n° 15122*01
SERVICE (Préfecture,
sous-préfecture…) DEMANDE D’UNE MESURE D’OPPOSITION
DUNKERQUE ANNEXE 1
A LA SORTIE DU TERRITOIRE DE MINEUR(S)
_______________ SANS UN TITULAIRE DE L’AUTORITE PARENTALE MODELE
DEMANDEUR
Je soussigné(e)
Nom de famille (de naissance) : PREVOST Prénom(s) : TATIANA
Nom d’usage (ex : nom marital) :
Situation familiale (célibataire, concubin, PACS, marié(e), divorcé(e), séparé(e), veuf/veuve) :CÉLIBATAIRE
Date de naissance : jour I3I1I mois I0I8I année I1I9I8I7I
Lieu de naissance : DUNKERQUE
Département ou Pays : 59
Nationalité : FRANÇAISE
Adresse : 1SQUARE PIERRE LOTI F/45
Code postal : 59820
Commune : GRAVELINES
Pays : FRANCE
Téléphone : 0638936393
sollicite la diffusion d’une mesure d’opposition à la sortie de France pour mon (mes) enfant(s) mineur(s) mentionné(s) ci-dessous.
MESURE D’OPPOSITION CONCERNANT LE (LES) MINEUR(S) CI-DESSOUS
PÈRE MERE
Nom, prénom(s), nom, prénom(s), nom, prénom(s),
date de naissance, date de naissance, lieu de naissance (commune, date de naissance, lieu de naissance (commune, département
lieu de naissance (commune, département, pays) département ou pays) ou pays)
(ou autre titulaire de l’autorité parentale - à préciser) (ou autre titulaire de l’autorité parentale - à préciser)
PREVOST LOANE CHRISTELLE
Née le : 16/08/2009 PREVOST TATIANA MARINA
GRANDE-SYNTHE, 59, FRANCE Née le 31/08/1987
DUNKERQUE, 59, FRANCE
SUSCEPTIBLE(S) DE QUITTER LA FRANCE EN COMPAGNIE DE (si identité connue):
Nom de famille (de naissance) :
Prénom(s) :
Adresse :
Autre renseignement utile :
M.E.C.S. JEAN BART AAES
DUNKERQUE
SAINT POL SUR MER
71 RUE JEAN BART
59430 DUNKERQUE
Poste frontière à aviser (le cas échéant) : BRAY DUNES DE PANNE / ADINKERQUE / VEURNES
* Je suis informé(e) que la mesure d'opposition à la sortie du territoire conduit à l'inscription de l'état civil du mineur au fichier des personnes recherchées pour la durée de la mesure, sans que cette
inscription l’empêche de sortir du territoire national en compagnie d’un titulaire de l’autorité parentale.
* Je suis informé(e) que la mesure d'opposition à la sortie du territoire a une validité de 6 mois prorogeable à la demande expresse d’un titulaire de l’autorité parentale.
*Je suis informé(e) de la possibilité d’obtenir l’abrogation de la mesure d’opposition à la sortie du territoire à tout moment, à condition de justifier de l’accord de l’autre titulaire de l’autorité parentale.
* Je suis informé(e) que, compte tenu en particulier du volume du trafic transfrontalier et de l’allègement des contrôles sur certains secteurs de la frontière en application d’accords conclus avec des États
voisins, les autorités administratives françaises ne peuvent donner l’assurance d’une exécution certaine des oppositions à la sortie du territoire, et que l’inscription d’une opposition ne dispense pas le
demandeur de prendre toutes autres dispositions susceptibles de contribuer à le prémunir contre les risques de départ inopiné de son ou de ses enfant(s).
*Je suis informé(e) que le procureur de la République est averti de la mesure aux fins de saisine, le cas échéant, du juge des enfants.
*Je suis informé(e) de la possibilité de saisir directement le juge des enfants en référé ou non, aux fins d’obtenir une mesure d’interdiction de sortie du territoire français de mon ou de mes enfant(s).
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur la présente demande
Je déclare sur l'honneur avoir l’exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce(s) mineur(s)
Fait le : jour I_I_ I mois I_I_ I année I_I_I_I_I A : ________________________ Signature :
Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 414-7 du code pénal.
PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION
DOCUMENTS PRODUITS A L'APPUI DE LA DEMANDE (liste non exhaustive)
0 carte nationale d'identité ou passeport du demandeur
0 titre de séjour du demandeur
0 carte nationale d'identité ou passeport du (des) mineur(s)
0 titre d'identité républicain, document de circulation pour étranger mineur
0 extrait d'acte de naissance du (des) mineur(s) avec filiation
0 justificatif de domicile
0 extrait du jugement (nature du jugement) rendu le :
par :
0 autres documents pertinents (à préciser)
DECISION PRISE ET CONDITIONS D'EXECUTION / OBSERVATIONS
