Les troubles moteurs de l’œsophage

Dr.Kassama

1. Introduction
Il s’agit des anomalies manométriques du corps et des sphincters de l’œsophage entravant la progression du bol
alimentaire.
Les deux maitres symptômes sont la dysphagie et les douleurs thoraciques pseudo angineuses.
NB ! L’examen de référence pour le dg des troubles moteurs est la MANOMETRIE, mais devant la dysphagie
l’examen à faire en premier est la FIBROSCOPIE.
NB il faut éliminer tout ce qui est organique.

2. Rappel anatomique
L’œsophage est un organe tubulaire musculo-membraneux, revêtu d’un épithélium malpighien, sa hauteur est
d’environ 25 cm
Il comporte
 SS : constitué de fibres musculaires striées
 Corps : deux couches musculaires circulaires interne et longitudonale externe. Fibres musculaires striées
dans le tier proximal et fibres musculaires lisses dans les deux tiers distaux
 SIO : épaississement musculaire du bas œsophage sur environ 4cm. Sa structure musculaire, son innervation
extrinsèque (pneumogastrique) et intrinsèque (Plexus nerveux autonome) permettent la propulsion des
aliments du pharynx vers l’estomac. Il constitue l’élément principal de la barrière anti reflux, s’opposant au
reflux gastrique.

3. Rappel physiopathologique
 .A l’état de repos, il est fermé à ses deux extrémités grâce à la contraction tonique de ses sphincters
(protection des voies aériennes supérieurs et du bas œsophage d’un reflux)
 Au moment de la déglutition, une onde peristaltique parcours l’œsophage de haut en bas à la vitesse de 3 à
4 cm/s.
 Le control de la motricité œsophagienne fait intervenir de façon cordonnée les muscles striés et les muscles
lisses. La séquence péristaltique est sous la dépendance du pneumogastrique et de l’innervation intrinsèque
(au niveau bulbo protubérantiel- centre de la déglutition-).

A. L’achalasie du cardia
(Mots clés : Pas de gg , pas d’influx nerveux qui dis au Sio de se relâcher = spasme . Méga œsophage
idiopathique, perte des gg nerveux parasympathiques de l’œsophage)
1. Définition:
Maladie d’étiologie inconnue caractérisée par :
1. Aperistalstisme du corps de l’œsophage
2. Absence de relaxation du SIO : Stase alimentaire => dilatation progressive de l’œsophage+ symptômes et
complications de la maladie.
2. Epidémiologie:
- Rare
- Fr élevé en Amérique du nord, Europe de l’ouest et Australie
- Sex ratio = 1
- Toutes les tranches d’âge peuvent être touchés, rare avant 14 ans
3. Anatomie pathologique
- Lésions au niveau u noyau dorsal du vague, des fibres vagales
- Lesions du plexus d’Auerbach avec diminution du nombre, voire absences des cellules ganglionnaires
mésentériques
- Immuno histochimie : Lésions des fibres nerveuses post ganglionnaires
- Hypertrophie musculaire : surtout de la circulaire interne
4. Etiologies
- Facteurs génétique
- Facteur auto-immuns
- Facteurs infectieux certains virus à tropisme neurologique(HSV1, VZV, rougeole) ont un tropisme pour
l’épithéliome
 5. Clinique :
- Retard diagnostique presque toujours (5ans en moyenne)
- Dysphagie : maitre symptôme, ancienne, progressive, capricieuse, paroxystique, paradoxale= bcp plus des
liquides, favorisée par la température (chaud, froid) et le stress.
- Dlr thoracique
- Régurgitations : (occasionnelles) secondaires à la stase

6. Examens complémentaires :
- FOGD : examen de 1ere intension devant la dysphagie, œsophage dilaté, aspect en rosette , signe de ressaut
(un bruit lors du passage des aliments par le cardia)
- Thorax : peut objectiver des signes indirects tel ; élargissement du médiastin, absence de la poche à air
gastrique, pneumopathie d’inhalation
- TOG : m.e.v d’un aspect régulier effilé est bien centré de la jonction œsogastrique en « queue de radis » ou
en « bec d’oiseau » avec retard d’évacuation de la baryte. Œsophage dilaté repodant sur le diaphragme «
aspect en chaussette » permettant de stadifier l’achalasie :
Stade 1 : calibre < 4cm
Stade 2 : 4cm < calibre < 6cm
Stade 3 : calibre > 6cm
Stade 4 : horizontalisation de l’œsophage distal
- Manométrie : s’impose en cas de fibroscopie normale, c’est l’examen de référence, elle objective un
apéritaltisme de l’œsophage, pression de repos du SIOnrmle ou élevée, ondes simultanées de fortes
amplitude.
- Echo endoscopie et tdm thoraco abdominale : permettent d’éliminer une pathologie tumorale (achalasie
secondaire), rechercher une hypertrophie œsophagienne musculaire

7. Diagnostique différentiel :
- Amylose, lésions neurologique du bulbe rachidien : présence de manifestations extra œsophagienne
- Sclérodermie : péristaltisme normal dans la partie proximal + P basse du SIO + évacuation rapide de la
baryte en position debout + contexte clinique
- Pseudo achalasie : infiltration tumorales des plexus œsophagiens, cancer du cardia, cancer du bas
œsophage, cancer mammaire, cancer bronchique.
- Maladie de chaggas
- (L’achalasie peut donner un carcinome épidermoide sur des années, nécessité d’une surveillance
histologique)

8. Traitement :
1- Buts :
- diminuer la pression du SIO= livrer le passage au bol alimentaire
- Eviter les complications
- Préserver la Barriere anti reflux.

2- Moyens :
 Médical :
- Anticholonergiques et agonistes adrénergique sont inefficaces
- Inhibiteurs calcique
- Dérivés nitrés
 Endoscopique
- Injection de toxine botulique
- Dilatation pneumatique ( insufflation jsk 500mmhg (sur 4 à 5 séances))
 Chirurgical : Myotomie de Heller
3- Indication :
- En 1ère intention : dilatation pneumatique, si échec => chirurgie, injection de toxine botulinique si refus ou CI
à la chirurgie, si échec => 2ème injection, si échec=> trt médical.
B. Maladie des spasmes diffus :
1. Définition :
(mots clés : fortes contracture prolongé répétées de l’œsophage, œsophage hypertonique ; dg difficile maladie sous
estimée)
Caractérisée par les douleurs thoraciques intermittentes et/ou dysphagie, évoluant en l’absence de lésions
organiques et associées à un apéristaltisme intermittent, Richter et Castell proposent comme critère unique de
définition plus de 10% d’ondes simultanées, avec ou sans ondes répétitives, spontanées, prolongées ou d’amplitude
élevée
5% des TMO (moins 5 fois l’achalasie).

2. Anapath : hypertrophie + hyperplasiées couches musculaires lisses

3. Clinique :
signe majeure : douleur thoracique : éliminer une douleur cardiaque +++(Retro sternale, nocturne )
FDH :
éliminer un obstacle
Aspect tortueux de l’œsophage
Une œsophagite de RGO élimine le dg
TOGD :
aspect en TIRE-BOUCHON ou diverticulaire
Rétrécissement axial
Manometrie : examen clé.

4. Traitement :
Med : palliatif
 la dilatation pneumatique par endoscopique est moins efficasse que dans l’achalasie
 La myotomie est indiqué parfois en 1ere intention , résultats moins bon,
 aucun traitement satisfaisant n’existe.