MOHAMED HADDOU TRAUMATOLOGIE-ORTHOPEDIE

ANATOMIE DE LA CHEVILLE :
Haddou Mohamed

Plan :
I. INTRODUCTION.

II. ANATOMIE DESCRIPTIVE :

1-SURFACES ARTICULAIRES.

2- MOYENS D’UNION.

3-VASCULARISATION ET INNERVATION.

4-RAPPORTS.

III. ANATOMIE FONCTIONNELLE.

IV. ANATOMIE RADIOLOGIQUE.

V. VOIES D’ABORD DE LA CHEVILLE.

VI. CONCLUSION.

INTRODUCTION :
L’articulation de la cheville (tibio-tarsienne ou Talo-crurale) est une trochléenne qui met en
contact trois pièces osseuses : le tibia, la fibula, l’astragale.
Elle est de grande complexité anatomique et fonctionnelle, et assure la stabilité du pied par
rapport à la jambe dans les mouvements la marche et la course.
INTÉRÊT DE LA QUESTION :
- Pathologie traumatique : Incidence des AVP, activités sportives +++
- Pathologie inflammatoire : Rhumatisme articulaire...
- Pathologie malformative : enfant +++

ANATOMIE DESCRIPTIVE :
1- mortaise tibio-fibulaire
1-extremités osseuses et surfaces articulaires : 2- art tibio-fibulaire distale
3- tenon talien
A- La mortaise tibio-fibulaire :
En forme de mortaise, solide, plus large en avant qu’en arrière ou s’encastre le talus.
Formée par :
- la face inférieure du pilon tibial :
Rectangulaire à concavité sagittale, d'ouverture angulaire de 80°et à légère convexité
transversale.
Bordée en avant par le bord marginal antérieur du tibia, et en arrière par la 3ème
malléole de Destot.

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- La paroi interne : formée par la face externe de la malléole médiale, elle est plane,
triangulaire, à base antérieure. Son bord supérieur s’unit au plafond de la mortaise
suivant un angle légèrement obtus.
- La paroi externe : est formée par la facette articulaire triangulaire de la face interne de la
malléole latérale, qui tend à s’écarter légèrement en dehors et en bas.
B -L ‘articulation tibio-fibulaire distale :
La syndesmose : localisée entre la surface médiale et convexe du péroné et l'incisure
concave du tibia distal.
Composée des ligaments tibio-fibulaires inférieurs antérieur et postérieur, du ligament
interosseux et du ligament tibio-fibulaire inférieur transverse.
C -Le tenon talien :
En forme de trochlée : convexe d’arrière en avant, formé par trois faces
- La face supérieure : c’est La poulie astragalienne, elle répond au pilon tibial.
- La face médiale en forme de virgule concave de haut en bas, répond à la malléole médiale.
- La face latérale de forme triangulaire répond à la malléole latérale.

2- les moyens de stabilité :

a-moyens de stabilité passive :
• La capsule articulaire :
La membrane fibreuse : s’insère près du pourtour des surfaces cartilagineuses sauf en
avant, où elle s’insère :
- Sur le tibia, sur le versant inférieur de la crête transversale, à 5 ou 6 mm du cartilage.
- Sur l’astragale, à 7 ou 8 mm en avant de la poulie, sur le versant antérieur du collier
astragalien.
La membrane synoviale : Elle forme des culs de sac entre le tibia et la fibula, en avant et
en arrière.
• L’appareil ligamentaire :
Le ligament collatéral médial :
Le plus solide. Il est divisé en deux portions : superficiel et le profond :
- Deltoïde profond : Il est formé de deux faisceaux :

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° Fx antérieur (ligament tibio-astragalien antérieur) : s’étend du bord antérieur de la

malléole médiale au versant postérieur du talus.
° Fx postérieur (ligament tibio-astragalien postérieur) s’étend de l’échancrure
séparant les deux tubercules du sommet de la malléole jusqu’au la face interne de
la face postérieure du talus.
- Deltoïde superficiel : nait au bord antérieur de la malléole interne, se porte en bas et
en avant, et s’élargi en éventail, pour aller se fixer sur le bord interne du ligament
glénoïdien (calcanéo-naviculaire inférieur).

Le ligament collatéral latéral :

Il comprend 3 faisceaux :
- Le fx antérieur ou ligament talo-fibulaire antérieur : Il provient de la partie antérieure
de la malléole externe et s'insère sur le corps de l'astragale.

- Le fx moyen ou ligament calcano-fibulaire prend origine du rebord antérieur de la

partie distale de la malléole externe et se dirige en bas en dedans et en arrière, pour
s'insèrer sur le tubercule des péroniers du calcanéum.

- Le fx postérieur ou ligament talo-fibulaire postérieur (non palpable) s’étend de la

partie antérieure de la face interne de la malléole latérale, au tubercule externe de
la face postérieure du talus.

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Ligament tibio-fibulaire distal antérieur :

Ce ligament est orienté de manière oblique à partir du tibia, 5 mm au-dessus de la
cheville, dans une direction latéro-distale avec une largeur d'approximativement 2 cm
pour s’insérer sur le bord antérieur de la malléole externe. Il est positionné pour
résister aux forces de rotation externe.
Ligament tibio-fibulaire distal postérieur :
Ce ligament est très solide et le plus épais des quatre ligaments, il s’étend du bord
postéro-externe de pilon tibial au bord postérieur de la malléole externe.
Ligament interosseux :
Il s’agit du prolongement de la membrane interosseuse de la jambe, il remplisse
l'espace entre l'incisure fibulaire du tibia et la partie médiale du fibula.
Ligament transverse :
Prend naissance tout juste sous le Ligament tibio-fibulaire inférieur postérieur.
Certains mentionnent que c'est la partie profonde du ligament tibio-fibulaire
postérieur, d’autre comme un renforcement capsulaire postérieur de la tibio-talienne.

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b - Moyens de la stabilité active :

Assurée par les muscles qui entourent la cheville et repose sur les réflex proprioceptifs.
La région antérieure du coup du pied est traversée de dedans en dehors par 3 groupes
de tendons qui assurent la flexion dorsale du pied : le jambier antérieur, l’extenseur propre
de l’hallux et l’extenseur commun des orteils.
La région postérieure du coup pied est subdivisée en 3 loges :
• La loge médiane : Le tendon d’Achille et le tendon du muscle plantaire grêle.
• La loge rétro-malléolaire interne : traversé d’avant en arrière par le jambier
postérieur, le fléchisseur commun des orteils et le fléchisseur propre de l’hallux.
• La loge rétro-malléolaire externe : traversée par les péroniers, le long et le court qui
sont les principaux pronateurs du pied.

• Le muscle jambier antérieur : (M. tibialis anterior)

Insertion : La face antéro-latérale du tibia, la membrane interosseuse et sur la tête
de la fibula.
Trajet : 1/3 inférieur de la jambe, gros tendon oblique en dedans en bas et en avant.
Terminaison : Face inférieure du 1er cunéiforme et sur la base du 1er métatarsien.
Innervation : Nerf tibial antérieur (nerf fibulaire profond) branche du SPE.
Action : Flexion dorsale du pied sur la jambe.
• L’extenseur propre de l’hallux :
Insertion : 1/3 moyen de la face médiale de la fibula, déborde sur la MIO.
Trajet : Face antérieure de la cheville, sous le ligament annulaire antérieur.
Terminaison : La base de la 2ème phalange du gros orteil (face dorsale).
Innervation : Nerf tibial antérieur (nerf fibulaire profond) branche du SPE.
Action : Extension du gros orteil.
• L’extenseur commun des orteils (long extenseur des orteils) :
Insertion : La fibula, de la membrane interosseuse et du condyle externe du tibia
Trajet : Face antérieure de la cheville, sous le ligament annulaire antérieur.
Terminaison : au niveau de la 2ème phalange des 4 derniers orteils (# court extenseur
commun ou muscle pédieux : 4 premiers orteils).
Innervation : Nerf tibial antérieur (nerf fibulaire profond) branche du SPE.
Action : Extension des 4 derniers orteils.

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• Le triceps Sural :
C’est un muscle volumineux composé de 2 plans : profond (muscle soléaire) et
superficiel (les muscles gastrocnémiens).
Insertion :
Le muscle soléaire :
Crête du soléaire : 1/3 moyen du bord médial du tibia, face postérieure de la
tête et du col de la fibula, 1/2 supérieure du bord postérieur de la fibula.
Les insertions tibiales et fibulaires sont réunies par l’arcade du soléaire.
Les muscles gastrocnémiens :
Condyles fémoraux (face postérieure), coques condyliennes et épicondyles
Trajet : Le tendon calcanéen qui résulte de la réunion des lames terminales du
soléaire et des gastrocnémiens.
Terminaison : la face postérieure du calcanéus
Innervation : Nerf tibial.
Action : Flexion plantaire et inversion de la subtalaire.
• Le muscle plantaire grêle :
Insertion : face postérieure du condyle externe du fémur, en DD de l’insertion du
gastrocnémien latéral
Trajet : long tendon grêle qui chemine entre les gastrocnémiens et le poplité en
haut, et le soléaire. Puis, il longe le bord médial du tendon du triceps sural.
Terminaison : Face postérieure du calcanéus, en DD de l’insertion du muscle
triceps sural.
Innervation : Nerf tibial.
Action : Flexion plantaire accessoire.
• Le Muscle jambier postérieur ou tibial postérieur :
Insertion : Tibia : la surface en dessous de la crête du soléaire et en dehors de la
crête verticale, sur la membrane interosseuse, sur la face médiale de la fibula.
Trajet : Passe sous l’arcade du fléchisseur commun des orteils, en arrière puis en
dehors de la malléole tibiale puis au-dessus du sustentaculum tali.
Terminaison : Tubérosité de l’os naviculaire, sustentaculum tali.
Innervation : Nerf tibial.
Action : Flexion plantaire.
• Le muscle fléchisseur commun des orteils ou long fléchisseur des orteils :
Insertion : Face postérieure du tibia.
Terminaison :4 tendons qui reçoivent chacun un muscle lombrical du pied sur leur
bord externe avant d'aller se fixer sur la base de la face inférieure des 4 derniers
orteils
Innervation : Nerf tibial postérieur.
Action : Flexion des 4 derniers orteils.
• Le muscle fléchisseur propre de l’hallux :
Insertion : Face postérieure du fibula et la membrane interosseuse.
Terminaison : La base plantaire de P2 de l’hallux
Innervation : Nerf tibial postérieur.
Action : Flexion de l’hallux.

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• Le muscle court fibulaire (court péronier) :

Insertion : Bord latéral de la fibula.
Terminaison : La base du 5ème métatarsien.
Innervation : Nerf fibulaire superficiel.
Action : Abducteur et fléchisseur plantaire.
• Le muscle long fibulaire (long péronier) :
Insertion : 3 faisceaux : fx sup : tête du péronier et ES du tibia.
2 fx inf : bord antérieur et latéral de la fibula.
Terminaison : La base du 1er métatarsien et expansion vers le 1er cunéiforme et la
base du 2ème métatarsien.
Innervation : Nerf fibulaire superficiel.
Action : Abducteur et fléchisseur plantaire.

3- Vascularisation et innervation :

a- Artérielle :

• L’artère tibiale antérieure :

Origine :
Branche de bifurcation latérale de l’artère poplitée au niveau de l’arcade du soléaire.
Trajet :
Descend obliquement en bas et en dehors, encadrée de ses deux veines pour traverser
l’espace interosseux vers l’avant. Elle continue ensuite verticalement dans la loge
antérieur de la jambe contre la membrane interosseuse jusqu’au rétinaculum des muscles
extenseurs des orteils sous lequel elle s’engage.
Terminaison :
En donnant l’artère dorsale du pied au niveau de l’interligne talo-crurale sous le
rétinaculum des muscles extenseurs.
Collatérales :
Artères récurrentes tibiales postérieure et antérieure.
Artères récurrents fibulaires antérieure et postérieure.
Artères malléolaires médiale et latérale.
Rameaux musculaires.
Rameau circonflexe de la fibula.
• L’artère tibiale postérieure :
Origine :
Au niveau de l’arcade du soléaire, branche terminale médiale du tronc tibio-fibulaire.
Trajet :
Descend verticalement accompagnée de ses veines entre le fléchisseur commun en
dedans et le fléchisseur propre en dehors, dans une loge propre. Elle se dirige ensuite
médialement, parcourt le sillon malléolaire médial et se dirige en avant. A ce niveau, elle
peut être palpée en arrière de la malléole (pouls tibial postérieur).
Terminaison :
Dans le canal tarsien (gouttière retro-malléolaire médiale), elle se bifurque en artères
plantaires médiale et latérale.
Collatérales :
Rameaux musculaires pour la loge postérieure de la jambe.

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Artère malléolaire postéro-médiale.

Rameaux calcanéens.
Rameau communicant transversal sus-malléolaire.
• L’artère Fibulaire :
Origine :
Branche latérale du tronc tibio- péronier à 5 cm au-dessous de l’anneau du soléaire.
Trajet :
Dans la loge dorsale de la jambe, descend oblique en dehors puis verticalement contre
la face postérieure de la membrane interosseuse et la syndesmose tibio- péronière.
Terminaison :
Passe derrière la malléole externe pour se terminer sur la face latérale du calcanéum.
Collatérales :
Rameaux musculaires pour les loges postérieure et latérale de la jambe.
Artère nourricière de la fibula.
Rameau perforant (artère péronière antérieure).
Rameaux malléolaires latéraux.
Rameau communicant transversal sus-malléolaire.

b- Veineuse :

La circulation veineuse comprend un réseau superficiel (sus-aponévrotique) et un réseau

profond (intra et sous-aponévrotique). Le réseau profond est calqué sur le réseau artériel (2
par artère). Le réseau superficiel se collecte dans les veines saphènes.
• La veine saphène interne (la grande veine saphène) :
Tronc veineux superficiel principal du membre pelvien.
Origine :
Au niveau de la région pré-malléolaire interne : nait de la fusion entre les veines
marginale médiale et plantaire médiale.
Trajet :
Monte verticalement sur la face interne de la jambe et de la cuisse.
Terminaison :
Face interne de la racine de la cuisse ou elle décrit une crosse pour se jeter dans la veine
fémorale.
• La veine saphène externe (la petite veine saphène) :
Origine :
Au niveau de la région retro-malléolaire externe : nait de la fusion entre les veines
marginale latérale et plantaire latérale.
Trajet :
Monte verticalement sur la face postérieure de la jambe.
Terminaison :
Face postérieure du genou : perfore le fascia superficiel jambier et le fascia profond
entre le gastrocnémien (veine communicante) pour se jeter dans la veine poplitée.

C-Nerveuse :

- le nerf sural.
- le nerf fibulaire superficiel (nerf musculo-cutané).
- le nerf fibulaire profond.

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- le nerf saphène.
- le nerf tibial postérieur.

d- Lymphatique:

4- Les rapports :
A. En avant :

• Le plan superficiel :
- La peau : fine et souple sur les malléoles, épaisse et peu mobile sur la partie moyenne de
la région.
- Le tissu sous cutané infiltré de graisse en avant, dans lequel chemine :
° Les veines superficielles : La saphène interne, verticale à 1 cm en avant de la malléole
interne.
° Les lymphatiques tributaires des ganglions inguinaux superficiels.
° Les ramifications terminales du nerf musculo-cutané dans la partie moyenne, des
branches terminales du nerf saphène interne en dedans, quelques branches du nerf
saphène externe.
• Le plan aponévrotique : le ligament annulaire antérieur
Insertions : latéralement sur la face supérieure de la grande apophyse du calcanéum.
Trajet : oblique en haut et en dedans et se bifurque à la partie moyenne du cou-du-pied en
deux lames supérieure et inférieure dessinant un « Y ».
Terminaison :
La lame inférieure : le bord interne du pied en regard du scaphoïde et du 1ercunéiforme.
La lame supérieure (ligament frondiforme) : la face interne du tibia et malléole interne.
• Le plan profond :
Les tendons : dans le même plan de dedans en dehors : Tendon du jambier antérieur,
tendon extenseur propre de l’hallux, tendons de l’extenseur commun des orteils, tendon du
péronier antérieur (inconstant).
• Les éléments vasculo-nerveux (entre les tendons) :
- L’artère tibiale antérieure : entre le jambier antérieur et l’extenseur propre du 1er orteil,
elle se termine au niveau du bord inférieur du ligament annulaire pour devenir l’artère
pédieuse.
- Les deux veines satellites suivent le même trajet.
- Le nerf tibial antérieur (fibulaire profond), suit le même trajet que l’artère tibial antérieure
et se divise au bord inférieur du ligament annulaire en ses deux branches terminales.

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• Le plan profond :
Loge interne :
- Les tendons : de dedans en dehors et d’avant en arrière :
Tendon du Jambier postérieur, tendon fléchisseur propre de l’hallux, tendons du
fléchisseur commun des orteils et ligament annulaire.
- Le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur (entre les fléchisseurs propre et commun) :
artère tibiale postérieure, ses 2 veines satellites et les troncs lymphatiques collecteurs
tibiaux postérieurs.
Loge moyenne : Tendon d’Achille, tendon du plantaire grêle, bourse retro-calcanéenne.
Loge externe : le court et le long péronier, ligament annulaire externe, l’artère péronière
postérieure.

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D- Zones topographiques :

• Le canal tarsien :
Le tunnel tarsien est un tunnel ostéofibreux situé en arrière et en dessous de la malléole
médiale, il qui fait communiquer la loge postérieure profonde de jambe avec la région
plantaire. Il a une forme coudée et comporte deux étages, proximal et distal :
- L’étage proximal rétromalléolaire (vertical) est fermé par le rétinaculum des fléchisseurs
et contient les tendons fléchisseurs, tibial postérieur, long fléchisseur des orteils, long
fléchisseur de l’hallux, et le paquet vasculonerveux tibial.
- L’étage distal est sous-malléolaire et plantaire médial (horizontal). Il s’étend entre le
muscle abducteur de l’hallux et son arcade, superficiels, et le muscle carré plantaire sur sa
face profonde. Cette portion distale contient les branches de division du nerf tibial et les
vaisseaux plantaires.
• Le canal fibulaire :
La loge latérale est centrée par le passage des tendons des muscles court et long fibulaire.
Cette région de passage se divise en trois :
- La région sus et rétro-malléolaire latérale avec le tendon du muscle court fibulaire qui
est plaqué contre la face postérieure de la fibula, et en arrière le muscle long fibulaire
- la région sous-malléolaire, le tendon du muscle court fibulaire change de direction et se
trouve en situation horizontale au-dessus du tendon du muscle long fibulaire. Dans cette
portion, les deux tendons sont plaqués contre la face latérale du calcanéus et maintenus
par les expansions du rétinaculum inférieur des muscles fibulaires.
- Dans la 3ème portion pré-malléolaire, le tendon du muscle long fibulaire croise le bord
inférieur du muscle court fibulaire qui se dirige au bord postérieur de la tubérosité du
Scaphoïde métatarsien. Les tendons des muscles fibulaires cheminent dans une gaine
synoviale commune qui bifurque en y dans la région rétromalléolaire.

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ANATOMIE FONCTIONNELLE :
1-La statique articulaire :
La stabilité de la cheville doit être assurée dans le plan horizontal dans le plan sagittal.

a-La stabilité antéropostérieure:

Dans le plan sagittal, le talus subit des contraintes qui se répartissent selon deux
composantes, antérieure et postérieure, qui pourraient entraîner des déplacements du
talus en avant ou en arrière.
Le déplacement antérieur du talus est limité par :
- le bord antérieur de la surface articulaire inférieure du tibia ;
- les ligaments antérieurs ;
- les groupes musculaires antérieurs et latéraux.
Le déplacement postérieur du talus est limité par :
- le bord postérieur de la surface articulaire inférieure du tibia ;
- les ligaments postérieurs ;
- le rétrécissement postérieur de la mortaise tibio-fibulaire.

b-La stabilité transversale:

Importante pour empêcher la cheville de virer en valgus ou en varus.
Elle est assurée par :
• Le réglage actif de la pince malléolaire :
- élément essentiel de la stabilité
- L’articulation tibio-fibulaire supérieure :
Les ligaments sont obliques en bas et en dehors, la tête de la fibula tourne
longitudinalement et glisse dans tout sens du plan articulaire.
- Le péroné est courbe, courbure modifiable selon l’action des muscles.

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- En flexion plantaire (danse sur pointe du pied) :

Sous l’action des extenseurs qui s’insèrent sur la fibula, le péroné s’allonge, tourne
en rotation externe et s’abaisse - cela resserre la pince alors que l’astragale présente
sa partie la plus étroite.
Ainsi en flexion plantaire active (action musculaire) resserre la pince. En flexion
plantaire passive, l’astragale ballotte dans la mortaise.
- En dorsi-flexion, les déplacements du péroné sont inversés : - ascension - rotation
interne - écartement de la pince pour accueillir la partie large du talus.

NB : l’astragale est plus large en avant qu’en postérieur.

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• Le rôle stabilisateur des ligaments collatéraux :

Les ligaments empêchent le talus de tourner en pronation ou en supination en
agissant sur la tibio-astragalienne et la sous-astragalienne. Chacun des faisceaux du LLI
ou du LLE, assure la stabilisation en varus (pour le LLE) ou en valgus (pour le LLI) et ça
pour chaque degré de flexion-extension.

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- Les faisceaux antérieurs du LLI et du LLE retiennent le col du talus et sont mis en
tension lors de la flexion plantaire (entorse en varus).
- Les faisceaux du LLE contrôle le varus et les faisceaux du LLI contrôle le valgus.
°Rôle stabilisateur des muscles :
- rôle sur la pince des muscles qui s’insèrent sur la fibula.
- rôle des péroniers latéraux sur le contrôle actif du varus (contraction valgisante) car
éverseurs et extenseurs.
- rôle des muscles postérieurs profonds qui sanglent et stabilisent l’arrière-pied.
- rôle + important des muscles valgisants car tendance au varus de de l’arrière-pied.

°La coordination musculaire :

Indispensable, elle est possible grâce aux très nombreux mécanorécepteurs capsulo-
ligamentaires et musculaires.
La proprioception est maximale, base de la rééducation après un épisode d’instabilité.

2-La dynamique articulaire :

La cheville est une articulation type trochléenne à un degré de liberté ne permettant que des
mouvements de flexion-extension : La flexion rapproche le pied de la face antérieure de la jambe
et varie de 20° à 30°. L'extension éloigne le dos du pied de la jambe et varie de 30° à 60°.Tous les
autres mouvements proviennent de l’association de mouvements de la cheville et du pied :
chaîne polyarticulaire.

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ANATOMIE RADIOLOGIQUE :
1- radiologie standard :
a- Incidence de face :
En décubitus dorsal, pied en légère rotation interne, rayon droit – centré sur le 4ème
rayon (Malléoles équidistantes)

L’espace claire tibio-fibulaire sur une radiographie de face

Normal :< 6mm

b-Cliché de profil:

Décubitus latéral, rayon centré sur la malléole médiale.

c-Cliché 3/4 de pied :

Permet de bien individualiser : Le rostre calcanéen, La base du 5ème métatarsien,
Et l’articulation de Lisfranc.

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ANATOMIE CHIRURGICALE :
1- Voie d’abord antéro-interne :

a- Indications :
- Fracture de la malléole interne.
- Exploration du dôme interne de l’astragale, du paquet pédieux et des extenseur du pied.
b- Technique :
Installation : décubitus dorsal sur table ordinaire, un coussin sous la fesse du côté opéré.
Incision cutanée : commence environ à 5 cm de la pointe de la malléole interne, surcroise
l’articulation puis s’incurve vers l’arrière pour se terminer à 1 ou 2 cm au-dessous de la
malléole interne.
- Le nerf et la veine saphène internes qui se trouvent dans la partie antéro-interne ne
doivent pas être lésées (repérés et écartés).
- Une incision longitudinale faite le long du bord antérieur du ligament deltoïdien en
réclinant en dehors la face antérieure de la capsule articulaire, permettra d’aborder la
partie antéro-interne de l’articulation tibio-tarsienne.
Fermeture : facile, plan par plan.
c- Avantages / inconvénients :
Voie anatomique peu délabrante
Risque : la grande veine saphène et le nerf saphène.

2- Voie d’abord antéro-externe :

a- Indications :
- Ostéosynthèse de la malléole externe.
- Exploration de la partie antérieure de la mortaise tibio-péronière
- Abord de la partie externe de l’articulation tibio-tarsienne.
- Abord des faisceaux antérieur et moyen de LLE
b- Technique :
Installation : décubitus dorsal sur table ordinaire, un coussin sous la fesse du côté opéré
pour corriger la rotation externe du pied.
Incision cutanée : incision longitudinale, légèrement curviligne, d’une longueur d’environ
10 cm, est tracée sur la malléole externe et prolongée vers le bas sur l’articulation tibio-
tarsienne.

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- Repérage du nerf fibulaire superficiel dans le tissu sous-cutané à la partie antérieure de

l’incision, qui sera écarté en dedans.
- Repérage du ligament annulaire antérieur (ligament frondiforme) situé entre
l’aponévrose du muscle jambier antérieur en haut et l’aponévrose du muscle pédieux
en bas et incision de son faisceau supérieur.
- Les tendons externes du long extenseur commun des orteils et le paquet pédieux sont
mobilisés et réclinés en dedans.
- arthrotomie minime.
Fermeture : fermeture de la capsule, suture du ligament annulaire, plan par plan.
c- Avantages / inconvénients :
Risque : nerf fibulaire superficiel, et loin en dedans : l’artère tibiale antérieure et le paquet
pédieux.

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3- Voie d’abord antérieure :

a- Indications :
- Arthrodèse tibio--tarsienne.
- Ostéosynthèse des fractures du talus.
- Arthroplastie de la cheville.
b- Technique :
Installation : décubitus dorsal sur table ordinaire, un coussin sous la fesse du côté opéré.
Incision cutanée : légèrement curviligne en forme de S allongé, passe à mi-chemin entre les
malléoles interne et externe et débute à 10 cm au-dessus de l’interligne articulaire pour
se terminer à 5 cm au-dessous d’elle.
- les ligaments supérieur et inférieur sont sectionnés dans le lit de l’incision cutanée.
- Le nerf fibulaire superficiel est isolé et récliné en dehors.
- Les tendons du l’extenseur commun des orteils sont réclinés en dehors et le tendon du
l’extenseur propre de l’hallux en dedans pour exposer le nerf tibial antérieur ainsi que
l’artère et les veines pédieuses.
- Le nerf tibial antérieur et le pédicule pédieux doivent être repérées et récliner en
dedans.
- Arthrotomie antérieure minime.
Fermeture : fermeture de la capsule, suture du ligament annulaire, plan par plan.
c- Avantages / inconvénients :
Risque : nerf fibulaire superficiel(musculo-cutané), artère tibiale antérieure et paquet
pédieux.

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4- Voie d’abord postéro-interne :

a- Indications :
- ostéosynthèse des fractures de la malléole interne et la malléole postérieure.
- Ostéosynthèse des fractures de la partie interne du pilon tibial.
- chirurgie du pied bot.
b- Technique :
Installation : décubitus dorsal sur table ordinaire, (pied en rotation externe débordant de la
table).
Incision cutanée : arciforme à concavité antérieure, commence verticalement à 5 cm au-
dessus et en arrière de la malléole interne (para-achilléenne interne), et en regard de la
pointe de la malléole elle s’incurve en avant pour finir au niveau du tubercule du
scaphoïde.
- incision de l’aponévrose et du ligament annulaire entre le tendon jambier postérieur en
dedans et le tendons du fléchisseur commun en dehors.
- Repérage du pédicule tibial postérieur ET protection par un lac (récliné en dehors).
Fermeture : suture du ligament annulaire, fermeture plan par plan.
c- Avantages / inconvénients :
Permet un jour sur : l’astragale, la MI et la partie postéro-interne du pilon.
Risque : pédicule tibial postérieur.

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5- Voie d’abord postéro-externe :

a- Indications :
- ostéosynthèse des fractures de la malléole externe et la malléole postérieure.
- Ostéosynthèse des fractures de la partie externe du pilon tibial.
b- Technique :
Installation : décubitus ventral sur table ordinaire, le pied pendant sur le bord de la table.
Incision cutanée : verticale parallèle au bord externe du tendon d’Achille (para-achilléenne
externe).
- Repérage du nerf sural et de la veine saphène externe écartés en dehors et incision de
l’aponévrose.
- Passage entre le tendon du long fléchisseur du gros orteil en dedans et les tendons
péroniers en dehors pour exposer la face postérieure du pilon tibial et la capsule.
- peut être prolongée en bas.
Fermeture : fermeture plan par plan.
c- Avantages / inconvénients :
Permet un jour sur : la ME et la partie postéro-externe du pilon.
Risque : la veine saphène externe, le nerf sural (= nerf saphène externe).

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6- Voie d’abord externe :

a- Indications :
- ostéosynthèse des fractures de la malléole externe.
- chirurgie des tendons péroniers.
b- Technique :
Installation : décubitus dorsal sur table ordinaire, coussin sous la fesse du côté opéré.
Incision cutanée : 2 sites pour incision cutanée
- Incision pré-malléolaire externe : verticale en regard de la malléole externe, centré sur
le site de fracture.
- Incision rétro-malléolaire : verticale suit le bord postérieur de la malléole externe, se
recourbant en avant légèrement sous la pointe de la ME.
- Repérage du nerf sural et de la veine saphène externe.
- Incision du périoste du fibula et ruginer par une rugine sur l’os.
Fermeture : fermeture plan par plan.
c- Avantages / inconvénients :
Risque : La veine saphène externe, le nerf sural (saphène ext).
Le nerf péronier superficiel (incision pré-malléolaire).
Les tendons des muscles péroniers.

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7- Voie d’abord postérieure :

a- Indications :
- chirurgie du tendon d’Achille et du tendon du plantaire grêle.
b- Technique :
Installation : décubitus ventral sur table ordinaire, le pied pendant sur le bord de la table
(un champ roulé sous la cheville).
Incision cutanée : verticale, médiale (bord médiale du tendon d’Achille) ; elle se situe à
2 cm du milieu du tendon calcanéen.
- Le tissu sous-cutané et la gaine du tendon calcanéen sont ouverts dans la continuité
de l'incision cutanée.

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Fermeture : gaine du tendon d’Achille (parfois difficile : il faut alors ouvrir la partie
antérieure de la gaine calcanéenne, cet artifice permettant la suture sans tension des
deux berges postérieures).
Fermeture plan par plan.
c- Avantages / inconvénients :
Le risque de nécrose cutanée est important et la peau ne doit pas être décollée, ni pincée
ou agressée par les écarteurs.

8-Voies arthroscopies de la cheville :

a- Les voies arthroscopiques antérieures :
• Installation :
Décubitus dorsal genou fléchi : le pied peut être laissé tombant ou fixé à une sangle
stérile à usage unique rattachée au système de distraction (point fixe sur la table, voire
à de simples poids / sangle ventrale pour le chirurgien).
• Technique :
- Repères : Les reliefs osseux (MI et ME), tendineux et l'interligne articulaire.
- repérage de la veine saphène interne 1 cm en avant de la malléole interne.
- L'inversion forcée du pied permet souvent de faire saillir le nerf fibulaire superficiel ou
ses branches de division.
- Instillé 15 cc de sérum physiologique dans l'articulation.

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• Les voies d’abord :

1-La voie antéro-latérale :
- Permet de visualiser les aires antéro-médiale, antéro-centrale et la majeure partie de
l’aire antérolatérale de l’articulation talo-crurale.
- entre le bord médial de la malléole latérale et le tendon du muscle tibial antérieur.
- Risque : le nerf cutané dorsal intermédiaire, branche latérale du nerf fibulaire
superficiel.
2-La voie antéro-médiale :
- permet une bonne visualisation de tout le compartiment antérieur, sauf la gouttière
malléolaire latérale.
- 5 mm sous l’interligne articulaire entre le tendon du muscle tibial antérieur et le bord
latéral de la malléole médiale. Elle correspond à la dépression en dedans de ce dernier
ou « soft point » antéromédial.
- Lorsque la veine grande saphène est difficilement palpable, elle peut être repérée par
transillumination grâce à l’arthroscope introduit par voie antérolatérale.

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b- Les voies arthroscopiques postérieures :

• Installation :
Décubitus ventral : la cheville en dehors de la table, membre opéré légèrement
surélever, Pas de distraction.
• Technique :
Les voies se situent au-dessus de la ligne passant par la pointe de la malléole latérale,
perpendiculaire à l’axe du membre (parallèle à la plante du pied) et de part et d’autre
du tendon achilléen (1cm malléole médiale).
Incision uniquement de la peau puis dissection à la pince mousse.

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1-La voie postéro-latérale :

Cheville maintenu à 90°, incision en dehors du tendon d’Achille et en dedans des tendons
fibulaires.
Risque :la petite veine saphène et le nerf cutané sural (nerf saphène externe).
2-La voie postéro-médiale :
Elle est située juste en dedans du tendon d’Achille.
- Introduction d’une pince mousse qui va rejoindre la chemise de l’arthroscope à 90°en
avant du tendon d’Achille(A).
- On glisse de long de l’arthroscope jusqu’au contact osseux(A).
- On recule légèrement la caméra pour voir la pince(B)
- Selon la même procédure on remplace la pince par le shaver tourné en latéral(C).
Risque : pédicule tibial postérieur.

3-La voie trans-achilléenne :

Le développement des méthodes de distraction et d’autres voies d’abords rend cette voie
aujourd’hui absolue.

CONCLUSION :
Articulation Superficielle : accessible à l’examen clinique.

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