3

Sommaire
Avertissement
Avertissement..............................................................................................3 La sémiologie est la science des signes. Le terme sémiologie a été créé par
Émile Littré et pour lui, il se rapportait à la médecine.
Plan de l’observation médicale...........................................6 Ce livret a été préparé par les Carabins de Bourbon, à partir des cours théo-
riques de deuxième et troisième année de médecine de l’UFR de La Réunion.
Sémiologie de la fièvre.................................................................... 8 La coordination et la mise en forme de ce travail ont été assurées par la
commission de l’enseignement du CHU ([email protected]).
Ce livret ne porte que sur les principaux éléments cliniques de l’examen des
Sémiologie de la douleur thoracique...................... 10
grands appareils et sur les valeurs biologiques normales les plus courantes.
Il ne vise pas à l’exhaustivité - d’excellents ouvrages s’en chargent - mais à
Sémiologie de la dyspnée............................................................. 13 servir à la fois de « pense-bête » pendant les stages et de trait d’union entre les
maîtres de stages et les étudiants autour d’un programme minimal commun
Sémiologie de l’ictère et raisonnement des connaissances à acquérir.
étiologique...................................................................................15
Merci ce communiquer toute erreur ou suggestions à
[email protected]
Sémiologie digestive...........................................................................16

Sémiologie cardiovasculaire..................................... 20
Compétences génériques à acquérir lors des stages de sémiologie (B. O n° 17
Sémiologie de l’appareil respiratoire.................... 30 du 28 avril 2011 du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche) :
> Mener un entretien : établir la prise de contact, s’initier aux techniques générales
Sémiologie hématologique.............................................42 de l’entretien : l’écoute, l’entretien dirigé, la rétroaction, l’adaptation.
> S’entraîner au déroulement chronologique de la consultation : mener l’entretien
Sémiologie uro-néphrologique..................................49 personnalisé identifiant le contexte personnel, le ou les motifs de consultation
ou d’hospitalisation, l’histoire de la maladie (anamnèse), les antécédents
Sémiologie de l’appareil uro-génital......................57 personnels et familiaux, les facteurs de risque ou l’hygiène de vie.
> Réaliser un examen clinique orienté par l’histoire pathologique et les doléances
Sémiologie du nouveau-né.............................................65 du patient, complété par un examen général.
> Situer le patient au fil de la consultation : sa présentation, son expression
Sémiologie des troubles métaboliques................73 verbale, sa demande, sa personnalité.
>R  estituer objectivement sous forme d’observation les éléments précédents.
Annexes.........................................................................................79 >S  ’initier au raisonnement clinique et à une démarche diagnostique à partir de
plaintes ou de situations, justifier les examens complémentaires nécessaires
Quelques illustrations.................................................... 86 pour confirmer ou non les hypothèses diagnostiques.
> Identifier le rôle de chaque membre de l’équipe soignante et leurs interactions.
Index................................................................................................ 90

Vade-mecum de sémiologie du Carabin de Bourbon

4 Plan de l’observation médicale Plan de l’observation médicale 5

Plan de l’observation médicale >1.4. Modes de vie (=habitus)

Facteurs de risques : maladies cardiovasculaires, cancers.
›T  abac : dose et degré de dépendance, Paquets-Années, tentatives de sevrage,
Date et identification du rédacteur. complications, test de Fagerström.
Mode d’arrivée du patient à l’hôpital, adressé par qui ? ›A  lcool : quantité consommée et type d’alcool. Consommez-vous de l’alcool ?
Coordonnées du patient et du médecin traitant. Régulièrement ? Décrivez une journée type. Chiffrer la consommation d’alcool
Motif d’hospitalisation ou de consultation (un ou plusieurs symptômes). (Unité Alcool Internationale) = nombre de verres standard. Degré d’alcoolo-
dépendance
›H  TA ?
›D  iabète ?
1. Interrogatoire général (anamnèse systématique) ›D  yslipidémie ?
> 1.1. Histoire de la maladie
›T  oxiques consommés.
Recueil des informations concernant l’épisode actuel : signes fonctionnels
› I nfections sexuellement transmissibles et vaccinations
motivant la consultation, caractéristiques par appareil, chronologie. Ne préciser
que les symptômes spontanément rapportés par le patient, sans en rechercher
> 1.5. Conditions de vie, environnement
d’autres.
Profession.
› Localisation des troubles.
Loisirs, animaux de compagnie.
› Début : Quand (date, heure) ? Occupation lors de la survenue des troubles,
Géographie : origine, voyage récent.
mode d’installation, facteur déclenchant.
Logement : lieu et type d’habitation, nombre d’étages, nombre de personnes.
› Rythme, durée.
Niveau de vie : précarité, chômages, couverture sociale, isolement.
› Qualité des troubles.
Entourage : présence, éloignement…
› Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
Aide humaine : auxiliaire de vie, portage des repas…
› Facteurs qui aggravent et soulagent.
› Manifestations associées.

> 1.2. Antécédents 2. Interrogatoire orienté (anamnèse orientée)

› Personnels médicaux : Êtes-vous suivi pour une ou X maladies ? Avez-vous > 2.1. Signes généraux : trois signes qui décrivent l’état général d’un patient :
déjà consulté un médecin, pour quelle raison ? Préciser chronologie, lieu du › Asthénie : fatigue inhabituelle, sans facteurs de sentiments d’usure ou de perte
suivi, traitements et efficacité, séquelles, guérison totale ou partielle. d’énergie sans cause tel un travail pénible, surmenage…
Allergies : surtout médicamenteuses, alimentaires… Préciser les signes. › Anorexie : diminution ou perte totale d’appétit soit d’origine mentale ou
› Personnels chirurgicaux : Avez-vous déjà été opéré ? De quoi ? Chronologie, somatique.
site anatomique, complications… › Amaigrissement : perte de poids sans cause évidente
› Antécédents gynécologiques : Suivi régulier (frottis, mammographie) ? Date
des dernières règles, Contraception ? > 2.2. Signes fonctionnels d’autres appareils orientant le diagnostic
› Obstétricaux : Avez-vous eu des enfants ? Avez-vous été enceinte ? Nombre Signes positifs (présence de…) , signes négatifs (absence de…).
de grossesses incluant les fausses couches, poids de naissance, déroulement
de la grossesse, mode d’accouchement (voie basse, césarienne).
› Familiaux : Faire énumérer les personnes de la famille au premier degré 3. Examen physique
en précisant leurs pathologies éventuelles. Si décès, cause ? Si maladie Inspection générale avant l’examen spécifique de chaque appareil :
génétique : arbre généalogique. Apparence générale, état de vigilance (réveillé, endormi), état d’hygiène,
État d’hydratation (normal, œdèmes, pli cutané, yeux cernés, tachycardie,
fontanelle chez le nourrisson), odeurs (alcool, pomme reinette ?)
> 1.3. Traitements actuels Attitude : prostration, agitation, tristesse… Fait plus vieux que son âge ?
Forme galénique, posologie, chronologie, durée. Dyspnée (fréquence respiratoire, battement des ailes du nez, mise en jeu de
muscles accessoires), dysphonie,
6 Plan de l’observation médicale Plan de l’observation médicale 7

Cutanée et conjonctives : pâleur, cyanose, ictère, marbrures, angiomes stellaires, Exemple. Arguments pour : terrains, antécédents, argument de fréquence,
vergetures, cicatrices, plaies, éventration, hernies… anamnèse, signes physiques. Arguments contre : diagnostic différentiel probable,
État nutritionnel (poids, taille, IMC, périmètre abdominal) : obésité/cachexie car signes peu typiques…
Degré d’autonomie (Marche seul, avec aide, distance ? Grabataire ? Lit-fauteuil ?)
> 5.3. Conduite à tenir
> 3.1. Constantes : les « signes de la pancarte » › Diagnostique : examens complémentaires hiérarchisés du moins invasif au plus
Fréquence cardiaque. Tachycardie si FC > 80 bpm - bradycardie si FC < 50/mn invasif, du plus simple au plus complexe, du plus urgent au moins urgent, du
(au repos) moins cher au plus cher, du plus utile au moins utile pour modifier le devenir
Tension artérielle mesurée au repos. PA systolique > 140 mmHg et PA diastolique du patient.
> 90 mmHg = HTA. Saturation oxymétrique de pouls (SpO2) : >96%. › Thérapeutique : proposer un traitement et sa surveillance (tolérance, efficacité).
Fréquence respiratoire : 16-20/mm.

> 3.2. Appareil par appareil 6. Suivi du patient au cours de l’hospitalisation

Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation). (évolution)
Etre systématique et faire un examen complet. ›D  ate et noms des médecins participant au suivi.
›C
 ardio-vasculaire. › Efficacité du traitement : évolution signes, symptômes et anomalies des
›P
 leuro-pulmonaire. examens complémentaires.
›A
 bdomen. ›T  olérance : effets indésirables, complications.
›N
 eurologique. ›C  omplications de décubitus : escarres.
›L
 ocomoteur. ›R  ésultats significatifs des examens complémentaires.
›U
 ro-génital. ›C  onsentement oral, écrit du patient avant examens ou traitement invasifs.
›S
 eins. ›D  iscussion autour du cas du patient.
›A
 ires ganglionnaires. › I nformation : patient, famille.
›C
 utanéo-muqueux.
›T
 ête et cou.
›N
 ez, bouche, gorge, oreilles, yeux
›T
 hyroïde.
›E
 xamen pelvien. NOTES
............................................................................................................................................................................................
4. Examens complémentaires déjà réalisés ............................................................................................................................................................................................
Dates, résultats.
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
5. Conclusion ............................................................................................................................................................................................
Dates, résultats.
............................................................................................................................................................................................
> 5.1. Résumé clinique : sexe, âge, hospitalisé pour : résumé avec regroupement ............................................................................................................................................................................................
syndromique sans recopiage des informations précédentes.
............................................................................................................................................................................................
> 5.2. Hypothèses diagnostiques et étiologiques ............................................................................................................................................................................................
Argumenter chaque hypothèses (le pour, le contre), hiérarchiser les hypothèses.
Plan d’argumentation : TA FAC PD : Terrain, Antécédents, argument de Fréquence,
Anamnèse, Clinique, Paraclinique, Diagnostic différentiel.
8 Sémiologie de la fièvre Sémiologie de la fièvre 9

Sémiologie de la fièvre ›O  ligo-anurie,

› Purpura
›S  ignes hémorragiques.

Généralités
›D  éfinition : Température > 37,5°C le matin et 37,8°C le soir. On parle de fébricule Signes d’accompagnement
si < 38,2°C. ›F  rissons intenses et prolongées : bactériémie, septicémie, accès palustre.
›M  esurer après 20 minutes de repos, à distance des repas, en décubitus. Frissons au début d’un pic fébrile > hémoculture
› I l existe des infections sans fièvre (cystite, diarrhées, infections chroniques…), › Sueurs
des infections avec hypothermie, des fièvres sans infection (néoplasie, › Rash éruptif (rougeole)
vascularite, maladies thromboemboliques…) › Herpès labial
›P  our chaque augmentation de 1°C = augmentation de 15 bpm pour la FC. Si › Céphalées, troubles de Conscience
bpm non augmenté : fièvre typhoïde, fièvre factice). › Convulsions (enfant +)
› Arthralgie, myalgies (syndrome grippal)
› Pâleur
Interrogatoire › Douleurs lombaires et signes fonctionnels urinaires : pyélonéphrites.
›O
 rigine, voyages, baignades,
›P
 rofession,
›V
 accinations, Lésions évocatrices
›T
 oxicomanie, habitudes sexuelles, › Erysipèle : streptocoques
›M
 ode d’installation (aiguë si < 3 semaines. Si < 5 jours, probablement d’origine ›P  urpura nécrotique : méningocoques
infectieuse), ›É  rythème centrifuge : maladie de Lyme
›C
 ontage… › Alopécie en clairière : syphilis secondaire
›F  aux panaris d’Osler : endocardite
› Éruption maculo-papuleuse : maladie de Still
Augmentation physiologique de la température › Taches lenticulaires : fièvres typhoïdes
›V
 espérale, 2ème partie du cycle menstruel et 3 premiers mois de grossesse,
effort, période postprandiale, stress, température orale chez le tabagique
Choc infectieux (ou septique)
›F ièvre (>39°C)
Étiologies : ›P âleur, cyanose, sueurs et extrémités froides
hyperthyroïdie, déshydratation, affection du SNC, maladies Infectieuses, › Tachycardie, polypnée, soif, anurie, collapsus.
médicamenteuses, atteintes tissulaires (IDM), simulées (syndrome de
Munchausen)
Risque au long cours : dénutrition
NOTES
............................................................................................................................................................................................
Signes de gravité ............................................................................................................................................................................................
› Fièvre >41°C,
› déshydratation, Extrémités froides, ............................................................................................................................................................................................
› altération de conscience, ............................................................................................................................................................................................
› tachycardie, FR > 28 / mn, PAS < 80 mmHg, FC >120/mn, souffles cardiaques
............................................................................................................................................................................................
10 Sémiologie de la douleur thoracique Sémiologie de la douleur thoracique 11

Sémiologie de la douleur thoracique

›P
 as de facteur calmant
›M
 igration de la douleur (important à l’interrogatoire)
›S
 ignes spécifiques :
1. Plusieurs structures peuvent être à l’origine de
›A
 symétrie tensionnelle (Entre les 2 bras par exemple)
douleurs thoraciques ›A
 symétrie des pouls
› Douleurs pariétales : ›S
 ouffle diastolique d’insuffisance aortique
• Douleurs des muscles intercostaux à l’effort et syndrome de Tietze (jonction
entre sternum et côtes, chez les jeunes le plus souvent), > Péricardite
› Douleurs intra thoraciques : › I nflammation du péricarde au cours d’une infection péricardique virale,
• 5 diagnostics de gravité : IDM, embolie pulmonaire, péricardite/ tamponnade, maladie inflammatoire généralisée (lupus), affection cardiaque, irradiation
pneumothorax, dissection aortique. médiastinale.
• Caractérisation : date de début, siège, type, mode d’installation, intensité, ›D  ouleur thoracique antérieure, de siège médio-thoracique ou diffuse. Parfois
irradiations, Facteurs aggravants et calmants, durée. rétro sternale constrictive ou à type de brulure.
›S  igne spécifique : irradiation aux deux épaules
› Non influencée par l’effort ou la trinitrine
2. Douleurs d’origine cardio-vasculaire ›D  ouleur augmentant à l’inspiration forcée en la bloquant, lors de la toux, et en
> Angine de poitrine : décubitus.
› Ischémie myocardique ›C  almée par l’antéflexion !
› Douleurs rétrosternales, en barre, qui survient de manière progressive. › Risque d’évolution vers la tamponnade par compression du myocarde.
› Augmentation à l’effort › Signes d’insuffisance cardiaque droite
› Irradiation vers les 2 épaules, mâchoire, cou, bras, poignet gauche › Auscultation :
› Spécifique : sensible à la trinitrine - Frottement péricardique : signe pathognomonique !!! (persiste en apnée)
› Examen normal au repos (parfois insuffisance cardiaque) - Assourdissement des bruits du cœur en cas d’épanchement abondant,
› Rechercher d’autres signes d’athéromatose (douleurs de membre inférieurs) - Diminution du choc de pointe

3. Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires

> Embolie pulmonaire
1. Plusieurs structures peuvent être à l’origine de ›O blitération brusque, totale ou partielle, du tronc ou d’une branche de l’artère
douleurs thoraciques pulmonaire par un embol
> Infarctus du myocarde (IDM) ›D ouleur thoracique latéralisée, prédominant à une base pulmonaire,
› Nécrose ischémique du myocarde d’apparition brutale
› Douleurs rétrosternales, en barre, survenant brutalement, très intense, ›A ugmentée à l’inspiration profonde, ou lors de la toux
constrictive ›D yspnée, avec tachypnée
› Persiste au REPOS ›P arfois hémoptysie
› Irradie à la mâchoire, au bras gauche, à l’épigastre, au poignet ›L a triade dyspnée – douleurs - hémoptysie est évocatrice mais inconstante
› Résistant à la trinitrine › Examen clinique
• Polypnée
> Dissection aortique • Tachycardie > 90 BPM
› Douleur thoracique haute, à type de déchirure, d’emblée maximale et intense. • Foyer pulmonaire ou syndrome pleural
• Cyanose
12 Sémiologie de la douleur thoracique Sémiologie de la dyspnée 13

> Pneumothorax
› Air entre les feuillets de la plèvre Sémiologie de la dyspnée
› Douleur thoracique unilatérale et brutale.
› Bloque l’inspiration forcée
› Irradiation de la douleur à l’épaule 1. Description
› Dyspnée et toux sèche quinteuse ›F  réquence respiratoire : tachypnée >20 / bradypnée <10 /mn
› Signes d’insuffisance cardiaque droite Possibles › I ntensité (polypnée, hyperpnée)
› Examen › Temps : expiratoire, inspiratoire, deux temps
• Palpation : diminution de vibration vocale (33), › Rythme : régulier, pauses respiratoires, dyspnée de Kussmaul (compensation
• Percussion : tympanisme majoré de l’acidose métabolique), de Cheyne-Stockes (atteinte cérébrale)
• Auscultation diminution du murmure vésiculaire voire abolition

2. Signes de mauvaise tolérance

4. Douleurs d’origine digestive > Retentissement respiratoire :
> Reflux gastro-œsophagien › Cyanose, sueurs avec bradypnée ou polypnée
› Remontée acide ›S ignes de lutte (battement des ailes du nez, utilisation des muscles
› Douleur rétro-sternale ascendante (pyrosis), souvent postprandiale, à type de respiratoires accessoires)
brulure › Balancement thoraco-abdominal
› Majorée par antéflexion › Encombrement trachéobronchique
› Pas d’irradiation
› Causes > Retentissement hémodynamique :
• Rupture spontanée de l’œsophage : état de choc, emphysème sous-cutané › Tachycardie >120 /min
• Spasmes œsophagiens : douleur d’allure angineuse (sensible à la trinitrine) › Signes de choc

> Retentissement neurologique :

›A sterixis (flapping tremor)
› Agitation, somnolence, voire coma si aggravation.
NOTES
............................................................................................................................................................................................ 3. Orientation étiologique
............................................................................................................................................................................................ > Dyspnée inspiratoire
›L aryngée :
............................................................................................................................................................................................ ›A ssociée à une dysphonie par obstruction du larynx : œdème de Quincke,
............................................................................................................................................................................................ cancer, allergie
›C ause infectieuse ou corps étranger
............................................................................................................................................................................................ › Trachéale : sténose ou granulome post intubation
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
14 Sémiologie de la dyspnée Sémiologie de l’ictère 15

Sémiologie de l’ictère et
> Dyspnée expiratoire
›a
 sthme
›d
 écompensation de BPCO
raisonnement étiologique
›p
 seudo asthme cardiaque
Définition
> Dyspnée au deux temps Coloration jaune des téguments (peau et muqueuse) par accumulation de
›C  auses cardio-pulmonaires : bilirubine (conjuguée ou libre).
›P  neumopathies infectieuses La clinique oriente en fonction de la présence ou non d’un syndrome de
›Œ  dème pulmonaire cardiogénique cholestase et du mode évolutif : aigu ou chronique, associé à un éventuel prurit.
› Embolie pulmonaire (doit être évoquée devant toute dyspnée de cause non Le raisonnement repose sur le bilan sanguin (voir annexes) et sur l’échographie
précisée) hépatique.
›P  athologie pleurale
›A  télectasie complète
› Traumatisme 1. Ictère à prédominance de bilirubine libre : 3 causes
›A  cidose métabolique › Hémolyse : chercher autres marqueurs biologiques : haptoglobine basse,
›C  auses neurologiques réticulocytes augmentés.
› Coma › Maladie de Gilbert : mutation de l’enzyme qui conjugue la bilirubine, 3 à 10 % de
›P  aralysie respiratoire la population). Reste du bilan hépatique normal.
› I ntoxication au monoxyde de carbone ›R ésorption d’hématome important.
› Tamponnade cardiaque
›D  yspnée névrotique (diagnostic d’élimination)
2. Ictère à prédominance de bilirubine conjuguée
(= cholestase, faire échographie)
> Voies biliaires dilatées = obstacle :
› i ntraluminal : calcul, caillot
›p  ariétal : tumeur des voies biliaires : cholangiocarcinome
NOTES › c ompression extrinsèque : tumeur, pseudo kyste du pancréas, adénopathie,
pancréatite…
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ > Voies biliaires non dilatées = cause hépatique
›a
 vec masse hépatique : kyste, tumeur, abcès…
............................................................................................................................................................................................
›s
 ans anomalie échographique : hépatite, cirrhose évoluée, inflammation lors
............................................................................................................................................................................................ d’une pneumopathie ou pyélonéphrite ou septicémie…
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
NOTES
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
16 Sémiologie digestive Sémiologie digestive 17

Sémiologie digestive
›M
 étéorisme abdominal
• Recherche d’ascite : matité dans les flancs, signe du glaçon : on palpe le foie
et sent qu’il revient à la surface ; signe du flot : répercussion dans le dos.
1. L’abdomen et ses régions ›R
 echerche d’une hépatomégalie
› Épigastre (dans le creux au niveau de l’estomac), ›G
 lobe urinaire (matité hypogastrique).
› Hypochondre gauche sous les côtes, ›D
 ouleur fosses lombaires : reins
› Péri-ombilical,
› Fosses iliaques, > 2.4. Auscultation
› Hypogastre : sous l’aire péri-ombilicale, › Bruits hydroaériques ? Silence auscultatoire ?
› Flancs ›S  ouffle vasculaire ?

2. Examen abdominal 3. Douleur abdominale : caractéristiques

> 2.1. Inspection > Chronique/aiguë
› Cutanée : pâleur, ictère, angiome stellaire, cicatrice, vergetures, éruption, hernie ›S
 iège douleur abdominale dans les 9 régions de l’abdomen
› Aspect général de l’abdomen : volume, circulation veineuse collatérale, • Epigastrique : estomac ou pancréas (perforation ulcère, pancréatite irradiant)
mobilité abdominale • Fosse iliaque : Appendice à droite, sigmoïdite à gauche.
• Péri-ombilical : Douleur intestinale
> 2.2. Palpation : patient allongé, jambes demi fléchies. Se réchauffer les mains • Hypochondre droit : foie, distension de la Vésicule, infection ou perforation
avant de toucher le patient, se placer à sa droite, commencer à distance de • Hypochondre gauche : Angle colique, pancréas
la zone douloureuse, procéder cadran par cadran, ne pas oublier les orifices
herniaires et le toucher rectal en fin d’examen. >L
 a douleur abdominale
› Résistance : • Type : colique, brûlure, crampe, pesanteur, rythmée par les repas, intermittent,
• Souplesse ou défense : tension localisée éphémère, involontaire permanent.
• Contracture : contraction généralisée. Si ne bouge pas quand le patient • Irradiation :
respire > gravité. •S ignes d’accompagnement : vomissements, diarrhée, régurgitations, fièvre,
› Orifices inguinal et ombilical. toux…
› Douleur si on appuie plus profondément • Facteur déclenchant : émotion, effort, position, gaz, froid.
› Epigastre : douleur, défense, masse • Facteur antalgique : position, alimentation, gaz, chaleur, médicaments
› Flanc, fosse : palper le colon, douleur, défense ou distension
› Hypochondre droit : on peut palper foie mais faut aller chercher loin sous
les cotes. Si anormalement gros = hépatomégalie. Consistance : mou, taille,
douloureux, reflux hépato jugulaire ?
4. Pathologies et syndromes abdominaux
> Troubles du transit
› Hypochondre gauche : rate palpée > splénomégalie.
› Vomissements
› Fosse lombaire : chercher contact lombaire (palper les reins) : Si on les sent et
›D iarrhée aiguë/chronique
/ ou que la palpation est douloureuse = pathologique.
›C onstipation
> 2.3. Percussion : main gauche en éventail sur l’abdomen, le médium de la main
droite percute les derniers doigts de la main gauche :
18 Sémiologie digestive Sémiologie digestive 19

Hypo- Hypo- Épigastre Fosse iliaque Fosse iliaque Diffuse

chondre chondre droite gauche
droit gauche
> Douleur du reflux épigastrique œsophagien (douleur chronique) :
Vésicule Angle Pancréatite Appendicite Sigmoïdite Occlusion, douleur
› Pyrosis (brûlure)
biliaire colique souvent intense, d’intensité variable
› Irradiation retro sternale, ascendante en hémi-ceinture,
› Régurgitations avec vomissement
transfixiante,
› Circonstances déclenchantes : repas copieux, décubitus et distension
irradiant dans la
› Toux nocturne, manifestation asthmatiforme et douleur thoracique fosse lombaire abdominale. Arrêt
gauche des matières et
> Douleur du syndrome ulcéreux (douleur chronique) gaz.
› Sensation de crampe, région épigastrique Déclenchée par
› ¼ d’heure à 2 heures après le repas, Foie Pancréas alcool/repas
copieux
› Rythmé par les repas, calmé par l’ingestion alimentaire et la prise de lait
Perforation d’ul-
› Calmé par ce qui est alcalin comme le lait. cère : douleur en
Défense : Fièvre,
Péritonite
Mac Burney vomissement
coup de poignard
> Douleur de la gastrite (douleur chronique) : Inflammation de l’estomac avec les Fièvre,
mêmes signes que le syndrome ulcéreux mais avec en plus brulure pendant vomissement
le repas.

> Douleur colique (douleur chronique) :

Autres syndromes et pathologies
> Dysphagie : difficulté à la déglutition.
› Douleur abdominale diffuse.
› I ncomplète/complète
› Liée au transit et peut donner douleur torsion ou brulure et intensité variable.
›G  lobale/sélective
› Siège variable mais cadre colique
›D  ’installation brutale/progressive
› Type : brûlure, torsion
›P  ermanente ou intermittente
› Irradiation : en aval
›H  aut, moyen ou bas
› Facteurs déclenchants : alimentation, froid, stress, laxatif
› I solée/associée à une toux, dyspnée ou dysphonie
› Antalgie : chaleur, antispasmodique, émission de gaz, compression abdominale
›R  etentissement sur état général : les 3 A
> Douleur du grêle (douleur chronique) :
> Hémorragies digestives : toute hémorragie peut devenir cataclysmique.
› Siège : douleur péri-ombilicale
› Hématémèse : vomissement de sang. Diagnostic différentiel : épistaxis
› Type : colique, ou permanente, rythmée par les repas
(saignement du nez, de la bouche).
› Irradiation : variable, idem pour les signes d’accompagnement
› Méléna : émission de sang noir, fétide. Diagnostic différentiel : coloration des
selles par les médicaments.
> Douleur de la pancréatite
›R  ectorragie : émission sang rouge (hémorroïdes)
› Épigastre très douloureux.
› Évaluer le retentissement et la quantité : difficile. Etat de conscience, pouls,
› Irradiation : hémi ceinture, transfixiante
hypotension, tachycardie, pâleur, agitation, soif…
› Fosse lombaire gauche.
› Facteur déclenchant : repas copieux ou alcool.

> Douleur diffuse

› Occlusion : urgence
NOTES
• Vomissement, ventre énorme, arrêt des matières et des gaz, ............................................................................................................................................................................................
• Auscultation : bruits hydroaériques ............................................................................................................................................................................................
› Péritonite : perforation d’un organe creux : intestin, vésicule biliaire
............................................................................................................................................................................................
20 Sémiologie cardiovasculaire Sémiologie cardiovasculaire 21

Sémiologie cardiovasculaire Péricardite

Inflammation du péricarde d’origine infectieuse, inflammatoire (la plus courante)
ou urémique (insuffisance rénale terminale).
Douleur thoracique diffuse retro sternale, parfois intense, voire pseudo angineuse
1. Interrogatoire à type de brûlure, de déchirure.
› Facteurs de risques cardiovasculaires : HTA, diabète, surpoids/obésité, Le plus souvent sans irradiation mais augmentant à l’inspiration et au décubitus
hypercholestérolémie, athérome, tabagisme, alcoolisme, sédentarité. dorsal. Non calmée par la trinitrine mais calmée par l’antéflexion, n’est pas
influencée par les efforts.
La fièvre est contemporaine de la douleur.
> 1.2. Symptômes fonctionnels
Dissection aortique
› 1.2.1. Douleurs thoraciques : préciser le mode de survenue (repos, effort, après Douleur brutale, d’intensité croissante a type de brulure, en coup de poignard.
avoir trop mangé...), localisation, irradiations, évolution. Douleur qui migre : antérieure puis postérieure puis progresse vers abdomen,
membres inférieurs.
Diagnostics d’urgence = PIED Peut être associé à une tension artérielle asymétrique, une insuffisance aortique
P = péricardite ou des signes de choc.
I = IDM Pas de position antalgique
E = embolie pulmonaire
D = dissection aortique Embolie pulmonaire
Obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus.
Angor (= angine de poitrine). Douleur brutale, latérales ou basi-thoracique, à type de coup de poignard ou
Douleur d’effort due à une ischémie myocardique consécutive à une sténose de simple oppression. Majorée par les mouvements respiratoires. Parfois
coronaire (plaque d’athérome ou spasme artériel). accompagnée d’une toux qui augmente l’intensité de la douleur. Fréquemment
Douleur : constrictive ou brulure, rétro sternale, en barre, a début brutal associée à une polypnée et une tachycardie.
Irradiation : vers les membres supérieures (gauche le plus souvent), angle de la S’accompagne dans les ¾ des cas de douleurs thoraciques.
mâchoire inferieure, épigastre, cou.
Durée : brève, en général inferieure à une minute. S’arrête quand il y a arrêt des Arythmies
circonstances déclenchantes ou par prise de trinitrine Toutes les arythmies peuvent être perçues comme douleurs angineuses, mais
Attention : la crise peut être atypique c’est-à-dire ne pas présenter de douleurs ne signifient pas forcement qu’il y ait des lésions coronaires.
thoraciques mais présenter seulement les irradiations !
› 1 .2.2) Douleurs des membres inférieurs d’origine vasculaire
Infarctus du Myocarde (IDM) Claudication intermittente
L’IDM = nécrose myocardique secondaire à l’obstruction d’une artère coronaire, Douleur a type de crampe ou coulée de plomb qui oblige le patient à ralentir ou
le plus souvent par un thrombus. C’est une urgence médicale. s’arrêter et cède au bout de 2 à 3 minutes de repos.
Typiquement, il se traduit par une crise d’angor spontané, hyperalgique, qui Important de savoir si c’est à l’effort ou au repos.(au repos, la douleur cède en
survient au repos, parfois la nuit. Dans la moitié des cas, elle est précédée de mettant les jambes pendantes au bord du lit). Evaluer le périmètre de marche.
crises d’angor survenant pour des efforts minimes (syndrome de menace) et Etiologie plus fréquente : AOMI (artérite oblitérant des membres inférieurs)
dans l’autre moitié, elle est inaugurale.
Même douleur que l’angor et les mêmes atypies mais avec en plus : Douleur ischémique du membre inférieur
• Une douleur plus intense : sensation de mort imminente Douleur intense, sans aucune position antalgique, exacerbée par le moindre
• Non trinitro-sensible contact.
Irradiations identiques à celles de l’angor
Douleur a durée prolongée
22 Sémiologie cardiovasculaire Sémiologie cardiovasculaire 23

› 1 .2.3. Dyspnée (cf. sémiologie pulmonaire) Palpitations avec sensation de pause et d’à-coups
Principal symptôme de l’insuffisance cardiaque gauche, avec l’asthénie (mais Extrasystoles supra-ventriculaires ou ventriculaires. Contraction prématurée et
elle n’est pas spécifique de I’insuffisance cardiaque gauche) inopinée dans le cycle cardiaque. L’ES est rarement ressentie, c’est la pause
Sensation de soif d’air, essoufflement avec tachypnée superficielle. qu’elle induit qui gêne les patients avec sensation de pause, de « vide » ou de
Rechercher si c’est une dyspnée d’effort ou de repos, grâce à l’échelle de la New « trou » dans le rythme normal, suivi d’un à-coup dans la poitrine ou dans la gorge.
York Heart Association (NYHA). Cf : annexes.

› 1 .2.4. Palpitations > 1.3. Syncope et pertes de connaissance

Préciser : › Syncope : perte de connaissance brutale, totale et brève, sans prodrome, avec
- leur perception : très variable d’un sujet à l’autre plus ou moins pénible, plus ou chute si le patient est debout (par suppression du tonus postural), et donc
moins angoissante. Décrites comme un pincement précordial, un choc dans la parfois un traumatisme associé, suivie d’un retour rapide et complet à la
poitrine, un raté dans le cycle cardiaque, une impression de malaise imminent, conscience sans obnubilation postcritique. Secondaire à une ischémie cérébrale
une oppression thoracique, une sensation d’irrégularité du cœur. transitoire.
- les circonstances de survenue : au repos (le soir au coucher), à l’effort.
- leur déroulement : début progressif ou brutal. › Lipothymie : souvent caractérisée par l’apparition progressive de diverses
- leur durée : quelques secondes, quelques minutes, quelques heures sensations appelées prodromes (voile devant les yeux, bourdonnement d’oreille,
- le terrain : toujours préciser les habitudes alimentaires et le mode de vie malaise général), souvent accompagnées de pâleur, nausées ou vomissements.
(surmenage, insomnies, tabac, café, alcool, stupéfiants...) ; l’existence d’une Il n’y pas perte de connaissance, mais simple fléchissement de la conscience.
cardiopathie sous-jacente connue (cardiopathie ischémique, valvulaire, Le patient sent venir le malaise.
congénitale, myocardiopathie ...) ; la notion d’une pathologie traitée ou
négligée (diabète, HTA, affection digestive...) ; le nom et la posologie de tous Alors que la plupart des syncopes sont bénignes (c’est le cas des causes
les médicaments, réellement absorbés par le sujet dans les jours ou semaines extracardiaques), les syncopes d’origine cardiaque sont graves, pouvant mettre
précédentes. en jeu le pronostic vital.
Palpitations avec sensation de cœur rapide › Étiologies cardiaques
• Tachycardie jonctionnelle (bénigne) : il s’agit le plus souvent d’un sujet jeune • Syncope d’effort :
ressentant des pulsations rapides, régulières, à début et fin brutaux (de type • Syncopes posturales
on-off), avec crise polyurique postcritique. La tachycardie est souvent bien • Syncope associée a une insuffisance coronaire aigue
tolérée, rarement syncopale. La fréquence cardiaque est fixe pouvant aller de • Syncope nue : elles évoquent un trouble du rythme ventriculaire (tachycardie,
150 à 200 bpm. Cède aux manœuvres vagales (compression sino-carotidienne torsades de pointe) ou de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire ou bloc sino-
ou oculaire, décubitus, déglutition d’eau froide, etc.). auriculaire) responsable d’un arrêt circulatoire. Il s’agit de syncopes brutales
• Flutter auriculaire. Tachycardie atriale ressenties sous la forme de palpitations à l’emporte-pièce, sans prodrome, de durée brève avec retour rapide à une
rapides, le plus souvent régulières, cédant plus progressivement que la conscience normale.
tachycardie jonctionnelle.
• Fibrillation auriculaire (TACFA) : palpitations rapides et irrégulières avec › Étiologies extra cardiaques
sensation de cœur « désordonné ». Arythmie cardiaque survenant plutôt chez • Hypotension orthostatique : Cette syncope est électivement déclenchée par le
les sujets âgés ou porteurs d’une valvulopathie mitrale. brusque passage de la position couchée à la position debout. Syncope est très
• Tachycardies ventriculaires (TV) : surviennent chez des patients porteurs d’une brève qui cède dès que le sujet est allongé. Diagnostic confirmé par la prise de
cardiopathie (ischémique surtout), ressenties comme des palpitations rapides, la tension artérielle en position couchée puis debout
régulières, mal tolérées, souvent lipothymiques, parfois syncopales. La TV est • Syncope vaso-vagale : rechercher circonstances déclenchantes, mode de
très grave, potentiellement mortelle : urgence. survenue. Précédés de prodromes. Perte de connaissance brève accompagnée
de sueurs, pâleur, hypotension, bradycardie. Reprise de connaissance rapide.
La phase post-syncopale s’accompagne d’une grande fatigue, et éventuellement
de nausées.
24 Sémiologie cardiovasculaire Sémiologie cardiovasculaire 25

2. Examen physique › Abdomen : à la recherche d’une masse battante en faveur d’un anévrisme
Mesure de la TA, calcul de l’IMC. aortique.

> 2.1. Inspection

Patient déshabillé en décubitus dorsal, tête légèrement surélevée. > 2.3. Auscultation
Examen du système vasculaire périphérique : L’auscultation cardiaque s’accompagne toujours d’une auscultation pulmonaire !
› Œdème (prend le godet ++) (souvent signe insuffisance cardiaque droite ou
d’OAP) ›2 .3.1. Les foyers d’auscultation
›V  arices - Foyer aortique : 2ème espace intercostal droit
›P  ouls - Foyer pulmonaire : 2ème espace intercostal gauche
›T  empérature des membres (recherche d’ischémie) - Foyer tricuspidien : bord inférieur gauche du sternum
›C  ouleur des membres (cyanose, marbrures) - Foyer mitral : apex
› Forme et aspect des phanères (hippocratisme accompagne souvent IVD,
purpura) ›2
 .3.2. Auscultation normale
›S  ignes en faveurs de dyslipidémie (xanthome tendineux, xanthélasma) B1 : correspond à la fermeture des valves atrio-ventriculaires au début de la
› Aspect des veines (recherche turgescence jugulaire, signe d’insuffisance systole ventriculaire.
ventriculaire droite)
› Au niveau du mollet, voir si perte du ballottement (en faveur d’embolie B2 : correspond à la fermeture des valves aortiques et pulmonaires au début de
pulmonaire) la diastole ventriculaire
Intervalle systolique entre B1 et B2
Examen du thorax : Intervalle diastolique entre B2 et B1
›R
 egarder forme générale du thorax
›O
 bserver l’aire précordiale, la ventilation, les pulsations (normales ou pas) NB : le dédoublement fixe de B2 (lors de l’inspiration et de l’expiration) est
›S
 i on observe un choc de pointe caractéristique d’une communication inter auriculaire.

> 2.2. Palpation ›2 .3.3. Anomalies de l’auscultation cardiaque :

› Des pouls périphériques Anomalies des bruits du cœur :
- Membre supérieur : radial, cubital, humoral, carotidien • dédoublement anormal,
- Membres inferieur : fémoral, poplité, pédieux et tibial postérieur • augmentation d’intensité,
› Mesurer fréquence et rythme cardiaque. • diminution d’intensité voir disparition
› Choc de pointe : palpé avec la paume de la main placée sur la ligne médio
claviculaire dans le 5ème espace IC, en plus du signe de Harzer : pouce de la Bruits surajoutés
main D appliqué sous la xiphoïde, perception d’une onde de choc de haut en • Préciser la localisation, la chronologie, l’intensité, la tonalité, l’effet de la
bas traduisant une hypertrophie ou dilatation du VD respiration, Ex :
• Thrill : frémissement tactile correspondant à un souffle cardiaque intense • Clic mésosystolique du prolapsus mitral : systolique
• Galop ventriculaire de l’insuffisance cardiaque : diastolique. (Insuffisance
› Du foie, à la recherche d’une hépatalgie ou d’un reflux hépato-jugulaire (RJH) cardiaque caractérisée par la triade : tachycardie + souffle + galop)
en faveur d’une insuffisance ventriculaire droite (recherché en comprimant la • Frottement péricardique de la péricardite : systolo-diastolique
région hépatique avec le plat de la main pendant 10 à 20 secondes, le patient • Clics des valves mécaniques
allongé à 45°)
26 Sémiologie cardiovasculaire Sémiologie cardiovasculaire 27

B3 : galop proto-diastolique, Faible et assourdi, survient en diastole et coïncide L’insuffisance aortique (IAo)
avec la fin de remplissage rapide ventriculaire. La valve aortique s’ouvre bien, mais se referme mal et le sang régurgite dans le
Pathologique signant une altération de la fonction VG ventricule gauche. On entend un souffle de régurgitation diastolique le long du
- Cardiomyopathie dilatée sternum, et un souffle systolique en pistol shot.
- EP massive Signes d’accompagnement :
B4 : galop pré-systolique, toujours pathologique - Pression systolique élevée.
Coïncide avec la contraction auriculaire (Dilatation de l’oreille gauche - Pression diastolique basse.
conséquence d’une HTA ou cardiomyopathie hypertrophique). - Signes d’hyperpulsatilité artérielle / capillaire / pupillaire.
L’étiologie la plus fréquente est l’endocardite avec destruction de la valve
NB : Il existe un dédoublement physiologique du B2 chez le sujet normal lors aortique.
de l’inspiration.
Le B3 peut être présent physiologiquement chez 1/3 des sujets de moins de Le rétrécissement mitral (RM)
16 ans, et disparait en position orthostatique. Ce bruit correspond à la phase L’étiologie la plus fréquente est le rhumatisme articulaire aigu (RAA).
de remplissage rapide initiale du ventricule gauche. Le bruit B4 est toujours Souffle diastolique similaire à un roulement.
pathologique. Les pressions au niveau des veines pulmonaires augmentent, risque d’OAP
(d’autant plus lors d’une fibrillation auriculaire).
Signes d’accompagnement : toux, hémoptysie, OAP.
›2  .3.4. Les souffles cardiaques :
Les stades des souffles Le rétrécissement pulmonaire (RP)
- Degré 1 ou 1/6 : souffle perçu après auscultation sur plusieurs cycles Le souffle irradie dans le dos, il est rude / rugueux. Ce souffle relève de la cardio-
- Degré 2 ou 2/6 : souffle perçu faiblement dès le premier cycle pédiatrie.
- Degré 3 ou 3/6 : Souffle intense sans perception à la palpation cardiaque
- Degré 4 ou 4/6 : souffle intense perceptible à la palpation (thrill) L’insuffisance tricuspide (IT)
- Degré 5 ou 5/6 : souffle intense, audible à l’aide du stéthoscope posé sur la Elle peut être fonctionnelle (dilatation) ou organique (lésionnelle avec le feuillet
tranche détruit). Souffle systolique qui s’entend mieux lors d’une inspiration normale
- Degré 6 ou 6/6 : souffle audible sans stéthoscope. (signe de Carvalho).
En cas d’insuffisance sévère, les veines jugulaires externes sont pulsatiles.
Le rétrécissement aortique (RAo)
Avec l’âge, la valve aortique peut dégénérer, se calcifier, et ne plus s’ouvrir L’insuffisance pulmonaire (IP)
correctement. Le souffle irradie aux carotides, rude, rugueux, râpeux. On peut Il est diastolique, on l’entend le long du bord gauche du sternum. L’étiologie la
sentir des vibrations précordiales, on le qualifie de losangique. plus fréquente est l’endocardite.
Le patient a une dyspnée d’effort, un angor à l’effort (le ventricule n’envoyant pas
suffisamment de sang pour irriguer ses artères coronaires), voire une syncope Rechercher souffles et bruits surajoutés, leur intensité, leur localisation et leurs
d’effort. irradiations.

L’insuffisance mitrale (IM)

Le sang régurgite l’oreillette gauche. Le souffle est dit en jet de vapeur.
Il peut y avoir une diminution du B1 (lié à un prolapsus), apparition d’un B3
(dilatation du VG), …
28 Sémiologie cardiovasculaire Sémiologie cardiovasculaire 29

Les différents types de souffles cardiaques

Synthèse des caractéristiques des principaux souffles
La description d’un souffle comporte les éléments suivants, outre la quantification
de l’intensité : siège d’intensité maximale, irradiation, forme (variations d’intensité
entre leur apparition et leur disparition), chronologie, timbre.

Mécanisme Siège Irradiation Forme Chronologie Timbre Type

Axillaire ou
Doux, en jet
Apex ascendante Holo (couvre B2) ou IM, IMF
de vapeur
au BSG méso-télé (PVM)
Systolique

Régurgitation Rectangulaire
Xiphoïde Xiphoïde IT, ITF
En rayons de
Mésocardiaque Holo (couvre B2)
roue
Obstacle à 2 EICD
ème
Carotide RA
Losangique Méso Râpeux
l’éjection 2ème EICG Sous-clav. G RP
Bord G Doux,
3ème EICG sternum, lointain, IA
Proto-méso,
Régurgitation endapex Décroissant aspiratif
Diastolique

accroché au B2
Bord G
2ème EICG IP
sternum
Grave
Apex Axillaire Renforcement RM
Obstruction Du CO jusqu’au B1* (roulement)
proto et télé
Xiphoïde Peu, localisé RT
Communication Renforcement
Continus

Variable Tunellaire, Canal

artério- Sous-clav. G télé-systolique et Continu
2ème EICG pour le CA machinerie artériel
veineuse proto-diastolique

BSG, bord sternal gauche : CA, canal artériel ; CIV, communication

inteventriculaire ; CO, claquement d’ouverture ; IA, aortique ; IM, insuffisance
mitrale ; IMF, insuffisance mitrale fonctionnelle ; IP, insuffisance pulmonaire ;
IT, insuffisance tricuspide ; ITF, insuffisance tricuspide fonctionnelle : PVM,
prolapsus de la valve mitrale ; RA, rétrécissement aortique ; RM, rétrécissement NOTES
mitral ; RP, rétrécissement pulmonaire ; RT, rétrécissement tricuspide.
............................................................................................................................................................................................
* amputé de sa partie terminale, lié à la systole atriale, en cas de fibrillation
atriale. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
30 Sémiologie de l’appareil respiratoire Sémiologie de l’appareil respiratoire 31

Sémiologie de l’appareil respiratoire

2. Interrogatoire à la recherche des principaux
signes fonctionnels respiratoires
Avant tout, rechercher les signes de gravité, pour pouvoir débuter une
thérapeutique urgente ou orienter le patient vers une unité de surveillance
continue ou de réanimation, avant même de débuter la démarche diagnostique.
> 2.1. Dyspnée
Gêne respiratoire subjective ressentie par le patient, entrainant des
modifications de la ventilation
Fréquence respiratoire :
1. Synopsis du bilan de gravité respiratoire et ›N
 ormale : 12-16 cycles par minute chez l’adulte
conséquences pratiques ›T
 achypnée : >16
›B
 radypnée : < 12
Chez tout patient se plaignant de difficultés respiratoires aigües ›E
 nfant : la fréquence normale va de 24 à 40 cycles par minute
1 - Rechercher une cyanose (ne nécessite pas de déshabiller le patient) : si elle est
présente : oxygénothérapie (dont les modalités dépendent de la pathologie) Toute modification du rythme entraine :
2 - Compter la fréquence respiratoire (et apprécier le caractère superficiel d’une ›a  pnée = arrêt respiratoire
éventuelle polypnée) ›b  radypnée = ralentissement du rythme
3 - Examiner la dynamique thoraco-abdominale › t achypnée = augmentation du rythme
• Recrutement des muscles abdominaux à l’expiration ›h  yperpnée = augmentation de la ventilation/min
• Recrutement des muscles du cou à l’inspiration « tirage » ›p  olypnée = respiration rapide (+/- superficielle)
• Respiration paradoxale abdominale. Si présente, risque important de ›o  rthopnée = dyspnée en décubitus dorsal (améliorée par la mise en position
défaillance ventilatoire à terme plus ou moins court ; discuter l’admission en verticale du thorax)
surveillance continue ou soins intensifs. ›p  latypnée = dyspnée en position assise ou debout (shunt droit-gauche)
4 - Rechercher des signes de choc : marbrures cutanées, hypotension, tachycardie.
S’ils sont présents, instaurer un support hémodynamique et admission du Rechercher :
patient en soins intensifs. ›F
 acteurs de risque de cancer et de pneumopathies chroniques : tabac,
5 - Rechercher de troubles neurologiques : agitations, troubles du comportement, profession, comorbidités
confusion. Si présents, discuter l’admission du patient en soins intensifs. Si ›M
 ode d’installation : brutal (embolie pulmonaire, pneumothorax) ou progressif
troubles la vigilance, la protection des voies aériennes devient prioritaire : ›C
 hronologie : aigue ou chronique (>3semaines)
discuter l’admission du patient en soins intensifs. ›H
 oraire : diurne ou nocturne (OAP cardiogénique, asthme)
6 - Moins de 3 minutes pour prendre des décisions thérapeutiques majeures. ›é
 volution : intermittent (asthme) ou continue d’aggravation progressive
7 - Ensuite, on peut approfondir ce bilan (saturation oxymétrique de pouls, ›C
 irconstances de survenue :
prélèvement des gaz du sang artériel…) et pour suivre l’examen. • Effort ou repos
• Etat infectieux
• Ecart récent de régime désodé
• Traumatisme
• Position de décubitus : OAP, BPCO décompensée
• Inhalation toxique ou allergénique
›F
 acteurs déclenchant : environnement (animaux ou saisons), profession,
climat, toxique
32 Sémiologie de l’appareil respiratoire Sémiologie de l’appareil respiratoire 33

›T  emps de la dyspnée : > 2.2. Toux

• Inspiratoire d’origine laryngé +/- bruit de cornage laryngé ou trachéale +/- Expiration brusque, bruyante et saccadée, souvent involontaire mais peut être
wheezing (sifflement inspiratoire trachéale) sciemment commandée
• Expiratoire d’origine sous trachéale
• Mixte ›T  errain du patient : allergies, médicaments, tabac
›S  ignes accompagnant : cyanose, troubles de la voix, hippocratisme digital ›C  hronologie : aigue (pathologie infectieuse, inhalation) ou chronique (> 3
› I ntensité : semaines, impose une radio thoracique)
• Dyspnée d’effort : nb d’étages montés, périmètre de marche ›P  ériodicité : existe t’il un lien avec les saisons ? (Allergène) est t’elle permanente
• Dyspnée de décubitus : nb d’oreillers utilisés la nuit ou intermittente ?
›H  oraire : matinale (BPCO, dilatation des bronches), nocturne (asthme)
Voir tableau de classification de la NYHA › Circonstances de survenue :
Nb : autres échelles subjectives - échelle visuelle analogique, échelle de Borg • lors de changement de position (RGO ou pathologie pleurale)
• lors de déglutition (fausse route ou fistule)
Causes : •a  vec une irritation pharyngée et sensation d’écoulement nasal postérieur
›trouble ventilatoire obstructif (réduction du calibre des voies aériennes) : • lié à l’effort (asthme ou insuffisance cardiaque)
asthme, BPCO, corps étranger trachéal, cancer ORL •a  ux changements de température
›trouble ventilatoire restrictif (réduction du volume parenchymateux) : •e  xposition allergénique, lieu de travail, contact avec un animal (asthme)
épanchement pleural, pneumonectomie, séquelle d’infection, atteinte ›C aractère :
interstitielle entrainant une mauvaise compliance du poumon, atteinte de • productive (s’accompagne d’expectoration qui ne peut pas aboutir à un
paroi thoracique, causes neuromusculaires) crachat lorsqu’elle est déglutie)
›a  ltérations de la vascularisation du poumon : embolie pulmonaire, HTAP • sèche (sans expectoration)
›a  ltérations de la barrière alvéolocapillaire : OAP, emphysème • émétisante (qui fait vomir)
› c auses chimiques : variations de PH, acidose, anémie • douloureuse
• obnubilante (s’accompagne de perte de connaissance)
Quelques étiologies : ›T imbre :
 yspnée aigue inspiratoire laryngée : tirage, cornage, modification de la voix >
›d •b  itonale (double timbre aigu et grave lié à la paralysie d’une corde vocale)
causes infectieuses, inhalation de corps étranger chez l’enfant et œdème de • r auque (irritation laryngée)
Quincke ou cancer du larynx chez l’adulte ›S ignes associés (autres signes pulmonaires, fièvre…)
 yspnée aigue inspiratoire trachéale : sifflement (wheezing) > sténose post
›d
intubation ou cancer de la trachée Quelques orientations diagnostiques :
›d
 yspnée aigue aux deux temps (inspiratoire et expiratoire) : OAP, › t oux des maladies pleurales : sèche, douloureuse, survient aux changements
pneumopathies aigues, embolie pulmonaire, atélectasie et épanchements de position
pleuraux (liquidiens ou gazeux) › t oux de la coqueluche : quintes prolongées avec reprise respiratoire bruyante
›d
 yspnée permanente chronique : insuffisance respiratoire, insuffisance › t oux des maladies laryngo-trachéales : quintes sèches et de timbre rauque
cardiaque, embolies pulmonaires répétitives minimes › t oux chronique de la dilatation des bronches : remonte souvent à l’enfance et
›d
 yspnée de cause centrale ou métabolique : Kussmaul (liée à une acidose), est productive
Cheyne-Stokes (liée à une atteinte neurologique) › t oux sèche chronique du cancer bronchique : depuis quelques semaines,
chez patient fumeur de plus de 20 paquets-année, avec +/- une expectoration
hémoptoïque
34 Sémiologie de l’appareil respiratoire Sémiologie de l’appareil respiratoire 35

> 2.3. Expectoration > 2.4. Hémoptysie

Sécrétions anormales broncho pulmonaires (par leur abondance ou par leur Expectoration de sang d’origine sous glottique au cours d’un effort de toux
composition), d’origine sous glottique, au cours d’un effort de toux Toujours pathologique, nécessite des explorations urgentes
A ne pas confondre avec un crachat salivaire ou un raclement de gorge A différencier de l’hématémèse (saignement au cours d’un vomissement), de
ramenant des sécrétions d’origine naso-sinusienne l’épistaxis, d’une gingivorragie
›A ncienneté
›C
 hronologie : date d’apparition (aigu ou chronique) ›H oraire
›H
 oraire : matinal (bronchite chronique, dilatation des bronches) ou ›C irconstances de survenue : brutalement, annoncée par des prodromes
prédominance nocturne (asthme, après accès de toux ou de dyspnée ›A bondance
expiratoire) • faible : <50 cc en 24h
›C
 irconstances de survenue : spontanée, provoquée (par des positions, par • moyenne : entre 50 et 200 cc en 24h
l’effort) • grande : >200cc en 24h ou >50cc en une heure chez l’insuffisant respiratoire
›C
 onséquences : libératrice ou suffocante chronique
›A
 bondance : on parle de bronchorrhée lorsque c’est très abondant • cataclysmique : mortelle en quelques instants.
›A
 spect
• séreuse = transparente et fluide, parfois mousseuse (blanc - rosé dans l’OAP) Quelques étiologies :
• muqueuse = blanche ou grisâtre, plus épaisse, visqueuse par hypersécrétion › c ancer broncho pulmonaire,
bronchique › t uberculose pulmonaire,
• muco-purulente = jaunâtre ›d  ilatation des bronches,
• purulente = verdâtre, fétide, épaisse (évocatrice d’infection) ›e  mbolie pulmonaire,
• hémoptoïque = teintée de sang ›b  ronchite chronique (en période infectieuse),
›p  neumopathies aigues infectieuses et infections bronchiques aigues,
Quelques orientations diagnostiques : ›m  ycose greffée sur une cavité parenchymateuse détergée (aspergillome),
›D
 ilatation des bronches (DDB) : expectoration chronique, matinale provoquée › t roubles de la coagulation et traitement anti coagulant.
par des changements de position, très abondante, muco-purulente parfois
hémoptoïque > 2.5. Ronflement
›P
 neumonie franche lobaire aigue à pneumocoque : expectorations peu Chez les patients volontiers pléthoriques, le sommeil est marqué par des
abondantes, couleur « rouille », visqueuses chez un adulte jeune, venant de ronflements excessifs entrecoupés parfois de pauses respiratoires (syndrome
ressentir un point de coté violent suivi d’un grand frisson et d’un pic fébrile à des apnées du sommeil).
40° Lié à un collapsus des voies aériennes supérieures.
›A
 sthme : parfois expectoration muqueuse, abondante, aigue, aérée où l’on Entraine une somnolence diurne.
voit des grains opalescents (crachat perlé de Laennec), après une grande crise
d’essoufflement avec sifflements expiratoires
> 2.6. Douleur thoracique (provenant de l’appareil respiratoire)
›O
 edème aigu du poumon cardiogénique : expectoration aigue, abondante,
Il faut tout d’abord éliminer une douleur thoracique d’origine cardiovasculaire.
aérée, rose saumonée, accompagnée d’une crise dyspnéique croissante
Douleur souvent unilatérale en point de coté, influencée par la respiration.
›B
 ronchite chronique : évoluant depuis plusieurs années, expectorations quasi
L’origine de la douleur est la plèvre car le poumon n’a pas d’innervation sensitive.
quotidiennes, peu abondantes, muqueuse (parfois muco-purulente), chez un
patient tabagique se plaignant de toux et d’une expectoration pendant plus de
La douleur résulte d’un processus intra-pleural (épanchement) ou juxta-pleural
3 mois par an, pendant deux ans consécutifs
(pneumopathies, infarctus pulmonaire sur embolie pulmonaire, contusion
pulmonaire). Il convient de préciser :
›C
 hronologie : aigue ou chronique (brutal ou progressif)
36 Sémiologie de l’appareil respiratoire Sémiologie de l’appareil respiratoire 37

›É  volution : intermittent ou continue ›2 .6.4. Pneumonie

›D  urée de la douleur - douleur-type pleurale
›S  iège : latéralisée souvent basi-thoracique - accompagnée de fièvre, frissons, toux, expectoration purulente (possible
› I rradiations : absente ou cervicale, hypochondre, épaule coloration rouillée), +/- herpès.
›T  ype : coup de poignard, point de coté
› I ntensité : variable
›C  irconstances déclenchantes 3. Examen
›R  ythme : sur la respiration
›F  acteur aggravant : toux, inspiration profonde, mouvement > 3.1. Inspection
›F  acteur calmant : expiration, apnée
›S  ignes associés : toux positionnelle ›3
 .1.1. Thorax
›A  ntécédents de maladies cardiaques, digestives ou pulmonaires Sujet dévêtu, voir la morphologie du thorax et la dynamique respiratoire
›Q  uatre causes de douleurs pleuro-pulmonaires :
• embolie pulmonaire Ampliation thoracique (N = 5 cm)
• pneumothorax - Augmentée : obstruction bronchique comme l’asthme et l’emphysème
• pleurésie - Asymétrie (immobilité d’un hémi thorax) : pathologies pleurales ou
• pneumopathie aigue pulmonaires, fractures de cotes
- Volet costal (fragment de paroi thoracique désolidarisé qui ne suit plus les
›2 .6.1. Embolie pulmonaire mouvements respiratoires de la paroi thoracique normale) : double fracture
- douleur-type pleurale sur au moins 3 côtes successives
- intensité variable, voire absente
- symptômes associés : dyspnée, toux, hémoptysie, fièvre, signes de thromboses Distension thoracique par emphysème, se manifeste par :
veineuses et syncopes - Thorax élargi en tonneau par augmentation du diamètre antéro-postérieur
- existence de facteurs de risques et d’antécédent de maladie veineuse - Signe de Hoover = diminution paradoxale du diamètre thoracique au niveau
thromboembolique des bases en inspiration
- Respiration à lèvres pincées (facilite l’ouverture des bronches)
›2 .6.2. Pneumothorax - Signe de Campbell = mouvement de descente du cartilage thyroïdien à chaque
- douleur-type pleurale inspiration et raccourcissement du segment sus sternal de la trachée.
- siège latéro-thoracique
- début brutal Syndrome cave supérieur
- isolé ou accompagné de dyspnée - Circulation veineuse collatérale thoracique
- antécédents de pneumothorax ? - Turgescence jugulaire
- Oedème du visage (initialement les paupières, puis au niveau du visage et du
›2 .6.3. Pleurésie cou) = œdème en pèlerine
-d  ouleur aiguë avec petit épanchement très douloureux ou en plusieurs - Cyanose périphérique du visage
semaines, avec épanchement abondant, moins douloureux
-a  ccompagné de dyspnée souvent, +/- toux Anomalies morphologiques du thorax
-d  ouleur latéro-thoracique - Cyphoscoliose
- l’inspiration profonde et la toux augmentent la douleur - Thorax en entonnoir (enfoncement au niveau xiphoïdien)
- le décubitus latéral du coté de la douleur la soulage - Thorax en carène ou en bréchet (saillie en avant du sternum)
- irradiation à l’épaule homolatérale ou à l’hypochondre
38 Sémiologie de l’appareil respiratoire Sémiologie de l’appareil respiratoire 39

›3
 .1.2. Extra thoracique La perception des vibrations vocales (VV) doit être symétrique
Position dite du « tripode » : appui sur les membres supérieurs (mains sur les ›V
 ibrations vocales abolies :
cuisses), tête rentrée dans les épaules, buste penché en avant. En cas de décollement de la plèvre aérique (pneumothorax) ou liquidien
Souvent lorsque le patient souffre d’une distension thoracique aigue ou (pleurésie)
chronique, consécutive à une obstruction bronchique. ›V
 ibrations vocales augmentées :
Dans les pneumopathies infectieuses (syndrome de condensation
Cyanose (coloration bleue violacée des téguments s’effaçant à la vitro pression) parenchymateuse) et atélectasies
Surtout visible au niveau des extrémités, doigts, ongles, nez et lèvres ›E
 mphysème sous cutané : crépitation neigeuse à la palpation
- Centrale = diminution des échanges pulmonaires (signe de gravité), mais débit
cardiaque conservé donc les téguments sont chauds et vasodilatés. > 3.3. Percussion
- Périphérique = ralentissement du débit cardiaque avec augmentation de Technique :
l’extraction en oxygène, extrémités sont froides et possible syndrome de › i mmédiate (l’extrémité des doigts recourbés frappe directement la paroi
Raynaud localement. thoracique en ses différents points)
›m  édiate (l’extrémité du médius de la main droite vient percuter l’index ou le
Hippocratisme digital : déformation des extrémités des doigts en baguette de médius de la main gauche, appliqués bien à plat sur les espaces inter costaux)
tambour •M atité :
- processus pleural : liquide, abcès, tumeur
Recrutement des muscles accessoires (anomalie de dynamique ventilatoire) - condensation pulmonaire importante : infection
-e xpiration abdominale active (contraction des muscles abdominaux pendant • Tympanisme :
l’expiration) - pneumothorax
-m ise en jeu des muscles inspiratoires accessoires : contraction du sterno- - emphysème
cléido-mastoïdien au niveau du cou (signe de gravité)
- battement des ailes du nez > 3.4. Auscultation
Le malade doit respirer la bouche ouverte. On ausculte et on compare poumon
Tirage (intercostal, sus sternal, sus claviculaire) droit et gauche
›e  n arrière les deux bases, les régions inter scapulo-vertébrales, et sus-
Balancement thoraco-abdominal (respiration abdominale paradoxale) : recul de scapulaires
la paroi antérieure de l’abdomen à l’inspiration ›e  n avant les creux sus claviculaires
› les régions axillaires
Difficulté à parler et inefficacité de la toux (signes de lutte ventilatoire)
Auscultation normale :
Asterixis ou « flapping tremor » : abolition transitoire du tonus de posture qui ›m
 urmure vésiculaire inspiratoire bilatéral et symétrique (remplissage des
entraine des battements de grande amplitude sur un poignet en extension, alvéoles)
doigts écartés (signe de retentissement neurologique) ›b
 ruit trachéobronchique (passage de l’air dans la trachée et les bronches, aux
deux temps respiratoires, bruit rude et râpeux bien perçu au niveau du creux
Altération du comportement et de la vigilance (signes majeurs de gravité) sus sternal qui diminue d’intensité de la trachée aux bronches souches)

> 3.2. Palpation Modification des bruits normaux

Déplacer les mains sur les champs pulmonaires de façon comparative pendant ›a
 bolition du murmure vésiculaire
que le patient dit « 33 » - épanchement pleural aérique ou liquidien
- condensation pulmonaire (infection, infiltration tumorale) ou atélectasie
40 Sémiologie de l’appareil respiratoire Sémiologie de l’appareil respiratoire 41

›d
 iminution du murmure vésiculaire •s
 ujet tabagique : exacerbation de BPCO
- obésité (épaississement de la paroi) •s
 ujet âgé : pseudo - asthme cardiaque
- emphysème (distension thoracique), BPCO et asthme •e
 mbolie pulmonaire : broncho constriction réflexe
›s
 ouffle tubaire : bruit rude aux deux temps de la respiration mais à prédominance
inspiratoire, souvent en regard d’une condensation pulmonaire (pneumonie) ›W
 heezing : bruit continu, surtout inspiratoire, parfois aux 2 temps, siège
›s
 ouffle pleurétique : bruit doux, expiratoire, à la limite supérieure d’un au niveau du sternum. Timbre aigu, sifflant, intense qui traduit un obstacle
épanchement pleural de moyenne abondance bronchique proximal avec sténose. Causes fréquentes : enfant (inhalation de
›s
 ouffle amphorique : bruit de timbre métallique, expiratoire, rencontré dans le corps étranger), adulte (obstacle tumoral).
pneumothorax
› Ronchis (râles ronflants) : bruits continus aux temps inspiratoires et expiratoires
Bruits surajoutés ; modifiés par la toux. Timbre grave, ronflement. Traduisent un encombrement
› Crépitants (râles crépitants) : bruits discontinus, en fin d’inspiration, non muqueux des bronches. Causes fréquentes : tous les syndromes bronchiques
modifiés par la toux . Ce sont des craquements fins, secs, brefs. Traduisent la aigus ou chroniques (BPCO).
présence de liquide dans les alvéoles. Causes fréquentes :
• aigues localisées : pneumopathie franche lobaire aigue, infection à Examens complémentaires
pneumocoques •E
 preuves fonctionnelles respiratoires
•a  igues diffuses : OAP, pneumopathies infectieuses bilatérales •R
 adiographie thoracique, TDM thoracique
• c hroniques : pneumopathie interstitielle diffuse •E
 ndoscopie bronchique
› Sous-crépitants (râles bulleux ou muqueux) : bruits discontinus, en début ou •P
 onction pleurale diagnostique et thérapeutique
milieu d’inspiration, parfois expiratoires, irréguliers et modifiés par la toux.
Traduisent une hyper sécrétion et encombrement au niveau des bronches.
Causes fréquentes : syndromes avec atteinte bronchique
•b ronchite aigue ou chronique (BPCO)
•p neumopathie infectieuse
•a sthme
•D DB
NOTES
› Frottement pleural : bruit discontinu, superficiel, sec et râpeux, lié à ............................................................................................................................................................................................
l’inflammation des deux feuillets pleuraux sans épanchement. Perçu aux deux
temps respiratoires et souvent aux bases pulmonaires. Disparition du bruit en ............................................................................................................................................................................................
apnée (différent du frottement péricardique). Cause : pleurésie débutante ............................................................................................................................................................................................
› Stridor : sifflement lié à l’obstruction des voies aériennes supérieures ............................................................................................................................................................................................
• i nspiratoire = extra thoracique : larynx, trachée
............................................................................................................................................................................................
•e  xpiratoire = intra thoracique : bronches proximales
............................................................................................................................................................................................
› Sibilants (sifflements) : bruits continus, expiratoires avec freinage expiratoire
(durée augmentée du temps expiratoire), non modifiés par la toux. Ils sont
périphériques et symétriques. Traduisent une sténose des bronchioles faisant
obstacle à l’expiration de l’air alvéolaire. Causes fréquentes :
•s ujet jeune : crise d’asthme
42 Sémiologie hématologique Sémiologie hématologique 43

Sémiologie hématologique
›s
 ignes de gravité : bulles endo-buccales, hémorragies rétinienne et
intracrânienne, hématomes de loge ou laryngé, retentissement de l’hémorragie
Avant tout, rechercher les signes de gravité, pour pouvoir débuter une (choc), âge du patient, notion de fièvre et signes infectieux ou méningés
thérapeutique urgente ou orienter le patient vers une unité de surveillance (purpura fulminans).
continue ou de réanimation, avant même de débuter la démarche diagnostique.
> 1.2. Purpura
Apparition spontanée d’hémorragies cutanées et muqueuses punctiformes
1. Sémiologie des syndromes hémorragiques par extravasion spontanée des hématies hors des vaisseaux dans la peau et
les muqueuses. Signe spécifique d’une pathologie de l’hémostase primaire.
> 1.1. L’interrogatoire - examen clinique : pathologie acquise ou Bilan d’orientation :
constitutionnelle ?
›A
 TCD familiaux : saignements anormaux dans la famille ? Chez les filles ou ›A
 nomalies de l’hémostase primaire :
les garçons ? Types de saignements (spontanés, après chirurgie, épistaxis,
hématomes...) TS allongé
›A
 TCD personnels : saignements tôt dans la vie ou plus tard ? Passé chirurgical
(type de chirurgie, transfusion...).
• Si signes survenus dès la petite enfance et ATCD familiaux = pathologie
Plaquettes basses
constitutionnelle (rare). Si garçons touchés : probable hémophilie A (déficit Plaquettes normales
(<150 000/mm3)
facteur VIII) ou B (facteur IX).
• Si pathologie survenue à l’âge adulte, sans histoire familiale : pathologie
acquise (les plus fréquentes, souvent secondaires, et la plupart du temps, Thrombopénie TCA normal= thrombopathie
transitoires). TCA allongé = maladie de
• Pathologie de l’hémostase primaire ou de la coagulation ? Willebrand

> 1.3. Anomalies de la coagulation

Défaut hémostase primaire Défaut coagulation ›A
 llongement isolé du TCA (à l’inverse du TP, le TCA est peu sensible aux
Symptomatologie riche, disséminée Lésion localisée, unique facteurs vitamine K dépendants).
Lésion provoquée par traumatisme
Lésion spontanée Test de correction du TCA avec plasma normal
minime ou geste invasif
Lésions cutanéo-muqueuses = tissus Lésions touchant les tissus profonds.
superficiels Topographies évocatrices : psoas, TCA non corrigé TCA corrigé
Hémarthroses exceptionnelles hémarthroses
Purpura, pétéchies= thrombopénie Pas de purpura
Déficit en VIII ou
Gingivorragies, épistaxis, ecchy- Hématomes, ecchymoses, hémarth- Déficit en XII,
Présence d’un Ac IX= hémophilie
moses : maladie de Willebrand roses PK, KHPM :
anticoagulant circulant ou en XI :
(asymptomatique)
(Hémorragie)
Préciser :
›p
 rise médicamenteuse : liste exhaustive des traitements récents, en particulier Anticoagulant anti-facteur
anticoagulants (AVK, héparine), antagonistes plaquettaires dont l’aspirine). Lupus VIII, IX, XI : maladie auto-
Anticoagulant immune, hémopathie,
›s
 yndrome infectieux, grossesse, néoplasie. hémophilie, néoplasie :
(Hémorragie)
44 Sémiologie hématologique Sémiologie hématologique 45

›A
 llongement isolé du TP (TP explore le V, VII, X, II et fibrinogène) : si < signes neurosensoriels : vertiges, somnolence.
70%, évoquer insuffisance hépatocellulaire modérée, traitement par • Signes cliniques en rapport avec l’anémie
AVK, hypovitaminose K, exceptionnellement un déficit en facteur VII • Cutanéo-muqueux : pâleur
constitutionnel ou acquis • Cardiovasculaire : tachycardie (débit = fraction d’éjection X fréquence
cardiaque > augmentation du débit en augmentant la fréquence quand
›A
 llongement du TP et du TCA compensation dépassée), souffle systolique, insuffisance cardiaque
Pathologie acquise (la plus fréquente) • Signes cliniques en rapport avec l’étiologie : la triade hémolytique
• insuffisance hépatique : II, VII, IX, X, V diminués (hémolyse+++) : pâleur, ictère, splénomégalie.
• hypovitaminose K : II, VII, IX, X diminués et V normal • Autres signes
- Phanériens : cheveux, ongles => aspect bombé en verre des montre des
• déficit isolé en FV : splénomégalie
ongles et cassants : koïlonychie (= carence en fer),
• CIVD : si choc, sepsis, grossesse, cancers, baisse du fibrinogène, FV, FVIII,
- Muqueux : glossite =>langue dépapillée,
et taux de plaquettes.
- Voir si splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies.
• pathologie congénitale : déficits constitutionnels
> 2.4. Démarche diagnostique : VGM (normal : anémie normocytaire ; < 80 :
› Baisse isolée du fibrinogène : dys-, a-, ou hypo- fibrinogénémie.
anémie microcytaire ; > 100 : anémie macrocytaire.

›2
 .4.1. Anémie microcytaire (=> dosage du fer et de la ferritinémie) : défaut
2. Sémiologie des anémies d’hémoglobino-synthèse qui entraine une division supplémentaire, d’où la
microcytose.
Causes :
> 2.1. Définition : Hb : < 14 g/dL nouveau-né, < 13 g/dL homme, < 12 g/dL
• défaut de synthèse de l’hème : carence en fer, mauvaise utilisation du fer =
femmes <11 g/dL femme enceinte.
inflammation, dysérythropoïèse (porphyries, carence en B6...),
• défaut de synthèse de la globine : thalassémies,
> 22. Interrogatoire
• âge du patient,
• mode d’installation des signes : brutal ou progressif, Anémie microcytaire
• enfant : prématurité, gémellité (apports en fer peuvent être insuffisants si
jumeaux), cas identique dans la famille : maladie héréditaire,
Pathologie de l’hémoglobinosynthèse
• origine ethnique : drépanocytose chez les Africains, thalassémies chez les
Méditerranéens.
FER
> 2.3. Examen clinique
› Syndrome anémique aigu : anémie brutale, souvent liée à une hypovolémie. Fer abaissé Fer normal ou élevé
• signes de choc : signes hémorragiques, hypotension, tachycardie.
• pâleur liée à l’hémorragie : hémorragie interne (ex : G.E.U) ou extériorisée (ex : Ferritine
hématémèse). Dyserythropoiese
• signes liés à une hémolyse aigue : hémoglobinémie, hémoglobinurie, ictère Basse Normale ou élevée
>Pathologies de HB Thalassémie
(hémolyse => fabrication de bilirubine =>coloration des muqueuses, peau + > porphyrie
destruction des hématies au niveau de la rate : splénomégalie. Cause > saturnisme intoxication au plomb
Carence Martiale > déficit en B6
› Syndrome anémique chronique Inflammatoire
> anémies réfractaires sidéroblastiques
• Signes fonctionnels : Signes généraux : asthénie physique, signes Transferrine ➚➚➚ Transferrine ➘
cardiovasculaires : Palpitations, dyspnée d’effort, douleurs angineuses,
46 Sémiologie hématologique Sémiologie hématologique 47

Causes (suite) : Deux types d’hémolyse selon la localisation :

• Une carence martiale peut être due à un défaut d’apport, d’absorption ou • tissulaire : phénomène chronique (anémies corpusculaires),
une augmentation des saignements (90% des cas). Chez la femme non • vasculaire : phénomène aigu, anémie profonde et rapide, tableau de choc
ménopausée, poser des questions précises sur le volume des règles : avec insuffisance rénale aiguë.
change, type de protection, durée. Chez l’homme de plus de 55 ans, évoquer
une tumeur digestive.
Pertes quotidiennes en fer normales : 1 mg pour l’homme. Chez la femme, les
Intra-tissulaire Intra-vasculaire aiguë ++
pertes sont doubles. Chez la femme enceinte, les besoins sont triples. Besoins
en fer : 10 à 20 ou 30 mg/jour. 1L de sang = 500 mg de fer. Syndrome anémique + +++
Coefficient de saturation de la transferrine : 20 à 40%, si < 15% = carence martiale.
Ictère +++ d’emblée 0à + secondaire
Ferritine normale : 20-250 µg/L (= ng/mL) pour les hommes, 15-150 µg/L pour
les femmes Urines porto 0 + à +++
β-thalassémie : augmentation de l’HbA2 ; α- thalassémie par une diminution Splénomégalie Oui d’emblée Non
de l’HbA2.
Douleurs lombaires 0 +
› 2.4.2. Anémie microcytaire : résulte d’un problème de division. Il manque des Anémie normochrome
Régénérative 24 à 48 h arégénérative
facteurs essentiels à l’ADN et le noyau ne peut pas se diviser. normocytaire
• carence en vit. B12 et folates : anémies arégénératives
NB : maladie de Biermer : carence en B12 (lié à un problème avec le facteur Basse < 0, 5 g/L si chro-
Haptoglobine Effondrée < 0, 1
intrinsèque qui capte le B12 (+ troubles digestifs) nique effondrée
• l’alcoolisme, une insuffisance thyroïdienne et certains médicaments peuvent Normale, élevée+ secon-
aussi provoquer une anémie macrocytaire. Bilirubine libre Elevée +++ rapidement
dairement

›2
 .4.3. Anémie normocytaire : voir réticulocytes Hémoglobinémie 0 + à +++
• r éticulocytes > 120 000 / mm3 : anémie régénératives d’origine périphérique Hémoglobinurie 0 + à +++
(hémorragie aigüe ou une hyperhémolyse),
• r éticulocytes < 120 000 / mm3 : anémie arégénérative (hépatopathie L’haptoglobine est diminuée dans les hémolyses (ou quand diminution synthèse
chronique, insuffisance rénale chronique, dysthyroïdie, inflammation, hépatique) et augmentée dans les syndromes inflammatoires (tardivement).
hémopathie maligne (myélogramme). Etiologie : hémolyse familiale, morsure de serpent... En cas de fièvre, la réalisation
d’hémocultures et d’une goutte épaisse est systématique (paludisme ?).
> 2.5. Anémies hémolytiques Trois examens doivent systématiquement être réalisés : frottis sanguin
Signes : anémie normochrome régénérative ; ictère à bilirubine libre avec selles (anomalies érythrocytaires, paludisme), test de Coombs direct (anémie
foncées. hémolytique auto-Immune), groupage sanguin.
Deux types :
•e xtra-corpusculaire : agression extérieure directement sur la membrane :
obstacle (ex : valves mécaniques) ou toxiques. 3. Sémiologie des syndromes d’insuffisance
• corpusculaire due à une perte d’intégrité de l’hématie : médullaire
- altération de la membrane,
- problème enzymatique (absence production d’ATP, diminution de la lutte
> 3.1. Définition : insuffisance de production des cellules hématopoïétiques
contre l’oxydation),
dont la traduction est une diminution des trois lignées normales : hématies,
- hémoglobine (drépanocytose : gélification de l’Hb en condition d’hypoxie).
leucocytes, thrombocytes.
48 Sémiologie hématologique Sémiologie uro-néphrologique 49

Sémiologie uro-néphrologique
> 3.2. Trois syndromes :
› syndrome anémique (cf. les anémies),
› syndrome infectieux : infections multiples et successives, graves et 1. Les grands syndromes
récidivantes,
› syndrome hémorragique : cutanéo-muqueux (hématomes, hémorragies > 1.1. Syndrome néphrotique :
muqueuses, purpura..), manifestations hémorragiques viscérales (rectorragie, protéinurie ≥ 3 – 3,5 g/24h ; protidémie < 60 g/L ; hypoalbuminémie < 30 g/L.
hématurie, hématémèse, méléna, hématome dans la loge de l’avant-bras => ›P
 ur ou impur (hématurie, et/ou HTA, et/ou IRA).
syndrome de Volkman, rétiniennes, digestives, méningées) ›P
 athognomonique de la néphropathie glomérulaire (lésions glomérulaires
minimes, glomérulonéphrite extra membraneuse, hyalinose segmentaire et
focale, amylose…).
4. Sémiologie du syndrome tumoral ›C
 omplications : TVP (héparine/AVK si albumine < 18 g/L), augmentation LDL
et triglycérides par augmentation de la synthèse hépatique de toutes les
hématopoïétique protéines, infections, dénutrition protidique, ostéomalacie, diminution de la
liaison des médicaments aux protéines.
> Définition : associe :
› douleurs osseuses (violentes, diffuses, insomniantes, exacerbées à la > 1.2. Syndrome néphritique : protéinurie ≥ 1 g/24h et < 3.5 g/24h ; hématurie
pression), obligatoire ; HTA sévère ; œdèmes généralisés ; IRA non sévère (créatinine ≈
› adénopathies (petits ganglions durs et indolores = néoplasie, alors que gros 200 μmol/L).
ganglions empâtés douloureux = infection),
› splénomégalie, hépatomégalie, > 1.3. Glomérulonéphrite rapidement progressive : urgence thérapeutique
Il peut exister d’autres atteintes… +++. IRA sévère, terminale en moins de 6 mois) : oligo-anurie, protéinurie,
hématurie, HTA.

> 1.4. Hématurie isolée : maladie de Berger, basalopathie, syndrome d’Alport

NOTES > 1.5. Syndrome de glomérulonéphrite chronique : protéinurie < 1,5 g/J,
............................................................................................................................................................................................ hématurie, +/-, HTA+/- peu sévère, IRC +/-
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ 2. Hématurie
............................................................................................................................................................................................
> 2.1. Définition : présence de globules rouges dans l’urine émise au moment
............................................................................................................................................................................................ de la miction.
............................................................................................................................................................................................
> 2.2. Diagnostic positif
............................................................................................................................................................................................ ›B
 andelette urinaire : détecte l’hème. Faux négatifs sont exceptionnels, mais
............................................................................................................................................................................................ attention aux faux positifs : myoglobinurie, hémoglobinurie…
›C
 ytologie urinaire normale : < 10 GR/mm3 (ou 10 000/mL). Si > 500 000/mL :
hématurie macroscopique.
›S
 édiment urinaire après centrifugation : hématurie si > 10 GR/champ
Pas de corrélation entre l’importance de l’hématurie et la gravité des lésions.
50 Sémiologie uro-néphrologique Sémiologie uro-néphrologique 51

> 2.3. Diagnostic différentiel • terminale : origine vésicale

›U
 rines contaminées : sang d’origine génitale (menstruations, uréthrorragie…) • t otale : origine rénale
›U
 rines rouges non sanglantes : coloration alimentaire (betterave, rhubarbe),
coloration médicamenteuse (rifampicine), pigmenturie : hémoglobinurie ›2
 .4.5. Etiologies
(hémolyse intravasculaire) et myoglobinurie (rhabdomyolyse). • ( femme) + pollakiurie, brûlures mictionnelles : cystite hématurique
›H
 ématurie urologique => présence de caillots. • (homme) + pollakiurie, brûlures mictionnelles, fièvre : prostatite aigue,
prostatisme évolué
• + lombalgie unilatérale : lithiase urétérale
> 2.4. Diagnostic étiologique • tumeur du rein : hématurie totale, lombalgie avec « contact lombaire »
• tumeur de vessie : (et tumeurs urothéliales) : hématurie terminale, exposition
›2 .4.1. Interrogatoire : tabac, professionnel
• ATCD personnels : antécédents de lithiase urinaire, d’infection urinaire, • calcul urinaire : notion de colique néphrétique
drépanocytose… • infections urinaires : survenant avec signes fonctionnels urinaires évocateurs
• ATCD familiaux : syndrome d’Alport (basalopathie héréditaire avec hématurie • Bilharziose, Tuberculose urinaire, Affections prostatiques, Causes rénales
et surdité, anomalie du collagène de type IV) ; polykystose hépatorénale traumatiques
(origine urologique). • étiologies néphrologiques : Néphropathies immuno-allergiques, Thrombose
de la veine rénale, infarctus rénal
Circonstances :
• hématurie non douloureuse, sans caillot, accompagnée de protéinurie +/- Cas particuliers
HTA, insuffisance rénale, œdèmes évoque une atteinte néphrologique • hématurie d’effort : fréquente après un effort sportif important (marathon,
• lors de la miction, l’hématurie est : initiale > origine sous vésicale, terminale football,…)
> origine vésicale, ou totale • hématurie sous anticoagulants : ne doit pas être accepté comme cause
• hématurie contemporaine d’une angine : maladie de Berger (néphropathie à unique, révélateur d’une cause urologique dans +80% des cas
dépôts d’IgA)
• hématurie se déclarant 3 semaines après des angines à répétions :
glomérulonéphrite post infectieuse. 3. Protéinurie
›2
 .4.2. Examen clinique > 3.1. Définitions
• HTA, œdèmes ›A  lbuminurie normale : < 30 mg/J ; protéinurie normale : < 150 mg/J
• Maladies systémiques : ex. : arthralgies de type inflammatoire, éruption ›M  icroalbuminurie : 30-300 mg/J ou mg/g de créatininurie ou 3-30
cutanée malaire, céphalées, amaigrissement => penser à un lupus
mg/mmol de créatininurie
érythémateux disséminé
›A  lbuminurie : > 300 mg/J
›2
 .4.3. Examens complémentaires ›P  rotéinurie clinique : > 500 mg/J ou protéinurie/créatininurie > 0,05
Cytologie urinaire (GR dysmorphiques et la présence de cylindres hématiques g/mmol.
signent l’origine néphrologique) + dosage protéinurie (toute protéinurie ›P  rotéinurie d’origine tubulaire normale : protéines sécrétées dans la
accompagnant une hématurie signe l’origine glomérulaire et donc lumière tubulaire (protéine de Tamm-Horsfall ) : environ 30-50 mg /
néphrologique), + ECBU + évaluation de la fonction rénale + ponction biopsie 24 h
rénale. › I mmunoglobulines ou fragments d’Ig normal : 20 mg / 24 h
›U  ne protéinurie > 1,5 g/24h traduit toujours une atteinte glomérulaire
›2
 .4.4. Origines
• initiale : origine prostatique
52 Sémiologie uro-néphrologique Sémiologie uro-néphrologique 53

> 3.2. Diagnostic positif

›B
 andelette urinaire : très sensible à la présence d’albumine mais ne détecte Bandelette urinaire Fausse négativité
(≥2 + à 2 reprises) = chaîneslégères d’lg
pas les autres protéines ; dosage sur les urines des 24h, électrophorèse
des protéines (origine glomérulaire ou tubulaire), immuno-électrophorèse
(paraprotéine anormale ?), dosages spécifiques immunologiques (ELISA, RIA).

> 3.3. Diagnostic étiologique Dosage quantitatif de PU

›P
 rotéinurie intermittente : fièvre élevée, infections de l’appareil urinaire, (urines des 24 heures
insuffisance ventriculaire droite, AVC, crise comitiale… La protéinurie ou rapportPU/créatinine urinaire)
orthostatique non pathologique (puberté), disparition de la protéinurie après
2h de repos en décubitus dorsal.
›P
 rotéinurie permanente
Les orientations diagnostiques dépendent du débit urinaire de la protéinurie,
de sa composition et des anomalies associées (HTA, hématurie, insuffisance
rénale, anomalies échographiques).
Protéinuries associées à : Protéinurie permanente
• Effort (jogging, marathon) Protéinurie orthostatique
• Pression Artérielle
Mécanismes : • Fièvre • Électrophorèse des protéines
Les protéinuries de surcharge : protéines de faible poids moléculaire présentes • Infection urinaire urinaires
• Insuffisance ventriculaire Dte • Sédiment urinaire/ECBU
dans le plasma en quantité augmentée : chaînes légères d’immunoglobulines • Polyglobulie • Créatinémie et ionogramme
kappa ou lambda du myélome (protéinurie de Bence-Jones +++), myoglobine sanguin
dans la rhabdomyolyse. • Glycémie
Entrainent des lésions tubulaires et possiblement une insuffisance rénale • Échographie rénale
Les protéinuries tubulaires : protéines de faible poids moléculaire (béta2-
microglobuline) le plus souvent de faible abondance (< 1g/24h) au cours des
tubulopathies et des néphropathies tubulo interstitielles. Albumine minoritaire
< 50%
Les protéinuries glomérulaires d’hyperperméabilité : les plus fréquentes, de Présence de chaînes légères Albumine minoritaire Albumine majoritaire
taux souvent élevé. Anomalies fonctionnelles (LGM) ou lésions physiques de la (Enquête myélome) Protéinurie tubulaires
barrière de filtration (autres glomérulopathies).
• Protéinurie glomérulaire dite sélective : constituée de > 80 % d’albumine, elle
suggère une néphropathie glomérulaire parfois sans lésion décelable au
microscope optique (syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes
ou néphrose idiopathique) ; > 2g/24h
• Protéinurie glomérulaire dite non sélective : elle est faite de toutes les classes < 2g/24h
Enquête néphropathie
Toutes les néphropathies
de globulines du sérum, avec une proportion d’albumine < à 80 %. En pratique glomérulaire
clinique toutes les néphropathies peuvent donner de telles protéinuries

NB : La microalbuminurie est spécifique d’une atteinte glomérulaire et est un

marqueur des glomérulopathies diabétiques débutantes. C’est un facteur de Totalement isolée Associée à hématurie, Associée à des signes
risque cardiovasculaire. = surveillance HTA insuffisance extra-rénaux : Enquête
rénale maladie de système
????? Rénale
54 Sémiologie uro-néphrologique Sémiologie uro-néphrologique 55
4. Œdèmes
5. HTA
> 4.1. Définition
Augmentation de volume des membres inférieurs, blancs, mous, prenant > 5.1. Définition
le godet. Différencier d’un œdème localisé rouge et chaud, de cause locale PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg constatée à deux consultations
mécanique ou inflammatoire (phlébite ou obstruction lymphatique). séparées.

> 4.2. Siège > 5.2. Symptômes

› localisés : soit aux régions déclives : chez le sujet debout : région malléolaire Céphalées, vertiges, acouphènes, mouches volantes, ou éclair devant les yeux.
(chevilles) et jambes (le long de la face interne du tibia); chez le malade couché : Le plus souvent l’hypertension artérielle est asymptomatique.
région lombaire et face interne des cuisses.
›g  énéralisés : à tout le tissu cellulaire sous-cutané, bilatéraux et symétriques. > 5.3. Retentissement
Les œdèmes généralisés peuvent être associés à des épanchements des ›F  O systématique : retentissement cérébral, classification en 3 stades de
séreuses (pleural : hydrothorax, péritonéal : ascite) = anasarque gravité croissante qui est un bon indice de sévérité de l’HTA.
› ionogramme, ECG, radio de thorax, échocardiographie.
> 4.3. Aspect
› inspection : augmentation de volume de la région, peau lisse, luisante, > 5.4. Étiologies
› palpation : le signe du godet : la pression du doigt laisse une empreinte sur la peau. ›H
 TA essentielle 95%, HTA secondaires 5%.
L’aspect des œdèmes varie selon la cause : ›O
 rigine surrénale (phéochromocytome, Conn, Cushing), rénale, toxique ou
› c ause rénale ou hépatique : blancs, mous, indolores, gardant bien le godet ; médicamenteuse
› c ause cardiaque : rosés ou rouges violacés, douloureux, fermes. ›H
 TA d’origine rénale
• HTA rénovasculaire : diminution > 75% lumière de l’artère => baisse perfusion
> 4.4. Étiologie en aval (< 80 mm d’Hg) => Stimulation rénine.
› r énale (syndrome néphrotique, syndrome néphrite aiguë, insuffisance rénale • HTA des néphropathies parenchymateuses : 1ère cause d’HTA secondaire.
aiguë ou MRC5). Se rencontre dans toutes les néphropathies aiguës ou chroniques.
›h  épatique (cirrhose),
› c ardiaque (insuffisance cardiaque globale ou droite),
›h  ypoprotidémie. 6. Élévation de la créatininémie (insuffisance rénale)
Œdèmes localisés
Phlébite Œdèmes généralisés > 6.1. Définitions
Obstruction lymphatique › I nsuffisance rénale : diminution du nombre de néphrons fonctionnels.
Créatininémie normale : entre 60 et 107 μmol/L chez la femme, entre 80 et 115
μmol/L chez l’homme (dépend de la masse musculaire).
›D  ébit de filtration glomérulaire (DFG) : volume de plasma filtré par le glomérule
Hypoalbuminémie Sans hypoalbuminémie par unité de temps, soit 80 à 120 ml/mn/1,73 m2.
›C  lairance de la créatinine (Cockcroft et Gault) : (140-âge) X poids (kg)/créatinine
(μmol/l)x k
k = 1,23 (H) ; 1,04 (F). Elle surestime le DFG (car sécrétion tubulaire)
Protéinurie + Protéinurie - › I nsuffisance rénale aigue : augmentation récente (au cours du dernier mois)
de la concentration plasmatique de la créatinine d’au moins 40 μmol/L ou un
doublement de la concentration plasmatique de la créatinine.
Insuffisance cardiaque
Insuffisance hépatocellulaire
Syndrôme néphrotique ou
Diarrhée
droite ou globale Examen clinique : PA, recherche état de choc, touchers pelviens, signe de
néphritique Insuffisance rénale aiguë ou déshydratation.
Malabsorbtion
chronique
56 Sémiologie uro-néphrologique Sémiologie de l’appareil uro-génital 57

Examens biologiques : créatinine, NFS, protides...

Examens complémentaires : échographie rénale
Sémiologie de l’appareil uro-génital
› IRA fonctionnelle ou pré-rénale : absence de lésion rénale, donc réversible
lorsque la cause sous-jacente est corrigée rapidement (hypovolémie ++). 1. Le rein
Biologie : créatininémie +, urémie+++.
› IRA post rénale ou obstructive : obstacle sur les voies urinaires (sus-vésical, > 1.1. Fièvre
vésical ou sous-vésical) des deux reins ou un obstacle sur un rein unique Aspécifique, infection du parenchyme de l’arbre urinaire : prostatite,
acquis (néphrectomie ou agénésie) ou fonctionnel (rein détruit). Etiologies pyélonéphrite. La cystite aigue est apyrétique.
possibles : adénome de prostate, lithiase, vessie neurologique, tumeur… Altération de l’état général : aspécifique, tumeur maligne, insuffisance rénale,
Biologie : créatininémie +++, urémie +++. infection chronique
› IRA organique : lésions anatomiques du tissu rénal au niveau tubulaire, Souffle : pathologie de l’artère rénale (sténose avec HTA associée), anévrysme
interstitielle, vasculaire ou glomérulaire. Biologie : créatininémie +++, urémie
+++. > 1.2. Douleur rénale
• nécrose tubulaire aiguë (70%) : les plus fréquentes : post-ischémiques Infection (œdème), obstacle à l’évacuation de l’urine (pression) : angle costo-
(choc), pigmentaires (hémolyse et rhabdomyolyse), néphrotoxiques vertébral postérieur, unilatérale, profonde, sans caractère mécanique, sans
(aminosides, AINS, cisplatine, produits de contraste iodé, immunoglobulines caractère inflammatoire.
intraveineuses…). Pathologies rénales souvent indolores car d’évolution chronique.
• néphropathie glomérulaire aiguë
• néphropathie interstitielle aiguë : contexte infectieux (leptospirose) ou > 1.3. Douleur lombaire aiguë
immunoallergique (médicaments ++) › 1 .3.1. Causes non urologiques
• néphropathie vasculaire : occlusion des gros vaisseaux (cardiopathie • bilatérale : en général non urologique :
emboligène ou athérome généralisé) ou des petits vaisseaux rénaux : - fissuration anévrysmale (âge > 60 ans, contexte vasculaire, collapsus)
syndrome hémolytique et urémique. - bilio-pancréatique (réaction péritonéale, position antalgique, transfixiante)
- rhumatologique (irradiation mb inf, majoration par torsion axiale rachis)
> Classification de l’insuffisance rénale selon la clairance - néphrologique (hématurie non caillotante, OMI, HTA, protéinurie +++)
›s
 tade 1 : > 90 ml/min : pas d’IRC • unilatérale : peut être urologique, éliminer :
›s
 tade 2 : 60-90 : IRC débutante - sciatique (irradiation membre inférieur, signe de Lasègue)
›s
 tade 3 : 30-60 : IRC modérée - appendicite rétro-caecale (fièvre, psoïtis)
›s
 tade 4 : 30-15 : IRC sévère - torsion d’annexes (TV)
›s
 tade 5 : < 15 ml/min : IRC terminale (dialyse) - puis évoquer différentes étiologies urologiques selon le contexte

› 1 .3.2. Causes urologiques

› 1 .3.2.1 Syndrome obstructif du haut appareil : colique néphrétique

NOTES
............................................................................................................................................................................................ Obstruction :
• douleur de colique néphrétique brutale
............................................................................................................................................................................................ • lombalgies chroniques ou aigues
............................................................................................................................................................................................ • hématurie
• signes d’accompagnement (agitation, troubles mictionnels, troubles digestifs,
............................................................................................................................................................................................ fièvre)
............................................................................................................................................................................................ • asymptomatique
Signes fonctionnels :
58 Sémiologie de l’appareil uro-génital Sémiologie de l’appareil uro-génital 59

• obstacle haut : douleur lombaire, irradiation testiculaire 2. La miction

• obstacle à la croisée de l’uretère et l’artère : douleur du flanc
• obstacle à la partie terminal de l’uretère : douleur pelvienne, irradiation scrotale > 2.1. Normale (confort mictionnel) :
ou vulvaire, signes vésicaux volontaire, indolore, impression de confort, complète, rapide (< 1 min), sans
difficulté, continence entre 2 mictions, 6 mictions par jour, 1 miction maximum
Colique néphrétique : douleur par mise en tension brutale de la voie excrétrice par nuit, 200 - 300 mL par miction (maximum 2L/24h).
par obstacle aigu
• fosse lombaire > 2.2. Troubles mictionnels
• unilatérale
• broiement continu ›2
 .2.1. Symptômes de la phase de remplissage
• renforcements paroxystiques
• début brutal • pollakiurie diurne : augmentation de la fréquence mictionnelle le jour
• agitation (colique frénétique), anxiété •n  ycturie : besoin d’uriner réveillant le patient
• absence de position antalgique •p  ollakiurie nocturne : ≥ 2 mictions par nuit
• irradiation : flanc, aine, organes génitaux externes (testicule, vulve) • urgenturie / urgence mictionnelle / impériosité mictionnelle : désir soudain,
• pas d’hyperthermie impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner.
• hématurie (bandelette urinaire) • incontinence urinaire : fuite involontaire d’urines
• douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire (= signe de Giorgano) - incontinence urinaire à l’effort : fuite involontaire d’urine lors d’un effort
• ATCD de coliques néphrétiques ? physique, lors de la toux et d’éternuements , due à une hyperpression
abdominale entraînant une hyperpression vésicale, ainsi qu’à une diminution
Deux types : du tonus du sphincter
• colique néphrétique simple : symptomatologie simple, apyrexie, diurèse - incontinence urinaire par urgenturie : fuite involontaire d’urine alors que la
conservée, absence d’antécédents particuliers, bonne réponse au traitement. vessie n’est pas suffisamment pleine : miction aberrante.
• colique néphrétique compliquée (< 5%) : fièvre > 38°C, oligurique, anurique, IRA - incontinence urinaire mixte : fuite involontaire d’urine + urgenturie + fuite
obstructive, hyperalgique, femme enceinte. involontaire d’urine lors des efforts.
• énurésie : miction involontaire nocturne pendant le sommeil (normale durant
› 1 .3.2.2. Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : l’enfance)
Présence d’un obstacle congénital de la jonction avec comme corollaire une • incontinence permanente : fuite goutte à goutte en permanence
dilatation pyélo-calicielle ou hydronéphrose primitive • miction par regorgement : présence d’un obstacle à l’évacuation de l’urine
• Douleurs abdominales, exacerbées par la prise de boissons. présente dans la vessie, donc remplissage et dilatation vésicale, suivie de
• Vomissements miction par trop plein
• Pyélonéphrite
• Hématurie Type Insuffisance Instabilité
• Hypertension Regorgement
d’incontinence sphinctérienne vésicale
• L’examen clinique est le plus souvent normal
Mécanisme des Précédées par un Précédées par
Inconscient
1.3.2.3. Pyélonéphrite aiguë : fuites effort des impériosités
Infection du bassinet et du parenchyme rénal par voie ascendante Temps des fuites Jour Jour et nuit Nuit
essentiellement
• Fièvre élevée Syndrome
Miction Normale Syndrome irritatif
• Altération de l’état général (pâleur, asthénie, hypotension, tachycardie,…) obstructif
• Douleur spontanée de la fosse lombaire
- Globe, rétention
• Symptomatologie urinaire basse (cystite) - Fuite a l’effort
Examen Normal vésicale
- Prolapsus
chronique
60 Sémiologie de l’appareil uro-génital Sémiologie de l’appareil uro-génital 61

›2 .2.2. Symptômes de la phase mictionnelle ›R

 étention (diagnostic différentiel de l’anurie): présence et blocage des urines
• Dysurie : difficulté à l’évacuation de la vessie dans la vessie
• Brulure mictionnelles : signe une inflammation du tractus urinaire. ›O
 ligurie : diurèse < 500mL / 24h (déshydratation, IR stade préterminal,
• Faiblesse du jet (slow stream) obstacle urétéral bilatéral non complet,...)
• Jet en arrosoir (splitting or spraying)
• Jet haché (intermittent stream) : signe obstruction sévère par poussée > 2.4. Anomalie qualitative des urines
abdominale ›H  ématurie (cf. chapitre précédent)
• Jet hésitant (hesitancy) : retard a l’initiation de la miction ›P  yurie : présence de pus (=leucocytes altérés) dans les urines. Bandelette :
• Miction par poussée (straining) : jet urinaire obtenu avec une poussée détection leucocytes, nitrites, urines troubles, dépolies, purulentes. Infection
abdominale concomitante. de l’appareil urinaire
• Goutte terminales, miction trainante ›P  neumaturie : gaz dans les urines
›F  écalurie : matières fécales dans les urines (communication anormales entre
2.2.3. Symptômes de la phase post-mictionnelle colon et vessie : fistule colo-vésicale, tumeur du sigmoïde,...)
• Sensation de vidange incomplète (subjectif) › c hylurie : chyle (=liquide lymphatique) dans les urines (aspect laiteux, fistule
• Gouttes retardataires : perte involontaire d’urine survenant juste après la entre voie excrétrice et voir excrétrice)
miction
• Syndrome obstructif
- souvent asymptomatique
- hypertrophie vésicale
3. Autres douleurs
- résidu post-mictionnel
- rétention vésicale chronique : globe vésical mou et indolore, fuites par > 3.1. Douleur prostatique : périnéo-rectale
regorgement, dilatation du haut appareil (indolore, bilatéral), risque volontaire, indolore, impression de confort, complète, rapide (< 1 min), sans
d’insuffisance rénale) difficulté, continence entre 2 mictions, 6 mictions par jour, 1 miction maximum
- dysurie, faiblesse du jet, gouttes retardataires par nuit, 200 - 300 mL par miction (maximum 2L/24h).
- rétention aigue d’urine : urgence médicale, impossibilité d’uriner alors que le
besoin est impérieux et douloureux (sonde ou cathétérisme) > 3.2. Douleur inguino-scrotale : torsion du cordon spermatique, orchite,
- homme : hypertrophie bénigne de la prostate, cancer entrainant la sténose certaines tumeurs
de l’urètre
- femme : sténose du méat urétral, tumeur pelvienne ›3 .2.1. Torsion du cordon spermatique (urgence chirurgicale)
• Syndrome irritatif • douleur scrotale aiguë
- pollakiurie, urgenturie • brutale, unilatérale
- détérioration du confort mictionnel, brûlures mictionnelle • intense, vive, continue, empêchant parfois la marche
- maladies vésicales (muqueuse, muscle), juxta-vésicales (uretères, tumeurs • diurèse conservée
pelviennes) • absence de position antalgique
- vessies hyperactives, spastiques : contraction aberrante de la vessie et • épisodes similaires antérieurs, spontanément résolutif (épisodes de sub-
incontinence par urgenturie torsion : indication à l’orchidopexie préventive)
• facteurs déclenchants rares (sport, traumatisme)
• nausées, vomissements
> 2.3. Anomalies quantitatives des urines • irradiation le long du cordon
›P
 olyurie : diurèse > 3L / 24h (potomanie, diabète sucré mal équilibré, iatrogène
• bourse augmentée de volume
par diurétiques,...)
• testicule ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal
›A
 nurie : absence d’urine dans la vessie, due à l’arrêt de la sécrétion rénale ou à
un obstacle entre rein et vessie.
62 Sémiologie de l’appareil uro-génital Sémiologie de l’appareil uro-génital 63

• horizontalisation du testicule > 3.3. Douleur vésicale (sus pubienne) :

• abaissement du testicule impossible Rétention vésicale aigue d’urines (rétention chronique indolore), infection
• douleur à la palpation, tour de spire parfois palpable (cystite)
• surélévation du testicule ne soulage pas la douleur
• peu mobile ›3 .3.1. Rétention aiguë d’urines : urgence urologique, impossibilité brutale
• abolition du réflexe crémastérien et totale d’uriner malgré un besoin pressant (“pisser ou mourir” – Epicure).
• testicule controlatéral normal Elle impose de soulager le malade sans tarder par un drainage vésical.
Deux mécanismes : obstacle (= mécanique), acontractilité vésicale (= vessie
• diagnostic clinique, aucun examen complémentaire nécessaire neurologique)
• détorsion : testicule nécrosé > 6 h (orchidectomie), testicule viable •d  ouleur sus-pubienne de plus en plus intense
(orchidopexie : fixation du testicule) • impossibilité d’uriner
•b  esoin impérieux d’uriner permanent n’aboutissant au maximum qu’à
Formes négligées : l’émission de quelques gouttes d’urine
• Nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule •a  nxiété, agitation
• Fonte purulente avec fistulisation cutanée spontanée
•g
 lobe vésical : masse hypogastrique tendue, convexe vers le haut, pouvant
Torsion sur testicule non descendu : remonter jusqu’à l’ombilic. Masse mate à la percussion, douloureuse à la
• Douleur inguinale ou abdominale palpation augmentant le besoin d’uriner
• Bourse homolatérale vide
• t oucher rectal, palpation des fosses lombaires, examen neurologique
›3 .2.2. Orchite aiguë sensitivomoteur du périnée
• douleur scrotale aigue
• apparition progressive Diagnostics différentiels : anurie : absence de miction ET absence d’urine dans
• brûlures mictionnelles la vessie, absence de sensation de besoin ou de douleur. Absence de sécrétion
d’urine par les reins ou obstruction des voies excrétrices supérieures.
• scrotum augmenté de volume
• douleur à la palpation ›3 .3.2) Rétention chronique d’urines (ou rétention vésicale incomplète) :
• dur impossibilité de vider totalement la vessie d’où apparition d’un résidu post
• 38°C mictionnel (RPM) :
•< 50 cc : rétention insignifiante
›3
 .2.3. Hydrocèle infectée (diagnostic différentiel de l’orchite) : notion d’hydrocèle • > 100 cc : rétention notable
antérieure, latéralité, trans-illumination, échographie • < 300 cc : rétention sans distension
• > 300 cc : rétention avec distension chronique
›3 .2.4. Hydrocèle de la vaginale (poche entourant les testicules)
• masse rénitente trans-illuminable du scrotum Signes :
• indolore •p  ollakiurie diurne et nocturne
• échographie : intégrité testiculaire, lame liquidienne ou épanchement de la • incontinence par regorgement
vaginale •d  istension vésicale progressive, indolore
•g  lobe vésical, dépressible, parfois énorme et surtout indolore
›3
 .2.5. Tumeur du testicule (diagnostic différentiel avec orchite) : masse dure, •d  istension du haut appareil urinaire (palpation)
testicule augmenté de volume
64 Sémiologie de l’appareil uro-génital Sémiologie du nouveau-né 65

4. Urètre / verge Sémiologie de l’appareil uro-génital

> 4.1. Urétrite (Remerciements au Dr Patricia Pigeon-Kerchiche)
›é  coulement urétral clair extériorisé, spontanément et par pression douce sur
l’urètre
Nouveau-né.......................................De la naissance au 28e jour de vie
›s  ymptomatologie urinaire associée : mictions douloureuses,...
Nourrisson..........................................Du 29e jour de vie au 24e mois
›a  spect inflammatoire du méat
Petit enfant.........................................De 2 à 4 ans
› r echerche d’autres localisations de MST : balanite, épididymite, prostatite,
Grand enfant.....................................De 4 à 11 ans
anite ; papules de la plante des pieds et des mains
Adolescent.........................................De 12 à 18 ans
› r echerche d’une lésion associée : condylome de la verge ou de la marge anale
Carabin(e)............................................> 18 ans
› r echerche d’autres causes d’infection urogénitales : toucher rectal, palpation
des fosses lombaires, examen des organes génitaux externes (rapports non
protégés, après une période d’incubation)
›p  rélèvements urétraux 1. Score APGAR à la naissance
›e  xamen direct et coloration de gram négatifs
›m  ise en culture à la recherche de chlamydiae (germe intracellulaire)
›p  eu d’intérêt des examens sérologiques Cœur Respiration Couleur Tonus Réactivité
› c omplications : récidives, urétrite chronique, prostatite, sténose urétrale,
syndrome uréthro-conjonctivo-synovial de Fiessenger-Leroy-Reiter, troubles 0 0 0 Bleu / blanc 0 0
de la fertilité
Quelques
Cyanose
> 4.2. Phimosis mouve-
1 < 100 des Hypotonie Grimaces
› c ongénital ou physiologique ments
extrémités
›o  rifice préputial trop étroit spontanés
›d  écalottage impossible Tonus
2 > 100 Normale Rose Cris
› c omplications : paraphimosis (principale), surinfection, dysurie normal

> 4.3. Paraphimosis ›S

 core ≥ 8 à une minute : nouveau-né bien portant
›d  écalottage trop brutal d’un phimosis peu serré ›S
 core < 3 à une minute : état de mort apparente, nécessitant une réanimation
› r ecalottage impossible eu urgence
›é  tranglement du gland ›S
 core intermédiaire : souffrance néonatale nécessitant une prise en charge
› r éduction en urgence par manipulation externe, par incision dorsale de adaptée
l’anneau ou par posthectomie (=circoncision médicale)
› r isque de nécrose du prépuce et du gland L’évaluation de l’état du nouveau-né et la pratique des gestes de réanimation
doivent être faites en laissant l’enfant couché sur une table chauffante et
éclairée.
›p  assage d’une sonde souple pour vérifier la perméabilité des choanes et de
NOTES l’œsophage,
›p  rise de température rectale : permet de s’assurer de la perméabilité de l’anus
............................................................................................................................................................................................
et de réaliser les prélèvements bactériologiques en cas d’hyperthermie.
............................................................................................................................................................................................ › c ollyre oculaire : prévention de la conjonctivite à gonocoques,
› v itamine K1 : 2 mg per os en prévention de la maladie hémorragique du
............................................................................................................................................................................................
nouveau-né.
............................................................................................................................................................................................
66 Sémiologie du nouveau-né Sémiologie du nouveau-né 67

2. Examen clinique > 2.3. Appareil cardio-vasculaire

L’examen se fait dans le calme avec un stéthoscope adapté au nouveau-né.
›e  n présence de la mère dans une chambre bien éclairée, à une température La fréquence cardiaque au repos est rapide, entre 120-150 par minutes avec
de 20-21°C. une variation en fonction de l’activité du nouveau-né.
›m  oment idéal est entre deux tétées ou biberons, alors que le nouveau-né est
réveillé, A l’auscultation on peut découvrir un souffle systolique :
› l’enfant doit être examiné nu sur une table d‘examen. ›p  eut correspondre à une cardiopathie congénitale,
› t rès souvent transitoire et en rapport avec la persistance du canal artériel (80
> 2.1. Inspection – 90% des souffles perçus au cours des 24-48 premières heures de la vie, ne
›p  eau recouverte d’un enduit blanchâtre adhérent (vernix caseosa). le sont plus au 3ème mois),
›p  eau est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrémités › i nversement, une auscultation normale à la naissance ne garantit pas l’intégrité
(acrocyanose). du cœur (Chez 20% des enfants décédés au cours du 1er mois par cardiopathie
› c oloration ictérique modérée au 3-4 ème jour n’est pas pathologique (ictère congénitale, aucun souffle n’avait été entendu).
dit physiologique). La cyanose précoce, permanente, non améliorée par l’oxygénothérapie doit
›m  obilité et la gesticulation spontanée doivent être symétriques. faire suspecter une cardiopathie cyanogène (transposition des gros vaisseaux).
›a  nomalies sans signification pathologique : La palpation des pouls périphériques aux quatre membres, doit être
• angiomes plans de la racine du nez, du front, de la nuque, systématique :
• tache bleue sur les cuisses ou la région sacrée (tache mongoloïde) chez les › l’abolition ou la diminution des pouls fémoraux évoque une coarctation de
nouveaux-nés dont les parents sont d’origine méditerranéenne. l’aorte,
› la diminution de l’ensemble des pouls est en faveur d’une hypoplasie
> 2.2. Appareil respiratoire ventriculaire gauche,
› r espiration régulière entre 40 et 50 mouvements par minute. ›u  ne hyperpulsatilité des artères périphérique évoque la persistance d’un canal
› t emps inspiratoire est égal au temps expiratoire. artériel.
› r espiration de type abdominal et à bouche fermée, sauf pendant les cris. La prise de la TA est indispensable en cas d’anomalie de la palpation des pouls
›m  urmure vésiculaire audible et symétrique. périphériques (TA systolique normale : 50 ± 12 mm Hg. En cas de suspicion
Les éléments suivants sont pathologiques : d’une coarctation de l’aorte, mesurer la TA aux 4 membres.
› f réquence respiratoire > 60 /mn. La circulation périphérique capillaire est appréciée par le temps de recoloration
›p  ause respiratoire (apnée) d’une durée > 2à secondes. d’une zone cutanée comprimée pendant quelques secondes : normalement <
›s  ignes de lutte traduisant une détresse respiratoire (Score de Silvermann) 3 secondes.
Compléter l’examen par l’auscultation du crâne, des vaisseaux du cou et de
Signes 0 1 2 l’abdomen à la recherche d’un souffle vasculaire.
Thorax immobile Toute anomalie suspectée sur la position du cœur, sa structure et son
Balancement thoraco- Respiration volume doivent motiver des examens complémentaires : RP, ECG, GDS,
Absent (seul l’abdomen se
abdominal paradoxale échocardiographie.
soulève)
Intercostal sus et
Tirage Absent Intercostal discret
sous sternal > 2.4. Appareil digestif
Entonnoir xiphoïdien Absent Modéré Intense ›L
 ’abdomen est légèrement météorisé, soupe, facilement dépressible.
›L
 e foie peut être palpé à 1-2 cm du rebord costal, la rate n’est pas palpable.
Battement des ailes du nez Absent Modéré Intense ›T
 oute anomalie de volume de l’abdomen surtout si elle est associée à des
vomissements doit faire rechercher une pathologie digestive.
Modéré par
Geignement expiratoire Absent Audible continu ›L
 e méconium (les premières selles), d’aspect brun verdâtre, est émis dans les
intermittence
24 premières heures.
68 Sémiologie du nouveau-né Sémiologie du nouveau-né 69

›L
 ’absence d’émission de méconium après 36 heures de vie est anormale et > 2.7. Appareil génital
doit faire suspecter la mucoviscidose ou la maladie de Hirschsprung. Garçons :
›L
 a palpation d’une masse abdominale doit faire discuter selon le siège : › le scrotum est plus ou moins plissé avec un raphé médian,
une distension pyélique, un neuroblastome, une tumeur rénale, une hernie › les testicules doivent être palpés dans les bourses ou à l’anneau,
inguinale (chez le garçon : persistance de la perméabilité du canal péritonéo- › v érifier la taille de la verge et la position de l’orifice urétral (épispadias ou
vaginal ; chez la fille, se méfier d’une hernie de l’ovaire). hypospadias),
›L
 e cordon ombilical contient deux artères et une veine. Il sèche et tombe en › i l existe toujours un phimosis,
6 à 15 jours. ›u  ne hydrocèle est fréquente et régresse spontanément.
Fille :
›p  etites lèvres et clitoris sont transitoirement hypertrophiés,
> 2.5. Extrémité céphalique › v érifier les orifices urétral et vaginal, la distance ano-vulvaire,
› c râne : la palpation recherche les fontanelles antérieur et postérieure, la › r echercher une imperforation de l’hymen.
présence de sutures et leur chevauchement, détecte une bosse séro-sanguine
ou un céphalhémétome. Le périmètre crânien mesuré à la naissance doit être La crise génitale se manifeste par :
vérifié avant la sortie. Rechercher une éventuelle dysmorphie faciale, une ›d  es sécrétions muqueuses épaisses et des métrorragies (pseudo-
obliquité palpébrale, un hypertélorisme. menstruations),
›o  reilles : vérifier niveau d’implantation, forme du pavillon, présence d’un ›u  ne hypertrophie mammaire dans les deux sexes avec parfois des sécrétions
conduit auditif. On peut observer un petit appendice prétragien isolé et lactées pendant quelques jours,
sans signification pathologique ou rarement dans le cadre d’un syndrome › la crise génitale régresse spontanément en quelques jours.
malformatif.
›y  eux : taille des globes oculaires, pupilles, iris. Une conjonctivite ou un
larmoiement doivent être recherchés. Un œdème palpébral et des hémorragies > 2.8. Appareil locomoteur
sous-conjonctivales durant les premiers jours après la naissance sont banaux Les membres
et transitoires. ›a  nomalies des doigts : doigts surnuméraires, syndactylie,
› c avité buccale : s’assurer de l’absence de fente palatine. Rechercher un frein ›m  alposition des pieds en varus, valgus ou talus, pieds bots,
sous la langue qui peut gêner la succion. Une grosse langue fait suspecter une › c omparer la longueur et le volume des membres,
hypothyroïdie congénitale. › v érifier la souplesse des articulations,
› r echercher une asymétrie des mouvements spontanés des membres en
Au cours des premiers jours de vie on constate : relation avec une lésion traumatique : fracture de la clavicule, paralysie du
›u
 ne perte de poids allant de 5 à 10% du poids de naissance qui est rattrapée plexus brachial…
en 8 à 10 jours
›u
 n ictère dit physiologique d’intensité modérée qui apparaît vers 3 – 4 jours de Les hanches
vie nécessitant parfois un traitement par photothérapie. ›T
 oute hanche luxée ou luxable doit être dépistée dans les premiers
jours de vie afin de commencer le traitement (langeage en abduction).
L’évolution spontanée d’une hanche luxée ou luxable non dépistée peut être
> 2.6 Appareil urinaire catastrophique.
› les reins peuvent être palpables, surtout le rein gauche. ›L
 e dépistage d’une luxation congénitale de hanche doit être rigoureux quand
› v érifier l’absence de globe vésical. il existe cette notion dans la famille, en cas de naissance en présentation du
› la première miction et la qualité du jet urinaire doivent être notés. siège ou s’il existe une malposition des pieds. Même en l’absence de signe
›u  ne miction difficile, en goutte à goutte chez le garçon traduit l’existence de clinique (signe du ressaut), prévoir une échographie des hanches à l’âge de 1
valves de l’urètre postérieur qui sont une urgence thérapeutique. à 2 mois.
› la première miction survient en général dans les premières 24 heures.
Rarement, elle est retardée au 2e, voire 3e jour.
70 Sémiologie du nouveau-né Sémiologie du nouveau-né 71

Le dos, le rachis L’étude du tonus actif

›L
 a découverte d’un spina bifida nécessite une prise en charge rapide en milieu ›A
 pprécié par l’évaluation de la gesticulation spontanée du bébé, qui étant
neuro-chirurgical. éveillé, bouge ses bras et jambes en permanence.
›U
 ne fossette coccygienne profonde ou une touffe de poils en région sacrée ›L
 e tonus des extenseurs et des fléchisseurs de la tête est apprécié en faisant
doivent attirer l’attention et orienter une dysraphie occulte. passer l’enfant de la position couchée à la position assise, puis de la position
assise à la position couchée
›R
 edressement des membres inférieurs lorsqu’en maintenant l’enfant en
> 2.9. Appareil neurologique position debout et en soutenant le thorax sous le bras, on applique les plantes
Examen mené avec patience chez un enfant bien éveillé, il permet d’évaluer des pieds sur le plan de la table d’examen : on observe une extension des
l’âge gestationnel et la maturation neurologique, en étudiant successivement : membres inférieurs suivie par une extension du tronc.

La qualité de la vigilance Réflexes primaires (ou archaïques) présents dès la naissance

›L
 a gesticulation à l’état de veille est désordonnée, avec des mouvements de ›G
 rasping des doigts : la stimulation palmaire par le doigt entraîne une forte
pédalage des membres inférieurs. flexion des doigts qui se referment sur celui de l’examinateur. Quand la
›L
 es membres supérieurs sont en flexion ; les doigts se mettent en extension, contraction est forte, il est possible de soulever l’enfant ainsi agrippé au plan
mais le pouce est fléchi. On peut observer des trémulations intermittentes. du lit.
›L
 a réactivité à la stimulation est vive avec un cri franc. ›S
 timulation de la région péri-buccale, l’enfant tourne la tête du côté stimulé.
›U
 ne réactivité pauvre sur le plan moteur avec un cri faible ou plaintif fait ›M
 arche automatique : l’enfant étant maintenu debout légèrement penché en
suspecter une souffrance cérébrale. avant, quand le pied touche le plan de la table d’examen, on constate une
ébauche de quelques mouvement de marche chez le nouveau-né à terme.
L’étude du tonus passif ›A
 llongement croisé des membres inférieurs : la stimulation en frottant la plante
Il existe une hypertonie physiologique chez le nouveau-né à terme, ce qui du pied et en maintenant le membre inférieur en extension provoque la flexion
explique la flexion des quatre membres. Le tonus passif s’étudie à trois niveaux : de l’autre membre, puis son extension avec ouverture en éventail des orteils.
›A ux membres inférieurs : ›P
 assage des bras : l’enfant étant placé à plat ventre les membres supérieurs
• l’angle poplité correspond à l’angle produit par l’extension de la jambe sur la allongés le long du tronc et le visage appuyé sur la table d’examen, va tourner
cuisse : il est de 90° chez le nouveau-né à terme. sa tête et fléchir son membre supérieur homolatéral.
• L’angle de dorsi-flexion du pied sur la jambe est de 0 à 20°. ›R
 éflexe de Moro. Soulever légèrement les épaules du plan de la table en tirant
• La manœuvre de rapprochement talon-oreille consiste à rapprocher le le nouveau-né par les mains. Lorsque les mains sont lâchées, on constate
membre inférieur tendu vers le visage en explorant les muscles proximaux : d’abord une extension des membres supérieurs avec ouverture des mains alors
sa valeur est de 90° chez le nouveau-né à terme. que l’enfant crie, et puis, une flexion des bras en mouvement d’embrassement.
›A ux membres supérieurs :
• Le retour en flexion de l’avant-bras s’apprécie en étendant le membre Le dépistage d’un déficit sensoriel
supérieur, puis en relâchant, il revient immédiatement en position de flexion ›V
 ision. Le nouveau-né est attiré par la lumière douce et on noté un début de
antérieure poursuite oculaire quand on parvient à capter sont attention par un objet de
• La flexion du poignet sur l’avant-bras est de 90°. couleur contrastée (ex. cible noir-blanc).
• La manœuvre de foulard est le rapprochement forcé de la main vers l’épaule ›A
 udition. Le nouveau-né réagit au bruit et à la voix. Le dépistage de la surdité
opposée : chez le nouveau-né à terme, le coude ne dépasse pas la ligne dans les premiers mois de la vie est primordial.
médiane.
›A u niveau du tronc :
• La flexion antérieure du tronc explore le tonus des muscles postérieurs,
• La flexion latérale passive explore les muscles latéraux,
• L’étude du tonus de l’axe corporel est importante, car ce tonus est un bon
reflet de l’état neurologique du nouveau-né.
72 Sémiologie du nouveau-né Sémiologie des troubles métaboliques 73

> 2.10. Thermorégulation 1. Dysnatrémies (hyponatrémie, hyponatrémie)

› t empérature rectale entre 36,5 et 37°C,
› t oilette et manipulation peuvent favoriser l’hypothermie. > 1.1. Définitions et principes
›h  ypothermie ou hypothermie inexpliquées doivent faire rechercher une ›U
 ne dysnatrémies est secondaire à une anomalie du bilan hydrique.
infection materno-fœtale. ›D
 ysnatrémies : natrémie < 135 mmol/L ou > 145 mmol/L.
›N
 atrémie corrigée : [Na]c = [Na] + [(glycémie/L) - 5] / 3.
Dépistage systématique de certaines maladies (France) : phénylcétonurie, ›O
 smolarité plasmatique calculée = (Na+ + K+) x 2 + urée + glycémie (en mmol/L)
hypothyroïdie congénitale, hyperplasie congénitale des surrénales, = 280 – 300 mOsm/kg.
mucoviscidose, drépanocytose selon l’origine géographique. ›T
 rou osmotique : osmolarité mesurée – osmolarité calculée.
›U
 ne dysnatrémies se corrige à la même vitesse à la quelle elle s’est installée.
›L
 a meilleure façon de comprendre une dysnatrémies est d’effectuer un bilan
quotidien des entrées et des sorties en eau et électrolytes.
›N
 a+ est le principal ion extracellulaire. K+ est principalement intracellulaire.
›L
 es variations du secteur intracellulaire ne sont qu’une conséquence des
NOTES variations d’osmolarité extracellulaire.
›O
 smolarité = nombre de mOsm/litre de solution.
............................................................................................................................................................................................ ›O
 smolalité = nombre de mOsm/kilogramme de solvant.
›D
 ans les conditions physiologiques normales, l’osmolarité est considérée
............................................................................................................................................................................................ comme égale à l’osmolalité car 1 L d’eau correspond à peu près à 1 kg.

............................................................................................................................................................................................ > 1.2. Hypernatrémie = hyper-osmolarité

Il existe toujours un déficit en eau.
............................................................................................................................................................................................
Définition : [Na+] >145 mmol/L de sodium plasmatique, indiquant une
............................................................................................................................................................................................ hyperosmolarité plasmatique qui attire l’eau du secteur intracellulaire vers
l’extracellulaire, d’où une déshydratation intracellulaire.
............................................................................................................................................................................................
Signes cliniques
............................................................................................................................................................................................ ›s
 oif intense, sécheresse des muqueuses, fièvre fréquente, teint grisâtre, perte
de poids
............................................................................................................................................................................................ ›s
 ignes neurologiques : ralentissement idéatoire, confusion, trouble de
conscience, convulsions, coma, anomalies des réflexes
............................................................................................................................................................................................
Étiologie : se baser sur la clinique pour juger de l’état d’hydratation du secteur
............................................................................................................................................................................................ extracellulaire.
›D
 éshydratation extracellulaire (pli cutané, hypovolémie, hypotension) : la
............................................................................................................................................................................................ déshydratation est donc globale. Diarrhées, vomissements…
›S
 ecteur extracellulaire normal : possible si le patient a commencé à se
réhydrater ou en cas de diabète insipide (perte d’eau pure sans perte de sel =
hypernatrémie isolée) ou apport d’eau insuffisants (perte de la sensation de
soif, personne ne pouvant boire seule : nourrissons, vieillards, handicapés)
›H
 yperhydratation extracellulaire (œdèmes, HTA) : en cas d’hypercorticisme ou
d’hyperaldostéroniseme primaire (réabsorption de sel permanente) ou en cas
de perfusion excessive de soluté salé ou de bicarbonate de sodium.
74 Sémiologie des troubles métaboliques Sémiologie des troubles métaboliques 75

> 1.3. Hyponatrémie = hypo-osmolarité

Il existe toujours une surcharge en eau. 2. Dyskaliémies

Définition : [Na+] < 135 mmol /L. Peut être associée à une pression osmotique > 2.1. Hyperkaliémie
normale, élevée ou basse.
Signes cliniques absents le plus souvent. Si hyponatrémie < à 120 mmoles/L
et d’installation brutale (moins de 48 h) : manifestations cliniques (dégoût de
l’eau, nausées, vomissements…), musculaires (asthénie, crampes) et surtout Définition : > 5 mmol/L
neurologiques (troubles de la conscience, convulsions).
> D’abord, mesurer la glycémie. Signes cliniques : néant sauf si
Facteur de correction lié au glucose : chaque augmentation d’1 g/L (5mmol/l) troubles cardiaques.
au-dessus de la normale, entraine une baisse de la natrémie 2 mmol/L. Signes paracliniques : ECG, ondes

Source : http://www.e-cardiogram.com
Syndrome hyperglycémique non cétosique : syndrome hypertonique avec T pointues, troubles du rythme,
glycémie élevée pouvant aller jusqu’à 50 mmol/L (9 g/L). On a alors une arrêt cardiaque.
hyponatrémie hyperosmolaire qui peut également être due à des substances Étiologies : insuffisance rénale
comme le mannitol ou glycérol. (aiguë ou chronique), insuffisance
L’hyponatrémie peut aussi être due à l’accumulation d’éthanol, méthanol ou surrénalienne (hyponatrémie +
éthylène glycol. L’hyponatrémie est isotonique. hyperkaliémie), médicaments
> Puis, mesurer lipides et protides. Protidémie > 100 g/L (dysprotéinémies, (inhibiteurs de l’enzyme de
myélome…) et lipidémie > 30 g/L (syndrome néphrotique, ictères conversion, diurétiques anti-
cholestatiques…) sont les principales causes des pseudo-hyponatrémies. kaliurétiques, lyse tumorale,
> Les hyponatrémies hypotoniques sont les vraies hyponatrémies que acidose…
l’on classe selon l’état d’hydratation extracellulaire (VEC), selon le tableau
suivant :

VEC augmenté VEC diminué (de

VEC normal (de dilution)
(d’inflation) déplétion)
(capital sodé normal)
(capital sodé augmenté) (capital sodé diminué) > 2.2. Hypokaliémie

Rétention d’eau et de sel Perte d’eau et de sel Définition : < 3,5 mmol/L
Rétention d’eau
prédominant sur l’eau prédominant sur le sel

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Risque cardiaque : troubles
Sécrétion inappropriée du rythme (AC/FA) +++, risque
Natriurèse > 20 mmol/L : variable selon cardiopathie sous-
d’ADH (SIADH)
pertes rénales jacente, paralysie respiratoire.
(médicaments, cancers…)
Diurétiques (thiazidiques)
Potomanie (= trouble - Insuffisance rénale Etiologies : pertes de potassium,
Néphropathie avec perte
psychiatrique, absorption
de sel… pertes digestives (diarrhée,
excessive d’eau, forte
diurèse augmentée.
vomissements, fistules), rénales
Natriurèse < 20 mmol/ L- (diurétiques, tubulopathies),
- États œdémateux : pertes extrarénales maladies familiales (maladie de
insuffisance cardiaque - Pertes gastro-intestinales : Westphal = paralysie familiale)
congestive, cirrhose, vomissements, diarrhée
syndrome néphrotique - Pertes cutanées
(brûlures…)
76 Sémiologie des troubles métaboliques Sémiologie des troubles métaboliques 77

3. Dyscalcémies 4. Troubles acido-basiques

> 3.1. Hypercalcémie > 4.1. Acidose métabolique

Définition : > 2,6 mmol/L Définition : diminution primitive des bicarbonates plasmatiques (consommés
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Signes cliniques : délire, coma, ou perdus) entraînant une baisse du pH. La compensation est la baisse de la
convulsions, vomissements PaCO2 par hyperventilation alvéolaire.
Acidose : pH< 7.38 et HCO3- < 22 mmol/L.
Risque d’arrêt cardiaque par
fibrillation ventriculaire Signes cliniques :
›h  yperventilation respiratoire de Kussmaul (inspiration + expiration profondes).
Signes paracliniques : ECG : QT
› t ableau clinique en fonction de l’étiologie.
raccourci, allongement PR, bloc
›s  ignes neurologiques tardifs : obnubilation, coma.
auriculo-ventriculaire, fibrillation
L’acidose induit une hyperkaliémie qui peut entraîner un arrêt cardiaque.
ventriculaire.
Étiologies : Calculer le trou anionique : (Na) – (Cl- + HCO3-) = normal si < 12
Étiologies : hyperparathyroïdie,
mmol/L
myélome, cancer des os…

Acidose métabolique

Trou anionique > 12 mmol/L VEC augmenté (d’inflation)

> 3.2. Hypocalcémie (addition d’un acide) (capital sodé augmenté)
Définition : < 2,2 mmol/L 1) Endogène : acidocétose diabétique, 1) Pertes digestives de bases :
Signes cliniques : anomalies alcoolique, insuffisance rénale aigue diarrhée, 3e secteur, fistules coliques,
myocardiques, hyper-excitabilité ou chronique, acidose lactique grêliques, pancréatiques, biliaires ou
neuromusculaire, crise de tétanie (lactates normaux : < 2mmol/L), duodénales.
(angoisse, main d’accoucheur…), éthylisme, choc, sepsis, biguanides, 2) Acidose tubulaire rénale, dérivation
insuffisance respiratoire aiguë, infarctus mésentérique, état de mal urinaire,
convulsions, insuffisance épileptique, déficit en B1, insuffisance 3) Acidifiant (HCL, acides
cardiaque aigue hépatocellulaire… aminés : chlorure d’arginine ou de
Signes paracliniques lysine, inhibiteur de l’anhydrase
2) Exogène : méthanol, aspirine, carbonique…)
ECG : allongement QT, arythmies
éthylène glycol, acide nalidixique, 4) Acidose hyperchlorémique
Étiologies : hypoparathyroïdie, isoniazide. (apports de NaCl 0,9 ‰).
pancréatite, hypophosphorémie,
hypovitaminose D, médicaments.
> 4.2. Alcalose métabolique
Définition : augmentation primitive des bicarbonates plasmatiques (HCO3- >
28 mmol/ L) responsable d’une élévation du pH artériel (> 7,42).
Signes cliniques :
› c ontexte évocateur : vomissements, diurétiques…
›a  nomalies biochimiques : élévation des bicabonates, hypomagnésémie,
hypokaliémie, hypocalcémie, hypophosphatémie
› f aiblesse musculaire, signes neurologiques, rare hypoventilation…
78 Sémiologie des troubles métaboliques Annexes 79

Étiologies
On distingue : Annexes
›a
 lcaloses à déplétion chlorée chlorosensibles : hypovolémie, hypochlorémie,
hypokaliémie,
›a
 lcaloses chlororésistantes » : hypertension artérielle, normovolémie, 1. Valeurs biologiques normales (Les unités peuvent varier
hypokaliémie. d’un laboratoire à l’autre)

> Ionogramme sanguin

Alcalose métabolique (1)
Sodium ou natrémie................................................................................................. 135 – 145 mmol/L
Volume extracellulaire ? Potassium ou kaliémie............................................................................................ 3,5 – 4,5 mmol/L
Chlore....................................................................................................................................95 – 105 mmol/L
Bas (alcalose métabolique chlorosensible) Bicarbonates ou CO2....................................................................................................24 - 34 mmol/L
[Cl]u < 10 mmol/L : pertes d’ions H+ d’origine digestive (vomissements, Protides............................................................................................................................................ 65 – 75 g/L
aspiration gastrique, diarrhée chronique, maladie des laxatifs) ou rénale Albumine..........................................................................................................................................37 – 53 g/L
(abus de diurétiques), .
[Cl]u > 30 mmol/L : diurétiques, hypercalcémie, syndrome de Barter. CRP..........................................................................................................................................................< 10 mg/L
Glucose ou glycémie...................................................................................................4,2 – 6,1 mmol/L
Normal Calcium..............................................................................................................................2,2 – 2,55 mmol/L
Apports d’alcalins, hypokaliémie, hypomagnésémie. Phosphore.................................................................................................................... 0,75 – 1,35 mmol/L
Augmenté (alcalose métabolique chlororésistante) Magnésium............................................................................................................................ 0,7 – 1 mmol/L
Hyperaldostéronisme primaire ou secondaire : maladie de Cushing,
syndrome paranéoplasique, intoxication au réglisse, HTA rénovasculaire, > Bilan rénal sanguin
syndrome de Liddle. Urée.................................................................................................................................................4 – 7 mmol/L
Créatinine............................................................................................................................ 65 – 105 µmol/L
(1) D’après Protocoles 2010 – MAPAR éditions
> Bilan musculaire sanguin
CPK...........................................................................................................................................................> 150 U/L
Note : l’apport exogène de bicarbonates ou d’un précurseur (citrate) est une Myoglobine............................................................................................................................... 15 – 100 µg/L
cause fréquente d’alcalose métabolique chez le patient chirurgical. Troponine I (origine myocardique).............................................................................. < 0,05 µg/L

> Bilan hépatique

NOTES ASAT.................................................................................................................................................. 10 – 40 U/L
ALAT.................................................................................................................................................. 10 – 40 U/L
............................................................................................................................................................................................ gGT...................................................................................................................................................... 10 – 40 U/L
PAL.................................................................................................................................................... 25 – 130 U/L
............................................................................................................................................................................................
Bilirubine totale.......................................................................................................................... < 17 µmol/L
............................................................................................................................................................................................ LDH...............................................................................................................................................130 – 500 U/L
............................................................................................................................................................................................
> Bilan pancréatique
............................................................................................................................................................................................ Lipase...................................................................................................................................................... < 60 U/L
............................................................................................................................................................................................ > Bilan thyroïdien
............................................................................................................................................................................................ TSH..................................................................................................................................................0,5 – 5 mU/L
LT3..................................................................................................................................................... 3 à 9 pmol/L
LT4..................................................................................................................................................9 à 30 pmol/L
80 Annexes Annexes 81

> Bilan martial (du fer) > Biochimie du LCR

Fer sérique............................................................................................................................. 10 à 30 µmol/L Acide lactique.................................................................................................................... 1,2– 2,2 mmol/L
Ferritine......................................................................................................................................50 – 350 µg/L Chlorures.............................................................................................................................112 – 122 mmol/L
Transferrine...................................................................................................................................... 2 – 3,8 g/L Glucose.....................................................................................................................................2,5 – 4 mmol/L
Capacité totale de fixation à la transferrine................................................50 à 80 µmol/L LDH............................................................................................................................................................ < 50 U/L
Coefficient de saturation de la transferrine.................................................................15 – 40 % Protéines.......................................................................................................................................0,2 – 0,4 g/L

> Bilan lipidique > NFS

Cholestérol total............................................................................................................ 4,4 – 5,2 mmol/L GR...................................................................................................................4,2 – 5,7 T/L ou X 106/mm3
Cholestérol HDL (bon).............................................................................................................> 1 mmol/L Hb......................................................................................................................................................... 12 – 17 g/dL
Cholestérol LDL (mauvais).............................................................................................. < 4,1 mmol/L VGM...................................................................................................................................................80 – 100 µ3
Triglycérides...................................................................................................................... 0,5 – 1,7 mmol/L CCMH.................................................................................................................................30 – 35 g/100 mL
Plaquettes................................................................................................................................150 – 400 G/L
> Divers GB............................................................................................................................................................ 4 – 10 G/L
Acide urique ou uricémie.....................................................................................150 – 360 µmol/L PNN.........................................................................................................................................................1,7 – 7 G/L
Cortisol 8 h......................................................................................................................335 – 720 nmol/L Monocytes..................................................................................................................................................< 1 G/L
Béta HCG................................................................................................................................................... < 5 U/L PNE................................................................................................................................................................0,5 G/L
PSA total...............................................................................................................................................< 4 ng/ml PNB.............................................................................................................................................................< 0,1 G/L
Cuivre (cuprémie)...............................................................................................................15 – 23 µmol/L Lymphocytes................................................................................................................1,4 – 4 G/L
Réticulocytes........................................................................................................... 50 – 80 G/L
> Gaz du sang artériels
pH..........................................................................................................................................................7,38 – 7, 45 > Hémostase
pO2.....................................................................................................................................................> 90 mm Hg
TP....................................................................................................................................................> 70 %
pCO2.......................................................................................................................................... 37 – 44 mm Hg
SaO2.........................................................................................................................................................95 – 98 % TCA.....................................................................................................................25 – 36 secondes
CO2 total (bicarbonates)............................................................................................23 – 27 mmol/L Ratio malade / témoin ........................................................................................................ < 1,2
HbCO ................................................................................................................................................................< 4 % Fibrinogène.....................................................................................................................1,8 – 4 g/L
Lactates ou acide lactique....................................................................................0,5 – 2,2 mmol/L D-dimères.................................................................................................................... < 500 µg/L
TS.................................................................................................................................................< 10 mn
> Ionogramme urinaire (en mmol/24 heures)
Na.............................................................................................................................................................. 50 – 200
K.......................................................................................................................................................................50 -150
CL............................................................................................................................................................. 100 – 250 2. Classification de la NYHA
Urée...................................................................................................................................................... 200 – 500
> Classe 1 Dyspnée d’effort exclusive pour des efforts inhabituels : le patient
Créatinine....................................................................................................................................................... 9 - 16
n’éprouve aucune gêne dans la vie courante.
Calcium.........................................................................................................................................................2,5 – 6
Phosphore..................................................................................................................................................15 – 35 > Classe II Dyspnée d’effort exclusive pour des efforts importants de la vie
Acide urique ou uricurie...............................................................................................................2,4 – 4,8 courante : marche rapide, montée de plus de deux étages.
Cortisol.......................................................................................................................... 27 – 270 nmol/24 h
> Classe III Dyspnée d’effort exclusive pour des efforts modestes de la vie
pH ................................................................................................................................................................4,5 – 6,5
courante : marche en terrain plat, montée de moins de deux étages.
Densité................................................................................................................................................ 1015 - 1022
> Classe IV Dyspnée permanente, de repos comme d’effort, confinant le patient
au logement, voire à la chambre.
82 Annexes Annexes 83

3. Score de Glasgow (coma si < 8) 5. Classification OMS de l’HTA

(au moins 3 mesures espacées sur 3 à 6 mois)
E (Eye) : ouverture V : réponse verbale M : meilleure réponse
des yeux de 1 à 4 de 1 à 5 Motrice de 1 à 5 PAs entre 140 et 159 mm Hg et/ou PAd entre
HTA légère (ou de grade 1)
6 : ordres simples 90 et 99 mm Hg
effectués à la demande. PAs entre 160 et 179 mm Hg et/ou PAd entre
Si absence de réponse, HTA modérée (ou de grade 2)
100 et 109 mm Hg
voir réponse à la douleur
HTA sévère (ou de grade 3) PAs ≥ 180 mm Hg et/ou PAd ≥ 110mm Hg
5 : réponse orientée
(écarte la source
douloureuse)
4 : réponse en retrait
4 : ouverture spontanée
4 : réponse partiellement
(éloigne sa main de la 6. Définition de l’OMS selon l’IMC de l’adulte(1)
compréhensible
source douloureuse)
3 : réponse inappropriée, 3 : Flexion du membre Normal Compris entre 18,5 et 25
3 : ouverture à la
incohérente, phrases supérieur ou rigidité de
demande sur ordre Grade I : entre 17 et 18,5
sans signification décortication)
3 : ouverture à la douleur Grade II : entre 16 et 17
2 : extension du membre
2 : réponse avec pronation (rigidité Dénutrition Si < 18,5 Grade III : entre 13 et 16
incompréhensible, de de décérébration,
sons et de syllabes mouvement Grade IV : entre 10 et 13
d’enroulement) Grade V : < 10
1 : absence 1 : absence 1 : absence
Surpoids Compris entre 25 et 30

Grade I ou modéré : entre 30 et 35

4. Score de Child-Pugh
(Évaluation de la cirrhose : TABAC : TP, Ascite, Albuminémie, Cerveau : Obésité > 30 Grade II ou sévère entre 35 et 40
encéphalopathie). Child A : 5 ou 6 points ; Child B : 7 ou 9 points ; Child C : ≥ ou
= 10 points. Grade III ou morbide ou massive : >45

Nombre de points 1 2 3 Chez le sujet âgé : dénutrition si IMC < 23 ; dénutrition légère entre 21 et 23,
modérée entre 19 et 21 ; sévère < 19.
TP > 50% 40 – 50 % < 40 % Une perte de poids > 10% en 6 mois ou > 5% en 1 mois : mauvais pronostic.

Ascite Absente Discrète Modérée

Bilirubinémie < 35 µmol/L 35-50 µmol/L > 50 µmol/L

Albuminémie < 35 g/L 28 - 35 g/L < 28 g/L

Encéphalopathie Absente Confusion Coma

(1) Inspiré de Sémiologie médicale : l’apprentissage pratique de l’examen clinique,
Baptiste Coustet, Editions de Boeck, Estem.
84 Annexes Annexes 85

7. Purpura(2) 8. Classification de la sévérité des BPCO selon les

EFR (2)
Purpura thrombopénique Purpura vasculaire
a/an- : privatif -algie : douleur -phobie : peur
Pétéchial « en tête
Nodulaire, parfois auto- : soi-même -cyte : cellule -phonie : parler
d’épingle » sans infiltration
Type au toucher. Parfois
nécrotique infiltré au
toucher brady- : court -ectasie : dilatation -pnée : respirer
ecchymotique
Oui (saignements bronch- : bronche -ectomie : ablation -ptose : chute
Atteinte muqueuse muqueux : signes de Non dus- : difficulté -émie : sang -raphie : suture
gravité)
Membres inférieurs et en/in- : dans -gène : engendré -rragie : jaillir
Topographie Tout le corps
abdomen (orthostatisme) endo- : dedans -ite : inflammation -scopie : examiner
Majore le purpura
epi- : sur -lyse : délier -stase : arrêter
Effet de l’orthostatisme Aucun (précipitation des
complexes immuns) hem- : sang -manie : folie -statisme : se tenir
Nombreux et polymorphes :
hémi- : demi -mégalie : grand -tonie : tension
Signes cutanés associés Aucun papules, nodules, plaques,
livedo, vésicules, urticaire… holos- : entier -métrie : mesure -trophine : nourriture
(2) Ibid. hyper- : avec excès -ocèle : hernie -urie : urine
hypo- : sous -oïde : aspect
8. Classification de la sévérité des BPCO selon les EFR
néo- : nouveau -ome : tumeur
Stade O Bronchite chronique sans TVO nuli - : nul -orrhée : couler
TVO (Tiffeneau < 70%) avec VEMS > 80% de la -pathie : maladie,
Stade I : BPCO légère oligo- : peu
valeur théorique affection
Stade II : BPCO modérée TVO avec VEMS de 50 à 80% péri- : autour -pénie : pauvreté
Stade III : BPCO sévère TVO avec VEMS de 30 à 50% poly- : nombreux -philie : amitié
Stade IV : BPCO très sévère TVO avec VEMS < 30% (3) op. cit. Baptiste Coustet.

9. Résumé des perturbations acido-basiques selon le

mécanisme NOTES
............................................................................................................................................................................................
pH Capnie Bicarbonates ............................................................................................................................................................................................
Acidose Normaux ou augmentés ............................................................................................................................................................................................
< 7,38 Élevée (cause)
respiratoire (si chronique)
Acidose Bas (consommés comme ............................................................................................................................................................................................
< 7,38 Basse (compensation)
métabolique tampons) ............................................................................................................................................................................................
Alcalose Diminués (diminution de
> 7,42 Basse (cause) ............................................................................................................................................................................................
respiratoire l’acide carbonique)
Alcalose Normale ou haute
> 7,42 Augmentés
métabolique (compensation)
86 Quelques illustrations Quelques illustrations 87
Source : B-A Gaüzère Source : B-A Gaüzère

Signe du godet : œdèmes IDM : onde d’ischémie lésion (Pardee)

IDM : nécrose (onde Q)

antéroseptale

Turgescence jugulaire :
insuffisance cardiaque droite.

Ictère conjonctival

Volumineuse cardiomégalie :
insuffisance cardiaque

Hippocratisme digital : affection

Hématurie macroscopique
cardio-thoracique chronique
88 Quelques illustrations Quelques illustrations 89
Source : B-A Gaüzère Source : B-A Gaüzère

Mal perforant plantaire (diabète)

Vergetures

Hydocèle de la vaginale

Purpura pétéchial et en nappe

Dermite ocre

Hallux valgus

Hémorragie intracérébrale

Marbrures (état de choc)

Nécrose des orteils (artérite)
90 Index Index 91

A
Abdomen, 16, 21, 25, 38 66,
D G K P T
Déshydratation, 8, 55, 61, 73 Galop, 25, 26 Kussmaul, 13, 32, 77 Palpitations, 22, 23, 44 TACFA, 22
67, 84 Diabète, 5, 20, 22, 60, 73, 89 Gastrite, 18 Pancréatite, 15, 17, 18, 19, 76
Tachycardie, 5, 6, 8, 9, 11, 13,
Acidose, 13, 32, 75, 77, 84 Diarrhée, 8, 17, 54, 73, 74, 75, Gilbert, 15 Paraphimosis, 64
Adénopathies, 45,48
Alcalose, 77, 84
77, 78
Dissection, 10, 20
Glasgow, 82
Globe, 17, 59, 60, 63, 68
L Péricardite, 10, 20, 21, 25
Phimosis, 64, 69
19, 21 > 23,25, 30, 44, 45, 58
TCA, 43, 44, 81
Anémie, 32, 44 > 48 Lactates, 77, 80
Glycémie, 53, 73, 74, 79 Pleurésie, 36, 39, 40 Température, 8, 24, 33, 65,
Angor, 20 Douleur, 9 > 13, 16 > 21, 35, Lipothymie, 23
Pneumonie, 34, 37, 40
H
Anurie, 9, 49, 60, 61, 63 36, 44, 47, 48, 57, 58, 61 > 63, 66, 72
Pneumopathie, 14, 15, 31, 32,
Aorte, 10, 20, 25 > 28, 67 82, 85 Testicule, 58, 61, 62, 69
APGAR, 65
Arythmies, 21, 76
Dysphagie, 19
Dyspnée, 5, 11 > 14, 19, 22, 26,
Haptoglobine, 15, 47
Harzer, 24 M 35, 36, 39, 40
Pneumothorax, 10, 12, 31, 36,
Thrill, 24, 26

Ascite, 17, 54, 82 Hématémèse, 19, 35, 44, 48 Méléna, 19, 48 39, 40 Thrombopénie, 42, 43
31, 32, 34, 36, 44, 81 Miction, 49, 50, 57, 59,
Asterixis, 13, 38 Hématomes, 42, 43, 48 Polypnée, 9, 11, 13, 21, 30, 31 Toucher, 16, 55, 63, 64, 84
Asthme, 14, 31 > 34, 37, 40, 41 Hématurie, 48 > 53, 57, 58, 60 > 64, 68 Polyurie, 60 Toux, 11, 12, 17 > 19, 21, 27,
Auscultation, 6, 11, 12, 17, 18, Mitral, 22, 25, 26, 28
E
61, 86 Pouls, 6, 11, 19, 24, 30, 67
33 > 38, 40, 41, 59
25, 26, 39 ,67 Hémocultures, 47 Murmure, 12, 39, 40, 66 Protéinurie, 49 > 54, 57
Hémolyse, 15, 44 > 47, 50, 56 Myocarde, 10, 11, 20 TP, 43, 44, 46, 81, 82
ECG, 55, 67, 75, 76 Pulmonaire, 6, 10, 11, 14,
Hémoptysie, 11, 27, 35, 36 20 > 22, 24, 25, 27, 28, Tricuspide, 27, 28
B
Échographie, 15, 53, 56, 62,
69 Hépatomégalie, 16, 17, 45, 31 > 36, 38 > 41 Trou, 23, 73, 77
Bicarbonates, 77> 79, 80, 84
Bilirubine, 15, 44, 46, 47, 79
Embolie, 10, 11, 14, 20, 21, 24, 48
Hippocratisme, 24, 32, 38,
N Purpura, 9, 24, 42, 43, 48,
84, 88
Tuberculose, 35, 51
31, 32, 35, 36, 41 Nécrose, 10, 20, 56, 62, 64, Tumeur, 15, 39, 46, 51, 56, 57,
BPCO, 14, 31 > 33, 40, 41, 87 Pyélonéphrite, 9, 15, 57, 58
Emphysème, 12, 32, 37, 39, 89 60, 61, 62, 68, 85
84, 85 Hoover, 37
40 Néphropathie, 49, 50, 52,
HTA, 5, 6, 20, 22, 26, 32, 49,

R
Endocardite, 9, 27 55, 53, 56, 74
50, 52, 53, 55, 57, 73, 78, 83
C
Campbell, 37
Épigastre, 10, 16, 18, 19, 20
Expectoration, 33 > 35, 37
Hypercalcémie, 76
Hyperkaliémie, 75
Nouveau-né, 44, 65, 66,
70 > 72 Rectorragie, 19, 48 U
Extrasystoles, 23 NYHA, 22, 32, 81 Réflexes, 71, 73 Urétrite, 64
Cancer, 5, 13, 31 > 33, 35, 44, Hypernatrémie, 73
Hypocalcémie, 76 Rein, 16, 17, 40, 51, 54, 56, 61,
60, 74, 76 Urines, 47, 50, 52, 59 > 61, 63
Hypochondre, 16, 17, 19 63, 68
Cheyne-Stokes, 32
Choc, 9, 11 > 13, 21, 22, 24, 30, F Hypokaliémie, 75 O Réticulocytes, 15, 46, 81
Rétrécissement, 26 > 28
43, 47, 55, 56, 67, 77, 83
Cirrhose, 15, 54, 74, 82
Fibrillation, 22, 27, 28, 76
Fièvre, 8, 9, 17, 19, 21, 33,
Hyponatrémies, 74 OAP, 24, 27, 31, 32, 34, 40
Ronchis, 41
Ronflement, 35, 41
V
Clairance, 55, 56 VEMS, 84
Claudication, 21
Coagulation, 35, 42, 43
36, 37, 43, 47, 51, 52, 53, 57,
58, 73 I ΠVerge, 64, 69
Cockcroft, 55
Collapsus, 9, 35, 57
Flapping tremor, 13, 38
Flutter, 22
Ictère, 6, 15, 16, 44 > 47, 66,
68, 74
Œdèmes, 5, 49, 50, 54, 73,
86
S Vomissements, 17, 23, 58, 61,
67, 73, 74, 76 > 78
IMC, 6, 24, 83 Souffle, 8, 11, 17, 22, 24 > 29,
Coma, 8, 13, 14, 73, 76, 77, 82 FO, 16, 19, 24, 67
Infarctus, 10, 20, 35, 51, 77 34, 40, 45, 57, 67
Convulsions, 9, 73, 74, 76 Foie, 16, 17, 19, 24, 67
Créatinine, 49, 53, 55, 56,
79, 80
Fosse, 16, 17, 18, 19, 58, 63,
64, 70
Insuffisance, 10 > 12, 21 > 28,
32, 33, 44 > 47, 50, 52 > 57, O Splénomégalie, 16, 44, 45,
47, 48
W
Crépitants, 40 59, 60, 74 > 77, 86, 87 Oligo-anurie, 9, 49 Stridor, 40
Frissons, 9, 37 Orchite, 61, 62 Wheezing, 32, 41
Cyanose, 6, 9, 11, 13, 24, 30, Ionogramme, 53, 55, 79, 80 Sueurs, 9, 13, 23
32, 37, 38, 65, 6, 67 Frottement, 11, 25, 40 Ischémie, 10, 20, 23, 24, 87 Osmolalité, 73 Syncope, 23, 26, 36 Willebrand, 42, 43