30 janvier 2021

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A- RESPONSABLE DE L’ETABLISSEMENT

CHU EPH EHS EHP CLCC Autres :

Nom et Prénoms du chef d’établissement :

Fonction :

Dénomination ou raison sociale de l’établissement :

Adresse de l’établissement :

Tél. : Fax. : E-mail:

Nouvelle:

Renouvellement : N°: Date d’obtention: Date d’expiration:

Modification : N°: Date d’obtention: Date d’expiration:

B- INFORMATIONS TECHNIQUES

1- Informations de base sur l’appareil : mono-source multi-sources

Implantation Mobilité de
Identification géographique l’Appareil
Fabriquant/ Marque Modèle/ Type N° de série*
de l’appareil Bâtiment/
Salle Fixe Mobile
Etage

2- Caractéristiques de(s) la source(s):

Numéro
Activité/Source Activité totale Fabricant / Catégorie de la
Radionucléide Nombre d’Identification de
(Ci ou GBq) (Ci ou GBq) Marque source **
la source

** Renvoyer la catégorisation à une référence (ou dire selon quel sens)

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COMENA N°01 (01-2021) V3.0 (DCR-2021)
02, Boulevard Frantz Fanon, B.P 399, Alger Gare, Alger, Algérie
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e-mail : [email protected]
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3- Appareil ou scanner de simulation, système TPS et réseau R&V

Type
Equipement Emplacement Fabricant Marque Modèle/Type Observations
Conventionnel/CT

- Les appareils et les scanners de simulations sont soumis au régime d’autorisation.

- TPS : Treatment planning system.

1- Equipements et instruments d’étalonnage du faisceau (Electromètre, chambre d’ionisation, chambre puit, fantôme,
thermomètre, baromètre, …):

Certificat de
Fabriquant/ Date du dernier
Nombre Equipement Modèle/ Type N° de série calibration
Marque étalonnage
OUI NON

2- Instruments de surveillance radiologique (chambre d’ionisation, Geiger Müller, …):

Identification Date du
Type d’appareil de l’appareil N° série Certificat de calibration dernier Observations
étalonnage

Oui Non
Oui Non
Oui Non

C- ACTIVITE ENVISAGEE

1- Techniques de traitement et lieux d’exercice de l’activité :

N° Technique de traitement Lieu d’exercice de l’activité Validation
01 Radiothérapie externe :
Radiochirurgie :
02 Pathologies bénignes
Pathologies malignes
03 Curiethérapie HDR :
04 Curiethérapie LDR :
05 Autres (précisez) :

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2- Local de préparation et d’entreposage des sources radioactives :

Implantation géographique
N° du local Local surveillé Local fermant à clé Observations
Bâtiment Etage

Oui Non Oui Non

3- Salle de traitement :
Implantation géographique
N° de la salle Salle surveillé Salle fermant à clé Observations
Bâtiment Etage

Oui Non Oui Non

D- SURETE ET SECURITE DE L’INSTALLATION

1. Personne(s) compétente(s) en radioprotection (PCR)

Identité
Service Temps plein ou
Adresse Tél./Fax E-mail
Nom Prénom (s) d’affectation Partiel

2. Qualification de la PCR
Identité
Formation de
Formation Diplôme/validité Observations
Nom Prénom (s) recyclage

Oui Non Oui Non

3. Responsable de la sécurité (RS)

Identité Service
Adresse Tél./Fax E-mail Observations
Nom Prénom (s) d’affectation

4. Qualification du RS
Identité Formation de
Formation Diplôme/validité Observations
Nom Prénom (s) recyclage

Oui Non Oui Non

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5. Dispositif et moyens de sécurité déployés

Moyens Accès contrôlé et Habilitation du
Gardiennage Caméra Observations
utilisés autorisé personnel

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

6. Gestion des situations d’urgence

Plan d’urgence Notification Actions correctives Moyens utilisés Observations

Oui Non Oui Non Oui Non

E- PROTECTION DES TRAVAILLEURS

1. Travailleurs
Personnel porte Organisme/ Surveillance Formation en
Identité les dosimètres Médicale Radioprotection
Fonction** Type Service de
(Nom & Prénom)
Oui Non dosimétrie Oui Non Oui Non

** Radiothérapeute Oncologue, Neurochirurgien, Neuroradiologue, Radiophysicien, Manipulateurs, Techniciens...…etc.

2. Conditions de travail et système de signalisation

Classification des Classification ds Système de signalisation

Surveillance des
zones de travail travailleurs en place
zones lors de la Observations
Oui Non Oui Non première utilisation Oui Non

F- PROTECTION DU PATIENT

1. Médecin responsable :
Identité Service Temps plein ou
Tél./Fax E-mail
Nom Prénoms d’affectation Partiel

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2. Physicien Médical responsable :

Identité Service Temps plein ou
Tél./Fax E-mail
Nom Prénoms d’affectation Partiel

3. Justification
Nom & Prénoms de la personne qui Traitement Visé par Traitement Co-Visé par
prescrit le traitement le Radiothérapeute le radio physicien Observations
Nom Prénoms Oui Non Oui Non

4. Traitement justifié pour la femme enceinte

Enquête sur la femme Traitement justifié par le
Traitement prescrit Documentation
enceinte Médecin Observations
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

5. Procédure d’identification du patient

Identification du Patient par le Nom,
Patient identifié Prénom, date de naissance, nom du père Utilisation de Photo ou autres
et de la mère, etc……. Observations
Oui Non Oui Non Oui Non

6. Optimisation

Procédures de traitement Archivage des données Documentation

Observations
Oui Non Oui Non Oui Non

7. Enregistrement du patient
Utilisation du protocole Evaluation des Y a-t-il un suivi du
Patient identifié Type de traitement reçu traitements reçus traitement ?
de traitement

Oui Non Palliatif Curateur Oui Non Oui Non Oui Non

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8. Assurance qualité
Validation des Moyens de contention et
Commissioning
Tests de d’immobilisation du Contrôle périodiques
réalisé
Commissioning patient Observations

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

9. Equipements de contrôle de qualité

Fait partie
Fabriquant/ Modèle/ Fonction/ Certificat Fréquence
Equipement Nombre d’une
Marque Type Usage étalonnage * d’utilisation
procédure **

* Si disponible préciser la dernière date d’étalonnage ** Citer la procédure ou sa référence

10. Moyens de contention et d’immobilisation du patient

Nombre/ Fabriquant/ Modèle/ Forme/ Fonction/ Fait partie d’une
Désignation
Quantité Marque Type Nature Usage procédure **

** Citer la procédure ou sa référence

11.Tests et Contrôle périodiques

Etat
4 Système/Fonction Observations
Oui Non

4.1 Bouton d’urgence

4.2 Interlock

4.3 Lampes d’alarme

4.4 Vidéo surveillance

Système de
4.5
communication
4.6 Signalisation
Détecteur
4.7
d’ambiance

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12.Procédures

Instruction pour Procédures de Enregistrement des Procédures d’accès dans les ZC et ZS

Planification Procédures
les procédures vérification des données des plans des accompagnateurs et des
du traitement de traitement
de traitement traitements complexes de traitement soignants qui escortes les patients

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

13. Maintenance
Programme
Maintenance Documentation ou
Maintenance de Fréquence** Maintenance
effectué registre de maintenance
maintenance sous-traitée
N° Type Oui Non Oui Non M T S A + Oui Non

1 Préventive

2 Curative

** J : Journalier H : Hebdomadaire M : Mensuel S : Semestriel A : Annuel

14. Gestion des situations incidentelles et accidentelles des traitements

Enregistrement et système d’apprentissage
Registre Procédure de gestion des
Types
des Partage de Partage de situations indésirables Observations
d’actions
accidents et l’expérience en l’expérience en
correctives
incidents interne externe
prises*
Oui Non Oui Non

*Révision des procédures de traitement, révision des programmes de contrôle de qualité des équipements ou autres.

G- EXPOSITION DU PUBLIC

1- Résultats de contrôle radiologique

Blindage de la salle de traitement : Blindage de la salle de traitement : Débit de dose
W
Estimation des débits de dose au Vérification du blindage par des mesures au niveau de
N° des points (Gy/Week)
public [µSv/h] [µSv/h] la porte
de mesure blindée
Mur Mur Mur Mur Mur Mur Mur Mur
Plafond Plafond [µSv/h]
1 2 3 4 1 2 3 4

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H- CONFORMITE RADIOLOGIQUE DES INSTALLATIONS

Le contrôle radiologique des installations est effectué par le personnel de radioprotection (voir document) :

OUI NON

I- PLAN D’URGENCE ET PLAN DE SECURITE DES SOURCES RADIOACTIVES

Un plan d’urgence est mis à jour régulièrement : OUI NON

Un plan de sécurité des sources radioactive existe et mis à jour régulièrement : OUI NON

Une clause dans le contrat existe pour la reprise des sources radioactives
par le fournisseur : OUI NON

J- ENGAGEMENT

Par la présente, je m’engage et déclare

− Confirmer toutes les informations reportées dans ce document, et m’engage à informer l’organe
règlementaire du COMENA de tout changement ou modification affectant les équipements de
traitement, la salle de traitement, la PCR, le staff des médecins et radiophysiciens;

− Ne pas céder ou prêter, à quelque titre que ce soit, les sources radioactives sauf accord préalable du
COMENA;

− Prévenir sans délai, en cas de perte, de sabotage ou de vol des sources radioactives ou en cas
d’incident ou accident impliquant les rayonnements ionisants, le COMENA.

Date : Signature :

----------------------- -------------------------------------

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