42 Dystocie dynamique

et mécanique
On peut distinguer schématiquement deux périodes où la dystocie va être prise en
charge de manière très différente, selon que la patiente est en phase active de tra-
vail ou non.
Rappelons que pour toute patiente hospitalisée, que cela soit en salle d’hospitalisa-
tion ou en salle de travail, on doit s’assurer que l’on dispose d’une carte de groupe
et d’un bilan préopératoire de moins de 1 mois : NFS plaquettes, TP, TCA.

Prise en charge d’une dystocie de démarrage ou

d’un « faux-travail » (figure 42.1)
La distinction entre ces entités, souvent théorique, sera réalisée au mieux rétrospec-
tivement. Leur prise en charge, au moins dans leur phase initiale, est pragmatique,
c’est pourquoi elles sont regroupées dans ce paragraphe.
Classiquement, un faux-travail est défini par un épisode de contractions utérines
(CU) irrégulièrement espacées, variables dans leur intensité, sans modifications
cervicales, qui cède au bout de quelques heures.
Une dystocie de démarrage est représentée par un semblable épisode mais qui ne
cède pas après 2 heures de CU douloureuses mal supportées par la patiente.
La situation concerne donc des patientes présentant des CU douloureuses plus ou
moins régulières, mais pour lesquelles les modifications cervicales sont insuffisantes
pour affirmer qu’elles sont en phase active de travail. Le col a encore de la longueur
(court à long), il est souvent encore postérieur avec une certaine tonicité ; en géné-
ral, la dilatation est à moins de 2 cm avec une présentation non encore appliquée.
Ces critères seront d’autant plus stricts pour ne pas considérer que la patiente est
en phase active de travail qu’elle est nullipare.
À moins qu’il n’existe une indication à diriger le travail, voire à le déclencher
(pathologie maternelle, anomalies du RCF, liquide teinté, etc.), l’objectif est de
temporiser en évitant que la patiente ne souffre. Le but est ainsi d’éviter, en étant
trop actif alors que les conditions locales sont très défavorables, une situation dys-
tocique vraie sans la possibilité de revenir en arrière.

La patiente supporte ses contractions utérines

Après un RCF d’au moins 30 minutes, la patiente est hospitalisée mais il lui est per-
mis de déambuler. La situation doit être réévaluée si les CU deviennent plus dou-
loureuses. Si les CU cèdent, la patiente pourra retourner à son domicile.

La patiente ne supporte pas ses contractions utérines

Il est recommandé d’injecter 5 ou 10 mg de nalbuphine (Nubain) par voie intra-
musculaire. Cette prescription est réalisée uniquement en salle de travail (salle de
152 Protocoles cliniques en obstétrique

CU bien Patiente se présentant pour des

supportées : contractions utérines (CU) :
expectative  RCF de 30 min
déambulation

CU mal supportées

CU très mal supportées ou CU difficilement supportées :

probabilité que la patiente Nubain 5 mg IM
se mette en travail dans
les 4 heures :
10 mg Nubain IM

Situation identique après

1 à 2 heures :
Renouveler 5 mg Nubain IM

Situation après 2 à 4 heures

CU absentes ou presque CU douloureuses et régulières

indolores et rares : avec modifications
faux-travail cervicales : la patiente est en
travail, passage en salle
d’accouchement et pose
d’une APD

CU douloureuses sans modifications cervicales :

dystocie de démarrage, APD  diriger le travail de
manière active malgré les conditions locales
défavorables

Figure 42.1
Prise en charge de la dystocie de démarrage.

prépartum) sous surveillance stricte, comme celle existant au cours du travail (RCF
systématiquement) :
■ on utilisera la dose totale de 10 mg d’emblée si la patiente supporte très mal ses
contractions ou si on estime que la patiente va se mettre en travail dans les 2 à
4 heures ;
■ dans les autres cas, la demi-ampoule (5 mg) permettra de répéter la même dose
plus tard afin de gagner plus de temps.
À l’issue de ce traitement, trois types de situation (schématiquement) peuvent
se présenter :
 Dystocie dynamique et mécanique 153

■ les CU sont moins douloureuses et sont devenues plus rares : il s’agissait d’un
faux travail ;
■ les CU sont douloureuses et régulières avec des modifications cervicales : la patiente
est en travail → passage en salle d’accouchement et pose d’une analgésie péridurale ;
■ la patiente ne supporte toujours pas ses CU et il n’y a aucune modification cervi-
cale : il s’agit probablement d’une dystocie de démarrage. On doit alors poser l’indi-
cation d’une analgésie péridurale et diriger le travail de manière active malgré les
conditions locales défavorables (perfusion d’ocytocine).

Prise en charge d’une dystocie dynamique alors que

la patiente est en travail (dilatation > 3 cm)
Indication d’intervention
Notre conduite à tenir au cours de la surveillance du travail est une prise en charge
active à partir du moment où une anomalie de la dilatation est diagnostiquée.
■ L’étiologie de la dystocie (principalement d’origine dynamique ou mécanique,
souvent intriquée) sera recherchée, mais la définition de la dystocie dynamique
étant difficile et souvent subjective, l’indication « d’intervenir » sera pragmatique.
La dystocie est définie par une stagnation de la dilatation diagnostiquée grâce à
l’utilisation du partogramme. Celui-ci est débuté dès que la patiente est admise en
salle de travail (début de travail diagnostiqué) (tableau 42.1).
■ Le diagnostic de dystocie sera porté en cas de stagnation de la dilatation de
1 heure au moins entraînant les interventions décrites ci-dessous.

Différents moyens d’intervention et ordre de

prescription
■ Rupture artificielle des membranes (RAM) : après 1 heure de stagnation de la
dilatation.

Tableau 42.1
Principaux éléments du partogramme
Type d’information Observations
Toucher vaginal Dilatation
Hauteur de la présentation
Variété de la présentation dès 5 cm
Examen du LA Couleur
Toute anomalie au cours du travail Anomalies du RCF, apparition d’une bosse
séro-sanguine, chute de pression artérielle, etc.
État général de la patiente TA, pouls, température
Interventions au cours du travail RAM
Analgésie péridurale, pose d’une perfusion
d’ocytocine avec débit utilisé
Réalisation d’un PH in utero
Pose d’une oxymétrie de pouls fœtal
Rotation manuelle d’une variété occipito-
postérieure, etc.
Prise médicamenteuse
154 Protocoles cliniques en obstétrique

■ Perfusion d’ocytocine (Syntocinon) : à débuter classiquement 30 à 60 minutes

après la RAM et à augmenter régulièrement.
■ Changement de position (assise, décubitus latéral gauche, hyperflexion, position
gynécologique…) et pose d’une sonde à demeure : après 2 heures de stagnation.
■ Rotation manuelle en position antérieure d’une présentation céphalique occipito-
postérieure : si la dilatation est au moins à 8 cm et après au moins 1 heure de
stagnation de la dilatation.
■ Césarienne : elle sera décidée lorsque les différentes interventions énoncées
ci-dessus n’auront pas permis une progression du travail. On peut accepter un
maximum de 3 heures de stagnation de la dilatation avec stagnation de la hauteur
de la présentation aux conditions suivantes :
● RCF normal ;

● absence de critères obstétricaux de mauvais pronostic : macrosomie évidente,

bassin pathologique cliniquement, signes cliniques de dystocie mécaniques

(bosse séro-sanguine importante début de chevauchement des sutures, pré-
sentation très haute).

Règles de prescription
Rupture artificielle des membranes (RAM)
■ La première mesure à prendre est la RAM qui va, dans la majorité des cas, aug-
menter la contractilité utérine en fréquence et en intensité.
■ Si la présentation est encore très haute (risque de procidence du cordon), on pourra
débuter par l’administration de Syntocinon à la posologie décrite plus loin. Cependant,
l’amniotomie est systématiquement réalisée 1 heure après le début du Syntocinon même
si la présentation est encore haute. On pourra alors réaliser cette amniotomie à l’aide
d’une aiguille pendant qu’un aide maintien une pression modérée sur le fond utérin.

Perfusion de Syntocinon (voir également le chapitre 41)

Les règles de prescription du Syntocinon, en cas de travail dirigé ou en cas de dystocie
dynamique, sont les suivantes : augmentation progressive du débit par paliers courts
(toutes les 20 minutes) de 15 en 15 mL/h soit de 2,5 mUI/min en 2,5 (5 UI de
Syntocinon dans 500 ml de glucosé à 5%) jusqu’à atteindre exceptionnellement 90 mL/h
à une double concentration soit 30 mUI/min (10 UI dans 500 ml de glucosé à 5 %).

Rotation manuelle en position antérieure d’une présentation

céphalique occipito-postérieure
Les règles sont les suivantes :
■ dilatation  8 cm ;
■ vessie vide, patiente en position gynécologique ;
■ les doigts doivent atteindre l’oreille antérieure ;
■ aucun doute sur la variété de présentation (s’aider de la position de l’oreille
antérieure) ;
■ tentative de rotation pendant une CU et un effort expulsif ;
■ trois tentatives maximum.

Technique
■ La main est introduite le long du pariétal antérieur en dehors d’une CU jusqu’à
l’atteinte du sillon rétro-auriculaire antérieur par l’index et le médius.
 Dystocie dynamique et mécanique 155

■ Lors d’une CU, les deux doigts entament le mouvement de rotation permettant
de ramener l’occiput en variété antérieure.

Cas particuliers
Siège (voir chapitre 39)
■ La règle est de corriger l’anomalie de dilatation par une perfusion de Syntocinon
dans un premier temps, en gardant intactes le plus longtemps possible les mem-
branes, si l’analyse permet de penser qu’il s’agit d’une hypocinésie utérine.
■ La RAM peut être pratiquée à partir de 6 cm en cas de dystocie, à condition que
le siège soit bien appliqué.
■ Toute intervention doit entraîner une reprise de la dilatation dans l’heure. Si ce
n’est pas le cas, il y a une indication de césarienne. Ainsi, on n’accepte pas de sta-
gnation de la dilatation supérieure à 2 heures en cas de présentation du siège.

Grossesse multiple (voir chapitre 50)

Les règles de prescription en cas de dystocie sont fonction de la présentation de j1
et suivent celles énoncées en cas de grossesse monofœtale avec présentation
céphalique ou présentation du siège.

Utérus cicatriciel (voir chapitre 40)

L’administration d’ocytocine double schématiquement le risque de rupture utérine.
■ Avant de poser l’indication de l’ocytocine, il nous paraît justifié de démontrer
l’existence d’une hypocinésie de fréquence et d’intensité par la pose d’un capteur
intra-amniotique d’enregistrement des CU (tocographie interne).
■ On n’accepte pas de stagnation de la dilatation supérieure à 2 heures en cas
d’utérus cicatriciel, c’est-à-dire que toute intervention (RAM et/ou perfusion d’ocy-
tocine) doit entraîner une reprise de la dilatation dans l’heure.
■ En cas de conditions obstétricales défavorables (bassin de dimensions limites,
macrosomie fœtale, signes de dystocie mécanique) qui n’étaient pas suffisamment
marquées pour contre-indiquer a priori la voie basse en fin de grossesse, on peut
être amené à n’utiliser que la RAM et à réaliser une césarienne après seulement 1
heure de stagnation.

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