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Tuberculose
de l’adulte et de l’enfant
Introduction
- Maladie infectieuse transmissible
Introduction
- Agent pathogène Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK)
Épidémiologie - Incidence 10 millions/an dans le monde, 7,6 cas / 100 000 habitants en France
- Transmission aérienne par les gouttelettes de Pflügge
- Primo-infection tuberculeuse (PIT) le plus souvent asymptomatique
Histoire naturelle - Infection tuberculeuse latente = PIT asymptomatique
- Tuberculose maladie : passage à n’importe quel moment de PIT à TM
Favorisé par immunodépression, âge extrêmes, diabète, insuffisance rénale, précarité, dénutrition

Primo-infection tuberculeuse
- Asymptomatique le plus souvent : simple virage de l’IDR tuberculine
- Incubation 1-3 mois
- Symptomatique : Altération de l’état général, fièvre,
Clinique Pleurésie sérofibrineuse
Adénopathies cervicales
Toux/dyspnée
Erythème noueux
- Complexe primaire : Nodule : chancre d’inoculation
Radiographie thoracique
Adénopathie médiastinale hilaire, homolatérale
- Guérison spontanée 90 % cas (70 % chez les immunodéprimés)
Évolution
- Tuberculose maladie : 5 % dans les 2 ans après PIT et 5 % après 2 ans

Tuberculose maladie pulmonaire

- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Facteurs de risque : Absence de vaccination par le BCG
Notion de contage ancien ou récent
Situation de précarité, immigré de zone d’endémie
Immunodépression, VIH, toxicomanie IV
Anamnèse - Début insidieux avec évolution sur plusieurs mois
- Signes fonctionnels : Altération de l’état général avec amaigrissement
Fièvre et sueurs nocturnes
- Signes respiratoires : Toux prolongée, productive ou non
Hémoptysie
Dyspnée, douleur thoracique
- Général : Température
Poids, taille et IMC
Examen physique
- Examen physique généralement pauvre
- Recherche d’un épanchement pleural ou d’un syndrome de condensation
Symptômes peu spécifiques mais progressifs et traînants :
- Infection bronchopulmonaire persistante résistante aux atb usuels
- Cassure pondérale inexpliquée en contexte à risque
Enfant
- Etat subfébrile prolongé surtout si associé à des sueurs nocturnes
- Asthénie, avec léthargie ou baisse inexpliquée d’activités
- Aspect pseudo-septique avec HSM possible chez le nourrisson < 3 mois
- Peuvent être normaux
Radiographie + - Lésions : nodules, infiltrats, cavernes (lésions excavées)
Scanner thoraciques - Topographie : segments supérieurs et post des lobes
- Séquelles : dilatation des bronches, calcifications
- Tests indirects : IDR à la tuberculine, lecture à 48-72h
Quantiferon = IGRA
Bilan infectieux - Prélèvements : BK crachats
Tubage gastrique si pas de crachat
(enfant : expecto induite ou nasofibro)
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Si échec : lavage bronchio-alvéolaire

Hémocultures sur milieu Isolator®
Biopsie pulmonaire
- Examen direct : Coloration de Ziehl-Nielsen / auramine
Recherche de BAAR
PCR Bacille de Köch
- Culture sur milieu de Lowenstein 3-4 semaines ou milieu liquide 10-15 J :
antibiogramme obligatoire
- PCR : rapide mais n’exclut pas le diagnostic si négative. Permet recherche de
résistance à rifampicine et isoniazide
- Biopsie adénopathie, pleurale, hépatique
Histologie
- Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
- ECBU (seul examen systématique) : leucocyturie aseptique
- NFS : atteinte médullaire
- Ionogramme : hyponatrémie par SIADH
Bilan d’extension
- Ophtalmologique : nodules de Bouchut au fond d’œil
- Bilan hépatique : atteinte hépatique
- Ponction lombaire sur points d’appel
Terrain - Sérologie VIH 1 et 2 avec accord
Traitement - Bilan préthérapeutique : cf. ci-dessous

Autres localisations
- Dissémination hématogène de la tuberculose
- Atteinte des 2 champs pulmonaires et systémique
- Signes généraux intenses : AEG et fièvre
- Dyspnée
Miliaire tuberculeuse
- Radiographie de thorax ou TDM :
Pulmonaires

Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire 1-2 mm

Lésions bilatérales et symétriques
ECBU et hémocultures ± myéloculture si leuco-neutropénie
- Secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous-pleural
- Syndrome pleural
Pleurésie tuberculeuse
- Ponction pleurale ou biopsies pleurales
- Complication : fibrose pleurale / pachypleurite
- Adénopathie volumineuses, diffuses +/- fistulisées
Ganglionnaire
- Ponction ou biopsie-exérèse
- Mal de Pott : spondylodiscite subaiguë
Osseuse
- Arthrite tuberculeuse
- Possible tamponnade et péricardite chronique constrictive
Péricardite
- Urgence thérapeutique
Extra-pulmonaires

Méningite - Tableau subaigu avec signes neurologiques : sd méningé, rhombencéphalite, déficits focaux.
- Leucocyturie aseptique  diagnostic culture sur urines du matin 3J (positif 80-90 % des cas)
Génito-urinaire - Orchy-épididymite
 Complications : stérilité, hydronephrose, dissémination génitale
- Insuffisance surrénale chronique
Surrénale
- Calcifications surrénales bilatérales à l’ASP (pathognomonique)
- Rare mais contagieuse +++
Laryngée
- Ulcération douloureuse, toux dysphagie, wheezing
- Syndrome dysentérique / localisation iléocaecale
Digestif
- Complication : tuberculose peritonéale

Traitement curatif
- Primo-infection symptomatique (clinique ou radiologique) ou asymptomatique dans populations
Indications particulières
- Tuberculose-maladie (suspicion ou confirmation)
- Troubles digestifs (nausées)
Isoniazide - Hépatite : cytolyse
- Polynévrites sensitivomotrices si carence en B6
Molécules et effets - Inducteur enzymatique : interactions médicamenteuses (AVK, pilule …)
secondaires Rifampicine - Coloration orange des sécrétions : observance
- CI : porphyrie, insuff hépatique majeure, hypersensibilité…
Ethambutol - Névrite optique rétrobulbaire (NORB) si poso élevée, alcoolisme ou IRC
Pyrazinamide - Cytolyse hépatique
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- Hyper-uricémie : signe l’observance, ne pas traiter

- NFS - plaquettes,
- Bilan hépatique complet, fonction rénale, uricémie,
Bilan préthérapeutique
- Bilan ophtalmologique : vision des couleurs
- β-hCG chez la femme
- Prise unique quotidienne 1 h avant le repas, traitement prolongé
- Schéma classique : Quadri-antibiothérapie pendant 2 mois
Bi-antibiothérapie (INH + RMP) pendant 4 mois
- Schéma alternatif : Tri-antibiothérapie (INH + RMP + EMB) 3 mois
Schéma thérapeutique
Bi-antibiothérapie (INH + RMP) pendant 6 mois
- Chez l’enfant : Tri-antibiothérapie (INH + RMP + PYZ) 2 mois
Bi-antibiothérapie (INH + RMP) pendant 4 mois
- Corticothérapie : neuro-méningée ou péricardite
- Clinique : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
- Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18, M24
- Bactériologique : J15, M1 puis jusqu’à négativation
- Biologique : NFS + transaminases J7 – J14 – J30 puis tous les 2 mois
ALAT < 3N : Surveillance rapprochée jusqu’à normalisation
Surveillance ALAT 3-6N : Arrêt PZA et poursuite schéma trithérapie 9 mois
ALAT > 6N : Arrêt PZA et INH puis réintroduction INH ½ dose
Chez l’enfant : transaminases toutes les 2 sem chez l’enfant
- Bilan ophtalmologique : pré thérap puis M1 – M2
- Observance : Coloration orangée des sécrétions : urine, larmes
Hyperuricémie : arthralgie
- Isolement respiratoire jusqu’à négativation (au moins 15 jours)
- Supplémentation en vitamine B6
- Déclaration obligatoire anonyme : TM confirmée ou suspectée
ITL si âge < 15 ans
- Education : Objectifs et effets secondaires des traitements
Nécessité d’une observance parfaite
Mesures associées
Nécessité d’une contraception efficace
- Prise en charge à 100 %
- Enquête et dépistage des sujets contacts
Examen clinique complet
Radiographie thoracique
Test indirect à renouveler à 3 mois si négatif (recherche un virage)

Recherche d’une infection tuberculeuse latente

Objectifs - Dépister les infections latentes à haut risque d’évoluer vers tuberculose
- Sujets contacts : famille, classe, bureau
- Avant traitement par anti-TNFα
- Bilan lors du diagnostic du VIH
Sujets concernés
- Patients dialysés chroniques, patient en attente de greffe d’organe
- Professionnels de santé
- Enquête épidémiologique de prévalence de l’ITL
- Forte contagiosité du cas index : Bacillifère (examen direct positif)
Cavités à la radiographie thoracique
Risques d’infection après - Période de contagiosité : 3 mois avant le diagnostic
exposition 15 jours après la mise en route du traitement
- Type de contact : Degré de proximité, degré de confinement et durée, significatif si > 8h les 3 derniers
mois si cas index BAAR+ ou si > 40h si BAAR- mais culture + chez cas index
- Injection en intradermique de 0,1mL de tuberculine
- Mesure à 48-72h de l’induration palpable
- IDR négative : diamètre < 5mm
- Suspicion d’infection tuberculeuse latente :
IDR à la
o ≥ 5 mm chez l’immunodéprimé
tuberculine
o ≥ 10 mm : en l’absence de vaccination par le BCG
Moyens diagnostiques
o ≥ 15 mm si antécédent de vaccination par le BCG
o Virage tuberculinique : augmentation ≥ 10mm entre 2 IDR à 3 mois d’intervalle
- Refaire l’IDR à 3 mois si - à la recherche d’un virage
- Test de réponse à l’interféron gamma (prise de sang)
IGRA - Non impactée par la vaccination
- Remboursement : migrant < 18 ans, patient VIH, avant ttt par anti-TNF
- Chimioprophylaxie primaire : nourrisson < 2 ans ou immunodéprimés jusqu’à vérification par 2e test à 6-
Traitement
8sem
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- Chimioprophylaxie secondaire :
Infection tuberculeuse latente de l’enfant < 18 ans
Infection tuberculeuse latente récente (< 2 ans) de l’adulte
Infection tuberculeuse latente et nécessité de traitement par anti-TNF
- Modalités : Isoniazide monothérapie pendant 6 mois
Ou Isoniazide + rifampicine 3 mois

Algorithme de dépistage
Adulte exposé :
Consultaion et radiographie thoracique

Tuberculose maladie : traitement

Dernier contact < 8 semaines Dernier contact > 8 semaines

Convocation à 8 IGRA/IDR
semaines
Positif Négatif

ITL Pas d'ITL

Pas de traitement Traitement

A 12 à 24 mois : consultation +
radiographie thoracique

Enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire :

Première évaluation immédiate (< 2 semaines après diagnostic du cas index)
Âge < 5 ans ou immunodéprimé Âge ≥ 5 ans immunocompétent
Examen clinique + RT (face et facilement profil) + IDR ou IGRA Examen clinique + RT (face)
- Pas d’infection :
. < 2 ans ou immunodéprimé : ttt prophylactique puis - RT anormale : évaluation de TM en milieu hospitalier
surveillance et réévaluation 8-12 semaines après dernier - RT normale : IDR ou IGRA 8-12 semaines après dernier contact
contact . Pas d’infection : arrêt de la surveillance
. ≥ 2 ans : surveillance et réévaluation 8-12 semaines après . Infection : contrôle RT
dernier contact  RT anormale : cf. supra
- ITL : ttt d’ITL  RT normale : ITL : ttt d’ITL
- RT anormale : évaluation de TM en milieu hospitalier

Vaccination
- Limiter le risque de tuberculose neuro-méningée (90 %)
Objectifs - Limiter le risque de miliaire tuberculeuse (70 %)
- Limiter le risque de tuberculose pulmonaire (50 %)
- Enfant < 15 ans : Nés dans un pays de forte endémie
Ayant 1 des parents originaires de ces pays
Devant y séjourner plus de 1 mois
Indications
Vivant en zone de forte incidence (Guyane)
Antécédents familiaux de tuberculose
- Toute situation jugée à risque par le médecin traitant
- à 1 mois de vie
Modalités
- Injection BCG intra dermique stricte
- Rares : Suppuration locale du site d’injection 1-2 %
Complications Adénite suppurée
BCG-ite généralisée grave chez l’immunodéprimé
- VIH
Contre-indications
- Tout état d’immunodépression
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Zéros
 Bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR)
 Culture sur milieu de Löwenstein
 Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
 IDR à la tuberculine
 Test à l’interféron gamma
 Chimioprophylaxie :
▫ Nourrisson
▫ Immunodéprimés
▫ ITL
▫ INH 6 mois
 Bilan préthérapeutique : créatinine, BHC, uricémie, FO, vision des couleurs
 Surveillance : transaminases, RxT, BK-crachats
 Corticothérapie : méningite, miliaire, péricardite
 RMP inducteur enzymatique : attention AVK, POP, corticoïdes, antiviraux
 Déclaration obligatoire
 Sérologie VIH
 Education : observance
 Isolement respiratoire
 Recherche de sujets contacts : clinique, IDR, radiographie thoracique
 Tuberculose disséminée : miliaire, ganglionnaire, mal de Pott, neurologique

Focus
Sueurs nocturnes Atteinte séreuse
- Tuberculose - Liquide citrin, exsudatif
- Lymphome - Lymphocytaire
- Infection à VIH - Hypo-glycopleurie
- Endocardite subaiguë - Biopsies
- Brucellose - Examen direct, culture
- Hyperthyroïdie
Ponction lombaire
- Liquide clair
- Formule panachée :
▫ Hyper-protéinorachie et hyper-cellularité modérées
▫ Prédominance lymphocytaire
- Hypoglycorachie
- BAAR, culture, antibiogramme
- PCR BK
Femme enceinte Nourrisson
- Quadrithérapie classique 6 mois : - Trithérapie :
▫ Rifampicine ▫ Rifampicine
▫ Isoniazide ▫ Isoniazide
▫ Pyrazinamide (2 mois) ▫ Pyrazinamide
▫ Ethambutol (2 mois)
- Supplémentation de la mère et de l’enfant en vitamines K et B6

Déclaration de la tuberculose Indications du dépistage d’une ITL

- Signalement en urgence au CLAT nominative - Sujets contacts d’une tuberculose
- Notification anonyme à l’ARS avec document cerfa - Patients VIH
- Déclaration des « issues de traitement » à l’ARS - Avant traitement par anti-TNF alpha
- Patients dialysés chroniques
- Avant greffe d’organe solide ou de cellules souches
hématopoïétiques
- Immigrés en provenance d’une zone de forte endémie
- SDF, patients usagers de drogues IV, détenus
Tuberculose MDR
- Multidrug resistant
- Résistance à l’INH et la RMP
- 1,4 % en France
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Tuberculose XDR
- Extensively drug-resistant
- Résistance à l’INH, la RMP, toutes les fluoroquinolones et au moins un antibiotique de 2nde ligne
- Mortalité importante
- Exceptionnelle en France
- Néphrotoxiques :
▫ Aminosides
▫ AINS
▫ IEC
Négativation de l’IDR
- Syndrome de Lofgrën (Sarcoïdose)
- Corticothérapie
- Tuberculose miliaire
- Dénutrition
- Infection virale (rougeole)
- Immunodépression