JOUEUR / DIRIGEANT / VOLONTAIRE
DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2024-2025
A remplir intégralement
Nom du club* : .…………………………………………………………………………….….…… N° d’affiliation du club* : …. …. …. …. …. En cas de première demande, fournir une photo d’identité
et un certificat médical (uniquement pour les majeurs)
IDENTITÉ LICENCIÉ MINEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL LICENCIÉ MAJEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL
NOM* : ………………………………….……..……………. NOM Naissance : ………………………………………….. Sexe* : M F Le certificat médical n’est pas obligatoire. Ce principe est Le certificat médical est valable pour une durée de trois
applicable uniquement si la condition suivante est respectée : saisons. Ce principe n’est applicable que si les deux conditions
PRÉNOM* : …………..………..……...................……...........………….. Nationalité* :……………………………........................
- l’interessé doit répondre au questionnaire de santé suivantes sont respectées pendant la période de trois saisons :
Né(e) le* : ….… /....… /….…… à CP* : ....…………. Ville de naissance* : ………….………………………………………………. (https://www.fff.fr/e/l/qs-li-min_2024_2025.pdf) et attester - l’intéressé doit conserver sa qualité de licencié d’une saison
Adresse (1)*: ……………………………………....………………………………………………………………....…………..………………………….. d’une réponse négative à toutes les questions. sur l’autre,
………………………………………....…… CP* : ....…………. Ville* : ………….……………………………....………..…………………………… Dans le cas contraire vous devez fournir le certificat médical - l’intéressé doit répondre chaque saison à un questionnaire de
ci-dessous qui ne sera valable que pour la saison en cours. santé (https://www.fff.fr/e/l/qs-li_2024_2025.pdf), et attester
Pays de résidence* : ….…………….………………. Email* (1) : ………………………………………………………..………………………... d’une réponse négative à toutes les questions.
Téléphones : fixe ……………………………………….……………….. mobile*…….……………………………….……………………………. Par la présente, le bénéficiaire et son représentant légal
(1) Je fournis (ou mon représentant légal) une adresse postale et une adresse électronique auxquelles me seront envoyées des confirment avoir pris connaissance du questionnaire et Par la présente, je confirme avoir pris connaissance du
communications officielles notamment celles prévues par le règlement disciplinaire de la FFF ainsi qu’un lien pour activer mon attestent avoir* : questionnaire et j’atteste avoir* :
espace personnel sécurisé (Mon compte FFF - https://mon-compte.fff.fr) afin de prendre connaissance de mes éventuelles Répondu NON à toutes les questions ; vaut autorisation de Répondu NON à toutes les questions
sanctions disciplinaires. A défaut, j’accepte expressément que les adresses de mon club soient utilisées pour mes surclassement simple (dans les conditions de l’article 73.1 des Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat
communications officielles. RG de la FFF) médical ci-dessous à faire remplir
Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat Dans tous les autres cas (ex : première demande de licence),
CATÉGORIE(S) médical ci-dessous à faire remplir vous devez faire remplir le certificat médical ci-dessous.
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées)* :
Dirigeant Volontaire Joueur : Libre Futsal Entreprise Loisir
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, Dr ………………………………………………………………….…… (1) certifie que le bénéficiaire, identifié ci-dessous,
DERNIER CLUB QUITTÉ Pour les joueurs :
Saison : …...…… - ……...… Nom du club : ………………………………………………....…………….…..…....…………….….. - présente l’absence de contre-indication médicale à la Date de l’examen : .....… /.....… /…..…… (1)
Fédération étrangère le cas échéant : ……………………………………………………………………………………….…………………….. pratique du football : Bénéficiaire (nom, prénom)
- en compétition,
- en compétition dans la catégorie d’âge ………………………………………………………………… (1)
ASSURANCES
immédiatement supérieure (2). Signature et cachet (1)(3)
Je reconnais (ou mon représentant légal si je suis mineur) avoir pris connaissance, dans le document fourni au Pour les dirigeants :
verso ou ici https://fff.fr/e/ass/600.pdf, par ma Ligue régionale et mon club* :
- présente l’absence de contre-indication médicale à
à l’arbitrage occasionnel.
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de
leur coût, (1) Obligatoire. (2) Rayer en cas de non aptitude. (3) Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée).
- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,
- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
LICENCIÉ MINEUR : SIGNATURE LICENCIÉ MAJEUR : SIGNATURE
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) : Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette demande Le demandeur certifie que les informations figurant sur le
à prendre une licence au sein de ce club dans les conditions présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même énumérées dans le présent document (notamment celles
les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. relatives aux assurances) ainsi que la création d’un espace Demandeur* : …………………………………………………………….
personnel. Signature*
OU BIEN Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Le représentant légal certifie que les informations figurant sur le
OFFRES COMMERCIALES présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
REPRÉSENTANT DU CLUB : SIGNATURE
Je souhaite être informé(e) d’offres exclusives, sélectionnées pour moi, par la FFF Je certifie que les informations figurant sur le présent
Je souhaite être informé(e) d’offres préférentielles de la part des partenaires officiels de la FFF Représentant légal du demandeur : document ainsi que les pièces fournies sont exactes et
engagent la responsabilité du club.
Nom, prénom* : ………………………………………………………………………
COORDONNÉES Signature* Nom, prénom* : …………..…………..………………………………
Les coordonnées d’un demandeur dirigeant ou volontaire sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires
Le* ….… /....… /….…… Signature*
et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case
(*) Champs obligatoires.
Vos données sont collectées par la FFF comme responsable de traitement aux seules fins de gestion de votre demande de licence. Pour plus d’informations sur le traitement de vos données et sur vos droits, consultez notre Politique de confidentialité dédiée : https://www.fff.fr/e/l/RGPD.pdf
2024-2025
Ligue de Football des Pays de la Loire
RAPPEL DES GARANTIES INCLUSES DANS L’ASSURANCE DE LA LICENCE DÉLIVRÉE PAR LA LIGUE
1. RESPONSABILITÉ CIVILE (GENERALI no AT172883) 2. INDIVIDUELLE ACCIDENT : Formule A (GENERALI no AT172883)
• RESPONSABILITÉ DES TIERS La Ligue de Football des Pays de la Loire informe ses adhérents de la nécessité de souscrire un
contrat d’assurance de personne ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de
dommage corporel survenu à l’occasion de la pratique sportive. À cet effet sont proposées, lors de
Garanties Montants Franchises la souscription de la licence, les garanties suivantes :
Dommages corporels, matériels et immatériels 20 000 000 €
LES MONTANTS MAXIMUM DE GARANTIES ACCIDENTS CORPORELS
confondus/an
Garanties de base
(tableau des garanties disponible dans son intégralité dans la notice d’information sur
www.helmett-sport.com, rubrique téléchargements, Ligue Pays de la Loire) Titulaires de la licence Franchise
• RESPONSABILITÉ CIVILE AVANT LIVRAISON Décès (1) - Célibataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 500 € NÉANT
- Marié ou pacsé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 000 €
Garanties Montants Franchises + 15 % par enfant à charge
Tous dommages corporels, matériels 20 000 000 € / année d’assurance Invalidité permanente - IP de 1 % à 32 % de taux d’invalidité (TI) : NÉANT
et immatériels confondus: 25 000 € X TI
DONT : - IP de 33 % à 65 % de taux d’invalidité (TI) :
› Tous dommages résultant de la faute 5 000 000 € / année NÉANT 45 000 € X TI
inexcusable de l’employeur – accidents d’assurance quel que soit - IP à partir de 66 % de taux d’invalidité (TI) :
du travail – maladies professionnelles le nombre de victimes 90 000 €
› Dommages matériels et immatériels 15 000 000 € / sinistre NÉANT Invalidité grave (transport exclu) - à partir de 66 % de taux d’invalidité (TI) : NÉANT
consécutifs, DONT : 1 000 000 €
- Dommages causés aux biens des préposés 50 000 € / sinistre 800 € Indemnités journalières (*) (IJ) Maximum 16 € / jour (365 jours maximum) 21 jours
› Dommages causés aux biens confiés 150 000 € / sinistre NÉANT (GENERALI no AL869253-ADH3)
et/ou prêtés (dommages matériels Soutien pédagogique scolaire Maximum 1 000 € par licencié 15 jours
et immatériels consécutifs) et frais de transport
› Dommages relevant 8 000 000 € / sinistre et NÉANT Redoublement de l’année scolaire Maximum 1 000 € par licencié 15 jours
de la Responsabilité Médicale 15 000 000 € / année d’assurance Frais de reconversion professionnelle Maximum 5 000 € par licencié Si taux IP > à 25%
› Dommages immatériels non consécutifs 2 000 000 € / année d’assurance 1 500 € / Frais médicaux / pharmaceutiques / 300 % tarif convention Sécurité Sociale NÉANT
(y compris les conséquences des manquements sinistre d’hospitalisation (2)
à l’obligation résultant des dispositions Forfait journalier hospitalier (2) Frais réels (365 jours maximum) NÉANT
de l’article L 321-4 du code du Sport) Frais médicaux prescrits non remboursés Maximum 1 525 € par accident NÉANT
› Atteinte à l’environnement accidentelle 1 000 000 € / année d’assurance NÉANT par les régimes obligatoires
› Occupation temporaire de locaux - 2 000 000 € / sinistre NÉANT Forfait dentaire (2) Maximum 500 € par dent NÉANT
dommages matériels et immatériels Frais d’orthodontie (2) Maximum 1 000 € par accident NÉANT
consécutifs Forfait optique / bris de lunettes (2) Maximum 400 € par accident NÉANT
› Responsabilité civile vestiaire non sportif 30 500 € / sinistre 100 € / sinistre Forfait prothèse auditive (2) Maximum 1 000 € par accident NÉANT
• RESPONSABILITÉ CIVILE APRÈS LIVRAISON Frais de recherche, de secours 30 000 € par accident NÉANT
et de transport (2) Frais réels pour le transport et rapatriement
Franchises Dommages aux véhicules (2) Maximum 10 000 € NÉANT
Garanties Montants (après intervention assurance auto
par sinistre
obligatoire)
Pour l’ensemble des dommages (corporels, 2 000 000 € / année d’assurance 500 €, y compris
matériels et immatériels confondus) : au titre (1) Pour les assurés de moins de 12 ans, la garantie est limitée aux frais d’obsèques (dans la limite du capital Décès) ;
des Corporels (2) En complément ou à défaut des prestations fournies par les régimes sociaux obligatoires, les régimes complémentaires,
et dans la limite des frais engagés.
DONT :
› Dommages immatériels non consécutifs 350 000 € / année d’assurance 1 000 € 3. PROTECTION JURIDIQUE
(CFDP no 68GSLFR004/1)
• DÉFENSE PÉNALE ET RECOURS.................................... Seuil d’intervention : 500 € Au bénéfice des personnes physiques (licencié.e.s) et des personnes morales (Ligues, Districts, Clubs).
Les montants de prise en charge figurent intégralement dans la notice d’information. La notice d’information complète est disponible sur www.helmett-sport.com, rubrique
téléchargements, Ligue Pays de la Loire.
Document non contractuel à caractère informatif, les garanties peuvent donner lieu à exclusions, limitations et franchises. Pour en connaître le détail, reportez-vous aux notices d’information sur www.helmett-sport.com, rubrique téléchargements, Ligue Pays de la Loire.
HELMETT Sport est une marque d’HELMETT
immatriculée à l’ORIAS sous le numéro 07000475
3, boulevard Richard Lenoir - 75011 PARIS
01 44 73 46 46 - www.helmett-sport.com
2024-2025
Ligue de Football des Pays de la Loire
SOUSCRIPTION DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES PROPOSÉES DANS LA DEMANDE DE LICENCE
Compte tenu de votre situation personnelle, les garanties précédentes (Individuelle Accident : Formule A) peuvent vous paraître insuffisantes, c’est pourquoi nous vous donnons la
possibilité de souscrire individuellement des garanties complémentaires directement auprès d’HELMETT Sport sur www.helmett-sport.com.
Capitaux Indemnités
Garanties complémentaires Capitaux Décès Tarif
Invalidité journalières
Formule B - Garantie 1 Formule A + 25 % Formule A + 25 % 20 € / jour (1) 40 € / an
Formule C - Garantie 2 Formule A + 50 % Formule A + 50 % 24 € / jour (1) 80 € / an
(1) À compter du 22e jour et pendant 365 jours vient en remplacement
des montants de la Formule A
Formule D - Garantie Renforcée “Spécial Invalidité”
À partir de 33 % de taux d’invalidité, capital de référence porté à : 120 000 € – 21 € / an
(exemple : si invalidité de 40 %, indemnité de 48 000 €)
Formule E - Garantie arrêt de jeu niveau 1
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 8 € / jour 22 € / an
Formule F - Garantie arrêt de jeu niveau 2
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 12,50 € / jour 35 € / an
Formule G - Garantie arrêt de jeu niveau 3
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 16 € / jour 44 € / an
Formule H - Garantie arrêt de jeu niveau 4
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 23 € / jour 56 € / an
(*) vient en cumul des garanties de la Licence (Formule A)
SAISON 2024/2025
NOUVELLE PLATEFORME ASSURANCE LICENCIÉS
Complétez votre protection en 3 clics !
+ + +
Augmentez Augmentez vos plafonds Renforcez votre niveau
votre niveau de d’indemnités en cas de couverture en cas
couverture globale d’interruption d’activité d’invalidité permanente
Achetez vos garanties complémentaires sur
www.helmett-sport.com
Si vous ne souhaitez pas souscrire en ligne, retrouvez le formulaire de souscription dans la rubrique téléchargements de www.helmett-sport.com.
Document non contractuel à caractère informatif, les garanties peuvent donner lieu à exclusions, limitations et franchises. Pour en connaître le détail, reportez-vous aux notices d’information sur www.helmett-sport.com, rubrique téléchargements, Ligue Pays de la Loire.
HELMETT Sport est une marque d’HELMETT
immatriculée à l’ORIAS sous le numéro 07000475
3, boulevard Richard Lenoir - 75011 PARIS
01 44 73 46 46 - www.helmett-sport.com
