition : il y a l’initiation de l’automaticité du péristaltisme et c’est le SNE qui (par ses boucles
réflexes courtes) permet les vagues de contractions qui propulsent l’alimentaire de l’oral vers l’anal.

Alors que le SNE est le principal acteur dans la motilité et des voies réflexes courtes, c’est le nerf vague
qui modifie, amplifie à tous les étages des phénomènes moteurs et les associes à des phénomènes
sécrétoires ce qui permet un d’adapter de façon fine et adéquate la motilité à la sécrétion pour
permettre une digestion optimale. À la suite de la déglutition, la vague de propagation de la motilité
péristaltique œsophagienne primaire arrive dans l’estomac. Et alors que, dès le début de la déglutition,
le nerf vague a déjà dit à l’estomac qu’il va recevoir des aliments (phase de réception de l’alimentation),
ces vagues péristaltiques vont encore amplifier les phénomènes de relaxation réceptive de l’estomac (le
premier phénomène de la digestion gastrique est la relaxation, qui permet le stockage des aliments).
Dans le même temps, le nerf vague va stimuler de manière directe la production d’acide par la cellule
oxyntique (Ach) et de façon indirecte va stimuler la production de gastrine via le GRP. L’arrivée du bol

40
alimentaire dans l’estomac provoque une augmentation de la distension de l’estomac et si le bol
alimentaire contient des protéines, celles-ci vont être dégradées en peptones qui sont des stimulants de
la production de gastrine.

Cette gastrine agit directement sur la production d’acide et de façon indirecte en stimulant les cellules
ECL (qui produisent de l’histamine → stimule la production acide). Ces mécanismes amplifactaurs sont
important car le pH du bol alimentaire est haut. L’estomac doit alors s’adapter en produisant de l’acidité.
Sans ces amplifications, les protons seraient consommés par l’effet tampon des aliments et les enzymes
ne fonctionneraient plus.

L’histamine, qui est induite de façon indirecte via la gastrine, stimule aussi la production de pepsinogène
→ lyse du pepsinogène en pepsine par le pH acide → amplifie la production des peptones, ce qui
amplifie la production de gastrine → histamine = boucle d’amplification

Il faut aussi des mécanismes de contre-régulation pour ne pas abimer la paroi par une surproduction
d‘acide.

Un exemple de dérégulation avec sécrétion de gastrine : tumeurs appelées gastrinomes. Elles produisent
une quantité de gastrine trop importante, stimulant sans arrêt la production d’acide, ce qui provoque le
Syndrome de Zollinger-Ellison :

▫ ulcères gastriques, œsophagiens et duodénaux

▫ diarrhées (car chyme acide)

Pour réguler la production d’acide, l’estomac sécrète de la somatostatine depuis les cellules D de l’antre
gastrique.

▫ Elle a un effet inhibiteur direct sur :

▫ La motilité
▫ La production d’acide par la cellule oxyntique
▫ Elle a un effet inhibiteur indirect par :
▫ Inhibition de la production de gastrine. La somatostatine est extrêmement stimulée par
une chute de pH en présence de gastrine et du bol alimentaire.

Le bol alimentaire continue à progresser => la motilité gastrique va être d’autant plus stimulée que la
boucle réflexe par les voies afférentes et efférentes des nerfs X sont activées. La pompe antrale propulse
ces aliments vers le pylore qui s’ouvre de manière transitoire et incomplète (pour ne pas faire passer
toute la masse en un seul coup). Le passage du chyme acide dans le duodénum va induire des boucles
réflexes (médiées par le SNE) qui vont déclencher une diminution de la motilité gastrique et une
sécrétion d’hormones (par le duodénum) dont la principale est la cholécystokinine.

Cette cholécystokinine aura un effet inhibiteur sur la motilité gastrique et aura en même temps, en aval,
un effet activateur sur la production des sécrétions bilio-pancréatiques. Tout au long du tractus digestif,
la motilité continue à être stimulée par l’apport continu du bol alimentaire digéré sous forme de chyme
et la distension de la paroi (donc activation permanente du SNE et des nerfs vagues). Tout au long du
tractus digestif, on aura aussi une régulation de la motilité et des sécrétions par les sécrétions entéro-
endocrines. On va parler d’un effet freinateur iléal en parlant de la vidange gastrique (par le GLP-1). En
période de jeûne : il existe aussi une production acide. Le pH acide à jeun est assez faible (2-4). Cette
production est par contre peu abondante car il faudra peu de production acide pour arriver à un pH bas
rapidement (qui lui-même aura un effet de rétrocontrôle négatif via la somatostatine car il n’y a aucun
stimulus du nerf X, apport alimentaire, …). Donc en période de jeûne, le principal acteur de régulation
est la somatostatine. Donc, l’effet sur la production acide est essentiellement inhibiteur. Rappel aussi

41
pour la sécrétion des glandes salivaires : c’est un contrôle essentiellement médié par le SN autonome.
Autant le sympathique et parasympathique amplifient la sécrétion mais la salive produite suite à ces
stimulations de l’un ou l’autre SN sera d’une consistance différente (car ont différents effets sur le
système vasculaire).

3. Les sécrétions du pancréas

Le pancréas est à la fois un organe endocrine ET exocrine.

Pancréas endocrine : ilots de Langerhans (2% de la glande) qui produisent des hormones (Ex : insuline,
glucagon, …)

Pancréas exocrine :

▫ Structure tubulo-acineuse (98% de la glande) qui ressemble à la glande salivaire, mais il n’y a
pas de cellules myoépithéliales
▫ Produit le suc pancréatique
▫ 1000 à 2000 mL/j → environ 100 g de protéines (enzymes qui sont recyclées par
réabsorption après leur fonction)
▫ Les sécrétions pancréatiques sont riches en enzymes et sont très alcalines. La pepsine
fonctionne à pH acide alors que les enzymes pancréatiques fonctionnent mieux à pH
neutre. Et donc, l’abondante production de bicarbonate par le pancréas va tamponner
le chyme acide qui vient de l’estomac. Ce processus de tamponnage nécessite d’avoir
des apports régulés. Comme le débit de sécrétion du pancréas est largement inférieur
au débit de chyme qui sort de l’estomac, le pylore est très important pour le
fonctionnement optimal des enzymes pancréatiques.

Le pancréas est innervé par :

▫ Les efférences du SNE

▫ Le SN parasympathique → le nerf vague (augmente les sécrétions) → Dès la phase céphalique
(avant que le bol alimentaire n’arrive dans le TD), le nerf vague stimule la libération d’une faible
quantité d’insuline qui participe à l’aplanissement du pic glycémique postprandiale
▫ Le SN sympathique via le plexus coeliaque et mésentérique supérieur (diminue les sécrétions)

La douleur d’un pancréas est très intense, épigastrique. C’est une douleur médiée par ces efférences
autonomes. Les sécrétions pancréatiques sont stimulées par le SN parasympathique.

Les sécrétions acinaires

Ces sécrétions primaires sont :

▫ Isotoniques (contenu ionique et liquidien proche du plasma)

▫ Riches en enzymes
▫ Digestion des protéines (protéases) :
▫ Trypsine, une endoprotéase (la principale)
▫ Chymotrypsine
▫ Peptidases C
▫ Carboxypeptidase, une exopeptidase (>< pepsine de l’estomac qui est une
endoprotéase)
▫ Elastases
▫ Digestion des sucres : amylases différentes de celles de la salive, mais participent aussi
à la digestion des polymères de glucoses comme les amidons

42
 ▫ Digestion des graisses :
▫ Lipases : clive 2 des 3 AG du TAG pour obtenir 2 acides gras libre et un MAG.
▫ Cholestérol estérases : sépare le cholestérol et les esters d’acides gras qui y sont
associés.
▫ Phospholipase : clive les acides gras qui sont sur les phospholipides. Ces enzymes
participent à la réduction en nombre des AG sur les glycérols

On peut observer des granules au pôle apical des cellules acinaires prêtes à être exocytés. Les enzymes
ne sont pas produites sous formes actives , mais sous formes de proenzymes qu’on appelle des
zymogènes. Elles sont incapables d’exercer leur activité enzymatique dans les acini ou dans les tubules.

L’exocytose des granules est régulée : cette régulation se fait essentiellement par la cholécystokinine,
une stimulation par le nerf vague et d’autres hormones comme la sécrétine et le VIP, qui ont aussi une
influence sur la production enzymatique des cellules acinaires.

Les sécrétions canalaires

Dans les canaux, il y a production d’un liquide alcalin, sécrétion de bicarbonate par les tubules et les
canaux pancréatiques (canaux échangeurs) et les plus gros canaux produisent aussi du mucus pour
protéger l’épithélium sécrétoire. Les canaux s’abouchent sur les canaux principaux (Wirsung et Santorini)
qui débouchent sur l’ampoule de Vater (= sphincter qui est régulé par les mêmes mécanismes que les
sécrétions bilio-pancréatiques).

Une fois les proenzymes produites par les acini

pancréatiques, les sécrétions (isotoniques) seront
modifiées par un ajout de bicarbonate. Comme dans
l’estomac, les cellules acinaires possèdent des
anhydrases carboniques (forment du bicarbonate à
partir d’eau et de CO2). Ce bicarbonate (produit en
intracellulaire) est sécrété grâce à un échangeur
bicarbonate/chlore. Pour faire l’échange, il faut un
apport constant de chlore dans la lumière du
canalicule. Les ions chlores qui ont été absorbés sont
recyclés et vont de la cellule vers la lumière du
canalicule grâce à un canal recycleur (canal CFTR).
Ceci aura un effet sur le potentiel transmembranaire
qui permettra un flux de Na+ depuis le milieu
interstitiel vers la lumière canaliculaire. Le sodium
étant l’osmole le plus important, celui-ci va attirer de
l’eau avec lui.

En produisant du bicarbonate, l’anhydrase carbonique produit également un proton qui est évacué vers
la circulation systémique en échange d’ion sodium (qui « mouline » grâce à la Na/K ATPase).

Rmq : Le canal CFTR est impliqué dans la mucoviscidose. En cas de canaux CFTR non fonctionnels, les
ions chlores ne sont pas sécrétés et le potentiel dans la lumière ne devient pas négatif, ce qui empêche
le sodium de passer. Il n’y a pas d’appel d’eau et les sécrétions pancréatiques sont peu abondantes,
épaisses et visqueuses (car manque d’eau) → Ils ont des difficultés respiratoires car accumulation d’un
mucus épais dans les bronches et ils auront des épisodes d’inflammation du pancréas à cause d’un
écoulement trop lent des sécrétions.

43
Activation enzymatique
La libération de bicarbonate dans les sécrétions pancréatiques permet de tamponner le chyme et de
permettre aux enzymes produites par les acini d’être en condition de pH optimal pour leur fonction. Une
fois que ces sécrétions enzymatiques (inactives) ont quitté les acini et que le liquide dans lequel elles
circulent a été modifié par les canalicules, elles arrivent dans le duodénum. Dans le duodénum, ces
proenzymes vont être activées.

Le processus d’activation passe toujours par l’entérokinase, une protéase duodénale qui clive le
trypsinogène en trypsine. La trypsine, qui est une enzyme protéolytique, va continuer à s’auto-cliver. Le
trypsinogène est donc clivé par l’entérokinase et la trypsine elle-même (= processus d’amplification). La
trypsine clive aussi les autres zymogènes afin de produire toutes les formes actives des enzymes. Ce
mécanisme permet d’éviter que les enzymes ne s’activent par elles-mêmes dans les canalicules et
qu’elles ne soient actives à un endroit inadéquat, car l’enzyme initiatrice est dans le duodénum.

Régulation des sécrétions

La régulation peut-être :

▫ Neurogène : para >>> sympathique →

Premier en terme temporel
▫ Enteroendocrine : CCK, sécrétine →
Stimulus le plus intense

Les systèmes qui régulent la sécrétion sont considérés comme redondants car si l’un est défaillant, un
second est suffisant pour maintenir une sécrétion normale. Ces mécanismes garantissent que la
libération des enzymes pancréatiques est proportionnée à la quantité de nutriments dans l’intestin
grêle.

Le nerf vague qui a activé les sécrétions gastriques dès la phase céphalique, stimule aussi les sécrétions
enzymatiques des acini pancréatiques dès le début des mécanismes de la digestion. Cependant, cette
stimulation est plutôt faible. Elle donne des sécrétions, mais pas au plein potentiel des cellules acinaires
puisqu’il y a une réserve dans les granulations.

L’arrivée du bol alimentaire (= chyme acide riche en peptones et en lipides) dans le duodénum déclenche
des sécrétions des cellules entéro-endocrines par le pancréas :

- Les cellules entéro-endocrines vont produire de la cholécystokinine qui va stimuler la production

enzymatique acinaire
- L’arrivée du chyme acide déclenche la sécrétion de sécrétine qui active la production de bicarbonate
et de sécrétion tubulaire
▫ Parasympathique : RC muscariniques M3 à
l’Ach présents sur les cellules acinaires → effet
stimulateur

▫ Sympathique : RC à la NOR → effet inhibiteur.

En plus de l’effet inhibiteur direct sur la
production enzymatique, la noradrénaline réduit
également le débit vasculaire et donc diminue
également cette sécrétion de manière indirecte.

44
En période postprandiale, l’ensemble de ces stimulus (préparation à la digestion, à la sécrétion par le
nerf vague), la sécrétion des cellules entéro-endocrines (CCK et sécrétine) vont augmenter par 5 à 20x
la sécrétion du pancréas au repos. Cette sécrétion enzymatique des cellules acinaires n’est jamais un
phénomène tout ou rien : le contenu des granules n’est jamais libéré en une fois. C’est une sécrétion
limitée (60% du contenu largué). Le pancréas peut donc produire une quantité d’enzyme largement
supérieure à ce qui est nécessaire pour la digestion, mais également sur une longue durée. Il existe des
pathologies où le contenu enzymatique de la sécrétion va être insuffisant, causé par exemple par une
amputation d’une partie du parenchyme pancréatique.

La CCK est satiétogène.

Le SNE aura un effet similaire

en inhibant la motilité
digestive et les sécrétions
d’amont. La distension de la
paroi duodénale aura
également un effet sur le
SNA, ce qui donne un
rétrocontrôle inhibiteur sur
le tonus parasympathique
gastrique. Quand on arrive
en fin de digestion, les
phénomènes de distension, de production de sécrétine diminuent, il y a une levée d’inhibition d’amont
et le corps se prépare à la prochaine prise alimentaire (ou alors préparation des CMM si jeûne). La
production de CCK n’est pas stimulée que par la graisse et les peptides, elle est aussi stimulée par un
peptide produit par le pancréas (= « monitor peptide ») qui est sécrété dans le duodénum. Les cellules
entéro-endocrines du duodénum vont également produire un peptide de stimulation de la production
de CKK. On comprend donc que cette CCK a un rôle central dans la production bilio-pancréatique.
L’organisme fera tout pour en sécréter tant que des aliments passent dans le duodénum. La sécrétion
du monitor peptide n’est pas endocrine, ce peptide ne passant pas dans le sang mais dans le tube
digestif.

Les hormones des cellules entéro-endocrines trouvent aussi leur récepteur sur les neurones du système
nerveux entérique et sur les afférences du SNA. Par exemple, la CCK stimule les afférences vagues
(participe au mécanisme de régulation par les grandes boucles qui impliquent le nerf vague). Suite à la
prise du bol alimentaire, la sécrétine va augmenter le passage d’ions chlore dans la lumière tubulaire et
va augmenter le passage de bicarbonate dans les sécrétions pancréatiques. On a donc un afflux de
production, de sécrétion de bicarbonate et une réabsorption de chlore. La production canalaire va être
tellement importante (car stimulée) que la production enzymatique est diluée (ce qui pourrait faire
croire que l’activité des enzymes diminue). Mais la quantité d’enzyme libérée est évidemment supérieur
durant la période postprandiale comparée au jeûne. Tout comme les sécrétions salivaires, les sécrétions
pancréatiques sont également riche pancréatique. Les glandes salivaires produisent la plus grande partie
de leur sécrétion au niveau des acini, tandis qu’au niveau du pancréas, c’est au niveau des canalicules
que le liquide est produit en majorité.

Protection contre l’auto-digestion

Différents mécanismes permettent de protéger le pancréas de ses sécrétions :

- Production par les cellules acinaires des inhibiteurs de la trypsine (Ex : SPINK1). Cette substance
empêche l'activation de la trypsine tant à l'intérieur des cellules sécrétoires que dans les acini et les

45
 canaux du pancréas. Elle détruit les enzymes qui se sont activées par elle-même. Elle est produite
en même proportion que les enzymes. Un manque de ces inhibiteurs peut être la cause d’activation
des enzymes pancréatiques, ce qui peut provoquer des pancréatites chroniques
- Sécrétion des enzymes sous forme de zymogènes (forme non active)
- Gradient de pression : une pression est générée dans les voies biliaires. Il y a un phénomène
d’aspiration dans les canaux, empêchant une hyperpression.

Pathologie : la pancréatite
Si un patient développe un calcul biliaire et qu’un de ces calculs descend dans le cholédoque et vers
l’ampoule de Vater, ce calcul va développer des phénomènes d’hyperpression (car accumulation de
sécrétions qui sont hydratée en amont → le pancréas continue à sécréter car il est stimulé en période
postprandiale). Ces phénomènes d’hyperpression sont aussi des causes potentielles de pancréatite. Le
fait d’aller avec un endoscope (wirsungographie) dans l’ampoule de Vater peut aussi générer des
hyperpressions.

Les mécanismes de protection du pancréas contre l’autolyse peuvent être dépassés :

- S’il y a un défaut de production des inhibiteurs de la trypsine

- S’il y a des dégâts cellulaires causée par le comportement
- L’alcool et le tabac sont 2 facteurs qui favorisent l’auto activation des enzymes dans le canalicule
pancréatique
- L’hyperpression par un mécanisme qui relève de la toxicité cellulaire, va aussi favoriser la destruction
de la glande et donc la libération des contenus acinaires dans l’interstitium. Cela cause une
autodigestion car le pancréas est surtout constitué de graisse. Or, dans parmi les enzymes produites
dans les acini, il y des lipases qui vont encore amplifier le phénomène de dégradation de la structure
pancréatique, ce qui libère encore plus d’enzymes. Donc, quand un pancréas s’autodigère, c’est un
mécanisme qui s’auto-entretient et s’auto amplifie.
Coupe transversale au niveau de L1 :

▫ A gauche = scanner normal : En avant,

pancréas dans le cadre duodénal. C’est un patient à
qui on a enlevé la vésiculaire biliaire. Bref, on voit
que le pancréas est en plein milieu => Il n’est
recouvert de péritoine que sur sa face antérieure.
▫ A droite = patient qui souffre d’une
pancréatite. A l’avant, on voit le pancréas qui est
engorgé de bile. Cette bile induit un œdème qui
génère la pancréatite. C’est une pancréatite grave .

Traitement d’une pancréatite

Opérer un patient qui est dans la situation du scanner à droite est impossible. En effet, on pourra ouvrir
l’abdomen mais on ne pourra pas le fermer car l’œdème est impressionnant et il met en tension la paroi
abdominale. Les vaisseaux sont dilatés, l’œdème suinte. Si le chirurgien ouvre, il va tomber sur une «
soupe » qu’il ne pourra pas extraire avec des vaisseaux qui sont fragilisés. Bref, toutes les structures de
l’abdomen sont fragilisées par la pancréatite → c’est donc inopérable. La solution consiste à mettre le
patient à jeûn ce qui diminue le volume de sécrétion pancréatique (de ce qui reste comme pancréas
fonctionnel) pour essayer de stopper le phénomène d’autolyse. Pour diminuer ces sécrétions, on joue
sur le nerf vague. On peut aussi lui donner de la somatostatine : elle diminue la sécrétion de CCK,
sécrétine, d’acide et de sécrétion qui sont les mécanismes qui stimulent la production d’enzymes

46
pancréatiques. Donc, si un patient a une pancréatite, on freine tous les mécanismes stimulateurs de la
production enzymatique du pancréas.

4. Les sécrétions biliaires

Généralités sur la bile
▫ La bile est produite par les hépatocytes, elle circule dans les canalicules biliaires jusqu’aux canaux
hépatiques droit et gauche
▫ Elle est stockée en période interprandiale dans la vésicule biliaire
▫ La vésicule biliaire est une structure composée d’un épithélium qui a des propriétés absorbantes
(eau, sodium) et de sécrétion (bicarbonate). La vésicule a une muqueuse plissée, sa musculeuse est
abondante, permettant à la vésicule de se contracter en période postprandiale pour éjecter la bile
vers le duodénum
▫ Arrivée dans le duodénum, la bile participe à l’alcalinisation du contenu duodénal et à la fonction
normale des enzymes pancréatiques. Les lipases sont produites par les acini pancréatiques, mais les
détergents qui vont permettre au globule graisseux d’être émulsifié sont eux contenu dans la bile.

Composition de la bile
▫ Eau
▫ Acides biliaires (composants principaux) → ils fragmentent les graisses sous forme de micelles
(plus petites gouttelettes lipidiques), comme les détergents (qui ont une partie polaire et
hydrophobe), ce qui facilite l’action des enzymes (car la surface est réduite). Des esters de
cholestérol vont participer à la fonction amphiphile de la bile.
▫ Phospholipides : lécithine = phospholipide associé à une phosphatidylcholine.
▫ Cholestérol
▫ Protéines
▫ Composés inorganiques (bicarbonate, ions)
▫ Une petite partie de la bile est composée de la bilirubine (sous-produit de la dégradation de
l’hème) qui n’a aucun effet sur la digestion. Elle donne la couleur de la bile.

Outre la fonction d’élimination des graisses, l’autre fonction de la bile est l’élimination de toxines, de
médicaments, myoglobine, …

Synthèse des acides biliaires

Les acides biliaires sont produits à partir de cholestérol. Le cholestérol est modifié par la 7−hydroxylase,
c’est sur cette enzyme que se base la régulation de la production des acides biliaires. Il n’y a que deux
acides biliaires primaires :

▫ L’acide cholique
▫ L’acide chénodéoxycholique

Ils peuvent être sécrétés soit sous leur forme acides ou alors ils peuvent subir une étape de conjugaison
avec un AA. Si c’est de la glycine, ça donne un acide glycocholique. Si c’est de la taurine, ça donne un
acide taurocholique. Le couplage de l’acide biliaire à un AA augmente fort l’hydrophilie de la molécule.
Si on représente la forme 3D, on voit que les radicaux hydrophiles se mettent dans un plan, les radicaux
hydrophobes dans un autre. On a donc un effet capuchon avec une large surface hydrophobe et une
région hydrophile dans le plan opposé. Les acides biliaires sont donc des molécules amphipathiques.

47
Distinction entre acide et sels biliaires
La distinction se fait en fonction du pKa (constante de dissociation des acides). Les acides biliaires ont
un pKa proche du pH duodénal (4-7). Ainsi, environ la moitié des acides biliaires primaires sont sous leur
formes acides dans le duodénum. L’autre moitié se trouve sous forme de sel (déprotoné). Les sels
peuvent se coupler à du sodium ou calcium, on parle alors de sels biliaires sodiques/calciques. Le pKa
des acides biliaires conjugués est plus bas que celui des acides biliaires non-conjugués. Ils sont donc
essentiellement sous leur forme non protonée dans la lumière duodénale. Quand les acides biliaires
arrivent dans le duodénum, ils exercent leur rôle vis-à-vis des lipides. Ils progressent ensuite vers l’iléon
distal, le colon. Dans le colon, une partie des acides biliaires va être modifié par le métabolisme des
bactéries du microbiote intestinal (déshydroxylation) pour donner des acides biliaires secondaires. On
obtient alors de l’acide désoxycholique et de l’acide lithocholique qui peuvent être éliminés dans les
fèces, mais sont en fait recyclés car ils sont utiles. On élimine donc très peu de sels biliaires dans les
selles. Une grande partie des sels biliaires est déjà absorbée dans l’iléon distal (90% et la petite partie
qui arrive dans le colon et qui est transformée par le microbiote intestinal est aussi réabsorbé en partie.

Attention, avoir une grande quantité de sels biliaires dans le colon est très irritant. Cela peut arriver si
un patient à un problème d’absorption de ces sels biliaires. Cela cause une diarrhée. Nous avons même
développé des médicaments (résines) aidant à l’absorption de ces sels biliaires. Ces médicaments ont 2
effets : l’augmente l’absorption des graisses et la réabsorption des sels biliaires, tout en diminuant
l’irritation colique du au passage important de ces sels biliaires.

Fragmentation des globules graisseux

Un des rôles principaux des sels biliaires est la fragmentation des gouttelettes lipides/ globules graisseux.
Cela permet d’augmenter la surface totale exposée aux lipases.

Quand la bile arrive dans la vésicule biliaire, elle y est concentrée. Dans ces conditions, on peut atteindre
un niveau qu’on appelle la « concentration micellaire critique » où les acides biliaires forment des
micelles biliaires. Ces micelles sont excrétés dans le duodénum où se trouve le bol alimentaire riche en
lipides. Ils vont alors fusionner avec les globules graisseux, formant des micelles dont la partie hydrophile
pointe vers la lumière duodénale et la partie hydrophobe vers l’intérieur. Cela cause la fragmentation
des globules graisseux de grande taille. Tous les micelles qui se trouvent dans la vésicule biliaire ne sont
pas composés que de sels/acides biliaires (micelles biliaires simples), ils peuvent contenir des
phospholipides et des esters de cholestérol. Ce sont des « micelles mixtes ». Les 2 formes micellaires
progressent dans le duodénum. Une fois que les graisses ont été émulsifiées (leur rôle étant achevé), les
acides biliaires seront réabsorbés par les entérocytes pour être réinjectés dans la circulation porte
jusqu’au foie, où les hépatocytes vont les réabsorber et les recycler en les faisant passer par les
canalicules biliaires.

Le fait de ramener les sels/acides biliaires aux hépatocytes va inhiber la 7-hydroxylase → diminution
de la production de nouveaux acides biliaires. C’est ce qu’on appelle la circulation entéro-hépatique des
sels biliaires.

Si on donne à un patient une résine échangeuse d’ion capable ficer les acides/sels biliaires de la lumière
intestinale, le cycle entéro-hépatique des acides biliaires s’arrêtera. Dès lors, l’inhibition de la 7-
hydroxylase est levé, de nouveaux acides biliaires seront produits à partir de cholestérol → diminue le
taux de cholestérol.

Si on compte le pool total des acides biliaires, on est environ à 3 g d’acides biliaires produits
quotidiennement. Ces 3 g peuvent être recyclé jusqu’à 10x ce qui fait que, même si on a produit que 3

48
g de sels biliaires, on aura au final l’équivalent d’une activité de 30 g de sels biliaires. C’est pour ça qu’au
final, le foie ne doit utiliser que 500 mg de cholestérol/jour pour faire de nouveaux acides biliaires.

Régulation de la synthèse biliaire

Un des facteurs régule la production de bile est le cycle entéro-hépatique des sels biliaires.

Sécrétion d’eau et électrolytes

▫ Sécrétion biliaire dépendante des sels biliaires

Les acides biliaires représentent le principal composant activement sécrété par les hépatocytes.
S’agissant d’anions, leur sécrétion s’accompagne d’un mouvement passif de cations dans le canalicule
biliaire, qui à son tour établit un gradient osmotique amenant un déplacement d’eau. En conséquence,
plus le taux de retour des acides biliaires vers le foie est élevé, plus ils sont sécrétés rapidement et plus
le volume de bile est élevé.

▫ Production biliaire indépendante des sels biliaires

La sécrétine stimule la sécrétion de HCO 3- et d’eau par les cellules canalaires, entraînant ainsi une
augmentation significative du volume, de la concentration de HCO 3- et du pH de la bile et une diminution
de la concentration des sels biliaires. Lorsqu'elle est stimulée par la sécrétine, la concentration de HCO 3-
dans la bile peut doubler ou tripler par rapport à celle du plasma.

Rmq : Les ours produisent une bile riche en acide ursodésoxycholique qui est un acide biliaire avec des propriétés
anti-inflammatoires sur les canalicules biliaires et les voies biliaires. Elle va aussi stimuler la production de bile et
donc améliorer la digestion de graisses (en prenant de petite quantité de sels/acides biliaires on va favoriser la
production de bile).

Les pigments biliaires : la bilirubine

La bile contient de la bilirubine, un produit de dégradation des GR sénescents qui ont été détruits dans
la rate. Elle ne participe pas au processus de digestion. La globine (partie protéique de l’Hb) est recyclée
sous forme d’acides aminés. La partie hème est débarrassée de son fer et est réduite en une molécule
linéaire qu’on appelle la biliverdine. La biliverdine est internalisée par l’hépatocyte qui la modifie en
bilirubine. Cette bilirubine est partiellement libérée sous forme non conjuguée dans le flux circulatoire
systémique (où elle peut se lier à l’albumine), mais dans le foie, une autre partie va être glucurono -
conjuguée pour être rendue plus polaire et être éliminée par la bile dans l’intestin. La bilirubine
conjuguée est modifiée par le microbiote intestinal en urobilinogène qui peut être facilement
réabsorbée dans le sang et est éliminée par voie urinaire (l’urobiline participe à la couleur de l’urine).
L’urobilinogène qui n’est pas réabsorbé donner de la stercobiline (brune) et est éliminée dans les selles.
L’hème libre est très toxique pour notre organisme.

Il existe des maladies qui sont associées à des problèmes de recyclage de l’hème, ce sont les porphyries.
Par exemple, il existe des porphyries cutanées car suite à la présence de beaucoup de porphyrines dans
la peau, elle devient extrêmement sensible à la lumière (les cellules sont brûlées).

Certaines atteintes du foie et des voies biliaires causent un ictère (jaunisse). Dans ce cas, une quantité
importante de bilirubine peut ne pas être extraite par le foie et la peau prend alors une teinte jaune.

Si le problème est hépatique, il y aura beaucoup de bilirubine non-conjuguée. Par exemple, le foie peut
être dépassé dans le cas d’hémolyse (destruction abondante de globules rouges). Ça peut être un déficit
de la fonction hépatocytaire (certaines maladies ralentissent la glucono-conjugaison comme le
Syndrome de Gilbert : c’est assez fréquent). Une pathologie plus grave est la maladie de Crigler-Najjar

49
causant des problèmes neurologiques plus grave que le syndrome de Gilbert. Des pathologies du foie
(cirrhose avancée).

Si le problème vient d’un obstacle sur les voies biliaires (lithiase), on retrouvera dans
le sang de la bilirubine conjuguée car le foie fonctionne toujours. On parle d’ictère
obstructif car il y a un blocage dans les voies biliaires. Si on regarde le vieux monsieur
sur la dia, première chose à laquelle on pourrait penser est une tumeur pancréatique.
Si une tumeur se trouve dans la tête, elle peut comprimer le conduit cholédoque. Si
la lithiase s’enclave dans la voie biliaire principale, le patient peut présenter une triade
de Charcot : colique hépatique (douleur), ictère et fièvre. Cette triade est un signe de
gravité et signe l’obstruction à l’écoulement de la bile et l’infection des voies d’amont.

Il existe également 2 types d’ictères néonataux :

▫ Ictère physiologie : c’est le fait que la fonction hépatocytaire doit se mettre en place et l’allaitement
maternel peut favoriser un ictère à bilirubine non-conjugué (car dépassement des capacités de
l’hépatocyte).
▫ Ictères pathologiques : sont des ictères hémolytiques suite à des incompatibilités des groupes
sanguin entre la mère et l’enfant. Avoir une bilirubine très élevée pendant longtemps chez un effet
aura une grande toxicité. On parle aussi d’ictère nucléaire car il y a mauvaise croissance, maturation
des noyaux de la base → troubles neurologiques graves.

Mécanisme de concentration de la bile dans la vésicule biliaire

La bile est produite en continu par le foie. Entre les repas, le sphincter d’Oddi est contracté (exerce une
pression d’environ 30mmHg ce qui ne permet pas à un simple fluide de passer), ce qui permet à la bile
produite de s’accumuler dans la voie biliaire principale jusqu’à déborder dans la vésicule biliaire. Les
mécanismes responsables de la concentration de la bile fait intervenir :

▫ Une réabsorption de sodium grâce à un échangeur Na+ /H+

▫ Une réabsorption d’eau. Elle peut se faire par des aquaporines,
passivement en suivant le flux de sodium qui lui-même est réabsorbé.
▫ Dans le même temps, on a une production de bicarbonate sécrété vers
la bile par un échangeur bicarbonate/chlore.
 Au final, il y a une réabsorption de NaCl depuis la bile vers le MEC qui
conduit au passage passif d’eau vers l’interstitium. La formation de la bile
micellaire explique pourquoi malgré la concentration de bile, on n’observe
pas d’augmentation d’osmolalité biliaire.

Régulation de la sécrétion de la bile

Nous avons vu qu’il y avait 2 éléments régulateurs :

- Un facteur neurogène
- Un facteur endocrinien : il est le plus important

L’hormone par excellence de la sécrétion bilio-pancréatique est la CCK. Elle induit la contraction de la
vésicule biliaire et le relâchement du sphincter d’Oddi. Les réflexes longs liés par la distension de la paroi
duodénale et gastrique (+motilité) ainsi que la liaison de la CCK aux afférences du vague est responsable
d’une boucle vasovagale, qui, via l’acétylcholine provoque la contraction de la vésicule et relâche le
sphincter (par le NO, VIP…).

50
Les phénomènes de concentration de la bile dans la vésicule permettent d’expliquer d’autres
phénomènes comme la lithiase biliaire, une pathologie très fréquente. Il y a plusieurs facteurs de
risques :

▫ Des facteurs physiologiques : Alimentation, histoire personnelle, âge (favorise l’accumulation de

cholestérol intramusculaire), sexe (les hormones sexuelles féminines favorisent la relaxation
vésiculaire)
▫ De facteurs pathologiques

Dès lors, une femme de plus de 40 ans qui a eu des enfants est plus à risque car ce sont des facteurs qui
favorisent la cristallisation.

Diagramme : les conditions dans lesquelles la bile ne va pas provoquer de calcul

sont difficiles à obtenir car :

- Il faut un faible pourcentage de cholestérol et de

lécithine/phospholipides
- Beaucoup d’acides biliaires

Or, ça n’arrive pratiquement jamais. Quand on réalise une échographie

bilio-pancréatique à un patient, on retrouve souvent 2 niveaux au sein
de la vésicule biliaire. Il y a une boue vésiculaire (sludge) qui est
fréquente car à un certain âge, il y a toujours trop de cholestérol dans
la bile et il précipite et former des concrétions. Si ces concrétions sont dans certaines conditions,
notamment en présence de certaines protéines ou de mucus (bile non homogène → plusieurs phases),
il y aura formation de calculs. Ces calculs biliaires riches en cholestérol sont les plus fréquents. Certains
patients sont atteints d’hémolyse ce qui favorise aussi les calculs, mais dans des conditions différentes.
Les calculs sont de 3 types, ils peuvent être noirs, bruns ou riches en cholestérol.

Les calculs ne sont pas problématiques car ils causent une vésicule « en sac de bille », bien que ce soit
douloureux lors de la contraction de la vésicule (coliques biliaires), mais sont problématiques car les
petits calculs peuvent être mobilisé et passer dans le conduit principal pour s’enclaver au niveau du
sphincter d’Oddi. La bile s’accumule, la pression augmente progressivement et la bile va refluer dans les
canaux pancréatiques ce qui va activer les enzymes pancréatiques. C’est la première cause de
pancréatite (= pancréatite biliaire).

On fait passer un endoscope dans la bouche jusqu’au duodénum. Sur le côté de

l’endoscope, il y a un cathéter qu’on fait remonter dans la papille duodénale. On
injecte alors du produit de contraste pour observer la voie biliaire principale (qui
ici est anormalement fort dilatée). On remarque le calcul. Il est calé dans la
papille. En passant le cathéter, on peut le déloger par 2 moyens :

- Passe un fil qui devient chaud (car courant électrique passe) → fait une section du sphincter d’Oddi
pour faire passer le calcul
- Passer un autre cathéter et d’attraper le calcul pour le faire sortir

Voies biliaires en RMN : C’est un autre moyen qui

permet d’explorer les voies biliaires. Ça évite de faire des
endoscopies et donc de prendre le risque de générer
des pressions élevées dans la voie biliaire principale
(pression qui peut se répercuter dans le pancréas et
provoquer une pancréatite).

51
 Chapitre 6 : le foie
1. Vue d’ensemble – fonctions du foie
▫ Le foie est l’organe de la biotransformation → modifie les nutriments et les médicaments qui vont
le traverser par la veine porte.
▫ Le foie est également un organe de synthèse → il produit la plupart des protéines du sang (albumine,
facteurs de coagulation, de l’inflammation…)
▫ C’est un organe de stockage : il stock beaucoup de glycogène, des lipides (une alimentation riche en
hydrates de carbone va générer un foie riche en lipide (si trop de graisse = stéatose hépatique →
remplissage des cellules par de la graisse)
▫ Le foie est une glande endocrine et exocrine : Il produit la bile (exocrine)
▫ Il a un effet de filtration et de stockage du sang

Rappel : Le système porte est un système à basse pression mais haut débit. On parle de double vascularisation
hépatique (Vascularisation artérielle → apporte l’oxygène et vascularisation veineuse → majoritaire). Les
anastomoses porto-caves qui s’ouvrent en cas d’hypertension portale et vont shunter le foie (remonte directe vers
la VCI) → dilatation des anastomoses = varices dans des régions anatomiques compliquées. Ces zones sont
principalement autour de l’estomac → peut donner une gastrite congestive (car irritation par congestion vasculaire
de la muqueuse gastrique). Les varices peuvent rompre → risque d’hémorragie. Rappel des phénomènes de premier
passage : un médicament absorbé par la muqueuse intestinale subit le métabolisme du foie avant de rencontrer sa
cible thérapeutique (activité diminuée).

2. Fonction d’épuration / biotransformation

Epuration de l’ammoniac
La première fonction d’épuration du foie est l’épuration d’ammoniac. Les protéines et AA qui arrivent
dans le colon subissent des phénomènes de putréfaction (métabolisation par les bactéries du microbiote
intestinal) qui est à l’origine de production d’ammoniac.

Ammoniac et ammonium
▫ L’ammoniac (NH3) : molécule non polaire qui diffuse facilement à travers la paroi intestinale
▫ L’ammonium : (NH4 +) : molécule polaire → ça ne diffuse pas

L’ammoniac produit est absorbé et passe par la circulation hépatique pour y être métabolisé. En cas de
dysfonction hépatique (Ex : cirrhose), la production d’ammoniac devient pathogène car le foie ne pourra
plus l’éliminer. L’ammoniac se retrouve donc dans la circulation systémique. Il présente alors une toxicité
pour le cerveau et plonge l’individu dans un coma hyperammoniémique (cause fréquente de mort des
patients atteints de cirrhose). Cependant, il est possible de prévenir ce coma en transformant
l’ammoniac en ammonium par une chute du pH dans du colon. Pour cela, on peut donner des
prébiotiques comme des sucres, polysaccharides. Comme l’homme n’est pas capable de les digérer, ils
se retrouvent intacts dans le colon où les bactéries les consomment en produisant localement de l’acide
lactique (diminue le pH). Les protons issus de l’acide lactique vont protoner l’ammoniac en ammonium.
Et donc, l’acidification du microenvironnement intestinal par ces prébiotiques constitue un apport
d’osmole important dans l’intestin, ce qui va appeler de l’eau depuis le milieu interstitiel et va rendre les
selles liquides (l’ammonium est évacué alors dans les selles). On dit qu’un patient cirrhotique doit
évacuer jusqu’à 3 selles molles par jour quand on le traite avec du lactulose.

Epuration : système microsomial

Nous avons vu que le foie à un rôle d’épuration. On entendra sans doute parler du système microsomial
ou d’induction microsomiale. C’est un terme qu’on utilise pour définir un effet secondaire de

52
médicament qui augmente l’activité des microsomes. Le système microsomial a été découvert par
centrifugation sur gradient de densité : On prend une préparation de lysat de cellules qu’on place la
suspension dans un tube à essai qu’on centrifuge. Les éléments les plus lourds (noyaux, ribosomes)
seront les premiers à migrer dans le fond du tube à essai. On prélève le surnageant qu’on met dans un
autre tube à essai. On recommence le processus plusieurs fois de suite avec des paramètres de
centrifugeuse différents de sorte à séparer les fractions du lysat de cellule par taille des éléments. Le
système microsomial correspond aux REL et RER, obtenus dans l’une des fractions.

C’est dans le RE que se passe une grande partie des phénomènes d’épuration de la cellule hépatique.
On distingue 2 phases d’épuration :

1) Phase de fonctionnalisation : Elle correspond à un ensemble de réactions enzymatiques de

fonctionnalisation consistant à modifier par ajout de groupements fonctionnels par oxydation,
réduction et ou hydrolyse et ainsi modifier la fonction de la molécule qui en est la cible. Ces
réactions dépendent principalement des cytochromes, dont on distingue principalement : Cyt
3A4/5, Cyt 2C8/9, Cyt 2D6. Ces 3 cytochromes métabolisent déjà 70% des médicaments (donc
intéressants en pharmacologie). Les cytochromes sont eux-mêmes sujets à des phénomènes
d’inhibition et d’induction. Induction : c’est-à-dire qu’une substance augmente l’expression ou
la fonction d’un cytochrome. Par exemple, les brocolis et les choux augmentent l’activité du Cyt.
1A2, mais également le tabac, la fumée. Conséquence : des personnes qui prennent des
neuroleptiques et qui boivent du café, mangent du chou => ces médicaments vont être plus vite
dégradés par le cytochrome. Le même cytochrome peut être inhibé par d’autre substances. Par
exemple, les antibiotiques comme le ciprofloxacine
vont diminuer ce cytochrome.
Cytochrome P450 3A4 : Inhibé par le jus de
pamplemousse et induit par le millepertuis
2) Phase de conjugaison : ajout de groupements polaire par des “transférases” cytosoliques, ce qui
augmente l’hydrophilicité. Cette phase ne nécessite pas forcément un passage par la phase 1.
Par exemple, la bilirubine ne passe que par la phase 2 où un acide glucuronique est ajouté
(glucuronoconjugaison) par une transférase. Différentes conjugaisons sont possibles :
▫ Glucuronoconjuguaison : ajout d’acide glucuronique
▫ Glycoconjugaison : ajout de glycine
▫ Sulfoconjugaison : ajout de sulfate
▫ Ajout d’autres radicaux (méthyl, acétyl, …)

Ce sont essentiellement des enzymes cytosoliques qui assument cette fonction (foie, poumons
et reins).

Certains produits (plantes) vendus en pharmacie vont induire la phase 1 et 2 (pour des cures de détox).
Ces plantes peuvent modifier la métabolisation d’une série de substances comme les corticostéroïdes.

Le cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) est responsable du métabolisme de l’alcool et du paracétamol. En

consommant de l’alcool tous les jours, il y a induction de ce cytochrome. Or, ce cytochrome (chez une
personne qui ne boit pas) est responsable de la transformation d’environ 5% du paracétamol en N-
acétyl-P-benzoquinone imine (= molécule très réactive qui peut apporter des dégâts importants pouvant
induire la mort de l’hépatocyte), mais en temps normal, la production de cette substance à partir de
paracétamol est assez lente et faible. Elle est ensuite transformée en molécule non réactive grâce au
glutathion. Cependant, l’alcool induisant son activité, la production du composé toxique dépasse les
capacités de recyclage avec du glutathion. Ce phénomène d’induction de phase I par ce cytochrome est
responsable des hépatites fulminantes par surconsommation d’éthanol. Dans ce cas, il y a 2 solutions :

53
 ▫ donner de l’alcool pour que le cytochrome métabolise préférentiellement l’alcool au
paracétamol, ce qui laisse le temps aux autres voies de métabolisation du paracétamol de le
transformer. Cependant, on ne fait pas ça car on ne sait pas à quand remonte la prise de
paracétamol.
▫ Donner des molécules qui vont régénérer le glutathion, notamment l’isoleucine. On peut la
donner par voie intraveineuse en grande quantité pour restaurer le stock de glutathion. Ce
traitement peut également être administré si le problème n’est pas une addiction à l’alcool, mais
une prise trop importante de paracétamol (tentative de suicide commune).

3. Fonctions immunitaires du foie

▫ Le foie a une fonction immunitaire importante, il constitue un filtre sur la circulation car les espaces
de Disse sont remplis de cellules à activité macrophagiques (cellules de Küpffer, cellules de Ito). Si
une bactérie passe dans le flux sanguin, elle sera phagocytée par les macrophages des sinusoïdes
du foie.
▫ L’hépatocyte est capable de produire des protéines bactéricides, notamment la C-reactive protein.

La CRP est capable de se lier à la paroi de bactéries gram+ (dont le pneumocoque) et perfore la paroi.
Le stimulus principal de la production de CRP par l’hépatocyte est l’Interleukine-6 et l’Interleukine-1
(produites par macrophages, …). Elles sont le produit d’activation de ce qu’on appelle l’inflammasome
(= ensemble des protéines qui vont être activées durant des phénomènes inflammatoires). Le trigger de
ces phénomènes inflammatoires est la stimulation de TLR (toll like receptor). Ce sont des récepteurs de
« dommages cellulaires » (dommages qui concernent nos cellules ou les cellules procaryotes). À la suite
d’une lésion cellulaire eucaryote, le ligand des TLR va être exposé. Ce ligand = DAMP’S (ça pourrait être
par exemple de l’ADN double brin).

Exemple : Si ce sont des bactéries qui sont lésées → le ligand = PAMP’S. Donc lésion → TLR →
inflammasome → IL-1 et IL-6 → production de CRP.

Le CRP est aussi produit par des pathologies tissulaires, immunitaires, inflammatoire. D’ailleurs, on utilise
couramment le dosage de CRP dans le sang pour évaluer l’état inflammatoire d’un patient :

- CRP très élevée (200-400mg/L) → pathologie bactérienne (souvent pneumocoque)

- CRP augmentée mais beaucoup moins (10-30mg/L) → phénomènes inflammatoires (Ex :
polyarthrite rhumatoïde)
- CRP légèrement augmentée (6- 7mg/L) → phénomènes micro inflammatoires au niveau de
l’endothélium (capable de produire des cytokines qui vont enclencher la production de la CRP). C’est
un facteur de risque pouvant contribuer à développer de l’athérosclérose → facteur de risque
cardio-vasculaire

L’autre protéine impliquée dans l’inflammation est le fibrinogène (comme une glue) produit par
l’hépatocyte et sa production est également induite par des phénomènes pro-inflammatoires. Ill peut
aussi être dosé dans le sang pouvant indiquer une infection ou un phénomène inflammatoire chronique.
Avant de mesurer la CRP, on mesurait la vitesse de sédimentation pour avoir une idée de la quantité de
fibrinogène. Le sang est placé dans une colonne graduée et le temps nécessaire à la sédimentation des
GR est mesuré. En présence de fibrinogène, le temps de sédimentation est plus court. Cependant, cette
méthode est peu spécifique car une anémie pourrait donner le même résultat.

54
 4. Fonction biosynthétique
Substrats Energétiques
Les hépatocytes extraient efficacement les produits de passage (HC, lipides, AA) du sang porte. Les AA
sont utilisés pour former des protéines, les hydrates de carbones sont stockés sous forme de glycogène
et libérés sous forme de glucose et les lipides sont stockés sous forme de TAG dans le foie (attention, si
trop de lipides accumulés → stéatose hépatique = pathologique). Ces lipides vont être libérés sous forme
de corps cétonique à l’occasion d’un jeûne prolongé car ce sont les substrats énergétiques de 2ème ordre.

Même en l’absence de glycolyse, le foie pourra tout de même maintenir une glycémie à partir de
substrats qui sont des AA glucoformateurs, le glycérol, le lactate, pyruvate, … pour les transformer en
glucose (gluconéogenèse). Il est en effet important que le foie puisse produire en permanence du
glucose. Donc, rôle également dans la production de substrats énergétiques .

5. Evaluer l’intégrité hépatique

Au quotidien (en cabinet), on a assez peu de moyen d’évaluer la fonction hépatique d’un patient. Dans
ce cas, il est important de faire l’anamnèse, puis des examens cliniques pour affirmer ou infirmer une
hypothèse. Dans le sang, on peut mesurer 3 enzymes qui se trouvent physiologiquement dans les
hépatocytes :

- Les aminotransférases : L’ALT (alanine aminotransférase) et l’AST (aspartate aminotransférase)

- Les LDH (Lactate déshydrogénase)

L’ALT se trouve spécifiquement dans l’hépatocyte contrairement à l’AST (foie, muscle, cœur, rein,
cerveau) et à la LDH (foie, muscle cœur, poumon, peau, rein, cerveau…).

Si un patient a une augmentation des ALT, on peut dire que la souffrance cellulaire est au niveau du foie.
Les hépatites ne vont pas toute donner le même pattern d’élévation des enzymes. La congestion
hépatique liée à la décompensation cardiaque (= foie cardiaque) montrera surtout des LDH et moins
d’ALT et AST. Dans des cas d’hépatites virales comme l’hépatite A, E, l’ALT extrêmement élevée. Si un
patient a des ALT et LDH très élevées avec des douleurs à la gorge, et qu’en revenant la semaine après
présente un teint jaune, une bilirubine très élevée, mais que les ALT et LDH sont revenus à la normale
ça indique une hépatite virale ; typiquement le Epstein Barr Virus EBV qui va d’abord donner une hépatite
avec élévation des ALT, puis dans un second temps, une choléstatique avec élévation de la phosphata se
alcaline.

Donc, pour identifier l’organe atteint et le processus pathologique qui est en la cause, on regarde à :

- la valeur absolue des enzymes prise individuellement

- l’association entre le niveau de chacune de ces enzymes
- la cinétique d’élévation et de résolution de ces enzymes

D’autres enzymes permettent d’avoir une idée de ce qu’il se passe dans les canaux biliaires. Certaines
enzymes reflètent la cholestase :

Les GT : fortement associées au métabolisme des voies biliaires extra-hépatiques. Une élévation de ces
enzymes est classiquement associée à une induction microsomiale par la consommation excessive
d’alcool et donc n’est pas forcément associé à une obstruction des voies biliaires.

Les phosphatases alcalines : fortement associées au métabolisme des canalicules biliaire (voie intra-
hépatique). Les phosphatases alcalines ne sont pas spécifiques du foie (os, cerveau…) donc leur
augmentation ne dépend pas que de phénomènes qui se passent au niveau du foie.

55
Dans des cas de calculs biliaires, colique biliaire (triade de Charcot), on aura une élévation de ces 2
enzymes. Donc, les GT et les phosphatases alcaline sont utiles pour identifier le régime de cholestase.

Une personne qui a une bilirubine conjuguée légèrement augmentée avec une élévation de GT et de
phosphatases alcalines, indique qu’il se passe quelque chose sur les voies biliaires. Si quelqu’un a des
GT, phosphatases alcalines élevées, bilirubine élevée ET des LDH (sans changement au niveau d’ALT,
AST), alors on sait que ça ne vient pas du foie. L’association LDH, enzymes de cholestase et bilirubinémie
élevée → indique une tumeur dans la distalité des voies biliaires qui provoque un ictère. Les LDH
indiquent une nécrose des cellules tumorales.

Evaluation de la fonction de synthèse du foie

La protéine qui est produite en plus grande quantité par le foie est l’albumine. Dès lors, un faible taux
fait penser à un déficit de la fonction hépatocellulaire (insuffisance de production de protéines). C’est le
cas lors d’une cirrhose : le peu d’hépatocytes restants a un micro-environnement tellement modifié
qu’ils n’ont plus accès aux AA nécessaires pour faire l’albumine.

Dans le cas de cancer avancés, des phénomènes inflammatoires sont associés à une inhibition des
processus enzymatiques intracellulaires, ce qui diminue la production de l’albumine. Un déficit d’apport
en acide aminé (si on ne mange pas de viande) peut aussi être la cause d’une hypoalbuminémie.

Un excès de perte d’albumine par essentiellement 3 sites :

- Reins = syndrome néphrotique (perte de protéines)

- Intestin = entéropathie exsudative → inflammation de la paroi du tube digestif qui conduit à la
formation d’un exsudat.
- Peau = les grands brulés perdent la fonction de barrière de la peau → perte de sérum.

Parmi toutes ces causes d’hypoalbuminémie, la plus fréquente est l’inflammation chronique (la CRP est
aussi augmentée).

Outre l’albumine, d’autres protéines produites par le foie peuvent aider à évaluer la fonction de
synthèse. Ce sont les facteurs de coagulation, via les « temps de coagulation ». Cela consiste à prendre
le sang d’un patient et d’y ajouter un déclencheur de la cascade de coagulation afin d’évaluer la
production de facteurs de la coagulation (facteur II, V, VII, IX, X, XI). Certains de ces facteurs de la
coagulation sont dépendants de la vitamine K. Donc on pourra évaluer d’un point de vue fonctionnel la
production de facteurs de coagulation, mais il faut s’assurer que les patients ne prennent pas de
médicaments inhibiteurs de la vitamine K ou qu’ils en prennent assez (légumes).

Une autre protéine synthétisée par le foie est la pré-albumine. Elle a un temps de demi-vie courte
(quelques jours). Elle permet d’évaluer à moyen terme la fonction hépato-cellulaire. Le facteur V, qui est
indépendant de la vitamine K va donner une évaluation à très court terme de la fonction hépato -
cellulaire. Et l’albumine donne une évaluation à long terme.

L’ensemble de ces tests biologiques vont donner des scores pour évaluer la fonction hépatique.

Chapitre 7 : Digestion et absorption

Processus de digestion
= Processus par lequel des éléments macroscopiques atteignent une taille qui permet l’absorption
(aliments → nutriments simples)

Régime habituel

56
 - 50% d’hydrates de carbones : dont la plus grande partie sont des amidons. On trouve également
des disaccharides (lactose, sucrose) et des monosaccharides. Les autres polysaccharides sont
des éléments qu’on ne peut pas digérer (fibres).
- 25% de lipides sous forme de TAG à acides gras saturés ou non.
- 25% de protéines

Le processus de digestion prend place :

- Dans la lumière du tube digestif sous l’action mécanique, chimique et enzymatique des
sécrétions + de la motilité → Digestion luminale
- À la surface de la muqueuse intestinale : les cellules épithéliales possèdent à leur surface des
enzymes transmembranaires (au niveau de la bordure en brosse) → Digestion membranaire

Processus d’absorption
= Processus par lequel les éléments simples obtenus par le processus de digestion passent dans le
cytoplasme des cellules et ensuite dans l’interstitium pour être déversés dans la circulation (porte ou
lymphe). Ces éléments simples que l’on peut absorber sont :

Pour les polysaccharides : glucose, fructose ou galactose

Pour les protéines : des AA, des di- ou des tripeptides, des protéines endocytées (moins chez l’adulte
que chez les nouveaux nés)

Pour les lipides : des acides gras, des monoacylglycérols, du cholestérol, des phospholipides

Les produits de la digestions

(HC, protéines, lipides) sont
essentiellement absorbés dans
le duodénum et le jéjunum (pas
tout l’intestin grêle).

Ces 2 segments sont capables

d’absorber par jour :

- 100 g d’AA
- 100 g de lipides
- 200 g d’HC

Cependant, l’absorption peut se poursuivre jusqu’à la fin de l’iléon, ce qui majore la quantité absorbée
par jour. Certains patients souffrants de pathologies de l’intestin grêle doivent bénéficier d’une
intervention chirurgicale avec résection d’une partie du grêle (jéjunostomie). Ces personnes auront des
phénomènes de malabsorption (de la Vit.B12, de protéines, …) => nécessite une alimentation
thérapeutique.

Les fonctions digestives de l’estomac

Elles ne sont pas nécessaires, il est possible de vivre sans estomac si on reçoit de la vitamine B12 par
injection. Les fonctions digestives de l’estomac liées à la sécrétion d’acide (hydrolyse) et à la sécrétion
de pepsine (transforme les protéines macroscopiques en peptones). La digestion des hydrates de
carbones dans l’estomac peut se poursuive dans le cas où les amylases salivaires sont toujours en contact
avec le bol alimentaire et que le pH n’est pas trop bas (le brassage le permet). Les lipases salivaires
gastriques et salivaires peuvent quant à elles fonctionner à pH acide. Elles transforment les TAG en DAG

57
(les lipases gastriques/salivaires n’enlèvent qu’un acide gras). La digestion dans l’estomac est donc très
sommaire.

Rappel : La pepsine sécrétée est une endopeptidase qui transforme les peptides en peptones (= mélange d’AA et
d’oligopeptides). Les peptones stimulent la production de gastrine et donc d’acide (= feed -back positif en
augmentant la transformation du pepsinogène en pepsine. Représente 20% de la digestion des protéines d’un repas
normal.

Intestin grêle
Le site principal de la digestion enzymatique et d’absorption est l’intestin grêle (duodénum et jéjunum)
grâce à la sécrétion de la bile et des enzymes du pancréas, mais également grâce aux enzymes qui se
trouvent dans la région transmembranaire des cellules épithéliales intestinales => permet d’arriver à des
éléments simples absorbables.

Les enzymes luminales seules ne sont pas capables de donner des éléments simples et absorbables
(acides aminés, …). La digestion membranaire est nécessaire pour les obtenir (bordure en brosse).

Cette digestion membranaire est véritablement dans la bordure en brosse, qui est le site où se trouve
les canaux par lesquelles les éléments simples pourront passer.

Régulation de la digestion et de l’absorption dans l’intestin grêle

Pour une digestion efficace, il faut que les sécrétions et une motilité coordonnée. L’arrivée brutale du
bol alimentaire dans l’intestin grêle proximal provoque un afflux de liquide et d’ions important, ce qui
provoque un syndrome post-prandial qui associe malaise et bouffées de chaleur, un syndrome à tardif
lié à l’absorption rapide (mais brève) de glucose et un pic d’insulinémie → provoque des hypoglycémies
postprandiales.

1. La digestion des hydrates de carbone

On distingue 2 familles d’HC alimentaires :

1) HC que les plantes et les animaux utilisent comme réserves énergétiques : les amidons (amylose
+ amylopectines), c’est-à-dire des longues chaines de glucose liés par des liaisons 1-4 et ,6. -
Les plantes fabriquent de l’amidon, les animaux fabriquent du glycogène.
2) HC structurels : on les appelle fibres alimentaires quand ils sont issus de végétaux. Ils peuvent
être essentiellement composés de glucose mais, à la différence des HC de réserve, ils ne sont
pas composés de glucoses avec des 1-4 et 1-6 (les liaisons peuvent se faire sur n’importe
quel carbone du glucose/galactose). Lorsqu’elles sont en solution, ce sont des « fibres
alimentaires solubles ». Comme elles sont très polaires, elles vont fort s’hydrater pour former
un gel. On ne peut pas les digérer. On peut prendre par exemple les -glucanes (glucoses avec
des liaisons  1-4). On les retrouve dans les champignons. Les animaux produisent aussi des
sucres structurels : ce sont les motifs de glycosylation qui recouvrent les protéines (surtout dans
le glycocalyx). Il n’y a pas que du glucose dans ces sucres. Il y aura là des liaisons non attaquables
par les enzymes qui dégradent les HC. Donc les motifs de glycolisation dans le Glycocalyx sont
un autre moyen de protéger l’intestin de nos enzymes.

Ces HC qui peuvent être d’origine végétale et qui donc n’ont aucun rapport avec nos cellules, peuvent
exercer des fonctions de messager : Par exemple, les pectines de citron, quand elles sont hydrolysées et
saponifiées, vont être dégradée en petits fragments qui ressemblent aux motifs de glycolisation des
protéines bactérienne ou de la paroi bactérienne. Des protéines spécialisées pourront reconnaitre ces
sucres et éventuellement se détacher de leur cible. Ceci va alors modifier la fonction des cellules sur
lesquelles elles sont attachées.

58
Parmi les HC, on peut aussi considérer :

- Des sucres longs : la cellulose (c’est indigeste et ça ressemble à de l’amidon).

- Des saccharides de plus petites tailles : saccharose, sucrose, lactose, maltose… On les digère
bien, ils fournissent rapidement des monosaccharides qui pourront participer à la régulation de
la glycémie.

Plus l’HC sera long, plus notre organisme prendra du temps à le digérer. On peut alors distinguer des
sucres lents (ex : amidon) et rapides :

- Les sucres rapides vont faire monter la glycémie rapidement

- Les sucres lents demandent plus de temps.

La cellulose peut être considérée comme un sucre lent dans la mesure où cette fibre alimentaire soluble
(forme un gel) va arriver au niveau du microbiote intestinal qui va le digérer avec des enzymes que nous
n’avons pas pour donner des acides gras à chaînes courtes (acétate, butyrate, propionate → très
importants pour la régulation de l’appétit et de la glycémie) et des produits intermédiaires (lactate,
succinate, formate). D’une manière générale, on pourra distinguer 2 mécanismes de digestion successifs
(valables tant pour les HC que pour les lipides et les protéines). Il y a une digestion luminale : par des
enzymes qui proviennent des glandes exocrines/annexes. Une digestion membranaire : par des enzymes
transmembranaires de l’apex des entérocytes.

Digestion luminale des hydrates de carbone

Cette phase de digestion est permise par les -
amylase : elles ne clivent que des liaisons alpha 1-
4. Dès qu’il y a une liaison alpha 1-6, elles s’arrêtent
une liaison avant. De plus l’α-amylase n’est pas
capable de lyser des liaison alpha 1-4 terminaux.
Donc, suite à l’action de l’-amylase, on obtient des
di/tri saccharides (maltose, maltriose, dextrines
limites), mais très peu de monosaccharides. La
digestion luminale est très efficace pour produire des oligosaccharides qu’on n’est pas capables
d’absorber. L’absorption sera permise grâce à la seconde phase de digestion.

Digestion membranaire des HC

Cette digestion comprend des protéines transmembranaires à la surface des entérocytes qui pourront
exercer des fonctions :

▫ Sucrase-isomaltase : digère le saccharose en fructose et en glucose et réduit les dextrines  limites

en glucose
▫ Maltase-glucoamylase : réduit le maltose et le maltotriose en glucose
▫ Lactase : enzyme membranaire qui transforme le lactose en glucose + galactose

Au final, l’association de la digestion luminale (pour la réduction en taille des HC à longue chaînes) avec
la digestion membranaire (à la surface des entérocytes) permet d’obtenir des monosaccharides qui
pourront être absorbés. Il ne faudrait pas que les bactéries prennent ces monosaccharides dont elles
feraient usages probablement plus vite que nous. Cette association entre les 2 phases est donc aussi une
manière de se protéger d’un shift métabolique par un microbiote qui serait ectopique.

59
Absorption des hydrates de carbones
Cette absorption va se faire par :

▫ Diffusion facilitée : ceci implique un gradient

de concentration. Les transporteurs GLUT5
permettent le passage de fructose depuis la
lumière intestinale (où la concentration est
élevée en postprandiale) vers l’entérocyte.
▫ Des mécanismes de pompages : une pompe
SGLT1 qui permet le cotransport de sodium
et de glucose/galactose vers le cytoplasme
de l’entérocyte.

Une fois les sucres absorbés, ils seront éliminés vers le flux sanguin par des canaux GLUT2 (diffusion
facilitée). Le tout est énergisé par la Na/K-ATPase : en chassant 3 ions Na vers interstitium, elle créée un
gradient favorable à l’absorption du sodium et du glucose dans la cellule. Ici, c’est pour la période
postprandiale.

En période interprandiale, la concentration en sucres est faible dans la lumière intestinale, mais il ne
faudrait pas que le glucose fasse le chemin inverse à cause du gradient de concentration. En fait, c’est
ce qu’il se passe. En période interprandiale, les canaux fonctionnent dans l’autre sens : le glucose rejoint
les entérocytes (depuis le sang ou depuis la lumière intestinale) afin d’alimenter le métabolisme de la
cellule.

En période postprandiale, l’élévation de glucose intracellulaire stimule la fusion de canaux GLUT avec la
membrane pour stimuler les mécanismes d’absorption depuis la lumière intestinale. GLUT2 présent dans
la membrane basolatérale va alors être présente également dans la membrane apicale pour favoriser
l’absorption. Et donc, ce mécanisme de régulation cellulaire permet à l’entérocyte de recevoir des
apports en glucose en période interprandiale tout en évitant une fuite de glucose vers la lumière
intestinale. C’est à partir des canaux GLUT2 que les cellules  des ilots de Langerhans détectent des
variations de la glycémie et c’est donc à partir de ces canaux que le trigger de la sécrétion de l’insuline
aura lieu.

Intolérance au lactose
La lactase est une enzyme abondement exprimée à la surface des entérocytes des jeunes enfants. Son
activité est maintenue par la consommation régulière de produits laitier. C’est donc un phénomène
culturel (Asie du sud-est => on n’en consomme pas après l’âge post néonatal). Le fait de ne pas
consommer de produits laitiers inhibe les phénomènes d’entretien de la production de lactase.
Cependant, certaines personnes auront aussi une diminution de lactase même s’ils consomment des
produits laitiers de manière irrégulière. Ce n’est pas grave (n’induit pas de retard de croissance ou autre).
Par contre, quand ces personnes consommeront du lactose, il ne sera pas digéré. Le problème est que
le lactose est un prébiotique (peut servir de nourriture aux bactéries). Dès lors, quand il se retrouve dans
le colon, il sert de substrat énergétique aux lactobacilles qui produisent de l’hydrogène et des gaz par
fermentation du lactose, induisant une distension de l’intestin grêle → stimulus douloureux.

Produire de l’acide lactique dans la flore colique entraine un appel d’eau par effet osmolaire, ce qui
provoque des diarrhées. Les symptômes principaux d’une déficience en lactase sont donc :

- Douleurs abdominales postprandiale

- Hypotension liée à l’afflux d’eau dans l’intestin grêle distal/ colon
- Diarrhée

60
Comment prouver qu’un patient présentant ces symptômes à une déficience en lactase
On peut en fait mesurer la glycémie et la quantité d’hydrogène dans l’air exhalé. D’abord, on suit une
personne qui a une fonction lactase normale : on suit sa glycémie après avoir injecté du lactose ou du
glucose (en même quantité) → elle aura un pic glycémique identique, qu’on lui ait injecté du glucose ou
du lactose : les courbes se superposent. Dans le
même temps on mesure la quantité d’hydrogène
dans l’air exhalé : on constate qu’il n’y aura pas de
pic de concentration en hydrogène (que ce soit
après injection de lactose ou de glucose). Chez
une personne ayant un défaut de la fonction
lactase, la courbe bleue est plus faible que la
rouge car le lactate n’est pas digéré. Les
symptômes sont présents et l’hydrogène exhalé
augmente. On comprend donc qu’il n’est pas
normal de trouver des HC dans l’intestin grêle
distal. La majorité sera entièrement absorbée dès
le jéjunum distal.

Hydrates de carbone « non digestibles »

Les HC non digestibles ont plusieurs rôles :

▫ Les fibres alimentaires peuvent être digérées par les enzymes bactériennes qui vont produire des
acides gras à courtes chaines servant de de substrat énergétique → apport énergétique (apport
calorique)
▫ Les fibres alimentaires vont aussi amener du volume hydraté, ce qui améliore le transit alimentaire.

Chez une vieille personne, la constipation (assez fréquente) est un facteur d’altération de l’état général
car elles n’aiment pas macher une alimentation riche en fibres → on perd alors l’apport d’AG à chaines
courtes et l’hydratation des sels

▫ Ces sucres complexes ont un rôle dans l’immunité. Ils interagissent avec le SI par des mécanismes
directs et indirects.
▫ Ils vont avoir un effet endocrinien : par exemple, le butyrate stimule les cellules à produire des
hormones → participe à l’augmentation de la sensibilité à l’élévation de la glycémie (facilite la
sécrétion d’insuline en réponse à un apport en HC)
▫ Il y aussi des fibres alimentaires non-solubles : on les retrouvera dans les selles car n’ont pas le temps
d’être solubilisée.

2. La digestion des protéines

Les processus de digestion des protéines sont très efficaces dès l’estomac. On ne peut pas se permettre
de laisser passer des protéines sans essayer de les digérer, absorber.

Sources de protéines
▫ Protéines de Classe I : Protéines d’origine animale (viande, œuf, produits laitiers)
▫ Protéines de Classe II : origine végétale (toutes les plantes produisent des protéines) Exemple :
la gliadine est une protéine du blé. Il existe des intolérances à cette protéines qui sont
responsables de maladies. Ces protéines végétales représentent un apport calorique important
et la gliadine améliore la périssabilité des pâtes. Ces protéines ont une faible valeur
nutritionnelle car elles sont composées d’acides aminés qui ne couvrent pas l’ensemble des

61
 acides aminés dont nous avons besoin. Il faut donc associer de nombreuse source de protéines
végétales pour couvrir ce besoin. Une personne qui mange essentiellement des végétaux aura
à un moment une hypoalbuminémie car manque d’AA.

Pour digérer les protéines nous disposons de mécanismes chimiques et mécaniques. L’acidité de la
lumière intestinale permet l’hydrolyse chimique des protéines de grande taille en plus petite taille. Les
enzymes de l’estomac, puis du pancréas prendront ensuite le relais. La production de pepsine nécessite
l’acidification de l’estomac. Les peptones qui résultent de la dénaturation de la protéine par l’acidité de
l’estomac sont eux même un trigger de la production de la pepsine. Au niveau du pancréas, le
trypsinogène produit par les acini glandulaires est transformé (clivage) par les entérokinases de la
bordure en brosse en trypsine → permet la cascade d’activation des autres enzymes protéolytiques
produites par les acini pancréatiques.

Digestion luminale des protéines

L’estomac et le pancréas produisent des protéases de 2 classes :

▫ Endopeptidase : clivent à l’intérieur des chaînes d’acides aminés pour produire des peptones
(protéines d’assez grande taille). Le clivage se faire souvent après un acide aminé hydrophobe
(c’est le cas de la trypsine). La digestion n’est pas complète, la taille des protéines est réduite de
plus en plus.
▫ Exopeptidase : attaquent les protéines par leur extrémité carboxy-terminale. Ces enzymes sont
notamment les carboxypeptidases A et B . C’est vrai si la peptone se termine par un acide basique
ou neutre. Si l’acide aminé est acide, l’enzyme s’arrête.

De même que pour les sucres, la protéolyse luminale est peu efficace pour réduire les protéines du bol
alimentaire en acides aminés (on n’obtient que 30% d’AA et 70% d’oligopeptides). La digestion des
oligopeptides se poursuit par la digestion membranaire.

Digestion membranaire
Les peptidases de la bordure en brosse sont trop nombreuses pour pouvoir les citer car celle-ci sont
toutes spécifiques des liaisons entre les acides aminés. Il y a donc plusieurs dizaines de peptidases
membranaires. Cependant, au final, il s’agit rarement d’un mélange d’acides aminés individuels, mais il
s’agit d’un mélange de di/tri peptides et d’acides aminés.

Résumé de la digestion protéique

Des protéines arrivent dans l’estomac, elles sont en partie dégradées par la pepsine. Il en résulte des
peptones qui augmentent la production d’acide et la production de pepsine. En arrivant dans le
duodénum, ces peptones stimulent la production de CCK et augmentent la production acinaire du
pancréas. Le trypsinogène est activé par l’entérokinase de la bordure en brosse, donnant de la trypsine
qui convertit les enzymes inactive en forme active. Les peptones sont clivés en dipeptides et acides
aminés suite à la digestion luminale et membranaire. L’estomac n’est pas obligatoire dans la digestion
des protéines. Au final, les acides aminés sont générés assez rapidement par le processus de digestion
pour que la plupart de ces acides aminés soient absorbés avant la fin du jéjunum.

Absorption des protéines

Les di/tri peptides et les acides aminés étant formés, on va pouvoir les absorber grâce à la présence
d’autres peptidases dans les entérocytes qui vont terminer la digestion. Contrairement à la digestion des
HC où l’absorption se fait au niveau élémentaire, la digestion des protéines commence dans la lumière,
se poursuit à la surface et se termine dans le cytoplasme de l’entérocyte. Le phénomène d’absorption
dépend d’un cotransporteur couplé à un proton = PepT1. Ce transporteur peut absorber les tri/di
peptides en échange de H+. Il est couplé à un autre transporteur qui fait sortir des protons en échange

62
de sodium pour continuer à faire rentrer des
peptones. Le tout est énergisé par la Na K-ATPase qui
génère un gradient de concentration de sodium.

Les di/tri peptides sont pris en charge par des

peptidases cytoplasmiques → les acides aminés
formés sortent de la cellule par diffusion facilitée
(canaux).

La complexité de la digestion et de l’absorption des

acides aminés est remarquable car à côté de PepT1
qui absorbe des di/tri peptides, il y a des canaux à acides aminés qui sont couplés au sodium. Ils
permettent d’absorber des acides aminés spécifiquement. Les mutations génétiques au niveau de ces
canaux sont rares (1/ 1.000.000) mais sont très graves.

Exemple : cystinurie, maladie d’Hartnup (= maladie dans laquelle les acides aminés neutre ne sont pas
absorbés). Ce sont des syndromes néonataux en général avec des troubles musculaire, troubles de
croissance et handicaps graves s’il n’est pas possible de fournir les AA nécessaires. Le récepteur PepT1
est « utilisé » pour absorber des molécules gigantesques qui ressemblent à des peptides : on parle de la
peptomimétiques = branche de la pharmaco qui étudie des structures de médicaments qui auront une
activité sur une cible mais qui pourront passer par des canaux peptidiques (ils sont donc absorbés
facilement). Par exemple, la ciclosporine (médicament immunosuppresseur) est une énorme molécule
facilement absorbable grâce à PepT1.

Il existe un autre phénomène qui est typique des protéines qui est l’absorption des protéines par
endocytose.

Absorption des protéines par endocytose

On rencontre cette absorption à deux moments de la vie :

▫ Période néo-natale : pendant quelques mois, le nouveau-né pourra absorber, par des
phénomènes actifs d’endocytose vésiculaire, des grosses protéines depuis le lait maternel
(colostrum) dont les immunoglobulines.
▫ Période adulte : le rôle ici est différent. Cela concerne l’absorption de déterminants antigéniques
issus de bactéries ou de protéines alimentaires. Les protéines alimentaires digérées en
fragments ont des propriétés antigéniques et vont être échantillonnées en permanence par les
cellules M des plaques de Peyer (région qui ressemble à une amygdale sous la muqueuse
intestinale). Les cellules M (microfold) ont une surface élevée et sont capables de phagocytose.

Des antigènes provenant de la lumière intestinale pourront donc être présenté aux cellules lymphoïdes
(sous la muqueuse intestinale) → participe à la tolérance antigénique. Les phénomènes de dysimmunité
associés aux protéines alimentaires sont fréquents. Par exemple, la cœliaquie est une réaction
immunitaire dirigée contre le gluten. Les fragments de gluten ont une activité antigénique qui va
déclencher une réaction inflammatoire dans l’intestin grêle proximal. Cette inflammation conduit à une
atrophie des villosités et diminue la capacité de l’intestin grêle à absorber les oligoéléments. Ces
personnes pourraient développer des phénomènes d’intolérance au lactose dû aux destructions
villositaires. Donc, une déficience en lactase, pourrait être le signe d’une autre pathologie. Les personnes
souffrantes de cœliaquies peuvent aussi développer des anémies car il y a une diminution de l’absorption
du fer et donc la production de globule rouge va diminuer. Il y a 2 façons de diagnostiquer une cœliaquie
:

63
 - Chercher dans le sang des anticorps anti-gluten (typiquement associés à la maladie)
- Biopsie (pour confirmer)

Rmq : Certaines personnes ont de hauts taux d’anticorps sans signification pathologique d’où l’intérêt de faire une
biopsie pour démontrer qu’il existe bien un processus inflammatoire.

Il existe d’autres phénomènes immunitaires dirigés contre d’autres épitopes de la gliadine qu’on appelle
« intolérances non cœliaques » à la gliadine : symptômes digestifs moins graves.

3. La digestion des lipides

Les lipides sont une source de calories importante (idéalement : 30-40% des calories). Dans le régime
alimentaire occidental, cela représente 50% des calories dont :

- 90% sont des triglycérides (= TAG) à chaine longue et moyenne

- 5% sont des phospholipides (Ex : lécithine) venant des membranes cellulaires
- Cholestérol non estérifié provenant des membranes cellulaires animales
- Substances liposolubles telles que les vitamines (A, E, D, K) et indésirables (toxines et
carcinogènes : aflatoxine, nitrosamines, hydrocarbures polycycliques)

Les sources endogènes de lipides sont la bile (phospholipides et cholestérols) et les membranes des
cellules intestinales desquamant et restes de bactéries.

Cette digestion passe par plusieurs étapes de digestion luminales et membranaires.

1ère étape : émulsification des graisses

L’émulsification des graisses se fait au niveau intestinal, pourtant il y a déjà une digestion des lipides dans
l’estomac (lipases linguales et gastriques). C’est possible car il y a déjà une émulsification alimentaire des
graisses quand on cuisine (la mayonnaise = des graisses émulsifiée → gouttelettes de lipides dans un
milieu aqueux). Les graisses émulsifiées sont appréciées car elles ont un effet satiétogène. Donc,
l’émulsification des graisses est un phénomène qui permet aux lipases linguale et gastrique d’être
rapidement actives. Cette étape passe dans la bouche et se poursuit dans l’estomac. Le principal site
d’émulsification dans le tube digestif est le duodénum. Cette émulsification est permise par les sels
biliaires (grâce à leur caractère amphiphile). L’émulsification permet de réduire la taille des globules
graisseux alimentaires ce qui augmente la surface accessible aux enzymes.

Les lécithines, les esters de cholestérol et les produits de la digestion des acides gras vont participer à
un processus de réduction de plus en plus importante de la taille de gouttelettes lipidiques.

2ème étape : hydrolyse des TAG

La première étape d’hydrolyse se fait par les lipase gastriques et linguales (durant le temps de séjour
dans l’estomac) qui hydrolysent des TAG en DAG, en libérant un acide gras. Ces 2 enzymes pourraient
théoriquement toujours être actives plus en aval mais elles seront le substrat de la protéolyse des
enzymes pancréatiques donc leur activité à lieu principalement dans l’estomac.

L’hydrolyse se poursuit ensuite dans l’intestin grêle par des enzymes du suc pancréatique dont :

▫ La lipase pancréatique : Cette lipase a besoin des acides biliaires et de la colipase pour être active
→ elle libère des AG libres à partir de TAG.
▫ Phospholipases A2 pour la digestion de phospholipides (ex : lécithine).
▫ Cholestérol-estérase : le cholestérol est une molécule assez rare. Elle est nécessaire à la structure
des membranes donc l’organisme va le recycler/ l’absorber. L’activité des lipases pancréatiques
génère des MAG (qui peuvent déjà être absorbés) et 2 acides gras libres. La lipase pancréatique se

64
 lie en fait à la surface de la gouttelette lipidique et lie également la colipase qui elle-même se lie aux
acides biliaires.

En se liant aux acides biliaires, la colipase stabilise la lipase à la surface de la goutte lipidique de sorte à
hydrolyser les TAG pour obtenir du MAG et des AG. Les lipases linguales et gastriques n’ont pas besoin
d’une colipase pour fonctionner.

Le processus d’hydrolyse des TAG génère des micelles mixtes (à ne pas confondre avec les micelles
mixtes qu’on retrouve dans la vésicule biliaire). Ici, ce sont des micelles mixtes car ils contiennent à la
fois des TAG, des phospholipides, des esters de cholestérol, mais aussi les produits de la digestion (DAG,
MAG, acides gras). Au final, ces micelles mixtes de petites tailles vont se retrouver dans la couche mal
mélangée à la surface des entérocytes.

Cette étape va concerner les phospholipides qu’on retrouve dans les membranes. Ils sont une source
alimentaire importante de phosphore. L’hydrolyse des phospholipides fait intervenir les phospholipases
A2. Ces enzymes ont la même activité que les lipases : elles clivent le 2 ème acide gras. La phospholipase
A2 est produite par les cellules acinaires du pancréas sous forme de proenzyme qui est activée dans
l’intestin par la trypsine. Accessoirement, les cellules de Paneth et les bactéries coliques en produisent
aussi. L’enzyme est active à pH alcalin et nécessite
un cofacteur que sont les acides biliaires.

La phospholipase A1 clive le premier acide gras.

On trouve également des phospholipases C et D.

Les venins cytotoxiques d’animaux reposent

souvent sur des activités de phospholipases pour
détruire les membranes cellulaires et générer des
acides gras libres modifié qui vont émulsifier d’autres membranes (augmente le caractère nécrosant du
venant). D’ailleurs, dans la pancréatite, ce ne sont pas tellement les protéases qui vont avoir un effet
délétère sur le pancréas mais ce sont les phospholipases qui sont responsables de la destruction des
acini et des canaux. Tant que cette enzyme n’est pas dénaturée, elle continuera.

Le cholestérol n’est généralement pas sous forme libre, des cholestérol estérases (ou carboxyl ester
hydrolases) aspécifiques hydrolysent les esters des cholestérols, des ester de vitamines liposolubles et
des TAG). Cela libère un acide gras et du cholestérol qui rejoignent la couche mal mélangée à la surface
des entérocytes. Les cholestérols estérases sont produites par les cellules acinaires du pancréas et par
les glandes mammaires (composant du lait maternel important pour la digestion de lipides chez le
nouveau-né). Leur activité nécessite la présence d’acides biliaires. Il y a une forte association entre
cholestérol et pathologies cardiovasculaires. Chez des patients à risque de développer ces maladies, on
peut essayer de diminuer l’absorption de cholestérol. Pour cela, on utilise des stratégies diminuant la
désestérification du cholestérol.

Absorption des lipides

Grâce à la digestion des TAG, des phospholipides et des esters de cholestérol, nous obtenons des
structures élémentaires qui peuvent être absorbées de différentes manières :

▫ Par diffusion passive : les acides gras libres se retrouvent dans la couche mal mélangée (= couche
aqueuse non agitée recouvrant les entérocytes), ils passent d’un espace alcalin (lumière) à une zone
protonée (micro-environnement acide) grâce à un échangeur Na+ /H+. La protonation des acides
gras libres augmente leur hydrophobicité et favorise leur diffusion passive vers le cytoplasme des
entérocytes. Cette diffusion concerne les AGL et les MAG.

65
▫ Absorption active : Ce mécanisme est anecdotique pour l’absorption d’AGL. C’est surtout un
mécanisme qui permet la perception de lipides dans la lumière en vue de réponses endocrines
(libération de CCK et de sécrétine par les cellules entéro-endocrines). Il faut également distinguer
des acides gras à courte/moyenne/longue chaine :
▫ Les acides gras à chaines courte : sont des produits de métabolisme bactérien dont l’absorption
se passe dans le colon
▫ Les acides gras libres à chaines moyennes (< 12 carbones) : sont essentiellement absorbés par
diffusion passive et sont suffisamment hydrophiles pour traverser le cytoplasme de la cellule et
arriver dans le flux sanguin sans passer par la dernière étape des acides gras à chaine longue
(absorption passive plus efficace donc).
▫ AGL à longue chaine : Diffusion facilitée par CD36

Au final, à la fin du processus d’absorption et de digestion, la micelle mixtes ne contient plus de TAG,
mais uniquement des sels biliaires (et éventuellement quelques phospholipides) qui seront absorbé plus
distalement (= cycle entéro-hépatique). Certains ester de cholestérol peuvent aussi subir ce cycle entéro-
hépatique.

Vitamines liposolubles
Les vitamines liposolubles sont les vitamines E, A, D, K (retenir ADEK) qui sont absorbées par des
transporteurs comme les acides gras. Les mécanismes d’absorption des acides gras à chaine courte
peuvent être inhibés par l’ezétimibe, de même que cette molécule peut inhiber l’absorption du
cholestérol (inhibition de NPC1L1). Cependant, le cholestérol alimentaire ne représente qu’une petite
partie du cholestérol total de l’organisme car la plupart du cholestérol est produit par le foie. Donc,
diminuer l’absorption lipidique, va diminuer l’absorption de cholestérol, mais l’effet sera moins
important que l’inhibition de la biosynthèse du cholestérol par le foie. Le cholestérol libre absorbé passe
dans le flux sanguin et arrive dans le foie où il a une action inhibitrice sur la synthèse de cholestérol.
Ainsi, si on inhibe pharmacologiquement l’absorption de cholestérol depuis le tube digestif, on lève un
frein à la synthèse de ce cholestérol par le foie.

Après l’absorption (active ou passive) à partir de l’apex des cellules, les acides gras libres (à chaine
longue) se retrouvent dans le cytoplasme où ils sont réestérifié. Les AGL à longue chaine et les produits
de la digestion sont reconvertis en TAG, phospholipides, ester de cholestérol dans le REL et vont être
associé à des apolipoprotéines (type A et B). Ces apolipoprotéines sont produites dans le RER et sont
transportées dans le REL. Il y a ensuite des gouttelettes lipidiques qui se forment à partir du REL à
direction du Golgi. Les gouttelettes lipidiques avec les apolipoprotéines vont conduire à la formation de
chylomicrons et de VLDL. Le tout va être exocyté vers la MEC.

Les acides gras libres à chaines moyennes ne subissent pas cette réestérifiassions et peuvent
directement aller dans le sang en traversant la cellule. Donc, ces acides gras libres sont directement
absorbés en bypassant les phénomènes d’absorption qui dépendent des chylomicrons et qui passent
par le réseau lymphatique. En effet, les chylomicrons sont tellement gros qu’ils ne peuvent pas passer
les pores des capillaires villositaires. Il faut des pores beaucoup plus grands qu’on retrouve dans les
vaisseaux lymphatiques. Cela signifie que les chylomicrons bypassent le métabolisme hépatique et sont
déversé dans la veine subclavière gauche par le conduit thoracique. Les patients qui souffrent d’une
anomalie du conduit thoracique ne pourront pas absorber correctement les graisses → déficit calorique,
perte de poids. Les fractures du canal thoracique peuvent provoquer une ascite chyleuse (la lymphe
pleine de graisse s’accumule dans l’abdomen). Les fractures de la crosse du canal thoracique vont
conduire à la formation d’un chylome (= collection de lymphe riche en graisse dans la région subclavière
gauche). Ce n’est pas grave, mais le problème c’est que ça ne coagule pas comme le sang. C’est le
processus de synthèse de collagène par le fibroblaste qui fermera la fracture → c’est long. Il existe

66
toutefois des stratégies pour ces patients afin de maintenir un apport calorique suffisant tout en
diminuant le flux de lymphe chyleuse. On peut donner des graisses courtes (<12 C), apport énergétique
suffisant sans production de lymphe chyleuse.

Les chylomicrons sont la première forme de lipides qu’on retrouve dans le flux sanguin. Ce sont
essentiellement des TAG et assez peu de cholestérol. C’est par échange avec les parois, les HDLs que les
chylomicrons pourront progressivement devenir un peu plus riche en cholestérol (et pauvres en TAG) et
retourner vers le foie où ils sont catabolisés. Il est possible de prédire approximativement le risque
d’avoir une cholestérolémie élevée en mesurant dans le sang la quantité d’apolipoprotéine A et B. En
faisant un rapport entre les 2, on peut déduire le risque d’un individu à développer de
l’hypercholestérolémie. Les chylomicrons vont également accumuler des vitamines, médicaments et des
toxines liposolubles.

4. L’absorption de l’eau et des électrolytes

Les processus d’échange intestinaux concernent l’eau, les électrolytes, les vitamines et les minéraux.

Absorption des ions : Absorption de l’eau :

▫ Active ▫ Transcellulaire → aquaporines
▫ Solvant drag ▫ Paracellulaire
Hétérogénéité fonctionnelle de l’intestin
▫ Intestin grêle : les villosités sont des sites préférentiels de l’absorption, tandis que les cryptes
sont des sites de sécrétions
▫ Colon : la surface est majoritairement destinée à l’absorption, mais les cryptes participent aussi
à des phénomènes de sécrétion

Quand on isole l’intestin et qu’on y perfuse des solutés, on peut observer des variations des potentiels
transmembranaires/transépithéliaux qui témoignent de phénomènes d’absorption et de sécrétions
d’anions ou de cations.

Mouvements d’eau
Graphique : Il y a un lien direct entre la sécrétion/absorption d’eau et la
sécrétion/absorption d’ions. Plus on absorbe/sécrète des solutés, plus on
absorbera/sécrétera de l’eau. L’eau n’est jamais réabsorbée seule → les
mouvements d’ions sont le moteur de l’absorption/sécrétion d’eau .

Deux grands mécanismes permettent de comprendre ces phénomènes

d’absorptions/sécrétions d’ions et d’eau :

▫ Associés à des transports actifs de solutés en intra-cytosolique

avec évacuation de ces solutés vers le flux sanguin par des
pores/ canaux ou un mécanisme actif au niveau basolatéral de
ces cellules → Passage d’eau transcellulaire (aquaporines)
▫ L’autre mécanisme est le « solvant drag ». Il s’agit d’un passage
paracellulaire de solutés accompagné d’un passage
paracellulaire d’eau. Il n’y a pas de mécanisme actif
d’absorption par voies transcellulaire. Ce mécanisme a lieu là
où les tight junctions sont plus lâche. Les tights junctions sont
moins serrées au niveau du colon que dans l’intestin grêle.
Cependant, il faut une force motrice car les solutés ne passent
pas spontanément d’un compartiment à un autre. Cette force
motrice peut être :

67
 ▫ Un gradient de concentration : l’apport du bol alimentaire apporte une grande quantité de
solutés dans la lumière intestinale
▫ Une différence de potentiel liée à l’absorption d’un ion : il génère une électronégativité d’un
côté de la barrière épithéliale et une électropositivité de l’autre côté. Ce phénomèn e
entraine le passage du contre-ion du côté opposé et avec lui, de l’eau.

5. L’absorption du Na+
Absorption de Na+ dans l’intestin grêle
On observe 2 grands types de mécanismes :

▫ Mécanismes électrogènes : La lumière intestinale se vide en cation, ce qui crée l’apparition d’une
électronégativité dans cette lumière. Pour compenser, il y a un passage paracellulaire de Cl.

Exemple : cas de l’absorption de glucose ou d’acides aminés. Le glucose est absorbé par SGLT1
accompagné d’un ion sodium. Cela est possible car la pompe Na/K-ATPase crée une déplétion dans le
cytoplasme en sodium qui favorise la diffusion passive du sodium depuis la lumière intestinale vers le
cytoplasme. Ceci permet au glucose et aux acides aminés de rentrer. Le résultat net est une absorption
de sodium depuis la lumière intestinale vers le flux sanguin.

▫ Mécanismes électroneutres : correspond à un échange de cations. Le sodium est échangé contre

des protons. On trouve ce mécanisme dans l’intestin proximal pour une absorption isolée de sodium.
Le proton va venir normaliser le pH de la lumière intestinale. Dans les segments plus distaux, cet
échange est associé à une pompe qui échange le chlore contre le bicarbonate. Ceci a pour résultat
net une absorption de NaCl et une sécrétion de bicarbonate et de H+ qui vont s’équilibrer dans la
lumière intestinale. Cela est possible grâce à la pompe Na/K- ATPase qui maintien le gradient de
concentration en sodium entre le
cytoplasme et le milieu
extracellulaire. Les canaux chlore
permettent d’éliminer le chlore
produit dans le flux sanguin ou dans
le milieu extracellulaire. Quand on
parle de sécrétion de bicarbonate, on
doit évoquer l’activité de l’anhydrase
carbonique.

Les phénomènes électrogènes sont principalement retrouvés dans la période postprandiale afin
d’absorber du sodium tandis que les phénomènes électroneutres sont prépondérants durant les phases
de jeûne.

Absorption colique de Na+

L’aldostérone active l’absorption du sodium à partir
de la lumière intestinale en stimulant des canaux
sodiques. L’activation se fait de 3 façons :

1) L’aldostérone augmente la conductance

du canal : c’est un phénomène rapide qui
permet de répondre rapidement à un
stress lié à une diminution de volume
circulant.

68
 2) Augmente les phénomènes de fusions de vésicules qui contiennent ce canal avec la membrane
apicale : c’est un moyen plus lent.
3) Augmentation de la transcription de nouveaux canaux et de nouvelles pompe Na/K-ATPases :
c’est encore plus lent.

Ainsi, l’aldostérone permet de réguler l’absorption de sodium et donc favorise l’augmentation du volume
circulant, surtout dans le colon distal. Les autres mécanismes sont utiles mais plus lents.

Un autre mécanisme typique du colon (surtout le colon distal), c’est l’absorption de sodium avec les
acides gras à chaines courtes (SCFA) produits par la digestion des fibres alimentaires par le microbiote
intestinal. Ceci favorise l’absorption d’eau au niveau du colon.

6. L’absorption du Cl-
Absorption du chlore dans l’intestin grêle
Il y a plusieurs mécanismes d’absorption du chlore :

▫ Absorption passive voltage-dépendant : En fonction de la concentration, par des mécanismes passifs

de diffusion par voie paracellulaire ou par des canaux Cl- apicaux. Les mécanismes passifs sont
principalement postprandiaux.
▫ Antiport Cl- /HCO3- (actif) : Les mécanismes liés à l’absorption active de chlore (en échange de
bicarbonate) seront surtout associés à la période de jeûne

L’absorption de chlore a lieu dans l’intestin grêle proximal mais aussi dans le colon distal. Attention,
l’absorption passive du chlore et des ions en général dépend de la concentration de part et d’autre des
épithéliums, mais aussi du caractère électrostatique généré par l’absorption abondante de cations →
génère une électronégativité dans la lumière intestinale. Cette électronégativité peut être résolue par
un passage de cations du milieu interstitiel vers la lumière ou par un passage d’anions (notamment le
chlore), en paracellulaire, depuis la lumière intestinale vers le MEC ou milieu intravasculaire.

Sécrétion du chlore au niveau de l’intestin grêle et du colon

Les mécanismes de sécrétion du chlore ont lieu tout au long de
l’intestin (duodénum, JJ, iléon, colon proximal et distal). Ces
phénomènes de sécrétion vont accentuer l’apparition de
l’électronégativité dans la lumière intestinale et favoriser le passage
de cations depuis le milieu extracellulaire vers la lumière
(s’accompagnant d’eau). Comme on l’a vu au niveau des sécrétions
des canalicules du pancréas, le passage de chlore vers la lumière d’un
organe est associé à un passage d’eau. On retrouve le canal CFTR
(mucoviscidose) au niveau de tout l’intestin. Ce canal CFTR explique
une grande partie de la sécrétion de fluide dans l’intestin. Avoir un
canal CFTR muté à pour conséquence des sécrétions visqueuses, avoir un mucus peu hydraté dans les
bronches et dans l’intestin donc => phénomènes de constipations graves. Avoir un bol alimentaire pas
suffisamment hydraté et qu’il n’y a pas les ions nécessaires à la fonction des enzymes entraîne une
altération de la digestion. Le passage d’ions chlorures à partir des canaux CFTR apicaux est permis par
toute une machinerie de pompes et de canaux basolatéraux. Le principal est le fameux NKCC => fait
rentrer un sodium, un potassium et 2 ions chlores dans la cellule grâce à la pauvreté en sodium dans le
milieu intracellulaire à cause de la Na/K-ATPase et le recyclage permanent des ions K+ par des canaux
potassiques basolatéraux. Les phénomènes de sécrétions auront essentiellement lieux dans les cryptes
de l’iléon et du colon.

69
 7. Modulation sécrétion-absorption
La fonction de ces canaux est régulée : Tant le canal CFTR que les canaux potassiques sont sensibles à
des seconds messagers comme le calcium et l’AMPc. En modifiant par exemple la fonction d’un canal
chlore, on modifiera souvent (en même temps) les canaux de la région basolatérale de l’entérocyte dans
une proportion équivalente.

Canal CFTR : La perméabilité et la conductance du canal CFTR est augmentée par les concentrations
intracellulaires importantes en AMPc ou en calcium. Les phénomènes qui augmentent les
concentrations en calcium et en AMPc dans la cellule vont favoriser la sécrétion. Les phénomènes qui
diminuent les concentrations en calcium et en AMPc dans la cellule vont inhiber la sécrétion. L’AMPc et
le calcium régulent d’autres canaux, notamment les échanges de sodium et de protons et les échanges
chlores/ bicarbonates. Donc, quand la concentration intracellulaire en AMPc / calcium augmente, on
favorise les phénomènes de sécrétions et on inhibe les phénomènes de réabsorption.

Modulation sécrétions- absorptions

Phénomènes de diarrhées sécrétoires

Il y a une distinction à faire entre les diarrhées liées à des phénomènes inflammatoires et des diarrhée
liées à la régulation de la sécrétion. Ces phénomènes de modifications de la sécrétion passent tous par
une augmentation de la concentration intracellulaire en AMPc ou en calcium.

Exemples :

▫ Toxine du choléra : infection bactérienne dûe à une contamination oro-fécale. La bactérie n’a pas un
effet toxique direct sur la cellule, mais elle sécrète une toxine qui force le mécanisme d’endocytose

70
 de l’entérocyte et qui se lie au mécanisme de production de l’AMPc. Elle empêche l’inactivation de
la production d’AMPc. L’AMPc augmente la conductance des canaux chlores. Le chlore vient de la
MEC et passe dans la lumière intestinale grâce aux canaux. Cela s’accompagne d’un passage
paracellulaire de sodium et d’eau. Il en résulte une abondante sécrétion aqueuse dans l’intestin qui
dépasse les capacités de réabsorption → Diarrhées qui peuvent atteindre 10L par jour. Sans
traitement de réhydratation, la mort peut survenir en moins de 48h. Comme la toxine est dans le
milieu intracellulaire, la seule façon de traiter les patients est la réhydratation.
▫ Le syndrome carcinoïde : Ce sont des tumeurs neuroendocrines intestinales (carcinomes) qui
produisent en grande quantité de la sérotonine. La sérotonine est déversée dans le sang, arrive dans
le flux porte et passe dans le foie où elle est détruite. Dans un premier temps, la tumeur carcinoïde
localisée dans l’intestin reste asymptomatique car la sérotonine produite localement n’a pas la
possibilité d’augmenter la concentration de calcium sur tout le tractus. Quand la tumeur métastase
au niveau hépatique (ou au-delà du foie), elle produit de la sérotonine directement dans le flux
sanguin systémique. L’effet sera donc globalisé dans au niveau de l’intestin. Il peut aussi y avoir des
tumeurs carcinoïdes dans les bronches qui donne aussi des diarrhées. Il y a des symptômes autres
que des problèmes digestifs : la sérotonine a un effet vasomoteur et cardiaque → on resent des
grosses bouffées de chaleur, on devient rouge, tachycardie, la TA chute à cause de la vasodilatation ,
…

Le syndrome sérotoninergique est lié à une trop grande production de sérotonine causé par la prise de
médicaments qui inhibent la réabsorption de la sérotonine ou ralentissent son métabolisme. C’est le cas
en associant certains anti-dépresseurs entre eux ou avec des inhibiteurs de la recapture de sérotonine.

Les diarrhées sécrétoires sont tout à fait indépendantes des phénomènes de réabsorption électrogène.
Ainsi, pour favoriser la réhydratation rapide dans les conditions où il est impossible d’administrer des
fluides par voie intravasculaire directe, on utilise des solutions de réhydratation orales (= ORS). Ces
médicaments se servent du mécanisme de réabsorption de sodium (et donc d’eau) couplé au glucose
(SGLT1). La composition de ces solutions est essentiellement du glucose, du NaCl et un peu de
potassium. Attention à bien diluer car si c’est trop osmolaire, l’organisme ne pourra pas l’absorber l’eau
le sucre et le sel. En effet, en amenant au TD des grandes quantités de glucose et de sodium, on va
permettre le maintien d’une réabsorption de sodium suffisante couplée au glucose. Cette absorption via
le transport SGLT1 n’est pas du tout influencée par les modifications de concentration intracellulaire
d’AMPc, de GMPc et de calcium. Cela a permis de sauver de nombreuses vies.

Phénomènes de constipation
Les constipations sont liées à 2 phénomènes pathologiques :

▫ Motilité colique anormalement lente

▫ Diminution de matériel hydraté dans le colon :
- Par manque d’apport
- Par sénescence des mécanismes de sécrétion du colon distal

L’utilisation de laxatif est une solution contre les constipations. Il y a 3 types de laxatifs :

▫ Laxatifs de lest : ce sont des fibres alimentaires. Elles se gonflent d’eau, s’hydratent et apportent du
matériel hydraté et volumineux dans le colon.
▫ Laxatifs osmotiques : c’est le macrogol + lactulose qu’on ne digère pas et arrive au niveau du colon
pour servir de prébiotique. Cela augmente l’effet osmotique du métabolisme bactérien et permet
donc un transfert d’eau du milieu extracellulaire vers la lumière intestinale. Il faut hydrater ces
molécules avant de les administrer.

71
▫ Laxatifs stimulants : ils irritent la muqueuse intestinale pour stimuler la production de mucus (Ex :
l’huile de ricin). Cela entraine un certain degré de diarrhée sécrétoire. C’est efficace pendant un
certain temps, ils peuvent être délétères sur la sécrétion et la motilité intestinale au long terme car
la fonction physiologique se dégrade progressivement. Cela crée un phénomène de dépendance au
traitement. Exemples : lubiprostone, une prostaglandine prise par voie orale qui stimule la sécrétion
de chlore par le CFTR dépendant des PG. Ce médicament est réservé à certains types de
constipations chez des personnes âgées ou jeunes, mais il est proscrit chez la femme enceinte car il
peut provoquer une fausse couche. Il existe d’autres laxatifs qui peuvent stimuler les contractions
du colon distale spécifiquement en stimulant des récepteurs à la dopamine.

8. L’absorption du K+
Le potassium est très important pour l’organisme, on en perd très peu. Pour un apport journalier de
100mM, on n’en retrouve que 10mM dans les selles. C’est principalement le rein qui va excréter le
potassium excédentaire et réguler finement la kaliémie. Le potassium est sans cesse sécrété et
réabsorbé. Ce sont donc des dizaines de grammes de potassium qui sont sécrétés tous les jours dans
l’intestin et réabsorbé. Le potassium est réabsorbé surtout par réabsorption d’eau et de calcium par des
mécanismes paracellulaire (solvant drag) et par diffusion passive via un gradient de concentration. Dès
lors, malgré une sécrétion abondante de potassium de l’estomac à l’intestin grêle, le potassium est
absorbé dans l’intestin grêle proximal. Dans le colon distal, il y a sécrétion de potassium nette dans le
colon distal (absorption + sécrétion → sécrétion).

 L’intestin grêle est un sécréteur de bicarbonate et un absorbeur net de potassium

 Le colon est un sécréteur de bicarbonate et de potassium (en faibles concentrations). Au niveau
du colon distal, le potassium sera sécrété contre un ion H+ par une pompe qui ressemble à celle
qu’on retrouve dans l’estomac.

L’aldostérone a un effet sur les canaux sodiques (générateurs de potentiel électrique à l’apex des cellules
épithéliales), il augmente la réabsorption d’eau et de sodium. L’aldostérone stimule aussi une perte de
potassium au niveau du rein et de l’intestin. La perte de potassium dans l’intestin liée à l’aldostérone est
liée au passage paracellulaire de potassium stimulé par l’électronégativité de la lumière intestinale. Ces
phénomènes ont lieu dans le colon.

L’AMPc et le calcium intracellulaire sont impliqués dans la régulation des canaux chlore, mais aussi des
canaux potassiques qu’on retrouve dans la membrane apicale des entérocytes. Une augmentation de
l’AMPc ou du Ca++ induit une perte directe de potassium par ces canaux (conductance augmentée). La
perte de potassium est également due à la sécrétion d’eau vers la lumière intestinale (car augmentation
de la conductance des canaux chlore). Le tout explique pourquoi les diarrhées sécrétoires
s’accompagnent d’une perte de potassium → risque d’hypokaliémie.

9. L’absorption d’autre ions et de vitamines

Absorption de Calcium
Le calcium est un ion difficilement réabsorbable. On le trouve sous forme libre dans les produits laitiers,
les produits carnés, … L’apport quotidien de calcium est normalement de 1g/jour, mais les apports
recommandés varient en fonction de l’âge. Il y a deux périodes de la vie où l’apport de calcium est
extrêmement important :

▫ Chez l’adolescence : la croissance des os demande beaucoup de calcium pour former la matrice
minérale osseuse. Il vaut mieux donner des régimes alimentaires variés et riches en calcium.

72
 ▫ Après 50 ans : typiquement chez la femme ménopausée, les besoins sont très élevés (1g/jour),
mais quasi aucune femme ne prend cette quantité par jour. Cet apport est nécessaire pour
réduire les phénomènes d’ostéoporose. Il existe des cachets de calcium qu’on peut donner pour
réduire les risques de fracture. Donc, 1g/jour d’apport pour 800mg de calcium dans les selles :
l’absorption de calcium est très mauvaise.

L’absorption active à lieu dans le duodénum. Elle peut être favorisée

par la vitamine D et par certaines conditions micro-
environnementales dans l’intestin. La Vitamine D :

▫ augmente la perméabilité des jonctions serrées en

modifiant l'expression des claudines, ce qui favorise
l’absorption passive paracellulaire
▫ favorise la production de canaux apicaux responsables de
l’absorption actives de calcium
▫ augmente la production de calbindine

Le calcium est généralement absorbé contre son gradient de concentration. Dans le flux sanguin, la
concentration de calcium libre est aux alentours de 1,2 mM alors que le bol alimentaire a une
concentration en Ca++ dépassant rarement 1mM. Donc, le milieu extra capillaire est moins concentré
en calcium, ce qui aurait tendance à limiter l’absorption. Les canaux calciques (TRPV5/6) vont donc
absorber le calcium contre son gradient de concentration. Dans le même temps, il faut éviter une
élévation du calcium intracellulaire car c’est un second messager. Si il arrive au seuil de déclenchement
des élévations de la conduction des canaux chlores, ça déclenche des diarrhées. L’organisme utilise donc
comme mécanisme la liaison du calcium libre (absorbé depuis la lumière) à la calbindine. L’ensemble du
processus est actif et énergisé par une pompe Ca2+ATPase (80%) et un échangeur 3Na+ -Ca2+ (20%) au
pôle basolatéral qui expulsent le Ca2+ de la cellule vers l’espace interstitiel. La vitamine D active va
stimuler la production de calbindine et la production des canaux calciques basolatéraux. L’absorption
passive de calcium à lieu tout au long du tube digestif par le phénomène de « solvant drag ».

Absorption de vitamines liposolubles

Elles sont absorbées de la même manière que les lipides.

Vitamine A : Dans les abats, poissons, légumes et fruits, impliquée dans le métabolisme des muqueuses

Vitamine D : Absorbée sous forme non-hydroxylée. On la trouve dans les produits laitiers, poissons, …
Elle est synthétisée par la peau lors d’exposition au soleil (il faut des UV). Impliquée dans le métabolisme
osseux (carence = rachitisme) et dans le métabolisme de la paroi vasculaire, les fonctions immunitaires
(notamment le fonctionnement du macrophage). Un des traitements de la tuberculose est d’exposer les
patients au soleil pour augmenter leur production de vitamine D, ce qui améliore leur fonction
macrophagique. Aujourd’hui on l’injecte directement.

Vitamine K : Dans les légumes, surtout le chou. Elle est nécessaire pour la synthèse de facteurs de
coagulations (II, VII, IX, X). Participe au phénomène d’ossification (santé osseuse et
musculosquelettique).

Vitamine B12
Elle ne peut pas être biosynthétisée par le foie. Elle est retrouvée en grande quantité dans les abats.
Quan elle arrive dans l’estomac, elle est liée à des protéines salivaires (haptocorrine). La vitamine B12
est alors libérée de sa protéine dans le duodénum pour se lier au FI (produit par l’estomac). Ce FI va se
diriger vers son récepteur à la surface de l’entérocyte (au niveau de l’iléon terminal). Ceci permet une

73
endocytose du complexe FI-Vitamine B12. La vitamine B12 est libérée du FI dans l’entérocyte et se lie à
la transcobalamine 2 (protéine de transport de la vitamine B12 dans le flux sanguin). Et depuis le flux
sanguin, la vitamine B12 va retrouver ses récepteurs sur les tissus périphériques, notamment les
hépatocytes. Elle est alors libérée et peut être stockée ou alors impliquée dans des processus de
nucléation. La vitamine B12 est stockée dans le foie où il y a toujours environ 1mg de Vit. B12 disponible
(= quantité suffisante pour 1 an sans apport). Après un an sans apport de vitamine B12, la réserve est
vide et il y a apparition d’une carence en vitamine B12. Cette carence peut apparaitre :

▫ Chez les personnes ayant un régime végan

▫ Chez les patients ayant une maladie auto-immune de l’estomac (Gastrite atrophique) où les
anticorps détruisent les cellules pariétales, empêchant la production de FI
▫ En présence d’une pathologie inflammatoire (comme la maladie de Crohn). Ces phénomènes
inflammatoires vont provoquer une sclérose de la muqueuse et une destruction tissulaire de
l’intestin grêle : on ne peut plus l’absorber
▫ Dans le cas de SIBO (small intestinal bacterial overgrowth). C’est un phénomène de prolifération
bactérienne qui se passe chez les personnes ayant un péristaltisme trop lent car les bactéries ne
sont pas ramenées en permanence vers le colon. C’est donc une pullulation du microbiote
intestinal grêle. Ces bactéries consomment la vitamine B12.

Symptômes liés à une carence en vitamine B12

Les symptômes sont liés aux effets de la vitamine B12 sur la production des globules rouges :

▫ Un signe clinique d’un manque de vitamine B12 est donc une pâleur
▫ Le signe biologique est une quantité de globule rouge trop faible (anémie). La particularité de la
carence sévère en vitamine B12 est que c’est une anémie macrocytaire (les globules rouges sont
gros car leur paroi est mal formée)
▫ Essoufflement, palpitations

Dans un second temps, d’autres symptômes apparaîtront. Ce sont ces symptômes qui vont conditionner
la survie du patient :

▫ Atrophie muqueuse : si le patient tire la langue, on voit qu’elle est fissurée

▫ Fourmillements dans les extrémités. (Commence dans les pieds et au fil des mois ça monte de
plus en plus vers les jambes, les cuisses…). Ça donne des symptômes de la polyneuropathie où
les fines fibres nerveuses sensitives se nécrosent progressivement. Ces phénomènes de
polyneuropathie sont initialement réversibles par administration de vitamine B12 vont devenir
irréversible si la carence est trop longue, à un point que la nécrose aura atteint les cordons
médullaires postérieurs. Une nécrose des cordons postérieurs donne des violentes douleurs.

Absorption du Fer
Le fer est un oligoélément mal absorbé, l’organisme fait donc tout pour ne pas le perdre. C’est un des
rares oligoéléments pour lequel il n’y a pas de mécanisme d’excrétion. La seule façon utilisée par notre
organisme pour perdre du fer est la desquamation des cellules épithéliales intestinale (perte de quelques
picogrammes de fer par cellule desquamée). Les principales causes de perte de fer (pertes
physiologiques) sont les menstruations et la grossesse. Ce sont les 2 raisons pour laquelle les anémies
sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Le fer est stocké dans le foie grâce à la
ferritine. La transferrine va permettre le déstockage de ce fer qui va alors s’y lier. Ainsi, le fer qui se
déplace depuis le foie vers les tissus périphériques ou depuis l’intestin vers le foie est lié à la transferrine.
La ferritine et la transferrine sont toutes les 2 mesurables :

74
 ▫ Les taux de ferritine indiquent le taux de charge en fer de l’organisme
▫ Les taux de transferrine indiquent dans quelle mesure le corps à besoin de fer
▫ On peut également mesurer le taux de saturation de la transferrine : Si la saturation en fer est
basse, cela indique que l’organisme n’a pas d’apport

Apport de fer alimentaire : environ 20-30 mg/jour. Le fer amené par les plantes est plus difficilement
absorbable que le fer dans les viandes. Le stock global de fer de l’organisme est d’environ 2,5-3g. Le fer
est essentiel pour toutes nos cellules. Le foie est rougeâtre car il est riche en mitochondries et les
mitochondries sont brunes car riches en cytochromes qui contiennent du fer. Donc, avoir des taux de fer
bas signifie avoir des cytochromes en quantité insuffisante. Or on retrouve ce cytochrome dans toutes
les cellules de l’organisme (qui possèdent des mitochondries). On retrouve également ces cytochromes
dans des enzymes, notamment celles qui produisent des neurotransmetteurs. Donc, une carence en fer
provoque une mauvaise fonction mitochondriale, enzymatique. Cela va se traduire par de la fatigue.
Enfin, cela va se traduire par une diminution de la formation d’hème (qui contient du fer) et donc une
diminution de la production d’Hb → anémie. Une anémie liée à la carence en fer est liée à un déficit de
la production d’Hb. C’est une anémie microcytaire et hypochrome. Les globules rouges sont petits -
Hypochrome car le fer de l’Hb donne la pigmentation rouge des globules rouges. Sans fer, leur coloration
diminue. Un excès de fer n’est pas bon non plus car il s’accumule dans le foie → le foie est anormalement
grand.

Mécanismes d’absorption du fer

Le fer peut être absorbé sous différentes formes :

▫ Sous forme hémique : dérive principalement

de l'Hb et de la myoglobine retrouvés dans la
viande. Il passe grâce à un récepteur à l’hème
HCP1. L’hème est envoyé vers un endosome pour
qu’il soit dégradé. Le fer est quant à lui recyclé.
▫ Sous forme de fer ferreux (Fe2+). Il passe dans
un cotransporteur (avec un proton H+). Quand le
fer est sous forme Fe3+, il doit subir un mécanisme
de réduction en Fe2+ avant de pouvoir être
absorbé.
▫ Lié à la ferritine : C’est une façon efficace
d’absorber le fer. C’est un mécanisme observé
dans l’absorption du fer à partir d’aliments carnés.
Une fois absorbé dans l’entérocyte sous forme
Fe2+, il va être lié à la ferritine dans le cytoplasme
ou lié à la transferrine (protéine du plasma) en passant par son canal = FPN1 (ferroportine). Ce
FPN1 est inhibé et régulé par l’hepcidine. La régulation du taux de fer de l’organisme ne passe
pas par une régulation des phénomènes d’excrétion car le fer n’est que très peu excrété par
l’organisme. Cette régulation va pouvoir se faire en modulant la sécrétion d’hepcidine.

Facteurs modulants la sécrétion d’hepcidine

L’hepcidine est une protéine synthétisée par le foie et est sécrétée dans des conditions d’apports en fer
abondants. Les hépatocytes détectent la concentration extracellulaire de fer grâce à la saturation de la
transferrine (protéine de transport plasmatique du fer). Quand elle est saturée, la transferrine peut se
lier à ses 2 isoformes de récepteurs, ce qui induit la production d’hepcidine. L’hepcidine passe dans le
flux sanguin et inhibe la ferroportine (FPN1) au pôle basolatéral de l’entérocyte.

75
Hémochromatose de type I
C’est une maladie génétique fréquente où il y a une absorption dérégulée (trop importante) de fer. Les
patients atteints de cette maladie ont une mutation dans le gène HFE → production d’une protéine HFE
mutée. Or, la protéine HFE régule la stabilité du récepteur à la transferrine et assure le passage du signal
pour la production de l’hepcidine. Si elle est mutée, il n’y a plus de transduction du signal qui active la
production d’hepcidine, même si la transferrine est saturée → absorption permanente de fer.

Signes de l’hémochromatose de type 1 :

▫ Augmentation de la saturation de la transferrine. En condition physiologique, la transferrine

n’est jamais saturée à plus de 50% (45% chez la femme car les besoins tissulaires en fer sont
plus élevés que chez les hommes). Avec une hémochromatose, la saturation peut monter au-
delà de ces 50%.
▫ Le taux de ferritine (les stocks en fer du foie) augmente. L’hépatocyte produit donc trop de
ferritine qu’il peut également sécréter : on peut donc la mesurer.
▫ Les taux de transferrine et de ferritine élevés vont conduire à une accumulation de fer dans les
tissus périphériques, provoquant un ensemble de symptômes liés à l’intoxication au fer. Ces
symptômes sont :
- Toxicité hépatique : évolution vers une cirrhose
- Altération de la fonction hypophysaire
- Altération de la fonction de reproduction (le fer s’accumule dans les testicules)
- Arthrose précoce, destruction articulaire

Chapitre 8 : Régulation de l’appétit

L’appétit est régulé pour assurer une homéostasie pondérale car un poids trop faible ou trop élevé sont
des facteurs de mauvaise santé. Il y a donc des systèmes qui permettent d’éviter de perdre du poids «
pour de mauvaises raisons », par contre, la prise alimentaire ne peut pas avoir lieu en continu. C’est un
phénomène qui s’interrompt pendant le sommeil (les perceptions de la faim disparaissent) et pendant
une activité physique.

Les mécanismes qui contrôlent la perception de la faim sont aussi associé à un « rhéostat énergétique »
qui dit à l’organisme si il peut consommer de l’ATP ou si il faut réduire la consommation énergétique et
favoriser le stockage. Les bases anatomiques de la perception de la faim et de la régulation de l’appétit
se passent dans l’hypothalamus. Des expériences ont montré qu’une destruction des noyaux de
l’hypothalamus d’animaux entrainait l’obésité. A l’inverse, la stimulation des noyaux hypothalamiques
induisait l’arrêt de la prise alimentaire. Les noyaux hypothalamiques sont riches en neurones qui
communiquent grâce à des neurotransmetteurs. Ces neurones sont sensibles à des hormones (peptides
circulant).

Les différents mécanismes sont :

- Noyau paraventriculaire : Centre intégrateur de la satiété

- Noyau ventro-médian et dorso-médian : Centre de l’initiation de la prise alimentaire
- Hypothalamus latéral : Centre de la faim
- Autres mécanismes extra hypothalamiques

1. Mécanisme hypothalamique 1 : noyau paraventriculaire

C’est l’hypothèse actuelle la plus validée : on considère ce noyau comme étant le centre régulateur de
la satiété.

76
Les facteurs sériques viennent du sang et influencent des neurones situés à proximité de capillaires
fenestrés. La BHE n’est pas complète dans certaines zones telles que la région paraventriculaire et au
niveau de l’éminence médiane. Cette perméabilité permet une communication entre le sang et
l’hypothalamus. Les substances du sang pourront sortir des vaisseaux (en paracellulaire ou en
transcellulaire) et seront transportées par des cellules épendymaires vers des neurones du noyaux arqué
qui possèdent des récepteurs à ces substances. Les neurones du noyau arqué communiquent ensuite
avec les noyaux paraventriculaires pour permettre la perception de la sensation de faim ou de satiété.

Voies de communication entre le noyau arqué et les noyaux paraventriculaires

Les neurotransmetteurs des voies anorexigènes et orexigènes sont probablement produits par les
mêmes neurones.

▫ Voie anorexigène

Elle dépend de la mélanocortine et du CART. C’est une voie de diminution de l’appétit et d’augmentation
du métabolisme de bases.

- Voie de la mélanocortine : La POMC et la mélanocortine (-MSH) sont exprimées dans le

cerveau mais aussi dans la peau. Dans des modèles expérimentaux où l’on a inhibé
l’expression du gène de la POMC (pro-opio-mélanocortine), on observe plusieurs
phénomènes :
- Diminution de la production de la pigmentation de la peau et du poil → souris
blondes/rousses
- Diminution de la production de -MSH dans le cerveau → souris obèses car elles
mangent tout le temps
- Voie de la CART : CART = Cocaine-amphetamine-regulated-transcript. La production de ce
peptide est associée à des perceptions de satisfaction. Des souris à qui on administre en
paraventriculaire du CART ne seront plus sensibles à la cocaïne et auront tendance à revenir
sans arrêt à l’endroit où on lui a fait l’injection car le CART lui donne cette sensation de bien-
être qui induit l’arrêt de la prise alimentaire.
▫ Voie orexigène

Elle dépend du neuropeptide Y et de l’Agouti-related peptide. C’est une voie de stimulation de l’appétit
et de diminution du métabolisme de base.

Le neuropeptide Y fait référence au peptide de la neurotransmission destiné à la communication

interneuronale. Mais le terme « neuropeptide Y » désigne également une famille incluant :

- Neuropeptide Y
- Polypeptide pancréatique (hormone produite par les cellules entéro-endocrines du
duodénum et du pancréas qui diminue la sécrétion pancréatique et qui est stimulée par la
prise alimentaire)
- Le Peptide YY (hormone produite par les cellules entéro-endocrine de l’intestin).

Un premier facteur qui pousse à prendre de la nourriture n’est pas forcément le fait d’avoir de l’appétit.
C’est souvent un facteur social, psychique. Il y a également une notion d’apprentissage qui vient se
surajouter à ces phénomènes hypothalamiques. Ces 2 voies vont se réguler mutuellement. Si la voie
orexigène est active, le neuropeptide Y aura un effet inhibiteur sur les neurones de la voie anorexigène.
L’Agouti-related protein (AgRP) aura, quant à lui, un activité inhibitrice indépendante du neuropeptide Y
directement sur les récepteurs à l’-MSH. De la même manière, une activation de la voie anorexigène
inhibe directement et indirectement la voie orexigène.

77
Facteurs sériques activateurs de la voie anorexigène :

- Leptine : elle est produite par les adipocytes et elle a un effet inhibiteur sur les neurones
orexigènes du noyau arqué et effet activateur sur la voie anorexigène.
- Insuline : produite après le repas en réponse à la hausse de la glycémie. Elle a les mêmes
effets que la leptine (il faut arrêter la prise alimentaire).
- Le GLP-1, la CCK et le peptide Y auront un effet essentiellement dépendant de l’activation
de la voie anorexigène.
 Cette information médiée par des hormones qui va arriver au cerveau après la prise alimentaire
a une composante :
- À court-terme : par activation des cellules entéroendocrines ou par activation des cellules
endocrines du pancréas → induit un stimulus anorexigène
- à moyen ou long terme : en augmentant la masse grasse, on va augmenter le taux de leptine

Cette hypothèse impliquant les noyaux paraventriculaires est intéressante car on intègre à la fois des
phénomènes neuronaux, endocriniens et cette notion de régulation à court et à long terme.

Facteurs sériques activateurs de la voie orexigène :

- Ghréline : C’est la seule hormone orexigène (qui augmente l’appétit) qui a été clairement
identifiée. Elle est produite par l’estomac, l’intestin grêle et le colon. Sa production est
inhibée par la prise alimentaire. La ghréline est donc essentiellement produite en période
de jeûne. La ghréline commence par « gh » car elle a d’abord été identifiée comme un
peptide impliqué dans la neurotransmission : les neurones à ghrélines du cerveau stimulent
la production d’hormones de croissances.
- Glucocorticoïdes : Le stress augmente la production de ces glucocorticoïdes. Une personne
stressée aura une augmentation des taux de glucocorticoïdes qui peuvent activer la voie
orexigène → prise de poids associé au stress. Un patient qui souffre d’une pathologie
inflammatoire et qui doit être traité par des glucocorticoïdes à haute dose va avoir
chroniquement des taux de glucocorticoïdes élevés → ces traitements sont associés à une
prise de poids.

2. Mécanisme hypothalamique 2 : Noyau ventro-médian et dorso-

médian
Ces noyaux sont considérés comme étant le centre d’initiation de la prise alimentaire. La leptine et
l’insuline déclencher la prise alimentaire. On ne parle donc pas ici de perception de la faim ou de la
satiété. Lors de la phase céphalique de la prise alimentaire, il y a une petite libération d’insuline qui
pourrait favoriser l’activation de ces noyaux, ce qui explique le dicton : « l’appétit vient en mangeant ».

Il y a un lien entre les taux de leptines et d’insuline et la masse graisseuse. Plus il y a de tissu adipeux,
plus le taux de leptine et d’insuline seront élevés. Dans le cas d’un excès de masse graisseuse, il y a une
résistance du récepteur à l’insuline. Pour compenser, il y a une hausse du taux d’insuline chez les obèses
afin de maintenir une glycémie normale, c’est l’insulino-résistance. Si les besoins en insuline sont
supérieurs à la capacité du pancréas à produire de l’insuline, c’est le début du diabète de type II.

Pendant longtemps, on a cru que les noyaux ventro/dorso médians expliquaient à eux seuls la régulation
de la prise alimentaire grâce à la leptine : une personne en surpoids a plus de leptine, ce qui diminue
son appétit et maintient poids stable. En réalité, c’est faux car les patients obèses ont des taux de
leptines élevés et gardent un appétit normal. Ils peuvent alors continuer à prendre du poids. Y aurait-il
une forme de résistance à l’action de la leptine sur ces noyaux ? On ne sait pas.

78
 3. Mécanisme hypothalamique 3 : hypothalamus latéral
C’est la voie de la détection de la neuroglucopénie. On a vu que les canaux à diffusion facilitée GLUT2
permettent au cytoplasme cellulaire de détecter l’évolution de la glycémie. Si la glycémie monte, il y aura
davantage de glucose qui va passer vers le milieu intracellulaire par ce canal, causant une modification
du rapport ATP/ADP. Ce mécanisme est utilisé par des neurones de l’hypothalamus latéral pour détecter
des variations de la glycémie. Si elle baisse, l’hypothalamus latéral envoie un message consc ient sur la
nécessité de la prise alimentaire.

Aucun des mécanismes cités jusqu’à maintenant n’est clairement prouvé. Il est probable que tous ces
mécanismes interviennent pour réguler finement les apports énergétiques à l’organisme.

4. Mécanisme impliquant d’autres noyaux

Noyaux du tractus solitaire
Ces noyaux sont les centres intégrateurs des afférences sensorielles du vague (distension gastrique,
passage alimentaire dans le duodénum, sécrétions entéroendocrines qui se lient à des terminaisons
nerveuses au niveau de l’intestin grêle, …). Ce tractus solitaire ayant reçu toutes ces informations envoie
des signaux vers les noyaux paraventriculaires : « il y a de l’alimentation qui arrive, le système digestif est
activé, on peut stopper la prise alimentaire ».

Noyaux thalamiques « hédoniques »

Ce sont les noyaux ‘OMG’ (Oh my god) : C’est bon de manger. Ça explique pourquoi il y a cet attrait pour
certains aliments : Quels sont les aliments qui vont déclencher la plus grande quantité d’hormone
entéroendocrines et vont avoir l’effet le plus intense sur la motilité du tube digestif ? C’est le sucre et la
graisse par la production de CCK, mais aussi par une détection directe de neurones de l’éminence
médiane qui peuvent détecter la présence d’AG dans le sang. L’arrivée massive de stimulus de cette
nature (hormonaux et physique) vont activer des régions du thalamus et générer du plaisir.

Activation de l’amygdale rhinencéphalique

L’amygdale est associée aux émotions fortes, négatives, à la peur, mais elle est aussi impliquée dans les
mécanismes de l’apprentissage et dans l’orgasme (plaisir intense lié à la prise alimentaire activé durant
et après le repas). Ceci permet de comprendre que les phénomènes psychologiques, supra corticaux
sont en réalité tout-à-fait neurologiques et nous rappelle notre nature animale. On utilise ces
phénomènes en clinique. En augmentant les taux de certaines de ces hormones ou de certains de ces
peptides intracérébraux, on pourra favoriser une prise alimentaire normale et on pourra par exemple
aider des patients qui souffrent de diabète ou de surpoids.

Application clinique des incrétines

Le GLP-1 est la principale incrétine produite par les cellules entéroendocrines qui pourra être utilisée à
des fins thérapeutiques. Il y a en tout 2 incrétines :

▫ Le GLP-1 : produit par les cellules L du colon et de l’iléon, il diminue l’appétit.

▫ Le GIP : produit par les cellules K de du duodénum et du jéjunum. Contrairement au GLP-1, il n’a
pas d’effet inhibiteur sur la motilité gastrique : son nom était donc mal choisi au départ car
anciennement appelé Gastric Inhibitory Peptide.

Le GIP et le GLP-1 sont produits en réponse au passage du bol alimentaire et à la stimulation des cellules
entéroendocrines par différents stimuli (dont les HC, les acides gras à chaines courtes, …). Ils ont une
activité incrétino-mimétique qui inhibe la sécrétion de glucagon et augmente la sécrétion d’insuline suite
à un repas.

79
 5. Elément de nutrition
Pour évaluer une nutrition normale, il faut évaluer les besoins énergétiques d’un individu à un moment
donné. Ces besoins peuvent être mesurés :

▫ Directement : sur base de la calorimétrie directe (complexe et rarement utilisée)

▫ Indirectement : grâce au quotient respiratoire. Le QR est une évaluation de la consommation
énergétique d’un individu à un moment donné par sa consommation d’oxygène et sa production
de gaz carbonique. Pour calculer le QR, on utilise un appareil de Benedict. Les narines du patient
sont bouchées, il respire par un tube. Il inspire de l’oxygène contenu dans une cloche reliée à un
système qui mesure la quantité d’oxygène persistant dans le réservoir. L’air exhalé est filtré en
CO2, ce qui permet de mesurer la quantité de CO2 produite.

Dans certaines familles, le métabolisme de base sera plutôt orienté sur la consommation énergétique
des lipides et d’autre des HC. Dès lors, la consommation de graisse aura un impact +/ - important sur la
prise de poids chez différentes familles. La production enzymatique du pancréas va s’adapter aux apports
habituels des individus dans une familles. Une personne qui consomme principalement des HC aura une
plus grande production d’amylases par exemple.

Si on norme la consommation énergétique dans les 24h qui précèdent la mesure de la consommation
en oxygène par l’appareil de Benedict et qu’on demande au patient de ne consommer que des hydrates
de carbones, on aura une QR à 1. On pourra alors dire que pour chaque litre d’oxygène consommé, le
patient a consommé 4,2 kcal. Ces méthodes sont utilisées pour des grandes malades (grands brûlés aux
soins-intensifs). Plus un patient est malade, plus les besoins énergétiques augmentent. Il faut donc bien
veiller à lui donner ce dont il a besoin. Si on veut évaluer ces besoins énergétiques, il faut définir les
besoins énergétiques de bases, c’est-à-dire les besoins qui sont indépendants de toute activité physique
et les besoins énergétiques réels (qui sont associés aux besoins de bases et aux besoins liés à l’activité
physique).

Besoins énergétiques de base

Concernant les besoins énergétiques de base, plus la masse est basse, plus les besoins énergétiques
rapportés à la masse corporelle sont élevés. Ainsi, une souris à des besoins énergétiques de base plus
élevés qu’un éléphant. Pareil pour un patient maigre comparé à un patient obèse.

Chez l’humain : Besoin énergétique de base = 2000kcal/j

Chez l’homme : Besoin énergétique réel de 2700 kcal/j

Chez la femme : besoin énergétique réel de 2200 kcal/j

Ces besoins sont augmentés en cas de maladie. Il faut maintenant considérer la façon dont on va
apporter ces calories. La nutrition normale ne peut pas reposer que sur les considérations caloriques.
En effet, une personne qui serait nourrie uniquement avec un seul type d’aliment développerait
rapidement des carences et des problèmes cliniques. Il faut donc considérer à la fois l’apport calorique
d’un aliment et ses apports métaboliques.

Valeur nutritionnelle des lipides : 1 g de lipide → 9kcal

C’est l’aliment qui a la plus haute densité calorique. Les lipides correspondent à 30% de l’apport
énergétique quotidien.

▫ Acides gras saturés (pas de DL)

80
 - À chaines longues : acide palmitique, stéarique, … Ils sont athérogène, font grossir, sais ils
sont des substrats énergétiques importants.
- Acides gras à chaines moyennes (<12C) : On les retrouve dans des margarines développées
spécialement pour des patients qui ont des anomalies de l’absorption intestinale grêle. Ces
acides gras sont indépendants de l’absorption par le réseau lymphatique.
- Acides gras à courtes chaines : Ils sont produits par le métabolisme bactérien et permettent
un apport énergétique à l’entérocyte et au colonocyte en particulier. Ils ont des rôles
métaboliques de façon systémique en ayant un effet sur la perception de la satiété et sur la
production de certaines hormones entéroendocrines (comme l’IGF1).
▫ Acides gras insaturés :
- Acides monoinsaturés : on rencontre principalement l’acide Oléique (18C, c’est un 9)
- Acides poly-insaturés : il n’y en a que 2 qui sont essentiels : acide linoléique et - linolénique.
On ne peut pas les produire par nous-même. L’acide linoléique est un 6 et l’acide -
linolénique est un 3. Les 3 sont impliqués dans des processus de régulation de la phase
inflammatoires.

Acides gras et régulation inflammation

Les acides gras sont métabolisés par les cyclooxygénases et lipoxygénases en prostaglandines. Toutes les
prostaglandines n’ont pas le même effet sur le SI. Certaines ont un effet pro-inflammatoire tandis que
d’autres ont des effets anti-inflammatoires. Les prostaglandines qui ont un effet pro-inflammatoire sont
généralement produit à partir d’acide arachidonique (surtout retrouvé dans la viande). Les
prostaglandines qui ont un effet anti-inflammatoire sont produits à partir de l’EPA et du DPA = 2 acides
gras à longues chaînes retrouvés dans les alimentations riches en huile marine. Ce sont des 3. Il existe
aujourd’hui de nombreux problème au niveau de la balance entre 6 et 3. Pour une bonne santé
immunitaire, pour la croissance et pour la santé cardiovasculaire, il faut favoriser un rapport 3/6
élevé. Les acides gras qui se retrouvent dans l’alimentation carnée dépend de ce que l’animal élevé a
consommé. On pourrait donc essayer de donner plus d’3 aux bœufs dans les élevages.

Valeur nutritionnelle des hydrates de carbone

Dans les hydrates de carbone, on va distinguer :

- Les HC associés au stockage énergétique : les

amidons
- Les HC structurels = fibres alimentaires

On peut aussi considérer les HC à partir de leur index glycémique (élevé ou bas) :

- Les amidons (amylose, amylopectine, glycogène) = 4kcal/g absorbé (par apport de glucose).
Ça représente environ 50% des apports caloriques quotidiens. → IG élevé
- Les fibres alimentaires = 2kcal/g → essentiellement par la production d’AG à courte chaine
dans le colon → IG bas

Index glycémique des aliments

L’index glycémique est un index théorique qui reprend de façon chiffrée (entre 0 et 100) un rapport
entre l’élévation de la glycémie après l’ingestion d’un aliment sur l’élévation de la glycémie après
ingestion de 50g de glucose (= valeur max). Si on suit l’élévation de la glycémie dans le temps, après une
prise de 50g de glucose on observe un pic glycémique qui induit une sécrétion d’insuline. Le glucose
rentre rapidement dans les cellules alors que l’insuline va rester plus longtemps → aura tendance à

81
provoquer une baisse de la glycémie après quelques heures. Si on suit ce même graphique après
ingestion d’un autre aliment (poireaux par exemple), on verra que dans les 2h qui suivent la prise
alimentaire, le pic glycémique sera moins important et il aura moins tendance à induire une
hypoglycémie car l’aliment est digéré et continue à libérer des HC dans le sang. Donc, le rapport de
surface entre le pic glycémique induit par l’ingestion de 50g de glucose par la surface sur les 2 premières
heures de la prise d’un autre aliment nous donne l’index glycémique.

▫ Aliments à index glycémique élevé : sucre blanc (saccharose), pain blanc, pdt épluchées, dates,
pastèque
▫ Aliments à index glycémique moyen : pain complet, miel, bananes pas mûrs, sucre brun, pdt non
épluchées
▫ Aliments à index glycémique bas : graines, aliments complets avec leur enveloppe

Notre alimentation de base est surtout axée sur des HC avec des indices glycémiques élevés. L’effet net
est que sur les 2h qui suivent la prise alimentaire, les symptômes liés à la neuroglucopénie peuvent
apparaitre : c’est handicapant (malaise vagal, diminution de la concentration, …).

Valeur nutritionnelle des protéines (4kCal/g)

La valeur nutritionnelle des protéines repose sur le métabolisme des acides aminés glucoformateurs.
C’est faux car on sait évidemment qu’une bonne partie des acides aminés seront utilisés également pour
former d’autres protéines, peptides, …

Au niveau des protéines, il faut distinguer :

▫ Protéines de haute valeur nutritionnelle : ce sont les protéines animales. Elles contiennent tous
les acides aminés dont nous avons besoins.
▫ Protéines végétales : les protéines végétales ne contiennent pas tous les acides aminés
essentiels à la production de nos propres protéines. Il faut alors consommer plusieurs sources
de protéines végétales. Le problème avec le végétalisme est que c’est une alimentation riche en
HC. Penser que cette alimentation aidera à maintenir le corps « fit » est partiellement vrai car
elle va être déséquilibrée par l’excès d’apport en HC. Les végétariens utilisent alors des
concentrés protéiques obtenus à partir de végétaux. L’apport en protéine quotidien ne dépasse
normalement pas 15% des apports énergétiques. Ils doivent être beaucoup plus importants
chez les jeunes enfants : « des parents qui imposent une alimentation végétarienne à leur enfant
sont des criminels ».

Chapitre 9 : La phase colique de la digestion et

microbiote intestinal
1. Fonctions du colon
Le colon n’est pas qu’un espace de stockage inerte qui ne sert qu’à produire des selles. C’est un organe
extrêmement actif qui est impliqué dans énormément de pathologies (diarrhées, constipation…). Le bon
fonctionnement du colon repose sur sa capacité à absorber des ions et de l’eau, sa capacité à bouger de
façon synchronisée, sa capacité à favoriser le stockage des selles formées dans sa partie distale pour les
éliminer ensuite par voie réflexe lors de la défécation.

Fonctions du colon :

- Absorption d’eau

82
 - Action du microbiote
- Formation et stockage des selles
- Elimination des selles

2. Absorption d’eau
L’apport d’eau au colon quotidien est compris entre 5-8L, c’est-à-dire bien moins que ce qu’a sécrété et
réabsorbé l’intestin grêle. Tant l’intestin que le colon sont des lieux de sécrétions et d’absorptions.
Autant l’intestin grêle est le lieu où la sécrétion sera plus importante pour favoriser l’absorption des
nutriments, autant le colon est véritablement la phase de récupération de toute cette production d’eau
et d’ion par l’intestin grêle.

Régulation de l’absorption dans le colon

Le mécanisme le plus important dans la régulation d’absorption d’eau dans le colon est un mécanisme
qui dépend de l’absorption de sodium stimulé par l’aldostérone au niveau du colon distal. (C’est le lieu
de la régulation fine de l’absorption). Une personne qui est en hypovolémie produit une grande quantité
d’aldostérone pour stimuler la réabsorption de sodium et donc d’eau au niveau du colon distal. Il existe
d’autres mécanismes qui ne sont pas régulés activement par notre organisme, mais par la façon dont
nous mangeons. C’est notamment le cas des fibres alimentaires. La consommation de fibres alimentaires
favorise l’obtention de selles hydratées. La métabolisation de ces fibres alimentaires par le microbiote
intestinal favorise la production d’AG à chaines courtes qui eux même est réabsorbés avec du sodium.
Qui dit absorption de sodium, dit absorption d’eau.

Certains patients, à la suite d’une pathologie grave occlusive du colon ou à la suite d’une colectomie,
pourront bénéficier une iléostomie, c’est-à-dire un abouchement d’une anse grêle à la peau sur laquelle
on devra coller une poche pour collecter les sécrétions du grêle. Ces sécrétions sont abondantes. Plus
l’iléostomie est placée en amont de l’iléon, plus la production de liquide sera abondante et plus le patient
sera à risque de développer des troubles hydroélectrolytiques, une déshydratation, une hypokaliémie,
voir même (si c’est très haut) une hyponatrémie. Les patients qui ont bénéficié d’une colostomie auront
une production dans la poche de colostomie des selles plus solides, moins riches en eau. Ils auront donc
moins de risque de développer des états de déshydratation ou des troubles ioniques. À choisir, il vaut
donc toujours mieux de privilégier une colostomie à une iléostomie.

Le poids sec des selles se compose d’environ 30% de bactéries, de 10 à 20% de matières grasses, de 10
à 20% de matières inorganiques, de 2 à 3% de protéines et de 30% de fibres non digérées, de
constituants secs des sucs digestifs, tels que les pigments biliaires et des débris de cellules épithéliales
desquamées.

3. Le microbiote intestinal (tuyau !)

On parle de « microbiotes » car chaque partie de notre organisme vit en symbiose avec une palette de
bactéries. Le microbiote cutané change en fonction des régions considérées. Dans le creux axillaire, il y
a des bactéries qui aiment les endroits chauds et humides. La peau des mains et du visage sera surtout
couverte de bactéries qui aiment les ambiances sèches et froides (Ex : streptocoques et staphylocoques).
Les microbiotes qui vivent à la surface de notre organisme permettent déjà de prédire les types de
microbes qui vont seront responsables d’infections sur les sites de lésions. Si on se concentre sur le
microbiote du tube digestif, il commence au niveau de la bouche et se termine sur le périnée. On peut
remarquer que le microbiote buccal ressemble assez fort au microbiote du colon (il est riche, diversifié),
mais il a ses propres spécificités. Il contient des streptocoques qui peuvent produire des substances
comme de l’acide acétique et favoriser la cariogenèse (caries). Les microbiotes du tube digestif plus distal

83
varient par segments. La quantité de microbiote est mesuré en CFU/g de sécrétion. C’est une façon
d’évaluer la quantité de microorganisme dans un milieu (Ex : Estomac → CFU très faible).

Le microbiote intestinal contient des bactéries (90%), mais aussi des virus (6%), des mycètes (3%) et des
archées (1%). Si on ne considère que les bactéries et les levures, il y a dans l’estomac que de 10 à 1000
bactéries par g ou par mL de sécrétion. Dans l’intestin grêle, il y a de plus en plus de bactéries par mL de
sécrétion et dans l’intestin grêle distal, il y a jusqu’à 100 millions de bactéries par g de bol alimentaire en
cours de digestion. Cependant, c’est le colon qui contient le plus de microorganismes où il y a 1012
bactéries/g de selles.

 Il y a plus de cellules procaryotes dans notre organisme que de cellules eucaryotes.

Fonctions du microbiote intestinal

Le microbiote possède des fonctions métaboliques que nos cellules n’ont pas. Ces dernières ont un effet
direct sur notre santé, sur la façon dont notre organisme se comporte dans des conditions
physiologiques, pathologiques ou face à la présence d’un intrus (présence d’une bactérie pathogène).
Dans les conditions physiologiques, le développement du microbiote intestinal aura un effet direct sur
les fonctions neurologiques en interagissant directement avec les neurones du SNE.

Les patients atteints de pathologies neurodégénératives (Ex : parkinson) ont des microbiotes coliques
modifiés qui pourraient être impliqués dans les voies ascendantes comme une sorte de « toxicogènes »
des noyaux de la base.

Il y a un autre mécanisme qui est impliqué dans la relation entre l’intestin et le cerveau qui est résumé
sous le terme de « gut-brain axis ». Il est lié à :

▫ la production de certaines substances comme les AG à courtes chaines ou l’acide acétique par les
microorganismes du colon
▫ des mécanismes qui impliquent le contact de la paroi bactérienne avec les récepteurs à la surface
de nos propres cellules. Cependant, les entérocytes sont couverts d’une zone ‘mal mélangée’ riche
en mucus qui maintien à distance les bactéries. Certaines bactéries se développent tout de même
dans ce mucus et s’en nourrissent exclusivement (le microbiote luminal est différent du microbiote
pariétal). En réponse, ces bactéries lient les entérocytes par leur RC Toll like receptor, ce qui induit
une augmentation de la production de mucus et améliore la liaison des tights junctions entre les
entérocytes pour diminuer le passage de métabolites d’autres bactéries vers le sang. Ces autres
métabolites sont notamment des lipopolysaccharides (déterminants de la paroi bactérienne) qui
sont reconnus par notre organisme comme un signal d’envahissement par des bactéries. En petite
quantité, les LPS favorisent le développement de la ligne blanche dans la moelle. En grande quantité,
les LPS causent des phénomènes inflammatoires et participent à une élévation de la résistance à
l’insuline.

Lorsque l’on parle de microbiome, on parle le plus souvent du Microbiote bactérien luminal colique
distal/des selles.

Le microbiote intestinal fermente les HC indigestes et putréfie les protéines. Il produit des substances
avec des enzymes que nous n’avons pas. Ces substances peuvent participer à des processus
physiologiques/physiopathologiques. Le microbiote modifie la capacité de l’organisme à stocker des
graisses, essentiellement en modifiant la production d’hormones entéroendocrines.

Le microbiote participe à la défense contre les pathogènes. Les bactéries du colon se développent en
colonies (plusieurs espèces de bactéries) qui adhérent soit au mucus, soit aux cellules épithéliales. Ces

84
bactéries occupant la place et sécrétant de l’acide acétique, elles inhibent le développement de
bactéries pathogènes.

Les bactéries du microbiote produisent des vitamines telles que la vitamine K, la vitamines B (dont la
B12) et elles participent au développement du SI (cellules microfolded). Le SI élémine les bactéries
mortes, ce qui stimule le développement des follicules des plaques de Peyer.

Les nouveaux nés naissent avec un très faible microbiote intestinal. Pendant la vie in-utéro, il n’y en a
pas du tout. C’est en fait en passant par le tractus génital pendant l’accouchement que le nouveau-né
avale les sécrétions vaginales de la mère qu’il reçoit une première population. Ce microbiote est ensuite
être entretenu par l’apport en streptocoque et en staphylocoque sur le sein maternel. Les enfants nés
par césariennes reçoivent leur microbiote grâce à la proximité avec leur mère.

Fonctions métaboliques
Pas connaitre, juste pour montrer que c’est très complexe. Ces fonctions métaboliques passent par la
fermentation de ce qu’on n’est pas capable de digérer pour produire de l’acétate, des acides gras à
courtes chaînes, … Ce métabolisme aura également un effet sur la satiété car Le butyrate et le propionate
ont des activités anticancéreuses directes car elles modifient le métabolisme de certaines cellules
tumorales et modifient les conditions d’apport énergétique à ces cellules.

Le microbiote produit également des substances pathogènes : On parle d’ailleurs de plus en plus de
microbiote « favorable » et de « pathobionte ». Par exemple, certaines bactéries du pathobionte
produisent des p-crésyl sulfate (= toxines urémiques) en putréfiant les acides aminés et d’autres
nutriments non digérés. Ces substances toxiques sont très hydrophiles et sont rapidement éliminés par
le rein, sauf en cas d’insuffisance où il y a accumulation. Cette toxine diminue l’espérance de vie et peut
provoquer un coma urémique. Le microbiote intestinal produit aussi du gaz, surtout de l’hydrogène et
du méthane (pas problématique). Par contre, le pathobionte est problématique car il produit du sulfure
d’hydrogène. Les bactéries qui produisent ce gaz sont associées à la rectocolite ulcéro-hémorragique et
la maladie de Crohn (2 maladies inflammatoires de l’intestin), à ne pas confondre avec la colopathie
fonctionnelle (= forme d’hyperperception des contractions coliques).

L’intestin est très peu sensible aux stimulus douloureux, peut être sensible à la dilatation brutale dont
l’origine peut être la production de gaz. Pour traiter une colopathie fonctionnelle, on peut utiliser des
antidépresseurs qui auront une activité sur les noyaux de la base pour diminuer la perception (méthode
chimique). On peut changer le microbiote intestinal, grâce à des probiotiques. On peut aussi donner des
prébiotiques, mais ça favorise la production de gaz → pas forcément la bonne solution chez les patients
qui en ont déjà trop.

85