Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 135 (2018) 43–51

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Mise au point

Dysfonctionnement nasal chronique夽

R. Jankowski ∗ , D.T. Nguyen , A. Russel , B. Toussaint , P. Gallet , C. Rumeau
Service ORL et chirurgie cervicofaciale, hôpital de Brabois, centre hospitalier régional universitaire de Nancy, université de Lorraine, bâtiment
Louis-Mathieu, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Mots clés : Le dysfonctionnement nasal chronique (DNC) est un concept clinique de prise en charge diagnostique et
Rhinosinusite chronique thérapeutique de la pathologie rhino-sinusienne, qui s’appuie sur la théorie évo-dévo de formation du nez
Obstruction nasale selon laquelle le nez n’est pas un organe unique mais l’association d’un nez olfactif, d’un nez respiratoire,
Odorat
et de sinus paranasaux. Dans la théorie du DNC le diagnostic étiologique tient compte de l’indépendance
Chirurgie endoscopique des sinus
physiopathologique possible des symptômes, liée aux origines différentes et à la physiologie propre des
Ethmoïde
Polypose nasale trois organes qui composent le nez. Le raisonnement diagnostique dans le concept de DNC a pour objet
de démembrer la pathologie en vue d’un traitement adapté à la pathologie du/des organe(s) malade(s)
et aux possibilités de récupération physiologique des dysfonctionnements induits par la pathologie de
l’un sur les autres organes composant le nez. L’ethmoïde n’étant pas un sinus, la chirurgie endoscopique
endonasale fonctionnelle (Functional Endoscopic Endonasal Surgery ou FEES [fi:z]) ne peut se résumer
dans le concept de chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (Functional Endoscopic Sinus Surgery
(FESS [f␧s]). La théorie évo-dévo du nez et le concept de DNC offrent une alternative à la conception de
rhinosinusite chronique avec ou sans polypose dans la prise en charge des maladies naso-sinusiennes.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction scanner du massif facial. Le traitement découle de la compréhen-

sion physiopathologique des symptômes et son efficacité est jugée
Le langage médical rhinologique véhicule l’état de connaissance sur la mesure de l’amélioration des symptômes et de la qualité de
de la physiologie et de la pathologie du nez et des sinus. vie spécifique rapportée par le patient [5].
Les récents consensus internationaux [1,2] nomment « rhinosi-
nusite chronique » la pathologie fonctionnelle chronique du nez et
des sinus, étant ainsi sous-entendu que le nez et les sinus forment 2. Obstruction nasale et anosmie
un seul organe et que l’inflammation est le dénominateur commun
de sa pathologie non tumorale. La démarche diagnostique utilisée pour analyser un dysfonc-
L’objet de cette mise au point est d’exposer un point de vue tionnement nasal chronique et proposer une prise en charge
inverse, à savoir que l’organe rhino-sinusien représentent en fait thérapeutique mérite d’être introduite par un exemple concret.
un assemblage de trois organes : un nez olfactif, un nez respiratoire Une jeune fille de 14 ans accompagnée de sa maman a consulté,
et des sinus paranasaux [3,4], qui ont une pathologie fonctionnelle il y a un an, pour une perte de l’odorat. Elle s’en était rendu compte
qui leur est propre et non nécessairement inflammatoire. un jour, six mois auparavant, mais ne savait pas dire si cette perte
Le dysfonctionnement nasal chronique désigne le profil des de l’odorat était apparue brusquement ou progressivement, à la
symptômes d’origine nasale et leur répercussion spécifique sur la suite d’un évènement particulier (rhume, traumatisme. . .). Depuis
qualité de vie que rapporte un patient. Le diagnostic étiologique qu’elle en avait pris conscience, elle testait régulièrement son odo-
médical repose sur le trépied interrogatoire — endoscopie nasale — rat aux côtés de sa maman en espérant qu’il pourrait revenir.
Le questionnaire DyNaChron© [6], qu’elle avait renseigné seule
préalablement et dont les réponses s’affichaient sur l’écran de
l’ordinateur de consultation (Fig. 1), témoignait du retentissement
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2017.11.006. insupportable (10 sur une échelle numérique de 0 à 10) de cette
夽 Ne pas utiliser pour citation la référence française de cet article mais celle de
anosmie sur sa qualité de vie. Apparaissait également dans le
l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck
Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.
questionnaire DyNaChron© une gêne liée à l’obstruction nasale,
∗ Auteur correspondant. auto-évaluée à 8/10. L’obstruction nasale était en fait ancienne (plu-
Adresse e-mail : [email protected] (R. Jankowski). sieurs années) et s’accompagnait d’un tic de reniflement qui agaçait

https://doi.org/10.1016/j.aforl.2017.08.008
1879-7261/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Fig. 1. Copie d’écran ordinateur des réponses pré (en orange)- et postopératoires (en bleu) au questionnaire DyNaChron© . Seule la gêne de chaque symptôme principal
évaluée sur une échelle numérique de zéro à dix est rapportée sur cet écran, le détail des réponses au questionnaire pouvant être consulté et analysé en ouvrant les pages
« répercussions organiques » et « répercussions sociales ». Les flèches bleues soulignent la réponse zéro « aucune gêne » à l’évaluation postopératoire de chaque symtôme
principal, y compris la sensation de nez humide (rhinorrhée antérieure), le tic de reniflement (répercussions organiques de l’obstruction nasale) et les douleurs frontales
chroniques.

son entourage. Elle avait la sensation d’avoir le nez humide (2/10) turbinoplastie inférieure de réduction, septoplastie par désarticu-
mais le mouchage ne ramenait jamais rien. Il y avait aussi dans ses lation [10], et dilatation des fentes olfactives. Le lavage des fosses
doléances des douleurs frontales avec une gêne cotée 6/10. nasales sans autre traitement topique ou général était prescrit en
Le scanner du massif facial réalisé avant la consultation mon- postopératoire.
trait une transparence gazeuse de toutes les cavités centrofaciales Le questionnaire d’autoévaluation DyNaChron© rempli un mois
et révélait une nette déviation septale dans la fosse nasale gauche après l’intervention préalablement à la consultation ne rapportait
et une hypertrophie asymétrique des cornets inférieurs à prédomi- plus aucun symptôme ni altération de la qualité de vie spécifique
nance droite. L’attention était attirée par l’opacité de deux récessus d’un dysfonctionnement nasal chronique (Fig. 1). Les reniflements
olfactifs non élargis, voire peut-être plus étroits que la normale et les douleurs frontales avaient disparu, la respiration se faisait
(Fig. 2a–d). librement et l’odorat était présent. Le Sniffing’Sticks test retrou-
La nasofibroscopie, guidée par les données du scanner, confir- vait des seuils normaux de perception du n-butanol et le score
mait la déviation septale et l’hypertrophie des cornets inférieurs d’identification global et réel était à 13/16 (aucune réponse au
et, bien que difficile à examiner et évaluer, suspectait une hasard) (Fig. 3). Le scanner postopératoire (Fig. 2 e–h) montrait
possible sténose de la partie postérieure et haute des fentes le redressement de la cloison, l’élargissement des méats infé-
olfactives sur un contact serré entre les cornets supérieurs et la rieurs, et la réapparition d’un contenu gazeux dans les récessus
cloison. olfactifs. L’examen endoscopique constatait des fentes olfactives
Le Sniffin’ Sticks test [7] dans sa version réduite Threshold, perméables (Fig. 4). Ce résultat thérapeutique était stable un an
Identification (TI) indiquait une absence de seuil dans la détection plus tard.
du n-butanol (Threshold) et rapportait un score d’Identification
globale (Ig) à 6/16 dont deux réponses au hasard, soit un score 3. Rhinosinusite chronique ou dysfonctionnement nasal
d’identification réel (Ir) de 4/16 (hyposmie sévère) [8]. chronique ?
La jeune patiente et sa maman refusaient un test d’évaluation
de la récupération olfactive sous corticoïdes généraux [9] et un test Cette observation plaide en « défaveur » d’une étiologie inflam-
aux vasoconstricteurs pour évaluer la réversibilité de l’obstruction matoire des symptômes et en « défaveur » du concept de
nasale. Les corticoïdes locaux avaient déjà été prescrits mais arrêtés rhinosinusite chronique. La compréhension physiopathologique de
au bout de trois mois en raison de leur inefficacité. Un bilan aller- ce dysfonctionnement nasal chronique a reposé sur la recherche
gologique ne paraissait pas nécessaire au vu de cette inefficacité des dérèglements possibles du fonctionnement physiologique des
des corticoïdes nasaux et des caractéristiques du dysfonctionne- trois nez.
ment nasal chronique. Aucun traitement n’était en cours depuis L’obstruction nasale pouvait être liée à la déviation septale ou
plusieurs mois. à l’hypertrophie des cornets inférieurs ou encore à la combinai-
La jeune patiente et sa maman acceptaient les risques son de ces deux facteurs. Le test au vasoconstricteur aurait pu
d’un traitement chirurgical sous anesthésie générale associant aider à évaluer le rôle des plexus caverneux. L’état actuel des
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Fig. 2. Coupes scanographiques d’un dysfonctionnement nasal chronique associant anosmie et obstruction nasale (a–d) soulagé par la chirurgie (e–h) ; a : les fentes olfactives
antérieures, limitées chacune par la lame criblée en haut, la cloison en dedans, et l’ethmoturbinal antérieur en dehors, présentent un contenu gazeux ; b–d : les fentes olfactives
postérieures, limitées chacune par la lame criblée en haut, la cloison en dedans, et les ethmoturbinaux postérieurs en dehors, forment le récessus des fentes olfactives qui
a perdu son contenu gazeux sur ces trois coupes scanographiques ; e : aspect postopératoire inchangé des fentes olfactives antérieures, conservation des méats inférieurs
après turbinoplastie de réduction des cornets inférieurs, et correction de la déformation septale préopératoire ; f–h : le récessus des fentes olfactives a retrouvé un contenu
gazeux, les méats inférieurs sont présents et la correction de la déformation septale se vérifient sur ces trois coupes scanographiques.

Fig. 3. Résultats pré- et postopératoires au Sniffin’Sticks test. Préopératoire : absence de seuil olfactif pour le n-butanol, score d’identification global Ig = 6/16, dont
réponses correctes au hasard Ih = 2/16, soit un score d’identification globale réel Ir = 4/16. Postopératoire : récupération de seuils olfactifs normaux pour le n-butanol,
score d’identification global Ig = 13/16, dont réponses correctes au hasard Ih = 0/16, soit un score d’identification globale réel Ir = 13/16.
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Fig. 4. Aspect endoscopique des fentes olfactives avant et un mois après chirurgie de dilatation. La flèche noire montre la sténose préopératoire des récessus olfactifs droit
et gauche.

explorations fonctionnelles rhinologiques ne permet pas toujours sa forme débutante de Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia
de départager ces deux facteurs étiologiques mais l’expérience (NARES) [13,14]. Les difficultés et le manque de données scienti-
montre que l’association septoplastie plus turbinoplastie de réduc- fiques sur l’analyse des sécrétions nasales rendent pour l’instant ce
tion est une solution thérapeutique efficace à très longue échéance diagnostic incertain. Une cure courte de corticoïdes généraux aurait
dans l’obstruction nasale mécanique non inflammatoire (résultats pu permettre d’évaluer la part de l’inflammation dans la dysosmie
personnels non publiés). de cette jeune patiente, mais n’aurait peut-être permis s’il y avait
La croissance en contraintes opposées des trois pièces consti- eu inflammation chronique de la muqueuse de la fente olfactive
tutives de la cloison nasale (la lame perpendiculaire de l’ethmoïde qu’une récupération temporaire de l’odorat [9]. Combien de cures
s’ossifie de haut en bas, le vomer est poussé du bas en haut et le car- courtes de corticoïdes généraux pourrait-on être amené à prescrire
tilage septal croît de manière centrifuge en poussant vers l’arrière dans une dysosmie chronique débutée à l’âge de 14 ans ? D’autant
et le haut en direction du rostre son prolongement sphénoïdal) que l’étroitesse de ses récessus olfactifs paraissait constitutionnelle.
semble être à l’origine de la majorité des déformations septales. Dans la théorie évo-dévo de formation des masses latérales de
La technique de septoplastie par désarticulation a pour principe l’ethmoïde [4], les endoturbinaux s’enroulent par leur bord libre
de résoudre ce conflit de croissance pour rectifier les déformations au contact de la cloison nasale en s’empilant les uns sur les autres
septales, quelles qu’elles soient [10]. en bulbe d’oignon mais en laissant entre eux des espaces inter-
L’hypertrophie des cornets inférieurs pouvait résulter d’un turbinaux qui restent ouverts, soit dans la fente olfactive par les
dysfonctionnement acquis (par exemple post-infection virale, méats supérieur et suprême, soit dans la fosse nasale par le méat
vieillissement, abus de vasoconstricteurs,. . .) des sphincters qui moyen mais aussi les méats unci-bullaire et rétrobullaire [15]. Le
contrôlent l’ouverture et/ou la fermeture des vaisseaux de capa- scanner montrait dans le cas présent un accolement intime des
citance, favorisant ainsi la congestion veineuse uni- ou bilatérale ethmoturbinaux postérieurs avec la cloison (Fig. 2b–d) qui pou-
des plexus caverneux. L’hypertrophie « compensatrice » du cor- vait être interprété comme étant la conséquence d’une anomalie
net inférieur du côté concave de la déviation septale témoignait de d’enroulement des ethmoturbinaux à l’origine d’une sténose méca-
la plasticité et de l’interdépendance des mécanismes régulateurs nique progressive des récessus olfactifs et de la perte de l’odorat.
de la respiration nasale : dans notre expérience nous régularisons La dilatation des fentes olfactives, réalisée avant la septoplastie, a
et symétrisons la taille des cornets inférieurs au moment de la consisté en une latéralisation prudente de la paroi turbinale de la
septoplastie, mais d’autres ont rapporté un remodelage spontané masse latérale ethmoïdale.
post-septoplastie des cornets inférieurs [11]. Dans la théorie du dysfonctionnement nasal chronique le
Les causes des dysfonctionnements olfactifs sont nombreuses diagnostic étiologique tient compte de l’indépendance physiopa-
[12]. L’association obstruction nasale plus anosmie devait faire thologique possible des symptômes [5], liée aux origines différentes
rechercher une polypose nasale jusqu’à preuve du contraire, ou et à la physiologie propre des trois organes qui composent le nez
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Fig. 5. Formation du nez olfactif et du nez respiratoire au cours de l’évolution des espèces (A,B,C) et du développement embryologique humain (a, b, c) (d’après Jankowski, R.
(2013) [4]. The evo-devo origin of the nose, anterior skull base and midface. Paris : Springer). A. Le nez olfactif de la lamproie (agnathe) est un canal borgne ouvert sur l’extérieur
par la narine externe et connecté à la vésicule cérébrale primitive. a : la placode olfactive de l’embryon humain s’invagine en direction du cerveau pour former un puits olfactif
borgne ; B. Le nez olfactif du poisson dipneuste s’ouvre par la narine interne dans la cavité buccale. b : la rupture de la membrane olfacto-buccale de Hochstetter ouvre le
puits olfactif embryonnaire dans la cavité buccale derrière le palais primaire ; C. La réorganisation des os du palais secondaire chez les reptiles mammaliens (thérapsides)
aboutit à la formation du nez respiratoire sous le nez olfactif. c : l’élévation des plaques palatines au-dessus de la langue aboutit chez l’embryon humain à la formation du
palais secondaire en arrière du palais primaire et à la formation du nez respiratoire sous le nez olfactif.

[4]. L’obstruction nasale traduit un dysfonctionnement du nez res- La théorie évo-dévo de la constitution anatomique complexe du
piratoire, soit primitif comme dans l’observation de cette jeune nez par l’assemblage de trois organes différents (le nez olfactif, le
fille (déformation septale liée aux contraintes de la croissance, dys- nez respiratoire et les sinus paranasaux) et d’une compartimenta-
fonctionnement intrinsèque des plexus caverneux), soit secondaire tion possible de la pathologie a pour fondement l’histoire évolutive
comme par exemple dans la polypose nasale ou son stade pré- des espèces et des transformations successives de l’organe nasal qui
curseur le NARES (où l’obstruction nasale est toujours en partie restent potentiellement inscrites dans le développement embryo-
secondaire au dysfonctionnement réversible du système vasculaire logique de la face humaine [4] (Fig. 5).
associé au nez respiratoire en réponse aux désordres inflamma- L’histoire du nez débute chez les premiers vertébrés que sont les
toires propres à l’évolution de la polypose). L’hyposmie traduit un poissons agnathes (dont la lamproie reste le représentant actuel)
dysfonctionnement du nez olfactif, soit primitif comme dans notre par un organe de l’olfaction borgne, niché dans le chondrocrâne
observation (anomalie du développement du récessus olfactif) ou antérieur sous l’ébauche d’un cerveau primitif qui se différen-
dans la polypose nasale (maladie inflammatoire chronique du nez cie à l’extrémité sensorielle de la chorde nerveuse, et ouvert sur
olfactif et de la muqueuse ethmoïdale en particulier), soit secon- l’extérieur par un orifice narinaire [18] (Fig. 5A).
daire comme dans la rhinite allergique (qui se présente souvent Les poissons pulmonés (dont les représentants actuels sont les
comme une maladie inflammatoire chronique du nez respiratoire dipneustes africains, australiens et sud-américains) sont capables
sans atteinte ethmoïdale au scanner). de respirer dans l’eau et dans l’air, « mais pas par leur nez », qui reste
un organe purement olfactif ouvert sur l’extérieur par les narines
externes et dans la bouche par des narines internes nouvellement
4. Le nez, organe simple ou compose ? formées au cours des transformations évolutives qui ont mené des
agnathes aux dipneustes, et dont l’efficacité repose sur les mou-
La théorie de l’unicité anatomique et physiologique du nez a vements d’eau induits par l’activité de la pompe buccale [19,20]
pour fondement la description anatomique statique des cavités (Fig. 5B).
centrofaciales qui communiquent les unes avec les autres [16] et Le nez olfactif de l’homme passe au cours de son déve-
de la muqueuse pituitaire qui les tapisse dans une continuité appa- loppement successivement par ces deux étapes. L’invagination
rente à l’exception des récessus olfactifs où elle laisse sa place à la des placodes olfactives aboutit d’abord à des puits olfactifs
muqueuse olfactive [17]. borgnes connectés à l’ébauche cérébrale (Fig. 5a), qui s’ouvrent
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secondairement dans la cavité buccale en arrière du palais primaire L’histoire de l’os ethmoïde débute avec les premiers vertébrés
(Fig. 5b) [21]. L’anatomie du nez olfactif de l’homme dérive de son agnathes, qui succèdent dans l’évolution des espèces aux chordés,
développement embryonnaire et des transformations de l’organe les ancêtres des vertébrés [3]. L’extrémité antérieure de la chorde
olfactif au cours de l’évolution des espèces qui expliquent la genèse qui soutient le tube nerveux se subdivise chez les agnathes en deux
et l’agencement des éléments qui le composent [22]. La muqueuse paires de petits cartilages axiaux situés dans le prolongement de la
olfactive sensorielle ne tapisse plus chez l’homme qu’une partie de chorde, les cartilages hypophysaires et préchordaux, et une paire
son réceptacle osseux basi-crânien, en l’occurrence le récessus des de cartilages para-axiaux situés de part et d’autre de l’extrémité
fentes olfactives de l’ethmoïde, mais elle reste anatomiquement antérieure de la chorde, les cartilages parachordaux (Fig. 6a). Les
liée par l’intermédiaire des éléments fibro-cartilagineux du fascia cartilages préchordaux peuvent être tracés phylogéniquement et
olfactif (cartilages septolatéral, alaires et ligaments d’union) [23] considérés comme les précurseurs de l’os ethmoïde de l’homme.
aux orifices narinaires ouverts sur le monde extérieur et au plan- Depuis les agnathes (dont l’organe olfactif est borgne et ne sert
cher prémaxillaire (palais primaire) qui sépare le nez olfactif de la pas la respiration (Fig. 5A) jusqu’à l’homme, les cartilages préchor-
cavité buccale en avant du canal incisif, vestige des orifices internes daux constituent le squelette basicranien au fond duquel se loge la
du nez olfactif [24]. muqueuse sensorielle de l’organe olfactif [4]. La formation au cours
L’histoire du nez se continue chez les amphibiens puis les pre- du développement embryologique humain de la capsule olfactive
miers tétrapodes devenus entièrement terrestres par l’apparition cartilagineuse dans le mésenchyme qui sépare le fond des puits
d’un nez respiratoire qui va se développer progressivement sous olfactifs de la vésicule cérébrale primitive [25] (Fig. 6b) rappelle
le nez olfactif par remaniement du palais secondaire [4]. Celui- l’histoire évolutive à l’origine du développement de l’ethmoïde
ci se constitue initialement par sclérification en plaques du toit humain, dont la structure est achevée à la fin du premier trimestre
membraneux de la cavité buccale situé sous la base du crâne en de la grossesse et qui est l’organe olfactif du fœtus vivant en milieu
arrière des narines internes du nez olfactif. Cette plaque plane aquatique. L’olfaction ne deviendra aérienne qu’après la naissance
est faite d’os de membrane phylogéniquement conservés jusqu’à lorsque l’ethmoïde sera ventilé.
l’homme sous leurs noms de vomers, palatins, ptérygoïdes et ecto- Les sinus paranasaux sont classiquement considérés comme des
ptérygoïdes. Elle est tendue d’un maxillaire à l’autre et se détache dépendances des fosses nasales ventilées au cours du cycle respira-
progressivement de la base du crâne sous la contrainte des forces toire [26]. L’hypothèse classique considère leur formation comme
de mastication en libérant entre le toit de la cavité buccale et la la conséquence de la colonisation des os du massif facial à partir
base du crâne un espace qui reste connecté antérieurement à la des « cellules » ethmoïdales. Les mécanismes de la pneumatisation
cavité du nez olfactif. Cet espace est séparé sagittalement par le osseuse [27] permettent cependant de contredire cette hypothèse.
levier osseux vomérien qui transmet la poussée du développement Les sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux ne se déve-
des apophyses palatines des maxillaires en prenant appui en avant loppent qu’après la naissance par un mécanisme de pneumatisation
sur le palais primaire pour soulever la base du crâne par poussée qui a pu être suivi par l’imagerie IRM chez le nouveau-né humain
sur le sphénoïde tout en s’articulant sur toute sa longueur avec la [28]. La cavitation osseuse résulte d’une dégénérescence en îlots
cloison du nez olfactif formée par le cartilage quadrangulaire et la congruents de la moelle érythropoïétique des os maxillaires, fron-
lame perpendiculaire de l’ethmoïde [24]. À mesure que cet espace taux et sphénoïdaux qui se transforme d’abord en graisse avant de
se développe vers l’arrière, les narines internes migrent également laisser la place à des cavités gazeuses confluentes [29]. La nature du
vers l’arrière, ne laissant subsister à la jonction entre palais pri- gaz n’est pas connu mais la découverte récente chez l’adulte d’une
maire et secondaire qu’un canal incisif vestigial livrant passage au production physiologique importante de NO (monoxyde d’azote)
pédicule vasculonerveux du palais primaire. La formation du nez par la muqueuse des sinus paranasaux mais pas par celle des fosses
respiratoire sous le nez olfactif résulte ainsi d’une tubulisation en nasales [30] permet d’évoquer l’intervention de ce gaz dans la cavi-
canon de fusil des os de membrane formant chaque hémi-palais tation [31]. Le NO produit et libéré par bolus au travers de l’ostium
secondaire initialement plat par réarrangements et remodelages sinusien apparaît comme un messager aérocrine qui pourrait inter-
successifs de ces derniers sous l’effet des forces de mastication venir dans la régulation des échanges gazeux au niveau des alvéoles
développées à la faveur d’une alimentation de plus en plus dure et pulmonaires [32]. Les sinus paranasaux ne sont donc pas ventilés
abondante. L’ouverture des narines internes à l’aplomb de la glotte au cours du cycle respiratoire mais libèrent leur production de NO
libère l’une de l’autre les fonctions respiratoire et d’alimentation périodiquement dans le courant respiratoire nasal. La production
(Fig. 5C). de NO permet de reconsidérer le rôle physiologique des sinus et de
Toutes ces transformations successives au cours de l’évolution comprendre la conservation phylogénique des sinus paranasaux
des espèces sont concentrées au cours du développement du mas- qui n’existent pas chez les poissons, qui se sont développées avec
sif facial humain dans la description succincte du développement la vie en milieu aérien au cours de l’évolution, et qui se développent
du palais secondaire (Fig. 5c). On ne décrit pas en embryologie chez l’homme après la naissance [33].
classique la formation du nez respiratoire mais seulement celle L’ethmoïde et les sinus paranasaux ont donc des origines très
du palais secondaire [21]. Celui-ci apparaît par l’évagination des différentes et assurent des rôles physiologiques différents. Le nez
plaques palatines à partir des processus maxillaires, qui croissent est ainsi composé d’au moins trois organes : un nez olfactif, un nez
d’abord parallèlement aux bords latéraux de la langue, puis se respiratoire et des sinus paranasaux qui assurent chacun un rôle
soulèvent au-dessus de la langue pour fusionner entre elles sur physiologique particulier [4].
la ligne médiane et avec une cloison nasale qui descend du pla-
fond des fosses nasales. Cette description classique est insuffisante
pour comprendre la complexité de l’anatomie des fosses nasales 5. Rhinite olfactive, rhinite respiratoire ou sinusite ?
humaines, en particulier celle du nez respiratoire dont le plan-
cher est formé par les apophyses palatines des os maxillaires et des L’inflammation chronique est la cause principale des dys-
palatins, la paroi latérale par l’os turbinal inférieur (probablement fonctionnements nasaux chroniques. Mais deux faits soulignent
l’ectoptérygoïde), et la paroi médiale par le vomer. Chez l’homme l’indépendance possible de l’inflammation des nez respiratoire
la lame transverse qui sépare le nez respiratoire du nez olfactif et olfactif. La rhinite allergique perannuelle peut ainsi évoluer
a disparu, gommant son origine double à la fois sur les plans de pendant des décennies sans entraîner l’apparition d’une poly-
l’évolution et du développement et donnant à la cavité nasale un pose nasale [1] et en ne perturbant que légèrement l’olfaction
aspect de cavité unique [4]. [4,34]. D’autre part, il a été montré que les symptômes cliniques
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Fig. 6. La capsule olfactive cartilagineuse (coc) se forme au cours du développement embryologique humain dans le mésenchyme qui sépare les puits olfactifs (po) du
cerveau et dérive phylogéniquement des cartilages préchordaux des premiers vertébrés (agnathes) ; a : schéma de la base du crâne cartilagineuse des agnathes ; b : schéma (à
dessiner) d’une coupe embryologique humaine passant par les puits olfactifs (po) montrant la capsule olfactive cartilagineuse (coc) à l’origine de la formation de l’ethmoïde
(vno : organe voméro-nasal).

et l’éosinophilie des sécrétions nasales n’étaient majorés durant La méatotomie de drainage d’un sinus paranasal en rétention
la saison pollinique que chez les patients ayant une rhinite aller- reste justifiée, mais faut-il continuer à pratiquer des méatotomies
gique saisonnière sans polypose et les polyposes ayant des tests d’aération ou de ventilation des sinus ? Rien n’est moins sûr dans
cutanés positifs pour les pollens alors que ces paramètres restaient l’état actuel de la science, car si l’ostium a été décrit comme une
invariants chez les patients avec ou sans polypose ayant des tests structure inerte, comme le simple adossement de la muqueuse
cutanés négatifs [4,35]. nasale à la muqueuse sinusienne, comment expliquer le rôle de
La polypose nasale est le modèle des rhinites olfactives (Fig. 7). réservoir de NO des sinus paranasaux [40] et la libération provo-
La polypose nasale résulte d’une inflammation chronique à éosino- quée de ce gaz en bolus [41] ? Le rôle dans la perméabilité ostiale
philes [36,37] de la muqueuse non olfactive des masses latérales de de la turgescence cellulaire liée à des échanges ioniques transmem-
l’ethmoïde [38], qui enflamme de manière réversible le nez respi- branaires (comme dans les guard cells des stomates foliaires des
ratoire et les sinus paranasaux. La rhinite allergique est le modèle végétaux) [42] pourrait au contraire expliquer une activité ostiale
des rhinites respiratoires. L’inflammation prédomine dans les cor- physiologique [33].
nets inférieurs et n’a souvent que peu de répercussion sur le nez Le concept de complexe ostio-méatal et de chirurgie de ventila-
olfactif et les sinus paranasaux (Fig. 8). En vertu de l’origine évo- tion de l’ethmoïde ne pourrait se concevoir que si l’ethmoïde était
dévo différente des trois organes qui composent le nez, une rhinite un sinus. La formation de l’ethmoïde humain à partir de la chambre
olfactive peut coexister avec une rhinite allergique chez un même olfactive des mammifères permet de supposer que la structure de
patient [35] et avec une sinusite paranasale (d’origine dentaire, l’ethmoïde n’est pas cellulaire mais lamellaire cloisonnée [4,15].
mycotique,. . .). Le raisonnement diagnostique dans le concept de Les endoturbinaux mammaliens de nos ancêtres directs semblent
dysfonctionnement nasal chronique a pour objet de démembrer la s’être empilés en bulbe d’oignon en se courbant au contact de la
pathologie en vue d’un traitement nécessairement multifactoriel cloison nasale alors que les exoturbinaux semblent avoir cloisonné
adapté à la pathologie de chaque organe. les espaces inter-endoturbinaux en conséquence du remodelage du
massif facial lié à l’acquisition de la bipédie. Celle-ci s’est accom-
pagnée d’une courbure de la base du crâne, d’une régression du
6. FESS ou FEES ? museau, d’une médialisation et frontalisation des yeux, d’un déve-
loppement des lobes frontaux qui se sont produits aux dépens de
L’ethmoïde n’étant pas un sinus [3,4], la chirurgie endosco- l’ethmoïde, amenant l’enchevêtrement des ethmoturbinaux mam-
pique endonasale fonctionnelle peut-elle encore se résumer dans maliens à former les masses latérales de l’ethmoïde humain et à
le concept de chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus perdre la muqueuse olfactive qui les recouvrait, ne laissant persister
(Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS [f␧s]) des concepteurs chez l’homme les récepteurs sensoriels que sous le toit des fentes
anglo-saxons) [39] ? Ne devrait-on pas en revoir les principes olfactives, dans les récessus situés sous une lame criblée deve-
dans un concept plus adapté aux données nouvelles de la théorie nue horizontale. La chirurgie des masses latérales de l’ethmoïde
évo-dévo et sur le NO sinusien et plutôt parler de chirurgie endosco- se conçoit mieux comme une chirurgie des différents espaces eth-
pique endonasale fonctionnelle (Functional Endoscopic Endonasal moturbinaux que comme une chirurgie de ventilation-drainage de
Surgery ou FEES [fi:z]) ? cellules ethmoïdales [15].
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Fig. 7. Coupe coronale d’un scanner de polypose nasale illustrant le concept de rhinite olfactive. Cette image radiologique montre une opacification pathologique des fosses
nasales cantonnée à l’ethmoïde dans une polypose nasale diagnostiquée à l’examen endoscopique et caractérisée par une fluctuation de l’odorat dans un contexte de rhinite
chronique. Les sinus paranasaux maxillaires, frontaux et sphénoïdaux conservent radiologiquement leur contenu gazeux car le monoxyde d’azote continue à être fabriqué
par la muqueuse sinusienne non atteinte par le processus pathologique. Les répercussions de la rhinite olfactive sur la physiologie du nez respiratoire sont de diagnostic
radiologique difficile.

Fig. 8. Coupe coronale d’un scanner de rhinite allergique. Cette image radiologique montre une opacification pathologique des fosses nasales cantonnée au nez respiratoire
dans une rhinite allergique pollinique en poussée évolutive saisonnière. L’examen endoscopique montrait une hypertrophie oedémateuse des cornets inférieurs et un œdème
de la tête et du bord libre des cornets moyens mais sans polype ethmoïdal. L’odorat n’était que discrètement diminué au Sniffin’ Sticks test (hyposmie légère), reflétant les
répercussions discrètes de cette rhinite respiratoire sur l’ethmoïde dont le contenu gazeux et la muqueuse semblaient respectés sur ce scanner. Les sinus paranasaux
maxillaires, frontaux et sphénoïdaux conservaient radiologiquement leur contenu gazeux car le monoxyde d’azote continue à être fabriqué par la muqueuse sinusienne non
atteinte par le processus pathologique.

La polypose nasale est une maladie de la muqueuse ethmoïdale une chirurgie de ventilation-drainage sinusienne, n’apporte aux
[38,43], une maladie du nez olfactif [4]. Elle ne se développe pas à patients aucun bénéfice supplémentaire par rapport à la simple
partir du nez respiratoire ni des sinus paranasaux, mais perturbe la polypectomie [46]. La nasalisation est une chirurgie d’exérèse de
physiologie respective de ces deux organes. Elle s’associe fréquem- la muqueuse ethmoïdale pathologique à l’origine de la polypose
ment à une tumeur bénigne des fentes olfactives, l’hamartome nasale et de l’HERA, et de préservation ou de restauration de la
épithélial respiratoire adénomatoïde (HERA) [44], dont elle semble muqueuse et de la fonction olfactive [47,48]. La nasalisation peut
induire la formation [45]. La chirurgie de la polypose nasale, être associée à une septoplastie par désarticulation [10] ou une
lorsqu’elle est conçue et pratiquée comme FESS c’est-à-dire comme résection endoscopique d’un éperon de cloison mais ne comporte
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pas de geste sur les cornets inférieurs car la physiologie du nez [18] Gorbman A, Tamarin A. Early development of oral, olfactory and ade-
respiratoire est restaurée par le contrôle de la maladie polypeuse. nohypophyseal structures of agnathans and its evolutionary implica-
tions. In: Evolutionary biology of primitive fishes. US: Springer; 1985.
La nasalisation respecte les ostiums des sinus paranasaux autant p. 165–85.
que les conséquences de la polypose sur leur physiologie le per- [19] Derivot J. Functional anatomy of the peripheral olfactory system of the african
mettent. Une seule étude comparant FESS et nasalisation a conclu lungfish Protopterus annectens Owen: macroscopic, microscopic, and morpho-
metric aspects. Am J Anat 1984;169:177–92.
à des résultats fonctionnels significativement meilleurs après nasa- [20] Derivot J, Dupe M, Godet R. Anatomie fonctionnelle de l’organe olfactif de
lisation [49]. Une seule étude comparant nasalisation et cure courte Protopterus annectens Owen (Dipneustes) : contribution à la connaissance
de corticoïdes généraux a conclu que l’amélioration fonctionnelle du mécanisme d’irrigation de l’organe olfactif. Acta Zoologica (Stockholm)
1979;60:251–7.
était équivalente mais de courte durée après corticothérapie orale
[21] Larsen W. Human embryology. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Living-
alors qu’elle était prolongée et stable après nasalisation pendant au stone; 2001 [3rd ed; 548 pp].
moins un an qui était le terme de cette étude [50]. Notre expérience [22] Jankowski R, Marquez S. Embryology of the nose: the evo-devo concept. World
J Otorhinolaryngol 2016;6:33–40.
montre que certains malades ont des rémissions prolongées jusqu’à
[23] Jankowski R, Rumeau C, de Saint Hilaire T, et al. The olfactory fascia: an evo-deo
trente ans, qu’une bonne partie d’entre eux doivent être réopérés concept of the fibrocartilaginous nose. Surg Radiol Anat 2016;38:1161–8.
une dizaine d’années plus tard et que quelques rares patients sont [24] Botti S, Rumeau C, Gallet P, et al. Vomero-premaxillary joint: a marker of e
parfois réopérés au bout de trois ou quatre ans seulement (non evolution of the species. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2017;134:
83–7.
publié). Elle permet également de penser que la nasalisation per- [25] Muller F, O’Rahilly R. Olfactory structures in staged human embryos. Cells Tis-
met de réduire le recours aux cures courtes de corticoïdes généraux sues Organs 2004;178:93–116.
en postopératoire alors que ce recours semble fréquent après une [26] Marquez S, Tessema B, Clement P, et al. Development of the ethmoid sinus and
extramural migration; the anatomical basis of this paranasal sinus. Anat Rec
chirurgie de type FESS, mais difficile à évaluer dans les publications. 2008;291:1535–53.
[27] Schepelmann K. Erytropoietic bone marrow in the pigeon: development of its
distribution and volume during growth and pneumatization of bones. J Mor-
7. Conclusion phol 1990;203:21–34.
[28] Aoki S, Dillon W, Barkovich A, et al. Marrow conversion before pneuma-
La théorie évo-dévo du nez et le concept de dysfonctionnement tization of the sphenoid sinus: assessment with MR imaging. Radiology
1989;172:373–5.
nasal chronique offrent une alternative au concept de rhinosinusite [29] Kuntzler S, Jankowski R. Arrested pneumatization: witness of paranasal sinuses
chronique et aux conceptions traditionnelles de prise en charge des development? Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014;131:167–70.
maladies naso-sinusiennes. [30] Lundberg J, Farkas-Szallasi T, Weitzverg E, et al. High nitric oxide production
in human paranasal sinuses. Nat Med 1995;1:370–3.
[31] Jankowski R, Kuntzler S, Boulanger N, et al. Is pneumosinus dilatans an osteo-
Déclaration de liens d’intérêts genic disease that mimics the formation of aparanasal sinus? Surg Radiol Anat
2014;36:429–37.
[32] Lundberg J, Lundberg J, Settergreen G, et al. Nitric oxide, produced in the
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. upper airways, may act in an “aerocrine” fashion to enhance pulmonary oxygen
uptake in humans. Acta Physiol Scand 1995;155:467–8.
[33] Jankowski R, Nguyen DT, Poussel M, et al. Sinusology. Eur Ann Otorhinolaryngol
Références Head Neck Dis 2016;133:263–8.
[34] Apter A, Gent J, Frank M. Fluctuating olfactory sensitivity and distor-
[1] Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis ted odor perception in allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
and nasal polyps. Rhinology 2012;23:1–298. 1999;125:1005–10.
[2] Orlandi R, Kingdom T, Hwang P. International consensus statement on allergy [35] Keith P, Conway M, Evans S, et al. Nasal polyps: effects of seasonal allergen
and rhinology: rhinosinusitis. In: International forum of allergy & rhinology; exposure. J Allergy Clin Immunol 1994;93:567–74.
2016. p. S22–09. [36] Jankowski R. Eosinophils in the pathophysiology of nasalpolyposis. Acta Oto-
[3] Jankowski R. Revisiting human nose anatomy: phylogenic and ontogenic pers- laryngologica 1996;116:160–3.
pectives. Laryngoscope 2011;121:2461–7. [37] Jankowski R, Bouchoua F, Coffinet L, et al. Clinical factors influencing the eosi-
[4] Jankowski R. The evo-devo origin of the nose, anterior skull base and midface. nophil infiltration of nasalpolyps. Rhinology 2002;40:173–8.
Paris: Springer; 2013 [ISBN 978-2-8178-0421-7]. [38] Jankowski R. Nasalisation in the treatment of nasal polyposis. In: Onerci M,
[5] Jankowski R. Du dysfonctionnement naso-sinusien chronique au dysfonction- Ferguson B, editors. Nasal polyposis. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2010.
nement ostio-méatal. Paris: Société française d’orl et chirurgie de la face et du p. 265–74.
cou; 2006. [39] Zinreich S, Kennedy D, Rosenbaum A, et al. Paranasal sinuses: CT imaging requi-
[6] Kacha S, Guillemin F, Jankowski R. Development and validity of the DyNaChron rements for endoscopic surgery. Radiology 1987;163:769–75.
questionnaire for chronic nasal dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol Head [40] Andersson J, Cervin A, Lindberg S, et al. The paranasal sinuses as reservoirs for
Neck Surg 2012;269:143–53. nitric oxide. Acta Otolaryngol 2002;122:861–5.
[7] Hummel T, Sekinger B, Wolf S, et al. Sniffin’Sticks”: olfactory performance asses- [41] Maniscalco M, Weitzberg E, Sundberg J, et al. Assessment of nasal and sinus
sed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and nitric oxide output using single-breath humming exhalations. Eur Respir J
olfactory threshold. Chem Senses 1997;22:39–52. 2003;22:323–9.
[8] Eluecque H, Nguyen DT, Jankowski R. Influence of random answers on inter- [42] Assmann S, Wang X. From milliseconds to million of years: guard cells and
pretation of the Sniffin’ Stick identification test in nasal polyposis. Eur Ann environmental responses. Curr Opin Plant Biol 2001;4:421–8.
Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015;132:13–7. [43] Benamara B, Nguyen DT, Boulanger N, et al. The site of origin of nasal polyposis
[9] Ikeda K, Sakurada T, Susaki Y, et al. Efficacy of systemic corticosteroid treatment in the ethmoid subcompartments assessed from clinical observation of ninety-
for anosmia with nasal and paranasal sinus disease. Rhinology 1995;33:162–5. four nasal cavities. Clin Otolaryngol 2013;38:402–6.
[10] Jankowski R. Septoplastie et rhinoplastie par désarticulation : histoire, anato- [44] Lima N, Jankowski R, Georgel T, et al. Respiratory adenomatoid hamartoma
mie et architecture naturelles du nez. Paris: Elsevier Masson; 2016 [370 pp]. must be suspected on CT-scan enlargement of the olfactory clefts. Rhinology
[11] Mondina M, Marro M, Maurice S, et al. Assessment of nasal septo- 2006;44:264–9.
plasty using NOSE and RhinoQoL questionnaires. Eur Arch Otorhinolaryngol [45] Nguyen DT, Gauchotte G, Arous F, et al. Respiratory epithelial adenomatoid
2012;269:2189–95. hamartoma of the nose: an updated review. Am J Rhinol Allergy 2014;28:e187-
[12] Bonfils P, Tran Ba Huy P. Les troubles du goût et de l’odorat. Paris: Société e92.
française d’orl et de chirurgie de la face et du cou; 1999. [46] Browne J, Hopkins C, Slack R, et al. Health-Related quality of life after polypec-
[13] Moneret-Vautrin D, Jankowski R, Bene M, et al. NARES: a model of inflammation tomy with and without additional surgery. Laryngoscope 2006;116:297–302.
caused by activated eosinophils? Rhinology 1992;30:161–8. [47] Nguyen DT, Gauchotte G, Nguyen-Thi P, et al. Does surgery of the olfactory
[14] Moneret-Vautrin D, Wayoff M, Hsieh V, et al., Le NARES maillon évolutif de la clefts modify the sense of smell? Am J Rhinol Allergy 2013;27:317–21.
triade de Fernand-Widal. Ann ORL Chir Cervicofac 1989;106:47–50. [48] Jankowski R, Bodino C. Olfaction in patients with nasal polyposis: effects of
[15] Jankowski R, Perrot C, Nguyen DT, et al. Structure of the lateral mass of the eth- systemic steroids and radical ethmoidectomy with middle turbinate resection
moid by curved stacking of endoturbinal elements. Eur Ann Otorhinolaryngol (nasalisation). Rhinology 2003;41:220–30.
Head Neck Dis 2016;133:325–9. [49] Jankowski R, Pigret D, Decroocq F. Comparison of functional results after eth-
[16] Zuckerkandl E. Normale und Pathologishe Anatomie der Nasenhöle und ihrer moïdectomie and nasalisation for diffuse and severe nasal polyposis. Acta
pneumatischen Anhänge. Wien: W. Braumuller; 1893 [2nd edition]. Otolaryngol (Stockh) 1997;117:601–8.
[17] Bosmia A, Tubbs S. Conrad Victor Schneider (1610/1614–1680): physician [50] Jankowski R, Bodino C. Evolution of symptoms associated to nasal polypo-
an anatomist who described the sinonasal mucosa. Int J Hist Philos Med sis following oral steroid treatment and nasalisation of the ethmoid – radical
2013;3:12–5. ethmoidectomy is functional surgery for NPS. Rhinology 2003;41:211–9.