Correction par les MAJORS & les meilleurs de chaque année

Relecture par un collectif de CONFERENCIERS

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Correction par les MAJORS & les meilleurs de chaque ann ée

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Relecture par un collectif de CONFERENCIERS

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Mars 2014 - ISBN : 978-2-8183-1168-4

 INTRODUCTION
(Les avis des maiors)
L’EXPERIENCE DU MAJOR 2009
Les annales des ECN sont un passage obligé dans la longue préparation au concours.

Elles constituent un support de référence pour les étudiants en permettant de découvrir les questions-types, les
themes les plus abordés, la présentation et la formulation des dossiers le jour du concours.

Elles sont le seul moyen pour l'étudiant d’accéder a des dossiers tirés de la fameuse banque de dossiers du CNCI.
N’oubliez pas : tout ce qui est tombé est d’autant plus susceptible de tomber a nouveau !

ll est veritablement important de se préparer dans les mémes conditions que le jour J, cela permet d’acquérir
des réflexes, d apprendre a mieux gérer son temps et de ne pas se laisser déborder par le stress ou l’émotion
devant la copie.

Les annales sont donc un outil précieux dont vous devez tirer le meilleur profit, c’est pourquoi je pense qu’il est
preéférable d’attendre le DCEM4 pour les utiliser afin d’avoir une vision globale sur l'ensemble des spécialités.

Avant le concours, il est recommandé d’avoir FAIT, REFAIT ET REFAIT chaque dossier d’annales de facon
sérieuse car LES SUJETS RETOMBENT +++ !

Le principal obstacle que vous rencontrerez concernera |’évaluation de vos réponses : les grilles officielles ne sont
Re ASS par le CNCI. Ce recueil d’annales VG vous garantit la correction qui colle au maximum 4 la grille
officielle :
e Deux ou trois correcteurs sont choisis parmi le MAJOR et/ou les étudiants arrivés classés dans les
ONZE PREMIERS de I’ANNEE EN QUESTION.
e Chaque rédacteur doit avoir obtenu une NOTE MINIMALE DE 94/100 AU DOSSIER concerné.
e Les corrections OFFICIELLES et OFFICIEUSES sont intégrées.
e Les corrections sont relues par un collectif de conférenciers.
Avec ces corrections, vous étes sar d’avoir au moins 94/100 a chaque dossier, et avec une telle note a
chaque dossier, on est sar d’étre major de I’ECN !

La préparation a l’ECN est un long marathon, voici quelques conseils pour arriver prét et en bonne forme
le jour J!

Les années DCEM2-DCEM3 :

e Ces 2années servent a découvrir et a explorer a fond chaque discipline: attardez-vous sur la
physiopathologie, n’hésitez pas a vous faire des rappels d’anatomie, de séemiologie.
e Pour cela, les cours et les dossiers cliniques sont complémentaires.
e Travaillez chaque spécialité avec un support de cours unique (multiplication des sources = perte de
temps) et avec un support de fiches type Inter-méemo.
e Mettez a jour vos sources en vous servant des conférences de consensus importantes récentes,
accessibles sur le site de l’HAS (+++) et sur infectiologie.com pour les maladies infectieuses.
e Faites-vous des moyens mnémotechniques personnalisés +++ (les seuls qui restent en mémoire quand
le stress prend le dessus).
e Les dossiers cliniques servent a vérifier que vous avez bien intégré la problématique et les points-clés
de chaque item. N’hésitez pas a compléter vos supports de cours par des notes personnelles et effectuez
des allers-retours entre cours et dossiers cliniques.
e C’est le moment ot vous devez vous investir en stage, cela vous servira pour les dossiers cliniques:
mettez-vous en situation pratique pour répondre aux questions !
e Choisissez des stages formateurs mais pas trop prenants : gardez du temps et de I’énergie pour travailler
réguliérement. Evitez les stages hyper spécialisés ol on vous enseignera des pathologies rares que
vous ne rencontrerez jamais, ni en pratique, ni a l'ECN.
e Les conférences sont trés utiles a la préparation des ECN. Préparez-les sérieusement pour en tirer le
meilleur profit (si possible a l’avance pour travailler votre mémoire a long terme, celle qui vous servira le
jour de l'ECN). Préparez par écrit toutes les questions qui vous viennent a l’esprit et posez-les aux
conférenciers : vous ne devez laisser aucune interrogation en suspens.
e Les sous-colles sont profitables en petit groupe (3 a 4 maximum) au rythme de 1 puis 2 par semaine,
surtout a partir du DCEMS. Elles permettent de travailler de fagon conviviale et de se situer par rapport
aux autres.
ne sont
e Gardez un rythme de vie équilibré : faites du sport, continuez a voir vos amis (surtout ceux qui
pas en médecine, a aller au cinéma...).
 Ménagez-vous des vacances pour souffler et vous changer les idées avant de repartir du bon pied.
L’objectif est d’avoir vu au moins une fois les 345 items du programme au moment de se lancer dans le
DCEM4. Ne faites aucune impasse !!!

Le DCEM4:
C’est la derniére ligne droite.
Cette année doit vous permettre de prendre du recul sur les différentes spécialites et de prendre en
charge le patient de facgon globale.
Avant de commencer, vous devez déja avoir décortiqué tous les items du programme. Ainsi, le D4 servira
a revoir l'ensemble du programme plusieurs fois, en insistant sur les points essentiels, en oubliant les
détails.
Organisez-vous, prévoyez un planning a long terme pour faire 3 tours du programme sur I’année.
Travaillez la LCA de facon réguliére. J’essayais d’étudier un article par mois (resumé + questions) en
variant le type d’article. Entrainez-vous a rédiger vos résumés sur les grilles officielles pour ne pas perdre
de temps le jour J.
Pour ce qui est de l’équilibre entre cours et cas cliniques, chacun sa méthode : personnellement je
passais encore 50% de mon temps a revoir mes cours...
Les concours blancs sont des moments forts de la préparation : choisissez les plus représentatifs, ceux
qui rassemblent le plus d’étudiants. Essayez d’en faire 3 ou 4 a partir de décembre. Le but est
d’apprendre a gérer son temps et son stress, de mettre en pratique les réflexes acquis au cours des
conférences, de se situer par rapport aux autres étudiants.
Les ANNALES doivent étre SUR VOUS TOUT AU LONG DE VOTRE D4: ANNOTEZ-LES et
PERSONNALISEZ-LES en AJOUTANT OU EN INTERCALANT DES DOSSIERS DE CAS CLINIQUES
QUI VOUS ONT POSE PROBLEMES (vous aurez alors REUNI EN UN SEUL: LES DOSSIERS
TOMBES AL’ECN ET LES DOSSIERS DIFFICILES).
C’est le moment de choisir des stages plus « légers », pour vous laisser pius de temps pour réviser.
Cependant, ne les délaissez pas pour autant, il ne faudrait pas arriver a !ECN en ayant oublié comment
on examine un patient.
Soignez votre hygiéne de vie : sommeil, sport, relaxation et méme 3-4 semaines de vacances totales
pour ne pas vous essoufflez au cours de l’année.

La derniére semaine :
Ralentissez le rythme : ménagez-vous, le plus dur est fait.
La, on mise sur la mémoire a court terme, sélectionnez les 50 items les plus tombables (déja tombés
plusieurs fois ou ayant fait objet d’une conférence de consensus récente).
Refaites les annales, les cas cliniques qui vous ont posé probleme.

Le jour J:
Le principal probleme : gérer le STRESS. Pas facile quand on rentre dans une salle immense avec prés
de mille tables alignées pour jouer sa vie...
Une solution : organisez-vous.
Trouvez-vous un hdtel proche du lieu d’examen, l'idéal étant de pouvoir s’y rendre a pied (libéré du risque
de panne ou de probleme de circulation).
Faites le trajet jusqu’au lieu d’examen une fois avant le jour J.
Prévoyez tout en double : crayons, montres...
Commencez par un sujet facile pour vous mettre en confiance et gagner un maximum de points en un
minimum de temps.
Pendant l'epreuve, gérer bien l’espace disponible dans le cahier de réponse pour ne pas avoir la
mauvaise surprise de devoir repondre a 3 questions sur 1 page 4a la fin (c'est du vécu!). On ne vous
distribuera pas de cahier de réponse de rechange.
Attention, en LCA, le cahier de réponse est plus court que pour les autres épreuves...

Posez les crayons immédiatement a la fin de l'épreuve... sous peine de sanctions (au mieux, derniére
page barrée par le surveillant, au pire exclusion du concours).
Bon entrainement et bon courage a tous !

Grégory KUCHCINSKI
Major ECN 2009
 L’EXPERIENCE DU MAJOR 2010

L'Examen Classant National (ECN) est depuis 2004 un passage obligé pour tout étudiant en médecine. || existe
de
multiples maniéres d’aborder cet examen, en fonction des désirs et des ambitions de chacun. L’objectif a terme est
d’obtenir un ensemble de connaissances qui seront indispensables pour votre pratique médicale future.

La préparation a ECN se congoit sur 3 années en général. Il faut avant tout étre régulier dans son travail et
trouver une méthode qui vous convient dés la D2. II faut surtout acquérir les bases dans les différentes matiéres et
commencer a s‘entrainer a rédiger des dossiers (apprendre les différents plans de réponses, les moyens
mnemotechniques afin d’étre systématiques et d’acquérir les réflexes).

ll est aussi important de ne pas négliger les stages ! Ils permettent de se fixer les idées, de poser des questions
pour compléter ses connaissances ou encore d’apprendre a interpréter en direct tous les examens
compléementaires. N’oubliez-pas que chaque patient correspond a un cas clinique potentiel !!

Entrainez-vous a faire des cas cliniques réguliérement pour acquérir tous les réflexes, repondre aux
questions de maniére systématique (plans types) et repérer les piéges (zéros). Ne faites pas les annales de
'ECN trop tard dans l'année de D4. Vous vous apercevrez trés vite que chaque dossier est différent ;ca vous
permettra de repérer «l’esprit » des dossiers ECN, et les questions « types » qui reviennent fréquemment.
Essayez de les faire en condition d’examen (réponses en toutes lettres, sans abréviation, bien écrire, gérer le
temps et la place sur les copies) afin d’étre le plus proche possible de la réalité.

Le dernier mois avant I’internat, il faut sélectionner ce que l'on revoit: on ne peut pas revoir tout le
programme en 1 mois ! Personnellement, j'ai sélectionné et revu une quarantaine d’items que je jugeais
importants (grands classiques souvent tombé a l’ECN, sujets d’actualités : tenez-vous a jour sur les conférences
de consensus récentes). Par ailleurs, je m’étais confectionné un carnet de mots-clés par item au fur et a
mesure de mes révisions (PMZ, grandes lignes des traitements...) que j’ai relu avant le concours afin d’avoir
une derniére vue d’ensemble du programme.

Enfin, le jour J: il faut surtout gérer le stress++. Pendant les épreuves, faites comme d’habitude : lisez
bien les dossiers, faites un brouillon, soyez méthodiques et systématiques dans vos réponses (réponses claires,
bréves et précises pour faire ressortir les mots-clés), commencez toujours par le dossier 1 (c'est celui qui
départage les ex-zequo), gérez-le temps (55 min par dossier puis relecture) et gérez la place dans les
cahiers... Enfin, gagnez du temps sur les questions classiques, et soyez malins sur les questions qui demandent
du raisonnement.

La préparation de |’ECN est un travail de longue haleine qui requiert une grande endurance autant
physique que psychologique. || est crucial de ne pas s’épuiser en cours de route : reservez-vous des moments
de détente qui vous permettront de tenir durant ces longues semaines de révisions et d’arriver en forme le jour J.

Je vous souhaite a tous bon courage pour votre préparation de l’ECN, n’oubliez-pas que le travail paie
toujours, et qu’au final la grande majorité des étudiants réussissent a obtenir la spécialité qu’ils desirent.

Clémence Dufour
Major ECN 2010

L’EXPERIENCE DU MAJOR 2011

L’Examen Classant National (ECN) marque la fin du deuxiéme cycle des études médicales, et permet
l'accés a une spécialité selon son rang de classement.

L’ECN se prépare sur trois ans. II faut fournir un travail tres régulier au cours de ces trois années et intensifier les
efforts au cours des derniers mois avant l’examen.
J (et dans la
ll faut acquérir des connaissances solides afin de pouvoir faire face a tout type de cas clinique le jour
pratique par la suite...). Ces connaissances doivent étre acquises par différentes maniéres, toutes
complémentaires.
D’une part, il faut apprendre de maniére consciencieuse tous les items, en faisant plusieurs tours de cours.
Choisissez le support qui vous convient !

D’autre part, il faut s’entrainer a la rédaction de cas cliniques. || faut apprendre a gérer son temps, acquerir les
réflexes, repondre a chaque question-type de maniére systématique, éviter les PMZ ...

Enfin, il ne faut pas négliger l'apprentissage en stage ! Une pathologie et une prise en charge vues en stage sont
beaucoup plus vite apprises que dans un livre... Les cas cliniques faits par les PU-PH sont issus de cas réels !

ll faut faire les annales des ECN au cours de la D4, afin de voir quels types de questions sont récurrentes et quels
sont les éléments les plus attendus par les correcteurs. II faut s’entrainer a les faire dans les conditions d’examen,
en rédigeant au propre tous les dossiers.

Peu d’items sont cétés dans un dossier d’internat. II ne faut donc pas se lancer téte baissée immédiatement dans
la rédaction du dossier, mais il faut plut6t prendre quelques minutes de réflexion afin de dégager les problemes
principaux posés par le dossier et dégager les points les plus importants a mettre dans ses réponses.

L’ECN 2011 a été marqué par des cas cliniques avec quasiment que des questions fermées. Cela permet au
rédacteur du dossier de limiter les reponses des candidats afin de ne pas avoir de réponse-fleuve, et faciliter ainsi
la correction. Ces questions ont été trés déstabilisantes au premier abord car on a souvent en téte plus d’élements
a mettre dans la réponse ! II faut donc vous entrainer a répondre a des questions fermées et essayer de
hiérarchiser vos réponses, car ces questions seront la régle lors des cas cliniques des prochains ECN. De
nouvelles collections (« fiches tour de synthése a questions fermées » et « dossiers a questions fermées »
aux éditions VG) viennent d’étre créées afin de vous aider a mieux vous préparer aux nouvelles modalités
du concours ; ils vous feront gagner du temps et des points le jour J.

Prenez soin de bien présenter vos copies lors du jour J. Un dossier écrit gros, aéré est beaucoup plus agréable a
lire pour le correcteur !

Je vous souhaite beaucoup de courage dans votre travail. Gardez le moral, soyez réguliers, sachez décompresser
quand il le faut ! Vos efforts seront recompensés !

GENSOUS Noémie
Major ECN 2011

Le carnet de méthodologie qui a permis au Dr Gensous d’arriver major vient d’étre édité.
Il comporte sa méthodo de réponse, ses réflexes, ses tiroirs, ses astuces, et l’ensemble des éléments
qui lui ont permis d’arriver major...
Par ailleurs, face aux nouvelles modalités du concours de I’ECN se faisant sous forme de questions
fermées depuis 2011, elle a réuni en exclusivité dans ce guide l’ensemble des questions fermées
incontournables les plus susceptibles de tomber pour les prochains ECN.

Collection des guides pratiques ECN

« Méthodo du major et questions fermées incontournables »
. Editions VG

L’EXPERIENCE DU MAJOR 2012

La réussite a |'ECN passe bien sir par une bonne préparation. Avoir de solides connaissances est évidemment
nécessaire, mais une autre difficulté est de saisir le fameux «esprit » du concours. Or celui-ci a beaucoup changé.
L'ECN 2012 a été marqué par des questions fermées, des dossiers peu transversaux, des pénalités si réponse
trop longue ou hors sujet...

ll est indispensable de s’entrainer a étre précis mais concis, hiérarchiser sa réponse, organiser sa
pensée. En
somme, s’astreindre a étre rigoureux et a ne pas noyer ses mots-clés dans des périphrases. Attention
cependant a
ne pas tomber dans I’excés inverse, et a ne pas omettre des termes ou des notions qui vous feront
gagner de
precieux points! C’est pourquoi il est essentiel de s’entrainer réguliérement a faire des annales,
en rédigeant des
réponses succinctes, mettant en valeur tous vos mots clés, dans un temps limité.
 Une autre nouveauté du concours est la quasi disparition des dossiers dits classiques, et l'apparition de dossiers
portant sur des items réputés intombables... Il est plus que jamais indispensable de travailler et d’avoir sa banque
de mots clés pour TOUS les items, sans se permettre la moindre impasse.

Enfin, il est vrai qu’il existe une part de chance le jour J... Mais « le hasard ne favorise que les esprits préparés »
(Pasteur) !

Bon travail et surtout bon courage a tous !

LEPELLETIER Clémence
Major ECN 2012

Le « CARNET DES MAJORS » correspondant au recueil sur lequel les majors de 2010 et
2012 ont travaillé les derniers mois avant le concours vient d’étre édité.
ll comporte leur méthodologie, leurs zéros, leurs mots clés, leurs réflexes, leurs tiroirs, leurs
astuces, leur synthese actualisée des conférences de consensus et recommandations, leurs
statistiques ECN et l'ensemble des éléments qui leurs ont permis d’étre major...

« Collection des guides pratiques ECN »

« Le carnet DES majors »
Editions VG
 SOMMAIRE

1-LES STATISTIQUES DES SUJETS TOMBES

e Comment lire ces statistiques ? On

e Statistiques des sujets de lECN de 2004 a 2012

2-LES SUJETS DES ECN

e 2013
e 2012 107
e 2011 175
e 2010 255
e 2009 321
e 2008 389
e 2007 455
e 2006 514
e 2005 569
e 2004 625

3-LES TEXTES OFFICIELS 669

e Liste des abréviations autorisées 670
e Comment sont élaborés les dossiers ? 674
e LaLCA 676

4-LES CONSEILS DES MEILLEURS DES ECN 677

e Organisation d’une journée 678
e Ouvrage de référence 680
e Le dernier mois 681
e Lejour J 682
e Derniers conseils 684

5-MON CAHIER DE BORD 685

~~.
 COMMENT LIRE CES STATISTIQUES

Intitulé du module
de l’ECN Année de l’ECN
ou le sujet est tombé

MODULE8 - IMMUNOPATHOLOGIE - REACTION INFLAMMATOIRE

INTITULES ABORDES LORS DES ECN

N°112 - Réaction inflammatoire : Aspects

biologiques et cliniques. Conduite a tenir.

N°113 - Allergies et hypersensibilités chez l’enfant

et chez l’adulte : aspects épidémiologiques,
diagnostiques et principes de traitement.

La case grisée signifie que

cette question a été abordée
: Fs lors du con t
Question concernée oncours de ’ECN
avec son numéro

Le chiffre correspond
au numéro de dossier dans

lequel le sujet a été abordé

 STATISTIQUES DES SUJETS TOMBES
PAR MODULES AUX CONCOURS DE L’ECN DE
2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013

_MODULE 1 - APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MEDICAL

INTITULES ABORDES LORS DESECN

N°1 - La relation médecin/malade. L’annonce d’une

maladie grave. La formation du patient atteint de
maladie pea aattLa personnalisation de la prise
en charg

N°3 - Le raisonnement et la décision en médecine.

La médecine fondée sur des preuves. L’aléa

N°4 - Evaluation des examens complémentaires

dans la démarche médicale : prescriptions utiles
et inutiles.
N°5 - Indications et stratégies d’utilisation des
principaux examens d’imagerie.
N°6 - Le dossier médical. L’information du malade.
Le secret médical.
N°7 - Ethique et déontologie médicale : droits du
malade ; problémes liés au diagnostic, au respect
de la personne et a la mort.
N°8. Certificats médicaux. Décés et législation.
Prélévements d’organes et législation.
N°9 - Hospitalisation a la demande d’un tiers et
hospitalisation d’office.
N°10 - Responsabilités médicale pénale, civile,
administrative et disciplinaire.
N°11 - Principes d’une démarche d’assurance
qualité et évaluation des pratiques
professionnelles.
N°12 - Recherche documentaire et auto-formation.
Lecture critique d’un article médical.
Recommandations pour la pratique. Les maladies
orphelines.
N°13 - Organisation des systémes de soins.
Filiéres et réseaux.
N°14 - Protection sociale. Consommation médicale
et économie de la santé.
 N15 Examen prénuptil
N°16 - Grossesse normale. Besoins nutritionnels
a ENS AGSLE O —-
d’une femme enceinte.

N°17 - Principales complications de la grossesse. ae Pag St ee

N°18 - Grossesse extra-utérine. an ie ae
N°19 - Troubles psychiques de la grossesse et du
post-partum.
N°20 - Prévention des risques foetaux : infection,
médicaments, toxiques, irradiation.
N°21 - Prématurité et retard de croissance intra-
utérin :facteurs de risque et prévention.
N°22 -Accouchement, délivrance et suites de
couches normales.

N°25 - Suites de couches pathologiques :

pathologie maternelle dans les 40 jours.
N°26 - Anomalies du cycle menstruel.
Meétrorragies.
N°27 - Contraception.

N°28 - Interruption volontaire de grossesse.

N°29- Stérilité du couple :conduite de la premiére
consultation.
N°30 - Assistance médicale a la procréation:
principaux aspects biologiques, médicaux et
éthiques.
N°31 - Problemes posés par les maladies
génétiques.

INTITULES ABORDES LORS DES ECN

N°32 - Développement psychomoteur du

nourrisson et de l’enfant : aspects normaux et
pathologiques (sommeil, alimentation, contréles
sphinctériens, psychomotricité, langage,
intelligence). L’installation précoce de la relation
mére/enfant et son importance. Troubles de

N°33 - Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un

adolescent normal. Dépistage des anomalies
orthopédiques, des troubles visuels et auditifs.
Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire.
Mortalité et morbidité infantile.
N°34 - Alimentation et besoins nutritionnels du
nourrisson et de Il’enfant.

10
N°35 - Développement bucco-dentaire et
anomalies.
N°36 - Retard de croissance staturopondeérale.
N°37 - Maltraitance et enfants en danger.
Protection maternelle et infantile.
N°38 - Puberté normale et pathologique.
N°39 - Troubles du comportement de I’adolescent.
N°40 - Sexualité normale et ses troubles.
N°41 - Troubles anxieux et troubles de Il’adaptation.
N°42 - Troubles du comportement alimentaire de
l'enfant et de l’adulte.
N°43 - Troubles du sommeil de I’enfant et de
ladulte.
N°44 - Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte :
identification et prise en charge.
N°45 - Addiction et conduites dopantes :
épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité,
comorbidité et complications. Prise en charge,
traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac,
psycho-actifs et substances illicites.
N°46 - Sujets en situation de précarité : facteurs de
risque et évaluation. Mesures de protection.
N°47 - Bases psychopathologiques de la
psychologie médicale.
N°48 - Grands courants de la pensée psychiatrique.

INTITULES ABORDES LORS DES ECN’

N°49 - Evaluation clinique et fonctionnelle d’un

handicap moteur, cognitif ou sensoriel.
N°50 - Complications de l’immobilité et du
décubitus. Prévention et prise en charge.
N°51 - L’enfant handicapé : orientation et prise en
charge.
N°52 - Le handicap mental. Tutelle, curatelle,
sauvegarde de justice.
N°53 - Principales techniques de rééducation et de
réadaptation. Savoir prescrire la masso-
kinésithérapie et l’orthophonie.
 N°54 - Vieillissement normal : aspects biologiques,
fonctionnels et relationnels. Données
épidémiologiques et sociologiques. Prévention du
vieillissement pathologique.

N°59 - La personne Aagée malade : particularités

sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques.

N°63 - Confusion, dépression, démences chez le

sujet agé.
N°64 - Autonomie et dépendance chez le sujet agé. |S Sa ee

INTITULES ABORDES LORS DES ECN

N°65 - Bases neurophysiologiques et évaluation

d’une douleur aigué et chronique.
N°66 - Thérapeutiques antalgiques,
médicamenteuses et non médicamenteuses.

N°68 - Douleur chez l’enfant : sédation et

traitements antalgiques.
N°69 - Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un
malade en fin de vie. Accompagnement d’un
mourant et de son entourage.
N°70 - Deuil normal et pathologique.

12
 N°72 - Interprétation
épidémiologique.
N°73 - Risques sanitaires liés a l’eau et a
Valimentation. Toxi-infections alimentaires.

N°75 - Epidémiologie et prévention des maladies

transmissibles : méthodes de surveillance.
N°76 - Vaccinations : bases immunologiques,
indications, efficacité, complications.

’adulte.

N
N°83 - Hépatites virales. Anomalies biologiques
hépatiques chez un sujet asymptomatique.
N°84 - Infections a herpés virus de |’enfant et de
l’'adulte immunocompeétents.
N °85 - Infection a VIH.
N°86 - Infections bronchopulmonaires du
nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
N°87 - Infections cutanéo-muqueuses bactériennes
et mycosiques.
N°88 - Infections génitales de la femme.
Leucorrhées.
N°89 - Infections génitales de l’homme. Ecoulement
urétral.
N°90 - Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de
l’adulte.
N°91 - Infections nosocomiales.

N°92 - Infections ostéo-articulaires. Discospondylite.

N°93 - Infections urinaires de l’enfant et de I’adulte.
Leucocyturie.
N°94 - Maladies éruptives de |’enfant.
N°95 - Maladies sexuellement transmissibles :
gonococcies, chlamydiose, syphilis.
N°96 - Méningites infectieuses et méningo-
halites chez l’enfant et chez Il’adulte.

N°97 - Oreillons.

N°98 - Otalgies et otites chez l’enfant et chez

l’adulte.
N°99 - Paludisme.

N°100 - Parasitoses digestives : lambliase, téniasis,

ascaridiose, oxyurose, amibiase, hydatidose.

N°105 - Surveillance des porteurs de valve et de

prothése vasculaire.
N°106 - Tuberculose.

N°107 - Voyage en pays tropical : conseils avant le

départ, pathologies du retour : fiévre, diarrhée.
N°108 - Environnement professionnel et santé.
Prévention des risques professionnels.
Organisation de la médecine du travail.
N°109 - Accidents du travail et maladies
professionnelles : définitions.
N°110 - Besoins nutritionnels et apports
alimentaires de l’adulte. Evaluation de I’état
nutritionnel. Dénutrition.
N°111 - Sport et santé. Aptitude aux sports chez
V’enfant et chez l’adulte. Besoins nutritionnels chez

N°113 - Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et

chez l’adulte : aspects épidémiologiques,
diagnostiques et principes de traitement.
N°114 - Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant
et chez l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de
contact.
N°115 - Allergies respiratoires chez l’enfant et chez
Vadulte.
N°116 - Pathologies auto-immunes : aspects
épidémiologiques, diagnostiques et principes de
traitement.
N°117 - Lupus érythémateux disséminé. Syndrome
des antiphosp
N°118 - Maladie de Crohn et rectocolite
hémorragique.
N°119 - Maladie de Horton et pseudopolyarthrite
rhizomélique.

N°121 - Polyarthrite rhumatoide.

N°122 - Polyradiculonévrite aigué inflammatoire
syndrome de Guillain-Barré).

14
 N°123 - Psoriasis.

N°124 - Sarcoidose.

N°125 - Sclérose en plaques.

N°126 - Immunoglobuline monoclonale.

N°127 - Transplantation d’organes

| _ INTITULES ABORDESLORSDESECN | O7

N°128 - Athérome : épidémiologie et

physiopathologie. Le malade poly-athéromateux.
N°129 - Facteurs de risque cardiovasculaire et
prévention.
N°130 - Hypertension artérielle de l’adulte.
N°131 - Artériopathie oblitérante de l’aorte et des
membres inférieurs ; anévrismes.

N°135 - Thrombose veineuse profonde et embolie

pulmonaire.
N°136 - Insuffisance veineuse chronique. Varices.

N°137 - Ulcére de jambe.

_
CANCEROLOGIE
MODULE 10 - - ONCOHEMATOLOGIE _
(6

_ INTITULES ABORDES LORS DES ECN

N°138 - Cancer : épidémiologie, cancérogenése,

développement tumoral, classification.
N°139 - Facteurs de risque, prévention et dépistage
des cancers.
N°140 - Diagnostic des cancers : signes d’appel et
investigations paracliniques ; stadification ;
pronostic.
N°141 - Traitement des cancers : chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La
décision thérapeutique multidisciplinaire et
Vinformation du malade.
N°142 - Prise en charge et accompagnement d’un
malade cancéreux a tous les stades de la maladie.
Traitements symptomatiques. Modalités de
surveillance. Problemes psychologiques, éthiques
et sociaux.
N°143 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite
a tenir.
N°144 - Cancer de l’enfant : particularités
épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
N°145 - Tumeurs de la cavité buccale et des voies
aéro-digestives supérieures.
N°146 - Tumeurs intracraniennes.

N°147 - Tumeurs du col utérin, tumeur du corps

utérin.
N°148 - Tumeurs du colon et du rectum.

N°149 - Tumeurs cutanées, épithéliales et

mélaniques.
N°150 - Tumeurs de l’estomac.

N°156 - Tumeurs de la prostate.

N°157 - Tumeurs du poumon, primitives et

secondaires.
N°158 - Tumeurs du rein.

N°159 - Tumeurs du sein.

N°160 -Tumeurs du testicule.

N°167 - Thérapeutiques médicamenteuses et non

médicamenteuses. Cadre réglementaire de la
prescription thérapeutique et recommandations.
N°168 - Effet placebo et médicaments placebo.

16
 N°169 - L’évaluation thérapeutique et le niveau de

N°170 - La décision thérapeutique personnalisée.

Observance médicamenteuse.
N°171 - Recherche d’un terrain a risque et
adaptation thérapeutique. Interactions
médicamenteuses.

N°174 - Prescription et surveillance des anti-

inflammatoires stéroidiens et non stéroidiens.

N°176 - Prescription et surveillance des

diurétig
N°177 - Prescription et surveillance des
psychotropes.
N°178 - Transfusion sanguine et produits dérivés
du sang: indications, complications.
Hémovigilance.

N°181 - latrogénie. Diagnostic et prévention.

Situations cliniques fréquentes et/ou urgentes.

N°182 - Accidents des anticoagulants. al

N°183 - Accueil d’un sujet victime de violences a
sexuelles.
N°184 - Agitation et délire aigus.

N°185 - Arrét cardio-circulatoire. sie

N°186 - Asthénie et fatigabilité.

N°189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et

chez I’adulte.
N°190 - Convulsions chez le nourrisson et chez
l'enfant.

N°193 - Détresse respiratoire aigué du nourrisson,

de l’enfant et de l’adulte. Corps étranger des voies
aériennes supérieures.

N°196 - Douleur abdominale aigué chez une femme

enceinte.

N°198 - Dyspnée aigué et chronique.

N°200 - Etat de choc.

N°201 - Evaluation de la gravité et recherche des

complications précoces : bralé, polytraumatisé,
traumatisé abdominal, traumatisé cranio-facial,
traumatisé des membres, traumatisé thoracique,
plaie des parties molles.
N°202 - Exposition accidentelle au sang (conduite a
tenir).
N°203 - Fiévre aigué chez l’enfant et chez l’adulte.
Critéres de gravité d’un syndrome infectieux.

N°204 - Grosse jambe rouge aigué.

N°209 - Malaise, perte de connaissance, crise

comitiale chez l’adulte.

N°210 - Malaise grave du nourrisson et mort subite.

N°211 - Cedeme de Quincke et anaphylaxie.

N°212 - CEil rouge et/ou douloureux.

N°213 - Piqdres et morsures. Prévention de la rage.

N°214 - Principales intoxications aigués.

N°215 - Rachialgie.

N°216 - Rétention aigué d’urine.

N°217 - Syndrome occlusif.

N°218 - Syndrome prééclamptique.

N°219 - Troubles de |’équilibre acido-basique et

désordres hydro-électrolytiques.

_DEUXIEME PARTIE : MALADIES ETGRANDS SYNDROMES

INTITULES ABORDES LORS DES ECN

n°115).

18
 PARTIE 1
N°227 - Bronchopneumopathie chronique
obstructive.
N°228 - Cirrhose et complications.

N°229 - Colopathie fonctionnelle.

N°230 - Coma non traumatique.

N°231 - Compression médullaire non
traumatique et syndrome de la queue de
cheval.
N°232 - Dermatoses faciales : acné, rosacée,
dermatite séborrhéi
N°233 - Diabéte sucré de types 1 et 2 de l’enfant
et de l’adulte.

N°237 - Fractures chez l’enfant : particularités

épidémiologiques, diagnostiques et
théra
N°238 - Fracture de l’extrémité inférieure du
radius chez l’adulte.
N°239 - Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur chez |’adulte.
N°240 - Glaucome chronique.

N°241 - Goitre et nodule thyroidien.

N°242 - Hémochromatose.

N°243 - Hémorragie génitale chez la femme.

N°244 - Hémorragie méningée.

N°245 - Hernie pariétale chez |l’enfant et chez ie

1246 Hyporhyrede PT |G sa a
l’adulte.

N °247 - Hypertrophie bénigne de la prostate. +++}

N°248 - Hypothyroidie.

N°249 - Insuffisance aortique.

N°250 - Insuffisance cardiaque de |’adulte.

N°251 - Insuffisance mitrale.

N°252 - Insuffisance rénale aigué. Anurie.

N°253 - Insuffisance rénale chronique.

N°254 - Insuffisance respiratoire chronique. FSidhl

N°255 - Insuffisance surrénale. ee

N°256 - Lésions dentaires et gingivales. Fea ba

N°257 - Lésions ligamentaires et méniscales du

genou et de la cheville.
N°262 - Migraine et algies de la face.

N°263 - Myasthénie.

N°264 - Néphropathie glomérulaire.

N°265 - Neuropathie périphérique.

N°266 - Névrose.

N°268 - Pancréatite aigué.

N°269 - Pancréatite chronique.

N°270 - Pathologie des glandes salivaires.

N°271 - Pathologie des paupieéres.

N°272 - Pathologie génito-scrotale chez le
garcon et chez l’homme.

N°276 - Pneumothorax.

N°277 - Polykystose rénale.

N°278 - Psychose et délire chronique.

N°279 - Radiculalgie et syndrome canalaire.

N°280 - Reflux gastro-cesophagien chez le
nourrisson, chez l’enfant et chez I’adulte.
Hernie hiatale.
N°281 - Rétrécissement aortique.

N°282 - Spondylarthrite ankylosante.

N°284 - Troubles de la conduction

intracardiaq
N°285 - Trouble de Il’humeur. Psychose
maniaco-dépressive.

N°286 - Trouble de la personnalité.

N°287 - Trouble de la réfraction.

N°288 - Troubles des phanéres.

N°289 - Trouble psychosomatique.

N°290 - Ulcére gastrique et duodénal. Gastrite.

20
 PARTIE 1

N°291 -Adénopathie superficielle

N °292 - Algies pelviennes chez la femme

N°293 - Altération de la fonction visuelle

N °296 -Aménorrhée |

N °297 - Anémie. |

N°298 - Ascite. es

N°299 - Boiterie et troubles de la démarche chez

enfant.
N°300 -Constipation chez l’enfant et chez I’adulte
avec le traitement

N°301 - Déficit moteur et/ou sensitif des membres :

N°302 - Diarrhée aigué chez |’enfant et chez
l’adulte (avec le traitement).
N°303 - Diarrhée chronique.

N °304 - Diplopie.

N°305 - Douleur buccale.

N°306 - Douleur des membres et des extrémités.

N°307 - Douleur et épanchement articulaire.

Arthrite d’évolution récente.

N°308 - Dysphagie.
N°309 - Electrocardiogramme : indications et
interprétations.
N°310 - Elévation de la créatininémie.

N°311 - Eosinophilie. Fo

N°312 - Epanchement pleural. ae

N°313 - Epistaxis (avec le traitement).

N°314 - Exanthéme. Erythrodermie.

N°315 - Hématurie.

N°316 - Hemogramme : indications et

interprétation.
N°317 - Hémoptysie.

N°318 - Hépatomégalie et masse abdominale.

N°319 - Hypercalcémie (avec le traitement).

N°320 - Ictére.
N°325 - Palpitations.

N°326 - Paralysie faciale

N°327 - Phénomeéne de Raynaud.

N°328 - Protéinurie et syndrome néphrotique chez
Venfant et chez l’adulte
N°329 - Prurit (avec le traitement).

N°330 - Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte

N°331 - Souffle cardiaque chez l’enfant.

N°332 - Splénomégalie.

N°333 - Strabisme de Il’enfant.

N°334 - Syndrome mononucléosique.

N°335 - Thrombopénie.

N°338 - Trouble de I’érection.

N°339 - Troubles de Il’hémostase et de la

coagulation.
N°340 - Troubles de la marche et de I’équilibre.

N°341 - Troubles de la miction.

N°342 - Tuméfaction pelvienne chez la femme.

N°343 - Ulcérations ou érosion des muqueuses
orales et/ou génitales.
N°344 - Vertige (avec le traitement).

N°345 - Vomissements du nourrisson, de |’enfant

et de l’adulte (avec le traitement).

we
 BA dh anes
= ar A hes ;

“Osi
x ees: ) ;
 _ MA FICHE TRAINING ANNALE

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN
e Chaque training doit se faire en une épreuve de 3 heures
e N’oubliez pas d’inscrire la date de rédaction de chaque épreuve accompagnée de vos remarques
éventuelles

26
 Enoncé
Une patiente de 78 ans, est amenée aux urgences par son aide ménagére pour vomissements incoercibles.
L’aide ménagére précise qu'elle vit seule chez elle, et qu ‘elle est atteinte d'une démence pour laquelle | elle
est sous tutelle. Elle fait Fequeroment des fausses routes, Suite aun 2 AVC Pontselle
-@ artalierent
récupéré. .
Ses vomissements ont été tres abondants et ont. débuté 24 poures auparavant. Elle a des douleurs
abdominales diffuses, ainsi qu'un essoufflement apparu quelques heures Bus tot. Elle nest pas ove
de préciser si elle a un arrét du transit intestinal.
A l'admission aux urgences, la température corporelle est a 38,rT.: le pouls a2 130 ininute, la fréquence
respiratoire a 30 cycles/minute, la SpOz a 89 % en air ambiant, la pression artérielle a 110/90 mmHg.
L’'abdomen est météorisé. La palpation abdominale trouve un abdomen trés ballonné, avec une
tuméfaction au pli de I'aine a gauche, non réductible et douloureuse. L'auscultation pulmonaire retrouve
un foyer de rales crépitants en base droite. Vous notez enfin |
une toux qui raméne des expectoraticns
purulentes. .
Les résultats des examens biologiques sanguins sont : pH 7,51 ; HCO;" : 30 mmol ; PaCO, :30 mmHg ;:
PaO; : 54 mmHg ; protides : 78 g/L (N 60 - 80 g/L); Créatinine: 180 mol/L (N 60 - 115 pmol/L) ;Urée : 28,2
mmol/L (N 2,5 - 8,0 mmol/L) ; Glucose : 6 mmol/L (3,7 - 5,5 mmol/L) ; Na: 137 mmol/L (N 135 - 145 mmol/L) :
K : 3,1 mmol/L (N 3.5 - 5 mmol/L) ; Cl : 92 mmol/L (N 95 - 105 mmol/L). CRP : 118 mg/L (N 0-5 mg/L).
Leucocytes 15000/mm’, polynucléaires neutrophiles 90 %. L'ECG inscrit une tachycardie réguliérea
130/minute sans trouble de la repolarisation.

QUESTION n° 1
Quel diagnostic portez-vous pour expliquer la symptomatologie abdominale. Par que! mécanisme 2
Justifiez.

QUESTION n?2
Quel est le seul examen d’ imagerie que vous demandez qui permette une prise en charge globale de la
patiente?

QUESTION n° 3
Qu’en attendez-vous ?

QUESTION n° 4
eldiagnostic preumologiqiic retenez-vous pour cet épisode aigu ? Justifiez.
Quel

QUESTION nr 5
Comment reliez-vous les atteintes abdorninale et respiratoire ?
28
 PARTIE 2

Corrections

Diagnostic et mécanisme :
* Syndrome occlusif aigu (occlusion digestive) 2
Organique
Mécanique Z
Haut, grélique
Sévere / grave 2
Compliqué
Secondaire a un étranglement herniaire (strangulation) aigu 2
D’une hernie inguinale gauche
ENS
BSS
EN,
SCGSCompliqué d’une déshydratation extra-cellulaire et d’une insuffisance rénale
probablement fonctionnelle

> Urgence médico-chirurgicale

e Justification :
» Syndrome occusif:
1. Anamnése et clinique : Nee
NEN
1. Vomissements incoercibles prédominants
2. Douleur abdominale diffuse
3. Abdomen météorisé et ballonné
4. Doute sur arret des matiéres et des gaz
> 4 SF typiques
5. Signes de déshydratation (tachycardie) 2
2. Argument de fréquence et de gravité
3. Terrain : femme agée (facteur de risque)
4. Pas d’argument pour un diagnostic différentiel

» Etranglement herniaire :
1. Tuméfaction du pli de l'aine gauche
2. Non réductible et douloureuse

3. Paraclinique : alcalose métabolique avec insuffisance rénale fonctionnelle /

déshydratation EC (protides borne >)
4. Argument de fréquence et de gravite
Terrain : femme agée
6. Pas d’argument pour un diagnostic différentiel
 Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale
e Les examens complémentaires ne doivent pas retarder la prise en charge
e Leseul examen d’imagerie 4ademander est un TDM thoraco-abdomino-pelvien
» Non injecté car IR
« Aprés stabilisation hémodynamique (non instable mais peu vite le devenir...)
Aprés mise en place d’une sonde nasogastrique

Diagnostic positif et étiologique:

* Confirmation et localisation de |’étranglement herniaire
1. Attention: diagnostic clinique
* Diagnostic pulmonaire: pneumopathie d’inhalation (lobe / topographie)

e Complications et gravité:
* Digestives: perforation, abcés, péritonite
« Pulmonaires: abcés, épanchement pleural

e Diagnostic différentiel (peu probable ici): Occlusion sur cancer

e Bilan préthérapeutique

e Signes d’occlusion:
« Niveaux hydroaériques (nombreux, centraux, plus larges que haut)
* Dilatation du segment d’amont
* — Recherche d’un pneumopeé€ritoine

e Signes pulmonaires :
* Syndrome alvéolaire base droite

Pneumopathie aigué infectieuse bactérienne communautaire

* Sur probables germes anaérobies / digestifs/BGN
* D’inhalation (pneumopathie d’inhalation)
* De la base pulmonaire droite (lobe inférieur droit)
* Compliquant un syndrome occlusif
* Sévére, hypoxémiante
Avec sepsis (SIRS + infection probable)

30
 PARTIE 2
Anamnése et clinique : symptomatologie respiratoire
» Dyspnée aigue, tachypnée, polypnée > 30 / min
» Syndrome infectieux : fiévre
* Tachycardie
= Hypoxémie : Sat O2 < 90 %
= Syndrome de condensation pulmonaire :
1. Foyer de rales crépitants en base droite
2. Toux avec expectoration purulente

Paraclinique :
= Hypoxémie sévére (PaO2 < 60 mmHg)
* Syndrome inflammatoire biologique (CRP > 5 mg/L, hyperleucocytose a PNN > 10
000 avec 90% de PNN)
Tachycardie a lECG

Syndrome occlusif avec vomissements abondants = facteur déclenchant

« Antécédents de fausses routes post-AVC avec récupération partielle
«Terrain : démence, age,
» Argument de fréquence et de gravité
Pas d’argument pour un diagnostic différentiel

Syndrome occlusif aigu secondaire a l’étranglement herniaire

e Ayant entrainé des vomissements incoercibles
e D’ot une pneumopathie d’inhalation
= Base droite (anatomie, fréquence)
=» = facteur précipitant
e Avec facteurs favorisants :
=» Fausses routes post-AVC
» Age
» Démence

Toujours le pneumocoque (streptococcus pneumoniae) de principe car grave (mortel) et pas de

documentation bactério

Germes digestifs type BGN/anaérobies car pneumopathie d'inhalation (E.coli)

Streptocoques et staphylocoques (dont aureus) / cocci gram positif par argument de fréquence
 e _ Alcalose (car pH > 7,45) :

* Avec participation métabolique : HCO3- > 28 mmol/L car :

1. Vomissement : perte d’acide
2. Deshydratation : alcalose de contraction

» Avec participation respiratoire : PaCO2 < 38 mmHg car polypnée/tachypnée

secondaire a I’hypoxémie = hyperventilation alvéolaire

» = Mixte

> la compensation respiratoire n’est pas possible car hyperventilation alvéolaire pour
compenser I’hypoxémie induite par la pneumopathie d’inhalation

> lacompensation métabolique (= rénale) n’est pas possible car :

« Installation trop rapide
» Insuffisance rénale fonctionnelle

e Urgence absolue : pronostic vital et fonctionnel engagé, urgence médicochirurgicale

e Hospitalisation en urgence en chirurgie digestive, appel du chirurgien, de |l’anesthésiste,
consultation d’anesthésie
e Mise en condition: a jeun, SNG en aspiration, heure du dernier repas, gestion des traitements
actuels, repos au lit strict, demi-assis, VVP, oxygénothérapie, sonde urinaire (contrdle diurése),
scope, satO2
e Contact de la tutrice :

e Traitement étiologique curatif chirurgical : au bloc, aprés bilan pré-op et consult anesth, sous
AG, coelioscopie ou laparotomie (information du risque de laparotomie):
e Exploration, dissection du sac herniaire 2
e Prélévements bactériologiques et anatomopathologiques “
e Section du collet de la hernie >
e Etude de la vitalité du contenue herniaire aprés réintroduction/réintégration du contenu dans la
cavité péritonéale :
* Si nécrose : exérése chirurgicale et examen anatomopathologique + stomie d’amont
et d’aval (prévenir du risque de stomie en pré-op)
* Si vitalité correcte: réintégration et suture de la hernie:
1. Réfection pariétale en asepsie stricte
2. Fermeture
3. (schouldice : suture, Lichtenstein: prothése/ attention contexte a risque
septique = pas de matériel)

e Pour information :
* — Antibioprophylaxie IV (parentérale) bactéricide ciblant les germes digestifs
* Ex: amoxicilline-ac.clavulanique en l'absence d’allergie / Cl ou C3G (ceftriaxone) +
métronidazole
» Traitement symptomatique

32
 PARTIE 2

Surveillance :
1. Clinique : douleur, transit, défense abdominale, rectorragie, T°C
2. Paraclinique : CRP, NFS

ll s’agit d'une urgence médico-chirurgicale

Le pronostic vital est engagé a court terme
L’accord de la tutrice n’est donc pas indispensable

L’absence d’intervention peut étre assimilé € une non assistance a personne en danger et est
passible de poursuite judiciaire (notamment au pénal)

NIVEAU 2
COMMENTAIRES

General e Dossier transversal :considérer la patiente dans sa globalité—

¢ Définition du cours. Montrer qu’on connait les 4 signes fonctionnels. Ne pas oublier
r ensemble des questions. Justification détaillée car demandée.
e Unet unseul. Pensez a la prise en charge globale de la patiente. Attention aux zeros :
potentiels sur l’injection d’iode. .
e Toujours avoir le méme plan de justification en téte pour ne rien oublier.

e Idem question 1.
Expliquer en termes simples mais scientifiques. Seulement quelques mots clef suffisent.
Pas de « bla-bla ». Montrez aux correcteurs que vous avez compris le sens du dossier,
que vos idées sont claires.
6 | pneumocoque tue. Toujours le citer. Les autres : questions de cours.
e Toujours citer les valeurs normales. Expliquer par étapes et clairement. Faire ressortir le
_ raisonnement médical.
8 _. Respecter la question : traitement étiologique.
oOo 6 Question de bon sens autant que de médecine.
 = uu = ” < m O ao QO uw”

34
 Enoncé
Vous recevez le 13j Janvier au service d' urgences une patiente, agée de 24 ans, adressée par son médecin
traitant pour douleur abdominale et lombaire et déséquilibre de son diabéete type 1. Le 11janvier au ‘soir,
elle se plaint d’étre « fatiguée et toute courbaturée, et de brdlures en urinant ». Le lendemain, elle ne peut
se rendre a son travail et reste alitée une partie de la journée. Elle se plaint d'une douleur lombaire droite -
qu'elle traite d'elle-méme par diclofénac (Voltaréne ®). Elle fait une glycémie capillaire, a 15,6 mmol/L (2,8
g/L). Comme elle se sent nauséeuse, elle arréte toute alimentation solide et " en conséquence “, divise par
deux toutes ses injections habituelles d'insuline. Elle passe une nuit agitée et se plaint d'avoir soif et
d'avoir mal au ventre de facon diffuse. - —r—CimsFTsFf—rf se

Antécédents : _
- Mode de vie: mariée, sans enfant, vendeuse en parfumerie.
- Médicaux: diabéte de type 1 révéléa I'age de 16 ans. Observance du traitement initialement r
mauvaise,
nettement améliorée depuis ses 20 ans. Actuellement traitée par une injection vespérale d'insuline lente et
une injection d’un analogue rapide de I'insuline avant chacun des trois principaux repas. Collations prises
inconstamment, régime par ailleurs bien suivi. Pas de complication microangiopathique connue. Suivi
spécialisé annuel. Acné rebelle aux traitements locaux, tres améliorée par isotrétinoine (Roaccutane®) par
voie générale prescrit 6 mois plus tot. Contraception orale depuis I'age de 15 ans, actuellement par
Jasmine® (drospirénone + éthinyl estradiol).

Examen clinique : tension artérielle = 95/55 mmHg, fréquence cardiaque = 130/min, fréquence respiratoire =
32/min, température = 36,5°C, SpO2 = 99 % (air ambiant), glycémie capillaire = 18 mmol/L (3,25 g/L), 52 kg
pour 1,75 m.
Respiration ample, sans anomalie auscultatoire. Pli cutané, cernes sous-oculaires, langue rotie, veines
plates,
Coeur régulier, souffle systolique de pointe 2/6. Abdomen sensible de fagon diffuse mais souple. Douleur
vive a |'ébranlement de la fosse lombaire droite. Examen neurologique normal.

Bandelette urinaire: glucose = +++, acétone = +++, leucocytes = +++, nitrites = +, protéines = +++, hematies
= ++,

Biologie ::
- Hématies = 5,2 TH Hemoglovine = 17,5 gidL, Hématocrite = 51,0 %, VGM = 93 uw,
plaquettes= 450 G/L, leucocytes= 22,5 G/L.
-Na* = 140 mmol/L, K* = 4,3 mmol/L, Cl = 110 mmol/L, Réserve alcaline = 8 mmol/L (N = 23 - 27), protéines
= 78 g/L, albumine = 42 g/L, Calcium = 2,65 mmollL (N = 2,25 - 2,60 mmol/L), créatinine = 285 pmol/L (N = 40
— 100 pmol/L), urée = 11 mmol/L, glucose = 23 mmol/L (4 g/L)
- pH = 7,10, PaCO, = 15 mmHg, PaO; = 115 mmHg, SaOz = 100 %.

Radiographie thoracique : normale.

36
 PARTIE 2

Corrections

Pyélonéphrite aigué droite

e compliquée
- Terrain : jeune femme diabétique (type 1) + ingérence du traitement par insuline
- Symptémes :
* Douleur lombaire droite + contact lombaire droit malgré l’'apyrexie.
= Sepsis : hypotension et tachycardie
= BU: leucocytes et nitrites (on suspecte des BGN)
Biologie :
= — Syndrome inflammatoire biologique : HLPNN : 22500/mm3
PRISE D’AINS
e D’acidocétose diabétique :
- Terrain: jeune femme diabétique qui a arrété son alimentation et diminution de
l’insulinothérapie basale (insuline lente++)
- Clinique:
=» Syndrome polyuro-polydipsique entrainant une déshydratation : intracellulaire
(soif, langue rétie) ET extracellulaire = GLOBALE (veines plates, hypotension et
tachycardie réflexe, cernes périorbitaires)
=> Compliquée d’insuffisance rénale AIGUE multifactorielle.
= Douleurs abdominales diffuses
= Polypnée de kussmaul, ample.
- Biologie:
=" Hémoconcentration avec augmentation de I’hématocrite et de I’Hb.
» GDS:
* Acidose métabolique: diminution des HCO3-< 22mmol/L
= Non compensée = acidémie : pH< 7,38 et compensation respiratoire
insuffisante: hypocapnie PaCO2< 7,38: hypocapnie non
compensatrice.
» Augmentation de la PaO2 : hyperventilation.
* A Trou Anionique AUGMENTE : 140+4,3-110-8=26,3 > 16+/-4 : anion
indosé = corps cétonique.
e Avec suspicion d’endocardite aigue infectieuse :
- Souffle systolique de pointe= insuffisance mitral.

Devant une augmentation de la créatinine : IRA vs IRC ?

- IRA:
«= Contexte aigu.
» Pas d’arguments pour une IRC: pas de microangiopathie diabétique connue.
Pas d’hypocalcémie ni d’anémie. Pas de notion de créatinine anterieure
augmentée.
e Fonctionnelle :
 Déshydratation extracellulaire /globale par fu ite urinaire d’eau et de sodium, associée a
une hyperosmolarité plasmatique
- Effet hemodynamique rénaux des AINS.
e Organiques : ?
- Rapport urée/créat<100 1
» Infectieuse : suppuration locale, abcés ; favorisée par la prise des AINS
« Tubulo-interstitielle secondaire a la prise d’AINS. 1
= GNRP: protéinuriethématuriet+IRA= prolifération glomérulaire dans un contexte
éventuel d’endocardite infectieuse. (NB: protéinurie et hémature non 4
interprétable dans un contexte d’infection urinaire.)
Vasculaire : pas d’argument

Obstructive (PMZ):
- Pyélonéphrite aigue obstructive
= Echographie rénale en urgence (dilatation des cavités :
pyélocalicielles ?)

Fausse normokaliémie
e Nécessité d’une supplémentation potassique OBLIGATOIRE (PMZ) lors de la prise en charge
de l’acidocétose diabétique par insulinothérapie.
e ECG réguliers (/4h) obligatoires dans la surveillance de la tolérance de l’insulinothérapie:
Hypo/hyperkaliémie.

En urgence
e = Bilan infectieux :
2
- Biologie : CRP : n’est pas un examen d’urgence. 4
- Hémocultures multiples, au moins 3 paires, si possible aux pics fébriles et frissons, 2
avant toute antibiothérapie
- ECBU avec antibiogramme, avant antibiothérapie 4
- Echocardiographie transthoracique/transoesophagienne : éliminer I’endocardite ++.
- Autre porte d’entrée : radiographie thoracique déja faite et absence d’autre point d’appel
infectieux.
Bilan de l’insuffisance rénale aigue: :
- Echographie rénale et des voies urinaires en urgence (PMZ) pour éliminer une
pyélonéphrite aigué obstructive/ abcés/phlegmon/taille et morphologie rénale.
- | Hémostase : TP,TCA,fibrinogéne : si dérivation des urines en urgence. 2
- lonogramme urinaire : Précise la cause organique vs fonctionnelle.
- PU24h: peu d’intérét dans un contexte d’infection urinaire haute, quantification d’une
protéinurie pathologique
- ECBU: Précise la présence d’hématies déformées/cylindres hématiques vs caillots pour
préciser si hématurie néphrologique ou urologique.
e Recherche d’un autre facteur déclenchant:
- ECG:IDM
- Beta hCG (PMZ) : grossesse 4
2

38
 PARTIE 2

Hospitalisation en urgence en réanimation. 1

e Appel du réa
!
e Mise en condition :
- |ARRET DES AINS (PM2Z2), Poursuite de la contraception efficace car sous isotrétinoine et ‘
risque tératogéne en cas de grossesse : contraception efficace obligatoire. 1
- 2VVP, scope cardiotensionnel, saturométre.
- Repos au lit.
- Ajeun si vomissement.
e Symtomatique :
- Oxygénothérapie aux lunettes.
- Antalgiques non antipyrétiques : acupan 1 ampoule/6h IV
- Antispasmodique
- Antipyrétiques si fiévre mal tolérée : paracétamol 19/6h IV
- Antiémétique : dompéridone 10mg/8h si nausée, vomissement.
- Réhydratation et rééquilibration des troubles hydroélectrolytiques :
= Expansion volémique : Nacl isotonique 1 a 2L/24h pour la DEC 2
= Boire de l'eau pour la réhydratation intracellulaire.
e Etiologique : 1
- Infection urinaire haute : Prise en charge du facteur déclenchant.
# Antibiothérapie probabiliste active sur BGN, en monothérapie devant la
contre-indication des aminosides devant l’insuffisance rénale aigue ; aprés
prélevements bactériologique (Hémocultures et ECBU), sans attendre les
résultats, parentérale : C3G : ceftriaxone 19/24h. ‘
= Secondairement adaptée a l’antibiogramme de |ECBU: Fluoroquinolone en
absence de contre-indication/grossesse : ofloxacine 7 jours/ C3G IV/sc ou Per
os pour 10 a 14 jours.
= En l’absence de complication locale : abcés ou endocardite : durée 4 semaines.
- Insuffisance rénale aigue :
=" _Hydratation par NaCl (fonctionnel)
= Arrét des AINS
= Levé d’un obstacle sur les voies urinaires si obstacle a |’échographie : dérivation
des urines en urgence.
- Acidocétose :
# Insulinothérapie IVSE 10UI/h, jusqu’a disparition de la cétonurie : G10% si
glycémie <2g/| et persistance de la cétonurie.
= Supplémentation potassique (PMZ)
e Prévention des complications de décubitus :
- Bas de contention
- Hydratation
- Nursing, kinésithérapie 4
- Anticoagulation préventive par HNF : calciparine sc
e Surveillance efficacité et tolérance : 4
- Clinique :
= Constantes : TA, FC, SpO2, Température
= Polypnée/ tachycardie
= Souffle auscultatoire
= . Douleur :EVA
* Hydratation intra et extracellulaire : soif, tension
» Bu: cétone/h
=» Glycémie/h
=» ECG/ 4h
- Biologique :
» NFS, plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire
= Jonogramme : K+/4h
« BHC, hémostase. {
* Fonction rénale : ionogramme sanguin urée, créatinine 4
GDS 2x/jour
 UroTDM discuté a distance de I'IRA
* ECBU a72h si évolution défavorable et a 4-6semaines systématique
Révision de l’éducation de la patiente et arrét de travail.

Information claire loyale appropriée

Prise en charge multidisciplinaire : Endocrinologique, psychologique
Education de la patiente :
- Observance du traitement : schéma basale bolus: NE JAMAIS ARETER L’INSULINE
LENTE.
- Augmentation des besoins en insuline lors d’un épisode infectieux.
- Poursuivre la lente mais diminuer les doses de rapide si jeune.
- Equilibration du diabéte : HbA1C, permet de diminuer le risque d’infection pouvant elle-
méme décompenser le diabéte ; ainsi que prévention des autres facteurs de risque de
décompensation :
=" Contraception efficace: switch de la contraception oestroprogestative par
contraception progestative microdosée, meilleure tolerance métabolique.
= Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires,
=» Vaccination antigrippale annuelle.
= Prévention des infections urinaires :
Hydratation 1,5L d’eau par jour.
Canneberge
Miction post coitale.
S’essuyer d’avant en arriére
Hygiene intime.
- Carnet de surveillance : Adaptation des doses d’insuline de maniére rétro et prospective
grace au suivi glycémique, dextro 4fois par jour, avant chaque repas et +/- post prandial.
Prise en charge nutritionnelle et diététique :
- Régime équilibré, diversifié, activité physique réguliére
- BMI 16,9kg/m2 : sous dosage insulinique ?
Prévention et dépistage des complications :
- _HbA1c/3mois
- Fond d’ceil, créatinine et microalbuminurie / an
- Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire
Contre indication a l’automédication : Pas d’AINS en cas d’infection++
Prise en charge psychologique
ALD30 100%

COMMENTAIRES

e Dossier de diabétologie et néphrologie ce un contexte dinfectiologie : facteur

_ Général _ déclenchant.
e Rester systematique._ _
e Pyélonéphrite aigue compliquée car comorbidité (diabéte)
4 e Apyrexie: prise d'AINS anaes povvent masquer I’hyperthermie et diabete =
=
symptémes abatardis. —
e Acidocétose :

40
 cause organique.
Toujours raisonner :
:
IRAvsIRC?
SiIRA: fonctionnelle ? organique (tubulaire, glomérulaire, vasculaire) 2
7 obstructive ? ae
éliminer en urgence par I’echographie caress reversible une fois |‘obstacle levé. )
. Fausse hyper/normokaliémie :-
- Valeur — ( rmale- mais déplétion des ieeaies poassiq — au coursdu
syndrome polyuro-polydipsique. — _ :
- Carence insulinique : ce > transfert extracllulaire: du K+ et pas de
réentrée intracellulaire => fuite urinaire. —
e _ |'insulinothérapie est l'un des traitements de I’hyperK+
4 e Uro-scanner contre indiqué a la phase aigué car insuffisance rénale.
e C'est une urgence. _ _ _
e Il faut traiter les insuffi sances d’‘organe insuffisance rénale aigue.
e __ Traiter de facteur déclenchant : eo) urinaire
| et prise d'AINSa aulest un facteur
aggravant.
5 e __ Corriger le trouble acidobasique: acidocétose. par réinstauration de |insulinothérapie en
et
urgence et NE PAS OUBLIER DE SUPPLEMENTER EN POTASSIUM, avec surveillance
de l'ECG, de la glycemie, de la BU (cétonurie qui doit disparaitre) etde la kaliémie.
e Ne pas oublier que la patiente est sous roaccutane et quilya un risque tératogéne, alors
ne pas arréter la contraception car‘risque de cl oeecoee chez
© une ine ennae ce -
procréer. —
6 e Surtout ne jamais arréter linsuline basale au cours du dicoote HOT

ITEMS ABORDES

: —— 93 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

principale —

_ (265 Elévation de la créatinine

Troubles de |l’équilibre acido-basique et désordres hydro-
uestions 27 électrolytiques

accessoires 252 _ Insuffisance rénale aigué - Anurie

: 233 Diabéte sucré de types 1 et 2 de !’enfant et de l’adulte. Complications
232 Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite
 Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de |’ECN 2013 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
Pouvrage : 2
« InterECN néprologie»
« Dr GAUCI, Editions VG »

42
 Enoncé

Un homme de 28 ans consulte a I'hépital en urgence pour des céphaiées ayant débuté ilya 6 mois. Elles
s'aggravent, et sont devenues permanentes et invalidantes depuis 15 jours. Ces. céphalées diffuses
prédominent le matin et s'accompagnent depuis 15 jours de vomissements matinaux, d'une sensation
ébrieuse a la marche et d'une impression intermittente devvision double.

QUESTION n°1
Quel syndrome clinique évoquez-vous d' erbiee 2 Justifiez

QUESTION n°2
Comment pouvez-vous expliquer l'impression de vision double intermittente ?
Comment complétez-vous I'examen clinique pour préciser ce trouble ?

QUESTION n°3
L'examen clinique retrouve une marche avec embardées, un port de téte guindé, une limitation dans les
mouvements de la téte, une raideur de la nuque avec une eOoyactie musculaire. La temperature
corporelle est de 37°C.
Quelle est la signification du port de téte guindé et de la raideur de nuque ?
A quel syndrome correspondent les troubles de la marche ?
Quels autres éléments recherchez-vous a l’examen clinique pour étayer ce tableau ?

QUESTION n°4
Quelle exploration ne faut-il pas faire d’emblée et pourquoi ?

QUESTION n°5
Le patient a une imagerie par Résonance Magnétique.
Décrivez les images pathologiques sur les figures 1 et 2 (séquence axiale T2 flair)
 QUESTION n°6
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

QUESTION n°7
Vous apprenez que sa mére a été opérée d'une tumeur de la moelle épiniére et
que sa soeur ainée est
décédée d'un cancer du rein.
Pouvez-vous évoquer un contexte clinique particulier dans cette famille ?
Quel est alors le diagnostic précis de la lésion cérébelleuse que vous retenez chez ce patient
?

QU ESTION n°s
Le patient a finalement éte opéré avec résolution rapide des symptémes
. Trois jours plus tard, il développe
des céphalées rapidement progressives associees a des vomissements, une raideur
de huque et une
apathie.
Quelle donnée clinique essentielle vous manque pour orienter le Plagnostic etlologique
?
Quelles sont les uifrerentes hypothéses étiologiques ?

44
 PARTIE 2

Corrections

Syndrome d’hypertension intracranienne:

Céphalées d’aggravation progressive

Depuis 6 mois
Permanentes
Diffuses
Prédominance matinale

Vomissements matinaux

Probable paralysie du nerf abducens (VI) non localisatrice

(diplopie intermittente)

Diplopie par paralysie non localisatrice du nerf abducens (VI)

Examen clinique des yeux bilatéral et comparatif :

Inspection : Strabisme interne convergent de |’ceil atteint (adduction)
Déviation de la téte vers le cdté atteint
Oculomotricité : Paralysie de l’abduction de |’ceil atteint
(droit latéral)
Diplopie horizontale homonyme, maximale dans le regard vers le cété paralysé

Engagement des amygdales cérébelleuses

Syndrome cérébelleux

Eléments cliniques en faveur de l’engagement cérébelleux :

- Crises toniques postérieures (opisthotonos)
Au maximum : troubles végétatifs avec troubles respiratoires, cardiaques, tensionnels

Eléments en faveur d’un syndrome cérébelleux :

 SYNDROME CEREBELLEUX STATIQUE :
Elargissement du polygone de sustentation
Oscillations non latéralisées a la manoeuvre de Romberg
Danse des tendons
Marche ébrieuse
Ces signes ne sont pas majorés a la fermeture des yeux

SYNDROME CEREBELLEUX CINETIQUE :

- Dysmétrie (épreuve doigt-nez / talon-genou)
- Adiadococinésie (« marionnettes »)
- | Dyschronométrie
- Asynergie
Ceux-ci-retentissent sur :
- Les mouvements des membres : Tremblement d’action
- L’oculomotricité : Nystagmus
- Laparole : Dysarthrie, voix scandée, explosive
L’écriture : Ecriture irréguliére

HYPOTONIE :
Manceuvre de Stewart-Holmes positive
Réflexe rotulien pendulaire

Ponction lombaire pour analyse du liquide cérébro-spinal

CONTRE INDIQUEE :
- Car déficit neurologique focal (syndrome cérébelleux)
- Et accessoirement, pas de bilan d’hémostase

IRM cérébrale en coupe axiale, sequence T2-FLAIR, sans injection de gadolinium

Figure 1:
- Dilatation des ventricules latéraux
- Absence de dilatation des sillons corticaux
(diagnostic différentiel avec une atrophie cérébrale)
- Parenchyme : leucopathie vasculaire

Figure 2:
- Masse du lobe cérébelleux droit, ovalaire, en isosignal
- Entourée d’un cedéme (hypersignal FLAIR)
- Effet de masse sur le 4°”° ventricule

AU TOTAL:
- | Hydrocéphalie obstructive
- Liée a une masse cérébelleuse entourée d’cedéme

46
 Tumeur primitive cérébelleuse :
Tumeurs gliales (astrocytome, oligodendrogliome, glioblastome)
Medulloblastome
Hémangioblastome
Lymphome cérébral primitif

Tumeur secondaire cérébelleuse :

Métastase

Infection : Abcés cérébelleux

Bactérien, tuberculeux
Toxoplasmique

Inflammatoire :
Neuro-sarcoidose
Neuro-Behcet

Oui

Maladie de Von Hippel-Lindau

Hémangioblastome
De I’hémisphére cérébelleux droit

Température

HYPOTHESES :

Hypertension intracranienne sur hydrocéphalie obstructive :

Récidive tumorale
Hématome post-opératoire (cérébelleux, sous-dural, extra-dural)
Abcés cérébelleux post-opératoire

Syndrome méningé :
Méningite/méningoencéphalite infectieuse nosocomiale
post-opératoire
Envahissement tumoral méningé

Thrombose veineuse cérébrale

 NIVEAU 2 )
COMMENTAIRES
Sareea
RR a einen

48
 PARTIE 2

ancers ‘oukystes durein

Cancers ou kystes du pancréas
‘Angiomes r
rétiniens
Phéochromocytomes

_ Pour ne rien
noublir, utlisez le movermnémotechnique cTVITE DIT
: (cf.ven 2 y —

Raideur seme= syndrome méningé

éléments essenticls 4reehercher devant un syndrome meningé .

Fiévr Méningite infectieuse
Installation brutale = Hémorragie meninges a
 _Gueson UE 9 146 Tumeurs intracraniennes
principale
Questions Céphalée aigué et chronique chez |’adulte et chez
. UE4 188 :
accessoires | enfant

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2013 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
Pouvrage :

«UE ECN en fiches : Neurologie - Neurochirurgie »

« Jean-Baptiste DAVION Editions VG »

90
Une femme Agée de 33 ans consulte aux urgences pour une dyspnée d’ clon et une douleur thoracique
apparues depuis plusieurs heures et qui ne cédent pas. Le seul traitement pris par la patiente est une
contraception orale par une pilule oestroprogestative mini dosée. L'interrogatoire rapporte la survenue
d'une douleur thoracique droite il y a 12 heures, qui est permanente et ne présente pas d'irradiation
particuliére. L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. La pression artérielle esta 110/65 mmHg
avec une fréquence cardiaque a 105/min. Il n'y a pas de cyanose. Les mollets sont souples et indolores. Il
existe un discret cedéme du membre inférieur droit. Elle pése 70 Kg pour 1m65. Le cliché de thorax ne
montre pas d’anomalie parenchymateuse. Vous suspectez une embolie pulmonaire. Vous demandez un
angioscanner. La fonction rénale est normale. Dans les antécédents, on note une appendicectomie a l'age
de 7 ans et deux fausses couches dans les 5 derniéres années. II n'y a pas d'antécédent familial particulier.

QUESTION n° 1
Préciser les structures anatomiques identifiées par les lettres a, b, c.

QUESTION n° 2
Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) scannographique(s) en faveur de ce diagnostic sur le cliché ci-joint ?

QUESTION n* 3
On met en évidence une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit. Un traitement par
Enoxaparine a dose curative est débuté en urgence. Décrivez les modalités du relais par des anti-
vitamines K ?
02
 PARTIE 2

Corrections

: tronc artériel pulmonaire commun

: aorte thoracique descendante
: aorte thoracique ascendante

Thrombus endoluminal
D’une artére pulmonaire gauche
Epanchement pleural

Précoce ou dés le premier jour

Voie orale
Dosage INR a 48h aprés chaque modification (PMZ)
Zone cible entre 2 et 3
Arrét de I’héparine : INR en zone cible 2 fois a 48h d’intervalle

Hospitalisation
Antalgiques
Oxygénothérapie
Bas de contention
Changement de contraception (PMZ)
Diurétiques
Régime désodé
Education thérapeutique

Arrét immédiat des AVK (PMZ)

Relais Héparine

Prééclampsie sévére
Grossesse/Terme > 20 SA
Protéinurie
HTA
Signes neurologiques/Céphalées/ROT vifs
- Hyperuricémie
HELPP Syndrome
Anémie hémolytique
Thrombopénie
- Cytolyse hépatique
Bonne tolérance foetale
IA
_

Sulfate de magnésium (PMZ)

Protection neurologique/Prévention de |’éclampsie
Inhibiteurs calciques/Nicardipine/Loxen® (PMZ)
Diminution progressive de la tension artérielle/Prévention des complications de l'HTA

Monitorage materno-foetal
Transfert materno-foetal dans maternité de niveau 3
Corticothérapie prénatale (PMZ)
Extraction foetale en urgence

Thrombopathies congénitales
SAPL
Maladies réno-vasculaires
Diabéte gestationnel
 PARTIE 2

NIVEAU 2
COMMENTAIRES
“rencovwvavieorcend

et 5 —
Détect endoluminal au seindu produitde contraste dans une tere pulmonaire a gauc
: _(probablement lartére lobaire inférieure gauche).
_ Ne pas se focaliser sur le thrombus pour ne pas rater répanchement pleural.
e Dissociation anatomo-clinique avec signes se gauches etsignes
cliniques droits.
o. Débuter par 1 comprimé par jour de Previscan(20mg).si INR < 2 augm' nterde 5mg,
la posologie quotidienne.
e __Pas de repos strict au lit :lever précoce dés |’obtention d'une anticoagulation effiicace.
4
. ° Traitement de l’'insuffisance ventriculaire droite : régime désodé et diurétiques ++.
5 ° AVK et grossesse: tératogénicité et risque hémorragique +e
6 e Importance du terme et du fetentissement foetal. Pour(pus d informations se reporter ala
fiche consensus. _ _ _
7 e MgSO devant!’ eppentiondde signes neurologiques (cephaiees = ROT vifs).
e Selon les consensus, dans le cas présenté, extraction foetale estune oe mais doit
8 étre effectuée apres la corticothérapie de maturation feetale.
* La surveillance est indispensable car, en cas de retentissement fostaloud aggravation.
maternelle, le délai d'action de la corticothérapie (48h) ne sera pas attendu.

e Fausses couches a repetition et preeciampsie : peels aux Irompopaiiies congentales

et acquises.
9 e Thrombopathies eonocniales a reachercher déficit en proteine C,Ss, antithrombine Il,
mutation du facteur V leiden et du facteur Il.
e Autres étiologies de prééclampsie a éliminer : diabéte gesavonne *
et maladies réno- —
vasculaires. —

ITEMS ABORDES

Question F 9 135 Thrombose veineuse profonde et embolie

principale pulmonaire
es [_ 2 17 __ Principales complications de la grossesse
Prescription et surveillance d’un traitement anti-
eee
accessoires | 44_ 475
thrombotique
 Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
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louvrage :

« Dossiers passerelles Pneumologie »

« Dr Giustetto Laetitia Editions VG »

56
 Enoncé
Une patiente de 57 ans est hospitalisée en raison d'un syndrome cedémateux diffus. Elle n'a aucun
antécédent familial notable. Ses antécédents personnels sont marqués par une appendicectomie dans
l'enfance et une hystérectomie pour fibrome a I'age de 50 ans. Elle a mené une grossesse a terme sans
complication, a l'age de 25 ans. Elle est mariée, n'a jamale fumé et exerce la profession d’employée de
mairie.
Depuis 6 mois, elle décrit une asthénie croissante et l'apparition progressive d ‘cedémes des membres
inférieurs a prédominance vespérale. Elle a également constateé la survenuea ecetynlceee cutanées pour
des traumatismes minimes. Elle ne prend aucun traitement.
A l'admission, la patiente est asthénique, le poids est de 57 kg pour une@ taillede460 m, la tension
artérielle est 4 120/70 mmHg en décubitus avec un pouls a 70/min, et a 90/50 mmHg en orthostatisme avec
un pouls a 75/min. La température corporelle est a 37°C, la diurése des derniéres 24 heures est de 1500 ml.
Il existe de volumineux cedémes blancs, mous et indolores, remontant aux genoux. L'abdomen est souple
a la palpation, avec une hépatomégalie et une splénomégalie. L'auscultation cardio-thoracique est
normale. La patiente se plaint de paresthésies distales d'apparition récente et les réflexes ostéo-tendineux
sont abolis aux membres inférieurs.
Le bilan biologique sanguin initial montre :
Hb 13,6 g/dL, bicarbonates 25 mmol/L,
hématocrite 40,5 %, chiore 100 mmol/L,
GB 5,4 GIL, protides 58 g/L,
plaquettes 216 G/L, albumine 28 g/L,
créatinine 64 pmol/L, uricémie 251 pmol/L,
urée 4 mmol/L, calcium 2,15 mmol/L,
Na 140 mmol/L, phosphore 1,1 mmol/L.
K 3,9 mmol/L,
Bandelette urinaire : protéines +++, sans autre anomalie.
Protéinurie des 24 heures : 4,3 g.

QUESTION n° 1
Caractérisez le tableau néphrologique de cette patiente. Justifiez votre réponse.

QUESTION n° 2
Vous recevez le résultat de l'électrophorése des protéines sériques (figure ci-dessous)
 ELECTROPHORESE DES P ROTEINES SERIQUES

58
 PARTIE 2

SERENE

*
<
SS
S
SS

GSSSSRLOH
AS,

i
i
1
So
<

Quels sont les principes du traitement symptomatique de I'atteinte rénale 2

 Corrections

Syndrome néphrotique
Pur
Car
Anamnése :
- Apparition progressive en 6 mois
- | Prédominance vespérale
Clinique :
Syndrome cedémateux diffus :
Cedémes blancs
BILATERAUX et symétriques
Des membres inférieurs / déclives
Asthénie croissante
Pas de diagnostic différentiel :
- Pas de signes d’insuffisance cardiaque
- Pas de signes de cirrhose
Biologique :
Protéinurie >3g/24h
Albuminémie <30g/L
Protidémie <60g/L
Pur car :
- Pas d’insuffisance rénale organique, créatinine normale, clairance normale.
Pas d’hématurie a la BU
Pas d’HTA

Electrophorése des protéines sériques :

PIC d’immunoglobulines
Au niveau des gammaglobulines :
Hypergammaglobulinémie monoclonale
Hypoalbuminémie et hypogammaglobulinémie polyclonale associée
Elévation modérée des alpha2globulines
- Typique dans le syndrome néphrotique
- Par activation de la synthése hépatique de macroprotéines.
Reste du tracé normal

60
 PARTIE 2

e Devant une hypergammaglobulinémie monoclonale :

e Caractériser la nature des immunoglobulines :
e Dosage pondéral des immunoglobulines sériques
e Immunofixation des protéines sériques
e Electrophorése des protéines urinaires et immunofixation
e Rechercher le Myélome :
e Dosage des chaines légéres sériques et urinaires
e Myélogramme
- Par ponction sternale
- Avec analyse cytologique, biochimique et cytogénétique
- Recherche de plasmocytes dystrophiques
e Radiographies osseuses : os long, crane, rachis, bassin, cétes.
e Recherche d’autres causes d’hypergammaglobulinémie :
e Infections chroniques : Sérologies VIH, VHC, VHB
e Hémopathie type LLC : immunophénotypage des lymphocytes circulants
e Frottis sanguin
- Myélome : hématies en rouleau
- Hémopathie : blastes circulants
Connectivites (Gougerot-Sjégren) :CRP, VS, ACAN

e AMYLOSE 5
e §6AL 2
e PRIMITIVE 3
e Systémique

Clinique :
e Femme de 57 ans
e Pas d’antécédent familial (élimine amylose héréditaire)
e Pas d’antécédent de maladie inflammatoire (élimine l'amylose AA)
e Apparition progressive
e Signes cliniques d’amylose :
- Signes généraux : Asthénie croissante
- Atteinte de I’hémostase (diminution du facteur X): Ecchymoses cutanées pour
{
traumatismes minimes
- Surcharge viscérale : Hépatosplénomégalie 2
- Neuropathie périphérique :
2
- Végétative : dysautonomie
- Hypotension orthostatique asympathicotonique (pas de tachycardie compensatrice) 2
2
- Sensitive :
- Paresthésies distales
4
- ROT abolis aux membres inférieurs
e Pas de douleur osseuse
e BU: protéinurie 3X : albuminurie et non chaines légéres
e -oriente vers la glomérulopathie amyloide.

Biologique :
e Hypergammaglobulinémie monoclonale
e Syndrome néphrotique pur
e Pas d’élément orientant vers le myélome :
- | Myélogramme normal
- Bilan phosphocalcique normal : Calcémie corrigée normale : 2.39mmol/L,
- Pas d’anémie
e Argument de fréquence des formes primitive d’amylose AL.

e Examen histologique
e Biopsie des glandes salivaires accessoires 1
- Ou biopsie de la graisse sou cutanée, rectale.
- Pas de biopsie rénale systématique
e Pour analyse anatomopathologique
e Et coloration au rouge Congo (spécifique des dépdts amyloides)
e Avec immunomarquage 2
e Immunofixation des protéines sériques: confirmation et quantification du pic dIgG (IgM: 2
Waldenstrém)
e Hémostase et facteur de coagulation : déficit acquis en facteur X.

e Lésions caractéristiques : 4
e = Cliniques :
e Ecchymoses périorbitaires
e Macroglossie
e Hépatosplénomégalie
e _ Diarrhée chronique
e Neuropathie périphérique sensitive et dysautonomie
e _Histologiques :
e Dépodts tissulaires
e De fibrilles amyloides en feuillet Beta.
e Coloration rouge Congo positive
e —Infiltrat inflammatoire
4
e Immunofixation/Immunofluorescence : dépéts d’immunoglobulines monoclonale 4
e Et pas anti-chaines légéres pour amylose AL secondaire au myélome, 4
e Pas de protéines AA pour amylose AA
 Atteinte cardiaque
e Cardiomyopathie restrictive
Liée a la surcharge amyloide du myocarde.

OUI
ECG:
Sinusal, Irrégulier
- PR irrégulier
> Trouble de la conduction intracardiaque a type de Bloc auriculo-ventriculaire/ BAV
2 mobitz 1
Par atteinte des noeuds et voies conductrices intracardiaques
e Microvoltage : diminution de l’amplitude des QRS
- = Surcharge amyloide du myocarde :
- Diminution de la contractilité du myocarde
- Cardiopathie restrictive
Donc ECG compatible avec amylose AL primitive compliquée d’une atteinte cardiaque

En ambulatoire
e __ Information orale et écrite
- Sur le risque d’évolution de l’insuffisance rénale
e Traitement symptomatique cedémes :
- Restriction hydrosodée
- Diurétique
e Néphroprotection : PAS MIS ZERO
- EC pour protéinurie <0.5g/j
- Contrdéle tensionnel < 130/80
e Prévention des thromboses :
e Bas de contention
e Pas d’anti coagulation efficace tant qu’albuminémie >20g/L
e Antiagrégation plaquettaire par aspirine 75mg/j
e Prévention des infections :
e Vaccinations antipneumococciques et grippale
e Examen clinique régulier pour éliminer les foyers
e Soins dentaires
e Consulter en urgences si fiévre
e Régles hygiéno-diététiques
e Education
 Prévention des surdosages médicamenteux
Pas de néphrotoxiques
Pas d’automédication, notamment AINS
Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires
Traitement antilipémiant / statines
Prévention de la dénutrition par apport calorique suffisant
Contraception
100%
Surveillance

_NIVEAU a .
COMMENTAIRES

_€BAV st atypiatue Le plusimponentedient le

ieee tageenvier avec la restriction de _
a contractilité ecardque parlasurcharge amyloide

64
 ITEMS ABORDES

Question _ — — —er—“NOOCOONCOiCCzsCidzs«Ssi<(itirz—OersrsiSia<CSSr”ririiCOUCC
principale ‘; F 7 ~~ ___ 'Mmunogionuline monocionaie = —
— 3 = 328-=——=“‘—«~*~SSC#é frotinnurriee et syndrome éphrotique
Questions
oceeceorres s — — —r— r—“__
- 309 a Elec ocardiograrnma | :
1 10 166 2 2#=~=—=—=S«Méilome mulitipledesos

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2013 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
ouvrage : :

« Dossier Passerelle de Cancérologie-Onco-Hématologie »

« Dr Becquart Ondine, Editions VG »
 Enoncé
Une femme de 40 ans vient vous voir pour une demande d’interruption volontaire de grossesse. Ses
derniéres régles remontent a 8 semaines. Elle n’a pas de cent eeerton orale. Elle prend regulierement des
AINS poeune‘ae Be qd’aptecedents es :

Antécédents aynecologiques - Premiéres ragles a12 ans, cycles reguliers

Antécédents. Obstétricaux : 2 accouchements parvoie basse. Son dernier enfant est agé de 7 ans.
Le
patiente ne souhaite plus d ‘enfants, =
Tabac :20 eget ioa —=—ss

QUESTION n°4
r — _
25 demande sielle estdans lesdétaslegaux ? Quelleestvotre réponse 2 sue tiles.

QUESTION n°2
Comment accéder a
asa demande?

QUESTION n°3
La patiente demande, dans lessuites desson11VG,une contraception orale mstro-progestative.
L'examen clinique est normal. Le poids et la pression artérielle sont normaux.
Les derniers frottis faits ily
a un an sont normaux. Elle a déja pris la pilule : Minidril® ala suite
de son dernier |accouchement, et un
dispositif intra-utérin (Diu) avait été posé apres son
5 y Premier accouchement, et retiré 2 ans aes laBose,
car les régles étaient trop abondantes.
Qu’en pensez-vous ?Justifiez votreréponse, _

leasno 4
Aprés sa mauvaise expérience 2
avec un1 DIU.au cuivre, elle vous demande des informa
tions surun Diuau
Pavone ce-tel eucls en seraient les
jeavantages our ee a

QUESTION |n° 5
Sa grand-mére aeu un cancerdu s
sein, elledemande :
si ‘une mammographic estnécess
Hlla faire? Quelles sont les fesomandations en
f population genera
n aire
re pourell Faut-
QUESTION n°6 _ — =
Finalement, elle souhaite une stérilisation tubaire. Explique
les obligatio
zns légales, entermes
de
stérilisation chez la femme. —rt—“‘“‘_OOCiti—Or—C—S—™—'im'——s3—~—seN

QUESTION n° 7
Durant le délai de réflexion, la patiente, sans
contraception, a eu un ‘rapport non n protégé.‘en milleu dde
cycle. Elle vient en consultation le lendemain.
Quelle est votre proposition pour prévenir une
grossesse ?

66
 PARTIE 2

Corrections

Oui, elle est dans les délais légaux.

e Le délai légal pour I'lVG est de 14 semaines d'aménorrhées maximum.

On accéde a sa demande d'IlVG en:

e Réalisant la premiére consultation médicale.

Qui confirme et date la grossesse.

Qui aboutit a la rédaction d'un certificat de premiére consultation attestant que la patiente :

* Souhaite une IVG.

Qu’elle est dans les délais légaux.

Aucune prescription n'est obligatoire a la suite de cette consultation.

Un délai de réflexion de 7 jours est obligatoire.

Un entretien social est 4 proposer de fagon systématique.

Une seconde consultation confirmera la demande de la patiente.

Une IVG chirurgicale sera réalisée car la patiente est a plus de 7 semaines d'aménorrhées.

Prévention allo-immunisation si patiente rhésus négatif.

Non on ne peut pas lui prescrire une contraception cestro-progestative car elle est contre-
indiquée dans son cas :
e En effet un tabagisme actif chez une patiente de plus de 35 ans est une contre-indication a
une contraception cestro-progestative

Le DIU au Lévonorgestrel a pour avantage :

e De réduire les spanioménorrhées (le volume des régles) : la patiente se plaignait du volume
de ses régles.
e Il peut diminuer la fréquence des migraines s’il s'agissait de migraine cataméniales.
Il s'agit d'une méthode contraceptive efficace : tres bon indice de Pearls.
Non il n'est pas nécessaire de faire une mammographie chez cette patiente. Les
recommandations en population générale (dépistage de masse) recommandent :
° Une mammographie tous les deux ans.
e Chez la femme de 50 a 74 ans.

Les obligations légales pour une stérilisation tubaire sont :

Premiére consultation de demande, avec réalisation d'un certificat daté.
Délais de réflexion de 4 mois obligatoire.
Seconde consultation de confirmation par écrit, avec réalisation d'un nouveau certificat
date.

Urgence thérapeutique.
Contraception d'urgence.
Prescription de la pilule du lendemain : Norlevo ®.
Une prise unique dés que possible.
Surveillance : si absence de régles dans les 3 semaines faire pratiquer un test de
grossesse.

"NIVEAU 2_
COMMENTAIRES ri aaa

QuestionWea. 4 maitriser
+ parfaitement, afin de 1
ne rienoublier.
.e tes contre-indications aux pilulescestro--progestatives sont:
. Les antécédents d'accidents thromboemboliques
_——#__Les antécédents de cancers hor 1ono-dépendants._
o> «+ te tabagisme actif chez la femme deplusde 35 ans.
= ~=UneHTAsévéere.
° Une dyslipidémie. severe,
e Le lupus. -
 _strictement diune
Seeey puisqu’e
‘elle estdéfinitive.
: Rien de particulier, n ‘oubliez |pas.delasurveiller yea des échecs lors de |
rutlisation
jon1 des
contraceptions d'urgence. _ _

ITEMS ABORDES

Question 88i8§=§@|
principale 1 2 2 _ Tnferruption velontaire Ge soe

Questions - 1 3 7 rs—si—sCisCO™CGStraception «=
accessoires 1 « 19 —“(‘w@w™=C*C#Cimeurdusein

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2013 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
l’ouvrage :

« Mes premiers dossiers : Gynécologie Obstétrique »

« Dr DAYAN Romain Editions VG »

69
 Un homme de 62 ans consulte pour une hypertension artérielle (HTA) traitée depuis 3 ans. Il fume depuis
l'age de 30 ans, 15 cigarettes par jour. Son poids est de 63 kg pour une taille de 1,60 m. Il n'y a pas
d'hérédité hypertensive dans la famille mais son pére a fait un infarctus du myocardea l'age de 50 ans. Il
ne fait pas de sport car il se plaint de douleurs lombaires qui lui font prendre des anti-inflammatoires non
stéroidiens (kétoproféne). Les contréles successifs de sa pression artérielle par auto mesure a domicile
montrent les chiffres suivants: 200/110 mmHg ; 194/104 mmHg; 190/108 mmHg. Son traitement est le
suivant: atenolol (Ténormine®) 100 mg/j ; nicardipine LP (Loxen®) 50 mg x 2/j; hydrochlorothiazide
(Esidrex® ') 12,5 mg/j. L’examen clinique trouve: PA = 180/104 mmHg, abolition des pouls tibiaux
postérieurs et pédieux, souffle cervical gauche. L'électrocardiogramme est fourni. Les résultats de son
dernier bilan biologique sont les suivants: Natrémie= 140 mmol/l; Kaliémie= 3,1 mmol/l ;Urée = 7 mmoll/I;
Ereatnine= 115 ek ft Cyeamie = 5,: mmol/l; oe 17 minolli LDL-cholesterol = 1,6 g/l.

quESTiON n°4
Quels som 2 éléments de ce dossier qui permettent de retenir le diagnostic d'HTA résistante ?

QUEST ION n° 2
A quelle Classe
3ethérapeutique appartiont chaque médicament antihypertenseur prescrit2

QU ESTION
Interprétez 'ECG.

70
QUESTION 1n°4-
Comment pouvez-vous expliquer UeHyestalienie existante ? Hiérarchisez voss hypotheses enfonction du
contexte. _

QUESTION ns
Quels sont les éléments de l’énoncé qui peuvent expliquer 'échec du contrdle tensionnel ?Argumentez
votre réponse.

QUESTION n° 6
Vous décidez de changer le traitement en remplacant I'atenolol (Ténormine® ) par du ramipril ima (Triatec®
Devant lapparition d'une oligurie, vous demandez un contréle biologique qui montre une créatininémie a
230 pmol, une urée a 20 mmol et une _ Raliomle @
a 5,8 mmol/l. Quelles en sont Je explications possibles 2

QUESTION n° 7
Que! estIepremier typede mesure a prenaie?

QUESTION n°s
Quel examen di magerie est souhaitable ace stade des explorations ?

71
 Corrections

HTA résistante car

- _HTAconnue avec
Persistance de pression artérielle supérieures a l’objectif de TA
- Objectivée par plusieurs auto mesures a domicile (3 par jour)
- > 135/85 mmHg en auto mesure
- Confirmée lors d’une consultation
Malgré une trithérapie anti hypertensive
- comprenant un diurétique thiazidique
- adose adaptée.

Atenolol (Ternormine) = Béta-bloquant cardioselectif

Nicardipine (Loxen) = Inhibiteur calcique
Hydrochlorothiazide (Esidrex) = Diurétique thiazidique

ECG 12 dérivations
Fréquence 95/min : tachycardie 4
Rythme sinusal régulier
Axe normal (QRS positif en D2 et en AVF)
Complexes :
Pas de BAV
Pas de bloc de branche
Qt normal
Troubles de la repolarisation avec ondes T négatives en D2, D3, AVF (inférieur) et en V4, V5,
V6 (latéral)
Hypertrophie ventriculaire gauche 4
- Avec Sokolow > 35 mm (sV1+rV5)
- de type systolique car ondes T négatives en V4, V5, V6 5

Au total: Tachycardie malgré un traitement béta-bloquant associée a une hypertrophie 3

ventriculaire gauche de type systolique avec troubles de la repolarisation probablement
secondaires.

72
 PARTIE 2

Orientation devant une hypokaliémie et une HTA

latrogénie
- Diurétique thiazidique (Esidrex)
Risque hypokaliémie
- Prises autres médicaments ? Corticoides ?
Origine vasculaire
- Hyperaldostéronisme secondaire sur :
HTA
- Sténose artéres rénales
Origine endocrinienne
- Hyperaldostéronisme primaire (Adénome de Conn)
- Devant l'association HTA résistante et hypokaliémie
Autres causes (peu probables) :
- Pertes digestives, Carence d’apport

Mauvaise observance des Régles hygiéno-diététiques :

- Sédentarité
- Tabagisme actif
Mauvaise observance des traitements
- Tachycardie malgré béta-bloquant
Automédication a l’origine d’une HTA iatrogéne
- AINS
Absence de prise en charge étiologique avec HTA secondaire
- D’origine vasculaire probable (sténose bilatérale artéres rénales)
Car patient poly athéromateux
A haut risque cardio-vasculaire ++

Insuffisance rénale aigue oligo-anurique

- Compliquée d’hyperkaliémie
- Aprés introduction d’inhibiteurs de I’enzyme de conversion
Cause réno-vasculaire :
- Sténose bilatérale des artéres rénales
Démasquée par la prise d’IEC
Cause iatrogéne
- AINS entrainant la vasoconstriction de l’artériole afférente
IEC empéchant la vasodilatation de l’artériole efférente
- Association AINS + IEC = IRA + hyperkaliémie
De principe : Cause obstructive et cause fonctionnelle
Insuffisance rénale aigué obstructive ou fonctionnelle

Mesures de prise en charge de I’hyperkaliémie

Arrét des IEC 5 (PMZ)
Arrét des AINS 5 (PMZ)
Réalisation d’un Electrocardiogramme 12 dérivations
- Avec recherche de signes d’hyperkaliémie
Puis contréle médicamenteux de I’hyperkaliémie
- Résine échangeuse d’ions ++
Puis si échec Insuline/ Glucose
Si signes ECG : Lutte contre |’effet stabilisant de membranes (Gluconate de calcium)

Echographie-doppler des reins et des deux artéres rénales

- Bilatérale et comparative
Avec recherche d’une sténose bilatérale des artéres rénales
- De principe rechercher aussi une cause obstructive a l’insuffisance rénale aigue
Angiotomodensitomeétrie des artéres rénales ou angiographie des artéres rénales
 PARTIE 2

_ NIVEAU 2
COMMENTAIRES

1 : - — .- Definition de!’ HTA resictante tniherapie avec un diurétique eens a

poasiogle”.
— adaptée. Seule difficulté: connaitre les valeurs de la TA en bao mesure a domicile.
. Thérapeutique. Ne pas perdre de points sur cette> que
.- ECG= FRACHID. Fréquence/ Rythme/ Axe/ c plexe/ Hypertrophie/ Signes IDM
e _ Difficulté de la question était de poser le diagnostic d'HVG SYSTOLIQUE
3 e Remarquer la tachycardie malgré le traitement béta- ee ane:de mauvaise :—
observance des traitements)
* Quid des troubles de la repolarisation en b2, D3, AVF 2

4 ° Causes d’ hypokaliémie et d’ hypertension artérielle : penserA classer encauses :

iatrogéne, vasculaire, endocrinienne, metaboliques, digestives, rénales...
e Comme tout échec de traitement :Absence de prises ? Absence de mesures hygiéno-
diététiques adaptées associées ? Interférence avec d'autres médicaments 2 Prises de
5 médicaments avec effet antagoniste ? Absence deprise en fae de’ stiologie: 2 AL
pathologie non diagnostiquée ?
e Attention ne pas parler ici de fausse HTA, HTA blouse blanche ouu autres carres mesures
sont valables et contrdélées.
e IRA oligurique et hyperkaliemie a rintroduction d IEC: ‘Stenose bilaterale des artéres
6 rénales ++++
e Cependant toujours penser aux autres causes : jatrosene, Obstructive, Fonctionnelle 2
e Arrét conjoint des AINS et des IEC
e La tournure de la question « type de mesure » laisse la place a pouvoir mettre un
u peu
plus a type de réalisation de l'ECG et prise en charge d'une hyperkaliémie non
menagante. Sans non plus aller jusqu’a |’6puration extra rénale devant une kaliémie a
5.9.
e Débuter par Kayexalate (resine échangeuse d’ions)
e Echographie doppler bilatérale des artéres rénales ++
e Examen de dépistage de la sténose bilatérale des artéres rénales..
e Permettant aussi de jeter un coup d’ceil sur le rein devant l’insuffisance rénale aigué
8 e Contre indication totale a l’angiographie ou a l’angioTDM devant l'insuffisance rénale
aigué (MIS ZERO)
e Dans un deuxiéme temps pour confirmer la stenose on realisera une angio-IRM mais
seulement dans un second temps.
 ITEMS ABORDES

eee :
principale
8s 0 ~ Hypertension artérielle deal’adulte:
3 _ — 309 Electrocardiogramme
i. | 415 Troubles équilibre acido-basiques et désordres
: hydro électrolytiques
Questions 1 11 176 Prescription et surveillance des diurétiques
accessoires : :
1 9 134 _ Néphropathies vasculaires
2 - 252 Insuffisance rénale aigué
1 11 181 latrogénie. Diagnostic et prévention.

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de I’ECN 2013 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
louvrage :

« Dossier passerelle : Anesthésie Réanimation »

« Dr QUEMENEUR Cyril Editions VG »

76
 Enoncé
Un homme de 60 ans, éthylique chronique, est hospitalisé en urgence pour plusieurs épisodes de
vomissements de sang rouge de moyenne abondance, survenus ily a 3 heures. un nouvel epiecde
survient a son admission aux urgences.
Dans ses antécédents, on note une fibrillation surleuiaie permanente découverte il y acing ans apres un
accident cérébral ischémique transitoire, nécessitant un traitement anticoagulant par Acénocoumarol
(Sintrom® ) 3/4 de comprimé par jour. L’INR était jusqu'a présent stable au environ de 2.
Depuis 8 jours, il prend du Kétoproféne 2 Tete) 300 nie pour l'exacerbation ae_ lombalgies
anciennes d'origine arthrosique. : —
A I'arrivée aux urgences, le patient est confus avec des épiscdes d'agitation et unedésorlentation
temporo-spatiale. La fréquence respiratoire est a 30/min, avec une saturation percutanée en oxygéne de 92
% en air ambiant. La fréquence cardiaque est irréguliére aux alentours de 130/min. La pression artérielle
est a 70/40 mmHg. On note une paleur des téguments, une augmentation du temps de recoloration et des

Le bilan biologique réalisé en urgence est le suivant:

Hémogramme: leucocytes= 8900/mm*, hémoglobine= 6,5 g/dL, plaquettes= 200 000/mm*
Coagulation: INR= 7,5, taux de prothrombine= 15 %
lonogramme : Na = 138 mmol/L, K = 3,8 mmol/L, bicarbonates= 20 mmol/L, Chiere = 90 mmollL, glucose = =
12,5 mmol/L, protéines= 60 g/L, urée = 15 mmol/L, créatinine= 125 pmol/L, ASAT = 20 UI/L, ALAT= 30 UI/L
Lactates= 5,5 mmol/L
Gaz au sang artériel en air ambiant :PaO2 = 90 mmHg, PaCO2= 38 mmHg, Bicarbonates= 19 mmollL, dee
=
7,32.

QUESTION n° 1
Caractérisez la situation clinique.

QUESTION n° 2
Al'issue de l’examen clinique, quelle prise en charge immédiate proposez vous ?

QUESTION n° 3
Citez les trois principales hypothéses étiologiques a ce stade ?

QUESTION n°? 4 |
La gastroscopie objective un ulcére gastrique avec sang rouge au contact, sans autre lésion. L’cesophage
est normal. Quels sont les mécanismes ayant pu conduire a cet accident hémorragique ?

QUESTION n5
Quel(s) tralternentis) étiologique(s) du saignement digestif doit(doivent) étre fait(s) en urgence ?

ze
78
 PARTIE 2

Corrections

Terrain :
- Homme, alcoolisme chronique
e Antécédents:
- Fibrillation atriale permanente a haut risque embolique
- Accident ischémique transitoire
e Anamnése:
- Facteur favorisant le tableau : Prise de gastro toxiques type AINS
- Traitement anticoagulant au long cours AVK
- Hémorragie digestive haute : hématémése récidivante
e Clinique :
e Signes de mauvaise tolérance hémodynamique, signes de choc
- Polypnée
- Désaturation
- Tachycardie
- _ Hypotension artérielle
- Signes d’hypoperfusion périphérique: marbrures, augmentation du temps de recoloration
cutanée, confusion
- Signes d’anémie : paleur, tachycardie
e Paraclinique :
- Anémie aigué : Hb a 6,5 g/L
- Surdosage en AVK: INR a 7,5, baisse du TP
- Gaz du sang : acidose métabolique avec lactatémie élevée, acidose lactique
- Insuffisance rénale aigué
e Donc:
e Etat de choc hypovolémique d’origine hémorragique sur hémorragie digestive haute, dans un
contexte de surdosage en AVK, favorisé par la prise d’AINS, compliqué d’insuffisance rénale
aigué et d’acidose lactique chez un patient aux antécédents d’alcoolisme chronique et de FA

Hospitalisation en Urgence
e Urgence thérapeutique
e Mise en jeu du pronostic vital
e Appel du réanimateur et du gastroentérologue
e __Envisager un transfert en Réanimation médicale
e Mise en conditions :
e Scope cardiotensionnel, monitorage ECG et SpO2,
2 voies veineuses de bon calibre
Oxygénothérapie pour SpO2 > 95 %
 Sonde nasogastrique avec lavage gastrique puis aspiration douce
e AJEUN
e Prise en charge diagnostique :
- Clinique : évaluer l’abondance de I’hémorragie (volume), la tolerance (angor, dyspnée)
- Paraclinique :
- Prélévement sanguin : groupe ABO, Rhésus, RAI
- Commande de culots de globules rouges O -
- ECG
e Prise en charge thérapeutique :
e ARRET DE L’ALCOOL
e ARRET DES AINS ET DES AVK
e Contrdle de l’hemodynamique
e Rééquilibration hydro-électrolytique
e Remplissage vasculaire par macromolécules, en urgence, par voie parentérale
Transfusion de CGR O -
Prévention du Delirium tremens :
- Hyperhydratation
- Vitaminothérapie B1, B6, PP
- Pas de Benzodiazépine car confusion
e Prise en charge du surdosage en AVK :
Arrét des AVK
Neutralisation des AVK
- Administration de PPSB a dose adaptée al’INR
- 10mg de Vitamine K per os avec contréle de l’INR a 30 minutes
- Si INR> 1,5: nouvelle dose de PPSB avec contréle a 6-8h
e Prise en charge étiologique :
e Traitement vaso-actif IV : Sandostatine
e _Inhibiteurs de la pompe a protons IVSE : Oméprazole 8 mg/h
e FOGD dans un second temps :
- _APRES STABILISATION HEMODYNAMIQUE
- ENL’ABSENCE DE TROUBLES DE LA CONSCIENCE
- Avvisée diagnostique, pronostique, et thérapeutique dans les 24 heures
- Aprés vidange gastrique par Erythromycine 250 mg IV
e Antibioprophylaxie systématique par fluoroquinolones pendant 7 jours car risque de translocation
bactérienne
e Surveillance rapprochée :
e¢ Clinique: hémodynamique: tension artérielle, fréquence cardiaque, diurése, marbrures,
extrémités ; récidive hémorragique : hematémése, méléna, rectorragies,
Paraclinique : Hemoccue, NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, INR

Heémorragie digestive haute liée a un ulcére gastroduodénal

- Facteur favorisant : prise d’AINS et d’AVK
e Hemorragie digestive haute liée a I’hypertension portale : rupture de varices cesophagiennes
chez un patient atteint de cirrhose alcoolique
- Terrain : alcoolisme chronique, mais pas d’argument clinique (Circulation veineuse collatérale,
angiomes...) ou biologique (plaquettes 200 000, transaminases normales)
e Hémorragie digestive haute liée 4 une cesophagite
- Contexte de consommation d’AINS, d’alcool

80
 PARTIE 2

Lésion ulcéreuse pré existante :

- Consommation d’alcool, d’anti-inflammatoires
¢ Potentialisation du risque hémorragique des AVK par les AINS
e Majoration de la toxicité gastrique par l’introduction des AINS
Infection par Helicobacter Pylori

Traitement médical :
- IPP en IVSE a forte dose 8 mg/h aprés bolus de 80 mg
- Eradication d’Helicobacter Pylori (pas en urgence)
¢ Traitement hémostatique per endoscopique lors d’une FOGD réalisée aprés stabilisation
hémodynamique:
- Injections d’adrénaline
- Pose declips
- Thermocoagulation par sonde thermique
Arrét des AINS, de I’alcool et des AVK

Surdosage aux AVK avec hémorragie grave

Arrét des AVK
Neutralisation des AVK :
- Administration de PPSB, contrdle de I’INR 30 minutes aprés
- Administration de vitamine K 10mg 1 ampoule, privilégier la voie orale
- SiINR> 1,5: nouvelle dose de PPSB et contréle de I’INR a 6-8h
e Pas de relais héparine
e Reprise des AVK ultérieurement selon CHA2DS Vasc2
- Education thérapeutique aux AVK

FA permanente a haut risque embolique

e Avec CHA2DS2-Vasc2 = 2 car antécédent d’AIT
2 Indication a une anticoagulation orale au long cours par AVK seul
Association a un IPP pour prévenir le risque hémorragique

81
 Education thérapeutique aux AVK
- Cl formelle aux AINS et autres gastrotoxiques, pas d’automédication
Carnet de surveillance, INR mensuel
Eviter les aliments riches en vitamine K
Consulter si saignement
Prévenir tout professionnel de santé de la prise d’AVK
Nécessité d’une bonne observance
Arrét de l’alcool

82
 PARTIE 2

N IVEAU a
COMMENTAIRES
Sarena

pour ne rien oublior

a. Question exigeant une synthese . ee d’abord décrire la situation |puis interpréter.
1 Pensez au plan Terrain/ Antécédents / (Fréquence) / Anamnése /Clinique / Paraclinique
(TAFACPD) pour justifier un diagnostic; et a LASPECT (Localisation, aigué/ chronique,
siade, poussée, étiologie, complications, terrain) pour caractériser un diagnostic.

e Prise en charge= diagnostique et thérapeutique 8

e Plaquettes 4 200000, transaminases normales, pas de bilinubine et pas de facteur V, une
cirrhose sous-jacente est peu probable, donc e sandostatine etJa
r oy axie sont
moins formellement indiqués.
e Pas dindication a une intubation ro reneales saut si aggravation destroublesdela
conscience avec Glasgow < 9.
3 oe Causes les plus frequentes d’ hémorragie digestive haute
e Question pouvant étre discriminante, il faut se poser deux questions premierement ce
qui peut causer un ulcére chez ce patient, deuxiémement ce qui faitla gravité de l'ulcére.
e Le mécanisme des principaux traitements au programme del’ ECN(anti mrombeudues,
diurétiques, antibiotiques ...)sont a maitriser. .
e IPP= base du traitement de l’ulcére GD, posslogies a savoir.
e __Tous les patients qui présentent des lésions digestives a haut risque doivent bénéficier
d'un geste endoscopigque d’hémostase et étre surveillés de maniére appropriée, soit dans
un service de réanimation, soit dans une unité d’hémorragies digestives.
e Recommandations HAS 2008 sur la prise en charge des surdosages en AVK etla
gestion des anticoagulants oraux a bien connaitre, car questions pouvant s’incruster
facilement dans un dossier. L’éducation thérapeutique est importante dans ce contexte
de surdosage avec automédication par AINS. Arrét total et définitif des AINS.
e S$core CHA2DS2-VASc pour l’indication des anticoagulants en cas de FA non valvulaire.
Si Score = 0 : pas de traitement ou aspirine, si = 1 : anticoagulant oral ou aspirine, si >ou
= 2: anticoagulant oral (AVK ou Nouveaux anticoagulants oraux). Ici lesNACO sont —
contre indiqués compte tenu de Il'UGD et du risque de saignement majeur lié a la lésion.
 ITEMS ABORDES

Question principale =—s_ | 11s 05 Hémorragie digestive

_ _ 44 475 Prescription et surveillance d’un traitement anti-
Sse thrombotique
Questions | 4 1892 _~—C Accident des anticoagulants
accessoires ;
Il - 236 Fibrillation atriale
ll : oso Ulcére gastro duodénal

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Pouvrage du :

« Dr Elisa Lallmahomed Editions VG »

84
 PARTIE 2

Un homme de 62 ans, ingénieur, consulte son médecin traitant pour une fatigue persistante depuis 3-4
mois, associée a un espacement des rapports sexuels. A 'interrogatoire, ilsignale une perte d‘appétit, un
essoufflement d’aggravation progressive avec des quintes de toux séche. Il ne prend aucun médicament.
L'examen clinique retrouve une pression artérielle 4 110/70 mmHg, lafréquence cardiaque est a 56/minute,
le poids est de 70 kg pour 1,80 m, la température corporelle est a 36°C. L’auscultation cardiaque et
pulmonaire est considérée comme normale, .ny a pas d'cedémes desMembres inférieurs. Il et Pele Le
patient n'a jamais fumé. —
Le médecin : ‘Na:431 mmol K: 3,9mmol,
prescrit des examens Biologie. cen, les résultats sont :
Protides:60 g/l (N :65 - 80), Créatinine :70 umoll/l (N:60-110) —
Urée : 3 mmol/l (N : 3,5- 7), ALAT: ¥ 32 (N. < 40) ASAT : 25 (N < 40),TP 78% TCA 28 (témoin a
Hémoglobine 12 g/dl (N : 13 - 16), VGM : 95 (_(N: 90 - 100), CRP 3 mg/l (N < 5), TSH: 0,5 mUl/I (N: 0,5 - 4),4
= 6 pmol/l (N 11 - 24 )glycémie : 3,5 mmol/l, Cholestérol total:3,0 g/l, triglycérides :
. 1,20 mmol/l (N
<1,5mmol/l), Testostérone : 1,2 ng/ml (N : 3 - 9) Bandelette urinaire normale. _

QUESTION n° 1
Comment interprétez-vous I’hyponatréemie ?

QUESTION n° 2
Quelle est votre interprétation du bilan endocrinien ?

QUESTION n?® 3
Quels éléments de l’anamnése et de l’examen clinique renforcent cette hypothése ?

QUESTION n° 4
Avec quelles explorations biologiques complétez-vous le bilan hormonal ?

QUESTION n° 5
Pour expliquer ces anomalies endocriniennes, quel unique examen d'imagerie demandez-vous?

QUESTION n°06
Compte tenu de la toux séche persistante et de la dyspnée, une radiographie pulmonaire puis un scanner
thoracique (iconographie jointe) sont également demandés.
Quelle est cette coupe, interprétez la.
 QUESTION n° 7_
Devant ces images, donnez les 2 étiologies non tumorales les plus probables ?

QUESTION n° 8
Quels sont les examens que vous demandez en priorite dans la poursuite de votre démarche diagnostique
étiologique et avec quelle chronologie ?

86
 Corrections

Hyponatrémie hypoosmolaire :
- Osmolarité plasmatique = (Na+K)2 + glycémie = 273,3 mOsm/kg
e Secondaire a:
- Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
Hypothyroidie

Hypothyroidie (T4<11 pmol/L) centrale (TSH anormalement basse)

e Hypogonadisme (testostérone < 3 ng/mL)
Faisant évoquer un pan-hypopituitarisme / insuffisance ante-hypophysaire globale

Hypogonadisme clinique : baisse de la libido, asthénie

e Hypothyroidie clinique : hypométabolisme (bradycardie, hypothermie)
e Suspicion d'insuffisance corticotrope / insuffisance surrénalienne haute
- Hypotension artérielle
- Hypothermie
Paleur sans anémie

Exploration de l'axe hypothalamo-hypophysaire :

e Axe corticotrope :
10
- Cortisol /ACTH a 8h
- Cortisolurie des 24h
e Axe somatotrope :
- GH/IgF1
e Prolactinémie
e Axe gonadotrope :
- FSH/LH

10
e IRM cérébrale centrée sur I'hypophyse
 Scanner thoracique en coupe horizontale et fenétre parenchymateuse
Micronodules diffus bilatéraux prédominant en péri-hilaire, confluents a droite
Syndrome interstitiel bilatéral
Aspect de miliaire pulmonaire

Miliaire tuberculeuse
Sarcoidose

Examens biologiques :
- Enzyme de conversion de Il'angiotensine
- Test de détection de la production d'IFNy (Quantiferon)
Recherche de BAAR :
Examen mycobactériologique des crachats (BK crachats)
- Tubages gastriques a jetin 3 jours de suite
Examen anatomopathologique : par ordre croissant
- Biopsie cutanée de sarcoides
Biopsie ganglionnaire superficielle
Fibroscopie bronchique : cytologie, biopsies d'éperons, biopsies dirigées

88
 NIVEAU 2
COMMENTAIRES

A Classique, détailler le calcul

del'osmolarité n'estpas en tropa mon avis.
2 _Interpréter puis conclure. Attention : seulement le bilan endocrinien ! se
3 : -e Soyez synthétiques au maximum, dans ce genre de question on peut rapidement se
perdre. Allez a l'essentiel et surtout hiérarchisez !
e Anomalie d'une hormone > doser systématiquement tout I'axe HT-HP

e Origine centrale a déduire par I'hypothyroidie

6 e Question de sémiologie radio pneumo pas évidente, item sur less pneumopathies
interstitielles diffuses ... retenir les 5 lésions élémentaires (cf cours)
e_ Alors la ... c'est le saut dans le vide ! On synthétise : une atteinte hypothalamo-
+ hypophysaire + une atteinte pulmonaire interstitielle ... par argument de fréquence
tuberculose et sarcoidose. (Si la question avait été quelles sont les 3 hypothéses ¢a
aurait été I'hystiocytose en plus)
* Je n'ai pas coté les BK crachats car le patient tousse sec, mais c'est discutable. On
8 demande seulement les examens pemetant diavancer dans le diagnostic, donc ne vous.
étendez pas! —

ITEMS ABORDES

fee
principale
1 7 106 Tuberculose
4 8 124 Sarcoidose
2 M&GS 219 Troubles hydro-électrolytiques
muestons 2 M&GS 220 Adénomes hypophysaires
accessoires
2 M&GS 248 Hypothyroidie
1 5 5S Andropause

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 Enoncé

1) Pourquoi les auteurs ont-ils choisi de réaliser cette étude ?

2) De quel type d’étude s’agit-il ?

3) Comment le développement cognitif des enfants a-t-il été étudié ? Avec quoi ? Quand ?

4) Les résultats sont donnés séparément pour les prématurés et les nouveaux nés a terme. Pourquoi les
auteurs ont-ils procédé de la sorte ?

5) Sur les 18818 enfants recrutés a l’étape 1, 11951 ont participé a |’étape 3. Quelle(s) en est(sont) la(les)
conséquence(s) possible(s) sur les résultats de l'étude ?

6) Les auteurs présentent des résultats bruts, ajustés « partiellement » et ajustés « complétement ». Quel
était le but de cette démarche ? Au final, quels résultats faut-il retenir ?

7) Sur la troisiéme ligne du corps du tableau |, comment interprétez-vous les coefficients de la régression
linéaire, présentés sur la méme ligne (< 2.0 mois), coefficient brut 3,7 (ICgsy% = [2,8 ; 4,6]) et coefficient
complétement ajusté 0,7 (ICgs% = [-0,1 ; 1,5])

8) Quelles sont les données de cet article en faveur d’un rdle causal de I’allaitement maternel dans le
« meilleur » développement cognitif de l’enfant ?

9) A la lecture de cet article, qu’est-ce qui vous aiderait a persuader les femmes de |’utilité de l’allaitement
maternel pour le bon développement cognitif de leur enfant ?

Introduction
De nombreuses études ont évalué l'association entre l’allaitement maternel et le développement cognitif des
enfants. En moyenne, les enfants ayant bénéficié d’un allaitement maternel ont un quotient intellectuel (QI) qui est
approximativement 5 points plus élevé que les enfants qui n’ont jamais eu d’allaitement maternel (1,2). La plupart
de ces études sont observationnelles, cependant, aprés ajustement sur les facteurs de confusion, cet effet reste
faible.
Deux importantes études sur l’allaitement maternel et le développement cognitif avec des schémas trés différents
ont donné des résultats contradictoires.

90
 Nous présentons ici des données pour I’étude du lien entre la durée d’un allaitement
maternel méme partiel ou
d'un allaitement maternel complet sur le développement cognitif a l'age de 5 ans dans une
cohorte de 11 879
enfants agés de 5 ans résidant au Royaume-Uni. Nous avons ajusté sur de nombreux facteurs
caractérisant la
grossesse et le début de la vie de |’enfant qui étaient potentiellement associés au développem
ent cognitif. Notre
etude est particuliére dans le sens ot nous avons stratifié la population en fonction de la
prématurité a la
naissance. Les études antérieures ont montré un effet bénéfique de l’allaitement maternel sur le développem
ent
cognitif plus marqué chez les enfants prématurés que chez les enfants nés a terme (eZ)

Méthodes
L’étude de cohorte Millenium
L’étude de cohorte Millenium (MCS) est une étude prospective représentative de la population nationale du
Royaume-Uni basée sur 18 818 enfants nés au Royaume-Uni (9). Les enfants ont été recrutés approximativement
a l'age de 9 mois (visite 1), et des informations détaillées ont été recueillies pour un large éventail de paramétres
socio-économiques et de |’état de santé par interrogatoire des parents. Les parents ont été a nouveau questionnés
quand |’enfant avait 3, 5 et 7 ans (visites 2 a 4).
Type d’alimentation des enfants
Le début de l'allaitement maternel était évalué a la visite 1 par la question « Avez-vous essayé d’allaiter votre
enfant ? ». La durée de l’allaitement maternel et son caractére exclusif étaient estimés en utilisant des questions
de la visite 1 a propos de |’age ou |’enfant avait regu son dernier allaitement maternel et de quand lui avait été
donné un lait maternisé ou un autre type de lait ou des aliments solides. La durée de I’allaitement aprés la visite 1
était evaluée en utilisant la question de la visite 2 « Quel Age avait votre enfant quand il a eu son dernier
allaitement maternel ? » La durée de « I’allaitement maternel » (c’est-
a-dire allaitement exclusif ou partiel) et de « l’allaitement maternel exclusif » a été quantifié en classes de deux
mois : jamais allaité, allaitement inférieur a 2 mois, allaitement entre 2 et 4 mois, allaitement supérieur 4 4 mois. Un
allaitement maternel exclusif de 4 a 6 mois était recommandé au moment de |’étude. Chez les enfants nés a terme,
les effectifs étaient assez importants pour permettre de séparer les enfants dont |’allaitement maternel était
supérieur a 4 mois en 3 classes : allaitement maternel de 4 a 6 mois, de 6 a 12 mois, ou supérieur a 12 mois.
Développement cognitif
Le développement cognitif a été évalué a la visite 3, en utilisant l’échelle anglaise de capacités (British Ability
Scales = BAS) deuxiéme édition, qui est une batterie de tests administrés individuellement évaluant les capacités
cognitives et éducatives, utilisable de deux ans et demi a 17 ans et 11 mois (11, 12). Trois sous-échelles de la BAS
ont été utilisées dans la MCS (vocabulaire des noms, similarité d’images et construction de formes). Ces sous-
échelles évaluent les aspects essentiels des capacités verbales, du raisonnement sur les images et des capacités
de perception spatiale. Ces sous-échelles sont des outils robustes individuellement interprétables, nous aidant a
comprendre les capacités de l’enfant dans trois des plus signifiants domaines des outils de traitement de
l'information (12). Des enquéteurs entrainés ont mesurés ces sous-échelles directement auprés des enfants
appartenant a la MCS en utilisant un entretien assisté par ordinateur. Les tests n’étaient pas réalisés lorsque
l'enfant était incapable de lire, qu’il avait d’importants troubles du comportement, ou lorsqu’il n’avait pas le niveau
requis en anglais ou en gallois (les tests n’existaient que pour ces 2 langues).
Exclusions et perdus de vue
L’analyse s’est intéressée aux effets de l’allaitement maternel chez des enfants blancs nés de naissance unique
avec un age gestationnel d’au moins 28 semaines et pour lesquels l’interlocuteur privilegié était la mere naturelle
de l’enfant. Les enfants d’ethnies non blanche ont été exclus parce que la validité de la BAS n’a pas été évaluee
chez ces groupes (11, 12). Dans la MCS, |’évaluation par la BAS était seulement possible en anglais et en gallois,
aussi les enfants qui ne parlaient pas anglais a la maison ont été exclus. Les enfants avec un age gestationnel
inférieur a 28 semaines ont été exclus car ils ont plus frequemment des schémas d’alimentation complexes et des
problémes de développement qui n’auraient pas été bien identifiés a partir des données de la MCS.
Sur les 18 818 enfants recrutés a l’étape 1, nous avons exclus 522 naissances multiples, 37 enfants pour lesquels
aucune donnée n’était disponible sur leur mére naturelle, 244 enfants avec un age gestationnel de naissance
inférieur a 28 semaines ou manquant, 79 enfants avec des données incohérentes de poids de naissance, d’age
819
gestationnel ou des deux, et 3117 enfants qui n’étaient pas blancs. La population éligible était donc de 14
recrutés a la visite 1, parmi lesquels 11 951 (81%) ont participé a la visite 3. Une exclusion a posteriori de
enfants
d’étude
72 enfants ne parlant pas anglais a la maison a été effectuée lors de la visite 3. Ainsi la population
nés a terme et 778 prématurés. Le nombre d’enfants avec
constituée était de 11 879 enfants, 11 101 qui étaient
de la BAS 4 la visite 3 était de 11 705 pour le vocabulaire des noms, 11 720
des données sur les sous-échelles
 a
pour les similarités d’images et 11658 pour la construction de formes (soit 79% de la population éligible recrutee
la visite 1).
Méthodes statistiques
Toutes les analyses ont été conduites séparément chez les enfants nés a terme (gestation supérieure a 37
semaines completes) et chez les prématurés (gestation de 28 a 36 semaines). Les moyennes des scores BAS
pour chaque sous-échelle ont été estimées dans chaque groupe diallaitement. Une régression linéaire a été
utilisée pour estimer les differences entre les moyennes de score BAS entre les groupes d’allaitement aprés
ajustement sur le sexe des enfants, le poids de naissance, |’Age gestationnel a la naissance (en semaines) et entre
les facteurs de confusion potentiels et les facteurs intermédiaires énoncés ci-apres.
Premiérement, un ajustement a été effectué pour les potentiels facteurs de confusion socio-démographiques et
ceux associés a la grossesse. Les variables de ce groupe ont été inclues dans le modeéle quand elles étaient
significativement (p<0,05) associées avec le critére de jugement aprés ajustement sur les autres facteurs
sociodémographiques et ceux liés a la grossesse présents dans le modéle ;ce modéle a été denommé comme
partiellement ajusté.
Deuxiémement, un ajustement a été effectué pour les facteurs potentiels liés aux parents et aux premieres
années d’apprentissage. Les variables de ce groupe ont été ajoutées au modeéle partiellement ajusté quand elles
étaient significativement associées (p<0,05) avec le critére de jugement, aprés ajustement pour les autres
variables parentales et pour les variables des premiéres années de vies; ce modéle a été dénommé comme
complétement ajusté.
Au final, les coefficients des modéles de régression complétement ajustés ont été exprimés comme un équivalent
de progrés que l’on peut escompter en un mois chez un enfant Agé en moyenne de 5 ans ; ceci a été effectué en
utilisant les équivalent-Aages, dérivés de la population de la cohorte MCS (17,18). Par exemple, sur une période
d’un mois, nous pouvons espérer sur les scores de BAS, d’un enfant agé de 5 ans « typique », une augmentation
de 0,83 pour le vocabulaire des noms, de 0,62 pour les similarités d'images, et de 1,81 pour la construction de
formes. Nous avons également testé si |’allaitement maternel avait un effet different sur le développement cognitif
chez les gargons comparés aux filles, mais l’interaction n’était pas statistiquement significative et n’a donc pas été
incluse dans les modéles.
Toutes les analyses ont été effectuées pour un échantillon stratifié en cluster en utilisant la « commande survey »
du logiciel Stata version 10 (Stata Corporation, College Station, Texas). Ainsi, tous les intervalles de confiance et
les valeurs de p prennent en compte les clusters et toutes les proportions, les moyennes et les coefficients de
régression ont été pondérés en utilisant les pondérations de la visite 3.

Résultats
Le tableau Ill montre les caractéristiques de la population dans les groupes «a terme» (n= 11 101) et
« prématurité » (n= 778). Huit pour cent des méres ont rapporté une consommation d’alcool modérée a élevée
pendant la grossesse, et 23% des méres avaient fumé pendant la grossesse. Quatorze pour cent des méres
étaient seules, et 7% des méres étaient diplémées de l’enseignement supérieur. Beaucoup de ces caractéristiques
étaient similaires dans le groupe prématurité. Comme attendu, les différences essentielles entre les groupes
concernaient le poids moyen a la naissance et des soins particuliers a la naissance. Les méres dans le groupe
prématurité avaient eu tendance a fumer plus pendant la grossesse et étaient souvent moins dipl6mées de
'enseignement supérieur. Le groupe prématurité était aussi moins susceptible d’avoir été jamais nourri au sein
(63% vs 68%), allaité pendant au moins 4 mois (22% vs 31%) et exclusivement nourri au sein pendant au moins 4
mois (11% vs 16%) en comparaison du groupe a terme. Les variables liées a la parentéle et aux apprentissages
pendant les premiéres années qui persistaient dans n’importe lequel des 6 modéles complétement ajustés (pour
les deux groupes gestationnels et les 3 sous-échelles de la BAS) apparaissent dans le tableau III. II n’y avait pas
de difference marquée pour ces variables entre les groupes « a terme » et « prématurité ».
De nombreuses caractéristiques étaient associées avec la durée de |’allaitement (tableau lll). Il y avait des
associations marquées entre une durée allongée de I’allaitement maternel et : la programmation de la grossesse,
l'absence de tabagisme pendant la grossesse, un Age maternel plus élevé, I’'absence d’uni parentalité, un plus haut
niveau d’éducation, et une classe sociale plus élevée. Les méres qui allaitaient depuis au moins 4 mois
racontaient
plus facilement des histoires a leur enfant chaque jour (61%) comparées aux méres qui n’avaient jamais
allaité
(45%).
Association entre |’allaitement et les scores BAS dans le groupe « a terme ».
Chez les enfants nés a terme, le score moyen de vocabulaire des noms augmentait avec la durée
de |’allaitement
allant de 106,5 chez les enfants qui n'ont jamais été allaités jusqu’a 114,2 chez les enfants
qui ont été allaités au
moins 12 mois (différence= 7,7, tableau |). La difference dans les moyennes entre chacun
des groupes allaités et

v2
 PARTIE 2

le groupe jamais allaité est devenu notablement plus faible quand elle a été partiellement ajustée
sur les facteurs
confondants, les plus notables étant I’éducation maternelle (données disponibles sur demande) et la
classe
sociale, et ont diminués encore plus quand elle a été complétement ajustée. Malgré tout il a persisté une différence
de deux points entre les enfants qui ont été allaités pendant au moins 6 mois et les enfants qui n’ont jamais
été
allaités ; l'allaitement pour au moins 4 mois était associé avec une augmentation de deux points du score
pour la
similarité d'images (tableau |). L’existence d’un allaitement maternel de n'importe quelle durée était associée avec
une augmentation d’au moins un point pour la construction de formes, mais il ny avait pas de lien évident avec
l'augmentation de la durée d’allaitement. La proportion d’enfants exclusivement nourris au lait maternel pendant au
moins quatre mois augmentait avec la durée de I’allaitement maternel (qu'il soit partiel ou exclusif), passant de
38% chez les enfants allaités de 4 a 5,9 mois a 53% chez les enfants allaités pendant au moins 12 mois.
L’association entre |’allaitement exclusif et les scores BAS était grossiérement similaire a ce qui a été retrouvé pour
lallaitement maternel; pour des raisons de simplicité seuls les résultats complétement ajustés sont donnés
(tableau 1).
Association entre l’allaitement au sein et les scores BAS dans le groupe « prématurés ».
Les scores moyens pour Ia similarité des images et la construction des formes tendaient a étre inférieurs dans le
groupe prématurés (tableau I!) par rapport au groupe a terme (tableau I). Dans les modéles complétement ajustés
pour le groupe prématurés, |’allaitement pendant au moins 2 mois était associé avec une augmentation de 4 points
du score pour les similarités d'images et de 6 points pour le score de construction des formes. L’allaitement
pendant au moins 4 mois était associé a une augmentation de 4 points du score de vocabulaire des noms ; un effet
similaire a été observé au sein des sous groupes d’allaitement exclusif (tableau II). Chez les enfants prématurés
qui avaient eu un allaitement maternel pendant au moins 4 mois, approximativement la moitié (51%) avaient été
allaités au lait maternel de fagon exclusive depuis au moins quatre mois ; chez les enfants prématurés allaités au
lait maternel entre 2 et 3,9 mois, 58% avaient été allaité exclusivement au lait maternel depuis au moins 2 mois.
Comment ces différences dans les scores BAS peuvent-elies étre comparées avec la progression d’un
enfant « moyen » agé de 5 ans ?
Les differences complétement ajustées provenant des tableaux | et Il ont été converties en scores équivalents age
qui indiquent les progrés du développement cognitif de l'enfant. Ces differences indiquent combien de mois
d’avance, en termes de développement cognitif, possédent les enfants nourris au lait maternel par rapport a des
enfants qui n’ont jamais regu de lait maternel. Dans le groupe des enfants nés a terme, les enfants allaités au lait
maternel pendant au moins 4 mois sont approximativement en avance de 3 mois par rapport aux enfants jamais
allaités au lait maternel, sur les similarités d'images. Les enfants allaités au lait maternel pendant au moins 6 mois
étaient approximativement 2 a 3 mois en avance sur le vocabulaire des noms (tableau IV). Pour les constructions
de formes, les effets étaient plus faibles, et il n'y avait pas de lien clair avec l’augmentation de la durée
d‘allaitement maternel. Les enfants prématurés qui avaient été allaités au lait maternel pendant au moins 2 mois
étaient en avance d’au moins 6 mois par rapport aux enfants qui n’avaient jamais été allaités au lait maternel en
ce qui concerne les similarités d’image et approximativement 3 mois d’avance pour la construction de forme.
Quand ils étaient allaités au lait maternel pendant au moins 4 mois, les enfants prématurés étaient
approximativement 5 a 6 mois en avance pour le vocabulaire des noms.

Discussion
Nos résultats suggérent que J’allaitement maternel est associé a un meilleur développement cognitif,
particuligrement s'il est prolongé. Cet effet était moins important apres ajustement sur les facteurs de confusion, en
particulier le niveau d’éducation de la mére et la classe sociale. Méme aprés ajustement sur de multiples facteurs
de confusion connus, I’allaitement maternel prolongé (de durée > 4 mois pour la similarité d'images et > 6 mois
pour le vocabulaire des noms) demeurait associé a une élévation de deux points du score BAS a |’age de 5 ans
chez les enfants nés a terme. Chez les prématurés, les effets étaient encore plus marqués, méme chez ceux
allaiteés pendant au moins 2 mois. Ces résultats suggérent que les enfants de 5 ans qui ont eu un allaitement
eu.
maternel ont un développement cognitif en avance de quelques mois par rapport € ceux qui n’en ont jamais
de la
Les principales qualités de notre étude sont la grande taille de la population, et l'étude des effets distincts
d’un allaitement maternel (exclusif ou mixte) et d’un allaitement maternel exclusif, a la fois dans le groupe
durée
facteurs de
des enfants nés a terme et dans le groupe des prématurés, ainsi que des ajustements sur de multiples
limite était que notre étude n’était pas randomisée
confusion ayant trait a l'environnement de |’enfant. La principale
facteurs de confusion est
et donc susceptible d’étre influencée par des facteurs de confusion. L’un des principaux
bien que |’ajustement sur le QI maternel laisse persister une association forte entre |’allaitement
le QI maternel,
mesuré dans la MCS, mais nos
maternel et le QI de l'enfant dans beaucoup d’études. Le QI maternel n’éetait pas
aprés ajustement pour d’autres facteurs de confusion
valeurs estimées étaient réduites de maniére substantielle
ll est vraisemblable qu’il demeure des facteurs de confusion, entre autres
particuliérement I’éducation maternelle.
 le QI maternel. Cependant, l’effet frappant observé dans le groupe des prématurés suggére un certain effet direct
du lait maternel.
Nos données concernant les scores BAS ne sont pas standardisées et donc ne sont pas directement comparables
a celles d'autres études. Cependant nos résultats sont cohérents avec ceux d’une méta-analyse montrant que
'allaitement maternel était associé a une moyenne ajustée d’augmentation du QI de 2,7 points chez l'enfant de
poids de naissance normal et de 5,2 points chez |’enfant de petit poids de naissance. Depuis la publication de cette
méta-analyse, plusieurs grandes études ont montré une association entre |’allaitement maternel et le
développement cognitif mais d’autres non. Comme pour beaucoup d'autres études, notre étude ne fait pas la part
entre |’allaitement direct au sein et l’allaitement maternel par l’intermédiaire d’une sonde d’alimentation, d'une tasse
ou d’un biberon. II peut donc y avoir eu un mauvais classement pour I’allaitement maternel, surtout chez les grands
prématurés. En classant la durée d’allaitement maternel par périodes de 2 mois nous espérons avoir minimisé ce
type d’erreurs de classement. Peu d’études sur le développement cognitif ont analysé séparément l'effet de la
durée de niimporte quel type d’allaitement maternel et de |’allaitement maternel exclusif. Dans notre étude, ces
deux variables étaient associées au développement cognitif tel que nous l’avons mesuré. L’allaitement maternel
quel qu’en soit le type pendant 4,0 a 5,9 mois était significativement associé aux tests de similarité d'images et de
construction des formes dans le groupe des enfants nés a terme, quoique seulement 38% des enfants de ce
groupe aient été nourris exclusivement au lait maternel pendant au moins 4 mois.
Un des mécanismes possibles de |’effet du lait maternel sur le développement cognitif est qu’il contient des
concentrations plus élevées d’acides gras polyinsaturés essentiels a longue chaine que le lait maternisé. Ceux-ci
ont un réle essentiel dans le développement du cerveau, particuligrement chez le prématuré. Certains enfants de
la cohorte MCS ont pu recevoir du lait maternisé supplémenté en acides gras essentiels de synthése a longue
chaine, mais l’effet de ces derniers sur le développement cognitif reste mal établi. Le lait maternel contient aussi
des facteurs de croissance et des hormones, manquant dans le lait maternisé, qui influencent le fonctionnement
cérébral et le développement fonctionnel!. Une autre explication pourrait étre que c’est l’interaction physique ou
sociale lors de l’allaitement maternel qui stimule le développement cognitif. Un autre mécanisme potentiel serait
que le lait maternisé serait associé a des infections infantiles ce qui pourrait retarder le développement cognitif
précocement et a terme. Les effets conjoints de ces différents mécanismes pourraient expliquer la force de
l'association, en particulier chez les prématurés.
En conclusion, nous avons observé une association entre l’allaitement maternel prolongé et des scores de
développement cognitif plus élevés. Dans un domaine ou les essais randomisés ne sont ni éthiques ni réalisables,
cette cohorte de grande taille, bien contrélée, est un apport important aux données disponibles. Nos résultats
impliquent que l’absence d’allaitement maternel retarde le développement cognitif de quelques mois. Méme s’il
persistait des facteurs de confusion, il est vraisemblable que l’allaitement maternel prolongé était associé a une
amélioration significative du développement cognitif de l'enfant, en particulier chez le prématuré. Cet effet se
manifeste pour des durées d’allaitement maternel de 4 a 6 mois chez |’enfant a terme et de 2 mois chez le
prématuré.

94
 PARTIE 2

Références Third Survey: a user’s guide to initial findings. London: Centre for
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PARTIE 2
 Corrections

De nombreuses études ont évalué l'association entre |’allaitement maternel et le développement

cognitif des enfants
La plupart de ces études sont observationnelles
Aprés ajustement sur les facteurs de confusion, cet effet restait faible
Deux importantes études sur |l’allaitement maternel et le développement cognitif avec des
schémas trés différents ont donné des résultats contradictoires

Dans cette étude :

- ajustement sur de nombreux facteurs de confusion, dont certains ayant trait a
l'environnement de I’enfant
> étude stratifiée selon la prérmaturité
grande cohorte avec nombreux patients
> l'étude des effets distincts de la durée d’un allaitement maternel (exclusif ou mixte) et d’un
allaitement maternel exclusif

Etude :
Observationnelle
Analytique
De Cohorte
Prospective
Longitudinale
En ouvert
Non randomisée
Contrélée
En groupes paraliéles
Unicentrique
Sur échantillon représentatif de la population blanche britannique

Le développement cognitif a été évalué a la visite 3 (a 5 ans) 0.5+0.5

Utilisation de l’échelle anglaise de capacités (British Ability Scales = BAS) deuxiéme édition
- Batterie de tests administrés individuellement
Evaluant les capacités cognitives et éducatives

100
 PARTIE 2

Utilisable de deux ans et demi a 17 ans et 11 mois

3 sous échelles utilisées :

Vocabulaire des noms,
Similarité d'images
Construction de formes

Ces sous-échelles évaluent les aspects essentiels des capacités verbales, du raisonnement sur 0.5+0.5+0.5
les images et des capacités de perception spatiale

Des enquéteurs entrainés ont mesurés ces sous-échelles directement auprés des enfants
appartenant a la MCS en utilisant un entretien assisté par ordinateur

La prématurité est associée a une diminution du développement cognhitif, il s’agit donc d’un biais
de confusion potentiel
La stratification selon la prématurité permet d’ éviter ce biais

La stratification selon la prématurité permet également d’étudier |’effet de l’allaitement dans

chaque sous groupe
On peut alors évaluer son impact et l’importance de cet effet selon la population étudiée et ainsi
définir une population cible

Plus de 10% des patients recrutés sont exclus de l’analyse (>35%) donc biais d’attrition

Cela entraine un biais de sélection potentiel si les patients exclus ont des caractéristiques
différentes des patients analysés
>on risque alors de conclure a tort qu’une différence statistiquement significative existe alors
que celle-ci n’existe pas (augmentation du risque alpha)

ll existe également une perte de puissance (augmentation du risque béta), on risque de

conclure a tort qu’il n’existe pas d’association alors que celle-ci existe

Premiérement, un ajustement a été effectué pour les potentiels facteurs de confusion socio-
démographiques et ceux associés a la grossesse. On dénommait ces résultats comme
partiellement ajustés.
Deuxieémement, un ajustement a été effectué pour les facteurs potentiels lies aux parents et aux
premiéres années d’apprentissage. On dénommait ces résultats comme complétement ajustes.

critéres
Cet ajustement en 2 étapes permet d’évaluer séparément l’impact de ces 2 types de
 Ces 2 types de critéres ont des differences temporelles, les uns sont ante natals, les autres post
natals. L’ajustement en 2 étapes permet de respecter cette temporalité et d’évaluer l’impact des
2emes critéres en fonction des premiers.

Au final, il faut retenir les résultats les plus ajustés soit les résultats complétement ajustés.

En ce qui concerne le vocabulaire des noms évalué a 5 ans

Les enfants ayant eut un allaitement maternel inférieur a 2 mois
Avaient un coefficient de régression linéaire brut (non ajusté) de 3.7
Par rapport aux enfant non allaités
C'est-a-dire qu’ils obtenaient un score de 3.7 points plus élevé au test de vocabulaire des noms de
la BAS
De maniére statistiquement significative avec un IC 95% [2.8 ;4.6]

Aprés ajustement sur les différents facteurs de confusion potentiels

Ce coefficient retombait a 0.7
Et n’était plus statistiquement significatif puisque l’intervalle de confiance comprenait 0 (IC95% [-
Oot aleo|

On peut donc dire qu’on ne met pas en évidence d’amélioration statistiquement significative des
compétences cognitives en ce qui concerne le vocabulaire des noms évalué a 5 ans chez les
enfant allaités moins de 2 mois par rapport aux enfant non allaités

On ne peut pas affirmer la causalité car il s’agit d’une étude observationnelle

On peut cependant prétendre a une présomption de causalité
Criteres de Bradford Hill :
Temporalité (allaitement précéde développement cognitif et son évaluation)
Evidence biologique
Plausibilité biologique
Rapport dose effet
Cohérence externe avec la littérature existante
Constance de la relation dans le temps
Force de l'association (on va jusqu'a une élévation de 7.7 points pour le vocabulaire des noms
chez les enfants allaités plus de 12 mois)
Cohérence interne (étude bien menée sans biais majeur)
Critere analogique

ll manque certains critéres

- Speécificite de l'association (nombreux facteurs de confusion)

102
 PARTIE 2

Rapport bénéfice risque

Pas de risque a |’allaitement maternel

Nombreux arguments en faveur d’une augmentation du développement cognitif chez les enfants
allaités comparés aux non allaités
Méme un allaitement partiel ou de faible durée permet déja une amélioration des
performances cognitives
Amélioration croissante avec la durée de I’allaitement et la proportion de lait maternel par rapport
au lait artificiel
Effet d’autant plus marqué que |’enfant est prématuré
Amélioration visible par une avance de l’age cérébral de plusieurs mois (enfant plus précoce)
Amélioration de quasi toutes les compétences cérébrales, a savoir, le langage, le raisonnement
sur les images, les capacités spatiales

Mais extrapolation de ces résultats uniquement a la population étudiée a savoir les enfants blancs
britanniques

RESUME
(sur 20 points)

OBJECTIF : Evaluer l'association entre allaitement matemel et développement cognitif chez des enfants
britanniques selon la prématurité ou non par rapport a l’allaitement artificiel (20 mots) _ —

METHODES : Une étude de cohorte prospective millenium (MCS) a été menée auprés de 18818 enfants
représentatifs de la population britannique. On excluait les enfants non blancs. On évaluait a 9 mois I’allaitement
maternel ou non et sa durée. A 5 ans, des enquéteurs entrainés évaluaient le développement cognitifs de l'enfant
& l'aide de 3 sous échelles de la British Ability Scale (BAS) ;le vocabulaire des noms, la similarité d'image, la
construction de formes). On stratifiait selon la prématurité. Les résultats étaient ensuite ajustés une premieére fois
sur les facteurs de confusion socio-démographiques et de la grossesse, puis une seconde fois sur les facteurs
liés aux parents et aux premiéres années de vie. (90 mots)

RESULTATS : 11101 enfants a terme et 778 enfants prématurés analysés. De nombreuses caractéristiques
étaient associées a la durée de I’allaitement.
Chez les enfants a terme, le score de vocabulaire des noms augmentait avec l'allaitement (106.1 pour les non
allaités contre 114.2 pour ceux allaités >12 mois, coefficient de régression 7.7 1C95%=[6.6 ;8.9] sans ajustement,
et2.4 1C95% = [1.3 ;3.6] aprés ajustement complet). L’allaitement >4 mois était associé avec une augmentation
de 2 points du score de similarité d'images. L’existence d'un allaitement maternel était associée avec une
augmentation >1 point pour la construction de formes.
Chez les prématurés, dans les modéles complétement ajustés, lallaitement >2 mois était associé avec une
augmentation de 4 points 1C95% = [1.2 ;6.8] du score pour les similarités d'images et de 6 points IC 95% =
[1.0 ;11.1] pour le score de construction des formes.
Cela correspondait a une avance de 3 a 6 mois a 5 ans chez les patient allaités comparés aux non allaités. (120
mots)

CONCLUSION : II existe une association entre l’allaitement maternel prolongé et des scores de développement
cognitif plus élevés en particulier chez les prematurés avec une relation dose-effet (27 mots)
 monprenenessosnsansnasaunssrassanosansasnsanranasssanaassssnnanissinicassneenen

_| NIVEAU 2
ws,

COMMENTAIRES
ses "Ni,ea ececert ekeistoeiod tascamuencecal

_ o Existence de
eater

104
 - Moyen mnémotechnique_
- « Evidemment CoCo force spécialement Constance au! rapportanal »
Evidemment : évidence ee
Co :cohérence externe-
Co : cohérence temporelle
Force : force de l'association
Spécialement : spécificité de la relation
Constance : constance de |’BeSoCIg Or=reproductibilité
Au : plausibilité biologique
Rapport : rapport dose-effet
6
666666
Anal : raisonnement analogique
e _Interét de l'article dans la vie quotidienne
9 e Que tirer comme legon de cette étude
e _ Faut-il changer nos pratiques ?

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants les
mieux classés de l’ECN 2013 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
ouvrage :

« KB LCA - Editions VG »
 7+8+9),

Epreuve 2
(Dossiers ae 5 +6)

_ Epreuve 3 —
(Dossiers 7 +8 +9)

106
CORRIGES
 Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales
:
e Trois tours d’annales sont indispensables avant de
passer votre ECN
¢ Chaque training doit se faire en une épreuve de 3 heures
* N’oubliez pas d’iinscrire la date de rédaction de chaque épreuv
ee e accompagnée de vos remarques
Cllrlrrtrtrtrti‘“‘CO™
SOSOSOSOOOOOCOCOCO*w~C~w~w~—~Or—~—~r—S~sSs~“‘“C‘(<(‘<(‘“‘i‘“‘“‘“CSQ“C“
SS

108
 Enoncé

Une religieuse de 70 ans consulte pour un prurit: évoluant depuis six semaines. Elle travaille eae |
une
maison de retraite de sa congrégation. Elle est chez sa cousine depuis t
trois semaines.
Elle n’a pas d’antécédent pathologique.
Elle dit étre tres fatiguée en raison d’insomnies, provoquées par le prurtt, particuliérement intense lanuit.
Elle a maigri de 2 kg, mais !’état général reste conservé. La température est a 37,5°C.
On observe des Iésions de grattage surtout réparties sur les embres supérieurs, le: fe
fesses, et les seins.
Le visage et le dos sont indemnes. Le reste de l’examen est normal. :

QUESTION n° 1
Devant cette dermatose prurigineuse, quel diagnostic évoquez-vous et pourquoi ?

QUESTION n° 2
Quels signes cherchez-vous a |’interrogatoire et a l’examen clinique pour étayer votre hypothése ? —

QUESTION n° 3
Quel traitement faut-il faire et quelles mesures faut-il prendre ? Expliquez-en les modalités.

Un mois plus tard, elle consulte 4 nouveau car le prurit n’a pas disparu. A l’examen, les lésions de
grattage sont toujours présentes mais moins étendues que la premiere fois. De plus, on observe sur
lavant bras gauche une zone inflammatoire avec de nombreuses excoriations recouvertes de croiites
jaunatres ou suintantes. Vous palpez une adénopathie axillaire gauche de 2 cm de diamétre, mobile et
sensible.

Des examens biologiques on été pratiqués avec les résultats suivants :

Hb = 12,7 g/dL
Plaquettes = 167 G/L
GB = 14,6 G/L
PN neutrophiles = 12 G/L
PN éosinophiles = 0,3 G/L
PN basophiles= 0,0 G/L
Lymphocytes = 1,57 G/L
Monocytes =0,33G/L

QUESTION n° 4
Quelles peuvent étre les trois causes de la persistance du prurit ?

109
110
 PARTIE 2

:2 Corrections

e Gale sarcoptique :
- Ectoparasitose cutanée
- Aunacarien
- | Sarcoptes scabiei, variété hominis
e ~=-Prurit diffus
e Rythme:
- Recrudescence nocturne
e Topographie typique :
- | Membres supérieurs, fesses et seins
e Zones épargnées :
- Visage, cuir chevelu, paumes et plantes, dos
Signes négatifs : apyrétique, état général conservé

Caractére familial ou collectif du prurit :

- Prurit chez les autres sceurs de sa congrégation, chez sa cousine
e Contage
Antécédent personnel d’infection sexuellement transmissible

Signes spécifiques :
- Sillons scabieux
- Vésicules perlées
- Nodules scabieux
e Topographies spécifiques :
- Espaces interdigitaux
- Face antérieure des poignets
- Régions axillaires et génitales
e Signes non-spécifiques :
- Prurigo, crodtes, excoriations

? Expliquez-en les modalité.

e Traitement ambulatoire
e Traitement étiologique :
- Individuel :
ee ocalk:
 Application locale de scabicide
- ASCABIOL
- 2jours de suite sans prendre de douche, douche le 3°"? jour
- Général :
IVERMECTINE per os prise unique

Environnemental :
Laver le linge (draps, vétements, serviettes)

Collectivité :
- Traitement simultané de tous les sujets contacts (cousine, sceurs et pensionnaires de la
maison de retraite)
Prévenir la congrégation et la cousine avec l'accord de la patiente

Traitement symptomatique :
- Antiprurigineux :
- HYDROXYZINE per os

Traitement préventif :
- Vérification du statut vaccinal anti-tétanique (PMZ)
- Ongles coupés courts
- Antiseptique topique

Mesures associées :
- Dé€pistage des infections sexuellement transmissibles associées :
- Sérologie VIH 1 et 2 avec l’accord de la patiente

Surveillance clinique :
Vérifi tion de l’efficacité du traitement a 8 jours

Acaraphobie (prurit psychogéne)

e Irritation par le traitement/Eczéma de contact
e Echec du traitement :
Plus de 3 causes citées

Qui

Traitement simultané de tous les sujets contacts (cousine, sceurs et pensionnaires de la

maison de retraite) :
- Local
- Application locale de scabicide
- ASCABIOL
- 2 jours de suite sans prendre de douche, douche le 3°” jour
- Général :
- |VERMECTINE per os prise unique
Prévenir la congrégation et la cousine avec l’accord de la patiente

112
e Impétiginisation :
- Sur-infection épidermique a streptocoque béta-hémolytique du groupe A et/ou a
staphylocoque doré
- Du membre supérieur gauche
- Sur des lésions de grattage
- Compliquant une gale sarcoptique

e Prise en charge diagnostique :

- Diagnostic clinique, pas d’examen complémentaire

e Prise en charge thérapeutique :

e Traitement ambulatoire
e Traitement étiologique :
- Antibiothérapie
- Voie orale
- Probabiliste
- Active sur le streptocoque béta-hémolytique du groupe A et le staphylocoque doré
- EnTlabsence de contre-indication et d’allergie
- Abonne diffusion cutanée
- Pour une durée de 10 jours
- Pénicilline M (OXACILLINE, CLOXACILLINE)
- Encas d’allergie aux pénicilline : Synergistine (PRISTINAMYCINE)

e Traitement symptomatique :
- Antiprurigineux :
- ~HYDROXYZINE per os
- Local:
- Lavage biquotidien a l’eau et au savon
- Antiseptiques topiques
- Ongles coupés courts

e Traitement préventif :
- Vérification du statut vaccinal anti-tétanique +ou- mise a jour

e Non, les examens biologiques demandés ne vont pas modifier la prise en charge
 2]
- NIVEAU 3 seocnnnnne “beevevowwo

COMMENTAIRES

Dossier assez difficile par le sujet, assez spécialiseé, dontla dific

culte est augmentée pat
les questions fermées avec nombre de réponse limitée.
_ Lebon sens permettait de rapporter beaucoup de points.
* Nepas paniquer, le sujet est difficile pour tout lemonde !L
Général
_ Dans les questions a nombre de réponses limitées, ne jouez pas a en mettre:plus, ca
«
peut valoir un zéro a laquestion, ce qui était le cas ici. (2 fois DoS
* Mettez les réponses qui vous semblent les plus‘importantes dabord, a ensuite,
_choisissez, sans perdre trop de temps ! _

Devant morsure de chien:prevention de la rage.

Avant chirurgie :heure du dernier repas, ATCD / traitement, aa jeun.
Cela faisait 3 questions sur 6 avec des reflexesa avoir.
_ Aucours d’un accident / traumatisme:toujours classer en « aunties et faunaties »
Traumatismé toujours:rechercher dautres lésions associées.
Localisation du traumatisme : atteinte ‘oculaire ou du vil 2
- Méme sans étre spécialiste, lebon sens rapporte des points.
2 réponses Staient suggérées per la cen suivante... bien lire tout le sujet avant de
. commencer.
Si vous connaissez un minimum d anatomie, pasde souci. Ici la question n’était pas:
fermée, alors profitez-en pour engranger des points.— .
: Dans une prise en charge, toujoursparler de lanotion d urgence si elle existe +/- du
~_ pronostic. vital | fonctionnel.
La question vous demandait bien |Paspect oberg et médical :séparez-bien les 2.
aspects, cela aide a ne rien oublier.
Risque d’atteinte de structures nobles done exploration au bios|
L
Reflexe devant une plaie :lavage, parage, fermeture sipossible _ —
Sur le visage, a cause du préjudice esthétique, on suture, méme s'il s’agit d une morsure-
(qui contre-indique normalement la suture car plaie septique).
Surveillance vétérinaire systématique apres morsure par un animal pouvant etreatteint
de la rage. -
Ici, le mot clé était séro-vaccination anti-rabique, ¢a
2 apport le plus
depoint.
Mettezle
méme si vous ne connaissez pas les protocoles.
Questions de santé publique :tédaction dun certificat medical initial,pouvant fourer
oe
de nombreux dossiers. Faire une fiche.
Ne pas oublier ITT.
- Question spécialisée et difficile, avec lepiege ethmoidite devant un cedeme palpébrale.
Mais le contexte et |’absence de fiévre vont contre ce diagnostic.
Etre bien complet dans lediagnostic, d’ou Vintérét d’étre systématique.
‘Infection bactérienne:porte d'entrée (soins locaux) + antibiothérapie
Cette question ne demande qu’un seul diagnostic, un seul examen complémentaire, -
Limitez-vous a un, meme si vous n etes eee sur ae la Topense. Ca coutait cher de mettre
.
_ plusieurs réponses.

114
 ITEMS ABORDES

Question 4 501 Evaluation dela gravité et recherche des

principale complications précoces : chez un traumatisé facial
: | qc 213 Plaies, pigdres et morsures. Prévention de la rage
Questions — :
accessoires | 4 8 Certificats médicaux. Décés et législation.
Prélévements d’organes et législation

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiant
les mieux classés de Il’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
Vouvrage :

« Questions a réponses fermées de dermatologie »

« Dr Laurent FAROUX Editions VG »
 Enoncé

Un garcon,agé de 5 mois etdemi, est amené par sa mere aux urgences pédiatriques pour
r somnolence
associée a des
@ episodes de place etderots
s alimentaire depuis 2jjours

La)‘maman précise que son enfant aprésente deuxéplsodes derévulsion oculaire

;
avec:hypotonie au
courss des derniéres a4 heures. __ : :

bone nu sur ia‘able d’examen, our ledos, est manifestement hypotonia

ue, peu| réactit‘ale et
¢
geignard.
Latempérature est a a 37,2° Cc.La fréquence cardiaque yest de 180/min.
Les examens r ardiaque, pu! monaire, abdominal, ne montrent rien de particulier.
‘Lexamen neurologique
confiirme I'hypotonie axial t celle des membres. infé ieurs. A la Stimulation, ce Bebe semble
‘moins
utiliser :son membre ‘supérieur gauche.
Son ‘suivi oculaireest imparfait mais les pupilles sonHt
symetiques etréactives. la fontanelle est
«
bombante.

QUESTION n°4
Quelle est votre hypothése diagnostique principal 2 Apartir
des donnecs de>»
Fanamnése et
« de
feexamen
clinique, ailssont les 4 arguments: principaux en faveur.
de cediagnostic 2 —

examen cutané montre une tache cate aui fale,unique,

de 05ccm1 de
s longsurla paroi| abdomninaie, trois
hematomes au niveau1 des deux bras etdans leos. i existe
ooatorent des Plages Palopécie du cuir

lest ne prématurément, a 32 semaines :; ilest

ie,premier enfant d'un
n couple séparé
¢ depuis sa
Vous constatez dans le carnet de santé la pauvre s: naissance.
te desfeneeignements Wr n aLe étésuivi réguliérement
:7 n'a eu aucun vaccin.
_ _

lesrésultats de Prnémogramme sont les suivants

:

GB 9, 5 GIL
GR 2,5 T/L
Hémoglobine 6,6 g/dL

116
QUESTION n° 3
Comment l’interprétez-vous ?
L’
examen radiologique suivant a été réalisé :
 QUESTION
n°4 © =—h—COrrtiti—s—sCs
De quel examen s’agit-il?Quelle est votre interprétation ?

QUESTION n° 5 _
Quel est le diagnostic étiologique \oplus probable pour ensemble du tableau clinique 2.
Citez lesquatre éléments cliniques (en dehors des données du fond oo) en Faveur de cettehypothése.
Citez les trois facteurs predieposa a cette situation.

QUESTION n° 6
En dehors d’une éventuelie IRM cérébrale, quels sont les quatre examens complémentaires que vous
demandes pour oie: vos ex oinions dlegnostquee .

QUESTION n° 7 _ _
L’enfant est hospitalisé. Quelle démarche importante devez-vous faire 2

QUESTION n° 8
Cet enfant n‘ayant eu aucun vaccin, quel programme vaccinal proposez-vous compte tenu de son age
jusqu’a la finde sa tere année de vie ?

118
 PARTIE 2

Corrections

Hématome sous dural aigu droit compliqué d’hypertension intracranienne et d’engagement

sous-falcoriel dans un contexte probable de maltraitance
e Quatre arguments :
- Syndrome d’hypertension intracranienne : somnolence, fontanelle bombée, hypotonie
- Crises convulsives répétées
- Syndrome anémique : paleur, tachycardie
Signe de localisation hémisphérique droit : déficit du membre supérieur gauche

Anémie : Hb < 11 g/dL de la naissance a 6 ans

- Normocytaire : VGM entre 70 et 98 fl
- Normochrome : TCMH > 25 pg, CCMH > 32%
e Pas de thrombopénie : plaquettes entre150 et 400 G/L
e Leucocytes normaux : entre 6 et 12 G/L
- ll manque la formule pour l’interprétation
Conclusion : anémie isolée

Fond d’ceil Droit

e (&déme papillaire : signe d’HTIC
e Hémorragies rétiniennes :
- Ennappe
- Profuses / multiples
- Avec placard hémorragique péri-maculaire
e Conclusion :
Aspect en faveur du diagnostic de syndrome du bébé secoué

Scanner / Tomodensitométrie cérébrale :

- Sans injection de produit de contraste
- Encoupe axiale
- Passant par les ventricules latéraux
e Hyperdensité spontanée :
- Encroissant
Extra-parenchymateuse
 - Fronto-pariétale droite
Effet de masse :
- Déviation de la ligne médiane vers la gauche
- Disparition du ventricule latéral droit
Conclusion :
Hématome sous dural aigu droit
Compliqué d’hypertension intracranienne
Et d’engagement sous falcoriel
Dans un contexte de maltraitance ; probable syndrome du bébé secoué

Syndrome du bébé secoué dans un contexte de maltraitance

Quatre éléments cliniques en faveur :
Lésions cutanées suspectes : localisation des hématomes au niveau des bras et du dos
Terrain : nourrisson de moins d’un an
Incohérence entre les explications fournies et les lesions physiques constatées
Négligence parentale : absence de suivi, vaccinations non réalisées, retard de consultation
Trois facteurs prédisposant :
- Famille monoparentale
Enfant prématuré
Gargon

Bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogéne, Facteur XIll

Radiographies de tous les os du squelette a la recherche d’un syndrome de Silverman
Scintigraphie osseuse : recherche des lésions osseuses non visibles a la radio
Echographie abdominale : recherche d’une hémorragie profonde devant l’anémie

Les sévices a mineur sont une urgence médico-judiciaire : dérogation au secret médical
Rédaction du certificat médical initial descriptif non interprétatif :
- Avec photographie des lésions et schéma daté et signé
- Et durée estimée d’ITT (incapacité temporaire de travail)
Pour signalement judiciaire :
- Au Procureur de la République
Pour protection immédiate de l'enfant: Ordonnance de Placement Provisoire si la mére
refuse I’hospitalisation

120
 PARTIE 2

A débuter dés la résolution de I’épisode aigu

e Obligatoire :
DTPolio : 3 injections 41 mois d’intervalie
e Recommandés :
Coqueluche acellulaire et Haemophilus Influenzae : 3 injections 41 mois d’intervalle
Pneumocoque 13 valences : 2 injections 4 2 mois d’intervalle, rappel a 12 mois
Hépatite B : 2 injections a 2 mois d’intervalle
ROR : 1°” injection a 9 mois si vie en collectivité, 12 mois sinon
Points comptés si schéma correct ; - 2 points par vaccin supplémentaire cité

NIVEAU 2
COMMENTAIRES

e Dossier assez classique mais diffi cile de par:ses questions a réponses fermées.
e La grille officielle n'est pas sortie, it s'agit donc d'une correction réunissant les reponses
Général des étudiants les mieux notés, (sans certitude sur les points exactement cotés).
* Les réponses sont aussi inspirées des recommandations de la HAS et de la correction
des annales de l’internat (sujet tombé en 2002 zone Nord).
e Beaucoup d’étudiants ont hésité entre les diagnostics d'HTIC et‘HED aigu;ici on VOUS|
4 demande une « hypothése diagnostique » et non un syndrome clinique.
e On vous demande une seule hypothese diagnostique mais cela ne vous empeche pas
détre le plus précis possible. -
e Hémogramme chez le nourrisson: connaitre surtout les valeurs seuils d’'Hémoglobine et
inversion de formule (lymphocytes > neutrophiles).
e Méme si vous n’avez aucune idée des valeurs de |hémogramme chez |'enfant, ne rendez
pas copie blanche, répondez a la question avec vos connaissances chez |'adulte.
e __Interprétation d’un FO: préciser le cété: papille a droite =FO droit.
_e Méme si vous ne voyez pas l’cedéme papillaire notez-le :l'enfant présente tous les signes
3 _ cliniques d’HTIC donc vous ne prenez pas beaucoup de risque.
. ia réponse est tirée des recommandations de I’HAS sur l'interprétation du FO dans le
cadre du syndrome du bébé secoué.
e __ {nterprétation d’une TDM : question ouverte, soyez le plus précis possible ; pas le droit a
_ erreur sur ce genre de question et surtout pensez a conclure !
4 e Nhésitez pas a vous répéter, vous ne savez pas dans quelle(s) question(s) sera cote le
diagnostic d’HSD aigu.
_e Si vous hésitez entre plus de 4 justifications, faites une liste au brouillon et essayez soit
_ deles regrouper, soitde ChoIsir les plus vraisemblables, mais surtout nen mettez pas
plus !1

e (Question difficile; sans i grille officielle impossible de prédire la réponse, celle que je
. ____ vous propose est inspirée des annales (ECN 2002 zone Nord) et de l'HAS.
 e Attention, ‘on demande des examens a visée diagnostique, n‘allez pas perdre une
potentielle réponse en demandant une détermination de groupe-thésus...a
. _ Question de cours a savoir par coeur, directement inspirée deinternat 2002etdes.
7 ~~ recommandations de la HAS de mai 2011.
ss Pensez a préciser qu'il s'agit d’une urgence.
e Calendrier vaccinal a connaitre sur le bout des doigts !! Ici on realiseun echema vaccinal
normal sauf que l'on commence a 6 mois. /
8 - e Si vous manquez de temps commencez par répondre a cette question pour vous mettre
-en-confiance sur le dossier :ce sont des points facilement gagnés, dommage de les
__perdre parce que vous avez perdu du temps sur les questions a reponse fermée.

ITEMS ABORDES

Question | 5 ll , :
principale . -— «= Maltraitance et enfant en danger

| re — 7 : Vaccination
Questions | — x 1“ . Se 210 < ake : ee : :
acc cecones N grave du nourrisson

Ul oe 310. __ Hémogramme

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2012 et nos relecteurs ear rerenciare vous recommandent de travailler sur
louvrage:

« Mes Premiers Dossiers de Pédiatrie »

« Mathilde LEMOINE Editions VG »

iz
 Un jeune homme de 17 ans, arrivé d'Afrique il y a 5 ans, consulte pour Fapparition progressive dune
tumeéfaction jugale droite trés douloureuse évoluant depuis 48h. Il se plaint de douleurs mandibulaires
insomniantes irradiant a l'oreille droite depuis 4 jjours, résistant aux antalgiques de palier 1. Il prend des
anti-inflammatoires non stéroidiens depuis 2 jours. Sa température est de 38°C accompagnée d'une
asthénie et de difficultés pour s’alimenter. La tension artérielle est a 125/65 mmHg.

arriere de la deuxiéme molaire Genelia droite. Le patient présente par ailleurs une denture parfaite sans
aucune Carie. Il va réguliérement consulter son dentiste et n'a subi aucune extraction.
Des angines répétées, compliquées de manifestations articulaires, sont ses seuls antécédents. Ces
angines avaient été traitées par pénicilline mais ce traitement avait été interrompu du fait d‘ une allergie a2
cet antibiotique (oedeéme de Quincke).

QUESTION n° 1
Quel diagnostic €voquez-vous ? Justifiez votre réponse. Pourquoi examen endobuccal du patient ace
stade d’évolution est-il difficile?

QUESTION n° 2
A votre avis, quel élément a pu aggraver l’infection ?

QUESTION n° 3
Quel examen complémentaire a visée diagnostique demandez-vous ?

QUESTION n° 4
Quelle antibiothérapie faut-il entreprendre ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n° 5
Le patient a été hospitalisé et il est sorti au bout de 3 jours. Grace au traitement entrepris, Vévolution
immeédiate a été tres rapidement favorable.
Quatre semaines plus tard, le patient revient en consultation pour un état subfébrile et une altération de
l'état général évoluant depuis deux semaines. Il a des frissons, des sueurs et une paleur. Sa frequence
est a 100/min. La tension artérielle est a 150/60 mmHg. Les examens buccal et cervical sont
cardiaque
normaux, —
Quelle complication suspectez-vous et quel signe clinique essentiel recherchez-vous ? Argumentez.

123
124
 fp

Cellulite au stade suppuré :

- Ou abcés (accepté)
- Périmandibulaire ou gingival ou jugal ou dentaire
Devant::
Douleur
Voussure
- Température
- Tuméfaction inflammatoire
L'examen endo-buccal est difficile car:
Trismus réactionnel
Par contracture du muscle masticateur

Anti-inflammatoires non stéroidiens

Scanner de la face avec coupes dentaires

Panoramique dentaire (accepté)

Antibiothérapie probabiliste a large spectre

e §6Actif sur le streptocoque
e Et les anaérobies
e Abonne diffusion sphere ORL
e Macrolides
e Imidazolés :
- RODOGYL et BIRODOGYL acceptés
Clindamicyne acceptée

Endocardite subaigué
e Infectieuse d'Osler
e Le signe clinique a rechercher est:
Souffle diastolique
 Devant::
Signes généraux infectieux
Départ dentaire
Antécédent de Rhumatisme articulaire aigu
Insuffisance aortique .
différentiel tension artérielle élargi

Hémocultures
Echo-cardiographie trans-thoracique

Antibiothérapie a large spectre

Actif sur les germes dentaires
A bonne diffusion cardiaque
Vancomycine IV
Gentamycine IV

COMMENTAIRES

De | qu ‘ly
yaune question sur1 Yantibiothérapie, ileit préciser si cela est ala
large pectre,
la diffusion, quels germes on. vise (toutcela rapporte des points ane be manquer
Question classique de I'endocardite a laquelle ilfaut avoir tous lesmotsclés
c Les deux examens dans |‘endocardite dOsler: Hémocultures etETT
° ils sonta réaliser sans délai!
7 ~ « Laencore on ressort tout ce que Ion saitavec janiboherape. celaaural puetre cote.

126
 ITEMS ABORDES

Question
“principale : 256 _ _ Lesions denies et dingivales

Questions 80 = ~~~ Endocardite infecticuse

accessoires 4 7 $74 Prescriptions et surveillance des AINS-

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
louvrage :

« Questions fermées d'ORL, ophtalmologie et stomatologie»

« MANASSERO Anthony Editions VG »
 Enoncé
Une enfantde 22 mois est amenée aux urgences pour toux et fiévre évoluant depuis 48 heures. Deux
vomissements sont survenus dans les derniéres 24 heures. Elle a été mise sous amoxicilline + acide
clavulanique pour une suspicion d'otite et a déja regu deux prises médicamenteuses lorsqu’elle arrive
aux urgences. Le carnet de santé montre un suivi médical régulier; il n'y a pas d’antécédent notable en
dehors d'une bronchiolite a l'age de 7 mois. Les vaccinations sont a jour, incluant Vhépatite B et le vaccin
conjugué heptavalent anti-pneumococcique. Elle est gardée par une nourrice.
L’examen montre : un poids de 15,2 kg;une température de 37°C; une fréquence cardiaque de 449/min ;;
une tension. artérielle de 113/56 mmHg; une fréquence respiratoire de 65/min ;une SaO2 a 95 % en air
ambiant. L’auscultation cardiaque est normale ; l’auscultation pulmonaire montre une diminution du
murmure vésiculaire de I'hémithorax droit, sans crépitant ni sibilant. Il existe un tirage intercostal et un
balancement thoraco-abdominal. Lereste de Te
examen clinique est
e sans particularite.

Les résultats des examens biologiques s

sont lessuivants::
. Hémogramme :_ — .
Leucocytes -
10,2 G/L, dont
31 % de neutrophiles,
42 ‘% de lymphocytes, _
14 % de monocytes et
13 % d’éosinophiles ;
Globules rouges : 5,23 T/L;
Heémoglobine : 12,6 gidL ;
Plaquettes : 298 GIL;
- CRP : 30 mg/L ;
- L’ionogramme eangui eet sans8 particularité etla fonction rbnale normale.

QUESTION n° 1
Une radiographie de thorax est réalisée. Décrivez les anomalies visibles sur ce cliche. |

QUESTION n° 2
Le diagnostic de pneumopathie infectieuse estt évoqué. —
Que pensez vous de cette nypethese ? Donnez les arguments ae ettlesarguments contre.

QUESTION n° 3
Si le diagnostic de pneumopathie infectieuse est retenu, quelle prise en _ charge proposez-vous ?
Argumentez.

128
QUESTION ne 5
Un scanner thor: acique va “finalenert &tre réalisé le lendema in
montre une mass. ense, occupant las
2/3 postéro-inférieurs de l'hémithorax droit, avec calcifications, et s'étendant dans les trous de
conjugaison T8-T9 et ue droits |avec envahissement du41 canal rachidien et refoulement du cordon
médullaire.
Quel diagnostic devez-vous évoquer 2
Quel marqueur plofegiaus:vous pernetralt de conforter votre
s diagnostic G

QUESTION n° 6 _
Devant ce tableau, quelle complication a court terme redoutez-vous 2

QUESTION n7
Comment informez-vous ies parents du d iagnostic probable ?
 Corrections

Opacité (ou Masse ou Tumeur) « Foyer » refusé

Hémithorax (ou Hémi-champ pulmonaire) « Lobe » accepté
Inférieur
Droit
Bien limitée (ou Contours nets)
Refoulement ou Déviation
Vers la gauche (ou controlatéral)

Arguments pour :
- Toux et Fiévre récente
Détresse respiratoire
- Opacité radiologique
Arguments contre :
- Absence de fiévre aux urgences aprés 2 prises d’antibiotiques discordant dans l'ensemble du
tableau
Absence de signes auscultatoires (crépitants ou souffle tubaire)
Absence de polynucléose neutrophilique
Syndrome inflammatoire peu marqué
Refoulement médiastinal

Hospitalisation :
- Car signes de sévérité (ou gravité) « urgent » refusé
Prélevements a visée bactériologique + exemple(s) (hémocultures, ECBC, fibro)
Administration d’Amoxicilline ou Amoxicilline + acide clavulanique ou C3G pas de sanction si
autres ATB rajoutés
A visée anti-pneumococcique
Car les autres bactéries sont rares avant 3 ans
Par voie intra-veineuse
Car vomissements

Protection incompléte
Car plusieurs sérotypes non inclus dans le vaccin

130
 PARTIE 2

Neuroblastome
e Dosage des catécholamines urinaires (accepté :HVA, VMA, Dopamine)
e Pas de points si dosage des catécholamines plasmatiques (méme si associés aux dosages
urinaires

Atteinte neurologique (paraplégie ou autre signe neuro)

Par compression médullaire

Annonce dans lieu permettant confidentialité et intimité

e Au mieux avec les deux parents présents
e 6 Avec tact (ou délicatesse ou empathie)
e vocation du diagnostic (probable, possible)
e Avant relais par le centre spécialisé pour la prise en charge cancérologique
NB : Ne pas oublier qu’il s’agit d’un diagnostic probable

COMMENTAIRES NIVEAU 2

e Cest un dossier qui semble difficile apremiére vue, qui nécessite plus de réflexion que
_ Général _ de connaissances mais qui peut malgré tout faire gagner des points en restant
systématique.
1 e Laquestion « iconographie » est un incontournable de l'ECN. Vous devez
: impérativement répondre a cette question avec un plan pour étre sar de ne rien oublier.
e_ Lisez attentivement la question, on vous demande ici les arguments pour et contre.
_. Beaucoup d’étudiants ont oublié les arguments contre, et malheureusement a |ECN un
-oubli cotte trés cher !
__ e Répondeza ce genre de question avec un plan :
: _- Arguments pour
__- Arguments contre
Ce Lisez ’énoncé attentivement, chaque information (anamnése, clinique, biologique,
-__ tadiologique) peut avoir son importance.
|. N’oubliez pas les signes négatifs, qui ont autant de valeur que les signes positifs :
labsence de signes auscultatoires par exemple.
i. Attention !| Prise en charge= diagnostique ET thérapeutique
~~ ~— Les questions de prise en charge sont trés vastes, et il est facile de s'y perdre et d’ oublier
3 ~~ __ certains points. A 'ECN, on ne sait pas ce qui sera coté, c'est pour cela qu ‘il faut rester
_ systématique. Choisissez donc un plan qui vous convient le mieux, et utilisez-le toujours —
|pour cette question. Cela vous fera gagner du temps, ce qui manque al'ECN.
 Ge les marqueurs
1 que vous connaissez !|Les questions fermées sot de plusenplus_
fermées ¢ alECN, habituez- vous ay répondre !L -
_ Méme si vous. nvavez pas su répondre ala question précédente, vous devez vous en
- sortir. Le tableau est assez bien détaillé pour vous faire penser a la compression
médullaire. Pensez toujours al'ECN au plus GRAVE et au plus FREQUENT. On vous
- demande iiciune complication acourt terme, um
ne2 fautpee evoauer des Neese Ou.
. autres ‘complications du cancer. . :
es
« qui stions tiroirs» de rECN,quill faut connaitre etétre oe de réciter
. de mani re SOUS-COI ticale. Cela permet de georet du es alECN, ae le ae de
chercher dans :
sa mémoire i. — :
_ Attention. toutefois a2 |adapter ¢
ces t
tiroirs au contexte pour gagner le maximum de points :
_ lisez bien la questio 1, ON VOUS P ale de « diagnostic probable », donc on faitattention de-
ne pas annon nfant est atteint d'un cancer.
Diagnostic gravechez l'enfant
=2 parentsprésents si possible

132
 ITEMS ABORDES

Question _ Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de _

_ principale 1 7 _Venfant et de I"adulte.

La
relation médecin-malade. L'annonce du
une
1 1
_ maladie grave.
Vaccinations -bases immunologiques, indications,
1 7
Questions efficacité, complications.
accessoires Cancer de enfant :-particularités Se ecaae:
1 40 se
_ diagnostiques: Bt thérapeutiques._
Compression médullaire non traumatique et
> . 231 syndrome de la queue de cheval.

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
Pouvrage :

« Mes premiers dossiers pneumologie »

« Dr Chetrit Annaélle Editions VG »
 Enoncé
Vous étes appeleé(e) au domicile d'un adolescent de 17 ans le 15 mars 4 9 heures par sa mére en raison
de cephalées rebelles au paracetamol. Le patient a comme seul antécédent notable une amygdalectomie
ancienne. Il pése 60 kg. Sa mére vous rapporte que le 12 mars, il a participé a une féte entre amis a son
domicile et que le 14 mars, il a quitte son lieu de travail (apprenti chauffagiste) en raison de douleurs
abdominales, d'une sensation de fiévre, d'une asthenie intense et de myalgies importantes. :
Le patient est somnolent, geint et se plaint de céphalées rebelles sans photophobie. Il a vomi. La
température tympanique est a 40°C, la tension artérielle est 4 80/50 mmHg. La fréquence respiratoire est a
22 cycles/mn. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. L'examen cutané révéle des lésions,
d'extension rapide d’ apres sa mére (constatée entre l'appel telephonique et votre arrivée) (voir photo ci-
eossous) La ae est souble. Le reste de "examen 1 eHeique est sans particularite.

QUESTIONn? 1 :
Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle prise en charge effectuez-vous au domicile du patient ?

QUESTION n° 2
Vous décidez d’hospitaliser le patient A l’admission le 15 mars a 11 heures, on note un score de
Glasgow a 13 et une tension artérielle a 70/50 mmHg. Le sondage vésical raméne 30 mL d’urines. Apres
un remplissage vasculaire de 500 mL de macromeleciise. la tension arterielle reste a 75ISS mmHg et la_
fréquence cardiaque a 130/minute.
Quel syndrome clinique présente le patient ? Justifiez votre réponse.
Quels sont les quatre examens complémentaires a visée bactériologique a réaliser en
e priorité ?

QUESTION n° 3
Les examens biologiques réalisés a l’admission montrent :créatininémie a 250 mol/L, lactatémie
a5, 8
mmol/L (normale < 2,5 mmol/L) et glycémiea5,8 mmoles/L. L lonogramme sanguin est normal.
La ponction lombaire montre un LCR clair avec 1 éléments/mm* (85% neutrophiles), une glycorrachie
aa
0,17 g/L, une protéinorrachie a 0,24 g/L. II n’y a pas de germe a l’examen direct du LCR.
Interprétez les résultats biologiques sanguins et du LCR.

134
a. Interprétez lagazométrie.
_
b. on esttlesyndrom respiratoire présenté par ce patient ? ustifiez votre r

QUESTION n° 5
Le diagnostic clinique initial est confirmé a la 48eme heure par le laboratoire de bactériologie.
Quelles mesures de Santé Publique devront étre prises ?
 Corrections

Infection invasive 4 méningocoque avec purpura fulminans (méningococcémie accepté) et

méningite bactérienne aigué.
e Prise en charge thérapeutique au domicile :
- Urgence vitale
- Antibiothérapie immédiate ne devant étre retardée par aucun examen complémentaire,
parentérale, bactéricide et active sur N. Meningitidis
o Par exemple Ceftriaxone ROCEPHINE® 1g IV
o Autres molécules acceptées : Cefotaxime CLAFORAN®: 1g IV, Amoxicilline IV : 1g IV
- Appel du centre 15 pour transfert médicalisé par une équipe expérimentée vers une
réanimation prévenue de l'arrivée du patient.

Syndrome septique grave (sepsis sévére accepté, choc septique non accepté) devant
l'association :
- Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique : FC > 90/min, FR > 20/min, température
> 38°C
- ET Infection cliniquement documentée : fiévre, purpura fulminans, syndrome méningé
- ET Au moins un signe de gravité : FC > 120/min, TA systolique < 90 mmHg avant
expansion volémique optimale, oligurie < 0,5 mL/kg/h, score de Glasgow < 14
- Points uniquement si justification correcte : au moins 2 signes de SRIS, au moins 1 valeur
chiffrée pour la gravité

Examens nécessaires :
- |Hémocultures aérobies - anaérobies sur milieux standards, avec antibiogramme
- Culture d'une biopsie de lésion cutanée purpurique, en milieux aérobie et anaérobie, avec
antibiogramme
- PCR méningocoque sur sérum (PCR méningocoque sur urines accepté)
- Ponction lombaire pour analyse du LCR
o cytologique
© biochimique (protidorrachie, glycorrachie, lactacidorrachie),
o bactériologique avec examen direct, PCR méningocoque et cultures aérobie /
anaérobie + antibiogramme
Aprés stabilisation h¢modynamique et correction des troubles de I'heémostase

Résultats biologiques :
- Créatinine > 177 umol/L : Insuffisance rénale aigué :
- Lactatemie > 2 mmol/L: Hypoperfusion périphérique et métabolisme anaérobie
témoignant de I'inadéquation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygéne
- Glycémie et ionogramme sanguin normaux

136
 Signes biologiques de sepsis sévére avec signes de défaillance rénale et métabolique
O IWeiR2
- Hypercellularité (> 5 éléments / mm3) avec formule riche en polynucléaires
- Hypoglycorrachie (< 50% glycémie)
- Hyperprotéinorrachie modérée (> 0,1 g/L)
- Lactacidorrachie non renseignée
- Examen direct négatif
e Profil de méningite bactérienne décapitée par |'antibiothérapie initiale, compatible avec la
suspicion clinique d'infection invasive 4 méningocoque

Gazomeétrie :
- pH abaissé (norme 7,38 - 7,42)
- Pa02 trés abaissée (norme 80 - 120 mmHg en air ambiant)
- $a02 abaissée (norme > 95%)
- Rapport Pa02 / Fi02 = 60, trés abaissé (norme > 300)
- PaCO2 abaissée (norme 37 - 45 mmHg)
- Réserve alcaline abaissée (norme 22- 28 mmol/L)
e Hypoxémie séveére, réfractaire a la ventilation en Fi02 100%
e Acidose métabolique partiellement compensée par ia ventilation mécanique, probablement
d'origine mixte (hyperlactatémie et insuffisance rénale aigué

Syndrome de détresse respiratoire aigué (OAP lésionnel accepté) sévére, d'origine extra-
pulmonaire devant :
- Critére chronologique : survenue moins d'une semaine aprés le facteur déclenchant
(infection invasive a méningocoque avec sepsis sévére)
- Critére d'imagerie : opacités pulmonaires bilatérales, d'allure alvéolaire, réalisant un tableau
d'cedéme pulmonaire
- Mécanisme lésionnel probable, en I'absence d'argument pour une cause cardiogénique
- Hypoxémie réfractaire sévere (Pa02 / Fi02 < 100)
 lsolement respiratoire type gouttelettes

Déclaration obligatoire a |'ARS :

- Signalement nominatif en urgence, par tous les moyens disponibles, par le meédecin
réanimateur ou biologiste
Notification anonyme dés documentation du cas d'infection a méningocoque, sur formulaire
dédié

Eradication du portage pharyngé chez le cas index et chez les sujets contacts :
- Enquéte épidémiologique autour du cas index par le médecin réanimateur et le médecin
inspecteur de santé publique : recherche des sujets contacts dans les 10 jours précédent le
début des sympt6mes
Définition des cas contacts :
o Sujets vivant dans le méme foyer
o Contacts rapprochés (< 1m), face a face et prolongés (> 1h)
o Contacts "bouche a bouche", quelle que soit la durée
Moyens :
o Antibioprophylaxie précoce (dans les 10 jours suivant le contact) par Rifampicine, 400
mg x 2/ jour, par voie orale, pendant 48h
Penser a prévenir les patients de la coloration des larmes et urines en orange et des
interactions médicamententeuses nombreuses en raison de l'effet inducteur enzymatique

Vaccination des sujets contacts se trouvant réguliérement dans I'entourage du cas index :
- Vaccin monovalent dirigé contre la souche identifi¢e dans les prélevements
Uniquement en cas de méningocoque C, A, W ou Y135

COMMENTAIRES NIVEAU 2

Une pathologie grave, qui pose des problémes de santé ples, qui est ge tombes.
aux ECN :un sujet qu ‘il faut maitriser.
e Laprise en charge de l'infection invasive a3 méningocoque associe :
- Des mesures non spécifiques dans le cadre du sepsis sévére |‘choc septique |
_ €valuation de la gravite, réanimation symptomatique, surveillance...
Général —
_ Des mesures. -spécifiques liées ala nature. de infection : " docmentation
. bactériologique, antibiothérapie. Picbebliess 3
trés précoce,arfois «
méme avant Jes
prélévements purpite ae :
tre mete 7
e Le tableau d'infection invasive a _meningocoque esticiypique. avec ‘es sympiémes aela
phase d'invasion puis l'association méningite + purpura. fulminans, dans une ambiance de
1. sepsis severe. Pas le droitaa tetTeur sur cette_Guestion, que ce soit a TECN et dans la
vraie vie.
e Pour la 26me partie de la question, restez pragmetiques -: vous bes. au domicie du

138
 Si vous ates confortables en1 temps, il est possible dedicen
une lignesurce Ae
- voie veineuse et le remplissage vasculaire, mais ce rest pas ce qu’ ondemande a un
médecin générali ste :
nécessaire sur lu
La conférence de consensus de 2008 précise quee hypotension n ‘est considerce comme :
réfractaire que si elle persiste aprés un remplissage vasculaire de 20 a 40 mL/kg ou si
elle nécessite le recours aux catécholamines. Tant qu'une de ces 2 aon n est pas”
remplie, on parle encore de sepsis sé ere, et non de choc septique.
Cette distinction est assez théorique ant il parait prévisible que, vu
situation, ce patient va évoluer vers le choc septique rapidement. La conférence de
consensus couvre cet aspect en définissant des critéres prédictifs d’ évolution vers le choc
septique.
Concernant les prélevements bactériologiques : : :
- {ls servent surtout a faire le diagnostic de souche etdesérotype du méningocoque et
assez peu a confirmer quill eaut d'une JIM tant le tableau est évocateur, voire re
pathognomonique.
- Les hémocultures et la biopsie d'‘une lesion cutanée cont indiscutables.
- Le rendement de la PCR sur le.sérum ou les urines est plus aléatoire et ne beret
pas, contrairement ala culture dobtenir | le diagnostic de sérotype de lasoumne:
Question paraissant assez simple surlaquelle ilne faut pas perdre de point.
La premiére partie ne doit pas poser de probleme, il s'agit d'examens biologiques de
routine et dans ce contexte de sepsis sévére, la défaillance rénale et I'élévation des
lactates sont quasiment systématiques.
La reprise d'une diurese et la cinétique descendante de lactates sont d'ailleurs 2
éléments essentiels pour apprécier le rétablissement d'une volémie efficace au cours du
remplissage ou apres introduction des amines vasopressives. —
Le profil un peu atypique du LCR ne doit pas vous égarer devant un tableau clinique
aussi typique de méningite a méningocoque! En l'absence d'antibiothérapie initiale, la
cellularité et la protéinorrachie sont beaucoup plus élevées. L'examen direct est aussi
plus souvent positif, a Cocci Gram Neégatif en cas de meningocoque, aes Gram
Positif en cas de pneumocoque.
La lactacidorrachie est élevée dans les méningites bactériennes (> 5 mmore voire > 10
mmol/L) et c'est alors un signe de gravité.
Concernant la gazométrie :
- L'hypoxémie est en rapport avec l'OAP lésionnel, par comblement de la lumiére des
alvéoles pulmonaires (cf. infra). Chez un patient ventilé, la Pa02 ne peut s'interpréter
qu'au regard de la fraction inspirée en 02 (Fi02) réglée sur le respirateur, via le
rapport Pa02/Fi02 (norme : > 300).
- La réserve alcaline et le pH abaissé traduisent la présence d'une acidose. Dans ce
contexte de sepsis sévére, les causes les plus fréquentes sont l'acidose lactique et
l'insuffisance rénale aigué. Pour bien faire, il faudrait pouvoir calculer le trou
. anionique (TA = (Na + K) - (HCO3- + Cl-), qui est dans les cas augmente (norme 16
+/- 4 mmol/L)
- La discréte hypocapnie est probablement "voulue" par les réanimateurs pour
maintenir un pH acceptable. Cette hyperventilation controlée reproduit la
compensation respiratoire qu'aurait un patient conscient et non intubé
Concernant la définition du SDRA :
- _ Celle proposée ici correspond a la nouvelle définition selon le consensus de Berlin de
2012, amenée a remplacer l'ancienne définition qui datait de 1994.
- Le concept de SDRA reste le méme : cedéme pulmonaire lésionnel avec
augmentation de la perméabilité capillaire par lésion endothéliale, responsable d'une
_ hypoxémie réfractaire et d’opacités pulmonaires bilaterales.
- Les causes peuvent étre pulmonaires (pneumopathies séveéres, inhalation de

139
 —_ toxiques... ou extra--pulmonaires (pancréatite aigué, sepsis sévere, états dea
_ embolie graisseuse ou gazeuse, accident transfusionnel...)
_ Le diagnostic différentiel est I'cedéme pulmonaire cardiogénique. ll faut done éliminer.
cette hypothése par la recherche de signes- cliniques d'insuffisance ventriculaire.
gauche et par au minimum une ETT avec appréciation de la cinétique globale
(FEVG) et segmentaire du myocarde et l'évaluation des pressions de remplissage.
En cas de doute, le recours a la mesure invasive de la pee artérielle ee
(sonde de Swan-Ganz) peut s ‘averer nécessaire.
e Si les cas groupés d'infection a méningocoque sont rares, c'est grace a ces mesures de
- prévention secondaires autour du sujet contact. De plus, elles sont encadrées par des
textes réglementaires Recuiereay | mis a jour. Voila 2 tres bonnes raisons de maitriser le
sujet pour les ECN. : :
e Concernant la vaccination:
Elle vise a diminuer le risque de reintroduction du méningocoque par un sujet
de l'entourage du malade qui serait passé au travers de l'antibioprophylaxie.
Le méningocoque B, impliqué dans plus de 75% des cas, n'est couvert par aucune
vaccination. Ne le proposez donc pas dans ce cas la, au risque de paraitre maladroit.
Le sujet index n'a pas besoin d’étre vacciné, l'infection étant immunisante contre la
souche concernée
e- Concernant la rifampicine:
Pensez a bien prevenir les patients des effets secondaires, au risque d'une mauvaise
_ observance.
Pour les femmes en age de procreer : hCG plasmatiques avant le traitement,
prévenir que la contraception orale est rendue inefficace par l'effet inducteur
enzymatique et conseiller une contraception autre (mécanique) jusqu’a la fin du
cycle.

ITEMS ABORDES

Question Méningites infectieuses et méningo-encéphalites

principale
i 96
_ chez l'enfant et chez l'adulte
7 75 Epidémiologie et prévention des maladies _
transmissibles : méthodes de surveillance
7 104 Septicémie
Questions
accessoires
1 200 Etats de choc (avec les posologies)
11 933 _ Detresse respiratoire aigué chez l'enfant etee
l'adulte
- 330 _ Purpura chez l'enfant et chez l’adulte-

Dans.cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
Pouvrage:

« Mes premiers dossiers : Anesthésie - Réanimation»

« R. LELAIDIER, Editions VG »

140
Un homme de 70 ans consulte pour des cedémes des membres inférieurs. Ces cedémes existent depuis 2
mois et du furosémide (Lasilix®) 40mg x 1/j par voie orale a été introduit depuis 2 mois. | _
Il signale les ATCD suivants : diabéte de type 2 depuis une dizaine d’années, tabagisme (2 paquets,par
jour pendant 30 ans) sevré depuis plusieurs années, hypertension artérielle, BPCO: sévere, arthrose du
genou et artériopathie des membres inférieurs avec claudications intermittente 2 a 500 metres ul seleve 3
fois pour uriner. Il est apyrétique. : — .
Al’examen: Poids= 85kg, taille= 1.72m, Tension artérielle =150/90mmHg, edemes bimaligotaires de
¢
volume modéré, Varices des membres inférieurs. Des rales bilatéraux a l'auscultation pulmonaires et des
ronchus a la base eee droite. Une turgescence des jugulaires, et abolitions des= pouls distaux : aux
membres inférieurs. .
Biologie sanguine:
Glycémie= 7.3 mmol/l —o _ CS _ -
Hémoglobine glyquée = 8.3% rti‘Cert—O——r—S~sS<i<i(<‘(<(<(<(<;3; COR'd”dtt
Na= 136 mmoll/! _ _
K=3.7 mmol/l _
Reserve alcaline= 27 mmol/l
Calcemie= 2.3 mmoll/|
Protidémie= 65 mmoll/|
P=90%
Créatinémie= 150 pmol/l
Uricémie= 590ymoll|
Hémoglobine= 15g/dl
Globules blancs= 4.5G/L
Plaquettes= 180 G/L
Bandelette urinaire :
Glycosurie =0
Protéinurie= +
Traitement en cours : amlodipine 10mg (amlor®) 1/j, metformine 850 mg (glucophage®) : 2cp/j, salbutamol
(ventoline®) 3 fois deux bouffées par jour, Serenoa repens (Permixon®) : 2 cp/j, en plus du furosémide.

QUESTION n° 1
identifiez les trois principales causes d’cedemes des membres inférieurs de ce patient.

QUESTION n°
n2
Guelles sont |lesdeux prine|pales maladies justifiant la preseripuon d'un diurétique chez ce patient ?

OuEsTION n°3
142
 PARTIE 2

Corrections

Insuffisance cardiaque droite chronique :

- _ terrain a risque avec multiples facteur de risque cardiovasculaires
- Présence d’autre signe d’insuffisance droite : turgescences jugulaires
e Insuffisance veineuse superficielle variqueuse :
- Terrain a risque : surpoids
- Présence de varice
e _latrogéne : prise d’Amlor®, un inhibiteur calcique :
- La vasodilatation vasculaire favorise la surcharge hydrosodée et donc les cedémes

L’insuffisance cardiaque chronique droite congestive :

- Congestion : cedémes des membres inférieurs, turgescences jugulaires
L’hypertension artérielle :

Les deux justifications sont :

e Présence d’une insuffisance rénale chronique de stade 3 sur probable glomérulopathie
diabétique (de stade 4)
- Car: terrain diabétique, Créatininémie a 150 ymol/| soit un DFG calculé (formule de Cockcroft)
a 49, Protéinurie a 1 croix sur la BU
- Les diurétiques de l’anse (furosémide++) est le seul diurétique efficace chez les insuffisants
rénaux
e Présence concomitante de signe congestif d’insuffisance cardiaque
- Le furosémide est alors le diurétique de premiére intention (les thiazidiques viennent en
deuxiéme place)
e Les anomalies du bilan biologiques sont :
(NB : il y a deux interprétations de la question ici, l'auteur peut parler des anomalies induites
en général ou seulement des anomalies présentes dans |’énoncé)
e Alcalose métabolique (fuite urinaire en H+) avec réserve alcaline a 27mmol/L donc >
24mmol/L.
e Créatinémie = 150 mmol/L, qui pourrait aussi correspondre a une part d’insuffisance rénale
aigue fonctionnelle par déshydratation extracellulaire induite par les diurétiques
e Hyperuricémie (= 590pmol/L donc > 420umolll)
e Les autres signes biologiques que l’on pourrait retrouver sont: V’hypokaliémie,
’hyponatrémie, I’hypomagnésémie...
 Axe gauche
Non elle n’est pas en rapport avec le furosémide
- Mais plutét en lien avec une possible hypertrophie ventriculaire gauche chez un patient
hypertendu chronique

Le traitement antidiabétique actuel est

Contre-indiqué
La présence d’une insuffisance rénale chronique de stade 3 avec un DFG = 49mL/min est
une contre-indication a la metformine, car risque augmenté d’acidose lactique
Inefficace
- HbA1C = 8.3% donc > 6.5-7%, chez un patient relativement jeune
- Et glycémie a jeun > 7mmol/| donc >1.26 g/L
Oui il faut le modifier
Arrét de la metformine
Remplacement par un autre antidiabétique oral
Par exemple glinides, glitazones, analogue de GLP-1 et inhibiteur de DDP4
- Eviter le recours aux sulfamides hypoglycémiants car insuffisance rénale chroniques

Traitement Néphroprotecteur indiqué sur insuffisance rénale chronique de stade 3 sur

glomérulopathie diabétique de stade 4 avec PROTEINURIE a la BU.
Indication cardiovasculaire avec AOMI au stade d’ischémie d’effort :
- Indication HAS 2007, les IEC font partie avec les antiagrégants plaquettaires et les statines du
traitement médicamenteux de lAOMI
Inhibiteur calcique inefficace (PAS > 130/80 chez un patient insuffisant rénal chronique
diabétique) a dose maximale (10mg) et avec possible effet secondaire (OMI)

Il s’agit tres probablement d’une poussée d’insuffisance rénale aigue fonctionnelle sur
insuffisance rénale chronique. Les causes sont:
latrogene : Association d’un AINS et d’un IEC, a l’origine d’une hypoperfusion glomérulaire
rénale :
- Rappel : les AINS entraine une vasoconstriction de l’artériole efférente du glomérule et les IEC
entrainent une vasodilatation de l’artériole afférente
Hypovolémie sur déshydratation extracellulaire favorisée par I’hyperthermie :
- D'autant que l’'augmentation de la protéinémie est en faveur d’une hémoconcentration
débutante
Hypoperfusion rénale sur sepsis (mais tension correcte)

144
 PARTIE 2

Les mesures a prendre sont donc :

e Arrét des AINS avec éducation du patient (pas d’automédication) et contre-indication aux
AINS.
e Réhydratation du patient Per Os et avec Sérum Physiologique IV (sous réserve d’une bonne
tolérance cardiaque)
Surveillance : on oublie trop souvent la surveillance.

Exacerbation de BPCO (majorations des signes respiratoires) chez un BPCO sévére

e 2/3 Critéres d’Anthonisen en faveur d’une origine bactérienne :
- Caractére purulent des expectorations
- et augmentation du volume des expectorations (puisque non mentionné donc inexistante 3
mois auparavant)
Signe de Sepsis : Fievre a 39,5°

Amoxicilline
e Amoxicilline-acide clavulanique
e Fluoroquinolone anti pneumocoque (ex : levofloxacine)
e Macrolide
e Pristinamycine
e Télithromycine
* Céphalosporine de 3°"° génération (cefotaxine, ceftriaxone)
e Céfuroxime-axétil
Cefpodoxime-proxétil
 feBest musta BR RENE ee

COMMENTAIRES wooo
_- ng
NIVEAU2
ioiescisss eroorousencrncoona oom
—
bes

ie sur les jambes), avec souventun terrain familial. Soit profonde avec; comme
principale étiologie laSequelle de thrombose veineuse profonde.
‘UHTA est une maladie. Certes les thiazidiques sont indiques en
e ie intentionmais ici - .
insuffisance rénale qui les rend moins effiicace .
Les diurétiques de Pranse sont les seuls diurétiques derinsuffsancerénale
& chronique,ce
le plus souvent a dose élevée. . _.
Retenir comme
¢ prin paux effets du oe Wapoleiene. la déshydratation avec
. émoconcentration etinsuffiisance renale aigue, ralcalose oes eG
_ nypomcenie, _ _

y?Aspectde stQ3 ao :
ae desQRS ‘ie.de Blocde branche?‘Sokolow
_ : -Segment St? Trou sle de la repolarisation o _
- -Conclusion :avec rappel des principales anomalies
‘Ne.pas oublier de répondre aux questions par oui ou par non, crest souvent cote. —
: Le principal effet secondaire des biguanides est |’acidose lactique. Celui est déclenché
_ parun surdosage en biguanides sur insuffisance rénale (car élimination essentiellement -
rénale). C'est pour cela qu’ on demande Classiquement d arréter les bigiae pendant
_ 48h lors ciniecion dlode.

néphroprotecteurs car| diminue laprotéinurie qui est a forking.de lesion des reins”
° - Piége ultra-classique de I’association d’AINS etd’IEC qui entraine une oe
7 glomérulaire. effet sera majoré sion y associe des diurétiques qui entrainent une
_ . -déshydratation et donc une insuffisance rénale fonctionnelle. __
a. ee _ Faire la distinction entre exacerbation de BPCO (aggravation des.signes respiatores
quel qu’en soit I’étiologie) et exacerbation d’ origine infectieuse de BPCO.
9 : . Cfles recommandations de lAFFSAPS 2010.Pas de limite de réponse, onon se
lache.

146
 Question
principale. _ 44 _ / 176 _ Prescription et surveillance ol
I 38 #8 + #7 7;=; — Hypertension artérielle
1 _ Lr “BPCO ,

_ Questions Hl -_ © 727 insutfisance rénale aigue

‘accessoires ss - 2 ~~ _ _Diabete detype 2.
il — 250 . - . - “Insuffisance cardiaque _
Hh - 800 _ ECG. analyse et interprétation

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les mieux classés de l’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
ouvrage :

« Mes premiers dossiers de cardiologies »

« Paul Guedeney Editions VG »

147
 Enoncé
Un homme de 60 ans consulte pour une lésion du vertex, ulcéro bourgeonnante et crouiteuse, indolore, de
1m de diametre et presente depuis 3 mois.
Cette lésion est entourée de taches brunatres et hyperkératosiques, mal limitées, rugueuses au toucher.
Des taches identiques sont présentes depuis plusieurs années sur le dos des mains, le bord libre des
oreilles et la pointe du nez.
Ce patient, a peau claire et yeux bleus, ancien macon, présente une calvitie étendue depuis plus de 25
ans. Il a comme principal antécédent une Penseionenee rénale 10 ans a dans les suites d’une
néphropathie interstitielle chronique.
Son traitement habituel comporta :azathioprine 100maliciclosporine 300 mglj atprednisone 5 mgjj.

QUESTION n°4
nue! diagnostic évoquez-vous devant lalesion du vertex ? Justifier vote ‘reponse.

QUESTION r
n°oD
Quel diagnostic évoquez-vous devant lesautres lésions cutanées
¢ & Justifiiez votre réponse. |

Quest!ION n°is —
Quels sont lesdeux objectifs de examen clinique @

QUESTION n° 4
Comment confirmez-vous le diagnostic .

QUESTION nd
Quels sont les trois risques évolutifs de la lesion du vertex, ipartlculic ment chez ce natant et POUFGUO!
a

QUESTION n°6—
L'examen clinique étant normal en dehors des lésions cutanées, quelle procédure va ‘tre mise en ceuvre
pour la prise en charge de la} principale lésion 2 Quelles en seront, d’aes ‘Yous; les deux décisions
incontournables.

QUESTION n° 7
Une fois le traitement de la lésion du vertex réalisé, le pronostic a été jugé favorable. Quel traitement (une
seule proposition) proposez-vous devant les taches pruray ee hype Keratosiqties 2 ¢

QUESTION n 8
Quel est le risque évolutif de ces derniéres lésions ?

148
PARTIE2
 Lésion cutanée du vertex néoplasique : carcinome cutané spino — cellulaire (épidermoide) :
- Terrain : facteurs de risque de cancers cutanés :
Sexe masculin
Age > 50 ans
ATCD greffe rénale > 10 ans
Immunodépression (traitement immunosuppresseur > 10 ans)
Lésions pré — cancéreuses: kératose actinique avec des lésions
multiples diffuses
Phénotype clair : peau claire, yeux bleus 0,5
Exposition professionnelle solaire cumulative : expositions intenses et 0,5+1
1+1
répétées depuis l’enfance
0,25
8. Calvitie 0,25+0,5+1
Topographie : en zone de peau pathologique photo —exposée
0,25+1+1
Signes de malignité : ulcéro — bourgeonnate, > 1 cm, indolore, apparition progressive
+ 0,5+0,25
chronique > 3 mois

Lésions cutanées pré — cancéreuses : kératose actinique aoe

terrain favorisant (comme marqué lors de la question 1) 0.25
fréquence
topographie (localisation) : zones photo —exposées 5 mt
multiples (diffuses) 0,25
chronicité
aspect dermatologique : en relief (rugueuses), hyperkératosiques, mal limitées 0,5+1+0,5

Rechercher les iésions secondaires :

examen cutané minutieux : seconde localisation
extension loco — régionale (ADP)
extension a distance (métastases)
second cancer
Evaluer l’état général du patient : indices OMS et Karnofsky

150
 PARTIE 2

Tout cancer doit avoir un diagnostic de certitude histologique par biopsie -— exérése
COMPLETE de la lésion pathologique du vertex avec marges macroscopiquement saines d’au
moins 5 a 10 mm de part et d’autre avec envoi en analyse anapathologique, aprés accord et
informations du patient et en absence de trouble de la coagulation ni d’infection en cours

Les trois risques évolutifs de la lesion carcinomateuse spino — cellulaire du vertex sont :
- Extension loco — régionale et a distance
- Récidive du cancer
- Seconde localisation du cancer (second cancer cutané)
e Le patient est a haut risque de cancer cutané (terrain) :
- ATCD de cancer cutané
- ATCD greffe rénale depuis 10 ans (risque de 15%) = immunodépression
- Lésions pré — cancéreuses multiples
- Expositions solaires cumulatives
Phénotype clair

Indication a la réalisation d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire définie par le Plan

Cancer :
e Définition d’un Projet de Soins Particuliers :
- Reprise chirurgicale avec des marges histologiquement saines
- Réalisation d’un bilan d’extension
- Prise en charge a 100%
- Déclaration en Maladie Professionnelle
Consultation d’annonce

Traitement curatif local par cryothérapie en absence de contre — indication.

Le risque évolutif est la dégénérescence en carcinome cutané spino — cellulaire :

- Terrain favorisant : phénotype clair, expositions solaires cumulatives professionnelles,
immunodépressions
- Lésions pré — cancéreuses multiples
Atcd de néoplasie cutanée par carcinome spino — cellulaire au niveau du vertex
 Photo - protection : 05
Prévention secondaire 0,5+1
Education a l'auto - surveillance 0,5
Port de vétements couvrants 05
,
Utilisation de créme solaire (écran total) sur les zones photo - exposées
Eviter les expositions solaires pendant les heures les plus chaudes de 12h a 16h 0,5
Suivi régulier tous les 3 mois pendant 5 ans puis tous les ans a vie 2414141
- Examen clinique a la recherche d’une extension des lésions, récidive, seconde localisation, 0,5
second cancer 1+1+1
Prise en charge des facteurs de risque de néoplasies cutanées 2

Non
- Le traitement par immunosuppresseurs ne doit jamais étre arrété pour cause de rejet tardif
du greffon rénal
indication a une RCP pour PPS :
Balance bénéfices / risques
Pour diminuer le risque des effets secondaires toxiques du traitement
Avis de spécialistes
Discussion sur les molécules immunosuppressives : diminuer le traitement,
Et / ou essai de nouvelles molécules comme les inhibiteurs des m-tor

COMMENTAIRES

Général : Dossier court malgré les 10 questions Ladifficulteé étitde imi “ses16 onees d uD.
. Question de cours. Attention 2ane pas ‘confondre avec un carci ome , baso —cellulaire -
- (télangiectasies, perle épithéliomateuse, zone de peau Salt e)méme Ss‘ilspeuvent
survenir chez des personnes au meme terrain.
o Attention ane pas confondre avec une ‘maladie de Bowen.comme b ucoup ‘ont pu le
faire |Bien qu'il s oe également d'une ‘lesion pré-cancéreuse earcrone spino_
cellulaire... . —
4 2 Ne}jamais cuble: que le diegnee.de.cancer esttoujourshistorogique etnécessite donc
Ce OBLIGATOIREMENT un examen anapathologique.
8 «Une lésion pré —-cancéreuse doitson nom a sonn potentielde risqueévolutif en
cancer !PMZ si oubli.
9 e Ne jamais oublier la prevention secondaire par photoprotection dans tous lescancers
oS _ cutanés (et au —dela).

doz
 oe Oe citi
icileplutot despécialiste qui
¢ écessiterait unediscussion enF (eiP pour

ITEMS ABORDES

Question . — —
principale 1 eo _ “a _ Neoplasies cutanées, épithéliales,et méleniques.

1 8 : _ 407 "‘Transplantations d'organes :es

. - épidémiologiques et immunologiques.
- Cancers :épidémiologie, cancérogenése, |
4 10 138
Questions _ développement et classifi cation.
accessoires 1 40 _ 439 _ Facteurde risque, prévention, et dépistage des
. cancers.
1 10 “Diagnostic des cancers. .
1 10 141 --—— Traitements des cancers.

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les mieux classés de l’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
louvrage :

« Mes Premiers Dossiers — CANCEROLOGIE ONCO - HEMATOLOGIE»

« Dr. Julie AZAIS - Editions VG »

153
 Une femme de 58 ans est adressée aux urgences pour syndrome abdominal aigu. Elle n'a pas
d'antécédent particulier. Elle n'a jamais consommé d'alcool, ni de tabac. Elle mesure 1m 68 pour 85 kg.
Elle a présenté brutalement une douleur épigastrique, trés violente, irradiant en arriére, sans épisode de
rémission. La douleur a débute il y a 6 heures et elle n'a pas été calmée par des antalgiques mineurs. La
patiente décrit plusieurs épisodes de vomissements. A I'examen, la température est a 37°8 C, la tension
artérielle est a 100/70 mmHg et la fréquence cardiaque est a 120/min. Il y a une légére distension
abdominale, une défense épigastrique et pas de disparition de la matité pre-hépatique. Le toucher rectal
est normal et les orifices herniaires sont libres. Le cliché d'abdomen sans préparation, debout, centré sur
les coupoles, ne monte pas de pneumopéritoine et montre une distension aérique du colon transverse.

Le bilan biologique montre:

-Globules blancs: 18. 5 GIL (Polynuctéaires neutrophils
80%)
-CRP 25mg/L_
-Glycemie 9. 5mmoll/L
-Créatininémie 87 pmol/L
“ASAT 6.N,ALAT7N
-Bilirubine totale 2.SN
-GammaGT a
-Lipase 23N
-troponinémie normale
joa oe
N signifie normal —

LECG est normal et’ échographie réalisée en urgence est considérée par le radiologue comme difficile a
interpréter en raison d'une distension aérique du tube digestif mais ilsemble exister une lithiase
vesiculaire sous la forme de petits calculs. —

QUESTION n° 1
Quelest lediag nostic a évoquer
1? Argumentez votre réponse.

QUESTION n?® 2
Quelle est tetiologie la plus probable et sur quels arguments

154
occasion de frissons.
Le bilan biologique réalisé en urgence rvele une bilirubine totale a4 400 ‘umollL.avec une conjuguée a 80
umollL, la gamma GT a 12 Ul, des Phos pliataees alcalines a 600 Ul et des transaminases a 4 fois la
normale.
Quelle complication suspectez-vous at que recherchez-veus a ‘Fregerle nourle sontinnes

QUESTION n° 5 rr— -
Quels sont les 2 traitements a visée étiologique a mettre en ceuvre en urgence 7

QUESTIONn® 6 r—
Aprés ce traitement, on note une amélioration progressive. Trois semaines
s apr son admission, la
patiente a une pesanteur épigastrique.
L’imagerie ci -dessous est effectuée :
1. Quel est cet examen ? .
2. Quelle anomalie en rapport avec la pathologie actuelle delapationte estprésente %
7.
3. Précisez sa position anatomique
4. Quelle autre imagerie aurait pu permettre de visualiser cette anomalie 2

QUESTION m7.
ala
A 2 mois, la patiente est asymptomatique. L'image visible a diminué de taille. Que proposez-vous
patiente 2
 2 Corrections

Pancréatite :
- aigule

Car:
Femme
58 ans / Age moyen
Douleur compatible
Douleur transfixiante / irradiation en arriére
Douleur violente / trés intense / importante
Durée prolongée
Résistance aux antalgiques
Lipase > 3N (ne pas compter bon a lipase élevée)
Vomissements
SIRS (syndrome inflammatoire de réponse systémique)
Défense
Syndrome inflammatoire biologique / hyperleucocytose + augmentation de la CRP
Signes négatifs : pas de péritonite, pas de souffrance myocardique
Cause probable : maladie lithiasique

Maladie lithiasique / migration lithiasique / lithiase biliaire

Car:
Sexe féminin / femme
58ans / agée
Pas de prise d’alcool
Cytolyse / ASAT 6.5N et ALAT 7N
Cholestase / GammaGT 7N et bilirubine totale 2.5N
Argument de fréquence

Oui

Cliniquement :
- _ Hémodynamique (marbrures, FC>110, PAS>90mmHg, choc, oligurie)
Respiratoire (cyanose, saturation<90%, tirage, polypnée, balancement thoraco-abdominal...
Neurologique (trouble de la conscience)

156
 Score dédié : Ranson
- Age>55
- GB supérieur a 16000/mm3 a I’entrée
- ASAT>E6N alentrée
- _LDH>350 (1.5N) a l’entrée
- >3désl’entrée / Ranson a 4
e Score dédié : Imrie
e CRP>150mg/I (a 48h)
e Scannographique / réaliser une tomodensitométrie abdominale :
- Balthazar
Nécrose
Inflammation

Angiocholite :
- Aijigte
- Dvorigine lithiasique
e Onrecherche:
- Dilatation des voies biliaires
- _Al’échographie

Antibiothérapie :
- Active
- Voie intraveineuse
- Enurgence
- Actif sur les BGN
- C©3G
- Et métrodinazole
e Extraction des calculs de la voie biliaire principale / Drainage :
- Sphinctérotomie endoscopique
Au cours d’une CPRE

1. Scanner abdominal injecté

e 2. Pseudokyste pancréatique
e 3.Intrapancréatique
4. Echographie abdominale

Traitement chirurgical
Cholécystectomie
e Poursuite de la surveillance du kyste
e Si mauvaise évolution du pseudokyste : drainage
 _NIVEAU 2
COMMENTAIRES

Ce dossier présente peu de difficultés hermnie les questions fermées. Une conférence de
Général ~ consensus existe sur la maladie lithiasique, je vous conseille de Ia lire.
e — Justifier un diagnostic : TAFACPD (terrain, antécédents, clinique, fréquence, anamneése,
4. paraclinique, pas d’argument pour un diagnostic différentiel
e Diagnostic de PA : douleur compatible + lipasémie >3N
e 2 6tiologies principales : alcool et lithiase biliaire
2 e Regardez la cytolyse ++ si elle est importante et fugace : évocatrice d’une migration
fithiasique
3 e Ne pas oublier de dire oui !
e Organisez : clinique et paraclinique
4 e _lctére + douleur + fievre = angiocholite
e Urgence diagnostique et thérapeutique
e Penser aux deux traitements les plus importants : antibiotiques et extraction des calculs
§ e PAetangiocholite concomitantes = sphinctérotomie
¢ Mettre a jeun dans une PA, c'est important, mais ce n'est pas un traitement étiologique
° LaTDMest examen de référence pour chercher les psudokystes, qui sont aussi visibles
6 __al'échographie (fonction de la taille et de la localisation des pseudokystes) et a IRM
(mais probleme de disponibilité)
7 e Cette question est trés vague. Mais la cholécystectomie doit étre faite.

ITEMS ABORDES

Question 5 : .
principale = eo Pathologie biliaire

Questions _ Me _ 205 -Pancréatite aigué

accessoires 1 “4 195 Douleur abdominale aigué

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de l’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
louvrage :

« Mes premiers dossiers - Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive»

« Diane LORENZO Editions VG »

158
Un homme4 agé de 71 ans, 84 Kg, 1m75, a présenté un infarctus cérébral sans séquelle clinique aal’ age de
¢
65 ans, date a laquelle il a arrété de fumer.
ll habite depuis sa retraite en zone rurale. nsouffre d’une hypertension artérell, traitée par Bipreterax®
1/j (périndopril 10 mg + indapamide 2,5 mg). Il prend par ailleurs” Asasantine® aij (aspirine 25 m
dypiridamole LP 200 mg). Sa tension artérielle est de 130/80 mmHg auu cabinet de son médecin. Son
dernier bilan biologique réalisé 15 jours plus tot montre :
- _ Cholesterol total : 1,70 g/L (4,39 mmol/L)
- HDL-cholesterol : 0,35 g/L (0,9mmol/L) _
- __LDL-cholestérol : 1,25g/L (3,23 mmol/L)
- ___ Triglycérides : 1,45 g/L (1,66 mmollL)
- _ €r€atinine : 13 mg/L (115 pmol/L)

Ce soir en regardant la télévision, il ressent‘dente 45 1

minutes une2 brilure rétro-sternale ,avec une
douleur croissante dans la « machoire » supérieure droite. Il a des sueurs: et des nausées. Il telephone a
son fils, qui lui dit d’aller immédiatement a I’h6pital le ae proche, situé a 15 Km.

QUESTION n° 1
Quel diagnostic évoquez-vous7? Le conseil du fils vous semble t-il pertinent ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n° 2
Le patient arrive aux urgences avec son épouse 45 minutes plus tard. La douleur persiste, inchangée,
cotée a 9/10 a l’EVA. La tension arteérielle est a 105/75 mmHg et [ slech cearclogtamms suivant est
enregistré. Décrire l’ECG. Quelle est votre conclusion ?
160
 PARTIE 2

Corrections

Syndrome coronaire aigu :

- Probablement inférieur (sueurs, nausée)
- Evoluant depuis 45 minutes
e Non, le conseil n’est pas pertinent :
- Urgence vitale
- Risque de trouble du rythme ventriculaire
- Appel du 15
- Transport médicalisé
- Vers la structure hospitaliére la plus adaptée
Explications reposant sur la distance, le milieu rural ou autre qui viennent limiter le conseil d’appel
au 15

e Bloc auriculo-ventriculaire du 3°” degrés :

- Bradycardie
- Fréquence cardiaque entre 40 et 50 bpm
- | Probablement de mécanisme vagal
- Avec échappement jonctionnel (QRS fins)
e Infarctus du myocarde/Syndrome coronaire aigu ST+ inférieur :
- Onde de Pardee/Sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures
Miroir dans les dérivations antéro-latérales

Non indispensable/Peu d’intérét

Car le diagnostic est fait

Aspirine : anti-agrégant plaquettaire

e Clopidogrel : anti-agrégant plaquettaire
e Ramipril : inhibiteur de l’enzyme de conversion
e Aténolol : béta-bloquant
e Pravastatine : hypo-lipémiant
e Bénéfice attendu:
- Diminution de la _ mortalité/de 1a morbidité cardio-vasculaire/du risque de
récidive/prévention secondaire
 Oui
Bilan lipique :
- LDLc cible < 1/0,8/0,7 g/L
Dosage de la troponine a distance

Le maintien d’une activité physique quotidienne est bénéfique

De type marche/jardinage leger
Qui sera ensuite adapté en fonction d’un test d’effort/de la réadaptation cardio-vasculaire :
- Si multiplication des examens préalables : 0 a l’item

Pas de contre-indication au geste

Pas de modification du traitement
Arrét de l’aspirine
Antibioprophylaxie de l’endocardite

aN

COMMENTAIRES NIVEAU 2

“Aucun examen ne doit retarder ja prise encharge thérapeutique

_ e¢ De nombreuses études ont prouvé que letraitement médicamenteux BAS!
4 infarctus améliore la survie etla qualité de vie
ee Pasde physiopathologie : le bénéfice attendu est 3 clinique
5 © En mai 2012, différentes recommandations co-existaient sur lobjectde> LDLo i
: Prevertion secodare _

162
 ITEMS ABORDES

principale _

Questions —
_ accessoires

16.
 Questions

A. Résumez en 250 mots selon le plan suivant : objectifs, méthodes, résultats, conclusions.

B. 1. Pourquoi avoir choisi de réaliser une étude de non-infériorité plut6t que de supériorité ?

2. Etait-il éthique de réaliser une telle étude ? Argumentez.

3. Pour quelles raisons sont exclus les patients qui ont regu des antibiotiques dans les 5 jours précédents et ceux
incapables de comprendre l'information sur le protocole.

4. Quelle est la faiblesse méthodologique principale de cette étude et pourquoi n’était-elle pas évitable ?

5. Discutez le choix du critére de jugement principal ?

6. Les auteurs concluent que : « l’incidence a 30 jours d’une péritonite aprés intervention, qui était le critére de
jugement principal, était significativement plus élevée dans le groupe traitement antibiotique ». Ce résultat vous
parait-il robuste ? Argumentez.

7. La limitation que signalent les auteurs concernant le choix du traitement médical vous parait—elle pertinente ?

Enoncé
Comparaison amoxicilline associée a l'acide clavulanique versus appendicectomie pour le traitement de l'appendicite
aigué non compliquée : étude ouverte randomisée contrdlée de non-infériorité :

Introduction . .
L'appendicite aigué (AA) reste la premiere cause d’intervention chirurgicale chez les patients hospitalisés pour
douleur abdominale aigué. Dans environ 20 % des cas, l'AA se complique, aboutissant a une péritonite localisée ou
généralisée. Néanmoins, la plupart des cas ne sont pas compliqués. Bien que l’'appendicectomie en urgence reste le
traitement de référence pour !AA non compliquée, plusieurs études dont quatre essais randomisés ont suggéré
qu’un traitement antibiotique puisse guérir une AA ou puisse constituer le traitement de premiére intention. Les
limites méthodologiques des études antérieures ont restreint la pertinence de leurs résultats de sorte que la strategie
actuelle de traitement de I'AA n’a pas été modifiée. Bien que l'appendicectomie en urgence soit bien tolérée par la
plupart des patients, elle est néanmoins associée a un risque de complications post-opératoires chez 2 a 23 % des
patients. De plus, le taux de readmission a 10 ans pour occlusion intestinale directement liée a des brides post-
opératoires, est de 3 %. Eviter l'appendicectomie d’urgence en cas d’appendicite non compliquée pourrait donc
améliorer le rapport bénéfice / risque du traitement de AA. Nous avons comparé les résultats du traitement
associant amoxicilline + acide clavulanique (AC :Augmentin®) a ceux de l'appendicectomie en urgence chez un
groupe de patients présentant une AA non compliquée sur les données du scanner. :

164
_ Méthodes
Patients — — Co _
_Nous avons conduit une étude randomisée, contrélée, ouverte de non-infériorité. L’étude a été conduite dans six
Services et a recu l'approbation du comité d’éthique. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé par écrit.
Tous les adultes, se présentant aux urgences pour suspicion d’AA, ont été évalués pour inclusion potentielle dans
l'étude. Les patients étaient exclus en cas de présence d'un des critéres suivants: age < 18 ans, traitement G
antibiotique dans les 5 jours précédents, allergie aux béta-lactamines, intolérance connue a l’'AC (nausées,
vomissements), traitement en cours par corticostéroides ou anti-coagulants, antécédents de maladie inflammatoire
de l'intestin, grossesse en cours, espérance de vie de moins d'un an, allergie aux produits de contraste iodés,
créatinine plasmatique2 200 pmol/L ou incapacité a comprendre l'information concernant le protocole ou a signer le —
_ formula
de consentement.
ire
Les patients éligibles pour inclusion ont été informés du protocole et invités -_participer. Aprés obtention du
consentement éclairé, un scanner a été réalisé. Le diagnostic d’AA non compliquée était affirmé par cet examen.
Le diagnostic final d’AA non compliquée nécessitait la visualisation nette de l'appendice avec un appendice de
diametre supérieur 4 6 mm et une absence d’opacification de l'appendice aprés administration de produit de
contraste par voie basse.

ll devait y avoir également l’absence de tout signe d’AA compliquée de péritonite :clarté gazeuse extra digestive,
collection péri-appendiculaire, ou €panchement intra-péritonéal disséminé.
Tirage au sort
Le traitement des patients suspects d’AA non compliquée (appendicectomie ou traitement médical par AC) a été
attribué par tirage au sort informatisé, stratifié sur le centre. _
Procédures —se
Dans les deux groupes de traitement, les patients étaient évalués deux fois par jour en hospitalisation. lls sortaient de
lhdépital apres disparition de la douleur, de la fievre et de tout symptome digestif. Dans le groupe chirurgie,
lappendicectomie était pratiquée selon la technique usuelle du chirurgien (incision de Mc Burney ou laparoscopie).
Les patients recevaient une injection de deux grammes d’AC a l'induction anesthésique et n’en recevaient plus apres,
a moins qu'un diagnostic d’AA compliquée n’ait été porté lors de l'intervention, auquel cas ils recevaient des
antibiotiques en post opératoire.
Les patients du groupe traitement antibiotique recevaient de l’'AC (3 a 4 grammes par jour selon le poids) administré
par voie veineuse chez ceux qui présentaient nausées ou vomissements et par voie orale chez les autres. Le choix de
cette association antibiotique était justifie par son efficacité dans le traitement ambulatoire de la sigmoidite non
compliquée. Si les symptémes et la défense abdominale ne disparaissaient pas dans les 48 heures une
appendicectomie était pratiquée immédiatement. Si la douleur et la fiévre s'amendaient rapidement, les patients
sortaient de ’hépital et continuaient le méme antibiotique a la méme dose, a domicile, pendant 8 jours, date a laquelle
ils étaient revus a I’hépital. La persistance de douleur ou de fiévre conduisait a un nouveau scanner et éventuellement
a une appendicectomie. En l’'absence de ces symptémes, une élévation persistante des leucocytes sanguins ou une
augmentation du taux de CRP conduisaient a l’extension du traitement antibiotique pendant huit jours
supplémentaires. La persistance de ces anomalies biologiques au 15é€me jour conduisait a_pratiquer
l'appendicectomie sans refaire de scanner. Tous les patients étaient revus en consultation a J15, J30, J90, J180 et
J360.
L’examen histologique de l’appendice était effectué aprés chaque appendicectomie permettant le diagnostic définitif
d’AA. Le critére de jugement principal dichotomique était la survenue d'une péritonite dans les trente jours suivants
l'inclusion. Dans le groupe traitement antibiotique, ce diagnostic était fait soit au cours de l'appendicectomie
_lorsqu’une appendicite compliquée était diagnostiquée, soit par le scanner post-opératoire. Dans le groupe chirurgie,
le diagnostic de péritonite post opératoire était fait par le scanner chez des patients présentant de la fiévre, une
douleur abdominale, une hyperleucocytose et un taux élevé de CRP.
Les critéres de jugement secondaires étaient le nombre de jours post-opératoires avec une douleur évaluée par
échelle visuelle analogique (EVA) d’intensité supérieure ou égale a 4 sur une échelle de 10, la durée d’hospitalisation
et d’arrét de travail, incidence a un an de complications autres que la péritonite (abcés de paroi, hernie du site
opératoire, occlusion sur bride), récidive de l'appendicite apres le traitement antibiotique (appendicectomie réalisée
entre trente jours et un an de suivi, avec diagnostic confirmé).

165
 Analyse statistique
Cette étude était basée sur r'hypothése que le traitement entibiotique ne serait pas inférieur a fappercicectomie en
terme de critére de jugement primaire, avec l'utilisation d’un seuil de non-inférioritée. défini a priori, a limite supérieure :
de lintervalle de confiance a 95 % de la difference des taux ne devant pas excéder 10%. -
Nous avions calculé que le nombre de sujets nécessaires devait étre de 200 patients.Cependant, nous avons decide
d'inclure 250 patients pour tenir compte des perdus de vue possibles.
Lanalyse des résultats a été faite a la fois en intention de traiter et en per protocole.
L’analyse principale de non-infériorité de cet essai comparait les taux de péritonite survenant dane les 30 jjours eunvant
le début du traitement dans les deux groupes d étude.
_La comparaison des durées était faite par le test de Wilcoxon. Tous les tests étaient bilatéraux et non ajustés.
De plus, les facteurs pronostiques de complication de l'appendicite ont été étudiés chez les patients qui ont eu une
appendicectomie. Pour le groupe traitement antibiotique, les facteurs prédictifs d’absence d’amélioration ou de
récidive de l'appendicite ont été également étudiés. Des modéles de régression logistique univariés ont été utilisés
pour mesurer l'association entre ces événements et les caractéristiques initiales des patients.
Réle du promoteur
Le promoteur de !’étude n’a pas joué de réle dans le choix du schéma de |’étude, le recueil des données, l’analyse des
données, l’interprétation des résultats et l’écriture du rapport. Les auteurs avaient accés a l'ensemble des données de
l'étude et avaient la responsabilitéfinale de la soumission pour publication.

Résultats
Deux cent quarante trois patients agés de 18 a 68 ans ont été inclus dans l'étude entre le 11 mars 2004 et le 16
janvier 2007. Quatre ont refusé de participer a l'étude precocement aprés la randomisation. La population en intention
de traiter comportait donc 239 patients. Le tableau | montre les caractéristiques initiales de ces patients.
Le tableau || montre l'incidence des critéres primaires et l'incidence des appendicites compliquées dans les 30 jours
aprés le début du traitement dans la population en intention de traiter. La péritonite dans les 30 jours suivant
lintervention était significativement plus fréquente dans le groupe traitement antibiotique que dans le groupe chirurgie.
Vingt-quatre (10%) des 239 patients n'ont pas été suivis pendant la durée prévue d'un an. Onze ont été exclus aprés
relecture du scanner. Les 204 patients restants ont constitué la population per protocole. Les critéres de jugement
principaux étaient manquants pour 9 patients (4 dans le groupe traitement antibiotique et 5 dans le groupe chirurgie).
_ Pour les criteres secondaires, a savoir, la durée médiane de douleur sévére, la durée d’hospitalisation et la durée
d'arrét de travail, il n'y avait pas de difference significative entre les deux groupes (tableau Ill). Les autres
complications post opératoires comportaient labcés de paroi (2 sur 120 dans la groupe traitement antibiotique contre
1 sur 119 dans le groupe chirurgie), et occlusion intestinale (1 sur 120 dans le groupe traitement antibiotique contre
aucune dans le groupe chirurgie) pendant le suivi d'un an. Aucune hernie du site opératoire n’est survenue. Il n’a pas
été mis en évidence de difference significative dans la frequence des complications entre les deux groupes.
Tableau | : Caractéristiques initiales des patients (m (sd) ou n (%))

166
 PARTIE 2

ALG8%)
— 24141) eo
Activité professionnelle —

__|__ Travail a temps partiel ouatemps plein 87 (73% ) 83 (69%) _

| Symptémes cliniques 4 l'admission —
Douleurs de survenue brutale 59 (50%) | 6r48%)
Score de douleur EVA. 6,4 (2,1)
Température >37,5°C — (a208%) =e
|
Douleuraladéabdominal
comperess 72(62%) =|
«|ion 85HB%)
Doreesocoes cl ccc clr rl
Leucocytes (G/L) (138164). | 13,6 (3,6)
18 (68%) : : .- 76 (68%) . —.
CRP élevée

Epaississment localisé de la paroi caecale 14 (13%)

Inflammation de la graisse péri-appendiculaire 47 (44%) os (44%). .

2G) | 8 re) i
Tableau II: Incidences de survenue du critére de jugement principal, des appendicites compliquées de péritonite et

fe
des péritonites survenant dans les 30 jours aprés le début du traitement. — —

(n=119) antibiotique

ere rc rc rrr rll

| Pemoniessojus 20%)
eH) 09812.)
eeeeertes =| rc Lc cll
Appendicite compliquée avec | 21 (18%) 9 (8%) -10,1 (-18,7 a-1,7)
péritonite diagnostiquée lors de la
| chirurgie
_| Péritonite post-opératoire 2 (2%) 2 (2%) 0(-4,4a4,4
Discussion
incidence a 30 jours péritonite aprés intervention, qui était le critére d’évaluation principal, était
d’une
significativement plus élevée dans le groupe traitement antibiotique que dans le groupe chirurgie. Cette étude a
_ montré que le traitement associant amoxicilline et acide clavulanique n’était pas non inférieur a l'appendicectomie en
_ urgence dans le traitement de l’'appendicite aigué non compliquée.
Les précédentes études qui avaient montré que l’appendicite aigué pouvait étre traitée avec succes par
_antibiothérapie souffraient de diverses limites méthodologiques. Par exemple, le diagnostic d’appendicite aigué non
_compliquée n’était pas étayé par un scanner systématique, alors que les auteurs affirmaient qu'ils avaient traite
un
uniquement des appendicites non compliquées. Nous avons tenté d’éviter ce biais en réalisant systematiquement
scanner pour sélectionner les patients avec appendicite non compliquée, avant la randomisation. Le scanner
multibarettes est considéré comme le meilleur examen pour diagnostiquer l’appendicite aigué du fait de sa sensibilité
n’avaient
et sa spécificité élevées. De fait, dans notre étude, seulement 3% des patients assignes au groupe chirurgie
finalement pas d’appendicite.
 plus. : —r—eN

Dans notre étude, deux tiers des patients du groupe traitement antibiotique qui ont requis un traitement chirurgical —
dans les trente jours suivant la mise sous antibiotique avaient une appendicite compliquée. Ce résultat pourrait étre
interprété comme un échec des antibiotiques dans la prévention des complications de l’'appendicite aigué non opérée.
Cependant, si tel était le cas, le taux d'appendicite compliquée diagnostiquée lors de l'appendicectomie dans le
groupe traitement antibiotique aurait été supérieur a celui observé dans le groupe chirurgie. En fait, !appendicite
compliquée était moins fréquente dans le groupe traitement antibiotique que dans le groupe chirurgie (Tableau ll).
Une autre explication serait que des appendicites étaient déja compliquées au moment de la randomisation quoique
non diagnostiquées au scanner, et que certaines ont été traitées avec succés par les antibiotiques.

TableauIll : Durée de la douleur postopératoire, durée du séjour hospitalier et durée de l’invalidite.

Durée de la douleur
Durée de hospitalisation

Donec, l'infériorité du traitement antibiotique par rapport a l’appendicectomie chez les patients avec appendicite aigué
non compliquée pourrait étre expliquée par la faible proportion de patients avec appendicite compliquée inclus par
erreur et randomisés.

Le Tableau IV décrit les caractéristiques de l’'aspect macroscopique des appendices chez patients appendicectomisés
dans le groupe traitement antibiotique. Dans le groupe traitement antibiotique, 81 (68%) des 120 patients n’ont pas
nécessité d’appendicectomie, au cours du suivi d'un an. Les analyses de régression logistique ont montré que la
presence de stercolithes sur le scanner préopeératoire était le seul facteur associé a un risque augmenté d’appendicite
compliquée (Tableau V, p < 0,0001). Dans le groupe traitement antibiotique, la présence de stercolithes était aussi le
seul facteur associé a un échec du traitement antibiotique (6/13 versus 13/102, p = 0,007).
Aucun effet indésirable n’a été attribué ala pratique du scanner ou du traitement antibiotique.
La distinction entre appendicite compliquée ou non demeure difficile méme avec un scanner multibarettes. Dans notre
étude comme dans d'autres, la présence de stercolithes sur le scanner initial a prédit a la fois l'appendicite
compliquée chez les patients traités par appendicectomie et |'échec des antibiotiques.

Tableau IV : Aspects macroscopiques des appendices lors de |'appendicectomie effectuée chez 44 des 120 patients
du groupe traitement antibiotique —

Bias fee 50 jours (120) Entre 30 jours et 1 an (n=102)

14 (12% ; 7,1-18,6) 30 (29% ;21,4-38,9)

168
 Complications d'appendicite (N=21) Pas
de complication d’appendicit
n=98) | :
[Acens)
Q
=
ee
Hommes 1B 1 rE
|
_ |Symptomes cliniques Atadmission |
|_Douletis desurvenue brutale 11.52%)
| SeotededouleurStEVA 68G)
_ Douleura la décompression 13 (62%) 9 (61%)
7
abdominale

12 (13%)
Inflammation de la graisse péri- 11 (65%) 36 (40%)
appendiculaire
Stercolithes 9 (53% 13 (15% |
_lyeedescomper cc
Multibarettes 17 (81%) 71 (72%

L'infériorité du traitement antibiotique par rapport a l'appendicectomie peut étre également expliquée par la résistance _
de l'infection a l'association amoxicilline + acide clavulanique. En effet la résistance d’Escherichia coli a cette _ —
association croit. Les céphalosporines de troisiéme génération pourraient étre utilisées bien qu’elles ne soientpas
actuellement recommandées. —
Prés d’un quart des patients qui ont guéri apres traitement antibiotique seul ont présenté une récidive d’appendicite.
Cette incidence est supérieure aux 14% rapportés dans les études précédentes. Cette difference pourrait s’expliquer
par le fort taux de patients perdus de vue dans les études précédentes.
Nos résultats suggérent que l’appendicectomie en urgence demeure le traitement de référence de l'appendicite aigué
non compliquée.

169
 La chirurgie est le traitement de référence difficilement dépassable en terme d’efficacité
e Lanon-infériorité du traitement serait suffisante pour valider l’interé de ce traitement
e Car il est non invasif
Rapport bénéfice/risque plus favorable

Oui
e En effet le traitement antibiotique n’avait jamais été correctement évalué
e ll existe des arguments a priori en faveur de son efficacité
e ll existe des arguments a priori en faveur de son bénéfice (=moins de complication que la
chirurgie)

Les patients ayant recu des antibiotiques préalablement sont exclus parce qu’il ont regu |’un des
deux traiteements étudiés
Biais d’attrition
Biais de classement
Biais de sélection
e Les patients incapables de comprendre l’infirmation ne pourront pas donner un consentement
éclairé
Et d’autre part risquent de mal suivre le protocole (=non compliant)

Etude ouverte
e __|névitable car chirurgie
e Précision : inévitable car chirurgie factice (blanche, placebo, fantome), non-éhique (difficilement
acceptable)

Critére unique
e Critére cliniquement pertinent
e Mais mesures de ce critére différente dans les deux groupes
La determination du critére diagnostique peut étre imprécise (qualité mtrologique médiocre)

170
 PARTIE 2

Si réponse oui = robuste Oala

question

Résultat non robuste car peu d’événements

e 11 péritonites dans les 30 jours au total : 2 dans le groupe chirurgie, 9 dans le groupe antibiotique
limite inférieure de l'intervalle de confiance de la différence d’incidence proche de 0

Si réponse non Oala

question
Qala
Tout « blabla » n’abordant pas le probléme du choix antibiotique question
4

Tout « blabla » supplémentaire, méme si réponse juste sur le probleme du choix antibiotique
© Oui
e Choix de I’antibiotique discutable... (résistance...)
Une antibiothérapie plus adaptée aurait pu étre utilisée

Résumé original
Abstract

BACKGROUND:
Researchers have suggested that antibiotics could cure acute appendicitis. We assessed the eff icacy of
amoxicillin plus clavulanic acid by comparison with emergency appendicectomy for treatment of paticats with
uncomplicated acute appendicitis.

MET HODS: © _
In this open-label, ‘non-inferiority, randomised trial, adult patients (aged 18-68 years) with uncomplicated:acute
appendicitis, as assessed by CT scan, were enrolled at six university hospitals in France. A computer-generated
randomisation sequence was used to allocate patients randomly in a 1:1 ratio to receive amoxicillin plus
clavulanic acid (3 g per day) for 8-15 days or emergency appendicectomy. The primary endpoint was occurrence
of postintervention peritonitis within 30 days of treatment initiation. Non-inferiority was shown if the upper limit of
the two-sided 95% Cl for the difference in rates was lower than 10 percentage points. Both intention-to-treat and
per-protocol analyses were done. Thistrial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00135603.

FINDINGS:
Of 243 patients randomised, 123 were allocated to the antibiotic group and 120 to the appendicectomy group.
Four were excluded from analysis because of early dropout before receiving the intervention, leaving 239
(antibiotic group, 120; appendicectomy group, 119) patients for intention-to-treat analysis. 30-day postintervention
gnificantly more frequent in the antibiotic group (8%, n=9) than in the appendicectomy group (2%,
n=oe treatm ifference 5-8; 95% Cl 0:°3-12:1). In the appendicectomy group, despite CT-scan assessment, 21
(18%) of 119 atients were unexpectedly identified at surgery to have complicated appendicitis with peritonitis. in
the antibiotic group, 14 (12% [7-1-18-6]) of 120 underwent an appendicectomy during the first 30 days and 30
(29% [21-4-38-9]) of 102 underwent appendicectomy between 1 month and 1 year, 26 of whom had acute
appendicitis (recurrence rate 26%; 18-0-34-7).
 FUNDING:
FrenchMinistryof
0 Health,
Programme Hospitalier
deRecherche
© iiigue 2002

‘Résuméorginaltradut = =
CONTEXTE: —s—sS . _ |
Les chercheurs ont suggéré que les antibiotiques powvalcat guérir une appendiete aigué. Nous avons évalué
tefficacité d'amoxicilline + acide clavulanique par rapport a "'appendicectomie durgence pour le traitement de
patients avec une aoricte «aoe non t compliguce
METHODES:
En ce label ouvert, non-infériorité, randomisée, les patients adultes (aces de 18-68 ans) avec une appendicite
aigué non compliquée, telle qu'évaluée par un examen tomodensitométrique, étaient inscrits dans six hdpitaux
universitaires en France. Un ordinateur genére par. la séquence de randomisation a été utilisé¢e pour répartir les
patients randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir amoxicilline plus acide clavulanique (3 g par jour) pour 8-
15 jours ou une appendicectomie d'urgence. Le critére principal était survenue d'une péritonite post-intervention
dans les 30 jours suivant l'initiation du traitement. La non-infériorité a été démontré si la limite supérieure de I'IC
recto-verso de 95% pour la difference de taux. ‘était inférieur a 10 points. Les deux I'intention de traiter et per
protocole analyses ont été effectuées. Cet essai est _enregistré auples de ClinicalT rials. gov, numéro
NCT00135603.
RESULTATS:
Parmi les 243 patients randomisés, 123. ‘ontee “atibuss au groupe des antibiotiques et 120 au+ groupe
appendicectomie. Quatre ont été exclus de analyse en raison de |'abandon scolaire précoce, avant de recevoir
"intervention, ce qui laisse 239 (groupe antibiotique, 120; groupe appendicectomie, 119) des” ‘patients de
intention de traiter analyse. De 30jjours post-intervention péritonite était significativement plus fréquente dans le
groupe antibiotique (8%, n = 9) que dans le groupe appendicectomie O% ae “ 5,8 différence de traitement,
95% ClO3-12 1). Dans le groupe appendicectomie, en dépit de CT-scan d'évaluation, 21 (18%) des 119
patients ont été identifiés de facon inattendue lors de la chirurgie pour avoir 'appendicite compliquée d'une
péritonite. Dans le groupe des antibiotiques, 14 (12% [7.1-18 - 6]) de 120a subi une appendicectomie au cours
des 30 premiers jours et 30 (29% [21.4 -38- 9})de 102 a subi une appendicectomie entre 1mois et 1an, con 26
avaient une appendicite aigué (taux de récidive de 26%; 18,0 -34-
Interprétation: L'amoxicilline plus acide clavulanique n'a pas été non-inférieure a lappendicectomie d'urgence
pour le traitement de l'appendicite aigué. Identification de marqueurs= Predicts sur la omnadersiiometia oe
permettre un meilleur ciblage du traitement antibiotique. —
Financement: Ministére francais de la Sante, le Programme Hospilalien de Recherche Clinique 2002,

Correction officielle du résumé (sur 100 points, a rapporter a20 points) _

OBJECTIF :
Démontrer lanon-infériorité (ou comparer) (3)
Un traitement antibiotique (ou association amoxicllline et
¢ acide cawuanique) @
Dans l'appendicectomie en urgence (3)
Chez des patients ayant une appendicite aigué (3)

172
METHODES:
Essai randomisé (4)
Ouvet(4)
De non-infériorité (4) —
-Réunissant 6 services (ruticonque (2)
Urgen

Le critére de jugement panes étaitla survenue“d'une péritonite aigué dans |

les30 _—jours suivant le déut du

RESULTATS :
120 ont recu I’antibiotique (4)
119 ont été opérés d’emblée (4)
9 patients (7,5%) du groupe antibiotique ont pracenté un tableau de péritonite aigué (4)
2 patients (1,7%) du groupe appendicectomie ont présenté un tableau de péritonite aigué
84)
Une différence significative d’incidence entre les deux traitements proposés de 5,8% (6)
-IC95%= (0,3% ; 12,1%) (6)
-14 sujets sur 120 (11,6%) ont été appendicectomisés dans les 30 premiers jours ©)
-30 sur 102 (29,4%) vant la fin de la premiére année de suivi (5) _

CONCLUSION :
L’association antibiotique (synonyme accepté) n’était pas non inférieure a l’'appendicectomie (6)
L’appendicectomie reste le traitement de référence de Vappendicite aigué en urgence (6)

Ceux qui ont délibérément triché sur la présence des mots dans les cases (-10) - |—
Ceux qui n’ont pas fait de phrases (-5) -
Ceux qui ont utilisé des abréviations non expliquées (-5)

COMMENTAIRES -_NIVEAU3—

Question peu difficile, une partie de la question se trouve dans la justification de |’etude au
\ niveau de la partie introduciton
2 ll faut évauler les bénéfices et les risques de cette strategie thérapeutique
Ne pas mettre des mots clés au hasard
4 Question évidente : un essai thérapeutique comparant une chirurgie a un médicament ne
peut 6tre realisé en aveugle
Connaitre parfaitement la méthodologie
6 Nombre d’événement trop faible donc résultat peu robuste

7 La réponse était au niveau de l’avant dernier paragraphe de la discussion. II fallait aller droit
au but, toute digression
Resume Aucune difficulté, i] faut avoir un plan systematique pour chaque type d’étude

Dans cette spécialité, pour apprendre 4 mieux aborder la nouvelle formule du concours, les étudiants
les mieux classés de Il’ECN 2012 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur
louvrage :

« Fiches Tour de synthése — Lecture Critique d’Article»

« Francois BAGATE - Editions VG »
Conférencier en LCA
 MA FICHE BILAN ANNALE

stitch ge
N

_ Epreuve1 _
(Dossiers 1 + 2 + 3)

(Dossiers 7+ 8 +9)

_Epreuve1
(Dossiers 1 + 2 + 3)
ar 1

re

_ Epreuve3 —
(Dossiers 74+8 +9)

174
.
SS
 MAFICHE TRAINING ANNALE =| 2011

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annale

s:
e Trois tours d’annales sont indispensables
avant de passer votre ECN
e Chaque training doit se faire en une épreuve de
3 heures
¢ N’oubliez Pas d’i
-éventuelles —

176
 Enoncé
Un enfant de 9 ans, sans antécédent particulier en dehors d'une allergie a la pénicilline, vous est adressé aux
urgences a la suite d'une morsure profonde au niveau de la face, par le chien de son voisin.
A larrivée, l'enfant est conscient. I! existe une plaie de la région jugale droite remontant au niveau1 du canthus
interne de la paupiére inférieure droite.(photo jointe).

Question 1:
Citez les 6 questions que vous posez aux parents ?
Question 2: |
Indiquez 6 éléments essentiels que vous recherchez a l'examen clinique de |’enfant aux urgences 2
Question 3:
Compte tenu de la localisation de la morsure que doit-on craindre comme atteintes sous jacentes ?
Question 4:
Quelle prise en charge médico-chirurgicale de cette lésion proposez-vous ?
Question 5:
Que convient-il de faire vis-a-vis du chien ? (2 reponses)
Question 6:
Si le chien avait été inconnu, quelle aurait été votre attitude vis-a-vis de l'enfant ?
Question 7:
Les parents vous demandent d'établir un certificat descriptif initial des lésions. Indiquez tous les éléments qui
doivent y figurer.
Question 8:
Trois mois aprés l'accident, l'enfant se réveille un matin avec coedéme palpébral droit, rougeur qu canthus interne
droit et sécrétions purulentes. II se frotte les yeux et se plaint de douleurs locales.
Quel diagnostic évoquez-vous (un seul diagnostic), quel examen complementaire (un seul examen
complémentaire) et quels traitements proposez vous ?

177
 Concernant l’enfant :
- Antécédents médico-chirurgicaux, allergies
- Vaccinations (rage, tétanos, autre vaccins obligatoires et recommandés)
- Heure de la derniére ingestion de liquide ou de solide
- Heure de la morsure / violence de !’agression / circonstances et description de l’agression,
autres morsures
Concernant le chien :
- Morsure aprés provocation / comportement inhabituel / antecédent de morsure
- Statut vaccinal
- Chien disponible pour surveillance vétérinaire ou en fuite
Plus de 6 propositions :ZERO a la question

Examen général a la recherche de lésions associées :

- Morsures multiples
- Autres lésions / Crane / Rachis
e Examen de la plaie : aux urgences puis au bloc opératoire sous anesthésie générale
- Profondeur / Caractére transfixiant ou non
Plaie oculaire
- Saignements et abondance
e Examen de la mimique de la face / Nerf facial / Nerf VII
Plus de 6 propositions : ZERO a la question

Recherche d’une atteinte des structures nobles du visage au niveau de la joue droite :
e Plaie du nerf facial droit
e Plaie de la parotide, du canal de Stenon droit (un seul point si parotide seule sans mention
du canal de Stenon)
e Plaie des voies lacrymales droites
Plaie de l’artére faciale droite

En urgence
e Hospitalisation en chirurgie
e Avec accord parental +++
e Mise en condition :
e Ajeun
e Voie veineuse périphérique
Bilan pré-opératoire et consultation d’anesthésie
Prise en charge chirurgicale :

178
 PARTIE 2

Exploration de la plaie sous anesthésie générale

- Lavage abondant
- Parage des tissus contus
- Drainage (espaces morts)
- Suture soigneuse (car lésion du visage, et risque de préjudice esthétique)
- Reconstruction différée si perte de substance abondante
e Médicale:
- Antibiothérapie couvrant les anaérobies : doxycycline, en absence de contre-indication
- Antalgiques
- +/- Sérovaccination antitétanique
- Consultation auprés du centre de référence antirabique
- Pé6nicilline : ZERO a la question
e Surveillance, de l’efficacité et de la tolérance du traitement :
Température, douleurs, signes de complication neurologique / ophtalmologique, cicatrice

Interrogatoire du propriétaire : statut vaccinal, comportement suspect, antécédent de morsure

e Ne pas tuer le chien
e Euthanasie du chien : ZERO a la question
e Examens répétés du chien et de son comportement :
Surveillance vétérinaire a J-3, J-7, J-15 avec certificat vétérinaire a chaque examen

Gravité de la morsure : catégorie 3 selon OMS car morsure ayant traversé la peau: risque de
contamination élevé
e Indication a un traitement prophylactique de la rage si chien non disponible :
e Traitement anti-rabique complet de Il’enfant : séro-vaccination
- _ Injection d’immunoglobulines antirabiques
- Dans un délai de moins de 7 jours suivant le début de la vaccination
e Vaccination : 2 protocoles possibles :
- Protocole OMS : JO, J3, J7, J14, J30 et J90
Protocole 2-1-1 : 2 injections a JO, 1 injection a J7 et J21

Certificat médical initial descriptif de coups et blessure

e Certificat daté et signé
e Identité du patient
e Description des faits au conditionnel ou entre guillemets
e Résultat de l’examen clinique et des examens complémentaires, objectifs et non interprétatifs
e Evaluation de l’ITT (incapacité totale de travail : valeur médico-légale)
e « Remis en mains propres aux parents » pour faire valoir ce que de droit
Identification du médecin et signature
 Diagnostic :
Dacryocystite aigué de I’ceil droit post-traumatique car :
Antécédent de traumatisme péri-oculaire droit
Avec risque septique (morsure)
Signes fonctionnels : douleur locale
Signes locaux : rougeur, cedéme palpébral supérieure et écoulement purulent par le canthus
interne
Signes négatifs+++ : pas de fiévre, pas de rhinorrhée, pas de céphalée
Plus d’un diagnostic : ZERO a la question
Examen complémentaire :
Prélévement bactériologique de |’écoulement purulent
Avant toute antibiothérapie,
En urgence
Plus d’un diagnostic : ZERO a la question
Traitement :
Ambulatoire
Prescription de soins locaux: collyre antiseptique et ringage oculaire au sérum
physiologique
Antibiothérapie par voie générale : doxycycline
Pénicilline : ZERO a la question
Antalgiques
Surveillance clini que et paraclinique : douleur, écoulement, signes locaux, antibiogramme

NIVEAU 3
COMMENTAIRES

e Dossier :assez difficile par le sujet, assez spécialisé, dont la difficulté est augmentée par
les questions fermées avec nombre de réponse limitée.
Le bon sens permettait de rapporter beaucoup de points.
Général ©
e Ne pas paniquer, le sujet est difficile pour tout le monde! _
«Dans les questions @ nombre de réponses limitées, ne jouez pas a en mettre pe =
peut valoir un zero alaquestion, ce qui était le Cas ici. (2 fois!) - .
. Mettez les réponses. qui vous ‘semblent les plus importantes d’abord, pe “ensuite,
: choisissez, sans perdre trop de temps !|

~~ Devant morsure de chien : prévention dela rage.

1 e Avant chirurgie : ‘heure du dernier repas, ATCD / traitement, ajeun.
. _ Cela faisait 3 questions sur 6 avec des reflexesa avoir. © —
C Au cours d un accident / traumatisme:toujours classer en « (eumeleme «
ettraumatisé »
° : Traumatisme : toujours rechercher d'autres lésions associées.
° /Localisation du traumatisme : atteinte oculaire ou du Vig.
2. . Méme sans étre spécialiste, le bon sens rapporte des points. __
_@ 2réponses étaient susuerees par la question suivante...
s bien liretoutle
le suetavantde
de _
commencer. _
3 e Si vous connaissez un minimum d’anatomic, pas
; de souci. Ici la auestion netaitpas
fermée, alors profitez-en pour engranger des points. —
* Dans une prise en charge, toujours parler de la notion dzy
uigence si elleexiste +/- du
pronostic vital / fonctionnel.
4 e La question vous demandait bien aspect chirurgical etmédical:- séparez-bientes 2
2
aspects, cela aide a ne rien oublier.
e Risque d atteinte de structures nobles donc exploration au bloc!

180
 — Reflexe devant une plaie :lavage, parage, fermeture ssi possible
isage, a cause du pr u ice esthétique, on suture meme si
s’agit d'une morsure
itre--indique normalem: la suture car plaie sept que),
Surveillance vétérinaire systématique aprés morsure parun ‘gnmal Pouvant atreatteint
de la rage.
ici,te mot olé était éro-vaccination arian ¢a rapportait lelusdepoint. Mettezte
méme si vous ne connaissez pas les protocoles.
e Questions de santé publique: rédaction d’un certificat médical initial, pouvant figurer dans
7 de nombreux dossiers. Faire une fiche. —
* Ne pas oublier 1ITT.
¢ Question spécialisée et diffi cile, avec le piége ethmoidite devant un cedéme palpebrale.
e Mais le contexte et l'absence de fiévre vont contre ce diagnostic.
© Ete Bie! compet dans le a deou
uyintérét d’ étre systomatique.

e Cette question ne demande qu’uun seul diagnostic. un seul examen complementaire.

Limitez-vous a un, méme si vous n’étes pas sur de laeee. Ca coutait cher de mettre
plusieurs réponses. .

ITEMS ABORDES

Question | 14 201 Evaluation de la gravité et recherche des

principale _complications précoces : chez un traumatisé facial
| 11 213 Plaies, piqdres et morsures. Prévention de la rage
Questions
accessoires 8 Certificats
- médicaux. Décés etoa
législation.
: } Prélevements d’organes et législation

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers vous
recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier a questions fermées de ORL-Stomato-Ophtalmologie »

« Dr Lanaspre Editions VG »

181
 Enoncé
Un patient de 65 ans,ancien chauffagiste, a un nodule pulmonaire de 25 mm de plus grand diamétre, sur un
scanner thoracique (fig
igure 1) prescrit pour une toux chronique. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis
'age de 15 ans. Il vous dit qu’un cliché de thorax avait été réalisé il y a prés d'un an suitea quelques crachats
hémoptoiques et qu’il était normal et aucun autre examen n’avait été rae Une spirométrie a été réalisée au
décours du scanner.
(Tableau ci-dessous) : cc _
Spirométrie Pré-bronchodilatateur -Norme __Post-bronchodilatateur
VEMS (L) _ ee se 24%
CVFi — #437 . 44 ~— «4,42

Question
1:
Quels sont les arguments clniqueset adologiques a veo en faveur de la nature cancéreuse du nodule de
ce patient 2
Question 2° oS
Quelles sontlesanomalies de 2
a sprometrie 2Quelleennest
Because 2 Justiiez vole réponse.
Question S|
La fonction respiratoire de ce patient peice aie.
qu‘il subicce unes lobectomie si
: le bilan deextension ne montre
aucune lésion suspecte en dehors de lalésion Inia paren yatelice ? Justifiez.
Question 4:
La tomographie parémission de positons (fi igure 2)montre fixation hyper metabolique du « nodule suspect, des
fixations au niveau du hile droit, du site ganglionnaire sous-carinaire et des sites ganglionnaires pate wages
droits et gauches. Citez ‘quatre moyens aobtenir lediagnostic histologique de cess Iesions. .
Question 5 :
Sachant que le diagnostic @edénecarcinome a été posé ‘et I'atteinte des sites ganglionnaires sus-cités a ete
confiirmée, quelles sont les composantes du traitement qui vont étre proposées & Justifiiez votre© Feponse
Qui établit le plan personnalisé de soins 2
Question 6: -
A la 6€me semaine de qaitement, le patient se plaint de violentes oe thoraciques r ae ¢intensité
croissante depuis 48 heures. Il a vomi abondamment 4jjours auparavant. L'alimentation est impossible en raison
de l'importance des douleurs lors de la soy, L'ECG est sans ae les résultats poboaldics sont
= les
suivants :
pH: 7,47; HCO3- - 30 mriou ¢ Pad? : 70 0 mime: Paco? : 42 mig | Protides :82> gl Creatinine 114
micromol/L ;Urée :9,2 mmol/L (2,5- 8,0 mmol/L) ; Glucose : 3 mmol/L
Na :135 mmol/L ; K : 3,3 mmol/L ;Cl: 91 mmol/L.
De quel(s) trouble(s) métabolique(s) souffre le patient 2 Citezlesdeux principales causes des manifestations
cliniques de ce patient ?
Question 7:
Quelles sont les démarches acministratives essentielles qui doiventétre mises en ceuvre pow ce patient et quels
documents doivent étre redigés a cet effet ?

182
 Corrections

Arguments cliniques :
Age > 50 ans
Tabagisme chronique >20 Paquet-années
Exposition Amiante
Hémoptysie
Arguments radiologiques :
e = Taille > 20mm
e Croissance rapide, radiographie normale il y a 20 ans
e Contours irréguliers ou mal limités ou spiculés

Trouble ventilatoire obstructif :

e Car VEMS ou Tiffeneau, CVF < 70%
e Non réversible ou irréversible ou fixé avec post-bronchodilatation < 12% ou 200mL
Causes :
e BPCO
e Tabac

Oui
Car VEMS post-lobectomie prédit > 30% de la théorique / > 1L

Ponction transthoracique, trans-pariétale, sous scanner

Fibroscopie ou bronchoscopie ou écho-endoscopie
Médiastinoscopie
Biopsie chirurgicale pulmonaire ou thoracique par thoracotomie ou thoracoscopie
SI > 4 PROPOSITION = ZERO A LA QUESTION

e Adénopathie controlatéral, N3, Stade IIIb

e Chimiothérapie
e Radiothérapie
SI CHIRURGIE EVOQUEE MEME AU CONDITIONNEL = ZERO ALA QUESTION
e RCP, réunion concertation pluridisciplinaire

184
 PARTIE 2

Troubles métaboliques :
e Alcalose métabolique, mixte, non compensée, partiellement décompensée
Les causes sont :
Vomissements
e Chimio-induits
e Douleur thoracique
Sur cesophagite post-radique

Les démarches essentielles sont :

e ALD, prise en charge a 100%, exonération ticket modérateur
e Déclaration maladie professionnelle
e Exposition a l’amiante
Les documents a rédiger sont :
e §©Certificat médical initial
e Demande indemnisation aupres du FIVA

COMMENTAIRES

Oessier avec= beaucoup de eos cestions. done dossier assez tong

au fisal. N “oubliez
pas une partie de la question ! _
Lisez chaque question trés attentivement, plein deréponses en decoulent.

Question facile = simple recopiage de I’énoncé | Vous devez absolument obtenir au

moins 10/12. La réponse la plus oubliée a été « croissance rapide/ Rx normale il y a1
an ». Dans un énoncé quand vous lisez une information qui vous parait inutile (ici la RP
normale), méfiez-vous ! |I faut la caser quelque part...
e Question trés facile aussi !!! Obligation d’avoir tous les points.
e _ Seul petite difficulté, faire un calcul mental quand on est stressé et pressé...Entrainez-
vous+++ aux calculs mentaux, ne sortez pas les |-phones en conf pour calculer les BMI,
calcémie corrigée etc... Faites-le de téte avant d’arriver au jour J.
e Question un peu surprenante... Difficile d’évaluer ce qu'il va rester au patient de VEMS
apres une lobectomie, (en sachant qu’il est déja BPCO) quand on n'est pas
pneumologue !1 Mais la tournure de la question donne envie de dire oui, et on a tous en
-_téte la barre des 30% pour autoriser la lobectomie. C’est clairement une reponse « au
. feeling ».
+ LA regle ane pas epsgresce 4 réponses= 4 et seulement 4 !!! Vous serez toujours
sanctionnés par un PMZ si vous donnez plus de réponses que le nombre exigé...
¢ Question qui sous-entend que vous connaissez le TNM et la stadification par coeur !
Beaucoup ont paniqué a cause de la TEP et ont répondu stade IV car il est vrai que le
auvent costal gauche semble fixer !! Mais une fois de plus en lisant calmement, la
réponse est donnée. On vous décrit dans la question 4 l’imagerie, vous navez méme pas
 a réfléchir, il faut
utjusie avoir
@ les connaissancesPour donnerlebon stade et done| le bon ©
__taitemett Co @.@2©«23©7]7©rt—tei‘“‘_NN
— e Ceux qui ont (enc ebiurie: sentvementatdommage, dane laqucction 3¢ 3onn parle de
_ chirurgie qui serait envisagée even en absence de lésions secondaire = = re
ala question 5 donnée !
e Question bien stressante, le diagnostic d’cesophagite radique n est pas évident !1
: _ Réfléchissez de maniére trés pratique:douleur a la déglutition = cesophage, ECG normal.
6 =~ = pas de SCA, apparition retardée= effet secondaire de la radiothérapie, chimio=
vomissement...Vous arriverez quand méme a vous en sortir car en recopiant seulement
vomissement et douleur thoracique c’est 6 points de gagnés !
e Soyez précis+++, par exemple, certificat médical seul, n’était pas cdte !
e Question classique et assez simple pour finir.

ITEMS ABORDES

auest : Lo 10 157 Tumeurs du poumon primaires et secondaires

principale

Cancer, épidémiologie, cancérogenése,

: - | 10 138 déval t lnceiicat
Questions éveloppement tumoral, classification.
accessoires | 10 140 Diagnostic des cancers, stadification, pronostic.
Wl — 227 BPCO

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questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers vous
recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier a questions fermées de pneumologie »

« Dr MARTIN Editions VG »

186
 Un homme de 48 ans, sans antécedents famiiaux de Geriatose. consulte pour des Iésions cutanées evoluant
depuis au moins un an. Il est cadre commercial dans’ une entreprise |d'‘informatique, marié, peére de ois:enfants
en bonne santé. Il a une hypertension artérielle traitée par acébutolol (Sectral®) 200 mg par jour et Aldactazine®
(altizide 15 mg et spironolactone 25 mg) un comprimé par jour, depuis deux ans, et une hypercholestérolémie
traitée par atorvastatine (Tahor®) 20 mg par jour. On note comme antécédent une syphilis primaire traitée et une
uréthrite. Il a été opéré d'une lésion du visage il y a un an, mais lhistologie n'est pas connue. Il est non fumeur et
dit consommer deux ou trois verres de vin a chaque tepas et quelques verres d' apéritif les fins de semaine. {]
mesure 1m/0 et pése 85 kg. Les lésions cutanées qui l'aménenta- consulter ont débutéa la face dorsale des
mains, puis se sont progressivement étendues aux coudes et aux genoux. Elles sont -érythémateuses,
recouvertes de squames peu épaisses et bien limitées- elles n'induisent pas de prurit. On note des lésions
érythémateuses vernissées bien limitées du gland et de l'ombilic. Le patient a constaté lors de derniéres
vacances aux Antilles une amélioration nette des lésions du corps, mais depuis Gx mois, elles ont fecidive. il
vous dit étre submerge de travail, mal dormir et étre inquiet de sa maladie cutanée. — —

QUESTION 1
Donnez cing arguments cliniques qui orientent vers le diagnostic de psoriasis chezce patient,
QUESTION 2
Citez trois éléments (et seulement trois) de cette Obs vation qui peuvent etre impliques dans le déclenchement
ou l'entretien du psoriasis ? :
QUESTION 3
Citez un autre facteur de déclenchement ou d’entretien du psoriasis a rechercher dans le cas particulier de ce
patient en fonction de ses antécédents ? Justifiez votre réponse.
QUESTION 4
Les lésions sont peu étendues. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous (quatre propositions acceptées) ? Precisez
les classes thérapeutiques.
QUESTION 5
Ce patient présente t-il un risque cardiovasculaire accru ? Argumentez votre réponse.
QUESTION 6 ©
Un an plus tard, le patient vous consulte de nouveau en urgence: depuis 15 jours, les lésions ont recouvert
l'ensemble du tegument; la peau est rouge, recouverte de squames; la température est a 38°C. Il frissonne.
Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? (une seule reponse)
QUESTION 7
Aprés guérison de cet évenement aigu, le patient revient vous voir quelques mois plus tard. L'extension des
lésions de psoriasis vous conduit 4 envisager un traitement par psoraléne et ultraviolets A (PUVAthérapie),
traitement qu'il n'a jamais recu auparavant. Quelle precaution particuliére devez-vous prendre avant de
commencer ce traitement chez ce patient (les examens biologiques hépatiques sont normaux) ? Pourquoi ?
QUESTION 8 —
Un an plus tard, le patient vous consulte pour une douleur spontanee du genou droit. Le genou est chaud et
gonflé, tres douloureux, y compris la nuit ;sa mobilisation est limitée et il existe un choc rotulien. Il n'y a pas de
signes généraux. En reprenant l'interrogatoire, il y a eu deja des douleurs de ce genou et, a 2 ou 3 reprises, des
douleurs d’autres articulations. Quel est le diagnostic 4 évoquer ici ?

187
 Corrections

Anamnése : évolution chronique des lésions, par poussées

Localisation des lésions typique : mains, coudes, genoux = zones bastions
Atteinte du gland
Atteinte de l’ombilic
Aspect de la lésion : bien limitée
Lésion élémentaire de psoriasis : érythémato-squameuses
Amélioration transitoire au soleil
PLUS DE CINQ REPONSES : PMZ

Médicament : béta-bloquant acébutolol (Sectral)

Stress professionnel
Consommation d’alcool
AUTRE MEDICAMENT CITE : PMZ
PLUS DE TROIS REPONSES : PMZ

Primo-infection VIH — SIDA

Justification :
- Psoriasis qui peut révéler ou aggraver une infection VIH
Pas d’antécédent familial de psoriasis
Terrain :antécédent d’urétrite + syphilis (IST) — comportement sexuel a risque

Traitement local :
Dermocorticoides en pommade
Analogue de la vitamine D
Autres traitements topiques : rétinoides topiques + kératolytiques
Eviction des facteurs déclenchants
PMZ si TRAITEMENT SYSTEMIQUE

OUI : le patient présente plusieurs facteurs de risques vasculaires :

HTA
Dyslipidémie
Surpoids (IMC : 29,4)
Age

188
 we

- Sexe masculin
- Psoriasis
Donc : risque cardiovasculaire GLOBAL augmenté

Erythrodermie psoriasique

Récupérer le compte-rendu anatomopathologique de la lésion :

- Eliminer une lésion néoplasique
Contre-indication a la PUVA-thérapie si antécédent de cancer cutané

Rhumatisme psoriasique
e En poussée
Du genou droit

COMMENTAIRES

Le psoriasis avec les cancers cutanés etla dermatite atopique sontles 3 items a connaitre par
_ coeur en dermatologie pour I’ENC... Ce dossier a permis de favoriser les étudiants qui n'ont fait
aucune impasse (notamment avec la question des traitemen et des facteurs favorisants).
Général — Toutes les questions de ce dossier étaient précises, limitées dans le nombre de réponse : le
dossier est donc trés court a rédiger quand on connait son item.
e Apprenez a bien décortiquer les énoncés : 50% du travail était réalisé a la lecture de lenonee,
chaque phrase ramenant a une question.
e Entrainez vous a répondre a ces questions fermées, elles ont constituées 80% des épreuves
de 2011, elles sont sélectives, et remplies de piéges. C’est une nouvelle mode des ENC.
_e Ici, la question ne sous-entendait pas que seuls 5 arguments cliniques étaient présents Gare ~
_|'énoncé, mais qu’il fallait n’en citer que 5. II fallait bien insister sur le caractére des lésions,
fondamental en dermatologie. Le psoriasis est un diagnostic clinique, la description et I’histoire.
des lésions est essentielle. La notion de prurit n’était pas un argument a citer ici, meme silest
observé chez 30 a 60% des malades.
e Le fait que l’auteur du dossier précise entre parenthéses « seulement trois » implique
obligatoirement un PMZ en cas de réponse supplémentaire. Attention, les autres médicaments
_ pris par le patient n’induisent pas de poussées de psoriasis. Rappelons qu’en plus des béeta-
bloquants, les sels de lithium, les antipaludéens de synthese, les IEC et l'interféron alfa sont
: oyeurs de poussées de psoriasis.
. souvent a ENC, les énoncés sont poussés a l’extréme pour vous orienter dans les
- -rép ses :: « cadre commercial, submergé, inquiet, dort mal...... » et « vins + apéritif »....
Alco! et stress doivent apparaitre dans votre copie a un moment ou a un autre !!
. Question de niveau PCEM2-DCEM1.... L’auteur vous indique que le patient a eu une urétrite +
une syphilis... La encore, c'est gros comme une maison...
 Rappelons que d autres infections peuvent révéler ou aggraver unpsoriasis, sneDatyriaes
notamment. _
Le jury a jugé que le caractére non familial du psoriasis était iteportant pour rechercher ges
causes secondaires, item discriminant si on n’a pas cette notion la...
_ Bien analyser la forme de la question: le fait de préciser que « les lésions cont peu1 étendues »
vous indique clairement qu "il faut un traitement local. lly evan un PMZ pour tout traitement
systémique.
On vous demande 4 classes thérapeutiques, indiquez en priorité celle quiv
vous semble la plus:
importante, a savoir ici les dermocorticoides.
La question est un peu floue sur la prescription ec eenienteuce je pense quill fallait s’en tenir
~ aux traitements médicamenteux. Néanmoins, la notion d’éviction des facteurs déclenchants /
observance du traitement / education thérapeutique est également importante si la question
avait été ouverte.

Question trés difficile... il est impossible de connaitre ce genre de données, quand on est pas
passé en stage de dermatologie ou qu'un conférencier ne !’a pas précisé, car aucun livre nen -
fait référence. Un lien entre psoriasis et facteur de risque vasculaire a été établi, sachez-le,
mais sachez aussi que 95% des étudiants n’auront pas répondu, et que ce genre de question
nest pas discriminant.
Pour la justification, le calcul de IMC me parait le minimum a proposer, et évoquez la notion a
la mode de « risque cardio-vasculaire global ». L’alcool n’est pas un facteur de risque majeur,
et l'age a retenir est 50 ans, mais le jury I’a retenu dans la grille...
Il s'agit d'un psoriasis généralisé & plus de 90 % des téguments, dont les lésions sont le sige d'une
desquamation abondante.
Il se complique de troubles hydro--electrolytiques, troubles de la thermorégulation et
surinfections.
C'est une urgence thérapeutique nécessitant |’hospitalisation.
- Question courte et facile : bien connaitre les complications du psoriasis.
_La phrase de I’énoncé surla lésion du visage n‘était pas la pour décorer le cas...C’est une
question de bon sens, trés facile, que méme une personne hors médecine pourrait y répondre !
Rappelons que les autres contre-indications a la PUVA thérapie sont les affections oculaires
(cataractes), enfant, femme enceinte, prise de médicaments photo sensibilisants.
La PUVA thérapie peut entrainer un risque de carcinomes tardifs.
L’ensemble du dossier traite du psoriasis, avec sa clinique, ses facteurs favorisants, ses
complications, son traitement... Il serait peu cohérent de répondre crise de goutte a Cette
question meme si la clinique et la fréquence le voudraient...
Le fait que les autres articulations soient également touchées est un indice pour répondre ~
rhumatisme psoriasique. La crise de goutte typique de I’ENC intéressera le gros orteil.

ITEMS ABORDES

Question
principale
| 8 2 Psoriasis.
Questions | 9 129 __ Facteurs de risque cardio-vasculaires _
accessoires il : 314s _ Erythrodermie _
Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours
sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers
vous
recommandent de travailler sur Vouvrage :
« Dossier a questions fermées de médecine interne »
« Dr Ferrigno Marc Editions VG »

190
our apres que enfant ait atéremis Esfb creche, apparait une fieure a 39°5 © aecompaanée, une
. Lemédecin traitant consulté ‘diagnostique une otite moyenne aigué droite et prescrit des
‘ne. avec ju sérum physiologique, un traitement antipyrétique et un traitement par cefpodoxime-
y ee en raison de la persistance de quelques selles Inolles) Eade

rd,, I'enfant eeveioppe u t dun

une5 polence superfi celle“ acoompagnée du tage.et
- cing éléments Cay guee (otscueret end) que vous fee pou

épisodes fesprawies ientiques au1 precedent Sac« croissance

n examen complémentaire n’ayant été pratique, vous décidez d'effectuer
oe dspereay que vous pee en oo a

la répétition de ee ce (1 seule
 Rassurance parentale
Régles hygiéno diététiques, orthostatisme dorsal aprés les biberons, (ne pas trop serrer la
couche, tétée dans le calme, arrét du tabagisme passif ++)
Arrét allaitement maternel => Zéro a la question
Epaississement des repas => Zéro a la question
Traitement médical => Zéro a la question
Traitement chirurgical => Zéro a la question

Diagnostic : Allergie aux protéines de lait de vache/ Intolérance aux protéines de lait de
vache
Devant les éléments suivants :
Terrain familial d’atopie (mére avec eczéma)
Vomissements et diarrhée apparues au moment du SEVRAGE
Eruption cutanée concomittente probablement de l’eczéma
Mauvaise prise pondérale avec (+10g au lieu de 300g en 15 jours)

Conduite a tenir :
Ambulatoire
Rassurance et informations des parents
Eviction du lait de vache ++
Introduction d’un lait d’hydrolysat de protéine

Pas d’hydrolysat => Zéro a la question

Virus responsable d’une gastro entérite aigue

Age
Période hivernale (janvier)
Contage infectieux (épidémie a la créche)
Fréquence devant ces sympt6mes

AUCUN examen complémentaire, diagnostic clinique et prise en charge ambulatoire d’une

gastro entérite aigue (diarrhée et vomissements) bénigne (pas de signe de gravité)

Zéro a la question si examen complémentaire prescrit

12
 PARTIE 2

Prise en charge ambulatoire

e Traitement symptomatique :
e Soluté de réhydratation orale : 1 sachet dans 200 ml d’eau
- adonner en petite quantité, fractionné
- de maniére rapprochée
- avolonté, sans forcer l'enfant
e Reprise précoce d’une alimentation normale dans les 4 a 6h
- Pas de changement de lait
- Tout changement de lait mentionné => - 4
e Traitement anti pyrétique :
- Paracétamol 60 mg/kg/jour en 4 prises
- | Mesures associées (découvrir l'enfant, bonne hydratation, chambre a 19°)
Mesures prophylactiques : éviction de la créche, et lavage des mains !

Pas de prescription => Zéro a la question

* Posologie obligatoire sinon non compté

Qui car:
e Une otite moyenne aigue nécessite un traitement antibiotique systematique chez le moins de 2
ans
e Antibiotique de type C3G Orelox® adapté aux germes de I’otite :
- | pneumocoque
- haemophilus influenzae
L’Augmentin® provoque des diarrhées, a éviter dans le contexte de gastro entérite

5x2
Neurologique :
e_ Altération de l'état général (aspect toxique) (2 points

Respiratoire : par bonne

réponse)
e Apnée
e Cyanose
e Polypnée avec FR> 60c/min
Digestif :
e Difficultés a téter
e Déshydratation de plus de 5% du poids
Difficultés psychosociales
Zéro a la question si plus de 5 réponses données
Zéro a la question si score de silverman décrit

Radiographie du thorax de face

 Asthme du nourrisson
Devant :
Plus de 2 épisodes de dyspneée sifflante (bronchiolite) chez un nourrisson de moins de 36
mois
Le terrain atopique personnel (eczéma et allergie aux protéines de lait de vache)
Le terrain atopique familial
Tabagisme passif
Bonne croissance staturo pondeérale (différent de la mucoviscidose)

COMMENTAIRES _NIVEAU

Tous les See

ougient ! Traitement uniquement si forme es Attention ne
_ jamais <arréter un allaitement maternel ne “e soutien Peycnelogique desParent est
primordial dans cette question _
. Malgré un vaccin contre lerotavirus, ronnourrissons peuvent présenter une gastro entérite a.
d'autres virus. La date de naissance donnée dans l'énoncé permet de calculer la période
pendant laquelle pha eentles symptomes ages ‘Généralement aucune donnée nvest
superflue. —
orsque la qt ston b:par e les examens complémentaires. ll faut toujours harer en téte:
examen a visée dia nostique, etologial oon ‘thérapeutique.. Icicontne etpas rvais
ypens :por aul esossietes |

- Attention,
es
lorcau
| ilestconende un nombre2 limitéde. éponse, nesurtoutpa:e dépasser car
cela fait plusieurs nées ou cela est sanctionné méme si tout est juste. Faire un choix
-Penser pour la détresse respiratoire que les signes de gravité sont aussii pourotogie |
-
digestifs et cardio vasculaires !!
. Seul examen complémentaire en cas de diagnostic dasthme
¢ c« ‘estlaPREMIERE
radiographie pulmonaire.

194
 ITEMS ABORDES

i :
Vomissements du nourrisson, de l'enfant etd
____ ladulte (avec le traitement) -
ee
Questions . 7 98 ~=—S—S—SC«*Otalgiesetotites chez l'enfant et l'adulte
Sees to - 26 ~~~ Asthmedelenfantetdefadulte

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la-nouvelle formule du concours sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de |’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers vous
recommandent de travailler sur l’ouvrage :
« Dossiers de spécialité Pédiatrie, pédopsychiatrie et urgences pédiatriques»
« Dr K. VAN DEN HENDE Editions VG »
 Vous recevez en consultation externe un homme de 39 ans, manutentionnaire de petites piéces dans l'industrie
électronique depuis 3 mois. Il se plaint d'une douleur a point de départ lombaire. Cette douleur irradie au membre
inférieur gauche, a la fesse,a la face postérieure de la cuisse, a la face externe de la jambe et jusqu’au gros orteil.
Cette douleur est survenue brutalement une semaine auparavant a la suite d'un effort de soulévement alors qu'il
bricolait chez lui. La douleur est soulagée par le repos au lit mais elle est déclenchée lors des mouvements ou lors de
la toux. Elle persiste malgré un traitement par paracétamol (4 G/24 heures) et tramadol (Topalgic® LP 200 mg 2 fois
par jour), bien suivi, associé a du repos. L'EVA est a 7/10. Le patient a pour antécédents plusieurs épisodes de
lumbago, une HTA traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion (perindopril 5 mg/j : Coversyl®). Un ulcére gastro-
duodénal est survenu cing ans auparavant a l'occasion d'un traitement par AINS (traité, sans récidive depuis). ll a des
lombalgies chroniques depuis une dizaine d'années. Il prend depuis un mois quotidiennement du bromazépam
(Lexomil® :un demi a un comprimé) a visée anxiolytique. Il pése 96 kg pour une taille de 1,75 m. L'état général est
conservé, sans fiévre. La pression artérielle est de 135/85 mm Hg. II existe une raideur lombaire avec un indice de
Schober 4 10 + 2 cm et un signe de Laségue gauche a 30°. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents. Il n'y a pas
de déficit moteur ou sensitif, ni de troubles sphinctériens.

QUESTION n®: 1
Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments cliniques ?

QUESTION n°: 2
Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°: 3
Quels facteurs de Hieque justifient une surveillance ou une precaution dans IGhisaion d'un AINS chez ce patient ?

QUESTION n°: 4
Vous décidez de modifier le traitement antalgique actuel en utilisant un antalgique ae niveau H Quelle est votre
prescription precise concernant le traitement médicamenteux antalgique ?

QUESTION n°: 5
Quelles mesures ou adaptations thérapeutiques coinpiomentalres prescrivez-vous chezce patient ? Justifiez
succinctement votre réponse.

QUESTION n°: 6
Compte-tenu de I’intensité des douleurs, le patient est hospitalisé. Quels éléments précis de surveillance de la
pathologie et du traitement instituez-vous ?

QUESTION n°: 7
Quinze jours plus tard, sous traitement antalgique, I'épisode douloureux aigu a disparu. En revanche, le malade se
plaint de difficultés 4 uriner.
Quelles hypothéses devez-vous discuter ? Que recherchez-vous a l'examen clinique ?

QUESTION n°: 8
Devant cette évolution, une IRM a été demandée (Fig 1 et Fig 2).Précisez la nature des coupes réalisées.
Plusieurs images pathologiques sont observées. Lesquelles ? Indiquez clairement !'iimage la plus vraisemblabl
ement
en rapport avec la pathologie ?

196
L A‘:
 Corrections

Lombosciatique / lomboradiculalgie
L5
Commune
Gauche
Aigue
Non déficitaire / sans signe de gravité
Raideur rachidienne, syndrome rachidien
Radiculalgie / trajet radiculaire / topographie radiculaire
Signe de Laségue
Facteur déclenchant / effort de soulevement
Absence de signes généraux, de fiévre, d’altération de l’état général, de cancer, signes
évoquant une cause symptomatique

NON, car lombosciatique récente / évolution inférieur a 4 semaines et non compliquée / pas de 6
syndrome de la queue de cheval
Radiographies acceptées si justifiges par « lombalgies chroniques » Qala
Si oui (sauf radio standard sur lombalgies chroniques) question
Oala
question
Scanner / TDM / IRM / EMG

Antécédent d’ulcére digestif, risque augmenté d’hémorragie digestive

Traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion, risque augmenté d’insuffisance rénale
aigué

Identification du prescripteur, du patient, date, signature

Sulfate de morphine / Moscontin LP® /Skenan LP®
Interdoses de sulfate de morphine / Sevredol® / Actiskenan® toutes les 4 heures
Arrét du Topalgic® / tramadol, le tramadol est un antalgique de pallier 2 et la morphine un pallier
3, l'association de d’un palier 2 et 3 est contre-indiquée
Prescription sur ordonnance sécurisée
Ecrire en toute lettre
Prescription pour 28 jours maximum

198
 PARTIE 2

Repos / activités adaptées

e Pas de repos strict
e = Arrét de travail
e _Le plus court possible
e Perte pondérale
Repos strict / alitement strict complet : non accepté

Surveillance de l’efficacité :
e Intensité de la douleur, toujours faire un évaluation par EVA avant et aprés
e Doses d’antalgiques / quantités prises
Recherche de signes de gravité :
e 6 Déficit sentivo-moteur / déficit moteur
e Syndrome de la queue de cheval / troubles sphinctériens
Surveillance de la tolérance :
e Tolérance du systéme nerveux / somnolence / confusion / hallucination
e Troubles digestifs / nausées - vomissements - constipation

Complication liée a la lombosciatique :

e Syndrome de la queue de cheval
Complication iatrogene :
e Rétention aigué d’urine favorisée par les morphiniques

Rechercher :
signes cliniques associés a un syndrome de la queue de cheval :
e Anesthésie / hémi-anesthésie en en selle
e Déficit des membres inférieurs
e Diminution du tonus anal au touché rectal
e Abolition des réflexes ostéo-tendineux
e Globe urinaire / troubles sphinctériens
Signe de surdosage ou d’imprégnation en morphine :
e Signe de surdosage / myosis / somnolence / bradypnée

Coupes sagittale et axiale / transverse et horizontale, toujours donner les coupes pour les TDM
et IRM
e Séquences pondérées en T2 sur les deux coupes, toujours donner la sequence pour une IRM.
Pour trouver rapidement la séquence il faut étre simple: en IRM le liquide est visualisé en
hypersignal (blanc) en T2 et inversement en T1
 Débort /protusion / hernie discale L5-S1
Hernie discale L4-L5 (protusion non acceptée). Pour connaitre le numéro des vertébres c’est
tres simple : partir des vertébres sacrées (qui sont quasiment unies) puis remonter (Con Ea MES ea
entre L5 et S1 l’angle change considérablemen t.

L4-L5 est le niveau responsable de la symptomatologie, car hernie discale para-médiane

gauche sur la coupe axiale ; si le niveau responsable de la symptomatologie était L5-S1, on aurait
plutét eu une hernie foraminale car a ce niveau la racine LS se latéralise et commence.

COMMENTAIRES
NIVEAU 2 _

Dossier classique de Humeiorae dea foro avec des questions de thérapeutique

Général
. antalgique : et d'imagerie —

4
_ ° --Question sans difficulté. Toujours dire si la lombosciatique est L5 ou S1 (ici L5 car trajet
radiculaire compatible et ROT achilléen normal)
e Pas d'examen d'imagerie avant 6-8 semaines pour une lombosciatique typique du sujet
: jeune sans signe de gravité—
. . AINS etUGD :éviter lutilisation dAINS ou0 associer aux PP avec une surveillance accrue
3. . AINS |et IEC: peut provoquer une IRA fonctionnelle, les AINS vasoconstrictent l'artére
:afférente du glomérule et lesIEC vasodilatent lartériole efférente du gomemuic, diminuant
_ainsila filtration glomérulaire
. Pas d'association de traitement dantalgique de paliersI ot Il, done arrét du1 palierIl lS
d'un passage au palier Ill :
° Prescription de morphinique : identification du patient et du prescripteur, date, signature, sur
4 sC _ordonnance sécurisée, pour une duree maximum de 28 jours, toujours mettre un
morphinique de longue durée et un morphinique de courte duree en interdose (1/10° a 116°
de la dose de morphine de longue durée)
° - Toujours réévaluer un traitement antalgique _
° Les activités adaptées a la ‘douleur et l’arrét de travail le plus court Possible sont des
_traitements complémentaires importants dans la lombosciatique

° Dans la surveillance d’une lombosciatique sévere toujours rechercher les 3 signes de

-_gravité de la lombosciatique eyed ae la queue de cheval,
¢ eters hyposiiaue,
6 CG ficit moteur) ss
e Toujours réévaluer un traitement antalgique : offcacité (cosesprises, diminution de la
douleur, EVA) tolérance du traitement
* la dysurie dans ce contexte doit faire penser aux troubles ‘sphincieriens |
ie au ‘syndrome
de la queue de cheval et ala rétention aigue durine secondaire ala morphine - .
e La prostatite n’est pas a évoquer (pas de notion de fievre ou dinfection urinaire) ainsi que
_thypertrophie benigne de la prostate (age jeune) _
* Question diimagerie : donner le type diimagerie, la ‘coupe, la séquence, la ee
observées avec les mots-clés de la sémiologie radiologique
e La sciatique L5 est ici causée par la hernie L4-L5 et non L5- $1 car sur la coupe oie la
8 hernie est paramédiane (seule une hernie discale foraminale SS) aurait pu causer la
lombosciatique L5)
e Pas de zéro ou de points négatif dana ios question. diimageriedone |ne pashesiter a étre
complet

200
 ITEMS ABORDES
r
y

Question ss Sse _ 6
principale 2 11 279 Radiculigie o syiciome canalaire

1 1 5 Indications et stratégies d'utilisation des principaux

-_examens d’imagerie
4 6 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et
non médicamenteuses
Questions p intion et il d ticindl toi
aceescolres 5 40 174 rescrip ion e survel ance es antiin ammatoires
stéroidiens et non stéroidiens
2 10 181 _ latrogénie
2 _ 11 934 Compression meédullaire non traumatique et
syndrome de la queue de cheval

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers vous
recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier a questions fermées de rhumatologie »

« Dr BAGATE Francois Editions VG »

201
 Vous recevez en urgence en fin de ‘matingée un homme de 70 ans. pour une épistaxis bilatérale. Dans les
antécédents, on note l'existence d'une rhinosinusite chronique avec céphalées et jetage posteérieur. Il a travaillé
comme salarié pendant plus de 40 ans dans une entreprise de menuiserie. ll a un tabagisme 4 20 paquets
années et une hypertension arterielle traitee. Vous apprenez que ce patient est traité par Previscan® pour une
fibrillation auriculaire, a la dose de 1 cp/j. Le patient signale depuis deux mois un mouchage sanguinolent de la
fosse nasale droite, avec une obstruction nasale plus marquée de ce cété, un larmoiement droit et des céphalées
frontales bilatérales. Cej jour, le saignement est abondant et inquiéte le patient. Sa pression est a 170/110 mmHg.
Son pouls est rapide et irrégulier. On note une paleur, sans décoloration des conjonctives. Il y a un saignement
au niveau de la paroi postérieure du pharynx. L’examen endonasal est non contributif du fait du saignement. Les
examens biologiques efféctués il y a 10 jours et apportés par le pate montrent les oes Suivants : GR: 4,7
MW GB OQ,6 GIL;es 200 GIL; Hb:1Sg/dL 5INK 2.3.

Question 1:
Quels moyens locaux instaurez-vous dans unpremier temps pour stopper !
némorragie 2

Question 2:
Quels sont lesélémentsdeb observation aulpeuvent vous
ve perecinne: sur la gevic de la situation 2

Question 3:
Quels examens demandez-vous enurgence ‘
7

Question 4:
Sur quels critéres décideriez-vous une
u hospitalisation immédiate ?

Qvestion 5:
Quelles explorations demandez-vous devant ce tableau clinique ?

Question 6:
Les. premiers ‘résultats du bilan initial montrent un INR 3a4. Quelleestla conduite 2
a tenir vis- a-vissd traitement
anticoagulant de ce Patient 7

Question 7:
Un scanner des sinus est effectue a distance de |’épisode aigu. Dérivez les coupes realisées.

202
Question 8
Quel diagnostic suspectez- VOUS ? Sur quels é émen ts du doss ier ?

Question 9 .
.

Quel examen permettra-t- Id affirmer le d lagnost ic?

 Corrections

Mouchage
e Compression bidigitale pendant 10 minutes
e Méchage antérieur
e Si échec : tamponnement antérieur associé a une antibioprophylaxie
e Si échec : Tamponnement antéropostérieure
e Si échec : Hémostase régionale :
- Embolisation sélective
- Par radiologie interventionnelle
- Pas si artére éthmoidale (risque cécité ou paraplégie car branche de l’artére ophtalmique)
Ou ligature chirurgicale

Clinique :
e Abondance de I’épistaxis
e Signes de mauvaise tolérance hemodynamique : tachycardie, hypotension, paleur
e Traitement anticoagulant pour FA
e HTA
e Age
e Cardiopathie rythmique +/- hypertensive
e Durée du saignement
e Paraclinique :
Hémoglobine

ECG
Numération
e Hémostase : INR, TP, TCA
e Groupe sanguin, Rhésus, RAI
Bilan hépatique (TP)

Isolement / condition sociale défavorable

e Aggravation de l’anémie
e Inefficacité du méchage, échec de traitement
e Mauvaise tolérance de l’anémie
e Décompensation cardiaque
e Nécessité de transfusion
Surdosage important en AVK : nécessité d’administration de vitamine K IV et PPSB (CCP)

204
 PARTIE 2

ECG
Numeération
e Hémostase : INR, TP, TCA
e Groupe sanguin, Rhésus, RAI
e Endoscopie ORL: siége du saignement, lésion responsable: tumeur, polype, anomalie
vasculaire, fibrome naso-pharyngien
e TDM des sinus et fosses nasales, coupes axiales et frontales
e IRM = POINTS NEGATIFS (pas en premiére intention, mais pour le bila d’extension ultérieur)
e Radio des sinus = POINTS NEGATIFS
(Pas de cumul des pénalités points négatifs maximum = -5)

En urgence
e §=6©.Arrét des AVK
e Injection IV de vitamine K car surdosage en AVK + hémorragie (symptomatique)
e Surveillance : Contréle de IlINR a 30 minutes
e Relai par héparine a distance a dose efficace
e Réintroduction des AVK avec nouveau cycle de contrdéle de l’'INR
Recherche de facteur déclenchant
Education aux AVK+++

Scanner des sinus

e Coupes coronales / frontales
- Des sinus / Des fosses nasales
- Fenétre en parties molles
- Fenétre osseuse
e Opacité unilatérale ethmoidale droite (en fenétre partie molle)
e Avec lyse osseuse (en fenétre osseuse) au niveau orbitaire droit
En faveur d’une tumeur maligne de |’éthmoide : adénocarcinome par argument de frequence

Tumeur maligne de l’éthmoide de type adénocarcinome car :

- Terrain : Profession exposée, homme, >50 ans
- Obstruction nasale unilatérale
- Epistaxis répétées
- Signe neurologique : céphalées frontales
- Imagerie : Opacité unilatérale ethmoidale droite avec lyse osseuse
- Argument de fréquence

205
 Biopsie
Sous anesthésie locale
Au cours d’une naso-fibroscopie
Aprés contrdle du bilan d’hémostase
Avec examen anatomo-pathologique
A la recherche d’un adénocarcinome de |’éthmoide
Autre examen : ZERO a la question

COMMENTAIRES

Général _

Creston simple,réponsesimpleSéquencede traitementde répistaxis — a

~ connaitre -
: a gravité cd'une hémorragie est‘eras toujours dela méme maniére : abondance,
2... retentissement clinique et
tbiologique, terrain, trouble de "hemostase / traitement
. anticoagulant _
En dehors du bilan nevelicue lespointsds cetteréponse ‘dover fi igurer sur
votre
brouillon avec les réflexes notés a la lecture de l'énoncé (FA=ECG ; AVK = INR;
hémorragie =
; Hb, Groupe, Rh, RAI...) .
Echec de taitement, etmauvaise tolérance nécessitent une
Jhospitalisation aucours
d une hemorragie — - .
. ifaut remettre les.examens demandes en « urgences alaquestion3, car on ne salt
itpas
dans quelle question ilspeuvent étre cotés —
Epistaxis répétée, autres signes rhinologiques chroniques =
= endoscopie ORL
C
TDM= = examen radio de premiére intention dans r‘exploration des sinus. Et ce
> pointvous
v -
es donné car vous avez un scanner a interpreter ensuite |_ _ —
o Conférence de consensus surle a‘bienconnaitre.
«Mais peu évidentici
— hémorragie grave car jugée abondante G ‘est dans I’énoncé.. i
© _Ilestiong, mais i fautle lire avec attention en entier et notez les réflexes qui’vous
viennent au fur eta mesure, puis relire le brouillon (etnon touteyous ple) a lafinour
___vérifier que vous n’avez rien oublié.
-——— Avoir un plan de réponse ech décrire un cnc nae: ipe mos
of : (radio/scanner/IRM), région étudiée, , coupe, description des lésions avec les termes
- . adaptés (radio/scanner == opacité, IRM== signal) puis conclusion.
e Encore un reflexe qui devait figurer s
sur lebrouillon : menuisier =adénocarcinome de
8 _lethmoide i. se
Etre systématique dans la justiication
* Onvous demandait une réponse et une » seule : question ferméoti+
e Réflexe pour toutes les pathologies tumorales : histologie+++

206
 ITEMS ABORDES

SS

Question | o ._ Tumeurs de la cavité buccale

etdes voies
principale _ sss rodigestives supérieures _
| 14 182 ~~—~—~—_ Accidents des anticoagulants _
i - #313 +~= == Efistaxis(avecletraitement)
Quccicns se Diagnostic des cancers : signes d'appel et
accessoires | 10 2 investigations para-cliniques ; stadification :
___ pronostic se
: , . Evaluationdesexamens complémentaires dans la
démarche médicale :prescriptions utiles et inutiles

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de |’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers vous
recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier a questions fermées de ORL-Stomato-Ophtalmologie »

« Dr Lanaspre Editions VG »
 Enoncé
Vous étes médecin au SAMU et étes. envoyé, avec un infirmier, chez un homme de 62 ans qui fait un arrét
cardiorespiratoire. Sa fille raconte qu ‘ilétait alité depuis 4 jours pour une « grippe » et qu ’elle I'a entendu tomber
sur le chemin des toilettes ou elle l’a retrouvé ineonscient, a terre. A l’examen: Pace inconscient, ryanose, en
arrét respiratoire, pouls non ee
Question n°1:
Quelle est votre attitudethérapeutique en ee! 9 Détaillez lespte Miques
Question n°2: _
Aprés 15 minutes de réanimation, ractivitéeareedie reprend. Le malade reste comateux. Le tracé ECG est le
suivant. Décrivez ECG.
Question n°3 : — — —
Quelle «est votre hypothése diagnostique principale ?
>
Question na: . .
Le patientest transféré dans un service dereanimation. Un examen simple na ‘pas permis ag faire le oe

choix.
Question n°5:
Malgré votre traitement lepatientreste dans uncoma aréactif.
Quels seront les signes cliniques quivouss orienteront vers|
un étatde mort encéphalique 2?
Question n°6:
L'EEG est plat.‘Comment confirmer le
diagnostic
demort encéphalique 2
Question n°7:
Le diagnostic de mort encéphalique étant
confi
irmé,quellequestion devez-vous systématiquement vous
v poseret
avec auelles CONSEAUENIEES 2

208
 PARTIE 2

Y% Corrections

Urgence thérapeutique
e _Noter I’heure de l’arrét et du début de réanimation
e Scope ECG
e Pose d’une voie veineuse périphérique
e Réanimation cardiopulmonaire de base avec régie ABCD :
- Airway : libération et protection des voies aériennes supérieures :
= Hyperextension cervicale
= Subluxation de la machoire
* Canule de Guedel
- Breathing :
» Ventilation au masque
= Intubation et ventilation assistée
Circulation :
- Massage cardiaque externe :
= Fréquence de 120 4 150 compressions par minutes
» Sur plan dur
= Temps de décompression égal au temps de compression
» Les deux bras tendus
» Les mains l’une sur I’autre au niveau du tiers inférieur du sternum
= Rythme de 30 compressions pour 2 insufflations
- Défibrillation :
= En cas de fibrillation ventriculaire : choc électrique externe en reprenant le
massage au décours
e Réanimation cardiopulmonaire spécialisée :
- Adrénaline 1 mg avant 2°”° choc électrique ou d’emblée si asystolie
geme
- Anti arythmique (amiodarone 300 mg) en IV lente avant le choc électrique
e Appel du médecin régulateur du SAMU pour organisation du transport médicaliseé
e Arrét de la réanimation en I’absence de reprise de conscience ou d’activité cardiaque aprés 30
minutes.

ECG 12 dérivations :
- Tachycardie irréguliére a environ 150 battements par minutes
- Rythme non sinusal car absence d’onde p
- Trémulation de la ligne iso électrique
- Axe normal (70°)
- Bloc de branche droit complet
Trouble de la repolarisation avec ondes T négatives en anteérieur
 Au total :
- Tracé de fibrillation atriale 4 150 bpm avec bloc de branche droit complet €voquant un coeur
pulmonaire aigué

Embolie pulmonaire grave/massive :

- Score de probabilité éleveé :
* Contexte d’alitement sans notion de prophylaxie thrombo embolique
« Arrét cardiocirculatoire au lever
» Signes ECG évocateurs
Plus d’une hypothése diagnostique = ZERO ALA QUESTION

Angioscanner spiralé en urgence car :

Embolie pulmonaire a priori proximale et bonne sensibilité dans les thrombus proximaux
Surveillance possible pendant l’examen
Disponibilité/large accessibilité dans les hépitaux
Recommandation HAS
Rapidité de réalisation
Bon rapport bénéfice/risque et examen peu invasif

Présence d’au moins 3 signes simultanément, en l’absence d’hypothermie et de toute sédation :

- Absence totale de motricité volontaire et de conscience (glasgow 3)
Abolition complete et totale de tous les réflexes du tronc cérébral :
* — Fronto orbiculaire
* Cornéen
* Oculovestibulaire
* Oculocardiaque
* Toux
- Absence de ventilation spontanée confirmée par un test d’hypercapnie
Autres signes évocateurs :
- Mydriase bilatérale aréactive
Troubles neurovégétatifs :
* Syndrome de Cushing (Bradycardie, HTA)
Troubles endocriniens
=» —Hypoglycémies
= Hyperdiurése/Diabéte insipide

Confirmation de l’absence d’activité corticale

Second EEG plat, nul et aréactif
- Sur 30 minutes
A 4h d’intervalle

210
 En l’absence de sédatif
- Et d’hypothermie
Ou artériographie cérébraie des 4 axes

Rechercher la possibilité d’un don d’organe, ce qui implique :

e Recherche de contre indications :
- Infectieuse non traitable :
* Sérologies VIH 1 et 2
» $érologie VHC et VHB
- Néoplasique/Recherche de cancer
e Information de l’agence de la biomédecine/équipe médicale via le coordinateur local des
greffes.
e Connaitre par tout moyen le désir du patient de son vivant :
- Consultation du registre national des refus
- Information de la famille pour s’assurer de |’absence de refus du patient de son vivant
- Recueil de l’accord de la famille
e Vé6rifier absence d’obstacle médico légal
e Soutien de la famille
Hiérarchie de la réponse

COMMENTAIRES

o Deegan qui a déstabliss tout ceux qui n'ont pas trouve MEP carcas voveien bien que les
questions ne collaient pas avec ce quills avaient mis.
Certaines questions, pourtant, ne nécessitaient pas d’avoir trouvé le diagnostic pour
Général pouvoir y répondre donc si vous sentez que votre diagnostic est bancale, foncez en
premier sur les questions « faciles » ou vous savez que vous pouvez prendre les points
. _ pour revenir ensuite plus tranquillement sur celles qui méritent réflexion.
. - Question « pratique » (ce qui est rare aux ECN) donc un peu déroutante mais la prise en
_ charge étant tres codifiée, rien de surprenant dans la correction.
12
e Non coté mais ne pas oublier de noter les horaires de I'arrét, du début de massage et de
reprise d'un pouls car ce sont des facteurs pronostics trés importants.
e _Tracé irrégulier =FA aux ECN
« FA (trouble du rythme supraventriculaire en général) + bloc de branche droit = coeur
. pulmonaire aigué
. “Dans tout les cas ne pas perdre de point sur un ECG, il faut étre systématique et dire
absolument tout ce qu’on voit sans oublier de conclure. Ce sont des points faciles....
=S—r—C| :C'est en voyant le tracé ECG que le dossier prend tout son sens :ACC au levé avec un
3 OO pulmonaire aigu dans un contexte d’alitement => EP
o ‘De facon générale, devant une FA toujours éliminer une EP.
 e Toujours étre le plus précis possible dans les diagnostics : ici,vule tableau d’arrét cardio -
circulatoire, on peut se mouiller et parler directement d’EP massive ou grave.
* Ondemande UN diagnostic donc on ne cherche pas a comprendreondonne UN __

. Beaucoup on fait un coro sans réfléchir sans trop comprendre quel examen simple au lit
du malade était normal. Mais si on évoque I'EP, il n’y a méme pas a réfléchir car les -
_recommandations sont claires :EP grave et ETT normales => angioscan.
e Pour le reste de la cotation, comme d’habitude aux ECN, certains mots clés étaient __
difficilement prévisibles mais en général quand on demande de justifier un examen —
paraclinique, toujours parler d’accessibilité, de rapport bénéfice/risque...
¢ Question déja tombée a laquelle il faut repondre sans réfléchiretprendre un max de
point.
__e Tout le monde pensera aux réflexes du tronc et a l’épreuve d’hypercapnie car tout le
5 - monde connait les critéres de l'état de mort encéphalique. La différence se fera sur les
étudiants qui penseront aux signes qui ne rentrent pas dans les critéres mais qui sont
_ quand méme des conséquences de |’état de mort encéphalique. Ce sont eux qui vont
faire évoquer le diagnostic au lit du patient car ce sont les premiers qui sont visibles donc
ne pas les oublier+++
e Pareil c'est un cadre a connaitre par coeur.
6 e Lartério est discutable car un premier EEG a déja été réalisé et normalement un 2°"°
EEG suffit pour la confirmation (personnellement je ne l'avais pas mis pensant au piége)
e Cadre a connaitre et a écrire sans réfléchir méme si personnellement j’ai trouvé la
question bizarrement formulée.
e Beaucoup de points sur la prise en charge de la famille, on n’y pense pas forcément
_ pourtant dans ces situations c’est le point le plus important...

ITEMS ABORDES

ado | 11 185 Arrét cardio-circulatoire

| _ 9 435 Thrombose veineuse profonde et embolie

pulmonaire
Questions | 1. 8 Prélévement d’organe et législation
accessoires ill - 309 Electrocardiogramme : indications et interprétation
4 5 Indications et stratégies d'utilisation des principaux
examens dimagerie

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours
sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011 et nos relecteurs conférencier
s vous
recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier a questions fermées de Réanimation-Anesthésie »

« Dr Vaccaro Julien, Editions VG »

212
 Enoncé
Une femme de 37 ans est admise aux urgences pour la survenue de céphalées. Elles. sont apparues le matin
pendant sa toilette. Elles sont trés intenses, diffuses et persistantes sans circonstance déclenchante. Deux
vomissements sont survenus. A l'arrivée aux urgences, la patiente est endormie. Elle ouvre les yeux lorsqu’ on lui
parle fort. Elle est confuse et trés céphalalgique. La nuque est raide, il y a une hotophobie «et des baillements.
On constate I'absence de déficit moteur, une réponse motrice normale su osit
e. Les pupilles sont en position
intermédiaire,réactives et symétriques. Les réflexes cutanés plantaires ‘sont en. flexion. Des vomissements
répétés sont a nouveau survenus aux urgences. La fréquence cardiaque esta 64/min, la tension artérielle a
120/70 mmHg et la température a 37,8°C. On note dans ses antécédents une splénectomie post-traumatique ily
a plusieurs années. Son mari rapporte des accés céphalalgiques en période menstruelle depuis adolescence,
l'obligeant a interrompre ses activités pour le reste de la une Elle prend un contracepti oral depuis une
quinzaine d’années.

Question 1:
Quel est le score obtenu au "Glasgow coma scale” ,

Question 2:
Quelles sont les deux hypothéses disorestque: que vous forulez a partir desdonnées alniques présentées .
quelles autres données cliniques recherchez-vous pour les conforter 72

Question 3:
Un scanner cerebral est pratique, en urgence, sans injection de produit de contraste (page suivante).
Décrivez les images.

Question 4:
Quel est le diagnostic (1 seule reponse) et quelle en est la cause probable ?

Question 5:
Quels sont les principes
de la prise en charge immédiate, incluant le traitement étiologique ?

Question 6:
L'évolution a trois mois est favorable sur le plan clinique et radiologique. La patiente a regagné son domicile. Elle
consulte son médecin généraliste pour insomnie, asthénie, repli sur soi et appréhension a reprendre le travail.
Quel est le diagnostic le plus probable et quelles sont vos propositions therapeutiques ?

Question 7:
Un an plus tard, elle a repris ses activités professionnelles et n'a plus de traitement médicamenteux. Mais ses
acces eopreiaigiques arerey] se manifestent a nouveau en période menstruelle. Vous posez le ee de
migraines.
Enoncez les mesures therapeutiques a prendre ?

213
214
 PARTIE 2

Corrections

Ouverture des yeux au bruit : 3 / 4.

e Réponse motrice sur ordre : 6/6.
e Réponse verbale confuse : 4/5.
GCS = 13/15

Hypotheses diagnostiques :
- | Hémorragie méningée.
- | Méningite infectieuse.
Plus de 2 hypothéses = ZERO ALA QUESTION sauf si thrombophlébite cérébrale évoquée.
e Clinique, il faut rechercher :
- Céphalées intenses.
- Céphalées brutales.
- Signes d’hypertension intracranienne.
- Raideur méningée (signe de Kernig et de Brudzinski).
- Source de contamination / foyer infectieux / purpura car risque d’infection bactérienne
augmenté devant l’antécédent de splénectomie.

Hyperdensité spontanée (incomplet : non accepté).

e Des espaces sous-arachnoidiens :
e Notamment des citernes de la base et des sillons corticaux :
- Citerne péripédonculaire / périmésencéphalique (incomplet : non accepte).
- Vallées sylviennes (incomplet : non accepteé).
- Scissure interhémisphérique (incomplet : non accepté).
- Sillons de la convexité (incomplet : non accepté).
e Retentissement :
- Elargissement des cavités ventriculaires / ventricules lateraux.
Evocateur d’une hydrocéphalie aigué pas compression du 4°° ventricule.

Hémorragie méningée.
- Grave (trouble de la vigilance).
- Compliquée d’une hydrocéphalie aigué.
e Par rupture d’anévrisme intracranien :
- Argument de fréquence.
 Hospitalisation en urgence en unité de soins spécialisés.
Avis neuroradiologue / neurochirurgien.
Antalgiques par voie intra-veineuse.
Traitement préventif du vasospasme : Nimodipine (Nimotop®).
Surveillance neurologique :
- Score Glasgow et état de vigilance.
- Signes déficitaires.
Surveillance respiratoire :
- Fréquence respiratoire.
- SaQ2.
Surveillance hémodynamique : contrdle pression artérielle.
Bilan étiologique :
- Angioscanner (+/- complété par artériographie).
Traitement étiologique :
- En fonction de la décision thérapeutique.
neurochirurgie, neuroradiologie interventionnelle.

Syndrome anxio-dépressif /syndrome de stress post-traumatique.

Mise en relation avec un psychiatre.
Traitement médicamenteux :
- Antidépresseurs / IRS.
- Anxiolytiques si besoin.
Psychothérapie de soutien.

Traitement antimigraineux des crises :

AINS.
Triptans.
Paracétamol.
Mesures hygiéno-diététiques : éviter les facteurs déclenchant.
Pas de traitement de fond de la migraine (une crise par mois) :
- Car crises rares.

216
 PARTIE 2

COMMENTAIRES _NIVEAU 2

_ Général -

Les autres signes sont la photophobie, ‘phonophobie ettrirritabilité.

e _Laconfusion dans cette ‘observation eomespond a un
ng gre de ele dethémorragie
_ méningée. -
e Attention, diagnostic différchy
e importance d'une description précise et systématique.
e Auscanner, on parle d'hyper ou d’ hypodensité.
3 e Encas d'hyperdensité, précisez sicellecie stspontanée ou1 rehausséeaprésinjectionde
produit de contraste. — -
e _ Toujours décrire toutes les structures unalorniques veble.
e Beaucoup de candidats ont répondus thrombophiébite cérébrale, notamment sous
prétexte d'une prise d'cestroprogestatif. —
e Autant ce diagnostic pouvait étre discutéaala question4 leraisonnement était passé « sur
une éventuelle hypertension intracranienne, autant des céphalées d'apparition brutales
avec troubles de conscience rapidement évolutifs chez une jeune patiente doivent faire
évoquer d'embiée le diagnostic hémorragie méningée (méme sans avoir as les
a hyperdensités spontanées dans les espaces sous arachnoidiens). —
e Par ailleurs, on rappelle qu'une thrombophlébite cérébrale conpiene 3
3 types de
manifestation: hypertension intracranienne, des crises d'épilepsie et des signes
neurologiques focaux.
e argument de fréquence est toujours le plus important dans ce type de question.
e Premiere cause d’héemorragie méningée= rupture d'anevrisme intracranien.
e tLemode d/hospitalisation est fondamental dans les pathologies aigués rapidement
mortelles : syndrome coronarien aigu = centre de coronarographie, accident de la voie
publique = centre de polytraumatisé, etc...
e Ici, pensez que la patiente reléve d'une prise en charge neurochirurgicale, et que le
plateau technique doit permettre la réalisation d'un angio-scanner cérebral (ou
artériographie).
e _ {I s'agissait d'une question de bon sens. Ne paniquez pas devant de type de question.
6 e Il restant simple et en proposant une prise en charge type syndrome dépressif, on —
obtenait tous les points de cette question.
e Question assez difficile quant au choix de ne pas instaurer de traitement de fond.
e __Si vous hésitez, je vous propose de répondre de la manieére suivant : dans tous les cas,
_ traitement de crise (avec traitement médicamenteux et mesures associées), mettre en
place un carnet des crise, puis si persistance des crises, mise en place d'un traitement de
fond pour prévenir de l’'abus eta et donc des céphalées chroniques
quotidiennes.
 ITEMS ABORDES

2principale
eee lt 9. 433 _ Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques
oe :

Questions it . 22 C~—~* Migraine

accessoires _ | a 488 Céphalées

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule

du concours sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011
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« Dossier a questions fermées de Neurologie »

« Dr Nicolas MELE Editions VG »

218
 Un hommea age de 24 ans, étudiant, sans aucun antécédent médical, a séjourné au Pérou pendant un mois avec
3 de ses amis. Il n'a recu aucune vaccination donee la petite enfance et n’a pris aucun traitement préventif
pendant le séjour.
Huit jours aprés son retour, il se sent de plus en plus fébrile, se plaint d'une asthénie physique, dune perte
d'appetit et de céphalées frontales. || a des douleurs abdominales diffuses ee mpadiices d'un Felenlisserent -
transit intestinal. ll a des insomnies. Il a constate une discréte 6pistaxis. .
lla une fiévre a 40°C. II refuse tout complément d’examen ainsi que |’hospitalisation qui lui est proposée..

Question 1:
Quels sont les trois diagnostics que vous évoquez devant ce (ebleat clinique qui"dure conus 7 jours, en
apportant les differents arguments pour chaque hypothese?
Quel est le plus probable ?
Le patient s'est automédiqué avec du paracétamol. Il revient 8 jours plus tard, il est totalement abattu,
bradypsychique, négligeant ses soins corporels. La température est toujours 4 40°C. La tension artérielle est a
90/60 mmHg. La fréquence respiratoire est a 17 cycles/mn. La fréquence cardiaque est 480/mn. II dit uriner peu.
Le patient a des selles liquides de couleur jaunatre. E-bdomen est sensible dans son ereenbe avec queue
gargouillements dans le flanc droit. -
Question 2:
Devant I'évolution de ce tableau clinique, quel est le diagnostic que vous retenez ? Sur quels arguments ? Quels
autres signes recherchez-vous?
Question 3:
Vous l’'adressez au service des urgences. Quellies mesures thérapeutiques seront prises et dans quel délai?
Question 4:
Quelles mesures prophylactiques et de santé publique proposez-vous ?
Question 5:
Quels sont les trois examens complementaires qui peuvent confirmer le diagnostic évoqué ?
Le patient est traité par antibiotiques depuis 48h. L'état de conscience s'est normalisé; la tension artérielle est a
110/70 mmHg; la température a 38,5°C; la frequence cardiaque a 70/mn; la fréquence respiratoire a 16
cycles/mn. Cependant, les douleurs abdominales s'intensifient avec une défense généralisée. Le transit intestinal
est arrété. Le toucher rectal est douloureux au niveau de cul de sac de Douglas.
Question 6:
Quelle complication edovlez-vous (1 seule réponse) ? Justifiez votre reponse. Quel examen demandez-vous (1
seule réponse) ? Qu’en attendez-vous ?
Question T:
Quelle decicion thérapeutique est impérative (1 seule réponse) ?
Question 8 :
Six mois plus.tard, il vient vous voir avant de partir en Egypte.
Quelle prophylaxie est indiquée pour éviter une maladie similaire ?

PAG
 Corrections

Fiévre typhoide au 1° septennaire

Fiévre au retour de zone d’endémie
Absence de prophylaxie (lutte contre le péril fecal, vaccination)
Durée d’incubation compatible
Début progressif
Symptémes : céphalées, insomnie, constipation, épistaxis, AEG

Accés palustre
- Fiévre au retour d’un voyage en zone d’endémie
Pas de prophylaxie
Troubles digestifs

Hépatite virale
- Retour de zone d’endémie
Absence de vaccination
Durée d’incubation compatible

Le diagnostic le plus probable dans ce contexte est celui de fiévre typhoide

- Au 1 septennaire

PLUS DE 3 DIAGNOSTICS = ZERO ALA QUESTION

Diagnostic retenu :
- Fiévre typhoide au 2°”° septennaire

Arguments :
Température en plateau
Dissociation pouls température
Tuphos (bradypsychie, incurie)
Gargouillement en fosse iliaque droite

Autres signes a rechercher :

- Splénomégalie
Angine de Duguet
Macules rosées lenticulaires

220
 PARTIE 2

En urgence, sans attendre le résultat des examens complémentaires

- Monitoring cardio-tensionnel
- 2VVP pour remplissage vasculaire par sérum salé isotonique
- Appel du réanimateur de garde et transfert en reanimation
- Antibiothérapie IV :
- C3G: ofloxacine/ Ciprofloxacine
- ou Quinolones : Ceftriaxone/ Céfotaxime
Isolement entérique

Mesures prophylactiques
- lsolement entérique :
- Chambre seule /isolement du patient
- Utilisation de solutions hydro-alcooliques pour le lavage des mains
- Désinfection du linge
- Désinfection de la vaisselle
Désinfection de la chambre aprés guérison

Mesures de santé publique

- Déclaration obligatoire a l'ARS (agence régionale de santé)
Coprocultures chez les compagnons de voyage

Hémocultures
- Avant toute antibiothérapie
- Recherche salmonella typhi ou paratyphi A, B et C
Positives la premiére semaine le plus souvent

Coprocultures
- Recherche salmonella typhi ou paratyphi

Sérologie de Widal et Félix

- Recherche des anticorps dirigés contre les antigenes O et H
Aucun intérét pour la prise en charge

Perforation intestinale
Signes francs de péritonite
 Douleurs abdominales intenses
Défense généralisée
lléus réflexe /ralentissement du transit
Douleur du cul de sac de Douglas au TR

Scanner abdominal sans injection de produit de contraste

En urgence
A la recherche d’un pneumopéritoine
De liquide dans le péritoine
Intérét préopératoire pour guider la chirurgie en localisant la zone perforée

PLUS D’UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE = ZERO ALA QUESTION

Chirurgie urgente par laparotomie

Pour prélevements locaux
Bilan lésionnel
Résection de la zone nécrosée
Toilette péritonéale
Fermeture sur stomie

PLUS D’UNE PROPOSITION = ZERO ALA QUESTION

AVIS CHIRURGICAL SEUL =ZERO ALA QUESTION

Vaccination contre la fiévre typhoide

Lutte contre le péril fécal :
Hygiéne des mains
Hygiéne alimentaire
Ne pas boire d’eau non contrdlée
Ne pas consommer de fruits non pelés ou de legumes non cuits

COMMENTAIRES NIVEAU 2 —

Géneral _ Maladie frequente dans les pays a faible niveau d’ hygiéne. Létalite1%.
= te délai d’ incubation de lafie
iévre typhoide est de 1a 2 semaines. —
1 _ e La dengue pourrait également étre évoquée devant ce tableau (epistacs.étant uun
. manifestation hémorragique) mais est moins fréquente que Thépatite virale.
: L'angine deDuguet est caractérisée a uneuleération a cellees© pliersantérieurs.
du voile du palais.
ee Les macules rosées lenticulaires sont situéesaa base du thorax etaa2 particsupérieure
de l'abdomen.

222
 ‘Lantibiott pie doitétre débutée en urgence aprés prélevements du
¢une paire y

oc hémocultures et sans en attendre les résultats.

les questions 6 santé publique faut étre le plus exheusit possible et deialler
toutes les mesures mises en Place de ladéclaration a!’ARS ala désinfection du linge...
- Les hémocultures sont positives surtout pendant la premiére semaine alorsque | les
coprocultures sont positives de facon inconstante et tardive.
La sérologie de Widal et Félix devient positive a partir de la deuxieme semaine maissi
existe de nombreux faux-positifs leelmonelioce non typhique, yersiniose, typhus,
paludisme).
© Liinjection de produit de contraste n’est pas indispensable au diagnostic de peritonite. En
6 . pratique on injectera le scanner pour étudier le rehaussement pariétal et donc évaluer la
viabilité des anses gréles dilatées avant l’opération.
7 ¢ Sila question ne demandait pas une seule et unique réponse, il aurait fallu rajouter
'antibiothérapie, le remplissage vasculaire et le traitement antalgique. sy
8 e La fiévre typhoide n'est pas une maladie immunisante et nécessite donc une vaccination
en cas de voyage en zone d’endémie.

ITEMS ABORDES

Question 7 407 Voyage en pays tropical : conseils avant le départ,

principale . pathologies du retour —
TT _ 302 Diarrhée aigue chez l’adulte
en | 1 16 Vaccinations
accessoires
i ; 2715 péritonites

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« Dossier a questions fermées de maladies infectieuses »

« Dr Boucly Editions VG »
 Enoncé

DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL APRES UN SECOND EPISODE

THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX

Un traitement anticoagulant oral est habituellement prescrit a la plupart des patients qui ont eu des episodes
de thrombo-embolie veineuse. Deux essais récents multicentriques ont demontré que, si la durée du traitement
aprés un premier épisode thromboembolique était étendue de 3 a 6 mois au lieu de 4 a 6 semaines, le taux de
récidive pouvait étre réduit, principalement chez les patients qui ont des facteurs de risques permanents. La
durée optimale de la prophylaxie secondaire aprés un second épisode thromboembolique reste inconnue.
Dans une étude, les patients ont été stratifiés selon que l’épisode thromboembolique était le premier ou le
second, mais le nombre de patients avec deux épisodes était faible et aucune conclusion n’a pu étre tirée. En
absence de données, il a été considéré que le risque de récidive est plus grand aprés un second épisode
qu’aprés un premier épisode. Soixante pour cent des hépitaux suédois recommandent que les patients qui ont
eu un second épisode de thrombo-embolie veineuse recoivent un traitement anticoagulant oral pendant 3 a 6
mois voire éventuellement plus ; certains centres recommandent un traitement continu pendant plus de 2 ans.
Il a été également suggeéré que le traitement anticoagulant oral puisse étre poursuivi a vie apres une thrombo-
embolie veineuse récidivante. Nous avons entrepris cette étude pour comparer la durée d’un traitement
anticoagulant oral pendant 6 mois aprés un deuxiéme épisode de thrombose veineuse profonde ou d’embolie
pulmonaire avec le méme traitement poursuivi indefiniment. Les criteres d’évaluation ont été la récidive
thrombo-embolique, les complications Heer agiaues majeures, le décés durant les 4 années de suivi.

Méthodes

Plan d’étude

La partie de I’étude « durée de I’anticoagulation » (DURAC) que nous décrivons ici était une étude randomisée
ouverte du traitement anticoagulant chez les patients ayant eu un deuxiéme épisode de thrombo-embolie
veineuse. Seize centres médicaux de la région centrale de la Suéde y ont participé.

Tous les patients consécutifs ayant plus de 15 ans qui ont eu une embolie pulmonaire aigué ou une thrombose
des veines profondes de la jambe, des _veines iliaques ou les deux, ont été inclus. Les procédures
diagnostiques ont été décrites précédemment dans une autre étude. Briévement, le diagnostic a été fondé sur
les résultats de la phlébographie dans les cas de thrombose des veines profondes et sur les résultats de
Vangiographie ou la combinaison de la radiographie thoracique et de la scintigraphie de ventilation/perfusion
du poumon dans les cas d’embolie pulmonaire. Les critéres d’exclusion ont été les mémes que ceux de l'étude
des patients avec un premier épisode de thrombo-embolie veineuse. Un consentement éclairé oral a été
obtenu de tous les patients avant l’entrée dans l'étude. La randomisation centralisée qui a été stratifiée
seulement par centre a eu lieu a la fin de l’hospitalisation. Le schéma d’allocation du traitement a été geneéré
par ordinateur, par blocs de 10 patients qui recevaient un traitement anticoagulant oral pendant 6 mois ou
indéfiniment. La durée du traitement a été comptée a partir de la dateaa laquelle un temps de prothrombine
stable a été obtenu dans la zone d’efficacité retenue.

224
Traitement anticoagulant -
Le traitement initial de la thrombo-embolie veineuse a consisté en un traitement par héparine non
fractionnée ou de bas poids moléculaire administrée
par voie intraveineuse ou sous cutanée pendant au -
moins 5 jours (jusqu’a ce que le tauxde prothrombine soit situé dans l'intervalle retenu pendant 2 jours). Si _
le médecin traitant pensait que cela était indiqué, un traite- ment thrombolytique pouvait étre prescrit au _
début de l'étude. Il a été prescrit des bas de contention aux patients ayant une thrombose veineuse _
profonde. Il leur a été conseillé de les utiliser dans la journée pendant au moins une année. Le traitement
anticoagulant par warfarine ou dicoumarol a été habituellement débuté au méme moment que le traitement
par héparine. Le taux efficace choisi pour !’ « international normalized ratio » (INR) était compris entre 2,0 et
2,85 en partie parce qu’une étude pilote avait montré un excés de complications hémorragiques quand l’INR
était supérieur a cet intervalle. L’analyse du temps de prothrombine a été réalisée comme précédemment
décrit. Quand un temps de prothrombine stable a l’intérieur de l’intervalle visé a été obtenu, le test a été
répété chaque semaine pendant les 3 premiéres semaines et ensuite toutes les 4 semaines au minimum. Le
traitement anticoagulant oral a été arrété apres 6 mois, sans diminution progressive chez les patients du
groupe « 6 mois de traitement », habituellement au moment de la visite du 6é¢me mois. Avant que le
traitement anticoagulant ait été initié, nous avons obtenu des échantillons de plasma des patients qui
avaient moins de 50 ans et de ceux qui avaient une histoire familiale de thrombo-embolie veineuse pour
mesurer l’anti- thrombine, la protéine C, la protéine S comme décrit précédemment.

nécessité d’un traitement anti-inflammatoire d’utiliser uniquement l’ibuproféne. Tous les patients ont été
informés des symptémes de thrombose des veines profondes et d’embolie pulmonaire. Ils devaient se
présenter immédiatement au service d’urgence si de tels symptOmes apparaissaient. Il a été demandé aux
patients recevant un traitement anticoagulant oral de rapporter également toute complication héemorragique.
Les évaluations au cours du suivi étaient effectuées par les investigateurs ou par des _ infirmiéres
spécialement entrainées. _

Ces évaluations avaient lieu aprés 1 mois et demi, 3, 6, 9, 12, 24, 36, 48 mois aprés la randomisation. A
chaque visite, les patients étaient interrogés sur l’apparition de nouveaux symptomes de thrombo-embolie
veineuse et on recherchait une hémorragie quand ils étaient toujours sous anticoagulant. Les sympt6mes de
la thrombose veineuse profonde et de I’embolie pulmonaire leur étaient rappelés ainsi que le fait de venir en
consultation d’urgence si de tels sympto6mes apparaissaient et de signaler des épisodes de saignement.

Critéres d’évaluation

Les critéres d’évaluation principaux de l’étude ont été les hémorragies majeures, les _ récidives
thromboemboliques et le décés pendant la période de 4 ans de surveillance. Les hémorragies majeures
étaient définies par des épisodes de saignement entrainant le décés ou nécessitant une hospitalisation, des
traitements avec des produits sanguins ou de la vitamine K, ou n’importe quelle combinaison de ces
évenements. Les thrombo-embolies récidivantes étaient objectivées par les mémes methodes que les
épisodes primitifs. De plus, pour étre confirmée, une thrombose des veines profondes devait étre
caractérisée par un des signes suivants : thrombus de la jambe contro-latérale, thrombus d’une autre veine
profonde du méme membre inférieur que la thrombose d’origine, thrombus de la méme veine que
l'événement d’origine avec une extension proximale d’au moins 5 cm si la limite supérieure du thrombus
d’origine avait été visualisée ou, si la limite supérieure du thrombus d’origine n’avait pas été déterminée, la
présence d’un défect intraluminal entouré de produit de contraste. La récidive de l’embolie pulmonaire devait
étre confirmée par de nouveaux défects de perfusion a la scintigraphie. L’embolie pulmonaire mortelle devait
étre confirmée par autopsie. La phlébographie initiale et les phlébographies ulterieures chez les patients
ayant eu une récidive confirmée ou non confirmée de thrombose veineuse profonde ainsi que les
scintigraphies des poumons chez les patients ayant une embolie pulmonaire ont été revues par un médecin
indépendant de I’étude qui ne connaissait pas le protocole thérapeutique et Vordre des examens. Les patients
perdus de vue étaient recherchés réguliérement sur le registre national des déces ; aucun décés n’a eté omis.
Les noms ont été également croisés avec le registre des hospitalisations. Un comité indépendant a revu le
nombre de patients inclus et le nombre d’événements correspondant aux criteres d’évaluation principaux a
deux reprises pendant I’étude. Le comité avait ordre de faire arréter l'étude en cas d’une différence
significative des taux d’hémorragies majeures entre les deux groupes.
 Analyse statistique
Pour le calcul du nombre de malades nécessaires dans chacun des groupes traités, nous avons consideré
un risque de récidive de 1 % parmi les patients recevant un traitement anti- coagulant oral et de 5 % parmi
ceux ne recevant pas un tel traitement ou une incidence cumulée aprés 4 ans de 4 % et de 18 %
respectivement. Avec une erreur alpha de 5% et béta de 20% en formulation bilatérale, 88 malades étaient
nécessaires par groupe ; si l’on considérait que 20% des malades allaient étre perdus de vue, le recrutement
de 110 malades par groupe était nécessaire.

Toutes les analyses statistiques ont été faites en intention de traiter, bien que certains patients dans les 2
groupes aient recu un traitement anti- coagulant pour des périodes plus courtes ou plus longues que celles
indiquées dans le protocole et bien qu’il ait été découvert un cancer chez certains patients apres la
randomisation. Pour les analyses statistiques nous avons utilisé le test de Wilcoxon, le test du log-rank et le
test exact de Fisher. L’étude a été approuvée par les comités d’éthiques régionaux et locaux.

Résultat

L’inclusion des patients a été réalisée entre le 12 avril 1988 et le 18 avril 1991. Durant cette période, 227
patients ont été randomisés dans les deux groupes de traitement. Deux patients inclus dans le groupe
anticoagulant de durée indéfinie ont été suspectés d’avoir un déficit congénital en protéine C ; mais étant
donné les difficultés 4 confirmer ce diagnostic durant le traitement ils n’ont pas été retires de l'étude. Aucun
deficit congénital en protéine S, ni de déficit en antithrombine n’a été détecté. Selon les registres qui ont été
disponibles pour 12 des 16 centres médicaux correspondant a 84 % des patients (191 sur 227), 63 % des
patients évalués ont été inclus (191 sur 301). Les patients pour lesquels les registres étaient manquants se
répartissaient de la méme facon entre les 2 groupes. Cinq patients éligibles n’ont pas été inclus par manque
de temps. Sur les 227 patients recrutés pour I’étude, 111 ont été affectés dans le groupe « traité pendant 6
mois » et 116 dans le groupe de « traitement durée indéfinie ». Les groupes traités étaient similaires a
Ventrée (tableau 1). Dans le groupe traité pendant 6 mois, 10 patients ont regu le traitement pour une durée
plus longue que celle qui avait été prévue (1 a 42 mois de plus) ; ainsi il resulte que la durée moyenne de
traitement anticoagulant était de 7,7 mois dans ce groupe. Dans le groupe assigné a un traitement de durée
indéfinie, 26 patients ont eu des durées de traitement plus courtes (1 a 43 mois plus courtes) ; il en a résulté
une durée moyenne de traitement de 42,7 mois durant les 4 années de surveillance. La principale cause de
ces déviations a été le refus des patients d’adherer au protocole. Les pourcentages de patients qui se sont
soumis aux instructions d’utilisation des bas de contention ont été, a 3 mois, de 95 % dans le groupe traite
pendant 6 mois, de 94 % pour le groupe traiteé pendant une durée indéfinie. A 12 mois, ces pourcentages
étaient de 82 % et 77% respectivement ; a 24 mois, ils étaient de 55 % et 43% ; a 48 mois, ils étaient de 38% et
37%. Il n’y avait pas de différence significative dans ces taux entre les groupes.
Durant les 4 années de Suivi, 26 patients sont décédés et 14 % sont sortis de |l’étude. Les critéres
d’évaluation principaux sont indiqués dans le tableau 2. Il n’y avait pas de différence significative dans la
mortalité entre les deux groupes traités. Aucun cas d’embolie pulmonaire fatale n’a été confirmé bien que
ceci ait eté suspecté chez un patient dans le groupe traité 6 mois qui est décédé brutalement a 27 mois.
ll y avait une tendance a un nombre d’hémorragies importantes plus élevé dans le groupe de traitement
anticoagulant de durée indéfinie. Dans le groupe traité pendant 6 mois, seule une des 3 hémorragies
majeures est survenue durant le traitement anticoagulant (un épisode de saignement vaginal facilité par un
cancer occulte). Les deux autres épisodes étaient des hémorragies cérébrales survenant, a 14,5 et 18 mois
apres l’arrét du traitement ; un a été fatal.

Dans le groupe recevant un traitement anticoagulant pendant une période indéfinie, il y a eu une hémorragie
sous-arachnoidienne fatale, un cas de pancréatite hémorragique fatale et un épisode d’épistaxis sévére
nécessitant une hospitalisation, 3 hémorragies gastro-intestinales (2 ont nécessité des transfusions), 2
épisodes d’hématurie nécessitant une hospitalisation (1 de ces épisodes étant survenu aprés une
cystoscopie), un hématome sous cutané post- traumatique nécessitant une hospitalisation, et un épisode de
saignement intra-abdominal traité par transfusion. Chez 5 de ces patients avec complications
hémorragiques, l’intensité de l’anticoagulation était plus importante que le taux d’anticoagulation prévu au
moment de l’admission (leur INR se trouvant entre 3,7 et 6,7). Aucun des patients ayant une hémorragie n’a
regu de vitamine K seule sans hospitalisation. La différence dans le taux de récidive des thrombo-embolies
veineuses entre le groupe traité pendant 6 mois (20,7 % ; intervalle de confiance a 95 % de 13,1 a 28,3 %) et
le groupe recevant un traitement de durée indéfinie (2,6 % ; intervalle de confiance a 95 % de 1,1 a 4,1 %)
était significatif (P < 0,001) aprés 4 ans de surveillance.

226
_La probabilité cumulée de récidive est montrée sur la figure 1. Dans le groupe traité pendant 6 mois il y
avait
_ une accumulation progressive d’événements récurrents répartis dans la période de 3 ans et demi aprés
Varrét du traitement anticoagulant. Dans le groupe traité par anticoagulation pendant une période indéfinie il
_y avait seulement 3 épisodes de récidive thrombo-embolique (aux mois 26eme, 29éme et 42eme). Tous sont
_ Survenus 1 a 10 mois aprés |’arrét prématuré du traitement anticoagulant. Il n'y a donc pas eu de récidive
_ durant le traitement anticoagulant dans aucun des groupes. Un des 3 événements a été fatal : une
_thrombose de la veine mésentérique vérifiée par laparotomie chez un patient ayant un diabéte et une
_cirrhose du foie chez qui le traitement anticoagulant a été arrété prématurément aprés 28 mois, 1 mois avant
_ que ’'événement ne survienne. Les autres récidives consistaient en 8 cas d’embolie pulmonaire et 8 cas de
_ thrombose veineuse profonde dans le méme membre inférieur que celui diagnostiqué au départ et 9 dans la
_jambe contro-latérale. Aucune des récidives n’est survenue pendant une situation a haut risque (par exemple
aprés chirurgie ou immobilisation du patient). —r—
Trois des récidives (toutes celles du groupe traité pendant 6 mois) ont été détectées a la visite de
Surveillance, les autres cas quand les patients sont venus 4 la consultation d’urgence parce qu’ils avaient de
nouveaux sympt6mes. Chez 6 patients dans le groupe traité pendant 6 mois et 2 dans le groupe assigné a un
traitement de durée indéfinie qui sont venus a la consultation d’urgence en raison de nouveaux symptomes,
les phlébographies et les scintigraphies pulmonaires n’ont pas pu démontrer de récidive.
Quatre patients additionnels (tous dans le groupe traité pendant 6 mois) ont été hospitalisés en raison de
nouveaux symptOmes ou de défects intraluminaux a la phlébographie (2 patients) ou d’anomalie de
perfusion du poumon a la scintigraphie pulmonaire (2 patients). Dans une relecture ultérieure, ces anomalies
ne répondaient pas aux critéres de récidive, aussi ils n’ont pas été inclus dans les analyses statistiques.
Soixante deux pour cent des temps de prothrombine étaient dans l’intervalle correspondant a un traitement
anticoagulant oral (INR de 2,0 a 2,85).

Discussion

Peu de données sont disponibles concernant la durée du traitement anticoagulant au décours d’un second
épisode de thrombo-embolie veineuse ce qui nous a conduit a mener cette étude. Quoiqu’un traitement
anticoagulant a long terme ait été recommandé aprés des épisodes récidivants de thrombo-embolie
veineuse, il y a une crainte justifi¢e que des complications hémorragiques majeures puissent en résulter.
Avec une intensité
d’anticoagulation correspondant a un INR compris entre 2 et 3, la survenue de saignements majeurs ou
fatals est de 0,6 a 0,7 % par mois. Dans |’étude présentée la durée totale d’anticoagulation pendant 4 ans de
suivi a eté de 5561 personnes-mois. II y a eu 11 hémorragies majeures durant le traitement correspondant a
une incidence mensuelle de 0,2 %. Les comparaisons avec les résultats des études précédentes doivent étre
faites avec beaucoup de précautions en raison de différences notables dans les définitions des hémorragies
majeures. En prenant en compte les hémorragies importantes qui sont survenues méme en dehors d’un
traitement anticoagulant, les différences d’incidence d’accidents hémorragiques entre les 2 groupes étudiés
ne témoignaient que d’une tendance statistique. Il y a également la possibilité de biais resultant de la sous
estimation de l’incidence des hémorragies dans le groupe traité pendant 6 mois car ces patients n’ont pas
été interrogés aussi activement a propos des hémorragies survenues apres |’arrét du traitement anti-
coagulant.
Le neque de récidive thromboembolique était d’autre part significativement réduit quand | e traitement
anticoagulant oral était poursuivi indéfiniment. Nous avons essayé de minimiser le risque de biais du au
caractére non aveugle de |’étude en faisant relire les phlébographies et les scintigraphies pulmonaires par
un observateur indépendant, en aveugle par rapport aux traitements mis en oeuvre. De plus, toutes les
récidives sauf 3 ont été détectées par des médecins qui n’étaient pas partie prenante dans |’étude.
L’intensité d’anticoagulation que nous avons utilisée (INR compris entre 2 et 2.85) a semble efficace, puisqu’
aucun patient n’a eu de récidive confirmée sous anticoagulant. Le résultat par conséquent suggére qu’un
traitement prolongé de prophylaxie secondaire est efficace chez les patients qui ont des récidives thrombo-
emboliques et ne s’accompagne pas d’un risque élevé de complications hémorragiques. Cependant la
survenue d’hémorragies chez les patients recevant un traitement anticoagulant ne peut pas étre négligée.
Nos résultats indiquent que si 100 patients étaient traités indéfiniment au lieu de 6 mois seulement, 0,43
épisode thromboembolique pourrait étre prévenu chaque mois pour un coit de 0,2 hémorragie majeure
chaque mois (bien qu’elles ne soient pas toute causées par le traitement anticoagulant). Il serait donc
intéressant de verifier si la reduction de I’intensité de l’anticoagulation (avec une cible d’INR comprise entre
1,5 et 2) pourrait éliminer le risque de saignement, tout en continuant d’offrir le méme effet protecteur. Nos
résultats ne permettent pas d’indiquer quels sous-groupes de patients pourraient spécifique- ment
nécessiter un traitement anticoagulant prolonge, du fait entre autres d’un effectif limité dans cette étude.
 Tableau 1 : Caractéristiques des patients a "inclusion en fonction de la durée du traitement
Caractéristiques 6 mois (N = 111) Traitement de durée
indéfinie (N = 116)
Age (en années) (m+/- SD) 65,0 + 12,4 64,0 + 12,5
Années depuis I'épisode thrombo-embolique (m+/- SD) 8,4411,8 64+7,2
Nombre (%)
Homme 70 (63) 68 (59)
Type de l'accident initial
Embolie pulmonaire 17 (15) 17 {15)
Thrombose veineuse profonde 94 {85) 99 (85)
Thrombose veineuse proximale 68 (72) 65 {66)
Site de I'épisode précédent de thrombose veineuse profonde
Jarnbe homolatérale 54 (59) 45 (47)
Jambe controlatéraie 37 (41) 50 (53)
Facteur de risque temporaire * 22 (20) 21 (18)
Découverte en cours d’étude d’un cancer 8 {7) 8 (7)
Histoire familiale de thrombo-embolie 24 {22) 22 (19)
Traitement thrombolytique 4 (4) 4 {3)
Traitement avec une héparine de bas poids moléculaire 3 (3) 8 (7)

* Les facteurs de risque temporaire étaient entre autres ja chirurgie, les traumatismes, une immobilisation
temporaire, un voyage, une grossesse. Les facteurs de risque permanent étaient la thrombo-embclie
idiopathique et linsuffisance veineuse.

Tableau 2 : Fréquence de survenue des critéres principaux d’évaluation, 4 4 ans selon la durée du traitement.

Critére d’évaluation 6 mois Indéfinie Risque relatif p

(N= 111) (N = 416) (iC 95%)
Hémorragie majeure 3 (2,7) 10 (8,6) 0,3 (0,1 ~ 1,1) 0,084
Récidive 23 (20,7) 3 (2,6) 8,0 (2,5 ~ 25,9} < 0,001
Récidive dans des hdpitaux (registre) 21 (22,1) 3 (3,4) 7,1 (2,2 ~ 22,9) < 0,001
Déceés 16 (14,4) 10 (8.6) 1,7 (0,8 — 3,5) 0,21

~~ G
aa Pena
all P
Pf Groupe 6 mois

lem Groupe durée indéfinie

- enters gpa sees 6: ate

) 6 12 8 24 30 238 «42 48
Probabilité
cumulée
récidive
de
(%) &

Mois
Figure 1: Probabilité cumulée de récidive thromboeribolique apres un second épisode en fonction de fa
durée prescrite du traitement anticoagulant.

page 5

228
 PARTIE 2

Corrections

Essai thérapeutique
e De supériorité
e Essai randomisé / tirage au sort
e En ouvert
e Contrdlé
e En 2 groupes paralléles
Multicentrique

Consentement oral
e Consentement écrit préférable (obligatoire)
e Avant inclusion
e Aprés information écrite et orale
e Et avec un délai de réflexion
Révocable a tout moment

Pas de différence significative pour la mortalité

e p=0,21, donc > 0,05
L’intervalle de confiance du risque relatif englobe la valeur 1

ll existe une tendance non significative en faveur de plus d’hémorragie dans le groupe traité
e une augmentation du risque hémorragique dans ce groupe est cependant plausible
e Elle n’a pas atteint la significativité statistique probablement par manque de puissance
e Il aurait fallu inclure plus de patient
e £Et/ou allonger la durée de I’étude pour observer plus d’événement
Biais de recueil de l’information des hémorragies différentiel entre les deux groupes

Non, cela n’aurait pas modifié les conclusions de I’étude concernant l’efficacité
e Une analyse per protocole
e Aurait maximisé la différence entre les deux groupes
e Puisque la durée de traitement aurait été plus longue dans le groupe durée « indéfinie » et
plus courte dans le groupe « durée 6 mois »
 Etude réalisée dans un pays étranger/ un seul pays, donc difficulté d’application a des patients
en France
Etude ancienne
e Faible pourcentage de patient sous HBPM/ le contexte thérapeutique a évolué
e Les méthodes diagnostiques ont évolué depuis
Meilleur suivi clinique et biologique dans la vraie vie

RESUME ORIGINAL

Contexte :
Il n’existe pas de consensus sur la durée optimale des anticoagulants oraux aprés un deuxiéme épisode de maladie
thromboembolique veineuse.

Meéthodes :
Dans un essai multicentrique, nous avons comparé un traitement anticoagulant oral de six mois avec un traitement
anticoagulant de durée indéterminée chez des patients ayant eu un deuxieéme épisode de maladie thromboembolique
veineuse. Des 227 patients inscrits, 111 ont été randomisés dans le groupe six mois d’anticoagulation et 116 dans le
groupe anticoagulation indéfinie ;pour les deux groupes, l'objectif d’INR était entre 2,0 et 2,85. Les épisodes initiaux
de thrombose veineuse profonde (n=193) et d’ embolies puna. eae) ainsi oe les épisodes récurrents, ont
tous été confirmé objectivement.

Résultats:
Apres quatre années de suivi, ily avait 26 récidives de la maladie thromboembolique veineuse qui remplicsaient les
criteres de diagnostic, 23 dans le groupe assigné a six mois de traitement (20,7%) et 3 dans le groupe assigné au
traitement continu (2,6 %). Le risque relatif de récidive dans le groupe assigné a six mois de traitement, en
comparaison avec le groupe attribué a la thérapie d'une durée indéterminée, a été de 8,0 (intervalle de confiance a
95% entre 2,5 et 25,9). Il y avait 13 hemorragies majeures, trois dans le groupe de six mois (2,7%) et 10 dans le ~
groupe traitement indéfini (8,6%). Le risque relatif d'hémorragie majeure dans le groupe six mois de traitement, par
rapport au groupe traitement indéfini, a été de 0,3 (intervalle de confiance 4 95% entre 0,1 et 1,1). Il n'y avait pas de
difference significative de mortalité entre les deux CN se:

Conclusion:
LC anticoagulation orale prophylactique poursuivi indéfi niment aprés un second épisode de maladie thromboembolique
veineuse a été associée a un taux beaucoup plus faible de récidive au cours des quatre ans de suivi par rapport au
traitement pendant six mois. Cependant, il y avait une tendance vers un risque plus élevé de hémorragie peice
lorsque l'anticoagulation était poursuivie indéfiniment.
(NEJM 1997;336:393-8)

Resume :

Background:
A consensus has not been reached about the optimal duration of oral anticoagulant therapy after a second epson of
a venous thromboembolism.

Methods :
In a multicenter trial, we compared six months of oral anticoagulant therapy with anticoagulant therapy continued
indefinitely in patients who had a second episod of venous thromboembolism. Of 227 patients enrolled, 111 were
randomly assigned to six months of anticoagulation and 116 were assigned to receive antocoagulant therapy
indefinitely, for both groups, the target international normalized ratio was 2,0 to 2,85. The initial episodes of deep-vein
thrombosis (n=193) and pulmonary ormbolism (n=34), as well as recurrent episodes, were all objectively confirmed.

230
:‘After four )years ‘of fo ioweup, there were 26 recurrences of venous , thromboembolism. hat fulflled the
t diagnostic
criteria, 23 in the group assigned to six months of therapy (20,7%) and 3 in the group assigned to continuing therapy -
_(2,6%). The relative risk of recurrence in the group assigned to six months of therapy, as compared with the group
assigned to therapy indefinite duration, was 8,0 (95 percent confidence interval, 2,5 to 25,9). There were 13 major
hemorrhages, 3 in the six-month group (2,7 percent) and 10 in the indefinite-treatment group (8,6 percent). The
relative risk of major hemorrhage in the six-month group, as compared with the indefinite-treatment group, was a 0,3
(95 percent confidence interval, 0,1 to 1,1). There was no difference in mortality between the two groups.

Conclusions : —
Prophylactic oral anticoagulation that was continued for an indefinite period after a second episode of venous
_ thromboembolism was associated with a much lower rate of recurrence during four years of follow-up than
treatment for six months. However, there was a tend toward a highter risk of major hemorrhage when
anticoagulation was continued indefinitely.

COMMENTAIRES NIVEAU 3

Question facile, savoir repérer les mots clés du type d’ étude.

e $e faire un plan type de réponse pour cette question récurrente.
-e Question évidente, cependant il faut ressortir son cours avec la phrase systématique sur
2 le consentement : « consentement écrit, avant inclusion, aprés information orale et écrite,
apres un délais de réflexion, révocable 4 tout moment »
e {lI faut savoir repérer la réponse a cette question dés la ee lecture rapide dans le
_ tableau 2.
Lire les questions au tout début de I’épreuve puis repérer |
lespassages du texte et les
> tableaux évidents se référant aux questions
Toujours mettre si les résultats sont significatifs (p:<0 05)ou
0 non.
e $i 11C95 englobe 1 alors pas différence.
e Sides résultats montrent une tendance non significative Alorssoit il n'existe pas de
__ différence, soit il existe une différence mais l'étude ne permet pas de la mettre en
évidence significativement, le plus souvent par manque de puissance.
e Lorsqu’un critére de jugement est l’apparition d’un évenement durant un suivi, on
‘ augmentera la puissance en ayant plus d’évenement, donc en rallongeant la durée du
suivi ou en incluant plus de patients.
e Toujours se poser la dueeter si il existe un biais a détecter pour les questions non
évidentes.
e Analyse en fonction du vakoment reellement effectué = analyse per protocole
5 -_e Beaucoup d’étudiants se font piéger en pensant que seul I'ITT est valable dans un essai
thérapeutique de supériorité. Ici ce n’était pas la question.
e Question trés discriminante car subtile.
6 e Application des résultats a la population générale = validite externe
e Replacer l'étude dans le contexte
 Questions
1) Résumez cet article en 254 mots selon le plan suivant:
Objectif - Méthode — Résultats - Conclusion.
2) Répondre aux questions suivantes :

1) De quel type d’étude s’agit-il ?

2)Cee type oe ce agents ala aueaicn posée ? Argumentez votre pues

3)Dans cette etude, le Hazard Ratio s Jpterprate de la méme fagon qu’un Risque Relatif. Il est indiqué
ioe le texte que VPobésité est associée a up Hazard Ratio de 5,74 (IC95%= 4,93-6,69). Quelle est
rinterprétation de cess résultats 7
7 .

4)CCette étude permet-elle d’Studier conjeilenent los|liens entre BMI, activité physique et apparition dun
diabéte detyne? 2 a Si oui, comment les auteurs ont-ils tat pour r étudier 2

5) Dans le tableau 3, les auteurs analysent Finteraction entre l’intensité de l’exercice physique et les
niveaux de BMI Pour la survenue du diahete. diterpr eterresrésultats Peas de ce fabieau,

6)laee onan effet de ces pa aerisqueoF atéahs sur des facteurs de confusion
potentiels. Quel facteur de confusion Poe comme indiquée par les auteurs, n’a pas été a en
compte Go

7) Les mesures a inclusion ont été réalisées et recueillies par les‘personnes , olles-mémes: révaluation
de la corpulence notamment. Pensez-vous que cela soit genant pour teoton s de Veffet ?

8) Dans étude des liens entre activité physique et apparition du diabete,quels:sont lesarguments en
faveur d’un lien de type causal Presentes dans oe article ?

9)Au vu de ces results. ‘quelies conclusions pratiques broposeriez-voue a vos patients en adaptant vos
conseils a leur corpulence ?

232
“Activité physique, masse corporelle et risque de diabéte chez les hommes :une étude prospective.
be prévalence du diabéte est en augmentation aux Etats-Unis, avec un risque de survenue au cours de la vie de
32,8% pour les hommes et de 38,5% chez les femmes. Les chiffres 2007 du National Center for Health Statistics ont
montré que 25,6% des adultes américains étaient obéses en se basant sur les criteres de la World Health
Organisation (indice de masse corporelle ou body mass index (BMI) > 30 kg/m?), et que seulement 31% des adultes
satisfaisaient aux recommandations nationales de pratique de l’activité physique. Bien quil ait été montré que
lactivité diminue le risque de diabéte et que le surpoids et l’obésité augmentent ce risque, on manque de
connaissances concernant les inter-relations entre |’activité, le BMI, en particulier chez les hommes. Des études
antérieures du BMI et de !’activité physique ont considéré le BMI comme un facteur de confusion pour le lien activité
et apparition du diabéete. II y a maintenant une attention croissante sur la nécessité d’une prise en compte conjointe
du BMI et de l’activité physique pour mesurer |’état de santé et la mortalité. Dans une étude prospective chez les
femmes initialement en bonne santé, une analyse conjointe de |’activité physique et du BMI a montré que l’activité ne
fait pas diminuer significativement le risque quelques soit la classe de BMI, en dépit de |’analyse initiale qui avait
montré un bénéfice quand I’activité avait été étudiée séparément.
Ainsi notre objectif a été d’étudier le risque de survenue d’un diabéte de type 2 selon l’activité physique et le BMI
considérés séparément et de facon conjointe. L’étude a été réalisée chez 20757 hommes d’age moyen, suivis
pendant une période moyenne de 23,1 ans.

Matériel et Méthodes

Population etudiée
Le « Physicians Health Study » était un essai contrdlé, randomisé étudiant les effets de l’aspirine et du béta-caroténe
en prévention primaire des maladies cardiovasculaires et des cancers. Les détails de l'étude et du recrutement ont
été publiés. La cohorte d’origine de 22071 médecins hommes agée de 40 a 84 ans au moment de I'inclusion a été
suivi de facon continue depuis 1982 au moyen de questionnaires annuels approuvés par un comitée d’éthique
hospitalier. Le questionnaire de départ de 1982 recueillait des facteurs démographiques, de mode de vie, et
d’éléments cliniques.
Nous avons exclu 647 participants qui avaient un diabéte au départ et 291 hommes qui avaient un BMI inférieur a la
normale (< 18,5kg/m?) ou pour lesquels on n’avait pas les données initiales concernant, la taille, le poids ou
l'exercice. Nous avons ultérieurement exclu les participants pour lesquels il y avait des données manquantes sur les
facteurs confondants potentiels (n=376). Au total 20757 hommes ont été suivis afin de noter |’'apparition d'un diabete
incident jusqu’au premier mars 2006.

Recueil du body mass index, de l’activité physique, et des autres co-variables

Les mesures de taille en pouce et de poids en livres indiquées par les personnes elles-mémes ont été converties en
metres pour la taille et en kilogrammes pour le poids. Le BMI a été calculé en kilogramme par métre carré. Les
mesures rapportées pour la taille (r = 0,98), le poids (r = 0,96) et le BMI (r = 0,96) ont montré une corrélation élevée
avec les mesures effectuées dans une population de médecins.
Les classes de BMI de la World Health Organisation ont été utilisées : poids normal (18,5 a < 25 kg/m’), surpoids (25
& < 30 kg/m?), obése (> 30kg/m?). L’ancienneté du surpoids ou de l’obésité n’était pas rechercheée.
Pour |'activité physique, le questionnaire de départ demandait « avec quelle fréquence faites-vous un exercice
vigoureux suffisant pour provoquer une suée ? » avec 6 niveaux de réponses possible allant de »rarement ou
jamais » a « quotidiennement ». En suivant les mémes régles que pour les analyses précédentes sur la « Physicians
Health Study », ont été considérés comme « actifs » les participants faisant au moins une séance d’exercice
vigoureux par semaine. Les consommations d’alcool et de tabac étaient estimées par les participants eux-mémes. La
consommation d’alcool a été classée en 4 catégories (une fois par jour ou plus, souvent mais pas tous les jours, 1a
3 fois par mois, et rarement a jamais). Le tabagisme a été réparti en trois catégories (fumeur actuel, ex-fumeur,
jamais fumeur).
 hove avons ‘utilisé une erable a activité denotomiqus (actifinactif pour; venatyse. principale. et open en
~ combinant les deux catégories d’exercices les plus frequents. « tous les jours et 5 a 6 fois par semaine » sur la base de
petits effectifs et d'une parenté physiologique. Nous avons utilisé la catégorisation en 5 groupes d’exercice vigoureux
comme une variable d’exposition secondaire et pour une analyse utilisant un seuil plus pertinent d’au moins 2 a 4 fois
_ par semaine pour se rapprocher des recommandations conseillant une activité vigoureuse au moins 3 fois par semaine.
~ Les autres co-variables étaient le lapagisne. la consommation d’ alcool, des antécédents de cholestérol os et une
hypertension artérielle.

Constatation d’un diabéte incident

Les participants qui avaient rapporté au départ l’existence d’un diabéte diagnostiqué par leur médecin ont été exclus.
Durant la période d’étude, les nouveaux cas de diabéte ont été obtenus par réponse aux questionnaires a 6 mois puis
une fois par an en retenant la date du diagnostic. Les glycémies n’étaient pas disponibles. Ces données de morbidite
pendant le suivi ont été obtenues a 99,7%. Une étude de validation des diagnostics des diabetes de type 2 par auto-
questionnaire chez des professionnels de santé avait montré une valeur prédictive positive de 91%. Les participants a
l'étude avec 40 a 84 ans ; les nouveaux diagnostics sont done présumés étre des diabetes de type 2.

Analyses statistiques _
Les caractéristiques de départ des 20757 participants ont été analysées par catégories de BMI (selon la World Health
Organisation), en utilisant l'analyse de variance pour comparer les variables continues et les chi-2 pour les variables
catégorielles. Le modéle de Cox a été utilisé pour calculer les Hazard Ratios de survenue d’un diabete de type 2, par
catégorie de BMI, d’activité, et en incluant les variables combinant ces paramétres. L’hypothése des risques
-proportionnels a été testée graphiquement et statistiquement en utilisant le logarithme de temps de surveillance et était
satisfaisant pour l’analyse principale (p = 0,45) ; les patients qui sont morts qu'elle qu’en soit la cause ont été censures
a cette date ; ceux qui n’ont pas développé de diabéte avant la fin du suivi ont aussi été censurés.
Dans une premiere analyse, les hommes en surpoids et les obeses ont été comparés aux groupes de référence
concernant les BMI normaux pour le risque de diabéte. Nous avons d’abord ajusté pour |’€ge, puis ajouté dans le
modéle le tabagisme, |’alcool, le cholestérol élevé et I’hypertension. Les informations concernant une histoire familiale
de diabéte et le régime alimentaire n’avaient pas été recueillies dans la « Physicians Health Study ».
Nous avons ensuite examiné l'association du BMI et de I’activité physique avec le risque de développer un diabéte en
utilisant le groupe des sujets maigres et actifs comme référence. Les participants ont été divisés en 6 catégories : BMI
normal-actif ; BMI normal-inactif ; surpoids-actif ; supoids-inactif ; obése actif ; obése inactif.
En utilisant des modéles de Cox nous avons calculé les HRs de survenue du diabéte, ajustés d’abord pour l'age, puis
en ajoutant les facteurs mode de vie, et antécédents de sante, et finalement en ajustant sur le BMI.
Nous avons testé les modifications d’effets dans les analyses combinées en créant un terme d’interaction multiplicatif
entre le BMI et les calculs théoriques d’activité physique, et en entrant ce terme d’interaction dans chacun des modéles
pour tester sa signification statistique.
Toutes les analyses ont été conduites avec le logiciel SAS version 9.1 (SAS Incorporation, Carry, NC). Tous les tests
statistiques ont été effectués de manieére bilaterale et le seuil de significativité retenu était de 0,05.

Résultats
Apres une surveillance médiane de 23,1 ans (soit 431126 personnes/années de suivi) chez des hommes initialement
non diabétiques, d’age moyen initial de 53 ans, il y a eu 1836 nouveaux cas de diabéte survenant chez 8,9% de la.
population, avec des taux d’incidence de 2,4 cas dans les groupes de BMI normal, de 6,1 cas de surpoids et de 15 cas
d'obésité pour 1000 personnes/années. Les hommes qui avaient rapporté une activité vigoureusement au moins
hebdomadaire avaient un taux d’incidence du diabéte de 3,7 pour 1000 personnes/années compares a 5,8 pour 1000
pour les personnes qui n’avaient pas cette activité. Les taux d’incidence du diabéte pour chaque catégorie croissante
d'activité physique variaient de 6,5 pour 1000 personnes/années pour le groupe « jamais ou rarement actifs », 5,1 pour
1000 pour le groupe « actif 1 4 3 fois par mois », 4,7 pour 1000 pour le groupe « actifs une fois par semaine ou plus »,
3,7 pour 1000 pour le groupe « actifs 2 a 4 fois par semaine », et 2,8 pour 1000 ae le groupe « actifs > Z fois par
semaine ». -
Les catégories de départ combinant BMI et activité sont résumées dans le tableau 1. Dans toutes les catégories de
BMI, les fréquences d’exercice les plus souvent rapportées étaient 2 a 4 fois par semaine, puis de 1 fois par semaine.
Les hommes les plus lourds avaient globalement moins d’activité physique, p < 0,01 dans toutes les comparaisons.

234
 PARTIE 2

Survenue
d'undiabéte (N,%)
_ Age, moy (SD)
BM moy (SD)

Hypertension rapportée (Walle ou

> 140), %
Hypercholestérolémie rapportée
(traitée ou > 240), %
_ Usage quotidien d’alcool, %
_ Tabagisme, %
Fréquence de |’exercice physique,

1 (2 5x/semaine)
2 (2-4x/semaine)
3 (1x/semaine)
4 (1-3/semaine)
5 (rarement/jamais)

La catégorie des BMI normaux avait la plus faible proportion d’exercice vigoureux rare ou nul: 11,7% comparé
respectivement avec 14,5% et 18,9% en cas de surpoids ou d’obésité. La catégorie BMI normal a les plus
fortes proportions de personnes actives.
Les risques de diabéte dans un modele multivarié ajuste étaient de 2,38 (IC95%= 2,15-2 ,63) en cas de curpoide et
_de 5,74 (IC95% = 4,93-6,69) pour les personnes obéses. L’ajustement pour les 5 catégories d’activité physique
_atténuait seulement modestement les HRs.

‘End définitive,lec personnes physiquement actives avaient en HR ajusté sur l’age de 0,65 (IC95% = 0,59-0 72)
- (tableau 2) comparé a ceux qui étaient inactifs. Apres ajustement complet les hommes actifs avaient un risque
_diminué de 20% de développer un diabéte comparativement aux hommes inactifs. Quand les modeéles ajustés ont
_ été complétement stratifiés sur les classes de BMI, les HRs associés a l'activité physique pour les groupes BMI
‘normal, surpoids et obésité étaient Fespetvet de 0,74 (IC95%= 0,62-0,87), 0,76 (IC95%= 0,67-0,87), et 0,88
SS = > 68-|ay
 : .
“Tableau 2
en fonction ce ractivité Physique(une fois
eae d’apparitiondudiabéte en semaine ou ~
| pars _
- Inactifs
a _ Aue
“Actifs:
e .
800 _- : 5055

i
oN (Gombe de uvenay
de diabate — poo _ NTT

_ - Personne-année- — 114579 316547

- Ajustéside 100 (0.65 (0.59,0.72)
‘Ajusté en multivarié* : . : _ 1.00 0.70 (0.64, 0.77)
—-Ajusté en muttivarié# 1 70,085)
Ajusté en multivarié", stratifi
ié sur le BMI
BMI normal (n=12003, total en personne-ennée=252465) 1.00 0.74 (0.62, 0.87) _

N (survenue de fae) : 197 - Ata

-Personne--année : _ / 60135 192331
Surpoids (n=7914, total personne-année= 162701) — 1.00 0.76 (0.67, 0.87)

N (survenue de ee 363 623

_Personne-année - 48425 114276
Obése (n=840, total personne-année=15960) — 1.00 0.88 (0.68, 1.14)

N (survenue de diabéte) : 99 140

eS rrrts—Cs 6019 9940
*ajusté pour l’age, le statut tabagique, l'usage d’alcool, I'hypercholestérolémie et Thyperlension rapportées.
*Egalement ajuste pour les groupes de BMI definis selon !OMS.
Test de l'interaction, p < 0,018, interaction entre l'activite physique hebdomadaire (oui/non) et les 3 classes de BMI
dans le modele plein ajuste.

ll y avait une relation inverse entre la requence de Pexercice et le risque de diabete (interaction entre les 5 classes
de fréquence d’exercice physique et les trois categories de BMI significative p < 0,02) (tableau 3).

lly avait une relation inverse entre la fréquence del’ exercice et le risque de diabéte (interaction entre les 5 classes
de fréquence d’exercice physique et les trois catégories de BMI significative p < 0,02) (tableau 3).

Dans l'analyse stratifiée sur les catégories de BMI, ily avait une petite difference entre les groupes actifs et non actifs
au sein de toutes les catégories de BMI; dans les categories de BMI normal l'activite montrait une réduction
significative de risque. Cependant, la relation inverse se renforgait entre les catégories de fréquence de l'activite et le
surpoids et l’obésité était associée a une réduction plus marquée du risque de diabéte;les personnes en surpoids et -
obése montraient les plus importantes réductions du risque en cas d’exercice ;parmi les obéses, seul le groupe le
plus actif (plus de 5x/semaine) (n=77) montrait une diminution signifiicative du risque 0,48 (IC95%= 0,25-0,91).
L’association conjointe BMI et activité physique pour le risque de diabéte est montré dans le tableau 4. Les HRs pour
la survenue de diabete augmentaient avec l’augmentation du BMI. Chaque groupe constitué |par croisement
BMi/activité montrait une augmentation du risque de diabéte comparé au groupe de poids et d’activité normaux aprés
ajustement complet, avec des valeurs de risques plus suarneniees eve les ue de BMI Le‘entre les gpube®
d’activité au sein des catégories de BMI. .

236
 nectae
Activité.
physique
intense __
i
rarementijamais
l _ 2 ==——sé<“<i<‘ SCO#ndlanco”
3imois 1fois/semaine 4x/semaine _ fois/semaine Pp
NA) 712. 43.1) 2,943 3,845 (18.5) 7,854 (37.8) 3,403 (16.4)
—rr— (442) ee
NN. 888 316——i“‘(i‘i DS 606. —ti‘(i‘éCOS
(survenue du _ ee
_ diabete) _
Person 62.867 61,712 —-79,898
Ausiésur ss“ 1.00 0.79 0.74 (0.64, <0.001
faces (0.68, 0.86)
: 022) Cs
Ajusté en 1.00 0.84 0.78 (0.68, 0.63(0.55,—0.49.(0.41, <0.001
multivarié t 072, 091) 0.73) 0.59)
0.98)
Ajusté en 1.00 0.84 0.81 (0.70, 0.69 (0.61, 0.58 (0.48, <0.001
multivarié® (0.72, 0.93) 0.79) 0.69)
0.98)
Ajusté en
multivarié +,
stratifié sur le
BMI |
BMI normal 1.00 0.75 0.84 (0.65, 0.57 (0.45, —_—0.59 (0.45, <0.001
(0.56, 1.08) 0.73) 0.78) _
0.99)
N (survenue 111 86 127 193 94
du diabete)
Personne- 27,726 32,409 43,762 99,758 48,810
année —S—sese
Supoids ss 1.00 0.83 0.72 (0.59, 0.72(061, 0.57(0.44, <0.001
_ (0.68, 0.88) 087) = 0.73)
1.02) Se
N (survenue 187 176 190 343 90
du diabéte)
Personne- 22,269 26,156 32,681 60,944 20,651
année

Obése 1.00 1.13 1.17 (0.78, 0.96 (0.66, 0.48 (0.25, 0.08
(0.76, 1.74) 1.40) 0.91)
1,69)
N (cases) 45 54 58 70 12

Personne- 2,872 3,147 3,454 4,939 1,547

année

Test de l'interaction p < 0,02, interaction entre les trois groupes de BMI et les cinq categories de fréquence dactivite
hysique.
Fajusté pour l’age, le statut tabagique, l'usage d’alcool, I'hypercholesterolemie et (hypertension rapportees.
* Egalement ajusté pour les groupes de BMI définis selon OMS.
 A Vintérieur des calcu normales et de surpoids il y avait des dreence ‘sloniticatives des HRs en In
-flactivité, avec des risques de 1,36 (IC95% = 1,15-1,61) et 1,31 (IC95% = 1,15-1,49), indiquant respectivement une
augmentation significative des risques liée a l’inactivite. Au contraire, pour les patients obéses, l'association d’une-
activité hebdomadaire avec la survenue de diabete n’éetait pas _—° avec un eae relatif de |, 13 ee =
0,87-1,47). . .
Nous avons conduit secondairement une analyse en1 chances le critére « activité » de une ols par semaine a 2 a 4
fois par semaine. Les relations demeurent constantes, avec des différences signifiicatives de risque entre les groupes
actifs/inactifs a l'intérieur des catégories de BMI normal (p < 0,001) et surpoids (p < 0,03). Dans la catégorie obése
cependant, la valeur de p était 0,08 ce qui pourrait étre en faveur de l’existence d’une tendance entre catégories. Avec
un critére d’activité > 5 fois par semaine, la différence entre les groupes actifs et inactifs chez les personnes en
surpoids et chez les obéses (n = 1009 et n = 77 respectivement) devenait statistiquement signifiicative (p= 0,01). La
difference entre les actifs et inactifs avec un BMI normal n’était pas significative ve 0 ‘0

Tableau 4
Risque de survenue du diabéte selon les groupes de BMI et l’activité physique.
BMI De 18.5.4 25 kg/m? De 25 a 30 kg/m” 230 kg/m?
Activité physique _—Actif Inactif - Actif Inactif Actif Inactif
N% 9075 2928 (24.4) 5507 (69.6) —_2407 (30.4) 520 (61.9) 320 (38.1)
(75.6)
_N (cases) 414 197 623 363 140 99

Personne-année 192331 60135 114276 48425 9940 6019

Ajusté sur |’age 1.00 4491126 2.62 (2.31, 3.60 (3.13, 7.87 (6.50, 8.85 (7.11,
1.76) 2.96) 4.15) 9.54) 11.02)
Ajusté en. 100. 111.10. 2.39 (2.11, 3.14 (2.73, 6.22 (5.12, 6.57 (5.25,
-multivarié * 1.67) 2.71) 3.62) 7.56) 8.21)

Test de tendance significatif, p < 0,001. Pour les comparaisons avec le groupe de reférence, tous les p sont inférieurs
a 0,001.
tajusté pour l'age, le statut tabagique, l'usage d’ alcool, rhypercholestérolémie et hypertension rapportées.
"HR et son intervalle de confiance a 95% entre les groupes actifs et inactifs pour la catégorie normale;
- HR=1 ,36 (1C95%=1,15-1,61). Pour la catégorie surpoids Lik 31 (IC95%=1, 15-1,49). Pour la catégorie obése,
HR=1,13 (1C95%=0,87-1,47), p = 0,34.

Discussion

Dans cette cohorte prospective de 20757 hommes, une activité physique hebdomadaire soutenue a réduit le risque de
survenue d'un diabéte de type 2 pour ceux qui avaient un poids normal ou un surpoids, quand ceci a été étudié
comme une exposition conjointe. Cependant une activité réguliére était associée au risque le plus fort chez les
hommes obéses quand ceci a été étudié comme une exposition isolée: l'analyse jointe d'une activité réguliére et du
BMI a montré que dans le groupe BMI élevé une activité vigoureuse n’atténue pas les conséquences d’un poids
excessif a un degré significatif tant que la frequence de cette activité n’atteint pas au moins 5 séances hebdomadaires
par semaine.
Les études a la fois menées chez les hommes et les femmes ont montré que ‘importance darisque lié au diabéte
pour un BMI élevé était plus grande que celle liée a une inactivité physique. Quand l’analyse du BMI et de I’activité ont
été simultanées, nous avons montré que le risque de diabéte était plus fortement lié a une augmentation du BMI et
comparativement moins influencé par l’activité. Parmi les sujets actifs une augmentation du BMI était fortement
associée a une augmentation du risque de diabéte indépendamment de la fréquence de activité, Seulement 9,2% de
la population obese avait une activité ede au moins 5 fois par semaine.

238
inactives quand leBMI et I'activité physique avaient
a étéanalysés oro etc
cedans n ‘importe quelleclassede _
. BMI. —
Plusioure. mécanismes biologiques neuvent particlement expliquer pourquoi une activité physique regulars. ne
_ neutralise pas le risque de diabéte associéa un BMI élevé décrit dans les études observationnelles. En effet, le
_ diabéte de type 2 est une maladie multifactorielle ; l'activité physique associé a une hygiéne cardio-respiratoire peut
affecter plusieurs points de cet ensemble dont une augmentation de la sensibilité a-Tinsuline, une amelioration du
métabolisme lipidique et une diminution de la pression sanguine. L'excés- de poids est un marqueur d'anomalies |
métaboliques qu'une activité peu fréquente ne peut seule contrebalancer. Cependant ces effets compétitifs sont en
_faveur de étude pion des mesures d'adiposité et d'activite, pict aved'aju: ter sur un élément | peur étudier
_ fautre.
Le fait que les suits rapportent eux-mémes leur activité physique, ce qui.teste. une approximation de leur
entrainement cardio-respiratoire est une limitea notre étude: il y a une corrélation modérée entre la fréquence
d'exercice vigoureux et une évaluation plus détaillée de l’entrainement chez des adultes Jeunes en bonne santé (r =
0,57). Le manque de détails concernant I’activité physique peut créer un biais de classement en raison de la relative
imprécision de cette variable comparée au BMI et peut voir affecter la capacité de I’étude a détecter une association —
avec lactivité physique. Cependant des évaluations de |'activité auto-rapportées ont été validées dans des études
comparables effectuées chez des professionnels de santé. L’homogénéité de la Physicians Health Study cohorte |
pour le sexe, l’ethnie et le statut socio-économique limite sa généralisation mais minimise les facteurs confondants.
Toutefois il persiste un facteur de confusion lié a absence de mesure du mode cevie.

Dans cette étude de cohorte prospective Phones d’Age moyen, un BMI élevé était un facteur de risque de
survenue d’un diabéte. Le risque était modestement mais significativement atténué par une activité physique _
hebdomadaire chez les sujets de poids normal ou élevé. Il n’était pas significativement réduit chez les obéses sauf
quand la fréquence de |’activité vigoureuse atteignait au moins 5 fois par semaine. Ces résultats sont cliniquement
utiles pour montrer chez les hommes que le risque de diabéte associé 4 un BMI élevé peut étre modérément atténué
par une activité vigoureuse mais que la composante clinique qui protége le plus du risque de diabéte est un BMI
normal.
 2 Corrections

Etude épidémiologique
e Observationnelle
e Analytique
e Cohorte
Multicentrique

Oui
- Question posée = le risque de survenue d’un diabéte de type 2 est-il associé a |’activité physique
et le BMI séparément et de fagon conjointe ?
e L’étude épidémiologique de cohorte est adaptée a la question posée :
- Niveau de preuve 2
- Etude prospective
Ce type d’étude permet le calcul du risque relatif afin d’étudier l'association

Les sujets obéses ont 5,74 fois plus de risque de développer un diabéte par rapport aux sujets
avec un BMI normal (entre 18,5 a 25)
e Avec un intervalle de confiance a 95% entre 4,93 et 6,69
- Cerisque a 95% de chance d’étre compris entre 4,93 et 6,69
e Analyse faites en multivariée, prenant en compte les facteurs de confusion (age, alcool, tabac,
cholestérol, HTA)
L’obésité est ici un facteur de risque indépendant

Oui
e Les auteurs ont fait une analyse combinée avec la création d’un terme d’interaction entre le BMI et
l’'activité physique
e Double stratification
- Calcul de l'association BMI-diabéte pour les 3 catégories de BMI
oO Avec une analyse uni et multivariée sans stratification (en intégrant l’'age, l’alcool, le
tabac, le cholestérol et l'HTA
© Avec une analyse multivariée aprés stratification sur l’activité physique
- Calcul de l'association activité physique-diabéte
oO Avec une analyse uni et multivariée sans stratification
Avec une analyse multivariée aprés stratification sur le BMI

240
 PARTIE 2

L’activité physique est significativement associée a la réduction de survenue de diabéte par

rapport aux sujets ayant une activité physique rare ou absente
e L’activité physique parait étre un facteur protecteur a la survenue de diabéte (et ceci
indépendamment de l’age, tabac, |’alcool, cholestérol, HTA)
e Cette réduction est d’autant plus marquée que l’activité physique est importante
- Pour les patient ayant un BMI normal cette réduction est significative a partir 1 a 3 fois / mois (HR
= 0.75 IC=0.56-0.99)
- Pour les patients en surpoids la réduction est significative dés 1/semaine (HR=0.72 IC 0.59-0.88)
et devient plus importante pour >5/semaine (HR=0.57 IC 4.44-0.73)
e Pour les patients obése la réduction devient significative seulement si il y a une pratique de sport
>5 fois par semaine mais elle est particuliérement nette dans ce cas HR=0.48 IC 0.25-0.91.

Antécédent familial de diabéte / régime alimentaire

e L’antécédent de diabéte est un potentiel biais de confusion car ils existent des facteurs génétiques
aux diabétes de Type 2.

Oui
Biais de classement / biais de recueil
- Lié aun biais de déclaration
e Cependant des évaluations de |l’activité auto-rapportées ont été validées dans des études
comparables effectuées chez des professionnels de santé, comme |’étude inclus des médecins ce
biais est limitée

Force de l'association :
- HR=0,48 chez les patients obéses avec une activité physique > 5 fois / semaine
e Spécificité de l'association :
- Association toujours présente aprés la stratification et l’'analyse multivariée
e Reproductibilité
- D’autres études ont montré des résultats Equivalents
e Relation dose-effet :
- Réduction du risque de survenue du diabete est d’autant plus forte que l’activité physique est
importante
e Cohérence chronologique :
- Chronologie cohérente entre l’exposition et I’évenement
e Cohérence externe :
- Les résultats sont cohérents avec les études de la littérature
e Plausibilité biologique :
L’activité physique est connue pour augmenter la sensibilité a l'insuline, donc de diminuer la
résistance a l’insuline qui est une composante majeure liée a l’'apparition d'un diabéte de type 2
 Analogie :
Le bilan lipidique est aussi amélioré par l’activité physique
Preuve expérimentale

Pour les sujets avec un BMI normal :

Pratiquer une activité physique le plus réguliérement possible
e Pour les sujets avec un BMI > 25kg/m? :
Le plus important : perte pondérale, objectif BMI < 25kg/m7?
e Pratiquer une activité physique le plus réguliérement possible, surtout pour les sujets obeses ou
une activité physique > 5 fois/ semaine est préconisée
Cependant I’extrapolation des résultats de cette étude est difficile (représentativité moyenne)

Résumé original: _

Purpose tit*s . .—=—=—O.Eese _

Physical activity has been associated with lower diabetes risk, but several prospective studies among women
found that activity only slightly attenuated the diabetes risk associated with high BMI. We investigated the
independent and joint associations between vigorous activity and BMI on diabetes risk in men.

Methods ——_ : _ —
This was a prospective cohort design within the Physicians’ Health Study, using Cox proportional hazards models
to calculate hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (Cls) of incident diabetes in 20,757 men without
diabetes at baseline. Models were based on self-reported BMI and exercise frequency at baseline, first separately
and then with a 6-category joint variable combining World Health Organization BMI category
(normal/overweight/obese) with activity status (active/inactive) using weekly vigorous activity as the threshold.

Results _ -
After a median follow-up
of 23.1 years, there were 1,836 cases of incident diabetes. Compared with active
participants with normal BMls, active but overweight and obese men had multivariable-adjusted HRs of 2.39 (95%
Cl, 2.11-2.71) and 6.22 (95% Cl, 5.12-7.56). Inactive men with normal, overweight or obese BMIs had
multivariable-adjusted HRs of 1.41 (95% Cl, 1.19-1.67), 3.14 (95% Cl, 2.73-3.62) and 6.57 (95% Cl, 5.25-8.21).

Conclusions -—rti“OiO—OCC—COC—C—C—C~—~—~—~—~—~—C~—C
Active men with normal and overweight BMIs had lower diabetes hazards than their inactive counterparts,
butno
difference by weekly activity was seen in obese men. Elevated BMI is a key driver
of diabetes risk, with relatively
modest attenuation by activity.

(Sur 20 points)
Objectif
L'activité physique a été associéea un
risque plus faible de diabéte, mais plusieurs études prospectives chez les

chez les hommes. . -

Methodes: _ — se
Nous avons realise une cohorte prospective au sein de |'étude « Physicians ‘Health study », en utilisant modéles
de risques proportionnels de Cox pour calculer les hazard ratios de risque (HR) et les intervalles
de confiancea
95% (IC) de l'incidence du diabéte dans les 20 757 hommes sans diabéteau départ. Les modéles ont été basés
sur I'lMC autodeclaré et la frequence d'exercice au départ, d'abord séparément, puis avec 6 catégories de
variables conjointes associant les catégories d'IMC selon I'Organisation mondiale de la Santé (normal / surpoids/
obeses) et le statut d’activité (actif/inactif) en utilisant comme seuil une activité physique intense par semaine. _

Aprés un suivi médian de 23,1 ans, il y avait 1836 cas de diabéte incident. Comparativement aux patients actifs
et avec un I'IMC normal, les patients actifs mais en surpoids et obéses avaient HR multivarié ajustéde 2,39 (IC
95%, de 2,11 a 2,71) et 6,22 (IC 95%, de 5,12 a 7,56). Les hommes inactifs avec un IMC normale, en surpoids
ou

242
obéses avaient un AR
’ 5.25a 8.21).
rié ajusté
de 1,41 (IC %, de 1,19 a 1,67), 3,14 (IC 9 3%, 2,73
a3,62) et 6,57
‘Conclusions _ -
Les hommes actifs avec un IMC normal eten curpoide avaient unrisque de diabete infériour a leurs hoinolegues
inactifs, ma cune différence pour l'activité physique hebdomadaire n’a été observé chez les hommes ae
LIMC élevé e stun facteur de risque clé du diabéte, avec une atténu: tionrelativement modeste selon ractivite.

COMMENTAIRES NIVEAU 3 _

e Etude épidémiologique de cohorte avec des questions: standard et des questions de

cours
Général
e Pour les questions : toujours cibler la bare ¢du cours se nonant a iaquestion, placer
des notions de cours de fagon spécifique et interpréter+++
1 e Question standard, étre systématique, répondre par motsclés,aller du général au detail
e |i faut essayer d’étre catégorique dans les questions fermées
2 e {ci on vous parle de question posée, il faut la reprendre dans la réponse
e Pour montrer que |’étude est adaptée, indiquer ses avantagest+++

3 e Connaitre parfaitement ce que signifie leRR,HC, p, définition d'une analyse univariée,

facteur indépendant
e _Trouver dans le texte : Les auteurs ont fait une analyse combinée avec la création d’un
terme diinteraction entre le BMI et l'activité physique
* e _Insister sur le mot clés : double stratification —
e _Parler de |’'analyse multivariée
e Savoir analyser un tableaut++
5 e Donner les chiffres : HR, IC, p
e $iIC comprend 1,p > 0,05
e Interpréter les résultats avec des termes clairs
e Dans le texte un autre facteur de confusion est cité : le régime alimentaire. Cette reponse
6 peut aussi étre acceptée. La question est fermée (1 seule reponse est attendue) donc ne
pas prendre le risque de donner 2 réponses
7 e Question simple : tout est dans le texte (avant dernier paragraphe de la discussion)
e Connaitre les 9 criteres de causalité de Bradford-Hill+++ (force de l'association,
reproductibilité, spécificité, relation dose-effet, cohérence chronologique, cohérence
S externe, plausibilité biologique, preuve expérimentale, analogie)
e Les reprendre et trouver un exemple dans l'article
9 e Pour cette réponse il fallait reprendre le dernier paragraphe de la discussiont+++

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questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers vous
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« Dossier 4 questions fermées de lecture critique d’article»

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 Questions

19 Résumez cet article en 254 mots selon le plan suivantite

:
:
“Méthode —
Objectit - Résultats -Conclusion.

2°)econo aux dace bee _

1)Pour quelle(s) raison(s) cette étude a été réalisée 2

2) De quel type d’étude d’enquéte s’agit-il2
3)Pourquoi a-t-on réalisé une étude d > cohorte, plutét q’un essai thérapeutique 2 _

4)Aurait-il été plus logique de faire étude su

Tepoters ? Argumentez votre fenonse,
les résultats d’un test sérologique spécifiquede
_ —“i—sO—O—O—O—O—O—O—C—
C—C—C—C—C—C

5)Les auteurs ont choiside ne pas exclure tesdossiers des patients

cont lestatut sérologique \
VIH nvest
pas connu. Quelle en est la raison évoquée ? Posetoliey
Probleme etquell o en étre=
foneeaenice G
-

6)Cette ‘étude |peut-elle étre considérée comme uneétude”visant a

tester ‘Féquivalenca, entre les 2
traitements antibiotiques Pénicilline Gversus Tétracyclines
7 Sioul,pourguelies rat
isons ?

)Comment analyserles onzeéchecs Peace tatesdans legroupe

Pénicilin 7

8)Quelestle,
niveau de
» preuveassocié a
2 ce
e typeétude 7

9)Quelest
e leprobleme majeur
n poséparlac
‘comparaison des
d deux
«groupes detraitement 2
?

40)En pratique, conseillez-vous u

un traitement par
p Doxycycline en
o cas de‘syphilis plutot . Pu
par Pénicilline 2 Prgumentez votre reponse apartir des elemen
ts de Varticle

244
_ Syphilis primaire : reponse sérologique au traitement par doxycyeline/tétracycline versus benzathine pénicilline.

_Le taux diinfection syphilitiques (primitives, secondaires et latentes précoces de moins d'un an) a augmenté
_ notablement ces derniéres années au Canada et ailleurs. En 1997, le taux rapportée d’infections syphilitiques a été de
0,4 pour 100000 mais a augmenté jusqu’a 5,1 pour 100000 en 2006. Le contréle de la syphilis repose sur un
diagnostic précoce, un traitement adapté des patients ayant des manifestations cliniques et sérologiques d’infection
et dans la prise en charge de tous les partenaires sexuels. La benzathine pénicilline G a été pendant longtemps le
traitement de choix des infections syphilitiques (primaires, secondaires et latentes précoces) en Amérique du Nord.
En l'absence de contre-indication, la tétracyclineet la doxycycline sont considérées comme des traitements de
deuxiéme intention chez les patients présentant des allergies a la pénicilline. La doxycycline est un dérivé de
tétracycline avec une meilleure biodisponibilité orale pouvant étre donnée en deux prises par jour et ayant moins
d'effets secondaires gastro-intestinaux. La doxycycline a la posologie de 100 mg toutes les douze heures est
pharmacologiquement bio-équivalente a 500 mg de tétracycline toutes les six heurs. Les concentrations moyennes
inhibitrice et bactéricide contre les tréponemes sont similaires pour la doxycycline et la tétracycline. Les avantages
principaux d'une pénicilline retard sont la sécurité, l’efficacité et une bonne adhésion thérapeutique a l’'administration
hebdomadaire pendant 1 a 3 semaines. Les inconvénients de ce traitement sont le cott, la douleur associée a
Vinjection intramusculaire et la survenue dallergie a la pénicilline chez certains patients. Differentes caractéristiques
de la doxycycline ou de la tétracycline les rendent intéressantes comme alternatives possibles de la pénicilline,
notamment l’administration orale et les propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques. Cependant jusqu’a ce
jour il n'y a eu que des 6tudes limitées sur l'utilisation de ces agents de deuxiéme ligne pour le traitement de la
syphilis primaire. Une étude récente, sur des effectifs faibles, utilisant des données rétrospectives a montré une
bonne réponse a la doxycycline parmi les patients ayant une syphilis nouvellement diagnostiquee et suivie dans deux
centres de traitement des infections sexuellement transmissibles a Baltimore. Dans cette étude une absence de
réponse sérologique a été notée chez 4 parmi les 73 (5%) patients traités avec la peénicilline, alors qu'il ny a pas eu
d’échec thérapeutique parmi les 34 patients traites avec doxycycline.
L’efficacité du traitement de la syphilis peut étre affirmée en utilisant les variations au cours du temps des titres
d’anticorps mesurés par le test non spécifique du treponeme.
Une diminution d’un maximum de quatre dilutions du titre d’anticorps, dans les six mois suivant le traitement, a été
utilisée pour définir la réponse sérologique adéquate. A l'inverse, une augmentation du titre sans re-infection était un
indicateur d'un échec thérapeutique.
Nous avons réalisé l'étude d’une cohorte rétrospective, pour comparer les taux de réponses sérologiques chez les
patients ayant une syphilis primaire traitée par pénicilline ou par doxycycline/téetracycline.

Méthode
Déclaration de la syphilis et traitement en Alberta.

L’Alberta est une province de l'Ouest du Canada avec une population de 3,4 millions d’habitants qui constitue 10,5%
de la population totale du Canada. Dans le contexte d’assurance maladie universelle et du programme de santé
publique de la province, le diagnostic et le traitement des maladies sexuellement transmissibles sont assurés
gratuitement dans la province. Les laboratoires et les personnels de santé sont légalement tenus de rapporter tous
les cas de syphilis de la province au ministére de la santé en utilisant un formulaire de déclaration standardisé. Ces
formulaires fournissent des informations démographiques, cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques
basées sur les recommandations nationales. Les cas diagnostiqués de syphilis sont classés a partir des elements
cliniques, sérologiques et sur la base d’examens microscopiques sur fond noir. Quand le test plasmatique non
spécifique a été effectue, pour les résultats positifs, le diagnostic a été confirmé par un test spécifique : soit le test de
micro-hémagglutination du Treponema pallidum (TPHA), soit le test d’absorption de fluorescence des anticorps anti-
_ tréponéme (FTA abs).
 _ Critéres d’inclusion ou d’exclusion

Les5 sulcis dlicibies:durant la penode allant du 1° j janvier 1980 au 31 décembre 2001, étaient ious les patients
‘diagnostiqués pour la premiére fois comme ayant une syphilis primaire qui avaient eu au moins deux tests :
sérologiques en l’espace de douze mois (au moins un dosage au moment du traitement ou autour de cette date et au _
moins un test de surveillance aprés traitement). Les sujets ont été inclus s’ils ont été traités avec de la pénicilline (2,4
millions d’unités en une seule dose intramusculaire) ou par doxycycline (100 mg par voie orale deux fois a jour,
pendant 14 jours), ou par tétracycline (500 mg per os, en 4 prises pendant 14 jours).
Les patients ont été exclus:
e — Siils étaient connus comme ayant une infection par VIH, —
e Si la sérologie de départ avec le test non spécifique ne s’était pas montrée positive (parce que l'étude
s'intéressait a la réponse sérologique),
e Sila surveillance était considérée comme inadéquate pour déterminer I’évolution sérologique apres traitement.
Les dossiers des patients, dont le statut de VIH n’était pas documenté, n’ont pas été exclus car on a considéré qu’ils
constituent une petite proportion des sujets de I’étude, et parce que la prévalence du VIH dans |’Alberta reste faible.
Des 863 cas de syphilis primaires rapportés durant la période d’étude, 445 ont été inclus dans |’échantillon final.

Variables d’intérét et définitions.

Les caractéristiques démographiques, cliniques, sérologiques et l'information sur le traitement provenaient des fiches
officielles de déclaration pour ces malades. Les variables intéressantes étaient les caractéristiques démographiques
(age, sexe, ethnicité), les pratiques sexuelles, l'année de la sérologie initiale et le titre de depart d’anticorps. Les
pratiques sexuelles ont été rapportées a partir des déclarations des patients concernant le sexe de leurs partenaires
sexuels. Le critére définissant le succés sérologique apres traitement était une diminution des anticorps au test non
spécifique par rapport au niveau de début de traitement :
d’au moins 4 fois dans les 6 premiers, ou,
d’au moins 8 fois dans les 12 mois, ou,
_d’au moins 16 fois durant les 24 mois suivants.
Si les résultats du test non spécifique étaient de 1:4, 1:2, ou 1:1 au départ, une sérologie stable (par exemple +/- une
dilution par rapport au dosage initial) entre 6 mois et 12 mois aprés le début du traitement, a aussi été considéré
comme un succes thérapeutique.
Le traitement a été considéré comme inefficace si aucune des conditions précédentes n'a été rencontrée incluant
l'augmentation du test non spécifique d’au moins quatre dilutions entre le premier et le sixigme mois.
Le délai de succés thérapeutique sérologique a été calculé comme le délai entre la date de mise en route du
traitement et la date du succés thérapeutique sérologique le plus précocement observé, succés comme défini ci-
dessus.

Analyses statistiques.

Le test du Chi carré de Pearson a été utilisé pour comparer les differences entre les variables catégorielles et le test t
de Student pour les variables continues distribuées normalement. Les résultats ont été considérés comme
Statistiquement significatifs si p < 0,05 (en formulation bilatérale).
Nous avons comparé les délais de succés thérapeutique jugés sérologiquement entre les patients traités par
pénicilline et doxycycline/tétracycline utilisant des courbes de Kaplan-Meier et le test de log-rank.

Résultats.

Parmi les 445 cas de syphilis primaire avec une évaluation thérapeutique documentée, 420 (94,4%) ont recu de la
pénicilline et 25 (5,6%) ont regu de la doxycycline/tétracycline. De facon générale, lage médian de |’échantillon
étudié a été de 27,9 ans (étendue interquartile |QR = 15,3), les sujets étaient principalement des hommes (73,3%) et
des Caucasiens (52,8%). Les caractéristiques des patients dans chaque groupe étaient similaires (tableau 1).

246
 PARTIE 2

Des bux de succes thereneubque érologique sisticuquement 4 similaire étaient observés dans 97, 4% (409/420) tee
patients traités par pénicilline, comparés aux 100% (25/25) des patients ayant recu doxycycline/tétracycline (figure
1). La durée. médiane de suivi était similaire dans les deux groupes (pénicilline :120,5 jours (IQR=193) versus
-doxycycline/tétracycline : 139 jours (IQR=164) ; p=0 65). Les 11 patients avec un échec sérologique au traitement,
-avaient tous été traités par pénicilline et avaient été suivis entre 167 jours et 1561 jours. Deux de ces 11 a
1 négatifs et le statut VIH des autres n’était pas connu. Une ré-infection n’a pas pu étre éliminée
des patien straités par pénicilline et qui n’avait pas eu de: ivipar le test non spécifique, a l'exception d’u contrdle
18 mois aprés le début du traitement (taux de base a 1 32 eta 18 mois aprés le traitement de 1:128)
La figure 2 montre le délai de réponse précoce au traitement selon le type de traitement. Les médianes estimées du
délai de réponse thérapeutique étaient respectivement de 72 jours (moyenne= 78,6; extremes 15-334) chez ceux
qui ont été traités par doxycycline/tétracycline (p = 0,16). —

Discussion. . _
Taux de succés thérapeutiques sérologies. —

Un des éléments clés de notre étude a été que le succés sérologique aprés traitement était élevé a la fois dans le
groupe pénicilline (97,4%) et dans le groupe doxycycline/tétracycline (100%). Le taux d’échec sérologique a été de
2,6% parmi les patients traités avec pénicilline et ce taux est compatible avec des taux compris entre 2 et 12% dans
d'autres études, comme une étude précédente dans |’Alberta qui rapportait un taux de succés thérapeutique de plus
95%. Dans un autre exemple en Tanzanie, Reidner et al. ont utilisé une méme diminution de 4 dilutions du titre du
test non spécifique pour définir le succés sérologique approximativement de 80% avec la pénicilline a 6 mois et de
94% parmi 328 patients qui avaient un taux au test non spécifique élevé au depart (> 164). L'absence d’échec
thérapeutique avec la doxycycline/tétracycline est en accord avec |’étude récente sur 1558 patients issus de deux
centres spécialisés dans le traitement d’infections sexuellement transmissibles a Baltimore qui ont trouve 94,5% de
succés sérologique avec la pénicilline et 100% parmi 34 patients traités avec doxycycline.
pees i sareeClérish;

10-19
20-29
36-39
40+
Sexe
Homme 64.6 6.30
Femme
Ethnicite

Noir
Asiatique
Prabque se
47 70.8 6.08
Helerosexue
Hornosbisexuel
Année du test sarok
du diagnostic de ia
4980-1984
4985-1989
1990-1994
1995-1999
2000-2001
Titre in@ial du test serolagsiuc Non
spéciique
€ $54

247
 er Site eee tS
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Figure 1: Diagramme de fe WSUVERUR Giignestics de syphilis décarés en Alberta
Canada, 1980-2001

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Pa

248
_ Cependant nosrésultats présentent certaines limites. Premiérement, l'étude tient compte seulement de la réponse :
sérologique et non de la réponse clinique. De plus, il n'y a pas de données sur l’observance du traitement (étre
certain que la dose compléte de doxycycline/tétracycline a été suivie par les patients pendant 14 jours). ll est
possible que leea qui ont été compliants au traitement oral soient revenus plus facilement pou es tests de
Suivi.
Gecdemeren - parce qu‘il s'agit dune étude reespoctve et que le traitement na pas éte attibue de facon
randomisée, il existe donc des facteurs confondants possibles. Cependant les caractéristiques de départ des deux
bras de traitement étaient comparables pour les caractéristiques cliniques et démographiques étudiées. De plus,
étant donné que l’analyse a été effectuée sur des données extraites des dossiers cliniques, les mesures du moment
du succes thérapeutique sérologique pris en compte peuvent surestimer le délai de l’efficacité réelle. Notre délai
calculé de réponse thérapeutique dépend de la fréquence des examens de suivi et de la qualité des données
sérologiques. Pour les personnes avec une réponse sérologique inadéquate, il n’était pas possible de savoir s'il
s'agissait bien d’échec thérapeutique ou de ré-infection. De plus, nos données de surveillance apportent des
informations limitées concernant le statut VIH qui peut entrainer une réponse latente au traitement de la syphilis. En
pratique seulement 27 des 863 cas de syphilis primaire avaient un statut VIH connu, parmi lesquels 3 étaient VIH
positif. Finalement le petit nombre de patients traités par doxycycline/tétracycline nécessite la réalisation de futures
études avec des échantillons plus importants. De plus, l'absence de signification statistique nimplique pas que la
réponse Clinique a chacun des traitements soit la méme.

Consequences.

Les recommandations canadiennes, américaines et européennes concernant le traitement de la syphilis indiquent

que la doxycycline et la tétracycline sont des traitements de seconde ligne de I’infection syphilitique. Si l’efficacité de
la pénicilline a été établie pour le traitement de la syphilis il est suggéré que la doxycycline et la tétracycline peuvent
faire aussi bien. Le délai d’obtention de la réponse sérologique adéquate observé pour la doxycycline/tétracycline
apparait similaire, si ce n'est méme plus rapide que pour la pénicilline. Il y a d’autres effets additionnels béenéfiques a
utiliser la doxycycline ou la tétracycline incluant la possibilite de donner ces médicaments per os, leur cot moindre
par rapport a la pénicilline et leur facilité d’obtention. Par chance il n’y a pas de cas rapporté, a ce jour, de résistance
pour Treponema pallidum aux tétracyclines ou a la pénicilline qui pourrait empécher leur utilisation en routine pour le
traitement de la syphilis. Peut étre que lélément négatif le plus important porte sur l'utilisation d'un agent
thérapeutique par voie orale pendant 14 jours versus un traitement comportant une simple injection de penicilline
avec une compliance virtuelle de 100%. Nos données pourraient, de facon idéale, 6étre confirmées par une étude
prospective randomisée de doxycycline ou tétracycline pour traiter la syphilis utilisant l'evolution clinique et
sérologique, en complément d’études évaluant le taux de compliance avec la durée optimale de traitement par
doxycycline par voie orale.

Conclusion.

En résumé, doxycycline/tétracycline a montré des taux de succés sérologique élevés et similaires, comparables a
ceux obtenus avec la pénicilline dans le traitement de la syphilis primaire.
 Ss Corrections

Cette maladie est un probleme de santé publique

- Avec une recrudescence récente
- Transmission élevée, infection sexuellement transmissible
e Bénéfices :
- Disponibilité orale+++
- Galénique plus adapté, voie orale possible (pénibilité de la voie sous-cutanée de la pénicilline
G)
- Efficacité considérée comme similaire par rapport au traitement de référence (pénicilline G)
- Meilleure tolérance : toxicité gastro-intestinale moindre
- Moins d’allergie
- Cotut moindre
- Molécule disponible
Observance moins bonne a évaluer

Etude épidémiologique
e Observationnelle
e = Analytique
e Cohorte
e Rétrospective
Multicentrique

Facilité de mise en ceuvre :

- Durée courte, inclusion rapide (cohorte rétrospective+++)
- Pas de suivi nécessaire
- Résultats obtenus rapidement
e Cott moindre
Cependant la limite majeure est le niveau de preuve nettement moins élevé+++

NON
e Les tests spécifiques (TPHA+++, FTA) servent uniquement pour le diagnostic positif mais ne sont
pas utilisés pour la surveillance
° Le Suivi sur un test spécifique n’est pas possible car diminution trop longue, ne permet pas de
détecter précocement un échappement thérapeutique ou une ré-infection
La réponse thérapeutique se fait sur la décroissance progressive du VDRL+++

250
 PARTIE 2

La raison évoquée est la faible prévalence du VIH dans la population d’Alberta étudiée
e La faible prévalence du VIH dans une population de patient infecté par le VIH est trés
discutable+++
e Oui cela peut poser un probléme
e Les auteurs font I’hypothése que la présence d’une co-infection peut induire une réponse lente
e Seul 27 des 863 patients ayant eu une infection par syphilis ont un statut VIH connu (dont 3
positifs)
e La majorité des 445 patients inclus ont un statut inconnu ce qui rend inutile la précaution prise par
les auteurs, ce biais de confusion n’est donc pas éliminé a cause du faible nombre de sérologie
connue
e Il s’agit d’un biais de confusion, surtout si les séropositifs pour le VIH ne sont pas répartis de facon
égale entre les 2 groupes

NON
e Il ne s’agit pas d’un essai d’équivalence
e Il s’agit d’une étude épidémiologique, une cohorte rétrospective
e Il n’y apas de recherche d’équivalence, pas de calcul de sujet nécessaire
e Une recherche d’équivalence se recherche grace a un essai contrdlé contre traitement de
référence, prospectif et randomisé
Le niveau de preuve d’une étude épidémiologique est trop faible pour affirmer une équivalence

Efficacité non complete de la pénicilline

e %d’échec compatible avec la littérature
e Co-infection avec le VIH possible, possible réponse lente en cas de co-infection
e Réinfection pendant le suivi
e Erreur de dosage
Pas de probléme d’observance ici car prise unique, et seuls les patients traités étaient inclus

Niveau de preuve 4
e Grade C
Faible niveau de preuve scientifique

Les 2 effectifs des 2 groupes ne sont pas comparables, donc biais de sélection
e Grande asymétrie entre les 2 groupes dans la taille des effectifs
- 420 patients dans le groupe pénicilline
- 25 patients dans le groupe doxycycline
- Perte de puissance+++
- Comparaison non valable
Résultats non significatifs
 NON
e Niveau de preuve faible de I’étude (niveau 4, grade C)
e Exclusion des patients séropositifs pour le VIH
e Pas supériorité démontrée
e Puissance faible de l’essai
e Efficacité clinique non évaluée
e _Biais de mesure : meilleur suivi des patients compliants traité per os
e Le probléme d’observance n’est pas évalué pour les cyclines
e Pas d’évaluation de la tolérance
e Le traitement de référence de la syphilis reste la pénicilline G dans les recommandations
Validité externe : aucune d’étude avec un niveau de preuve élevé avec des résultats similaires

Résumé original:

Benzathine penicillin G is the treatment of choice for infectious syphilis, but tetracycline and doxycycline are
believed to be effective second-line treatments. The objective of this study was to assess the serological
response from treatment of primary syphilis with benzathine penicillin compared with doxycycline or tetracycline.
METHODS : - r—“iO—O—”—CS*sS : : S : . : =
We examined rapid plasma reagin serological test results of all first-time primary syphilis patients in Alberta,
Canada from 1980 to 2001 and compared treatment with single dose of penicillin with 14-day course oforal
doxycycline (100 mg twicea day) or oraltetracycline (500 mg4 times a day). Serological treatment success was
defined as a minimum 4-fold decrease in baseline rapid plasma reagin test antibody titer within 6 months, or > or
=8-fold decrease within 12 months,or > or =16-fold decrease by 24 months. The median time to successful
response was estimated, and factors associated with treatment success were identified by unadjusted logistic
regression. —_
RESULTS: © === .
Of the 445 primary syphilis cases with available treatment outcome data, 420 (94.4%) received penicillin and 25
(5.6%) received doxycycline/tetracycline. The serological treatment success rate was 97.4% in the penicillin group
(409/420) and 100% in the doxycycline/tetracycline group (25/25), and not significantly different. The estimated
median time to serological treatment success was 72.0 days (mean=101.7, range 10-603) in penicillin and 43.0
days (mean=78.6, range 15-334) in doxycycline/tetracycline-treated patients; however, this difference was not
selsicalyconicat to hLrrt—s——“‘isCS a .:—=—~Ssi‘aRs<s<sSs
CONCLUSION : a _ ee — _ :

Doxycycline/tetracycline had a similarly high serological treatment success rate when compared with penicillinin
the treatment of primary syphilis. | se —srs—Ss=—iSsSse

(Sur20 points)

OBJECTE. Cs _—
La pénicilline G (Benzathine) est le traitement de référence pour la syphilis,
mais la tétracycline et la doxycycline
sont considerées comme des traitements efficaces de seconde ligne. L'objectif de cette étude était d'évaluer
la
réponse sérologique 4 partir du traitement dela syphilis primaire avec la benzathine pénicilline par rapport a la
doxycycline ou la tétracycline. . —rt—“—O™OOCC—t—Or—C—Ss—SC—CSC—C—C——C—SC..—.—.C _—+—"-1 _|

METHODES: _- : : i.
Nous avons examine les résultats du test sérologique plasmatique detous les patients ayant eut pour la premiére
fois la syphilis primaire en Alberta, au Canada de 1980 4 2001 et comparé le traitement par dose unique de
pénicilline a 14 jours de doxycycline par voie orale (100 mg deux fois par jour) ou a la tétracycline par voie orale
(500 mg 4 fois par jour). La réussite du traitement sérologique a été défini comme une diminution minimum
de 4
fois par rapport au résultat de base sur le titre d’anticorps testé dans les 6 mois ou une diminution > ou = a 8 fois
dans les 12 mois ou une diminution > ou = a 16 fois dans les 24 mois. Le délai médian de réponse positive a été
estimé, et les facteurs associés a la réussite du traitement ont été identifiés par regression logistique
non ajustée._

Z2p2
 RESULTATS : .
Sur les 445 cas de Spilis |primaire, 420 (04,4% ‘regu 2 pénictiine a 25 5,6% ont recu la doxvevlne. c
tétracycline. Les taux de succés sérologique était de 97,4% dans le groupe pénicilline
( : (409/420)‘ et de 100%
30% dar
roupe doxycycline £ tétracycline (25/25), san ; différence significative. Le temps médian estimé
de réussite
traitement sérologique a été de 72,0 jours (moyenn
(moyenne= 78,6, extrémes 15-334) pour la doxycycli
o 7, extremes 10-603) pour la pénicilline et 43,0 jours
difference n’était pas Sletistiquement significative Ce 0,16).
| wtracycine chez ie patients traités ; Spent cette 2
CONCLUSION :
.
La doxycycline / tétracycline a eu un taux élevé de réponse sérologique, similaire par rapport a la pénicilline
dans
le traitement de Ia syphilis primaire. _ -

COMMENTAIRES _NIVEAU 3

1 e Question simple, tout est dans letexte (la plupart dans le 17° pereorenne)
e¢ Questionclassiquet+++ =
? e Répondre par mots clés etallerdugénéral au détail
e Question de cours —
3 e Connaitre les avantages et inconvénients d'une cohorte
e Toujours indiquer les limites (ici: un essai thérapeutique bien mené aura toujours un
meilleur niveau de preuve)
4 e i fallait s'appuyer sur ses connaissances sur la syphilis pour ne pas hésiter (en théorie
aucune connaissance médicale n'est nécessaire pour la LCA)
e Question compliquée d’interprétation
ee La prevalence du VIH est beaucoup plus importante chez les sujets atteints de syphilis
Ss que dans la population générale
e __Parler de biais de confusion et insister sur la non comparabilité des groupes (25 patients
traités par doxycyclinet+++)
e¢ Question simple : un essai d’équivalence est un type d’essai thérapeutique, ici il s’agit
6 d'une étude épidémiologique
e __Justifier méme si la reponse est NON 2006
e Laréponse est principalement dans le texte
7 e Ne pas tomber dans le piége de l’observance (la pénicilline G se donne en prise unique
sous-cutanée donc pas d’inobservance+++)
e Question théoriquement simple mais le type d’étude (cohorte rétrospective) n'est pas
8 habituel
e _ Etude rétrospective donc niveau de preuve 4 (voir grille HAS des niveaux de preuve)
9 e a différence importante des effectifs entre les groupes entraine un biais de selection
10 e Reprendre toutes les limites et tous inconvenients de I’étude

Dans cette spécialité, pour apprendre a mieux aborder la nouvelle formule du concours sous forme de
questions fermées, les étudiants les mieux classés de l’ECN 2011 et nos relecteurs conférenciers vous
recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier a questions fermées de lecture critique d’article »

« Dr Frangois BAGATE Editions VG »
 -MAFICHE BILAN ANNALE

Epreuve 3
ssiers 7+8 +9)

(Dossiers 4+5+6)

_ Epreuve3 _
(Dossiers 7 + 8 +9)

LCA 2ann _

254
 MA FICHE TRAINING ANNALE

_Epreuve 3
(Dossiers7+8+9)

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN
e Chaque training doit se faire en une épreuve de 3 heures
e Noubliez pas d’inscrire la date de rédaction de chaque épreuve accompagnée de vos remarques
éventuelles

256
 Enoncé
Une femme agée de 24 ans, célibataire, est amenée en consultation par ses parents, suite a son renvoi d'un
stage. Son employeur lui reproche son comportement (des coléres explosives, des cris, des injures, et méme des
ébauches d'agressions envers ses collégues). Dans son long monologue, débité d'une voix monocorde, elle se
dit trahie par son employeur. Elle aurait percu desregards accusateurs de la partdes autres employes et entendu
leurs rires moqueurs. Elle évoque péle-méle:
- "L'intrusion intolérable" et les commentaires de ses collegues qui Pauraient "obligée aa étre inconscente”
"rendue nerveuse" et l'inciterait au suicide". - des “douleurs aux veines" : “c'est toujours les veines qui
miattaquent en premier” ; elle 6prouve aussi la sensation de “tuyaux dans sa téte préts a éclater" signant
l'imminence d'une “démantibulation". D'aprés elle, ses intestins ontcesse de fonctionner depuis plusieurs mois.
- des sensations étranges, d’étre "habitée", ou « ensorcelée ».
- une lutte incessante contre l'idée de suicide qui lui apparait fantet comme imposée par une8 force exencure.
tant6t comme un choix volontaire, seule issue "a la guerre froide" qui l'’oppose a son environnement. Elle déclare:
"lorsque je vais m’endormir, je sens que ievais mourir définitivement, de toute facon, ca ne changera rien, je n’ai
jamais su si j'étaisa moitié morte ou a moitié vivante. La vie m'oblige a vivre, Je suis un peu vide, je suis
programmée comme un ordinateur ». Les parents de la patiente rapportent qu'a la fin de l'adolescence, elle a
commencé a siisoler, a se montrer irritable sans raison. Depuis qu'elle a obtenu son baccalauréat, elle a échoue
dans ses tentatives d'insertion professionnelle et s'est coupée de ses relations sociales. Elle restait de plus en
plus souvent sur son lit, a écouter de la musique, son baladeur sur les oreilles.

Question 1
Quel diagnostic vous paralt leplus probable ? Argumentez votreréponse.
Question 2 -
Quelles informations complémentaires sont a rechercher auprés de la patiente ou de ses proches ?
Question 3
Quel(s) autre(s) diagnostic(s) pourriez-vous évoquer et sur quels arguments ?
Question4
Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous dans |'immédiat ?
Question 5
Si elle refuse le traitement qui lui est proposé, prétextant qu'elle n'est pas malade et que ses difficultés
proviennent de son employeur, quelle décision doit étre prise? Préeciser les modalités de la mise en ceuvre de
cette décision.
Question 6
Quel projet thérapeutique envisagez-vous a plus long terme ?
Question 7
Un an plus tard, au cours d'une consultation de suivi, vous revoyez la patiente. Son état clinique est satisfaisant
mais vous constatez qu'elle a pris quinze kilos. Quelles mesures envisagez-vous ?

257
 Schizophrénie paranoide :
Ou délire chronique dissociatif ou Psychose chronique dissociative

Syndrome délirant chronique paranoide :

- | Symptémes positifs :
x Mécanismes multiples : interprétation, hallucinations psycho-sensorielles, automatisme
mental
x Polythématique : syndrome d’influence, persécution, négation d’organes, modifications
corporelles
x Non-systématisé
x Adhésion : forte
- | Symptémes négatifs
x Autisme schizophrénique (isolement social, repli, introversion)
e Syndrome dissociatif :
x Discordance : bizarrerie du comportement
x Dissociation psychique : dépersonnalisation (angoisse de morcellement)
x Dissociation intellectuelle, troubles de la pensée
x Dissociation affective : athymormie
Terrain :adulte jeune, début a l’adolescence

Concernant la patiente :
e Antécédents personnels :
- Tentatives de suicide, passages a l’acte auto agressif et hétéroagressif
- Episodes antérieurs similaires (Episodes délirant aigus)
- Conduites addictives, toxiques
- Développement psychomoteur dans |’enfance
e Traitement essayé (actuel ou antérieur)
e Evaluation sociale (revenus, problémes judiciaires 7?)
e Compléter l’évaluation du mode de vie (famille, fratrie, ...)
Recherche de comorbidités somatiques ou psychiques

Auprés de ses proches : rechercher des antécédents familiaux de :

e Schizophrénie
e D’épisodes délirants
e Troubles de la personnalité
e Autres antécédents psychiatriques : maladie bipolaire, suicide et tentative de suicide

A linterrogatoire :
e Rechercher des arguments pour une organicité : signes neurologiques

Autres diagnostics d’origine somatique :

- Prise de toxiques (pharmacopsychose)
- Affection neurologique (infectieuse, inflammatoire, tumorale, dégénérative a0)
- Maladie métabolique ou endocrinienne (dysthyroidie, ...)
Maladies inflammatoires (vascularite cérébrale, lupus, ...)

258
 PARTIE 2

Autres diagnostics d’origine psychiatrique

- Bouffée délirante aigué
x Délire polymorphe sur ses mécanismes et themes, non-systématisé, avec forte adhésion
- Mélancolie délirante :
x Syndrome de Cotard (délire de négation d’organe ou de paralysie d’une fonction)
x Idées suicidaires importantes (imposées au sujet)
- Autres psychoses chroniques : délire paranoiaque, Psychose Hallucinatoire Chronique) , mais
l'age et la clinique ne sont pas en faveur de tels diagnostics.

e Enurgence Hospitalisation en psychiatrie &&i?

- Mise en condition :
x Pyjama
x Eviction des objets dangereux / prévention du risque de passage 4a l’acte hétéro
agressif
e Chimiothérapie:
- Neuroleptiques (sédatif et antiproductif)
ou
Antipsychotiques (Olanzapine, Zyprexa*)
- Saufles formes retard ou la clozapine (Leponex*)
- EnTabsence de contre-indication
- Aprés la réalisation d’un ECG a la recherche d’un espace QT allongé

e Evaluation du risque suicidaire et prévention d’un passage a l’acte autoagressif ro

e Surveillance de l’efficacité et de la tolerance
- Risque de syndrome malin des neuroleptiques
Dyskinésies aux neuroleptiques

Hospitalisation 4 la Demande d’un Tiers (HDT) en urgence é2

e Modalités :
- HDT, loi du 27 juin 1990, art. 3212-1 du code de la santé publique
- 2certificats médicaux :
x Datant de moins de 15 jours
x Circonstanciés (décrivant les troubles etjustifiant hospitalisation sans consentement)
x Rédigés par des médecins thésés, le premier par un médecin n’exergant pas dans
l’établissement d’accueil.
x Le deuxiéme par un médecin de |’établissement d'accueil
Les deux médecins ne doivent pas étre parents entre eux, ni avec le directeur de
l’établissement ni avec le malade
- Le certificat du tiers :
x Manuscrit, sur papier libre
x Daté, signé
x Identité (nom, prénom, profession, ge, adresse) du tiers et du malade
x Nature des liens unissant malade et tiers, degré de parenté éventuel
- Photocopie piéce d’identité
- La décision finale revient au directeur de |’établissement
 Prise en charge multidisciplinaire au long cours
e En ambulatoire (CMP, cs libérale)
e Chimiothérapie poursuivie au long cours :
- Antipsychotique
x Olanzapine, Zyprexa®
e Psychothérapie
- Desoutien
- Psychoéducation (patient et famille)
e Prise en charge sociale (« sociothérapie »)
ALD 30
Cs assistante sociale
- Adaptation et/ou réinsertion professionnelle
- Ou MDPH avec statut de travailleur handicapé si besoin et Allocation Adulte Handicapé
e Surveillance de l’efficacité de la prise en charge, de la tolérance (neuroleptique : syndrome malin,
troubles métaboliques et cardio-vasculaires, dyskinésies)

Cette prise de poids peut étre multifactorielle et favorisée par les antipsychotiques
e Mesures diagnostiques :
- Cliniques :
x Poids, taille, IMC, tour de taille, tour de hanche
x Bilan nutritionnel, consultation nutritionniste
- Paraclinique :
x Exploration d’une Anomalie Lipidique (triglycérides, LDLc, HDLc, cholestérol total)
x Glycémie a jetn
x ECG
e Mesures thérapeutiques :
- Revoir le traitement antipsychotique et évaluer son observance, sa posologie
- Posologie minimum efficace
- Evaluer la balance bénéfices-risques
- PEC spécifique du surpoids :
x Régles hygiéno-diététiques
x Education de la patiente, consultation diététicienne

260
 _NIVEAU 3
COMMENTAIRES

> "Dossier difficile de psychiatrie concernant laprise en charge.

e Il ne fallait pas perdre de one. sur la sémiologio et le disanoste classiquede
Généra
— schizophrénie
e Dossier faiblement transversal _
1 e L’analyse d’un délire doit étre systematique (cf fiche) .
_- Pensez. a hospitaliser en PSYCHIATRIE (on ne vous le reprochera jjamais,alorsae
4 ne pas le faire peut étre grave:suicide, hétéro agressivité, fugue.. ) -
e Le SUICIDE est une obsession en psychiatrie : Ccvest la premiore cause de mortalité
pour ces malades ! — - — _ :

5 e flest IMPOSSIBLE de ne pas connaitre tous lesmots-clés dePHT et de rHO iL

6 e LaPEC en psychiatrie repose |sur‘les 3 pliers :Chimiothérapie Psychothérapie |

Sociothérapie

ITEMS ABORDES

Psychoses et délires chroniques —

| 1 1 La relation médecin-malade
i 1 9 HDT et HO
i Risque et conduite suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et
3 44 ;
l’'adulte
I 3 48* Différents types de techniques psychothérapeutiques
1 110 Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte.
/ Evaluation de |’état nutritionnel. Dénutrition
i ii 177 Prescription et surveillance des psychotropes
i 11 181 latrogénie. Diagnostic et prévention
i "1 184 Agitation et délires aigus
it 285 Troubles de I’humeur— troubles bipolaires

Pour vous perfectionner dans cette spécialité 4a quelques mois de l’ECN, les étudiants les mieux
classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier de spécialité Psychiatrie. Editions VG »

 Un homme de 48 ans est hospitalisé pour dyspnée. lla une hypertension artérielle connue depuis environ 10 ans.
Les examens effectués par la médecine du travail ont montré a plusieurs reprises la présence de sang et de
protéines dans les urines. A 'age de 20 ans, ila eu un épisode d'héematurie macroscopique. |I n'a jamais été
réguliérement suivi. Deux ans plutét, ila consulté une fois dans le service. On notait alors un poids a 70 kg, une
HTA (170/98 mmHg). La créatininémie était a 200 mol/| avec une protéinurie a 3,1 9/24 het 75 hématies/mm? au
sediment urinaire. ll est ensuite perdu de vue. Lors de I'hospitalisation actuelle, le poids est de 74 kg, la tension
artérielle a 188/105 mmHg et la fréquence cardiaque a 100/min. II existe des coedémes des membres inférieurs.
L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence un frottement péricardique etdes crépitants bilatéraux. Les -
résultats des examens complémentaires sont les suivants :
NFS: GB: 4500/mm’®,, VGM : 90 fl Hb: 9 aidL, aquatics 280. 000/mm*, , reatininemie « 860 umol/L, urée:
57 mmol/L,
lonogramme : Na: 124 mmol/L, K: 6,8 mmol, Cl: 90 mmol/L, calcemie : 1,90 ONE, phosphorémie :
2,50 mmol/L (N :08 a 1,2 mmol/L), albuminémie:30 g/L.
Gaz du sang : pH: 7,a2, PCO2: 31 mmHg, HCOs: 16 mmol, PO2: 70 mm.
La diurese est de 400 mL en 12 Ho
lonogramme urinaire : Na :20 mmol/L, K : 50 mmol.
Protéinurie :2 g/L, Sang: +++alabandelette. = —
Echographie renale : reins de taillemesurée
r a 8,>cm,‘sans dliatation pyélocalcele.

Quecien 1
Quel I'état athydrataton de cepation2Justifiez votrereponse.

Guestion 2
Quel est le trouble hydro électrolytique menacant le oronostic vital ? Comment appréciez-vous sa gravité2
Quel(s) matemen:) Giscutez-vous en per de la gravite 2

Question 3 _
Comment caractérisez-vous l'atteinte réenale du patient 2 Justifiez votre reponse. Quelleest la cause la plus -
probable de l'atteinte rénale actuelle ? Justifiez, —

Question 4 4
En utilisant les données recueillies 2 ans plutdt, ‘calculez la clairance de la creatinine selonla méthode de
oe Vou: le résultat.

Question 5
Deux ans plutot, quelles mesures. thérapeutiques auriez-vous prescrit Pour ralentir laProgression de Vinsuffisance
rénale?

Question 6
Expliquez les anomalies phosphocalciques. indiquez lesmodalités detraitement(endehorsde
repurtion extra:
rénale) que vous allez prescrire.

262
 PARTIE 2

Corrections

Le patient est en hyperhydratation globale devant :

- Hyperhydratation extracellulaire :
CEdémes des membres inférieurs
CEdéme aigu pulmonaire
Hypertension artérielle
Insuffisance rénale aigué pouvant expliquer cette situation
wastes
hes
Sees Attention
la prise de poids est difficilement interprétable car le poids de référence est
celui d’il y a 2 ans!
- Hyperhydratation intracellulaire :
x Osmolalité = 2Na + glucose
x Ici on n’a pas le glucose mais 2Na = 248 mosm/kg donc bien inferieur a 285 mosm/kg
x On peut donc déduire po-osmalalité (hyponatrémie acceptée

S, tez-vou. ifs) fa
Le trouble métabolique menagant le pronostic vital est l’hyperkaliémie car risqué de trouble du
rythme cardiaque pouvant survenir a tout moment a ces taux de kaliémie
e Pour €valuer la gravité : électrocardiogramme 12 dérivations en urgence a la recherche de
trouble du rythme ou de la conduction (voir fiche synthése)
e Le traitement consistera en urgence :
- Si présence de signes électriques : gluconate de calcium intraveineux en urgence
- Puis traitement visant a faire baisser la kaliémie :
x Mélange insuline glucose ou bicarbonate de sodium intraveineux (attention a la
surcharge avec le bicarbonate car le patient est en OAP)
x Béta 2 mimétiques peu efficaces chez l’insuffisant rénal et pro-arythmogénes
x Les résines échangeuses d’ions type kayexalate mettent 2 heures a agir
x Dans ce contexte d’insuffisance rénale, l’épuration extra rénale en urgence est
indispensable

3
- Car élévation de la créatininémie »

e Chronique & : 4 PMZ

- Car créatinine déja élevée 1 an auparavant 1

- Taille des reins diminuée a |’échographie (<10 cm) 1

4
e Terminale et compliquée d’insuffisance rénale aigué :
Péricardite urémique (frottement péricardique) 1
-
- Rapport urée sur créatinine élevé, traduisant une retentions azotée importante ;
Drorigine glomérulaire : e :
e
- Car absence de cause obstructive (pas de douleur, pas de dilatation des cavités
pyélocalicielle a |’@chographie)
i
- Protéinurie supérieure a 2 g/L
e _Lacause la plus probable est une maladie de Berger (ou néphropathie a dépot mésangiaux
d’IgA) :
2
- Car antécédent d’hématurie macroscopique
 Origine glomérulaire
- Argument de fréquence
Evolution logique de cette maladie si elle n’est pas traitée.

Formule de Cockcroft et Gault : Clairance = 1,23 x poids x (140-age)/créatininémie

Clairance = 40.5 ml/min (accepté entre 39.5 et 41.5 ml/min)
Cela correspond a une insuffisance rénale chronique stade 3 ou modérée dans la classification
internationale des maladies rénales chroniques

Toutes les mesures a prendre sont des mesures de néphroprotection :

- Lutte contre I’hypertension artérielle :
x Régime hyposodé
x Traitement médicamenteux par IEC (ou ARAI!)
x Objectif tensionnel TA < 130/80 mmHg
- Lutte contre la protéinurie :
x Traitement par IEC
x Objectif protéinurie < 0.5 g/L
- Réduction des apports protéiques a 0.8 g/kg/j
- Eviction des médicaments néphrotoxiques : attention aux AINS en automédication,
produits de contraste iodés, aminosides...
Traitement étiologique si possible (ici il n’en existe pas réellement, ou du moins les indications sont
peu consensuelles, donc a ne pas retenir).

Descriptions des anomalies du bilan phosphocalcique :

- Hypocalcémie 3
x Car calcémie corrigée = 2.10 mmol/L
- _Hyperphosphorémie 3
Causes :
- Hyperparathyroidie secondaire a l’insuffisance rénale (défaut d’hydroxylation de !a vitamine 3
D)
- Carence en vitamine D, active (1-25 OH vitamine D), et de réserve (25 OH vitamine D) 3
Le traitement consistera dans cet ordre :
- Corriger l’hyperphosphorémie:
x Chélateur du phosphore : carbonate de calcium pendant les repas, ou non calciques, 4
type Renagel ou Fosrenol
- Supplémentation en calcium : Carbonate de calcium (le méme que plus haut)
- Une fois la phosphorémie corrigée :
x Supplémentation en 250H vit D3 (Contre indiquée si hyperphosphorémie)
x Puis si insuffisant et une fois le « stock » de 250HD3 rechargé, ajout de vitamine D
active (Unalpha)
Les objectif de PTH dépendent de stade d’insuffisance rénale selon les recommandations KDOQI
(non a savoir), le but étant de limiter I'hyperparathyroidie secondaire afin d’en éviter les
consequences osseuses. De méme il faut limiter I'hyperphosphorémie pour en éviter les
conséquences cardiovasculaires

264
 COMMENTAIRES NIVEAU 2

Dossier assez ‘dérou ant de prime abord car sujet exclusivement de néphrologie. La
physiopathologie y tient une place, ce qui est assez nouveau al’ECN. Il faut en effet en
- néphrologie étre assez a l’aise avec les troubles phosphocalcique de V'insuffisance rénale
_ Général chronique car c'est un sujet trés a la mode. Mais finalement, ce dossier n ‘est pas si dur si
on a déja vu des situations de ce type qui sont des situations fréquentes: de sepuroloas:
* Il ne faut surtout pas passer a coté de la seule urgence néphrologique a vest —
’hyperkaliémie car c’est un gros zéro ala question !
* Question archi-classique. Ici ce qui est déroutant est qu’on ne nous donne pas la
glycéemie. Or osmolalité =2Na + glucose. Néanmoins, ici 2Na =248 mosm/kg. Il faudrait
1 donc une glycémie a 37 mmol pour que ce soit une fausse hyponatrémie (normale
de losmolalité =285 mosm/kg) ! On peut donc déduire raisonnablement que le patient
présente une hyperhydratation intracellulaire car ilexiste une hypo-osmolalité.
e Question de cours sans difficulté. La seule astuce a savoir est que lorsqu’on est face a
une hyperkaliémie grave sur insuffisance rénale, on ne pourra Pas s’en sortir sans
épuration extra rénale, d’ou le zéro a la question. Attention bien parler d’épuration extra
rénale et non de dialyse car il existe en situation d’urgence plusieurs type d’épuration
extra renale :hémodialyse, hémofi eset hemodiafiltration. Un correcteur t unn peu rigide
pourrait vous en vouloir. —
e C’estla question qui vaut le plus de point. Al faut étre ie plus.précis possible et aller le Sius
loin avec les données de |’énoncé. Il faut bien saisir que !’on est dans une situation
3 d’insuffisance rénale aigué sur insuffisance rénale chronique. La maladie de Berger est a
évoquer car le patient présente des antécédents ancien d’hématurie macroscopique, et
que c’est la néphropathie glomeérulaire primitive la plus fréquente en France.
4 e Attention, pas de calculatrice autorisée le jour J ! _
e Ge sont les mesures classiques de lutte contre la progression de Pinsuffisance rénale
2 définies dans la conférence de consensus (voir fiche consensus)
e C’est amon avis la question qui peut faire la difference. En effet, il faut essayer de
comprendre les troubles du métabolisme phosphocalciques induits par l’insuffisance
rénale chronique afin de bien saisir le sens du traitement que !’on introduit. Il faut étre
: précis, et si possible essayer de comprendre et de retranscrire la chronologie du
traitement que |’on va introduire. Ce n’etait pas coté cette année, mais cela prouve que
vous avez compris !
e Attention a toujours bien calculer la calcémie corrigée, ca évite de tomber dans des piéges
grossiers !

ITEMS ABORDES

He - 253 Insuffisance rénale chronique

ul - 252 Insuffisance rénale aigué
| 11 219 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
ll - 264 Néphropathies glomérulaires

Pour vous perfectionner dans cette spécialité 4 quelques mois de |’ECN, les étudiants les mieux
classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs.conférenciers vous recommandent de travailler sur l’ouvrage:

« Dossier de spécialité de néphrologie. Editions VG »

265
 Enoncé
Une femme de 28 ans, enceinte a 35 semaines d’aménorrhée (SA), est hospitalisée en urgence le 2 février pour
« dyspnée d’ apparition rapide ». Il s'agit d'une femme primigeste nullipare. La grossesse a été obtenue lors d'une
premiere insémination artificielle avec donneur. Elle s'est déroulée normalement jusqu’a 31 SA, ou ont éte
constatées une TAa 145/95 meld e et une pens a 0,8 a h. eps: elle est suivie toutes les semaines en
consultation.
La TA est mesurée en moyenne a 140/85 mmHg au repos et traitée par alpha-meéthyl-dopa (Aldomet® ) 250 mg x
2/j. La protéinurie mesurée a la bandelette est restée stable. L’'échographie morphologique réalisée a 22 SA était
normale. Une échographie réalisée a 31 SA a montré une croissance foetale harmonieuse, avec des
mensurations au 15°"° es Les peroloales toxoplasmose et rubéole étaient positives lors de la declaration
de grossesse.
Le 1” février au soir, elle se plant d’ asthene et de toux < quatenise. Au cours de la nuit apparait une dyspnée. Un
médecin est appeleé le 2 au matin et décide I'hospitalisation. Dans ses antécédents, on note une stérilité primaire
de couple ayant abouti au Giagnestic d'azoospermie chez le conjoint, un surpoids (80 kg pour 1,65 m avant la
grossesse). —
A lr
‘examen clinique yest noté un score de Glecoow 15,une TA 180/110 mmHg, FC 105/min, 37,9°C, SpO2 90 %
en air ambiant, des cedémes des membres inférieurs prenant le godet, 95 kg dont 3 kg pris depuis la derniére
consultation ilya une semaine. Pas de céphalée ni de douleur épigastrique. Mouvements actifs foetaux présents.
L’auscultation trouve. des rales crépitants jusqu'a mi-hauteur des deux champs pulmonaires, un souffle
pleurétique de la base droite et un souffle systolique 1 a 2/6 maximal au 3°7° espace intercostal gauche.
L'examen obstetrical est en rapport avec le terme, les réflexes ostéo-tendineux sont vifs avec extension de la
zone réflexogéne des rotuliens.
La radio thoracique montre un aspect évocateur de pleurcsie de faible abondance de labase droite, ignes ae
Kerley et quelques opacités alvéolaires confluentes. A TECG, il existe une Payee: sinusale a 105/min, sans
anomalie de la repolarisation. _
Les gaz du sang artériel en air ambiant trouvent : oHi 55, PaCO> 28 mmHg, PaOz 56 mmHg, HCOs3- 29 mmol/L,
SaOz 89 %. Sous O2 3 Limin : PaQz 77 mmHg, SaQz 94 %. Dans les urines :absence de fenconyies, d'hématies
ou de nitrites, protides +t, cétonurie +, glycosurie négative.
Dans le sang :Na 136 mmol/L, K 3,9 mmol/L, Cl 98 mmol/L, bicarbonates 28 mmol/L, glucose 4,5 mmol/L,
créatinine 80 pmol/L, protides 64 g/L, Ca 2,25 mmol/L, acide urique 360 pmol/L.-- Hémogramme : Hb 105 g/L,GR
4,67 T/L, Ht 36 %, reticulocytes 80 G/L, GB 12,5 G/L, plaquettes 4110 G/L.-
7 Echograpiie foetale: bonne ~
vitalité, mensurations au 15°" percentile.
Question 1:
Les résultats de deux Oe epligatoles ee la Oideseeee ne| sonitPas connus. Eeoauels ?7
Question 2:
Quels étaient chez cette pationte les facteurs de risque de pre5 éclampsie 2
Question 3: - .
Que signifient des mensurations au115 percentile 2 Quelle en est lasignificationpronostique chez ce footus2?
Question 4 :
Quel est le mécanisme physiopathologique principaldel’ rypoxémio ? Justifiez votre réponse.
Question 5: : . —
Discutez le ou les mécanisme(s) possible(s) der’ anémie. uels«examens& sont uilespourle ou ies confer:
q
Question 6 :
Vous instituez un traitement antihypertenseur en perfusion, Quel.ot votre ont tensionnel 2
Question 7:
Quel traitement, a viséee matemelie. dots adminicre: 2?Quel traitement a visée feslale,doit-on
adminisirer 2

266
 PARTIE 2

Corrections

Sérologie syphilitique :
- TPHA-VDRL
e Sérologie hépatite B :
- Obligatoire au 6€me mois
La sérologie VIH n’est pas obligatoire

Terrain :
- Age maternel avancé
4 ére
grossesse tardive
- Primiparité
- Surpoids
- HTAgravidique
e Grossesse a risque :
- Assistance médicale a la procréation
Azoospermie : absence de contact préalable avec le sperme (donneur

Mesure des biométries foetales

e Encomparaison aux biométries d’une population “normale” de foetus
e Répartition des biométries selon une courbe de Gauss
e Partage de la population en 100 sous-groupes
e Définition du RCIU :
- Biométries foetales < 10e percentile
e Absence de RCIU :
- Biométries au 15e percentile
- Croissance foetale harmonieuse
- Traduit l’absence de retentissement antérieur de Il'HTA gravidique sur le foetus
Meiileur pronostic vital

CEdéme aigu pulmonaire

e Secondaire 4 une augmentation des pressions de remplissage
e Dans uncontexte d’insuffisance cardiaque globale
e Devant:
- Clinique:
x Dyspnée
x Hypoxie
x (Edémes des membres inférieurs prenant le godet
x Rales crépitants jusqu’a mi-hauteur des deux champs pulmonaires
x Souffle pleurétique de la base droite
 Paraclinique :
x Effet shunt aux gaz du sang
x Radiographie du thorax : syndrome alvéolo-iinterstitiel avec lignes de Kerley et
opacités alvéolaires confluentes bilatérales.

Anémie
e Microcytaire :
- Devant VGM = Hte/GR
- Ici VGM=77 fl
e Arégénérative
e Associée a une thrombopénie
e Pas d’anomalie de la lignée lymphoide
e Diagnostics a évoquer :
- Anémie par carence martiale
Anémie inflammatoire
Anomalie constitutionnelle : thalassémie
- Anémie hémolytique dans le cadre d’un HELLP :
x A évoquer de principe devant le contexte
x Pré éclampsie
x Thrombopénie
Examens a réaliser :
- Bilan martial :
x Fer sérique
x Ferritinémie
x Coefficient de saturation de la transferrine
- _ Recherche d’un syndrome inflammatoire :
x VS, CRP
Recherche d’un HELLP :
x Devant le contexte
x Bilan d’hémolyse
x LDH
x Frottis sanguin : recherche de schizocytes
x Haptoglobine
x Bilan hépatique
- Devant la thrombopénie :
x Confirmer la thrombopénie par un 2°° prélévement sur tube EDTA
- Electrophorése de I’hémoglobine
x Dans un 2°"° temps
x Sile reste du bilan est normal
x Pas d’intérét en urgence

e Baisse lente et progressive de la tension artérielle :

- Ne pas baisser trop rapidement la tension artérielle
- Car risque de souffrance foetale aigué
- Et mort foetale in utero
Objectif tensionnel : 130/80 mmHg

268
 PARTIE 2

A visée maternelle :
Transfert materno-fcetal in utero
Vers une maternité de niveau III
Traitement étiologique :
x Extraction fceetale
x En urgence
x Pronostic materno foetal engagé
x Par césarienne
Traitement symptomatique :
x Repos au lit strict
x Décubitus latéral gauche
x Oxygénothérapie
x Traitement antihypertenseur intraveineux par inhibiteur calcique
Traitement de Il’cedéme aigu pulmonaire :
Oxygénothérapie
x Position demi-assise
x Contre-indication aux diurétiques
Information de la patiente :
x Sur la pathologie
3S Risque materno-foetal
xm Nécessité d’une extraction foetale en urgence
Mesures associées :
Injection de gammaglobulines anti-D si rhésus négatif
e Pour le foetus :
- Corticothérapie anténatale a discuter selon les équipes
- Extraction foetale en urgence
- Prise en charge en réanimation néonatale
- Mesures associées :
x Sérovaccination VHB si sérologie positive

NIVEAU 3
COMMENTAIRES

Un dossier trés difficile, sur un item pourtant souvent traité en dossier. Ne vous
laissez pas perturber, quand c’est difficile pour vous ga l’est pour tout le monde.
Général”
Ce dossier était l’un des 1°° de l’ECN 2010 et a perturbé beaucoup de monde. Il
vous faut traiter chaque dossier séparément et a fond, sinon c’est l’échec assuré.
Une question facile pour commencer. N’oubliez pas que les sérologies VIH ne sont
JAMAIS obligatoires. En revanche elles sont obligatoirement PROPOSEES L
Une question ¢de cours ou tous les points sont a prendre.
_ Attention, cen ’est pas AMP en elle-méme qui est pourvoyeuse de pré éclampsie.
c’est l’absence de contact préalable avec le sperme !
 e Onrentre dans les questions difficiles...
e Quand on vous pose ce genre de oe commencez toujours p 3reppelerles
par
définitions. SOs
e Ils ‘agit de statistique : eopsicz lalolque la courbe suit!1
e Apartir du moment ou vous connaissez bien votre définition, cela devient facile : il
sw 'y a pas de RCIU, on vous dit que la croissance est harmonieuse, et vous savez _
que dans les atteintes par HTA onaun bse: araignée. Se donc ici le proesilc est
nettement meilleur !
e Une question qui a laissé tout le monde perplexe...
e Ne vous laissez pas allera faire des petits dessins avec les alvéoles et a expliquer
toute la physiopathologie des échanges plasmatiques: ce n’est pas ce qu ‘on vous —
a demande !
e Les questions de physiopathologie sont a mon avis les plus dures, mais restez sur
des mots-clés simples. Au mieux, vous tombez par chance sur le bon, au pire vous
avez évité de perdre du temps, contrairement a votre voisin qui recrache 2 pages
sur la physiologie cardio-pulmonaire...
e Question trés difficile.
e__L’anémie est limite basse...
e ll existe également une thrombopénie.
e Dans un contexte de grossesse, on s’attend a tomber sur une anémie par carence
martiale.
6 e Personnellement je trouve difficile dans la « vraie » vie de se permettre de dire que
ce n’est que de la carence martiale et que la patiente ne débute pas un HELLP...
surtout que le résultat du bilan martial ne sera pas immédiat. Vu le contexte je
pense qu’aucun jury ne vous en voudra de chercher une hémolyse, méme si vous
savez que cela donne des macrocytose.
e Devant une microcytose, n’oubliez jamais les thalassémies ! Ici c’est un contexte
d’urgence donc la masturbation intellectuelle est interdite, mais pensez-y...
e Une question tres précise de sur-spécialiste.
6 _¢ Retenez surtout que si vous baissez trop rapidement Ia tension, certes ¢a va faire
trés joli sur le scope, mais vous allez tuer le foetus..
e Encore une question qui a laissé tout le monde perplexe.... pourquoi dissocier la
mere et le foetus ?
e Je pense que la réponse attendue était évidemment l’extraction foetale en urgence,
surtout qu’on est a un terme ou le pronostic feetal est bon.
e Pour la corticothérapie anténatale, on est a la limite de son indication. Beaucoup
de gens I’ont mise car on demandait un traitement a administrer au foetus...

ITEMS ABORDES

| 2 17 Principales complications de la grossesse

il oD 297 Anémies
I 2 21 _ RCIU

Pour vous perfectionner dans cette spécialité 4 quelques mois de l’ECN, les étudiants les mieux
classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur Pouvrage :

« Dossier de spécialité gynécologie. Editions VG »

270
De garde, vous étes appelé aux urgences de votre hopital ppour unn homme de 35 ans, amené par ie SMUR :aL
suite d'une crise convulsive qui avait cédé avant I'arrivée des secours. Quelques minutes plus tard, deux
nouvelles crises consécutives sont survenues puis une cc malgré linjection de 1 mg intraveineux direct de
Rivotril®. Quand vous prenez en charge le malade, trois quarts d'heure aprés, vous constatez qu'il ne répond pas
aux questions et qu'il existe un déficit de I'hémicorps gauche. La température est de 38,3°C et il existe une
polypnée a 30 cycles/min. Son frére yous indique qu L a ététoxicomane INCI als qu ‘iloh sevre cae 2

Vouss constatez des lésions blanches buccales évocatrices dun

Question 1 -
Quel diagnostic syndromique concernant le tableau neurologique portez-vous? _

Question 2
Quels signes de gravité autres queSeu rclogiaues recherchez-vous co
Quels sont les risques immédiats encourus ?

Question 3 ©
Environ 10 minutes aprés l'arrivée, survient une nouvelle crise 7 CONUS. Donner les giants principes dela prise
en charge thetgp igus dans la premiere heure.

Une IRM cérébrale est effectuée.

Voici une coupe en séquence 11 avec injection intraveineuse de gadolinium.
272
 PARTIE 2

Corrections

Déficit neurologique central :

- Aijgu
Focal
- Transitoire
Etat de mal:
- Convulsif / épileptique / comitial
- Fébrile (syndrome infectieux)
- Avec signe de localisation neurologique :
x Faisant suspecter une lésion corticale de I’hémisphére droit
-Résistant aux antiépileptiques d’action rapide (Benzodiazépine IV)
Z ae
Si pas de notion d'état de mal = ZERO ALA QUESTION i8

Justification de |’état de mal épileptique :

e Succession de crises épileptiques
e Sans amélioration de la conscience
Sur une période de 30 minutes

Signes de graviteé :
- Cardio-circulatoires / cardio-vasculaires / hemodynamiques :
x Arrét cardio-respiratoire / arrét cardiaque
x Marbrures / signes périphériques de choc / d'hypo perfusion
x Hypotension artérielle / collapsus
x Hypertension artérielle
x Bradycardie
- Respiratoires / ventilatoires :
x Cyanose
x Encombrement bronchique / ronchi / rales bronchiques ek
ek
el
ok
ee
ak

x Signes de détresse respiratoire : tirage, désaturation en oxygéne

- Signes traumatiques :
x Plaies
x Fractures
x Hématomes et saignements extériorisés
- Signes cutanés et muqueux :
x Morsure de langue
x Marbrures
x Purpura
- Facteurs généraux :
x Liés au terrain :
» Comorbidités
« Performance status OMS
 x Liés ala prise en charge :
» Long délai de prise en charge
» Résistance aux thérapeutiques mises en ceuvre
Risques encourus :
- Respiratoires :
x Pneumopathie d'inhalation / syndrome de Mendelson
x SDRA
- Neurologiques :
x Engagement / hypertension intracranienne
x Etat de mal épileptique réfractaire ou larvé
- Métaboliques :
x Rhabdomyolyse
x Acidose
- Rénaux:
x Insuffisance rénale aigué

Urgence thérapeutique
Transfert en reanimation
Prise en charge symptomatique :
Pose de voies veineuses périphériques
Réhydratation parentérale
Glycémie capillaire
Surveillance / Monitoring :
x Du pouls
x Dela tension artérielle
x De la saturation en oxygeéne / SpO2 / SaO2
x De la température
Oxygénothérapie
Protection des voies aériennes / liberté des voies aériennes supérieures / canule
Intubation orotrachéale

Traitement de |l’état de mal épileptique :

Benzodiazépines par voie IV : diazépam VALIUM®/ clonazépam RIVOTRIL® / midazolam
HYPNOVEL®
Et / en cas d'échec / en association
Fosphénitoine - PRODILANTIN® / phénobarbital - GARDENAL®
En cas d’échec aprés 30 minutes de fosphénitoine ou 20 minutes de phénobarbital :
Anesthésie générale sous Thiopental ou Propofol ou Midazolam.

Surveillance continue en réanimation de l’efficacité et de la tolérance du traitement :

- Clinique:
x Température
x Tension artérielle, fréquence cardiaque
x SpOz et fréquence respiratoire
- Paraclinique :
x Gaz du sang
Radiographie de thorax
Bilan biologique standard
Glycémie veineuse

274
 PARTIE 2

Description de IRM :
- IRM:
x Séquence T1 injectée de gadolinium
x Coupe coronale passant par les ventricules
- Plusieurs lésions arrondies / nodules (plus de 2)
- | Hémisphériques / sus-tentorielles / localisations intracérébrales hors cervelet/
(insulaire, para ventriculaire et de la convexité droite) :
x Acentre en isosignal
x Avec prise de contraste / hyper signal annulaire / en périphérie / images en cocarde
x Faisant évoquer des abcés
x Avec zones d'hypo signal autour /edéme
x Avec effet de masse / refoulement sur le ventricule latéral droit uniquement
e Risque neurologique lié a :
- Hypertension intracranienne / engagement
e Diagnostic :
- Abcés cérébraux multiples évoquant une
- Neurotoxoplasmose / toxoplasmose cérébrale
- Chez un patient atteint de VIH :
x Au stade SIDA.

Sérologie VIH 1 et 2:
- Enurgence
- Avec accord du patient
e CD4/typage lymphocytaire / immunophénotypage
e Mesure de la charge virale du VIH
e Génotypage du VIH
e lonogramme sanguin / kaliémie (troubles électrolytiques dus a |’état de mal).
e Gaz du sang
e Hémogramme
e Bilan rénal et hépatique
e Glycémie veineuse
e Hémocultures
e Sérologies toxoplasmose, CMV, TPHA-VDRL
Sérologies des hépatites (antécédent de toxicomanie)

Oui,
e Traitement d’épreuve curatif
e Antiparasitaire
e Antitoxoplasmique :
- Cotrimoxazole BACTRIM® par voie IV
Ou Pyriméthamine MALOCID® et sulfadiazine ADIAZINE®
 Par voie entérale
x Pour 6 semaines
x A pleine dose
- Ou Pyriméthamine MALOCID® et clindamycine DALACINE®
- $i MALOCID® ou BACTRIM® : supplémentation en acide folinique
- Siallergie a la sulfadiazine : MALOCID® + DALACINE®
En l’'absence de contre-indication et d’allergie

Annonce du diagnostic :
- Annonce du stade SIDA (dire le diagnostic)
- Information claire loyale et appropriée
Par le médecin référent
Modalités d’annonce :
x Entretien individuel
x Dans un lieu calme
x Avec empathie et respect des croyances et des émotions
x En termes simples
x En adaptant l’annonce en fonction des réactions du patient
x Personne de confiance
x Engagement du respect de la confidentialité du diagnostic
x Consigner dans le dossier médical
- Disponibilité pour répondre aux interrogations
- Information sur la maladie (évolution)
- Information sur les traitements (risques, effets secondaires)
- Soutien psychologique
- S’assurer de la compréhension du patient
- Participation du patient a la décision thérapeutique
- Proposer un projet thérapeutique générateur d’espoir
- Prévention de la transmission du VIH a I'entourage :
x Information sur le dépistage des partenaires
x Rapports sexuels protégés
x Eviction du don du sang
e Procédure administrative :
- Déclaration obligatoire :
x Anonyme (notification sans signalement)
x AlaDDASS
x Du VIH au stade SIDA

Principes thérapeutiques :
e Traitements médicamenteux :
- Trithérapie antirétrovirale a vie :
x 2 inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse et
1 inhibiteur de protéase
x 2 inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse et
1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse

276
 Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose :
x Pyriméthamine MALOCID® et sulfadiazine ADIAZINE®
x A demi-dose
x Tant que CD4 < 200/ mm’.
x Protége aussi contre la pneumocystose
- Traitement antiépileptique préventif
- Traitement antifongique systémique de la candidose buccale :
x Fluconazole TRIFLUCAN® pendant 15 jours
- Traitement antifongique topique de la dermatite séborrhéique :
x Kétoconazole KETODERM® gel moussant
e Mesures associées :
- Prise en charge a 100% - ALD 30 en réseaux de soin
- Soutien psychologique
- Association de patients
- Education thérapeutique a l’observance
- Eviter 'automédication
- Rapports sexuels protégés et éviction des dons de sang
- Rééducation motrice par kinésithérapie
- Correction des facteurs de risques cardiovasculaires
Vaccinations VHA et VHB
Contre-indication des vaccins vivants
Réinsertion socioprofessionnelle

Eléments de surveillance : a vie, en ambulatoire ou en HDy.

e = Clinique:
- Efficacité :
x Régression du déficit moteur
x Absence de récidive épileptique
x Normalisation de la température et des constantes
x Régression de la candidose buccale et de la dermatite séborrhéique.
- Tolérance clinique :
x Observance / éducation thérapeutique / soutien psychologique
x Cutanée +++
* Lipodystrophies
x Poids
Paraclinique :
- Efficacité :
x IRM cérébrale : régression des abceés toxoplasmiques
x CD4:
» Augmentation des CD4
x Charge virale plasmatique :
= Chute de la charge virale plasmatique
x Frottis anal annuel
x Sérologies CMV, VHC, VHB, VHA, TPHA-VDRL si negative sur le bilan initial
- Tolérance :
x Surveillance biologique de la tolérance (foie, reins, lipides...)
x Glycémie
x Lipase, CPK, LDH
Hémogramme
 COMMENTAIRES

: Le VIH est abordé pour laone année consécutive al’ ECN et permet deréaliser ce
. dossier transversal de Neurologie —Infectieux. -
(Général
* Anoter que le polycopié du Collége des Enseignants de Noioodieconsacre un
_ chapitre entier aux complications Reurologiaues du VIH.
. - Voir point méthode 1 de la fiche synthése : « Déficit neurologique ».
o Lorsque vous posez un diagnostic ayant une définition précise (migraine, état de mal
_ €pileptique, asthme du nourrisson etc...) :toujours énoncer cette définition comme
_ justification méme si cen ’est pas expressément demandé dans l’énonceé.
° NB: ici, le ZERO se justifi e car différencier un état de mal d’une simple crise
convulsive change radicalement la prise en charge (mesures de réanimation +++).
e Devant toute question d’énumération, il faut absolument classer les données
_ (établir un plan de réponse), et ne pas. écrire les items « en vrac » en pensant que le
correcteur cherchera les points.
e Dans une question de signes de gravité, pour ne rien oublier : toujours établir le
méme plan= classer les données par organe (ou par appareil) et ajouter les facteurs
généraux de mauvais pronostic (voir point méthode 3 de la fiche
synthése : « Facteurs pronostics »).
° Les risques encourus peuvent également étre clasaea-par organe.
e Réponse faisant référence a: Prise en charge en situation d’urgence et en
__réanimation des états de mal 6pileptiques de l’adulte et de [l’enfant.
Recommandations formalisées= Coxpere sous l’égide de la SRLF. Juillet 2008. Voir
fiche consensus.

—e Voir point méthode 2 de la fi

iche synthase :« comment avoir fous les points en
¢
imagerie cérébrale ».
¢ REFLEXE: une question ferméenécessite unea epotee ear Ou! ou par aey Get
non coté). _
e Voir point méthode 4dela fi che synthase : « comment avoir tous les pone dans la
prescription d’un traitement anti-infectieux ».
- ATTENTION: question classique et a maitriser parfaitement. -Peut tomber dane .
n’importe quel dossier de maladie chronique ou de cancérologie (CfAnnales de
VECN des années ame etras)

cynthase tenant
i compte de toutes les recommiandations existantes sur le sujet:
Annoncer une mauvaise nouvelle - HAS 2008; Informations des patients,
recommandations destinées aux médecins —ANAES 2000.
8. e Une question trés ouverte pour finalement peu de mots-clés cotés...

278
 ITEMS ABORDES

_Epilepsie de'enfant et de Fadulte

1 7 85 Infection aVIH
i: __ a .. - (oa relation médecin-malade. L’annonce dune maladie grave._ _
1 . 1... 4 Evaluation desexamens complémentaires _
. a . - “Vinformation du malade.
\ 7 75 Epidémiologie et
reer des maladies eee méthodes de
‘surveillance
I 40 146 . _ “Toneus intracraniennes
i 1 173 —~” _ Prescription etsurveillance des anti-infectieux.
| nu 192 ~=—=—=—se _Déficit neurologique écen t
{ 1 193 . oo - Détresse respiratoire aiguéde |Padutte

i i 29. --_ Grise comitiale chez 'adulte

M - 230 - Comanontraumatique

Pour vous perfectionner dans cette spécialité a quelques mois de |’ECN, les étudiants les mieux
classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossiers de spécialité neurologie & neurochirurgie. Editions VG »

 Un. gargon de 2 mois et 3 semaines est amené par sa mere aux urgences au début du mois
de décembre pour
une toux et une géne respiratoire. Ils ‘agit d'un enfant issu d’ ‘une premiére grossesse gémeliaire,
né au terme de
36 semaines. avec un poids de naissance de 2400 kg (son jjumeau pesait 2,290 kg). Il a
bénéficié du dépistage
néonatal habituel. Les | remiéres semaines se sont bien passées sous allaitement maternel
exclusif (prise de
800 grammes a lage. un mois fpar rapport. au poids de naissance). Un allaitement
mixte a ete mis en place au
début du deuxiéme |mois, suivi d'un arrét de Vallaitement maternel il ya quelques jjours,
en prévision de l'entrée en
créche. L'enfant. a regu la premiére injection du vaccin hexavalent et du vaccin
anti-pneumococcique ily a
3 semaines. Depuis quelques jours, ses parents ont une rhinite. Une rhinorrhée
est apparue la veille chez
enfant. Sa mére le décrit comme apathique, avec une gene respiratoire
a une toux séche entrainant des
difficultés a l'alimentation : ilboit moins bien et ne finit pas ses biberons. Il
a vomi ses deux derniers biberons au
cours d'efforts de toux. I n'a pas de trouble du transit, A 'examen clinique,
il est geignard, la température est a
36°C, le poids est de 3, 600 kg, la fréquence respiratoire est a 60/min ;;
n'y a pas de cyanose; la fréquence
cardiaque |a 190/mi au repos. La saturation a t'oxymétre de pouls esta 90%.
Ila une détresse respiratoire avec
des oo Ssdeoo Dat ncement thoracoee ecic tees intercostal. A Ja Ce abdominale leventre est

Question 1. Sse — 888@8§@§=S—=SF

A partir des données cliniques, ules sont les2¢causes aa évoquer en priorité pour
expliquer cette détresse
respiratoire ?Justifiez. _ Sse =. ssseesee

Question 2. . —rt—i‘<‘_iOCC.—T:Cr—SrsSs—s—H—Hhe _ :
Comment caracérisez-vous etinterpretez vousla croissance pondéralde
e cet enfant dans ce context 2

Question 3
Une radiographie de thorax est faite
Quelles sont lesanomalies visibles et quelleinterpretation
enfeles-vous 7

280
Question 4
Pour préciser la cause de la détresse respiratoire, quels éléments cliniques cherchez-vous et quel est l'examen
complémentaire indispensable, a demander rapidement ?

Question 5
Un nouvel examen attentif trouve un souffle continu sous-claviculaire gauche. Quelle interprétation en faites-vous
dans ce contexte ?

Question 6
Vous revoyez l'enfant a l’'age de 4 mois apres correction de l'anomalie responsable de ce souffle. Les selles sont
de plus en plus souvent liquides et il existe des régurgitations de plus en plus fréquentes. Le nourrisson est
eupnéique, avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Le reste de l'examen est sans particularité. Le
poids est de 3,750 kg. Quelle interprétation en faites-vous ?

Question 7
Quelle hypothése diagnostique jugez-vous alors la plus probable et quelle mesure thérapeutique prenez-vous
dans l'immédiat ? Quel est le seul moyen de confirmer définitivement cette hypothése ?

Question 8
Le programme vaccinal a été interrompu depuis la primo-vaccination a l’age de 2 mois. Quelles vaccinations
proposez-vous dans les 3 mois a venir ?

281
 Détresse respiratoire aigué :
D’origine pulmonaire : Bronchiolite aigué sévére
- Terrain: enfant < 24-36 mois
Epidémiologie :
x Période hivernale
x Contage infectieux parental
Antécédents :
x Prématurité
x Vaccins a jour
Urgence diagnostique et thérapeutique
Fréquence dans ce contexte
Anamneése :
Rhinorrhée depuis 24 h
Toux
Géne respiratoire
Mauvaise prise alimentaire
Vomissements
Clinique :
Fébrile
Polypnée FR 60 c/min
Tachycardie FC 190 bpm
Signes de détresse respiratoire :
Désaturation avec saturation < 94% (90%)
Lutte, balancement thoraco-abdominal,tirage
Sibilants et ronchis bilatéraux
- Diagnostic différentiel : insuffisance cardiaque aigué
D’origine cardiaque : Insuffisance cardiaque aigué sur cardiopathie sous jacente décompensée
par une virose
Antécédent : prématurité
Contage infectieux familial
Urgence diagnostique et thérapeutique
Anamnése :
x Contexte de virose avec géne respiratoire et toux
Clinique : en faveur d’une décompensation cardiaque globale
x Tachycardie dissociée de la température
x Hépatomégalie
x Ronchis bilatéraux
x Fiévre associée a une rhinite en faveur d’une virose
Diagnostic différentiel : bronchiolite aigué

Eutrophe a la naissance pour le terme 36 SA, 2400 g

A 1 mois : prise pondérale de 800 g normale (3200 g)
A partir du 2° mois : stagnation pondérale avec une prise pondérale de seulement 400 g
(3600 g)

282
 PARTIE 2

=> probablement expliquée par une pathologie chronique :

- La cardiopathie sous jacente

Radiographie standard du thorax de face, couché :

e Cardiomégalie avec coeur en carafe, index cardio-thoracique augmenté
e Surcharge alvéolaire péri-hilaire avec syndrome alvéolaire
=> CEdéme aigué du poumon sur une cardiopathie sous jacente

Interrogatoire :
- Echographies obstétricales du T1, T2, T3
- Palpation des pouls fémoraux a la naissance
- Antécédents familiaux de cardiopathie
- Qualité de la prise des biberons, somnolence, essoufflement, pleurs
e Examen physique :
- Pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs
- Palpation des pouls fémoraux
- Recherche d’un souffle cardiaque, son siége, son intensité, son irradiation, son temps
e Examen complémentaire :
- Echocardiographie transthoracique (ETT) en urgence
Pour le diagnostic positif, étiologique, de gravité/retentissement et pré-thérapeutique

2,

Examen supplémentaire a l’ETT : ZERO a l’item examen complémentaire ig

Persistance du canal artériel chez un ancien prématuré de 36 SA compliquée d’une insuffisance

cardiaque aigué secondaire a une virose chez un nourrisson de 2 mois et 3 semaines

2
Plus d’une réponse : ZERO ALA QUESTION i

Retard de croissance pondérale avec stagnation

e Prise pondérale de 150 g en 1 mois et demi
e Contexte de sevrage lait maternel, lait artificiel a |'age de 2 mois avec apparition contemporaine
d'une éruption cutanée
e Argument de fréquence dans ce contexte
e Anamnése :
- Mauvaise prise pondérale
Intolérance digestive avec diarrhée chronique et régurgitations
 Clinique :
- | Pas d’anomalie cardio-respiratoire
Diagnostics différentiels :
- Mucoviscidose malgré Guthrie normal
Le traitement de la cardiopathie élimine I’hypothése étiologique cardiaque

Syndrome de malabsorption sur Allergie aux protéines de lait de vache chez un nourrisson de
4 mois
En urgence :
- EVICTION COMPLETE des protéines de lait de vache avec informations claires, loyales,
adaptées et compréhensibles des parents
- Remplacement du lait par un hydrolysat poussé*
Confirmation :
- Par disparition des symptomes digestifs et reprise pondérale a |’éviction des protéines de
lait de vache
Avec épreuve d’exclusion et réintroduction du lait de vache

*Si hydrolysat partiel ZERO A LA QUESTION %

Rattrapage vaccinal :
2° et 3° injection du vaccin pentavalent contre diphtérie, tétanos, poliomyélite, haemophilus
influenzae, coqueluche + 2° injection contre I’hépatite virale B
- A1mois d’intervalle
2° injection et 3° injection contre le pneumocoque : Pn 13-valent
- A1mois d’intervalle
Si facteurs de risque de tuberculose :
- BCG

: Dossier de cardio-pneumo pédiatrique bien (ase , le so

Général ---_—-encore jamais tombé. Ne pas perdre son caltneetr
résonner logiquement pour
perdre le moins de points possible. __
a Deux diagnostics demandées : ne pas en cone plus, caroleae depenaliies”
o Généralement ce genre de question attend la réponse : leplus frequent (iciIa
la
1. bronchiolite) et le plus grave (Vinsuffisance cardiaque) —
- Penser a a mettre des grands |titres généraux puis détaillerensuite:ici
: origine.
pulmonaire et cardiaque rapportent 10/20 ee
¢ Décrire pour chaque age et faire une > conclusion pour
p chaqueagepuisconclure de
maniere générale +++
° Connaitre des notions de croissance
« :
+30gfjourle
premier mois, 20
2 0 gljourle
deuxiéme mois. .

284
 rire letype @ examen, les anomalies et conclure.
Cette radiographie |
peut aider a répondre a
ala premiére question +++ =>> Hiretout”
: Pénoncé avant de «commencer a répondre | -
. Aprés la radio, on sait que la détresse respiratoire est d’c rigine
@ cardiclogique,
donc on recherche a l'interrogatoire (méme si pas cété ici) et 'examen physique _
des signes cardiologiques (en pédiatrie, c’est toujours la méme chose, la PA, la FC,
les pouls femoraux, le souffle, la cyanose, le TRC, latolérance de |’alimentavion):
e Un seul diagnostic = une seule reponse +++ ici sanction si plus d'une, =
° Souffles tombables :
a _- _Coarctation de l’'aorte avec un syndrome de Turner pleseou moins associéé (soutfle -
_ asymétrie tensionnelle et des pouls femoraux) —
- _ Prématuré et souffle sous- -claviculaire gauche continu = persistance au canal +++
e Interprétez= décrire les points normaux ET anormaux puis conclure +++
6 e Siondonne des poids = calcul des prises pondérales ae :
e Celas’extrapole au calcul de la clairance, de !’IMC, du tabagisme en paquet-année,
e Trois questions dans une, ne pas oublier de répondre aa une partie de laquestion
+++
e Dans les allergies quelque soit: la preuve est souvent faite par l’éviction uae
l’allergéene (exemple: l’intolérance au gluten)
e Calendrier vaccinal a connaitre pour IECN car si question de pediatic alors
quasiment systématiquement question sur les vaccins +++ -
8 e Depuis 2010, le Pneumo 7-valent est remplacé par le 13-valent.
¢ Penser aux vaccins OBLIGATOIRES (DTP) mais aussi aux recommandés (ici le
BCG a du faire la différence sur cette question)

ITEMS ABORDES

Souffle cardiaque chez l’enfant

Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de |’enfant et de
V'adulte

| 3 36 Retard de croissance staturo-ponderale

ce Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacite,
| 7
complications

Pour vous perfectionner dans cette spécialité a quelques mois de I’ECN, les étudiants les mieux
classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur l’ouvrage:

« Dossier de spécialité pédiatrie. Editions VG »

 Un homme de 31 ans, manutentionnaire, consulte pour une douleur aigué de |'ceil droit, d'apparition spontanée.II
se plaint de moins bien voir de cet ceil et d'étre trés ébloui ‘par la lumiére. C' est le premier épisode de ce type.
Par ailleurs, depuis quelques mois, il a souffert a plusieurs reprises de douleurs lombo-fessiéres, insomniantes
non améliorées par leTepOs, irradiant jusqu'aux genoux, tanté a droite tantét a gauche, pour lesquelles il prenait
du paracétamol sans efficacité notable. Le patient n’a aucun autre antecédent pathologique, aucun autre
traitement médicamenteux ni habitude toxique Taille :: 4,78 m; Poids:70 kg. L’état général est bon par ailleurs

Question 1 : Décrivez I'iconographie N°1, que suspectez-vous ?

Questi on 2: Complétez examen ophtalmologique, que doit comprendre cet examen etqu ’enn attendez-vous
Sais ce Conte 2

Question 3: Votre diagnostic ophtalmologique est confi rmé, quellemaladie sous-jacente suspectez-vous 2
Justifiez.

La distance main-sol est de 30 cm et I'indice de Schébert est a 10 + 3 cm. II n'y a pas d'autre atteinte articulaire.

Question 4 : Que signifient ces données eniquee 2

Question 5: Quelles explorations biologiques et{ adiologiques indispensables de premiére intention demandez-
vous pour confiirmer votre pyc eee principale 2” Argumentez._

286
Vous avez prescrit I'examen suivant:

Question 6 : Décrivez-le. Avez-vous besoin d'un autre examen morphologique 2

Le diagnostic suspecteé cliniquement est confirmé.

Question 7 : Quel doit 6tre la prise en charge ?

La maladie générale évolue défavorablement avec ankylose rachidienne sévére. Le patient a de plus en plus de
difficultés dans son travail.

Question 8 : Quelles mesures sociales sont envisageables ?

 Corrections

Examen direct de I’ceil :

Gil rouge.
Cercle (érythéme) péri kératique.
Précipité retro cornéens. (rétro descemetiques)
Hypopion.

Examen bilatéral et comparatif.

Acuité visuelle :
- Sera probablement abaissée.
Lampe a fente :
- Effet Tyndall.
Oculomotricité :
- | Myosis peu (ou pas) réflexique.
Tonus oculaire :
- Normal.
Fond d’eeil :
- Normal.
Uvéite antérieure aigué de |’ceil gauche (non synéchiante).

Spondylarthrite ankylosante.
Justification :
Terrain: homme jeune.
Clinique : Douleur lombo fessiére / Sciatalgie tronquée.
Caractére inflammatoire et insomniant.
Caractére a bascule.
Signes associés : Association a l’uvéite.

Raideur rachidienne liée a l’ankylose.

288
 PARTIE 2

Biologie :
- Aucunn’examen complémentaire n'est indispensable au diagnostic.
e =Imagerie :
- Radio du bassin de face.
Radio du rachis dorsolombaire face et profil / Cliché de Séze.

Radiologie du bassin de face :

- Erosion des berges des sacro iliaques.
- Ostécondensation sur le versant iliaque.
e Evoquant le diagnostic de sacro illite bilatérale.
Pas de signe d’ostéoporose ou d’atteinte des articulations coxo-fémorales.

Ambulatoire.
e Multidisciplinaire.
e —Explication de la pathologie : (information/éducation)
- Aucours d’un entretien personnalisé.
- Mise en relation avec des associations de patients.
e ~=6Antalgiques :
- En particulier des AINS.
- Information des patients.
eo Wedee
e Rééducation et réadaptation :
- Kinésithérapie motrice.
- Kinésithérapie respiratoire.
- Ecole du dos.
e Arrét de travail pendant les poussées.
e Education des proches.
Surveillance.

Consultation avec le médecin du travail.

e Reclassement professionnel.
e Si aggravation, contacter MDPH.
e Contact avec l’assistante sociale.
e Allocation Adulte Handicapé a terme si reclassement impossible.
e 100%
e Aménagement du domicile, de sa voiture...
Soutien psychologique.
Aides a domicile si besoin.
 COMMENTAIRES NIVEAU 1

La grille internat correspond aux mots en gras. Ce que j’ai rajouté moi et que je
ae _considére important (méme si a priori ce n’était pas coté) est en italique.
4 oe suffit de regarder la photo pour répondre !
« Clestl examen clinique ophtalmologique classique par conséquent il faut ie
> ressortir a chaque fois que l’on vous parle d’ophtalmologie. Le minimum vital de
l’ophtalmo c’est acuité visuelle, lampe a fente et fond d’ail. Le caractére bilatéral et
comparatif me parait important.
. justification d’un diagnostic c’est: TAFAC PD! Avec cet acronyme vous
3 n’oubliez rien. Attention a ne rien oublier également du diagnostic: le cote, le
stade, les éventuelles complications...
Attention a bien lire la question,onvous demande les examens indispensables!
5 _—~—~—_ Par conséquent la VS et le typage HLA n’étaient pas coté !Méme chose pour
limagerie, pas de scintigraphie osseuse ou d'IRM en 4°" intention.
e Toujours penser a écrire quel est l’examen présenté avec le cas échéant le
6 -__ earactére injecté ou non, le temps, le type de coupe... Analyse en 2 temps: 1.
Décrire ce que !’on voit.2. Interpreter et CONCLURE !
7 e Question traitement : suivre un plan pré défini afin de ne rien oublier...
e Question sociale = assistante sociale, travail, argent et vie quotidienne. (également
judiciaire dans certains cas)

ITEMS ABORDES

2 - 282 Spondylarthrite ankylosante.

1 14 212 CEil rouge et/ou douloureux.

Pour vous perfectionner dans cette spécialité 4 quelques mois de l’ECN, les étudiants les mieux
classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur Vouvrage :

« Dossier de spécialité ophtalmologie. Editions VG »

290
Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d’‘apparition progressive depuis 4 semaines.
Elle est valide et autonome, mariée, mére de g enfants. Dans. ses. antécédents, on note un‘pecan 5
410 paquets-années. Elle a présente une réaction allergique ala pénicilline lors d'une bronchite ilya 10 ans; elle
nen a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une cholécystectomie. et il y a 35 ans d'une
hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex®
(ieaparnide) depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger ‘surpoids, traitée par
Glucophage” (metformine). Elle prend de lespinne Pour desowe: de ¢cervicarthrose. a raisonde te 2
2
depuis plusieurs années. . _
A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression arérielle est
€ 8 a 120/75mmHg, b femperature: a 37°8 Cc a
fréquence cardiaque a 110/min, la SpO2 en air ambiant a 95 %. Wty aun souffle systolique maximal au quatriéme
espace intercostal gauche irradiant dans I’aisselle. L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple
sans organomégalie. ll n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffiisance caledee .
droite. La palpation de la thyroide, des aires ganglionnaires, et des seins est normale. Tlny a pas deeach cit
sensitivomoteur. Elle a une paleur plercomuqiclse,
Biologie:
Hémogramme: hémoglobine= 5,7 g/dL ;VGM = 67 u.TCMH = 26 poe plaquetes 458Gh;leucooytes
= 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles= 74%. —
lonogramme sanguin :urée = 5 mmol/L; créatinine=: 75 umollL;Kee 4,6 mmol/L ;Nat =
= 136 mmol/L. Glycémie
= 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive= 56 mg/L; fibrinogéne= 5 g/L: la bandelette |urinaire est hormale. Enzymes
cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinemie= 60 ug/L (N :50 — 150 pg/L).
L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d’hypertrophic ventriculaire
4 gauche La
radiographie pulmonaire est normale.
Question 1
Interprétez les anomalies du bilan biologique.
Question2
Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous |'interrogatoire? Comment compleétez-
vous 'examen clinique ?
Question 3
Quels examens complémentaires non biologiques a visée étiologique faites-vous ? Justifiez votre reponse.
Question 4
La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent des cocci Gram+ en
chainettes. Quel diagnostic évoquez-vous devant ce résultat ? Comment intégrez-vous ce résultat dans
|‘ensemble du tableau présente par cette patiente ?
Question 5
Quel examen a non biologique permettrait d’étayer ce diagnostic et qu'attendez-vous comme résultat ?
Question 6.
Quel traitement instaurez-vous dans |‘immeédiat pour l’infection? Détaillez (molécule(s), voie d’administration,
surveillance).
Question i
Vous constatez au18° jour une urée sanguine a 13 mmol/L et une créatininémie a 250 umol/L. Quel(s)
diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir a cette situation ?
 Corrections

Hémogramme :
- Anémie (Hb < 12 g/dL chez une femme)
x Microcytaire (VGM < 80 yu’)
x Hyporochrome (TCMH < 27 pg/cellule)
Thrombocytose (plaquettes > 450 G/L)
- Hyperleucocytose (GB > 10000/mm*) a prédominance neutrophile (PNN > 7000/mm*)
Syndrome inflammatoire biologique (CRP et fibrinogene augmentés, thrombocytose et
hyperleucocytose)
Origine de l'anémie :
Ferriprive = carence martiale
Car ferritine juste au-dessus de la valeur inférieure de la normale
Dans un contexte d’inflammation qui éléve la ferritine (la ferritine est augmentée dans une
anémie inflammatoire et abaissée dans une anémie ferriprive)

Interrogatoire :
- Origine de l’'anémie par carence martiale :
x Saignement d’origine digestive : hemorragie extériorisée (rectorragies, méléna,
hématémése) ;
Prise d’AINS, antécédents d’ulcére/épigastralgies/douleurs abodominales
Etiologies néoplasiques : AEG, alternance diarrhée constipation, antécédents
familiaux de cancer colique
x Défaut d’apport (régime alimentaire végétarien, consommation de thé vert, anorexie)
x Défaut d’absorption (maladie coeliaque, diarrhée chronique)
x Pas de saignement d'origine gynécologique : patiente hysterectomsiée
Tolérance de l’anémie < 7 g/dL :
x Antécédent de coronaropathie
x Douleur thoracique
x Dyspnée
Examen physique :
- Origine de l’'anémie par carence martiale :
x Néoplasie : toucher rectal, taille, poids, IMC, périmétre abdominale, palpation
abdominale (masse, organomégalie) palpation des aires ganglionnaires
x Signes carentiels (phanéres)
Tolérance de l’anémie :
x Signes de choc hémorragique

PLEVa
 Bilan d’anémie ferriprive : recherche d’un saignement digestif par argument de fréquence
chez la femme agée :
- _ Recherche de sang frais dans les selles (test a l'eau oxygénée)
- Coloscopie totale : a la recherche d’un polype ou d’un cancer du colon
Fibroscopie oeso-gastroduodénale : a la recherche d’un ulcére

Interprétation :
- Bactériémie/septicémie/hémocultures positives
- Astreptocoque ou entérocoque
- Dans un contexte d’insuffisance mitrale
Diagnostic :
2.
Endocardite infectieuse subaigué d’Osler «2
- Sur valve native mitrale
- Astreptocoque (Streptococcus bovis) ou entérocoque
e Ensemble du tableau :
- | Cancer colorectal probable
- Compliqué d’un saignement digestif occulte
Avec translocation bactérienne ou perforation et dissémination septique

Echographie cardiaque :
- Par voie transthoracique
- Et par voie transoesophagienne
e Alarecherche d’arguments en faveur d’une endocardite :
- Végétation (taille, mobilité)
- Complications : abcés de l’anneau/rupture de cordage
- Fuite mitrale, valvulopathie
Et évaluation du retentissement (FEVG)

Hospitalisation
e Antibiothérapie :
Parentérale/intraveineuse
Forte dose
- Longue durée (4 4 6 semaines dont 2 de bithérapie)
- Double/synergique et bactericide
- Active sur les streptocoques et adapté a l’antibiogramme, a bonne diffusion dans les valves
cardiaques
- Adapté aux contre-indications (allergie a la pénicilline)
- Association d’un glycopeptide et d’un aminoside : vancomycine ou teicoplanine +
gentamicine
 Surveillance :
- Taux d’antibiotiques (pic et vallée de gentamicine et vancomycine)
Fonction rénale : créatininémie
ECG
- Négativation des hémocultures et du syndrome inflammatoire
Mesures associées :
Arrét du tabac
- Arrét de l’aspirine
- Traitement de la porte d’entrée
Surveiller la tolérance de l’anémie, transfusion

Insuffisance rénale aigué :

- Organique car urée/créatinine < 100
- Etiologies possibles :
x Néphrotoxicité des antibiotiques (vancomycine et gentamicine)
x Glomérulonéphrite par atteinte immunolgique de l’endocardite
x Néphropathie immuno-allergique médicamenteuse
x Embole septique rénal (abcés)
e Facteurs favorisants :
- Hypovolémie/sepsis
- Diabeéte
- Diurétiques
Insuffisance cardiaque/choc cardiogénique (part fonctionnelle)

COMMENTAIRES
NIVEAU2 ©

Question principale 4 st Endocardite

Questions 2 287 : _.. : . a
abces spies a — 52 __Insuffisance rénale aigué —

Pour vous perfectionner dans cette spécialité 4 quelques mois de ’ECN, les étudiants les mieux
classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur Pouvrage :

« Poly KB Maladies Infectieuses. Editions VG »

294
Une femme de 65 ans, ex-fumeuse (40 paquets-années) consulte pour des douleurs thoraciques diotee et une
dyspnée d'effort progressivement croissante évoluant depuis 4 mois. Elle a une toux séche depuis 2 mois. Ellea
comme antécédent particulier un cancer du sein droit opéréa l'age de 60 ans (tumorectomie + curage axillaire).
L'étude anatomopathologique montrait un adénocarcinome canalaire infiltrant de 0,8 cm de grand axe sans
envahissement tumoral des gengor > Le traitement chirurgical a été suivi d'une irradiation du sein, puis d'un
traitement par tamoxiféne (Nolvadex®). Elle a travaillé comme ouvriere dans un tablissement de fabrication de
tresses et cordons isolants en amiante de 25 a 45 ans, puis comme femme de ménage dans un hdtel jusqu'a sa
retraite. A l'examen, la patiente est apyrétique. Elle a perdu 5 kg au cours des deux derniers mois. L auscultation
trouve une abolition du murmure vésiculaire a la base droite. Le reste de "examen est normal. Une radiographie
thoracique est effectuée.
 Question 1
Décrivez lesanomalies etinterprétez le

Question 2. __ . .
Quel suivi gynéc logique aurait-elle da avoir depuis 5 ans, dans le cadre de son cancer

Question 3.
Argumentez leséléments enfavourde vostrois hypothéses
dlagnostiquesis lusprobables 2

Question 4
Une ponetion pleu ale est effect ée. Le liquide est Gitrin.
lek
faux de protides. sta1 40ol. examen ytologiqu
trouve 2000 éléments/m. La formule note 50 % de lymphocytes, 10
% de polynucléaires neutrophiles non alle és
et 40 % de cellules Mesotnelaies, Interpretez les résultat
s de laponctionPow le.

Question 5.
Quelleestypothise
I aevoquere
enPremicrPar argument de frequence 2
?

Question 6
Un examen TDM du thorax est réalisé
Decrivez les anomalies de ces ‘Coupes tomodensitometriques.

296
Question 7
Quels sont les quatre examens que vous proposez en premiere intention a visée étiologique ?
Quelles sont les explications précises que vous donnez a la patiente sur les modalités de réalisation de chacun
de ces examens et ce que vous en attendez ?

Question 8
La patiente vous demande si son affection peut étre d'origine professionnelle.
Quel(s) diagnostic(s) précis est (sont) compatible(s) avec cette hypothese et peut (peuvent) faire l'objet d'une
reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez.

Question 9
Le diagnostic retenu est celui d’une pathologie professionnelle. Quelle(s) démarche(s) médico-administrative(s)
est (sont) a entreprendre dans ce cas ?
Qui peut effectuer ces démarches ?

297
 Corrections

Radiographie de thorax de face et de profil :

Comblement du cul de sac pleural droit avec disparition de la coupole diaphragmatique
Ligne bordante supérieur concave vers le haut
Diminution du volume / rétraction de I'hémi-champ pulmonaire droit
Pas de nodule suspect/pas d’adénopathie
Poumon controlatéral sans anomalie
Pas d’anomalie du cadre osseux ou des parties molles
Conclusion : épanchement pleural droit

Examen clinique complet par 4 a 6 mois pendant 1 an puis par 6 mois pendant 4 ans
Etat général/ score OMS/poids
Palpation mammaire bilatérale/recherche adénopathies axillaires/douleurs osseuses
Examen au spéculum et toucher vaginal : risque de cancer de l’endométre sous
hormonothérapie
- Complications du traitement par radiothérapie et hormonothérapie : pneumopathie radique...
Mammographie annuelle
Marqueurs tumoraux : Ca15-3
Echographie pelvienne en rapport avec le tamoxiféne

Métastase pleurale du cancer du sein :

- Adénocarcinome canalaire infiltrant
Métastase pleurale d’un cancer broncho-pulmonaire :
- Intoxication tabagique et a l’amiante
Mésothéliome/cancer pleural primitif :
- Exposition professionnelle a l’amiante
Arguments pour les trois diagnostiques :
- Epanchement pleural unilatéral non fébrile
Douleur
- Altération de l'état général/amaigrissement
r
~ 2.

Plus de 3 diagnostiques = 0 a la question i?

298
 Exsudat :
- Protides > 30 g/L
e Hypercellularité :
- Prédominance lymphocytaire
Aseptique

Métastase pleurale du cancer du sein ou d’un cancer bronchique

Cancer pleural primitive/mésothéliome = 0 a la question

TDM thoracique sans injection, en coupe parenchymateuse puis médiastinale :

- Epaississement nodulaire / festonné / mamelonné
- Intéressant les plévres pleurale et viscérale / circonférentielle / toute la plévre droite
- Rétraction / Diminution de taille de I'hémi-champ pulmonaire droit
- Pas d’adénopathie
- | Poumon controlatéral normal
- Pas d’anomalie du cadre osseux ou des parties molles
Conclusion : Evocateur de mésothéliome pleural

Fibroscopie bronchique :
- Examen macroscopique de l’arc trachéo-bronchique
- Aspiration pour recherche de BK
- Biopsie avec examen anatomo-pathologique de toute tumeur/lésion
- Sous anesthésie locale, par les narines, a jeun 12 heures avant
- Sevrage tabagique nécessaire 48 heures
- Risque d’hémoptysie petite abondance dans les suites
e Thoracoscopie :
- Pour réalisation d’une biopsie pleurale avec examen anatomo-pathologique
- Sous anesthésie générale
- Nécessité hospitalisation/mise en place d’un drain thoracique
- Risque de complications post-opératoires (infection, saignement...)
e Mammographie/IRM mammaire :
- Recherche d’une récidive locale
- Risque lié a l'irradiation si radiographie
e CA15-3:
- Marqueur tumoral du cancer du sein
- | Augmentation oriente vers une récidive

Plus de 4 examens = 0 a la question i?

 Reconnu en maladie professionnelle :
- Mésothéliome pleural
- Cancer bronchique primitif (Petite cellule ou non petite cellule)
Justification par le tableau des maladies professionnelles :
Colonne de droite : exposition professionnelle a l’amiante
Colonne de gauche : symptémes cliniques et signes paracliniques évocateurs de la maladie
Colonne du milieu : délais maximum de prise en charge compatible
Patiente salariée
Principe de présomption d’origine : pathologie inscrite dans un tableau des maladies
professionnelles

La patiente doit faire :

- Une déclaration de maladie professionnelle a la CPAM dans les 15 jours
- | Une demande d’indemnisation au fond d’investissement des victimes de |’amiante (FIVA)
Le médecin doit :
- Effectuer un certificat médical initial descriptif en 3 exemplaires avec calcul de l’'ITT
L’employeur doit :
- Fournir une attestation de salaire

COMMENTAIRES

Dossier transversal entre cancer du poumon, cancer du sein e

pathologies
professionnelles. _
2 Perturbant le jjour-j car dossier long avec= beaucoup. de questions :on see rend
General finalement compte que dans ce genre de dossier, lagrille.estfinalement plutot
simple (grille offi cielle).
e Pas d'impasse sur les maladies professionnelles :cvestun
mgrandclassiquequi
fo
rapporte des points faciles ! . .
¢ Pour toute interprétation d'un examen complémentaire : présentation depoancn
puis description simple en donnant des signes négatifs, etenfiin conclusion
¢ Patiente sous tamoxiféne ==risque cancer de endométre-> surveillance
2
. échographique !
.
. ° Type de question a la mode pour aviter les troirs et leslistes choisir -
: diagnostics en fonction de r observation proposée. . — -. —
: e le mésothéliome est bien plus rare que le cancer du sein ou au poumon,
méme sila.
patiente a été exposée a Pamiante... _

300
 — meftez thoracesciple pour biopsie pleurale...on 1ne@ pourra pas ne>pasvous
comptez les points... (astuce ce genre de question en général)
o- “exposition a Pamiante est un facteur de risque de carcinome
¢ bronchique :
: ilsagit
alors d’une maladie professionnelle. - =
e Servez-vous toujours des tableaux pou justifier une reconnaissance en n maladie
professionnelle. -
e Séparez toujours les démarenes en trois partes:ce que
* doitfaire|
le
Q _ patiente/l’employeur/le médecin _ - :
e N’oubliez pas dans ce cas particulier |le FIVA
A aulrapoode basucoup de pointe t
|

ITEMS ABORDES

ill - 312 -——— Epanchement pleural

| 10 157 Tumeurs du poumon primitives et secondaires
i 10 159 Tumeurs du sein
I Z 109 Accident du travail et maladies professionnelles

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classés de I’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« Dossier de spécialité de pneumologie. Editions VG »

301
 Enoncé
Un homme de 55 ans vous consulte pour ‘aggravation récente d'une dyspnée évoluant depuis plusieurs
semaines. ll est essoufflé au moindre effort mais pas au repos. Il n'a pas de douleur thoracique, ni de fievre mais
ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ses antécédents, on retient une consommation de vin de
1,5 L/jour et un tabagisme de5a10 cigarettes/jour depuis une vingtaine d’années. L'examen clinique met en
évidence des crépitants bilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord hépatique sensible, un reflux hépato-
jugulaire et un souffle systolique en jet de vapeur modéré au quatrieme espace intercostal gauche. La tension
oe est a 120/60 mm Hg, la température a 372°C. la taille a 1,70 m et le poids a 85 kg.
L'électrocardiogramme est joint. Alabiologie. sanguine : ASAT= 200 UI/L, ALAT = 250 UI/L, gamma GT = 90
U/L (N < 30 UI/L), bilirubinémie totale =15 mov o < 20 pmol/L), créatininemie= 100 oon natrémie= 138
mmol/L, kaliémie =
= 4 mmoliL.

Question 1 +:Quel est le diagnostic clinique 2

Question2 : Quelle est la physiopathologie laplus probable des rales crépitants chez ce patient 2

Question 3 :Interprétez la biologie sanguine. Comment l'expliquez vous ?

Question 4: Analysez |'électrocardiogramme.

302
 PARTIE 2

Question: intérét des bétabloquants

chez ce
 Corrections

Il s’agit d’une insuffisance cardiaque globale :

- Insuffisance cardiaque gauche:
x Dyspnée au moindre effort (stade 1V NYHA)
x Crépitants bilatéraux a |’auscultation
Insuffisance cardiaque droite:
x Turgescence jugulaire
Hépatomégalie sensible
x Reflux hépato jugulaire
Associée a une insuffisance mitrale (cause ou conséquence de l’insuffisance cardiaque):
- Souffle systolique en jet de vapeur au 4°™° espace intercostal gauche (foyer aortique)

Les rales crépitants s’expliquent ici par :

- L’insuffisance cardiaque gauche :
x Entrainant une augmentation des pressions en amont de l’oreillette gauche (pression
capillaire pulmonaire)
Et donc une augmentation de la précharge
Ainsi la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires est augmentée ce qui
cause un suboedéme du poumon par traversée de la membrane alvéolocapillaire

Cytolyse hépatique prédominant sur les ALAT :

- Insuffisance cardiaque droite (foie cardiaque)
Augmentation des gammaGT :
- Alcoolisme chronique
Clairance de la créatinine normale
- Absence d’insuffisance rénale
lonogramme sanguin normal

Fibrillation auriculaire :
- Tachycardie irréguliére a QRS fins
Absence d’ondes P
- Trémulations de la ligne isoélectrique
Déviation axiale gauche
Bloc de branche gauche complet :
- Aspect QS en V1 V2

304
 PARTIE 2

Aspect onde R large et crochetée en V6

QRS larges, supérieurs a 0,12s

Les anomalies du ventricule gauche peuvent étre causées par :

- Cardiomyopathie dilatée d’origine alcoolique
x Terrain d’alcoolisme chronique avec consommation de 120 g d’alcool pur par jour
x Dilatation du ventricule gauche
x Hypokinésie globale et non segmentaire
- Cardiopathie ischémique :
x Facteurs de risqué d’athérome: age, sexe, tabagisme actif, surpoids
x Argument de fréquence (1e cause de cardiopathie dilatée 4 évoquer)
e Linsuffisance mitrale est le plus probablement de cause fonctionnelle liée a la dilatation du
ventricule gauche, par tenting et élargissement de l’anneau :
- Car dilatation du ventricule gauche
- Absence de dysplasie ou épaississement des feuillets valvulaires a |’échocardiographie
e L’examen a réaliser est une coronarographie avec revascularisation des éventuelles lésions
retrouvées Car :
- Le traitement des lésions coronaires peut améliorer les signes d’insuffisance cardiaque
- Le patient présente des facteurs de risque d’athéromatose (homme de plus de 50 ans en
surpoids, tabagique non sevré)

e Traitement de Ia fibrillation auriculaire :

- Anticoagulation a doses curatives : 8
x Héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire (Qala
x Relais par AVK dés J1 avec arrét de I’héparine dés obtention de 2 INR dans la cible question si
thérapeutique (entre 2 et 3) traitement a
x Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine tant que dure le traitement par héparine voce
x Surveillance de I'INR a 48 heures puis toutes les 48 heures jusqu’a obtention de 2 INR phen
dans la cible (on espacera ensuite les contréles) d’AVK)
- Ralentir la fréquence cardiaque : 6
x Pas de béta bloquants ni d’anticalciques bradycardisants car insuffisance cardiaque
décompensée 3
x Indication a un traitement par digitaliques (ou amiodarone en 2°" intention) ;
- Réduire la fibrillation auriculaire :
x Stratégie courte: aprés une ETO qui vérifiera l'absence de thrombus intracardiaque ou
stratégie longue : 3 semaines d’anticoagulation avant la réduction
x Réduction par choc électrique externe ou médicamenteuse (amiodarone)
e Traitement de l’insuffisance cardiaque : ;
- Diurétiques de I’anse : furosémide LASILIX
- Oxygénothérapie selon la SpO2z 2
- Dérivés nitrés si nécessaire, tant que la Pas est supérieure a 100 mmHg
- Régime hyposodé (inférieur a 6 g/jour)
e ARRET DU TABAC
e ARRET DEL’ALCOOL ; prévention du délirium tremens (hydratation, vitaminothérapie B1, B6,
PP), benzodiazépines
 Surveillance :
Poids, diurése
SpOz2 en continu
Signes d’insuffisance cardiaque
Plaquettes 2 fois par semaine
INR
ECG

ZERO SI TRAITEMENT A BUT PREVENTIF &

Les bétabloquants sont indiqués chez ce patient :

- Instaurés :
x A distance de la poussée évolutive d’insuffisance cardiaque
x Augmentation progressive de la posologie
x Surveillance de la Fc, PA, des signes d’insuffisance cardiaque
x 3 molécules peuvent étre utilisées :BISOPROLOL (DETENSIEL), CARVEDILOL
(KREDEX) et METOPROLOL.
Car :
x Insuffisance cardiaque chronique avec dysfonction systolique du VG
Intérét :
Réduction de la mortalité de 30 a 50 %
Réduction de la morbidité
Réduction des symptémes d’insuffisance cardiaque et du nombre d’hospitalisations
Amélioration de la FEVG

COMMENTAIRES

LireFintégralité des questions avant de commencer a repondre.

Faire Vanalyse sémiologique deoFénoncé et
it
regrouper I
les symptémes en
syndromes . : — .
] - - . a defaconsimple la causee desrales
scrépitants en‘employant des mots -

3 _ - Analyse des examens biologiques : décrire lesanomalies consiatees, puis Conner

_. leur explication ; dire ce qui est normal (non coté ici, mais peut étre
coté parfois)
[4 Décrire VECG en suivant un plan systématique :rythme, fréquence, ax,
__ espace PR, QRS, segment ST, onde T —
onde P,
_
. eo Ne donner QUE 2 causes carr seules 2sont
tdemandées! Nedonner‘qu'u
‘un exam n-
» -_ complémentaire ! - is
6 - ¢ ___‘Traiter toutes les anomalies retrouvées —
7 ~~ Donner l’intérét des bétabloquants, rappeler leur indicationdans ce contexte

306
 ITEMS ABORDES

Insuffisance cardiaque chron ique deVadulte

“Insuffisance mitrale
i - 236 Fibrillation auriculaire _ _
il - 309 . ECG:: indications et interprétation

° Question de traitement vaste ! Traiter chaque probléme un par un pour ne rien oublier (ttt de ’OAP et de son
étiologie, de l’ACFA, de l’alcoolisme avec prévention du DT, des FRCV, surveillance...)

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classés de Il’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers vous recommandent de travailler sur l’ouvrage :

« INTER ECN Cardiologie. Editions VG »

307
 BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE:
_— ESSAIRANDOMISE CIBISIE
Introduction
Des études expérimentales et des essais cliniques ont montré un bénéfice du traitement bétabloquant dans l'insuffisance
cardiaque (1,2). Cependant il existe des réticences a utiliser le traitement bétabloquant et il est nécessaire de disposer d un
essai contrélé randomisé contre placebo pour convaincre la communauté médicale de sa sécurité d'emploi et de son efficacite.
Les méta-analyses des essais contrélés contre placebo des bétabloquants ont suggéré qu’ils diminuent la mortalite denviron 32
% (2-6). L’étude du bisoprolol dans l'insuffisance cardiaque (CIBIS) a évalué le bisoprolol, un antagoniste sélectif des
récepteurs béta-adrénergiques qui sont retrouvés principalement dans le coeur et particuliérement dans le tissu ventriculaire (7).
Cet essai n’a montré qu'une tendance non significative en faveur d'une diminution de 20 % de la mortalite dans le groupe
bisoprolol et une diminution de 30 % du nombre d’admissions 4 I'hépital pour aggravation de l’insuffisance cardiaque (8). Nous
avons donc concu l’essai CIBIS Ilpour confirmer les résultats de l'étude CIBIS. _ oo

Méthode :
Le schema de |’étude et le protocole de CIBIS ont déja été publiés (9). Nous avons réalisé un essai en double aveugle contre
placebo randomisé avec analyse en intention de traiter. :

Patients : :
Les patients éligibles étaient des sujets Agés de 18 a 80 ans, ambulatoires qui avaient une fraction d'éjection ventriculaire
gauche inférieure ou égale a 35% dans les 6 semaines précédant la randomisation. Les symptOmes devaient inclure une
dyspnée deffort, une orthopnée ou une dyspnée nocturne avec ou sans cedéme et une asthénie correspondant a la classe Ill
ou IV de la New York Heart Association (NYHA). Nous avons recruté des patients de 274 hépitaux dans 18 pays de |Europe de
lEst et de l'Quest. Les patients devaient avoir un diagnostic d'insuffisance cardiaque chronique fait au moins 3 mois avant, avec
une stabilité clinique durant les 6 semaines précédentes pour linsuffisance cardiaque ou les 3 mois pour linfarctus du
myocarde ou langor instable. Le traitement cardiovasculaire devait ne pas avoir été modifié pendant les 2 semaines précédant
la randomisation. Le traitement devait inclure un diurétique et un inhibiteur de 'enzyme de conversion de I’angiotensine (IEC)
quoique nous ayons autorisé l'usage des vasodilatateurs si les patients étaient intolérants aux IEC. L-utilisation de la Digoxine
était possible. Nous avons mesuré la fraction déjection ventriculaire gauche par échocardiographie avec la formule de Teicholz
en utilisant des enregistrements en mode M ou Ia formule de Simpson modifiée pour les mesures des volumes télédiastoliques
et télésystoliques sur des vues apicales en 2 dimensions. Quand des coupes adéquatesne pouvaient étre obtenues par
échocardiographie, nous avons utilisé la ventriculographie de contraste ou la ventriculographie isotopique.

Les critéres d'exclusion principaux étaient une hypertension artérielle non contrdlée, un infarctus du myocarde ou un angor
instable datant de moins de 3 mois, une angioplastie coronaire percutanée ou un pontage aortocoronaire au cours des 6 mois
précédents, un antécédent de transplantation cardiaque ou une transplantation cardiaque programmée, un bloc
atrioventriculaire de degré supérieur au premier degré sans stimulateur permanent, une fréquence cardiaque de repos de
moins de 60 par minute, une pression artérielle systolique de repos de moins de 100 mmHg, une insuffisance rénale (créatinine
sérique supérieure ou égalea 300 mol/L), une maladie pulmonaire obstructive ou un traitement bétabloquant préexistant ou
programme. Nous n’avons pas autorisé les traitements par bétabloquant (incluant les collyres), les antagonistes calciques, les
agents inotropes a l'exception des digitaliques et les anti arythmiques autres que la Cordarone pendant cet essai. . .
Nous avons identifié 3 groupes étiologiques qui s’excluaient : les patients avec une maladie cardiaque ischémique comportant
au moins une sténose coronaire supérieure ou égale a 70 % a l'angiographie ou un antécédent d’infarctus du myocarde; les
patients avec une cardiopathie dilatée s'ils avaient des artéres coronaires normales sur la coronarographie ; les patients avec
une maladie valvulaire ou une hypertension ou une suspicion de maladie ischémique cardiaque sans confirmation ou une
suspicion de cardiomyopathie
sans confirmation. . . : . — . . -

Méthode . . / : : : :
La randomisation a été réalisée a partir de nombres au hasard générés par ordinateur dans le centre de statistiques
indépendant et envoyée au centre participant a l'étude par fax. Le cade était conservé dans le centre d’études statistiques et
n‘était pas ouvert avant l'arrét de l'étude. : . - —
Les formes galéniques de l'étude avaient le méme aspect. Les patients ont commencé sous bisoprolol 1,25 mg/j (N = 1327) ou
sous placebo (N = 1320), la dose du médicament étant augmentée a 2,5 mg, 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg en fonction de la
tolerance. La dose était augmentée par paliers d'une semaine pour les 3 doses les plus basses et par paliers de 4 semaines
pour les doses plus élevées. Les investigateurs devaient s'assurer que la dose la plus élevée tolérée était atteinte et maintenue
si possible pendant toute la durée de l'essai. Chez les patients avec aggravation de l’insuffisance cardiaque, nous avons
recommandeé d’augmenter dans un premier temps le traitement de base de l'insuffisance cardiaque avant de diminuer la dose
du médicament a l'étude. Nous avons suivi tous les 3 mois jusqu’a la fin de |’étude tous les patients chez lesquels on avait
arréte le traitement de l'étude. Il n'y a pas eu de période d’observation préalable (« run in »). Le critére primaire était lamortalité
toutes causes. Les critéres d’évaluation secondaires étaient les admissions a I’hépital pour toutes causes, la “mortalité
cardiovasculaire, la mortalite cardiovasculaire associée aux hospitalisations pour raisons cardiovasculaires et l'arrét
prématuré
et permanent du traitement. Tous les événements importants ont été analyses par le Comité des événements
critiques dans
"ignorance des traitements attribués. lls ont classé tous les événements selon des définitions strictes dont les plus importantes
sont données dans les lignes suivantes. — : . .
La mort subite était définie comme une mort survenant dans un délai d’une heure sans aggravation préalable
des sympt6mes
de l'insuffisance cardiaque. Nous avons aussi compté parmi les morts subites les morts survenues pendant le sommeil.
Nous
avons, dune maniére générale, classé les morts sans temoin comme d'origine inconnue, Nous avons classé comme
défaillance

308
 — 1320 pationts trate
par Placebo”

ee patients: |
décédésouayant |
oe le traitement _ fe
28
traitements- ofa
‘interrompus : : :
precocement — récocement
= perdude >. 5 perdude

920 patients | —_—'| 981 patients _

|fraitésalafin | | taitésalafn |[
De oe Dee
Figure1: Schéma de Pétude

Nous avons programmé deux analyses intermediaires a, 2500 petlents-année: eta 5000 patents anneec. L euce poweratre
arrétée si on observait une différence significative dans la mortalité toutes causes confondues entre les deux groupes, pour un
seuil de p < 0,001 (test de log-rank bilatéral) (10). Nous avons réalisé des analyses en intention de traiter. Nous avons effectué
des courbes de Kaplan-Meier pour la mortalité totale, et mesuré les différences entre les deux groupes avec le test du log-rank
(délai du premier 6vénement). Un modéle de Cox a permis de calculer les hasard ratio et les intervalles de confiance a 95 %.
Nous avons utilisé le test de Breslow-Day pour déterminer l'homogéneéité des rapports de cotes (odds ratio) entre les deux
groupes, en fonction de la classe NYHA et de la cause d’insuffisance cardiaque. Nous avons comparé les caractéristiques
initiales des deux groupes en utilisant le test t de Student ou le test des Fangs deWilcoxon pout es variables= ponies: et un
exact de Fisher ou un chi-2 pour les ee dichotomiques.

Résultats : : — :
Deux mille sixx cent cearente sept patients Ont été inclus dans étude, et suivis sur une période moyenne de Caeans.Les
caraciéristiques initiales étaient similaires dans les deux groupes (Tableau 1).
Lessai a été arrété prématurément parce que la mortalité toutes causes confondues était significativement plus basse dans le
groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (fig. 2). Dans le groupe bisoprolol, 156 (11,8%) patients sont morts, contre 228
(17,3%) dans le groupe placebo (p < 0,0001). Le taux de mortalité annuel estimé était de 8,8 % dans le ‘otee bisoprotol,
contre 13,2 % dans le groupe placebo (hasard ratio :0,66, IC 4 95%: 0,54-0,81) (fig. 2).
qy avait significativement moins de morts cardio-vasculaires parmi les patients sous bisoprolol que chez ceux sous placebo (p
=0, 0049). Le nombre de patients hospitalisés pour toutes causes confondues 6tait significativement moins important dans le
groupe bisoprolol gue dans le groupe placebo (p = 0,0006). De méme, le critére composite ‘morts cardio-vasculaires et
hospitalisations pour cause cardio-vasculaire’ était significativement diminué sous bisoprolol (p= 0,0004). ~ nombre d'arréts
permanents du traitement était similaire dans les deux groupes (tableau 2).
Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes par cause d'insuffisance cardiaque et en fonction du degré de séverité
initiale de la maladie (fig. 3). La mortalité et les hospitalisations ne différaient pas signifiicativement entre les deux soe pour
aucun des. sous-groupes étiologique d’insuffisance cardiaque ou de classe de sévérité.
Les circonstances et les causes des décés sont montrées dans le tableau 2. Il y avait 48 morts subites dans le “groupe
bisoprolol comparées a 83 dans le groupe placebo (différence de 42 %, p = 0,001).
Le taux d’hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque a été réduit de 32 % dans le.groupe bisoprolol (o<
0,0001, tableau 2). Il y avait cependant plus d’hospitalisations pour accident vasculaire cérébral dans le groupe bisoprolol que
dans le groupe placebo (31 cas contre 16 cas, p = 0,04). Les hospitalisations pour tachycardie ventriculaire et fibrillation
ventriculaire étaient significativement moins nombreuses dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (6 contre 20, a.
=0 006). Les hospitalisations pour hypotension étaient significativement moins nombreuses dans Je groupe bisoprolol que dans
le groupe placebo (3 contre 11, p = 0,03). Les hospitalisations pour bradycardie étaient plus frequentes dans le groupe
bisoprolol que dans le groupe placebo (14 contre 2, p < 0,004). Le taux de transplantations cardiaques était bas et similaire _
dans les deux groupes. Le nombre d’hospitalisations ne différait pas significativement pour l’angor, |’infarctus du Inyovarde et
jes tachycardies supra-ventriculaires, le choc cardiogénique, ou la revascularisation coronaire. —

309
 Mortde cause inconnue
_ Hospitalisation
pour aggravation de
_linsuffisance cardiaque _

310
 e 10 mg et avait été atteinte chez
quante deux on t atteint 75 mge 476 at effet u traitement nva pas été
lon les PaysPariepants —

. Bisoprelo!

0 200 400 609 80€

temps aprés i'tinclusion (jours)

Figure 2 : Courbes de survie

tepid Pes
(n/total) (n/totel)
i = § ' &
Ischémie eared YS/652 421f/68R
‘

| CMD ' 13/460 15/187

'

| Indéfinie ¥ 68/508 92/508

'

PASEGLS GED SS a 448/1406 73/1098

NYHA IV AOs221 55/224

) Toral
Risque
040608101214 16418 relatif —
Figure 3 : Risque relatif de l’effet du traitement sur la mortalité par cause et classe fonctionnelle a l'état basal.

CMD : cardiomyopathie dilatée primitive.

Discussion

Le traitement par bétabloquant s'est révélé bénéfique sur la mortalité toutes causes chez les patients avec
insuffisance cardiaque chronique. Un bénéfice a été également constaté pour la morbidité evaluée par les
hospitalisations toutes causes et en particulier pour aggravation de l'insuffisance cardiaque.

La taille de l’effet (diminution de 32 % du risque de mort et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque) est en
accord avec les résultats des méta-analyses des précédents essais randomisés contre placebo (4). Nos résultats
ont été obtenus chez des patients déja sous diurétiques et IEC, et chez des patients non sélectionnés pour leur
tolérance au bisoprolol, puisque nous n’avions pas de période d’observation préalable. Les bénéfices ont été
observés quelle que fut la cause de l’insuffisance cardiaque ou la classe NYHA. L'effet le plus important était
cependant observe chez des patients initialement en classe III NYHA, avec une cardiopathie ischémique.

En incluant les résultats de cette étude, l’expérience cumulée concernant les béta-bloquants dans l’insuffisance
cardiaque chronique (plus de 6000 patients dans les essais randomisés) approche celle des IEC dans
linsuffisance cardiaque symptomatique (11). Des analyses post-hoc ont également suggeré l'intérét d’ajouter un
bétabloquant aux IEC aprés un infarctus du myocarde, mais cette stratégie n'a pas ete étayée par des essais
randomisés de puissance suffisante pour une évaluation chez les patients avec dysfonction ventriculaire Gauie
avec ou sans cou sance a 2)

- bénéfcice2 hospice peutétre expliqué: par tinhibition des effets potentiellement déléteres des mécanismes
d’adaptation :le systeme rénine-angiotensine-aldostérone pour les IEC et lhyperactivite sympathique pour les
bétabloquants. Le travail cardiaque et la consommation d’énergie sont diminués par la diminution de la charge par

311
 langiotensine Il et de laldostérone et les béta-bloquants préviennent les effets: toxiques direc
catécholamines. ..23=&7 7 =ti='ECD i i#37=;©C
est la diminution de 42% des morts subites sous bisoprolol associée a la
L'effet le plus marqué sur la mortalité
non significative
diminuti Ce résultat suggere que le bisoprolol
on de morts par défaillance de lafonction pompe.
agissait principalement comme anti arythmique plutét qu’en agissant sur la fonction myocardique. Etant donne ce
qui est déja connu sur les effets favorables des bétabloquants sur la fonction et la structure cardiaques, la
maniére dont nous avons classé les causes de mort devrait étre prise en compte. Les morts subites ou celles
associées a la défaillance de la fonction pompe avaient une définition stricte. En consequence, de nombreux
décés ont di étre classés de cause inconnue pour les besoins de l'étude. Les déces sans temoin ou sans
documentation suffisante et classés de cause inconnue étaient probablement subits et parmi eux certains
pouvaient étre dus a une défaillance de la pompe. De plus, le bisoprolol était responsable d’un nombre de morts
significativement plus bas dans le groupe de décés d'origine inconnue, ce qui plaide en faveur de ce que la
cette catégorie étaient d’origine cardiaque. Ces difficultes de classification etayent la valeur
plupart des morts de
du critére«mortalitéde toutes causes » commele critére de jugement principal dans des études similaires.

La fréquence considérablement plus basse de morts subites chez les patients sous bisoprolol dans notre etude
suggére un effet anti arythmique important. Bien qu'une telle difference n’ait pas été observée dans |’etude CIBIS,
une tendance semblable a été observée dans les études américaines sur le carvédilo!l (13). Dans CIBIS, la
variabilité de la fréquence cardiaque dépendant du systéme vagal était plus élevée dans le groupe bisoprolol que
dans le groupe placebo, un effet qui a été corrélé a |'amélioration du pronostic aprés infarctus du myocarde et
dans l'insuffisance cardiaque (14-17) . Cette constatation ainsi que le taux significativement plus bas
d’hospitalisation pour tachycardie ou fibrillation ventriculaires dans le groupe bisoprolol de CIBIS 2 est en faveur
d'un effet potentiellement anti arythmique du médicament. |

observée avec d'autres béta-bloquants. Nous n’avons pas mesuré la fonction ventriculaire gauche de facgon
répetée, mais dans |'étude CIBIS, l'amélioration du pronostic était significativement liée a l‘augmentation de la
fraction d’éjection ventriculaire gauche (19). Une méta-analyse des études randomisées a montré une tendance a
une meilleure survie avec les agents non sélectifs (4). Ce résultat était essentiellement la conséquence de la
mortalité remarquablement plus basse observée dans les essais américains avec Je carvédilol (8). En théorie le
blocage des récepteurs adrénergiques béta 1 et béta 2 devrait conférer une protection plus compléte contre les
effets délétéres des catécholamines mais nos résultats montrent queI'inhibition sélective des récepteurs béta 1
est suffisante pour diminuer la fréquence des morts subites possiblement associées aux arythmies. Les
différences d’effet en fonction des propriétés pharmacologiques des bétabloquants sont néanmoins importantes et
les essais en cours de médicaments comme le bucindolol,le carvédilol et le métoprolol apporteront des
renseignements essentiels (20). . .

Nous avons observe un bénéfice du bisoprolol chez certains patients en classe IV de la NYHA. Néanmoins nous
navons inclus que des patients stables et l'usage des béta-bloquants chez des patients non ambulatoires ayant
des symptomes de classe IV doit 6tre étudié. L’adjonction d’un bétabloquant au traitement habituel avec un
diurétiqueet un IEC peut 6tre recommandée
chez des patients ambulatoires stables correctement sélectionnés et
qui ont une insuffisance cardiaque due a une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche. L’utilisation
restreinte d'un traitement bétabloquant aprés infarctus du myocarde, malgrélasomme de preuves fournies par
les essais controlés randomisésen double aveugle, suggére que l’inquiétude a propos de son innocuité ainsi que
la meéconnaissance des populations cibles sont fréquentes. La poursuite de accumulation d’informations sur les
bétabloquants dans l'insuffisance cardiaque est donc importante puisque la population de patients insuffisants
cardiaques est beaucoup moins bien définie que celle des patients avec infarctus du myocarde.

Le traitement bétabloquant de tous les patients en insuffisance cardiaque devrait 6tre administré de fagon
progressive en commengant par de petites doses. La dose maximale et la vitesse a laquelle on y parvient doivent
étre définies de facon plus précise. Il parait justifié d’utiliser la dose maximale tolérée mais, a présent, les
ce Sur la rapidité d’augmentation des doses ne peuvent étre fondées que sur les essais cliniques
réalisés. — - 2 . Z oe

Les patients avec une insuffisance cardiaque sévére de classe IV, ceux avec une insuffisance cardiaque aigué au
decours d un infarctus du myocarde et ceux avec une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique sont
l'objet d'études en cours avec le carvédilol. . | — . .

Dans notre étude, la moyenne d’age était de 61 ans soit une dizaine d’années de moins que chez
les patients vus
en pratique clinique. De méme, la plupart des essais cliniques menés au cours de I'insuffisance cardiaque
apportent une information inadéquate sur les effets du traitement chez des patients plus agés et il
y a un besoin
fort de données supplémentaires chez ces patients. _

312
 PARTIE 2

Woaagstein F, Hialmarson A, Varnauskas £, Wallentin 1. Effect of

chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive
cardiomyopathy. Br Heast }1975; 37: 1022-36.
bey The Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Stady
Group. 3-year follow-up of patients randomised in the Metoprolol in
Dilated Cardiomyopathy Trial. Lancet 1008; 351: 1180-81,
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Group. Randomised, placebo-controlied trial of carvediled in patients
with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet
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Doughty RN, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects of
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mertality in patients with heart failure: a meta-analysis of randomized
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é Haeusler G, Schliep HJ, Schelling P, et al. High 61 selectivity and
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19 Peto R, Pike MC, Armitage P, et al. Design and analysis of
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1 _ Garg R, Yusuf S, for the Collaborauve Group on ACE Inhibitor
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13 Packer M, Bristow MR, Cohn J, et al for the US Carvedilol Heart
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14 Pousset F, Copie X, Lechat P, et al. Effects of bisoprolol on heart rate
variability in heart failure. Am } Cardiol 1996; 77: 612-17.
15 Copie X, Pousset F, Lechat P, Jaillon P, Guize L, Le Heuzey FY, and
the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study Investigators. Effects of
beta-blockade with bisoprolol en heart rate vanability in advanced
heart failure: analysis of scatterplots of RR intervals at selected heart
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17 Nolan J, Batin P, Andrews R, et al. Prospective seudy of heart rate
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Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment Trial (UK-Heart).
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18 Bristow M, Gilbert EM, Abraham WT, et al for the MOCHA
investigators. Carvedilol produces dose-related improvements in eft
ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure.
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19 Lechat P, Escolano S$, Golmard JL, et al on behalf of CIBIS
investigators. Prognostic value of bisoprolol-induced hemodynamic
effects in heart failure during the Cardiac Insufficiency Biseprolal
Srudy. Cireularion 1997; 96: 2197-205.
20 The BEST Steering Committee. Design of the Beta-blocker
Evaluation Survival Trial. Am 7 Cardio! 19937 8; 1220-23.
314
 PARTIE 2

Résumé en 250 mots maximum comportant : Objectif, Matériel et Méthodes, Résultats, Discussion (le tableau
comporte 254 cases, les tétes de paragraphe doivent figurer chacune dans une case).

aa CIBIS-II d’évaluer

cardiaque Eons: Matériel et

S On
on

—
10mg/j
(0,5)

placebo. (0,25) Les patients

d traiter.
+4 (0,5)

était la mortalité

causes. (0,5)

la deuxiéme analyse intermédiaire (0,5)

315
 la td
significative

bisoprolol

17.3%),

IC95% : [0.54-
ratio 0.81], tes0001. reléve également

eo at os subites
1 significativement morts en)

83 (6.3%)

193 ane 1C95% :[0.39-

_ eas 0.80], p=0.0011. ‘ traitement
0,5

: l'insuffisance cardiaque. Le traitement

e Essai thérapeutique :
- Multicentrique
x 274 hdpitaux de 18 pays d’Europe
Randomisé
Contrélé
En double aveugle
Contre placebo
En deux groupes paralléles

e Qualité de la randomisation :
- Génération de la liste :

316
 x Génération informatisée de nombres aléatoires
- Randomisation centralisée
x Permet l’assignation secréte : respect de la clause d’ignorance.
x Garantit l’imprévisibilité
- Gérée de fagon Indépendante des centres
x Conservation du code par le centre jusqu’a la fin de l'étude
e Une randomisation de qualité permet d’éviter les biais de sélection.
Pas de stratification par centre dans cet essai

Objectif de l’essai : tester le bisoprolol chez des patients stables

- Contrairement aux trois populations proposées (instables)
e Risque d’observer des événements cardiovasculaires liés a la pathologie coronaire et sans lien
avec l’insuffisance cardiaque.
- Probleme de l’'imputabilité des décés pour les critéres de jugement.
Ne pas inclure ces patients permet donc d’homogénéiser la population de |’étude.

e Critére de jugement principal :

- Mortalité toutes causes 4
e ©Valide car :
- Unique
- Cliniquement pertinent
- Objectif 3
- Défini a priori
- Fréquent dans la population étudiée (IC stade Ill de la NYHA) 3
- Comité indépendant en aveugle pour analyser les évéenements. 3
x De fagon similaire dans les deux groupes
e Défaut de puissance de |’étude CIBIS pour montrer une diminution de ce critére dans le groupe
bisoprolol

e OUlcar: 3
e Analyse intermédiaire définie a priori dans le protocole : 3
x Avec un seuil d’arrét a p < 0.001 pour la difference de mortalité toutes causes
confondues entre les deux groupes
x ‘A 2500 et 5000 patients-années
e Enloccurrence :
- Efficacité précoce du bisoprolol par rapport au placebo 3

- Auseuil p < 0.0001 (donc meilleur que le p < 0.001 exigé) 2

e Il s’'agit donc d’un choix éthique :
- Nepas faire perdre de chances aux patients du groupe placebo, sachant que le traitement 3
étudié diminue la mortalité.
- Perte de la clause d’ambivalence.

SHA
 Diagramme de Forrest représentant les analyses en sous-groupes :
e Pourlaclasse NYHAIV:
- Lerisque relatif est de 0.8 (inférieur a 1)
x Chez les patients NYHA IV, le risque de mortalité dans le groupe bisoprolol est donc
plus faible que celui du groupe placebo.
- Mais son intervalle de confiance 4 95% comprend la valeur 1
e Lerésultat est donc statistiquement non significatif :
- Réelle absence de différence
- Qu défaut de puissance :
x Faibles effectifs de l'analyse en sous-groupes.
On ne peut conclure a l’une ou |’autre des possibilités.

Probleme de la validité externe (généralisabilité des résultats)

e Les résultats ne sont généralisables qu’a la population cible
- Critéres d’inclusion :
x Patients de 18 a 80 ans
x Ambulatoires
x Insuffisance cardiaque stable classe III] (NYHA)
- lls ne sont pas applicables a l’ensemble des insuffisants cardiaques :
x Patients présentant les critéres d’exclusion (pathologies associées)
x Patients plus agés
x Absence de résultat significatif pour les patients NYHA IV
e Les résultats correspondent a l’intervention étudiée :
- Traitement par bisoprolol
- Début a 1.25mg/j
Augmentation par paliers jusqu’a dose maximale tolérée.

COMMENTAIRES NIVEAU 2

_ Essai thérapeutique d bonne qualité méthodologique

- Seule variante : Parrét prématuré (analyse intermédiaire)
Général Ld Ne pas hésiter a faire de longues citations de l'article
=> Références : chapitres de Fouvrage « ECN+ dernier tour LCA >,par L Lsascall
éditions VG, 201 0. .

e te type d’étude est ingique dans iapane méthodes

| (souvent, :Ss
agituela
premiére phrase du chapitre méthodes).
a «Cette typologie de I’étude aorégalement erprésente dans
¢ le résumé de Particle
_ (chapitre méthodes).
=>> Tynologie des études :-chapitre synthese

318
 nd misationentra isee,
‘Présence |ou non detestrictions derandomisation
- Stratification .
— Randomisation parblocs. —
= Randomisation : chapitre 5

° Population cible: a laquelle les ecules pourront | étre

Fe généralisés a condition
qu’elle corresponde bien ala population de I’étude- —
. Elle est définie par les critéres d'inclusion etd’ exclusion dans lebutde
d répondre.a
ta question de l’étude. . —
=> Choix de la population :chapitre 4 _
e te critére de jugement principal se trouve dans la ee méthodes.
e Il doit étre idéalement : unique, défini ;a priori, clinique, validé, objectfréquent
dans la population étudiée, et évalué en aveugle. —
=> Critére de jugement principal : chapitre 13
e Une décision d’arrét prématuré doit faire une balance entre .
- _ Risque de priver des patients d'un traitement effiicace.
- Nécessité de fournir a la société des preuves ‘solides.
e Laregle d’arrét doit avoir été définie a priori dans le protocole.
e ici, laréponse ala question est quasi intégralement dans letexte de Varticle : ne
pas hésitera citer le texte pour ‘répondre.
=> Ethique : chapitre 10
e Unrisque relatif est non significatif si
- p>0.050u
- Intervalle de confiance comprenant la valeur |
1
e Attention :ne pas conclure d’emblée a une absence de différence, Pautant plus
qu’il s’agit d’une analyse en Hous arc pes il peut s’ a d’un défaut de puissance
lié au faible effectif. _
=> interpreter un risque relatif sur un diagramme de Forrest : chapitre synthése et
interpréter un test non signiticatif :chapitre 16
¢ Cette question renvoie directement a la notion de validité externe
e_ Les résultats sont généralisables a:
- Patients appartenant a la population cible
x Critéres d’inclusion - criteres d’exclusion
- Nature de l’intervention identique a celle étudiée
- Conditions de réalisation de l’intervention (lieu,...) identiques
e Ici encore, citer les critéres d’inclusion et d’exclusion, ainsi que l’intervention tels
que définis dans le texte de l’article.
=> Généralisabilité (validité externe) : chapitre synthése

Pour vous perfectionner dans cette spécialité a quelques mois de l’ECN, les
étudiants les mieux classés de l’ECN 2010 et nos relecteurs conférenciers
vous recommandent de travailler sur l’ouvrage:

« ECN+ dernier tour LCA. Editions VG » par L. LASSALLE

 i tr
|

©
|
&
Or}

oO

* Si le temps vous manque pour votre 3° tour d’annale, reprene

z uniquement les dossiers ou
vous avez coché la case « a refaire ».

320
~~ eaaAUNNaNaRaRRERRRRRRRE
— :
 MA FICHE TRAINING ANNALE

+243)

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN
e Chaque training doit se faire en une €preuve de 3 heures
e Noubliez pas d’inscrire la date de rédaction de chaque épreuve accompagnée de vos remarques
éventuelles

322
 PARTIE 2

e
d épatosplénomégalie ;examen. neurol ay
lusieurs prises, de VADVIL® (i

| sodium: 140
Hees (N;
) ;COs total
24,0 r

emaine plus tard:avec les results des examens que vousavez Rerendes: ORL: .
transaminases se sont bee le ae des examens me vous avez demandes _
 Corrections

On évoque dans cet ordre:

e Syphilis précoce secondaire car :
- Terrain : homme jeune de 32 ans
- _Anamnése: chancre il y a 6 mois
- Eruption cutanée roséoliforme
- Syndrome grippal (fiévre, arthralgies, cephalées , myalgies) =

- Micro-polyadénopathies cervicales et épitrochléennes

e Primo-infection VIH symptomatique car :
- Terrain : toxicomanie eh
Oise
Se
es:
es

- Probable antécédent d’IST (ulcération génitale)

- Eruption cutanée roséoliforme
- Syndrome grippal (fievre, arthralgies, cephalées, myalgies)
- Micro-polyadénopathies cervicales et épitrochléennes
e Toxidermie érythémateuse aux AINS car :
- Prise médicamenteuse récente (méme si délai d’apparition court)
- | Médicament frequemment pourvoyeur de toxidermie (AINS)
- Eruption cutanée roséoliforme
e Hémopathie type lymphome hodgkinien ou non hodgkinien car :
- Terrain : homme jeune
- Syndrome grippal (fiévre, arthralgies, cephalées, myalgies)
- Polyadénopathies cervicales et épitrochléennes
e Endocardite aigué car :
- Terrain : toxicomanie
- Syndrome polyalgique, fiévre
- Eruption cutanée roséoliforme
Adénopathies périphériques

On évoque :
e Unchancre syphilitique (syphilis primaire) car : 10
- Terrain : homme jeune
- Sémiologie : ulcération superficielle du sillon balano-préputial , unique, indolore, 1+1
propre (non purulente), de moins de 1 cm 1+1
Evolution favorable, regressive sans cicatrice 4

On demande en plus :
e = Syphilis :
- FTA-abs (optionnel)
- VDRL quantitatif
e Bilan des IST et de la toxicomanie :
Sérologie VIH_ par test combiné avec accord du

324
 PARTIE 2

Sérologie VHB: AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc (sérologie VHD si positive) et

sérologie VHC (3 pour les sérologies hépatiques) avec PCR ARN VHC
Exploration de la cytolyse hépatique :
- Bilirubinémie libre et conjuguée
- TP, albuminémie (insuffisance hépatique 7?)
- Sérologie VHA (VHB et VHC)

Syphilis précoce secondaire car:

- Terrain : homme jeune de 32 ans
- | Anamnése : chancre il y a 6 mois
- Eruption cutanée roséoliforme
- Syndrome grippal (fiévre, arthralgies, ceéphalées, myalgies)
- Micro-polyadénopathies cervicales et épitrochléennes
- $érologie VDRL et TPHA positive
- Signes négatifs : pas d’argument pour un autre diagnostic : reste du bilan normal (donc
sérologie VIH négative)

Traitement ambulatoire
e Traitement «minute » étiologique : antibiothérapie :
- Simple
. Parentérale
- Intramusculaire
- Par bétalactamine
- EnTlabsence de contre-indication (allergie a la pénicilline)
- Benzathine-pénicilline G, 1 dose
- En cas d’allergie : doxycycline per os pendant 15 jours
e Arrét des AINS (ibuproféne)
e Traitement symptomatique : antalgique/antipyrétique : paracétamol per os
e Mesures associées :
- Rapports sexuels protégés
- Dépistage et traitement des partenaires
- Education et information du patient sur les IST, la syphilis et le traitement
- Prise en charge de la toxicomanie :
x Conseiller l’arrét définitif par un sevrage thérapeutique
x Orienter vers une filiére de soin
x Traitement substitutif si nécessaire
x Education sur les régles d’hygiéne pour prévenir les infections en cas de
poursuite de la toxicomanie
x Prise en charge sociale
- Vaccination contre I’hépatite B si sérologie négative car toxicomanie et IST, et
l'hépatite A si homosexuel
- Vaccination antitétanique si dernier rappel depuis plus de 10 ans
e Surveillance :
- Clinique a 7 jours :
x Efficacité
x Tolérance
- Biologique :
x VDRL quantitatif
x Dépistage des autres IST a distance
 Surveillance de l’efficacité : VDRL quantitatif a 3, 6 et 12 mois
En cas de bonne réponse :
Taux divisé par 4 a 3 mois
Taux divisé par 16 a 6 mois
Négativation a 1 an (ou persistance a un faible taux)

On prescrit également :
e Dépistage des IST:
Initial et a 1, 3 et 6 mois
Du patient et des PARTENAIRES sexuel(le)s :
x Sérologie VIH par test combiné avec accord du patient
x $érologie VHB: Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc (sérologie VHD si
positive), sérologie VHC avec PCR ARN VHC
x Sérologie syphilitique : VDRL/TPHA pour les partenaires sexuel(le)s

Information claire, loyale et adaptée.

Education et conseils sur:
e Le traitement : indication, effets indésirables, surveillance biologique nécessaire
e §=6Arrét des AINS
Les IST :
Prévention : rapports sexuels protégés
Information, dépistage et traitement des partenaires sexuel(le)s
Surveillance biologique pour dépistage des autres IST
Vaccination contre I’hépatite B (et A si homosexuel)
Arrét de la toxicomanie : possibilités d’aides au sevrage (cure de sevrage, réseau de soin,
traitement substitutif), prise en charge sociale

326
 COMMENTAIRES | _NIVEAU t

inflammatoire) dans letexte pourétre complet

Avoir les réflexes IST
Tableau typique avec serologic positive. Bien préciser précocelt rdiv Toujours
_justifier rapidement méme sice n"est pas demand
+ Pensera arréter les traitements en cours Toujours les réflexes IST qui vous seront
5 redemandés dans la question 8 mais, dans le doute, mieux vaut les mettre aussi a
cette question —
6 « Question de cours

e Le dépistage des autres IST se fait

au1 diagnostic e
eta
aucours delasurveillance. Ne :
pas oublier les partenaires
e« Ne pas oublier|’éducation du malade ot lavaccinationcs rhépatiteEBchezce -
patient avec IST et toxicomane

ITEMS ABORDES

Maladies sexuellement transmissibles : EE

Z : chlamydiose, syphilis.
it 173 Prescription et surveillance des antibiotiques.
—rUrrrr—™—OOC—S: Exantheme. Erythrodermie.
ne |. 343 Ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou geniales. :
328
 Radiographie thoracique

Signes de gravité :
e Respiratoires :
- Polypnée avec FR > 30/min
- . Saturation en oxygéne < 90% (4) (ou 2 si basse sans précision)
- Signes d’hypoxémie : cyanose
- Signes d’hypercapnie : céphalées, sueurs, HTA, troubles de la conscience
- Signes de lutte : tirages, respiration irréguliére, bradypnée, apnée, respiration abdominale
paradoxale
e Hémodynamiques :
- Tachycardie avec FC > 120 (2) (ou 1 si élevée)
- Collapsus avec TAs < 90 mmHg
- Signes de choc : marbrures, extrémités froides, oligurie
Neurologiques : troubles de la conscience , somnolence, agitation
 Radiographie de thorax de face en inspiration
Opacités :
Diffuses
Bilatérales
Non systématisées
Prédominant dans les 2/3 supérieurs/respectant les bases
A contours flous
Associées a des nodules
Syndrome alvéolaire/alvéolo-interstitiel diffus

Tuberculose pulmonaire car :

Terrain : précarité, infection par le VIH non contrdélée au stade SIDA
Installation progressive depuis 4 mois
Clinique :
x Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)
x Toux, hémoptysie
Radio : syndrome alvéolaire/alvéolo-interstitiel
Argument contre la pneumocystose : prophylaxie par Bactrim®
Pneumocystose pulmonaire car :
Terrain : infection par le VIH avec CD < 200/mm?
Fiévre a 39°C
Toux, dyspnée
Mauvaise observance probable du Bactrim® car :
x Absence de traitement antirétroviral
x Toxicomanie
x Contexte social précaire
Radio : opacités alvéolaires/alvéolo-interstitielles bilatérales, diffuses a prédominance |
péri-hilaires
2.
Si plus de 2 diagnostics sans hiérarchie : 0 i?

Traitement symptomatique :
Urgence thérapeutique
Hospitalisation en réanimation
Repos au lit en position demi-assise
Isolement respiratoire
Oxygénothérapie haut débit au masque a haute concentration
En cas d’échec : ventilation non invasive VNI
Si échec (rarement) : intubation oro-trachéale pour ventilation mécanique
Surveillance :
Clinique :
x Monitoring cardio-respiratoire : TA, FC, FR, satOz2, diurése
x Signes de gravité clinique: respiratoires (signes de lutte, d’hypoxémie, |
d'hypercapnie), hémodynamiques (signes de choc) et neurologiques
(troubles de la conscience)
Paraclinique : gaz du sang artériels

330
 PARTIE 2

Traitement médicamenteux
e Urgence thérapeutique
e Tuberculose :
Aprés les prélévements mais sans attendre leurs résultats
- Quadri-antibiothérapie orale combinée antituberculeuse secondairement adaptée aux |
prélévements pour une durée de 2 mois :
x Rifampicine
x Isoniazide
x Ethambutol
x Pyrazinamide
- Puis bi-antibiothérapie : rifampicine et isoniazide pendant 4 mois
- Vitaminothérapie B6
e Pneumocystose :
- Antibiothérapie par Bactrim® triméthoprime-sulfaméthoxazole (3) pendant 3 semaines
- | Supplémentation en acide folinique
Corticothérapie car hypoxémie sévére PaOz2 < 75 H

Surveillance de l’€panchement péricardique :

e Clinique : signes €voquant une tamponnade :
- | Hémodynamique :
x Tension artérielle
x Fréquence cardiaque
x Diurése
x Pouls paradoxal
x Signes de choc
- Signes d’insuffisance cardiaque (2) droite (2) :
x Hépatomégalie sensible
x Turgescence jugulaire
x Reflux hépato-jugulaire
e —Paraclinique :
- | Echographie cardiaque trans-thoracique
x Evaluation du volume de l’épanchement
x Tolérance avec compression des cavités cardiaques droites

En faveur d’une mise immeédiate sous antirétroviraux :

- Diminuer le risque de survenue d’autres infections opportunistes car :
x CD4<500/mm?
x Charge virale trés élevée > 100.000 copies/mL
x Survenue d’infections opportunistes et stade SIDA
e En faveur d’une mise différée sous antirétroviraux :
- Risques d’interactions médicamenteuses avec le traitement de I’infection opportuniste si
traitement débute initialement
Risque de syndrome de restauration immunitaire si traitement débute initialement
du contexte social

Démarches de santé publique :

e VIH: déclaration obligatoire (3) anonyme (1) a la DDASS du VIH si non faite
e Tuberculose :
- Signalement et déclaration obligatoire (3) nominative (1)
lsolement respiratoire septique jusqu’a négativation de l’examen direct des BK crachats
 - Dépistage et traitement de l’entourage

NIVEAU 2
COMMENTAIRES

Dossier long, assezz sélectif,la question 3 a causé quelques accident: La uberculose.

est un sujet classique et qui tombe +++,done a connaitre parfaiteme pour avoir les
_ bons réflexes a toujours replace! S
- On vous demande dans les 5 premiéres minutes, il ne25 ’agit donc que de laclinique
e Devant un tableau respiratoire (BPCO décompensée, asthme ou autre...), les signes de
gravité sont toujours a case en 3Spee Sees |peed’ et
hémodynamiques
oo. Comme touj Ss donnez le nomide i examen, ‘décrire les anomalies visibles puis les .
_ syndromes t enfin conclure avec le diagnostic si possible :
¢ Onvous demande 2 diagnostics donc limitez vous a 2 (points négatifs si plus de 2...).
- ll faut rester simple malgre les tentations (pneumopathies a CMV, atypiques,
3. endocardite droite...). Devant une pneumopathie chez un patient VIH, il faut évoquer
_ 2 hea tuberculose etLPrieutporystoce (en plus des pneumopathies -
habituelles) —
- ‘Traitement symptomatique defou détresse respiratoire, Oublier Foxygene est.
_ impardonnable —
On vous demande les medicaments donc ne parlez pas du reste (perte de temps et de
_ clarté). Les posologies sont hors programme donc ne prenez pas de risque, ne les
_mettezpas
._. Question isolée dans l’énoncé, pouvant déstabiliser, rester simple et logique pour s’en
6 ‘sortir. La complication est la famiponnade. !faut done chercher lessignee
— d’insuffisance ardiaque droite ©
. Les objectifs
aalathérapie antirétrovirale sont chargevirale< 50/mL et des cD4
( > 500/mm>
8 + La declacaon obligatoire du VIH est anonyme

ITEMS ABORDES

' 4 5 Informer et conseiller en matiére de prévention de la transmission

: sanguine et sexuelle du VIH.
7 ne Infections bronchopulmonaires du nourrisson, devenfant etde
: Vadulte.
. 106 - Tuberculose,
_ “4 493 Détresse respiratoire aigué du nourrisson, de |enfant et
de
Vadulte. Corps étrangers des voies rospiratoires ‘supérieures.
tl - 274 _ Péricardite aigué.
Il - 324. _ Opacités et masse intrathoraciques.

332
 PARTIE 2

yous vis- vis datraitement par antivitarine

2 K?
334
 PARTIE 2

Corrections

Recherche une automédication ou une prescription d’AINS/aspirine (6) en raison des |

douleurs arthrosiques
e Ayant entrainé un surdosage en AVK (INR cible = 2 a 3, ici > 10)
e Interaction médicamenteuse : potentialisation des AVK (6) par déplacement protéique:
les AINS entrent en compétition avec les AVK pour se fixer sur les protéines de transport
e Les molécules d’AVK biodisponibles sont donc plus nombreuses pour une méme quantité
absorbée
Ulcére gastro-duodénal médicalement induit

ECG 12 dérivations
e Fréquence cardiaque = 100 battements par minute (1) (> 90) : tachycardie sous B-bloquants
e Rythme sinusal régulier (1)
e Axe = 120° : déviation axiale droite (1)
e OndeP biphasique a prédominance négative en V1, supérieure a 120ms en Dil:| 1
hypertrophie auriculaire gauche
e PR augmenté (1) = 200 ms: loc Auriculo-Ventriculaire du 1° degré
e QRS =80 ms, Bloc de Branche droit (1) incomplet
e Onde Q de nécrose en antéro-septal V1, V2, V3
e Segment ST sous-décalé en inférieur Dil, Dill, AVF (1)
Onde T négative (1) en inférieur Dil, Dill, AVF : ischémie sous-épicardique

Au total, possible souffrance coronarienne avec ischémie myocardique (2) sur anémie |
aigué mal tolérée (3) chez un patient probablement coronarien (onde Q antérieure
séquellaire) et tachycardie sinusale et BAV 1 chez un patient sous fB-bloquant

Etat de choc hémorragique sur hémorragie digestive haute favorisée par un surdosage en
AVK d'origine iatrogéne

e URGENCE THERAPEUTIQUE et DIAGNOSTIQUE, pronostic vital en jeu

e Hospitalisation en Soins intensifs/Réanimation
Appel réanimateur et fibroscopiste de garde

Mise en condition :
- Ajeun (2)
- Repos strict au lit, en position demi-assise
- Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre pour remplissage (1)
- Scope cardio-tensionnel, saturométre
- Pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration pour lavage gastrique a l'eau glacée
- Sonde urinaire
- Arrét des AVK (4, 0 a la question), du Prétarax® (4), de tous les traitements
- Commande de culots globulaires isogroupe iso-Rhésus
e Oxygénation tissulaire :
- Oxygénothérapie (2) nasale puis Masque a Haute Concentration pour SpO2 > 94%
Si échec, intubation et ventilation mécanique
 e Traitement de I’état de choc, stabilisation hemodynamique :
- Arrét des traitements hypotenseurs : B-bloquants, thiazidiques, IEC
- Remplissage intravasculaire par SSI : 500 cc/20 min
- Transfusion sanguine en urgence immédiate (4) de Culots de Globules Rouges O
négatif
- +/- Amines vasopressives si nécessaire
- Puis rééquilibration hydro-électrolytique

e Traitement de I’hémorragie digestive :

> [IPP INE
- Sandostatine® IVSE si arguments pour rupture de varices cesophagiennes dans le cadre :
d'une cirrhose
- Erythromycine IV avant fibroscopie ceso-gastro-duodénale pour vidange gastrique

e Prise en charge du surdosage en AVK :

- Arrét de l'automédication par AINS
- Arrét des AVK
- Antagonistes des AVK :
x Vitamine K (1) IVL: 10 mg
x PPSB (4) 25 Ul/kg
- Contréle INR a 30 min
- Objectif :INR < 1,5

e Traitement symptomatique :
- Prise en charge de l’insuffisance rénale aigué : échographie rénale
- Traitement antalgique palier 1 type paracétamol

e Traitement préventif des complications de décubitus

e Bilan biologique et pré-thérapeutique, retentissement du choc :

- Bilan pré-transfusionnel : groupe, Rhésus, RAI
- Bilan hépatique
- Gaz du sang, lactates
- CPK, troponine (1)

e Surveillance clinique et biologique de l’efficacité du traitement horaire en réanimation :

- Quantification des pertes sanguines
- Hémodynamique: pouls, TA, signes de choc, diurése (1, pas de point si oubli de| _
diurése) /
- Respiratoire :signe d’hypoxémie, d’hypercapnie, de détresse respiratoire, d’épuisement -
respiratoire
- Neurologique : conscience

336
 PARTIE 2

Fibroscopie ceso-gastro-duodénale (6, pas de point si non mentionné en début de

réponse), en urgence, au lit du patient :
- Aprés appel du fibroscopiste de garde
- Chez un patient stable sur le plan hémodynamique, réanimé ou transfusé (6)
- Conscient et informé, ou intubé/ventilé
- Aprés vidange gastrique par lavage gastrique a l’eau glacée ou mieux érythromycine IV
30 minutes avant la fibroscopie
- Aprés avoir éliminé une perforation digestive par une radiographie centrée sur les|
coupoles _
- Anesthésie topique
- En décubitus latéral gauche
e = Intérét pour :
- Le diagnostic étiologique : ulcére gastro-duodénal, rupture de varices cesophagiennes
- Le diagnostic topographique
- Le traitement : hémostase locale par ligature de varices, injections hémostatiques ou clips
vasculaires en cas d’ulcére
- Pronostic : signes d’hémorragie active

e Enl’absence d’hémorragie digestive haute, coloscopie en urgence

Bilan pré-transfusionnel : groupe sanguin ABO, Rhésus, RAI

ECG 12 dérivations
e Fréquence cardiaque < 50 bpm : bradycardie (1)
e Absence d’onde P visible (1)
e QRS larges (1) > 120 ms, aspect de retard droit
e Onde T amples et pointues (1) diffuses (1)
e Au total, trouble de conduction de type dysfonction sinusale ou Bloc Sino-Auriculaire du
3°"° degré avec échappement ventriculaire bas situé sur hyperkaliémie (3) symptomatique |
compliquant une insuffisance rénale aigué par probable nécrose tubulaire aigué dans un
contexte de choc hémorragique

URGENCE (1) THERAPEUTIQUE

e Maintien de I’hospitalisation en reanimation
Patient mis en condition : VVP, scope

Protecteur myocardique : gluconate de calcium en IVL

Traitement symptomatique de I’hyperkaliémie :

- Insuline 30 U sur 30 min + 500 cc G 30% (2, 0 a la question)
- £2-mimétiques IV
- Bicarbonate de sodium hypertonique IV (2)
Résine échangeuse d’ions : Kayexalate® per os (2, 0 a la question si IV)

Traitement des troubles de conduction :

- Gluconate de calcium IV (2)
- Atropine IV
- Amines de type isoprénaline IVSE (protégé de la lumiére)
Si échec, pose d’une sonde d’entrainement électrosystolique

Evaluation de |’efficacité du traitement :

- Clinique :
x Pouls et TA (1): amélioration de I’hémodynamique, augmentation de la
fréquence cardiaque
 x Diurése horaire (1) : reprise de la diurése
x ECG et scope (3): diminution de la durée des QRS, accélération de la
fréquence cardiaque, normalisation ECG
- Paraclinique:
x Surveillance du ionogramme (2), kaliémie
x Surveillance de la fonction rénale

Epuration Extra-Rénale en urgence :

- Hémodialyse (6) sur 4h avec dialysat pauvre en potassium ou hémodiafiltration mieux
tolérée sur le plan hemodynamique
Contrdle de la kaliémie aprés dialyse

Arrét complet du traitement antivitamine K (5) car :

e Risque hémorragique important :
- Antécédent de surdosage
- Antécédent d’ulcére gastro-duodénal
e Absence de bénéfice :
- Durée recommandée du traitement par AVK dans la thrombose veineuse profonde |
sous platre (2) avec facteur déclenchant = 3 a 6 mois
- Pas d’intérét a poursuivre le traitement plus de 6 mois (3)
e Donc rapport bénéfices/risques défavorable
e Education du patient concernant le traitement AVK :
- Indication
- Objectif : INR cible
- Conduite a tenir en cas d’urgence : saignements, surdosage
- Surveillance mensuelle par INR
- Contre-indication a l’automédication
- Régles hygiéno-diététiques
- Carnet de surveillance des AVK
e Education du patient concernant l’automédication :
Contre-indication a l’automédication

338
 COMMENTAIRES _NIVEAU 2

Ulnteroastora 4la
secenhc asune Ca doit étre policier, |
n perce pas consideres comme dee
oasis etony anflamunatolres n "étant

suivant : —
. Frequence cardiaque.
o Rythme sinusal ou non
Axe : aS

* Onder .
e Espace PRE
e QRS
oS Repolarisation :segientsSTetondeoT
Remarque d’un relecteur ECN :
e L’espace PR est bien starens (cependant,_ s aeoo
: ot
-_ acceptées espace PR normal)
e Onde T négative=
= lésion sous-endocardique — . —
* La question porte sur la prise en Chace immédiate
4s aux urgences, a
aucun examen
invasif ou transport avant la stabilisation hemedynemiqus: la ‘sonde naso-
gastrique confirme l’origine haute de ’hémorragie digestive es
oF * Ne pas oublier d’arréter tous les traitements du patient — —
2 * Conférence de consensus récente et claire sur la prise en charae du surdosage ¢en
AVK disponible sur le _ site de. VHAS : © httpart Nass
sante. friportail/upload/docs/application/pdf/2008- _ .
09/surdosage_en_avk_situations_a_ risque _et_ accidents__hemorragiques.--_—
_synthese_des_recommandations_v2.pdf
* La fibroscopie digestive haute est l’examen clé dans Phémorragie digestive haute,
elle est réalisée en premiére intention en cas de melzena
7 * Dans ce cas clinique, il faut la réaliser en urgence. Les conditions de réalisation
_ sont importantes a connaitre
5 ¢ Hyperkaliémie sévere avec retentissement cardiaque... classique. La sous-question
sur l’évaluation de |’efficacite était plus troublante...
_ © Une hyperkaliémie sévére avec retentissement cardiaque dans un contexte
6 d’insuffisance rénale anurique est une indication formelle a l’epuration extra-renale
_en urgence !
© Pas la peine de se compliquer la vie avec un éventuel relate. il fallait encore une
_ a8 fois bien lire l’énoncé ! Le traitement AVK était indiqué pour 3 a 6 mois seulement
¢ ~~ ici, donc inutile de le reprendre !
__ * Importance de l'éducation du patient sous AVK ++++++
 ITEMS ABORDES

Electrocardiogramme : indicationsetinterprétatio

340
PARTIE 2
 Document 1 : Exploration fonctionnelle respiratoire

PRIG -BRONC
Mesure Theo. %Theo.

ANT = PULMONALIRE
CVE (L) lira 2.67 64
VEMS (L} 0.79 1.92 41
VEMS/CVF (%} 46 ee
VEMS/CVL (%) 43 65
DPE (L/sec) Fete? 6,32 44
DEM 25% (L/sec) Onto 0.63 24
DEM 508 (1:/sec) 0.29 3.08 9
DEM 75% (L/sec) 0.59 5.80 10
DEM 25-75% (u/sec) Go27 Dee ES 13
DEM 75-258 (L/sec) 0.16

LUMES PULMONALR:
cv L 1.84 PINES) 62
ot {L) 1.45 2,28 64
VRE (L)} 0.39 0.68 57

PLETHYSMOGRAPI
CRF (Pleth) {L) A. St 3.42 134
VR (Pleth) {B) (ee, GRA 2aae 153
CPT (Pleth) (i) 6.02 5,70 406
VR/CPT(Pleth) (%&)} 69 47
Raw (omH20/L/s) BaP, 7.45 519

RESISTANCES
Raw (omH20/L/s) oh eer 4.45 519
Gaw (./sec/omH20) 0,73 SOS te
sGaw (sec/cmH20*L*2) 0.903 0,20 14

D ocument 1 b : Exploration fonctionnelle respiratoire

OPO”
+=TaG
i N

Volumes pulmonaires
-4 VolumeL

342
Document2 : Radiographie thoracique
 Corrections

OUI, c’est une urgence (2) mettant en jeu le pronostic vital (2) devant :
e Le terrain pulmonaire (3) sous-jacent pathologique :
- BPCO post-tabagique sévére (3) stade III de la classification de GOLD :
x Trouble ventilatoire obstructif car Tiffeneau < 70%
x Stade Ill car VEMS entre 30 et 50% de la théorique

L’abondance de I'hémoptysie : hémoptysie de grande abondance :

- 1 verre par jour = 50 cc par jour pendant plusieurs jours
- Au total volume du saignement > 150 cc donc risque d’obstruction des voies
aériennes

Le mode évolutif de l’hémoptysie :

- Caractére répété, quotidien
- | Abondance rapidement croissante (4)

La tolérance respiratoire médiocre :

- Retentissement respiratoire (2) avec polypnée = 25 (2)

e Tuberculose pulmonaire (3) et ses séquelles

e Cancer bronchique (2), tumeur bronchopulmonaire (2)
e Dilatation des bronches (bronchectasies) (3)
(0 si plus de 3 réponses)

Urgence thérapeutique, les examens seront réalisés chez un patient stable aprés
mise en condition, sans retarder la prise en charge thérapeutique

Pour confirmer les hypothéses diagnostiques :

Radiographie thoracique (1) de face et TDM thoracique (4, 0 a la question si

oubli) avec injection de produits de contraste iodés, coupes parenchymateuses et
médiastinales :
Etiologie (2) :
x En faveur d’une tuberculose: nodules, excavation, infiltrats
prédominant dans les régions supérieures
x En faveur d’un cancer : opacité de type nodule ou masse
x Recherche de bronchectasies
Granité post-hémoptoique (2) sur la TDM confirme I'hémoptysie
Localisent les lésions, cété de I’hémorragie (2) et guident la fibroscopie
Diagnostic différentiel : éliminer l’embolie pulmonaire sur l'angio-TDM

Fibroscopie bronchique en urgence (4, 0 a la question si oubli) :

Diagnostic topographique : localise ’origine du saignement (3)
- Evolution : précise le caractére actif ou non de I’hémoptysie (3)
- Visualise la lésion : masse bourgeonnante en cas de cancer

344
 PARTIE 2

Intérét diagnostique et étiologique (3) : biopsies et analyse anatomopathologique,

lavage bronchiolo-alvéolaire et prélévements bactériologiques pour recherche de
BAAR
- _ Intérét thérapeutique :hémostase locale par injection de produits hémostatiques
sous-muqueuse
e Pour le diagnostic de tuberculose :recherche de BK dans les crachats, le matin au
réveil a jeun, 3 jours consécutifs et IDR a la tuberculine

NON (3), pas sur les données de I’énoncé, car :

Le risque de I’hémoptysie est l’insuffisance respiratoire aigué et non la

défaillance hémodynamique (4)

Le saignement est bien toléré sur le plan hemodynamique :

- Absence de signes de choc hémorragique (2)
- Absence de signes d’anémie aigué

Absence de terrain coronarien connu

Les indications de transfusion en urgence en cas d’anémie aigué sont basées sur la
mauvaise tolerance de |’anémie, un terrain coronarien sous-jacent et l'absence de
contréle du saignement

URGENCE THERAPEUTIQUE: prise en charge d’une hémoptysie de moyenne ou

grande abondance
e Transfert et hospitalisation en urgence en soins intensifs/réanimation (3, 0 a la
question si oubli), appel réanimateur (service de Pneumologie avec plateau
endoscopique, radiologie interventionnelle, chirurgie thoracique.
..)

Mise en condition :
- Libération des voies aériennes supérieures (1)
- Ajeun
- Voie veineuse périphérique (2)
- Scope cardio (1) -tensionnel (2), saturoméetre (2)
- Repos au lit (1), décubitus latéral du coté du saignement (1), respect de la
position de confort
Arrét de tout traitement anticoagulant

Oxygénothérapie nasale pour SpO2 entre 90 et 95% (2)

Bilan biologique pré-thérapeutique :

- Groupe, Rhésus, RAI
- NES, plaquettes
- Bilan de coagulation : TP, TCA
lonogramme sanguin, urée, créatinine

Evaluation de la tolérance :
5 (ECE)
Gaz du sang

Prise en charge urgente de I’hémoptysie :

- Vasoconstricteur : Glypressine® IV 1 mg/4 h (2) en l’'absence de contre-indication
- Hémostase locale au cours d’une fibroscopie bronchique par _ injection
hémostatique sous-muqueuse
 - Si échec, artériographie sélective pour radio-embolisation
- Si hémoptysie massive incontrélable, décubitus latéral du cété du saignement et
intubation sélective

e Traitement symptomatique :
- Encas de bronchospasme surajouté : bronchodilatateurs en aérosols

e Prévention des complications de décubitus :

- Prévention thrombo-embolique par contention et kinésithérapie

e Surveillance clinique et paraclinique en milieu de réanimation :

- Delefficacité du traitement :
x Quantification (2) de l’abondance du saignement
x Tolérance respiratoire (2): SpO2, fréquence respiratoire, signes 2
de détresse respiratoire, signes d’hypoxémie et d’hypercapnie, 2
épuisement respiratoire
x Tolérance hémodynamique : signes de choc, syndrome anémique
- Dela tolérance du traitement : effets indésirables de la Glypressine® :
x Douleur thoracique d’allure coronarienne
x Scope, ECG : recherche une bradycardie
x Surveillance de la tension artérielle : recherche une hypertension
artérielle
x lonogramme sanguin : recherche une hyponatrémie

e A distance, traitement étiologique et prise en charge de la pathologie sous-jacente

(BPCO)

e Radiographie de thorax de face en inspiration :

- Mal cadrée : cul-de-sac pleural gauche hors cadre
- Comblement du cul-de-sac pleural droit: @panchement pleural de faible
abondance
- Opacité a type de masse de l’apex pulmonaire droit > 2 cm

e Le tableau clinico-radiologique €voque un syndrome de Pancoast-Tobias (4) droit 4

associant :
- | Masse de l’apex pulmonaire droit
- Névralgie cervico-brachiale C8-T1 droite

e On recherchera :
e Pour compléter le syndrome de Pancoast-Tobias :
- Clinique: syndrome de Claude Bernard-Horner droit: myosis, ptosis,
énophtalmie (3) 3
- Paraclinique : ostéolyse costale (3) radiologique des 2 premiéres cétes 3

e Pour le bilan étiologique :

- TDM thoracique, avec injection, coupes médiastinales et parenchymateuses:
caractéristiques de la masse
- Fibroscopie bronchique avec biopsies multiples et analyse histologique +
recherche de BK
- Ponction sous TDM possible devant le caractére périphérique de la masse

e Pour le bilan d’extension local, locorégional et métastatique :

- Clinique :
x Syndrome de compression médiastinale: dyspnée inspiratoire
dysphagie, dysphonie, syndrome cave supérieur
x Adénopathies sus-claviculaires

346
 PARTIE 2

Hépatomégalie métastatique
Douleur osseuse
Signes de focalisation neurologique
tos
oh
aS
CS Syndrome paranéoplasique : Pierre Marie et Foix
- Paraclinique :
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
IRM cérébrale
TEP ou scintigraphie osseuse
Bilan phospho-calcique
Ce)
Roh
|
hoe
ATE
LTE Bilan hépatique

Pour le bilan d’opérabilité :

- Etat général : performans status de l’OMS :
- Bilan pulmonaire : EFR, gaz du sang, scintigraphie de ventilation/perfusion
- Bilan cardiologique : ECG de repos, ETT, test d’ischémie non invasif
Bilan rénal et hépatique

Cancer Bronchopulmonaire (5) de |’apex droit, probablement Non a Petites Cellules

de type épidermoide par argument de fréquence

Devant :
e Le terrain : tabagisme actif ancien (60 paquets/année)
e Argument de fréquence
e —Signes cliniques :
- | Syndrome de Pancoast-Tobias droit
- | Hémoptysie de grande abondance
- Toux d’apparition recente chez un fumeur
Signes radiologiques :
Masse pulmonaire > 2 cm
 snnensrvensvonsssccooasesooesenssonesssesetst Ar,
Pe %

NIVEAU a
COMMENTAIRES se

Général

4 dignostics a hoist et pas un de plus risque de points négatifs en cas de ianrelee de la

consigne. Les 4 6tiologies les plus featenes sont: aspergillose, tuberculose, cancer et dilatation
> - des bronches :
oe. Jai longtemps hésité entre aspergillose et tuberculose... J’ai finalement opté pour la
tuberculose en me disant que c’était la pathologie la plus fréquente des 2...

_ — Question destratég diagnostique paraclinique. Pour répondre a cette question, on peut choisir
3s 4 classer les informations attendues pour chaque examen en fonction des hypothéses -
diagnostiques évoquées ala question précédente
Les indications de transfusion en urgence en cas d’anémie aigué sont basées sur la mauvaise
tolérance de Vanémie, un terrain coronarien sous-jacent, l’absence de contréle du saignement, et
non sur un chiffre @’hémoglobine
Certains seuils de transfusion sont cependant proposés ::
e Cas général: Hb <7 g/dL
. Terrain coronarien :Hb < 8-9 gid
_e Mauvaise tolérance :Hb < 10 g/dL
_ C'est une urgence thérapeutique. Stratégie thérapeutique hiérarchisee « d’abord Glypressine® puis
5 radio-embolisation. Ne pas oublier la fibroscopie iici qui a aussi un intérét thérapeutique. Connaitre
et savoir surveiller les principaux effets indésirables de la ‘Glypressine
_ Question semiol gie : un classique | Retrouver les éléments présents dans Pénoneé
6. et
h éments manquants |
Le syndrome > de Pancoast-Tobias n-est pas synonyme de ¢cancer mais de masse de apex
a pulmonaire :la tuberculose pulmonaire, par exemple, peut étre a lorigine de ce syndrome.
_ Cependant, un nodule pulmonaire radiologique > 3.cm de diamétre a 99% de Shane
etre
malin

ITEMS ABORDES

Evaluation des examens complémentaires dans la démarc

: : he
médicale : prescriptions utiles et inutiles.
{ 10 157 Tumeur S du poumon, primitives et secondaires.
i -4 7 Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : ndications,
i. . complications. Hémovigilance.
i. . 227 : | Bronchopneumopathie chronique obstructive.
Il | 279 Radiculalgie et syndrome canalaire. _
Hl - 317 Hémoptysie.

348
PARTIE 2
 Radiographie du rachis (face et profil

350
 ° Syndrome de compression médullaire lente antérieure de niveau thoraco-lombaire
T12-L1

e Compression médullaire (10) devant : 10

- Syndrome lésionnei : syndrome radiculaire :
x Névralgie intercostale droite
- Syndrome sous-lésionnel :
x Syndrome pyramidal aux membres inférieurs avec signe de
Babinski
- | Syndrome rachidien :
x Rachialgies dorso-lombaires reproduites a la palpation

e Lente devant l’évolution progressive depuis 2 mois

e Antérieure car syndrome pyramidal isolé/absence de syndrome cordonnal postérieur

e Niveau T12-L1 car douleur située au niveau de la charniére dorso-lombaire et

anomalie radiologique T12-L1

e Spondylodiscite tuberculeuse T12-L1 (mal de Pott) (5) 5

Devant :

e Le terrain : origine ethnique : patiente originaire d'une zone d’endémie (Afrique) (1) 1

e Anamnése: évolution subaigué : 2 mois

e Signes cliniques :
- Altération de l'état général : anorexie, amaigrissement (1 + 1) the
- Syndrome infectieux : fievre vespérale, sueurs nocturnes (1 + 1) eta
- Syndrome rachidien dorso-lombaire avec rachialgies (1) symptomatiques 1
d’horaire mixte (mécanique et inflammatoire) permanentes

Signes paracliniques :
- Aspect radiologique évocateur d’une spondylodiscite :
x Pincement discal T12-L1 (2) 2
x Lyse du corps vertebral T12 (2) 9.
x Erosions des plateaux vertébraux adjacents de T12 et L1

392
 PARTIE 2

OUI, cet examen est adapté

L'IRM médullaire est indiquée en urgence en premiére intention devant toute

compression médullaire : c'est une urgence diagnostique et thérapeutique

Examen de référence pour le diagnostic de spondylodiscite avec signes d’apparition

PRECOCE

L’examen a un intérét pour :

- Le diagnostic positif : confirmation de la spondylodiscite
- Lediagnostic étiologique : aspect évocateur d’un mal de Pott
- Le diagnostic topographique : siége exact de la lésion
- Le bilan d’extension : envahissement des parties molles, épidurite, abcés (2) 2
- L€valuation du retentissement médullaire (2) 2
- Lé€valuation pré-thérapeutique neurochirurgicale
- L’élimination des diagnostics différentiels (2) 2
Le dépistage d’autres localisations (2) 2

Absence de contre-indication a l’examen chez la patiente

Eventuels inconvénients a discuter : disponibilité, cott

IRM rachidienne thoraco-lombaire, coupes sagittales, sequences T1 et T2:

e Montrant:
- Pincement discal T12-L1 (3)
- Erosions du plateau vertébral supérieur de L1 et du plateau vertébral
inférieur de T12, avec destruction de la vertébre T12 (3)
- Lésion hypo-signal en T1 et hyper-signal en T2 d’allure hétérogeéne : évocateur
d’une nécrose caséeuse
- Aspect hyper-T2 inflammatoire des vertébres T12 et L1
- Abcés prévertébraux en regard (3)
- Epidurite avec compression médullaire antérieure en regard de T12 par recul
du mur posteérieur (3 + 3)
- Pas de lésions des autres corps vertébraux

e Les clichés apportent donc des informations :

- Etiologiques : destructions majeures et envahissement des parties molles en
faveur d’une origine tuberculeuse
- Topographiques : T12-L1
- Pronostiques : retentissement neurologique avec compression medullaire

e Au total, aspect évocateur d’une spondylodiscite tuberculeuse T12-L1 avec abces

prévertébral et épidurite infectieuse compliquée de compression médullaire antérieure
 Ponction-biopsie disco-vertébrale 112-L1: le diagnostic de certitude est
bactériologique (3) :
Sous contréle TDM
Aprés bilan de coagulation
Et information de la patiente
Sous anesthésie locale et prémédication

Analyse anatomopathologique: recherche de granulome gigantocellulaire et

épithélioide avec nécrose caséeuse (3)

Analyse bactériologique (3):

Examen direct : recherche de BAAR aprés coloration de Ziehl-Neelsen
Mise en culture en milieux spécifiques (L6wenstein-Jensen) et standards (3)
Antibiogramme

N.B. : intérét +++ des prélévements peropératoire si traitement neurochirurgical

Faible rendement des prélévements respiratoires en |’absence d’atteinte pulmonaire

NON (4)
La kinésithérapie rachidienne, méme douce, est contre-indiquée et dangereuse en
cas de compression médullaire
Le risque est aggravation de la compression médullaire (4) par decompensation
vasculaire aigué par compression de l’artére spinale antérieure avec paraplégie
définitive
Le rapport bénéfice/risque est donc largement défavorable
Au contraire, immobilisation en décubitus dorsal strict et confection d’un corset platré

URGENCE THERAPEUTIQUE
Hospitalisation en milieu neurochirurgical, avis neurochirurgical
Mise en condition :
Immobilisation en décubitus dorsal strict, transfert sur plan dur, maintien de l’axe
rachidien
Isolement respiratoire spécifique jusqu’a négativation des prélévements
respiratoires
Voie veineuse périphérique, antalgiques (1)
A jeun
Arrét des AINS
Bilan préopératoire et pré-thérapeutique : groupe, Rhésus, RAI (1)
Consultation pré-anesthésique

Prise en charge de la compression médullaire en urgence :

Traitement neurochirurgical
Aprés information de la patiente (1)
Décompression médullaire par laminectomie T12-L1
Drainage de l’abcés paravertébral
Prélévements histologiques et bactériologiques peropératoires multiples

Prise en charge étiologique : traitement antituberculeux :

Bilan d’extension : prélévements respiratoires et urinaires, tubages gastriques,
hémocultures sur lsolator

354
 PARTIE 2

- Antibiothérapie antituberculeuse (8) : 8

x Quadrithérapie antituberculeuse per os pendant 2mois_ par
isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide
x Relais par bithérapie per os par isoniazide et rifampicine pendant 10
a 16 mois
x Supplémentation en vitamine B6 car dénutrition
Durée totale de traitement : 12 a 18 mois

e Traitement symptomatique :
- Antalgiques actifs sur ies douleurs par excés de nociception et antalgiques actifs
sur les douleurs neuropathiques
- Prise en charge nutritionnelle

e Prise en charge des complications de décubitus :

- Prévention thrombo-embolique par anticoagulation préventive (HBPM) et
drainage par kinésithérapie (2) 2

Prise en charge postopératoire :

- Immobilisation par corset (5) 5
- Puis reverticalisation progressive et kinésithérapie de remise a la marche

e Prise en charge sanitaire associée :

- lsolement respiratoire
- Sérologie de dépistage VIH 1 et 2 (méthode ELISA) avec accord de la patiente
(5) 5
- Déclaration obligatoire auprés de la DDASS et des Services de Lutte
AntiTuberculeuse pour enquéte autour du cas, recherche des cas contacts et
cas source par examen clinique, IDR/quantiféron, radiographie de thorax:
importance +++ du dépistage chez les enfants (1 + 1) ilar 4
- Traitement des cas contacts
- Indication de la vaccination par le BCG chez les enfants
- Prise en charge sociale (1) 1
- ALD, demande de prise en charge a 100%
- Si statut irrégulier, demande de I’Aide Médicale d’Etat

e Surveillance clinique et paraclinique pendant toute la durée du traitement a J15, M1,

M2, M4, M6, M9, M12:
- Efficacité :
x Signes neurologiques (2) 2
x Régression des signes cliniques (2) 2
- Tolérance du traitement (2) : bilan hépatique : transaminase : 2
x Examen ophtalmologique
x Uricémie
- Observance +++ : interrogatoire, coloration des fluides par la rifampicine
 NIVEAU 2 ]
COMMENTAIRES a

TA FAC PD pour justifier le diagnostic 2S

i. Que: tion classique demandant aux étudiants de tace rinterét d’un
examen
3 paraclinique. Bien connaitre les tnalestions, avaniages et inconvéni
=e examens complémentaires pour les ECN ents ce

. : Question d’interprétation dimagerie. Toufoues decrire les iésions avant de lo

interpréter et de conclure. Intérét can examenn paraclinique :
:
Diagnostic positif — _ _
Diagnostic topographique
Diagnostic etiologique _
—- Diagnostic différentiel _ _
Extension : retentissement médullare +
=- Pré-thérapeutique
° - Le diagnostic de certitude de latuberculose est bactériologique ! Ne pas
‘oublier —
Vanalyse histologique car la découverte dun granulome gigantocellulaire
et
Bpiinslionde avec
« ¢ nécrose caséeuse estsae! Pathounomonidde dans ¢ cee contexte

Question traslongue eetcvesticderniere dudossier. Dp

| ou Pinteret deecue les
questions avant de commencer pour reperet|lesquestions les8 plussue et ainsi

) ien organiser laréponse avecdun cote laprise ¢

en charge enn urgence de la
( ompression m a dullaireetee» Pautre laPies en charge steleaiaua moins”
__urgente...

ITEMS ABORDES

| : ‘Evaluation des examens complémentaires

dans I: démarche.
— _ médicale :Prescriptions utiles et inutiles.
i isk
=F; 92 _ _Infection ostéo-articulaire. Discospondyiite
[( 106 |— _ Tuberculose.
| oat - Compression médullaire non traumatque
et
ot
syncrome de la
- queue de cheval.

356
 La bandelette urinaire permet :
Une confirmation diagnostique avec recherche d’hématurie (4)
Recherche de complications: nitrites et leucocytes en faveur d’une infection
urinaire associée
Orientation étiologique avec la mesure du pH urinaire (si pH < 7, orientation vers
des calculs d’oxalate de calcium et, si pH > 7, orientation vers des calculs d’acide
urique)
La bandelette urinaire peut étre normale et n’écarte pas le diagnostic
Si la bandelette était négative :
- Recherche d’arguments pour une colique néphrétique :
x Echographie réno-vésicale a la recherche d’une dilatation des
cavités pyélocalicielles (4) et d'une image hyperéchogéne avec
céne d’ombre postérieure
x ASP a la recherche d’un calcul radio-opaque sur le trajet des
uretéres
x Le couple échographie-ASP peut étre remplacé par une TDM
abdomino-pelvienne (3) sans injection de produit de contraste
Recherche d’arguments pour un diagnostic différentiel :
x Chirurgical: échographie abdominale ou TDM abdominale avec
injection de produit de contraste en l’absence de contre-indication
(cholécystite, pancréatite et sigmoidite)
x Néphrologique : écho-Doppler rénal a la recherche d'une thrombose
artérielle ou veineuse rénale, kyste rénal

En urgence
Repos au lit
Voie veineuse périphérique
Rééquilibration hydro-électrolytique
AINS (3) IV (2) en absence de contre-indication (2) avec IPP si antécédent
d’ulcére gastro-duodénal ou épigastralgie :
- Bi-Profénid® 100 mg IV
Arrét des diurétiques et des IEC car risque d’insuffisance rénale aigué
Antalgiques paliers OMS adaptés a la douleur du patient :
Paracétamol 1g IV si EVA>3
Palier 2 (3) (codéine) IV
Palier 3 (3) avec titration morphinique si EVA > 7 ou persistance des douleurs
Antispasmodique type Spasfon®
Anti-émétique type Motilium®
Apport hydrique selon la soif, pas de restriction hydrique chez ce patient car risque
d'insuffisance rénale aigué et pas d’amélioration d’efficacité prouvée
Surveillance de l’efficacité (EVA) et de la tolérance du traitement (créatinine, trouble
digestif...)

358
 Complications des AINS
- Rénale:
x Insuffisance rénale aigué (5): fonctionnelle par altération de 5
'hémodynamique _ intra-glomérulaire avec mécanisme de
compétition AINS et IEC aggravée par la déshydratation induite par
les diurétiques et les vomissements ou organique glomérulaire ou
tubulo-interstitielle 2
x Hyperkaliémie (2) 3
HTA (3)
- Digestive : 3
x Gastro-intestinale (3) : épigastralgies, ulcére, gastrite, hemorragie
- Allergique :
x Dermatologique: urticaire, cedéme de Quincke, prurit, choc
anaphylactique
x Hématologique : agranulocytose
- Neuro-sensorielle :
x Céphalées, vertiges, acouphénes

e Complications des morphiniques :

- Digestives (3) : constipation, nausées, vomissements
- Confusion, somnolence
- Dépression respiratoire
- Rétention d’urines
Intoxication, sevrage, toxicomanie

Criteres d’hospitalisation
- Pyélonéphrite obstructive, syndrome infectieux, fievre de plus de 38°C,
sepsis (4)
- Anurie (4), insuffisance rénale aigué par obstacle bilatéral ou sur rein unique
- Colique néphrétique résistant aux antalgiques ou hyperalgique (4)
- Terrain : uropathie sous-jacente, rein unique
Doute diagnostique

Traitement ambulatoire :
e Poursuite des AINS avec arrét des IEC (5) et des diurétiques
e Avis cardiologique pour équilibre de la tension artérielle (2)
e Antalgique de palier 1 per os (4) : paracétamol 1 g x 4/j
e Cure de diurése a plus de 2 L/j
Repos avec arrét de travail

Faire échographie rénale et vésicale/ASP ou TDM abdominale sans injection de

produit de contraste en semi-urgence pour :
- Préciser la topographie du calcul
- Calculer la densité
- Evaluer le retentissement fonctionnel rénal
Rechercher une uropathie sous-jacente et apprécier |’état_de la voie excrétrice
 d’aval

Conseils :
e Consultation en urgence si fiévre, anurie, récidive douloureuse ou douleur
persistante (1)
e Tamisage des urines pour analyse spectrophotométrique du calcul (8)
e Auto-surveillance par bandelettes urinaires
Consultation systématique de contréle a J7 et a 1 mois pour bilan étiologique avec
imagerie (3) de type uro-TDM a la recherche d'une uropathie sous-jacente et analyse
du calcul pour rechercher une cause métabolique afin d’éviter les récidives

e Hospitalisation en urgence (2) en urologie

e Traitement de la douleur (1) :
- _ AINS par voie IV
- Antalgique : titration morphinique par voie |V ou SC
e TDM abdominale (4) avec injection de produits de contraste en l’absence de contre-
indication [allergie aux produits de contraste iodés, vérification de la créatinine (3)]
e Avis urologique (2) pour discuter un traitement chirurgical : dérivation des urines
pour levée d’obstacle (3) par néphrostomie percutanée ou mise en place d’une
sonde JJ
e Surveillance de l’efficacité (EVA) et de la tolérance du traitement

e Recherche et traitement d’une étiologie devant des épisodes récidivants de colique

néphrétique :
- Etiologie métabolique (2) avec :
x Analyse spectrophotoméetrique infrarouge du calcul (2)
Enquéte alimentaire
Evaluation des traitements en cours
Recherche d’antécédents familiaux de coliques néphrétiques
Bilan biologique sanguin: ionogramme, créatinine, calcémie,
phosphorémie, acide urique, glycémie
x Bilan biologique urinaire :
Du réveil : densité, pH, volume
Dés 24h: créatinurie, phosphaturie, calciurie, urée, sodium, acide
urique, acide oxalique, citrate, magnésium, pH, volume
Etiologie urologique (2) avec uro-TDM ou UIV en Il’'absence de contre-indication
a la recherche d’une uropathie congénitale ou acquise

e Cure de diurése a plus de 2 Ljj (2)

e Consultation diététicienne avec régime et boisson adaptés a la nature du calcul

(2):
- Pauvre en oxalate si calcul d’oxalate de calcium
- Pauvre en purine, alcool et protéine avec alcalinisation des urines si calcul d’acide
urique
Regles hygiéno-diététiques avec alimentation équilibrée et diversifice pour un
objectif de 5 4 10% de perte de poids a 12 mois
e Discuter un traitement chirurgical si anomalie anatomique favorisante

360
 COMMENTAIRES _NIVEAU i

Un dossier durologie classique, une pathologie t es fr ilfautsavoir

gérer aux urgences avec le maniement des antalgiqu dossier nécessite des
Général
connaissances néphrologiques avec fcfeque d'insuffisance rénale aigué
(interaction IEC/AINS).
La bandelette urinaire doitétre systématique devant toute douleur abdominale et il
faut absolument savoir Pinterpreter
ATECN, devant un traitement, toujours rechercher les contre-indications et étre
systématique dans le traitement de la douleur
Tous les ans, une question de pharmacologie... Bien connaltre les complications
des traitements surtout les plus graves et les plus featentes,
Critéres d'hospitalisation classiques et consensuel
Dans la colique néphrétique, toujours penser auu tamisage des urinespour
p Bpalyser
le calcul
Ne pas oublier que rurologie est une spécialité meédico-chirurgicale et, comme
souvent en chirurgie, I’échec du traitement médical conduita la chirurgie. Avant
toute chirurgie, bilan pré-thérapeutique (ici uro-TDM)
N.B. :a l’ECN, dans les traitements et les examens complémentaires, toujours
mettre « en I’absence de contre-indication >
Tout calcul doit faire rechercher une cause métabolique et‘morphologique pour
éviter les récidives

ITEMS ABORDES

_ Evaluation des examens complémentaires dans la démarche _

; médicale : prescriptions utiles et inutiles.
Thérapeutique antalgique médicamenteuse et non
oe médicamenteuse.
Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroidiens et
11
"4 non stéroidiens.

259 Lithiase urinaire.

361
362
 Corrections

On recherche a I’interrogatoire :
e Les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et éventuellement
psychiatriques :
Gestité, parité
Grossesse €volutive
Virginité antérieure
Date des derniéres régles
Statut vaccinal pour le VHB
Sérologies antérieures VIH, VHB, VHC
Traitements en cours : contraception
Anamnése :
Heure présumée du viol
Type de viol (pénétration orale, vaginale ou anale)
Nombre d’agresseurs, leurs liens avec la victime et leur statut sérologique éventuel
Notion de toilette et de changement de vétements aprés I’agression
Notion de prise de toxiques : médicaments, drogue, alcool
Notion de rapports sexuels récents antérieurs
Plaintes fonctionnelles : douleurs, saignements...
Signes de détresse psychologique : état de stress aigu (anxiété, difficultés de concentration,
état stuporeux, etc.), idées suicidaires
Signes de troubles de la mémoire : GHB

On recherche a |’examen clinique, dans un contexte de réassurance aprés information et accord

de la victime :
e Examen général :
Des lésions traumatiques cutanéo-muqueuses (contusions, ecchymoses, plaies,
hématomes) en particulier au niveau des cuisses, de la poitrine et des zones de contention
Douleurs a la palpation abdominale
Examen de la cavité buccale a la recherche de lésions traumatiques
Examen de l’anus: recherche de signes de violence, une béance anale, une hypotonicité
anale au toucher rectal
Examen gynécologique :
Inspection des organes génitaux externes a la recherche de traumatismes et de
saignements
Examen de I’hymen (contusions, déchirures...)
Examen au spéculum a la recherche de métrorragies, de plaies vaginales ou du col utérin
Toucher vaginal a la recherche d’une douleur
Ces lésions seront détaillées sur un certificat médical daté et signé avec schéma et/ou
photographies

363
 On réalise :
e —_ Bilan Infectieux :
Prélévements locaux (vaginaux, anaux et buccaux) bactériologiques a la recherche de
gonocoque et de chlamydia et PCR du premier jet d’urines a la recherche de chlamydia
Bilan sérologique initial des IST : a la recherche d’infections antérieures :
x S§érologie VIH par test combiné avec accord de la patiente
x Sérologie VHB : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc
x Sérologie VHC avec PCR, ARN, VHC
x $érologie syphilitique : VDRL/TPHA
Recherche d’une grossesse : dosage des B-hCG plasmatiques
Médico-légal :
- Prélévements locaux (vagin, anus, gorge) de sperme pour recherche de spermatozoides
et identification de l’agresseur par étude cytogénétique
Prélévements de poils, de cheveux et vétements tachés mis sous scellé pour identification
Recherche de toxiques sanguins et urinaires dont alcoolémie, BZD, GHB
Pré-thérapeutique (traitement prophylactique antiviral) :
NFS, plaquettes
lonogramme sanguin, créatininémie
Bilan hépatique (transaminases, bilirubine totale et conjuguée, gammaGT, phosphatase
alcaline)
Lipase, amylase
Glycémie, bilan lipidique

Mesures thérapeutiques :
e Surveillance initiale aux urgences puis prise en charge ambulatoire si entourage présent et
absence d’idée suicidaire
Prévention des infections :
Prévention des IST :
x Vaccination contre I’hépatite B voire sérothérapie par immunoglobulines anti-VHB
x Prévention du VIH par trithérapie antirétrovirale pendant 4 semaines a réévaluer
par le médecin référent des accidents d’exposition
x Antibioprophylaxie contre Chlamydia trachomatis, le gonocoque et la syphilis,
per os, type cycline : doxycycline pendant ou azithromycine
- Prévention du tétanos : vaccination voire sérothérapie par gammaglobulines spécifiques
Prévention d’une grossesse : contraception d’urgence par Norlevo®
Prise en charge psychologique :
Psychothérapie de soutien
Anxiolytique type benzodiazépine (ex. : Valium®) en cure courte si anxiété intense
Antalgique si douleur
Désinfection des plaies
Arrét de travail
Prise en charge médico-légale
Surveillance (risque suicidaire)

Sur le plan judiciaire :

e Encourager la patiente a porter plainte
e _Signalement judiciaire au Procureur de la Ré ublique avec accord de la victime

364
 PARTIE 2

Rédaction d'un certificat médical initial descriptif précisant une incapacité totale de travail
(ITT) comportant :
- L’identité de la patiente et du médecin
- La date et I’heure de |’examen
- Les déclarations de la patiente
- Les constatations cliniques avec schémas et photographies
- Les prélévements et les traitements réalisés
- La mention « remis en main propre a la demande de I’intéressée pour faire valoir ce que de
droit » (ou remis a l’officier de police judiciaire en cas de réquisition)
- Signature du médecin
Prélevements a visée d’identification :
- Prélevements locaux (vagin, anus, gorge) de sperme pour recherche de spermatozoides et
identification de l’agresseur par étude cytogénétique
- Préléevements de poils, de cheveux et vétements tachés mis sous scellé
Recherche de toxiques sanguins et urinaires dont alcoolémie (facteur aggravant)

Rien, aucune information ne doit lui étre donnée

e Car le secret médical doit lui étre opposé
e Possibilité de rassurer sur |’état de santé de la patiente
0 si autre information donnée

Surveillance
e Risque de grossesse :
- Surveillance du cycle menstruel
- Dosage des B-hCG plasmatiques a 1 mois en cas de retard des régles ou en l’absence de
saignement dans les 3 semaines, puis réguliérement durant le traitement antirétrovial
e Traitement des infections :
- Efficacité:
x Clinique : signe d’IST (ulcérations génitales, leucorrhées, douleurs abdominales...)
x Surveillance sérologique réguliére des IST :
* Sérologie VIH par test combiné avec accord de la patiente a 1, 3 et 6 mois
* Sérologie VHB : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc
» Sérologie VHC avec PCR, ARN, VHC
» Sérologie syphilitique : VDRL/TPHA
- Tolérance (antirétroviraux +++) :
x Clinique : troubles digestifs...
x Paraclinique :
= NES, plaquettes
« Bilan hépatique (transaminases, gammaGT, phosphatases alcalines)
* Glycémie, bilan lipidique
» 8-hCG
- Suivi pour le médecin référent VIH pour surveillance
e Psychologique : évaluation du risque suicidaire et psychothérapie de soutien, consultation a
48 h pour suivi psychologique
 ~ _eannnepcononansonensoninensenencereeneonicesnenanensantns pantessnnnaesesessnatetiorzy ?

| NIVEAU 2 ee
COMMENTAIRES Ee rpm OMNES RIAA MOREERASHAPAPAEOR REBORN RAE Pe

n trés classe,on
0 idit mais rienalafamille sansaccord du
¢ pation
info

ITEMS ABORDES

366
PARTIE 2
 Les éléments évocateurs d’une carence martiale sont :
Anémie (2) car Hb inférieure a 12 g/dL (2) et syndrome anémique d’installation
progressive (asthénie, dyspnée d’effort, paleur)
Microcytaire (2) car VGM inférieur a 80 fL (1)
Hypochrome (2) car CCMH inférieure a 32% (1) (ou TCMH inférieure a 27 pg)
Arégénérative car réticulocytes inférieurs a 120 G/L
Thrombocytose car plaquettes supérieures a 400 G/L
Absence de syndrome inflammatoire biologique car CRP normale
La preuve sera apportée par la mesure de la ferritinémie (5) qui sera basse

A l’interrogatoire, on recherche :
e Des arguments pour une cause gynécologique :
Troubles du cycle menstruel [ménorragie ou polyménorrhée (3)]
Métrorragies (3)
Gestité (2), grossesse récenite, parité
Facteur favorisant : dispositif intra-utérin/stérilet (2)
Mode de contraception
Des arguments pour une cause digestive :
Syndrome hémorragique : melzena (2), hematémése (2), rectorragie (2)
Arguments pour un ulcére gastro-duodénal :
Antécédents personnels d’ulcére gastro-duodénal (3)
Douleur abdominale ulcéreuse
Hématémése
Prise d’aspirine ou d’AINS
Arguments pour un cancer digestif :
x Antécédents personnels et familiaux de cancer digestif (2)
x Troubles du transit (diarrhée, constipation)
x Altération de l'état général [asthénie, anorexie, amaigrissement
(2)]
x Hémorragie digestive
Arguments pour une malabsorption [diarrhée (2), syndrome carentiel]
Une carence d’apport en fer : anorexie mentale, régime végétarien
Traitement favorisant :
- Prise d’aspirine ou d’AINS (1)
- Prise d’anticoagulant (1)
Antécédents personnels d’anémie ou de carence martiale (1)

Une endoscopie digestive est justifiée devant :

e Des arguments pour une cause digestive :
- Signes digestifs hémorragiques (5) : melzena, hématémése, rectorragie
- Arguments pour un ulcére gastro-duodénal :
x _Douleur abdominale ulcéreuse

368
 PARTIE 2

x Hématémése
- Arguments pour un cancer digestif :
x Antécédent familial de cancer colorectal, de polype ou une
prédisposition génétique (HNPCC, PAF) (5)
x Alteration de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)
x Hémorragie digestive
e Signes négatifs :absence d’élément orientant vers une étiologie gynécologique
(5)

Le traitement mis en route est double :

e Recherche et traitement de la cause de la carence martiale

Supplémentation en fer (ex. : Tardyferon®) (3) :

- Per os (3)
- Quotidienne (3)
- Durant au minimum 3 mois (3)
- Surveillance de la ferritinémie
Poursuite jusqu’a normalisation de la ferritinémie (5)

Effets secondaires :
- Troubles digestifs (5) (nausées améliorées par la prise pendant le repas,
diarrhée, constipation)
- Coloration noire des selles (5) (prévenir le patient)
Réactions cutanées allergiques rares

On évoque
e Une thalassémie (5) mineure ou hétérozygote (5) car :
- Terrain : femme jeune d'origine méditerranéenne
- Anémie car Hb inférieure a 12 g/dL
- Microcytaire car VGM inférieur a 80 fL
- Pseudopolyglobulie avec GR supérieurs a 5,5 T/L
- Régénérative car réticulocytes supérieurs a 120 G/L
- Anisocytose et poikilocytose sur le frottis sanguin
- Signe négatif : ferritinémie normale (donc correction de la carence martiale)
Mineure car anémie modérée

Confirmation diagnostique : électrophorése de Il’hémoglobine (5)

 FO es en ere

|NIVEAU2_
Fs

surtout une bonne orgai nisati pou |

n
Dossier court atclassique, nécessitant
qi estions “ouvertes” afin de ne rie oublier. Seule la derniére question prés senait
une difficult.
Qu estion simple :“justine: toutes vos. affirmations (en particulters les
commentaires de NFS), les justifiications sont souvent cotées (c’est dommage de d
-perdre des points alors que tout
t le monde connait la réponse...) :
¢
En premiére intention, le bilan martial se limite ala ferritinémie seule.De plus on .
vous demandait un seul examen complémentaire -

oo. Organisez bien et classez votre réponse pour ne rien oublier et faciliter la
correction : pensez en priorité aux causes fréquentes et graves puis détaillez leurs
signes cliniques respectifs a Pinterrogatoire et cont par leve gee de
observation pour étre sur de ne rien oublier
Question pouvant sembler redondante avec la question 3. Dans le doute, mettez les
mémes réponses concernant la partie digestive ave dans la question 3 pour vous
assurer de ne pas perdre de point
De meme, de Vorganisation tee
e uestion de thérapeutique simple. pour chaque traitement, apprenez ses
principaux principes d'utilisation et quelques effets indésirables. La ferritinémie est
__ le dernier marqueur de carence martiale ase normaliser. N’oubliez Pas de répondre
at
toutes lessouesiuestions a

ITEMS ABORDES

oe eB __Anémie par carence martiale.

‘ - 8668
it ate oeganns. indications et interprétations.

370
 PARTIE 2

al XK. Lediagnostic de mort subite inexpliquée est retenu. Gecencent, VOUS

églig nce pareriaic. yy atil une ou des mesures a» endie® a Oui, Q oe
372
 PARTIE 2

2 Corrections

Oui
Une hospitalisation (4) en urgence avec monitorage cardio-respiratoire continu (2) est
nécessaire car :
e Malaise grave (4) devant les signes de gravité suivants :
- Age inférieur a 3 mois
- Cyanose (2)
- Hypotonie (2)
- Récupération nécessitant une stimulation vigoureuse (2)
- Durée prolongée de 10 min
e Risques de récidives a court terme (4) avec risque de détresse vitale
(monitoring ++)
e Nécessité d’examens complémentaires a la recherche d’une cause curable (4),
l’examen clinique est insuffisant
Mise a distance du malaise pour les parents

Parents d’age jeune avec un autre enfant en bas age (3)

e Tabagisme (3) : maternel pendant la grossesse et probablement passif aprés
e Retard de croissance intra-utérin ou hypotrophie néonatale (3)
e Age de 2 mois (3): le risque est maximal avant 6 mois et en particulier entre 2 et
4 mois
e Couchage en position ventrale (5)
e Support de couchage inadapteé (lit pliant en toile) (3)
e Signes diinfection respiratoire: toux, bruits respiratoires ou signes de
pneumopathie ou signes de bronchiolite (3)
Malaise grave négligé (5) : récent et non exploré

On recherche d'autres facteurs de risque de mort subite concernant le couchage :

- Literie inadaptée avec matelas pas assez ferme, non adapté (3) au cadre du lit
- Température de la chambre excessive, enfant trop couvert (3)
- Présence de couverture, oreiller, draps ou couette sur l’enfant durant le
sommeil (3)
 Information claire, loyale, adaptée .
NON (si oui ou réponse nuancée = 0) car :
Le vaccin Pentacoq® est bien toléré, mais peut néanmoins entrainer une réaction
fébrile dans les 48 h (3) suivant l’injection. Il n’existe aucune relation entre cette
vaccination et la mort subite du nourrisson, il s’agit d’une pure coincidence (3)
La réintroduction du lait artificiel (de vache) ne peut étre mise en cause (3).
L’enfant a repris du lait de vache depuis 1 semaine sans probléme, il n’a donc pas
d'intolérance aux protéines du lait de vache car il aurait, dans ce cas, présente des
signes_ digestifs (diarrnée, vomissements) ou des signes de choc
anaphylactique (3)

Examens complémentaires a la recherche d’une maltraitance physique

e Bilan de maltraitance :
Radiographie de squelette entier (4) a la recherche d’un syndrome de Silverman
avec fractures (4) multiples, d’ages différents et de topographie inhabituelle
Scanner cérébral (4) a la recherche d’un hématome sous-dural (4) ou d’une
hémorragie intracranienne (indispensable en cas de refus de |l’autopsie par les
parents)
Fond d’ceil a la recherche d’hémorragies rétiniennes, vitreennes, de décollement
de rétine...
Photographies des lésions cliniques
Bilan d'une mort subite du nourrisson orientant vers une maltraitance : autopsie
scientifique (4) avec accord des parents (si refus et suspicion de maltraitance
physique : contacter les autorités judiciaires) a la recherche de lésions traumatiques
viscérales (4)

OUI
Mesure de signalement administratif (3) au médecin responsable du secteur de PMI
ou au CRIP (Centre de Recueil des Informations Préoccupantes) car :
Maltraitance par négligence parentale
Risque de négligence sur le premier enfant de 19 mois
Nécessité de mesures d’aides sociales (contexte social difficile)

374
COMMENTAIRES oe NIVEAU 2

Un peu plus difficile, mais ae de risque aconnaitre _

Il faut montrer que ron est sar de ses réponses. Les correcteurs. n‘aiment |pas le
doute lorsque la réponse doit étre tranchée. Une |réponse ni ouilni non ne
rapportera pas de point... II faut justificier toutes vos réponses méme logue ce
n’est pas demandé, le bareme est parfois surprenant, il faut donc “taper large”
sans noyer le correcteur dans un
flot de détails inutiles (classez
vos réponses) _
Méfiez-vous des questions en 2 parties (Q1 et 5):ilne faut pas oublierderépondre
ala2””” partie avec le stress (marquez votre sujet pour ne rien oublier). Les:4types
de maltraitance sont :physique, psychologique, par carence et sexuelle
C'est le CRIP qui recueille désormais les signalements administratifs.

http :/Awww. has-sante.friportail/jcms/c_ 533467/prise-en-charge-en-cas-de-mort- -

ITEMS ABORDES

34 Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de

Venfant.
/ Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et
of infantile.
76 Vaccinations.

11 210s Malaise grave du nourrisson et mort subite.

 ENONCE DOSSIER LCA

ETUDE PROSPECTIVE SUR 10 ANS DE LA DIMINUTION DE L’AUDITION CHEZ LES ENFANTS AYANT UNE
INFECTION CONGENITALE A CYTOMEGALOVIRUS

L'infection congénitale a cytomégalovirus (CCMV) est la plus commune des infections virales foetales, avec une
prévalence a la naissance d’approximativement 0,64%. La cCMV est la principale cause non génétique de la
Perte Auditive Neuro-Sensorielle (PANS). La majorité de ces enfants (approximativement 90%) ne montre aucun
signe d’infection congénitale ; cependant, les enfants ayant une infection asymptomatique a CMV peuvent
développer ultérieurement des déficits neurologiques, des troubles du comportement et une perte d’audition.
Approximativement, 10% des enfants infectés naissent avec des signes cliniques d’infection cCMV. Des déficits
neurologiques sévéres sont couramment observés dans ce groupe d’enfants. La PANS est une conséquence
fréquente des infections cCMV symptomatiques et asymptomatiques. Peu d’études prospectives ont étudié
l'incidence de cette perte d’audition. Bien que le diagnostic clinique d’infection symptomatique soit généralement
fait, il n’en demeure pas moins, en l’absence d’évaluation de tous les enfants a la naissance (recherche virale
néonatale), que la véritable incidence de la PANS causée par une infection asymptomatique reste inconnue.
Dans cette étude, nous avons recherché l’incidence et les caractéristiques de la perte d’audition chez 74 enfants
avec infection cCMV. Nous avons également évalué la signification d’une primo-infection a CMV et d’une infection
récidivante durant la grossesse dans le développement de la perte d’audition.

METHODE

Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique médicale de I’hdpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles.

Patients :
Eritre juin 1996 et novembre 2006, I’hdpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles a mis en place un programme de
dépistage des infections congénitales. Ce programme dont les modalités ont été décrites précédemment a
consisté en une recherche sérologique chez les femmes enceintes, associée a des cultures urinaires pour le CMV
chez tous les enfants nés vivants. Durant cette période, 14.021 enfants non sélectionnés ont eu une recherche
d’infection cCMV ; cela a concerné a peu prés 80% des enfants nés pendant cette période.
Tous les enfants infectés a la naissance ont été examinés par un néonatologiste qui a noté les signes pouvant
correspondre a une infection symptomatique (hépatosplénomégalie, pétéchies, ictére, microcéphalie).

Virologie :
Les échantillons urinaires ont été recueillis chez tous les enfants dans les 7 premiers jours de vie. Le diagnostic
d'infection cCMV a été établi a partir de l’isolement du CMV dans ces échantillons.

Type d'infection maternelle CMV :

Pour chaque enfant infecté a la naissance, le type d’infection maternelle a CMV a été déterminé par la sérologie
maternelle. L’infection maternelle a été considérée comme primaire quand la séroconversion maternelle pour les
IgG anti-CMV est survenue durant la grossesse ou quand la sérologie initiale CMV était hautement suggestive
d'une infection récente a CMV (présence d’un taux élevé d’lgM et d'un taux faible d'lgG dans le premier
€échantillon sérique, avec augmentation ultérieure des IgG et diminution des IgM). L’infection maternelle a été
considérée comme récidivante quand un enfant infecté est né d’une mére ayant une immunité déja présente
avant la grossesse ou quand le profil sérologique de la mére dans le premier trimestre de la grossesse a montré
des anticorps IgG a taux élevé ou quand les IgG sans anticorps IgM étaient présents dans les 6 premiéres
semaines de la grossesse sans évolution du profil sérologique dans les échantillons ultérieurs. La séroprévalence
maternelle était de 58,9% dans notre population.
L'infection maternelle a été classée comme indéterminée dans les cas ot ni une infection primaire ni une infection
récidivante n’a pu 6tre identifiée en utilisant les critéres précédents. Ces femmes ont été considérées comme
possiblement infectées par le CMV durant la grossesse. Cette infection pouvait étre soit primaire soit
secondaire.

376
 PARTIE 2

Evaluation audiologique :
Les enfants ayant une infection cCMV ont eu une évaluation audiologique durant le premier mois de vie, a l’Age
de 6 mois, a l’age de 1 an et ensuite chaque année. Des tests additionnels ont été réalisés si nécessaire.
ll a été noté la présence de facteurs de risque additionnels pour la PANS, incluant la prématurité (age
gestationnel < 37 semaines), un petit poids de naissance, une ventilation mécanique pendant au moins 10jours,
un traitement par antibiotiques intraveineux, une méningite bactérienne, une malformation cranio-faciale, des
antécédents familiaux de modification de l’audition. Un examen otoscopique et une tympanométrie ont été
réalisés pour exclure les anomalies de I'oreille moyenne. Durant les 4 premiéres années de vie, la fonction
audiologique a été évaluée par la méthode ABR (Auditory Brainstem Response).

Classification
des pertes d’audition :
L’audition normale a été définie comme la capacité d’entendre des sons compris entre 0 et 20 dBHL (dB Hearing
Loss) ; les pertes d’audition faibles étaient définies comme la capacité de percevoir des sons a partir d’un niveau
compris entre 21 et 30 dBHL, les pertes d’audition modérées entre 31 et 60 dBHL, les pertes d’audition sévéres
entre 61 et 90 dBHL. La perte d’audition était considérée comme profonde au-dela de 91 dBHL. Chez les patients
ayant une PANS bilatérale, nous avons utilisé les résultats de la meilleure oreille pour classer la perte d’audition.
Une perte progressive d’audition était définie pour un seuil de diminution du niveau d’audition > 10 dBHL entre
2 examens. Une perte d’audition fluctuante était définie comme une diminution suivie par une amélioration d’au
moins 10 dBHL entre 2 examens. Une perte d’audition a été définie comme de survenue tardive quand Il’audition
était initialement normale et diminuée ultérieurement. Des combinaisons des différents types de pertes d’audition
ont été observées.

Analyses statistiques :
Les differences de prévalence de la PANS suivant les types d’infections maternelles ont été analysées utilisant le
test exact de Fisher.

RESULTATS

Parmi les 14.021 enfants nés et explorés a I’hdpital Universitaire Ziekenhuis de Bruxelies entre juin 1996 et
novembre 2006, une infection cCMV a été diagnostiquée chez 74 d’entre eux (0,53%) (33 garcons et 41 filles).
Quatre de ces enfants (5,4%) avaient une infection symptomatique et 70 (94,6%) une infection asymptomatique.
Treize enfants ont été perdus de vue, un enfant ayant une infection cCMV symptomatique est décédé avant qu’un
test d’audition ait pu étre réalisé. Les tests d’audition ont été conduits chez les 60 enfants infectés a la naissance
restants (3 symptomatiques, 57 asymptomatiques). L’age médian a la fin du suivi de l'étude était de 33 mois.
Aucun des enfants n’a recu un traitement antiviral.

Type de l’infection CMV maternelle :

Des 60 enfants suivis, 26 sont nés aprés une primo-infection maternelle, 14 sont nés aprés une infection
maternelle récidivante. Chez 20 enfants, le type d’infection maternelle n’a pas pu étre déterminé.

Perte d’audition :
Parmi les 60 enfants, 13 (22%) étaient atteints d’une PANS allant de légére a profonde. Des PANS unilatérales et
bilatérales ont été observées (tableau |). Une PANS unilatérale est survenue chez 5 enfants (8,3%). La perte
d’audition était modérée dans 1 cas, sévére dans 3cas et profonde dans 1 cas. Une PANS bilatérale a été
observée chez 8 enfants (13,3%) ; chez ces enfants, la perte d’audition était minime chez 2, modérée chez 3,
sévére chez 2 et profonde chez 1.
 cCMV
Tableau | : Incidence et sévérité de la PANS chez les enfants qui ont eu une infection
= ee ae a Se ee SS eS
PANS bilatérale, PANS unilatérale,
Degré de surdité n (%) n (%)
e
Ee I ere
ee Oe
Faible 2 (3,3%) 0

Modéré 3 (5,0%) 1 (1,6%)

Sévére 2 (3,3%) 3 (5,0%)

Profond 1 (1,6%) * 1 (1,6%)

Total 8 (13,3%) 5 (8,3%)

ae eee ne ee ee OS a ee ee ee
* Surdité observée lors d’une infection cCMV symptomatique

Facteurs de risque pour la PANS :

Parmi les enfants avec une PANS, 4 avaient des facteurs de risque additionnels pour la PANS, 2 des 4 étaient
prématurés (32 et 35 semaines de gestation), 1 avait recu un traitement par aminoside pendant plus de 5jours, et
1 avait eu une méningite a Streptococcus pneumonie a |’'age de 8 mois. Chez les enfants sans PANS, 5 avaient
des facteurs de risque pour une PANS, 2 étaient nés prématurément (a 33 et 35 semaines de gestation), 2
avaient une histoire familiale de trouble de l’audition et 1 avait regu des aminosides intraveineux.

Evolution de la perte de l’audition :

Trois enfants (5%), 2 avec une perte d’audition unilatérale et 1 avec une perte d’audition bilatérale, ont eu un
diagnostic de PANS de survenue tardive (a 8,15 et 79 mois). Parmi ces enfants ayant une PANS unilatérale, 1
avait une perte d’audition sévére (70 dBHL) et l'autre avait une perte d’audition modérée (60 dBHL).
Les tests d’audition multiples ont pu étre réalisés chez 44 enfants.

Parmi ces enfants, 7 (16%) avaient un seuil d’audition fluctuant, 5 (11%) avaient une perte progressive d’audition
(2 bilatérales et 3 unilatérales). L’amélioration du déficit auditif a été notée chez 8 enfants (1 perte bilatérale et
7 pertes unilatérales, 18%) ; chez 4 de ces enfants, l’amélioration était supérieure a 20 dBHL.

Relation entre le type d’infection maternelle et la PANS :

Le tableau II montre l’incidence des PANS unilatérales et bilatérales selon le type d’infection maternelle. Des
26 enfants nés apres une primo-infection maternelle, 4 (15%) ont développé une PANS (2 unilatérales et
2 bilatérales). La perte d’audition unilatérale a été sévére (> 60 dB), et 1 de ces enfants avec perte d’audition
bilatérale a nécessité une intervention pour infirmité.
Parmi les 14 enfants nés aprés une infection maternelle récidivante, 1 enfant (7%) a montré une PANS bilatérale
sévéere nécessitant une intervention (7%). La mére de cet enfant était séropositive avant la grossesse.

Tableau II : Incidence de la PANS selon le type d’infection maternelle

Type de l’'infection maternelle

inen Primo-Infection Récidivante Indéterminée

n (%) n (%) n (%)

Normale 22 (85%) 13 (93%) 12 (60%)

PANS unilatérale 2 (7,5%) 0 3 (15%)
PANS bilatérale 2 (7,5%) 1 (7%) 5 (25%)
Total 26 (100%) 14 (100%) 20 (100%)

Parmi les 20 enfants nés de mére dont le statut infectieux restait non précisé dans le temps, 8 (40%) avaient
une
PANS (3 unilatérales et 5 bilatérales).
Les differences entre les types de PANS parmi les enfants nés issus des 3 types d’infections maternelles n’étaient
pas statistiquement significatives (p = 0,072).

378
 PARTIE 2

DISCUSSION

Parmi les 14.000 enfants nés vivants non sélectionnés étudiés dans cette étude prospective sur une période de
10 ans dans un seul hépital, l’incidence des cCMV était de 0,53%, avec 5,4% de cas symptomatiques. La perte
d’audition a été trouvée chez 22% des enfants infectés par le CMV (21% de ceux qui étaient asymptomatiques et
33% de ceux qui étaient symptomatiques). Les études précédentes ont trouvé une incidence de la PANS de 6 a
25% chez les enfants avec une infection cCMV asymptomatique et 22 4 65% chez les enfants avec une infection
cCMV symptomatique.

L’incidence de la PANS chez les enfants asymptomatiques dans cette étude (21%) est proche des plus hautes
prévalences trouvées pour la PANS.

La forte incidence de la PANS chez les enfants nés aprés une infection maternelle a une période indéterminée
(40%) est surprenante. Cependant, ce groupe comprend principalement des enfants nés de mére qui avaient une
positivité a la fois IgM et IgG dans leur premier échantillon sérique et chez qui une primo-infection récente était
donc possible. Dans ces cas, les primo-infections ont pu survenir tres précocement durant la grossesse ; une
infection maternelle précoce est un facteur de risque connu pour une PANS.

En Belgique (données provenant de la région des Flandres qui représente 60% de la population belge), un
programme de dépistage néonatal des PANS a été mis en place depuis 1997. Ce programme touche plus de 95%
des enfants nés dans cette région. L’incidence des PANS bilatérales (> 40 dBHL) détectées a la naissance était
de 0,1%. Dans notre étude, 5 enfants infectés a la naissance avaient une PANS bilatérale (> 40 dBHL) a leur
premier test d’audition.

La survenue tardive d’une surdité, la progression, la fluctuation et l’amélioration des PANS sont importantes pour
le pronostic. Les valeurs rapportées dans la littérature varient considérablement. Il y a eu des observations de
surdité de survenue tardive jusqu’a l’age de 6 ans et parfois plus. Dans notre population, 3 enfants (5%) ont eu
une surdité de survenue tardive. Bien que la prévalence de surdité tardive (5%) soit plus basse que celle
rapportée par d’autres auteurs (18 a 50%), la possibilité de leur survenue est importante a prendre en compte
parce que les programmes de dépistage systématique en période néonatale peuvent méconnaitre ces enfants.

Une perte d’audition fluctuante a été détectée chez 16% des enfants ; une perte d’audition progressive chez 11%.
Les 2 sont survenues chez des enfants ayant des infections asymptomatiques. Ces valeurs sont plus basses que
celles rapportées par Dahle et al, qui ont trouvé une surdité fluctuante chez 54% des enfants asymptomatiques,
chez 29% des enfants symptomatiques et une surdité progressive chez 54% des enfants. Ces differences
peuvent étre dues a des différences dans les critéres d’inclusion ou dans la durée du suivi. Dans notre étude, les
infections congénitales ont été diagnostiquées dans un programme de dépistage néonatal. Un suivi prolongé et la
réalisation de tests audiologiques plus nombreux peuvent aussi avoir contribué a la plus grande fréquence des
fluctuations de |l’audition.

Une amélioration du seuil d’audition a été trouvée chez 18% des enfants, la moitié d’entre eux avait une
amélioration > 20 dB. Dahle et al ont aussi rapporté une amélioration des seuils pour une ou plusieurs frequences
chez 48% des enfants asymptomatiques et 21% des enfants infectés symptomatiques.

Les raisons de ces fluctuations ne sont pas claires, en tenant compte du fait que des problemes temporaires et
communs de Ioreille moyenne, comme une otite moyenne séreuse, ont été soigneusement éliminés. La
détérioration des seuils d’audition peut possiblement étre attribuée a la réactivation du virus ou a une réponse
inflammatoire de |’héte.

L'incidence élevée des PANS chez les enfants ayant une infection asymptomatique renforce la nécessité d'un
programme de dépistage néonatal de bonne qualité. En plus de la possibilité de sélectionner les enfants
requérant un suivi audiométrique, le dépistage néonatal pourrait donner la possibilité d’évaluer l’intérét d’un
traitement antiviral. Méme si elle n’est pas justifige pour les cas asymptomatiques, la therapeutique avec
ganciclovir intraveineux pendant 6 semaines a montré sa capacité a réduire l'incidence des cas infection cCMV
symptomatique.

Malheureusement, un certain nombre d’enfants nés aprés une infection maternelle récidivante doivent rester avec
un statut infectieux indéterminé. Bien que généralement considérée comme moins sévere, l’infection cCMV liée a
une infection maternelle récidivante peut étre sous-estimée. Dans notre étude, un enfant avec une surdité
bilatérale nécessitant une intervention est né d’une mére ayant une immunité préalable. Des études precéedentes
avaient démontré que linfection récidivante peut provoquer une infection infantile sévére et que la présence

379
 hautement
d’anticorps n’empéche pas la PANS. Une méthode de dépistage néonatal facile 4 mettre en ceuvre est
recommandée.

Actuellement, il n'est pas possible de prédire l'avenir auditif de ces enfants. Un suivi doit étre maintenu pour tous
des
les cas diagnostiqués. Des recommandations concernant la durée de période de surveillance et la fréquence
tests audiométriques restent difficiles a proposer.

1°) Résumer cet article en 254 mots.

2°) Répondre aux questions suivantes :

Question n°1
Pourquoi cette étude a-t-elle été mise en place ?

Question n°2
Quels étaient les objectifs de cette étude ?

Question n°3
De quel type d’enquéte s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté a l’objectif principal ?

Question n°4
Faire un diagramme représentant le déroulement de |’étude avec les différents sous-groupes de sujets et
précisant également le statut sérologique des meres.

Question n°5
Quel est le pourcentage d’enfants n’ayant pas eu la recherche de CMV dans les urines ? Quelle explication en est
donnée ? Cela peut-il biaiser les résultats ?

Question n°6
Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants présentant une infection
congénitale a CMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les conséquences
possibles sur l’interprétation des résultats ? Expliquez.

Question n°7
Quels étaient les facteurs de confusion potentiels dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ?

Question n°8
A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des
infections congénitales a CMV chez les nouveau-nés ? Expliquez pourquoi.

Question n°9
A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de l’audition chez
les enfants qui auraient une infection congénitale a CMV ? Justifiez votre réponse.

380
 _ CORRECTION LCA

__RESUME SANS COTATION

OBJECTIF : rechercher l'incidence et les caractéristiques de la perte d’audition neuro-sensorielle (PANS) chez 74 enfants avec
infection congénitale € CMV (cCMV). Evaluer également la signification d’une primo-infection 4 CMV et d’une infection
récidivante durant la grossesse dans le développement de la PANS.

METHODES : cette étude de cohorte de suivi prospective sur 10 ans entre 1996 et 2006 mono-centrique a été réalisée dans
I'hdpital universitaire de Bruxelles. 14.021 enfants non sélectionnés ont eu une recherche d’infection cCMV (80% des enfants de
cette période). Les enfants ont eu une évaluation audiologique durant le premier mois de vie, 4 6 mois, 1 an et chaque année.

RESULTATS : une infection cCMV a été diagnostiquée chez 74 des 14.021 enfants (0,53%), 4 étaient symptomatiques (5,4%)
et 70 (94,6%) aymptomatiques. Les tests d’audition ont été conduits chez 60 enfants infectés, l’'Age médian a la fin du suivi était
de 33mois. La PANS a été trouvée chez 22% des enfants infectés (21% de ceux asymptomatiques, 33% des
symptomatiques) : une PANS unilatérale chez 5 enfants (8,3%), une bilatérale chez 8 enfants (13,3%). 3 enfants (5%) ont eu
une surdité de survenue tardive, 16% une surdité fluctuante, 11% une surdité progressive et 18% une amélioration de |’audition.
Des 26 enfants nés aprés une primo-infection maternelle, 4 (15%) ont développé une PANS (2 unilatérales, 2 bilatérales),
1 PANS (7%) chez les enfants nés d’une infection récidivante, 8 PANS (40%) dont 3 unilatérales et 5 bilatérales chez les méres
avec Statut indéterminé. Ces différences n’étaient pas statistiquement significatives (p = 0,072).

CONCLUSION : l’incidence élevée (22%) des PANS chez les enfants ayant une infection asymptomatique renforce la nécessité
d'une programme de dépistage néonatal de bonne qualité et un suivi a long terme doit étre maintenu pour tous les cas
diagnostiqués, étant donné l’avenir imprévisible de cette pathologie.

RESUME AVEC COTATION :

OBJECTIF (3 points au total, 1 point pour chaque item)

e L’incidence
° Perte d’audition neuro-sensorielle (PANS)
° Infection congénitale a CMV (cCMV)
METHODES (4 points au total, 1 point pour chaque item)
° Cohorte prospective
e Suivi (inclusion) sur 10 ans
° Recherche d’infection de CMV urinaire
° Evaluation audiologique
RESULTATS (8 points au total, 1 point pour chaque item)
° Une infection cCMV a été diagnostiquée chez 74 des 14.021 enfants
° Les tests d’audition ont été conduits chez 60 enfants infectés
° L’Age médian a la fin du suivi était de 33 mois
e LaPANS a été trouvée chez 22% des enfants infectés
° Surdité de survenue tardive
e Surdité fluctuante et surdité progressive
° Variabilité et intensité : « 3 enfants (5%) ont eu une surdité de survenue tardive, 16% une surdité fluctuante, 11% une
surdité progressive et 18% une amélioration de l’audition »
e Répartition selon le type d’infection congénitale : « Des 26 enfants nés aprés une primo-infection maternelle, 4
(15%) ont développé une PANS (2 unilatérales, 2 bilatérales), 1 PANS (7%) chez les enfants nés d’une infection
récidivante, 8 PANS (40%) dont 3 unilatérales et 5 bilatérales chez les méres avec statut indétermine »
CONCLUSION (5 points au total, 1 point pour chaque item sauf le dernier noté sur 2)
e L’incidence élevée (22%) des PANS
e Programme de dépistage néonatal de bonne qualité
e Suivi a long terme
e Avenir imprévisible de cette pathologie

Non-respect des consignes de rédaction : (pénalité de 2 points)

381
 VELL ESTELLE COLLET

Résumé en 250 mots maximum comportant :Objectif, Matériel et Méthodes, Résultats, Discussion (le tableau
comporte 254 cases, les tétes de paragraphe doivent figurer chacune dans une case).

74 enfants

cCMV).
et
le développement

ont eu
des enfants

67 a72
73 a78 an
Une infection cCMV

14.021 enfants
(0,53%), Les tests
1
91496 ont été conduits chez Médian
97 a1 02 sui att a été trouvée

103 a 108 N 8 oS Q © 7) 3 ©° 7)
@.
[nal as
_- — SN —_SS 33%
x
oS© iS] —_b
2) 3
des:
fe) 2 ry)=
@) a © “ee ®n
Une PANS (8,3%),
15a120 bilatérale
21 4126 |e | ssurvente__ 16%
fod27 a 132
|ek
[ok
ok |
fiuctuante,
| 11% et
18% amélioration Des 26 enfants
une primo- (1)
’intensi
et
nés apres (1 5%)
infection variabilité
la
Indiquer
=
ont développé une PANS T%).
Chez nés d’une infection 8 PANS
40% chez
les méres
1694174| _n’étaient | pas _| statisti
1754 180| incidence | élevée (22%) | desPANS(1) | chez |_lesenfants| __ayant
181 4186] _une infection prog de dépistage
1874 192| _néonatal_| debonne | qualité(1) | et__—|_u nsuivi__ | along terme (1 le
selon
Répartitio
type
(1)
congéni
d’infect
193 a 198 doit maintenu __ pour tous les cas
199 4 204| diagnostiqués étant donné l'avenir imprévisible de cette
205 =| pathologie (1)

382
- Question n° (12 points)

e Cette étude a été mise en place car l’infection congénitale 4 CMV (CCMV) est d’une part la plus
commune des infections virales (4) et, d’autre part, la principale cause non génétique de perte
auditive neuro-sensorielle (PANS) (4). Les enfants infectés symptomatiques ou asymptomatiques
(90% des cas) peuvent développer des déficits neurologiques, des troubles du comportement et une
perte d’audition.
e De plus, peu d’études prospectives ont étudié l’incidence de cette perte d’audition et la véritable
incidence de la PANS (4) causée par une infection asymptomatique reste inconnue.

_Question n°2 (6 points)

e Les objectifs de I’étude étaient :
- Objectif primaire : rechercher l’incidence et les caractéristiques de la perte d’audition chez 74
enfants avec infection cCMV (2)
- Objectifs secondaires : évaluer la signification d’une primo-infection 4 CMV et d’une infection
récidivante durant la grossesse dans le développement de la perte d’audition (2) et décrire ces
pertes d’auditions (2)

e =l|l s'agit d'une enquéte épidémiologique analytique prospective sur 10 ans mono-centrique (2) en
Belgique a I’hdpital universitaire de Bruxelles entre juin 1996 et novembre 2006 non randomisé non
comparative de cohorte de suivi (6), évaluant la diminution de l’audition chez des enfants ayant une
infection congénitale a CMV

e OUI (4) l'étude semble adaptée a l’objectif principal (étude de l’incidence) ; en effet, une étude de
cohorte prospective est adaptée :
- Aux expositions rares (infection congénitale a CMV)
- Permet l'étude d’une exposition (infection congénitale a CMV)
- Permet d’étudier plusieurs maladies (déficit neurologique, trouble du comportement, perte
d’audition...)
- Permet d’estimer la prévalence, l’incidence de la maladie et de calculer le risque relatif
- Niveau de preuve 2 (argument chronologique en faveur de la causalité)

Question n°4 (6 points, noté 0, 3 ou 6) LEDE SEE ESSERE SLELLAELELESELEE ELLLL AISLES ELLELLL ILLES
WlOLOLOR ALARA QQ OQ ll AQ CC CQ QlCM ll RRR LA CL A A ELE

Diagramme avec comme sujets abordés : surdité, perdu de vue, statut des meres

383
384
 PARTIE 2

| Question n°s (12 points)

80% des enfants nés entre juin 1996 et novembre 2006, c’est-a-dire 14.021 enfants non sélectionnés,
ont eu une recherche d’infection cCMV et 20% n’ont pas eu de recherche systématique de CMV dans
les urines (4)

Aucune explication en est donnée (4): cela peut entrainer un biais de sélection. La population
incluse dans l'étude peut différer de la population cible et I’échantillon n’est plus représentatif. «
Les critéres d’inclusions et d’exclusions ne sont pas définis
La population n’est pas représentée (pas de diagramme de flux)
On peut donc se poser la question de la généralisation des résultats
Points négatifs (-4), si justification par morti-natalité

OUI, biais de sélection, d’inclusion, de recrutement, différentiel (4)

OOOO EOE EOL DL ELL LRN OEE LENE EEE EEE TELE ELLY SY YRISE

Les tests d’audition ont été conduits chez 60 des 74 enfants ayant eu une infection cCMV.
Cette absence de suivi est due a 13 perdus de vue et 1 enfant décédé (1) avant qu’un test d’audition
ait pu étre réalisé, 16 enfants n’ont pas eu de suivi audiologique (1 si point précédent non coté)
Cela entraine un biais de suivi (biais de sélection) (1) important. En effet, il y a beaucoup de perdus
de vue (plus de 20%) et la raison n’est pas donnée dans |’étude
Les résultats de |’étude sont donc biaisés par le nombre de perdus de vue de part le biais de suivi et du
manque de puissance induite (pas de calcul du nombre de sujet nécessaire)

_Question
n°7(10 points)
LO LL LES ELLEEIEIEDEELS SEALE ISLES ELIT ELODIE EDDA ELYSUE LY EAE EE DESI SISISELLED LEE LLDPE LILES LESLIE

Les facteurs de confusion correspondent aux facteurs de risques additionnels pour la PANS incluant la
prématurité (age gestationnel < 37 SA), un petit poids de naissance, une ventilation mécanique
pendant 10 jours, un traitement antibiotique IV, une méningite bactérienne, une malformation cranio-
faciale, des antécédents familiaux de modification de l’audition (1 point coté par item avec un
maximum de 4 points)
Non, les facteurs de confusion n’ont pas été pris en compte: il n'y a pas d’analyse statistique
multi-variée avec ajustement sur ces facteurs de confusion potentiels (6)
ll a juste été écrit que parmi les enfants avec une PANS, 4 avaient des facteurs de risques additionnels
pour la PANS alors que parmi les enfants sans PANS, 5 avaient des facteurs de risque pour une PANS

COMMENTAIRES RELECTRICE EPIDEMIOLOGISTE

La cotation de cette premiére analyse d’article est déroutante pour certaines questions. Nous
avons donc mis en gras des mots non cotés dans la grille officielle, mais qui étaient inscrits dans la
grille provisoire.

_ En effet, le jury n’était composé que d’une seule épidémiologiste qui a fourni une grille
provisoire. Cette grille a été ensuite complétement remodifiée par les autres correcteurs
(non épidémiologistes qui venaient de tester cette LCA). Les deux grilles different sur
_ certaines questions. A noter que les points négatifs de la question 5 et le biais différentiel
ont été un temps fort
de la grille provisoire.
 Question n°8 (10 points)

NON il n’est pas nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des infections cCMV car :
La maladie est rare : prevalence 0,64% a la naissance des infections cCMV
Son épidémiologie et son histoire naturelle sont mal connues
Un dépistage précoce n’améliore pas le pronostic
ll n’existe pas de traitement efficace

Le test n’est pas applicable en routine (culture virale urinaire)

Le cout du test est important, le test n'est pas fiable ni reproductible
Le rapport bénéfice/risque et codt/efficacité n’est pas favorable

De plus |’étude présente de nombreux biais (validité interne et externe) :

» Biais de sélection: pas de calcul du nombre de sujet nécessaire, pas de
définition de la population (critéres d’inclusion et d’exclusion), pas de diagramme
de flux, caractére mono-centrique de |I’étude, biais de suivi (plus de 20% de
perdus de vue)
* Biais de classement : pas de critére de jugement principal, écart au protocole
« Biais de confusion: pas de prise en compte des facteurs de confusion, pas
d’ajustement
Enfin, les résultats de l'étude sont différents de ceux retrouvés dans la littérature (cohérence
externe)

Avis d’une relectrice épidémiologiste : la correction officielle n’est pas adaptée a la question. Pour
information, la cotation a été la suivante :
NON, car ce n’était pas l’objectif de l’étude (5)
NON, car ce n’est pas le type d’étude pour répondre a la question (5)

Question n°9 (10 points)

USELEEE LEDER L EN DEEMED EEE SDE EEA LESSEE LES TELEELL EL EOE TELLER RUE SEES OBESE USES e DERE teste

OUI (5), il semble nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de |’audition chez les enfants qui
auraient une infection CCMV car 22% des enfants testés ont une atteinte auditive
En effet, il n’est pas possible de prévenir l’avenir auditif de ces enfants : la survenue tardive
d’une surdité, la progression, la fluctuation (5) et l’amélioration des PANS sont importantes pour le
pronostic

Dans cette étude, 5% des enfants ont eu une surdité de survenue tardive, 16% ont eu une perte
d’audition fluctuante, 11% une perte d’audition progressive et 18% ont eu une amélioration du seuil
d’audition.

386
 PARTIE 2

COMMENTAIRES a NIVEAU 2_
easecnnanonowiravennennnnnii esos oon

de résultats

4 _* Recopier letest, ne pas perdre des points btement

2. « _+—-Pareil, les objectifs sont tres souvent 2ala finder’ introd ction‘(mRap)
e Etre systématique : essai thérapeutique Ce UES letude
épidémiologique (cohorte/cas ron)
3 ¢ Prospectif/rétrospectif_ _
° Mone conbigeinulicontias _
e Date, population, nombre de bras
4 * _ Transcrire I’énoncé en diagramme (nepasoublier les 20% du départ exclus)
e TOUT est écrit dans le texte. Les auteurs peuvent nepas retranscrire une
information (biais). Ne pas inventer et tomber dans |una ége facileaéviter
6 « Toujours penser aux perdus de vue :-biais classique
«Les facteurs de confusions sont présents dans toutes lesSlides —
LT épidémiologiques. Il faut donc les prendre en compte dans ranalysedesrésultats,
(= appariement= multi-varié) :
e Dés le début de I’article, on sent que cet article estamauvais_
e Cette question permet de parler des differents biais de I’articleetde ati
nir unbon
test de dépistage —
2 _e Un peu de logique: si pas ‘Windication en France au dépistage des infections -
-___ eongénitales 4 CMV (aucun consensus), ce n’est pas un petit article biaisé qui va
modifier la pratique clinique
 _Epreuve3 _
(Dossiers 7 + 8 + 9)

LCA
* Si le temps vous manque pour votre 3° tour
d’annale, reprenez unique ment les dossiers
vous avez Coché la case « a refaire ». ot

388
MR ce es Ee BM UE Se BR

389
 MA FICHE TRAINING ANNALE

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN
e Chaque training doit se faire en une épreuve de 3 heures
e Noubliez pas d’inscrire la date de rédaction de chaque épreuve accompagnée de vos remarques
éventuelles

390
 PARTIE 2

auitte atiquement plus son | omicie: carae pane devient difficile denis qu ‘elle « a une |
[ s résultats des explorations biologiques sont les suivants:protides a 55 g/L avec une |
: rotides normale oe ae nulle ; créatininémie etey
 Facteurs de risque intrinséques prédisposants et précipitants :
- _ATCD personnel de chute +++
- latrogénie +++: psychotropes (5) abaissant la vigilance (benzodiazépines et
antidépresseur ISRS), antihypertenseur avec risque d’hypotension
orthostatique (5), L-dopa, statine (tendinopathie, myopathie)
- Risque d’interaction médicamenteuse par polymédication du sujet agé
- ATCD personnel de fracture de fragilité (poignet a 65 ans)
- Terrain: age
- Facteur de risque cardiovasculaire (athérome possible)
- Complication de maladie de Parkinson (5): rigidité, akinésie, trouble postural,
hypotension orthostatique
- Baisse d’acuité visuelle : cataracte (3) non traitée
- Dénutrition avec probable sarcopénie et ostéoporose
Facteur de risque extrinséque : environnement (tapis, parquet ciré) (2)

Fracture de l’extrémité supérieure du fémur droit cervicale vraie (7) ou

trochantérienne :
- Sur ostéoporose +++
- Pathologique: secondaire a cancer (éliminer métastase, myélome),
ostéomalacie, maladie de Paget, peu probable fracture de fatigue
Fracture du bassin (3)
Douleur projetée par atteinte du genou droit (epanchement, hémarthrose, fracture)
Plaie du pied droit
Peu probable dans contexte traumatique immédiat : coxarthrose droite, ostéonécrose
téte femorale droite, algodystrophie, arthrite septique du membre inférieur droit, AVC

Classification de Garden en 4 stades

Garden1 (5) en coxa vara et Garden 2 non déplacée (5) le plus probable car
ENGRENE :
- Impotence fonctionnelle incomplete initialement (a pu faire quelques pas)
- _ Pas de déformation
- Mobilité articulaire conservée bien que douloureuse
Garden 3 et 4 = ZERO ALA QUESTION
e Drapres I'ATCD de fracture de fragilité personnel, les facteurs de risque
d'ostéoporose et l’absence de signe d’appel vers étiologie pathologique (pas d’AEG,
pas de fiévre, pas de douleurs inflammatoires) : fracture ostéoporotique

pec
 PARTIE 2

Information claire, loyale, adaptée

e Fractures, tassements vertébraux (5) multiples devant :
- Perte de taille, cyphose dorsale (6)
- Signe négatif : indolore
- Contexte d’ostéoporose (3) probable chez femme de 82 ans asymptomatique
avec multiples facteurs de risque : ménopause (+/- précoce), IMC bas (17 kg/m?),
ATCD personnel de fracture de fragilité
- Maladie de Parkinson (4)
e —_Eliminer une fracture symptomatique :
- NFS, plaquettes, VS, CRP : syndrome inflammatoire, insuffisance médullaire ?
- EPP sang et urines : pic monoclonal (myélome 7?)
- |Mammographie bilatérale : néoplasie sein avec méta-osseuse ?
e Affirmer l’ostéoporose : indication de densitométrie osseuse par mesure biphotonique
aux rayons X en 2 sites (T-score < ou = -2,5 DS)
e Rechercher cause d’ostéoporose secondaire :
- Alinterrogatoire : iatrogénique par corticothérapie, héparinothérapie prolongée
- Bilan rénal a la recherche d’une insuffisance rénale ou tubulopathie : iono, urée,
créat, BU +/- proéinurie des 24 h et sédiment urinaire
- Endocrinopathie : hyperthyroidie (TSH +/- T3, T4) et sur signe d’appel IGF1,
cortisolurie 24 h
- Malabsorption avec carence vitamino-calcique/ostéomalacie : Ca, P sang et
urines, albumine, dosage vitamine D
e Bilan radiologique du rachis cervico-dorso-lombaire : radio standard (3) face et
profil (3) en 1°° intention (IRM médullaire en urgence SI compression)
- Eliminer les signes d’ostéolyse et de recul du mur postérieur (secondaire)
- Visualiser les fractures vertébrales (nombre, localisation, aspect en galette,
cunéiforme, sous D5)
A visée pré-thérapeutique avant les bisphosphonates : bilan hépatique complet

NON
Ses apports calciques sont faibles (5) : équivalents de 2 produits laitiers par jour
soit 600 mg/j et l'eau Volvic est faiblement minéralisée en faible quantité (moins de
1.5 litre/j)
e Chez le sujet 4gé de plus de 65 ans a fortiori fracturaire, apports recommandés
entre 1200 mg/j 4 1500 mg/j (10) non atteints ici.
Supplémentation vitaminocalcique indiquée
 Dénutrition sévére chez un sujet de plus de 80 ans sédentaire et isolé (faible
exposition solaire) compliquée de carence en vitamine D/ostéomalacie (2):
- Hypoprotidémie avec hypo-albuminémie, sévére car inférieure ou égale a 30 g/L
- Calcémie corrigée normale (2,35 mmol/L)
- Carence en vitamine D (3) car hypocalciurie, hyperparathyroidie secondaire
(2) réactionnelle, vitamine D effondrée Nh

- Déficit d’exposition solaire (3)

- Signes négatifs :EPP normale, pas de protéinurie (pas de signe de myélome),
rein normal, phosphore normal malgré I’hyperparathyroidie, équivalent a une
hypophosphorémie

Traitement ambulatoire aprés information, education, contact avec médecin traitant,

prise en charge globale et prévention des complications

Renutrition avec diététicienne aprés enquéte alimentaire pour objectif de 35 kcal/kg/j

minimum avec 1 a 1,2 g/kg de protéines
- Régime hypercalorique hyperprotidique varié équilibré
- Fractionner les repas, enrichir sans augmenter le volume, étre le moins restrictif
possible
- Adapter au godt de la patiente, ses envies, socialiser/plaisir de manger
- | Compléments alimentaires sur prescription
- Traiter les causes associées de dénutrition: trouble stomatologiqe (bains de
bouche, hygiéne), dysphagie, dépister et traiter une éventuelle dépression

Supplémentation vitamino(5)-calcique (5): encourager la consommation de

produits laitiers, vitamine D 800 UI/j et clacium 1.200 mg/j
Prise en charge des troubles de la marche (kiné, ré-entrainement a la marche,
adaptation du TTT antiparkinsonien) et prévention du syndrome post-chute + adapter
l'ordonnance pour diminuer le risque de chute
TTT de l’ostéoporose par bisphosphonates en |’absence de contre-indication
Adaptation de l'environnement avec ergothérapeute +/- maison de retraite
Soutien psychologique, lutte contre l’isolement
Aides financiéres, techniques et humaines
Surveillance (1) réguliére de la tolérance et de l'efficacité (poids, appétit, humeur,
score MNA)

394
COMMENTAIRES NIVEAU a

— rechercher ‘eystomatiquentent) et lalatrogénie(tropfréquente chez le

- toujours regarder I’ ordonnance) —
- Pensera tous les étages du
d u membre inférieu etjusqu’au niveau cérébral chez le
Sujet age athéromateux _ :
On classe les fractures en ostéoporotique eten pathologique/symptomatique @
éliminer ‘systématiquement a)

Argumenter le diagnostic évoqué :on1 répond é

ala pati ente. Bien relever teoussles
facteurs de risque d’ostéoporose :: ici latménopause apres 45 ans ne peut pas
_ vraiment étre considérée comme précoce...
Pour les examens complémentaires, raisonner systematiquement par:zo _ _
- Diagnostic positif :affirmer lostéoporose _
— Diagnostic étiologique:rechercher une cause secondaire
++
— Diagnostic différentiel :- éliminer une fracture pathologique -++ :
— Extension: par bilan radio (pas oS i recommandations mais utile)
- ee =. —
2008
d’examens complémentaires sans queue nitéte)
Savoir a une portion de produit laitier confer a300 mg... et hour le
eau de
Volvic®, qu’elle est peu minéralisée contrairement a 'Hépar° oy oe (sans
connaitre les dosages exacts bien sir...) _
La question porte réellement sur la prise en charge diététique... ayavais ic temps donc
jai précisé la prise en charge globale du sujet agé. Bien pence a la saveliance,
_ surtout chez le sujet agé
Pour la nutrition en gériatrie, recommandations HAS 2007 :
avec eynthoso bien faite sur:
e http Saws. has-sante.fr/portail/jcms/c aaleee etratedle-d-piiec-elrchatge-en-cas:
de-denutrition-proteino-energetique-chez-la-personne-agee

ITEMS ABORDES

_ Evaluation des examens complémentaires dans la démarche |

médicale : prescriptions utiles et inutiles.
_ 56 8 : Ostéoporose. .

6 _ - Troubles nutritionnels chez le sujet Age.

62 _ . Troubles de la marche et de I’équilibre. Chutes chez le sujet agé.
239 ~—_ Fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez 'adulte.
 Vous avez confirmé votre diag ostic et :Jati
616 efficacement traité. Deux ar
homme est adressé en urgence a Ih
malaise, de |survenu brut le,<

: ma agité, sans saisdelocalisation

Quel traitement meres pratiquez-
Question nes
Selon vous, a quell e affection pet
hypothése. diagnostique 2
Question ne

396
 PARTIE 2

Corrections

Radiographie du genou gauche de face en charge

Liseré calcique interarticulaire (4) dans I'interligne fémoro-tibial gauche :
Surtout du compartiment externe (suivant le ménisque)
De forme triangulaire a base externe évoquant une calcification du ménisque (2)
Signes négatifs :
Pas de pincement de l’interligne
Pas d’érosion
Pas de signe d’arthrose (géode, ostéophyte)
Densité osseuse d’allure normale
Fibula normale

Mono-arthrite (2) par chondrocalcinose articulaire (4) aigué du genou gauche

compliquant une probable hyperparathyroidie
Terrain: homme de plus de 40 ans + ATCD de colique néphrétique (4) non
explorée
Signes fonctionnels :
Arthralgies aigués (moins de 3 mois)
Topographie classique : genou
Asymeétrie
Inflammatoire
Clinique :
Genou inflammatoire (chaud)
Epanchement articulaire : hydarthrose (tuméfié, choc rotulien)
Flessum antalgique : limitation des amplitudes articulaires
Biologie :
Syndrome inflammatoire biologique (CRP et VS augmentées)
NFS normale (pas d’hyperleucocytose)
Hypercalcémie (4) et hypophosphorémie
Hyperprotidémie : déshydratation extracellulaire/hémoconcentration, avec fonction
rénale normale (créatinine normale)
Radiologie : typique de chondrocalcinose articulaire (4)
Argument de fréquence
Signes négatifs :
Pas de signe en faveur d’une arthrite septique +++ a éliminer en premiére
intention (pas d’adénopathie, pas d’hyperleucocytose)
Pas de signe en faveur d’une arthrose (pas de déformation)
 Calcémie augmentée (2) supérieure a 2,60 mmol/L avec albumine normale :
hypercalcémie vraie (ECG en urgence)
Phosphorémie diminuée (2) inférieure a 0,80 mmol/L : hypophosphorémie

Hypothéses devant I’hypercalcémie :

Hyperparathyroidie primaire (6) par adénome, hyperplasie ou carcinome
parathyroidien
Hyperparathyroidie secondaire ou tertiaire compliquant une insuffisance rénale
Hyperparathyroidie néoplasique ou maligne (2): myélome, lymphome,
paranéoplasique ou métastases osseuses
latrogéne
Rarement : endocrinien, familial ou granulomatoses
Le plus probable : hyperparathyroidie primitive par adénome devant :
Argument de fréquence
Colique néphrétique et chondrocalcinose
ATCD familial
Hypercalcémie avec hypophosphorémie
Confirmation par :
Nouveau bilan phospho-calcique sang et urines : calcémie, calciurie (2)
PTH 1,84 (6) sera élevée (2) ou inadaptée
A visée différentielle, on peut demander :PTH-rp, PSA, créatininémie, EPP sang
et urines + BU

URGENCE avec pronostic vital : coma hypoglycémique (s 0,45 g/L)

RESUCRAGE en urgence par voie IV : 3 ampoules de G30 (glucosé) (8) :
- Surveiller la récupération rapide de la conscience (sinon diagnostic différentiel)
Supplémentation vitaminothérapie B1-B6 si contexte alcoolique
Hospitalisation en urgence en réanimation :
Conditionnement : repos au lit, scope (ECG, TA, Sat), VVP pour rééquilibration
hydro-€lectrolytique et réhydratation
Si nécessaire, glucagon en IM ou SC notamment si voie veineuse
périphérique non accessible (4)
Continuer les apports glucosés +++ G10 IV (2) adapté au dextro
Bilan étiologique et traitement du facteur déclenchant
Surveillance +++ rapprochée (conscience, neurologique, glycémie, BU)
Information et soutien de la famille, éducation

398
 PARTIE 2.

Hypoglycémie organique (4)

e Par argument de fréquence : insulinome (4) (tumeur du pancréas endocrine avec
hypersécrétion d’insuline) dans le cadre d’une NEM 1
e Examen clinique: rechercher une altération de l'état général (poids), survenue
récente, post-prandiale
e Examen biologique : au cours de I’hospitalisation en endocrinologie, sous surveillance
rapprochée de la tolérance et aprés information :
- Epreuve de jetne (apport non calorique hydrique pendant 72 h aprés avoir éliminé
une insuffisance surrénale et une hypothyroidie)
- Sang: dosage de la glycémie, insulinémie (4), peptide C avant puis pendant le
test + bilan hépatorénal et surveillance réguliére du dextro
- Urines : recherche de sulfamides hypoglycémiants
- On attend: glycémie basse, insuline élevée ou inadaptée, peptide C élevé,
sulfamides négatifs
e Imagerie abdominale recherchant le syndrome tumoral :
- Echographie abdominale
- Echo-endoscopie duodéno-pancréatique (3)
- TDM ou mieux IRM abdomino-pelvienne (3) sans puis avec injection de produit
de contraste hors contre-indication
Si accessible : biopsie de la tumeur + anatomopathologie, sinon peropératoire

Néoplasie Endocrinienne Multiple (4) de type 1 (2) (NEM 1) devant :

- Hyperparathyroidie (2) primitive
- Insulinome (tumeur endocrine du pancréas)
- ATCD familial au 1° degré (probable hyperparathyroidie primitive chez la soeur
aux ATCD de colique néphrétique)
e Recherche d’ATCD familiaux (2) ou personnels des néoplasies associées :
- Autre tumeur endocrine du pancréas (2) (syndrome ulcéreux atypique avec
diarrhée voluminogénique du gastrinome, diarrhée chronique sans malabsorption
du VIPome)
- Adénome hypophysaire (2) (syndrome tumoral avec HTIC, hypersécrétion et
insuffisance antéhypophysaire)
- Sur signes d’appel : dosages hormonaux statiques et dynamiques de type GH (1),
IGF-1 (1), prolactine (1), IRM cérébrale hypophysaire (3), fibroscopie gastro-
duodénale
- Aprés dépistage et conseil génétique (2) (arbre généalogique) : recherche de
mutation du géne de la ménine avec accord éclairé et signé du patient
- L’encourager a proposer le dépistage familial (surtout sceur) en respectant le
secret médical et en informant des bénéfices/risques
 _qonesesengnaananae
ni ee
¢ a
i i
NIVEAU i
:
COMMENTAIRES oe

PS Un dossier bien transversal, q ui peut surprendre mais, en lisant toutes les

questions, on arrive facilement a suivre le fil conducteur
du rédacteur. _
On interpréte ce que l’on voit... et ce que l’on connait concernant la
chondrocalcinose. Toujours penser aux signes négatifs qui font éliminer le
‘diagnostic différentiel
toute arthrite aigué est septique jusqu’a preuve du contraire: bienreleverles
éléments négatifs encore une fois. Ici, la topographie du genou dans le contexte_
de NEM fait fortement évoquer la chondrocalcinose
toujours l'albumine pour interpréter la calcémie. Réflexe ECG
URGENCE VITALE avant toute chose : le resucrage immédiat et s’assurer d’une-
part que c’est efficace (sinon on s’oriente vers une autre étiologie associée) puis,
d’autre part, que Von continue les apports glucosés sur les heures quisuivent _
L’épreuve de jedne se fait de maniére encadrée: en hospitalisation, aprés
explication au patient et surtout aprés avoir éliminé l’insuffisance surrénale (et
Uhypothyroidie) «i —s—i‘(C«w _—— .
Penser a donner les résultats attendus des examens complémentaires demandés
Conseil génétique en consultation spécialisée et toujours l'accord du patient pour
les prélévements touchant le patrimoine génétique . — .
C'est le patient qui propose le dépistage a sa famille: respect du secret
médical ++

ITEMS ABORDES

__ Arthropathie micro-cristalline. _
Douleuretépanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente. _
319 (avec le traitement). _
____ Hypercalcémie

400
 PARTIE 2

ie, la durée du traitement, lesmodalités de sa surveillance et les _

 Radiographie de crane de profil

402
 PARTIE 2

Corrections

Hypothése la plus probable :

e Tassements vertébraux (1) lombaires L2-L3 symptomatiques
e D’une ostéopathie maligne: myélome multiple (5), métastases osseuses (5)
secondaires d'un cancer primitif, syndrome paranéoplasique (1)
[hyperparathyroidie peu probable (1)]
e Compliquée d’une hypercalcémie (3) aigué sévére
e Devant les arguments suivants :
- Terrain : femme agée de 68 ans
- Début rapidement progressif
- Signes généraux : fébricule pouvant évoquer un contexte malin ou dans le cadre
d’une déshydratation intracellulaire
- Signes cliniques évoquant des tassements vertébraux :
x Lombalgies aigués favorisées par une chute
x Signe de la sonnette en L2 et L3 (douleur a la percussion)
x |mpotence fonctionnelle totale rachidienne lombaire
- Signes cliniques d’hypercalcémie aigué sévére :
x Neuropsychiques : troubles de conscience (GCS 9)
x Digestifs: iléus fonctionnel (syndrome occlusif avec météorisme,
tympanisme, absence de bruits hydro-aériques, absence de signes
péritonéaux)
x Déshydratation extracellulaire sévére (2) avec choc
hypovolémique (5) (tachycardie, hypotension artérielle)
- Signes paracliniques biologiques :
x Hypercalcémie totale non corrigée sévere (Ca a 4,40 mmol/L)
x Hyperphosphorémie
x Evoquant une hypercalcémie indépendante de la parathormone
compatible avec une augmentation de résorption osseuse
Hypernatrémie = déshydratation intracellulaire
Insuffisance rénale aigué (2) d’aspect fonctionnel (élévation de
l'urée supérieure a lélévation de la_ créatininémie) par
déshydratation extracellulaire
x Donc déshydratation globale due a la polyurie secondaire a
l’hypercalcémie sévére (diabete insipide néphrogénique)
x Augmentation de la _ bicarbonatémie évoquant une acidose
métabolique a trou. anonique plasmatique augmenté
(hypochlorémie) dans le cadre de l’insuffisance rénale aigué
Diagnostics différentiels 4 €voquer :
e Devant des lombalgies fébriles :spondylodiscite infectieuse L2-L3 +++ compliquée
d’un sepsis sévére - fébricule 38°C :
- Signe de la sonnette L2-L3
- Impotence fonctionnelle totale
- Sepsis sévére : hypotension, troubles de conscience
e Devant des troubles de conscience fébriles :
- Méningo-encéphalite infectieuse, mais l’examen n'est pas en faveur (nuque
souple, pas de signes neurologiques focaux)
- Toujours éliminer une hypoglycémie devant des troubles de conscience
* Devant un abdomen météorisé sans bruits hydro-aériques :
- Syndrome occlusif mécanique par strangulation ou obstruction
Syndrome occlusif fonctionnel
 Le tableau n’évoque pas des tassements vertébraux ostéoporotiques +++ :
- Signes généraux : fébricule
- __ Signes cliniques et biologi ues d’h alcémie

En URGENCE +++ :
- Avisée diagnostique (étiologie)
- Et pour évaluer les complications, le retentissement notamment de
I'hypercalcémie
La prise en charge symptomatique se fera sans attendre les résultats des examens
Devant I’hypercalcémie : ECG (1) en extréme urgence a la recherche de troubles du
rythme et de la conduction cardiaque
Imagerie aprés stabilisation hémodynamique (1) :
- Radiographies du rachis lombaire face + profil (1) + % :
x Orientation diagnostique: ostéolyse du myélome, métastases
ostéocondensantes, érosion des plateaux vertébraux dans la
spondylodiscite
x Retentissement: fracture instable avec risque de compression
médullaire
- IRM rachidienne centrée sur le rachis lombaire (L2 et L3), acquisitions T1, T2, T1
gadolinium dans les 3 plans de l’espace :
x A visée diagnostique : moelle leopard du myélome...
x Retentissement : épidurite, compression médullaire ?
x Scanner avec injection de produit de contraste contre-indiqué par la
notion de myélome
- En fonction des examens précédents :
x Si évocateur de myélome, radiographies du crane, humérus,
fémurs, rachis entier, bassin...
x Si métastases : scintigraphie osseuse, bilan a la recherche d’un
primitif
- ASP couché, rayons horizontaux (position debout impossible ++) : recherche de
niveaux hydro-aériques €voquant une occlusion, d’un pneumopeéritoine...
- Echographie réno-vésicale en urgence devant l’insuffisance rénale: cause
obstructive ?
Biologie :
- Bilan standard :
x NFS, plaquettes (1)
x Hémostase : TP, TCA (1), fibrinogéne
x Inflammatoire : VS, CRP
x Hépatique: ASAT, ALAT, gammaGT, phosphatases alcalines,
bilirubine
x Pancréatique : amylase, lipase
x Gaz du sang artériels, lactates
x GLYCEMIE capillaire et veineuse
- Bilan infectieux :
x Hémocultures répétées (x 3) aéro et anaérobies
x BU-ECBU
- Bilan de l’hypercalcémie :
x Calcémie ionisée
x Electrophorése des protéines sériques (1) avec immunofixation
et dosage pondéral (gammapathie monoclonale ?), immuno-
électrophorése des protéines urinaires (protéinurie de Bence-
Jones ?)
Albumine (calcul de la calcémie corrigée)
Parathormone intacte, 25 (OH) vitamine D3, phosphatases alcalines
Calciurie et phosphaturie des 24 heures
eee?
Sh
et
Pte Recherche de myélome dans un second temps.: myélogramme,
béta-2 microglobuline sérique, LDH
- Bilan rénal :
x lono, urée, créat sanguins et urinaires
x BU, protéinurie des 24 heures

404
 PARTIE 2

are ap
Radiographie de crane de profil :
- Multiples lacunes (1) ostéolytiques & lemporte-piéce (1) sans
ostéocondensation périphérique (« en géode »)
- Dela votte cranienne
- Pas d'autres anomalies associées
- Conclusion : lésions évocatrices de myélome multiple
Diagnostic: myélome multiple (2) avec lésions osseuses diffuses, compliqué
d'hypercalcémie sévére et de déshydratation globale avec choc hypovolémique et
d’insuffisance rénale aigué
Arguments :
- Terrain : femme de 68 ans
- Clinique :
x Atteinte osseuse rachidienne: lombalgies aigués évoquant des
tassements vertébraux symptomatiques
x Signes d’hypercalcémie sévére avec troubles de conscience,
troubles digestifs, déshydratation globale
x Choc hypovolémique (tachycardie, hypotension)
x Signes généraux : fébricule
- Paraclinique :
x Radiographie de crane évocatrice (lésions ostéolytiques a
l’emporte-piéce)
x Hypercalcémie totale sévére et hyperphosphorémie compatibles
avec une augmentation de résorption osseuse
x Urée et créat élevées
Prise en charge symptomatique : URGENCE (1) THERAPEUTIQUE
Hospitalisation en URGENCE en réanimation/Unité de soins intensifs (3)
Conditionnement :
- Monitoring cardio-respiratoire (ECG, TA, Fe, Fr, SaOz)
- VVP (2) de gros calibre * 2 voire VVC
- Repos au lit strict
- Sondage urinaire a demeure (mesure diurése horaire)
-Ajeun, SNG en aspiration si vomissements (troubles de conscience ++)
Traitement symptomatique :
- Duchoc hypovolémique (1) et de l’insuffisance rénale :
x Arrét du Triatec® (IEC) +++
x Remplissage vasculaire (3) par macromolécules IV
x Réhydratation lV abondante par NaCl isotonique
x Adapté a l’auscultation cardio-pulmonaire
- Delhypercalcémie :
x Hydratation |\V abondante par NaCl isotonique (2): 2-4L sur les
12 premiéres heures (3)
x Perfusion de biphosphonates (2) IV (pamidronate, Aredia®) (3)
Injection de calcitonine par voie SC
x Aprés réhydratation abondante uniquement: diurétiques de
l’'anse IV (furosémide, action hypocalcémiante) avec compensation
hydrosodée et potassique
x Discuter I’6puration extra-rénale en urgence
Diurése forcée sans préciser la correction premiére de la
volémie = ZERO A LA QUESTION
- Respiratoire :
x LVAS
x Oxygénothérapie (1) nasale pour SaOz > 95%
x Si nécessaire (selon la conscience), intubation oro-trachéale et
ventilation mécanique
= De la douleur :
x Orthopédique : immobilisation rachidienne par corset rigide et repos
 en décubitus dorsal strict
x Médicamenteux : antalgique et antipyrétique |V adaptés a rEVA,
palier 1 type paracétamol 1 g/6 h, si nécessaire Palier 2 voire 3
(morphine trés faible dose en titration, en dernier recours car
hypotension et troubles de conscience)
x Les biphosphonates ont un effet coantalgique
e Prévention des complications de décubitus :
- Nursing, prévention d’escarres
- Prévention de la maladie thrombo-embolique : bas de contention, héparine non
fractionnée a dose préventive (1) [calciparine devant l’insuffisance rénale
car HBPM contre-indiqué (1)]
e Surveillance efficacité/tolérance (2) :
- Clinique:
x Constantes : température, hemodynamique (TA, Fc)
x Diurése horaire ++
x Douleur (EVA)
x Conscience (GCS)
x Digestive : transit, BHA
x Complications de décubitus (cutanées, thrombo-emboliques)
- Paraclinique:
x ECG répétés
x Biologique: calcémie, iono, urée, créat; NFS plaq (2 fois par
semaine

e Evaluation pré-thérapeutique nécessaire :

- Type: nociceptif ou neuropathique
- Etiologie: localisation myélomateuse, tassement vertébral, compression
radiculaire...
- Siége, irradiations
- Rythme mécanique ou inflammatoire
- Intensité : EVA
- Facteurs aggravants, soulageant la douleur
e Traitement symptomatique de la douleur :
- Non médicamenteux :
x Installation au lit adaptée
x Fonctionnel : repos au lit (1) en décubitus dorsal strict
x Orthopédique: corset lombaire rigide pour immobilisation
rachidienne
x Soutien psychologique
x Radiothérapie rachidienne a discuter
- Médicamenteux :
x Antalgiques OMS adaptés a I'EVA (3) en l’'absence de contre-
indication
x Voie orale (PO) privilégiée (conscience normale)
x Palier 1: paracétamol 1 g/6 h PO
x Associé a palier2 (1) (opioides faibles) devant linefficacité:
paracetamol + codéine (Efferalgan codéiné~) 1 a 2 cp/6 heures
x Si insuffisant, palier3 (2) (opioides majeurs): par voie
parentérale (1) a doses progressivement croissantes (2) puis
PO. Association systématique a un laxatif doux et anti-6émétiques
PO si besoin
x Coantalgiques: biphosphonates, corticothérapie a discuter en
l'absence de contre-indication
x Anti-épileptiques si douleur neuropathique
x Avis spécialisé Unité antidouleur
¢ Traitement étiologique du myélome +++
e Traitement préventif des complications : laxatifs et anti-émétiques si morphine
e Surveillance efficacité-tolérance :
- Clinique : douleur (EVA plutiquotidienne), transit, conscience, constantes (TA),
allergie
406
 PARTIE 2

Embolie pulmonaire (2) :

e Devantles arguments suivants :
Terrain : femme agée
Facteurs favorisants : alitement, hypercoagulabilité (myélome)
Clinique :
x Début brutal
x Signes de pancarte : fébricule, tachycardie sinusale
x Signes respiratoires: dyspnée, polypnée, désaturation a 92%,
douleur basi-thoracique droite
x Absence de signe de gravité respiratoire ou hemodynamique
Paraclinique :
x Effet shunt aux gaz du sang: hypoxie et hypocapnie, alcalose
respiratoire
x Radiographie de thorax fréquemment normale dans _|’embolie
pulmonaire
x ECG: tachycardie sinusale
Confirmation diagnostique :
e Dans ce cas précis: forte probabilité clinique chez une patiente atteinte de
myélome multiple avec insuffisance rénale aigué, avec score de Wells ou de
Genéve (3)
e Le meilleur examen est donc la scintigraphie pulmonaire (1) de ventilation et
perfusion :
- Recherche un défaut segmentaire de perfusion dans un territoire normalement
ventilé
- Bénéfices:
x Bonne valeur prédictive négative et bonne sensibilité si < 48 heures
x Identifie des embolies distales (probablement le cas ici car
douloureuse et absence de signe de gravité)
x |ntérét de l’absence de contre-indication liée a l’insuffisance rénale
- Risques:
* Beaucoup d’examens ne permettent pas de conclure (« probabilité
intermédiaire »)
- Donc rapport bénéfice/risque favorable
e Echocardiographie trans-thoracique (1)
e Contre-indication a l’angioscanner thoracique (2) :
- Bénéfice : permet de visualiser le thrombus si proximal
- Risques :
x Insuffisance rénale aigué sévere liée a l'injection de produit de
contraste iodé (nécrose tubulaire aigué) dont la probabilité est forte
ici du fait de l’insuffisance rénale dans le cadre d’un myélome = Cl
a la réalisation de l’angioscanner
x Allergie au produit de contraste iodé
x Examen normal si embolie distale éliminant a tort une embolie
pulmonaire
e Echodoppler veineux des membres inférieurs (1) :
- Bénéfice : pose l'indication d’anticoagulation curative si TVP retrouvee
- Inconvénient : ne permet pas de faire le diagnostic d’embolie pulmonaire
D-diméres : aucun intérét ici car myélome et probabilité diagnostique forte
 Poursuite de I’hospitalisation en médecine
Conditionnement :
Monitoring cardiotensionnel et respiratoire (TA, Fc, ECG, Fr, SaOz)
Repos au lit strict (1)
VVP
Traitement symptomatique :
Respiratoire : oxygénothérapie (1) nasale a débit adapté pour SAO2 > 95%
Antalgique et antipyrétique : paracétamol 1 g/6 heures PO
Rééquilibration hydro-électrolytique
Traitement étiologique :
- Bas de contention
- Anticoagulation curative :
x Héparine non fractionnée (1)
x Bolus de 50 Ul/kg IV (2) puis 500 Ul/kg/j (2) IVSE (1)
x Adapter ensuite a Il’héparinémie (3) a l’objectif TCA : 2 a 3 fois le
témoin
Surveillance TCA quotidien et NFS-plaq 2 fois/semaine
Contre-indication aux HBPM de type tinzaparine car
insuffisance rénale (1)
Relais précoce dés J1 par antivitamine K (AVK) (1)
Fluindione 20 mg/jour per os
Adapter ensuite a INR : cible 2-3 (1)
Surveillance de Il’INR toutes les 48 heures
Arréter I’héparine aprés 2 contréles successifs d’INR dans la cible
Durée totale des AVK: 6mois (1) minimum a_ réévaluer
(myélome ++)
Prévention des complications de décubitus : nursing, prévention d’escarres
EDUCATION (2) thérapeutique de la patiente :
Role des AVK, effet
Carte de patient sous AVK avec indication et objectif INR
Surveillance mensuelle INR avec adaptation de la posologie par le médecin traitant
Surveillance plus rapprochée si introduction d’un nouveau médicament,
déséquilibre du traitement
Consignation des résultats dans le carnet de suivi (2)
Signes de surdosage : hémorragies muqueuses, cutanées, viscérales
Observance ++
Prise unique quotidienne a heure fixe
Eviter l'automédication (AINS, antibiotiques, aspirine...)
Consommation modérée d’aliments riches en vitamine K, d’alcool
Eviter les activités dangereuses (occasionnant des traumatismes méme mineurs)
Indiquer la prise d’AVK a tout médecin, dentiste prenant en charge le patient
Fournir les coordonnées du médecin en charge de la surveillance
Surveillance réguliére de l’efficacité et de la tolerance du traitement :
- Clinique :
Surdosage (hémorragies cutanées, muqueuses, viscérales)
Sous-dosage (signes d’EP, TVP)
Douleur (EVA)
Respiratoire : Fr, SaOz2, dyspnée
Complications de décubitus
Paraclinique :
x NFS plaquetttes (2)
x TCA,INR
x Groupe ABO Rh, 2 déterminations

408
 COMMENTAIRES

Dossier ECN pigs ‘rs transversal avec quelques « zéros a la question » a‘éviter
(cf. ci-dessous). Le myélome est une question incontournable a a maitriser. Le
_ Général _ dossier étant court (6 questions), ne pas hés
retenir votre attention car elleopeaina |
question.
Ne pas oublier la Sponuylodiccie infectieuse (PMz possible):a évoquer devant chaque —
4 _ lombalgie fébrile. Toujours hiérarchiser les Glagnostics etne
¢ Justi er que leslus
‘probables
Ayez une réflexion sous-cortic le:fypercatcemia = Ecc. ore, hierarchies (la
_ hiérarchisation proposée, ici imagerie — biologie, est la plus simple, a préférer le jour J
2 _ afin de ne pas perdre de temps méme si moins audacieuse qu’‘un classement par
objectifs). Indiquez les objectifs de vos examens meme lorsqu’‘ils ne sont hae
demandés
Les complications doivent apparaitre dans Fintitulé di discreet
3 La notion d’urgence thérapeutique est importante ici. Faker comprend aussi le fait
d’arréter les traitements délétéres (ici les IEC ++)

Question difficile car ouverte. Faites-vous un plan préconcu pour le jours ddevant ce
4 genre de questions générales car elles sont trés a ifaut absolument eater
__ ta douleur avant de la traiter —
L’embolie pulmonaire ne doit faire perdre aucun
a point
!|Globalement, retenir“«
« myélome
Ss
= pas d’injection de produit iodé »
L’insuffisance rénale entraine la encore une modification de votre réponse car contre-
6 indication des HBPM. Pour les questions sur l’embolie pulmonaire en général, je vous
conseille de vous réferer aux corrigés offi cielsdu dossier d’Embolie pulmonaire tombe
a l’ECN 2004.

ITEMS ABORDES

Indications et stratégie d'utilisation des principaux examens

d’imagerie.
Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non
. 6 médicamenteuses.

135 _Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

. 166 _ Myélome multiple des os.
I 1 175 Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique.

- 14 215 Rachialgies.
1 -_ 252 Insuffisance réenale aigué. Anurie.

a a 8 Hypercalcémie (avec le traitement).

 Notes personnelles

410
 Les editions Vernazobres-Grego
vous presentent :

SOS pratique de I’Interne a l’hopital

Bs nouvelle collection des « Guides pratiques de I’Interne » a été créée a partir de plusieurs
constats simples :
* Dune part, la difficulté des internes en début d’internat, qui passent du statut «
d’observateur étudiant » au statut « d’acteur et de prescripteur ».
* D’autre part, la nécessité pour un interne accompli ou pour tout médecin spécialiste d’avoir
dans la poche un carnet comprenant les détails que l’on connait mais qui ne reviennent
jamais au moment donné !
¢ Et enfin, de pouvoir bénéficier des raccourcis pratiques, trucs et astuces du spécialiste
averti.

‘insi, bien plus qu’ un simple anwiolytique de début de eee chaqueouvrage aété
\concu afin de répondre aux questions que vous vous poserez au quotidien:
-*Orientations diagnostiques avec de nombreux arbres didactiques
°Pathologies
*Thérapeutique _
*Gestes techniques
*Abréviations utilisées dans les dossiers.

De format pratique, il se glissera aisément dans votre poche de blouse

et deviendra votre compagnon d’internat. Il pourra aussi étre utilisé
par les médecins spécialistes et généralistes dans le cadre de leur
formation médicale continue (FMC).
Enfin, loin de vouloir remplacer les traités de médecine qui brillent ne
leur exhaustivité, ces « Guides pratiques de I’Interne » auront pour
objet d’aller a l’essentiel afin que chaque praticien trouve rapidement EliseDELUCHE
efficacité, aisance et sérénité au sein de son service hospitalier. Sa ae
Retrouvez
-paesa les titres Bieponibles
tousnmmmmn enenns et plus d'infos
isaamn ius www.vg-editi
sur siiuaiuai
ciiiid as - —
ons.com
siiial
Dx] Et pour étre informé des derniéres nouveautés en temps réel, envoyez votre adresse a [email protected]
 avoir vérifié Pabsence de
Pprecedemment preserit; quels effets indésira
 PARTIE 2

Corrections

Episode dépressif (8) majeur mélancolique

Compliqué d’une crise suicidaire
Devant les arguments suivants :
Terrain : femme de 40 ans, antécédents de tentative de suicide (TS)
Facteurs favorisants : isolement social, séparation conjugale, non améliorés par
Anafranil® car mauvaise observance
Evolution chronique depuis 6 mois ; > 15 jours (2)
Clinique :
Humeur dépressive : tristesse (1), douleur morale, athymormie (1)
Anhédonie (1), isolement social, désintérét (1)
Ralentissement psychomoteur (1) : bradyphémie, bradypsychie
Autodépréciation, dévalorisation (1) (« nulle », « laide »)
Perte d’espoir
Troubles somatiques : asthénie (1), aménorrhée secondaire, prise
de poids, incurie
Troubles du sommeil : insomnie matinale (1)
Idées noires, de mort (1) avec passage a I’acte : TS (1)
Retentissement socioprofessionnel important : arrét du travail
x Anxiété réactionnelle
Forme mélancolique :
x Intensité du syndrome dépressif avec désintérét massif,
ralentissement important, insomnie matinale
x Idées suicidaires avec passage a l’acte
x |dées délirantes d’échec, de dévalorisation
Crise suicidaire :
x Evocation d’idées suicidaires « ¢a pourrait servir »
x Désespoir, souffrance psychique
x Distorsions cognitives : inutilité, échec

Facteurs de risque (FDR) suicidaire (selon Rihner 1996) :

e FDR primaires
e Troubles psychiatriques: épisode dépressif majeur (4) mélancolique,
dévalorisation (2) :
Antécédent personnel de TS (4), troubles récents évoluant depuis moins de
1 an (2)
Communication d’idées suicidaires (2) (« ¢a pourrait servir »)
Impulsivité possible par la levée diinhibition par la prise d’Anafranil® sans
benzodiazépines
FDR secondaires :
Isolement (2) social : séparation conjugale (2), absence d’enfant
Contexte socio-économique défavorable : arrét de travail
Evénements de vie :séparation conjugale, possible maladie organique associée
(syndrome de Cushing)
FDR tertiaires :
Sexe et age
 Le risque suicidaire est majeur :
- | Nombreux FDR présents notamment primaires
- Scénario suicidaire établi ++ : stockage de médicament (2) (Anafranil®)
Moyen dangereux et accessible immédiatement

e Syndrome de Cushing, hypercorticisme (9) 9

e Arguments suivants :
- Terrain : femme jeune, 40 ans, absence d’antécédent dépressif avant cet €pisode
- Evolution progressive des troubles physiques et psychiques sur 6 mois
- Clinique :
Signes généraux : asthénie (1) 1
Signes cutanéo-phanériens: fragilité capillaire et cutanée 1
[ecchymoses (1)], érythrose faciale (1), hirsutisme (1) dicta
x Prise de poids (1) et redistribution des graisses :surpoids (BMI
1

= 25) répartition facio-tronculaire (1) (visage bouffi, arrondi, 1

« bosse de bison ») 1

x Hyperandrogénie : hirsutisme, aménorrhée (1) secondaire

x Action minéralocorticoide provoquant une rétention hydrosodée : 1
hypertension artérielle (1) (a confirmer par d’autres mesures) 4
x Troubles psychiques : épisode dépressif (1) majeur

e Le syndrome de Cushing est la cause de |’épisode dépressif :

- Chronologie : début simultané des troubles physiques et psychiques
- Certains signes cliniques peuvent appartenir aux 2 tableaux indépendamment :
x Asthénie, fatigabilité
x Aménorrhée
x |Insomnie
- Le syndrome de Cushing est une cause classique de syndrome dépressif (1) 1
- Ladépression peut étre majorée par I’hypercorticisme (1) 1
- Enfin, la depression peut étre une forme d’adaptation a une pathologie organique

Confirmation biologique du syndrome de Cushing :

- Dosages statiques révélant un hypercorticisme :
x Cycle nycthéméral (1) du cortisol plasmatique (1) :augmenté
(1) abolition du cycle nycthéméral
Cortisol libre urinaire sur un recueil de 24 heures (2) (CLU) :
élevé (2) (> 100 pg/24 h)
x Glycémie a jeun (1) : augmentée (1)
x lonnogramme sanguin (1) : hypokaliémie (1)
Tests dynamiques :
x Test de freinage faible 4 la dexaméthasone (2): négatif
hypercorticisme non freinable (2)

A14
 PARTIE 2

OUI (2), l'aménorrhée entre dans le tableau clinique du syndrome de Cushing :

- Inhibition de la sécrétion hypothalamique de GnRH par I’hypercorticisme :
hypogonadisme hypogonadotrope
- Liée ala cause du syndrome de Cushing : tumeur virilisante surrénalienne, macro-
adénome hypophysaire comprimant I'hypophyse ou déconnexion pituitaire avec
hyperprolactinémie...

e Autres situations pouvant expliquer l’aménorrhée :

- GROSSESSE +++ (1) : a éliminer par le dosage plasmatique de béta-hCG (1) ee
- Anomalies de l’axe gonadotrope: dosages plasmatiques de LH, FSH, E2,
progestérone, androgénes surrénaliens, prolactine :
x Hypogonadisme hypogonadotrope (FSH et LH bas ou normaux, E2
et progestérone effondrées, courbe thermique monophasique) :
ils24
hyperprolactinémie (1) [prolactine (1) élevée], hypothyroidie
(TSHus, 14), tumeurs hypophysaires (IRM hypophysaire),
psychogéne...
x Hypogonadisme hypergonadotrope [FSH (1) et LH élevés, E2 et
progestérone basses]: ménopause (1) précoce, syndrome des
ovaires polykystiques +++: obésité androide, hyperandrogénie =k
eh:
ak
ab

(1) [testostérone (1)], faire une échographie pelvienne endo-

vaginale et sus-pubienne
- Anomalies utérines : courbe thermique biphasique, test aux progestatifs négatif,
dosages hormonaux normaux
x Synéchie utérine
x Sténose cicatricielle du col

L’Anafranil® est un antidépresseur tricyclique

e Effets indésirables :
- Anticholinergiques : 1
x Glaucome aigu a angle fermé, trouble de l’accommodation (1) 1
x Rétention aigué d’urine (1), dysurie 1
x Sécheresse buccale (1) 1
x Constipation (1)
- Cardiovasculaires (surtout en cas de surdosage) : 4h an
x Tachycardie (1), sueurs (1)
x Troubles du rythme, de conduction cardiaque 2
x Hypotension orthostatique (2)
- Neurologiques :
x Proconvulsivant 2
x Sédation, somnolence (2)
x Troubles mnésiques flicEat
x Tremblements (1), convulsions (1)
- Psychiques : 1
x Levée d’inhibition, virage maniaque (1) 2
x Risque de passage a l’acte +++ (2)
x Prise de poids
- Allergie
e Précautions a prendre :
- Observance +++ (sinon risque d’échec), respecter les posologies

415
 Contraception orale pendant la durée du traitement (méme si absence d’effet
tératogéne démontré, principe de précaution)
- Associer une benzodiazépine pendant les 15 premiers jours de traitement pour
prévenir la levée d’inhibition

Surveillance réguliére de l’efficacité et de la tolerance

_NIVEAU 3
COMMENTAIRES

Dossier particulier puisque nécessitant des connaissances de cours perfaites,

(syndrome de Cushing, facteurs de risque suicidaire, causes d’aménorrhées, effets
Général -—« Secondaires des tricycliques) mais qui n’a pas été discriminant ;probablement a cause
— re questions trop superficielles (pas de diagnostic étiologique du Cushing, pas de
prise en charge demandée).
Question classique de psychiatrie a maitriser. La mélancolie et la crise suicidaire
- doivent apparaitre amonavis _
Question de cours sans difficulté. Lévaluation de la crise suicidaire comprend la
recherche des facteurs de risque, d’un scénario, de la Bs) du moyen donc
montrez vos connaissances sur votre copie
Beaucoup d’étudiants ont cru a une hypothyroidie, pourtant la sémiologie était explicite
(HTA, érythrose, capillarite, hirsutisme...). Le syndrome de Cushing ne fait pas l’objet
d’un item en tant que tel, mais on le retrouve frequemment dans les cas cliniques
(syndrome paranéoplasique ++, adénome hypophysaire) donca Savoir parfaitement
On vou demande de «confiirmer » la pathologie donc seuls les examens indiqués ci-
dessus étaient nécessaires, évitez de perdre du temps et de rendre votre copie moins
lisible pour le correcteur en indiquant des
¢ examens a visée eeolcoiaue po test de
freinage fort.
A chaque question ae répondre par OUIINON. La seconde partieétait plus délicate
car al’inverse trés ouverte ;adoptez un classement des étiologies pour étre plus clair
dans Pesprit du correcteur, mais aussi pour ne rien omettre. L’oubli de la gross = Sea
sans aucun doute été pénalisé dans la grille officielle
_ Question de cours typique. C’est une femme en age de procréer donc n’hésitezjJanele
a prescrire une contraception orale en l’absence de contre-indication

ITEMS ABORDES

| 2 26 . Anomalie du cycle menstruel. Métrorragies.

Risque suicidaire de iyenfant et de |adulte : identification et
: =e . prise encharge. —
I 11 177 Prescription et surveillance despsychotropes.
| 11 186 - Asthénie et fatigabilité,
| 11 189 Conduite suicidaire chez adolescent et ‘onez adults.
Il - 285 Troubles de Phameur Psychose Mmanlaca-depressive, -
iN - 296 _ Aménorrhée. -
416
 Corrections

Erysipéle (4) de la jambe droite (dermohypodermite bactérienne aigué non nécrosante) :

Avec lymphangite (2) de la cuisse droite et bactériémie
Evoluant depuis 24 heures
Sans choc septique
Compliquant un intertrigo interdigito-plantaire mycosique bilateral
Chez une femme de 76 ans aux antécédents de thrombose veineuse profonde et de
cancer du sein droit traité

Arguments :
e Terrain : femme agée de 76 ans
e Antécédents: phlébite surale homolatérale il y a 4 ans: probable insuffisance
veineuse droite séquellaire (= facteur de risque d’érysipéle)
Argument de fréquence en faveur de l’érysipéle et diagnostic a €voquer devant une
« grosse jambe rouge (1) chaude (1) douloureuse (1) »
Anamnése :
Début aigu : 24h
Syndrome infectieux clinique et signes généraux: fieévre (1) élevée (40°C),
frissons (1), asthénie intense
- Grosse jambe rouge douloureuse
Clinique : il s’agit d’un diagnostic clinique ; le tableau est évocateur ici :
- Signes inflammatoires locorégionaux :
x Jambe droite érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu’au genou
x Trainée érythemateuse (1) de lymphangite en face interne de
cuisse droite
Adénopathie (1) inguinale droite, centimétrique, sensible
Pas de signes évidents de gravité de |’érysipéle (pas de nécrose, ni

Constantes hémodynamiques conservées, pas de _ choc _ septique:

TA = 140/70 mmhg, tachycardie a 100 bpm adaptée a la fiévre (39,3°C)
Porte d’entrée (2) trés probable: intertrigo interdigito-plantaire bilatéral,
probablement mycosique (« fissures » entre les orteils 4 et 5)
Pas d’argument net en faveur d’un diagnostic différentiel, mais une phlébite surale
droite ne peut pas étre éliminée d’emblée car : antécédents de phlébite homolatérale
et prise de tamoxiféne (facteur de risque de thrombose veineuse)

Urgence thérapeutique médicale

Hospitalisation (1) en milieu spécialisé
Traitement symptomatique :
Repos au lit (1) strict jusqu’a diminution des signes locaux
Lutte contre la douleur : antalgiques de pallier 1 a 2, adaptés a I'intensité de la
douleur avec réévaluation réguliére par EVA
Ex. : paracétamol per os, 1 g, 3 fois par jour, sauf contre-indication
Contre-indication temporaire des AINS
Soins locaux quotidiens sur la jambe droite: soins antiseptiques en cas de
phlycténes, arceau de protection sous les draps

418
 PARTIE 2

Traitement étiologique :
- | Mono-antibiothérapie (2), débutée aprés les prélevements sans en attendre les
résultats :
Bactéricide
*“ Probabiliste, active sur streptocoque béta-hémolytique du groupe A,
secondairement adaptée au germe et a l’antibiogramme
Prolongée (au moins 15 j)
Parentérale intraveineuse
A bonne diffusion intra-tissulaire
296
Kn
I Sauf contre-indication allergique (1) ou autre
x Ex.: pénicillineG intraveineuse ou pénicilline A (3)
intraveineuse, jusqu’a apyrexie
x Relais per os par pénicilline V ou A, sauf contre-indication
Traitement de la porte d’entrée (1) : intertrigo :
- Bonne hygiéne des pieds, quotidienne
- Eviter la macération
- Créme antifongique (1) aux 2 pieds, jusqu’a guérison
- Ex.: Lamisil® creme dans les espaces interdigito-plantaires, tous les jours, sauf
contre-indication
- Recherche et traitement des facteurs de risque diintertrigo (diabéte,
immunosuppression...)
Prévention des complications de décubitus et des décompensations de tares :
- $Sérothérapie antitétanique (1) et mise a jour de la vaccination antitétanique
(1)
- Lutte contre les escarres :
x Support adapté : matelas anti-escarres
x Mobilisation réguliére du patient
x Inspection pluriquotidienne des points d’appuis
x Bonne hygiéne corporelle
x Nutrition et hydratation du patient adaptées
- Lutte contre la thrombose veineuse profonde :
x Kinésithérapie motrice au lit (2 jambes), quotidienne, puis marche
réguliére
x Bandes de contention veineuse classe 2, aux 2 jambes
Anticoagulation préventive (2) (car alitement _ strict):
héparinothérapie (1) a dose préventive, sauf contre-indication,
pendant la durée de |’alitement strict
x Ex.: calciparine 5.000 unités toutes les 12 heures, voie sous-
cutanée
x Contre-indication relative des HBPM car personne agée
x Surveillance de la numération plaquettaire 2 fois par semaine
pendant le traitement par héparine
- Lutte contre l’ulcére de stress
Prévention des récidives d’érysipéle :
x Lutte contre l’insuffisance veineuse : contention veineuse classe 2,
aux 2 jambes, a vie
x Lutte contre l’oedéme des membres inférieurs :massage, marche
réguliére
Mesures médico-sociales : information de la patiente, soutien psychologique
Surveillance réguliére de l’efficacité du traitement :
- Clinique : diminution de la douleur (EVA réguliére) :
x Normalisation des signes généraux et hemodynamiques : pouls, TA,
température, SaOz
Pas de complication locale : bulles, nécrose, lividité, purpura
Régression de la lymphangite et de l’cedeme
- Biologique :
x Négativation des hémocultures
x NFS, CRP: diminution du syndrome inflammatoire
- Surveillance de la tolérance du traitement :
x Clinique : pas d’allergie a la pénicilline
x Paraclinique : numération plaquettaire 2 fois par semaine (héparine)
 Pour l’érysipéle :
Trés probable : bactérie 4 Gram positif :streptocoque (4) béta-hémolytique du
groupe A (4)
e Pour l’intertrigo :
- Mycose due soit 4a dermatophyte genre Trichophyton (le plus probable)
Soit 4 Candida albicans (mais atteint plutot les membres supérieurs)

Diagnostic :
- Lomboradiculalgie, lombosciatique (2) chronique monoradiculaire $1 (2)
gauche tronquée
- Non compliquée (1)
- Probablement symptomatique d’une métastase vertébrale de cancer du sein, (pas
commune)
- Chez une femme de 76 ans aux antécédents de cancer du sein traité
e Arguments :
- Terrain :
x Femme de 76 ans, ménopausée
x Aucune notion de traitement anti-ostéoporotique
- Antécédents :
x Cancer du sein traité il y a 4 ans: fait craindre une étiologie
néoplasique
- Anamnése :
x Douleur lombaire
x Chronique : date de 3 mois
x Irradie en face postérieure de cuisse et mollet gauche (S1) (2)
x S’arréte au talon (tronquée)
- Clinique:
x Réflexe achiléen gauche aboli (trajet S1) (2)
x Aucun déficit moteur (2) ou sensitif (non compliquée et non
paralysante)
- Pas d’argument pour un diagnostic différentiel :
x Pas de traumatisme évident
x Douleur chronique sans tendance a |’amélioration

Différencier une lombosciatique commune (2) d’une lombosciatique

symptomatique d’origine métastatique (2)
e INTERROGATOIRE :
- Antécédents médicaux et chirurgicaux familiaux: lombalgie (1), ostéoporose,
tassement vertébral
- Antécédents médicaux et chirurgicaux personnels: traitement anti-
ostéoporotique ? Tassement vertébral ? Fracture ostéoporotique ?
- Concernant la douleur : sont évocateurs de lombalgie symptomatique :
x Siége lombaire haut, étendu
x Intensité importante (selon EVA)
x Type : crampes, fourmillements, brdlures...
x Irradiation précise

420
 x Horaire (1) de la douleur: mécanique ou inflammatoire (1) 1) 2%]
(dérouillage matinal long, réveils nocturnes...)
x Chronologie: facteur déclenchant (1), pas de notion de 1
traumatisme, début insidieux brutal ou progressif (1), 1+1
impulsivité a la toux (1)
x Pas d’antécédent lombalgique, rythme sur 24 heures : permanente,
réveils nocturnes, mode d’évolution : tendance 4a l’aggravation
x Facteur modifiant: pas d’amélioration au repos, résiste aux
antalgiques classiques
x Signes de gravité a rechercher : déficit moteur, trouble sphinctérien,
anesthésie en selle
x Signes associés :
» Signes généraux: altération d'état général (asthénie, anorexie,
amaigrissement), frissons, fiévre
* Récidive tumorale locale : nodule dans le sein ?
s Métastases : autres douleurs osseuses ?
EXAMEN PHYSIQUE :
Etat général
Examen du rachis :
x Patiente debout, de profil puis de dos 1
x Trouble de la statique : attitude antalgique (1), déviation 4|
x Mobilités :raideur rachidienne lombaire (1) (distance doigts sol,
indice de Schrober inférieur a 10...)
Contractures musculaires paravertébrales
Douleurs exquises a la palpation des épineuses 1
Recherche de signes de conflit discoradiculaire (1) : signe de 1+1
Laségue (1) et de la sonnette (1) 4
x Douleur ala mobilisation des sacro-iliaques (1)
Recherche de récidive tumorale locale avec examen bilatéral et symétrique des 2
seins (2) :
x Inspection :
Bon éclairage, de face, de profil, puis a jour frisant
Patiente torse nu, assise, debout puis couchée
Bras ballants puis levés
Anomalie du galbe du sein, aspect en peau d’orange, rétraction
cutanée, signes inflammatoires locaux
Sur le mamelon: rétraction, écoulement spontané sanglant,
galactorrhée
x Palpation des seins quadrant par quadrant, recherchant :
Nodule dur irrégulier, mal limité de grande taille (en faveur de la
malignité)
Siége précis dans le sein sur un schéma daté
Adhérence : a la peau, au mamelon, au grand pectoral : manoeuvre
d’adduction contrariée de Tillaux, a la paroi thoracique
Ecoulement mamelonnaire provoqué par la pression du mamelon ou
du sein
Recherche de récidive locorégionale :
x Inspection : lymphoedéme du membre supérieur droit ?
x Palpation bilatérale des creux axillaires et sus-claviculaires :
adénopathies (dures, irréguliéres, fixées)
Recherche d’autres métastases : examen complet :
Etat général altéré
* Ostéo-articulaire :douleurs exquises a la palpation de toutes les
crétes osseuses et de tout le rachis
Neurologique : signes de focalisation
Hépatique : nodules hépatiques a la palpation
Pulmonaire : asymétrie auscultatoire, toux, hémoptysie i) oe
“RC Touchers
BR). pelviens (1) et examen des chaines ganglionnaires
(1)
Recherche de cancer de l’endométre (facteurs de risque identiques) :examen
gynécologique complet : inspection sous spéculum, toucher vaginal...
 Bilan de la douleur rachidienne :
- Radios (2) du rachis lombaire et des vertébres douloureuses, face et profil strict
(1):
x Pincement discal (1), lésions arthrose rachidienne (1), étude de
la statique rachidienne quand la patiente ne sera plus alitée (1)
x Lésions osseuses d’aspect métastatique (2): tassement
vertébral suspect (lyse corticale, bombement du mur anteérieur,
recul du mur postérieur, inhomogéne)
x Ostéolyse, «vertébre borgne », ostéocondensation, « vertebre
ivoire »
x Déminéralisation diffuse
- Un autre examen est nécessaire dans ce contexte (2) a type IRM pan
rachidienne (2), séquences T1, T2, T1 avec gadolinium, FLAIR: hernie
discale entrainant un conflit sur la racine S1 gauche (2), arthrose
rachidienne (1), spondylodiscite infectieuse (2), lésions osseuses
métastatiques (3), précise l’atteinte des parties molles, épidurite (3)
- Autres:
x TDM pan rachidienne (1 point coté si l’item IRM non coté), sans
et avec injection sauf contre-indication : lyses osseuses
x Scintigraphie osseuse au technétium 99m: hyperfixations multiples
(métastases multiples)
x Biopsie vertébrale sous anesthésie locale et asepsie stricte, envoi
en anatomopathologie (examen histo et cytologique), guidée par
limagerie : non systématique
Rechercher une récidive locale de cancer du sein :
- Imagerie:
Mammographie bilatérale, 3 incidences (face, profil, profil axillaire)
Foyer de micro-calcifications
26
5
IGT Opacité stellaire a contours spiculés
x Modifications cutanées en regard : cedéme, rétraction
- Echographie mammaire bilatérale :
x Masse hypo-échogéne, a contours irréguliers
x Céne d’ombre postérieur
x Hyperéchogénicité péri-tumorale
x Grand axe perpendiculaire au plan cutané
- IRM mammaire si doute, selon disponibilité locale (non systématique)
- Biologie : marqueurs tumoraux :CA 15-3 (cinétique) :seulement si positif lors du
diagnostic initial
- Biopsie de toute image suspecte, sous anesthésie locale, aprés information de la
patiente :
x Examen histo et cytologique en anatomopathologie : diagnostic de
certitude (récidive)
x |Immunohistochimie : recherche de récepteurs aux cestrogénes et a
la progestérone
Rechercher une récidive a distance (autres métastases) :
- Métastases osseuses :
x Bilan phospho-calcique: calcémie corrigée, phosphorémie,
parathormone sérique, vitamine D : hypercalcémie néoplasique
x Radios face + profil de toute zone douloureuse
x Scintigraphie osseuse corps entier au technétium 99m
(hyperfixation)
- Pulmonaires :
x Radios pulmonaires face + profil (opacités 4 contours flous, unique ou
multiples)
Scanner thoracique, fenétres parenchymateuses et médiastinales,

422
 PARTIE 2

Sans puis avec injection, sauf contre-indication :nodule pulmonaire,

adénopathie médiastinale

Cérébrales : scanner cérébral sans puis avec injection, sauf contre-indication : sur
point d’appel a l’examen clinique
- Hépatiques :
x Biologique : bilan hépatique (ASAT, ALAT, phosphatase alcaline,
gammaGT : cytolyse, cholestase)
x Imagerie: échographie hépatique (nodules), scanner thoraco-
abdomino-pelvien (masses, adénopathies profondes)
e Recherche de cancer de l’endométre associé (mémes facteurs de risque) :
- Echographie pelvienne par voie abdominale (épaisseur de I’endométre)
- Frottis de l’endométre
- Biopsie endométriale guidée par I’hystéroscopie : envoi en anapath pour examen
histo et cytologique

NON, ce traitement adjuvant n’est pas compatible (1) avec les antécédents de la
patiente :
- Le tamoxiféne est un anti-cestrogéne (hormonothérapie) :
x Indiqué pendant 5 ans en traitement adjuvant du cancer du sein non
métastatique aprés contréle local de la tumeur (chirurgie d’exérése
puis radiothérapie) :
» Si la tumeur exprime des récepteurs aux ocestrogénes (en
immunohistochimie)
= Que la patiente soit en pré ou post-ménopause: ici, elle est
ménopausée (2) 2
«= Sous surveillance médicale
= Sauf contre-indication absolue au tamoxiféne
x Objectifs du traitement: augmentation de la survie globale et
diminution du risque de récidives locales et a distance
- Mais le tamoxiféne a des effets secondaires graves :
x Cancer de l’endométre
x Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire (3) 3
- Or, cette patiente présente déja des risques de thrombose veineuse profonde car :
x Antécédents thrombo-emboliques (1)
x Femme de plus de 50 ans 1
x Contexte néoplasique
- Etdes risques de cancer de I’endoméetre car :
x Femme de plus de 50 ans
x Antécédents de cancer du sein (mémes facteurs de risque que le
cancer de |’endométre)
- ll existe d’autres traitements adjuvants efficaces: ex.: anti-aromatases
(Fumara) (1)
Donec, pour cette patiente :
- Le rapport bénéfice/risque du traitement n’est pas en faveur de la prise du
tamoxiféne
- Puisque les risques de thrombose veineuse profonde et de cancer de l’endometre
sont ici élevés
- Un autre traitement adjuvant aurait été plus adapteé
- Aprés en avoir informé la patiente
 Orn arc are

__ NIVEAU 2
COMMENTAIRES ee ee |bcc

Infections cutanéo-muqueuses bactériennes

b et mycosiques.
_ Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Tumeurs des os primitives et secondaires.

_ Tumeurs du sein.
Thérapeutiques médicamenteuses et non medicamentanses.
Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et
_ re ommandations.
- Recherche dun terrain a risque ¢et adaptation thérapeutique.
Interactions médicamenteuses.

424
Notes personnelles
 VAG} Les éditions Vernazobres-Grego
snide; VOUS presentent :

ul DESURE DELEXTERN
gue pour Usopiat

URGENCES
MEDICO CHIRURGICALES _ __-CRIRURGICALES
«CHIRURGIE GENERALE
So AMET i Syren’
‘Siivier SHEE £ thesized

La nouvelle collection des « Guides de survie de l’externe » a l’hépital a été créée pour répondre
au SOS pratique de l’étudiant en médecine face aux différentes situations hospitaliéres.

Bien plus qu’un simple anxiolytique de début de stage, chaque ouvrage a été concu afin
de répondre aux questions pratiques que vous vous poserez :

¢ Examiner un patient
* Réaliser une observation
* Comprendre un dossier clinique
* Reéagir en cas d’urgence
* Effectuer un geste pratique
¢ Remplir une demande d’examen
* Saisir les enjeux d’un bilan et d’un traitement
¢ Expliquer une situation a un patient et a sa famille

Loin de vouloir remplacer les traités de médecine qui brillent par leur exhaustivité, ces « Guides
de Survie de l’externe » auront pour objet d’aller a l’essentiel afin que chaque étudiant en
médecine trouve rapidement efficacité, aisance et sérénité lors des stages hospitaliers.

SUL) Et pour tre informé dee dernidres nonvenutSCen torn eee Te ee

 PARTIE 2

, Teron diet monte.

-durines: recuelli: par “ponetion sus-pubienne,

tentils depréciser lediagnostic?

alimentation conseillez-vous?
428
 PARTIE 2

Corrections

Présence de nitrites (2)

Leucocyturie élevée (2)
Infection urinaire ou pyélonéphrite aigué (2)
Mais pas d’affirmation car nombreux faux positifs (4) liés aux conditions de
prélévements
Délai (1)
Collecteur stérile (1)
Risque de contamination (1)
Phimosis (1)

Infection urinaire (2)

Confirmée par ECBU (2)
Tableau en faveur d’une infection urinaire haute ou pyélonéphrite aigué (4)
Arguments suivants :
Syndrome inflammatoire clinique avec la fiévre (1)
Syndrome inflammatoire biologique avec CRP (1)
Hyperleucocytose (1)
Pyélonéphrite a BGN (1)
E. coli (4)
Mais d’autres BGN peuvent étre en cause (Klebsiella sp...) (1)
Pas de signe d’insuffisance rénale (2)

Hospitalisation (2)
Car infection sévére (2)
Hémocultures (1)
ATB probabiliste (2)
C3G injectable (2)
Aminoside (2
 Antipyrétique (1)
Paracétamol 15 a 20 mg/kg/6 h (1 + 1)
Poursuivre l’allaitement maternel (2)
Si impossible, tirer le lait, faire attention a la chaine du froid (1 + 1)
Si impossible lait artificiel (1)

Pas utile car évolution favorable (3)

Echographie rénale et des voies urinaires (2 + 2)
Ala recherche de malformations (4)
Cystographie rétrograde a distance de l’infection
stérilité des urine (1 + 1)
Ala recherche d’un reflux vésico-urétral (2)

Arrét de l’aminoside (2)

Poursuite les C3G IV 2 a 4 jours (2)
Relais PO (1)
En fonction de Il’antibiogramme (2)
Type sulfameéthoxazole 10 a 14j (1 + 2)

Pas d’intérét a la phase aigué (3)

Le résultat de la scintigraphie ne modifiera pas la conduite a tenir si
l’échographie ne montre pas d’anomalie significative (1)
Avec un délai de 3 a 6 mois, cet examen est plus sensible pour détecter des
cicatrices rénales (1)

Physiologique (2)
Pas de décalottage régulier (2)
Reconsidérer si phimosis compliqué ou infections urinaires récidivantes (2)

430
 BU négative (1)
e VPN élevée (1)
e Pas d’autre exploration (1)
e Pas d’antibiothérapie (1)
e Désobstruction naso-pharyngée (1)
e = Antipyrétique (1)
e Paracétamol 15 a 20 mg/kg/6 h (1 + 1) =

e Eviter le tabagisme passif (1) =-=

=]
W
+=

— . SS

-
_
gE ee ae ANS SAS SA
srs CEC

Infections urinaires de enfant et de l’'adulte. Leucocyturie.

Prescriptionet surveillance des anti-infectieux.
432
 PARTIE 2

Corrections

Trouble du comportement alimentaire : anorexie mentale (8) sévére

Terrain : adolescent de 17 ans
Tableau psychiatrique :
Personnalité exigeante, perfectionniste, travailleur
Bons résultats scolaires
Besoin de maitrise de soi, faible estime de soi et dévalorisation
Tendance obsessionnelle-compulsive, anxiété
Culpabilité
Isolement, repli sur soi, comportement autistique (méfiant, réticent, agressif)
Humeur dépressive, pleurs
Dénigrement du médecin, refus de soin
Contexte familial :
Inquiétude maternelle, famille monoparentale
Décés dans la fratrie, handicap, trouble alimentaire
Rapport pathologique a |’alimentation, addiction alcoolique
Facteur déclenchant double (décés et séparation)
Tension familiale
Anorexie
Amaigrissement et dénutrition sévére :
Perte de plus de 10 kg en 6 mois
Indice de masse corporelle avec maigreur extréme (< 14) : 12 kg/m?
Souffrance cliniquement significative
Rupture avec |’état et le fonctionnement antérieurs
Traitement :
Hospitalisation avec contrat de poids (2) et de séparation (2)
Suivi psychiatrique (2)

Gargon (2) (moins frequent mais possible... et plus grave)

Douleurs abdominales prédominant en fosse iliaque droite (2), chroniques,
itératives (2)
Diarrhée (4) non sanglante
Compte rendu opératoire : iléite (5) suspendue aspécifique
Retard statural de croissance
Empatement (4) douloureux de la fosse iliaque droite
Maigreur extréme avec IMC 12 kg/m? et amaigrissement majeur
Toujours éliminer organicité

Maladie inflammatoire chronique idiopathique des intestins : maladie de Crohn (8)

Devant : douleurs abdominales chroniques + diarrhées, malabsorption + dénutrition,
iléite (atteinte extra-rectocolique), douleur de la fosse iliaque droite chez un
appendicectomisé, sexe masculin
Autre proposition associée = ZERO A LA QUESTION
Hésitation diagnostique = ZERO ALA QUESTION
 Signes digestifs :
Diarrhées glairo-sanglantes (3) afécales, rectorragies
Syndrome de Kénig (3) (subocclusif avec soulagement des douleurs a la débacle
de selles ou de gaz)
Alternance diarrhée/constipation (1)
Manifestations anales (4) +++ (fissure, abcés, fistule, anite)
Signe de malabsorption, carentiel
Complications digestives : syndrome occlusif, colectasie avec mégacdlon toxique
Signes extradigestifs :
Généraux : fiévre (2)
Oculaire : uvéite (3) (baisse de l’acuité visuelle + douleur + rougeur)
Rhumatologique : arthralgies périphériques, spondylarthropathies (3)
Cutanéomuqueux: érythéme noueux (3), aphtose buccale répétée (2),
psoriasis
Amylose

Personnalité obsessionnelle (2) -compulsive du cluster C névrotique :

Travailleur, exigent, méticuleux, perfectionniste, ritualisations (2)
Importance des détails
Insatisfaction personnelle
Comportements répétitifs a la limite du TOC
Anxiété (4)
Quelques traits de personnalité paranoiaque du cluster A psychotique :
Méfiant, agressif
Critique
Fausseté du jugement
Inadaptation sociale, isolement
Rupture significative avec le comportement attendu par la société
Persistant, Age de début précoce, stable dans le temps

idica
OUI (4)
Justification :
Deuil pathologique (1), contexte dépressif pathologique évident
Contexte familial (1)
Traits de personnalité (1): morbide avec probable trouble du comportement
alimentaire associé
Retentissement psychique de la maladie de Crohn (1)
Prise en charge :
Prévenir et surveiller le risque suicidaire
Prise en charge personnalisée globale indispensable
Soutien psychologique dans le cadre d'une pathologie chronique (Crohn)

434
 PARTIE 2

Hospitalisation (4) en urgence en service médicochirurgical digestif, si possible

pédiatrique devant :
- Poussée inflammatoire du Crohn a prendre en charge du fait du risque de
complications (abcés, fistule, péritonite sur perforation, hémorragie digestive, choc
septique, décés)
- Dé€nutrition sévére (3)
- BMI <17 (1)
- Retard de croissance (2)
- Tableau psychiatrique dépressif en évaluant le risque suicidaire
e Avec accord parental d’hospitalisation et de soins (3) signé, car mineur
e §=6But:
- Bilan complémentaire gastro-intestinal (1)
- Traitement: a jeun, +/- nutrition parentérale, antalgiques, traitement chirurgical
d’éventuelles complications digestives et surveillance, puis réalimentation et
renutrition avec diététicienne
e Encas de refus, on essayera de le convaincre en expliquant le risque de complication
en l'absence de soins et en cas de refus a nouveau, une ordonnance de placement
provisoire (3) sera réalisée

Information et éducation du patient et de son entourage

e Arrét du tabac (favorise les poussées)
e Soutien psychologique et suivi psychiatrique dans ce cas précis
e Prise en charge a 100%
e Regles hygiéno-diététiques : régime sans résidus si signes digestifs
e Vaccination a jour
Traitement des poussées :
- Mise au repos digestif (jeGne), renutrition (2, 2 points cotés si « renutrition » 2
notée dans la question 7) parentérale puis débuter la renutrition orale selon
un régime sans fibres
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Antalgique et traitement symptomatique
- Traitement des complications
- Dérivés salicylés : 5-ASA
- Bolus de corticoides et mesures associées
- Contre-indication aux ralentisseurs de transit type lopéramide
- Limiter au maximum les chirurgies d’exérése du tube digestif
e Traitement de fond : dérivés salicylés par 5-ASA, immunosuppresseurs type Imurel®,
biothérapie anti-TNF
e Prise en charge nutritionnelle avec diététicienne :
- Renutrition progressive
- Correction des carences par supplémentations
Régime hypercalorique hyperprotidique équilibré varié
- +/-Compléments alimentaires oraux, nutrition entérale voire parentérale
Prise en charge des manifestations extradigestives
Projet d’accueil individualisé scolaire
Surveiller poids et IMC, tolérance et efficacité
 Les mots en gras de la question 8 sont les mots cotés initialement lors de la pré-grille.
Etant donné que le traitement n’est pas stricto sensu dans le programme, seul le terme « renutrition » a
été coté dans la grille officielle définitive.

4
i

COMMENTAIRES

: Doseler difficile de par ses questions pas toujours trésclaires. Pour lapsychiatrie, tout
est dans I’énoncé. Pensera a fraquer Forganicne sans négliger la prise en charge
psychologique.
- En psychiatrie, les |réponses sont dans |’énonceé, il suffit de traduire en termes
médicaux |etde clas : "par syndromes. C’‘est durecopiage _—Tj /
. ‘Toujours en psychiatrie (c’est dans les items du DSM-IV...) « souffrance@ significative »»
et « rupture avec le fonctionnement antérieur »
Eliminer Porganicité avant toute chose en psychiatrie: ici, c’est la clé du cas clinique, il
faudra discuter plus que trancher en mettant en évidence que Pon saitque Vorganique
‘doit étre traqué!
3s. Ona énuméré les arguments diagnostiques. dans la question précédente
_ D’abord et avant tout les manifestation: ; anales qui vont dailleurs trancher d’avec la
RCH. Bien classer en digestif et extradigestif
Du recopiage, encore une fois...
Cette question peut laisser dubitatif : aprés le releve des. traits pethologiqucs du
patient, la notion de trouble alimentaire et I’histoire familiale, on peut difficilement dire
non. J’ai préféré insister sur le risque suicidaire (réflexe de I’humeur dépressive...
_ d’autant plus si TCA associé) et la prise en charge giana, méme s’il existe une
pathologie organique sous-jacente
Encore une fois, une question quin ‘est pas trés claire. Modalités de mise en ceuvre...
oui mais de quoi ? On précise donc d’une part le traitement réalisé en hespltalisation
et, d’autre pa le type d’hospitalisation pour ce patient —
Les mineurs ne font pas Vobjet d’une HDT, par contre, les core peuvent les
hospitaliser contre leur gré. Ici, c’est l’'autorisation de soins qu’il faut obtenir

ITEMS ABORDES

(oo 3 ; _ 42 a Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de Vadulte.

| 5 118 Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique.
_ 2h Troubles de
¢ laPersonnalité,
MT - 295 -. Amaigrissement.

436
 PARTIE 2

ire dupatient
est normalisé avec pression artérielle 4 160/100 mmHg,
a 100%, CGS a3 (patient sédaté par benzodiazépine et morphinique).
présente une mydriase bilatérale aréactive. II a par ailleurs uriné 500mL
demiereheure. == i...

437
438
 PARTIE 2

Urgence médicale : pronostic vital engagé.

e Conditionnement optimal :
- Pose de collier cervical rigide, maintien de |’alignement téte/cou/tronc
- Car traumatisme cervical jusqu’a preuve du contraire
- 2 voies veineuses (1) périphériques de bon calibre + voie centrale (amines vaso- 1
actives)
- Monitorage invasif de la pression artérielle (cathéter artériel)
- Scope cardio-tensionnel en continu
- Libérer les voies aériennes supérieures (1) en s’assurant de l’absence de 1
corps étranger intra-buccal (1), aspiration orale et pharyngée (1) eo
- Intubation oro-trachéale (2) car GCS < 8, selon manceuvre de Sellick, maintien 2
de l’axe téte/cou/tronc
- Ventilation mécanique (2), oxygénothérapie (1) avec FiO2 = 100% 2+4
- Sondage urinaire si bandelette urinaire négative (avant remplissage vasculaire)
e Gestes thérapeutiques en extréme urgence :
- Lutte contre la douleur: antalgiques palier 2 ou 3 (titration de morphine si
possible)
- Réévaluation réguliére de la douleur par EVA
- Lutte contre les effets secondaires des morphiniques
- Préserver les fonctions vitales
e Réanimation cardiovasculaire :
- Assurer I’hémostase en urgence :
x Evacuer les caillots de sang dans les fosses nasales, puis
x Tamponnement antérieur et postérieur bilatéral méchage (2) 2
(voire sonde a ballonnet) et s’assurer de son efficacité
x Antibioprophylaxie intraveineuse par Augmentin® (pour épistaxis,
fractures ouvertes, risques de méningite) sauf contre-indication
absolue
x Mise a jour de la vaccination antitétanique
x Si persistance du saignement: artériographie + embolisation 2
sélective de l’artére coupable (2), suture hémostatique si plaie 1
vasculaire évidente (1)
- Correction du choc hémorragique : 2
x Remplissage vasculaire avec macromolécules (2) (colloides)
ex. : hydroxyéthylamidon
x Amines vasopressives sur voie centrale 1
x Groupage sanguin, recherche d’agglutinines irréguliéres (1, 0
si incomplet) F
* Transfusion de concentrés globulaires O négatifs puis
isogroupe iso-Rhésus, bilan sanguin avec NFS et Hb (1)
* Plasma frais congelé et transfusion plaquettaire si persistance du
saignement
* Objectif :maintenir une PAM > 90 mmHg car traumatisé cranien et
médullaire
e Réanimation respiratoire :
- Intubation oro-trachéale, ventilation mécanique avec FiO2 = 100%
- Siimpossible (fracas maxillo-mandibulaire) : trachéotomie
e Préserver les fonctions neurologiques :
- Immobilisation de l’axe téte/cou/tronc
- Lutte contre les agressions cérébrales secondaires d’origine systemique (ACSOS)
et lutte contre l’cedéme cérébral (éviter hyperglycémie, hypo/hyperthermie,
9
hypercapnie, hypoxie...)
Devant la défaillance neurologique aigué, un scanner cérébral élimine une |
-
 cause neurochirurgicale (2)
e Examen clinique des grandes fonctions vitales orientant l'imagerie et si besoin prise
en charge chirurgicale urgente

Examens complémentaires biologiques orientant la réanimation, ne doivent pas

retarder le traitement :
- NFS, hématocrite, plaquettes, TP, TCA, groupe ABO, Rhésus, RAI
- Glycémie capillaire et veineuse
- lonogramme sanguin
- Alcoolémie
- Retentissement du choc: troponine Ic, ASAT, ALAT, gammaGT, phosphatases
alcalines, urée et créatinine sanguines et urinaires

ECG, imagerie
Appeler le service de réanimation et transfert médicalisé en urgence
Appeler le chirurgien maxillo-facial en urgence

Devant ce polytraumatisé stabilisé (mais CGS a 7) sur AVP (accident a haute cinétique), un
« total body scan » est nécessaire :
e TDM cranio-faciale (2) en fenétre osseuse, NECESSAIRE car fracas complexe :
- Encoupes coronales (orbite, base du crane)
- | Coupes axiales (os nasal, ethmoide, maxillaire, frontal, orbitaire)
- Etreconstruction 3D (selon disponibilités locales)
- Pour explorer: étage antérieur, la base du crane, pneumo-encéphalie,
bréche méningée (2)
e Devant ce fracas facial complexe, il est inutile de pratiquer des clichés standards
du massif facial (2) du type :
- Pour les lésions dentaires :
x Orthopantomogramme ou défilé mandibulaire
x Clichés rétro-alvéolaires centrés sur les dents 11, 21, 42, 43
- Pour les lésions mandibulaires :
x Cliché occlusal bas
x Orthopantomogramme
x Incidence «face basse» sur I’hémi-mandibule droite (angle,
condyle)
- Pour l’étage moyen :
x Radios de la face en incidences de Waters, Blondeau, et/ou
Gosserez (orbites, sinus, arcade zygomatique)
x Radio en incidence des os propres du nez en profil strict
e Neurologique :
- TDM cérébrale sans injection, fenétres osseuses et parenchymateuses
hématome sous-dural aigu, extradural, hemorragie méningée ?

440
 PARTIE 2

TDM cervicale (3), radios du rachis cervical, dorsal, lombaire, face et profil strict
en respectant l’axe téte/cou/tronc
- Au mieux TDM pan-rachidienne, en coupe axiale
e Thoracique et abdomino-pelvien par TDM thoraco-abdomino-pelvienne pour éliminer
une autre source hémorragique (2) :
- Pulmonaire : radios pulmonaires face + profil, gril costal de face, TDM thoracique
sans puis avec injection sauf allergie a l’iode : contusions pulmonaires, dissection
aortique... ?
- Abdomino-pelvien: échographie abdominale en urgence (épanchement
péritonéal, lésion hépatosplénique ?), TDM abdominale sans puis avec injection
sauf Cl, radio du bassin de face
- Lésions traumatiques associées du rachis dorso-lombaire (2)
e Radios de face + profil strict des segments de membres déformés, selon examen
Clinique (fractures ?)

Fracture ouverte, déplacée parasymphysaire mandibulaire droite (2), en regard

des dents 42 et 43:
- «Plaie gingivale en regard des dents 42 et 43 avec mobilité des fragments
mandibulaires » ; pas visible a la TDM
e Disjonction intermaxillaire (2) avec déchirure de la muqueuse palatine + fracture 2
coronaire des dents 11 et 21 (incisives centrales supérieures). Pas visible sur la TDM
e Fracture type Lefort 1 (1) : 1
- Clinique:
x « Mobilité verticale et transversale de l’arcade dentaire (droite)
supérieure »
« Trouble de l’articulé dentaire »
« Béance verticale antérieure » et symétrique
- TDM: fracture du maxillaire sous la cloison nasale
e Fracture type Lefort 2 : 1
- Clinique (1) : épistaxis, « recul de la pyramide nasale », et mobilité :
x « Ecchymoses en lunettes »
x Mobilité du maxillaire et de la pyramide nasale dans leur ensemble
x « Trouble de l’articulé dentaire (contacts molaires prématurés) » 1
- TDM (1) : fracture ouverte déplacée des os propres du nez :
x Fractures bilatérales du maxillaire, obliques, instables, entre l’os
nasal et les os zygomatiques
x Fracture de la paroi médiale des orbites et du plancher des 2 orbites
x
Fracture du sinus maxillaire
x
Fractures des apophyses ptérygoides
e Fracture type Lefort 3 (visible surtout a droite sur la TDM) (1) :
- Clinique:
x
«(CEdéme facial » avec aspect de facies lunaire
x
Effondrement de la pyramide nasale
x
« Mobilité et recul de la pyramide nasale » ; épistaxis
- TDM: fracture
complexe déplacée de l’os nasal, a la jonction fronto-nasale :
x
Fracture du processus frontal du maxillaire (racine du nez)
x
Fractures complexes des parois latérale et médiale des orbites
x
Fracture des apophyses temporales (orbitaires) des os
zygomatiques
x Fracture des apophyses ptérygoides (hématomes en lunettes)
e Fracture du malaire droit (1) et enfoncement fronto-naso-ethmoidal (CNEMFO)
(1)
 Fractures Lefort (2) 1, 2, 3 : entrainent une bascule en bas et en arriére du maxillaire : cela
crée une béance antérieure et symétrique par contact molaire prématuré
Disjonction intermaxillaire avec déchirure de la muqueuse palatine
Possibles mais non visibles au scanner :
- Fractures des 2 condyles mandibulaires (2) :
x Soit fracture articulaire bilatérale, soit fracture de la branche montante
sous-condylienne bilatérale (haute ou basse)
x + Fracture de la partie dentée de la mandibule

Scanner cérébral non injecté, coupe axiale, fenétre parenchymateuse objectivant :

- Une volumineuse collection d’allure liquidienne, hétérogéne, dans les tissus sous-
cutanés en regard de |’os pariétal droit
- Sillons corticaux visibles
- Ventricules non visualisés sur cette coupe
Signes négatifs :pas de fracture visible de la vote cranienne, pas d’hématome extra ni
sous-dural, pas d’hémorragie méningée
Au total :
Hématome sous-cutané pariétal droit, contusion des parties molles (2)
Pas de lésion intracérébrale évidente pouvant expliquer le tableau clinique
Pas d’indication neurochirurgicale (3) en urgence
Mais nécessité des autres coupes de scanner cérébral et de la base du crane pour
conclure

On évoque des lésions cérébrales irréversibles avec état de mort encéphalique (2),
engagement cérébral (2)
Arguments :
- Contexte:
x Polytraumatisme lors d’un accident de la voie publique a haute cinétique
Anamnése : traumatisme cranien avec perte de connaissance initiale de 5 min :
x Puis intervalle libre, puis aggravation neurologique
Clinique : signes actuels de mort encéphalique :
x HTA (2) a 160/100 malgré sédation profonde par benzodiazépines et
morphiniques, bradycardie (2)
Coma avec GCS = 3 (2) (peut étre aussi lié a la sédation)
Mydriase bilatérale (3) aréactive : pas de réflexe photomoteur, bilatéral
et symétrique
Diabéte insipide (3) : diurése hypotonique massive inappropriée avec
urines non concentrées :
- Etat cardio-respiratoire normalisé
Mais il existe des facteurs confondants (sédation) donc nécessité de reconsidérer ce
diagnostic aprés correction de ceux-ci (sédation, hypothermie...)

442
 PARTIE 2

Diagnostic clinique de mort encéphalique :

- Doit étre répété avec persistance des signes dans le temps
- Par 2 médecins thésés a 4 h d’intervalle
- Les 2 médecins n’appartiennent a aucune équipe de prélévement ni de greffe
d’organe
-
Doit 6tre effectué aprés correction des facteurs confondants : prise de curare,
prise de dépresseurs du SNC, hypothermie
Examen clinique :
- Signes typiques de mort encéphalique fondés sur 3 critéres simultanés (2) :
x Absence totale de conscience (2): coma profond, flasque,
aréactif
x Absence totale de tous les réflexes du tronc cérébral (2)
(oculomoteurs, photomoteurs, cornéens)
x Absence totale des réflexes ostéo-tendineux
Mydriase bilatérale aréactive
Hypotonie généralisée, absence de mouvements volontaires (2)
et a la stimulation douloureuse
x Absence totale de ventilation spontanée (2) ou au test
d’hypercapnie (2) normoxique (si patient ventilé)
- Signes évocateurs de mort encéphalique (non systématiques) :
x Dysrégulation thermique et de la pression artérielle
x Diabéte insipide

Affirmer le diagnostic de mort encéphalique par des examens complémentaires de

référence :
- Diagnostic clinique de mort cérébrale (2) (cf. qs 7) 2
- Deux EEG plats (2) et aréactifs a 4 heures d’intervalle (2) [durée : 30 min (2)| 2+2+2
chacun au minimum]
- Qu imagerie: une artériographie cérébrale des 4 axes et du polygone de Willis
montrant une absence de vascularisation cérébrale
- QOuun angioscanner cérébral notant une absence de perfusion cérébrale (2) 2
(selon disponibilité locale)
Avant tout prélévement : rédaction du constat de mort encéphalique par 2 médecins
thésés et vérification de l’absence d’obstacle médico-légal (2) 2
Respect des régles éthiques :
- Principe du consentement présumé, respect de l’inviolabilité du corps humain : 5
x Vérifier absence d’opposition au don de la part du défunt (2)
x Pas d’inscription au registre national automatisé de refus du don
: seeeie 2
d’organe (2) ni sur un registre de |’établissement pour le refus du 9
don
* Demander le témoignage de la famille ou des proches (2) sur
opinion du défunt a propos des dons d’organes (on ne recherche
pas l’accord de la famille)
* Rechercher une carte de donneur d’organe dans les effets
personnels du défunt (ni nécessaire, ni suffisante)
- Respect de la gratuité du don
- Respect de l’anonymat entre donneur défunt et receveur
Respect de la sécurité sanitaire des dons d’organes :
- Vérifier 'absence d’opposition médicale au don (maladie transmissible) :
 x Sélection clinique du donneur : antécédents médicaux, chirurgicaux,
état clinique (dossier)
x Prélévements biologiques : négativité des sérologies :
. Virales (2) : VIH-1 et 2, CMV, EBV, HTLV 1 et 2, hépatites B et C
. Parasitaires : toxoplasmose
. Bactériennes : syphilis
- Evaluation de la qualité fonctionnelle des organes du défunt :
x Antécédents, examens complémentaires ciblés
e Contacter :
- L’agence de biomédecine pour I’attribution du greffon
- L’équipe de transplantation
- L’équipe de greffe
e Vérifier la compatibilité immunologique maximale entre donneur et receveur :
- Prélévements biologiques du défunt : groupe ABO, Rhésus, RAI
- Phénotype érythrocytaire complet : Kell, Duffy, Kidd
e En attendant la greffe : poursuite des mesures de réanimation pour assurer la viabilité
des organes
Aprés le prélevement : restaurer le corps du donneur : principe éthique fondamental

arora
 PARTIE 2

COMMENTAIRES NIVEAU a

répondre aux 3 questions de maxillo 1

Autant dire que, dans toutes vos matiéres, il faut prendre e poly de référence 1
Question trés ouverte, insister sur ce qui est importantPour sauver la vie du patient en
urgence. Question de cours classique
Catastrophe pour ceux qui n’avaient pas travaillé sur i VG. Ne pas sie qu’il s’agit
sdrement d’un polytraumatisé ayant subit un ale donc on se der de rechercher les
lésions extra-faciales
3&4 Idem, catastrophe pour ceux qui n’avaient pas travaillé sur leVG
Ne pas inventer des lésions n’existant pas sur le scanner méme sica surprend. De
plus, il faudrait toutes les coupes pour analyser ce scanner !L
6,7&8 Questions classiques de santé publique. Le tout était de savoir les tiroirs par coeur

ITEMS ABORDES

Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens

d’imagerie.
Ethique et déontologie médicale : droits du malade ; problémes
liés au diagnostic, au respect de la personne et a la mort.
Certificats médicaux. Décés et législation. Prélevements
d’organes et Iégislation.
Transplantation d’organes : aspects épidémiologiques et
127 immunologiques ; principes de traitement et surveillance ;
complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.
Evaluation de la gravité et recherche des complications
precoces :
. chez un brale
. chez un polytraumatise
11 201 . chez un traumatisé abdominal
. chez un traumatisé cranio-facial
. chez un traumatisé des membres
. chez un traumatisé thoracique
. devant une plaie des parties molles.
I 256 Lésions dentaires et gingivales.

ul 313 : Epistaxis (avec le traitement).

446
 PARTIE 2

Corrections

Méningite (3) aigué bactérienne

e Dans le cadre d'une infection invasive 4 méningocoque (5)
e ~=Avec Purpura fulminans
e Compliquée d’un sepsis sévére
e Devant les arguments suivants :
- Terrain : homme jeune, 23 ans, sans antécédent particulier
- Clinique :
Vie en communauté, groupe, collectivité (1)
Début par une pharyngite (1) érythémateuse (argument pour
méningocoque)
x Résistante au traitement symptomatique
Syndrome méningé : raideur méningée (1)
x Syndrome infectieux (=sepsis): fiévre (1) élevée a 39°C,
tachycardie
x Signes neurologiques affirmant le sepsis sévére (dysfonction
diorganes): troubles des fonctions supérieures [confusion,
obnubilation, somnolence (1)]
x Lésions cutanées purpuriques (1) (macules non vitropressibles
déclives) €voquant un PURPURA FULMINANS (argument pour
méningocoque)
URGENCE THERAPEUTIQUE +++

Aucun examen ne doit retarder le traitement (antibiothérapie) en cas de Purpura fulminans ++

Les seuls examens utiles en urgence sont :
e _ Bilan infectieux apres antibiothérapie :
- Hémocultures (2) répétées aéro et anaérobies :
x Mise en évidence du méningocoque (diplocoques Gram négatif)
x Qu stériles (antibiothérapie préalable)
x Intérét des antigénes solubles méningococciques sanguins ++
- Ponction lombaire (2) :
x En l’absence de contre-indication
x Aprés bilan d’hémostase +++ (risque de CIVD)
x En l’absence de signes neurologiques focaux ou de coma profond
(GCS < 8)
En l’'absence de signe de choc (TA 100/60 ici)
x Examen macroscopique : LCR hypertendu, liquide purulent (1),
trouble, voire clair
x Examens microscopiques
Cytologie : hypercellularité (1) 4 majorité de PNN (1)
Biochimie : hyperprotéinorachie (> 1 g/L) (1) et hypoglycorachie
< 0,5 fois la glycémie (1)
x Bactériologique [direct, culture, antibiogramme (1)] : examen direct
négatif voire cultures stériles si décapitées par les antibiotiques ou
positives (1) diplocoques Gram négatif (1) mis en evidence
 x Antigéne soluble méningococcique dans le LCR (1)
x PCR herpés, PCR méningocoque
- Antigéne soluble méningococcique urinaire
- Si méningocoque isolé, envoi de la souche au centre national de référence pour
typage, sérogroupe (1)

e Biologie standard (retentissement) :

- NES: hyperleucocytose 4 PNN, anémie normocytaire (hémorragies dues a la
CIVD)
- VS, CRP : syndrome inflammatoire
- lono sanguin, urée, créat, calcium total et ionisé :hypokaliémie, hypocalcemie,
insuffisance rénale aigué
- Glycémie capillaire et veineuse: recherche d’hypoglycémie (troubles de
conscience)
- Bilan d’hémostase ++ : plaquettes, TP, TCA, fibrinogéne, facteurV +/- complexes
solubles, PDF a la recherche de CIVD (thrombopénie, diminution TP, FV et
fibrinogéne, allongement TCA, présence de complexes solubles, PDF augmentés)
Gaz du sang artériels, lactates : acidose métabolique, hyperlactatemie

Devant un Purpura fulminans, c’est-a-dire :

- Extensif
- Ounécrotique
- Qu aumoins 1 élément ecchymotique 2 3 mm
- Associé ici a un syndrome méningé fébrile
e URGENCE THERAPEUTIQUE = PRONOSTIC VITAL ENGAGE
e ANTIBIOTHERAPIE EN URGENCE avant tout examen :
- Céphalosporine de ane génération en l’absence de contre-indication :
x Ceftriaxone 1-2 g IV ou céfotaxime 1g IV (6, 3 si uniquement
« céphalosporine de 3°"° génération »)
x Voire bétalactamine de type amoxicilline 1 g IVL
e Hospitalisation en urgence en Réanimation/USI
e _lsolement respiratoire en attente des résultats
e Conditionnement :
- Monitoring cardio-tensionnel et respiratoire (Fc, TA, ECG, Fr, SaOz2)
- VVP de gros calibre voire VVC
- Repos au lit
e Traitement symptomatique :
- | Remplissage vasculaire par 500 mL de cristalloides IV
- Rééquilibration hydro-électrolytique NaCl isotonique
- LVAS et oxygénothérapie nasale pour SaOz > 95%
e Surveillance efficacité et tolerance
Signalement en urgence au médecin inspecteur de Santé publique de la DASS

Neisseria meningitidis = méningocoque (2) est le plus probable :

- Devant la survenue d’une méningite aigué chez un homme jeune
- Avec Purpura fulminans (argument de fréquence)
- Et précédée d’une pharyngite résistant au traitement symptomatique
e habitat naturel est le rhinopharynx (2) humain (réservoir strictement humain)
e a transmission interhumaine est directe par voie aérienne (salive, mucosités

448
 PARTIE 2

nasopharyngées)
e Existence de formes asymptomatiques = porteurs sains (colonisation du nasopharynx
sans manifestation clinique)
e Infection invasive 4 méningocoque :
- Passage sanguin, bactériémie, scepticémie, passage hémato-méningé,
mé€ningite (3)
e Facteurs favorisants innés :
- Déficits congénitaux en facteurs du complément (2) (C6 et C7)
- Autres altérations du systéme immunitaire

Devant un Purpura fulminans (PF) symptomatique d’une infection invasive a

méningocoque :
- Risque de choc septique
- Risque de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- Risque de nécrose cutanée et de syndrome des loges pouvant entrainer une
amputation

Surveillance clinique (efficacité du traitement et complications du PF) :

- Température
- Signes de gravité généraux, choc:
x Hémodynamiques : TA (hypotension), Fc (tachycardie), diurése
horaire (oligo-anurie) (3), marbrures, temps de_ recoloration
capillaire allongé, extrémités froides
x Respiratoires : polypnée, désaturation, cyanose, signes de lutte
x Neurologiques : conscience (2) (GCS)
- Membres inférieurs :
x Cutané : cerclage des lésions purpuriques (2) (extension), zones
de nécrose cutanée, purpura nécrotique (1)
Signes d’ischémie distale (coloration, chaleur cutanée)
Douleurs musculaires ++, tension des loges musculaires (cedéme,
rougeur)
Troubles sensitifs, moteurs

Surveillance hématologique (CIVD ?) :

- Signes cliniques de CIVD :
x Signes de gravité hémodynamiques, respiratoires, neurologiques
x Hémorragies (1): hématomes au point de ponction (carte de
géographie), hémorragies cutanéo-muqueuses ou profondes
- Signes biologiques de CIVD (1) :
x NFS: anémie
x Hémostase (consommation) : plaquettes (1) (thrombopénie), TP (1)
(abaissé), facteur V (abaissé), TCA (allongé), complexes solubles
(présents), PDF (augmentés), fibrinogéne (1) (abaissé)

URGENCE THERAPEUTIQUE = pronostic vital engagé

e Hospitalisation en urgence en Réanimation (2)
e |ISOLEMENT RESPIRATOIRE (port de masque)
e SIGNALEMENT en urgence au médecin inspecteur de Santé publique de la DASS (et
déclaration obligatoire dés confirmation biologique)
e Conditionnement :
- VVP voire VVC
 Repos au lit
Sondage urinaire 4 demeure (diurése horaire)
A jeun (troubles de conscience)

Traitement symptomatique :
Remplissage vasculaire (2) par cristalloidesIV 500cc voire amines
vasopressives (Noradrénaline®) IVSE si hypotension résistante au remplissage
Rééquilibration hydro-électrolytique, NaCl 500 cc IV
Antalgiques et antipyrétiques : paracétamol 1 g/6 heures IV
LVAS (intubation oro-trachéale et ventilation mécanique si coma) et
oxygénothérapie nasale pour SaOz > 95%
Traitement des éventuels troubles hématologiques (CIVD)
Traitement cutané : émollients sur zones purpuriques
Traitement étiologique :
- ANTIBIOTHERAPIE parentérale (2), simple, active sur méningocoque, a bonne
diffusion méningée (2) :
x C3G de type céfotaxime (2) 200-300 mg/kg/jour IV en 4 perfusions
x A poursuivre aprés la 1°° injection d’urgence
x Enlabsence de contre-indication
x Adaptation secondaire aux prélévements bactériologiques et a
Vantibiogramme (amoxicilline ?) (1)
x Durée totale de 7 jours (1)
Prévention des complications de décubitus :
- Nursing, prévention d’escarres
- _HBPM préventifs en l’absence de contre-indication
Surveillance efficacité et tolerance :
- Clinique : température, constantes hémodynamiques, respiratoires, neurologiques,
membres inférieurs
- Paraclinique : décroissance CRP, bilan d’hémostase

e Les mesures de prévention des cas secondaires sont précisées dans la circulaire du
23 octobre 2006 relative aux infections invasives a méningocoque

e Signalement en urgence (2) au médecin inspecteur de Santé publique de la DDASS

dés la suspicion d’une infection invasive a méningocoque puis déclaration obligatoire
(2) dés confirmation
e Permet la mise en place des mesures préventives

e A/lH6pital, isolement respiratoire (2) du patient (port de masque, chambre seul)

e Recherche des cas contacts pour chimioprophylaxie +/- vaccination :

- Intra-familiaux : par le médecin hospitalier :
x Personnes ayant vécu > 24 heures sous le méme toit que le cas
index dans les 10 jours précédents
x Ou en contact direct avec les sécrétions pharyngées dans les
10 jours (femme, compagne...)
- . Extra-familiaux : par le médecin inspecteur de la DDASS :
x Toute personne exposée aux sécrétions respiratoires de fagon
prolongée au cours des 10 derniers jours (1)
x Amis intimes, sujets ayant dormi dans la méme chambre, personnes
ayant partagé la méme activité lors de la colonie de vacances

e Pour tous ces cas contacts :

- Chimioprophylaxie pour éradication du portage pharyngé de tous les sujets
contacts (1) :
x A débuter le plus rapidement possible (< 48 heures ++), valable
jusqu’au 10°” jour post-exposition

450
 PARTIE 2

x Rifampicine (1) en 1°° intention en l'absence de contre-indication

[600 mg 2 fois/jour per os pendant 48 heures (1); 5-10 mg/kg/j
pour les enfants]
x En 2°" intention si contre-indication : fluoroquinolone PO en 1 prise
ou C3G parentérale en1 injection

Vaccination si sérogroupe A ou C isolé (2) :

x Le plus rapidement possible et au plus tard jusqu’au 10°”° jour post-
exposition
Vaccin A + C si > 2 ans
x Vaccin C conjugué si < 2 ans (dés 2 mois)

ECG 12 dérivations
e Fréquence : bradycardie a 50/min
e Rythme sinusal régulier (absence de trouble du rythme)
e Axe + 45° normal
e Conduction : absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire et ventriculaire
e Absence d’hypertrophie ventriculaire
e _Repolarisation :
- Sus-décalage du segment ST (4) diffus (2), circonférentiel (toutes les
dérivations), concave vers le haut (en cupule)
- Absence de signe en miroir
- Onde T normale
- Pas de signe d’ischémie myocardique
Au total : péricardite (5) aigué au stade | de la tétrade de Holtzman

Syndrome post-méningococcique
e De mécanisme immunologique (5) (complexes immuns circulants)
e Devantles arguments suivants :
- Contexte d’infection invasive a méningocoque récente
- Argument de fréquence
- Amélioration clinique par un traitement antibiotique bien conduit
- Avec disparition des signes de gravité neurologiques et cutanés
- Délai d’apparition compatible : 9 jours
- Réapparition de la fiévre (peu élevée)
- Péricardite aigué : précordialgies, ECG compatible
- Arthrites aigués : gonalgies bilatérales
e Poursuite de I’hospitalisation en médecine
e puis suivi en ambulatoire
e Traitement symptomatique :
- Repos au lit
- Arrét de travail
- Antalgique et antipyrétique : paracétamol 1 g/6 heures per os
- Anti-inflammatoires :
x Aspirine (2) (acide acétylsalicylique): 19 x3/jour per os puis
décroissance progressive jusqu’a diminution des douleurs et
normalisation du syndrome inflammatoire
 x Ou corticothérapie orale (2) de courte durée pour certains
Surveillance efficacité et tolerance

COMMENTAIRES

La principale difficulté de ce Hossler est qu’il n’y en avait pas ! Beaucoup d’étudiants
_ ont cherché la difficulté, allant jusqu’a remettre en cause le diagnostic de Purpura
Général fulminans. Gardez en téte le jour J que la simpliicité prime toujours aux ECN. Sur un
: _ dossier de méningite aigué bactérienne, votre note doit dépasser 80 pour vous situer
dans la moitié supérieure.
_ Pour certains, le diagnostic sera «e purpura fulminans » » donc toujours mettre les 2,
_ ajoutez aussi « infection invasive a méningocoque » souvent présente dans les grilles
_ (d'une maniére générale, respectez les intitulés exacts des recommandations,
conférence de consensus ou des circulaires de la DGS comme ici « relativea la
: prophylaxie des infections invasives a méningocoque », c’est la que le jury pioche les
mots clés) _
La question a problémes retrouvée tous les ans !! Dans ce cas, la réponse était soufflée
par le rédacteur : « sans que cela retarde la mise en route du traitement », de plus, il
_ nous demandait les résultats escomptés DONC INTERDICTION DE DIRE « AUCUN
EXAMEN » pour cette question précise. Par contre, la phrase d’introduction doit
apparaitre : « aucun examen ne doit retarder le traitement », ce qui sous-entend que les
__ examens seront réalisés aprés le traitement s’ils le retardent (PL ++) et non qu’on ne
les fera pas (beaucoup n’ont indiqué que les hémocultures pensant que la PL retardait
. le traitement et ne devait pas apparaitre)
Le correcteur attend iici Vantibiothérapie qui doit donc étre mise en valeur, mais difficile
de savoir ou s’arréter ensuite, globalement, imaginez un patient arriver au SRAU avec
un Purpura fulminans et tout ce que vous ferez avant la PL (ANTIBIO, isoler, VVP,
remplissage méme en! ‘absence de choc clinique)

. Question de cours
Pour lesquestions de surveillance, notez en premier les risques encourus (gage de
_ clarte dans V'esprit duforrecteu) pute reprenez la surveillance en fonction de chaque
risque —
: . Répétez la question 3 au cas ou les mots clés apparaissent dans cette question
_ (notamment la DO et l’isolement, sources de « Zéros »)
7 Question de cours. Citez vos sources lorsque vous vous en Souvenez (points d
ae bonus
. pour la clarté, la réflexion a chaque dossier) .
Adoptez toujours la méme méthode de réponse aux ECG. Lediagnostic
: Slectrocardiographique est ici évident
Le mécanisme peut se deviner sion ne le sait pas, le (alterient aussi puisque
9. symptomatique. Au final, auseton a laquelle on peut rependre sans en avoir
7 lamas
entendu parler... _

ITEMS ABORDES

7 oe Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant

et chez ladulte.
il : 274 __ Péricardite aigué. :
ll - 309 Electrocardiogramme :: indications et interprétations.
mT : 330 _ Purpuras chez enfant et chez l’adulte. _

452
 PARTIE 2

MA FICHE BILAN ANNALE

:

|
=‘

(ash eeoeage
2
BEG
G

| Epreuve 2 _
: (Dossiers 4 +5+6)

Epreuve 3
(Dossiers 7 + 8 + 9)

Epreuve 1
(Dossiers 1 + 2 + 3)

Epreuve 2
(Dossiers 4 + 5 + 6)

Epreuve 3
(Dossiers7 + 8 + 9)

_ Epreuve 1
(Dossiers 1 + 2 + 3)

Epreuve 2
(Dossiers 4 + 5 + 6)

_ Epreuve 3
(Dossiers 7 +8+ 9)
o
Se Ss oe se - : : : > . . ~
* Si le temps vous manque pour votre 3°™° tour d’annale, reprenez uniquement les dossiers ol vous avez
coché la case « a refaire ».
CORRIGES
 _ MA FICHE TRAINING ANNALE

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN
e Chaque training doit se faire en une €preuve de 3 heures
e N’oubliez pas d’inscrire la date de rédaction de chaque épreuve accompagnée de vos remarques
éventuelles

456
 PARTIE 2

etsimvastatineover>fa
quéellecontinu a ‘ecevoir metformine (Glucophage®ye
a créatininémie esta 280
a
458
 PARTIE 2

Corrections

Clinique :
e Terrain : patiente diabétique
e Symptdmes : fiévre (1), altération de l'état général, douleur lombaire (1)
e Sepsis : tachycardie, polypnée superficielle

Paraclinique :
e Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, thrombocytose
e Bandelette urinaire positive : leucocyturie, nitrites (1)
e ECBU (1) positif: présence de germes avec BGN >10°/mL (3) et
leucocyturie> 10“/mL

Pas d’argument pour un diagnostic différentiel : pas de cétonurie a la bandelette urinaire.

ZERO ALA QUESTION SI OUBLI BGN OU OUBLI LEUCOCYTURIE

Bilan infectieux :
e Hémocultures (1) aérobies et anaérobies, multiples
e ECBU
e Radiographie de thorax
e NFS, VS, CRP (1)

Bilan de terrain :
e Gaz du sang, lactates
@ Glycémie
e ECG

Recherche d’une décompensation du diabete.

Recherche d’un obstacle sur les voies urinaires :

e Echographie rénale et des voies urinaires (3, scanner sans injection accepte) :
dilatation des cavités pyélo-calicielles (2), lithiase ou obstacle (2), abcés (2)
Echographie abdominale (1, scanner abdominal sans injection accepteé) :
lithiase biliaire ou cholangite (1)
ASP (2)
Radiographie de thorax (1) : pneumopathie (1)

ZERO A LA QUESTION SI SCANNER INJECTE OU UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE OU

PONCTION-BIOPSIE RENALE
 Mise en condition
Hospitalisation en médecine
Voie veineuse périphérique (1): réhydratation par sérum physiologique, NaCl
isotonique (3)
Arrét des diurétiques thiazidiques (2, 0 a la partie mise en condition si oubli)

Prise en charge du diabéte :

Arrét des biguanides (3, 0 a la partie diabéte si oubli) ; mise sous insuline par voie
sous-cutanée pour équilibrer la glycémie
Insulinothérapie (3)

Traitement de la pyélonéphrite aigué :

Antibiothérapie : double, synergique, probabiliste, secondairement adaptée au
germe et a Il’antibiogramme (1), active sur les germes urinaires, notamment les
BGN (1)
geme
Céphalosporines de génération ou fluoroquinolones (5) + aminosides (1)
Pour une durée de 3 semaines
Par voie IV
Surveillance du taux résiduel des aminosides et de la fonction rénale (1)
Si macrolides, cyclines, glycopeptides en association =0 a la partie
pyélonéphrite
Si macrolides, cyclines, glycopeptides en monothérapie = 0 ALA QUESTION

Traitement symptomatique : antalgiques-antipyrétiques : paracétamol per os.

Surveillance clinique de signes de choc (1) :

Température, pouls (1), tension, fréquence respiratoire/4 h, SpOz (1)
Diurése (1)
Douleur, EVA
Bandelette urinaire : glycosurie (1), cétonurie (1)
Glycémie capillaire (1) (dextro)
Poids (1)

Surveillance paraclinique :
NFS (1), plaquettes, VS, CRP
Hémocultures
ECBU de contréle a 48 h
lonogramme sanguin (1), urée, créatinine (1)
Glycémie veineuse

460
 PARTIE 2

Commentaire du scanner :
e Scanner abdominal injecté en coupe transversale
e Rein droit atrophié, hétérogéne avec destruction (2), avec de multiples
hypodensités, ne prenant pas le contraste : collections aériques, bulles dans le
parenchyma rénal (1)
Rein gauche sans anomalie notable

Diagnostic :
e Pyélonéphrite emphysémateuse (1, pyonéphrose ou abcés acceptés) chez une
patiente diabétique
e _ Justification :
- Terrain prédisposant : patiente diabétique
- Absence d’amélioration clinique malgré une antibiothérapie adaptée
Atrophie et hétérogénéité du rein droit au scanner

Traitement :
e Poursuite de l’antibiothérapie par voie IV
e Equilibre du diabéte par insulinothérapie
e Drainage de la collection (1, néphrectomie droite ou drainage chirurgical ou
drainage percutané acceptés)
e Sil n’y a pas d’amélioration sous ce traitement, il faudra discuter une néphrectomie
droite
Surveillance

Arrét des biguanides contre-indiqués (3) du fait de l’insuffisance rénale ;passage a une
insulinothérapie par voie sous-cutanée a vie; education de la patiente, régles hygiéno-
diététiques, auto-surveillance par dextro.
Arrét des sulfamides contre-indiqués (3) du fait de l’insuffisance rénale. 3
Insilinothérapie (2).
Replaglinide = NOVONORM“/glitazone (1).
Introduction d’aspirine a dose anti-agrégante devant l'association de facteurs de risque
cardiovasculaire a une insuffisance rénale.

Métabolisme phospho-calcique :
e Hypocalcémie (1), déficit en vitamine D
e Hyperphosphorémie (1)
e Hyperparathyroidie secondaire (1)
Acidose métabolique (1) :
Hyperuricémie
Hyperkaliémie (1)
Hyperlipidémie
Anémie (1) normochrome, normocytaire, arégénérative.
 Contréle du diabéte (2) :
Régime diabétique
Arrét des antidiabétiques oraux
Insulinothérapie
Education
Objectif : HbA1c < 6,5% (2)
Contréle de la tension (2) avec, comme objectif :TA < 125/75 mmHg ou < 130/80 mmHg
(2)
Traitement systématique par inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Arrét des diurétiques thiazidiques.
Contre-indication aux médicaments néphrotoxiques (1): AINS, diurétiques et contre-
indication a l’iode (1).
Régles hygiéno-diététiques avec régime :
Diabétique, pauvre en sucres d’index glycémique élevé
Désodé
Pauvre en potassium, éventuellement chélateur du potassium : kayexalate
Riche en calcium, pauvre en phosphore
Supplémentation en calcium et vitamine D
Réduire la protéinurie (1) :
Restriction protidique (1)
Objectif : apports = 0,8 a1 g/kg/j (1)
IEC, ARA Il (1)
Avec comme objectif : PU < 0,5 g/24 h (1)
ARRET DU TABAC (1).
Prévention des infections urinaires : regles d’hygiéne, boissons abondantes.
Préparation a la dialyse :
e Information de la patiente
e Préserver le capital veineux
e Vaccination contre l’hépatite B
Inscription sur liste de greffe rénale

462
 PARTIE 2

COMMENTAIRES

Le diagnostic de pyéionéphrite emphysémateuse n’était pas” évident ;

_ Général d’étudiants l’ont trouvé ; mais ce genre de aupstion neve
suite du dossier et reste peu discriminante
_ Pour les questions de justification de diagnostic, utiliser le moyen mnémotechnique
_ TAFAC PD: terrain, antécédents, argument de fréquence, ;aoamnass,
: ©
paraclinique, diagnostic différentiel_ _
Pour présenter au mieux les réponses ou il faut énumérer u certain nombre de
choses, comme une liste d’examens complémentaires, il faut r grouper ses réponses
en sous-titres ;par exemple, « bilan infectieux », bilan inflammatoire, etc. _
Quand des résultats d’examens complémentaires sont donnés dans *énoncé, c'est
qu’ils ont deja été fait, donc mieux vaut ne pas iesedemande: | ce ne sera Pas dans la
grille donc c’est une perte de temps. : :
Quand on nous donne un médicament dans Péno nce, toujours se e poserlaquestion de
Varrét de celui-ci dans les questions de prise en charge —
Mettre « surveillance », comme a la fin de toute question « traitement », » mais sans
détailler puisque c’est la question suivante, d’ou Vintérét de lire toutes les alestens
avant de commencer a répondre, pour repérer ce genre de piéges.
Pour les questions de surveillance, on peut classer la reponse en ciniquelparactinique
ou en pathologies: infectieux/fonction rénale/diabete
L’ECBU de contréle a448 h est un mot clé de cette réponse.
Méme sans avoir le diagnostic de pyélonéphrite emphysémateuse, il était bossibie de
| gagner des points sur la question thérapeutique et sur le commentaire du one
méme si on ne nous demandait pas explicitement de l’interpréter
Quand une pyélonéphrite ne s’améliore pas sous traitement antibiotique adapté, ilfaut
le plus souvent drainer les urines et drainer une éventuelle collection. Perso, cest ce
que j'ai répondu sans avoir trouve la pyélonéphrite empiiysemateuss:
7,8 Questions de cours a bien connaitre

ITEMS ABORDES

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie.

eS Recherche d’un terrain a risque et adaptation therapeutique.
Interactions médicamenteuses.
173 _ Prescription et surveillance des antibiotiques.
233 Diabéte sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.
253 _ ___Insuffisance rénale chronique.
30” Elevation de la créatininémie.
464
 PARTIE 2

SEAR
rae

Corrections =

Causes pulmonaires :
e Trouble respiratoire OBSTRUCTIF :
- BPCO (3) post-tabagique :
x Pour: -Age:
- Tabagisme (1) actif a 40 PA
- Dyspnée et toux matinale
- Diminution du murmure vésiculaire
x Contre : - Radio thoracique normale
- Asthme allergique :
x Pour: - Activité professionnelle (boulangére)
- Toux
x Contre : - Pas de crise dyspnéique paroxystique, pas de sibilants
e Trouble respiratoire RESTRICTIF, insuffisance respiratoire restrictive :
x Pour: ~- Surcharge pondérale (1) (BMI calculé = 29)
Cause cardiaque : insuffisance cardiaque (1) gauche :
x Pour: -Dyspnée d’effort, sous crépitants aux 2 bases
x Contre : - Examen cardiovasculaire normal
- Radio thoracique et échographie normale (1)
Cause hématologique : la plus probable :
e Anémie (2) car hémoglobine a 9 g/dL (1)
Causes MULTIFACTORIELLES +++ :
e Association de plusieurs des causes sus-citées

Anémie car Hb < 12 g/dL

e Microcytaire (2) car VGM < 80 um? donc abaissé (1)
e Arégénérative (1) car réticulocytose < 100.000/mm* donc normale (1)
e Centrale
e _Isolée : normalité de la lignée blanche, pas de neutropénie car PNN > 1.500 mm?
e tnormalité de la lignée plaquettaire
e Non inflammatoire (1) car CRP < 5 donc normale (1)
e Non grave, peu profonde, ne necessitant pas de transfusion, bien tolérée
Au total, anémie microcytaire 4 CRP normale = anémie par carence martiale, anémie
ferriprive (2).

L’interrogatoire et I’examen physique recherchent des signes en faveur d'une hémorragie

chronique distillante occulte.

Interrogatoire :
e Antécédents familiaux/personnel de cancer colorectal (CCR)
e Antécédent personnel de coloscopie/notion d’adénome
e Antécédents familiaux de cancer utérin
 Notion de prise de médicaments gastrotoxiques +++ (AINS et aspirine) et
d’anticoagulant
e — Signes orientant vers un cancer colique : douleur abdominale (2), trouble récent du
transit (2) +++ (constipation, diarrhée, ALTERNANCE diarrhée constipation)
e Notion d’émission de sang par l’anus sous forme de melzna (2) ou rectorragie (2, -1
si oubli)
e Aspect des selles (stéatorrhéique ?)
e Notion de perte sanguine par voie vaginale = métrorragie (2)
e Enquéte diététique +++: régime alimentaire végétarien, apport protéique, aliments
inhibant l’'absorption intestinale du fer
Autres : hématurie

Examen physique :
e Examen digestif:
- En faveur d’un CCR:
x Palpation abdominale a la recherche d’une masse
x D’une douleur provoquée le long du cadre colique
x D’adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier
x D’une hépatomégalie métastatique
x Toucher rectal +++, recherche d’une masse, de sang sur le doigtier
- Recherche d’un ictére en faveur d’un ampulome waterien
- Signe de dénutrition en faveur d’une malabsorption dans le cadre d’une maladie
coeliaque de |’adulte :
x Amaigrissement
x OMI (albumine)
x Trouble de la vision nocturne (vit A)
x Ecchymose au moindre choc (vit K)
x Douleur osseuse dans le cadre d’une ostéomalacie (vit D)...
e Examen gynécologique :
- Recherche un cancer cervical ou de |’endometre
- Examen du col cervical sous spéculum (Sang, bourgeon)
Toucher vaginal (volume utérin, sang sur le doigtier, masse bourgeonnante)

Ces examens complémentaires sont une fibroscopie ceso-gastro-duodénale (3) et une

coloscopie totale (3) car ce sont les examens de référence (1).
Informations claires, loyales et appropriées en évitant les termes médicaux compliqués.

Rechercher la cause de l’anémie

e Rechercher une lésion intraluminale hémorragique et localiser son siége (1) (cancer
colorectal, cesophagite, ulcére gastro-duodénal, etc. en explorant la lumiére digestive
[cesophage, estomac, duodénum, cadre colique]) ou une cause pariétale (maladie
coeliaque) a l'aide de biopsie duodénale
Toute lésion suspecte sera biopsiée (3) pour un examen histologique

Déroulement :
e Hospitalisation de courte durée
e Sous anesthésie générale
e Ajeun aprés arrét des anticoagulants (2)
e Fibroscopie ceso-gasto-duodénale (introduction d’une caméra par la bouche)
e Puis coloscopie (introduction d'une caméra par l’anus), dans le méme temps
anesthésique
e Toute lésion suspecte sera biopsiée pour un examen histologique
e Biopsies duodénales SYSTEMATIQUES +++ pour examen histologique a la
recherche d'une atrophie villositaire dans le cadre d’une maladie coeliaque de l'adulte

466
 PARTIE 2

Information et précaution :
e Information sur le déroulement de Il’examen (1)
e Information sur les RISQUES encourus +++: hémorragies digestives (1),
perforation (1), colique, risques liés a l’'anesthésie
e Aprés signature du consentement (1) libre et éclairé par écrit
e _ Explication du rapport bénéfice/risque
e Aprés consultation anesthésique (2)
e Aprés bilan d’hémostase +++ (1) (correction d’une éventuelle carence en vitK si
suspicion de maladie coeliaque)
e =Aprés préparation colique (2 L de Colopeg® la veille) (1)
e Ajeun
Sous antibioprophylaxie oslérienne

Adénocarcinome (3) liberkhunien (2)

Bilan d’extension clinique +++ :

e Recherche d’adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier
e Recherche d’une hépatomégalie métastatique
e _Toucher rectal a la recherche de nodule de carcinose péritonéale (2)
e Recherche d’une ascite en faveur d’une carcinose péritonéale
e Palpation des reliefs osseux a la recherche de métastases osseuses
Examen neurologique complet a la recherche de métastases cérébrales

Bilan d’extension paraclinique :

e Coloscopie totale
e Recherche de métastase pulmonaire (2) : radio thorax de face ou TDM thorax IV+
(2)
e Recherche de métastase hépatique (2): échographie hépatique (1) ou TDM
abdominale IV+ (2)
e Sur point d’appel :
- | TDMcérébrale recherchant des metastases cérébrales
- Scintigraphie osseuse au Tc99m (métastases osseuses)
- Calcémie
Marqueurs tumoraux : ACE pour le suivi (1, 0 si pas de notion de suivi)
 Aprés la certitude histologique du cancer +++
Dans une piéce calme, silencieuse, spécialement prévue a cet effet, dans un
cabinet (1)
Face a face (1)
Par le médecin référent
De visu
Proposer de se faire accompagner par la personne de son choix (1)
Information claire, loyale, appropriée, pas de termes médicaux compliqués
Faire preuve d EMPATHIE
Evaluer ce que le patient sait, ce qu’il veut savoir
Annoncer progressivement, par étape
Le diagnostic de « CANCER » doit obligatoirement étre prononcé (2)
Information relative a la maladie (2), son évolution (2), ses traitements (3)
Répéter l'information
S’assurer de la bonne compréhension (2)
Importance de la communication non verbale
Respecter les silences
S’assurer de la bonne compréhension, laisser du temps pour les questions
Proposer un soutien psychologique (3)
Annonce d'un PROJET THERAPEUTIQUE +++ avec participation du patient a la
décision thérapeutique (1)
Préciser le projet thérapeutique : chirurgie +/- chimiothérapie

Traitement adjuvant = chimiothérapie

Compte rendu opératoire (2) et compte rendu anatomopathologique (2)
Eléments clés : adénopathies (2), métastases (1), carcinose péritonéale (1)
Données HISTOPATHOLOGIQUES +++
e STATUT GANGLIONNAIRE +++++++++++ :
Si N+ : indication d’un traitement adjuvant
Si N- : non indication
NOMBRE DE GANGLIONS EXAMINES PAR I’anatomopathologiste +++
Au moins 10 ganglions doivent avoir été examinés +++
On ne peut pas conclure a l’'absence d’envahissement ganglionnaire si
6 ganglions seulement ont été analysés
Classification pTNM (1) (le p est FONDAMENTAL +++) données de l’examen
histologique et du bilan d’extension (présence de métastase viscérales 7?)
Présence d’emboles lymphatiques
MARGES d’EXERESES : RO, R1 ou R2 ?
Décision prise lors de la REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
Volonté et accord de la patiente (2)

468
 PARTIE 2

Sy
»

COMMENTAIRES _NIVEAU 2

Le caractére isolé de r‘anémieestfondamental et ada départager les candida

La prise de médican rents gastro-toxiques est importante arechercher devant une .
_ carence martiale |.
4 Bien expliquer les secuice liea la coloscopie
S : Que ducours _ _ :
6 ~ ~Nepas oublier le bilan clinique, apres c ‘est dacours
? : L’annonce d’un cancer se fait toujours. apres lappreuve anatomopathologique
L’annonce du projet thérapeutique est le point cle
Le nombre de ganglions prélevés et analysés e tindispensable a con aitre.Lep
Le (pour
8 _ pathological) de pTNM est important:c’était
décisions sont prises lorsdeRCP

ITEMS ABORDES

i =—r—“—_O_OCtF formation du patient atteint de maladie chronique. La

LO _personnalisation de la prise en charge médicale.
Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens
: ' : d’imagerie.
i. _ 10 1 Tumeurs du célon et du rectum.
| 4 198 a Dyspnée aigué et chronique. —
| 222 Anémie par carence martiale.

- i316 _ Hémogramme : indications et interprétation.

469
470
 Corrections

Diagnostic :
e Chute compliquée
e Dvune fracture de l’extrémité inférieure du radius gauche
e De type Pouteau-Colles (4) ou Gérard Marchant (car en hyperextension)

Déformation :
e Endos de fourchette (2) de profil
e En aspect de main botte radiale (2, aussi accepté : déviation latérale du poignet
ou inclinaison radiale ou horizontalisation de la ligne bi-styloidienne) de face
(saillie de la styloide cubitale au bord interne du poignet)

Attitude thérapeutique :
e Aux urgences :
Urgence thérapeutique, urgence CHIRURGICALE
Appel du chirurgien, hospitalisation en chirurgie orthopédique (2, accepté avis
orthopédique, 1 si hospitalisation)
A jeun
Pose d’une voie veineuse périphérique SUR LE BRAS CONTROLATERAL
Traitement ANTALGIQUE (2, 0 a la partie thérapeutique si oubli de la notion
d’antalgie) IV par paracétamol IV voire morphinique
Immobilisation (2) du poignet en attendant le chirurgien
Recherche de complications locales cutanées (1) et vasculo-nerveuses (2)
Désinfection des plaies (1)
Mise a jour de la vaccination antitétanique (2)
Au bloc opێratoire : traitement chirurgical :
Sous anesthésie locorégionale
Réduction par manoeuvre externe sous scope
Ostéosynthése par broches selon Kapandji
Immobilisation platrée
Surveillance

Radiographie du poignet gauche de face et de profil :

e De face:
Trait de fracture unique, extra-articulaire, sus-articulaire (2 si extra-articulaire
ou Sus-articulaire)
De l’extrémité inférieure du radius (2)
Absence de refend articulaire
Horizontalisation de la ligne bi-styloidienne +++ (2)
Index radio-cubita! inférieur positif +++ (2, accepté ascencion de I’extrémité
inférieure du radius)
Styloide cubitale en place +++ (2)

De profil :
Déplacement = bascule postérieure (2) de I’épiphyse radiale
Engrénement postérieur avec rupture de la corticale antérieure

472
 PARTIE 2

Diagnostic :
e FRACTURE DE POUTEAU-COLLES GAUCHE
e Fracture de l’extrémité inférieure du radius gauche avec respect de la styloide cubitale
et bascule postérieure de |’épiphyse radiale

Diagnostic:
e¢ Complication de l'immobilisation platrée
e Avec suspicion de SYNDROME DE LOGES (4, accepté syndrome de Volkmann)
de l’avant-bras gauche

Traitement :
e Urgence (4) thérapeutique, appel du chirurgien
e BIVALVER, FENDRE LE PLATRE (4, pas de point si ablation du platre)
e Puis prise de la pression dans les loges musculaires
e Avis chirurgical (4) sur APONEVROTOMIE DE DECHARGE si persistance des
signes (4, 0 ala question si aponévrotomie de décharge d’emblée) a jeun
e ANTALGIQUES IVSE type morphiniques
Surveillance

Diagnostic:
e ALGONEURODYSTROPHIE (2, accepté syndrome douloureux régional) du
poignet gauche
e POST-TRAUMATIQUE
EN PHASE CHAUDE +++

Arguments :
e Antécédent de fracture du poignet homolatéral (1)
e Facteur favorisant : immobilisation platrée
e Chronologie et délai typique (AVANT 3 MOIS)
e Douleur (1) ala mobilisation articulaire
e Signe neurovégétatifs, vasomoteurs (1) locorégionaux : cedéme (1) et augmentation
de la température locale
e Absence de fiévre allant contre le diagnostic d’arthrite
Le diagnostic est clinique (2).
Oui, la radiographie confirme le diagnostic (1).

Radio des mains + poignets de face :

e Aspect de déminéralisation épiphysaire mouchetée avec ostéoporose pommelée
hétérogéne, résorption sous-chondrale
e Locorégionale +++ (carpe, MCP, premiére phalange)
e _ Respect des interlignes articulaires +++ (contre le diagnostic d’arthrite)
e Poignet controlatéral normal
Du poignet gauche
 Trait de fracture non visible
Au total, aspect radiographique typique d’une algoneurodystrophie

Objectifs :
Lutte contre l’ankylose et la raideur articulaire, et les rétractions (2) capsulo-
ligamentaires
Travail des amplitudes articulaires et lutte contre la douleur (2)
Prise en charge des troubles trophiques (2)
RESPECT DE L’INDOLENCE +++

Ordonnance :

Identité patient
Identité médecin, numéro ADELI

Kinésithérapie pour algoneurodystrophie post-traumatique en phase

chaude (1)

Rééducation DOUCE ET INDOLORE avec RESPECT DE !INDOLENCE

c'est-a-dire mobilisation active avec respect des régles de la non-
douleur (2)
Bains écossais (1)
Drainage de I’cedéme (1)

Nombre de séances :
e Nombre de séance supérieur a 15 (2) par semaine (ex. : 15 séances,
3 par semaine pendant 5 semaines)

Signature

Diagnostic :
e Ostéoporose (2) FRACTURAIRE +++ (multi-fracturaire) (ou. compliquée de
2 fractures)
e Post-ménopausique
Attitude diagnostique :
e Prouver le diagnostic d’ostéoporose :
- En réalisant une OSTEODENSITOMETRIE (3) par ABSORPTIOMETRIE
biphotonique a rayons X en 2 sites (fémur et rachis)
A la recherche d’un T score < -2,5 DS

474
 PARTIE 2

Eliminer une cause secondaire de déminéralisation +++ :

- Cliniquement en recherchant un éventuel cancer ostéophile :
x Altération de l'état général, palpation des seins et des aires
ganglionnaire
x Palpation de la thyroide, etc.
x Recherche de douleurs osseuses en faveur d’un myélome
- En réalisant des examens complémentaires +++ :
x Myélome multiple des os : EPS (1), calcémie, VS, CRP (1), bilan
phospho-calcique (1), créatinémie (1)
Métastase osseuse T7 (1) : VS
Hyperparathyroidie : bilan phospho-calcique, Ca, Ph, +/- PTH 1-84
Hyperthyroidie : TSHus
Sa
to
ote
Tat
3« Ostéodystrophie rénale: créatinémie avec calcul de la
CLAIRANCE +++
x Ostéomalacie: dosage de Ca, Ph, vitamineD (1-25 et 25 OH
vitamine D)

Attitude thérapeutique : PREVENTION SECONDAIRE +++ :

e Mesures hygiéno-diététiques :
- Arrét du tabac et de I’alcool
- Activité physique en charge (1) réguliére
- Augmenter la ration d’aliments riches en calcium et vitamine D (1)
e Mesures médicamenteuses :
- Supplémentation vitamino-calcique (1) par calcium et vitamine D tous les jours
- BISPHOSPHONATES (1) +++:
x Peros
x Hebdomadaire
Le matin
A jeun
Dans un grand verre d’eau
Debout
A distance de la prise de calcium et de vitamine D
tS
rate
ON
We
Mi
Ta
raat Rester debout 30 minutes aprés avoir avaler le médicament
(RISQUE D’CESOPHAGITE)
* Adapter a la fonction rénale
Autres: SERM, analogues structuraux des récepteurs aux
cestrogénes, raloxiféne, ranélate de strontium (2)
e Surveillance de l’efficacité du traitement :
- Survenue d’une nouvelle fracture
- Taille par radiographie du rachis (1) +++ (2/3 des fractures ostéoporotiques du
rachis sont asymptomatiques)
- Observance et tolérance thérapeutique (2)
e Autres:
- Prévention des nouvelles chutes (1): ergothérapie avec reaménagement de
l'environnement
- EVITER les conséquences d’une nouvelle chute : protecteur de hanche contre la
fracture de l’extrémité supérieure du fémur
 | NIVEAU1 ©
yor my

H
"
anaanennneenyyvetevinoneronnaveneeerivinnnrovnanenainsentemimnaniyennennineee

Dossier touffu en ord rhumatologie mais au fisalaassez classique.

La fameuse fracture ia plus tombée au concours, ainsi que le SATIVAT. :
Général
Ne pas rentrer dans la discussion de I’éventuelle erreur concernant laradio in orace et
: done du cété de la fracture (non coté).
| Ici, c "était surtout letraitement a administrer aux urgences en attendant leeee
qui était der andé. Ne pas |oublier SATIVAT (dermabrasion des genoux) ©
Queddu cours. Bien préciser que la styloide cubitale est en place, c’est fou la
( fracture de
x
2. différence avec la fracture de Gérard Marchant ou elle est oe
Gérard Marchant estplus fréquente que le Pouteau-Colles) - :
Complication typique del’ immobilisation platrée. Toute douleur sous platredoit
-conduire a fendre puis retirer le platre en urgence
Encore une fois, il est important de creuser les diagnostics :: Ici, ine fallait pas oublier
_ de préciser la phase de I’algoneurodystrophie ainsi que la cause
2n connaitre les mots clés” de Valgoneurodystophie ; mouchetée, respectdes
interlignes, locorégionale. .
Respect de vi idolence = autre mot clé de ralgoneurodystrophie. Dans une ordonnance
: de kinésithérapie, il est important de préciser le nombre de séances. Comme pour toute
ordonnance, ne pas oublier |‘identité du médecin et au uyParien ainsi que laGate et la
signature = «C. ss
— Que du cours, mais ne pas oublier le bilan d’ostéoporose eecondcie. lesregles. .
d’administration des bisphosphonates +++, le caractére déja « fracturaire »‘compliqué —
de l’ostéopc rose. (en opposition a Postéoporose ostéodensitométrique), et enfin de :
_ préciser que le traitement est une prévention SECONDAIRE

ITEMS ABORDES

— rescrire lamasso-kinésithérapie etVorthophonie. —

i 5s§ #6 — _ Ostéoporose.
W : 221 = _ Algodystrophie.
ll -_ 238” ‘Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez adulte.

476
 -disparition progressive. ac - neve en3 jours. as| constantes bolas -
y Quatre jours apres, la patiente se plaint brutalement dune douleur intense de -

in - dyspnée etsans anomalie a examen pleuro- pulmonaire. Devant |‘apparition de

-hypochondre gauche Gane ce contexte, male un traitement effi icace, ae)

éalisé JO (figure 4) eta‘J80 (fi la

igure2) dentine: les structures numeroiaes ae1
ealisee a JO et dites sielles oT normales ou pelnologiques Décrivez les.

¢ repousset ‘une
modynamiques: et la bonne évolution sous antalgiques pormetient dee
te information(s) ¢etoe ave vous Pee |pout un Pree)
 Figure 1 : scanner abdominal avec produit de contraste a JO

AN

Figure 2 : scanner abdominal avec produit de contraste a J80

478
 PARTIE 2

Corrections

Diagnostics (1 si les 4 premiers diagnostics ordonnés dans cet ordre hiéarchique) :

Accés palustre simple (3)
Fiévre typhoide (2)
Leptospirose (1)
Hépatite virale (1)
Amibiase intestinale et hépatique
Primo-infection VIH
Arbovirose

Questions & poser :

Mesures de prévention: vaccinations (1), chimioprophylaxie (2) antipalustre,
prévention contre les piqdres de moustiques (2)
Délai d’apparition des sympt6mes
Contexte épidémiologique (1) : contage, autres cas dans |’entourage
Conditions de vie lors du séjour
Symptémes: évolution de la fiévre (en plateau, en pics...), type de diarrhée
(dysentérique ou cholériforme), autres symptémes...

Indications :
e Type d’hématozoaire : plasmodium (1)
e Espéce : falciparum (2)
e Pourcentage d’hématies parasitées : parasitémie (3)

Diagnostic :
e Accés palustre (2) simple, non grave

Hospitalisation en médecine
Traitement antipalustre :quinine (6) base 25 mg/kg 3fois par jour per os ou par
voie IV dans du sérum glucosé a 5%, si intolérance digestive
Durée du traitement : 6 jours (2)
Antalgiques, antipyrétiques : paracétamol
Surveillance
 Surveillance clinique :
Température (1), pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, diurese (2),
saturation, vigilance (3) toute les 4 heures
Dextro/4 h
Douleur, EVA
Transit et tolérance digestive (1)
Evolution de la splénomégalie (1)

Surveillance paraclinique quotidienne :

Glycémie
Quininémie
ECG
Parasitémie (3) sur frottis sanguin
NFS (3), plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique complet

Abcés splénique (1)

Infarctus splénique (4)
Rupture de rate (2)
Thrombose veineuse sur coagulation intravasculaire disséminée
Ulcére de stress

Structures numérotées :
N°1 : foie (1) sain (1)
N°2 : rein droit (1) sain (1)
N°3 : aorte abdominale (1) normale (1)
N°4 : téte du pancréas (1) normale (1)
N°S: rate (1) pathologique (1): splénomégalie, hypodense (1), lésions
multifocales, multiples, hétérogénes (1) de la rate
Diagnostic :
e __Infarctus splénique (1)
e Dans le cadre d’une CIVD
e Compliquant un accés palustre grave
Evolution a J80 :
e Diminution de la taille des hypodensités
e Donc régression des images (1) des lésions spléniques
e — Diminution de la splénomégalie +/- atrophie du péle supérieur de la rate

480
 PARTIE 2

Evaluation de la douleur :
e Auto-évaluation (2) par EVA : échelle visuelle analogique (2)
e Surveillance avec réevaluation périodique de la douleur (1)
e Efficacité des antalgiques administrés
e Retentissement sur le sommeil, l’'appétit...
Traitement :
e Traitement d’une douleur intense : antalgiques de palier 1 insuffisant, donc passage a
des antalgiques de palier 2 (2), exemple : codéine + paracétamol
e Si inefficace, antalgiques de palier 3 :titration (1) de morphine (2)
e Prescription systematiquement associée a des laxatifs
e Surveillance de la sédation (1), de la fréquence respiratoire (1), de la conscience
et de lEVA

Quelles
Surveillance clinique :
e Hémodynamique (3) : pouls, tension, frequence respiratoire
e Douleur (2), EVA
e Palpation abdominale, transit, splénomégalie
Surveillance paraclinique :
e ECG
e NFS, plaquettes
e lonogramme sanguin, urée, créatinine
e Glycémie
e Bilan hépatique complet
e Imagerie (2) avec scanner abdominal
e Parasitémie
Quininémie

Mesures préventives :
e Vaccinations : DTP, BCG, hépatite A, typhoide, fievre jaune
e Prophylaxie antipalustre: lutte contre les moustiques (1): répulsifs sur les
vétements (1), moustiquaire (2), insecticides domestiques (1);
chimioprophylaxie adaptée (2) a la zone de voyage
Conseils au voyageur selon le lieu de voyage (2) :
e Prévention contre le péril fécal: eau en bouteille, fruits et legumes laves et pelés,
viandes bien cuites, hygiéne des mains
e Prévention contre les parasitoses : pas de baignade en eaux douces, pas de marche
pieds nus
e Prévention contre les MST : usage du préservatif
e Eviter tout contact avec les animaux
e Photoprotection
e Souscrire a une assurance tous risques
e Trousse a pharmacie
Précautions en rapport avec la pathologie actuelle (2)
 ce

_-_ NIVEAU 2
Oe wennneoninancontr eos coceoneeni

Dossier de paludisme plutot atypique, avec une» question Pechoiane sur le note
: ‘sanguin et 2 questions d’imagerie.
iévre
Les 2 premiéres hypothéses sont évidentes :évoquer. un paludieme devant toute fie
au retour d’un voyage en pays tropical; la fiévre typhoide doit également étre un
‘réflexe devant une fiévre au retour d’un voyage + diarrhée ; les 2 autres le sont un peu
moins: l’hépatite virale est discutable devant des transaminases a 2 foe la normale ;:
__Varbovirose regroupe de multiples symptémes atypiques ©
_ D’autres diagnostics sont a mon avis également envisageables : méningite (devant
fievre + céphalées), amibiase (devant fi fiévre + diarrhée), la leptospirose...
Question trés technique... La parasitémie est la réponse la plus importante ; pourles
autres, il fallait un peu improviser: type, espéce...
3 - Pour le diagnostic de paludisme, bien préciser « simple » OU «grave », tout comme
pour une pancréatite, par exemple
5 La quinine n’est pas obligatoirement administrée IV dans les accés palustres simples::
on propose toujours en premier lieu la voie la moins invasive
_ __ Les éléments de surveillance du paludisme sont importants a connaitre, notamment les
4 effets secondaires du traitement : troubles du rythme ou de la conduction donc rECG
est indispensable, hypoglycémie donc surveillance du dextro
Pour cette question, la méthode la plus efficace pour ne rien oublier est d’énumérer
d’abord les complications spécifiques du Doe fe CIVD, oe splenique ;pae
non spécifi ques: ulcére de stress
La question d’anatomie est basique ; la question de la normalité ou de la pathologie’ de
_ chaque structure est source de confusion; le mieux est de ne pas chercher trop loin::
6
les anomalies sont flagrantes a l’ENC.
Pour le diagnostic d’infarctus splénique, il faut Vinscrire dans le contexte, donc
_ préciser qu ’ilsurvient dans le cadre d’une CIVD et donc d’un accés ee qui devient
grave
— Question qui revientss veaeniient dans les dossiers. Apprendre une réponse type
pour ne rien oublier

ITEMS ABORDES

Bases neurophysiologiques et évaluation d’une tae et

- chronique.
: 6 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et
non
_ Modlcamentelises: —
i FL r—(
- . 407 :—S - Voyage en pays tropical :conseils avant le dépan.pathologies du
d
retour : fiévre, diarrhée.
: “4 495 Douleurs abdominales et lombaires aigués chez Penfant et chez
Vadulte.
il _ _—ClUlrrrs—ti‘#RECCU Anémie. —
TT . 332 . Splénomégalie.
il . 335 ~—~—SSsThrombopénie.

482
 mplémentaire(s) demandez-\
onnées peuvent-elles avoir une relation |avec lesaccidentsde circulation dupatientt Justifiez votre

10 a gauche.la<arile idicaive du taux dinvalidité reative s Tecute —

9%. Expliquer pourquoi ce tales Pelt a pbtenit une fete :
quel(s) eae

a 28 mmHg a gauche. Quelle stratégie therapeutique proposez-vous a :

ité du oteve 2 Comment planiecvons le iesuivi 7

ement non médicalesproposez-vous a@ ce paca! comptetenudece contexte

 Corrections

Patient de 48 ans (1)

Sans antécédents particuliers (1)
Présentant une baisse de vision [acuité] (1) :
e Progressive [lentement progressive] (1)
e Bilatérale (1)
e _Isolée [sans douleur, sans rougeur] (1)

Glaucome chronique [glaucome primitif 4 angle ouvert] (2), si glaucome seul (1) 2 ou 1
Neuropathie optique (2), si par ex. NORB ou d’origine éthylo-tabagique (+1) 2ital
Cataracte (2), si présénile (+1), si sénile (0) 2+10u0
Rétinite pigmentaire (2)
Pathologie maculaire [maculopathie] (1)
Hyalite (1)
Atteinte des voies optiques (2)

Examen a la lampe a fente [biomicroscope] (2): ceil blanc, calme [segment ant
calme ou normal] (1), chambre antérieure de profondeur normale (1)
Mesure de la PIO (ou tonomeétrie) (2) : PIO élevée (1), > 21 mmHg (2)
Gonioscopie (3) : angle (irido-cornéen) ouvert (2)
Examen du fond d’eeil (3) : excavation du nerf optique [excavation de la téte du
NO ou de la papille ou papillaire] (3), si alteration de la papille (1), si FO normal (1)

Examens complémentaires :
e Champ visuel [Goldman, périmétrie] (3), si périmétrie statique et automatisée (+2)
Résultat des examens complémentaires :
e Scotomes (2): scotome arciforme de Bjerrum (3), ressaut nasal (2),
rétrécissement concentrique du champ visuel [ilot central] (2), si signes de
glaucome évolué (+1)
Relation causale :
e Oui (2), en dehors de la BAV, la réduction [altération] du champ visuel est une des
causes importantes d’accidents liés a la vision (3)

484
 PARTIE 2

Explications :
e Le taux d’invalidité doit étre calculé sur le champ visuel et non sur I’acuité
visuelle (3). L’acuité visuelle est longtemps conservée dans le glaucome au stade
évolue, méme si le CV est gravement perturbé (dans le cas présent, selon I’atteinte
du CV, possibilité de taux d’invalidité autour de 80%)

Organismes:
e Organismes susceptibles de verser une rente d’invalidité en maladie :
- _COTOREP [maison de handicap, MDPH serai actuellement le mot coté] pour
tous les assurés sociaux (2)
Assurance de personne (si contractée avant le début de la maladie) (1)

SI TRAITEMENT PAR ATROPINE, 0 ALA QUESTION.

Stratégie thérapeutique :
e Le tonus est élevé des 2 cdtés. || faut donner un traitement hypotonisant (1)
oculaire dans les 2 yeux (1)
e Commencer par un traitement médical (1) :
- Premiére intention: collyres bétabloquants [ou prostaglandine, Timoptol,
Xalatan®] (1)
- Deuxiéme intention: autres collyres (alphabloquants, prostaglandine, IAC,
sympathomimétiques, myotiques) (1 pour 2 dans la liste ou 3 en tout)
- Troisiéme intention : association de 2 collyres (1)
e Si traitement médical insuffisant : recours a la trabéculoplastie (1) au laser
Si insuffisant : chirurgie (1) [sclérotomie (1) ou trabéculectomie (1)]

Critéres d’efficacité du traitement :

e Lefficacité du traitement se juge sur la baisse de la PIO [tonus] (2) et sur l’arrét de
la dégradation du CV (2) et de la progression de |’excavation de la papille (2)

Planification du suivi :
e Suivi: prise de tonus [PIO] (1) tous les mois tant que la pression est élevée (1),
CV (1), FO (1), [puis PIO (1) a vie (1) 2 a 3 fois par an (1)]

Reclassement professionnel (2) (assistante sociale)

e Soutien psychologique (2) pour améliorer la compliance au traitement
Rencontre d’un proche [association] (1) ou d’un membre de la famille
 ston CHLORINE
ICCCLOEE MOLOMOH
MRCONOCHOREHC OS EE a.

i NIVEAU 2— Ranney

S’occuper des 2ye, c'est la bas ee Fophtalmo, tout comme© préciser

vache de coterriasclérotomie
in teresse vaPeony

ITEMS ABORDES

486
sdecin a des représales. Cecompat
mble nNy croire qua coyae
dit
 Présentation : agitation, logorrhée
Contact : familiarité, discours moqueur, agressivité, coq a l’ane
Délire : de persécution, mégalomaniaque, mystique
Exaltation de l’humeur, labilité de l’humeur, agressivité, irritabilité, hypersyntonie
Excitation psychomotrice: agitation, fuite d’idées, logorrhée, tachyphémie,
tachypsychie
Anosognosie, refus d’hospitalisation
Trouble somatique : insomnie sans fatigue
Abus d’alcool
Examen neurologique normal

Diagnostic :
e Acces mélancolique avec tentative de suicide dans le cadre d'une maladie
bipolaire de type 1
Justification :
e Antécédents familiaux de tentative de suicide
e Antécédent personnel de tentative de suicide
e Description sémiologique : tristesse de l’humeur,
anhédonie, aboulie, clinophilie,
apragmatisme, bradypsychie, ralentissement psychomoteur
Traitement hospitalier efficace
Evolution par épisodes avec une vie normale entre ces épisodes

Trouble bipolaire de type 1:

e Antécédent familial de tentative de suicide
e Episode dépressif majeur avec tentative de suicide
e Episode maniaque
e _Intervalles libres de tout sympt6me entre ces épisodes
Schizophrénie dysthymique :
Mais pas de syndrome dissociatif
Symptomatologie non persistante entre les épisodes
Bouffée délirante aigué :
Mais pas de délire polymorphe
Pharmacopsychose liée a l’alcool
Trouble somatique secondaire a l’accident :
Mais examen neurologique normal
Mais accident sans gravité d’aprés les pompiers

488
Décision :
e Hospitalisation a la demande d’un tiers

Justification :
e Présence du tiers (sa femme)
e Les troubles du patient rendent impossible son consentement
e Son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu
hospitalier
Refus d’hospitalisation, anosognosie

Procédure :
e Demande du tiers manuscrite avec la carte d’identité du tiers
e 2certificats médicaux datant de moins de 15jours, rédigés par 2 médecins thésés
inscrits au Conseil de l'Ordre des Médecins dont un n’exerce pas dans I|’établissement
hospitalier

Je soussigné Dr X, certifie avoir examiné ce jour M. Y, agé de 33 ans, domicilié a...,

présentant les troubles suivants : (description rapide des sympt6émes).
Ces troubles rendent impossible son consentement et imposent des soins
immédiats ainsi qu’une surveillance hospitaliere, et nécessitent son transfert en
hospitalisation sur demande d'un tiers dans un établissement régi par la loi du
27 juin 1990.

Date et signature

Mesures générales :
e Hospitalisation a la demande d’un tiers dans un établissement spécialisé
e Urgence thérapeutique
e Mise en place d’une mesure de protection des biens : sauvegarde de justice

Traitement médical :
e Thymorégulateur: lithium per os en l’absence de contre-indication, aprés bilan pré-
thérapeutique :examen clinique, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bandelette urinaire,
NFS, glycémie, TSH, ECG, EEG
 Augmentation progressive des doses jusqu’a atteindre une lithémie efficace
e Neuroleptique sédatif, par exemple : Tercian® per os ; IM si refus
e _Hypnotique au coucher, par exemple : Théraléne® en gouttes
e Arrét de l’alcool; prévention du delirium tremens : hydratation, vitaminothérapie B1, B6,
PP ; benzodiazépine : Valium®

Psychothérapie :
e Psychothérapie de soutien
e Psychothérapie cognitive et comportementale

Surveillance :
e Surveillance du risque suicidaire
e Surveillance de la lithémie
e Suivi ambulatoire ; consultation en addictologie
e Traitement préventif des récidives : poursuite du traitement par thymorégulateur pour
une durée prolongée, avec suivi régulier

Réponse :
e Oui

Mesures :
e Sauvegarde de justice :
- Déclaration au Procureur de la République
- Prend effet immédiatement
- Reste valable 2 mois
- Nentraine pas la perte des droits civils ou civiques
e Certificats de maintien en HDT a J15, 1 mois puis mensuels
e Prise en charge a 100% : formulaire de déclaration a la Sécurité sociale

490
 PARTIE 2

aearenoravnnnayarenennnannrunanndannunnnamnnnnnnnnnnnnnnanny,

COMMENTAIRES
f NIVEAU 1 } NNnennnneeredoee

‘méme: presentation, exaltation ou Wises. de v humeu

psychomoteur, trouble du contenu de la pensée (délire dan pigcde.ronan
de mort dans I’épisode dépressif) et troubles somatiques.
Il ne faut surtout pas faire du recopiage de rénoncé a cett question ;ca peut énerver
le correcteur et ga ne rapportera aucun point car seuls les mots clés sont cotés.
L’énoncé est assez long et riche en symptémes donc le mieux dans ces cas-la est de
procéder en 2 temps : d’abord relire ’énoncé et noter les symptémes au fur et a
mesure, puis vérifier qu’ on a bien tous les symptomes poporents de acces maniaque
Méme principe que pour la premierequestion == jj=
Toujours donner un diagnostic complet ; ici ilfaut préciser q que c ‘est un | épisode
dépressif avec tentative de suicide
Beaucoup ont hésité sur cette question avec une1ehospitalisation Woffice
Ici, on ne nous parlait pas de danger imminent et l’'accident causé était sans gravité
De plus, sion hésitait, la presence d'un tiers
= guldelt vraiment vers
v ce choix
5&6 Questions de cours
Ne pas oublier de préciser la classe de médicament. avant isnom genérique ;: ici,c‘est
probablement thymorégulateur qui est coté et pas lithium —
D’autre part, on nous demande un projet thérapeutique, ce qui veutdire qu’‘ilfaut voir.
plus loin que le traitement de |’épisode actuel et prendre en charge le trouble pipers
au long cours

ITEMS ABORDES

Hospitalisation a la demande d’un tiers et hoxpitalleation d’office.

Risque suicidaire de l'enfant et de l’adulte : identification et prise
en charge.

4 52 Le handicap mental. Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice.

11 . 477 Prescription et surveillance des psychotropes.

Agitation et délire aigus.
Psychose et délire chronique.
Trouble de |’humeur. Psychose maniaco-dépressive.

491
492
 PARTIE 2

En faveur d’un asthme :

Terrain atopique : eczéma dans I’enfance, rhinite (2) allergique précédant l’asthme
(2)
Sujet jeune
Symptomes : épisodes dyspnéiques a répétition de fréquence croissante (3),
améliorés par les béta-2 mimétiques
Pas d’argument pour un diagnostic différentiel, pas de tabagisme, auscultation
pulmonaire normale...

En faveur du caractére professionnel :

Apparition d’un asthme chez un adulte (3)
Profession exercée a risque (boulanger) avec allergénes connus (3)
En rapport avec un geste spécifique avec exposition importante (2) (travail au
pétrin)
Délai d’exposition a l’allergéne suffisant
Exacerbation des symptémes en fin de semaine et en fin de journée (3) avec
amélioration durant les jours de repos ou les congés (4), donc les sympt6mes
sont rythmés par le travail

Pneumallergénes : farines (5), amylase (3), acariens de farine (1), levures, charbons de
bois...

Hypersensibilité de type 1 de la classification de Gell et Coombs

Mécanisme IgE-dépendant (4), rdle favorisant de l’atopie (3)
Sensibilisation a l’allergéne lors d’un premier contact ; puis, lors d’un contact ultérieur
avec l’allergéne, il se produit une activation des immunoglobulines de type E, ce qui
entraine la dégranulation des mastocytes, provoquant ainsi la libération de diverses
substances, en particulier l’histamine
La conséquence de cette réaction est le bronchospasme, qui se traduit cliniquement
par une crise d’asthme
 Interprétation :
Rapport de Tiffeneau VEMS/CV a 60% trouble ventilatoire obstructif modéré (3)
Augmentation du VEMS de plus de 12% lors du test aux béta-2 mimétiques donc
trouble ventilatoire obstructif reversible (3)
Diminution des DEM 25 et 75 signe l’atteinte plus prononcée des bronches
distales (2, accepté : petites voies aériennes). Pas de syndrome restrictif associé

Conclusion :
e Les EFR confirment le diagnostic d’asthme en révélant un trouble ventilatoire
obstructif reversible sous béta-2 mimétiques

Bilan allergologique :
e IgE totales et spécifiques RAST
e Tests cutanés : pricks tests (3)

Caractére professionnel :
e Enregistrement pluriquotidien du DEP (3) pour objectiver une variation selon
les périodes de travail-repos (2)
Test d’éviction/réintroduction

Test de provocation en milieu spécialisé a discuter.

Un certificat médical attestant le diagnostic d’asthme éventuellement complété

par les EFR (3)
Profession exposée, notion de rythme professionnel des manifestations
respiratoires (3)
Durée d’exposition suffisante
Délai de prise en charge inférieur a la limite
Le test de provocation bronchique n’est pas exigé (2)

494
 PARTIE 2

Patient salarié (3)

e Survenue de la maladie avant l’expiration du délai de prise en charge (2)
e Déclaration de maladie professionnelle par le malade lui-méme (2) dans les
2 ans qui suivent la constatation de la maladie par un médecin
e Adressée ala CPAM
e = Certificat médical initial établi par un médecin
Attestation de salaire fournie par l’employeur

Traitement étiologique :
e Eviction de Il’allergéne responsable (10): arrét de travail, reclassement
professionnel (3) car age jeune (2) et éviction de la farine impossible dans cette
profession (3)
e Reclassement: possibilité de reclassement car grande entreprise (2) avec
obligation de reclassement de l’employeur (2) puisqu’il s’agit d’une maladie
professionnelle (2)
e Déclaration de maladie professionnelle
Prise en charge a 100%

Traitement symptomatique médical de I’asthme (3) en ambulatoire :

e Traitement de fond d’un asthme persistant modéré: aérosols de béta-2
mimétiques (2) longue durée d’action et corticoides inhalés (2) a dose moyenne
e Traitement des crises : béta-2 mimétiques de courte durée d’action type Ventoline®,
2 bouffées a renouveler si besoin
e Education du patient : nécessité d’observance du traitement, auto-surveillance par
mesure du DEP réguliérement, conduite a tenir en cas de crise, régles hygiéno-
diététiques (pas de tabac...)
e Traitement de la rhinite : antihistaminiques ou corticoides par voie nasale
Suivi régulier en ambulatoire
 MALLE IAT LNAI ay,

_ NIVEAU 2
COMMENTAIRES ee Socranweeiciel

la oe est aeeeen plus a connaitre, et particulernent pourr Pasthme. Pour

ce genre de questio n, ilvaut mieux ne pas partir dans de oe disco rs et penser en
&
: « mots clés », ca évite de perdre du temps .
Comme pou toute interprétation d’examen complamentaire, ilfautGuaicment dire les | -
- points négatifs ; ici, pas de syndrome restrictif ; et toujours faire une conclusion :
__En dehors des EFR, il n’y a pas d’examen complémentaire qui confirme le diagnostic
d’asthme. Le bilan alleraciogique Poe de donner pus Coa reto ns sur les
_allergénes responsables _
- Toujours prendre des précautions quand on propose un tect deprovocation (préciser
qu il doit se faire en milieu specialise, ete. ).
Questions de sant publique qui tombent bes fréquemment :: il faut bien connaitre ja
Structure des tableaux mais pasleur contenu (bien trop énorme a apprendre)
Toute question thérapeutique pour Vasthme doit comporter le mot EDUCATION

ITEMS ABORDES

Accidents du tr: vail et maladies professionnelles :

‘définitions.
Allergie: set hypersensibilités chez Venfant et chez Vadulte :
i 8+* #13: == es Spidémiologiques, dlagnostiqiies et principes de
- traitement. —
i 6 115 ~ “Allergies respiratoires chez Penfant et chez ae .
_ -. 44 |Prescription etsurveillance des anti-i : flammatoires stéroidiens et:
non stéroidiens.
i 11, 198 | _ Dyspnée :aigué et chronique.
i - 226 - : Asthme de Venfant et de Vadulte (n°115).

496
 | edecn, teilent I consiate lapecciance de Paypertrophie :
pres ¢ lu
‘absence de rales sibilants a l'auscultation thoracique. En revanche, il _
ngestif et d'un tympan droit congestif, bombé et opaque. Selon les”
gique familial et le risque d’induire des résistances. microbiennes Parses |
conduire au maintien a rlantbiowera Petmacrolides. . .
umentez votre reponse. :
498
 PARTIE 2

Prescription justifiée ?
e Non, cette prescription n’était pasjustifiee car indication non recommandée (3)
Arguments :
e Devant une angine érythémateuse chez un enfant de moins de 3 ans, aucun
antibiotique ne doit étre prescrit compte tenu de l’origine le plus souvent virale a cet
age (3) des infections respiratoires hautes
Pas d’indication de TDR (1)
Amoxicilline et non macrolide si suspicion d’angine bactérienne (2) compte
tenu de la résistance acquise du streptocoque aux macrolides (1)

Justification :
e Un antipyrétique doit étre systematiquement prescrit devant toute fiévre supérieure a
38,5°C chez |’enfant pour :
- Prévenir la survenue de crises convulsives hyperthermiques (2)
- Assurer le confort de Il’enfant (4)
Modalités :
Mesures physiques : découvrir (2), donner des supplements hydriques (2)
Paracétamol : 60 mg/kg/j en 4 a 6 prises (6) per os (2) voire par voie intrarectale
(1)
L’association systématique d’un AINS en premiére intention (ibuprofen,
aspirine) ou l’alternance de 2 antithermiques ne sont pas justifiées (1)

Nécessite-t-il une nouvelle consultation ?

e Non (3), ce tableau ne justifie pas une nouvelle consultation médicale

Justification :
Il s’agit de l’évolution normale d’une rhinopharyngite ; la fiévre est courte (1) et ne
disparait qu’aprés quelques jours
Etat général conserve (2)
L’apparition de sécrétions verdatres ne signe pas le caractére bactérien de
Vinfection (2)
Un vomissement au moment d’un accés de toux est banal (1) et frequent chez
l'enfant et ne doit pas inquiéter tant que l'état général est conservé et que l'enfant
continue a s’alimenter
Une nouvelle consultation serait justifiée si répétition (1) ou si la fievre persistait
au-dela de 3 jours
 Est-ce une attitude légitime ?
Non, cette attitude est erronée
Arguments :
Il s’agit d’une otite moyenne aigué collectée droite, qui est une complication
attendue et fréquente, probablement 4 pneumocoque, par argument de fréquence a
cet Age, et méme probablement a pneumocoque de sensibilité diminuée a la
pénicilline du fait des différents facteurs de risque présents :
Mode de garde collectif
Nombreux antécédents de _ rhinopharyngites et drotites traitées par
antibiothérapies
Pas de vaccination antipneumococcique
Antibiothérapie inadaptée (macrolides) sélectionnant des résistances
ll faut done selon les recommandations de |'AFSSAPS prescrire chez un enfant de
moins de deux ans’ une antibiothérapie adaptée,: amoxicilline + acide
clavulanique: Augmentin® pendant 7 jours per os ou céfpodoxime-proxétil
(ORELOX’) ou céfuroxime-axétil (ZINNAT®). Les macrolides ne sont pas
indiqués du fait de la résistance mais aussi du a une pénétration insuffisante
dans l’oreille moyenne.

Diagnostic :
Méningite purulente a pneumocoque, probablement de sensibilité diminuée a la
pénicilline
Car:
Contexte d’otite 4 pneumocoque
Persistance de la fiévre, enfant geignarde
Confirmation de la méningite par I’étude du LCR : plus de 10 éléments/mm3
Méningite purulente car predominance de PNN
Pneumocoque car présence de cocci Gram négatif a l’examen direct
Antibiothérapie :
Antibiothérapie double, synergique, bactéricide, probabiliste, secondairement
adaptée au germe et a l’antibiogramme, active sur le Ppneumocoque de sensibilité
diminuée a la pénicilline, a bonne pénétration méningée
Bi-antibiothérapie associant céphalosporine de 3°™° génération + vancomycine
pour étre actif sur le pneumocoque de sensibilité diminuée a la pénicilline
secondairement adapteé a l’antibiogramme permettant de définir la sensibilité
de la souche

500
 Par voie intraveineuse

Non, aucune antibioprophylaxie de |'entourage n’est indiquée en cas de mé€ningite

a pneumocoque

Surveillance clinique :
Conscience, vigilance, examens neurologiques répétés
Température
Hémodynamique : pouls, tension
Périmétre cranien : a la recherche de complications telles qu’un abcés cérébral
Examen otoscopique : suivi de l’évolution de la porte d’entrée (l’otite)
Examen cutané quotidien : recherche d’éléments purpuriques devant faire craindre
un Purpura fulminans
Alimentation, transit, diurése

Surveillance paraclinique :
NFS, plaquettes
VS, CRP, PCT
Recommandations SPILF de novembre 2008: PL de contrdle normalement non
systématique a 48h sauf en l’absence d’amélioration clinique, sauf chez tous les
patients présentant une méningite a pneumocoque avec une CMI de la
céphalosporine utilisée supérieure a 0,5 mg/l.
NB: sur la correction officielle de 2007 (antérieure a la recommandation du SPLIF) ,
il avit été cété : PL avec examen du LCR 4a 48h en raison du risque de résistance
du pneumocoque
+/- Hémocultures
+/- Radiographie de thorax: suivi de lévolution des opacités péri-broncho-
vasculaires

DTCogPolio hi : 1° rappel dés que possible

Hépatite B : aoe injection 5 a 12 mois aprés la seconde
Vaccin antipneumococcique conjugué (Prevenar®) : vaccination de rattrapage :
2 doses a 2 mois d’intervalle minimum
Rougeole - Oreillons - Rubéole : deuxiéme dose de vaccin
 MoM
ao eaee A NIST

NIVEAU 2 |
COMMENTAIRES

toujours évident de trouver un plan pour ce genre dé réponse.

traitement de Pangine est généralement bien connu, ce qui est moins évident cest
de justifier la réponse — / .
_Ne pas oublier les mesures physiques...
Levomissement au moment de la toux ne
e doit pee inquiéter a partirae moment ou
‘Vétat général est conservé :
Commencer sa réponse en énongant le diagnostic, méme s'il parait évident, il n’est.pas
donné dans l’énoncé; pour arqumeniey i faut hed ae -on traite une oe
4 __— moyenne aigué collectée_
_ Il est assez difficile de faire un commontaire -sur les affirmations du qédecin ode
important est de conclure que les macrolides sont inappropriés ici
Ne pas hésiter a parler ue
d Pisumoconie de sensibilité diminuée a -pene ine en le
justifiant . —
Les éléments importants sont ceux qui ‘doivent faire craindre une complication grave:
6 abces ou empyéme cérébral, Purpura fulminans (devant toute méningite, avoir le
réflexe « Purpura fulminans »). Justifier briévement en pecan ce aut est recherché
__ par ces éléments de surveillance _ .
; La question des vaccinations est présente dans 90% des dossiers depédlatre, surtout
en infectieux ; donc a connaitre par coeur

ITEMS ABORDES

Vaceinabon: :bases Inmunologiques” indications, efficacté,

I 7 76
cS - complications. |
! a : ff. Angines et Pharyngites de Venfant etde
Fadulte.
1 :; — 96 _ Méningites infectieuses etméningo-encéphalites chez Venfantat
. sis _ chez ladulte. - _
1 ff 98 _ : Otalgies et otites chez Penfant et chez adulte. —
— . - Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et chez Padulte ::
} 5 113° . pepe: pidemiologiques, diagnosti ues et pencipes
_ _ de traitement. .
i : 11 173 _ | Prescription et surveillance de ; antibiotiques. _
. 44 . 203 Fievre aguP chez Venfant et chez l’adulte. Critéres de gravité
_ d’un syndrome infectieux. —

902
PARTIE 2
504
 PARTIE 2

Corrections

Ischémie aigué du membre inférieur gauche

e Par embolie sur artére saine
e Niveau de l’artére fémorale commune ou iliaque externe gauche
e AVEC SIGNE DE GRAVITE = AVEC DEFICIT SENSITIVOMOTEUR
e Stade IIb de la classification de Rutherford
Secondaire a une cardiopathie emboligéne = fibrillation auriculaire

Interprétation :
- ECG 12 dérivations
- Rythme non régulier, non sinusal
- Pas d’onde P visible, aspect de trémulation de la ligne iso-électrique
- Fréquence a 150 batt/min = tachycardie
- QRS fins, axe normal entre 0 et 90°, pas d’onde Q pathologique
° Conclusion :
- Tachycardie irréguliére a QRS fins
TACHY-ARYTHMIE IRREGULIERE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE

Deux mécanismes :
e Ischémie aigué par embolie artérielle sur artéres saines
e Ischémie aigué par thrombose sur artéres pathologiques (sténose artérielle
athéromateuse)
Arguments :
e Ischémie aigué par embolie artérielle sur artéres saines = le plus probable :
=) sPour:
x Présence d’une cardiopathie emboligéne a type de TACFA, avec pouls 2+
irrégulier 1
x Pas de signe d’AOMI : pas de notion de claudication intermittente, pas 1
d’abolition des pouls controlatéraux, pas de souffle le long des axes 1
artériels
x Début brutal, signes ischémiques francs
=.) Contre:
x Patient tabagique (principale facteur de risque d’AOMI)
e Ischémie aigué par thrombose sur artéres pathologiques (sténose arterielle
athéromateuse) : +4
- Pour:
x Facteurs de risque cardiovasculaire, d’AOMI : sexe, age, tabac ++
- Contre :
Présence d’une cardiopathie emboligéne
Pas d’abolition des pouls controlatéraux, pas de souffle vasculaire
Début brutal, signes ischémiques nets 4
Conclusion :
e !Clle mécanisme est une embolie artérielle sur artére saine d’origine cardiaque
 Nécessité d’examens complémentaires :
e AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN 10
CHARGE THERAPEUTIQUE (0 a la QS)
e C’est une urgence 4
Arguments :
Pronostic fonctionnel engagé avec risque d’AMPUTATION si retard de traitement
Pronostic vital engagé avec risque de rhabdomyolyse avec HYPERKALIEMIE
Le diagnostic est CLINIQUE et évident ici
Le patient doit passer en salle opératoire le plus t6t possible ou une artériographie
sera réalisée sur la table opératoire = URGENCE CHIRURGICALE

URGENCE THERAPEUTIQUE, PRONOSTIC VITAL ET FONCTIONNEL ENGAGES

URGENCE MEDICOCHIRURGICALE

Mise en condition :
e _Hospitalisation en chirurgie vasculaire, transfert au bloc opératoire
e Pose d’une voie veineuse

Traitement médical :
e ANTALGIQUES IV par MORPHINE IVSE
e ANTICOAGULANTS IVSE par HEPARINE non fractionnée
Vasodilatateurs IV type Fonzylane®
Traitement de la FA:
Ralentir la fréquence par digitaliques
Discuter la réduction en urgence apres ETO veérifiant l’absence de Thrombus dans
loreillette gauche

Traitement chirurgical :
e DESOBSTRUCTION EN URGENCE: REVASCULARISATION ARTERIELLE par
EMBOLECTOMIE CHIRURGICALE A LA SONDE DE FOGARTY
APONEVROTOMIE DE DECHARGE des 3 loges de la jambe 4a titre préventif (évite
l'’cedéme de revascularisation)

Surveillance :
e Clinique : pouls, douleur (EVA), TA, FC
e Paraclinique : CPK (rhabdomyolyse)

A distance : sevrage tabagique, réduction de l'ACFA aprés 3 semaines d’anticoagulation

efficace

506
 PARTIE 2

Classe thérapeutique :
Des ANTICOAGULANTS oraux = antivitamine K (AVK)
A vie
Car accident embolique sur fibrillation auriculaire
En prévention SECONDAIRE pour prévenir le risque d’embolie artérielle systemique
Car risque élevé d’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE
Et critere CHADS > 2 (age > 65 ans, HTA probable)

Modalités pratiques :
e Médicamenteuse :
Introduction sous couvert d’héparine, dés J1
Arrét de Il’héparine dés que 2INR >2 a 24h d’intervalle et surveillance avec
comme objectif entre 2 et 3
Surveillance de Il’INR 48 h aprés chaque changement de posologie
A vie
Surveillance de I’INR tous les 15 jours
EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT SOUS AVK +++ :
Explication des bénéfices et des risques
Risque mortel d’hémorragie, traitement dangereux
Nécessité d’une surveillance étroite
Par l’INR tous les 15 jours
Carnet d’anticoagulant
Carte de patient sous AVK
Pas de sports violents
Lutte contre l’automédication
Explication de l’INR cible entre 2 et 3
Explication des signes de surdosages (saignement inattendu de type...)
devant conduire a un contréle d’INR avec avis médical
Avertir le médecin traitant si en dehors de I’INR cible
Pas d’IM
Régles alimentaires : pas de chou ni de brocolis riches en vitamine K

Nécessité d’un traitement antihypertenseur :

e NON

Justification :
e Car le diagnostic d’HTA ne peut étre porté sur une seule prise de tension
artérielle
Vérifier le CARACTERE PERMANENT DE I’HTA par prise de la TA au moins 3 fois
au cours de 2 consultations différentes

De plus, ici, la tension n’est pas interprétable : la douleur aigué et le stress font monter la PA,
pas de repos 10 minutes avant la prise de la TA, effet blouse blanche, réalisation en urgence
en situation aigué
 pent iOCsCcelet CeleneQeeeoe QP NMCCleCOUsCCertOePeNeetter
fetCC,

NIVEAU 1 bse

ou fest
¢

Dp sier classique de chez arch classique... Que ducours!

Général Dans la grille initialement -prévue, Poubli « d’ischémie aigué »entrainait un1/100. au
. dossier. Cette cotation n a bien évidemment fee eté retenui perlewy du CNG lorsde
la correction défi nitive t
oN faut détailler le plus possible les diagnostics. Ici,ilne fallait pas oublier de préciser le
été, Vartére concernée, le caractére grave de Vischémie comme le prouve l’existence _
d'un deficit sensitivomoteur. Pebegs la classification de Rutherford était a citer iick
TACFA typique. Rien a dire
Crest du cours pur et dur. La difference entreune embolie sur artare saine
< et une
thrombose sur artére pathologique se fait a l’interrogatoire et a examen physique —
__ Aucun examen ne doit retarder le traitement chirurgical. Le risque d’une prise en
: charge trop tardive est de passer au stade Ill fe la Mass reavon de Ruthertorg dont le
traitement est... amputation 1.
_ C’est encore une fois du cours. Le traitement est médicochirurgical. Ne pas oublier
cf aponévrotomie de decharae 4qui
1 permet qd‘eviter ’ codeme muecuane de
revascularisation
_ Tout patient ayant fait une embolie systemique artérielle compliquant sa FA doit étre
mis sous anticoagulants en prévention secondaire. Dés que !’on prescrit des AVK a
I ECN, les régles d’éducation doivent impérativement étre détaillées
La douleur aigué et intense ainsi que le stress font monter la tension a cause d’une |
_ décharge de cathécholamines (avec leurs effets béta-1 et alpha-1). On ne peut affirmer
le diagnostic d’HTA que si on a mis en évidence le caractére PERMANENT de l’HTA

ITEMS ABORDES

50 Complications de Pimmobilité et du décubitus. Prévention etPrise

_ _ CCCs en charge. — :
130 — "Hypertension artérielle de Padulte. —
431 Artériopathie oblitérante de ’aorte et des membres inférieurs ;;
_ - anévrismes. .
| 11 175 Prescriptionet surveillance qd’un traitement antithrombotique.
: 11 208 — Ischémie aigué des membres.
236 Fibrillation auriculaire. __ .

508
 MA FICHE BILAN ANNALE

Epreuve 2

Epreuve 3
| (Dossiers 7 +8 +9)

Epreuve 1
(Dossiers 1+ 2+ 3)

Epreuve 2
(Dossiers 4 + 5 + 6)

Epreuve 3
(Dossiers 7 + 8 +9)

Epreuve 1
(Dossiers 1 + 2 + 3)

(Dossiers 4 + 5 + 6)

(Doss iers 7+8+9)

avez
tour d’ annale, reprenez uniqueme nt les doss lers ou vous
éme
* Si le temps vous manque pour votre 3
coché lacase«a refa ire »
 goes
4: hci
i q
 auangnenauenertanentes SST

mmentaire d’ordre gé éraux sur | ECN 2006 :

in etccommencer r par le plus long
1. Lisez tous les dossiers avant ;je pense qui’ll faut laisser le plus dur pour la fr
des 2 restants. Il était trés facile de passer 1h 15 sur la maladie college ou laSEP en voulant Hop bien les
: rédiger alors qu’ils peuvent étre faits en 40 minutes.
_ 2. Je pense quiil faut justifier toutes les Cn méme SI ce Avest pas demands cela rend dute nps.
peut tre cote.
3. Ne faites pas de longues phrases, des énumérations suffisent, prennent moins de temps et“rapportent
sGrement plus de points.—
4. Les épreuves sont trés trés longues ; on est prévenu en conference mais c’est encore plus long que ca. Due e

coup, il est impossible de prendre son temps pour analyser une question, réfléchir et prendre du recul comme |
en concours blanc (parce qu’en plus il y a le stress);tout doit venir tout de suite. || faut donc faire beaucoup de |
:
dossiers et les faire trés vite lors des révisions.
5. Les questions sont (volontairement ?) floues et tres mal posées. Du coup, a certaines questions, on est oblig
de répondre a tous les sens possible de la question (ttt du cancer du pounen, régime « pratique »...) ce qu
rajoute ala longueur de l’6preuve.
6. Les épreuves ont l’air vraiment tirées au sort ;nous on a récité 4 ou 5 fois le régime diabete Gonticoides on
eu 3 maladies auto-immunes, 3 diabetes, 2 fois la médecine légale... Mais ni pédiatrie ni psychiatrie... Donc
ne vous fiez pas aux rumeurs méme si elles viennent des PU-PH (on nous avait promis le cancer du sein).
7. Prévoyez des vacances entre |’épreuve et les résultats car cette période est assez stressante surtout si l'on est |
en stage avec un PU-PH qui corrige et en parle.
8. Les notes ont été tres bonnes cette année :
- Le6™® 4 82,5/100
- e250°° 477/100
— Leb 200°" a 71/100
- Le 2.200°"* a 66/100
Le 3.500°° a 60/100

MA FICHE TRAINING ANNALE

Dossiers 7+ 8+9)

(Dossiers 1+ 2+ 3):
Epreuve2 _
Dossiers 4 + 5 + 6)
Epreuve 3
(Dossiers 7 + 8 + 9)

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN.
e Chaque training doit se faire en une épreuve de 3 heures.
e Noubliez pas d’inscrire la date de rédaction de chaque épreuve
accompagnée de vos
remarques éventuelles.

912
 carom :
la cause la ee see decette affection ? Sur quels critéres. établissez-vous le

. cette jens? Justiies Publication de hag classe the-enautque, et .

de ces médicaments, a
f vole,lefone daaminievaton et les contre-

ae
ous en place pour équilibrer ae 7
514
 PARTIE 2

Corrections

On évoque une menace d’accouchement prématuré (MAP) avec risque de grande prématurité
devant :
e Terme inférieur a 37 SA (et supérieur a 22 SA) 2
e Contractions utérines rapprochées, réguliéres et douloureuses 2
e Modifications du col : ouverture et raccourcissement 2

L’objectif du monitoring foetal est :

e Apprécier le retentissement et le bien étre foetal de cette MAP en recherchant des signes 4
de souffrance foetale aigué : rythme cardiaque foetal (normo-réactif et normo-oscillant
e Evaluer le rythme des contractions utérines et la présence de contractions non 4
ressenties
Ce monitoring montre :
e Unrythme cardiaque foetal a 140/min en moyenne
e Normo-réactif et normo-oscillant
e Sans décélération ni bradycardie
Donc le rythme cardiaque foetal est normal.

L’enregistrement des contractions montre des contractions réguliéres toutes les 2 minutes.

ZERO SI ERREUR D’INTERPRETATION (0 ala QS)

Pour étayer le diagnostic étiologique de cette MAP, l’interrogatoire recherchera :

e Un facteur déclenchant évident :
- Traumatisme abdomino-pelvien
- Contage infectieux
- Prise de médicaments contre-indiqués
e Des signes fonctionnels évoquant une étiologie particuliére :
- Infectieux: brilures urinaires et pollakiurie, leucorrhées pathologiques, frissons,
altération de |’état général
- | Hémorragie génitale
e Ledéroulement de la grossesse :
- Vérification du terme
- MAP antérieures
- Résultats des échographies, malformations, localisation du placenta
- Dépistage du diabéte gestationnel pouvant entrainer une distension utérine
- Antécédents d’infections, d’HTA et de prééclampsie
- Coefficient de risque d'accouchement prémature
- Rupture des membranes
Conditions socio-6conomiques, déplacement, activité physique ...
 Les antécédents de la patiente et la cause de l’arrét de la premiére grossesse :
- Béance cervico-isthmique
- — Infection
- Geste endo-utérin
- ATCD familiaux de MAP et de fausses couches
- Malformation utérine (cloison, unicorne, bicorne) ou déformation (myome...)
Exposition de sa mére au Distilbéne

La cause la plus probable de cette affection est une infection urinaire haute de type 4
pyélonéphrite aigué devant : 0alaQs
e Laclinique:
- Fiévre (argument pour une pyélonéphrite)
- MAP
e La biologie:
- ECBU:> 10,4 leucocytes/mL et > 10,5 germes/mL = criteres de Kass
- Augmentation de la CRP (argument pour une pyélonéphrite)

Le traitement est une urgence thérapeutique et repose sur :

e Mise en condition :
- Hospitalisation en maternité de niveau 3
- Voie veineuse périphérique
- Repos au lit
e Traitement de l’infection urinaire :
- Antibiothérapie intraveineuse probabiliste active sur E. coli par céphalosporine de
3°™° génération : ceftriaxone 2 injections par jour
- Enlabsence d’allergie
- Puis relais per os pour 2 semaines au total
e Traitement de la MAP :
- Traitement tocolytique IVSE par inhibiteur calcique : nicardipine (Loxen®) apres
avoir éliminé une chorio-amniotite, une mort foetale in utéro, une allergie, une
hypotension artérielle, un trouble de conduction cardiaque et des signes de souffrance
foetale aigué (indication a l’extraction)
- Anti-ocytocine possible
- Bétamimétiques !V aprés ECG, kaliémie, glycémie (risque d'hypokaliémie et
d'hyperglycémie) : non indiqué ici car hyperglycémie post-prandiale
- Repos au lit
e Corticothérapie prénatale pour maturation pulmonaire foetale en 2 injections IM
(betaméthasone 12mg) a 24h diintervalle avec surveillance de la glycémie, de la
pression artérielle et du ionogramme sanguin
e Antipyrétiques type paracétamol 1g 3 fois par jour IV en l’absence d’allergie et
d’insuffisance hépatique sévére

516
 PARTIE 2

La surveillance maternelle portera sur :

e = La clinique :
- Constantes générales : tension artérielle, pouls, température
- Signes d’infection urinaire : brdlures mictionnelles, T°’, TA
- Signes de MAP: contractions utérines, mouvements actifs foetaux,
monitoring, modifications du col au TV, perte et écoulement de liquide
amniotique
- Tolérance du traitement : TA, frequence cardiaque, signes d’allergie
e Les examens complémentaires :
- NFS etCRP
- Antibiogramme
- ECBU a 48h, alarrét du ttt, puis/M jusqu’au terme
- Echographie du col, tocographie
- Tolérance : glycémie, ECG, ionogramme sanguin
La surveillance foetale reposera sur :
e Les mouvements actifs foetaux ressentis par la mére
e Lerythme cardiaque foetal
e __L’échographie foetale (score de Manning)

Les éléments de cette observation en faveur d’un diabéte gestationnel sont :

e Cliniques :
- Age supérieur a 35 ans
- Surpoids préexistant a la grossesse (BMI = 28)
- Prise de poids excessive durant la grossesse
- Hauteur utérine trop importante pour le terme
- Episodes d’infection urinaire et de MAP (cependant : il ne semble pas que le DG
favorise les MAP)
e Echographiques :
- Glycémie post-prandiale 9,1 mmol/L
- | Macrosomie feetale
Hydramnios

Attitude classique, la plus utilisée :

Pour confirmer le diagnostic, on demande une hyperglycémie provoquée par voie orale
(HGPO) c’est-a-dire la prise de 100 g de glucose et dosage a HO, H1, H2, H3 :

HO Mt a da Se in Oe
si 21 80g L 2 1.55g9/L 21.40g/L
Si deux valeurs supérieures au seuil, c’est un diabéte gestationnel
Si une valeur supérieure au seuil, c’est une intolérance au glucose

Attitude OMS :
Pour confirmer le diagnostic, on demande une hyperglycémie provoquée par voie orale
(HGPO) c’est-a-dire la prise de 75 g de glucose a jeun.
Une glycémie 4 2 heures supérieure a 1,40 g/L signe le diabéte gestationnel.
 Le traitement repose sur :
Régles hygiéno-diététiques :
Régime équilibré a 1.800-2.000 kCal/j
3 repas et 2 collations
50% glucides en évitant les index glycémiques élevés
30% lipides avec 1/3 acides gras saturés, 1/3 mono-insaturés, 1/3 poly-insaturés
20% de protéines
Boire beaucoup d’eau
Pas d’alcool
Insulinothérapie si échec des régles hygiéno-diététiques a 2 semaines :
Sous-cutanée
Schéma basal-bolus
Education sur :
Les risques du diabéte gestationnel
Le traitement et ses objectifs : glycémie a jeun <0,95 g/L, glycémie post-
prandiale a H1 < 1,40 g/L et a H2 < 1,20 g/L
Le maniement de l’insuline, l’auto-contrdle et l’auto-surveillance
Les circonstances devant faire consulter en urgence, la gestion d’une
hypoglycémie
Surveillance :
Poids
Education : carnet d’auto-surveillance et régime a respecter
Glycémie capillaire quotidienne : a jeun et 2h en post-prandial
BU quotideinne (car ATCD d’infection)
HbA‘1c et fructosamine
Echographie foetale

518
 PARTIE 2

COMMENTAIRES

- Les notes aece dossier ont86 moyennes.

_ Général —_—Dossier trés long a rédiger. II faut booster pc ur lefinir dans lesoe + oer ez du te ps”-
. pour les 2 autres qui sont plus faciles |
- Il faut bien faire ressortir lediagnostic (en m uscules ouvsouigne)
. Classer les arguments point par point
_ Le correcteur ne doit pas chercher les motsclés Isdoivent apparaitre cient
Attention aux questions multiples, il ne faut pas oublier une partie dela réponse.
Les longues phrases sont inutiles, citez les mots clés uniquement
Analysez !'examen complémentaire en recherchant les éléments en even « ou en
défaveur d'un diagnostic... il faut savoir ce que l'on cherche sinon, il y a de fortes
chances de passer a cété d'un point important :
Question redoutée de tous... quels sont les mots clés ??? .
3 Essayer de bien hiérarchiser la réponse et surtout repondis ala question posée..
Ici, cest étiologie de la MAP que l'on recherche..
Question qui a posé un probleme a tout le monde... cystite ou eyelonephite aigué?
Une infection parenchymateuse est ici plu: : probable, mais le tableau n'est certes. pas
4 franc. .. en tout cas, citez le mot infection urinaire qui sera coté a coup sar..
Et puis décidez-vous pour une proposition, ilfaut se « mouiller » et ate er
de bons arguments -
C'est LA question la plus longue de I’ECN 2006...
les autres sont‘secondaires
Faites ressortir les 3traitements les plus importants, —
(antalgiques... ce quin ‘empéche pas de les citer.. )
Et bien répondre a chaque sous-partie de la question... —
Quand le mot tocolyse est cité, toujours oun « -apré limination d'une chorio- —
amniotite », d’autant plus qu’on est dans un contexte infectieux comme celui-ci...
6 La surveillance est toujours CLINIQUE/PARACLINIQUE, MATERNELLE/FOETALE
Le RAS -
8 Question simple, c'est du recopiage de texte, alors n’oubliez rien !
9 Dans une question diabéte doit toujours apparaitre le mot EDUCATION

ITEMS ABORDES

Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.

| > 17 Principales complications de la grossesse.

Prématurité et retard de croissance intra-uterin : facteurs de
a a risque et prévention.

to. — 93 Infections urinaires de l'enfant et de I’adulte. Leucocyturie.

1 _ 473 _ Prescription et surveillance des antibiotiques. —
| | “1. iCiC1ts—‘_ Prescription d’un régime diététique.
il — 233 Diabéte sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l’adulte.
 Question ne
: Comment interprétez-vous. les douleurs ab ominal
- -examen(s) morpho) ogique(s) allez vou presc

520
 PARTIE 2

Les données de I’interrogatoire et de I’examen clinique évoquent :

2 Un syndrome de malabsorption devant :
- Les signes généraux : anorexie et amaigrissement
- Les signes digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, probable stéatorrhée
(selles molles)
- Le probable syndrome carentiel (anémie, malaise)
- L’€volution chronique
e Un syndrome anémique devant :
- Fatigabilité a l’effort et essoufflement
- Paleur cutanéo-muqueuse
e Des hypoglycémies organiques a répétition devant les troubles neurologiques
e Une hypocalcémie devant
- Lacontracture
La géne respiratoire

Le diagnostic le pius probable est celui de maladie cceliaque de I’adulte devant :

e =Laclinique :
- Syndrome de malabsorption (argument de fréquence devant un sd de
malabsorption)
- Probable syndrome carentiel
- Evolution chronique
e = La biologie :
- | Syndrome carentiel
- Présence d’lgA anti-endomysium et anti-transglutaminase
e L’endoscopie :
- Atrophie villositaire totale
- Allongement des cryptes
Augmentation de l’infiltrat lymphocytaire et du nombre de mitoses

On observe un syndrome carentiel dO a la malabsorption :

e Anémie:
- Microcytaire due a la carence martiale avec ferritine basse par carence en fer
- Macrocytaire due a la carence en folates
e Thrombocytose due a la carence martiale
e Diminution du TP due a la carence en vit K
e Hypoalbuminémie et cholestérol bas dus a la dénutrition
e Fausse hypocalcémie due a I’hypo-albuminémie
(Calcémie corrigée = 1,85 + 0,02 x (40 - 30) = 2,05) : trouble de l’absortion de la
vitamine D
e Augmentation des PAL osseuses / avec gamma GT normales par trouble de
l’absortion de la vitamine D
e Hypocalciurie et augmentation des phosphatases alcalines dues a la carence en
vit D et a I’hyperparathyroidie secondaire
 e Hypocholestérolémie
e Vitamine B12 normale : atteinte proximale, fonction iléale conservée, atrophie
villositaire
Orientation vers une maladie cceliaque: anticorps anti-endomysium et/ou anti-
transglutaminase

Le traitement proposé est un traitement A VIE reposant sur : 4

e Eviction du gluten a vie : 6
Régime sans blé, orge, seigle, avoine (0 a la QS)
Prise en charge conjointe avec une diététicienne
e Correction des carences : 3
Fer
Calcium et vitamine D
Acide folique
Vitamine K
Recherche et traitement d’une maladie de Biermer associée
Education du patient :
Nécessité d’un traitement et d’une surveillance a vie
Régle diététique du régime
Aliments contenant du gluten (lire les emballages)
Association ...
Risque en cas de non observance (lymphome)
Surveillance a vie :
Observance du traitement
Symptémes digestifs
Poids, carences
FOGD avec biopsies tous les 2 ans a la recherche d’un lymphome ou d’un cancer
gastrique

ercher cet e comp.

Les douleurs abdominales récentes évoquent un syndrome de Koenig témoignant d’une
sténose incomplete de I’intestin gréle.
En effet, ce patient présente :
e Des douleurs de I’hypochondre droit
e Avec metéorisme et arrét des matiéres et des gaz (Episodes de sub-occlusions)
e Cédant avec une débacle de gaz (levée de la sub-occlusion)

La complication redoutée est une tumeur du gréle, un lymphome T du gréle devant :

e = Le terrain :
Maladie coeliaque
Non observance du traitement
La clinique :
Syndrome de Koenig
Altération de I’état général

Les examens morphologiques a prescrire en premiére intention sont :

e Une fibroscopie ceso-gastro-duodénale avec exploration des premiéres anses gréles
et réalisation de biopsies pour étude anatomopathologique :
Localisation de la sténose
Diagnostic
Un scanner abdominal avec injection et opacification digestive haute : entéro- 5
scanner : (3 si incomplet)
Localisation et aspect de la sténose

022
 PARTIE 2

En cas de négativité des examens précédents, on réalisera des biopsies chirurgicales

par voie ccelioscopique (0 ala QS)
ZERO ALA QUESTION SI LOCALISATION « DUODENALE »
Syndrome de Keenig évoqué dans la question 1 = les 5 points de cette question sont

NIVEAU 1
COMMENTAIRES

Dossier trés court en réalité, mais on peut y passer du temps si c’est le2 Premier de
Vinternat que l’on rédige (stress, volonté de op bien rédiger). —
Général
Dossier classique, déja fait en con
le rater!
Les correcteurs ont dit en : stage qu‘ils avaient fini decori igeren 2)jours ot que la
moyenne était excellente (75/1 00).
Question non évidente au premier abord... Le diagnostic ddemande est SYNDROMIQUE >
4 et non étiologique ! Que | imier ogatore et la etnigie : ue
neoe. ce perdre de (ones
avec labiologie _
2 Pour ceux qui ne connaissaient pas Yanapath, ilyealles aulcores etvice versa

Que la biologie; tout analyser pour ne pas perdre de points. Certains diagnostics
biologiques coincident avec un diagnostic clinique (comme lesyndrome arermuaue)
Toujours penser au traitement DES CARENCES
4 Prévenir le patient de la surveillance A VIE, en raison” du risque de cancer...
(information du patient...)
Seule question pouvant étre un peu discriminante. Citer le lymphome rn’"est pas
suffisant, le mot SYNDROME DE KCENIG doit apparaitre

ITEMS ABORDES

_ La relation médecin/malade. L’annonce d’une maladie grave. La

1. 1 1 formation du patient atteint de maladie chronique. La
personnalisation de la prise en charge médicale.

i. 40 164 : Lymphomes malins.

A . 11 . 7 179 _ Prescription d’un régime diététique.

: _ 11 209 Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte.

to - / 222 Anémie par carence martiale.

- - CC 295, . _Amaigrissement.
tt ar _ Anémie.
oi - — 303 Diarrhée chronique.

339 _ Troubles de I’hémostase et de la coagulation.

924
 ‘Le syndrome clinique est un syndrome médiastinal type syndrome cave supérieur (6)
devant :
Le terrain :
Facteurs de risque de cancer (tabac, exposition a l’amiante)
La clinique :
GEdéme en pélerine
Erythrose faciale
Turgescence jugulaire
Circulation collatérale thoracique

Les éléments manquant sont :

Cyanose du visage/érythrocyanose (2)
Signes d’hypertension intracranienne :
Céphalées (2)
Vomissements
Troubles sensoriels (acouphénes, flou visuel)

Le diagnostic que l’on peut porter est celui de cancer bronchopuimonaire a petites cellules
(10) probablement métastatique devant :
Le terrain :
Tabagisme important non sevré
Possible exposition professionnelle a |’'amiante

La clinique :
Syndrome cave supérieur
Altération de |’état général
Dégott du tabac
Douleur fémorale évoquant une dissémination métastatique
Obstruction bronchique droite car wheezing

La radiographie :
Opacité du lobe supérieur droit
Elargissement du médiastin supérieur droit
Déviation trachéale gauche

La fibroscopie : bourgeon endo-bronchique proximal

L’anatomopathologie :
Prolifération de petites cellules
Index mitotique élevé (critére de malignité)
Immuno-marquages_ caractéristiques du cancer a petites cellules (anti-
chromogranine et anti-synaptophysine)

526
 PARTIE 2

Le stade le plus probable de ce cancer est le stade diffus ou métastatique (9) devant :
e L’argument de fréquence : % des cancers a petites cellules lors du diagnostic
e La douleur fémorale évoquant une métastase osseuse

Les examens d’imagerie a réaliser pour compléter le bilan sont :

e Radiographie du fémur droit (2) et scintigraphie osseuse (2)
e Extension locorégionale :
- TDM thoracique sans et avec injection (2, pas de point si non injectée) avec
fenétre thoracique et médiastinale : évalue |’extension locale :
x Recherche d’une seconde localisation
x Recherche d’adénopathies
e Dissémination métastatique :
- TDM abdominale sans et avec injection avec coupes centrées sur les
surrénales recherchant des métastases surrénales et hépatiques (2)
- Scintigraphie osseuse
- Echographie abdominale
- TDM cérébrale avec injection (2)
- PET-scan
- BOM
e —_ Bilan du terrain :
- Echographie cardiaque
Pan endoscopie des voies aériennes supérieures

Bilan osseux et thoracique mis en premier (1)

ll s’agit d’une urgence (6) thérapeutique qui repose sur :

e ZEROALA QUESTION si traitement chirurgical pulmonaire
Hospitalisation en urgence
Mise en condition :
- Voie veineuse périphérique
- Oxygénothérapie (1) nasale
- Antalgiques (2)
Traitement du syndrome cave supérieur en urgence :
- Position demi-assise
- Anticoagulation efficace (2) par héparine non fractionnée IVSE
- Corticothérapie (1) forte dose
- Pose d’endoprothése, de stent endo-cave
- Traitement du cancer en urgence
e Traitement du cancer et des métastases :
- Si-confirmation du caractére métastatique : polychimiothérapie (3) avec sels de
platine (1), VP16/étoposides (1), corticostéroides (1)
- Si forme localisée: radiothérapie sur le fémur (2) avec chimiothérapie
concomittante
- Chirurgie osseuse si risque fracturaire (2)
Surveillance
 Les précautions a prendre sont :
e Pour la corticothérapie :
- Diabéte (2) : surveillance rapprochée de la glycémie et relais par insuline
- Vérification du traitement efficace de la tuberculose (2) et traitement si besoin
e Pour la radiothérapie :
- Bilan cardiologique avec avis cardiologique (2) : vérifier absence de contre-
indication liée a la cardiopathie ischémique et surveillance cardiaque
- A but antalgique
e Pour la chimiothérapie :
Vérifier l'absence de contre-indication cardiaque ou infectieuse (tuberculose)
Surveillance de la fonction rénale par la créatinine sanguine (2) car patient
diabétique et toxicité rénale du cisplatine
Prévention des effets secondaires
Pose d’un port a cath ou d’une chambre implantable

Les données manquantes pour la mise en route du traitement spécifique sont :

e Le stade du cancer localisé (radio-chimiothérapie concomitante) ou diffus
(chimiothérapie)
e 6 L’état général :
- Indice de performance
- Surface corporelle
- Tares viscérales : fonction rénale avec clairance de créatinine (2)

Les mesures symptomatiques a adopter sont :

Antalgiques de palier adapté a la douleur
Biphosphonates et radiothérapie sur les lesions osseuses
Arrét du tabac a discuter car stade métastatique
Renutrition
Prise en charge psychologique, traitement d’une dépression
Traitement du syndrome cave supérieur

L’information au patient doit :

Etre libre, loyale, éclairée, adaptée au patient
Progressive et laisser du temps pour les questions
Contexte d’annonce (2) : réalisée en lieu calme, sans étre dérangé
Annoncer le diagnostic de cancer pulmonaire (3)
Elaborer un projet thérapeutique: chimiothérapie (3), symptomatique et
psychologique
Expliquer les effets secondaires (3) du traitement et la surveillance

Les démarches a réaliser sont :

e Prise en charge a 100% : déclaration ALD30 (2)
e = Arrét de travail (2)
e Déclaration en maladie professionnelle

OUI (5),

528
L’affection dont souffre ce patient peut étre reconnue comme maladie professionnelle car :
e ll existe un tableau pour cette maladie due a l’exposition au chrome (2)
e La durée d’exposition au risque (1) et le délai de reconnaissance, de prise en
charge (1) sont probablement compatibles
e Il n’y a pas besoin de prouver le lien entre l’exposition et la maladie
Seuil d’exposition

Les bénéfices d’une telle démarche sont :

e Ennature :
- Prise en charge a 100% avec dispense d’avance des frais
e Enespéce:
- Indemnités journaliéres plus élevées (2)
- Rente (2) ou capital en fonction de IPP (et du salaire antérieur)

NIVEAU 1
COMMENTAIRES

Dossier assez long, avec des questions assez : floues pouvant entrai i des feponses
Général
trés longues
Par coeur. Ce dossier n’a rien d’exceptionnel... Encore faucll ne pas se fromper dans le
1 type de cancer... Typiquement le dossier transversal, avec cancéro, pneumo, relation
médecin/malade et médecine légale. II avait deja beaucoup de signes, ceux qui
manquaient ne sont pas les plus connus
2 ll vaut mieux justifier... = . —
Et oui, il faut connaitre ces ‘anticorps... Mais, meme si on ne les connait pas, le restesau
dossier nous oriente vers un cancer a petites cellules (notion de petites cellules a
Panapath). Pour le cancera petites cellules, il n’y a que localisé ou diffus. Le bilan
d’extension est assez poussé en raison de la reaiones des meétastases lors du
diagnostic -
E Le stade est demandé a la question suivante, mais c’est bien de le citer dés maintenant
avec le diagnostic
Ici, ils ne nous demandent que les examens complémentaires d’imagerie... Bien lire la
question !
Les examens complémentaires des cancers se hiérarchisent toujours de la méme
facon : extension LOCALE, REGIONALE, A DISTANCE. + bilan des cancers associés +
bilan d’opérabilité (pas dans ce dossier)
Les traitementsa citer sont :celui du syndrome cave supérieur et celui du cancer plus
spécifiquement
4 Attention, pas de chirurgie pour le CBPC. Donc pas de bilan d’opérabilité...
Pour les précautions, reprendre un a un chaque antécédent et chaque traitement afin
de ne rien oublier...
Question redoutée car on ne sait jamais ce qui va étre coté... Un conseil, regroupez
tous les mots clés que |’on vous a donnés en conf, en cours et dans les cas cCliniques,
- puis faites une fiche: annonce du diagnostic d’une maladie grave. Question de
: médecine légale,a connaitre
question de médecin légale ; il y avait eu presque la méme en 2005 et il y a presque la
méme dans le dossier n°9...

929
 ITEMS ABORDES

Soins palliatifsplundiscipiinaires chertun malade en finde: vie.

_ Accompagnement dun mourant et ce son enfeurage: /

930
 PARTIE 2

2mmol,
iymphoeyies 19%, CRP 54rol. ‘monocytes 4 2, eccirophiles 2A%, oicemie 6,
vous domes i des oon d orientation ce
Ce bilan biologique v _

us append « quecote tonme était colfleuse, elle ot etaice depuis environ _

me: Straités par aspirine de maniére irréguliére et elle prend un anti-inflammatoire
| ié le nom. Elle prend également de temps en temps de la diosmine
des sensations deies lourdes Soir.a une
Preset |
 Les étiologies a évoquer devant ce malaise sont :
e Un malaise vagal (4) devant :
Hypotension artérielle sans tachycardie réactionnelle
Probable contexte septique
Survenue en période post-prandiale et en position debout prolongée
Hypotension orthostatique (4 si pas de point coté pour malaise vagal) :
latrogéne secondaire a la prise de ttt antihypertenseur (Amlor®)
Par dysautonomie secondaire a une neuropathie diabétique (hypotension sans
tachycardie réactionnelle)
Trouble de conduction cardiaque
Complication du diabéete :
Acidose lactique
Coma hyperosmolaire
Hypoglycémie (2)
Syndrome infectieux (4), sepsis sévére
Embolie pulmonaire (4) (peu probable en l’absence de tachycardie): possible
phlébite

L’hypothése la plus probable est celle d’un malaise vagal devant :

e Les circonstances de survenue : post-prandial, station debout prolongée, sepsis,
douleur
L’hypotension artérielle sans bradycardie

L’hypothése a évoquer devant les signes cutanés est une dermohypodermite infectieuse
bactérienne de la jambe droite a streptocoque B-hémolytique du groupe A ou érysipéle (6) de
la jambe droite secondaire a un intertrigo devant :
e —_ Le terrain :
Femme agée
Surpoids (BMI = 29,8)
Diabéte (1) de type 2
Terrain veineux (1) : mauvais état circulatoire des membres inférieurs
Les signes locorégionaux :
Placard (1) inflammatoire du mollet droit avec impotence fonctionnelle
Porte d’entrée (1) cutanée (intertrigo)
Adénopathies (1) satellites
Absence de signe nécrotique (cyanose, troubles sensitifs)
Les signes généraux :
Hypotension artérielle
Fiévre (1)

532
 PARTIE 2

Des examens complémentaires doivent étre demandés en raison du terrain : diabéte.

On demandera donc :
e §6Avisée bactériologique :
- Hémocultures (4) multiples en milieu aérobie et anaérobie
- Prélévement de la porte d’entrée (intertrigo)
e Pour €valuer le retentissement :
- | Glycémie (1), gaz du sang avec lactatémie, bandelette urinaire retrouvant des
corps cétoniques (1)
- NFS (1)-plaquette, VS et CRP
- lonogramme sanguin (1), urée-créatininémie (1)
- ECG (1)
- Radigraphie de thorax (1)
Pour éliminer une phlébite : écho-doppler veineux (1) des membres inférieurs

Ce bilan confirme la présence d’une pathologie infectieuse (2) probablement bactérienne

La CRP est élevée ( > 5)

ll ya une hyperleucocytose a polynucléaire neutrophile

Le diabéte n’est pas décompensé : la glycémie est normale (2).

La patiente présente une insuffisance rénale (2) modérée (Cl = 32,3) probablement due a
une néphropathie diabétique.
La cause du malaise reste incertaine.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique qui repose sur :

e Hospitalisation (2) en médecine en raison du terrain (diabéte) 2
e Mise en condition :
- Voie veineuse périphérique
- Rééquilibration hydro-électrolytique, correction de I’hypotension artérielle (2)
- Arrét de l’Amlor® (1) Z
e Antibiothérapie (2) simple, probabiliste (2) active sur le streptocoque p-hémolytique 1
du groupe A dés les prélévements réalisés : péni G (2) en l’absence d’allergie (1) Pa? 7
par voie intraveineuse puis relais PO a l’'apyrexie pour 2 semaines au total (ajout Phar 4,
clindamycine si aggravation, autre proposition : Augmentin®, Pyostacine®)
e Traitement de la porte d’entrée (2) : antifongique
e SAT-VAT (2) 2
e Prévention d’une décompensation du diabete : 2
- Arrét des antidiabétiques oraux
- Insulinothérapie
e Prévention des complications thrombo-emboliques :
- Anticoagulation par HBPM (2) a dose préventive ou curative (2) avec
surveillance de I’anti-Xa Pan Le
e Arrét d’un traitement anti-inflammatoire
e Antalgiques
 Surveillance :
- — Clinique : inflammation locale, ADP, porte d’entrée, T°, TA
- Paraclinique : NFS-plaquette, CRP, hé mocultures :
x Anti-Xa
x Glycémie, ionogramme sanguin
x BUaJ15

S (2) Cera
L’attitude vis-a-vis du traitement antidiabétique est :
Arrét des antidiabétiques oraux (8) (Glucophage® et Novonorm®) car ils sont 8
contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale modérée par le risque d’acidose
lactique en cas de situation aigué (2) 2
Insulinothérapie (2) par voie sous-cutanée : 1 rapide a chaque repas et une semi- 2
lente matin et soir
Education sur l’insulinothérapie :
- Technique d’injection
- Auto-surveillance et auto-adaptation des doses
- Conduite a tenir en cas d’hypo ou d’hyperglycémie
Réexpliquer le régime :
- 3repas, 2 collations
- _ Hypocalorique
- 50% glucides en évitant les index glycémiques élevés
- 30% lipides avec 1/3 saturés, 1/3 mono-insaturés et 1/3 poly-insaturés
- 20% protéines
- Boire beaucoup
Surveillance et suivi des glycémies (2)

Le bilan de l’équilibre du diabéte comprendra

Hémoglobine glyquée (HbA1c) (2)
Glycémie a jeun et post-prandiale
Lecture des carnets d’auto-surveillance glycémique
Evaluation de la bonne compréhension de |’éducation
Le bilan du retentissement du diabéte comprendra :
Bilan rénal :
- Poids, TA (1)
- BU, ECBU
- | Albuminémie, protéinurie (2) ou microalbuminurie (si BU négative)
- lonogramme sanguin et urinaire, urée et créatininémie (1)
Bilan ophtalmologique :
- Acuité visuelle, examen a la lampe a fente, fond d’ceil (1) (ischémie, néo-
vaisseaux), pression oculaire
- Angiographie a la fluorescéine
Bilan cardiovasculaire :
- Palpation des pouls, auscultation
- ECG, épreuve d’effort (ECG d’effort, scintigraphie myocardique, échographie
de stress ou dobutamine) (2)
- Echographie-doppler artérielle (1)
- En fonction du bilan : écho coeur, coronarographie
Bilan des autres FDRCV :
- Bilan lipidique (1) : cholestérol total, triglycérides, HDL, LDL
- Uricémie
Bilan neurologique :
- Examen clinique neurologique, recherche de neuropathie (1), test au mono-
filament
- __EMG si doute diagnostique

934
 PARTIE 2

Bilan infectieux :
- Consultation ORL et stomato
- Radiographie des sinus, du thorax, panoramique dentaire
Examen des pi

La chronologie est la suivante :

e Insuffisance veineuse chronique (1) des membres inférieurs aggravée par le
diabéte (1) et le surpoids (1)
e Antécédents : phlébite (1), ulcére veineux (1)
e Probable insuffisance artérielle due au diabéte
e Porte d’entrée (1) cutanée : l’intertrigo, favorisée par le surpoids, coiffeuse (1)
e Passage de germes par la porte d’entrée
e Immunodépression locale due a l’insuffisance circulatoire et générale due aux AINS
(1) et au diabéte
Donc diffusion de l'infection

NIVEAU 2
COMMENTAIRES

GD

Général flevict des conférences de consensus sur |’érysipéle elsur le diabéte d type 2
Evoquer les causes les plus probables en essayant de ne pas faire un catalogue car cela
prend beaucoup de temps. Peu de gens ont mis malaise vagal
. / La 2°"° partie de la question n'est pas facile car il faut trancher... Ici, ce n'est pas
evident
dans le contexte
Ce nest pas une fasciite nécrosante ! Il n'y a aucun signe local de nécrose... hypotension
2 n'est pas le signe d’un choc septique débutant car elle est résolutive spontanément. Elle est
simplement le signe du malaise vagal. Dans |l’érysipele, on me des examens
complémentaires en cas de comorbidités
On ne fait jamais de prélévement local de l’érysipéle, car le germe est iestreptocoqus dans
la trés grande majorité des cas...
L’écho-doppler n'est pas systématique pour éliminer une phlébite...
Toute créatinine nécessite un calcul de clairance !
L’anticoagulation préventive n'est pas systématique pour un érysipéle (conf. de consensus)
_ sauf s'il existe des facteurs de risque associés...
— Ici, elle peut se discuter car la patiente a d'autres FDR : surpoids, antécédent de phlébite
5 Attention, la clairance est limite pour les HBPM, méme en préventif... Il vaut mieux étre
prudent et Iui donner une HNF en préventif...
N'oubliez pas l’arrét des AINS: car il existe une insuffisance rénale et ils favorisent le
développement d'une dermo-hypodermite nécrosante !
6 _ Le traitement du diabeéte s’associe toujours a une EDUCATION
Question longue mais ultra classique
7 Bilan CLINIQUE et PARACLINIQUE
_ Ca change des questions habituelles... Reprenez chaque pathologie et essayez de la caser
5 quelque part...
Essayez de rester logique...
 ITEMS ABORDES

936
 ispression1 artérielic _
ia suivi vos prescriptions rrpése 98 kg,
Quatre mois plus tard, le patient revient vous voir,
_
esta 160/90 mmHg. Les résultats du bilan biologique sont les suivants:glycémie a jeun;8, 25 mmol/L (1,50 g/L),
15,4 mmolW/L (2,80 g/L), hémoglobine glyquée -(HbAIc): -8,2%, cholestérol : 67 mmol/L. .
O77 mmol c 2 git), LDL cholesterol :2,06 gt (5,31 mmol/L), Inglycerides _
_
2

20 g/ a37 mmol/L),
The et
globine aiyaquée« ‘gueSion son -résultat? Comment caractérisez-vous le ‘rouble

Questi
Vous prescrivez ace patient du eucopnace® 850 eterna)
e Iustiié
érapeutique appartient ce médicament ? Quelle est son action 2 Ce méticamen{esti
one perio 2. .
e patient ? Que faut-il vérifier avant

: uxsont justtes
és chezce
> patient.

oyez semaines dune douleut thoraciaue

le patient3 mois plus tard. 1 sefan depuis ‘quelques -
dant toujo larrét de celui-ci. Il n’y a pas de géne thoracique au repos. LECG réalisé
ique _
nsultation estfourni (voir graphique). Commentez VECG. En dehors du traitement symptomat
dicament - Vous -Parait Eee a ce stade, en attendant a

te patient udraiti pence avant lacoronarographie 27Pourquoi ?Quelles

ortez-vous au patient entermes comprehensibles (eroulernent a _
rap éventuelles) %a -
 spinels

Pa EeeTateytana Mie! bsg onaenn

On oeueatonin

Ep eeineeveescomnaccioniage ange

sapstatvatoae
eeu

inegcnenened
satiguaewes
SoneBee pearreres es)
pesca seen eae

33Beagrie

eS. . eee es
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eons

ieronaeens
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Mangas eae
SSE
ASRR oenteeoen
<
 PARTIE 2

Corrections

“OUI,
On peut faire le diagnostic de diabéte sur les examens réalisés.
En effet, le diabéte est défini par 2 glycémies a jeun supérieures a 1,26 g/L.
NON,
Une HGPO nest pas nécessaire ; le diagnostic de diabéte est certain et le diabéte ne se
définit pas sur le résultat de l'HGPO.

OUI,
Il faut réaliser un fond d’ceil selon les recommandations HAS chez ce patient car :
e |l présente un diabéte de type 2: dans le diabéte de type 2 les complications sont
souvent présentes dés le diagnostic en raison du diagnostic tardif; de plus, ce
diabéte est déja compliqué (neuropathie)
On recherchera donc une rétinopathie diabétique :
e ll est hypertendu : on recherchera donc une rétinopathie hypertensive ainsi qu’une
artériosclérose. De plus, |'HTA aggrave la rétinopathie diabétique.

Les facteurs de risque cardiovasculaire présentés par ce patient sont :

e Des facteurs de risque non modifiables :
Sexe masculin
ATCD familiaux d’infarctus du myocarde
Age supérieur a 50 ans
Des facteurs de risque modifiables :
HTA
Hypercholestérolémie
Tabagisme (sevrage trés récent)
Diabéte de type 2
Sédentarité
Obésité androide (BMI a 32) =
=

L’objectif pondéral est une réduction de 10 (a 15%) du poids actuel soit un poids de 85-
90 kg pour un IMC inférieur a 27 kg/m? , l’objectif devant rester réaliste
Cette réduction est nécessaire pour :
e Améliorer le profil tensionnel a l’effort
e _Diminuer I’hypercholestérolémie et I’hypertriglycéridémie
e Améliorer le controle du diabéte
e Et donc diminuer le risque cardiovasculaire global
La réduction pondérale ne doit pas étre trop brutale pour :
e Ameéliorer observance
e Eviter une dénutrition
 Le régime actuel de ce patient :
Est trop riche en calories : hypercalorique
Trop d’acides gras saturés : hyperlipidique
Hyperglucidique
Trop de protéines d'origine animale
Trop de féculents
Pas assez de fruits et legumes
Il n’y a pas de grignotage ce qui est une bonne chose
Il faut donc :
e Réduire l’apport calorique (diminuer les portions)
e Régime équilibré avec :
50% de glucides en évitant les index glycémiques élevés (sucre, soda)
30% de lipides : 1/3 saturés, 1/3 mono-insaturés, 1/3 poly-insaturés ; donc il faut
diminuer les apports de beurre et de fromage et augmenter la part de graisse
d’origine végétale (huile d’olive)
20% de protéines : remplacer la viande par du poisson
Diminuer les apports en cholestérol (jaune d’ceuf, abats)
Augmenter les apports de fruits et legumes aux dépens des féculents
Restriction sodée
Boire beaucoup d’eau
Pour I’hypertriglycéridémie : diminuer l’alcool, les glucides et perdre du poids
e Démarrer une activité physique apres bilan médical

L’hémoglobine glyquée (HbA1Cc) est le reflet de la glycémie des 3 derniers mois.

L’objectif chez un diabétique est moins de 6,5%.
Une HbAic a 8,2% est le reflet d’un diabéte mal équilibré avec des glycémies souvent
supérieures a 2 g/L.

Ce patient présente une hypercholestérolémie isolée avec augmentation du LDL et diminution

du HDL sans hypertriglycéridémie.
Il s’agit d’une hyperlipoprotéinémie de type 2a.

Le Glucophage® est un antidiabétique oral de la famille des biguanides.

ll agit en diminuant l’insulinorésistance par augmentation de la sensibilité des récepteurs a
linsuline.
OUI.
Ce médicament est indiqué chez ce patient car :
- Il présente un diabéte de type 2
- Avec échec des régles hygiéno-diététiques a 3 mois
- Etil est en surpoids
Avant cette prescription, il faut vérifier :
e L’absence de contre-indication :
- Alcoolisme
- Insuffisancerénale en réalisant une créatininémie et une clairance de la
créatinine ou hépatique

940
 PARTIE 2

Insuffisance cardiaque non équilibrée

- Insulino-requérance
- Allergie
e _L’éducation du patient :
- Compréhension de sa maladie et du traitement
- Connaissance des effets secondaires et des circonstances devant faire consulter
(douleurs musculaires)

Les autres traitements indiqués sont :

e Un traitement par antagoniste des récepteurs de Il’'angiotensine 2 (ARAII) :
- Avisée antihypertensive et néphro-protectrice
- Car le patient est diabétique de type 2 et hypertendu
- Objectif :130/80 mmHg
e Un traitement par statine :
- Car hypercholestérolémie résistante aux régimes
- Objectif: LDL <1 g/L car diabéte de type 2 avec au moins 2 autres facteurs de
risque cardiovasculaire
e Un traitement anti-agrégant plaquettaire par aspirine peut étre mis en route en raison
des multiples facteurs de risque cardiovasculaire de ce patient et des localisations
athéromateuses des membres inférieurs

L’ECG montre :
e Unrythme sinusal régulier 4 75/min
e Axe gauche
e __L’absence de troubles de repolarisation : segment ST normal, ondes T normales
e L’absence d’ondes Q de nécrose
L’absence de troubles de conduction

En conclusion, cet ECG est normal.

Il s’agit d’un angor d’effort.

Le médicament indispensable en attenant la coronarographie est laspirine a visée anti-

agrégante étant donné le contexte de suspiscion d’angor :
e Pour diminuer le risque d’infarctus du myocarde chez ce patient insuffisant
coronarien aux multiples FDRCV

Les précautions a prendre avant la coronarographie sont :

e Arrét des biguanides 48 h avant la coronarographie avec relais par insuline jusqu’a
72 h aprés la coronarographie, pour prévenir le risque d'acidose lactique
e Vérification de la fonction rénale (créatininémie) car patient diabétique
Hyperhydratation, alcalinisation et N-acétyl-cysteine en cas d'insuffisance rénale
Vérifier l’absence d’allergie a l’iode
 Bilan d’hémostase
Information du patient, consentement écrit et évaluation du rapport bénéfice
risque

L’information au patient sera loyale, compréhensible et adaptée au patient et portera sur :

e Le déroulement de l’examen :
Introduction d’un cathéter dans une artére du poignet (ou de la cuisse)
Montée de ce cathéter au niveau du coeur
Injection d’iode et réalisation d'une radiographie pour voir les arteres
Durée de l’examen
Les risques de l’examen :
Hématome au point de ponction
Dissection artérielle
Trouble du rythme cardiaque
Infarctus du myocarde
Allergie a l’iode et insuffisance rénale
Emboles de cholestérol
Les résultats attendus :
On recherchera des sténoses des artéres coronaires expliquant la
symptomatologie
L’examen peut étre normal
Les conséquences thérapeutiques éventuelles :
Possibilité de re-perméabiliser l’artére en cause par dilatation avec un ballonnet
(angioplastie) et mise en place d’une endoprothése (sorte de ressort)
Pontage si atteinte tri-tronculaire

NIVEAU 2
COMMENTAIRES

— Dossier trés lon

Général : g
Encore du diabéte (les sujets ont 2air eiment tires au sort)
: : Beaucoup ont compris que la ao glycémie n "était pas 4 jeun. Les 2 réponses ont done
. — ete cotées (oui et non.. .). Encore faut-il ne pas oublier de préciser oui ou non :
2 Ne
e pasoublier larétinopathie hypertensive...

Trés long: 3 questions dans une question. On ne Sait pas sile régime que lon aperand
4 . (50, 30, 20...) correspond @ - cones « pratlaues »; done, dans le doute, autant
- mettre les 2. .u©-6=|-Cmhme
5 Question de cours.. . Chapitre intgare aux FDRCV —
ssl faut connaitre les principaux: médicaments du diabate, leurmode
e action, leurs
| a.
6 ___ Ils ne sont pas si nombreux...
Attention auxk SOUS duestions multiples,
ne pasen ‘oublier une 1

se Ona toujours peur de l’ECG a PECN... Siinsue‘guana on

a estpeers par ieae -
8 / Donc soyez méthodiques, analysez chaque onde et sachez ce que vous recherchez !
: _ Comme pour toute analyse d’examen complémentaire, faites une conclusion —
Justifiez vos réponses, la raison de l’arrét de chaque traitement _
La question est classique |mais longue 2a rédiger ::
5 L’information donnée au oe devant un examen -complémentaire comprend

Le déroulement de Pexamen, le but et le bénéiice attendu, les risques encourus.

Utilisez des termes adaptés a la compréhension du patient _

942
 PARTIE 2

ITEMS ABORDES

ti ejifrT es ea
BAA
 Corrections

Les diagnostics a €voquer sont :

1. Tassement vertébral bénin ostéoporotique (3) devant :
Terrain : femme Agée de plus de 60 ans avec ménopause précoce (2), ATCD
de fracture du poignet (1), absence de traitement hormonal (1), IMC
diminué (1), apports calciques alimentaires faibles (1)
Facteur déclenchant : effort de soulevement
Caractéristiques de la douleur: horaire mécanique, début brutal, localisation
lombaire base
2. Tassement vertébral malin :
Métastase osseuse (3) de cancer du sein devant :
- ATCD de cancer du sein (2)
- Début brutal de la douleur, mais horaire mécanique
Myélome : aucun argument hormis l’age
3. Hématome épidural iatrogéene secondaire a la prise d’AVK :
Prise d’AVK
Début brutal
4. Lombalgie commune type lumbago (3) :
ATCD de lombalgie (2)
Facteur déclenchant (2) : début brutal lors d’un effort de soulevement
Amélioration par le repos

Les arguments cliniques pour l’origine bénigne sont :

L’absence de signe neurologique, normalité de la palpation des seins (1)
La localisation de la douleur en dessous de D4
La conservation de I’état général (1)
La douleur mécanique, calmée par le repos (2)
L’absence de sympt6me au repos

Sur ces radiographies du rachis lombaire de face et de profil on observe :

Un tassement vertébral (5) cunéiforme avec respect du mur postérieur et de 5
l'arc postérieur, récent car radiographie normale 1 an avant (1) 4
Pas de zone localisée d’ostéolyse ou d’ostéo-condensation
Une déminéralisation diffuse

Les critéres de bénignité des anomalies vertébrales sont :

Le respect du mur postérieur (2) 2
Le respect de I’arc postérieur
L’absence d’ostéolyse (vertébre borgne) ou d’ostéo-condensation localisée
(3) 3
Aucun critére en IRM ou scintigraphie ou scanner (2) 2
La localisation en dessous de D4

546
 PARTIE 2

On évoque un CANAL LOMBAIRE ETROIT (ou claudication intermittente radiculaire) (5)

devant :
e Le terrain : femme Agée
e La caractéristique des douleurs :
- Lombalgies mécaniques chroniques non impulsives
- Radiculalgies bilatérales
- Limitation douloureuse du périmétre de marche avec sédation des douleurs a
l'arrét de la marche

Les anomalies radiologiques que |’on aurait pu attendre sont :

e Diminution de l’espace discal, stenose dégénérative
e Arthrose vertébrale et interapophysaire postérieure, spondylolisthésis
Ostéophytes, hypertrophie des massifs articulaires (3)

NON (5)
Il n’existe pas de lien entre les douleurs anciennes et la lombalgie récente car :
e Le canal lombaire étroit n’est pas un facteur de risque de tassement vertébral ni
d’ostéoporose
e Lecanal lombaire étroit ne donne pas de lombalgie aigué brutale
Cette femme présente de nombreux facteurs de risque d’ostéoporose

ll aurait fallu réaliser une OSTEODENSITOMETRIE (5) devant :

e Le terrain : multiples facteurs de risque d’ostéoporose :
- Femme agée avec ménopause (2) précoce non substituée
- Faible masse corporelle (BMI = 17,5)
- Carence d’apports en calcium
e Laclinique : fracture du poignet suite a une chute de sa hauteur
Le but : dépistage (ou recherche), diagnostic d’ostéoporose et traitement (2)

ll faut réaliser des examens biologiques pour éliminer :

e Une ostéopathie maligne (3) : métastase osseuse de cancer du sein, myélome
e Une ostéoporose secondaire (3) de cause endocrinienne : insuffisance renale,
hyperparathyroidie, hyperthyroidie

L’ordonnance comprendra :
e Nometprénom de la patiente
e Identification et titre du médecin
e Date du jour
e Les examens a réaliser :
- VS, CRP (1)
Bilan phospho-calcique avec phosphorémie, calcémie (2), (PTH 1,84)
 EPP (1)
- Marqueurs tumoraux, CA 15-3 (1)
- 25 0OHD3, vitamine D1 (1)
- TSH (1), (74)
- Urée, créatininémie, ionogramme sanguin
- NFS-plaquettes, INR
Signature du médecin

A court terme le traitement reposera sur :

e Traitement médicamenteux :
- Antalgiques (1) classiques de palier adapté a la douleur: niveau 1
(paracétamol), 2 (Di Antalvic®)
- _CONTRE-INDICATION des AINS en raison de la prise d’AVK
- Biphosphonates
- Calcitonine sous-cutanée
- Myorelaxants
e Mesures physiques :
- Repos (1) au lit en fonction des douleurs
- Ceinture lombaire ou tout autre moyen d’immobilisation précoce (1)
- Kinésithérapie avec massage décontracturant

A long terme, le traitement reposera sur :

e Supplémentation vitamino (1)-calcique (2)
Régles hygiéno-diététiques :
- Activité physique, réeéducation, kinésithérapie (2)
- Alimentation riche en calcium
- BMI>19
Un traitement de fond de l’ostéoporose par un des médicaments suivants :
- Biphosphonates (3)
- Ranelate de strontium, Protelos® (3)
- PTH recombinante : tériparatide, Forsteo® indiqué seulement si 2 fractures
vertébrales ou plus (2)
CONTRE-INDICATION :
- Du THS (3) en raison des ATCD de cancer du sein (1) et de phlébite (1)
- Des SERM (3) en raison de l'ATCD de phlébite (1)
Education de la patiente sur l’ostéoporose et son traitement
Surveillance

ZERO ALA QUESTION SI TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

ZERO ALA QUESTION SI SERM

548
 mn
7

NIVEAU 2&2)

Ce dossier était attendu carTost soporose et laDMO ontfait Poouvre d’une conf
consensus récemment... _
Dossier qui a perturbé pas mal de monde (canal lombaire étroit, radio du rachis). —
Pour ne rien oublier, reprenez chaque antécédent et chaque traitement puis trouvez les
diagnostics compatibles
Onne trouve sur les radios que ce que lon recherche 1
(2 _ Il faut bien connaitre les critéres de bénignite (eti
inverse ent de matignite) d’un
___ tassement vertébral... C’est le genre de questions dont lesrhumatos raffolent....se
Radiculalgies bilatérales trés évocatrices
3 Tableau typique de canal lombaire étroit
La cause la plus fréquente est Il’arthrose.
Points faciles ; bien justifier
4&5 L’ostéodensitometrie est un examen largement utilisé en rhumato. On la pratique
devant la présence de FDR d’ostéoporose ou de fracture évocatrice
Toujours éliminer une ostéopathie Hala secondaire ;: Fosteoporore estOn
diagnostic d’élimination
Ici, il faut citer les causes secondaires et es diagnostics différentiels de roeteoporcee
L’ostéoporose est l’une des causes cedéminéralisation osseuse etde tassernel:
° est un diagnostic d’élimination _
Done, il faut connaitre le bilan standard que Von réalise devant toute découverte ee
déminéralisation ou de tassement. — .
Ici, on nous demande de rédiger unee ordonnance.
Probablement beaucoup de zéros dans cette question; il estfacile d’en attraper un si
; on est en retard
Attention aux piéges du THS et des SERM. En pradque; |iesrhumatos utilisent tres tres
largement les biphosphonates -
 ITEMS ABORDES

990
PARTIE 2
 Les arguments en faveur d’une névrite optique rétro-bulbaire sont :
e —_Le terrain :
Femme jeune
Pas d’ATCD
La clinique :
Début brutal
Localisation unilatérale
Baisse d’acuité visuelle (5), gauche (0 a la question si oubli), brutale (3)
GEil blanc
Douleur périorbitaire (2) augmentée a la mobilisation du globe oculaire (1)
- Fond d’eeil (4) normal
0 ALA QUESTION = OUBLI DE LA LATERALISATION A GAUCHE, DIPLOPIE, BABINSKY

On évoque une SCLEROSE EN PLAQUES (5) forme REMITTENTE EN POUSSEE devant :

e Le terrain : femme jeune
La dissémination spatiale :
Névrite optique rétro-bulbaire
Sd pyramidal bilatéral
Troubles de |’équilibre
Diplopie
La dissémination temporelle : plusieurs poussées espacées
L’évolution par poussées spontanément régressive
L’absence d’autre étiologie

el: ez: erch

La patiente présentait une paralysie du nerf abducens gauche (VI) (5): diplopie
horizontale (3), binoculaire (1), maximum du cété gauche (2)

Caractériser :
e Etude de la motricité extrinseque et intrinséque
e __Lancaster

Les signes associés a rechercher sont les autres signes d’appels et de localisation
neurologiques (3) :
e Des signes d’hypertension intracranienne :
Céphalées
Vomissements
GEdéme papillaire au fond d’ceil

902
 PARTIE 2

Un facteur déclenchant :
- Traumatisme
- Infection virale récente
- Prise de médicaments
Atteinte des autres nerfs occulomoteurs :
- Nerf occulomoteur commun (Ill) : tester la convergence (1) et les mouvements
verticaux recherchant une paralysie de l'élévation, de l’abaissement et de
l’'adduction
- Nerf pathétique : paralysie du regard en bas et en dedans
Une ophtalmoplégie internucléaire : paralysie de l’adduction dans le regard vers le
cdété avec conservation de la convergence
Signe de Marcus Gunn et Argyll Robertson

Les examens ophtalmologiques a demander sont :

e IRM du nerf optique gauche : recherche de plaque de démyélinisation en hypersignal
T2, ou d’une autre atteinte du nerf optique
e _Refaire le fond d’ceil quelques jours plus tard a la recherche d’une décoloration de la
papille
e Des potentiels évoqués visuels (2) : recherche d'une atteinte démyélinisante avec
diminution des vitesses de conduction et allongement des temps de latence (1)
e Un test de vision des couleurs (2) : recherche une dyschromatopsie (1) présente
dans la NORB
e Un champ visuel (4) : recherche d’un scotome central (5)
Un test de Lancaster : recherche d’une paralysie occulomotrice

Pour confirmer le diagnostic étiologique, on demandera :

e Une IRM cérébro-médullaire (6) sans et avec injection de gadolinium: c’est 6
l’examen le plus spécifique qui suffit s’il montre :
- Des plaques démyélinisantes en hypersignal T2 (5) prédominant dans la 5
substance blanche (3) périventriculaire 3
- La dissémination spatiale de la démyélinisation avec localisations multiples
(2) : plusieurs plaques sus et sous-tentorielles 2
- La dissémination temporelle avec une prise de contraste des plaques récentes
a l’'injection de gadolonium (2) 2
- L’absence d’autre cause
e Encas de normalité de I’IRM, on demandera :
- Des potentiels évoqués (1) visuels, auditifs, moteurs et cénesthésiques a la 1
recherche d’une atteinte démyélinisante (diminution des vitesses de conduction)
- Une ponction lombaire (2) : 9
x Protéinorachie normale ou élevée et cytorachie < 50-100/uL (2) 9
x Electrophorése des protéines du LCR (2): augmentation du 9
taux d’lg par rapport au sérum avec bande oligoclonale (2) 5
e Pour éliminer les diagnostics différentiels, on demandera :
- Une électrophorése des protéines plasmatiques
- Des sérologies VIH et TPHA-VDRL
- Facteur antinucléaire : lupus (1) ;
- $é€rologie Borrelia : maladie de Lyme (2) 3
 L’attitude thérapeutique repose sur :
Hospitalisation en neurologie
Corticothérapie (7) en bolus (4) 3jours de suite (4) (1 g/j) aprés bilan pré-
thérapeutique
Kinésithérapie et orthoptie
Education de la patiente sur la maladie (facteurs déclenchant les poussées,
évolution), son traitement
Discuter l’intérét d’un traitement de fond par interféron béta (> 2 poussées en 2 ans)

Les bénéfices attendus de la corticothérapie sont :

e Diminution de la durée de la poussée
e Accélération de la récupération (5)
e Pas d’incidence sur la survenue d’autre poussée

Les bénéfices d’un éventuel traitement de fond sont :

e Réduction du nombre et de la gravité des poussées
e Réduction des séquelles
e Réduction du risque de passage a la forme progressive

Les précautions a prendre vis-a-vis de !a corticothérapie sont :

e liminer une pathologie infectieuse (facteur déclenchant possible de poussée) :
examen clinique et ECBU
Réaliser un bilan pré-therapeutique : PA, ECG, ionogramme sanguin (kaliémie),
glycémie
Régime pauvre en glucides d’index glycémique élevé et pauvre en sel
Supplémentation potassique
Surveillance :
Clinique : PA, T°
Paraclinique : ECG, ionogramme sanguin, glycémie

Les précautions a prendre avant l’introduction d’un traitement de fond sont de vérifier l'absence
de contre-indication (grossesse).

504
 PARTIE 2

COMMENTAIRES NIVEAU 1
vvenencsrevearse

_
=Ss S&S WEG
_ WS SS

nee assez coun otsans urprise(pre que le méme q

____ Dossier trés classique et sans surprise... VP cpntaine est ne matiére courte qui nvest
. pas a ‘négliger pour VECN. :
Il suffit d’étre bon en recopiage de texte...
Pour la SEP, précisez toujours forme rémittente ou progr ssive
Ce n’est pas ici une ophtalmoplégie internucléaire, car on aurait alors observeun
déficit de l’adduction (lisez bien le texte)
- ll est frequent d’observer une paralysie occulome riceeetautan plus.
dunerf 6
Devant une paralysie de 6, il faut éliminer une HTIC
5 _ On nous demande seulement les examens ophtalmologiques ! —
La PL n’est pas obligatoire si IRM est trés évocatrice Ici, on a cite en précisant
cette notion. Question classique sur la corticothérapie. N’oubliez rien

ITEMS ABORDES

Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens

d’imagerie. _
-Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir
: ‘ a prescrire la masso-kinésithérapie et l’orthophonie.
125 Lo _ Sclérose en plaques.
474 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroidiens
et non stéroidiens.
187 Anomalie de la vision d’ apparition brutale.
293 Altération de la fonction visuelle.
04. :~C—~—<“‘ Diplopie.

559
 La p ssion muscular ne
¢ roveillepas d
des membres inférieurs. Le signe de B bir
membres supérieurs ou du tronc.
Sur le plan neurologique, comment caractérisez-v us le table
_ donend en vous pour eebir eaanoste éti ic 5e

956
 PARTIE 2

Purpura thrombopénique immunologique sur lupus devant :

e La thrombopénie a 29.000
e association avec d'autres éléments évocateurs de lupus :
Terrain : femme d’age jeune
Clinique : arthralgies inflammatoires, fiévre

Les 2 hypothéses diagnostiques sont :

Un lupus érythémateux disséminé (avec présence d’Ac antiphospholipides) devant :
e —_ Le terrain : femme jeune
e La clinique : arthralgies distales inflammatoires sans arthrite
Fiévre
Souffle cardiaque (endocardite lupique)
La biologie : anémie normocytaire, normochrome et thrombopénie
Sd inflammatoire
Troubles de I’hemostase

Une endocardite infectieuse mitrale subaigué devant :

e _Laclinique : souffle cardiaque + fiévre
Signes de vascularite (arthralgies et purpura vasculaire)
Anémie et thrombopénie

Les examens biologiques a demander pour confirmer le lupus sont :

Recherche d’anticorps antinucléaires et caractérisation
Recherche d’Ac anti-DNA natif
Recherche d’Ac anti-antigéne soluble et notamment anti-Sm
Dosage du complément (C3, C4, CH50)
Recherche d’Ac antiphospholipides (anticardiolipines et anti-B2GP1)

Les examens biologiques a demander pour confirmer l’endocardite sont :

e Des hémocultures répétées en milieux aérobie et anaérobie
e Unbilan immunitaire : dosage du complément, facteur rhumatoide
 Le bilan de coagulation montre :
e Une augmentation du TCA sans diminution du TP
e Une thrombopénie

L’augmentation du TCA évoque la présence d’un anticoagulant circulant de type

antiprothrombinase associé a la présence d’Ac antiphospholipides
Cela peut étre confirmé par :
e Lanoncorrection du TCA par l’adjonction d’un plasma témoin
e Laprésence d’anticorps antiprothrombinase, anticardiolipines et anti-B2GP1
e Lapositivité du VDRL sans positivité du TPHA
e Normalisation du TCA par adjonction de thromboplastine (selon l’auteur du sujet:
service du Pr P...)
e Résultats a vérifier a 6 a 8 semaines

La thrombopénie évoque une atteinte auto-immune dans le cadre d’un sd d’Evans et peut étre
confirmée par :
e Dosage des réticulocytes (anémie périphérique)
e Coombs plaquettaire et des globules rouges, et élution

Les principales complications a rechercher sont :

Atteinte rénale glomérulaire :
e Clinique : poids, PA, BU (hématurie microscopique)
e Biologique : protéinurie des 24h, étude du sédiment urinaire, iono sang et urine,
urée, créatininémie et clairance NNN
e PBR si anomalie des examens précédents (attention aux troubles de I’hémostase)

Atteinte neurologique (vascularite cérébrale) :

e Clinique : troubles psychiatriques, déficit neurologique
e Imagerie cérébrale si suspicion clinique

Atteinte digestive :
e Clinique : douleurs abdominales, saignements digestifs
e Endoscopie si signe d’appel

Cardiaque a type de péricardite (echographie cardiaque) et pulmonaire a type de

pleurésie

Syndrome des antiphospholipides :

e Thrombose ou embolie veineuse : phiébite ou thrombose veineuse cérébrale
e Thrombose ou embolie artérielle
e ATCD de fausse couche spontanée
e Présence d’Ac antiphospholipides (anticardiolipine et B2GP1)
e Endocardite de Libman-Sacks

598
La surveillance se fera 4 2 semaines, 1 mois puis tous les 3 mois et repose sur :
L’efficacité du traitement :
¢ Clinique : disparition des arthralgies, du purpura et de la fiévre
e Qualité de vie
e Normalisation des anomalies biologiques (NFS, VS, hémostase et complément)
e Absence de nouvelles atteintes notamment rénales (poids, TA)

La tolérance du traitement :
e = Clinique :
- Poids et pression artérielle
- | Sd de Cushing
- Acuité visuelle
- Signes infectieux
e —-Paraclinique :
- lonogramme sanguin
- Glycémie
- Bilan infectieux ORL et stomato
- Ostéodensitométrie
Désir de grossesse

Les traitements a associer sont :

e Supplémentation en calcium et vit D
e Supplémentation potassique
e _Biphosphonates
e Antalgiques de palier adapté a la douleur
e Contraception par micro-progestatifs (CI des cestroprogestatifs)
e Discuté :
- Prévention du SAPL par aspirine a dose anti-agrégante
- Plaquenil® (permet une épargne cortisonique)

Les recommandations a donner sont :

e Contraception efficace, pas d’cestroprogestatifs, programmer une éventuelle
grossesse
e Pas d’arrét brutal du traitement
e _Ttt de toute infection
e Régime pauvre en sel et en sucre d’index glycémique €levé, riche en calcium et en
potassium
e Activité physique réguliére
e Education sur la maladie, son évolution, le traitement et les circonstances devant
faire consulter

}ez-VOUS ? tre repo

On suspecte une anémie hémolytique auto-immune aigué devant :
e Le terrain : lupus et décroissance de corticothérapie
e Laclinique : dyspnée et asthénie
e Labiologie : anémie normochrome, macrocytaire, réegénérative
 Les examens a prescrire sont :
e Bilan d’hémolyse : haptoglobine, billirubinémie, LDH
e Test de Coombs et Elution
e _ Bilan pré-transfusionnel (mais pas de transfusion si hémolyse)
e _ Eliminer une embolie pulmonaire (Rx thorax, ECG, GDS)

Les modifications du traitement seront :

Ré-augmentaion de la corticothérapie puis décroissance progressive jusqu’a dose
minimale efficace, avec bolus initiaux 3 jours de suite
Traitement de fond par Plaquenil® (antipaludéen de synthése)
Supplémentation en fer et en folates (pour la régénération)

La surveillance reposera sur :

e La clinique: asthénie, dyspnée, tolérance de la corticothérapie, autre atteinte du
lupus
Paraclinique : NFS-plaquettes, folates, test de Coombs

La patiente présente une souffrance médullaire au niveau dorso-lombaire avec :

e Syndrome sous-lésionnel : syndrome pyramidal bilatéral des membres inférieurs
e Absence de symptémes supra-lésionnels

Pour les étiologies :

Il convient d’éliminer en URGENCE une compression médullaire en réalisant une
IRM médullaire dorso-lombaire.
Ne pas oublier a la myélite transverse ! (Selon l’auteur du sujet : service du Pr P...).
Dans ce contexte de maladie auto-immune, on recherchera une sclérose combinée
i e pes dans le cadre d'une maladie de Biermer en commengant par un dosage
ela vi :

560
 PARTIE 2

COMMENTAIRES _NIVEAU a
CT

Lisez bien toutes les questions avant de commencer votre rédaction.

Question diffi cile. Les earactérietiques de
d ce purpura sont mixtes et le reste du dossier
_ nous oriente vers. les 2 diagnostics : :
1 Néanmoins, le caractére déclive est vraiment enn faveur don.purpu cules
Cependant, le nombre de Pedvetes 2A taae é etsurtout 2 question 2 clot ;
débat. _
Le souffle est probablement da:a Fanemie, le diagnostic le plus probate est lelupus
Mais le diagnostic a éliminer est une endocardite, qui est une urgence Melapeulique !
(Et on nous parle par la suite d’une cause « infectieuse »)
Quand on parle d’endocardite, toujours préciser :aigué ou1 enrenhas la valve touctée,
¢ la présence ou non d’une valve native
Lisez bien les questions, ici on ne demande que les examens biologiques
Le terme « syndrome des antiphospholipides » ipligue la a Presonice de manifestations
cliniques
© Syndrome d’Evans:AHAI + thrombopénie _
4 Citez bien les complications du lupus ET du SAPL_
. La surveillance comporte : Veffi cacite et la tolérance_ a traitement, sur Tes ‘plans
5 clinique et paraclinique _
Ne pas oublier la surveillance rénale qui fait le peicsuc du fugue”
Autre conseil important pour le lupus : protection solaire maximale i
6 Hiérarchisez le bilan de I’hémolyse et de |‘auto-immunité -
7 Notion de corticodépendance...
Comme toujours en neuro, analysez la guecden en: central ouisperipherique 2
; Médullaire ou cérébral ? Atteinte lésionnelle et sous-lésionnelle (voire atteinte
rachidienne) ? On se demande quel est le but de cote Guesuen, ae s‘intégre mal au
reste dudossier ~

ITEMS ABORDES

7 60 Endocardite infectieuse.
Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques,
_ : 18 diagnostiques et principes de traitement.
- - 7 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des
_ e ! antiphospholipides.
_ : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroidiens
nL et non stéroidiens.
Compression médullaire non traumatique et syndrome de la
| 4 _ _ queue de cheval.
— » _ Anémie.
Wt : 330 _ _ Purpuras chez l'enfant et chez l’adulte.
WM _._ 339 Troubles de I’hémostase et de la coagulation.

561
962
 PARTIE 2

Corrections

Les 2 diagnostics a évoquer en priorité sont

e Une HYPOGLYCEMIE devant :
- L’heure de survenue : en milieu de matinée
- Les prodromes : vertiges, céphalées évoquant un syndrome neurovégétatif
- Laclinique : signes neuro-glucopéniques
- Babinsky bilatéral (syndrome pyramidal) et malaise
- Tachycardie
- Reste de l’examen normal

Une INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE (CO) devant :

- Le terrain : exposition source professionnelle (sidérurgie)
- La clinique: troubles neurologiques (céphalées, vertiges, malaise, syndrome
pyramidal)
Tachycardie
Reste de l’examen normal

Les examens biologiques a visée étiologique a demander sont :

e Pourl’hypoglycémie :
- Glycémie capillaire et veineuse (> 0,5 g/L)
Pour l’intoxication au CO :
- Gaz du sang artériel avec dosage de la carboxyhémoglobine (HbCO)
- Dosage du CO plasmatique
- Dosage du CO sur le lieu de travail
Pour éliminer les diagnostics différentiels :
- lonogramme sanguin et calcémie
- Enzymes cardiaques et D-diméres
- | Hémoglobine

Les éléments a rechercher pour interpréter les examens sont :

e Pour la glycémie :
- Notion de resucrage
- Prise de médicaments hypoglycémiants, heure du dernier repas
Pour IHbCO :
- Notion d’autres cas similaires en faveur d’une intoxication au CO
- Délai de soustraction par rapport a la mesure du CO
- | Oxygénothérapie pendant le transport
- Tabagisme
Pour les 2 :
- Délai entre le malaise et la consultation aux urgences
 NON, pas en 1° intention
Diagnostic évident par le contexte et la clinique
Dans un second temps d’autres examens seront nécessaires :
e Pour évaluer le retentissement du malaise :
- lonogramme sanguin, urée et créatininémie
- CPK
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT, yGT, phosphatases alcalines
A visée étiologique :
- Radiographie du thorax
- Dosage du CO sur le lieu de travail
- TDM cérébrale sans injection (conséquence de la chute, AVC, hémorragie
méningée)

Le diagnostic le plus probable chez Mr B est celui d’intoxication au monoxyde de carbone

devant :
e = Le terrain :
- Caractére collectif : 2 cas groupés au méme endroit
- Exposition : source possible de contamination (hauts-fourneaux)
La clinique compatible mais qui reste aspécifique (vomissements)

Le traitement de Mr A est une urgence et repose sur :

e _Hospitalisation en urgence dans un hopital muni d’un caisson hyperbare
e Mise en condition :
- Voie veineuse périphérique
- Scope
- Oxygénothérapie a haut débit au masque 4 haute concentration en
attendant I’hyperbare car tableau clinique en faveur
Oxygénothérapie hyperbare car atteinte neurologique
Evacuation du lieu de travail en urgence et réparation de la source
Anti-vertigineux : acétyl-D-leucine
Anti-emétique
Antalgiques : paracétamol
Surveillance rapprochée :
- Clinique : TA, FC, conscience, examen neurologique
- Paraclinique : HboCO, ECG

564
 PARTIE 2

ll faut réaliser une déclaration d’accident du travail car :

e Le malaise est un événement aigu et brutal :
- Survenu sur le lieu de travail, aux heures de travail
- Secondaire 4 une cause extérieure a l’origine de lésions sur l'organisme
Il existe une présomption d’imputabilité

Les conséquences sont :

e Ennature:
- Tiers payant, exonération du ticket modérateur
- Prise en charge a 100%
e Enespéces :
- Indemnité journaliére le temps de I’arrét de travail plus élévé et sans délai
de carence
- Indemnités si séquelles
Protection de |’emploi

La mesure réglementaire est la réalisation d’une consultation de pré-reprise auprés du

médecin du travail car l’arrét de travail a été supérieur a 7-8 jours.
Cette consultation évaluera |’aptitude ou Il’inaptitude de Mr A a reprendre son poste de travail,
la nécessité d’un éventuel reclassement et les risques inhérents au poste.
Elle doit avoir lieu aprés rédaction du certificat final descriptif.
En cas d’aptitude, Mr A pourra reprendre son travail.
En cas d’inaptitude, Mr A. pourra bénéficier d’un reclassement professionnel. Dans le cas ou
celui-ci ne peut pas étre proposer par l’employeur, le patient sera licencié avec des indemnités
doubles.

Suivi en consultation : entre 2 a 6 semaines

Le suivi médical de Mr A. reposera sur :
e La recherche d’un syndrome post-intervallaire dans les semaines suivant
lintoxication :
- Syndrome extrapyramidal
- Troubles mnésiques et de la concentration voire syndrome démentiel
e Larédaction du certificat final descriptif de consolidation ou de guérison
Suivi régulier a la recherche d'une intoxication chronique au CO
 avsoronnneseesecesniraesensscreccteenceneMteste Ss

J NIVEAU 2 |
COMMENTAIRES wattle

- complique avec plein de questions de médecine du travail soesee au - siagullorce

aul
fait que les notes n’ont pas été trés bonnes (ou peut-étre parce que c‘etait leeee
dossier). Au moins ici c’et clair, il y a écrit « justifier » partout. —
2 causes de céphalées avec ‘signes neurologiques peu spécifiques La profession = la

elle donne des signes ‘neurovegetatifs (malaise, céphalées) et des signes neuro-
glucopéniques (PC, signes neuro); les autres causes ne collent pas avec l’examen
clinique. E hypoglycemic peut avoir_ Fecuper’ ¢car lesee ont certainement
_resucré le patient. _
Le tabac fait sogmente ’ HbCO
_ Puisqu’on a déja cité les examens biologiques, citons les examens d’imagerie... et la
glycémie capillaire |qui est faite immédiatement _
Attention il est facile de confondre Mr A et Mr B dans la precipitation
Attention ilest facile de confondre MrA etMr B dans la précipitation
Le probleme est qu’il ne faut citer qu’une seule mesure ! On est guidé par le fait que
cette mesure aura des conséquences pour le patient lui-méme... Ge qui. est lecas de
_ Vaccident du travail et non de la déclaration obligatoire __
Encore de la médecine sole. ce sont des points a gegner facilement... Crestdu pa
coeur
Feud qidées évidentes a partiesyndrome postintervallaire

ITEMS ABORDES

Corutcats médicaux. Décés atlegislation. Prélavements

- ad organes et législation.
: 7 408 Environnement professionnel et santé. Prévention des risques
_ : professionnels. Organisation de la médecine du travail.
i jt 109 | Accidents du travail etmaladies professionnelles :
‘définitions.
Lo 1 me —rr—C—C Oe _
I 1 209 Malaice, pertede connaissance, crise comitiale chez Padulte.
i 11 214 . _Principales iintoxications aigués.
il : 344 : Vertige (avec le traitement).

566
 __Epre uve 2
siers
‘(Dos 4 +5 + 6)

Epreuve 3
(Dossiers 7 + 8 + 9)

_ Epreuve 1
(Dossiers 1 + 2 + 3)

_ Epreuve 2
(Dossiers 4 + 5 + 6)
gee
SOL
ER
_ Epreuve 3
(Dossiers 75349)

(Dossiers 1 + 2 + 3)

Epreuve 2_
(Dossiers4+ 5 + 6)

(Dossiers 7 + 8 + 9)

t les dossiers ou vous avez

* Si le temps vous manque pour votre 3°" tour d’annale, reprenez uniquemen
coché la case « a refaire ».
Ips iepistins
Raeps
 MA FICHE TRAINING ANNALE

_ Epreuve 2.
(Dossiers 4+5+6)

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN.
e Chaque training doit étre se faire en une épreuve de trois heures.
e Noubliez pas d’inscrire la date de redaction de chaque épreuve accompagnée de vos
remarques éventuelles.

570
PARTIE 2
 Corrections

Trouble du comportement alimentaire a type de boulimie normopondérale compliquée d’un

syndrome dépressif avec idées suicidaires et d’une probable cesophagite chez une
adolescente aux antécédents d’anorexie.

Boulimie car :
Terrain : adolescente de 16 ans
Episodes de crises boulimiques :
- Période prodromique avec besoin impérieux de manger (fringale)
x Accés boulimique avec absorption importante d’aliments hypercaloriques
(nutella, gateaux.. )
x Malaise somatique en fin d’épisode avec nausées
x Sentiment de culpabilité
Troubles du comportement :
- $tratégie de maintien du poids : vomissements provoqués
- Stratégie d’évitement des crises: régime en public (ne mange plus a la table
familiale)
Répercussions somatiques :
- Aménorrhée
- Hémathémése secondaire a une probable cesophagite ou a un Mallory Weiss du aux
vomissements.
Normopondérale car IMC a 20,3
Syndrome dépressif car :
Douleur morale
Tristesse pathologique (se dit triste)
Sentiment d’incurabilité (personne ne peut grand chose pour elle)
Idées suicidaires, risque de TS (ne pourra plus continuer a vivre comme cela)
Antécédents d’anorexie car :
Amaigrissement : - 10 kg en quelques mois
Aménorrhée
Dysmorphophobie (se trouvait alors trés bien)

On recherche sur le plan physique :

e Des éléments somatiques du syndrome dépressif :
- . Troubles du sommeil
- Troubles de la sexualité
- Troubles du transit
Des symptémes en rapport avec les complications des vomissements :
- Pyrosis
- Dysphagie
- Palpitations, dyspnée (hypokaliémie, alcalose métabolique)
Paleur, signes de choc en cas d’hémathémése importante (on cherche ici a conforter le
diagnostic de gravité)

972
 PARTIE 2

On recherche sur le plan psychologique :

e Des symptémes en rapport avec le syndrome dépressif :
- Modification de l’activité psychomotrice
- Perte d’intérét, anhédonie
- Asthénie, fatigabilité
- Perte de confiance en soi, sentiment de dévalorisation
- Diminution de l’aptitude 4 penser ou a se concentrer
e Des sympt6émes en rapport avec la boulimie :
- Préoccupations pour l’art culinaire
- Autres stratégies d’évitement des crises
e Des symptémes en rapport avec le risque suicidaire :
- Impulsivité
(II faudra bien sar évaluer le risque suicidaire de cette patiente, en l’interrogeant sur les
moyens envisagés, le scénario etc mais cela sort du cadre de cette question)

Diagnostics différentiels psychologiques :

e Schizophrénie
e ~— Etat limite

Autres diagnostics différentiels :

e Tumeur cérébrale, HTIC
e Hyperthyroidie

On trouve certains éléments de la personnalité dépendante.

Mais on ne peut pas parler de véritable trouble de la personnalité car :

e Lajeune fille n’a que 16 ans
e l|ln'y apas suffisamment d’éléments dans |’énoncé pour répondre.

On demande :
e Bilan nutritionnel et des vomissements :
- lono, urée, créat, protidémie, albumine, Ca, P, Mg, ferritine
- Glycémie, bilan lipidique,
- ECG
e Bilan de I'hémathémése
- NFS, plaquettes, TP, TCA
- Fibroscopie ceso-gastro-duodénale pour s’assurer de l’origine de I’hemathémese,
effectuer si nécessaire un traitement hémostatique local
e Bilan de l’'aménorrhée secondaire :
- BétaHCG
 On propose comme traitement:
Hospitalisation en urgence en psychiatrie avec accord parental, séparation du milieu parental
Ordonnance de placement provisoire (OPP) si refus
Prévention du risque suicidaire, fouille a l’entrée
Si nécessaire : réequilibration hydro-électrolytique, correction de carences
Traitement du syndrome dépressif :
- Traitement anti-dépresseur, IRS, pour 6 a9 mois
- Traitement sédatif et anxiolytique par benzodiazépines en prévention de la levée d’inhibition
Traitement de la boulimie :
Psychothérapie cognitivo-comportementale avec correction des idées erronées,
réapprentissage de |’alimentation
- Contrat de poids et éducation alimentaire par nutritionniste
- | Psychothérapie familiale et thérapie de groupe
On propose comme suivi thérapeutique :
+ Psychothérapie de soutien réguliére en consultation
+ Surveillance de l’observance du traitement
- Surveillance de l’humeur, du risque suicidaire, du poids, du comportement alimentaire
« Surveillance biologique : ionogramme sanguin.

ZERO 4a la question si oubli de Il’hospitalisation ou oubli de la prévention du risque suicidaire

COMMENTAIRES

_ Pas facile de débu erles. ECN avec ce dossier la... Au premier coup d’ceil onn diralt un
Général banal dossier de psychiatrie - mais on se rend rapidement compte qu’il ne ressemble _
pas aux dossiers classiques de TCA avec anorexie.a eaueeP sont passes a cote SS la
dépression, des idées suicidaires. _
cila difficulté réside a ne pas oublier un aspect du diagnostic. C’est d’autant plus
mportant que dans les questions 2, 3,6 et 7 il faudra développer chacun des aspects.
ussi ilfallait étre systématique pour ne pee oublier tout un pan dela réponse
La tentation était grande de répondre « aucun » mais ce n "était pas une bonne idée —
Je ne connais pas. deux personnes ayant répondu la méme chose a
a cette gee a

ITEMS ABORDES

Anomalies du cycle menstruel. Métr ragies.

1 86 2 Trout: du‘comportement alimentaire de Fenfant etde Faculte.
3 44 Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte:identification etprise:
- : —sSs encharge, §-=
i nt : : _Prescription et surveillance des ps
psychotrones._
i M189 Conduite suicidaire chez adolescent et l'adulte.
iH _ 285 . Trouble we ?humeur. Psychose maniaco-dépressive.
i _- — 286 _ Trouble de la personnalité.
ill . ae - ss Aménormhée. ~~

574
 stlropeet surla qualitéde
iciences, lesnecpocles, leshandicaps et
ifie dans lenonce de ce dossier les défi
atiente.P oposez une échelle @ evaluation ue deficiences etune échelle genenque eoveuaton des

centre de fecucction:au bout de8jours. .

vis * Grrele: on o méthodes de reeducation et de peace |
que vous

dugorcu
rs, alors. qu elle a repris la marche avec une canne, la malade «sepleint d'une douleur
_ rouge et douloureux en permanence. ll n'y a plus de gain ae mobilite en oon)
.
rap sont douloureuses. La patiente est apyretique.
I 2,5 g/dL, globules blancs 7,5 GIL, Solynucleares peutrophiles. 62%, -
h yles 34%, monocytes 2%, plaquettes 340 G/L, CRP 5,2 mg/L, VS 15 mm
cromol/L. Guels oot les deux diagnostics que vous oe 2
976
 PARTIE 2

Les arguments cliniques en faveur d’une gonarthrose droite sont :

e Terrain et facteurs favorisants :
- Femme agée de 70 ans (1)
- Surpoids (1)
- Troubles statiques bilatéraux (Genu varum, Laxité frontale) (2)
Signes fonctionnels :
- Douleur mécanique du genou droit, favorisée par la station debout, la marche,
les efforts (la montée et la descente des escaliers) (3)
Périmetre de marche réduit ( < 1000 m), dérouillage, mise en route de
courte durée (2)
Signes d’examen :
- Trés probable hydarthrose
- Limitation des amplitudes articulaires (raideur)
- | Amyotrophie de la cuisse
- Douleur élective a la palpation de l’interligne fémoro-tibial interne (2)
- Laxité frontale (2)
Signes négatifs :
- Pas de fiévre
- Pas de notion d’injection intra-articulaire, d’affection cutanée, génito-urinaire,
digestive, articulaire ou d’infection récente.
Hanche libre
Examen neurologique et vasculaire normal

Les arguments paracliniques en faveur d’une gonarthrose sont :

e _Signes radiologiques :
- Surla radio de genou droit de face :
x Genu varum (1)
x Pincement de l’interligne artiulaire fémoro tibial interne (2) avec
ostéocondensation sous chondrale (1), géodes, ostéophytose
marginale (2)
Signes négatifs :
- Pas de syndrome inflammatoire, biologie normale (2)

Les diagnostics différentiels que l’on peut éliminer sont :

e Les douleurs projetées :
- Coxarthrose (2) avec douleur de hanche droite projetée car sa mobilité est libre
et indolore.
- Cruralgie (2) car examen neurologique normal et pas de lombalgies.
La claudication d’origine vasculaire ou neurologique car les examens cliniques
neurologiques et vasculaires sont normaux.
Les autres atteintes mécaniques du genou (synovite villo nodulaire,
ostéochondromatose, ostéonécrose, fissures...) car la radio est typique de
gonarthrose (2)
Les atteintes non mécaniques du genou: pas de sémiologie clinique de type
inflammatoire (2), septique (2) ou tumorale: pas de fiévre, ni de syndrome
inflammatoire biologique.
 Selon le modéle de Wood :
Déficiences (3) :
- Douleur du genou droit
- Raideur : Limitation des amplitudes articulaires du genou droit
- | Amyotrophie, diminution de la force musculaire du quadriceps droit,
- Laxité frontale au niveau du comportement médial du genou droit
Incapacités (2) :
- Difficultés pour la marche (Réduction des capacités de déplacement a pied)
- Difficulté pour la montée et la descente des escaliers
Handicaps (2) :
- D’ordre social : ne peut plus aller chez sa voisine, faire ses courses
- D’ordre personnel, taches domestiques : ne peut plus entretenir son jardin, sa
maison, ne peut plus promener son chien
La qualité de vie de la patiente est donc altérée, elle ne peut plus faire ses
occupations et ses loisirs habituels
Comme échelle d’évaluation de déficiences on peut proposer :
- Lindice de Lequesne
- Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF)
- EVA douleur (3)
Comme échelle générique d’évaluation des incapacités on peut a la rigueur
proposer:
- MIF, index de Barthel (2)
Les échelles génériques mesurent des incapacités résultant de pathologies trés
diverses. Les échelles spécifiques concernent une pathologie donnée: elles
permettent de renseigner sur les incapacités spécifiques de la pathologie et
permettent de suivre la pathologie (3). Elles complétent les informations fournies par
les échelles génériques qui ne permettent pas de mesurer les incapacités dans
certaines pathologies ou les incapacités sont plus focalisées et propres a la pathologie.
Visiblement, il était inutile de préciser le contenu de ces échelles...

On prescrit :
Héparine non fractionnée (5) a dose isocoagulante (éviter HBPM car insuffisance
rénale) 5.000UI SC/8 heures soit 3 injections SC/24 heures (3)
Contention veineuse : bas, bandes (3)
Lever précoce (2)
Surveillance paraclinique :NFS, plaquettes 2 fois par semaine (3) pour dépister la
thrombopénie a I’héparine, (pas le TCA, car anticoagulation a dose préventive)
Surveillance clinique : palpation des mollets (2), examen du genou (2), fréquence
cardiaque, TA

978
 PARTIE 2

Les objectifs poursuivis sont :

e Pour la rééducation : Corriger les déficiences, incapacités et handicaps.
e Pour la réadaptation : aider la patiente a s'y adapter en cas de séquelles.
e Education et information de la patiente et de son entourage
Méthodes de rééducation :
Douleur : antalgiques, massages, physiothérapie, cryothérapie (3)
Mobilité articulaire, réduire !a raideur articulaire: arthromoteurs, postures,
mobilisations passives et actives (3)
Renforcement musculaire (2) statique et dynamique (quadriceps ++)
Rééducation proprioceptive
Verticalisation, rééducation de la marche (2) et de la station debout.
Kiné balnéothérapie
Méthodes de réadaptation (3) :
e Encas de limitation des amplitudes articulaires, aides techniques pour se chausser
e Aides techniques a la marche (cannes anglaises, déambulateur)
Education et information (prothése) (2) :
e Economie articulaire
e Objectif pondéral
e Eviter les portes d’entrée infectieuses (soins dentaires ...)

En premiére intention on évoque :

e _Une algodystrophie (3) car :
- Arguments positifs : intervention chirurgicale prothétique récente avec
signes inflammatoires locaux et raideur du genou (2)
Arguments négatifs: pas de fiévre, pas de syndrome inflammatoire
biologique, pas d’hyperleucocytose (2)
Une arthrite septique sur prothése (4) car:
- Intervention chirurgicale prothétique récente
- Signes inflammatoires locaux (2) : genou rouge tuméfié douloureux
- A évoquer de principe mais peu probable car apyrétique et pas de syndrome
inflammatoire biologique.

Par rapport aux soins de kinésithérapie on propose :

e Adaptation : travail antalgique uniquement (2)
e Si algodystrophie confirmée :
- Traitement antalgique a la phase chaude
- Reprise de la kinésithérapie a la phase froide avec respect de l’indolence.
 pete OECTA,

NIVEAU 2
COMMENTAIRES Merenswcovevee wavtoceeniecceccviunmecacoonmnnveovewaAenene

_le module a- hroureux: ceux qui |’avaient bosses:ett bonjour lestress pour les autres... —
Mais laquestion pour nous, cétait sur quoi bosser... ? l’inter mémo douleur handicap —
on était pas encore sorti... alors. bonjour Vangoisse... Cependant, ce dossier avait
. Pavantage d’étre court et d’avoir des questions indépendantes les unes des autres. -
Mais il avait aussi le gros inconvénient aenee ws 4Premiére atestion:d'assez
classique et sans piége. Ce
Jusque la tout va bien, douleur deg
genou, auceiOn classique.
raps
_Lagase complique, méme pour ceux qui avaient déja entendu parler du modéle de

. désagréable i
impression de ne jamais en finir et le stress d’en oublier une partie...
3 ~=— kg, 70 ans ... ga sentait laformule de Cockroft a& calculer a plein nez.
Encore le module 4

ITEMS ABORDES

t fonctionnelle dun
ou 1 sensoriel.

Prescription etsurveillance d'untraitement antithrombotique.

‘Douleur des membres et desextremités
Douleur et6panchement articulaire. Arthrite d’évolution récent :

580
 &
tsdeveleppement staturo
o venomate du
theses Su Vorigine de ponderal chez cet
quéte étiologiq eet comment eee elpatenon 7 . /
 Seivice Medea a
CROISSANCE SOMATIQUE DES GARCONSDE LA NAISSANCEA 3ANS.
NOM — | 90s ET
_Peéenom, Sexe: Ee IE

Date de Naissance: i st ti
NP du Dossier: Lu

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fan 2 Sans tan 3
Etude semi-longitudingle_ Or M SEMPE e} G. PEDRON. Garis 1962, ss

pages

982
 PARTIE 2

Corrections

On propose comme prise en charge face a cette situation de fiévre récente :

e Prise en charge ambulatoire
e Traitement symptomatique de I’épisode fébrile :
- | Médicamenteux :
x Paracétamol 15 mg/kg x 4 par jour (soit 125 mg x 4 par jour)
Non médicamenteux :
x Découvrir l’enfant
x Piéce non surchauffée a 19°C si possible
x Boissons fraiches non glacées a volonté
x Bains 2 degrés sous la température corporelle
Arrét du tabagisme passif
Reconsulter si
- Persistance de la fiévre a 48 heures
- Apparition de nouveaux symptomes (toux, diarrhée, douleur ...)
- Modification du comportement de I’enfant
- Apparition de troubles de I’alimentation

Fiévre récente (durée d’évolution < 48 h)

Bien tolérée avec état général conservé et comportement normal
Isolée, sans point d’appel infectieux, (une BU a la recherche de nitrites et leucocytes peut
éventuellement étre proposée si l’obtention d’urines s’aveére facile)
Probablement d’origine virale par argument de fréquence

Par ailleurs cette fiévre récente a permis la découverte fortuite d’un retard de croissance qu'il faudra
absolument explorer.
e Eniinformer les parents
e Prévoir un RDV en consultation

Concernant le diagnostic, on informe les parents

e Quill s’agit probablement d'une premiére crise convulsive hyperthermique
- Car température supérieure a 38,5°C (39,8°C)
Que cette crise est simple car :
- Age>1an
- Durée de la crise < 15 minutes
- Pas de déficit post critique, recupération complete
Pas de crise focale
Pas de trouble antérieur du développement psychomoteur
Pas d’ATCD neurologiques personnels ou familiaux hormis probables CCH chez la mere
dans l’enfance.
 Que l'on va faire un bilan paraclinique pour explorer ces convulsions: glycémie, iono,
créatinine, Ca, NFS, plaquettes ... PL au moindre doute.
Concernant le pronostic, on les informe que celui des CCH est excellent. Elles ne laissent pas de
séquelles neurologiques et n’altérent pas le développement psychomoteur.
Le risque de récidive est élevé (surtout qu'il y a des ATCD maternels) mais ce n’est qu’apres
plusieurs récidives qu’il faudra envisager un traitement préventif par antiépileptiques.

Chez ce nourrisson, pour prévenir les récurrences il faudra, en cas de fiévre, utiliser des traitements
symptomatiques antipyrétiques médicamenteux et non médicamenteux. :
- | Médicamenteux :
x Paracétamol 15 mg/kg x 4 par jour (soit 125 mg x 4 par jour)
- Non médicamenteux :
x Découvrir l'enfant
x Piéce a 19°C si possible
x Boissons fraiches a volonté

CRP normale : fiévre d’origine probablement virale

discréte anémie microcytaire : probablement par carence martiale dans ce contexte de dénutrition
hyperleucocytose a PNN : probablement par démargination due a la crise convulsive.

Analyse du développement pondeéral :

e Poids de naissance normal
e Jusqu’a 6 mois développement pondeéral régulier suivant la courbe de la moyenne.
e Infléchissement pondéral a partir de 6 mois avec cassure de la courbe qui passe sous
celle des -2DS.

Analyse du développement statural :

e Taille de naissance normale
e = Taille cible = (181 + 168 + 13) /2 = 181 cm
e Jusqu’a 6 mois développement statural régulier suivant la courbe des +1DS
e Puis infléchissement statural avec cassure de la courbe de taille qui rejoint celle des -
1DS.

Périmétre cranien :
° Normal a la naissance
Actuellement a —2DS

Enfant eutrophe a la naissance, pas de RCIU

e Croissance normale jusqu’a 6 mois
e Puis infléchissement staturo-pondéral, avec retard pondéral prédominant : en faveur d’un
retard « d’origine digestive »

584
 PARTIE 2

Les principales hypothéses de la cassure staturo-pondérale apparue a l'age de 6 mois sont :

e Pathologies digestives :
- Maladie cceliaque ++ (age de la cassure = diversification, aspect maigre)
- Carence d’apports alimentaire dans le cadre d’une maltraitance par négligence | 1,5 1,5
(parents jeunes, sans travail.. )
- Allergie aux protéines de lait de vache
e
Pathologies cardio-pulmonaires :
- Mucoviscidose ++ (nombreuses infections des VAS, 2 bronchiolites)
- Autres : cardiopathies congénitales ...
e Pathologies endocriniennes (Déficit en GH, Hypothyroidie)
e Autres : nanisme affectif, insuffisance rénale ...
On méne une enquéte étiologique clinique et paraclinique :
e _Interrogatoire :
- ATCD personnels et familiaux
- Déroulement de la grossesse, données des échographies anténatales, accouchement,
retard a l’émission du méconium
- Déroulement de la diversification, date d’introduction du gluten
- Signes fonctionnels: diarrhée chronique, toux et expectorations, soif, polyurie,
céphalées, vomissements.
- Quantification des ingestats par une diététicienne pour objectiver la carence
d’apport.
- Recherche d’un terrain atopique
e Evaluation du développement psychomoteur
e Examen clinique complet avec en particulier
- Recherche d'un syndrome de malabsorption (cedémes déclives, syndrome
hémorragique, troubles des phanéres, signes de rachitisme (nouures métaphysaires,
chapelet costal ...) ) et recherche d’autres arguments pour une maladie coeliaque
(dermatite herpétiforme.. )
- Recherche d’arguments en faveur d’une mucoviscidose (distension thoracique,
auscultation pulmonaire pathologique, hippocratisme digital, diarrhée chronique, selles
collantes et graisseuses, prolapsus rectal)
- Recherche d’arguments en faveur d’une cause endocrinologique (Dysmorphie, Faciés
poupin, obésité tronculaire, micropénis, point d’appel neurologique)

Les examens paracliniques demandés sont :

Age osseux (permet surtout de différencier les causes endocriniennes)

(recherche de malabsorption)
e Ac anti endomysium, anti gliadine IgA et IgG, anti trans-glutaminase tissulaire, dosage
pondéral des IgA (recherche de maladie coeliaque)
e VS CRP (recherche de syndrome inflammatoire)
e Test de la sueur et Rx Thorax (recherche de mucoviscidose)
e Tests allergologiques : patch test au lait de vache (recherche de l’allergie aux protéines de
lait de vache)
TSH, T4

+/- Dans un deuxiéme temps :

e FOGD avec biopsies duodénales 4a la recherche d’une atrophie villositaire, d'un infiltrat
lymphoplasmocytaire du chorion, d’une hyperplasie des cryptes (maladie ccoeliaque)
e Imagerie cérébrale (IRM)
Test de stimulation de la GH
 ETE
| NIVEAU1 |
COMMENTAIRES ee
wn et

Pp
‘étaitprobablement leplus facile de la matinée. La principale |difficulté iicii était de
faire (un peu artificiellement) a part des choses entre ’épisode fébrile d’une|part et le
_ retard de croissance d’autre part. La tentation était grande de développer le retard de
croissance dés les pre iéres questions. D’ou Hieperance capitale de lire toutes les
aucetions oan de commencer a répondre. ~—CCOE

ITEMS ABORDES

_ syndrome infe Hone-

586
 PARTIE 2

grap e thoracique tandard recente apportée par la pati le

a 2s réalisée la veille, q
588
 PARTIE 2

Corrections

Critéres permettant de justifier le diagnostic d’asthme :

e Terrain atopique prédisposant a l’asthme :
- Patiente jeune
- Dermatite atopique dans |’enfance
- Rhinite et conjonctivite allergique
e Facteurs favorisants possibles :
- Pneumallergéne (test cutané positif)
- Allergéne professionnel (Hamster)
e Symptomatologie évocatrice :
- Episodes de dyspnée paroxystique
- Avec sifflements, sibilants et sensation d’étouffement
- Prédominance nocturne initialement
Chronicité du trouble

On recherche des données anamnestiques complémentaires pour

e une cause professionnelle :
- Les symptémes sont ils rythmés par l’activité professionnelle : amélioration en
dehors du travail le week-end et durant les vacances, dégradation en semaine
au travail ?
- Durée d’exposition aux hamsters ?
- Manipulation d’autres produits ? animaux ?
e Une cause environnementale non professionnelle :
- Possession d’animaux domestiques ?
- déménagement récent ?
- variabilité saisonniére de la symptomatologie ?
e UnRGO
- pyrosis ? régurgitations ? toux nocturne ? ...
e Un asthme a l’aspirine: prise d’aspirine, antecédents ORL (sinusite: polypose nasale) :
syndrome de widal ?
e Une maladie de Churg et Strauss : AEG, manifestations systémiques ...
e Hyperréactivité bronchique a |’effort
e Recherche de facteur aggravant l’asthme: tabagisme, pollution, médicaments
(bétabloquants, certains AINS), RGO, infection ORL

Tracé fléché numéro 1: courbe débit volume en expiration forcée de base avant test de
réversibilité aux béta-2 mimétiques.
Aspect de trouble ventilatoire obstructif : le DEP est diminué, la courbe est concave.
Tracé fléché numéro 2: courbe débit volume en expiration forcée aprés test de réversibilité aux
béta-2 mimétiques.
Réversibilité : le DEP s’est amélioré, la courbe est moins concave.
ZERO ALA QUESTION SI OUBLI « COURBE DEBIT VOLUME »
 Trouble ventilatoire :
e Obstructif : VEMS/CV < 70% (rapport de Tiffeneau), VEMS < 80%, courbe concave, débits | 2,5 + 2,5
expiratoires distaux diminués
Réversible : augmentation du VEMS de plus de 12% et de plus de 200 mL apres béta-2 | 2,5 + 2,5
mimétiques.
e Prédominant sur les petites bronches (DE 25-75 a 50%)
Pas de distension thoracique (VR normal, CPT normale)

On prescrit :
Tests cutanés spécifiques : prick test ou IDR : allergénes courant et allergenes de hamster
Dosages immunologiques : Recherche d’lgE totaux et d’lgE spécifiques (RAST) Hamster et
allergenes courants.
Mesure pluriquotidienne du DEP par la patiente en notant les résultats sur un carnet pour
objectiver une variation du DEP corrélée avec la présence au travail ou courbes débit-
volume en début et fin de semaine
e Test arrét-reprise (boucles débit-volume) avant et apres un arrét de travail
ZERO 4a la question si examen supplémentaire: ne pas évoquer le test de provocation
bronchique en milieu hospitalier sous surveillance médicale stricte. (voir commentaires)

Les deux anomalies (responsables de |’obstruction bronchique dans |’asthme) visées par le traitement
médicamenteux sont :
e L’inflammation bronchique
e =L’hyperréactivité bronchique d’ou bronchoconstriction, bronchospasme

Cette patiente a un asthme persistant modéré (crises quotidiennes, VEMS entre 60 et 80%) d’origine
probablement professionnelle associé a une rhinoconjonctivite.
e Prise en charge médicale de l’asthme :
- Traitement ambulatoire
- Arrét du tabac
- Mesure de protection individuelle : éviction des hamsters
Traitement de fond :
x Corticoides inhalés forte dose
x Béta-2 mimétiques inhalés longue durée d’action
Traitement des crises :
x Broncho-dilatateurs 4 la demande: béta-2 mimétiques inhalés corte
durée d’action
Education : "école de |’asthme"
x Conduite a tenir en cas de crise
x Auto-surveillance du DEP
x Suivi régulier en consultation
Prise en charge de la rhinoconjonctivite :
- Antihistaminique Per os
- Corticoides locaux dans les narines.
Prise en charge socio-professionnelle :
- Eviction, arrét de travail
- Reclassement professionnel, changement de poste
- Adaptation du poste de travail

590
 PARTIE 2

OUI, si l’origine professionnelle est bien confirmée, car :

e Il existe un tableau des maladies professionnelles (présomption d’origine) du RGTS
correspondant a l’asthme professionnel (n°66)
e Le cas de la patiente correspond a la colonne de gauche décrivant les pathologies prises en
charge : « Asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de
nouvelle exposition au risque ou confirmé par test » (d’ot l’intérét d’objectiver une variation du
DEP avec I’exposition ou de réaliser un test de provocation)
e Le délai de prise en charge de la patiente est correct :La colonne du milieu donne 7 jours
comme délai de prise en charge. C’est le délai maximal entre la constat de l’affection et la
date d’arrét d’exposition au risque.
e Le métier de la patiente est pris en charge, exposition professionnelle a un allergéne : La
colonne de droite donne une liste limitative des travaux susceptibles de donner l’asthme
professionnel. On y trouve entre autres : « Elevage et manipulation d’animaux »

On prévoit comme surveillance: (d’apres Recommandations pour le suivi médical des patients
asthmatiques adultes et adolescents sur le site de lANAES)
e Auto-surveillance par :
- Lamesure du DEP
e Surveillance clinique avec suivi régulier en consultation :
- Contrdéle de la maladie asthmatique (optimal - acceptable - inacceptable) :
x Symptomatologie diurne ? nocturne ?
Activité physique ?
Exacerbations ?
Absentéisme professionnel ?
1Re Utilisation de bronchodilatateurs de courte durée d’action
6,

x VEMS, DEP
- Effets secondaires de la corticothérapie inhalées :
x Candidose, dysphonie, fragilité cutanée ...
- Observance thérapeutique
- EFRdecontréle dans 1 a3 mois : courbe débit-volume
- Aspect socio-professionnel avec rendez-vous avec le médecin du travail :
modification du poste de travail ? reconnaissance en maladie professionnelle ?
- Arrét du tabac ?
- Evolution de la rhinoconjonctivite ?
Ce suivi régulier est nécessaire pour adapter au mieux le traitement de fond de la patiente et s’assurer
qu’elle bénéficie d’une prise en charge socio-professionnelle optimale.
 @ ee

i _ NIVEAU 1 i

COMMENTAIRES

- Lt asthme au hamster— —¢aa fait rire nerveusement beaucoup de monde, , de mé

Général — ila longueur ¢du dossier. Cela dit il était possible «de donner des réponses trés bréves a
ss gertaines questions (3 et 6) et pour une fois iln beavait bas eee denove dissin
‘Tests de provocation spécifiques ::
Ils sont d’une fagon générale considérés commeisdangers ilsne ‘sont realises
qu’en milieu hospitalier, et le plus souvent dans une problématique de recherche.
lls sont cependant réalisés de maniére un peu plus fréquente dans le diagnostic
__ d’asthme professionnel. En effet, la reconnaissance de I’antigéne peut aidera
__ Péviction mais aussi a la reconnaissance au titre de maladie professionnelle. Le
__ patient est exposé a des concentrations progressivement croissantes d’allergénes
et le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) est mesuré de manieére trés
-réguliére. Un abaissement d’au moins 20% de celui-ci est considéré comme ©
: représentatif d’une broncho-constriction significative, secondaire a l’exposition
antigénique. Il est bon de se souvenir qu’une broncho-constriction tardive peut
_ s’observer (classiquement de la 6""° a la 24°"° heure) et qu’une surveillance
_ prolongée des patients est nécessaire. Il faut se rappeler également que la
négativitée d’un test n’élimine pas forcement le diagnostic d’asthme professionnel.
6 sé n effet, I’allergéne testé n vest pas forcément celui en cause dans la pathologie
_asthmatique. —
Des tests ” réalistes : sont parfols tiles -: ilscont pratquce sous surveillance
_rapprochée sur des patients :en cabine, manipulant les produits utilisés en milieu
_ professionnel ou de loisir, dans des conditions proches de leur utilisation normale.
_Des symptémes cliniques comme la toux peuvent étre des équivalents d’asthme et
doivent savoir étre interpretes dans le contexte de ces épreuves de laboratoire.
_ C’est également le cas pour les épreuves d’asthme induit par l’exercice, ©
_ sensibilisées par la respiration d’air sec et/ou froid, et éventuellement associées za
__ Pingestion d’un allergéne alimentaire suspect.
Un test de provocation «orale en simple ou double aveugle peut se ae .
_ indispensable, dans certains cas, a prouver la responsabilité d’un allergéne —
_alimentaire dans le déclenchement d’une crise d’asthme: dans ce cas, épreuve _
suit les régles générales de ce type de test, comporte la surveillance (eeplielotre
évoquée plus haut pour les tests de provocation respiratoire _ —
Je pense que seul les médecins du travail connaissent les tableaux, leurs pnnuméros, af
/8 _les délais de prise en charge par coeur. Ce qui compte c’est deconnate le pHncrs des
trois colonnes. -
- _ Comme quoi ¢a sert d’aller un peu sur le site de VANAES dans ies mois quiprécédent _
5 PECN. Pour ceux qui ne connaissent pas c’est www. anaes. fr. On ytrouvedes _
conférences de consensus, des recommandations. Un autre site tres pratique est www.
bmiweb. org. :

ITEMS ABORDES

7 8 Environnement professionnel et santé. Prévention desrisques

oo —
professionnels. Organisation de la médecine du travail.
I 7 109 Accidents du travail et maladies professionnelles : a6tiinitions..
ul - 226 ___ Asthme de l’enfant et de l’adulte (n°115).—

092
PARTIE 2
594
 | PARTIE 2

Le signe de de Bakey (1) temoigne d'un anévrisme de position sous-rénale (2)

Lors de la palpation abdominale, la main de |’examinateur peut étre introduite a plat entre
le p6le supérieur de |l’anévrisme et le bord inférieur des cétes (2)

Oui, risque élevé de maladie thrombo-embolique :

e Existence d’une probable thrombophilie (5) car :
- ATCD familial de décés brutal postopératoire: probable embolie
pulmonaire massive chez le pére (2)
ATCD personnel de 2 embolies pulmonaires (2) sans étiologie retrouvée
(2) (voir commentaire)
Age avancé
BPCO

On identifie chez ce patient de nombreux facteurs de risque d’athérosclérose :

e Non modifiables :
Sexe masculin (1)
- Age> 45 ans (1)
Modifiables :
Tabac (1)
- HTA(1)
Et existence d’autres localisations athéromateuses :
e Carotidienne gauche
e Coronarienne (cf. 4)

ECG 12 dérivations avec tracé V1 long :

Rythme sinusal régulier (1)
Fréquence cardiaque : 75 bpm (1)
Espace PR : 200 ms — ala limite du BAV1 (1)
QRS fins (1)
Axe du QRS : gauche (1)
Présence d’une onde Q de nécrose en Dil, Dill, VF (3)
Troubles de la repolarisation (ondes T négatives) en Dil, Dill, VF (1)
Donc séquelle de nécrose d’un infarctus du myocarde (3) dans le territoire inférieur (3) wo OSS
SS
SS
Sa
feb) w

passé inapergu.
Athérome coronaire et cardiopathie ischémique meconnue.
ll faut confirmer le diagnostic de cardiopathie ischémique, évalue sa sévérité, +/- proposer un
traitement.
 En complément, on propose :
e Echographie cardiaque (2) trans-thoracique :
- Contribue au diagnostic positif d’athérome coronaire et d’ATCD d’IDM :
xEtude de la cinétique segmentaire (1) avec recherche d’une
akinésie segmentaire, notamment dans le territoire inférieur (mais
aussi dans les autres territoires)
- Recherche de complications, retentissement :
x Diminution de la fonction VG, FEVG (2) ?
x Cardiopathie dilatée ?
- Recherche d’anomalies associées :
x HTAP secondaire a la BPCO
x Valvulopathies
- Guide la décision chirurgicale et précise le risque opératoire (2)
e Rechercher une ischémie (2) :
- Enzymes cardiaques : troponine (1)
- Epreuve d’effort :
x Evalue une ischémie résiduelle (l’anévrisme ne contre-indique pas
l'épreuve d’effort, mais chez ce patient BPCO et dyspnéique au
repos, l’effort ne sera sans doute pas maximal)
- Echo de stress a la dobutamine (1*) :
x Evalue la cinétique segmentaire a |’effort
x | Démasque des zones ischémiques a |’effort
- Scintigraphie cardiaque (1*) de perfusion au Thallium :
x Etudie la viabilité cardiaque dans le territoire inférieur
x L’injection de dypiridamole aurait permis de démasquer des zones
ischémiques a l’effort MAIS est contre-indiquée du fait de la BPCO
En fonction des résultats des examens précédents, on discute la coronarographie (2) par voie
radiale ou humérale en s’assurant pour la voie radiale de la perméabilité de l’arcade palmaire,
apres préparation rénale (1), hydratation et administration de N-acétyl-cystéine.
e Bénéfices :
- Visualise et quantifie les stenoses coronaires
- Permet un geste de revascularisation
e Risques chez ce patient athéromateux, porteur d’AAA et insuffisant rénal :
- IRA suite a linjection d’iode
- Maladie des emboles de cholestérol
- Hématome
- Allergie a l’iode
- IDM
Par ailleurs, chez ce patient athéromateux :
e Echo-doppler artériel rénal, des membres inférieurs, transcranien, des TSA (déja
réalisé)
Remarque : (1*): 1 point coté pour « écho de stress a la dobutamine » ou « scintigraphie
cardiaque ».

On demande :
e Gaz du sang artériels (3) :
- Sé€vérité de la BPCO: Hypoxémie ? Hypoventilation alvéolaire ? Acidose
respiratoire compensée ?
e Radio de Thorax (1) :
- Diagnostic positif de BPCO
- Sévérité de la BPCO : Distension thoracique ? Signes d’HTAP ?
- Néoplasie pulmonaire : Image suspecte ?
e Epreuves fonctionnelles respiratoires (2) :
- Parametres : CV ou CPT (1), Tiffeneau (2), réversibilité (1)
- Résultats : syndrome obstructif (1), syndrome restrictif (1)
-_ _ Diagnostic positif de BPCO : Trouble ventilatoire obstructif ?

596
 PARTIE 2

Sévérité de la BPCO : Distension pulmonaire ? valeur du VEMS ?

- Pré-thérapeutique : apprécier la réversibilité sous bronchodilatateurs, guider
la décision chirurgicale, reprise chirurgicale (1)
e Recherche d’un cancer (1) :
- TDM thoracique (si pas de TDM récente ou si point d’appel pour une
néoplasie : recherche néoplasie, emphyséme...)
- Fibroscopie bronchique (si jamais réalisée ou si point d’appel pour une
néoplasie)
e Bilan pour le traitement ou la préparation préopératoire (kinésithérapie, aérosol,
optimisation...) (1)

Angio-IRM abdominale (4) (sans et avec injection de gadolinium) :

e Permet une analyse morphologique précise de l’anévrisme et de ses rapports
anatomiques
e Non invasive
e Non irradiante
Car insuffisance rénale (2)

Angio-scanner abdominal (4*) (sans et avec injection d’iode) :

e Meilleure définition (2*) : permet une analyse morphologique précise de l’anévrisme
et de ses rapports anatomiques
e Non invasif
e =MAIS irradiant
e Et nécessitant une injection d’iode chez un patient insuffisant rénal
On €vitera les examens Suivants :
e Artériographie avec aortographie :
- Permet une analyse précise des coilatérales et du lit d’aval
- MAIS sous-estime la taille de l'anévrisme
- Invasive
- Irradiante
- Et nécessitant une injection d’iode chez un patient insuffisant rénal
Prise de position claire, justifi¢e et argumentée (2)

ll existe une indication a un traitement curatif chirurgical (6)

e __Justification :
- Risque de rupture (4)
- Anévrisme > 5 cm, de taille importante (3)
- Sensible (2)
e Méthode chirurgicale a discuter (2) : NON
WA

- Soit mise a plat greffe : chirurgie classique

- Soit prothése endo-vasculaire : chirurgie endo-vasculaire
MAIS risque opératoire élevé (2) : 2
e BPCO
e Thrombophilie
e _Insuffisance rénale
Athéromes carotidien et coronaire qui doivent étre pris en charge avant l'AAA
 Donc le traitement de l’AAA :
e Est décidé par un staff multidisciplinaire avec cardiologues, chirurgiens, anesthésistes,
pneumologues...
Dépend des résultats des examens paracliniques respiratoires et cardiologiques (l'état
général du patient peut étre une contre-indication a la chirurgie)
Est précédé par la prise en charge de l’'athérome carotidien (traitement chirurgical
avant ou dans le méme temps) (2) et coronaire
e S'intégre dans une prise en charge globale du patient avec : arrét du tabac...
On privilégiera probablement la prothése endo-vasculaire, compte tenu des comorbidités et de
? IDM d’ancienneté inconnue.

Arrét immédiat et définitif de l’intoxication tabagique, sevrage (2) +++

Evaluation de la consommation tabagique
Evaluation de la dépendance: test de Fagerstro6m (1), des éventuelles co-
dépendances
Information du patient sur les risques dus au tabac et sur les bénéfices attendus du
sevrage
Aides au sevrage (2) possibles :
- Consultation spécialisée de tabacologie
- Acupuncture
- Prise en charge de la dépendance physique :
x Substituts nicotiniques (gomme, timbre...)
x Bupropion/Zyban® pendant 7 a 9 semaines
Prise en charge de la dépendance psychologique :
x Psychothérapies cognitivo-comportementales
x Psychothérapie de soutien
x Eventuellement anxiolytique (sans l’associer au bupropion)

Aucune contre-indication (sauf allergies) aux substituts nicotiniques et surtout pas I’IDM, le
+ important est l’arrét du tabac quel que soit le moyen.

598
 COMMENTAIRES NIVEAU 3

- Encore u
un1 dossier tres
plone encore u dossier de pneumo (et de cardio, c est vrai) et
- Surtout un vieux patient tout pourri comme on ne les aime pas du tout (enfin si - me
pas a 4 VECN) pour qui il fallait sans cesse discuter les penetices et lesHeques des
_ Général examens et des traitements.
Concernant les” examens complémentaires, VANAES | asort ‘un+ guide hyper complet
que l'on peut télécharger et ou on trouve les xamens _indiqués: pathologie Par
pathologie. C'est. pas mal d’en avoir une version a consults de temps aautre.
Le premier épisode d’EP est a 59 ans ce qui est un peu tardpoursune thrombophilie qui
se révele en général avant 40 ans.
5 98% des anévrismes sont d’ engine athéromateuse. lei
or echerche done les facteurs
de risque cardiovasculaire.
4 LE truc a voir c’était l’onde Q en inférieur. Surtout que ga
-conditionnait le reste de la
: réponse.
On ne peut rester que trés vagues dans iaréponse. Pour,pouvoir donner une réponse
ff. tranchée, il faudrait avoir les ‘res! Itats aes| explorations realisees aux. 3 auestons
précédentes et étre spécialiste..

ITEMS ABORDES

ee

Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens

} : y d’imagerie.
Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, Sick
: dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Priseen _
: 2 : charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac,Psycho-
actifs et substances illicites.
Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le maladeaoool.
_ : ue athéromateux.

i 9 129 Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention. 2005

. Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs ;
- > anévrismes.
i _ 9 _ _ 132 Angine de poitrine et infarctus myocardique.

| 9 135 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

Mo - 309 Electrocardiogramme : indications et interprétations.

599
600
 Corrections

Détresse respiratoire aigué

- Signes d’hypercapnie : sueurs, céphalées, HTA
- Signes d’hypoxie : cyanose des extrémités, polypnée
- Dyspnée au moindre effort recente
- Mauvaise tolérance hémodynamique : tachycardie
Pathologie pulmonaire chronique sous-jacente de type BPCO compliquée d’emphyseme
centro-lobulaire :
- Clinique :
x Distension thoracique
x Hippocratisme digital
x Ronchus bilatéraux
Radio : aspect de BPCO avec probable emphyséme centro-lobulaire :
x Distension thoracique avec aplatissement des coupoles, horizontalisation
des cétes
x Syndrome bronchique avec opacités en rails
Pneumothorax droit complet non compressif par probable rupture de bulle d’emphyseme :
- Clinique:
x Douleur thoracique violente en coup de poignard, brutale droite
Survenue a l’effort
Suivie par l’apparition d’une dyspnée
Pas de signe cardiaque droit

Hyperclarté homogéne et avasculaire entre la paroi thoracique droite et le

parenchyme pulmonaire délimité par une ligne pleurale visible sur toute la
hauteur du poumon
Minime épanchement pleural réactionnel droit
Pas de déviation du médiastin mais autre signe de gravité radiologique :
pathologie pulmonaire sous-jacente
Surinfection bronchique possible :
- Fiévre
- — Ronchus bilatéraux
On retient comme diagnostics :
Décompensation de BPCO compliquée d’emphyséme centro-lobulaire
Avec détresse respiratoire aigué
Due a un pneumothorax droit complet spontané
Probablement secondaire a une rupture de bulle d’emphyséme centro-lobulaire
Associé a une possible surinfection pulmonaire

Immédiatement :
Hospitalisation en urgence en réanimation
Scope cardio-tensionnel, oxymétre de pouls, 2 VVP, repos au lit demi-assis
Oxygénothérapie débit adapté aux gaz du sang et a la tolérance clinique
Arrét de tout traitement dépresseur respiratoire
Prise en charge du pneumothorax complet droit :
- Drainage thoracique par drain pleural
Mise en aspiration du drain jusqu’a arrét du bullage
Aprés contréle de I’hémostase et sous anesthésie locale
Traitement antalgique

602
 PARTIE 2

Surveillance :
- Clinique: pouls, tension, fréquence respiratoire, satO>, signes de détresse
respiratoire, douleur, température, perméabilité du drain et du circuit de drainage,
bullage, volume du liquide recueilli, surveillance de |’état cutané local
- Paraclinique : radio aprés pose du drain puis quotidienne, gaz du sang (pour
adapter l’oxygénothérapie)
Justification :
e Pneumothorax complet mal toléré
e Avec signe de gravité radiologique : anomalie du parenchyme pulmonaire sous-
jacent (emphyséme)
Puis poursuite de la prise en charge (cf. 4).

Les éléments de cette observation permettant de suspecter des ATCD de bronchite chronique sont :
e Tabagisme a 100 PA
e Toux et expectoration :
- Les mois d’hiver
- Depuis plusieurs années
- Existence d’arguments cliniques (distension thoracique) et radiologiques
(emphyséme) pour une BPCO (ayant compliqué la bronchite chronique)
Définition précise de la bronchite chronique :
e Toux + expectorations quotidiennes
e Au moins 3 mois par an
e Pendant au moins 2 années consécutives

En dehors du pneumothorax droit, les autres facteurs aggravants présents peuvent étre :
e La surinfection pulmonaire (fiévre, majoration récente de la toux et des expectorations,
expectoration sale, ronchus bilatéraux)
e Laprise de benzodiazépines (effet dépresseur respiratoire)
D’autres facteurs aggravants seront recherchés :
e Prise d’autres médicaments contre-indiqués (sédatifs, bétabloquants...)
e Phiébite, EP
e OAP, IDM, troubles du rythme cardiaque
e Cancer bronchopulmonaire (il faudra faire une TDM et une fibro)
e Atélectasie par bouchon muqueux
e Traumatisme thoracique
Principes thérapeutiques :
Traitement de la décompensation :
e En hospitalisation
e Drainage du pneumothorax (cf. 2)
e Ob faible débit adapté a la tolérance clinique et aux gaz du sang
e Antibiothérapie en absence de contre-indications
e Arrét des BZD et autres médicaments contre-indiqués
e Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique des que possible
Nébulisation de bronchodilatateurs (béta2 mimétiques et anticholinergiques
 Intérét de la corticothérapie discuté
Prévention des complications de décubitus, HBPM
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance du traitement
Psychothérapie de soutien
Maintenir le sevrage tabagique
Par la suite, prise en charge au long cours de la BPCO.

On informe le patient de facgon claire, loyale et intelligible :

Du diagnostic effectué
De l’évolution de la BPCO et de ses traitements
Du risque de nouvelle décompensation de BPCO, des sympt6émes qui doivent l’alerter et de
la conduite a tenir le cas échéant
Du risque de récidive de pneumothorax
Des risques liés au tabac (cancer, exacerbation de la BPCO)

Recommandations :
e Suivi régulier de la BPCO :
- Enconsultation
- Réalisation d’EFR a distance
Prévention de nouvelles décompensations :
- Pas d’automédication, liste de médicaments contre-indiqués
- Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
- Eradication des foyers infectieux
Observance du traitement « de fond » dela BPCO :
- Kinésithérapie respiratoire
- Arrét définitif du tabac
- Bronchodilatateurs
Prévention de la récidive du pneumothorax :
- Pas d’efforts a glotte fermée

_NIVEAU 1
COMMENTAIRES

Encore de la pneumo... uel aprés-midi_ varié ‘Mais heureusement « cedossier, est Gn

_ peu moins long et moins diffi cile que les 2 autres. Cela dit, il n’est pas classique non.
_ plus car ce n’est pas la décompensation de BPCO d'origine infectieuse qu’on voit au
moins 10 fois en conf ou dans des bouquins de cas cliniques avant VECN. Et ce qui
peut poser probleme, c vest de devoir répartir le traitement sur 3. réponses (2 4 et5).
- Encore une de ces question 5 ou on pouvait facilement oublier uun pan de la répons
_« Immeédiate » crest immédiate. C'est-a-dire le traitement du"pneumothorax. Pour le
_reste, ca va a la question 4.

604
ITEMS ABORDES

"Bronchopneumopathie chi
/-Pneumothorax.
606
 PARTIE 2

Corrections

Syndrome occlusif du célon par obstruction (5)

Syndrome occlusif car :
Arrét des matiéres et des gaz, ampoule rectale vide
e Douleurs abdominales
e Météorisme
Du célon car :
Douleur (2) en cadre
Arrét précoce des matiéres et des gaz (2)
Pas de vomissements
A|I'ASP, NHA (4) peu nombreux, périphériques, plus hauts que larges
Sensibilité en FID
Par obstruction car :
Début progressif
Douleurs peu intenses (ne consulte qu’au 5°" iour)
Météorisme (2) généralisé
Plusieurs NHA a l’ASP
Contexte évocateur de néoplasie colique (AEG, anémie — d’autant plus que le patient
est déshydraté)
N.B.: avec 3°”° secteur (insuffisance rénale fonctionnelle, hypoTA, tachycardie) souffrance
ceecale (douleur en FID, caecum distendu a l’ASP).

Lavement opaque aux hydrosolubles (4) de face :

e Image lacunaire en trognon de pomme =sténose (3) circonférentielle d’allure
néoplasique car description (3) suivante :
- Latéralisée
- Irréguliére avec perte du liseré muqueux
- Ulcérée
e Ducdlon sigmoide
e Enamont et en aval : raccordement brutal
Conclusion : aspect compatible avec une sténose néoplasique.

TDM abdomino-pelvienne (5) avec opacification digestive basse (2) et injection de produit de
contraste iodé :
Localisation du siége de |’obstacle
Nature de l’obstacle
Répercussion et gravité
On l’évite chez ce patient qui présente une insuffisance rénale (probablement fonctionnelle du
fait du 3°"° secteur).
 Adénocarcinome sténosant du sigmoide :
Cancer du cdlon (3) car:
e AEG
e Anémie
e Image trés évocatrice de cancer au lavement aux hydrosolubles
ADK par argument de fréquence.
Sigmoide (3) car localisation sur le célon descendant la plus fréquente et lavement aux
hydrosolubles.

On demande :
e Enurgence car probable souffrance ceecale :
- Douleur en FID
- Distension czeecale a l'ASP
e Intervention chirurgicale (d’aprés recommandations de l'ANAES) avec justification
(3):
- Aubloc, sous AG, aprés bilan préop
- Premier temps explorateur: perforation diastatique ? Aspect du caecum ?
Vitalité des anses digestives ?
- Encas de perforation in situ : la resection type colectomie gauche (3) est
effectuée sans rétablissement de la continuité digestive du fait de l'absence
de préparation ou de l’existence d’une péritonite : opération de Hartmann
- En cas de perforation diastatique: résection de la tumeur, sans
rétablissement de la continuité et : extériorisation en stomie si le cdlon droit
nest pas ischémique ; résection avec colectomie totale ou subtotale en cas
d’ischémie
- Sinon: stratégie en 2 temps avec colostomie premiére (3) en amont de la
tumeur puis réalisation du bilan dont coloscopie compléte par la stomie
(cf. 6) avant reprise chirurgicale ++

L’alternative qui aurait pu étre discutée est :

e En absence de signes perforatifs
e Traitement endoscopique avec pose d’un stent colique (3)
e Car localisation sigmoidienne
Colectomie a distance apres coloscopie totale et reste du bilan (cf. 6)

Bilan clinique (recherche de facteurs de risque pour le cancer colique, extension) :

e _Interrogatoire :
- ATCD familiaux, arguments pour PAF, HNPCC, Crohn, RCH, ATCD de
polype colique ou ADK, dépistage familial (2)
- Douleurs osseuses, point d’appel neurologique ou pulmonaire
- Score OMS, indice de Karnofski
e Examen physique complet avec notamment :
- Recherche d’hépatomégalie nodulaire, ascite, Troisier et autres aires
ganglionnaires, carcinose péritonéale
- Toucher rectal
- Examen neurologique
Bilan paraclinique (pour le diagnostic positif, l’extension, le suivi) :

608
 Marqueur tumoral : ACE (intéressant dans le suivi)
e Coloscopie totale (6) aprés préparation colique et rectale par la stomie :
- Visualisation de la tumeur, siége, taille
- Réalisation de biopsies multiples pour examen anatomopathologique
- Examen de l'ensemble du cadre colique: recherche de _ localisations
synchrones, de polypes
e Radio de thorax face + profil (extension métastatique — image de référence pour le
Suivi)
e Echo abdomino-pelvienne (extension métastatique — image de référence pour le
suivi)
e TDM thoraco-abdomino-pelvienne (8) sans et avec injection de produit de
contraste iodé (non recommandée dans la conférence de consensus mais indiquée
d’apreés le guide du bon usage des examens d’imagerie médicale édité par lANAES
en 2005, trés fréequemment réalisée en pratique) aprés hydratation et administration
de N-acétyl-cystéine chez ce patient insuffisant rénal (extension locorégionale et
métastatique)

Prise en charge multidisciplinaire. Décision thérapeutique conditionnée par |’état général du

patient et le stade du cancer.
Prise en charge a 100%.
Prise en charge psychologique.
Prise en charge de la douleur.
Prévention de la maladie thrombo-embolique.
Traitement curatif si possible :
e Prise en charge chirurgicale :
- Adistance de l’épisode occlusif
- Laparotomie ou ccelioscopie, exploration de la cavité péritonéale, biopsies
multiples, écho hépatique perop
- Colectomie gauche (4) avec exérése carcinologique de la tumeur,
curage ganglionnaire (3) et examen anatomopathologique
= > détermination du stade TN (M), Dukes
- Rétablissement de la continuité par anastomose colorectale
e Chimiothérapie (4) adjuvante si Dukes C, stade Ill (3)
e Surveillance (cf. 8)
Si métastases accessibles a résection complete :
e Méme traitement + résection métastatique dans le méme temps ou a distance
Sinon traitement palliatif :
e Objectifs = confort et survie
e &Exérése (car la tumeur est symptomatique) non carcinologique
e Chimiothérapie

0:
Surveillance durant la premiére année (d’aprés ANAES) :
e Examen clinique tous les 3 mois (4) (tolérance du traitement, depistage d’une
rechute locorégionale, apparition de métastases) :
- Interrogatoire :score OMS, température, point d’appel infectieux, signes
fonctionnels digestifs, neurologiques, pulmonaires, douleurs osseuses)
- Examen physique complet avec notamment: recherche d’hépatomégalie
nodulaire, ascite, Troisier et autres aires ganglionnaires, carcinose
péritonéale, examen neurologique
e Echographie abdominale tous les 3 a 6 mois (3) :
- Métastases hépatiques
- Hépatomégalie
- Ascite
- ADP profondes
 Coloscopie totale :
- A1an (4) si la coloscopie initiale retrouvait 3 adénomes ou plus, dont Pun
de plus d’1 cm ou présentant un contingent villeux
Ou a 3 mois si celle-ci n’avait pas pu étre réalisée entiérement lors du bilan
initial
Radio de thorax a 1 an (3) ; recherche de métastases pulmonaires

TDM abdominale avec injection de produit de contraste :

Foie de morphologie normale (pas de cirrhose).
Hypodensité hépatique nodulaire du foie droit.

Conclusion : découverte d’une métastase hépatique (4) du foie droit (2) métachrone a
18 mois du traitement initial d'un cancer du sigmoide.

_NIVEAU ay
COMMENTAIRES

_ Derniére matinée — et ca commence plutét pas trop difficilement, avec un dossier

General _certes long mais classique. Quelques questions de cours puis ¢a se complique peut-
étre un peu avec les questions thérapeutiques.
_ En fait, pas besoin de trop s’inquiéter pour linsuffisance rénale et Vinjection. La
question estiici posée de fagon générale pour les syndromes occlusifs. :
Ceqqui est un
ul peu génant icic ’est qu'ilfaut exposer les différentes options possibles.
- Question en fait assez vague. On ne sait pas quel est le résultat du bilan d’extension.
On est donc obligé d’exposer les différentes alternatives possibles. :

ITEMS ABORDES

“paracliniques ; stadificationee
;
= =—r—e—eNCSCSFis——trf Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,
i 10 141 . hormonothérapie La décision thérapeutique multidi ciplinaire it
- a i@@+;=©=~=—s—es—eESEB ‘information lumalade.
“prise en charge etaccompagnement d’un n malade cancéreux
- ~=Cl Cf. 442 tous les stades de la maladie. 1 aitements symptomatiques.
| Modalités ¢de surveillance. Problemes psychologiques éthiques et
. - sociaux. _ __
| 10 148 ss _ Tumeurs du célon etdu rectum.
L 1 217° — _ ‘Syndrome occlusif..

610
 Photo 1

Photo 2

612
 A

Photo 4
 Corrections

Le diagnostic étiologique des malaises hypoglycémiques le plus probable est :

Décompensation aigué (5) d’une insuffisance surrénale (2) chronique compliquée d'une
déshydratation sévére. Facteur de décompensation possiblement infectieux :
e __Insuffisance surrénale chronique (maladie d’Addison) car :
- Altération de l’état général (2) depuis 6 mois (asthénie, amaigrissement)
- Mélanodermie (2)
- Troubles digestifs (2), hypotension (2)
Insuffisance surrénale aigué car :
- Hyponatrémie, hyperkaliémie (2), insuffisance rénale fonctionnelle
- Signes digestifs (douleurs abdominales, vomissements)
- Déshydratation (hypotension, tachycardie, fiévre)
- — Hypoglycémie
Facteur de décompensation possiblement infectieux car fiévre (mais peut aussi
s’expliquer par la déshydratation)
Devant ce contexte, il n’y a pas d’autre diagnostic a évoquer (3). On peut noter par ailleurs
d'autres étiologies moins probables pour les hypoglycémies que présente le patient :
Origine iatrogéne : mais pas de prise médicamenteuse
Alcool : mais alcoolémie nulle
Insuffisance hépatocellulaire sévére : mais TP et bilan hépatique normal
Insulinome : mais n’explique pas tous les arguments pour I’insuffisance surrénale, et
pas de prise de poids (ce qui est le cas quand on a un insulinome)

On retient donc le diagnostic d’insuffisance surrénale aigué chez un patient porteur d’une
maladie d’Addison.

Mécanismes physiopathologiques :
e Delhyponatrémie et de I’hyperkaliémie :
- Déficit minéralocorticoide (aldostérone basse) (3) responsable d’une fuite
sodée urinaire et de l’inhibition de la fuite urinaire du potassium
De ’hypoglycémie :
- Déficit glucocorticoide (cortisol bas) (3)
- D’ot diminution de la néoglucogenése, augmentation de la captation tissulaire et
de l'utilisation tissulaire du glucose
Insuffisance rénale fonctionnelle :
- Déficit en aldostérone
De I’hypochlorémie :
- Vomissements

614
 PARTIE 2

Aucun examen biologique ne doit retarder la prise en charge thérapeutique, ce bilan doit étre
fait en urgence (10) :
e Pour confirmer le diagnostic d’insuffisance surrénale aigué :
- Examen: cortisolémie a 8heures, ACTH a 8heures (3), rénine et
aldostéronémie (1)
- Résultats: cortisoleémie a 8 heures basse, ACTH a 8 heures élevée (5),
rénine basse et aldostéronémie élévée (1)
- Test au Synacthéne® (pathologique)
e Pour rechercher une cause infectieuse a la decompensation :
- VS, CRP
- BU, ECBU, hémocultures multiples
e Pour rechercher la cause de |'insuffisance surrénale chronique :
- Ac anti-surrénales (en fait, les AC anti-surrénales ne sont quasiment plus
demandés, car peu sensibles, aujourd’hui on dose les AC anti-21 hydroxylase
beaucoup plus performants, mais c’est de la spécialité...!)

Détail d’un cliché d’ASP de face debout, montrant les vertébres D11, D12, L1 et L2:
e Calcifications (2) a gauche, en regard de D12
e Correspondant a une calcification de la surrénale gauche
Donc 6étiologie de |'insuffisance surrénale chronique : tuberculose (2) ancienne, séquellaire
(1) bilatérale des surrénales.

En urgence :
e Mise en condition :
- Débuter le traitement aux urgences puis hospitalisation (2)
- Pose de 2 voies veineuses (2) périphériques
- _ Monitorage cardio-tensionnel
e Traitement de la déshydratation et des désordres ioniques :
- Expansion volémique par plasmion ou sérum physiologique ou glucosé 5%
(3) : 4.L dans les premiéres 24 h dont le premier litre hypertonique (9 g NaCl/L)
(3) a passer en une demi-heure. Puis ajuster le débit en fonction de la clinique,
avec du sérum isotonique (6 g NaCl/L)
- PAS de K+
e Traitement de l’insuffisance surrénale aigué :
- Glucocorticoide :hémisuccinate d’hydrocortisone (6) 100 mg IV en dose de
charge puis 400 mg par jour |VSE
- Les minéralocorticoides (1) seront introduits ultérieurement (inutiles en phase
aigué)
e Traitement de I’hypoglycémie :
- G30 2 ampoules IV puis G10
e Recherche et traitement d’un facteur déclenchant (par exemple ATB si infection
urinaire...)
 Surveillance :
e Clinique (horaire au début puis espacée) :
- Pouls, tension, température, conscience (2), sympt6mes digestifs, glycémie
capillaire, diurése
Paraclinique (toutes les 4 heures au début) :
- Glycémie (2), ionogramme plasmatique (2), urée, créatinine
- ECG jusqu’a normalisation de la kaliémie
Prise en charge de la tuberculose :
e Traitement :
Isolement (au moins tant qu’on n’a pas la radio de thorax)
Quadrithérapie antituberculeuse (aprés bilan pré-thérapeutique)
Prise en charge a 100%
Déclaration obligatoire
Dépistage des sujets contacts par IDR, Rx de thorax, examen Clinique
Surveillance :
Rx de thorax
Bilan hépatique, uricemie
Négativation des expectorations/tubages (mais étaient probablement négatifs
d’emblée)
Vision des couleurs

A distance :
e Traitement substitutif hormonal a vie (3) par voie orale (1) :
Glucocorticoide : hydrocortisone* ( 60 mg par jour (40 — 20 — 0) tant que sous
rifampicine puis 30 mg par jour (20 — 10 — 0)
Minéralocorticoide : fludrocortisone* 100 microgrammes par jour en une seule
prise
*(5) pour l'association hydrocortisone et fludrocortisone
Traitement antituberculeux (cf. 5) a poursuivre 1 an
Traitement en cas d’urgence :
- Hémisuccinate d’hydrocortisone 100 mg, produit injectable
- Matériel pour injection
Education :
Régime normosodé (2), Cl aux diurétiques (2), aux laxatifs et au regime sans
sel
Pas d’automédication
Connaitre les situations a risque de décompensation et savoir adapter en
augmentant les doses en cas de stress (3), chirurgie, fiévre, chaleur,
grossesse...
Reconnaitre les prodromes d’une décompensation et connaitre la conduite a
tenir : injection IM de 100 mg d’HSHC (toujours avoir un kit) et consultation en
urgence
Conduite a tenir en cas de troubles digestifs : hydrocortisone par voie
parentérale (3)
Carte (1) d’addisonien
Suivi régulier en consultation
Surveillance) :
- | Del’hormonothérapie:
x Clinique (poids, asthénie, tension) et paraclinique (ionogramme sanguin)
x Observance
x Signes de sur ou sous-dosages
Du traitement antituberculeux la premiére année
x Observance, tolérance et efficacité

616
 PARTIE 2

On ne donne aucune information a l’employeur (6), car le secret médical est opposable a
l’employeur.
Par contre, on informe le patient de l’appel de son employeur. Le patient pourra le rappeler s’il
le désire.

COMMENTAIRES

Général
ir
cas clinique était suffisamment explicite.
Peut-étre la question la plus difficile et la plus longue. Beaucoup, de gens‘ont parlé de
4 beaucoup de choses différentes (les étiologies des insuffisances surrénales, des
malaises, des déshydratations, des hyponatremies, des peianogennies. |)
2 Physiopathologie, ¢a devait tomber.

« Attention a ne pas mettre l’intégralité du traitementdans la

a question 5 pour tout
~§&6
répeter ensuite.

ITEMS ABORDES

1 7 1 6 Le dossier médical. L’information du malade. Le caerat médical

Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie.
. & _ Accompagnement d’un mourant et de son entourage.

+ @8=6lie~S . . Tuberculose.
1 206 _ Hypoglycémie.
“1 209 Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte.
— a ae Troubles de Véquilibre acido-basique et désordres hydro-
électrolytiques.
-_ 255 . ____Insuffisance surrénale.
 Enoncé

618
 PARTIE 2

Corrections

On lui répond
Concernant l’éventuelle transmission de I’hépatite C au foetus :
(d’apreés conférence internationale de consensus sur I’hépatite C de 1999)
- Transmission du VHC verticale principalement (4) :
x Rare, incidence faible (2) (prévalence de la transmission < 6%)
x Principalement périnatale
Augmentation du risque de transmission si :
x Co-infection VIH (2)
x Forte virémie (2)
Pas d’influence du mode de délivrance sur le risque de transmission. Donc pas
de césarienne prophylactique, accouchement voie basse possible. Simple
désinfection cutanée du nouveau-né en salle de naissance
Avant la grossesse, proposer :
x Sérologie VIH
x Quantification de ARN viral VHC par PCR
Si absence de co-infection VIH et charge virale indétectable, grossesse possible
immédiatement
Sinon :
x Prise en charge multidisciplinaire (hépatologues, gynécologues...)
x +/- Eradication viraleC par interféron + ribavirine sous
contraception efficace

Pas d’influence de I’hépatite C sur l’évolution de la grossesse, pas d’influence de la

grossesse sur |’évolution de I’hépatite C (3).
Concernant les autres examens sanguins a pratiquer avant et pendant la grossesse :
- Avant:
x $é6rologies rubéole (+/- vacciner), toxo (a refaire tous les mois
a partir du 3°” si négative), syphilis (2)
Pendant :
2° détermination groupe ABO-Rhésus complet Kell
RAI (1) mensuels a partir du 3°"° mois car femme Rhésus + et
ATCD de transfusions, si positive: identification et titrage de
l'agglutinine irréguliére
Dépistage VIH et dépistage de la trisomie 21 par marqueurs a
3 mois (a proposer) (2)
AgHBs et NFS a6 mois (2)
Dépistage du diabéte gestationnel a4 6mois par test de
O’Sullivan (1)
Hépatite virale C : bilan hépatique et suivi de la charge virale
par PCR (2)

HTA gravidique (3) car :

e >20SA(2)
e TAsystolique > 140 et TA diastolic
 e Pas d’HTA préexistant a la grossesse

Mesures prophylactiques non médicamenteuses :

On s’assure d’abord qu’il s’agit d’une HTA gravidique isolée sans gravite :
e Dépistage d’une prééclampsie : 1
- Clinique : BU ala recherche d’une protéinurie (1)
- Paraclinique : protéinurie des 24 heures, doppler des arteres utérines
e Recherche d’éléments de gravité maternels :
- Clinique : signes fonctionnels d’HTA, oligurie, eedémes, ROT vifs
- Paracliniques : NFS, plaquettes, iono, urée, créatinine, bilan hépatique, uricémie
e Recherche d’éléments de gravité foetale :
- Clinique : diminution des mouvements actifs foetaux
- Paraclinique: altération des dopplers ombilicaux et cérébraux, score de
Manning, anomalie du rythme cardiaque foetal

Si tout est normal, on propose :

e Prise en charge ambulatoire
e © Arrét de travail (1) it
e Repos a domicile (1) 1
e Régime normosodé (ZERO A LA PARTIE PROPHYLAXIE SI REGIME SANS SEL)
e Consultation en urgence si apparition d’cedémes, de céphalées, de phosphénes,
d’acouphénes, de douleurs épigastriques, de convulsions, d’une prise de poids
soudaine, d’une diminution des mouvements actifs foetaux
e Surveillance (1) réguliére : 1
- Maternelle : TA, BU, examen clinique complet
- Feetale : mouvements actifs foetaux, écho-doppler, croissance feetale (1) 1

Buts :
e Complications maternelles : prééclampsie, HELLP, éclampsie, hématome rétro- 4
placentaire, CIVD (4) 4
e Complications foetales : prématurité, RCIU, MFIU, complications néonatales (4)

Mensurations, biométrie, anthropométries :

e Petit poids de naissance (< 10°" eme percentile), RCIU, hypotrophie (4) 4
e Taille et périmétre cranien dans les limites de la normale: disharmonieux,
asymeétrique (3) 3

Explication la plus probable :

e Retard de croissance disharmonieux
e Survenu au 3°” trimestre
e D'origine vasculaire par HTA gravidique, c’est-a-dire secondaire a une 3
insuffisance placentaire (3)
e Avec comme facteurs favorisants : travail, tabagisme passif, station debout 1
prolongée (1) 4
e Avec comme facteur de risque : primiparité (1)
ZERO ALA PARTIE EXPLICATIONS SI VHC MIS EN CAUSE

620
 PARTIE 2

Non, pas de contre-indication médicale a l’allaitement maternel dans son cas (4).
L’hépatite C n’est pas une contre-indication a I’allaitement car le virus ne se transmet pas par
le lait maternel, mais une co-infection VIH serait une contre-indication (2)
Conseils pour le bon déroulement de I’allaitement :
e Hygiéne : nettoyer le mamelon et se laver les mains avant et aprés la tétée
e Technique : mise au sein précoce (1), mére assise, enfant en position adéquate
(1), tétée a la demande (1), donner les 2 seins (1), éviter d’alterner avec des
biberons
e Vie quotidienne: soutien-gorge de _ lactation, bonne hydratation, pas
d’automédication, pas d’alcool ni de tabac, ne pas manger du chou (1)
e Consulter si: difficultés d’alimentation du nouveau-né, seins rouges, tendus,
douloureux, fiévre, lait sale

Montée laiteuse avec engorgement mammaire (3) car :

e §=©.J3 post-partum
e Fébricule
e Seins durs, tendus, douloureux
e Pas d’argument pour une autre complication de l’allaitement (pas de tuméfaction,
rougeur, écoulement anormal)

Mesures thérapeutiques symptomatiques :

e Douche chaude sur les seins
e Expression manuelle des seins ou tire-lait (1)
« Cataplasmes anti-cedémateux
e Restriction hydrique pendant toute la durée de l’engorgement
e Antipyrétique : paracétamol
e __+/- Ocytocique avant les tétées
e Poursuite de I’allaitement (2)
e ZERO ALA QUESTION SI ARRET DE L’ALLAITEMENT OU SI OUBLI DE LA
POURSUITE DE L’ALLAITEMENT

Surveillance :
e Bon déroulement de |’allaitement avec technique correcte
e Régression du fébricule (température), de la symptomatologie douloureuse et
de la géne a |’écoulement (2)
e Pas de signes inflammatoires ou d’écoulement suspect évoquant la survenue d’une
complication (1)

Mesures préventives :
e Reprendre les conseils pour le bon déroulement de I’allaitement, education

Complications :
e Lymphangite (1)
e Galactophorite (1)
e Abcés du sein (1)
Arrét prématuré de I’allaitement
 Exploration de ictére : bilirubine totale et libre, vérification groupe ABO, Rhésus
(autres explorations en fonction des résultats de ces premiers examens)
Dépistage de la drépanocytose (4) (fait partie des dépistages de routine, enfant
originaire du pourtour méditerranéen)
Dépistage de I’hépatite C (2) sans urgence, a prévoir entre 3 et 12 mois, par
recherche de |’ARN viral par PCR

On constate, chez ce nouveau-né :

e Unictére a bilirubine libre dont les causes peuvent étre :
- En présence d’une hémolyse (mais pas d’hépatosplénomégalie)
x Infection materno-foetale bactérienne (streptocoque B ou D,
BGN, Listeria) (5) 5
x Hémoglobinopathie (thalassémie...)
x Incompatibilité foeto-maternelle (Kell, Duffy...)
- Enlabsence d’hémolyse :
x Ictére physiologique
x Hypothyroidie
x Sténose du pylore (mais pas de vomissements)
x Ictére au lait de mére (mais n’apparait normalement que vers J5)
e Une déshydratation (3) sévere extra et intracellulaire avec sécheresse 3
muqueuse, fontanelles déprimées, oligurie dont les causes peuvent étre :
- L’infection materno-foetale
- | Lamauvaise prise alimentaire, l’allaitement mal conduit (4) 4
- RGO, sténose du pylore (mais pas de vomissements)
Les principaux diagnostics que l'on peut évoquer expliquant l'ensemble de la
symptomatologie sont donc :
e L’hypothyroidie néonatale :
- Mauvaise prise alimentaire du fait des difficultés de succion
- Hypotonie
e — L'infection materno-foetale (peu probable mais il faut y penser) :
- | Nouveau-né
- Ictére
- Déshydratation sévére
ZERO A LA QUESTION SI VHC MIS EN CAUSE OU SI ICTERE AU LAIT DE MERE
PROPOSE

622
 Ne pas autoriser la sortie dés le 3°"° jour, d’autant plus que :
e Petit poids de naissance
e Absence de reprise du poids de naissance
e —_Ictére
Aurait permis une surveillance et une prise en charge beaucoup plus précoce :
e Apprentissage des techniques d’allaitement et des régles hygiéno-diététiques
associées, reconstitution des biberons
Prélévements vaginaux systématiques a 34 SA 3 selon
Recherche de Listeria (hémocultures chez la mére et l’enfant, prélévements | appréciation
placentaire et gastrique) si fiévre maternelle

NIVEAU 3

oe

Un AFFREUX dossier pour finir. Hépatite C et grossesse,

Géneral
connais personne qui ce soit senti a l’aise sur ce dossier. . :
En fait, il est tout a fait possible de répondre a une grande partie de cette question en
ne sachant rien sur l’hépatite C. Il suffit de lire tout le dossier et de se dire que la prise
en charge a été correcte (d’oU grossesse possible, voie bassepossible). Et il ne fallait
pas oublier tous les autres examens de début de grossesse. _ ss
Terrible de finir 'ECN avec ca... Premiere question en sortant de l’épreuve : « mais il
avait quoi le gamin ? »... Mais rassurez-vous, deuxiéme question « au fait, tu pars ou
7&8 en vacances ? ».
Bon courage aux D4 — c'est bientot terminé 1

ITEMS ABORDES

{ 2 16 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.

1 2 1 Principales complications de la grossesse.

_ 20 Prévention des risques foetaux
: infection, medicaments, toxiques,
I _ .z irradiation.
Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de
2 _ risque et prévention.

22 “Accouchement, délivrance et suites de couches normales. __

24 _ Allaitement et complications. —
Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet
asymptomatique.
‘Diarrhée aigué et déshydratation chez le nourrisson et chez
: l'enfant. —

u _ 320 _ ictére.

623
 MAFICHE BILAN ANNALE

i als
il

©
=

(D

* Si le temps vous manque pour votre 3°”°

tour d’annale, reprenez uniquement les dossie
coché la case « a refaire ». rs ot vous avez

624
 ‘SeemeeeoRORca REAR,

sh amenEdo
REGO ORE TEARS

CORRS Sept

IL prartbigatreo Band

ma riyernAin dena

neh: Monet

EWE ARERTY SOHO: Ve tata

ORACPA MOR a

mee BEYER Pena OMS AER KBR 9.RE OR race Spitin) RBA Cth
 MA FICHE TRAINING ANNALE

Mode d’emploi pour vous entrainer aux annales :

e Trois tours d’annales sont indispensables avant de passer votre ECN.
e Chaque training doit étre se faire en une épreuve de trois heures.
e N’oubliez pas d’inscrire la date de rédaction de chaque épreuve accompagnée de vos
remarques éventuelles.

626
PARTIE 2
 5

TE?
10

628
 PARTIE 2

Corrections

Polyradiculonévrite (Guillain-Barré)
Sclérose en plaques
Souffrance/Compression médullaire
En faveur PRN
Abolition ROT
Infection récente (ORL...)
- Bilatéral, ascendant, symétrique...)
En faveur SEP
Femme
Jeune
Poussée antérieure
NORB ou autre signe visuel
- | Syndrome pyramidal
En faveur compression médullaire
- Syndrome rachidien
- Syndrome lésionnel
Syndrome sous-lésionnel

IRM médullaire
Niveau cervical
Pour éliminer compression médullaire
Parce que syndrome pyramidal
Pas de contre-indication

IRM cérébrale
Pour rechercher dissémination spatiale
Bilan inflammatoire
PL et immunoglobulines intrathécales
Potentiels évoqués
Si IRM typique, potentiels évoqués et PL non indispensables
 See

Zone d’hypersi gnal

Multiples
Substance blanche
Prédominance péri-ventriculaire
Diagnostic SEP

Bae
ze:

ee te

Repos/Hospitalisation
Corticoides
Flashes, bolus, haute dose durée courte
Contre-indications
Surveillance

Arrét de travail
Discussion ALD/100%
Information patient

Infection urinaire
Echographie vésicale
Résidu post-mictionnel
Bilan urodynamique
Recherche dyssynergie

630
 PARTIE 2

_NIVEAU 1
COMMENTAIRES

rex
— Dejat
tombé dans lesannalesde
° ancieninterna

L’IRM est examen clea demander. A noter que cet item neconstituat defagon
étonante que 20% des pein’s de la question.

3,4,&5 Cour...

Une question durol our ‘finirsans grande particularité bilanclassique devant

une dysurie.

ITEMS ABORDES

Bolyfadiculonevrle. aigué
é inflammatoire
(syndrome de Guillain-Barré).
8 125 Sclérose en plaques.
11 192 Déficit neurologique récent.
. 23 4 Compression médullaire non traumatique et syndrome de la
queue de cheval.
- 265 Neuropathie périphérique.
_ — 301 Déficit moteur et/ou sensitif des membres.
-— 4 Troubles de la marche et de !’équilibre.
— mw Troubles de la miction.
632
 PARTIE 2

Sujet a risque vasculaire

e Age
e Patient obése (surpoids non accepté)
e Patient hypertendu
e Fumeur
e Neégligeant, non compliant, comportement a risque
e Baisse de la vision
e __Baisse brutale
e Concision de la phrase =a
Nh
2
=
-

Gil droit
Acuité visuelle basse
Opacités cristaliennes (cataracte)
Examen du fond d’ceil impossible
Hémorragie intra-vitreenne (hématovitré, hémorragie du vitré ou du corps vitré)
(N. B. : si hémorragie de l’humeur aqueuse, ne pas mettre de point)
e il gauche
Acuité visuelle diminuée
Rétinopathie hypertensive
x Reflet cuivré des artéres
Rétinopathie proliférante ou ischémique
x Hémorragie rétinienne
x Pelotons vasculaires ou néo-vaisseaux
Rétinopathie exudative ou cedémateuse
x Couronne d’exudats ou exudats circinés

Obésité
- BMI >30o0u IMC > 30
e Hypertension artérielle
- TA> 140/90
e Diabéte
- Type Il ou DNID
- Obésité, rétinopathie, HTA (un des trois suffit)
e _Bronchopathie (bronchite) chronique
- Tabac
e Néphropathie ou insuffisance réenale
- Suspicion de diabéte, HTA, rétinopathie (au moins deux)
e Ischémie myocardique ou coronaropathie ou insuffisance coronaire
e Maladie artérielle périphérique ou atteinte poly-vasculaire
- Sténose carotidienne
Infection bronchique -_
SS
|=
DAD
SEL
=
|
 Clinique
Polyurie polydypsie
Obésité androide (tour de taille ou rapport tour de taille sur tour de hanche)
Température
CEdéme des membres inférieurs
Palpitation et auscultation de tous les axes artériels
x Souffle carotidien
Examen cardiaque
Recherche de la neuropathie
x Pallesthésie, diapason, monofilament (un seul des trois suffit)
Examen cutané
Examen des pieds
Examen pulmonaire aka
pak
NO
ok
ek
es
ee

Paraclinique
Glycémie a jeun
Hémoglobine glyquée (HbA1c)
Clairance de la créatinine ou créatinine
Protéinurie, hématurie a la bandelette
lonoramme
Bilan lipidique
x BL avec détails (cholestérol total, triglycérides et HDL)
Radio pulmonaire
Echo ou doppler des vaisseaux du cou |aN
Sede
er
ee
ge
aee

Electrocardiogramme de repos (si d’effort, compter 0)

Hospitalisation
Arrét de l’aspirine
CEil droit
Echographie (type B accepté)
Hémorragie intra-oculaire
Décollement de rétine
Vitrectomie si pas de résorption de I’hémorragie
Angiographie fluorescéinique (angiographie tout court accepté)

CEil gauche
Angiographie fluorescéinique (angiographie tout court accepté)
x Territoires ischémiques (ischémie rétinienne tout court accepté)
x Néo-vascularisation (néo-vaisseaux accepté)
x CEdéme de la macula
Panophotocoagulation (laser accepté) si résorption de I’hémorragie

634
 PARTIE 2

Facteurs de risque
- Arrét du tabac
x Soutien a l’arrét du tabac
- Enquéte diététique
- Réduction calorique
x Dimension pondérale de 10%

Equilibre tensionnel
- Correction de lHTA
x Objectif tensionnel 130/80
- Traitement médicamenteux d’emblée
- Restriction sodée
- Choix du médicament non bétabloqueur
x |nhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes de l’angiotensine II

Equilibre glycémique
- Corriger l’'hyperglycémie, obtenir un équilibre glycémique
x Correction progressive
- Correction d’un déséquilibre lipidique
- Education du patient
Activité physique

Bonus connaissances (de 0 a 2)

Bonus rédactionnel (de 0 a 2
 alyseon du texte, encore fallait il sortir les mots clés et ne pas citer le texte.
La difficulté de ces deux questions étaient de se limiter aux pathologies les plus
équente Aprés discussion avec d'autres co externes, il y a eu trois attitudes: soit le
~ style | ultracourt (incomplet), le style roman fleuve (qui risquait d’agacer le correcteur),
~ ~~ soit Ieaye intermédiaire (pas de perte de temps et maximum de points cotés)

~ Cette ciuestion est limite hors |programme. Dans ce type question, mieux vaut sortir une
SX . liste de mots clés tiroirs que de laisser une page vierge. Si on était passé en stage
Honbtalmolodte: la dueationdSevenalt;assez basique.
6 _—_ Cours...

‘la relation médecin-malade. L’annonce d'une maladie grave.

ro z~~ ~ La formation du patient atteint de maladie chronique. La —
— ~ ~~ ~ personnalisation de la prise en charge médicale.
: -. % . _ Evaluation des examens complémentaires dans la démarche _
\ \ médicale : preecupticns utilesetinutiles.

~ ee ~ Infections bronchopulmonaires du nourrisson, der

Venfantoede '
. Fedultle
| 7 or Infections cutanéo-muqueuse bactériennes et mycosiques. ~~
440 Besoins nutritionnels et apports alimentaires de Vadulte.
Evaluation de l'état. nutritionnel. Dénutrition.

636
 PARTIE 2

ons sur le trai sment hormonal substitutif de ménopaus

 Corrections

Aménorrhée > 12 mois

Signes climatiques (bouffées de chaleur, sueurs)
Age
Risque de grossesse : NON
Exceptionnel ou rare
Bonus

Examens complémentaires
Nécessaires : NON
Diagnostic clinique
Indication THS
Test progestérone ou progestatifs
Dosages : inutiles
Bonus

0 si nécessaire
Non
Ménopause non précoce > 40 ans
Pas de fracture
IMG élevé
Facteurs de risque d’ostéoporose
ATCD familiaux (1 point si non détaillés)
Causes endocriniennes
Corticothérapie
Bonus

Dépistage organisé
Toutes femmes de 50-74 ans
Gratuité
Mammographie
Double incidence
Tous les 2 ans (double lecture : bonus)
Dépistage spontané
Prescription médicale
Facteurs de risque
Bonus

638
 PARTIE 2

Santé publique
- Fréquence
- Gravité
e Histoire naturelle connue
e Test de dépistage performant, sensibilité, spécificité
e Test de confirmation fiable (anapath, biopsies)
e Avantage traitement précoce
e Baisse mortalité (pas survie)
e Acceptation es
NN
SN

- > 60% bonus

e Court
Bonus

ATCD familiaux
e Premiéres régles précoces < 12 ans
e Premiére grossesse > 30 ans
e Monoparité
e IMC élevé
Bonus _

e Seins : palpation, dépistage individuel

e _ Frottis cervico-vaginal + examen clinique
e Tabac
e Colo-rect
e Peau
e Regles hygiéno-diététiques
Bonus

Obligatoire, information
e Bénéfice signes climateres
e Prévention os
e Risque cardiovasculaire
e Risque thrombo-embolique
e Risque cancer du sein
e En pratique
- Bilan cardiovasculaire
- Régles hygiéno-diététiques
- Surveillance
Bonus
 ennanntntnena

COMMENTAIRES wt_!page
NIVEAU2 ©

: Conférence deconsensus.

ITEMS ABORDES

.
evaluation des examens cormple mientalras dans ladémarche
. médicale : prescriptions utiles etinutiles

640
: émoigne courant.dun be correct. Peneaene monte : hémoglobine
( uettes 120 GIL Que vous évoque cet evenorjent ? owe est laconduite a toni?2 -

lequat, (oui sex helement bien passe. lly a | maintenant 2mois que lapalionte est -
oe anticoagulant est equilibre avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver une

IS‘planifiez un bilan de thrombophilie. Ce bilan est-i justifié

ie ? Quel est le
ndiquez par ordredeFenn décroissant les anomalieseal poorer

s prochaines: vacances, :
pour ses.
patiente envisage un voyage deVietnam |
PREVISCAN®) est arrété oe 3 mois. aes conseils ek i don
 Corrections

D-diméres
- Haute valeur prédictive négative
Echo Doppler veineux des membres inférieurs
- Si positif : diagnostic confirmé
ECG + commentaires
Gaz du sang + commentaires
Radio pulmonaire + commentaires
Scintigraphie pulmonaire ventillation/perfusion
- Valeur prédictive négative
Angio-scanner thoracique (spiralé)
- Visualisation du thrombus
- Faux négatif si embolie distale
Possibilités locales a2
-@
DY
3=@
PAB
ANH
Aa
=|
NE
2
@

0 ala question si pas de surveillance des plaquettes

0 ala question si pas de séquence héparine-AVK
0 ala question si thrombolyse
Surveillance des plaquettes

HBPM a dose curative (0 au bloc HBPM si erreur de voie)

- Pas de surveillance des tests de coagulation
- Facilité d’administration
- Innohep® ou tinzaparine
- 175 u/kg/j en 1 injection sous-cutanée

Héparine non-fractionnée (0 au bloc HNF si erreur de voie)

- Bolus
- 400 a 500 u/kg/j
- Surveillance TCA 2 a 3 fois le temoin
- Héparine seringue électrique
- Calciparine® sous-cutanée

Préviscan® ou Sintrom® ou Coumadine® 1 cp/j

- Introduction précoce ou J1-J2
Surveillance de I'INR (objectif INR entre 2 et 3)
Arrét HBPM apres période de chevauchement (quelques jours)
Durée du traitement : au moins 6 mois

642
 PARTIE 2

Oui
e Variabilité individuelle
e Phénobarbital
Induction enzymatique

Si pas arrét de I’héparine = 0 a la question

Thrombopénie a I’héparine
e = Arrét de I’héparine
e —_Hirudine (Refludan®) ou Orgaran®
e Recherche d’anticorps anti-héparine
Remontée des plaquettes

Femme jeune
- Antécédents de thrombose
e Apres arrét des AVK (1 mois)
e __ Bilan biologique (0,5 pt/item)
(Facteur V Leiden, PS, PC, AT-IIl, mutation du facteur Il, homocystéinémie, AC

ar ontrace;
Si prescription d’cestr oprogestatifs = 0 a la question

Contre-indication aux cestroprogestatifs

e Contre-indication aux macro-progestatifs
e _Inefficacité des micro-progestatifs
Si parité : stérilet

Contention élastique
e __Hydratation
Mobilisation
 ene AIOIORIR HOARE OUR ORNS ONANDANAAN

‘NIVEAU 2 —
COMMENTAIRES es

contraception otthrombose veineuse,; contracen tianetbarbiturique y

Longue question en vue...
En effet, on ne sait absolument pas ce quiestcoté. On es { partagé entre prendre
“Attention aux 3 zéros a la question ! Cependant, ilfaut. avouer qu "ils étaient légitimes...
Les Points cclés étaientTariiccaquiation, surveiller
« le meds de thrombopenie a

: Question deis
therapeutiqus surries inducteurs enzymatique. assezs clacsique: Pour
_rappel, les principaux inhibiteurs enzymatiques sont les suivants :macrolides, nitro-
_ imidazolés, certaines fluoroquinolones, miconazole, cimétidine, dextropropoxyphéne,
amiodarone, certains antidépresseurs inpioteurs de la recapture a la serotonine..
Question de cours trésclassique. —_ _
~ Question de cours trés classique. —
Question de cours trés classique.

AEF
ND Question decours: ‘tres classique. —

ITEMS ABORDES

Evaluation des examens complementaires dane la démarche

. ‘médicale : prescriptions utiles et inutiles. _ —
Indications etstratégies d'utilisation des. principaux examens _
d’imagerie.
a bedossier médical.Liinformation du malac : ei
Contraception. 2=e
iergies ethypersensibilités chez Penfant etIadults : aspects
130
—s— épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.
_Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses.
“167-— (Cadre réglementaire dela prescription etapeytaue et
. _ fecommandations.
_ Recherche. d’un terrain a risque et adaptation thérapeutique.
An
_ Interactions medicamenteuses.

4175 Prescription etsurveillance d'un traitement antithrom| otique

181 latrogénie. Diagnostic etprévention.
182 Accidents des anticoagulants.
316 _Henouramine : indications et interprétation,
335 ‘Thrombopénie. :
339° “Tobie de I’hémostase et de lacoagulation.:

644
me alvéolorinterstte| bilatéral.Les gaz du sang montrent :PO. 6 Kpa, 3oe :
' onnance, qui comprend, outre 3 pecnisey= 4 ducalcium, Didronel” 400 mg, u :
: : : oo
nceonprme dea
 Corrections

Pneumopathie (pneumonie)
Hémocultures
Examen cytobactériologique des crachats
Radiographie pulmonaire (thorax)
Antigénurie pour légionnelle

Syndrome lymphoprolifératif avec poly-adénopathies

Episodes infectieux répétés
Hyper lymphocytose (ou lymphocytes > 4,5 g/L)
Immuno-phénotypage des lymphocytes du sang
Lymphocytes B
CD5+

Anémie hémolytique
Régénérative (ou réticu augmentés)
Bilirubine libre élevée
Haptoglobine effondrée
Test de Coombs
Direct

Hypogammaglobulinémie
Infections bactériennes a germes encapsulés
Streptococcus pneumoniee (pneumocoque)
Hemophilus influenzee

646
 Dyspnée liée a l'anémie
e Anémie arégénérative
e _Erythroblastopénie
e Auto-immune
e Infection a parvovirus B19
e Myélogramme
< 10% érythroblastes (ou absence)

Hospitalisation en Unité de Soins Intensifs ou réa

e Lavage broncho-alvéolaire
e Pneumopathie 4 Pneumocystis carinii (ou pneumocystose)
e Pneumopathie virale : cytomégalovirus
e Pneumopathie bactérienne
e Oxygénothérapie
e Traitement par sulfaméthoxazole, triméthoprime (cotrimoxazole ou Bactrim®)
Total global
 od sannneortenensiontoancanaanensnepntninannsnOnsaannetacAnansntnnsoasnnrnarsAMnnrny 2

_ NIVEAU3
COMMENTAIRES ee Fe

étre n thodique et
e‘bien connaitre leschéma classique desanémies. es
_ Pour cette question, ilétaitdifficile a obtenir ensemble despoints, car limite hors.
_ programme. ©
Idem, ce tte question de érythroblastopénie est peuétudiée dans lespolyset peu ont
_ dus avoir la totalité des points. _
_ Pas de diffi sulte pour la derniére question, cependant z
assez longue a sdigee.
re _
-Anoter que la grille de correction est legerement décalée par rapporta la question.—

ITEMS ABORDES

“Fadutte,_
- Leucémies lymph sides ch oniques.
_ Adénopathie‘supertici
iciell

| emegramms : indica ions et interprétatio ’

648
 Corrections

Syndrome amnésique : amnésie antéro-rétrograde (de fixation : oubli a mesure)

- Avec des fabulations
- Des fausses reconnaissances
- Une anosognosie (méconnaissance du trouble)
- Une désorientation temporelle et spatiale
Des troubles de la statique (syndrome cérébelleux)
Des troubles sensitivo-moteurs (neuropathie périphérique, polynévrite)
Abus d’alcool avec dépendance (états d’ivresse répétés)
Signe biologique d’alcoolisme chronique (macrocytose, anémie macrocytaire + GGT) W
WO
NNMNNND
-

Signes biologiques d’atteinte hépatique

(Cytolyse hépatique, élévation des GGT, hypoprotidémie, thrombopénie) 3 sur les 4 items

Bilan neuropsychologique :
- (Déficit cognitif, de la mémoire)
IRM cérébrale
- (Atrophie : hématome sous-dural)
Tomodensitométrie pour écarter un hématome sous-dural
Echographie abdominale (perturbations de la structure du parenchyme hépatique,
hypertension portale)
Biologie hépatique (bilirubine, albumine, TP) 2 items sur 3
Pertinence = limitation justifige des examens

Probable syndrome de Korsakoff (3 points) alcoolique (2) sd amnésique (1)

Dépendance a I’alcool
Deémence alcoolique a discuter (2) bilan neuropsychologique (2)
Maladie alcoolique du foie a discuter (bilan hépatique, échographie)
Atrophie cérébelleuse vermienne (élargissement du polygone)
Hématome sous-dural
Pertinence = qualité de la discussion

650
 Eviter le delirium tremens :
- Eviter les convulsions
- Hydratation
e Sédation : benzodiazépines
e Traiter les carences vitaminiques (1) B1 et B6 (1) par voie parentérale (1)
e Et nutritionnelles
e Rééducation (motrice, neuropsychologique)
e Prise en charge psychosociale (2) et médicamenteuse (2) de l’alcoolodépendance WH
PNHMWWNHNDND

Mesure de protection des biens (sauvegarde puis curatelle ou tutelle)

e Exonération du ticket modérateur (ALD 30)
e Modalités de sortie (famille, famille d’accueil, foyer, long séjour, maison d'accueil
spécialisée)
Mesures sociales concernant le travail (arrét maladie)
Discussion de l’invalidité (stabilisation de l'état et age)

Si hospitalisation sans consentement (loi du 27 juin 1990, révisée en 2000) :

e Demande manuscrite sur papier libre du tiers demandeur
e Justification d’identité du tiers demandeur et du malade
e Deux certificats médicaux
- De 2 médecins sans lien de parenté entre eux ou avec le malade jusqu’au 4€me
degré, concordants, mais indépendants (valables 15 jours)
- Décrivant les troubles présentés (sans diagnostic) et conclure a l’impossibilité
d’obtenir un consentement valable a des soins et a la nécessité d’une
surveillance constante, et donc a la nécessité d’une hospitalisation sans le
consentement du malade
- Dans un établissement spécialisé régi par la loi du 27 juin 1990 (révisée en
2000) article L3212.1 du code de la santé publique
Sur le mode de HDT.
 penwseosoneione vy

NIVEAU 2
COMMENTAIRES it

a fallait aller aa lapéche aux ‘mots clés mais comment organiser saa réponse 2
: q fallait prendre chaq uesevptome, Istraduire enn termes médicaux, et les regrouper ensuite en
¢

2. Double bilan, neurologique et hépatique.

te mot « discuter » était ambigu, cependant, pas de doute sur les hypotheses discnosiiques..
Question ultra Classidue, la Prevention du DT.on est etonne par absence de zéro al ‘item « arrét
delalcool
- On est aussi étonné parabsence decotation du « oui », cependant lorsque l'on vous pose une
question, répondez_ par oui ou par non ! Mots clés classiques mise a part cette remarque.
‘Ultra classique et aria tombe
ke iannée@ precedente !Le mode etait Phospitalisation a
ala pernands
d’untiers.

ITEMS ABORDES
Ee

Evaluation des examens complémentaires dens la asmiarche miedicnies;

: ‘ prescriptions utiles et inutiles.
' .1 6 _ Certifi cats médicaux. Décés et législation. Prélevements d’organes et
_ législation.
.2=—“_i—i—OSCS UOC | Mospsducstion a la demande d’un tiers et hospitalisation d’office. _
Ee - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage.
rr—a_eS—S—i—sSCCsC _ Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements
substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites. :
Evaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou
. / — -_sensoriel.
tt 34. 2 Le handicap mental.
n Tutelle, curatelle, sauvegarde de juste
; S a Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir reserire a
: masso-kinesithérapie et Vorthophonie. —
i CS 40 = Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers. /
' - _. te _ Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Cadre
. réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations.
a 11 170 La décision thérapeutique personnalisée. ‘Observance médicamenteuse.
: uy on Recherene d’un terrain a risque et adaptation frerepentique: Interactions _
médicamenteuses.
| a 177 - reccuns surveillance des nayehotoper -
| ue _ _ ___ Deficit neurologique récent.
| 24 _ Principales intoxications aigués.
7 228 ss itrhose et senna
i - 230 -. Coma non traumatique.
It - 265 Neuropathie périphérique.
Ill - 301 _ Déficit moteur et/ou sensitif des membres
ill - 340 - Troubles de lamarche et de l’équilibre.

652
 PARTIE 2

Si oui, lesquels ? Justifiez votre réponse

 S

Lumbago ou lombalgie aigué ou douleur lombaire aigué

Pathologie rachidienne commune ou mécanique
Si « Compression médullaire » : 0 a la question

Amélioration ou guérison en : S$ 15 jours

- $1mois
<3 mois

Aucun examen complémentaire justifié

Tableau typique ou aucun élément clinique suspect
- Sujet jeune
Episode récent
Rythme mécanique
Pas de signe de gravité
(les 4 ci-dessus : + 4)

Pas de repos au lit ordonné

Seulement autorisé si l’intensité des douleurs le justifie, et le plus court possible
Poursuite ou reprise progressive des activités de la vie quotidienne
Reprise des activités professionnelles dés que possible (ou AT le plus court possible)

Antalgiques purs de classe | ou II en premier choix sans AINS ou corticoides

- AINS ou corticoides d’emblée : 0 a l’item
- AINS ou corticoides plus tard : 4 al’item
ATCD d'ulcére ou pas d’AINS
Paracétamol : 3 a 4 prises de 1 g par jour
- Ou Di-Antalvic®, Dialgirex®, Propofan®, Lamaline, 6/j
Myorelaxants en traitement d’appoint si nécessaire

654
 &

Le traitement chirurgical des HD n’améliore pas les lombalgies

- Oupas de corrélation anatomo-clinique
e Toute intervention chirurgicale comporte des risques généraux et locaux (infection,
hématome...)

Non
La prise en charge MP ne concerne que les radiculalgies
 ee

S _NIVEAU 1
COMMENTAIRES ee 5 bene

Dossier Gourt otsimple. a réaliser avant les deux autres, le but étant d amasser le
maximum de points. En effet, méme si le dossier est court, i reorapiors ey leméme
nomb de points qu’ un autre dossier deux fois plus long.
_ Enfin, la seule difficulté (mimine) de ce dossier résidait que certaines questions
néces itaient une réponse ferme.
Ace dossier, ilfallait avoir minimum 90 I
La formula nde laquestion .«diagnosticssyndromique »
» était un
t Lon1 déroutante mais”
diagnostic clinique évident.
Une durée de 15jjours estclassiquement admise.
Remarque étrange |lacotation
nldegressive.
Cours...
_ Réponse intuitivement facile, avec énumération dan maximum nde mots clés.
_ En effet, lorsque vous ne savez pas répondrea une question, le meilleure solution ost
_ d’énumeérer les mots clés du theme traité, afin de récupérer le maximum depois De
fa logique et une liste des mots clés font75%delanote!
I}fallait avoir la notion des radicullagies. en temps que MP

ITEMS ABORDES

_ Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses etnon

n
. _ médicamenteuses. —
: 7 4109 -
"Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.
_ y 474 _ Recherche d’un terrain a risque etadaptation thérapeutique.
. — Interactions médicamenteuses.
: _ 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires : téroidi
. _ _ _sstnon stéroidiens.
i - 15 —_rs—isr—C—CisSC - Rachialgie. :—

656
658
 PARTIE 2

ELECTROPHORESE DES PROTEINES

PROTEINES * 24 g/l
ALBUMINE * 45,3 $
Soit * 15,4 g
ALPHA 7 4,1 %
Soit * 1,4 ca
SEPHA 2 * 27,3 %
Soit 5,5 g
BETA. Sissy te %
BOS Fe), 2 y
GAMMA. aS %
PIBRUE e Coke g
Albumine/Giobuiines o,83%

ELECTROPHORESE DES URINES

FRACTION %

ALBUMINE Mires)
ALPHA 1 De a
ALPRA 2 4.2
BETA 20g 1
GAMMA 4.8

COMMENTAIRE:
VOLUME DES 24 H : mi
PROTEINURIE He ee 5 g/
(méthode au rouge de pyrogallol)
 Corrections

Hypoalbuminémie
Diminution de la pression oncotique
Rétention rénale de sodium ou rétention hydrosodée

Rythme sinusal
Bloc de branche droit

Syndrome néphrotique
Impur

A interpréter en fonction de l’'albuminémie ou albumine dans la formule

Calculer la calcémie corrigée ou mesurer la calcémie ionisée
Calcémie corrigée normale (ou calcémie corrigée comprise entre 2,44 et 2,59 mM/L)

Sang : hypoalbuminémie
Hyperalpha2
Hypogammaglobulinémie
Urines : pic ou fraction homogéne dans les béta-globulines
Fraction monoclonale ou Bence Jones ou chaines légéres

Si un des items suivants :

Diurétique épargneur de potassium (spironolactone, Modamide®)
HBPM (Fraxiparine®, Lovenox®, Fragmine®, Innohep®) ou AVK = > (zéro a la
question)
Diurétiques de l’anse (ou furosémide ou bumétanide) ou thiazidique
Héparine ou Calciparine®
IEC

660
 Contre-indication :
- Rein unique
- Troubles de ’hémostase primaire ou allongement du temps de saignement ou
thrombopénie
- Troubles de Il’hémostase secondaire ou anomalies du TP, INR, TCA
- Traitement anticoagulant
- Traitement antiplaquettaire
HTA non contrélée

Complications :
Hématurie
Macroscopique
Hématome
Fistule artério-veineuse

Amylose ou dépdts amyloides

AL ou immunoglobulinique

Un

Régime sans sel

e _ Restriction hydrique
Nursing ou prévention d’escarre
 Pe oN aor ST AERC GT et CON

- NIVEAU 2 ©
COMMENTAIRES a

Ca corrigée =C
= 'mesurée ++ 0,025 (40—- Albuminémie englk)
Ou Ca mesurée +(40 Albuminémie en g/L)/40
Question clas que, formule aconnaitre par coeur
5 __ La difficulté résidaitdans la connaissance des valeurs normales del'examen
Laid. Cours...

ITEMS ABORDES

Indications et stratégies dutilication.des principaux examens d'imagerie

te dossier médical.Liinformation dumalade. Le secret medical,

Frescription d'un régime distétique

“Troubles de Paulie acido-basique et désordres hydro-élect

| rolytiqu
ane rénale chronique. _
Hl 264 - _Néphropathie glomérulaire.
Mt © : -Electrocardiogramme :: indications etinterprétations,
Ll i 310 . _ Elevation de la créatininémie. _
Il £ 323 : . (Edemes des membres inférieurs. —
il - $25 Proteinuria et syndrome néphrotique chez enfant et chez Vadulte. .

662
ae
 Corrections

e Angine ou amygdalite
e _Erythémateuse

SS

_ |
Privilégier un traitement court pour optimiser l’observance
Bétalactamine - absence ou recherche d’allergie
Péni V - Oracilline® : 2 a 4 millions d’unités par jour pendant 10 jours
- OuC1G ou ampicilline/amoxicilline (1 g x 2 par jour) pendant 10 jours
- Qu amoxicilline 1 g x 2 pendant 6 jours
- Ou C2G ou C3G orale pendant 5 jours (Zinnat®, Orélox®, Taketiam®/T exodil®)
En cas d’allergie aux bétalactamines : macrolides en traitement court
vosamycine (Josacine®) ou azithromycine (Zithromax®) ou_clarithromycine (Naxy®-
Zeclar )
Traitement symptomatique (paracétamol ou aspirine)
Plusieurs traitements antibiotiques bien codifiés

ACC

Simple portage
Faux positif

yy
Ys ty
Yi
Angine pseudomembraneuse
En faveur d’une diphtérie
- Provient du pays d’endémie - Ukraine
- Vaccination antidiphtérique ? Absente ou incompléte
- Urgence
En faveur d’une MNI
- | Argument de fréquence
- Poly adénopathies ou adénopathies occipitales
Splénomégalie
Purpura du voile
- | Pseudomenbranes non adhérentes
Suspicion d’hémopathie
NANNANN
 Le diagnostic a retenir : MNI
e Ordonnancement des idées
Lisibilité

5 =

NFS plaquettes ou hemogramme

e Syndrome mononucléaire
e Thrombopénie
e Cytolyse ou transaminases
e MNI test
e IgM anti-VCA
e Prélévement de gorge pour recherche de Corynébactérie ou de diphtérie
Ordonnancement des idées NH
—-NNNNNN

Anémie hémolytique auto-immune ou hémolyse

Hépatite aigué

HEMOLYSE
e _Diminution de ’hémoglobine ou du nombre de GR ou anémie
e Augmentation de la bilirubine libre ou non conjuguée ou indirecte
e Augmentation des réticulocytes - anémie régénérative
e Augmentation des LDH
e Diminution de I’haptoglobine
Test de Coombs positif ou présence d’agglutinines froides

HEPATITE
e Augmentation des transaminases
Augmentation de la bilirubine totale

Ordonnancement des idées

Traitement
 cnantneonannnianenaososisinniinnereaansiiieoooDN AMAA SAANONNAMIE ey,
“ é

| NIVEAU 2
COMMENTAIRES ON bes

. En effetc’était des questions en dominos.

5 (diphterie),ensembles aesautos I'étaient
it@galement.

Le urnant du dossier est ici. Lechemin s

sedlviseen
¢ n deuxoptionspouvant se
s révéler
_ cohérentes...
~Lebon Bens, aspectetla
a fréquence, tranche entre ie deux diagnostics __
. Cours ..
_
2 réponses cotées..
. Cependant, devant le contexte de MNI et I‘absence de cholastace feolles non
_ secolorses), ils aaissalt a Puen d'une
ee oopas d'une Nenatte)
: Cours... -
8 Question
non cotée...

ITEMS ABORDES

médicale :prescriptions utiles et inutiles. —

_Angines et
Poeorates de enfant et deVadulte.

bare réglementaire de laprescription thérapeutique et

¢
recommandations. —
‘Prescription «
et surveillance des antibiotiques.
Prescription. et surveillance des anti-inflammatoires stéroidiens et
_ non stéroidiens.
OC rrr— cl fatigabilite, :
to 198 __ Dyspnée a
aigu ‘etchronique. .
Fiévre aigué chez enfant etchezFadulte.(
— : - syndrome infectieux. : _
tH «= wm _Adénopathie superficie. _
iu - 27 ~~ Anémic.
Mn = = 320 etere.:~—

666
 AS

_Epreuve 2 _
(Dossiers4+ 5 + 6)

_Epreuve 3
(Dossiers 7 +8 +9) |

_ Epreuve 1
(Dossiers 1 + 2 + 3)

Epreuve 2
(Dossiers 4 + 5 + 6)

_ Epreuve 3
| (Dossiers 7 + 8 + 9)

_ Epreuve 1
(Dossiers 1+ 2+ 3)

_Epreuve 2
(Dossiers 4 + 5 + 6)

__Epreuve 3_
(Dossiers 7 + 8 + 9)

dossiers oU vous avez

* Si le temps vous manque pour votre 3°° tour d’annale, reprenez uniquement les
coché la case « a refaire ».

667
“ Ow at

Peres Liars ae
 LISTE DES ABREVIATIONS AUTORISEES

Liste revue le 16/12/2004 par le Conseil Scientifique Médecine du CNCI

>

ACE : antigéne carcino-embryonnaire

ACTH : adrenocorticotropic hormone (corticotrophine, hormone corticotrope hypophysaire)
ADH : antidiuretic hormone (hormone antidiurétique, vasopressine)
ADN : acide désoxyribonucléique
AINS : anti inflammatoire non stéroidien
ALAT : alanine amino transferase (TGP)
ALD : affection de longue durée
AMM : autorisation de mise sur le marché
AMPc : AMP cyclique
ANCA : antineutrophyloc cytoplasmic antibody (anticorps anti cytoplasme des polynucléaires)
APGAR : american pediatric groos assessment record
APUD : amine precursor uptake and decarboxylation (groupe de cellules captant et décarboxylant des
précurseurs d’amines)
ARN : acide ribonucléique
ARNm : ARN messager
ASA : classification du risque opératoire de l’american society of anesthesiologist
ASAT : aspartate amino transférase (TGO)
ASLO : antistreptolysine O
ATP : adénosine triphosphate
AVC : accident vasculaire cérébral
aVf, aVL, aVr : dérivations électrographiques unipolaires
AVK : anti-vitamine K

ee)

e BCG: bacille de Calmette et Guérin

e BK: bacille de Koch
e BPCO: broncho pneumopathie chronique obstructive

CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine

CEC : circulation extra corporelle
CGMH : concentration globulaire moyenne en hémoglobine
CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée
CK : créatine kinase
CMV : cytomégalovirus
CO : monoxyde de carbone
COz2 : dioxyde de carbone
CPK : créatine phosphokinase
CPK-BB : créatine phosphokinase iso enzyme BB
CPK-MB : créatine phosphokinase iso enzyme MB
CPK-MM : créatine phosphokinase iso enzyme MM
CRH : corticotropin releasing hormone (hormone de libération de l’hormone corticotrope)
CRP : C reactive protein (protéine C réactive)

670
 PARTIE 3

DCI : dénomination commune internationale

DHEA : déhydroépiandrostérone
DOPA : dihydroxyphénylalanine

EBNA : Epstein-Barr nuclear antigen

EBV : Epstein-Barr virus
ECBU : examen cytobactériologique des urines
ECG : électrocardiogramme
ECHO virus : enteric cytopathogenic human orphan virus
EEG : électroencéphalogramme
EFR : épreuve fonctionnelle respiratoire
ELISA : enzyme-linked immunosorbent assay
EMG : électromyographie

7
FiQz2 : fraction inspirée d’oxygéne
FSH: follicle stimulating hormone (hormone folliculostimulante)

GammaGT : gamma-glutamyl transférase

GB : globule blanc
GH : growth hormone (hormone somatotrope)
GH-RH : GH-releasing hormone (hormone activatrice de I’hormone de croissance)
GR : globule rouge
GVH : graft versus host (réaction du greffon contre I’héte)

Hb : hémoglobine
HbA1C : hémoglobine glyquée
HbOz : oxyhémoglobine
HBPM : héparine de bas poids moléculaire
HCG : human chorionic gonadotrophin (gonadotrophine chorionique)
HDL : high density lipoproteins (lipoprotéines de haute densité)
HELLP : hemolysis + elevated liver enzymes + low platelets
HLA : human leucocyte antigen (antigéne d’histocompatibilité)
HPV : human papiliomavirus
HTLV : human T cell leukemia/lymphoma virus (virus humain T lymphotropique)

IDR : intradermoréaction
IEC : inhibiteur de l'’enzyme de conversion
Ig : immunoglobulines
IGF : insulin-like growth factor (somatomédine)
IMAO : inhibiteur de la mono amine oxydase
INR : international normalized ratio
IRM : imagerie par resonance magnétique
(exit : ITT : incapacité temporaire totale) (ambiguité= > supprimeée le 17/3/2005)
IV : intraveineuse

671
 LCR : liquide céphalorachidien
LDH : lactate déshydrogénsze
LDL : low density lipoprotein (lipoprotéine de faible densité)
LH : luteinizing hormone (hormone lutéinisante)
LHRH : luteinizing hormone releasing hormone (gonadolibérine)

MALT : mucous associated lymphoid tissue (tissu lymphoide associé aux muqueuses)
MNI : mononucléose infectieuse
MST : maladie sexuellement transmissible

NFS : numération formule sanguine

NK : natural killer (lymphocyte)

OAP : cedéme aigu du poumon

OMS : organisation mondiale de la santé
ORL : oto-rhino-laryngologie

PAN : périartérite noueuse

PaQOz : pression artérielle partielle en oxygéne
PaCOz: pression artérielle partielle en dioxyde de carbone
PCR : polymerase chain-reaction
PDF : produits de dégradation de la fibrine
PDGF : platelet-derived growth factor (facteur de croissance des plaquettes)
PMI : protection maternelle et infantile
PNB : polynucléaires basophiles
PNE : polynucléaires éosinophiles
PNN : polynucléaires neutrophiles
PSA : prostatic specific antigen

QI : quotient intellectuel
QRS : complexe QRS
QSP : quantité suffisante pour
QT : segment QT

RAST : radio allergo sorbent test (dosage radio immunologique des IgE spécifiques d’un allergéne)
Rh : rhésus
RMN : résonance magnétique nucléaire

SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise

SRAS : syndrome respiratoire aigu sévére

672
 PARTIE 3

T3 : triiodothyronine
T4 : thyroxine, tétraiodothyronine
TCA : temps de céphaline activée
TCK : temps de céphaline kaolin
TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
TDM :tomodensitométrie
TEP : tomographie par émission de positon
TGMH : teneur globulaire moyenne en hémoglobine
TGO : transaminase glutamo oxaloacétique
TGP : transaminase glutamo pyruvique
TNM : classification tumor nodes metastasis (tumeur primitive, adénopathies régionales, métastases)
TP : taux de prothrombine
TPHA : treponema pallidum heemagglutination assay
TRH : thyrotropin releasing hormone (protiréline)
TSH : thyroid stimulating hormone (thyréostimuline)

UI : unité internationale
UIV : urographie intraveineuse

VDRL : veneral disease research laboratory (réaction d’agglutination syphilitique)

VEMS : volume expiratoire maximum par seconde
VGM : volume globulaire moyen
VIH : virus de l’immunodéficience humaine (HIV, virus du SIDA)
VLDL : very low density lipoproteins (lipoprotéines de trés faible densité)
VS : vitesse de sédimentation

673
 COMMENT SONT ELABORES LES DOSSIERS ?

Conseil Scientifique du C. N. C. lI.

Section médecine-Décembre 2004
Conseils pour l’élaboration des dossiers de rE. C.N.

Les dossiers doivent privilégier l'approche multidisciplinaire d'un état pathologique ou éventuellement de plusieurs
maladies associées. Ne pas oublier que tous les malades ne posent pas de problemes
transversaux cliniques. Dans la mesure du possible, poser des questions sur les aspects éthiques et médico-
légaux, l'information du malade et de sa famille, la prévention, la physiopathologie, |’épidémiologie, la dimension
sanitaire et sociale, le rapport bénéfice/risque et demander la rédaction d’ordonnances ou de certificats.

LE FOND
1. L’énoncé
Avoir sous les yeux le libellé exact des items et des objectifs pédagogiques terminaux (bulletin officiel du
ministére de l’éducation nationale n°31 du 30 aodt 2001, a l’adresse http: www. education. gouv.
fr/bo/2001/31/sup. htm).
S’inspirer le plus possible d’une histoire réelle observée :
- soit observation clinique classique pour laquelle on va demander a |’étudiant une conduite
diagnostique ou thérapeutique
- soit observation suivie du diagnostic pour laquelle on demande a |’étudiant d’analyser les critéres
diagnostiques ou les facteurs de gravité et de proposer une conduite a tenir
- soit observation rapportant une situation complexe avec polypathologie pour laquelle on demande
a l’étudiant d’analyser les priorités diagnostiques et thérapeutiques.
2. Les questions
Eviter les questions de mémorisation pure.
Diversifier au maximum les questions en faisant apparaitre |’approche pluridisciplinaire de la pathologie
en cause.
Poser des questions suscitant une réflexion.
Ne pas négliger dans les questions la gestion de l’incertitude.
Veiller a ne poser des questions que sur les objectifs libellés dans le texte officiel.
Dans une démarche diagnostique, demander a |’étudiant de hiérarchiser les données issues de I’examen
(quels sont les signes qui sont spécifiques ? etc. ) et d’établir une stratégie d’exploration paraclinique.

LA FORME —
1. L’énoncé
Respecter l’ordre des données: motif de consultation ou d’hospitalisation, histoire de la maladie,
antécédents, symptomatologie clinique, données paracliniques. Il est possible de ne pas donner tous les
antécédents et de demander a |’étudiant de rechercher ceux qui sont particuliérement pertinents dans le
contexte.
Une présentation évolutive de l’observation est souvent utile. Dans ce cas, demander les hypothéses
diagnostiques initiales devant un tableau clinique et les explorations nécessaires. Puis a la lumiére d’un
élément paraclinique nouveau, demander quelle est I’hypothése la plus vraisemblable et quelles sont les
mesures a mettre en ceuvre.
Pas d’abréviation dans le texte, a l'exception de celles données en annexe.
Etre descriptif plut6t qu’interprétatif (exemple : « la natrémie est a 150 mmol/L » plutét que « on note une
hypernatrémie »).
Pas d’ambiguité dans les données (chiffres normaux ou franchement pathologiques).
Utiliser les unités internationales (avec €ventuellement les unités usuelles pour la glycémie,
l'hémoglobine. ..).
Donner des valeurs normales des examens biologiques surtout lorsqu’il s'agit d’examens spécialisés ou
lorsque celles-ci dépendent de la technique utilisée.
Enrichir l'observation d'iconographie mais ne pas demander d’identifier une subtilité sur l’examen
présente. L'iconographie doit donc étre démonstrative et ne porter que sur des examens non spécialisés.
Pour les examens d'imagerie, ne pas demander un compte-rendu radiologique (ce qui n’est pas stricto
sensu du niveau du 2°”° cycle) mais demander a l’étudiant d’identifier des anomalies démonstratives et
des signes quiil utilisera dans sa démarche diagnostique.
Pour les médicaments, toujours donner les D. C. | avec éventuellement le nom de spécialité.

674
 PARTIE 3

2. Les questions
e 44 10, éventuellement détaillées en sous-questions, en ayant a l’esprit que |’étudiant dispose d’une
heure par dossier et qu’il doit repondre sous forme rédactionnelle.
e Veiller a ce qu'une erreur a une question n’entraine pas une erreur systematique aux suivantes.
e Exiger des réponses précises (exemple : quels sont les 2 signes essentiels qui... )
e Demander que les réponses soient justifiées.
e La posologie ne peut étre demandée que lorsque l’item du programme est suivi de P.

3. Réponses
e Le dossier du C. N. C. | comporte des propositions de réponses.
e Dans la mesure du possible, ellesoivent faire référence aux principales recommandations en vigueur.
Cependant, la grille de réponses estfixée par le jury au moment de la correction.
e Le dossier est corrigé sur 100 points non divisibles (pas de demi-point). Il est possible de prévoir des
points négatifs et des points pour la forme

675
 LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

Arrété du 6 décembre 2007 fixant la pondération de l’épreuve de lecture critique articles

lors des épreuves classantes nationales du troisieme cycle des etudes medicales
NOE: ESRSO7 726854

La ministre de lenseignement supérieur et de ia recherche et la ministre de la santé, de in jeunesse et des

sports.
Vu le code de Péducation ;
Vu le code de ia santé publique:
Vis ix loi n® 2007-1199 du 10 aot 2007 relative aux Lbertés et responsabilités des universités :
Vu le décret n* 2004-67 du 16 janvier 2004 relanf 4 Vorganisation du trossiéme cycle des études médicales,

Arrérent :

Art. 1". - En application des dispositions de larticle 39 de ia loi du 10 zott 2007 susvisée. les epreuves
classantes nationales Gu troisiéme cycle des étude: médicales comportent, a compter de i année
universitaire 2008-2009, une éprenve de lecture critique d'un ou plusieurs articles scientiliques
Art. 2. ~ L’épreuve de lecture critique d‘articles comptera pour 5 % de ia note giebale lors des épreuves
organisées au titre de année universitaire 2008-2009 et pour 10 S de ia note globale 4 compter de Vannée
universitaire suivante
Art. 3. - Le directeur général de YVenseignement supérieur et la directrice de Vhospitalication et de
lorganisation ces scins sont chargés. chacun en ce qui le concerne, de lexécution du présent arrété, qui sera
poblié au Journal offiete’ de ta République francaise.
Fait & Paris, fe 6 décembre 2007.

L’épreuve portera sur des articles :

e Médicaux scientifiques originaux, c'est a dire

- Rapportant une étude d’observation ou expérimentale
- Traitant d’un sujet mentionné dans le programme de la deuxiéme partie du 2°”° cycle
e __Issus d'une revue médicale avec comité de lecture
e _ En frangais (articles primitivement en francais ou traduits d’une autre langue).
e Utilisés en entier (ce qui est souhaitable) ou partiellement s’ils sont trop longs.
e Seront supprimés :
- Le résumé de l'article puisqu’ élaborer un résumé est constitutif de l’épreuve
- Le noms des auteurs et la référence de la revue dans la mesure ou l'article peut étre traduit ou
constituer un extrait du texte original.

Modalités générales :

3 heures

Deux parties :
Nombre de parties e Unrésumé = 20% de la note
Des questions = 80% de la note
e Rédactionnelles
Modalités de réponses e Phrases construites
Style télégraphique n’est
Peut on utiliserdes _ Les abréviations ne sont pas admises
abréviations ? Sauf celles mentionnées ci apré
Organisation du temps L’étudiant est libre d’organiser et de répartir son temps comme il le
durant l’épreuve souhaite entre lecture et rédaction.
10% de la note totale :
Cotation e 2% pour la partie 1 : resumé
e 8% pour la partie 2 : questions

676
Oe

SOs
cc -.
S SS
< CO

CA
SASS
 ORGANISER SA JOURNEE

ll existe 3 sortes de stages hospitaliers :

e Lestage relax : horaires 9h30 a 11h. Peu instructif. A noter que
l'inactivité de la matinée incite a rester peu actif le reste de la
journée ...
° Le stage classique : horaires 9h-12h30. II est instructif, souvent
pédagogique. Il permet d’arriver a la BU vers 13h30 - 14h00 avec
plusieurs heures de travail efficace en perspective
e Le stage difficile : horaires 8h30 a 14-15h. l’enseignement
dispensé est de haute qualité, et continu. Stage de |l’exigence,
tout le monde est d’accord pour vous former a fond, en échange
de votre trés lourde contribution. Inconvénient majeur de ce stage
on se met a étudier vers 16 h, et bien souvent la motivation et
l'énergie disparaissent

Conclusion : optez pour un stage classique

e Aller au cours uniquement :

- Sil'enseignant est réputé ¢ Bonne méthode car :
- Siil est conférencier - Le lit est loin
- Siil fait parti du CNCI - Vous 6tes poussé a travailler
- Si vous n’avez pas compris un sujet - Vous ne pouvez pas parler
e En effet, a la fin du cours, il sera 18h et vous - Tous les bouquins sont a
n’aurez plus la méme concentration pour proximité
apprendre vos polys

678
 PARTIE 4

Se SOIR
Sous colle : __ Conference

e Conseillé pour : e Conseillé pour:

- S’interroger mutuellement a l’oral - Maintenir une motivation
- Se soutenir et se motiver - Rythmer vos révisions
- Former « l’'équipe gagnante » (a 2 ou - Vous changer les idées
3 maxi) - Choquer votre esprit aux mots clés et
zéros

679
 OUVRAGE DE REFERENCE

Devant les nombreuses nouveautés, voici un schéma récapitulant l'ensemble des nouvelles
collections de référence actuelle :

Cours concis incontournable

Fiches de derniers tours

Guide pratique transversal

(carnet du major +++, ...)

Dossiers de spécialité pour

s’entrainer dans chaque matiére

Puis dossiers transversaux une fois

que Il’ensemble des spécialités sont
acquises

Et enfin annales pour s’entrainer en

conditions réelles

S’entrainer en sous collant

seul ou a plusieurs

e En faire 3 ou 4.
e Principal intérét :apprendre a gérer le temps. II faut impérativement réussir a faire chaque
dossier en 1 heure (ou 1h10 puis 55 min x 2) et terminer dans les temps. Le utj J vous ne
serez en aucun cas plus rapide, plus réveillé et plus organisé..
e Ne pas trop s'inquiéter si le résultat est mauvais, mais prendre ponecience de ses éventuelles
lacunes ou probleme de méthode de travail
e Nepas se relacher si le résultat est bon
e II FAUT avoir fait les annales des ECN a au moins trois reprises.
e Unsujet qui est déja tombé peut retomber
_ ¢ D'une fagon générale, ne perdez pas trop de temps a apprendre a coeur vos cours -
e Utilisez des fiches et complétez les au fur et A mesure
e || faut faire des cas cliniques le plus possible :
e — Et pour toutes les longues listes (ex. : étiologies de GEM ...) faites vous des moyens _
mnémotechniques
e Le but c’est d’économiser sa mémoire
¢ — Et puis faites-vous un PROGRAMME DE REVISION : premier tour, deuxiéme tour... _

680
 PARTIE 4

LE DERNIER MOIS

e La sélection n'est jamais a privilégier... Aucune impasse n’est permise !

e Cependant:
- Ayez la liste des spécialités des correcteurs du CNCI
- Relevez les sujets abordés lors des 3 derniéres années sur les
monographies de la revue du praticien _
- Relevez les sujets abordés aux entretiens de Bichat
- Attention aux questions « nouvelles »
- Importance des sujets bateaux beaucoup tombés a L’ECN
- _ Attention aux modules tombés les plus fréquemment a l’ECN (1, 4, 6, 5,
8, 11 partie therapeutique, santé publique...)

e __ Derniére ligne droite

e Cenest plus le moment d’apprendre
e Encore moins celui de découvrir
e ll s'agit au contraire de prendre du recul
e Mais sans se relacher
e Un bouquin de cas cliniques par matiére
e Ne pas rédiger, repondre par quelques mots-clés
e Permet de revoir dans les grandes lignes les principales Guesors
e Revoir:
- Les derniéres conférences
- Les annales
- Les fiches
- Les questions « nouvelles »
e Onserelache et on se prépare mentalement :
e Avisée contraphobique on peut revoir
- Ce qui « pourrait tomber »
- La thérapeutique et les posologies incontournables
- Le dernier bouquin de cas cliniques qui vient de sortir au cas ou — par
hasard — un des 9 dossiers de |'ECN s'y trouve...
e On peut aussi s’arréter de bosser.
e Etonrepére le chemin pour aller al’ECN ...
e Onsort, on voit des non-D4
e Stop on souffle
e On bronze un peu si il fait beau
e Onse couche tét
2 Onmet deux réveils

681
 LE JOUR J

1. Arriver en avance par rapport a l'heure prévue

2. Ouverture des portes
3. Entrée dans la salle
4. Chercher son numéro de table et s'asseoir
5. Matériel fourni sur la table :
e 3dossiers de couleurs différentes
-e Attention pour l’épreuve de LCA, le livret est plus court que les autres
e Etiquettes a votre nom
6. Sortir son materiel :
e Carte identite
e Carte étudiant —
e Convocation
_e Montre (silencieuse, au coin de la table)
e __Trousse avec plusieurs stylos et correcteur
e Calculatrice simple (apportez la vous verrez bien si elle est acceptee)
e _ Rapporteur (en orthopédie pour un éventel calcul d’angle)
7. A faire :
e Coller les étiquettes sur les cahiers de rédaction pour gagner du temps
e Attendre
8. Distribution des sujets
© Selever
e Ne pas regarder les sujets
9. S'asseoir
10. Bien écouter toute modification de sujet

1. 1h par dossier :
e _Eventuellement 1h10 — 55 min- 55 min, l'important est d’avoir fait des concours
blancs et de savoir gérer son temps
e@ Surveiller la montre
2. Trier les dossiers :
_e Lire rapidement les sujets
e _ Trier du plus facile au plus dur
e Moins de 3 minutes —
3. Prendre les dossiers au fur et 4mesure :
e ATTENTION/Ie bon cahier de rédaction =celui de la méme couleur
4. Lire l’6noncé du début a la fin, ainsi que toutes les questions
5. Rédiger un brouillon :
e Zéros et mots-clés (sur une feuille de brouillon a part que vous relirez en fin de
dossier)
e Plan de certaines questions longues
_e Environ 5 minutes
6. Réediger les réponses :
e _Ecriture lisible, propre, homogéne (pas de ratures)
e Phrases courtes avec tirets
e Le plan de la réponse doit apparaitre
e _Noter les zéros, mots clés et diagnostic en MAJUSCULE

e Sauter une question si trop dure ou litigieuse (revenir a la fin du dossier)

¢ Ne pas hésiter a DISCUTER si manifestement on ne peut pas donner de réponse
tranchee
¢ A question précise, réponse précise (oui ou non 39)
7. Relecture :
e Attention au changement de derniére minute
8. Fin de l’épreuve :
e Se lever
e Rendre sa copie :

682
PARTIE 4

683
 DERNIERS CONSEILS

¢ RESTEZ CALME ET CONCENTRE

o Tout iira bien puisque vous étes préts !
e Si vous ne savez pas répondre, rappelez-vous que ce sera parelt pour les autres
e — Enfin, si une question est vraiment litigieuse: :
1. Demandez un éclaircissement a un des surveillants
. 2. Sila question pose trop de problémes, elle sera annulée
e _Enrevanche, ne ratez pas le dossier classique ! ! ! Tous les nommeés potentiels savent y répondre
e _ Pour la cotation, les «zéros » ou mots clés comptent pour une bonne partie des ponte de la question
donc jetez un coup d’ceil 4 votre brouillon —

QUESTIONS FOURRE TOUT

e Courtes (maximum 1 semaine)

e 2-voire 3 fois dans les 6 mois avant l'ECN
e Chacun son rythme:
- Certains travaillent a fond le week-end
- D'autres au contraire lévent le pied mais bossent beaucoup la semaine.
- Avous de voir
e Absolument nécessaires
e Ce qu'il faut c'est éviter de tomber dans le piége de vouloir travailler tout le temps :
- Cest pas possible
- Cest pas efficace
- Cest culpabilisant (parce qu’on n’y arrive pas)
- Etlimite déprimant...
e __ Rien ne sert de prendre racine a son bureau
e _{l faut viser le travail efficace et non pas le temps passé assis
e Régularité
e S’accorder un petit break, une petite sortie de temps a autre sans culpabiliser
permet :
- De se remotiver avec un objectif a cour terme
- Derester concentré a long terme

684
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692
 PARTIE5

_ MAFICHE BILAN ANNALE

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 MA FICHE BILAN ANNALE

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(Dossiers 4+ 5+ 6)

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(Dossiers 1 + 2 + 3)

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(Dossiers 7 +8 +9)

_ Epreuve 1_
| (Dossiers 1 + 2 + 3)

(Dossiers 4 + 5 + 6)

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* Si le temps vous manque pour votre 3° tour d’annale, reprenez
uniquement les dossiers ou vous avez
coché la case « a refaire ».

695
es ESE To re ain ED MMB! AD aecan oie

Les éditions Vernazobres-Grego 2i0h

vous présentent :

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Médecine du travail Examens

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Drofesslonnelies gaaum, aux ECN
Qvertin OURANOMOREAU EX
TOURS)9. BRAVETT. K POOREZ
DERNIERS
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° Fiches de synthése couvrant l’ensemble du 2 iu1 1

programme de la spécialité

* Identité de la question : module, numéro, objectifs, bs

nombre de fois ou elle est tombée a ECN VALIDATION
x 5
° Encadrés zéros et mots clés L SENIORS
* Rédaction type grille de correction ECN
* Sujets tombés aux ECN et sujets tombables

* Tableau récapitulatif des conférences de consensus

utilisées

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