Hémorragie digestive haute non liée à l’HTP
Du … /…/……
Faite par Dr. ……………………
Mme/Mr : ………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Lieu de l’hémorragie :
o Domicile □ : adresse : ………………………………………………………………………………………………..
o Hôpital □ : service : ………………………………………………………………………………………………….
- Diagnostic positif de l’hémorragie :
o Hématémèse □ ; méléna □ ; rectorragie □.
- ATCDs :
o Médicaux : …………………………………………………………………………………………………………….
o Chirurgicaux : ………………………………………………………………………………………………………….
o Habitudes toxiques : …………………………………………………………………………………………………...
- Prise médicamenteuse : ………………………………………………………………………………………………...
- Vomissements répétés et leurs cause : …………………………………………………………………………………
- Apprécier la gravité :
o État de choc : oui □ ; non □ ; retentissement hémodynamique : TA : .....…; FC : ……… ; FR : ………………..
o Saignement actif : oui □ ; non □.
o Taux de déglobulisation : ……. points.
o Nombres de culots globulaires nécessaires : ……………………………………………………………………….
- Bilan biologique :
o Groupe sanguin : ……….. ; GB : ……… ; Hb : ……….. ; PLT : ………… ; TP : …… ; INR : …….
o Fonction rénale : urée : …….. ; créatinine : ……………
o Autres : …………………………………………………………………………………………………………….
- Score pronostic de Glasgow-Blatchford : si > 1 : une hospitalisation est indiquée (risque de récidive) : …………..
- Recours au lavage/aspiration au sérum salé-adrénaliné : oui □ ; non □.
- Molécule d’IPP utilisée : ………………….. ;
o Bolus : oui □ ; non □ ; à la SAP : oui □ ; non □.
o Intervalle de temps entre l’hémorragie et l’IPP : ……………..…. ; durée totale d’IPP : …………………………
- Délai entre l’hémorragie et la réalisation d’EOGD : ………………………………………………………………….
o EOGD : en endoscopie □ ; au bloc □ ; à vif □ ; sous sédation □.
o Étiologie trouvée : …………………………………………………………………………………………………
o Geste endoscopique d’hémostase : ………………………………………………………………………………..
o Récidive après geste endoscopique : oui □ ; non □ ;
si oui, quels sont les facteurs de récidive : …………………………………………………………………
- Recours à l’imagerie : oui □ ; non □ ; si oui, pourquoi : ……………………………………………………………….
- Recours à la chirurgie : oui □ ; non □ ; si oui, pourquoi : ……………………………………………………………...
o diagnostic objectivé et geste opératoire : …………………………………………………………………………
