Mode contractuel de l’apprentissage : 1

L’EMPLOYEUR X employeur privé 🔲 employeur "public" *

Nom et prénom ou dénomination : N° SIRET de l'établissement d'exécution du contrat :

PROVENCE OUTILLAGE 40186769200014
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat : Type d'employeur : 12
N° : 420 Employeur spécifique : 0
Voie : Code activité de l'entreprise (NAF) : 4752A
ROUTE DE ROBION Effectif total salariés de l'entreprise :
Code postal : 84300 49
Commune : LES TAILLADES Code IDCC de la convention collective applicable :
Téléphone : 0490786422 3242
Courriel : [email protected]

*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage :

L’APPRENTI(E)

Nom de naissance de l'apprenti(e) : Gonzales

Nom d'usage : Gonzales
Le premier prénom de l'apprenti(e) selon l'état civil : Jody

NIR de l'apprenti'e) : 1 92 07 84 035 078 15 Date de naissance : 21/07/1992

Adresse de l'apprenti(e) : Sexe : Masculin
N° : 200 Département de naissance : Vaucluse (84)
Voie : chemin de la gare Commune de naissance :
Code postal : 84440 Cavaillon
Commune : Robion Nationalité : 1 Régime social : 2
Téléphone : 0611870405 Déclare être inscrit sur la liste des sportifs de haut niveau :
Courriel : [email protected] Non
Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé :
Non
Représentant légal (à renseigner si l'apprenti(e) est mineur non émancipé)
Nom de naissance et prénom : Situation avant ce contrat : 11
Dernier diplôme ou titre préparé : 33
Adresse du représentant légal : Dernière classe / année suivie : 01
N° : Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
Voie : CQP APS
Code postal : Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 33
Commune :
Téléphone :
Courriel : Déclare avoir un projet de création ou de reprise d’entreprise : OUI ✔

LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE

Maître d’apprentissage n°1 Maître d’apprentissage n°2

Nom de naissance : SANCHEZ Nom de naissance :
Prénom : Cédric Prénom :
Date de naissance : 10/11/1977 Date de naissance :
NIR : 177118400707508 NIR :
Courriel : [email protected] Courriel :
Emploi occupé : Président Emploi occupé :
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 6 Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :
Licence
Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 6 Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu :

X L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.
LE CONTRAT

Concord - Document ID: 02w0IFNWOqvAWIfTqL6iuv 1-2

Type de contrat ou d’avenant : 11 Type de dérogation : 12
à renseigner si une dérogation existe pour ce contrat
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant :

Date de conclusion : Date de début de formation pratique chez

Date de signatures du présent contrat) Date de début d’exécution du contrat : l’employeur :
06/03/2024 02/04/2024 02/04/2024
Si avenant, date d’effet : Durée hebdomadaire du travail :
35 heures 00 minutes
Date de fin du contrat ou de la période d’apprentissage :
01/04/2025
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : non

Rémunération
1re année du 02/04/2024 au 01/04/2025 100 % du SMIC
du au % du
2e année du au % du
du au % du

Salaire brut mensuel à l’embauche : 1 766,92 € Caisse de retraite complémentaire :

Malakoff Humanis
Avantages en nature, le cas échéant :
Nourriture : par repas Logement : par mois Autre :

LA FORMATION

CFA d’entreprise : 🔲 oui X non Diplôme ou titre visé par l’apprenti : 58

Intitulé précis :
Dénomination du CFA responsable : Développeur intégrateur web
OpenClassrooms Code du diplôme : 36X32607
N° UAI du CFA : 0755908P Code RNCP : 38145
N° SIRET du CFA : 493 861 363 00080 Organisation de la formation en CFA :
Adresse du CFA responsable : Date de début de formation en CFA :
N° : 2 02/04/2024
Voie : Cour de l'Île Louviers Date prévue de fin des épreuves ou examens :
Code postal : 75004 01/04/2025
Commune : PARIS Durée de la formation : 402 heures

Lieu principal de réalisation de la formation si différent du CFA

X Si le CFA responsable est le lieu de formation principal cochez la case ci-contre responsable :
Dénomination du lieu de formation principal :
Visa du CFA (cachet et signature du directeur) : OpenClassrooms (FOAD)
N° UAI du CFA :
N° SIRET du CFA :
Adresse du CFA responsable :
N° : Voie :
Code postal : Commune :

X L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contrat
Fait à : LES TAILLADES
Signature du représentant légal
Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e) de l’apprenti(e) mineur(e)

CADRE RÉSERVÉ À L’ORGANISME EN CHARGE DU DÉPÔT DU CONTRAT

Nom de l’organisme : N° SIRET de l’organisme :

Date de réception du dossier complet : Date de la décision :
N° de dépôt : Numéro d’avenant :

Concord - Document ID: 02w0IFNWOqvAWIfTqL6iuv 2-2

 Record of Signing

For Provence Outillage For

Name Cédric SANCHEZ Name Jody Gonzales
Title Président Title

Signed on 2024-03-15 13:10:10 GMT Signed on 2024-03-15 13:41:50 GMT

Secured by Concord™ Secured by Concord™

DocumentID: 02w0IFNWOqvAWIfTqL6iuv DocumentID: 02w0IFNWOqvAWIfTqL6iuv
SigningID: 02w0IFNWIoCrOHS7PTo6Mm SigningID: 02w0J1a9krqBbz7XIj6cH7
Signing date: 3/15/2024 Signing date: 3/15/2024
IP Address: 176.162.148.186 IP Address: 86.221.125.1
Email: [email protected] Email: [email protected]

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