Prof.dr.

Paul Botez
 L’examen radiographique standard s’applique
depuis 100 ans.
 L’exploration radiographique reste une des plus
utiles et a la portée de la main comme methode de
diagnostic a l’imagerie.
 La RADIOGRAPHIE simple offre des
informations simultanées sur la dimension, la
forme, la “densité” tissulaire et l’architecture
osseuse;
 Les résultats RX interprètes par un spécialiste
peuvent suggérer un diagnostique ou au moins un
group de diagnostiques.
 Interprétation de la radiographie
 La séquence a suivre: tissus mous - os –
articulation – association diagnostique.
 Le nom sur le film doit correspondre au
patient!
 les erreurs d’identification représentent une
source potentielle de confusion concernant le
diagnostic finale et l’indication
thérapeutique!!
Osteochondromatose synoviale: Hematome calcifié
calcifications multiples
 Calcifications de l’artère poplitée
Calcifications du tendon d’Achille
 Les os
 Pour étudier les os et les articulations on doit
arranger un modèle d’investigation appuyé sur
l’anatomie locale.

 Pour l’épine dorsale, on va evaluer:

- l’alignement general des vertebres,

- les espaces entre les disques
- chaque vertèbre – évaluation séparée, en
commencer par la tête vers les pédicules,
articulations interapophysaires et apophyses
épineuses.
■ Pour le bassin, on va évaluer:
- La symétrie des os et leur position
normale,
- l’aspect des branches ischio-
pubiennes et des tubérosités
ischiatiques,
- l’aspect de la tête fémorale, des deux
cotés, et des extrémités supérieures
du fémur; on réalise toujours des
comparaisons bilatérales.
 Le long de cette évaluation, on va noter les
anomalies de forme, densité et architecture.

- L’os per ensemble peut être angule,

déformé, avec un canal médullaire large,
comme dans la maladie de Paget;
Une déformation localisée ou un
épaississement de l’os peut être du a un
processus d’osteoformation excessive de
type neo-osteogenique, possible Tumeurl.
La maladie de Paget
(A) Endommagement de la
tibia chez une patiente âgée 62
ou on observe
l’épaississement cortical,
avec une courbure
antérieure. (B)
Endommagement des branches
pubiennes et ischiatiques (C)
Endommagement de la
phalange proximale du doigt de
milieu
- Le périoste – l’apposition périostale
caractérise: les infections, les fractures
en cours de réparation ou les tumeurs
malignes (avec des aspects
caractéristiques).
- la corticale de l’os
- Destructions et discontinuités
pour les tumeurs malignes,
- augmentation de la densité
osseuse (ostéosclérose)
- Réduction de la densité osseuse
(ostéoporose).
 (A) réaction périostale pour
l’ostéosarcome (B) réaction périostale
lamellaire en bulbe d’ognon (C) sarcome
Ewing – coupe transversale par un réaction périostale - ostéome ostéoïde.
échantillon prélevé – réaction périostale réaction périostale solide continue,
lamellaire (D) sarcome Ewing - reaction caractéristique a des lésions bénignes
périostale agressive éperon Codman
 réaction périostale - abcès Ostéomyélite aigue
osseux. Localise a la base du - Fémur droit:
metatarsien IV destruction corticale
et apposition
Ostéoporose sévère a des tassages vertébrales multiples périostale avec
osteocondensation
 Articulations
 L’articulation radiologique este composee par
des os et les espaces qui les separent;

 „L’espace articulaire" ne correspond

strictement a la réalité, car il s’agit d’un espace
virtuel occupe par un film de liquide synovial et
par le cartilage articulaire qui est
radiotransparent, et peut varier de 1-8 mm
d’épaisseur.
 Aspect normal de
l’articulation du genou

Aspect anormal de l’articulation

du genou:

- Rétrécissement articulaire
dans le compartiment interne,
- ostéosclérose,
- Ostephytose (ostéophyte,
bec-de-perroquet)
 On va évaluer:

- l’orientation générale de l’articulation et la

congruence des extrémités osseuses;
- on doit comparer la region endomagee par
la région controlatérale si elle est normale;
 Identification:

- Rétrécissements ou asymétries des espaces

articulaires qui signifient la réduction de
l’épaisseur du cartilage articulaire, c’est le
signe de l’arthrose.
 L’évolution consécutive a la destruction
articulaire (coxarthrose) est mis en évidence
par:
- l’aspect discontinu des corticales sous-jacentes;
- Régions kystiques radiotransparentes;
- Erosions periarticulaires;
- ostéosclérose „en miroir“;
- Osteophytose marginale.
 Osteophyte
volumineux
Osteosclerose
du plateau
tibial interne

Retrecissement
de l’espace
kyste articulaire

Gonarthrose / coxarthroza
- Régions kystiques radiotransparentes;
- Erosions periarticulaires;
- Ostéosclérose „en miroir“;
- Osteophytose marginale.
Osteophytose
marginale.
■ Les lignes a densité accrue qu’on observe a
l’intérieur de l’espace articulaire sont du aux
calcifications du cartilage (chondrocalcinose)
ou les ménisques.

■ Les corps libres intraarticulaires, s’ils sont

radioopaques, paraissent comme des taches
rondes ou irrégulières superposées sur les
structures normales.
Osteochondromatose synoviale Chondrocalcinose – des lignes a densité
idiopathique – plusieurs corps libres accrue sont présentes dans l’espace
intraarticulaires articulaire et ménisque
 La tomographie
 examen qui offre une image concentrée sur un
certain plan qu’on a sélecté.

 En examinant les “coupes” successives, on peut

relever des lésions qui normalement sont
obscures sur les radiographies standard.
 La méthode est utile pour le diagnostique:

- de la nécrose osseuse segmentaire;

- de fracture de tassage de l’os spongieux;
(fractures des corps vertébraux ou des plateaux
tibiaux);
- des petites lésions, radiotransparentes,
(osteomes osteoides et abcès de l’os);

 A présent, la tomographie classique a été

remplacée par la TC.
 Tomographie computérisée (TC, scanner)
 Images „des coupes" par de plans tissulaires
selectes, mais avec une résolution supérieure.
 Avantages:

- Les images sont trans-axiales (comme les

coupes anatomiques transversales),
- Exposent les plans anatomiques, qui ne
sont jamais visibles sur le radiographies
classiques.
- Coupes images sériées a 5-10 mm.
■ Très utile pour:

- évaluer les dimensions des tumeurs;

- visualiser la dissémination des tumeurs,

- le diagnostique des maladies vertébrales

(prolapsus discal intervertebral, tumeurs),
 TC –Nécrose aseptique de la tété fémorale

TC – Luxation postérieure de la hance

TC - fracture acétabulaire
•Fiabilitatea CT poate fi extinsă în prezent prin
transformarea in CT-3D

Reconstruction 3D TC
Reconstruction 3D TC
Reconstruction 3D TC
Reconstruction 3D TC
 Résonance Magnétique Nucleaire (RMN)
 RMN s’appuy sur lesémissions de radiofréquence
des atomes et molécules des tissus exposes a un
champ magnetique statique.

 Les images générées sont similaires aux images

obtenues par TC, mais possèdent une résolution
supérieure et une différenciation tissulaire rafinee.
 Les indications de l’IRM:

1. Diagnostique précoce de l’ischémie et

de la nécrose osseuse,
2. Diagnostique des douleurs de l’épine
dorsale et de la pathologie spécifique
3. Mettre en évidence les mécanismes
traumatiques qui produisent des
lésions des tissus mous et cartilages
 A cause de la fiabilité, noninvasivite et du
caractère écologique (pas d’irradiation), on
abuse souvent de cette technique.
IRM - Nécrose aseptique de la têté fémorale
IRM - Osteosarcome periostal-femur inferieur
IRM Hernie discale L2-L3
IRM Tuberculose vertébrale

- abcès froid paravertebral

- spondylodiscite
 Ecographie
 Les ultrasons génères par un traducteur
pénètrent pour qq centimètres dans les tissus
mous;

 Les tissus a densités variables sont

representes comme des images a des
nuances de gris, la définition anatomique st
raisonnable.
 L’affichage simultané sur l’écran offre une
image dynamique plus utile que l’image statique

 L’équipement est portable, la méthode est non-

invasive, sans effets secondaires
 Selon la structure, on peut classifier les tissus:

-hyperechogenes,
-medioechogenes,
-hipoechogenes ou non-echogenes.

Le kystes liquidiens sont non-echogenes ou

hipoechogenes;
Les organes semi-solides montrent des dégrées
variées d’echogenite, ce qui permet
l’identification spatiale.
■ Indications:

1. Identification des lésions profondes,

„kystiques": hématomes, abcès, kystes poplitees
anévrismes artérielles;
2. Détection des fluides intraarticulaires,
effusions synoviales;
3. Observer les aspects évolutifs de „la hanche
irritable”;
4.screening, a l’évaluation des nouveaux nées a
dépistage précoce de la dysplasie congénitale de
la hanche;
5. Le diagnostique des ruptures musculaires des
rotateurs de l’épaule;
 Ecographie de la hanche chez le nouveau née:
dysplasie congénitale de la hanche

Ecographie de l’épaule: repères osseux

importants la grande et la petite tubérosité,
la coulisse bicipitale - aspect normal
 Scintigraphie
 Principe: emission des photons par des radionucleides,
captes par des tissus specifiques
 L’isotope ideal c’est le 99Te, optimal pour la gamma
camera. La demi-vie est courte(6 heures), et
élimination de l'organisme est rapide;

 Un faible niveau d'activité met en évidence rapidement

les secteurs a captage intense des tissus
 deux phases:

-phase de perfusion – Juste apres l’injection, la ou

la substance se retrouve dans la circulation ou
dans les espaces perivasculaires intersticielles;

- Phase osseuse – 3 heures plus tard quand

l'isotope a été capturé par l’os;
- a la phase précoce de la perfusion, les
tissus mous, vascularisés, periarticulaires,
produisent l’image la plus foncée (la plus
active);
- a la phase osseuse, 3 h plus tard, cette
activité diminue et les contours de l'os
deviennent plus claires, l’activité la plus
intense ayant lieu dans le tissu spongieux
des épiphyses des os longs.

- Les changements de radioactivité sont

significatives quand ils sont localises ou
asymétriques
4 type de changements:

 Activité augmentée a la phase de perfusion du

a la perfusion intense des tissus mous, c’est un
signal important pour l’inflammation (synovite
aigue ou chronique);

 Activité diminuée a la phase de perfusion, peu

rependue, c’est le signal de l’insuffisance
vasculaire locale;
 Activité augmentée a la phase osseuse :
 - captage excessif des isotopes dans le fluide
osseux extracellulaire
 - la présence d’une fracture, infection, tumeur
locale ou nécrose aseptique qui guérit;
 Activité réduite a la phase osseuse:
 - l’absence d’irrigation sanguine (tête fémoral a
la suite de la fracture du col fémoral), soit –le
remplacement du tissu osseux par du tissu
pathologique.
 Indications:
1. Diagnostique des fractures de fatigue ou des
autres fractures sans déplacement, qui ne sont
pas visibles sur les radiographies simples;
2. Détection d’un petit abcès osseux ou d’un
ostéome ostéoïde;
3. Investigation et diagnostique de la
decémentation aseptique ou septique des
prosthèses implantées;
4. Le diagnostique de l’ischémie de la tête
fémorale de la nécrose aseptique de la tête
fémorale de l’adulte;
5. Détectage précoce des métastases osseuses.
Maladie de Paget- Scintigraphie osseuse a
radionucléide : absorption élevée du
radionucléide dans les régions endommagées
(pelvis, fémur supérieur, patelle, humérus)

Ostéome ostéoïde - Scintigraphie osseuse - nidus

Scintigraphie osseuse – carcinome
mammaire métastases multiples: crane,
épine dorsale, pelvis.

Scintigraphie osseuse –
arthrite psoriasique –
Hyper-captage au niveau
des articulations de la main et
du poignée
Tumeurs de l’os
Prof. Dr. Paul Botez
Generalites et
classification
 Généralités

 Les tumeurs de l’os – sujet vaste et

difficile de la pathologie;
 Sujet de pathologie qui change souvent
selon les nouvelle méthodes de
diagnostique et traitement
 Terminologie: Bénigne / Maligne.
 Tumeurs bénignes a malignité locale:
bénignes selon l’histologie, mais malignes
comme tendance d’extension locale et la
prédisposition pour récidive, fibromes
desmoides);
 Tumeurs malignes peu différenciées :
cellules cancéreuses rares, guérison
probable si l’exérèse est réalisée dans des
limites oncologiques (des
chondrosarcomes).
 Métastases „bénignes”:
des tumeurs osseuses bénignes mais avec
potentiel malin (Tumeur a cellule géantes,
chondroblastome).
Critères de différentiation malin / bénin
1. l'âge

2. La localisation de la tumeur (en quel os

et la région spécifique),

3. l’aspect radiographique.
1. L'âge
mot clé pour définir la tumeur:
 Chez l’enfant ou adolescent, on retrouve très
rarement les métastases, les tumeurs a
cellules géantes, le fibrosarcome, le
réticulosarcome, plasmocytome.
 Quelques tumeurs paraissent a la puberté : le
kyste essentiel osseux typique, les fibromes
non-ossifiants, etc.
 Tumeur osseuses
Age d’apparition

1 2 3 4 5 6 7 8 9
NEUROBLASTOME
TUMEUR D’EWING
OSTEOSARCOME
FIBROSARCOME
LYMPHOME
TGC
CHONDROSARCOME
MYELOME
METASTASES
2. Localisation
Orientée a une échelle plus large: sur le
squelette et sur l’échantillon osseux.
 Les régions les plus fréquentes: le genou, la
hanche, le bassin, l’épaule et l’épine dorsale.
 Localisation sur l’os
au fins du développement exo ou endo-
osseux:
 Tumeur extra-osseuse – la tumeur a un
point de départ du périoste / plaque
diaphysaire (exostose osteogenique,
chondrosarcome, sarcome juxtacortical), soit
par l’invasion des tissus mous (ostéosarcome,
tumeur d'Ewing).
 Tumeur endoosseuse – épiphysaire,
métaphysaire ou diaphysaire, après qu’in
oriente le diagnostique clinique ou
radiologique.
 3. Imagerie des tumeurs
 RADIOGRAPHIE
examen clé pour le diagnostique;
 Radiographies obligatoires de la région
endommagée, dans des incidences standard
(face/profil);
 Souvent, la radiographie elle-même peut mener a
un diagnostique, sans des autres tests
supplémentaires;
 Autrefois, (comme pour l’ostéosarcome), on doit
compléter les investigations par le scanner (TC) et
IRM, pour préciser l’extension exacte au niveau
intramedullaire et extracortical, et pour définir le
plan thérapeutique;
a – radiographie face
présente une lesion
lytique destructive a la
région tibiale
supérieure
(osteosarcome), sans
préciser le degré
d’extension locale;
b, c – IRM coupe
frontale / sagittale
montre l’extension
médiale, latérale et
postérieure dans les
partie mous de la
tumeur;
d – IRM coupe
transversale montre
l’extension postérieure
de la tumeur, avec la
compression des
pédicules vasculaires
(flèche noire).
 RADIOGRAPHIE – produise des données
concernant l’origine de la tumeur:
epiphysaire, metaphysaire, ou
diaphysaire.
 Tumeurs epiphysaires sont d’habitude
bénignes (chondrome, chondroblastome
chez l’enfant, tumeur a cellules géantes
chez l’adulte);
 Tumeurs metaphysaires – malignes
primitives (osteosarcome);
 Tumeurs diaphysaires - sarcome d’Ewing,
myélome multiple, lymphome malin;
 LA RADIOGRAPHIE STANDARD

• L’extension de la lésion
• L’agressivité de la lésion
• Le degré de destruction osseuse
(ostéolyse)
• Formation de l’os (osteocondensation)
• Ostéogenèse periosteal (réaction
periosteal)
RADIOGRAPHIE
Réaction du périoste
EXPLORATIONS
PARACLINIQUES
radiographie pulmonaire
 Scintigraphie osseuse
 Montre le degré de l’activité des ostéoblastes.
 La meilleure indication pour la scintigraphie a
99Tc est représentée par les lésions multiples
d’origine inconnue comme par exemple: les
carcinomes multiples, le myélome multiple et le
lymphome osseux.

 Pour les metastases, les scintigraphies

consécutives sont nécessaires pour suivre
l’évolution de la maladie principale et pour
évaluer l’eficacité de la thérapie systémique.
EXPLORATIONS
PARACLINIQUES
Scintigraphie

Technetium99
Hyperfixation

Signes précoces
L’extension de la tumeur
L’évolution de la tumeur
Métastases
 La tomographie computérisée (TC)
et L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE (IRM) sont des techniques
d’imagerie high-tech, qui doivent être utilisées pour
des cas cliniques bien selectes.
 La tomographie computérisée est principalement
dédiée à l'imagerie des petites lésions qui touchent
les corticales (parois de la dyaphise); exemples -
Ostéome Ostéoïde des os longs et l’osteoblastome
du squelette axial.
 Si nous sommes intéressés particulièrement a des
tissus mous, l’IRM est supérieur à la TC, à
l’exception des cas qui comportent une
calcification intense, comme pour la myosite
ossifiante ou le chondrosarcome périphérique.
 b
a

Image de tomographie computérisée (TC) pour:

a – ostéoblastome qui a touche l’angle postero-latéral d’une vertèbre lombaire;
b – chondrosarcome qui dépasse la corticale de l’aile iliaque
 La TC représente la méthode actuelle
d’imagerie utilisée pour classifier un sarcome
ou pour identifier les lésions métastatiques
pulmonaires ou abdominales.
 IRM est paru plus récemment que le TC, est
utilise pour évaluer les lésions de tissus mous,
non-calcifiées.
 Contrairement a la TC, l’IRM permets une
excellente visualisation dans les deux plans:
longitudinal et axial. IRM peut décrire
l’anatomie des tissus mous, avec les vaisseaux
de sang et les nerves, en supprimant le besoin
de l’artériographie et de la myélographie
EXPLORATIONS PARACLINIQUES
Tomographie computérisée (TC)
Indique l’extension de la tumeur
dans les tissus mous, hors de l’os
EXPLORATIONS PARACLINIQUES
L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)

Indique l’extension
tumorale
EXPLORATIONS PARACLINIQUES
L’angiographie
Normale Osteosarcome du femur
 Stadification des tumeurs
Selon l’aspect histologique et cytologique
du tissu imité par la tumeur:
1. Tumeurs a différentiation osseuse exclusive
ou dominante, bénignes (ostéome ostéoïde,
ostéoblastome) ou malignes (ostéosarcome);
2. Tumeurs a différentiation cartilagineuse
exclusive ou dominante, bénignes (chondrome,
chondroblastome, fibrome chondromyxoïde) ou
malignes (chondrosarcome);
3. Tumeurs au point de départ médullaire:
 Tumeurs de la trame conjonctive: fibrome
desmoide, fibrosarcome, Histiocytome
fibreux malin;
 Tumeurs du système hématopoïétique:
lymphome, myélome, plasmocytome;
 Tumeurs rares du système nerveux
(neurinomes), vasculaires (hémangiomes,
angiosarcomes), ou adipeux (lipome,
liposarcome).
4. Tumeurs non-classificable:

 Sarcome d’Ewing est une forme de cancer

des os qui touche principalement les
enfants et les jeunes adultes (la moyenne
d'âge est de 13 ans);
 Tumeurs aux cellules géantes ont une
cellularité qui sort des classifications
communes;
 Quelque sarcomes non-différentiés, non-
classifies ou en attendant la classification;
5. Pseudotumeurs
Considérées comme des tumeurs, malgré l’absence
de la prolifération Tumeurle uni ou pluricellulaire. Ce
sont des lésions dystrophiques ou dysplasiques
parues comme conséquence d’un trouble de
développement osteocartilagineux, lies au
développement du squelette (l’ostéome, l’infarctus
osseux, la lacune métaphysaire [le défaut cortical],
le kyste osseux cortical, le kyste anévrismal),
6. Lesions multifocales
Maladie exostosante (maladie d’Ombredanne),
encondromatose (maladie d’Ollier), la dysplasie
fibreuse (maladie de Jaffé), neurofibromatose
(maladie Recklinghausen), osteosarcomatose.
Le diagnostique des tumeurs
osseuses
1. Histoire
2. Interrogation clinique (anamnèse)
3. Imagerie médicale
4. Biopsie Tumeurle
 1. Histoire et
Interrogation clinique
 Le diagnostic des tumeurs dépend assez de
l’histoire de la maladie et de l’interrogation
clinique.
 L’histoire des symptômes décrites par le
patient qui fournit des informations sur le
durée de l’évolution de la tumeur et des
données importantes sur l’étiologie.
 L’examen clinique – offre des informations
qui ne sont pas fournies par les méthodes
d’imagerie
 2. Les symptômes
 Une tumeur osseuse peut se manifester
par 3 type de signes cliniques:
 Pas de symptômes,

 Douleur ou/avec des changements de

volume du membre,
 Fracture spontanée.
 a. Formes asymptomatiques
 Tumeur découverte par hasard, pendant un
examen radiographique effectue pour un
autre but soit a l’occasion d’un bilan du tout
squelette, en cherchant des autres tumeurs
à localisation connue.
 La lésion plurifocale est vraiment importante
care elle peut orienter le diagnostique:
 Les métastases, la dysplasie fibreuse (chez
l’adulte), encondromatose, la maladie
exostosante, la dysplasie fibreuse (chez l’enfant)
a

a – osteochondrome périphérique (maladie

exostosante);
b – condroblastome épiphysaire

Tumeurs asymptomatiques, découvertes

par l’examen radiographique
b
 b. Les formes symptomatiques
 La tumeur se développe a la surface de
l’os et produit une formation palpable, qui
devient évidente dans les régions mous,
qui les déforme.

 La douleur est le symptome le plus

frequent, soit secondaire a l’extension
intra-osseuse de la tumeur, soit par des
microfracures.
SIGNES CLINIQUES

• douleur
• déformation
• fracture sur l’os
pathologique
 b
a

Tumeurs associées a des symptômes

cliniques a l’examen physique:
a – osteochondrome géant de l’humérus;
b – osteochondrome géant de l’omoplate.
 c. La fracture spontanée

 La fracture spontanée – peu douloureuse et sans

valeur diagnostique, car elle se produit soit pour les
tumeurs bénignes ou malignes soit pour les
pseudotumeurs (kyste essentiel huméral proximal).
 Consolidation de ces fractures est normale pour les
tumeurs bénignes, mais aussi possible pour les
métastases.
 Les plus fréquentes fractures spontanées se
produisissent sur les métastases (chez l’adulte)
pour sur le kyste osseux essentiel (chez l’enfant).
a

Tumeurs symptomatiques par

des fractures spontanées sur
des lésions lytiques intra-
osseuses qui fragilisent l’os
par l’érosion de la corticale
a – fibrome non-osifiant a
l’extrémité inferieure du fémur;
b – métastase carcinomateuse
sous trochantérienne;
c – ostéosynthèse
prophylactique pour des
métastases lytiques fémorales
c
b
 Distribution des
tumeurs osseuses
selon l'âge
Distribution des tumeurs des tissus mous selon l'âge
 3. Explorations d’imagerie
1. Radiographie standard
2. TC
3. IRM
4. Scintigraphie
5. Ecographie
6. Angiographie
4. La biopsie Tumeurle
 C’est la dernière investigation avant de
réaliser la stadification, car le résultat peut
influencer les explorations d’imagerie,
spécialement l’IRM.
 La plupart des cas, l’imagerie aide le
chirurgien a choisir la meilleure région
pour la biopsie, soit le meilleur échantillon
tissulaire pour le diagnostic; cette région
se retrouve a la périphérie de la tumeur, la
la limite avec le tissu normal.
 Difficultés pour la biopsie:
 Echantillon de dimensions réduites, par
rapport direct a l’expérience de
l’anatomopathologue;
 Placement de l’incision cutanée;

 L’abord pour le prélèvement tissulaire,

concernant la biopsie, par rapport a
l’expérience limitée du chirurgien curant;
 Risque de contaminer des régions
vitales.
 Stadification des tumeurs
 Détermination exacte du stade évolutif de la
tumeur – essentiel pour concevoir le plan
thérapeutique et pour le prognostique.
 Le système unanime accepte est celui
propose par Enneking.
 Classification des tumeurs en 3 stades (I, II,
III) selon l’aspect biologique et anatomo-
pathologique et aussi selon la probabilité de
générer des métastases dans les ganglions
lymphatiques régionaux ou a la distance:
 Stade I – sarcomes a un degré réduit de
malignité, avec moins de 25% risque a
métastaser (disséminer);
 Stade II – sarcomes a haut degré de
malignité, avec plus de 25% chances a
métastaser;
 Stade III – tumeurs, a un degré réduit ou
plus haut de malignité, qui produisent des
métastases a distance (ganglion
lymphatique ou organe).
 Enneking continue la stadification des
tumeurs selon l’aspect:
 intracompartimentales (type A);

 extracompartimentales (type B);

Principes de traitement pour
les tumeurs osseuses
 Tumeurs bénignes
 Le traitement des tumeurs osseuses appartient
a l’orthopédiste, sans la contribution de
l’oncologue pour chimio ou radiothérapie.
 La plupart des cas la tumeur est
asymptomatique et ne demande pas du
traitement.
 Conduite:
 Examen radiographique de routine qui peut deceler
la tumeur;
 Examen radiographique annuel, combine avec la
surveillance médicale de la tumeur, pour ne par
rater le moment d’une différentiation vers la
malignité (du chondrome- vers le chondrosarcome).
Tumeur symptomatique
 Quand la tumeur est assez large, elle
induit l’embarras fonctionnel, elle devienne
douloureuse ou fragilise l’os, favorisant la
fracture pathologique, le chirurgien doit
agir.
 La conduite thérapeutique a choisir:
 Approcher la tumeur par trépanation
osseuse,
 Curetage du tissu Tumeurl a l’avivage des
parois de la cavité obtenue,
 Plombage du défect osseux avec une
greffe d’os spongieux ou cortico-
spongieux.
 Quand la tumeur est:
 Située a une extrémité osseuse (la phalange d’un
doit, la tête du péroné);
 Large, inesthétique;

 Produit des ennuis fonctionnels (compression sur

des vaisseaux de sang, nerves);
 Induisant des signes cliniques ou radiologiques
de l’activité cellulaire et tendance vers la
différentiation maligne.

L’amputation de l’extrémité osseuse.

 Tumeurs malignes
 A présent, la stadification clinique, rassure la
possibilité d’un prognostic et d’une stratégie
thérapeutique cohérente.
 L’objectif de toute stratégie thérapeutique:
destruction totale des cellules Tumeurles,
quelle que soit la localisation.
 Pour ce but, le traitement des tumeurs
malignes sera individualise, par trois étapes:
locale, régionale et générale.
Quelle que soit les séquences du
traitement, on doit respecter deux
principes:
 Le traitement doit être appliqué le plus
précoce que possible a une intensité
maximale pour prévenir la métastase
infraclinique;
 On essaye de conserver l’intégrité et la
continuité du membre malade en
rassurant la guérison définitive de la
tumeur.
Le succès peut être rassuré par:
 La chimiothérapie,
 La radiothérapie

 La chirurgie,

qui joue des rôles différents dans une action

thérapeutique multidisciplinaire.
 Chimiothérapie
 Considérée comme thérapie associée,
représente a présent un des pilons
centraux de la thérapie anti-Tumeurle.
 Polychimiothérapie séquentielle de longue
durée, comme suive: 3-4 jours de
traitement chaque mois pour 6-12 mois.
 Les dosages, les produits et les détails
administratifs vont varier selon l’expérience
des thérapeutes.
 Les cytostatiques les plus utilisés sont:
 Adriamycine (cytostatique intercalant),

 Cisplatine,

 Cyclophosphamide (alkylant),

 Metothrexate (antimetabolique).

Cette chimiothérapie va comprendre le

traitement local: une ou deux cures
avant, reprisent après le traitement
local pour plusieurs mois.
 Les progres de la chimiotherapie sont en
raison de:
 L’apparition des nouveaux medicaments
efficaces (mytomicine C, Adriamycine,
Cisplatine);
 L’apparition des nouvelles moyens
d’administration:
 En perfusion continue, avec du dosage
plasmatique;
 En perfusion localisée, par voie intra
artérielle;
 Encapsulées dans des liposomes
thermolabiles.
 Ces protocoles thérapeutiques pour des
médicaments de plus en plus efficaces
ont amélioré significativement a
l’augmentation du contrôle local pour
certains tumeurs et pour prévenir
l’apparition des métastases, associes
avec l’augmentation de la survie.
 Radiotherapie
 Représente un autre pilon dans le trépied
thérapeutique des tumeurs malignes.

 La radiosensibilité des tumeurs osseuses malignes

est très variable et peut être classifiée:
 tumeurs malignes très radiosensibles, la ou la radio
thérapie est la clé du traitement. Ex. Le lymphome non
hodgkinien osseux (reticulosarcome ou tumeur de Parker-
Jackson), plasmocytome solitaire, sarcome d’Ewing;
 tumeurs malignes à radiosensibilité “intermédiaire” :
osteosarcome, les tumeurs à cellules géantes;
 tumeurs malignes radiorésistantes, comme l;e
chondrosarcome, fibrosarcome.
 La radiothérapie des tumeurs malignes
secondaires (métastases osseuses) est
obligatoire. Elle a un effet analgésique de re-
calcification, décompression vertébrale etc.
 Les métastases les plus sensibles a la
radiothérapie sont secondaires au tumeurs de
sein, prostate, poumon.
 Les tumeurs bénignes sont traites au premier
temps par des méthode chirurgicales; quand
même, la radio thérapie peut être utile pour qq
formes ou localisations: l’angiome vertébral, des
kystes anévrysmaux, des granulomes
éosinophiles et quelque tumeurs a cellules
géantes, bénignes.
 Traitement chirurgical

 Diffèrent, selon les limites tumorales.

 Enneking propose une codification en 4
temps chirurgicaux voir l’extension de la
tumeur.
 Chirurgie intralesionale

 Ou le plan de clivage est en contact intime

avec la tumeur; on peut abandonner ici
des residus macroscopiques; on applique
l’exerese simple et curetage en
remplissant ou pas la cavité vidée.
 Chirurgie tumorale marginale

 Le plane clivage se retrouve dans le tissu

réactif peritumoral; on risque d’ignorer des
petits ilots microscopiques aux cellules
tumorales.
 Par exemple – la resection marginale d’un
osteome osteoide, d’un osteoblastome ou
d’une tumeur a cellules géantes, a une
agressivité réduite;
 Chirurgie tumorale extensive
 Le plan d’excision passe a la distance de la
tumeur, dans le tissu sein, mais reste
intracompartimentale.
 La tumeur est enlevée „en bloc” – on enlève
tout le fragment osseux, ou la tumeur s’est
développée, avec la région adjacente des
tissu mous envahis et la cicatrice cutanée
avec la région de biopsie et les tissus
voisins.
 Le risque de laisser sur place les “skip
métastases”;
 C’est la technique classique pour le
traitement des osteosarcomes et
chondrosarcomes qui ont été traitées par
chimiothérapie.
 Ils font des problèmes de reconstruction
articulaire, souvent très difficile.
 Chirurgie tumorale radicale

 La tumeur, la pseudocapsule et la région

périphérique, l’os envahi par la tumeur sont
enlevés “en bloc”.
 Ce type d’intervention chirurgicale suppose,
d’habitude, l’amputation.
Traitement des tumeurs
Principes chirurgicales

EXCISION AMPUTATION

RADICALE
RADICALE

LARGE
LARGE

INTRALESIONALE
MARGINALE
 Le choix des techniques chirurgicales,
s’appuye sur la stadification d’Enneking (trois
critères): degré de malignité, location
anatomique et capacité de métastaser.

La stadification chirurgicale des tumeurs malignes (d’après

Enneking
Les symboles signifient:
 G1 – malignité réduite;

 G2 – haute malignité;

 T0 – tumeur parfaitement fermée dans une

capsule;
 T1 – tumeur étendue au delà de la
pseudocapsule ou du tissu peritumoral, mais qui
reste dans une loge anatomique fermée;
 T2 – Tumeur étendue au delà d’une loge
anatomique ou se développe depuis le début
dans un espace cellulo-graisseux, sans des
limites précises;
 M0 – sans métastases;

 M1 – avec métastases.
 Indications therapeutiques
 Pour les tumeurs malignes, selon la
classification d’Enneking et les types de
chirurgie qui peut être appliquées, les
indications sont systématisées comme
suive:
 Lesions malignes a malignité reduite
(G1 M0) :
 Résection large, si elles sont intra-
compartimentales (T1);
 Résection large au sacrifice vasculo-nerveux
ou amputation, si elles sont
extracompartimentales;
 Lésions malignes a haute malignité (G2
M0) :
 Résection radicale ou large avec traitement
complémentaire si elles sont a la phase T1;
 Résection radicale avec traitement
complémentaire si elles sont a la phase T2;
 Lesions malignes métastatiques (G1 ou
G2, T1 ou T2 et M1), a malignité réduite
ou haute supposent une chirurgie radicale
ou palliative locale soit l’enlevement des
métastases.
 Les résections larges sont associées par
des pertes importantes de l’os.
 La reconstruction osseuse se réalise par
la contribution des greffons larges
corticospongieux, sous la forme d’auto
ou allogreffe crioconservee.
 Quand la résection est importante et on
préfère garder le membre on appelle aux
techniques de reconstruction associes a la
résection, comme par exemple
l’intervention résection-reconstruction-
arthrodese (intervention Juvara-Merle
D’Aubigné) qui est indiquée a la
reconstruction après les tumeurs de
l’extrémité inferieure du fémur ou
supérieure du tibia.
Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs
osseuses
a – principe de l’intervention Juvara-Merle D’Aubigné;
b – tumeur de l’ extrémité inferieure du fémur, opérée par cette technique.
 Enneking (1977), a proposé l'utilisation
d'une greffe metaphyso-diaphyseaire, qui
ne touche pas la l’ épiphyse de l’os distal
ou l’utilisation du péroné comme greffe
interposée (vascularisée ou pas).
 Campanacci insère des fragments osseux
obliques pour améliorer le contact des
morceaux osseux.
Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs
osseuses
a – tumeur de l’ extrémité supérieure du tibia, opérée par cette technique.
b – technique d’Enneking de résection-reconstruction-arthrodese .
 Les indications principales pour ce type
d’intervention sont:
 Le traitement des tumeurs malignes du fémur
distal ou du tibia proximal
 Les tumeurs a potentiel malin ou les tumeurs
bénignes agressives qui ont détruit la
mécanique articulaire (tumeur a cellules
géantes).
 La résection étendue pour les tumeurs du fémur
proximal, n’arrive pas a la reconstruction a greffe ou
a la reconstruction arthrodesique.
 Dans ces cas, la reconstruction sera atteint grâce à
un prothèse massive, spécialement conçue, de
haute résistance et plus performante que les
prosthèses fémorales simples, ayant la possibilité
d’attachement des allogreffes importantes autour
d’elles.
 Les indications de la résection-reconstruction a
prosthèse sont principalement les tumeurs malignes
certifiées, soit si le volume tumoral et la fragilité
osseuse d’une tumeur bénigne élimine les
procédures conservatives de curetage-plombage-
osteosynthese.
 Techniques chirurgicales d’exérèse des tumeurs du fémur proximal:
a – résection de l’extrémité supérieure du fémur a la conservation d’un médaillon
trochantérien qui va rassurer la continuité „digastrique” entre les fessiers et le vaste
latéral;
b – la technique la plus utilisée (suivie par la prosthèse articulaire);
c – résection de l’ extrémité supérieure du fémur avec arthrectomie „monobloc” pour les
tumeurs ouvertes vers l’articulation.
 On rencontre des problèmes multiples
pendant la reconstruction prosthétique de
ces cas:
 Rassurer une bonne stabilité de la hanche
prosthétique, malgré l’extension de la
résection musculaire periarticulaire;
 Rassurer d’une bonne fixation par
cémentation ou osseointegration;
 Eviter la résorption corticale secondaire
autour l’implant;
 Rassurer l’équilibre des longueurs pour
égaliser les membres.
Resection large pour chondrosarcome et prosthèse de reconstruction de type
Cochin – aspects radiologiques postopératoires: immédiat, a 3, 9 et 18 mois
 La prosthèse massive de reconstruction
du genou est importante pour la
reconstruction:
 Apres la résection d’une tumeur de l’extrémité
inferieure du fémur;
 Pour les tumeurs de l’extrémité supérieure du
tibia.
 Permet la restauration de la continuité du
squelette, en conservant la mobilité de
l’articulation du genou.
 Prosthèse massive de reconstruction du genou
a – résection large d’une tumeur de l’ extrémité inferieure du fémur et remplacement
prosthétique a la prosthèse type Guepar – RX a 5 ans postop;
b – échantillon tumoral d’ exérèse (arthrectomie monobloc) a l’ablation de l’extrémité
supérieure du tibia a cote des structures capsulo-ligamentaires, sans ouvrir la capsule
(ostéosarcomes ouvert dans l’articulation);
c – résection de 15cm de l’extrémité supérieure du tibia pour un ostéosarcome et
prosthèse massive de reconstruction.
fracture sur l’os pathologique
- Ostéosarcome de l’humerus -
Ostéosarcome de l’humerus
Ostéosarcome de l’humerus
Tumeur maligne ulcérée