FACULTE DE MEDECINE DE SBA

MODULE DE PSYCHIATRIE
5° ANNEE DE MEDECINE
LES URGENCES PSYCHIATRIQUES
SBA le 05/06/2024

DR MALFI.M
MAITRE ASSISTANT EN PSYCHIATRIE
CHEF DE SERVICE DE PSYCHIATRIE
 I. Introduction / Définitions :
L’urgence psychiatrique ne se résume pas aux seules urgences de la psychiatrie (urgences

psychiatriques pures ou vraies), à savoir les moments de décompensation de maladies

psychiatriques repérées comme telles (De Clercq).

« Elle se définit comme une demande dont la réponse ne peut être différée. Elle nécessite

une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante, afin d’atténuer le caractère aigu de la

souffrance psychique » (définition proposée par la commission des maladies mentales en 1991).

Il y’a donc d’autres urgences psychiatriques, dans lesquelles le symptôme est d’apparence

psychiatrique, et la situation définie comme une crise, à laquelle le psychiatre va devoir

répondre, et dont l’étiologie sera étiqueté comme organique plus tard.

II. L’examen en urgence :

L’urgence s’explique par la souffrance du patient (angoisse intolérable, velléités suicidaires,

panique plaintes insistantes..), et par la souffrance de l’entourage, qui assiste (l’agitation, les

menaces de violences et d’agressivité, l’activité délirante, l’errance, et la confusion...ect) .et

qui reste impuissant.

Le but est de collecter le maximum d’informations concernant le patient et son arrivée

en urgence. C’est un temps nécessaire à la compréhension de l’urgence, qui fait intervenir

différents acteurs quant ils sont représentés (médecin adresseur, famille, police, proches

accompagnants le patient, équipe médicale des urgences, équipe psychiatrique, et le patient).

Ce recueil d’informations permet :

- Quel est le symptôme et la situation d’appel

- Quels sont les résultats et les observations du médecin adresseur, et/ou du

somaticien des urgences, ainsi que les premières observations de l’équipe infirmière

concernant le patient et son entourage

- De préciser les antécédents du patient

2
 - De savoir la nature du dispositif de soins (bilan, traitement……) mis en place ou son

absence.

L’examen psychiatrique en urgence nécessite un médecin calme, capable d’utiliser son

expérience pour établir une relation.

L’examen physique est primordial (TA, pouls, auscultation cardiaque…….), il permet

d’améliorer le contact, et la relation médecin-malade, rechercher des symptômes, et faciliter

l’entretien psychiatrique (biographie, antécédents, troubles (délire, hallucination, humeur,

fonctions instinctuelles………..ect), et on termine par l’examen neurologique à la recherche

d’une pathologie à expression psychiatrique.

III. LES SITUATIONS CLINIQUES D’URGENCE PSYCHIATRIQUE :

Les symptômes et les situations de crise qui amènent les patients à rencontrer le psychiatre

en urgence, ne représentent pas d’emblée de pathologies psychiatriques évidentes et

diagnostiquées comme telles.

1. LA CRISE SUICIDAIRE
a) Définitions :
La crise suicidaire se définit comme une crise psychique dont le risque majeur est le

suicide, cette crise correspond à un moment d’échappement au cours duquel les moyens

de défens de l’individu sont insuffisants ou épuisés, rendant ce dernier fragile, vulnérable,

et en situation de souffrance.

La crise suicidaire est un état réversible et temporaire, non classé nosographiquement ; la

tentative de suicide est une des manifestations possibles de cette crise.

3
 Quelques définitions :

- Le suicide : est le geste de se donner la mort

- La tentative de suicide (TS) = est un trouble de conduite ou de comportement

traduisant un échec du geste suicidaire.

- Le suicidant : individu survivant à une TS (individu qui a raté son acte).

- Le suicidé : individu qui s’est donné la mort volontairement (individu qui a réussi son

acte).

- Le Suicidaire : individu ayant exprimé soit verbalement, soit par le comportement

des idées et des menaces de mort.

b) DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

- 30.000 décès/an

- USA : 1 suicide/20 min

- OMS : 1 suicide/40 sc

- Maroc : 1à2 TS/j

- Les femmes : 4 fois plus de TS que les hommes

- Les hommes : se suicident plus, avec un pic (15 - 44) ans.

- Suicide : hommes, veufs, célibataires, milieu rural plus que le milieu urbain.

- Moyens : hommes : arme à feu, pendaison, précipitation des grandes hauteurs.

Femmes : ingestion médicamenteuse, ou de toxiques (javel, Spill de sel……).

c) L’EVALUATION ET DIAGNOSTIC DE LA CRISE SUICIDAIRE

Le risque suicidaire est difficile à identifier, et à évaluer, il doit tenir compte des

aspects plurifactoriels de cette crise, faisant partie intégrante d’une appréciation

globale du sujet et du contexte psychopathologique dans lequel il se situe.

Le diagnostic de la crise suicidaire passe tout d’abord par l’identification d’un trouble

dépressif avéré, autre pathologie psychiatrique (schizophrénie), ou l’existence d’une

comorbidité (alcoolisme, toxicomanie………).

4
 D) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les idées et conduites suicidaires peuvent apparaitre à l’occasion de maladies

psychiatriques, mais aussi à l’occasion d’autres situations médicales (maladie

chronique, cancer…..) ; et psychologiques (deuil, rupture amoureuse, échec……….).

D 1/LES ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES

- La mélancolie et les états dépressifs majeurs : 80% des conduites suicidaires sont

dus aux dépressions, le taux de mortalité par suicide chez les patients déprimés varie

selon les études de 8 à 35%

- La schizophrénie : le suicide est la première cause de mortalité chez les jeunes

schizophrènes : 10 à 13 %. Le risque suicidaire peut s’inscrire dans plusieurs

contextes (émergence anxieuse, dépression secondaire, au décours d’un moment

fécond avec activité délirante et hallucinatoire)

- Les états confusionnels et démences.

- Les délires chroniques : particulièrement chez les patients persécutés.

- Les troubles de la personnalité : les plus retrouvés sont les états limites, les

psychopathes (l’impulsivité, l’angoisse, les tendances dépressives, les relations

conflictuelles avec l’entourage…).

- L’épilepsie : 20 % des suicidaires hospitalisés en réanimation sont des épileptiques

(l’acte suicidaire semble être une réaction auto-agressive, ou dépressive au sentiment

d’incurabilité).

e) PRISE EN CHARGE DE LA CRISE SUICIDAIRE :

- tout sujet en crise suicidaire doit pouvoir bénéficier d’une évaluation psychiatrique,

qui permet de diagnostiquer l’urgence de cette crise, ainsi que la pathologie

psychiatrique en jeu.

- cette évaluation a lieu une fois la prise en charge somatique d’une éventuelle

tentative de suicide faite, prise en charge qui renvoie en première intention aux

médecins généralistes, au SAMU, et aux médecins des urgences

- dédramatiser la situation, écouter, et soutenir le patient

5
 - éviter la panique de l’entourage familial, qui aggrave la situation, et potentialise

l’anxiété du suicidant (favorise un nouveau passage à l’acte).

- éviter l’indifférence du médecin vis à vis du suicidant, qui vient exprimer son

désarroi (sentiment de un rejet)

- l’hospitalisation s’impose une fois l’évaluation spécialisée de la crise suicidaire

montre un degré d’urgence élevé, et ou une pathologie psychiatrique avérée.

- Eviter de faire reposer la prévention sur la seule notion religieuse et éthique (la

religion constitue un facteur protecteur dans certains cas de conduites suicidaires,

mais pas dans tous les cas : dépression endogène par exp).

- Traiter les pathologies psychiatriques.

2. LES ETATS D’AGITATIONS

A/ Définition : L’état d’agitation se définit comme une production exagérée et souvent

incohérente d’actes moteurs, elle associe une excitation psychique (pensée, discours…..),

une excitation motrice (crise clastique, auto ou hétéro agressivité), et une instabilité

émotionnelle (cris, larmes, rires……).

Il s’agit d’une urgence qui peut prendre plusieurs formes de l’agitation modérée à l’état

de fureur, elle conforte les équipes soignantes à la notion de dangerosité, qui doit être

appréciée et traitée.

Elle est secondaire à des pathologies psychiatriques et organiques.

B /Epidémiologie : 10 à 15 % des consultations psychiatriques aux urgences

C /Bilan initial :

- Entretien avec le patient si possible ou l’entourage (circonstances, facteur déclenchant,

antécédent..

- Examen somatique.

- Examen mental dirigé.

6
D/ Diagnostic étiologique

D 1/ Les causes psychiatriques :

- La confusion mentale : -altération de la conscience,

- désorientation temporo-spatiale,

- délire onirique vécu et agi (riche en hallucinations surtout

visuelles, hallucinations scéniques, mobiles et terrifiantes)

- La bouffée délirante aigue BDA ( Trouble schizophréniforme et Trouble

psychotique bref) :

L’agitation est secondaire à l’activité délirante (délire riche en thèmes et en

mécanisme, et mal systématisé) : c’est une agitation désordonnée et fluctuante

dans le temps

- La schizophrénie :

-Tableau évident (propos et discours incohérents).

-L’agitation est imprévisible

- Les états névrotiques (Troubles anxieux) :

- cas d’attaque de panique

- crise conversive (crise d’hystérie) : l’agitation est compréhensible en raison du

contexte du facteur déclenchant (difficultés familiales, conjugales, professionnelles,

sentimentales………..), elle met en avant l’expression du corps, qui substitue à la

parole.

- L’accès maniaque :

Diagnostic facile : contact familier, exaltation de l’humeur, euphorie, logorrhée, et

insomnie quasi totale

- L’état dépressif : - le ralentissement psychomoteur est inconstant (levée

d’inhibition vers le 21° - 23° j du TRT), i peut être remplacé donc par une agitation

motrice, qui peut alimenter et précipiter l’acte suicidaire.

7
 - La démence : - l’âge avancé

- l’agitation s’installe brutalement, marquée par l’agressivité et l’impulsivité

- Les troubles de la personnalité : - Installation brutale (agressivité et impulsivité).

- Personnalité antisociale (psychopathe), limite (borderline), paranoïaque et

l’histrionique

D 2/ Les causes toxiques : - généralement traduit une décompensation psychiatrique aigue

-voire un tableau psychotique post-toxique (post-alcoolique)

D 3/ Les causes organiques : - L’épilepsie : la plus dangereuse : la fureur épileptique.

C/ LA PRISE EN CHARGE DES ETATS D’AGITATIONS

- Approche relationnelle du patient agité : écouter, rassurer, et dédramatiser

- La contention physique : - acte médical provisoire en cas d’agitation très intense.

- Nécessite une surveillance stricte et régulière.

- La contention chimique : Traitement médical

- Le recours aux médicaments est indispensable quelque soit la forme de l’agitation

- Moyens : deux groupes de médicaments :

– les neuroleptiques sédatifs : - LOXAPAC amp 50 mg : 2 en IM

- NOZINAN amp 25 mg : 1 à 4 en IM

- les anxiolytiques (benzodiazépines) : - DIAZEPAM (Valium) amp 10 mg : 1 à 2 en IM.

CLORAZEPAM(Tranxene) amp 10 mg : 1 à 2 en IM

Parfois on utilise les antihistaminiques pour leur effet sédatif : ATARAX amp 100 mg : 1 à

3 x IM

- Le traitement étiologique : Si possible :

- antiépileptiques, thymorégulateurs, arrêt du toxique…….
- Rééquilibration hydro-électrolytique

- Vitaminothérapie (alcoolisme)

- Protocole de surveillance attentive et régulière :

- conscience, comportement, pouls, TA, T°,
- l’état d’hydrations

8
 - la tolérance thérapeutique = survenue des effets secondaires (dyskinésies aigues, hypotension
syndrome extrapyramidal, contractures et rigidités musculaires…..).

3 – LES URGENCES DE LA PSYCHIATRIE (URGENCES PURES)

Les urgences de la psychiatrie sont moins fréquentes que les situations de crise dans les structures d’urgence
non exclusivement psychiatriques. Il ne faut pas les oublier pour autant, et le diagnostic doit être fait
puisqu’elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient et nécessitent une hospitalisation
psychiatrique lorsque la situation clinique le justifie. Les principales urgences psychiatriques à ne pas
méconnaître sous peine d’engager le pronostic vital du patient sont :

A - la mélancolie et sa forme délirante : elle est marquée par l’existence nette voire exacerbée des
symptômes dépressifs associés à une douleur morale intense. Les idées d’incurabilité sous-tendent les idées
de mort et le risque suicidaire est majeur ;

B - l’accès maniaque : le patient est le plus souvent accompagné par sa famille inquiète devant
l’extravagance et l’agitation psychomotrice incohérente. Il arrive que le patient soit amené par les pompiers
ou la police dans un contexte d’agitation sur la voie publique. Il peut nier l’aspect pathologique de son état et
être sujet à de violentes colères, sources de passage à l’acte ;

C - l’état psychotique délirant et dissocié : il est marqué par l’importance de l’effondrement du rapport du
sujet au monde. La dissociation fait prendre au discours un aspect incohérent et le délire est au premier plan
de l’entretien. Des phénomènes de dépersonnalisation et d’angoisse s’associent et font craindre la survenue
de passages à l’acte auto ou hétéro agressifs impulsifs.

D - l’état paranoïaque aigu : est à rechercher précisément devant tout patient certain de la réalité
d’intentions nuisibles à son égard. Il faudra préciser l’existence d’un persécuteur désigné faisant craindre un
passage à l’acte hétéro agressif pouvant être suivi d’un suicide ;

E - l’état délirant aigu induit par la prise d’un toxique. Il s’agit de syndromes délirants articulés à la
prise de toxiques psychostimulants ou hallucinogènes. Ces états aigus surviennent chez des sujets jeunes
pour lesquels la notion de prise de drogue peut être retrouvée. Le délire est massif, marqué par l’importance
des hallucinations et associé à une dépersonnalisation et de fortes angoisses. Encore une fois, cette situation
clinique fait craindre le passage à l’acte suicidaire ou hétéro-agressif.

9
La connaissance des antécédents du patient est une aide précieuse au diagnostic. Ces situations imposent
toutes en effet un traitement psychotrope en urgence et une hospitalisation en milieu psychiatrique.

4 - PATHOLOGIE POST-TRAUMATIQUE

Les deux dernières décennies ont vu la création de cellules d’urgence médico psychologique, pour répondre
à la question de la prise en charge des victimes. Le traitement rapide et spécialisé mis en place auprès des
sujets ayant été exposés à un traumatisme psychique a démontré son efficacité et fondé les principes de
travail de ces unités.

ces cellules articulées aux SAMU et aux services d’urgence des hôpitaux généraux, sont activées lors des
catastrophes naturelles, accidentelles

Des professionnels psychiatres ou psychologues, formés aux techniques de débriefing, interviennent alors
auprès des patients concernés dans les suites immédiates du traumatisme.

Le debriefing psychologique est réalisé dans les heures suivant la catastrophe, en présence des
sauveteurs, et la séance est renouvelée une à deux fois dans les 15 jours suivants la catastrophe. Cette
technique vise à enrayer le déclenchement de troubles psychiatriques et psychosociaux secondaires au
traumatisme.

Pour ce faire, elle favorise l’abréaction cathartique, la prise de conscience que le sujet victime du
traumatisme est « comme les autres victimes » et, enfin, elle sensibilise les victimes au risque de survenue
des symptômes psychotraumatiques.

RÈGLES DE PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE L’URGENCE PSYCHIATRIQUE

Avant toute prescription d’un traitement psychotrope, il faut faire :

- une anamnèse aussi détaillée que possible des troubles, rechercher une notion d’allergie ou
d’intolérance médicamenteuse, une notion de passage à l’acte antérieure, sa nature et son contexte.
- Le sujet doit bénéficier d’un examen médical afin de savoir s’il existe ou non une pathologie
somatique concomitante ou secondaire à la pathologie psychiatrique, ou à l’origine du trouble.
- si le tableau clinique le nécessite : la question du psychotrope à prescrire se pose, sa posologie et
sa voie d’administration.

10
 - Le choix se porte sur un traitement psychotrope symptomatique, le plus souvent sédatif, agissant
rapidement et avec une voie d’administration sûre.
- Les effets indésirables ou secondaires d’un tel traitement sont pris en considération et une
surveillance infirmière est prescrite en conséquence.
- Dans le cas où la première administration de psychotrope serait inefficace. il faut attendre une
demi-heure avant toute nouvelle prescription. La monothérapie est préférée à l’administration de
plusieurs psychotropes.
- La posologie est adaptée en fonction de l’intensité du tableau clinique, du poids du patient, de son
âge, de sa fonction hépatique et de sa fonction rénale.
- Le traitement repose sur l’utilisation de deux types de molécules à l’efficacité et la sécurité
éprouvées [30] : les benzodiazépines et les neuroleptiques. Le choix s’appuie sur un ensemble de
paramètres regroupant les symptômes présentés, la pathologie sous-jacente
- Une fois ces règles respectées, certaines situations cliniques ont un traitement plus spécifique.

11